OLFAO, HALITOSE E DISTRBIOS DA GUSTAO

OLFAO
INTRODUO
A olfao o primeiro rgo dos sentidos a se desenvolver embriologicamente. um dos
fatores que permitem ao ser humano compreender e se relacionar com o meio ambiente, sendo
importante para a nutrio, a segurana e uma boa qualidade de vida.
Em geral o olfato e o paladar so classificados como sentidos viscerais, em virtude da sua
estreita associao com a funo gastrointestinal. Do ponto de vista fisiolgico esto relacionados
entre si. Os sabores de vrios alimentos constituem em grande parte uma combinao de paladar
e olfato. Assim, o alimento pode ter um gosto diferente se houver uma diminuio do sentido do
olfato. Alm disso, serve como importante instrumento de alerta contra incndios, escapes de gs
e alimentos estragados.
A sua ausncia ou alterao dependem do estado anatmico do epitlio nasal e do
sistema nervoso central e perifrico. Mnimas alteraes na olfao podem ser um sinal precoce
em desordens neurolgicas como a doena de Alzheimer, Parkinson e Esclerose Mltipla. Alm
disso, os distrbios do olfato podem ser o primeiro sintoma de neoplasias, como o carcinoma de
rinofaringe e o meningioma de lobo frontal.
EPIDEMIOLOGIA
Os distrbios da olfao so uma queixa freqente. Segundo dados americanos 200
milhes de pessoas sofrem de alteraes quimiossensitivas dessa natureza. Estas alteraes
ocorrem em metade da populao entre 65 e 80 anos e em torno de 75% da populao acima dos
80 anos de idade. Estima-se que 200.000 consultas sejam geradas por ano devido a esse
problema.
ANATOMIA
A olfao se inicia pela inalao de molculas odorferas, e sua ligao a receptores no
neuroepitlio olfatrio, usualmente presente na placa cribiforme, na concha nasal superior, na
poro superior da concha mdia e no septo superior (figura 1). Cerca de 25 milhes desses
receptores olfatrios se encontram presentes em cada cavidade nasal dos adultos jovens. A
regio olfatria, normalmente ocupa uma rea de 1 cm2 em cada narina. composto por duas
camadas: a mucosa olfatria e a lmina prpria.
A mucosa olfatria (figura 2) composta por corpos celulares de neurnios receptores
olfatrios (NRO), clulas microvilares, clulas de sustentao, clulas basais e ductos das
glndulas de Bowman.

Figura 1. Distribuio da mucosa olfatria.

Fonte: Smell and taste disorders Steven Bromley. 2000.

Figura 2. Neuroepitlio olfatrio. Notar a presena de neurnios receptores, clulas basais e clulas
de sustentao.

A mucosa olfatria est separada da lmina prpria por uma fina membrana basal.
composta por feixes de axnios olfatrios, glndulas de Bowman e vasos sanguneos.
O NRO um neurnio bipolar, que projeta um nico dendrito para a superfcie do
neuroepitlio olfatrio e um axnio para o bulbo olfatrio. O seu dendrito na superfcie do epitlio
olfatrio forma uma dilatao, chamada de vescula olfatria de onde se originam 15-20 clios
sensoriais (figura 3). Estes se projetam pela camada de muco. Esses neurnios so os mais
expostos do organismo, ou seja, esto em contato direto com o ar da cavidade nasal.

Figura 3. Nervos olfatrios e bulbo olfatrio.

Seus axnios so finos, no-mielinizados. Grupos desses axnios se organizam em feixes,

originado o I par craniano (nervo olfatrio), passando a placa cribiforme do osso etmoidal at o
bulbo olfatrio (figura 3).
O bulbo olfatrio localiza-se acima da placa cribiforme, na base do crtex frontal.
constitudo pelas seguintes camadas: camada do nervo olfatrio, camada glomerular, camada
externa plexiforme, camada de clulas mitrais, camada de clulas plexiformes internas e camada
de clulas granulares. Os axnios dos receptores entram em contato com os dendritos primrios
das clulas mitrais, formando os glomrulos olfatrios. Existem em mdia 26000 axnios de
clulas receptoras que convergem para cada glomrulo. Na camada seguinte os dendritos das
clulas mitrais e granulares formam extensas sinapses recprocas. Os axnios das clulas mitrais

passam posteriormente atravs da estria olfatria intermediria e da estria olfatria lateral, para o
crtex olfatrio.
A partir da, os sinais espalham-se atravs do trato olfatrio em trs direes: rea septal,
ncleo amigdalide e crtex olfatrio primrio e deste ltimo ao crtex orbito-frontal. Conexes
subseqentes envolvem o hipotlamo, tlamo, hipocampo e gnglios basais (figura 4).

Figura 4. Trato olfatrio. Diagrama simplificado das regies corticais envolvidas no processamento da
informao olfativa.
Fonte: Smell and taste disorders Steven Bromley. 2000.

No sistema nervoso central feito o reconhecimento e a distino da fragrncia. Tambm

ocorre interao entre a informao odorfera e regies responsveis pela memria e pelas
emoes como o hipotlamo lateral e o hipocampo.
A percepo olfatria no determinada somente pelo nervo olfatrio, feita em
associao com outros receptores no-olfatrios de outros nervos cranianos, como o trigmio, o
facial, o glossofarngeo e o vago. Essa via acessria tem como funo auxiliar na percepo de
odores irritantes. O V par craniano, atravs de seus ramos oftlmicos e maxilares, pode contribuir
em at 30% da sensao irritativa de certas substncias, como a amnia e a pimenta. Essa
funo est preservada em indivduos com anosmia, e portanto, possvel detectar simuladores.
Ainda na regio olfatria das fossas nasais encontramos outras clulas importantes, tais
como as clulas basais, que so as clulas tronco progenitoras do epitlio olfatrio. Quando uma
clula do epitlio olfatrio morre, existe um mecanismo que desencadeia diviso e diferenciao
das clulas basais em novos neurnios olfatrios, a cada 40 dias aproximadamente, caracterstica
no encontrada em neurnios dos sistemas visual ou auditivo. Essa capacidade regenerativa
persiste at os 72 anos de idade, em mdia. Existem tambm as clulas de sustentao,
produtoras de muco, mantenedoras do equilbrio eletroltico local e que fazem o alicerce desse
epitlio sensorial, e as clulas microvilares, de funo incerta. O muco que recobre todo o epitlio
produzido pelas glndulas de Bowman e contm imunoglobulinas A e M, lisozima, lactoferrina e
protenas de ligao para agentes odorferos.
Nos fetos o neuroepitlio forma uma folha contnua de clulas, mas no adulto encontramse entremeados ao epitlio respiratrio. Com o envelhecimento o neuroepitlio olfatrio
gradualmente substitudo por epitlio respiratrio.
FISIOLOGIA
Primeiramente necessrio que o agente desencadeador do estmulo olfatrio (odorfero)
entre na cavidade nasal, o que pode ser alcanado tanto pelas narinas durante a inspirao
quanto pelas coanas na expirao, portanto, o mesmo precisa ser voltil. Cerca de 15% do ar

inspirado atinge a regio do neuroepitlio olfatrio, mas para que sejam desencadeados estmulos
de transduo necessrio que esse agente seja parcialmente hidroflico para conseguir difundirse pela camada de muco.
Aps essa etapa a molcula odorfera tem que alcanar a protena receptora na superfcie
do epitlio olfatrio, quanto ento ter incio a transduo (figura 5): a molcula odorfera atinge a
protena receptora na superfcie do epitlio olfatrio, causando a ativao de uma G-protena
especfica que ir causar aumento do AMPc, ativando um canal inico com influxo de Na+,
gerando a percepo do odor pelo I par craniano. Alm desse sistema temos as protenas de
ligao de molculas odorferas, que ajudam a solubilizar molculas hidrofbicas e aumentam a
concentrao de molculas odorferas nos receptores celulares em at 10.000 vezes.
Sabe-se que, quando um indivduo submetido continuamente a um odor, mesmo o mais
desagradvel possvel, a percepo desse odor acaba cessando. Esse fenmeno algumas vezes
benfico deve-se adaptao bastante rpida ou dessensibilizao que ocorre no sistema
olfatrio. especfica para o odor particular que est sendo sentido, enquanto o limiar para os
outros odores permanece inalterado. Em parte de origem central e parece estar associada
hiperpolarizao de neurnios corticais. Entretanto, h evidncias de que o Ca+2 intracelular
exerce um efeito de retroalimentao, fechando os canais inicos abertos pelo AMPc, com a
conseqente reduo da resposta dos receptores.

