Nombre: Enrique Villarreal Leal

Grupo: 03

Rotacin: B5

Matrcula: 1463767

DR. Chacn Moreno

5 Ramas de la Ciruga Plstica

La ciruga plstica es la especialidad mdica que tiene como funcin llevar a
la normalidad funcional y anatmica la cobertura corporal, es decir la forma
del cuerpo de las personas. Mediante ciruga busca reconstruir las

deformidades y corregir las deficiencias funcionales mediante la transformacin

del cuerpo humano. La palabra "plstica" es originaria del griego "plastikos"
que significa moldear o transformar.

Quemaduras
Una quemadura es la lesin producida por agentes trmicos, qumicos,
elctricos o radiantes; estos agentes transfieren energa hacia el organismo.
Cuando la energa aumenta moderadamente en el organismo este tiene la
capacidad de disiparla con gran rapidez; pero cuando el aumento es mayor se
supera la capacidad de disipacin y entonces se produce desintegracin celular
local. Los 2 factores ms importantes para determinar el grado de la lesin son:
intensidad de la energa y duracin de la exposicin.
Por encima de 44C se inician las lesiones celulares, por debajo de esta
temperatura puede haber lesiones si se aumenta el tiempo de exposicin. De
entre 44-51C en la superficie cutnea la destruccin celular se duplica con
cada grado de temperatura.
En cuanto a la fisiopatologa de las quemaduras en cuanto a las alteraciones
locales hay en un inicio una vasoconstriccin inicial por activacin de la
cascada de protaglandinas y del cido araquidnico liberando tromboxano A2
responsable de la trombosis vascular, la prostaciclina y leucotrienos aumenta la
permeabilidad vascular permitiendo la extravasacin de lqudos, electrolitos y
protenas al espacio intersticial y su consecuencia es el gran edema y si esto
perdura o es muy extensa habr una disminucin del volumen plasmtico con
la consiguiente anoxia tisular y choque (sistmico). En cuanto a la respuesta
inflamatoria aguda provocada por el sistema inmune es compleja y tiene 3
objetivos principales: remodelacin del tejido por medio de desbridamiento del
tejido necrosado, fagocitosis de bacterias una primera respuesta inmunolgica.
La superficie corporal quemada puede predecir en un 92% la mortalidad pero
esta tambin se relaciona con la edad. Otra variable es la profundidad.
La clasificacin de las quemaduras las divide en grados pero actualmente se
clasifican por espesor parcial o total lo cual determina si ocurrir la epitelizacin
o no.

Primer grado, epidrmica o A de la clasificacin de Benaim

Las quemaduras de primer grado, se limitan a la capa superficial de la piel

epidermis, se le puede llamar como eritema o tambin como epidrmica. Este
tipo de quemadura generalmente es causada por una larga exposicin al sol, o
exposicin instantnea a otra forma de calor (plancha, lquidos calientes).
Signos clnicos:

Ampollas intradrmicas (microscpicas).

Enrojecimiento de la piel, piel seca.

Descamacin y destruccin de las capas superficiales o solo

enrojecimiento.

Dolor intenso tipo ardor. Inflamacin moderada. Gran sensibilidad en el

lugar de la lesin.

Segundo grado
Las quemaduras de segundo grado se dividen en:

Espesor parcial superficial, intermedia o 2 grado superficial (ABA):

Afecta la epidermis y la dermis hasta su capa papilar. Produce la clsica
ampolla intacta que dejanver un fondo rosceo con algunos puntos blancos.
Son muy dolorosas ya que si se rompen quedan expuestas las
terminaciones nerviosas. Demoran 8 das en reepitelizarse. Dejan
discromas como sus cicatrices.

Intermedia profunda o 2 grado profundo (ABB): Daa la epidermis hasta

la dermis reticular. Las ampollas se encuentran rotas, el fondo es de
aspecto cada vez ms blanco y al tacto la piel se encuentra mas endurecida
y con hipoalgesia. Puede llegar a epitelizar hasta el da 21. Este tipo de
quemadura deja cicatrices ms aparatosas y es preferible removerla
quirrgicamente y cubrirla con un autoinjerto o un homoinjerto.

Tercer grado, de espesor total o grado B

Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel;
incluyendo nervios, vasos sanguneos, linfticos, etc. Se destruyen los folculos
pilosebceos y las glndulas sudorparas, se compromete la capacidad de
regeneracin. Este tipo de quemadura no duele al contacto, debido a que las
terminaciones nerviosas fueron destruidas por la fuente trmica.
Signos:

Prdida de capas de piel.

A menudo la lesin es indolora, porque los nervios quedan inutilizados

(puede que el dolor sea producido por reas de quemaduras de primer
grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer
grado).

La piel se ve seca y con apariencia de cuero.

La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafs o

negras.

Ruptura de piel con grasa expuesta.

Edema.

Superficie seca.

Necrosis.

Sobreinfeccin.

Causas:

Fuego.

Exposicin prolongada a lquidos calientes.

Contacto con objetos calientes o electricidad.

Explosiones.

Cuarto Grado o Carbonizacin

Hay daos de msculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por fro
extremo y congelacin. Puede desembocar en necrosis y cada de las
extremidades (brazos o piernas).
Algunas quemaduras por fro pueden ser usadas con propsito beneficioso en
medicina, por ejemplo para eliminar colonias bacterianas o vricas sobre la piel,
usndose generalmente el nitrgeno lquido (-196 C) para este fin.

Ahora se ha sustituido por este sistema

Superficiales: afectan al epitelio. El mecanismo ms frecuente es la

exposicin a la luz solar y presentan un aspecto enrojecido y no
exudativo. Son dolorosas, y curan sin secuelas en 3-5 das.

Grosor parcial superficial: afectan hasta la capa basal de la epidermis.

Son producidas por escaldaduras o exposicin breve a llamas.
Presentan ampollas, con hiperemia y exudacin y una intensa
sensibilidad. Curan en un periodo variable de 7-14 das.

Grosor parcial profundo: destruyen la epidermis y una profundidad

variable de la dermis. Producidas por escaldadura, llama o aceites con
un mayor tiempo de exposicin. En ocasiones presentan ampollas, son
hmedas y pueden tener una coloracin variable, de aspecto rojizo o
creo. Slo presentan sensibilidad a la presin y pueden curar
espontneamente en varias semanas, a expensas de apndices
epidrmicos profundos, con secuelas cicatriciales y en ocasiones
contracturas.

Grosor total: destruccin total de epidermis, dermis y apndices

drmicos. Son secas, de color carbonceo o nacarado y no curan,
precisando tratamiento quirrgico precoz. No tienen sensibilidad por la
destruccin de terminaciones nerviosas.

Para valorar la extensin se utilizan 2 tablas:

1. Tabla Lund Browder (1944)

2. Regla de los 9 de Pulasky y Tennison

Una escaldadura es un tipo de quemadura trmica producida por un lquido o

vapor caliente. Es la causa ms comn de quemadura en nios pero por suerte
la mayor parte de las veces son quemaduras superficiales y de escasa
extensin.
Las lesiones por quemaduras se presentan hasta en un 15% de los casos
comprobados de maltrato, siendo ms comn en menores de 5 aos. Las
quemaduras profundasen la regin gltea, perin y ambos pies son altamente
sugestivas de maltrato.
Tipos de quemadura:
QUEMADURAS TERMICAS
Originadas por cualquier fuente de calor ( llama fuego directo, lquidos
slidos calientes) capaz de elevar la temperatura de la piel y las estructuras
profundas hasta un nivel tal, que producen la muerte celular y la coagulacin de
las protenas o calcinacin. La extensin y profundidad de la quemadura
depender de la cantidad de energa transmitida desde la fuente.
QUEMADURAS POR RADIACIN
Se producen con ms frecuencia por exposicin prolongada a la radiacin
solar ultravioleta, tanto la luz solar, como otra s fuentes artificiales de radiacin,
ya sean lmparas para bronceado, radiodermitis por tratamientos
radioterpicos, por lser, por otras radiaciones ionizantes.

