TROMBOLISIS

El 50% de los pacientes que tienen infartos con supradesnivel del

segmento ST se realiza terapia de reperfusin, ya sea trombolisis o
angioplasta; el otro 50% no recibe ninguno de estos tratamientos, lo
que es muy grave, porque esta patologa tiene una alta mortalidad.
El objetivo de la terapia de trombolisis, es:
Recuperar el flujo del vaso ocluido
Al abrir el vaso se rescata el msculo amenazado
Disminuye el tamao del infarto
Mejora la funcin sistlica
Se reduce el riesgo de insuficiencia cardaca
Mejoran las probabilidades de que el paciente tenga una buena
calidad de vida posteriormente.
Indicaciones
Lo nico que se necesita para indicar la trombolisis es la anamnesis,
el electrocardiograma (ECG) y el examen fsico; no se necesita
radiografa, ecografa ni enzimas, porque el tiempo es msculo y
mientras ms se retrase el inicio de la terapia tromboltica en un
paciente que la necesita, menos vasos se abrirn y habr mayor
riesgo de mortalidad e insuficiencia cardaca. En este contexto, es
importante recordar el conceptotiempo puerta-aguja, que es el
tiempo transcurrido desde que el paciente llega a la puerta del
hospital hasta que se le administra el tromboltico, es decir, desde
que ingresa al servicio de urgencia hasta que el equipo de salud
decide efectuar angioplasta o trombolisis. Idealmente este tiempo no
debera ser mayor de 30 minutos, pero en los sistemas pblicos es de
alrededor
de
60
minutos.
La trombolisis se debe efectuar en el primer centro en el que consulta
el paciente, para lo cual, dicho centro debe contar con ECG (sea
convencional o transmisible), monitor, desfibrilador, carro de paro y
un equipo compuesto por mdico, enfermera y tcnico,
todos capacitados para efectuar el manejo del sndrome coronario
agudo y el soporte vital bsico y avanzado. Esto, porque es posible
que baste con iniciar la terapia tromboltica y trasladar despus al
paciente a un centro de alta complejidad, pero tambin puede ocurrir
que el paciente se complique y presente hemorragia, fibrilacin o
paro cardaco, eventos que slo pueden ser manejados exitosamente
por personal capacitado.
Fundamentos de la trombolisis

El uso de trombolticos mejora la sobrevida en aquellos pacientes con

menos de 12 horas de evolucin y que tienen elevacin persistente
del segmento ST, mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas, o un
bloqueo de rama izquierda (BRI) presumiblemente nuevo. No se
benefician de la terapia tromboltica los pacientes que tienen
infradesnivel del segmento ST; en ellos, esta terapia slo agrega
riesgo.
Los dos estudios importantes que iniciaron la era de la terapia
tromboltica fueron el estudio GISSI, en 1986, en el que se demostr
que la administracin de estreptoquinasa a pacientes que estaban
cursando un infarto con supradesnivel, disminua en forma importante
la mortalidad. El segundo estudio, el ISIS 2, de 1988, fue importante
porque comprob los beneficios de la estreptoquinasa, pero adems
demostr que la administracin de heparina tambin disminua la
mortalidad
en
forma
importante.
En el GISSI, la mortalidad total en los pacientes a los que se
administr estreptoquinasa fue de 10%, con un p significativo con
respecto al placebo; la mortalidad estuvo directamente relacionada
con el tiempo de demora en iniciar la terapia tromboltica, es decir, el
tiempo que transcurre desde que el paciente inicia los sntomas hasta
que es atendido por el mdico y se le efecta la indicacin del
tromboltico. En el ISIS 2, los pacientes que recibieron heparina
tuvieron una mortalidad de 10,7% a los 35 das, o sea, casi igual que
el beneficio observado con estreptoquinasa; de ah la importancia de
administrar la heparina en forma rpida a los pacientes que estn
cursando un infarto con supradesnivel. Los pacientes que recibieron
estreptoquinasa ms heparina tuvieron 8% de mortalidad a los 35
das.
Caractersticas de los trombolticos
Una caracterstica importante de los trombolticos es la especificidad
a la fibrina, segn la cual, estos frmacos se clasifican en dos
categoras, fibrina especficos y fibrina no especficos.
Dentro de los no especficos est la estreptoquinasa, que acta en
forma indirecta, ya que necesita ser activada por el plasmingeno
para comenzar a lisar el trombo, a diferencia de los fibrina
especficos, que son los trombolticos de ltima generacin, los que se
unen especficamente a la fibrina y esto activa el plasmingeno.
La capacidad de producir una reaccin antignica en el paciente va a
depender del origen del tromboltico. La estreptoquinasa deriva de
una protena del estreptococo, por lo tanto produce una reaccin
inmunolgica, que puede ir de leve a grave, con hipotensin,
taquicardia, sudoracin y fiebre. No se han descrito reacciones tipo
shock anafilctico, pero son reacciones importantes en el momento
del manejo del paciente y son complicaciones que obligan a tener

