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Cuadro Clnico
Hepatocarcinoma
El carcinoma hepatocelular es un tumor maligno
derivado de los hepatocitos y es el tumor
primario del hgado ms frecuente.
1 milln de casos nuevos cada ao.
Representa el 4.1 % de las neoplasias malignas.
Amplia variacin geogrfica:
Mayor concentracin en pases asiticos y algunos
africanos con incidencia de hasta l50 casos por 100
000 habitantes (50%de los cnceres en esa rea)
En occidente tasa es de 2 a 3 casos por 100 mil
habitantes.
HCC avanzado:
Mal pronstico
7080% de los pacientes con HCC presentan enfermedad intermedia/avanzada al diagnstico.
1 ao
2 aos
3 aos
Intermedio
80
65
50
Avanzado
29
16
Factores de riesgo
Hepatitis B
Hepatitis C.
Toxinas: Aflatoxinas.
Alcohol.
Cirrosis hepatica de otra etiologia
HBV
Dao heptico
crnico
Obesidad
HCV
Regeneracin
hepatocitos
Otras toxinas
(ej: aflatoxina B1,
tabaco)
Cirrosis
Displasia
preneoplsica
Alteraciones
genticas
CHC
HEPATOCARCINOGENESIS
Hgado cirrtico: fibrosis + amplio espectro de
lesiones nodulares.
ndulo
regeneracin
ndulo displsico
Hepatocarcinoma
Alfafetoprotena:
Componente protenico muy importante del plasma fetal.
La expresin o aumento en las cifras de AFP es notable en
pacientes con HCC.
Niveles mayores de 500 ng/ml son casi diagnsticos.
50 a 70% con CH tienen concentraciones elevadas de AFP.
Otras malignidades: Carcinoma de clulas germinales y,
rara vez, carcinoma pancretico y gstrico.
Las concentraciones de AFP tienen importancia pronstica,
siendo la supervivencia media de los pacientes negativos
para AFP significativamente mayor que la de pacientes con
valores altos.
Cuadro Clnico
Malestar general.
Prdida de peso.
Ascitis refractaria.
Hepatomegalia.
Progresin de la insuficiencia heptica.
Dolor abdominal CSD.
Masa palpable
En pacientes hepatpatas la aparicin sbita y sin
causa aparente de dolor abdominal, prdida de peso,
fiebre, hepatomegalia o ascitis debe hacer sospechar
CH
Cuadro Clnico
Sndromes paraneoplasicos:
Hipoglicemia.
Eritrocitosis.
Hipercalcemia.
Diarrea acuosa grave.
Manifestaciones cutneas: Dermatomiositis,
Pnfigo folceo, Porfira cutnea tarda
Tratamiento
La reseccin heptica es la primera opcin
teraputica
curativa para el HCC.
Estara indicada en:
Tumores nicos hepticos (en general no hay lmite
de tamao como criterio de seleccin).
Sin invasin vascular.
Sin hipertensin portal.
Con buena funcin heptica y bilirrubina normal.
Trasplante heptico
El TH es la segunda opcin teraputica curativa para
el HCC. Estara indicado en pacientes no candidatos a
reseccin que presentaran los criterios de Mazzaferro:
a) tumor nico 5 cm; b) tres tumores, ninguno mayor
de 3 cm; c) sin invasin vascular, y d) sin metstasis
ganglionares ni a distancia
Cncer Colorrectal
Epidemiologia CCR
Cancer ms frecuente del tubo digestivo.
Per: 2.000 casos cada ao y 1.100 pacientes
encuentran la muerte.
Segn la OMS, el CCR registra 677.000 muertes
anualmente.
95% casos: lesin precursora: plipo.
Edad (>50 a)
Antec. personal de CCR o plipos adenomatosos
Antec. personal de EII
Antecedentes familiares de CCR
Sndromes hereditarios
Poliposis adenomatosa familiar (FAP)
Patogenia
Carcinogenesis colorrectal: Fearon y Vogelstein progresion
desde adenoma hasta carcinoma va acompaada de
alteraciones geneticas definidas y reproducibles, como la
inactivacion del gen APC, la activacion del gen K-ras y la
mutacion del gen p53
Comparacin
Caractersticas
Incidencia
1 en 6000 13000
1 en 10000
Penetrancia
90%
Herencia
Autosmica dominante
Autosmica dominante
Genes Involucrados
APC (5q21)
100%
MSH2 (2p22)
MLH1 (3P21)
PMS 1 (2q31)
PMS 2 (7p22)
MSH 6 (2p16)
75%
Localizacin CCR
Histologa CCR
95 % ADENOCARCINOMAS
5%
Epidermoides
Linfomas
Sarcomas
Carcinoides
Melanomas
CCR Temprano
CCT se presenta con varias morfologas.
Kudo: Clasificacin similar a la existente para cncer gstrico temprano.
La mayora se presentan en el recto y, en menor porcentaje, en el colon
derecho.