QUEMADURAS QUMICAS
Producidas por sustancias lquidas, slidas gaseosas, de origen cido
bsico (lcalis). Todos ellos producen necrosis de los tejidos, pudiendo
extenderse su accin en profundidad durante largo tiempo.
QUEMADURAS POR FRO O CONGELACIN
Se presentan cuando el clima es extremadamente fro o se combina con el
viento. Generalmente se presenta en la nariz, orejas, parte superior de las
mejillas y en los extremos de los dedos. Tiene 4 etapas:
1.
2.
3.
4.

Se aprecia edema, hiperemia y coloracin obscura de la piel

Se agregan flictenas
Formacin de escara parcial por compromiso parcial de la piel
Gangrena seca por compromiso de todo el espesor del tejido

QUEMADURA ELCTRICA
Producidas por el resultado de la generacin de calor, que incluso puede
alcanzar los 5000C . Debido a que la mayor parte de la resistencia a la
corriente elctrica se localiza en el punto donde el conductor contacta con la
piel, las quemaduras elctricas suelen afectar a sta y a los tejidos
subyacentes. Pueden ser de cualquier tamao y profundidad. La necrosis
progresiva y la formacin de escaras suele ser de mayor intensidad y afecta a
estructuras ms profundas de lo que indica la lesin inicial (lesin en iceberg).
La lesin por electricidad, especialmente por corriente alterna puede producir
inmediatamente parlisis respiratoria, fibrilacin ventricular o ambas.

MANO
Fracturas Metacarpianas y Falngicas
Los signos y sntomas de las fracturas son dolor, edema, limitacin de
movimiento y deformidades. Lo ms comn es que con unas radiografas AP y
lateral obtengamos el diagnstico aunque esto puede fallar y necesitar ms
proyecciones. Las fracturas pueden estar rotadas, anguladas, telescopadas o
anguladas.

La angulacin se describe segn la direccin a la que apunta el vrtice

de la fractura
El desplazamiento se describe por la direccin solo del fragmento distal

Por su exposicin pueden ser

Cerrada o completa, si la punta de la fractura no se asocia a
ruptura de la piel, o si hay herida, sta no comunica con el
exterior.
Abierta o incompleta, si hay una herida que comunica el foco de
fractura con el exterior, posibilitando a travs de ella, el paso de
microorganismos patgenos provenientes de la piel o el exterior.
Conminuta ( en ms de 2 piezas)
Por su patrn:

A=transversal, B=Oblicua, C=Espiral, D =ala de mariposa, e= conminuta

Las fracturas abiertas han de irrigarse con cuidado y reponerlas lo antes
posible (urgencia).
Las fracturas cerradas se recolocan lo ms pronto posible para disminuir la
lesin de los tejidos blandos.
Algunas fracturas si son estables solo necesitan un soporte externo como una
frula o escayola, y si son inestables necesitan un soporte interno como las
agujas de Kirschner, tornillos, placas o aparatos de fijacin externa.
Fracturas metacarpianas
Las fracturas pueden ser: diafisarias, cabeza, cuello, base.
En el IV y V metacarpianos son ms frecuentes las fracturas de la cabeza y
cuello del metacarpiano y en su difisis suelen ser fracturas estables. Al poseer
inserciones musculares son fracturas que consolidan con gran rapidez
a) Fractura diafisaria: el trazo es variable segn el mecanismo de fractura
(transverso, espiroideo u oblicuo) y se angulan los fragmentos con un ngulo
de vrtice dorsal debido al acortamiento que le infringen los msculos
intrnsecos.
En el IV y V metacarpianos se puede aceptar cierta deformidad debido a la
mayor movilidad que poseen estos regularmente se acepta angulacin inferior
a los 30. Los centrales exigen reducciones ms perfectas( no ms de 15 de
angulacin). El tratamiento en fracturas desplazadas es el quirrgico mediante
agujas de Kirschner, tornillos o placas atornilladas. Cuando la fractura afecta a
varios metacarpianos deben tratarse con agujas intramedulares.
b) Las fracturas de la cabeza exigen reducciones anatmicas y rehabilitacin
precoz por lo que la reduccin debe ser quirrgica utilizando pequeos tornillos.

c) La fractura del cuello del metacarpiano es frecuente en el IV y V

metacarpianos y el mecanismo suele ser un mecanismo de compresin axial.
Se conoce como Fractura del boxeador o Fractura del camorrista. El
desplazamiento suele ser una angulacin de vrtice dorsal. El tratamiento
consiste en la reduccin mediante flexin de 90 de la articulacin MF y
compresin hacia arriba mientras se ejerce compresin hacia abajo desde el
fragmento proximal. La fractura suele ser inestable por lo que se requiere
normalmente tratamiento quirrgico y fijacin con agujas de Kirschner.
5. Fracturas del primer metacarpiano. Al tener mayor movilidad las fracturas
son frecuentes en la base y raras las diafisarias. Hay distintas variedades:
a) Fractura de Bennett: se trata de una fractura oblicua de la base que afecta a
la articulacin trapeciometacarpiana y en la que un pequeo fragmento
triangular quedara en su lugar y el fragmento distal que incluye la mayor parte
de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accin del Abductor del
Pulgar. El tratamiento consiste en la reduccin que es fcil de conseguir
mediante traccin y compresin, pero al ser sumamente inestable, es necesaria
la fijacin con agujas de Kirschner al trapecio o al segundo metacarpiano.
b) Fractura de Rolando: es una fractura en V de la base del primer
metacarpiano cuya reduccin anatmica es difcil y lleva a la artrosis
trapeciometacarpiana.
Fracturas de falanges
Fracturas de la tercera falange o distal: Son las ms frecuentes constituyendo
la mitad de las fracturas de la mano. La mayora se debe a lesiones por
aplastamiento con traumatismo asociado del lecho ungeal. Generalmente no se
necesita una reduccin interna y el tratamiento tpico consiste en una frula.
El resultado de la lesin es un dedo en martillo (Fractura de Busch). Su
tratamiento puede ser cerrado inmovilizando el dedo en un vendaje de yeso o
frula ortopdica o cuando el fragmento seo es grande es preferible el
tratamiento quirrgico mediante reduccin y estabilizacin con agujas de
Kirschner percutneas o fijacin con sutura del tendn y fragmento.
Fracturas de las falanges media o segunda y primera o proximal: Pueden
afectar la cabeza, el cuello, la difisis o la base del hueso respectivo. Las
fracturas de la base y cabeza pueden ser interarticulares. Las fracturas de las
difisis de la segunda falange se desplazan segn la fuerza que se ejerza
sobre las inserciones del FDS y el mecanismo de cobertura central.
Si la fractura es estable se inmoviliza a dedo vecino o con frula de aluminio en
caso de fracturas no desplazadas y estables. Cuando son inestables debe
tratarse mediante reduccin y estabilizacin con tornillos o agujas de Kirschner.

En caso de fracturas articulares, bien epifisarias o de la base, deben

reconstruirse mediante osteosntesis con tornillos o agujas de Kirschner.
La mayor parte de las fracturas de la difisis de la falange proximal tiende a
angularse en sentido volar ya que los interseos reflejan el fragmento proximal
y la fractura central extiende el fragmento distal ( a travs de la articulacin IFP)
requiere reduccin abierta seguida de fijacin con agujas Kirschner o tornillos.

