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DE LOS DESENLACES
CLNICOS POSTERIOR A LA
IMPLEMENTACIN DE UN
PROTOCOLO EN TRAQUEOSTOMIA
DESCRIPCIN DE LOS DESENLACES CLNICOS
POSTERIOR A LA IMPLEMENTACIN DE UN
PROTOCOLO EN TRAQUEOSTOMIA
Investigadorprincipal:
MiguelEduardoVinascoMarulanda.MD.*
Asesoresacadmicos:
RubnDueas.MD**
RicardoBuitragoBernalMD.***
Asesoresmetodolgicos:
HenryOliveros.****
*Mdico Residente, investigador principal, 4to ao Medicina Crtica y Cuidado Intensivo. Universidad de la
Sabana, Fundacin Abood Shaio.
**Mdico Neumlogo, Asesor acadmico. Fundacin Abood Shaio.
***Mdico Internista, Cardilogo, Intensivista, Asesor acadmico. Fundacin Abood Shaio.
****Mdico Anestesilogo, Intensivista, Epidemilogo, Asesor metodolgico. Universidad de la Sabana.
ndice
Contenido
Pgina
1. Introduccin
3. Justificacin
4. Pregunta de investigacin
5. Objetivos
6. Materiales y mtodos
7. Variables a analizar
12
9. Plan de anlisis
12
13
11. Resultados
13
12. Discusin
18
13. Conclusiones
20
14. Presupuesto
20
15. Referencias
21
16.Anexos
23
1. Introduccin.
Las principales indicaciones pueden ser divididas en dos categoras: primero para evitar las
complicaciones de la intubacin translaringea y segundo por las ventajas que ofrece el
retiro de pacientes con Ventilacin mecnica prolongada como mejorar el confort del
paciente para su alimentacin y el habla y adicionalmente para facilitar los cuidados de
enfermera (11), sin embargo el procedimiento no carece de riesgos y puede llevar a
complicaciones a corto y largo plazo (2), entre las que se incluyen infecciones de la
ostoma, hemorragia ostomal, lesin vascular mayor, estenosis subgltica, fstula
traqueoesofgica,
neumomediastino,
neumotrax,
obstruccin
de
la
cnula
seguimiento una vez fueron dados de alta de la unidad de cuidado intensivos, porcentaje de
seguimiento muy similar al reportado por Kluge y Cols en las unidades de cuidado
intensivo alemanas para el ao 2008 y mucho mayor que el reportado en Holanda
(seguimiento de 7% de los casos). (3)
Como se describi anteriormente hay poca informacin disponible acerca del manejo de la
traqueostoma tras el egreso de las unidades de cuidado intensivo y los factores evaluados
para realizar la decanulacin varan dependiendo de los diferentes centros, no existen
estudios en nuestro pas que describan las tcnicas de decanulacin ms utilizadas.
Estudios recientes realizados en otros pases comparando la opinin entre el personal
mdico y el personal de fisioterapia describen como factores principales a tener en cuenta
para la decanulacin la tolerancia al cierre de la traqueostoma, las secreciones, la
efectividad de la tos y el nivel de conciencia como los 4 factores ms importantes a tener
en cuenta en la decisin de decanular, sin embargo hay diferencias entre los dos grupos en
cuanto al nivel de conciencia, a como se define la tolerancia al cierre del dispositivo y
acerca de lo que constituye el fallo en la decanulacin (11).
Por las razones anteriormente presentadas, son necesarias mayores investigaciones para
proporcionar mejores niveles de evidencia y de esta forma hacer de la decanulacin un
proceso ms seguro (12).
3. Justificacin:
La traqueostoma es un procedimiento frecuentemente realizado en unidades de cuidado
intensivo y el manejo y seguimiento de la misma no es guiado a travs de protocolos que
permitan de manera unificada la toma de decisiones lo cual a su vez genera mayor tiempo
en el proceso de decanulacin y mayores complicaciones teniendo impacto directo en los
costos derivados de dicha intervencin.
La hiptesis es que la implementacin de un protocolo guiado de decanulacin a travs de
conductas unificadas y seguimiento estrecho a diferencia del manejo y decanulacin no
guiada permite obtener un impacto positivo sobre la morbilidad asociada.
4. Pregunta de investigacin
La puesta en marcha de un protocolo de seguimiento y decanulacin guiada disminuye las
complicaciones asociadas a traqueostoma y el tiempo necesario para la decanulacin en
los pacientes traqueostomizados durante el periodo comprendido entre abril de 2009 a abril
de 2010 en la Fundacin Abood Shaio?
5. Objetivos
5.1 Objetivo general:
Describir las complicaciones que se presentan en los pacientes llevados a traqueostoma
antes y despus de la implementacin de un protocolo de seguimiento y decanulacin
guiada en la poblacin a estudio
5.2 Objetivos especficos:
1. Describir las caractersticas clnicas y demogrficas de los pacientes con
traqueostoma
2. Comparar el tiempo de la decanulacin de los pacientes con traqueostoma antes y
despus de la implementacin del protocolo.
