Universidade do Porto

Faculdade de Cincias do Desporto

e de Educao Fsica

Efeitos de um Programa de Exerccio em

Idosos Institucionalizados com Gonartrose.

Orientadora
Rui Lima do Lago

Prof. Doutora Margarida Marques Rebelo Espanha

Outubro de 2005

Co-orientadora
Prof. Doutora Maria Joana Carvalho

AGRADECIMENTOS
Apesar da componente individual na qual este trabalho se
insere, a sua concluso no seria possvel sem a colaborao de
determinadas pessoas. Por este motivo no quero deixar de
enderear os meus agradecimentos s seguintes pessoas e
instituies que directa ou indirectamente contriburam para a sua
realizao:
Prof. Dra. Margarida Espanha, como orientadora deste
trabalho, pela amizade, elevada disponibilidade, sugestes, crticas,
apoio e incentivo, correces, pelas inmeras leituras e por ter
esclarecido todas as dvidas que me surgiram no decorrer do
trabalho.
Prof. Dra. Joana Carvalho por assumir a co-orientao, por
todo o incentivo, preocupao, sugestes, leituras e disponibilidade
demonstrada ao longo da execuo deste trabalho.
Liliana pela compreenso, pacincia, sugestes e incentivo
demonstrado ao longo deste tempo em que decorreu a realizao
deste trabalho.
Aos meus pais, irmo e av pelo apoio e incentivo dado no
decurso do trabalho.
Ao grupo de docentes do curso de Fisioterapia do ISAVE pela
compreenso demonstrada no decurso deste trabalho, em especial
ao Dr. Mrcio Vieira e ao Dr. Nuno Soares pela colaborao
prestada em determinados aspectos do trabalho.
Aos idosos que participaram no trabalho e a alguns que por
questes metodolgicas no o integraram, pela colaborao, apoio,
alegria demonstrada no perodo em que decorreu o trabalho.

 Dra. Cristina Freire e ao Dr. Victor de Castro, directora geral

do lar e director clnico do lar de Santiago em Viana do Castelo
pelas facilidades concedidas para a realizao do trabalho.
Ao Dr. Antnio Morgado e Dra. Maria da Luz Monteiro,
director geral e directora clnica do Lar da Caridade em Viana do
Castelo pelas facilidades concedidas para a realizao deste
trabalho.
A todos aqueles que de uma forma indirecta contriburam para
que a realizao deste trabalho fosse possvel.

ndice geral
Agradecimentos ................................................................................... III
ndice geral ............................................................................................V
ndice de quadros.................................................................................IX
ndice de figuras...................................................................................XI
ndice de anexos ................................................................................XIII
Resumo ............................................................................................... XV
Abstract............................................................................................. XVII
Rsum .............................................................................................. XIX
1. Introduo.......................................................................................... 3
2. Reviso da literatura ......................................................................... 9
Introduo ............................................................................................... 9
2.1. Articulao do joelho........................................................... 9
2.1.1. Superfcies articulares ...................................... 10
2.1.2. Cartilagem articular........................................... 12
2.1.3. Membrana sinovial............................................ 16
2.1.4. Lquido sinovial................................................. 17
2.1.5. Cpsula articular............................................... 18
2.1.6. Ligamentos ....................................................... 19
2.1.7. Meniscos .......................................................... 21
2.1.8. Msculos periarticulares ................................... 22
2.2. Osteoartrose ..................................................................... 24
2.2.1. Etiopatogenia.................................................... 25
2.2.2. Factores de risco .............................................. 28
2.2.3. Sinais e sintomas ............................................. 36
2.2.4. Critrios de diagnstico da osteoartrose .......... 38
2.3. Actividade fsica e osteoartrose ........................................ 39
2.3.1. Actividade fsica e o idoso ................................ 39
2.3.2. Actividade fsica e funo articular ................... 41
2.3.3. Actividade fsica, exerccio e osteoartrose ..................... 44
2.4. Tratamento da osteoartrose.............................................. 48

3. Objectivos e hipteses ................................................................... 53

3.1. Objectivo geral .................................................................. 55
3.2. Objectivos especficos ...................................................... 55
3.3. Hipteses .......................................................................... 55
4. Material e mtodos.......................................................................... 57
4.1. Desenho experimental ...................................................... 59
4.2. Caracterizao e seleco da amostra ............................. 59
4.3. Instrumentos ..................................................................... 61
4.3.1. Questionrio de WOMAC ................................. 61
4.3.2. Gonimetro universal........................................ 61
4.3.3. Teste de 6 minutos de marcha ......................... 62
4.3.4. Teste de subida e descida de 12 degraus ........ 62
4.4. Procedimentos .................................................................. 62
4.4.1. Uniformizao das condies de
experincia ................................................................. 62
4.4.2. Avaliao da dor, rigidez e limitao
funcional ..................................................................... 63
4.4.3. Avaliao da amplitude articular....................... 63
4.4.4. Avaliao da capacidade aerbia..................... 64
4.4.5. Avaliao da fora funcional na subida e descida
de um lano de escadas com doze degraus ............. 64
4.4.6. Programa de exerccio fsico ............................ 65
4.4.7. Anlise estatstica............................................. 66
5. Resultados ....................................................................................... 67
5.1. Score parcial de WOMAC (dor, rigidez e limitao
funcional) ................................................................................. 70
5.1.1. Dor.................................................................... 70
5.1.2. Rigidez.............................................................. 70
5.1.3. Limitao funcional........................................... 71
5.2. Score total de WOMAC..................................................... 72
5.3. Amplitude articular (flexo/extenso)................................ 72
5.3.1. Flexo............................................................... 72
5.3.2. Extenso........................................................... 73
5.4. Teste de seis minutos de marcha ..................................... 74
5

5.5. Subida e descida de escadas ........................................... 74

5.5.1. Subida de escadas ........................................... 74
5.5.2. Descida de escadas ......................................... 75
5.6. Relao entre os scores parciais de WOMAC e a amplitude
articular .................................................................................... 76
5.6.1. Dor, rigidez e limitao funcional e flexo do
joelho......................................................................... 76
5.6.2. Dor, rigidez e limitao funcional e extenso do
joelho......................................................................... 77
5.7. Relao entre os scores parciais de WOMAC e os seis
minutos de marcha .................................................................. 77
5.7.1. Dor, rigidez e limitao funcional e seis minutos
de marcha ................................................................................ 77
5.8. Relao entre os scores parciais de WOMAC e a subida e
descida de escadas ................................................................. 78
5.8.1. Dor, rigidez e limitao funcional e subida de
escadas ...................................................................... 78
5.7.2. Dor, rigidez e limitao funcional e descida de
escadas ...................................................................... 79
6. Discusso ........................................................................................ 81
6.1. Amostra............................................................................. 83
6.2. Dor, rigidez e limitao funcional ...................................... 84
6.3. Score total de WOMAC..................................................... 87
6.4. Amplitude articular (flexo e extenso)............................. 88
6.5. Seis minutos de marcha.................................................... 89
6.6. Subida e descida de escadas ........................................... 91
6.7. Relao entre os scores parciais de WOMAC e a
amplitude articular.................................................................... 95
6.7.1. Dor, rigidez e limitao funcional e flexo do
joelho......................................................................... 95
6.7.2. Dor, rigidez e limitao funcional e extenso do
joelho.......................................................................... 96
6.8. Relao entre os scores parciais de WOMAC e os seis
minutos de marcha .................................................................. 96
6

6.8.1. Dor, rigidez e limitao funcional e seis minutos

de marcha................................................................... 96
6.9. Relao entre os scores parciais de WOMAC e a subida e
descida de escadas ................................................................ 97
6.9.1. Dor, rigidez e limitao funcional e subida de
escadas ...................................................................... 97
6.9.2. Dor, rigidez e limitao funcional e descida de
escadas ...................................................................... 97
7. Concluses ...................................................................................... 99
8. Bibliografia..................................................................................... 103
9. Anexos ........................................................................................... 117

ndice de quadros
Quadro I - Caractersticas dos grupos experimental e de controlo
(mdia desvio padro). .................................................... 60
Quadro II - Mdia e desvio padro da comparao do grupo
experimental (Grupo exp.)e de controlo (Grupo ctrl.) antes
do incio do programa de exerccio..................................... 69
Quadro III - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena
entre mdias e valor de p da varivel dor........................... 70
Quadro IV - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena
entre mdias e valor de p da varivel rigidez. .................... 71
Quadro V - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena
entre mdias e valor de p da varivel limitao funcional... 71
Quadro VI - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena
entre mdias e valor de p da varivel Score total WOMAC.72
Quadro VII - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena
entre mdias e valor de p da varivel flexo. ..................... 73
Quadro VIII - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena
entre mdias e valor de p da varivel extenso. ................ 73
Quadro IX - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena
entre mdias e valor de p da varivel distncia de 6 minutos
de marcha........................................................................... 74
Quadro X - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena
entre mdias e valor de p da varivel subida de degraus... 75
Quadro XI - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena
entre mdias e valor de p da varivel descida de degraus. 76
Quadro XII - Correlao entre os scores parciais de WOMAC e o grau
de flexo, no segundo momento de avaliao, para o grupo
experimental (Grupo exp.) e de controlo (Grupo cont.). ..... 76
Quadro XIII - Correlao entre os scores parciais de WOMAC e o grau
de extenso, no segundo momento de avaliao, para o
grupo experimental (Grupo exp.) e de controlo (Grupo cont.)
. .......................................................................................... 77

Quadro XIV - Correlao entre os scores parciais de WOMAC e a

varivel seis minutos de marcha, no segundo momento de
avaliao, para o grupo experimental (Grupo exp.) e de
controlo (Grupo cont.). ..................................................... 78
Quadro XV - Correlao entre os scores parciais de WOMAC e a
varivel subida de escadas, no segundo momento de
avaliao, para o grupo experimental (Grupo exp.) e de
controlo (Grupo cont.). ..................................................... 78
Quadro XVI - Correlao entre os scores parciais de WOMAC e a
varivel descida de escadas, no segundo momento de
avaliao, para o grupo experimental e de controlo. ....... 79

ndice de figuras
Figura 1 - Joelho normal, a fora R actua perpendicularmente aos
pratos tibiais .......................................................................... 32
Figura 2 - Artrose com deformidade em varo ....................................... 32
Figura 3 - Aumento da tenso no compartimento interno de um joelho
com deformidade em varo..................................................... 33
Figura 4 - Zonas de transmisso de carga, articulao fmoro-tibial aos
5 de hiperextenso, 45 de flexo e aos 75 de flexo.

a)

joelho com menisco. b) joelho sem menisco......................... 34

10

RESUMO
A osteoartrose do joelho em particular constitui uma das maiores
causas de morbilidade, limitao fsica e aumento dos custos com os cuidados
de sade nos idosos. No entanto, a prtica de actividade fsica regular tem sido
considerada como uma importante medida teraputica na preveno e/ou
regresso da doena.
O objectivo deste estudo foi investigar os efeitos de um programa de
exerccio fsico num grupo de idosos institucionalizados com gonartrose.
A amostra foi constituda por 27 idosos institucionalizados divididos
em dois grupos: grupo experimental (n=19; idade=80,79 6,0; altura=156,21
6,65; peso=66,18 9,89) submetido a oito semanas de exerccio fsico e grupo
de controlo (n=18; idade=79,78 6,35; altura=161,12 10,58; peso=73,06
12,14) que manteve a sua rotina diria. A dor, rigidez e a limitao funcional,
foram avaliadas atravs de um questionrio (WOMAC). A amplitude articular
do joelho foi avaliada com recurso ao gonimetro universal, a capacidade
aerbia foi avaliada atravs do teste de seis minutos de marcha, e por ltimo, a
avaliao funcional foi feita com recurso a um teste de subida e descida de um
lano de doze degraus. Todos os testes foram aplicados a ambos os grupos
antes e aps a aplicao do programa de exerccio.
Ao fim de oito semanas obtivemos os seguintes resultados: diminuio
da dor (p=0,001); diminuio da rigidez (p=0,000); diminuio da limitao
funcional (p=0,000); aumento da amplitude articular da flexo (p=0,000) e
extenso (p=0,003) do joelho; aumento da distncia percorrida em seis
minutos (p=0,000). Pelo contrrio, no grupo de controlo verificou-se um
agravamento significativo de todos estes parmetros.
Podemos concluir, em concordncia com a literatura, que o exerccio
fsico induz benefcios nos principais sintomas da gonartrose, devendo como
tal ser recomendado aos portadores desta patologia, e que a inactividade
conduz ao agravamento da condio do indivduo com osteoartrose.
Palavras

chave:

IDOSO;

GONARTROSE;

OSTEOARTROSE; FUNCIONALIDADE.

EXERCCIO

FSICO;

ABSTRACT
The osteoarthrosis of the knee is one of the main causes of death and
physical handicap among elderly persons. Furthermore, the costs in terms of
health care associated with this disease are relevant. Regular physical
exercise is considered as an important therapeutic measure to prevent or at
least attenuate the progression of this disease.
The aim of this study was to investigate the effects of a homo based
exercise program of physical exercises on a group of elderly people who
suffer from gonarthrosis.
The sample was composed by 27 elderly subjects, that were divided
in two groups: an experimental group (n=19; age=80,79 +- 6,0; height=
156,21 +- 6,65; weight=66,18 +- 9, 89) that was submitted to a progressive
exercise program during eight weeks and a group of control (n=18, age=
79,78+- 6,35; height=161,12 +- 10,58; weight= 73,06 +- 12, 14) that kept the
daily routine. Pain, stiffness and the functional limitation were evaluated by
the WOAMAC questionnaire (Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index). Furthermore, range of motion of the knee using a
universal goniometric was evaluated, as well as, aerobic capacity through
six minutes walking test and functional capacity through climbing and
descending 12 steps. All the tests were performed before and after eight
weeks of intervention.
After the exercise program we obtained the following results:
decrease of pain (p=0,001); decrease of stiffness (p=0,000); decrease of the
functional limitation (p= 0,000); increase on the range of motion either in
knee flexion (p=0,000) and extension (p=0,003), and increase distance on
the six minutes walking test (p=0,000). On the other hand, the control group
presented worst results in all these parameters.
We can conclude that in accordance to literature, regular physical
exercise has positive on the main symptoms of the gonarthrosis.
Key

words:

ELDERLY;

GONARTHROSIS,

OSTEOARTHRITIS; FUNCTIONALITY.

PHYSICAL

EXERCISE;

RSUM
Larthrose du genou en particulier est une des plus grandes causes de
morbidit, de limitation physique e de laugmentation des cots avec les soins
de sant des personnes ges. Cependant, la pratique dexercice physique
rgulier est considre comme une importante mesure thrapeutique dans la
prvention et/ou rgression de la maladie.
Lobjectif de cette tude t dvaluer les effets dun programme
dactivit physique dans un group de personnes ges prsente gonarthrose.
Lessai tait constitu par 27 personnes ges institutionnalises
divises en deux groupes : un exprimental (n=19 ; ge=80,79 6,0 ;
hauteur=156,21 6,65 ; poids=66,18 9,89) qui a t soumis un programme
dexercice progressif avec un dure de huit semaines et un groupe de contrle
(n=18 ; ge=79,78 6,35 ; hauteur=161,12 10,58 ; poids=73,06 12,14) qui a
maintenu sa routine journalire. La douleur, la raideur et la limitation
fonctionnelle ont tait values par un questionnaire de WOMAC (Western

Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Pour mesurer

lamplitude de mouvement du genou, on a utilis un goniomtre universel, la
capacit arobic t value par un teste de six minutes de marche et
lvaluation fonctionnelle par un teste de monte et descente descaliers de
douze marches.
Aprs huit semaines dintervention, dans le groupe exprimental les
rsultats obtenus ont t les suivants: une diminution de la douleur (p=0,001),
de la raideur (p=0,000) et d de la limitation fonctionnelle (p=0,000), une
augmentation de lamplitude de mouvement de flexion (p=0,000) et extension
(p=0,003) du genou, une augmentation de la distance parcouru en six minutes
de marche (p=0,000). Au contraire, dans le groupe de contrle on a vrifi un
aggravement significatif de tous ces paramtres.
On peut conclure, en concordance avec la littrature, que lexercice
physique a un effet positif dans les principaux symptmes de la gonarthrose,
linactivit conduit a un aggravement de la condition de lindividu avec arthrose.
Mots cles: PERSONNE GE ; GONARTHROSE; EXERCICE PHYSIQUE;
OSTEOARTHROSE ; FONCTIONNALIT.

1. INTRODUO

Com o aumento da esperana mdia de vida, verifica-se um aumento da

populao idosa, com mais de 65 anos, que passou de 5,3% em 1960 para
6,9% em 2000, estimando-se segundo os dados facultados pelas Naes
Unidas referentes populao mundial, um aumento de 15,6% em 2050 (UN,
2001). Ao contrrio, a populao jovem, com menos de 14 anos, apresenta um
decrscimo de cerca de 7%, passou de 37% em 1960 para 30% em 2000, e
pode alcanar os 21% em 2050 (UN, 2001). Em 1960, em Portugal, havia mais
de 700.000 pessoas com idade superior a 65 anos, sendo de 33% a
percentagem correspondente a idosos com mais de 75 anos. Desde essa data
at 1998 a populao idosa passou de 8% para os 15% relativamente
populao global, e a populao considerada mais idosa (+ 75 anos) aumentou
de 33% para 40% (INE, 2002). Com o aumento do nmero de idosos e
decrscimo da populao jovem (0-14 anos), estima-se que a populao idosa
seja superior jovem entre 2010 e 2015. A percentagem de idosos (+65 anos)
ser de cerca de 18% enquanto que a percentagem de jovens ser de 16,1%
(INE, 2002). Neste contexto necessrio elaborar programas para combater
esta tendncia e que simultaneamente permitam aumentar a qualidade de vida
do idoso (Spirduso, 1995).
Em consequncia deste aumento da esperana de vida, associado s
diversas alteraes induzidas pelo processo de envelhecimento e melhoria
dos cuidados de sade, sobretudo no que se refere s doenas infecciosas, a
populao est mais predisposta a doenas crnicas degenerativas, dentro das
quais se engloba a osteoartrose (Spirduso, 1995).
Esta doena insere-se num conjunto alargado de doenas reumticas,
que apresentam como principais consequncias para o seu portador, a
limitao da funo, a dependncia e por vezes a dor (Espanha e Pais, 1999;
Queiroz, 2003).
Segundo Queiroz (2003), a prevalncia das doenas reumticas ao nvel
dos pases Ocidentais varia entre 8% e 12%, sendo a osteoartrose a mais
prevalente. Estima-se que aos 70 anos, a totalidade da populao apresente
alteraes

radiolgicas

sendo

aproximadamente

80%

dos

indivduos

sintomticos. Em Portugal existe cerca de meio milho de doentes com

osteoartrose que referem dor, mas este nmero pode atingir um milho, uma

vez que muito dos portadores desta doena no apresentam qualquer queixa
(Queiroz, 2003).
As doenas reumticas provocam um aumento dos custos sociais com
os cuidados de sade, uma vez que se constituem como uma das principais
causas de doena no ser humano, primeiro motivo de consulta mdica,
primeira causa de absentismo ao trabalho, primeira causa de invalidez, sendo
deste modo uma das causas que implica maiores custos econmicos ao nvel
da sade (Queiroz, 2003). Um estudo conduzido por Figueirinhas (2002) na
populao portuguesa concluiu que as doenas reumticas constituam o
primeiro motivo de consulta no mdico de famlia e que poderiam chegar aos
21-37% ou mais do total de consultas realizadas por esses especialistas,
frente das doenas cardiovasculares, das doenas psiquitricas e das doenas
gastroentestinais.
As doenas reumticas constituem uma das maiores causas de doena
no ser humano, e tm um impacto muito elevado na comunidade. A este
respeito j em 1987, Louo Martins concluiu que cerca de 10,8% das baixas
subsidiadas se deviam a problemas reumticos e que as reformas por invalidez
provocadas pela mesma doena representavam cerca de 41,2% do total das
reformas.
Para alm do impacto social, tambm ao nvel individual o impacto
destas doenas elevado, at porque limitam a capacidade do indivduo para
cuidar de si, limitam o seu desempenho profissional, a ocupao dos tempos
livres, contribuindo para uma mudana negativa da imagem corporal e para um
decrscimo da sua auto-estima com reflexos evidentes na sua qualidade de
vida. Ou seja, muitas vezes os portadores destas doenas so obrigados a
mudar de emprego, casa, limitando deste modo a sua valorizao e
consequente progresso profissional, diminuindo o poder de compra, o que
contribui fortemente para a insegurana, ansiedade e depresso (Queiroz,
2002).
Nos pases desenvolvidos, a osteoartrose do joelho em particular
constitui uma das maiores causas de morbilidade, limitao fsica e de aumento
dos custos com os cuidados de sade nos idosos (Seda e Seda, 2002;
Spenser, 2003). Este facto tem estimulado o interesse dos investigadores no
estudo dos problemas articulares associados aos idosos, sobretudo pela
7

influncia da osteoartrose ao nvel da funcionalidade e qualidade de vida

(Spirduso, 1995, Spenser, 2003). A este respeito, no mbito da qualidade de
vida e independncia do idoso, que engloba vrias vertentes, nomeadamente a
psicolgica, a social, a ambiental e a fisiolgica, importa tentar determinar a
etiologia da dependncia funcional do idoso e a potencialidade existente na
reversibilidade deste processo (Foldvarii et al., 2000).
Para alm disso, a progresso desta doena pode ser acentuada com a
inactividade, que caracterstica deste escalo etrio mais velho. Pelo
contrrio alguns dos estudos efectuados tm demonstrado que a prtica de
actividade fsica regular associada a uma teraputica medicamentosa
adequada a cada caso, tem sido considerada como uma importante medida
teraputica na preveno e/ou regresso da doena (Deyle et al., 2000; Dias et
al., 2003).
Assim, a actividade fsica deve ser fomentada no idoso particularmente
no portador de osteoartrose, quer recorrendo a tarefas do dia-a-dia, quer
atravs de programas de actividade fsica regular. Esta actividade dever, no
entanto, ser adequada s condies fsicas, sociais e psquicas de cada
praticante, uma vez que o exerccio fsico inadequado prejudicial, sobretudo
na populao idosa, particularmente no que se refere ao aparelho locomotor e
cardiovascular (Spirduso, 1995). Neste sentido importante instituir um estilo
de vida activo na populao idosa, como forma de promoo da sade. A
Organizao Mundial de Sade (OMS) desenvolveu o programa de sade para
a terceira idade, onde defendia a importncia da actividade fsica como forma
de prevenir a doena e aumentar o bem-estar da populao idosa (Kalache,
1996).
Neste contexto, pretendeu-se investigar os efeitos de um programa de
exerccio numa populao idosa com osteoartrose do joelho, ao nvel da dor,
rigidez e da limitao funcional. Para o efeito estruturou-se o trabalho da
seguinte forma:
-captulo 1, onde feita uma introduo problemtica da terceira idade
e a sua relao com a osteoartrose
-captulo 2, neste ponto feita a reviso da literatura, nomeadamente do
sistema sseo, da articulao do joelho, da osteoartrose e da
importncia e possvel influncia do exerccio fsico nesta patologia
8

-captulo 3, no qual so estabelecidos os objectivos e hipteses do

estudo
-captulo 4, onde so descritos os instrumentos e procedimentos
utilizados para a recolha dos dados
-captulo 5, no qual so apresentados os resultados obtidos no estudo
-captulo 6, onde feita a interpretao e discusso dos resultados do
estudo
-captulo 7, onde so apresentadas as concluses resultantes do estudo
e algumas sugestes para a continuidade da investigao na temtica
-captulo 8, onde so apresentadas as referncias bibliogrficas
consultadas para a elaborao deste trabalho.