Lesiones de los tendones

Tendones flexores
La mayor parte de estas se deben a heridas por desgarro o punzantes en la
superficie palmar de la mano, a travs de las cuales los tendones flexores
pueden ser arrancados de sus inserciones seas distales por una contraccin
violenta y brusca. En los dedos largos tenemos un flexor superficial y un flexor
profundo, a diferencia de lo que ocurre en el pulgar donde tenemos un flexor
largo y un flexor corto del pulgar
Puede dividirse en 5 zonas

:
En las zonas 1,2(tierra de nadie) y 4 cada tendn est rodeado de una vaina
sinovial y contenido de un canal fibroseo semirrgido. En las otras zonas estn
rodeados por tejido laxo (paratenon).En estas ltimas zonas la cicatrizacin es
excelente gracias a la buena irrigacin del paratenon.
Tratamiento:
En las lesiones en zona I, muy distales, hacemos suturas tipo Pull Out
(Reanclaje del tendn al hueso).
En la zona II, hay que intentar reparar ambos tendones flexores (superficial y
profundo).En las lesiones en zona II y III, la tcnica de sutura es la tcnica de
Kessler Tajima modificado con un monofilamento de 3/0 y una sutura
peritendinosa en corona con un 6/0. Tambin podemos hacer una sutura de 4

bandas, que ha demostrado ser muy segura y resistente de cara a una

movilizacin activa precoz (es la tcnica que ms utilizo en la actualidad).
Tendones extensores
La localizacin subcutnea de los tendones extensores los hace suceptibles a
las lesiones por aplastamiento desgarro y avulsin. Son ms delgados que los
flexores y se abren para formar una capucha extensora.
La ms comn es la lesin en la articulacin IFD Resultando deformidad en
martillo, en bisbol o gota resultando lesin o avulsin del tendn extensor.
Clasificacin:
Tipo I: Trauma cerrado con perdida de la continuidad deltendn, con o sin fx
Tipo II: Laceracin en o proximal a la Art. IFD con prdida de la continuidad del
tendn
Tipo III: Abrasin profunda con prdida de piel, tejido subcutneoy tendn

Tipo IV:. A=Fx trans epifisiaria en nios

B. Lesin en hiperflexin confx del 20-50% de la superficie articular
C. Lesin en hiperextensincon fx ms del 50% de la superficie Art., con
subluxacin de la falangedistal

Tx Qx: Fijacin con clavos, sutura externa del tendn y reparacin directa del
tendn con o sin clavos

Tumores Benignos y Malignos

Los gangliones y los quistes mucosos constituyen el 70% de los tumores en las
manos seguidos por frecuencia por los quistes de inclusin, verrugas, tumores

de clulas gigantes de vainas tendinosas, los granulomas, lipomas,

hemangiomas y los granulomas pigenos.
Los benignos ocupan el 95% de los tumores,
De los malignos el ms frecuente es el carcinoma epidermoide seguido por el
melanoma lengitinoso acral.
De los seos los ms comunes son el encondroma y osteocondroma salvo en
las falanges distales donde predominan los de inclusin.
Ganglin: Se forman por evaginacin de la membrana sinovial de una
articulacin o de la vaina de un tendn y contienen un material mucinoso. El
60% se encuentran en la cara dorsal de la mueca en la regin del ligamento
escafosemilunar . Son ms frecuentes en las mujeres en el tercio decenio de la
vida. La mayor parte son inocuos y si llegan a ser dolorosos hay que
reseccionarlo completamente junto con los osteofitos articulares asociados.
Tumor de clulas gigantes o sinovitis vellonodular pigmentada es el segundo
tumor en frecuencia de la mano. Es de color pardo amarillento. Es asintomtico
y puede producir muescas en los huesos adyacentes debido a la presin . Su
tratamiento es la reseccin quirrgica.

Sndromes de compresin Nerviosa

Tnel del carpo
El sndrome del tnel carpiano es una dolencia provocada por la inflamacin y
la presin en el interior del tnel formado por el carpo y el ligamento carpiano
transverso en la mueca, donde se encuentran diversos tendones y el nervio
mediano. Es una neuropata perifrica focal muy comn, frecuente en mujeres
(7:1) entre 40 y 60 aos y relacionado con la ocupacin. Clnicamente se
manifiesta con dolor, adormecimiento de los dedos, cosquilleo, debilidad y
ardor en manos y dedos, con mayor frecuencia durante la noche. La semiologa
es clave para su diagnstico a travs de los signos de Phalen y Tinel-Hoffman.
La Electromiografia es obligatoria en caso de dudas. El tratamiento se inicia
con la aplicacin de frulas durante la noche, antiinflamatorios para aliviar el
dolor y entumecimiento. Tambin puede usarse una inyeccin de corticoide
para reducir la inflamacin. Es imprescindible que la mueca permanezca en
una posicin neutra (articulacin de la mueca recta y no hacia abajo). Si los
sntomas son graves o no mejoran con el tratamiento mencionado, se
recomienda intervencin quirrgica convencional o endoscpica. Otras
alternativas disponibles son ultrasonido y lser
Sndrome del canal de Guyn

El canal de Guyon: es seo, cuyos lmites son el ngulo del gancho del
hueso ganchoso y hueso pisiforme y su contenido es el nervio cubital
El CONDUCTO de Guyon es aquel que, completando un techo al canal
gracias a la expansin aponeurtica del retinculo flexor, contiene tambin a
la arteria cubital.
El ligamento anular anterior del carpo produce otra corredera osteofibrosa
con el pisiforme.Por su interior circulan:
-Nervio cubital
-Arteria y venas cubitales.
En cuanto a la sintomatologa habr disminucin de la sensibilidad del borde
cubital del 4 dedo y del 5 dedo de la mano, con sensibilidad en el dorso de
la mano normal y atrofia de primer espacio interoseo dorsal.
El diagnstico se har con la historia clnica y la exploracin siendo estos
muy importantes, el EMG es un arma diagnostica que confirma en muchas
ocasiones el diagnostico. Puesto que en muchas ocasiones hay lesiones
ocupantes de espacio, la RMN es una prueba de imagen que puede ayudar
a descartar lesiones ocupantes de espacio.
Es una indicacin rara, mucho menos frecuente que el sndrome del tnel
carpiano. El tratamiento es la ciruga, debemos buscar las lesiones
ocupantes de espacio. Se realiza una incisin ms cubital que la que
hacemos para el sndrome del tnel carpiano. Abrimos el ligamento que
soporta el canal de Guyon, y liberamos el nervio cubital, haciendo hincapi
en liberar la rama motora que se encuentra prxima a la apfisis unciforme
del ganchoso.

Craneomaxilofacial
Labio-paladar hendido (LPH)
En la antigedad se tena la idea de que las palatoquistosis siempre se deban
a secuelas de la sfilis terciaria.
El primero en realizar una operacin para curar un tipo de este defecto
(queiloquisis unilateral) fue Fang Kan realizndosela al gobernador Yin ChungKan.
El primer paladar hendido operado pertenece al odontlogo francs Le Monier
de Rouen, que en 1764 propuso y realiz una ciruga en tres etapas.

Es una embriopata donde existen fallas en la fusin en los procesos nasales y

en los procesos palatinos. El labio leporino (quelosquisis), asociado o no al
paladar hendido (uranosquisis).
1. FISURA LABIAL UNILATERAL
Es una malformacin congnita que inicialmente se le denomino labio
leporino, an algunos autores siguen usando el trmino que tiene relacin
con la cara del nio que la padece, con la boca de los lepridos. Pero ahora
se emplean los trminos fisura o hendidura por ser ms cientficos.

La fisura de paladar primaria seria la conformada por la columela, el labio

propiamente dicho, el segmento central de la arcada alveolar, terminando
en el orificio o foramen incisivo que esta ubicado detrs de los incisivos
medios.
El paladar secundario est dado por todos los elementos que forman el
paladar propiamente dicho por detrs del foramen incisivo , como el paladar
seo, paladar blando, vula, los pilares anteriores y posteriores del paladar.
Se cree que en la embriogenesis el mesodermo no migro, esto es gracias al
estudio de Streeter en 1949.
Clasificacines
En 1922 John Davis y Harry Ritchie propusieron la siguiente clasificacin:
1. Fisuras prealveolares:
Unilaterales
Medianas
Bilaterales
2. Fisuras Postalveolares:
De paladar blando
De paladar blando y seo
Submucosos

3. Fisuras Alveolares:
Unilaterales
Bilaterales
Medianas
Veau en 1931 consider la existencia de 4 tipos de fisuras:
1. Fisuras de Paladar blando
2. Fisuras de paladar blando y seo, que no se extiendan ms all del
foramen incisivo
3. Fisuras completas unilaterales, que comprenden el territorio entre el
foramen incisivo hasta la vula en la lnea media y que se desva
lateralmente a nivel del alveolo
4. Fisuras bilaterales completas, con dos lneas de fisura adicionales
que se extienden hasta el alveolo y que tienen su inicio en el foramen
incisivo
La clasificacin ms sencilla y objetiva y adems completa es la de Stark
y Desmond Kernahan en 1958 desarrollando un esquema en Y.

