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Dayse Maria Morais e Souza
Organizadora
DAYSE MARIA MORAIS E SOUZA
A Prtica Diria na Estratgia

Sade da Famlia
Juiz de Fora
2011
Editora UFJF, 2011

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A Prtica Diria na Estratgia

Sade da Famlia
DAYSE MARIA MORAIS E SOUZA

Organizadora
Este livro dedicado aos colegas da Estratgia em Sade da Famlia, comunidade de Parque Guarani e aos colegas preceptores e
coordenadores da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da
Universidade Federal de Juiz de Fora. Em resumo: a todos que acreditaram e partilharam deste sonho.
Mais que tudo, dedicado minha famlia, meu centro e minha
fora. Jos Celso (esposo mais que paciente), Fernanda e Mariana (filhas amorosas e incentivadoras sempre): vocs so maravilhosos!
Meus agradecimentos aos colegas Mdicos de Famlia e Comunidade, aos preceptores e coordenadores da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e aos residentes da UAPS Parque Guarani, que
me ajudaram e acreditaram neste trabalho.
Comunidade de Parque Guarani e Granjas Betnia, que me
mostraram, de forma inequvoca, quando eu estava no caminho certo.
minha famlia pela pacincia infinita com as muitas horas que
precisei dedicar ao meu trabalho, tirando-as do convvio familiar.
Ao Professor Dr. Jos Olindo, que acreditou no que fiz.
E, em especial, ao Pr-Sade /Medicina /Universidade Federal de
Juiz de Fora que permitiu que este momento tenha chegado.
Primeiro sonhamos, depois realizamos.

Mas s quando partilhamos nosso sonho que
sentimos que, verdadeiramente, estamos construindo.
LISTA DE FIGURAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Pirmide alimentar Infantil .......................................................................................................

Escala de Marshall e Tanner: sexo feminino ...............................................................................
Escala de Marshall e Tanner: sexo masculino ..............................................................................
Associaes e interaes de anti-hipertensivos .............................................................................
Pontos dos ps onde se deve testar sensibilidade .........................................................................
Orientaes sobre calados ........................................................................................................
Corte das unhas .........................................................................................................................
reas de risco de ulceraes no p diabtico ...............................................................................
Evoluo do DM2 e seus reflexos no tratamento .......................................................................
Parmetro clnico para idade gestacional ....................................................................................
Mtodo do muco cervical...........................................................................................................
Mtodo do muco cervical...........................................................................................................
Colocao do preservativo masculino ........................................................................................
Remoo do preservativo masculino e descarte ...........................................................................
Remoo do preservativo masculino e descarte ..........................................................................
Colocao do preservativo feminino ..........................................................................................
Colocao do preservativo feminino (2) .....................................................................................
Colocao do preservativo feminino(3) ......................................................................................
Retirada do preservativo feminino .............................................................................................
Descarte do preservativo feminino .............................................................................................
Colocao do espermaticida no diafragma...............................................................................
Colocao do diafragma ............................................................................................................
Colocao do diafragma (2) .......................................................................................................
Inter-relao entre as entidades clnicas no idoso ........................................................................
Carto de Jaeger ........................................................................................................................
Mecanismo de dermatite alrgica de contato .............................................................................
Algoritmo decisrio para caso suspeito de dengue ......................................................................
Algoritmo de estadiamento da dengue e ponto de atendimento preferencial ..............................
Sinais e sintomas para estadiamento nos grupos .........................................................................
Retirada do carrapato ................................................................................................................
Kalazar-Detect (teste rpido) .....................................................................................................
Avaliao palpebral ....................................................................................................................
Avaliao palpebral ....................................................................................................................
Avaliao de sensibilidade da crnea ..........................................................................................
Palpao do nervo radial ............................................................................................................
Palpao do nervo radial cutneo ...............................................................................................
Palpao do nervo ulnar .............................................................................................................
Teste de fora muscular do nervo radial .....................................................................................
Teste de fora muscular do nervo ulnar ......................................................................................
63
115
115
126
141
141
141
142
155
157
172
172
173
173
173
173
173
175
175
175
176
176
177
177
178
192
194
295
305
309
309
312
337
355
355
355
356
356
356
357
357
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
Teste de fora muscular do nervo mediano .................................................................................

Nervo ulnar ...............................................................................................................................
Nervo mediano .........................................................................................................................
Palpao do nervo tibial posterior .............................................................................................
Teste de fora muscular do extensor do Hlux ...........................................................................
Avaliao de sensibilidade em mos e ps ...................................................................................
Disposio correta dos cabos e filamentos ..................................................................................
Resultados do teste de histamina ................................................................................................
Resultados do teste de histamina ................................................................................................
358
358
358
359
359
359
359
359
359
360
361
361
LISTA DE GRFICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Menino, peso, 1 a 6 anos ...........................................................................................................

Menina, peso, 1 a 6 anos ...........................................................................................................
Menino, altura, 1 a 6 anos .........................................................................................................
Menina, altura, 1 a 6 anos ..........................................................................................................
Menino, peso/altura ..................................................................................................................
Menina, peso/altura....................................................................................................................
68
69
70
71
72
73
LISTA DE QUADROS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Determinantes do crescimento e desenvolvimento infantil .........................................................

Diagnstico diferencial da asma .................................................................................................
Grau de controle da asma brnquica ..........................................................................................
Relao estadual de medicamentos cardiovasculares essenciais para a ateno bsica ...................
Causas de hipertenso arterial sistmica secundria ....................................................................
Contraindicaes dos anticoncepcionais orais.............................................................................
Precaues no uso dos anticoncepcionais orais ...........................................................................
Drogas que diminuem a ao hormonal dos anticoncepcionais ..................................................
Drogas que tm sua ao diminuda pelos anticoncepcionais .....................................................
Drogas que interagem com os anticoncepcionais e ambos tm sua ao diminuda .....................
Drogas que tm sua ao aumentada pelos anticoncepcionais ...................................................
Contraindicaes para o DIU ....................................................................................................
Precaues para o uso do DIU ...................................................................................................
Situaes que exigem um acompanhamento mais cuidadoso ......................................................
No constitui contraindicao para o DIU ................................................................................
Principais transtornos somatoformes .........................................................................................
Delirium X Demncia ...............................................................................................................
Substncias que mais frequentemente causam dermatite de contato por hipersensibilidade .........
Diagnstico de dermatites de contato: perguntas bsicas ............................................................
Choque na febre hemorrgica da dengue ...................................................................................
Pontos-chave no tratamento da dengue ......................................................................................
Definies sobre a influenza A H1/N1 .......................................................................................
Fatores que aumentam o risco de bito ......................................................................................
Reaes adversas graves com a N-metilgucamina .......................................................................
Formas de transmisso e seus respectivos ndices presumveis ....................................................
Profilaxia na exposio ocupacional ...........................................................................................
Escore de incapacidade ..............................................................................................................
48
77
80
126
129
181
182
182
182
182
183
187
187
187
187
246
251
287
289
304
307
327
336
347
355
400
435
LISTA DE TABELAS
CAPTULO 1
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
1.11.
1.12.
1.13.
1.14.
1.15.
1.16.
1.17.
Sinais de Alerta do desenvolvimento ..........................................................................................

Refeies lcteas por faixa etria .................................................................................................
Calendrio vacinal .....................................................................................................................
Peso/idade (padro NCHS) sexo feminino .................................................................................
Peso/idade (padro NCHS) sexo masculino ...............................................................................
Acompanhamento do desenvolvimento (1) ................................................................................
Nmero mdio de mamadas e volume mdio de leite materno ingerido em 24 horas por faixa etria .......
Cardpio 1 - Dieta com leite materno para crianas de 6 a 11 meses (850 Kcal) ..............................
Cardpio 2 - Dieta com leite de vaca para crianas de 6 a 11 meses (850 Kcal) ..............................
Cardpio 3 - Dieta para crianas de 12 a 23 meses (1.300 Kcal) .................................................
Diagnstico nutricional .............................................................................................................
Classificao da gravidade da asma .............................................................................................
Estado de controle da asma ........................................................................................................
Dosagem de corticoide inalatrio segundo gravidade da asma ....................................................
Critrios diagnsticos da asma de difcil controle .......................................................................
50
50
50
55
57
59
60
61
64
65
65
66
75
79
80
81
83
CAPTULO 2
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
Etapas da adolescncia ............................................................................................................... 87

Estgios do desenvolvimento sexual masculino .......................................................................... 91
Estgios do desenvolvimento sexual feminino ............................................................................ 91
Valores de referncia para lpides sricos ..................................................................................... 99
Relao diagnstico e forma de incio do quadro ....................................................................... 110
Relao entre diagnstico e contexto familiar ............................................................................. 110
Principais indicadores de risco de suicdio .................................................................................. 113
CAPTULO 3
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
Classificao da presso arterial em indivduos acima de 18 anos ..............................................

Recomendaes para seguimento (prazos mnimos de reavaliao) .............................................
Estratificao de risco ................................................................................................................
Metas de presso arterial ............................................................................................................
Modificaes do estilo de vida no controle da presso arterial ....................................................
Consumo mximo dirio tolerado das bebidas alcolicas mais comuns ......................................
Recomendao de atividade fsica ..............................................................................................
Caractersticas para escolha de anti-hipertensivo ........................................................................
Doses teraputicas de anti-hipertensivos ....................................................................................
117
118
119
121
122
122
122
123
124
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.
3.19.
3.20.
3.21.
3.22.
3.23.
3.24.
3.25.
3.26.
3.27.
Reaes adversas de anti-hipertensivos .......................................................................................

Interaes medicamentosas de anti-hipertensivos .......................................................................
Achados sugestivos de hipertenso arterial sistmica secundria ..................................................
Classificao do diabetes mellitus ...............................................................................................
Quando suspeitar ......................................................................................................................
Valores de glicemia plasmtica para o diagnstico de DM ..........................................................
Correlao entre os nveis de hemoglobina glicada e os nveis mdios de glicemia dos ltimos 2 a 3 meses ...
Interferentes analticos que podem alterar os resultados reais do teste de hemoglobina glicada .....
Circunferncia abdominal .........................................................................................................
Rastreamento seletivo de diabetes mellitus .................................................................................
Possveis interaes com outros medicamentos, reaes adversas e contraindicaes ........................
Diagnstico de hipoglicemia .....................................................................................................
Diagnstico de cetoacidose ........................................................................................................
Diagnstico de coma hiperosmolar ............................................................................................
IMC adulto ............................................................................................................................
Relao cintura quadril adulto ................................................................................................
IMC idoso ..............................................................................................................................
Doses de insulina regular segundo glicemia no preparo pr-operatrio de cirurgias eletivas .......
127
128
129
133
134
134
136
136
137
138
143
146
147
147
149
149
149
149
CAPTULO 4
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Frequncia dos exames complementares .....................................................................................

Ganho de peso esperado por tempo gestacional .........................................................................
IMC por semana gestacional (1) ................................................................................................
IMC por semana gestacional (2) ................................................................................................
152
155
159
160
CAPTULO 5
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
5.10.
5.11.
5.12.
5.13.
5.14.
5.15.
5.16.
Elementos da avaliao multidimensional do idoso ....................................................................

Condies associadas a sintomas de ansiedade e depresso .........................................................
Recomendaes especficas para preveno de quedas em idosos ................................................
Sinais e sintomas relacionados a deficincias nutricionais especficas ...........................................
Fatores comuns que causam desnutrio no idoso ......................................................................
Medicaes mais consumidas pelos idosos e seus efeitos sobre a nutrio ...................................
Questionrio para avaliao da sade bucal do idoso ..................................................................
Diagnstico dos tipos de apraxia ................................................................................................
Itens da avaliao ambiental ......................................................................................................
Modelo de dirio miccional .......................................................................................................
Interpretao da escala de Katz ..................................................................................................
Interpretao da escala de Lawton-Brody ...................................................................................
Interpretao da escala geritrica de depresso ............................................................................
Interpretao do mini-exame de estado mental ..........................................................................
Interpretao da avaliao de fluncia verbal ..............................................................................
Interpretao do teste do relgio ................................................................................................
193
196
197
201
201
202
203
206
210
212
215
216
216
217
217
218
5.17.
5.18.
5.19.
5.20.
5.21.
5.22.
5.23.
5.24.
5.25.
5.26.
Os diferentes tipos de memria e suas alteraes devidas ao envelhecimento ...............................

Avaliao do esquecimento ........................................................................................................
Regras bsicas para interveno medicamentosa em idosos .........................................................
Escala de Norton .......................................................................................................................
Avaliao da mobilidade ............................................................................................................
Reaes adversas de anti-hipertensivos em idosos .........................................................................
Interaes medicamentosas ........................................................................................................
Priorizao de drogas em algumas patologias ..............................................................................
P diabtico: classificao de risco e encaminhamento ................................................................
Objetivo do tratamento do diabetes em idosos ...........................................................................
218
219
220
222
222
227
227
228
229
229
CAPTULO 6
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
6.8.
6.9.
6.10.
6.11.
6.12.
6.13.
6.14.
6.15.
6.16.
6.17.
Fatores estressores agudos ..........................................................................................................

Fatores estressores crnicos ........................................................................................................
Transtornos somatoformes e suas caractersticas .........................................................................
Transtornos somatoformes e suas caractersticas (continuao) ...................................................
Estudo comparativo: transtornos orgnicos X psicoses/neuroses .................................................
Antipsicticos tpicos ................................................................................................................
Antipsicticos tpicos de depsito ..............................................................................................
Antipsicticos atpicos ...............................................................................................................
Efeitos adversos extrapiramidais e sua abordagem .......................................................................
Medicamentos antiparkinsonianos para o tratamento dos sintomas extrapiramidais .......................
Alguns benzodiazepnicos ..........................................................................................................
Antidepressivos tricclicos ..........................................................................................................
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina .........................................................................
Antidepressivos: efeitos colaterais mais comuns e contraindicaes ...........................................
Alguns estabilizadores de humor ................................................................................................
Formas da abstinncia alcolica .................................................................................................
Gravidade da sndrome de abstinncia .......................................................................................
243
243
246
247
250
254
255
255
255
256
257
258
258
258
259
267
268
CAPTULO 7
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
Mecanismos de produo das dermatoses ocupacionais ..............................................................

Estadiamento clnico .................................................................................................................
Principais aspectos clnicos das dermatoses ocupacionais ............................................................
Agentes causadores de fotosensibilidade ...................................................................................
Clnica das erupes acneiformes ...............................................................................................
Agentes qumicos carcingenos ocupacionais ...........................................................................
287
290
294
297
298
300
CAPTULO 8
8.1. Erros sobre a dengue .................................................................................................................. 308
8.2. Esquema teraputico bsico ou esquema I .................................................................................. 317
8.3. Esquema bsico reforado (esquema IR) ....................................................................................

8.4. Esquema para falncia (esquema III) ..........................................................................................
8.5. Indicao dos esquemas teraputicos segundo a situao do paciente ........................................
8.6. Indicadores para controle da TB nas UAPS ................................................................................
8.7. Indicadores de resultado do tratamento dos casos de TB ............................................................
8.8. Quadro geral da influenza A ......................................................................................................
8.9. Indicaes para o tratamento com Osetalmivir ..........................................................................
8.10. Posologia do Oseltamivir ...........................................................................................................
8.11. Tratamento da forma grave da LV com antimoniato N-metil glucamina ....................................
8.12. Tratamento da LV grave com anfotericina B desoxicolato ...........................................................
8.13. Tratamento da forma grave da LV com anfotericina B lipossomal ..............................................
8.14. Diagnstico diferencial da LTA ..................................................................................................
8.15. Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS
e Ministrio da Sade ..........................................................................................................
8.16. Equivalncia dos monofilamentos ..............................................................................................
8.17. Graus de incapacidade na hansenase .........................................................................................
8.18. Apresentao das medicaes .....................................................................................................
8.19. Esquema teraputico para forma Paucibacilar (PB) ....................................................................
8.20. Esquema teraputico para forma Multibacilar (MB) ..................................................................
8.21. Esquema teraputico para crianas com menos de 30 kg ............................................................
8.22. Olhos ........................................................................................................................................
8.23. Nariz .........................................................................................................................................
8.24. Mos e braos ............................................................................................................................
8.25. Ps ............................................................................................................................................
8.26. Cuidado com os ferimentos .......................................................................................................
8.27. Condutas direcionadas ao autocuidado ......................................................................................
8.28. Condutas direcionadas ao autocuidado (2) ................................................................................
8.29. Condutas direcionadas ao autocuidado (3) ................................................................................
318
318
319
324
325
329
330
331
338
339
340
345
346
360
360
362
362
362
362
364
365
365
365
366
366
366
367
CAPTULO 9
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.
9.8.
9.9.
9.10
Sintomatologia da infeco aguda ou primria ..........................................................................

Critrio de Caracas ....................................................................................................................
Manifestaes clnicas por nvel de CD4 ....................................................................................
Evidncias de imunodeficincia no adulto ..................................................................................
Monitoramento da quimioprofilaxia e imunizao .....................................................................
Esquema teraputico geral .........................................................................................................
Possibilidades de esquema de tratamento antirretroviral combinado de acordo com os graus de evidncia ....
Relao de antirretrovirais (1) ....................................................................................................
386
389
391
397
398
399
399
403
404
404
CAPTULO 10
10.1. Escore clnico de Wood&Downes .............................................................................................. 416
SUMRIO
PREFCIO .............................................................................................................................................43
APRESENTAO .................................................................................................................................45
1
SADE DA CRIANA ..........................................................................................................47
1.1
PUERICULTURA ...................................................................................................................47
1.1.1
Consultas .................................................................................................................................47
1.1.2
Visita domiciliar do recm-nascido ...........................................................................................47
1.1.3
Parmetros avaliados em cada consulta .....................................................................................47
1.1.4
Crescimento e desenvolvimento ...............................................................................................48
1.1.4.1 Crescimento ...............................................................................................................................48
1.1.4.2 Desenvolvimento........................................................................................................................49
1.1.5
Alimentao e avaliao nutricional ..........................................................................................50
1.1.6
Calendrio vacinal ....................................................................................................................50
1.1.7
Rastreamento ...........................................................................................................................51
1.1.8
Orientaes e esclarecimento de dvidas ..................................................................................51
1.1.9
Sequncia da consulta...............................................................................................................52
1.1.10
Medicamentos mais usados em Pediatria ..................................................................................52
1.1.10.1 Vitaminas .................................................................................................................................52
1.1.10.2 Hidratao ................................................................................................................................52
1.1.10.3 Antimicrobianos ........................................................................................................................52
1.1.10.4 Antifngicos ..............................................................................................................................53
1.1.10.5 Probiticos.................................................................................................................................53
1.1.10.6 Antiemticos ..............................................................................................................................53
1.1.10.7 Anti-inflamatrios no-esteroides ................................................................................................53
1.1.10.8 Anti-histamnicos.......................................................................................................................54
1.1.10.9 Antiparasitrios .........................................................................................................................54
1.1.10.10 Mucolticos ................................................................................................................................54
1.1.10.11 Broncodilatadores ......................................................................................................................54
1.1.10.12 Corticosteroides sistmicos ...........................................................................................................54
1.1.10.13 Analgsicos, antipirticos ............................................................................................................54
Anexos ................................................................................................................................................55
1.2.
SERVIO DE ATENO AO DESNUTRIDO ....................................................................74
1.2.1
Consultas .................................................................................................................................74
1.2.2
Inscrio no SAD .....................................................................................................................74
1.2.3
Diagnstico nutricional ............................................................................................................74
1.2.4
Avaliao laboratorial ...............................................................................................................75
1.2.5
Suplementao alimentar..........................................................................................................75
1.2.6
Grupo educativo do SAD .........................................................................................................75
1.2.7
Critrios de alta do SAD .........................................................................................................75
1.3
SUSPIRAR ..............................................................................................................................75
1.3.1
Introduo ................................................................................................................................75
1.3.2
Asma .........................................................................................................................................77
1.3.2.1 Introduo..................................................................................................................................77
1.3.2.2 Patologia e patogenia ..................................................................................................................77
1.3.2.3 Diagnstico ................................................................................................................................77
1.3.2.4 Diagnstico simplificado..............................................................................................................78
1.3.2.5 Classificao da asma ..................................................................................................................79
1.3.2.6 Fatores de risco............................................................................................................................79
1.3.2.7 Controle da asma ........................................................................................................................80
1.3.2.8 Princpios do tratamento de manuteno ......................................................................................80
1.3.2.9 Medicamentos ............................................................................................................................81
1.3.2.9.1 Corticosteroide inalatrio ..........................................................................................................81
1.3.2.9.2 Beta-2-agonistas inalatrios de curta durao ............................................................................81
1.3.2.9.3 Nebulizaes .............................................................................................................................82
1.3.2.9.4 Gicocorticoides orais .................................................................................................................82
1.3.2.10 Frequncia das consultas de controle .............................................................................................82
1.3.2.11 Uso correto do espaador ..............................................................................................................82
1.3.3
Critrios para diagnstico da asma de difcil controle ................................................................83
1.3.4
Educao em asma ....................................................................................................................83
1.3.4.1 Principais medidas de controle ambiental .....................................................................................84
1.3.4.2 Produtos para limpeza ambiental.................................................................................................84
1.3.4.3 Fisioterapia respiratria domiciliar ..............................................................................................84
1.3.4.4 Na vigncia de uma crise .............................................................................................................84
2
SADE DO ADOLESCENTE ................................................................................................85
2.1
ASPECTOS TICOS DO ATENDIMENTO AOS ADOLESCENTES .................................85
2.1.1
Introduo ................................................................................................................................85
2.1.2
tica na sade sexual e reprodutiva dos adolescentes ..................................................................85
2.2
ABORDAGEM DO ADOLESCENTE....................................................................................86
2.2.1
Introduo ................................................................................................................................86
2.2.2
Princpios bsicos para o atendimento .......................................................................................87
2.2.3
Anamnese..................................................................................................................................87
2.2.4
Exame fsico ..............................................................................................................................88
2.2.5
Motivos de consulta do adolescente ...........................................................................................88
2.2.6
Abordagem de problemas comportamentais ..............................................................................88
2.2.6.1 Levantamento de dados ...............................................................................................................88
2.2.7
Tratamento ................................................................................................................................89
2.2.8
Abordagem da sexualidade ........................................................................................................89
2.3
ADOLESCNCIA: PROBLEMAS MAIS COMUNS .............................................................90
2.3.1
Introduo ................................................................................................................................90
2.3.2
Alteraes do desenvolvimento puberal .....................................................................................90
2.3.2.1 Puberdade masculina ..................................................................................................................90
2.3.2.2 Puberdade feminina....................................................................................................................90
2.3.2.3 Estgios de desenvolvimento sexual de Marshall e Tanner ...............................................................91
2.3.2.4 Atraso puberal ............................................................................................................................92

2.3.2.4.1 Caractersticas ...........................................................................................................................92
2.3.2.4.2 Atraso puberal constitucional ....................................................................................................92
2.3.2.4.3 Alterao da funo hipotlamo-hipofisria ...............................................................................92
2.3.2.5 Acelerao constitucional do crescimento e da puberdade ................................................................93
2.3.2.5.1 Acelerao constitucional ..........................................................................................................93
2.3.2.5.2 Consequncias da puberdade precoce ........................................................................................93
2.3.2.5.3 Tratamento ................................................................................................................................93
2.3.2.5.4 Exames complementares ............................................................................................................93
2.3.3
Acne ..........................................................................................................................................93
2.3.3.1 Patognese ..................................................................................................................................94
2.3.3.2 Etiopatogenia .............................................................................................................................94
2.3.3.3 Acne vulgaris juvenil ...................................................................................................................94
2.3.3.4 Tratamento.................................................................................................................................94
2.3.3.5 Condutas complementares ...........................................................................................................95
2.3.4
Dor escrotal...............................................................................................................................95
2.3.4.1 Criptorquia ................................................................................................................................95
2.3.4.2 Toro testicular ..........................................................................................................................95
2.3.4.3 Epididimite ................................................................................................................................96
2.3.4.4 Tumores testiculares .....................................................................................................................96
2.3.4.5 Varicocele ...................................................................................................................................96
2.3.5
Ginecomastia puberal ................................................................................................................97
2.3.6
Dorsalgias e dores nos membros inferiores .................................................................................97
2.3.6.1 Escoliose .....................................................................................................................................97
2.3.6.2 Lombalgia ..................................................................................................................................98
2.3.6.3 Artralgia de joelhos .....................................................................................................................98
2.3.7
Obesidade .................................................................................................................................98
2.3.7.1 Manejo ......................................................................................................................................99
2.4
GINECOLOGIA DA ADOLESCENTE ...............................................................................100
2.4.1
O exame ginecolgico .............................................................................................................100
2.4.2
Achados ginecolgicos clssicos ...............................................................................................100
2.4.3
Motivos da consulta ................................................................................................................101
2.4.4
Dismenorreia...........................................................................................................................101
2.4.5
Vulvovaginites na adolescncia.................................................................................................101
2.4.6
Ciclos menstruais na adolescncia ...........................................................................................102
2.5
ADOLESCNCIA: SEXUALIDADE E CONTRACEPO................................................103
2.5.1
Introduo ..............................................................................................................................103
2.5.2
Direitos sexuais e reprodutivos do adolescente .........................................................................105
2.5.3
Prioridades e aes na sade sexual e reprodutiva .....................................................................105
2.5.4
Legislao ................................................................................................................................105
2.5.5
Aspectos ticos ........................................................................................................................106
2.5.6
Sade sexual e reprodutiva .......................................................................................................107
2.5.7
Anticoncepo na adolescncia ................................................................................................107
2.5.7.1 Mtodos contraceptivos ...............................................................................................................107
2.6
2.6.1
2.6.2
2.6.3
2.6.3.1
2.6.3.2
2.6.4
2.6.4.1
2.6.4.2
2.6.5
2.6.6
2.6.7
2.6.8
2.6.8.1
2.6.8.2
2.6.8.3
2.6.9
Anexos
SADE MENTAL: CRIANA E ADOLESCENTE ..............................................................108

Introduo ...............................................................................................................................108
Critrios para acompanhamento na UBS..................................................................................108
Avaliao clnica .......................................................................................................................108
Peditrica..................................................................................................................................108
Do adolescente ...........................................................................................................................109
Orientaes para auxiliar na suspeita diagnstica ......................................................................109
Relao entre o diagnstico e a forma de incio do quadro .............................................................110
Relao entre o diagnstico e o contexto familiar ..........................................................................110
Critrios de encaminhamento sade mental ...........................................................................111
Condutas gerais ........................................................................................................................111
Dificuldades escolares ...............................................................................................................111
Transtornos mentais e suas condutas .........................................................................................112
Distrbios de conduta ................................................................................................................112
Depresso ..................................................................................................................................112
Evento agudo: comportamento suicida .........................................................................................113
Violncia contra a criana e o adolescente.................................................................................113
................................................................................................................................................115
3
SADE DO ADULTO ...........................................................................................................117
3.1
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA ............................................................................117
3.1.1
Classificao da presso arterial.................................................................................................117
3.1.2
Critrio de incluso em grupo de acompanhamento .................................................................117
3.1.3
Estratificao de risco ...............................................................................................................119
3.1.4
Fatores de risco .........................................................................................................................119
3.1.5
Leso de rgo-alvo/doena cardiovascular clnica ....................................................................119
3.1.6
Marcadores mais precoces de leses de rgos-alvo em pacientes com trs ou mais fatores de risco.........119
3.1.7
Frequncia de consultas ............................................................................................................119
3.1.8
Exames complementares ...........................................................................................................120
3.1.9
Preveno primria ...................................................................................................................120
3.1.10 Tratamento ...............................................................................................................................120
3.1.11 Tratamento no-medicamentoso...............................................................................................121
3.1.12 Tratamento medicamentoso......................................................................................................123
3.1.12.1 Caractersticas importantes na escolha do anti-hipertensivo ...........................................................123
3.1.12.2 Classes de anti-hipertensivos .......................................................................................................123
3.1.12.3 Anti-hipertensivos e doses teraputicas..........................................................................................124
3.1.12.4 Relao estadual de medicamentos cardiovasculares essenciais para a Ateno Bsica.......................126
3.1.12.5 Associaes de anti-hipertensivos..................................................................................................126
3.1.12.6 Racional farmacolgico para o uso de associaes anti-hipertensivos ...............................................127
3.1.12.7 Principais reaes adversas dos anti-hipertensivos .........................................................................127
3.1.12.8 Interaes medicamentosas dos anti-hipertensivos .........................................................................128
3.1.13 Hipertenso secundria ............................................................................................................129
3.1.13.1 Causas de hipertenso arterial secundria ....................................................................................129
3.1.13.2 Achados que sugerem hipertenso arterial secundria ....................................................................129
3.1.14 Abordagem multiprofissional....................................................................................................130

3.1.14.1 Participao do mdico...............................................................................................................130
3.1.14.2 Participao do enfermeiro .........................................................................................................130
3.1.14.3 Participao do assistente social ...................................................................................................130
3.1.14.4 Participao de todos ..................................................................................................................131
3.1.15 Quando encaminhar ao especialista ..........................................................................................131
3.1.16 Critrios para encaminhamento ao servio de controle de hipertens o arterial, diabetes e obesidade ...131
3.2.1.1 Frequncia das consultas .............................................................................................................131
3.2.1.2 Exames .....................................................................................................................................132
3.2.2
Importncia da preveno ........................................................................................................132
3.2.3
Definio .................................................................................................................................132
3.2.4
Classificao .............................................................................................................................132
3.2.4.1 Diabetes tipo 1 ..........................................................................................................................133
3.2.4.2 Diabetes tipo 2 ..........................................................................................................................133
3.2.4.3 Diabetes gestacional ...................................................................................................................133
3.2.5
Critrios de diagnstico ............................................................................................................134
3.2.6
Fluxograma de diagnstico de DM ...........................................................................................135
3.2.7
Laboratrio no DM..................................................................................................................135
3.2.8
Anlise dos marcadores de resistncia insulina na prtica clnica diria ...................................136
3.2.9
Fatores de risco para DM .........................................................................................................137
3.2.10 Rastreamento para DM ............................................................................................................137
3.2.11 Rastreamento seletivo para DM................................................................................................137
3.2.12 Teste oral de tolerncia glicose 75 ..........................................................................................138
3.2.13 Controle glicmico ..................................................................................................................138
3.2.14 Proposta de manejo teraputico do DM2 .................................................................................138
3.2.15 Tratamento no-medicamentoso ..............................................................................................139
3.2.15.1 Terapia nutricional ....................................................................................................................139
3.2.15.2 Recomendaes quanto atividade fsica .....................................................................................140
3.2.16 Tratamento medicamentoso.....................................................................................................142
3.2.16.1 Sulfonilureias ............................................................................................................................143
3.2.16.2 Biguanidas ................................................................................................................................144
3.2.16.3 Insulinoterapia ..........................................................................................................................144
3.2.17 Fases da secreo de insulina na evoluo do DM2 ..................................................................145
3.2.18 Abordagem multiprofissional....................................................................................................145
3.2.18.1 Participao do mdico...............................................................................................................145
3.2.18.2 Participao do enfermeiro .........................................................................................................145
3.2.18.3 Participao do assistente social ...................................................................................................146
3.2.18.4 Participao de todos ..................................................................................................................146
3.2.19 Complicaes no DM ..............................................................................................................146
3.2.19.1 Hipoglicemia .............................................................................................................................146
3.2.19.2 Cetoacidose................................................................................................................................147
3.2.19.3 Coma hiperosmolar ....................................................................................................................147
3.2.19.4 Complicaes crnicas ................................................................................................................147
3.2.20 Quando encaminhar ao especialista ..........................................................................................148
Anexos ................................................................................................................................................149
4
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.3.1
4.1.3.2
4.1.4
4.1.5
4.1.6
4.1.7
4.1.8
4.1.9
4.1.10
4.1.11
4.1.12
4.1.13
4.1.14
4.1.15
4.1.16
4.1.17
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
4.3.6
4.3.7
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
4.4.6
SADE DA MULHER ...........................................................................................................151

PR-NATAL ............................................................................................................................151
Consultas .................................................................................................................................151
Calendrio vacinal ....................................................................................................................151
Exames solicitados durante o pr-natal .....................................................................................152
1 consulta ................................................................................................................................152
Entre 28 e 32 semanas ...............................................................................................................152
Quando encaminhar para o servio de gestao de alto risco ....................................................152
Rastreamento de diabetes gestacional........................................................................................153
Rastreamento de hipertenso arterial sistmica ou doena hipertensiva especfica da gestao ................154
Gestante Rh negativo ...............................................................................................................154
Procedimentos no 1 trimestre .................................................................................................154
Procedimentos no 2 trimestre .................................................................................................154
Procedimentos no terceiro trimestre .........................................................................................155
Ganho de peso esperado ...........................................................................................................155
Situaes especiais ....................................................................................................................155
Medicamentos na gestao .......................................................................................................156
Altura do fundo uterino e idade gestacional..............................................................................157
Carto da gestante ....................................................................................................................157
Planilhas do SISPRENATAL....................................................................................................158
Acompanhamento pelo Servio Social ......................................................................................158
PUERPRIO ...........................................................................................................................161
Consulta...................................................................................................................................161
Compete UAPS .....................................................................................................................161
Baixa do SISPRENATAL .........................................................................................................162
PREVENO DO CNCER DE COLO UTERINO E DE MAMA ...................................162
A consulta ginecolgica ............................................................................................................162
Nomenclatura dos laudos citopatolgicos .................................................................................163
Encaminhamento colposcopia ...............................................................................................163
Tratamento das vulvovaginites e cervicites mais comuns ...........................................................164
Frequncia do preventivo..........................................................................................................165
Mamas .....................................................................................................................................165
Marcao para o especialista .....................................................................................................165
CLIMATRIO ........................................................................................................................165
O climatrio .............................................................................................................................165
Alteraes do climatrio ...........................................................................................................166
Medicao especfica (nas UAPS) .............................................................................................167
Grupos educativos e grupos de convivncia ..............................................................................167
4.4.7
Quando encaminhar ...............................................................................................................167
4.4.8
Orientaes do Servio de Climatrio......................................................................................167
4.5
ANTICONCEPO .............................................................................................................168
4.5.1
Introduo ..............................................................................................................................168
4.5.2
Direitos sexuais e reprodutivos ................................................................................................169
4.5.3
Objetivos da orientao ...........................................................................................................169
4.5.4
Como fazer a orientao ..........................................................................................................169
4.5.5
Critrios de elegibilidade mdica .............................................................................................169
4.5.6
Tipos de mtodos anticoncepcionais ........................................................................................170
4.5.7
Mtodos comportamentais ......................................................................................................170
4.5.7.1 Mtodo Ogino-Knaus ................................................................................................................170
4.5.7.2 Temperatura basal.....................................................................................................................171
4.5.7.3 Muco cervical ...........................................................................................................................171
4.5.7.4 Mtodo sintotrmico..................................................................................................................172
4.5.8
Mtodos de barreira.................................................................................................................172
4.5.8.1 Preservativo masculino ..............................................................................................................173
4.5.8.2 Preservativo feminino ................................................................................................................174
4.5.8.3 Diafragma ...............................................................................................................................177
4.5.8.4 Espermaticida...........................................................................................................................178
4.5.9
Mtodos hormonais ................................................................................................................179
4.5.9.1 Anticoncepo hormonal oral .....................................................................................................179
4.5.9.1.1 Anticoncepcional oral combinado ...........................................................................................180
4.5.9.1.2 Anticoncepcional oral unimedicado.........................................................................................183
4.5.9.2 Anticoncepcionais hormonais injetveis ......................................................................................184
4.5.9.3 Adesivos transdrmicos, implantes subdrmicos e sistemas intrauterinos .........................................185
4.5.9.4 Trocas de mtodos......................................................................................................................185
4.5.9.5 Anticoncepo de emergncia .....................................................................................................185
4.5.10 Dispositivo intrauterino (DIU) ...............................................................................................186
4.5.11 Anticoncepo cirrgica ..........................................................................................................188
4.5.11.1 Aspectos legais ...........................................................................................................................188
4.5.12 Orientaes para iniciar a anticoncepo .................................................................................189
5
SADE DO IDOSO..............................................................................................................191
5.1
A SADE DO IDOSO ..........................................................................................................191
5.1.1
Introduo ..............................................................................................................................191
5.1.2
Avaliao funcional..................................................................................................................192
5.1.3
Screening de idosos .................................................................................................................193
5.1.3.1 Avaliao inicial de rastreamento ...............................................................................................194
5.1.3.1.1 Viso .......................................................................................................................................194
5.1.3.1.2 Audio ...................................................................................................................................194
5.1.3.1.3 Funo dos membros superiores ..............................................................................................195
5.1.3.1.4 Funo dos membros inferiores ...............................................................................................195
5.1.3.1.5 Estado mental .........................................................................................................................195
5.1.3.1.6 Avaliao do humor.................................................................................................................195
5.1.3.1.7 Domiclio ..............................................................................................................................196

5.1.3.1.8 Atividades dirias...................................................................................................................197
5.1.3.1.9 Continncia urinria .............................................................................................................198
5.1.3.1.10 Nutrio ................................................................................................................................198
5.1.3.1.11 Suporte social ........................................................................................................................198
5.1.3.1.12 Sexualidade ...........................................................................................................................198
5.1.4
Objetivos do atendimento a idosos ........................................................................................199
5.1.5
Avaliao de risco ..................................................................................................................199
5.1.6
Promoo de sade e preveno de agravos ............................................................................199
5.1.6.1
Imunizaes ...........................................................................................................................200
5.1.7
Sade nutricional ..................................................................................................................200
5.1.8
Sade bucal do idoso .............................................................................................................202
5.2
GRANDES SNDROMES GERITRICAS.........................................................................204
5.2.1
Introduo ............................................................................................................................204
5.2.2
Instabilidade postural ............................................................................................................205
5.2.2.1
Instabilidade postural ..............................................................................................................205
5.2.2.2
Alteraes de marcha e equilbrio .............................................................................................205
5.2.2.2.1 Disfuno das vias sensoriais aferentes ...................................................................................205
5.2.2.2.2 Disfuno do sistema nervoso central ....................................................................................205
5.2.2.2.3 Parkinsonismo .......................................................................................................................207
5.2.2.2.4 Disfuno das vias eferentes e do sistema musculoesqueltico ................................................207
5.2.2.3
Abordagem clnica dos distrbios de marcha e equilbrio ...........................................................208
5.2.2.4
Padres tpicos de marcha ........................................................................................................208
5.2.2.5
Padres atpicos de marcha ......................................................................................................209
5.2.2.6
Fatores que contribuem para os distrbios de marcha e equilbrio ...............................................209
5.2.3
Quedas ..................................................................................................................................209
5.2.3.1
Avaliao ambiental ...............................................................................................................210
5.2.3.2
Avaliao do desempenho do idoso no ambiente ........................................................................211
5.2.3.3
Interveno ............................................................................................................................211
5.2.4
Incontinncia urinria e fecal.................................................................................................211
5.2.4.1
Incontinncia urinria ............................................................................................................211
5.2.4.1.1 Classificao ..........................................................................................................................211
5.2.4.1.2 Caracterizao .......................................................................................................................211
5.2.4.1.3 Avaliao do idoso incontinente ............................................................................................212
5.2.4.1.4 Tratamento ............................................................................................................................213
5.2.4.2
Incontinncia fecal ..................................................................................................................213
5.2.4.2.1 Diagnstico ...........................................................................................................................213
5.2.4.2.2 Inspeo anal esttica.............................................................................................................214
5.2.4.2.3 Inspeo anal dinmica..........................................................................................................214
5.2.4.2.4 Toque digital .........................................................................................................................214
5.2.4.2.5 Tratamento ............................................................................................................................214
5.2.5
Insuficincia cerebral incapacidade cognitiva ......................................................................214
5.2.5.1
Introduo..............................................................................................................................214
5.2.5.2
Avaliao neuropsicolgica.......................................................................................................215
5.2.6
Avaliao das atividades de vida diria (AVD) ..........................................................................215
5.2.6.1 Introduo................................................................................................................................215
5.2.6.2 Atividades instrumentais de vida diria .....................................................................................216
5.2.7
Avaliao do comportamento ..................................................................................................216
5.2.8
Avaliao da cognio ..............................................................................................................217
5.2.8.1 Fluncia verbal ........................................................................................................................217
5.2.8.2 Teste do relgio ..........................................................................................................................217
5.2.9
Comunicao (rgos do sentido) ...........................................................................................218
5.2.10 Memria .................................................................................................................................218
5.2.11 Iatrogenia ................................................................................................................................220
5.2.11.1 Introduo................................................................................................................................220
5.2.11.2 A questo medicamentosa ..........................................................................................................220
5.2.11.3 Cascata iatrognica ...................................................................................................................220
5.2.12 Imobilidade .............................................................................................................................221
5.2.12.1 Introduo................................................................................................................................221
5.2.12.2 Avaliao da mobilidade ...........................................................................................................221
5.2.12.3 Classificao .............................................................................................................................222
5.2.12.4 Critrios diagnsticos.................................................................................................................222
5.2.12.5 Complicaes da imobilidade.....................................................................................................223
5.2.12.6 Teraputica ...............................................................................................................................223
5.2.13 lceras de presso....................................................................................................................223
5.2.13.1 Introduo................................................................................................................................223
5.2.13.2 Fatores de risco..........................................................................................................................224
5.2.13.3 Fatores associados ......................................................................................................................224
5.2.13.4 Classificao .............................................................................................................................224
5.2.13.5 Localizaes mais comuns ..........................................................................................................224
5.2.13.6 Complicaes ............................................................................................................................224
5.2.13.7 Preveno .................................................................................................................................225
5.2.13.8 Tratamento...............................................................................................................................225
5.3
PECULIARIDADES DE HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES NO IDOSO ..........225
5.3.1
Hipertenso arterial .................................................................................................................225
5.3.1.1 Introduo................................................................................................................................225
5.3.1.2 Objetivos do tratamento ............................................................................................................226
5.3.1.3 Hipotenso arterial ortosttica ...................................................................................................226
5.3.1.4 Peculiaridades do tratamento .....................................................................................................226
5.3.1.4.1 Reaes adversas e interaes medicamentosas .........................................................................227
5.3.2
Diabetes mellitus .....................................................................................................................228
5.3.2.1 Introduo................................................................................................................................228
5.3.2.2 Quadro clnico no idoso.............................................................................................................228
5.3.2.3 Complicaes ............................................................................................................................228
5.3.2.4 Tratamento...............................................................................................................................229
5.3.2.5 Idosos frgeis .............................................................................................................................229
5.4
IDOSO FRGIL: CUIDADOS PALIATIVOS ......................................................................230
5.4.1
Introduo ...............................................................................................................................230
5.4.2 Abordagem .................................................................................................................................230

5.4.3 Emergncias em cuidados paliativos ...........................................................................................230
5.4.4 Abordagem dos sintomas ...........................................................................................................230
5.4.4.1 Anorexia e caquexia .....................................................................................................................230
5.4.4.2 Dispneia .....................................................................................................................................230
5.4.4.3 Fadiga ........................................................................................................................................231
5.4.4.4 Nuseas e vmitos ........................................................................................................................231
5.4.4.5 Agitao psicomotora/confuso mental ...........................................................................................231
5.4.4.6 Dor.............................................................................................................................................231
5.4.4.7 Outras intervenes ......................................................................................................................231
Anexos ...................................................................................................................................................233
5.5
PROGRAMA MAIS VIDA: ATENDIMENTO AO IDOSO FRGIL ....................................239
6
SADE MENTAL.....................................................................................................................241
6.1
ORGANIZAO DO TRABALHO EM SADE MENTAL ..................................................241
6.1.1 Introduo .................................................................................................................................241
6.1.2 Ateno em sade mental nas UAPS ..........................................................................................241
6.1.2.1 Fluxos de encaminhamento Sade Mental ..................................................................................242
6.1.3 Reabilitao psicossocial .............................................................................................................242
6.1.4 Teoria das crises..........................................................................................................................242
6.1.4.1 Fatores estressores agudos em ordem crescente de impacto .................................................................243
6.1.4.2 Fatores estressores crnicos em ordem crescente de impacto ...............................................................243
6.1.4.3 Procedimentos nas intervenes em crises........................................................................................243
6.1.5 Ponto de ateno: UAPS ............................................................................................................244
6.1.5.1 Anamnese ....................................................................................................................................244
6.1.5.2 Exame clnico ..............................................................................................................................244
6.2
O PACIENTE-PROBLEMA .....................................................................................................245
6.2.1 Introduo .................................................................................................................................245
6.2.1.1 Caractersticas .............................................................................................................................246
6.2.2 Transtornos somatoformes .........................................................................................................246
6.2.2.1 Como suspeitar e quando diagnosticar ...........................................................................................248
6.2.3 Manejo clnico ...........................................................................................................................248
6.2.4 Outras condies como motivos ocultos da consulta ..................................................................249
6.2.4.1 Estresse ou situao de crise ...........................................................................................................249
6.2.4.2 Necessidade de informao/educao .............................................................................................249
6.2.4.3 Isolamento social ..........................................................................................................................249
6.3
SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS.................................................249
6.3.1 Introduo .................................................................................................................................249
6.3.2 Quadros clnicos.........................................................................................................................249
6.3.3 Raciocnio diagnstico ...............................................................................................................250
6.3.4 Quadros psiquitricos orgnicos.................................................................................................251
6.3.4.1 Quadro diferencial entre delirium e demncia................................................................................251
6.3.5 As psicoses ..................................................................................................................................251
6.3.5.1 Sintomas .....................................................................................................................................251
6.3.5.2 Sintomas ou fenmenos elementares ............................................................................................251

6.3.5.3 Outros sintomas psquicos importantes........................................................................................252
6.3.5.4 Principais formas clnicas das psicoses .........................................................................................252
6.3.6
Neuroses .................................................................................................................................253
6.3.6.1 Introduo ...............................................................................................................................253
6.3.6.2 Principais formas de neuroses .....................................................................................................253
6.3.6.2.1 De ansiedade ...........................................................................................................................253
6.3.6.2.2 Histrica ..................................................................................................................................253
6.3.6.2.3 Obsessiva.................................................................................................................................253
6.3.6.2.4 Episdios depressivos em neurticos ........................................................................................254
6.4
PSICOFRMACOS...............................................................................................................254
6.4.1
Antipsicticos ..........................................................................................................................254
6.4.1.1 Outros efeitos adversos dos antipsicticos .....................................................................................256
6.4.2
Benzodiazepnicos ...................................................................................................................257
6.4.2.1 Efeitos adversos .........................................................................................................................257
6.4.2.2 Manejo clnico ..........................................................................................................................257
6.4.3
Antidepressivos........................................................................................................................258
6.4.4
Estabilizadores de humor ........................................................................................................259
6.4.4.1 Outros estabilizadores de humor ................................................................................................260
6.4.5
Controle clnico e laboratorial dos psicofrmacos ....................................................................260
6.4.5.1 Antipsicticos ............................................................................................................................260
6.4.5.2 Benzodiazepnicos .....................................................................................................................260
6.4.5.3 Antidepressivos ..........................................................................................................................261
6.4.5.4 Estabilizadores de humor ..........................................................................................................261
6.4.6
Monitoramento do tratamento especializado...........................................................................261
Anexos ...............................................................................................................................................263
6.5
USO ABUSIVO DE LCOOL E OUTRAS DROGAS .........................................................265
6.5.1
Introduo ..............................................................................................................................265
6.5.2
Alguns princpios para a abordagem ........................................................................................265
6.5.3
Uso abusivo de lcool/outras drogas ........................................................................................265
6.5.3.1 Mecanismo da porta giratria .................................................................................................266
6.5.4
Alcoolismo ..............................................................................................................................267
6.5.4.1 Transtornos mentais agudos e subagudos .....................................................................................267
6.5.4.2 Transtornos amnsticos ..............................................................................................................268
6.5.4.3 Transtornos orgnicos ................................................................................................................269
6.5.4.4 Identificao do alcoolista ..........................................................................................................269
6.5.5
Outras drogas ..........................................................................................................................269
6.5.6
Atendimento ao usurio de lcool e drogas ..............................................................................270
6.5.7
Critrios para o tratamento do alcoolismo na UAPS ................................................................270
6.5.8
Como lidar com o bebedor-problema ......................................................................................270
6.5.9
Desintoxicao ambulatorial do alcoolista ...............................................................................271
6.5.10 Preveno de recadas ..............................................................................................................271
Anexos ................................................................................................................................................273
7
SADE DO TRABALHADOR .............................................................................................277
7.1
ANAMNESE OCUPACIONAL ............................................................................................277
7.1.1
Preenchimento da ficha de anamnese ocupacional ...................................................................277
7.2
PERDA AUDITIVA OCUPACIONAL..................................................................................279
7.2.1
Introduo ..............................................................................................................................279
7.2.2
Queixas otolgicas mais comuns ..............................................................................................279
7.2.3
Exame otolgico ......................................................................................................................279
7.2.4
Lavagem auditiva ....................................................................................................................280
7.2.5
Patologias otolgicas ................................................................................................................280
7.2.6
Perda auditiva ocupacional ......................................................................................................283
7.2.6.1 Orientao ...............................................................................................................................283
7.2.6.2 Nomenclatura...........................................................................................................................283
7.2.6.3 Definio .................................................................................................................................283
7.2.6.4 Principais caractersticas ............................................................................................................283
7.2.6.5 Diagnstico ..............................................................................................................................283
7.2.6.6 Exames complementares.............................................................................................................284
7.2.6.7 Sintomas extra-auditivos ...........................................................................................................284
7.2.6.8 Audiometria .............................................................................................................................284
7.2.6.9 Adendos ...................................................................................................................................285
7.3
DERMATOSES OCUPACIONAIS .......................................................................................286
7.3.1
Introduo ..............................................................................................................................286
7.3.2
Causas .....................................................................................................................................288
7.3.2.1 Indiretas ou fatores predisponentes ..............................................................................................288
7.3.2.2 Diretas .....................................................................................................................................288
7.3.3
Diagnstico .............................................................................................................................289
7.3.4
Estadiamento clnico ...............................................................................................................289
7.3.5
Fluxograma das dermatoses ocupacionais ................................................................................291
7.3.6
Preveno das dermatoses ocupacionais ...................................................................................292
7.3.7
Principais dermatoses ocupacionais..........................................................................................294
7.3.7.1 Introduo................................................................................................................................294
7.3.7.2 Dermatites de contato por irritantes ...........................................................................................294
7.3.7.3 Dermatite alrgica de contato ....................................................................................................295
7.3.7.4 Dermatite de contato com fotossensibilizao ..............................................................................296
7.3.7.5 Ulceraes ................................................................................................................................297
7.3.7.6 Urticria de contato ..................................................................................................................297
7.3.7.7 Erupes acneiformes .................................................................................................................298
7.3.7.8 Discromias ...............................................................................................................................299
7.3.7.8.1 Melanodermia .........................................................................................................................299
7.3.7.8.2 Leucodermia ocupacional ........................................................................................................299
7.3.7.9 Distrofias ungueais onicopatias ...............................................................................................299
7.3.7.10 Cncer cutneo ocupacional .......................................................................................................300
Anexo ................................................................................................................................................301
8
8.1
8.1.1
8.1.2
8.1.3
8.1.4
8.1.5
8.1.6
8.1.7
8.1.8
8.1.9
8.1.10
8.1.11
8.1.12
8.1.13
8.1.14
8.1.15
8.1.16
8.1.17
Anexos
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.2.5
8.2.6
8.2.7
8.2.8
8.2.9
Anexos
8.3
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
8.3.5
8.3.6
8.3.7
8.3.8
8.3.9
8.3.10
8.3.11
8.3.12
8.3.13
DOENAS INFECTOCONTAGIOSAS ..............................................................................303

DENGUE...............................................................................................................................303
Introduo ..............................................................................................................................303
Conceito .................................................................................................................................303
Formas clnicas ........................................................................................................................303
Caso suspeito ..........................................................................................................................304
Forma clssica .........................................................................................................................304
Febre hemorrgica da dengue ..................................................................................................304
Sndrome do choque da dengue ..............................................................................................304
Dengue com complicaes ......................................................................................................305
Diagnstico clnico..................................................................................................................305
Fatores que predispem a maior risco de casos graves ..............................................................306
Prova do lao ...........................................................................................................................306
Diagnstico diferencial ............................................................................................................306
Notificao ..............................................................................................................................306
Diagnstico laboratorial ..........................................................................................................307
Tratamento ..............................................................................................................................307
Pontos-chave no tratamento da dengue ...................................................................................307
Erros comuns sobre a dengue ..................................................................................................308
................................................................................................................................................309
FEBRE MACULOSA .............................................................................................................310
Introduo ..............................................................................................................................310
Conceito .................................................................................................................................310
Formas clnicas ........................................................................................................................310
Caso suspeito ..........................................................................................................................310
Clnica ....................................................................................................................................310
Diagnstico clnico..................................................................................................................311
Notificao ..............................................................................................................................311
Tratamento ..............................................................................................................................311
................................................................................................................................................312
FEBRE AMARELA ................................................................................................................312
Introduo ..............................................................................................................................312
Conceito .................................................................................................................................313
Formas clnicas .......................................................................................................................313
Caso suspeito .........................................................................................................................313
Forma leve ..............................................................................................................................313
Forma moderada ....................................................................................................................313
Forma grave ...........................................................................................................................313
Forma maligna .......................................................................................................................314
Diagnstico clnico .................................................................................................................314
Notificao .............................................................................................................................314
Tratamento .............................................................................................................................315
Preveno ...............................................................................................................................315
8.4
TUBERCULOSE ...................................................................................................................315
8.4.1
Introduo ..............................................................................................................................315
8.4.2
Fatores de risco ........................................................................................................................315
8.4.3
Imunidade ...............................................................................................................................316
8.4.4
Apresentao clnica ................................................................................................................316
8.4.5
Diagnstico .............................................................................................................................316
8.4.6
Diagnstico diferencial ............................................................................................................317
8.4.7
Tratamento .............................................................................................................................317
8.4.8
Falha teraputica .....................................................................................................................318
8.4.9
Novos tuberculostticos ...........................................................................................................319
8.4.10 Efeitos adversos .......................................................................................................................319
8.4.10.1 Intolerncia gstrica ..................................................................................................................319
8.4.10.2 Neurite perifrica ......................................................................................................................319
8.4.10.3 Dermatite ................................................................................................................................320
8.4.10.4 Artralgias .................................................................................................................................320
8.4.10.5 Hepatotoxicidade ......................................................................................................................320
8.4.10.6 Reaes adversas mais graves ......................................................................................................320
8.4.11 Coinfeco com HIV ..............................................................................................................320
8.4.12 A multirresistncia ..................................................................................................................320
8.4.13 Tuberculose extrapulmonar ......................................................................................................321
8.4.14 Preveno ...............................................................................................................................321
8.4.14.1 Vacinao com BCG .................................................................................................................321
8.4.14.2 Quimioprofilaxia ......................................................................................................................321
8.4.15 Busca de casos .........................................................................................................................322
8.4.16 Critrios para encerramento do tratamento .............................................................................322
8.4.17 Encaminhamento para unidade referncia ..............................................................................322
8.4.18 Avaliao de contatos ..............................................................................................................323
8.4.19 Notificao de casos de tuberculose .........................................................................................324
8.4.20 Acompanhamento de casos de tuberculose ..............................................................................324
8.4.21 Atividades de controle nas UAPS ............................................................................................324
8.4.22 Atribuies dos profissionais ....................................................................................................325
8.4.22.1 Agente comunitrio de sade ....................................................................................................325
8.4.22.2 Mdico ....................................................................................................................................325
8.4.22.3 Enfermeiro ..............................................................................................................................326
8.4.22.4 Auxiliar/tcnico de enfermagem ................................................................................................326
8.5
INFLUENZA A H1/N1 ........................................................................................................327
8.5.1
Definies ..............................................................................................................................327
8.5.2
Atendimento ao paciente com sndrome gripal .......................................................................328
8.5.3
Atendimento gestante com sndrome gripal .........................................................................328
8.5.4
Tratamento com o antiviral Oseltamivir .................................................................................330
8.5.5
Diagnstico laboratorial .........................................................................................................331
8.5.6
Notificao de casos ...............................................................................................................331
8.5.7
Organizao dos servios de sade ..........................................................................................332
8.5.8
Organizao do fluxo ambulatorial e hospitalar ......................................................................332
8.5.8.1
Fluxo para adultos e crianas ..................................................................................................332
8.5.8.2
Fluxo para gestantes ...............................................................................................................332
8.5.9
A dispensao do Oseltamivir ...............................................................................................332
8.5.10
Preveno para os profissionais de sade ...............................................................................333
8.5.11
Informaes adicionais .........................................................................................................333
8.5.12
Afastamento de gestantes sadias ............................................................................................334
8.5.13
Reaes adversas do Oseltamivir ...........................................................................................334
8.6
LEISHMANIOSE ...............................................................................................................334
8.6.1
Introduo ...........................................................................................................................334
8.6.2
Leishmaniose visceral ...........................................................................................................334
8.6.2.1
Introduo .............................................................................................................................334
8.6.2.2
Etiopatogenia ........................................................................................................................335
8.6.2.3
Leishmaniose visceral no homem .............................................................................................335
8.6.2.4 Quadro clnico .......................................................................................................................335
8.6.2.4.1 Infeco inaparente ..............................................................................................................336
8.6.2.4.2 Forma oligossintomtica .......................................................................................................336
8.6.2.4.3 Forma clssica ......................................................................................................................336
8.6.2.5
Fatores associados a maior risco de bito ..................................................................................336
8.6.2.6
Alteraes laboratoriais sugestivas de evoluo desfavorvel ........................................................337
8.6.2.7 Complicaes que levam ao bito .............................................................................................337
8.6.2.8 Diagnstico ............................................................................................................................337
8.6.2.9 Diagnstico diferencial ............................................................................................................338
8.6.2.10 Tratamento ............................................................................................................................338
8.6.2.10.1 Antimoniais pentavalentes ....................................................................................................338
8.6.2.10.2 Anfotericina B desoxicolato ..................................................................................................339
8.6.2.10.3 Anfotericina B lipossomal .....................................................................................................339
8.6.2.10.4 Recomendaes especiais ......................................................................................................340
8.6.2.11 Critrios de cura ......................................................................................................................340
8.6.2.12 Aes preventivas ....................................................................................................................341
8.6.2.13 Profilaxia ..............................................................................................................................341
8.6.2.14 Desafios atuais .......................................................................................................................341
8.6.2.15 Avanos .................................................................................................................................341
8.6.2.16 Concluses .............................................................................................................................341
8.6.3
Leishmaniose tegumentar americana ....................................................................................342
8.6.3.1
Introduo .............................................................................................................................342
8.6.3.2
Etiopatologia .........................................................................................................................342
8.6.3.3
Quadro clnico ......................................................................................................................342
8.6.3.3.1 Infeco inaparente ..............................................................................................................343
8.6.3.3.2 Leishmaniose linfonodal .......................................................................................................343
8.6.3.3.3 Leishmaniose cutnea ...........................................................................................................343
8.6.3.3.4 Leishmaniose mucosa ou mucocutnea ................................................................................344
8.6.3.4 Diagnstico diferencial ............................................................................................................345
8.6.3.5 Diagnstico laboratorial ..........................................................................................................346
8.6.3.6 Tratamento .............................................................................................................................346
8.6.3.6.1 N-metilglucamina ..................................................................................................................346

8.6.3.6.2 Anfotericina B ........................................................................................................................348
8.6.3.6.3 Anfotericina B lipossomal .......................................................................................................348
8.6.3.6.4 Pentamidina ...........................................................................................................................348
8.6.3.6.5 Drogas alternativas .................................................................................................................349
8.6.3.7 Critrio de cura .......................................................................................................................349
8.6.3.8 Situaes clnicas ......................................................................................................................349
8.6.3.9 Condies especiais ...................................................................................................................350
8.6.4
Contatos teis ........................................................................................................................350
8.7
HANSENASE ......................................................................................................................350
8.7.1
Introduo .............................................................................................................................350
8.7.2
Patogenia ................................................................................................................................351
8.7.3
Quadro clnico .......................................................................................................................351
8.7.3.1 Manifestaes clnicas ...............................................................................................................351
8.7.3.2 Classificao operacional da hansenase ......................................................................................352
8.7.4
Diagnstico ............................................................................................................................352
8.7.4.1 Definio de caso .....................................................................................................................352
8.7.4.2 Abordagem clnica ...................................................................................................................352
8.7.4.2.1 Primeira consulta ....................................................................................................................352
8.7.4.3 Exame dermatolgico ...............................................................................................................354
8.7.4.4 Exame neurolgico ...................................................................................................................354
8.7.4.4.1 Avaliao dos olhos .................................................................................................................355
8.7.4.4.2 Avaliao do nariz ...................................................................................................................356
8.7.4.4.3 Avaliao dos membros superiores ..........................................................................................356
8.7.4.4.4 Avaliao dos membros inferiores ...........................................................................................358
8.7.4.5 Teste da histamina e pilocarpina ...............................................................................................361
8.7.5
Diagnstico diferencial ...........................................................................................................361
8.7.6
Tratamento .............................................................................................................................361
8.7.7
Sinais de alerta ........................................................................................................................363
8.7.7.1 Estados reacionais ....................................................................................................................363
8.7.7.2 Reaes adversas medicao ....................................................................................................363
8.7.8
Critrios de alta ......................................................................................................................364
8.7.9
Preveno de incapacidades e autocuidado ..............................................................................364
8.7.10 Investigao epidemiolgica de contatos .................................................................................367
Anexos ................................................................................................................................................369
9
9.1
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.1.4
9.1.5
9.1.6
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS / HIV / AIDS ........................................373

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS ...............................................................373
Introduo ..............................................................................................................................373
Acolhimento na suspeio de DST ........................................................................................373
Consulta ................................................................................................................................373
Diagnstico sindrmico ........................................................................................................374
Sndrome da lcera genital e adenopatia inguinal ..................................................................374
Sndrome do corrimento vaginal ..........................................................................................375
9.1.7
9.1.8
9.1.9
9.1.10
9.1.11
9.2
9.2.1
9.2.2
9.2.3
9.2.4
9.2.5
9.2.5.1
9.2.5.2
9.2.5.3
9.2.5.4
9.2.5.5
9.2.6
9.2.6.1
9.2.6.2
9.2.6.3
9.2.6.4
9.2.6.5
9.2.6.6
9.2.6.7
9.2.6.8
9.2.6.9
9.2.7
9.2.8
9.2.8.1
9.2.8.2
9.2.8.3
9.2.8.4
9.2.8.5
9.2.9
9.2.10
9.2.10.1
9.2.10.2
9.2.10.3
9.2.10.4
9.2.10.5
9.2.10.6
9.2.10.7
9.2.10.8
9.2.10.9
Sndrome do corrimento uretral ...........................................................................................376

Sndrome da dor plvica .......................................................................................................377
Sndrome do edema ou dor escrotal ......................................................................................378
Memento teraputico nas DST ............................................................................................379
Tratamento da sfilis .............................................................................................................381
CUIDADOS PESSOA COM HIV/AIDS ........................................................................382
Introduo ...........................................................................................................................382
Dados epidemiolgicos .........................................................................................................382
HIV/AIDS e Ateno Primria .............................................................................................383
Roteiro de ateno ao portador de HIV/AIDS na ateno primria sade ..........................384
Histria natural da doena ...................................................................................................385
Infeco aguda ou primria ....................................................................................................386
Fase assintomtica ..................................................................................................................386
Fase sintomtica ....................................................................................................................386
Fase avanada .......................................................................................................................386
Janela imunolgica ................................................................................................................387
Diagnstico ..........................................................................................................................387
Condies clnicas que induzem suspeita de soropositividade .....................................................387
Perfil de pacientes com indicao para o teste anti-HIV ............................................................387
Condies clnicas indicativas para testagem para o HIV ..........................................................387
Resultados do teste anti-HIV ...................................................................................................388
Definio de caso e notificao ................................................................................................389
Avaliao clnica e laboratorial inicial ....................................................................................389
Contagem de CD4 .................................................................................................................390
Carga viral ............................................................................................................................390
Manifestaes clnicas mais frequentes por nvel de CD4 ...........................................................391
Preveno .............................................................................................................................392
Aconselhamento, testagem e referenciamento .......................................................................392
Aconselhamento pr-teste ........................................................................................................392
Aconselhamento ps-teste ........................................................................................................393
Convocao de parceiros .........................................................................................................394
Testagem ................................................................................................................................394
Referenciamento ....................................................................................................................394
Monitoramento laboratorial .................................................................................................394
Tratamento ...........................................................................................................................395
Princpios gerais .....................................................................................................................395
Objetivos do tratamento .........................................................................................................395
Instrumentos para atingir os objetivos ......................................................................................395
Estratgias para aumento da sobrevida de pacientes com AIDS...................................................396
Critrios para iniciar a terapia antirretroviral (TARV) .............................................................396
Fatores que levam baixa adeso ............................................................................................396
Riscos e benefcios em postergar a TARV ..................................................................................396
Evidncias de imunodeficincia ...............................................................................................397
Quimioprofilaxia e imunizaes .............................................................................................397
9.2.10.10 Esquemas para o primeiro tratamento ......................................................................................399

9.2.11
Profilaxia de contaminao percutnea ou mucosa em acidentes ocupacionais .......................400
9.2.11.1 Aes ......................................................................................................................................400
9.2.12
Preveno da transmisso vertical ..........................................................................................400
Anexos ..............................................................................................................................................403
10
PRIMEIRO ATENDIMENTO A URGNCIAS NA UAPS ................................................407
10.1
SISTEMA NERVOSO CENTRAL .....................................................................................407
10.1.1
Crise convulsiva no adulto .....................................................................................................407
10.1.2
Acidente vascular enceflico (AVE) ........................................................................................407
10.2
SISTEMA CARDIOVASCULAR .........................................................................................408
10.2.1
Edema pulmonar agudo ........................................................................................................408
10.2.2
Infarto agudo do miocrdio e angina instvel ........................................................................408
10.2.3
Crise hipertensiva ..................................................................................................................408
10.2.4
Parada crdiorrespiratria ......................................................................................................409
10.3
APARELHO RESPIRATRIO ............................................................................................409
10.3.1
Asma aguda ...........................................................................................................................409
10.3.2
Anafilaxia (choque anafiltico) ..............................................................................................410
10.3.3
Epistaxe .................................................................................................................................410
10.3.4
Corpo estranho aspirado .......................................................................................................410
10.4
SISTEMA ENDCRINO ...................................................................................................410
10.4.1
Cetoacidose diabtica ............................................................................................................410
10.4.2
Coma hiperglicmico hiperosmolar no-cettico ...................................................................411
10.4.3
Hipoglicemia no diabtico ....................................................................................................411
10.5
SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO ............................................................................411
10.5.1
Lombalgia intensa .................................................................................................................411
10.6
SISTEMA URINRIO .........................................................................................................411
10.6.1
Clica nefrtica .....................................................................................................................411
10.7
DESIDRATAO ................................................................................................................412
10.7.1
Desidratao grave em pacientes com vmitos .......................................................................412
10.7.2
Desidratao grave em pacientes sem vmitos .......................................................................412
10.7.3
Febre .....................................................................................................................................412
10.8
ACIDENTES COM ANIMAIS PEONHENTOS ............................................................412
10.8.1
Ofdios, aranhas e escorpies .................................................................................................412
10.8.2
Abelhas e vespas ....................................................................................................................412
10.9
SUBSTNCIAS TXICAS ..................................................................................................413
10.9.1
Na pele ..................................................................................................................................413
10.9.2
No olho .................................................................................................................................413
10.9.3
Ingesto .................................................................................................................................413
10.9.4
Inalados .................................................................................................................................413
10.10
PRIMEIRO ATENDIMENTO A URGNCIAS PEDITRICAS ......................................414
10.10.1 Sistema nervoso central .........................................................................................................414
10.10.1.1 Crise convulsiva na infncia ....................................................................................................414
10.10.2 Sistema cardiovascular ...........................................................................................................414
10.10.2.1 Choque de qualquer etiologia ..................................................................................................414

10.10.2.2 Arritmias cardacas .................................................................................................................415
10.10.2.3 Crise hipertensiva sem repercusses hemodinmicas significativas ................................................415
10.10.2.4 Parada cardiorrespiratria .......................................................................................................415
10.10.3 Aparelho respiratrio .............................................................................................................415
10.10.3.1 Asma: crise grave .....................................................................................................................415
10.10.3.2 Insuficincia respiratria .........................................................................................................416
10.10.3.3 Anafilaxia ..............................................................................................................................416
10.10.3.4 Epistaxe .................................................................................................................................417
10.10.3.5 Corpo estranho aspirado ..........................................................................................................417
10.10.4 Sistema endcrino .................................................................................................................417
10.10.4.1 Cetoacidose diabtica ..............................................................................................................417
10.10.4.2 Hipoglicemia ..........................................................................................................................417
10.10.5 Desidratao ..........................................................................................................................418
10.10.5.1 Desidratao severa aguda com vmitos ....................................................................................418
10.10.5.2 Desidratao severa aguda sem vmitos .....................................................................................418
10.10.6 Acidentes com animais peonhentos ......................................................................................418
10.10.7 Intoxicao aguda ..................................................................................................................418
10.10.8 Febre .....................................................................................................................................418
10.10.9 Queimaduras .........................................................................................................................419
10.11
RELAO DE MEDICAMENTOS DE URGNCIA NA UAPS ......................................419
10.11.1 Injetveis ...............................................................................................................................419
10.11.2 Comprimidos ........................................................................................................................420
10.11.3 Solues ................................................................................................................................420
11
11.1
11.2
11.2.1
11.2.2
11.2.2.1
11.2.2.2
11.2.2.3
11.2.2.4
11.2.2.5
11.2.3
11.2.3.1
11.2.3.2
11.2.4
11.3
11.3.1
11.3.2
11.3.3
ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO ........................................................421

INTRODUO ..................................................................................................................421
ACOLHIMENTO ................................................................................................................422
Fluxograma do acolhimento ..................................................................................................422
Acolhimento com classificao de risco ..................................................................................423
O acolhimento ........................................................................................................................423
Classificao de risco ...............................................................................................................423
O acolhimento na UAPS de Parque Guarani ............................................................................423
Acolhimento com classificao de risco em Ateno Primria Sade ..........................................424
Orientaes prticas ................................................................................................................424
Acolhimento em sade mental ...............................................................................................425
Introduo ..............................................................................................................................425
O acolhimento em sade mental ..............................................................................................425
Fluxogramas ..........................................................................................................................426
ASSISTNCIA DOMICILIAR ............................................................................................432
Introduo .............................................................................................................................432
Classificao ..........................................................................................................................432
Operacionalizao .................................................................................................................433
11.3.4 Fluxograma de visita domiciliar ..............................................................................................434

11.3.5 A visita domiciliar ...................................................................................................................435
11.3.6 Atribuies dos profissionais ...................................................................................................436
11.3.6.1 Da equipe como um todo ...........................................................................................................436
11.3.6.2 Do mdico ................................................................................................................................436
11.3.6.3 Do enfermeiro ..........................................................................................................................436
11.3.6.4 Do tcnico de enfermagem .........................................................................................................437
11.3.6.5 Do assistente social ....................................................................................................................437
11.3.6.6 Do agente comunitrio de sade ................................................................................................437
11.3.7 A famlia .................................................................................................................................437
11.3.8 O cuidador .............................................................................................................................438
11.3.9 Concluso ...............................................................................................................................438
Anexos ................................................................................................................................................439
11.4
AGENDAS ANUAIS DE GRUPOS PROGRAMTICOS ...................................................441
11.4.1 Introduo ..............................................................................................................................441
11.4.2 Caractersticas .........................................................................................................................441
11.4.3 Importncia ............................................................................................................................442
11.4.4 As agendas ..............................................................................................................................442
11.4.4.1 Hiperdia ..................................................................................................................................442
11.4.4.2 Sade da criana ......................................................................................................................444
11.4.4.3 Pr-natal ..................................................................................................................................446
11.4.4.4 Visitas domiciliares ...................................................................................................................448
11.5
EDUCAO POPULAR EM SADE ..................................................................................448
11.5.1 Introduo ..............................................................................................................................448
11.5.2 Princpios ................................................................................................................................449
11.5.3 A problematizao ...................................................................................................................449
11.5.4 O processo do aprendizado ......................................................................................................450
11.5.5 A prtica da atividade educativa em grupos .............................................................................450
11.5.5.1 Passo1: planejamento ................................................................................................................450
11.5.5.2 Definio do mtodo: a prtica educativa ...................................................................................451
11.5.5.3 Preparar-se para o papel de coordenador/facilitador .....................................................................452
11.5.5.4 Registro da ao educativa .........................................................................................................452
11.5.5.5 Avaliao da ao .....................................................................................................................452
11.5.6 Grupos educativos e de convivncia da UBS Parque Guarani ..................................................452
11.5.6.1 Mural do Parque/sala de espera .................................................................................................452
11.5.6.2 Planejando sua famlia .............................................................................................................453
11.5.6.3 Suspirar ...................................................................................................................................453
11.5.6.4 Grupo de direitos reprodutivos para adolescentes .........................................................................453
11.5.6.5 Encontro de gestantes ................................................................................................................454
11.5.6.6 Grupo de climatrio .................................................................................................................454
11.5.6.7 Viver com arte .........................................................................................................................454
11.5.6.8 Cinema no Parque ...................................................................................................................454
11.5.6.9 Projeto dos adolescentes ............................................................................................................454

11.5.6.10 Grupo de preveno de problemas de coluna .............................................................................454
REFERNCIAS ...................................................................................................................................455
PREFCIO
O presente trabalho resulta de quatro anos de construo, reviso e atualizao. Surgiu da necessidade da montagem de protocolos prticos, que permitissem uma consulta rpida, em caso de dvida, durante uma consulta mdica alm de servirem como base e normatizao de condutas clnicas na Residncia
de Medicina e Famlia e Comunidade da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Ao iniciarmos a elaborao deste material, vimos a grande quantidade de informaes dispersas em
vrias bases de dados, todas igualmente teis e bem fundamentadas. Mas o grande nmero de informaes
gerava tambm dificudades no momento que o profissional precisava de um rpido esclarecimento durante
um atendimento. A partir da iniciamos uma compilao de dados sobre cada grande ao programtica
buscando exatamente facilitar o esclarecimento de dvidas.
A iniciativa foi muito bem recebida pelos residentes e, posteriormente, pelos acadmicos em estgio
curricular obrigatrio na UAPS de Parque Guarani. Os colegas preceptores da Residncia na mesma UAPS
tambm se entusiasmaram e prestaram toda a assistncia possvel nesta construo, visando trazer para a
realidade diuturna do atendimento dos residentes mdicos a integrao com a equipe e a ampliao do conceito de uma ateno integral e centrada na pessoa. Alguns colegas mdicos da Estratgia Sade da Famlia
acabaram por se interessar em conhecer os ento protocolos de atendimento mdico da Residncia e, uma
vez tendo acesso a eles, se entusiasmaram e sugeriram que eles pudessem ser partilhados com outros colegas.
Foi este o incio do que veio a culminar agora.
Mas foi o apoio do Pr-Sade/Medicina/UFJF que permitiu que este momento de partilhar este
trabalho chegasse.
Organizadora
APRESENTAO
A Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia integrada Medicina de Famlia e Comunidade e
o NATES/UFJF, com apoio do Pr-Sade, passam a disponibilizar a todos os Mdicos de Famlia de Juiz de
Fora as rotinas clnicas que vem sendo elaboradas e aplicadas na Residncia Multiprofissional em Sade da
Famlia, UAPS Parque Guarani.
Estas rotinas se baseiam nas Linhas-Guia do Estado de Minas Gerais, Cadernos de Ateno Bsica
do Ministrio da Sade, Projeto Diretrizes, consensos de especialidades e ampla bibliografia. Tambm se
baseiam na prtica clnica diria. So rotinas submetidas a revises anuais e tm o propsito de oferecer uma
base para o atendimento, permitindo uma rpida consulta no momento em que surge alguma dvida. Procuram ser prticas e de fcil acesso.
Honrando a parceria com a Prefeitura Municipal de Juiz de Fora, atravs da Secretaria de Sade, Saneamento e Desenvolvimento Ambiental, e com o apoio do Pr-Sade trazemos aos mdicos de Famlia e
Comunidade o que, esperamos, possa contribuir com o atendimento diuturno nas UAPS da Estratgia em
Sade da Famlia. Cabe lembrar que este material alvo de permanente reviso, para se manter atualizado e
em conformidade com os avanos e orientaes do Ministrio da Sade, Programa Sade em Casa (Secretaria
de Sade do Estado de Minas Gerais) e sociedades de especialidades.
Este um material em aberto e sugestes para melhor-lo sero sempre bem-vindas. A idia bsica que
se tornem um projeto de construo conjunta entre a Residncia e os mdicos de Famlia da rede municipal.
Agradecemos particularmente ao Pr-Sade/Medicina/UFJF que viabilizou esta publicao, permitindo dar forma e matria a um sonho.
Esperamos que seja til a todos e, desde j, agradecemos o interesse e a colaborao.
Organizadora
CAPTULO 1
Sade da Criana
1.1 - PUERICULTURA
1.1.1. CONSULTAS:
Intervalos:
mensal at 6 meses de idade
trimestral entre 6 meses e 2 anos de idade
semestral entre 2 e 5 anos de idade
intercalando consulta mdica/consulta de enfermagem
1.1.2. VISITA DOMICILIAR DO RECM-NATO:

Orientaes:
feita na 1 semana de vida
conduzida pela Enfermagem e o Servio Social
orientao da me quanto aos cuidados do recm-nato, cuidados com o coto
umbilical, estmulo ao aleitamento materno e cuidados com a mama, verificar as
condies da me, avaliar condies familiares, ambientais e sociais
marcao da 1 consulta de puericultura para o mdico
1.1.3. PARMETROS AVALIADOS EM CADA CONSULTA:
crescimento e desenvolvimento
alimentao e avaliao do estado nutricional
calendrio vacinal
rastreamento, quando indicado
orientaes e esclarecimento de dvidas dos pais e/ou cuidadores
1.1.4. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO:

Lembrar:
Quadro 1: Determinantes do crescimento e desenvolvimento infantil:
Criana
Gentica
Meio ambiente
Relaes familiares
Relaes sociais
Qualidade e oportunidade de vida
Desenvolvimento fsico e emocional
Fonte: PROMEF, Ciclo 1, mdulo 3: A puericultura na prtica de Medicina de Famlia e Comunidade, p.70.
1.1.4.1. Crescimento:
avaliado pelas medidas antropomtricas: peso, altura, permetro ceflico, permetro torcico. As medidas so lanadas
nas curvas de crescimento (em anexo), constantes no carto da criana. Sugere-se a anexao de folhas com as curvas de
crescimento ao pronturio da criana, visando a melhoria do acompanhamento.
ateno desnutrio e ao sobrepeso. Avaliao e acompanhamento da desnutrio, ver protocolo do SAD.
sobrepeso: considera-se como sobrepeso quando a criana estiver 20% acima do peso mximo para a idade, sendo a estatura
a ideal. Outra forma de avaliao e acompanhamento do sobrepeso o clculo do IMC, a partir do 2 ano de idade,
colocando-o no grfico de acompanhamento (em anexo).
clculos rpidos:
crescimento ponderal:
ao nascer:
abaixo de 2.500g baixo peso
acima de 4.000g macrossomia
aquisio de peso:
no 1 ano: 1 trimestre: 700g/ms = total: 2.100g

2 trimestre: 600g/ms = total: 1.800g
total no 1 ano 6.600g
no 2 ano: 1 semestre: 200g/ms = total: 1.200g
2 semestre: 180g/ms = total: 1.080g
total no 2 ano 2.280g.
a partir do 2 ano: P= I X 2 + 9
Onde: P = peso
I = idade em anos.
crescimento estatural:
no 1 ano:
1 trimestre: 3cm/ms = total: 9cm
3 trimestre: 5cm
4 trimestre: 5cm
total no 1 ano: 25cm
48
A Prtica Diria na Estratgia Sade da Famlia

no 2 ano: 10cm
no 3 ano: 10cm
do 4 ano puberdade: 5 7cm/ano.

permetro ceflico:
medido usando-se uma fita mtrica no extensvel, na altura das arcadas supraorbitrias, anteriormente, e da maior
proeminncia do osso occipital, posteriormente.
ao nascer: 33 a 37cm (mdia: 35cm)
no 1 ano:

3 e 4 trimestres: 0,5cm/ms = total: 3cm
total no 1 ano: 12cm
relao permetro ceflico/permetro torcico (PC/PT):
do nascimento at 6 meses: PC>PT
acima de 6 meses: PC<PT
OBS:
inverso da relao PC/PT: entre 0 e 3 meses:

com PT normal: microcefalia
com PC normal: macrossomia
inverso da relao PC/PT: acima de 6 meses:

com PT normal: hidrocefalia
com PC normal: desnutrio importante
erupo dentria: inicia-se entre 6 e 7 meses.
1.1.4.2. Desenvolvimento:
a cronologia de aquisio de habilidades tem direo cefalocaudal e prximo-distal, baseando-se nas habilidades
anteriormente adquiridas.
o desenvolvimento normal apresenta alternncia entre perodos de equilbrio (assimilao e organizao das aquisies)
e desequilbrio (expanso das aquisies). Nos perodos de equilbrio, em geral, a criana se mostra tranquila; nos de
expanso, ao contrrio, se mostra inquieta.
acompanhamento do desenvolvimento: pela observao e avaliao objetiva. Na idade escolar, o desempenho na escola
tambm permite avaliar o desenvolvimento. A avaliao objetiva feita atravs de teste de reflexos, estimulao visual, sonora
e ttil, observao de habilidades motoras e resposta a estmulos comportamentais.
em anexo segue a ficha de acompanhamento e desenvolvimento do Ministrio da Sade, que tambm consta do
Carto da Criana.
avaliao de reflexos: devem ser avaliados os seguintes reflexos:
reflexo tnico cervical e de retificao postural desaparecem at o 2 ms;
reflexo de Moro desaparece at o 4 ms;
sinal de Babinski presente at os 18 meses;
reflexos normais que desaparecem e reaparecem como atividade voluntria:
preenso involuntrio at o 6 ms;
suco;
marcha.
49
sinais de alerta do desenvolvimento:

Tabela 1.1: Sinais de alerta do desenvolvimento:
Idade (meses)
Observao clnica
2
No vira em direo a rudos ou algo que atraia a ateno
4a5
8a9
Ausncia de sorriso social ou arrulhos

No alcana objetos ou no retribui emoes/expresses
12
Ausncia de sinais de expresso ou permuta de sons imitativos com os cuidadores
18
No h sinais de interaes complexas para soluo de problemas (seguir instrues em duas etapas)
24
No utiliza palavras para satisfazer necessidades
36 a 48
No h sinais de uso de ideias lgicas com os cuidadores ou brincadeiras imaginativas com brinquedos
Fonte: Current de Medicina de Famlia e Comunidade, South-Paul, 2010.
1.1.5. ALIMENTAO E AVALIAO NUTRICIONAL:
estimular o aleitamento materno, que deve ser exclusivo at os 6 meses de idade. Verificar e orientar a pega: a criana
deve abocanhar boa parte da arola mamria, com o lbio inferior voltado para fora, o queixo encostado na mama e
a barriga encostada na barriga da me.
nos casos de aleitamento materno exclusivo inicia-se a introduo de outros alimentos aps os 6 meses de idade, comeando
com sucos e papas de frutas; depois de um ms, introduz-se a papa de legumes e carne no horrio do almoo e, um ms depois,
no horrio equivalente ao jantar. A papa de frutas substitui a mamada das 14 horas. Deve-se procurar manter o aleitamento
materno at os 2 anos, se possvel.
a avaliao nutricional feita atravs dos parmetros antropomtricos, levando-se em considerao o bitipo da criana e dos pais.
aleitamento artificial: volume e nmero de refeies lcteas, por faixa etria:
Tabela 1.2: Refeies lcteas por faixa etria:

IDADE (dias)
7 a 30
30 a 60
60 a 90
80 a 180
180 a 365
VOLUME (ml)
60 a 120
120 a 150
150 a 180
180 a 200
180 a 200
N. DE REFEIES
6a8
6a8
5a6
4a5
2a3
Fonte: Dez Passos para uma Alimentao Saudvel, Ministrio da Sade, 2002.
1.1.6. CALENDRIO VACINAL:

Tabela 1.3: Calendrio vacinal:
IDADE
Ao nascer
VACINA
BCG
Hepatite B*
Hepatite B**
DOSE
Dose nica
1 dose
2 dose
2 meses
VOP (Sabin)
Rotavrus
Tetravalente
Pneumocccica
1 dose
1 dose
1 dose
1 dose
3 meses
Meningocccica C
1 dose
1 ms
50
IDADE
VACINA
VOP (Sabin)
Rotavrus
Tetravalente
Pneumocccica
DOSE
2 dose
2 dose
2 dose
2 dose
5 meses
Meningocccica C
2 dose
6 meses
VOP (Sabin)
Tetravalente
Pneumocccica
3 dose
3 dose
3 dose
7 meses
Hepatite B
3 dose
9 meses
Febre Amarela***
Dose inicial
12 meses
Triviral
Meningocccica C
1 dose
Reforo
15 meses
VOP (Sabin)
DPT
Pneumocccica
1 reforo
1 reforo
Reforo nico
5 anos
Triviral
DPT ****
Reforo nico
2 reforo
4 meses
* o intervalo mnimo entre a 1 e a 2 doses da vacina contra Hepatite B de 30 dias.

** o intervalo entre a 2 e a 3 doses de 2 meses, desde que o intervalo de tempo decorrido da 1 dose seja, no mnimo, de 4 meses e a criana
j tenha completado 6 meses de idade.
*** Nas regies onde houver indicao, de acordo com a situao epidemiolgica. Reforo a cada 10 anos.
**** Reforo a cada 10 anos, por toda a vida. Em caso de gravidez e na profilaxia do ttano aps alguns tipos de ferimentos, deve-se reduzir este
intervalo para 5 anos.
BCG: vacina contra a tuberculose
DPT: vacina trplice contra difteria, coqueluche e ttano
dT: vacina dupla, tipo adulto, contra difteria e ttano
TETRAVALENTE: DPT+Hib( Haemophilus influenzae b)
TRIVIRAL: vacina trplice contra sarampo, caxumba e rubola
em toda consulta, verificar se o calendrio vacinal est em dia.

encaminhar para tomar as vacinas em atraso, logo aps a consulta.
1.1.7. RASTREAMENTO:
em crianas assintomticas, com o objetivo de promoo e preveno de sade. Os mais comuns so: teste do pezinho e teste auditivo.
em mes com sorologia positiva para Hepatite B deve ser solicitado anti-Hbs e o HbsAg aos 9 meses de idade.
1.1.8. ORIENTAES E ESCLARECIMENTO DE DVIDAS:
em todas as consultas;
fazer a orientao de acordo com a faixa etria;
esclarecer as dvidas apresentadas pelos pais ou responsveis (esclarecimento mediante solicitao);
na suspeio de dficit nutricional nas consultas de enfermagem, comunica-se ao mdico que marca consulta mais rpida para avaliao.
51
1.1.9. SEQUNCIA DA CONSULTA:
anamnese: dieta, apetite, funes de eliminao, queixas especficas, dvidas.

verificao do calendrio vacinal no Carto da Criana.
aferio de: peso, estatura, permetro ceflico, permetro torcico.
ausculta cardiopulmonar.
exame fsico dirigido a queixas especficas.
anotao dos dados no Carto da Criana. Lembrar que, na curva de crescimento, no se escreve o peso e a altura. Coloca-se
apenas a marca no local adequado da curva. No deixar de anotar intercorrncias.
prescrio de suplementos vitamnicos e outros medicamentos que se fizerem necessrios.
orientaes aos pais ou responsveis.
agendamento da consulta subsequente.
na 1 consulta de puericultura imperativo o exame completo e segmentar da criana, incluindo, alm do anteriormente
exposto: verificao de fontanelas, pesquisa de reflexo plantar e palmar, exame otolgico, exame da nasofaringe, palpao
cervical, inspeo e palpao abdominal, exame da genitlia, exame da articulao coxo-femural.
na consulta de 2 anos: refazer exame completo, prescrever vermfugo e solicitar hemograma completo, glicemia, EAS, MIF.
Orientar retornos semestrais at os 5 anos de idade.
ao final da primeira consulta mdica, a criana deve ser encaminhada ao Servio Social.
1.1.10. MEDICAMENTOS MAIS USADOS EM PEDIATRIA:

1.1.10.1. Vitaminas:
Sulfato Ferroso: (20% de ferro elementar) 1 mg/kg/dose 2 vezes ao dia na preveno da anemia. Nas solues orais com 125mg/ml,
cada gota tem 1mg de ferro elementar; da, 1gota/kg/dose. No tratamento da anemia pode-se levar a dose at 2 3 gotas/kg/dia, 2 vezes
ao dia. No xarope, temos apresentaes com 125mg/5ml (25mg de ferro elementar/ml) e 150mg/5ml (30mg de ferro elementar/5ml).
Vitamina C: lactentes: 30 40mg/dia; crianas: 40 50mg/dia. Gotas com 10mg/gota.
Protovit (multivitamnico): 1 gota/kg/dia, em 2 tomadas, meia hora antes das principais refeies.
1.1.10.2. Hidratao:
venosa:
etapa rpida: SG 5%/SF 0,9% 1:1 50ml/kg na 1 hora;
etapa lenta: SG 5%/SF 0,9% 1:1 50ml/kg para correr em 4 horas;
lembrar que cada gota do equipo comum equivale a 3 microgotas.
soro oral padro OMS: 1 envelope para 1 litro de gua filtrada ou fervida oferta frequente de pequenos volumes.
1.1.10.3. Antimicrobianos:
cido Nalidxico: 50 55mg/kg/dia, de 6/6h, como teraputico. 30mg/kg/dia, de 12/12h na quimioprofilaxia. Suspenso com
250mg/5ml e comprimidos de 50mg.
Amicacina: 15 22,5 mg/kg/dia de 8/8h. Pode ser dada em dose nica diria em pacientes acima de 1 ano, estveis, sem
imunodepresso, sem insuficincia renal e heptica. Temos ampolas com 100, 250 e 500mg.
Amoxacilina: 50 100mg/kg/dia, de 8/8h. No recm-nato abaixo de 3 meses de idade: 20 30mg/kg/dia, de 12/12h.
Comprimidos de 500 e 850mg. Suspenso de 125mg/5ml, 250mg/5ml e 500mg/5ml.
52
Azitromicina: 2 -12mg/kg/dia, dose nica diria, por 3 a 5 dias. Dose mxima de 500mg/dia. Suspenso com 200mg/5ml.
Compr. com 250 ou 500mg.
Cefalexina: 25 50mg/kg/dia, de 6/6h, por 10 dias. Em otite mdia aguda ou infeces graves, usar dose dobrada: 50
100mg/kg/dia, por 10 dias, de 6/6h. Suspenso oral com 250mg/5ml. Compr. de 250 e 500mg.
Cefaclor: 20 40mg/kg/dia, de 8/8h, dose mxima de 2g/dia. Suspenso com 250mg/5ml e 375mg/5ml. Compr. com 250
e 500mg.
Eritromicina: 30 50mg/kg/dia, de 8/8h ou de 6/6h. Dose mxima diria de 500mg por dose (2g/dia). Na forma de
estearato, a suspenso oral tem 125 e 250mg/5ml e os compr. ou drgeas, 250 e 500mg. Na forma de estolato, suspenso
oral com 125 e 250mg/5ml, gotas com 100mg/ml (5mg/gota) e compr. ou drgeas de 250 e 500mg.
Metronidazol: 20 30mg/kg/dia, de 12/12h ou de 8/8h. Dose mxima diria de 4g/dia. Suspenso com 40mg/ml
(200mg/5ml) e compr. com 250 e 400mg. No tratamento da amebase: 35 50mg/kg/dia, de 12/12 ou de 8/8h, por 5 a 10
dias. No tratamento da giardase: 15 20mg/kg/dia, de 12/12h ou de 8/8h, por 7 dias.
Nitrofurantona: 5 7 mg/kg/dia, de 6/6h (junto com as refeies). Dose mxima diria: 400mg/dia. Tratamento por
10 dias. Na quimioprofilaxia de ITU: 1 2mg/kg/dia, uma vez ao dia. Suspenso com 25mg/5ml e compr. com 100mg.
Penicilina G Procana: 25.000 50.000UI/kg/dia.
Penicilina G Benzatina: 25.000 50.000UI/kg/dia. Forma prtica: crianas com menos de 20kg (at cerca de 5 anos)
300.000 a 600.000UI; com mais de 20kg (acima de 5 anos) 1.200.000 a 2.400.000UI.
Penicilina V: 40.000 80.000UI/kg/dia, de 8/8h, por 10 dias. Soluo oral com 400.000UI/5ml e compr. com 500.000 e
1.200.000UI.
Sulfametoxazol com Trimetroprin: 40/8mg/kg/dia, de 12/12h, por 7 a 14 dias. Na quimioprofilaxia da ITU: 10/2mg/kg/
dia. Suspenso oral com 200/40mg/5ml e de 400/80mg/5ml. Compr. com 400/80mg e compr. F com 800/160mg.
Tobramicina colrio e Ciprofloxacino colrio: preferenciais para o tratamento de conjuntivites bacterianas na
infncia. Dose de 1 2 gotas, em cada olho, 3 - 4 vezes ao dia, durante 10 dias.
1.1.10.4. Antifngicos:
Cetoconazol: crianas com menos de 2 anos: 3 6mg/kg/dia, dose nica ou crianas com menos de 20kg: 50mg/dia.
Crianas entre 20 e 40 kg: 100mg/dia. Acima de 40 kg: 200mg/dia. No usar por mais de 4 semanas.
Nistatina: prematuros: 100.000U (1 ml), 4 vezes ao dia. Lactentes: 200.000U (2ml), 4 vezes ao dia. Crianas: 400.000U
(4ml), 4 vezes ao dia. Aplicar a metade em cada lado da boca, por 10 a 14 dias, nos casos de Candidase oral. Na Candidase
intestinal: dobrar ou triplicar a dose. Suspenso oral com 100.000U/ml.
1.1.10.5. Probiticos:
Sacharomyces boulardil (Floratil): 100 200mg, duas vezes ao dia, por 3 dias. Sache com 200mg e cpsulas com
100 e 200mg. Ingerir de manh em jejum e noite antes de deitar.
1.1.10.6. Antiemticos:
Bromoprida: 0,5 1mg/kg/dia, de 8/8h, por via oral. Gotas com 4mg/ml (0,17mg/gota) e 8mg/ml (s o Plamet); compr.
com 10mg. Em geral, 1gota/kg/dose nas apresentaes de 4mg/ml. Na soluo oral temos 5mg/5ml, usando-se 1 ml para
cada 5kg/dose, de 8/8h. Aplicao IM: 0,03mg/kg/dose. Ampolas com 4mg/ml.
Metoclopramida: crianas menores de 6 anos: 0,1 0,2mg/kg/dose, de 8/8h, com dose mxima de 0,8mg/dia (VO, IM,
EV). Gotas peditricas: 4mg/ml. Gotas adulto: 10mg/ml. Compr. 10mg. Ampolas: 10mg em 2 ml (5mg/ml).
1.1.10.7. Anti-inflamatrios no-esteroides:

Diclofenaco potssico: no usar abaixo de 1 ano. 2 3mg/kg/dia de 8/8h ou 6/6h ou 12/12h. Suspenso oral com 10mg/5ml e
suspenso gotas com 35mg/ml.
Nimesulida: no usar abaixo de 2 anos. 1 gota/kg/dose, de 12/12h.
53
1.1.10.8. Anti-histamnicos:
Dexclorferinamina: 0,15mg/kg/dia. Entre 2 e 5 anos: 0,5mg/dose, com dose mxima de 3mg/dia. Entre 6 e 10 anos: 1 mg/
dose, com dose mxima de 6mg/dia. Xarope com 2mg/5ml. No usar abaixo de 2 anos.
Prometazina: 0,1mg/kg/dose, aplicao IM. Ampolas com 50mg/2ml (25mg/ml).
1.1.10.9. Antiparasitrios:
Albendazol: acima de 2 anos: 400mg em dose nica (na tenase, repetir por 3 dias; na giardase, por 5 dias). Suspenso oral
com 400mg/10ml. Compr. mastigveis com 200 e 400mg.
Ivermectina: dose oral nica: 150 - 400g/kg. Dose prtica para uso:
15 25kg meio cp.
26 40kg 1 cp.
45 64kg 1 e meio cp.
Compr. com 6mg. No usar em crianas com menos de 15 kg de peso.
Mebendazol: em menores de 2 anos melhor evitar. Doses prticas: entre 2 e 5 anos: 2,5ml/dose, 2 vezes ao dia; entre 5 e
7 anos: 5ml/dose, 2 vezes ao dia; entre 7 e 10anos: 7,5ml/dose, 2 vezes ao dia; acima de 10 anos: 10ml/dose, 2 vezes ao dia.
Suspenso com 100mg/5ml e compr. com 500mg.
Levamizol: menores de 2 anos: 20 40mg, dose nica; de 2 a 8 anos: 40 80mg, dose nica; acima de 8 anos: 80 150mg,
dose nica. Repetir aps 21 dias. Suspenso com 80mg/30ml e compr. com 80mg e 150mg.
1.1.10.10. Mucolticos:
Carbocistena: 1 a 5 anos: 5mg/kg/dose ou 2 gotas/kg/dose ou 1 ml do xarope peditrico para cada 4 kg de peso, de 8/8h.
Xarope peditrico com 100mg/ml, gotas com 50mg/ml (2,5mg/gota). Xarope adulto com 250mg/5ml.
1.1.10.11. Broncodilatadores:
Salbutamol: VO: abaixo de 6 anos: 0,1 0,2mg/kg/dose, (equivalente a 0,25 0,5 ml/kg/dose) de 8/8h; dose mxima de
4mg/dose . De 6 a 12 anos: 2mg/dose, de 8/8h. Mximo de 24mg/dia. Xarope com 2mg/5ml.
Bromidrato de fenoterol (Berotec): na nebulizao: crianas menores de 7 anos: 1 gota/3kg/dose, de 8/8h. Acima de 7
anos: 8 10 gotas/dose, de 8/8h. Nas crises, a nebulizao pode ser repetida aps 30 minutos, se necessrio. A apresentao
gotas tem 5mg/ml (1 ml=20 gotas). VO: xarope peditrico com 2,5mg/10ml menores de 1 ano: 5ml/dose, de 12/12h;
entre 1 e 6 anos: 5ml/dose, de 8/8h; entre 6 e 14 anos: 10ml/dose, de 8/8h.
Aminofilina: menores de 1 ano: iniciar com 4mg/kg/dose, de 6/6h e aumentar a cada 3 dias at a dose mxima de 0,3 X
idade em semanas +8= total de mg por dose. Entre 1 e 12 anos: 6mg/kg/dose, de 6/6h. Apresentao gotas com 12mg/
gota. Ampolas de 10ml com 240mg. Compr. com 100 e 200mg.
Brometo de ipratrpio: em geral, na nebulizao, dobro do nmero de gotas do Berotec. Soluo para inalao com
0,250mg/ml.
1.1.10.12. Corticosteroides sistmicos:

Betametasona: 0,5mg/kg/dia, de 12/12h, 8/8h ou 6/6h. Elixir com 0,5mg/5ml. Gotas com 0,5mg/ml (20 gotas).
Hidrocortisona: dose de ataque: 4 8mg/kg/dia, dose nica, mximo de 250mg/dia. Frascos com 100mg e 500mg. Diluir
para 10 ml, o que facilita o clculo da dose: 10mg/ml para os frascos com 100mg e 50mg/ml nos frascos com 500mg.
Dexametasona: 0,4mg/kg/dia de 12/12h, 8/8h ou 6/6h.Elixir com 0,5mg/5ml.
Prednisolona: 1mg/kg/dose, de 6/6h, nos primeiros 2 dias; depois: 1 2mg/kg/dia, de 12/12h, por at 5 dias. Soluo oral:
5mg/5ml (genrico) e 15mg/5ml ( Predsim e Prelone).
1.1.10.13. Analgsicos, antipirticos:

Ibuprofeno: 5 10mg/kg/dose, at de 6/6h. Apresentao gotas com 50mg/ml 2,5mg/gota. Na prtica, usa-se 1 gota/kg/dose.
Dipirona: 10 25mg/kg/dose, at de 6/6h. Gotas com 25mg/gota. Na prtica usa-se 1 gota/kg/dose. Xarope com 50mg/
ml. Compr. com 500mg.
Paracetamol: 10 15mg/kg/dose, at de 6/6h. Gotas com 100mg/ml (dose prtica: 2gotas/kg/dose) e 200mg/ml (dose
prtica: 1 gota/kg/dose). Compr. com 500mg e 750mg.
54
ANEXOS
ANEXO 1: TABELAS DE CRESCIMENTO:
Tabela 1.4: Peso / Idade (Padro NCHS) - SEXO FEMININO:
Estado Nutricional
Idade
0 meses
1 ms
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
1 ano
1,1 ano
1,2 ano
1,3 ano
1,4 ano
1,5 ano
1,6 ano
1,7 ano
1,8 ano
1,9 ano
1,10 ano
1,11 ano
2 anos
2,1 anos
2,2 anos
2,3 anos
2,4 anos
2,5 anos
2,6 anos
2,7 anos
2,8 anos
2,9 anos
2,10 anos
2,11 anos
3 anos
3,1 anos
3,2 anos
3,3 anos
3,4 anos
p < 0,1
Peso muito
baixo para
idade
1,8
2,2
2,7
3,2
3,7
4,1
4,6
5,0
5,3
5,7
5,9
6,2
6,4
6,6
6,7
6,9
7,0
7,2
7,3
7,5
7,6
7,7
7,9
8,0
8,3
8,4
8,5
8,6
8,8
8,9
9,0
9,1
9,2
9,4
9,5
9,6
9,7
9,8
9,9
10,0
10,1
p3
Peso baixo
para idade
p 10
Risco nutricional
p 50
Eutrofia
(mdia)
p 97
Risco de sobrepeso
2,3
2,9
3,4
4,0
4,6
5,1
5,6
6,0
6,4
6,7
7,0
7,3
7,6
7,8
8,0
8,1
8,3
8,5
8,6
8,8
8,9
9,1
9,3
9,4
9,6
9,7
9,9
10,1
10,2
10,4
10,5
10,6
10,8
10,9
11,1
11,2
11,3
11,5
11,6
11,7
11,8
2,6
3,2
3,8
4,4
5,0
5,6
6,1
6,5
7,0
7,3
7,6
7,9
8,2
8,4
8,6
8,8
9,0
9,2
9,3
9,5
9,7
9,8
10,0
10,2
10,3
10,5
10,6
10,8
11,0
11,1
11,3
11,5
11,6
11,8
11,9
12,1
12,2
12,4
12,5
12,6
12,8
3,2
4,0
4,7
5,4
6,0
6,7
7,2
7,7
8,2
8,6
8,9
9,2
9,5
9,8
10,0
10,2
10,4
10,6
10,8
11,0
11,2
11,4
11,5
11,7
11,8
12,0
12,2
12,4
12,6
12,8
13,0
13,2
13,4
13,6
13,8
13,9
14,1
14,3
14,4
14,6
14,8
3,9
5,0
6,0
6,9
7,6
8,3
8,9
9,5
10,0
10,4
10,8
11,2
11,5
11,8
12,0
12,3
12,5
12,7
13,0
13,2
13,4
13,6
13,9
14,1
14,4
14,8
15,1
15,4
15,7
16,0
16,2
16,5
16,8
17,0
17,3
17,5
17,8
18,0
18,3
18,5
18,7
55
Estado Nutricional
Idade
3,5 anos
3,6 anos
3,7 anos
3,8 anos
3,9 anos
3,10 anos
3,11 anos
4 anos
4,1 anos
4,2 anos
4,3anos
4,4 anos
4,5 anos
4,6 anos
4,7 anos
4,8 anos
4,9 anos
4,10 anos
4,11 anos
5 anos
5,1 anos
5,2 anos
5,3 anos
5,4 anos
5,5 anos
5,6 anos
5,7 anos
5,8 anos
5,9 anos
5,10 anos
5,11 anos
6 anos
6,1 anos
6,2 anos
6,3 anos
6,4 anos
6,5 anos
6,6 anos
6,7 anos
6,8 anos
6,9 anos
6,10 anos
6,11 anos
p < 0,1
Peso muito
baixo para
idade
10,2
10,3
10,4
10,5
10,6
10,7
10,8
10,9
10,9
11,0
11,1
11,2
11,3
11,4
11,5
11,5
11,6
11,7
11,8
11,9
11,9
12,0
12,1
12,2
12,2
12,3
12,4
12,5
12,5
12,6
12,7
12,8
12,8
12,9
13,0
13,0
13,1
13,2
13,2
13,3
13,4
13,4
13,5
p3
Peso baixo
para idade
p 10
Risco nutricional
p 50
Eutrofia
(mdia)
p 97
Risco de sobrepeso
12,0
12,1
12,2
12,3
12,4
12,5
12,6
12,8
12,9
13,0
13,1
13,2
13,3
13,4
13,5
13,6
13,7
13,8
13,9
14,0
14,1
14,2
14,3
14,4
14,5
14,6
14,7
14,9
15,0
15,1
15,2
15,3
15,4
15,5
15,6
15,7
15,8
15,9
16,1
16,2
16,3
16,4
16,5
12,9
13,0
13,2
13,3
13,4
13,5
13,7
13,8
13,9
14,0
14,1
14,3
14,4
14,5
14,6
14,7
14,8
15,0
15,1
15,2
15,3
15,4
15,5
15,7
15,8
15,9
16,0
16,1
16,3
16,4
16,5
16,6
16,8
16,9
17,0
17,2
17,3
17,4
17,6
17,7
17,9
18,0
18,2
14,9
15,1
15,2
15,4
15,5
15,7
15,8
16,0
16,1
16,2
16,4
16,5
16,7
16,8
17,0
17,1
17,2
17,4
17,5
17,7
17,8
18,0
18,1
18,3
18,4
18,6
18,7
18,9
19,0
19,2
19,4
19,5
19,7
19,9
20,0
20,2
20,4
20,6
20,8
21,0
21,2
21,4
21,6
18,9
19,1
19,4
19,6
19,8
20,0
20,2
20,4
20,6
20,8
21,0
21,2
21,4
21,6
21,8
22,1
22,3
22,5
22,7
22,9
23,1
23,3
23,6
23,8
24,0
24,3
24,5
24,8
25,0
25,3
25,5
25,8
26,1
26,4
26,7
27,0
27,3
27,6
27,9
28,3
28,6
29,0
29,3
Fonte: Vigilncia Alimentar e Nutricional, 2004.
56
Tabela 1.5: Peso / Idade (Padro NCHS) - SEXO MASCULINO:

Estado Nutricional
Idade
0 meses
1 ms
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
1 ano
1,1 ano
1,2 ano
1,3 ano
1,4 ano
1,5 ano
1,6 ano
1,7 ano
1,8 ano
1,9 ano
1,10 ano
1,11 ano
2 anos
2,1 anos
2,2 anos
2,3 anos
2,4 anos
2,5 anos
2,6 anos
2,7 anos
2,8 anos
2,9 anos
2,10 anos
2,11 anos
3 anos
3,1 anos
3,2 anos
3,3 anos
3,4 anos
3,5 anos
3,6 anos
3,7 anos
3,8 anos
3,9 anos
3,10 anos
p < 0,1
Peso muito
baixo para
idade
2,0
2,2
2,6
3,1
3,7
4,3
4,9
5,4
5,9
6,3
6,6
6,9
7,1
7,3
7,5
7,6
7,7
7,8
7,9
8,0
8,1
8,3
8,4
8,5
9,0
9,0
9,1
9,1
9,2
9,3
9,4
9,4
9,5
9,6
9,7
9,7
9,8
9,9
10,0
10,1
10,2
10,3
10,4
10,5
10,6
10,7
10,8
p3
Peso baixo para
idade
p 10
Risco nutricional
p 50
Eutrofia
(mdia)
p 97
Risco de
sobrepeso
2,5
3,0
3,6
4,2
4,8
5,4
6,0
6,5
7,0
7,4
7,7
8,0
8,2
8,5
8,7
8,8
9,0
9,1
9,3
9,4
9,5
9,7
9,8
9,9
10,2
10,3
10,4
10,6
10,7
10,8
10,9
11,0
11,1
11,3
11,4
11,5
11,6
11,7
11,9
12,0
12,1
12,2
12,4
12,5
12,6
12,7
12,9
2,7
3,4
4,1
4,8
5,4
6,0
6,6
7,1
7,5
7,9
8,3
8,6
8,8
9,1
9,3
9,5
9,6
9,8
10,0
10,1
10,3
10,4
10,6
10,7
10,9
11,0
11,2
11,3
11,5
11,6
11,7
11,9
12,0
12,2
12,3
12,4
12,6
12,7
12,9
13,0
13,1
13,3
13,4
13,6
13,7
13,8
14,0
3,3
4,3
5,2
6,0
6,7
7,3
7,8
8,3
8,8
9,2
9,5
9,9
10,2
10,4
10,7
10,9
11,1
11,3
11,5
11,7
11,8
12,0
12,2
12,4
12,3
12,5
12,7
12,9
13,1
13,3
13,5
13,7
13,9
14,1
14,3
14,4
14,6
14,8
15,0
15,2
15,3
15,5
15,7
15,8
16,0
16,2
16,4
4,2
5,6
6,7
7,6
8,4
9,1
9,7
10,2
10,7
11,1
11,5
11,9
12,2
12,5
12,8
13,1
13,3
13,6
13,8
14,0
14,2
14,4
14,6
14,8
15,5
15,7
15,9
16,1
16,4
16,6
16,8
17,0
17,2
17,4
17,6
17,8
18,0
18,2
18,5
18,7
18,9
19,1
19,3
19,5
19,7
19,9
20,1
57
Estado Nutricional
Idade
3,11 anos
4 anos
4,1 anos
4,2 anos
4,3anos
4,4 anos
4,5 anos
4,6 anos
4,7 anos
4,8 anos
4,9 anos
4,10 anos
4,11 anos
5 anos
5,1 anos
5,2 anos
5,3 anos
5,4 anos
5,5 anos
5,6 anos
5,7 anos
5,8 anos
5,9 anos
5,10 anos
5,11 anos
6 anos
6,1 anos
6,2 anos
6,3 anos
6,4 anos
6,5 anos
6,6 anos
6,7 anos
6,8 anos
6,9 anos
6,10 anos
6,11 anos
p < 0,1
Peso muito
baixo para
idade
10,9
11,0
11,1
11,2
11,3
11,4
11,5
11,6
11,8
11,9
12,0
12,1
12,2
12,3
12,4
12,6
12,7
12,8
12,9
13,0
13,1
13,2
13,4
13,5
13,6
13,7
13,8
13,9
14,0
14,1
14,2
14,3
14,4
14,6
14,7
14,8
14,9
p3
Peso baixo para
idade
p 10
Risco nutricional
p 50
Eutrofia
(mdia)
p 97
Risco de
sobrepeso
13,0
13,1
13,2
13,4
13,5
13,6
13,8
13,9
14,0
14,2
14,3
14,4
14,6
14,7
14,8
15,0
15,1
15,2
15,4
15,5
15,6
15,8
15,9
16,0
16,2
16,3
16,4
16,6
16,7
16,8
17,0
17,1
17,2
17,4
17,5
17,6
17,8
14,1
14,3
14,4
14,5
14,7
14,8
15,0
15,1
15,2
15,4
15,5
15,7
15,8
16,0
16,1
16,2
16,4
16,5
16,7
16,8
17,0
17,1
17,3
17,4
17,5
17,7
17,8
18,0
18,1
18,3
18,4
18,6
18,7
18,9
19,0
19,2
19,3
16,5
16,7
16,9
17,0
17,2
17,4
17,5
17,7
17,9
18,0
18,2
18,3
18,5
18,7
18,8
19,0
19,2
19,3
19,5
19,7
19,8
20,0
20,2
20,3
20,5
20,7
20,9
21,0
21,2
21,4
21,6
21,7
21,9
22,1
22,3
22,5
22,7
20,3
20,5
20,8
21,0
21,2
21,4
21,6
21,8
22,1
22,3
22,5
22,7
23,0
23,2
23,4
23,7
23,9
24,2
24,4
24,7
24,9
25,2
25,4
25,7
25,9
26,2
26,5
26,8
27,0
27,3
27,6
27,9
28,2
28,5
28,8
29,1
29,4
Fonte: Vigilncia Alimentar e Nutricional, 2004.
58
ANEXO 2: TABELAS DE DESENVOLVIMENTO:

Tabela 1.6: Acompanhamento do Desenvolvimento (1):
Fonte: Guia Alimentar para Crianas de 0 a 2 anos, Ministrio da Sade, 2002

59
Tabela 1.7: Acompanhamento do Desenvolvimento(2):
Fonte: Guia Alimentar para Crianas de 0 a 2 anos, 2002
60
Tabela 1.8: Acompanhamento do Desenvolvimento (3):

61
ANEXO 3: DEZ PASSOS DA ALIMENTAO SAUDVEL PARA CRIANAS

BRASILEIRAS MENORES DE DOIS ANOS:
PASSO 1:
Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento.
PASSO 2:
A partir de 6 meses oferecer, de forma lenta e gradual, outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais.
com a introduo da alimentao complementar, importante que a criana beba gua nos intervalos das refeies.
PASSO 3:
A partir dos 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se a criana
receber leite materno e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.
se a criana est em aleitamento materno, 3 refeies por dia com alimentos adequados, so suficientes para garantir uma
boa nutrio e crescimento, no primeiro ano de vida. No segundo ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches,
alm das 3 refeies.
algumas crianas precisam ser estimuladas a comer (nunca foradas).
PASSO 4:
A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana.
crianas amamentadas ao seio em livre demanda desenvolvem muito cedo a capacidade de autocontrole sobre a ingesto de
alimentos, aprendendo a distinguir as sensaes de saciedade aps as refeies e de fome aps o jejum. Esquemas rgidos de
alimentao interferem nesse processo de autocontrole da criana.
sugere-se, para as crianas em aleitamento materno, que sejam oferecidas, sem esquema rgido de horrio, 3 refeies
complementares: uma no perodo da manh, uma no horrio do almoo e outra no final da tarde ou incio da noite.
para as crianas j desmamadas, devem ser oferecidas 3 refeies e 2 lanches, assim distribudos: desjejum, meio da manh
(lanche), almoo, meio da tarde (segundo lanche) e jantar.
PASSO 5:
A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e,
gradativamente, aumentar a sua consistncia at chegar alimentao da famlia.
no incio da alimentao complementar, os alimentos oferecidos criana devem ser preparados especialmente para
ela, sob a forma de papas/purs. So os chamados alimentos de transio.
a partir de 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a famlia, desde que amassados, desfiados,
picados ou cortados em pedaos pequenos.
recomenda-se o uso de copinhos para oferecer gua ou outros lquidos e dar os alimentos slidos ou semi-slidos com a
colher.
PASSO 6:
Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida.
os alimentos devem ser oferecidos separadamente, para que a criana aprenda a identificar as suas cores e sabores. Colocar
cada poro de alimento no prato, sem mistur-las.
PASSO 7:
Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies.
para temperar os alimentos, recomenda-se o uso de cebola, alho, leo, pouco sal e ervas (salsinha, cebolinha, coentro).
PASSO 8:
Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal
com moderao.
62
o acar somente deve ser usado na alimentao da criana aps um ano de idade.
deve-se evitar dar criana alimentos muito condimentados (pimenta, mostarda, catchup, temperos industrializados).
PASSO 9:
Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o seu armazenamento e conservao adequados.
restos de refeies que a criana recusou no devem ser oferecidos novamente.
PASSO 10:
Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos,
respeitando a sua aceitao.
oferecer os alimentos preferidos da criana sob a forma que ela melhor aceite e aumentar a ingesta lquida.
para a criana com pouco apetite, oferecer um volume menor de alimentos por refeio e aumentar a frequncia de oferta
de refeies ao dia.
no perodo de convalescncia o apetite da criana encontra-se aumentado. Por isso, recomenda-se aumentar a oferta de
alimentos nesse perodo, acrescentando pelo menos mais uma refeio nas 24 horas.
enquanto a criana come com sua prpria colher, a pessoa responsvel pela sua alimentao deve ir oferecendo-lhe alimentos
com o uso de outra.
ANEXO 4: PIRMIDE ALIMENTAR INFANTIL: CRIANAS DE 6 A 23 MESES

Figura 1: Pirmide alimentar infantil:
Fonte: Guia Alimentar de 0 a 2 anos, Ministrio da Sade, 2002
O LEITE MATERNO O MELHOR ALIMENTO PARA O BEB

DICAS SOBRE A PIRMIDE ALIMENTAR:
Os alimentos selecionados devem ser do hbito alimentar da famlia.

