Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/11/2014.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Psiq Biol. 2011;18(2):6871

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Nota clnica

Sndrome de Otelo (delirio celotpico monosintomtico) inducido por agonistas

dopaminrgicos
Guadalupe Esprrago-Llorca a, , Laura Carrin-Expsito a , Antonio Baena-Baldomero a ,
Sergio Ruiz-Doblado b y Eloisa Lpez-Garzn a
a
b

Servicio de Psiquiatra, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, Espa

na
Unidad de Gestin Clnica Psiquiatra, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, Espa
na

informacin del artculo

r e s u m e n

Palabras clave:
Enfermedad de Parkinson (EP)
Delirio celotpico
Psicosis
Agonistas dopaminrgicos
Antipsicticos atpicos

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo crnico que produce un grado variable de destruccin de neuronas de los ganglios basales, con la consecuente reduccin de la transmisin
dopaminrgica. Clnicamente se traduce principalmente en temblor de reposo, rigidez muscular, bradicinesia y alteraciones de la marcha. Tambin aparecen otros sntomas motores y no motores. Entre los no
motores se encuentra un amplio espectro de sintomatologa psiquitrica, entre la que destacan la depre la hipersexualidad, los trastornos del
sin, la ansiedad, la agitacin, el delirium, los trastornos del sueno,
control de impulsos y diversos sntomas psicticos. Estos ltimos presentan una prevalencia del 45-60%
en la EP, predominando los sntomas menores (ilusiones visuales y sensaciones de presencia) sobre las
alucinaciones y delirios. Entre los delirios destacamos el sndrome de Otelo (SO), un trastorno delirante
con sntomas celotpicos poco frecuente en pacientes con EP. Su aparicin se relaciona con el tratamiento
agonista dopaminrgico, y en la mayora de los casos se resuelve tras la disminucin de la dosis del fr
maco agonista. Solo en algunos casos es necesario anadir
tratamiento antipsictico, siendo de eleccin
los atpicos. Por ltimo, nuevos frmacos como la pimavanserina (un agonista inverso selectivo 5-HT2A)
estn siendo estudiados en el tratamiento de la psicosis asociada a la EP, con resultados prometedores.
de tratamiento agonista dopaminrgico, desarroll un
Presentamos un caso de EP que, tras varios anos
SO que se resolvi tras recibir tratamiento antipsictico atpico y ajustar el tratamiento antiparkinsoniano.
2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Othelo syndrome (monosymptomatic jealousy delusion) related with

dopaminergic agonists
a b s t r a c t
Keywords:
Parkinson disease (PD)
Jealousy delusion
Psychosis
Dopaminergic agonists
Atypical antipsychotics

Parkinson disease (PD) is a chronic, neurodegenerative disorder that produces a degeneration of the
basal ganglia, with a variable reduction of dopamine neurotransmission activity. In a clinical point of
view, these impairments are translated into tremor, rigidity, bradykinesia, and shufing gait. Both motor
and nonmotor symptoms are characteristics of PD. Nonmotor symptoms include a wide spectrum of psychiatric features: depression, anxiety, delirium, sleep disorders, hipersexuality, impulsivity disorders, and
psychotic symptoms. Prevalence of psychotic symptoms in PD is high (45-60%), although minor symptoms (visual illusions and sense of presence) are more frequent than major ones (hallucinations and
delusions). Considering the delusional disorders, Othelo syndrome (OS) (jealousy delusion) represents a
scarce clinical presentation in PD. Jealousy delusion has been related with dopaminergic agonists, and
a reduction of dose is the rst-line treatment. In several cases, it may be also necessary to add atypical
antipsychotics as complementary therapy. Finally, pimavanserine (a selective, inverse agonist 5-HT2A)
is currently on research, and it may be a promising option in the treatment of PD related-psychosis in
the next future.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: lupespa007@hotmail.com (G. Esprrago-Llorca).
1134-5934/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.psiq.2011.08.002

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

G. Esprrago-Llorca et al / Psiq Biol. 2011;18(2):6871

69

We present a case-report of PD which developed an OS after several years of agonistic dopaminergic

treatment. The dose-adjustment of antiparkinsonian drugs plus atypical antipsychotics was the option
played, obtaining resolution of jealousy delusion.
S.L. All rights reserved.
2011 Elsevier Espana,

