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FARMACIA CLNICA Y
ATENCIN FARMACUTICA
Mdulo I
Fundamentos de la Atencin
Farmacutica
MATERIAL REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIN
INDICE
FUNDAMENTOS DE LA ATENCIN FARMACUTICA
Atencin Farmacutica: Orientados Al Paciente
Aspectos Generales
Antecedentes
Actividades de atencin farmacutica en la labor habitual del
farmacutico
Dispensacin
Consulta o indicacin farmacutica
Seguimiento farmacoteraputico
La educacin sanitaria
Formulacin magistral
Formacin en uso racional del medicamento
Retos y deberes pendientes como farmacuticos
Frmacos en Insuficiencia Renal y Heptica
Introduccin
Insuficiencia renal
Farmacocintica en la insuficiencia renal
Ajuste de dosis en la insuficiencia renal
Reduccin de la dosis
Efecto de la dilisis en la cintica de los frmacos
Normas prcticas para la dosificacin de frmacos en la
insuficiencia renal.
Insuficiencia Heptica
Farmacocintica en la enfermedad heptica
Cambios farmacodinmicos en la enfermedad heptica
Normas prcticas de dosificacin de frmacos en pacientes
con insuficiencia heptica
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ASPECTOS GENERALES
La esperanza de vida de los seres humanos ha aumentado de forma espectacular a lo largo de
los ltimos aos, sobre todo en los pases desarrollados. Este hecho se debe a numerosos
factores, tales como las mejoras en la nutricin y en la higiene, los avances tecnolgicos en todos
los campos, las protecciones sanitarias y sociales, etc. Pero entre todos estos factores
beneficiosos, la existencia de medicamentos y el acceso a su utilizacin es considerada como
uno de los que ms ha contribuido al aumento de la esperanza de vida de la poblacin. En este
sentido, las vacunas, antibiticos, antineoplsticos, antidiabticos y muchos otros medicamentos
han contribuido a evitar la mayora de las muertes prematuras. Adems, existen otros
medicamentos que se utilizan en el proceso de diagnstico, clave para el posterior tratamiento
de la enfermedad detectada. Por ltimo, se debe tener presente que los avances en la
prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades estn relacionados, casi siempre, con
los avances y descubrimientos en el campo de la farmacoterapia.
Adicionalmente, se ha visto que los medicamentos, adems de conseguir una mayor cantidad
de vida, tambin estn permitiendo una mayor calidad de la misma, debido a que su funcin es
curar las enfermedades y, cuando esto no es posible, pueden servir para controlarlas y/o aliviar
sus sntomas (Fig. 1).
En la actualidad, el nmero de medicamentos disponibles es muy alto, adems de ser cada vez
ms seguros, eficaces y de calidad, lo que justifica que sean la estrategia teraputica ms
utilizada para mantener la salud de los pacientes. Sin embargo, no siempre que se utiliza un
medicamento el resultado es ptimo, bien sea porque aparecen efectos adversos o txicos, o
bien porque no se consiguen los objetivos teraputicos buscados (Fig. 2). Esta consideracin
est fundamentada en una amplia variedad de estudios, principalmente observacionales, que
muestran una elevada prevalencia de la morbilidad asociada al uso de medicamentos (iatrogenia
teraputica), que se traduce en unas consecuencias muy negativas para la salud de las
personas. Con base en estos datos, no hay duda de que estos fallos de la farmacoterapia
constituyen un autntico problema de salud pblica, que a veces ocasiona prdidas de vidas
humanas, daos en la salud y recursos sanitarios desperdiciados, por lo que uno de los retos a
los que se enfrenta la sociedad actual es conseguir que los medicamentos produzcan los mejores
resultados en salud posibles.
ANTECEDENTES
El trmino Pharmaceutical Care, traducido al espaol como Atencin Farmacutica, fue definido
por primera vez por Mikeal en 1975 a travs de una cita que puede considerarse histrica, donde
se refiere a los servicios farmacuticos como: Los cuidados que un paciente concreto requiere
y recibe y que aseguran un uso seguro y racional de la medicacin.
sta es la primera vez que se seala al paciente como objeto de la actuacin del farmacutico,
y se resalta que necesita de una dedicacin que garantice el uso racional y seguro de los
medicamentos.
En 1980 Brodie, en su conferencia sobre Teora de la prctica farmacutica, propone que: El
farmacutico debe ser responsable del resultado de la terapia con medicamentos. Por tanto,
Brodie es el primer autor que establece las bases tericas de una prctica profesional, que acepta
la responsabilidad sobre los resultados de los medicamentos utilizados por los pacientes. As
que es Brodie quien introduce el trmino de Pharmaceutical Care, en el que se incluye: La
valoracin de las necesidades relacionadas con la medicacin de un individuo concreto y la
provisin, no slo de los medicamentos solicitados, sino tambin de los servicios necesarios para
garantizar una terapia lo ms segura y efectiva posible.
Sin embargo, fue en 1989-1990 cuando el concepto de Atencin Farmacutica es recibido por
toda la comunidad farmacutica internacional, tras la publicacin por parte de dos profesores
universitarios, Hepler y Strand, del artculo Opportunities and responsabilities in Pharmaceutical
Care. En este artculo se define y desarrolla el concepto de Pharmaceutical Care, despus de
analizar los tres perodos por los que ha atravesado la farmacia en el siglo XX: el tradicional, el
de transicin y el de desarrollo de atencin al paciente.
Esta publicacin consolida los 3 puntos claves del Pharmaceutical Care:
a) Responsabilizarse del resultado del tratamiento farmacolgico que se dispensa.
b) Seguimiento del curso de la farmacoterapia para poder conocer esos resultados.
c) Compromiso directo con los pacientes para conseguir mejorar su calidad de vida con el uso
de los medicamentos.
