Miocardiopata

Se conoce como miocardiopata a la enfermedad del miocardio.

Se clasifican tradicionalmente en: dilatadas, hipertrficas y restrictivas.

Miocardiopata dilatada
Es una disfuncin del miocardio que produce insuficiencia
cardiaca, en la que predominan la dilatacin ventricular y la
disfuncin SISTOLICA.
- Etiologa: hay mltiples causas que pueden originar
miocardiopata dilatada, entre ellas: EAC, infecciones,
enfermedades
granulomatosas,
trastornos
metablicos,
frmacos y toxinas.
Existen ms de 20 virus que la pueden causar, en las zonas
templadas el virus Coxsackie B es el ms comn. En Amrica
central y del sur, la causa infecciosa ms comn es la
enfermedad de Chagas debida a Trypanosoma cruzi. Otras
causas son toxoplasmosis, tirotixocosis y beriberi. As como
distintos frmacos.
-

Fisiopatologa: La MCD empieza con una miocarditis aguda,

seguida por una fase latente variable, una fase de necrosis
difusa de miocitos (debido a reaccin autoinmune de los
miocitos infectados) y una fibrosis crnica.
El miocardio restante se dilata, adelgaza y se hipertrofia,
produciendo a menudo insuficiencia de valvula mitral o
tricuspidea y dilatacin auricular.

Sntomas y signos: La disfuncin del VI causa disnea de

esfuerzo y fatiga por un aumento de presin diastlica del VI y
GC bajo.
La insuficiencia del VD causa edema perifrico y distensin de
las venas de cuello.

Miocardiopata hipertrfica
Trastorno congnito o adquirido caracterizado por una hipertrofia
ventricular con disfuncin DIASTLICA, pero sin aumento de la
poscarga.
- Etiologa: La mayora de los casos son hereditarios
-

Fisiopatologa: Tabique interventricular superior por debajo de

la vlvula artica est hipertrofiado. Durante la sstole el
tabique se vuelve ms grueso y la valva anterior de la vlvula
mitral se conjuga hacia el tabique, obstruyendo ms el flujo de
salida y disminuyendo el GC.
La hipertrofia produce una cavidad rgida no adaptable que se
resiste al llenado diastlico, aumentando la presin
telediastlica y por ende la presin venosa pulmonar.

El flujo de sangre coronario puede alterarse cusando angina de

pecho, sncope o arritmias.
-

Sntomas y signos: Aparecen entre los 20 y 40 aos durante el

ejercicio. Incluyen dolor torcico, disnea, plapitaciones y
sncope. Rara vez se observa fatiga.
La muerte sbita por MCH es el resultado de la fibrilacin
ventricular.

Miocardiopata restrictiva
Forma menos frecuente. Se caracteriza por paredes ventriculares
no adaptables que resisten el llenado diastlico, generalmente
afectado el VI.
- Etiologa: Infiltracin del miocardio por amiloide o hierro, suele
afectar tambin otros rganos.
-

Fisiopatologa: Engrosamiento o infiltracin del miocardio

tienen como resultado que las vlvula mitral o tricspide
pueden funcionar mal, producindose una insuficiencia.

Sntomas y signos: Disnea de esfuerzo, ortopnea y cuando el

VD est afectado, edema perifrico. La fatiga se debe al GC
reducido debido a la resistencia al llenado ventricular.

Fiebre reumtica

La fiebre reumtica es una complicacin inflamatoria, aguda y no supurada, de

la infeccin por ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A que produce distintas
combinaciones de artritis, carditis, ndulo subcutneo, eritema marginado y
corea. El diagnstico se basa en la aplicacin de los criterios de Jones
derivados de la anamnesis, la exploracin y los estudios complementarios.
El primer episodio de FRA es ms frecuente entre los 5 y 15 aos de edad
1.- Etiologa y fisiopatologa
El precursor etiolgico de la FRA es la infeccin por EGA, las protenas M del
EGA comparten eptopos con protenas de la membrana sinovial y del msculo
y las vlvulas cardacas, lo que indica que puede originar artritis, carditis y las
valvulopatas. Por lo tanto los rganos afectados con mayor frecuencia son las
articulaciones, el corazn, la piel y el SNC. La patologa depende de la
localizacin:

Articulaciones: Inflamacin inespecfica en una biopsia sinovial.

