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Servicio de Farmacia
Hospital 12 de Octubre. Madrid.
INDICACIONES
Imposibilidad de aportar por va enteral nutrientes suficientes
para evitar el catabolismo o permitir un crecimiento adecuado.
En estas situaciones debe iniciarse precozmente para prevenir la desnutricin.
Recin nacidos prematuros o desnutridos (CIR), hasta alcanzar un aporte enteral
suficiente.
Recin nacidos con intolerancia digestiva o aportes enterales restringidos por riesgo
elevado de enterocolitis necrosante.
Malformaciones del aparato digestivo que no permiten temporalmente la
alimentacin enteral suficiente.
Enterocolitis necrosante.
Intestino corto y otros sndromes de malabsorcin.
Derrames quilosos (pleural o peritoneal).
Dehiscencia o rotura esofgica con mediastinitis.
Se debe mantener por lo menos un aporte enteral mnimo (10 20 mL/kg/da) siempre
que sea posible, con leche materna o leche humana donada. Si se utiliza frmula de
inicio o hidrolizado de protenas, se usarn sin diluir. No utilizar frmula de prematuros
para esta enteral mnima. El objetivo de este aporte enteral es prevenir las
complicaciones de la nutricin parenteral exclusiva, como la colestasis, y fomentar la
maduracin intestinal.
VAS VENOSAS DE ADMINISTRACIN:
Perifrica: permite la administracin de soluciones con osmolaridad < 800
mOsm/L. Sin embargo hay que tener en cuenta que a mayor osmolaridad menor
tiempo de duracin de las vas y mayor riesgo de flebitis y extravasacin. Si se prev
una NP prolongada, es recomendable tener un acceso venoso central o administrar
soluciones con menos de 700 mOsm/L, especialmente en prematuros muy
inmaduros. El aporte de calcio por va perifrica no superar habitualmente 1,5
mEq/kg/da, por su efecto irritante.
Central: con canalizacin a travs de una vena perifrica (silsticos epicutneos),
canalizacin de la vena umbilical o puncin percutnea directa (femoral o yugular).
Cuando se prevea una duracin prolongada (superior a dos semanas) y no sea posible
un acceso epicutneo ni umbilical, puede considerarse la colocacin quirrgica de un
catter venoso tunelizado de tipo Hickman o Broviac. Las arterias no deben
utilizarse para administrar alimentacin parenteral. Si no hay ms remedio que usar
la arteria umbilical, hay que aadir heparina (1 UI/mL) y retirar el calcio, que se
administrar por otra va.
APORTE DE ENERGA
El gasto basal medio de energa es de 60 kcal/kg/da (entre 45 y 75), por lo que para
evitar el catabolismo debemos administrarlas en una solucin balanceada (con 1 1,5
g/kg/da de aminocidos como mnimo).
Para el crecimiento se precisan 4-5 kcal/gramo de peso ganado.
Con 90 - 110 kcal/kg/da se puede conseguir un crecimiento adecuado. Habitualmente
no es necesario aportar ms de 120 kcal/kg/da. Un exceso de aporte calrico no es
deseable (toxicidad heptica, exceso de acmulo de grasa, dislipemia, etc).
Los requerimientos se relacionan mejor con el peso que con la edad gestacional o
postnatal (ver tabla en anexo I).
Las necesidades de aporte calrico se encuentran en el rango alto en situaciones de
hiperactividad (trabajo respiratorio, convulsiones, irritabilidad, dolor), infeccin,
ambiente trmico no neutro e insuficiencia cardiaca.
COMPONENTES DE LA NUTRICIN PARENTERAL TOTAL (NPT):
Agua.
Electrolitos.
Glucosa (dextrosa).
Aminocidos.
Lpidos.
Vitaminas.
Otros minerales (elementos presentes en trazas).
APORTE DE AGUA:
El volumen de lquido (solucin acuosa + emulsin de lpidos) a administrar vara en
funcin de la madurez, la edad, la patologa y otras variables que modifican las
necesidades (humedad de la incubadora, cuna trmica, situacin de la piel, temperatura
y diuresis). Hay un anexo al final del protocolo sobre aporte de lquidos y un protocolo
especfico para neonatos de < 1.500 g.
Es necesario hacer un balance diario de lquidos antes de la prescripcin.
El volumen de lpidos debe contabilizarse en el total de lquidos administrados.
ELECTROLITOS:
Las necesidades varan mucho segn la situacin clnica, los das de vida y las
caractersticas de cada paciente.
Los aportes mximos slo pueden administrarse en fases de crecimiento acelerado o
ante prdidas excesivas de determinados electrolitos, no al inicio de la NP o en los
primeros das de vida.
La administracin de sodio, potasio, cloro y fsforo se inicia pasadas las primeras 24
horas de vida, con la diuresis establecida.