Por todo lo anterior, se requiere la definicin y estructuracin de una cartera de servicios, dentro
de los cuales, en el modelo actual del ejercicio profesional de la farmacia, se consideran como
esenciales la Dispensacin, la Consulta o Indicacin farmacutica y el Seguimiento
farmacoteraputico. Adems, desde una perspectiva proactiva, se considera conveniente la
inclusin de otros servicios que tambin pueden tener un efecto positivo en la salud de los
pacientes, como es el caso de la Educacin sanitaria y la Farmacovigilancia. En este sentido, el
Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica slo desarrolla los servicios de
dispensacin, indicacin farmacutica y seguimiento farmacoteraputico, pero no se debe olvidar
que el trmino incluye otros servicios tales como: farmacovigilancia, educacin sanitaria,
formulacin magistral y formacin en uso racional de medicamentos.
A continuacin, de forma general, se presentan algunas consideraciones sobre estos servicios.
Dispensacin
Corresponde al servicio ms demandado por las personas que acuden a una farmacia. En este
caso, ante la solicitud de un medicamento concreto, con o sin prescripcin mdica, la actuacin
farmacutica debe acompaar la entrega del medicamento con actividades tendentes a
discriminar la posible existencia de problemas potenciales, al igual que de las instrucciones sobre
la adecuada utilizacin del medicamento. Aunque el Documento de Consenso carece de una
definicin sobre dispensacin, se considera adecuada la siguiente: Es la actuacin profesional
de un farmacutico por la cual ste proporciona, a un paciente o a sus cuidadores, adems del
medicamento y/o producto sanitario, los servicios clnicos que acompaan a la entrega del
mismo, con el objetivo de mejorar su proceso de uso y proteger al paciente de posibles RMN,
causados por PRM.
Seguimiento farmacoteraputico
Se considera como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las
necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin de
problemas relacionados con la medicacin (PRM), y la prevencin y resolucin de resultados
negativos asociados a la medicacin (RNM), de forma continuada, sistematizada y documentada,
en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con
el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Con este
servicio se busca alcanzar la mxima efectividad y seguridad de los medicamentos que el
paciente va a utilizar o ya est utilizando.
A partir de estos elementos se puede establecer que el objetivo real de la Atencin Farmacutica
es trabajar con:
-El paciente en la dispensacin de medicamentos.
El paciente en la indicacin farmacutica.
-El paciente en el seguimiento farmacoteraputico.
-La salud del paciente.
-El contexto social del paciente.
Educacin sanitaria
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido el trmino Educacin para la Salud (Health
Education) como: las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una
forma de comunicacin destinada a mejorar la alfabetizacin sanitaria, incluida la mejora del
conocimiento de la poblacin en relacin con la salud y el desarrollo de habilidades personales
que conduzcan a la salud individual y de la comunidad.
La Educacin para la Salud aborda la transmisin de informacin, al igual que el fomento de la
motivacin, las habilidades personales y la autoestima, necesarias para adoptar medidas
destinadas a mejorar la salud. Incluye no slo la informacin relativa a las condiciones sociales,
econmicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino tambin la que se refiere
a los factores y comportamientos de riesgo, adems del uso del sistema de asistencia sanitaria.
Es decir, la Educacin para la Salud supone comunicacin de informacin y desarrollo de
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INSUFICIENCIA RENAL
Farmacocintica en la insuficiencia renal
Absorcin
La insuficiencia renal altera la absorcin de algunos frmacos, reduciendo la biodisponibilidad de
furosemida y pindolol y aumentando la de propanol,dihidrocodeina y dextropropoxifeno.
La uremia presenta en la IR altera la absorcin de determinados frmacos . As, la acidez del
estmago en pacientes urmicos puede estar aumentada. La disolucin de muchos frmacos
necesita un medio cido y, por consiguiente, su absorcin puede ser incompleta y ms lenta
cuando aumenta el pH del estmago. Adems, situaciones como la deshidratacin o la
hipopotasemia que pueden darse en la insuficiencia renal, alteran la perfusin tisular y la
motilidad intestinal y por tanto la absorcin de determinados frmacos.
Por otra parte, el rin interviene en la sntesis de vitamina D. Por este motivo en estos pacientes
la absorcin de calcio se ve disminuida.
Distribucin
Los frmacos se distribuyen por el organismo de una manera heterognea; aqullos que se unen
fuertemente a protenas o que son hidrosolubles tienden a permanecer en el lquido extracelular
y, en consecuencia, su volumen de distribucin es bajo. En cambio, los frmacos liposolubles
penetran bien en los tejidos y los volmenes de distribucin son elevados.
La IR altera con frecuencia:
el volumen de distribucin del frmaco.
las concentraciones de electrolitos y cido rico y por tanto el pH sanguneo (una dosis estndar
provoca un mayor nivel plasmtico y mayor intensidad de efecto en un paciente urmico en
comparacin con una persona sin insuficiencia renal).
la unin a protenas plasmticas (que puede ser debida a una disminucin en la concentracin
de albmina o a un cambio de la afinidad de la albmina por el frmaco, por competencia de
otros metabolitos no eliminados por los lugares de unin). Este fenmeno normalmente reduce
la unin del frmaco a la albmina, el contenido corporal de frmaco a cualquier nivel plasmtico
y el volumen de distribucin para frmacos cidos (ej: cefoxitina, fenitona y cido valproico) y lo
aumenta en el caso de frmacos bsicos.