Figura 5. Transduo de molculas olfatrias em impulso eltrico e propagao desse impulso at o

sistema nervoso central. Fonte: Buck e Axel (1991).

Fatores que influenciam na olfao

- Idade: o efeito da idade sobre a olfao aps a 6 dcada de vida est bem documentado.
- Gnero: a percepo do odor mais acentuada em mulheres do que em homens, considerandose as mesmas faixas etrias.
- Tabagismo: o fumo tem menor efeito sobre a olfao e quantidade dependente. Um fumante
importante pode apresentar alguns pontos a menos que o no fumante na tabela do teste UPSIT,
porm apresenta melhora da sua funo olfatria aps a eliminao do tabagismo.
DEFINIES:
Anosmia: ausncia da olfao.
Hiposmia: diminuio da olfao.
Hiperosmia: aumento da olfao. Pode ocorrer na gestao, hipertireoidismo, psicoses,

leso de ponta do lobo temporal, como na aura epiltica, em insuficincia crtico-adrenal, na

mucoviscidose (antes de desenvolver polipose nasal), e na hiperplasia adrenal congnita
virilizante no hipertensiva, por exemplo.
Cacosmia: sensao de odores desagradveis que pode ser subjetiva, quando s o
indivduo sente (p. ex.: sinusite purulenta), ou objetiva, quando o indivduo e outras pessoas
sentem, como em tumores ou corpo estranho. Na rinite ozenosa somente as outras pessoas
sentem, pois h leso de terminaes nervosas do paciente e/ou fadiga do nervo em
conseqncia da percepo contnua dos odores ftidos.
Parosmia/Disosmia: distoro de odores, interpretao errnea de uma sensao olfatria,
perverso do olfato. Ocorre em neuropatas, neurite gripal, aura epiltica. O indivduo refere que
"nada cheira certo" ou que "tudo tem o mesmo cheiro".
Fantosmia: sensao intermitente ou constante de odores que no existem. So
geralmente descritos como ptridos (ovos podres ou fezes). Pode surgir como aura de epilepsia
ou em portadores de neurite gripal.
Agnosia: inabilidade para classificar, identificar ou constatar uma sensao odorfera
verbalmente.
CLASSIFICAO
Segundo as causas:
- Fisiolgicas: envelhecimento.
- Congnitas: sndrome de Kallmann (associao de anosmia com hipogonadismo
hipogonadotrfico) ou anormalidades do desenvolvimento craniofacial.
- Adquiridas: rinossinusites, polipose nasal, rinites, exposio a txicos (tetracloreto de carbono,
benzina, nicotina, etc.), traumas, alteraes endcrinas, distrbios da nutrio, tumores,
idiopticos e drogas que diminuem a percepo olfatria, como cocana e lcool.
Segundo a localizao:
- Intranasal: que impedem a passagem de partculas odorferas at a zona olfatria, ou lesam as
terminaes nervosas olfatrias, como plipos, hipertrofia acentuada dos cornetos, edema
permanente da rinite alrgica crnica, atrofia de mucosa nasal, sndrome de Sjgren, uso de
cocana, benzocana, radioterapia, doenas granulomatosas, estado ps-virais e rinossinusites
- Extranasal intracraniana: tumor de lobo frontal, anosmia congnita seletiva, trauma, atrofia difusa
senil, meningite, ocluso vascular cerebral, esclerose mltipla, miastenia gravis, Parkinson,
hidrocefalia, tabes dorsalis
- Extranasal extracraniana: geralmente associados a causas metablicas ou doenas sistmicas
como sndrome de Turner, disautonomia familiar, DM, pseudohipoparatireoidismo, dficit de
vitamina A, hipotireoidismo, hepatite, IRC, ps-laringectomia, sndrome de Kalmann.
Segundo tipos de perdas:
- Condutiva: obstruo do fluxo areo nasal como na rinossinusite crnica, rinite alrgica, plipos,
tumores.
- Sensorioneural: dano ou disfuno nervosa como na perda ps-viral, trauma craniano, toxinas,
distrbios congnitos, demncias, tumores.

AVALIAO
Anamnese/ exame fsico:
Inicialmente devemos diferenciar a queixa do paciente em distrbio da olfao ou
gustao, visto que muitos pacientes descrevem seu problema como "eu no sinto gosto", no
sabendo que 80% da apreciao do sabor derivada da olfao.
- Definir se a alterao uni ou bilateral, a durao e instalao (sbita ou evolutiva);
- relacionar provveis causas como histria prvia de IVAS, sintomas alrgicos, cirurgia
nasossinusal, trauma craniano, dieta, alteraes sistmicas como hipotireoidismo, doena
metablica, alterao psicolgica, antecedentes familiares de doenas neurodegenerativas, uso
de drogas, como bloqueador de canal de clcio, antibiticos como estreptomicina, doxiciclina,
antidepressivos como amitriptilina, descongestionantes nasais, drogas antitireoideanas,

tabagismo, etilismo;
- determinar se a alterao olfatria condutiva (o fluxo areo no consegue atingir o
epitlio olfatrio como nas poliposes, rinossinusites, ou tumores nasais) ou neurossensorial (leso
da via neurnio olfatria e do processamento central como ocorre nas IVAS, doenas
degenerativas neurais e TCE);
- exame fsico: ateno especial para boca, nariz, faringe e sistema neurolgico,
especialmente pares cranianos. Ateno para caractersticas da mucosa e do muco nasal,
presena de plipos, secreo purulenta, massas, ulceraes ou perfuraes.
Exames Complementares
Como a rinoscopia anterior pode no detectar causas obstrutivas em at 51% dos casos,
faz-se necessria a complementao do exame com a endoscopia nasal, cuja taxa de erro cai
para 9%.
A tomografia computadorizada com cortes finos dos seios paranasais at a base do crnio
costuma ser solicitada na suspeita de deformidade nasal, tumores nasossinusais, plipo e trauma.
J a ressonncia nuclear magntica fica restrita aos casos de suspeita de invaso
intracraniana por tumor nasossinusal, presena de outros dficits neurolgicos ou se a histria
junto ao exame fsico no sugerirem nenhuma causa. Esta permite avaliao do bulbo olfatrio,
tratos olfatrios e causas intracranianas de distrbios da olfao. Estudos mostraram que
pacientes com anosmia/hiposmia apresentam bulbos olfatrios com dimenses reduzidas.
A tomografia por emisso de positrons mostrou hipometabolismo nos crtex frontal e prfrontal em pacientes com anosmia ps-traumtica. No futuro, quando tornar-se uma tecnologia
mais acessvel, poder ser til na diferenciao entre leso central e perifrica.
Diversos exames laboratoriais podem ser requeridos dependendo de alteraes da histria
e exame fsico. Os principais so: dosagem de hormnios tireoideanos, funo adrenal,
hemograma completo, glicemia de jejum, uria, creatinina, teste alrgicos.
Bipsias do neuroepitlio olfatrio e processamento desse por hematoxilina eosina,
imunoistoqumica ou microscopia eletrnica so usados essencialmente no mbito experimental
para que se estabelea um maior entendimento entre alteraes histolgicas e diferentes
manifestaes clnicas. Infelizmente muitas vezes no possvel identificar o neuroepitlio
olfatrio pela existncia de epitlio respiratrio entremeado. Em mdia so necessrios 6
fragmentos para a correta identificao do neuroepitlio. Atualmente existem poucos padres
estabelecidos de bipsia:
- hiposmia ps-viral: patchy degeneration (epitlio desorganizado, com reas de epitlio
olfatrio residual, estremeadas com epitlio respiratrio aspecto em tabuleiro de xadrez);
patchy regenaration mais encontrada na disosmia;
- alterao olfatria ps-traumtica: desorganizao do epitlio, o qual aparece mais
estreito com ncleos dispersados, proliferao axonial e diminuio dos receptores olfatrios.
Observa-se ainda ausncia de clios nas vesculas olfatrias;
- rinossinusite: inicialmente o epitlio normal, no entanto, com a infeco recorrente ou
infeco viral associada ocorre dano irreversvel do epitlio olfatrio com metaplasia escamosa e
fibrose;
- sndrome de Kallman: observa-se ausncia ou diminuio importante dos receptores
olfatrios bipsia, mas os que esto presentes so normais;
- doenas neurodegenerativas: mudanas no especficas no epitlio olfatrio; na doena
de Alzheimer existe uma disjuno epitelial importante, com aumento de mitocndrias nas clulas
de sustentao com partculas eletrodensas e cristais.
ESTIMULAO/MENSURAO
importante, alm da queixa subjetva do paciente, tentar quantificar a olfao. Entretanto,
Tsukatani, em 2005, demonstrou que diferentes testes so concordantes em avaliar se h ou no
disfuno no olfato, mas no so concordantes em avaliar os nveis de hiposmia.
So testados mais comumente o limiar e a habilidade de identificao, atravs de vrios
testes descritos na literatura. Abaixo descreveremos os principais.
Testes Qualitativos
Inspirado no mtodo de Elsberg para determinar o limiar olfatrio, que a concentrao

