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"AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL

COMPROMISO CLIMTICO".

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA


FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA

CURSO

PEDIATRIA II

DOCENTE

DR.IGOR FLORES GUEVARA

ALUMNO

CISNEROS CARDOZA ALEXANDER

Piura, Agosto del 2014

HISTORIA CLNICA PEDITRICA


Hospital
: Hospital II Santa Rosa
Servicio
: Pediatra
N HC
: 377607
Condicin
: No Asegurado
Cama
:2
Tipo
: Indirecta
Fecha de H. C.: 19/08/2014
Hora
: 9:00 am
Fuente
: Confiable (porque la ta se dedica a tiempo completo
al cuidado de su sobrino)
ANAMNESIS
I.

DATOS DE FILIACIN
1. Filiacin del paciente:
Nombres y Apellidos: Cristhian Jess Ruiz Rosas
Edad
: 1ao 9 meses
Sexo
: masculino
DNI
: 77859121
Lugar de procedencia
: Piura
Domicilio
: AAHH Ignacio Merino Calle
Japn Mz C L16
Fecha de nacimiento
: 20/10/2012
Lugar de nacimiento: Hospital III-Jos Cayetano Heredia
(Piura)
Forma de Ingreso
: Emergencia
Fecha de ingreso
: 16/08/14
Hora de ingreso
: 9:00 am
Fecha de hospitalizacin:16/08/14
Hora de hospitalizacin : 7:30pm
Religin
: catlica
2. Filiacin del Informante.
Parentesco
: Ta
Nombre
: Isabel Esteves Garca
Edad
: 59 aos
Ocupacin
: Cesante de profesin tcnica de
enfermera
Estado civil
: divorciada
Grado de instruccin
: Superior

II.

Lugar de procedencia
ENFERMEDAD ACTUAL

: Piura

Tiempo de enfermedad : 5 horas


Signo principales
: aleteo nasal, taquipnea, tiraje intercostal
Forma de inicio
: progresivo
Curso
: brusco
Relato cronolgico
:

5 horas antes de ingreso present fiebre de 39C, la cual cede con


medios fsicos.
4 horas antes de ingreso persisti la fiebre que cede con la
administracin de 15 gotas de Panadol.
3 horas antes de ingreso persisti la fiebre y se agrega taquipnea
asociado a aleteo nasal, tiraje intercostal, irritabilidad y disminucin del
patrn alimentario motivo por el cual es trado a este nosocomio
Datos negativos
: no cianosis
Medicacin recibida : Panadol (15 gotas)
Funciones Biolgicas:

III.

Apetito
:
Patrn
de
alimentacin
disminuido.
Normalmente toma 1 bibern de leche artificial (GOLD progres)
cada 3 horas al da.
Sueo
: conservado, duerme casi todo el da.
Orina
: conservado, de color amarillo, cambia 6
paales al da.
Deposiciones : conservado. Las heces son de consistencia
dura, de color marrn claro, no ftidas, en poca cantidad. Basal:
defeca 1 vez cada 2 das.
Variaciones de peso: niega variaciones.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales
Antecedentes fisiolgicos
Prenatales

Relacin cronolgica de todos los embarazos: El paciente


es producto de la primera gestacin.
Historia del embarazo:

Estado de salud de la madre


:
falleci
de
Eclampsia
Alimentacin materna
: variada
Frmacos recibidos
: no refiere
Preparados hormonales
:no refiere
Anticonceptivos
:no refiere
Drogas
: niega
Maniobras abortivas
: si, familiar refiere que la
madre tomaba medicamentos (no refiere cules
eran) para abortar.
Exposicin a rayos X
:niega

Control Pre-natal: no acudi


a ninguno de sus
controles
Actitud mental frente al embarazo: embarazo no
deseado

Natales

Lugar de nacimiento
:
Hospital
III
Jos
Cayetano Heredia Piura
Fecha y hora de Nacimiento
:20/12/2013 6:30am
Tipo de parto
: parto por cesrea por
Eclampsia
Edad gestacional : 36 semanas
Coloracin al nacer: ciantico
Tiempo que demor en llorar: no lloro
Peso al nacer
: 2315 gr
Talla al nacer
: 41cm
PC
: 33 cm
PT
: 28 cm
PA
: 25 cm
Maniobras de reanimacin y resucitacin: si, RCP y
ventilacin mecnica a presin positiva.
Apgar: 0 al minuto y 2 a los 5 minutos.