Corazn: Cosiste en una carditis que puede afectar al miocardio,
al endocardio y al pericardio, en ocasiones, aos despus puede
evolucionar a una cardiopata reumtica crnica.
Son frecuentes los ndulos de Aschoff en el miocardio y otras
zonas del corazn.
Puede
producir
lesiones
valvulares
caractersticas
y
potencialmente peligrosas, la valvulitis intersticial aguda puede
dar lugar a edema de la vlvula que puede dar lugar a
engrosamiento, fusin y retraccin u otro tipo de destruccin de
las valvas causantes de estenosis o insuficiencia.
Los efectos habituales en las vlvulas mitral y tricspide son
insuficiencia y estenosis, la vlvula artica suele hacerse
insuficiente al principio y solo mucho ms tarde desarrolla
estenosis.
Piel: Ndulos subcutneos y eritema marginado
SNC: Corea de Sydenham, se manifiesta con hiperperfusin y
aumento del metabolismo de los ncleos de la base.

2.- Sntomas y signos

El episodio sintomtico inicial tpico ocurre alrededor de 2 a 4 semanas

despus de la infeccin por EGA.
Entre las manifestaciones:

Articulaciones: Poliartritis migratoria que afecta al 70% de los nios y

qeu
va
acompaada
de
fiebre.
Articulaciones
se
vuelven
extremadamente dolorosa y sensibles a la palpacin, pueden estar
enrojecidas, calientes y tumefactas.
Corazn: La carditis puede aparecer sola o asociada a roce pericrdico,
soplos, cardiomegalia o insuficiencia cardaca.
En el primer episodio de FRA el paciente puede acudir por fiebre, dolor
torcico o por manifestaciones respiratorias, perifricas o abdominales
secundarias a la insuficiencia cardiaca.
En el 50% de los casos la lesin cardiaca puede ocurrir en una fase ms
tarda (valculopatas).
Los soplos se pueden evidenciar desde el principio y persistir de manera
indefinida. La insuficiencia cardiaca secundaria a la combinacin de
carditis y disfuncin valvular puede producir disnea sin estertoores,
nausas y vmitos, dolor en epigastrio y tos spera no productiva.
Piel: Ndulos y eritema marginado
que suelen desarrollarse en
pacientes que ya tienen carditis, artritis o corea.
SNC: COREA DE SYDENHAM en alrededor del 10% de los nios. Consiste
en movimientos de sacudida rpidos e irregulares que suelen comenzar
en las manos pero que a menudo se generalizan, afectando pies y cara.

3.- Diagnstico
El diagnstico de episodio inicial de FRA se basa en los criterios de Jones
modificados y para establecerlo se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor y 2
menores, junto con signos de infeccin previa por EGA:

Manifestaciones mayores
- CARDITIS
- COREA
- ERITEMA MARGINADO
- POLIARTRITIS
- NDULOS SUBCUTNEOS
Manifestaciones menores
- ARTRALGIA
- ELEVACIN DE LA VSG
- FIEBRE
- PROLONGACIN DEL INTERVALO PR (ECG)

Valvulopata
Corazn izquierdo
1.- Vlvula mitral

Estenosis mitral
Las valvas de la vlvula mitral se vuelven engrosadas e inmviles y el
orificio mitral se estrecha debido a fusin de las comisuras.
La causa ms comn es la FIEBRE REUMTICA.
El tamao de la AI y la presin aumentan progresivamente para
compensar la EM, las presiones capilar y venosa pulmonar tambin
aumentan y pueden causar hipertensin pulmonar secundaria,
produciendo insuficiencia cardaca del VD e insuficiencia tricspide y
pulmonar.
La dilatacin de la AI y el cambio valvular predispone a la FA, un factor
de riesgo para tromboembolia.
-

Sntomas y signos:
Los primeros sntomas generalmente son los de la insuficiencia
cardiaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, ortopnea, fatiga). Normalmente no aparecen hasta
15 a 40 aos despus del episodio de fiebre reumtica.
La FA paroxstica o crnica exacerba la disfuncin diastlica,
precipitando el edema pulmonar y la disnea aguda, puede
causar tambin palpitaciones, causa tromboembolia sistmica
con sntomas de ACV o isquemia de los miembros.
Los sntomas menos frecuentes incluyen: Hemoptisis, ronquera
(debida a compresin del nervio larngeo recurrente) y
sntomas de hipertensin pulmonar e insuficiencia del VD.