2. REVISO da LITERATURA

10

As patologias reumticas so frequentes e tm uma grande repercusso

social e econmica, sobretudo pela incapacidade temporria ou definitiva que
provocam, constituem um grupo complexo de doenas inflamatrias,
infecciosas, metablicas, degenerativas e outras que de forma aguda, subaguda ou crnica envolvem o tecido conjuntivo, e que atingem principalmente o
aparelho locomotor do idoso (Marques, 2002). Contudo, podem tambm afectar
o tecido conjuntivo em qualquer parte do organismo, dando origem s mais
variadas manifestaes orgnicas (Hopman-Rock et al., 1997; Queiroz, 2003).
O aparelho locomotor um dos elementos constituintes do corpo
humano, fundamental na vida do Homem. Devido capacidade de locomoo
o homem consegue estabelecer uma relao com o meio que o cerca.
formado por ossos, msculos e articulaes, que no seu todo formam um
conjunto cuja integridade essencial para a realizao de movimento
(Marques, 2002). Os ossos que funcionam como alavanca do movimento, os
msculos que se constituem como elementos determinantes do movimento,
assegurando a transmisso de foras para os ossos atravs dos tendes e, por
ltimo, as articulaes que constituem os elementos que permitem o
deslizamento entre as superfcies articulares (Queiroz, 2003).
2.1. Articulao do joelho
No decorrer dos gestos da vida quotidiana, profissional ou desportiva as
articulaes

so

submetidas

importantes

foras,

que

devem

ser

convenientemente amortecidas e repartidas, evitando deste modo a leso da

mesma. A maioria das articulaes que constituem o corpo humano so
mveis, isto , permitem movimentos de grande amplitude, como se verifica na
articulao do joelho (Espanha et al., 2004).
A articulao tem como finalidade permitir o movimento sem frico nem
dor, movimento que desencadeado pelos msculos que se encontram volta
da articulao (Kapandji, 2004). Uma articulao mvel constituda por vrios
elementos, sendo a maioria destes variedades de tecido conjuntivo com origem
no mesnquima ou tecido conjuntivo embrionrio. Os elementos constituintes
da articulao so as superfcies articulares, cartilagem articular, membrana
sinovial, lquido sinovial e os meios de unio que compreendem a cpsula
articular, ligamentos e os msculos. Para alm destes, a articulao do joelho
11

possui estruturas fibrocartilagneas tais como: meniscos e bolsas serosas, cuja

funo maximizarem a congruncia entre as superfcies articulares
(Laoussadi, 1997; Queiroz, 1998; Espanha et al., 2004).
A capacidade que cada articulao tem de suportar as cargas
mecnicas que lhe so aplicadas est dependente da integridade dos
elementos que constituem essa articulao sobretudo dos ligamentos, dos
msculos e tendes (Grabiner, 2004). Relativamente articulao do joelho,
considerada um complexo articular constitudo por duas articulaes: fmurotibial, entre o fmur e a tbia e fmuro-rotuliana (patelar), entre o fmur e a
rtula (Kapandji, 2004).
A articulao fmuro-tibial desempenha uma funo de destaque na
transmisso de foras verticais entre o apoio e o tronco e vice-versa. A
extremidade proximal da articulao constituda pelos cndilos femorais, que
apresentam uma curvatura acentuada, e se apoiam nos pratos tibiais, que
constituem a extremidade distal da articulao, e que so quase planos. Para
aumentar a congruncia articular, devido discordncia existente entre os
cndilos (curvos) e os pratos tibiais (planos), cada um dos pratos possui na sua
periferia um menisco (fibrocartilagem), denominando-se esta articulao de
bicondilomeniscoartose (Kapandji, 2004). Para auxiliar manuteno da unio
entre os cndilos e pratos tibiais existem os ligamentos cruzados (anterior e
posterior). A articulao fmuro-rotuliana, entre a faceta posterior da rtula e a
trclea femural do tipo trocleartose, e desempenha um papel importante na
mecnica do joelho, uma vez que, a rtula tem como funo principal aumentar
a eficincia do msculo quadricpete (Kapandji, 2004).
Quando

um

dos

constituintes

desta

estrutura

atingido

por

determinadas doenas, como o caso da cartilagem articular na osteoartrose,

regra geral todos os outros elementos da articulao vo sofrer alteraes
(Ramzi et al., 2000). Passemos a analisar com mais detalhe os diferentes
elementos articulares.
2.1.1. Superfcies articulares
So as pores sseas atravs das quais os ossos articulam entre si,
que em conjunto com outras estruturas formam a articulao. As superfcies
articulares so lisas e polidas e a sua forma condiciona o grau de mobilidade,
12

encontrando-se revestidas pela cartilagem articular do tipo hialino, que assenta

sobre uma camada de osso subcondral.
Uma vez que para Laoussadi (1997), a osteoartrose pode ter incio no
osso subcondral, importa fazer uma abordagem do mesmo. A menor
resistncia do tecido sseo esponjoso comparativamente ao tecido sseo
compacto compensada pela orientao das suas trabculas segundo a
direco das cargas s quais submetido. Esta caracterstica permite ao tecido
esponjoso ter uma boa resistncia mecnica apesar da sua menor densidade
de material sseo e assume uma preponderncia vital que possibilita ao
esqueleto ser simultaneamente resistente e leve (Espanha et al., 2004).
Nas epfises dos ossos longos como ocorre na tbia e fmur, observa-se
que o tecido esponjoso recoberto por uma fina camada de osso compacto,
caracterstica que permite compensar o maior volume sseo nestes locais com
uma menor densidade de tecido sseo, o que evita que estes ossos (longos)
fiquem demasiado pesados. Assim, o maior volume das epfises justificado
pela necessidade de aumentar a rea de superfcie articular, facto que reduz a
quantidade de presso por unidade de rea e ao mesmo tempo limita o
desgaste da cartilagem articular, uma vez que o tecido sseo esponjoso que se
encontra nestes locais possui uma maior elasticidade que lhe permite resistir
melhor s foras que lhe so aplicadas. Por outro lado, para que este
pressuposto se verifique ao nvel da cartilagem articular da articulao fmurotibial tambm necessrio uma fora normal dos msculos priarticulares, a
presena dos meniscos ntegros e uma amplitude articular normal (Van Baar et
al., 1998; Espanha et al., 2004).
O osso esponjoso ou trabecular constitui uma estrutura arquitectnica de
trabculas entrecruzadas complexamente no espao tridimensional, com
orientao das linhas de fora mecnica, o que as torna aptas a resistir com
grande eficcia s cargas transmitidas pelas superfcies articulares. Quando
este mecanismo se encontra alterado favorece o desenvolvimento da
osteoartrose, uma vez que a distribuio das foras aplicadas ao osso
subcondral no dissipada correctamente (Laoussadi, 1997).
O esqueleto possui duas arquitecturas de osso lamelar ou definitivo, o
osso cortical e o osso esponjoso ou trabecular. Ambas esto presentes nos

13

ossos longos, mas em locais diferentes, uma vez que so distintas as suas
funes.
Nos idosos observa-se fragilizao ssea que se reflecte na diminuio
da capacidade mecnica do osso para: suportar e proteger tecidos moles,
funcionar como alavanca, resistir a esforos lineares e de corte (Montoye,
1987). Outro aspecto relevante, sobretudo nos idosos, onde a osteopnia
mais acentuada, o facto desta situao ser agravada pela menopausa, uma
vez que para Kamina (2003), a remodelao do osso esponjoso cerca de
sete vezes mais rpida do que a do osso compacto, logo vai ser mais afectada
pelas mudanas hormonais. Para alm do factor hormonal existe um segundo
factor que intervm na remodelao ssea e que reflecte a elevada capacidade
que o osso tem para se adaptar carga mecnica, esta resulta: do suporte do
peso corporal, da traco que os tendes exercem nos ossos como resultado
da contraco muscular e das foras de reaco geradas pelos impactos
(Espanha et al., 2004). A capacidade que o osso tem para suportar as foras
deformantes que sobre ele actuam e de responder s suas necessidades
intrnsecas explicada pela Lei de Wolf todas as alteraes na funo de um
osso so acompanhadas por modificaes da sua estrutura interna.
Ao nvel das epfises, as trabculas apresentam uma arquitectura ogival
que lhes permite distribuir as foras de uma forma harmoniosa e adaptarem-se
muito bem s foras que lhes so aplicadas.
2.1.2. Cartilagem articular
Uma vez que a osteoartrose engloba um conjunto heterogneo de
situaes

clnicas

que

apresentam

como

denominador

comum

degenerescncia da cartilagem articular (Queiroz, 2002), importa fazer uma

abordagem desta estrutura.
As superfcies sseas articulares encontram-se revestidas por cartilagem
do tipo hialino, que constitui o tipo de cartilagem mais frequente no corpo
humano (Levangie e Norkin, 2005). Esta cartilagem possui algumas
particularidades especficas, como por exemplo, o facto de no ser
vascularizada nem inervada, a sua nutrio faz-se atravs do lquido sinovial e
nos jovens tambm feita atravs do osso subcondral e de possuir uma
arquitectura estratificada que lhe confere caractersticas biomecnicas mpares
14

(Laoussadi, 1997; Serra, A., 2001; Queiroz, 2002). A sua espessura diferente
nas vrias articulaes e dentro da mesma tambm apresenta variaes de um
local para outro, sobretudo nas zonas de carga, na anca e joelho a espessura
da cartilagem articular varia de 2 a 4 mm (Laoussadi, 1997). O facto de a
espessura da cartilagem ser maior nas articulaes de suporte de peso
corporal tem a ver com a presso suportada por unidade de superfcie, que
proporcional carga suportada (Espanha et al., 2004).
Histologicamente a cartilagem articular constituda por clulas, os
condrcitos que se localizam no seio de uma substncia amorfa ou matriz,
constituda por gua, electrlitos, protenas e proteoglicanos, formando um gel
no qual se encontram fibras de colagnio e de elastina (Marques, 2002). A
substncia fundamental tem como funes ser o factor de coeso entre as
fibras e as clulas e possibilitar trocas metablicas das quais depende a
sobrevivncia da cartilagem (nutrio), na qual as variaes da viscosidade da
matriz regulam a difuso de molculas.
Todos estes elementos so sintetizados pelos condrcitos que
simultaneamente regulam a sua degradao atravs da sntese e libertao de
enzimas cujos efeitos so modulados por protenas inibidoras presentes na
cartilagem. A integridade do tecido cartilagneo, isto , propriedades
biomecnicas, elasticidade e compressibilidade, esto dependentes da funo
condrocitria (Marques, 2002; Queiroz, 2002). Segundo Meachim e Stockwell
(1979, in Laoussadi, 1997), entre os 20 e 80 anos a populao de condrcitos
diminui, mas esta diminuio no significativa, situando-se o seu nmero
entre as 1000 clulas por mm de tecido.
Os condrcitos so o centro do metabolismo da cartilagem e recebem a
sua nutrio a partir do lquido sinovial. Para que este pressuposto se verifique
necessrio existir mobilizao articular intermitente, que permite a
distribuio dos nutrientes atravs da cartilagem e a remoo dos catabolitos.
Este facto pode ajudar a explicar a diminuio que se verifica na sntese e
degradao de proteoglicanos e consequente degradao da cartilagem aps
situaes de imobilizao prolongada (Marques, 2002).
A cartilagem articular adulta divide-se em vrias camadas ou zonas:
camada superficial ou zona tangencial (I), camada mdia ou zona de transio
(II), camada profunda ou zona radial (III) e, por ltimo, temos a camada
15

calcificada (IV) (Marques, 2002). Na camada superficial ou zona superficial as

fibras do colagnio encontram-se densamente compactadas e dispem-se de
uma forma paralela superfcie articular, por sua vez o nmero de
proteoglicanos reduzido e os condrcitos escassos, ao contrrio da gua que
nesta camada apresenta uma elevada concentrao. Face sua constituio,
esta zona parece estar estruturada para resistir ao esforo de corte, diminuindo
o atrito que se desenvolve no decorrer do movimento articular. Na camada
mdia ou zona de transio as fibras de colagnio esto dispostas ao acaso,
apresentando uma direco ligeiramente oblqua relativamente superfcie
articular, os condrcitos apresentam uma actividade sinttica superior
relativamente zona precedente. Na camada profunda ou zona radial as fibras
de colagnio apresentam uma orientao perpendicular superfcie articular e
fixam-se denominada tidemark, o contedo de proteoglicanos nesta zona
o mais elevado ao contrrio da gua que atinge nesta zona a sua menor
concentrao. A camada calcificada, que apenas se encontra no adulto est
separada da zona profunda pela tidemark. uma zona extremamente rgida,
facto que se deve presena da hidroxiapatite, faz a separao entre o osso e
a cartilagem no calcificada e contribui para a resistncia da interface
cartilagem/osso (Marques, 2002).
A cartilagem uma variedade de tecido conjuntivo que deve as suas
propriedades de elasticidade tnsil sua composio histoqumica (Marques,
2002). A capacidade de resilincia da cartilagem deve-se disposio das
fibras de colagnio e estas, por sua vez, dependem da organizao
macromolcular dos glicosaminoglicanos que lhes confere a sua capacidade de
defesa e de estabilidade (Queiroz, 2002). A cartilagem articular devido sua
constituio possui caractersticas mecnicas e fsicas mpares (elasticidade
tnsil), o que lhe permite comportar-se como um material viscoelstico,
diminuindo as foras articulares que lhe so impostas, atravs de uma
distribuio uniforme em virtude da deformao ser acompanhada por uma
absoro de energia que armazenada pela cartilagem sob a forma de energia
potencial e libertada logo que a carga mecnica deixa de se fazer sentir
(Espanha et al., 2004). Esta capacidade que a articulao possui de recuperar
da deformao quando termina a carga de compresso denomina-se resilincia
(Laousssadi, 1997; Serra, 2001; Espanha et al., 2004).
16

Para Espanha et al. (2004), a cartilagem articular tem como funes:

- proporcionar um material de revestimento com a finalidade de proteger
o osso da abraso e outras agresses
- transmitir, distribuir as foras de compresso e cargas de deformao
ao osso subcondral
- aumentar a congruncia articular e reduzir os esforos resultantes do
contacto entre as superfcies sseas da articulao
- proporcionar uma superfcie lisa e lubrificada, que facilite o movimento
articular com uma frico mnima.
Com a idade ocorre uma diminuio da espessura da cartilagem,
independentemente da presena ou no de osteoartrose (Marrero, 1998). No
idoso a cartilagem articular mais rgida, opaca e amarelada, perdendo a sua
capacidade de amortecer, ao contrrio dos jovens onde branca, a superfcie
de contacto parece lisa, brilhante e quando se aplica uma presso sofre
deformao (Laoussadi, 1997), facto este que, segundo Espanha et al. (2004),
se deve reduo do contedo de gua e degradao das fibras de
colagnio.
As solicitaes mecnicas determinam o comportamento da cartilagem,
o qual varia em funo do tempo da sua aplicao. As adaptaes imediatas
que se verificam no decorrer do exerccio e terminam aps a sua finalizao
relacionam-se com a nutrio da cartilagem. Por sua vez, as alteraes a
mdio e longo prazo resultantes do exerccio decorrem de alteraes da matriz,
quer da sua composio bioqumica quer da sua arquitectura (Espanha et al.,
2004).
A leso, degenerao ou destruio da cartilagem articular, resultante da
osteoartrose, incapacita-a de cumprir as suas funes, altera a continuidade da
matriz slida de colagnio e proteoglicanos, o que promove um aumento da
permeabilidade da cartilagem. Este processo mais acentuado no caso de
articulaes de carga como por exemplo no joelho, onde a cartilagem articular
submetida a cargas elevadas, suportando foras de compresso que
resultam da contraco muscular e do suporte do peso corporal (Marrero,
1998; Ramzi et al., 2000; Queiroz, 2003). Segundo Laoussadi (1997), a
cartilagem articular recebe, reparte e transmite a cada passo ao osso
subcondral cargas que podem atingir cerca de quatro a cinco vezes o peso do
17

corpo, fenmeno que se verifica essencialmente na coxo-femoral e joelho,

fenmeno que pode ser aumentado com a prtica de actividade fsica. No
entanto, estas articulaes que so submetidas a elevadas cargas impulsivas,
regra geral, apresentam mecanismos activos e passivos de amortecimento de
choque mais desenvolvidos (Radin, 1983).
No obstante a verificao de todos estes fenmenos de compensao,
no podemos esquecer que na osteoartrose apesar de ser a cartilagem
articular o elemento mais atingido, todos os outros constituintes da articulao,
em maior ou menor extenso so tambm lesados pela doena, logo a
actividade fsica nesta doena deve ser adaptada a cada caso e ter em ateno
todo o processo patolgico (Spirduso, 1995; Ramzi et al., 2000; Grabiner,
2004).
2.1.3. Membrana sinovial
uma membrana fina, macia, flexvel e mvel que reveste a face interna
da cpsula articular em toda a sua extenso, insere-se sobre as superfcies
sseas, no contacta com a cartilagem ou com a insero capsular, formando
vilosidades que aumentam a sua superfcie de absoro e proporcionam uma
maior rea de intercmbio entre o sangue e o lquido articular. uma estrutura
ricamente vascularizada, possui algumas terminaes nervosas, lisa, cor de
rosa ou amarelada, que depende essencialmente da menor ou maior presena
de gordura (Queiroz, 2002).
Histologicamente constituda por dois estratos celulares: um de tecido
conjuntivo laxo ou sub-ntima ou matriz e um de clulas de revestimento ou
sinovicitos (Ramzi et al., 2000; Queiroz, 2002; Holmes, 2004).
A sub-ntima ou matriz formada por fibras de colagnio tipo I e III,
reticulina, fibronectina, substncia fundamental, grande quantidade de vasos
sanguneos e linfticos, algumas terminaes nervosas e clulas, que lhe
possibilitam moldar-se de acordo com os movimentos articulares. As clulas de
revestimento ou sinovicitos constituem a barreira descontnua entre o lmen
articular e a sub-ntima, dispem-se em duas ou trs camadas e microscopia
electrnica possvel distinguir dois tipos de sinovicitos: sinovicitos tipo A,
com origem nos moncitos que se assemelham a macrfagos com um
volumoso aparelho de Golgi e vacolos com lisossomas, que lhes conferem
18

uma elevada capacidade fagocitria. Os sinovicitos tipo B assemelham-se a

fibroblastos com abundante retculo-endoplasmtico, que lhes confere uma
elevada capacidade secretora, sintetizando glicoprotenas e cido hialurnico
para o espao extracelular (Ramzi et al., 2000).
A membrana sinovial desempenha vrias funes, desde a fagocitose,
onde se constitui como uma barreira de filtrao e trocas entre a cavidade
articular e os tecidos pri-articulares, at produo do lquido sinovial.
Tambm tem a capacidade de absorver este lquido, o que lhe possibilita a
regulao do seu volume e composio macromolecular atravs da
modificao de glicoprotenas ou da permeabilidade vascular. Na osteoartrose
verifica-se uma inflamao e consequente espessamento da cpsula, o que vai
contribuir para agravar a integridade desta estrutura e consequentemente a
patologia (Buckwalter e Lane, 1997).
2.1.4. Lquido sinovial
Algumas das caractersticas do lquido sinovial, tais como a viscosidade,
volume

cor,

variam

de

acordo

com

articulao

espcie.

Independentemente da articulao e encontrando-se esta sem leso, a

quantidade deste fludo reduzida, na articulao do joelho adulto podem ser
aspirados cerca de 0,2 cm a 0,3 cm. Normalmente o lquido sinovial claro,
incolor ou amarelo plido e na presena de muitas protenas torna-se
opalescente (Espanha et al., 2004).
um dialisado do plasma sanguneo, sem fibrinognio e apresenta
algumas protenas plasmticas, glucose e ureia em concentraes diminudas,
ao qual os sinovicitos acrescentam o hialuronato e mais algumas protenas.
As propriedades viscoelsticas e plsticas do lquido sinovial dependem
essencialmente do cido hialurnico, que um glicosaminoglicano no qual as
suas unidades alternam com regularidade e possuem o mesmo peso molecular
(Ramzi et al., 2000).
Segundo Espanha et al. (2004), o lquido sinovial a principal fonte
nutritiva da cartilagem articular e actua como um fludo lubrificante da
cartilagem articular, facilitando o deslizamento suave entre as superfcies
articulares com o mnimo de frico. Alm destas funes principais, pode ser
considerada a aco coesiva como sendo dependente deste lquido, a qual
19

contribui para a manuteno da unio entre as superfcies articulares, atravs

de um mecanismo de vcuo, que coadjuvado pelas caractersticas da
cavidade articular fechada hermeticamente. A entrada deste componente para
a cartilagem articular est dependente da ultra-estrutura, ou seja, dos
proteoglicanos, que so os responsveis pela presena de pequenos poros. No
entanto, esta entrada do lquido sinovial na cartilagem articular no depende
apenas da sua permeabilidade, mas tambm de um sistema de bombagem que
alterna a compresso e descompresso da cartilagem articular, que apenas
possvel com o movimento (Espanha et al., 1999; Queiroz, 2001). Logo, para
que a cartilagem seja convenientemente nutrida, necessrio movimento o
que nem sempre se verifica em doentes com osteoartrose, pelo menos na sua
amplitude total (Gourdeau, 2001; Holmes, 2004).
Numa situao normal, isto , na ausncia de leso a articulao contm
uma quantidade reduzida de lquido sinovial, para humedecer e lubrificar as
superfcies articulares. Contudo, na presena de um processo inflamatrio de
origem infecciosa ou traumtica, esta situao altera-se, a membrana sinovial
produz quantidades elevadas deste lquido com o consequente aumento de
volume da articulao. Nesta situao surge a dor como consequncia da
distenso da cpsula ou membrana, o objectivo deste mecanismo de dor o
de limitar ou diminuir os movimentos articulares, protegendo desta forma a
articulao da continuidade da agresso (Ramzi et al., 2000; Holmes, 2004).
2.1.5. Cpsula articular
A cpsula articular um dos meios de unio consistindo numa
membrana fibrosa que envolve a articulao, formando uma manga sua
volta, fixa-se ao redor da extremidade articular de cada osso constituinte da
articulao, prolongando-se pelo priosteo (Queiroz, 1998). constituda por
tecido conjuntivo denso no modelado, onde se encontram as clulas, fibras de
colagnio e substncia fundamental.
A cpsula articular tem como funo, a proteco, ou seja, defender os
constituintes intra-articulares de infeces, funcionando como barreira entre o
meio intra e o extra-articular. Devido sua viscosidade, a substncia
fundamental pode funcionar como uma barreira s bactrias, impedindo a sua
difuso. Outra das funes desta estrutura a manuteno do contacto entre
20

as superfcies articulares (estabilidade passiva). Neste aspecto as fibras de

colagnio assumem um papel de destaque, pelo elevado nmero e pela forma
como se encontram distribudas, conferindo desta forma uma elevada
resistncia s foras mecnicas que so aplicadas a esta estrutura (Espanha et
al., 2004). De acordo com Espanha et al. (2004), com o avanar da idade
verifica-se uma diminuio da elasticidade das suas fibras, aspecto que pode
ser consequncia da falta de solicitao, do desuso tpico do idoso.
Na presena de alteraes patolgicas como por exemplo na
osteoartrose, regra geral verifica-se uma diminuio da funcionalidade desta
estrutura, que pode ser devida diminuio das solicitaes como
consequncia da doena (dor, fraqueza muscular) (Laoussadi, 1997; Holmes,
2004).
2.1.6. Ligamentos
So constitudos por tecido conjuntivo denso modelado e apresentam
um elevado nmero de feixes de fibras de colagnio, dispostos paralelamente e
interlaados entre si. As caractersticas dos ligamentos devem-se em grande
parte aos feixes de fibras de colagnio, que lhes possibilitam uma grande
liberdade de movimento, ao mesmo tempo que lhes conferem uma elevada
capacidade para resistir s foras e tenses mecnicas que lhes so aplicadas.
Esta resistncia varia de acordo com o tipo de foras que lhes so aplicadas e
com a sua composio histolgica. So mais resistentes traco do que
torso e, apesar de serem flexveis e maleveis, so pouco extensveis e
elsticos, com excepo dos ligamentos elsticos (Espanha et al., 2004).
Quando so submetidos a perodos prolongados de stress tornam-se frouxos,
devido sua reduzida capacidade elstica. Aps o estiramento o perodo
necessrio sua recuperao elevado e, no caso de serem excessivamente
estirados, podem no readquirir a sua forma inicial.
Devido s suas caractersticas fsicas, uma das funes dos ligamentos
impedir os movimentos extremos para os quais a articulao no se encontra
preparada, constituem tambm um factor limitante do movimento sobretudo no
final de amplitude, ao no permitir que a amplitude de movimento normal
ultrapasse os limites fisiolgicos. A tenso oferecida pelos ligamentos varia em
funo da resistncia que lhes aplicada, ou seja, oferecem uma fraca
21

resistncia no incio e na amplitude mdia do movimento articular, nestas

condies os ligamentos funcionam como guias do movimento. Para alm
disso, os ligamentos tm tambm uma funo protectora da cpsula, isto ,
reforam-na nas zonas onde as tenses que lhe so aplicadas se fazem sentir
com maior intensidade, aumentando a estabilidade da articulao (Laoussadi,
1997; Marrero; 1998; Kapandji, 2004).
A sua elasticidade diminui com a idade, o que vai ter implicaes na sua
funo (Espanha et al, 2004). As cargas mecnicas impostas s articulaes
so bem suportadas desde que os diversos constituintes da articulao,
nomeadamente os ligamentos, tendes e msculos se encontrem sem
qualquer patologia. Este aspecto assume uma maior importncia na articulao
do joelho onde a estabilidade dada sobretudo pelo aparelho ligamentar
(Laoussadi, 1997; Marrero, 1998; Levangie e Norkin, 2000).
Em funo da falta de solicitao, os ligamentos do idoso apresentam
uma menor densidade das fibras de colagnio e um aumento da presena de
osteoclastos na zona de insero ligamentar, o que se traduz por uma
diminuio da sua resistncia, o que associado ao facto das inseres
ligamentares serem locais de maior rigidez devido sua composio
histolgica, aumenta o risco de leso nesta regio (Marrero, 1998, Espanha et
al., 2004). Verifica-se igualmente que o ligamento do idoso apresenta um
desequilbrio entre a sntese e a degradao de colagnio, o que vai implicar
uma diminuio da quantidade deste elemento no seu interior Anderson et al
(1971, in Espanha et al., 2004).
Com ausncia de solicitao mecnica no ligamento do idoso, a
reduzida quantidade de colagnio produzida encontra-se distribuda de uma
forma desorganizada, as fibras perdem o seu paralelismo e aumentam o
nmero de ligaes cruzadas entre as fibrilhas, conduzindo estes processos a
espessamentos e aderncias entre as suas fibras (Gouilly et al., 1986). Todos
estes fenmenos anteriormente descritos provocam uma diminuio da
resistncia do colagnio, a sua capacidade de conteno tambm diminui,
logo, a fora necessria para a sua ruptura menor (Stone, 1988).