Por ello, en estos pacientes es necesario un especial control al emplear frmacos que presenten
carcter cido o elevada unin a protenas plasmticas (superior al 80%).
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Metabolismo
En lneas generales, el metabolismo heptico de los frmacos no se ve muy alterado en los
pacientes urmicos. Generalmente, se asume que la insuficiencia renal solo afecta al
aclaramiento de frmacos que se eliminan por va renal. Sin embargo, existen datos que
demuestran cierta influencia de la insuficiencia renal en el aclaramiento de frmacos que se
eliminan preferentemente por metabolismo heptico. Esto se ha achacado a la reduccin de la
actividad de las enzimas microsomales hepticas y a la disminucin de la actividad enzimtica
heptica total, que ha sido observada en animales con insuficiencia renal.
Los frmacos se metabolizan fundamentalmente por oxidacin seguida de conjugacion, siendo
la primera normal o algo mas rpida en el caso de IR, mientras que la conjugacion glucuronica
no se ve alterada. Si se observa una disminucin en procesos de acetilacin o de hidrlisis.
Adems, el rin participa en el metabolismo de numerosos frmacos, aunque todava no est
bien definida su contribucin cuantitativa. En el tbulo proximal existen oxidasas y
concentraciones altas de glucuroniltransferasa y sulfotransferasa. El rin es capaz de
metabolizar algunos pptidos, particularmente insulina, hasta el punto de que en condiciones
normales puede ser responsable de la biotransformacin del 50% o ms de la insulina, lo que
obliga a disminuir la dosis de insulina en la medida en que se deteriora la funcin renal.
Eliminacin
El rin elimina (en parte o en su totalidad) la mayora de los medicamentos, incluyendo los
metabolizados por el hgado. La excrecin renal de un frmaco (o sus metabolitos) es una funcin
que incluye tres procesos: filtracin glomerular, secrecin tubular y reabsorcin tubular.
Todos ellos se modifican en la IR de manera proporcional a su gravedad. Habitualmente, la t1/2
(vida media: tiempo en que la concentracin en sangre del frmaco se reduce a la mitad una vez
finalizada la absorcin) del frmaco aumenta lentamente conforme disminuye el aclaramiento de
creatinina hasta 30 ml/min. Disminuciones sucesivas en el aclaramiento producen aumentos no
lineales de la t1/2
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El ajuste de la dosis de mantenimiento se realiza en funcin del ClCr. El valor normal de creatinina
en suero para cada sujeto depende de mltiples factores como edad, sexo, proporcin de masa
muscular, etc. El inconveniente de la medicin del ClCr radica en que se requiere una recogida
estricta de orina de 24 horas. Para obviar este hecho, existen varias frmulas ms simplificadas:
Frmula de Cockfroft y Gault, que nicamente requiere el valor de creatinina en suero (Cr):
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Frmula MDRD (derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease). Esta ecuacin
tiene la ventaja de no precisar del peso del paciente y es otro mtodo de clculo del filtrado
glomerular (FG) recomendado por la Sociedad Espaola de Nefrologa. Pero, por otro lado, hay
que tener en cuenta que algunos estudios han mostrado que la eleccin de la frmula MDRD
dejara fuera del diagnstico de enfermedad renal crnica a un grupo de poblacin, constituido
mayoritariamente por varones (75%), de edades avanzadas (69 aos) y un alto riesgo
cardiovascular.
La ecuacin propuesta para su clculo es la MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) con
la modificacin introducida en el ao 2005:
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La funcin renal no debe valorarse nicamente en funcin del ClCr. Pacientes con creatinina
srica normal pueden tener factores de riesgo asociados para padecer nefrotoxicidad: pacientes
ancianos, hepatpatas, nefropatas con funcin renal normal, situaciones de deshidratacin
subclnica (p. ej., pacientes tratados con diurticos), desnutricin. En estos casos, y a pesar de
que los valores de la creatinina srica sean normales, resulta prctico utilizar los mtodos de
dosificacin asumiendo ClCr del 50% o inferiores.
Determinar la necesidad de modificar la dosis de un frmaco. Si presenta metabolizacin
extrarrenal o la disminucin del filtrado glomerular no es muy grande (>50 ml/min), no es
necesaria. Excepciones: frmacos muy nefrotxicos (aminoglucsidos) y con metabolizacin
renal pura.
Descartar la utilizacin de frmacos que no puedan tener acceso al lugar de accin (antispticos
urinarios) y que actan consiguiendo concentraciones efectivas en orina, por no ser factible en
IR.
Conocer la accin de la IR sobre el efecto de los frmacos a utilizar. Ej: diurticos osmticos y
tiazdicos son poco efectivos en IR y no se recomienda su uso.
Conocer si el frmaco va a ser efectivo, ya que puede depender de otra transformacin
metablica alterada en la IR y por ello, que condicione su accin (ej: hidroxilacin de -1colecalciferol)
Valorar de modo correcto las concentraciones de frmaco a utilizar en plasma, teniendo siempre
presente la evolucin clnica del paciente.
Vigilar la aparicin de efectos adversos no fcilmente vinculables a la medicacin administrada,
que puedan conllevar a patologas coadyuvantes en la IR.
Vigilar las interacciones entre medicamentos, bien por potenciacin o disminucin de sus
efectos teraputicos e indeseables (eritromicina, ciclosporina, etc.).
Toxicidad o sobrecarga por algn excipiente o componente del medicamento (ej: aporte de
sodio de la penicilina sdica, formas efervescentes, etc.).