Insuficiencia mitral
Incompetencia de la vlvula mitral que causa flujo desde el VI a la AI
durante la SSTOLE.
La IMi puede ser aguda o crnica.
La IMi aguda est causada por: Disfuncin o rotura del msculo papilar
isqumico, endocarditis infecciosa, la fiebre reumtica aguda, desgarros

o roturas espontneos y la insuficiencia mecnica de una vlvula mitral

protsica.
La IMi crnica est causada por: Incluyen las de la IMi aguda ms el PVM,
la dilatacin del anillo mitral y la disfuncin no isqumica del msculo
papilar.
-

Sntomas y signos
La IMi causa los mismos sntomas y signos de la insuficiencia
cardaca aguda y el shock cardiognico.
La mayora de los pacientes con IMi crnica estn
asintomticos al principio y desarrollan sntomas insidiosos
cuando la AI se dilata, la PA pulmonar aumenta y el VI se
remodela.
Los sntomas incluyen disnea, fatiga y palpitaciones.
Los signos solo se desarollan cuando al IMi se vuelve moderada
a grave.

2.- Vlvula artica

Estenosis artica
Estrechamiento de la vlvula artica que obstruye el flujo sanguneo
desde el VI a la aorta ascendente durante la SSTOLE.
Las causas incluyen: vlvula bicspide congnita, esclerosis
degenerativa idioptica con calcificacin y fiebre reumtica.
Si la EA o se tarta y progresa se produce la clsica triada de: SINCOPE,
ANGINA Y DISNEA DE ESFUERZO.
El VI se hipertrofia gradualmente en respuesta a la EA, una hipertrofia
significativa del VI causa disfuncin diastlica y cuando progresa, puede
conducir a un descenso de la contractilidad, isquemia o fibrosis, que
pueden causar disfuncin sistlica e insuficiencia cardiaca.
-

Sntomas y signos
La EA congnita es asintomtica hasta al menos los 10 o 20
aos, cuando los sntomas pueden empezar a desarrollarse de
forma insidiosa.
En todas las formas, la EA progresiva que no se trata al final
produce: sncope de esfuerzo, angina y disnea.
Otros sntomas y signos pueden incluir los de la IC y arritmias,
incluyendo fibrilacin ventricular que conduce a la muerte
sbita.
El sncope de esfuerzo se produce por que el GC no puede
aumentar lo suficiente para satisfacer las demandas de la
actividad fsica.
La angina de pecho de esfuerzo afecta a la mayora de los
pacientes que puede deberse a ateroesclerosis o isquemia
producida por la hipertrofia de VI.

Insuficiencia artica

Incompetencia de la vlvula artica que produce un reflujo desde la

aorta al ventrculo izquierdo durante la DISTOLE.
La IA puede ser aguda o crnica.
La IA aguda est causada principalmente por: Endocarditis infecciosa y
diseccin de la aorta ascendente.
La IA crnica en adultos leve, suele estar causada por una vlvula
artica biscspide o fenestrada. La IA crnica moderada a grave en los
adultos suele estar causada por degeneracin idioptica de las vlvulas
articas, fiebre reumtica, endocarditis infecciosa o traumatismos.
En la IA crnica, el volumen ventricular izquierdo y el volumen sistlico
del VI aumentan progresivamente porque el VI recibe la sangre artica
regurgitada en la distole adems de la sangre proveniente de la
aurcula izquierda. La hipertrofia del VI se compensa con el aumento del
volumen del VI a lo largo de los aos, al final estos cambios pueden
producir arritmias, insuficiencia cardiaca o shock cardiognico
-

Sntomas y signos
La IA aguda causa sntomas de IC y shock cardiognico.
Normalmente la IA crnica es asintomtica durante aos, la
disnea durante el ejercicio, la ortopnea, la disnea paroxstica
nocturna u las palpitaciones progresivas se desarrollan de
manera insidiosa.

Corazn derecho
1.- Vlvula tricspide

Estenosis de la tricspide
Estrechamiento del orificio de la tricspide que obstruye el flujo de
sangre desde la aurcula derecha al ventrculo derecho.
Casi todos los casos se deben a FIEBRE REUMTICA.
Los sntomas incluyen molestias con temblores en el cuello (ondas a
gigantes del pulso yugular), fatiga y piel fra (bajo GC) y molestias
abdominales en el cuadrante superior derecho (dilatacin del hgado).
Generalmente es benigna y no necesita un tratamiento especfico.

Insuficiencia de la tricspide
Insuficiencia de la vlvula tricspide que causa el flujo sanguneo desde
el VD a la AD durante la SSTOLE.
La causa ms comn es la dilatacin del ventrculo derecho.
Generalmente no hay signos ni sntomas y suele ser benigna.

2.- Vlvula pulmonar

Estenosis pulmonar
Estrechamiento del tracto de salida pulmonar que causa obstruccin del
flujo sanguneo desde el ventrculo derecho a la arteria pulmonar
durante la sstole.