No podemos olvidar la clasificacin propuesta por el Comit del IV

Congreso de la Confederacin Internacional de Ciruga Plstica y
Reconstructiva en 1967:
Grupo1: fisuras de paladar anterior o primario:
a) labio derecho, labio izquierdo o ambos
b) Proceso alveolar derecho, proceso alveolar izquierdo o ambos
Grupo 2: Fisuras de paladar anterior y posterior (primario y secundario):
A . Labio derecho, labio izquierdo o ambos
B. Proceso alveolar derecho, proceso alveolar izquierdo o ambos
C. Paladar duro derecho, paladar duro izquierdo o ambos

D. Paladar blando medial

Grupo 3: fisuras de paladar posterior o secundario:
A. Paladar duro derecho, paladar duro izquierdo o ambos
B. Paladar blando medial
Para completar la clasificacin nos referiremos a la propuesta por Spina,
Psillakis, Lapa y Ferreira de Sau Paulo en 1972.
I. Fisuras de foramen pre-incisivo
II. Fisura de foramen trans-incisivo
III. Fisuras foramen postincisivo
IV. Fisuras faciales raras
Tratamiento

Mientras la ciruga puede ser realizada enseguida del nacimiento, la

edad a menudo preferida es de aproximadamente 10 semanas de edad,
despus "de la regla de los 10" acuada por los cirujanos Wilhelmmesen
y Musgrave en 1969 (el nio tendr al menos 10 semanas de edad; pesa
al menos 10 libras, y tiene al menos 10g hemoglobina).
Se realiza la Tcnica de Millard I
Se marca del arco de cupido 1.2.3., se mide la altura del labio, lado
mediano desde la nariz 5 hasta el punto ms elevado del arco 1; esta
medida se transporta al lado interno de la fisura 3-6, luego se marca el
punto 7 pasando ligeramente la lnea media por debajo de la columela. En
el lado externo del labio fisurado a nivel del piso nasal se marca el punto 10,
transportndose luego la medida 3-6 hasta el borde mucocutneo -punto
11-; luego se marca el punto 9 en la base del ala nasal del lado hendido.
Incisiones.
Lado interno:
Se realiza primero la incisin interna desde el punto 3 del arco de cupido
hacia el piso nasal 6; seguidamente se practica otra incisin desde el punto
3 en forma curva sobre el filtrum y por debajo de la columela hasta llegar al
punto 7; la longitud de esta incisin est en funcin de la hipoplesia del labio
y debe extenderse hasta que la porcin interna pueda descender a su
posicin normal.
Queda delimitado un colgajo de base superior que ayudar a formar el piso
nasal anterior.

Lado externo
Se realiza la incisin desde el punto 10 hasta el punto 11 y luego se hace el
trazado de 10 al punto 9 del ala nasal, rodendola inmediatamente por debajo.
Estas incisiones delimitan un colgajo triangular de base lateral cuyo vrtice se
lleva al lecho que deja el descenso del colgajo hecho en la porcin mediana del
labio hendido, es decir, se entrecruzan formando una z plastia. El
desplazamiento del colgajo externo hacia la lnea media, lleva el ala nasal a
una posicin anatmica correcta.
El colgajo interno que se lleva hacia afuera corrige la posicin de la columela,
que se encuentra desviada hacia el lado sano.

Tcnica Millard II
Cuando la fisura unilateral es completa o excesivamente abierta ,con auscencia
de bandeleta de SIMONART, cuya diferencia con la I radica primero con el
movimiento de entrada, del cartlago del ala, debido a que ste siempre se
presenta aplanado y deprimido, luego debemos tallar el colgado en forma
cuadrangular antes que triangular, terminando en el suelo de la nariz, tambin
es necesario siempre tallar el pequeo colgajo en la lnea roja a niver del arco
de Cupido

FISURA LABIAL BILATERAL

Se trata de una malformacin muy severa y compleja por el importante dao
anatmico que presenta el nio.
La nariz es el primer rgano afectado, se presenta aplanada, chata y con las
fosas nasales abiertas, debido a la ausencia de suelo nasal; los cartlagos de
las alas se ven ampliamente abiertos y aplanados, la columela es muy corta,
sus dimensiones pueden ir desde pocos milmetros hasta 1 cm de largo, se
continuara con la formacin de piel, mucosa y tejido laxo que se denomina
prolabio.

Tratamiento
Tcnica de Bracho en un tiempo:
En necesario conseguir el msculo orbicular con el objeto de conseguir una
buena succin del labio. Bajo anestesia general con ingtubacin orotraqueal ,
infiltramos 2ml de Clorhidrato de Lidocana al 2% con epinefrina en las areas
de incisin. Abordamos primero la arcada dentaria, realizando pequeas
incisiones en los lados de la premaxila y en el extremo interno de los procesos
laterales a nivel del reborde alveolar, levantando la mucosa y el periostio.
Luego aplicamos suturas de acero inoxidable o nylon fijando la premaxila sobre
al reborde alveolar obteniendo as osteosntesis de los tres segmentos de la
fisura alveolar terminando con la sutura levantada. Tallamos luego 3 colgajos
en la piel del prolabio despus en los procesos laterales siguiendo la lnea roja
terminando en la base de las fosas nasales. Decolamos a este nivel el plano
cutneo profundo separndolo del msculo y de la mucosa. Y acercamiento de
estos a la lnea media
PALADAR HENDIDO
Un paladar hendido (abierto) es una divisin en el paladar, que es el techo de la
boca. Esto deja una abertura entre la nariz y la boca.
Esto pasa entre las primeras 6 a 12 semanas del embarazo.
Para hacer la palatorrafia se recomienda que el bebe este entre los 8 y 12
meses de edad. Si llega a estar relacionado con la secuencia de Robin,
Sindrome de Apert o enfermedad de Crouzon se recomienda esperar a los 1824 meses de edad.
Los objetivos de la palatorrafia son:
1. Cerrar la comunicacin entre la boca y la nariz.
2. Lograr un cierre velofaringeo normal que permita el desarrollo de un habla
normal.

3. Evitar un cierre con tensin.

4. Reposicionar la musculatura del paladar de manera que sea posible cerrar el
espacio
velofarngeo.
5. Alargar el paladar para que sea mas fcil el cierre velofarngeo.
6. Operar con una perdida de sangre mnima y una va area segura.
Palatorrafia de Furlow:
La palatorrafia tipo Furlow revolucion la ciruga del paladar, tiene como gran
ventaja que alarga todas las capas del paladar blando y ha mostrado muy
buenos resultados, sin embargo tiene los siguientes problemas:
1. Tericamente la superposicin no anatmica del msculo palatofarngeo y
del levator en la lnea media, y la mala orientacin del msculo vula tendran
efectos deletreos sobre la funcin del paladar (19, 20).
2. Como toda z-plastia el que se alargue en un sentido depende de una
contraccin del sentido perpendicular a l. Este principio bsico de la z-plastia
tiene especial importancia en las hendiduras muy grandes pues para poder
cerrar esa hendidura se necesita movilizar el tejido del paladar hacia la lnea
media y la z-plastia no tiene los efectos de alargue del paladar necesarios.
3. Se ha reportado una incidencia del 10% de fstulas palatinas con la tcnica
de Furlow
4. Si se utiliza en hendiduras grandes quedan con frecuencia reas cruentas
sobre el msculo mismo, lo cual implicar una fibrosis importante en el paladar
mismo.

La incidencia de labio y paladar hendido en Mxico, deacuerdo con

Armendares y Lisker,2 est reportada en1.39 casos por cada 1,000
nacimientos vivos. Esta esuna cifra congruente con los reportes
internacionalesque varan de 0.8 a 1.6 por cada mil nacimientos.Estos datos
permiten identificar que hay 9.6 casosnuevos por da, que en Mxico
representan 3,521 casosnuevos al ao; sta es la cifra considerada como
incidencia anual de LPH a nivel nacional. Su prevalencia, portratarse de una
patologa congnita, no se incrementa yes en nmero, igual a la incidencia
menos la mortalidadpor ao. As se obtiene la cifra global de 135,479 casos
anivel nacional, cantidad que sumada a los 3,521 de incidencia del ltimo ao,
da el nmero total de 139,000 mexicanos afectados con LPH en cualquiera de
sus variedades de manifestacin fenotpica.