3. Describir los modos de decanulacin previo a la implementacin del protocolo.
4. Comparar el porcentaje de seguimiento antes y despus de la implementacin del
protocolo en la poblacin del estudio.
5. Comparar el porcentaje de xito en la decanulacin posterior a la implementacin
de la decanulacin guiada por indicadores clnicos en la poblacin a estudiar.
6. Materiales y mtodos
6.1 Diseo: Estudio observacional, de casos incidentes.
6.2 Ubicacin espacio temporal: El estudio se realizara en las instalaciones de la
Fundacin Abood Shaio, en el rea de cuidado intensivo y hospitalizacin.
6.3 Definicin de la poblacin en estudio:
5.4 Criterios de inclusin:
Pacientes mayores de 18 aos traqueostomizados en la Fundacin Abood
Shaio en el periodo comprendido entre abril de 2008 y abril de 2010.
5.5 Criterios de exclusin:
Pacientes que requieren traqueostoma como complemento de otro
procedimiento quirrgico.
Pacientes con informacin incompleta sobre las variables a analizar.
7. Variables a analizar
Variable
Codificacin
Nivel de
medicin
Definicin operativa
Unidad de medida
Edad
Edad
Cuantitativa
continua
Descripcin de aos
cumplidos
Aos
Gnero
Sexo
Cualitativa
1. Masculino
1. Trauma
raquimedular
2. Lesin
supratentorial
3. IOT >7dias
4. Extubacin
fallida>2 ocasiones
5. Otra
Descripcin del
APACHE obtenido al
momento del ingreso a
Puntos
Nominal
dicotmica
Indicacin
de la
traqueostoma
Indicacin
APACHE
APACHE
Cualitativa
Nominal
Cuantitativa
Categrica
2. Femenino
la UCI
Tiempo de
Ventilacin
mecnica
(VM)
Tiempo de
VM
Cuantitativa
Tcnica
quirrgica
Tcnica
Cualitativa
Infeccin
Grado de
infeccin
Cualitativa
Nivel de infeccin en
los das 4, 9 y 4
postdecanulacin segn
los
siguientes
parmetros:
Ninguna: Sin signos de
infeccin
Mnima: Inflamacin
local
Moderada: Celulitis
local o presencia de pus
Severa: Necrosis o
infeccin profunda
1. Ninguno
Nivel de sangrado
encontrado durante el
seguimiento por Ciruga
o por Terapia
respiratoria segn los
siguientes parmetros:
1. Ninguno
Sangrado
Nivel de
sangrado
Continua
Ordinal
Cualitativa
Ordinal
Nmero de das en
ventilacin mecnica
que recibe el paciente
antes de ser llevado a
traqueostoma
Das
2. Mnimo
3. Moderado
4. Severo
2. Mnimo
3. Moderado
4. Severo
Ninguno: No hay
sangrado
Mnimo: Cambio de
apsitos
Moderado: Aplicacin
tpica de Gelfoam
Severo: Reintervencin
o necesidad de sutura
Obstruccin
Obstruccin
Cualitativa
nominal
Presencia de
1. Si
obstruccin de la cnula
2. No
durante las
10
dicotmica
evaluaciones o
descripcin en la
historia clnica de un
evento de obstruccin
que requiere cambio o
limpieza de la cnula
Cuantitativa
Tiempo transcurrido
entre la realizacin de
la traqueostoma y el
retiro de la misma
Das
1. Si
Tiempo de
decanulacin
Das
Decanulacin
accidental
Decanulacin Cualitativa
accidental
nominal
dicotmica
Decanulacin
accidental durante la
hospitalizacin
Lugar de
decanulacin
Sitio
decanulacin
1. UCI
Descripcin del lugar
2. Piso
donde se realiza el
3. Consulta externa
retiro definitivo de la
cnula de traqueostoma
Continua
Cualitativa
Nominal
2. No
11
9. Plan de anlisis
Se informaran frecuencias y porcentajes para las variables nominales y ordinales, para las
variables continuas de intervalo y razn se determinaran las medidas de tendencia central y
de dispersin. Se construirn tablas de contingencia con el fin de determinar las posibles
asociaciones de las diferentes variables entre los dos grupos y los desenlaces para las
variables dicotmicas, mientras que para las variables de intervalo y de razn se
determinaran los promedios. Para el clculo de las posibles asociaciones se utilizaran los
riesgos relativos. Se evaluaran los siguientes desenlaces: Tiempo en la decanulacin como
desenlace primario, Infeccin, sangrado y obstruccin como desenlaces secundarios.