Introduccin
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo crnico descrito en 1817 por James Parkinson, con
identicacin de los cambios moleculares asociados en la dcada de
los sesenta del pasado siglo. Esta enfermedad conduce con el tiempo
a una incapacidad progresiva debida a la destruccin, por causas
an desconocidas, de las neuronas pigmentadas de la sustancia
negra. Casi todas las formas de parkinsonismo son el resultado de
la reduccin de la transmisin dopaminrgica en las neuronas de
los ganglios basales. Frecuentemente clasicada como un trastorno
del movimiento, la EP tambin desencadena alteraciones en la funcin cognitiva, en la expresin de las emociones y en la funcin
autnoma.
El diagnstico de EP puede realizarse en los individuos que presenten al menos 2 de 4 signos cardinales: temblor en reposo de
4 a 6 Hz, rigidez muscular en rueda dentada o tubo de plomo,
bradicinesia (lentitud de los movimientos voluntarios) y prdida

de reejos posturales (marcha a pequenos

pasos e inestable). El
temblor en reposo est presente en aproximadamente el 85% de
los casos de EP. La ausencia de expresin facial, as como la disminucin del parpadeo y del movimiento de los brazos al caminar,
completan el cuadro clnico.
Otras manifestaciones motoras incluyen alteracin de la motricidad na, micrografa (estado en que la letra manuscrita del
e ilegible) e hipofona.
paciente cada vez se hace ms pequena
En la EP pueden tambin aparecer manifestaciones no motoras:

depresin y ansiedad, alteraciones cognitivas, trastornos del sueno,

alteraciones sensoriales y dolor, anosmia y trastornos de la funcin autonmica (tabla 1). La disfuncin autonmica se traduce

clnicamente en hipotensin ortosttica, estrenimiento,

urgencia
miccional, sudoracin excesiva, seborrea, sialorrea, etc.
Los sntomas neuropsiquitricos son frecuentes1 e incluyen
depresin, ansiedad, alucinaciones, delirios, agitacin, delirium,
hipersexualidad y trastornos del comportatrastornos del sueno,
miento con bajo control de impulsos (impulsividad psicoorgnica,
compra y juego compulsivos). Se estima que los sntomas psicticos estn presentes en aproximadamente el 45-60% de los pacientes
con EP2-4 , y aunque la depresin y la demencia son los principales
desencadenantes de los sntomas psicticos, tambin lo es la administracin de agentes teraputicos antiparkinsonianos: agonistas
dopaminrgicos, anticolinrgicos, amantadina y selegilina.
El tratamiento de la EP consiste en mejorar, o al menos mantener
o prolongar, la funcionalidad del enfermo durante el mayor tiempo
posible. En la actualidad el tratamiento puede ser de tres tipos, que
pueden combinarse: farmacolgico, quirrgico y rehabilitador. A
da de hoy, los frmacos ms usados son la levodopa y varios agonistas de la dopamina, aunque tambin tienen cierta relevancia otros
frmacos como la selegilina (inhibidor de la MAO-B), la amantadina (liberador de dopamina) o la benzatropina (antagonista del
receptor muscarnico de la acetilcolina).
Caso clnico

Paciente de 61 anos
de edad, diagnosticado de EP desde hace

aproximadamente 6 anos,
que solicita valoracin psiquitrica en
2010 por primera vez, siendo diagnosticado de celotipia, hipersexualidad probablemente inducida por L-Dopa y rasgos muy
discretos de organicidad en las pruebas psicolgicas practicadas.

Tabla 1
Sntesis de la semiologa psiquitrica y somtica en la enfermedad de Parkinson
Semiologa psquica
Depresin mayor en el 30-50% de los casos, que puede ser de inicio
muy precoz
Alteraciones de la personalidad
Sndromes ansiosos
Sintomatologa obsesivo-compulsiva
Catatona
Sndromes manacos y psicticos (delirios paranoides, celotipia)
Trastornos mnsicos
Delirium
Demencia (15-30%), ms frecuente en los casos de inicio precoz y
de predominio subcortical
Semiologa somtica
Sntomas fundamentales
Bradicinesia, rigidez (en rueda dentada) y temblor (solo en el 75%
de los casos aparece desde el principio)
Trastornos posturales y alteraciones de la marcha (festinacin:
ausencia de braceo, dicultad para iniciar o terminar
movimientos, etc.) con cadas sin motivo, distonas focales,
mioclonas y fatigabilidad anormal
Sntomas accesorios
Hipomimia facial (facies de mscara), trastornos del parpadeo,
disartria, disfona y disfagia
Cambios autonmico-vegetativos: seborrea frontal, sialorrea,

hiperhidrosis, hipotensin, estrenimiento,

retencin urinaria,
urgencia miccional, polaquiuria, incontinencia esnteriana
Algias o parestesias, calambres musculares, acatisia
Artrosis, osteoporosis y deformidades articulares
Conjuntivitis
Adaptado de Garca-Toro y Gonzlez-Gilln15 .