2
1 semana de vida
2 - 3 mEq
2 mEq
3 mEq
1,5 - 2 mEq (30 - 40 mg)
0,5 - 0,8 mmol (15 - 25 mg)
0,12 - 0,25 mEq (3 6 mg)
Nacidos a trmino
Electrolito
Sodio
Potasio (1)
Cloro (1)
Calcio
Fsforo (2)
Magnesio (3)
1 semana de vida
2 mEq (46 - 92 mg)
2 mEq (78 mg)
3 mEq (71 mg)
1,5 - 2 mEq (30 - 40 mg)
0,5 0,7 mmol (16 - 22 mg)
0,12 - 0,25 mEq (3 6 mg)
(1) Las necesidades de potasio y cloro aumentan en caso de tratamiento con furosemida (de 3 a 6
mEq/kg/da) o hiperaldosteronismo. En caso de acidosis metablica, disminuir el aporte de cloro. Los
aniones no prescritos en forma de cloro se administrarn en forma de acetato.
(2) Para evitar la precipitacin del calcio con el fsforo se utilizan en la solucin molculas orgnicas de
calcio (gluconato de calcio, Suplecal) y fosfato (glicerofosfato sdico, (Glycophos). Cada mmol
de fsforo lleva 2 mmol (2 mEq) de sodio. La emulsin de lpidos aporta una pequea cantidad de
fsforo (fosfolpidos). En la prescripcin se considerar que el aporte de sodio predomina sobre el del
fsforo si no han sido bien ajustados.
(3) Sulfate de Magnesium Lavosier 0,15g/mL.
Aumento
(g/kg/da)
0,5 - 1
0,5 - 1
diario Aporte
(g/kg/da)
3,5 3,8
3
mximo
Nacidos a trmino
Percentil
de Aporte inicial
peso al nacer
(g/kg/da)
< 10
2 2,5
10
1,5
Aumento
(g/kg/da)
0,5 1
0,5 1
diario Aporte
(g/kg/da)
3
2,5 - 3
mximo
La solucin empleada es Primene al 10% (pH de la solucin 5,5), que aporta 18,9 mg
de cistena por cada gramo. Al no ser necesario aadir cistena al preparado, no suele
haber problemas de acidosis metablica en los grandes prematuros. Aporta 4 kcal/g.
Tiene una osmolaridad de 780 mOm/L. Se puede administrar en un suero, aunque
contenga bicarbonato. Mezclado con bicarbonato provocar una ligera prdida de ste
en forma de CO2 por el bajo pH de la solucin de aminocidos.
LPIDOS:
Si no se aportan, se produce dficit de cidos grasos esenciales antes de 72 h. Deben
administrarse desde el primer da, al menos a 1 g/kg.
Tabla de aporte recomendado:
Peso (g)
500 - 2499
2500
Aporte inicial
(g/kg/da)
1-1,5
1- 2
Aumento
(g/kg/da)
0,5
0,5 - 1
diario Aporte
(g/kg/da)
3
3 - 3,5
mximo
cantidad de lpidos (0,1 g/mL) debe considerarse en el aporte total. Pueden darse dos
situaciones:
Emulsin de lpidos mezclada: los lpidos van en el volumen total, calculado
por el Servicio de Farmacia segn nuestra prescripcin.
Emulsin de lpidos separada de la solucin parenteral:
Prescripcin de 0,5 g/kg/da de lpidos: no se aportar Vitalipid
infantil .
A partir de 1 g/kg/da se aportarn 4 mL/kg/da de Vitalipid infantil
, hasta un mximo de 10 mL.
El Servicio de Farmacia enviar el siguiente volumen segn la prescripcin (ms
25 mL para purgar el sistema).
Prescripcin
< 2.500 g
1 g / kg / da
1,5 g / kg / da
2 g / kg / da
2,5 g / kg / da
3 g / kg /da
3,5 g / kg / da
SMOFlipid
(mL/kg/da)
2,5
5
7,5
10
12,5
15
20% Vitalipid
(mL/kg/da)
4
4
4
4
4
4
Prescripcin
2.500 g
1 g / kg / da
1,5 g / kg / da
2 g / kg / da
2,5 g / kg / da
3 g / kg / da
3,5 g / kg / da
Volumen
(mL/da)
6,5 x kg
9 x kg
11,5 x kg
14 x kg
16,5 x kg
19 x kg
total
Volumen
(mL/da)
(5 x kg) + 5
(7,5 x kg) + 5
(10 x kg) + 5
(12,5 x kg) + 5
(15 x kg) + 5
(17,5 x kg) + 5
total
Situaciones de riesgo:
Los cidos grasos libres desplazan la bilirrubina ligada a la albmina. Para evitar
aumentar el riesgo de kernicterus, se limitar el aporte a 2 g/kg en recin nacidos
con hiperbilirrubinemia en rango de fototerapia y 1,5 g/kg/da si se aproximan o
estn en rango de exanguinotransfusin. En esta situacin hay que valorar otros
factores de riesgo como la acidosis o la hipoalbuminemia.