12
11. Resultados
En la variable edad para el grupo sin protocolo se observo que la edad promedio se
encuentra sobre los 54 aos, con un rango de edades de 62 aos con una mnima de 18
aos y una mxima de 80 aos, como caso particular encontramos una mediana de 61
aos, lo que nos indica que del 50% de los datos ordenados al 100%, los pacientes tenan
edades superiores a los 61 aos. La edad en el grupo bajo el protocolo, se encuentra en
promedio en 61 aos, con una edad mnima de 28 aos y una mxima de 96 aos, en
general con mnima diferencia entre los dos grupos.
13
VARIABLE
Pacientes
Pacientes sin
protocolo
Pacientes con
protocolo
n=25
n=44
54
61
20 (80)
5 (20)
29 (66)
15 (34)
APACHE II (DS)
11(5,09)
12(5,46)
1 (4)
7 (28)
10 (40)
7 (28)
0 (0)
1 (2,3)
9 (20,5)
23 (52,3)
8 (18,2)
3 (6,8)
5 (20)
20 (80)
17 (38,6)
27 (61,4)
2 (8)
23 (92)
1 (2)
43 (98)
21 (84)
4 (16)
(0)
31 (70)
13 (30)
(0)
0
25 (100)
2 (5)
42 (95)
19
18
1 (4)
8 (32)
9 (36)
7 (28)
1 (2,3)
12 (27,3)
15 (34,1)
16 (36,4)
Indicacin de traqueostoma
TRM n(%)
Lesin supratentorial n(%)
IOT>7 das n(%)
Extubacin >2 das n(%)
Otras n(%)
Tiempo de traqueostoma
<7das n(%)
>7das n(%)
Tcnica quirrgica
Percutnea n(%)
Abierta n(%)
Quien realiza la traqueostoma
Cabeza y cuello n(%)
Ciruga general n(%)
UCI n(%)
Tipo de procedimiento
Urgente n(%)
Programado n(%)
Estancia en UCI
Promedio en das
Lugar de decanulacin n (%)
UCI n(%)
Piso n(%)
Consulta Externa n(%)
Muerte n(%)
0,0001
0,178
0,296
0,756
0,776
quirrgica, como podemos observar no hay una diferencia significativa entre ambos
grupos.
En el presente estudio se encuentra que los valores promedio de APACHE para ambos
grupos fue similar, con una mortalidad aproximada de 15%, esto permite predecir que el
comportamiento de severidad para ambos posiblemente no interfiere con el anlisis.
Adicionalmente se encontr que solo dos pacientes de los 25 a los que se les realizo
seguimiento tenan APACHE mayor a 20, el mayor nmero de pacientes registraron
puntajes entre 5 y 15 con una tasa de mortalidad comprendida entre el 8% y el 15%
respectivamente.
Con respecto a la decanulacin podemos observar que para el primer grupo el 36% de los
pacientes con Traqueostomia fueron decanulados despus del egreso hospitalario, con una
cifra muy similar para el grupo bajo protocolo. La frecuencia de decanulacin en salas
generales tambin fue similar, con un mnimo de pacientes decanulados en la Unidad de
Cuidado Intensivo. En comparacin con el grupo sin protocolo se podra interpretar por los
resultados que la mortalidad aumento del 28% al 37% posterior a la implementacin del
protocolo sin embargo debe tenerse en cuenta que la mortalidad est asociada a otros
factores como la comorbilidad y la condicin de base y no es posible establecer una
relacin directa entre la mortalidad y la traqueostoma teniendo en cuenta el nmero de
pacientes incluidos. No se logro obtener informacin sobre el modo de la decanulacin en
el primer grupo por no descripcin en las historia clnicas, en el segundo grupo los
pacientes decanulados fueron evaluados y retirados segn las indicaciones del protocolo.
Con respecto al tiempo de intervencin, el anlisis de los datos mostr que en su gran
mayora los pacientes fueron traqueostomizados posterior a los 7 das del inicio de
ventilacin mecnica, se observa tambin una disminucin del porcentaje de pacientes
traqueostomizados de forma tarda para el segundo grupo.