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INSUFICIENCIA HEPTICA
Los tipos de enfermedad heptica son diferentes en su fisiopatologa y en cmo afectan al
metabolismo de los frmacos. Adems, este efecto va a depender de la gravedad de la
enfermedad, y probablemente de manera no muy lineal dada la gran reserva funcional del
hgado. Por ello, la influencia de las enfermedades hepticas sobre la farmacocintica es
compleja. La extensin de la afectacin del hgado vara con el tipo de patologa y de unos
pacientes a otros y puede afectar a la masa heptica, a las funciones biosintticas y
biotransformadoras, al flujo sanguneo heptico y a las concentraciones de albmina y bilirrubina,
factores todos ellos que influyen en la farmacocintica de los frmacos metabolizados.
En cuanto a la biotransformacin, en general, se modifican ms los procesos de fase I (oxidacin,
reduccin e hidrlisis) que los de fase II (conjugacin). La funcin heptica flucta
considerablemente con el tiempo, y en las hepatopatas crnicas confluyen otros factores, tales
como la desnutricin, la ingesta alcohlica, o las interacciones con otros frmacos. Estas
alteraciones pueden llevar a modificaciones en la biodisponibilidad, metabolismo heptico y
eliminacin de los frmacos.
Absorcin
El hgado constituye una primera barrera detoxificante en el paso de frmacos a la circulacin
sistmica, ejerciendo lo que conocemos como efecto de primer paso para un nmero importante
de frmacos, especialmente aqullos con una alta extraccin. Por ello, en casos de insuficiencia
heptica crnica, cuando la capacidad funcional del sistema P450 est disminuida, se producir
un incremento de la biodisponibilidad. sta se puede ver incrementada de manera notable, por
la presencia de derivaciones portosistmicas que evitan el paso del flujo portal por el hgado.
Algunos frmacos que presentan un aumento muy importante de la biodisponibilidad son
lidocana, meperidina, propranolol, labetalol o verapamilo.
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Distribucin
Los pacientes con enfermedad heptica crnica pueden presentar importante hipoalbuminemia
y/o ascitis. El volumen de distribucin en estos casos, especialmente de los frmacos muy unidos
a protenas (>90%) puede aumentar de manera importante, lo que conllevar un incremento de
la vida media del frmaco, el tiempo para alcanzar el equilibrio estacionario y, por tanto, la posible
acumulacin del frmaco.
Igualmente, en casos de hiperbilirrubinemia puede existir desplazamiento de la unin a protenas,
pudiendo tener especial relevancia clnica en frmacos con alta unin a protenas y cuando la
capacidad metablica es baja, lo cual es frecuente en pacientes con hiperbilirrubinemia y
enfermedad heptica crnica.
Metabolismo heptico
Los frmacos que se eliminan previo metabolismo heptico se pueden clasificar en dos grupos:
frmacos con alta y baja tasa de extraccin heptica. El aclaramiento de frmacos con alta tasa
de extraccin heptica (mayor de 0,5-0,7) se ver ms afectado por cambios en el flujo heptico
que por los otros determinantes de la eliminacin heptica (capacidad biotransformadora y
fraccin del frmaco ligado a protenas plasmticas). Por tanto, en las hepatopatas crnicas al
disminuir el flujo heptico, el aclaramiento suele reducirse.
Adems, al disminuir el efecto de primer paso, la biodisponibilidad por va oral puede aumentar
significativamente.
Las variaciones que producen las modificaciones de la funcin heptica sobre los frmacos con
baja tasa de extraccin heptica son menos predecibles. Dependen menos de las alteraciones
en el flujo heptico y ms de la fraccin del frmaco unido a protenas plasmticas (cuando esta
fraccin es alta) y de los procesos metablicos.
Eliminacin renal
La alteracin de la eliminacin renal, en el marco de la enfermedad heptica crnica, se
manifiesta ms claramente cuando se presenta el sndrome hepatorenal, caracterizado por una
disminucin del flujo renal y la filtracin glomerular.
En esta situacin, la eliminacin de frmacos se ve disminuida y si el frmaco utiliza ambas vas
(heptica y renal), la disminucin del aclaramiento puede estar doblemente comprometida en
relacin a la situacin normal o de compromiso de slo una de las vas de eliminacin.
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Excrecin biliar
Algunos frmacos se excretan de forma activa por va biliar o bien sufren fenmenos de
recirculacin enteroheptica. En aquellos casos en los que en la enfermedad heptica existe una
colestasis de origen heptico, la eliminacin puede verse comprometida, dependiendo de la
proporcin del frmaco que se excreta por bilis. En este caso, se encontraran frmacos que se
excretan de manera muy importante por bilis como rifampicina, acido fusdico, doxorrubicina o
vincristina, en los que es preciso un ajuste de dosis. En los casos en que el frmaco se elimina
tambin por va renal, es poco probable que se precise ajuste de dosis excepto que la funcin
renal est comprometida.
Cambios farmacodinmicos en la enfermedad heptica
Las hepatopatas pueden producir modificaciones importantes a nivel farmacodinmico. Por
ejemplo, se ha observado un aumento en la sensibilidad del SNC a diversos frmacos, como son
los opioides, barbitricos, benzodiacepinas, antidepresivos e inhibidores de la MAO. Tambin
existe una sensibilidad aumentada a los anticoagulantes orales por disminucin de la sntesis de
los factores de coagulacin y/o alteracin en la absorcin de vitamina K.
Otros frmacos pueden producir ms fcilmente eventos adversos y complicaciones de la
enfermedad:
fallo hepatorrenal en el caso de AINEs e IECA.
hepatotoxicidad por paracetamol a dosis relativamente bajas15.
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INTRODUCCIN
La lcera pptica (UP) es una enfermedad heterognea atribuible a una serie de factores, que
de forma aislada o en combinacin, actan produciendo un desequilibrio entre los elementos
agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal que conlleva a la aparicin de lesiones en
el estmago y/o en el duodeno.