En la fase aguda de la sepsis (por disminucin de la funcin fagoctica) o el
sndrome de dificultad respiratoria agudo grave (por empeoramiento de la
funcin pulmonar) no sobrepasar 2 g/kg/da, salvo que se haga control de
trigliceridemia y sea inferior a 150 mg/dL.
En caso de trombopenia, valorar la repercusin de los lpidos en la funcin
plaquetaria.
En las parenterales exclusivas prolongadas (dos semanas o ms), considerar un
descanso diario de lpidos (entre 4 y 12 horas) para prevenir la colestasis. En estas
situaciones la cantidad total de lpidos administrados diariamente no debe disminuir.
Volumen (mL)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Nicotinamida
Niacina
Recomendaciones
ESPGHAN
(prematuros / kg/da)
0.35-0.5
0.15-0.2
(mg) 4-6.8
1.2+0.3
0.36
0.54
5.1
1-2
0.15-0.2
0.3
5-8
56
15-25
500-1000
32
2.8-3.5
10
1.5
0.3
0.3
6
54
24
690
120
2.1
60
En los primeros das deben controlarse el pH, la glucemia (glucosuria si glucemia >
120), el calcio (total o inico), el fsforo, el sodio, el potasio y el cloro en sangre.
Estos parmetros, salvo el fsforo, se obtienen en una gasometra. En los prematuros
extremos y CIR menores de 1.500 g vigilar la fosforemia en la primera semana de
vida.
En nios con afectacin renal o heptica se recomienda hacer perfil hepatorrenal a
las 48 horas del comienzo de la NP.
En las NP de ms de una semana, perfil hepatorrenal con triglicridos (laboratorio
de urgencias) a los 7 y 14 das y valorar individualmente otras pruebas (PCR,
hemograma investigacin de infeccin por candidas o bacterias, etc.).
La glucemia debe vigilarse siempre que haya cambios en los aportes, siempre que
haya algn cambio clnico en el estado del neonato y cada tres das en las
parenterales prolongadas.
COMPLICACIONES:
Asociadas a catter: trombosis, neumo-hidro-hemotrax, arritmias, infecciones,
embolizaciones (aire, trombos, lpidos, precipitados).
Infecciosas: infecciones bacterianas o fngicas (candidiasis) asociadas a catter, a la
malnutricin, a la prematuridad y a la patologa.
Hepticas: colestasis y litiasis biliar. Hgado graso. Para prevenir o aminorar la
toxicidad heptica, puede hacerse un ayuno diario de lpidos de 4 a 12 h. Las
parenterales cclicas con ayuno total de varias horas al da no suelen ser toleradas en
neonatos, por riesgo de hipoglucemia. Un posible inconveniente de estas parenterales
9
cclicas es que aumenta la manipulacin del sistema de infusin y con ello el posible
riesgo de infeccin.
Metablicas: hipo o hiperglucemia, trastornos metablicos del sodio y el potasio, del
pH, del calcio y el fsforo, etc.
Asociadas a la administracin de lpidos.
Errores.
PETICIN DE ALIMENTACIN PARENTERAL
10
Nota final: este protocolo es para uso exclusivo del Servicio de Neonatologa del
Hospital 12 de Octubre de Madrid. Los autores no se responsabilizan del uso que
pueda hacerse de este documento en otros centros.
11
Anexo I
Necesidades nutricionales de los prematuros (Ziegler et al modificado)
Peso RN (g)
500-700
700-900
900-1200
1200-1500
1500-1800
21
20
19
18
16
2,5
2,5
2,5
2,4
2,2
3,5
3,5
3,5
3,4
3,2
3,9
3,6
60
60
65
70
70
Basales en reposo
45
45
50
50
50
Otros consumos*
15
15
15
20
20
29
32
36
38
39
Alimentacin parenteral
89
92
101
108
109
Alimentacin enteral
105
108
119
127
128
Alimentacin parenteral
3,9
4,1
3,5
3,1
2,9
Alimentacin enteral
3,8
3,7
3,4
3,1
2,8
Crecimiento
Necesidades
12
ANEXO II
Clculo de caloras: 1 kcal = 4,18 kjulios
Aminocidos
Glucosa
ClinOleic 20%
4 kcal/g
4 kcal/g
10 kcal/g
Tabla de conversin
Calcio
40 mg = 1 mmol = 2 mEq
Fsforo
31 mg = 1 mmol (los miliequivalentes dependen de la valencia)
Magnesio
24 mg = 1 mmol = 2 mEq
Sodio
23 mg = 1 mmol = 1 mEq
Potasio
39 mg = 1 mmol = 1 mEq
Cloro
35 mg = 1 mmol = 1 mEq
1 g de gluconato Ca 10% (Suplecal) = 92 mg de calcio = 4,6 mEq (1 ml = 9,2 mg =
0,46 mEq)
1 g de nitrgeno = 6,25 g de AA.