As refeies devem ser realizadas em ambiente calmo.
Os alimentos de um mesmo grupo podem ser substitudos entre si.
63
Os alimentos de cada refeio foram quantificados em pores em funo do seu valor energtico (p.ex., 2 colheres de sopa de
arroz equivalem a uma poro).
ANEXO 5: EQUIVALENTES CALRICOS:

Equivalentes Calricos por Grupo de Alimentos na Pirmide Infantil (equivalendo a
uma poro):
Pes, cereais e tubrculos
2 colheres de sopa ou
de arroz cozido
po
francs
ou
1 colher de
sopa de mandioca
cozida
ou
1 colher de sopa de
maisena
ou
4 biscoitos
tipo maisena
ou
1/3 de mamo
papaia
ou
fatia de
abacaxi
2 colheres de sopa
de brcolis cozido
ou
1 colher de
sopa de chuchu
colher de sopa de
feijo branco cozido ou
1 colher de sopa
de soja cozida
Frutas
banana nanica
ou
ma
ou
1 laranja
Verduras e legumes
4 fatias de cenoura ou 1 colher de sopa de ou

cozida
couve
colher de sopa de ou
abobrinha cozida
Feijes
1 colher de sopa
de feijo cozido
de sopa de ou
ou 1 colher
lentilha cozida
gro de bico cozido
Carnes e ovos
2 colheres de sopa ou
de carne moda
1/3 de fil de fran- ou

go grelhado
1 ovo
ou
1/3 de fil de peixe

cozido
ou
de bife de
fgado bovino
1 pote de iogurte
natural
ou
1 fatia de queijo minas
manteiga
colher de sopa
de azeite de oliva
de fatia de goiabada ou
1 colher de sopa
de doce de leite
Leites, queijos e iogurtes

1 xcara de leite
tipo C
ou
2 colheres de sopa
de leite em p
integral
ou
colher de sopa
de leo de girassol
ou
1 colher de sopa
de requeijo
ou
leos e gorduras
colher de sopa
de leo de soja
ou
margarina
Acares e doces
colher de sopa
de acar refinado ou
1 colher de sopa
de acar mascavo
grosso
ou
1 colher de sobre- ou
mesa de geleia
ANEXO 6: INGESTA DE LEITE MATERNO:

Tabela 1.9: Nmero mdio de mamadas e volume mdio de leite materno ingerido em 24 horas, por faixa etria:
Faixa etria (dias)
0 15
15 45
45 75
75 105
105 135
135 165
165 195
64
Nmero de mamadas (mdia)

12,4
11,89
12,63
12,32
11,98
9,78
7,78
Quantidade/dia (gramas)
590
642
745
776
791
675
560
Faixa etria (dias)

195 225
225 255
> 255
Nmero de mamadas (mdia)

7,28
6,78
6,28
Quantidade/dia (gramas)
524
488
452
ANEXO 7: SUGESTES DE CARDPIOS:

Tabela 1.10: Cardpio 1:Dieta com leite materno para crianas de 6 a 11 meses (850 Kcal):
Alimentos/refeies
peso (g) Medidas caseiras
N. de pores
Leite materno
452 ml/dia
Livre demanda
Almoo
Macarro cozido
60
2 colheres de sopa
1
Molho de tomate
20
1 colher de sopa
Carne moda refogada

20
1 colher de sopa
1
Cenoura refogada
20
4 fatias
1
Chuchu refogado
35
1 colher de sopa
leo de soja
4
1 colher de sobremesa
1
Laranja pra
75
1 unidade
1
Lanche da tarde
Banana amassada
43
unidade
1
Aveia em flocos
12
1 colher de sopa
1
Jantar
Arroz branco cozido
62
2 colheres de sopa
1
Feijo cozido
26
1 colher de sopa
1
Frango desfiado
25
2 colheres de sopa
1
Brcolis picado cozido
26
2 colheres de sopa
1
leo de soja
4
1
Mamo
80
fatia
1
Grupo
Cereais
Verduras e legumes
Carnes
Verduras e legumes
Verduras e legumes
leos e gorduras
Frutas
Frutas
Cereais
Cereais
Feijes
Carnes
Verduras e legumes
leos e gorduras
Frutas
Tabela 1.11: Cardpio 2: Dieta com leite de vaca para crianas de 6 a 11 meses (850 Kcal)
Alimentos/refeies
Peso (g)
Medidas caseiras
N. de pores
Caf da manh
Leite tipo C
200
1 xcara de ch
1
Maisena
16
1
Almoo
Macarro cozido
60
2 colheres de sopa
1
Molho de tomate
20
1 colher de sopa
Carne moda refogada

20
1 colher de sopa
1
Cenoura refogada
20
4 fatias
1
Chuchu refogado
35
1 colher de sopa
leo de soja
4
1
Laranja pra
75
1 unidade
1
Grupo
Leite
Cereais
Cereais
Verduras e legumes
Carnes
Verduras e legumes
Verduras e legumes
leos e gorduras
Frutas
65
Alimentos/refeies
Lanche da tarde
Banana amassada
Aveia em flocos
Jantar
Arroz branco cozido
Feijo cozido
Frango desfiado
leo de soja
Mamo
Lanche da noite
Leite tipo C
Peso (g)
Medidas caseiras
N. de pores
Grupo
43
12
unidade
1 colher de sopa
1
1
Frutas
Cereais
62
26
25
26
4
80
2 colheres de sopa
1 colher de sopa
2 colheres de sopa
2 colheres de sopa
fatia
1
1
1
1
1
1
Cereais
Feijes
Carnes
Verduras e legumes
leos e gorduras
Frutas
100
xcara de ch
Leite
Fonte: Guia Alimentar para Crianas de 0 a 2 anos, Ministrio da sade, 2002.
Tabela 1.12: Cardpio 3:Dieta para crianas de 12 a 23 meses (1.300 Kcal):

Alimentos/refeies
Peso (g) Medidas caseiras
Caf da manh
Leite tipo C
200
1 xcara de ch
Po francs
25
unidade
Geleia
23
Almoo
Macarro cozido
70
1 escumadeira
Molho de tomate
60
3 colheres de sopa
Carne moda refogada
40
2 colheres de sopa
26
2 colheres de sopa
leo de soja
4
Salada de frutas
Banana
43
unidade
Ma
33
unidade
Laranja
69
unidade
Mamo
50
1/3 de fatia
Lanche da tarde
Iogurte natural
120
1 pote
Jantar
Arroz branco
62
2 colheres de sopa
Feijo
26
1 colher de sopa
Fgado cozido picado
34
unidade
Batata cozida
90
unidade
Cenoura cozida
22
2 colheres de sopa
leo de soja
4
Suco de laranja
85
copo
Lanche da noite
Leite tipo C
200
1 xcara de ch
Aveia em flocos
18
1 colher de sopa
Fonte: Guia Alimentar para Crianas de 0 a 2 anos, Ministrio da Sade, 2002.
66
N. de pores
Grupo
1
1
1
Leite
Cereais
Acares
1
1
1
1
1
Cereais
Verduras e legumes
Carnes
Verduras e legumes
leos e gorduras
Leite
1
1
1
1
1
1
1
Cereais
Feijes
Carnes
Cereais
Verduras e legumes
leos e gorduras
Frutas
1
1
Leite
Cereais
ANEXO 8: EXEMPLO DE PREPARO DE PAPA DE LEGUMES:
Nas crianas desmamadas, o almoo deve ser introduzido no 4 ms e o jantar no 6 ms.
Receita da papa componentes:

Duas colheres das de sopa de carne moda.
Uma colher das de sobremesa de leo de cozinha.
Uma colher das de ch de cebola ralada.
Uma batata mdia (150 g) ou duas pequenas.
Meia cenoura (mdia ou 60 g).
Uma colher das de caf, nivelada, de sal.
Modo de preparo:
1. Em uma panela pequena, aquecer o leo e refogar rapidamente a cebola e a carne.
2. Acrescentar a batata e a cenoura picadas, o sal e mais dois copos (400 ml) de gua. Colocar a tampa. Deixar cozinhar at
que os ingredientes estejam macios e quase sem gua.
3. Se necessrio, acrescentar mais gua para que os alimentos fiquem macios. Amassar com o garfo.
Observaes:
A gema de ovo, de preferncia cozida, deve ser introduzida no 5 ms (crianas desmamadas), em quantidades crescentes:
de gema amassada, duas vezes por semana, aumentando-se mais a cada semana at chegar a 1 gema inteira no dia, e sempre
coloc-la na papa do almoo.
O fgado pode ser dado a partir do 7 ms. Deve ser fresco e levado diretamente ao fogo em uma grelha ou um garfo, mal
passado de um lado e de outro, raspa-se a superfcie tostada e o raspado acrescentado papa j pronta. Pode tambm ser
frito na frigideira untada de leo ou manteiga.
O peixe pode ser introduzido no 9 ms, de preferncia a pescadinha. Alm do cuidado na conservao, pois se deteriora
facilmente no vero, devem-se retirar todas as espinhas. Pode ser refogado ou grelhado.
O caldo de feijo costuma melhorar a aceitao da papa.
Uma alternativa, de boa aceitao por parte das crianas, o angu mole feito com o caldo da carne e acrescido de feijo.
67
Grfico 1: menino, peso, 1 a 6 anos:
Linha
Vermelha
ANEXO 9: GRFICOS PESO/IDADE:
Fonte: Sade da Criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, Ministrio da Sade, 2002.
68
Linha
Vermelha
Grfico 2: menina, peso, 1 a 6 anos:
69
Grfico 3: menino, altura, 1 a 6 anos:
70
Grfio 4: menina, altura, 1 a 6 anos:
71
Grfico 5: menino, peso/altura:
72
Grfico 6: menina, peso/altura:
73
1.2 - SERVIO DE ATENO AO DESNUTRIDO ( SAD)

1.2.1. CONSULTAS:
Frequncia:
de 0 a 6 meses: como na puericultura
de 6 a 24 meses:
baixo peso: 3/3 meses
muito baixo peso: 2/2 meses
de 2 a 6 anos incompletos:
mais de 6 anos: consultas na demanda, periodicidade a critrio mdico
a frequncia das consultas poder ser modificada segundo as necessidades de cada caso e avaliao mdica.
at o momento, no existe protocolo de enfermagem para atendimento do SAD, ficando as consultas a cargo dos mdicos.
a sequncia da consulta segue o protocolo da puericultura, bem como os parmetros a serem avaliados.
toda vez que a criana passar pela consulta mdica, dever tambm passar pela consulta com a assistente social, sendo
encaminhada para tal juntamente com o seu pronturio.
1.2.2. INSCRIO NO SAD:
crianas com quadro de risco nutricional ou desnutrio instalada devero ser inscritas no SAD desde a primeira consulta em
que se verificou o problema.
incluso no grupo de controle: crianas at 5 anos, 11 meses e 29 dias.
ateno: criana cuja evoluo pndero-estatural vinha se desenvolvendo normalmente e que apresentou uma queda do ganho
de peso devido a uma intercorrncia identificada (pneumonia, gastroenterite, outras infeces, etc.) no sero includas j na
1 consulta em que o fato foi constatado, pois, em geral, havendo recuperao do quadro patolgico, h recuperao do estado
nutricional. Nestes casos, deve-se aguardar a consulta subsequente para verificar se est ocorrendo recuperao.
na consulta de inscrio no SAD, haver encaminhamento ao Servio Social para que se proceda notificao do
SISVAN ( em crianas at 4 anos, 11 meses e 29 dias) com preenchimento da ficha de cadastro do SISVAN, quando
programada uma visita domiciliar conjunta do mdico, enfermeiro e assistente social. A criana includa na
dispensao do leite e no atendimento odontolgico. No programa do leite so admitidas crianas at a idade de 5
anos, 11 meses e 29 dias.
anotar no pronturio a data do ingresso no SAD.
ao ser inscrita no SISVAN, dever ser fornecido um carto de desnutrido (similar ao carto de hiperdia) onde sero
anotadas as consultas mdicas, as avaliaes pela assistente social, as datas de recebimento do leite, as datas de
comparecimento aos grupos educativos do SAD.
1.2.3. DIAGNSTICO NUTRICIONAL:
na consulta inicial, o mdico proceder classificao do estado de desnutrio, de acordo com a tabela de percentis do
SISVAN (em anexo).
Pontos de corte estabelecidos para crianas menores de 7 anos:
74
Tabela 1.13: diagnstico nutricional:

Percentil
percentil 0,1
percentil 0,1 e < percentil 3
percentil 3 e < percentil 10
percentil 10 e < percentil 97
percentil 97
Diagnstico Nutricional
peso muito baixo para a idade
peso baixo para a idade
risco nutricional
adequado ou eutrfico
risco de sobrepeso
Fonte: Vigilncia Alimentar e Nutricional, Ministrio da Sade, 2004.
1.2.4. AVALIAO LABORATORIAL:
rotina: hemograma completo, glicemia, EAS, PHQ, parasitolgico (MIF).

outros exames podero ser solicitados de acordo com o quadro clnico e a avaliao mdica.
os exames devero ser repetidos anualmente ou a critrio mdico.
1.2.5. SUPLEMENTAO ALIMENTAR:
programa do leite.
nas crianas acima de 2 anos, verificar a possibilidade do uso da multimistura, na dose de 1 colher das de sopa, 2 a 3 vezes
ao dia, batida no leite ou misturada no feijo.
suplementao vitamnica com Sulfato Ferroso e Protovit alm dos 2 anos de idade (ver protocolo de puericultura).
1.2.6. GRUPO EDUCATIVO DO SAD:
sero realizados nas datas de entrega do leite e contaro com a participao dos mdicos, enfermeiros e assistentes sociais.
1.2.7. CRITRIOS DE ALTA DO SAD:
criana com 3 consultas subsequentes com peso recuperado receber alta do SAD.
aps a segunda consulta de peso recuperado, o caso ser levado reunio de equipe para discusso e preparo para a sada do SAD.
na consulta de alta dever ser anotado no pronturio a data da alta, e se encaminhar ao Servio Social, para que se proceda a
baixa no SISVAN.
na alta, a criana excluda do programa do leite e o Servio Social proceder a uma busca alternativa de alimentao para a
criana e sua famlia.
1.3 - SUSPIRAR
1.3.1. INTRODUO:
Tudo que chia asma, at prova em contrrio. At o que no chia.

o programa SUSPIRAR foi criado em Juiz de Fora em 2005, com o objetivo de fazer a preveno de crises em pacientes
asmticos, melhorando sua qualidade de vida e trabalhando a vertente educativa popular, visando esclarecer, orientar
e monitorar pacientes asmticos;
o pblico-alvo do programa so pessoas a partir de 6 meses de idade portadoras de asma persistente leve, moderada ou
grave, segundo a classificao do IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma;
sero excludos do programa preventivo pacientes com asma intermitente, j que nestes casos preconiza-se apenas o tratamento das crises;
os pacientes podero ser atendidos pelos pediatras e pelos mdicos de famlia e comunidade;
pacientes atendidos nas unidades de emergncia, internados e semi-internados que necessitarem de tratamento preventivo para a asma,
sero encaminhados s UBS de referncia ou, se moradores de reas descobertas, aos pediatras do ICA (Instituto da Criana e do
Adolecente) para receberem tratamento profiltico inalatrio;
75
sero encaminhados para atendimento especializado com pneumologistas e alergistas os casos de asma grave ou moderada
persistente, com sintomas semanais e de difcil controle, mesmo aps iniciada a terapia inalatria preventiva;
foram elaboradas fichas de atendimento inicial e sequencial que devero ser completamente preenchidas pelo mdico assistente
(vide anexos);
medicamentos oferecidos pelo programa:
beclometasona spray com 250 e 50 mcg (frascos com 200 doses);
salbutamol spray com 100 mcg (para uso durante a agudizao da asma);
os pacientes tambm recebero o espaador avalvulado artesanal, que dever ser utilizado pela totalidade dos pacientes
peditricos;
os medicamentos sero dispensados mediante receiturio mdico carbonado e apresentao do frasco anterior vazio. Se
disponvel, tambm dever ser apresentado o carto do Programa SUSPIRAR;
Na UBS Parque Guarani:
os pacientes que se enquadrem nos critrios diagnsticos do programa devero ser includos no grupo SUSPIRAR, na agenda
prpria do grupo;
crianas entre 6 meses e dois anos de idade seguiro a frequncia de consultas prpria para a idade ou a do programa, segundo
classificao do tipo de asma o que for mais frequente e permitir melhor acompanhamento;
nos dias do grupo, ser feita uma sala de espera inicial, com participao interdisciplinar, que dever versar sobre temas
pertinentes, tais como:
informaes conceituais sobre asma;
importncia da preveno de crises;
esclarecimento de dvidas;
desmistificao de mitos;
orientao sobre alergenos ambientais e sugestes para seu controle;
reconhecimento das crises e providncias imediatas;
sinais de agravamento;
uso correto da medicao e da tcnica de uso do espaador;
fisioterapia respiratria domiciliar.
esto previstas ainda visitas domiciliares interdisciplinares para identificao de alergenos ambientais especficos do
domiclio de cada paciente com orientao sobre seu controle;
a dispensao dos medicamentos ficar sob o controle do mdico assistente, respeitando-se as regras do programa;
no dia 20 de cada ms devero ser encaminhadas subsecretaria de Sade, aos cuidados da coordenao da Sade da Famlia,
as planilhas de atendimento e o controle de estoque da medicao (em formulrios prprios mostrados nos anexos);
lembrar que a reposio do estoque de medicamentos estar na dependncia do controle enviado todo dia 20 de cada ms;
fluxograma do SUSPIRAR:
76
1.3.2. ASMA:
1.3.2.1. Introduo:
uma doena inflamatria crnica, caracterizada pela hiper-responsividade das vias areas inferiores e por limitao varivel
ao fluxo areo, reversvel, espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de
sibilncia, dispneia, sensao de aperto no peito e tosse, particularmente noite e de manh ao despertar;
multifatorial: fatores genticos, exposio a alergenos e irritantes, alm de fatores especficos que levam ao desenvolvimento
e manuteno dos sintomas;
fatores desencadeantes: poeira domstica, caros, fungos, pelo e saliva de animais, baratas e os mais importantes
tabagismo direto ou indireto, poluio atmosfrica, exerccio, frio, infeces respiratrias e exposio ocupacional;
um problema de Sade Pblica: anualmente ocorrem cerca de 350.000 internaes por asma no Brasil (quarta causa de hospitalizaes
pelo SUS). Em 2000 a taxa de mortalidade por asma como causa bsica ou associada foi de 2,29/100.000 habitantes e a taxa proporcional
foi de 0,41%, predominando no adulto jovem e em ambiente hospitalar. Dados de 2005 mostram que as hospitalizaes por asma
corresponderam a 18,7% daquelas por causas respiratrias e a 2,6% de todas as internaes do perodo.
1.3.2.2. Patologia e patogenia:
a principal caracterstica fisiopatolgica da asma a inflamao brnquica, resultante de um amplo e complexo espectro de
interaes entre clulas inflamatrias, mediadores e clulas estruturais das vias areas;
a resposta inflamatria alrgica iniciada pela interao de alergenos ambientais com algumas clulas que os apresentam ao
sistema imunolgico (especificamente aos linfcitos Th2);
atravs dos mediadores liberados no processo as clulas causam leses e alteraes na integridade epitelial, anormalidades
no controle neural autonmico, no tnus das vias areas, alteraes de permeabilidade vascular, hipersecreo de muco,
mudanas na funo mucociliar e aumento da reatividade do msculo liso das vias areas.
1.3.2.3. Diagnstico:
anamnese cuidadosa para identificar a exposio a alergenos relacionados com a asma;

perguntar: tem tosse persistente, particularmente noite ou ao acordar? Tem ou teve episdios recorrentes de falta de ar?
Tem ou teve episdios recorrentes de chiado no peito? Acorda pela tosse? Os sintomas surgem associados a atividade fsica?
Sintomas aps rir ou aps resfriados ou exposio a alergenos? Usa alguma medicao? Com que frequncia?
verificar a variabilidade dos sintomas, inclusive para identificao de classificao;
histria de dispneia, sibilncia e tosse;
ao exame fsico verificar: sinais de esforo respiratrio (tiragem e cornagem), a frequncia respiratria e fazer ausculta cuidadosa
(roncos e sibilos);
diagnstico diferencial:
Quadro 2: diagnstico diferencial da asma:

Anel vascular
Fstula traqueoesofgica
Apneia obstrutiva do sono
No coordenao da deglutio
Aspergilose broncopulmonar alrgica
Infeces virais e bacterianas
Bronquiectasias
Insuficincia cardaca
Bronquiolites
Massas hipofarngeas
77
Carcinoma brnquico
Massas mediastinais
Discinesia da laringe
Obstruo alta das vias areas
Disfuno de cordas vocais
Obstruo mecnica das vias areas
Doena respiratria crnica da prematuridade
Refluxo gastresofgico
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Sndrome de Leffler
Embolia pulmonar
Sndrome de hiperventilao
Fibrose cstica
Alveolite alrgica extrnseca ou pneumonite por hipersensibilidade
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006
atualmente, so indicativos de asma um ou mais dos seguintes sintomas: tosse, dispneia, sibilncia, desconforto torcico;
sintomas episdicos um dado muito importante;
histria de melhora clnica com ou sem tratamento.
1.3.2.4. Diagnstico simplificado:
presena de:
tosse ou crise de asma;
uso de broncodilatador;
restrio de atividade fsica e absentesmo escolar;
asma noturna.
Situaes especiais:
asma no lactente: existem vrias controvrsias:

ao deletria da asma antes dos dois anos de idade;
ocasionar funo pulmonar reduzida na idade adulta;
manejo do lactente:
diagnstico diferencial muito importante;
lactente chiador ser um asmtico no futuro?
importncia dos desencadeantes virais.
critrios clnicos para diagnstico de asma no lactente: 2 critrios maiores ou 1 critrio maior + 2 critrios menores:
critrios maiores:
um dos pais com asma;
diagnstico de dermatite atpica.

critrios menores:
diagnstico mdico de rinite alrgica;

78
sibilncia no-associada a resfriado;

eosinofilia maior ou igual a 4%.
1.3.2.5. Classificao da asma:
o principal objetivo do manejo da asma o controle da doena;

a classificao de gravidade tem por principal funo determinar a dose dos medicamentos necessrios para o controle no
menor prazo possvel e determinar a frequncia das consultas;
a gravidade da asma pode ser feita pela anlise da frequncia e intensidade dos sintomas, alm da avaliao da funo
pulmonar;
tolerncia ao exerccio, medicao necessria para estabilizao dos sintomas, nmero de consultas na UBS e em unidades de
emergncia, necessidade de uso de corticosteroides sistmicos, nmero de hospitalizaes por asma e necessidade de ventilao
mecnica so aspectos tambm utilizados para a classificao de gravidade de cada caso;
lembrar que a gravidade no uma caracterstica fixa e pode variar com o tratamento e ao longo dos anos, da a necessidade
de avaliaes peridicas;
Tabela 1.14: classificao da gravidade da asma:

Intermitente
Leve
Persistente Moderada
Grave
Sintomas
Raros
Semanais
Dirios
Dirios ou contnuos
Despertares noturnos
Raros
Mensais
Semanais
Quase dirios
Necessidade de 2 para alvio
Rara
Diria
Diria
Limitao de atividades
Nenhuma
Eventual
Presente
nas
exacerbaes
Presente nas exacerbaes
Contnua
Exacerbaes
Raras
Afeta atividades
e o sono
Afeta atividades e o sono
Frequentes
VEF ou PFE
80% predito
80% predito
60 80% predito
60% predito
Variao VEF ou PFE
< 20%
< 20 30%
> 30%
> 30%
Classificar o paciente sempre pela manifestao de maior gravidade;

Pacientes com asma intermitente mas com exacerbaes graves, devem ser classificados como asma persistente moderada;
VEF: volume expiratrio forado no primeiro minuto
PFE: pico de fluxo expiratrio.
1.3.2.6. Fatores de risco:
trs ou mais visitas emergncia;

duas hospitalizaes;
crise grave (internao em UTI);
uso de corticoide sistmico para tirar da crise;
uso de broncodilatadores para sair das crises;
doena cardiovascular e/ou psiquitrica;
79
asma lbil;
m percepo do grau de obstruo.
1.3.2.7. Controle da asma:
a principal meta da preveno da asma o controle das manifestaes clnicas e funcionais;

o controle pode ser indicado por trs parmetros clnicos e funcionais em trs diferentes nveis: controlada, parcialmente
controlada e no-controlada;
o tratamento inicial da asma se baseia na classificao de gravidade, mas a manuteno deve se basear no estado de controle da doena:
Tabela 1.15: Estado de controle da asma:

Parmetro
Controlado
Parcialmente controlado (pelo

menos um em qualquer semana)
Sintomas diurnos
Despertares noturnos
Nenhum ou mnimo
Nenhum
2 ou mais por semana

Pelo menos um
Necessidade de medicamentos de resgate
Nenhuma
2 ou mais por semana
Limitao de atividades
Nenhuma
Presente em qualquer momento
PFE ou VEF
Normal ou prximo do normal
<80% predito ou do melhor individual, se conhecido
Exacerbao
Nenhuma
1 ou mais por ano
No-controlado
3 ou mais parmetros presentes em qualquer semana
I em qualquer semana
A ocorrncia de uma exacerbao deve levar a uma reviso do tratamento de manuteno para assegurar que o mesmo adequado.
segundo o grau de controle, a conduta ser:
Quadro 3: Grau de controle da asma brnquica:

Estado de Controle
Controlado
Parcialmente controlado
No controlado
Exacerbao
Conduta
Manter o paciente na mais baixa etapa de controle
Considerar aumentar a etapa de controle
Aumentar a etapa at a obteno do controle
Condutas apropriadas para a ocorrncia
1.3.2.8. Princpios do tratamento de manuteno:
80
o tratamento visa prevenir as crises, melhorar a funo das vias areas e, eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento
das vias areas (pacientes com asma grave podem desenvolver obstruo irreversvel aps muitos anos de atividade da doena);
todos os pacientes com asma e seus familiares devem receber orientaes sobre a doena e noes de como eliminar ou
controlar fatores desencadeantes, principalmente os domiciliares e ocupacionais;
o paciente e seus familiares devem entender a doena e seu tratamento;
havendo dvida na classificao de gravidade, o tratamento inicial deve ser pela de maior gravidade;
uma vez obtido o controle sintomtico por um perodo mnimo de trs meses, deve-se reduzir as medicaes e suas doses,
mantendo-se o acompanhamento do paciente;
se o controle esperado no for obtido, antes de qualquer mudana na teraputica, verificar:
se a tcnica de uso do inalador est correta;
presena de fatores desencadeantes ou agravantes: rinite persistente, sinusite crnica, refluxo gastroesofgico, exposio a
alergenos, tabagismo, transtornos psquicos e/ou sociais.
1.3.2.9. Medicamentos:
1.3.2.9.1. Corticosteroide inalatrio:
principal medicamento usado no tratamento de manuteno, tanto em adultos quanto em crianas;

o uso desta medicao reduz a frequncia e a gravidade das exacerbaes, o nmero de hospitalizaes e atendimentos de
emergncia, melhora a qualidade de vida, a funo pulmonar e a hiper-responsividade brnquica, alm de diminuir a
broncoconstrio induzida pelo exerccio;
controle dos sintomas e melhora da funo pulmonar podem ocorrer aps uma a duas semanas de tratamento;
a reverso da hiper-responsividade brnquica pode levar meses ou anos;
efeitos colaterais: habitualmente so observados com doses altas por tempo prolongado perda de massa ssea, inibio do
eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e dficit de crescimento (sem alterao da maturao da cartilagem de crescimento);
candidase oral, disfonia e tosse crnica podem ser observadas com qualquer dose e desaparecem se a orientao de higiene
oral aps o uso for seguida;
medicamento do programa: beclometasona spray;
na apresentao de 250 mcg, cada jato (ou dose) tem 250 mcg de beclometasona, em frascos com 200 doses, devendo ser
usado pela manh e noite;
na apresentao de 50 mcg, cada jato tem 50 mcg da beclometasona, sendo usada da mesma forma que a anterior;
dosagem segundo a classificao:
Tabela 1.16: Dosagem de corticoide inalatrio segundo gravidade da asma:

Classificao
Dosagem
Asma leve
500 mcg/dia, por 100 dias (dois jatos de 24/24 horas ou 1 jato
de 12/12 horas)
Asma moderada ou grave
750 a 1.000 mcg/dia pelo tempo necessrio (3 a 4 jatos de 24/24

horas ou 2 jatos de 12/12 horas ou 2 jatos e 12 horas depois 1 jato)
aps 100 dias de uso ou ao trmino do primeiro frasco, se a evoluo for favorvel, avaliar a possibilidade de reduo de dose:
200 mcg/dia por 30 dias (2 jatos de 12/12 horas da beclometasona spray de 50 mcg);
100 mcg/dia por 30 dias (1 jato de 12/12 horas da apresentao de 50 mcg);
50 mcg/dia por 20 dias (1 jato de 24/24 horas da apresentao de 50 mcg).
havendo evoluo favorvel, pode-se suspender o corticoide inalado aps 180 dias de tratamento contnuo;
o uso do corticoide inalatrio deve ser mantido mesmo durante as exacerbaes.
1.3.2.9.2. Beta-2 agonistas inalatrios de curta durao:
so os medicamentos de escolha para alvio dos sintomas de broncoespasmo durante as exacerbaes agudas de asma e como
pr-tratamento do broncoespasmo induzido por exerccios;
o aumento da necessidade desta medicao sinal de descontrole da asma;
medicamento do programa: salbutamol spray, de 100 mcg;
na agudizao, dever ser usado nas seguintes doses:
50 mcg/kg/dose (1 jato para cada 2 kg de peso mximo de 10 jatos/dose);
81
regra prtica:
crianas acima de 3 anos, adolescentes e adultos:200 a 400 mcg/dose (2 a 4 jatos de 4/4 ou 6/6 horas);
crianas pequenas (at 3 anos): 1 jato at de hora/hora;
a dificuldade de obteno de broncodilatao sustentada aps seu uso indica a necessidade de cursos de corticosteroides orais;
o salbutamol tambm pode ser apresentado na forma pulvinal: girar a parte superior do frasco at aparecer no crculo a cor vermelha,
voltando at aparecer a cor verde: uma dose liberada e deve ser colocada na boca aps expirao forada. Inspira profundamente e retm
a respirao o mximo de tempo que conseguir. Esta apresentao vem com 400 mcg/dose, e especfica para uso de adultos.
1.3.2.9.3. Nebulizaes:
na falta do salbutamol spray, podem ser usadas para controle das crises;
sero associados: soro fisiolgico, fenoterol e brometo de ipatrpio, nas doses preconizadas de acordo com peso e idade;
nas crises mais graves, em ambulatrio, fazer uma nebulizao de 20/20 minutos, avaliando-se aps cada nebulizao a
melhora do quadro (esforo respiratrio e ausculta) vide protocolos de urgncia e emergncia em crianas;
no domiclio a nebulizao poder ser feita, inicialmente, de 4/4 horas, passando-se no segundo ou terceiro dia para de
6/6 horas;
a nebulizao dever ser mantida at o desaparecimento da tosse.
1.3.2.9.4.Glicocorticoides orais:
esto indicados nas exacerbaes graves da asma;

devem ser administrados em domiclio nas exacerbaes graves, no momento da alta de servios de urgncia e de hospitalizaes;
medicamento disponvel: prednisona;
administrada em cursos de 5 dias (mximo de 10 dias), de 12/12 horas, nas seguintes doses:
crianas: 1 a 2 mg/kg/dia, dividido em duas tomadas (12/12 horas);
adultos: 20 mg/dia podendo ou no ser dividido em duas tomadas.
1.3.2.10. Frequncia das consultas de controle:
segundo a classificao inicial de gravidade:

asma leve: 100 dias (3 meses);
asma moderada e grave: 60 dias (2 meses);
segundo o controle da asma:
controlada: de 4/4 meses;
parcialmente controlada: de 3/3 meses;
no-controlada: no mximo de 2/2 meses (segundo o quadro clnico);
na retirada do tratamento:
seguir os prazos j dados para a diminuio das doses de corticoide inalatrio.
1.3.2.11. Uso correto do espaador:
82
utilizamos uma garrafa de gua mineral ou de soro fisiolgico de 500 ml vazia;

passos da tcnica correta:
agitar o spray;
acoplar ao espaador;
expirar (crianas maiores e adolescentes);
acoplar o bocal do espaador na boca, fechando bem os lbios em volta dele ou a mscara a ele adaptada na face da criana;
inspirar e expirar profundamente por 5 vezes (se usar o bocal) ou respirar livremente sob a mscara enquanto algum conta
lentamente at 30 (crianas menores);
crianas maiores e adolescentes devem fazer uma pausa ps-inspiratria pelo maior tempo possvel, ao retirar o bocal:
fazer a higiene oral aps uso do spray, lavando a boca e escovando os dentes;
o espaador no deve ser lavado: lavar apenas o bocal e a mscara. Se estiver muito opaco, trocar de espaador.
1.3.3. CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DE ASMA DE DIFCIL CONTROLE:

Tabela 1. 17: Critrios diagnsticos da asma de difcil controle:
Critrios maiores
altas doses de corticoide inalatrio (em mcg/dia):
adultos: beclometasona >2.000;
crianas: beclometasona > 800.
corticosteroides orais 50% dos dias do ano
Critrios menores
necessidade de outro medicamento dirio alm dos corticoides inalatrios;

necessidade diria ou quase diria de beta-2 agonistas de curta durao;
obstruo persistente do fluxo areo;
uma ou mais exacerbaes com necessidade de ida a emergncia por ano;
trs ou mais cursos de corticoide oral por ano;
piora rpida aps reduo de pelo menos 25% da dose de corticoide oral ou inalatrio;
histria anterior de exacerbao de asma quase fatal.
1.3.4. EDUCAO EM ASMA:
as medidas de controle de alergenos fazem parte de todos os protocolos de controle da asma, mas a aderncia s mesmas ainda precria;
a poeira domiciliar composta por uma mistura de substncias inertes e matria viva, como fibra de tecidos, poluentes, restos alimentares,
caros, bactrias, descamao de epitlio humano, insetos, fragmentos e excretas de animais domsticos, mofo e baratas;
protenas alergnicas esto presentes na excreta e epitlio de animais com pelo, caros e insetos;
as partculas provenientes de excretas de caros constituem a principal fonte de alergenos domiciliares. Os caros se desenvolvem
preferentemente em ambientes midos, alimentam-se de epitlio descamado, mofo e restos alimentares. Ambientes com
carpetes e estofados so propcios proliferao de caros;
os alergenos de animais domsticos provm do epitlio descamado, pelo e excretas;
as baratas constituem importante fonte de alergenos nos centros urbanos, e a sensibilidade a elas est associada a risco de asma
de maior gravidade;
poluentes domiciliares (fumaa de cigarro) e extradomiciliares (partculas de diesel) atuam como potencializadores da alergia respiratria,
alm de precipitadores de sintomas. A inalao passiva da fumaa do tabaco, especialmente em ambientes fechados (domiclio),
representa, principalmente para crianas, uma grande causa de desencadeamento ou piora de doena respiratria. A inalao de fumaa,
poluio, gases, aerossis, perfumes e odores podem, em alguns casos, provocar asma e rinite;
as medidas de controle ambiental so fundamentais para a preveno, controle dos sintomas e reduo da dose das medicaes;
83
1.3.4.1. Principais medidas de controle ambiental:
escolher o lugar mais arejado e quente para colocar a cama da criana, evitando deix-la prxima da parede;
abri as janelas da casa e do lugar de dormir pelo menos uma hora por dia;
o dormitrio deve ser simples, sem tapetes e carpetes (caso no seja possvel, colocar um plstico por cima), evitando mveis
e objetos desnecessrios e que possam juntar p;
preferencialmente, no ter cortinas. Mas se elas existirem, devem ser leves e lavadas com frequncia;
sempre que possvel conservar roupas, livros e objetos em armrios fechados;
evitar levantar muito p durante a limpeza da casa. Fazer a limpeza diria do cho e dos mveis com pano mido;
travesseiros e colches devem ser forrados com material impermevel e colocados no sol pelo menos uma vez por semana;
evitar roupas e cobertores de l. Lavar cobertores e colchas a cada duas semanas ou recobrir com tecido de fcil lavagem, e
coloc-los ao sol sempre que possvel;
no andar em lugares empoeirados como pores e depsitos;
eliminar brinquedos de tecido, principalmente os de pelcia;
evitar ter animais com pelos ou penas dentro de casa; e, caso tenha, mant-los limpos e intensificar a limpeza da casa;
evitar odores fortes (perfumes, ceras, inseticidas);
evitar contato com p, talco e giz;
no deixar plantas dentro de casa, principalmente as de vaso de xaxim;
no permitir que fumem perto da criana e no seu quarto de dormir.
1.3.4.2. Produtos para limpeza ambiental:
para controle de caros:

benzoato de benzila (1 vidro) + 100 ml de lcool completar 1 litro com gua ( acaricida);
para controle do mofo:
hipoclorito;
para limpeza ambiental:
uma colher das de sopa de vinagre em 4 litros de gua: molhar o pano, torcer bem e usar para limpeza do cho e mveis.
1.3.4.3. Fisioterapia respiratria domiciliar:
andar, andar de bicicleta, correr, saltar, nadar, pular corda e danar so atividades que beneficiam crianas asmticas;
estmulo vida ao ar livre e das brincadeiras infantis;
exerccios respiratrios tm a finalidade de melhorar a expirao, favorecendo o desempenho respiratrio durante as crises;
podem ser feitos em casa, em locais arejados, com roupas leves, diariamente, quando a criana no estiver em crise;
exerccios ldicos (lngua de sogra, encher bales) so timas opes, facilitando a participao da criana;
1.3.4.4. Na vigncia de uma crise:
84
manter a calma;
permanecer sentado, com o tronco ligeiramente inclinado para frente, cotovelos e antebraos apoiados sobre as coxas. Pode-se
colocar uma almofada sobre as coxas para facilitar o apoio dos antebraos e cotovelos;
manter as mos soltas e pendentes;
evitar apoiar as mos sobre os joelhos e elevar os ombros quando inspirar;
tentar respirar da seguinte maneira: expulsar o ar devagar, regulando a fora. Se no conseguir, procurar imediatamente
ajuda mdica.
CAPTULO 2
Sade do Adolescente
2.1 - ASPECTOS TICOS DO ATENDIMENTO AOS
ADOLESCENTES
2.1.1. INTRODUO:
a maior vulnerabilidade dos adolescentes aos agravos determinada pelo processo de

crescimento e desenvolvimento;
torna-se mais susceptvel a variadas situaes de risco, tais como: gravidez precoce,
DST/AIDS, acidentes, diversos tipos de violncia, maus tratos, uso e abuso de drogas
lcitas e/ou ilcitas, evaso escolar, etc;
na abordagem sexualidade, ponto de capital importncia na abordagem do adolescente,
foram definidos os princpios ticos que devem nortear o atendimento a esta faixa etria.
2.1.2. TICA NA SADE SEXUAL E REPRODUTIVA DOS

ADOLESCENTES:
os princpios ticos foram definidos no Frum 2002: Adolescncia, contracepo e tica;

so eles:
1. O adolescente tem direito privacidade, ou seja, de ser atendido sozinho,
em espao privado de consulta. Deve-se lembrar que a privacidade no est
obrigatoriamente relacionada confidencialidade.
2. Confidencialidade definida como um acordo entre o profissional de sade e o
cliente, no qual as informaes discutidas durante e depois da consulta ou entrevista
no podem ser passadas aos seus pais e/ou responsveis sem a permisso expressa do
adolescente. A confidencialidade apoia-se em regras da biotica mdica, atravs de
princpios morais de autonomia.
3. A garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para aes de preveno, favorece a abordagem de temas como
sexualidade, uso de drogas e violncia, entre outras situaes.
4. Destaca-se a importncia da postura do profissional de sade durante o atendimento aos jovens, respeitando seus valores
morais, socioculturais e religiosos.
5. O sigilo mdico um direito garantido e reconhecido pelo artigo 103 do Cdigo de tica Mdica, segundo o qual
vedado ao mdico....
6. Em situaes de exceo, como dficit intelectual importante, distrbios psiquitricos, desejo do adolescente de no ser
atendido sozinho, entre outros, faz-se necessria a presena de um acompanhante durante o atendimento.
7. Nos casos em que haja referncia explcita ou suspeita de abuso sexual, o profissional est obrigado a notificar o Conselho
Tutelar, de acordo com a Lei Federal 8.069/90, ou a Vara da Infncia e Juventude, como determina o ECA (Estatuto da Criana
e do Adolescente), sendo relevante a presena de outro profissional durante a consulta. Recomenda-se a discusso de casos em
equipe multidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como o momento mais adequado para a notificao.
8. O mdico deve aproveitar as oportunidades de contato com adolescentes e suas famlias para promover a reflexo e a
divulgao de informaes sobre temas relacionados a sexualidade e sade reprodutiva.
9. A orientao deve incidir sobre todos os mtodos, com nfase na dupla proteo (uso de preservativos), sem juzo de valor.
10. A prescrio de mtodos anticoncepcionais dever estar relacionada solicitao dos adolescentes, respeitando-se os
critrios mdicos de elegibilidade, independente da idade.
11. A prescrio de mtodos anticoncepcionais a adolescentes menores de 14 anos, desde que respeitados os critrios acima,
no constitui ato ilcito por parte do mdico.
12. Na ateno a uma menor de 14 anos sexualmente ativa, a presuno de estupro deixa de existir, frente informao que
o profissional possui de sua no-ocorrncia, a partir da informao da adolescente e da avaliao criteriosa do caso, que deve
estar devidamente registrada no pronturio mdico.
13. O mdico pode prescrever contracepo de emergncia, com critrios e cuidados, por ser um recurso de exceo, s adolescentes
expostas ao risco iminente de gravidez, nas seguintes situaes:
a. no estar usando qualquer mtodo contraceptivo;
b. falha do mtodo contraceptivo utilizado;
c. violncia sexual.
Observaes:
a contracepo de emergncia no um mtodo abortivo, conforme as evidncias cientficas demonstram;
deixar de oferecer a contracepo de emergncia nas situaes em que est indicada pode ser considerada uma violao do
direito do paciente, uma vez que este deve ser informado a respeito das precaues essenciais.
14. Nos casos de violncia sexual, devem ser respeitadas as normas do Ministrio da Sade, que incluem a contracepo de
emergncia, devendo a mesma estar disponibilizada nos servios que atendem essas adolescentes.
15. Os adolescentes de ambos os sexos tm direito educao sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e
disponibilidade gratuita dos mtodos. A conscincia desse direito implica em reconhecer a individualidade do adolescente,
estimulando a responsabilidade com sua prpria sade. O respeito sua autonomia faz com que eles passem de objeto a
sujeito de direito.
2.2. - ABORDAGEM DO ADOLESCENTE

2.2.1. INTRODUO:
86
se estende dos 10 aos 19 anos de idade;

mais comumente apresenta sintomas psicossomticos ou dificuldades psicossociais do que doenas propriamente orgnicas (exceto casos
de doenas crnicas, atraso puberal ou distrbios endcrinos);
etapas da adolescncia e suas caractersticas:
Tabela 2.1: Etapas da adolescncia:

ETAPA
Adolescncia precoce
(10 14 anos)
Adolescncia mdia
(15 17 anos)
Adolescncia tardia
(17 20anos)
CARACTERSTICA
esforo para adaptar-se s modificaes do prprio corpo;
estabelecimento de progressiva independncia;
separao dos pais ou responsveis adultos;
livrar-se das amarras da infncia.
melhora da imagem pela cultura fsica e vesturio;
conduta tende a ser estereotipada (identificao plena com grupos de iguais);
busca da identidade, satisfao sexual e de um lugar na sociedade.
emergem valores e comportamento adulto;
predomina ou cristaliza uma identidade estvel;
relacionamento com o companheiro do sexo oposto torna-se mais estreito, ntimo e afetuoso;
busca da viabilidade econmica e estabilidade social;
desenvolvimento de um sistema de valores elaborado;
expresso segundo suas prprias ideias.
Fonte: tabela montada pela organizadora a partir de Sade do adolescente: competncias e habilidades, Ministrio da Sade, 2008.
2.2.2. PRINCPIOS BSICOS PARA O ATENDIMENTO:
Dificuldades:
diferena de comportamento entre um e outro adolescente;
variabilidade de conduta de um mesmo jovem nas diferentes etapas de desenvolvimento.
Princpios:
ambiente adequado: adequada privacidade e tempo de consulta suficiente;
boa relao mdico-paciente: calor humano, interesse sincero e habilidade para fazer com que o adolescente se sinta compreendido;
entrevista individual: o incio do atendimento pode ser feito na presena do responsvel ou pais. Coletadas as informaes
iniciais, aconselhvel que se continue a entrevista sem a presena do responsvel, desde que se leve em conta o contato com
os pais, idade do adolescente, espontaneidade do paciente e tipo de orientaes a serem dadas;
entrevista com pais ou familiares: consulta famlia sobre informaes, compreender a estrutura e a dinmica familiares;
sigilo das informaes: o contedo das informaes do adolescente sigiloso e recomendaes aos pais devem ser genricas
(o sigilo s pode ser quebrado em situaes de risco grave sade ou risco de vida);
consulta de retorno: agendadas pelo mdico, segundo cada caso;
honestidade: no aceitar desculpas para verificar problemas identificados pelos pais;
ateno: tratar com respeito e ouvir o que o adolescente tem a dizer (permite observar como ele se expressa e o contedo nomanifestado pelo relato, deixando-o tambm mais vontade);
estmulo ao dilogo: atitude afetiva, de tranquilidade e compreenso, em geral resulta em um estmulo no-verbal para a comunicao.
Perguntar sobre o dia-a-dia, hbitos, gostos, tarefas, etc.
2.2.3. ANAMNESE:
Ateno aos seguintes aspectos:
relacionamento social (amigos, vizinhos, namorados (as), colegas, professores e chefia de trabalho);
cuidados com a sade (alimentao, atividade fsica, esportes, uso de drogas lcitas ou ilcitas);
capacidade intelectual (escolaridade, repetncias);
projetos para o futuro (trabalho, profisso);
comportamento (atitudes, relacionamento na escola ou no trabalho, suspenses, expulses);
estrutura, organizao e funcionamento familiar;
sexualidade.
87
A anamnese pode ser realizada em vrias consultas, aprofundando-se gradativamente cada um dos pontos importantes
(relacionados ou no queixa clnica).
Itens que devem ser obrigatoriamente lembrados:
famlia;
educao;
trabalho;
alimentao;
sexualidade;
afeto;
lazer;
ambies;
uso ou abuso de drogas;
ideao ou tentativa de suicdio.
2.2.4. EXAME FSICO:
o exame fsico completo pode demandar mais de uma consulta;

na primeira consulta deve-se conversar com o adolescente, esclarecer dvidas, informar sobre como ser o exame fsico e seus
objetivos, obtendo a autorizao do adolescente para o exame, que deve ser realizado em uma consulta posterior;
durante o exame, deve ser determinado o estgio de desenvolvimento puberal;
lembrar que o tratamento (se e quando necessrio) depende da aceitao dos pais e do jovem;
diante de um adolescente em fase precoce, age-se mais como na clnica peditrica, dependendo mais do envolvimento dos
pais. J na fase tardia, age-se mais como na clnica de adultos;
o exame fsico no difere muito das demais faixas etrias, exceto pela ateno dada ao desenvolvimento puberal.
2.2.5. MOTIVOS DE CONSULTA DO ADOLESCENTE:

So:
queixas clnicas;
dificuldades de ajustamento social, transtornos de conduta ou mau rendimento escolar (em geral, so os pais que trazem este
tipo de queixa);
dificuldades ou dvidas na esfera da sexualidade.
Frequentemente uma queixa clnica real pode ser um veculo utilizado pelo jovem para esclarecer dvidas ou dificuldades
(queixa mascarada).
2.2.6. ABORDAGEM DE PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS:

2.2.6.1. Levantamento de dados:
88
mesmo possuindo bons modelos de identificao, os adolescentes podem ter atitudes que parecem estranhas e fora do contexto
dos adultos;
atitudes de rebeldia e agressividade so esperadas e naturais, dentro de certa intensidade e durao;
a quebra de uma importante relao afetiva, insucesso nos objetivos de carreira e perda do apoio e encorajamento por parte
dos pais podem levar o adolescente ao desespero. Situaes fora de controle (vandalismo, roubo, agresso fsica excessiva,
mentira sistemtica, fuga de casa, abuso de drogas, promiscuidade sexual e gravidez) podem estar mascarando um grave quadro
depressivo. Condutas autodestrutivas merecem particular ateno. Tambm so situaes de alerta: descuido pessoal persistente,
contato indefinido com o grupo, rejeio pelos prprios companheiros, mau rendimento escolar, interrupo de atividades fsicas
e esportivas, furto contumaz. So casos que merecem atendimento especializado e envolvimento total da famlia.
2.2.7. TRATAMENTO:
Nas manifestaes psicossomticas, dificuldades de origem scio-familiar e problemas de conduta, necessrio o
acompanhamento por certo tempo (um a dois meses), com entrevistas semanais, para exame apropriado dos aspectos em conflito.
Casos mais simples so resolvidos atravs de esclarecimentos e reduo da ansiedade.
Casos mais complexos exigem a conscientizao do paciente sobre seus conflitos, mostrando como se trabalha com dificuldades
e a possibilidade de soluo. H necessidade de tratamento psicoterpico. Este tipo de tratamento depende de que o jovem o aceite e
os pais sejam esclarecidos, demonstrando tambm sua concordncia. importante solidificar o vnculo com o adolescente antes de
referi-lo ao especialista, para melhorar a adeso ao tratamento, mantendo-se um acompanhamento paralelo ao do especialista.
Transtornos depressivos tambm so problemas importantes nesta faixa etria. Em casos leves, a terapia cognitivocomportamental tem se demonstrado eficaz (durao mdia de 12 semanas). O uso de depressivos tricclicos tem benefcio
incerto nesta faixa etria.
Outras situaes so vistas no protocolo de Sade Mental da criana e do adolescente.
2.2.8. ABORDAGEM DA SEXUALIDADE:

Objetivo fundamental: aliviar tenses atravs do esclarecimento de dvidas.
Atividades educativas so relativamente simples, mas abrangentes e esclarecedoras. Grupos de adolescentes, onde eles
possam colocar suas dvidas e receber esclarecimentos, costumam oferecer bons resultados; alm do que, os prprios adolescentes
se tornam multiplicadores das informaes recebidas.
Na abordagem individual, alm de prestar esclarecimentos, deve-se ajudar o jovem a perceber e verbalizar suas dificuldades,
visando encontrar mais facilidade para ajud-lo a super-las.
Problemas predominantes: falta de experincia, de dilogo entre parceiros, de ajustamento, de proteo
anticoncepcional, ausncia de orgasmo, impotncia, uso inadequado de mtodos anticoncepcionais (falta de conhecimento,
uso incorreto), relaes sexuais em ambiente imprprio com consequentes inibies, sentimentos de culpa, relaes
precoces (necessidade de imitar o grupo), ausncia de afeto nas relaes, uso de drogas para manter relaes, etc.
A sexualidade deve ser considerada em um contexto global, onde se inclui o relacionamento com os companheiros, vida
familiar, trabalho ou atividade escolar.
Mais comumente o adolescente procura o mdico com queixas somticas, atravs das quais se escondem frustraes
e conflitos originrios da esfera sexual. necessrio perceb-las e procurar o momento propcio para abord-las. Se o
relato claro e livre, deve-se procurar obter o mximo de informaes. Se o jovem mais reservado, pede-se que responda
s perguntas na medida do possvel. Deve-se procurar determinar se as dvidas e dificuldades so reais ou fantasiosas,
provenientes de falta de conhecimento (ou informao errnea), ou se so parte de um conflito adquirido durante o
desenvolvimento do paciente. H necessidade de se perceber at onde o caso depende apenas da interveno do mdico
de famlia e comunidade ou se h necessidade de atendimento especializado.
Mais detalhes so dados no protocolo de adolescncia e sexualidade.
89
2.3 - ADOLESCNCIA: PROBLEMAS MAIS COMUNS

2.3.1. INTRODUO:
Uma das principais metas do atendimento ao adolescente o estmulo ao autocuidado e nfase na partilha de responsabilidades
deles prprios e da famlia junto ao profissional que os atende, visando obter os melhores resultados possveis do atendimento.
2.3.2. ALTERAES DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL:

A puberdade conhecida como a ltima etapa do crescimento fsico e evolui de forma distinta nos dois sexos, em relao
ao incio dos eventos, tempo de durao e progresso dos mesmos.
Eventos da puberdade:
maturidade do eixo hipotlamo-hipfise-gnadas;
maturidade fsica e reprodutiva.
Sequncia:
1 - amadurecimento das caractersticas sexuais primrias (ovrios, tero, vagina, testculos, prstata e glndulas seminferas);
2 - amadurecimento das caractersticas secundrias (mamas, testculos, pnis, pelos pubianos e axilares, mudana de voz). Ocorre tambm
o desenvolvimento de msculos, ossos e tecido adiposo, aumento de peso e altura, de vsceras, das glndulas sebceas e sudorparas.
2.3.2.1. Puberdade masculina:
a ejaculao representa a maturidade reprodutiva;

estiro do crescimento estatural: mais tardio e mais duradouro, permanecendo aps a maturidade dos rgos sexuais primrios
e secundrios;
pelos axilares e faciais surgem mais tardiamente.
2.3.2.2. Puberdade feminina:
90
cerca de 12 a 24 meses aps a telarca, inicia-se a desacelerao do crescimento. Neste perodo desenvolvem-se, tambm, todos
os rgos que compem as caractersticas sexuais primrias.
2.3.2.3. Estgios de desenvolvimento sexual de Marshall e Tanner:

Tabela 2.2: Estgios do desenvolvimento sexual masculino:
Estgios
de
Genitais
Tanner
Pelos Pubianos
Estgio 1:
Pnis, testculos e escroto de tamanho e propores

infantis.
Ausncia de pelos pubianos. Pode haver uma leve penugem

semelhante observada na parede abdominal.
Estgio 2:
Aumento inicial do volume testicular (> 3 ml). Pele

escrotal muda de textura e torna-se avermelhada.
Aumento do pnis minimo ou ausente.
Aparecimento de pelos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, principalmente na base
do pnis.
Estgio 3:
Crescimento peniano, principalmente em comprimento. Maior crescimento dos testculos e escroto.
Maior quantidade de pelos, agora mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando-se esparsamente pela snfise pbica.
Estgio 4:
Continua o crescimento peniano, principalmente

em dimetro e com maior desenvolvimento da glande. Maior crescimento dos testculos e escroto, cuja
pele se torna pigmentada.
Pelos do tipo do adulto, cobrindo densamente a regio pubiana, mas ainda sem atingir a face interna das coxas.
Estgio 5:
Desenvolvimento completo da genitlia, que assume

tamanho e forma adulta.
Pilosidade pubiana igual do adulto, em quantidade e distribuio, invadindo a face interna das coxas.
Fonte: Medicina Ambuatorial:condutas de Ateno Primria baseadas em evidncias, Duncam, captulo Adolescncia: problemas mais comuns, 2004.
Tabela 2.3: Estgios do desenvovimento sexual feminino:

Estgios
de
Tanner
Mamas
Pelos Pubianos
Estgio 1:
Elevao somente da papila (mama pr-pbere).
Pelos velares idnticos queles da parede abdominal.
Estgio 2:
Elevao discreta da mama e da papila, com aumento do dimetro areolar (broto mamrio).
Pelos terminais grossos, pigmentados, discretamente curvilneos nos grandes lbios e monte de Vnus.
Estgio 3:
Maior elevao da mama e da papila, sem separao

dos contornos da arola e da mama.
Pelos qualitativamente adultos, mas a rea coberta concentra-se

na linha mdia.
Estgio 4:
Separao dos contornos da arola e da mama. Este

estgio facultativo.
Pelos adultos em quantidade e qualidade. No monte de Vnus,

a distribuio obedece configurao em tringulo invertido.
Estgio 5:
Nivelamento da arola ao contorno geral da mama, com

projeo exclusiva da papila.
Pelos podem estender-se para a raiz dos membros inferiores

e coxas.
Fonte: Medicina Ambuatorial:condutas de Ateno Primria baseadas em evidncias, Duncan, captulo Adolescncia: problemas mais comuns, 2004.
91
2.3.2.4. Atraso puberal:

2.3.2.4.1. Caractersticas:
no sexo masculino: ausncia de sinal de puberdade aps os 14 anos (desvio padro 2) e/ou ausncia de pubarca e aumento
de volume testicular de 3 ml ou menos;
no sexo feminino: ausncia de caracteres sexuais secundrios at os 13 anos de idade ou ausncia de menarca at os 16 anos.
2.3.2.4.2. Atraso puberal constitucional:
ausncia da puberdade aps os 14 anos, sendo uma variante do desenvolvimento puberal normal: so adolescentes normais do
ponto de vista clnico, mas frequentemente acham-se pequenos para a idade cronolgica;
geralmente apresentam peso e altura adequados ao nascimento e desenvolvem-se normalmente at os dois anos de idade,
quando passam a apresentar um padro de crescimento desacelerado e permanecem abaixo da estatura-alvo da famlia;
tm velocidade de crescimento e estatura compatveis com a idade ssea e histrico familiar, apresentando crescimento e
maturao fsica mais lentos. Consequentemente, a maturao do eixo hipotlamo-hipofisrio tambm mais lenta para a
idade cronolgica, coincidindo com a idade ssea;
a velocidade de crescimento que antecede a puberdade lenta e a secreo do hormnio de crescimento (GH) baixa,
respondendo adequadamente administrao de estrognio ou andrognio;
ao iniciarem o processo de desenvolvimento puberal e maturao sexual, retomam o ritmo normal de crescimento, com
recuperao da estatura, alcanando a estatura-alvo familiar;
a idade ssea encontra-se atrasada, porm prxima idade e estatura: quando atinge 10/11 anos no sexo feminino, e 11/12
anos no masculino, ocorre resposta aos hormnios hipotalmicos e a maturao sexual;
enfermidades crnicas sistmicas, distrbios nutricionais e endocrinopatias (hipotireoidismo, deficincia de GH) tambm
podem apresentar atraso puberal.
2.3.2.4.3. Alterao da Funo Hipotlamo-Hipofisria:
a maior queixa o atraso puberal;

quadro clnico: de sintomas leves at quadros de infantilismo sexual (estatura normal e atraso no desenvolvimento puberal);
causas:
produo insuficiente de hormnio hipotalmico liberador das gonadotrofinas;
hipogonadismo hipogonadotrfico:
doenas do SNC (tumores, traumas, doenas infecciosas e inflamatrias);
deficincia de gonadotrofinas (hipoplasia adrenal congnita, sndrome de Kallmann);
outras (sndrome de Prader-Willi, hipotireoidismo, diabetes, sndrome de Cushing, desnutrio crnica e anorexia).
hipogonadismo hipergonadotrfico (disgenesia gonadal):
sexo feminino: disgenesia gonadal e variantes (sndrome de Turner,

sndrome do ovrio policstico), quimio e
radioterapia;
sexo masculino: sndrome de Klinefelter, outras formas de disgenesias de tbulos seminferos, insuficincia testicular,
quimio e radioterapia.
conduta:
exames laboratoriais: raios-X de idade ssea, raios-X de crnio, dosagens de LH, FSH, testosterona e/ou estradiol;
encaminhar para atendimento especializado.
92
2.3.2.5. Acelerao constitucional do crescimento e da puberdade:
consenso: desenvolvimento de eventos puberais abaixo de oito anos no sexo feminino e de nove anos no masculino;
sinais puberais isolados podem estar presentes (telarca ou pubarca) sem que ocorra acelerao da idade ssea e da velocidade
de crescimento. Adrenarca (aparecimento de pelos sexuais) prematura isolada no compromete a altura final. Mas ateno:
alerta para a associao de adrenarca com hiperplasia adrenal congnita e associao futura com sndrome plurimetablica
(hirsutismo, obesidade, hipertenso arterial e diabetes mellitus do tipo 2);
grande parte das crianas que iniciam prematuramente a puberdade evidencia perda da estatura final prevista, apresentando
idade varivel de incio dos sintomas clnicos. Importante: avaliar, alm dos sinais precoces, a velocidade de progresso destes
sinais, o potencial de comprometimento da estatura e outras enfermidades (genticas e do SNC);
o ritmo de evoluo dos estgios puberais deve ser controlado (entre dois estgios, o intervalo de aproximadamente um ano),
devendo-se investigar o paciente se o perodo for menor ou igual a seis meses.
2.3.2.5.1. Acelerao constitucional:
a velocidade de crescimento superior mdia e anterior ao incio puberal;

ocorre avano da idade ssea e da estatura proporcional ao padro familiar;
previso de estatura final normal;
diferente da puberdade precoce patolgica, na qual o avano da idade ssea desproporcionalmente maior que a velocidade
de crescimento, ocorrendo fechamento prematuro das cartilagens e perda da estatura final.
2.3.2.5.2. Consequncias da Puberdade Precoce:
baixa estatura;
transtornos psicossociais;
o bloqueio da liberao de gonadotrofinas e esteroides gonadais capaz de prevenir a baixa estatura e as mudanas de
comportamento decorrentes.
2.3.2.5.3. Tratamento:
telarca e/ou pubarca precoce sem alterao da maturao ssea e da velocidade de crescimento no tratar;
demais casos: encaminhar para avaliao especializada.
2.3.2.5.4. Exames complementares:
relao LH/FSH (LH e FSH determinam se a puberdade precoce central ou perifrica), teste de estmulo com GnRH,
dosagem de esteroides sexuais, TSH, ACTH, HCG, -fetoprotena, idade ssea, raios-X de crnio e pelve.
2.3.3. ACNE:
doena inflamatria crnica da unidade pilossebcea (glndula sebcea desenvolvida + pelo rudimentar);
comedes (cravos) precedem a acne inflamatria;
ocorre principalmente na face e no trax.
93
2.3.3.1. Patognese:
Fatores:
produo do sebo;
hiperqueratinizao folicular;
colonizao bacteriana do folculo pelo Proprionebacterium acnes;
liberao de mediadores de inflamao no folculo e na derme adjacente.
2.3.3.2. Etiopatogenia:
fatores genticos;
fatores endcrinos;
resposta inflamatria do hospedeiro;
colonizao da unidade pilossebcea por bactrias e fungos;
stress;
fatores ambientais (como cosmticos, etc.).
2.3.3.3. Acne vulgaris ou juvenil:
uma das dermatoses mais comuns na adolescncia;

maior incidncia:
sexo feminino: 14 a 17 anos;
sexo masculino: 16 a 19 anos.
pode estar presente em 80% dos indivduos entre 11 e 30 anos;
importncia pelas repercusses psicossociais para o indivduo.
classificao clnica:
grau I: acne comedoniana: comedes com poucas ppulas e raras pstulas. Trs tipos de comedes: microcomedo, comedo
fechado (cravo branco) e comedo aberto (cravo preto).
grau II: acne papulopustulosa: comedes, papulas eritematosas e pstulas.
grau III: acne nodulocstica: comedes, ppulas e pstulas que levam ruptura da parede folicular e reao inflamatria da
parte profunda do folculo at o pelo, formando ndulos e furnculos, com formao de cistos e pustulizao.
grau IV: acne conglobrata (forma grave): ndulos purulentos com abscessos, fstulas e drenagem de secreo purulenta
acometendo face, pescoo e trax (pode atingir a regio gltea).
grau V: acne fulminans (rara em nosso meio): associada s formas de acne nodulocstica ou conglobrata, acometendo
articulaes, com poliartralgia, leucocitose e febre.
2.3.3.4. Tratamento:
Graus I e II: produtos tpicos:

cido retinoico:
creme a 0,05 e 0,025%
gel de 0,01 a 0,1%
aplicao noite, remover aps uma ou duas horas (evita o efeito irritante)
evitar exposio solar.
94
antibiticos tpicos:
eritromicina a 2% e 4% e clindamicina a 1% e 2% soluo alcolica
podem ser associados ao cido retinoico ou ao perxido de benzola.

Grau II que no responde ao tratamento tpico e acne inflamatria:
antibiticos sistmicos:
tetraciclina: 500 a 1.000 mg, duas vezes ao dia, por trs a quatro semanas. Reduo gradual aps alguns meses. Na
recrudescncia, repetir o esquema. Tomar uma a duas hora aps as refeies. No usar em gestantes e crianas com
menos de 10 anos.
mulheres em uso de anticoncepcionais: diminui a eficcia da tetraciclina. Usar eritromicina: 500 a 1.000 mg, duas
a quatro vezes ao dia, por trs a quatro semanas.
tratamento hormonal: s em adolescentes do sexo feminino, que no respondem a outra forma de tratamento: anticoncepcionais
orais ou orais combinados (etinilestradiol de 0,05 mg e ciproterona de 2 mg) por 21 dias com pausa de 7 dias.
Grau III grave e Grau IV: uso sistmico de isotretinona (retinoide) est indicado. Dose recomendada: 0,5 a 1 mg/kg/dia, dividido
em duas tomadas, durante 15 a 20 semanas ou at a diminuio de 70% dos cistos. Efeitos colaterais so frequentes (queilite,
ressecamento da pele, mucosa oral e nasal, epistaxe, conjuntivite, ressecamento ocular, dermatite facial, descamao de ps e mos,
artralgias, mialgias, cefaleia, leucopenia, hematria e sintomas gastrointestinais). Pode aumentar os lipdios sricos e enzimas hepticas.
Recomendado: a cada trs semanas dosar colesterol total, triglicrides, enzimas hepticas e hemograma. Suspender o tratamento se
houver hiperlipidemia ou aumento persistente das enzimas hepticas. Uso contraindicado na gestao.
2.3.3.5. Condutas complementares:
extrao de comedes abertos, evitando a manipulao excessiva ou inadequada;

no drenar ppulas, pstulas profundas e ndulos/cistos, devido ao risco de cicatrizes;
higiene das reas acometidas com gua e sabonete base de enxofre e cido saliclico, duas a trs vezes ao dia;
exposio luz solar (evitar excessos);
tratamento da dermatite seborreica, quando presente.
2.3.4. DOR ESCROTAL:

2.3.4.1. Criptorquia:
a descida incompleta do testculo at a bolsa escrotal, podendo ser uni ou bilateral;

prevalncia: 1% a 4% na infncia;
diagnstico diferencial: testculo retrtil (vai at a bolsa escrotal) e testculo ectpico(est fora do trajeto normal de descida do testculo);
se bilateral e associada hipospdia, deve-se investigar patologias associadas atravs de ultrassom, avaliao gentica e urolgica;
principais complicaes: infertilidade e malignizao;
tratamento: cirrgico.
2.3.4.2. Toro testicular:
urgncia cirrgica;
maior prevalncia: 12 a 18 anos;
clnica:
dor escrotal aguda;
95
edema do lado afetado no escroto;

a dor pode irradiar para o abdome;
manifestaes gerais: mal-estar, nuseas e vmitos;
no h rubor nem hiperemia (diferenciando-se da orquite e da epididimite).
ao exame fsico:
testculo afetado com consistncia macia e edemaciado;
a gnada afetada encontra-se mais alta na bolsa escrotal que a contralateral;
o testculo atingido encontra-se horizontalizado em relao ao seu maior eixo.
o tempo decorrido desde o incio do quadro determinante para a preservao da funo testicular e do prprio rgo.
2.3.4.3. Epididimite:
rara em pr-pberes ainda sem atividade sexual;

clnica:
as manifestaes, em geral, so mais subjetivas;
dor escrotal, edema do epiddimo (de consistncia endurecida);
disria (ausente na orquite);
corrimento uretral (tambm ausente na orquite);
febre;
piria.
no exame fsico:
testculo afetado mais baixo que o contralateral;
tratamento:
suspensrio escrotal;
repouso no leito durante a fase aguda;
antibioticoterapia sistmica (etiologia mais frequente: Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae).
2.3.4.4. Tumores testiculares:
a maioria das neoplasias testiculares maligna;

nos pr-pberes so mais frequentes os teratomas;
na puberdade so mais frequentes os seminomas;
outros: carcinoma de clulas embrionrias, coriocarcinomas, tumores de clula de Sertoli e tumores de clula de Leydig;
maior risco em adolescentes com histria de criptorquia;
clnica:
presena de tumorao testicular indolor;
15% a 20% dos casos associa-se a hidrocele;
encaminhar para a urologia.
2.3.4.5. Varicocele:
96
ocorre por aumento de presso e incompetncia das vlvulas venosas nas veias espermticas;
prevalncia: 5% a 15% na adolescncia, sendo 85% esquerda e 15% bilaterais;
clnica:
dor e desconforto escrotal;
palpao: cordes acima do testculo, que diminuem com o decbito dorsal;
avaliao urolgica.
2.3.5. GINECOMASTIA PUBERAL:
na maioria dos casos transitria, ocorrendo entre 14 e 16 anos de idade;

a mais frequente ginecomastia fisiolgica;
patolgica quando persiste alm da adolescncia e pode estar associada a: distrbios endcrinos, neoplasias, hermafroditismo
verdadeiro, cirrose, uso de determinados medicamentos, lcool e algumas drogas, entre outros;
classificao:
grau I: ndulo firme, que no ultrapassa os limites da arola, com at 1cm de dimetro, mvel palpao;
grau II: ndulo entre 1cm e 4cm de dimetro, ultrapassando os limites da arola, evidente com o paciente de perfil;
grau III: tamanho acima de 4cm de dimetro.
as transitrias ocorrem mais frequentemente entre G2/G4 da classificao de Tanner para o sexo masculino, podendo ser uni
ou bilaterais, simtricas ou no, dolorosas ou no. As ginecomastias grau I e II persistem durante meses at um ano. As de grau
III podem persistir por mais de dois anos;
tratamento:
na maioria dos casos: apenas orientao sobre a transitoriedade da ginecomastia;
tratamento cirrgico: nas de grau III que no regridem aps 2 a 3 anos e trazem graves repercusses psicossociais.
2.3.6. DORSALGIAS E DORES NOS MEMBROS INFERIORES:
as principais queixas ortopdicas no relacionadas a trauma nesta faixa etria so: escoliose, lombalgia e artralgia de membros
inferiores.
2.3.6.1. Escoliose:
presena de uma curvatura lateral da coluna vertebral associada rotao das vrtebras em relao ao seu eixo vertical, com
consequente desvio dos arcos costais;
escoliose idioptica:
etiologia multifatorial, sendo a influncia familiar o mais importante em 80% a 90% dos casos.
prevalncia: varia entre 4% e 5% (da infncia adolescncia), sendo mais frequente na adolescncia (5% a 10%), na qual
apresenta uma evoluo mais lenta;
exame fsico:
assimetria de ombros;
escpula proeminente;
diferena de espao entre braos e tronco;
curvatura lateral palpvel na coluna;
prova de Adams: inclinao toracoabdominal no sentido anterior, mantendo os braos relaxados e em direo aos ps:
observar assimetrias de parede torcica;
lembrar que a escoliose familiar geralmente indolor;
97
tratamento: depende do ngulo da curvatura (medido ao raios-X)

curvas com ngulo entre 10 e 20 : acompanhamento clnico regular;
entre 20 e 30: acompanhamento e avaliao ortopdica para uso de colete;
acima de 30: avaliao para correo cirrgica.
2.3.6.2. Lombalgia:
quando existente, no se deve deixar de investigar, pois pode representar: discite, hrnia discal, tuberculose ou neoplasias,
entre outros;
na ausncia de alteraes anatmicas ou estruturais que se pode considerar etiologia psicossomtica;
casos suspeitos devem ser encaminhados para avaliao ortopdica.
2.3.6.3. Artralgia de joelhos:
uma das causas mais frequentes a osteocondrose de tuberosidade tibial (doena de Osgood-Schlather) que est associada a
traumatismos repetidos nos joelhos, levando a alteraes inflamatrias locais (edema, dor e hiperemia);
mais frequente em meninos, entre 12 e 15 anos e desportistas;
em geral, o mdico procurado quando j existe alguma limitao da atividade fsica;
a dor geralmente unilateral (apenas 30% dos casos se apresenta bilateral);
exame fsico: alteraes de partes moles nas faces anterior e inferior do joelho afetado, podendo ser palpada uma proeminncia
logo abaixo do joelho. Pode ser referido aumento da dor palpao da regio pr-tibial ou durante movimentos de flexo e
extenso da perna;
diagnstico diferencial com: doena coxofemoral, traumatismos e, em meninas, doena femoropatelar (condromalcia da rtula);
tratamento: no episdio agudo; suspenso da atividade fsica, compressas frias no local e AINE (antinflamatrios noesterides). Orientar exerccios de fortalecimento do quadrceps, desde que no ocorra dor. Liberar atividade fsica quando
no houver mais dor;
esclarecer sobre a benignidade do caso.
2.3.7. OBESIDADE:
a permanncia da obesidade na idade adulta est relacionada idade de incio e gravidade do quadro. Segundo a OMS, 60%
dos obesos aos 7 anos permanecem obesos na idade adulta;
o aumento da obesidade entre crianas e adolescentes encontra-se diretamente relacionado ao estilo de vida atual (maior consumo
de acar, alimentos refinados, gordura saturada e protena animal; menor consumo de fibras, hortalias e carboidratos complexos;
hbitos sedentrios);
distribuio de gordura corporal:
diferente entre os sexos;
as maiores taxas esto entre as mulheres, em todas as faixas etrias;
incio da adolescncia:
meninos: acumulam gordura que perdida no final da puberdade;
meninas: acmulo gradativo na pr-puberdade e aumento na puberdade no final desta etapa, tm duas vezes
mais gordura acumulada que os rapazes.
perodos crticos para a evoluo da obesidade:
gestao
98
primeiro ano de vida

entre 5 e 7 anos
adolescncia.
excesso de ingesto calrica com balano positivo pr-puberal e puberal, pode desencadear a obesidade;
adolescncia: devido ao estiro puberal h aumento das necessidades calricas, com consequente aumento do apetite e ganho
de peso;
a presena de hiperlipidemia um agravante do quadro;
Tabela 2.4: valores de referncia para lpides sricos:
Lipdeos
Idade
Desejvel
Colesterol total
Frao LDL
< 10 anos
10 19 anos
< 10 anos
10 19 anos
<170
<110
40
35
< 100
130
Frao HDL
Triglicrides
Valor (mg/dl)
Limtrofe
170 199
110 129
-
Aumentado
200
130
> 100
> 130
Fonte: Medicina Ambulatorial:condutas de Ateno Primria baseadas em evidncias, Duncan, captulo Adolescncia: problemas mais comuns, 2004.
diagnstico: antropometria:
ndice peso/altura (P/A)
ndice de massa corporal (IMC) recomendado.
2.3.7.1. Manejo:
aspectos a serem considerados:

etapa do desenvolvimento puberal;
mudana de hbitos alimentares;
balano nutricional da dieta;
atividade fsica e gasto calrico;
presena de distrbios metablicos (hiperlipidemias);
necessidade de perda de peso.
segundo a etapa puberal:
at 14 anos no sexo feminino e 16 anos no masculino: ainda no estiro puberal manuteno do peso atual com dieta
normocalrica e aumento da atividade fsica;
aps 17 anos (principalmente no sexo feminino): restrio calrica com dieta balanceada e aumento da atividade fsica
objetivo: perda gradual do peso ao longo de 12 a 24 meses (mudana do estilo de vida).
mudana de hbitos alimentares:
demanda tempo;
a famlia deve participar;
em geral:
trs refeies dirias, com um lanche a cada turno;
estmulo ao consumo de frutas e alimentos menos calricos;
orientao de mastigao adequada;
estabelecimento de quantidades, dias e horrios para o consumo de alimentos mais calricos.
99
balano nutricional:
primeiro passo: dirio alimentar anotar os alimentos consumidos ao longo de todo o dia, por um perodo de sete dias;
percentuais do total calrico de cada refeio:
gorduras totais: 25% 30% controlar o uso de alimentos muito ricos em gorduras, principalmente as saturadas
(frituras e embutidos);
carboidratos: 50% 55% estimular o consumo de frutas, verduras e legumes. Controlar o consumo de acar,
doces e refrigerantes (glicdeos simples);
protenas: 10% 15% carnes magras, leite desnatado com acrscimo de vitaminas A, D e E.
na obesidade com hiperlipidemia: controlar o consumo de gorduras de origem animal e saturadas (manteiga, vsceras, carne
vermelha e gorda, embutidos, queijos amarelos, maionese, cremes, molhos, gema de ovo, recheios, feijoada, amanteigados e
leite integral).
atividade fsica:
recomenda-se reduo do tempo de atividades sedentrias;
escolher algo que seja apreciado pelo adolescente e, de preferncia, que possa ser feito com outros colegas;
preferir atividade aerbica e recreativa;
desestimular exerccios competitivos;
indispensvel: apoio, incentivo e participao da famlia.
adeso ao plano teraputico:
fatores facilitadores:
apoio e incentivo da famlia;
deciso prpria do adolescente;
bom relacionamento com o profissional de sade;
mudana de hbitos alimentares pela famlia;
participao em atividades fsicas junto com outros adolescentes;
retornos peridicos para reavaliao.
2.4 - GINECOLOGIA DA ADOLESCENTE

2.4.1. O EXAME GINECOLGICO:
objetivo: verificar a normalidade da genitlia, classificar as etapas puberais e buscar sinais de alteraes no ritmo puberal;
na adolescncia h predomnio de uma atitude de desconfiana, temores e fantasias relacionadas ao corpo e dvidas quanto
normalidade (gerando medo e ansiedade);
para uma abordagem adequada: compreender esta fase de transio, demonstrando interesse e simpatia genunos;
posio para o exame: a ginecolgica clssica. A privacidade deve ser resguardada, s permanecendo a me ou responsvel no
momento do exame se a adolescente assim o solicitar.
2.4.2. ACHADOS GINECOLGICOS CLSSICOS:
dos 10 aos 13 anos:

vagina com comprimento de 10 a 12cm, com mucosa mida e pregueada;
stio himenal alcana at 1cm de dimetro;
secreo vaginal rica em lactobacilos acidfilos (bacilos de Dederlein);
relao de tamanho crvice/fundo uterino de 1:2;
ovrios na cavidade plvica.
100
aps 13 anos:
na maioria das vezes semelhante ao da mulher adulta.
2.4.3. MOTIVOS DA CONSULTA:
na infncia:
predominam as vulvovaginites, principalmente associadas a condies inadequadas de higiene local;
outras: coalescncia de pequenos lbios, lquen escleroso, desenvolvimento sexual precoce, sangramento genital e abuso sexual.
na adolescncia:
fase inicial:
leucorreia fisiolgica (mais comum);
hipertrofia ou assimetria de pequenos lbios;
assimetrias evolutivas das mamas;
alteraes menstruais;
dismenorreia, etc.
fases mdia e tardia:
anticoncepo (mais frequente);
dismenorreia;
gestao;
DST.
OBS:
nos primeiros meses aps a menarca so frequentes as irregularidades menstruais;
a dismenorreia atinge mais da metade das adolescentes e, em 10% delas, caracteriza-se como incapacitante.
2.4.4. DISMENORREIA:
a dor durante o perodo menstrual e uma das queixas mais comuns na adolescncia;
pode ser:
primria:
dor no associada a patologias plvicas;
em geral, inicia-se entre 6 e 18 meses aps a menarca, quando comeam a ocorrer os ciclos menstruais ovulatrios.
secundria:
devido a problemas plvicos: anormalidades anatmicas, endometriose, cistos ovarianos e doena inflamatria plvica;
tratamento:
primria:
em jovens sexualmente no-ativas:
AINE ou inibidores da prostaglandinas;
mais indicados: naproxeno, cido mefenmico, ibuprofeno e etoprofeno;

jovens sexualmente ativas ou que no responderam ao tratamento anterior:
anticoncepcional oral de baixa dosagem.
2.4.5. VULVOVAGINITES NA ADOLESCNCIA:
mais frequentemente se devem candidase.

tratamento:
Cetoconazol (200mg): dois comp., VO, tomada nica diria, durante cinco dias, longe da refeies;
101
Fluconazol (150mg): um comp., VO, noite, dose nica;

cremes ou pomadas tpicas: miconazol, clotrimazol, nistatina: duas vezes ao dia, durante 10 a 14 dias.
2.4.6. CICLOS MENSTRUAIS NA ADOLESCNCIA:
aps a menarca, os primeiros ciclos costumam ser irregulares devido imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio, o que
determina ciclos anovulatrios;
a maturidade deste eixo o ltimo evento que ocorre na puberdade;
estimativa:
nos primeiros dois anos: 55% a 82% dos ciclos so anovulatrios;
aps trs anos: 50% das meninas permanecem com ciclos anovulatrios;
aps 5 anos: somente 20% das adolescentes ainda apresentam ciclos anovulatrios.
as manifestaes dos ciclos anovulatrios so variadas:
ciclos irregulares, longos ou curtos;
sangramentos profusos, prolongados ou diminudos.
definio de ciclo regular:
ciclos em torno de um ms com variao de at 5 dias;
fluxo menstrual entre 2 e 7 dias;
quantidade de sangue suficiente para encher de 2 a 7 absorventes higinicos por dia.
regra prtica para definio de ciclo regular:
regra dos 7:
at sete dias de sangramento;
at sete absorventes/dia;
at sete dias de variao (para mais ou para menos) entre os 1s dias de menstruao.
ciclo menstrual anormal:
ciclos inferiores a 21 dias polimenorreicos;
ciclos superiores a 31 dias oligomenorreicos;
amenorreia secundria: intervalo menstrual acima de 90 dias.
causas de oligomenorreia e de amenorreia secundria:
hipotalmicas reversveis:
imaturidade;
obesidade;
restrio diettica;
grande atividade fsica;
stress emocional;
doenas sistmicas (diabetes no-controlado, TCE [Traumatismo Cranio-enceflico], neoplasias);
drogas e toxinas;
alteraes hormonais (disfunes tireoidianas, ovrios policsticos);
etc.
hipotalmicas irreversveis:
destruio infiltrativa (leucemia, metstases, tuberculose);
radiao;
cirurgia ou trauma;
isquemia ou hemorragia;
etc.
hipofisrias (geralmente irreversveis):
infarto de pituitria;
102
sndrome da sela vazia;
tumor;
radiao;
etc.
falncia ovariana (irreversvel):
auto imune;
disgenesia gonadal;
menopausa precoce;
irradiao;
toro ou infarto ovariano bilateral;
quimioterapia;
etc.
anormalidades uterinas;
obstruo vaginal.
dados a serem investigados na anamnese e exame fsico:
anamnese: incio dos sintomas, caracterstica do ciclo menstrual, idade do incio da puberdade, idade da menarca, idade
ginecolgica (tempo aps a menarca), sintomas associados, mudanas de peso, uso de drogas, atividade fsica, mtodo
anticoncepcional, doenas sistmicas ou debilitantes, sade mental, stress, histria familiar.
exame fsico: peso, altura, PA, IMC, desenvolvimento puberal (estgio de Tanner), sinais de hiperaldosteronismo (acne, hirsutismo,
obesidade, alopecia, seborreia, clitoromegalia), palpao de: tireoide, mamas (verificar galactorria) e abdome. Exame ginecolgico.
avaliao laboratorial:
dosagens de: LH, FSH, estradiol, TSH, testosterona e prolactina;
ultrassonografia plvica (observar que, nessa faixa etria, a simples presena de microcistos ovarianos no configura
sndrome de ovrios policsticos, pois eles so frequentes no perodo da menarca, diminuindo com o passar do tempo.
Mas, se h aumento do estroma ou do volume ovariano - 10cm3 bilateralmente junto com os microcistos, pode-se
sugerir a sndrome).
indicao de avaliao laboratorial:
achados clnicos anormais;
persistncia da irregularidade menstrual aps dois anos da menarca.
tratamento:
depende da causa bsica;
h necessidade de avaliao especializada.
2.5 - ADOLESCNCIA SEXUALIDADE E CONTRACEPO

2.5.1. INTRODUO:
conceitos pr-estabelecidos sobre como e o que so os adolescentes criam uma barreira comunicao e educao. Constituem
uma viso estereotipada e preconceituosa, um vnculo afetivo negativo, dificultando a comunicao entre jovens e adultos,
gerando desconfiana e distanciamento, no deixando espao para a reflexo e a discusso sobre importantes questes nesta fase
da vida;
consequncia: o adolescente busca apoio e orientao com seus iguais (outros adolescentes);
necessidade: estabelecer vnculos afetivos positivos, abolir o pensamento mgico do vai passar, que paralisa tanto jovens
quanto adultos, criando uma situao de insegurana e impotncia;
103
rede de relaes do adolescente:
lembrar que, nesta rede, a maioria de adultos (pais, professores, pessoas da comunidade); da a necessidade de se trabalhar
tambm com eles;
a adolescncia representa o momento da primeira vez para muitas coisas momentos de dvidas que permitem o
surgimento de influncias negativas;
da a necessidade de educao que mais do que informao a criao de espaos para reflexo e discusso;
quando no existem tais espaos, os adolescentes s contam consigo mesmos e seus pares, tomam decises influenciadas, sem
prever as consequncias, tanto no presente quanto no futuro, e sobre seus projetos de vida;
algumas consequncias:
incio precoce da vida sexual;
gravidez no-planejada;
aborto inseguro (quinta causa de bito entre as adolescentes);
aumento da incidncia de DST/AIDS;
aumento da vulnerabilidade no sentido mais amplo (inclusive social);
drogas;
abandono escolar.
quando mudamos o olhar, passamos a perceber os adolescentes como:
pessoas de direitos, responsabilidades e compromissos sociais;
so cidados e cidads compromisso com a sociedade, fazendo parte da soluo e no do problema;
homens e mulheres com desejos, sonhos, dificuldades e que esto construindo seus projetos de vida;
homens e mulheres que constroem sua maneira prpria de viver a sexualidade;
pessoas construindo sua autonomia e solidariedade.
concluso: ao se desmistificar o conceito do adolescente rebelde e sem jeito, propicia-se que tenham uma vida sexual mais
saudvel (j que a vm iniciando mais cedo), com maior chance de ficar mais tempo na escola, adiando sua entrada no
mercado de trabalho e a chegada dos filhos;
fatos:
aumentou de 14% para 16% o percentual de mulheres entre 15 e 19 anos que so mes;
104
baixou a idade mdia para o nascimento do primeiro filho: de 22,4 para 21 anos;
aumentou a taxa de fecundidade na adolescncia.
recomendaes:
combate pobreza (utpico por enquanto);
melhoria da vida sexual e reprodutiva;
maior informao.
2.5.2. DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS DO ADOLESCENTE:
tm direito de acesso no apenas informao e educao, mas tambm a meios e mtodos, respeitando-se a liberdade
de escolha;
tm direito ao atendimento sem discriminao de qualquer tipo, respeitando-se a privacidade e o sigilo;
adolescentes em situao de recluso tambm tm direito a aes bsicas de sade, incluindo a sade sexual e reprodutiva;
vtimas de explorao sexual no podem ser consideradas como profissionais do sexo, tendo direito ao servio de sade, aporte
de promoo, preveno, recuperao e tratamento.
2.5.3. PRIORIDADES E AES NA SADE SEXUAL E REPRODUTIVA:
ampliao da oferta de mtodos anticoncepcionais reversveis no SUS;

elaborao de manuais tcnicos voltados para esta faixa etria;
capacitao dos profissionais da Ateno Bsica para o acolhimento a adolescentes;
ampliao da sade e preveno na escola;
implantao de servios para vtimas de violncia e construo de redes sociais de proteo;
humanizao da ateno em situaes de abortamento;
pacto para diminuio da mortalidade materno-neonatal.
2.5.4. LEGISLAO:
Estatuto da Criana e do Adolescente: artigo 13:

direito ao respeito;
inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral;
preservao de valores, integridade, autonomia, espaos, ideias e objetos pessoais.
Estatuto da Criana e do Adolescente: artigo 12:
acesso universal e igualitrio aos servios;
estabelecimentos de sade: condies para permanncia em tempo integral dos pais (um deles) ou familiares durante internaes;
notificao diante da suspeita ou constatao de maus-tratos (inclusive abuso sexual).
Estatuto da criana e do Adolescente (ECA): artigo 245:
se o profissional no comunica casos de maus-tratos, est sujeito a pena (multa);
a notificao deve ser feita ao Conselho Tutelar do municpio.
Conferncia de 1994, no Cairo:
150 pases assinaram o acordo definindo os direitos reprodutivos, incluindo o Brasil;
direito a decidir o nmero de filhos, espaamento e dispor de meios para isto independente da idade;
acrescentou: informao, acesso a servios, conduta pessoal responsvel e preveno de abuso.
105
Constituio brasileira, artigo 226:

dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade,
alimentao, educao, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e
comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso.
Cdigo Penal Brasileiro: artigo 145:
quebra do sigilo da consulta, sem justa causa pena: deteno de 3 meses a 1 ano;
Cdigo de tica Mdica: artigo 103:
vedada a quebra de sigilo profissional referente a menor de idade, inclusive para pais e responsveis, desde que o adolescente
tenha discernimento para tomar decises, salvo em casos de urgncia (risco grave sade para si ou terceiros e risco de morte
para si ou para terceiros).
Conselho Federal de Medicina (1998):
testagem para HIV:
de zero a 12 anos: s com a presena dos pais;
de 12 a 18 anos: respeita-se a vontade do adolescente (desde que o mesmo tenha discernimento) no s a

realizao, mas tambm a entrega de resultados.
Norma Tcnica do Ministrio da Sade (1999):
aborto em casos de violncia sexual em adolescentes: deve haver autorizao de representante legal, mas se houver divergncia
com a vontade da adolescente, prevalece a da jovem.
Frum Adolescncia, Contracepo e tica (So Paulo, novembro/2002):
relao sexual com menor de 14 anos para ser violncia presumida depende de queixa (se no disser que foi vtima de
violncia, no violncia presumida);
em casos onde no h violncia presumida ou real, o mdico pode orientar e prescrever o uso de anticoncepcionais.
2.5.5. ASPECTOS TICOS:
normas ticas do Conselho Federal de Medicina (2006);

anticoncepo de urgncia:
mtodo alternativo para preveno da gravidez, por no causar danos e interrupo de gestao (no abortivo);
a prescrio responsabilidade do mdico;
pode ser usada em todas as etapas da vida reprodutiva.
sempre considerar os aspectos legais: nos casos de violncia presumida investigar:
o registro da consulta deve ser absolutamente completo (anotar tudo mesmo!).
aspectos ticos no atendimento ao adolescente:
direito informao;
direito ao sigilo;
respeito vontade do adolescente;
exemplos de conduta:
adolescente grvida com 13 anos de idade: deve ser informada, atendida, medicada e cabe a ela comunicar famlia;
atendimento ps-aborto: atender normalmente e no denunciar. O sigilo deve ser preservado, mesmo em caso de aborto
provocado (anotar todos os detalhes e as informaes prestadas pela paciente);
vtima de abuso sexual:
atendimento mdico com testemunha;
exame fsico completo;
documentao das leses: o registro detalhado fundamental!
a notificao ao Conselho Tutelar compulsria;

106
em caso de vtima de estupro, interessante ter um kit de coleta de esperma composto de tirinhas compridas
cortadas de filtros de papel (para coar caf) que possam ser usadas para coletar fluidos do fundo de saco vaginal,
deixadas para secar e lacradas em envelopes identificados (nome da vtima, endereo, unidade de sade, data e
horrio da coleta) que possam ser disponibilizados mediante solicitao do Conselho Tutelar ou via judicial no
futuro. Tal coleta, para ser produtiva, deve ser realizada nas duas primeiras horas aps o ato.
adolescente que informa que quer abortar: deve ser atendida, ouvida e sua situao discutida. O sigilo no pode ser quebrado,
a no ser que se perceba que ela no tem qualquer condio de tomar uma deciso mais pensada e com os cuidados
adequados. Neste caso, buscar algum tipo de suporte. A informao o mais importante;
remoo de urgncia: no caso de risco de morte ou agravo sade, o sigilo pode e deve ser quebrado. O SAMU pode e deve
exigir um responsvel adulto presente durante a remoo;
testagem de HIV: no pode ser compulsria e deve ser sempre associada ao aconselhamento pr e ps-teste;
uma criana que seja obrigada a presenciar um ato sexual: considerado caso de abuso (violncia sexual), mas ateno e
cuidado com contingncias sociais.
2.5.6. SADE SEXUAL E REPRODUTIVA:
foco nas pessoas e seus direitos;

papel do profissional de sade: informar e orientar;
a escolha deve ser livre e informada;
a qualidade da sade mental e reprodutiva depende de:
disponibilidade de todos os mtodos aprovados pelo Ministrio da Sade;
indicaes devem se basear em evidncias cientficas (p.ex.: existem evidncias cientficas de que a adolescente pode usar DIU);
uso do conhecimento adequado para cada mtodo anticoncepcional e nas habilidades de comunicao;
relao horizontal entre usurio e provedor;
continuidade e acompanhamento;
ofertas de outros servios: aconselhamento sobre riscos de DST/AIDS, avaliao de desenvolvimento puberal, etc.
2.5.7. ANTICONCEPO NA ADOLESCNCIA:
a anticoncepo na adolescncia deve ser encarada de modo peculiar, levando-se em conta algumas caractersticas deste grupo, tais como:
imaturidade psicossocial;
desinformao sobre reproduo e suas consequncias;
relaes sexuais espordicas e imprevisveis;
na maioria das vezes, o parceiro sexual , tambm, adolescente;
fragilidade no uso de metodologia anticonceptiva
premissa fundamental a informao sobre:
anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor (masculino e feminino);
ciclos menstruais, ovulao e fecundao;
prticas sexuais seguras;
DST/AIDS;
mtodos anticoncepcionais.
2.5.7.1. Mtodos contraceptivos:
na contracepo durante a adolescncia, to importantes quanto a qualidade do mtodo anticoncepcional so a aceitabilidade

e a adeso, principalmente pela tendncia de descuido do adolescente em geral e o pensamento mgico de que a gravidez
no ocorrer com eles, mas com outras pessoas;
107
a abordagem deve ser redobrada em cuidados, pois nesta faixa etria existem ndices maiores de falha por mau uso e altas taxas
de descontinuidade;
a escolha do mtodo contraceptivo deve se basear no perfil de cada adolescente no seu contexto sociocultural;
recomenda-se sempre a dupla proteo, com a associao de mtodos contraceptivos e de proteo para DST/AIDS. A
associao mais recomendada do anticoncepcional hormonal oral e o preservativo;
de escolha: contraceptivo hormonal oral combinado de baixa dosagem (0,35 mg ou menos de progestgeno);
preservativo masculino (acesso e modo de uso mais fceis) ou feminino em todas as relaes sexuais, independente do uso de
qualquer outro mtodo, como preveno de DST/AIDS;
o adesivo transdrmico tambm opo, apresentando similaridade de eficcia e segurana com os anticoncepcionais
hormonais orais combinados. Dependem da aceitabilidade e do custo, uma vez que no est disponvel no SUS;
o DIU com cobre tambm pode ser usado nesta faixa etria, mas apenas em casos selecionados, na dependncia de avaliao
especializada (ginecologia do adolescente). Sua indicao mais precisa em adolescentes que j gestaram e no apresentem
contraindicaes especficas;
anticoncepo de emergncia nesta faixa etria desde que se ressalte que deve ser evitada sua habitualidade.
OBS: detalhes e orientaes gerais sobre os mtodos contraceptivos vide protocolo de contracepo (Sade da Mulher).
2.6 - SADE MENTAL: CRIANA E ADOLESCENTE

2.6.1. INTRODUO:
Princpios: resgate e construo da cidadania;

Indicadores de prioridades clnicas:
neuroses graves;
psicoses;
autismo;
tentativas de autoextermnio;
envolvimento em situaes graves (violncia domstica, abuso sexual, abandono, maus tratos, etc.).
dependncia qumica: prevalente o abuso de substncias psicoativas em crianas e adolescentes, mas, ao contrrio
dos adultos, dificilmente apresentam sintomas fsicos de dependncia (tolerncia e abstinncia). No entanto, 89% dos
adolescentes que apresentam problemas devido ao uso de substncias tm ao menos uma comorbidade associada, sendo os
transtornos de humor e de conduta os mais frequentes, exigindo o tratamento da patologia primria para obter melhores
resultados no tratamento.
vrios transtornos mentais ocorrem nesta faixa etria e necessitam tratamento adequado.
2.6.2. CRITRIOS PARA ACOMPANHAMENTO NA UBS:

Alguns quadros leves que respondem bem ao tratamento inicial podem ser acompanhados na UBS. Quando houver um
impasse sobre o manejo do problema, dever ser feito o encaminhamento para o servio especializado.
2.6.3. AVALIAO CLNICA:

2.6.3.1. Peditrica:
Deve ser focalizado o desenvolvimento, avaliando a adaptao nas reas relativas ao que esperado para a idade e fase do
desenvolvimento.
108
Observar:
constituio familiar e histria;
histrico da gestao, nascimento e amamentao;
aspectos que possam ter ocasionado atraso de desenvolvimento;
dificuldades no desempenho escolar;
dificuldades no relacionamento;
dificuldades no sono;
dificuldades alimentares;
alteraes de humor (irritabilidade, medo, insegurana, tristeza excessiva);
alteraes do comportamento habitual (isolamento, hiperatividade, agressividade, timidez);
atraso no desenvolvimento psicomotor;
dificuldades familiares;
histria familiar de transtorno mental;
dificuldade de controle esfincteriano.
Frente presena de algum dos sintomas acima, investigar:
incio/durao;
frequncia;
intensidade;
circunstncias em que ocorrem;
manejo familiar do problema:
fatores agravantes e atenuantes;
tratamentos anteriores;
intercorrncias orgnicas;
doenas crnicas;
doenas prprias da infncia;
desnutrio;
verminoses;
problemas de sade bucal.
No esquecer:
identificar aspectos relacionados sociabilizao;
fatores que propiciam a exposio a riscos;
vulnerabilidade social;
constituio familiar e histria de vida (compreender a dinmica familiar).
2.6.3.2. Do adolescente:
Alm do anterior:
considerar especialmente os relacionamentos familiares, escolares, grupos de pares, afetivos e comunitrio;
alm de avaliar o crescimento e desenvolvimento, usar a escala de Tanner para avaliar a maturao sexual;
verificar a necessidade de mtodos contraceptivos e de proteo contra DST/AIDS;
investigar sinais e sintomas principalmente de: depresso, distrbios de conduta, uso abusivo de substncias qumicas e psicoses.
2.6.4. ORIENTAES PARA AUXILIAR NA SUSPEITA DIAGNSTICA:

Alguns dados podem auxiliar na construo de uma suspeita diagnstica. Lembrar que devem ser considerados apenas
como uma orientao.
109
2.6.4.1. Relao entre o diagnstico e a forma de incio do quadro:

Tabela 2.5: Relao diagnstico e forma de incio do quadro:
Incio
Agudo
Diagnstico provvel
Abuso de substncia
Ansiedade
Crise familiar
Depresso
Stress p-traumtico
Mania
Psicose
Crnico
Insidioso
Ambiente familiar catico

Dficit de ateno e hiperatividade
Depresso
Distrbios de aprendizagem
Distrbios de conduta
Distrbio esquizotpico (boderline)
Esquizofrenia
Obs.: crnico mais de 6 meses de durao

Insidioso instalao gradativa e persistente por mais de 6 meses.
Fonte: Protocolo Integrado: sade mental em Curitiba, Prefeitura Municipal de Curitiba, 2002
2.6.4.2. Relao entre o diagnstico e o contexto familiar:

Tabela2.6: Relao entre diagnstico e contexto familiar:
Diagnstico
Sintomas
Histria/contexto familiar
Ansiedade
Ataques de raiva, cefaleia, dificuldade para falar, dificuldade para separar-se dos pais, dispnia, distrbios do
sono, hiperatividade, irritabilidade, medo, tenso, vmitos e outras queixas somticas.
Histria de ansiedade e depresso.
Dficit de ateno e hiperatividade
Dificuldade de aprendizado, para focalizar a ateno, para

completar tarefas, para selecionar estmulos, impulsividade. No consegue esperar, pensamento e fala rpidos.
Histria de ansiedade e depresso
Depresso (transtornos de
humor)
Anorexia (com perda de peso ou ganho de peso inferior ao esperado ou ausente) ou aumento do apetite, auto-estima baixa, baixo rendimento escolar, choro frequente, dificuldades
de concentrao, humor deprimido ou irritabilidade, insnia
ou hipersonia, pensamentos, gestos ou atos suicidas.
Desagregao;
Separaes;
Histria de depresso.
Esquizofrenia
Alucinaes, delrios, comportamento bizarro, pensamento desorganizado.
Histria de esquizofrenia.
Mania (transtorno bipolar)
Delrios e alucinaes podem estar ou no presentes, euforia, hiperatividade, insnia, irritabilidade, pensamento
acelerado fala rpido.
Histria de distrbio bipolar.
Negligncia
Atraso no desenvolvimento psicomotor, condutas agressivas e inadequadas, desnutrio, precariedade nos hbitos alimentares e de higiene, retraimento excessivo.
Perfil dos pais: abuso de substncias,

depresso, psicose ou outro transtorno mental incapacitante, incapazes
de oferecer alimentao, abrigo, superviso e educao. Jovens.
110
Diagnstico
Transtorno de conduta
Sintomas
Histria/contexto familiar
Atuao sexual, comportamento incendirio, fugas de

casa com frequncia, mentiras e gazetas, pensamentos,
gestos ou atos suicidas, perversidade (crueldade), uso regular de tabaco, lcool ou drogas.
Alcoolismo, desagregao familiar, necessidades bsicas (como afeto e educao) frequentemente no-preenchidas,
padro no consistente de disciplina,
transtorno de personalidade dos pais.
Psicolgicos: ansiedade, culpa, depresso.
Violncia contra a criana e

o adolescente (ver tambm
negligncia)
Fsica: ferimentos e cicatrizes suspeitos, fraturas mltiplas, hematomas em vrios estgios de evoluo e/ou
simtricos, principalmente em coxas, regio gltea e dorso, queimaduras com cigarro ou por imerso em gua
fervente, tipo luvas ou meias (sem respingos!)
Abuso de substncias, estressados por

dvida, desemprego ou doenas, expectativas irrealistas sobre os filhos,
histria de terem sofrido violncia.
Sexual: ambivalncia, comportamento sdico ou agressivo, comportamento sexual precoce com seus companheiros, culpa. No exame fsico: alterao de prega anal,
irritao genital e urinria, gonorria e/ou outras DST.
Fonte: Protocolo Integrado: sade mental em Curitiba, Prefeitura Municipal de Curitiba, 2002.
2.6.5. CRITRIOS DE ENCAMINHAMENTO SADE MENTAL:
portadores de deficincia com questo ou sintomas bem definidos em relao Sade Mental;
vtimas de violncia e em sofrimento psquico;
tentativa de autoextermnio;
pacientes em crise;
casos graves, complexos ou que causam muita ansiedade queles prximos ao paciente (famlia, escola, profissionais de sade,
justia juvenil, etc.).
OBS: crianas com problemas na escola (dificuldade de aprendizagem, comportamento e ateno) s devero ser encaminhadas se
isto representar realmente um distrbio psquico.
2.6.6. CONDUTAS GERAIS:
oferecer orientao sobre o desenvolvimento normal da criana e do adolescente;

tratar intercorrncias clnicas;
orientar responsveis e familiares quanto conduta indicada mediante os sintomas presentes;
observar a evoluo, semanalmente, nas primeiras 4 semanas, considerando a gravidade dos sintomas;
na ausncia de resposta, encaminhar para ateno especializada;
em adolescentes, considerar:
promoo de sade a partir do desenvolvimento de um projeto de vida e de comportamentos de auto cuidado;
preveno da gravidez precoce, DST/AIDS e uso de substncias psicoativas.
2.6.7. DIFICULDADES ESCOLARES:

Dificuldades de aprendizagem no so incomuns, geralmente refletindo dificuldades de amadurecimento e influenciando
profundamente as habilidades da criana, no mbito da assimilao de suas experincias e sentimentos. O foco principal do
tratamento a preveno de futuras dificuldades. Itens a considerar:
acompanhamento da criana junto escola;
111
solicitar avaliao de acuidade visual e auditiva;

procurar trocar informaes com a escola visando um diagnstico interdisciplinar;
quando houver suspeita de depresso, ansiedade, dficit de ateno/hiperatividade, problemas neurolgicos, abuso fsico,
emocional e/ou sexual, encaminhar para o CAPS infanto-juvenil;
seguir cuidadosamente as orientaes para a avaliao clnica.
2.6.8. TRANSTORNOS MENTAIS E SUAS CONDUTAS:

2.6.8.1. Distrbios de conduta:
frequente e difcil de tratar;

exige o envolvimento de todos que lidam com a criana ou adolescente (escola, UBS, famlia, etc.);
o tratamento importante como preveno de abuso e dependncia qumica;
Condutas na UBS:
encaminhamento para atendimento especializado;
promover o acompanhamento junto escola;
orientar os pais visando adeso ao tratamento;
incentivar a insero em atividades extra escolares disponveis na comunidade;
procurar estabelecer e fortalecer o vnculo com a UBS;
estimular a cooperao entre os diversos setores sociais e entre os profissionais do atendimento de modo a facilitar a
reintegrao da criana ou adolescente;
tomar medidas de preveno do perigo (orientar famlia e educadores).
2.6.8.2. Depresso:
diagnstico feito com duas semanas de durao de humor deprimido ou irritvel;

os critrios diagnsticos so os mesmos dos adultos, mas as crianas os apresentam com mais frequncia:
humor irritvel;
sintomas de ansiedade (fobias e ansiedade de separao);
dificuldade no dormir e no acordar;
falta de interesse generalizada, incluindo dificuldades nos cuidados pessoais e de higiene;
queixas somticas;
alucinaes.
o episdio dura de 7 a 9 meses;
recorrncia de alta incidncia;
pode aparecer episdio de mania (transtorno bipolar) em 20% 40% dos casos aps 5 anos;
distrbio de conduta uma complicao frequente;
condutas na UBS:
encaminhar para tratamento especializado;
investigar e tratar condies clnicas: abuso de substncias, AIDS, anemia, diabetes mellitus, doenas neurolgicas,
hipoglicemia, hipotireoidismo, lupus eritematoso sistmico e outras doenas crnicas, reao a medicaes;
respeitar e estimular a expresso de seus sentimentos;
valorizar os aspectos positivos da criana ou adolescente.
112
2.6.8.3. Evento agudo: comportamento suicida:
uma das principais causas de emergncia psiquitrica em crianas e adolescentes;
Tabela 2.7: Principais indicadores de risco de suicdio:

Histria familiar
Abuso fsico e/ou sexual

Discrdia
Negligncia
Perda interpessoal
Presena de suicdio
Presena de doena mental em um ou ambos os pais
Fatores de risco
Acesso a armas
Comportamento agressivo
Sexo masculino
Tentativas anteriores
Transtorno depressivo grave
Uso de lcool e/ou outras drogas
Nas meninas:
fuga de casa
gravidez
Fatores precipitantes
Conflito interpessoal
Fracasso ou abandono escolar
Isolamento social
Problemas legais
Fonte: Protocolo Integrado: sade mental em Curitiba, Prefeitura Municipal de Curitiba, 2002
condutas na UBS:
avaliao do paciente e de sua famlia;
investigar uso de substncia psicoativa;
obter informao a respeito de ideao suicida;
orientar quanto aos cuidados com a criana ou adolescente.
2.6.9. VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE:
investigar sinais e sintomas sugestivos de negligncia ou abuso (como visto anteriormente);

avaliar o perfil dos pais;
sempre entrar em contato com o Conselho Tutelar;
em casos comprovados, procurar iniciar o atendimento familiar, encaminhando-os para tratamento especializado;
tratamento das leses encontradas.
113
ANEXOS
Figura 2: Escala de Marshall e Tanner: sexo feminino:
Figura 3: Escala de Marshall e Tanner: sexo masculino:
115
CAPTULO 3
SADE DO ADULTO
3.1 - HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)
3.1.1. CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL:
Tabela 3.1: Classificao da presso arterial em indivduos acima de 18 anos:
Classificao
Presso Sistlica (mmHg)
Presso Diastlica (mmHg)
tima
Normal
Limtrofe
Estgio 1 (leve)
Estgio 2 (moderada)
Estgio 3 (grave)
Sistlica isolada
< 120
<130
130 - 139
140 - 159
160 - 179
180
140
<80
<85
85 89
90 99
100 109
110
<90
OBS: o valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando
as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para
classificao do estgio.
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006.
3.1.2. CRITRIO DE INCLUSO EM GRUPO DE

ACOMPANHAMENTO:
duas mensuraes anormais em dias diferentes com Presso Sistlica (PS)
140 mmHg e/ou Presso Diastlica (PD) 90 mmHg. Avaliar a classificao de
risco cardiovascular.
Na preveno de doena cardiovascular, indivduos com PS entre 120
e 139 mmHg ou PD entre 80 e 89 mmHg devem ser considerados como prhipertensos e estimulados a iniciar modificaes nos hbitos de vida com o objetivo
de promover sade.
Tabela 3.2: Recomendaes para seguimento (prazos mnimos de reavaliao):

Presso sistlica inicial
(mmHg)
Presso diastlica inicial

(mmHg)
<130
<85
Reavaliar em um ano.
Estimular mudanas no estilo de vida.
130 139
85 - 89
Reavaliar em 6 meses.
Insistir em mudanas no estilo de vida.
140 159
90 - 99
Confirmar em dois meses.