22

2.1.7. Meniscos
Os meniscos e debruns encontram-se nas articulaes discordantes.
Histologicamente

so

elementos

fibrocartilagneos

que

se

encontram

entrepostos entre duas superfcies articulares. Tm como funo aumentar ou

tornar concordante a articulao na qual se encontram, promovendo desta
forma uma maior estabilidade da mesma (Espanha et al., 2004).
No complexo articular do joelho, a sua forma assemelha-se a uma
meia-lua, inserem-se na espinha da tbia ao centro e na cpsula articular por
fora, se efectuarmos um corte frontal verificmos que a sua forma em cunha
interpostas entre a tbia e os cndilos femurais com o objectivo de aumentar a
congruncia articular (Espanha et al., 2004; Kapandji, 2004). Apesar da sua
composio histolgica ser fibrocartilagem, esta no uniforme, na sua
periferia predomina o tecido fibroso enquanto que ao centro predomina o tecido
cartilagneo. Esta distribuio tem a ver com o facto dos meniscos na sua
regio central estarem mais centrados na absoro das foras e impactos do
joelho por deformao viscoelstica, dissipando desta forma uma forte
percentagem da energia que seria transmitida cartilagem. J na sua regio
perifrica a funo dos meniscos fundamentalmente de preenchimento dos
espaos articulares (Espanha et al., 2004).
Esta diferena na constituio histolgica tambm vai ter implicaes na
forma de nutrio. A regio perifrica (fibrocartilagnea) possui pequenos vasos
sanguneos atravs dos quais se realiza a sua nutrio, a regio central
avascularizada, pelo que a sua nutrio feita atravs do lquido sinovial. O
facto de uma regio ser vascularizada tambm vai ter implicaes na
capacidade de regenerao dos meniscos, apresentando assim a perifrica
(vascularizada) uma maior capacidade (Espanha et al., 2004; Kapandji, 2004).
Pelo facto de acompanharem os cndilos femorais nos movimentos de
rotao sobre os pratos tibiais, pela sua forma e aderncias ligamentares, os
meniscos desempenham um importante papel na estabilidade do joelho
(Espanha et al., 2004). A actividade essencial para a integridade desta
estrutura, uma vez que assegura a nutrio da regio central dos meniscos
pelo lquido sinovial, e sem movimento este no circula, no se verificando a
renovao do mesmo. Por outro lado, ao ocorrer movimento do joelho na sua
amplitude normal, os meniscos promovem a renovao do lquido sinovial que
23

contacta com a cartilagem. Outro aspecto importante que advm de uma

amplitude articular completa reside no facto de no decorrer do movimento
normal do joelho os meniscos aumentarem a rea de contacto entre as
superfcies articulares, o que essencial para nutrir a totalidade da cartilagem
articular (Laoussadi, 1997; Serra, 2001), e segundo Laoussadi (1997), nos
locais onde se verifica um menor contacto entre as superfcies articulares que
tem incio a osteoartrose.
2.1.8. Msculos periarticulares
Para Felson e Zang (1998), a integridade dos msculos periarticulares
do joelho determinante para boa estabilidade da articulao no decorrer da
actividade fsica ou para os esforos do dia-a-dia e para diminuir o impacto das
cargas mecnicas transmitidas articulao no decorrer dessas mesmas
actividades. Uma diminuio da actividade do msculo, com a consequente
perda de fora, flexibilidade e aumento da fadiga podem conduzir
inactividade, alm de acentuar a perda de funo do joelho (Spirduso, 1995;
Gr e akin, 2003).
A fora muscular uma qualidade muito importante, no s pelo facto de
nos permitir a realizao de actividades fsicas formais (recreativas ou
desportivas), mas tambm porque possibilita a execuo das actividades da
vida diria (Cancela Carral et al., 2002). Nveis moderados de fora so
necessrios para a realizao de um determinado nmero de actividades da
vida diria tais como: transporte das compras, subir e descer escadas, levantar
de uma cadeira, subir para o autocarro. Nos idosos a fora muscular de
extrema importncia para a manuteno do equilbrio, ou seja, uma diminuio
da fora pode ter como consequncia o aumento do risco de quedas (Spirduso,
1995).
A fora muscular mxima entre os 20 e os 30 anos, mantm-se estvel
entre os 30 e os 50 ou apresenta um decrscimo pouco significativo, e a partir
dos 50-60 anos torna-se mais evidente o seu declnio (Cancela Carral et al.,
2002; Spirduso, 1995; Rice e Cunningham, 2002), chegando um idoso de 70 a
80 anos de idade a apresentar apenas 50% da fora de um adulto jovem (Rice
e Cunningham, 2002). Contudo essa queda de fora parece no aumentar nas

24

dcadas seguintes mais do que 10%, o que poder ser explicado pelo facto
dos idosos terem de executar as tarefas bsicas do seu dia-a-dia.
Alguns estudos demonstram que a fora muscular no se altera em
todos os msculos de igual forma. Os msculos dos membros inferiores
perdem fora mais rapidamente do que os dos membros superiores (Spirduso,
1995). Esta uma situao problemtica, uma vez que a falta de fora nos
membros inferiores pode levar ao aparecimento de quedas com maior
frequncia. Esta diferena poder estar relacionada com a diminuio da
actividade que o idoso enfrenta aps a cessao da sua actividade profissional.
No que concerne fora das extremidades superiores no se observa um
decrscimo to acentuado, uma vez que as actividades realizadas na sua vida
diria implicam um maior uso destes membros do que dos inferiores (Rice e
Cunningham, 2002). Apesar destes aspectos, alguns estudos mostram que os
indivduos que praticam actividade fsica conseguem manter massa muscular e
agilidade, dando-lhes uma maior independncia e autonomia, possibilitandolhes uma boa capacidade funcional e um melhor controlo postural, diminuindo o
risco de quedas (Mazo et al., 2001). Estas so consideradas um mal dos
idosos, visto que para alm dos custos sociais que lhes esto associados,
regra geral conduzem a uma situao de acamamento, o que muita das vezes
acelera o processo de envelhecimento (senescncia).
Para Hurley e Scott (1998), o aumento do nmero de quedas em idosos
deve-se a uma resposta inadequada s perturbaes externas. Este facto pode
ser contrariado com a actividade fsica regular, actividade esta que vai melhorar
a velocidade de conduo nervosa (Spirduso, 1995; Patten, 2000), ou seja,
melhora a capacidade de reaco a estmulos externos, como por exemplo
perdas de equilbrio, o qual depende muito da fora dos membros inferiores,
alm de outros factores que se encontram em perda nos idosos,
nomeadamente a viso e os sistemas vestibular e somatosensorial (Spirduso,
1995).
No entanto, para alm da perda de fora inerente ao processo de
envelhecimento, existem determinadas patologias tais como a gonartrose, que
provoca uma diminuio da fora muscular sobretudo no msculo quadricpete,
que, em conjunto, contribuem para uma limitao funcional e uma maior

25

incapacidade nos idosos com esta patologia (Altman et al., 2000; Grabiner,
2004).
2.2. Osteoartrose
A osteoartrose resulta de fenmenos mecnicos e biolgicos que
alteram o equilbrio existente entre a sntese e a degradao da cartilagem e do
osso subcondral (Radin, 1983; Santos, 2003).
Este desequilbrio pode ser devido a vrios factores, nomeadamente:
genticos, de desenvolvimento, metablicos e traumticos. A osteoartrose a
doena reumtica mais prevalente, caracteriza-se por alteraes morfolgicas,
bioqumicas, moleculares e biomecnicas das clulas e da matriz cartilagnea
que conduzem fissurao, ulcerao e perda de cartilagem articular,
esclerose subcondral e osteofitose (Laoussadi, 1997; Queiroz, 2003; Santos,
2003; Grabiner, 2004). Esta patologia tambm pode conduzir a alteraes de
outras estruturas constituintes da articulao, nomeadamente da membrana
sinovial, cpsula articular e msculos pri-articulares (Radin, 1983; Spirduso,
1995; Grabiner, 2004).
Segundo Queiroz (2003), a osteoartrose afecta 5 a 10% da populao
em geral, sendo que acima dos 60 anos de idade 90% dos sujeitos tem
osteoartrose e aos 70 anos 100 % apresenta sinais radiolgicos, dos quais
80% so sintomticos. Espanha et al (1999), refere que 80 a 90% da
populao portuguesa com mais de 65 anos apresenta sinais radiolgicos
indicadores da doena, mas somente 25% apresenta sintomas da mesma. Esta
doena tem implicaes na qualidade de vida do sujeito sendo considerada um
dos principais motivos de consulta mdica, a maior causa de absentismo ao
trabalho e de incapacidade (Queiroz, 2002). A osteoartrose severa das
articulaes coxo-femoral e do joelho, sobretudo a do joelho (gonartrose),
considerada por Seda e Seda (2002) e Queiroz (2003) a mais frequente, tem
provocado um aumento dos gastos com os cuidados de sade. Este aspecto
particularmente evidente nas sociedades onde se verifica um maior
crescimento da populao idosa. Esta patologia tem influncia no dia-a-dia do
idoso na medida em que limita a sua capacidade funcional para se levantar de
uma cadeira, para se manter de p confortavelmente, andar, utilizar escadas e
ir s compras (Deyle et al., 2000). Segundo Spirduso, (1995) e Spenser (2003),
26

a gonartrose constitui a maior causa de morbilidade, limitao fsica e perda de

funcionalidade no idoso.
No osso subcondral, observa-se ao raio-x pequenas fracturas das
trabculas sseas, aps a sua consolidao surge a esclerose ssea,
caracterstica

da

patologia.

Este

fenmeno

acelera

por

sua

vez

desenvolvimento da osteoartrose, uma vez que o osso subcondral perde a sua

capacidade elstica e no consegue assegurar convenientemente a repartio
das foras de stress que so aplicadas cartilagem (Hochberg et al., 1995;
Laoussadi, 1997).
2.2.1. Etiopatogenia
Na osteoartrose os mecanismos patognicos afectam essencialmente a
cartilagem articular, que constituda por uma matriz onde os condrcitos tm
um papel fundamental. Por sua vez, como constituintes da matriz devemos
considerar o colagnio, os proteoglicanos e as glicoprotenas. Alm dos
proteoglicanos, existem outros elementos de natureza proteica como a
ancorina, a fibronectina e o COMP (cartilage oligomeric matrix protein) que
devem ser considerados como constituintes da cartilagem (Lopes, 2002).
A sntese destes elementos realizada pelos condrcitos, que para alm
desta

funo

desempenham

de

manuteno

tambm

um

reparao

papel

na

sua

da

matriz

degradao

cartilagnea,
atravs

das

metaloproteases, do activador do plasminognio, do xido ntrico, das

prostaglandinas e de radicais livres do oxignio. Esta actividade biunvoca de
sntese de materiais e degradao, a prpria actividade degradativa tambm
regulada

pelos

condrcitos,

atravs

da

produo

de

inibidores

das

metaloproteases, sobretudo do TIMP (tissue inhibitor of metalloprotease) e do

inibidor do plasminognio (Queiroz, 2003).
Quando existe equilbrio no tecido cartilagneo verifica-se um equilbrio
entre a sntese e degradao, mantendo-se a homeostase tecidular. A partir do
momento em que se d incio ao processo artrsico ocorre a roptura deste
equilbrio.
No entanto para que este pressuposto ocorra, existem vrios factores
que podem contribuir, nomeadamente factores genticos. Sabe-se que vrios
genes codificam a produo dos diversos constituintes da matriz, um exemplo
27

disto o facto de existirem mutaes no gene do colagnio tipo II (COL2 A1),

que est relacionado com o aparecimento de osteoartrose familiar precoce, de
evoluo rpida, associada com alteraes de displasia epifisria (Lopes,
2002).

Ainda

dentro

dos

factores

genticos,

devemos

considerar

envelhecimento dos condrcitos que conduz a uma alterao da fenotpica

programada, da qual resulta uma menor produo do colagnio do tipo II e do
TIMP e aumento da sntese de colagnio do tipo I, que apresenta uma menor
qualidade biomecnica relativamente ao colagnio do tipo II (Marques, 2002).
O factor mecnico considerado aquele que exerce maior influncia na
etiopatogenia da osteoartrose, quer atravs da concentrao de vectores de
carga, quer por intermdio de foras deslizantes de frico (instabilidade
articular), quer ainda atravs da diminuio da capacidade de absoro de
carga pela placa subcondral, que fica menos flexvel devido condensao do
osso subcondral (Hough, 2001).
Os factores mecnicos tambm podem actuar directamente, provocando
alteraes da presso intra-tecidular e micro-fracturas das fibrilhas de
colagnio, ou indirectamente, neste mecanismo activam os condrcitos na
sntese de metaloproteases. Relativamente aos mecanismos da interaco
mecnico-biolgica, no existem dados muito concretos, mas supe-se que a
ancorina existente periferia do condrcito poder ser o elo de ligao que
transmite a informao ao condrcito acerca da variao das foras mecnicas
(Hough, 2001).
Outro aspecto importante a produo de citocinas e de factores de
crescimento pelo condrcito. Estas citocinas, sobretudo a IL-1 e o TNF- ,
induzem a activao autcrina e/ou parcrina das clulas com capacidade de
produzir metaloproteases, entre as quais figura o condrcito. Uma vez que a
produo destas enzimas superior dos seus inibidores (TIMP,
macroglobulina

2, inibidor do activador do plasminognio), vai ocorrer um

desequilbrio a favor da actividade degradativa da cartilagem, desequilbrio este

que pode ser mais acentuado, uma vez que a IL-1 pode conduzir a uma menor
produo de colagnio do tipo II a favor do colagnio do tipo I (Mankin e
Brandt, 2001). Este desequilbrio agravado pela produo de cido ntrico
que actua no condrcito, onde promove a inibio da sntese de colagnio do

28

tipo II, de proteoglicanos, aumenta a sntese de outros radicais livres e acelera

a apoptose dos condrcitos (Mankin e Brandt, 2001).
Alguns autores referem que os factores imunolgicos podem intervir na
patogenia da osteoartrose. Este pressuposto tem fundamento visto que, o
processo degradativo da cartilagem pode levar libertao de neo-antignios,
que seriam apresentados aos linfcitos T pelas clulas apresentadoras do
antignio (APC), Alm das clulas do sistema monoctico-macofgico, os
prprios condrcitos (expressando os antignios de superfcie da classe II do
sistema HLA, sob aco do interfero- ) podem comportar-se como clulas
apresentadoras do antignio. Deste modo, a produo de anti-corpos
(anticorpos anti-sulfato de queratina ou anti-sulfato de condroitina) em conjunto
com a produo de imunocomplexos levaria sua fagocitose com a
consequente formao de fagolisossomas ou lisossomas secundrios e
libertao de enzimas neles contidas, acelerando deste modo a degradao da
cartilagem (Pelletier et al., 2001; Lopes, 2002). Esta degradao pode dar
origem formao de novos neo-antignios e/ou libertao de antignios
ocultos e consequente produo de anti-corpos, perpetuando deste modo o
ciclo imunolgico (Pelletier et al., 2001).
A destruio progressiva da cartilagem articular resulta dos diversos
factores patognicos mencionados anteriormente e vai conduzir diminuio
da interlinha articular, facto este que contribui para a diminuio da proteco
do osso subcondral, submetendo-o a um maior stress devido maior
sobrecarga que lhe vai ser aplicada. No entanto, esta sobrecarga vai ser maior
nas reas onde o desgaste cartilagneo mais acentuado, o que leva
estimulao do osteoblastos do osso subcondral e consequente aumento da
formao ssea nesta rea que provoca a densificao ssea subcondral. Por
sua vez, a desorganizao biomecnica resultante do desgaste cartilagneo e
das alteraes das estruturas peri-articulares, nomeadamente cpsula,
msculos e ligamentos, condiciona o desvio dos vectores de carga para a
periferia da articulao, particularmente da cpsula, originando desta forma a
metaplasia ssea das inseres capsulares e consequente formao de
ostefitos (Lopes, 2002).

29

2.2.2. Factores de risco

Segundo Queiroz (2002), os factores de risco da osteoartrose podem ser
classificados da seguinte forma: sistmicos e locais ou biomecnicos. Os
primeiros informam da possibilidade do indivduo poder vir a sofrer de
osteoartrose, enquanto que os segundos so responsveis pela localizao e
gravidade da doena.
Como factores de risco sistmicos temos: a idade, o sexo, a raa, os
factores genticos, densidade ssea, teraputica hormonal de substituio na
mulher ps-monopusica e os factores nutricionais. Relativamente aos factores
locais consideram-se os traumatismos e os microtraumatismos articulares, a
obesidade, as deformaes articulares, fraqueza muscular e instabilidade
articular (Queiroz, 2002).
Em relao idade, a osteoartrose acompanha o envelhecimento,
embora no seja sinnimo do mesmo ao nvel osteoarticular. Com o avanar
dos anos ocorrem vrias mudanas biolgicas ao nvel da articulao,
nomeadamente: uma diminuio da resposta dos condrcitos a estmulos
reparadores dos factores de crescimento, aumento da laxidez ligamentar o que
vai fazer com que a articulao fique cada vez mais instvel e mais susceptvel
ao stress, por sua vez os receptores de choques tambm se encontram
diminudos, o que pode ser agravado com a diminuio da fora muscular e
diminuio da funcionalidade dos mecanorreceptores, diminuio da solicitao
do aparelho locomotor no idoso, patologias do foro msculo-esqueltico e
desuso por acamamento (Spirduso, 1995; Laoussadi, 1997; Spenser, 2003).
Com o avanar da idade, verifica-se um aumento da prevalncia e
incidncia da osteoartrose, facto que pode ser consequncia das diversas
alteraes

induzidas

pelo

processo

de

envelhecimento

nos

diversos

constituintes do aparelho locomotor, tais como: uma resposta diminuda dos

condrcitos aos estmulos reparadores dos factores de crescimento, um
aumento da laxidez ligamentar que torna a articulao mais instvel e mais
susceptvel ao stress e uma reduo dos mecanismos de amortecimento de
choques.
A prevalncia das doenas reumticas na populao geral de cerca de
6,4-12%, no entanto os dados de prevalncia no so uniformes devido
diferena

de

mtodos

utilizados

nos
30

diversos

estudos

realizados.

Relativamente prevalncia das doenas reumticas na consulta dos mdicos

de famlia, verificou-se que estas constituam o grupo de doena mais
frequente na populao portuguesa, e que poder atingir 21-37% ou mais, da
totalidade dos doentes observados por esses especialistas frente das
doenas

cardiovasculares,

das

doenas psiquitricas

e das

doenas

gastroentestinais (Figueirinhas, 2002). Na populao portuguesa observada por

esses especialistas verificou-se que a artrose era a doena reumtica mais
prevalente (Figueirinhas, 2002). No que se refere prevalncia entre os
doentes reumticos, verificou-se que na consulta de Reumatologia dos
Hospitais Universitrios de Coimbra a artrose constitua a doena mais
frequente, o mesmo se verificou na consulta de Reumatologia do Hospital de
Santa Maria (Queiroz, 2002). Relativamente incidncia das doenas
reumticas, os dados so mais raros, mas os que existem apontam para 25 a
70 casos por cada 100000 habitantes.
Este aumento da frequncia da osteoartrose com a idade assume maior
importncia se nos lembrarmos que a esperana mdia de vida tende a
aumentar. Depois dos 60 anos de idade cerca de 90% dos indivduos tem
osteoartrose (Queiroz, 2003). Todavia, a osteoartrose no pode ser
considerada exclusivamente uma consequncia do envelhecimento, uma vez
que h idosos que nunca chegam a sofrer de osteoartrose e por outro lado
existem determinadas alteraes da cartilagem que parecem estar ligadas ao
envelhecimento dos tecidos articulares, que fazem com que a cartilagem fique
mais susceptvel a leses (Figueirinhas, 2002).
Quanto ao gnero, esta doena atinge os dois sexos, sendo no entanto
mais comum no sexo masculino at aos 50 anos de idade, depois desta idade
mais frequente no sexo feminino (Queiroz, 2003). De acordo com Laoussadi
(1997) e Espanha et al. (1999) at aos 45 anos a osteoartrose rara mas mais
prevalente no sexo masculino, entre os 45 anos e 55 anos a sua prevalncia
quase idntica nos dois sexos e acima dos 55 anos de idade muito mais
frequente e severa no sexo feminino. Pensa-se que para este facto as
hormonas sexuais tm um papel determinante, particularmente o estrognio
(Nevitt et al., 1996).