15
m sde50
30a50
20a30
10a20
5a10
Sale conTQ
Fallece
0
10
Fallece
20
30
Salecon
5a10
TQ
40
50
60
70
80
10a20
20a30
30a50
msde
50
Sinprotocolo
28
36
16
12
Conprotocolo
36,4
34,1
16
7,5
Pacientessin
protocolo
Infeccinn(%)
Ninguno
Leve
Moderado
Severa
Sangradon(%)
Ninguno
Leve
Moderado
Severa
Obstruccinn(%)
Si
No
Decanulacinaccidentaln(%)
Si
No
17(68)
4(16)
4(16)
0
21(84)
0
2(8)
2(8)
Pacientescon
protocolo
24(54,5)
16(36,4)
4(9,1)
0
25(56,8)
14(31,8)
4(11,4)
0
0,456
0,716
1,000
1(4)
24(96)
2(8)
23(92)
6(14)
38(86)
3(7)
41(93)
0,488
Moderado
Percutnea
8%
0%
0%
8%
Abierta
76%
8%
8%
92%
84%
8%
8%
100%
Tcnica quirrgica
Total general
Severo
Total general
17
Sangrado postquirrgico grupo con protocolo
Ningno
Mnimo
Moderado
Total general
Percutnea
0%
0%
2%
2%
Abierta
57%
32%
9%
98%
57%
32%
11%
100%
Tcnica quirrgica
Total general
12. Discusin
Al analizar los resultados obtenidos se encuentra que no hubo diferencias estadsticamente
significativas entre los dos grupos segn los valores de p reportados, posiblemente como
consecuencia del tamao de muestra pues es bien sabido que cuanto mayor sea el mismo,
mayor ser la potencia estadstica de un estudio, sin embargo debe tenerse en cuenta que
aunque se trata de un procedimiento reportado como frecuente el nmero de pacientes
intervenidos anualmente no es lo suficientemente alto, situacin que ha dificultado la
realizacin de estudios de este tipo y que explica porque existen pocos datos disponibles
en la actualidad con respecto a este tema.
Al realizar la revisin de los casos no fue posible determinar la forma como se llevo a cabo
la decanulacin en el grupo sin protocolo, en la gran mayora de ellos no se describe la
forma como se llevo a cabo este procedimiento y las decisiones sobre el momento de la
decanulacin no fueron descritas de forma precisa, se desconocen los parmetros
evaluados antes de llevar a cabo el retiro lo cual se relaciona con los datos obtenidos por
Stelfox en su estudio (9).
Al realizar el anlisis de los tiempos de traqueostoma y decanulacin podemos observar
una disminucin de los mismos principalmente para aquellos pacientes que requirieron la
intervencin durante periodos prolongados, como es el caso de los pacientes con
traqueostoma por ms de 50 das que se redujo de 8 a 2%, tambin se observ una
disminucin importante en el nmero de pacientes que requirieron de la cnula por 20 a 30
das situacin que se ajusta a la percepcin general del grupo de trabajo y que justificara
la implementacin de este tipo de protocolos.
18
Los datos reportados sugieren un incremento de las tasas de infeccin leve, sangrado leve,
sangrado moderado y obstruccin de la cnula, esta situacin si bien a simple vista podra
sugerir que posterior a la implementacin del protocolo se aumento la morbilidad como
consecuencia de las intervenciones del protocolo, la razn de fondo es un subregistro de
los eventos antes de su implementacin, y debe mencionarse que fue precisamente esta
situacin la que llevo a la creacin del mismo. Este subregistro tambin ha sido reportado
en otras series y ha motivado los estudios en esta rea con tasas tan altas de no seguimiento
como las reportadas por Veenith y cols (15).
Del mismo lado, no se reporta aumento en las tasas de decanulacin, lo cual debe tenerse
en cuenta pues al momento de implementar el protocolo fue necesario realizar cambios en
las estrategias de fijacin, retirando la fijacin con seda a la piel y empleando fijacin con
inmovilizacin alrededor del cuello para hacer posibles los retiros y lavados de la cnula.
Como se mencion anteriormente el tamao de muestra del presente estudio limita los
resultados obtenidos, adicionalmente la informacin recolectada del grupo previo a la
implementacin del protocolo se obtuvo por revisin de historia clnicas con limitaciones
en la informacin descrita en las mismas lo que puede afectar la validez de los resultados.
Ya desde el punto de vista operacional, vale la pena mencionar que la implementacin del
protocolo gener en el grupo de trabajo y en la institucin una cultura de manejo de las
traqueostomas y de manejo interdisciplinario en este tema, de forma tal que los equipos
implicados en el proceso de control y decanulacin tenan identificadas sus funciones y
conocan los lineamientos del mismo, lo cual facilito el proceso de seguimiento el cual se
realiz de forma continua con un cumplimiento excelente por parte del personal, situacin
que es acorde a lo sugerido por Santamaria y Cols en su estudio (13).
Se propone una segunda fase de estudio una vez se realice la socializacin de los
resultados con el grupo de trabajo y se lleven a cabo las modificaciones pertinentes al
protocolo implementado en la actualidad, estudios que cuenten con una muestra mayor y
que permitan llegar a conclusiones adicionales.
19
13. Conclusiones
No se encontraron diferencias significativas en las variables sexo, APACHE, Indicacin
del procedimiento, tcnica quirrgica, estancia hospitalaria y estancia en UCI al comparar
los grupos.
No hubo una disminucin significativa de la cantidad de pacientes que son dados de alta
sin traqueostoma sin embargo si se observo una disminucin del tiempo de uso de la
cnula principalmente para aquellos pacientes con requerimiento prolongado de las
mismas.
