ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCALCICO

a)

Definicin y generalidades

La homeostasis del calcio y del fsforo es controlada por influjos bidireccionales en

intestino, hueso y rin. Ambos son fundamentales para las funciones celulares y la
mineralizacin sea, siendo su homeostasis controlada por factores sistmicos y
locales entre los que se encuentran la PTH, vitamina D y el eje FGF23-Klotho. El
balance de calcio del organismo depende de los depsitos corporales que estarn en
funcin de la absorcin intestinal, excrecin renal y remodelado seo. El balance
clcico es modificado por el crecimiento, envejecimiento y enfermedades hereditarias
o adquiridas. Las acciones de la PTH y e11,250HD son bien conocidas. A estas se ha
unido el FGF23 involucrado en la regulacin de la homeostasis del fosfato, y que
acta a nivel renal mediante su unin al complejo Klotho-FGFR1. El exceso y las
deficiencias de FGF23 dan lugar a un cuadro de enfermedades con hipofosfatatemia e
hiperfosfatemia.
Anormalidades del calcio, fsforo, hormona paratiroidea, Vitamina D y FGF23.
Las alteraciones de los parmetros bioqumicos ocurren progresivamente y en
paralelo al deterioro de filtrado glomerular, tal como se describe sucintamente a
continuacin:
1. Deficiencia de Vitamina D (v. El sistema hormonal de la vitamina D), y retencin de
P. La disminucin de la sntesis de calcitriol (CTR: 1,25(OH)2D3) ocurre precozmente,
siendo detectable en el estadio 3 de la ERC. La hiperfosforemia ocurre en ERC 4 y 5,
pero en estadios ms tempranos de la ERC existe un aumento de la fraccin de
excrecin de P y un aumento de PTH, que constatan una sobrecarga corporal de P.
2. La retencin de P y la deficiencia de vitamina D causan hipocalcemia por descenso
de la absorcin intestinal de Ca, formacin de complejos Ca-P y resistencia
esqueltica a la PTH. La reduccin de la respuesta calcmica a la accin de la PTH se
analiza en profundidad en el siguiente enlace.
3. Asimismo, el descenso de vitamina D y la retencin de P aumentan directamente la
sntesis y secrecin de PTH, e inducen hiperplasia paratiroidea. Las dianas sobre las
que acta el Ca y la vitamina D son el receptor-sensor de Ca [11] [12] y el receptor
citoslico de la vitamina D [13], respectivamente. El P induce proliferacin de clulas
paratiroides y disminuyen la expresin de los receptores de Ca y vitamina D.
4. Ms recientemente se ha demostrado que una protena sintetizada por los
osteocitos y osteoblastos desempea un rol relevante y precoz en las CKD-MBD. Se
trata del FGF23, tambien llamada Fosfatonina.

El calcio (Ca), el fsforo (P) y el magnesio (Mg) son elementos esenciales en muchos
procesos biolgicos, por lo que el mantenimiento de su homeostasis es esencial para
la supervivencia.
Antes de pasar a ver cada elemento, conviene recordar que la regulacin de la
homeostasis del Ca y P depende fundamentalmente de la accin de tres hormonas,
llamadas "hormonas calciotropas": la hormona paratiroidea (PTH), el calcitriol (CTR) y
la calcitonina (CT), que actan sobre todo en tres lugares: intestino, hueso y rin.
- PTH: hormona polipeptdica que se secreta por las glndulas paratiroides en
respuesta a varios estmulos, siendo el principal el descenso del Ca plasmtico, que
es detectado por el receptor sensor de Ca (CaRS). La PTH secretada aumenta la
calcemia mediante tres mecanismos: a) aumento de la reabsorcin sea, b) aumento
de la absorcin intestinal de Ca y c) aumento de la reabsorcin tubular de Ca en los
tbulos distal y colector. Tambin tiene una accin fosfatrica, ya que disminuye la
reabsorcin tubular de P. La secrecin de PTH tambin est regulada por el CTR, que
inhibe la sntesis de PTH. Finalmente, el P ejerce su accin sobre la secrecin de
PTH de forma independiente del CTR y el Ca, de forma que la hiperfosforemia
estimula y la hipofosforemia disminuye los niveles de ARNm de la PTH.
- CTR 1,25 dihidroxivitamina D: ejerce su accin unindose al receptor de la
vitamina D (VDR). El VDR se encuentra en muchos tejidos, los implicados en la
homeostasis del metabolismo fosfoclcico son:
El intestino donde el CTR estimula la absorcin de Ca y P.El rin donde aumenta la
absorcin tubular de Ca y P.El hueso donde favorece la resorcin sea, aumentando
las concentraciones plasmticas de Ca y P.Las glndulas paratiroideas donde, como
se ha explicado antes, el CTR acta sobre el VDR disminuyendo la sntesis de PTH.
- CT: hormona polipeptdica sintetizada por las clulas C tiroideas. Inhibe la
reabsorcin sea osteoclstica y como consecuencia de ello, disminuye el Ca srico.
Adems de estos factores endocrinos clsicos, se estn identificando nuevos factores
que regulan el metabolismo fosfoclcico. Destacamos el factor de crecimiento de
fibroblastos 23 (FGF23), que regula la eliminacin urinaria de P. El FGF23 se estimula
por la carga de P, el calcitriol y la PTH. El FGF23 acta sobre el rin disminuyendo la
reabsorcin de P y reduciendo la sntesis de 1,25 dihidroxi vitamina D (1,25 (OH)2D3)
y adems estimula la actividad de la 24 hidroxilasa que a su vez reduce los niveles
circulantes de 1,25(OH)2 D3 y 25(OH) D. En la paratiroides el FGF23 disminuye la
produccin de PTH.