31

Sabe-se que existem diferenas entre vrias raas. Com efeito, a

coxartrose menos frequente na raa amarela, enquanto que a gonartrose
mais prevalente na raa negra (Queiroz, 2002).
A hereditariedade mais marcante no sexo feminino, sobretudo nas
articulaes dos dedos das mos, facto que parece estar ligado a uma
mutao autossmica dominante do procolagnio tipo I (Laoussadi, 1997;
Queiroz, 2002). Apesar de no existir consenso na literatura, alguns autores
pensam que a gentica constitui um factor de risco desta doena, sobretudo
quando atinge pelo menos duas articulaes e as mos (Laoussadi, 1997).
Para McAlindon (1996) a gentica pode contribuir em 50% para a osteoartrose
das mos e do joelho, um dos genes especficos que tem sido associado
osteoartrose o receptor da vitamina D. Segundo Eger et al. (2002), existem
evidncias de que ao nvel do metabolismo os condrcitos da cartilagem da
tbio-trsica so menos reactivos a mediadores catablicos e mais reactivos a
mediadores anablicos do que os condrcitos da cartilagem do joelho,
demonstrando deste modo diferenas na sua composio biomecnica,
expresso gentica e nas propriedades bioqumicas, o que tambm
confirmado por Cole et al. (2002). Este facto pode ajudar a explicar a menor
incidncia da osteoartrose na tbio-trsica relativamente ao joelho, apesar da
primeira ser submetida a um maior stress biomecnico e de ser lesada com
maior frequncia.
A osteoartrose e a osteoporose esto inversamente associadas, a
osteoartrose menos frequente nos indivduos osteoporticos, facto este que
poder estar relacionado com a deformao do osso subcondral que protege a
articulao (Queiroz, 2002).
Com a aplicao da teraputica hormonal de substituio nas mulheres
ps-menopusicas, sabe-se que diminui o risco de aparecimento de coxartrose
e gonartrose. Num estudo conduzido por Nevitt et al. (1996), foi observada uma
diminuio da incidncia da osteoartrose nas mulheres submetidas
hormonoterapia com suplemento de estrognio, contrariamente ao grupo de
controlo onde foi observado um aumento da incidncia da doena.
Os factores nutricionais tambm podem contribuir para diminuir a
prevalncia da doena, por exemplo com a aplicao de anti-oxidantes verificase uma menor prevalncia e gravidade da doena. A vitamina D tambm
32

contribui para diminuio da ocorrncia e do progresso da osteoartrose

(Bellamy et al., 1998).
Quanto aos factores locais, os microtraumatismos so responsveis pelo
aparecimento da gonartrose nos trabalhadores que executam tarefas na
posio de ccoras, pela coxartrose nos trabalhadores rurais e pela
osteoartorse que surge em determinados desportistas, nomeadamente em
futebolistas, maratonistas e halterofilistas que apresentam respectivamente
artrose da tbio-trsica, da anca e da coluna vertebral (Queiroz, 2002).
Uma articulao sem leso, isto , desde que todos os seus
constituintes estejam ntegros, tem a capacidade de suportar cargas mecnicas
at certo limiar. No entanto, quando as cargas so repetidas podem conduzir
leso de algum dos constituintes da articulao quando ultrapassado o seu
limite fisiolgico. Ultrapassado este limite, necessrio que a articulao tenha
tempo

para

recuperar,

para

se

evitar

sobrecarga

articular

consequentemente a progresso da leso (Radin, 1983; Serra, 2001).

A sobreutilizao (overuse) provoca picos de presso e tenso na
cartilagem. Este facto associado ausncia de um perodo de recuperao
aumenta a probabilidade de desenvolver osteoartrose (Queiroz, 1996;
Laousssadi, 1997). Por exemplo, uma velocidade elevada na corrida aumenta o
stress biomecnico nas articulaes nomeadamente na do joelho (Minor,
1999).
A obesidade muitas vezes observada nos idosos constitui um dos
principais factores de risco da osteoartrose, dado que o excesso de peso numa
articulao com esta patologia aumenta o stress articular, acelerando deste
modo a progresso da doena (Hochberg et al., 1995; Queiroz, 2003). Este
factor tem uma maior relevncia na articulao do joelho, onde se verificou que
existe um aumento do risco de desenvolver a osteoartrose do joelho com o
aumento do peso (Felson et al., 1997).
Nas deformaes articulares, temos a considerar, para a gonartrose, o
joelho valgo e varo (Radin, 1983; Seda e Seda, 2002). Em ambas as condies
verifica-se um desalinhamento entre o fmur e a tbia, considerando-se um
joelho varo quando o joelho se afasta da linha de projeco vertical do centro
de gravidade do corpo, por sua vez, num joelho valgo a linha de projeco do
centro de gravidade do corpo atravessa o joelho, ou seja, o joelho aproxima-se
33

dessa mesma linha (Dufey e Grandjean, 1999). De seguida apresentamos

estas alteraes mais em pormenor.
Em apoio unipodal, a massa do corpo,
excepto a da perna e do p, exerce uma fora P no
joelho. A fora P deve permanecer em equilbrio
pela aco de foras musculares activas L e por
foras ligamentares passivas. A fora R a
resultante ou a soma vectorial de todas estas foras
e a sua linha de aco deve ser perpendicular s
superfcies articulares da articulao fmuro-tibial
(figura 1). Quando existe equilbrio o coeficiente de
frico mnimo, verifica-se uma igual repartio
das foras nos dois compartimentos tibiais, logo o
desgaste resultante do movimento quase nulo. A
fora R transmitida do fmur para a tbia atravs

Figura 1 Joelho normal, a

fora
R
actua
perpendicularmente
aos
pratos tibiais. (adaptado de
Freeman ,1982).

das superfcies articulares, que variam no decorrer do movimento.

Numa deformidade em varo do joelho, o fmur e os msculos externos L
encontram-se menos inclinados para dentro relativamente linha de aco da
fora P do que num joelho normal, mas este
aumento de tenso devido ao deslocamento interno
da fora resultante R acaba por desgastar o
aspecto cncavo do compartimento interno da
articulao, que se encontra aumentado devido aos
ostefitos como se pode observar na figura 2.
devido a esta mudana biomecnica que o
compartimento interno permanece perpendicular
linha de aco da resultante R, mantendo-se desta
forma o equilbrio desde que R no actue mais
internamente do que o bordo interno da articulao.
Caso

no

se

verificasse

aplanamento

do

Figura 2 Artrose com

deformidade em varo.
(adaptado de Freeman
,1982).

compartimento interno da articulao do joelho

(prato tibial), o equilbrio deixaria de existir logo que R actuasse internamente
ao centro de curvatura do cndilo interno. Por sua vez, o ligamento lateral

34

interno do joelho varo encontra-se relaxado, o que predispe o joelho a uma

maior instabilidade.
Na deformidade em valgo do joelho, o processo o oposto. A fora R
cria tenses compressivas na articulao. De acordo com a lei de Pauwels, a
quantidade e estrutura do tecido sseo depende da magnitude das foras que
lhe so aplicadas, deste facto resulta que o osso subcondral de um joelho
normal seja denso e simtrico, com uma espessura regular na sua totalidade, o
que revela uma distribuio normal das tenses compressivas aplicadas na
articulao.
A fora R pode ser deslocada internamente
por fraqueza dos msculos externos L, aumento da
fora P, deformidade em varo ou pelo deslocamento
do centro de gravidade do corpo numa direco
transversal para fora do joelho em carga. Este
deslocamento interno da linha de aco da fora
resultante R altera a distribuio e magnitude das
tenses na articulao (figura 3). Dentro de certos
limites fisiolgicos o aumento da tenso provoca o
crescimento sseo e a diminuio da reabsoro.

Figura 3 Aumento da
tenso no compartimento
interno de um joelho com
deformidade
em
varo.
(adaptado de Freeman
,1982).

Consequentemente, a esclerose ssea subcondral que se observa na

articulao corresponde ao diagrama de tenso ou distribuio da carga na
articulao.
Com o deslocamento interno de R, podemos observar na radiografia:
esclerose ssea subcondral no compartimento interno, as trabculas do osso
esponjoso tornam-se mais visveis no compartimento interno e mais
transparentes no lateral. Num estdio posterior, o espao articular interno
desaparece como consequncia da destruio da cartilagem articular e o
espao articular externo aumenta, finalmente a tolerncia do osso tenso
mecnica torna-se irresistvel e acaba por destruir-se. Este processo causa ou
agrava a deformidade em varo e conduz a uma laxidez ligamentar externa, com
possibilidade de sub-luxao do fmur.

35

Os meniscos ajudam na transmisso das

foras articulares, aumentando a rea de contacto
entre as superfcies articulares, pressuposto que
ajuda compreender porque que a meniscectomia
acelera o processo de instalao da osteoartrose do
joelho, uma vez que na sua ausncia a distribuio
da carga feita por uma menor rea acelerando
deste modo a instalao da osteoartrose, como se
pode observar na (figura 4). No joelho submetido a
meniscectomia a zona de distribuio de foras
menor

comparativamente

ao

joelho

normal,

situao que muitas vezes precede o aparecimento

da gonartrose (Queiroz, 2002).
A fraqueza muscular tambm considerada
um factor de risco da osteoartrose, sobretudo se
atingir o quadricpete, sem esquecer os outros

Figura 4 - Zonas de
transmisso de carga,
articulao
fmoro-tibial
aos 5 de hiperextenso,
45 de flexo e aos 75 de
flexo.
a) joelho com
menisco. b) joelho sem
menisco. (adaptado de
Freeman ,1982).

msculos periarticulares (Queiroz, 1995; Slemenda et al., 1998; Grabiner,

2004). Segundo Slemenda et al. (1998), necessrio aumentar a fora
muscular nos doentes com gonartrose, visto que existe uma relao entre a
fraqueza do quadricpete e a referida doena. Slemenda et al. (1998)
observaram um dficite de 20% na fora extensora das mulheres com
osteoartrose, comparativamente s mulheres sem a referida doena. Este facto
deve-se ao papel estabilizador que o quadricpete desempenha na articulao
do joelho. Assim sendo, quando se verifica uma reduo da capacidade deste
responder rapidamente aos estmulos aplicados articulao, como por
exemplo absoro de choques, mudana rpida de posio, o stress aplicado
articulao vai ser maior, aumentando tambm o risco de progresso ou
aparecimento da osteoartrose (Slemenda et al., 1998).
Outro aspecto a ser levado em conta sobretudo em idades avanadas
onde se verifica uma diminuio da fora, a funcionalidade e independncia,
ou seja, um idoso com uma diminuio da fora do msculo quadricpete vai ter
como

implicao

uma

maior

dificuldade

em

subir/descer

escadas,

levantar/sentar numa cadeira o que contribui de uma forma inequvoca para

uma diminuio da sua qualidade de vida (Gur e akin, 2003). Uma fraqueza
36

muscular do joelho contribui para um menor equilbrio que vai ter como
consequncia um maior risco de quedas. Por sua vez um joelho com
osteoartrose apresenta uma menor propriocepo relativamente a um joelho
normal (Messier et al., 2002).
A fraqueza muscular do quadricpete um facto comum em doentes
com osteoartrose e muitas das vezes surge como consequncia da dor. apesar
disso, cr-se que a fraqueza muscular tem um papel mais importante na
funcionalidade do que a dor ou do que as alteraes radiolgicas (Mcalindon et
al., 1993). Num estudo conduzido por Fisher et al. (1991), verificou-se que aps
o aumento de fora nos msculos motores da articulao do joelho, ocorreu
uma melhoria da capacidade funcional do indivduo sem agravar a
osteoartrose. Para Slemenda at al. (1998), o reforo muscular do doente com
osteoartrose deve ser combinado com o treino proprioceptivo e de equilbrio,
uma vez que estes se encontram interligados e em conjunto contribuem para
evitar a progresso da doena e melhorar a funcionalidade do seu portador.
Este pressuposto assume particular relevncia para um correcto
funcionamento de todos os sistemas sensoriomotores, que so essenciais para
a correcta execuo da marcha. Quando se faz o ataque do calcanhar ao solo,
este deve apoiar no tempo e localizao correcta para desta forma se
minimizarem as foras de impacto que vo actuar ao nvel das articulaes do
membro inferior. O msculo quadricpete por sua vez minimiza estas foras,
funcionando como um amortecedor mediante uma contraco excntrica. No
entanto, quando estes mecanismos no funcionam correctamente as foras
transmitidas articulao so maiores, podendo causar microfractura na
cartilagem o que acelera o desenrolar da osteoartrose, ou seja, uma diminuio
da

fora

do

msculo

quadricpete

associada

dfices

da

funo

sensoriomotora alteram o mecanismo de proteco neuromuscular, facto que

vai implicar o acelerar da doena (Freeman, 1982; Gr e akin, 2003).
Para Freeman (1982), o aumento da fora do msculo quadricpete
aumenta a estabilidade articular, aumenta ou mantm a amplitude articular e
reduz a tenso exercida na articulao e a dor, pressuposto tambm
confirmado por Gr e akin (2003).
A instabilidade articular tambm pode contribuir para o aparecimento da
osteoartrose. De um modo geral, entende-se por estabilidade articular a
37

resistncia que proporcionada por um conjunto de elementos, articulares e

periarticulares, com a finalidade de prevenir a ocorrncia de movimentos
anormais de uma dada articulao. A capacidade que temos de sentir dor
quando lesamos uma articulao, de reconhecermos a posio ou de
recolhermos informao acerca dos movimentos realizados e de a colocarmos
numa posio estvel, depende de um conjunto de receptores nervosos
localizados nas diferentes estruturas da articulao (Cohen, 2001). Com o
avanar da idade, estes receptores articulares vo diminuindo a sua
capacidade, tornando a articulao mais instvel e consequentemente mais
predisposta leso. Este facto mais significativo nas articulaes onde estes
elementos tm maior destaque, nomeadamente na articulao do joelho, factor
que pode ser agravado tambm pela diminuio da fora dos msculos
periarticulares (Felson et al., 1998).
2.2.3. Sinais e sintomas
A dor, a rigidez e a limitao funcional so os sintomas mais evidentes
da osteoartrose. No entanto, a crepitao articular, edema, deformao e
limitao articular, dfice de fora e a fadiga so tambm alteraes verificadas
nos pacientes com osteoartrose (Laoussadi; 1997; Ramzi et al., 2000; Serra,
2001; Queiroz, 2003).
Segundo Seda e Seda (2002), so considerados sinais da osteoartrose,
a dor, a crepitao palpvel e excepcionalmente audvel, o espasmo e a atrofia
muscular, a limitao da amplitude articular, o mau alinhamento articular e
defeitos posturais que podem ser causais ou consequentes, as alteraes da
morfologia articular decorrentes da remodelao e a inflamao articular.
Relativamente sintomatologia da gonartrose, a dor tem intensidade
varivel, que pode ser ligeira tornando-se insuportvel em determinados casos,
quando a articulao submetida a um maior stress. A dor um dos sintomas
mais incapacitantes e com maior influncia na qualidade de vida do doente
com gonartrose, apesar de ser de difcil quantificao, dado que a capacidade
para a suportar varia de indivduo para indivduo. No entanto, com a evoluo
da doena pode surgir aps ligeiros esforos. Regra geral apresenta um ritmo
mecnico, traduzido num comportamento tpico, isto , a sua intensidade
aumenta ao longo do dia, com o movimento e o esforo, e diminui com o
38

repouso (Laoussadi, 1997; Queiroz; 2003). Segundo Queiroz (2003), outra

caracterstica da mencionada dor tem a ver com o facto desta ser referida,
isto , nem sempre se localiza na articulao artrsica. Por exemplo, na
osteoartrose da anca a dor localiza-se na maior parte das vezes na virilha e
irradia pela face anterior da coxa at ao joelho, logo um doente pode queixarse de dor no joelho e ter uma coxartrose.
A rigidez articular caracterizada pela dificuldade em iniciar o
movimento, o que dificulta tarefas como o levantar de manh e iniciar a
marcha, a realizao da higiene pessoal, etc. Na gonartrose esta rigidez tem
uma durao de cerca de 30 minutos e pode ser devida a alteraes nos
ligamentos, cpsula e no lquido sinovial, isto , os ligamentos e a cpsula
tornam-se mais rgidos e o lquido sinovial diminui a sua quantidade e
viscosidade (Laoussadi, 1997; Queiroz; 2003).
Em conjunto, a dor, a rigidez e a fraqueza muscular podem ser
consideradas responsveis pela limitao da funcionalidade e mobilidade
articular no doente com osteoartrose, o que pode conduzir a uma grande
incapacidade. Por exemplo, o doente com osteoartrose dos membros inferiores
pode apresentar grandes dificuldades na marcha, o que vai comprometer
irremediavelmente a realizao de determinadas tarefas do seu dia-a-dia, como
por exemplo, calar, ir s compras, etc. Os outros sintomas desta doena esto
interligados, isto , so consequncia uns dos outros. A ttulo de exemplo, um
doente com dor evita o movimento, o que diminui a sua amplitude articular e,
em consequncia, tambm a sua funcionalidade e fora muscular, surgindo as
deformaes antlgicas. Relativamente ao dfice de fora na gonartrose,
verifica-se uma diminuio ao nvel dos msculos pri-articulares que mais
marcada no quadricpete (Grabiner, 2004).
No exame fsico podemos detectar rigidez articular, aumento do volume
da articulao, atrofia do msculo quadricpete, dor palpao da interlinha
articulares e mobilizao da rtula, crepitao palpvel mobilizao,
limitao da mobilidade articular, aumento de temperatura e derrame quando
ocorre inflamao (Seda e Seda, 2002).
Pelo facto do joelho ser considerado uma articulao de carga, a
diminuio de fora do msculo quadricpete em conjunto com determinadas
alteraes decorrentes do processo de envelhecimento, como por exemplo a
39

diminuio da actividade dos receptores articulares (mecanoreceptores), a

reduo da elasticidade dos ligamentos, da cpsula e tendes, predispe a
articulao a desenvolver a osteoartrose (Radin, 1983; Queiroz, 1995;
Grabiner, 2004).
2.2.4. Critrios de diagnstico da osteoartrose
Segundo (Laoussadi, 1997; Santos, 2003), para se estabelecer o
diagnstico da osteoartrose, necessrio recorrer radiografia, e no caso dos
membros inferiores deve ser realizada em carga, porque s na posse deste
meio complementar de diagnstico que conseguimos observar a diminuio
da interlinha articular, esclerose ssea subcondral e os ostefitos. A diminuio
da interlinha articular consequncia da degenerescncia da cartilagem, que
sofre uma eroso e consequentemente diminui a proteco do osso
subcondral, observando-se na radiografia que o espao que separa as
superfcies articulares est diminudo.
Nos locais onde verifica uma maior eroso da cartilagem, a sobrecarga a
que o osso subcondral vai ser submetido maior, surgem microfracturas, o que
leva estimulao dos osteoblastos para a formao ssea e consequente
densificao ssea subcondral visvel ao raio-x. Estas fracturas consolidam e
formam o calo sseo visvel na radiografia e, como consequncia das mesmas
e da consolidao que se segue, o osso subcondral perde a sua capacidade
elstica e no consegue assegurar convenientemente a repartio das foras
de stress que so aplicadas cartilagem, acelerando deste modo a progresso
da doena (Lopes, 2002).
A desorganizao biomecnica resultante da destruio da cartilagem e
de alteraes das estruturas periarticulares (cpsula, msculos e ligamentos)
provoca o desvio dos vectores de carga para a periferia da articulao,
sobretudo da cpsula, o que promove a metaplasia ssea das inseres
capsulares com a consequente formao dos ostefitos (Queiroz, 2003).
Os ostefitos surgem nas margens ou ao redor da articulao, numa
tentativa de aumentar a superfcie da zona de hiper-presso e estabilizar a
articulao, ao mesmo tempo que provocam uma diminuio da amplitude
articular (Laoussadi, 1997).

40

Como critrios de diagnstico da osteoartrose do joelho, o American

College of Reumatology definiu a dor e ostefitos (visveis ao raio-x) como
critrios fundamentais no reconhecimento da referida patologia. No obstante,
para que se diagnostique a gonartrose, ser necessrio que os mencionados
critrios se combinem com um dos seguintes factores: idade superior a 50
anos, rigidez matinal ou crepitao articular (Hochberg et al., 1995).
2.3. Actividade fsica e osteoartrose
A actividade fsica adequada s diferentes situaes tem uma aco
benfica sobre o organismo (Spirduso, 1995), mas os seus efeitos so mais
marcados nas estruturas predominantemente solicitadas. Por exemplo, a
solicitao mecnica provoca alteraes morfolgicas e/ou estruturais no rgo
ou estrutura solicitada, mas estas alteraes dependem da intensidade e
durao da carga, que determinam o tipo de adaptao desses rgos ou
estruturas (Espanha et al., 2004).
Segundo Espanha et al. (2004), as estruturas que constituem o sistema
osteo-articular so particularmente sensveis a dois tipos de solicitao,
actividade fsica e ao suporte de peso. Quanto actividade fsica, importa
diferenciar as solicitaes da vida diria (subir e descer escadas ou marcha)
daquelas que so praticadas com uma determinada regularidade e intensidade.
Relativamente ao suporte de peso, pode dizer-se que ela tem mais relevncia
ao nvel dos membros inferiores, dado que a sua funo suportar a carga em
oposio fora de gravidade.
2.3.1. Actividade fsica e o idoso
As alteraes demogrficas do mundo ocidental tm vindo a ser alvo de
preocupaes das diferentes sociedades, uma vez que a longevidade dos
povos, cada vez maior, associada a uma diminuio da natalidade est a
modificar a populao de um escalo etrio que se tem vindo a tornar cada vez
mais representativo, a terceira idade (INE, 2002).
A esta categoria social est inerente um conjunto de alteraes
psicolgicas, sociais, culturais e fsicas que caracterizam esta fase da vida: o

41

envelhecimento o qual um processo fisiolgico que se inicia no momento da

concepo do ser, que se torna mais evidente depois da maturidade, e durante
o qual ocorrem mudanas que resultam numa limitao da adaptabilidade do
organismo ao meio envolvente (Cancela Carral et al., 2002). Estas alteraes
podem atingir os vrios sistemas, nomeadamente o msculo-esqueltico, com
as consequentes limitaes ao nvel da funcionalidade, mobilidade, autonomia,
sade, e consequentemente na qualidade de vida da populao idosa
(Spirduso, 1995). Entre outros, a actividade fsica tem sido descrita como um
potencial factor que pode atenuar estas limitaes (Spirduos, 1995). Pelo
contrrio, o desuso e o sedentarismo crescente desta populao mais velha
exacerba os efeitos negativos inerentes ao envelhecimento (Carvalho, 2003).
A actividade fsica regular e adequada capacidade do idoso tem um
efeito contrrio ao envelhecimento ao nvel fsico e psquico, sendo os
aparelhos cardiovascular, respiratrio, locomotor e neurolgico aqueles que
mais

beneficiam

da

sua

aplicao

(Carvalho,

2003).