(figura 1).
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PARMETROS CUANTIFICABLES
Diagnstico
Las pruebas diagnsticas a considerar son:
indicaciones adecuadas. Se estima que el 50% de los pacientes que consumen estos
medicamentos, lo hacen de forma injustificada, pudindose resolver sus problemas mediante un
simple analgsico.
Utilizar anticidos 1 hora despus de cada comida.
Vigilar el color de las heces y acudir a urgencias ante cualquier modificacin pues puede ser
indicio de sufrir una hemorragia digestiva.
Comunicar cualquier efecto secundario del tratamiento.
Ante un brote ulceroso no automedicarse salvo con anticidos para evitar enmascarar los
sntomas.
Continuar la medicacin aunque el dolor desaparezca, pues aunque desaparezcan los sntomas
es necesaria la cicatrizacin total de la lcera.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO: ESTUDIO DE LOS MEDICAMENTOS QUE TRATAN
EL PROBLEMA DE SALUD
Existen numerosos grupos de medicamentos que superan al placebo en conseguir los dos
objetivos primordiales del tratamiento frente a la lcera, es decir, conseguir la cicatrizacin de la
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lesin y el alivio sintomtico. Alguno de estos medicamentos van ms all, permitiendo modificar
la historia natural de la enfermedad, en el sentido de que permiten impedir la recidivas.
Las medidas teraputicas se agrupan en tres grandes apartados:
1. Medidas teraputicas que reducen la agresividad del medio elevando el pH por encima de 3,
valor denominado PH crtico, porque por encima de l, no acta la pepsina.
2. Medidas teraputicas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa.
3. Medidas teraputicas de erradicacin si fuese debido a Helicobacter pylori.
Frmacos antiulcerosos
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Son los antisecretores ms potentes. Actan en el polo apical de las clulas parietales gstricas
(clulas que se encargan de la produccin del cido gstrico) donde existen unas enzimas,
llamadas H+K+ATPasa, las cuales, consumiendo energa expulsan los hidrogeniones (H+) a la
luz gstrica para unirse a los iones cloro y formar as el cido clorhdrico. La inhibicin de esta
enzima conlleva una fuerte reduccin de la secrecin cida, tanto la basal como aquella
desencadenada por los diferentes estmulos. As los inhibidores de la bomba de protones inhiben
irreversiblemente esta enzima, por lo que su efecto antisecretor perdura hasta que se sintetizan
nuevas enzimas, proceso que dura aproximadamente 24 horas. El omeprazol fue el primero de
este grupo que se pudo utilizar en la prctica clnica, surgiendo posteriormente los otros:
lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y ltimamente el s-enantimero o ismero ptico del
omeprazol, el esomeprazol.
Los IBP son lbiles en presencia de pH cido, por ello se administra con recubrimiento entrico
para evitar que sean neutralizados en el estmago. Se absorben en intestino delgado
aproximadamente 3 horas despus de su administracin, siendo su biodisponibilidad del
35% en la dosis inicial pero aumenta con las siguientes dosis. Su vida media en plasma es de
corta duracin (unos 40 minutos) pero su efecto antisecretor persiste durante 24 horas. Se
metaboliza en el hgado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450, eliminndose por
orina y heces. En pacientes con funcin renal disminuida no se modifican los niveles plasmticos,
aunque s pueden tener tendencia a acumularse en pacientes con insuficiencia heptica. Estos
frmacos, a excepcin del esomeprazol estn provistos de una cubierta entrica para evitar su
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inactivacin por parte del cido gstrico. El esomeprazol se comercializa en presentacin mups,
no requiriendo cubierta entrica, por lo que puede administrarse a los pacientes a travs de una
sonda nasogstrica. Podemos decir que los IBP van a ser ms rpidos y eficaces que los
antagonistas de los H2 (Anti H2) en lo que se refiere al control sintomtico y cicatrizacin de la
lcera. A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96% de las lceras
duodenales y el 80-85% de las lceras gstricas. Cuando se ampla el tratamiento hasta las 8
semanas se consigue la cicatrizacin de ms del 95% de las lesiones ulcerosas,
independientemente de la localizacin. Es importante considerar, que esta rapidez y eficacia en
la cicatrizacin no va a suponer una modificacin de la historia natural de la enfermedad, por lo
que se requiere un tratamiento de mantenimiento para evitar las recidivas. El porcentaje de
recidivas al suspender la medicacin va a ser similar al de los Anti H2. La administracin de estos
frmacos no se relaciona con la aparicin de efectos secundarios relevantes, si bien en los
tratamientos a largo plazo, donde es muy importante la seguridad, no se dispone de la
experiencia tan grande como con los Anti H2 para poder afirmarla.
Por otro lado, en pacientes que han presentando lcera asociada al consumo de AINE y que
precisan continuar su consumo, los IBP van a ser ms eficaces que los antiH2 para conseguir la
cicatrizacin. En estos casos el tratamiento debe extenderse hasta las 12 semanas. A la hora de
prevenir las lesiones inducidas por AINE, estos frmacos, a la mitad de dosis que en la fase
aguda, son igual de eficaces que el misoprostol.
Finalmente, es importante considerar que estos frmacos, per se, son capaces de inhibir el
crecimiento del Helicobacter pylori. Sin embargo, usados en monoterapia, son slo capaces de
erradicar la bacteria en un 10-15% de los casos. Como se ver ms tarde estos frmacos forman
parte de las pautas habituales de erradicacin de esta bacteria.
