REGISTRO FEDERAL DE ELECTORES

SOLICITUD DE EXPEDICIN
DE CREDENCIAL PARA VOTAR

0000000000000
PARA USO EXCLUSIVO DEL RFE

MOVIMIENTO SOLICITADO

No. DE FUAR

FECHA DE TRMITE

10

11

12

FOLIO NACIONAL

CLAVE DE ELECTOR

FOTOGRAFIA

NOMBRE DEL FUNCIONARIO ELECTORAL

NOMBRE COMPLETO
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

DATOS GENERALES
LUGAR DE NACIMIENTO

CLAVE

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACIN

SEXO

No. DE CERTIFICADO DE
NATURALIZACIN Y FECHA

CURP

GEMELO

Por mi propio derecho ciudadano(a) mexicano(a) en pleno goce de mis derechos polticos, con domicilio que manifest al hacer mi ltima solicitud de
actualizacin al Padrn Electoral y que es el mismo para oir y recibir notificaciones en:
DOMICILIO
CALLE

No. EXT.

COLONIA

C.P.

No. INT.

TIEMPO DE RESIDENCIA

IDENTIFICACIN ELECTORAL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
MEDIO DE
CON FOTOGRAFA
IDENTIFICACIN

ENTIDAD
(

DISTRITO

COMPROBANTE
DE DOMICILIO
(

INSTITUCIN

MUNICIPIO

NMERO DE ACTA
O FOLIO
LIBRO, TOMO
O FOJA

LOCALIDAD

ENTIDAD
FEDERATIVA

SECCIN

MUNICIPIO
O DELEGACIN
FUNCIONARIO
AUTORIZA IDENT.

MANZANA

FECHA DE
EXPEDICIN.

LUGAR

Instituciones y Procedimientos Electorales (COFIPE), solicito respetuosamente la expedicin

de mi Credencial para Votar en el mdulo correspondiente a mi domicilio en la

FECHA

seccin I__I__I__I__I solicitado el I__I__I__I__I__I__I en virtud de que habiendo cumplido

con los requisitos y trmites correspondientes no he podido obtenerla.

NOMBRE

HUELLA DEDO
MANO DERECHA

PROTESTO LO NECESARIO
Por medio del presente escrito y con fundamento en el Art.187 del Cdigo Federal de

Formato nico de Actualizacin y Recibo en el mdulo en el que realic mi trmite.

FIRMA
Por lo anterior expuesto solicito atentamente:
nico.- Se sirva tener por presentada en tiempo y forma, y acordar conforme a lo solicitado.

HUELLA DEDO
MANO IZQUIERDA

Anexo a la presente el comprobante para el ciudadano, que me fue entregado al suscribir el

ENTREGA DE LA CREDENCIAL PARA VOTAR

FECHA DE ENTREGA
MEDIO DE IDENTIFICACIN
DA

MES

AO

) _____________________

FIRMA
INSTITUCIN

AO DE
REGISTRO

NMERO.
DE EMISIN

AO DE
EMISIN

NMERO O FOLIO
ENTIDAD FEDERATIVA

OCR

MUNICIPIO O DELEGACIN

NOMBRE DEL FUNCIONARIO ELECTORAL QUE ENTREGA CREDENCIAL

FUNC. AUTORIZA IDENT.

FECHA DE EXPEDICIN

Original: CECYRD

Copia 1:VE

Copia 2:CIUDADANO

DECLARATORIA POR ROBO O EXTRAVO

DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN EL ARTCULO
247 DEL CDIGO PENAL FEDERAL, AL QUE INTERROGADO
POR UNA AUTORIDAD PBLICA DISTINTA A LA JUDICIAL, EN
EJERCICIO DE SUS FUNCIONES, FALTE A LA VERDAD, SE LE
IMPONDR UNA SANCIN DE DOS A SEIS AOS DE
PRISIN Y DE CIEN A TRESCIENTOS DAS DE MULTA.
APERCIBIDO DE LO ANTERIOR, SIENDO EL DA ______ DE
___________________ DE 20 ____, DECLARO QUE HE
EXTRAVIADO O ME FUE ROBADA MI CREDENCIAL PARA
VOTAR.