Solicitar mapa de PA.
160 179
100 - 109
180
110
Seguimento
Confirmar em um ms.
Solicitar mapa de PA.
Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em uma semana. Pedir mapa de PA.
OBS: Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente. Se as presses sistlica e diastlica forem diferentes, o
seguimento deve ser definido pelo maior nvel de presso. Considerar interveno de acordo com a condio clnica do paciente (fatores de risco
maiores, comorbidades e leso em rgos-alvo).
Fluxograma de deteco de Hipertenso arterial:
(baseado em Ateno Sade do Adulto: Hipertenso Arterial e Diabetes Sade em Casa).
118
3.1.3. ESTRATIFICAO DE RISCO:

Tabela 3.3: Estratificao de risco:
Outros fatores de risco ou
doena
Normal
Limtrofe
Hipertenso
leve
(grau 1)
Hipertenso
moderada
(grau 2)
Hipertenso
grave
(grau 3)
Sem outros fatores de risco
Sem risco adicional.
Sem risco adicional.
Risco baixo
Risco mdio
Risco alto
1-2 fatores de risco
Risco baixo
Risco baixo.
Risco mdio
Risco mdio
Risco muito
alto
3 ou + fatores de risco ou
leses nos rgos-alvo ou
diabetes
Risco mdio.
Risco alto.
Risco alto
Risco alto
Risco muito
alto
Condies clnicas
associadas (incluindo doena
cardiovascular ou renal)
Risco alto.
Risco muito alto.
Risco muito alto
Risco muito
alto
Risco muito
alto
3.1.4. FATORES DE RISCO:

Sedentarismo, ingesta excessiva de sal, uso frequente de bebidas alcolicas, obesidade, stress, etnia (raa negra), fatores socioeconmicos,
tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus, homens com mais de 60 anos, mulheres acima de 50 anos, histria familiar de doena cardiovascular
em homens com menos de 55 anos e mulheres abaixo de 65 anos. Outros fatores: relao cintura/quadril aumentada, microalbuminria,
tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada, hiperuricemia e PCR ultra sensvel aumentada.
3.1.5. LESO DE RGO-ALVO/DOENA CARDIOVASCULAR CLNICA:

Doenas cardacas (hipertrofia ventricular esquerda, angina, infarto do miocrdio, histria de revascularizao, insuficincia
cardaca congestiva ou no), acidente vascular cerebral ou isquemia cerebral transitria, nefropatia, doena arterial perifrica,
retinopatia, alteraes cognitivas ou demncia cardiovascular.
3.1.6. MARCADORES MAIS PRECOCES DE LESES DE RGOS-ALVO EM

PACIENTES COM TRS OU MAIS FATORES DE RISCO:
Microalbuminria (ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina), parmetros ecocardiogrficos (remodelao ventricular,
funo sistlica e diastlica), espessura do complexo ntima - mdia da cartida (ultrassom vascular), rigidez arterial, funo endotelial.
3.1.7. FREQUNCIA DE CONSULTAS:
Risco baixo:
1 consulta/ano com o mdico
2 consultas/ano com a enfermagem
Risco mdio:
3 consultas/ano com o mdico
119
Risco alto e muito alto:

4 consultas/ano com o mdico
nos casos associados a Diabetes Mellitus, deve ser seguida a maior frequncia definida.
3.1.8. EXAMES COMPLEMENTARES:
no incio do acompanhamento: hemograma completo, glicemia, colesterol total e frao HDL, triglicrides, ureia, creatinina,
cido rico, potssio, EAS, relao albumina/creatinina em urina isolada, ECG e raios-X de trax.
repetir os exames anualmente nos pacientes de risco baixo e mdio (exceto raios-X de trax, que depende de avaliao clnica).
Nos de risco alto e muito alto: colesterol total e frao HDL, glicemia e triglicrides semestralmente; creatinina, potssio e
rotina de urina anualmente (raios-X de trax segundo necessidade clnica).
na avaliao laboratorial, podemos dividir os exames em trs categorias:
Avaliao bsica: exame de rotina da urina, creatinina, potssio, glicemia, colesterol total e frao HDL, triglicrides, cido
rico, hemograma completo e ECG de repouso.
Avaliao complementar cardiovascular: monitorizao ambulatorial de PA (MAPA), ecocardiograma, raios-X de trax, teste
ergomtrico.
Avaliao bioqumica complementar: HDL-C (sempre que houver elevao do colesterol total e da glicemia), triglicrides,
cido rico, proteinria de 24 horas, hematcrito e hemoglobina, clcio, TSH.
OBS: em pacientes com suspeita de doena renal crnica, observar o fluxograma do exame de urina:
3.1.9. PREVENO PRIMRIA:
Adoo de hbitos de vida saudveis: manter peso adequado, reduzir o consumo de sal, moderar consumo de lcool, controlar
ingesta de gorduras, incluir alimentos ricos em potssio na dieta diria, estimular a prtica diria de exerccios fsicos, combater
o tabagismo, reduzir o stress.
3.1.10. TRATAMENTO:
Objetivos principais:
controle dos nveis pressricos;
melhora da qualidade de vida;
120
preveno de complicaes agudas e crnicas relacionadas direta ou indiretamente com a HAS;

tratamento de doenas concomitantes;
reduo da mortalidade.
Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento:
Tabela 3.4: Metas de presso arterial:
Categorias
Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular mdio e baixo
Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular alto
Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular muito alto
Hipertensos nefropatas com proteinria >1,0 g/l
Meta (no mnimo)

<140/90
<130/85
<130/80
<120/75
Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento valores de presso arterial menores que os indicados como metas mnimas,
alcanando, se possvel, os nveis da presso arterial considerada tima ( 120/80 mmHg)
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Adulto Hipertenso Arterial e Diabetes, Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2006.
Fluxograma: tratamento da Hipertenso Arterial:
Fonte: Sade em Casa: Sade do Adulto: Hipertenso Arterial e Diabetes, Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2006.
3.1.11. TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO:
dieta hipossdica, baixa ingesta de gorduras, aumento da ingesta de verduras, legumes e frutas.
controle de peso: pesar o paciente em todas as consultas.
121
estmulo ao exerccio fsico, preferencialmente caminhada, no plano, diria, por 10 a 40 minutos, de acordo com a resistncia
fsica. Cansou, parou!
reduo do stress fsico e emocional.
estmulo adeso ao tratamento.
dar a conhecer ao paciente os sinais e sintomas de descompensao.
estmulo ao abandono do tabagismo e controle de fatores de risco passveis de o serem.
estmulo ao comparecimento em grupos educativos e consulta da enfermagem.
OBS: no esquecer que todo paciente admitido no grupo dever preencher o cadastro do Hiperdia. Na consulta em que se define a
incluso no grupo de controle, o paciente dever ser encaminhado ao Servio Social para entrevista e marcao do dia de cadastro
no Hiperdia. O cadastro ser feito uma vez por ms, em datas previamente agendadas. Neste dia ser feito o cadastro, o carto
de Hiperdia e orientaes gerais denominado Grupo do Hiperdia, contando com a participao de todos os profissionais
disponveis na UAPS. Pacientes que recebem diagnstico fora da UAPS, devero marcar, na demanda, uma consulta, passaro
por avaliao mdica, sero solicitados os exames de rotina e incluso nos grupos de controle, sendo ento encaminhados ao
atendimento do Servio Social para marcao do Hiperdia.
Tabela 3.5: Modificaes do estilo de vida no controle da presso arterial:
Modificao
Recomendao
Reduo aproximada na PAS
Controle de peso
Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre

18,5 e 24,9)
5 a 20 mmHg para cada 10 Kg de

peso reduzido.
Padro alimentar
Consumir dieta rica em frutas e vegetais, alimentos

com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras
saturadas e totais.
8 a 14 mmHg
Reduo do consumo de sal
Reduzir a ingesto de sdio para no mais de 100

mmol/dia = 2,4 g de sdio (6g de sal/dia = 4 colheres de
caf rasas de sal = 4g + 2g de sal prprio dos alimentos)
2 a 8 mmHg
Moderao no consumo de
lcool
Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15 g/dia para mulheres
2 a 4 mmHg
Exerccio fsico
Habituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos
por dia, 3 a 5 vezes/semana
4 a 9 mmHg
Associar abandono do tabagismo. Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.
Tabela 3.6: Consumo mximo dirio tolerado das bebidas alcolicas mais comuns:
Bebida
Consumo mximo tolerado
Cerveja
~ 2 latas (350 x 2 = 700 ml) ou 1 garrafa (650 ml)
Vinho
~ 2 taas de 150 ml ou 1 taa de 300 ml
Usque, vodca, aguardente
~ 2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006..
Tabela 3.7: Recomendao de atividade fsica:

Recomendao populacional:
Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividades fsicas moderadas de forma contnua ou acumulada em pelo
menos 5 dias da semana.
122
Recomendao individual:
Fazer exerccios aerbicos (caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao).
Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana.
Exercitar-se por pelo menos 30 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos).
Realizar exerccio fsico com intensidade moderada, estabelecida:
a) Pela respirao: sem ficar ofegante (conseguir falar frases compridas sem interrupo).
b) Pelo cansao subjetivo: sentir-se moderadamente cansado no exerccio.
c) Pela frequncia cardaca medida durante o exerccio (forma mais precisa).
Realizar tambm exerccios resistidos (musculao). No caso de hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de at 50%
a 60% de uma repetio mxima. O exerccio deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir (antes da
fadiga concntrica, momento que o indivduo no consegue mais realizar o movimento).
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, Sociedade Brasieira de Cardiologia, 2006.
3.1.12. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

3.1.12.1. Caractersticas importantes na escolha do anti-hipertensivo:
Tabela 3. 8: Caractersticas para escolha de anti-hipertensivo:
Ser eficaz por via oral.
Ser bem tolerado.
Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria.
Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente,
pois quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos.
No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia de informaes adequadas de controle de qualidade, bioequivalncia
e/ou de interao qumica dos compostos.
Ser considerado em associao para os pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 que, na maioria das vezes, no respondem
monoterapia.
Ser utilizado por um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana das associaes em uso.
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, Sociedade brasileira de Cardiologia, 2006.
3.1.12.2. Classes de anti-hipertensivos:
Diurticos (tiazdicos, de ala, poupadores de potssio);

Inibidores adrenrgicos (ao central, betabloqueadores, alfabloqueadores);
Bloqueadores dos canais de clcio (fenilalquilaminas, benzotiazepinas, diidropiridinas);
Inibidores da ECA;
Antagonistas do receptor ATI e II:
Vasodilatadores diretos.
123
3.1.12.3. Anti-hipertensivos e doses teraputicas:

Tabela 3.9: Doses teraputicas de anti-hipertensivos:
Medicamentos
Posologia (mg)
Nmero de Tomadas/dia
Mnima
Mxima
Clortalidona
12,5
25
Hidroclorotiazida
12,5
25
Indapamida
2,5
Indapamida SR***
1,5
Bumetamida
0,5
**
1-2
Furosemida
20
**
1-2
Piretanida
12
Amilorida*
2,5
Espironolactona
50
200
1-2
Triantereno*
50
100
Alfametildopa
500
1.500
2-3
Clonidina
0,2
0,6
2-3
Diurticos
Tiazdicos
De ala:
Poupadores de potssio
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Guanabenzo
12
2-3
Moxonidina
0,2
0,6
Rilmenidina
Reserpina*
0,1
0,25
1-2
Betabloqueadores
Atenolol
25
100
1-2
Bisoprolol
2,5
10
1-2
Metoprolol/Metoprolol
(ZOK)***
50
200
1-2
Nadolol
40
120
Propranolol**/Propranolol
(LA)***
40/80
240/160
2-3/1-2
Pindolol
10
40
Doxazosina
16
Prazosina
20
2-3
Prazosina XL ***
Terazosina
20
1-2
Alfabloqueadores
124
Medicamentos
Posologia (mg)
Mnima
Mxima
12,5
50
1-2
120
480
1-2
180
480
1-2
Anlodipino
2,5
10
Felodipino
20
1-2
Isradipino
2,5
20
Lacidipino
Nifedipino Oros***
20
60
Nifedipino Retard***
20
40
Nisoldipino
40
1-2
Nitrendipino
10
40
2-3
Lercarnidipino
10
30
Manidipino
10
20
Benazepril
20
Captopril
25
150
2-3
Cilazapril
2,5
Delapril
15
30
1-2
Alfabloqueadores e
betabloqueadores
Carvedilol
Bloqueadores dos canais
de clcio
Fenilalquilaminas
Verapamil Retard ***
Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR ou
CD***
Diidropiridinas
Inibidores da ECA
Enalapril
40
1-2
Fosinopril
10
20
Lisinopril
20
Perindopril
Quinapril
10
20
Ramipril
2,5
10
Trandolapril
Candesartana
16
Irbersartana
150
300
Losartana
25
100
Olmesartana
20
40
Telmisartana
40
80
Valsartana
80
160
Bloqueadores do
receptor AT1
125
Medicamentos
Posologia (mg)
Mnima
Mxima
Hidralazina
50
200
2-3
Minoxidil
2,5
80
2-3
Vasodilatadores de ao
direta
*Medicamentos comercializados apenas em associaes a outros anti-hipertensivos. ** Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica. ***
Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada.
3.1.12.4. Relao estadual de medicamentos cardiovasculares essenciais para a Ateno

Bsica:
Quadro 4: Relao estadual de medicamentos cardiovasculares essenciais para a Ateno Bsica:
Captopril 25 mg (comprimidos)
Digoxina 0,25 mg (comprimidos)
Dinitrato de Isossorbida 10mg (comprimidos)
Furosemida 40 mg (comprimidos)
Hidralazina 25 mg (comprimidos)
Hidroclorotiazida 25 mg (comprimidos)
Metildopa 500 mg (comprimidos)
Nifedipina 20 mg (comprimidos)
Propranolol 40 mg (comprimidos)
Verapamil 80 mg (comprimidos)
Fonte:Sade em Casa: Ateno Sade do adulto: hipertenso arterial e diabetes, 2006.
3.1.12.5. Associaes de anti-hipertensivos:

Figura 4: Associaes e interaes de anti-hipertensivos:
Fonte: Terapia Combinada Jos Luiz Santello, 2005.
126
3.1.12.6. Racional farmacolgico para o uso de associaes de anti-hipertensivos:

Maximizar eficcia:
adio de diferentes mecanismos anti-hipertensivos
bloqueio de efeitos que antagonizam a diminuio da presso arterial

Minimizar efeitos colaterais:
bloqueio de efeitos farmacologicamente previsveis
permitir o uso de menores doses menos efeitos colaterais.
3.1.12.7. Principais reaes adversas dos anti-hipertensivos:

Tabela 3. 10: Reaes adversas de anti-hipertensivos:
Medicamento
Efeitos adversos
Diurticos:
Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode

induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses
diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-hipertensiva. Podem provocar intolerncia glicose, alm de promoverem aumento
de triglicrides, em geral dependente da dose (efeito transitrio e de importncia clnica no comprovada seu uso eficaz e seguro em diabticos)
De ao central:
Sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual. Alfametildopa pode provocar ainda, embora com pequena frequncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. Clonidina: destaca-se
hipertenso rebote quando da suspenso do medicamento e ocorrncia
mais acentuada de boca seca.
Alfabloqueadores:
Hipotenso postural (mais evidente na primeira dose, se muito alta), palpitaes e, eventualmente, astenia. No so frmacos de primeira escolha
no tratamento da hipertenso arterial.
Betabloqueadores:
Broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50 bpm), distrbios da conduo

atrioventricular, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica,
astenia e disfuno sexual. Podem acarretar tambm intolerncia glicose, hipertrigliceridemia com elevao do LDL-c e reduo da frao HDL-c (relacionado
dose e seletividade). Suspenso brusca pode provocar hiperatividade simptica,
com hipertenso rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo
em casos com presso arterial prvia muito elevada. So formalmente contraindicados em asma brnquica, DPOC e bloqueio trio-ventricular de 2 e 3 graus.
Bloqueadores dos canais de clcio:
Cefaleia, tontura, rubor facial e edema de extremidades (em geral dosedependentes). Mais raramente podem induzir hipertrofia gengival. Verapamil e diltiazem podem provocar depresso miocrdica e bloqueio trio-ventricular. Obstipao intestinal mais observada com verapamil.
Inibidores da ECA:
Tosse seca, alterao do paladar e, mais raramente, hipersensibilidade com

erupo cutnea e edema angioneurtico. Na insuficincia renal crnica podem, eventualmente, agravar a hiperpotassemia. Em casos de hipertenso renovascular uni ou bilateral associada a rim nico podem promover reduo
da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de uria e creatinina.
Em pacientes com funo renal reduzida podem provocar aumento de at
30% dos nveis sricos de creatinina, mas a longo prazo prepondera seu efeito
nefroprotetor. Em associao com diurticos sua ao anti-hipertensiva magnificada, podendo ocorrer hipotenso postural. Contraindicados na gravidez
pelo risco de complicaes fetais. Por isso, seu uso em adolescentes e mulheres
em idade frtil deve ser frequentemente monitorado.
Bloqueadores do receptor AT:

Vasodilatadores diretos:
Tontura e, raramente, hipersensibilidade cutnea (rash). Precaues de

uso so semelhantes s dos inibidores da ECA.
Reteno hdrica e taquicardia reflexa contra-indicam seu uso como monoterapia. So usados em associao a diurticos e/ou betabloqueadores.
Fonte: V Diretrizes de Hipertenso Arterial, Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006.

127
3.1.12.8. Interaes medicamentosas dos anti-hipertensivos:

Tabela 3. 11: Interaes medicamentosas de anti-hipertensivos:
Anti-hipertensivo
Diurticos
Tiazdicos e de ala
Medicamentos
Digitlicos
Antinflamatrios esterides e no-Esterides, Hipoglicemiantes orais, Ltio
Efeitos
Intoxicao digitlica por hipopotassemia
Antagonizam o efeito diurtico
Efeito diminudo pelos tiazdicos
Aumento dos nveis sricos do ltio
Poupadores de potssio
Suplementos de potssio e inibidores da ECA
Hiperpotassemia
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Antidepressivos tricclicos
Reduo do efeito anti-hipertensivo
Insulina e hipoglicemiantes orais
Reduo dos sinais de hipoglicemia e

bloqueio da mobilizao de glicose
Amiodarona, quinidina
Bradicardia
Cimetidina
Reduz a depurao heptica de

propranolol e metoprolol
Cocana
Potencializam o efeito da cocana
Betabloqueadores
Facilitam o aumento da presso pelos

vasoconstritores nasais
Vasoconstritores nasais
Diltiazem, verapamil
Bradicardia, depresso sinusal e

Atrioventricular
Dipiridamol
Bradicardia
Antiinflamatrios esterides e no-esterides
Antagonizam o efeito hipotensor
Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e medicamentos de ao central
Inibidores da ECA
Hipotenso
Suplementos e diurticos poupadores de potssio
Hiperpotassemia
Ciclosporina
Aumento dos nveis de ciclosporina

Antagonizam o efeito hipotensor
Antiinflamatrios esterides e no-esterides
Diminuio da depurao do ltio

Reduzem a biodisponibilidade do
captopril
Ltio, Anticidos
Teofilina, prazosina, Moxonidina
Verapamil e diltiazem aumentam os

nveis de digoxina
Aumentam os nveis dos bloqueadores
dos canais de clcio
Aumento do nvel de ciclosporina, a
exceo de anlodipino e felodipino
Nveis aumentados com verapamil
Hipotenso
Moxonidina
Hipotenso com losartana
Digoxina
Bloqueadores dos canais
de clcio
Bloqueadores do receptor AT1
Bloqueadores de H2
Ciclosporina
128
Hipertenso leve: a monoterapia eficaz em 40% 50% dos casos. Os frmacos preferenciais so: diurticos, betabloqueadores,
bloqueadores dos canais de clcio, inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II. Iniciar com doses mais
baixas do medicamento, aumentando as doses at a dose mxima recomendada. Se no houver controle, ainda em monoterapia,
pode ser trocado o frmaco. Em caso de no-controle, associar com outra droga.
Hipertenso moderada e grave: iniciar j com associao de frmacos. Associaes recomendadas como eficazes so: diurticos
+ betabloqueadores, diurticos + inibidores adrenrgicos centrais, diurticos + inibidores da ECA, diurticos + antagonistas
da angiotensina II, betabloqueadores + bloqueadores dos canais de clcio, inibidores da ECA + bloqueadores dos canais de
clcio. Nos casos de uso de 3 ou mais frmacos, o diurtico fundamental. Em casos mais resistentes a adio de Atensina
0,150 (vasodilatador de ao direta) tem se mostrado til.
3.1.13. HIPERTENSO SECUNDRIA:

3.1.13.1. Causas de Hipertenso Arterial Secundria:
Quadro 5: Causas de hipertenso arterial sistmica secundria:
Doena parenquimatosa renal (glomerulopatia, pielonefrite crnica, rins policsticos, nefropatia de refluxo);
Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliarterite nodosa);
Endcrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primrio, sndrome de
Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormnios exgenos);
Coarctao da aorta;
Hipertenso gestacional;
Neurolgicas (aumento de presso intracraniana, apnia do sono, quadriplegia, porfiria aguda, disautonomia familiar);
Stress agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinncia alcolica, ps-parada cardaca, perioperatrio);
Exgenas (abuso de lcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicao por metais pesados);
Insuficincia artica, fstula arteriovenosa, tireotoxicose, doena de Paget e beribri (hipertenso sistlica).
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica: Hipertenso Arterial Sistmica , 2006.
3.1.13.2. Achados que sugerem hipertenso arterial secundria:

Tabela 3.12: Achados sugestivos de hipertenso arterial sistmica secundria:
Achados
Suspeita diagnstica
Estudos diagnsticos adicionais
Ronco, sonolncia diurna, obesidade
Apnia obstrutiva do sono
Polissonografia
Hipertenso resistente ao tratamento ou com

hipopotassemia ou com tumor abdominal
Hiperaldosteronismo primrio
Relao aldosterona/renina
Sdio plasmtico normal alto, hipopotassemia
Aldosteronismo
Relao aldosterona/renina, tomografia

adrenais
Insuficincia renal, doena cardiovascular

aterosclertica, edema, uria elevada, creatinina elevada, proteinria/hematria
Doena renal parenquimatosa
Taxa de filtrao glomerular, ultrassonografia renal
Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar sbito, alteraes de funo

renal por medicamentos
Doena renovascular
Angiografia por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada, ultrassom com

Doppler, renograma, arteriografia renal
Uso de simpaticomimticos, perioperatrio, stress agudo, taquicardia
Catecolaminas em excesso
Confirmar normotenso em ausncia de catecolaminas
de
129
Achados
Suspeita diagnstica
Estudos diagnsticos adicionais
Pulsos femorais reduzidos ou retardados
Coarctao da aorta
Doppler ou tomografia computadorizada de aorta
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorria, fcies em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas, obesidade
central, hipopotassemia
Sndrome de Cushing
Cortisol basal e aps teste de supresso com

dexametasona
Uso de medicamentos/substncias pr-hipertensivas
Efeito adverso de medicamento/

substncia
Eliminar uso do medicamento, se possvel
Ingesto elevada de sal, abuso de lcool,

obesidade
Efeitos de estilo de vida
Tentar modificao diettica
Hipertenso paroxstica, cefaleias, sudorese, palpitaes, taquicardia
Feocromocitoma
Catecolaminas e metablitos de catecolaminas

no sangue e urina
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo,

hipertenso diastlica, fraqueza muscular
Hipotireoidismo
Dosagem de TSH
Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hipertenso sistlica, exoftalmia,

tremores, taquicardia
Hipertireoidismo
Dosagem de TSH
Litase urinria, osteoporose, depresso,

letargia, fraqueza muscular
Hiperparatireoidismo
Dosagem do clcio srico e nveis de PTH
Cefaleias, fadiga, problemas visuais, aumento de mos, ps e lngua
Acromegalia
Dosagem do hormnio do crescimento
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006.
3.1.14. ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL:

3.1.14.1. Participao do mdico:
consulta mdica;
estabelecimento da conduta teraputica;
avaliao laboratorial;
apoio aos demais membros da equipe.
3.1.14.2. Participao do enfermeiro:
consulta de enfermagem;
orientaes sobre a doena e o uso correto dos medicamentos;
orientaes sobre mudanas de hbitos de vida (dieta, exerccios fsicos);
administrao do servio (controle de retornos, busca ativa, controle de consultas agendadas);
delegao das atividades do tcnico de enfermagem.
3.1.14.3. Participao do Assistente Social:
130
entrevista social para identificao scio-econmica e familiar:

atualizao do cadastro de recursos sociais;
interao equipe paciente comunidade;

busca ativa de faltosos;
desenvolvimento de atividades visando a organizao dos pacientes em associaes.
3.1.14.4. Participao de todos:
atividades educativas (sala de espera, grupos educativos);

preveno e promoo de sade;
reunies para discusso de casos.
3.1.15. QUANDO ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA:
hipertenso grave;
falha de tratamento;
suspeita de hipertenso secundria;
alteraes sbitas no quadro clnico ou laboratorial;
presena de comorbidades graves;
pacientes classificados como risco alto ou risco muito alto;
outros casos segundo avaliao mdica.
3.1.16. CRITRIOS PARA ENCAMINHAMENTO AO SERVIO DE CONTROLE DE

HIPERTENSO ARTERIAL, DIABETES E OBESIDADE:
Hipertenso arterial estgio 3 (PAS > 180 e ou PAD > 110 mmHg) e risco alto ou muito alto( presena de leso em rgo
alvo: infarto agudo prvio do miocrdio complicado, insuficincia cardaca de difcil controle, diabetes mellitus, cardiopatia,
nefropatia, retinopatia, neuropatia perifrica, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica ou doena cardiovascular
clinicamente identificvel), de difcil controle.
Hipertensas grvidas.
Hipertensos jovens (< 30 anos ), em uso de medicao, com nveis tensionais sem controle.
Obesidade grau III (IMC > 40).
OBS:
Encaminhar o paciente com o histrico da doena, esquema teraputico atual, exames laboratoriais possveis de se pedir pela
UBS (sangue, urina, ECG, RX de trax).
No encaminhamento, anotar peso, altura e IMC.
3.2 - DIABETES MELLITUS (DM)

3.2.1. ATENDIMENTO PROGRAMADO:
3.2.1.1. Frequncia das consultas:
mdicas:
paciente sem tratamento medicamentoso:

uma consulta/ano;
131
paciente em tratamento medicamentoso:

3 consultas/ano (4/4 meses).
enfermagem:
paciente sem tratamento medicamentoso:

duas consultas/ano (6/6 meses): intercaladas com as consultas mdicas;
paciente em tratamento medicamentoso:

duas consultas/ano (6/6 meses).
3.2.1.2. Exames:
Pacientes sem tratamento medicamentoso:

glicemia plasmtica, hemoglobina glicada, creatinina, colesterol total e frao HDL, triglicrides e EAS de 6/6 meses.
Microalbuminria na urina de 24 horas, fundo de olho e ECG uma vez ao ano.
Pacientes em tratamento medicamentoso:
glicemia plasmtica, hemoglobina glicada, creatinina, colesterol total e frao HDL, triglicrides e EAS de 4/4 meses (3 vezes
ao ano). Microalbuminria na urina de 24 horas, fundo de olho e ECG uma vez ao ano.
3.2.2. IMPORTNCIA DA PREVENO:

Tem dois focos distintos: prevenir o incio do diabetes (preveno primria) ou suas complicaes agudas ou crnicas
(preveno secundria).
Atualmente a preveno primria para o DM1 no tem base racional que possa ser aplicada a toda a populao, sendo proposies
mais aceitveis o estmulo ao aleitamento materno e evitar-se a introduo do leite de vaca nos primeiros trs meses de vida.
Quanto ao DM2, no qual a maioria dos indivduos tambm apresenta obesidade, hipertenso arterial ou
dislipidemia (hiperinsulinemia sendo o elo de ligao entre estes distrbios), a preveno primria se baseia na mudana
de estilo de vida: alimentao saudvel, atividade fsica e controle do tabagismo. A preveno secundria feita atravs de
um bom controle metablico, alm do tratamento da HAS, cuidados com os ps, rastreamento da retinopatia diabtica,
microalbuminria e controle do tabagismo tambm.
3.2.3. DEFINIO:
No uma doena, mas um grupo heterogneo de distrbios metablicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa
hiperglicemia resultado de defeitos na ao da insulina, na sua secreo ou em ambos.
A prevalncia do DM, no Brasil, semelhante aos pases desenvolvidos ficando, entre 30 e 70 anos, em 7,6% (varia de 2,6%
no grupo etrio de 30 a 49 anos a 17,4% para o grupo de 60 a 69 anos).
Segundo a classificao etiolgica, 90% dos casos so do tipo 2; de 5% a 10%, do tipo 1; e 2% de outros tipos especficos.
A tolerncia diminuda glicose tem prevalncia de 7,8%. O diabetes gestacional ocorre em 2% a 3% das gestaes.
3.2.4. CLASSIFICAO:
Baseia-se, hoje, em critrios etiolgicos. As categorias colocadas como pr-diabetes no so entidades clnicas, mas fatores
de risco para o desenvolvimento do DM e de doenas cardiovasculares.
132
Tabela 3.13: Classificao do diabetes mellitus:

Pr-diabetes
Glicemia de jejum alterada (*);

Tolerncia glicose diminuda (**).
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
Auto-imune (maioria dos casos);

Idioptico.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
Outros tipos especficos de DM
Defeitos genticos na funo das clulas beta;

Defeitos genticos na ao da insulina;
Doenas do pncreas excrino;
Endocrinopatias;
Induzido por medicamentos ou agentes qumicos;
Infeces;
Formas incomuns de DM auto-imune;
Outras sndromes genticas por vezes associadas a DM.
Diabetes mellitus gestacional

(*) Concentraes de glicemia de jejum abaixo do critrio diagnstico para DM, mas acima do valor de referncia normal.
(**) Alterao na regulao da glicose no estado de ps-carga (identificada ao TOTG).
Fonte: Diagnstico e classificao do Diabetes Mellitus e Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2, Sociedade Brasileira de Diabetes, 2000.
3.2.4.1. Diabetes tipo 1:
consequente destruio das clulas beta do pncreas, levando deficincia absoluta de insulina e tendncia cetoacidose.
taxa de incidncia varia de 7 a 12 por 100.000 habitantes, entre zero e 14 anos de idade.
3.2.4.2. Diabetes tipo 2:
pode variar de predominncia da resistncia insulina com relativa deficincia de insulina predominncia de um defeito
secretrio das clulas beta associado resistncia insulnica.
prevalncia de 7,8% na populao entre 30 e 69 anos. Ocorre mais depois dos 40 anos, associado obesidade, inatividade
fsica, hipertenso arterial e dislipidemias.
3.2.4.3. Diabetes gestacional:
diagnosticado durante a gestao, podendo ou no persistir durante o parto.

fatores de risco: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho de peso excessivo durante a gravidez, baixa estatura ( 1,51m),
crescimento fetal excessivo, hipertenso arterial ou pr-eclmpsia, antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de
macrossomia ou de diabetes gestacional.
Outros tipos de diabetes:

menos frequentes, em que geralmente pode ser encontrada uma causa subjacente.
133
3.2.5. CRITRIOS DE DIAGNSTICO:

Tabela 3.14: Quando suspeitar:
SINAIS / SINTOMAS
CONDIES DE RISCO
Poliria Nictria Polidipsia Boca Seca.

Polifagia Emagrecimento rpido.
Fraqueza Astenia Letargia.
Prurido vulvar Balanopostite.
Reduo rpida da acuidade visual.
Encontro casual de hiperglicemia ou glicosria em exames
de rotina.
Paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de
repetio, etc.
Idade > 40 anos Histria familiar.

Obesidade doena vascular aterosclertica antes dos
50 anos
Presena de fatores de risco (hipertenso, dislipidemia,
etc.)
Histria prvia de diabetes, hiperglicemia, glicosria ou
intolerncia glicose.
Mes de recm-nascidos com mais de 4 kg.
Mulheres com antecedentes de abortos frequentes,
abortos
prematuros,
mortalidade
perinatal,
polidrmnio.
Uso de medicamentos diabetognicos (corticides,
anticoncepcionais, etc.).
Diabetes tipo 1: crianas e adolescentes no compartilham destes fatores de risco. A sintomatologia no inclui manifestaes de complicaes
crnicas e frequentemente apresenta-se em cetoacidose.
Fonte: Sade em Casa: ateno Sade do Adulto: hipertenso e diabetes, Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2006.
Atualmente so trs os critrios para o diagnstico de DM:

presena de sintomas clnicos (poliria, polidipsia e perda ponderal) e glicemia casual igual ou acima de 200 mg/dL;
glicemia de jejum 126mg/dL, em duas ocasies, mesmo na ausncia de sintomas;
glicemia de duas horas aps sobrecarga com 75g de dextrosol 200mg/dL.
OBS: o jejum para realizao da dosagem de glicemia deve ser de 8 horas para glicemia de jejum e de 10 a 16 horas para o teste
oral de tolerncia glicose.
Tabela 3.15: Valores de glicemia plasmtica para o diagnstico de DM:
Categoria
Glicemia normal
Tolerncia diminuda glicose
Diabetes mellitus
Jejum *
2 h aps 75g de glicose
<100
<140
>100 e <126
140 e <200
126
200
* pelo menos por oito horas.

** realizada a qualquer hora do dia sem preocupao com o intervalo desde a ltima refeio.
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007.
134
Casual **
200 com sintomas clssicos
3.2.6. FLUXOGRAMA DE DIAGNSTICO DE DM:
3.2.7. LABORATRIO NO DM:
na incluso no grupo: hemograma completo, glicemia, colesterol total e fraes, triglicrides, ureia, creatinina, cido rico,
sdio, potssio, EAS, PHQ, ECG e exame oftalmolgico;
glicemia capilar casual em todas as consultas e/ou glicemias de jejum solicitadas em todas as consultas;
repetir os exames segundo os parmetros anteriormente descritos;
de acordo com cada caso, os exames sero pedidos segundo avaliao, bem como outros;
135
Hemoglobina glicada (termo bioquimicamente correto): dependendo do mtodo empregado, varia de 3% a 6%. Indica a
glicemia mdia dos ltimos dois a trs meses antes da realizao do teste, sendo til para avaliar o controle glicmico e a
eficcia da teraputica vigente.
Tabela 3.16: Correlao entre os nveis de hemoglobina glicada e os nveis mdios de glicemia dos ltimos dois a trs meses:
Nvel de hemoglobina
glicada (%)
5
6
7
8
Glicemia mdia
correspondente (mg/dl)
100
135
170
205
Nvel de hemoglobina
glicada (%)
9
10
11
12
Glicemia mdia
correspondente (mg/dl)
240
275
310
345
OBS: nveis acima de 7% esto associados a um risco progressivamente maior de complicaes crnicas.
Tabela 3.17: Interferentes analticos que podem alterar os resultados reais do teste de hemoglobina glicada:
Situao clnica interferente
Impacto sobre o nvel de hemoglobina glicada
Anemia hemoltica ou estados hemorrgicos
Anemia por carncia de ferro, vitamina B12 ou cido flico
Presena de grandes quantidades de vitamina C e E no sangue
Aumento de triglicrides, bilirrubinas e uria
Presena de hemoglobinas anormais ou variantes (hemoglobina C, S, etc.)
ou
3.2.8. ANLISE DOS MARCADORES DE RESISTNCIA INSULINA NA PRTICA

CLNICA DIRIA:
A resistncia insulina definida como uma resposta biolgica subnormal a uma determinada concentrao desse
hormnio, condio fisiopatolgica de grande repercusso clnica (maior probabilidade de desenvolver DM2, alguns tipos de
dislipidemia, HAS, esteato-hepatite no alcolica, doenas neurodegenerativas, algumas neoplasias mama, pncreas e colo e
risco cardiovascular duas a quatro vezes aumentado).
A resistncia insulina pode ser definida clinicamente atravs de 3 modelos, dos quais veremos dois (acessveis na prtica
da ESF teis tanto para classificao quanto risco de comorbidades):
1 S critrios clnicos:
a IMC > 28,7 kg/m3 ou
b IMC > 27 kg/m3 e histria familiar de DM.
(sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%).
2 Variveis clnicas e determinao de lpides:
a IMC > 28,7 kg/m3 ou
b IMC > 27 kg/m3 e histria familiar de DM ou
c histria de DM familiar negativa, mas TG > 2,44 mmol/dl.
(sensibilidade de 81,3% e especificidade de 76,3%).
136
3.2.9. FATORES DE RISCO PARA DM:
idade 45 anos;
histria familiar de DM (pais, irmos, filhos);
excesso de peso (IMC > 25);
sedentarismo;
HDL baixo ou aumento dos triglicrides;
HAS;
doena coronariana;
diabetes gestacional prvio;
macrossomia ou histria de abortos de repetio ou mortalidade perinatal;
uso de medicao hiperglicemiante p.ex: corticides, tiazdicos, betabloqueadores;
distribuio da gordura corporal:
Tabela 3.18: Circunferncia abdominal:

Circunferncia de Cintura
Risco moderado
94cm - 101,9cm
80cm - 87,9cm
Homens
Mulheres
Alto risco
102cm
88cm
Fonte: Sade em Casa: ateno Sade do Adulto: hipertenso e diabetes, 2006.
coeficiente entre as medidas de circunferncia de cintura e quadril (razo cintura-quadril RCQ). Mede-se a circunferncia
da cintura e divide-se pela circunferncia do quadril no ponto de maior dimenso:
Homens: RCQ > 0,95

Maior risco de DM, DCV e certos tipos de cncer.
Mulheres: RCQ > 0,85
3.2.10. RASTREAMENTO PARA DM:
glicemia de jejum < 100mg/dL no fazer.

glicemia de jejum 100mg/dL pedir TOTG e hemoglobina glicada.
3.2.11. RASTREAMENTO SELETIVO PARA DM:
pacientes com 45 anos ou mais de idade: glicemia de jejum a cada 3 5 anos;

presena de dois ou mais sinais de Sndrome Metablica: excesso de peso, HDL baixo, elevao de triglicrides, HAS, doena
cardiovascular.
idade 45 anos e associao de 2 ou mais fatores de risco;
diabetes gestacional prvio;
glicemia de jejum ou casual alterada;
presena de complicaes compatveis com DM;
HAS;
doena coronariana.
137
Tabela 3.19: Rastreamento seletivo de diabetes mellitus:

INDICAO DE RASTREAMENTO SELETIVO
PERODO
SITUAO
A cada trs a cinco anos
Indivduos com idade 45 anos.
A cada um a trs anos
Histria de diabetes gestacional; evidncias de dois ou mais dos seguintes

componentes (sobrepeso/obesidade, HDL-c baixo, TGC, hipertenso e doena cardiovascular); presena de dois ou mais fatores de risco
Uma vez por ano ou mais frequentemente
Glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (mais frequentemente quando a suspeita de diabetes tipo 1);
Presena de complicaes relacionadas ao diabetes.
3.2.12. TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE 75:
conduta de acordo com os resultados:

Glicemia de jejum < 126mg/dL e glicemia 2 horas aps 75g de dextrosol entre 140 e 199mg/dL intolerncia glicose
instituir dieta.
Se glicemia de jejum 126 e glicemia 2 horas aps 75g de dextrosol 200mg/dL Diabetes Mellitus instituir dieta e
tratamento medicamentoso.
3.2.13. CONTROLE GLICMICO:

Considera-se como bom controle glicmico o fato de 80% a 90% das avaliaes mostrarem glicemia:
Ao jejum, entre 80 e 120 mg/dl;
Uma e meia a duas horas psprandiais, entre 80 e 160 mg/dl;
Entre duas e trs horas da madrugada, superior a 60 mg/dl;
Quanto s glicemias de jejum com valores entre 121 e 140 mg/dl e as ps-prandiais entre 161 e 180 mg/dl, considera-se o
controle como aceitvel e ruim quando as glicemias esto superiores a esses nveis.
O melhor controle aquele em que os nveis glicmicos esto dentro da faixa de normalidade (para pacientes no diabticos).
3.2.14. PROPOSTA DE MANEJO TERAPUTICO DO DM2:

Diagnstico de diabetes tipo 2
Avaliar fatores de risco: dieta, exerccio, tabagismo, presso arterial, IMC, circunferncia abdominal, microalbuminria, lipoprotenas, creatinina.
Passo 1: Mudana de estilo de vida
(glicemia de jejum inicial < 250 mg/dl)
Objetivos* no foram alcanados em 3 meses de seguimento.
Passo 2: Iniciar monoterapia
( glicemia de jejum inicial entre 250 e 400 mg/dl)
Aspirina: oferecer a todos os pacientes, salvo contraindicaes: alergia, sangramento gastrintestinal recente, uso de anticoagulantes,
insuficincia heptica, etc.
138
Antidiabticos: glibenclamida ou metformina

Se magro: glibenclamida ou metformina
Se obeso ou com dislipidemia: metformina
Se idoso com hiperglicemia ps-prandial: metformina
Se resistncia insulina: metformina
Se hipertenso: acrescentar inibidor ECA, beta-bloqueador ou alfa1-bloqueador
Se hiperlipidmico: acrescentar estatina e/ou fibrato.
Passo 3: Polifarmcia
Glibenclamida + metformina
Glibenclamida + metformina + acarbose
Passo 4: Insulinoterapia: Implica em auto monitoramento da glicemia
( glicemia de jejum inicial > 400 mg/dl)
Iniciar com terapia combinada: metformina + glibenclamida + insulina noite
Terapia com insulina NPH 2 3 vezes ao dia + insulina regular
* Objetivos: glicemia <126 mg/dl ou Hb glicada <8%, triglicrides <150 mg/dl, LDLC<100mg/dl.
3.2.15. TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO:

3.2.15.1. Terapia nutricional:
a dieta deve ser hipocalrica, com uma reduo de 500 a 1.000 kcal do gasto energtico total (GET) dirio previsto, com o
objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1 kg por semana;
clculo prtico da GET: 20 25 kcal/kg do peso atual / dia;
no utilizar dietas com menos de 800 kcal/dia, pois no so efetivas para reduo de peso;
Composio da dieta:
carboidratos: recomendado o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, que devem ser consumidos dentro do
contexto de uma dieta saudvel. O acar de mesa ou produtos contendo acar (fonte de frutose) podem eventualmente
ser ingeridos no contexto de um plano alimentar saudvel. Como a sacarose no aumenta a glicemia mais que quantidades
isocalricas de amido, sacarose e alimentos contendo sacarose no necessitam ser restringidos por pessoas com DM; entretanto,
deve ser substituda por outra fonte de carboidrato ou, se adicionada, deve ser compensada com doses adicionais de insulina
ou outro medicamento hipoglicemiante. Adoantes no-nutritivos so seguros quando consumidos at o nvel dirio aceitvel
de ingesto. Em relao ao efeito do ndice glicmico dos carboidratos, podemos afirmar que a quantidade do carboidrato
na refeio ou lanche mais importante que a fonte ou tipo de carboidrato. Carboidrato e gordura monoinsaturada juntos
devem perfazer 60%-70% da ingesto energtica.
fibras: no mnimo 20 gramas ao dia sob a forma de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, que fornecem minerais,
vitaminas e outros nutrientes essenciais para uma dieta saudvel.
gorduras: A ingesto de gordura inversamente associada a grande sensibilidade insulnica, no somente pela relao positiva
com o peso corporal, mas tambm pela qualidade da oferta de cidos graxos. Devem ser evitados alimentos gordurosos
em geral, como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em
gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura. Os cidos graxos poli-insaturados mega-3
podem ser benficos em especial no tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com DM2. Duas ou trs pores de
139
peixe/semana devem ser recomendadas. Dietas com quantidades reduzidas de lipdios, quando mantidas por longo tempo,
contribuem com modesta perda de peso e melhora do perfil lipdico.
protenas: Recomenda-se uma ingesto diria de protenas de 15%-20% do volume calrico total (VCT). Em indivduos
com DM2 controlado, a ingesto proteica no aumenta a concentrao de glicose plasmtica, embora a protena seja um
potente estimulador da secreo de insulina tanto quanto o carboidrato. Para pessoas com DM, especialmente aquelas que
no tm um controle timo da glicose, a necessidade proteica pode ser maior.
vitaminas e sais minerais: o plano alimentar deve prover a recomendao para o consumo dirio de duas a quatro pores
de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas ctricas), e de trs a cinco pores de hortalias cruas e cozidas.
Recomenda-se, sempre que possvel, dar preferncia aos alimentos integrais. No h evidncia clara do benefcio do uso de
suplementao de minerais e vitaminas em pessoas com DM que no apresentem deficincias. Excees so feitas ao folato,
para preveno de defeitos do nascimento, e ao clcio, para prevenir doena ssea.
sal de cozinha: Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos processados, como embutidos, conservas,
enlatados, defumados e salgados de pacotes do tipo snacks. Ao contrrio, temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas
aromticas so recomendados em vez de condimentos industrializados.
lcool: Se o indivduo opta por ingerir bebidas alcolicas, deve faz-lo no limite de uma dose para mulheres e duas para
homens. Uma dose definida como 360 ml de cerveja, 150 ml de vinho ou 45ml de bebida destilada. Para reduzir o risco
de hipoglicemia, bebidas alcolicas devem ser consumidas com alimentos.
recomendaes alimentares complementares: Recomenda-se que o plano alimentar seja fracionado em seis refeies,
sendo trs principais e trs lanches. Quanto forma de preparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos
no vapor ou at mesmo crus. Os alimentos diet e light podem ser indicados no contexto do plano alimentar, e no
utilizados de forma exclusiva. Devem-se respeitar as preferncias individuais e o poder aquisitivo do paciente e da
famlia. Esclarecer a diferena entre produtos diet e ligth.
alertar o paciente para adquirir o hbito de ler nos rtulos de produtos alimentcios os ingredientes usados.
3.2.15.2. Recomendaes quanto atividade fsica:
140
a atividade fsica regular melhora o controle glicmico (independente da reduo do peso corporal), reduz o risco cardiovascular,
contribui para a reduo de peso e melhora a auto estima.
a prescrio da atividade fsica deve considerar que:
Para a maioria das pessoas, caminhar 30 minutos, diariamente ou na maioria dos dias da semana, tem efeito benfico e no
oferece riscos.
Atividades fsicas moderadas so aquelas que aumentam o ritmo dos batimentos cardacos, fazendo com que a pessoa
mantenha-se aquecida e respire um pouco mais rpido que o normal, mas sem dificuldade.
O tempo de 30 minutos pode ser fracionado, por exemplo, em sesses de dez minutos, trs vezes ao dia, ou quinze minutos,
duas vezes ao dia.
importante observar que a atividade fsica deve ser introduzida de forma gradativa na rotina de vida das pessoas, respeitando
os limites do corpo. Sua prtica deve ser regular e continuada para que seus benefcios se tornem evidentes.
No necessrio nenhum equipamento, habilidade ou conhecimento especfico para ser mais ativo caminhando, danando,
pedalando, passeando com os filhos, amigos ou o cachorro, cuidando das plantas, da casa ou lavando o carro.
Evitar caminhar nos horrios mais quentes do dia, como ao meio-dia, e ingerir lquidos em quantidade suficiente, antes,
durante e depois do exerccio, para evitar a desidratao;
O paciente com diabetes deve trazer consigo uma identificao e ser orientado para ter acesso imediato a uma fonte de
carboidratos rapidamente absorvveis (tabletes de glicose, sucos com acar, etc.) para uso no caso de uma hipoglicemia.
estimular a adeso ao tratamento, principalmente dieta.
orientar cuidados na preveno do p diabtico: tipo de calado, higiene e secagem dos ps, cuidados no corte das unhas,
evitar andar descalo, cuidados nos casos de leses (ferimentos, calosidades, etc.).
Figura 5: Pontos dos ps onde se deve testar a sensibilidade:
Figura 6: Orientaes sobre calados:
Figura 7: Corte das unhas:
141
Figura 8: reas de risco de ulceraes no p diabtico:
estmulo participao em grupos educativos e de convivncia.
3.2.16. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
a meta teraputica no DM manter a glicemia o mais prxima possvel dos nveis normais (100 mg/dl em jejum e 140 mg/dl
ps-75 g de dextrosol), colesterol total abaixo de 200 mg/dl, com HDL acima de 45 mg/dl e LDL inferior a 100 mg/dl, alm
de hemoglobina glicada abaixo de 6,5%.
os antidiabticos orais, segundo seu mecanismo de ao principal, podem ser divididos em: os que aumentam a secreo
pancretica de insulina (sulfonilureias e glinidas), os que reduzem a velocidade de absoro dos glicdios (inibidores das
alfaglicosidases), os que diminuem a produo heptica de glicose (biguanidas) e/ou os que aumentam a utilizao perifrica
de glicose (glitazonas). Neste protocolo sero listados os antidiabticos orais disponveis no SUS ou que sejam mais usados na
prtica de Ateno Primria Sade.
A escolha do medicamento deve levar em conta:
os valores das glicemias de jejum, ps-prandial e da hemoglobina glicada;
o peso e a idade do paciente;
a presena de complicaes, outros transtornos metablicos e doenas associadas;
142
Tabela 3.20: Possveis interaes com outros medicamentos, reaes adversas e contraindicaes.
Medicamento
(posologia em mg)
Mecanis-mo
de ao
Reduo da
glicemia de
jejum (mg/dl)
Reduo da
hemoglobina
glicada (%)
Contra
indicao
Efeitos
colaterais
1,5 2,0
Gravidez,
insuficincia
renal ou
heptica
Hipoglicemia e
ganho ponderal
(favorece o
aumento da PA
e no protege
contra retinopatia.
1,5 2,0
Gravidez,
insuficincias renal,
heptica,
cardaca,
pulmonar
e acidose
grave
Outros efeitos
benficos
Sulfonil-urias
Clorpropamida
(125 a 500)
Glibenclamida
(2,5 a 20)
Glimepirida
( 1 8)
Aumento da
secreo de
insulina
60 - 70
Uma a duas tomadas/dia

Biguanidas
Metformina
(1.000 2.550)
Duas tomadas/dia
Reduz a
produo
heptica de
glicose com
menor ao
sensibilizadora da ao
insulnica
60 - 70
Desconforto
abdominal,
diarreia
Diminuio
de eventos
cardiovascula-res; preveno
do DM2,
melhora do
perfil lipdico,
diminuio do
peso
Fonte: Programa de Atualizao em Medicina de Famlia e Comunidade, ciclo1, mdulo 2: abordagem da sndrome metablica, 2006.
iniciar com monoterapia: recomenda-se a associao da terapia no-medicamentosa com a metformina, em quaisquer nveis
glicmicos. Mas na presena de hiperglicemia com perda de peso, deve-se suspeitar de falncia insulnica e iniciar o uso dos
medicamentos secretagogos (sulfonilureias).
resposta inadequada: adio precoce de segundo frmaco. A associao mais usada sulfonilureia + metformina. As doses sero
ajustadas de acordo com a evoluo de cada caso at as doses mximas dirias preconizadas.
resposta inadequada: iniciar insulinoterapia, noite, com Insulina NPH na dose de 10 U. Cuidado com hipoglicemias!
na associao com HAS, frmacos mais usados: diurticos (preferencialmente os tiazdicos), betabloqueadores, inibidores da
ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, bloqueadores dos canais de clcio nesta ordem.
controle das dislipidemias: estatinas (sinvastatina) para os aumentos de colesterol isolados e derivados do cido fbrico (ciprofibrato,
genfibrozila), nos aumentos isolados de triglicrides. Nos aumentos de colesterol e triglicrides, iniciar com as estatinas.
frmacos disponveis no SUS: glibenclamida, metformina, insulina regular (ao rpida) e insulina NPH (ao lenta).
3.2.16.1. Sulfonilureias:
Estimulam a secreo de insulina, diminuindo a glicose plasmtica em pacientes com nveis de glicose plasmtica acima de
200 mg/dl.
So indicadas em pacientes com diabetes de incio recente e valores de glicose entre 220 a 240 mg/dl.
A falta de aderncia ao esquema teraputico e o ganho contnuo de peso podem resultar na falha ao tratamento com sulfonilureias.
Alm disso, pode ocorrer diminuio do efeito teraputico na evoluo da doena (falncia secundria).
Compreendem diversos compostos, que apresentam efeito clnico semelhante: clorpropamida, glibenclamida, glipizida,
gliclazida e glimepirida.
As sulfonilureias de ao prolongada (clorpropamida) no so indicadas para indivduos com mais de 60 anos de idade, devido
ao maior risco de hipoglicemia.
A nica sulfonilureia possvel de ser utilizada na insuficincia renal a gliclazida.
Contraindicaes:
diabetes tipo 1;
143

gravidez; grandes cirurgias, infeces graves, estresse, trauma;
histria de reaes adversas graves s sulfonilureias ou similares (sulfonamidas);
predisposio a hipoglicemias graves (hepatopatias, nefropatias);
acidose ou estado pr-acidtico, pacientes com diminuio de funo heptica ou renal.

Falncia das sulfonilureias:
Primria:
Diagnosticada quando, aps um perodo de uso de dois a trs meses, em dose mxima, no se consegue um bom
controle metablico.
Incide em torno de 5% dos pacientes com diabetes recm-diagnosticados.

Secundria:
Caracterizada pelo reaparecimento dos sinais e dos sintomas em pacientes que vinham sendo bem controlados com
os antidiabticos orais por perodos de meses ou anos.
3.2.16.2. Biguanidas:
Primeira opo para pacientes obesos, com hiperglicemia no controlada com dieta e exerccio, em que geralmente h
predomnio de resistncia insulina.
Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos (muscular e adiposo), principalmente no fgado.
A reduo da glicemia provocada pela metformina deve-se especialmente diminuio da produo heptica de glicose.
nica medicao que determinou significativa diminuio da incidncia de complicaes cardiovasculares em pacientes
obesos, inclusive do infarto do miocrdio.
No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio de dois a trs quilos durante os seis
primeiros meses de tratamento.
No causa hipoglicemia quando usada isoladamente.
Pode ser associada s sulfonilureias, quando h falha secundria a estes frmacos, com efeito hipoglicemiante aditivo.
Contra indicada em Diabetes Mellitus tipo 1, gravidez, situaes clnicas que possam elevar o cido ltico no sangue: creatinina >
1,5 mg/dl em homens e > 1,4 mg/dl em mulheres, transaminases trs vezes maiores que o valor de referncia, doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC), doena arterial perifrica, insuficincia cardaca e abuso de lcool; histria prvia de acidose ltica.
Efeitos colaterais: podem surgir anorexia, nuseas, epigastralgia, vmitos e diarreia:
estes efeitos tendem a diminuir com o tempo de uso do medicamento e sua administrao aps as refeies.
inicia-se com dose fracionada (meio comprimido 02 x ao dia por 01 semana, com aumento progressivo).
a acidose ltica muito rara.
3.2.16.3. Insulinoterapia:
144
No DM2 ocorre uma reduo progressiva da funo insulnica, independente da teraputica utilizada, estando associada
deteriorao glicmica. A necessidade de insulinizao reconhecida como resultado natural desse processo temporal.
Recomenda-se o incio da teraputica com insulina quando a hemoglobina glicada se mantiver em nveis acima de 7%, a
despeito do uso, por alguns meses de duas drogas orais em doses mximas.
A insulina NPH considerada como insulina basal e seu esquema de introduo :
a dose inicial recomendada para iniciar insulina basal em DM2 de 10 a 15U ou 0,1U/kg/dia a 0,2U/kg/dia (nos
pacientes mais obesos);
o ajuste da dose de insulina pode ser feito, de preferncia pelo prprio paciente, em aumentos de 2, 4 ou 6U (dependendo do
valor das glicemias capilares do jejum, se consistentemente maiores do que 120, 140 ou 160mg/dl, respectivamente) a cada
trs dias at atingir o alvo de glicemia de jejum menor do que 110-120mg/dl, desde que no ocorra hipoglicemia noturna.
Nos pacientes com DM2 em tratamento combinando drogas orais e insulina basal cujos controles esto inadequados deve-se partir
para a insulinizao plena, na qual vrios esquemas podem ser utilizados, desde o convencional at o intensivo ou de mltiplas doses.
Nessa estratgia, habitual descontinuar o uso de secretagogos por via oral. Entretanto, poder ser benfico manter os agentes
sensibilizadores da insulina em combinao com a insulinoterapia. A terapia combinada de insulina e metformina ou insulina
e glitazonas tem permitido controle glicmico efetivo com doses menores de insulina.
Na insulinizao plena existe a necessidade de fornecer insulina basal para cobrir as necessidades de insulina entre as refeies
e bloquear a gliconeognese heptica. Ao mesmo tempo, essencial oferecer insulina prandial rpida (regular) durante o dia
para cobrir as necessidades de insulina nas refeies.
Quando se utiliza seringa para a aplicao de insulina, elas podem ser misturadas na mesma seringa, permitindo melhor ajuste
de dose e melhor controle dos nveis de glicemia ps-prandial.
Para o DM2, a dose total de insulina varia em torno de 0,5 a 1,5U/kg por dia, dependendo do grau de resistncia insulina e
particularmente do grau de obesidade, sendo tanto maior quanto mais alto for o ndice de massa corporal (IMC), e sendo menor
quando da associao ao esquema de tratamento com drogas que diminuem a resistncia insulina, como a metformina.
No grupo de pacientes em esquemas mais intensivos de tratamento, pode-se usar, para simular a secreo fisiolgica de insulina,
mltiplas aplicaes dirias ( 3 aplicaes/dia) de insulina de ao ultra rpida antes das refeies e de ao intermediria (NPH)
para a suplementao basal, assim obtendo-se melhor controle glicmico. Nesses casos a proporo de insulina por perodo (cafda-manh, almoo e jantar) semelhante. Pode-se tambm, quando existe hipoglicemia no incio da madrugada ou hiperglicemia
de manh, desdobrar a terceira aplicao, mantendo a insulina rpida ou ultra rpida no jantar e passando a NPH para o horrio de
deitar, adicionando, ento, uma quarta aplicao. Como resultado do aumento do nmero de injees, poder haver diminuio da
incidncia de hipoglicemias, alm de melhora do controle glicmico, pelo fornecimento de um perfil mais fisiolgico de insulina.
Nos casos de DM2 em que j houver exausto pancretica, o tratamento com insulina pode chegar insulinizao intensiva,
ou seja, ao esquema basal/bolo, com NPH associada regular nas refeies com carboidratos. Nesses casos as doses so
calculadas somando-se todas as doses de insulina usadas previamente no dia.
A insulina pode levar a ganho de peso e apresenta maior risco de hipoglicemias.
OBS: estudos mostram que a associao de insulina com a metformina leva a um melhor controle do peso e menor risco de hipoglicemia.
3.2.17. FASES DA SECREO DE INSULINA NA EVOLUO DO DM2:

Figura 9: Evoluo do DM2 e seus reflexos no tratamento:
Algoritmo teraputico para o manejo do DM2, segundo a fase de evoluo da doena.

3.2.18. ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL:

3.2.18.1. Participao do mdico:
consulta mdica;
estabelecimento da conduta teraputica;
avaliao laboratorial;
apoio aos demais membros da equipe.
3.2.18.2. Participao do enfermeiro:
consulta de enfermagem;
orientaes sobre a doena e o uso correto dos medicamentos;
145
orientaes sobre mudanas de hbitos de vida (dieta, exerccios fsicos);

administrao do servio (controle de retornos, busca ativa, controle de consultas agendadas);
delegao das atividades do tcnico de enfermagem.
3.2.18.3. Participao do Assistente Social:
entrevista social para identificao scio-econmica e familiar;

atualizao do cadastro de recursos sociais;
interao equipe paciente comunidade;
busca ativa de faltosos;
desenvolvimento de atividades visando a organizao dos pacientes em associaes.
3.2.18.4. Participao de todos:
atividades educativas (sala de espera, grupos educativos);

preveno e promoo de sade;
reunies para discusso de casos.
3.2.19. COMPLICAES NO DM:
Complicaes agudas: as principais so:

hipoglicemia;
cetoacidose diabtica:
coma hiperosmolar.
3.2.19.1. Hipoglicemia:
Tabela 3.21: Diagnstico de hipoglicemia:
HIPOGLICEMIA QUANDO SUSPEITAR E COMO CONFIRMAR
CONDIES DE RISCO
Pacientes em uso de insulina

Pacientes idosos em uso de sulfonilurias
Insuficincia renal
Omisso alimentar
Realizao de exerccio no usual
Educao em diabetes deficiente
Baixa idade
Insulinoterapia recentemente iniciada
Glicemia normal-baixa noite
Troca de insulina
Neuropatia autonmica.
SINAIS / SINTOMAS
Descarga adrenrgica*
Tremores
Sudorese intensa
Palidez
Palpitaes
Fome intensa.
Neuroglicopenia
Viso borrada
Diplopia
Tonturas
Cefaleia
Ataxia
Distrbios do comportamento
Convulso
Perda da conscincia
Coma
EXAMES LABORATORIAIS
A medida da glicemia
necessria para confirmao
(nveis de glicemia abaixo de
60 mg/dl)
* Pode ser assintomtica; suspeitar quando

glicosrias constantemente negativas.
146
3.2.19.2. Cetoacidose:
Tabela 3.22: Diagnstico de cetoacidose:
CONDIES DE RISCO
SINAIS/ SINTOMAS
Doena febril aguda (IVAS, GECA, Dermatoses

inflamatrias, BCP, ITU, etc.) ou uso concomitante
de drogas hiperglicemiantes
Diabetes previamente mal controlado
Diabetes de controle instvel
Diabetes + distrbios psicolgicos
Educao em diabetes deficiente
Pode ser manifestao inicial em diabetes tipo 1
Suspenso da insulinoterapia
Poliria polidipsia
Desidratao
Dor abdominal
Rubor facial
Hlito cetnico
Hiperventilao
Nuseas
Sonolncia
Vmitos
ACHADOS LABORATORIAIS
Glicosria intensa
Hiperglicemia (>300 mg/dl)
Cetonria
Acidose
Leucocitose
Alteraes eletrolticas
IVAS Infeces de vias areas superiores GECA Gastroenterocolite aguda.

BCP Broncopneumonia ITU Infeco do trato urinrio.
3.2.19.3. Coma hiperosmolar:

raro ocorrer, mas quando acontece, acomete com mais frequncia no diabtico tipo 2.
Tabela 3.23: Diagnstico do coma hiperosmolar:
CONDIES DE RISCO
Diabetes tipo 2 com doena intercorrente (infeco grave, infarto cerebral ou do

miocrdio, estresse intenso,etc.) ou uso de
drogas hiperglicemiantes
Pode ser forma de apresentao em
diabetes tipo 2
M adeso ao tratamento
SINAIS/ SINTOMAS
Poliria intensa, evoluindo para oligria

Polidipsia
Desidratao intensa
Hipertermia
Sonolncia
Obnubilao mental
Coma
ACHADOS LABORATORIAIS
Glicosria intensa
Hiperglicemia extrema (geralmente > 700mg/dl)
Azotemia.
3.2.19.4. Complicaes crnicas:
Complicaes crnicas podem ser decorrentes de alteraes:

microangiopatia na microcirculao: retinopatias e nefropatias.
macroangiopatia na macrocirculao: cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica.
Neuropticas.
Fatores de Risco:
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas complicaes so:
Longa durao da doena, mau controle metablico;
147
Presena de hipertenso arterial, tabagismo e alcoolismo;

Complicaes pr-existentes; gestao.
Rastreamento das complicaes:

Diabetes tipo 1: anual, a partir do 5 ano de diagnstico (particularmente importante na puberdade);
Diabetes tipo 2: anual, a partir do diagnstico.
As complicaes so: retinopatia, nefropatia, cardiopatia isqumica, doena coronariana de pequenos vasos, doena
cerebrovascular, doena vascular perifrica, neuropatia e p diabtico.
3.2.20. QUANDO ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA:
148
Diabetes Mellitus tipo 1;

falha no tratamento;
presena de comorbidades graves;
presena de complicaes;
a critrio mdico, na dependncia de avaliao.
ANEXOS
Tabela 3.24: IMC ADULTO:
ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg)
Altura2 (m)
IMC
DIAGNSTICO NUTRICIONAL
< Percentil 18,5
Baixo Peso
Percentil18,5 e < Percentil 25
Adequado ou Eutrfico
Percentil 25 e < Percentil 30
Sobrepeso
Percentil 30
Obesidade
Tabela 3.25: RELAO CINTURA-QUADRIL - ADULTO

Relao Cintura/Quadril
Risco para doenas cardiovasculares
RCQ > 0,95
para homens
RCQ > 0,85
para mulheres
Tabela 3.26: IMC - IDOSO

ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg)
Altura2 (m)
IMC
DIAGNSTICO NUTRICIONAL
Percentil 22
Baixo Peso
> Percentil 22 e < Percentil 27
Adequado ou Eutrfico
Percentil 27
Sobrepeso
Tabela 3.27: Doses de insulina regular segundo glicemia no preparo pr-operatrio de cirurgias eletivas:
Glicemia
Insulina regular
< 120
Nao aplicar
120 a 160
2 unidades
161 a 200
4 unidades
201 a 250
6 unidades
251 a 300
8 unidades
> 300
Rever necessidade de insulinizacao venosa
OBS: monitorar glicemia a cada 3 4 horas.
149
CAPTULO 4
SADE DA MULHER
4.1 - PR-NATAL
4.1.1. CONSULTAS:
frequncia das consultas:

at 34 semanas: mensal
de 34 a 36 semanas: quinzenal
acima de 36 semanas: semanal
puerprio: entre 40 42 dias de ps-parto
O PHPN do MS estabelece que o nmero mnimo de consultas de pr-natal de 6
consultas, preferencialmente 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo trimestre e 3 no ltimo
trimestre. Tambm estabelece que deve ser feita pelo menos uma consulta de puerprio.
4.1.2. CALENDRIO VACINAL:

Vacinao antitetnica:
1 dose da dT a partir de 17 semanas;
2 dose da dT: 60 dias aps a 1 (mnimo de 30 dias);
3 dose da dT: 60 dias aps a 2 (mnimo de 30 dias).
OBS: segundo o Manual de Pr-Natal do Ministrio da Sade, de 2006, deve-se iniciar a
vacinao contra o ttano o mais precoce possvel.
orientaes para vacinao:
no vacinada ou no sabe informar: aplicar 3 doses de TT ou DT com intervalos
de 8 semanas;
vacinao completa em gestao anterior com menos de 5 anos: no precisa vacinar;
vacinao anterior incompleta com menos de 5 anos: completar vacinao com as
doses que ficaram faltando;
vacinao anterior incompleta com mais de 5 anos: aplicar as 3 doses;
vacinao em gestao anterior com 5 ou mais anos: uma dose de reforo.
Vacinao contra Hepatite B:

1 dose: a partir de 14 semanas;
2 dose: 30 dias aps a 1;
3 dose: 6 meses aps a 1.
orientaes para a vacinao:
gestante anti-HbsAg negativa;
informa que nunca tomou a vacina;
no tem carto vacinal ou no tem as 3 doses registradas no carto;
se tiver apenas a 1 dose e h muito tempo, feita a 2; 60 dias depois, a 3.
4.1.3. EXAMES SOLICITADOS DURANTE O PR-NATAL:

4.1.3.1. 1 consulta:
Hemograma completo, glicemia, VDRL, grupo sanguneo ABO e fator Rh, anti-HIV 1 e 2, HBsAg, Toxoplasmose
(IgG, IgM), Rubola (IgG, IgM), Citomegalovrus (IgG, IgM), EAS, PHQ (repetir no 2 e 3 trimestres) , ultrassom obsttrico,
Preventivo do Cncer Crvico-uterino (segundo o Programa Viva-Vida, o exame de citologia onctica deve ser colhido em todas as
mulheres, na sua primeira consulta de pr-natal, independente da faixa etria e do perodo em que o ltimo exame foi realizado).
4.1.3.2. Entre 28 e 32 semanas:

Hemograma completo, glicemia, VDRL, grupo sanguneo ABO e fator Rh, anti-HIV 1 e 2, HBsAg, EAS, PHQ,
ultrassom obsttrico.
Tabela 4.1: Frequncia dos exames complementares (segundo as novas orientaes do Servio de Pr-natal de Juiz de Fora):
pregnosticon
1 por gestao
VDRL
3 por gestao
Hemograma completo
2 por gestao
Glicemia
2 por gestao
Teste de tolerncia glicose
1 por gestao quando necessrio
HIV
2 por gestao
EAS
Mnimo 3 por gestao
COOMBS indireto
Mximo de 4 por gestao
Urocultura
Somente quando necessrio
Hemoglobina
HBsAg
Rubola IgG/IgM
1 por gestao
Toxoplasmose IgG/IgM
Ultrassonografia obsttrica
2 por gestao
4.1.4. QUANDO ENCAMINHAR PARA O SERVIO DE GESTAO DE ALTO-RISCO:
152
hipertenso arterial sistmica crnica

DHEG/ pr-eclmpsia / eclmpsia
cardiopatia
nefropatia
doenas autoimunes (lupus, artrite reumatoide, etc.)
diabetes mellitus prvia ou gestacional
endocrinopatias
pneumopatias (incluindo asma prvia)
anemias graves ou hemoglobinopatias
epilepsia no-controlada
doenas infecciosas
ginecopatias
hepatopatias
esterilidade ou infertilidade prvias
abortamento habitual
morte perinatal anterior
trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada
amniorrexe prematura
hemorragias da gestao
bito fetal
cncer
Incompetncia istmocervical
Isoimunizao para resultado de Coombs indireto positivo
Gestante HIV positivo com complicaes ou manifestaes da AIDS
Alcoolismo crnico
Drogadio
situaes detectadas ao USO:
gestao mltipla
poli-hidramnia
oligo-hidramnia
crescimento intrauterino retardado
anomalias uterinas
placenta prvia total
malformao fetal
infeces (junto com exame positivo)
gestante acima de 35 anos e abaixo de 16 anos
Obesidade
Multiparidade: da sexta gestao em diante
Intervalo intergestacional inferior a um ano
OBS: em alguns casos ser feita a avaliao no Alto Risco e determinado que poder haver acompanhamento na UBS.
4.1.5. RASTREAMENTO DE DIABETES GESTACIONAL:
Solicitar glicemia de jejum na 1 consulta e Teste oral de tolerncia glicose entre a 24 e 28 semanas de gestao.
glicemia de jejum na 1 consulta:
se < 90 rastreamento negativo. Repetir glicemia de jejum aps 20 semanas.
se entre 90 e 110 pedir TOTG75 aps 20 semanas de gestao.
se 140, diabetes gestacional
(encaminhar ao pr-natal de alto risco).
153
se 110 a 140 pedir TOTG75 imediato:
se 140, repetir aps 20 semanas;
se > 140, considerar diabetes

(encaminhar ao pr-natal de alto risco).
se > 140 considerar diabetes (encaminhar ao pr-natal de alto risco).
4.1.6. RASTREAMENTO DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS) OU

DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO (DHEG):
se PS 140 mmHg e/ou PD 90 mmHg.
4.1.7. GESTANTE Rh NEGATIVO:
pedir Coombs indireto na 1 consulta e mensalmente aps 24 semanas;

pedir fator Rh do pai;
se positivo o Coombs indireto e/ou pai Rh positivo gestao de alto risco.
4.1.8. PROCEDIMENTOS NO 1 TRIMESTRE:
avaliao de risco, histria obsttrica, solicitao de exames (o USO usado para ajudar na determinao de idade gestacional),
orientaes quanto dieta, exerccios fsicos, uso de medicamentos, uso de cosmticos, tinturas ou outros procedimentos
estticos, esclarecimento sobre o acompanhamento pr-natal, importncia da consulta de puerprio, amamentao, calendrio
vacinal, fornecimento de carto da gestante, cadastro no SISPRENATAL, agendar prxima consulta.
sequncia da consulta:
anamnese: esclarecimento de dvidas, verificao de intercorrncias e patologias prvias, histria gestacional (na 1 consulta).
determinao da DUM e DPP.
aferio de peso, altura, PA.
ausculta cardiopulmonar.
exame das mamas (na 1 consulta).
verificao de altura uterina.
ausculta de BCF (audveis com sonar acima de 12 semanas).
suplementao vitamnica: sulfato ferroso e cido flico.
avaliar fatores de risco gestacional.
Primeira consulta: passar por entrevista com o Servio Social.
avaliao de surgimento de complicaes, acompanhamento do calendrio vacinal, preparo para amamentao, agendar
prxima consulta.
idem primeiro trimestre;
acrescentar verificao de edema: + p; ++ p e tornozelo; +++ p, tornozelo e tero distal da perna; ++++ acima
do tero inferior da perna;
suplementao vitamnica: sulfato ferroso.
154
avaliao do surgimento de complicaes, acompanhamento e concluso de calendrio vacinal, orientao e verificao de

sinais de parto, entre 28 e 32 semanas solicitar exames ( o USO para verificar vitalidade, morfologia, lquido amnitico,
implantao placentria, posio do feto), conversar sobre a deciso da gestante quanto ao local do parto, reforar importncia
da consulta puerperal, avisar da visita domiciliar me e recm-nato na 1 semana de ps-parto, ateno especial para ganho
excessivo de peso, edemas e presso arterial, agendar prxima consulta.
idem 2 trimestre;
verificar posio fetal;
suplementao vitamnica: sulfato ferroso.
4.1.11. GANHO DE PESO ESPERADO:

Tabela 4.2: Ganho de peso esperado por tempo gestacional:
Semanal no 2
Estado Nutricional Inicial Total no 1trimestre
trimestre
Baixo peso (BP)
2,3
0,5
Adequado (A)
1,6
0,4
Sobrepeso (S)
0,9
0,3
Obesidade (O)
0,3
Semanal no 3
trimestre
0,4
0,3
0,2
0,2
Total na gestao
12,5-18,0
11,5-16
7,0-11,5
7,0
- A variao do peso durante a gestao muito grande e oscila entre 06 e 16 kg ao final da gravidez.
- O aumento mximo ocorre entre a 12 e 24 semanas da amenorreia;
- Gestantes que iniciam o pr-natal dentro do 1 trimestre e apresentam peso acima da curva que se inicia no percentil 90 do Padro Peso/Idade
Gestacional no necessitam ganhar mais de 8 kg em toda a gestao;
- Gestantes adolescentes, menores de 19 anos, devem ganhar, aproximadamente, 1 kg a mais do que o
estabelecido pela norma;
- Gestantes com altura inferior a 140 cm devem ao final ganhar cerca de 10 a 11 kg;
- O ganho sbito de peso, com aumento superior a 500 g/semana: considerar como sinal precoce de edema patolgico, devendo ser investigado.
Fonte: Vigilncia Alimentar e Nutricional, Ministrio da Sade,2004.
4.1.12. SITUAES ESPECIAIS:
sangramento: repouso, avaliao de vitalidade fetal, avaliao de dilatao do colo uterino, solicitao de USO de
urgncia encaminhar para avaliao obsttrica de urgncia.
quedas: avaliao de vitalidade fetal, presena de sangramento ou perda de lquido amnitico, repouso, solicitao de USO de
urgncia avaliao obsttrica de urgncia.
movimentos fetais no perceptveis por mais de 12 horas: avaliao de vitalidade fetal, solicitao de USO de urgncia
avaliao obsttrica de urgncia.
infeco urinria: na presena de sinais e sintomas e/ou constatada ao exame de urina, instituir tratamento, orientar repouso,
se necessrio, repetir o exame de urina 10 a 15 dias aps o trmino do tratamento, incluindo urocultura.
aumento de PA: repetir aferio em 24 horas, instituir tratamento encaminhar gestao de alto risco (caso confirmado).
aumento da glicemia: rastreamento para diabetes gestao de alto risco (caso confirmado).
ameaa de abortamento: repouso, instituir tratamento avaliao obsttrica de urgncia gestao de alto risco.
ameaa de parto prematuro: avaliao de vitalidade fetal, pesquisar infeco urinria, instituir repouso e tratamento, verificar
dilatao do colo uterino avaliao obsttrica de urgncia se necessrio, encaminhar gestao de alto risco.
155
4.1.13. MEDICAMENTOS NA GESTAO:
156
Vitaminas:
cido Flico: no 1 trimestre (at 20 semanas), dose: 5mg/dia, tomada nica no dia.
Sulfato Ferroso: (de rotina , a partir da 20 semana) 01 cp meia hora antes do almoo e do jantar, aumentando
para 02 cp meia hora antes do almoo e do jantar na vigncia de anemia (1 cp=200 mg, corresponde a 40 mg de
ferro elementar).
Materna: 01 cp meia hora antes do almoo; em caso de anemia, aumentar at 01 cp meia hora antes do almoo
e do jantar.
P de Folha de Mandioca: alternativa de baixo custo nos casos de intolerncia ao sulfato ferroso 01 pitada no almoo e
no jantar, misturada comida.
Infeco Urinria:
Macrodantina: (Nitrofurantona 100mg/cp) 01 cp de 6/6 horas, durante 10 dias no usar no 1 trimestre
da gestao. CATEGORIA B (Estudos controlados em animais no demonstraram efeitos sobre o feto, embora
inexistam estudos em mulheres ou estudos em animais que demonstraram efeitos danosos sobre o feto, no
confirmados por estudos em mulheres. Prescrio liberada.)
Cefalexina: 500mg/cp 01 cp de 6/6 horas, durante 10 dias.
Eritromicina: 250 mg/cp 01 cp de 6/6 horas, durante 10 dias apenas em casos de intolerncia ou alergia
cefalexina. CATEGORIA B (Estudos controladados em animais no demonstraram efeitos sobre o feto, embora
inexistam estudos em mulheres ou estudos em animais que demonstraram efeitos danosos sobre o feto, no
confirmados por estudos em mulheres. Prescrio liberada.)
Ampicilina: 500mg/cp 01 cp de 6/6 horas, durante 10 dias (fazer cuidadosa avaliao de risco benefcio, pois a segurana
do uso na gestao ainda no foi completamente estabelecida).
Hipertenso Arterial:
Metildopa: a partir de 250 mg/dia.
Diabetes Mellitus:
Insulina.
Ameaa de Parto Prematuro:
Salbutamol: 01 cp de 12/12 horas.
Verminoses:
Mebendazol: 01 cp, 2 vezes ao dia, durante 3 dias. Repetir aps intervalo de 10 dias. CATEGORIA C (Estudos em
animais demonstram efeitos danosos sobre o feto, e no h estudos controlados em mulheres ou no h estudos controlados.
Prescrio restrita. Avaliar riscos e benefcios).
Vulvovaginites:
Candidase: Nistatina creme vaginal somente tratamento local.
Tricomonase ou Gardnerella: Gino Pletil creme vaginal o tratamento s pode ser institudo a partir do 4 ms
de gestao.
Analgsicos, antipirticos:
Paracetamol: 500mg/cp 01 cp at de 6/6 horas.
Buscopan: 01 cp at de 6/6 horas dores em clicas. Cuidado: no usar o Buscopan-Composto.
Infeces de VAS:
Amoxacilina, Cefalexina, Ampicilina ou Eritromicina: mesma dosagem e mesmas indicaes.
4.1.14. ALTURA DO FUNDO UTERINO E IDADE GESTACIONAL:
um parmetro clnico aproximado:
Figura 10: Parmetro clnico para idade gestacional:
Fonte: Obstetrcia Fundamental, Rezende, 1980.
se a altura uterina no variar em duas consultas subsequentes verificar vitalidade fetal, pedir USO de urgncia, verificar condies
nutricionais da me, investigar presena de infeces, questionar tabagismo se necessrio, gestao de alto risco.
OBS: gestante desnutrida, encaminhar ao Servio Social.
4.1.15. CARTO DA GESTANTE:
preenchimento obrigatrio;
nome completo da gestante;
endereo completo;
anotar todos os campos existentes;
anotar DUM e DPP, especificando se existem dvidas ou no;
anotar peso fora de gestao e altura;
anotar a evoluo da curva de IMC;
anotar todos os exames, com as datas de realizao;
anotar todos os dados da consulta;
anotar intercorrncias onde der!
anotar todos os dados da consulta puerperal. Se os dados referentes ao parto (que deveriam vir preenchidos do hospital) no estiverem
anotados, procurar preench-los com as informaes da me, dados do sumrio de alta e dados do registro hospitalar do recm-nato.
157
no esquecer de anotar todos os dados do carto na ficha da gestante que fica na UBS. Em caso de perda ou extravio do carto
da gestante, o mesmo pode ser reconstitudo a partir da ficha que fica na UBS.
Carimbar, no carto da gestante, as vacinas realizadas, alm de fazer o mesmo no carto de vacinas.
4.1.16. PLANILHAS DO SISPRENATAL:
na 1 consulta obrigatria a inscrio da gestante no SISPRENATAL;

o n. do SISPRENATAL dever, obrigatoriamente, constar no carto da gestante e na ficha de atendimento ambulatorial;
toda gestante que for ter o parto em hospital do SUS ou conveniado tem que ter o SISPRENATAL, mesmo no fazendo o
acompanhamento na UBS;
na planilha, indicar o cdigo do profissional responsvel pelo atendimento;
no recebimento dos resultados dos exames, marcar com um X os exames cujos resultados foram recebidos;
anotar as doses aplicadas das vacinas, os casos de gestantes imunes (que no precisaro receber vacinas na gestao em curso)
e aquelas que s recebero dose de reforo (aps a aplicao da dose).
na consulta puerperal, anotar o cdigo do profissional responsvel pelo atendimento no campo prprio este procedimento
que d baixa no SISPRENATAL!
4.1.17. ACOMPANHAMENTO PELO SERVIO SOCIAL:
todas as gestantes sero acompanhadas pelo Servio Social, sendo que os atendimentos sero marcados nos mesmos dias das
consultas de enfermagem, at a 7 consulta. A partir da, ficaro a critrio dos profissionais.
avaliao de risco social ser feita na primeira consulta mdica.
OBS: PROGRAMA DE LAQUEADURA DO SUS:

Critrios para encaminhamento: vide protocolo de anticoncepo.
158
ANEXOS:
Tabela 4.3: IMC POR SEMANA GESTACIONAL (1):
Fonte: Ateno ao pr-Natal, Parto e Puerprio, Programa Viva Vida, 2006.
159
Tabela 4.4: IMC POR SEMANA GESTACIONAL:
Fonte: Ateno ao Pr-Natal, Parto e Puerprio, Viva Vida, 2006.
160
4.2 - PUERPRIO
4.2.1. CONSULTA:
marcao de consulta: as consultas devero ser agendadas para o mesmo dia da semana de atendimento ao pr-natal;
as consultas sero marcadas com a purpera no momento da visita domiciliar do recm-nato e confirmadas na primeira
consulta de puericultura do mesmo;
durante o pr-natal, deve-se alertar a gestante para o fato de que o mesmo s terminar com a consulta de puerprio;
as consultas puerperais devem ser realizadas: a primeira, entre 7 e 10 dias durante a VD de recm-nascido; e a segunda, em
torno 40 dias (at 42 dias).
4.2.2. COMPETE UAPS:
Monitorar todas as purperas e capt-las para a consulta puerperal;

Realizar a consulta puerperal at o 42 dia aps o parto;
Detectar as complicaes puerperais precocemente e encaminhar para o hospital;
Verificar o fator RhD materno; e, quando negativo, verificar a aplicao da imunoglobulina anti-RhD;
Monitorar as purperas com complicaes no parto e/ou puerprio e avaliar o tratamento institudo (uso adequado de
medicao), retornos agendados;
Avaliar o risco reprodutivo e captar essas mulheres para o programa de planejamento familiar precocemente, indicando
mtodos adequados para cada caso, at mesmos os definitivos;
Fazer visita domiciliar precoce ao RN de risco;
Captar os RN para consulta de Puericultura;
Encaminhar os RN de mes com toxoplasmose, HIV, hepatite, sfilis e tuberculose para avaliao em servio de referncia.

Objetivos:
avaliar as condies maternas e detectar as possveis complicaes puerperais;
fazer o controle das patologias manifestadas durante a gestao (sndrome hipertensiva, anemia, etc);
avaliar a amamentao e incentivar a sua continuidade, fornecendo orientaes;
Anamnese: queixas especficas amamentao sangramento ps-parto medicao em uso evoluo do ps-parto ou ps-cesrea.
Verificao do carto da gestante: se os dados do parto no tiverem sido preenchidos no hospital, procurar preench-los a
partir das informaes da purpera, sumrio de alta e registro de identificao do recm-nato.
Exame fsico:
mucosas: hidratao, se coradas ou no, ictercia;
palpao tireoideana;
aferio de temperatura axilar, peso e presso arterial;
ausculta cardiopulmonar;
exame especfico voltado para alguma queixa apresentada pela purpera;
exame das mamas;
abdome: palpao e verificao da involuo uterina;
presena de edemas de MMII;
exame vulvoperineal;
161
marcar o exame preventivo completo, caso no tenha sido realizado durante o pr-natal, para da a 20 dias.
anotar os achados no carto da gestante, na parte reservada para o puerprio.
orientao sobre anticoncepo durante a amamentao: uso de norestinona durante o perodo de aleitamento materno exclusivo.
prescries especficas, se necessrio. Observar as restries ao uso de medicamentos na lactao. Devido aos problemas socioeconmicos
das populaes em geral atendidas pela ESF, sugerimos que a prescrio de polivitamnicos possa ser uma rotina no puerprio.
vacinar a purpera contra rubola, se ela for susceptvel.
ateno cefaleia que surge no puerprio, devido ao maior risco de rompimento de malformaes vasculares intracerebrais (aneurismas).
como rotina, tambm pelos problemas socioeconmicos das populaes atendidas, sugerimos que se pea hemograma
completo, EAS, PHQ e parasitolgico (MIF).
4.2.5. BAIXA DO SISPRENATAL:
ao preencher a folha de produo do SISPRENATAL, basta lanar o cdigo do profissional responsvel pelo atendimento na
coluna de puerprio. Esta anotao que d baixa no SISPRENATAL.
4.3 - PREVENO DO CNCER (CA) DE COLO UTERINO E DE MAMA

4.3.1. A CONSULTA GINECOLGICA:
162
anamnese com preenchimento da ficha ginecolgica;

aferio de peso e presso arterial;
exame das mamas:
esttico: com a paciente sentada feita inspeo;
dinmico: paciente sentada, erguer os braos lentamente at posicionar as mos atrs da nuca;
palpao do oco axilar paciente ainda sentada;
palpao das mamas e cadeia ganglionar sob os peitorais paciente deitada, com as mos sob a nuca;
expresso das mamas para pesquisa de descarga mamilar;
palpao abdominal;
realizao do exame preventivo:
inspeo vulvoperineal: verificar implantao de pelos, inspecionar clitris, verificar posio do meato uretral, observar introito
vaginal e hmen, pedir para a paciente fazer uma fora para baixo para verificar cistocele e perda involuntria de urina;
inspeo perineal: verificar presena de plicomas, doena hemorroidria,etc;
exame especular: inspeo da vagina e colo uterino, presena de secrees;
coleta de material: esptula (ectocrvix) e escovinha (endocrvix). A lmina dever ficar imersa no fixador por 10 segundos
e, em seguida, deixada secar em posio inclinada;
realizao do teste com cido actico;
realizao do teste de Schiller;
retirada do espculo e toque bimanual;
anotar achados na ficha ginecolgica e de pedido de exame citopatolgico. Identificar corretamente a lmina, atravs da
identificao do envelope. Anexar imediatamente o envelope ao pedido de exame, para evitar erros de identificao;
prescrio, se indicada;
orientaes finais.
OBS:
de acordo com as necessidades de servio, novas datas sero abertas pela enfermagem, de modo a atend-las.
adolescentes, menores de 18 anos, sem gestao prvia, sero encaminhadas para o exame no Instituto do Adolescente.
4.3.2. NOMENCLATURA DOS LAUDOS CITOPATOLGICOS:
avaliao pr-analtica:
amostra rejeitada ( ausncia ou erro de identificao da lmina, identificao da lmina no coincide com o formulrio,
lmina danificada ou ausente, causas alheias ao laboratrio, outras causas).
epitlios apresentados na amostra:
escamoso/glandular/metaplsico.
adequabilidade da amostra:
satisfatria;
insatisfatria (material hipo ou acelular, presena de sangue, picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos,
intensa superposio celular, outros).
diagnstico descritivo:
dentro dos limites da normalidade;
alteraes celulares benignas (inflamao, reparao, metaplasia escamosa imatura, atrofia com inflamao, radiao, outras);
atipias celulares:
clulas atpicas de significado indeterminado: escamosas (provavelmente no-neoplsicas, no se pode afastar leso
de alto grau), glandulares (provavelmente no-neoplsicas, no se pode afastar leso de alto grau) e de origem
indefinida (provavelmente no-neoplsicas, no se pode afastar leso de alto grau);
em clulas escamosas: leso intraepitelial de baixo grau (inclui efeito citoptico viral pelo HPV e neoplasia intraepitelial
cervical grau I [NIC I]), leso intraepitelial de alto grau ( neoplasias intraepiteliais cervicais II e III [NIC II e III], leso
intraepitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso, carcinoma epidermoide invasor);
em clulas glandulares: adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma invasor (cervical, endometrial, sem outras
especificaes), outras neoplasias malignas, presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou acima de 40
anos e fora do perodo menstrual).
microbiologia:
Lactobacillus sp, bacilos supracitoplasmticos ( sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus), outros bacilos, Candida sp,
Trichomonas vaginalis, sugestivo de Chlamydia sp, Actinomyces sp, efeito citoptico compatvel com vrus do grupo
Herpes, outros.
4.3.3. ENCAMINHAMENTO COLPOSCOPIA:
preencher impresso de referncia/contrarreferncia;

indicar, em destaque, a data da ltima menstruao;
achados ectoscopia que geram encaminhamento:
suspeita de cncer: leso vegetante de colo uterino, sangramento fcil introduo do espculo ou ao se colher a citologia,
paciente com leso associada a fator de risco (promiscuidade sexual, tabagismo, baixas condies de higiene e alimentao,
evidente desinformao). Nestas condies o encaminhamento ao Instituto da Mulher imediato, sem esperar pelo resultado
da citologia, discriminando carter de prioridade;
qualquer leso suspeita ao exame especular (reas esbranquiadas com ou sem cido actico; colo com vascularizao
acentuada; colo com ulceraes; reas Schiller negativas; alteraes vulvares, como tumoraes, reas acetobrancas e
ulceraes; alteraes vaginais, como epitlios brancos, tumoraes e superfcies speras ou espiculares) e mcula rubra
(lembrar que, em mulheres jovens e em uso de anticoncepcional oral, estas leses so bastante comuns). Aguardar o resultado
do citopatolgico para encaminhar, mesmo com resultado de citopatolgico negativo;
163
fluxograma de encaminhamento, mediante resultado do citopatolgico:
OBS: NIC I leso de baixo grau (LSIL)

NIC II, NIC III e ca in situ leso de alto grau (HSIL)
ASCUS atipias escamosas de significado indeterminado
ASGUS atipias glandulares de significado indeterminado
4.3.4. TRATAMENTO DAS VULVOVAGINITES E CERVICITES MAIS COMUNS:
Candidase e outros fungos:

Fluconazol 150mg: 01 cp/noite, dose nica. Nas recidivas: 01 cp/noite, por 3 noites seguidas ou 01 cp/noite no 1 dia da
menstruao, por 6 meses.
Miconazol creme vaginal: aplicar noite, at o tubo acabar.
Tricomonase, Gardnerella:
Metronidazol 250mg: 8 cp/noite, dose nica.
Metronidazol creme vaginal: aplicar noite, at o tubo acabar.
Inflamao inespecfica:
Anfotericina B + Tetraciclina creme vaginal: aplicar noite, at o tubo acabar.
Clamdia:
Doxiciclina 100mg: 01 cp, de 12/12h, durante 10 dias. Tratar o parceiro.
164
4.3.5. FREQUNCIA DO PREVENTIVO:
Segundo orientao do Ministrio da Sade, aps dois exames sem alteraes ou com alteraes inflamatrias apenas, o
intervalo de 3/3 anos. Casos nos quais isto no ocorra, a critrio mdico.
4.3.6. MAMAS:
palpao de ndulo mamrio: solicitar mamografia;

pacientes com 35 anos: solicitar mamografia;
pacientes com idade 40 anos:
com histrico de ca de mama ou de ovrio na famlia ou leso mamria proliferativa com atipia comprovada em bipsia: anual;
sem histrico de ca de mama na famlia: 2/2 anos;
resultado da mamografia:
Bi-rads 0 pedir ultrassonografia de mamas;
Bi-rads 1 e 2 orientao segundo histrico familiar;
Bi-rads 3 encaminhar Mastologia;
deve ser solicitada no formulrio do SISMAMA, pois faz parte de um sistema de informaes a ser alimentado a cada
solicitao de mamografia.
4.3.7. MARCAO PARA O ESPECIALISTA:
nos encaminhamentos para colposcopia, obrigatoriamente, deve constar a data da ltima menstruao e a paciente dever
levar o preventivo;
nos demais casos, a paciente dever estar de posse de exames de sangue (conforme o caso), EAS, PHQ, ultrassom plvico,
resultado de preventivo inferior a 3 meses, mamografia (quando for o caso);
no verso da folha dever ser anotado: endereo completo, telefone de contato e ACS da microrea.
marcao para o Servio de Patologia Cervical: vide encaminhamentos segundo os resultados do exame preventivo;
para o Servio de Doenas Sexualmente Transmissveis: leses vulvares, leucorreias recorrentes, sintomas indicativos de
doenas sexualmente transmissveis;
para o Servio de Ginecologia Geral: metrorragias disfuncionais, dor plvica, aumento de volume uterino, plipos endometriais
(ao USG) e patologias ovarianas;
para o Servio de Mastologia: alteraes confirmadas pela mamografia, mastites, ndulos palpveis, descargas papilares,
abscessos mamrios, pacientes previamente mastectomizadas, mastalgias no-cclicas;
Servio de Infertilidade Conjugal: deve passar pelo ginecologista para ser referenciado.
4.4 - CLIMATRIO
4.4.1. O CLIMATRIO:
o climatrio ocorre, aproximadamente, entre os 40 e os 65 anos de idade na mulher. Neste perodo ocorre a menopausa, em
geral, entre os 35 e os 55 anos. considerada precoce quando ocorre antes dos 40 anos e tardia quando ocorre aps os 55 anos.
a menopausa um diagnstico em retrospectiva: a ausncia de menstruao por 12 ou mais meses, seguidos.
pesquisar climatrio em mulheres acima de 40 anos e/ou com sintomatologia de suspeio.
165
especial ateno deve ser dada pesquisa de hipertenso arterial, diabetes, sndrome metablica, patologias tireoidianas,
osteoporose e quadros de depresso. Tratam-se de alteraes que podem surgir ou se agravar durante o climatrio.
4.4.2. ALTERAES DO CLIMATRIO:
decorrem de modificaes hormonais e metablicas. Podem ser divididas em:

Precoces:
fogachos
depresso
sudorese
insnia
calafrios
fadiga
cefaleias
perda de memria
tonturas
alteraes menstruais
parestesias e palpitaes
Mdio Prazo:
secura vaginal
dispareunia
sndrome uretral
pele seca e pouco elstica
fragilidade e queda dos cabelos
Longo Prazo ou Tardias:
doenas cardiovasculares
osteoporose
anamnese;
exame fsico: aferio de peso, altura, presso arterial, inspeo das mucosas, ausculta cardiopulmonar, palpao tireoidiana,
palpao abdominal, edemas e varizes de MMII;
orientao e esclarecimento sobre os eventos hormonais e fsicos do climatrio;
solicitao de exames complementares;
orientao diettica e de exerccios fsicos;
prescrio, quando e se necessria.
OBS: o exame das mamas, pesagem e aferio de PA devero ser realizados pelo menos duas vezes ao ano.
166
patologia clnica: hemograma completo, glicemia, colesterol total e fraes, triglicrides, ureia, creatinina, cido rico, sdio,
potssio, clcio, TSH ultra-sensvel, T3 livre, T4 livre, FSH, LH, estradiol. EAS, PHQ;
ultrassom ginecolgico ou transvaginal (aumento do volume uterino, hemorragia, dor plvica crnica ou em obesas nas quais
houver dificuldade de realizao do ginecolgico);
mamografia;
preventivo.
4.4.5. MEDICAO ESPECFICA (NAS UAPS):
Fitormnio:
Slvia: usa-se o extrato seco, 50mg/comprimido ou cpsula, na dose inicial de 50mg de manh e noite, podendo aumentar
at 100mg de manh e noite, por 3 meses, seguido de uma pausa teraputica de 15 dias, reiniciando por 3 meses, e assim
sucessivamente. Tem indicao nos casos em que a sintomatologia precoce j se iniciou.
Ovestrion creme vaginal ou Premarin creme vaginal: aplicao tpica, para alvio da dispareunia, pois melhora a lubrificao vaginal.
4.4.6. GRUPOS EDUCATIVOS E GRUPOS DE CONVIVNCIA:
os grupos educativos so fundamentais para informao das mulheres no climatrio. Devem abordar os seguintes temas:
anatomia, fisiologia do climatrio, controle de patologias, orientao diettica, exerccios fsicos e necessidade de manter
interesses e atividades prazerosas.
os grupos de convivncia so muito importantes, na medida em que criam um espao de troca de experincias, propiciam
laos de amizade e permitem o despertar de habilidades manuais e de lazer.
4.4.7. QUANDO ENCAMINHAR:
nos casos de sintomatologia profusa e resistente terapia com fitormnio, indicando a necessidade de reposio hormonal;
pacientes consideradas de risco: doena cardaca coronariana definida, hipertenso arterial, diabetes mellitus, doena vascular
cerebral, doena vascular perifrica exclusiva, fumantes de mais de 10 cigarros por dia, obesidade, nveis elevados de colesterol;
pacientes com alteraes ao ultrassom ginecolgico, mamografia, citopatologia ou ao exame laboratorial;
os encaminhamentos so feitos para o Servio de Climatrio, no Instituto da Mulher, e a paciente dever estar com todos os
exames prontos;
nos casos suspeitos de osteoporose (baixos nveis sricos de clcio, histria familiar, insuficincia renal crnica, gastrectomizadas,
alteraes tireoideanas, hiperparatireoidismo, uso de anticonvulsivantes, anticidos com alumnio), a paciente deve ser
encaminhada para solicitao de densitometria ssea.
4.4.8. ORIENTAES DO SERVIO DE CLIMATRIO:
procedimentos previstos:
consulta mdica: 2 por ano;
grupo educativo: composto por 3 reunies.
exames clnicos:
mamas: 2/ano;
ginecolgico: 1/ano;
aferio de PA: 2/ano;
aferio de peso: 2/ano.
exames complementares:
colpocitolgico: 1/ano;
TSH, FSH, estradiol: quando necessrio, segundo a clnica;
hemograma: 1/ano;
creatinina: 1/ano;
167
lipidograma: 1/ano;
cido rico: 1/ano;
glicemia de jejum: 1/ano;
mamografia: idem orientaes anteriores;
ultrassom transvaginal: nos casos de aumento de volume uterino, hemorragia, dor plvica.
4.5 - ANTICONCEPO
4.5.1. INTRODUO:
a orientao a base para a qualidade de um atendimento em anticoncepo;

marco referencial: 1998:
pr-requisitos necessrios:
disponibilidade de todos os mtodos no SUS;
indicao baseada em evidncias (nada de achismo!);
uso dos conhecimentos tcnicos adequados para cada mtodo anticoncepcional e nas habilidades de comunicao (linguagem
compreensvel);
relaes interpessoais usurios provedores: relao horizontal entre eles;
continuidade e acompanhamento: disponibilidade para consulta de seguimento e atendimento de urgncias;
oferta de outros servios: atender a outras necessidades, mesmo as no-declaradas aconselhamento sobre riscos de DST/
AIDS, etc;
escolha informada: um processo dinmico de tomada de deciso. a liberdade alm das condies necessrias para exercer o direito
de fazer uma escolha que atenda s necessidades da pessoa (tanto de sade quanto pessoais) para alcanar suas intenes reprodutivas;
Concluso: os conceitos de orientao e de educao em planejamento familiar diferenciam-se na medida em que a ao
educativa, realizada em pequenos grupos e usando metodologia participativa, tem como objetivo preparar e dar elementos
para que as pessoas tenham uma opinio formada sobre seus direitos sexuais e reprodutivos e, principalmente, sobre as
diferentes opes anticoncepcionais, de maneira que sejam capazes de realizar uma escolha livre e informada;
168
Estudos demonstram que uma boa orientao resulta em:

escolha adequada do mtodo;
satisfao com o uso;
uso correto do mtodo;
melhor aceitao dos efeitos colaterais;
continuao do uso do mtodo;
continuidade no servio de sade.
4.5.2. DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS:
direito de desfrutar das relaes sexuais, sem temor de gravidez e/ou contrair uma doena transmitida pela relao
sexual;
direito de decidir quantos filhos quer ter e quando t-los;
direito de ter gestao e parto nas melhores condies;
direito de conhecer, gostar e cuidar do corpo e dos rgos sexuais;
direito de ter uma relao sexual sem violncia ou maltrato;
direito de ter informao e acesso aos mtodos anticoncepcionais (CIPD, Cairo, 1994).
4.5.3. OBJETIVOS DA ORIENTAO:
principal: facilitar o direito de ter quantos filhos quiser e quando quiser;

imediato: promover o empoderamento das pessoas para que tenham a oportunidade de discutir suas circunstncias,
necessidades e opes em relao fertilidade e contracepo.
4.5.4. COMO FAZER A ORIENTAO:
o usurio deve ser ajudado pelo orientador a pensar sobre:

suas prprias caractersticas: condies de sade, metas reprodutivas, trabalho, acesso aos servios de sade, sexualidade,
valores, etc.;
caractersticas dos mtodos: mecanismo de ao, modo de uso, eficcia, efeitos colaterais, efeitos no-contraceptivos e
critrios de elegibilidade mdica.
4.5.5. CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE MDICA:
os mtodos anticoncepcionais se dividem em quatro categorias de elegibilidade:

OMS1: pode ser usado sem restries;
OMS2: pode ser usado. As vantagens geralmente superam os riscos possveis ou comprovados. Existem condies para seu
uso, e exige-se um acompanhamento mais rigoroso;
OMS3: mtodo no deve ser usado, a no ser que o mdico julgue que pode ser usado com segurana. Os riscos possveis
ou comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser a ltima escolha e exige um acompanhamento muito rigoroso;
OMS4: apresenta um risco inaceitvel.
169
4.5.6. TIPOS DE MTODOS ANTICONCEPCIONAIS:
so os seguintes os mtodos anticoncepcionais disponveis na atualidade:

mtodos comportamentais;
mtodos de barreira;
anticoncepo hormonal (oral, no-oral e de emergncia);
dispositivos intra uterinos;
anticoncepo cirrgica.
4.5.7. MTODOS COMPORTAMENTAIS:
baseiam-se na abstinncia sexual peridica, por identificao do perodo frtil da mulher;

necessita de conhecimento sobre o ciclo menstrual, sua fisiologia e participao de ambos os parceiros;
a compreenso do incio e final do perodo frtil essencial para estes mtodos;
as relaes sexuais devem ser evitadas durante todo o perodo frtil;
os seguintes mtodos ainda so recomendados:
avaliao do muco cervical ou Billings;
mtodo Ogino-Knaus (ou tabelinha);
temperatura basal;
sintotrmicos;
o coito interrompido no considerado aqui por no ser admissvel mais como mtodo de contracepo (excessivo
risco de falhas);
eficcia: varivel segundo a FEBRASCO, de 80%;
vantagens:
isento de efeitos colaterais orgnicos;
custo baixo ou ausente;
usados para contracepo e concepo;
so reversveis imediatamente;
no tm efeito sobre a lactao;
educam sobre o ciclo reprodutivo da mulher;
aceitos por grupos religiosos.
desvantagens:
no protegem contra DST;
necessitam de aprendizado, que pode ser demorado;
requerem participao do parceiro;
requerem perodo longo de abstinncia sexual;
dificultados se a mulher tem mais de um parceiro;
pouco confiveis ou difceis no perodo de amamentao, na ocorrncia de infeco e/ou febre;
dificultado em mulheres com ciclos irregulares.
4.5.7.1. Mtodo Ogino-Knaus:
metodologia:
registro mensal do primeiro dia da menstruao;
170
determinar a durao de cada ciclo (contar do primeiro dia do ciclo dia que inicia o fluxo menstrual at o dia que
antecede a menstruao seguinte ltimo dia do ciclo);
verifica-se o ciclo mais longo e o mais curto e calcula-se a diferena entre eles se a diferena for de 10 dias ou mais,
considera-se ciclo irregular (no pode usar este mtodo);
determinao do perodo frtil:
subtrai-se 18 do ciclo mais curto, obtendo-se o dia de incio do perodo frtil;
subtrai-se 11 do ciclo mais longo, obtendo-se o dia do fim do perodo frtil;

o casal deve abster-se de ter relaes durante todo o perodo frtil (incluindo o primeiro e o ltimo dia);
eficcia: 91% (se corretamente utilizado);
contraindicaes:
ciclos irregulares;
fase inicial da adolescncia;
ps-parto e ps-aborto imediatos;
lactao;
amenorreia de qualquer causa;
condies psiquitricas;
primeiros ciclos aps uso de contraceptivos hormonais.
4.5.7.2. Temperatura basal:
baseia-se no fato de que a progesterona produz um aumento de 0,4 a 0,5 graus centgrados aps a ovulao, permanecendo
neste patamar at a prxima menstruao;
metodologia:
aferir temperatura por seis meses, sempre no mesmo horrio, ao acordar e antes de se levantar (antes de fazer qualquer esforo
fsico, mesmo mnimo);
anotar a temperatura em um grfico calendrio;
evitar relaes sexuais durante toda a primeira fase do ciclo (pr-ovulatria) at trs dias aps a elevao da temperatura;
posteriormente, com base nos ciclos anteriores, passa a ser possvel predizer a data da ovulao. Neste caso o perodo de
abstinncia fica limitado a 5 dias antes da data prevista e at 3 dias depois da elevao de temperatura;
eficcia: 99% (se corretamente utilizado);
4.5.7.3. Muco cervical:
baseia-se na observao da umidade genital e mudanas na aparncia e consistncia do muco cervical;

complementar tabelinha e requer observao e capacitao dos usurios;
metodologia: no primeiro ms devem ser evitadas as relaes sexuais e deve-se fazer a observao da umidade vaginal e aspecto
do muco, visando identificar o perodo frtil;
aspectos do muco cervical:
primeiros dias do ciclo: escasso, pegajoso, opaco, pouco elstico e com aparncia de cola;
na ovulao (pico do muco cervical): fluido, elstico, opaco e fino;
fim do perodo frtil: secrees ausentes ou espessas;
as relaes devem ser evitadas at 4 dias aps o pico do muco cervical;
eficcia: 97% (corretamente utilizado);
grande desvantagem pode ser a dificuldade da identificao destas alteraes pela usuria.
171
Figuras 11 e 12: Mtodo do muco cervical:
Fonte: Direitos Sexuais, Direitos Reprodutivos e Mtodos Anticoncepcionais, Ministrio da Sade, 2006.
4.5.7.4. Mtodo sintotrmico:
o controle do perodo frtil feito atravs da associao de: medida da temperatura basal, exame do muco cervical e tabelinha;
pode ser associada a observao de sinais secundrios, tais como: consistncia do colo uterino, ingurgitamento mamrio, dor
plvica, mudanas de humor, etc.;
permite um menor perodo de abstinncia e maior preciso do mtodo;
as relaes so permitidas depois de 3 dias aps a ovulao at a menstruao seguinte.
4.5.8. MTODOS DE BARREIRA:
mitos a serem combatidos (principalmente referentes aos preservativos):

como chupar bala com o papel;
corta o barato;
interrompe as preliminares;
os do Ministrio da Sade vm furados;
para usar somente com prostitutas;
denota falta de confiana.
como combater os mitos:
explicar as vantagens da dupla proteo;
explicar que o uso do preservativo pode fazer parte das preliminares da relao.
so eles:
preservativo masculino;
preservativo feminino;
diafragma;
espermaticidas;
alguns deles so tambm conhecidos como mtodos de dupla proteo, por prevenirem a gestao indesejada e DST/AIDS
(preservativos masculino e feminino);
172
4.5.8.1. Preservativo masculino:
tambm conhecido como camisinha;

um mtodo de dupla proteo;
disponvel no SUS;
usados corretamente, impedem o contato dos espermatozoides com a vagina e tambm o de micro-organismos;
impedem a transmisso de DST/AIDS de um parceiro para o outro, sendo atualmente a melhor proteo;
eficcia: se usados corretamente e em todas as relaes, sua eficcia de 97% a 98%;
metodologia de uso:
usar em todas as relaes;
durante toda a relao;
um preservativo para cada relao;
preservativo de boa qualidade (no deve ter lubrificante oleoso);
dentro do prazo de validade;
colocao correta:
abrir a embalagem com os dedos;
identificar o lado correto;
colocar com o pnis ereto;
segurar a ponta, apertando-a, e desenrolar o preservativo at a base do pnis.
Figuras 13, 14 e 15: Colocao do preservativo masculino:
retirada correta:
remov-lo aps a relao;
retir-lo, desenrolando-o e mantendo a ponta apertada, torcer o preservativo para manter o esperma no seu interior;
dar um n no local da toro.