No

aparelho

cardiovascular a actividade fsica promove: diminuio da frequncia cardaca,

aumento do dbito cardaco e diminuio da presso arterial, o que tem como
consequncia uma melhor tolerncia ao esforo e uma melhor perfuso
coronria, cerebral e perifrica. No aparelho respiratrio, a actividade fsica
promove: melhor funo dos msculos respiratrios, melhor elasticidade da
caixa torxica e melhor ventilao, sobretudo atravs da repermeabilizao das
bases e da perfuso alvolo-capilar, que se traduz numa melhor oxigenao
dos tecidos. No aparelho locomotor, a actividade fsica promove: aumento da
fixao do clcio ao osso, previne a rigidez articular e ajuda na manuteno da
massa e fora muscular, ou seja, factores de grande relevncia na preveno
das quedas e consequente fractura ssea, que por sua vez conduzem a uma
elevada morbilidade e por vezes mortalidade. Relativamente aos efeitos da
actividade fsica no aparelho neurolgico, temos: limitao da perda de
coordenao neuro-muscular e auxlio na postura e aprendizagem motora
(Spirduso, 1995). Do mesmo modo, no podemos esquecer os efeitos desta
mesma

actividade

ao

nvel

das

funes

42

intelectuais

cognitivas,

nomeadamente na melhoria do tempo de reaco a diferentes estmulos, na

memria, na inteligncia e na ateno.
Nbrega et al. (1999), referem que a capacidade de treino do idoso, ou
seja, a sua capacidade de adaptao fisiolgica ao exerccio fsico no
apresenta diferenas relativamente aos indivduos mais jovens, sobretudo se
enquanto jovem praticou algum tipo de actividade. Outro aspecto a ser levado
em conta quando se prescreve actividade fsica para idosos o tipo de
actividade proposta. Se o idoso um antigo praticante de actividade fsica
aceita com mais facilidade a prtica da mesma, podendo at optar-se por um
programa de actividade fsica regular mais especfico. Se o idoso foi sempre
um sedentrio, adere mais facilmente a um aumento da actividade fsica menos
intensa e mais generalizada, podendo esta ser baseada em actividades da vida
diria, como por exemplo andar a p, bricolage, etc. No entanto, mesmo
quando baseados nas actividades quotidianas, importante que os exerccios
sejam feitos de uma forma regular e que progressivamente se v aumentando
a sua intensidade e especificidade. Segundo Paffenbarger et al. (1993), os
idosos que sempre foram sedentrios devem ser estimulados prtica de
exerccio fsico, pois aps a prtica regular do mesmo estes diminuem
rapidamente os factores de risco para nveis similares aos daqueles idosos que
j praticavam actividade fsica h vrios anos. Ou seja, a actividade fsica deve
ser fomentada para todos os idosos e no apenas em relao aos fisicamente
mais capazes, uma vez que j se demonstrou que existem benefcios mesmo
para idosos com grandes limitaes funcionais, desde que a actividade fsica
seja adaptada s condies fsicas, sociais e intelectuais de um deles.
2.3.2. Actividade fsica e funo articular
Quanto cartilagem, mesmo na presena de alteraes patolgicas a
actividade fsica aconselhada para o normal funcionamento deste elemento,
visto que a ausncia de movimento na cartilagem conduz a uma limitao do
movimento articular, reduo da nutrio, diminuio da espessura e
diminuio da capacidade da cartilagem para se opor s foras de
compresso. Assim sendo, a imobilizao e ausncia de carga compressiva
cclica na cartilagem articular devem ser evitadas, sob pena de comprometer a
sua funcionalidade (Marques, 2002; Grabiner, 2004; Holmes, 2004).
43

A actividade fsica tem uma importncia capital neste constituinte da

articulao mvel, podendo os seus efeitos ser imediatos ou prolongados no
tempo. Relativamente aos efeitos imediatos, quando a articulao submetida
a uma mobilizao passiva ou activa verifica-se um aumento da nutrio da
cartilagem, ocorrendo tambm um aumento da sua espessura, que pode ser
explicado pela entrada de lquido sinovial (Seda e Seda, 2002). Este aumento
da espessura aumenta por sua vez a funo amortecedora da cartilagem,
porque lhe proporciona uma maior capacidade de deformao, permitindo
desta forma uma menor presso por unidade de superfcie, j que a rea de
contacto se torna maior (Hochberg et al., 1995; Cote, 2001).
Os efeitos crnicos do exerccio fsico relacionam-se com as alteraes
da matriz, quer da sua composio bioqumica, quer da sua arquitectura. O
metabolismo da cartilagem articular influenciado pelo suporte de peso e pelo
movimento, isto , qualquer alterao ao normal funcionamento articular
conduz a alteraes das propriedades da cartilagem e da composio da
matriz ao nvel dos seus principais componentes, rede fibrilhar e proteoglicanos
(Ramzi et al., 2000). Pelo contrrio, a reduo da carga articular, com ou sem
imobilizao, conduz a alteraes negativas da cartilagem articular, uma vez
que esta fica privada dos estmulos dados pelo movimento normal, que so
essenciais para o seu normal funcionamento. Do mesmo modo, verifica-se uma
diminuio dos glicosaminoglicanos, sobretudo dos sulfatos de condroitina, que
conduz a uma reduo do contedo dos proteoglicanos, associada reduo
da taxa de sntese dos glicosaminoglicanos (Caterson e Lowther, 1978; William
e Brandt, 1984; Kemppinen et al, 1986, in Espanha et al., 2004).
Mesmo na presena de alteraes patolgicas da cartilagem, a
actividade fsica aconselhada para o normal funcionamento deste elemento,
uma vez que, tal como foi referido anteriormente, a ausncia de movimento na
cartilagem conduz sua progressiva degenerao e a uma limitao do
movimento articular, comprometendo a sua funcionalidade (Marques, 2002;
Grabiner, 2004; Holmes, 2004).
Assim, a actividade fsica pode ser benfica, mesmo na presena de
alteraes degenerativas ao nvel da cartilagem articular como se verifica na
osteoartrose (Laoussadi, 1997; Petrella, 1999; Queiroz, 2003; Espanha et al.,
2004). Segundo Williams e Brandt (1984, in Espanha et al., 2004), aps o
44

exerccio fsico moderado no se verificou o agravamento das alteraes na

cartilagem com processo degenerativo. No entanto, no caso de ser submetida
a exerccio intenso, que ultrapasse o seu limite fisiolgico, a cartilagem no tem
capacidade de recuperar a matriz cartilagnea lesada (Ponce, 2003). Ou seja,
por um lado a imobilizao e a reduo da carga devem ser evitadas,
sobretudo por perodos prolongados, e por outro a actividade fsica intensa
tambm desaconselhada, uma vez que conduzem a uma diminuio do
metabolismo e contedo dos glicosaminoglicanos, o que por sua vez diminui a
resistncia da cartilagem s foras de compresso, principais foras que
actuam sobre a cartilagem articular (Queiroz, 2003; Ponce, 2003, Espanha et
al., 2004).
De igual modo, o lquido sinovial, elemento determinante da articulao
mvel, tambm beneficia com a actividade fsica, uma vez que sendo este a
principal fonte nutritiva da cartilagem e um fludo lubrificante que facilita o
deslizamento entre as superfcies articulares com o mnimo de frico possvel,
a sua funo s pode ser cumprida com movimento. Na ausncia de
movimento,

no

se

verifica

necessria

compresso/descompresso

necessria para a manuteno da funo e das propriedades do lquido

sinovial (Gourdeau, 2001; Holmes 2004).
Para alm disso, a actividade fsica, tambm necessria para um
correcto funcionamento da cpsula articular. Sendo esta constituda por tecido
conjuntivo denso, nomeadamente colagnio e substncia, o movimento
necessrio para a manuteno das propriedades deste tecido, ou seja, a
funo de barreira entre o meio intra e extra-articular, de estabilizador passivo
da cpsula articular depende da actividade qual submetida (Espanha et al.,
2004).
Por outro lado, a actividade fsica induz alteraes histoqumicas e
morfolgicas nos ligamentos, que se repercutem na forma como estes vo
resistir s solicitaes mecnicas que lhes vo ser aplicadas (Marrero, 1998;
Queiroz, 2001; Espanha et al., 2004). Destas alteraes podem ser destacadas
as

seguintes:

aumento

da

quantidade

de

gua,

colagnio

glicosaminoglicanos; aumento do tamanho das fibras de colagnio; alteraes

da geometria e disposio das fibras de colagnio, isto , formao de um
maior nmero de ligaes cruzadas e de uma correcta orientao das fibras de
45

acordo com as linhas de tenso aplicadas aos ligamentos (Espanha et al.,

1994).
Na osteoartrose, sobretudo do joelho onde o aparelho ligamentar
desempenha uma funo de destaque na estabilidade articular, devido
predominantemente dor, os pacientes apresentam uma grande tendncia
para a imobilidade (sedentarismo), o que, em virtude do que foi descrito
anteriormente relativamente s necessidades de exerccio dos ligamentos para
manterem a sua funo, agrava a patologia, como por exemplo o aumento da
rigidez articular e consequente diminuio da amplitude articular. So vrios os
autores que apoiam esta teoria, defendendo que, apesar da maior extenso da
leso ser ao nvel da cartilagem articular, todos os componentes da articulao
so atingidos pela doena (Grabiner, 2004; Espanha et al., 2004).
Logo, para que os ligamentos cumpram a sua funo articular
(conteno), evitando os movimentos para alm da amplitude articular normal,
necessrio exerccio, exerccio este que deve ser executado de acordo com
as caractersticas do grupo, idade, diferenas inter-individuais, presena ou no
de patologia e o estado da articulao que vai ser predominantemente
solicitada (Spirduso, 1995; Queiroz, 2001; Espanha et al., 2004). De acordo
com Espanha et al (2004), a elevada resistncia mecnica que os ligamentos
oferecem s foras de tenso que lhe so aplicadas a propriedade mais
marcante dos ligamentos, isto sem dissociar o comportamento viscoelstico
caracterstico e que poder explicar a sua capacidade de extensibilidade.
2.3.3. Actividade fsica, exerccio e osteoartrose
A reduo da actividade fsica caracterstica no idoso com osteoartrose e
a consequente imobilidade diminuem a resistncia mecnica dos ligamentos e
conduzem a alteraes bioqumicas e estruturais dos mesmos (Holmes, 2004).
Segundo Espanha et al (2004), as actividades da vida diria, como por
exemplo, andar a p, subir e descer escadas, jardinagem, desde que respeitem
os princpios anteriormente descritos, so actividades com capacidade para
estimular de uma forma conveniente a funo articular e muscular. Contudo, na
presena de patologias como a osteoartrose, devemos ter em ateno os
diferentes nveis de gravidade da patologia. Os mencionados princpios
tambm so defendidos por Hochberg et al. (1995) e Deyle et al. (2000), que
46

defendem o repouso na fase aguda da patologia e o exerccio adequado a

cada caso na fase crnica da mesma. E segundo Ponce (2003), na
osteoartrose prefervel a actividade fsica regular, mesmo que seja por curtos
perodos actividade fsica espordica por longos perodos.
Quanto actividade fsica na osteoartrose, nos ltimos anos tem-se
assistido a uma mudana de atitude em relao sua prtica. No passado aos
doentes com osteoartrose era aconselhado o repouso e desaconselhadas as
actividades vigorosas, sem se pensar nas consequncias adversas do desuso
para a sade do doente. A inactividade conduz a uma diminuio da
funcionalidade geral do organismo (Spirduso, 1995; Queiroz, 2003; Seda e
Seda, 2003; Espanha et al., 2004), nomeadamente nos vrios constituintes das
articulaes mveis. Actualmente, a prtica de actividade fsica em pacientes
com osteoartrose aconselhada desde que seja considerado o limite fisiolgico
de cada uma das estruturas solicitadas, para alm do qual a sua estimulao
tem um efeito nefasto. Contudo este limite no estvel, depende do tipo de
tecido ou estrutura solicitado e depende tambm de diversos factores dos quais
se destacam a idade, estado de sade do praticante e as caractersticas da
carga a aplicar, nomeadamente quanto durao, velocidade de aplicao e
ao nmero de repeties (Spirduso, 1995; Petrella, 1999; Serra, 2001).
Como benefcios da actividade fsica na osteoartrose destacam-se, entre
outros: aumento da propriocepo, da fora muscular e da estabilidade
articular, melhoria da capacidade aerbia, diminuio da dor e aumento da
amplitude articular. Uma vez que a osteoartrose atinge preferencialmente o
aparelho locomotor, e o processo degenerativo se inicia na cartilagem articular
(Queiroz, 1995; Ramzi et al., 2000; Serra, 2001) ou no osso subcondral
(Laoussadi, 1997), importa referir especificamente quais os efeitos da
actividade fsica nos idosos ao nvel do seu aparelho locomotor. Neste
contexto, e ao nvel do osso subcondral importa referir que a actividade fsica
assume um papel de destaque para a manuteno das suas caractersticas.
Ou seja, atendendo a que o osso subcondral composto por tecido sseo
esponjoso com uma elevada capacidade para receber e dissipar com grande
eficcia as cargas transmitidas pelas superfcies articulares, quando este
mecanismo se encontra alterado favorece o desenvolvimento da osteoartrose,
ou seja, a falta de solicitao devida ao desuso, quer inerente ao repouso
47

prolongado, quer ausncia de carga pela impossibilidade de apoio de um

membro, conduz a uma atrofia ssea e consequentemente perda das
capacidades deste componente (Espanha et al., 2004).
Quando existe atrofia ssea a elasticidade ssea menor, logo a
energia necessria para ocorrerem fracturas menor, aspecto que assume
particular relevncia no osso subcondral, uma vez que este est sujeito a
constante stress, o que aumenta o risco de micro-fracturas neste local. Trata-se
de um factor para agravar o risco de desenvolver osteoartrose devido perda
de funcionalidade deste tecido, o que aumenta o stress sobre a cartilagem
articular (Montoye, 1987). Para diferentes autores (Lingren et al., 1977;
Anderson et al., 1979; Nilsson, 1979, in Espanha et al., 2004), a atrofia ssea
que acompanha a reduo da carga recupervel a partir do momento em que
so repostas as condies normais. De acordo com os autores, mesmo em
situaes de imobilizao, acamamento ou reduo do suporte de peso, a
atrofia ssea pode ser minimizada pela execuo de contraces musculares,
voluntrias ou induzidas por electroestimulao ou ainda pelo suporte de peso
(Espanha et al., 2004). Deste facto resulta que, mesmo na presena de
patologia como a osteoartrose onde a tendncia para a imobilizao elevada,
podemos combater a atrofia ssea com medidas simples, como por exemplo, a
realizao de contraces isomtricas ou com suporte do peso do doente, mas
sobretudo com actividade fsica regular.
No entanto, apesar dos benefcios atrs referidos, para que a actividade
fsica seja benfica para pessoas com osteoartrose, necessrio que antes da
sua participao nos respectivos programas seja feita uma cuidadosa avaliao
da condio fsica geral, da funo e estruturas articulares envolvidas. Outro
aspecto muito importante aquando da realizao desta actividade, que a
mesma seja aconselhada e supervisionada por um profissional especializado
(Laoussadi, 1997; Baker, 2000; Queiroz, 2003).
Vrios estudos demonstraram os efeitos benficos da actividade fsica
adequada osteoartrose (Spirduso, 1995; Hochberg et al., 1995; Laoussadi,
1997; Petrella, 1999; Baker, 2000; Queiroz, 2003; Espanha et al., 2004), e que,
no seu conjunto, contribuem para aumentar a funcionalidade e independncia
do idoso com osteoartrose e, consequentemente, a sua qualidade de vida
(Petrella, 2000). Ao contrrio, nos idosos com a mesma doena e que no
48

praticavam actividade fsica, verificou-se um agravamento dos sinais e

sintomas da mesma, com as consequentes implicaes ao nvel da qualidade
de vida (Hopman-Rock et al., 1997; Queiroz, 2003).
Uma amplitude articular normal, sobretudo no joelho, fundamental para
a manuteno da integridade de todas as estruturas do aparelho locomotor e
para garantir a independncia funcional, dado que permite pessoa levantarse de uma cadeira, subir escadas, etc. (Van Baar et al., 1998). Num estudo
conduzido por Bradley et al. (1984), verificou-se que os pacientes que no
conseguiam flectir os seus joelhos pelo menos 70 tinham dificuldades em
andar e dificuldades na realizao de determinadas tarefas (subir e descer
escadas). Pelland et al. (2004) demonstraram que o treino de fora em doentes
com osteoartrose do joelho tem efeitos benficos ao nvel da dor, amplitude
articular, fora e autonomia, sem esquecer a estabilidade activa que dada
pelos msculos pri-articulares. A fraqueza destes grupos musculares um
dos principais factores de instabilidade articular e compromete a segurana da
articulao, facilitando o aparecimento de processos degenerativos (Petrella,
1999; Ponce, 2003). Outro aspecto muito importante a relao da fora com o
controlo postural. Segundo Spirduso (1995), a fora muscular ao nvel dos
membros inferiores parece importante na manuteno do equilbrio esttico,
marcha e na preveno de quedas, o que vai de encontro ao que foi
demonstrado num estudo conduzido por Melzer (2003), onde se verificou que
os sujeitos que no praticavam actividade fsica e que apresentavam uma
histria de quedas tinham menos fora a nvel dos msculos extensores do
joelho. Por outro lado, a atrofia muscular pode conduzir ao mau funcionamento
articular e consequente sobrecarga da articulao (Seda e Seda, 2002). Uma
diminuio da fora tambm vai ter implicaes na marcha, o que pode
comprometer a qualidade de vida do idoso. Para Spirduso (1995), a marcha do
idoso caracteriza-se por aumentar o tempo de contacto dos ps no solo, esta
diminuio da passada deve-se ao facto destes terem um menor equilbrio e
menos fora. No entanto, para maximizar os efeitos do fortalecimento,
necessrio combinar este treino com exerccios de flexibilidade, trabalhando
em toda a amplitude articular e em regime aerbio. Idnticos resultados foram
obtidos por Van Baar et al., (1999) que verificou uma melhoria significativa na

49

fora do quadricpete, diminuio da dor e limitao funcional aps a realizao

de um programa de exerccios de resistncia isomtrica e isotnica.
O treino de fora assume uma elevada importncia em idades
avanadas, uma vez que, para alm do aumento da fora, verificam-se
aumentos ao nvel da coordenao e potncia muscular, o que pode diminuir
significativamente o risco de quedas e aumentar a independncia do idoso
(Spirduso, 1995). Hurley e Scott (1998) verificaram uma diminuio significativa
do nmero de quedas em sujeitos idosos (80 anos), aps a aplicao de um
programa de actividade fsica que englobava exerccios de fora para os
membros inferiores, treino de equilbrio e treino de marcha (30 min/dia: 3x
sem.).
O treino aerbio nos doentes com osteoartrose tem um papel de
destaque, sobretudo em fases mais avanadas da doena onde a tendncia
para o sedentarismo elevada, com tendncia para o agravamento do estado
geral do doente. Messier et al. (1997) verificaram que os doentes com
gonartrose severa apresentam um baixo consumo de oxignio e uma maior
probabilidade de desenvolverem problemas arteriais. Uma menor capacidade
aerbia pode condicionar a capacidade funcional, sobretudo nos membros
inferiores em determinadas actividades, como subir e descer escadas, andar,
etc. (Rejeski et al., 1997).
2.4. Tratamento da osteoartrose
Para alm da actividade fsica moderada, o plano de tratamento da
osteoartorse deve ser adaptado a cada paciente e elaborado por uma equipa
multidisciplinar, englobando: medicao, reduo da sobrecarga articular,
mobilizao articular, alternar perodos de carga/descarga, educao do doente
e cirurgia (Ponce, 2003; Queiroz, 2003, Espanha et al., 2004). Este plano de
tratamento tem como objectivos: alvio ou se possvel eliminar as dores,
melhora a capacidade funcional mediante o aumento da mobilidade articular da
articulao lesada, prevenir a atrofia muscular, sobretudo dos msculos
periarticulares, evitar o agravamento das leses existentes e melhorar a
condio geral do doente (Queiroz, 2003). Convm, no entanto, distinguir que
na fase aguda desta doena o descanso e a medicao constituem a terapia
mais adequada (Serra, 2001; Queiroz, 2003). Apesar do seu efeito sobre a
50

funcionalidade ser reduzido (4% a 9%), a terapia medicamentosa tem um efeito

positivo na dor da gonartrose, reduzindo-a em cerca de 20%, ou seja, os
medicamentos devem ser utilizados como parte integrante do tratamento da
osteoartrose e no isoladamente (Bradley et al., 1991).
A reduo da sobrecarga articular tem um impacto positivo na
osteoartrose, sobretudo do joelho e da anca, com o objectivo de eliminar ou
reduzir a sobrecarga mecnica da cartilagem fragilizada. A reduo do peso
corporal contribui fortemente para diminuir as foras de compresso nas
articulaes, uma vez que diminui a instabilidade articular e pode contribuir
para a diminuio da dor e minimizar a inflamao da sinovial sobretudo na
articulao do joelho (Lopes, 2002).
No mesmo sentido, Felson et al. (1992) verificaram que a perda de peso
reduz os riscos de desenvolver a gonartrose. Pelo contrrio, e segundo
Laoussadi (1997), a obesidade permite predizer o aparecimento da gonatrose
bilateral. A relao mais elevada entre obesidade e osteoartrose verifica-se no
joelho (Hochberg et al., 1995). Neste sentido, Queiroz (2003) defende que a
reduo do peso constitui a primeira medida teraputica nas artroses da anca e
do joelho. Outro factor que tambm contribui para a reduo da sobrecarga em
determinadas zonas da cartilagem a manuteno da amplitude articular
normal, que possibilita a distribuio das foras de stress articular pela maior
rea de superfcie articular possvel, evitando a sobrecarga de determinadas
zonas da cartilagem, e a nutrio da totalidade da mesma (Baker, 2000), o que
pode ser conseguido atravs do treino de flexibilidade.
A mobilizao articular tem um efeito positivo na cartilagem ao
possibilitar uma melhor nutrio, devido alternncia entre a compresso e
descompresso que se verifica quando se realiza o movimento articular,
atravs do deslocamento do lquido sinovial pela articulao e consequente
penetrao na cartilagem articular. Em funo deste fenmeno verifica-se um
aumento da espessura da cartilagem o que faz com que a sua capacidade de
deformao possa ser maior, resultando numa maior rea de contacto entre as
superfcies articulares e uma menor presso por unidade de superfcie. Desta
forma, importante preparar a articulao para a actividade, o que pode ser
conseguido atravs da mobilizao articular (Laoussadi, 1997; Espanha et al.,
2004).
51

A alternncia entre a carga e descarga necessria ao normal

funcionamento da cartilagem, que depende da magnitude da carga e da
velocidade com que aplicada. Sob carga constante, a cartilagem sofre
deformao, progressiva e lenta que resulta da combinao de dois efeitos,
uma resposta elstica da fase slida e uma resposta da fase fluida que resulta
numa deformao causada pela sada do lquido sinovial do interior da matriz
para a cavidade articular, provocando um aumento da concentrao de
proteoglicanos e da presso osmtica que se ope sada adicional de gua.
No perodo em que no se verifica a presena de carga verifica-se a
recuperao da sua espessura (Laoussadi, 1997; Espanha et al., 2004). No
entanto, quando as cargas aplicadas se prolongam no tempo, ocorre a falncia
da cartilagem, que pode ser consequncia de ruptura das fibras de colagnio,
dos proteoglicanos ou da interface entre as fibras de colagnio e a matriz
interfibrilhar, originando a perda de funo da cartilagem.
Daqui resulta que as cargas repetidas devem ser evitadas por perodos
prolongados, uma vez que podem agravar os processos degenerativos, o
mesmo acontecendo com as cargas onde a frequncia de aplicao elevada.
Isto possvel atravs da alternncia entre exerccios de carga e descarga, de
maneira a proporcionar perodos de repouso aps um perodo de sobrecarga,
devendo respeitar-se a fadiga local e geral e conhecer os limites de cada
actividade.
Nenhum plano de tratamento eficaz na osteoartrose, se o doente no
estiver empenhado no mesmo, isto , o doente deve ser parte integrante do
tratamento. Para Queiroz (2003), a educao do doente considerada uma
medida bsica do tratamento da doena, devendo ser ensinadas regras gerais
de proteco do aparelho locomotor.
No que se refere gonartrose, o doente no deve permanecer sentado
por longos perodos de tempo sem fazer a extenso completa das articulaes,
o calado deve ser confortvel e os perodos de marcha devem ser
intercalados com outros de repouso. Normalmente, os doentes com
osteoartrose da anca e joelho tm a convico de que devem fazer longas
caminhadas para impedir o agravar da doena, o que errado, uma vez que o
caminhar por longos perodos aumenta o stress sobre a articulao, que
agravado se a velocidade da marcha for elevada. Do mesmo modo, os doentes
52

com gonartrose devem evitar subir e descer escadas, terrenos inclinados e o

ajoelhar. As posturas viciosas tambm devem ser evitadas. Registe-se, a
ttulo de exemplo que um padro de flexo do joelho conduz ao encurtamento
dos msculos isquiotibiais, o que por sua vez leva perda da extenso total do
joelho. Esta perda tem um efeito directo na posio bpede, podendo originar
um encurtamento do membro inferior e/ou postura de flexo da anca, que
tambm vai ter implicaes na mobilidade, postura e equilbrio postural
(Queiroz, 2003). Outro factor que assume uma importncia elevada o uso de
calado apropriado, isto , deve ser confortvel para evitar que a cada passo
seja transmitida uma elevada fora articulao resultante do contacto do p
no solo.
Outro aspecto que no deve ser negligenciado nos doentes reumticos
o psicolgico, porquanto os doentes com artrose esto frequentemente
deprimidos (Dexter e Brandt, 1994). Para Teixeira (2002), este facto est
relacionado com o facto das doenas reumticas se caracterizarem por trs
aspectos: evoluo prolongada, dor crnica e incapacidade funcional. Outros
aspectos que podem contribuir para o aparecimento de depresses so a
alterao permanente da imagem e a restrio da actividade profissional e
social muitas vezes associadas a esta patologia. Para combater este quadro e
impedir

aparecimento

da

depresso

importante

esclarecer

convenientemente o doente sobre a sua patologia. O doente deve saber que

apesar da sua doena no ter cura pode ser controlada, que a sua evoluo
descontnua, com longos perodos assintomticos e que poder ter uma boa
qualidade de vida se seguir correctamente o plano de tratamento que lhe foi
sugerido. Outro aspecto que lhe deve ser transmitido o avano da cincia
neste campo (Seda e Seda, 2002).
Tambm deve fazer parte do tratamento do doente com osteoartrose um
plano de exerccios a executar por si diariamente, desde que os mesmos sejam
prescritos por um mdico e seguidamente aprendidos sob orientao de um
profissional especializado (Queiroz, 2003). Num estudo conduzido por Petrella
(1999), os doentes tinham que realizar uma plano de exerccios para casa, que
inclua uma sesso de exerccios de fora de resistncia progressiva simples,
utilizando objectos comuns do dia-a-dia. Cada sesso de exerccios especficos
foi precedida por dez minutos de aquecimento e alongamentos dos membros
53

inferiores, seguindo-se os exerccios do programa com o nmero de repeties,

frequncia e resistncia pr-determinados. No final das mencionadas sesses,
verificou-se uma diminuio da dor, aumento da amplitude articular e da fora
muscular.
Uma das medidas teraputicas muito utilizadas em doentes com
osteoartose do joelho a hidroterapia (Queiroz, 2003), pelo baixo stress a que
a cartilagem articular submetida, pressuposto que assume uma maior
relevncia com o aumento de gravidade da osteoartrose. A hidroterapia facilita
a funcionalidade articular ao promover uma reduo da dor e reduzir a carga
articular.
A fisioterapia tambm utilizada para o tratamento da osteoartrose
atravs de algumas das tcnicas de tratamento de que dispe, nomeadamente
atravs da aplicao de agentes fsicos, mobilizao articular, reeducao
postural, fortalecimento muscular, treino de equilbrio, massagem etc.
Por ltimo a interveno cirrgica tambm constitui uma medida de
tratamento, mas s aplicada em artroses numa fase avanada, quando a
doena no responde a nenhuma das outras medidas de tratamento. A
interveno cirrgica mais aplicada na osteoartrose a prtese total, sobretudo
na anca e joelho (Queiroz, 2003). Segundo Diepp et al. (2000), a substituio
da articulao diminui a dor e aumenta a funcionalidade entre 50% e 100%,
diminuindo este valor nos indivduos que apresentam menor funcionalidade no
perodo pr-operatrio. Por sua vez, Gourdeau et al. (2001) referem que um
ano aps a artroplastia do joelho se verifica uma menor funcionalidade, com
uma diminuio da fora do quadricpete entre os 30% e 40% e uma menor
capacidade de trabalho.