La dosis de administracin vara dependiendo del tipo de IBP, y son: omeprazol 20 mg/da,
pantoprazol 40 mg/da, lansoprazol 30 mg/da, rabeprazol 20 mg/da, esomeprazol 20 mg/da.
Efectos colaterales.
Son poco frecuentes. Los ms comunes son nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas y
cefaleas.
Interacciones farmacolgicas.
Al metabolizarse a travs del citocromo P-450 puede prolongar la eliminacin de otros frmacos
que se eliminan por oxidacin heptica (como por ejemplo diazepn, fenitona, warfarina.), por
lo que habr que tenerse en cuenta. El pantoprazol es el que presenta tericamente un menor
nmero de interacciones.
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Generalmente los efectos colaterales son poco frecuentes y reversibles con la suspensin del
tratamiento. Pueden producirse: diarreas, nauseas, vmitos, dolor abdominal, distensin
abdominal, flatulencia, mareos..., en ancianos suelen llegar a producir confusin. La cimetidina
puede producir ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores andrognicos. Pueden
producir una elevacin de las transaminasas hepticas que generalmente se corrigen con la
interrupcin del tratamiento.
La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteracin del metabolismo de otros frmacos que
utilicen la va del citocromo P-450 (diazepn, warfarina...) , mientras que la famotidina y la
nizatidina no produce este tipo de interaccin. Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos
medicamentos cuya eficacia dependa del pH cido del estmago.
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Anticidos
Los anticidos neutralizan el cido clorhdrico del estmago, a pesar de no ser gastroprotectores,
sus beneficios para el tratamiento de las ulceras ppticas (UP) radican en la disminucin de la
acidez, la inactivacin de las sales biliares y de la pepsina. Han sido de los primeros frmacos
utilizados en el tratamiento de la lcera pptica.
La eficacia depende de la dosis, del tipo de anticido y de si se da o no con las comidas. Las
formas lquidas (suspensiones) administrndose entre 1 y 3 horas despus de las comidas son
ms efectivas y rpidas que las slidas (comprimidos). Tambin se pueden usar formas
dispersables para as conseguir una mayor superficie de absorcin.Cuando se administran en
ayunas, son efectivos tan slo durante 30 minutos; en cambio si se administran con las comidas,
su efecto anticido se prolonga durante dos horas ms. Es preferible administrarse 1-3 horas
despus de haber comido.
Son frmacos tiles sobre todo para conseguir un alivio sintomtico rpido. Su principal
inconveniente es su accin corta (debido al rpido vaciado gstrico y a la continua secrecin
cida), requirindose una dosificacin repetida a lo largo del da. Por este motivo no se utilizan
como frmaco nico para la cicatrizacin de la lcera, sino para el alivio rpido de la
sintomatologa asociado a otra medicacin. Son tiles como tratamiento de apoyo para controlar
los sntomas de los pacientes ulcerosos mientras se realiza el proceso diagnstico o en los
primeros das del tratamiento con un frmaco antisecretor. No resultan eficaces en la
cicatrizacin de lesiones, salvo a dosis muy altas que hacen inviable su empleo.
Dentro de ese grupo los ms utilizados son los alcalinos.
El bicarbonato sdico no se prescribe en la actualidad porque se absorbe y puede provocar
alcalosis y retencin de lquido por el aporte de sodio. Otro de los anticidos inicialmente utilizado
fue el carbonato clcico. Tampoco se aconseja utilizar en la actualidad debido a las
complicaciones sistmicas que produce como la hipercalcemia.
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Dentro de los alcalinos, es aconsejable utilizar aquellos que no se reabsorban para evitar as la
aparicin de efectos indeseables. stos son el hidrxido de aluminio y el hidrxido de magnesio.
El hidrxido de aluminio puede provocar estreimiento, y el de magnesio diarrea. Por ello existen
compuestos que contienen una mezcla de hidrxido de aluminio y de magnesio como el
magaldrato o el almagato. Actualmente los alcalinos se utilizan en el tratamiento de la U. pptica
como frmacos coadyuvantes para alivio de los sntomas. Es difcil recomendar una dosis ptima
por ser diferente la actividad secretora del cido gstrico, y tambin la capacidad neutralizante
del preparado elegido.
Su uso no est muy aceptado por poder enmascarar los sntomas de alarma.
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El sucralfato
Es una sal bsica de aluminio, que prcticamente no se absorbe por la mucosa gastrointestinal
siendo uno de los frmacos ms utilizados dentro de este grupo. Acta formando un gel sobre la
base de la lcera impidiendo as la difusin de cido y pepsina, creando una barrera de defensa.
Adems posee otros efectos antiulcerognicos ya que inactiva la pepsina y estimula la sntesis
de prostaglandinas. La dosificacin es incmoda a diferencia de los IBP de ah su mal
cumplimiento. Se administran en ayunas para evitar que se adhiera a las protenas de la dieta, a
dosis de 4 g/da repartidos en cuatro tomas, siendo quiz su mayor utilidad la gastroproteccin
de enfermos que toman AINE. Alcanza un 80% de curacin en las lceras tras 8 semanas de
tratamiento.
Aunque se ha utilizado en la profilaxis de la gastropata por AINE, no ha demostrado su eficacia
en estudios amplios de seguimiento prolongado.
Su efecto adverso ms frecuente es el estreimiento, es por ello quizs, el frmaco de eleccin
en mujeres embarazadas, dado su bajo perfil de toxicidad.
Citrato de bismuto.