Figuras 16 e 17: Remoo do preservativo masculino e descarte:
173
benefcios:
previne DST/AIDS;
diminui a incidncia de doena inflamatria plvica e de cncer de colo uterino;
pode ser usado na gravidez;
no contm hormnios;
pode ser interrompido a qualquer momento;
um dos poucos mtodos em que o homem assume a responsabilidade de evitar a gravidez;
pode ser usado no tratamento da ejaculao precoce;
usado corretamente, apresenta eficcia contraceptiva desde o primeiro uso;
pode ser usado em qualquer faixa etria.
causas de falhas:
erro de colocao (na maioria das vezes);
defeitos de fabricao (raros: mdia de 5% de todas as unidades fabricadas);
abrir o pacote com material pontiagudo aumenta a possibilidade de ruptura;
desenrolar o preservativo antes de colocar;
armazenamento inadequado;
uso de material com a validade vencida;
relaes muito prolongadas.
contraindicaes:
alergia ao ltex;
nos que vm com lubrificante, alergia ao mesmo.
efeitos colaterais:
prurido em pessoas alrgicas ao ltex ou ao lubrificante;
diminuio da sensibilidade durante a relao.
4.5.8.2. Preservativo feminino:
um mtodo de dupla proteo;

tem no SUS;
tambm conhecido como camisinha feminina;
constituda por poliuretano, tubular e em fundo cego, com um anel de plstico fino, transparente e suave em cada extremidade;
durante a relao o pnis fica dentro do preservativo feminino;
apresenta as mesmas caractersticas de preveno que o preservativo masculino;
eficcia: de 79% a 95%;
metodologia do uso:
pode ser colocada at 8 horas antes da relao;
deve ser usado durante toda a relao;
um preservativo para cada relao;
boa qualidade;
dentro do prazo de validade.
colocao correta:
a mulher fica em decbito dorsal, em posio ginecolgica, ou de ccoras, ou de p com uma das pernas apoiada em uma
cadeira ou na beirada do leito, ou sentada com os joelhos afastados (na que sentir mais confortvel);
o anel interno deve ser seguro no meio, apertando-o;
174
introduzido pela mulher at chegar ao fundo da vagina;

no fundo vaginal, o anel interno solto;
o anel externo deve ficar fora da vagina, na regio vulvar.
Figura 18: Colocao do preservativo feminino:
Com os dedos polegar e mdio, apertar a camisinha pela parte de fora do anel interno, formando um oito.
Figura 19: Colocao do preservativo feminino (2):
Com a outra mo, abrir os grandes lbios e empurrar o anel interno da camisinha com o dedo indicador at sentir o colo do tero.
Figura 20: Colocao do preservativo feminino (3):
Introduzir um ou dois dedos na vagina para ter certeza que a camisinha no ficou torcida e que o anel externo ficou do lado de fora, cobrindo os
grandes lbios. Segurar o anel externo com uma das mos e com a outra, direcionar o pnis por dentro da camisinha.
retirada correta:
torcer a extremidade externa pelo anel;
retirar depois de torcer a extremidade externa;
dar um n na regio torcida.
175
Figura 21: Retirada do preservativo feminino:
Retirar imediatamente aps a retirada do pnis, ou algum tempo depois, segurando as bordas do anel externo, dando uma leve torcida, e pux-la
delicadamente de dentro da vagina.
Figura 22: Descarte do preservativo feminino:
Depois de usada, dar um n, embrulhar em papel higinico e coloc-la no lixo.

benefcios:
controlado pela mulher;
menor perda de sensibilidade tanto para o homem como para a mulher;
mais resistente que o ltex;
no h contra indicao mdica para o seu uso;
pode ser usado com lubrificante oleoso;
no h relatos de processos alrgicos com o seu uso;
pode ser usada em qualquer faixa etria;
de dupla proteo;
previne a gravidez desde o primeiro uso.
limitaes do uso:
problemas com a manipulao dos genitais pela mulher;
dificuldades na orientao das usurias;
desconforto causado pelo anel interno;
barulho durante a relao;
pode causar ressecamento, dor ou esquentar (pouco frequentes).
causas de falhas:
sair do lugar (escorregar);
penetrao peniana por fora do preservativo;
entrar o anel externo na vagina;
validade vencida;
colocao e/ou retirada incorretas;
material de m qualidade.
176
4.5.8.3. Diafragma:
uma estrutura circular, cncava, de ltex ou silicone, com uma borda metlica flexvel;
colocado no fundo da vagina, adaptado e cobrindo o colo uterino;
exige acompanhamento mdico para determinar o tamanho;
deve ser reajustado em casos de ganho ou perda de peso e aps gestaes;
deve ser usado em associao com espermaticidas;
no previne DST/AIDS;
eficcia: varia de 80% a 94% (uso correto);
metodologia de uso:
em consulta ginecolgica, deve ser determinado o nmero adequado atravs da medida do fundo uterino;
pode ser colocado 6 horas antes ou logo antes da relao;
deve ser utilizado em todas as relaes;
no deve ser usado durante a menstruao;
colocao correta:
a mulher deve urinar e lavar as mos antes de coloc-lo;
examinar contra a luz para averiguar a existncia de furos ou possveis defeitos de fabricao;
colocar uma quantidade de, aproximadamente, uma colher das de sobremesa do espermaticida na parte cncava do diafragma;
Figura 23: Colocao do espermaticida no diafragma:
ficar na posio que julgar mais confortvel para a colocao (vide preservativo feminino);
segurar o diafragma com uma das mos, com a parte cncava para cima, unindo as bordas, formando um oito;
Figura 24: Colocao do diafragma:
177
com a outra mo, separar os grandes lbios e introduzir o diafragma at o fundo da vagina;
verificar se foi colocado corretamente, tocando com o dedo o colo do tero.
Figura 25: Colocao do diafragma (2):
retirada correta:
s deve ser retirado de seis a oito horas aps a relao (tempo para que os espermatozoides que ficaram na vagina morram);
para retir-lo, encaixar o dedo indicador na borda e pux-lo para baixo e para fora;
imediatamente aps retir-lo, lavar com gua e sabo neutro, secando com um pano macio;
guard-lo em um estojo, em local seco e arejado, sem exp-lo luz do dia;
no deve ser polvilhado com talco aps a lavagem.
benefcios:
controlado pela mulher;
sem efeitos hormonais;
pode ser usado em qualquer faixa etria.
efeitos colaterais:
aumento na frequncia das infeces urinrias (isto pode ser evitado ocorrendo a mico logo aps o ato sexual;
pode causar dor plvica, clica ou reteno urinria;
pode ocorrer leucorreia se for deixado por muito tempo na vagina;
reaes alrgicas.
dificuldades:
depende da manipulao dos genitais pela mulher.
contraindicaes:
alergia ao ltex;
alergia ao espermaticida.
4.5.8.4. Espermaticida:
so produtos qumicos que imobilizam os espermatozoides pela destruio de sua membrana celular;
no previnem DST/AIDS;
eficcia: uso isolado 74%; em associao com diafragma 94% (uso correto);
eficaz por um perodo de at uma hora aps sua aplicao;
metodologia de uso:
deve ser colocado menos de uma hora antes da relao e, pelo menos, 10 minutos antes da relao;
deve ser colocado com o aplicador que o acompanha;
178
o aplicador deve ser introduzido o mais profundo possvel na vagina;

o aplicador deve ser lavado com gua e sabo neutro aps cada uso.
benefcios:
pode ser usado por qualquer mulher;
no contm hormnios;
pode aumentar a lubrificao vaginal;
pode ser usado por lactantes e purperas.
efeitos colaterais:
usado vrias vezes ao dia pode aumentar a ocorrncia de lceras e eroses genitais, bem como prurido e queimaduras;
pode causar reao alrgica;
pode aumentar o risco de candidase vaginal.
dificuldades:
a lubrificao excessiva pode ser desagradvel;
exige a manipulao dos genitais femininos.
4.5.9. MTODOS HORMONAIS:
quanto composio, podem ser:

combinados (estrognio + progestognio);
unimedicados (progestognio).
quanto via de aplicao, podem ser:
orais;
injetveis;
adesivos transdrmicos;
implantes subdrmicos;
sistema intrauterino.
4.5.9.1. Anticoncepo hormonal oral:
um mtodo de uso largamente difundido em todo o mundo devido sua alta eficcia e facilidade de uso;
alguns mitos esto associados ao seu uso e devem ser combatidos atravs de uma boa orientao, de modo a esclarecer as
usurias de que, desde que corretamente usados, eles:
no so causa de malformaes fetais;
no levam esterilidade;
no h necessidade de perodo de descanso durante seu uso;
no afetam a libido;
no provocam modificaes no corpo da mulher;
no so causa isolada de cncer;
no interrompem a gestao;
no levam feminilizao de um feto masculino.
os anticoncepcionais orais podem ser:
combinados:
monofsicos;
bifsicos;
trifsicos.
179
unimedicados:
de baixa dosagem;
de alta dosagem.
4.5.9.1.1. Anticoncepcional oral combinado:
segundo a dosagem de estrognio, podem ser:

alta dosagem: 50 mcg de estrognio;
baixa dosagem: 30 - 35 mcg de estrognio;
muito baixa dosagem: 20 mcg de estrognio;
ultra baixa dosagem: 15 mcg de estrognio.
no SUS atualmente esto disponveis:
de baixa dosagem:
etinilestradiol 30 mcg + levonorgestrel 15 mcg (Microvlar, Ciclo 21 e Levorgel) dar maior preferncia a
esta formulao;
etinilestradiol 35 mcg + acetato de ciproterona 2 mg (Diclin, Diane, Ferane 35, Ciprane, Selene) prescrever nos
casos de estados hiperandrognicos (acne facial, hirsutismo facial leve, alopcia androgentica);
etinilestradiol 30 mcg + gestogeno 75 mcg (Gynera, Tmisa 30, Fertnon)

casos especiais ou intolerncia aos anteriores.
a ao destes anticoncepcionais se deve por impedirem a ovulao, ao nvel do eixo hipotlamo-hipfise;
quanto composio, podem ser:
monofsicos: todos os comprimidos com a mesma composio e a mesma cor;
bifsicos: os comprimidos apresentam duas dosagens de esteroides e duas cores diferentes;
trifsicos: comprimidos com trs dosagens diferentes de esteroides e trs cores;
OBS: os bifsicos e trifsicos procuram mimetizar o sangramento do padro menstrual normal.
quanto ao nmero de comprimidos por cartela:

21, 22, 24 ou 28 comprimidos ativos.
OBS: os comprimidos devem ser tomados na sequncia exata da embalagem, principalmente nos bifsicos e trifsicos.
eficcia: de 97% a 100% (uso correto);

metodologia do uso:
a cartela deve ser iniciada entre o primeiro e o quinto dia do fluxo menstrual (iniciando no 1 dia do fluxo, fica mais fcil
de lembrar);
preferencialmente os comprimidos devem ser tomados no mesmo momento do dia (manh, tarde ou noite) tambm para
facilitar o no-esquecimento do anticoncepcional;
cartelas com 21 comprimidos: intervalo de 7 dias entre as cartelas; com 22 comprimidos, intervalo de 6 dias; com 24 dias,
intervalo de 4 dias; com 28 comprimidos, sem intervalo;
quando descontinuadas, a fertilidade da mulher volta ao que era antes do uso em trs meses;
orientaes de uso:
esquecimento:
se esquecer um comprimido: tomar a esquecida junto com a do dia, no havendo necessidade de nenhuma
medida adicional;
se esquecer dois ou mais dias seguidos: tomar uma esquecida junto com a do dia, descartar as demais
esquecidas e usar preservativo at ter 7 dias consecutivos de uso. Se esqueceu na terceira semana de uso,
emendar a cartela seguinte. Se na primeira semana de uso, o risco de gravidez alto e a anticoncepo de
emergncia deve ser utilizada.
180
diarreia e/ou vmitos com durao dois dias:
associar uso de preservativo, at ter 7 dias de uso consecutivo, sem o quadro gastrointestinal.
se ocorrer vmito:
at duas horas aps a tomada, ingerir outro comprimido e atentar para a diminuio do nmero de comprimidos
na cartela;
depois de 2 horas da tomada, no h necessidade de tomar outra.

spothing:
o sangramento de escape intermenstrual (sangue mais escuro e em pequena quantidade);
orientar para tentar tomar o comprimido no mesmo horrio;
explicar que no h diminuio da eficcia contraceptiva;
mais comum nos trs primeiros meses de uso;
se continuar ocorrendo, deve-se cogitar a troca por um de dosagem hormonal mais alta.
efeitos colaterais:
associados ao estrognio: cefaleia, nuseas, vmitos, irritabilidade, mastalgia e cloasma;
associados ao progestognio: depresso, cansao, ganho de peso, acne, amenorreia e queda de cabelo;
h uma tendncia ao desaparecimento destes sintomas com a continuidade do uso;
se no houver melhora, cogitar a troca por um anticoncepcional com menores dosagens hormonais;
o ganho de peso pode ser uma preocupao relevante para a usuria. Orientar que ele ocorre mais em anticoncepcionais
com altas dosagens de progesterona (propriedade anabolizante). Nas de dosagem mais baixa ele ocorre por reteno
hdrica, visvel apenas no final de cada ciclo;
a amenorreia menos frequente e decorre da atrofia endometrial. A cessao do uso restabelece o ciclo normal, podendo
ser reiniciada depois.
uso prolongado e uso continuado:
uso prolongado: menor risco de esquecimento, aumento da eficcia, diminuio da frequncia de cefaleia, diminuio
dos sintomas da tenso pr-menstrual (TPM) e das alteraes de humor. S deve ser feito com monofsicas de baixa
dosagem. A usuria toma quatro cartelas de 21 comprimidos em seguida. Faz uma pausa de 7 dias e reinicia outras
4 cartelas. A ocorrncia de amenorreia por atrofia endometrial pode aumentar.
uso continuado: s com monofsicas. As cartelas so tomadas sem intervalo entre elas. Na ocorrncia de menstruao,
parar por quatro dias e depois reiniciar.
Quadro 6: Contraindicaes dos anticoncepcionais orais:
Idade acima de 35 anos, associada a fatores de risco
Gravidez comprovada ou suspeita
Amamentao at os 90 dias ps-parto
Hipertenso arterial grave e moderada
Diabetes insulinodependente
Hepatopatias graves
Doenas tromboemblicas ou antecedentes importantes
Hemorragia genital de causa indeterminada
Varizes com tromboflebite prvia ou atual
Pacientes em uso crnico de drogas que interagem com o anticoncepcional
Dislipidemias
Dficit cognitivo que dificulte o uso correto da plula
Cncer de mama ou suspeita
Enxaqueca grave recidivante
Neuropatias graves
Doena vascular arterial
Cardiopatias favorecedoras de trombognese
Imobilizao prolongada
Pneumopatias
Glaucoma
Psicoses e neuroses graves
Neoplasia hormniodependente ou suspeita
Pr e ps-operatrio de cirurgias de grande porte (por 3 a 6 semanas antes e depois)
Fonte: Guia Clnico de Anticoncepo, Formiga Filho e Ocampo, 2007.
181
Quadro 7: Precaues no uso dos anticoncepcionais orais:

Adolescentes com menos de dois anos de menarca
Fumantes em qualquer idade, com mais de 20 cigarros por dia
Obesidade
Cefaleia frequente
Hipertenso arterial leve
Depresso
Nefropatias crnicas
Asma brnquica
Colecistopatias
Candidase de repetio
Displasia acentuada de colo uterino
Tuberculose
Malria
Hansenase
Esquistossomose
OBS: estas condies so contempladas nos critrios de elegibilidade mdica

interaes medicamentosas:
Quadro 8: Drogas que diminuem a ao hormonal dos anticoncepcionais:
Antibiticos
Psicotrpicos
Ampicilina
Barbitricos
Cloranfenicol
Fenitona
Fenoximetilpenicilina
Neomicina
Nitrofurantona
Rifampicina
Sulfametoxipiridazina
Tetraciclina
Analgsicos
Paracetamol
cido acetilsaliclico
Oxifenbutazona
Quadro 9: Drogas que tm sua ao diminuda pelos anticoncepcionais:

Anti-hipertensivos
Hipoglicemiantes
Anticoagulantes
Guanetidina
Hipoglicemiantes orais
Dicumarol
Metildopa
Insulina
Propranolol
Quadro 10: Drogas que interagem com os anticoncepcionais e ambos tm sua ao diminuda:
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Etosuximida
Hidantona
Primidona
182
Corticides
Metcorten
Quadro 11: Drogas que tm sua ao aumentada pelos anticoncepcionais:

Drogas psicoativas
Antidepressivos tricclicos
Clordiazepxido
Diazepam
Imipramina
benefcios:
relativos ao fluxo menstrual:
diminuio do volume e durao do fluxo;
melhora da dismenorreia;
melhora dos sintomas da endometriose;
melhora da TPM.
reduz o risco de:
doenas benignas de mama;
cncer de ovrio e endomtrio;
cistos ovarianos funcionais;
gestao ectpica;
doena inflamatria plvica.
4.5.9.1.2. Anticoncepcional oral unimedicado:
so compostos exclusivamente de progestognio em doses fixas:

muito baixas (miniplulas):
norestinona 35 mcg;
levonorgestrel 30 mcg;
linestrenol 0,5 mg.

mais altas:
desogestrel 75 mcg.
no SUS atualmente disponibilizado a Norestinona (Norestin, Micronor) uso contnuo em lactantes;
as cartelas tm 28 ou 35 comprimidos ativos;
a ao destes anticoncepcionais se deve ao espessamento do muco cervical, alteraes endometriais e do peristaltismo tubrio;
na lactao: h inibio da ovulao devido ao efeito sinrgico com a lactao;
eficcia: so bastante eficazes durante a lactao exclusiva (at o sexto ms de idade da criana). Fora do perodo lactacional,
no se tem dados precisos de eficcia, mas considerada alta, embora menor que a dos anticoncepcionais combinados;
metodologia de uso:
fora do perodo lactacional, iniciar no primeiro dia de fluxo e usar de modo contnuo;
no perodo lactacional: iniciar na consulta puerperal (40 a 42 dias aps o parto) e fazer uso contnuo at os seis meses da
criana (lactao exclusiva);
uso contnuo;
tomar sempre no mesmo horrio (tolerncia de 3 horas);
se esquecer um comprimido: tomar a esquecida junto com a do dia e abstinncia sexual por 48 horas. Se esquecer mais de
uma: reiniciar e usar preservativo at ter 7 dias de uso consecutivo.
caractersticas das plulas unimedicadas:
muito seguras;
183
no tm efeito sobre a coagulao sangunea;

bom desempenho clnico: efeitos colaterais leves e pouco frequentes (amenorreia, spothings, sangramento leve e irregular,
menstruao como se fosse normal).
contra indicada na vigncia de cncer de mama, doenas hepticas, uso de anticonvulsivantes e rifampicina, etc.;
podem ocorrer, com mais frequncia, alteraes menstruais e gestao ectpica.
4.5.9.2. Anticoncepcionais hormonais injetveis:
podem ser:
combinados: geralmente para uso mensal;
de progestognio isolado: preparaes tanto para uso mensal quanto trimestral.
combinados:
acetofenido de dihidroxiprogesterona 150 mg + enantato de estradiol 10 mg (Perlutan, Preg-less, Uno-ciclo);
enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg (Mesigyna);
acetato de medroxiprogesterona 25 mg + cipionato de estradiol 5 mg (Cyclofemina).
progestognio isolado:
acetato de medroxiprogesterona 50 mg (uso mensal) ou com 150 mg (uso trimestral) Depo-provera, Contracept.
no SUS esto disponveis atualmente:
acetato de medroxiprogesterona 150 mg (Depo-provera 150, Contracept) uso trimestral, tende a induzir amenorreia;
enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5mg (Noregyna) para uso mensal.
ao: inibio da ovulao por bloqueio do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano.
metodologia de uso:
injetveis combinados e isolados mensais:
a primeira aplicao deve ser feita entre o 1 e o 5 dias do ciclo e as demais com intervalos de 30 3 dias. Geralmente,
para evitar o esquecimento, marca-se o dia do ms da primeira aplicao e as seguintes so aplicadas na mesma data;
a aplicao deve ser feita por via intramuscular profunda (no glteo, preferencialmente) e com agulha longa;
no se deve massagear o local aps a aplicao;
se a injeo seguinte no for tomada no prazo recomendado: esperar a prxima menstruao, usar preservativo e
aplicar a seguinte como se fosse a primeira vez.
injetvel isolado trimestral:
deve ser aplicado entre o 1 e o 5 dias do ciclo, na primeira vez, e as seguintes com prazo de 90/90dias. Marcar a
data do ms feito e fazer as seguintes na mesma data, de 3/3 meses;
a injeo deve ser intramuscular profunda (glteo), com agulha longa;
no massagear o local da aplicao;
se for dada depois dos primeiros 5 dias do ciclo, usar preservativo ou abstinncia sexual por pelo menos 48 horas
at 7 dias;
a suspenso aquosa e o frasco no deve ser estocado na horizontal, alm de agitar muito bem antes de aplicar.
eficcia: varia entre 83% e 97% (na dependncia de uso correto);
retorno da ovulao aps a suspenso do mtodo: em mdia, leva trs meses, mas pode levar mais tempo (at 16 a 18 meses);
efeitos adversos:
injetveis combinados mensais: distrbios menstruais, alteraes mamrias, cefaleia, tonturas e ganho ponderal (tendem a
melhorar com a continuao do uso). O ganho ponderal em torno de 0,5 kg nos primeiros 6 meses e de 1 kg no final do
primeiro ano. A reeducao alimentar normalmente resolve este problema.
injetveis de progestognio isolado: a amenorreia frequente aps 12 meses de uso. Manchas e sangramento prolongado so
relativamente comuns nos primeiros trs meses de uso. O ganho ponderal de 1 a 3 kg, especialmente em mulheres magras. A
amenorreia em mulheres com 50 anos ou mais pedir FSH srico se > 25 mUI/ml: suspender o mtodo (j teve a menopausa).
184
benefcios:
diminuem a dismenorreia/menorragia, TPM, dor ovulatria;
previnem e podem tratar a anemia ferropriva;
protegem contra gestao ectpica, cncer endometrial ou ovariano, cistos ovarianos, doena inflamatria plvica, doenas
mamrias benignas e miomas uterinos;
diminui a frequncia de crises convulsivas em portadoras de epilepsia e crises falciformes;
melhoram os sintomas da endometriose;
esto indicados para mulheres que usam anticonvulsivantes e rifampicina (no h antagonismo nos injetveis por no
passarem pelo primeiro metabolismo heptico);
podem ser usados em mulheres com antecedentes de colestase pelo anticoncepcional oral.
as contraindicaes e precaues: as mesmas dos orais, exceto no que diz respeito a drogas e colestase prvia (vide acima).
4.5.9.3. Adesivos transdrmicos, implantes subdrmicos e sistemas intrauterinos:
so tambm mtodos hormonais;

pela no disponibilidade no SUS, no sero objeto de estudo deste protocolo.
4.5.9.4. Trocas de mtodos:
do oral para o injetvel: o injetvel deve ser aplicado no dia de incio da prxima cartela, ou 1 2 dias antes;
do injetvel para o oral: iniciar a cartela no dia previsto para a aplicao do injetvel;
entre orais com dosagens diferentes: iniciar no intervalo recomendado para o novo anticoncepcional oral.
na troca dos mtodos, associar preservativo ou abstinncia sexual nos primeiros 7 dias da troca.
4.5.9.5. Anticoncepo de emergncia:
uma metodologia anticonceptiva alternativa de carter excepcional, cuja indicao deve ser resguardada para situaes
especficas;
deve ser precedida de avaliao quanto a riscos e benefcios;
prescrio mdica;
tipos e composio:
anticoncepcionais orais de progestognio:
levonorgestrel 0,75 mg (Postinor, etc.);
levonorgestrel 1,5 mg (Postinor Uno).

Mtodo de Yuspe-combinado:
levonorgestrel 0,25 + etinilestradiol 0,05 mg (Evanor, Neovlar, etc.);
levonorgestrel 0,15 mg + etinilestradiol 0,03 (Microvlar, Ciclo 21, etc.).

estudos comprovaram que o comprimido de estrognio isolado mais eficaz e traz menos efeitos colaterais que o esquema de Yuspe;
no abortivo: inibe ou atrasa a ovulao, interfere na migrao espermtica e evita a fecundao;
eficcia: 75% a 98% - depende da precocidade do uso;
riscos:
cuidado em usurias portadoras de sndromes neurolgicas (parestesias, enxaquecas, epilepsia focal, etc.);
na lactao, restringir o mtodo de Yuspe;
antecipao do fluxo menstrual, com alteraes no padro do sangramento.
185
benefcios:
no apresenta as contraindicaes dos anticoncepcionais hormonais (pois os efeitos so cronodependentes).
efeitos colaterais (mais frequentes com o mtodo de Yuspe):
cefaleia, nuseas, vmitos e tonturas.
interaes medicamentosas:
pelo curto perodo de uso, deve-se preocupar apenas com a reduo da ao de outros medicamentos.
metodologia do uso:
deve ser iniciada at 72 horas aps a relao desprotegida;
pode ser usada at 5 dias aps a relao desprotegida (mas h diminuio da eficcia);
esclarecer a usuria sobre possveis efeitos colaterais;
procurar orientar a paciente para evitar relaes desprotegidas;
faz parte do atendimento a estupros;
deve ser precedida de consulta mdica;
comprimidos de levonorgestrel:
dois comprimidos de 0,75 mg ou um comprimido de 1,5 mg em dose nica;
a dose pode ser fracionada em duas tomadas com 12 horas de intervalo.

mtodo de Yuspe:
levonorgestrel 0,25 mg + etinilestradiol 0,05 mg: dois comprimidos de 12/12 horas, por 24 horas ou
levonorgestrel 0,15 mg + etinilestradiol 0,03 mg: quatro comprimidos de 12/12 horas por 24 horas.
se vomitar at duas horas depois de tomar, repetir a dose;
se os vmitos persistirem, pode ser colocada por via intravaginal.
se , aps 10 dias do uso, a paciente no menstruar, pesquisar gestao;
no protege contra DST/AIDS;
melhorar a informao da populao!
4.5.10. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU):
um pequeno objeto de plstico medicado com cobre (em T com Cu 380 A) ou progestognio (em T p.ex.: Mirena);
no SUS s tem o DIU com cobre;
o no medicado ou sem aditivos no permitido no Brasil;
prevalncia de uso: ainda pequena no Brasil, cerca de 1,5%; no mundo, cerca de 13,6%;
pontos-chave:
proteo de alta eficcia e por longos perodos;
o DIU com cobre tem validade por 10 anos;
deve ser colocado por profissional habilitado e dentro da tcnica correta;
uma vez colocado, no depende de qualquer ao complementar da usuria;
altera o padro menstrual.
eficcia: 99,2% a 99,4% com os de cobre (em T com Cu 380 A);
mecanismo de ao: atua impedindo a fecundao: destri os espermatozoides por provocar uma reao do tipo corpo estranho
no endomtrio e, no caso do cobre, por ao espermaticida;
o retorno fertilidade, uma vez retirado o DIU, se faz rapidamente;
riscos:
perfurao uterina (raro, quando bem inserido);
doena inflamatria plvica (quando mal indicado);
desconforto durante o procedimento;
deslocamento com sada do DIU da cavidade uterina.
benefcios:
anticoncepo eficaz e duradoura;
no interfere na relao sexual;
186
reversibilidade;
alterao da produo hormonal e da ovulao (DIU com cobre).
Quadro 12: Contraindicaes para o DIU:
Suspeita ou presena de gravidez
Infeco ps-parto ou ps-aborto
Doena inflamatria plvica (DIP) atual ou nos 3 ltimos meses
Antecedente de dois ou mais episdios de DIP
Cervicite purulenta
Sangramento sem diagnstico etiolgico
Tuberculose plvica
Cncer cervical, uterino, ovariano, do endomtrio e coriocarcinoma
Alteraes anatmicas uterinas que impeam o correto posicionamento do DIU
Quadro 13: Precaues para o uso do DIU:

Fluxo menstrual aumentado
Risco maior de DST
AIDS
Doena trofoblstica benigna
Quadro 14: Situaes que exigem um acompanhamento mais cuidadoso:

Nuliparidade
Idade abaixo de 20 anos
Vaginite sem cervicite
Endometriose
Histrico de DIP sem gravidez anterior
Ps-parto e aborto de segundo trimestre (aguardar 48 horas)
Anemia ferropriva, falciforme ou talassemia
Miomas ou alteraes anatmicas que no distoram a cavidade uterina
Doena cardaca valvular severa (risco de fibrilao ventricular com tromboembolismo)
Dismenorria severa
Fonte:Planejamento Familiar, Programa Me Curitibana, Prefeitura Municipal de Curitiba, 2005.
Quadro 15: No constitui contraindicao para o DIU:

Hipertenso arterial
Diabetes
Doena tromboemblica
Doena cardaca valvular
Obesidade
Doena heptica
Hiperlipidemias
Epilepsia
Cefaleia
Mais de 4 semanas ps-parto sem infeco
Ps-aborto no 1 trimestre sem infeco
Idade acima de 35 anos
Doenas da mama
Fonte: Anticoncepo: manual de orientao, Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia, 2004.
OBS: no caso do DIU com progestognio, valem as contraindicaes para hormnios isolados.
187
acompanhamento ps-insero: depois da 1 menstruao, com 6 meses e 12 meses. Depois deste perodo, acompanhar
anualmente. Deve ser feita ultrassonografia no acompanhamento para verificar a posio do DIU. A usuria deve ser alertada
para procurar o mdico em caso de: atraso menstrual superior a 10 dias, leucorreia purulenta ou ftida, sangramento abundante,
expulso do DIU ou palpao de partes do DIU na vagina.
efeitos colaterais e complicaes: dor, sangramento, gravidez, fio do DIU no-visvel e infeco.
4.5.11. ANTICONCEPO CIRRGICA:
considerada como mtodo irreversvel;

tipos:
laqueadura tubria;
vasectomia.
laqueadura tubria:
riscos:
relativos ao ato cirrgico: infeco, sangramento na inciso ou intra-abdominal, leso de rgos plvicos ou
abdominais;
anestsicos: reao alrgica, recuperao demorada;
falha do mtodo.
benefcios:
alta eficcia;
ser permanente;
no interfere na relao sexual;
no altera a libido;
no tem efeitos na lactao;
pode reduzir o risco de DIP;
no tem efeitos colaterais a longo prazo, nem riscos sade;
seguro para ser realizado em servios de baixa complexidade.

vasectomia:
deve ser seguida de espermogramas para constatao da azoospermia, sendo o primeiro solicitado 3 meses aps o procedimento:
o usurio dever ser orientado para manter uso de preservativo at que isto acontea;
ainda pouco procurada;
complicaes: so de pequena monta; em geral, no so graves e sua incidncia baixa hematomas, infeces, edema, dor
e aumento da sensibilidade no local da cirurgia, extruso dos fios, hidrocele e granuloma espermtico;
o procedimento pode ser realizado em ambulatrio e com anestesia local.
4.5.11.1. Aspectos legais:
os pacientes devem atender aos pr-requisitos da Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996:

nos casos de esterilizao voluntria (sem indicao mdica especfica) devem satisfazer, cumulativamente, as seguintes condies:
capacidade civil plena;
casal ( se aplicvel)com idade acima de 25 anos ou pelo menos dois filhos vivos;
consentimento livre e esclarecido por escrito;
consentimento expresso do cnjuge ou companheiro (se houver);
prazo mnimo de 60 dias entre a expresso da vontade e o ato cirrgico;
prazo mnimo de 42 dias entre a data do ltimo parto ou aborto e o ato cirrgico;
no configurao de vcio de vontade do interessado ou de seu cnjuge/companheiro;
no execuo por tcnica de ooforectomia ou histerectomia;
188

notificao obrigatria ao SUS pelo mdico executante.
nos casos de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, desde que satisfaam, cumulativamente, as seguintes
condies:
relatrio assinado por dois mdicos que explicite a situao de risco;
consentimento livre e esclarecido, por escrito;
consentimento expresso do cnjuge/companheiro, se houver;
prazo mnimo de 42 dias entre a data do ltimo parto ou aborto e o ato cirrgico, salvo se: risco por cesarianas
sucessivas, doena de base com risco a uma segunda exposio ao ato cirrgico ou anestsico, conforme relatrio
assinado por dois mdicos;
no configurao de vcio de vontade do interessado ou cnjuge/companheiro;
no houver sido feita cesariana com o fito exclusivo de esterilizao;

pessoa absolutamente incapaz, mediante autorizao judicial, desde que satisfaa as seguintes condies:
fluxograma:
4.5.12. ORIENTAES PARA INICIAR ANTICONCEPO:
obrigatoriamente, participar do grupo de direitos reprodutivos, composto por trs reunies para todos os mtodos;
para mtodo oral, injetvel ou preservativo: consulta mdica inicial e sempre que houver necessidade. A prescrio de
anticoncepcional oral dever ser feita para 3 meses. A partir da primeira prescrio, basta apresentar o carto da mulher para
obter o anticoncepcional oral;
consulta da enfermagem para controle do mtodo: de 3/3 meses, com aferio de PA e peso.
para colocao de DIU ou diafragma: citopatolgico com, no mximo, 3 meses. O encaminhamento pode ser feito em
consulta mdica ou da enfermagem.
189
CAPTULO 5
SADE DO IDOSO
5.1 A SADE DO IDOSO
5.1.1. INTRODUO:
o conceito de sade, para o idoso, vai alm da presena ou ausncia de doena ou

agravo, sendo estimada pelo nvel de independncia e autonomia;
a avaliao do idoso deve, portanto, ser multifuncional, levando-se em conta
o bem-estar biopsicossocial e a necessidade de aes integradas da equipe
multidisciplinar;
definir o envelhecimento muito complexo, mas, segundo Confort, a
progressiva incapacidade de manuteno do equilbrio homeosttico em
condies de sobrecarga funcional;
devemos lembrar que as primeiras alteraes de envelhecimento so detectadas
no final da terceira dcada de vida. Da o conceito de que preparamos um
envelhecimento saudvel com os hbitos que adquirimos e os cuidados com a
sade desde muito cedo;
o envelhecimento no uniforme: o conjunto das alteraes estruturais e funcionais
do organismo que se acumulam progressiva e especificamente com a idade;
aspectos diferenciais da faixa geritrica:
ocorrncia frequente de comorbidades e doenas subclnicas;
maior probabilidade de que as doenas se apresentem com sintomas e sinais no-especficos;
fragilidade (sndrome debilitante);
comprometimento cognitivo;
incapacidade fsica como desfecho comum;
heterogeneidade nas mesmas faixas etrias.
OBS: comorbidade, fragilidade e incapacidade so reconhecidas como entidades clnicas

distintas, embora relacionadas na mesma via causal.
Figura 26: Inter-relao entre as entidades clnicas no idoso:
aspectos gerais do envelhecimento:

aumento da gordura corporal (aos 75 anos quase o dobro daquela aos 25 anos);
no subcutneo h diminuio da adiposidade nos membros e aumento no tronco (gordura central);
gua total diminui cerca de 15% a 20%, principalmente s custas da gua intracelular;
alterao da absoro, metabolizao e excreo de drogas (pela retrao do componente hdrico associada ao aumento da
gordura corporal);
ocorre reduo da albumina;
metabolismo basal diminui de 10% a 20%;
alterao da tolerncia glicose.
quem lida com idosos deve aprender a distinguir as alteraes fisiolgicas do envelhecimento (senescncia) daquelas do
envelhecimento patolgico (senilidade);
alguns pontos devem ser definidos, pois guiaro a avaliao do idoso. So eles:
mobilidade (capacidade de se mover em dado ambiente);
independncia/dependncia (capacidade ou incapacidade de se autocuidar e realizar as atividades da vida diria. A dependncia
pode ser: leve, moderada ou avanada);
autonomia (capacidade do indivduo eleger, por si prprio, as regras de conduta, orientao de seus atos e os riscos que se
dispe a correr. Num conceito mais amplo, inclui o poder decisrio, que depende da integridade cognitiva);
capacidade funcional ( a manuteno plena das habilidades fsica e mentais necessrias e suficientes para uma vida de
independncia e autonomia).
sade do idoso entendida como a interao entre sade fsica, mental, independncia na vida diria, integrao social,
suporte familiar e independncia econmica.
5.1.2. AVALIAO FUNCIONAL:
192
a independncia e autonomia nas atividades da vida diria esto intimamente relacionadas ao funcionamento integrado e
harmonioso das seguintes grandes funes ou domnios:
cognio;
humor;
mobilidade;
comunicao.
o comprometimento das atividades da vida diria (AVD) pode ser reflexo de uma doena grave ou conjunto de doenas que
comprometam, direta ou indiretamente, esses quatro domnios, de forma isolada ou associada;
a perda de uma funo no idoso previamente independente pode representar um sinal precoce de doena ou conjunto de
doenas no-tratadas, caracterizadas pela ausncia de sinais e sintomas tpicos;
aps a avaliao multifuncional do idoso feito um diagnstico global e estabelecido um plano de cuidados (incluindo aes
preventivas/promocionais, curativas/paliativas e reabilitadoras);
Tabela 5.1: Elementos da avaliao multidimensional do idoso:

Dimenses a serem avaliadas
Identificao.
Queixa(s) principal (ais).
Sistemas fisiolgicos principais.
Avaliao da cavidade oral.
Atividades de vida diria bsicas (autocuidado)
Atividades de vida diria instrumentais.
Instrumentos de avaliao
Mobilidade
Anamnese.
Anamnese
Anamnese e exame fsico dos aparelhos/ sistemas
Exame da cavidade oral.
ndice de Katz
Escala de Lawton-Brody / escala de Pfeffer
Time up and go test e get up and go test teste de Romberg
Nudge test suporte unipodlico.
Avaliao cognitiva
Mini-mental, fluncia verbal, lista de 10 palavras, reconhecimento de figuras, teste do relgio.
Avaliao do humor
Comunicao: acuidade visual
Comunicao: acuidade auditiva
Comunicao: voz
Avaliao nutricional
Avaliao de medicamentos
Histria pessoal atual e pregressa
Avaliao sociofamiliar
Avaliao ambiental
Escala geritrica de depresso

Snellen simplificado
Teste do sussurro
Avaliao da voz.
Mini-avaliao nutricional
Listagem de medicamentos usados
Anamnese familiar
Anamnese familiar
\avaliao de riscos ambientais.
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso, Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, 2006.
a capacidade funcional considerada como um indicador de sade dos idosos e a dependncia como um sinal de falncia
da habilidade fsica, psicolgica ou social (seja por doena, uso de medicamentos, trauma ou pelo processo contnuo de
envelhecimento).
5.1.3. SCREENING DE IDOSOS:
necessrio que se tenha uma forma de rastreamento para identificar aqueles idosos que necessitaro de uma avaliao
completa, multidimensional. Em uma avaliao de rastreamento rpido, os seguintes itens sero considerados e investigados:
viso;
audio;
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funo dos membros superiores;

funo dos membros inferiores;
estado mental;
humor;
domiclio;
atividades da vida diria;
incontinncia urinria;
nutrio;
suporte social.
5.1.3.1. Avaliao inicial de rastreamento:

5.1.3.1.1.Viso:
fisiologicamente, o processo de envelhecimento est associado a uma diminuio da acuidade visual;

mais de 90% dos idosos precisam de culos;
perguntar: Voc tem dificuldade para dirigir, ver TV, ler ou fazer qualquer outra atividade da vida diria devido dificuldade
para enxergar?
se a resposta for SIM, usar o carto de Jaeger: o carto deve ser colocado a 35 cm de distncia do paciente (se ele j usar lentes
corretivas, dever estar com elas), e deve ser solicitada leitura ou identificao de gravuras. Pacientes que lerem at o nvel
20/40 sero considerados sem disfuno.
Figura 27: Carto de Jaeger:
Fonte: Envelhecimento e Sade da pessoa Idosa, cadernos de Ateno Bsica, n. 19, Ministrio da Sade, 2006.
5.1.3.1.2.Audio:
194
um tero dos idosos apresenta graus variveis de deficincia auditiva;

a presbiacusia (perda progressiva da audio de alta frequncia) a causa mais comum de deficincia auditiva nos idosos;
o paciente pode no reconhecer seu dficit auditivo;
usar o teste do sussurro (whisper):
examinador fora do campo visual do paciente (atrs dele);
manter-se distncia de cerca de 33 cm do paciente;
sussurrar: qual o seu nome?
testar e registrar cada ouvido separadamente;
se o paciente no responder, proceder otoscopia para verificar obstculos do conduto auditivo (p.ex.: cerume);
Se no forem identificados obstculos, encaminhar para audiometria.
5.1.3.1.3. Funo dos membros superiores:
limitao na movimentao dos ombros pode ser insidiosa e indolor;

essa disfuno pode prejudicar atividades como dirigir ou vestir-se;
casos de longa durao podem resultar em fraqueza muscular, diminuio da resistncia, dor crnica, transtornos do sono e
limitaes srias em casos mais graves;
avaliao da funo proximal (ombros):
paciente deve posicionar ambas as mos sobre a nuca: observar presena de dor e limitao do movimento.
a capacidade de empunhar e exercer a pina digital essencial na manuteno da capacidade de vestir-se, banhar-se e comer:
pedir ao paciente para pegar com os dedos de uma das mos (avaliar as duas separadamente) um lpis, caneta ou
tampinha de garrafa colocada sobre a mesa e depois recoloc-la na mesa.
5.1.3.1.4. Funo dos membros inferiores:
solicitar ao paciente que:
se levante da cadeira;
caminhe cerca de 3,5 metros;
volte e torne a se sentar.

observar o grau de dificuldade em realizar os procedimentos citados.
5.1.3.1.5. Estado mental:
os indicadores mais sensveis da diminuio das funes cognitivas so a memria recente e a habilidade de clculo;
a avaliao da memria recente , provavelmente, o melhor teste (habilidade de clculo pode ser influenciada pelo nvel
cultural e grau de educao formal);
teste inicial:
dizer o nome de 3 objetos (p.ex.: ma, mesa, dinheiro) e solicitar que o paciente repita os nomes imediatamente aps;
aps 3 minutos, solicitar que ele torne a repeti-los;
se o paciente no conseguir repetir em qualquer um dos momentos, aplicar o mini-mental completo.
5.1.3.1.6. Avaliao do humor:
perdas funcionais e psicossociais que acompanham o envelhecimento podem resultar em depresso;

depresso um dos transtornos mentais mais comuns no idoso;
perguntar: voc se sente triste ou desanimado frequentemente? (enfatizar a palavra frequentemente) sensibilidade de 75%
e especificidade de 87%;
se a resposta for SIM: aplicar a Escala de Depresso Geritrica (escore de 5 ou mais pontos sugere depresso de significncia clnica).
195
OBS: a depresso associada a outras doenas muito mais comum em idosos e isso pode dificultar o diagnstico. importante
determinar se os sintomas representam a exacerbao de uma condio neuropsiquitrica pr-existente, se h uma condio clnica
que mimetiza doena psiquitrica (p.ex.: hiperparatireoidismo), se os sintomas so secundrios a outras doenas ou tratamentos (p.ex.:
hipotireoidismo, uso de corticoides) ou se so a primeira manifestao de uma doena neuropsiquitrica (p. ex.: Alzheimer).
Tabela 5.2: Condies associadas a sintomas de ansiedade e depresso:
Condio
Depresso
Ansiedade
Medicamentos e outras substncias
Corticosterides, cimetidina, AINE, anti-hipertensivos, sedativos, digitlicos, lcool, opiceos.
Broncodilatadores, xantinas, simpaticomimticos, antidepressivos, psicoestimulantes.
Doenas do SNC
Doenas neurodegenerativas (doena de

Parkinson, Alzheimer, Huntington), acidente vascular cerebral.
Doenas neurodegenerativas,
mltipla.
Doenas cardacas
Ps-infarto do miocrdio, insuficincia

cardaca congestiva
Prolapso de vlvula Mitral, arritmias.
Doenas endcrinas
Neoplasias
Doena de Cushing, hipotireoidismo.

Pncreas, pulmo, mama
Hipertireoidismo, hiperadrenalismo
Tumor carcinide, feocromocitoma
Doenas colgeno-vasculares
Artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, arterite temporal
Doenas respiratrias
Insuficincia renal
Estado de abstinncia
Dilise
esclerose
Asma, DPOC, embolia pulmonar

Depressores do SNC
AINE: antiinflamatrios no-esterides.

Fonte: Medicina Ambulatorial: condutas de Ateno Primria baseadas em evidncias, Duncan, 2004.
5.1.3.1.7. Domiclio:
condies do ambiente residencial podem aumentar o risco de quedas;

quedas em idosos esto associadas a elevados ndices de morbimortalidade, reduo da capacidade funcional e
institucionalizaes precoces;
principais causas de quedas: escadas, tapetes soltos, fios eltricos, cacos de ladrilho no cho e iluminao interna e
externa inadequada;
perguntar: sofreu alguma queda em casa nos ltimos 12 meses? Se resposta positiva: quantas vezes?
perguntar sempre: h escadas em sua casa (dentro ou para sair)? Quantas? Existem tapetes soltos? Tem algum tipo de apoio no
banheiro (dentro do box, ao lado do vaso sanitrio)? Resposta positiva a qualquer destas perguntas e negativa ltima levam
necessidade de se fazer uma visita domiciliar com o intuito de se fazer um inventrio de segurana do domiclio;
idosos com histria de uma ou mais quedas, queda recente ou anormalidades de marcha ou no exerccio, considerar os
seguintes aspectos:
circunstncia na qual ocorreu a queda;
uso de medicaes;
problemas mdicos agudos ou crnicos;
nvel de mobilidade;
exame de viso;
196
marcha e equilbrio;
funo de membros inferiores;
avaliao neurolgica bsica (estado mental, fora muscular, nervos perifricos, propriocepo, reflexos, funo cortical
extrapiramidal e cerebelar);
avaliao cardiovascular (ritmo e frequncia cardaca, pulsos, presso arterial).
Tabela 5.3: Recomendaes especficas para preveno de queda em idosos:
Recomendaes gerais
para idosos que vivem na
comunidade
Idosos que recebem assistncia domiciliar ou que

vivem em casas geritricas
Exerccios
treinar a marcha com eventual utilizao de objetos auxiliares, como bengalas e andadores;
revisar as medicaes utilizadas pelos pacientes e realizar as modificaes necessrias,
especialmente em relao aos psicofrmacos;
realizar programas de exerccios para o equilbrio;
tratar a hipotenso postural;
modificar os fatores ambientais que colocam o paciente em risco;
tratar as doenas cardiovasculares, incluindo as arritmias cardacas.
proporcionar programas de educao para a equipe que assistir o idoso;

treinar a marcha do idoso, utilizando objetos auxiliares de marcha;
revisar as medicaes utilizadas e realizar as modificaes necessrias.
existem boas evidncias que exerccios fsicos so benficos na preveno de quedas;

idosos com quedas recentes: oferecer programas de exerccios continuados que valorizem o
ganho de equilbrio;
Tai Chi Chuan parece ser promissor.
Ambiente
Medicamentos
Objetos
marcha
auxiliares
de
melhorar a iluminao, retirar tapetes ou fix-los e uso de barras de apoio no banheiro so

medidas efetivas.
ateno especial para idosos que estejam em uso de quatro ou mais frmacos e/ou substncias
psicoativas.
andadores, bengalas e protetores de quadril so efetivos quando utilizados junto com programas
de exerccios, modificaes ambientais, programas educacionais e comportamentais.
5.1.3.1.8. Atividades dirias:
incapacidade no desempenho das atividades de vida diria tem sido identificada como um fator de risco para quedas e
institucionalizao;
o termo refere-se s habilidades necessrias para a manuteno independente das funes bsicas de: tomar banho, alimentarse, vestir-se, ir ao banheiro, locomover-se e caminhar;
perguntar: sem auxlio, voc capaz de: sair da cama, vestir-se, preparar suas refeies, fazer compras, tomar banho?
o questionamento deve ser sempre em relao a atividades recentes: voc vestiu-se sozinho hoje de manh?
se houver dficit cognitivo, confirmar as informaes com o acompanhante ou cuidador;
informao adicional obtida pela simples observao do idoso durante a consulta;
o objetivo identificar pessoas com risco para quedas ou que necessitem de apoio ou suporte social.
197
5.1.3.1.9. Continncia urinria:
embora at 30% dos idosos no-institucionalizados apresentem incontinncia urinria, frequentemente este problema
no identificado;
em geral no h relato dos sintomas, a no ser quando questionados;
perguntar: voc j perdeu urina ou sentiu-se molhado? (pergunta clara, direta e neutra);
se a resposta for SIM, perguntar: quantas vezes? Isto provoca algum desconforto ou embarao?
causas comuns e reversveis devem ser investigadas, como: delrio, restrio da mobilidade, reteno urinria, infeco e efeitos
de medicao.
5.1.3.1.10. Nutrio:
desnutrio est claramente relacionada com aumento de morbidade, permanncia hospitalar prolongada, readmisso mais
frequente, suscetibilidade a lceras de presso e aumento da mortalidade;
quase todas as doenas sistmicas e cirurgias recentes podem provocar uma diminuio da ingesta e consequente perda de peso;
peso corporal vital para a geriatria;
emagrecimento no idoso sugere que ele no est bem, seja por problemas mdicos, sociais ou emocionais;
indicador de estado nutricional mais til em geriatria: variao de peso em relao ao basal ou presena de anorexia;
perda de peso acima de 5% do basal em um ms ou acima de 10% em seis meses significativa;
perguntar: voc perdeu mais que quatro quilos no ltimo ano? (informar o peso usual e a altura);
aferio do peso deve ser parte da rotina de toda consulta do idoso (o relato da perda de peso feito pelo paciente pode no ser acurado);
Causas frequentes de anorexia e perda de peso em idosos: pobreza, isolamento social, depresso, demncia, dor, imobilidade,
refluxo gastresofgico, constipao, alcoolismo, uso de medicamentos, problemas dentrios, xerostomia, alteraes no
reconhecimento de fome e sede e diminuio do paladar.
5.1.3.1.11. Suporte social:

a identificao de cuidadores ativos ou em potencial revela a rede social que o idoso pode contar em caso de necessidade;
perguntar: algum poderia ajud-lo caso voc fique doente ou incapacitado? Quem? Quem seria capaz de tomar decises de
sade por voc caso no seja capaz de faz-lo?
outra medida preventiva: identificao com nome, endereo e telefone da pessoa citada nas respostas s perguntas anteriores,
que devero ser anotados, em destaque, no pronturio do idoso.
5.1.3.1.12. Sexualidade:
198
problemas na capacidade de desfrutar do prazer nas relaes sexuais no devem ser considerados como parte normal do
envelhecimento, embora mudanas ocorram ao longo da vida;
quando se identifica uma disfuno sexual, ela pode se relacionar a problemas fisiolgicos, psicolgicos ou ambos;
essencial distinguir entre transtornos do desejo, inibio neurtica, disfuno ertil, dificuldade de ejaculao, dispareunia
e inibio cultural;
muitas vezes a disfuno percebida resultado da ignorncia sobre as alteraes na sexualidade que ocorrem com a idade,
podendo ser resolvidas com informao e educao;
problemas comuns tambm podem afetar o desempenho sexual;
possveis efeitos agravantes de uma disfuno sexual podem ser: artrites, diabetes, fadiga, medo da precipitao de um ataque
cardaco, efeitos colaterais de frmacos e lcool.
5.1.4. OBJETIVOS DO ATENDIMENTO A IDOSOS:
a populao alvo so as pessoas com 60 anos ou mais, pertencentes populao adscrita da equipe de Sade da Famlia;
objetivos:
promover o envelhecimento ativo e saudvel;
estruturar a ateno pessoa idosa, garantindo a integralidade do atendimento;
monitorar o processo de envelhecimento;
identificar fatores de risco para doenas e agravos;
envolver a famlia e a comunidade no cuidado aos idosos;
identificar e promover os fatores de proteo e recuperao da sade;
melhoria da qualidade de vida do idoso;
promover a avaliao multidimensional do idoso.
5.1.5. AVALIAO DE RISCO:
consiste na identificao de um perfil de fragilizao que pode resultar em reduo progressiva da capacidade funcional com
prejuzo da autonomia e independncia da pessoa idosa;
idosos frgeis:
idade 80 anos;
idosos 60 anos, apresentando:
polipatologias ( 5 diagnsticos);
polimedicados ( 5 drogas/dia);
perda parcial ou total da mobilidade;
incontinncia urinria ou fecal;
instabilidade postural (quedas de repetio);
incapacidade cognitiva;
histrico de internaes repetidas e/ou ps-alta hospitalar;
dependncia nas atividades bsicas da vida diria;
situao de vulnerabilidade social (tanto familiar, quanto institucional).

hierarquizao por fatores de risco:
definida aps a avaliao funcional e consulta mdica para identificao do risco;
classificao:
risco 0 risco habitual: aes de acompanhamento, promoo e preveno em atendimentos programados;
risco 2 alto risco: atendimento imediato e gil para manejo das necessidades identificadas.
5.1.6. PROMOO DE SADE E PREVENO DE AGRAVOS:
promoo: carter permanente e visa evitar a ocorrncia de agravos sade;

preveno: carter de interveno (provisrio) visando diminuir o risco de agravamento de condies mrbidas detectadas;
o cuidado do idoso depende de:
manuteno da autonomia e do bem-estar dentro do domiclio;
trabalho interdisciplinar e corresponsabilizao da famlia e comunidade;
199
ampliao do conhecimento profissional, abarcando as inter-relaes;

visitas domiciliares para avaliao, acompanhamento e melhoria de condies de vida;
garantia de atendimento segundo as necessidades de cada indivduo;
orientaes que envolvam a participao do usurio e sua famlia;
garantia do atendimento integral dentro da rede de sade.
princpios relativos sade do idoso, do ponto de vista da promoo de sade:
velhice no doena, mas uma etapa evolutiva da vida;
a maioria das pessoas acima de 60 anos tm boa sade, mas o envelhecimento leva perda da capacidade de recuperar-se das
doenas rapidamente e de forma completa, tornando os idosos mais debilitados e propensos a necessitar de ajuda para seu
cuidado pessoal;
podemos fortalecer a capacidade funcional na velhice mediante capacitao e estmulos ou prevenindo agravos sade;
do ponto de vista social e psicolgico, os idosos so mais heterogneos que os jovens;
a preveno sade na velhice deve ter seu foco no bom funcionamento fsico, mental e social, assim como na preveno
das enfermidades e incapacidades;
muitas medidas que afetam a sade dos idosos transcendem o setor sade, mas os profissionais da sade e do setor social esto
em condies de propiciar essa ateno;
5.1.6.1. Imunizaes:
situao vacinal deve ser inquirida de forma sistemtica;

no-adeso frequentemente est relacionada com a preocupao em relao aos efeitos colaterais e no-prescrio mdica;
Vacinao recomendada:
contra influenza: anual;
pneumoccica: pelo menos uma dose durante a vida;
dupla (dT): a cada 10 anos;
toxoide tetnico: pode ser dado novamente em 5 anos nos casos de ferimentos considerados sujos.
o que faz do idoso um paciente no a identificao de necessidades teraputicas, mas sim a presena de incapacidades que
impedem aes independentes para satisfazer essas demandas.
5.1.7. SADE NUTRICIONAL:
200
distrbios nutricionais so comuns em idosos e o estado nutricional representa tanto um fator de risco como um marcador
de doenas;
a avaliao nutricional do idoso descrita como um dos sinais vitais em geriatria;
a desnutrio proteico-calrica mais prevalente em idosos com doenas crnicas, baixa renda e que moram ss;
medida que o indivduo envelhece, ocorre uma reduo das necessidades de energia e, ao mesmo tempo, um aumento da
demanda de determinados nutrientes;
doenas crnicas e o consumo de medicamentos podem gerar interaes indesejveis, alteraes do apetite, olfato e paladar,
dificuldades na habilidade mastigatria; dentio, processo de deglutio (hipossalivao, disfagias orofarngeas, etc.),
autonomia para realizar as refeies dirias e mesmo a percepo sensorial podem interferir no estado nutricional;
estudos indicam que, durante um perodo de 50 anos (dos 20 aos 70 anos), ocorre uma diminuio significativa da massa
muscular, seguida de um aumento gradativo no percentual de gordura corporal. Os homens perdem aproximadamente 11 kg
de massa muscular e as mulheres aproximadamente 4 kg;
com o processo do envelhecimento o tamanho dos msculos pode reduzir em at 40%; os rins, 9%; o fgado, 18%; e os pulmes,
11%. Estas alteraes tm efeitos sobre o metabolismo dos nutrientes e aumentam o risco de morbidade e mortalidade;
na avaliao nutricional:
verificar fatores dificultadores;
fazer o recordatrio alimentar.
Tabela 5.4: Sinais e sintomas relacionados a deficincias nutricionais especficas:
DEFICINCIAS
NUTRICIONAIS ESPECFICAS
(NUTRIENTES)
Calorias
Protenas
cidos graxos essenciais
Clcio
Fsforo
Potssio
Magnsio
Ferro
Zinco
Cobre
Cromo
Perda de peso, perda de gordura subcutnea, perda muscular.

Perda muscular, edema, pele seca, alopecia, despigmentao.
Descamao, eczema cutneo, hepatomegalia.
Tetania, convulses, retardo do crescimento, cifose, osteopenia.
Fraqueza.
Fraqueza, arritmia.
Fraqueza, tremor, tetania, arritmia.
Palidez, anemia, fraqueza, dispnia, atrofia da lngua.
Hipogeusia, acrodermatite, retardo na cicatrizao.
Supresso da medula ssea.
Intolerncia glicose.
Vitamina B1(Tiamina)
Fadiga, apatia, anorexia, irritabilidade, depresso, anormalidades no ECG, parestesia,

insuficincia cardaca.
Vitamina B2(Riboflavina)
Estomatite angular, queilose, glossite, dermatose, vascularizao crnea (eritema e edema na crnea).
Pelagra, glossite, dermatose, demncia, diarreia.
Dermatite seborrica, atrofia da lngua, perda de peso, fraqueza muscular, irritabilidade,
depresso, neuropatia perifrica.
Fraqueza, parestesia, apatia, alterao cognitiva, lngua atrfica, anemia.
Macrocitose, anemia megaloblstica, glossite, depresso.
Niacina
Vitamina B6 (Piridoxina)
Vitamina B12
cido flico
SINAIS E SINTOMAS
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso, Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2006.
Tabela 5.5: Fatores comuns que causam desnutrio no idoso:
Psicolgicos
e
Sociais
isolamento social;
depresso;
falta de transporte;
alcoolismo;
baixo nvel educacional;
negligncia/maus-tratos;
assistncia inadequada ao comer;
mau hbito alimentar;
pobreza.
201
Fsicos
Condies
associadas ao
sobrepeso e
obesidade
reduo do gasto energtico e, consequentemente, da ingesto calrica;

reduo do paladar e olfato;
problemas dentrios;
imobilidade;
doenas neurolgicas comprometendo a mastigao e a deglutio (AVE, Parkinson);
reduo da memria e ateno (demncia, transtornos psiquitricos);
doenas crnicas (DPOC, ICC);
gastrite atrfica;
desordens da motilidade intestinal (constipao, gastroparesia);
sintomas associados alimentao (hrnia de hiato, refluxo, intolerncia lactose, hipxia, angina);
medicamentos (digoxina, fluoxetina, laxativos, anticidos, diurticos, quimioterpicos,
anticonvulsivantes, antibiticos);
necessidades aumentadas (estados hipermetablicos);
fumo.
hipertenso arterial sistmica;

osteoartrose;
dislipidemias;
lceras de presso;
resistncia insulnica e diabetes mellitus;
cncer de tero, mama, ovrio, crvice uterino, prstata e colo;
doena arterial coronariana;
trombose venosa profunda;
apnia do sono;
embolia pulmonar;
declnio funcional;
gota.
Tabela 5.6: Medicaes mais consumidas pelos idosos e seus efeitos sobre a nutrio:
Grupo Farmacolgico
Medicamento
Cardiotnico
Digoxina
Antihipertensivos
Diurtico
Vitaminas
Vitamina K
Analgsicos / anti-inflamatrios
Anti-inflamatrios no-esterides
Hipnticos / sedativos
Benzodiazepnicos / Diazepam
Laxantes
leo mineral
Anticidos
Ranitidina
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso, 2006.
5.1.8. SADE BUCAL DO IDOSO:
alteraes dentrias ligadas ao envelhecimento:

desvio mesial dos dentes, provocado pela fora de ocluso;
202
Efeito sobre a nutrio

Anorexia
Desidratao e anorexia
Interao com anticoagulantes
Anorexia
Anorexia
M-absoro de vitaminas lipossolveis
Hipocloridria
dentes mais escurecidos;

superfcie dentria lisa e polida;
esmalte dentrio mais maturado;
calcificao progressiva na dentina perifrica;
reduo da permeabilidade dos canalculos dentinrios e consequente aumento do limiar de dor;
polpa dentria reduzida, fibrtica e com reduo da celularidade;
reduo no nmero e qualidade dos vasos sanguneos e da atividade vascular (mais susceptvel a danos irreparveis);
reduo das fibras nervosas;
predisposio gengivite e periodontite;
enfermidades e ulceraes gengivais so mais frequentes;
reduo do fluxo salivar e da qualidade da saliva;
mucosa bucal mais susceptvel a leses.
fatores predisponentes para doenas bucais em idosos:
dificuldade na higiene bucal e das prteses;
efeitos colaterais de medicamentos levando diminuio de saliva, hiperplasia gengival, reaes liquenoides, discinesia tardia
e problemas na fala, deglutio e paladar;
efeitos colaterais da terapia de doenas sistmicas;
alteraes sistmicas que reduzem o fluxo salivar;
comportamento e atitude.
Tabela 5.7: Questionrio para avaliao da sade bucal do idoso:
Nos ltimos 3 meses, o senhor(a):
Nunca
Diminuiu a quantidade de alimentos ou mudou o tipo de alimentao por causa

dos seus dentes?
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Teve problemas para mastigar os alimentos?

Teve dor ou desconforto para engolir os alimentos?
Mudou o jeito de falar por causa dos problemas de sua boca?
Teve algum desconforto ao comer algum alimento?
Evitou encontrar com outras pessoas por causa de sua boca?
Sentiu-se insatisfeito(a) com a aparncia de sua boca?
Tomou remdio para dor ou desconforto de sua boca?
Algum problema bucal o deixou preocupado(a)?
Chegou a se sentir nervoso(a) por problemas na sua boca?
Evitou comer com outras pessoas por problemas bucais?
Teve dentes ou gengivas sensveis a alimentos ou lquidos?
Algumas
vezes
Sempre
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso, Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, 2006.
OBS: sim a qualquer uma destas questes exige encaminhamento para a Sade Bucal.
sinais de alerta em sade bucal:

dor;
hemorragia;
abscesso, edema e outros quadros inflamatrios ou infecciosos agudos;
203
traumatismo dentrio, sseo, de tecidos moles ou articulao tmporo-mandibular, limitao de movimento mandibular;
leso de tecidos moles;
necessidade de interveno esttica urgente ou reparo de pea prottica.
principais sinais de risco da sade bucal nos idosos:
cavidade nos dentes;
falta de escovao diria com escova e dentifrcio fluoretado;
sangramento, secreo, mobilidade dentria;
limitaes estticas, sociais ou funcionais decorrentes de problemas bucais;
portador de prtese removvel e ausncia de relato de ida ao dentista h mais de um ano;
idoso frgil.
5.2 - GRANDES SNDROMES GERITRICAS

5.2.1. INTRODUO:
so tambm chamadas IS: imobilidade, instabilidade, incontinncia, insuficincia cerebral e iatrogenia;

caractersticas das sndromes:
complexidade teraputica;
mltipla etiologia;
no constituem risco de vida iminente;
comprometer severamente a qualidade de vida, no s dos portadores, mas tambm de seus familiares.
podem se apresentar isoladas ou em associao, implicando em grande dano funcional para o indivduo, impedindo ou
dificultando a execuo das atividades de vida diria;
o aumento das doenas crnico-degenerativas devido ao envelhecimento cursa com incapacidades e deficincias. Da a
necessidade da avaliao funcional do idoso para determinao de diagnstico, prognstico e manejo clnico adequado;
capacidade funcional: a habilidade do indivduo em desempenhar algum tipo de trabalho. medida comparando-se o pico
de capacidade de exerccio do paciente com o pico esperado para sua faixa etria e gnero;
a avaliao multidimensional revisa os principais sistemas fisiolgicos:
atividades de vida diria, bsicas e instrumentais;
mobilidade;
cognio e humor;
comunicao.
instrumentos de avaliao preconizados:
atividade de vida diria:
bsicas: autocuidado ndice de Katz;
instrumentais: escala de Lawton-Brody;
get up and go: quantitativo e qualitativo (time up and go).

mobilidade:
testes adicionais de equilbrio: equilbrio de p com os olhos abertos e fechados, nudge test, equilbrio unipodlico.
cognio/humor:
mini-mental;
fluncia verbal;
lista de 10 palavras (CERAD);
reconhecimento de figuras (10 figuras);
teste do relgio;
204
escala de Pfeffer (cuidador);

escala geritrica de depresso GDS-5 ou 15 (verso simplificada de 5 e 15 itens);
critrios do DMS-IV.
5.2.2. INSTABILIDADE POSTURAL:

5.2.2.1. Instabilidade postural:
principal consequncia: elevada incidncia de quedas e outros traumas;

devido s suas repercusses, gera grandes limitaes para a vida e o bem-estar;
gera insegurana e medo de cair, o que desencadeia recluso e limitao das atividades habituais;
dados epidemiolgicos apontam expressivo aumento da mortalidade em idosos que caem com frequncia, mesmo excluindo
os bitos causados diretamente pelo trauma.
5.2.2.2. Alteraes de marcha e equilbrio:
o homem mecanicamente instvel, principalmente nos extremos da vida: infncia e velhice;

vrias afeces crnicas esto associadas ao declnio da mobilidade, no se podendo tributar este distrbio exclusivamente ao
envelhecimento;
distrbios de marcha so comuns e podem ser incapacitantes;
apesar do envelhecimento fisiolgico levar a alterao de marcha relacionada idade, a maioria destes transtornos est ligada
a condies patolgicas;
a mudana no padro de marcha no idoso pode ser sinal de doena sistmica;
principais causas de transtorno de marcha em idosos:
os distrbios so heterogneos, a maioria multifatorial;
distrbio de marcha senil essencial (idioptica);
condies neurolgicas;
condies musculoesquelticas.
classificao:
transtornos de nvel inferior, mdio e superior (segundo nveis sensrio-motores hierrquicos);
baseada nos principais determinantes da marcha e do equilbrio:
disfuno das vias sensoriais aferentes;
disfuno do sistema nervoso central;
disfuno das vias efetoras eferentes e do sistema msculo-esqueltico.
5.2.2.2.1. Disfuno das vias sensoriais aferentes:
viso;
sistema vestibular;
propriocepo (no mantm o equilbrio com os olhos fechados sinal de Romberg): diversas etiologias;
disfuno sensorial mltipla: associao de vrios dficits sensoriais e, muitas vezes, presena de diabetes.
5.2.2.2.2. Disfuno do sistema nervoso central:

reas do crtex frontal envolvidas no planejamento e execuo dos movimentos:
crtex motor primrio;

205

rea pr-motora;
rea motora suplementar.

distrbios de marcha de nvel superior:
apraxia de marcha (perda da habilidade de usar os MMII no ato da marcha). Pode ser classificada como: apraxia de
ignio, de equilbrio e de marcha mista.
Tabela 5.8: Diagnstico dos tipos de apraxia:
Tipo de Apraxia
Caractersticas clnicas
Alterao da marcha
com sinais sonoros
Alterao da
cadncia com sinais
sonoros
Ignio
Equilbrio
Mista
Falncia de incio de marcha e freezing

Desequilbrio e quedas
Falncia de incio de marcha, freezing, desequilbrio e quedas
Sim
No
Sim
Sim
No
Sim
origem vascular:
infartos cerebrais;
leucoencefalopatia subcortical aterosclertica;
infartos da rea motora suplementar.

marcha cautelosa:
resposta percepo de instabilidade, podendo ser desencadeada por artrite, dor, disfuno sensorial ou vestibular
ou pelo medo de queda;
necessrio identificar condies contribuintes para desmascarar patologias neurolgicas primrias;
o medo de cair gera ansiedade, que pode se manifestar de 3 formas principais:

postura rgida, com perda da cadncia, passos curtos, aumento na fase de apoio da marcha e virada
em bloco (manifestao motora);
hiperatividade simptica com hiperventilao (manifestao psicofisiolgica);
restrio da mobilidade por medo, gerando descondicionamento fsico e perda das reservas
posturais (manifestao cognitiva).
sndrome de desadaptao psicomotora: forma mais grave da alterao de marcha e equilbrio, gerada pelo medo de
queda associado fragilidade.
hidrocefalia de presso normal:
trade clssica: demncia, instabilidade de marcha e incontinncia urinria;
hidrocefalia observada na TC de crnio com presso liqurica normal;
prevalncia estimada de 1% dos idosos avaliados com suspeita de demncia;
marcha: instabilidade progredindo para marcha de passos curtos com arrastamento dos ps, viradas lentas e instveis,
dificuldade para iniciar a marcha;
funo dos membros inferiores normal para tarefas voluntrias na posio supina (fora do cho) e anormal quando
tm que suportar o peso do corpo;
melhor parmetro diagnstico: resposta clnica retirada de 40 a 50ml de lquor.

hemiparesia espstica (leses do trato crtico-espinhal):
marcha hemipartica espstica(leso unilateral do trato crtico-espinhal no hemisfrio ou tronco cerebral

contralateral ou na medula cervical alta ipsilateral): caminhar lento, com apoio do peso do corpo sobre o lado no
afetado, movendo o membro partico em semicrculo, com arrastamento do p no cho, brao permanecendo junto
ao corpo, em semiflexo (p. ex.: sequela de AVC);
paraparesia espstica (mielopatia cervical): espasticidade e hiper-reflexia nas pernas, sinais de comprometimento da
coluna dorsal e urgncia urinria, perna avanada lenta e rigidamente, com movimentao restrita nos quadris e
joelhos. Pernas esticadas ou ligeiramente flexionadas na altura dos joelhos, coxas podem estar fortemente aduzidas,
206
fazendo com que as pernas se cruzem durante o caminhar (marcha em tesoura). Passadas regulares e curtas. O
paciente avana mediante grande esforo;
Parkinsonismo;
ataxia cerebelar: marcha caracterizada por instabilidade lateral do tronco, posicionamento errtico dos ps e perda
de equilbrio durante a tentativa de caminhar com um p frente do outro.
5.2.2.2.3. Parkinsonismo:
afeta 1,5% da populao acima de 65 anos;

alguns pacientes apresentam uma sndrome com rigidez axial predominante e alteraes de marcha;
marcha: postura fletida, reduo no swing dos braos e tendncia festinao (marcha acelerada, com passos pequenos e tendncia
a inclinar-se cada vez mais para frente, como se estivesse em busca do seu centro de gravidade). Frequentemente h dificuldade ao
iniciar o movimento e para realizar viradas. Levantar de uma cadeira pode ser difcil ou mesmo impossvel para alguns. Distrbios
de equilbrio so mais tardios. Tratamento medicamentoso pode melhorar a marcha mas no restaura o equilbrio;
o parkinsonismo induzido por drogas muito prevalente em nosso meio, particularmente em pacientes institucionalizados
que recebem neurolpticos;
agrupamento das manifestaes clnicas:
grupo A: manifestaes caractersticas da Doena de Parkinson:
tremor em repouso;
bradicinesia;
rigidez;
incio assimtrico.
grupo B: manifestaes sugestivas de um diagnstico alternativo:
manifestaes incomuns no curso clnico inicial;
instabilidade postural proeminente nos primeiros 3 anos de incio dos sintomas;
fenmeno do congelamento nos primeiros 3 anos;
alucinaes no relacionadas a medicaes nos primeiros 3 anos;
presena de demncia precedendo sintomas motores ou no primeiro ano da doena;
paralisia ocular supranuclear (outra que no restrio do olhar para cima ou reduo da velocidade dos movimentos oculares verticais);
disautonomia sintomtica e severa no-relacionada com o uso de medicamentos;
documentao de uma condio conhecida como causadora de parkinsonismo e plausvel conexo com os sintomas do
paciente, tais como leso cerebral focal compatvel com os sintomas ou uso de neurolpticos nos ltimos seis meses.
critrios diagnsticos de doena de Parkinson:
critrios para diagnstico possvel:
pelo menos duas manifestaes do grupo A (pelo menos uma deve ser tremor ou bradicinesia);
nenhuma das manifestaes do grupo B presente nos primeiros 3 anos;
significativa e mantida resposta levodopa ou a um agonista dopaminrgico documentada.
critrios para diagnstico provvel:
pelo menos 3 manifestaes do grupo A presentes;
nenhuma manifestao do grupo B presente (nos primeiros 3 anos);
significativa e mantida resposta levodopa ou a um agonista dopaminrgico documentada.
critrios para diagnstico definitivo:
todos os critios para diagnstico possvel e confirmao histopatolgica.
5.2.2.2.4. Disfuno das vias efetoras eferentes e do sistema musculoesqueltico:
neuropatias perifricas;
artropatias degenerativas;
207
fraqueza muscular;
deformidade dos ps;
sndrome de desadaptao psicomotora (SDP): caracterizada por desequilbrio, tendncia a cair para trs ao assumir a posio
ortosttica, hipertonia reacional, respostas posturais alteradas, alteraes de marcha e medo de quedas. Pode resultar de perda das
reservas posturais atingindo um limiar de fragilidade no qual o indivduo no consegue mais manter um nvel funcional adequado.
Pode ser desencadeada por: doenas metablicas, doenas cardiovasculares, quedas e perodos de restrio ao leito.
5.2.2.3. Abordagem clnica dos distrbios de marcha e equilbrio:
observao da marcha quando o idoso se dirige ao consultrio e quando senta na cadeira;

aplicao do screening para risco de queda;
Time up and go Test:
o paciente deve levantar-se da cadeira, sem o apoio dos braos, deambular trs metros, girar 180, retornar cadeira e sentarse novamente. O tempo deve ser cronometrado:
o paciente consegue realizar o teste sem desequilibrar e em menos de 10 segundos (mesmo com distrbio de
marcha) no faz avaliao adicional;
tempo entre 10 e 20 segundos, histria de ausncia de quedas ou padro de marcha tpico no faz avaliao adicional;
tempo maior que 20 segundos investigar para distrbio de marcha.

anlise da marcha (time up and go test alterado) avaliar:
paciente levantando da cadeira;
paciente de p;
incio da marcha (freezing, hesitao ao iniciar ou virar);
manuteno da marcha (cadncia, largura da base de suporte, tamanho da passada, altura dos passos, swing dos braos,
desvios de trajetria, presena de instabilidade);
virada;
equilbrio (em p, resposta postural ao empurro, equilbrio unipodlico, marcha p-ante-p).
5.2.2.4. Padres tpicos de marcha:
208
marcha hemiplgica espstica: aduo da extremidade superior e flexo em todos os nveis (cotovelo, punho e dedos); extenso da
extremidade inferior em todos os nveis (quadril, joelho e tornozelo); o p rodado internamente. No arrastam o p solto atrs deles,
mas o balanam no lado afetado em um meio crculo (circuno). Marcha lenta e difcil com inclinao da parte superior do tronco.
marcha paraplgica espstica: pernas estendidas no quadril e nos joelhos, e aduzidas nos quadris. Artelhos sempre no cho.
Uma perna precisa ser impulsionada por sobre a outra em vez de para frente, produzindo um movimento cruzado tpico
(marcha em tesoura). Ps arrastam no cho e o tronco pode ser movido de um lado para o outro.
marcha cerebelar: marcha instvel e oscilante. Totalmente irregular em frequncia, amplitude e direo. Tendncia a cair para um
lado ou para o outro, para frente ou para trs. Passada larga, mas no o suficiente para evitar o balano. A falta de equilbrio piora
quando o paciente fica em p com os ps juntos (oscilao e mesmo queda). Abrir ou fechar os olhos no piora o equilbrio.
Passos variam em comprimento e so acompanhados por oscilao de um lado para o outro. Pesquisar as provas: ndex-nariz e
calcanhar-joelho. Pesquisar disdiadococinesia (dificuldade para realizar movimento rpida e alternadamente; pode-se testar pedindo
ao paciente que toque com o polegar os dedos indicador e mdio) e sinal do rechao (ao se pedir ao paciente que flexione o cotovelo
contrarresistncia, ao retirar a mo, o brao do paciente tende a ir contra o trax pela demora da ao da musculatura extensora).
marcha parkinsoniana: passos muito pequenos a princpio, mal levantando do cho. Andar lento e sem movimentos
automticos associados (como balanar os braos). Incio do movimento particularmente difcil. Outras caractersticas:
festinao e propulso (tendncia a cair para frente e motivo do andar acelerado). Na posio supina: cabea dobra para
baixo, coluna torcica dobra para a frente, braos moderadamente fletidos nos cotovelos e pernas moderadamente fletidas nos
quadris e nos joelhos. Durante a caminhada o tronco se dobra mais para frente, braos ficam imveis ao lado ou para frente
do corpo e as pernas dobradas nos quadris, joelhos e tornozelos. Ocorre rigidez, observada nas manobras de movimentao
passiva das articulaes, e bradicinesia (finger tapping: tocar a ponta do indicador no polegar repetidas vezes, abrir a fechar as
mos repetidas vezes com rapidez, bater os ps no cho repetidamente e com rapidez).
marcha partica: arrasta a ponta dos ps no cho (polineuropatias perifricas).
marcha antlgica: resulta de dor ao apoio. Fase de posicionamento tipicamente encurtada do lado afetado, com o p baixado
de forma suave at o cho e elevado quase que imediatamente.
5.2.2.5. Padres atpicos de marcha:
marcha cautelosa: ausncia de dificuldade de iniciar a marcha, com lentificao da mesma, maior tempo na fase de apoio, ps
no arrastam no cho, discreto desequilbrio (evidenciado pela dificuldade de caminhar p-ante-p, equilbrio unipodlico
comprometido, resposta postural levemente comprometida aps um empurro sbito).
sndrome de desadaptao motora: tendncia a cair para trs, dificuldade em iniciar a marcha, incapacidade de levantar de uma
cadeira sem apoio. Uma vez de p, o paciente se apoia na parede ou em outra pessoa. Incapazes de realizar o get up and go test.
apraxia de marcha: dois padres distintos de alteraes podem ser descritos:
predomnio do desequilbrio, tendncia a cair para trs, incapacidade de se manter de p sem suporte e tentativas bizarras
de coordenar os movimentos do tronco e das pernas. Ao levantar de uma cadeira, o paciente empurra a cadeira para trs ao
invs de impulsionar o corpo para frente. Ao receber ajuda para deambular, os passos podem ser desorganizados e ineficazes
ou exibir um padro razovel em outros;
falncia da ignio, com grande dificuldade de iniciar a marcha (hesitao) e manter o movimento (freezing). Marcha com
passos arrastados e, aps algum tempo de caminhada, a passada se torna mais longa e a marcha melhora. Obstculos no
caminho ou viradas levam ao freezing e deterioram a marcha. Equilbrio relativamente preservado;
h variaes entre estes dois tipos de manifestao;
pode-se testar a programao motora com uma srie simples como: mo fechada, palma e borda. Pacientes com leso frontal podem
apresentar simplificao de tarefas (dois gestos ao invs de trs) e perseverao (repetio inapropiada do mesmo gesto).
disfuno sensorial mltipla: melhor que avaliar a marcha verificar as vias sensoriais de modo independente (viso,
propriocepo, labirinto).
5.2.2.6. Fatores que contribuem para distrbio de marcha e equilbrio:
fraqueza muscular;
disfuno articular;
deformidade dos ps;
cognio;
depresso.
5.2.3. QUEDAS:
tm como consequncia restrio da mobilidade e podem levar a complicaes srias;

geram insegurana com comprometimento da convivncia, atividades da vida diria e atividades instrumentais da
vida diria;
209
idosos com maior tendncia a apresentar queda:

mulheres;
histria anterior de fratura osteoportica;
mobilidade prejudicada;
incapacidade de se levantar de uma cadeira sem auxlio dos braos;
marcha instvel;
distrbios cognitivos.
preveno de quedas: prope-se a adaptao do ambiente com remoo dos riscos e aumento da funcionalidade:
preveno primria: incentivo atividade fsica, nutrio adequada, avaliao de riscos domsticos, reviso peridica da
medicao;
preveno secundria: identificao de fatores que aumentam os riscos em pessoas que j tiveram quedas.
5.2.3.1. Avaliao ambiental:

Tabela 5.9: Itens da avaliao ambiental:
Local
reas de locomoo
IIuminao
Quarto de dormir
Avaliao
reas de locomoo desimpedidas;
Barras de apoio;
Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos.
Aumentar a intensidade da luz de 2 a 3 vezes, especialmente nos banheiros e escadas. Usar luz fluorescente;
Suficiente para clarear toda a superfcie de marcha no interior de cada cmodo, incluindo degraus;
Utilizar luzes noturnas e luminrias com base segura;
Distribuir os interruptores por lugares fceis de notar;
Sentinela: iluminando o quarto, corredor e banheiro;
Embutir fios dos aparelhos ou fix-los;
Iluminao exterior: suficiente para iluminar toda a entrada exterior;
Cama com luz indireta.
Guarda-roupa: cabides facilmente acessveis;
Cadeira permitindo sentar para se vestir;
Controle de luz e telefone ao lado da cama;
Cama de altura adequada (45 cm) e colcho firme.
Banheiro
rea do chuveiro: antiderrapante, cadeira de banho, barra de apoio;

Lavabo: facilmente acessvel e bem firme;
Aumento da altura do vaso sanitrio;
Barras de apoio laterais e paralelas ao vaso;
Box: abertura fcil, cortina bem firme.
Cozinha
Armrios: baixos, sem necessidade de uso de escadas;

Pia sem vazamento e que permita a entrada de cadeira de rodas, se necessrio.
Escada
Sala
Revestimento antiderrapante, marcao do primeiro e ltimo degrau com faixa amarela;

Interruptores no incio e final da escada;
Identificao das bordas dos degraus com faixa amarela;
Corrimo bilateral e slido, observar a distncia da parede, o contraste de cor e o dimetro;
Corrimo que se prolonga alm do primeiro e ltimo degrau;
Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes;
Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes.
Disposio dos mveis para facilitar a circulao, sofs e cadeiras firmes e com braos.
210
5.2.3.2. Avaliao do desempenho do idoso no ambiente:
avaliar as habilidades preservadas, as que podem ser restauradas e as perdidas;

determinar as atividades que o idoso exerce e exercer no ambiente e anotar solues adotadas no momento;
analisar recursos disponveis;
conhecer a motivao do idoso.
5.2.3.3. Interveno:
orientar, treinar e adaptar as atividades cotidianas e as modificaes do ambiente;

verificar locais da residncia no-frequentados e o motivo;
local onde passa a maior parte do tempo: atividade desenvolvida e os problemas com o local.
5.2.4. INCONTINNCIA URINRIA E FECAL:

5.2.4.1. Incontinncia Urinria:
a perda involuntria de urina em quantidade ou frequncia suficiente para originar um desconforto social ou problemas de sade;
principais consequncias: insuficincia renal, infeco do trato urinrio, sepse, aumento do risco de quedas e fraturas,
macerao da pele com formao de feridas e impacto psicossocial (isolamento social, depresso, vergonha);
epidemiologia: estima-se que 8% a 34% das pessoas acima de 65 anos possuam algum grau de insuficincia urinria. Atinge
cerca de 50% de idosos institucionalizados e mais prevalente em mulheres;
apenas 50% dos portadores deste tipo de insuficincia procuram consulta por este motivo;
um dos aspectos mais importantes na incontinncia urinria do idoso caracteriz-la como transitria ou permanente.
5.2.4.1.1. Classificao:
Incontinncia por urgncia: principal causa em idosos de ambos os sexos, decorrendo de hiperatividade detrusora e caracterizase pela perda urinria com desejo sbito e incontrolvel de urinar.
Incontinncia urinria de esforo: representa 30% das causas em idosos do sexo feminino. Decorre de deficincia esfincteriana
associada ou no hipermotilidade do colo vesical. Durante manobras de esforo (tosse, espirro,etc.), a presso vesical supera
a presso a nvel do esfncter, gerando perdas. Caracteriza-se por perdas urinrias relacionadas a aumentos da presso intraabdominal, no precedida de desejo miccional. Em homens comum aps resseco prosttica ou radioterapia.
Incontinncia mista: decorre da associao da incontinncia de urgncia de esforo.
Incontinncia paradoxal: (transbordamento) importante causa em homens idosos. Decorre da hiperdistenso vesical,
geralmente secundria obstruo prosttica ou hipocontratilidade detrusora. O paciente no consegue obter mices eficazes,
permanecendo com a bexiga repleta e perdendo urina por transbordamento. Caracteriza-se por perdas em gotejamento
associadas a globo vesical palpvel (bexigoma).
Incontinncia total ou funcional: decorre de leso esfincteriana, em consequncia de cirurgias para tratamento de hiperplasia
prosttica e, principalmente, cncer de prstata. Caracteriza-se por perdas urinrias contnuas, sem globo vesical palpvel ou
resduo significativo.
5.2.4.1.2. Caracterizao:
Incontinncia urinria transitria:

decorre de causas externas ao trato urinrio (que no idoso apresenta uma reserva funcional diminuda);
211
principais condies (usar o mnemnico DIURAMID):
Delirium;
Infeco;
Uretrite e vaginite atrfica;
Restrio de mobilidade;
Aumento do dbito cardaco;
Medicaes;
Impactao fecal;
Distrbios psquicos.
tratamento: dirigido causa bsica.
Incontinncia urinria permanente:
decorre de alteraes anatmicas ou funcionais prprias do trato urinrio.
OBS: critrio de durao no adequado para a caracterizao nestes casos, uma vez que causas transitrias no-diagnosticadas ou
no-tratadas adequadamente podem levar um paciente a se manter incontinente por meses ou mesmo anos.
5.2.4.1.3. Avaliao do idoso incontinente:
histria clnica: ateno a comorbidades, medicaes utilizadas, hbito intestinal, mobilidade e status mental. Pesquisar
tambm antecedentes de patologias neurolgicas e cirurgias prvias do trato urinrio inferior. Procurar detalhar as
caractersticas da perda miccional.
exame fsico:
sinais de insuficincia cardaca congestiva;
sinais de patologias neurolgicas;
sinais de condies que restrinjam a mobilidade (artrites e artroses);
em mulheres avaliar presena de vaginite atrfica, cistocele e retocele;
fazer testes de esforo para avaliar perda urinria com o teste;
palpao plvica: massas tumorais, fecaloma e bexigoma;
homens: toque retal para avaliar volume prosttico.
dirio miccional: preencher uma folha a cada dia por um perodo de 3 a 7 dias, contendo:
volume urinado;
horrio de cada mico;
presena de perdas urinrias: quantificar de uma a trs cruzes a intensidade das mesmas;
fatores que desencadearam as perdas.
Tabela 5.10: Modelo de dirio miccional:
HORRIO
VOLUME URINADO
PERDAS
FATOR DESENCADEANTE
0h 3h:
3h 6h:
6h 9h:
9h 12h:
12h 15h:
15h 18h:
18h 21h:
21h 24h:
TOTAL:
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso, Secretaria de Estado de Sade de minas Gerais, 2006.
212
exames complementares: EAS, PHQ, urocultura, glicemia e creatinina srica em todos os pacientes. Principalmente em
homens o ultrassom muito til (verificar medida do resduo ps-miccional (valor de referncia: 100 ml).
casos nos quais se excluam causas transitrias, com o paciente se mantendo incontinente e ainda com dvidas sobre o
diagnstico: encaminhar para o urologista.
identificar e tratar causas externas ao trato urinrio e infeces;

hidratao adequada s necessidades do idoso: em geral, um adulto deve urinar em trono de 1.500 ml por dia, de urina noconcentrada. Adequar a ingesta para este volume pode resolver a questo da incontinncia;
verificar e adequar a medicao do idoso, principalmente diurticos (preferir os de ao mais longa);
normalizao do hbito intestinal;
melhora da mobilidade;
medidas de assistncia ao toalete;
orientar mices a cada duas ou trs horas (mices de horrio para pessoas com funo cognitiva preservada ou mices
comandadas, quando o cuidador lembra a pessoa de urinar);
tratamento especfico deve ficar a cargo do especialista (urologista ou ginecologista, de acordo com cada caso).
5.2.4.2. Incontinncia fecal:
a incapacidade, em graus variados, de reter a matria fecal e de evacu-la de forma voluntria;

uma condio incapacitante, constrangedora e com repercusso socioeconmica significativa;
prevalncia de difcil mensurao. Estima-se em 42/10.000 indivduos com idade entre 15 e 64 anos e em indivduos acima
de 65 anos; 109/10.000 para homens e 133/10.000 para mulheres;
incontinncia anal total perda do controle sobre a eliminao de fezes slidas;
incontinncia anal parcial perda do controle restrito eliminao de gases ou fezes lquidas;
ruptura esfinctrica parcial ou total pode ocorrer em at 20% dos partos vaginais. Seu no diagnstico ou reparo inapropriado
pode levar incontinncia fecal que se manifestar aps muitos anos;
incontinncia fecal idioptica est associada ao envelhecimento per se, histrico de trabalho de parto prolongado e ao esforo
evacuatrio crnico;
diarreia paradoxal: ocorre na impactao fecal devida a casos graves de constipao intestinal ou megaclon. Ocorre acmulo
de fezes endurecidas e ressecadas no interior do reto e sigmoide, levando a dilatao reflexa crnica do esfncter anal permitindo
a passagem de fezes lquidas com perda involuntria das mesmas;
encoprese: mecanismos de base psicognica levam postergao voluntria ou involuntria da evacuao, o que resulta em
impactao fecal e diarreia paradoxal.
5.2.4.2.1. Diagnstico:
queixa no espontnea, surgindo mediante questionamento do mdico;

necessrio saber o grau de incontinncia fecal e o grau de comprometimento da qualidade de vida do idoso;
perguntar sobre a necessidade de usar fralda ou tampo e se o paciente evita sair de casa ou viajar;
verificar o histrico pessoal com especial ateno para cirurgias abdominais, cirurgias proctolgicas, passado obsttrico (para
as mulheres), percepo da vontade de evacuao, sintomas como dor e sangramento, sensao de evacuao incompleta.
213
5.2.4.2.2. Inspeo anal esttica:
ectoscopia:
paciente em posio de toque anal (flexo dos quadris e dos joelhos);
verificar presena de fezes ou roupas ntimas sujas com fezes, identificar cicatriz perineal ou anorretal, fstulas, hemorroidas,
prolapso retal, cistocele e retocele.
5.2.4.2.3. Inspeo anal dinmica:

manobra de esforo evacuatrio pelo paciente procurar identificar nus entreaberto (geralmente significativo de dano
esfinctrico ou neuropatia grave).
5.2.4.2.4. Toque digital:

em repouso e durante esforo para segurar as fezes avalia leso esfinctrica.
clnico:
orientao diettica: evitar refeies muito volumosas, ricas em gorduras e excessivamente ricas em fibras;
realizao de exerccios de contrao voluntria da musculatura anal;
loperamida (1 a 2 mg, trs a quatro vezes ao dia);
enema ou clister so paliativos.

tratamento por biofeedback e cirrgico esto reservados aos especialistas.
5.2.5. INSUFICINCIA CEREBRAL INCAPACIDADE COGNITIVA:

5.2.5.1. Introduo:
214
a manifestao de incapacidade cognitiva no idoso pode se dar de trs formas diferentes: delirium, depresso e demncia;
delirium: se caracteriza por distrbios da cognio, humor, conscincia, ateno, memria (imediata, registro e reteno), de
incio agudo ou em sobreposio a distrbios crnicos da cognio. So desencadeados por infeces, distrbios metablicos
ou leses estruturais do SNC;
depresso: caracteriza-se por humor rebaixado, perda de interesse ou prazer, com alteraes do funcionamento biolgico
e repercusses importantes sobre a qualidade de vida do indivduo. No idoso pode se manifestar tambm por dficits de
memria de variados graus, somatizaes, ansiedade, alcoolismo ou sndromes lgicas;
demncia: as funes enceflicas, particularmente o desempenho intelectual, esto comprometidas a ponto de prejudicar a
autonomia e a independncia funcional. Caracteriza-se pela deteriorao das funes mentais sem perda da conscincia. Tem
carter progressivo e interfere no desempenho das atividades de vida diria. H um transtorno persistente de memria e de
duas ou mais funes mentais, tais como: linguagem, praxia (capacidade de idealizar, formular e executar atos voluntrios mais
complexos), gnosia (capacidade de reconhecer e interpretar o que percebido pelos sentidos), abstrao, juzo e conceituao.
Pode ser acompanhada de alteraes de personalidade e emocionais. So mais comuns aps os 70 anos e sua prevalncia
aumenta com a idade, acometendo at um tero dos maiores de 80 anos. Cerca de 70% dos idosos queixa-se de falhas de
memria, mas apenas a metade deles apresenta diminuio de sua capacidade funcional devido a essa alterao.
5.2.5.2. Avaliao neuropsicolgica:
realizada atravs da anamnese e exame clnico. Complementada por testes cognitivos padronizados que avaliam: memria,
fala, deciso e reao, linguagem e inteligncia;
na etiologia do quadro demencial a causa mais comum a doena de Alzheimer. O diagnstico diferencial deve ser feito com
as demncias de origem vascular ou mista;
manifestaes bsicas da demncia:
incapacidade para realizar as atividades da vida diria;
alteraes cognitivas (memria, linguagem, funes executivas e capacidade de integrao visuespacial);
manifestaes neuropsiquitricas (depresso, ansiedade, alucinaes, agressividade, ideias delirantes).
condies que indicam avaliao sistemtica:
maiores de 80 anos;
idosos com perda de independncia nas atividades de vida diria, instrumentais ou bsicas;
idosos com alteraes comportamentais;
idosos hospitalizados ou institucionalizados;
avaliao pr-operatria;
histrico de delirium, depresso, ansiedade, diabetes, doena de Parkinson ou deteriorao funcional inexplicada;
alteraes sbitas no estado mental ou psquico;
alteraes de outras funes cognitivas;
comprometimento funcional ou laboral devido a dficit de memria.
5.2.6. AVALIAO DAS ATIVIDADES DE VIDA DIRIA (AVD):

5.2.6.1. Introduo:
so caracterizadas pela capacidade de autocuidado e de ateno s necessidades bsicas dirias (alimentar-se, vestir-se,
locomover-se, tomar banho, usar corretamente o toalete);
seu desempenho o parmetro mais aceito e reconhecido para avaliao funcional. Tem boa aceitao pelo paciente e boa
correlao com a deteriorao cognitiva;
a escala de Katz (vide anexo) o instrumento mais utilizado na maioria das avaliaes das AVDs:
Tabela 5.11: Interpretao da escala de Katz:

Escala de Atividades Bsicas de Vida Diria Katz
ATIVIDADE: INDEPENDENTE: SIM OU NO
( ) independncia
( ) dependncia parcial
( ) dependncia importante
A pontuao o somatrio das respostas sim:
06 pontos: independncia para as AVDs;
04 pontos: dependncia parcial;
02 pontos: dependncia importante.
215
5.2.6.2. Atividades instrumentais da vida diria:
so as rotineiras do dia-a-dia, utilizando recursos disponveis no ambiente (fazer compras, usar o telefone, pagar contas,
preparar refeies, arrumar a casa, lavar e passar roupa, controlar remdios e dinheiro, sair sozinho);
a escala de Lawton-Brody (vide anexo) o instrumento mais utilizado nesta avaliao, embora tambm esteja em uso
a escala de Pfeffer:
Tabela 5.12: Interpretao da escala de Lawton-Brody:

Atividades instrumentais da vida diria (AIVD) Lawton
Metodologia:
Para cada questo considere:
sem ajuda: 03 pontos
com ajuda parcial: 02 pontos
no consegue: 01 ponto.
Escore:
A pontuao mxima de 27 pontos, sendo que a pontuao tem um significado apenas para o paciente, servindo como base
para comparao evolutiva.
As questes 4 a 7 podem ter variaes conforme o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escadas ou
cuidar do jardim.
Escore final:
Independncia: 19 a 27 pontos;
Dependncia parcial: 10 a 18 pontos;
Dependncia: abaixo de 9 pontos.
a incapacidade para as AVDs e AIVDs com perda da autonomia podem ser:

reversveis: delirium ou depresso (buscar causa e tratar condies);
irreversveis: demncias (fazer diagnstico diferencial e instituir tratamento adequado).
5.2.7. AVALIAO DO COMPORTAMENTO:
so usadas escalas para os distrbios de comportamento e o diagnstico de depresso:

Clinical dementia rating (CDR): avalia a influncia da perda cognitiva na habilidade de conduzir as atividades da vida diria,
ou seja, no comprometimento funcional, usando pontuaes;
Escala geritrica de depresso (GDS-5 ou GDS-15).
Tabela 5.13: Interpretao da escala Geritrica de Depresso:

Escala Geritrica de Depresso (GDS-5 ou GDS-15)
Metodologia:
para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas e d um ponto
para cada resposta marcada em negrito.
Escore:
0 a 5: normal;
acima de 5: depresso (aplicar o DSM-IV para diagnstico.
216
5.2.8. AVALIAO DA COGNIO:
o envelhecimento apresenta fatores que influenciam a habilidade (sentidos, pensamento, raciocnio) e a capacidade de respostas
a estmulos externos: idade, nvel de escolaridade, interesses pessoais, comportamento, sade, atividades desenvolvidas
habitualmente, quantidade de estmulos a que exposto, aspectos psicoemocionais e socioculturais;
a avaliao cognitiva verifica a habilidade de um indivduo para desempenhar respostas de natureza intelectual, considerando
sua histria pessoal e expectativas;
o rastreamento inicial feito atravs do Miniexame do Estado Mental ou Mini-mental (MEEM):
Tabela 5.14: Interpretao do mini exame do estado mental:

Mini-Mental (Folstein, 1975)
Metodologia:
d um ponto para cada item correto.
Escore:
0 a 30 pontos.
considerar a escolaridade de 4 anos.
Considera-se o teste normal:
mais de 4 anos de escolaridade: 25 pontos;
menos de 4 anos de escolaridade: 18 pontos.
5.2.8.1. Fluncia verbal:
utilizado para pessoas analfabetas ou com baixa escolaridade;

avalia a memria semntica (conhecimento geral sobre o mundo, dos fatos, das palavras, sem relao com o momento
do seu aprendizado):
Tabela 5.15: Interpretao da avaliao da fluncia verbal:

Fluncia Verbal
Metodologia:
consiste na avaliao de categorias semnticas pr-definidas, p. ex., animais e frutas. Solicita-se ao idoso que enuncie o
mximo de animais e frutas em 1 minuto cronometrado.
anote o nmero de animais lembrados em 1 minuto.
Escore:
pontuao mnima para idosos com 8 anos ou mais de escolaridade 13;
para analfabetos 9;
escores menores indicam comprometimento cognitivo.
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso, Secretaria de Estado de Sade deMinas Gerais, 2006.
5.2.8.2. Teste do relgio:
influenciado por fatores culturais e de escolaridade;

mais til quando combinado a outros testes:
217
Tabela 5. 16: Interpretao do teste do relgio:

Teste do Relgio
Metodologia:
solicitar ao paciente que desenhe um relgio com todos os nmeros e marque um horrio pr-determinado (especificar p.
ex. 11:10h), sem mencionar a necessidade de ponteiros. O crculo pode ser oferecido pronto ou no.
o teste considerado completo quando o paciente desenha todos os nmeros do relgio, espacialmente bem distribudos e
os ponteiros marcando a hora solicitada. O teste no cronometrado e pode ser repetido quantas vezes forem necessrias.
Interpretao:
0: inabilidade absoluta de representar o relgio;
1: desenho tem algo a ver com o relgio, mas com desorganizao visuo-espacial grave;
2: desorganizao visuo-espacial moderada, que leva a uma marcao incorreta da hora, perseverao, confuso esquerdadireita, nmeros faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros ou com ponteiros em excesso;
3: distribuio visuo-espacial correta, mas marcao errada da hora;
4: pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos;
5: relgio perfeito e hora correta.
Para simplificar e categorizar melhor pode ser usada esta classificao:
completo: nveis 4 e 5.
outros instrumentos padronizados de avaliao podem tambm ser usados para deteco de alteraes cognitivas:
lista de palavras do CERAD;
reconhecimento de figuras.
5.2.9. COMUNICAO (RGOS DO SENTIDO):
acuidade visual: teste de Snellen simplificado;

acuidade auditiva: teste do sussurro;
voz: avaliao de voz.
5.2.10. MEMRIA:
dificuldades de memria, por relato prprio ou de familiares, podem ser a primeira manifestao de um transtorno demencial;
Tabela 5.17: Os diferentes tipos de memria e suas alteraes devidas ao envelhecimento:

Tipo
Conceito
Alterao com o envelhecimento
Semntica
Informaes lingusticas, verbais, nomes de coisas.
Pouco afetada.
Episdica
Capacidade de gravar eventos recentes, memria recente. Envolve

dois tipos de memria: primria (manuteno passiva de poucos
itens) e operacional (manuteno e processamento simultneos,
clculos matemticos, lembrar itens sem o auxlio de listas).
Sensvel ao envelhecimento.
Explcita
Conscincia do aprendizado. a memorizao deliberada.
No resistente ao envelhecimento.
Implcita
No tem conscincia do aprendizado: a memorizao sem conscincia.
Resistente ao envelhecimento.
De procedimento
Processamento de informaes
Sensorial
Aes e ativao automticas.
Envelhecimento altera a codificao e o
resgate (demonstram dficit cognitivo).
Se compe de: codificao, armazenagem e resgate.

Registro dos sentidos. breve.
218
OBS: A memria de curto prazo composta pelas memrias primria e operacional. A de longo prazo, pelas memrias episdica,
semntica, explcita, implcita e de procedimentos.
Tabela 5.18: Avaliao do esquecimento:
Normal
O nome do objeto ou da pessoa lembrado posteriormente.

O esquecimento sobre detalhes do fato ou ocasio.
Patolgico
A pessoa s esquece: grande dificuldade de aprender coisas novas ou no aprende.
Afeta a independncia e a autonomia.
No h conscincia do esquecimento: notado por familiares
ou amigos.
A pessoa esquece a pessoa ou objeto cujo nome tentava lembrar.
O esquecimento do fato ou da ocasio.
Uso de agendas, anotaes e lembretes ajudam a lembrar.
No se usam recursos para ajudar a memria. O esquecimento

justificado de vrias formas.
Pistas cognitivas recuperam a memria (refazer percurso, recomear o assunto)
Pessoa incapaz de usar pistas cognitivas.
Equilbrio entre esquecimento e aprendizagem.