Enfermedades o Malformaciones congnitas: no


refiere.
Problemas asociados al parto: presento asfixia
perinatal y necesit de ventilacin mecnica,
motivo por el cual fue llevado a incubadora. Estuvo
internado en la UCIN por 25 das.
Neonatales
Lactancia materna exclusiva: niega, desde el
nacimiento se aliment de lactancia artificial
porque su madre falleci de Eclampsia.
Lactancia materna artificial:

Inicio
: desde el nacimiento con leche
Enfamil
Motivo
: su madre falleci de Eclampsia
Duracin : hasta en la actualidad
Problemas asociados: ninguno

Ablactancia:

Inici con alimentos semislidos como: papillas


licuadas a base de papa, zapallo, hgado de
pollo etc, a los 6 meses de edad.

Uso de suplementos: Niega


Alimentacin actual: papillas licuadas a base de
papa, hgado, fruta y de leche artificial (GOLD
progres) 1 bibern cada 3 horas al da.
Desarrollo fsico y psicomotor:
Control en el programa CRED:
Lugar: Centro de Salud de Consuelo de
Velasco.
Denticin: si a los 10 meses.
Desarrollo psicomotor:
Motor:
o Sostuvo la cabeza :
no
intenta
controlar la cabeza al ser sentado.
o Se da vuelta en la cama : no
*Paciente actualmente no camina en la actualidad.

Adaptativa:
o Sigue un objeto en movimiento: no
*Paciente actualmente no sigue objetivos en
movimientos.
Lenguaje:
o Emite sonidos cuando se le habla: si,
emite monoslabos.
o Reconoce su nombre: no
o Llama o grita : no.
Personal social:
o Sonri: si, pero no refiere desde cuando
lo noto.
o Miro a los ojos: si, a los 6 meses.

Inmunizaciones: Incompletas; no tiene las vacuna


de BCG ni HvB al momento del nacimiento, la causa
se desconoce por el familiar del paciente. Tampoco
tiene las 2das dosis de la vacunas contra Rotavirus e
Influenza.

Antecedentes patolgicos:

Enfermedades infectocontagiosas
: Ninguna
Enfermedades alrgicas
:
a
la
Gentamicina
Intervenciones quirrgicas
: Ninguna
Hospitalizaciones
:
estuvo
hospitalizado desde su nacimiento por 25 das en el
Hospital III-Jos Cayetano Heredia por Asfixia
Perinatal, luego fue hospitalizado por 20 das en el
Hospital II Santa Rosa para ganancia ponderal. Las
dems hospitalizaciones fueron por presentar
cuadros de distrs respiratorios. La ltima
hospitalizacin fue en Mayo de este ao en este
nosocomio por el mismo cuadro respiratorio, estuvo
hospitalizado por 14 das.
Traumatismos
: Ninguno
Intoxicaciones
: Ninguna
Convulsiones
: si, la dos ltimas
hace 3 meses con movimientos tnicos clnicos. En
tratamiento con fenobarbital 25 mg/24 hrs y
clonazepan 1 gota/ 24 hrs.
Malformaciones
: Ninguna

Antecedentes Familiares.
Madre:
- Nombre
: Bianca Rosas Garcia
- Edad
: 27 aos
Falleci de Eclampsia hace 1 ao y 9 meses
Padre
: abandono a su hijo desde antes del nacimiento,
familiar de paciente no proporciono datos.
Abuelos Maternos: Abuela falleci por complicacin de
Diabetes
Mellitus
y
abuelo
vive
actualmente,
aparentemente sano.