No fue posible documentar los modos de decanulacin utilizados previos a la
implementacin del protocolo.
El total de pacientes incluidos en el estudio limita los resultados obtenidos, son necesarios
estudios con mayor cantidad de pacientes que permitan llegar a conclusiones adicionales.
14. Presupuesto
Rubro
Recurso Humano
Investigador 1
Asesor Acadmico
Asesor Metodolgico
Subtotal
Recurso Fsico
Papel carta
Tinta para impresora
Fotocopias del formato
Subtotal
Recurso Tecnolgico
Computador
2
Impresora
Hora internet
Subtotal
Subtotal general
Imprevistos (10%)
Total
Cantidad
Valor unidad
Valor total
250 Horas
20 Horas
30 Horas
$20.000
$50.000
$50.000
$5.000.000
$1.000.000
$1.500.000
$7.500.000
2 Resmas
1 Cartucho
100
$10.000
$45.000
$100
$20.000
$45.000
$10.000
$75.000
$660.000
$660.000
$30.000
$30.000
100
$1.000
$100.000
$790.000
$8.365.000
$836.500
$9.201.500
20
15. Referencias
1. Hernndez C, Bergeret J. Traqueostoma: principios y tcnica quirrgica. Cuad. Cir.
2007; 21: 92-98
2. Diehl J, Atrous S. Changes in the Work of Breathing Induced by Tracheotomy in
Ventilator-dependent Patients. Am J Respir Crit Care Med 1990; Vol 159. pp 383388
3. Kluge E, Baumann H. Tracheostomy in the Intensive Care Unit: A Nationwide
Survey. Anesth Analg 2008; Nov;107(5):1639-43
4. Barquist B, Amortegui J. Tracheostomy in Ventilator Dependent Trauma Patients: A
Prospective, Randomized Intention-to-Treat Study. J Trauma 2006; 60:9197.
5. Groves D, Durbin C. Tracheostomy in the critically ill: indications, timing and
techniques. Curr Opin Crit Care. 2007; Feb, 13(1):90-7.
6. Tobin y Cols. An intensivist-led tracheostomy review team is associated with shorter
decannulation time and length of stay: a prospective cohort study. Critical Care 2008;
12:R48.
7. Madero J, Vidal B. Traqueostoma percutnea en pacientes ventilados. Med Intensiva.
2007; 31(3):120-5.
8. Walts P, Murthy S. Tracheostomy after cardiovascular surgery: An assessment of longterm outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:830-7.
9. Stelfox H, Hess D. A North American Survey of Respiratory Therapist and Physician
Tracheostomy Decannulation Practices. Respir Care 2009; 54(12):1658 1664.
10. Choate K. Tracheostomy decannulation failure rate following critical illness: A
prospective descriptive study. Aust Crit Care 2008; doi:10.1016/j.aucc.2008.10.002.
11. Blot F, Melot C. Indications, Timing, and Techniques of Tracheostomy in 152 French
ICUs. Chest 2005; 127:13471352.
12. Griffiths J, Barber V. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of
tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ 2005; 330;1243.
21
22
ANEXOS
23
_X_ No
_X_No
24
GuasdemanejodeTraqueostoma
Dr.MiguelE.Vinasco.
R.MedicinaCriticaycuidadointensivo.
Dr.RubnDueas.
Neumlogo.JefeservicioNeumologa.
Asesormetodolgico.
Dr.RicardoBuitrago.
CardilogoIntensivista.JefeUnidadcuidadointensivo.
Asesormetodolgico.
Objetivo.
Mejorarlaoportunidadenlarealizacindelastraqueostomasyelseguimientodelospacientes
hospitalizados en la Fundacin Abood Shaio con la consecuente disminucin en la morbilidad y
mortalidaddelprocedimiento.
Alcance.
Desdequeelpacienteescandidatoalprocedimientohastaqueesdadodealtaoensudefecto
hastaelretirodelamisma.
Responsabilidadyautoridad
La eleccin de los pacientes candidatos y la decisin acerca de los pacientes llevados al
procedimientoesdeldirectordelaunidaddecuidadointensivoadultos.Elcirujanodecabezay
cuelloy/ocirujanogeneralsernlosencargadosderealizarlaintervencin.
El personal de Fisioterapia y fonoaudiologa debe velar por el adecuado seguimiento de los
pacientes y por diligenciamiento de los formatos de seguimiento del paciente anexos a la
presentegua.
El departamento de enfermera est en la obligacin de socializar la presente gua a todo el
personalasucargoydeverificardeformaperidicasuimplementacin.
Dispositivosdeseguridadoaspectosacontrolar
Noaplica.