La funcin cognitiva estaba, no obstante, clnicamente conservada

(MEC=30). Casado, con hijos y sin antecedentes familiares conocidos de EP o enfermedad mental. Consumidor ocasional de cannabis.
En su psicobiografa destacan estudios superiores, con una importante actividad profesional, docente, investigadora y de creacin
artstica.
El motivo de derivacin por parte de los servicios sanitarios a
la urgencia psiquitrica se relaciona con dos intentos autolticos en
un breve espacio temporal: una ingesta medicamentosa voluntaria
de psicofrmacos hace escasos meses e inhalacin de gas butano
en el momento de la evaluacin. En nuestra valoracin inicial en
urgencias presenta ideacin celotpica semiestructurada que ha
provocado frecuentes enfrentamientos con su esposa, con quien
vive. Esta es la cuidadora principal, y ha abandonado el domicilio
en varias ocasiones por saturacin emocional. Los intentos suicidas estn en relacin directa con la presin de sus ideas delirantes

celotpicas. Ocasionalmente haba presentado, hace anos,

ideacin delirante de envenenamiento hacia su esposa y bajo control
de impulsos, con accesos de explosividad ocasionales e irritabilidad mantenida, no presentes en el momento de la exploracin

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

70

G. Esprrago-Llorca et al / Psiq Biol. 2011;18(2):6871

psicopatolgica actual, y que se relacionaban con exceso de

dosis de antiparkinsonianos. Aparece orientado auto y alopsquicamente, con nivel de conciencia adecuado, normoprosxico
y sin fatigabilidad atencional. No presenta sintomatologa afectiva mayor, y conserva la reactividad ambiental del humor. Se
aprecia un ligero temblor de reposo en los miembros superiores, que empeora con el estrs. El control de la EP haba
sido intermitente durante la evolucin, ajustndose el propio
paciente la medicacin, y en aquel momento careca de control profesional estable. El tratamiento que sigue es pramipexol
25 mg/da, levodopa 300 mg/da + carbidopa 150 mg/da, y gabapentina 900 mg/da. Realiza crtica parcial del episodio autoltico
(inhalacin de gas). No aparecen a la exploracin alteraciones formales del pensamiento/lenguaje, trastornos de la propiedad del
pensamiento ni alteraciones sensoperceptivas. Se procede a ingreso
voluntario en la unidad hospitalaria de agudos con los objetivos de
contencin, ajuste no del tratamiento de la EP, inicio de tratamiento antipsictico y control de la escalada emocional con su
esposa.
En la posterior evolucin durante su ingreso en agudos destacan temblor en los miembros superiores, rigidez especialmente
matutina, y variable en intensidad segn los ajustes farmacolgicos realizados en los das sucesivos y afectacin de la marcha. Tras
ajustar, con asesora del neurlogo, el tratamiento de la EP, se instaura tratamiento psicofarmacolgico con olanzapina 15 mg/da.
La ideacin delirante celotpica mejora progresivamente hasta su
desaparicin total, tras la que recibe el alta. Su ajuste fue adecuado
al remitir la sintomatologa, as como la relacin con otros pacientes
y con el personal sanitario.
Discusin
La EP representa el segundo trastorno neurodegenerativo por su
frecuencia, situndose por detrs de la enfermedad de Alzheimer.
Se sabe que la EP se asocia frecuentemente a un amplio espectro
de sntomas psiquitricos, entre los que destacan la depresin, la
ansiedad, las alucinaciones, los delirios, la agitacin, el delirium y
1 . Se estima que los sntomas psicticos
los trastornos del sueno
estn presentes en aproximadamente el 45-60% de los pacientes
con EP2-4 y, aunque la depresin y la demencia son los principales cuadros relacionados con los sntomas psicticos, tambin lo
es la administracin de agentes teraputicos dopaminrgicos. Los
sntomas psicticos inducidos por frmacos se desarrollan gene
ralmente tras 5-10 anos
de la instauracin del tratamiento para
la EP3,5 , y lo ms habitual es la aparicin de sntomas menores
(ilusiones visuales y sensaciones de presencia), y con menor frecuencia alucinaciones y delirios. Segn el estudio de Fnelon et
al3 los sntomas psicticos, aplicando los criterios NINDS-NIHM,
aparecieron en el 60% de una muestra de 116 pacientes con EP
durante el mes previo al estudio, prevaleciendo los sntomas
menores y las alucinaciones no visuales. Como factores independientes de riesgo para desarrollar psicosis en pacientes con EP
destacan la edad elevada al inicio de la aparicin de la enfermedad, altas dosis-equivalentes de frmacos dopaminrgicos, tiempo