Tratamiento de la hipocalcemia
Cualquiera sea la causa que produzcala hipiralcenina el tratamiento
es el mismo.Para la fase aguda de la hipocalcemia elgluconato de calcio intravenoso es el
preferido,ya que el cloruro de calcio causa irritacin local.Gluconato de calcio contiene 90
mg calcioelemental por 10 ml, usualmente 1-2 ampollas(90 -180 mg calcio elemental)
diluidas en 50-100 ml de dextrosa al 5%, debe ser infundidamuy lentamente durante 10
minutos y concontrol cardiolgico, hasta que cedan lossntomas.Posteriormente el gold
estndar es aumentar elcalcio 2 a 3 mg/dl con la administracin de 15mg/kg del calcio
elemental durante 4 a 6horas, tambin en forma endovenosa. El calciodebe ser
mantenido en el lmite inferior normal.Si es posible, si el estado del paciente lopermite,
iniciar concurrentemente lasuplementacin oral con calcio con 1 a 2gramos de calcio
elemental y 1,25-dihidroxivitamina D (Calcitriol).

El carbonato de calcio oral es el mscomnmente indicado. Calcio en cantidad de

75-150 mg/kg/da, en los nios ms pequeos(recin nacidos hasta el ao de edad), o 1 a
3gramos de calcio elemental (en mayores de unao), divididas en 3-4 dosis con las
comidasasegura una ptima absorcin.El carbonato de calcio contiene un 40%
calcioelemental. Cantidades menores de calcioelemental estn presentes en otros tipos
decalcio: por ejemplo el lactato de calcio contieneun 13% de calcio elemental, el citrato de
calcio21% y el gluconato de calcio 9%, requirindoseas mayores cantidades de
comprimidos o tabletas para lograr el aporte necesario.
La hipocalcemia es el trastorno hidroelectroltico consistente en un nivel srico de calcio

total menor de 2.1 mmol/L u 8.5 mg/dL en seres humanos, y presenta efectos
fisiopatolgicos. Tambin puede ocurrir como consecuencia de disminucin de la fraccin
del calcio ionizado: los niveles bajos de calcio incrementan la permeabilidad de la

membrana neuronal a los iones sodio, provocando una despolarizacin progresiva que
incrementa la posibilidad de potenciales de accin,1 observndose un incremento del
nivel de contraccin muscular o incluso tetania.
La hipocalcemia es de dos tipos principales:
Hipocalcemia por reduccin del calcio ionizado Hipocalcemia por deficiencia en la
accin de la PHT (hormona paratiroidea), bien por insuficiente secrecin o por alteracin
en la respuesta del rgano diana

Recomendaciones paraoptimizar la masa sea en lainfancia y adolescencian Ingesta de

calcio adecuada segn lasrecomendaciones vigentes.n Evitar el exceso de sodio,
protenas,compuestos a base de fibras, fosfatos, ybebidas carbonatadas.n Evitar el
consumo de alcohol, cafena, y detabaco (en adolescentes).n Fomentar la exposicin al

sol durante los meses de verano.n Fomentar una actividad fsica regular (altoimpacto).n
Evitar la vida sedentaria. Control de peso.Recordar las medicaciones y reconocer
losproblemas que pueden afectar la adquisicinde la masa sea.

Holick MF . La deficiencia de vitamina D . N Engl J Med 2007 ; 357: 266-81 .

2. Mora S , L Bachrach , Gilsanz V. tcnicas no invasivas para la medicin de la masa
sea. En : Glorioso FH , Pettifor JM ,

3. Informe Especial sobre la Conferencia de Desarrollo 2007 Peditrica Posicin de la

Sociedad Internacional para la clnicaDensitometra. C M. Gordon , S Baim , ML Bianchi,
et al. Sur Medical Journal 2008 ; Vol 101: ( 7 ) .
4. Osteoporosis y Medicin de la masa sea en nios y adolescentes Laura K. Bachrach ,
MD . EndocrinolMetab Clin N Am 2005 ; 34: 521-535 .
1. Enfermedades del metabolismo seo y mineral. Frederick Singer, MD - Editor.
Endotext , junio de 2009, http : //www.endotext.org/parathyroid/index.htm
Kanis JA , Melton LJ , Christiansen C y cols . El diagnstico de la osteoporosis. J Bone
Min Res 1994 ; 9 : 1137-1141 .
Rodan GA . Control de la formacin y resorcin sea : perspectiva biolgica y clnica. J
Cell Biochem 1998 (Suppl ); 30-31; 55-61

III.2. Diagnstico de hipocalcemia

El diagnstico de hipocalcemia se basa en las manifestaciones clnicas, los

hallazgos
ECG y la determinacin de la calcemia.
En el rea de Urgencias determinaremos protenas totales, analtica bsica,
radiografa
de trax y ECG. Si es posible, determinaremos los niveles de fsforo y
magnesio para aclarar
la etiologa. Una vez ingresado, es fundamental la determinacin de PTH y
ocasionalmente,
titular niveles de vitamina D.