Contenidoespecifico
Diariamente el intensivista y el cirujano encargado (cabeza y cuello, general) realizaran la
evaluacindelospacientesqueenelmomentoseencuentrenrequiriendosoporteventilatorioy
determinaranlosposiblescandidatos.
Se define como traqueostoma temprana aquella que se realiza en los primeros 7 das de
ventilacinmecnicaytardalaqueserealizaposterioraestafecha.
Seconsideranindicacionesabsolutasparatraqueostomatempranalassiguientes:
25
Seconsideraranindicacionespararealizacindetraqueostomatarda:
Pacientes que requieran ventilacin mecnica prolongada entendida como aquella con
unaduracintotalmayorde7dasyenquienesnoseespereretirodelamismacercaa
estafecha.
Pacientes en quienes se haya intentado retiro del soporte ventilatorio en dos
oportunidadessinxito.
La decisin acerca de la tcnica quirrgica a emplear ser tomada por el grupo quirrgico. En
general Constituyen contraindicaciones para el procedimiento percutneo dificultad en la va
area, inestabilidad de la columna cervical, alteracin anatmica o incapacidad para adecuado
posicionamientodelpacienteyseresolverncasosespecialesenconjuntoconelintensivista.
Cada cuatro das se llevara a cabo una evaluacin por parte de Fisioterapia de los pacientes
traqueostomizadosenlaunidaddecuidadointensivoyensalasdehospitalizacingeneral.
En el caso de la unidad de cuidado intensivo aquellos pacientes que continen requiriendo
soporte ventilatorio se evaluaran a los 4 das siguientes y se realizara el retiro y lavado de la
cnulacadanovenodasinexcepcinindependientedelanecesidaddesoporteventilatorio.
Laevaluacindebeincluirdemaneraobligatorialossiguientesaspectos:
1. Evaluacindelatosdeterminando:
Calidad:AdecuadoInsuficiente
Aparicin:Espontneosoloporinduccin
2. Secreciones:
Cantidad:Abundantes(>2aspiraciones/da)Escasas(<2aspiraciones/da)
Aspecto:PurulentasNopurulentasSanguinolentas
3. Deglucin: Se evaluara segn las guas correspondientes autorizadas para tal fin por el
grupodefonoaudiologadelainstitucin(anexoalapresentegua)
Seregistraradeformaespecficasielpacienteseencuentracongastrostoma.
En caso de NO cumplir con todas las condiciones clnicas descritas para la decanulacin, el
paciente debe ser evaluado cuatro das despus por el grupo de Fonoaudiologa y Fisioterapia
quienemitirunnuevoconceptoalrespecto.
Todalainformacinrecolectadaporfonoaudiologadebesserincluidaenlahistoriaclnicayes
obligatorio el registro de los diferentes puntos incluidos en el formato de evaluacin (tos,
secreciones,deglucin).
Se consideran que los pacientes tienen indicacin de decanulacin si se cumplen los siguientes
parmetrossinexcepcin:
1. Reflejodetosdecalidadadecuadayaparicinespontanea
26
2. Secrecionesescasasnopurulentasynosanguinolentas
3. Deglucinnormal
4. Causaderealizacindelatraqueostomaresuelta
En caso de que el paciente cumpla con los criterios descritos, se proceder a la evaluacin por
Neumologaparadecidirelretirodelatraqueostoma.
Para el caso de pacientes que se encuentren recibiendo soporte nutricional por medio de
gastrostomaelparmetrodeglucintambinserevaluadoylasdeterminacionesconrespecto
alretiroonoserndeterminadasporNeumologa.
En caso de que el paciente se encuentre recibiendo soporte nutricional a travs de sonda
nasogstricanoseconsideraraelretirodecnuladetraqueostomahastaunavezseindiqueel
retirodelamismaoseprocedaalarealizacindegastrostoma.
SerealizararetiroylimpiezadelacnulaporpartedeFisioterapiacadanovenodasinexcepcin
ysegnlatcnicaquedichogrupoconsideresegnlaguademanejoqueesteautorizadaporla
institucinenesemomento.
Elserviciotratantedebereportarentodosloscasosenlahistoriaclnicacualquiercomplicacin
secundariaalprocedimiento.
Sedefinirniveldesangradoconbasealossiguientescriterios:
Sangradoperioperatorio:
Mnimo:
<oiguala3gasasusadas
Moderado:
46gasasusadas
Severo:
>7gasasusadas
Sangradopostquirrgico:
Ninguno
Mnimo:
Cambiodeapsitos
Moderado:
AplicacintpicadeGelfoam
Severa:
Reintervencinonecesidaddesutura.
Inflamacinlocal
Moderada:
Celulitislocalopresenciadepus
Severa:
Necrosisoinfeccinprofunda
El manejo antibitico del proceso infeccioso ser determinado en todos los casos segn las
recomendacionesdeldepartamentodeInfectologaparalospacientesmanejadosenpisosypara
lospacientesencuidadointensivosegnelintensivistaacargo.