El otro protector de la mucosa es el citrato de bismuto que posee los mismos efectos que el
sucralfato. Adems presenta un efecto bactericida sobre Helicobacter pylori, aunque por s solo
no es capaz de inducir la erradicacin de este microorganismo. Se utiliza en la cudruple terapia
para el tratamiento erradicador, administrndose a una dosis de 120 mg cuatro veces al da. El
efecto indeseable ms frecuente es la tincin de las heces de color oscuro y, con menor
frecuencia, las molestias abdominales.
La ranitidina es un antagonista H2
uno de los receptores de la histamina
que inhibe la produccin de cido estomacal
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Acexamato de zinc.
El acexamato de zinc se dise exclusivamente para esta patologa, porque acta a nivel del
tracto gastrointestinal por un doble mecanismo: por un lado, provoca una disminucin de la
secrecin de cido al inhibir la liberacin de histamina a partir de los mastocitos de la mucosa
gstrica y al inhibir la secrecin de pepsingeno y por otra parte tiene un efecto protector sobre
la mucosa gastrointestinal al estimular la sntesis endgena de prostaglandinas, mejorando el
flujo sanguneo en la mucosa y aumentando la produccin y la calidad del moco gstrico.
Aunque no son tan eficaces como los antisecretores, las dos indicaciones de este compuesto
son la prevencin de la gastropata por AINE (a dosis de 300 mg al da) y en el tratamiento de la
lcera pptica (dosis de 300 mg tres veces al da), siendo sus efectos indeseables poco
frecuentes, aunque no obstante, pueden presentarse nauseas y molestias gstricas.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas de la clase E (misoprostol) actan por un mecanismo de citoproteccin al
aumentar el flujo sanguneo en la mucosa gastrointestinal y facilitar la produccin de moco y
bicarbonato. A dosis altas puede inducir la cicatrizacin de la lcera, pero dado que a estas dosis
aparece un alto porcentaje de efectos secundarios tales como la diarrea, su indicacin actual se
limita a la profilaxis farmacolgica de la gastropata por AINE.
Este frmaco potencia el efecto protector que las prostaglandinas tienen sobre la mucosa
gstrica. Sin embargo, para conseguir dicho efecto, deben administrarse a dosis elevadas,
inducindose a la aparicin de efectos adversos, fundamentalmente de diarrea, que puede
aparecer hasta en el 13% de los pacientes tratados con dichas dosis. La principal indicacin de
este frmaco va a ser la prevencin de las lceras gstricas y duodenales asociadas a AINE, as
como prevenir sus complicaciones. Es importante tener en cuenta su accin sobre la
contractibilidad uterina, por lo que est contraindicado en las mujeres gestantes o que desean
quedarse embarazadas.
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Esquemas Teraputicos
En la prctica clnica, las situaciones ms frecuentes van a ser:
-lcera pptica asociada a Helicobacter pylori.
-lcera asociada al consumo de AINE.
-lcera asociada a otras causas.
Esquema general de tratamiento de la lcera pptica
Helicobacter pylori
Siempre que se considere necesario, cuando exista una patologa digestiva asociada, se
proceder a la cicatrizacin de las lceras. Esta consistir en una combinacin de dos antibiticos
en ocasiones trescon un inhibidor de la bomba de protones durante una o dos semanas.
Las tasas de erradicacin que se alcanzan en esta bacteria con tratamiento antibitico se
aproxima e incluso supera el 90% de los casos.
Una vez erradicada la infeccin debe hacerse una comprobacin rutinaria un mes despus de
concluir el tratamiento. Las tasas de reinfeccin en adultos son bajas , menos del
1% al ao, siendo el cumplimiento del tratamiento un factor esencial para el xito del mismo.
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En diversos ensayos clnicos con distribucin aleatoria se observ que en personas con lceras
duodenales sangrantes, el tratamiento erradicador frente al de no erradicacin reduce el riesgo
de sangrado recurrente durante el ao siguiente.
La bacteria posee una gran capacidad de generar resistencias por lo que varias revisiones
sistemticas encontraron que los regmenes duales de erradicacin comparados con los
regmenes triples, erradican el Helicobacter pylori en un menor nmero de pacientes.
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La tetraciclina posee una elevada actividad frente al microoganismo, que se mantiene incluso en
medio muy cido. Adems no presenta resistencias primarias.
Los preparados a base de bismuto coloidal tienen una escasa actividad antimicrobiana, en base
a su capacidad para inhibir la ureasa de la bacteria, as como su adhesin a las clulas epiteliales
de la mucosa gstrica.
Entre todos estos frmacos descritos es importante sealar que amoxicilina, IBPs, bismuto
coloidal y tetraciclinas no van a inducir resistencia, aunque haya fracasado un trata miento erradicador en el que se utilicen estos frmacos. Por otro lado, claritromicina,
metronidazol y ciprofloxacino van a crear resistencias progresivas y cruzadas cuando fracasa el
tratamiento erradicador en el que se incluyen estos agentes.
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1. -Terapia inicial:
IBP (20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de pantoprazol, 20 mg de rabeprazol,
40 mg de esomeprazol) cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas + claritromicina 500 mg
cada 12 horas, todo ello durante 7 das
Ranitidina citratro de bismuto 400 mg cada 12 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas +
amoxicilina 1 g cada 12 horas, todo ello durante 7 das
En caso de alergia a penicilina se puede sustituir la amoxicilina por el metronidazol (500 mg cada
12 horas)
2. -Terapia de rescate (en caso de que falle la anterior):
Omeprazol 20 mg cada 12 horas + tetraciclina 500 mg cada 6 horas + bismuto
120 mg cada 6 horas + metronidazol 250 mg cada 8 horas. Todo ello tambin durante 7 das.