mais diluda de um odor que o indivduo pode detectar. So usados piridina, n-butil lcool
(solveis em gua e de fcil identificao) e fenil-etil-lcool (cheiro de rosa de menor reatividade
trigeminal). So apresentadas da menor para a maior concentrao, no intuito de evitar
adaptao. Apresenta-se recipiente com odor e outro inodoro e o indivduo informa qual tem
cheiro.
Identificao - nomear os odores, teste supra-limiar, pressupe habilidade cognitiva
normal. O odor pode ser diludo em ar ou solvente, no aconselhvel a colocao da substncia
diretamente no nariz, pois o indivduo confunde sensao ttil com cheiro. Deve ser testada cada
narina separadamente, tapando-se a narina oposta por dgito presso, utilizando-se substncias
volteis no irritantes como caf, chocolate, essncia de limo ou hortel.
Interpretao - poderemos ter as seguintes alternativas: pacientes que classificam e
nomeiam os odores com segurana, pacientes que reconhecem, mas no nomeiam e aqueles que
reconhecem a existncia de vrios odores, suas diferenas, mas no classificam nem nomeiam.
Essas variantes so consideradas normais. Os que no sentem cheiro algum ou com olfato muito
diminudo so portadores de hiposmia/anosmia, os que sentem todos os odores de maneira
alternada e desagradvel so portadores de parosmia. Respostas vagas devem ser retestadas
aps intervalo.
Alguns fatores que afetam a testagem olfatria:
- Idade abaixo de 14 anos: tentar usar figuras.
- Saciedade: o cheiro de comida mais agradvel quando o indivduo est com fome e menos
agradvel aps satisfeito.
- Sexo: as mulheres tem habilidade olfatria melhor que os homens, principalmente na fase provulatria.
- Adaptao cruzada: quando uma substncia diminui a resposta outra.
- Mistura de odores, quando se misturam odores podemos relatar: um odor novo, os odores so
discernidos, so neutralizados ou o odor de maior intensidade predomina.
O primeiro teste comercial fcil de aplicar e largamente utilizado foi o University of
Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT). Consiste em quatro cartes com 10 odores em
cristais microencapsulados que o paciente deve raspar e cheirar. Facilmente realizvel, pode ser
aplicados pelo prprio paciente em casa e entregue via correio. Tem a forma de um teste de
mltipla escolha (4 alternativas), com escore final que classifica o indivduo em: ausncia de
dficit, hiposmia leve, moderada e grave, anosmia e simulador. Foi testado em mais de 4000
pessoas, com padronizao conforme a idade e o sexo. Especfico, simples, rpido e popular.
Mtodos objetivos:
- Mapeamento da atividade eltrica cerebral aps estmulo olfatrio por registro de
atividade eletroencefalogrfica ou RNM funcional e eletrolfatograma, usados apenas para
pesquisa.
- Eletrolfatograma, experimental, cujo eletrodo locado no epitlio olfatrio, apresenta
diminuio do potencial na hiposmia. o nico mtodo objetivo para diferenciar anosmia de causa
perifrica (sem resposta) ou central (resposta perifrica normal).
No ambulatrio de alteraes de olfao do HCFMUSP realizado o seguinte protocolo
para o diagnstico etiolgico dos distrbios olfativos:
Hist de trauma

Histria clnica + exame ORL

(inclui NSF)

TC (avaliar rea
cribiforme)

Teste de estimulao da olfao

(qualitativo)
Diagnstico?
SIM

Tratamento

NO

RM
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ENTIDADES CLNICAS:
Apesar de inmeras doenas, desordens, drogas e intervenes cirrgicas
poderem influenciar a funo olfatria, aproximadamente 2/3 dos casos de anosmia e hiposmia
crnica so secundrios a infeces de vias areas superiores, trauma nasal e doenas dos seios
paranasais. Em menor proporo, as alteraes olfativas podem estar associadas a iatrogenias
(septoplastias, rinoplastias, turbinectomias, radioterapia, medicaes), neoplasias intranasais
(papiloma invertido, hemangioma e estesioneuroblastoma), tumores ou leses intracranianas
(sndrome de Foster Kennedy hiposmia/anosmia, atrofia do nervo ptico e edema de papila
ipsilaterais, meningioma do canal olfatrio, gliomas do lobo frontal, leses associadas a epilepsia),
doenas neurodegenerativas, agentes txicos, distrbios psiquitricos, distrbios endcrinos e
metablicos. Em cerca de 22% dos casos nenhuma causa encontrada. A seguir as principais
causas de alterao de olfato so discutidas:
1. Doena nasossinusal obstrutiva (23%)
a causa mais comum de distrbio olfatrio. Se a obstruo total, o indivduo apresenta
anosmia (molculas odorferas no atingem o epitlio olfatrio), liberando a obstruo a habilidade
olfatria retorna. A poro ntero-medial da parte inferior do corneto mdio funciona como
reguladora do fluxo areo para a regio olfatria. Obstruo nesta rea crtica por edema da
mucosa, plipos, tumores, deformidades sseas, sinquias entre corneto mdio e septo nasal ou
trauma podem diminuir ou eliminar a habilidade olfatria. Isto pode acontecer mesmo quando a
cavidade inferior parece normal, sugerindo que alm do fator obstrutivo exista um processo
inflamatrio da mucosa olfatria.
Podem ocorrer em qualquer faixa etria, com predominncia em mulheres. Os pacientes
tipicamente referem perda progressiva e gradual da olfao, flutuante, podendo ocorrer perdas
agudas com infeces agudas e exposio a alrgenos.
Existem pacientes com anosmia com fluxo nasal patente, cuja habilidade olfatria melhora
com uso de esterides sistmicos. A etiologia no esta clara, acredita-se que a inflamao
alteraria a ligao da molcula odorfera com o receptor, ou que ocorreria leso do neuroepitlio.
Geralmente recorre quando cessa a corticoterapia. Nesses casos a perda olfatria tende a ser
flutuante.
Tratamento (rinossinusite crnica): antibiticos por 3 semanas, descongestionantes,
corticides tpicos, cursos curtos de corticide em alta dose via oral (ex. prednisona 40mg por 5
dias), imunoterapia. Cirrgicos: FESS, polipectomia, septoplastia.
Apesar da associao corticide oral e cirurgia conseguir resolver o componente mecnico
da obstruo na maioria dos casos, geralmente no consegue alterar o processo inflamatrio da
mucosa olfatria. A razo da persistncia desta inflamao permanece desconhecida assim como
a causa fundamental da rinossinusite crnica (teoria fngica e dos superantgenos).
Acredita-se que a teraputica futura ir basear-se na propriedade regenerativa do epitlio
olfatrio, que em condies ideais mantm um turnover equilibrado entre apoptose e
diferenciao celular. Existem medicamentos anti-apoptticos em estudo para doenas
neurodegenerativas, como Parkinson, AVC e trauma raquimedular.
Uma droga em particular, a monociclina (anloga da tetraciclina), possui propriedades
antibiticas e anti-apoptticas, sendo uma promessa para o tratamento das rinossinusites crnicas
associadas perda do olfato, mas por enquanto seu uso apenas experimental.
2. Ps IVAS (19%)
Na maioria em indivduos entre 40 e 60 anos de idade, 70-80% so mulheres e geralmente
a perda olfatria por obstruo do fluxo areo e se resolve em 1 a 3 dias. Em pequeno grupo de
indivduos a olfao no normaliza.
Teorias propem dano viral aos neurnios olfatrios em nvel epitelial, bulbar ou central.
bipsia h diminuio ou ausncia de receptores olfatrios, com substituio por epitlio
respiratrio em alguns casos.
A perda olfatria proporcional perda neuronal. O prognstico pobre, quando no h
recuperao da capacidade olfatria aps alguns dias. Apenas um tero recupera-se
espontaneamente.

