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CONSEQUNCIAS DA INTERAO ENTRE NUTRIO ENTERAL E FRMACOS

ADMINISTRADOS POR SONDAS: UMA REVISO INTEGRATIVA*
Lolita Dopico da Silva1, Caroline de Deus Lisboa2
RESUMO: Trata-se de reviso integrativa que objetivou discutir os achados de publicaes indexadas em bancos
de dados, no perodo de 1999 a 2009, que abordam as consequncias da interao entre frmacos e nutrio enteral
administrados por sondas. A busca foi realizada no perodo de novembro a dezembro de 2009 nas bases MedLine,
Lilacs e Scielo. A amostra final foi composta por sete artigos; houve predomnio de pesquisas apontando alteraes na
biodisponibilidade e absoro de medicamentos provocadas pela administrao concomitante com a nutrio enteral.
A maior parte dos artigos foi conclusiva em relao s interaes, demonstradas pelos prejuzos aos pacientes que
recebiam nutrio enteral e medicamentos concomitantemente.
PALAVRAS-CHAVE: Nutrio enteral; Interaes alimento-droga; Enfermagem; Preparaes farmacuticas.

CONSEQUENCES OF INTERACTION BETWEEN ENTERAL NUTRITION AND

DRUGS ADMINISTERED BY CATHETER: AN INTEGRATIVE REVIEW*
ABSTRACT: An integrative review which aims to discuss the findings of publications indexed in data banks during
the period 1999 to 2009 on the subject of interactions between drugs and enteral nutrition administered by catheters.
The search was undertaken in November-December 2009 using the MedLine, Lilacs and Scielo data banks. The final
sample consisted of seven articles, dominated by research pointing out alterations in bioavailability and absorption
of medications caused by the concomitant administration of enteral nutrition. Most of the articles were conclusive in
relation to the interactions, which were demonstrated by the harm caused to patients receiving both medication and
enteral nutrition at the same time.
KEYWORDS: Enteral Nutrition; Drug-Food Interactions; Nursing; Pharmaceutical preparations.

CONSECUENCIAS DE LA INTERACCIN ENTRE NUTRICIN ENTERAL Y

FRMACOS ADMINISTRADOS POR SONDAS: UNA REVISIN INTEGRATIVA*
RESUMEN: Esta es una revisin integrativa que tuvo el objetivo de discutir las informaciones de publicaciones
indexadas en bancos de datos, en el periodo de 1999 a 2009, las cuales abordan las consecuencias de la interaccin
entre frmacos y nutricin enteral administrados por sondas. La bsqueda fue realizada en el periodo de noviembre
a diciembre de 2009 en las bases MedLine, Lilacs y Scielo. La muestra final fue compuesta por siete artculos; hubo
predominio de investigaciones que apuntaron alteraciones en la biodisponibilidad y absorcin de medicinas, provocadas
por la administracin concomitante con la nutricin enteral. La mayor parte de los artculos fue conclusiva acerca de las
interaciones, demostradas por los perjuicios a los pacientes que receban nutricin enteral y medicinas concomitantemente.
PALABRAS CLAVE: Nutricin enteral; Interacciones alimento-droga; Enfermera; Preparaciones farmacuticas.

*Produto acadmico do Programa de Ps-Graduao da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
- PPGENF UERJ.
1
Enfermeira. Ps-Doutora em Enfermagem. Professora do PPGENF UERJ.
2
Enfermeira. Mestranda do PPGENF UERJ.

Autor correspondente:
Lolita Dopico da Silva
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
R. Flordelice, 505 - 22753-800 - Rio de Janeiro-RJ-Brasil
E-mail: lolita.dopico@gmail.com

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Recebido: 01/06/10
Aprovado: 20/11/10

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INTRODUO
Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), frequente
se encontra pacientes que recebem nutrio enteral
por dispositivos como as sondas. Recebem, tambm,
medicamentos por esta via, o que s vezes pode
trazer complicaes, como a obstruo da sonda e a
interao entre o frmaco e os nutrientes da nutrio
enteral, podendo levar a mudanas no efeito teraputico esperado do medicamento(1).
A Nutrio Enteral (NE) consiste em:
Alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada,
de composio definida ou estimada, especialmente
formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral,
industrializado ou no, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentao
oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas
necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno
dos tecidos, rgos ou sistemas(1:3).

