HISTORIA CLNICA

PEDIATRA
I.
1.

ANAMNESIS: Fecha: 05/07/13

Hora: 10:o0 am

FILIACIN
NOMBRE Y APELLIDOS: Murillo Daz Natalia Valentina
EDAD:
1 ao 2 meses
SEXO:
Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 03 de Mayo
LUGAR DE NACIMIENTO: San Miguel
NOMBRE DEL PADRE: Robert Wilder Murillo Rojas
NOMBRE DE LA MADRE: Yesica Elizabeth Daz Paucar
DIRECCIN: Jr. Bolognesi 526
PROCEDENCIA: San Miguel
TELEFONOS: .............................
INFORMANTE: Madre
EDAD: 30 aos
GRADO DE INSTRUCCIN: Superior

2. ENFERMEDAD ACTUAL
SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:
Tos Productiva
Fiebre
RELATO CRONOLGICO:
3 das antes del Ingreso: Madre refiere que por la noche la paciente inicia con
Ronqueras
2 das antes del Ingreso: Madre refiere que durante la madrugada la paciente
cursa con 2 episodios de Fiebre (7:30 y 11:30 pm de 39,6C), motivo por el cual
administra Paracetamol (Jarabe, no especifica Dosis).
Por esta razn decide acudir al Pediatra (En la ciudad de Trujillo, lugar donde se
encontraba en ese momento) y ste le indica a la paciente Amoxicilina (Jarabe, no
especifica dosis) cada 8 horas.
Da del Ingreso: Madre refiere, ya de regreso en San Miguel, inicio de Tos
productiva de manera espontnea, que se exacerbaba con el llanto, y se
acompaaba de malestar general y ronqueras. Motivo por el cual decide acudir
al Hospital MINSA de San Miguel (10:00am aproximadamente), donde es evaluada
por medico de turno.
La recomendacin fue derivarla a Cajamarca por medio del seguro, motivo que no
toma en cuenta y decide venir por sus propios medios al Hospital II Essalud
Cajamarca, ingresando a la paciente por Emergencia el mismo da a las 3:00pm.
Ya en el servicio paciente es evaluada por Pediatra de turno, el cual evidencia
Dificultad respiratoria, por lo cual se decide hospitalizar a la paciente, indicndose
el inicio de Nebulizaciones, O2 en cnula binasal y una radiografa de Trax.
3. FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: Disminuido
SED: Disminuido
ORINA: Conservado
DEPOSICIONES: Alteradas, Deposiciones liquidas, acompaadas de moco, en dos
ocasiones el da del ingreso. Adicionalmente se presenta flatos.
SUEO: Disminuido

4.

ANTECEDENTES PRENATALES
EDAD GESTACIONAL: 40 semanas
VACUNAS: Completas
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: Gastritis, tratada con Ranitidina, Omeprazol y
Soltum (No refiere Dosis, ni medicacin exacta).
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega
5. ANTECEDENTES NATALES:
TIPO DE PARTO: Eutcico
LUGAR: San Miguel
ATENDIDO POR: Mdico y Obstetra
FRMACOS USADOS: ...................................................
PESO: 3,380 Kg.
TALLA: 52 cm. PC: 36 cm.
PT: .............cm
APGAR: 1 ( 8 )
5 ( 9 ) LLANTO: Normal
OTROS: No refiere
6. ANTECEDENTES POST NATALES
Niega CIANOSIS, ICTERICIA, CONVULSIONES, TEMBLORES,
ANOMALIAS CONGENITAS, OTROS.
CAIDA DEL CORDN: 10 das.

VOMITOS,

DESARROLLO PSICOMOTOR
MOTOR GRUESO:
Sostiene la cabeza ( x ) Se voltea ( x
( x )

) Se sienta con apoyo (

Se incorpora (
) Gatea (
) Se para ( x
) Patea pelota (
) Salta (
)

) Se sienta solo

Camina ( x ) Sube escaleras (

MOTOR FINO:
Agarra el objeto con toda la mano ( x
) Se pasa el objeto de una mano a otra ( x )
Coge un objeto en cada mano (
) Coge el objeto con pulgar e ndice (
)
ADAPTATIVO:
Sigue con la vista la persona que se mueve ( x )
Sigue objetos con la mirada (
)
Dirige mirada a un objeto lejano (
) Voltea hacia un sonido (
x ) Reconoce a
distancia la voz de la madre ( ) Se alegra con la msica (
) Coge y toma su bibern
(
)
PERSONAL SOCIAL:
Sonre ( x ) Bebe de una taza (
) Usa cuchara ( x ) Se desviste (
a vestirse
(
)
Se viste solo (
) Controla esfnter vesical (
)
esfnter anal (
)