Retinol 1 mcg = 3,33 UI vit. A = 6 mcg -caroteno = 1,83 mcg de retinilpalmitato
= 1 equivalente de retinol.
Vitamina E 1 mcg -tocoferol = 1 UI vit. E
Vitamina D 1 mcg = 40 UI.
13
Anexo III
Caractersticas de ClinOleic 20%
Composicin por cada 100 mL:
Aceite de oliva (80%) y soja (20%) 20 g
cidos grasos esenciales
4g
AG saturados
15 %
AG monoinsaturados
65%
AG poli-insaturados
20%
Caractersticas de la emulsin
Tamao de emulsin
pH
Osmolaridad
Contenido de sodio
Contenido de fsforo
Caractersticas de la emulsin
Osmolaridad
380 mOsm/kg
14
Anexo IV
Medicaciones y solucin parenteral:
Frmacos que pueden administrarse en Y con la alimentacin parenteral
Adrenalina
Digoxina (4 horas) Meropenem
Albmina
Dobutamina
Nitroprusiato
Aminofilina
Fentanilo
Penicilina G
Ampicilina
Fluconazol
Ranitidina
Cloruro sdico
Furosemida
Tobramicina
Cloruro potsico
Gentamicina
Vancomicina
(y acetato)
Hidrocortisona
Cefalosporinas
Insulina
Cimetidina
Isoproterenol
Clindamicina
Lidocaina
Dexametasona
Mefoxitin
Frmacos que no deben administrarse en Y con la alimentacin parenteral:
Amikacina
Ganciclovir
Anfotericina B
Heparina
Anfotericina B liposomal
Metronidazol
Atropina
Midazolam
Bicarbonato sdico
Metilprednisolona
Diazepan
Trimetropin - sulfametoxazol
Dopamina
Fenitoina
Fosfato sdico y potsico
Informacin no disponible sobre la compatibilidad (no administrar con la parenteral):
Amrinona, antihistamnicos, fenobarbital
15
Anexo V
Lquidos en el recin nacido
Caractersticas Generales
- Nefrognesis completa a la 34 semana de EG.
- ndice de excrecin de sodio (IENa) > 5% en < 34 semanas EG.
- Capacidad de concentracin de la orina:
- Trmino: 30-700 mOsm/L.
- Prematuros: < 550 mOsm/L.
- Relacin densidad/osmolaridad no lineal ((densidad - 1000) x 40 en nios mayores) en
el RN.
- Recambio diario de agua > 25% (6% en el adulto).
- Fases prediurtica, diurtica (diuresis 3 mL/kg/h o prdida de peso 20 g/kg/da) y
postdiurtica (normalizacin de la diuresis).
- Variabilidad de las prdidas insensibles en funcin de la madurez de la piel.
Prdidas insensibles en incubadora: Dependen de la madurez de la piel y de su
integridad, as como de la humedad, temperatura y aislamiento de la incubadora. En los
prematuros hay gran variabilidad individual en las primeras 24 h.
Para cualquier nio sus prdidas insensibles son:
PI= aportes - (diuresis + heces + otras prdidas cuantificables) + balance de peso
En la siguiente tabla se exponen cifras orientativas:
Peso
600-999 g
1000 - 1499 g
1500- 1999 g
> 2500 g
1 semana
1,5 - 3,5 mL/kg/h (36 - 84 mL/kg/da)
1,5 - 2,3 mL/kg/h (36-55 mL/kg/da)
0,7 -1 mL/kg/h (16 - 24 mL/kg/da)
0,5 mL/kg/h (12 mL/kg/da)
> 1 semana
1,5 - 2,3 mL/kg/h (36 - 55 mL/kg/da)
1,5 - 2,3 mL/kg/h (36 - 55 mL/kg/da)
0,7 -1 mL/kg/h (16 - 24 mL/kg/da)
0,5 mL/kg/h (12 mL/kg/da)
16
Prdidas cuantificables
- Orina: Segn diuresis.
- Heces: Una vez establecido el trnsito intestinal normal.
- Prematuros < 1.500 g: 7 mL/kg
- Trminos: 10 mL/kg
La fototerapia puede incrementar ms del 100% las prdidas fecales.
- Prdidas gstricas: Se reponen con salino fisiolgico y ClK (10 mEq/100 ml).
- Prdidas intestinales altas: Se reponen con salino fisiolgico entero o al medio, con
ms sodio que cloro, en forma de bicarbonato.
17
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19