Unavezsedecidaelretirodelatraqueostomaseprocederarealizarseguimientoalos7dasy
por consulta externa a los 30 das por consulta externa con el grupo quirrgico a cargo del
pacienteendondeseevaluaranlasposiblescomplicacionesderivadasdelprocedimiento.
27
Consentimientoinformado
Paratodosloscasossedebediligenciarporelserviciotratanteyelgrupoquirrgicoelformatode
consentimientoinformadoparaintervencinquirrgicadepacienteinstitucionaloensudefecto
la autorizacin de terceros para intervencin quirrgica una vez se hay explicado a paciente y
familiaresriesgosprevisiblesynoprevisiblesdelprocedimiento.
Bibliografa
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decannulationtimeandlengthofstay:aprospectivecohortstudy.CriticalCare2008;12:R48.
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28
FORMATODESEGUIMIENTODEPACIENTESTRAQUEOSTOMIZADOS
EspacioparadiligenciarenUCI:
Cdula:_______________________
EspacioparaSticker
No.Ingreso:___________________
1. Indicacindelprocedimiento:
Traumaraquimedular__
Lesinsupratentorial__
IOT>7dias__
Extubacinfallida>2ocasiones__
Otros:________________________________________________________
2. Encasodeextubacinfallidaindiquenumerodeintentos:_______
3. Fechadeiniciodesoporteventilatorio:Da:___Mes:___Ao:___
Elseguimientoserealizaralosdas:
DaCx
Fecha:
Da4
Da8
Da12
Da16
Da20
Da24
Da28
Ellavadodelacnulaserealizaralosdas:
DaCx
Da9
Fecha:
TMN
TMN
Turno: TMN
Da18
Da32
Da35
Da39
Da36
Da45
Da54
Da63
Da72
TMN
TMN
TMN
TMN
TMN
TMN
Da27
EspacioparadiligenciarporelCIRUJANO:
1. Fechaderealizacindetraqueostoma:Da:___Mes:___Ao:___
SealeconunaXunasolaopcin
2. Tcnicaquirrgica:Abierta___Percutnea___
3. Sangrado:
Mnimo:<oiguala3gasasusadas:___
Moderado46gasasusadas:___
Abundante>7gasasusadas:___
4. Especialidadquerealizaprocedimiento:Cx.general__Cx.Cabeza/cuello__
29
EspacioparadiligenciarporFISIOTERAPIAYFONOAUDIOLOGIA:
Sangradopostquirrgico:
SealeconunaXunadelasopciones:
Da4
Da8
Da12
Ninguno:
Mnimo
Cambio
de
apsitos
Moderado
Aplicacin
tpica
de
Gelfoam
Severo
Reintervencin
onecesidadde
sutura
Infeccin:
SealeconunaXunadelasopciones:
Da4
Da8
Da12
Ninguna:
Mnima:
Inflamacin
local
Moderada:
Celulitis
local o pus
Severa:
Necrosis
infeccin
profunda
Da16
Da20
Da24
Da28
Da32
Da35
Da39
Da16
Da20
Da24
Da28
Da32
Da35
Da39
Seleccioneunaopcinyescribalaletraenlacasillacorrespondientealdaevaluado:
FECHA
TOS
1.Adecuada:A
2.Insuficiente:I
1.Espontanea:E
2.PorInduccin:In
SECRECIONES:
1.Abundantes:
(>2aspiraciones/da):+2
2.Escasas:
(<2aspiraciones/da):2
1.Purulentas:P
2.Nopurulentas:NP
3.Sanguinolentas:S
1.GastrostomaSi:+G
2.GastrostomaNo:G
DEGLUCIN:
Adecuada:A
Inadecuada
ResponsableFterapia:
30
ResponsableFAudio:
Seguimientodelavadodecnula
FechaLavadocnula:
ResponsableFisioterapia:
Fechadedecanulacin:Da__Mes__Ao__
Sitiodedecanulacin:UCI___Piso___Consultaexterna___
_______________________
VoBoDecanulacinmdico
Ocurridecanulacinaccidental:Si__No__
Lugardeaccidente:____________________________________________
Encasodecomplicacionessecundariasaaccidentereporte:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Complicacionesdurantemanejoambulatorio:
Nocomplicaciones__
Evento:________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
31
Identificacin
Nombre y apellidos:_____________________________________
CC:________________
HC:_________________ Ingreso:________________
Sexo: Masculino___
Femenino:___
APACHE:___ puntos
Indicacin de traqueostoma:
Trauma raquimedular__ Lesin supratentorial__ IOT >7dias__
Extubacin fallida>2 ocasiones__ Otra:___ Cual:______
Decanulacin:
Ocurri decanulacin accidental: Si__ No__
Sitio de decanulacin: UCI___ Piso___ Consulta externa___
32
No.