O diagnstico presuntivo pela histria clnica de perda de olfato aps infeco viral,
geralmente severa, em pacientes idosos do sexo feminino (1H:2M). Ocorre mais freqentemente
hiposmia que anosmia, mais raramente fantosmia, e o exame fsico normal.
Tratamento: nenhum efetivo atualmente. A experincia de nosso servio no demonstra
benefcio do corticosteride nesses casos de alterao de olfao.
Hummel e cols (2002) num estudo no controlado com 23 pacientes portadores de perda
olfatria, encontrou 61% de melhora com o uso do cido alfa-lipico durante 4 meses. Essa
substncia, um potente antioxidante, capaz de atravessar a barreira hematoenceflica e
aumentar a velocidade de conduo nos nervos motores e na microcirculao. No HCFMUSP, um
protocolo realizado com esse cido em pacientes com perda olfatria ps-viral vem mostrando
bons resultados, embora a amostra ainda seja reduzida.
3. Ps TCE (15%)
A perda do olfato aps o TCE pode ocorrer em mdia em 23% dos casos, muito mais
raramente ocorre perda da gustao (0,5%). O risco aumenta conforme a severidade do trauma
(leve 13%, moderado 19% e severo 25%) e durao da amnsia. Acomete mais o sexo masculino
(60%).
O incio da perda geralmente imediata, alguns pacientes s percebem aps alguns
meses. Amnsia nas primeiras 24 horas est associada com perda permanente em mais de 90%
dos casos. Parosmias so comuns. Em pacientes que apresentam preservao parcial da olfao
tem-se observado diminuio da discriminao dos odores.
A causa exata ainda no foi estabelecida. A teoria mais popular presume uma leso dos
nervos quando estes deixam o topo da lmina cribiforme, sendo o mecanismo de trauma mais
freqentemente envolvido o golpe e contra-golpe no sentido ntero-posterior do crnio.
A leso pode ser no crtex frontal ou temporal, j que alguns pacientes alm de anosmia
ps-TCE tambm apresentam alteraes comportamentais. O trauma occipital o mais
comumente associado leso ou lacerao do trato olfatrio. O impacto frontal causa menos
disfuno do que o impacto lateral ou posterior.
A tomografia geralmente normal, podendo em alguns casos revelar fratura da lmina
cribiforme. A hiposmia ocorre mais em leso frontal; a anosmia ocorre mais em leso occipital
(cinco vezes mais freqente).
Mueller (2005) demonstrou que h a diminuio do bulbo olfatrio em paciente com
hiposmia aps TCE, demonstrando relao entre a hiposmia e o tamanho do bulbo olfatrio.
Tratamento: nenhum conhecido. Cerca de 8 a 39% recuperam a funo em at 12 a 18
meses, 75% dos quais nos primeiros 3 meses. O uso de corticosterides, apesar de controverso,
no realizado de rotina no nosso servio.
4. Envelhecimento
O limiar olfatrio diminui com a idade cerca de 1% ao ano, devido ao processo fisiolgico
de envelhecimento. O pico do declnio ocorre na sexta e stima dcadas, sendo esse efeito menor
nas mulheres que nos homens e mais evidente para os odores azedo e amargo.
Como a perda do olfato instala-se de maneira paulatina, muitos acabam no a
percebendo. Mas uma vez identificada, costuma acarretar alteraes psicossociais, como a
depresso, diminuio do paladar com conseqente queda na ingesta e erros alimentares, alm
de desnutrio.
Histologicamente ocorrer atrofia do epitlio olfatrio com aumento da poro respiratria,
alm de aumento de apoptose.
importante lembrar que a alterao do olfato pode ser a primeira manifestao da
Doena de Alzheimer ou Mal de Parkinson. Alm disso, at 90% dos pacientes com doena de
Parkinson podem ter alterao olfatria quando se iniciam as alteraes motoras. Por isso, seria
interessante a investigao de antecedentes familiares de doenas neurodegenerativas,
alteraes comportamentais e motoras e a aplicao do teste Mini-Mental como forma de
rastreamento.
No h tratamento disponvel. O paciente deve ser orientado sobre mudanas no estilo de
vida que minimizem sua perda e aconselhamento para evitar os impactos scio-emocionais.
Pode-se tentar minimizar a perda com o uso de aromatizantes e flavorizantes.

5. Congnita
A teoria fisiopatolgica seria da degenerao ou atrofia do epitlio e/ou bulbo olfatrio no
processo de desenvolvimento. Geralmente apresenta-se como achado isolado, mas temos a
anosmia familiar associada com calvcie prematura e cefalia vascular, com herana dominante
de penetrncia varivel.
A sndrome de Kallmann, causa mais comum de disfuno olfatria congnita, manifestase com anosmia em virtude da agenesia do bulbo olfatrio e hipogonadismo hipogonadotrfico.
Outras anormalidades podem estar presentes dentre os distrbios congnitos, como
anormalidades renais, criptorquidismo, surdez, deformidades mdio-faciais e diabetes.
So pacientes que no conhecem o conceito de odor, portanto no sentem a sua falta.
Pelo fato de geralmente ainda persistirem alguns quimiorreceptores intactos, odores acres e
irritantes e a gustao podem ser detectados normalmente.
6. Exposio a Txicos
A perda olfatria pode ocorrer em dias ou anos, pode ser reversvel ou permanente. O
grau de leso parece estar relacionado ao tempo de exposio, concentrao e toxicidade do
agente.
So exemplos de drogas que afetam a olfao:
Anfetaminas
Antibiticos (aminoglicosdeos, tetraciclina)
Cocana
Derivados de petrleo
Dixido sulfrico
Etanol
Formaldeido
Metais pesados
Metanol
Monxido de carbono
Nicotina
Solventes orgnicos
Sulfato de zinco(tpico)
Tetracloreto de carbono
O tabagismo aumenta em duas vezes o risco de distrbio da olfao. Possui efeitos a
longo prazo, reversveis, demorando o mesmo nmero de anos para o restabelecimento da funo
olfatria que o tempo de tabagismo.
Tratamento: preveno.
7. Medicaes
Afetam mais a gustao que a olfao. Geralmente a olfao retorna com descontinuao
da medicao, mas existem relatos de leso permanente. Drogas que afetam a composio do
muco podem alterar a olfao, como os beta-adrenrgicos, colinrgicos e agentes peptidrgicos.
So exemplos de drogas que afetam a olfao:
Antibiticos (aminoglicosdeos, tetraciclina)
Inibidores da enzima conversora de angiotensina ( captopril)
Antagonistas do receptor de angiotensina (losartan)
Bloqueadores dos canais de clcio (nifedipina, amlodipina e diltiazen)
Diurticos (amiloride)
Estatinas
Anti-convulsionantes (fenitona)
Antidepressivos (amitriptilina, clomipramina e imipramina)
Antitireoideanos
Colchicina
Alopurinol

10

8. Neoplasias
a) Intranasal: papiloma, CEC, adenoma, estesioneuroblastoma (raro), por bloqueio do fluxo
areo para fenda olfatria ou por destruio local do aparelho olfatrio
b) Intracraniana: meningiomas, tumores hipofisrios e gliomas, tumores dos lobos frontal e
temporal.
9. Alteraes psiquitricas
A pessoa que sofre de depresso geralmente tem habilidade olfatria preservada. A
esquizofrenia pode cursar com alucinaes olfatrias em 15-30% das vezes. Pacientes com
depresso maior tambm podem apresentar o mesmo sintoma, sendo til a aplicao de um teste
qualitativo para testar o olfato e fazer o diagnstico diferencial (alguns trabalhos relacionam
depresso com hiposmia). Fantosmia pode se apresentar como aura em pacientes com epilepsia
do lobo temporal.
10. Iatrognica
Cirurgia: como causa temos dano neural durante a cirurgia, estreitamento do fluxo nasal
por alteraes anatmicas ou tecido cicatricial.
Laringectomizados: o ar no passa pelo nariz, portanto, teremos anosmia.
Cirurgia fossa anterior: ps neurocirurgia transesfenoidal pode ocorrer leso de lmina
crivosa.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Morales-Puebla et al mostrou que aproximadamente 90% dos pacientes laringectomizados
so capazes de reconhecer a presena/ausncia de um odor aps serem submetidos tcnica de
induo de fluxo areo nasal.
11. Idioptica (10-25%)
Geralmente em adultos jovens, de meia idade e saudveis. Estudo recente mostrou que a
hiposmia/anosmia nesses pacientes tem evoluo gradual, com um mdia de evoluo de oito
meses desde o incio dos sintomas at a avaliao mdica. Poucos apresentaram incio sbito. O
bulbo olfatrio nesses pacientes encontra-se diminudo, sem relao com a idade e sem diferena
significativa entre o direito e o esquerdo.
No h tratamento efetivo comprovado. Em 2004, um estudo demonstrou que at um tero
dos pacientes com perda olfatria idioptica respondem ao uso de corticosteride sistmico.