A absoro dos nutrientes e de alguns frmacos

ocorre por mecanismos semelhantes e, frequentemente, competitivos, apresentando como principal stio
de interao o trato gastrointestinal. Como exemplo,
pode-se citar a interao entre a fenitona e a nutrio
enteral, em que ocorre a quelao entre o frmaco e
ctions divalentes da frmula enteral, bioinativao
e incompatibilidade, tendo como consequncia uma
biodisponibilidade reduzida do medicamento(2).
comum, na prtica diria junto a pacientes que
recebem NE por sondas, que a Enfermagem prepare
e administre medicamentos de apresentao slida
triturando os mesmos e, depois, diluindo em gua
para administrar pelas sondas, sem atentar se esses
medicamentos poderiam ser triturados, se mantero
suas propriedades, se a diluio est sendo feita com
soluo adequada, ou se os medicamentos esto sendo
administrados em local correto para sua melhor absoro (estmago ou duodeno). Sabe-se que sondas com
posicionamento gstrico favorecero a absoro de
frmacos dependentes de pH cido, do mesmo modo
que aquelas posicionadas em duodeno iro beneficiar
a absoro de frmacos dependentes de pH alcalino.
A prtica de triturar medicamentos, ainda frequente no contexto hospitalar, pode tambm ter como
consequncia a interao entre frmacos e a frmula
da NE, o que pode levar diminuio da biodisponibilidade srica e diminuio da concentrao srica
mxima do frmaco e obstruo de sondas, como

complicao dessa interao.

Cabe ao enfermeiro a superviso e/ou administrao de medicamentos e de NE. Portanto, este
profissional deve conhecer os frmacos cuja velocidade de absoro e quantidade absorvida possam ser
afetadas, ou no, pela presena de alimentos. Saber os
aspectos envolvidos na interao frmaco-nutriente
contribuir para a avaliao e o controle dos resultados
do cuidado de enfermagem aos pacientes que recebem medicamentos e NE, contribuindo para evitar
interaes que possam comprometer os resultados
da terapia medicamentosa. Este profissional tambm
pode fornecer subsdios para o desenvolvimento de
protocolos a partir de grupos medicamentosos, o que
contribuir para a melhoria no cuidado aos pacientes.
Assim, este estudo teve por objetivo discutir os
achados de publicaes que abordam as consequncias da interao entre frmacos e nutrio enteral
administrados por sondas.
METODOLOGIA
Foi feita uma reviso integrativa em seis etapas:
seleo da questo norteadora; definio das caractersticas das pesquisas primrias; seleo das pesquisas que compuseram a amostra; anlise dos artigos;
interpretao dos resultados; e o exame crtico dos
achados, com a seguinte questo norteadora: Quais
os registros em publicaes cientficas das consequncias da interao entre frmacos e nutrientes da
NE quando ambos so administrados por sondas em
pacientes adultos e hospitalizados?
A identificao do objeto de estudo foi realizada
incluindo todos os artigos sobre administrao de
medicamentos por sondas publicados no perodo de
1 de janeiro de 1999 a 20 de dezembro de 2009 e
indexados no National Library of Medicine (Medline),
Literatura Latino-Americana de Cincias da Sade
(Lilacs) e Scientific Electronic Library On Line (Scielo) visando atender a recomendao da literatura de
que se busquem diferentes fontes para o levantamento
de publicaes. Os critrios de seleo foram: artigos
em portugus, ingls e espanhol com os resumos disponveis nas bases de dados supracitadas no perodo
estabelecido; indexados pelos termos do mesh/desc:
/interaes alimento-droga/food-drug interactions/
interacciones alimento-droga; e nutrio enteral/
enteral nutrition/nutricin enteral; referirem-se populao adulta hospitalizada; abordar consequncias
da administrao de medicamentos por sondas; tratar