Fracturas de rbita
La cavidad orbitaria limita hacia arriba con la cavidad craneal, hacia dentro con
la cavidad nasal, hacia abajo con el seno maxilar, hacia afuera con la fosa
cigomtica.
La rbita aloja el sentido de la vista, pero haciadentro est en contacto con la
cavidad nasal la cualsirve de continente al sentido del olfato, y va de paso del
aire que respiramos, que transporta los olores y que forma parte muy
importante del sentido del gusto. Es adems, parte de la caja de resonancia de
la laringe, al formar el techo del seno maxilar. Es precisamente en esta zona,
donde tambin se produce el sonido que llamamos voz.
Las fracturas de la rbita son la consecuencia de traumas en el tercio medio de
la cara. Pueden estarasociadas a fracturas de la regin cigomticomaxilar,
frontonasoetmoidal, en las fracturas tipo Le Fort III o disyuncin crneo-facial,
cuya descripcin aparece ms adelante. As como en las fracturas tipo Le Fort
II o fracturas piramidales, la lnea de fractura atraviesa el piso de la rbita.
Existe adems, una fractura muy especial descrita por Converse y Smith : la
explosin del piso de la rbita. Todas estas lesiones, son la consecuencia de la
aplicacin de fuerzas que sobrepasan la resistencia de los huesos que
constituyen la cavidad orbitaria, muy frecuentemente se asocian a lesiones de
los tejidos blandos que la rodean y en otras oportunidades lesionan el
contenido de la cavidad, o comunican la rbita con las estructuras con las
cuales limita, cavidad craneal, seno maxilar o fosas nasales.
Clasificacin
Segn Dingman las fracturas de la reginorbitaria se pueden clasificar en:
A. Fracturas del reborde orbitario
1. Fracturas del malar o cigoma.
2. Fracturas del frontal.
3. Fracturas del maxilar superior.
B. Fracturas intraorbitarias sin compromiso del reborde orbitario
1. Explosin del piso de la rbita.
2. Fractura de la pared interna de la rbita atravs del etmoides
3. Fracturas combinadas 1 y 2.Explosin del techo de la rbita o de la pared
lateral de la rbita.
C. Combinacin de fracturas intraorbitarias y del reborde orbitario.

Le Fort I
Tambin denominada fractura de Guerin en honor del cirujano francs que la
describi por primera vez, es tambin llamada fractura transversa del maxilar
superior, atraviesa el piso nasal pasa a travs de la pared anterior y pstero
lateral del seno maxilar, separando la bveda palatina; al fracturar las apfisis
pterigoides y las apfisis alveolares dejan entonces un fragmento seo que
puede desplazarse hacia abajo, atrs, o lo que se conoce como un maxilar
flotante
Le Fort II
Fractura piramidal, comienza en la lnea media partiendo los huesos nasales
luego lesiona la rbita por encima del conducto lacrimonasal. Secciona una
porcin del piso orbitario y cruza el reborde orbitario cerca de la sutura
cigomticomaxilar se introduce al seno maxilar, fractura la apfisis piramidal y
pterigoides separando el maxilar superior de sus articulaciones superiores, y
puede desplazarse hacia abajo, lateralmente, atrs o arriba
Le Fort III
Sigue la lnea de menor resistencia que une al esqueleto facial con la base del
crneo; tambin se denomina disyuncin crneo-facial. Es caracterstica la cara
elongada es, por supuesto, la ms grave de las fracturas faciales.
Las fracturas tipo Le Fort II y Le Fort III atraviesan el piso de la rbita
CRANEOSINOSTOSIS
Originalmente llamada craneoestenosis,
la cual se define como el cierre
prematuro parcial o total de una o
mltiples suturas craneales. Cuando
esto ocurre, el crneo deja de crecer en
la
zona
sinostosada
y
compensatoriamente crece ms en las
zonas donde las suturas an no estn osificadas, para as poder acomodar el
crecimiento del cerebro subyacente.
Tiene una incidencia de 0.6/1000 nacidos vivos, an no se conoce la causa de
esta fusin prematura.
La fontanela anterior, situada en la unin entre el frontal y los parietales,
interseccin de las suturas me tpica, coronal y sagital, se cierra normalmente

hacia los 9 a 18 meses de edad. La fontanela posterior, localizada entre las

suturas lambdoidea y sagital, se cierra entre los 3 a 6 meses de edad.
La sutura metpica se cierra entre los 9 a 24 meses y las suturas sagital,
coronal y lambdoidea, continan hasta los 40 aos aprximadamente.
Tipos de Craneosinostosis
Segn el tipo de sutura afectada las craneosinostosis se clasifican en:
Simples.- Cuando comprometen una sola sutura.
1.- Escafocefalia o Dolicocefalia
2.- Plagiocefalia Anterior
3.- Braquicefalia
4.- Trigonocefalia
5.- Plagiocefalia Posterior
6.- Turricefalia
7.- Oxicefalia
Mltiples.- Cuando estn varias suturas fusionadas. En estos casos, se les
debe operar a los nios, lo ms pronto posible. Se liberan todas las suturas y
retornan todos los huesos a su posicin normal, para permitir el crecimiento
cerebral normal y para relevar la presin en los ojos y el cerebro.
1.- Crouzon
2.- Apert
3.- Pfeiffer
4.- Chotzen
Adems pueden ser:
No sindrmicas.- Cuando no se relacionan con algn otro sndrome.
Sindrmicas.- Cuando tienen relacin con algn sndrome como el de Crouzon,
Apert,
Pfeiffer y Saethre-Chotzen.
La sutura ms afectada es la sagital (40-60 % de los casos), seguida de la
coronal (20-30%) y metpica (menos del 10%). La verdadera sinostosis
lambdoidea es rara.

Craneosinostosis coronal bilateral

Fracturas Mandibulares
Las fracturas mandibulares son las ms frecuentes en traumatologa facial tras
las fracturas nasales, siendo motivo de numerosas consultas en los Servicios
de Urgencias. Su etiologa viene determinada por impactos en el tercio inferior
de la cara siendo los ms frecuentes los accidentes de trfico, si bien las
agresiones, cadas, accidentes domsticos, armas de fuego, explosiones o la
prctica de deportes de alto riesgo, son otras causas de menor frecuencia. El
agente puede ocasionar la fractura por mecanismo directo (producindose la
fractura en el lugar del traumatismo) o indirecto (muy frecuente la fractura
condlea en fuertes traumatismos sinfisarios). Los nios presentan una menor

incidencia de este tipo de fracturas debido principalmente a que poseen una

mayor elasticidad sea.
Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta
debilidad y en las que la estructura sea tiene una menor resistencia (p.e. el
cndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos,
quistes o largas races dentales. En el nio los puntos dbiles de la mandbula
son la regin del germen del canino definitivo, la del segundo molar y el cuello
del cndilo.
CLASIFICACIN
Fracturas en la arcada dentaria
Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Las fracturas aisladas de la snfisis
mandibular son raras ya que cuando estn presentes suelen ir acompaadas
de fracturas del cndilo.
Presentan un escaso desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse
un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las
parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se
acompaan de fracturas del cndilo articular o del ngulo de la mandbula. Hay
que tener cuidado al manipularlas evitando daar el nervio mentoniano.
Fracturas de la regin de los caninos: Se trata del lugar donde con mayor
frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada dentaria. Son
fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo
desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de
la masticacin.
Fracturas del cuerpo de la mandbula: Son fracturas de los dientes
posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ngulo mandibular. En este
tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes.
Fracturas fuera de la arcada dentaria
Fracturas del ngulo mandibular: Las fracturas del ngulo son frecuentes y se
asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cndilo o a otro
nivel. Encontramos muchas veces lesiones subyacentes que las favorecen
como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el
tejido seo y hacen el ngulo mandibular ms proclive a la fractura ante
impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el
trazo en el molar o regin qustica). Son fracturas que pueden presentar
problemas de osificacin.

 Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la

ausencia de desplazamiento es lo ms comnmente encontrado. El mecanismo
de produccin suele ser por impacto directo.
Fractura longitudinal: No desplazadas.
Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo temporal.
Fracturas del cndilo mandibular: El cndilo es un lugar donde
frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa
debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa
glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o por
cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la existencia de
una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican segn el
desplazamiento y la superposicin de fragmentos. Se considera como
desviacin grave aquella que excede los 30 con respecto al fragmento distal, y
desplazamiento importante a aquella en la que la superposicin de los
fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularizacin del
fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular.
Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM,
avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis.
Clasificacin:
Fracturas sin luxacin:
Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del
msculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares).
Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se encuentra por
debajo del msculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).
Fracturas de la base del cndilo mandibular.
Fracturas con luxacin:
Luxacin medial: La ms frecuente.
Luxacin anterior.
Luxacin posterior.
Luxacin lateral.
Fractura de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso
coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la
acompaen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a
una fractura por empotramiento del cigomtico.

El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal

lo impiden.
DIAGNSTICO
Clnica
Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una
impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la
boca), deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada), crepitacin,
desplazamiento y anormal movilidad, inflamacin dolorosa a la palpacin,
asimetra facial (por fractura o luxacin sea), desgarro de la mucosa,
parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesin del nervio alveolar
inferior.
TRATAMIENTO
Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o
incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusin, sern
subsidiarias de ser tratadas nicamente con una dieta blanda, reposo absoluto
articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos
conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es
permitir una buena funcin sin reduccin anatmica completa debido a la
pronta movilizacin. El tratamiento quirrgico busca restituir tambin la posicin
anatmica lo ms perfectamente posible.
Tratamientos quirrgicos
Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las
fracturas mandibulares. Son utilizados en prdidas de sustancia sea, fracturas
conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer
material extrao y en traumatismos con prdida de partes blandas que impida
la cobertura del material de osteosntesis.
Fijacin intramedular: Se trata de una tcnica prcticamente abandonada y
sustituida por la osteosntesis con placas, que se emplea para tratar fracturas
del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial.
Alambre de acero: Produce una coaptacin para mejorar la estabilidad en las
fracturas mandibulares. Es muy til en el ajuste de una reduccin y en
traumatismos con varios fragmentos que despus pueden ser reforzados o no
con miniplacas. Mantienen poco contacto con el hueso y resisten mal las
fuerzas de torsin y compresin. Pueden dar la estabilidad suficiente en
fracturas en nios debido a la rapidez de osificacin y a que suele tratarse de
fracturas incompletas en tallo verde.

 Osteosntesis de estabilizacin funcional: Tcnica que permite una

consolidacin primaria sin formacin de callo seo mediante el alineamiento de
los fragmentos, reparndose la fractura antes que en el proceso secundario. El
material utilizado es acero resistente a la corrosin, titanio o vitalio.

Fractura Nasal
Las fracturas nasales suponen una patologa muy frecuente en urgencias,
representan el 50% de las fracturas faciales y tienen un alto porcentaje de
secuelas, sobre todo deformidad tras un primer tratamiento inicial.
De entre las distintas clasificaciones que se han hecho para las fracturas
nasales son especialmente tiles la de Stranc y Robertson y la de Rohrich y
Adams.
La clasificacin de Stranc clasifica las fracturas nasales en funcin de su
localizacin antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la
desviacin lateral. Las fracturas tipo I son aquellas que afectan la porcin ms
anterior de los huesos nasales y el tabique. Las fracturas tipo II adems de
afectar los huesos nasales y el tabique presentan lesin de la apfisis frontal
del maxilar. Las fracturas tipo III afectan a ambas apfisis frontales del maxilar
y al hueso frontal siendo en realidad fracturas nasoetmoidoorbitarias.
La clasificacin de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos
diferentes:
I Fractura simple unilateral
II - Fractura simple bilateral
III - Fractura conminuta
a) Unilateral
b) Bilateral
c) Frontal
IV - Fractura compleja (huesos nasales y septo)
a) Con hematoma septal asociado
b) Con laceraciones nasales
V - Fracturas nasoorbitoetmoidales

Tratamiento
Si bien no parece existir acuerdo entre los distintos autores sobre cuanto
tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reduccin
(desde 24 a 72 horas mximo) todos coinciden en que cuanto antes se intente
su reduccin ms posibilidades hay de xito. Pasadas unas horas de la fractura
el edema puede impedir un correcto diagnostico y reduccin.
Reduccin de la pirmide nasal
Primero procederemos a desimpactar aquellos fragmentos que hayan quedado
hundidos. Para la reduccin de los huesos nasales existen dos instrumentos
especficos: Los frceps o pinzas de Walsham para desimpactar los huesos de
las paredes laterales y los frceps de Asch para la reduccin del tabique.

Taponamiento nasal
El taponamiento nasal cumple una doble funcin, por una parte hace de
soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los
fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas, y por otra
permite una buena hemostasia. En este punto en conveniente recordar que en
el momento de reducir la fractura nasal se suele producir un sangrado, en
ocasiones abundante, que en el caso de realizarse bajo anestesia local puede
crear ansiedad al paciente si previamente no le hemos advertido. No es
extraordinario que al notar la sangre en la faringe el paciente tosa por lo que es
conveniente en ocasiones (pacientes ebrios, con nivel de conciencia disminuido
o poco colaboradores) protegerse la cara con mascarilla con pantalla
transparente.
Frulas nasales
La misin de las frulas es: mantener los fragmentos alineados, disminuir la
formacin de edema y proteger la pirmide nasal mientras se produce la
estabilizacin de la fractura. Al igual que en el caso del taponamiento existen
diversos materiales y mtodos: frula de yeso, lminas de metal blando,
materiales termoplsticos y, en los casos de fracturas con gran conminucin, se
pueden emplear dos lminas de metal blando sujetas mediante una sutura
transfixiante.

Ciruga Esttica
Rinoplastia
La rinoplastia es la ciruga que modifica la forma de la nariz, y es uno de los
procedimientos quirrgicos ms frecuentemente realizados en ciruga plstica.
La rinoplastia puede disminuir o aumentar el tamao de la nariz, cambiar la
forma de la punta o del dorso, estrechar los orificios nasales o cambiar el
ngulo entre la nariz y el labio superior. Esta ciruga est indicada cuando hay
desproporcin entre la forma de la nariz y el resto de la cara. Tambin corrige
los problemas congnitos, los traumatismos y problemas respiratorios.
Los candidatos ideales para someterse a una rinoplastia son aquellas personas
que buscan una mejora, y no una perfeccin absoluta, en su apariencia. Si
usted posee un estado general de salud bueno, tiene una estabilidad
psicolgica, y es realista en sus expectativas, ser un buen candidato. La
rinoplastia mejorar su apariencia y la confianza en uno mismo, pero no
conseguir que nos parezcamos a otra persona o que nos traten de manera
diferente.
La Rinoplasta no se realiza si el paciente no ha terminado de desarrollarse es
decir, hasta los 15 o 16 aos en las nias y algo ms para los nios.
La operacin, que se realiza habitualmente bajo anestesia general o, en casos
seleccionados, con anestesia local y sedacin, comienza abordando la nariz a
travs de incisiones internas, de tal forma que no hay ninguna cicatriz externa
visible. El cirujano corta y modela los huesos y cartlagos nasales para
conseguir la forma deseada. En algunas ocasiones se realizan, adems, unas
incisiones en la base de los orificios nasales. Para ayudar a dar forma o sostn
a la pirmide nasal es frecuente que se utilicen como injertos diferentes tejidos
del propio paciente (cartlago, hueso).
Despus de la intervencin, que suele durar una hora aproximadamente.
Asimismo, se aplica sobre la nariz una frula de yeso o plstico que se
mantiene durante una semana. Es habitual cierto edema postoperatorio y muy
poco frecuente la presencia de equimosis (moretones) que suelen ceder al
cabo de una semana. La mayor parte de los pacientes podrn reincorporarse a
su vida normal en unos 3-4 das

Mamoplasta de Incremento
Con el uso de implantes protsicos puede incrementarse de manera exitosa
el tamao de las mamas, pero el cirujano debe comprender por completo
los riesgos del uso de biomateriales y la forma en la cual un implante

especfico de forma y tamao dados pueden integrarse por medios quirrgicos

a un montculo mamario existente para lograr el resultado deseado.
84 Para atender este ltimo punto, el cirujano debe considerar en primer
lugar los posibles mtodos quirrgicos para la colocacin del implante. Las tres
incisiones utilizadas ms a menudo para la colocacin de implantes mamarios
estticos son la inframamaria, periareolar y axilar.
Los implantes pueden colocarse en posicin subglandular o subpectoral.
Muchos cirujanos prefieren la colocacin subpectoral porque proporciona
mayor cubierta de tejidos blandos en el polo superior de la mama
y puede ocultar irregularidades en el contorno relacionadas con el implante.
Esta cubierta de tejidos blandos es de especial importancia con los implantes
de solucin salina, porque pueden surgir irregularidades visibles.
El siguiente aspecto a considerar es la posicin del pezn. Si una paciente
tiene ptosis leve, el incremento de volumen por el implante puede elevar la
posicin del pezn a un nivel aceptable. Para ptosis ms graves es necesaria
una mastopexia concomitante. Algunos cirujanos recomiendan realizar
la mastopexia como una segunda etapa despus que se ha colocado en
posicin el implante.
Las complicaciones potenciales relacionadas con el implante mismo
son numerosas y la paciente debe recibir un informe detallado de estas
posibilidades antes de someterse a la operacin. Un punto importante es
que existe una alta probabilidad de que la paciente necesite una segunda
operacin para atender un problema relacionado con el implante. Las
complicaciones del implante son esencialmente locales.