Antecedentes Socioeconmicos.

Vivienda
Servicios

: material noble
: luz, agua y desage.

Crianza de animales
Ingresos econmicos
N de habitantes
N de habitaciones

: niega
: S/. 800 nuevos soles al mes
:3
:2

NOTA DE INGRESO
Datos positivos del examen preferencial en Emergencia
(16/08/14. 9:00 am)

Paciente en aparente mal estado general ingresa por emergencia


por presentar fiebre de 39C, tos con movilizacin de secreciones
y dificultad respiratoria.
Al examen fsico
Temperatura axilar
:
39
C
Frecuencia Cardiaca
:
No registrado
Pulso
:
No registrado
Frecuencia Respiratoria:
76 respiraciones/min.
Saturacin de Oxgeno :
No registrado
Peso
:
7.400 kg
Talla
:
No
se
registr
esta
medida
antropomtrica
en la nota de emergencia
Piel
:
plida ++/+++, hipertrmica.
Cuello
:
no se observan linfadenopatas.
Ap. Respiratorio
:
tiraje intercostal, aleteo nasal, a la
auscultacin: murmullo vesicular audible en ACP, roncantes y
subcrepitantes en ambos campos pulmonares.
Ap. Cardiovascular
:
ruidos cardiacos rtmicos
regulares, no
Trax y pulmones
:
disminucin
del
murmullo
vesicular, sibilantes difusos en ambos campos pulmonares.

1)EXAMEN FSICO
FECHA: 19/04/2013
9:00 A.M
SIGNOS VITALES
Temperatura axilar
Frecuencia Cardiaca

(3er da de hospitalizacin)

:
:

37
132

C
latidos/min.

HORA:

Pulso
:
Frecuencia Respiratoria:

132
35

SOMATOMETRIA:
Peso
:
Talla
:
Permetro ceflico :
Permetro torcico :
Permetro abdominal

Pulsaciones/min.
respiraciones/min.

7.240 kg
79 cm
44 cm
48cm
: 52 cm

ECTOSCOPIA
Lactante mayor, de sexo masculino, fascies no caracterstica, despierto,
en aparente regular estado general, hipotrfico, hidratado, sin fiebre,
con sello salino en dorso de mano derecha, sentado en el regazo de su
ta.
Estado de conciencia: paciente despierto, activo y reactivo a estmulos.
PIEL Y ANEXOS
Piel
: blanca, palidez ++/+++, normotrmico al tacto,
elasticidad conservada, turgencia conservada.
Cabello
: corto, lacio, de color negro, en cantidad regular
y de buena implantacin.
Uas

:
Manos : convexas, cortas, superficie lisa, buen estado
de higiene, tiempo de llenado capilar < de 2 seg.
Pies
: convexas, cortas, de superficie lisa, buen
estado de higiene, tiempo de llenado capilar < de 2 seg.
Tejido celular subcutneo: en cantidad regular y
distribuido adecuadamente.

GANGLIOS LINFTICOS: No se aprecian ni se palpan ganglios.


CABEZA
Crneo: Normocfalo, simtrico

Cara:

Cara : simetra facial.


Boca : simtrica, movimientos conservados.

Labios
Lengua
rosada.
Paladar
Orofaringe
paciente
Prpados
conservada;
en

: de color rosado, finos.


: movilidad conservada, coloracin
: normal
: no examinada por irritabilidad del
:

simtricos, abertura palpebral


pestaas con buena implantacin y
regular cantidad.

Globos Oculares:

Conjuntiva
Pupila

: palpebral, de color rosado plido


: isocricas, reactivas, reflejo oculares
normales.
Crnea
: transparente.
Iris
: color negro.
Fondo de ojo : no se realiz

Nariz: Simtrica, tabique nasal presente y central.

Odos: pabellones auriculares simtricos.