54

3. OBJECTIVOS e HIPTESES

55

3.1. Objectivo geral

O presente trabalho pretendeu avaliar os efeitos de um programa de
exerccio fsico progressivo com a durao de oito semanas nos principais
sintomas da osteoartrose do joelho e na capacidade funcional de uma
populao idosa institucionalizada.
3.2. Objectivos especficos
Concretamente, este estudo teve com objectivos especficos:
-Verificar a influncia do exerccio ao nvel da percepo da dor no idoso
com osteoartrose do joelho
-Estudar os efeitos do exerccio na rigidez articular do idoso com
osteoartrose do joelho
-Verificar qual o efeito de exerccio fsico na limitao funcional do idoso
com gonartrose
-Estudar os efeitos do exerccio ao nvel da amplitude articular
-Estudar o efeito do exerccio fsico ao nvel da capacidade aerbia,
atravs do teste de 6 minutos de marcha
-Verificar qual a influncia do exerccio na funcionalidade do idoso com
osteoartrose do joelho, atravs do teste de subir e descer escadas.
3.3. Hipteses
A partir dos objectivos formulados, as hipteses de estudo so:
-O programa de exerccio fsico promove uma diminuio da dor
-A rigidez articular em idosos com osteoartrose diminui aps a realizao
de um programa de exerccio
-A amplitude articular na osteoartrose melhora com o exerccio
-Um programa de exerccio influencia a capacidade aerbia do idoso
com gonartrose, traduzida pelo aumento da distncia percorrida em seis
minutos de marcha
-Um programa de exerccio influencia positivamente a capacidade
funcional, nomeadamente na velocidade de subir e descer escadas.

56

4. MATERIAL e MTODOS

57

Neste captulo apresentado o quadro metodolgico no qual assenta o

presente estudo. Aps a descrio da concepo do estudo, feita a
caracterizao da amostra e so descritos os instrumentos e procedimentos
utilizados para a recolha dos dados. Por ltimo, so descritos os procedimentos
estatsticos utilizados na anlise dos dados obtidos.
4.1. Desenho experimental
A presente investigao consistiu num estudo longitudinal de natureza
experimental, com a durao de oito semanas e que decorreu em dois lares de
idosos de Viana do castelo. Com este estudo pretendeu-se investigar os efeitos
produzidos por um programa bsico de exerccio fsico constitudo por
exerccios progressivos na dor, na rigidez, na capacidade funcional, na
capacidade aerbia (seis minutos de marcha), na aptido funcional (subir e
descer um lano de 12 degraus) e na amplitude articular em idosos com artrose
do joelho.
Para a realizao da presente investigao foi pedida autorizao do
director de cada um dos lares onde a mesma decorreu, a qual foi aceite.
A parte experimental do estudo, onde esteve implicado o programa de
exerccio fsico, decorreu entre o dia 7 de Maro de 2005 e o dia 29 de Abril de
2005. Todas as avaliaes forma realizadas no incio e no final do estudo.
4.2. Caracterizao e seleco da amostra
A amostra inicial foi constituda por 42 indivduos, 33 do sexo feminino e
9 do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 66 e os 93 anos,
com osteoartrose do joelho. Destes 42 indivduos, 21 pertenceram ao grupo
experimental e 21 ao grupo controlo. Foram excludos dois indivduos do grupo
experimental, um porque foi submetido a uma cirurgia ao joelho e outro devido
a uma queda com fractura do fmur. Em relao ao grupo controlo foram
excludos trs indivduos, um porque foi transferido de instituio e dois porque
no quiseram continuar a fazer parte do estudo. Assim, a amostra final da
investigao cujas principais caractersticas esto representadas no Quadro I,
foi constituda por 37 indivduos, sendo 19 do grupo experimental (16 do sexo
feminino e 3 do sexo masculino), utentes do lar de Santiago e 18 do grupo de
controlo (13 do sexo feminino e 5 do sexo masculino), utentes do lar da
58

Congregao da Nossa Senhora da caridade, ambos os lares em Viana do

Castelo.
Quadro I - Caractersticas da amostra (mdia desvio padro).

Grupo experimental

Grupo de controlo

19

18

Idade (anos)

80,79 6,0

79,78 6,35

Altura (cm)

156,21 6,65

161,12 10,58

Peso (kg)

66,18 9,89

73,06 12,14

IMC (kg/m)

27,09 3,41

28,20 4,75

Sexo (

16

13

A seleco inicial da referida amostra foi realizada por um mdico de

clnica geral da instituio qual pertenciam os idosos, e o diagnstico da
gonartrose foi estabelecido segundo os critrios definidos pela American
College of Rheumatology (ACR): dor, ostefitos visveis ao raio-x e pelo menos
um dos seguintes critrios: idade superior a 50 anos, rigidez matinal ou
crepitao (Hochberg et al., 1995). No presente estudo optou-se pela utilizao
do primeiro critrio opcional definido pela ACR, ou seja, idade superior a 50
anos (Hochberg et al., 1995). E m relao ao critrio radiolgico consideraramse evidncias radiogrficas de osteoartrose (graus I, II e III) no compartimento
externo e interno da articulao tbio-femoral (Petrella e Bartha, 2000). O
exame radiolgico ao qual foram submetidos os participantes na investigao
foi realizado em carga, com incidncia A-P e o seu diagnstico final foi
realizado por um reumatologista externo ao estudo.
Foram considerados como critrios de incluso no programa de
exerccio fsico, que todos os participantes residissem em lares, assumindo o
pressuposto que tinham as mesmas actividades e hbitos dirios, condies
necessrias para se ter um melhor controlo da patologia em questo, uma vez
que, diferentes nveis de actividade podem ter implicaes na gonartrose.
Estas informaes foram obtidas a partir da entrevista pessoal, clnico da
instituio e reumatologista externo ao estudo.

59

Como critrios de excluso foram considerados: a prtica de exerccio

fsico regular ou intervenes do gnero ou programa de fortalecimento
muscular, nos seis meses que precederam a investigao; problemas
cardiovasculares,

psiquitricos

ou

outro

tipo

de

doena

reumtica,

nomeadamente de artrite reumatide, o grau IV da gonartrose, e por ltimo que

no tenham recorrido fisioterapia nesse mesmo perodo e/ou no decorrer do
mesma. Estas informaes foram obtidas a partir da entrevista pessoal com o
investigador (Anexo I) e confirmadas pelo clnico da instituio.
Foi prestada toda a informao a cada um dos participantes do estudo
acerca dos objectivos do programa de exerccio fsico, assim como, dos efeitos
ao nvel da dor, da rigidez, da capacidade funcional, da capacidade aerbia, da
aptido funcional, amplitude articular e que o mesmo no representava
qualquer risco desde que fossem respeitados todos os pressupostos na sua
realizao. Foi igualmente solicitado a cada um dos participantes que desse o
seu consentimento escrito para a participao no referido programa (Anexo II).
4.3. Instrumentos
4.3.1. Questionrio WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index, verso Lk 3.0), (Anexo III).
Este questionrio avalia a dor, rigidez e limitao funcional, num total de
24 perguntas, divididas em trs domnios especficos de grande relevncia no
doente com osteoartrose. Destas, cinco questes avaliam a extenso da dor,
duas medem a rigidez articular e dezassete avaliam o grau de dificuldade na
realizao de determinadas actividades do dia-a-dia.
A pontuao total do questionrio de WOMAC resulta da soma das
pontuaes das trs sub-escalas relativas dor, rigidez e limitao funcional
(Bellamy et al., 1998). O questionrio da WOMAC recomendado como sendo
o meio mais eficaz de avaliao da osteoartrose da anca e joelho (Bellamy et
al., 1998).
4.3.2. Gonimetro universal
O gonimetro foi o instrumento de medida utilizado para avaliar a
amplitude articular. O gonimetro utilizado consistia num transferidor de 360
em plstico transparente, com dois braos, um fixo e outro mvel que rodam
60

em torno de um eixo central (fulcro), sendo a medio feita em graus. Existem

vrios mtodos para a medio da amplitude articular, sendo a goniometria o
mtodo mais simples e o gonimetro universal o instrumento mais simples e de
fcil utilizao (Rhodsthein, 1985; Norkin e White, 1997).
4.3.3. Teste de 6 minutos de Marcha (Six-Minute Walking Test)
Este teste consiste em andar no passo normal num perodo de seis
minutos, em piso regular. Este teste permite avaliar a resistncia aerbia.
Utilizou-se um cronmetro para determinar o tempo e uma fita mtrica para a
medio da distncia percorrida (Kovar et al., 1992). O teste foi realizado numa
sala ampla, com boa luminosidade e sem obstculos que pudessem interferir
com o normal desenrolar do mesmo.
4.3.4. Teste de subir e descer um lano de 12 degraus
um teste funcional que consiste em subir e descer um lano de doze
degraus o mais rpido possvel. Foi utilizado um cronmetro para determinar o
tempo de subida e o tempo de descida dos doze degraus respectivamente.
Este teste permite avaliar de uma forma indirecta a fora dos msculos
extensores dos membros inferiores em aco concntrica (subida dos degraus)
e em aco excntrica (descida dos degraus) (Gr e akin, 2003).
4.4. Procedimentos
4.4.1. Uniformizao das condies da experincia
Com o objectivo de se atingirem as melhores condies experimentais e
consequentemente uma melhor fiabilidade, foram adoptados os seguintes
procedimentos:
-foi prestada toda a informao acerca dos exerccios a realizar no
mbito do programa de exerccio fsico semanal, na presena de todos os
participantes no programa, seguindo-se uma demonstrao prtica dos
mesmos para dissipar possveis dvidas
-foi solicitado a cada um dos participantes do grupo experimental que
respeitasse todas as condies na execuo dos exerccios semanais e que
efectuassem o registo dirio dos mesmos

61

-aos elementos do grupo de controlo foi igualmente pedido para no

alterarem a sua rotina diria, sob pena de comprometerem os resultados finais;
-durante o perodo em que decorreu a investigao, foi solicitado a todos
os participantes que no alterassem a medicao especfica da patologia
(analgsico, anti-inflamatrio, etc.)
-a informao quanto dose e tipo de medicao usada por cada um
dos participantes no programa foi obtida a partir da entrevista pessoal e
confirmada pelo clnico da instituio.
4.4.2. Avaliao da dor, rigidez e funcionalidade
A avaliao destes trs aspectos foi realizada recorrendo ao
questionrio WOMAC, verso Lk 3.0 com escala de Likert que apresenta cinco
nveis: 0-nenhuma; 1-branda; 2-moderada; 3-severa; 4-mxima. O nvel 0
corresponde a nenhuma e situa-se esquerda, indica que no sente dor no
joelho, rigidez ou no se verifica a perda de funcionalidade do mesmo. Por sua
vez, o nvel 4 situa-se direita, corresponde a mxima e indica dor extrema,
rigidez ou falta de funcionalidade de acordo com a sub-escala do questionrio
(Bellamy et al., 1998).
O questionrio foi aplicado atravs de entrevista pelo avaliador a cada
um dos participantes neste estudo, antes dos testes funcionais e aps a
aplicao do programa de exerccio (Anexo II).
4.4.3. Avaliao da amplitude articular
A medio da amplitude articular um processo essencial de avaliao
e registo, o qual pode ser utilizado na prtica clnica ou no campo da
investigao. As medies so utilizadas no sentido de estabelecer um
diagnstico, monitorizar o progresso do paciente e providenciar informao
para delinear um plano de tratamento correcto (Rhodsthein, 1985; Polak,
1998).
Para a medio da amplitude articular dos movimentos de flexo e
extenso do joelho, os sujeitos foram colocados em decbito ventral, com os
pontos de referncia sseos devidamente expostos. Segundo a Norkin e White
(1997), as referncias sseas pelas quais o gonimetro deve estar alinhado
para a medio do movimento de flexo/extenso do joelho so:
62

-fulcro, alinhado com o cndilo femoral externo

-brao fixo, paralelo linha mdia externa da coxa, que passa pelo
grande trocanter e cndilo externo
-brao mvel, paralelo linha mdia externa da perna, em direco ao
malolo externo.
Na avaliao da amplitude articular, o movimento passivo de flexo e de
extenso do joelho foi realizado sempre pelo mesmo mobilizador, por sua vez a
medio com o gonimetro universal tambm foi realizada pelo mesmo
medidor, realizaram-se trs medies e calcula-se a mdia, que era regista na
folha de medies (Anexo IV) Estes pressupostos foram tidos em conta para
minimizar o erro de medida, visto que poderiam interferir nos resultados finais,
dado a fiabilidade intra-observador ser maior do que inter-observador (Norkin e
White, 1997). A medio da amplitude articular foi realizada antes e depois da
aplicao do programa de exerccios, para desta forma se avaliar o seu efeito
nesta componente, sendo no primeiro momento realizada antes das provas
funcionais.
4.4.4. Avaliao da capacidade aerbia
Os pacientes com gonartrose tm tendncia a evitar actividades que
requerem a utilizao do membro inferior devido dor que esta pode causar,
no entanto esta diminuio da actividade do membro inferior pode causar uma
diminuio de diversas funes, nomeadamente da capacidade aerbia
(Ponce, 2003). Para determinar a resistncia aerbia de doentes com
gonartrose, recorremos ao teste de seis minutos de marcha. Este teste avalia a
distncia percorrida por cada paciente em seis minutos, num circuito de 20
metros de distncia no passo normal (Kovar et al., 1992). No final dos seis
minutos de marcha foi determinada a distncia percorrida por cada paciente
atravs de uma fita mtrica e anotada na folha de registo (Anexo V).
4.4.5. Avaliao da fora funcional na subida e descida de um lano de
escadas com doze degraus
Sendo a diminuio da fora um dos sintomas dos pacientes com
osteoartrose (Altman et al., 2000; Grabiner, 2004), a sua avaliao pode ser
feita recorrendo a um teste funcional, o teste de subir e descer um lano de
63

escadas com doze degraus o mais rpido possvel, para deste modo se poder
quantificar o grau de independncia do idoso para a realizao de tarefas do
dia-a-dia.
Os sujeitos foram colocados num local com um lano de escadas com
doze degraus, seguidamente foi pedido a cada paciente para subir os degraus
sem se apoiar no corrimo. O avaliado iniciava a tarefa voz de comando j
e parava quando colocasse o segundo p no ltimo degrau (dcimo segundo).
Seguidamente adoptou-se procedimento idntico para a descida dos degraus
(Gr e akin, 2003). O tempo de subida foi considerado como indicador
funcional da fora concntrica e o tempo de descida da fora funcional
excntrica, dos msculos extensores dos membros inferiores, sendo registado
na folha de medio (Anexo VI).
4.4.6. Programa de exerccio fsico (Anexo VII)
Antes da realizao dos exerccios reunimos todos os elementos do
grupo experimental para explicarmos cada um dos exerccios que integraram o
programa de exerccio semanal, esclarecendo dvidas que pudessem
comprometer a correcta execuo dos mesmos. Foi efectuado um controlo
semanal pelo responsvel da investigao durante as oito semanas em que
decorreu o programa, nos dois lares que constituram o grupo experimental.
Foi

solicitado

todos

os

participantes

que

respeitassem

escrupulosamente as indicaes fornecidas acerca dos exerccios, no que diz

respeito ao nmero de repeties de cada sesso, nmero de sesses
semanais, durao da sesso e nmero de sesses por dia.
O programa de exerccios inclua uma sesso de exerccios de fora de
resistncia progressiva simples. Cada sesso de exerccios especficos foi
precedida por dez minutos de aquecimento e alongamentos dos membros
inferiores, seguindo-se os exerccios do programa com o nmero de repeties,
frequncia e resistncia pr-determinados (Pettrella e Bartha, 2000). Os idosos
foram instrudos para referenciarem no dirio pessoal qualquer problema que
pudesse interferir com a normal realizao dos exerccios semanais (Anexo
VIII).

64

4.4.7. Anlise estatstica

A anlise estatstica dos dados consistiu na estatstica descritiva (mdia e
desvio padro) de cada uma das variveis em estudo, para os sujeitos
pertencentes a cada um dos grupos: experimental e grupo de controlo.
As variveis de estudo foram as seguintes: score parcial da dor, rigidez e
limitao funcional e score do total do WOMAC; amplitude articular, seis
minutos marcha, subir 12 degraus e descer 12 degraus.
Para testar a normalidade da distribuio de cada uma das variveis
referidas, foi utilizado o teste Shaphiro-Wilk. Este teste revelou a existncia de
uma varivel em que a normalidade foi rejeitada: descida de doze degraus.
Para analisar a eficcia do programa de exerccio entre o grupo de
Exerccio e de Controlo foi utilizado o teste t para amostras emparelhadas, que
permitiu inferir sobre a igualdade de mdias das duas amostras que foram
analisadas antes e depois da interveno.
Utilizou-se o coeficiente de correlao de Pearson para analisar
eventuais relaes entre WOMAC e a amplitude articular e a marcha e subida e
descida de degraus
Para todos os procedimentos estatsticos, o nvel de significncia
admitido foi p

0,05.

Para o efeito foi utilizado o programa estatstico SPSS, verso 12.0

(Statistical Package for the Social Science, Inc., Chicago, Illinois).

65

5. RESULTADOS

66

Neste captulo so apresentados os resultados deste estudo, os quais,

dada a diversidade dos dados obtidos encontram-se divididos em quatro subcaptulos. No primeiro apresenta-se a anlise da normalidade das variveis em
estudo; no segundo a comparao de todas as variveis dos dois grupos antes
do incio do programa de exerccio. Seguidamente apresenta-se a estatstica
inferencial onde se faz a comparao dos dois grupos antes e aps a
realizao do programa de exerccio, bem como a comparao entre grupos
quanto percentagem de alterao aps treino e, para finalizar, na quarta
parte sero exploradas algumas correlaes entre variveis.
Aps termos testado a normalidade de todas as variveis atravs do
teste Shaphiro-Wilk e homogeneidade de varincias atravs do teste Levens,
prosseguiu-se anlise estatstica.
Pela anlise do quadro II, possvel verificar que antes da aplicao do
programa de exerccio, os grupos em estudo foram semelhantes e apenas na
varivel descida de escadas os grupos foram estatisticamente diferentes.
Quadro II - Mdia e desvio padro da comparao do grupo experimental (Grupo exp.) e de
controlo (Grupo ctrl.) antes do incio do programa de exerccio.

WOMAC dor
WOMAC rigidez
WOMAC
funcionalidade
WOMAC total
Amplitude
articular
(flexo)
Amplitude
articular
(extenso)
Marcha
Subida de
escadas (seg.)
Descida de
escadas (seg.)

Grupos

Mdia desvio
padro

Grupo exp.

59,74 13,89

Grupo ctrl.

60,28 12,06

Grupo exp.

42,76 17,34

Grupo ctrl.

40,97 11,98

Grupo exp.
Grupo ctrl.
Grupo exp.
Grupo ctrl.
Grupo exp.
Grupo ctrl.

46,67 17,54
48,28 13,16
62,65 19,22
62,80 12,93
98,74 13,27
99,50 11,33

Grupo exp.
Grupo ctrl.

-1,53 1,84
-1,33 1,45

Grupo exp.
Grupo ctrl.
Grupo exp.
Grupo ctrl.
Grupo exp.
Grupo ctrl.

168,12 23,99
162,37 24,63
14,15 2,91
12,83 2,48
21,31 5,04
17,25 4,43

*- p 0,05

67

Diferenas
entre
mdias

Valor p

-0,54

,900

1,79

,718

-1,61

,755

-0,15

,978

-0,76

,852

-0,19

,726

5,74

,503

1,32

,236

4,06

,044*

5.1. Score parcial de WOMAC (dor, rigidez e limitao funcional)

5.1.1. Dor
Pela anlise do quadro III verificou-se uma reduo da dor no grupo
experimental com significado estatstico (p=0,001), ou seja, houve uma
diminuio da dor do primeiro para o segundo momento de avaliao de cerca
de 8,4%. Relativamente ao grupo de controlo tambm se constataram
diferenas estatisticamente significativas (p=0,001). No entanto, ao contrrio do
que se verificou com o grupo experimental, estas diferenas reflectem um
aumento da dor entre os dois momentos de avaliao de cerca de 6,9%.
Quadro III Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena entre mdias e valor de
p da varivel dor.
Avaliao

Mdia

% de

Diferena

desvio padro

ganho

entre mdias

Valor p

1
Grupo

momento

experimental

2
momento

59,74 13,89
8,4%

5,00

,001**

- 6,9%

-4,17

,005**

64,75 16,79

1
Grupo

momento

controlo

2
momento

60,28 12,06
56,11 13,56

** - p 0,01

5.1.2. Rigidez
De acordo com o quadro IV, no grupo experimental observou-se a
existncia de diferenas estatisticamente significativas (p<0,000) ao nvel da
rigidez entre os dois momentos de avaliao, verificando-se uma melhoria na
rigidez de cerca de 27,7%. Relativamente ao grupo de controlo, tambm se
verificaram diferenas estatisticamente significativas (p<0,01) ao nvel desta
varivel. Contudo, estas diferenas reflectem um aumento da rigidez do
primeiro para o segundo momento de avaliao de cerca de 10,15%.