) Ayuda
Controla

LENGUAJE:
Gorjeo (
) Balbuceo (
) Repite silabas (
) Primeras palabras (
o 3 palabras ( x
) Junta dos palabras (
) dice oraciones simples (
tu y el yo (
)
7. ALIMENTACIN:
Lactancia materna: Se mantiene hasta la actualidad.
Alimentacin complementaria: Comidas Blandas.

) Dice 2
) Utiliza el

8. INMUNIZACIONES:
Completas
Mostr tarjeta de inmunizaciones: Si ( x )

No (

9. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
No refiere
10.
ANTECEDENTES FAMILIARES :
Abuela Materna: HTA
Ta Materna: HTA
11.
ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS :
Vivienda: Material: Adobe-barro
N habitaciones: 4
N de personas que la habitan: 7
Servicios bsicos: Luz elctrica: Si ( x ) No ( )
Otro: .................................
Agua potable: Si ( x ) No ( )
Otro: ....................................................
Desage
: Si ( x ) No ( )
Otro: ....................................................
Crianza de animales domsticos o mascotas: un perro y un gato
Ocupacin del padre: Mdico Veterinario
Ocupacin de la madre: Ama de casa
II.

EXAMEN FSICO

1. FUNCIONES VITALES :
FR: 25 resp/min
FC: 126 lat/min
PA: ............
T axilar: .................
2. SOMATOMETRIA:
PESO: 12, 6 kg.
TALLA:
PT:..........................cm.
PA: ...............cm.
SC: m2
P/E:...............%
T/E: ..........................%
3.

76

cm.

PC:................cm

P/T: ..............%

APRECIACIN GENERAL :
Estado general: bueno ( ) regular ( x ) malo ( )
Facies: ............................................................
Actitud: Activa.
Tipo constitucional: ............................
Estado de conciencia: Conservado.
Estado de nutricin: Conservado
Estado de hidratacin: Conservado.

4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS: Normoterma, Normotensa, Buen estado de hidratacin. No se
evidencia lesiones.
TCSC: Aumentado, distribucin general
SISTEMA GANGLIONAR: No adenopatas.
CABEZA:
CRANEO: Normocefalo, Simtrica, no se evidencia lesiones.
CARA: Simtrica, no se evidencia lesiones.
GLOBOS OCULARES: conservados
ODOS: Conservados.
NARIZ: centrada, sin desviacin del tabique.
BOCA: Mucosa oral conservada.
CUELLO: Simtrico, cilndrico, no se evidencia lesiones.
TORAX :
APARATO RESPIRATORIO

Inspeccin: No lesiones, No tirajes.

Palpacin: No masas, Amplexacion simtrica.
Percusin: Conservada.
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares,
excepto en bases: Crepitantes.
APARATO CARDIOVASCULAR
Pulsos perifricos: presentes
CORAZON:
Inspeccin: No lesiones, No masas.
Palpacin: No choque de punta, pulsos simtricos y regulares.
Percusin: Auscultacin: Ruidos cardiacos regulares, no soplos, no ruidos agregados.
ABDOMEN :
Inspeccin: Distendido, no lesiones.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos aumentados en frecuencia e intensidad.
Percusin: Conservada.
Palpacin: No visceromegalias, abdomen blando depresible, no dolor a la
palpacin superficial y profunda.
SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO :
No alteraciones.
SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:
Tono muscular conservado, no dolor al movimiento articular.
SISTEMA NERVIOSO :
Funcin sensitiva: conservada.
Funcin motora: conservada.
Reflejos osteo tendinosos: Pares craneales: Conservados.
Funciones nerviosas superiores: conservados.
III.

IMPRESIN DIGNOSTICA:
Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

IV.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
SOBA

V.

PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO :

Oxigenoterapia
Rx de trax
Hemograma
Cultivo de Secreciones
Antibioticoterapia Emprica (Luego dirigida)