CUELLO

Inspeccin
Palpacin
intensidad

: simtrico, normal, corto, mvil.


: trquea central, pulso carotideo de buena

TRAX Y PULMONES

Inspeccin
resp. /min, no
Palpacin
Percusin

: trax simtrico, respiracin abdominal: 35


presencia de tiraje.
: vibraciones vocales aumentadas en ACP.
: matidez en ACP.

Auscultacin : murmullo vesicular disminuido en ACP,


subcrepitantes y roncantes en ACP a predominio de tercio
medio e inferior de hemitrax derecho.

APARATO CARDIOVASCULAR

Inspeccin : No se observ choque de punta.


Palpacin
: Se palp choque de punta en 4 espacio
intercostal lnea media clavicular izquierda, de intensidad
moderada.
Percusin
: Submatidez cardiaca en regin precordial.
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, de
buena intensidad. (Frecuencia cardiaca: 132 lat/min).

ABDOMEN

Inspeccin : Abdomen distendido, presencia de cicatriz


umbilical.
Auscultacin : Presencia de
ruidos hidroareos de
intensidad y frecuencia conservada.
Palpacin
: abdomen blando, depresible, no doloroso
a la palpacin superficial ni profunda.
Percusin : Matidez en casi toda su extensin.
Matidez en rea heptica.

GENITO-URINARIO
Puo percusin lumbar : no examinados.
Puntos reno-ureterales : no examinados.
Genitales externos
: no examinados.
ANO Y RECTO
No examinados.
SISTEMA LOCOMOTOR
Extremidades:
Inspeccin
Palpacin
Fuerza Muscular
Columna vertebral

: MMII y MMSS normales


: no presenta deformaciones
: disminuida en miembros inferiores

Inspeccin
Palpacin

: central, sin alteraciones.


: apfisis espinosas centrales.

SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia
Nivel de Conciencia
responde a

: estado de vigilia, despierto,


estmulos.

Funcin Motora
Reflejos superficiales y profundos
Signo de Babinski: ausentes.
Signos de Kerning y Brudzinski: negativos
Sensibilidad
Sensibilidad superficial : no evaulado.
Sensibilidad profunda
: no evaluado.
EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES:

I Par, Olfatorio
: no evaluado.
II Par, ptico : no evaluado.
III, IV y VI Par:
o Prpados
: posicin simtrica.
o Reflejo fotomotor: presente.
o Examen de movimientos: sigue con la mirada el dedo del
examinador
V Par: no evaluado.
VII Par:
o Gestos y muecas: presentes
VIII Par:
o Equilibrio: se despierta ante sonidos fuertes.
IX y X Par:
o Deglucin (al tomar leche): conservada
XI Par:
o Movimientos de cabeza no estn conservados
XII Par:

o Lengua: central, de tamao conservado, movilidad


conservada.
2)

DIAGNSTICO:
DIAGNSTICO DE LA PATOLOGA
LISTA DE DATOS BSICOS
-

Lactante de 1 ao 9 meses
Antecedente de Asfixia Perinatal
Varios ingresos por cuadros de distrs respiratorio
Lactancia artificial desde el nacimiento
Peso y talla baja al nacer
Inmunizaciones incompletas
Antecedente de convulsiones
Tiraje intercostal
Taquipnea
Roncantes en ACP.
Vibraciones vocales aumentadas.
Matidez en ACP
Tos con movilizacin de secreciones
Fiebre
Palidez ++/+++
Irritabilidad
Disminucin del patrn alimentario

LISTA DE PROBLEMA
- Anemia
- Dficit del Desarrollo Psicomotor
- Convulsiones
LISTA DE SINDROMES
- Sndrome Febril
- Sindrome de Dificultad Respiratoria
- Sindrome Anmico
- Sndrome de Consolidacin Pulmonar
HIPTESIS DIAGNSTICA
- Neumona adquirida en la comunidad.
- Desnutricin crnica.
- Anemia ferropenica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- SOBA
- Bronquiolitis
DIAGNSTICO NUTRICIONAL Y CRECIMIENTO
Relacin Peso/Longitud corporal:
Peso actual: 7240gr
Peso ideal para longitud: 11 400 gr
Longitud: 79 cm
Se encuentra muy por debajo de tres desviaciones estndar por
debajo de la mediana.