mucho cuidado cuando se administra el medicamento; desde el punto

de vista de enfermera, esto significa que hay que estar al lado del
paciente por lo menos una hora.
Los trombolticos de ltima generacin, que se producen mediante
tcnicas de DNA recombinante (mutantes del t-PA), como reteplase,
lanoteplase y tenecteplase, como son humanos no producen
reacciones. Esto es importante cuando se inicia trombolisis en un
paciente y a los tres das vuelve a presentar sntomas de infarto con
supradesnivel; si en ese paciente se administr estreptoquinasa, no
se va a poder volver a utilizar, porque se puede desencadenar una
reaccin importante; el tenecteplase se puede utilizar varias veces,
pero el costo es mucho mayor.
Forma de administracin
En cuanto a la forma de administracin, existen dos formas, la fcil y
la complicada. La complicada es la de la estreptoquinasa que requiere
de una infusin controlada, ojal con bomba, para que pase en
alrededor de 30 minutos, porque a velocidades mayores el paciente
se hipotensa y si la infusin es muy lenta, es posible que no se
alcancen los niveles necesarios para abrir la arteria. Los trombolticos
de ltima generacin se administran en bolo. En cuanto a la
farmacocintica, la estreptoquinasa tiene una vida media de 90
minutos, que se considera alta, y su efecto dura entre 24 y 36 horas.
En cambio, la vida media del tenecteplase es de 5 minutos y no se
conoce cunto tiempo dura, pero tiene una vida media corta. El costo
es muy diferente en ambos frmacos.

Objetivos de la fibrinolisis
Los principales objetivos de la fibrinolisis son: reducir el tiempo de
oclusin de la arteria coronaria culpable; conseguir una rpida
reperfusin, de ptima calidad; y prevenir la reoclusin, luego de una
fibrinolisis exitosa. Los estudios efectuados en pacientes con infarto

supradesnivel, que cumplen con los criterios para recibir una terapia
de reperfusin, demuestran que cuando se elige la trombolisis el
tiempo es fundamental, ya que la mortalidad es de 5% entre 0 y 2
horas y de 14% a las 4 horas; en cambio, cuando se elige la
intervencin coronaria percutnea, el tiempo no importa.
Mientras ms rpido se abra la arteria que est produciendo el
infarto, se producirn menos arritmias y menos dilatacin e
insuficiencia cardaca, por lo tanto, la calidad de vida del paciente,
cuando se recupere, va a ser mejor. En cambio, si pasan ms de seis
horas, la recuperacin miocrdica ser escasa o nula. La mortalidad
intrahospitalaria tambin depende del flujo coronario a los 90 minutos
despus de la trombolisis; mientras ms se abre la arteria, menor
mortalidad.
Los pacientes que ms se benefician con la terapia tromboltica son
los que tienen bloqueo de rama izquierda, seguidos por los pacientes
que tienen infarto de pared anterior y lateral. Tal como se dijo
anteriormente, los pacientes que no se benefician con la terapia
tromboltica son los que tienen infradesnivel; a ellos slo les agrega
riesgo, sangran ms, mueren ms y la arteria queda abierta.

Recomendaciones para el uso de trombolticos

Las situaciones en las que se debe decidir el uso de trombolticos se
han agrupado en clases, de las cuales, la clase IIa no se tratar en
esta
exposicin.
Clase I: significa que esos pacientes se benefician con la terapia
tromboltica. Como ya se dijo, corresponde a los pacientes que tienen
un dolor tpico, de ms de 30 minutos de duracin, y en el ECG
presentan elevacin del segmento ST, en las primeras 12 horas, sin
contraindicaciones
absolutas
ni
relativas.
Clase IIb: son las contraindicaciones relativas, es decir, las
situaciones en que el paciente es candidato para la trombolisis, pero
presenta alguna condicin que hace que se deba evaluar muy bien el
riesgo versusel beneficio de la terapia; por ejemplo, en un paciente