VARIABLES
DESCRIPCIN DE LA VARIABLE
1
2
3
4
DESCRIPCIN O ABSTRACT
PALABRAS CLAVES
SECTOR ECONMICO AL QUE
PERTENECE EL PROYECTO
TIPO DE ESTUDIO
8
9
10 OBJETIVO GENERAL
11 OBJETIVOS ESPECFICOS
Descripcin: La traqueostoma es un procedimiento frecuentemente realizado, sus indicaciones, tiempo de realizacin e indicaciones han
cambiado en los ltimos aos y poco se conoce sobre como se realiza el seguimiento y la decanulacin. Posterior a la implementacin de
un protocolo de seguimiento y decanulacin guiada se propone la realizacin de un estudio que evale las complicaciones asociadas a la
traqueostoma, el tiempo de traqueostoma y de decanulacin relacionados con la atencin de los pacientes intervenidos antes y despus
de la implementacin del protocolo el cual implement el seguimiento cada 4 da con extraccin y lavado de la cnula cada 9 da y
decanulacin guiada por evaluacin clnica de tos, secreciones, deglucin, sangrado, tipo de alimentacin y estado neurolgico.
Abstract: Tracheostomy is a procedure frequently performed, their indications and performance time has changed in recent years and little
is known about how do tracked and decannulation. Following the implementation of a monitoring protocol and guided decannulation we
proposed a study to assess the complications associated with tracheostomy, the time of tracheostomy and decannulation related to the care
of patients operated before and after implementation of which implements the protocol followed up every 4 days and washed with removal of
the cannula every 9 days and guided by clinical assessment decannulation cough, secretions, swallowing, bleeding, feeding and
neurological status.
Traqueostoma, decanulacin, cnula, complicaciones.
Sector salud
Trabajo de grado - Observacional de casos incidentes
Describir las complicaciones que se presentan en los pacientes llevados a traqueostoma antes y despus de la implementacin de un
protocolo de seguimiento y decanulacin guiada en la poblacin a estudio
1. Describir las caractersticas clnicas y demogrficas de los pacientes con traqueostoma
2. Comparar el tiempo de la decanulacin de los pacientes con traqueostoma antes y despus de la implementacin del protocolo.
3. Describir los modos de decanulacin previo a la implementacin del protocolo.
4. Comparar el porcentaje de seguimiento antes y despus de la implementacin del protocolo en la poblacin del estudio.
5. Comparar el porcentaje de xito en la decanulacin posterior a la implementacin de la decanulacin guiada por indicadores clnicos en
la poblacin a estudiar.
12 RESUMEN GENERAL
La traqueostoma es un procedimiento frecuentemente realizado en las unidades de cuidado intensivo, sus indicaciones, tiempo de
realizacin e indicaciones han cambiado en los ltimos aos y poco se conoce sobre como los clnicos realizan la toma de decisiones para
llevar a cabo la decanulacin, as mismo el manejo y seguimiento de la traqueostoma en las salas de estancia general no es guiado de
manera rutinaria a travs de protocolos o guas de manejo que permitan la toma de decisiones de forma unificada Se realiz una revisin
de la literatura y se elabor un protocolo de manejo de pacientes llevados a traqueostoma, posteriormente se realiza un estudio
observacional de casos incidentes que evala la frecuencia de seguimiento, las complicaciones asociadas a la realizacin de la
traqueostoma, tiempo de traqueostoma y el tiempo de decanulacin relacionados con la atencin de los pacientes mayores de 18 aos
traqueostomizados desde el primero de abril de 2008 hasta el primero de abril de 2009; adicionalmente se evalan los mismos aspectos
en los pacientes traqueostomizados hasta el mes de abril de 2010 posterior a la implementacin del protocolo autorizado el cual
implement el seguimiento cada 4 da con extraccin y lavado de la cnula cada 9 da y decanulacin guiada por evaluacin clnica de tos,
secreciones, deglucin, sangrado, tipo de alimentacin y estado neurolgico.
13 CONCLUSIONES.
1. No se encontraron diferencias significativas en las variables sexo, APACHE, Indicacin del procedimiento, tcnica quirrgica, estancia
hospitalaria y estancia en UCI al comparar los grupos.
2. No hubo una disminucin significativa de la cantidad de pacientes que son dados de alta sin traqueostoma sin embargo si se observo
una disminucin del tiempo de uso de la cnula principalmente para aquellos pacientes con requerimiento prolongado de las mismas.
3. No fue posible documentar los modos de decanulacin utilizados previos a la implementacin del protocolo.
4. El total de pacientes incluidos en el estudio limita los resultados obtenidos, son necesarios estudios con mayor cantidad de pacientes que
permitan llegar a conclusiones adicionales.
14 FUENTES BIBLIOGRFICAS
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