Relacin Longitud corporal/Edad:


Long. Corporal actual: 79 cm
Long. Corporal ideal para la edad: 85 cm
Edad: 1 ao, 9 meses.
Se encuentra exactamente en la segunda desviacin estndar por
debajo de la mediana.
El nio presenta desnutricin crnica y retardo del crecimiento.

DIAGNSTICO DEL DESARROLLO

EL paciente tiene 1 ao y 9 meses de edad. Para constatar que el


desarrollo vaya acorde con su edad se deberan evaluar las reas del
lenguaje, social, coordinacin y motora, de acuerdo con los
parmetros establecidos.
El resultado de la evaluacin fue el desarrollo psicomotriz no fue
acorde a su edad, pues no ejecuta
casi todas las acciones
correspondientes a su edad cronolgica, mostrando deficiencia en
todas las reas.

3)
-

PLAN DIAGNSTICO:
Hemograma completo
Radiografa de trax AP
Hemocultivo y antibiograma
PCR
TAC

Hemograma completo para confirmar la presencia de infeccin y diferenciar si


sta es viral o bacteriana. Si es Viral: el recuento leucocitario puede ser normal o
alto, en general no supera las 20 000 cl/ mm 3 con predominio de linfocitos
(desviacin derecha). Si es bacteriana: suele existir recuentos entre 15 000 40
000 cl/ mm 3 con predominio de granulocitos; y abastonados (desviacin
izquierda).

Radiografa de trax anteroposterior para observar patrn compatible a un


proceso bacteriano que se caracteriza por tener un patrn lobar o viral por tener un
patrn intersticial.

Hemocultivo y Antibiograma. El hemocultivo es para diagnstico definitivo de una


infeccin bacteriana, que junto al antibiograma nos servira para administrar la
antibioticoterapia especfica, en caso fuere necesario.

Protena C Reactiva (PCR). Se incrementan en caso de Neumona y va a permitir


determinar la etiologa. una PCR superior a 80 mg/l fue muy indicativa de etiologa
bacteriana con una buena especificidad (72%) pero con baja sensibilidad (52%), en
las virales se encuentra un PCR de 26.1 mg7dl.
TAC

4)

PLAN TERAPEUTICO INICIAL:

Oxigenoterapia: En caso de encontrarse oximetras bajas


menores del 88% se debe remitir para manejo de oxgeno en el
servicio de urgencias.

Hidratacin: La mayora de lactantes estn deshidratados por la


dificultad de la ingesta de lquidos y las prdidas aumentadas por
la taquipnea. Hay que calcular muy bien los lquidos a aportar ya
que estos lactantes pueden tener trastornos en la secrecin de
hormona antidiurtica y un excesivo aporte de lquidos producir
edema intersticial, con mayor compromiso en la oxigenacin. Si
hay tolerancia a va oral o si la frecuencia respiratoria es mayor de
70/m, se debe remitir al paciente para hidratacin endovenosa.

Alimentacin: En lo posible se debe mantener la alimentacin


natural (leche materna o artificial, con aporte nutricional
adecuado) , en el caso de dificultad respiratoria moderada se
puede fraccionar la alimentacin en pequeos volmenes o
cantidades hasta valorar su suspensin o recurrir a la sonda
nasogstrica o en el ltimo caso a la hidratacin endovenosa en
casos graves. Siempre que sea posible se mantendr lactancia
materna.