con infarto agudo de miocardio que ingresa hipertenso, la literatura

establece que no se debera efectuar trombolisis, aunque se
normalice la presin, porque existe mayor riesgo de hemorragia y de
accidente cerebrovascular, debido al dao vascular previo causado
por la hipertensin de base. En el caso del paciente que usa
tratamiento
anticoagulante
oral,
no
hay
acuerdo.
Las
contraindicaciones relativas son: presin arterial sistlica mayor de
180 mmHg; presin arterial diastlica mayor de 110 mmHg (si las
cifras son menores a 180/110 mmHg, luego del tratamiento rpido
podrn utilizarse los agentes trombolticos); puncin arterial no
compresible dentro de los 14 das; menstruacin activa o lactancia;
resucitacin cardiopulmonar prolongada (mayor de 10 minutos) en las
2 a 4 semanas previas; ataque isqumico transitorio en los 6 meses
precedentes; uso corriente de anticoagulantes orales en dosis
teraputicas (INR mayor de 2); e historia de hipertensin crnica
severa.
Clase III: son pacientes a los que la terapia agrega riesgo y no
entrega ningn beneficio. Son los que estn cursando un infarto con
supradesnivel del segmento ST y que cumplen todos los criterios para
la trombolisis, pero que tienen alguna condicin que les impide recibir
esta terapia; en ellos se debe recurrir a otro mtodo de reperfusin
(angioplasta).
Las
condiciones
que
se
consideran
como
contraindicaciones absolutas son: trauma reciente, ciruga mayor o
trauma ceflico en las ltimas dos a cuatro semanas; hemorragia
gastrointestinal en el ltimo mes; lcera pptica activa dentro de los
tres ltimos meses; infeccin estreptoccica recientemente
demostrada (para estreptoquinasa, usar tP); ditesis hemorrgica o
enfermedad heptica crnica con hipertensin portal; alergia
conocida
a
la
estreptoquinasa;
tratamiento
previo
con
estreptoquinasa entre los 5 das y 2 aos previos; accidente
cerebrovascular (ACV) hemorrgico dentro del ao previo; embarazo;
tumor cerebral conocido; y sospecha de diseccin artica.
Para cada situacin, los diferentes centros establecen el tiempo
durante el cual queda contraindicada la trombolisis; en el caso de la
ciruga o traumatismo reciente, en los Estados Unidos el temor al
riesgo mdico legal es tal, que si un paciente que tiene indicacin de
trombolisis sufre un traumatismo, por ejemplo, una cada, en el
trayecto hacia la UCI, se le suspende inmediatamente la terapia.
La efectividad de la trombolisis se evala mediante los criterios de
reperfusin, que son: a los 90 minutos de iniciada la infusin,
reduccin del dolor mayor de 50% para valores basales de 5/10 en la
escala de dolor, o la desaparicin total si los valores iniciales son 4 o
menos; descenso de la sumatoria del segmento ST en 50% del valor
basal; presencia de onda T negativa a las 24 horas; incremento
significativo de la CPK total, mayor al doble del valor basal (del
ingreso).

Complicaciones
La complicacin ms frecuente es el sangrado menor, generalmente
por punciones, equimosis, hematomas, etc., pero la que ms se teme
es el accidente vascular hemorrgico. Frente a este riesgo, es
importante evitar al mximo las punciones, haciendo slo las que son
estrictamente necesarias; lo mismo se aplica para la instalacin de
catteres venosos centrales, tubos endotraqueales y lneas arteriales.
Entre las cosas que no se deben hacer, nunca se debe preparar el
medicamento antes de que llegue el paciente, antes de tomar un ECG
en la unidad donde se va a realizar la trombolisis o antes de hacer el
examen fsico, porque el paciente se puede caer y desarrollar un
hematoma que luego se puede complicar con el tratamiento.
Tampoco se debe preparar el medicamento antes de revisar las
contraindicaciones
y
el
protocolo
de
manejo.

Ventajas
Las ventajas de la trombolisis son:

Existe mucha experiencia sobre su uso

Est avalada por una gran cantidad de estudios
Disminuye la mortalidad en forma efectiva
Es ms fcil de realizar que la angioplasta
Deja abierta la posibilidad de cambiar de mtodo de
reperfusin, es decir, si la trombolisis fracasa, se puede recurrir
a la angioplasta.

Desventajas
Las desventajas son:

La tasa de permeabilidad es baja

No se puede conocer el flujo real
Aunque
existan
criterios
de
reperfusin,
tiene
contraindicaciones y tiene complicaciones hemorrgicas.

Desafos
Desde el punto de vista de enfermera, los desafos son:

Establecer un manejo protocolizado

Agilizar el ingreso del paciente

Preparar adecuadamente al personal, porque
El xito de la terapia depende de la
diagnstico,
De modo que el tiempo es fundamental.

oportunidad

del