Mamoplasta de reduccin
Los procedimientos de reduccin mamaria se realizan para tratar sntomas
de macromastia, que por lo comn consisten en dolor dorsal, formacin
de surcos en los tirantes del sostn y lesiones cutneas bajo los pliegues
mamarios. Este procedimiento tiene indicaciones para reconstruccin
y los resultados estticos son de la mayor importancia. El establecimiento
de la simetra y posicin apropiada de los pezones es fundamental para el
xito del procedimiento. La ptosis de los pezones se clasifica con base en la
posicin del peso con respecto al pliegue inframamario.
La ptosis grado 1 describe un pezn 1 cm por debajo del IMF.
La ptosis grado 2 describe un pezn 1 a 3 cm por debajo de IMF, mientras
que el grado 3 describe un pezn en posicin de ms de 3 cm por debajo
del tejido mamario por debajo del pezn y es una posible complicacin
a largo plazo de la ciruga de reduccin mamaria.
Las complicaciones de la ciruga de reduccin mamaria incluyen diminucin de
la sensibilidad en el pezn, prdida del pezn (poco comn),necrosis cutnea,
hematoma y necrosis grasa.

Abdominoplastia
La abdominoplastia/reseccin de tejido adiposo es el procedimiento de
conformacin corporal que va desde incisiones cutneas para eliminar la
grasa de la porcin inferior del abdomen a ablaciones mayores de la piel
con transposicin de la cicatriz umbilical y plicatura de los msculos rectos
del abdomen para mejorar an ms el contorno corporal 80.Algunos
pacientes pueden beneficiarse de la realizacin concomitante de incisiones
verticales para eliminar la piel en dos vectores .
Las posibles complicaciones incluyen necrosis cutnea, parestesias
persistentes de la pared abdominal, seromas y dehiscencia de la herida.

Liposuccin
La liposuccin incluye la eliminacin de tejido adiposo a travs de pequeas
incisiones utilizando una cnula de aspiracin hueca. La cicatrizacin
es bastante inocua, pero un principio fundamental de la liposuccin es que
la grasa debe eliminarse sin causar tensin a la piel. Por tanto, el mdico
depende de la elasticidad inherente de la piel del paciente para permitir la
retraccin sobre el depsito de grasa tratado. La valoracin del tono de
la piel es una parte vital de la valoracin del paciente. Si hay laxitud cutnea
en el rea que se tratar, podra empeorar despus de la liposuccin. La
liposuccin debe utilizarse como una herramienta para dar forma a depsitos
de tejido adiposo prominente y no se considera un tratamiento para
la prdida de peso. Los individuos elegibles para liposuccin son aquellos
que se encuentran cerca de su peso ideal y que tienen depsitos focales de
tejido adiposo que son resistentes al rgimen alimentario y ejercicio.

Ciruga Reconstructiva
Colgajos Locales y Pediculados
El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un rea donadora
hasta un rea receptora, manteniendo su conexin vascular con el sitio de
origen. La excepcin es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es
interrumpido, pero luego restituido con tcnicas microquirrgicas en el rea
receptora.
CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS
1. Segn su vascularizacin
- Arteria musculocutnea como fuente principal (indirecto):
a. Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica del
colgajo. Ej. Limberg.

b. Axial: las perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM,
Abbe, frontal.
- Arteria septocutnea (directo):
a. Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica del
colgajo. Ej. cruzado de dedo.
b. Axial: la irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a
la piel en el celular subcutneo, por ejemplo la inguinal, o profunda en
un septo, por ejemplo, la radial.
2. Segn su movimiento
- Locales (zona dadora adyacente al defecto):

a. Avance: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales

ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado).
b. Pivotes:
- Rotacin: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente
(semicircular).
- Transposicin: se mueve lateralmente saltando una porcin de tejido sano
para cubrir un defecto adyacente ctangular, bilobulado, zetoplastia, Limberg,
Dufourmentel).
- Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano,
pero no adyacente, quedando su pedculo sobre o bajo un puente de piel
(digital de Littler).
- Distantes (zona dadora alejada del defecto):
a. Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un segundo
tiempo para dividir el colgajo despus de 1-3 semanas.
b. Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un
colgajo en forma de tubo que llega a la ZR despus de varios avances en
etapas.
c.Libres o microquirrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido en
ZR). Llamado tambin transplantes

Injertos de piel
Se define como un segmento de tejido (nico o combinacin de
varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del punto
de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora.
II. CLASIFICACIN
1. Segn los agentes dadores y receptores:
- Autoinjerto (proviene del mismo individuo)
- Isoinjerto (proviene de individuos genticamente idnticos)
- Aloinjerto u homoinjerto (proviene de individuos de la misma especie)
- Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta especie)
2. Segn su composicin:
- Simples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia,
nervios, vasos sanguneos, hueso, cartlago, tendn).
- Compuestos: constituidos por ms de un tejido.
INJERTOS DE PIEL

1. Segmento de epidermis y una porcin variable de dermis removidos

totalmente de sus aportes sanguneos (zona dadora) y transferidos a otra
localizacin (zona receptora) desde donde debe recibir un nuevo aporte
sanguneo.
2. Todos los injertos de piel estn constituidos por epidermis y porciones
variables de dermis. Segn la cantidad de dermis que posean van a tener
distintos grosores lo cual permite clasificarlos en (figura 1):
- Injertos de Piel Parcial (IPP)
a. Descritos por Ollier - Thersch, 1872-1886.
b. Contienen epidermis y porciones variables, pero no totales de dermis.
c. Se subdividen en finos, medios y gruesos, segn la cantidad de dermis
incluida en el injerto (0.2-0.45 mm).
- Injertos de Piel Total (IPT)
a. Descritos por Wolfe - Krause, 1893.
b. Contiene toda la dermis y la epidermis.
c. Contienen en grado variable glndulas sudorparas, sebceas y folculos
pilosos.

Reimplante
Se trata de la reimplantacin de un miembro o extremidad completamente
amputada. Esto consiste en unir el hueso, los tendones, los nervios y los vasos
sanguneos con la ayuda de un microscopio.
Cuando la parte ha sido amputada parcialmente se trata de
una revascularizacion. Este ltimo procedimiento es algo menos complicado
pero no siempre se consigue. La finalidad es que se restaure la funcin .
Las indicaciones principales son:
Amputaciones digitales mltiples.
Amputaciones del pulgar
Amputaciones de la mano en la palma o la mueca
Amputaciones en nios

Injerto hueso, grasa

1. Composicin del hueso

Clulas
Osteoblastos: que van a formar la matriz sea.
Osteocitos: que van a reparar la matriz sea.
Osteoclastos: los que reabsorben la matriz sea y solubilizan las sales
minerales despus de los procesos reparativos.
Matriz
Componente orgnico (35%): formado por la sustancia fundamental
(10%) y fibras colgenas (90%).
Componente inorgnico (65%): formado por sales minerales como el fosfato
de calcio, el sodio, la hidroxiapatita (la ms abundante), magnesio, flor.