Control
de
temperatura:
Los
antipirticos
quedan
condicionales a la presencia de una temperatura mayor de 38.5
C, pudindose usar adems medios fsicos.
Monitorizacin bsica: Se debe monitorizar los signos vitales
para ver si la evolucin es favorable o desfavorable, o el
paciente presenta algn tipo de complicacin.
Manejo de las convulsiones: Por antecedente presentados por
el paciente.
Antibioticoterapia: Para mejorar el cuadro infeccioso
respiratorio.
Terapia Fsica

Indicaciones mdicas:

NPO

CFV c/6 horas

Fenobarbital 25 mg va oral cada 12 horas

Clonazepan 1 gr/24 horas, por va oral.

Ceftriaxona 70 mg/kg/ 12 horas. Por 7 a 10 das.

Oxigeno con FiO2 al 30 a 40% ( 2l con cnula binasal)

Metamizol 100 mg EV si T es > 38.5C

NOTA DE EVOLUCION
Fecha: 20/08/14

Hora: 9:00 am

Edad: 1 ao, 9 meses


cm.

Peso actual: 7 400 gr.

Talla: 79

Lactante mayor de 1 ao y 9 meses de edad, de sexo masculino,


con antecedente de Asfixia Perinatal y retraso en el crecimiento y
desarrollo en su cuarto da de hospitalizacin presenta los
siguientes problemas de salud:
1.
2.
3.
4.

Neumona adquirida en la comunidad.


Anemia por dficit de hierro
Desnutricin crnica.
Convulsin

(S):
Ta y personal de enfermera refiere que ha pasado bien toda la
noche, ya no tiene fiebre; ventila espontneamente, est
tolerando la va oral pero sigue teniendo tos con movilizacin de
secreciones.
(O):
Lactante mayor en posicin decbito dorsal pasivo, reactivo a
estmulos, en mal estado de nutricin, hidratado, regular estado
general, con va permeable en dorso de mano de miembro
superior derecho.
Funciones Vitales:
T: 37,5C
FR: 35 resp/min
FC: 130 lat/min,
.
Peso: 7400 gr.
Sat O: 98%
-

Piel y mucosas: palidez ++/+++, normotrmica. elasticidad


conservada, turgencia conservada.

Trax y pulmones: Murmullo vesicular disminuido en ambos


campos pulmonares; presencia de roncantes difusos en ambos
campos pulmonares.
Cardiovascular: RCRR, no se auscultan soplos.
Abdomen: blando depresible. no dolor a la palpacin, Ruidos
hidroareos de intensidad y frecuencia conservada.
SNC: despierto, activo reactiva a estmulos.
(A)

Lactante que ingresa a este nosocomio con signos de dificultad


respiratoria y fiebre, muestra una evolucin favorable, se
encuentra afebril, apetito conservado, tolera la va oral. El paciente
debe seguir con el tratamiento antibitico, y sus nebulizaciones
puesto que an tiene roncantes en ambos hemitrax.
(P)
Se sugiere un nuevo hemograma completo como control
para evaluar, la remisin de la infeccin y si hay linfocitosis y
desviacin izquierda adems de niveles de hemoglobina y
evaluar estado nutricional de paciente. Tambin PCR.
Continuar con tratamiento antibitico, y anticonvulsivante.
Interconsulta a Nutricin para evaluacin de su estado
nutricional y planteamiento de alternativas de solucin.
Interconsulta a Neurologa para descartar gravedad de
enfermedad neurolgica (parlisis cerebral infantil)
Interconsulta a terapia fsica
Coordinar con enfermera para solucin de su problema de
susceptibilidad inmunolgica.
Informar a la madre sobre el problema del desarrollo y que
debe entrar a terapia de rehabilitacin.
BIBLIOGRAFIA

NELSON, Tratado
Interamericana

de

pediatra.

18a

Edicin.

Mc

Graw

Hill

Pediatra, MENEGHELLO (1997-2003), MENEGHELLO-FANTA, Editorial


Mediterrneo.

Neumologa Peditrica: Infeccin Alergia y Enfermedad Respiratorio


en nios.