68

Quadro IV - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena entre mdias e valor de
p da varivel rigidez.
Avaliao

Mdia

% de

Diferena

Valor p

desvio padro

ganho

entre mdias

27,7%

11,84

,000****

- 10,15%

-4,17

,010*

1
Grupo

momento

experimental

42,76 17,34

momento

54,61 20,92

1
Grupo

momento

controlo

40,97 11,98

momento

36,81 10,03

*- p 0,05; ****- p 0,0001

5.1.3. Limitao funcional

Pela anlise do quadro V constatou-se a existncia de diferenas
estatisticamente significativas (p=0,000) ao nvel da limitao funcional no
grupo experimental entre o primeiro e o segundo momento de avaliao,
verificando-se um aumento da funcionalidade de cerca de 17,6%. Por sua vez,
no grupo de controlo tambm possvel observar diferenas estatisticamente
significativas (p=0,001)entre os dois momentos da avaliao, mas estas
reflectem uma diminuio da funcionalidade neste grupo na ordem de 7,43%.
Quadro V - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena entre mdias e valor de
p da varivel limitao funcional.
Avaliao
1
Grupo

momento

experimental

Mdia

% de

Diferena

Valor p

desvio padro

ganho

entre mdias

17,6%

8,20

,000****

-7,43%

-3,59

,001**

46,67 17,54
54,88 19, 63

momento
1
Grupo

momento

controlo

48,28 13,16
44,69 11,03

momento
**- p 0,01; **** - p 0,0001

69

5.2. Score total de WOMAC

Pela anlise do quadro VI, no grupo experimental observaram-se
diferenas com significado estatstico (p=0,000), isto , verificou-se um
aumento do score total de WOMAC de 16,79% aps a interveno.
No que se refere ao grupo de controlo, tambm se observaram
diferenas com significado estatstico aps o perodo de interveno, no
entanto estas foram em sentido inverso s verificadas no grupo experimental,
ou seja, verificou-se uma diminuio do score total de WOMAC.
Quadro VI Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena entre mdias e valor de
p da varivel Score total WOMAC.
Avaliao

Mdia

% de

Diferena

Valor p

desvio padro

ganho

entre mdias

16,79%

10,52

,000****

-7,97%

5,01

,000****

1
Grupo

momento

experimental

2
momento

62,65 19,22
73,17 22,88

1
Grupo

momento

controlo

2
momento

62,80 12,93
57,79 12,36

****- p 0,0001

5.3. Amplitude articular (flexo/extenso)

5.3.1. Flexo
De acordo com a anlise do quadro VII, possvel verificar a existncia
de diferenas com significado estatstico (p=0,000) para a varivel flexo do
joelho do primeiro para o segundo momento de avaliao, quer para o grupo
experimental quer para o grupo de controlo. No entanto, estas diferenas foram
mais significativas para o grupo experimental (p=0,000), onde se verificou um
aumento da amplitude articular do movimento de flexo de 3,74 graus
correspondente a um aumento de 3,77%. Pelo contrrio no grupo de controlo
apesar das diferenas serem significativas (p=0,034), elas reflectem uma
diminuio do movimento de flexo, em cerca de 1,55 graus correspondente a
um decrscimo de 1,56%.

70

Quadro VII - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena entre mdias e valor de
p da varivel flexo.
Avaliao

Mdia

% de

Diferena

Valor p

desvio padro

ganho

entre mdias

3,77%

3,74

,000****

-1,56%

-1,55

,034*

1
Grupo

momento

experimental

2
momento

98,74 13,27
102,47 12,50

1
Grupo

momento

controlo

2
momento

99,50 11,33
97,94 12,55

*- p 0,05; ****- p 0,0001

5.3.2. Extenso
De acordo com o quadro VIII, no grupo experimental observou-se um
aumento em mdia de 1,16 graus da amplitude articular da extenso do joelho,
valores que so estatisticamente significativos (p=0,003) e resultam de um
aumento de cerca de 75,8% relativamente ao incio do programa. No grupo de
controlo tambm se verificaram diferenas significativas e com valor estatstico
(p=0,02), no entanto, estas resultam de uma perda em mdia de 0,5 graus na
extenso do joelho, ou seja um decrscimo de 37,6% nesta varivel.
Quadro VIII - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena entre mdias e valor
de p da varivel extenso.
Avaliao

Mdia

% de

Diferena

Valor p

desvio padro

ganho

entre mdias

75,8%

1,16

,003*

-37,6%

-0,5

0,02*

1
Grupo

momento

experimental

2
momento

-1,53 1,84
-0,37 0,83

1
Grupo

momento

controlo

2
momento

-1,33 1,45
-1,83 1,72

*- p 0,05

71

5.4. Teste de seis minutos de marcha

Segundo o quadro IX, no grupo experimental verificaram-se diferenas
estatisticamente significativas (p=0,000) aps a aplicao do programa de
exerccio. Entre o primeiro e o segundo momento de avaliao verificou-se um
aumento da mdia da distncia percorrida de 11,37 metros, correspondente a
uma melhoria na ordem de 6,67% nesta varivel. Para a mesma varivel, mas
no grupo de controlo tambm se observam valores com significado estatstico
(p=0,000) na distncia percorrida em seis minutos. Todavia, estes valores
reflectem uma diminuio de cerca de 6,19 metros na distncia percorrida por
este grupo nos 6 minutos, ou seja, houve uma diminuio de cerca de 3,8%.
Quadro IX - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena entre mdias e valor
de p da varivel distncia de 6 minutos de marcha (metros).
Avaliao

Mdia desvio

% de

Diferena

Valor p

padro

ganho

entre mdias

6,67%

11,37

,000****

-3,8%

- 6,19

,000****

1
Grupo

momento

experimental

2
momento

170,38 22,84
181,75 28,35

1
Grupo

momento

controlo

2
momento

162,37 24,63
156,19 25,18

**** - p 0,0001

5.5. Subida e descida de escadas

5.5.1. Subida de escadas
Segundo o quadro X, no se verificaram diferenas significativas
(p=0,34) para o grupo experimental na varivel subida de escadas, apesar de
se observar uma diminuio do tempo (0,31 seg.) necessrio para a realizao
dessa tarefa, isto , o tempo necessrio para completar a tarefa diminuiu
2,12%. Pelo contrrio, no grupo de controlo verificaram-se diferenas
significativas nesta varivel (p=0,018), ou seja, neste grupo observou-se um
aumento do tempo (1,20 seg.) necessrio para a realizao desta tarefa, tempo
que reflecte um aumento de 9,91% nesta varivel.

72

Quadro X - Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena entre mdias e valor de
p da varivel subida de degraus.
Avaliao

Mdia

% de

Diferena

Valor p

desvio padro

ganho

entre mdias

-2,12%

-0,31

,34

9,91%

1,20

,018*

1
Grupo

momento

experimental

2
momento

14,15 2,91
13,85 2,73

1
Grupo

momento

controlo

2
momento

12,10 1,59
13,30 2,21

*- p 0,05

5.5.2. Descida de escadas

Pela anlise do quadro XI, possvel constatar entre o primeiro e o
segundo momento de avaliao uma reduo em mdia de 0,31 seg. do tempo
necessrio para a subida dos degraus. Apesar de se ter verificado uma
melhoria de 1,45%, este valor no tem significado estatstico. Resultados
idnticos foram observados no grupo de controlo, onde no se encontraram
diferenas significativas do primeiro para o segundo momento de avaliao
nesta varivel, observando-se mesmo um aumento de 0,8 seg. no tempo
necessrio para a concluso da tarefa, ou seja, o tempo necessrio para
realizar esta tarefa aumentou 4,73% do primeiro para o segundo momento de
avaliao.

73

Quadro XI Mdia e desvio padro, percentagem de ganho, diferena entre mdias e valor de
p da varivel descida de degraus.
Avaliao

Mdia desvio

% de

Diferena

Valor p

padro

ganho

entre mdias

-1,45%

-0,31

,303

4,73%

0,80

,063

1
Grupo
experimental

momento

21,31 5,04

2
momento

21,00 5,13

1
Grupo
controlo

momento

16,90 4,43

2
momento

17,70 4,57

5.6. Relao entre os scores parciais de WOMAC e a amplitude articular

5.6.1. Dor, rigidez e limitao funcional e flexo do joelho
Pela anlise do quadro XII, aps a interveno no grupo experimental
possvel verificar a existncia de uma relao moderada e significativa da
rigidez com a flexo (r=0,536; p=0,018).
No que diz respeito dor, esta reflectiu-se no grau de flexo (r=0,628;
p=0,004) e na limitao funcional (r=0,712; p=0,001), sendo ambas estas
estatisticamente significativas e superiores registada entre a dor e a rigidez.
Quadro XII Correlao entre os scores parciais de WOMAC e o grau de flexo, no segundo
momento de avaliao, para o grupo experimental (Grupo exp.) e de controlo (Grupo cont).
Grupo exp.

Grupo cont.

(n=19)

(n=18)
Flexo

Dor

Pearson correlation

,628

-,388

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,004**

,111

Rigidez

Pearson correlation

,536

-,111

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,018*

,660

Limitao funcional

Pearson correlation

,712

-,092

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,001**

,716

*- p 0,05; **- p 0,01

74

5.6.2. Dor, rigidez e limitao funcional e extenso do joelho

Segundo o quadro XIII possvel verificar a existncia de uma relao
forte e significativa entre a dor e a extenso (r=0,617; p=0,005), o que se traduz
por um aumento da extenso quando ocorre um aumento do score parcial da
dor. Ainda de acordo com este quadro, podemos constatar que existem
relaes moderadas e com significado estatstico entre a rigidez e a extenso
(r=0,528; p=0,020), e entre a limitao funcional e a extenso (r=0,500;
p=0,029), o que quer dizer que a rigidez influencia a extenso e esta, por sua
vez, relaciona-se com a limitao funcional.
Quadro XIII Correlao entre os scores parciais WOMAC e o grau de extenso, no segundo
momento de avaliao, para o grupo experimental (Grupo exp.) e de controlo (Grupo cont.).
Grupo exp.

Grupo cont.

(n=19)

(n=18)
Extenso

Dor

Pearson correlation

,617

-,008

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,005**

,974

Rigidez

Pearson correlation

,528

-,035

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,020*

,889

Limitao funcional

Pearson correlation

,500

,008

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,029*

,974

*- p 0,05; **-p 0,001

5.7. Relao entre os scores parciais de WOMAC e os seis minutos de

marcha
5.7.1. Dor, rigidez e limitao funcional e seis minutos de marcha
Segundo o quadro XIV, aps as oito semanas de interveno possvel
constatar para o grupo experimental uma correlao forte e estatisticamente
significativa entre a dor e a distncia percorrida em 6 minutos (r=0,895;
p=0,000), isto , a dor encontra-se fortemente associada com a marcha.
O mesmo se verifica na relao da rigidez e limitao funcional com a
distncia percorrida em 6 minutos (r=0,709; p=0,001 e r=0,803; p=0,000), onde
possvel observar uma correlao forte e estatisticamente significativa. Ou
seja, uma diminuio da rigidez e da limitao funcional relaciona-se com o
aumento da distncia percorrida pelo idoso com osteoartrose.

75

Quadro XIV Correlao entre os scores parciais de WOMAC e a varivel seis minutos de
marcha, no segundo momento de avaliao, para o grupo experimental (Grupo exp.) e de
controlo (Grupo cont.).
Grupo exp.

Grupo cont.

(n=19)

(n=18)
6 minutos marcha

Dor

Pearson correlation

,895

-,138

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,000***

,611

Rigidez

Pearson correlation

,709

,408

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,001**

,117

Limitao funcional

Pearson correlation

,803

,079

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,000***

,772

**- p 0,001; ****- p 0,0001

5.8. Relao entre os scores parciais de WOMAC e a subida e descida de

escadas
5.8.1. Dor, rigidez e limitao funcional e a subida de escadas
Pela anlise do quadro XV, para o grupo experimental aps a
interveno possvel verificar que existe uma relao forte e significativa
entre a dor e a subida de escadas (r=-0,735; p=0,004), ou seja, a diminuio da
dor encontra-se fortemente associada a uma reduo do tempo de subida de
escadas fora concntrica do aparelho extensor do joelho).
Quadro XV Correlao entre os scores parciais de WOMAC e a varivel subida de escadas,
no segundo momento de avaliao, para o grupo experimental (Grupo exp.) e de controlo
(Grupo cont.).
Grupo exp.

Grupo cont.

(n=19)

(n=16)
Subida de escadas

Dor

Pearson correlation

-,735

,230

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,004**

,523

Rigidez

Pearson correlation

-,410

-,388

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,164

,268

Limitao funcional

Pearson correlation

-,404

-,140

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,171

,701

**- p 0,001

76

5.8.2. Dor, rigidez e limitao funcional e descida de escadas

Segundo o quadro XVI, no grupo experimental e aps a interveno
verificou-se a existncia de uma relao moderada com significado estatstico
entre a dor e a descida de escadas (r=-0,594; p=0,032), assim sendo, medida
que se verifica uma diminuio da dor, o tempo necessrio para a concluso
desta tarefa (fora excntrica do aparelho extensor do joelho) tambm diminui.
Quadro XVI Correlao entre os scores parciais de WOMAC e a varivel descida de
escadas, no segundo momento de avaliao, para o grupo experimental (Grupo exp.) e de
controlo (Grupo ctrl.).
Grupo exp.

Grupo cont.

(n=19)

(n=16)
Descida de escadas

Dor

Pearson correlation

-,594*

,297

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,032*

,404

Rigidez

Pearson correlation

-,374

-,142

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,207

,696

Limitao funcional

Pearson correlation

-,537

-,048

Aps programa de exerccio

Sig. (2-taille)

,059

,894

77

6. DISCUSSO

78

Neste captulo proceder-se- interpretao e discusso de todos os

dados recolhidos no presente estudo. Primeiramente sero discutidos os
resultados relativos interveno e posteriormente os da relao entre
algumas variveis.
6.1. Amostra
Todos os indivduos que constituram a amostra do nosso estudo eram
residentes de dois lares de Viana do Castelo, cujos hbitos dirios e
procedimentos, particularmente no que concerne ao tipo de actividade fsica
desenvolvida no quotidiano das instituies eram semelhantes, este facto foi
verificado atravs da entrevista pessoal. Apesar de no ter existido um controlo
efectivo da actividade fsica diria, aspecto com potencial influncia sobre a
gonartrose, assumimos este pressuposto dadas as caractersticas das
instituies envolvidas neste estudo. Apesar da amostra ser semelhante quanto
ao nmero de elementos, 19 para o grupo experimental e 18 para o grupo de
controlo, quanto ao gnero foi diferente, uma vez que, no grupo experimental
trs elementos eram do sexo masculino e 16 do sexo feminino e no grupo de
controlo cinco elementos eram do sexo masculino e 13 do sexo feminino. Outro
facto relevante da nossa amostra prende-se com o facto da IMC ser elevado
quer para o grupo experimental (27,09 3,41), quer para o grupo de controlo
(28,20 4,75), o que considerado excesso de peso (Quadro I). Esta
condio aumenta a carga sobre a articulao do joelho e associada
inactividade como se verificou no grupo de controlo, acelera a progresso da
patologia (Queiroz, 2003).
No que se refere aos critrios de excluso foram considerados a prtica
de actividade fsica regular ou intervenes do gnero ou programa de
fortalecimento muscular, nos seis meses que precederam a investigao e que
tenham recorrido fisioterapia nesse mesmo perodo e/ou no decorrer do
mesma, a ausncia de problemas cardiovasculares, psiquitricos ou outro tipo
de doena reumtica, nomeadamente de artrite reumatide, o grau IV da
gonartrose, uma vez que, pensmos que so factores que podem condicionar a
eficcia do nosso estudo e na presena dos quais era difcil controlar a aco
da nossa interveno. Este pressuposto vai de encontro a Petrella et al. (2000),
os quais defendem que a actividade fsica, mesmo aquela que realizada no
79

dia-a-dia e no apenas a que realizada de uma forma organizada, tem um

efeito positivo em vrias doenas, onde se enquadra a osteoartrose, isto sem
esquecer o efeito positivo sobre ao envelhecimento.
6.2. Dor, rigidez e limitao funcional
Com o objectivo de avaliar a dor, a rigidez e a limitao funcional dos
indivduos da amostra foi-lhes aplicado a todos um questionrio recomendado
por Bellamy et al., (1998) como sendo o mais eficaz para a avaliao da
osteoartrose da anca e do joelho WOMAC (Western Ontrio and McMaster
Universities Osteoarthritis ndex).
Assim sendo, os nossos resultados mostram que no primeiro momento
de avaliao no se verificaram diferenas com significado estatstico entre o
grupo experimental e o grupo de controlo no que se refere dor, rigidez e
limitao funcional. No grupo experimental decorridas 8 semanas durante do
programa de exerccio, obtiveram-se diferenas significativas relativamente
dor (p=0,001), rigidez (p=0,000) e limitao funcional (p=0,000), ou seja, aps o
treino, foi possvel observar que a dor melhorou 8,4%, a rigidez melhorou
27,7% e a limitao funcional melhorou 17,6%. De acordo com Deyle et al.
(2000), uma alterao do score entre 20% e 25% considerada clinicamente
importante, no nosso estudo, apesar de todos os scores terem significado
estatstico apenas se obtiveram resultados com valor clnico para a rigidez.
Esta diminuio da rigidez, foi superior obtida por Petrella et al. (2000), que
foi de 18%, poder ser explicada por factores psicolgicos, isto , o idoso pelo
facto de estar integrado num programa poder sentir-se mais activo diminuindo
a sua percepo da rigidez.
A dor apresentou um decrscimo de 8,4%, valor este muito inferior ao
que se verificou noutros estudos que apresentaram valores respectivamente de
18% (Petrella et al., 2000) e 32% (Kovar et al., 1992). Os programas de
interveno consistiram, o primeiro em exerccios realizados em casa e o
segundo realizado no hospital com superviso, consistia em educao ao
paciente e 30 minutos de marcha dirio precedido de alongamentos. Embora
os programas tivessem a mesma durao, as diferenas observadas podero
ser explicadas pelo facto dos exerccios no estudo de Petrella et al. (2000),
terem sido combinados com terapia farmacolgica (anti-inflamatrios no
80

esterides), o que no se verificou no nosso estudo, e que vai de encontro ao

que defendido por Bradley et al. (1991), segundo o qual a aco da terapia
medicamentosa tem um efeito positivo na dor na gonartrose, reduzindo-a em
cerca de 20%. Relativamente ao estudo de Kovar et al. (1992), importa referir
que o tipo de interveno foi diferente nossa, uma vez que, que todo o
programa

era

supervisionado

era

utilizado

vesturio

adequado,

nomeadamente calado, este facto pode ter contribudo de forma decisiva para
que dos estudos consultados fosse este o que apresentou alterao mais
elevada, e vai de encontro a Queiroz (2003), que defende a utilizao de
calado adequado (confortvel) para atenuar as cargas aplicadas articulao
e a educao para o portador de gonartrose como forma de o consciencializar
para o seu problema, ensinando-lhe regras para proteger o seu aparelho
locomotor, o que em conjunto diminui a dor. No entanto, no podemos
dissociar a importncia do treino de marcha, uma vez que, num estudo
conduzido por Evcik e Sonel (2001), que tambm inclua um programa de
marcha (30 min./dia), tambm obteve um ganho de 32% relativamente ao incio
do estudo, facto que no ocorreu no nosso estudo. A influncia da marcha
pode ser vista como um meio de combater o sedentarismo, dada a tendncia
dos idosos inactividade prolongada, logo ao instituirmos o programa de
marcha (30 min.), estimulmos a actividade e consequentemente promovemos
a funcionalidade do aparelho locomotor.
Para estudos com durao superior, quatro meses (Deyle et al., 2000) e
seis meses (OReilly et al., 1999), verificou-se uma reduo da percepo da
dor respectivamente de 51,8% e 22,5%, ou seja, devemos estimular os idosos
portadores desta patologia a participar em programas de exerccio com
durao mais prolongada para que os efeitos desse mesmo programa sejam
mais pronunciados.
No que diz respeito limitao funcional, no nosso estudo verificou-se
uma melhoria de 17,6% no grupo experimental decorrente do programa de
exerccio. Este valor apesar de ser significativo e superior ao registado por
Petrella et al. (2000), que foi de 14%, no tem significado clnico (Deyle e tal.,
2000) sendo no entanto inferior ao registado por Deyle et al. (2000), que foi de
54%. Os resultados que obtivemos (17,6%) foram muito semelhantes aos do

81

estudo conduzido por OReilly et al. (1999), que obteve uma melhoria de
17,4%.
Noutro estudo conduzido por Felson et al. (1997), com mtodos de
avaliao diferentes dos que foram utilizados na nossa investigao
(observao no decorrer da realizao das actividades do dia-a-dia),
observaram melhoria de 13% na limitao da funcionalidade aps oito
semanas de interveno, valor inferior ao registado no nosso estudo. Um facto
que pode ter contribudo para que no nosso estudo, o aumento da limitao
funcional no tivesse significado clnico, prende-se com o facto da dor no joelho
poder afectar a fora muscular no decorrer da contraco voluntria (Slemenda
et al., 1998). Por conseguinte, neste estudo dado ter-se verificado uma ligeira
diminuio da dor, no seria de esperar um aumento significativo da limitao
funcional que depende entre outros factores da fora muscular. Outra possvel
explicao para estes resultados, prende-se com o facto da idade da nossa
amostra ser superior dos estudos consultados, sendo que quanto mais idoso
maior a dificuldade em executar actividades do dia-a-dia (Brenda et al.,
2001).
Para o grupo de controlo, os valores obtidos da percepo da dor, da
rigidez e da limitao funcional, aps as oito semanas foram estatisticamente
significativos (p=0,005; p=0,010; p=0,001), valores que reflectem uma
diminuio da percepo destas trs variveis aps este perodo de tempo, o
que em termos de percentagem de variao entre as avaliaes se reflecte em
6,9% para a dor, 10,15% para a rigidez e 7,43% para a limitao funcional.
Estes resultados enquadram-se no que defendido por Casper et al. (1998),
segundo o qual a inactividade acentua a percepo dos principais sintomas da
osteoartrose, nomeadamente ao nvel da dor, da rigidez, limitao da amplitude
articular, capacidade aerbia, fora muscular, instabilidade articular e
consequentemente reduz a autonomia dos idosos. Este tipo de programa de
exerccio pode ser de extrema em idosos com gonartrose, uma vez que, aps a
sua aplicao verificmos uma diminuio na percepo dos principais
sintomas desta doena (dor, rigidez e limitao funcional), que so
responsveis pela restrio da funcionalidade nos portadores desta patologia,
podendo conduzir a uma incapacidade considervel (Queiroz, 2003).

82

6.3. Score total de WOMAC

Os resultados obtidos mostram que no primeiro momento de avaliao
no se verificaram diferenas com significado estatstico entre o grupo
experimental e o grupo de controlo relativamente ao score total de WOMAC, o
que pressupe a presena de dois grupos semelhantes antes da interveno.
Decorrido o perodo de interveno (8 semanas), verificou-se a
existncia de diferenas significativas, quer para o grupo experimental
(p=0,000), quer para o grupo de controlo (p=0,000), no entanto estas
diferenas foram em sentidos opostos, ou seja, enquanto no grupo
experimental esta diferena reflecte-se numa melhoria deste score de 16,79%,
no grupo de controlo ela indica-nos um agravamento do mesmo em 7,97%.
A diferena obtida para o grupo experimental do nosso estudo (16,79%)
foi inferior generalidade dos estudos consultados, nomeadamente o de Deyle
et al. (2001), cujo resultado foi de 53,8%. Relativamente a este estudo, o
resultado obtido no nosso trabalho pode ser justificado por vrios factores,
nomeadamente quanto idade da nossa amostra (59,6 10,1) contra os 30 de
idade mnima do estudo de Deyle et al. (2001). Quanto ao estudo de Petrella e
Bartha (2000), a diferena pode ser explicada pelo uso de terapia
farmacolgica, o que no se verificou no nosso estudo.
Apesar das diferenas verificadas comparativamente com outros
estudos, difcil generalizar o score total de WOMAC, uma vez que, este
depende de trs domnios especficos (dor, rigidez e limitao funcional), todos
eles com relevncia na gonartrose. Logo e de acordo com os resultados
obtidos, apesar de se terem registados melhorias com significado estatstico
nesses trs domnios, apenas teve significado clnico na rigidez. Contudo o
score total foi determinado introduzindo factores de correco para cada um
dos trs domnios, conforme indicao do autor do questionrio (Bellamy,
2003).
No grupo de controlo observou-se um decrscimo significativo entre os
dois momentos de avaliao, o que nos remete para o interesse deste tipo de
programas de exerccio fsico para os idosos com gonartrose.