. 2. Tipos de hueso
- Desde el punto de vista macroscpico:
a. Compacto o cortical: masa slida continua en la cual solo se ven espacios al
microscopio que se continan con el hueso esponjoso sin un lmite claro que
los separe. Es muy fuerte, resistente a la torsin, ubicado en difisis
preferentemente.
b. Esponjoso o trabecular: retculo tridimensional de trabculas seas que
delimitan un sistema laberntico de espacios interconectados ocupado por la
mdula sea.
c. sta es una diferenciacin macroscpica ya que desde el punto de vista
microscpico son los mismos componentes dispuestos en diferente forma. En
el hueso compacto como laminillas circulares (sistemas haversianos) y en el
esponjoso como un mosaico sin vasos sanguneos
- Desde el punto de vista embriolgico:
a. Membranoso: se origina de clulas mesenquimticas pre-existentes.
Comprende los huesos del macizo crneo-facial y clavcula.
Endocondral: se origina de la transformacin de tejido cartilaginoso.
Comprende la gran mayora del esqueleto axial (huesos largos, costillas,
vrtebras, base de crneo).

c. Mixto: doble origen membranoso y endocondral (mandbula, esfenoides,

temporal occipital).
3. Cicatrizacin, consolidacin o reparacin sea
- Proceso a travs del cual el injerto pasa a formar parte estructural y funcional
del husped. Ocurre igual que en una fractura en las siguientes etapas:
inflamacin, callo blando o fibroso, callo duro y remodelacin
- La regeneracin sea durante este proceso puede ocurrir por:
a. Osteoinduccin: proceso de estimulacin de la osteognesis por protenas
inductivas, de las cuales la ms conocida es la BMP, bone
morphogeneticprotein.
b. Osteoconduccin: proporciona la estructura o matriz fsica apropiada para la
deposicin de hueso nuevo.
c. Osteosustitucin: propiedades de un material de inducir y ser reemplazado
por hueso.

d. Todos los materiales utilizados para la reparacin sea poseen al menos uno
de estos tres mecanismos de accin (el hueso autlogo es elnico que posee
los tres).
- Factores que influencian la supervivencia del injerto seo:
a. Sistmicos
- Enfermedades sistmicas
- Hbitos y drogas
b. Locales
- Lecho receptor: bien vascularizado.
- Injerto: adecuado contacto e inmovilizacin, tipo de injerto, preservacin del
peristeo.
- Estrs mecnico: si no el injerto ser reemplazado por tejido no seo.
- Fijacin rgida: fundamental para la revascularizacin.
- Infeccin a incorporacin de hueso esponjoso y cortical son diferentes porque:
a. El hueso esponjoso se revasculariza ms rpido y ms completo que el
cortical.

b. La fase osteognica en el hueso esponjoso es iniciada por osteoblastos que

producen hueso en forma rpida y directa. En el cortical, es iniciada por
osteoclastos que primero digieren el hueso cortical injertado avascular y luego
regeneran hueso vital. Por esto el esponjoso recupera antes su fuerza
mecnica.
c. El esponjoso regenera hueso completamente, en cambio el cortical solo
parcialmente, persistiendo siempre zonas de necrosis lo que no aporta mayor
resistencia.
d. Si precisamos una mnima capacidad tensil con revascularizacin rpida, el
injerto esponjoso es el de eleccin. Para reforzar se usan injertosseos
corticoesponjosos.
4. Clasificacin de los injertos seos segn su origen
- Autoinjertos: del mismo individuo. Se puede injertar de inmediato o guardarlo
en banco para su utilizacin posterior. Ideal utilizar hueso esponjoso o
corticoesponjoso.
- Aloinjertos: de otro individuo, pero de la misma especie. Para reconstruir
grandes defectos (tumores seos) se utiliza hueso cortical. Tambin se puede
usar para defectos menores, hueso esponjoso con buenos resultados.
Requiere de un banco de hueso. Se debe reducir la antigenicidad del aloinjerto
mediante la crioterapia, liofilizado o radioterapia. En general tienen mayor
tendencia a la infeccin, fractura y no-unin que los autoinjertos.
- Xenoinjerto: de otra especie. Alto nmero de rechazos (>50%). La
investigacin inmunolgica debe contribuir a su desarrollo y disponibilidad.
Actualmente no se utilizan.
- Implantes: elementos manufacturados que osteoconducen u osteosustituyen.
Ej: hidroxiapatita, esponjas de colgeno, cermicas de fosfato clcico,
materiales biodegradables, etc
5. Complicaciones generales
- El autoinjerto requiere de una segunda incisin para obtener el injerto
(5-20% de complicaciones en zona dadora).
- El autoinjerto de hueso esponjoso es limitado en cantidad (solo para defectos
pequeos).
- En los aloinjertos son ms frecuentes la infecciones locales (12-15%),
fracturas (10-16% con un pick a los 2 aos) y no consolidaciones con
pseudoartrosis (9-23%).

- Otro riesgo importante de los aloinjertos es la transmisin de virus como el

VIH (4 casos informados en la literatura).
Zonas dadoras
- Crneo: aporta hueso crtico-esponjoso. Fcil acceso, aporta abundante
tejido rgido, tendra menos reabsorcin, poco dolor postoperatorio. Se han
descrito lesiones de duramadre y hematomas extradurales.
- Trax: aporta principalmente hueso cortical. Fcil acceso, aporta abundante
tejido. Dolor postoperatorio y lesiones pleurales. Cicatriz poco esttica. No en
nios.
- Ilaco: aporta hueso esponjoso y crtico-esponjoso. Fcil acceso, abundante
tejido sin dejar deformacin, escaso dolor. No en <10 aos por osificacin
incompleta. Se han descrito hernias abdominales, gluteal fascia lata se desliza
sobre trocnter mayor), meralgia parestsica (lesinnervio cutneo femoral
lateral) y hematoma.
- Otros: tibia (aporta hueso crtico-esponjoso). Radio distal y cbitoproximal.
Peron (alto porcentaje de no-unin y fracturas). Trocnter mayor y cndilo
femoral.
7. Hueso no vascularizado (injerto) versus vascularizado (colgajo
microquirrgico)
- Se ha comprobado que el hueso vascularizado tiene menos
reabsorcin,menos fracturas por fatiga, ms rpida unin e hipertrofia.
- Por estos motivos debe preferirse por sobre el no vascularizado, en el caso de
defectos mayores a 6 cm, cuando el crecimiento del implante es importante o
cuando el lecho receptor est comprometido por infeccin, irradiacin o
cicatrices.
Injertos de grasa
- Formados por tejido graso del plano celular subcutneo.
- Existen 2 teoras para su prendimiento: la que dice que las clulas grasas son
fagocitadas por histiocitos que luego se transforman en clulas grasas
nuevamente. La segunda afirma que las clulas grasas sobreviven al
transplante.
- ZD muy asequibles y con escasa cicatriz.
- Se especula que un 50% se reabsorbe al ao

Bibliografa: Coiffmann, Ciruga plstica y reconstructiva y esttica, AMOLCA

Colombia 2006. 806 p.
Sabinston, Tratado de Ciruga ELSEVIER, Espaa 2009.2353p.
Brunicardi Principios de Ciruga McGraw-Hill, 2010 , 1886p.
https://www.sccalp.org/documents/0000/0815/BolPediatr2001_41_099105.pdf
http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF766
.pdf
http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF766
.pdf
http://www.madridtrauma.com/pdf/Lesiones%20de%20los%20tendones
%20flexores.pdf
http://www.minsal.cl/portal/url/item/7220f6b9b01b4176e04001011f0113b7.
pdf
http://www.neurocirugiaendovascular.com/pdf2/CRANEOSINOSTOSIS.pdf
http://www.revistapediatria.cl/vol6num3/pdf/cirugia196.pdf
http://www.anm.org.ve/FTPANM/online/1996/Julio_Septiembre/02.%20Ochoa
%20J(206-228).pdf

http://www.ciruestetic.com/MULTIMEDIA_EDUCACION/Educacion_Cirugia_Plas
tica_Profesional/downloads/files/PALATORRAFIA.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-2003/cp031h.pdf
http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/CONTROLS/NEOCHANNELS/N
eo_CH6258/Deploy/4_injertos.pdf