HALITOSE
INTRODUO:
Halitose ou mau hlito representa uma condio em que so liberados odores
desagradveis pela boca ou por outras cavidades areas como nariz, seios paranasais e faringe.
O termo halitose vem do latim halitus (ar expirado) acrescido do sufixo osis (alterao patolgica).
Apesar da etimologia, pode ou no ser uma condio patolgica.
uma queixa comum em adultos de ambos os sexos, de ocorrncia mundial e apresenta
uma etiologia multifatorial, mas seu principal fator causador a decomposio da matria
orgnica, provocada por bactrias anaerbias proteolticas da cavidade oral.
A simples presena de mau hlito, apesar de no ter grandes repercusses clnicas para a
pessoa, pode, na maioria das vezes, provocar srios prejuzos psicossociais. Os mais comumente
relatados so a insegurana ao se aproximar das pessoas, a depresso, dificuldade em
estabelecer relaes amorosas, resistncia ao sorriso, ansiedade, e baixo desempenho
profissional, quando o contato com outras pessoas necessrio. Alm disso, a presena da
halitose pode indicar a existncia de doenas que requerem diagnstico e tratamento o mais
rpido possvel.
Trata-se de uma entidade milenar, com registros desde o antigo testamento da Bblia,

11

onde J (19:17) lamenta-se: "O meu hlito intolervel minha mulher..."; passando por registros
do filsofo grego Plutarco, em sua obra "Escrevendo Sobre Moralidade", citaes em obras de
Hipcrates e ensinamentos litrgicos judeus. No entanto, um dos pioneiros na pesquisa da
halitose foi Howe, que apenas em 1874 descreveu esse sintoma, e desde ento, passou a ser
considerada uma entidade clnica.
Atualmente, so movimentados milhares de dlares por ano no comrcio de pastas
dentais, enxges bucais, mscaras e outros produtos desenvolvidos para combater o mau hlito.
Existem vrias causas de halitose como sinusites, amigdalites, alteraes gastrointestinais,
comprometimento da funo heptica, renal, alteraes endcrinas e uso de alguns
medicamentos. No entanto, a origem do mau hlito est localizada na cavidade oral em 80 a 90%
dos casos. O odor desagradvel est, na maioria das vezes, relacionado com a presena de
compostos sulfurados volteis (CSV), os quais so provenientes da ao de enzimas proteolticas
de bactrias anaerbicas presentes na cavidade oral. Os principais CSV envolvidos no processo
so: sulfeto de hidrognio (H2S), metil mercaptana (CH3SH) e dimetil sulfeto (CH3)2S.

CLASSIFICAO

A halitose pode ser dividida em fisiolgica e patolgica:

A halitose fisiolgica no deve representar problema algum para as pessoas. A halitose matinal
ocorre devido a uma reduo fisiolgica do fluxo salivar durante o sono, discreta hipoglicemia e
aumento da flora bacteriana anaerbia proteoltica. Esta halitose matinal, no entanto, deve
desaparecer aps a higiene dos dentes (com fio dental e escova), da lngua e aps a primeira
refeio da manh. O mau cheiro temporrio causado por algum componente especfico da dieta
como lcool, cebola e alho facilmente controlado com orientaes gerais e higiene oral
convencional.
A halitose patolgica muito mais intensa e persistente. Ela pode ser dividida em halitose
verdadeira ou genuna, pseudo - halitose e halitofobia. Na halitose verdadeira existe um mau
cheiro objetivo, o que no ocorre na pseudo-halitose, embora as pessoas persistam com a
sensao subjetiva de mau hlito. A halitofobia um quadro peculiar no qual existe uma
preocupao e um medo exagerado em relao presena da halitose, com componente
psicossomtico gerando alteraes comportamentais importantes. Estes quadros necessitam no
s de tratamento mdico voltado para as causas orgnicas de halitose, mas de apoio psicolgico
e eventual acompanhamento psiquitrico.

ETIOLOGIAS
A ORAL
A origem do mau hlito est localizada na cavidade oral em 80 a 90% dos casos. Dentre
os fatores bucais, a causa mais comum a higiene oral deficiente e conseqente formao de
saburra lingual e placas dentrias (tabela 1).
1- Gengivites e periodontites
As gengivites e periodontites esto entre as causas inflamatrias orais mais comuns de
halitose e so muitas vezes conseqncias diretas de m higiene oral. Restos alimentares, saliva
e bactrias se depositam entre os dentes e na regio subgengival formando a placa bacteriana
que acaba sofrendo um processo de mineralizao, gerando o trtaro.
Neste processo, ocorre retrao gengival e formao das chamadas bolsas periodontais,
que so locais propcios para o acmulo de restos alimentares e debris celulares, promovendo um
processo inflamatrio nas estruturas periodontais e gerando sangramentos freqentes. Esta
situao um meio de cultura ideal para a proliferao e ao de algumas bactrias anaerbicas
presentes habitualmente na flora bucal. Atravs de suas enzimas proteolticas, estas bactrias
degradam peptdeos contendo metionina e cistena produzindo os chamados compostos
sulfurados volteis (CSV), que so os responsveis pelo mau hlito.
As principais bactrias envolvidas nesse processo so: Porphiromonas gingivalis,
Treponema dentcola e Bacteroides forsythus. Estas bactrias tambm so designadas bactrias

12

BANA positivas, pois so capazes de hidrolisar um substrato sinttico da tripsina chamado NBenzoyl- D L - A r g i n i n a - 2 - N a p t h y l a m i d a (BANA).
As cries dentrias no so consideradas particularmente mal cheirosas a no ser que
sejam grandes o suficiente para permitir o depsito de restos alimentares. Outro fator importante
a salivao, j que os nveis de mau hlito ao longo do dia so inversamente proporcionais ao
fluxo salivar presente.
.
2- Glossites e saburra lingual
A saburra lingual, assim como os quadros periodontais j citados anteriormente, uma das
principais causas de mau hlito. Ela composta de debris celulares, saliva e restos alimentares
que se depositam no dorso da lngua (criptas linguais) dando aspecto esbranquiado e amarelado
a sua superfcie, principalmente no tero posterior. Esta secreo normalmente facilmente
controlada com a higiene oral convencional.
No entanto, fatores como higiene e dieta inadequada, tabagismo, lnguas fissuradas e
glossites podem contribuir para deposio excessiva de saburra, muitas vezes espessa e
fortemente aderida ao dorso da lngua. Esta condio favorece a proliferao das bactrias
produtoras de CSV gerando o mau hlito.
3- Candidase oral
Tratamentos prolongados com antibiticos, corticosterides, quadros de imunossupresso,
HIV, quimioterapia e radioterapia podem favorecer o surgimento de infeces fngicas como a
candidase. Essa condio pode se manifestar como queilite angular, forma pseudomembranosa,
hiperplsica ou eritematosa.
As infeces por cndida geram um aroma caracterstico levemente adocicado. O
diagnstico pode ser feito pelo exame clnico e identificao do fungo em meio de cultura. O
tratamento envolve o uso de antifngicos de uso local como a nistatina e sistmico como o
cetoconazol, fluconazol e itraconazol, dependendo da gravidade do quadro.
4- Amigdalites
Secreo purulenta, exsudato inflamatrio e necrose tecidual tambm geram o mau hlito
e podem estar presentes nas amigdalites. Acmulo de restos alimentares em decomposio e
debris celulares nas criptas das tonsilas palatinas formam o caseum que tambm tem papel
importante na gnese da halitose. O seu tratamento envolve medidas de higiene oral com
bochechos e gargarejos, remoo mecnica dos restos alimentares das criptas, vaporizao das
criptas (criptlise) a laser, dependendo da posio e do tamanho das criptas, e at mesmo
amigdalectomia em alguns casos.
5- Tumores da cavidade oral
Neoplasias malignas da boca podem contribuir para o mau hlito atravs da necrose
tecidual, sangramento, infeco secundria e acmulo de restos alimentares. Os quadros
leucmicos tambm podem provocar alteraes gengivais e favorecer sangramentos, que so
fontes proticas para as bactrias produtoras de CSV.
6- Alteraes da mastigao, movimentao da lngua e deglutio
Problemas oclusais, disfuno da articulao tmporo-mandibular (ATM), alteraes de
mobilidade da lngua (ps-AVC, leso do nervo hipoglosso), paralisia facial, fissuras palatinas e
disfagia podem dificultar o processo de mastigao e deglutio, possibilitando o acmulo de
restos alimentares dentro da cavidade oral.
7- Xerostomia
Algumas situaes como dieta inadequada, desidratao, respirao bucal, radioterapia,
Sndrome de Sjgren e medicamentos (diurticos, antidepressivos e anti-histamnicos) podem
reduzir o fluxo salivar gerando xerostomia.
A reduo da saliva pode ser uma importante causa de mau hlito, pois ela um
importante mecanismo de clearance e lubrificao da cavidade oral, alm de participar no