Los sntomas se parecen a los de la EAo. Los signos visibles y palpables

reflejan los efectos de la hipertrofia del VD e incluyen una onda a venosa
yugular prominente.

Insuficiencia pulmonar
Incompetencia de la vlvula pulmonar que causa un flujo de sangre
desde la arteria pulmonar al ventrculo derecho durante la DISTOLE.
La causa ms comn es la hipertensin pulmonar.
Suele ser asintomtica
Generalmente no es necesario un tratamiento especfico excepto para
tratar las alteraciones que causan hipertensin pulmonar.

Endocarditis bacteriana
Infeccin del miocardio por bacterias, puede producirse a cualquier edad, los
pacientes de drogas intravenosas y pacientes inmunodeprimidos tiene un
riesgo mayor.
1.- Etiologa y fisiopatologa
Se necesitan dos factores para que se produzcan una endocarditis: una
anomala predisponente del endocardio y microorganismos en circulacin
sangunea (bacteriemia).

Factores endocrdicos
Normalmente se afectan las vlvulas cardiacas. Los factores
predisponentes principales son los defectos congnitos del corazn,
fiebre reumtica, prolapso de vlvula mitral y miocardiopata
hipertrfica. Las vlvulas protsicas plantean un riesgo especial.
Generalmente, el foco real de la infeccin es una vegetacin estril de
fibrina-plaquetas que se forman cuando las clulas endoteliales
lesionadas liberan factor tisular.

Microorganismos
Pueden originarse en sitios infectados distantes o tienen puertas de
entrada evidentes como un catter venoso central o un lugar donde se
inyectan frmacos.

La endocarditis tambin puede deberse a una bacteriemia asintomtica

como la que se produce durante intervenciones dentales (generalmente
debido a estreptococo viridans) en los pacientes con gingivitis.
En general los estreptococos y STAPHYLOCOCCUS AUREUS causan el
90% de los casos.
Luego de colonizar las vegetaciones los microorganismos se cubren por
una capa de fibrina y plaquetas que impide el acceso a los neutrfilos,
inmunoglobulinas y el complemento y as bloquen las respuestas del
husped.

Consecuencias
- Locales: Formacin de abscesos del miocardio con destruccin
tisular y a veces anomalas del sistema del conduccin. Puede
desarrollarse de repente insuficiencia valvular grave, causando
insuficiencia cardiaca y muerte.
- Sistmicas: Embolizacin del material infectado desde la
vlvula cardaca y principalmente en la infeccin crnica a
fenmenos inmunomediados.
Las lesiones del lado derecho tpicamente producen embolia
pulmonar sptica, que puede producir infarto pulmonar,
neumona o empiema.
Las lesiones del lado izquierdo pueden producir embolia en
cualquier rgano.

2.- Clasificacin

Endocarditis bacteriana subaguda (EBS): se desarrolla en

forma insidiosa y progresa despacio. La EBS suele desarrollarse
sobre vlvulas normales despus de una bacteriemia
asintomtia
debida
a
infecciones
periodontales,
gastrointestinales o GU.
Generalmente causadas por estreptococos y con menos
frecuencia S. aureus.

Endocarditis
bacteriana
aguda
(EBA):
se
desarrolla
bruscamente y progresa rpidamente. Suele ser evidente la
puerta de entrada del microorganismo. Cuando la exposicin a
las bacterias es masiva puede afectar a las vlvulas normales.
Generalmente est causada por S. aureus.

Endocarditis sobre vlvula protsica (EVP): Aparecen pronto

luego de una ciruga y estn causadas principalmente por la
contaminacin durante la ciruga con bacterias resistentes a
antibiticos.

3.- Sntomas y signos

EBS
Febrcula, sudores nocturnos, fatiga, malestar y prdida de pes
Suelen producirse signos y sntomas de insuficiencia valvular.
La embolia retiniana puede causar lesiones hemorrgicas
retinianas redondas u ovaladas con pequeos centros blancos
(manchas de Roth).
Las manifestaciones cutneas incluyen petequias, ndulos SC
eritematosos en la punta de los dedos.

EBA y EVP
Signos y sntomas parecidos a los de la EBS, pero el curso es
ms rpido. A veces se desarrolla un shock sptico.

La embolia pulmonar sptica puede causar tos, dolor torcico y hemoptisis. Es

tpico el soplo de insuficiencia tricspide.

Pericarditis
Adoptan las formas clnicas de: pericarditis aguda, derrame o taponamiento
pericrdico y pericarditis crnica constrictiva.
1.- Pericarditis aguda
Conjunto de sntomas y signos producidos como consecuencia de la
inflamacin aguda del pericardio.