Colon derecho
Anemia
Masa abdominal
Recto
Rectorragia
Cambio ritmo intestinal ,tenesmo
Masa rectal
Diagnstico diferencial
Estenosis
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis isqumica
Diverticulitis
Masa abdominal
Plastrn apendicular
Vas de diseminacin
Directa
Circular y en profundidad
Estenosis luz intestinal
Invasin estructuras y rganos vecinos
Linftica
Intramural: parietales del colon o paraclicos
Intermedia: arterias clicas y sigmoides
Extramural: vena mesentrica inferior y superior
Hematgena
Colon Hgado: vena mesentrica superior
Recto Hgado: vena hemorroidal superior
Pulmones: venas hemorroidales media e inferior
Zona de estenosis
Corazn de manzana
Colonoscopia
Visin directa de la lesin
Mtodo ms sensible
Permite toma de biopsia
Colonoscopia en el CCR
Localizacin
Recto: distancia del canal anal
Otras localizaciones: estimacin aproximada del segmento
Apariencia
Forma: posibilidad de teraputica endoscpica
Etiologa: certeza solo con estudio histolgico
Tamao (longitud)
Posibilidad de teraputica endoscpica
Lesiones sincrnicas
Obligacin de intentar valorar todo el colon
Polipoide o vegetante
Masa intraluminal
Infiltrante
Engrosamiento pared intestinal
Aumento tejido fibroso
Coloide
Voluminoso y blando
Clulas secretoras de moco
Estudio de extensin
Ecografa abdominal
Metstasis hepticas
Masa abdominal
Rx trax
Metstasis pulmonares
Ecoendoscopia o
Ecografa endorrectal
Afectacin capas de recto
Deteccin de adenopatas peritumorales
Penetracin en pared rectal
Ganglios peri-rectales
N0 No ganglios
N1 Si ganglios
Estadio
0
Tis
N0
M0
T1 2
N0
M0
T3
T4
N0
N0
M0
M0
T1 2
T3 4
T1 4
N1
N1
N2
M0
M0
M0
T1 4
N1 -2
M1
II
A
B
III
A
B
C
IV
Estudio de extensin
Tomografa abdomen/pelvis
Resonancia Magntica
Afectacin capas del recto
Adenopatas peritumorales e ilacas
Distancia fascia del mesorrecto < o > 5 mm.
TC abdominal / plvico - RM
Invasin local
Metstasis ganglionares
Peri-rectales y cadenas ilacas
Metstasis a distancia
Hepticas
RM
Ms til que TC en pelvis
Mejor que ecoendoscopia para el N
Estadiaje TNM
T
N
0
1
2
M
0
1
Ganglios linfticos
No afectacin
13
4 o ms
Diseminacin a distancia
No metstasis
Presencia de metstasis
Tratamiento
Intencin curativa
Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Intencin paliativa
Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Tratamientos endoscpicos
Pre o Postoperatoria
Tratamiento
Cncer de Colon:
Etapa I Ciruga exclusiva.
Etapa II Ciruga + Quimioterapia post operatoria.
Etapa III Ciruga + Quimioterapia post operatoria.
Etapa IV Ciruga paliativa + eventual Quimioterapia
Cncer de Recto:
Etapa I Ciruga exclusiva.
Etapa II RT + QT preop + Ciruga.
Etapa III RT + QT preop + Ciruga + Quimioterapia post
operatoria.
Etapa IV Ciruga paliativa + RT y/o QT post operatoria
Imagen radiolgica
Test SOH positivo
Masa rectal/abdominal
Colonoscopia
Recto
Radioterapia
Quimioterapia
Estudio extensin y
Riesgo quirrgico
Ciruga
Colon
Intencin Curativa
Colon
Reseccin quirrgica
Hemicolectoma derecha / izquierda
Resecciones segmentarias: mrgenes > 5 cm.
Resecciones metstasis hepticas
Quimioterapia postoperatoria
Estadio II o superior
5-fluouracilo (5-FU) + levamisol
Intencin Curativa
Recto
Radioterapia / quimioterapia preoperatoria
T3- 4 y /o N1 (Estadio II o superior)
Reseccin quirrgica
Reseccin abdominal baja
Amputacin abdomino-perineal (< 5 cm. margen anal)
Colostoma
Intencin paliativa
Ciruga
Reseccin colon en enfermedad diseminada
Evitar hemorragia u obstruccin
Radioterapia
Tumores rectales no resecables
Quimioterapia
Tratamiento enfermedad metastsica
Tratamientos endoscpicos
Prtesis recto / colon
Supervivencia a 5 aos
Supervivencia
Presentacin
Estadio 1
95 %
17%
Estadio 2
85 %
34%
Estadio 3
67 %
26%
Estadio 4
14 %
29%
Rectorragia
Sntomas urinarios,
Obstruccin ureteral
Estreimiento
Tenesmo
lceras perineales
Trombosis venosa profunda
Sntomas neurolgicos miembros inferiores
Intraluminal
Analtica
Local
Radiologa
A distancia
Endoscopia
Postoperatorio peridico
1 a 3 ao cada 3 meses
4 - 5 ao cada 6 meses
Elevacin primer signo recurrencia en asintomticos
TC abdominal y plvica
Metstasis hepticas
Sensibilidad 78 90 %
Reseccin y supervivencia 5 aos en 20 40 %
Recurrencia local
Anastomosis, lecho tumoral y ganglios linfticos
Sensibilidad 95 %
Periodicidad anual
A la demanda
Elevacin CEA
Sntomas o signos de recidiva
Colonoscopia
Primer control
Al ao
< 6 meses si preoperatoria incompleta
Sucesivos
A los 3 aos
Posteriormente cada 5 si no lesiones
Seguimiento intensivo puede
mejorar supervivencia