13

controle da flora bacteriana.

Inicialmente o tratamento deve incluir o uso de sialogogos (frutas ctricas, ingesta hdrica),
lubrificantes e as chamadas salivas artificiais e at mesmo agonistas colinrgicos como a
pilocarpina nos casos mais severos.
B EXTRA-ORAIS E SISTMICAS
Correspondem de 10 a 20% dos casos.
1- Alteraes gastrointentinais
De maneira geral, qualquer situao que provoque alterao dos mecanismos esofgicos
de propulso do bolo alimentar pode gerar mau hlito, porm essas situaes so muito raras.
Problemas como hrnias hiatais, refluxo gastro-esofgico, divertculos de Zenker podem
permitir o retorno de aromas desagradveis provenientes do processo de digesto dos alimentos.
Por outro lado, condies obstrutivas como acalsia e o megaesfago tambm podem provocar
estase de alimentos produzindo odores ftidos.
O refluxo gastro-esofgico raramente causa de halitose crnica verdadeira persistente.
Na maioria das vezes, provoca um odor passageiro semelhante a uma eructao, refletindo o
cheiro da refeio mais recente.
Sndrome de m absoro, carcinoma gstrico, bezoar e gastrite com presena de
Helicobacter pylori tambm tm sido relatadas como causadoras de halitose.
2- Alteraes pulmonares
Bronquiectasias, cavitaes pulmonares, empiemas, abscessos pulmonares e neoplasias
so causas importantes de halitose. O odor desagradvel mais evidente na expirao, podendo
apresentar carter intermitente.
Deve ser realizado o diagnstico diferencial em algumas situaes como: hlito cetnico
no diabetes, fetor hepaticus nos casos de cirrose (por danos irreversveis no parnquima do
fgado h acmulo de amnia que atinge os pulmes e expirada), uremia, distrbios metablicos
como na sndrome do odor de peixe (acmulo de trimetilamine no sangue urina, suor e saliva) e
na ingesto de alimentos aromticos. Nestes casos, a origem do mau hlito no est nos
pulmes, j que os mesmos funcionam apenas como meio de exteriorizao de substncias
odorferas que se encontram dissolvidas na corrente sangnea.
3- Alimentos
Alguns alimentos como alho, cebola, lcool e condimentos liberam metablitos durante a
digesto e absoro intestinal, sendo tais compostos lanados na corrente sangnea. Alguns
desses produtos podem circular por tempo prolongado e so liberados via pulmonar. A halitose
provocada pelo alho, por exemplo, tem uma causa oral e outra intestinal. O componente oral
constitudo por thiol allyl mercaptanas e metil mercaptanas, que esto presentes no hlito logo
aps a ingesto do alimento e rapidamente desaparecem ao redor de uma hora. J o componente
intestinal mais duradouro, persistindo por cerca de trs horas, sendo representado pela
presena de allyl metil sulfeto presente na circulao sangnea o qual liberado pelos pulmes.
Dietas desprovidas de carboidratos e ricas em lipdios e protenas tambm esto
relacionadas com mau hlito. Longos perodos de jejum e ausncia de carboidratos favorecem o
surgimento do hlito cetnico, proveniente do metabolismo de gorduras.
O excesso de protenas na dieta causa maior formao de CSV, enquanto a presena
constante de carboidratos na dieta colabora para evitar o mau hlito. Algumas bactrias
produtoras de CSV como a Prevotella intermedia e a Fusobacteria nucleatum so capazes de
metabolizar tanto protenas como carboidratos, mas preferem utilizar os carboidratos quando
esto na presena dos dois tipos de substratos, gerando assim menos CSV.
Os carboidratos tambm contribuem para reduo do pH bucal, uma vez que so
rapidamente fermentados pela flora sacaroltica da boca representada por streptococcus e
actinomyces. O pH cido capaz de reduzir a atividade da enzima proteoltica presente no
Stomatococcus mucilaginus, outra bactria BANA positivo presente na flora bucal.

14

4 Nasossinusais
Entre as causas no orais, essas so as mais prevalentes. Rinites, rinossinusites, tumores
nasossinusais so causas potenciais. As bactrias utilizam o muco como fonte de alimento, de
onde extraem CSVs. As bactrias anaerbias que causam halitose usam cistena e metionina das
protenas encontradas no muco. A obstruo nasal presente nesses quadros leva respirao
oral, a qual tem efeito de ressecamento da cavidade oral, o que provoca aumento da descamao
da mucosa bucal, aumenta a viscosidade da saliva e se forma a saburra lingual, responsvel pela
produo de odorivetores presentes no ar expirado criando um ambiente propcio halitose.
5- Medicamentos
Medicamentos como antidepressivos, diurticos, anti-histamnicos podem reduzir o fluxo
salivar e contribuir para halitose. Antibiticos muito utilizados dentro da otorrinolaringologia como
as cefalosporinas e o metronidazol geram aroma metlico caracterstico.
O dissulfiram usado no tratamento do alcoolismo quando metabolizado produz um
composto sulfurado, o dissulfeto de carbono. O dimetil sulfoxide utilizado para cistite intersticial e o
cisteamine administrado nos casos de doenas renais como a cistinose so metabolizados
liberando o dimetil sulfeto.
6 - Outras causas
descrita a variao do hlito de algumas mulheres durante o ciclo menstrual, com
aumento da concentrao de CSV durante o perodo pr-menstrual. O estresse tambm parece
estar relacionado com o mau hlito. Experimento realizado em animais de laboratrio mostrou
aumento significativo de CSV no hlito de ratos submetido a estresse constante.

Tabela 1. Causas de halitose.

(Dal Rio ACC, Nicola EMD, Teixeira ARF. Halitose: proposta de um protocolo de avaliao. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [serial on the Internet]. 2007 Dec
[cited 2009 Oct 28] ; 73(6): 835-842.)

AVALIAO DO PACIENTE COM HALITOSE

A avaliao do paciente com halitose pode ser dividida em trs etapas fundamentais:
O primeiro momento consiste em uma histria clnica detalhada, pesquisando as
caractersticas do mau hlito, tempo de instalao da doena, sua repercusso social, tratamento
odontolgico, hbitos de higiene oral, quantidade de saliva, uso de medicamentos, doenas
associadas e hbitos alimentares.
O segundo passo o exame fsico minucioso da cavidade oral, fossas nasais e vias
areas superiores. Na cavidade oral devem ser observados os dentes, estado das gengivas,
presena de sangue ou restos alimentares, bolsas gengivais, caractersticas do dorso da lngua e
presena ou no de criptas amigdalianas com caseum. Nesse momento, deve ser realizada a
avaliao organolptica (sensorial) do hlito que pode ser executada de diversas formas.
No Ambulatrio de Halitose do Hospital das Clnicas da FMUSP essa avaliao subjetiva
realizada pelo examinador, atravs do ar exalado pela cavidade oral e fossas nasais, durante o
exame clnico. O paciente solicitado a vir ao consultrio durante o perodo em que sentir o seu
hlito pior. Pede-se ao paciente tambm que no use enxagantes bucais, dentifrcios, por pelo
menos duas horas antes do teste. O teste organolptico consiste em pedir ao paciente para

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respirar profundamente pelas narinas e expirar pela boca, enquanto o examinador avalia o ar
expirado colocando-se a uma distncia de aproximadamente 20 cm do paciente e considera
desagradvel ou no. Observa-se tambm o aroma deixado pelo dorso da lngua em um
fragmento de gaze, o qual fica envolvendo a lngua por um minuto.
Para a classificao utilizamos uma escala de intensidade de Rosemberg, que varia de I a
V (Tabela 2).