de evolucin de la enfermedad y probable trastorno del sueno

en fase REM1,5 . Como factor de riesgo endgeno no modicable
aparece el compromiso cognitivo, y como factores de riesgo dependientes la depresin y la disautonoma. Aunque est demostrado
que los agonistas dopaminrgicos favorecen la aparicin de sntomas psicticos tanto en pacientes con EP como en individuos
sanos, algunos autores5 arman que no existe una relacin simple entre la dosis del antiparkinsoniano y la severidad de la clnica
psictica.

En el caso resenado
la sintomatologa psictica actual cursa con
un delirio de celos monosintomtico (tambin llamado sndrome

de Otelo [SO]), que se relaciona directamente con las conductas

suicidas, habiendo aparecido anos

atrs en su evolucin delirios
de envenenamiento, hipersexualidad y bajo control de impulsos,
probablemente en relacin a la elevada dosis del tratamiento antiparkinsoniano. El SO hace referencia al drama de W. Shakespeare
datado en 1603. Otelo, el moro de Venecia, va estableciendo progresivamente a lo largo del desarrollo de la obra un delirio de celos
estructurado, resistente a las aclaraciones lgicas aportadas por

diferentes personajes del drama en torno al panuelo

de Desdmona; la obra naliza con la muerte de varios de ellos y el suicidio
del propio Otelo, que preere acabar con su propia vida en lugar de
vivirla sin Desdmona. Los paralelismos con el caso presentado son
evidentes. El SO, trastorno delirante celotpico, es raro como sntoma aislado en la EP y est escasamente citado en la literatura
cientca. Algunos estudios1,2,6-11 han comunicado, no obstante,
estudios de casos de SO en pacientes con EP. En todos ellos la aparicin del SO era posterior a la instauracin del tratamiento para la
EP, y los pacientes solan ser relativamente jvenes y sin demencia
asociada, como en el caso que nos ocupa. La mayora presentaba
adems un deterioro motor medio, por lo que parece evidente que
el SO no era tpico de un estado avanzado de EP.
Si nos detenemos a continuacin un poco ms en los escasos
trabajos existentes, un estudio1 de 5 pacientes con EP y SO recoge
(8,87 DE),
que la edad media de inicio de la EP fue de 46,8 anos

mientras que la edad media de aparicin del SO fue de 56,4 anos

(8,76 DE). Todos ellos seguan una pauta con agonistas dopaminrgicos. En otro estudio11 que describe 7 pacientes con EP y SO
aparecen cifras muy similares: edad media de inicio de la EP, 46,6
(5,0 DE), y edad media de aparicin del SO, 53,7 anos
(7,0
anos
DE). Todos los pacientes eran relativamente jvenes, sin demencia,
el SO haba aparecido tras el tratamiento con agonistas dopaminrgicos y todos respondieron favorablemente (con disminucin
o desaparicin del SO) a la reduccin o retirada del agonista. Otro
estudio, que sugera que la mutacin G2019S del gen LRRK2 podra
ser una causa poco frecuente de EP, describi a un paciente con EP
y con dicha mutacin que present sntomas obsesivos, depresin,
alucinaciones y delirio de celos durante el tiempo que sigui tratamiento con L-Dopa, pramipexol y amantadina7 . Aqu el delirio de
celos no apareci de forma aislada, sino en el contexto de diversos
sntomas psiquitricos.
Abundando en la cuestin, otro trabajo11 muestra tambin que
los agonistas dopaminrgicos selectivos D3 (como son el pramipexol, el ropirinol y la pergolida) provocan un descenso del
ujo sanguneo cerebral en el lbulo orbitofrontal, principalmente
derecho. Como la correlacin neuroanatmica del SO se sita hipotticamente en el lbulo frontal derecho, se plantea la posibilidad
de que la estimulacin de los receptores D3 en el lbulo frontal por
parte de estos agonistas, provoque una disminucin del ujo en esa
zona, desencadenando un SO u otros sntomas psicticos similares.
En cuanto al tratamiento, en la mayora de los casos la disminucin de la dosis del frmaco agonista provoca la mejora o
cese total de la clnica psictica, siendo necesario solo en algunos

casos anadir
tratamiento antipsictico. Entre ellos son de eleccin
los atpicos, particularmente la clozapina y la quetiapina. Estudios

recientes4,12,13 senalan
a la pimavanserina un potente agonista
inverso selectivo 5-HT2A como un futuro y prometedor tratamiento de estos cuadros, con mejora de la clnica psictica y escasa
repercusin motora.
Por ltimo, otro estudio14 hace una curiosa mencin al mayor
riesgo de desarrollar un sndrome de disregulacin dopaminrgica
en pacientes con EP que consumen drogas ilegales y en los dedicados a una profesin artstica y creativa, ya que estos ltimos
frecuentemente abusan de los frmacos dopaminrgicos y otras
drogas para mantener o incrementar su creatividad artstica, de
manera similar a lo que haca nuestro paciente.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