No afeta a independncia ou a autonomia.
H conscincia do esquecimento ou lapso de memria.
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso,Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2006.
fluxograma do diagnstico da demncia por doena:
219
5.2.11. IATROGENIA:
5.2.11.1. Introduo:
alterao indesejada e prejudicial resultante, direta ou indiretamente, de uma interveno teraputica;

no se restringe a efeitos de medicamentos ou consequncias de procedimentos: inclui omisses nas abordagens de problemas
que possam ser tratados;
no exclusivo dos mdicos: relaciona-se a qualquer ao de um agente de sade;
a forma mais importante de iatrogenia a medicamentosa: o uso de vrios medicamentos para tratar diferentes patologias
ou sintomas pode desencadear efeitos indesejveis, muitas vezes graves. Medidas especficas de adequao ou substituio de
medicamentos utilizados podem minimizar algumas situaes.
5.2.11.2. A questo medicamentosa:
no idoso maior o risco da polifarmcia e de iatrogenia, devido s caractersticas de adoecimento prprias desta faixa etria e
das alteraes fisiolgicas deste grupo;
presena de limitaes fsicas e cognitivas, falta de condies econmicas e scio-familiares podem intervir negativamente no
tratamento medicamentoso do idoso.
5.2.11.3. Cascata iatrognica:
ocorre quando uma interveno desencadeia outras intervenes e seus efeitos deletrios tornam-se superiores aos benefcios.
os efeitos adversos das drogas so mais comuns nos idosos, at porque acabam por utilizar um nmero maior de medicamentos;
a polifarmcia o principal fator de risco para os efeitos adversos das drogas;
reaes adversas das drogas evitveis mais comumente observadas se devem utilizao de AINE, benzodiazepnicos,
antipsicticos, digoxina e warfarin;
estudos indicam uma relao direta entre o nmero de drogas utilizadas e o potencial de efeitos adversos em idosos:
dois medicamentos: 6%;
cinco medicamentos: 50%;
oito ou mais medicamentos: 100%.
nosso papel: racionalizar o uso de medicamentos e evitar a polifarmcia;
Tabela 5.19: Regras bsicas para interveno medicamentosa em idosos:
Conhea os efeitos do envelhecimento antes de dizer que uma doena.
Estabelea as prioridades do tratamento. Conhea o incmodo que a doena representa para o idoso e considere-o ao prescrever.
Evite sempre que possvel tratar sinais e sintomas sem procurar esclarecer a causa, como em casos de anemia, agitao e confuso mental.
Um efeito colateral no deve ser tratado com outro medicamento. Isso estabelece o efeito em cascata: usa-se um remdio para
tratar o mal que outro causou, sem resolver o problema que motivou a prescrio.
O medicamento realmente necessrio? J foram tentadas medidas no-farmacolgicas?
Simplifique a receita. Conhea as razes que o levaram a prescrever.
Elas ainda so necessrias? Se no forem mais, esclarea e retire.
Antes de iniciar a medicao certifique-se de que realmente indispensvel ou pode ser substituda por tratamento tpico ou
medidas de reabilitao fsica.
220
Comece a usar as drogas sempre em doses mais baixas. Habitualmente os idosos respondem muito bem a doses consideradas
subteraputicas para o adulto.
Aumente a dose da medicao gradativamente, de acordo com a resposta e a sensibilidade do idoso.
Evite o uso de drogas que necessitem de vrias tomadas ao dia. Geralmente no tm boa aceitao e favorecem erros.
Estabelea os objetivos do tratamento e o tempo. Analise periodicamente a prescrio, revendo a necessidade de
modific-la.
Informe e esclarea o idoso e seus familiares sobre os remdios e os possveis efeitos colaterais.
Nunca diga a um idoso que dever tomar um remdio para sempre: eles podem considerar esta recomendao para todos os
remdios prescritos, dificultando muitas vezes a retirada da medicao desnecessria bem como o ajuste posolgico.
Estabelea contato com outros profissionais que estejam cuidando do idoso, evitando o uso de drogas semelhantes e de interaes medicamentosas.
Acompanhe sempre o tratamento e pea aos familiares que informem acerca do aparecimento de sintomas diferentes.
Pea ao idoso que traga nas consultas os medicamentos que estiver usando: prescritos e no-prescritos.
Pergunte sempre pela medicao para dormir. Medicamentos usados por muito tempo nem sempre so lembrados.
Altere uma droga de cada vez. Isso facilitar o entendimento de efeitos colaterais e/ou benefcios de cada uma.
Prescreva o medicamento que voc conhece bem, de menor custo, de fcil manuseio e posologia mais cmoda.
Prescrever para uma pessoa jovem bem diferente de o fazer para um idoso. Um idoso de 60 anos bem diferente de um idoso
de 95. Um idoso de 95 anos sadio, bem diferente de um idoso de 60 anos diabtico, coronariopata e sequelado de AVC. Pense
nisso antes de lanar mo de medicamentos.
5.2.12. IMOBILIDADE:
5.2.12.1. Introduo:
a limitao de movimentos e da capacidade funcional que gera empecilho mudana postural e ao deslocamento. H
incapacidade para se deslocar sem auxlio para a realizao das atividades de vida diria.
pode ser parcial ou total;
advm de mltiplas patologias associadas com mltiplas consequncias: efeito domin;
uma imobilizao temporria pode desencadear uma sucesso de eventos patolgicos e complicaes subsequentes, tornando
o quadro extremamente complexo e que exige o tratamento do paciente como um todo;
uma sndrome frequente;
sempre necessrio se estimular precocemente a deambulao e a manuteno da independncia funcional;
uma das principais causas de morte acidental em idosos devido a quedas. Tais incidentes so de grande importncia devido
sua alta ocorrncia e pela seriedade das consequncias que pode acarretar.
221
5.2.12.2. Avaliao da mobilidade:
permite a avaliao do grau de independncia do indivduo e do risco de quedas;

usa-se o teste time get up and go: quanto maior o tempo para a sua execuo, maior o risco de distrbio de marcha, exigindo
ento uma avaliao mais especfica. muito til para se aplicar em idosos com instabilidade, aps alta hospitalar e nos que
sofreram quedas e esto deixando de realizar atividades em casa;
para os acamados, a escala de Norton pode ser til:
Tabela 5. 20: Escala de Norton:

Estado fsico geral
Estado mental
Bom
Alerta
Mdio
Aptico
Regular
Confuso
Muito mal
Estupor/coma
Atividade
Ambulante
Diminuda
Muito limitada
Imvel
Mobilidade
Total
Caminha com ajuda
Sentado
Acamado
Incontinncia
Nenhuma
Ocasional
Urinria ou fecal
Urinria e fecal
Pontos
4
3
2
1
Classificao de risco: pontuao:

5 a 9 ................................................................ risco muito alto
10 a 12 ............................................................ risco alto
13 a 14 ............................................................ risco mdio
> 14 ................................................................. risco mnimo/ sem risco
Tabela 5.21: Avaliao da mobilidade:
Imobilidade completa (acamado)
( ) Sim
( ) No
Subir escadas (5 degraus)
( ) Sim
( ) No
Caminhar
( ) Sozinho
( ) Muleta ou bengala
( ) Ajuda ocasional
( ) Andador
( ) Ajuda frequente
( ) Cadeira de rodas
Timed get up and go: levantar-se da cadeira, sem apoio

dos braos, caminhar 3 metros, virar 180 graus quando
andando e retornar, sentando na cadeira.
< 10 segundos
10 a 20 segundos
> 20 segundos
5.2.12.3. Classificao:
pode ser:
temporria: fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas, infeces;
crnica: demncias, depresso grave, astenia, doenas cardio-respiratrias, dor crnica, neoplasias com metstases sseas ou do
SNC, desequilbrio, doenas agudas, fraturas e suas complicaes, distrbios de marcha, fobia de queda, sequela de AVC.
tambm pode ser uma manifestao atpica de doena no idoso.
5.2.12.4. Critrios diagnsticos:
maiores:
mltiplas contraturas musculares;
dficit cognitivo mdio a grave.
222
menores:
sofrimento cutneo: maceraes;
lceras de presso;
disfagia leve a grave;
incontinncia urinria e/ou fecal;
afasia.
5.2.12.5. Complicaes da imobilidade:
a imobilidade desencadeia uma srie de eventos patolgicos (efeito domin), sendo necessrio que o tratamento no seja
direcionado para cada complicao isoladamente e que o idoso seja abordado como um todo;
complicaes mais comuns:
tegumentares: atrofia de pele, escoriaes, dermatites, micoses, lceras de presso;
reduo da imunidade;
respiratrias: reduo da ventilao pulmonar, pneumonias, insuficincia respiratria.
musculoesquelticas: osteoporose, artrose, anquilose, fraturas, atrofia muscular, encurtamento de tendes, hipertonia, contraturas.
cardiovasculares: fenmenos tromboemblicos, edema, vasculopatia arterial, hipotenso postural.
urinrios: incontinncia urinria, infeco do trato urinrio, reteno urinria.
SNC: delirium, piora do dficit cognitivo, alteraes do sono.
digestivas: desnutrio, constipao intestinal, fecaloma, disfagia, gastroparesia.
metablicas: reduo da resposta insulina, deficincia da sntese da vitamina B12.
5.2.12.6. Teraputica:
reabilitao precoce e abordagem multidisciplinar;

se no h possibilidade de reabilitar, procurar dar conforto, suporte vida e dignidade de vida e de morte;
o tratamento deve ser direcionado para controlar os seguintes fatores:
utilizar sondas quando necessrio para: nutrio, hidratao, incontinncia urinria;
controlar a dor;
oxignio quando indicado;
aquecer, posicionar no leito, mudar regularmente de decbito, manter higiene regular, proteger e mobilizar para preveno
de lceras de decbito;
controlar as intercorrncias agudas: fecaloma, infeces;
fazer hipodermlise quando indicado;
deixar registrado e no recomendar medidas de ressuscitao cardio-respiratria quando se tratar de pacientes fora de
possibilidade teraputica.
5.2.13. LCERAS DE PRESSO:

5.2.13.1. Introduo:
numa rea de leso de pele e/ou tecidos subjacentes decorrente de presso extrnseca aplicada sobre a superfcie corporal,
persistindo aps cessar a presso sobre o local;
223
ocorre mais em locais de proeminncias sseas e de reduo do tecido adiposo;

tm alta prevalncia em idosos acamados, sobretudo nos institucionalizados;
aumenta a morbidade;
maior risco de infeces;
dores;
reduo da qualidade de vida e da dignidade do indivduo;
causa aumento dos gastos com sade.
5.2.13.2. Fatores de risco:
imobilidade;
idade avanada;
alteraes fisiolgicas da pele do idoso;
desnutrio;
incontinncia urinria ou fecal;
dficit cognitivo;
alteraes de sensibilidade;
fatores sociais: financeiros, cuidador incapacitado.
5.2.13.3. Fatores associados:
frico da pele: roupas de cama, fraldas descartveis, colches inadequados;

cisalhamento: ocorre quando o contato da pele com a superfcie a detm no lugar enquanto a gravidade ou outra fora desloca
o corpo para outra direo (p. ex.: paciente sentado no leito ou cadeira vai escorregando, o que causa ruptura da epiderme
ou de vasos da circulao drmica);
umidade: urina, fezes, suor, maceraes crneas, presena de componentes txicos que desencadeiem leso direta nas clulas;
comorbidade associada reduo do fluxo sanguneo: insuficincia vascular, diabetes, choque, sepse.
5.2.13.4. Classificao:
Grau I: eritema em pele ntegra;

Grau II: perda tecidual em epiderme, derme ou ambas: exulceraes, lceras, bolhas;
Grau III: a leso compromete o tecido celular subcutneo ou at a fscia muscular;
Grau IV: a leso atravessa a fscia muscular levando a: dano muscular, sseo e de tecidos adjacentes.
5.2.13.5. Localizaes mais comuns:
regio sacral, grande trocanter, calcanhares, malolos, hlux, joelhos, cotovelos, regio escapular, regio occiptal, processos
espinhosos da coluna torcica, pavilho auditivo, base nasal (em pacientes com O2 por mscara facial).
5.2.13.6. Complicaes:
224
infeces: locais, regionais ou sistmicas;

osteomielite: difcil tratamento;
miases;
carcinoma sobre lceras crnicas;
hipersensibilidade ao tratamento tpico.
5.2.13.7. Preveno:
educao e orientaes famlia e cuidadores;

treinamento adequado dos profissionais de sade;
combate imobilidade;
higiene adequada, evitar frico durante a higiene, retirar dejetos e hidratar adequadamente;
melhoria do estado nutricional;
reposicionamento no leito de 2/2 horas;
materiais para proteo de proeminncias sseas;
evitar elevao da cabeceira;
vestimentas confortveis, de algodo, sem fechos, botes ou costuras;
roupas de cama limpas, de algodo;
no recomendado o uso de inflveis com abertura central: risco de isquemias da pele no centro;
alinhamento da postura com distribuio do peso;
coberturas para colches e cadeiras reduzem a presso sobre a superfcie da pele;
colches de espuma texturizada, em formato de caixa de ovos;
colches ou coberturas que proporcionam presso reduzida constante: espuma, gel, gua, esferas de isopor, partculas
de silicone;
colches ou coberturas que permitem presso alternante: compartimentos interligados, preenchidos por ar, com
insuflao intermitente.
debridamento do tecido necrtico: cirrgico, mecnico, autoltico ou quimicoenzimtico.

curativos e coberturas: hidrocoloides, hidrogis, alginatos, hidrofibras, espumas ou filmes polimricos.
5.3 - PECULIARIDADES DE HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES NO IDOSO

5.3.1.HIPERTENSO ARTERIAL:
5.3.1.1. INTRODUO:
estudos demonstram que 9 em cada 10 indivduos a partir dos 55 anos provavelmente desenvolvero hipertenso arterial
durante sua vida, tornando-se um dos maiores problemas de Sade Pblica;
a variabilidade dos nveis pressricos nesta faixa etria muito grande;
o diagnstico deve ser feito atravs de medies repetidas: pelo menos duas em cada consulta, com intervalo de 1 a 2 minutos,
e em duas ou mais visitas sistematizadas (em posio ortosttica, sentado e deitado);
225
alguns estudos demonstraram que quase metade dos pacientes com alteraes da presso sistlica isoladamente apresentaram
nveis pressricos normais na avaliao realizada pelo MAPA. A pseudohipertenso arterial um achado comum e decorre do
endurecimento das paredes das artrias perifricas, resultando em uma falsa estimativa da presso arterial;
a MAPA (monitorao ambulatorial da presso arterial) pode auxiliar em situaes clnicas comuns em idosos, tais como: hipertenso
do jaleco branco, hipotenso postural ortosttica, medicamentosa, ps-prandial ou situacional, sncope e disautonomia.
5.3.1.2. OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
manter nveis pressricos abaixo de 140/90 mmHg;

em portadores de diabetes mellitus ou insuficincia renal, mant-los abaixo de 130/80 mmHg;
na hipertenso sistlica isolada, nivis de Presso sistlica entre 140 e 159 mmHg j a identificam e a abordagem deve ser agressiva.
5.3.1.3. HIPOTENSO ARTERIAL ORTOSTTICA:
a hipotenso ortosttica no idoso uma disfuno autonmica pura, sem alteraes neurolgicas associadas;
no h consenso, mas admite-se que a queda dos nveis pressricos igual ou superior a 20 mmHg entre a tomada de presso
na posio sentada e a ortosttica leva suspeio diagnstica;
tcnica de aferio:
30 minutos de repouso em decbito dorsal, aferir a PA;
pedir que fique sentado por 4 minutos;
mandar levantar e aferir em posio ortosttica;
ficar prximo ao paciente para ampar-lo em caso de vertigem.
sintomas so mais frequentes: pela manh, aps exerccios fsicos, refeies excessivas ou banho quente;
sintomas: tonteira, distrbios visuais, quedas, sncopes, dficits neurolgicos focais e crvico-braquialgias. Pode ocorrer
tambm: hipoperfuso de rgos a distncia (angina pectoris, infarto agudo do miocrdio, isquemia silenciosa e
claudicao intermitente);
a hipertenso arterial supina grave pode ser uma manifestao da hipotenso ortosttica neurognica. Estes pacientes, quando
por longo perodo em repouso no leito, apresentam nveis tensionais muito altos e grande risco de complicaes;
classificao fisiopatolgica (segundo resposta da frequncia cardaca):
simpaticotnica: apresenta um aumento na frequncia cardaca (FC) em at 20 bpm como resposta compensatria. Verificase em situaes de falta de condicionamento fsico, uso de drogas, hipovolemia;
disfuno autonmica: aumento na FC ausente ou inferior a 10 bpm;
distrbio vagal: diminuio da FC com queda postural da PA.
5.3.1.4. PECULIARIDADES DO TRATAMENTO:
226
para idosos frgeis, com alteraes cognitivas avanadas e/ou sndrome e imobilizao deve-se optar sempre pelo
uso de anti-hipertensivos de ao prolongada em dose nica e manter os nveis pressricos mais flexveis, tendendo
a uma leve hipertenso arterial (o menor valor que no cause hipotenso ortosttica). O objetivo que se evite as
complicaes agudas;
o tratamento da HAS no idoso deve ser feito com cautela, reavaliando-se minimamente a cada 4 semanas durante o perodo
de ajuste de doses, a menos que o paciente j esteja no estgio 3 (retorno a cada 7 dias);
aps o controle os retornos podero ser a cada 3 ou 4 meses;
reaes adversas devem ser consideradas sempre: segue quadro de reaes adversas mais significativas segundo a droga usada.
5.3.1.4.1. Reaes adversas e interaes medicamentosas:

Tabela 5.22: Reaes adversas de anti-hipertensivos em idosos:
Droga
Reao adversa
Diurticos tiazdicos
hipopotassemia
hipomagnesemia
alteraes lipcas, glicmicas e do cido rico
Betabloqueadores
broncoespasmo
fenmeno de Raynaud
alteraes dos nveis lipdicos, reduo da funo renal em nefropatas
sintomas neuropsiquitricos (alucinaes, pesadelos, insnia)
insuficincia cardaca em portadores de disfuno ventricular
fadiga
baixa tolerncia a esforos
avaliar funo renal e descartar a ocorrncia de estenose renal devida a

aterosclerose antes de iniciar o uso
nifedipina aumenta a morbimortalidade cardiovascular na presena de ICC

e insuficincia coronariana. Deve ser usada com cautela no idoso
edema de tornozelo (10% dos casos)
verapamil: obstipao intestinal
diltiazem: contraindicado em caso de bradicardia, doena do n sinusal,
bloqueios atrioventriculares e insuficincia ventricular esquerda
Inibidores da ECA
Antagonistas dos canais de clcio
Antagonista do receptor AT1 da angiotensina II
tonturas
reaes de hipersensibilidade cutnea.
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso,Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2006.
Tabela 5.23: Interaes medicamentosas:

Reaes
Arritmias
Hipotenso ortosttica
Hipoglicemia
Associao de Medicamentos
Tiazdico com digoxina ou amiodarona

Tiazdico, inibidores da ECA ou Antagonistas da angiotensina II com levodopa e alfabloqueadores
Inibidores da ECA e betabloqueadores com antidiabticos orais
Antagonizao do efeito
hipotensor
Betabloqueadores, alfabloqueadores e antagonistas da angiotensina II com anti-inflamatrios no hormonais
Bloqueio atrioventricular
Betabloqueadores com digoxina, amiodarona, verapamil e diltiazen
Piora da funo renal
Tiazdico com anti-inflamatrios no hormonais.
a grande prevalncia de comorbidades em idosos deve ser considerada na escolha da medicao a ser utilizada, pois as reaes
adversas e as interaes medicamentosas podem piorar a qualidade de vida desta faixa etria;
227
Tabela 5.24: Priorizao de drogas em algumas patologias:

Asma e/ou DPOC
Baixa dose de diurticos ou antagonistas da angiotensina
Diabetes mellitus
Inibidor de ECA
ICC
Inibidor de ECA
Angina pectoris
Antagonistas dos canais de clcio: diidropiridina ou benzotiazepina
Infarto antigo do miocrdio
Betabloqueador ou inibidor de ECA
Doena vascular perifrica
Alfa 1-bloqueadores, antagonistas dos canais de clcio (diidropiridina ou benzotiazepina)
Glaucoma
Betabloqueador
Hipertrofia prosttica
Alfabloqueadores
Impotncia
Inibidor da ECA, antagonista da angiotensina II, alfabloqueadores ou antagonistas dos canais

de clcio (diidropiridina ou benzotiazepin)
Cautela com: tiazdicos e betabloqueadores
Gota
Obstipao intestinal
Qualquer droga. Cautela com tiazdicos

Qualquer droga. Cautela com betabloqueadores em dislipmicos
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso, Secretaria de estado de Sade de minas Gerais, 2006.
5.3.2.DIABETES MELLITUS:
5.3.2.1. INTRODUO:
h necessidade de um controle rigoroso da hiperglicemia e da HAS associada para reduzir as complicaes e mortalidade do
diabetes mellitus (DM);
h uma tendncia de aumento no idoso, atingindo, em mdia, 17,4% dos idosos entre 60 e 69 anos;
14% a 20% dos idosos tm intolerncia glicose;
20% dos idosos acima de 75 anos tem diabetes, sendo que, aproximadamente, um tero desconhece sua condio;
5% a 10% dos casos de deficincia absoluta de insulina ocorrem aps os 65 anos de idade devido ao aumento da intolerncia
a carboidratos, com aumento da resistncia insulina e diminuio da secreo da mesma at seu esgotamento. O DM tipo
2 o mais comum entre os idosos;
fatores associados ao envelhecimento que pioram o metabolismo dos carboidratos: aumento da massa adiposa, diminuio da
massa magra, diminuio da atividade fsica, doenas coexistentes e polimedicao.
5.3.2.2. QUADRO CLNICO NO IDOSO:
manifestaes iniciais: estado confusional agudo, incontinncia urinria e coma cetoacidtico;

sinais e sintomas primrios: cansao fcil, viso turva, polidipsia, impotncia, emagrecimento com aumento do apetite e poliria;
complicaes agudas: cetoacidose no DM tipo 1 e coma hiperosmolar no DM tipo 2;
hipoglicemia tem apresentao atpica, com sintomas adrenrgicos (tremores, taquicardia) e neuroglicopnicos (convulses, delirium);
preventivamente, recomenda-se glicemia de jejum a cada 3 anos nos usurios acima de 45 anos.
5.3.2.3. COMPLICAES:
228
as alteraes vasculares so as responsveis pelas complicaes crnicas do DM nos idosos, sendo a sexta causa de internao
e a principal causa de amputao de membros inferiores, de cegueira adquirida e de insuficincia renal, sendo responsvel por
26% dos pacientes em hemodilise;
complicaes: nefropatia diabtica, neuropatia diabtica, cardiopatia isqumica e p diabtico.
Tabela 5.25: P diabtico: classificao de risco e encaminhamento:

Categorias
de risco
Deformidade/
hiperceratose
Sensibilidade
lcera
Encaminhamento
Acompanhamento clnico, reviso
do p a cada 6 meses ou anual.*
do p a cada 3 ou 6 meses.*
Grau 0
Presente
ausente
ausente
Grau 1
Ausente
ausente
ausente
Grau 2
Ausente
presente
ausente

do p a cada 3 meses, encaminhamento para terapia ocupacional.*
Grau 3
Ausente
presente ou ausente
cicatrizada

do p a cada 3 meses, encaminhamento para terapia ocupacional.*
Curativo na UBS, antibitico se
indicado. Se houver evidncia de
isquemia, encaminhamento Cirurgia Vascular.*
Grau 3a
lcera superficial com ou sem infeco superficial
Grau 3b
lcera profunda, sem infeco e sem atingir o osso
Grau3c
Infeco profunda (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite)
Grau 3d
Necrose ou gangrena localizada
Grau 3e
Necrose ou gangrena extensa
Encaminhamento para a Cirurgia Vascular num prazo mximo

de 48 horas
Internao imediata
Encaminhamento para Cirurgia
Vascular at no mximo 48 horas.
No caso de gangrena, avaliar internao imediata.
Internao imediata.
*A presena de isquemia potencializa enormemente o risco e sua descompensao exige tratamento.

Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso, Secretaria de Estado de Sade de minas Gerais, 2006.
5.3.2.4. TRATAMENTO:
dar preferncia ao uso de insulina humana, principalmente nos casos com nveis glicmicos muito elevados ao diagnstico
(270 a 300 mg/dl), especialmente naqueles acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia.
5.3.2.5. IDOSOS FRGEIS:
em caso de alteraes cognitivas avanadas e sndrome de imobilizao, optar por usar a insulina regular aps as refeies uma ou duas
vezes ao dia. O nvel de glicemia deve ser mais flexvel, mantendo uma leve hiperglicemia (preferencialmente entre 150 e 200).
Tabela 5.26: Objetivo do tratamento do diabetes em idosos:

Pacientes entre 60 e 70 anos em boas condies de sade
Perseguir o bom controle metablico
Pacientes portadores de: demncia, cirrose, alcoolismo, insuficincia renal crnica, disfuno do sistema autnomo, alto grau de dependncia associado a isolamento social
ou restrio alimentar
Evitar a hiperglicemia aguda.
Fonte: Sade em Casa: Ateno Sade do Idoso, Secretaria de Estado de Sade de Minas gerais, 2006.
229
5.4 - IDOSO FRGIL: CUIDADOS PALIATIVOS

5.4.1. INTRODUO:
so pacientes com doena ativa, progressiva e avanada, para quem o prognstico limitado e a assistncia voltada para a
qualidade de vida;
cuidados paliativos so cuidados totais ativos prestados a pacientes portadores de patologia incurvel e que no respondem ao
tratamento curativo, sendo fundamental o controle da dor e de outros sintomas, problemas psicolgicos, sociais e espirituais;
objetivos do atendimento mdico: maximizar benefcios, aliviar o sofrimento, minimizar o que oneroso e evitar a teraputica
ftil e intil, prevenir complicaes;
pacientes com incapacidade cognitiva: demonstram seu desconforto atravs de mudanas de comportamento, agitao,
expresso facial tensa, declnio funcional, isolamento, alteraes da marcha, instabilidade dos sinais vitais, gritos, choros,
gemidos e lamentos.
5.4.2. ABORDAGEM:
teraputica antilgica;
otimizao dos medicamentos com suspenso dos no essenciais;
se necessrio, prescrever medicao subcutnea;
suspender intervenes inapropriadas (exames, acesso venoso);
abordagem psicolgica;
abordagem espiritual;
informao/comunicao a familiares e pessoas envolvidas;
discutir plano teraputico com os familiares;
avaliar atendimento dos familiares e pessoas envolvidas no plano de cuidados.
5.4.3. EMERGNCIAS EM CUIDADOS PALIATIVOS:
devero ser encaminhados ao Pronto Atendimento, se ocorrer: paranoia aguda, hemorragia volumosa, obstruo de veia cava
inferior, compresso medular, reteno urinria, angstia terminal, hipercalemia, ansiedade da famlia, aumento da presso
intracraniana, dispneia ou fratura patolgica.
5.4.4. ABORDAGEM DOS SINTOMAS:

5.4.4.1. Anorexia e caquexia:
ingesta em pequenas quantidades de alimentos do agrado do paciente a intervalos regulares, incentivando as refeies junto famlia.
5.4.4.2. Dispneia:
230
manter elevada a cabeceira do leito, preferencialmente com o paciente sentado em ambiente ventilado.
5.4.4.3.Fadiga:
identificar e tentar reverter a causa de base, em casos leves estimular pequenas atividades fsicas para preservar a fora muscular,
ajudar o paciente a estabelecer prioridades.
5.4.4.4. Nuseas e vmitos:
aconselhamento nutricional, rever a necessidade de cateter nasogstrico na presena de dois ou mais episdios de vmitos a
cada 6 horas; a gastrostomia descompressiva deve ser avaliada na ausncia de insuficincia renal.
5.4.4.5. Agitao psicomotora/confuso mental:
orientar e tranquilizar o paciente e o cuidador, pesquisar causas desencadeantes (geralmente multifatoriais) tais como:
desidratao, hemorragias, metstase cerebral, interao medicamentosa, dor, hospitalizao e doena avanada, entre outras,
procurando corrigi-las quando possvel.
5.4.4.6. Dor:
pode se manifestar como dor fsica, sofrimento, dor mental, social e espiritual. Fatores que pioram o sofrimento: fadiga,
depresso, raiva, medo/ansiedade com relao doena, sentimentos de falta de esperana e desamparo. Tratamento da dor:
leve a moderada: no-opiceos+adjuvante;
moderada: no-opiceo+opiceo fraco+adjuvante;
intensa: opiceo forte+adjuvante.
5.4.4.7. Outras intervenes:
hidratao, nutrio, preveno de lceras de decbito, higiene, ambiente agradvel, suporte espiritual.
231
ANEXOS
ESCALA DE KATZ
FONTE: FREITAS, E. V. et. al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, pp. 613, 2002
ESCALA DE LAWTON-BRODY
Adaptada ao contexto brasileiro
233
ESCALA GERITRICA DE DEPRESSO1

(Yesavage, 1983)
PACIENTE: __________________________________________________
DATA DA AVALIAO: __________ AVALIADOR: _________________
1. Voc est satisfeito com sua vida?
) Sim
) No
2. Abandonou muitos de seus interesses e atividades?
) Sim
) No
3. Sente que sua vida est vazia?
) Sim
) No
4. Sente-se frequentemente aborrecido?
) Sim
) No
5. Voc tem muita f no futuro?
) Sim
) No
6. Tem pensamentos negativos?
) Sim
) No
7. Na maioria do tempo est de bom humor?
) Sim
) No
8. Tem medo de que algo de mal v lhe acontecer?
) Sim
) No
9. Sente-se feliz na maioria do tempo?
) Sim
) No
10. Sente-se frequentemente desamparado, adoentado?
) Sim
) No
11. Sente-se frequentemente intranquilo?
) Sim
) No
12. Prefere ficar em casa em vez de sair?
) Sim
) No
13. Preocupa-se muito com o futuro?
) Sim
) No
14. Acha que tem mais problemas de memria que os outros?
) Sim
) No
15. Acha bom estar vivo?
) Sim
) No
16. Fica frequentemente triste?
) Sim
) No
17. Sente-se intil?
) Sim
) No
18. Preocupa-se muito com o passado?
) Sim
) No
19. Acha a vida muito interessante?
) Sim
) No
20. Para voc difcil comear novos projetos?
) Sim
) No
21. Sente-se cheio de energia?
) Sim
) No
22. Sente-se sem esperana?
) Sim
) No
23. Acha que os outros tm mais sorte que voc?
) Sim
) No
24. Preocupa-se com coisas sem importncia?
) Sim
) No
25. Sente frequentemente vontade de chorar?
) Sim
) No
26. difcil para voc concentrar-se?
) Sim
) No
27. Sente-se bem ao despertar?
) Sim
) No
28. Prefere evitar as reunies sociais?
) Sim
) No
29. fcil para voc tomar decises?
) Sim
) No
30. O seu raciocnio est to claro quanto antigamente?
) Sim
) No
Pontuao: 0 quando for diferente da resposta em negrito

1 quando for igual resposta em negrito
Total > 10 = suspeita de depresso
234
MINI MENTAL
1. Orientao (1 ponto por cada resposta correta)
Em que ano estamos? _____
Em que ms estamos? _____
Em que dia do ms estamos? _____
Em que dia da semana estamos? _____
Em que estao do ano estamos? _____
Nota:____
Em que pas estamos? _____
Em que cidade voc mora? _____
Em que bairro voc mora? _____
Em que lugar estamos? _____
Em que andar estamos? _____
Nota:____
2. Reteno (contar 1 ponto por cada palavra corretamente repetida)
Vou dizer trs palavras; queria que as repetisse, mas s depois de eu as dizer todas;
procure sab-las de cor.
Pra _____
Gato _____
Bola _____
Nota:____
3. Ateno e Clculo (1 ponto por cada resposta correta. Se der uma errada mas
depois continuar a subtrair bem, consideram-se as seguintes como corretas. Parar ao
fim de 5 respostas)
Agora peo-lhe que me diga quantos so 30 menos 3 e depois ao nmero encontrado
volta a tirar 3 e repete assim at eu lhe dizer para parar.
27_ 24_ 21 _ 18_ 15_
Nota:____
4. Evocao (1 ponto por cada resposta correta.)
Veja se consegue dizer as trs palavras que pedi h pouco para decorar.
Pra ______
Gato ______
Bola ______
Nota:____
5. Linguagem (1 ponto por cada resposta correta)
a. Como se chama isto? Mostrar os objetos:
Relgio ____
Lpis______
Nota:____
Nota:____
b. Repita a frase que eu vou dizer: O RATO ROEU A ROLHA
c. Quando eu lhe der esta folha de papel, pegue nela com a mo direita, dobre-a ao
meio e ponha sobre a mesa; dar a folha segurando com as duas mos.
Pega com a mo direita____
Dobra ao meio ____
Coloca onde deve____
Nota:____
d. Leia o que est neste carto e faa o que l diz. Mostrar um carto com a
frase bem legvel,
FECHE OS OLHOS; sendo analfabeto l-se a frase.
Fechou os olhos____
Nota:____
e. Escreva uma frase inteira aqui. Deve ter sujeito e verbo e fazer sentido; os erros
gramaticais no prejudicam a pontuao.
Frase:
Nota:____
235
6. Habilidade Construtiva (1 ponto pela cpia correta.)

Deve copiar um desenho. Dois pentgonos parcialmente sobrepostos; cada um deve ficar
com 5 lados, dois dos quais intersectados. No valorizar tremor ou rotao.
Cpia:
Nota:____
TOTAL(Mximo 30 pontos):____
Considera-se com defeito cognitivo:
analfabetos 15 pontos
1 a 11 anos de escolaridade 22
com escolaridade superior a 11 anos 27
LISTA DE PALAVRAS DO CERAD:
a
1 tentativa
Manteiga
Brao
Praia
Carta
Rainha
Cabana
Poste
Bilhete
Erva
Motor
Score
Lista de Palavras para Fixao e Recordao

Ordem
2a tentativa
Ordem
Praia
Brao
Cabana
Manteiga
Poste
Motor
Erva
Rainha
Bilhete
Carta
3a tentativa
Cabana
Bilhete
Poste
Rainha
Motor
Carta
Erva
Brao
Manteiga
Praia
Ordem
Interpretao: A pontuao obtida pela soma das palavras evocadas nas trs tentativas, com um escore mximo de 30 pontos. Uma curva
ascendente de pontuao em cada tentativa considerada dentro da normalidade.
RECONHECIMENTO DE FIGURAS:
Percepo Visual e Nomeao
Mostre a folha contendo as 10 figuras e pergunte: que figuras so estas?
Percepo visual correta: ............................................................................( 9 )
Nomeao correta: ......................................................................................( 9 )
Memria Incidental:.....................................................................................( 5 )
Memria Imediata:.......................................................................................( 6 )
Recordao aps 5 minutos.........................................................................( 5 )
236
Interpretao do teste:
A maioria dos indivduos normais nomeia adequadamente pelo menos 9 das 10 figuras, lembra-se de 5 ou mais figuras no
teste de memria incidental e de pelo menos 6 no primeiro teste de memria imediata; no teste de memria tardia (aps cinco
minutos), indivduos normais recordam-se de pelo menos 5 figuras.
FICHA DE SCREENING DE RISCO PARA IDOSOS
NOME: _________________________________________________________
ENDEREO: ____________________________________________________
TELEFONE:__________________
DN: _____________________
VISO: tem dificuldade visual para:
dirigir
ver TV
identificar pessoas de longe
ler
passar linha na agulha outros: especificar:_______________
Carto de Jaeger (especificar nvel): olho direito: _______ olho esquerdo: ______
AUDIO: teste do sussurro: Ouvido direito:
positivo
negativo
Ouvido esquerdo: positivo
negativo
(positivo: no respondeu; negativo: respondeu)
Otoscopia: Ouvido direito: ___________________________________________
Ouvido esquerdo: _________________________________________
237
FUNO DOS MEMBROS:

Superiores: - proximal: Direito: positivo negativo
Esquerdo: positivo negativo
(positivo: tem dificuldade ou dor; negativo: no tem dificuldade ou dor)
- pina digital: Direito: positivo negativo
Esquerdo: positivo negativo
(positivo: no consegue ou tem dificuldade; negativo: consegue)
DOMICLIO E QUEDAS:
Sofreu alguma queda nos ltimos 12 meses? No Sim quantas: ___________
Foi em casa: No Sim
Caracterizao de segurana do domiclio:
escadas (quantas: _____)
iluminao interna deficitria
tapetes soltos
iluminao externa deficitria
excesso de mveis
objetos do dia-a-dia de difcil alcance
difcil acesso ao domiclio
apoio no banheiro
ATIVIDADES DIRIAS: recentes e que faz sem auxlio:
levanta da cama
veste-se
troca sapatos
levanta da cadeira
toma banho
come
deambula
vai ao banheiro
bebe
prepara refeies
faz compras
passeia na rua
NUTRIO:
Peso usual (aferido ou informado): __________ Peso atual: ____________
Altura: ____________ Perda de peso ltimo ms: ___________________
ltimos 6 meses: _______________
CONTINNCIA URINRIA:
Perda involuntria de urina: No Sim
Se sim, quantas vezes: ________ Causa problemas: No Sim
ATIVIDADE FSICA:
Sedentrio: No Sim
SEXUALIDADE:
Vida sexual ativa: No Sim
Algum problema? No Sim Qual? ________________________________
ESTADO MENTAL:
Repetir os nomes de trs objetos: ma, mesa, caneta.
Imediato: No Sim
Aps 3 minutos: No Sim
HUMOR:
Sente-se triste ou desanimado frequentemente? No Sim
238
SUPORTE SOCIAL:
Mora sozinho? : No
Sim
Caso adoea, tem quem possa ajud-lo?
No
Sim: Nome: ___________________________________________________
Endereo: _________________________________________________
Telefone: __________________________
Cuida de pessoa doente? No Sim
Escolaridade: nenhuma
Mdio completo
Fundamental incompleto
Superior incompleto
Fundamental completo
Superior completo
Mdio incompleto
Ps-graduao
Renda pessoal:
No Sim Quanto? ________________________
DATA: _________________________
PROFISSIONAL RESPONSVEL: _______________________________
5.5 - PROGRAMA MAIS VIDA:

ATENDIMENTO AO IDOSO FRGIL:
Atendimento na ACISPES: avaliao multidimensional do idoso. No acompanham, s avaliam e traam um programa

teraputico a ser executado pela UBS.
Idoso frgil:
todos acima de 80 anos;
de 60 a 80 anos:
mais de cinco patologias;
em uso de mais de cinco frmacos;
internaes frequentes (pelo menos uma no ltimo ano);
histria de quedas (uma por semestre);
vulnerabilidade (isolamento social e/ou familiar).

Qualquer profissional de nvel superior pode encaminhar;
Para encaminhar: referncia/contrarreferncia, exames, identidade e carto SUS;
Telefone para marcao do atendimento: 3313-4026;
Exames de alto custo mais rpidos;
A marcao imediata;
Aps a bateria de avaliaes (pode demorar o dia todo: neste caso oferecido almoo l mesmo) a equipe se rene e monta o
plano de cuidados, que pode ser enviado on-line ou atravs do prprio cuidador.
239
CAPTULO 6
SADE MENTAL
6.1 - ORGANIZAO DO TRABALHO EM SADE
MENTAL:
6.1.1. INTRODUO:
A chegada do paciente no Servio de Sade:
acolhimento por um profissional da equipe;
aps a primeira abordagem, definir qual ou quais profissionais sero solicitados no
atendimento;
o quadro apresenta gravidade suficiente para exigir uma avaliao especfica da
Sade Mental?;
trocar ideias com os outros profissionais da equipe.
Encaminhamento Sade Mental:
premncia e local do atendimento;
encaminhamento: escrito e contato pessoal (por telefone) sempre que possvel;
evitar perda de avanos obtidos;
no perder de vista a reabilitao psicossocial.
6.1.2. ATENO EM SADE MENTAL NAS UAPS:

Inverso de prioridades da Sade Mental: um problema a considerar:
Perfil da clientela que se destina Sade Mental, na maioria das UBS:
usurios problemticos;
usurios habituais de benzodiazepnicos e antidepressivos (histria de vida
complicada, momento difcil de vida);
crianas/adolescentes com problemas de aprendizagem e ou comportamento;
pacientes em sofrimento mental grave, estabilizados, demandando renovaes
de receiturio.
Necessidade:
priorizar, mesmo nas UBS, os quadros mais graves e mais agudos;
reconsiderar a forma de abordagem da clientela habitual (procurar outras sadas e alternativas, sem mascarar os problemas de
suas vidas tratando-os como problemas de Sade Mental).
6.1.2.1. Fluxos de encaminhamento Sade Mental:
paciente em crise: Sade Mental ou SUP;

prtica da referncia/contrarreferncia;
Sade Mental deve discutir os casos com as equipes;
egressos de hospitais psiquitricos toda a ateno nas UBS;
articulao com centros de convivncia e outros afins;
importante: os portadores de sofrimento mental podem participar de grupos de controle (hipertensos, diabticos, sade da
mulher, etc.).
6.1.3. REABILITAO PSICOSSOCIAL:

Normalmente a reabilitao considerada separada da assistncia, como uma etapa que vem depois do tratamento, tanto na
cronologia quanto em importncia. Mas, segundo Benedetto Sarraceno, reabilitao seria um conjunto de estratgias orientadas para
aumentar as oportunidades de troca de recursos e de afetos decisiva a perspectiva da negociao. convidar o paciente a exercer
plenamente aquilo de que se faa capaz (pouco ou muito que seja esta capacidade). a reabilitao como direito de cidadania.
Caminhos:
oficinas teraputicas (produzindo sentidos);
centros de convivncia (criao e arte);
grupos e associaes de produo solidria (conquista do trabalho);
residncias teraputicas (habitando a cidade);
aes intersetoriais (servio social, educao, sade, justia, CLS, etc.);
associaes de usurios e familiares.
6.1.4. TEORIA DAS CRISES:
242
Para no sofrer de um transtorno mental, uma pessoa necessita de satisfaes (fsicas, psicossociais e socioculturais) adequadas
s diversas etapas de crescimento e desenvolvimento. Ao longo destas etapas, ela passar por diversas crises previsveis ou no.
Crises: so pontos ou perodos de transio que representam tanto uma oportunidade para o desenvolvimento da personalidade
como um risco de maior vulnerabilidade para o transtorno mental. O fator essencial nas crises o equilbrio entre o problema
e os recursos disponveis para o indivduo super-las. Temos dois tipos de crises: evolutivas e acidentais.
Crises evolutivas: so perodos de transio entre as fases normais do desenvolvimento da personalidade (com perturbaes
nas reas cognitiva e afetiva).
Crises acidentais: tambm so perodos de transio s que precipitados por acontecimentos da vida (ou estressores) que
implicariam em ameaa de ou perda sbita na satisfao das necessidades bsicas ou situaes de grandes exigncias associadas
com a oportunidade de obter mais satisfaes.
Esta teoria permite uma abordagem preventiva, pois a resistncia ao transtorno mental pode ser aumentada, ajudando o
indivduo a estender ou aumentar seu repertrio de capacidades ou habilidades efetivas para resolver problemas ou lidar com
as fases evolutivas.
Problemas crnicos: ou caracterolgicos requerem a contribuio do especialista, no mnimo, como consultor. Se, na
investigao de crises passadas, for identificada uma sucesso de crises mal-resolvidas, recomenda-se o encaminhamento para
atendimento especializado.
6.1.4.1. Fatores estressores agudos em ordem crescente de impacto:

Tabela 6.1: Fatores estressores agudos:
Adultos
Trmino de namoro, entrada para a universidade, sada de casa dos filhos, casamento, separao
conjugal, abortamento espontneo, perda de emprego, aposentadoria, nascimento do 1 filho, vtima
de estupro, doena fsica importante diagnosticada, morte do cnjuge, desastre natural devastador.
Crianas e adolescentes
Trmino de namoro, sada da escola, expulso da escola, nascimento de irmo ou irm, gravidez
indesejada, priso, abuso fsico ou sexual, morte do pai ou da me, morte de ambos os pais.
6.1.4.2. Fatores estressores crnicos em ordem crescente de impacto:

Tabela 6.2: Fatores estressores crnicos:
Adultos
Discusses na famlia, insatisfao no trabalho, residir em zona de alta criminalidade, criar os filhos
sozinhos (o pai ou a me), problemas financeiros graves, dificuldades significativas com o empregador, desemprego, pobreza, doena grave em si mesmo, doena grave em filho, vtima de abuso
fsico, psicolgico ou sexual crnico, estar preso como refm ou sequestrado, experincia em campo
de concentrao.
Crianas e adolescentes
Morar em habitao superlotada, brigas e discusses na famlia, doena incapacitante no pai ou na

me, desavenas crnicas dos pais, pais severos ou que rejeitam a criana, doena com risco de vida
na me ou no pai, trocas frequentes de lares adotivos, abuso fsico, psicolgico ou sexual recorrente,
doena crnica com risco de vida.
6.1.4.3. Procedimentos nas intervenes em crises:
promover acessibilidade geogrfica e psicolgica do profissional, disponibilidade.

manter atitude de compreenso e de empatia ante a situao vivida pelo paciente.
revisar, com o paciente, a histria do desenvolvimento da crise atual, de modo que ele possa compreender o curso dela.
identificar situaes de crises anlogas no passado do paciente, examinando o modo de resoluo delas.
estimular e apoiar toda vez que o paciente se propuser a dar passos prticos e realistas para resolver a crise atual.
comprometer o paciente em um esforo compartilhado para a resoluo da crise atual.
deixar de lado problemas crnicos e caracterolgicos.
promover a alterao de foras (restaurao do equilbrio no grupo social do paciente, tentando a eliminao de obstculos que
se oponham a novas relaes interpessoais). Pode-se valer dos recursos teraputicos de grupos homogneos de ajuda mtua
para diversas situaes clnicas.
243
satisfazer-se com a resoluo da crise atual, deixando a porta aberta para um seguimento ps-alta (follow up), por meio de
uma consulta ou de uma notcia por telefone ou similar.
Psicofarmacoterapia: indicada se houver psicopatologia subjacente crise. Contraindicada em crises evolutivas sem
componentes caracterolgicos ou crnicos. Princpio geral da psicofarmacoterapia: no utiliz-la quando se puder obter os
mesmos resultados sem frmacos.
6.1.5. PONTO DE ATENO: UAPS:

A UAPS deve ser o ponto central do sistema integrado de ateno Sade Mental.
Avaliao:
6.1.5.1. Anamnese:
razo da procura;
idade de incio e periodicidade;
realidade da vida diria;
entendimento sobre tratamentos prescritos anteriormente;
grau de cooperao do paciente;
histria familiar;
suporte social e familiar;
informaes especficas:
histria do desenvolvimento (na criana);
tipo e quantidade de substncia de abuso (se for o caso);
sndrome de abstinncia anterior (se for o caso);
presena de sintomas e quadros clnicos associados;
nas mulheres em idade frtil investigar: uso de mtodos.
Na consulta, ouvir o paciente de preferncia sozinho em algum momento, depois de ouvir o acompanhante. No h
um roteiro pr-definido e deve-se intervir na entrevista, sempre que se fizer necessrio (pedir melhores explicaes, algumas
informaes adicionais, etc.). Transmitir ao paciente seu interesse em ouvi-lo e ajud-lo. Partir da queixa principal e determinar
o mais precisamente possvel sua histria. No se contentar com queixas inespecficas do tipo: tenho depresso ou preciso
de remdios controlados buscar o significado destas queixas para o paciente. Precisar sempre quando e como o quadro atual
comeou, no s em termos de data, mas tambm de circunstncias de vida. Verificar como evoluiu o quadro: perodos de melhora
ou piora, fatores agravantes ou atenuantes, internaes anteriores, tratamentos anteriores, surgimento de novos sintomas, etc.
Lembrar: no um interrogatrio h o desejo de ajudar e entender, mas no de descobrir o que ele poderia estar escondendo
de ns. Procurar conhecer a histria familiar do paciente e a situao inter-relacional intradomiciliar.
6.1.5.2. Exame clnico:
exame fsico;
exame neurolgico simples;
exame do estado mental;
anotar:
aparncia geral (sua aparncia cuidada? Seu modo de vestir chama a ateno por algum motivo?);
interao com o examinador (responde com objetividade ou mostra-se evasivo e vago?);
atividade psicomotora (apresenta algum grau de inibio ou est agitado?);
244
afeto e humor (estado emocional);

linguagem (se expressa de forma coerente ou desordenada?);
presena ou no de alucinaes (relata vozes, ideias que paream delirantes ou outras vivncias bizarras?);
pensamento: velocidade e contedo (delrio, preocupaes, obsesses, auto e hetero-agressividade);
nvel de conscincia;
orientao espacial, temporal e pessoal (sabe onde est, quem , que dia hoje?);
memria (est preservada?);
concentrao;
inteligncia.
Verificar se h concordncia entre o que observado e o que o paciente relata. Avaliar a situao atual: at que ponto o transtorno
mental est afetando a vida do paciente e quais so os suportes com os quais ele pode contar (familiar, comunitrio, econmico, etc.).
Sinais indicadores de gravidade:
agitao;
delrio e/ou alucinaes;
delirium;
distrbios do movimento;
intoxicao ou abstinncia de substncias psicoativas;
risco de suicdio;
suspeita de negligncia ou abuso;
contexto desfavorvel (pessoa incapaz de cuidar de si mesma e sem suporte familiar).
Condies clnicas associadas: patologias mdicas gerais que cursam com transtornos mentais, quando no diagnosticadas,
interferem no resultado teraputico. Indicadores sugestivos de transtorno mental ligado a uma condio orgnica:
incio agudo e episdio nico;
idosos (sem histrico anterior de transtorno mental);
uso de substncias psicoativas e de medicaes;
doenas conhecidas concomitantes: AIDS, toxoplasmose, quadros infecciosos, aterosclerose, insuficincia cardaca, renal ou
heptica, hipxia, etc.
antecedentes de TCE ou politraumatismos;
sinais de comprometimento neurolgico e da cognio;
Observar outros fatores associados:
suspeita ou comprovao de maus-tratos na infncia, adolescncia, mulher ou idoso;
riscos devidos a condies scio-econmicas;
abandono escolar;
analfabetismo;
conflitos com a lei;
vulnerabilidade a situaes de risco para DST/AIDS.
6.2 - O PACIENTE-PROBLEMA
6.2.1. INTRODUO:
Um problema da interao mdico-paciente, com um paciente incapaz de reconhecer os determinantes psicossociais de sua enfermidade
e um mdico despreparado para compreender e avaliar de um modo adequado o que se passa com a pessoa do doente.
245
6.2.1.1. Caractersticas:
queixas de sintomas fsicos com duas peculiaridades: falta (ou parece faltar) uma base orgnica e os fatores psicossociais so
mais relevantes que em outras condies mdicas.
comum: no fechar o diagnstico, paciente insatisfeito, risco de iatrogenias paciente poliqueixoso.
O problema do mdico diante destes pacientes: ele precisa compreender os sentimentos que o paciente desperta nele, o que se
passa com o paciente e o que ocorre entre eles. Atender ao paciente sem negligenciar suas necessidades fsicas, mas, sem com
isto, agravar seu transtorno psiquitrico, ao reforar seus sintomas.
Lembrete: o problema dos somatizadores quase nunca totalmente psicolgico ou totalmente orgnico, mas uma complexa
combinao de ambos. Da a importncia de uma concepo multifatorial do adoecer. essencial lidar com o conflito
entre a experincia subjetiva (sofrimento) do paciente e a objetividade das categorizaes diagnsticas do mdico (patologia).
Refugiar-se em um dos polos no resolve o conflito e aumenta os mal-entendidos na relao mdico-paciente.
Somatizador:
sentido amplo: histeria, converso, hipocondria, doenas psicossomticas, sintomas fsicos da ansiedade e da depresso,
transtornos somatoformes do tipo somatizao propriamente dita.
sentido estrito: somente os transtornos somatoformes.
6.2.2. TRANSTORNOS SOMATOFORMES:
Caracterstica: presena de sintomas fsicos no totalmente explicveis por uma condio mdica geral.
Definio:
critrios de excluso: condies clnicas orgnicas que so afastadas.
sinais positivos: angstia, preocupao intensa, carter polissintomtico, mutante e dramtico das queixas, resistncia
aceitao de vinculao com aspectos emocionais, ressentimento com o mdico por no entend-lo, busca incessante de
novos atendimentos e reaes contrarreferenciais do mdico assistente (desgosto, enfado, irritao, raiva, etc.).
a produo dos sintomas no est sujeita a um controle voluntrio por parte do paciente entender bem esta caracterstica
pode auxiliar no entendimento e discernimento das reais necessidades do paciente.
so transtornos heterogneos, com sintomas que tendem a ser fluidos e inconstantes provoca mudanas sucessivas
no diagnstico.
Principais transtornos:
Quadro 16: Principais transtornos somatoformes:
Somatizao
Conversivo
Doloroso
Hipocondria
Dismrfico corporal (dismorfofobia)
Tabela 6.3: Transtornos somatoformes e suas caractersticas:

TRANSTORNO
CARACTERSTICAS
QUEIXAS
SOMATIZAO
246
Queixas somticas
mltiplas, recorrentes,
clinicamente
significativas.
Excedem o esperado
INCIO
CLNICA
Antes de 30 anos.
Prolonga por vrios
anos.
Sintomas dolorosos,
gastrointestinais,
sexuais,
pseudoneurolgicos
TRANSTORNO
CARACTERSTICAS
CONVERSO
Sintomas ou deficincias
que afetam a funo
motora ou sensorial
voluntria
HIPOCONDRIA
Focado nas funes

corpreas. Consulta
um monlogo do paciente.
Mais preocupado com

a doena do que com
sintomas dramticos.
TRANSTORNO
DISMRFICO
CORPORAL
Preocupao consome
horas por dia e prejudica
vida social e ocupacional
Defeitos imaginados
ou supervalorizados
Sinais e sintomas sob

controle voluntrio do
paciente.
Produo intencional
de sinais e sintomas,
falsificao de exames,
condies autoinfligidas. Mais comum:
predomnio de sintomas
fsicos.
TRANSTORNO
FACTCIO
QUEIXAS
INCIO
CLNICA
Frequente: precedido
de conflitos ou evento
traumtico.
Agudo, entre o final
da infncia e incio
da idade adulta.
Qualquer idade.
Mais
frequente em
adultos
jovens.
Agudo, curso
crnico
com perodos de
exacerbao e
remisso completa.
Em geral na
adolescncia.
Gradual ou sbito,
curso quase
contnuo
Paresias e/ou
parestesias.
Sintomas presentes
por mais de 6 meses.
Pode ser focado em

uma parte ou vrias
do corpo.
Episdios intermitentes,
sem ganhos secundrios.
Sndromes de Muchausen,
Muchausen por procurao,
conduta mutiladora e autodestrutiva.
Tabela 6.4: Transtornos somatoformes e suas caractersticas (continuao)

TRANSTORNO
SOMATIZAO
CONVERSO
HIPOCONDRIA
APRESENTAO
DAS QUEIXAS
PREVALNCIA
Dramtica,
exagerada ou vaga
Ansiedade, depresso,
0,2 a 2% da
abuso de substncias,
populao geral comportamento antiMais comum em
social e impulsivo.
mulheres
Tentativas de suicdio e
desavenas familiares.
Sintomas de
curta durao.
Pr-pberes:
distribuio
igual entre os
sexos.
Adultos: mais
em mulheres.
Extensa, com
riqueza de detalhes,
pouco afeto,
Em APS, 2 a 7%
mltiplas consultas,
dos
deteriorao da
atendimentos.
relao mdico paciente
ASSOCIAES
Traos histricos de
personalidade; la bella
indiffernce.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
COMORBIDADES
Doena fsica
Ansiedade, depresso,
esquizofrenia, doena
orgnica.
Doena fsica,
ansiedade generalizada,
fobias, episdio
depressivo maior,
transtorno obsessivocompulsivo e
dismorfofobia.
247
TRANSTORNO
TRANSTORNO
DISMRFICO
CORPORAL
TRANSTORNO
FACTCIO
APRESENTAO
DAS QUEIXAS
Alguns evitam
descrever o
defeito em
detalhes.
Relato colorido e
inconsistente.
PREVALNCIA
ASSOCIAES
Distribuio
igual entre os
sexos, maioria
com 20 a 40
anos. Alto
percentual de
solteiros e
desempregados.
1% dos pacientes
que procuram a
Sade Mental.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
COMORBIDADES
transtorno obsessivocompulsivo, psicose,

hipocondria monosintomtica, transtorno
delirante tipo somtico,
anorexia nervosa,
transtorno de identidade
de gnero.
Doena fsica.
Transtorno de personalidade
do tipo social,
bordeline,
histrinico ou narcisista.
6.2.2.1. Como suspeitar e quando diagnosticar:
Atendimento holstico: considerar todos os motivos pelos quais aquele indivduo procurou atendimento naquele momento;
Investigar a causa da consulta de forma sistemtica: auxilia na identificao do motivo oculto da consulta.
6.2.3. MANEJO CLNICO:
248
Tratar o paciente-problema exige do mdico disponibilidade, conhecimento e pacincia.

Diagnosticar e tratar os sintomas fsicos associados, sem induzir ao uso excessivo de frmacos.
Tratar a psicopatologia associada (se presente).
Passos:
lembrar que o paciente est precisando de ajuda. Demonstrar interesse genuno, conduzindo uma anamnese
cuidadosa. No fragmentar o paciente em orgnico ou psquico. Investigar sistematicamente os motivos da
consulta, tanto aparentes quanto ocultos.
manter uma postura investigadora. Utilizar a escuta como instrumento teraputico. Procurar
no rejeit-lo. Confrontaes nunca so teis.
tentar estabelecer o diagnstico o mais precocemente possvel. Evitar reforar o comportamento
somatizador com condutas iatrognicas novos exames s devem ser solicitados quando justificados. O
mdico deve preservar a sua capacidade de pensar.
manter-se atento possibilidade do paciente ter ou vir a ter uma patologia fsica.
considerar os sentimentos despertados em si pelo paciente. Lembrar que a incerteza inerente a
qualquer atividade cientfica, inclusive a Medicina.
estabelecer um vnculo slido e permanente agendar consultas regulares- assumir uma posio de
referncia para o paciente.
auxili-lo no processo de decodificao de seus sintomas, estabelecendo a relao entre as queixas orgnicas
e o sofrimento emocional. Tentar correlacionar o incio dos sintomas com eventos desencadeantes
sempre que possvel. Usar intervenes como: imagino o quanto isso tem lhe incomodado; como era a
sua vida quando esses sintomas apareceram; posso tentar compreender como voc se sente.
permitir a participao do paciente nas decises do tratamento melhora a adeso ao plano teraputico.
estimular a reabilitao, incluindo exerccios fsicos e atividades sociais.
estabelecer alianas com os familiares e membros da equipe de sade para evitar a procura de outros
servios de sade.
quando necessrio, encaminhar ao psiquiatra, conversar sobre isto com o paciente. Tentar encaminhar
aps contato prvio com o especialista. Coordenar os atendimentos recebidos de outros especialistas.
6.2.4. OUTRAS CONDIES COMO MOTIVOS OCULTOS DE CONSULTA:
Condies de problemas de adaptao pessoal ou na sociedade, sem transtorno mental.
6.2.4.1. Estresse ou Situao de Crise:
Podem levar a uma consulta mdica. Associam-se a crises pendentes: evolutivas ou acidentais: ou os pacientes no identificam
o motivo de seu desconforto ou o consideram banal e, devido a isto, se apresentam com queixas somticas.
Tentar identificar o motivo oculto. Mostrar atitude positiva, estabelecer uma relao de confiana e demonstrar interesse pela
vida do paciente. Lembrar que as pessoas tm conscincia de seu problema e tendem a relat-lo quando encorajados.
6.2.4.2. Necessidade de informao/educao:
Procura de conhecimento e educao, mais do que de diagnstico e cura. comum que seja o desejo de ouvir uma segunda
opinio sobre um diagnstico ou tratamento. Muitas vezes envolve a busca de orientao sobre mtodos contraceptivos ou
outros tipos de orientao (como obter um benefcio, p.ex.).
6.2.4.3. Isolamento social:
busca de apoio e acolhimento em situaes de isolamento: o mdico como substitutivo para familiares, amigos ou a religio.
6.3 - SOFRIMENTO MENTAL GRAVE: QUADROS CLNICOS

6.3.1. INTRODUO:
No sofrimento mental dificilmente poderemos estabelecer uma sequncia de etiologia, histopatologia e fisiopatologia como em
outros tipos de patologia. Mas so quadros que tm uma realidade clnica muito precisa, demandando ateno, cuidados e tratamento.
6.3.2. QUADROS CLNICOS:
Com substrato orgnico:

demncias
delirium
Sem substrato orgnico:
Psicoses: quadros severos e persistentes, vivncias bizarras:
esquizofrenia
paranoia
249
transtornos graves de humor

Neuroses: vivncias psquicas exacerbadas:
ansiedade
tristeza
medo
manias
etc.
Tabela 6.5: Estudo comparativo: transtornos orgnicos X psicoses/neuroses:

Caracterstica
Transtorno Orgnico
Psicose/Neurose
Conhecido
No identificvel
Comprometimento primrio
Sem comprometimento primrio; pode

ter comprometimento secundrio a outras
alteraes psquicas.
Fundamento orgnico
Esfera cognitiva
Leso orgnica, alterao metablica

ou txica
Sim
No
Quadros neuropsiquitricos devidos a causas

mdicas gerais ou relacionados a intoxicao/
abstinncia por droga psicoativa.
Sim
No
6.3.3. RACIOCNIO DIAGNSTICO:
OBS: transtornos de personalidade podem ser considerados uma forma ou uma manifestao das neuroses. Sintomas diferentes
podem ser encontrados nos grupos anteriormente citados: transtornos alimentares, do sono, disfuno sexual, etc.
250
6.3.4. QUADROS PSIQUITRICOS ORGNICOS:
o nvel de conscincia e a memria dependem da preservao da neuroanatomia e da neurofisiologia cerebrais.

Delirium: alteraes sobretudo do nvel de conscincia.
Demncias: alteraes mais importantes so da memria.
6.3.4.1. Quadro diferencial entre Delirium e demncia:

Quadro 17: Delirium X Demncia:
Delirium
Etiologia frequentemente extraenceflica
Geralmente no h substrato cerebral histopatolgico
Costumam ser quadros agudos e reversveis
Afetam, sobretudo, o nvel de conscincia
Exemplo: delirium tremens no alcoolista
Demncia
Etiologia cerebral primria
Substrato histopatolgico cerebral costuma ser irreversvel
Quadros crnicos com agravamento progressivo
Afetam, sobretudo, a inteligncia e a memria
Exemplo: doena de Alzheimer
Fonte: Sade em Casa: ateno Sade Mental, Secretaria de Estado de sade de Minas Gerais, 2006
6.3.5. AS PSICOSES:
6.3.5.1. Sintomas:
mais caractersticos: marcados pela incompreensibilidade e estranheza;

dois grupos:
sintomas ou fenmenos elementares: delrios, alucinaes verbais, alteraes da conscincia do eu;
outros: alteraes graves dos sentimentos vitais, sintomas negativos.
6.3.5.2. Sintomas ou fenmenos elementares:
esto includos entre os sintomas positivos das psicoses;

so psicologicamente incompreensveis;
so vivncias psquicas de forma ou estrutura anmala;
so eles:
delrio: vivncias delirantes primrias e sua elaborao;
alucinaes: auditivas, verbais e outras;
alteraes da conscincia do eu (vivncias de influncia).
delrio: transformao global da conscincia da realidade (desafio ao pensar);
vivncias delirantes primrias: imposio de novas significaes, no compartilhveis com outras pessoas so extravagantes,
bizarras, como mensagens endereadas ao sujeito, tornam o paciente perplexo (so estranhas para ele tambm) e que, tambm,
o fazem se sentir avisado propiciam a instalao de ideias de perseguio;
elaborao delirante: uma histria que o sujeito tenta montar para dar sentido a certas coisas incompreensveis e absurdas que
esto acontecendo com ele ( uma tentativa compreensvel de lidar com a dimenso incompreensvel das vivncias delirantes
primrias). Ajudam a definir:
sistema delirante mais sistematizado, mais rgido e fechado paranoia;
251
se no chegar a constituir um delrio sistemtico esquizofrenia;

atividade delirante produz construes significativas, embora fragmentrias e bizarras esquizofrenia paranoide;
elaborao delirante pobre ou ausente esquizofrenia hebefrnica.
alucinaes auditivas: vozes surgem sobre um fundo de clareza da conscincia, no havendo qualquer distrbio do aparelho
sensorial e, s vezes, o paciente percebe que s ele as escuta;
alteraes da conscincia do eu (conscincia do eu privacidade e autonomia da prpria vida psquica): fenmenos de
subtrao, bloqueio ou roubo do pensamento.
6.3.5.3. Outros sintomas psquicos importantes:

So:
alteraes graves dos sentimentos vitais;
sintomas negativos.
Alteraes graves dos sentimentos vitais: a sensao da prpria vitalidade e corporalidade encontra-se profundamente
alterada. Podem ser:
tristeza vital: caracterstica do melanclico. mais um vazio de sentimentos do que tristeza propriamente dita sintoma
nuclear do episdio depressivo grave ou melancolia (inrcia, apatia, lentificao psicomotora, profundo desinteresse por si
mesmo e pelos outros);
exaltao vital: animao extraordinria. O sujeito acha que pode tudo ocorre uma mania (ritmo vital, fala, andar e apetite acelerados);
inquietude ou agitao psicomotora;
desvitalizao: perda significativa de energia e vitalidade.
Sintomas negativos: caractersticos da esquizofrenia se relacionam com um esvaziamento psquico. Podem ser simultneos
aos elementares mas, normalmente, surgem depois:
inrcia: desinteresse, apatia, tendncia ao isolamento evoluo: quadro grave de embotamento afetivo e autismo. Pioram
com o uso de psicofrmacos;
desagregao do pensamento: estereotipias (repetio constante e montona das mesmas frases ou gestos) e saladas de palavras
(frases sem sentido);
ambivalncia, risos imotivados, puerilidade, estranheza de gestos e comportamentos;
trao clnico dos sintomas negativos: aspecto maquinal, automtico (neurolpticos intensificam esta aparncia de rob).
6.3.5.4. Principais formas clnicas das psicoses:
252
paranoia
esquizofrenia:
esquizofrenia paranoide
esquizofrenia hebefrnica
esquizofrenia catatnica residual
transtornos severos de humor:
episdio depressivo grave (melancolia)
mania
transtorno bipolar
esquizofrenia: a forma mais grave de transtorno mental, tem uma prevalncia de 1% a 3% da populao total; rara antes
dos 10 anos e depois de 50 anos;
paranoia: o sintoma-chave o delrio e preserva a personalidade anterior crise;
melancolia: a principal caracterstica a tristeza vital, o paciente no tem interesse em sensibilizar ningum, ocorre ideao suicida;
mania: a principal caracterstica a exaltao vital, ocorre fuga de ideias;

transtorno bipolar: alterna crises de melancolia e mania, com intervalo de recuperao psquica entre as crises.
6.3.6. NEUROSES:
6.3.6.1. Introduo:
sintomas e vivncias neurticas so psicologicamente compreensveis;

pensamentos, sentimentos e atitudes que tambm se encontram na vida psquica normal, mas que se apresentam de forma
exacerbada e prejudicial para a vida do paciente;
podem assumir feies muito graves e at incapacitantes;
s quando estas caractersticas se apresentam de forma patolgica (excessivos, frequentes, insistentes, seriamente prejudiciais
vida) que diagnosticamos uma neurose;
conduta: no permitir que o paciente fique centrado na descrio ou repetio da queixa, mas convid-lo a falar sobre si, sua maneira
de lidar com as pessoas e as situaes, suas relaes afetivas, sociais e profissionais. Verificar as relaes dos sintomas com a histria do
paciente e circunstncias atuais de sua vida. Sempre buscar as circunstncias que fazem surgir ou se agravar os sintomas.
6.3.6.2. Principais formas de neuroses:

6.3.6.2.1. De ansiedade:
principal sintoma a ansiedade;
ansiedade: medo sem um objeto definido;
frequentemente se acompanha de manifestaes somticas ou fisiolgicas (dispneia, taquicardia, tenso muscular, tremores,
sudorese, tonturas, etc.);
tipos:
transtorno generalizado de ansiedade
transtorno do pnico
transtornos fbicos
fobias especficas
fobias sociais
6.3.6.2.2. Histrica:
somatomorfos: transtorno conversivo e o poliqueixoso;
dissociativos: amnsia aparente (so esquecidos determinados fatos com significado emocional) e vises ou vozes imaginadas;
todos trazem uma queixa endereada ao Outro e que tambm do Outro de certa forma quer dizer que o saber do mdico
no suficiente para trat-lo e esta atitude se repete com as pessoas de sua famlia;
de certa forma queixam mais do que as pessoas no quererem lhes dar o bastante: elas no querem e no so capazes de lhes dar o bastante;
esta agressividade latente tambm uma demanda amorosa;
levar em conta no s o contedo das queixas mas o seu surgimento, endereamentos e os impasses de relacionamento que revelam.
6.3.6.2.3. Obsessiva:
transtorno obsessivo-compulsivo;
pessoas conhecidas como sistemticas;
253
propensas a rituais e manias;

indecisas, parcimoniosas, tendem a ruminar pensamentos, sentimentos e lembranas;
sintomas clssicos: obsesses e compulses;
obsesses: ideias que se impem ao paciente (pensa nelas mesmo quando no quer);
paciente no realiza os impulsos, mas tem um grande medo de vir a faz-lo;
compulses: formas de exorcizar as ideias obsessivas (rituais);
em geral, o paciente no consegue deixar de cumprir os rituais compulsivos (proteo mgica);
geralmente mais fcil identificar as compulses, pois o paciente no fala das obsesses;
pode ser difcil diferenciar uma neurose obsessiva grave de uma psicose.
6.3.6.2.4. Episdios depressivos em neurticos:

tipos:
leves
moderados
graves:
com sintomas psicticos
sem sintomas psicticos
caracteriza-se por: disposio de nimo triste, desinteresse pelas atividades cotidianas, uma certa desvitalizao (de leve a moderada);
pacientes sentem desejo e alvio em falar a seu respeito, costumam pedir ajuda e os episdios tm um carter reativo.
6.4 PSICOFRMACOS
6.4.1. ANTIPSICTICOS:
Tabela 6.6: Antipsicticos tpicos:
Nome do Frmaco
Dose
equivalente (mg)
Dose mdia
(mg/dia)
Faixa teraputica
(mg/dia)
Observaes
Clorpromazina
100
250 600
50 1.200
Haloperidol
5 - 10
2 - 20
alta potncia;
atentar para as reaes extrapiramidais.
baixa potncia;
evitar o uso em idosos e epilticos;
muito sedativa;
risco de hipotenso.
mdia potncia;
atentar para reaes extrapiramidais.
Levomepromazina
120
100 - 300
25 - 600
Trifluoperazina
10 - 20
5 - 40
baixa potncia;
evitar uso em idosos e epilticos;
sedativa;
risco de hipotenso.
Fonte: Sade em Casa: ateno Sade Mental, Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2006
254
Tabela 6.7: Antipsicticos tpicos de depsito:

Nome/apresentao
Decanoato de haloperidol
50 mg/ml
Frequncia de aplicao
Observaes
15/15 ou 30/30 dias
1 ampola IM/ms = 2,5 mg, VO/dia
Enantato de flufenazina
25 mg/ml
15/15 dias
Dose oral X 2,5 = dose de depsito
Tabela 6.8: Antipsicticos atpicos:

Nome
Doses mdias (mg/dia)
Faixa teraputica (mg/dia)
Clozapina
300 - 450
200 - 500
Risperidona
4-6
2-8
Observaes
Risco de agranulocitose e convulses. Muito sedativa. Ganho de peso e sialorria expressivos.
Necessidade de controle hematolgico (semanal
nas primeiras 18 semanas e mensal depois disto)
Pode causar sintomas extrapiramidais em doses
mais elevadas. Sedativa. Poucos efeitos anticolinrgicos. Boa escolha para idosos.
Tabela 6.9: Efeitos adversos extrapiramidais e sua abordagem:

Nome
Descrio
Parkinsonismo
(impregnao)
Distonia
Discinesia
tardia
hipertonia plstica (sinal da roda dentada:

rigidez cedendo em etapas sucessivas frente
movimentao passiva das articulaes);
acinesia (diminuio de movimentos, da
mmica facial, etc.). Pode ser confundida com
depresso ou sintomas negativos;
Tremor de repouso.
contraes involuntrias de, potencialmente,
qualquer grupo muscular (pescoo, membros,
tronco, face);
pode apresentar-se como crise oculgira,
opisttono, torcicolo, abertura forada da
boca, protruso da lngua, disartria, trismo;
quadros agudos associados a uso recente so
mais comuns que a apresentao crnica.
movimentos coreoateticos, hipercinticos e

repetitivos (principalmente no tero inferior
da face);
pioram com a ansiedade e melhoram com o
sono;
involuntrios, mas podem ser suprimidos
parcialmente por controle voluntrio.
Manejo
buscar reduo mxima de dose;

se possvel, usar antipsictico com menor
incidncia de sintomas extrapiramidais;
se no puder fazer as anteriores, utilizar
medicamentos anti-parkinsonianos (ver quadro).
Na crise aguda:
anticolinrgicos ou anti-histamnicos, IM (por
exemplo: 1 ampola, IM, de biperideno ou
prometazina);
Como profilaxia de novos episdios:
se possvel, usar antipsicticos com menor
incidncia de sintomas extrapiramidais;
se os dois anteriores no forem possveis: associar
anti-parkinsonianos (ver quadro).

se possvel, usar antipsicticos
(particularmente a clozapina);
Medicaes adjuvantes ainda em estudo:
vitamina E
bloqueadores dos canais de clcio
antagonistas noradrenrgicos;
benzodiazepnicos.
atpicos
255
Nome
Descrio
Manejo
Acatisia
Sndrome
neurolptica
maligna
Inquietao motora e subjetiva (ansiedade,

sensao de inquietude);
atuaes auto e hetero-agressivas;
cuidado para no confundir com agitao
psicomotora.
rara e grave;
ttrade clssica: rigidez muscular, febre,
delirium, instabilidade autonmica (taquicardia,
taquipnia, sudorese, oscilao de PA);
tratada em hospital.
reduo mxima de dose;

antipsictico com menor incidncia de sintomas
extrapiramidais;
se os anteriores no forem possveis:
-bloqueador (propranolol, 40 80 mg/dia);
benzodiazepnicos (clonazepam, 0,5 3 mg/dia);
ciproheptadina 16 mg/dia;
antiparkinsonianos (biperideno, 2 4 mg/dia)
aparentemente menos eficazes.
suspender antipsictico;
tratamento: medicao sintomtica e manuteno
dos sinais vitais;
outras medicaes: benzodiazepnicos, relaxantes
musculares, agonistas dopaminrgicos.
Tabela 6.10: Medicamentos antiparkinsonianos para o tratamento dos sintomas extrapiramidais:

Nome
Dose usual (mg)
Faixa teraputica (mg)
Observaes
Biperideno
2-6
o mais usado. Anticolinrgico. Efeitos colaterais: xerostomia,

constipao, viso borrada, reteno urinria. Evitar em idosos.
Contraindicado em glaucoma de ngulo estreito, obstruo intestinal, miastenia gravis e arritmias cardacas significativas.
Prometazina
25 - 50
25 - 100
Anti-histamnico (algum efeito anticolinrgico). Sedativo.

til em insnia. Efeitos sobre alergias, nuseas e vmitos.
6.4.1.1. Outros efeitos adversos dos antipsicticos:
256
cardacos: clorpromazina possui maior cardiotoxicidade;

morte sbita;
hipotenso postural, nos de baixa potncia;
efeitos colinrgicos perifricos: so comuns mucosas secas, viso borrada, constipao, eteno urinria, midrase mais
comuns nos de baixa potncia;
endcrinos: aumento da secreo de prolactina galactorreia e amenorreia;
sexuais: anorgasmia e diminuio da libido;
ganho de peso;
dermatolgicos: dermatite alrgica e fotossensibilidade (clorpromazina);
outros.
6.4.2. BENZODIAZEPNICOS:
Tabela 6.11: Alguns benzodiazepnicos:
Nome
Dose usual (mg)
Diazepam
2,5 - 30
10
Observaes
perfil ansioltico/insnia terminal;

IM: absoro lenta e varivel.
perfil intermedirio;
til na catatonia, idosos, pacientes com grau leve de
insuficincia heptica (cautela!).
Lorazepam
0,5 - 6
Clonazepam
0,5 - 8
0,5 - 2
perfil intermedirio;
epilepsia e transtornos de humor: por vezes usado.
Bromazepam
1,5 - 20
perfil ansioltico.
perfil indutor do sono;
transtornos ansiosos, principalmente transtorno do
pnico (til).
Alprazolam
0,5 - 2
0,5 - 2
Nitrazepam
5 - 20
5 - 10
perfil indutor do sono.
15
perfil indutor do sono;

baixo desenvolvimento de tolerncia;
IM: til em agitao.
Midazolam
7,5 - 30
6.4.2.1. Efeitos adversos:
sonolncia;
tolerncia, dependncia e abstinncia (acima de 1 2 semanas);
uso prolongado: comprometimento cognitivo;
com outros sedativos pode causar depresso respiratria;
em DPOC: pode comprometer clinicamente a respirao;
raro: ataxia e tontura.
6.4.2.2. Manejo clnico:
considerar como tratamento temporrio;

pensar bem antes de iniciar e, de antemo, pensar na estratgia de retirada;
distrbios do sono: sempre associar a tcnicas de higiene do sono (diminuio do consumo de cafena, tcnicas de relaxamento,
exerccios fsicos leves, etc.);
escolha: baseada na farmacocintica;
cuidado em idosos e crianas: efeitos colaterais mais graves e paradoxais (lorazepam o de uso mais seguro em idosos);
tentar efetuar reduo em usurios crnicos (sempre gradual);
tentar mudar a relao do paciente com o remdio.
257
6.4.3. ANTIDEPRESSIVOS:
Tabela 6.12: Antidepressivos tricclicos (ADT):
Droga
Dose usual (mg)
Amitriptilina
150 - 200
50 - 300
Observaes
maior tendncia sedao e cardiotoxicidade;

evitar em idosos;
vrias indicaes na clnica mdica (polineuropatia
perifrica, dor crnica, etc.).
boa indicao tambm para transtornos de ansiedade;
usualmente:
doses menores no transtorno do pnico
doses maiores no transtorno obsessivo-compulsivo.
Clomipramina
150 - 200
50 - 300
Imipramina
150 - 200
50 - 300
observar interaes medicamentosas.
Nortriptilina
75 - 100
25 - 150
janela teraputica: 50 150 mg/dl (dosagem srica);

melhor tricclico para idosos.
OBS: iniciar com 25 mg e aumentar de 25 em 25 mg com intervalos de 2 3 dias, at atingir o nvel teraputico. Considerar o ensaio clnico
iniciado somente quando atingir a dose teraputica mnima.
Tabela 6.13: Inibidores seletivos da Recaptao de serotonina (ISRS):

Droga
Dose usual (mg)
Observaes
Fluoxetina
20
5 - 80
meia-vida prolongada;
observar interaes medicamentosas;
Paroxetina
20
10 - 50
observar sndrome da retirada.
Citalopram
20
20 60
Sertralina
50 - 150
50 - 200
OBS: existem outros tipos de antidepressivos.

Tabela 6.14: Antidepressivos: efeitos colaterais mais comuns e contraindicaes:

Droga
ISRS
258
Efeitos colaterais mais comuns e contraindicaes
SNC: ansiedade, agitao, cefaleia, insnia ou sonolncia. Efeitos extrapiramidais so raros;

TGI: nuseas, vmitos, anorexia e aumento do apetite;
Sexuais: anorgasmia, retardo da ejaculao;
inibio do citocromo P-450, interagindo na metabolizao de outras drogas;
outros: erupes cutneas: acne, alopecia.
Droga
ADT
Efeitos colaterais mais comuns e contraindicaes
hipotenso postural;
cardiotoxicidade;
secura na boca, viso turva, constipao intestinal;
sexuais: diminuio da libido, impotncia;
outros: diminuio do limiar convulsivo, aumento de peso, ictercia, reaes exantemticas e raramente
agranulocitose;
contraindicaes absolutas: IAM recente (3 a 4 semanas), bloqueio de ramo, prostatismo, reteno
urinria, glaucoma de ngulo estreito, leo paraltico;
contraindicaes relativas: outras alteraes da conduo cardaca, histria de convulses;
evitar em idosos.
6.4.4. ESTABILIZADORES DE HUMOR:

Tabela 6.13: Alguns estabilizadores de humor:
Nome
Doses mdias (mg)
Observaes
Carbonato de Ltio
900 2.100
Carbamazepina
400 1.600
iniciar com 300 mg, 2 vezes ao dia. Se possvel, aumentar para 300 mg, 3
vezes ao dia. Aumentar de acordo com a necessidade;
atingida a dose teraputica, pode ser dada em dose nica diria, segundo a
tolerncia do paciente;
efeitos colaterais comuns: acne, aumento do apetite, edema, fezes amolecidas,
ganho de peso, gosto metlico, nuseas, polidipsia, poliria, tremores finos;
monitorar toxicidade renal e tireoidiana;
pode ocorrer intoxicao na diminuio da excreo renal (dieta hipossdica
e uso de diurticos), desidratao, sensibilidade pessoal. Manifestaes
precoces: disartria, ataxia e tremores grosseiros;
contra indicao: insuficincia renal severa, bradicardia sinusal, arritmias
ventriculares severas e ICC.
avaliar custo/benefcio na gravidez e no hipotireoidismo.
iniciar com 200 mg noite e aumentar 200 mg a cada 2 dias;
induz o prprio metabolismo, diminui a meia-vida com o uso crnico:
rever periodicamente a dosagem e, por vezes, dividir a dose em 3 4 vezes
ao dia;efeitos colaterais comuns: ataxia, diplopia, dor epigstrica, nusea,
prurido, sonolncia, tontura;
monitorar disfunes hematolgicas e hepticas;
risco de hiponatremia: dosar o sdio periodicamente (principalmente
se houver: letargia, debilidade, nuseas, vmitos, confuso mental,
hostilidade, anomalias neurolgicas;
pode ser usada para potencializar o efeito do ltio;
mltiplas interaes medicamentosas;
contraindicado: insuficincia heptica, distrbios hematolgicos e gravidez.
259
Nome
Doses mdias (mg)
Observaes
cido Valprico
750 1.500
iniciar com 250 mg/dia e aumentar 250 mg a cada 3 4 dias, divididas

em 2 a 3 tomadas dirias;
dose mxima: 1.800 mg/dia. Alguns pacientes podem precisar de at 3 g/
dia. No ultrapassar a dose de 60 mg/kg/dia;
efeitos colaterais comuns: nuseas, ganho de peso, sedao, tremores,
queda de cabelos;
monitorar funes hematolgicas e hepticas;
teratogenia bem estabelecida;
primeira escolha em cicladores rpidos;
contraindicado: insuficincia heptica grave e gestao.
6.4.4.1. Outros estabilizadores de humor:
frequentemente os antipsicticos so usados como estabilizadores de humor (tanto em monoterapia quanto em associaes).
6.4.5. CONTROLE CLNICO E LABORATORIAL DOS PSICOFRMACOS:

6.4.5.1. Antipsicticos:
Exame clnico:
anamnese: averiguar queixas visuais, alteraes cutneas, movimentos repetitivos e involuntrios, queixa de xerostomia,
histrico de febre e epilepsia, amenorreia secundria em mulheres, queixa de galactorreia.
exame fsico: observar presena de movimentos coreoatetoicos (movimentos buco-mastigatrios, estalar de lbios,
pregueamento, protruso e tremor de lngua, piscar, movimentos de tronco e membros), sinais de inquietao motora
e subjetiva, observar leses cutneas, aferir temperatura, PA, frequncia cardaca, pesar e calcular o IMC, ausculta
cardiopulmonar, palpao da tireoide.
Exames laboratoriais: hemograma (mensal para usurios de clozapina), glicemia, perfil lipdico, hormnios tireoidianos,
dosagem de prolactina, CPK, ECG (observar principalmente o espao QTc, que deve ser inferior a 500 ms acima disto
podem ocorrer arritmias ventriculares). Sugesto de periodicidade: semestral ou, no mnimo, anual.
Exames especializados: exame oftalmolgico de 2/2 anos em pacientes abaixo de 40 anos e anual naqueles com 40 anos ou
mais (risco de catarata, principalmente entre usurios de clorpromazina e levomepromazina).
Cuidado: idosos.
6.4.5.2. Benzodiazepnicos:
Exame clnico:
Anamnese: atentar para queixas de tonturas, dficits cognitivos (principalmente de memria de fixao), histrico de DPOC
e apneia do sono (contra indicao absoluta).
Exame fsico: ausculta pulmonar, testar queixa de vertigens (caracterizar). Aplicar mini-mental, pelo menos de 2/2 anos.
Exames laboratoriais: funo heptica. Sugesto de periodicidade: anual.
Cuidado: idosos e crianas (efeito paradoxal).
260
6.4.5.3. Antidepressivos:
Exame clnico:
Anamnese: pesquisar queixas visuais, xerostomia, funcionamento gastrointestinal, queixas de erupes cutneas, alteraes
do padro de sono.
Exame fsico: verificar estado de hidratao das mucosas, pesar e calcular o IMC, medir PA e frequncia cardaca, ausculta
cardaca, exame abdominal.
Exames laboratoriais: hemograma, perfil lipdico, ECG. Sugesto de periodicidade: anual.
Exames especializados: exame oftalmolgico (anual).
Cuidado: idosos.
6.4.5.4. Estabilizadores de humor:
Exame clnico:
Anamnese: averiguar o funcionamento intestinal, queixa de epigastralgia, diarreia (cuidado com gastrenterites), pesquisar dieta
hipossdica e uso de diurticos, indagar sobre tremores finos de extremidades, erupes cutneas e edemas (principalmente
usurios de ltio), pesquisar queda de cabelos, palpao da tireoide.
Exame fsico: observar presena de tremores finos, erupes cutneas, estado de hidratao, edemas, pesar e calcular IMC,
observar estado de hidratao da mucosa oral e presena de alopcia.
Aplicar mini-mental, pelo menos de 2/2 anos.
Exames laboratoriais: hemograma completo de 6/6 meses, dosagem de ltio ( 6/6 meses), funo renal, funo heptica
(principalmente em usurios de cido valproico e carbamazepina), natremia (usurios de carbamazepina), funo tireoidiana
(usurios de ltio), coagulograma (se o paciente tiver que ser submetido a qualquer procedimento cirrgico, inclusive odontolgico),
ultrassom plvico (mulheres usurias de cido valproico para pesquisa de ovrios policsticos). Periodicidade sugerida: anual.
Exames especializados: exame oftalmolgico anual(usurios de carbamazepina).
Cuidado: idosos.
6.4.6. MONITORAMENTO DO TRATAMENTO ESPECIALIZADO:
realizar visitas domiciliares visando verificar as condies de autocuidado, familiares e de moradia, conforme a necessidade ou
quando h indcios de falha na adeso ao tratamento;
realizar acompanhamento mensal, incluindo:
disponibilizao e verificao da medicao em uso;
verificar o comparecimento s consultas;
acompanhar a evoluo do tratamento;
monitorar o plano teraputico estabelecido pelos servios especializados;
periodicamente o usurio deve ser avaliado clinicamente e monitorado com exames laboratoriais, sendo a frequncia destas
avaliaes definida pelo mdico responsvel e em funo da patologia e estgio de tratamento;
esclarecer dvidas e orientar sobre o funcionamento dos servios de Sade Mental;
no atendimento durante uma crise:
priorizar a segurana fsica e emocional do paciente;
evitar atitudes ameaadoras;
informar que a violncia no ser admitida e que medidas de segurana sero tomadas;
manter o ambiente de trabalho seguro:
o local do atendimento no deve ser isolado;
remover objetos que possam ser usados como instrumento de agresso;
os mveis devem estar dispostos de forma a facilitar o acesso para a entrada e sada da equipe.
261
ANEXOS
263
Escore: (
/ 30)
Paciente:_________________________________2Idade: _________
Data de Avaliao: ______________
INTERPRETAO DO MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MMSE)
Pontuao
Escolaridade
Diagnstico
< 24
Altamente escolarizado
Possvel demncia
< 18
Ginsio
Possvel demncia
< 14
Analfabeto
Possvel demncia
ESCALA DE HAMILTON (DEPRESSO):
Escores:
0= ausncia; 1= intensidade ligeira; 2= intensidade mdia; 3= intensidade forte; 4= intensidade mxima (incapacitante)
HUMOR ANSIOSO-inquietude, temor do pior, apreenso quanto ao futuro ou presente, irritabilidade:
01234
TENSO - sensao de tenso, fatigabilidade, tremores, choro fcil, incapacidade de relaxar, agitao, reaes de sobressalto:
01234
MEDO - de escuro, de desconhecidos, de multido, de ser abandonado, de animais grandes, de trnsito :
01234
INSNIA - dificuldade de adormecer, sonhos penosos, sono interrompido, sono insatisfatrio, fadiga ao acordar, pesa- 0 1 2 3 4
delos, terrores noturnos:
DIFICULDADES INTELECTUAIS - dificuldade de concentrao, distrbios de memria;
01234
HUMOR DEPRESSIVO - perda de interesse, humor varivel, indiferena s atividades de rotina, despertar precoce, depresso;
01234
SINTOMAS SOMTICOS GERAIS (MUSCULARES) - dores e lassido muscular, rigidez muscular, mioclonias, ranger 0 1 2 3 4
de dentes, voz insegura:
SINTOMAS SOMTICOS GERAIS (SENSORIAIS) - viso turva, ondas de calor ou frio, sensao de fraqueza, sensa- 0 1 2 3 4
o de picada, zumbidos:
SINTOMAS CARDIOVASCULARES - taquicardia, palpitaes, dores pr-cordiais, batidas, pulsaes arteriais, sensao 0 1 2 3 4
de desmaio:
SINTOMAS RESPIRATRIOS -sensao de opresso, dispneia, constrio torcica, suspiro, bolo farngeo:
01234
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS - dificuldade de engolir, aerofagia, dispepsia, dor pr ou ps-prandial, queima- 0 1 2 3 4

es, empanzinamento, nuseas, vmitos, clicas, diarreias, constipao, perda de peso:
SINTOMAS GNITO-URINRIOS - mices frequentes, urgncia de mico, frigidez, amenorreia, ejaculao precoce, 0 1 2 3 4
ausncia de ereo, impotncia:
SINTOMAS DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO - secura na boca, ruborizao, palidez, tendncia sudao, 0 1 2 3 4
vertigens, cefaleia de tenso:
COMPORTAMENTO NA ENTREVISTA -Geral: tenso, pouco vontade, agitao das mos, dos dedos, tiques, inquie- 0 1 2 3 4
tao, respirao suspirosa. Fisiolgico: eructaes, taquicardia em repouso, rtmo respiratrio > 20 rpm:
TOTAL :
(Extrado de:< www.ufrgs.br/psiq/hamans.html>)
OBSERVAES:
Escores de 7 a 17 pontos: paciente levemente deprimido
Escores de 18 a 24 pontos: paciente moderadamente deprimido
Escores de 25 pontos ou mais: paciente gravemente deprimido
OBS: escores de 10 ou menos pontos so considerados como indicativos para no entrar com psicofrmacos.
(extrado de MORENO, R. A, MORENO, D. H, Escalas de Depresso de Montgomery & sberg (MADRS) e de Hamilton (HAM-D). Disponvel no site:
<www.hcnet.usp.br/ipq/revista/r255/depre255d.htm>
264
6.5 - USO ABUSIVO DE LCOOL E OUTRAS DROGAS

6.5.1. INTRODUO:
Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras drogas: universalidade de acesso,
integralidade e direito assistncia devem ser assegurados a esses usurios, por meio de redes assistenciais descentralizadas, mas
atentas s desigualdades existentes, ajustando de forma equnime e democrtica suas aes s necessidades da populao.
So situaes que no admitem solues apenas no campo da sade, mas que devem receber uma abordagem amplamente
intersetorial.
6.5.2. ALGUNS PRINCPIOS PARA A ABORDAGEM:
o modelo de reduo de danos, sem preconizao imediata de abstinncia a estratgia mais adequada (resgata o usurio em
seu papel autorregulador);
garantir o acesso e o atendimento nas UBS, CAPS, etc.;
necessrio desconstruir o preconceito segundo o qual todo usurio de droga um doente e/ou delinquente, que requer
internao ou priso;
fundamental: mobilizao da sociedade civil;
incentivar parcerias locais que possibilitem o acesso a atividades sociais, esportivas e artsticas;
promover polticas sociais de habitao, trabalho, lazer, esporte, educao, cultura, enfrentamento da violncia urbana,
assegurando a participao intersetorial;
rediscutir critrios, tais como: drogas lcitas e ilcitas, criminalizao do usurio de drogas, etc.;
6.5.3. USO ABUSIVO DE LCOOL / OUTRAS DROGAS :
uso abusivo: uso compulsivo e frequente, que o usurio tem dificuldade de manter sob controle, acarretando abandono de
outros interesses e danos para sua vida afetiva, social e profissional;
tolerncia: aumento da quantidade necessria para que se produza o mesmo efeito. A suspenso brusca do uso leva aos
sintomas de abstinncia nesses casos, chamamos de dependncia;
observaes importantes:
fissura: a compulso intensa para o consumo, agravada ou no por fatores sociais;
o uso abusivo pode ser tambm um hbito socialmente adquirido, que a pessoa pode vir a abandonar ou substituir por
outros, sem maiores dificuldades;
ateno s diferentes maneiras de relao dos usurios com as drogas;
substituir atitudes moralistas por uma interrogao: por que o ser humano pode, em dadas circunstncias, fazer deliberadamente
certas coisas que o prejudicam? Avana-se no tratamento quando se consegue partilhar com o paciente esta preocupao;
mesmo que o paciente negue sua dependncia, cumpre sustentar seu direito ao atendimento;
orientaes claras e objetivas sobre os danos consequentes ao abuso de lcool e de outras drogas costumam ser importantes
evitar: conselhos insistentes, recomendaes exigentes, apelos morais e atitudes afins;
preconizao imediata de abstinncia no bem sucedida;
melhor postura: reduo de danos + informao clara sobre os danos produzidos pelo lcool e/ou pelas drogas;
265
estratgia de reduo de danos: levar o paciente a estabelecer, com nossa ajuda, uma outra forma de relacionar-se com o lcool
e as drogas. Exemplo: beber em menor quantidade e/ou disciplinar dias e horrios de bebida, cuidados com drogas injetveis
(uso de seringas descartveis individuais), etc.;
casos graves: tratamento difcil, que exige tempo e pacincia, sem sucesso garantido a priori: mesmo os resultados mais
modestos so bem vindos, podendo indicar possveis progressos futuros.
6.5.3.1. Mecanismo da porta giratria:
o nome dado ao processo pelo qual passa o alcoolista e a sua disponibilidade de parar de beber ou de continuar a
faz-lo.
o esquema que veremos a seguir importante para situar a fase em que se encontra o paciente, pois a estratgia de abordagem
ser diferente para cada uma delas.
o mecanismo consiste de quatro fases:
pr-contemplao: paciente no identifica que est com um problema, rejeita a dependncia e no aceita facilmente qualquer
tratamento;
contemplao: identifica que est com problemas, mas no est disposto a efetivar mudanas;
ao: sabe que est com um problema e est disposto a iniciar um processo de mudana;
manuteno: a questo a persistncia da motivao do paciente para que no haja recada.
266
6.5.4. ALCOOLISMO:
trs grupos de manifestaes:

transtornos mentais agudos e sub-agudos;
transtornos amnsticos;
transtornos orgnicos.
6.5.4.1. Transtornos mentais agudos e subagudos:
Intoxicao alcolica:
a embriaguez;
pode causar depresso respiratria, levando ao coma e ao bito;
a intoxicao leve e a moderada no necessitam de tratamento especial;
quadros de agitao intensa ou agressividade uso de um neurolptico (no usar na sndrome de abstinncia).
Sndrome de abstinncia alcolica:
quadro relativamente frequente;
sintomas fsicos: tremores, sudorese, convulses, taquicardia;
sintomas psquicos: ansiedade, pesadelos, alteraes no nvel de conscincia acompanhadas de alucinaes (onirismo);
quadro semelhante pode surgir quando ocorre um aumento na ingesta da bebida;
surgem sempre sobre um fundo de intoxicao crnica;
recurso teraputico: benzodiazepnicos;
formas: aguda (delirium tremens) e sub-aguda (delirium alcolico sub-agudo);
Delirium tremens:
forma mais grave e aguda da abstinncia alcolica;
sintomas psquicos: estado intensamente alucinatrio (principalmente esfera visual), intensa desorientao tmporoespacial, agitao psicomotora;
sintomas fsicos: tremor intenso e generalizado, aumento significativo da temperatura;
comporta risco de vida.

Delirium alcolico sub-agudo:
forma sub-aguda da abstinncia alcolica;
estado geral no est gravemente afetado;
sintomas psquicos: paciente vive intensamente suas alucinaes (zoopsias ou envolvimento com cenas de violncia
ou terror), baixa do nvel de conscincia (no necessariamente acentuada), desorientao e prejuzo da ateno;
evoluo favorvel.
Tabela 6.16: Formas de abstinncia alcolica:
Caractersticas
Delirium tremens
Apresentao
Forma mais grave e aguda
Tremor intenso e generalizado, aumento importante
Sintomas fsicos
da temperatura.
Sintomas psquicos
Evoluo
Delirium alcolico sub-agudo

Forma sub-aguda
Estado geral no est gravemente afetado.
Estado intensamente alucinatrio (principalmente na

esfera visual), intensa desorientao temporo-espacial,
agitao psicomotora.
Vive intensamente suas alucinaes (zoopsias ou

envolvimento em cenas de violncia ou terror),
baixa do nvel de conscincia (no necessariamente
acentuada), desorientao e prejuzo da ateno).
Risco de vida.
Favorvel.
Fonte: Protocolo Integrado: Sade Mental em Curitiba, Prefeitura Municipal de Curitiba, 2002.
267
Tabela 6.17: Gravidade da sndrome de abstinncia:

Estado
Nvel I: leve ou moderada
Nvel II: grave
Fsico
Leve agitao psicomotora, tremores finos de extremidades, sudorese facial discreta, relata episdios de
cefaleia, nuseas sem vmitos, sensibilidade visual,
sem alterao da sensibilidade ttil e auditiva.
Agitao psicomotora intensa, tremores generalizados,

sudorese profusa, com cefaleia, nuseas com vmitos,
hipersensibilidade visual, convulses recentes ou descritas a partir da histria pregressa, delirium tremens.
Social
Refere estar morando com familiares ou amigos,

com os quais se relaciona regular ou adequadamente, atividade produtiva moderada mesmo que realmente esteja desempregado, rede social ativa.
Refere estar morando s ou com familiares ou amigos,

mas que o relacionamento est ruim, tem estado desempregado ou impossibilitado de desenvolver atividade produtiva, a rede social inexistente ou apenas se
restringe ao ritual do uso da substncia.
Psicolgico
Contato com profissional de sade est preservado. Encontra-se orientado no tempo e no espao,
o juzo crtico da realidade est mantido, apresenta
uma ansiedade leve, no relata qualquer episdio de
violncia auto ou hetero-dirigida.
Contato com o profissional de sade est alterado, encontra-se desorientado no tempo e no espao, o juzo
crtico da realidade est comprometido, apresenta uma
ansiedade intensa com episdio de violncia auto ou
hetero-dirigida, apresenta-se delirante, com o pensamento descontnuo rpido e de contedo desagradvel,
observam-se alucinaes tteis ou auditivas.
Comorbidades
Sem complicaes ou comorbidades clnicas e/ou

psiquitricas detectadas ao exame geral.
Com complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou

psiquitricas detectadas ao exame geral.
Para classificao do grau de abstinncia ao lcool, podemos utilizar a tabela de CIWA-Ar (em anexo).
Alucinose alcolica:
orientao preservada, sem alteraes significativas do nvel de conscincia;
atividade alucinatria predominantemente auditiva, sobrevindo quase sempre noite;
evoluo em dias ou semanas, caminhando para a cura, com o desaparecimento das alucinaes;
recursos teraputicos: benzodiazepnicos. No se descarta o uso de antipsicticos (particularmente o haloperidol) em baixas doses.
6.5.4.2. Transtornos Amnsticos:
aspecto essencial: perturbao da memria causada pelo uso pesado e prolongado de lcool, geralmente aps os 35 anos de
idade;
causa: deficincia de tiamina (maus hbitos alimentares e diminuio da absoro da tiamina);
Encefalopatia alcolica (Sndrome de Wernick): sintomas agudos e reversveis:
transtorno de memria;
sintomas neurolgicos agudos;
ataxia;
disfunes de equilbrio;
anormalidades da mobilidade ocular;
quadro inicial: responde rpido a altas doses de tiamina parenteral.
Sndrome amnsica crnica (Sndrome de Korsakoff): prejudica sobretudo a memria recente:
apenas 20% dos casos so reversveis;
tratamento: tiamina oral.
268
6.5.4.3. Transtornos orgnicos:
alcoolismo causa, precipita ou agrava doenas orgnicas;

ateno especial s condies clnicas do paciente.
6.5.4.4. Identificao do alcoolista:
Segundo a OMS, admitido que o homem possa beber at 21 doses na semana, no ultrapassando 4 doses em um dia
e sem que isto ocasione dano sua sade. mulher admitido beber at 14 doses na semana, no excedendo 3 doses
num dia. Considera-se como dose o equivalente a uma lata de cerveja, ou um clice de vinho ou 40 ml de destilados.
Segundo esta definio, acima destes valores temos um bebedor-problema. Acima de 50 doses na semana, ou com
dano fsico, ou ainda com problemas familiares ou laborais, definimos um alcoolista. Entretanto estas quantidades
variam de pas para pas (onde o consumo mdio elevado, so aceitos outros padres). Estes valores so considerados
adequados para o nosso meio.
na identificao de situaes de risco em relao ao lcool podemos usar um instrumento: o AUDIT (em anexo).
Podemos tambm lanar mo de algumas perguntas-chave, que podem sugerir a necessidade de se aplicar o AUDIT.
So elas:
para adolescentes:
Na sua famlia, quando vo comemorar alguma coisa, como esta comemorao?
Quantos copos (garrafas, latas) voc capaz de tomar numa festa?
At ficar animado, quantos copos voc precisa tomar?

para adultos:
Quando est com problemas, o que voc gosta de fazer para relaxar?
Nas suas atividades sociais (ou de trabalho) comum (frequente ou necessrio) haver bebidas alcolicas? em caso afirmativo,
podemos quantificar a tolerncia e localizar situaes de risco usando as perguntas destinadas a adolescentes.
6.5.5. OUTRAS DROGAS:
Classificao das drogas:

depressoras: lcool, opiceos (morfina, herona, codena, meperidina), barbitricos, inalantes ou solventes (colas, tintas,
removedores, etc.);
estimulantes: anorexgenos, cafena, nicotina, cocana e crack;
perturbadoras: mescalina, maconha, ch de lrio, LSD, extase.
as que apresentam manifestaes clnicas mais significativas so as depressoras, por apresentarem dupla dependncia (fsica e
psicolgica) e efeitos de tolerncia e abstinncia;
tipos de manifestaes:
intoxicao: efeitos imediatos que se seguem ao uso da droga;
sndrome de abstinncia: no geral ansiedade, irritabilidade, tremor, distrbios do sono, pesadelos, sudorese,
taquicardia;
delirium;
transtorno psictico: ideao persecutria, sob fundo de clareza da conscincia. Costuma ser transitria e reversvel.
269
6.5.6. ATENDIMENTO AO USURIO DE LCOOL E DROGAS:

Quadro 15: Formas de atendimento e tipos de servio:
Nvel
Aspectos
promoo de atividades coletivas e intersetoriais para preveno do alcoolismo:

identificao dos casos mais recentes e menos graves de abuso de lcool e outras drogas maior
sucesso no tratamento (global: aspectos fsicos, psquicos, sociofamiliares);
tratamento de doenas orgnicas associadas ou causadas pelo alcoolismo;
atendimento conjunto com a Sade Mental: construo de demanda de reduo de danos, tratamento de
casos brandos de abstinncia e transtornos psicticos relacionados ao uso abusivo de lcool e outras drogas;
encaminhar casos de maior complexidade;
receber egressos de outros servios de Sade Mental e acompanh-los na UBS.
CAPS-AD
acolher usurios em regime intensivo, semi-intensivo ou no intensivo;

buscar o consentimento e a participao do usurio no tratamento;
limitar o acesso ao lcool e s drogas;
oferecer vinculao, atendimento individual e outros recursos previstos no projeto teraputico;
promover a insero do usurio em outros equipamentos e espaos sociais;
estimular a organizao dos usurios em associaes de defesa de seus direitos de cidadania;
encaminhamento a servios de maior complexidade, quando necessrio;
manter suas portas abertas ao usurio.
Servios de urgncia
atender casos de abstinncia com sintomatologia grave;

atender intercorrncias que necessitem de cuidados intensivos;
ajudar na elucidao diagnstica de doenas associadas ou causadas pelo lcool e as drogas;
no discriminar estes usurios nem limitar o seu acesso.
UAPS
6.5.7. CRITRIOS PARA O TRATAMENTO DO ALCOOLISMO NA UAPS:
alcoolistas leves e moderados, com relao sndrome de abstinncia alcolica. A desintoxicao somente ser realizada na
UBS depois que tiverem sido afastadas as situaes que caracterizam urgncia clnica e/ou psiquitrica;
todos os alcoolistas, bem como os dependentes de outras drogas, inscritos no programa sero acompanhados na UBS aps a
estabilizao do seu quadro, com foco na preveno de recada.
6.5.8. COMO LIDAR COM O BEBEDOR-PROBLEMA:

fundamental termos claro que, para o alcoolista, a meta final a abstinncia. Porm, o bebedor-problema (que no
preenche os critrios para alcoolista) o objetivo o estabelecimento de limites do que seguro em relao ao consumo de lcool e
ajudar na negociao de um convvio considerado saudvel com a bebida.
Abordagem sugerida:
rever com os pacientes nveis seguros de consumo de lcool;
refletir com o paciente como o seu consumo pessoal se situa em relao aos limites tolerveis para consumo de lcool;
discutir a percepo que o paciente tem dos efeitos do lcool em uma pessoa e como isto pode afetar a sua sade;
270
negociar uma meta de consumo com o paciente;

revisar estratgias junto com o paciente para evitar intoxicaes alcolicas;
fornecer ao paciente algum material de autoajuda;
propor que o paciente registre diariamente o seu consumo de lcool;
fornecer ao paciente a segurana de estar havendo acompanhamento;
agendar revises regulares para acompanhamento;
encaminhamento, se ele no conseguir cumprir o acordado.
Esta mesma abordagem pode ser usada no modelo de reduo de danos.
6.5.9. DESINTOXICAO AMBULATORIAL DO ALCOOLISTA:

Aqui apresentado o protocolo utilizado em Curitiba (PR):
o paciente deve aceitar o tratamento e comprometer-se a comparecer ao servio diariamente, por 5 dias, nos quais se submeter
ao processo de desintoxicao;
diariamente o paciente receber uma avaliao clnica para qualificar o risco de problemas, ser estimulado a prosseguir com o
tratamento e receber a prescrio do esquema teraputico do dia;
o paciente receber hidratao oral de 3 a 4 litros para auxiliar na eliminao dos resduos do lcool, durante os 5 dias de
desintoxicao;
sero administrados 600 mg/dia de vitamina B1, durante um perodo de 7 dias (alternativamente, pode-se usar o complexo
B, em duas tomadas dirias, s principais refeies);
ser administrado benzodiazepnico diazepam de 10 a 70 mg/dia visando a diminuir a ansiedade e a necessidade de lcool.
A retirada do diazepam ser feita razo de 5 mg a cada 3 a 5 dias, completando-se o processo de retirada em at 3 semanas;
nos casos em que o paciente apresenta histria de crises convulsivas, est indicada a administrao de 600 1.200
mg/dia de carbamazepina;
para pacientes deprimidos, em que a ansiedade pode ter um componente importante na manuteno do alcoolismo, til a
administrao de antidepressivos como a imipramina ou amitriptilina na dose de 75 mg/dia;
fornecido complexo B durante o primeiro ms de tratamento (duas tomadas dirias, s principais refeies;
paralelamente deve ser oferecido suporte ao paciente e sua famlia.
Lembrar que, em uma abordagem sistmica, podemos pensar que, independente do seu comportamento, ou em virtude dele,
o alcoolista tem um papel a desempenhar dentro da estrutura familiar. suportado por pessoas que, nesta estrutura, exercem o papel
de facilitadores. Consumir o lcool pode, inclusive, vir a preencher um papel necessrio harmonizao dessa estrutura. Quando o
comportamento do alcoolista se torna excessivo ou produz stress, a estrutura familiar identifica um mensageiro que busca auxlio para
diminuir ou parar com o consumo de lcool, motor do comportamento excessivo do alcoolista. Contudo, na eventualidade desse objetivo
ser alcanado, a estrutura familiar pode vir a se desestabilizar e o grupo de facilitadores, inclusive, pode provocar a recidiva.
6.5.10. PREVENO DE RECADAS:
entender e tratar o alcoolista em seu contexto (porque ele bebe, em que situaes e como busca alvio para tenses e culpas);
investir com o paciente na resoluo de problemas;
dar nfase em exemplos concretos (frequentemente o alcoolista tem sua capacidade intelectual comprometida, da a necessidade
de exemplificar com fatos concretos e buscar atividades concretas que o auxiliem);
envolver a famlia, os amigos e a comunidade;
compreender o tratamento como no-punitivo (o paciente tem que se sentir acolhido e valorizado);
fomentar o processo de dessensibilizao a situaes de risco para o consumo de lcool (na exposio a situaes desencadeantes,
ofertar outras aes e respostas, que no o consumo do lcool);
investir com o paciente no estabelecimento e autogerenciamento de metas (metas realistas monitoradas pelo prprio paciente);
fomentar a identificao com conselheiros e modelos;
respeitar as escolhas do paciente.
271
ANEXOS:
AUDIT
Responda as questes:
1
Com qual frequncia voc utiliza bebidas com lcool ?
(0) nunca (1) mensalmente ou menos (2) 2-4 vezes ao ms (3) 2-3 vezes por semana (4) 4 ou mais
vezes por semana
Quantas bebidas alcolicas voc costuma tomar nesses dias ?
(0) 1 ou 2 (1) 3 ou 4 (2) 5 ou 6 (3) 7 a 9 (4) 10 ou mais
Com que frequncia toma mais que 6 drinks em uma nica ocasio ?
(0) nunca (1) menos que mensalmente (2) mensalmente (3) semanalmente (4) quase diria
Com que frequncia no ltimo ano voc se sentiu incapaz de parar de beber depois que comeou ?
Com que frequncia no ltimo ano voc no conseguiu fazer algo pela bebida ?
Com que frequncia no ltimo ano voc precisou beber de manh para se recuperar de uma bebedeira ?
Com que frequncia no ltimo ano voc sentiu remorso aps beber ?
Com que frequncia no ltimo ano voc no conseguiu se lembrar o que aconteceu na noite anterior pela bebida ?
Voc j se machucou ou machucou algum como resultado do seu uso de lcool ?
(0) no (2) sim, mas no no ltimo ano (4) sim, no ltimo ano
10
Algum parente ou amigo ou mdico ou outro profissional de sade se preocupou com seu hbito ou sugeriu
que parasse ?
(0) no (2) sim, mas no no ltimo ano (4) sim, no ltimo ano
Uma pontuao acima de 10 indica problemas com o lcool.
273
CLINICAL INSTITUTE WITHDRAWAL ASSESSMENT FOR ALCOHOL, REVISED (CIWA-AR)
OBS: nos itens 4 e 5 a resposta no equivale a 0 e o sim equivale a 7 pontos.

Critrios de diagnstico:
0 9 pontos: sndrome de abstinncia leve;
10 18 pontos: sndrome de abstinncia moderada;
Acima de 18 pontos: sndrome de abstinncia grave atendimento exclusivo a nvel hospitalar.
274
CADASTRO DE USURIO DE SADE MENTAL Data: ____/____/____

Nome: __________________________________________________
D.N.: ___/___/___
End.: __________________________________________________________
Tel.:___________ Responsvel: ____________________________________
Escolaridade:_____________________Ocupao: ______________________ Sexo: ____
Incio Tratamento: ______________ Local de tratamento: ( ) UBS ( ) SM ( ) UBS e SM
Observao: _____________________________________________________
_________________________________________
Assinatura e carimbo do profissional
Consulta em:
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Medicaes Prescritas
Diagnstico
Retorno em:
Profissional
275
FOLHA DE ROSTO DO USURIO DE SADE MENTAL

Nome: ____________________________________________
D.N.: ___/___/___
End.: ______________________________________________________
Tel.:_______________ Responsvel: ________________________________
Escolaridade: ________________________ Ocupao: _____________
Sexo: ____
Incio Tratamento: _________
Local de tratamento: ( ) UAPS ( ) SM ( ) UAPS e SM
Diagnstico:_________________________________________________
Necessita Acompanhante nas consultas? _____
Histria Familiar de Transtorno/Sofrimento Mental? _____
Internao devido ao Transtorno/Sofrimento Mental? _____
Problemas associados? _____ Quais? _________________________________
Risco Familiar:
( ) Sem risco ( ) Risco Baixo ( ) Risco mdio ( ) Risco Alto
Projeto Teraputico:
Tempo de tratamento: _______________________________________
Retirada do Medicamento: ____________________________________
Periodicidade: UAPS/SM ______________________________________
Observao: __________________________________________________________
_________________________________________
Assinatura e carimbo do profissional
OBS: UAPS unidade de Ateno Primria Sade.
SM unidade especializada em Sade Mental.
276
CAPTULO 7
SADE DO TRABALHADOR
7.1 ANAMNESE OCUPACIONAL:
7.1.1. PREENCHIMENTO DA FICHA DE ANAMNESE
OCUPACIONAL
Ocupao atual: funo real, no a que consta na carteira de trabalho.