Classificao da Intensidade da Halitose

I- Sem halitose
II- Halitose suave ou questionvel
III- Halitose leve
IV- Halitose importante, mas tolervel
V- Halitose importante e intolervel
Tabela 2: ndice de Rosemberg
Fonte: Revista vox brasilis- mar 2004

Entretanto, de utilidade limitada, pois depende da capacidade olfatria do examinador.

Condies climticas ou afeces que diminuam a sensibilidade do examinador podem mascarar
o diagnstico de halitose.
A avaliao objetiva do mau hlito pode ser realizada com a cromatografia gasosa ou com
um monitor de CSV (HalimeterR- Interscan figura 6), que capaz de quantificar em partes por
bilho (ppb) a concentrao de CSV em uma amostra de ar colhida da cavidade oral. O uso do
halmetro possibilita essa avaliao de maneira prtica e simples no dia-a-dia, uma vez que a
cromatografia gasosa, apesar de fornecer maior preciso na anlise dos gases, requer
equipamento de alta complexidade e custo. O HalimiterR permite uma avaliao da gravidade do
problema, alm de correlacionar a sua presena com doenas especficas e seu impacto sobre a
qualidade e intensidade do mau odor e tambm possibilita o acompanhamento da evoluo do
tratamento e do diagnstico de pacientes com halitose psicognica. considerada normal
halitometria abaixo de 150 ppb.

Figura 6. Halmetro: medidas objetivas dos compostos sulfurados volteis.

O teste BANA (mtodo enzimtico benzoyl-arginine-naphtylamida) um instrumento

prtico para avaliar a proliferao bacteriana no sulco gengival, e sua positividade (hidrlise do
peptdeo sinttico benzoyl-arginine-naphtylamida por P. gingivalis, B. forsythus ou T. denticola)
est fortemente relacionada a doenas periodontais . Esse teste, quando comparado com o
halmetro, pode diagnosticar halitose mesmo quando o teste atravs do halmetro apresentar
valores normais. Esses dados sugerem que o teste BANA pode ser complementar ao halmetro.
A terceira etapa representada pelos exames complementares. A nasofibrolaringoscopia
importante na complementao do exame clnico procurando secrees sinusais, corpos
estranhos, avaliando as amgdalas linguais e a presena de restos alimentares ou tumoraes nas
vias areas superiores.

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TRATAMENTO
O tratamento da halitose deve ser multidisciplinar envolvendo profissionais da rea
mdica, odontolgica e psicolgica, considerando as diversas situaes citadas anteriormente.
Alm do tratamento especfico de cada doena, os pacientes devem receber orientaes gerais
para evitar o mau hlito.
Na ausncia de doena especfica, um dos pontos que deve ser valorizado o dorso da
lngua e a presena de saburra. Alm da escovao dos dentes, fundamental a limpeza do
dorso da lngua, pois muitas vezes a simples escovao da lngua no suficiente para remoo
da saburra mais espessa e aderida. Para este fim podem ser utilizados os diversos modelos de
raspadores de lngua disponveis no mercado, que garantem maior eficincia e menos nuseas
que a escova dental tradicional. Recomenda-se o uso do raspador trs vezes por dia ou at mais
se houver disponibilidade.
O uso de agentes antibacterianos tem sido testado, como clorexidine, perxido de
hidrognio, sais de zinco, entre outros, com bons resultados, principalmente com relao ao
clorexidine. Estudo recente mostrou que o uso de dixido de cloro (ClO2) diminui a ocorrncia de
halitose bem como a concetrao de CSV, porm s foi usado durante sete dias.
Alimentao rica em fibras ajuda na limpeza do dorso da lngua e aumenta o fluxo salivar.
Outras medidas teis so aumento da ingesto hdrica e de alimento que contenha carboidrato.
H que se considerar que o paciente que sofre de halitose uma pessoa que procura por
ajuda, geralmente com ansiedade e suspeitando de qualquer tratamento, em virtude das
experincias prvias de tratamentos malsucedidos. Avaliao da dieta, orientao de higienizao
oral so essenciais no que diz respeito ao tratamento da halitose alm do aconselhamento
psicolgico quando for necessrio. A halitose deve ser tratada com seriedade, e uma abordagem
multifatorial e racional essencial para a obteno de bons resultados
A preveno a medida mais importante no caso do mau hlito, e acaba sendo a principal
forma de tratamento.
Qualquer agente qumico ou mecnico para reduzir a halitose deve preencher os seguintes
critrios:
1.
Segurana para uso prolongado (maior do que seis meses): sem causar
supercrescimento de patgenos oportunistas ou dano mucosa oral.
2.
Reduzir a halitose para uma classificao organolptica de intensidade de 2 +/- 0,5 na
escala de Rosemberg (Figura 7).

Figura 7. Fluxograma sugerido como protocolo de investigao da halitose.

(Dal Rio ACC, Nicola EMD, Teixeira ARF. Halitose: proposta de um protocolo de avaliao. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [serial on the Internet]. 2007 Dec
[cited 2009 Oct 28] ; 73(6): 835-842.)

DISTRBIOS DA GUSTAO
INTRODUO

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As quatro sensaes gustativas bsicas so: salgado, doce, azedo e amargo. Foi descrito
um quinto sabor chamado umami, que reconhece o glutamato, em especial o glutamato
monossdico, usado na alimentao para potencializar os sabores.
O afeto (gostar ou no gostar) relacionado com os sabores est presente ao nascimento.
Um beb que experimenta acar faz expresses faciais que sugerem prazer e os que
experimentam quinino fazem expresses que demonstram desprazer.
ANATOMIA E FISIOLOGIA
O principal rgo responsvel pela sensao gustatria a lngua, mas botes gustativos
tambm so encontrados na mucosa jugal, palato e faringe.
O receptor sensorial do paladar a papila gustativa. constituda por clulas epiteliais
localizadas em torno de um poro central na membrana mucosa basal da lngua. Na superfcie de
cada uma das clulas gustativas so observados prolongamentos finos como plos, que se
projetam em direo cavidade bucal; so chamados microvilosidades. Essas estruturas
fornecem a superfcie receptora para o paladar.
Na superfcie da lngua existem dezenas de papilas gustativas, cujas clulas sensoriais
percebem os quatro sabores primrios, os quais chamamos sensaes gustativas primrias:
amargo, azedo ou cido, salgado e doce. De sua combinao resultam centenas de sabores
distintos.
A distribuio dos quatro tipos de receptores gustativos na superfcie da lngua no
homognea. As papilas filiformes no apresentam funo gustatria. As papilas fungiformes esto
situadas nos 2/3 anteriores do dorso da lngua, as foliceas nas laterais da base da lngua e as
circunvaladas na transio do 1/3 posterior com os 2/3 anteriores da lngua e formam entre si um
v invertido.
As reas que tendem a propiciar sensaes mais intensas para a sensao do doce so a
superfcie anterior e o pice da lngua, para as sensaes de azedo e salgado as superfcies
laterais e para o amargo a rea das papilas circunvaladas (figura 8).

18

Figura 8: reas gustativas na lngua. Estrutura das papilas gustativas e corpsculo gustativo.

