Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
sa
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
MUNICIPALIDAD DISTRITAL
UBICACIN
DEP.
GEOGRFICA
PROV.
MES REPORTADO
AO
FECHA DE REPORTE
10
1 PRIORIDAD
11
TIPO DE RACIN
DISTRIBUIDA
2 PRIORIDAD
12
CRUDA
13
PREPARADA
1
2
3
4
RACIONES COMPUESTAS POR DOS O MS ALIMENTOS (llenar la informacin por cada racin en forma horizontal desde el Casillero N 14 al N 26):
N 14
20
DAS ATENDIDOS
CANTIDAD POR ###
CANTIDAD POR
CANTIDAD POR
RACIN
LECHE/ALIMENTO
EQUIVALENTE/ INSUMO
COMPLEMENTAR.
15
16
g
cc
LECHE/ALIMENTO
EQUIVALENTE/ INSUMO
COMPLEMENTAR.
LECHE/ALIMENTO
EQUIVALENTE/INSUMO
COMPLEMENTAR.
RACIN
18
g
19
cc
21
23
22
g
TIPO DE RACIN
POR SEMAN
RACIN
cc
.24.
1
PRIORIDA
DISTRIBUIDA
25
PRIORIDAD
26
CRUDA PREPARADA
1
2
3
4
INFORMACIN SOBRE LA DISTRIBUCIN DE ALIMENTOS, SEGN HOJA DE DISTRIBUCIN O ENTREGA
27
N
LECHE/ALIMENTOS EQUIVALENTES/INSUMOS
COMPLEMENTARIOS
CANTIDAD DISTRIBUIDA
28 CANTIDAD EN 29 CANTIDAD
KILOGRAMOS (Kg)
EN LITROS (L)
30
FECHA DE
DISTRIBUCIN
(dd/mm/aa)
31
FECHA DE ATENCIN
DEL
32
AL
(dd/mm/aa)
(dd/mm/aa)
1
2
3
4
5
6
7
INSUMOS QUE COMPONEN LA LECHE Y/O ALIMENTOS EQUIVALENTES DISTRIBUDOS, SEGN ESPECIFICACIONES TCNICAS O DECLARACIN JURADA
PRESENTADA POR EL FABRICANTE AL SOLICITAR EL REGISTRO SANITARIO (no indicar aditivos, conservantes, colorantes, vitaminas ni minerales aadidas).
33
34
N
INSUMOS QUE
35 PORCENTAJE (%)
COMPONEN LA MEZCLA
DE COMPOSICIN
37
N
40 ,
NIOS DE 1 A 6
AOS
49 ,
NIOS DE 1 A 6
AOS
41
MADRES
GESTANTES
50
MADRES
GESTANTES
42
43
MADRES
LACTANTES
7 A 13
AOS
51
52
MADRES
LACTANTES
INSUMOS QUE
38 PORCENTAJE (%)
COMPONEN LA MEZCLA
7 A 13
AOS
44
PERSONAS
CON TBC
45
ANCIANOS
53
PERSONAS
CON TBC
54
ANCIANOS
DE COMPOSICIN
46 ,
DISCAPACITADOS
55 ,
DISCAPACITADOS
60
57 CANTIDAD DE COMITS DEL PVL ATENDIDOS
58 APELLIDOS Y NOMBRES DEL PRESIDENTE DEL COMIT DE ADMINISTRACIN
FIRMA
###Y SELLO
59 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD
60 .
47
TOTAL
56
TOTAL
contiene
contiene
385 cc
160 cc