Jornada de trabalho: diria, semanal, pausas, carga horria, folgas, trabalho noturno,
rodzio em turnos, horas extras, gozo de frias.
Organizao do trabalho: grau de autonomia e controle do trabalhador sobre o
modo operatrio, ritmo de trabalho, produtividade, treinamento e qualificao para
a tarefa, monotonia, responsabilidade, mecanismos de controle da produtividade
implementados pelo empregador, circuito interno de TV, hierarquia, metas de
produtividade, prmios, incentivos a disputa pessoal, pagamento por produo, etc.
Quando pertinente, inquirir sobre o processo produtivo (matrias-primas, produtos
finais e subprodutos) e fluxograma de produo.
Descrio do posto de trabalho: o que faz e como faz (operaes realizadas,
equipamentos e instrumentos utilizados, posturas e movimentos exigidos pelas tarefas
executadas). Instalaes, condies de higiene e conforto (sanitrios, refeitrios,
vestirios, gua potvel, etc), condies de ventilao e iluminao.
Uso de EPI: equipamentos de proteo individual.
Existncia de EPC: equipamentos de proteo coletiva.
Relaes sociais no trabalho: relao com chefias, colegas de trabalho, demais
setores da empresa.
Dados epidemiolgicos dos ambientes no trabalho: riscos sade presentes no local
de trabalho (fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e de acidentes).
Ateno sade do trabalhador na empresa: servios de engenharia de segurana e
medicina do trabalho, mdicos do trabalho, comisses internas de preveno de acidentes,
convnios de sade suplementares ao SUS, realizao de exames admissionais, peridicos e
demissionais. Perguntar por outros casos semelhantes na empresa, ocorrncia de acidentes
de trabalho e de outras doenas relacionadas ao trabalho.
Conduta e observaes: descrever tratamento medicamentoso, orientaes e
encaminhamentos (inclusive para o DSAT).
FICHA DE ANAMNESE OCUPACIONAL

1. Identificao:
Nome: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: ____________________ Sexo: M
F
SIM: ________________
2. Ocupao atual: ____________________________________________________________
Tempo: ___________anos ____________meses ___________ dias.
3. Ocupaes anteriores: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Relao no mercado de trabalho:
01 empregado registrado com
carteira assinada
02 empregado no-registrado
03 autnomo/ conta prpria
04 servidor pblico estatutrio
05 servidor pblico celetista

06 aposentado
07 desempregado
08 trabalho temporrio
09 cooperativado
10 trabalhador avulso
11 empregador
12 outros
99 ignorado
5. Recebe benefcio previdencirio? No Sim Qual? _______________________________

___________________________________________________________________________
6. Anamnese ocupacional:
a) Jornada de trabalho: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b) Organizao do trabalho: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c) Descrio do posto de trabalho: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d) Uso de EPI: No Sim Quais _______________________________________________
___________________________________________________________________________
e) Existncia de EPC: No Sim Quais: _________________________________________
___________________________________________________________________________
f ) Relaes sociais no trabalho: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
g) Dados epidemiolgicos dos ambientes no trabalho: _________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
h) Ateno Sade do trabalhador na empresa: ____________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
i) J passou pelo DSAT? No Sim Quando? ______________________________________
7. Suspeita diagnstica: doena ocupacional
Acidente de trabalho
8. Atestado mdico: No Sim Quantos dias? ______________________________________
278
9. Conduta e observaes: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data: __________________ Profissional: __________________________________________
Adaptado da Firaast, Ministrio da Sade, 2006
7.2 - PERDA AUDITIVA OCUPACIONAL

7.2.1. INTRODUO:
Vivemos em uma sociedade verbal e a perda auditiva uma incapacidade que gera discriminao social. Na realidade no
conhecemos as pessoas com perda auditiva. A nica forma de revertermos este quadro assumindo uma atitude preventiva e
investigativa, adicionando aos itens obrigatrios da anamnese de qualquer usurio questes sobre o trabalho atual e anteriores e as
condies ambientais dos mesmos.
A perda auditiva ocupacional a doena relacionada ao trabalho mais insidiosa do mundo.
Antes de entrarmos na perda auditiva ocupacional em si faz-se necessrio rever algumas queixas otolgicas mais comuns,
procedimentos de exames relacionados e patologias especficas.
7.2.2. QUEIXAS OTOLGICAS MAIS COMUNS:
otalgia;
otorreia;
diminuio de acuidade auditiva.
7.2.3. EXAME OTOLGICO:
anamnese;
exame fsico geral;
exame otolgico: fazer ectoscopia do pavilho auricular, meato acstico externo e regio retroauricular, incluindo palpao
(sempre bilateral, independente da queixa ser unilateral);
otoscopia:
colocar o espculo otolgico;
tracionar o pavilho auricular para cima e para trs, visando retificar as sinuosidades do conduto auditivo externo;
visualizar a membrana timpnica;
lembrete: membrana timpnica normal: perolada, transparente, permitindo at a visualizao do martelo e da bigorna,
presena do tringulo luminoso de Politzer (3 pontos de reflexo da luz do otoscpio: um prximo da borda lateral, mais ou
menos no meio, dois na borda medial, formando um tringulo). Esquematicamente:
279
7.2.4. LAVAGEM AUDITIVA:
sempre precedida do uso de Cerumin, 2 gotas, 3 vezes ao dia, durante 8 dias. Orientar para deixar o frasco dentro do bolso
da cala ou dentro do suti para manter aquecido;
feita com gua filtrada morna (o uso de soro fisiolgico pode deixar depsitos de sal no conduto, ao secar);
seringa de 100 ml;
conectar uma sonda uretral cortada com a ponta reta (no pode biselar), moldada em curva e com cerca de 4 cm de
comprimento;
fazer otoscopia prvia;
colocar a sonda com a ponta voltada para cima (jamais direto sobre a membrana timpnica);
irrigar o conduto, sem fazer presso excessiva e colocar uma cuba rim junto ao pavilho auricular, logo abaixo, para aparar o
lquido da irrigao;
a gua deve ser morna para evitar nuseas e nistagmo;
no fazer lavagem otolgica em crianas abaixo de 12 anos. Encaminhar ao otorrinolaringologista;
cuidado com o idoso: o nico ramo aferente do vago para o ouvido. Durante a lavagem, por estimulao vagal, pode-se levar
a tosse e at uma bradicardia.
7.2.5. PATOLOGIAS OTOLGICAS:

Iremos descrever as patologias mais comuns, a partir de achados em cada regio anatmica, sob a forma de fluxogramas,
para facilitar a visualizao de cada caso.
280
281
282
7.2.6.PERDA AUDITIVA OCUPACIONAL:

7.2.6.1. Orientao:
Investigar todo trabalhador, independente de ter queixa, procurando o diagnstico precoce, pois, uma vez instalada a perda,
no h como recuper-la, podendo-se apenas deter o processo.
Agentes causadores:
rudos acima de 80 decibis;
solventes (xileno, tolueno, benzeno);
vibrao.
7.2.6.2. Nomenclatura:
PAIR: perda auditiva induzida pelo rudo (ou PAIRO ou PAIANPS).
7.2.6.3. Definio:
doena relacionada ao trabalho caracterizada pela diminuio gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposio contnua
a rudos constantes.
7.2.6.4. Principais caractersticas:
neuro-sensorial (dano causado s clulas do rgo de Corti cclea);

irreversvel;
similar bilateralmente (mas no obrigatoriamente);
cessada a exposio, pra a progresso da perda;
raramente leva perda profunda (no ultrapassa 40 dB nas frequncias baixas e mdias e 75 dB nas frequncias altas);
primeira e predominante manifestao: nas frequncias de 3 4 e 6 kHz. Com o agravamento, estende-se s frequncias de
8 2 1 0,5 e 0,25 kHz;
geralmente atinge o nvel mximo para as frequncias de 3 4 e 6 kHz nos primeiros 10 a 15 anos de exposio, desde que
sob condies estveis de rudo;
a progresso da leso torna-se mais lenta com o decorrer do tempo;
leva de 5 a 10 anos para aparecer;
no deixa o ouvido mais sensvel a futuras exposies;
pode se agravar por exposio simultnea a outros agentes;
no ocasiona outras patologias;
agrava-se com a exposio simultnea ao fumo e ao monxido de carbono;
tabaco, lcool e drogas psicoativas ajudam a perder a audio.
estabelecido apenas atravs de um conjunto de procedimentos:
anamnese clnica e ocupacional;
283
exame fsico (incluindo otoscopia);

avaliao audiolgica (audiometria);
outros exames complementares (se e quando necessrio).
7.2.6.6. Exames complementares:
audiometria tonal e vocal (tem no DSAT);

impedanciometria/imitanciometria (capacidade da orelha mdia);
audiometria de tronco cerebral (BERA) potencial eletrofsico cerebral;
emisso otoacstica e produto de distoro.
7.2.6.7. Sintomas extra-auditivos:
relacionados com a exposio a rudos:

depresso, isolamento social, insnia, irritabilidade, cansao, dificuldade de concentrao, ansiedade, dificuldade cognitiva,
reduo da potncia sexual, stress;
tremores das mos, dilatao das pupilas, alteraes na motilidade dos olhos, alterao na percepo das cores;
dificuldade de equilbrio e marcha, nistagmos, lipotmias;
nuseas, vmitos, perda de apetite, gastrite e lceras;
hipertenso arterial, etc.
7.2.6.8. Audiometria:
audiometria tonal obrigatria por lei;

um mtodo subjetivo;
periodicidade: admissional, 6 meses aps a admisso, anualmente e demissional;
validade: 3 meses;
no demissional, se passar de 2 anos, o trabalhador perde seus direitos;
requisitos bsicos:
repouso auditivo por pelo menos 14 horas;
fonoaudilogo ou mdico legalmente habilitado;
identificao do trabalhador: documento oficial com fotografia;
precedida por lavagem auditiva, se necessrio;
anamnese clnica e ocupacional;
iniciar da emisso mais baixa para a mais alta, do grave para o agudo;
ambiente do exame acusticamente preparado;
calibrao acstica anual do audimetro;
orientao do trabalhador quanto sistemtica do exame e finalidade;
no registro audiomtrico:
nome
idade
identificao do examinado
data do exame
nome, assinatura e registro profissional do examinador
equipamento utilizado
data da ltima calibrao acstica
284
tempo declarado de repouso auditivo
achados de inspeo do meato acstico externo
traado audiomtrico
observaes.
interpretao audiomtrica: a curva caracterstica da PAIR em forma de gota e ocorre entre 3.000 e 4.000Hz de
frequncia;
OBS: zumbido no ouvido sinal de leso grave e permanente, nem sempre relacionada diretamente com o aparelho
auditivo (patologias sistmicas podem apresentar zumbido como 1 sinal). Nestes casos, alguma melhora pode ser
obtida com o uso de Ginkgo Biloba, Clonazepam e/ou fisioterapia auditiva (msica clssica com fone de ouvido por
meia hora, diariamente);
se a alterao comea j na frequncia de 500 e vai piorando, a pessoa j no escuta a palavra falada.
7.2.6.9. Adendos:
Teste da orelhinha: uma medio otoacstica, e a criana que apresenta diminuio neste exame mais sensvel s emisses
otoacsticas e tem maior probabilidade de desenvolver perda auditiva no futuro;
ateno a doceiras e empregadas domsticas: batedeira d at 120 dB e liquidificador tambm;
cuidado com frmacos ototxicos: gentamicina e quinino, por exemplo;
sistemas de informao em sade envolvidos (precrios): SISCAT ( base a CAT preenchida pela empresa e pelo
mdico que faz o diagnstico e estabelece o nexo causal) e SINAN ( doena de notificao compulsria, a qual
feita pelo DSAT).
FLUXOGRAMA DA PERDA AUDITIVA OCUPACIONAL:

NA UBS:
285
NO DSAT:
OBS: no DSAT fornecida declarao de comparecimento ou atestado mdico do dia pelo profissional do DSAT no dia agendado para a
audiometria.
Em tempo: a perda auditiva no d benefcio, CAT ou afastamento das funes.
7.3 - DERMATOSES OCUPACIONAIS

7.3.1. INTRODUO:
toda alterao das mucosas, pele e seus anexos que seja, direta ou indiretamente, causada, condicionada, mantida ou
agravada por agentes presentes na atividade ocupacional ou no ambiente de trabalho (ALI, 2001). Podem ser responsveis por dor,
desconforto, prurido, queimao, reaes psicossomticas e outras, que geram at a perda do posto de trabalho.
286
Podem ter origem em causas mecnicas (trauma, frico), fsicas (frio, calor, radiaes ionizantes, etc.), qumicas (compostos
orgnicos e inorgnicos) e biolgicas (contato com plantas, animais e micro-organismos).
Tabela 7.1: Mecanismos de produo das dermatoses ocupacionais:
Mecanismo ortorgico
Mecanismo alrgico
75% de todas as dermatoses ocupacionais so causadas

por irritantes primrios (cidos fortes, lcalis, solventes,
sais de metal, etc.
nunca se apresenta em uma primeira exposio a um novo

composto. A reao inicial aparece em aproximadamente
5 dias aps a exposio;
denominada dermatite de contato por irritante primrio;
a dermatite de contato por hipersensibilidade;
causada pelo contato direto com o irritante qumico;
envolve
um
mecanismo
hipersensibilidade tardia;
a dermatite no local de contato, sem se estender a outras

partes do corpo;
pode se estender a outras partes do corpo alm da rea

de contato;
desaparece quando cessa a exposio ao agente causador;
desaparece quando cessa a exposio ao agente causador e

com tratamento especfico;
volta a aparecer se ocorrer nova exposio ao mesmo

composto;
uma nova exposio em pessoa j sensibilizada leva ao

surgimento da reao em 48 72 horas aps a exposio;
depende do tempo de exposio e da concentrao da

substncia envolvida;
depende da sensibilidade do indivduo exposto;
via de regra todos os trabalhadores expostos ao mesmo

agente desenvolvem este tipo de dermatite;
outros trabalhadores expostos ao mesmo agente podem

no apresentar qualquer tipo de leso;
diagnstico: histria clnica e ocupacional. necessrio

o estabelecimento do contato da substncia no local da
leso, dentro do ambiente de trabalho, para estabelecer
o nexo causal.
diagnstico: histria ocupacional, exame fsico

(manifestaes cutneas) e teste de contato (epicutneo).
alrgico
do
tipo
Quadro 18: Substncias que mais frequentemente causam dermatite de contato por hipersensibilidade:
Biocromatos de sdio, potssio e amonaco;
Plsticos: especialmente resinas, epxi e catalisadores;
Aceleradores e antioxidantes da borracha;
Agentes germicidas usados em sabo e compostos como o hexaclorofeno, halogenados, etc.;
Aminas aromticas e seus derivados: tinturas, anestsicos locais;
Formalina;
Nquel e seus compostos;
Cobalto e seus compostos;
Mercrio e seus compostos orgnicos e inorgnicos;
Algumas plantas venenosas.
287
No diagnstico, os dados mais relevantes so a anamnese (clnica e ocupacional) e o exame fsico. Na anamnese devemos obter:
fatos cronolgicos e evoluo (incluindo se melhora ou no com tratamento);
histria anterior de alergias a drogas, alimentos e inalantes;
antecedentes atpicos pessoais e familiares (asma, rinite, eczema atpico);
presena de leses cutneas semelhantes em outros colegas no trabalho;
condies de trabalho;
condies de higiene;
histria de re-exposio com piora da sintomatologia;
localizao das leses.
No exame fsico, deve ser verificado:
inspeo geral da pele;
avaliar fatores predisponentes indiretos, principalmente caractersticas da pele (por exemplo: a oleosa mais susceptvel a
foliculites, a seca tolera mal os solventes);
verificar a localizao das leses (se so bilaterais, em regies expostas apenas, se atingem outras reas alm das expostas, tipo
de leses e grau de comprometimento). Sempre que possvel, marcar em desenho adequado os locais das leses importante
no momento de se estabelecer nexo causal.
Lembrar sempre que devemos procurar conhecer a real situao do trabalhador, independente de sua insero no
mercado de trabalho.
7.3.2. CAUSAS:
7.3.2.1. Indiretas ou fatores predisponentes:
Idade: nos jovens, devido menor experincia, pode ocorrer menos cautela, alm de um tegumento ainda no-adaptado ao contactante;
Sexo: embora as dermatoses ocupacionais independam de gnero, algumas caractersticas relacionadas a ele podem ser notadas:
mulheres tm um maior comprometimento das mos, quadros menos graves, remisso mais rpida e melhor prognstico;
Etnia: pessoas de raa negra tm um tegumento mais resistente e maior proteo;
Clima: so fatores que levam a dermatoses ocupacionais ou agem como fatores predisponentes: temperatura, umidade,
exposio luz solar, chuva e vento;
Antecedentes mrbidos e dermatoses concomitantes: portadores de dermatite atpica so mais sensveis ao de agentes
alcalinos e tm dermatite de contato mais facilmente. Portadores de dermatoses em atividade podem ter seu quadro agravado
ou adquirir uma dermatite de contato mais facilmente;
Condies de trabalho: posio ortosttica propicia uma possibilidade maior de dermatite de estase. Alm disto: ambientes
com vapores, gases ou poeira, ausncia de iluminao e ventilao adequadas, ausncia de instalaes sanitrias adequadas;
Tipo de pele: grau de oleosidade da pele, quantidade de pelos, etc.
7.3.2.2. Diretas:
288
Podem ocasionar a dermatose ou agir como agente desencadeante, concorrente ou agravante:

Agentes biolgicos: bactrias, fungos, leveduras, vrus, insetos, etc.
Agentes fsicos: radiaes ionizantes ou no, calor, frio, eletricidade, etc.
Agentes qumicos: irritantes (cimento, solventes, leos de corte, detergentes, cidos, lcalis, etc.) e alergenos (aditivos da borracha,
nquel, cromo e cobalto como contaminantes do cimento, resinas, tpicos usados no tratamento de dermatoses, etc.).
7.3.3. DIAGNSTICO:
Para o diagnstico das dermatites de contato irritativas e alrgicas, as seguintes perguntas so fundamentais:
Quadro 19: Diagnstico de dermatites de contato: perguntas bsicas:
O quadro clnico compatvel com dermatite de contato?
Ocorre, no ambiente de trabalho, exposio a agentes irritantes ou potencialmente alergnicos?
Existe nexo entre o incio da dermatose e o perodo de exposio? (concordncia anamnstica).
As leses esto localizadas em reas de contato com os agentes suspeitos? (concordncia topogrfica).
H melhora com o afastamento e/ou piora com o retorno mesma atividade?
possvel excluir a exposio no-ocupacional como fator causal?
possvel, atravs de testes epicutneos, identificar o provvel agente causal?
Fonte: Dermatoses Ocupacionais, Protocolos de Complexidade Diferenciada, Ministrio da Sade, 2006.
Interpretao: se 5 dessas alternativas forem positivas forte suspeio de dermatose ocupacional.

Outros itens da anamnese j foram vistos anteriormente (na introduo). Lembrar tambm que, nas dermatoses
ocupacionais, mais frequentemente, as leses ocorrem nas mos, antebraos, braos, pescoo, face e pernas. Em anexo, temos uma
ficha para registro da anamnese e exame fsico em casos suspeitos de dermatose ocupacional.
Estima-se que dermatites alrgicas de contato e dermatites de contato por irritantes, juntas, representam cerca de 90% das
dermatoses ocupacionais.
Diagnstico diferencial: outras dermatoses podem gerar dvidas sobre o nexo causal: psorase, herpes simples e zoster, reaes
idiopticas vesiculares pela presena de micose nos ps (eczema desidrtico), eczema numular, reaes cutneas a drogas, etc. A base
para o diagnstico uma boa anamnese com ateno cronologia dos eventos. Em casos duvidosos encaminhar ao especialista.
Exames complementares: geralmente so solicitados por especialista, podendo ser:
exames de patologia clnica (raramente so solicitados);
histopatologia;
testes de contato (epicutneos).
7.3.4. ESTADIAMENTO CLNICO:

O estadiamento clnico tambm serve como parmetro para a necessidade de afastamento do trabalhador, cujo tempo
depender da gravidade do quadro e do tempo de tratamento. Nos casos em que uma re-exposio no pode ocorrer, encaminhar
ao DSAT para avaliao, visando orientao para desvio de funo.
289
Tabela 7.2: Estadiamento clnico:

(segundo critrios adotados pela AMA Doenas Relacionadas ao Trabalho, Manual de Procedimentos para os Servios de Sade,
2001, tabela 2):
Estadiamento:
Quadro clnico:
Grau 1:
Grau 2:
Grau 3:
Grau 4:
Grau 5:
Sinais e sintomas de pele esto presentes, inclusive de

forma intermitente.
No existe limitao de desempenho ou h limitao para
poucas atividades da vida diria, embora a exposio a
determinadas substncias qumicas ou agentes fsicos possam
aumentar a limitao temporria.
No requerido o tratamento ou o tratamento intermitente.
Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes, inclusive

de forma intermitente.
Existe limitao de desempenho para algumas atividades da
vida diria.
Tratamento intermitente ou constante

pode ser requerido.
Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes, inclusive

de forma intermitente.
Existe limitao do desempenho de muitas atividades da
vida diria.

pode ser requerido.
Sinais e sintomas da doena de pele esto constantemente

presentes.
Existe limitao do desempenho de muitas atividades da
vida diria, que podem incluir o confinamento intermitente
dentro de casa ou de outro domiclio.

pode ser requerido.
Sinais e sintomas da doena de pele esto constantemente

presentes.
Existe limitao do desempenho da maioria das atividades
da vida diria, podendo incluir o confinamento ocasional ou
constante dentro de casa ou de outro domiclio.

pode ser requerido.
Fonte: Doenas Relacionadas ao Trabalho, Ministrio da Sade, 2001.
290
Critrios:
7.3.5. FLUXOGRAMA DAS DERMATOSES OCUPACIONAIS:
291
7.3.6. PREVENO DAS DERMATOSES OCUPACIONAIS:
significa avaliar o ambiente de trabalho para conhecer os riscos reais e potenciais para o trabalhador, permitindo propor
medidas que neutralizem estes riscos (DIAS, 1999; OLIVEIRA, 1999);
existem trs nveis de preveno: primria, secundria e terciria;
FLUXOGRAMA PARA PREVENO DE DERMATOSES OCUPACIONAIS (1):
CONCEITO DE PREVENO: avaliar previamente o ambiente de trabalho e propor medidas que evitem danos
integridade fsica dos trabalhadores que exercem atividades em ambientes com riscos.
292
FLUXOGRAMA PARA PREVENO DE DERMATOSES OCUPACIONAIS (2):
293
7.3.7.PRINCIPAIS DERMATOSES OCUPACIONAIS

7.3.7.1. Introduo:
So elas:
Dermatites de Contato:
por irritantes (DCI):
dermatite irritativa de contato forte (DICF)

alrgicas (DAC)
com fotossensibilizao
Ulceraes
Urticria de Contato
Erupes acneiformes:
elaioconiose ou dermatite folicular
Discromias:
melanodermia
leucodermia ocupacional (inclui vitiligo ocupacional)
Distrofias ungueais (onicopatias)
causadas por agentes biolgicos
causadas por agentes qumicos
causadas por agentes fsicos
Cncer cutneo ocupacional.
Tabela 7.3: Principais aspectos clnicos das dermatoses ocupacionais:
Dermatite:
ressecamento da pele na rea de contato. Descamao com

ou sem eritema. Pode evoluir com fissuras e sangramentos.
Depende do agente causal.
ulcerao na rea de contato com posterior necrose. Esto

presentes: ardor, queimao e dor. Principais agentes
responsveis: cidos e lcalis fortes. Agente importante: massa
de cimento ou concreto cado dentro do calado ou de luvas.
eritema, edema, vesiculao e prurido. Forma crnica:

formao de crostas serosas, s vezes com infeco
secundria. Pode ocorrer liquenificao. A presena de
prurido juntamente com os demais achados clnicos um
bom indicador de DAC.
Dermatite de contato por irritante (DCI)
Dermatite irritativa de contato forte (DCIF)
Dermatite alrgica de contato (DAC)
Fonte: baseado em Dermatoses Ocupacionais, Ali, 2009.
7.3.7.2.Dermatites de contato por irritantes:
294
no necessria sensibilizao prvia;

no requer a interveno de mecanismos imunolgicos;
Quadro clnico:
pode aparecer em todos os trabalhadores expostos ao contato com substncias irritantes, dependendo da concentrao do
agente, tempo de exposio e periodicidade do contato;
contato frequente com gua, sabes e detergentes favorecem a irritao;
quadro clnico varivel, segundo o irritante:
dermatites indistinguveis das alrgicas agudas;
dermatite irritativa crnica (mais frequente que a aguda ou acidental, surge devido a agresses repetidas por irritantes de
baixo grau, ao longo do tempo);
queimaduras qumicas.
a forma crnica, frequentemente, tem como primeiros sinais o ressecamento da pele e o aparecimento de fissuras que evoluem
para eritema, descamao, ppulas, vesculas e espessamento gradual da pele;
diagnstico pela histria clnica e ocupacional;
formas crnicas que no respondem bem ao tratamento, investigar sensibilizao ao medicamento tpico usado (encaminhar
para teste epicutneo);
Dermatite irritativa de contato forte: irritantes fortes provocam reaes inflamatrias ao primeiro contato com a pele, sendo
que a gravidade da leso depende da toxicidade, tempo de contato, e concentrao do agente causal (qumico). Por exemplo: o
cimento produz ulceraes rasas e profundas (aps algumas horas do contato ocorre eritema com prurido, ardor e queimao;
no dia seguinte j se observam leses em fase ativa, exulceradas, ulceradas a necrosadas);
principais agentes:
detergentes;
leos e gorduras;
solventes;
cosmticos;
drogas em contato com a pele;
alimentos em contato com a pele;
plantas (exceto alimentos);
corantes;
outros produtos qumicos em contato com a pele.
7.3.7.3.Dermatite alrgica de contato:
manifestaes: eczema agudo e crnico;

fase aguda: eczema acompanhado de prurido intenso;
fase crnica: eczema por liquenificao, com descamao e fissuras;
substncias responsveis: alergenos (j so conhecidos cerca de 50.000);
corresponde a uma reao imunolgica do tipo IV;
Figura 28: Mecanismo da dermatite alrgica de contato:

Pele
Substncia
contactante
Produo
de
Linfcitos T
liberao
de
vrias
citoquinas
reao
inflamatria
afastado o contato com o alergeno, pode ocorrer remisso total do quadro, mas a hipersensibilidade latente permanece e reexposio volta a desencade-lo, sendo que neste caso, se houve afastamento, o quadro desaparece em 2 a 3 semanas;
perodo de incubao aps a exposio inicial:
primeiro contato: 5 a 21 dias;
re-exposio: 1 a 3 dias;
295
diagnstico: histria clnica/ocupacional e exame fsico. Testes epicutneos s esto indicados para identificao do alergeno
visando a preveno de novos contatos e re-exposio;
principais agentes causadores: metais, adesivos, cosmticos, drogas, corantes, plantas, etc.;
tratamento:
tpico:
no estgio de vesculas e exsudao, como preveno de infeco secundria: compressas ou imerso em soluo
salina normal, gua boricada ou permanganato de potssio. As leses costumam secar em 3 dias;
para reduzir o ressecamento e o prurido: vaselina, cold cream, creme lanette. Creme com ureia somente em pele
ntegra. Orientar banho morno sem bucha e com sabonete suave;
corticoides tpicos:
cremes ou loes para leses exsudativas;
creme, gel ou loo para reas pilosas ou flexoras;
pomadas: leses secas e crnicas;
efeitos adversos: atrofias cutneas, telangiectasias, prpura, infeco secundria, dermatite peri-oral,
acne roscea, supresso do eixo adrenal, etc.
sistmico:
se houver infeco bacteriana secundria extensa: eritromicina, cefalosporina, tetraciclina;
se houver infeco fngica: fluconazol, cetoconazol, terbinafina, itraconazol;
anti-histamnicos: hidroxizine, loratadina, cetirizina;
corticoides sistmicos: fase aguda das exacerbaes graves;
psoraleno e UVA (PUVA): s em centros especializados;
ciclosporina: s quem tem experincia de uso desta droga.

falha teraputica: investigar:
contato mantido com substncias irritantes e sensibilizantes;
reas eczematizadas devido a escoriaes por coadura;
autolesionamento (dermatite artefacta) ou fatores emocionais fortes.
7.3.7.4.Dermatite de contato com fotossensibilizao:
causadas pela radiao ultravioleta:

uma fotodermatose (fotodermatite ou lcide);
reaes anormais da pele exposta luz ultravioleta ou ao espectro visvel da luz;
quadros polares mais importantes:
fototoxicidade;
fotoalergia.
ocorrem em exposies por quatro ou mais horas, nos horrios de pico da incidncia da luz, em trabalhadores sem proteo adequada;
Fototoxicidade: resulta de reatividade quimicamente induzida, em bases no-imunolgicas. Ocorre dentro de uma lgica doseresposta. A intensidade da reao proporcional concentrao da substncia qumica e quantidade de radiao. Profisses
mais afetadas: agricultores, hortifrutigranjeiros, pescadores, marinheiros, jardineiros, trabalhadores em conservao de estradas,
trabalhadores da construo civil, estafetas, salva-vidas, trabalhadores em plataformas submarinas, trabalhadores em servios de
manuteno externa, telefonia, eletricidade e outros servios externos, boias-frias, soldadores (solda eltrica), soldadores com arco
voltaico, operadores com agentes germicidas com ultravioleta, lasers ultravioletas, etc. Clnica: sensao imediata de queimao,
eritema, edema e, s vezes, vesiculao e bolhas. A sensao de queimadura alivia na sombra. Eritema tardio e edema podem aparecer
aps algumas horas at 1 a 2 dias depois da exposio. Reaes mais graves: bolhas. Pode ocorrer uma hipopigmentao localizada
(pode ser tambm a nica manifestao). A intensidade do problema depende da quantidade de radiao, tipo de pele, local de
exposio e concentrao da substncia. As leses esto confinadas a reas expostas luz, e sua localizao depende da vestimenta do
trabalhador (face, ponta da orelhas, V do decote, pescoo, nuca, antebraos, dorso das mos).
Reaes fotoalrgicas: leses eczematosas, ocorrendo eritema, edema, infiltrao, vesiculao e, nos casos mais graves, bolhas. As
leses podem se estender para alm das reas expostas, recrudescendo em reas previamente cobertas. Pode ser observada uma
296
dermatite leve disseminada. medida que a dermatite regride, alteraes pigmentares e espessamento da pele podem se tornar
proeminentes. Alguns pacientes reagem a quantidades extraordinariamente pequenas de energia luminosa. O comprimento de onda
responsvel pelas reaes o ultravioleta (UVA). Complicao grave: desenvolvimento de uma reao persistente luz (extrema
sensibilidade pequenas quantidades de UVA desencadeiam a fotossensibilidade). Natureza imunolgica da resposta.
Tabela 7.4: Agentes causadores de fotossensibilidade:
Ao
Sistmica:
Tpica:
Agente
antiarrtmicos, alguns antibacterianos, antidiabticos orais sulfamdicos, antiinflamatrios no-hormonais,

agentes antineoplsicos, derivados da quinina, diurticos, retinides.
antifngicos, corantes, derivados do petrleo, fragrncias, protetores solares, tpicos halogenados, etc.
Fonte: Dermatoses Ocupacionais: protocolos de complexidade diferenciada, Ministrio da sade, 2006.
o diagnstico das fotodermatoses frequentemente sugerido pela distribuio e pelo carter das leses na pele.
7.3.7.5. Ulceraes:
as ulceraes ocupacionais mais comumente esto ligadas ao contato da pele com cidos ou lcalis fortes, alm do cromo e
seus derivados;
podem ser:
aguda reao em curto prazo
crnica reao em longo prazo.
cromo e seus derivados produzem ulceraes crnicas, raramente sendo um achado isolado, mas podendo ser uma das
primeiras manifestaes da exposio. Pode provocar tambm: dermatite de contato irritativa, irritao e lcera de mucosa
nasal, levando at a perfurao do septo nasal. Tambm pode se apresentar como dermatite de contato alrgica. Os efeitos a
longo prazo incluem cncer de fossas nasais e de pulmo.
observaes: outros produtos irritantes de origem animal ou vegetal tambm podem levar a ulceraes (enzimas proteolticas e infeces);
quadro clnico: na exposio ao cromo, as lceras desenvolvem-se, geralmente, em reas midas (mucosa nasal) ou em locais da pele
onde ocorreram leses prvias (feridas). Podem surgir sobre a juno das falanges dos dedos das mos (na superfcie externa ou de
extenso), em pontos proeminentes ou prximo das unhas. Caractersticas das lceras: 2 4 mm de dimetro, bordas elevadas e bem
marcadas, com o fundo escavado. So muito sensveis e dolorosas, podendo ser cobertas com crostas. A infeco bacteriana secundria
comum. Evoluo lenta e pode deixar cicatriz. Continuando a exposio, pode surgir halo necrtico em torno da lcera com aumento
de suas dimenses. A exposio nvoa de cromo pode levar tambm ao surgimento de uma colorao amarronzada da lngua e nos
dentes. Outros agentes irritativos produzem ulceraes sem caractersticas clnicas definidas;
tratamento:
cessao da exposio ao agente causal;
limpeza da ulcerao com soluo fisiolgica a 0,9% ou com uma soluo de cido ascrbico (obtida diluindo um comprimido
efervescente de 1 g de vitamina C em 10 ml de gua destilada ou soro fisiolgico guardar em frasco escuro e renovar
semanalmente) usa-se colocar um algodo embebido na soluo sobre a lcera por uma hora, aplicando-se a seguir um
creme cicatrizante. O procedimento repetido por 5 dias e depois mantido apenas o cicatrizante);
ateno: o retorno ao mesmo ambiente de trabalho, mesmo aps a cicatrizao da lcera pode levar recidiva da leso.
7.3.7.6. Urticria de contato:
caracteriza-se pelo aparecimento de urticas (ppulas edematosas de contorno irregular, durao efmeras e pruriginosas) as
ppulas podem confluir formando extensas placas;
uma reao alrgica ao contato com um agente qumico ou fsico;
297
causada por agentes no-traumticos em contato direto com a pele ntegra;

um quadro de hipersensibilidade individual;
identificao do agente causal muito difcil (em casos crnicos, at 70% so de origem obscura);
pode ser causa direta ou fator agravante/desencadeante em trabalhadores hipersensveis ao agente causal;
quadro clnico: tpico de urticria. Pode chegar ao choque anafiltico ou ao edema de Quincke ( at mesmo ao edema de
glote). Quando se deve ao calor ou ao frio, surge alguns minutos aps o contato (deve ser feito um teste de contato com gua
aquecida a 38 42 e com gelo);
o tratamento depende da gravidade do quadro:
anti-histamnicos;
corticoides;
adrenalina (quadros graves);
preveno:
vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos possveis danos sade;
eliminao ou reduo da exposio;
cremes repelentes de insetos;
EPI (principalmente para trabalhadores que aplicam agrotxicos);
principais tipos de urticrias:
urticria alrgica: exposio ocupacional a agrotxicos e outros produtos qumicos especficos;
urticria devida exposio ao frio e/ou calor: por exposio ocupacional;
urticria de contato: exposio ocupacional a agentes qumicos, fsicos e biolgicos, especficos, que afetam a pele.
7.3.7.7. Erupes acneiformes:
tambm denominada elaioconiose, dermatite folicular ou acne/foliculite por leos pesados do petrleo ou leos de origem mineral;
so erupes semelhantes acne (ppulas foliculares e pstulas) que ocorrem nas reas de exposio em trabalhadores
susceptveis (antebraos e coxas, por exemplo). Os mesmos agentes tambm podem causar outros quadros clnicos (dermatite
de contato irritativa e alrgica);
ocorrem principalmente em trabalhadores de oficinas mecnicas e da metalurgia;
quadro clnico: as erupes acneiformes ocorrem usualmente nas mos e antebraos, podendo se estender para a regio
abdominal, coxas e at mesmo reas cobertas (se a roupa ficar suja com o leo). A presena de pontos negros nos stios
foliculares sugere o diagnstico;
tipos de leses:
leses superficiais: elaioconiose folicular (epiderme);
leses profundas: furunculose ocupacional (derme e tecido celular subcutneo);
formas clnicas da elaioconiose:
papulosa;
pustulosa;
mista.
Tabela 7.5: Clnica das erupes acneiformes:

Clnica:
Foliculite
Elaioconiose papulosa
Elaioconiose ppulo-pustulosa
Furunculose
Leso:
Ao irritativa perifolicular.
Ppulas eritematosas perifoliculares, comedes pretos.
Ppulas eritematosas, ppulo-pustulosa e pstulas.
Infeco do stio folicular ao nvel da derme.
Fonte: Dermatoses Ocupacionais: protocolos de complexidade diferenciada, Ministrio da Sade, 2006.
298
7.3.7.8. Discromias:
toda alterao na cor da pele, mucosas e anexos, condicionada, mantida ou agravada por agentes presentes na
atividade ocupacional;
podem ser:
hipercromia;
hipocromia.
leucomelanodermia: hipocromia em algumas reas e acmulo de pigmentos em outras.
7.3.7.8.1. Melanodermia:
hiperpigmentao da pele por aumento de melanina;

causadas por exposio a agentes qumicos (hidrocarbonetos derivados do petrleo, poeira de determinadas madeiras, arsnio
e seus compostos, benzenos, etc.) ou fsicos (trauma repetido, frico, queimaduras trmicas, luz ultravioleta artificial e natural
exposio solar);
quadro clnico: hipercromia nas reas de contato em forma de mculas. Geralmente as reas mais comprometidas so: face
e pescoo. Menos acometidas: tronco. Frequentemente so encontradas leses de couro cabeludo com eritema, prurido e
descamao. Podem ser observados edema e cromatoforese;
tratamento: eliminao da exposio ao agente causador. Pode haver hiperpigmentao permanente.
7.3.7.8.2. Leucodermia ocupacional:
incluindo vitiligo ocupacional;

a hipopigmentao da pele. Pode se dever a agentes fsicos e qumicos;
agentes fsicos: queimaduras trmicas, radiaes ionizantes (radiodermite ou necrose induzida pelos raios-X, trauma repetido, etc).
agentes qumicos: fenis e catecis, MBEH-antioxidante, hidroquinona, etc.
os agentes causadores de dermatite de contato irritativa ou alrgica podem induzir a uma leucodermia temporria ou de longa durao;
relativamente rara;
o quadro clnico indistinguvel do vitiligo, afetando geralmente mos, punhos, antebraos, face e plpebra (regies
mais atingidas). Pode apresentar simetria das leses. Axilas, genitais e ombros tambm podem sofrer hipopigmentao.
No h alteraes na cor dos cabelos ou dos olhos. frequente dermatite de contato simultnea. A etiologia ocupacional
definida pela histria de exposio aos agentes causadores, observao do processo de trabalho e histria de outros
casos nas mesmas condies de trabalho;
tratamento: cessao de exposio ao agente etiolgico, uso de fotoprotetores e mesmo esquema de tratamento do vitiligo idioptico.
7.3.7.9. Distrofias ungueais onicopatias:
definio: so alteraes nas unhas (e seus diversos componentes) produzidas, mantidas ou agravadas por agentes biolgicos,
qumicos e fsicos presentes no ambiente de trabalho. H uma extensa gama de alteraes possveis, acometendo superfcie,
extenso, espessura, consistncia, aderncia, cor e forma das lminas ungueais. O comprometimento das unhas pode prejudicar
a funcionalidade dos dedos ou das prprias mos;
agentes causadores:
biolgicos: fungos, leveduras, bactrias e vrus;
qumicos: cidos, lcalis, solventes, resinas e outros;
fsicos: so os principais causadores de onicopatias ocupacionais: traumatismos, atrito, presso, calor, frio, umidade,
radiaes ionizantes, micro-ondas e vibraes.
299
preveno:
uso e melhora dos EPI;
perodo de repouso e rotatividade no trabalho;
deteco e tratamento precoces.
7.3.7.10. Cncer cutneo ocupacional:
maior causa: exposio de trabalhadores desprotegidos ou mal-protegidos radiao solar;

outros agentes causadores: agentes qumicos (creosoto, pixe, arsnico, leos usados, graxa usada, etc.);
pessoas de pele clara so os mais afetados;
tipos:
basocelular (75% dos casos);
espino-celular;
melanoma.
localizao:
espino-celulares: face e pescoo (65%), braos (20%), membros inferiores (mulher 14%, homens 3%).
devido a outras fontes de ultravioleta:
exposio crnica solda eltrica, sem a devida proteo cutnea (eritemas repetidos cncer cutneo,
principalmente basocelular);
preveno:
evitar exposio em horrios de pico (entre 10:00h e 15:00h);
uso correto de protetor solar, adequado ao tempo de exposio e ao tipo de pele (recomenda-se reaplicao aps 15 30
minutos de exposio). Em caso de sudorese profusa, reaplicar a cada 2-3 horas;
proteo adequada: uso correto de culos, chapu ou bon com abas e vesturio com mangas compridas, de algodo ou viscose.
Tabela 7.6: Agentes qumicos carcingenos ocupacionais:
Carcingenos para seres
humanos
rgo-alvo:
Principais usos:
Arsnico e seus compostos
Pulmes, pele.
Indstria do vidro, metais e pesticidas.
Cromo VI e seus compostos.
Pulmes, cavidade nasal e pele.
Eletrodeposio de metais, corantes, indstria do couro,

cimento e outros.
Coaltar, pixe, fuligem.
Pulmes, pele, bexiga.
Conservantes de madeiras, construo de estradas.
leo mineral impuro.
Pele.
Lubrificantes usados ou reciclados.
leo de baleia.
Pele.
Combustvel, lubrificantes.
P de algumas madeiras
Cavidade nasal
Indstria madeireira, carpintaria, marcenaria, indstria moveleira.
Carcingenos provveis para

seres humanos:
Creosoto.
rgo-alvo:
Pele.
Principais usos:
Indstria de plsticos, txteis, borracha, componentes eltricos, preservativos de madeiras.
300
ANEXO:
FICHA CLNICA DE DERMATOSES OCUPACIONAIS.
DERMATOSES OCUPACIONAIS
EXAME CLNICO/OCUPACIONAL
Identificao: _______________________________________________
Endereo:__________________________________________________
Data: _________________
1) ANAMNESE:
Idade: ___________ Sexo: ______________ Raa: _________________
Ocupao: _________________________________________________
__________________________________________________________
H quanto tempo ____________________________________________
Tem contato com provveis irritantes ou alergnicos? _________________
Quais? ____________________________________________________
Quando comearam os sintomas ________________________________
Teve algum perodo de melhora ______ Quando____________________
__________________________________________________________
J teve estas leses anteriormente_________ Quando ________________
__________________________________________________________
Algum colega de trabalho tem (ou teve) o mesmo problema ___________
Tem histrico de alguma atopia _____ Qual _______________________
Algum na famlia tem histrico de atopia _____ Qual _______________
__________________________________________________________
J teve (ou tem) algum problema de pele _____ Qual ________________
__________________________________________________________
J fez algum tratamento para o atual problema _____ Qual ____________
__________________________________________________________
Qual foi o resultado __________________________________________
2) EXAME FSICO:
Tipo de pele: ( ) oleosa ( ) seca ( ) normal
Localizao das leses:

301
Tipo de leses: ______________________________________________

Cor: __________________________ Forma: _____________________
Tamanho: ____________________
Localizadas em reas expostas: ( ) Sim ( ) No
Disseminadas: ( ) Sim ( ) No
Simtricas: ( ) Sim ( ) No
Existe impotncia da rea afetada: ( ) Sim ( ) No
Critrios para o diagnstico:
- O quadro clnico compatvel com dermatite de contato?
- Ocorre no ambiente de trabalho exposio a agentes irritantes
ou potencialmente alergnicos?
- Existe nexo entre o incio da dermatose e o perodo de
exposio?
- As leses esto localizadas em reas de contato com os
agentes suspeitos?
- H melhora com o afastamento e/ou piora com o retorno
mesma atividade?
- possvel excluir a exposio no-ocupacional como
fator causal?
- possvel, atravs de testes epicutneos, identificar o
provvel agente causal?
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
Interpretao: 5 ou mais respostas positivas: forte suspeio de dermatose ocupacional.

Diagnstico provvel: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tratamento institudo: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Atestado: ( ) Sim ( ) No
Por quanto tempo: _________________________________________________
Encaminhamento: ( ) DSAT ( ) dermatologia ( ) No
Evoluo:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Profissional: ______________________________
302
CAPTULO 8
DOENAS
INFECTOCONTAGIOSAS
8.1 - DENGUE
8.1.1. INTRODUO:
uma arbovirose urbana (vrus pertence famlia das Flaviridae, gnero Flavivrus);
possui 4 subtipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4, e mltiplos genotipos;
maior incidncia: no vero;
transmisso: geralmente diurna;
perodo de transmissibilidade: o homem infecta o mosquito durante o perodo de
viremia, que comea um dia antes da febre e perdura at o 6 dia da doena;
incubao: de 3 a 15 dias, com mdia de 5 a 7 dias;
imunidade permanente para cada sorotipo e cruzada por at 6 meses da infeco;
paciente com imunidade adquirida a um sorotipo pode apresentar a forma grave da doena
(forma hemorrgica ou sndrome do choque da dengue) quando contaminado por outro
sorotipo, principalmente se a infeco ocorre aps um intervalo de 3 meses a 5 anos depois
da primeira infeco.
8.1.2. CONCEITO:
uma doena febril aguda, de etiologia viral e de evoluo benigna na forma clssica.
hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui srio problema de Sade
Pblica, principalmente em pases tropicais onde o clima e os hbitos urbanos criam condies
que favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti, o mosquito vetor.
8.1.3. FORMAS CLNICAS:

Temos quatro formas de apresentao:
dengue clssica
febre hemorrgica
sndrome do Choque
com complicaes
8.1.4. CASO SUSPEITO:

aquele caso em que o paciente apresenta uma doena febril aguda, com durao mxima de at 7 dias, acompanhada de pelo
menos 2 dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro-orbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema associada histria epidemiolgica
compatvel (deve residir ou ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou onde exista o vetor).
8.1.5. FORMA CLSSICA:
incio agudo e bem definido;

febre alta (39 a 40), de incio sbito, de 2 a 7 dias mais dois ou mais dos seguintes sintomas:
cefaleia;
mialgia e artralgia;
prostrao;
dor retro-orbitria;
anorexia;
nuseas e vmitos;
exantema maculo-papular e pruriginoso, raramente petequial (20% a 30% tardio);
manifestaes hemorrgicas: gengivorragia, epistaxe, petquias, sangramento vaginal, sangramento menor do TGI, prova do
lao positiva. Ocasionalmente pode ser encontrada hepatomegalia;
dor abdominal generalizada encontrada principalmente em crianas;
a queixa de dor no corpo intensa, mantendo o paciente no leito ou inviabilizando suas atividades dirias;
a sintomatologia dura de 2 a 7 dias e regride espontaneamente;
a febre desaparece aps o 7 dia, mas a prostrao pode persistir;
algumas pessoas voltam a ter febre 1 a 2 dias depois.
8.1.6. FEBRE HEMORRGICA DA DENGUE:
forma grave;
os sintomas iniciais so semelhantes aos da forma clssica, mas no 3 ou 4 dia o quadro se agrava;
manifestaes hemorrgicas + plaquetas abaixo de 100.000/mm3 + aumento da permeabilidade capilar (aumento do
hematcrito em 20% ou mais OU hipoalbuminemia ou hipoproteinemia OU derrame pleural ou ascite).
8.1.7. SNDROME DO CHOQUE DA DENGUE :
hipotenso postural;
PA convergente;
extremidades frias;
cianose;
pulso rpido e fino;
enchimento capilar lento (> 2 segundos)
Quadro 20: Choque na Febre Hemorrgica da Dengue:

Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3 e 7 dia da doena, na maioria vezes, precedido por dores
abdominais. O choque decorrente do aumento da permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentrao e falncia circulatria. de curta durao e pode levar ao bito em 12 a 24 horas ou recuperao rpida aps terapia anti-choque apropriada.
Classificao da FHD definido pela OMS, quanto ao grau de gravidade:
Grau I - Febre + Sintomas inespecficos + Prova do lao positiva
Grau II - grau I + pequenas hemorragias espontneas
Grau III - Presena de Choque, pulso rpido e fraco, PA baixa
Grau IV - Choque profundo, ausncia de PA e pulso imperceptvel
Fontes: Dengue: aspectos epidemiolgicos, diagnstico e tratamento, Ministrio da Sade, 2002.
Informe Tcnico: dengue, So Paulo,2010.
304
8.1.8. DENGUE COM COMPLICAES:
encefalite;
mielite;
hepatite;
miocardite;
outras:
alteraes do SNC (delrio, sonolncia, coma, depresso, irritabilidade, psicose, demncia, amnsia, meningismo, paresia,
paralisia, polineuropatia, Sndrome de Reye, Sndrome de Guilain-Barr, encefalite);
disfuno cardiorrespiratria;
insuficincia heptica;
plaquetopenia < 50.000;
hemorragia digestiva;
derrames cavitrios;
leucopenia (< 1.000 cels/mm3);
bito.
8.1.9. DIAGNSTICO CLNICO:
IMPORTANTE: febre superior a 7 dias, descartar suspeita de dengue e investigar outros agravos.
anamnese: deve buscar ativamente local de sangramento (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena) e excluso de
outras doenas infecciosas;
exame fsico: hidratao, perfuso, estado geral, sinais vitais (PA deitado ou sentado e em p), pulso, temperatura;
prova do lao: obrigatria a realizao desta prova em todo caso suspeito de dengue.
Figura 29: Algoritmo decisrio para caso suspeito de dengue:
Fonte: Linha-Guia de Ateno Sade: Dengue, Minas Gerais, 2009.

305
8.1.10. FATORES QUE PREDISPEM A MAIOR RISCO DE CASOS GRAVES:
reinfeces subsequentes;
cepa varivel de vrus;
doenas crnicas prvias;
caractersticas individuais desconhecidas.
8.1.11. PROVA DO LAO:

Tcnica Para a prova do Lao:
Demarcar um quadrado de 1 cm de lado na face medial do brao, prximo ao cotovelo.
Medir a presso arterial do usurio, seguindo as recomendaes tcnicas.
Voltar a insuflar o manguito at o ponto mdio entre a presso mxima e a mnima (Ex: PA de 120 por 80, insuflar at 100).
O aperto do manguito no pode fazer desaparecer o pulso.
Aguardar por cinco minutos com manguito insuflado.
Orientar o usurio sobre o pequeno desconforto sobre o brao.
Aps cinco minutos, soltar o ar do manguito e retir-lo do brao do paciente.
Procurar por petquias na rea demarcada.
Se no demarcou a rea, escolher o local de maior concentrao e marcar um crculo (a caneta), com dimetro de 1,78 cm,
isto , um pouco menor que uma moeda de um centavo.
Contar nessa rea o nmero de petquias.
Se contar 20 ou mais petquias, considere a Prova do Lao POSITIVA.
Em crianas, a prova do lao considerada POSITIVA com 10 ou mais petquias.
8.1.12. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
influenza;
febre maculosa brasileira;
leptospirose;
meningococcemia;
sarampo;
rubola;
malria;
febre tifoide;
febre amarela;
sepse.
8.1.13. NOTIFICAO:
306
doena de notificao compulsria;

alm de notificar, deve ser realizada coleta de sangue para sorologia;
a coleta deve ser feita depois de 7 dias de incio do quadro.
8.1.14. DIAGNSTICO LABORATORIAL:
sorolgico: ensaio imunoenzimtico para captura de anticorpos IgM (Mac-Elisa);

inespecfico (mas recomendado): hematcrito (verificar hemoconcentrao), hemoglobina, plaquetas (verificar
trombocitopenia) e leucograma, principalmente para pacientes em situaes especiais. Podem ocorrer: leucopenia, leucocitose,
linfocitose com atipia linfocitria e trombocitopenia.
Hematcrito:
crianas: > 38% e < 42%
mulheres: > 40% e < 44%
homens: > 45% e < 50%

Com estes nveis h necessidade de reavaliao em 24 horas, tanto clnica quanto laboratorial e reclassificao da doena;
Se hematcrito:
crianas: > 42%
mulheres: > 44%
homens: > 50%

Com estes nveis h necessidade de tratamento hospitalar.
coagulograma vai estar alterado na forma hemorrgica: aumento do tempo de protrombina, tromboplastina parcial e trombina,
com diminuio do fibrinognio, fator VIII e XII, antitrombina e antiplasmina. Tambm ocorrer diminuio da albumina
e alteraes das enzimas hepticas.
8.1.15. TRATAMENTO:
em nvel ambulatorial;
hidratao oral: 80 ml/kg/dia um tero deste volume com SRO e o restante em lquidos caseiros (gua, sucos naturais, chs, etc.);
analgsicos e antitrmicos: paracetamol, dipirona;
JAMAIS USAR MEDICAMENTOS BASE DE CIDO ACETIL-SALICLICO;
reavaliar medicamentos de uso contnuo;
orientar sobre sinais de alerta;
todos os pacientes devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre;
em vigncia de uma epidemia, deve ser usada a classificao de risco para permitir o atendimento por gravidade, e todos os pacientes
com suspeita de dengue devem receber soro de hidratao oral logo na chegada UBS, mesmo antes do atendimento mdico.
8.1.16. PONTOS-CHAVE NO TRATAMENTO DA DENGUE:

Quadro 21: Pontos-chave no tratamento da dengue:
Toda consulta incluir:
PA sentado e em p;
temperatura;
pulso;
prova do lao.
Todo paciente deve ser reavaliado no primeiro dia aps o final da febre.
Reavaliar os pacientes at diariamente, se necessrio.
307
Todo tratamento deve prever:

hidratao por via oral vigorosa: 80 ml/kg/dia;
hidratao por via venosa, se necessrio.
Monitorar:
estado geral;
PA sentado e em p;
conscincia;
hidratao;
sangramentos;
perfuso.
Preencher a ficha de notificao compulsria para todos os casos suspeitos de dengue.
Fornecer e preencher o carto de dengue para todos os pacientes atendidos.
Dever ser assegurada consulta de retorno para todos os pacientes, preferencialmente na UBS de referncia.
Fonte: Linha-Guia de Ateno Sade: Dengue, Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2009.
8.1.17. ERROS COMUNS SOBRE A DENGUE:

Tabela 8.1: Erros sobre a dengue:
ERRO
Dengue no tem tratamento.
Prova do lao positiva igual a forma hemorrgica.
EXPLICAO
O tratamento da dengue a hidratao.
Prova do lao apenas identifica a fragilidade capilar.
Dengue + sangramento = forma hemorrgica.
So necessrios 4 critrios (o ponto central na forma hemorrgica a perda de plasma).
A forma hemorrgica sempre acontece na segunda infeco por dengue.
A chance de dengue hemorrgica na primeira infeco de

cerca de 0,3%; j nas reinfeces chega a 3%.
A hemorragia sempre o que mata na forma hemorrgica.
Em geral, o paciente morre de choque hipovolmico por

perda de plasma.
Somente a dengue hemorrgica mata.
Outras possveis causas de morte so:

hemorragia grave em dengue clssico (doena diverticular
ou pptica prvia);
sepse secundria;
apresentaes atpicas graves (hepatite, miocardite,
encefalite, entre outras).
308
ANEXOS:
Figura 30: Algoritmo de estadiamento da dengue e ponto de atendimento preferencial:
Figura 31: Sinais e sintomas para estadiamento nos grupos:

Sinais e sintomas para estadiamento nos grupos
Sinais de choque
Hipoteno postural, PA convergente, extremidades frias, cianose, pulso rpido e fino, enchimento capilar lento (>2 segundos).
Sinais de alerta
Dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes, hipotenso postural, lipotmia, hepatomegalia dolorosa, hemorragias
importantes (hematmese, melena), sonolncia, irritabilidade,
diminuio da diurese, diminuio repentina da temperatura
corprea / hipotermia, aumento repentino do Ht, diminuio
de Plq, desconforto respiratrio.
Manifestaes
hemorrgicas
leves
Espontneas: gengivorragia, metrorragia, petquias, esquimoses, sangramento de mucosas, sangramento menor em trato
gastrointestinal. Induzidas: prova do lao positiva.
Sitaes
especiais
Gestante, criana, idoso, diabetes, hipertenso, asma, bronquite crnica, doena cloridropptica, doena autoimune.
Sinais e sintomas clssicos
Febre, ceflia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostao,

exantema.
309
8.2 - FEBRE MACULOSA

8.2.1. INTRODUO:
causada por uma bactria gram-negativa, a Rickettsia rickettsii, atravs da adeso de carrapatos infectados pele;
o vetor o carrapato Amblioma cajennense, conhecido como carrapato-estrela, carrapato de cavalo e rodoleiro;
apresenta-se de forma espordica, relacionando-se ao contato com os carrapatos durante atividades de trabalho ou lazer, tanto
em reas urbanas quanto rurais;
perodo de transmissibilidade: os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida (cerca de 18 meses). A transmisso
para o homem ocorre se o carrapato infectado permanecer aderido por, no mnimo, 4 a 6 horas.
incubao: 2 a 14 dias (em mdia 7 dias);
a susceptibilidade universal e a imunidade provavelmente duradoura;
deve ser includa no diagnstico diferencial das sndromes febris, particularmente as com exantema ou fenmenos hemorrgicos.
8.2.2. CONCEITO:
uma doena infecciosa febril aguda, de gravidade varivel, podendo cursar desde formas leves at casos graves, com
elevada taxa de letalidade. Tal letalidade pode ser explicada por ser uma doena relativamente pouco conhecida, dificultando seu
diagnstico em tempo hbil.

As manifestaes clnicas variam desde casos oligossintomticos at os extremamente graves, com taxas de letalidade
entre 40% e 70%.

O paciente que apresenta febre de moderada a alta, cefaleia, mialgia e histria de picada de carrapatos e/ou tenha frequentado
rea com transmisso de febre maculosa, nos ltimos 15 dias, ou indivduo que apresente febre de incio sbito, mialgia, cefaleia
seguidas de aparecimento de exantema mculo-papular entre 2 a 5 dias aps o incio dos sintomas e manifestaes hemorrgicas.
8.2.5. CLNICA:
310
diagnstico difcil, principalmente em sua fase inicial;

o incio abrupto e os sintomas so inespecficos, incluindo: febre, cefaleia, mialgia intensa, mal-estar generalizado, nuseas e vmitos;
entre o 2 e o 6 dia da doena, surge o exantema (caracterstica principal da doena), sendo inicialmente na forma de
mculas eritematosas com cerca de 1mm a 5mm de dimetro, evoluindo para uma forma mculo-papular, e acomete punhos
e tornozelos, progredindo para tronco, face, palmas das mos e plantas dos ps e se tornando petequial. Este tipo de exantema
palmo-plantar bastante tpico da febre maculosa brasileira;
nos casos graves a confluncia das leses leva a sufuses hemorrgicas, necrose e gangrena;
tambm em casos graves, comum a presena de edema de MMII, hepatoesplenomegalia, manifestaes gastrointestinais
(nuseas, vmitos, dor abdominal e diarreia), renais (oligria e insuficincia renal aguda), pulmonares (tosse, edema
pulmonar, pneumonia intersticial e derrame pleural), neurolgicas (confuso mental, letargia, convulses, dficits focais,
surdez transitria, meningismo, fotofobia, meningite ou meningo-encefalite) e hemorrgicas (petquias, sangramento mucocutneo, digestivo e pulmonar);
no tratado, o quadro evolui para hipotenso e choque;
destes casos, cerca de 80% evoluem para o bito.
anamnese;
exame fsico;
encontro da leso inicial produzida pela picada do carrapato, muitas vezes com um aspecto semelhante ao de uma picada que
sofreu infeco bacteriana secundria (hiperemia, edema e dor no local).
8.2.7. NOTIFICAO:

tambm doena para investigao epidemiolgica com busca ativa;
deve ser colhido sangue para sorologia 7 dias aps o incio dos sintomas (momento de maior sensibilidade).
sorolgico: imunofluorescncia indireta para anticorpos especficos anti-Rickettsia;

hemograma inespecfico, trombocitopenia ocorre em 50% dos pacientes e anemia em 5% a 30% dos casos;
ureia e creatinina sricas podem aumentar;
hiponatremia ocorre em 50% dos pacientes;
aumento de enzimas hepticas ocorre em 36% a 100% dos casos;
enzimas musculares (creatinoquinase e desidrogenase ltica) esto aumentadas em 72% a 80% dos casos;
achados radiolgicos, quando presentes, vo desde discretos infiltrados intersticiais at achados exuberantes compatveis com
sndrome da angstia respiratria no adulto.
8.2.9. TRATAMENTO:
deve ser iniciado precocemente, antes mesmo da confirmao laboratorial;

droga de escolha: doxiciclina 100 mg, de 12/12 horas, manter o tratamento at 3 dias depois do trmino da febre e por um
mnimo de 7 dias (contra indicada em crianas e gestantes);
drogas alternativas: cloranfenicol 50 mg/kg/dia, de 6/6 horas; e tetraciclina 25 50 mg/kg/dia, de 6/6 horas;
crianas at 8 anos: cloranfenicol no ultrapassar 2 g/dia;
crianas acima de 8 anos: 2 4 mg/kg/dia, de 12/12 horas, no ultrapassando 200 mg/dia;
casos graves devem ser hospitalizados;
critrios de hospitalizao:
sintomas neurolgicos;
instabilidade hemodinmica;
queda do estado geral;
achados laboratoriais e clnicos que sugiram necessidade de maiores cuidados.

311
nos casos graves o tratamento iniciado com cloranfenicol, 1 g, EV, de 6/6 horas, at a recuperao da conscincia e melhora
do quadro clnico geral, mantendo-se depois por mais 7 dias, por via oral, na dose habitual.
ANEXOS
Tcnica correta de retirada do carrapato:
Figura 32: Retirada do carrapato:
Feito pela organizadora.
1. Com auxlio de pinas, segurar o carrapato pela extremidade em que ele se fixa na pele e fazer movimento lento, mas firme,
para retir-lo (evitar segur-lo pelo meio do corpo).
2. Na ausncia de pinas isto pode ser feito com as mos protegidas por luvas ou mesmo papel higinico. Evite faz-lo com as
mos desprotegidas, mas caso no haja outra opo melhor retir-lo mais rapidamente do que aguardar as condies ideais.
3. Aps ter removido o carrapato, desinfete o local da picada e lave as mos com sabo e gua.
4. No espremer, nem esmagar o carrapato porque seus lquidos podem conter a bactria Ricketsia rickettsii. A pele exposta
acidentalmente aos lquidos do carrapato pode ser desinfetada com lcool ou com lavagem com gua e sabo.
5. Em casos de infestao intensa, principalmente pelas larvas (micuim), que so dificilmente visveis, o uso de sabonete base
de deltametrina pode ser mais eficaz do que a retirada manual um-a-um.
Nunca: queimar com fsforo ou por gelo ou outras alternativas, elas podem na verdade estimular a liberao de lquidos
contaminados (linfa) pelos carrapatos.
8.3 - FEBRE AMARELA

8.3.1. INTRODUO:
312
causada pelo vrus amarlico, arbovrus da famlia Flaviviridae, do gnero Flavivirus. uma RNA vrus;
temos a febre amarela urbana e a silvestre, diferenciando-se uma da outra apenas pela localizao geogrfica, espcie vetorial
e tipo de hospedeiro;
no tipo silvestre o vetor e reservatrio o mosquito Haemagogus janthinomys e os hospedeiros naturais so primatas nohumanos (macacos) e o homem no-imunizado entra neste ciclo acidentalmente;
no tipo urbano o principal vetor e reservatrio o Aedes aegypti e o homem o nico hospedeiro de importncia epidemiolgica;
perodo de transmissibilidade: o sangue dos doentes infectante 24 a 48 horas aps o aparecimento dos sintomas at 3 a 5
dias depois, correspondendo ao perodo de viremia. O mosquito se mantm infectado durante toda a vida e nele o perodo
de incubao de 9 a 12 dias;
incubao: varia de 3 a 6 dias aps a picada do mosquito infectado;
um tero das infeces so assintomticas;
a doena confere imunidade duradoura, no se conhecendo segundos ataques. Na infeco natural, os anticorpos aparecem
no sangue no decorrer da 1 semana da doena e permanecem por toda a vida;
8.3.2. CONCEITO:
uma doena febril de curta durao (no mximo 12 dias) e de gravidade varivel. O quadro clnico tem evoluo bifsica:
perodo de infeco e de intoxicao.

Didaticamente, podemos dividir em 4 formas clnicas: leve, moderada, grave e maligna.
suspeito 1: indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), acompanhado de ictercia e/ou manifestaes hemorrgicas, no
vacinado contra a febre amarela ou com estado vacinal ignorado;
suspeito 2: indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), residente ou que esteve em rea com transmisso viral (ocorrncia
de casos humanos, epizootias ou de isolamento viral em mosquitos) nos ltimos 15 dias, no vacinado contra a febre amarela
ou com estado vacinal ignorado.
8.3.5. FORMA LEVE:
quadro febril inespecfico;

mal-estar passageiro;
com ou sem cefaleia de pouca intensidade;
evoluo em algumas horas at 2 dias;
rpida recuperao;
raramente diagnosticada, observada em surtos e epidemias.
8.3.6. FORMA MODERADA:
febre um pouco mais intensa;

cefaleia e mialgias de intensidade varivel;
pode haver: ictercia discreta ou pequenas hemorragias;
evoluo por at 3 dias;
recuperao satisfatria.
8.3.7. FORMA GRAVE:
quadro exuberante;
incio abrupto, febre elevada e mal-estar;
cefaleia intensa, dores musculares, principalmente em regio lombar;
nuseas, vmitos, vertigens e astenia podem estar presentes;
313
pelo menos um dos sintomas clssicos deve estar presente: hematmese, ictercia ou oligoanria (ictercia franca comum, hemorragias
discretas so quase sempre observadas e a diminuio do volume urinrio pode estar presente, raramente ocorrem simultaneamente);
evoluo por 5 dias, depois inicia a convalescncia;
durante a convalescena o paciente pode apresentar fraqueza e fatigabilidade por vrias semanas, mas a cicatrizao do fgado
e dos rins completa.
8.3.8. FORMA MALIGNA:
quadro exuberante e completo;

febre elevada, de incio sbito, mal-estar, calafrios intensos e cefaleia holocraniana;
horas mais tarde: dores musculares que pioram com a evoluo do quadro, generalizadas e piores na regio lombar, com queixa
at de dificuldade respiratria devido s dores no trax;
podem ocorrer artralgias que pioram o quadro muscular;
nuseas e vmitos podem surgir abruptamente;
anorexia, prostrao e vertigens podem estar presentes;
sede intensa por desidratao grave;
o quadro evolui por 3 a 5 dias (viremia);
ocorre uma fase de remisso que dura de algumas horas at 2 dias;
depois, ocorre piora do quadro com o incio do perodo de intoxicao, marcado por um quadro de falncia hepato-renal:
ictercia franca e dor intensa em hipocndrio direito. Acompanha: insuficincia renal com oligria ou anria. comum a
hematmese (vmitos negros forma mais grave), melena, gengivorragia, otorragia, uretrorragia e metrorragia;
Kernicterus na ictercia intensa, com convulses decorrentes da encefalopatia;
evoluo: geralmente para o bito.
anamnese;
exame fsico;
anamnese epidemiolgica.
8.3.10. NOTIFICAO:

colher sangue para realizao de sorologia.
314
sorologia: Mac-Elisa para deteco de IgM (basta uma coleta de amostra);

ocorre leucopenia;
entre 48 e 72 horas aps o incio da doena, h elevao das enzimas hepticas no sangue (ALT e AST), precedendo a ictercia;
na forma maligna ocorre albuminria (perodo de alta letalidade);
ao USAT demonstra-se esteatose heptica.
8.3.12. TRATAMENTO:
sintomtico;
nos casos graves, deve ser feita a internao.
8.3.13. PREVENO:
existe vacina especfica;

toda criana deve ser vacinada aos 9 meses de idade (calendrio vacinal obrigatrio) e a revacinao deve ocorrer de 10/10 anos;
mesmo em reas endmicas ou na presena de surtos ou epidemias, no h indicao de revacinao antes do perodo previsto.
8.4 - TUBERCULOSE (TB)

8.4.1. INTRODUO:
causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que tem a capacidade de assumir parasitismo intracelular facultativo e de permanecer
sob um estado de indiferena fisiolgica (latncia) durante longo tempo;
mais frequente em adultos jovens;
rgo mais frequentemente acometido: pulmes;
devido ao aumento do nmero de casos de AIDS, houve um aumento da frequncia das formas extrapulmonares;
de cada 100 pessoas que se infectam, 10 a 20 ficaro doentes. Destas, 80% o ficaro no primeiro ano aps o contgio. Em
mdia, 50% dos novos doentes so bacilferos (forma pulmonar contagiante);
contgio: via inalatria aerossis sob a forma de gotculas microscpicas contendo o bacilo so expelidos por tosse, espirros
ou outro movimento expiratrio forado;
pacientes com a forma pulmonar no-bacilferos e os com formas extrapulmonares no apresentam risco de contgio.
8.4.2. FATORES DE RISCO:
a tuberculose pode surgir sem que nenhuma deficincia imunolgica seja evidenciada;
maior risco:
extremos de idade;
desnutrio;
ms condies de moradia;
alcoolismo;
certas ocupaes: profissionais de sade, tcnicos de laboratrio, mineiros portadores de silicose, etc.;
corticoterapia;
quimioterapia antineoplsica;
diabetes mellitus;
silicose;
sarcoidose;
estado ps-gastrectomia.
315
8.4.3. IMUNIDADE:
a infeco ou a aplicao do BCG leva ao desenvolvimento de imunidade especfica e persistente.
8.4.4. APRESENTAO CLNICA:
fonte de contgio: paciente bacilfero sem tratamento ou em tratamento h menos de duas semanas;
pacientes que iniciam o tratamento tornam-se no-infecciosos aps duas semanas de terapia adequada;
exposio prolongada ao paciente bacilfero (intradomiciliar, em instituies fechadas e em ambiente hospitalar);
o bacilo, ao chegar no parnquima pulmonar, causa um processo inflamatrio inespecfico (cancro de inoculao). A
disseminao por via linftica leva ao surgimento de adenopatias regionais;
complexo primrio = cancro de inoculao + adenopatia satlite;
do sistema linftico, os bacilos atingem a corrente sangunea (bacilemia precoce), ocasionando a disseminao sistmica
e implantao de pequenos inculos que permanecem em estado latente, podendo ser reativados mais tarde. A partir da
disseminao sangunea pode ocorrer a tuberculose primria:
de 2 a 8 semanas aps o contgio, o teste tuberculnico torna-se positivo (viragem tuberculnica). quando podem ocorrer
fenmenos de hipersensibilidade (eritema nodoso, ceratoconjuntivite flictenular);
de 2 a 5 meses aps o contgio podem ser identificadas radiologicamente adenopatias mediastinopulmonares unilaterais e/
ou leses parenquimatosas (resultantes de fstula gnglio-brnquica);
do terceiro ao quinto ms que pode ocorrer a tuberculose miliar ou a meningite tuberculosa;
do quarto ao stimo ms pode ocorrer derrame pleural.
na maioria das pessoas, aps o perodo inicial, podem se passar vrios anos sem manifestaes da doena, portanto sem a
tuberculose primria;
pessoas sintomticas apresentam manifestaes muito variveis, que muitas vezes se confundem com uma infeco respiratria banal;
o teste tuberculnico, na maioria das vezes, positivo;
raios-X de trax: adenopatias unilaterais e leses pulmonares consolidativas, com ou sem componente atelectsico, com ou sem derrame
pleural. Na tuberculose miliar: microndulos pulmonares disseminados, em maior profuso nas metades superiores dos pulmes;
Tuberculose ps-primria:
surge aps anos ou dcadas, pela reativao dos bacilos disseminados na bacilemia precoce;
pode resultar de:
recrudescncia de uma infeco antiga (reativao endgena);
contato atual com paciente bacilfero (reinfeco exgena).

maneiras de incio no trax:
infiltrado precoce, em geral infraclavicular, costumando evoluir e escavar ( o mais comum);
derrame pleural;
pneumonia alveoloductal, com broncograma areo (usualmente sem cavidade necrtica e com focos de
disseminao brnquica);
tuberculoma (leso circunscrita que, se no estiver calcificada, pode ser confundida com carcinoma brnquico);
na forma disseminada (tuberculose miliar) com vrios sinais e sintomas sistmicos (febre, perda de peso, fadiga).
8.4.5. DIAGNSTICO:
316
identificao do BAAR no escarro (2 amostras, colhidas em jejum e de forma adequada). Para positivao da baciloscopia necessria
uma concentrao mnima de 5.000 bacilos/mm de secreo. Cerca de 20% a 40% dos pacientes tm baciloscopia negativa;
pesquisa de BAAR no lavado gstrico (baixa sensibilidade);

broncoscopia com lavado broncoalveolar e bipsia transbrnquica (invasivo e caro, sensibilidade maior que a baciloscopia
direta no escarro);
bipsia aspirativa ou excisional ( indispensvel a identificao do bacilo no material encontrado);
devido ao aumento da incidncia do HIV e a coinfeco tuberculose-HIV, deve-se investigar HIV em pacientes diagnosticados
com tuberculose;
raios-X de trax: deve fazer parte da rotina de investigao;
teste tuberculnico (PPD/Mantoux): se o endurado tem mais de 10 mm (reator forte) ou o indivduo tem a doena ou teve contato
com o bacilo (seja por doena prvia, seja pela vacinao com o BCG). importante como diagnstico diferencial, pois, se negativo
(no-reator), afasta o diagnstico de tuberculose. Crianas, principalmente abaixo de 4 anos, com reator forte sugere contgio recente
e a possibilidade de doena atual ou em um futuro prximo. Nos vacinados com BCG, o endurado raramente superior a 15
mm. Sempre observar se h cicatriz vacinal ou no. O teste pode ser negativo por erros de tcnica, sarcoidose, linfomas, neoplasias
malignas, uso de imunossupressores, nas tuberculoses envolvendo serosas (derrame pleural e meningite), na tuberculose miliar, na
forma grave, em pacientes com mau estado clnico, nos portadores de AIDS e em desnutridos graves.
paracoccidioidomicose;
carcinoma brnquico;
sarcoidose;
algumas pneumoconioses (p.ex. silicose);
histoplasmose;
colonizao fngica;
aspergilose broncopulmonar alrgica;
abscesso pulmonar;
algumas formas de pneumonia.
8.4.7. TRATAMENTO:
priorizar o tratamento supervisionado para todos os casos de tuberculose bacilfera;

ideal: associao de trs frmacos, tempo prolongado, uso regular, uso de frmacos esterilizantes e administrao dos
medicamentos em dose nica diria;
Tabela 8.2: Esquema teraputico bsico ou esquema I:

Peso corporal
Fases do
tratamento
Frmacos
At 20 kg (mg/kg/dia)
20 35 kg
(mg/dia)
35 45 kg
(mg/dia)
> 45 kg
(mg/dia)
1 fase (2 meses)
Rifampicina (R) +
Isoniazida (H) +
Pirazinamida (Z)
10
10
35
300
200
1.000
450
300
1.500
2 fase
Rifampicina (R) +
10
300
450
600
Isoniazida (H)
10
200
300
400
(4 meses)
600
400
2.000
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica: Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, 2007.

317
OBS:
casos novos: sem tratamento anterior ou receberam tratamento por menos de 30 dias ou tratamento anterior h mais de 5 anos;
administrar os frmacos preferencialmente em jejum, em uma nica tomada;
o esquema I tambm usado em casos novos em pacientes com HIV.
retratamento: prescrio para tratamento de recidivas ps-cura ou retorno aps abandono de tratamento com o esquema I e
que tenha sido tratado por mais de 30 dias nos ltimos 5 anos. Usa-se o esquema bsico reforado (esquema IR):
Tabela 8.3: Esquema Bsico reforado (esquema IR):
Peso corporal
Fases do
tratamento
Frmacos
At 20 kg
(mg/kg/dia)
20 35 kg
(mg/dia)
35 45 kg
(mg/dia)
> 45 kg
(mg/dia)
1 fase
(2 meses)
Rifampicina (R) +
Isoniazida (H) +
Pirazinamida (Z) +
Etambutol (E)
10
10
35
25
300
200
1.000
600
450
300
1.500
800
600
400
2.000
1.200
2 fase
(4 meses)
Rifampicina (R) +
Isoniazida (H) +
Etambutol (E)
10
10
25
300
200
600
450
300
800
600
400
1.200
nos casos de TB meningoenceflica (em qualquer idade), a segunda fase do tratamento deve ser prolongada por mais trs
meses o esquema II. Nesses casos recomenda-se o uso de corticosteroides durante o incio do tratamento, por 1 a 4 meses.
corticoterapia na TB: pode ser considerada em pacientes criticamente doentes, com sintomas constitucionais intensos,
pericardite, TB linftica crnica, adenopatias volumosas, sndromes de hiperergia tuberculnica e reaes alrgicas graves aos
tuberculostticos. Cabe ao especialista indic-los e determinar qual o seu esquema de uso.
8.4.8. FALHA TERAPUTICA:
definida como a persistncia de baciloscopia positiva no final do tratamento ou em indivduos que se mantm fortemente
positivos na baciloscopia at o quarto ms de tratamento ou indivduos que, aps negativao da baciloscopia, apresentam
positivao por pelo menos dois meses consecutivos a partir do 4 ms de tratamento.
para casos de falha com o esquema I e IR indica-se o esquema III:
Tabela 8.4: Esquema para falncia (esquema III):

Peso corporal
Fases do
tratamento
Frmacos
1 fase
(3 meses)
2 fase
(9 meses)
At 20 kg
(mg/kg/dia)
20 35 kg
(mg/dia)
35 45 kg
(mg/dia)
> 45 kg
(mg/dia)
Estreptomicina (S) +
Pirazinamida (Z) +
Etambutol (E) +
Etionamida (Et)
20
35
25
12
500
1.000
600
250
1.000
1.500
800
500
1.000
2.000
1.200
750
Etambutol (E) +
Etionamida (Et)
25
12
600
250
800
500
1.200
750
318
casos de falha teraputica com o esquema III so considerados como portadores de TB multirresistente e devem ser
encaminhados ao especialista.
Tabela 8.5: Indicao dos esquemas teraputicos segundo a situao do paciente:

Situao
Esquema indicado
Caso novo: sem tratamento anterior, ou com tratamento por menos de 30 dias, ou com tratamento anterior, mesmo que completo, h mais de 5 anos.
Esquema I (bsico)
Com tratamento anterior (retratamento): recidiva aps cura com

esquema bsico ou retorno aps abandono do esquema bsico.
Esquema IR (reforado)
TB meningoenceflica.
Esquema III
Falncia dos esquemas I e IR.
Esquema III
8.4.9. NOVOS TUBERCULOSTTICOS:
a necessidade de descobrir-se novos frmacos para o combate da TB se deve ao desenvolvimento de resistncia

bacteriana (devido ao uso irregular da medicao) e pelo surgimento de micobacterioses atpicas (particularmente em
portadores de infeco pelo HIV);
tem sido testados: quinolonas (ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina), tiacetazona e amicacina;
outros que podem ser teis: clofazimina, amoxacilina+cido clavulnico, amicacina e rifabutina;
o uso destes medicamentos deve ser avaliado e indicado pelo especialista.
8.4.10. EVENTOS ADVERSOS:
podem ser leves (mais frequentes) a intensos (menos frequentes);

vrios podem ser manejados para evitar o uso irregular ou a interrupo do tratamento;
8.4.10.1 Intolerncia gstrica (nuseas, vmitos, dor epigstrica):
o mais frequentemente observado e surge mais com os frmacos do esquema I;

recomenda-se a ingesto dos medicamentos aps uma refeio, uso de antiemticos e anticidos;
tambm pode fracionar as doses em duas ou trs tomadas no dia (pirazinamida aps o almoo, isoniazida e rifampicina aps
o caf da manh);
caso no haja melhora, suspende-se a medicao por 24 horas e a reintroduo separadamente, na seguinte ordem: pirazinamida,
isoniazida e rifampicina, com intervalos entre eles de 48 horas.
8.4.10.2. Neurite perifrica:
mais associada ao uso da isoniazida;

se ocorrer, deve ser iniciado o uso de vitamina B12, via oral, na dose de 50 mg/dia;
se no houver melhora, reduzir a dose da isoniazida para 200 ou 300 mg/dia.
319
8.4.10.3. Dermatite:
Pode ser controlada por anti-histamnico. Casos mais graves devem ser encaminhados visando corticoterapia sistmica.
8.4.10.4. Artralgias:
So bem manejadas com AAS, via oral, 500 mg de 6/6 horas.
8.4.10.5. Hepatotoxicidade:
Pode ocorrer em uma pequena proporo de pacientes. Na maioria dos casos ocorre uma elevao assintomtica das
enzimas hepticas. Se ocorrer ictercia, sintomas importantes ou uma elevao das enzimas hepticas em mais de trs vezes
o seu valor normal, interromper o tratamento, aguardar a melhora do quadro e reintroduzir os frmacos separadamente
com um intervalo de trs dias entre cada um.
8.4.10.6. Reaes adversas mais graves:

so raras:
hipoacusia, vertigem e nistagmo em geral se associam ao uso de estreptomicina;
neurite ptica relacionada ao etambutol em altas doses ou por perodo muito prolongado;
nefrite intersticial (rifampicina) e rabdomilise com mioglobinria (pirazinamida) podem evoluir para insuficincia renal;
em todas estas situaes o frmaco responsvel deve ser suspenso e o paciente encaminhado ao especialista.
em pacientes com hepatopatias ou nefropatias prvias, deve-se encaminhar ao especialista antes de iniciar o tratamento.
8.4.11. COINFECO COM HIV:
a infeco pelo HIV emergiu como o fator de risco mais significativo para a progresso da infeco tuberculosa quiescente
para doena clnica;
consequncia: portadores de infeco por HIV tm maior risco de ter tuberculose que a populao em geral;
recomenda-se prolongar o esquema I por 9 meses, mantendo-se a rifampicina e a isoniazida associadas at o final para reduzir
as chances de recidiva;
se o paciente no estiver em uso de terapia antirretroviral, pode ser mantido o esquema I padronizado;
estes casos devem ser avaliados por especialista.
8.4.12. A MULTIRRESISTNCIA:
320
definida como a resistncia a trs dos frmacos normatizados/utilizados para o tratamento da TB (no Brasil).
Internacionalmente definida como a resistncia rifampicina e isoniazida;
estes casos devem ser encaminhados ao especialista;
atualmente existe um sistema de vigilncia da TB multirresistente, independente do SINAN.
8.4.13. TB EXTRAPULMONAR:
aumentou a incidncia destas formas principalmente devido AIDS;

ocorrem dcadas depois do contgio;
observaes que devem ser destacadas:
frequentemente no se detectam leses pulmonares radiografia;
o diagnstico frequentemente feito por especialista no-treinado em TB;
muito frequente que seja notificada devido concomitncia com a TB pulmonar, no aparecendo na notificao;
usualmente ocorre anos ou dcadas aps a primoinfeco, apresentando baixa populao bacilar nas leses;
o teste tuberculnico costuma ser fortemente positivo como em alguns casos de TB linftica;
seu diagnstico amide apresenta dificuldades;
seu tratamento deve ser feito por tisiologista e especialista no rgo comprometido em parceria.
8.4.14. PREVENO:
8.4.14.1. Vacinao com o BCG:
o principal mtodo para reduzir a mortalidade por TB na populao de 0 a 14 anos;

comprovada a eficcia da vacina para proteo contra meningite tuberculosa (proteo acima de 80%);
aplicada ainda no hospital onde nasce a criana, desde que o RN tenha mais de 2 kg de peso. Nos RN abaixo de 2 kg, deve
ser aplicada to logo eles atinjam este peso;
nica contra indicao absoluta: imunodeficincia (congnita ou adquirida);
evoluo da leso vacinal costuma levar de 2 a 3 meses para a cicatrizao definitiva;
complicaes como abscesso no local de aplicao, lceras crnicas, adenopatias volumosas e disseminao hemtica so raras
e, s vezes, exigem tratamento com isoniazida;
aps 2 a 8 semanas da vacinao ocorre a viragem tuberculnica.
8.4.14.2. Quimioprofilaxia:
tem como objetivo proteger indivduos com alto risco de adoecimento;

pode ser:
primria: preveno da infeco;
secundria: proteo de indivduos infectados (tuberculino-positivos);

indicaes de quimioprofilaxia:
crianas com menos de 15 anos com PPD reator forte que tiveram contato com caso de TB pulmonar
bacilfera (se o teste der negativo, repetir em dois meses. Se continuar negativo, no h necessidade de
quimioprofilaxia);
RN co-habitantes de foco bacilfero (por 3 meses, fazendo-se depois o PPD. Se der positivo, completar 6 meses; se
negativo, suspende-se a quimioprofilaxia);
imunodeprimidos comunicantes domiciliares de bacilferos;
indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), com aumento da resposta tuberculnica de, no
mnimo, 10 mm;
reatores fortes ao PPD, sem sinais de TB ativa, mas em situaes clnicas especiais (corticoterapia, uso de
imunossupressores, diabetes descompensado, silicose e neoplasias malignas).
321
na populao indgena est indicada em todos os comunicantes de casos bacilferos, com reao ao PPD, independente do
estado vacinal e idade, desde que tenha sido afastado o diagnstico de TB ativa;
pacientes portadores do HIV so considerados tuberculnico-positivos quando o endurado maior que 5 mm;
em pacientes com coinfeco TB-HIV, sem sinais e sintomas, a quimioprofilaxia indicada quando:
radiografia de trax normal e PPD maior que 5 mm ou comunicante intradomiciliar ou institucional de casos bacilferos, ou
com PPD negativo mas com registro de ter sido positivo sem tratamento nesta ocasio;
presena de cicatriz radiolgica de TB sem tratamento anterior, independente do resultado do PPD;
usada a isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia, at o mximo de 300 mg/dia, por um perodo de seis meses.
8.4.15. BUSCA DE CASOS:
a busca de casos deve ser feita principalmente entre:

sintomticos respiratrios (tosse com expectorao a pelo menos 3 semanas);
portadores que apresentem sintomatologia compatvel com TB (tosse com expectorao, febre vespertina, suores noturnos,
perda de peso, escarro sanguneo e/ou dor torcica);
pacientes com histria anterior de tratamento para TB;
contatos de casos de TB (parentes ou no que coabitam com um paciente com TB);
populaes de risco: pessoas privadas de liberdade, asilos, instituies psiquitricas, abrigos;
portadores de doenas debilitantes (diabetes, neoplasias);
imunodeprimidos (por medicamentos ou por infeces, como o HIV);
usurios de drogas;
moradores de rua;
trabalhadores da rea de sade.
8.4.16. CRITRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO:
alta por cura:

pacientes pulmonares, inicialmente positivos, com pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento
e outra no final do tratamento;
tratamento completo e com base em critrios clnicos e radiolgicos:
paciente no fez a pesquisa de BAAR por ausncia de escarro, mas tem critrios de alta;
TB inicialmente negativa;
TB extrapulmonar.
alta por abandono: paciente tomou o medicamento por mais de um ms e deixou de tom-los por um perodo
superior a trinta dias.
alta por bito ocorrido durante o tratamento, em consequncia da TB ou dos efeitos adversos das drogas;
alta por bito por outra causa (alheia doena e/ou ao tratamento);
alta por mudana de diagnstico: erro diagnstico constatado durante o tratamento;
alta por transferncia: paciente formalmente transferido para outro servio.
8.4.17. ENCAMINHAMENTO PARA UNIDADE DE REFERNCIA:
322
antecedentes de hepatopatia aguda ou crnica;

paciente portador de HIV/AIDS;
antecedentes de nefropatias.
8.4.18. AVALIAO DE CONTATOS:
contatos domiciliares de casos de TB pulmonar com baciloscopia positiva:
323
8.4.19. NOTIFICAO DE CASOS DE TUBERCULOSE:
utilizada a Ficha Individual de Notificao/Investigao de Tuberculose;

devem ser notificados:
casos novos;
reingressos ps-abandono;
recidivas;
casos transferidos (oficialmente ou no)
8.4.20. ACOMPANHAMENTO DE CASOS DE TUBERCULOSE:
pacientes suspeitos devem ser anotados no livro de Registro do Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade (livro verde);
confirmado o diagnstico, procede-se notificao acima citada e ao registro no Livro de Registro e Controle de Tratamento
dos Casos de Tuberculose (livro preto);
os contactantes intradomiciliares ou intrainstitucionais devero ser registrados no livro verde e, caso se confirme o diagnstico
da doena ativa, tambm no livro preto;
os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, nmero de contatos examinados, situao do
tratamento ao longo de todo o tempo e no encerramento, bem como data de encerramento devem ser registrados na UBS e/
ou no centro de referncia (vide anexos).
8.4.21. ATIVIDADES DE CONTROLE NAS UAPS:
a avaliao das atividades com relao TB feita atravs dos seguintes indicadores de busca, diagnstico e acompanhamento
dos casos de TB:
Tabela 8.6: Indicadores para controle da TB nas UAPS:

Varivel
Indicador
DETECO: nmero e proporo

de adultos sintomticos respiratrios
detectados que realizaram baciloscopia de escarro.
QUALIDADE DO DIAGNSTICO:
Nmero de casos de TB diagnosticados no ltimo trimestre segundo localizao, resultado da baciloscopia e
tratamento anterior.
A avaliao desta varivel adequada
quando mais de 50% dos caos diagnosticados so de localizao pulmonar e com baciloscopia positiva;
Todos os casos pulmonares em adultos realizaram baciloscopias.
Nmero de sintomticos respiratrios

detectados entre todos os adultos que se
consultam na UBS por qualquer motivo.
Percentual de pacientes com baciloscopia
positiva entre os sintomticos
respiratrios examinados.
Localizao:
% de casos pulmonares;
% de casos extrapulmonares.
Baciloscopia:
% de positivos;
% de negativos.
Tratamento anterior:
% de casos novos;
% de casos de retratamento.
324
Objetivo e operacionalizao
Necessrio para se ter uma ideia da cobertura do Programa e para o planejamento de recursos para os servios.
Dados do Registro Geral da UBS e do
Livro de Laboratrio.
Verificar se os profissionais de sade esto

utilizando, prioritariamente, a baciloscopia para efetuar diagnstico;
Verificar a tendncia do % de casos de

retratamento (indicador de acompanhamento dos casos);
Dados do livro de Registro e Acompanhamento dos casos de TB.
Tabela 8.7: Indicadores de resultado do tratamento dos casos de TB:

Varivel
RESULTADO DO TRATAMENTO:
Proporo de casos novos de TB pulmonar bacilferos tratados, segundo
critrio de alta;
Realiza-se a anlise da coorte que inclui todos os casos novos pulmonares
positivos registrados no trimestre um
ano antes;
Considera-se uma avaliao adequada
quando se obtm mais de 85% de sucesso (alta por cura e alta por completar o tratamento) e menos de 5% de
alta por abandono.
Indicador
Objetivos e operacionalizao
% de altas por cura (comprovada por

negativao da baciloscopia);
% de altas por completar o tratamento;
Verificar a qualidade do acompanhamento

dos casos e superviso do tratamento;
% de altas por abandono;
Analisar a tendncia do % de sucesso do

tratamento;
% de altas por bito;
Dados do livro de Registro e Acompanhamento dos casos de TB.
% de altas por falncia;

% de altas por transferncia.
8.4.22. ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS:

8.4.22.1. Agente comunitrio de Sade (ACS):
identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade;

encaminhar ou comunicar o caso suspeito equipe;
orientar e encaminhar os contatos UAPS para consulta, diagnstico e tratamento, quando necessrio;
supervisionar a tomada da medicao, conforme planejamento da equipe;
fazer visita domiciliar de acordo com a programao da equipe, usando a ficha do Sistema de Informaes da Ateno Bsica - SIAB
(B-TB) e mantendo-a atualizada;
verificar no carto da criana sua situao vacinal: se faltoso, encaminhar UAPS;
realizar busca ativa de faltosos e daqueles que abandonaram o tratamento;
verificar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da criana. Caso no exista e no haja comprovante no carto,
encaminhar para vacinao;
realizar aes educativas junto comunidade;
participar, com a equipe, do planejamento de aes para o controle da TB na comunidade.
8.4.22.2. Mdico:
identificar os sintomticos respiratrios;

solicitar baciloscopia do sintomtico respiratrio para diagnstico (duas amostras);
orientar quanto coleta de escarro;
solicitar raios-X de trax, segundo as diretrizes estabelecidas;
aconselhar a todo paciente com diagnstico de TB confirmado o teste sorolgico anti-HIV;
iniciar e acompanhar o tratamento para TB daqueles com a forma pulmonar;
explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado necessrio e quem vai fazer a superviso;
convocar os contatos para consulta;
325
iniciar quimioprofilaxia para os contatos segundo critrios estabelecidos;

orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e desmistificar tabus e estigmas;
solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento;
iniciar e acompanhar o tratamento dos casos de TB pulmonar com baciloscopias negativas e dos casos de TB extrapulmonar,
quando o diagnstico for confirmado aps investigao em uma unidade de referncia;
dar alta aos pacientes aps o tratamento;
encaminhar os casos que necessitem de avaliao na unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se
responsvel pelo acompanhamento;
realizar assistncia domiciliar quando necessrio;
orientar os auxiliares, tcnicos e ACS para o acompanhamento de casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do
tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da doena;
enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes TB na rea de atuao da UAPS. Analisar
os dados e planejar intervenes juntamente equipe de sade;
notificar os casos confirmados de TB;
encaminhar ao setor competente a ficha de notificao.
8.4.22.3. Enfermeiro:

realizar assistncia integral s pessoas e famlias na UAPS e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou espaos comunitrios;
orientar quanto coleta de escarro;
aplicar a vacina BCG;
fazer o teste tuberculnico. Se no tiver capacitao para tal, encaminhar unidade de referncia;
realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal,
observadas as disposies legais da profisso;
realizar as consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, observadas as disposies legais
da profisso e conforme os protocolos e normas tcnicas do Ministrio da Sade;
convocar os contatos para investigao;
orientar pacientes e familiares quanto ao uso das medicaes, esclarecer dvidas e desmistificar tabus e estigmas;
convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento;
acompanhar a ficha de superviso do tratamento preenchida pelo ACS;
realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelas ACS, tcnicos e auxiliares de enfermagem;
orientar os auxiliares, tcnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento de casos em tratamento e/ou tratamento
supervisionado;
contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do
tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da doena;
enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes TB na rea de atuao da UAPS. Analisar
os dados e planejar intervenes juntamente equipe de sade;
notificar os casos confirmados de TB;
encaminhar ao setor competente a ficha de notificao.
8.4.22.4. Auxiliar/tcnico de enfermagem:
326

realizar procedimentos regulamentados para o exerccio da profisso;
convocar os contatos para consulta mdica;

identificar o pote para coleta de escarro;
orientar a coleta de escarro;
encaminhar o material ao laboratrio;
receber os resultados dos exames, protocol-los e anex-los ao pronturio;
supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o comparecimento s consultas mdicas de acordo com a
rotina da equipe;
agendar consulta extra, quando necessrio;
convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento;
dispensar os medicamentos, conforme prescrio;
orientar pacientes e familiares quanto ao uso das medicaes, esclarecer dvidas e desmistificar tabus e estigmas;
realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
programar os quantitativos de medicamentos necessrios ao ms, para cada doente cadastrado na UAPS, de forma a assegurar
o tratamento completo de todos;
preencher o livro de registro e acompanhamento dos casos de TB na UBS;
realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico;
notificar os casos suspeitos de TB.
8.5 - INFLUENZA A H1/N1

8.5.1. DEFINIES:
Todos os profissionais devem estar atentos s seguintes definies:
Quadro 22: Definies sobre a Influenza A H1/N1:
SNDROME GRIPAL
Indivduo com doena aguda (com durao mxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse e/ou dor de garganta, na ausncia
de outros diagnsticos.
CASO SUSPEITO DE
SNDROME RESPIRATRIA AGUDA
GRAVE (SRAG)
Indivduo de qualquer idade com doena respiratria aguda caracterizada por

febre superior a 38C, tosse E dispnia, acompanhada ou no de dor de garganta
ou manifestaes gastrointestinais.
SURTO DE SNDROME GRIPAL
Ocorrncia de, pelo menos, 3 casos de sndrome gripal em ambientes fechados/

restritos, com intervalos de at 5 dias entre as datas de incio de sintomas.
Exemplos de ambientes fechados/restritos: asilos e clnicas de repouso, creches,
unidades prisionais ou correcionais, populao albergada, dormitrios coletivos,
bases militares, uma mesma unidade de produo de empresas ou indstrias, no
mesmo setor de hospitais, entre outros.
Obs: Em ambiente hospitalar, considerar a ocorrncia de pelo menos 3 casos de
sndrome gripal ocorridos no mesmo setor, vinculados epidemiologicamente e
que ocorreram, no mnimo, 72h aps a data de admisso.
PERODO DE TRANSMISSO
Adultos: um dia antes at o 7 dia de incio dos sintomas.

Crianas (menores de 12 anos): um dia antes at o 14 dia de incio dos sintomas.
VNCULO EPIDEMIOLGICO
Viagem a rea afetada ou contato com caso suspeito ou confirmado de Influenza

A(H1N1) nos ltimos 7 dias.
Fonte: Protocolo Estadual de Vigilncia Epidemiolgica e Assistncia aos Casos de Influenza A, Minas Gerais, 2009.
327
8.5.2. ATENDIMENTO AO PACIENTE COM SNDROME GRIPAL:
Toda pessoa com sndrome gripal (febre + tosse e/ou dor de garganta) deve procurar o servio de sade para avaliao e
estabelecimento da conduta.
O profissional deve estar atento para:
sinais precoces de alerta para Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG);
sinais e sintomas indicativos de internao;
fatores de risco;
indicaes para uso do antiviral;
indicaes para coleta de exame;
indicaes para notificao do caso.
O profissional poder utilizar a Ficha de Triagem para Atendimento de Sndrome Gripal (Anexo 1) para identificar os pacientes
com sndrome gripal e, entre eles, os que apresentam fatores de risco ou sinais de gravidade.
Todo paciente com sndrome gripal deve ser alertado sobre os sinais de gravidade e orientado a retornar a unidade de sade
em caso de ocorrncia destes sinais e sintomas.
Todo paciente com condio ou fator de risco para complicao por influenza deve ser acompanhado pelo servio que fez a
avaliao do caso.
O profissional mdico, assim como a equipe de sade, responsvel pelo estabelecimento da conduta do paciente com
sndrome gripal.
Sempre indicar retorno para acompanhamento dos pacientes:
com sinais precoces de alerta para SRAG e que no necessitarem internao;
com sndrome gripal e fatores de risco;
gestantes;
aps a alta da internao ou observao.
Em caso de necessidade de internao, dever ser seguido o fluxo normal atravs da solicitao s Centrais de Regulao.
8.5.3. ATENDIMENTO GESTANTE COM SNDROME GRIPAL:
As indicaes acima so vlidas tambm para as gestantes.

Os servios iro definir um local exclusivo para a avaliao das gestantes com queixas obsttricas e sintomas gripais.
Toda gestante com sndrome gripal, independente da gravidade, dever ser atendida no servio de referncia para Influenza A.
Em caso de necessidade de internao:
Gestante com sinais de alerta precoce ou gravidade, independente da idade gestacional (IG): nas Maternidades de Alto Risco.
Gestante com comorbidade e IG < 24 semanas: nas Maternidades de referncia (Risco Habitual ou Alto Risco);
Gestante com comorbidade e IG > 24 semanas: nas Maternidades de referncia para Alto Risco.
As gestantes internadas com sintomas respiratrios, com influenza H1N1 suspeita ou confirmada, ficaro em enfermaria
isolada, no sendo possvel permitir a presena de acompanhantes.
As gestantes em trabalho de parto tero direito a um acompanhante at o parto, no sendo permitida a troca de acompanhante.
Aps o parto, me e recm-nascido (RN) sero internados em conjunto em leito de isolado e o aleitamento ser permitido. A
me dever utilizar mscara e lavar as mos ao cuidar do RN.
Caso a me no tenha condies de cuidar do RN, o mesmo dever ser internado na Unidade Neonatal em regime de
isolamento.
O fluxo de visitantes na maternidade dever ser controlado para impedir a entrada de pessoas com sintomas gripais.
328
A febre materna pode ter complicaes graves para o RN e, por isso, os protocolos clnicos especficos devero dar nfase na
necessidade de controle rigoroso e precoce da hipertemia. A medicao mais indicada, para esse fim, o paracetamol.
Tabela 8.8: Quadro geral da Influenza A:

ADULTO
GRUPOS DE RISCO
FATORES DE RISCO
CRIANA
Imunodepresso:
por
exemplo,
indivduos
transplantados, pacientes com cncer, em tratamento
para aids ou em uso de medicao imunossupressora;
Condies crnicas: por exemplo, hemoglobinopatias,
cardiopatias, pneumopatias, doenas renais, doenas metablicas
(diabetes mellitus e obesidade grau III IMC > 40);
Idade superior a 60 anos;
Gestao: independente da idade gestacional.
Imunodepresso;
Condies crnicas;
Idade inferior a 2 anos.
Taquipnia * (na ausncia de

febre);
Taquicardia (na ausncia de
febre);
Alterao
acentuada
de
estado geral;
Inapetncia ou dificuldade para
ingerir lquidos ou amamentar;
Vmitos ou diarreia frequentes
SINAIS PRECOCES
DE ALERTA PARA
SRAG, INDICATIVOS DE TRATAMENTO ANTIVIRAL
AVALIAR CUIDADOSAMENTE
A INDICAO DE
INTERNAO
Taquipnia (na ausncia de febre)

Taquicardia (na ausncia de febre)
Alterao acentuada de estado geral
Vmitos ou diarreia frequentes
Obs: a persistncia de febre por perodo superior a 72 horas
sugestiva de complicao e exige a avaliao mdica cuidadosa quanto presena dos sinais de gravidade e/ou de complicao bacteriana.
* Taquipnia:
IDADE
SINAIS DE GRAVIDADE INSTALADA

INDICATIVOS
DE TRATAMENTO
ANTIVIRAL AVALIAR FORTEMENTE
A INDICAO DE
INTERNAO OU
OBSERVAO EM
PRONTO-ATENDIMENTO.
Confuso mental, alterao de conscincia ou convulses;

Desconforto respiratrio;
Queda na saturao de O2;
Desidratao;
PA diastlica < 60 mmHg ou PA sistlica < 90 mmHg;
Outros de acordo com julgamento clnico.
OBS: avaliar internao em caso de maiores de 65 anos, evidncia clnica, laboratorial ou radiolgica de pneumonia.
FR
<2m
> 60 ipm
2 - 11m
> 50 irpm
12m - 5a
> 40 irpm
> 5a
> 26 irpm
Alterao de estado mental,

prostrao;
Sinais de desidratao;
Desconforto
respiratrio;
tiragem intercostal, batimento
de asa de nariz, cianose;
Dor abdominal intensa;
Sinais
de
toxemia
ou
instabilidade clnica;
Outras, segundo julgamento
clnico.
OBS: avaliar internao em casos de

dificuldades dos familiares em medicar e observar cuidadosamente.
329
8.5.4. TRATAMENTO COM O ANTIVIRAL OSELTAMIVIR:
O medicamento disponibilizado pelo Ministrio da Sade e distribudo pelo Estado de Minas Gerais aos pontos de referncia
definidos pelo Comit Estadual de Enfrentamento da Influenza A H1N1.
O prescritor deve seguir com ateno as indicaes do protocolo para a utilizao do Oseltamivir, assim como a posologia e
durao do tratamento.
O incio da utilizao do medicamento dever ser, preferencialmente, dentro das primeiras 48 horas aps o incio dos sintomas.
Ao ser prescrito para menores de 1 ano e gestantes, necessrio que se institua uma monitorizao minuciosa do tratamento
e de possveis eventos adversos relacionados a seu uso. As avaliaes devem se dar aps 48 horas e 30 dias aps a primeira dose
do antiviral e no caso de gestante, tambm uma avaliao em at 30 dias aps o parto.
A suspenso oral do Oseltamivir apresenta concentraes diferentes:
12mg/ml - Tamiflu - Laboratrio Roche
15mg/ml Oseltamivir Funed - Laboratrio Funed
Para efetuar a dispensao do Oseltamivir ser necessrio:
Prescrio mdica em duas vias, sendo que uma via ficar retida na farmcia, de acordo com o protocolo;
Formulrio de Dispensao de Oseltamivir, preenchido de maneira correta;
Ficha de Notificao de Influenza Humana por Novo Subtipo (H1N1);
O medicamento ser fornecido mediante a apresentao destes trs formulrios.
Ser fornecido somente o quantitativo necessrio para o tratamento de 05 dias, conforme indicado no protocolo.
O medicamento ser fornecido, no mximo, at dois dias a partir da data da prescrio.
O medicamento ser fornecido somente nos locais indicados.
Em caso de suspeita de reaes adversas ao oseltamivir, dever ser feita notificao atravs do preenchimento da Ficha de
Notificao de Suspeita de Reao Adversa a Medicamentos.
Tabela 8.9: Indicaes para o tratamento com Oseltamivir:

INDICAES PARA TRATAMENTO COM OSELTAMIVIR
Adulto
Sinais de alerta precoce ou de gravidade ou presena de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG);
Sndrome gripal leve e presena de fatores ou grupos de risco, segundo critrio mdico.
Gestante
Sndrome gripal, independente da presena de sinais de alerta ou gravidade, sendo fortemente indicado
nos 2 e 3 trimestres de gestao e avaliado no 1 trimestre de gestao, aps esclarecimento e autorizao
da gestante com registro no pronturio ou assinatura de termo de consentimento informado (modelo
disponvel no endereo http://gripesuina.saude.mg.gov.br).
Demais indicaes definidas acima para adultos
Criana
Sinais de alerta precoce ou de gravidade ou presena de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG);
Sndrome gripal e presena de fatores ou grupos de risco, segundo critrio mdico.
Para as crianas menores de um ano colher assinatura do responsvel no pronturio ou no termo de consentimento informado (modelo disponvel no endereo http://gripesuina.saude.mg.gov.br).
Quimioprofilaxia
Os profissionais de laboratrio que tenham manipulado amostras clnicas que contenham a nova Influenza A
(H1N1) sem o uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI) ou que utilizaram de maneira inadequada;
Os trabalhadores de sade que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos (geradores
de aerossis) ou manipulao de secrees de um caso suspeito ou confirmado de infeco pela nova Influenza A (H1N1) sem o uso de EPI ou que utilizaram de maneira inadequada.
Surtos
Seguir as indicaes acima para adulto, gestante e criana.
330
Tabela 8.10: Posologia do Oseltamivir:

POSOLOGIA OSELTAMIVIR
Adulto
75 mg, 2x/dia, por 5 dias
Gestante
Criana (at 40 Kg)
< 15 Kg: 30 mg, 2x/dia, por 5 dias

15 a 23 Kg: 45 mg, 2x/dia, por 5 dias
24 a 40 Kg: 60 mg, 2x/dia, por 5 dias
> 40 Kg: 75 mg 2x/dia, por 5 dias
Criana menor de 1 ano
< 3meses: 12mg 2x/dia, por 5 dias

3-5 meses: 20mg 2x/dia, por 5 dias
6-11 meses: 25mg 2x/dia, por 5 dias
Obesidade grau III (IMC > 40)
Ajuste de acordo com peso
Paciente com SNE (sonda

nasoentrica)
Quimioprofilaxia

bs: suspender o tratamento se o caso fonte for descartado

A conduta clnica para pacientes com sndrome gripal, inclusive os com SRGA, no depende do resultado do exame
laboratorial.
A amostra de secreo respiratria deve ser coletada preferencialmente at o 5 dia aps o incio dos sintomas, podendo se
estender ao 7 dia.
Deve ser coletada por profissional capacitado e encaminhada para a Funed, seguindo os critrios para acondicionamento e
transporte.
Indicaes para coleta:
pacientes com SRAG;
em surtos de sndrome gripal em comunidades fechadas;
pacientes com sndrome gripal com vnculo epidemiolgico, residentes em municpios onde ainda no exista caso suspeito
ou confirmado, coletar amostra apenas do primeiro caso.
8.5.6. NOTIFICAO DE CASOS:
Preencher a Ficha de Notificao de Influenza Humana por Novo Subtipo (H1N1).