At os ltimos anos, acreditava-se que existiam quatro tipos inteiramente diferentes de

papilas gustativas, cada qual detectando uma das sensaes gustativas primrias. Sabe-se agora
que todas as papilas gustativas possuem algum grau de sensibilidade para cada uma das
sensaes gustativas primrias. Entretanto, cada papila normalmente tem maior grau de
sensibilidade para uma ou duas das sensaes gustativas (Figura 8). O crebro detecta o tipo de
gosto pela relao (razo) de estimulao entre as diferentes papilas gustativas. Sendo assim, se
uma papila que detecta principalmente salinidade estimulada com maior intensidade que as
papilas que respondem mais a outros gostos, o crebro interpreta a sensao como de salinidade,
embora outras papilas tenham sido estimuladas, em menor extenso, ao mesmo tempo.
As substncias penetram pelo poro gustativo das papilas e entram em contato com
terminaes nervosas gerando um impulso eltrico, caso seja atingido o limiar de excitao.
Nesse sentido, destaca-se que a secreo das glndulas salivares promove um fluxo contnuo de
lquido que remove partculas alimentares da superfcie dos botes gustativos, mantendo-os aptos
para receber novos estmulos. Os impulsos gustativos chegam ao feixe solitrio no tronco cerebral
atravs dos nervos corda do tmpano (VII) e glossofarngeo (IX), passando pelos ncleos desse
feixe e se dirigindo para o tlamo medial. Posteriormente, atingem a rea gustativa no crtex
cerebral (parte inferior do giro ps-central, prximo rea somestsica da lngua), onde as
sensaes gustativas so interpretadas (Figura 9).

19

Figura 9: Transmisso de estmulos gustativos no sistema nervoso central.

TIPOS DE DISTRBIOS DA GUSTAO

Ageusia: perda total da gustao.
Hipogeusia: perda parcial da gustao.
Disgeusia: sentir um gosto que no o real.
Parageusia: interpretao errnea do estmulo.
Fantogeusia: percepo de gosto na ausncia de estmulo gustativo.
A disgeusia pode resultar de leso do sistema gustativo ou pode refletir uma substncia
anormal que percebida por um sistema gustativo normal. O paciente deve ser levado a
descrever a sensao experimentada e as condies sob as quais ela aparece. Uma disgeusia
gustativa descrita pelos pacientes como uma "qualidade". Se o paciente no pode descrever o
gosto, essa sensao deve ser olfatria.
AVALIAO DA GUSTAO
Gustao e olfao so freqentemente confundidos pelos pacientes porque gosto
utilizado como sinnimo de sabor. O sabor a combinao de cheiro com gosto. A comida entra
na boca em contato com botes gustativos na lngua e palato, os vapores ascendem da cavidade
oral para nasal onde vo para a fenda olfatria. Para realizar o diagnstico, deve-se perguntar ao
paciente se ele sente o gosto de sal, acar, limo e vinagre; se o paciente responder que sente
esses gostos e de nada mais, provavelmente ele sofre de perda olfatria.
Utilizam-se estmulos das quatro qualidades gustativas que so o cloreto de sdio,
sacarose, cido ctrico e hidroclorito ou sulfato de quinino. Para determinar a intensidade e o limiar
devemos comparar estas experincias sensoriais com a de indivduos normais, determinando de
maneira indireta a alterao. O paciente no deve falar ao exame, para no misturar a substncia
colocada em diferentes pontos da lngua dentro da boca, devendo apontar para o sabor impresso
em uma placa colocada sua frente.
O gustmetro baseia-se no fato de que pequenos estmulos eltricos sobre o receptor
gustativo produzem um gosto amargo, podendo-se determinar a funo gustativa em vrios locais,
porm sempre com o amargo. Leso perifrica ou central pode ser diferenciada com azul de
metileno, se perifrica o azul degenera, se central a rea permanece corada com azul de
metileno.
ETIOLOGIAS
Deficincias nutricionais costumam interferir na gustao. Avitaminoses como a deficincia
de vitamina A, caracterizada por cegueira noturna, xeroftalmia e metaplasia escamosa dos
epitlios respiratrios e urogenital, interferem na gustao por originar xerostomia e zonas

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hiperqueratsicas na mucosa oral. O tratamento feito com reposio de vitamina A na dose de

30000 UI/dia por uma semana nos casos leves ou 20000 UI/Kg por 5 dias seguidos de
manuteno via oral conforme resposta nos casos mais graves. Deficincia de vitamina
B1(tiamina), tambm chamada de beriberi, mais comumente em conseqencia de alcoolismo,
origina cardiopatia de alto dbito, a sndrome de Wernicke-Korsakoff e edema, despapilao e dor
lingual. Tratamento agudo com tiamina com 50-100mg/dia IM ou IV e ento 5-10 mg/dia VO.
A deficincia de niacina, composto formado in vivo a partir do triptofano, presente em
alimentos como carne, leite e ovos, conduz pelagra. Essa doena causa aparecimento de leses
queratsicas, speras e escamosas em zonas expostas de pele, diarria e demncia. H intensa
hiperemia, edema e despapilao lingual (lngua careca). As manifestaes orais costumam
preceder as manifestaes gerais em meses ou at anos.
Da deficincia de vitamina B podemos resumir as manifestaes orais como: hiperemia,
ulcerao e eroso da mucosa, especialmente da lngua, que pode estar ciantica (magenta),
despapilada, edemaciada e com rachaduras laterais, alm de fissuras e eroses nos lbios e
comissuras labiais .
Anestsicos tpicos podem ser utilizados para determinar a origem da disgeusia. A boca
anestesiada pelo bochecho de anestsico tpico por 60 segundos, ento solues gustativas
fortes no devem ter gosto. Se a disgeusia no for abolida, ela no deve se originar na boca. Se
ela aumentar, sugere uma inibio do sistema nervoso central.
Perda da gustao dos dois teros anteriores da lngua revela uma disfuno do nervo
corda do tmpano, essa leso pode ocorrer por leso do nervo em cirurgias otolgicas. Os
processos neoplsicos do assoalho da boca, espao submandibular ou fossa infratemporal podem
causar adormecimento da lngua por alterao do nervo lingual. Adormecimento unilateral da
lngua na ausncia de perda gustativa indica leso do nervo trigmeo. fato conhecido que o
colesteatoma pode causar disfuno gustativa por leso do nervo corda do tmpano dentro da
orelha mdia.
Na ausncia de anormalidades na cavidade oral ou adormecimento da lngua, deve-se
considerar o envolvimento do nervo corda do tmpano no osso temporal ou do nervo intermdio no
ngulo ponto-cerebelar. Infeco ou neoplasia da poro petrosa do osso temporal ou base de
crnio pode afetar o corda do tmpano na fissura petrotimpnica. Cirurgia prvia do ouvido mdio
ou mastide pode causar perda gustativa permanente ou temporria, sendo que a seco do
corda do tmpano apesar de causar uma perda gustativa na poro anterior ipsilateral da lngua,
tem como queixa mais freqente a sensao de gosto metlico, uma sensao fantasma. Esta
sensao tambm pode ocorrer por inflamao da a. cartida onde ela esta prxima do nervo
corda do tmpano.
Outras causas para transtornos da gustao esto exemplificadas na tabela 3.

Outras causas de Distrbios da Gustao

Cirurgias otolgicas e Otites
Vrus acometendo o nervo facial -paralisia de Bell, Herpes Zoster tico
IVAS - vrus pode acometer n. corda do tmpano
Rinossinusites
Neoplasias dentro do osso temporal: glmus jugular, neuroma do facial, CEC
Leses de ngulo ponto-cerebelar: meningeoma, neuroma do acstico
Trauma dos ramos linguais ou farngeos do IX por cirurgia como
amigdalectomia ou uvulopalatofaringoplastia
Leses de base de crnio ao nvel do forame jugular
Auras gustativas por epilepsia no lobo temporal
TCE: 0,5 % de incidncia de alteraes gustativas
RDT: diminuio do fluxo salivar e destruio de botes gustativos
M higiene oral e Sade dentria precria
Massas no espao jugular alto podem alterar o IX: CEC, abcessos, tu do corpo
carotdeo
Medicamentos: acetazolamida; tricclicos; anfetamina; inibidores da ECA,

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carbamazepina; levodopa; fenitona, ampicilina, metronidazol, antitireiodianos

Sistmicas: uremia; neuropatia diabtica; depresso
Tabela 3. Causas de alteraes gustativas.

TRATAMENTO
Deve-se identificar a etiologia, porm mesmo quando a causa da alterao conhecida,
existem poucas terapias eficazes. Sendo assim, deve-se assistir o paciente para que o mesmo
tenha o suporte devido para lidar com a nova condio.

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