DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA IRIDOTOMA CON LSER ND-YAG

N de Historia: ____________________
Don/Doa.: _____________________________________________________________________ de _______ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)

con domicilio en: _______________________________________________________ y DNI: ________________

(Domicilio del paciente)

Don/Doa.: ______________________________________________________________ de _______ aos de edad,

(Nombre y dos apellidos del representante legal)

con domicilio en: _______________________________________________________ y DNI: ________________

(Domicilio del representante legal)

En calidad de ________________________ de Don/Doa.: ___________________________________________

(Representante legal, familiar o allegado)

(Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO
Que el DOCTOR/A ___________________________________________________________________________
(Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la informacin)

me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situacin, a tratar con lser el glaucoma que padezco.
IDENTIFICACIN Y DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
La intervencin consiste practicar un orificio en el iris que ponga en comunicacin las cmaras anterior y posterior, para que el
lquido que hay en el interior del ojo (humor acuoso), pueda pasar a su travs evitando que el ngulo de la cmara anterior se
bloquee, se eleve bruscamente la presin intraocular, producindose un ataque agudo de glaucoma.
Ocasionalmente durante la operacin pueden surgir situaciones inesperadas que pueden hacer variar el procedimiento que
estaba previsto, si no es adecuadamente visible ese tejido por falta de transparencia de la crnea. Esta modificacin se
realizar nicamente si se espera que pueda ser beneficiosa para m.
En ocasiones, si el iris es muy grueso, la realizacin de la iridotoma requiere ms de una sesin.

OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR

En los ojos que tienen el eje anteroposterior ms corto de lo normal, las estructuras oculares estn ms prximas unas a otras
y el ngulo que forma el iris y la crnea est ms estrecho de lo normal (por este ngulo es por donde el humor acuoso sale del
globo ocular). Cuando este ngulo irido-corneal es muy estrecho, la presin del humor acuoso en la cmara posterior, puede
empujar el iris hacia delante produciendo un bloqueo de este ngulo que impide la salida del humor acuoso al exterior,
aumenta la presin intraocular de forma brusca y se produce un ataque de glaucoma agudo con grave riesgo de prdida
irreversible de la visin.
La realizacin de la iridotoma profilctica con lser, evita en un alto porcentaje que se llegue a esta situacin.
Con referencia a las alternativas razonables a dicho procedimiento, no existe actualmente tratamiento mdico alternativo para
solucionar este problema, la alternativa al lser es la iridectoma quirrgica.
Las consecuencias previsibles de su realizacin son:
La necesidad de repetir el procedimiento en varias ocasiones hasta lograr la perforacin no puede ser considerado un fracaso,
pues en casos de iris muy gruesos, la cantidad de energa lser necesaria para lograr la perforacin, puede hacer
recomendable continuar unos das despus para evitar posibles complicaciones.
Despus de la ciruga pueden aparecer molestias, fotofobia, lagrimeo, enrojecimiento ocular, que remiten con el tiempo y
tratamiento adecuado.
La evolucin postoperatoria habitualmente precisa tratamiento con colirios y ocasionalmente tratamiento general.
Si no se realiza la iridotoma en ojos predispuestos anatmicamente, la aparicin del bloqueo angular con el consiguiente
ataque de glaucoma agudo, puede llevar a dao irreversible del nervio ptico, atrofia sectorial del iris y/o transformacin en un
glaucoma crnico de ngulo estrecho de muy difcil tratamiento.
Toda intervencin quirrgica comporta algn tipo de riesgo. En este caso hay que tener presente que aunque estamos ante
una tcnica de eficacia suficientemente contrastada en gran nmero de pacientes, no est exenta de potenciales
complicaciones:
a) Durante la intervencin pueden aparecer complicaciones como hemorragia y lesiones de algunas estructuras como
crnea, iris y cristalino. Las consecuencias de estas complicaciones son muy variables.
Fecha de Aplicacin: Mayo 2012
I-GHM-DG-10/275

Revisin 2

b) Despus de la operacin (en el postoperatorio), las principales complicaciones que pueden aparecer son:
Hemorragia en la cmara anterior del ojo (hipema).
Opacidad del cristalino en el punto del impacto.
Inflamacin de alguna de las estructuras oculares (crnea, vea, mcula, etc.).
Aumento pasajero de la presin intraocular.
Fracaso de la tcnica por cicatrizacin que cierra el orificio, teniendo que recurrir a la repeticin o a la ciruga.
Existen descritas otras complicaciones infrecuentes no incluidas en este texto dada su extensin, que podrn ser comentadas
por su oftalmlogo si usted lo desea.
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de
salud, edad, profesin, creencias, etc.) son: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Se harn todas las pruebas y tratamientos necesarios para que los riesgos de la intervencin se reduzcan al mnimo.
DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO
En mi caso particular, y despus de haber informado al mdico de mis enfermedades generales y oculares que puedan
contraindicar la ciruga, se ha considerado que este es el tratamiento ms adecuado, aunque pueden existir otras alternativas
que estaran indicadas en otro caso y que he tenido la oportunidad de comentar con el mdico. Tambin he sido informado de
las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido
me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento
que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento,
siendo consciente de que no existen garantas absolutas de que el resultado de la ciruga sea el ms satisfactorio.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la IRIDOTOMA PROFILCTICA CON LSER DE ND-YAG, as como las maniobras u operaciones que
sean necesarias durante la intervencin quirrgica.
En ________________________, a __________ de _________________, de 2_______

Fdo.: El/la Mdico

Fdo.: El/la Paciente

Fdo.: Representante legal, familiar o allegado

N de Colegiado:_______________

REVOCACIN
Don/Doa.: _____________________________________________________________________ de _______ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)

con domicilio en: _______________________________________________________ y DNI: ________________

(Domicilio del paciente)

Don/Doa.: ______________________________________________________________ de _______ aos de edad,

(Nombre y dos apellidos del representante legal)

con domicilio en: _______________________________________________________ y DNI: ________________

(Domicilio del representante legal)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha ______________________ y no deseo proseguir el tratamiento,

que doy con esta fecha por finalizado.
En ________________________, a __________ de _________________, de 2_______
Fdo.: El/la Mdico

Fdo.: El/la Paciente

Fdo.: Representante legal, familiar o allegado

N de Colegiado:__________

De conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que sus datos pueden ser almacenados en un fichero
manual y/o automatizado propiedad del Hospital con la finalidad de prestacin sanitaria, as como la gestin administrativa de los servicios.
Todos los datos requeridos y que Vd. entrega voluntariamente son considerados necesarios para la prestacin del servicio mdico solicitado.
Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin podrn ser ejercitados en los trminos reconocidos por la legislacin vigente, a travs del Servicio de atencin al
Paciente o mediante solicitud escrita dirigida al responsable del fichero Hospital de Madrid, S.A., con domicilio social en plaza del Conde del Valle de Suchil 16, 28015 de Madrid.

Fecha de Aplicacin: Mayo 2012

I-GHM-DG-10/275

Revisin 2