Casos que devem ser notificados:
pacientes com SRAG;
pacientes que receberem tratamento com oseltamivir;
pacientes com sndrome gripal com vnculo epidemiolgico, residentes em municpios onde ainda no exista caso suspeito
ou confirmado, em que foi coletada amostra do primeiro caso.
casos identificados em surtos de sndrome gripal em comunidades fechadas .
331
8.5.7. ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE:

Estabelecer critrios de triagem para identificao dos pacientes com sndrome gripal e definir fluxos diferenciados para
estes pacientes e pacientes com outras queixas.
Orientar todos os profissionais do servio quanto s medidas de precauo a serem adotadas.
Colocar mscara cirrgica nos pacientes suspeitos de doena respiratria aguda logo que chegarem unidade, desde que a
situao clnica do caso permita, e durante todo o transporte at a unidade de referncia, nos casos indicados.
Estimular os pacientes a adotarem as medidas de higienizao frequente das mos, especialmente aps tossir ou espirrar.
Prover na sala de espera, se possvel, leno descartvel para uso dos pacientes, lixeira (preferencialmente com acionamento por
pedal), dispensadores com preparaes alcolicas para as mos, lavatrio/pia com dispensador de sabonete lquido, suporte
para papel toalha, papel toalha.
Manter os ambientes ventilados e minimizar o tempo de espera.
Realizar a limpeza e desinfeco das superfcies do ambiente e de equipamentos mdicos utilizados pelo paciente.
Se houver necessidade de encaminhamento do paciente para outro servio de sade, notificar previamente o servio referenciado.
8.5.8. ORGANIZAO DO FLUXO AMBULATORIAL E HOSPITALAR:

8.5.8.1. Fluxo para adultos e crianas:
As Unidades de Ateno Primria Sade (UAPS) devem atender pacientes com sndrome gripal, identificando aqueles com
sinais precoces de alerta, gravidade e/ou grupos ou fatores de risco.
Os pacientes com sndrome gripal leve, com ou sem comorbidades, devem ser orientados para:
tratamento sintomtico;
higiene pessoal e etiqueta respiratria;
higiene ambiental;
quarentena domiciliar por 7 dias (adulto) ou 14 dias (criana) a partir do incio dos sintomas;
sinais de piora e gravidade.
Os pacientes com sinais precoces de alerta e que no necessitem de internao devem iniciar tratamento com oseltamivir e ser
encaminhados para avaliao e acompanhamento nos servios de referncia para Influenza A.
Os pacientes com sinais de gravidade e que necessitem de internao devem ser encaminhados atravs das Centrais de Regulao.
8.5.8.2. Fluxo para gestantes:
Toda gestante com sndrome gripal, independente da gravidade, dever ser atendida no servio de referncia para Influenza A.
Em caso de necessidade de internao (sinais de gravidade ou comorbidade):
Gestante com sinais de gravidade, independente da idade gestacional (IG): nas Maternidades de Alto Risco.
Gestante com comorbidade e IG < 24 semanas: nas Maternidades de referncia (Risco Habitual ou Alto Risco);
Gestante com comorbidade e IG > 24 semanas: nas Maternidades de referncia para Alto Risco.
8.5.9. A DISPENSAO DO OSELTAMIVIR:

Diante da necessidade de prescrever o medicamento, o profissional deve orientar o paciente sobre o acesso aos locais de
dispensao mais prximo, horrio de funcionamento, formulrios a serem apresentados (Receita em duas vias, Formulrio de
Dispensao e de Notificao) e prazo mximo para retirada do medicamento (at dois dias aps a data da prescrio).
332
O medicamento prescrito poder ser retirado pelo paciente ou por terceiros mediante a apresentao dos formulrios e
receita mdica.
Os pontos de atendimento (Hospitais, Unidades de Pronto Atendimento, Ambulatrios, dentre outros) definidos pelo
Comit Estadual como referncia para a Influenza A devem dispensar o medicamento diretamente ao paciente atendido. Em
caso de alta antes do trmino do tratamento, o medicamento dever ser dispensado ao paciente em quantidade suficiente para
completar os 5 dias de tratamento.
8.5.10. PREVENO PARA OS PROFISSIONAIS DE SADE:
Frequente higienizao das mos, principalmente aps tossir e espirrar, utilizando-se de gua e sabonete lquido, frico com
preparao alcolica ou lavagem com soluo antissptica degermante.
Utilizar leno descartvel para higiene nasal, tosses e espirros e, se no estiver disponvel, cobrir nariz e boca com o antebrao
quando espirrar ou tossir (evitar cobrir com as mos).
Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca.
Restringir a atuao de profissionais de sade com doena respiratria aguda na assistncia ao paciente.
Para profissionais gestantes:
evitar o atendimento direto a pacientes em pronto atendimentos ou pronto socorros; em ambulatrios ou enfermarias
de sintomticos respiratrios; em Unidades de Terapia Intensiva; em salas de procedimentos que produzam aerossis
(micronebulizao, intubao, broncoscopia, aspirao de secreo respiratria, necropsia, dentre outros);
evitar atividades relativas a manejo de resduos biolgicos;
devem ser reposicionadas em outros setores ou reparties do servio.
Para profissionais da sade bucal:
evitar o atendimento eletivo de pacientes com sndrome gripal, remarcando para data posterior ao perodo de transmisso da doena.
8.5.11. INFORMAES ADICIONAIS:

Ambulatrio de referncia da Gripe A:
uma exigncia da Secretaria Estadual de Sade;
previso de tempo de funcionamento: de 2 a 6 meses;
denominao: Servio de Apoio Assistencial (SAA);
funcionamento:
a portas fechadas;
s entra paciente devidamente referenciado;
atendimento apenas para pacientes de reas descobertas ou referenciados de hospitais;
telefone para obteno de Oseltamivir: 3257-8800 (planto 24 horas na GRS);
o paciente ou seus familiares podem buscar, levando: receita em duas vias, formulrio de liberao do Oseltamivir e
formulrio de notificao.
pactuao com os hospitais: no falta vaga para os pacientes que necessitarem de internao;
horrio de funcionamento do SAA: de 6:00 s 24:00h (atendimento at s 22:00h depois deste horrio feita a desinfeco;
esquema:
3 equipes no atendimento (cada turno de 6 horas corridas);
2 equipes de monitoramento (atendendo o Call Center tambm).
333
8.5.12. AFASTAMENTO DE GESTANTES SADIAS:
os primeiros 15 dias, deve constar no atestado o cdigo do CID-10: Z.57.3 (exposio ocupacional a outros contaminantes do ar);
aps 15 dias encaminhar para percia do INSS, constando do laudo o CID acima e uma observao: afastamento baseado no
captulo 4, item 4.1, subitem 4.1.1 do Manual de Percia Mdica.
8.5.13. REAES ADVERSAS DO OSELTAMIVIR:

Em um total de 1887 pacientes em estudos fase III (incluindo pacientes recebendo placebo, 75 mg de Oseltamivir (Fosfato de)
duas vezes ao dia e 150 mg de Oseltamivir (Fosfato de) duas vezes ao dia), realizados em adultos, para o tratamento da gripe, os eventos
adversos relatados com mais frequncia foram nusea e vmito. Estes eventos foram passageiros e geralmente ocorreram com a primeira
dose. Estes eventos no causaram o abandono do estudo pelo paciente, na grande maioria dos casos. Com a dose recomendada de 75 mg
duas vezes ao dia, trs pacientes deixaram o estudo devido nusea, e outros trs descontinuaram devido a vmito. Em estudos fase III,
de tratamento em adultos, alguns eventos adversos ocorreram com maior frequncia em pacientes recebendo Oseltamivir (Fosfato de)
quando comparados queles recebendo placebo. Aqueles eventos relatados com maior frequncia, independentemente da causalidade, em
pacientes recebendo Oseltamivir (Fosfato de), comparado com placebo, foram nusea, vmito, bronquite, insnia e vertigem.
8.6 - LEISHMANIOSE
8.6.1. INTRODUO:
A leishmaniose considerada primariamente como uma zoonose, podendo acometer o homem quando este entra em
contato com o ciclo de transmisso do parasito, transformando-se em uma antropozoonose. Atualmente, encontra-se entre as seis
endemias consideradas prioritrias no mundo (TDR/WHO).
Existem dois tipos bsicos de leishmaniose: a visceral e a tegumentar. Dadas as suas caractersticas especficas, sero
descritas em tpicos separados.
8.6.2.LEISHMANIOSE VISCERAL (LV):

8.6.2.1. Introduo:
Tem ampla distribuio ocorrendo na sia, na Europa, no Oriente Mdio, na frica e nas Amricas, onde tambm denominada
leishmaniose visceral americana (LVA) ou calazar neotropical. No mundo, seis pases so responsveis por 96% dos casos. Na Amrica
Latina, a doena j foi descrita em pelo menos 12 pases, sendo 90% dos casos registrados no Brasil, especialmente na Regio Nordeste.
doena de notificao compulsria em apenas 32 pases, inclusive o Brasil, embora seja endmica em 88 pases,
apresentando uma incidncia em torno de 500.000 novos casos/ano com cerca de 50.000 bitos/ano. A prevalncia anual de 12
milhes de pessoas infectadas.
Est presente em 21 dos 26 estados brasileiros e endmica em Minas Gerais, j tendo sido detectados casos em Juiz de
Fora. J foi notificada em todas as regies do Brasil.
Inicialmente era uma endemia rural, com transmisso domiciliar e peridomiciliar, mas devido ao processo de
urbanizao, ocorre hoje como epidemias urbanas com expressivo aumento da taxa de mortalidade. Houve, portanto uma
mudana no padro epidemiolgico:
334
padro clssico: ambiente rural e de periferias de grandes cidades, em populaes com baixo nvel scio-econmico, pobreza;
padro recente: regio urbana, em grandes e mdias cidades, atingindo populaes de qualquer nvel scioeconmico. Regies sudeste e Centro-oeste.
A leishmaniose visceral (LV) uma grave zoonose, causada, no Brasil, pelo protozorio Leishmania chagasi. O protozorio
parasita intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mononuclear.
As formas promastigotas so infectantes, enquanto as amastigotas so intracelulares.
A transmisso ocorre atravs da picada do vetor Lutzomyia longipalpis (mosquito palha), que mede de 1 a 3 mm,
infectado com o protozorio. No Brasil, a distribuio geogrfica do L. longipalpis ampla e parece estar em expanso. Esta
espcie encontrada em quatro das cinco regies geogrficas: Nordeste, Norte, Sudeste e Centro-Oeste. Seu perodo de atividade
crepuscular e noturno. Pode ser encontrado em quintais, galinheiros, canis, chiqueiros e tambm no intradomiclio.
Reservatrio: em reas urbanas o co (Canis familiaris); e em ambientes silvestres, a raposa e os marsupiais.
Nos reservatrios (ces infectados), a doena se manifesta por:
at 60% dos animais positivos podem no apresentar qualquer sintoma da LV;
ces aparentemente saudveis, mas positivos, so potencialmente transmissores e devem ser sacrificados;
sintomas mais comuns no co: variados tipos de dermatites, alopecias, lceras de pele e descamaes; emagrecimento,
anemia, onocogrifose, linfoadenopatia, hepatoesplenomegalia, conjuntivite, ceratite e prostrao;
perodo de incubao: bastante varivel, de 3 meses a vrios anos com mdia de 3 a 7 meses;
atualmente raro o co chegar a um quadro grave.

As vacinas contra LV canina existentes no mercado no tem uso recomendado pelo Ministrio da Sade. O tratamento da
LV canina foi proibido pela Portaria Interministerial no 1.426, de 11 de julho de 2008.Tipo de ambiente favorvel: sombreado,
com umidade no solo, muita matria orgnica e fezes de animais, baixa incidncia de luz, protegido de correntes de ar.
8.6.2.3. Leishmaniose Visceral no homem:

De um modo sinttico, a LV humana:
uma antropozoonose de reas tropicais;
clnica: febre alta de incio sbito, fadiga, palidez, emagrecimento e hepatoesplenomegalia;
principais achados laboratoriais: hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia, pancitopenia;
causa uma disfuno imunolgica por parasitismo das clulas do sistema retculo-endotelial;
pode ocorrer regresso espontnea ou devido a tratamento especfico;
uma doena potencialmente grave;
em reas endmicas acomete principalmente crianas;
so grupos de risco tambm: idosos e imunossuprimidos;
perodo de incubao no homem: 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 a 6 meses.

Ocorre uma interao entre o parasita intracelular e o homem. A resposta imunolgica humana celular e humoral. De acordo
com a resposta imunolgica do hospedeiro que temos o espectro clnico da doena, havendo tambm um componente gentico. O perfil
imunolgico tpico Th2 com aumento de IL10 e IL4 e baixa expresso de IL2 e IFN. A resposta humoral a hipergamaglobulinemia.
8.6.2.4. Quadro Clnico:

Pode se apresentar nas seguintes formas:
infeco inaparente;
335
forma oligossintomtica (evoluo: doena ou cura);

forma aguda;
Calazar clssico.
8.6.2.4.1. Infeco inaparente:
ausncia de sinais e sintomas;
sorologia positiva para leishmaniose;
conduta: ACOMPANHAR.
OBS: no se deve fazer sorologia em toda a famlia s por ter um membro ou co soropositivo. Isto s deve ser feito se o
infectado apresentar sintomatologia.
8.6.2.4.2. Forma Oligossintomtica:
quadro clnico discreto, de curta durao, que frequentemente evolui para a cura;
cursa com febre e hepatomegalia;
laboratrio: hipergamaglobulinemia e VHS aumentado;
a sorologia para leishmaniose positiva;
conduta: deve ser tratada.
8.6.2.4.3. Forma Clssica:
sintomas iniciais inespecficos: tosse seca, diarreia, febre recorrente, adinamia, prostrao, emagrecimento;
perodo de estado: sintomatologia exuberante (febre, emagrecimento, palidez cutaneomucosa, hepatoesplenomegalia
e comprometimento do estado geral). Detalhe: no prazo de uma semana o bao dobra de tamanho. Ocorre tambm:
pancitopenia, inverso da relao albumina/globulina; podem estar presentes alteraes das funes heptica e renal,
sorologia e puno de medula ssea positivas para leishmaniose;
perodo final: febre contnua, comprometimento mais intenso do estado geral, desnutrio, edema generalizado,
hemorragias, ictercia, ascite e insuficincia cardaca com sopro devido anemia;
determinantes do bito: complicaes bacterianas e sangramentos.
8.6.2.5. Fatores associados a maior risco de bito:

Quadro 23: Fatores que aumentam o risco de bito:
Idade abaixo de um ano ou acima de 50 anos
Infeco bacteriana
Desnutrio grave
Comorbidades
Ictercia
Fenmenos hemorrgicos
Edema, diarreia, vmitos
Sinais de toxemia
Recidiva da doena
Febre h mais de 60 dias
Fonte: Leishmaniose Visceral Grave: normas e condutas, Ministrio da Sade, 2006.
336
8.6.2.6. Alteraes laboratoriais sugestivas de evoluo desfavorvel:
leuccitos totais abaixo de 1.000 ou acima de 7.000;

neutrfilos 500;
plaquetas < 50.000;
hemoglobina 7 g/dL;
creatinina acima do valor de referncia;
atividade de protrombina < 70% ou RNI > 1,14;
bilirrubinas acima dos valores de referncia;
albumina < 2,5;
enzimas hepticas acima de 5 vezes os valores de referncia.
8.6.2.7. Complicaes que levam ao bito:
infeces (respiratrias, urinrias, cutneas);

sangramento agudo;
caquexia, insuficincia cardaca congestiva.
O primeiro passo para o diagnstico pensar em leishmaniose visceral. Alm disto, devemos conhecer os conceitos de caso
suspeito e caso confirmado, as reas de transmisso da doena e quais exames devem ser solicitados (e onde so realizados).
Caso suspeito: pacientes apresentando febre, esplenomegalia e procedentes de rea de transmisso da doena.
Caso confirmado: caso inicialmente suspeito com sorologia positiva (reao de Montenegro) ou presena do parasita na
puno de medula ssea ou apresentando resposta teraputica positiva medicao especfica.
O diagnstico, portanto, deve ser feito por critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Ateno: todo paciente com
esplenomegalia febril pode ter leishmaniose visceral.
So considerados critrios epidemiolgicos: rea endmica, presena de ces, galinheiro ou outras fontes de matria orgnica.
critrio clnico a esplenomegalia febril.
So critrios laboratoriais: pancitopenia, inverso da relao albumina/globulina, sorologia positiva com ttulo 1:80
(sorologia com ttulo de 1:40 repetir o exame em 20 a 30 dias), sorologia Elisa positiva, deteco do DNA do parasita no PCR
ou teste rpido (Kalazar-Detect) com rK39, deteco de formas amastigotas no sangue perifrico, parasitas presentes no aspirado
de medula ssea (sensibilidade aproximada de 70%), presena do parasita no aspirado esplnico (sensibilidade de 95%), cultivo
in vitro nos meios NNN e LIT, isolamento in vivo em hamster, pancitopenia, TGO e TGP moderadamente elevadas, atividade de
protrombina entre 60% e 80%, bilirrubinas discretamente aumentadas.
Figura 33: Kalazar-Detect (teste rpido):
337
8.6.2.9. Diagnstico diferencial:
salmonelose sptica prolongada;

Chagas agudo (ateno: lembrar que tem a transmisso oral pelo consumo de aa contaminado);
Esquistossomose mansoni (hepatomegalia maior esquerda, ao contrrio da LV que direita);
malria;
leucemias linfoides agudas ( a que mais se parece com a LV, mas a adenomegalia e o sangramento so mais frequentes).
No h cura parasitolgica: tratam-se os sintomas, mas o parasita permanece no organismo.
As seguintes drogas podem ser usadas no tratamento da LV:
Antimoniais pentavalentes (nico disponvel no Brasil o antimoniato N-metil glucamina - Glucantime);
Anfotericina B desoxicolato;
Anfotericina B lipossomal;
Paramomicina (aminosidina);
Miltefosina (no responde bem no Brasil);
Associao de drogas: antimoniato N-metil glucamina + anfotericina B.
8.6.2.10.1. Antimoniais pentavalentes:
atuam nas formas amastigotas do parasita;

vantagens:
meia-vida curta:
uso pode ser ambulatorial;
uma medicao de baixo custo.

desvantagens:
60% de resistncia na ndia;
uso parenteral exclusivo;
cardiotoxicidade;
pancreatite qumica, eventualmente clnica.
Tabela 8.11: Tratamento da forma grave da LV com antimoniato N-metil glucamina:

Apresentao
Ampolas de 5mL contendo 1.500mg (300mg/mL) de antimoniato de N-metil glucamina,

equivalentes a 405mg (81mg/mL) de antimnio pentavalente (Sb+5).
Dose e via de
aplicao
A dose prescrita refere-se ao antimnio pentavalente (Sb+5) = 20mg/kg/dia por via endovenosa ou
intramuscular, uma vez ao dia, durante 20 a 40 dias. Limite mximo de trs ampolas ao dia.
Administrao
Administrao por via endovenosa durante no mnimo cinco minutos ou intramuscular. A

dose poder ser diluda em soro glicosado a 5% para facilitar a infuso.
Efeitos colaterais
Artralgias, mialgias, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose,

dor abdominal, dor no local da aplicao, febre, arritmia cardaca grave, hepatotoxicidade,
nefrotoxicidade e pancreatite.
Recomendaes
Monitorar as enzimas hepticas, funo renal, amilase e lipase sricas;

Eletrocardiograma no incio, durante e ao final do tratamento visando monitorar o intervalo
QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T;
Est contraindicado em pacientes com insuficincia renal, pacientes que foram submetidos a
transplante renal e em gestantes.
338
8.6.2.10.2. Anfotericina B desoxicolato:
atua nas formas amastigotas e promastigotas;

vantagens:
a droga leishmanicida mais potente atualmente disponvel;
desconhece-se resistncia primria;

desvantagens:
via de administrao exclusivamente endovenosa;
exige a internao do paciente para o tratamento;
efeitos adversos diversos.
Tabela 8.12: Tratamento da LV grave com anfotericina B desoxicolato:

Apresentao
Frasco com 50mg de desoxicolato sdico liofilizado de anfotericina B.
Dose e via de
aplicao
Diluio
1mg/kg/dia por infuso venosa durante 14 a 20 dias.

Dose mxima diria de 50mg.
Reconstituir o p em 10mL de gua destilada para injeo. Agitar o frasco imediatamente at que
a soluo se torne lmpida. Esta diluio inicial tem 5mg de anfotericina B por mL e pode ser conservada temperatura de 2 a 8C e protegida da exposio luminosa por no mximo uma semana,
com perda mnima de potncia e limpidez. Para preparar a soluo para infuso, necessria uma
nova diluio. Diluir cada 1mg (0,2 mL) de anfotericina B da soluo anterior em 10mL de soro
glicosado a 5 %. A concentrao final ser de 0,1 mg por mL de anfotericina B.
Tempo de infuso
2 a 6 horas.
Efeitos colaterais
Febre, cefaleia, nuseas, vmitos, hiporexia, tremores, calafrios, flebite, cianose, hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia, comprometimento da funo renal e distrbios do comportamento.
Recomendaes
Monitorar funo renal, potssio e magnsio srico;

Repor o potssio quando indicado;
Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso;
Em caso de reaes ou efeitos colaterais durante a infuso do medicamento, administrar antitrmico
uma hora antes;
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os nveis
de creatinina reduzirem;
Antes da reconstituio, o p liofilizado da anfotericina B deve ser mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra a exposio luz.
8.6.2.10.3. Anfotericina B lipossomal:
uma formulao lipdica na qual o desoxicolato substitudo por outros lpides;

vantagens:
diminuio da toxicidade;
aumento da eficcia;
diminuio do tempo de tratamento.

desvantagens:
preo muito elevado.
339
Tabela 8.13: Tratamento da forma grave da LV com anfotericina B lipossomal:

Apresentao
Frasco/ampola liofilizada com 50mg de anfotericina B lipossomal
Dose e via de
aplicao
3mg/kg/dia, durante sete dias ou 4mg/kg/dia, durante cinco dias por infuso venosa, em
dose nica diria.
Diluio
Reconstituir o p em 12mL de gua estril para injeo, agitando rigorosamente o frasco por 15
segundos a fim de dispersar completamente a anfotericina B lipossomal. Obtm-se uma soluo
contendo 4mg/mL de anfotericina B lipossomal. Esta soluo pode ser guardada por at 24 horas
temperatura de 2 a 8C. Rediluir a dose calculada na proporo de 1mL (4mg) de anfotericina
B lipossomal para um a 19 mL de soro glicosado a 5%. A concentrao final ser de 2 a 0,2 mg de
anfotericina B lipossomal por mL. A infuso dever ser iniciada em no mximo seis horas aps a
diluio em soro glicosado a 5 %.
Tempo de infuso
30 a 60 minutos.
Efeitos colaterais
Febre, cefaleia, nusea, vmitos, tremores, calafrios e dor lombar
Recomendaes
Monitorar funo renal e potssio srico;

Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso;
Em caso de reaes ou efeitos colaterais durante a infuso do medicamento, administrar antitrmico
uma hora antes;
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os nveis
de creatinina reduzirem;
Antes da reconstituio, o p liofilizado da anfotericina B lipossomal deve ser mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra a exposio luz.
8.6.2.10.4. Recomendaes especiais:
anfotericina B desoxicolato ser 1 escolha quando:
houver risco de evoluo para o bito;
em gestantes.
anfotericina B lipossomal ser liberada pelo Ministrio da Sade quando:
em pacientes menores de 1 ano de idade;
em pacientes com idade acima de 50 anos de idade;
em pacientes diabticos;
portadores de rim nico;
portadores de insuficincia renal;
portadores de insuficincia cardaca graus III e IV.
8.6.2.11. Critrios de cura:
340
so essencialmente clnicos: ganho de peso, melhora do estado geral, desaparecimento da febre e reduo da hepatoesplenomegalia
(pode levar meses);
laboratorialmente: ocorre melhora dos parmetros hematolgicos (melhora do hemograma e leucograma, surgindo at
eosinofilia) e normalizao das protenas sricas.
8.6.2.12. Aes preventivas:
uso de mosquiteiros de malha fina em torno do leito;

telagem de portas, janelas e vos dos telhados;
limpeza peridica de quintais e reas em torno das residncias;
uso de repelentes;
para o co: uso da deltametrina como repelente.
8.6.2.13. Profilaxia:
deteco ativa e passiva dos casos de LV;

programas de vigilncia epidemiolgica com educao popular;
deteco e eliminao de reservatrios infectados;
inquritos sorolgicos caninos;
controle de vetores com inseticidas de ao residual.
8.6.2.14. Desafios atuais:
surgimento de resistncia aos antimoniais pentavalentes;

no existe medicao antileishmania segura e barata;
coinfeco LV HIV/AIDS;
ocorrncia de recidivas na coinfeco LV-HIV/AIDS, sendo que ainda no existe protocolo pr-definido para estes casos;
diagnstico tardio;
durao prolongada tanto da doena quanto do tratamento;
droga de m qualidade;
no seguimento do esquema teraputico;
equipe mdica e de enfermagem despreparadas.
8.6.2.15. Avanos:
surgimento dos testes rpidos para o diagnstico;

reconhecimento e construo do protocolo de tratamento para a forma grave da LV;
descoberta da anfotericina B lipossomal;
pesquisa com perspectivas do surgimento de drogas de uso oral (miltefosine);
estudos genticos.
8.6.2.16. Concluses:
no existe ainda droga ideal para o tratamento da LV;

a LV persiste como um srio problema de sade pblica em vrias partes do mundo;
estudos urgentes de associao de drogas no tratamento da LV so necessrios para prevenir o desenvolvimento de resistncia
s drogas usadas no tratamento (miltefosine e anfotericina B).
341
8.6.3.LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA):

8.6.3.1. Introduo:
uma doena infecciosa, no-contagiosa, causada por vrios tipos de leishmanias, possuindo muitos vetores e muitos
reservatrios. primariamente uma zoonose silvestre, com ampla distribuio no mundo. O homem contaminado secundariamente
por entrar na rea onde se encontram os vetores.
Os reservatrios so silvestres (preguia, gamb, etc.) e no existem evidncias de que animais domsticos possam ser reservatrios.
Endmica em 88 pases de 4 continentes, e aproximadamente 90% dos casos ocorrem na ndia, Afeganisto, Sria,
Arbia, Sudo e Brasil.
considerada de importncia para a Sade Pblica devido sua frequncia (incidncia de cerca de 35.000 casos novos/
ano), alm de causar cicatrizes e deformidades fsicas, envolvendo importantes aspectos psicossociais. Apresenta tambm um rol de
diagnsticos diferenciais importantes.
Historicamente foi descrita h centenas de anos, sendo a primeira descrio de relevncia a de Alexander Russel, em um
paciente turco, em 1756.
Epidemiologia:
Atualmente, no Brasil, apresenta os seguintes perfis epidemiolgicos:
Silvestre transmisso em reas de vegetao primria (zoonose de animais silvestres);
Ocupacional ou lazer em que a transmisso est associada a explorao desordenada da floresta e derrubada de matas,
ecoturismo (antropozoonose);
Rural ou periurbana em reas de colonizao (zoonose de matas residuais) ou periurbana (zoonose de matas residuais e/ou
antropozoonose).
A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuio tambm no Continente Americano, havendo registro de casos desde o
extremo sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina, com exceo do Chile e Uruguai.
A transmisso se d atravs da picada de insetos contaminados, no havendo transmisso de pessoa a pessoa.
A leso apresenta uma evoluo clnica caracterstica: formao de uma pequena ppula no local da picada do inseto, que progride
para a formao de um ndulo, que evolui para ulcerao, seguida de cicatrizao com aspecto deformante. A lcera cicatriza depois de meses
a anos, mesmo sem tratamento clnico. As leses so em regies expostas do corpo, e tambm ocorre uma interao parasita-hospedeiro
considerada um sistema complexo, na medida em que multifatorial, imprevisvel e dinmica, formando uma unidade biolgica que pode
estar em constante mudana em funo das alteraes do meio ambiente. So considerados reservatrios da LTA as espcies de animais que
garantam a circulao de leishmanias na natureza (animais silvestres e domsticos).
O perodo de incubao da doena varia entre 2 semanas a dois anos, sendo mais frequentemente de dois a trs meses.
A relao parasita-hospedeiro estimula uma resposta imunolgica especfica.
So vrias as leishmanias responsveis pela LTA. No Brasil as mais comuns so a L. brasiliensis e a amazonensis.
Tambm so vrios os vetores da doena: no Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia
flaviscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcome e, L. migonei. (mosquito-palha).
8.6.3.3. Quadro clnico:

Alguns autores propem uma classificao clnica baseada em critrios como fisiopatogenia a partir do local da picada do
vetor, aspecto e localizao das leses, incluindo a infeco inaparente e leishmaniose linfonodal.
342
Classicamente a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa, esta ltima tambm
conhecida como mucocutnea, que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas.
8.6.3.3.1. Infeco inaparente:
indivduos aparentemente sadios;

residentes em reas de transmisso de LTA;
histria prvia negativa para LTA;
ausncia de cicatriz cutnea sugestiva de leso cutnea ou de leso mucosa;
resultados positivos de testes sorolgicos e IDRM;
tratamento no est indicado.
8.6.3.3.2. Leishmaniose linfonodal:
linfadenopatia localizada na ausncia de leso tegumentar;

pode preceder a leso tegumentar;
diferenciar da linfangite ou linfadenomegalia satlite (surge aps a leso tegumentar).
8.6.3.3.3. Leishmaniose cutnea (LC):
lcera cutnea indolor, arredondada ou ovalada;

costuma localizar-se em reas expostas da pele;
mede de alguns milmetros at alguns centmetros;
base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme;
bordas bem-delimitadas e elevadas;
fundo avermelhado e com granulaes grosseiras;
infeco bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em crostas, recobre
total ou parcialmente o fundo da lcera;
infeco secundria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao redor da lcera, modificando seu aspecto
(forma ectimoide);
outros tipos de leses cutneas menos frequentes podem ser encontrados;
evoluo da leso:
leso inicial nodular, localizada profundamente na hipoderme ou pequena ppula (semelhante a picada de inseto);
as leses aumentam de tamanho e profundidade ulcerando no vrtice (leses ppulo-tuberosas), e podem surgir endurao
subcutnea e ppulas satlites que podem coalescer formando placas;
leses primrias ou que podem evoluir a partir das lceras:
leses vegetantes: aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole;
leses verrucosas: superfcie seca, spera, com presena de pequenas crostas e de descamao;
novas leses de LC podem surgir em reas traumatizadas;
linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional, quando presente, costuma estar recoberta por pele ntegra ou
eritematosa (forma esporotricoide);
pode haver formao de lceras no trajeto, porm no comum observar a formao de gomas, com supurao e fistulizao das leses;
se no tratadas, as leses tendem cura espontnea (em alguns meses a poucos anos);
tambm podem permanecer ativas por vrios anos e coexistir com leses mucosas de surgimento posterior;
343
ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atrficas, deprimidas, com superfcie lisa, reas de hipo ou de
hiperpigmentao e traves fibrosas. Algumas vezes podem tornar-se hipertrficas, ou podem passar despercebidas, por sua
colorao, tamanho, forma ou localizao;
formas clnicas:
Forma cutnea localizada: representa o acometimento primrio da pele. A leso geralmente do tipo lcera, com tendncia
cura espontnea e apresentando boa resposta ao tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). A forma
localizada pode acompanhar-se de linfadenopatia regional, e linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva.
Forma cutnea disseminada: uma expresso relativamente rara que pode ser observada em at 2% dos casos.
caracterizada pelo aparecimento de mltiplas leses papulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios
segmentos corporais, envolvendo com frequncia a face e o tronco. O nmero de leses pode alcanar as centenas.
Inicia com uma ou vrias leses localizadas com as caractersticas clssicas de lceras de fundo granuloso e bordas
elevadas. A adenomegalia satlite raramente detectada nos pacientes com a forma disseminada e quando se apresenta
de forma discreta. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece um fenmeno provavelmente
por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos
dias, s vezes em 24 horas, causando leses distantes do local da picada. Outros aspectos: acometimento mucoso
concomitante (at 30% dos pacientes) e as manifestaes sistmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares,
emagrecimento, anorexia, entre outros. O encontro do parasito baixo, quando comparado com a forma difusa. Os
pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos anti-Leishmania, resposta varivel na Intradermorreao
de Montenegro e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou negativas. Outro aspecto relevante
no exame histopatolgico a presena de acometimento folicular que se correlaciona com a expresso clnica
acneiforme. Em relao resposta ao tratamento especfico, pode-se afirmar que apresenta resultados satisfatrios
com o uso de antimoniato de meglumina, embora a maioria dos pacientes requeira uma ou mais sries adicionais de
tratamento para alcanar a cura clnica. a forma mais comum em pacientes portadores de HIV/AIDS (acometendo
vrios segmentos cutneos).
Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir com cicatrizao espontnea ou medicamentosa da lcera, com reativao localizada
geralmente na borda da leso. A resposta teraputica pobre ou ausente, e geralmente a IDRM apresenta-se positiva.
Forma cutnea difusa: constitui uma forma clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes com alergia e deficincia
especfica na resposta imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com leso nica e m resposta
ao tratamento; evolui de forma lenta com formao de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas recobrindo grandes
extenses cutneas. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se negativa. Foram feitos
relatos desta forma em casos de incio precoce em crianas (entre 5 e 6 anos de idade).
8.6.3.3.4. Leishmaniose mucosa ou mucocutnea (LM):
344
Estima-se que 3% a 5% dos casos de LC desenvolvam leso mucosa;

leses destrutivas localizadas nas mucosas das vias areas superiores;
a forma clssica secundria leso cutnea;
acredita-se que a leso mucosa metasttica ocorra por disseminao hematognica ou linftica;
geralmente surge aps a cura clnica da LC, com incio insidioso e pouca sintomatologia;
na maioria dos casos, resulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado;
pacientes com leses cutneas mltiplas, leses extensas e com mais de um ano de evoluo, localizadas acima da cintura, so
o grupo com maior risco de desenvolver metstases para a mucosa;
mais frequente no sexo masculino e faixas etrias usualmente mais altas do que a LC;
maioria dos pacientes apresenta cicatriz indicativa de LC anterior;
podem ocorrer concomitantemente leses cutnea e mucosa;

em alguns, a leso mucosa ocorre por extenso de leso cutnea adjacente;
a leso pode tambm se iniciar na semimucosa exposta, como o lbio;
geralmente a leso indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, prxima ao introito nasal;
mucosas que podem ser atingidas: nasal, orofaringe, palatos, lbios, lngua, laringe e, excepcionalmente, traqueia e rvore respiratria
superior. Mais raramente, podem tambm ser atingidas as conjuntivas oculares e mucosas de rgos genitais e nus;
as evidncias sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90% ocorrem dentro de 10 anos. Destes, 50%
ocorrem nos primeiros dois anos aps a cicatrizao das leses cutneas.
apresenta IDRM fortemente positiva, porm com difcil confirmao parasitolgica devido escassez parasitria;
a teraputica mais difcil, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais frequncia (7,5%) que a forma cutnea
(4,3%);
mais susceptvel s complicaes principalmente infecciosas;
podem evoluir para o bito em 1% dos casos;
queixas clnicas dependem da localizao e podem ser: obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia,
rouquido, dispneia e tosse. Raramente h queixa de prurido nasal e dor.
Na ocorrncia de infeco secundria e sinusite,
pode haver dor local e cefaleia. As leses mucosas iniciais geralmente so assintomticas;
Ao exame da mucosa podem ser observados: eritema, infiltrao, eroso e ulcerao com fundo granuloso. Se houver infeco
secundria, as leses podem apresentar-se recobertas por exsudato mucopurulento e crostas. Na mucosa do nariz, pode haver
perfurao ou at destruio do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver perfurao do palato mole.
nas leses crnicas e avanadas pode haver mutilaes com perda parcial ou total do nariz, lbios, plpebras, causando
deformidades e consequente estigma social;
formas clnicas:
Forma mucosa tardia: a forma mais comum. Pode surgir at vrios anos aps a cicatrizao da forma cutnea. Classicamente
est associada s leses cutneas mltiplas ou de longa durao, s curas espontneas ou aos tratamentos insuficientes da LC.
Forma mucosa de origem indeterminada: quando apresenta-se clinicamente isolada, no sendo possvel detectar nenhuma
outra evidncia de LC prvia.
Forma mucosa concomitante: a leso mucosa ocorre distncia, porm ao mesmo tempo que a leso cutnea ativa (no
contgua aos orifcios naturais).
Forma mucosa contgua: ocorre por propagao direta de leso cutnea, localizada prxima a orifcios naturais, para a
mucosa das vias aerodigestivas. A leso cutnea poder encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasio do diagnstico.
8.6.3.4. Diagnstico diferencial:

Tabela 8.14: Diagnstico diferencial da LTA:
Cutnea
Impetigo
lceras de estase
Esporotricose
Paracoco
Cromomicose
Carcinoma
TB Cutnea
Sfilis
Mucosa
Difusa
Paracoco
Carcinoma
Granuloma de linha mdia
Rinoscleroma
Bouba
Sfilis
Hansenase
Baseado em Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana, Ministrio da Sade, 2007.
345
8.6.3.5. Diagnstico laboratorial:
Exames parasitolgicos:
pesquisa de amastigota em esfregao ou imprint;
cultura em meios artificiais;
inoculao em animais experimentais (hamster).
Histopatolgico (isolado no confirma diagnstico):
Hematoxilina-eosina;
Imuno-histoqumica.
Exames imunolgicos:
Intradermo-reao de Montenegro:
hipersensibilidade tardia (imunidade celular);
0,1ml de antgeno injetado no antebrao com leitura em 48-72 horas;
positivo se maior ou igual a 5mm;
positividade de 84% e 100% nas formas cutnea e mucocutnea, respectivamente, e resultados negativos na forma
cutnea difusa.
Reaes sorolgicas:
RIFI (falso positivos com D.chagas e LV);
habitualmente negativa na forma cutnea difusa, sensibilidade estimada em 71% nas formas cutneas e 100% na
forma mucosa.
Testes moleculares (PCR).
O ideal ter o parasitolgico confirmatrio, sendo a pesquisa direta o melhor exame (o raspado deve ser feito na borda da leso).
Podemos usar: N-metilglucamina, anfotericina B, anfotericina B lipossomal e pentamidina.
8.6.3.6.1. N-metilglucamina:
a droga de primeira escolha;

frasco ampola de 5 ml com 1,5 g do sal bruto;
uma ampola = 5 ml = 405 mg de Sb+5 = 81 mg/ml;
aplicao: IM ou EV, sendo a EV mais usada, diluindo-se a ampola em Soro glicosado a 5% e a infuso durando, no mnimo, 5 minutos.
H recomendao para fazer a infuso em 20 a 30 minutos. A aplicao IM ocasiona muita artralgia e mialgia generalizada;
Tabela 8.15: Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade:
Forma clnica
Dose
Tempo mnimo de durao
Leishmaniose Cutnea
10 - 20mg Sb+5/kg/dia (Recomenda-se 15mg Sb+5/kg/dia)
20 dias
Leishmaniose Difusa
20mg Sb+5/kg/dia
20 dias
Leishmaniose Mucosa
20mg Sb+5/kg/dia
30 dias
Fonte: Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana, Ministrio da Sade, 2007.
346
ateno: a concentrao descrita na embalagem de 300 mg/ml, mas o clculo feito com a dose do sal bruto: 81 mg/ml.
Por exemplo:
paciente com 60 kg: 60 X 20 = 1.200 mg

1.200 : 81 = 14,8 ml
14,8 : 5 = 2,96 ml.
Dose mxima diria no dia:
adultos: 3 ampolas ou 1.215mg/ Sb+5;
crianas at 12 anos: metade da dose mxima de adultos.

Para possibilitar o repouso aps a administrao (pois h uma recomendao de limitao de atividades fsicas aps a aplicao),
geralmente aconselhvel a aplicao do medicamento no final do dia. Vale ressaltar que no existe diferena entre as vias EV
e IM, no que diz respeito eficcia e segurana da droga.
ateno: verificar bem o frasco para ver se no tem nada estranho junto com o sal. Se tiver algo diferente, deve-se avisar e
devolver ANVISA;
OBS.: O antimoniato de N-metilglucamina indicado no tratamento de mulheres com leishmaniose tegumentar (forma
cutnea e/ou mucosa) que estejam em perodo de amamentao, pois a concentrao de Sb+5 no leite materno pequena
(3,5g Sb/mL), fato que no implicaria na absoro pelo recm-nascido.
contraindicaes: gestantes, pacientes em uso de -bloqueadores, em uso de drogas antiarrtmicas; com QT corrigido acima de
500 ms; intervalo QT superior a 400 ms no homem e 450 ms em mulheres;
insuficincia renal, hepatopatias, anafilaxia
com a medicao, exantema importante, elevao de 5 vezes o valor de referncia das transaminases, elevao de 4 vezes o valor de
referncia da amilase, elevao de 15 vezes o valor de referncia da lipase (tambm indicam necessidade de suspenso do tratamento);
efeitos colaterais:
gerais: artralgias, mialgias, inapetncia, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido,
urticria, febre, fraqueza, cefaleia, tonturas;
cardiotoxicidade: aumento do intervalo QT, inverso ou achatamento da onda T, arritmias;
nefrotoxicidade: insuficincia renal aguda;
hepatotoxicidade;
pancreatotoxicidade;
morte sbita.
acompanhamento laboratorial durante o tratamento: ECG, amilase, enzimas hepticas, creatinina;
se o paciente ficar 72 horas sem receber a medicao definio de uso irregular, que aumenta a possibilidade de falha
teraputica;
recomendaes: repouso fsico relativo durante o tratamento, abstinncia alcolica, realizao de ECG antes de iniciar o
tratamento e semanalmente durante o mesmo; ureia, creatinina, amilase, lipase, TGO, TGP, BT, FA, semanalmente;
tendncia de que, com 10 a 15 dias de tratamento, ocorra melhora da lcera, diminuio da infiltrao e da granulao;
idosos: maior risco de cardiotoxicidade. O protocolo recomenda ciclos de 10 dias com intervalos de 10 dias entre os ciclos;
maior risco: pacientes acima de 50 anos com patologia crnica.
Quadro 24: Reaes adversas graves com a N-metilglucamina:

Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves DEVEM SER NOTIFICADAS conforme descrio abaixo, s autoridades sanitrias:
arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade;
insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;
ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade;
pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;
outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente.
No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na classificao acima, apenas no imperativo
que tais notificaes sejam feitas. As notificaes devem ser feitas no site: www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilncia.
NA DVIDA, NOTIFIQUE!
Fonte: Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana, Ministrio da Sade, 2007.
347
8.6.3.6.2. Anfotericina B:
primeira escolha no tratamento de gestantes;

segunda escolha na falha teraputica;
uma tima droga para o tratamento;
frasco-ampola com 50 mg;
posologia: 1 mg/kg/dia diariamente ou em dias alternados;
dose mxima de 50 mg/dia;
aplicao EV: infundir em 2 a 6 horas (lento): diluir inicialmente a ampola em 10 ml de gua destilada e depois diluir em 400
a 500 ml de soro glicosado 5% (para evitar flebite);
Efeitos adversos: febre, cefaleia, nuseas, vmitos, calafrios, flebite, hipocalemia, hipomagnesemia, piora da funo renal,
alteraes de comportamento;
Dose acumulada recomendada:
Cutnea 1 a 1,5gr
Mucosa 2,5 a 3gr

pode-se associar hidrocortisona, heparina e dipirona para evitar os efeitos colaterais durante a aplicao.
8.6.3.6.3. Anfotericina B lipossomal:
no padronizada para o tratamento de LTA;

usada quando outras medicaes foram mal-sucedidas ou contra indicadas;
ampolas com 50 mg;
menos efeitos colaterais e menor nefrotoxicidade;
posologia: 1 a 4 (mdia de 3) mg/kg/dia, sem limite de dose diria;
dose acumulada recomendada:
Cutnea 1 a 1,5gr
Mucosa 2,5 a 3gr

aplicao EV, diluda em soro glicosado 5%;
tempo de infuso: 30 a 60 minutos;
encurta o tempo de tratamento;
indicaes: transplantes renais, insuficincia renal prvia, refratrios ao tratamento com a anfotericina B (administrar a
lipossomal na dose de 3 mg/kg/dia por 7 ou 14 dias ou 4 mg/kg/dia por 5 dias);
efeitos adversos: febre, cefaleia, nuseas, vmitos, flebite, hipotassemia, hipomagnesemia, piora da funo renal, dor lombar;
pode ser requerida mediante preenchimento de formulrio adequado mesmo para a LTA;
uma droga cara: se no utilizada, deve ser devolvida Secretaria Estadual de Sade;
registrada na ANVISA para o tratamento de LV, mas clinicamente tem dado bons resultados com a LTA.
8.6.3.6.4. Pentamidina:
348
usado o isotianato;
frasco-ampola com 300 mg;
posologia: 4 mg/kg/dia, IM profundo, de 2/2 dias;
efeitos adversos: hipoglicemia, hiperglicemia, dor, abscessos, mialgia, cefaleia, hipotenso e sncope;
contraindicaes: gestantes, diabetes mellitus, disfuno renal, insuficincia heptica, doenas cardacas e crianas com peso
inferior a 8 kg;
dose total acumulada: 2 g;
pouco usada.
8.6.3.6.5. Drogas alternativas:
itraconazol;
cetoconazol;
miltefosina;
azitromicina;
iniquimod;
alopurinol;
imunoterapia;
pentoxifilina.
8.6.3.7. Critrio de cura:
clnico;
acompanhamento mensal por trs meses consecutivos;
acompanhar de 2/2 meses at por 12 meses;
forma cutnea: epitelizao, regresso total da infiltrao e eritema, at trs meses aps o fim do tratamento;
forma mucosa: regresso at seis meses comprovado pelo exame otorrinolaringolgico.
8.6.3.8. Situaes clnicas:

a) Tratamento regular:
forma cutnea: definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias,
no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
forma mucosa : definido como aquele caso que utilizou 20mg Sb+5/dia entre 30 a 40 dias, no
ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
b) Tratamento irregular:
intervalo superior a 72 horas entre as doses.
c) Falha teraputica:
definido como aquele caso que recebeu dois esquemas teraputicos regulares sem apresentar
remisso clnica.
d) Recidiva:
definida como o reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo no perodo de at um
ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco, considerando-se a histria da doena atual
e a realidade epidemiolgica de transmisso do agravo bem como os possveis deslocamentos do paciente.
e) Abandono:
caso de LTA em que no houve constatao da cura clnica e no compareceu at 30 dias aps
o terceiro agendamento para avaliao. O terceiro agendamento refere-se ao terceiro ms aps o
trmino do esquema teraputico.
349
8.6.3.9. Condies especiais:

a) Tratamento irregular caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas:
cura clnica: no precisa completar o tratamento;
melhora clnica: aps trs meses de observao reavaliar para alta, ou reiniciar o esquema teraputico
completo;
sem melhora clnica: reiniciar, de imediato, o esquema teraputico.
caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar, de imediato, o esquema
teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado.
b) Abandono:
incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, no compareceu at 30 dias aps o 3
agendamento para avaliao, a no ser que se apresente clinicamente curado;
se voltar com leso cicatrizada: reiniciar o tratamento.
c) Gestao:
se possvel, adiar o tratamento.
d) Idosos:
internao para o tratamento;
e) Uma falha teraputica com N-metilglucamina:
realizar novo ciclo antes de mudar de droga.
8.6.4. CONTATOS TEIS:

Centro de referncia em Leishmaniose:
telefone: (21) 3349-7712
email: releish@cpqrr.fiocruz.br
Hospital Eduardo Menezes:
Ambulatrio de doenas endmicas: tel: (31) 3328-5055.
8.7 - HANSENASE
8.7.1. INTRODUO:
a hansenase representa, ainda hoje, um problema de sade pblica em Minas Gerais;

doena infecciosa, fcil para tratar e curar, tem como fator agravante a repercusso scio-psicolgica gerada pelas incapacidades
fsicas, que podem ocorrer na evoluo da doena e que so a grande causa do estigma e isolamento do paciente na sociedade;
o diagnstico precoce e o tratamento adequado permitem que a doena se cure sem deixar sequelas. de suma importncia,
portanto, que o profissional de sade tenha subsdios que facilitem identificar, diagnosticar e tratar a hansenase;
ainda uma patologia estigmatizante, gerando medo e repercusses psicolgicas e sociais severas;
na fase inicial as pessoas do pouca importncia aos sinais e sintomas, retardando o atendimento que identificaria a doena em
fase precoce e permitindo o surgimento de sequelas graves;
lembretes:
a hansenase tem tratamento eficaz que realmente garante a cura;
o paciente em tratamento no mais transmite a doena;
tratamento precoce evita sequelas;
350
o portador de hansenase pode e deve levar uma vida normal;

qualquer pessoa pode ter hansenase independente de classe social, raa, gnero, etc.
informaes sobre a doena so pouco divulgadas;
a informao e educao da populao depende diretamente da capacitao dos profissionais de sade;
a medicao fornecida gratuitamente pelo SUS.
Minas Gerais tem casos que correspondem a 43,6% do total de casos no Brasil e 70,2% dos casos em crianas (nos 39
municpios considerados prioritrios Juiz de Fora no est entre eles);
percentuais de cura no Brasil: 2001 81,4%; 2007 98,7%;
a populao deve ser informada de que:
h proteo natural;
tem tratamento;
a partir da primeira dose da medicao no transmite mais;
se tratada precocemente. NO deixa sequelas;
ningum pega hansenase da noite para o dia;
seu perodo de incubao o mais longo que existe.
8.7.2. PATOGENIA:
agente etiolgico: Mycobacterium leprae;

um bacilo parasita intracelular, sendo a nica micobactria que infesta os nervos perifricos, especificamente as clulas de
Schwann, e no cultivvel in vitro;
o homem considerado a nica fonte de infeco;
a transmisso se d por meio de uma pessoa com a forma infectante da doena (sem tratamento), atravs de secrees das vias
areas superiores (mucosa nasal e faringe) e de um contato ntimo e prolongado;
estima-se que 90% da populao tenha defesa natural contra a doena e sabe-se que a suscetibilidade ao M. leprae tem
influncia gentica;
perodo de incubao: mdia de 2 a 5 anos (entre o contato e o aparecimento dos primeiros sintomas);
no existe uma vacina prpria, mas o uso do BCG evita formas mais graves;
fatores de risco epidemiolgico:
o principal fator de risco est ligado ao contato com pacientes das formas contagiantes multibacilares que no esto em
tratamento;
a populao de maior risco a dos contatos intradomiciliares, ou seja, os conviventes, nos ltimos 05 anos, dos casos diagnosticados;
do mesmo modo que nas demais doenas infecciosas, as condies de moradia, sanitrias, nutricionais interferem no
panorama da manuteno da endemia.
8.7.3. QUADRO CLNICO:

8.7.3.1. Manifestaes clnicas:
os principais sinais e sintomas da doena so:

manchas hipocrmicas, acastanhadas ou avermelhadas com alterao de sensibilidade (parestesias, choques e cimbras que
evoluem para analgesia);
ppulas, infiltraes, tubrculos e ndulos, normalmente sem sintomas;
diminuio ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas;
diminuio ou ausncia de sudorese no local afetado: pele seca;
351
as leses da hansenase geralmente iniciam com hiperestesia (queimao, formigamento ou prurido) no local, evoluindo para
a perda de sensibilidade em qualquer parte do corpo;
outros sinais e sintomas:
dor e/ou espessamento de nervos perifricos;
diminuio ou perda de sensibilidade principalmente em olhos, mos e ps;
diminuio ou perda de fora muscular em membros superiores e inferiores e, por vezes, nas plpebras;
edema de mos e ps;
febre e artralgia;
obstruo, feridas ou ressecamento nasal;
ndulos eritematosos dolorosos;
mal estar geral;
ressecamento dos olhos;
espessamento neural .
8.7.3.2. Classificao operacional da hansenase:
visa o tratamento com a poliquimioterapia (PQT);

baseia-se no nmero de leses cutneas:
paucibacilar (PC): at 5 leses de pele (tuberculoide e indeterminada);
multibacilar (MB): mais de 5 leses de pele (dimorfa e virchowiana).
baciloscopia de pele (esfregao drmico), quando disponvel, deve ser usada como exame complementar para a
classificao em PB ou MB (se positiva, classifica o caso como MB, independente do nmero de leses; se negativa,
no exclui hansenase);
existe ainda a forma neural pura: a nica manifestao clnica neural (espessamento e/ou perda de sensibilidade, e/ou
alterao motora); o diagnstico dever ser feito e confirmado pelo servio de referncia.
8.7.4. DIAGNSTICO:
8.7.4.1. Definio de caso:
um caso de hansenase definido quando uma pessoa apresenta um ou mais das seguintes caractersticas e que necessita de
poliquimioterapia:
leso(es) e/ou reas da pele com diminuio ou perda de sensibilidade;
acometimento de nervo(s) perifrico(s) com espessamento associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas;
baciloscopia positiva de esfregao drmico.
casos suspeitos acima e aqueles com comprometimento neural puro devero ser encaminhados para atendimento especializado
para confirmao diagnstica e tratamento.
8.7.4.2. Abordagem clnica:
o paciente com quadro clnico suspeito de hansenase dever ter uma investigao clnica completa: anamnese cuidadosa e
exame fsico com foco especial na rea dermatoneurolgica;
8.7.4.2.1. Primeira consulta:

anamnese abordando a presena dos sinais e sintomas sugestivos de Hansenase, antecedentes pessoais e familiares;
exame fsico: constando do exame geral e dermatoneurolgico;
352
na suspeita diagnstica orientar o paciente sobre a doena, procurando esclarecer o mximo possvel suas dvidas e tranquilizalo quanto ao tratamento e cura;
encaminhar para atendimento especializado, anotando na referncia todos os dados relevantes colhidos;
orientar retorno para acompanhamento;
agendar consulta para os contactantes intradomiciliares;
agendar visita ao domiclio com o Servio Social e a Enfermagem, com o objetivo de orientar a famlia, esclarecer dvidas,
tranquiliz-los quanto ao risco de contgio, tratamento e acompanhamento, alm de verificar as condies do domiclio;
fluxograma: o primeiro atendimento em caso suspeito de hansenase:
353
8.7.4.3. Exame dermatolgico:
consiste na identificao das leses, que devem ser procuradas em toda a superfcie corporal;
identificadas as leses, a sensibilidade local dever ser testada;
a primeira perda de sensibilidade a trmica; e a segunda, a dolorosa;
antes de iniciar a testagem o paciente deve ser informado de como ser feito;
paciente colocado em posio relaxada;
tampar a viso do paciente durante a testagem;
a sequncia do teste deve ser aleatria, incluindo reas sem leso para controle;
caso o paciente informe sensao de dormncia ou formigamento em reas sem leso aparente, tais locais tambm devero
ser testados;
registrar minuciosamente os resultados do exame;
teste da sensibilidade trmica:
usar dois tubos: um com gua quente e o outro com gua fria;
tocar a rea alternadamente com os dois tubos;
registrar a resposta em cada rea.
teste da sensibilidade dolorosa:
usar a cabea de um alfinete ou ponta de caneta;
alternar reas suspeitas com as no-suspeitas;
registrar a resposta de cada rea testada.
teste de sensibilidade ttil:
pode ser usado o estesimetro ou um chumao de algodo;
testar reas afetadas e no afetadas;
registrar a resposta de cada rea (no caso do uso de estesimetro, registrar qual filamento no foi percebido);
tipos de leses que podem ser notadas: s mancha com alterao de sensibilidade; mancha sem suor; mancha sem pelo; leses
hipocrmicas e eritematosas; mancha com bordas mais altas; umbelicadas; manchas com leses satlites; manchas grandes;
manchas grandes com manchas pequenas; halo eritematoso; pequenos ndulos cutneos nas manchas; ndulos mltiplos
(multibacilar e transmite muito); infiltrao nas orelhas; infiltrao de face; destruio dos dedos.
8.7.4.4. Exame neurolgico:
o exame deve ser feito na sequncia craniocaudal;

compreende: inspeo, palpao/percusso e avaliao funcional dos nervos (sensibilidade e fora muscular);
permite a classificao do grau de incapacidade fsica;
principais troncos perifricos acometidos:
face: trigmeo e facial (alteraes de face, olhos e nariz);
braos: radial, ulnar e mediano (alteraes em braos e mos);
pernas: fibular e tibial (alteraes em pernas e ps).
a avaliao neurolgica deve ser realizada na primeira consulta, mensalmente (se possvel), ou, no mnimo, de 6/6 meses, com
maior frequncia durante neurites e reaes e no ato da alta;
deve ser verificado: dor espontnea no trajeto do nervo, queixa de choque ou dor palpao do nervo, simetria, tamanho,
forma, consistncia e presena de ndulos;
antes de iniciar cada avaliao, demonstrar a posio e o movimento a ser feito e, quando aplicada resistncia ao movimento,
mant-la por 5 segundos;
sempre registrar o resultado.
354
8.7.4.4.1. Avaliao dos olhos:

Avaliao palpebral:
pea ao paciente que feche os olhos, sem fazer fora: verifique se ocorre fenda palpebral e, em caso positivo, mea com uma
rgua (medida em milmetros);
Figura 34 e 35: Avaliao palpebral:
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica: vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, 2007.
com o dedo mnimo, eleve a plpebra superior e sinta a resistncia (forte, diminuda ou ausente);
solte a plpebra e observe a velocidade de retorno posio inicial;
pea ao paciente para fechar os olhos com fora e observe as rugas formadas, comparando um lado com o outro, alm de
observar se existe fenda, e medi-la em caso positivo;
registre os dados.
Avaliao da sensibilidade crnea:

corte um fio dental maior que 5 cm;
mea 5 cm do fio e segure logo abaixo;
em frente ao paciente, pea para que ele olhe para sua testa sem levantar a cabea;
toque a crnea no quadrante inferior externo com o fio em posio perpendicular;
Figura 36: Avaiao de sensibilidade da crnea:
observe se o piscar do paciente imediato, demorado ou ausente;

registre a avaliao.
Acuidade visual:
coloque o paciente sentado em local bem iluminado;
a uma distncia de 6 metros pea para ele dizer quantos dedos voc est erguendo, primeiro tampando um olho, depois o outro;
registre a acuidade de cada olho.
355
8.7.4.4.2. Avaliao do nariz:
perguntar: se h obstruo, sangramento ou ressecamento;

verificar: presena de crostas, fissuras, atrofias, infiltraes, lceras, perfurao de septo e desabamento da pirmide nasal.
8.7.4.4.3. Avaliao dos membros superiores:
perguntar se sente dor, h dormncia, perda de fora, edema ou outros sintomas;

verificar: edema, mo em garra, ressecamento, fissuras, calosidades, lceras, reabsores, atrofias e cicatrizes;
Palpao dos nervos:

Nervo Radial:
Figura 37: Palpao: cotovelo fletido e o brao apoiado na mo do examinador, palpar dois dedos atrs da insero do deltoide.
Figura 38: Palpao do nervo radial cutneo: punho ligeiramente fletido, apoiando a mo do paciente, palpar o punho, prximo
ao estiloide radial, em direo ao centro da tabaqueira anatmica.
Nervo Ulnar:
Figura 39: Palpao: cotovelo fletido, segurando a mo do examinador. Palpar o cotovelo na goteira epitrocleana (entre os dois ossinhos).
356
Verificao de fora muscular:

Nervo Radial:
testar extenso do punho apoiar o antebrao com uma das mos e pedir ao paciente para levantar o punho o
mximo possvel. Em seguida, aplicar resistncia em sentido contrrio ao movimento e pedir para levantar contra
a resistncia. Graduar a fora muscular (F = forte; D = diminuda; P = paralisado). S aplicar a resistncia se o
paciente realiza o movimento de forma completa.
Figura 40: Teste de fora muscular do nervo radial:
Nervo Ulnar:
abduo do 5 dedo palma da mo apoiada na mo do examinador, solicitar que o paciente afaste o 5 dedo o
mximo possvel. Se o movimento completo, aplicar resistncia em sentido contrrio ao movimento e graduar a
fora muscular.
Figura 41: Teste de fora muscular do nervo ulnar:
Nervo Mediano:
abduo do polegar o dorso da mo do paciente fica apoiado na mo do examinador. O paciente deve levantar o polegar
e mant-lo elevado em direo ao 3 dedo. Se o movimento completo, aplicar resistncia contrria na falange proximal do
polegar (sentido de frente para baixo). Graduar a fora muscular.
357
Figura 42: Teste de fora muscular do nervo mediano:
Avaliao de sensibilidade:
Figura 43: Nervo ulnar:
Figura 44: Nervo mediano:
8.7.4.4.4. Avaliao dos membros inferiores:
358
alm de fazer as mesmas perguntas e exame (como dos membros superiores), verificar tambm a marcha para verificar p
cado (caracterstico de comprometimento neural).
Figura 45: Palpao do nervo tibial posterior:
teste da fora muscular do extensor do Hlux:

pedir ao paciente para levantar o Hlux o mximo possvel. Se o movimento for completo, aplicar resistncia em sentido
contrrio e registrar.
Figura 46: Teste de fora muscuar do extensor do Hlux:
Uso do estesimetro para teste de sensibilidade:

antes de iniciar o teste, os monofilamentos devem ser dispostos em ordem crescente (do mais fino ao mais grosso);
segure o cabo de modo que o filamento fique perpendicular superfcie da pele a uma distncia aproximada de 2 cm;
a presso na pele deve ser feita de modo a obter uma curvatura do filamento sem que ele deslize sobre a superfcie cutnea;
os filamentos verde (0,05g) e azul (0,2g) devem ser aplicados com trs toques seguidos;
os demais devem tocar a pele somente uma vez;
o filamento deve tocar os pontos especificados nas imagens;
Figuras 47, 48, 49 e 50: Avaliao da sensibilidade em mos e ps:

359
Figura 51: Disposio correta dos cabos e filamentos:
Foto tirada pela organizadora.
Tabela 8.16: Equivalncia dos monofilamentos:

Legenda
Nvel funcional
Verde
Sensibilidade normal na mo e no p(0,05g).
Sensibilidade diminuda na mo e normal no p (0,2g).
Dificuldade para discriminar textura (tato leve).
Azul
Sensibilidade protetora diminuda na mo (2,0g).

Incapacidade de discriminar textura e dificuldade para discriminar formas e temperatura.
Violeta
Vermelho
(crculo preenchido)
Vermelho
(sem preenchimento e com X)
Vermelho
(crculo sem preenchimento)
Preto
Perda da sensibilidade protetora das mos e, s vezes, do p (4,0g).

Perda de discriminao de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura.
Perda da sensibilidade protetora do p (10g).
Perda de discriminao de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura.
Permanece apenas a sensao de presso profunda na mo e no p (300g).
Sem resposta.
Perda da sensao de presso profunda na mo e no p.
aps o exame neurolgico determina-se o grau de incapacidade do paciente, lembrando que na alta o grau deve ser igual ou
melhor daquele determinado antes do incio do tratamento:
Tabela 8.17: Graus de incapacidade na hansenase:

Grau
Caractersticas
Zero
Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase (sente o verde, azul e o violeta).
Um
Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos.

Diminuio ou perda da sensibilidade nas mos/ps (no sente o verde nem o azul).
Dois
Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 (no
conta dedos a 6 metros)
Mos: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; mo cada.
Ps: leses trficas e/ou traumticas; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo.
No sente do violeta para frente.
360
8.7.4.5. Teste da histamina e pilocarpina:
realizado somente em centros de referncia;

histamina:
a reao semelhante de uma picada de inseto (ppula eritematosa) a trplice reao de Lewis terminao nervosa intacta;
na hansenase no ocorre o halo eritematoso o eritema ocorre s na ppula e ele pequeno;
mais ntido em pessoas de pele clara.
Figuras 52 e 53: Resultados do teste da histamina:
Normal:
Hansenase:
pilocarpina (faz suar):

injeta a pilocarpina no local afetado;
pincela com iodo;
polvilha maisena;
o suor mistura com o iodo e o amido da maisena gotas arroxeadas;
sem formao de gotas no suou hansenase.
as principais doenas a serem consideradas so:

eczemtide (pitirase Alba, dartro volante);
pitirase versicolor;
vitiligo;
dermatofitoses (tinha cruris e tinha corporis);
doenas neurolgicas: sndrome do tnel do carpo; neuralgia parestsica; neuropatia alcolica, neuropatia diabtica e leses
por esforos repetitivos (LER/DORT).
8.7.6. TRATAMENTO:
denominado poliquimioterapia da OMS (PQT/OMS);

objetivos do tratamento: eliminar o M. leprae, prevenir a resistncia e diminuir as recidivas;
a recidiva da hansenase menor que 1% segundo a OMS;
o bacilo tem que estar em atividade para o medicamento erradic-lo (ele hiberna e nesta fase o medicamento no atua);
compe-se de:
rifampicina (RFM)
dapsona (DDS)
clofazimira (CFZ)
361
os medicamentos so acondicionados em quatro tipos de cartela com a composio de acordo com a classificao operacional
de cada caso: Paucibacilar (PB) adulto, PB infantil, Multibacilar (MB) adulto e infantil;
Tabela 8.18: Apresentao das medicaes:

Cartela PB
Cartela MB
Adulto
RFM 300mg 2 cpsulas

DDS 100 mg 28 comprimidos
RFM 300mg 2 cpsulas

DDS 100mg 28 comprimidos
CFZ 100 mg 3 cpsulas e CFZ 50 mg 27 cpsulas
Criana
RFM150 mg 01 cpsula e RFM 300 mg 01 cpsula

DDS50mg 28 comprimidos
RFM150 mg 01 cpsula e RFM 300 mg 01 cpsula

DDS50mg 28 comprimidos
CFZ50 mg 16 cpsulas
esquemas teraputicos:
Tabela 8.19:Esquema teraputico para forma Paucibacilar (PB) 6 cartelas (6 meses):

Dose mensal supervisionada
Dose diria auto-administrada
Rifampicina : 600 mg
Rifampicina:
Dapsona: 100 mg
Dapsona: 100 mg
Rifampicina: 450 mg
Rifampicina:
Dapsona: 50 mg
Dapsona: 50 mg
Adulto
Criana
Tabela 8.20: Esquema teraputico para forma Multibacilar (MB) 12 cartelas (12 meses):
Dose mensal supervisionada
Dose diria auto-administrada
Rifampicina : 600 mg
Rifampicina:
Adulto
Dapsona: 100 mg
Dapsona: 100 mg
Clofazimina: 300 mg
Clofazimina: 50 mg
Rifampicina: 450 mg
Rifampicina:
Criana
Dapsona: 50 mg
Dapsona: 50 mg
Clofazimina: 150 mg
Clofazimina: 50 mg (dias alternados)
Tabela 8.21: Esquema teraputico para crianas com menos de 30 kg ( ajustar dose segundo o peso):
Medicamento
Dose mensal
Dose diria
Rifampicina
10 20 mg/kg
Dapsona
1,5 mg/kg
1,5 mg/kg
Clofazimina
5 mg/kg
1 mg/kg
362
orientaes de autocuidado devem ser dadas em todos os atendimentos;

a gravidez e o aleitamento no contraindicam a PQT.
8.7.7. SINAIS DE ALERTA:
durante o tratamento podem ocorrer situaes que exigem imediata interveno:

estados reacionais
reaes adversas medicao
8.7.7.1. Estados reacionais:
tambm conhecidos como reaes hansnicas;

so manifestaes agudas ocasionadas por alteraes imunolgicas do organismo devidas presena de bacilos j mortos (que
a PQT no elimina);
ocorrem manifestaes inflamatrias agudas e subagudas que podem aparecer antes, durante ou aps o tratamento;
tipos:
Reao tipo um ou Reao Reversa (RR):
infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas;
surgimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas);
neurite com ou sem leses cutneas agudas.
Reao tipo dois ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH):
ndulos subcutneos dolorosos, com ou sem febre;
dores articulares e mal-estar generalizado;
irite ou iridociclite;
orquiepididimite;
mos e ps reacionais (edema, piora da sensibilidade e dor agudos);
glomerulonefrite;
neurite perifrica.
so consideradas urgncias e exigem interveno imediata:
encaminhamento ao servio especializado nas primeiras 24 horas;
orientar repouso ;
iniciar prednisona (dose: 1 mg/kg/dia) aps registro de peso, PA, glicemia e tratar profilaticamente estrongiloidase;
no encaminhamento deve constar data de incio do tratamento e esquema teraputico em uso.
8.7.7.2. Reaes adversas medicao:
principais efeitos adversos: anemia hemoltica, hepatite medicamentosa, metahemoglobinemia, agranulocitose,

sndrome pseudogripal, sndrome da dapsona (que surge entre 5 e 6 semanas aps incio do seu uso e se caracteriza
por eritema papular esfoliativo, acompanhado de febre, mal estar, fraqueza, hepatomegalia, ictercia, linfadenopatia
e mononucleose - no h necessidade de todos os sintomas presentes para caracterizar a sndrome), eritrodermia,
dermatite esfoliativa e plaquetopenia;
casos suspeitos de reaes adversas medicao devem ser encaminhados rapidamente para atendimento especializado;
reaes por droga:
Rifampicina sndrome pseudo-gripal, exantema e prurido, insuficincia renal, pnfigo induzido por drogas; hepatopatia;
Dapsona A hemlise o efeito colateral mais comum. A meta-hemoglobinemia, agranulocitose, hepatite e a sndrome da
hipersensibilidade sulfona so eventos raros;
Clofazimina pigmentao cutnea (vermelho e cinza) e ictiose.
363
8.7.8. CRITRIOS DE ALTA:
encerrar a PQT se baseia na regularidade, nmero de doses e tempo de uso adequado;

casos paucibacilares: tratamento concludo aps o uso de seis cartelas da PQT (de 6 at 9 meses);
casos multibacilares: concluso aps o uso de 12 cartelas (de 12 a 18 meses);
O paciente faltoso pode ter as doses anteriores contabilizadas desde que o perodo de 9 meses para paucibacilares e 18 meses
para multibacilares no seja ultrapassado;
no existem relatos de resistncia medicamentosa mltipla para a PQT;
os casos de recidiva aps a PQT so raros, variando de zero a 2,04%. Frente a um caso de suspeita de recidiva, preencher a
Ficha de Investigao Ps-Alta por Cura e encaminh-lo para avaliao em Centro de Referncia. O tratamento indicado para
esses casos a PQT padro que ser reiniciada aps confirmao pelo centro de referncia;
ao final do tratamento os pacientes devem passar por novo exame dermatoneurolgico, avaliao do grau de incapacidade e
alta por cura, sendo ento retirados do registro de casos em curso de tratamento;
No caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos, ou piora de dficit sensitivo
ou motor, os pacientes devero ser orientados para retorno imediato;
til lembrar que na poca da alta:
as leses cutneas nem sempre j tero desaparecido totalmente;
a alterao da funo neural, sensitivo-motora pode persistir, indefinidamente, se o dano neural ocorrer em mais de 1/3 do nervo;
a baciloscopia pode necessitar de um tempo maior para negativar, uma vez que o ndice baciloscpico diminui em mdia
0,6 a 1,0 log/ano;
as reaes podem ocorrer em 30 % dos casos aps o trmino do tratamento;
o encontro desses achados no significa recidiva da infeco.
8.7.9. PREVENO DE INCAPACIDADES E AUTOCUIDADO:
principal forma de preveno de incapacidade: diagnstico precoce;

tcnicas simples e prtica regular do autocuidado contribuem para a preveno de incapacidades fsicas;
insumos que auxiliam no autocuidado: colrio para reposio de lgrima, soro fisiolgico para o ressecamento nasal, leo com
cidos graxos essenciais e creme de ureia a 10% para hidratao da pele;
autocuidado: conjunto de procedimentos que o paciente, devidamente orientado, dever realizar regularmente;
visam principalmente: olhos, nariz, membros superiores, membros inferiores e ferimentos;
para orientar os cuidados adequados h necessidade de avaliar o grau de comprometimento de cada rea;
tabelas de autocuidado:
Tabela 8.22: Olhos:

Perguntas
Sente alguma coisa nos olhos?
Sente como se tivesse areia nos
olhos? noite? Durante o dia?
Sente a vista embaada de repente?
Tem piscado mais do que o normal? Ou
no pisca?
Os olhos esto ressecados?
As plpebras esto pesadas?
Explicao
O que fazer
Pode ser reao da doena que atingiu o olho

ou um nervo que
est sendo afetado.
Pode ter outras causas alm da
hansenase.
Orientar que o paciente examine,

observe se h ciscos, limpe
com soro fisiolgico para umedecer
os olhos e procure
atendimento mdico.
Oriente exerccios de abrir e
fechar as plpebras com fora.
364
Tabela 8.23: Nariz:

Perguntas
Sente alguma coisa no nariz?
O nariz tem ficado entupido com
frequncia?
Tem aparecido crostas no nariz?
Tem sangrado de repente?
Tem sentido um cheiro ruim?
Explicao
O que fazer
A parte ssea do nariz foi atingida pela

doena. Nesses casos a formao de lceras e perfurao deve ser prevenida.
Orientar que o paciente examine e observe

dentro do nariz, limpe com soro fisiolgico,
inspirando e expirando o soro, no tire a casquinha, pois pode provocar ferida ou aumento da leso.
Tabela 8.24: Mos e braos:

Perguntas
Sente dor, formigamento ou choque
nas mos? Braos? Cotovelos?
As mos esto inchadas?
Os objetos esto caindo das mos?
Compare os lados das mos. Voc

abre a mo esquerda igual a direita?
Uma das mos est mais seca que a
outra? Sente a mo cansada? difcil
abrir ou esticar os dedos? Voc sentia
isto antes, mas est piorando?
Explicao
O que fazer
Sinal de nervo afetado. A dor,

formigamento, o choque e a
dormncia so devidos inflamao do nervo.
Orientar: repouso do brao afetado; evitar movimentos

repetidos; evitar carregar coisas pesadas e procurar a UBS.
O nervo foi atingido e por isso

a pele est seca e a mo fraca
(sem fora) e o paciente no
sente dor quando machuca.
Oriente hidratar e massagear, indo da palma das mos

at a ponta dos dedos, devagar, para no provocar ferimentos.
Oriente os tipos de leos que o paciente pode usar
para diminuir o ressecamento.
Lembrar que os exerccios para as mos so sobre
msculos fracos e devem ser feitos lentamente para
no provocar dor:
abra todos os dedos e depois junte devagar;
estique a mo e levante os dedos;
movimente os dedos como se estivesse contando.
Tabela 8.25: Ps:

Perguntas
Sente dor e cimbras nas pernas?

Sente fraqueza no p? Sente dormncia na planta do p? Formigamento? Choque? Perde a sandlia
e no sente? D topada com o dedo? Tem feridas? Calos? Bolhas?
A pele est ressecada?
Explicao
O que fazer
O nervo foi atingido e por isso

a pele est seca e o p fraco. O
paciente no sente dor quando
se machuca.
Oriente: repouso; no andar muito, s o necessrio; andar

calado e ir UBS; o uso de sapatos adequados e ter com
os ps os mesmos cuidados que tem com as mos para
prevenir feridas. Exerccios para os ps:
sente-se com as duas pernas penduradas;
abaixe o peito do p;
levante o peito do p;
estando em p, a uma distncia de meio metro da
parede, coloque as mos na parede;
procurando no dobrar os joelhos e sem levantar
os ps do cho, procure inclinar-se vrias vezes em
direo parede.
365
Tabela 8.26: Cuidado com os ferimentos:

Perguntas
Como foi que aconteceu este

machucado? Como aconteceu
este calo? Como voc queimou
ou se cortou?
Explicao
O que fazer
O paciente perdeu a sensao de

calor e dor na rea afetada, por
isso no sente como e quando foi
que se queimou ou se cortou.
Oriente o paciente a descobrir a causa do ferimento

e se proteger; imobilizar os dedos machucados; no
andar descalo; usar sapatos confortveis, de preferncia sem costura; usar meias grossas ou duas meias
macias sem remendos; examinar os sapatos todos os
dias, principalmente a parte interna, para verificar se
existem salincias ou pregas que possam causar ferimentos; repouso em casa.
Tabela 8.27: Condutas direcionadas ao autocuidado:

Grau
Avaliao dos olhos
Medidas
Zero
Nenhum problema com os olhos.
Cuidado e observao diria dos olhos.
Um
Diminuio ou perda de sensibilidade

nos olhos.
Auto-inspeo diria;
Auto-avaliao da acuidade visual; Piscar com frequncia;
Uso de colrios para lubrificao.
Dois
Lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase, opacidade corneana central; acuidade visual

menor que 0,1.
Auto-inspeo diria;
Auto-avaliao da acuidade visual; Exerccios;
Proteo diurna e noturna;
Lubrificao diurna e noturna; Encaminhamento do paciente
para centro de referncia.
Tabela 8.28: Condutas direcionadas ao autocuidado(2):

Grau
Avaliao das mos
Medidas
Zero
Ausncia de incapacidade funcional. Sensibilidade protetora presente em toda superfcie palmar: o paciente pode sentir o toque
leve com a caneta esferogrfica.
Cuidados com a pele.

Observao diria das mos.
Um
Perda da sensibilidade protetora na superfcie palmar: o paciente no sente o toque

do monofilamento violeta ou o toque leve
da caneta esferogrfica.
Informar sobre as atividades de vida diria;

Auto-inspeo diria;
Hidratao no caso de ressecamento;
Exerccios;
Proteo das reas com perda de sensibilidade protetora;
Encaminhamento do paciente para centro de referncia.
Dois
Perda de sensibilidade protetora na superfcie palmar com outras complicaes tais

como: lceras trficas e/ou leses traumticas, garras, mo cada. Reabsoro.
Observao diria e auto-cuidados;

Hidratao e lubrificao dirias;
Cuidados com a pele;
Exerccios para manter as articulaes mveis e melhorar a
fora muscular;
366
Tabela 8.29: Condutas direcionadas ao auto-cuidado(3):

Grau
Avaliao dos ps
Zero
Um
Dois
Ausncia de incapacidade funcional. Sensibilidade protetora em toda a superfcie

plantar: o paciente pode sentir o toque leve
da caneta esferogrfica.
Perda da sensibilidade protetora na superfcie plantar: o paciente no sente o toque

leve da caneta esferogrfica ou do monofilamento violeta.
Perda de sensibilidade protetora na superfcie plantar com outras complicaes, tais

como: lceras trficas e/ou traumticas;
garras, ps cados, reabsoro contratura
do tornozelo.
Medidas
Observao diria dos ps.

Cuidado com o modo de andar;
Uso de dois pares de meias;
Exerccios para manter as articulaes mveis e melhorar a fora
muscular;
Cuidado com o modo de andar;
Uso de dois pares de meias;
Exerccios para manter as articulaes mveis e melhorar a fora
muscular;
8.7.10. INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE CONTATOS:
objetiva averiguar os contatos intradomiciliares (toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o paciente com
hansenase nos ltimos 5 anos);
o que fazer:
exame dermatoneurolgico dos contatos;
avaliar cicatriz vacinal de BCG;
orientao quanto ao perodo de incubao, transmisso e sinais e sintomas precoces da hansenase;
ateno especial para menores de 15 anos (o adoecimento mostra transmisso recente e ativa que deve ser controlada).
367
ANEXOS
FICHA I HANSENASE - AVALIAO SIMPLIFICADA DAS FUNES NEURAIS E COMPLICAES :
Unidade____________________________________Municpio______________UF______
Nome_______________________________________________Data nasc.
____/____/____
Classificao Operacional________________N Registro______SINAN_____________
Ocupao____________________
FACE
1
Nariz
Queixa principal
Ressecamento (S/N)
Ferida (S/N)
Perfurao de septo (S/N)
Olhos
Queixa principal
Fecha olhos s/ fora (mm)
Fecha olhos c/ fora (mm)
Triquase (S/N) / Ectrpio (S/N)
Diminuio sensibilidade crnea
(S/N)
Opacidade crnea (S/N)
Catarata (S/N)
Acuidade Visual
Membros Superiores
Queixa principal
Palpao de nervos
Ulnar
Mediano
Radial
Legenda: N = normal E = espessado D = dor
369
Avaliao da Fora
Abrir dedo mnimo

Abduo do 5 dedo
(nervo ulnar)
Elevar o polegar
Abduo do polegar
(nervo mediano)
Elevar punho
Extenso de punho
(nervo radial)
Legenda: F=Forte, D=Diminuda, P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial, 1=Contrao,
0=Paralisado
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica: vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, 2007
Inspeo e Avaliao Sensitiva

1
MEMBROS
INFERIORES
Queixar principal
Palpao de
nervos
Fibular
Tibial posterior
Legenda: N = normal E = espessado D = dor
Avaliao da Fora
/
D
2
E
/
D
3
E
/
D
/
E
Elevar o hlux
Extenso de hlux
(nervo fibular)
Elevar o p
Dorsiflexo de p
(nervo fibular)
Legenda: F=Forte, D=Diminuda, P=Paralisado, ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial, 1=Contrao,
0=Paralisado
370
Legenda: Caneta/filamento lils(2g): Sente=S, No sente=X. Monofilamentos: seguir cores

Garra mvel: M, Garra rgida: R, Reabsoro: Re, Ferida: F
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica: vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, 2007
CLASSIFICAO DO GRAU DE INCAPACIDADE :

DATA DA
AVALIAO
Aval. diagnstico
/
Aval. de alta
/
OLHOS
MOS
PS
D
MAIOR
GRAU
ASSINATURA
LEGENDA PARA PREENCHIMENTO DO GRAU DE INCAPACIDADES

GRAU
MONOFILAMENTOS
CARACTERSTICAS
COR
Gramas
Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido

hansenase.
Verde
0,05
Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos. Diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e/ou ps.
(no sente 2g ou toque da caneta).
Azul
0,2
Lils
2,0
II
Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; trinquase; opacidade

corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou no
conta dedos a 6m.
Mos: leses trficas e/ou leses traumticas, garras;
reabsoro, mo cada.
Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro;
p cado; contratura do tornozelo.
Verm.
Fechado
4,0
Verm.
Cruzado
10,0
Verm. Aberto
300,0
Preto
s/resposta
371
CAPTULO 9
DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS /HIV/AIDS
9.1 - DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
(DST)
9.1.1. INTRODUO:
Problema: a maioria dos casos assintomtica ou com poucos sintomas.

mesmo nos pacientes sintomticos, o diagnstico pode ser difcil.
optamos pela abordagem sindrmica, mais adequada s condies de trabalho
na APS (Ateno Primria Sade), propiciando o diagnstico precoce, alm de
permitir instituio da teraputica de imediato, oportunizar a introduo de medidas
preventivas e de promoo sade, ajudar na padronizao do tratamento, facilitar a
notificao, dispensar o uso de exames complementares, reduzindo custos.
9.1.2. ACOLHIMENTO NA SUSPEIO DE DST:
deve ser imediato, reduzindo o risco de automedicao ou busca de tratamento no

balco da farmcia;
garantir sigilo e confidencialidade;
estabelecer uma relao de confiana e no emitir julgamentos;
aproveitar a consulta para esclarecimentos sobre a patologia e atitudes seguras alm
de esclarecer mitos e crendices;
promover prticas educativas tanto individuais quanto em grupo.
9.1.3. CONSULTA:
procurar identificar fatores de vulnerabilidade s DSTs, tais como gnero, prticas e

comportamentos sexuais de risco, vulnerabilidade social e uso de drogas psicoativas;
explicar passo-a-passo o exame fsico, incluindo procedimentos de coleta de material, se indicado, de modo a tranquilizar o
paciente e obter a sua colaborao;
importante o exame de toda a pele, incluindo a cavidade oral e a regio perianal, na busca de leses.
9.1.4. DIAGNSTICO SINDRMICO:
so cinco as sndromes: da lcera genital e adenopatia inguinal, do corrimento vaginal, do corrimento uretral, da dor plvica
e do edema ou dor escrotal;
aps a determinao da sndrome, devemos seguir o fluxograma de cada uma;
alguns fluxogramas foram adaptados nossa realidade de atendimento;
ao final colocamos um memento teraputico e um item especial, em separado, para o tratamento da sfilis.
9.1.5. SNDROME DA LCERA GENITAL E ADENOPATIA INGUINAL:
374
OBS:
em caso de herpes, tratar sfilis se VDRL reagente, o que ser visto na consulta de retorno. Se o quadro no sugestivo de
herpes, tratar sfilis e cancro mole;
leses ulcerosas mltiplas com soroprevalncia de herpes 30% na regio, tratar herpes junto com sfilis e cancro mole.
9.1.6. SNDROME DO CORRIMENTO VAGINAL:
375
9.1.7. SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL:
OBS:
se a bacterioscopia direta estiver disponvel no momento da consulta e for constatada presena de diplococos Gram-negativos
intracelulares, tratar clamdia e gonorreia; se estiverem ausentes, tratar s clamdia.
376
9.1.8. SNDROME DA DOR PLVICA:
377
9.1.9. SNDROME DO EDEMA OU DOR ESCROTAL:
378
9.1.10. MEMENTO TERAPUTICO NAS DST:
Linfogranuloma Venreo:
Perodo de incubao: de trs a 30 dias.
Tratamento:
Doxiciclina: 100mg, VO, 12/12 horas, durante 7 dias ou,
Estearato de eritromicina: 500mg, VO, 6/6 horas, durante 7 dias.

Herpes genital:
Perodo de incubao de dois a 20 dias.
Tratamento:
Primeiro episdio:
Aciclovir: 200mg, VO, 4/4 horas, por sete a 10 dias; ou 400mg, VO, 8/8 horas, por sete a 10 dias ou,
Valaciclovir: 1g, VO, 12/12 horas, por sete a 10 dias ou,
Fanciclovir: 250mg, VO, 8/8 horas, por sete a 10 dias.
Episdios recorrentes:
Aciclovir: 200mg, VO, 4/4 horas por cinco dias, ou 400mg, VO, 8/8 horas por cinco dias ou,
Valaciclovir: 500mg, VO, 12/12 horas por cinco dias ou 1g dose nica diria por cinco dias ou,
Fanciclovir: 125mg, VO, 8/8 horas por cinco dias.
Terapia supressora: nos casos de 6 ou mais episdios/ano:

Aciclovir: 400mg, VO, 12/12 horas, por at 6 anos ou,
Fanciclovir: 250mg, VO, 12/12 horas, por at 1 ano ou,
Valaciclovir: 500mg a 1g, VO, por dia, por at 1 ano.
Cancro mole:
Perodo de incubao de trs a cinco dias, mas pode chegar a at duas semanas.
Tratamento:
1 opo:
Azitromicina: 1g, VO, dose nica ou,
Ciprofloxacina: 500mg, VO, 12/12 horas, por trs dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e
menores de 18 anos) ou,
Estearato de eritromicina: 500mg, VO, 6/6 horas, por sete dias (preferir para gestantes, nutrizes e
menores de 18 anos) ou.
2 opo:
Ceftriaxona: 250mg, IM, dose nica (pode ser usada em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos).
Donovanose:
Perodo de incubao de 30 dias a seis meses.
Tratamento:
Doxiciclina: 100mg, VO, 12/12 horas, por trs semanas ou at a cura clnica ou,
Estearato de eritromicina: 500mg, VO, 6/6 horas por trs semanas ou at a cura clnica ou,
Sulfametoxazol+Trimetoprin: 800/160mg, VO, 12/12 horas por trs semanas ou at a cura clnica ou,
Tetraciclina: 500mg, VO, 6/6 horas por trs semanas ou at a cura clnica ou,
Azitromicina: 1g, VO, dose nica e 500mg, VO, por dia, por trs semanas ou at a cura clnica
Gonorreia:
Perodo de incubao de dois a cinco dias.
Tratamento:
1 opo:
Ciprofloxacina: 500mg, VO, dose nica (contraindicada em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou,
Ceftriaxona: 250mg, IM, dose nica.
379
2 opo:
Clamdia:
Tratamento:
1 opo:
2 opo:
Vaginose bacteriana:
Tratamento:
1 opo:
2 opo:
-
Cefixima: 400mg, VO, dose nica ou,

Ofloxacina: 400mg, VO, dose nica (contraindicado o uso em menores de 18 anos) ou,
Espectinomicina: 2g, IM, dose nica.
Azitromicina: 1g, VO, dose nica ou,

Doxiciclina: 100mg, VO, 12/12 horas, por sete dias.
Estearato de eritromicina: 500mg, VO, 6/6 horas, por sete dias ou,
Tetraciclina: 500mg, VO, 6/6 horas, por sete dias ou,
Ofloxacina: 400mg, VO, 12/12 horas, por sete dias.
Metronidazol: 400-500mg, VO, 12/12 horas, por sete dias.
Metronidazol: 2g, VO, dose nica ou,

Metronidazol gel 0,75%: uma aplicao vaginal 2 vezes ao dia, por cinco dias ou,
Clindamicina: 300mg, VO, 12/12 horas, por sete dias (opo para gestantes aps o 1
trimestre e nutrizes) ou,
Clindamicina creme 2%: uma aplicao noite, por sete dias.
Outra opo para gestantes aps o 1 trimestre e nutrizes:

Metronidazol: 250mg, VO, 8/8 horas, por sete dias.
Tricomonase:
Tratamento:
1 opo:
Metronidazol: 2g, VO, dose nica ou,
Metronidazol: 400-500mg, VO, 12/12 horas, por sete dias.
2 opo:
Secnidazol: 2g, VO, dose nica ou,
Tinidazol: 2g, VO, dose nica.
Gestantes aps o 1 trimestre e nutrizes:

Metronizadol: 400mg, VO, 12/12 horas, por sete dias ou 250mg, VO, 8/8 horas, por sete dias
ou 2g, VO, dose nica.
Candidase:
Tratamento:
1 opo:
Miconazol creme vaginal 2%: uma aplicao ao deitar-se, por sete dias ou,
Nistatina creme vaginal 100.000UI: uma aplicao ao deitar-se, por 14 dias ou,
Clotrimazol creme vaginal 2%: uma aplicao, ao deitar-se, por 6 a 12 dias.
2 opo:
Fluconazol: 150mg, VO, dose nica ou,
Cetoconazol: 400mg, VO, por cinco dias ou,
Itraconazol: 200mg, VO, 12/12 horas, por 24 horas.
380
Gestantes aps 1 trimestre e nutrizes:

Nistatina creme vaginal 100.000UI: uma aplicao, ao deitar-se, por 14 dias ou,
Miconazol creme vaginal 2%: uma aplicao, ao deitar-se, por sete dias ou,
Clotrimazol creme vaginal 1%: uma aplicao, ao deitar-se, por 6 a 12 dias.
Doena Inflamatria Plvica:
Tratamento:
Esquema 1:
Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica + doxiciclina 100mg, VO, 12/12 horas, por 14 dias +
metronidazol 500mg, VO, 12/12 horas por 14 dias.
Esquema 2:
Ofloxacina 400mg, VO, 12/12 horas por 14 dias ou ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por 14 dias
+ doxiciclina 100mg, VO, 12/12 horas por 14 dias + metronidazol 500mg, VO, 12/12 horas por 14 dias.
Medidas gerais:
repouso e abstinncia sexual,
retirada de DIU, se usuria, aps pelo menos 6 horas de cobertura com antibitico,
tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e Anti-inflamatrios no-hormonais.
9.1.11. TRATAMENTO DA SFILIS:
Sfilis primria, secundria ou latente com durao no superior a dois anos:

Esquema recomendado:
Penicilina benzatina: 2,4 milhes de UI, IM, dose nica, dividida em 2 injees em locais diferentes.
Esquema alternativo:
Penicilina procana: 1,2 milhes de UI, IM, dose diria, por 10 dias consecutivos.
Esquema alternativo para pacientes no-grvidas alrgicas penicilina:
Doxiciclina: 100mg, VO, 12/12 horas, por 14 dias ou,
Tetraciclina: 500mg, VO, 6/6 horas, por 14 dias.

Esquema alternativo para gestantes alrgicas penicilina:
Estearato de eritromicina: 500mg, VO, 6/6 horas, por 14 dias.

Sfilis latente tardia com durao superior a dois anos:
Penicilina benzatina: 2,4 milhes de UI, IM, uma vez por semana, por trs semanas consecutivas.
Esquema alternativo:
Penicilina procana: 1,2 milhes de UI, IM, uma vez ao dia, por 20 dias consecutivos.
Pacientes no-grvidas alrgicas penicilina:
Doxiciclina: 100mg, VO, 12/12 horas, por 30 dias ou,
Tetraciclina: 500mg, VO, 6/6 horas, por 30 dias.

Gestantes alrgicas penicilina:
Estearato de eritromicina: 500mg, VO, 6/6 horas, por 30 dias.

Neurossfilis:
Penicilina cristalina: 12 24 milhes de UI, EV, administrada diariamente em doses de 2 4 milhes de UI, 4/4
horas, por 14 dias.
Orientaes gerais:
durante o 1 ano de tratamento, o paciente deve fazer o VDRL de 3/3 meses. Se a titulao estiver decrescente, fazer de 6/6 meses.
O aumento do VDRL duas diluies acima da ltima sorologia, mesmo na ausncia de sintomas, justifica o tratamento.
381
OBS:
para fazer o exame de HIV, fora da gestao, a pessoa dever ser encaminhada ao CTA, no 7 andar do PAM Marechal
(Instituto de Clnicas Especializadas), devendo telefonar antes para saber o horrio das palestras, j que a realizao do exame
est condicionada ao comparecimento na palestra. No h necessidade de se fazer encaminhamento. O telefone : 3690-7484.
9.2 - CUIDADOS PESSOA COM HIV/AIDS

9.2.1. INTRODUO:
AIDS a manifestao final da infeco pelo HIV, um retrovrus da famlia dos lentivrus. Caracteriza-se pelo surgimento
de sintomas relacionados imunodeficincia causada pela depleo lenta dos linfcitos TCD4. Sem tratamento, leva-se, em mdia,
de 5 a 10 anos entre a contaminao e o surgimento dos sintomas ou sinais, havendo, portanto, um longo perodo assintomtico.
Quando a depleo de CD4 chega a nveis crticos, o uso da terapia antirretroviral (TARV) inibe a replicao viral, possibilitando
a recuperao e restaurando parcial ou totalmente o potencial para a sade.
Tipos mais comuns do vrus: HIV-1 (mais virulento) e HIV-2 (mais comum na frica, menor transmissibilidade, viremia
plasmtica menor, deteriorao clnica mais lenta).
9.2.2. DADOS EPIDEMIOLGICOS:

tendncia de crescimento entre as mulheres, em todas as faixas etrias, com predominncia da transmisso heterossexual;
a razo entre os gneros est caindo, atualmente se encontrando na proporo de 1,5 homens: 1 mulher;
declnio da incidncia em menores de 5 anos (devido s estratgias de preveno da transmisso vertical);
homens: incidncia caiu na faixa etria de 13 a 29 anos e aumentou entre 40 e 59 anos;
mortalidade estabilizada em 11.000 bitos anuais, crescendo a proporo de bitos de mulheres e nas regies norte e sul;
estima-se incidncia de 12.644 gestantes soropositivas, mas com notificao de apenas 52% destas;
interiorizao da doena, desde 1990;
tendncia de pauperizao dos atingidos (reduo da escolaridade mdia: 58,9% com 7 anos de estudo).
O programa brasileiro de combate AIDS, referncia mundial, tem como pilares:
atividades de assistncia aos indivduos portadores de HIV/AIDS (acompanhamento especializado, medicao gratuita);
atividades de preveno;
forte parceria com a sociedade civil.
Resultados do programa brasileiro at o momento:
reduo da mortalidade pela doena em 50% entre 1996 e 2002;
aumento da sobrevida de adultos com HIV/AIDS. Entre 1989 e 1996, a sobrevida mdia passou de 5 para 58 meses;
diminuio da mdia de internaes hospitalares/ano/paciente de 1,65 em 1996 para 0,28 em 2001;
reduo do custo anual com medicamentos devido poltica de medicamentos genricos para a AIDS (de 4.860 dlares em
1997 para 2.223 dlares em 2001);
preservao da garantia dos direitos individuais com legislao aprovada e em vigor:

proibio de testagem compulsria;
Lei 9.313 de 1996: garantia da distribuio gratuita e universal dos antirretrovirais pelo SUS;
Lei Complementar 10.409 de 2002: instituiu programas de reduo de danos, incluindo distribuio gratuita de seringas
descartveis para usurios de drogas injetveis.
Obstculos ao enfrentamento do HIV/AIDS:
382
testagem para o HIV em estgios tardios, j na fase sintomtica;

acesso inadequado ao tratamento e s estratgias de adeso;
aumento da incidncia em grupos especficos (p.ex., usurios de drogas e seus parceiros sexuais).
9.2.3. HIV/AIDS E ATENO PRIMRIA:
a equipe de Sade da Famlia deve ser o primeiro contato da pessoa com HIV e o sistema de sade, devendo coordenar tanto o
contato quanto a adeso ao atendimento focal especializado. Tambm deve protagonizar o acompanhamento e a vigilncia da
adeso, dos efeitos colaterais a longo prazo, possvel falha teraputica e possibilidade de re-encaminhamento ao atendimento
focal especializado, quando for necessrio.
Para o acompanhamento destes pacientes fundamental o estabelecimento de uma relao de confiana e colaborao entre
a equipe e o paciente.
A literatura tem indicado que o sucesso do tratamento est relacionado experincia do mdico ou do servio de ateno ao
qual est vinculado.
So competncias do mdico de famlia e comunidade:
oferecer o teste de HIV nas situaes com possibilidade de soropositividade ou quando o diagnstico pode prevenir outros
problemas, como por exemplo, na transmisso vertical;
solicitar o teste a pedido da pessoa em consulta;
sugerir sempre o teste para pessoas sexualmente ativas;
praticar o aconselhamento pr-teste e ps-teste sempre que for solicitar o teste anti-HIV;
investigar comorbidades e trat-las quando necessrio e possvel, neste nvel de ateno;
ser capaz de estabelecer o estgio da infeco atravs da contagem diferencial de linfcitos e da carga viral do HIV;
acompanhar o soropositivo assintomtico com CD4 > 350 clulas/mm3 e repetir esses exames a cada 3 a 6 meses para avaliar
o gradiente de queda do CD4;
estar atento ao aparecimento de sintomatologia especfica e acessar o servio especializado quando isso se mostrar necessrio;
iniciar o tratamento, se estiver capacitado para tal;
manter o vnculo com o paciente mesmo quando ele estiver sendo atendido pelo servio focal. Manter contato com o
especialista para acompanhar o tratamento e os principais efeitos colaterais da terapia escolhida;
ficar atento ao surgimento de efeitos colaterais de longo prazo, problemas de adeso e aparecimento de falha teraputica;
re-encaminhar ao especialista os indivduos que apresentarem falha teraputica, imunolgica ou clnica, ou, ainda, efeitos
colaterais de difcil manejo;
abordar sexualidade e prticas de sexo seguro;
orientar sobre o uso de preservativos e ofert-los sempre.
OBS: em Juiz de Fora o mdico de famlia e comunidade s pode solicitar o teste anti-HIV em gestantes. Em todos os demais casos
a testagem feita atravs do CTA (COAS), bem como o aconselhamento pr e ps-teste. Isto no impede que se possa fazer uma
abordagem preventiva nas UBS, bem como o estmulo testagem em pessoas com vida sexual ativa, esclarecimento de dvidas,
orientao e, principalmente, a preveno atravs da educao popular em sade, tanto em grupos quanto individualmente.
Os servios devem atender s seguintes demandas:
aconselhamento, testagem e referenciamento para a infeco pelo HIV;
preveno das principais formas de transmisso, incluindo sexual, sangunea e vertical;
profilaxia primria e secundria contra infeces oportunistas;
diagnstico e tratamento das condies relacionadas ao HIV;
TARV altamente potente (servio de ateno focal);
cuidados paliativos.
383
9.2.4. ROTEIRO DE ATENO AO PORTADOR DE HIV/AIDS NA ATENO PRIMRIA SADE:
FALHA
Onde: CV = carga viral.
384
9.2.5. HISTRIA NATURAL DA DOENA:

Formas de transmisso: a predominante a sexual, mas temos tambm a vertical (me-feto), atravs do compartilhamento
de seringas entre usurios de drogas injetveis, transfuses de sangue e hemoderivados e acidentes com materiais perfuro-cortantes
em profissionais de sade.
Quadro 25: Formas de transmisso e seus respectivos ndices presumveis:
Formas de transmisso
ndices presumveis
70 a 80%:
Sexual
Vertical
Uso de drogas injetveis
Sangue e hemoderivados
vaginais: 60 70% (a transmisso

8 vezes mais eficaz do homem para a
mulher)
anais: 5 10 %
5 a 10%
5 10%
3 5%
Acidentes com materiais perfuro-cortantes em profissionais de sade
0,01%
Fonte: PROMEF, Ciclo 1, Mdulo3, Cuidado pessoa com HIV/AIDS pelo mdico de Famlia e Comunidade, 2006
Fatores que afetam a infectividade do HIV pela via sexual:

genticos: homozigose para a mutao para o gene CKR5 reduz as chances do indivduo se infectar com o vrus;
sintomticos: maior risco de transmisso heterossexual;
faixa etria mais nova;
maior carga viral do parceiro infectado;
presena de lceras genitais;
homens no-cincuncisados;
DST aumenta o risco de infeco;
ectopia cervical aumenta o risco;
atividade sexual na vigncia de menstruao tambm aumenta o risco;
contagem baixa de CD4.
Fatores que influenciam o curso da infeco:
subtipo viral;
inoculo;
condies do indivduo afetado.
Fases da infeco:
-
transmisso viral
aguda ou primria
recuperao e soroconverso
assintomtica
sintomtica em estgio inicial
avanada
385
9.2.5.1. Infeco aguda ou primria:
3 a 4 semanas aps a contaminao ocorre a sndrome por soroconverso aguda (intensa replicao viral e queda abrupta de CD4).
sintomtica numa proporo de 25% a 60% dos casos e frequentemente confundida com outras patologias de etiologia viral;
a sintomatologia dura cerca de 2 semanas e se caracteriza por:
Tabela 9.1: Sintomatologia da infeco aguda ou primria:

Manifestao:
Febre
Diarreia e cefaleia
Cefaleia
Linfadenopatia
Rash cutneo maculopapular na face e no tronco
Artralgia e mialgia
Frequncia:
96%
32%
32%
74%
70%
54%
a maioria dos indivduos passa a apresentar sorologia positiva para o HIV entre 4 e 10 semanas aps a exposio. a fase de
recuperao e soroconverso. H uma queda da viremia decorrente do desenvolvimento de resposta T citotxica, havendo
recuperao dos linfcitos CD4;
a viremia entra, ento, em plat. O ponto de onde ela parte denominado set point da carga viral e determina a velocidade
de queda do CD4 na fase assintomtica (velocidade mdia de 4% para cada log de viremia, ou seja, 50 clulas/mm3);
na sndrome retroviral aguda, os seguintes sinais e sintomas podem estar presentes (acompanha a frequncia do surgimento):
febre (96%), linfadenopatia (74%), faringite (70%), mucocutneos (70% - rash; eritematose maculopapular com leses em face e
tronco e algumas vezes em extremidades; incluindo regies palmares e plantares, ulcerao mucocutnea envolvendo boca, esfago
e genitais), mialgia e artralgia (54%), diarreia (32%), cefaleia (32%), nuseas e vmitos (27%), hepatoesplenomegalia (14%),
perda de peso (13%), pontada (12%), sintomas neurolgicos (12% - meningoencefalite ou meningite assptica; neuropatia
perifrica ou radiculopatia; paralisia facial; sndrome de Guillain-Barr; neurite braquial; dficit cognitivo ou psicose).
9.2.5.2. Fase assintomtica:
no propriamente um perodo de latncia, pois quando ocorre intensa replicao viral;

linfadenopatia generalizada um sintoma que pode estar presente.
9.2.5.3. Fase sintomtica:
no perodo inicial pode apresentar sintomas inespecficos;

sintomas constitucionais: febre, suores noturnos, astenia e mal-estar, diarreia e perda de peso.
pele e mucosas tambm apresentam manifestaes precoces: dermatite seborreica, micoses, herpes simples e zoster, exacerbaes
de leses por HIV, candidase na mucosa oral, leucoplasia pilosa, candidase vaginal recorrente.
laboratrio: o hemograma pode se apresentar com uma anemia normoctica e normocrmica, leucopenia e trombocitopenia.
9.2.5.4. Fase avanada:
386
depleo de CD4 abaixo de 50 clulas/mm3;

sem tratamento, a sobrevida mediana ser entre 12 e 18 meses;

nesta fase ocorrem as doenas definidoras de AIDS.
9.2.5.5. Janela imunolgica:
perodo compreendido entre a infeco e a deteco dos anticorpos;

dura em mdia 14 a 22 dias;
virtualmente todos os pacientes soroconvertem em 6 meses.
9.2.6. DIAGNSTICO:
9.2.6.1. Condies clnicas que induzem suspeita de soropositividade:
suspeita de infeco aguda;

sinais e sintomas de imunodeficincia leve, moderada ou grave;
presena de qualquer DST;
tuberculose;
utilizao, em qualquer momento da vida, de drogas injetveis;
hemofilia.
9.2.6.2. Perfil de pacientes com indicao para teste anti-HIV:

homossexuais masculinos e bissexuais;
parceiros sexuais de pessoas nas situaes anteriormente listadas ou soropositivos;
profissionais do sexo e seus parceiros identificveis;
receptores de sangue ou hemoderivados entre 1970 e 1985;
pessoas com histria de relaes sexuais desprotegidas;
gestantes;
pessoas que se consideram em risco ou que autodemandam o teste;
pessoas com exposio ocupacional*;
vtimas de violncia sexual;
doadores de sangue, smen e rgos.
* So secrees passveis de transmitir o HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquido crebro-espinhal, sinovial, peritoneal, pleural,
pericrdico, amnitico e leite materno. Urina, fezes, escarro, saliva, lgrima, vmito e secreo nasal no transmitem o HIV.
9.2.6.3. Condies clnicas indicativas para a testagem para o HIV:
linfadenopatia generalizada;
demncia no-explicada;
meningite assptica;
neuropatia perifrica;
febre crnica no-explicada;
diarreia persistente;
perda de peso no-explicada;
herpes zoster disseminado;
leucoplasia pilosa oral;
387
infeces oportunsticas sugerindo imunidade celular depletada;

sarcoma de Kaposi;
linfoma de clulas B, especialmente se extranodal e de comportamento agressivo;
citopenias no-explicadas
9.2.6.4. Resultados do teste anti-HIV:
OBS: lembrar que podem ocorrer falso-negativos (janela imunolgica, erro tcnico, resposta atpica, etc.) ou falso-positivos (outras
patologias autoimunes, erro tcnico, etc.) no Western-blot.
388
9.2.6.5. Definio de caso e notificao:

Evidncias de HIV/AIDS:
2 testes de triagem positivos ou um teste confirmatrio positivo mais diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de
AIDS;
contagem de CD4 < 350 clulas/mm3;
2 testes de triagem positivos ou um confirmatrio positivo mais somatrio de 10 pontos numa escala de sinais, sintomas e doenas.
Exemplo de escala a de Critrio de Caracas:
Tabela 9.2: Critrio de Caracas:
Sinal, sintoma ou doena
Pontuao
Sarcoma de Kaposi
10
Febre (> 38C) por tempo maior ou igual a um ms
02
Tuberculose no-cavitria/extrapulmonar ou disseminada
10
Caquexia ou perda de peso maior que 10%
02
Candidase oral ou leucoplasia pilosa
05
Astenia por um ms ou mais
02
Tuberculose pulmonar cavitria ou no especificada
05
Dermatite persistente
02
Herpes zoster em pacientes com 60 anos ou mais
05
Anemia e/ou linfopenia trombocitopnica
02
Disfuno do sistema nervoso central
05
Tosse persistente ou pneumonia, exceto tuberculose
02
Diarreia por um ms ou mais
02
Linfadenopatia > 1 cm em dois ou mais stios extrainguinais por mais de um ms
A notificao compulsria e pode ocorrer em dois momentos:

no diagnstico mdico;
pela vigilncia epidemiolgica, atravs de atestado de bito com relao entre a causa mortis e AIDS, de indivduos no
notificados em vida.
9.2.6.6. Avaliao clnica e laboratorial inicial:

Objetivos: diagnstico precoce e classificao do estgio da doena.
Elementos da avaliao clnica e laboratorial inicial:
anamnese e exame fsico (atentar para pele e mucosas, ateno especial boca, palpar cadeias ganglionares, exame completo
do pulmo);
389
hemograma e contagem de plaquetas (verificar anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia): uma linfopenia
abaixo de 1.000/mm3 pode estar relacionada a taxas de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3, principalmente se a
hemoglobina for menor que 12 g/dl;
ureia e creatinina;
marcadores virais para hepatite: anti-HCV, HBsAg, anti-HBc IgM;
perfil lipdico antes do incio da TARV combinada contendo inibidores da protease (colesterol total e fraes, triglicrides);
funo heptica (TGO, TGP, fosfatase alcalina, gamaglutamil transferase, bilirrubinas totais e fraes);
dosagem de amilase e lpase;
glicemia;
anticorpos para toxoplasmose (para orientar profilaxias e diagnstico diferencial de afeces do sistema nervoso);
anticorpos para citomegalovrus (investigar infeces latentes);
PPD (que deve ser refeito anualmente na profilaxia da tuberculose);
VDRL (alta prevalncia de coinfeco e tambm como avaliao de manuteno de comportamento de risco sexual);
raios-X de trax;
nas mulheres: avaliao ginecolgica e exame citolgico de crvice uterina. Devem ser feitas duas colpocitologias iniciais com
intervalo de 6 meses e, depois, anualmente, j que a progresso do cncer cervical mais rpida;
contagem de CD4 e carga viral (CV).
9.2.6.7. Contagem de CD4:
determina o incio e a suspenso de profilaxias;

o melhor indicador de prognstico;
melhor indicador de tomada de deciso em relao necessidade de tratamento;
til para o diagnstico diferencial de doenas oportunistas;
ndice mdio normal de CD4: 1.000 clulas/mm3;
mediana de CD4 em pacientes apresentando doena definidora de AIDS: 60 clulas/mm3;
correspondncia entre valores absolutos e percentuais de CD4:
500 clulas/mm3 mais de 28% de CD4
200 a 500 clulas/mm3 14% a 28% de CD4
menos de 200 clulas/mm3 menos de 14% de CD4.
aps a supresso viral h um aumento mdio de 50 ou mais clulas em um a dois meses e de 50 a 100 clulas/ano;
quando no disponvel, pode ser substitudo pela contagem total de linfcitos.
9.2.6.8. Carga viral:
390
mudanas na viremia superiores a 0,5 log10 so consideradas relevantes clinicamente (denotam variabilidade da
replicao viral);
serve para diagnosticar a infeco aguda, prever a progresso em portadores de infeco crnica e realizar monitoramento
teraputico;
o teste mais utilizado em nosso meio o bDNA, que quantifica de 50 a 500.000 cpias;
quando se inicia ou se modifica o tratamento, deve ser solicitada entre a primeira e a quarta semanas, 12 a 16 semanas e com
24 semanas. Espera-se que, neste caso, haja diminuio de um log por semana, de 1,5 a 2 log em 4 semanas e seja indetectvel
de 16 a 24 semanas;
aps supresso da carga viral, o surgimento de valores mantidos acima de 1.000 cpias/ml significa falha teraputica.
9.2.6.9. Manifestaes clnicas mais frequentes por nvel de CD4:

Tabela 9.3: Manifestaes clnicas por nvel de CD4:
Nvel de CD4
Manifestaes mais frequentes
> 500 clulas/mm3
sndrome retroviral aguda

candidase vaginal
linfadenopatia generalizada
Guillain-Barr
meningite assptica
200 500 clulas/mm3
pneumonias recorrentes
tuberculose pulmonar
Herpes zoster
candidase oral e esofgica
criptococose auto-limitada
sarcoma de Kaposi
leucoplasia pilosa oral
neoplasia intra-epitelial
cncer cervical
linfoma de clulas B
anemia
mononeuropatia mltipla
prpura trombocitopnica
linfoma de Hodgkin
pneumonia intersticial linfoctica
50 200 clulas/mm3
pneumonia por P. jiroveci

herpes simples crnico/disseminado
toxoplasmose
criptococose
histoplasmose
microsporidiose
coccidioidomicose disseminada
criptosporidiose crnica
tuberculose miliar/disseminada
leucoencefalopatia multifocal progressiva
candidase esofgica
sndrome consumptiva
neuropatia perifrica
mielopatia vascular
polirradiculopatia progressiva
demncia associada ao HIV
linfoma (imunoblstico e o SNC)
miocardiopatia
< 50 clulas/mm3
citomegalovirose disseminada
complexo Mycobacterium avium disseminado.
Fonte: Blackbook de Clnica Mdica, Pedroso e Oliveira, 2007.