83

6.4. Amplitude articular (flexo e extenso)

Antes da aplicao do programa de exerccio, no se verificaram
diferenas estatisticamente significativas entre o grupo experimental e o de
controlo no movimento de flexo do joelho, dado este que pressupe estarmos
perante grupos semelhantes. No entanto, no grupo experimental aps a
aplicao do programa de exerccio, verificaram-se diferenas com significado
estatstico do primeiro para o segundo momento de avaliao (p=0,000), ou
seja verificou-se um aumento da flexo de 3,77% entre as avaliaes,
correspondente em mdia a 3,74. Este valor foi superior ao obtido no estudo
de Petrella et al. (2000), 18 e est de acordo com o que defendido por Baker
(2000) que refere que o exerccio fsico adequado osteoartrose favorece o
aumento da amplitude articular, a qual fundamental para a manuteno da
integridade da articulao (distribuio de cargas e nutrio). Este aumento
considerado ligeiro em termos clnicos (3,74), visto que apenas uma alterao
superior a cinco graus tem significado clnico (Norkin e White, 1997). Este facto
pode ter contribudo para que a melhoria do score da limitao funcional no
grupo experimental no tenha tido significado clnico.
Por sua vez, no grupo de controlo verificou-se entre os dois momentos
de avaliao uma diminuio significativa da flexo do joelho (p=0,034). Este
resultado pressupe uma diminuio deste movimento de 1,55, ou seja uma
diminuio de 1,56%. Atendendo aos resultados observados, a amplitude
articular (flexo) do joelho pode aumentar com o exerccio e diminuir com a
inactividade, no entanto como mencionmos anteriormente, esta alterao no
teve significado clnico (Norkin e White, 1997).
Relativamente extenso, no grupo experimental verificou-se um
aumento significativo entre os dois momentos de avaliao (p=0,003), que se
reflectiu num aumento de 1,16, ou seja um aumento de 75,8%. No grupo de
controlo ocorreu uma diminuio significativa (p=0,021) entre as avaliaes que
se reflectiu numa diminuio de 0,5, ou seja uma diminuio de 36,7%. Estes
resultados apesar de no terem significado clnicos, a nvel funcional so
importantes, uma vez que, por exemplo o flexum do joelho conduz ao
encurtamento dos msculos squio-tibiais, que por sua vez leva perda da
extenso total do joelho e tambm pode ter implicaes na mobilidade e
postura do tronco (Queiroz, 2003). Os resultados obtidos esto de acordo com
84

os observados aps a aplicao de um programa de exerccio progressivo em

idosos com gonartrose, verificando-se um aumento da amplitude articular do
joelho que, facilitando a realizao de diversas tarefas da vida diria, reflectiuse numa melhoria da sua qualidade de vida (Van Baar et al., 1998).
De igual modo, uma limitao do movimento articular pode acentuar a
degenerao da cartilagem articular, dado esta necessitar de uma amplitude
articular normal para garantir a sua integridade, nomeadamente a sua nutrio
atravs do lquido sinovial ao longo de toda a sua superfcie (Espanha et al.,
2004; Holmes, 2004), ou seja, a amplitude de movimento da articulao do
joelho deve ser preservada ao mximo para se garantir um correcto
funcionamento de todos os seus constituintes.
6.5. Seis minutos de marcha
A resistncia aerbia uma das capacidades frequentemente avaliadas
nos estudos acerca da actividade fsica nos portadores de osteoartrose
(Petrella e Bartha, 2000; Brenda et al., 2001). Os pacientes com gonartrose
tm tendncia a evitar actividades que requerem a utilizao do membro
inferior devido dor que esta pode causar. No entanto, esta diminuio da
actividade do membro inferior pode causar uma diminuio de diversas
funes, nomeadamente da resistncia aerbia (Ponce, 2003). Assim, no
sentido de avaliar a resistncia aerbia da nossa amostra recorremos ao teste
de seis minutos de marcha, cujo procedimento para alm de amplamente
referido na literatura (Kovar et al., 1992; Ettinger et al., 1997; Deyle et al.,
2000), tem inmeras vantagens das quais se destacam a reduzida necessidade
de material, de fcil aprendizagem, de fcil aplicao e sobretudo em
portadores de artrose do joelho, no submeter a articulao a elevadas foras
de stress, as quais podem acentuar a progresso da patologia, a qual pode
comprometer seriamente a independncia e qualidade de vida dos idosos
(Brenda et al., 2001).
No momento da primeira avaliao no se verificaram diferenas
significativas entre o grupo de controlo e o grupo experimental, facto que
pressupe a presena de dois grupos semelhantes no antes da interveno, o
que no permite saber a influncia da interveno nesta varivel. Aps a
interveno de oito semanas observaram-se diferenas significativas (p=0,000)
85

no grupo experimental, resultado que reflecte um aumento em mdia de 11,37

m da distncia percorrida em seis minutos, ou seja um aumento de 6,67%.
Este resultado foi inferior ao que se verificou noutros estudos que
utilizaram o mesmo instrumento de avaliao (Ettinger et al., 1997; Deyle et al.,
2000), que obtiveram respectivamente um aumento da distncia percorrida de
20% e 13%. No entanto, a mdia de idade dos componentes do grupo
experimental

nesses

estudos

foi

inferior

ao

deste

estudo

sendo

respectivamente de 6911 anos (Ettinger et al., 1997) e 59,610,1 anos (Deyle

et al., 2000), o que em parte pode justificar a diferena registada, uma vez que,
para Brenda et al. (2001), a capacidade aerbia diminui com a idade. Outro
motivo que poder ter contribudo para os resultados obtidos prende-se com o
facto do programa de exerccio no incluir um componente de marcha, a qual
era parte integrante de outros estudos consultados como se verificou no estudo
conduzido por Deyle et al. (2000). Por sua vez, Kovar et al. (1992), num estudo
supervisionado com durao de oito semanas que inclua exerccios de
alongamento, educao do paciente e um programa de marcha (30 minutos por
sesso), obtiveram um aumento de 70 m da distncia percorrida, ou seja
18,4%, resultado superior ao observado no nosso estudo (6,67%). Esta
diferena poder ser explicada por se tratar de um programa supervisionado no
hospital, facto que pode contribuir para um maior empenho na sua execuo e
por incluir um treino especfico de marcha, alm da utilizao de vesturio
adequado prtica de exerccio. Uma outra possvel explicao para que o
aumento da distncia percorrida tenha sido menor do que a registada em
outros estudos consultados, relaciona-se com o facto da diminuio da dor no
ter tido significado clnico. Com efeito (Grabiner, 2004), considera que a dor
tem um papel elevado na limitao funcional do doente com osteoartrose do
joelho, limitando a sua capacidade para realizar tarefas da vida diria,
nomeadamente a capacidade de realizar marcha e consequentemente limitar a
sua autonomia.
No grupo de controlo constatou-se uma diminuio significativa da
distncia percorrida nos seis minutos (p=0,000), que se reflectiu numa
diminuio de 6,19 m, ou seja uma diminuio de 3,8%. Esta constatao vai
de encontro ao que defendido por Rejeski et al. (1996), segundo o qual a
inactividade associada osteoartrose diminui a capacidade para a realizao
86

de actividades do dia-a-dia, tais com andar ou ir s compras. Para alm da

diminuio da capacidade de realizar estas actividades, a inactividade
associada osteoartrose pode conduzir o seu portador a uma maior
probabilidade de desenvolverem problemas arteriais, devido ao baixo consumo
de oxignio (Messier et al., 1997). Estes problemas resultantes da inactividade
de doentes com osteoartrose podem ser combatidos com recurso a programas
de exerccio, que so considerados por Altman et al. (2000), seguros e
efectivos para melhorar a funo aerbia em pessoas com baixa tolerncia ao
exerccio devido doena. Messier et al. (1997), demonstraram que um
programa de marcha com sesses trs vezes por semana, com durao de
trinta minutos cada aumentou a capacidade aerbia de doentes com
osteoartrose do joelho sem exacerbar os sintomas da mesma. Outro aspecto a
ter em conta neste estudo a idade da amostra, associada ao facto do lar onde
estava inserido o grupo experimental no ter jardins ou espaos amplos que
permitissem aos idosos realizar caminhadas, logo era de esperar que a
capacidade aerbia estivesse diminuda. O facto de a diferena pr e ps teste
do grupo experimental no ter sido muito elevada, pode ser explicado pela
curta durao da interveno (oito semanas), sendo provvel que um aumento
do perodo de interveno conduzisse a resultados diferentes. No entanto, foi
suficiente para contrariar os efeitos da inactividade, dado que no grupo de
controlo se verificou uma diminuio desta capacidade durante o mesmo
perodo de tempo.
6.6. Subida e descida de escadas
Sendo a diminuio da fora um dos sintomas dos pacientes com
osteoartrose,

na

gonartrose

esta

capacidade

desempenha

um

papel

determinante na independncia dos idosos, quer pelo papel que desempenha

do pelos msculos priarticulares, quer pelo papel de estabilizao que
desempenhado pelos mesmos, ou seja, uma diminuio da fora muscular
acelera de uma forma decisiva o desenvolvimento da doena (Altaman et al.,
2000; Grabiner, 2004). A avaliao da fora tem sido indicada por diferentes
autores um indicador marcante particularmente no que se refere
funcionalidade quotidiana (Slemenda et al., 1998; Gr e akin, 2003). So
vrios os mtodos utilizados para observar as alteraes na fora muscular.
87

Entre outros, o teste de subida e descida de um lano de doze degraus, em

que se mede o tempo de subida e descida, permite-nos atravs de uma tarefa
comum do dia-a-dia do idoso estudar a funcionalidade e respectiva e
indirectamente avaliar a fora concntrica e excntrica dos msculos
extensores do membro inferior (Gr e akin, 2003). Na primeira avaliao no
se constataram diferenas com significado estatstico entre o grupo
experimental e o grupo de controlo para a subida de escadas, indicando que os
dois grupos eram semelhantes antes da interveno.
Aps a interveno o grupo experimental no apresentou diferenas
estatisticamente significativas (p=0,34), traduzindo que o programa de
exerccio no foi efectivo nesta varivel, apesar de se ter constatado uma
diminuio do tempo necessrio para a realizao desta tarefa (0,31 s)
correspondente a uma diminuio de 2,12%. No grupo de controlo constatmos
diferenas significativas do primeiro para o segundo momento de avaliao
(p=0,018), diferenas estas que reflectem um aumento em mdia do tempo
necessrio para a concluso desta tarefa em 1,20 s, ou seja, verificou-se um
aumento de 9,91%.
O resultado obtido pelo grupo experimental foi bastante inferior ao obtido
por Gr e akin (2003), que foi de 22%, no entanto apesar do tempo de
interveno ter sido tambm de oito semanas, o grupo de interveno desse
estudo beneficiou de um programa de fortalecimento muscular especfico e
Rice e Cunningham (2002), defendem que o treino especfico da fora
muscular em idosos apresenta melhores resultados do que o treino
generalizado. Embora no presente estudo os exerccios tenham sido de
resistncia muscular, o programa no incluiu nenhuma tarefa similar ao subir e
descer escadas, onde a interveno do sistema sensorio-motor relevante a
par dos mecanismos envolvidos no controlo do equilbrio.
Pela anlise dos resultados obtidos no nosso estudo para o grupo
experimental possvel verificar que um programa de exerccios progressivos
poder ter efeitos positivos na limitao da realizao de tarefas do dia-a-dia,
nomeadamente na subida de escadas, uma vez que, apesar de no se
observarem diferenas significativas (p=0,34) aps a interveno, este grupo
aumentou ligeiramente a sua aptido funcional (6,67%), pelo contrrio no grupo
de controlo sem qualquer tipo de interveno a sua aptido funcional teve um
88

decrscimo significativo (p=0,018) correspondente a 9,91% aps a interveno.

Este facto vai de encontro ao que apoiado por Casper e Berg (1998), que
defendem que o exerccio regular um factor primordial para a preservao
funo muscular e da independncia do doente com osteoartrose, contudo, se
no for adequado patologia pode acelerara a progresso da mesma.
Relativamente aos resultados da descida de escadas verificaram-se
diferenas significativas entre o grupo experimental e o de controlo no primeiro
momento de avaliao, o que quer dizer que estamos perante dois grupos
diferentes (p=0,044). Este facto pode ser explicado pela constituio da
amostra, uma vez que, a distribuio dos elementos do sexo feminino nos dois
grupos foi diferente (16 no grupo experimental e 13 no grupo de controlo).
Segundo Spirduso (1995), as mulheres possuem nveis inferiores de fora
quando comparadas com os homens, sendo esta qualidade fsica fundamental
para a realizao desta tarefa.
Aps as oito semanas de interveno no se observaram diferenas
significativas no grupo experimental relativamente ao primeiro momento de
avaliao (p=0,303), no entanto, o tempo necessrio para completar a descida
de escadas diminuiu 0,31 seg., ou seja, cerca de 1,45% relativamente ao incio
da interveno. No grupo de controlo, tambm no se observaram diferenas
significativas do primeiro para o segundo momento de avaliao (p=0,063), no
entanto neste grupo ao contrrio do experimental o tempo necessrio para
concluir esta tarefa aumentou 0,8 seg., ou seja, 4,73%. A ausncia de
diferenas significativas pode ser atribuda heterogeneidade dos grupos, visto
que esta foi a nica varivel em que os grupos eram diferentes partida.
Os resultados obtidos pelo grupo experimental na subida de escadas
no foram significativos, ao contrrio do que se verificou noutro estudo (Gr e
akin, 2003), onde se encontraram diferenas com significado estatstico, mas
como referido anteriormente o estudo conduzido por estes autores tinha um
treino especfico de fora ao contrrio do que se verificou no nosso estudo.
O facto dos resultados no grupo experimental e no grupo de controlo no
serem estatisticamente significativos aps a interveno, pode ter contribudo
para que o aumento da funcionalidade verificado no WOMAC no tenha valor
clnico, uma vez que, para Slemenda et al. (1998), um aumento da fora
muscular conduz a uma melhor funcionalidade, o mesmo se poder aplicar em
89

relao ao score da dor obtido (WOMAC). Com efeito, a diminuio da fora

pode ser a causa e no a consequncia (Hurley, 1998), logo o aumento ligeiro
da fora sem significado estatstico, tambm se traduz num aumento sem valor
clnico da dor.
Para Hurley (1998), a fraqueza do quadricpete, msculo extensor do
joelho, parece ter um papel mais marcado do que a dos msculos squio-tibiais
(flexor do joelho conjuntamente com os gmeos) nas osteoartrose do joelho.
Este facto poder ser explicado pela aco bi-articular destes ltimos, os quais
se podem contrair e alongar mesmo com imobilidade do joelho. Como no nosso
estudo os grupos muscular mais solicitado na subida e descida de degraus
para a avaliao da fora foi o extensor do joelho, pode ter contribudo para
que os resultados obtidos fossem reduzidos. A no obteno de resultados
com valor significativo no grupo experimental poder ser explicado por vrios
factores nomeadamente, a populao alvo do nosso estudo ser mais idosa do
que a do estudo consultado (5610) Gr e akin (2003), isto para alm do que
j foi dito quanto especificidade do treino, este pressuposto apoiado por
Cancela Carral et al. (2002), segundo os quais verifica-se um declnio da fora
com a idade, a acrescentar a temos o facto da amostra ser portadora de
gonartrose, patologia que agrava a diminuio da fora, sobretudo dos
msculos priarticulares. O tipo de exerccios utilizados tambm no pode ser
dissociado dos resultados, uma vez que, o programa de exerccio utilizado no
referido estudo inclua treino de fora especfico com diferentes tipos de
contraco, enquanto que no presente trabalho apenas um dos exerccios era
realizado em cadeia cintica fechada, facto que pode ter contribudo para a
fraca prestao nesta tarefa funcional, ou seja, a transferncia dos ganhos
obtida pelo treino foi reduzida para a tarefa de subir e descer escadas. Outro
aspecto importante tem a ver com o facto da subida e descida de escadas no
ser uma capacidade funcional unicamente dependente da fora, mas sim de
um conjunto de factores nomeadamente, equilbrio, viso, medo de cair,
flexibilidade e resistncia (Taylor et al., 2003).
Os resultados obtidos no grupo experimental aps a realizao do
programa de exerccio ao nvel da subida e descida dos degraus no foram
significativos. O facto de no termos obtido resultados significativos nesta
tarefa poder contribuir para a explicao do ligeiro aumento verificado no teste
90

de marcha de seis minutos, comparativamente ao estudo de Kovar et al.

(1992), que obtiveram um ganho de 18,4%. Outro aspecto ao qual podem estar
associados estes resultados, prende-se com o facto da dor provocar reflexos
inibitrios, comprometendo da aco muscular sobretudo dos msculos
periarticulares da articulao do joelho que so consideravelmente solicitados
na subida e descida de escadas. Segundo Gr e akin (2003), a aco dos
msculos periarticulares fica enfraquecida pela dor.
Com efeito, para Evcik e Sonel (2002), uma reduo na fora do
aparelho extensor do membro inferior pode conduzir a uma diminuio da
capacidade para realizar a marcha, devido fadiga muscular, aumentando o
stress

articular,

promovendo

desenvolvimento

da

gonartrose

comprometendo a funo amortecedora destes msculos; esta por sua vez

desperta a dor, reduzindo a capacidade para realizar a marcha. Outro aspecto
relevante da diminuio da fora, o facto desta se agravar com a inactividade,
como ocorreu no grupo de controlo, e por se tratar de idosos com gonartrose
esta inactividade teve um maior efeito ao nvel dos msculos periarticulares do
joelho (Grabiner, 2004).
6.7. Relao entre os scores parciais de WOMAC e a amplitude articular
6.7.1 Dor, rigidez e limitao funcional e flexo do joelho
No que se refere aos resultados da correlao entre os scores parciais
de WOMAC e a flexo, no grupo experimental aps o perodo de interveno
verificou-se a existncia de uma associao forte e significativa entre a
percepo da dor e o grau de flexo do joelho (r=0,628; p=0,004), uma
associao moderada e significativa entre a percepo da rigidez e o grau de
flexo (r=0,536; p=0,018) e uma associao forte com significado estatstico
entre a percepo da limitao funcional e o grau de flexo (r=0,712; p=0,001)
traduzindo-se num aumento da flexo do joelho aps se ter verificado uma
diminuio da percepo da dor, da rigidez e uma diminuio da limitao
funcional. No grupo de controlo, os resultados no foram significativos, o que
parece sugerir a no existncia de relao entre o aumento da percepo da
dor, da rigidez e da limitao funcional com o grau de flexo do joelho.
Os resultados obtidos confirmam o que defendido por Holmes (2004),
segundo o qual a dor tende a limitar ou diminuir os movimentos articulares, o
91

que tambm vai ter implicaes ao nvel da capacidade funcional do idoso com
gonartrose, isto para alm de comprometer o normal funcionamento da
cartilagem articular.
6.7.2. Dor, rigidez e limitao funcional e extenso do joelho
Os resultados da correlao entre os scores de WOMAC e a extenso
para o grupo experimental, apresentam uma correlao forte e com significado
estatstico entre a dor e o grau de extenso (r=0,617; p=0,005), e uma
correlao moderada com significado estatstico entre a rigidez e o grau de
extenso (r=0,528; p=0,020) e entre a limitao funcional e o grau de extenso
(r=0,500; p=0,029), estes resultados parecem indicar que quanto menor for a
dor, a rigidez e a limitao funcional do idoso com gonartrose maior vai ser a
amplitude da extenso. Resultados idnticos foram obtidos por Holmes (2004),
que constataram que o aumento da amplitude articular (flexo e extenso) do
joelho com artrose, influncia positivamente a dor, a rigidez e a limitao
funcional.
6.8. Relao entre os scores parciais de WOMAC e seis os minutos de
marcha
6.8.1. Dor, rigidez e limitao funcional e seis minutos de marcha
No grupo experimental os resultados da correlao entre os scores
parciais de WOMAC e os seis minutos de marcha, indicam a existncia de uma
associao forte e significativa entre os trs domnios especficos do
questionrio de WOMAC e esta varivel (r=0,895; p=0,000 para a dor, r=0,709;
p=0,001 para a rigidez e r=0,803; p=0,000 para a limitao funcional), ou seja,
uma diminuio da dor, da rigidez e da limitao funcional, teve um efeito
positivo na capacidade aerbia, resultados que esto de acordo com Kovar et
al. (1992), que defendem que um aumento dos scores parciais do WOMAC,
tem um efeito positivo na capacidade aerbia, o que por sua vez aumenta a
independncia do idoso com gonartrose.

92

6.9. Relao entre os scores parciais de WOMAC e a subida e descida de

escadas
6.9.1. Dor, rigidez e limitao funcional e subida de escadas
Os resultados obtidos na correlao entre os scores parciais de WOMAC
e a subida de escadas apresentam uma associao inversa forte e significativa
apenas com o score da dor (r=-0,735; p=0,004) r=-0,594; p=0,032, para a
descida), estes resultados demonstram que quanto maior for o score parcial da
dor menor vai ser o tempo para a realizao da subida de escadas, ou seja, o
tempo necessrio para subir as escadas diminui com uma diminuio da dor.
Uma diminuio da dor implica uma diminuio do tempo para realizao da
subida e descida de degraus.
Estes resultados vo de encontro a Petrella e Bartha (2000), segundo os
quais um programa de exerccio progressivo tem um efeito positivo em
determinadas tarefas do dia-a-dia, nomeadamente para subir e descer degraus
este pressuposta vai de encontro ao que defendido por Gr e akin (2003),
segundo estes autores a dor desencadeia reflexos inibitrios, o que
compromete a aco muscular e consequentemente influncia a capacidade de
realizar tarefas da vida diria.
6.9.2. Dor, rigidez e limitao funcional e descida de escadas
Os resultados da correlao entre a descida de escadas apresentam
uma associao inversa forte e significativa apenas com o score da dor (r=0,594; p=0,032), estes resultados demonstram que quanto maior for o score da
dor, menor vai ser o tempo gasto na descida de escadas, ou seja, o tempo da
descida de escadas diminui com a diminuio da dor.

93

7. CONCLUSES e SUGESTES

94

O programa de exerccio fsico, com a durao de oito semanas,

realizado em instituies, por idosos com gonartrose provocou melhorias
significativas na maioria das variveis analisadas, que passmos a especificar:
- diminuio da dor
- reduo da rigidez articular
- melhoria da limitao funcional
- aumento da amplitude articular do joelho (flexo e extenso)
- aumento da capacidade aerbia traduzida pelo aumento da distncia
percorrida em 6 minutos em seis minutos de marcha. Verificou-se a existncia
de uma relao:
- forte e significativa da dor e limitao funcional com a flexo
- moderada e significativa da rigidez com a flexo
- forte e significativa entre a dor e a extenso
- moderada e significativa da rigidez e limitao funcional com extenso
- correlao forte e significativa entre a dor, a rigidez e limitao
funcional e a distncia percorrida em 6 minutos
- relao forte e significativa entre a dor e a subida de escadas
- relao moderada com significado estatstico entre a dor e a descida
de escadas
O grupo experimental no obteve melhoria no teste de aptido funcional
de subida e descida de escadas.
Por sua vez, no grupo de controlo e aps o perodo durante o qual
decorreu o estudo, verificmos:
- aumento da percepo da dor, rigidez e da limitao funcional
- diminuio da amplitude articular da flexo e extenso do joelho
- diminuio da distncia percorrida em seis minutos
- aumento do tempo necessrio para realizar a tarefa funcional de subir
e descer escadas.
Os resultados obtidos aps a realizao deste estudo sugerem-nos
algumas sugestes para futuras investigaes nesta rea:
-repetio do estudo com uma amostra mais homognea aumentando o
tempo de interveno
-verificar os efeitos deste programa ao nvel da fora
95

-associar ao protocolo proposto sesses de educao do paciente

-verificar os efeitos produzidos pelo programa unicamente ao nvel do
membro com patologia
-avaliar quais os efeitos de um protocolo de marcha dirio
-avaliar quais os efeitos deste protocolo nos diferentes graus da
gonartrose
-associar ao protocolo um programa de flexibilidade
-realizar avaliaes progressivas aps a finalizao do programa.

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