G. Esprrago-Llorca et al / Psiq Biol. 2011;18(2):6871

Conicto de intereses
Guadalupe Esprrago-Llorca, Laura Carrin-Expsito, Antonio
Baena-Baldomero y Eloisa Lpez-Garzn declaran no tener conictos de intereses. Sergio Ruiz-Doblado ha actuado como consultor
para HealthCare Advisory Board (Montreal, Canad), LeadPhysician
(Londres, UK), ha percibido honorarios como speaker de JanssenCilag, Otsuka Pharmaceuticals y Lilly, en forma de derechos de autor
de Doyma-Elsevier, y ha actuado como revisor de la Revista Espa
nola
de Salud Pblica, JEADV, BioMed Central y Clinical Drugs Investigation.
Bibliografa
1. Georgiev D, Danieli A, Ocepek L, Novak D, Zupancic-Kriznar N, Trost M,
et al. Othello syndrome in patients with Parkinsons disease. Psichiatr Danub.
2010;22:948.
2. Forsaa EB, Larsen JP, Wenzel-Larsen T, Goetz CG, Stebbins GT, Aarsland D, et al. A
12-year population-based study of psychosis in Parkinson disease. Arch Neurol.
2010;67:9961001.
3. Fnelon G, Soulas T, Zenasni F, de Langavant LC. The changing face of Parkinsons
disease-associated psychosis: A cross-sectional study based on the new NINDSNIMH criteria. Mov Disord. 2010;25:7559.
4. Meltzer HY, Mills R, Revell S, Williams H, Johnson A, Bahr D, et al. Primavanserin, a serotonin(2A) receptor inverse agonist, for the treatment of Parkinsons
disease psychosis. Neuropsycopharmacology. 2010;35:88192.

71

5. Fnelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in Parkinsons disease. J Neurol

Sci. 2010;289:127.
6. Cannas A, Solla P, Floris G, Tacconi P, Marrosu F, Marrosu MG. Othello syndrome in Parkinson disease patients without dementia. Neurologist. 2009;15:
346.
7. De Rosa A, Criscuolo C, Mancini P, De Martino M, Giordano IA, Pappata S, et al.
Genetic screening for LRRK2 gene G2019S mutation in Parkinsons disease
patients from Southern Italy. Parkinsonism Relat Disord. 2009;15:2424.
8. Cannas A, Solla P, Floris G, Tacconi P, Loi D, Marcia E, et al. Hypersexual behaviour, frotteurism and delusional jealousy in a young parkinsonian patient
during dopaminergic therapy with pergolide: A rare case of iatrogenic paraphilia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;30:153941.
9. Brne M, Gerlach G, Schrder SG. A case of delusional jealousy in Parkinson
disease. Nervenarzt. 2001;72:2246.
10. McNamara P, Durso R. Reversible pathologic jealousy (Othello syndrome) associated with amantadine. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1991;4:1579.
11. Graff-Radford J, Ahlskog JE, Bower JH, Josephs KA. Dopamine agonists and Othellos syndrome. Parkinsonism Relat Disord. 2010;16:680-2.
12. Rabey JM. Hallucinations and psychosis in Parkinsons disease. Parkinsonism
Relat Disord. 2009;15 Suppl 4:S10510.
13. Durn-Ferreras E, Chacn JR. Tratamiento de la psicosis en el Parkinson. Rev
Neurol. 2009;48:64553.
14. Schwingensschuh P, Katschnig P, Saurugg R, Ott E, Bhatia KP. Artistic profession:
A potential risk factor for dopamine dysregulation syndrome in Parkinsons
disease? Mov Disord. 2010;25:4936.
15. Garca-Toro M, Gonzlez-Gilln A. Enfermedad de Parkinson. En: Garca-Toro
M, Gonzlez-Guilln A, editores. Psicopatologa y agentes biolgicos. Masson:
Barcelona; 1998. p. 29.