391
9.2.7. PREVENO:
Medidas de reduo de risco de transmisso sexual pelo HIV:

uso de preservativos em todas as relaes sexuais com penetrao;
utilizao de lubrificante base de gua como adjuvante do preservativo nas relaes sexuais com penetrao anal e vaginal;
reduo do nmero de parceiros;
no-uso de drogas recreacionais durante a atividade sexual ou durante suas preliminares;
adiamento da primeira relao sexual em jovens.
Preveno de transmisso por sangue e hemoderivados:
Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados regulamentada pela Lei 10.205, de 2001.
9.2.8. ACONSELHAMENTO, TESTAGEM E REFERENCIAMENTO:
componente crtico para o controle da epidemia de AIDS: deteco precoce da infeco;

o aconselhamento tem importncia estratgica: estudos indicam que os indivduos infectados reduzem comportamentos de
risco com as atividades de aconselhamento;
estratgias de aconselhamento:
sesses focadas nas medidas de reduo de risco de exposio;
avaliao individualizada do risco de contgio;
suporte e apoio s condutas adotadas pelos indivduos;
uso de linguagem clara e objetiva para o esclarecimento de dvidas, desmistificao e adoo de prticas sexuais seguras;
na deteco de soropositividade: pronto encaminhamento para avaliao mdica;
mdicos da APS devem ter conhecimento das atividades de aconselhamento;
habilidades necessrias para o aconselhamento:
empatia;
abordagem isenta de julgamentos;
capacidade de escuta atenta;
capacidade de estabelecimento de vnculo;
capacidade de motivao do paciente, estmulo ao autocuidado e de planejamento individualizado.
um teste solicitado, sem o preparo da pessoa a ser testada, pode gerar situaes dramticas e de difcil manejo.
9.2.8.1. Aconselhamento pr-teste:
392
reafirmar o carter voluntrio e confidencial da testagem e a notificao de parceiros;

avaliar, com o usurio, a realizao ou no do teste;
como interpretar o resultado do exame;
diferena entre HIV e AIDS;
informar como o sistema do teste;
conceito de janela imunolgica;
vantagens de se conhecer o resultado da sorologia do HIV e as opes de tratamento;
formas de transmisso do vrus;
prticas sexuais seguras e formas de reduo da exposio a riscos;
prticas de uso de drogas injetveis sem o compartilhamento de seringas;

capacidade de autocuidado e estruturas de apoio de familiares e amigos;
verificar histria anterior de testagem e exposio a riscos;
sondar quem ter acesso ao resultado;
considerar possveis reaes emocionais no perodo de espera pelo resultado do teste;
considerar os possveis impactos do resultado do teste na vida do paciente;
sondar medos fantasiosos e reaes de ideao suicida;
explorar reaes passadas diante de situaes de grande stress;
perguntar sobre dvidas e averiguar o que foi compreendido e assimilado.
9.2.8.2. Aconselhamento ps-teste:
se resultado negativo:
abordar a possibilidade de janela imunolgica e a necessidade de um novo teste, na dependncia da existncia de fatores de risco;
reforar: resultado negativo no significa imunidade;
reforar adoo de prticas seguras.
se resultado indeterminado:
explicar possveis significados;
reforar adoo de prticas seguras;
orientar para a realizao de nova coleta e em que poca;
considerar possveis reaes emocionais durante o perodo de espera pelo resultado (at com apoio psicolgico se for o caso).
se resultado positivo:
fornecer o resultado clara e diretamente;
permitir o tempo necessrio para que a pessoa assimile o impacto do diagnstico e expresse seus sentimentos;
conversar sobre sentimentos e dvidas, dando o apoio necessrio;
estar atento para manejar sentimentos negativos (raiva, depresso, medo, negao, ideao suicida, etc.);
desmistificar sentimentos de culpa, rejeio, punio, degenerescncia, morte, etc.;
esclarecer que, embora o vrus esteja presente, a doena pode ou no j estar desenvolvida;
enfatizar a possibilidade real de transmisso, mesmo nos casos de portadores assintomticos;
reforar a importncia do acompanhamento mdico e de que a infeco controlvel;
reforar o uso de preservativos e esclarecer dvidas;
reforar o uso de material descartvel no caso de usurios de drogas injetveis;
enfatizar a necessidade de informar os parceiros sexuais, oferecendo a ajuda necessria;
orientar para a necessidade dos parceiros fazerem o teste;
definir os servios de assistncia e apoio necessrios;
em caso de gestante, orientar e esclarecer sobre a transmisso vertical e suas medidas preventivas (parto cesreo, no oferta de
leite materno, uso da medicao, testagem no recm-nato);
abordar mtodos de contracepo individualizada;
orientar como lidar com animais de estimao (evitar exposio ou lavar as mos aps lidar com eles);
orientar dieta: evitar o consumo de carne e ovos mal cozidos;
orientar procedimentos em viagens: regras de quimioprofilaxia em indivduos com comprometimento imunolgico, evitando
vacinas de vrus vivos (febre amarela, Sabin).
393
9.2.8.3. Convocao de parceiros:
Princpios:
confidencialidade;
ausncia de coero;
proteo contra a discriminao;
legalidade da ao: o sigilo sobre a identidade do paciente-ndice s pode ser quebrado nos casos de proteo vida de
terceiros (artigo 1.359/92 do CFM).
Mtodos:
pelo paciente;
pelo profissional de sade.
Meios:
chamar UBS (telefone, carta, ACS);
busca-ativa diante do no comparecimento.
9.2.8.4. Testagem:
Os testes podem ser:
diagnsticos: o mais usado a deteco do anticorpo contra o HIV (mtodo de imunoensaio enzimtico) sensibilidade
superior a 99,3% a partir de 3 meses da transmisso viral. Os resultados podem ser: positivo, negativo e indeterminado;
confirmatrios: imunofluorescncia e imuno-blot;
procedimentos sequenciados para deteco de anticorpos anti-HIV so realizados em duas etapas:
triagem: anti-HIV 1 e 2;
confirmao: segundo anti-HIV 1 e 2 + imunofluorescncia indireta ou teste imuno-blot.
9.2.8.5.Referenciamento:
Deve ser feito nas seguintes circunstncias:
se detectada a necessidade de apoio psicolgico;
sinais e sintomas de imunodeficincia;
incio da TARV;
infeces oportunistas;
falha teraputica;
efeitos colaterais da medicao que o paciente no esteja tolerando ou que o coloquem em risco.
9.2.9. MONITORAMENTO LABORATORIAL:
394
hemograma completo: 3/3, 4/4 ou 6/6 meses (de acordo com cada caso);
TGO/TGP/potssio/creatinina: anual;
IgG para toxoplasmose: uma vez, quando CD4<100 clulas/mm3;
VDRL: anual;
Anti-HCV: inicial;
Anti-HBc e HBsAg: inicial;

PPD: anual (principalmente em no-reatores ou em situao de risco);
Carga viral: aps iniciar a teraputica: com 2 semanas, 8 semanas e de 3/3 ou 4/4 meses;
CD4: 3/3, 4/4 ou 6/6 meses (de acordo com cada caso);
raios-X de trax: se PPD reator ou sinais clnicos de doena pulmonar;
glicemia de jejum: aps iniciado o tratamento: 3/3, 4/4 ou 6/6 meses;
perfil lipdico: aps iniciado tratamento: 3/3, 4/4 ou 6/6 meses.
OBS: o IgG para citomegalovrus serve para conhecer a soropositividade.
9.2.10. TRATAMENTO:
9.2.10.1. Princpios gerais:
confidencialidade assegurada;
manejo clnico da infeco;
suporte psicolgico;
reduo da transmisso do HIV;
autonomia (autocuidado, escolha, trabalho, lazer).
9.2.10.2. Objetivos do tratamento:
controlar a viremia;
obter a mxima e mais longa supresso da viremia;
restaurar ou preservar total ou parcialmente a imunidade;
melhorar a qualidade de vida;
reduzir morbidade secundria e mortalidade relacionadas ao HIV;
reduzir a transmisso do vrus;
minimizar efeitos colaterais adversos associados;
conseguir adeso ao tratamento;
Sabe-se que:
10% a 20% no conseguem suprimir a viremia aps meses de tratamento (falha primria);
20% a 50% que tiveram supresso inicial vm a ter rebote ao longo do primeiro ano (falha secundria);
tratamentos subsequentes tendem a ser menos eficazes.
9.2.10.3. Instrumentos para atingir os objetivos:
aderncia mxima TARV;

sequenciamento racional das drogas antirretrovirais;
preservao de opes futuras;
uso de testes de resistncia na definio de novos esquemas.
395
Caractersticas:
necessidade de tratamento por tempo indefinido;
requer esquemas teraputicos complexos;
requer cuidados com relao dieta e manejo de efeitos adversos;
a TARV deve ser instituda criteriosamente e raramente constitui-se como emergncia.
9.2.10.4. Estratgias para aumento de sobrevida de pacientes com AIDS:
TARV combinada;
profilaxia para P. jiroveci;
cuidado provido por mdico e servios com experincia clnica na doena.
9.2.10.5. Critrios para iniciar a terapia antirretroviral (TARV):

soropositivos sintomticos (tambm iniciar a profilaxia para infeces oportunistas: Pneumocystis jiroveci PCC e
toxoplasmose);
assintomticos com CD4< 200 clulas/mm3;
nos assintomticos com CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3, considerar:
carga viral (alta quando acima de 100.000 cpias/ml);
velocidade de queda do CD4;
condies subjetivas como modificao, capacidade de adeso e comorbidades.
OBS: no se deve iniciar a TARV at que seus objetivos e a necessidade de adeso sejam entendidos e aceitos pelo paciente.
9.2.10.6. Fatores que levam baixa adeso:
efeitos colaterais da medicao;

posologias incompatveis com as atividades dirias do paciente;
nmero elevado de comprimidos;
necessidade de restrio alimentar;
falta de compreenso da prescrio;
falta de informao sobre as consequncias da no-adeso;
medo e preocupao de expor sua situao.
9.2.10.7. Riscos e benefcios em postergar a TARV:
benefcios:
evitar diminuir a qualidade de vida;
evitar os efeitos adversos das drogas;
preservar o mximo de opes de drogas se o risco de doena for maior.
riscos:
depleo irreversvel do sistema imune;
dificuldade de conseguir a supresso da replicao viral;
possvel risco maior de transmisso.
396
9.2.10.8. Evidncias de imunodeficincia:

Tabela 9.4: Evidncias de imunodeficincia no adulto:
Evidncias de imunodeficincia grave ou doenas
definidoras de AIDS
Evidncias de imunodeficincia
perda > 10% do peso corporal, no-justificada;

diarreia crnica sem etiologia definida, com durao de
mais de um ms;
candidase oral:
candidase vaginal recorrente;
leucoplasia pilosa oral;
Herpes zoster;
infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonias,
sinusites).
candidase de esfago, traquia, brnquios e pulmes;

carcinoma cervical invasivo;
criptococose extrapulmonar;
criptosporidase com diarreia persistente, por mais de
um ms;
doena por citomegalovrus de um rgo que no seja
o fgado;
histoplasmose extrapulmonar ou disseminada;
infeco pelo herpes simples, com acometimento
cutneo, por mais de um ms, ou visceral de qualquer
durao;
isosporase com diarreia persistente;
leishmaniose visceral em adulto;
leucoencefalopatia multifocal progressiva;
micobacteriose atpica disseminada;
linfoma primrio de crebro;
outros linfomas no-Hodkin de clulas B;
pneumonia por Pneumocystis jiroveci;
reativao de doena de Chagas;
sarcoma de Kaposi;
sepse recorrente por salmonela (no-tifide);
toxoplasmose cerebral;
tuberculose miliar, extrapulmonar e disseminada.
Fonte: Sade em Casa: ateno sade do adulto: HIV/AIDS, Minas Gerais, 2006.
caso o CD4 fique entre 200 e 350 clulas/mm3, necessrio basear as decises em:
CD4 prxima de 200 e taxa de declnio > 25%;
carga viral > 100.000;
impossibilidade de monitoramento de, no mnimo, trs vezes ao ano;
interesse do paciente e potencial de adeso ao tratamento;
avaliar riscos individuais de toxicidade e interao medicamentosa.
9.2.10.9. Quimioprofilaxia e imunizaes:
indicaes de quimioprofilaxia:
Pneumocystis jiroveci em pacientes com CD4 < 200 clulas/mm3: primeira escolha sulfametoxazol + trimetoprim 800/160,
trs vezes por semana. Alternativa: dapsona 100 mg/dia;
397
Toxoplasma gondii com CD4 < 100 clulas/mm3: primeira escolha sulfametoxazol + trimetoprim 800/160, um comprimido
ao dia. Alternativa: dapsona, 50 mg/dia + pirimetamina, 50 mg/semana + cido folnico, 25 mg/semana;
Mycobacterium tuberculosis:
PPD>5 mm, contato domiciliar ou institucional, histria prvia de PPD reator sem tratamento ou profilaxia na ocasio,
raios-X de trax mostrando cicatriz de tuberculose sem doena ativa e sem tratamento prvio: profilaxia est indicada
primeira escolha isoniazida, 5 a 10 mg/kg/dia (no ultrapassando 300 mg/dia) por seis meses consecutivos.
indicao de imunizao:
S. pneumoniae: vacinao a cada cinco anos;
Hepatite A e B: se anti-HBs e anti-HBc forem negativos;
Influenza: anual;
Antirrbica (vacinas produzidas a partir de cultura celular so preferveis).
Tabela 9.5: Monitoramento da quimioprofilaxia e imunizao:
Afeco
Quando iniciar
Escolha
Suspender
Reiniciar
Pneumocystis jiroveci
CD4<200, candidase oral, febre

inexplicada > 2 semanas
SMT+TMP, 800/160 mg/

dia, trs vezes por semana
CD4>200 por mais

de trs meses
CD4<200
Toxoplasma gondii
IgG positiva e CD4<100.
SMT+TMP, 800/160 mg/dia
CD4>200 por mais

de trs meses
CD4<200
Tuberculose
Com qualquer CD4.

Afastar TB ativa:
PPD>5 mm (raios-X normal)
histria de PPD reator
exposio
raios-X com cicatriz de TB
Isoniazida, 300 mg/dia por

seis meses consecutivos
Mycobacterium avium
CD4< 50
Azitromicina, 1.200 mg/

semana ou Claritromicina
500 mg, 2 vezes ao dia
Varicela
Exposio importante + histria e

sorologias negativas
VZIG 5 frascos, IM, em 96

horas
S. pneumoniae
CD4>200
Vacina antipneumoccica
Hepatite B
Anti-HBc e HBsAg negativos
Vacina (trs doses).
Gripe
Sempre
Vacina anual (influenza)
Hepatite A
Anti-HAV negativo e presena de

fator de risco.
Vacina (duas doses).
Criptococose
CD4<50
Fluconazol, 200 mg/dia
CD4 >100 200 por

seis meses
Histoplasmose
CD4<100 e regio endmica
Itraconazol, 200 mg/dia
No recomendado
Coccidioidomicose
CD4<200 em rea endmica
Fluconazol, 400 mg/dia ou

Itraconazol, 200 mg/dia
Citomegalovrus
Segundo deciso do especialista
CD4>100 por trs

meses
No h critrios
CD4>150+exame
oftalmolgico negativo
398
CD4
CD4<100
9.2.10.10. Esquemas para o primeiro tratamento:
esquema teraputico geral:

2 ITRN + 1 ITRNN ou 1IP;
o mais comum iniciar a teraputica com: AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) + EFV (efavirenz) ou ATV/r (atazanavir/ritonavir);
ou: AZT + 3TC + EFV ou LPV/r (lopinavir/ritonavir).
Tabela 9.6: Esquema teraputico geral:

Grupo farmacolgico
Dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo (ITRN)
Um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo (ITRNN)
Inibidor de protease (IP)
Primeira escolha
AZT +3TC
EFV **
Segunda escolha
D4T + 3TC *
NVP
LVP/r ou ATV
NFV ***
ou
SQV/r ****
* O esquema AZT + didanosina (ddl) uma opo para pacientes com intolerncia ao 3TC ou que tenham feito uso prvio de 3TC para
tratamento de hepatite B. Considerando o custo elevado e a experincia limitada, o tenofovir s poder ser indicado na terapia inicial em
situaes de contraindicaes ao AZT e tambm ao d4T, alm de obrigatoriamente associado ao 3TC e ao efavirenz. O tenofovir contraindicado
quando o clearance de creatinina encontra-se abaixo de 60.
** O EFV deve ser prescrito preferencialmente NVP, exceto em gestantes.
*** O NFV no deve ser indicado em caso de carga viral > 100.000 cpias/ml. O NFV o IP preferencial para gestantes.
**** SQV/r a nica opo de IP para pacientes em uso de rifampicina. Nos casos de pacientes em uso de rifampicina, que no toleram EFV nem
SQV/r, ou em caso de hepatopatia grave, possvel o uso de AZT (ou d4T) associado ao 3TC e ao abacavir, porm h risco de menor eficcia,
baixa durabilidade e resistncia a curto prazo a todos os anlogos de nucleosdeos.
AZT=zidovudina; d4T= estavudina; 3TC= lamivudina; EFV= efavirenz; NVP= nevirapina; SQV= saquinavir; LPV= lopinavir; ATV= atazanavir.
Tabela 9.7: Possibilidades de esquema de tratamento antirretroviral combinado de acordo com os graus de evidncia:
Esquema
Comentrios
2 ITRN + IP
evidncia de eficcia na doena avanada;

estudos com longo tempo de seguimento;
interao dos frmacos;
muitos comprimidos;
efeitos adversos.
2 ITRN + 1 ITRNN
equivalncia com regimes contendo IP em estudo com desfechos laboratoriais;

maior adeso em funo do menor nmero de comprimidos a serem ingeridos;
inexistncia de ensaios com desfechos clnicos (morbidade e mortalidade)
maior adeso em funo do menor nmero de comprimidos a serem ingeridos;

ensaio clnico com desfechos laboratoriais evidenciando eficcia superior de lopinavir/ritonavir
sobre nelfinavir.
preservao das outras classes (ITRNN e IP);

menos interaes medicamentosas;
evidncias oriundas de estudos com desfechos laboratoriais e pequeno tempo de seguimento.
2 ITRN + 2 IP
3 ITRN
399
acompanhamento laboratorial em casos especficos de algumas drogas:

Indinavir: exame peridico de urina e funo renal;
Nevirapina: prova de funo heptica peridica (2/2 semanas uma vez ao ms 3/3 meses);
AZT: pode induzir mielotoxicidade e provocar anemia (se hemoglobina menor que 8g/dL, as alternativas medicamentosas
so: abacavir ou didanosina ou tenofovir combinado com lamivudina).
OBS: a estavudina demonstrou estar implicada em graves efeitos colaterais, tais como lipodistrofia, neuropatia perifrica e
dislipidemia.
9.2.11. PROFILAXIA DE CONTAMINAO PERCUTNEA OU

ACIDENTES OCUPACIONAIS:
MUCOSA EM
9.2.11.1. Aes:
sorologia do paciente-fonte;
sorologia do profissional acidentado;
iniciar TARV imediata, que ser suspensa se a sorologia do paciente-fonte for negativa;
sorologia do profissional acidentado negativa: repetir com 6, 12 e 24 semanas aps o acidente.
Quadro 26: Profilaxia na exposio ocupacional:

Tipo de
exposio
Percutnea:
leve
grave
Assintomtico ou < 1.500

cpias
Sintomtico ou > 1.500

cpias
Esquema 1
Esquema 2
Esquema 2
Esquema 2
Mucosa: (volume)
pequeno
Esquema 1
Esquema 2
Esquema 1
Esquema 2
grande
Desconhecido ou com
sorologia desconhecida
Com sorologia
negativa
Iniciar esquema 1 e suspender se a sorologia do paciente-fonte der negativa.
No necessria.
Esquema 1: 2 ITRN (zidovudina + lamivudina) iniciar dentro de, no mximo, 72 horas ps-acidente e manter por 28 dias.
Esquema 2: Zidovudina + lamivudina + efavirenz ou zidovudina + lamivudina + indinavir + ritonavir ou zidovudina + lamivudina + lopinavir
+ ritonavir ou zidovudina + lamivudina + nelfinavir.
Fonte: Blackbook de Clnica Mdica, Pedroso e Oliveira, 2007.
OBS: mesmos esquemas so utilizados nos casos de violncia sexual.
9.2.12. PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL:
a taxa de transmisso vertical em mulheres soropositivas no-tratadas estimada em 25,5%. Quando se adota a totalidade das
medidas propostas pelo Programa Nacional, essa taxa pode cair para 0% a 2%.
as medidas preventivas propostas so:
teste HIV em todo pr-natal, no primeiro e no ltimo trimestre;
uso de AZT a partir da 14 semana de gestao em mulheres com carga viral abaixo de 1.000 cpias de RNA viral/ml de
sangue;
400
uso de terapia trplice para mulheres com carga viral acima de 1.000 cpias de RNA viral/ml de sangue a partir da 14
semana;
uso de AZT injetvel no transcurso do parto;
indicada a cesariana;
uso de AZT para o beb nos primeiros 28 dias de vida;
profilaxia com sulfametoxazol + trimetoprim at que se confirme a inexistncia de vrus ou soro-negatividade no beb;
contraindicada a amamentao.
401
ANEXOS:
RELAO DE ANTIRRETROVIRAIS, APRESENTAO, POSOLOGIA E COMENTRIOS:
Tabela 9.8: Relao de antirretrovirais (1):
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS AO NUCLEOSDEO (ITRN):
Posologia na
Nome
Meia-vida
Sigla
Apresentao
Posologia
insufi
cincia renal e
genrico
plasm-tica
heptica
Abacavir
ABC
Compr. de 300 mg
Compr. tamponados
com 25 e 100 mg
Didanosina
Estavudina
ddl
d4T
Compr. revestidos
para liberao
entrica de 250 e
400 mg
Caps. de 30 e 40 mg
Comp. de 150 mg
Lamivudi-na
3TC
300 mg, 2 vezes

ao dia
60 kg: 200 mg,

2 X dia ou 400
mg/dia;
<60 kg: 125 mg,
2 X dia ou 250
300 mg/dia.
60 kg: 40 mg,
2X/dia
<60 kg: 30 mg,
2Xdia
150 mg, 2X/dia
ou 300 mg/dia
No necessita de ajuste
na posologia
Administrar com
ou sem alimentos
Cl. Creatinina (ml/

min): 10 50: 200
mg/dia <10: 100 mg/
dia
Administrar 30
min. antes ou
2 h aps alimentao. Deve ser
diludo em gua
ou mastigado.
Cl. Creatinina: 10
50: 200 mg/dia <10:
100 mg/dia
Administrar 30
min. ou 2 h aps
alimentao. No
precisa ser diludo
ou mastigado.
1,0 h
Cl. Creatinina: 10
50: 15-20 mg, 2X/dia
<10: 15 20 mg/dia
Administrar com
ou sem alimentos.
36h
Cl. Creatinina: 10
50: 150 mg/dia
<10: 50 mg/dia
Administrar com
ou sem alimentos.
Em associao:
comp. de AZT 300
mg+3TC 150 mg
1 comp., 2X/dia
17 h
No recomendado para
pacientes com cl. de
creatinina <60 ml/min.
Administrar de
preferncia com
alimentos.
1,2 2 h
Cl. Creatinina: 10
50: 0,75, 2X/dia
<10: 0,75 mg/dia
Administrar com
ou sem alimentos.
1,1 h
Cl. Creatinina: 10
50: 300 mg, 2X/dia
<10: 300 mg/dia
Insuficin-cia heptica:
200 mg, 2X/dia
Administrar com
ou sem alimentos.
TDF
Comp. de 300 mg
300 mg/dia
Zalcitabina
ddC
Comp. de 0,75 mg
0,75 mg, 3X/dia
Caps. de 100 mg
300 mg, 2X/dia ou

200 mg, 3X/dia
AZT
1,6 h
60 kg: 400 mg/dia

ou 125 mg/dia
Tenofovir
Zidovudina
1,5 h
Interao com
alimentao
Em associao:
comp. de AZT 300
mg+3TC 150 mg.
1 comp., 2X/dia
403

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS AO NUCLEOSDEO (ITRNN)
Efavirenz
EFV
Caps.
de
600
mg
Nevirapina
NVP
Caps.
de
200
mg
600 mg/dia
200 mg, 2X/dia. Iniciar com 200 mg/dia,

noite, durante 14 dias e, na ausncia de exantema, aumentar para dose total. Se interrupo > 7 dias, reiniciar com 200 mg/dia.
40 55 h
No
necessita
de ajuste
(dialisvel)
Administrar com ou
sem alimentos, evitando somente refeies
muito gordurosas.
25 30 h
No
necessita
de ajuste
(dialisvel)
Administrar com ou
sem alimentos.

INIBIDORES DA PROTEASE (IP)
Amprenavir
Atazanavir
Indinavir
APV
ATV
IDV
Caps. de
150 mg
Caps. de
150 e 200
mg
APV 600 mg 2X/dia + RTV

100 mg 2X/dia
ou
APV 1.200 mg + RTV 200
mg/dia
ou
APV 1.200 mg/dia
400 mg/dia
ou
associado ao RTV: ATV 300
mg + RTV 100 mg/dia
Administrar
com ou sem
alimentos, evitando somente
refeies muito
gordurosas.
6,5 8,0 h
No h dados suficientes, mas o frmaco primariamente

eliminado pelo fgado;
apenas 7% eliminado
inalterado pelos rins.
Deve ser evitado em
insuficincia heptica.
Administrar
com alimentos.
Administrar
uma hora antes
ou 2 horas aps
alimentao.
Alternativamente, o IDV pode
ser administrado
com alimentos
de baixo teor de
gordura/protena.
Associado ao
RTV: administrar com ou sem
alimentos.
Caps. de
400 mg.
IDV 800 mg + RTV 100-200

mg, 2X/dia
ou
IDV 800 mg, 3X/dia.
1,5 2 h
Insuficincia renal:
no necessita ajuste de
dose.
Insuficincia heptica:
600 mg, 3X/dia (no
associar ao RTV).
56h
(dialisvel).
Administrar
com alimentos.
3,5 5 h
(dialisvel).
Administrar
com alimentos.
Lopinavir
LPV/r
Caps. de
133,3/33,3
mg.
400/100 mg (3 caps.), 2X/dia.

Associado ao EFV ou NVP:
ajustar a dose para 533/133
mg (4 caps.), 2X/dia.
Associado ao SQV: 400/100
mg (3 caps.) +SQV 1.000 mg,
2X/dia.
Nelfinavir
NFV
Comp. de
250 mg.
1.250 mg, 2X/dia ou 750 mg,

3X/dia.
404
7 10,5 h
Insuficincia Renal:
no necessita ajuste de
dose (dialisvel).
300 400 mg 2X/dia
(no associar o RTV).
Ritonavir
Saquinavir
RTV
SQV
Caps. de
100 mg.
Associado a outro IP: ver IP

em questo.
Isolado (uso raro): 600 mg, 2X/
dia. Iniciar com 300 mg, 2X/dia
e aumentar 100 mg, 2X/dia, a
cada 3 ou 4 dias, at atingir 600
mg, no mximo em 14 dias.
Caps. de
200 mg
(dura ou
mole).
Associado ao RTV: SQV

1.000 mg, 2X/dia + RTV 100
mg, 2X/dia
ou
SQV 400 mg, 2X/dia + RTV
400 mg, 2X/dia
Uso isolado:
SQV 1.200 mg, 3X/dia.
Associado ao LPV: SQV 1.000
mg + LPV/r 400/100 mg (3
caps.), 2X/dia.
35h
12h
Insuficincia renal: no
necessita de ajuste.
evitar uso.
Administrar preferencialmente
com alimentos,
para melhorar a
tolerncia.
No necessita de dose.
Quando associado ao RTV,

no necessrio
administrar
com alimentos
gordurosos.
405
CAPTULO 10
PRIMEIRO ATENDIMENTO
A URGNCIAS NA UAPS
10.1- SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
10.1.1. CRISE CONVULSIVA NO ADULTO:
Medidas no-medicamentosas:
decbito lateral;
desobstruo de vias areas: estender o pescoo, colocar cnula oro traqueal para
evitar leses da lngua e facilitar remoo da saliva, manter fossas nasais limpas;
afrouxar as roupas;
oxignio sob catter nasal (2 5 litros/min);
acesso venoso: manter o acesso com Soro Fisiolgico 0,9% a 20 gotas/minuto.
Medidas medicamentosas:
Diazepan: 0,3mg/kg, EV, infundindo velocidade de 2 mg/min. Diluir para 10
ml com gua bidestilada at cessar a crise ou atingir 20 mg (ampolas com 2ml e
10mg, ou seja, 5mg/ml);
Fenobarbital: persistindo a crise: 20mg/kg, EV, velocidade de 50 100mg/min
(ampolas com 2ml e 200mg, ou seja, 100mg/ml).
OBS: em geral, a crise cessa durante a administrao do diazepan ou nos 5 minutos seguintes.
10.1.2. ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE):
manter vias areas desobstrudas;
acesso venoso: mantido com Soro Fisiolgico 0,9% a 20 gotas/min;
cabeceira elevada em 30.
tratar hipertenso arterial associada de acordo com as medidas para crise
hipertensiva, tendo o cuidado de EVITAR quedas abruptas de PA, que podem
piorar os AVE isqumicos.
10.2 - SISTEMA CARDIOVASCULAR:

10.2.1.EDEMA PULMONAR AGUDO:
paciente sentado, cabeceira elevada e pernas em declive;
oxignio sob catter nasal ou mscara (3 litros/min);
acesso venoso;
sangria branca: torniquete na raiz dos membros, sem anular pulsos perifricos, deixando um membro livre e alternando o
garroteamento a cada 15 minutos.
casos com PS > 90 mmHg e sem sinais de choque:
Furosemida: 40 80mg, EV (ampolas com 2ml e 20mg, ou seja, 10mg/ml);
Dinitrato de Isossorbida: 5mg, sublingual at de 5/5 minutos, num mximo de 3 doses (comprimidos com 5mg);
em casos com broncoespasmo: aminofilina: 5-6mg/kg, EV, infundindo em 20 minutos (ampolas com 10ml e 240mg, ou
seja, 24mg/ml);
Cedilanide: 1 ampola, EV, lento (ampola com 2ml e 0,4mg, ou seja, com 0,2mg/ml) em pacientes sem digitalizao
prvia, com cardiomegalia, frequncia cardaca aumentada e galope por B3 e fibrilao atrial de alta frequncia;
medida heroica: sangria por flebotomia, com retirada de 250 a 500ml de sangue rpida reduo de volume com melhora
da congesto pulmonar;
casos com PS < 70 mmHg:
Epinefrina: 0,03 0,12g/kg, EV (ampola com 1 ml, a 1:1000, ou seja, com 1mg/ml).
10.2.2.INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO E ANGINA INSTVEL:
repouso absoluto;
acesso venoso;
ECG nos primeiros 5 minutos do atendimento verificar supra-desnivelamento de ST.
AAS: 200 300mg deglutir aps mastigar ou dar o comprimido j esmagado para deglutir verificar se no h
contraindicao, como, por exemplo, alergia aspirina ou lcera em atividade;
Dinitrato de isossorbida: 5mg, sublingual, de 5/5 minutos total de 3 doses;
nos casos com bradicardia: atropina: 0,5mg, EV, repetida de 5/5 minutos at dose mxima de 2 4mg (ampola com 1 ml
e 0,25mg/ml).
10.2.3. CRISE HIPERTENSIVA:
repouso;
manter o ambiente calmo;
decbito dorsal.
408
Captopril: 25 50mg, VO (comprimidos com 25mg) aguardar 90 minutos;
ou nifedipina: 20mg, sublingual (comprimidos com 20mg) aguardar 30 minutos;
ou propranolol: 40 80mg, VO (comprimidos com 40mg e com 80mg);
ou metil-dopa: 250 500mg, VO (comprimidos com 500mg);
furosemida: 20 40mg, VO ou EV (comprimidos com 40mg e ampola com 2ml e 20mg, ou seja, 10mg/ml) quando
houver sinais de congesto.
Acompanhamento:
aferir PA de 15/15 minutos na primeira hora e de 30/30 minutos na segunda hora.
ATENO: evitar queda exagerada de PA. O objetivo baixar os nveis da PA em 25%, no mximo, em 1 ou 2 horas.
diferenciar dos casos de emergncia, nos quais o risco maior e a remoo para acompanhamento em unidade de urgncia
mandatrio.
10.2.4.PARADA CARDIORRESPIRATRIA:
paciente em decbito dorsal sobre superfcie plana e firme;
extenso do pescoo com elevao da mandbula;
ventilao boca-a-boca, ocluindo as narinas, fazendo uma inspirao profunda e expirao pela boca, iniciando com duas
ventilaes amplas e depois 12 insuflaes/minuto, observar a elevao do trax do paciente durante a ventilao;
colocar o dedo mdio sobre o ngulo de Charpy (1/3 inferior do esterno), colocar o indicador do lado do mdio e a regio
hipotnar da outra mo ao lado do indicador. Em seguida, apoiar a regio hipotnar da outra mo sobre a primeira e, com os
braos estendidos, comprimir o esterno deslocando-o 3,5 a 5cm, no adulto fazer 10 compresses para cada 2 ventilaes
interromper as compresses durante as ventilaes.
10.3 - APARELHO RESPIRATRIO:

10.3.1. ASMA AGUDA:
paciente sentado;
oxignio sob catter nasal (2 4 litros/minuto);
Nebulizao:
com:
Soro Fisiolgico 0,9% .............. 10ml
Fenoterol ................................... 10 gotas
Brometo de ipatrpio ................ 20 gotas

Repetir de 20/20 minutos, at um mximo de 3 nebulizaes, avaliando aps cada nebulizao;
Hidrocortisona: 500mg, EV (frascos com 500mg e 1g) diluir o frasco em 10ml de gua bidestilada;
nos casos refratrios, aps 2 horas de tratamento: aminofilina: 5 6mg/kg, EV, em infuso lenta, por 20 minutos, na
velocidade de 0,6 0,9mg/kg/hora (ampola com 10ml e 240mg, ou seja, 24mg/ml);
epinefrina: 0,3ml, subcutneo, a cada 20 minutos, no mximo 3 doses crises graves com entrada de ar diminuda e
associadas a anafilaxia.
409
10.3.2. ANAFILAXIA (CHOQUE ANAFILTICO):
manter a permeabilidade das vias areas;
decbito dorsal, cabea ao mesmo nvel do corpo ou em Trendelemburg;
remover anis, relgios, pulseiras e cordes;
afrouxar as roupas;
remover calados;
acesso venoso com Soro Fisiolgico, 30 40 gotas/minuto;
oxignio sob catter nasal (2 4litros/minuto).
Epinefrina: 0,3 0,5ml, IM ou SC (ampola com 1mg/ml):
Hidrocortisona: 500mg, EV, diluir em 10ml de gua bidestilada (frasco com 500mg e com 1g);
Prometazina: 25mg, IM (ampola com 2ml e 50mg, ou seja, 25mg/ml).
10.3.3. EPISTAXE:
paciente sentado, com a cabea bem inclinada para trs;
compresso da base nasal;
colocao de gelo sobre a base nasal.
10.3.4. CORPO ESTRANHO ASPIRADO:
Adultos e crianas acima de 8 anos:

se inconsciente: paciente em decbito dorsal, de preferncia no cho, apoiar as duas mos sobre o epigstrio, prximo do
final do esterno e fazer uma compresso sbita, em direo cranial, com os braos estendidos;
se consciente: abraar o paciente pelas costas, com o corpo pendendo para frente, segurar firmemente as mos sobre o
epigstrio do paciente, prximo ao final do esterno e fazer um movimento sbito com as mos para trs e para cima;
paciente sozinho: apoiar o epigstrio, prximo ao final do esterno, no encosto de uma cadeira, mantendo o corpo pendente
sobre ele e segurando-o com as mos prximas do corpo, fazendo um movimento sbito para baixo e para frente.
10.4 - SISTEMA ENDCRINO:

10.4.1. CETOACIDOSE DIABTICA:
Reconhecendo: polidpsia, poliria, enurese, viso turva, fadiga, nuseas, desconforto abdominal. Indica gravidade: desidratao
com diminuio do turgor da pele, hlito cetnico, vmitos, hiperventilao, respirao de Kusmaul e alterao de conscincia.
decbito dorsal;
acesso venoso, com infuso de 1.000ml de Soro Fisiolgico na primeira hora;
manter vias areas permeveis;
410
aferir PA, pulso e temperatura;

oxignio sob catter nasal (2 litros/min).
Insulina regular: 0,15 0,3 U/kg, EV, em bolo, seguida de 5 10U de insulina simples em 100ml de Soro Fisiolgico 0,9%
e infundir a 0,15U/kg/hora.
10.4.2. COMA HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR NO-CETTICO:

Reconhecendo: mais comum em pacientes idosos, com incio insidioso, normalmente em pacientes com diabetes no insulinodependente evolui para desidratao severa, hipotenso arterial, taquicardia, alterao do estado mental, convulses, afasia,
hemiparesia.
Medidas no-medicamentosas e medicamentosas:
idem cetoacidose diabtica.
10.4.3. HIPOGLICEMIA NO DIABTICO:
Reconhecendo: sudorese fria, cefaleia, taquicardia, palpitaes, tremores, sensao desagradvel de apreenso, confuso mental
que pode evoluir para torpor e coma. Glicemia capilar < 60 (quando disponvel).
decbito dorsal, cabea no mesmo nvel do corpo;
oxignio sob catter nasal (2 litros/min);
acesso venoso.
Glicose: 40 100ml de glicose a 25% (ampola com 10ml), EV, em bolo, infuso lenta (para evitar flebite), seguido de Soro
Glicosado a 5%, mantido at o paciente recobrar a conscincia e melhorar o estado geral.
10.5 - SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:

10.5.1. LOMBALGIA INTENSA:
Diclofenaco sdico: 1 ampola, IM (ampola com 3ml e 75mg, ou seja, 25mg/ml)
Dexametasona: 1 ampola, IM (ampola com 1ml e 2mg, ou seja, 2mg/ml).
10.6 - SISTEMA URINRIO:

10.6.1. CLICA NEFRTICA:
Escopolamina (hioscina): 1 ampola, EV, diluda para 5ml, com gua bidestilada ou sem diluir (ampola com 1ml e 20mg,
ou seja, 20mg/ml).
411
10.7 - DESIDRATAO:
10.7.1. DESIDRATAO GRAVE EM PACIENTES COM VMITOS:
decbito dorsal;
acesso venoso.
Soro Glicosado 5% e Soro Fisiolgico 0,9%, 1:1: 250ml de cada, associado, EV, 50 gotas/min etapa rpida;
Bromoprida: 1 ampola, EV ou IM (ampola com 2ml e 10mg, ou seja, 5mg/ml).
10.7.2. DESIDRATAO GRAVE EM PACIENTES SEM VMITO:
as mesmas para os casos com vmitos.
exceto quanto aplicao da bromoprida, as mesmas dos casos com vmitos.
10.7.3. FEBRE:
Temperatura acima de 39:

Dipirona: 1ml, IM (ampola com 2ml e 1.000mg, ou seja, 500mg/ml).
10.8 - ACIDENTES COM ANIMAIS PEONHENTOS:

10.8.1.OFDIOS, ARANHAS E ESCORPIES:
lavar a ferida com gua e sabo;
manter paciente em repouso;
providenciar acesso venoso e mant-lo com Soro Fisiolgico 0,9% ou Soro Glicosado 5%;
tentar identificar o animal;
verificar sinais vitais;
verificar sinais locais, hemorrgicos, neurolgicos, respiratrios e renais;
encaminhar para tomar o soro adequado.
10.8.2. ABELHAS E VESPAS:
Casos leves, sem reaes de hipersensibilidade:

remoo do ferro com pina, aplicada bem junto pele, para evitar a compresso da bolsa inoculadora que fica na
extremidade superior do ferro;
412
pode-se imergir o local da picada em gua morna para diminuir o edema e a dor locais.
Dipirona: 500mg (1ml), se a dor no for muito intensa;
Dexametasona pomada: aplicar no local.
Casos com anafilaxia:
retirada do ferro com a tcnica correta;
acesso venoso.
idem anafilaxia.
10.9. - SUBSTNCIAS TXICAS:

10.9.1. NA PELE:
lavagem copiosa da regio afetada com gua ou Soro Fisiolgico 0,9%;
se necessrio, encaminhar para servio de urgncia.
10.9.2. NO OLHO:
lavagem abundante com gua ou Soro Fisiolgico 0,9% por 15 a 20 minutos, dirigindo o fluxo no sentido mdio-lateral do
olho e com everso completa da plpebra;
encaminhar para servio de urgncia, se necessrio;
mesma conduta para casos de corpo estranho no olho.
10.9.3. INGESTO:
acesso venoso;
encaminhar para servio de urgncia.
10.9.4. INALADOS:
encaminhar para servio de urgncia.
se houver broncoespasmo: usar nebulizao da mesma forma que na crise de asma aguda.
413
10.10 - PRIMEIRO ATENDIMENTO A URGNCIAS PEDITRICAS :

10.10.1. SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
10.10.1.1.Crise convulsiva na infncia:
colocar em decbito lateral;
afrouxar as roupas;
manter permeabilidade das vias areas: pescoo estendido, fossas nasais desobstrudas, lngua protegida;
oxignio sob cateter nasal (2 litros/min);
acesso venoso.
pacientes com acesso venoso:
Diazepan: peso X 0,04 0,1mg (ampola com 5mg/ml e 2 ml) diluir para 10ml com gua bidestilada e fazer EV lento;
no saiu: repetir o diazepan, na mesma dose, at um mximo de 5mg abaixo de 5 anos, 10mg acima de 5 anos ou
3 doses;
ou fenobarbital: peso X 0,36 0,4mg (ampola com 100mg/ml e 2ml) diluir para 10ml de Soro Fisiolgico 0,9% e fazer
EV lento, na velocidade de 1mg/kg/min.
paciente sem acesso venoso:
Diazepan: via retal: peso X 0,1 (ampola com 5mg/ml e 2ml) diluir para 10ml de gua bidestilada e fazer via retal, lento;
no saiu: repetir o diazepan, na dose de peso X 0,02 0,1mg, at 5mg abaixo de 5 anos, 10mg acima de 5 anos ou
3 doses;
no saiu: fenobarbital: peso X 0,1 0,2mg, IM, sem diluir (ampola com 100mg/ml e 2ml).
10.10.2. SISTEMA CARDIOVASCULAR:

10.10.2.1. Choque de qualquer etiologia:
Reconhecendo: sinais precoces: taquicardia inexplicada, pulso fino, fraco e de difcil palpao, extremidades frias, enchimento capilar
lento, palidez, cianose, pele moteada, sudorese fria. Sinais tardios: taquipneia, taquidispneia, alteraes do SNC (irritabilidade,
agitao, confuso ou delrio, sonolncia, torpor, coma), hipotenso (indicativo de choque descompensado e grave), diminuio
da diurese ou anria, hipomotilidade intestinal, distenso abdominal, hemorragia de TGI, edema pulmonar.
oxignio sob cateter nasal ou sob mscara (5 ou mais litros/min);
vias areas permeveis;
uso de ambu e cnula orotraqueal, se possvel, entubar;
acesso venoso;
paciente em Trendelemburg;
reposio rpida de volume: Soro Fisiolgico 0,9%, 20ml/kg, cada etapa correndo em 10 20 minutos cuidado com o
choque cardiognico.
414
10.10.2.2. Arritmias cardacas:
acesso venoso mantido com Soro Fisiolgico, lento;
oxignio sob cateter nasal ou mscara (2 4 litros/min);
paciente em decbito dorsal.
encaminhar ao Servio de Urgncia.
10.10.2.3. Crise hipertensiva sem repercusses hemodinmicas significativas:
decbito dorsal;
vias areas permeveis;
acesso venoso;
afrouxar as roupas.
Nifedipina: sublingual ou oral, 0,25 0,5mg/kg/dose, mximo de 10mg/dose. Esquema alternativo: 0,1 0,2mg/kg/dose
repetida de 15/15 minutos;
ou Captopril: via oral, dose nica:
recm-nato: 0,01mg/kg/dose;
at 6 meses de idade: 0,01 0,05mg/kg/dose;
acima de 6 meses de idade: 0,15 0,5mg/kg/dose.
10.10.2.4. Parada crdiorrespiratria:
manter vias areas permeveis: hiperextenso do pescoo, aspirao de secreo oral e nasal:
acesso venoso mantido com Soro Fisiolgico 0,9%;
garantir ventilao e circulao:
de zero a 1 ano de idade: abraar o trax com as mos e comprimir a poro final do esterno 3 compresses: 1
ventilao. Ventilao boca-a-boca ou com ambu peditrico cuidado para no insuflar demais os pulmes;
de 1 a 8 anos de idade: compresso do 1/3 inferior do esterno, usando a regio hipotenar de uma das mos 5
compresses: 1 ventilao;
acima de 8 anos de idade: idem adulto.

Epinefrina: 0,01ml/kg, EV.
10.10.3. APARELHO RESPIRATRIO:

10.10.3.1. Asma crise grave:
Reconhecendo: fala entrecortada, respira entre a palavras, frequncia respiratria mais de 50% acima da mdia para a idade,
prostrado, sonolento ou agitado, palidez, s vezes, cianose, tiragem intercostal, supraesternal e subcostal moderadas, batimento
das aletas nasais, ausculta pulmonar com sons diminudos;
415
Tabela 10.1: Escore clnico de Wood & Downes:

0
Cianose
no
Rudos respiratrios
normais
Uso de musculatura acessria
no
Sibilos expiratrios
leves
Funo cerebral
normal
1
em ar ambiente
sibilos e crepitaes
moderada
moderados
deprimido ou agitado
2
com FiO2 > 40%
diminudos ou ausentes
intensa
intensos
coma
escore 5 a 7: insuficincia respiratria iminente

escore 7 ou mais: insuficincia respiratria aguda
Fonte: Blackbook de Pediatria, Oliveira, 2005.
oxignio aquecido e umidificado com fluxo alto;

acesso venoso;
decbito dorsal com cabeceira elevada;
afrouxar roupas.
Nebulizao: com Soro Fisiolgico 0,9% + fenoterol + brometo de ipatrpio, nas doses adequadas para a idade repetir at
3 vezes, de 20/20 minutos, realizando ausculta pulmonar e verificando sinais de esforo respiratrio aps cada nebulizao;
Prednisolona: 1mg/kg/dose, EV, podendo repetir aps 6 horas;
ou Hidrocortisona: 5mg/kg, EV lento (frascos com 500mg, diluir para 10 ml em gua destilada);
Aminofilina: em infuso contnua, nas seguintes doses:
0,4mg/kg/hora de 1 a 6 meses de idade
0,8mg/kg/hora de 6 a 12 meses de idade
1,2mg/kg/hora de 1 a 9 anos de idade
0,9mg/kg/hora acima de 10 anos de idade
10.10.3.2. Insuficincia respiratria:
oxignio sob cateter nasal ou mscara;
ventilao adequada (se necessrio, usar ambu peditrico).
de acordo com a causa.
10.10.3.3. Anafilaxia:
416
paciente em Trendelemburg;
afrouxar as roupas;
acesso venoso;
oxignio sob cateter nasal ou mscara;
manter as vias areas permeveis (limpeza de secrees orais e nasais);
nos casos de picadas de insetos: torniquete acima do local, se possvel, com a presso aliviada a cada 10 15 minutos.
Epinefrina: 0,01ml/kg, SC ou IM, dose mxima de 0,3ml para criana at 12 anos. Repetir em 15 minutos, se necessrio;
Soro Fisiolgico 0,9%: 20ml/kg, para expandir volume;
Prometazina: 0,25 0,5mg/kg/dose;
Hidrocortisona: 5mg/kg, EV, podendo repetir em 4 6 horas.
10.10.3.4. Epistaxe:
as mesmas do adulto.
10.10.3.5. Corpo estranho aspirado:
de 0 a 1 ano:
decbito dorsal: em Trendelemburg, fazer compresso sbita do epigstrio, em direo cranial;
decbito ventral: corpo inclinado, com a cabea mais baixa, apoiando o trax na mo esquerda, com a mo direita comprimir
a regio dorsal, em direo cranial.
de 1 a 8 anos:
ajoelhar-se s costas da criana;
abraar o corpo da criana, mantendo a cabea e o trax pendendo para frente;
segurando as prprias mos, fazer movimento sbito para cima.
10.10.4. SISTEMA ENDCRINO:

10.10.4.1. Cetoacidose diabtica:
Reconhecendo: desidratao sem causa aparente, poliria, hiperpneia, obnubilao, letargia evoluindo para coma, vmitos,
hlito cetnico, dor e rigidez abdominal.
decbito dorsal;
acesso venoso mantido com Soro Fisiolgico 0,9%.
Hidratao: etapa rpida: 20ml/kg, com Soro Fisiolgico 0,9%, EV, livre. Repetir at desaparecerem os sinais de choque.
CUIDADO com edema cerebral;
Insulina: 0,1U/kg/hora (diluir 10U de insulina regular em 100ml de Soro Fisiolgico 0,9% esta soluo tem 0,1U/ml
para ser infundida a 1ml/kg/hora, o gotejamento em microgotas equivale ao peso do paciente em quilos antes de iniciar
a infuso, lavar o equipo com um pouco da soluo). Se o paciente est sem acesso venoso, aplicar 0,1 0,2U/kg, IM, at
um mximo de 10U. O objetivo reduzir em 10% a glicemia na primeira hora. Quedas excessivamente rpidas da glicemia
levam queda excessiva da hiperosmolaridade, com edema cerebral e morte.
10.10.4.2. Hipoglicemia:
Reconhecendo: palidez, sudorese, vertigens, tremores, irritabilidade, sensao de fraqueza, alterao de humor, vmitos,
podendo evoluir para sncope e coma.
417
decbito dorsal;
acesso venoso.
Glicose: EV, em bolo:
prematuros: 0,1 0,2g/kg: diluir 0,4 0,8ml/kg de glicose a 25% em igual volume de gua destilada e fazer EV
lento ou 2 4ml/kg de Soro Glicosado a 5%;
de 0 a 6 meses: diluir 1ml/kg de glicose a 25% em igual volume de gua destilada e fazer EV lento ou 5ml/kg de
Soro Glicosado a 5%;
acima de 6 meses: diluir 2ml/kg de glicose a 25% em igual volume de gua destilada e fazer EV lento ou 10ml/kg
de Soro Glicosado a 5%.
10.10.5. DESIDRATAO:
10.10.5.1. Desidratao severa aguda com vmitos:
decbito dorsal;
acesso venoso.
Hidratao: etapa rpida: Soro Glicosado 5% e Soro Fisiolgico 0,9%, 1:1, 50ml/kg, em uma hora.
Bromoprida: 0,03mg/kg/dose, IM, dose nica (ampola com 5mg/ml e 2 ml).
10.10.5.2. Desidratao severa sem vmitos:
mesmos cuidados da anterior, exceto a bromoprida.
10.10.6. ACIDENTES COM ANIMAIS PEONHENTOS:
idem adultos.
10.10.7. INTOXICAO AGUDA:
Independente da etiologia:
10.10.8. FEBRE:
Dipirona: (ampola com 500mg/ml e 2ml)
lactente: 10mg/kg/dose, IM;
418
pr-escolar: 15mg/kg/dose, IM;

escolar: 25mg/kg/dose, IM.
10.10.9. QUEIMADURAS:
combater a hipotermia com um cobertor;
lavar a rea afetada com gua corrente fria, abundantemente;
casos graves com mais de 15% de rea queimada:
paciente consciente:
SRO abundante;
Acetaminofen ou Ibuprofeno: VO, 1 gota/kg/dose.
Sulfadiazina de Prata: nas queimaduras contaminadas.

queimaduras menores:
gaze vaselinada;
Vacina Antitetnica: se o paciente no foi vacinado nos ltimos 5 anos.
10.11 - RELAO DE MEDICAMENTOS DE URGNCIA NA UAPS

10.11.1. INJETVEIS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
gua destilada ........................................ampola com 5ml e 10ml

Aminofilina ........................................4mg/ml, ampola com 10ml
Atropina ............................................0,25mg/ml, ampola com 1ml
Bicarbonato de Sdio 8,4% ..............1mEq/ml, ampola com 10ml
Bromoprida ............................................5mg/ml, ampola com 2ml
Cedilanide ...........................................0,2mg/ml, ampola com 2ml
Cloreto de Potssio 10% ...................................ampola com 10ml
Dexametasona ........................................2mg/ml, ampola com 1ml
Diazepan .................................................5mg/ml, ampola com 2ml
Diclofenaco Sdico ............................25mg/ml, ampola com 3ml
Dipirona .............................................500mg/ml, ampola com 2ml
Dramin B6 ............................................................ampola com 1ml
Epinefrina ..........................................1g/1000ml, ampola com 1ml
Escopolamina .......................................20mg/ml, ampola com 1ml
Fenobarbital ........................................100mg/ml, ampola com 2ml
Furosemida ...........................................10mg/ml, ampola com 2ml
Glicose 25% ........................................................ampola com 10ml
Gluconato de Clcio 10% .................................ampola com 10ml
Hidrocortisona ...............................................frascos com 500mg
Kanakion............................................10mg/ml, ampola com 1ml
Prometazina ..........................................25mg/ml, ampola com 2ml
Soro Fisiolgico 0,9% ......................................frasco com 500ml
Soro Glicosado 5%............................................frasco com 500ml
419
10.11.2. COMPRIMIDOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Atensina .....................................................comprimidos com 0,150mg

Captopril .........................................................comprimidos com 25mg
Diclofenaco Sdico .........................................comprimidos com 50mg
Digoxina .......................................................comprimidos com 0,25mg
Dinitrato de Isossorbida ....................................comprimidos com 5mg
Domperidona ..................................................comprimidos com 10mg
Furosemida ......................................................comprimidos com 40mg
Haloperidol .......................................................comprimidos com 5mg
Metil-dopa .....................................................comprimidos com 500mg
Nifedipina .......................................................comprimidos com 20mg
Propranolol ......................................................comprimidos com 40mg
Propranolol ......................................................comprimidos com 80mg
10.11.3. SOLUES:
1.
2.
3.
420
Brometo de Ipatrpio ....................................................0,25mg/ml

Bromidrato de Fenoterol 0,5% ......................... 5mg/ml (20 gotas)
Dipirona gotas ........................................500mg/ml, frascos com 20ml
CAPTULO 11
ORGANIZAO
DO PROCESSO DE TRABALHO
11.1 - INTRODUO:
O atendimento em Sade da Famlia tem por objetivo mudar o paradigma de
atendimento em Sade, reorganizando e coordenando toda a rede de atendimento
ao usurio.
Para executar tal proposta o prprio processo de trabalho teve que ser revisto,
adquirindo novas conotaes e detectando novas necessidades.
Dentre as formas para se repensar e reorganizar o servio cinco sero vistas
aqui: acolhimento, fluxogramas de atendimento, ateno domiciliar, agendas anuais
de grupos programticos e educao popular em sade.
11.2 ACOLHIMENTO
11.2.1. FLUXOGRAMA DO ACOLHIMENTO
422
OBS:
acolhimento no triagem e no pr-consulta;
agendamentos:
apenas para a prpria famlia;
tem que explicar o motivo do agendamento para ser avaliado;
usurios fora de rea:
no pode agendar atendimentos;
no inserir em grupos programticos;
se necessrio, encaminhamento com carimbo de Fora de rea de cobertura.
11.2.2. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO:

11.2.2.1. O acolhimento:
uma estratgia para promover mudanas no processo de trabalho que, em Sade, complexo, rico e dinmico.
J foi comprovado que problemas nos modelos de Ateno se expressam por processos de trabalho pouco acolhedores e
pouco resolutivos, comprometendo a qualidade do atendimento.
uma ao tecno-assistencial, no apenas um espao ou local, mas uma postura tica que implica em
compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes.
Envolve uma escuta qualificada, capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta
do servio, qualificao da produo de Sade, responsabilizao, resolutividade e garantia de acesso.
11.2.2.2. Classificao de risco:

O acolhimento um processo dinmico que consiste em identificar o risco / vulnerabilidade do usurio, na perspectivada
equipe interdisciplinar, considerando as dimenses subjetivas, biolgicas e sociais do adoecer, e desta forma orientar, priorizar e
decidir sobre os encaminhamentos necessrios que melhor respondam s necessidades daquele usurio.
A classificao de risco permite maior agilidade no atendimento, a partir da anlise do grau de necessidade do usurio, com
a ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada.
Deve superar a exclusividade da dimenso biolgica, focando a interao e a dimenso humana.
Aumenta a capacidade dos profissionais de Sade para identificar riscos e agravos, visando tambm potencializar a atuao
dos mesmos.
Objetiva a avaliao do usurio logo ao chegar, com reduo do tempo de espera por atendimento, segundo a gravidade
de cada caso.
11.2.2.3. O acolhimento na UAPS de Parque Guarani:

Vem sendo estruturado ao longo dos anos, estando em constante avaliao e adequao, de forma a ser o mais
resolutivo possvel e estabelecer uma relao usurio-trabalhador de Sade mais humanizada, marcando o diferencial de
atendimento da UAPS (Unidade de Ateno Primria Sade) desde o primeiro momento que o usurio chega unidade.
Processa-se em dois momentos:
no incio do atendimento da unidade, de forma a colocar em prtica a escuta ampliada de todos os usurios que esto
buscando atendimento;
423
ao longo de todo o horrio de trabalho, buscando acolher e dar resolutividade a todos os que demandam a UAPS,
independente do horrio de chegada.
Envolve uma equipe tcnica multiprofissional formada por enfermeiros, assistentes sociais e mdicos. A participao
dos agentes comunitrios de sade no acolhimento se d em outra dimenso, sendo realizado nos domiclios dos usurios.
No incio do atendimento, cada usurio recebido por membros de sua prpria equipe de atendimento, pois o
conhecimento da populao adscrita a cada equipe funciona como instrumento de melhoria da escuta ampliada.
Organiza todo o processo de trabalho da UAPS, possuindo um protocolo prprio e um fluxograma pr-definido de modo
a orientar a equipe de acolhimento.
11.2.2.4. Acolhimento com classificao de risco em Ateno Primria Sade (APS):

Na aplicao da classificao de risco durante o acolhimento foi percebido que o material disponvel (Protocolo de
Manchester) focava exclusivamente a questo biolgica, em detrimento dos aspectos psicossociais, o que contraria a lgica
da Sade da Famlia e as diretrizes do prprio acolhimento.
A partir desta constatao foi desenvolvida uma adaptao da classificao de risco do Protocolo de Manchester,
buscando torn-la mais abrangente com a insero de riscos psicossociais e prioridades legais.
O desenho da classificao de risco ficou, portanto, da seguinte maneira:
vermelho: emergncias e urgncias clnicas, tais como: precordialgias, crises hipertensivas com sintomatologia
exuberante, dificuldade respiratria de qualquer origem, crises convulsivas, traumas, hemorragias, complicaes da
gestao, intoxicaes agudas de qualquer natureza, dor abdominal aguda e intensa, etc. Foi acrescido: agudizao de
quadro mental com risco prprio ou para terceiros e sofrimento mental intenso.
amarelo: febre em crianas, vmitos, diarreia, crise hipertensiva sem sintomatologia, queda importante do estado
geral, quadros agudos em usurios de risco social e/ou familiar, cuidadores cujos dependentes de cuidado tenham
sido deixados sem companhia.
verde: prioridades legais (idosos, gestantes, crianas at seis meses de idade, pessoas portadoras de deficincia) e
quadros crnicos ou subagudos em usurios de risco social e/ou familiar.
azul: atendimento a situaes de epidemia, seguindo orientaes do Ministrio da Sade.
Os usurios identificados como prioritrios para atendimento segundo a classificao acima recebem uma pequena
ficha, na qual est escrito PRIORIDADE e na cor adequada para seu caso. Este procedimento agiliza e organiza o fluxo
de atendimento na UAPS.
Demais casos so atendidos por ordem de chegada, no recebendo fichas coloridas.
11.2.2.5. Orientaes prticas:
424
Equipe do acolhimento: cada equipe faz o acolhimento da sua rea. De cada equipe estaro presentes dois profissionais
de diferentes categorias. Haver rodzio de preceptores no acolhimento. Se tiver trs profissionais de cada equipe,
haver rodzio de 2/2 meses.
Agendamento: sero reservadas trs vagas de agendamento para cada rea, sendo as de segunda-feira para hipertensos/
diabticos que estaro entrando no grupo. Vivendas no pode fazer agendamento (fora de rea).
Demanda mdica de acolhimento (extra): encaminhamentos, renovaes de receita que tenham que ser entregues na
hora, avaliaes para ginstica, creche e escola, exames de check-up e declaraes para o INSS que tenham que ser
entregues na hora.
Renovaes de receita, declaraes para INSS, declaraes para recebimento de pagamento por terceiros e transcries
de exames que forem solicitadas de manh sero entregues tarde. Se solicitadas tarde, sero entregues na manh
do dia seguinte.
Renovaes de receita ou solicitaes de declaraes para o INSS que chegarem durante o acolhimento inicial devero
passar pelas equipes do acolhimento, no indo direto recepo.
Verificao de resultado de exame preventivo: da enfermagem a critrio dos enfermeiros. Dos mdicos a
paciente dever passar por consulta marcada na demanda.
Hipertensos sem queixas que faltaram consulta de grupo na data marcada sero marcados na demanda. A receita
ser vlida at a data da prxima consulta.
11.2.3. ACOLHIMENTO EM SADE MENTAL:

11.2.3.1. Introduo:
O acolhimento uma aplicao cotidiana de um princpio fundamental: o usurio visto como um cidado que exerce o
direito de dirigir-se a um trabalhador do servio pblico, buscando a soluo de um problema. Acolher uma demanda responder
a ela, sendo que a resposta deve partir de uma postura acolhedora.
Acolher no resolver tudo, nem concordar com qualquer coisa: ouvir e dar a merecida ateno a escuta atenta e a
avaliao cuidadosa do problema.
11.2.3.2. O acolhimento em Sade Mental:

Os portadores de sofrimento mental frequentemente so vistos como chatos, difceis de lidar e, at mesmo,
perigosos h uma tendncia a encaminh-los antes de procurar saber o que est acontecendo realmente.
Consideraes:
desenvolver um pouco de tolerncia e um pouco de firmeza;
avaliao inicial:
uma urgncia?
um pedido de esclarecimento?
marcao de consulta?
renovao de receita?
pessoas atravessando um momento difcil no so necessariamente portadoras de sofrimento mental: cabe ESF
atend-las e planejar seu tratamento;
conhecer os servios de Sade Mental existentes para encaminhar adequadamente quando for o caso;
no necessrio um acolhimento em separado;
se houver necessidade de encaminhar Sade Mental, lembrar: avaliar qual o atendimento necessrio e o grau de
premncia deste atendimento.
425
11.2.4. FLUXOGRAMAS:
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO GESTANTE
426
FLUXOGRAMA DE PUERPRIO
FLUXOGRAMA DE ABORTO
427
FLUXOGRAMA DE PUERICULTURA
428
FLUXOGRAMA DO SAD
429
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO HIPERDIA
Observaes:
Cadastro HIPERDIA de pacientes de VD: coletar dados em pronturio/famlia e na VD.
Grupo HIPERDIA mensalmente, mutiro R1 e R2.
Dispensa de medicamentos mediante apresentao de prescrio e carto com consulta seguinte agendada.
Para quem realiza controle fora da UBS, a entrega de medicamentos ser feita mediante apresentao de receita mdica atualizada.
430
FLUXOGRAMA DE ATENO SADE MENTAL
431
11.3 - ASSISTNCIA DOMICILIAR

11.3.1. INTRODUO:
a assistncia domiciliar visa responder s necessidades dos usurios que estejam impossibilitados, temporria ou
permanentemente, de buscarem a UBS;
envolve todos os componentes da equipe que intervm de forma diferenciada buscando obter a melhor resolutividade possvel
para o usurio e sua famlia;
um momento sumamente rico para a equipe, pois proporciona a oportunidade de conhecer as reais condies de vida e
permite a adequao das intervenes de promoo de sade, preveno de agravos e recuperao de qualidade de vida dentro
do espectro real de possibilidades daquela famlia;
deve ser objeto de planejamento para que atenda os objetivos pretendidos e utilize, da melhor forma possvel, os recursos da equipe;
um processo complexo porque:
no especfico de uma patologia concreta, nem de nenhum grupo de idade, sendo que sua indicao vem determinada pelo
grau de necessidade e/ou incapacidade do enfermo;
a demanda de assistncia nem sempre gerada pelo enfermo e sua famlia, e sim pelo sistema de sade;
requer, em muitos casos, a prestao de servios ou cuidados tanto assistenciais como sociais, sendo necessrio que exista uma
boa conexo entre estes dois;
em razo do grau de complexidade dos cuidados a serem prestados, pode ser necessria a colaborao e adequada articulao
entre recursos da Ateno Secundria e Terciria com da Ateno Primria Sade;
imprescindvel que exista uma integrao adequada com outros elementos e recursos que complementam a assistncia, tais
como hospitais-dia, reabilitao e outros, formando uma linha de cuidado;
para que possa desenvolver-se corretamente a assistncia domiciliar, faz-se necessria a participao e apoio dos elementos
familiares, da vizinhana e do uso de uma rede de apoio disponvel ou a ser construda na comunidade e sociedade.
a efetivao de todo e qualquer atendimento a domiclio realizado por profissionais que integram a equipe de sade;
a assistncia domiciliar pode ser importante instrumento para preveno de reinternaes, bem como para abordagem de
problemas recorrentes de sade.
11.3.2. CLASSIFICAO:
as modalidades da assistncia domiciliar so:

atendimento domiciliar: o cuidado prestado no domiclio, para pessoas com problemas agudos, e que em funo disto
estejam temporariamente impossibilitadas de comparecer Unidade Bsica de Sade (UBS).
internao domiciliar: o cuidado no domiclio de pacientes, com problemas agudos ou egressos de hospitalizao, que exijam
uma ateno mais intensa, mas que possam ser mantidos em casa, desde que disponham de equipamentos, medicamentos e
acompanhamento dirio pela equipe do Departamento de Internao Domiciliar, peridico e de suporte pela equipe da UBS,
e desde que a famlia assuma parcela dos cuidados. Este atendimento no substitui a internao hospitalar;
acompanhamento domiciliar: o cuidado no domiclio para pessoas que necessitem contatos frequentes e programveis
com os profissionais da equipe. So exemplos de condies apropriadas para incluso nesta modalidade:
portador de doena crnica que apresente dependncia fsica;
pacientes em fase terminal;
idosos, com dificuldade de locomoo ou morando sozinhos;
egressos do hospital, que necessitem acompanhamento por alguma condio que o incapacite de comparecer na UBS;
432
usurios com outros problemas de sade, incluindo doena mental, o qual determine dificuldades de locomoo ou
adequao ao ambiente da UBS.
vigilncia domiciliar: decorrente do comparecimento de um integrante da equipe no domiclio para realizar aes de
promoo, preveno, educao e busca ativa da populao de sua rea de atuao, geralmente vinculadas vigilncia da
sade que a Unidade desenvolve. Exemplos:
visitas a purperas e recm-natos;
busca ativa de faltosos dos grupos de controle;
abordagem familiar para diagnstico e tratamento.

a visita domiciliar o instrumento de operacionalizao da assistncia domiciliar.
11.3.3. OPERACIONALIZAO:
idealmente a visita domiciliar deve ser interdisciplinar, envolvendo mais de uma categoria profissional, pois isto permite
ampliar o olhar sobre a situao do usurio/da famlia e como atender as suas necessidades;
a populao dever ser educada no sentido de que a presena de qualquer componente da equipe de sade representa interesse
e busca pela soluo de sua demanda especfica;
devido prpria estrutura de trabalho atual das equipes, visitas domiciliares de urgncia nem sempre podero ser atendidas
e, nestes casos, o usurio deve ser orientado e apoiado na solicitao de atendimento pelo servio de remoo de urgncia;
as visitas domiciliares so solicitadas pelo prprio Agente Comunitrio de Sade ACS, que identifica a necessidade ao
realizar o seu trabalho, ou pelos familiares do usurio que demanda a visita;
estes pedidos so registrados no caderno de visitas domiciliares de cada equipe (Parque Guarani PG e Granjas Betnia GB);
na reunio de equipe verificada essa solicitao e identificada o tipo de visita demandada (assim discutido em equipe o
motivo e a necessidade da mesma);
as visitas domiciliares de recm-natos so realizadas pela Enfermagem e pelo Servio Social e as visitas aos acamados so
desenvolvidas pelo mdico ou pela Enfermagem e as ACS, conforme a necessidade e a programao da agenda;
nas visitas de acamados o Servio Social intervm nos casos em que necessria a identificao de suporte social, familiar ou comunitrio;
verificada a necessidade de manter o paciente em visita domiciliar, aps discusso pela equipe, traado um plano teraputico,
estabelecida a frequncia das visitas e quais os profissionais que as executaro;
as visitas so realizadas de forma interdisciplinar, sendo necessria uma discusso em equipe prvia e posteriormente a realizao
das mesmas. Desta forma, aps a visita so tomadas as providncias necessrias pela equipe;
a organizao da agenda de visitas domiciliares de responsabilidade das equipes, que fazem uma programao das mesmas,
sendo esta flexvel;
exames solicitados nas visitas de acamados devem ter a identificao de coleta domiciliar no pedido;
quando os exames estiverem prontos, sero anexados junto ao pronturio do usurio;
o pronturio dos usurios em visita domiciliar peridica arquivado separadamente, havendo um envelope com o pronturio
de cada usurio;
o pronturio no dever ser levado durante a visita: o profissional verifica e anota dados relevantes e registra a visita em
formulrio de evoluo clnica que ser anexado ao pronturio no retorno UBS;
portadores de hipertenso arterial sistmica e/ou diabetes mellitus em assistncia domiciliar recebero o carto de controle e o
cadastro de HIPERDIA preenchidos com base dos dados do pronturio ou durante a visita domiciliar;
o usurio em assistncia domiciliar deixa a mesma quando ocorre bito, mudana de bairro ou quando sua condio evolui
para a recuperao da possibilidade de locomoo;
visitas de vigilncia em sade tambm so definidas em reunio de equipe e envolvem busca ativa e aes de promoo de
sade e preveno de agravos.
433
11.3.4. FLUXOGRAMA DE VISITA DOMICILIAR:
434
11.3.5. A VISITA DOMICILIAR:
deve ser planejada e para sua realizao o profissional deve:

ter claro o objetivo da visita (assistencial, educativa, de avaliao, etc.);
reunir todos os dados sobre o paciente ou a famlia que ir visitar;
avaliar se h condies de manejar o problema em casa;
estabelecer o espao de tempo em que dever ser realizada a visita;
definir o profissional da equipe indicado para avaliar a situao trazida, e se h necessidade de mobilizar outros recursos da
equipe ou externos;
anotar e confirmar o endereo antes da visita;
levar material e medicaes apropriadas para o atendimento do caso;
levar e preencher o formulrio para registro do atendimento;
no domiclio, dever se portar com civilidade e respeito, assumindo uma postura emptica e respondendo da melhor forma
possvel s dvidas e angstias do usurio e da famlia;
trajar-se de forma adequada, evitando roupas e calados que dificultem o acesso e a movimentao durante a visita;
ao retornar do atendimento, o profissional deve:
anexar o registro do atendimento no pronturio;
dar equipe e aos colegas que atendem o paciente retorno sobre o atendimento.
lembrar que o momento da visita domiciliar particularmente propcio para o atendimento integral no s do indivduo, mas
de sua famlia tambm;
a assistncia no domiclio deve conceber a famlia em seu espao social, abordando de modo integral e individualizado o
paciente em seu contexto scio-econmico e cultural. O profissional de sade deve ter uma avaliao da dinmica da vida
familiar, com uma atitude de respeito e valorizao das caractersticas peculiares a cada famlia e do convvio humano;
os conflitos, as interaes e desagregaes fazem parte do universo da famlia, intervindo diretamente na sade de seus membros,
bem como a doena tem efeito direto sobre os diversos estgios do ciclo de vida familiar em geral, num primeiro momento,
fazendo com que a famlia se volte para dentro e se organize para cuidar do familiar doente, enquanto que na doena prolongada
de um dos membros dela pode fazer com que os demais busquem recursos fora, para suportar a situao.
na avaliao da necessidade de incluso da pessoa nas visitas domiciliares peridicas, devemos considerar:
grau de incapacidade da pessoa de acordo com escore do quadro a seguir;
diagnstico(s) e lista de problemas;
descrio da situao familiar com percepes sobre a famlia e o domiclio;
definio do plano teraputico e assistencial.
Quadro 27: Escore de incapacidade:
Fonte: Manual de Assistncia Domiciliar, Ministrio da Sade, 2003.

435
11.3.6. ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS:

11.3.6.1. Da equipe como um todo:
respeitar os princpios da assistncia domiciliar, buscando estratgias para aprimor-los.

compreender o indivduo como sujeito do processo de promoo, manuteno e recuperao de sua sade e visualiz-lo como
agente corresponsvel pelo processo de equilbrio entre a relao sade-doena;
estar disponvel para fornecer esclarecimentos e orientaes famlia, sempre que solicitado;
monitorar o estado de sade do paciente facilitando a comunicao entre famlia e equipe;
desenvolver suporte aos cuidadores;
otimizar a realizao do plano de assistncia estabelecido para cada pessoa;
fazer abordagem familiar, considerando o contexto socioeconmico e cultural em que a famlia se insere, e a repercusso da
necessidade de cuidado na vida familiar;
garantir o registro no pronturio na Unidade de Sade;
orientar a famlia sobre sinais de gravidade e condutas a serem adotadas;
avaliar a condio ambiental do domiclio, e construir proposta de adequao dentro da realidade familiar e do domiclio;
acompanhar o usurio conforme plano de assistncia traado pela equipe;
buscar garantir uma assistncia integral, resolutiva e livre de danos ao usurio da assistncia domiciliar;
trabalhar as relaes familiares na busca pela harmonia, otimizando aes para um ambiente familiar teraputico, que promova
qualidade de vida para o paciente, cuidador e sua famlia de maneira a construir uma rede de apoio eficaz;
encaminhar, sempre que indicado.
11.3.6.2. Do mdico:
avaliar de modo integral individual, familiar e contexto social a situao do usurio em visita domiciliar;
esclarecer a famlia sobre os problemas de sade e construir plano de cuidados para o usurio enfermo;
estabelecer forma de comunicao participativa com a famlia;
levar o caso para discusso na Equipe;
emitir prescrio do tratamento medicamentoso;
solicitar exames quando necessrio;
encaminhar para outros nveis de ateno quando necessrio;
registrar detalhadamente e de forma legvel os atendimentos;
dar alta mdica;
verificar e atestar o bito, se este ocorre no domiclio, segundo cada caso.
11.3.6.3. Do enfermeiro:
436
avaliar de modo integral ( individual, familiar e contexto social) a situao do usurio em visita domiciliar;
avaliar as condies e infraestrutura fsica do domiclio para a modalidade de assistncia domiciliar requerida;
elaborar, com base no diagnstico de enfermagem, a prescrio dos cuidados;
identificar e treinar o cuidador domiciliar;
supervisionar o trabalho dos auxiliares de enfermagem e dos ACS;
solicitar exames complementares, prescrever/transcrever medicaes, conforme protocolos estabelecidos nos programas do
Ministrio da Sade e as disposies legais da profisso;
realizar procedimentos de enfermagem que requeiram maior complexidade tcnica;
orientar cuidados com o lixo originado no cuidado do usurio e do lixo domiciliar (separao, armazenamento e coleta);
estabelecer via de comunicao participativa com a famlia;
comunicar a equipe de sade as alteraes observadas e avaliar periodicamente o desempenho da equipe de enfermagem na
prestao do cuidado;
dar alta dos cuidados de enfermagem;
registrar os atendimentos.
11.3.6.4. Do tcnico de enfermagem:
auxiliar no treinamento do cuidador domiciliar;

acompanhar a evoluo dos casos, seguindo check-list do paciente, e comunicar equipe as alteraes observadas;
realizar procedimentos de enfermagem dentro de suas competncias tcnicas e legais;
orientar cuidados com o lixo originado no cuidado do usurio e do lixo domiciliar (separao, armazenamento e coleta);
estabelecer via de comunicao participativa com a famlia;
identificar sinais de gravidade;
comunicar enfermeira e ao mdico alteraes no quadro clnico do paciente;
11.3.6.5. Do assistente social:
avaliar as condies sociais do doente, emitindo parecer social, elaborando diagnstico do impacto scio-econmico do cuidado;
elaborar sntese social familiar;
acompanhar as famlias e/ou usurios que apresentem riscos sociais ou decorrentes do cuidado;
orientar e encaminhar as famlias ou responsveis para os recursos sociais, quando necessrio;
orientar e encaminhar as famlias aos benefcios previdencirios;
viabilizar redes de apoio para atendimento das demandas dos doentes que no dispem de familiares;
desenvolver propostas de atendimento em grupo para familiares de doentes em acompanhamento;
estabelecer parcerias interinstitucionais que possibilitem atender adequadamente as demandas do doente;
participar de discusso de casos, elaborando aes interdisciplinares para o acompanhamento do doente;
fornecer orientaes de educao em sade famlia e/ou responsveis;
11.3.6.6. Do agente comunitrio de sade (ACS):
comunicar equipe de sade a necessidade de avaliao da pessoa para AD;

estabelecer forma de comunicao participativa com a famlia;
servir de elo de comunicao entre a pessoa, a famlia e a equipe;
identificar e mobilizar, na comunidade, redes de apoio ao plano de AD;
11.3.7. A FAMLIA:
a condio primeira para que ocorra a assistncia domiciliar o consentimento da famlia e a definio do cuidador;
a assistncia prestada no domiclio no pode ser imposta sob risco de no atingir seus objetivos teraputicos;
recomenda-se que toda famlia esteja ciente do processo de cuidar da pessoa assistida;
deve haver a preocupao de informar ao paciente e seus familiares como melhor utilizar a assistncia domiciliar. Esta
orientao compreende os seguintes aspectos:
horrio de atendimento: informar os dias e horrios em que as visitas domiciliares podero ser realizadas;
participao da famlia: importante reforar que a participao ativa da famlia nos cuidados com o paciente fundamental.
A equipe vai atuar habilitando a famlia a prestar cuidados e servindo de apoio com seus conhecimentos tcnicos;
437
o tipo de assistncia a ser prestada: esclarecer aos familiares que a assistncia prestada depender das necessidades do paciente
e da famlia, e dos recursos de que a equipe dispuser ou que conseguir mobilizar.
11.3.8. O CUIDADOR:
embora toda a famlia deva ser estimulada a participar dos cuidados devidos ao usurio em ateno domiciliar, sempre h
aquela pessoa que se torna responsvel por cuidados mais contnuos o cuidador;
so atribuies do cuidador informal (familiar):
ajudar no cuidado corporal: cabelo, unhas, pele, barba, banho parcial ou completo, higiene oral e ntima;
estimular e ajudar na alimentao;
ajudar a sair da cama, mesa/cadeira e voltar;
ajudar na locomoo e atividades fsicas apoiadas (andar, tomar sol, movimentar as articulaes);
fazer mudana de decbito e massagem de conforto;
servir de elo entre o doente/ famlia e a equipe de sade;
administrar medicaes conforme prescrio;
comunicar equipe de sade as intercorrncias.
as orientaes quanto aos cuidados e medicaes devem ser dadas pelos profissionais de sade ao cuidador, verificando sempre
se ele compreendeu claramente as instrues dadas;
orientaes quanto a sinais de gravidade devero ser enfatizadas com o cuidador, embora oferecidas a toda a famlia;
lembrar sempre que o cuidador normalmente est numa situao estressante gerada pelo prprio cuidado e pela pessoa sob sua
responsabilidade. Sendo assim, a possibilidade de adoecimento nos cuidadores maior e deve-se estar sempre atento a isto;
se o cuidador necessitar de atendimento na UBS, ele deve ser priorizado, de preferncia agendado, para que os cuidados
possam ser passados temporariamente a outra pessoa;
como as orientaes dos cuidados devem ser dadas ao cuidador, seria interessante que se pudesse organizar um minicurso
sobre cuidados, envolvendo todas as atividades a serem desenvolvidas por ele no dia-a-dia. O objetivo dever ir alm do
treinamento, mas oferecer tambm um espao de convivncia com outras pessoas na mesma situao, propiciando uma troca
de experincias e a formao de um grupo de apoio ao cuidador;
o treinamento do cuidador deve focar:
procedimentos para higiene do enfermo (corporal, bucal, ntima);
auxlio alimentao;
cuidados para evitar escaras em acamados;
como amparar a pessoa durante a deambulao e mudana de decbito;
cuidados com o ambiente;
exerccios simples para evitar hipotrofia muscular;
importncia da medicao, horrios corretos e informao equipe sobre possveis efeitos adversos.
11.3.9. CONCLUSO:
438
a assistncia domiciliar demanda organizao e cuidado;

uma atividade de equipe;
deve ter critrios claros de incluso, de modo a evitar visitas desnecessrias que demandam um tempo que poderia ser
dispensado com outros casos mais necessrios;
deve ter critrios claros de alta, de forma a evitar prolongamentos desnecessrios e improdutivos;
o olhar deve ser sempre integral, envolvendo tanto a pessoa visitada quanto a famlia;
deve ser interdisciplinar;
a manuteno de uma agenda de visitas domiciliares permite um controle melhor da periodicidade das visitas;
o registro das visitas fonte de informaes e de vigilncia do cuidado de extrema importncia e no deve ser negligenciado;
a postura do profissional durante a visita deve ser emptica e respeitosa, sempre buscando a participao da famlia no cuidado
e a corresponsabilizao;
o cuidador informal deve ser objeto de ateno diferenciada e cuidado especial por parte da equipe de sade.
ANEXOS:
SUGESTO DE FORMULRIOS
REGISTRO DO ATENDIMENTO ASSISTNCIA DOMICILIAR
Unidade __________________________
Endereo: _______________________________________________ N da ficha: ________
A-Preencher esta parte (tens de 1 - 08) no agendamento da visita:
1 - Paciente: _________________________________________D.N: _____/_____/______.
Nome Familiar: ____________________________________ Fone: ___________________.
2 - Profissional: ________________________ 3 - Reg. Conselho: ______________________
3 - Motivo da Solicitao:
_____________________________________________________________________________
4 - Concluso aps a avaliao da solicitao:
(R) Agendada VD.
(R) Resolvido sem VD.
5 - Tipo da Assistncia Domiciliar:
(R) Atendimento Domiciliar.
(R) Faltosos Programas .
(R)Acompanhamento Domiciliar
(R) Orientado vir para unidade.
(R) Internao Domiciliar

(R) Outra.
6 - Data da Visita: _____/_____/______. CID 10: __________

7 - Visitador :
Registro conselho: _____________
8 - Encaminhamento do caso aps a Visita:
( ) Encerrado o atendimento
( ) Orientada Reviso Domicilliar
( ) Orientada Reviso Ambulatorial
( ) Avaliao para Internao Domiciliar
( ) Avaliao p/ Acompanhamento Domiciliar Hospitalar
( ) Internao
( ) Mantido no programa, data da prxima VD: _____/_____/______.
( ) Alta do Programa, em _____/_____/______.
( ) Internao Hospitalar, em _____/_____/______.
( ) bito, em _____/_____/______.
439
9- Avaliao para Acompanhamento/ Internao Domiciliar:

( ) NO INCLUIR
( ) INCLUIR
10- Data da Incluso: _____/_____/______.
REGISTRO DE ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR
Unidade _______________________
NOME DO PACIENTE: _____________________________________________
ENDEREO: ______________________________________________________
ACS RESPONSVEL: ________________________________________________
ANOTAES DA VISITA DE INCLUSO

SUMRIO DO CASO E PLANO DE ACOMPANHAMENTO
Data: _____/_____/______. Profissional com Conselho: _________________

LISTA DE PROBLEMAS
Data
Data 1
de Incio
Anotao
Data
de Incio
440
Data 1
Anotao
Problemas Crnicos
e Fatores de Risco
Comentrios/
Observaes
Problemas Agudos
Recorrncias
11.4 - AGENDAS ANUAIS DE GRUPOS PROGRAMTICOS

11.4.1. INTRODUO:
parte integrante das funes da equipe de Sade da Famlia a questo da organizao do processo de trabalho, planejamento
do servio, vigilncia em sade e avaliao de resultados de modo a cuidar cotidianamente da gesto local;
quando se estabelece uma rotina de planejamento e acompanhamento de aes cria-se a oportunidade de um aperfeioamento
constante atravs da verificao do cumprimento de metas estabelecidas, tanto pela pactuao do municpio quanto pela
equipe responsvel pelo atendimento de cada rea adscrita;
foram definidas, pelo Ministrio da Sade, seguindo critrios epidemiolgicos, nove aes prioritrias no atendimento
populao devido ao seu impacto na morbimortalidade e na Sade Pblica, denominadas aes programticas, a saber:
Sade da Criana;
Sade do Adulto: hipertenso arterial e diabetes;
Sade da Mulher;
Sade do Idoso;
Sade do Trabalhador;
Sade Mental;
Tuberculose;
Hansenase;
DST/AIDS.
algumas destas aes so desenvolvidas em atendimentos especficos nos quais os usurios so agrupados por agravo ou
condio de sade, gerando um momento nico que permite que o olhar da equipe se volte para as necessidades peculiares
daquele grupo, otimizando o atendimento e maximizando as aes de promoo de sade, preveno de agravos, tratamento
e recuperao da sade;
na UBS de Parque Guarani as aes programticas escolhidas para comporem grupos especficos foram:
Hiperdia (hipertenso arterial sistmica e diabetes);
Pr-natal (englobando tambm o puerprio);
Puericultura, SAD (servio de ateno ao desnutrido) e programa Suspirar (acompanhamento da asma brnquica);
assistncia domiciliar (visitas domiciliares).
uma vez definidos os grupos programticos, foi confeccionada uma agenda anual com caractersticas prprias de cada um
deles, que permitiu uma melhor organizao do atendimento, com definio dos horrios, dias da semana e uma grade de
marcao de consultas para todo o ano.
11.4.2. CARACTERSTICAS:
as agendas, de um modo geral, se compem de:

capa composta de um protocolo sumrio de atendimento do grupo em pauta, com dia da semana, nmero de agendamentos,
interface com o atendimento de outras categorias profissionais, periodicidade e tipos de exames complementares necessrios;
folha com identificao de subgrupo de atendimento (numrica);
relao nominal dos usurios cadastrados;
grade anual com os meses e dias de atendimento agendado;
nmero de usurios por subgrupo;
colunas de informao/caracterizao especficas por grupo;
441
no final de cada agenda anexada uma relao de todos os usurios cadastrados na rea de atuao com endereo e outras
informaes especficas relevantes.
cada agenda contm ainda informaes relevantes para a ao programtica em questo:
agenda de hiperdia: classificao de risco cardiolgico, presena ou no de diabetes mellitus e coluna de observaes por usurio;
agenda de puericultura, SAD e Suspirar: data de nascimento, se desnutrio presente ou no, data de alta prevista e coluna
de observaes por usurio;
agenda de pr-natal: endereo e data provvel do parto;
agenda de visitas domiciliares: apenas as informaes gerais.
11.4.3. IMPORTNCIA:
este sistema de agendas anuais permite:

reorganizao do processo de trabalho na Unidade de Sade;
melhora do acompanhamento individual;
viso rpida do acompanhamento dos usurios;
determinao da periodicidade do atendimento segundo risco, faixa etria e idade gestacional (segundo cada caso);
identificao fcil de faltosos propiciando busca ativa precoce;
avaliao de adeso ao tratamento proposto;
obteno de dados epidemiolgicos, tais como incidncia e prevalncia, de forma rpida e fcil;
organizao e planejamento locais das aes programticas em pauta.
11.4.4. AS AGENDAS:
a seguir so apresentados os modelos de cada agenda de atendimento por rea programtica precedida da capa que contm o
protocolo rpido prprio (quando for o caso).
11.4.4.1. Hiperdia:
CAPA:
HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES:
CONSULTAS:
MDICAS:
mximo de 10 consultas
toda segunda-feira
toda tera-feira
marcar 5 s 13:00h e 5 s 14:30h
DE ENFERMAGEM:
toda segunda-feira
marcar 3 s 13:30h e 2 s 14:00h.
SERVIO SOCIAL:
1 atendimento junto com o hiperdia, retornos segundo critrio do profissional.
REMARCAES: sempre nas datas previstas na agenda do grupo.
CADASTRO DE HIPERDIA:
mensal.
FREQUENCIA DAS CONSULTAS:
HAS:
baixo risco: mdico: 2 consultas/ano 6/6 meses/ enfermeiro: 2 consultas/ano 6/6 meses (intercaladas)
mdio risco: mdico: 3 consultas/ano 4/4 meses/ enfermeiro: 3 consultas/ano 4/4 meses (intercaladas)
alto risco: conforme avaliao mnimo de 4 consultas/ano com o mdico 3/3 meses e 1 consulta/ano com o enfermeiro.
DM: mdico: 4 consultas/ano 3/3 meses/ enfermeiro: 4 consultas/ano 3/3 meses (intercaladas)
HAS associada a DM: seguir frequncia de consultas para DM.
442
SOLICITAO DE EXAMES:
anualmente: hemograma completo, glicemia, colesterol total e fraes, triglicrides, ureia, creatinina, cido rico, sdio,
potssio, EAS, PHQ, ECG, raio X de trax em PA.
na ausncia de fita para glicemia capilar, a glicemia nos casos de DM dever ser solicitada em todas as consultas.
conforme avaliao de cada caso, outros exames devero ser solicitados e a frequncia dos exames poder ser alterada.
todos os exames citados no primeiro item devero ser solicitados na admisso de novos pacientes no grupo.
a solicitao de raios X de trax poder ser mais espaada conforme avaliao de cada caso.
AGENDA:
GRUPO: 1 SEGUNDA-FEIRA - 2010
NOME:
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
H D

A M
MESES DO ANO
OBS.
S
J F M A M J J A S O N D
04 01 01 05 03 07 05 02 06 04 01 06
443
11.4.4.2. Sade da Criana:

CAPA:
PUERICULTURA E SAD:
CONSULTAS:
MDICAS:
toda quinta-feira
marcar 4 s 13:00h e 4 s 14:30h.
DE ENFERMAGEM:
toda tera-feira
marcar 3 s 13:00h e 2 s 14:00h.
SERVIO SOCIAL:
crianas do SAD: atendimento nas datas das consultas mdicas
REMARCAES: sempre nas datas previstas na agenda do grupo.
FREQUENCIA DAS CONSULTAS DE PUERICULTURA:
VD de recm-nato: com uma semana de idade: enfermeiro e assistente social
1 ms: mdico
2 meses: enfermeiro
3 meses: enfermeiro
4 meses: mdico
5 meses: enfermeiro
6 meses: mdico
9 meses: enfermeiro
12 meses: mdico
15 meses: enfermeiro
18 meses: mdico
21 meses: enfermeiro
24 meses: mdico
SAD:
risco nutricional: 4/4 meses

as consultas sero feitas sempre pelo mdico
atendimento social e acompanhamento familiar.
SOLICITAO DE EXAMES:
na alta da puericultura: hemograma completo, glicemia, EAS, PHQ, MIF.
SAD: conforme avaliao
conforme avaliao podero ser solicitados outros exames e em outras ocasies.
444
AGENDA:
GRUPO 1 quinta-feira 2010
NOME
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
DN SAD
ALTA
PREVISTA
MESES DO ANO
J
07 04 04 01 06 03 01 05
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
DATA
DA ALTA
S O N D NA PUERICUL02 07 04 02 TURA
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
445
SUSPIRAR:
GRUPO:
SUSPIRAR - 2010
MESES DO ANO
J F M A M
NOME:
01.
02.
03.
04.
05.
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31.
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33.
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35.
DN
11.4.4.3. Pr-natal:
CAPA:
PR-NATAL E PUERPRIO:
CONSULTAS:
MDICAS:
446
29
OBS.
N D
31 30 31 29 30 31 29 29 30
toda sexta-feira
marcar s 13:00h
DE ENFERMAGEM:
Parque Guarani: quarta-feira, tarde
Granjas Betnia: tera-feira, de manh
marcar apenas 1 primeira consulta/dia
SERVIO SOCIAL:
toda quarta-feira agendamento feito junto com as consultas mdicas at a 7 consulta, depois, retornos a critrio do
profissional.
FREQUENCIA DAS CONSULTAS:
1 consulta: enfermeiro (orientar para trazer todos os documentos)
2 consulta: mdico/assistente social
3 consulta: enfermeiro
5 consulta: enfermeiro
puerprio: mdico (em mdia 40 dias aps o parto).
at 34 semanas: consultas mensais; 34-36 semanas: quinzenais; aps 36 semanas: semanais, sempre com o mdico.
EXAMES:
1 consulta: hemograma completo, glicemia, VDRL, grupo sanguneo ABO, fator Rh, anti- HIV 1 e 2, HBsAg, toxoplasmose
(IgG, IgM), rubola (IgG, IgM), citomegalovrus (IgG, IgM), EAS, PHQ, ultrassom obsttrico.
2 trimestre: hemograma, glicemia, EAS, PHQ.
32 semanas: hemograma completo, glicemia, VDRL, grupo sanguneo ABO, fator Rh, anti-HIV 1 e 2, HBsAg, EAS, PHQ,
ultrassom obsttrico.
outros exames podero ser solicitados conforme avaliao do caso.
AGENDA (SEMESTRAL):
CALENDRIO DE CONSULTAS PR-NATAL 2011 - 1 SEMESTRE
N NOME ENDEREO DPP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JANEIRO
FEVEREIRO
MARO
ABRIL
MAIO
JUNHO
447
11.4.4.4. Visitas domiciliares:

(sem capa):
AGENDA:
ESCALA DE VD REA 68: 2 SEMESTRE 2010:
NOME
ms
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
dias 07 14 21 28 4 11 18 25 01 08 15 22 06 13 20 27 03 10 17 24 01 08 15 22
1
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17
18
11.5 - EDUCAO POPULAR EM SADE

11.5.1. INTRODUO:
448
a educao popular em Sade pode ser definida como um campo de prtica e conhecimento, que se ocupa com a ligao entre
a ao de sade e o pensar e o fazer do dia a dia da populao;
devemos ter em mente que o popular contm de forma explcita ou implcita um projeto de libertao, de autonomia e de
cogesto, cujas aes so voltadas para a construo de sujeitos sociais;
baseia-se em uma metodologia sistematizada por Paulo Freire que preconiza, entre outras, as dimenses do dilogo, do
respeito e valorizao do saber trazido pelas pessoas. Valoriza o trabalho em equipe e o prprio saber da classe popular, suas
estratgias de sistematizao e enfrentamento da realidade para ento conseguir a interao com o saber tcnico;
faz-se educao popular em Sade quando estamos construindo cidadania e dignidade, formando indivduos e coletividades
com critrios de anlise prprios;
a desigualdade de saberes indica apenas diferenas entre os mesmos e no necessariamente uma hierarquia de saberes;
a troca de saberes o alicerce na construo do conhecimento;

caracteriza-se pela teoria construda a partir da prtica, e no o contrrio;
o objetivo no informar para a sade, mas transformar saberes existentes.
11.5.2. PRINCPIOS:
so eles:
emancipao/leitura da realidade;
solidariedade;
construo coletiva do conhecimento/ articulao entre os saberes cientfico e popular;
compromisso com o popular;
integralidade nas prticas populares de cuidado humanizao;
conquista permanente.
implica em:
autonomia;
participao;
dilogo;
reflexo;
potencialidades;
criatividade;
afetividade.
a pedagogia da problematizao: caracteriza os problemas a serem debatidos, articula-os com a realidade e encaminha
solues, em um processo contnuo de reflexo-ao-reflexo;
seu trao fundamental o fato de tomar como ponto de partida o saber anterior da populao envolvida;
s tem condio de ser estabelecida quando ocorre uma troca de informaes entre os atores do processo (educador
educando);
11.5.3. A PROBLEMATIZAO:
objetivo maior: instrumentalizar a comunidade para que se torne um agente ativo na mudana da realidade;
pontos relevantes:
valorizao da realidade do educando;
valorizao da criatividade;
aproximao entre teoria e prtica;
no existe um detentor do conhecimento: o supervisor apenas um facilitador;
a partir do momento em que o educando constri o prprio conhecimento, ele ganha a capacidade de generalizar, de abstrair
e teorizar;
usa os princpios da Andragogia (educao de adultos);
no separa a transformao individual da social, pois envolve uma situao grupal.
dificuldades:
o tempo despendido mais longo;
vai de encontro aos nossos prprios moldes de educao;
o facilitador tem que estar muito bem preparado para lidar com situaes de conflito que possam surgir;
dificuldade do facilitador de abdicar de sua posio de detentor do conhecimento.
parte de um objetivo comum (holstico) partilhado por todos do grupo;
exige uma conexo entre os contedos, de forma a facilitar o aprendizado
449
11.5.4. O PROCESSO DO APRENDIZADO:
o aprendizado utiliza quatro esquemas distintos e complementares entre si:

sensrio-motor: o da assimilao pela manipulao concreta de objetos materiais;
perceptivo: observao de um objeto material;
lgico-concreto: necessidade de ver para poder raciocinar e aceitar o raciocnio;
lgico-abstrato: a fase de abstrao, onde o objeto material no mais necessrio.
segue o mtodo do arco no eixo do aprendizado:
a cada interveno a realidade muda outras aes partiro desta nova realidade, e assim sucessivamente;
quando se constri um conhecimento, temos as seguintes caractersticas:
apropriao pelo educando do conhecimento que sustenta a tcnica;
o sujeito se apropria de conceitos-chave que permitem acessar toda a rede de conhecimentos;
melhor desempenho;
constri e fortalece o senso crtico.
11.5.5. A PRTICA DA ATIVIDADE EDUCATIVA EM GRUPOS:
ao se dispor a executar um grupo educativo, alguns passos devem ser seguidos:

1. planejamento do grupo;
2. definio do mtodo;
3. preparar-se para o papel de coordenador/facilitador;
4. registro da ao educativa;
5. avaliao da ao.
11.5.5.1. Passo 1: planejamento:
450
primeiramente a definio de uma ao educativa tem que estar intimamente ligada s prioridades percebidas pelos profissionais
de sade (dados epidemiolgicos) e pela populao envolvida (percepo da realidade local);
deve haver uma unidade com as demais atividades da equipe para que seja entendida como um aspecto indissocivel das
atividades dos profissionais de sade;
no planejamento de um grupo educativo, devemos responder s seguintes perguntas:

para quem? (pblico-alvo);
quem conduzir? (profissionais envolvidos);
quando? (data, horrio, durao);
onde? (local);
para que? (objetivos);
como? (materiais e mtodos);
como registrar? (registro de todos os passos da ao);
foi produtiva? (avaliao).
itens que devem, portanto, constar do planejamento:
problema;
justificativa;
recursos/insumos (recursos humanos, local, materiais, recursos didticos);
mtodo;
meta;
tempo (sequncia das atividades);
avaliao: no momento e em longo prazo.
deve-se explicitar que o objetivo tem que estar de acordo com os passos do planejamento e tem que poder ser medido. Deve
estar casado com a avaliao e ter um recorte adequado que possa ser atingido;
a meta deve ser realista e possuir um tempo pr-definido vivel. Deve ser fixada em indicadores micro (no macro, como, p.
ex., taxa de mortalidade);
o registro a base para nossa avaliao e para a reflexo do que estamos fazendo e deve ser pensado antes da reunio comear
(como e quem ir faz-lo);
tanto o planejamento escrito como o registro da atividade devem ser cuidadosamente guardados, uma vez que estaremos
produzindo conhecimento e outras pessoas podem aprender com a nossa experincia;
muito importante: temos que ter domnio tcnico sobre o assunto a ser discutido, mas, ao mesmo tempo, devemos estar
abertos a questionamentos sobre o nosso saber por parte da populao ou seja, tambm devemos dominar o mtodo
educativo (a prtica educativa).
11.5.5.2. Definio do mtodo: a prtica educativa:
ingredientes da prtica educativa:

partir sempre da realidade do grupo: tentar compreender o que as pessoas esto pensando/fazendo vivenciar os diferentes
horizontes culturais que iro se misturando, se diluindo, atingindo uma nova percepo compartilhada por todo o grupo,
incluindo os profissionais envolvidos;
realizar a reflexo sobre as questes levantadas: significa problematizar sobre o assunto em pauta para conseguir iniciar o
dilogo e induzir a reflexo. Perguntas norteadoras: Por qu? Como assim? Elas permitem que todo o grupo preste ateno
ao problema e reflita sobre ele;
voltar ao problema inicial com outros olhos e ressignificados: resulta de um entendimento entre todos os participantes, o que
pode ser demorado, dependendo da complexidade do assunto.
tcnicas ou dinmicas so ferramentas do processo educativo e tm que ser coerentes com a proposta pedaggica. Elas devem
permitir a participao, a discusso, a ressignificao e a reflexo. Quem a coordenar deve saber faz-la e ter bem claros os
objetivos que pretende alcanar. Definir previamente as dinmicas que sero utilizadas no deve engessar o processo se o
desenrolar da ao educativa exigir mudanas, devemos nos adaptar.
451
11.5.5.3. Preparar-se para o papel de coordenador/facilitador:
coordenar : saber integrar e animar o grupo; conduzi-lo na busca dos objetivos propostos; saber o que, como e quando
perguntar; saber opinar e calar; prestar ateno linguagem utilizada e compreend-la;
no haver uma boa coordenao sem clareza retrica, compromisso, domnio da metodologia e conhecimento;
o coordenador deve conduzir o processo sem manipul-lo, assumir o dilogo como principal ferramenta, ousar se expor e se expressar,
reconhecer que o processo do saber no individual e entender que confessar nossa ignorncia permite nos conhecer mais;
portanto, papel do coordenador:
organizar de forma sistemtica as situaes para que o processo possa ser conduzido;
usar a observao e a reflexo;
tarefa artesanal de criao e recriao;
aprender permanentemente;
juntar progressivamente o processo com a realidade.
11.5.5.4. Registro da ao educativa:
permite aprender de forma duradoura com o trabalho educativo;

deve ser feito por outra pessoa que no o coordenador da atividade;
formas de registro:
mo;
com filmadora;
com gravador;
com mquina fotogrfica (associar a outro tipo de registro).
qualquer que seja a forma usada, o grupo deve estar a par do registro e concordar com ele;
registros devem ser guardados e revistos: eles no s permitem o aprendizado como tambm uma avaliao crtica para
melhoria constante das aes educativas.
11.5.5.5. Avaliao da ao:
fundamental para seu desenvolvimento;

deve ser constante (permanente);
objetivos claros fundamentam o que vamos avaliar;
temos dois momentos de avaliao imediata da ao:
pelos participantes do grupo (pode ser usada a avaliao por fichas coloridas: vermelho ruim; amarelo regular; verde
bom). Deve contemplar o que foi vivenciado, a viso dos integrantes do grupo sobre a avaliao, o grau de satisfao e
sugestes;
entre os profissionais da equipe que coordenou a ao: anlise crtica.
avaliao em longo prazo:
pela reviso dos registros feitos;
pelo impacto esperado da ao nas demandas de sade (dados diretos ou subjetivos, mas perceptveis).
11.5.6. GRUPOS EDUCATIVOS E DE CONVIVNCIA DA UBS PARQUE GUARANI:

11.5.6.1. Mural do Parque/sala de espera:
452
Com rodzio entre as equipes;

Os R2 supervisionaro;
Estipular os temas conforme o calendrio do Ministrio da Sade ou da OMS, ou o que estiver em foco no momento, tentar
definir na reunio geral de planejamento quais sero os temas daquele ms;
Montagem do mural ser no primeiro dia til de cada ms, com o incio da nova SALA DE ESPERA no dia seguinte
montagem do MURAL DO PARQUE, com participao dos estagirios que estiverem na UAPS.
11.5.6.2. Planejando sua famlia:
De dois em dois meses uma equipe ser responsvel;

Trs dias para passarmos o tema;
Foi solicitado mudar o planejamento para melhor-lo, pois diversas mulheres j fizeram este grupo.
11.5.6.3. Suspirar:
Reunies mensais;
No mesmo dia do atendimento mdico, fazer sala de espera de 20 a 30 minutos;
Envolver toda a equipe, todos os profissionais, independente da categoria;
Fazer visita domiciliar pelo Servio Social e Enfermagem;
Fazer uma reunio prvia para explicar como o Programa SUSPIRAR:
11.5.6.4. Grupo de direitos reprodutivos para adolescentes:
Desenvolvido em parceria com a escola;

Oportunidade para esclarecimento de dvidas em um grupo de semelhantes, o que os deixa mais vontade.
453
11.5.6.5. Encontro de gestantes:
Agrupar as gestantes por trimestre de gestao, assim cada gestante passar por trs reunies,
A abordagem dever ser de acordo com as transformaes que ocorrem em cada trimestre.
11.5.6.6. Grupo de climatrio:
Mulheres que vierem com a queixa na demanda, abordar com solicitao de exames; e encaminhar para o Instituto da Mulher
as que necessitarem;
Dois grupos para cada equipe.
11.5.6.7. Viver com arte:
Grupo semanal de artesanato;

Rodzio de diferentes formas.
11.5.6.8. Cinema no Parque:
Organizao com o Auxiliar de Enfermagem Jader;

Uma sexta-feira por ms.
11.5.6.9. Projeto dos adolescentes:
Desenvolvido em parceria com as escolas;

Objetiva formar multiplicadores entre os adolescentes;
Aborda temas do universo juvenil: violncia, drogas, direitos reprodutivos, direitos do adolescente, etc;
Feito em separado para cada rea.
11.5.6.10. Grupo de preveno de problemas de coluna:
454
periodicidade segundo o interesse da comunidade;

foco na correo de vcios posturais;
proporciona tambm troca de experincias entre os usurios.
REFERNCIAS
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BRASIL. Ministrio da Sade. Hipertenso Arterial Sistmica. Braslia, DF : Ministrio da Sade , 2006. 58 p. (Cadernos de
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Induzida por Rudo (PAIR). Braslia, DF : Ministrio da Sade , 2006. 40p.,il. (Srie A. Normas e manuais tcnicos, v. 5. Sade
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Ocupacionais. Braslia, DF : Ministrio da Sade , 2006. 92 p.il. (Srie A. Normas e manuais tcnicos, v. 9. Sade do
Trabalhador. Protocolos de Complexidade Diferenciada). ISBN85-334-1177-4.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Pr-Natal e
Puerprio: ateno qualificada e humanizada manual tcnico. Braslia, DF : Ministrio da Sade , 2005. 158 p.,il.:color. (Srie
A. Normas e manuais tcnicos. Srie Direitos Sexuais e Direitos reprodutivos, n. 05). ISBN85-334-0885-4.
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456
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461
Informaes Grficas
Formato: 21 x 26 cm
Mancha: 18,2 x 22,4 cm
Tipologia: Adobe garamond Pro - Arial - Calibri - Stone Sans - Minion Pro - Symbol
Times New Roman - Verdana
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Tiragem: 1000 exemplares
Impresso e acabamento: Editora Progressiva Ltda.
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Dayse Maria Morais e Souza

DAYSE MARIA MORAIS E SOUZA

A Prtica Diria na Estratgia

Editora UFJF, 2011

DIRETORA DA EDITORA UFJF / PRESIDENTE DO CONSELHO EDITORIAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

Antonio Ferreira Colchete Filho

Luciana Pacheco Marques

A Prtica Diria na Estratgia

DAYSE MARIA MORAIS E SOUZA

Primeiro sonhamos, depois realizamos.

Pirmide alimentar Infantil .......................................................................................................

Teste de fora muscular do nervo mediano .................................................................................

Menino, peso, 1 a 6 anos ...........................................................................................................

Determinantes do crescimento e desenvolvimento infantil .........................................................

Sinais de Alerta do desenvolvimento ..........................................................................................

Etapas da adolescncia ............................................................................................................... 87

Classificao da presso arterial em indivduos acima de 18 anos ..............................................

Reaes adversas de anti-hipertensivos .......................................................................................

Frequncia dos exames complementares .....................................................................................

Elementos da avaliao multidimensional do idoso ....................................................................

Os diferentes tipos de memria e suas alteraes devidas ao envelhecimento ...............................

Fatores estressores agudos ..........................................................................................................

Mecanismos de produo das dermatoses ocupacionais ..............................................................

8.3. Esquema bsico reforado (esquema IR) ....................................................................................

Sintomatologia da infeco aguda ou primria ..........................................................................

2.3.2.4 Atraso puberal ............................................................................................................................92

SADE MENTAL: CRIANA E ADOLESCENTE ..............................................................108

3.1.14 Abordagem multiprofissional....................................................................................................130

SADE DA MULHER ...........................................................................................................151

5.1.3.1.7 Domiclio ..............................................................................................................................196

5.4.2 Abordagem .................................................................................................................................230

6.3.5.2 Sintomas ou fenmenos elementares ............................................................................................251

DOENAS INFECTOCONTAGIOSAS ..............................................................................303

8.6.3.6.1 N-metilglucamina ..................................................................................................................346

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS / HIV / AIDS ........................................373

Sndrome do corrimento uretral ...........................................................................................376

9.2.10.10 Esquemas para o primeiro tratamento ......................................................................................399

10.10.2.1 Choque de qualquer etiologia ..................................................................................................414

ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO ........................................................421

11.3.4 Fluxograma de visita domiciliar ..............................................................................................434

11.5.6.9 Projeto dos adolescentes ............................................................................................................454

1.1.2. VISITA DOMICILIAR DO RECM-NATO:

1.1.3. PARMETROS AVALIADOS EM CADA CONSULTA:

1.1.4. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO:

Desenvolvimento fsico e emocional

no 1 ano: 1 trimestre: 700g/ms = total: 2.100g

A Prtica Diria na Estratgia Sade da Famlia

do 4 ano puberdade: 5 7cm/ano.

ao nascer: 33 a 37cm (mdia: 35cm)

1 trimestre: 2cm/ms = total: 6cm

inverso da relao PC/PT: entre 0 e 3 meses:

inverso da relao PC/PT: acima de 6 meses:

sinais de alerta do desenvolvimento:

Ausncia de sorriso social ou arrulhos

Ausncia de sinais de expresso ou permuta de sons imitativos com os cuidadores

No utiliza palavras para satisfazer necessidades

Fonte: Current de Medicina de Famlia e Comunidade, South-Paul, 2010.

1.1.5. ALIMENTAO E AVALIAO NUTRICIONAL:

Tabela 1.2: Refeies lcteas por faixa etria:

1.1.6. CALENDRIO VACINAL:

A Prtica Diria na Estratgia Sade da Famlia

* o intervalo mnimo entre a 1 e a 2 doses da vacina contra Hepatite B de 30 dias.