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La primera medida debe ser la supresin del AINE. Si es posible recomendar suprimir el
AINE, dado que la eficacia del tratamiento antiulceroso clsico se sita en torno al
100%. Si para mantener una adecuada calidad de vida del paciente es necesario mantener el
AINE, el tratamiento ms adecuado consiste en IBP a dosis convencionales durante un perodo
de 12 semanas, debido al mayor tiempo que requiere la lcera para cicatrizar en esas
circunstancias. Es importante tener en cuenta que los pacientes que han presentado una lcera
o complicacin de ella tras la administracin de un AINE tienen mayor riesgo de volver a
padecerla cuando consumen de nuevo un AINE, por lo que es importante que se valore en estos
pacientes la posibilidad de realizar una terapia protectora cuando precisen tomar de nuevo AINE.
El ibuprofeno se confirma como el AINE mas usado alcanzando el 43.9 % del total del consumo del grupo
Hoy en da existe un acuerdo generalizado en que esta profilaxis se debe indicar slo a los
pacientes de riesgo, ya que slo en esta poblacin la prevencin es coste-efectiva.
Es importante sealar que el riesgo es acumulativo (la coexistencia de factores de riesgo
aumenta el riesgo de padecer una complicacin).
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Ambos frmacos parecen ser iguales de efectivos en la prevencin de las lceras . Las dosis
eficaces son de 200 g/6-8 horas para misoprostol y de 20 mg/da en una sola toma para el
omeprazol. El resto de IBP son iguales de eficaces, usados a la mitad de dosis del tratamiento
en fase aguda. La famotidina, a dosis doble (40 mg/12horas), tambin se ha mostrado eficaz en
la prevencin de las lesiones inducidas por AINE. Parece que la opcin ms lgica y
recomendable sera utilizar un IBP por ser una tratamiento ms sencillo y exento de efectos
secundarios. Este mismo tratamiento gastroprotector estar indicado en los pacientes con
factores de riesgo (los mismos comentados anteriormente) que toman cidoacetilsaliclico (AAS)
a dosis bajas, como profilaxis de enfermedad vascular.
En el caso de que el paciente tome un inhibidor selectivo de la COX-2 (rofecoxib, celecoxib) no
est indicada realizar esta gastroproteccin, aunque el paciente tenga factores de riesgo. Una
excepcin sera el paciente que ha presentado previamente una lcera. En este caso habra que
valorar el estatus frente a Helicobacter pylori. Si el paciente es HP (+) y no ha realizado
tratamiento erradicador, habra que realizar un tratamiento erradicador y en este caso s estara
indicada esta gastroproteccin. Si el helicobacter ya ha sido erradicado no es necesario realizar
una gastroproteccin. Tambin estara indicada la gastroproteccin si el paciente present una
ulcera no asociada a Helicobacter pylori.
Es importante, a la hora de prescribir un AINE seguir unas normas generales que van a ayudar
a reducir los problemas asociados a su utilizacin. El uso de los nuevos antiinflamatorios que
inhiben de manera especfica la COX-2 podra ser una alternativa en algunos pacientes.
Tambin parece prudente realizar gastroproteccin en pacientes con factores de riesgo y que
toman AINE convencionales o COX-2 asociados a AAS a dosis bajas como antiagregante.
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La duracin del tratamiento ser de 4-6 semanas en el caso de las lceras duodenales y de 6-8
semanas en el caso de las lceras gstricas.
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Tratamiento de mantenimiento
A diferencia de lo que ocurre cuando se realiza un tratamiento erradicador cuando se realiza un
tratamiento convencional clsico antisecretor, el riesgo de recidiva ulcerosa es importante
(aproximadamente del 80% al cabo de un ao tras finalizar el tratamiento). Por ello se
recomienda instaurar un tratamiento antisecretor de mantenimiento en enfermos de alto riesgo
de recidiva ulcerosa en los que no se logra erradicar Helicobacter pylori o ste es negativo.
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En las personas mayores, las lceras suelen provocar menos sntomas que en los jvenes, sin
embargo el riesgo de complicaciones aumenta con la edad y con el uso de los antiinflamatorios.
Las lceras suelen responder ms lentamente al tratamiento, que suele ser similar al que se
recomienda en personas jvenes.
Pueden recibir tratamiento antiulceroso emprico durante 4-6 semanas los pacientes menores de
50 aos que no sufren de anemia, sangrado digestivo, anorexia, sensacin de plenitud precoz ni
adelgazamiento con el primer episodio de dispepsia. Si este fracasara tras 2 semanas o si se
repitieran los sntomas habra que sugerir un estudio complementario.
Embarazadas
La secrecin cida parece ser menor durante los dos primeros trimestres, pudiendo ser
responsable de la disminucin de los sntomas de la lcera pptica aunque est an por
confirmar.
El papel que puede desempear la infeccin por Helicobacter pylori no se conoce con certeza.
No parece que el embarazo pueda provocar alguna alteracin sobre el microorganismo y la
actividad de la lcera pptica. En cuanto a la posible transmisin de la madre al hijo, segn de
los datos de los que se dispone, parece que esto no ocurre.
Los sntomas suelen ser parecidos a los que se dan en la poblacin en general.
Estn contraindicados los procedimientos de diagnstico invasivo como la endoscopia y se suele
instaurar un tratamiento con una observacin cuidadosa de la paciente. La endoscopia solo se
reserva para casos donde no responde al tratamiento y se sospecha de una lcera de estmago
o de hemorragia digestiva.
Para el tratamiento farmacolgico se utilizan en primer lugar los anticidos y el sucralfato, y luego,
si los sntomas persisten, el mdico podra recomendar la cimetidina o la ranitidina. Convendra
esperar hasta despus del parto para la erradicacin de Helicobacter pylori.
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CUESTIONARIO
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