Etiologa

Benigna viral
Autoinmune (durante fiebre reumtica)

Neoplsica (tumores metastsicos)

Radigena (radioterapia mediastnica)
Urmica (IRC)
Pospericardiectoma

Fisiopatologa
Inflamacin aguda de la serosa pericrdica produce
exhudacin de fibrina y liberacin de sustancias inflamatorias
que provocan fiebre y sintomatologa general.

Manifestaciones clnicas

Dolor precordial, caracterizado por ser urente o quemante,

localizado en parte baja del esternn, irradiado a toda la cara
anterior del trax, aumenta con la inspiracin profunda y
se alivia en la posicin genupectoral (plegaria
mahometana).
No responde a nitroglicerina

Sndrome febril

Diagnstico
Se basa en la triada clnica de fiebre, precordialgia que
aumenta con la inspiracin profunda y auscultacin de un frote
pericrdico (auscultar en posicin genupectoral)

2.- Derrame pericrdico y taponamiento cardaco

Etiologa
Las pericarditis que con ms frecuencia presentan derrame
pericrdico significativo y alto riesgo de taponamiento cardiaco
son:
pericarditis
neoplsica,
urmica,
hemopericardio
traumtico y pericarditis tuberculosa.

Fisiopatologa

La presencia de lquido pericrdico por s sola no determina la

aparicin de sntomas y signos y en forma aislada slo es
importante porque indica la existencia de una enfermedad de
base.
Los sntomas y signos son la expresin de un aumento de la
presin intrapericrdica, la cual depende de la cantidad de
lquido y de la rapidez con que ste se produce.
Cuando la presin intrapericrdica es tan elevada que dificulta
el llenado ventricular derecho, produciendo aumento de la
presin venosa y cada de la PA y la presin capilar pulmonar,
se habla de taponamiento cardaco. Existe cada exagerada de
la PA durante la inspiracin profunda (pulso paradjico) y en
los casos ms graves, shock cardiognico.

Manifestaciones clnicas
Los derrames pericrdicos leves y moderados suelen ser
asintomticos.
Los derrames pericrdicos graves los sntomas pueden ser
tardos y expresar un taponamiento cardiaco, que siempre
conlleva riesgo de vida:

Disnea de esfuerzo o reposo (debido a disminucin del

volumen minuto pulmonar)
Astenia (debida a disminucin del volumen minuto a los
msculos)
Hipotensin y shock (riesgo de muerte)
SIGNOS que detectan riesgo inminente de taponamiento
cardiaco:
Ingurgitacin venosa yugular: aumento de la presin venosa
por dificultad en el llenado ventricular derecho (la ingurgitacin
yugular no aumenta ni disminuye con la inspiracin profunda:
SIGNO DE KUSSMAUL)
Pulso paradjico o de Kussmaul: DISMINUCIN de la PA sistlica
y la onda de pulso con la inspiracin profunda. Siempre hay
que detectar el pulso paradjico precoz, que se toma con el
manguito de presin y consiste en una disminucin de la PA
sistlica de ms de 10 mmHg durante la INSPIRACIN

Diagnstico
Los tres hallazgos claves del taponamiento cardiaco son:
ingurgitacin yugular con signo de Kussmaul, taquicardia y
pulso paradjico mayor de 10mmHg

3.- Pericarditis constrictiva crnica

Sndrome clnico provocado por la inflamacin crnica del pericardio, que

produce inicialmente una contractura fibroelstica de la capa visceral del
pericardio asociada con derrame libre o loculado de escaso volumen y
tardamente cicatrizacin fibrosa y calcificacin de ambas hojas pericrdicas
con obliteracin de la cavidad por adherencias.

Etiologa
Histricamente la tuberculosis sistmica fue la responsable de
la mayora de los casos aunque hay otras causas que deben
tenerse
en
cuenta
como:
purulenta,
posradigena,
autoinmune, urmica.

Fisiopatologa
Disminucin de la elasticidad o rigidez del pericardio enfermo
produce una dificultad en el llenado diastlico ventricular, mas
frecuente en el lado derecho dada la menor masa muscular de
es ventrculo, lo cual lleva a un aumento de la presin de fin de
distole, de la presin venosa sistmica y finalmente por
mecanismo de Frank Starling a una disminucin del volumen
sistlico de ambos ventrculos y del volumen minuto.

Diagnstico
SE BASA EN EL HALLAZGO DE SIGNOS TPICOS
INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA, en ausencia
antecedentes cardiacos claros.

DE
de