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de pesquisa clnica ou de campo. Para coleta de dados,
foi elaborado um instrumento baseado em protocolo
de reviso bibliogrfica, sendo substitudos os itens do
original em ingls citation e interventions por "ttulo"
e "procedimentos metodolgicos".
RESULTADOS
Foram identificados 71 artigos, dos quais foram
selecionados sete. Seis artigos foram publicados em
peridicos estrangeiros, sendo cinco norteamericanos
e um espanhol; e um foi publicado em peridico nacional. Com relao metodologia, todos tm abordagem
quantitativa do tipo descritiva; nenhuma pesquisa
multicntrica. As principais tcnicas de coleta de
dados foram a anlise de pronturio, formulrios e
observaes no participantes.
Um estudo(3) teve como objetivo relatar e discutir a interao envolvendo levodopa e protenas na
NE. Trata-se de um estudo de caso realizado com
um paciente de 77 anos com Doena de Parkinson,
admitido em uma UTI devido a hemorragia cerebral,
sendo necessria a utilizao de uma sonda orogstrica para administrao de dietas e medicamentos.
A diminuio do controle dos sintomas da Doena
de Parkinson, apesar da utilizao do medicamento,
sugeriu fortemente a interferncia da NE na absoro
de levodopa, com a reduo das concentraes plasmticas mximas.
Estudo farmacocintico, prospectivo e randomizado(4), abordou a interao entre o antibitico
gatifloxacino e nutrientes da NE, e teve como objetivo
comparar a administrao do frmaco intravenoso
e por sonda em relao biodisponibilidade. Os
resultados revelaram que a nutrio por sonda, concomitantemente administrao do antibitico, no
afetou a concentrao plasmtica do medicamento. A
pesquisa revelou no haver consequncias na biodisponibilidade do frmaco em pacientes que receberam
gatifloxacino por sondas.
Uma outra publicao(5) objetivou comparar a influncia de interromper a infuso da nutrio enteral
contnua por uma hora antes e uma hora depois da
administrao de warfarina, com a coadministrao
de warfarina com NE contnua a partir da avaliao
da Razo Normalizada Internacional (INR). Trata-se
de um estudo retrospectivo e de cruzamento de casos.
Demonstrou que, quando a NE no foi interrompida
para a administrao do medicamento, o INR diminuiu em 73% comparado ao perodo em que foi

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interrompido. A consequncia da interao foi a diminuio da biodisponibilidade do frmaco, causando

o aumento do INR devido reduo da absoro da
warfarina.
Outra pesquisa realizada(6) teve por objetivo investigar se existe interao entre NE e warfarina; trata-se
de dois casos clnicos e um estudo em laboratrio.
Os resultados evidenciaram que a warfarina se liga
a protenas da NE. Conclui-se que essa interao,
clinicamente importante, ocorre quando a warfarina
e a NE so administradas concomitantemente e a
consequencia a reduo da biodisponibilidade do
frmaco.
Outro estudo(7) avaliou o uso de protocolos para
manter a permeabilidade da sonda enteral em pacientes que requerem restrio de fludos. A pesquisa
considerou que a interao fsico-qumica, provocada
pela administrao de medicamentos concomitante
NE, contribui para a obstruo da sonda. A intercorrncia foi relacionada com a forma de apresentao
dos medicamentos prescritos e a tcnica de lavagem
inadequada da sonda. Trata-se de uma pesquisa com
desenho quase experimental, na qual 60 pacientes
receberam NE por sonda, como parte de seu tratamento, e 5 a 7ml de gua filtrada para irrigao das
sondas. Para a implantao do protocolo foi feito um
treinamento com a equipe de enfermagem, com o
objetivo de, por meio da lavagem, evitar a obstruo
da sonda, situao comumentemente evidenciada. O
estudo concluiu que, aps treinamento, houve melhora
na compreenso de como proceder com pacientes em
restrio hdrica.
O objetivo de outro estudo(8) foi detectar as possveis interaes entre medicamentos e NE e descrever
aquelas aes realizadas pelo farmacutico; trata-se de
um estudo prospectivo com pacientes que receberam
NE. Foram realizadas 12 intervenes, sendo trs para
alterao de forma farmacutica slida para lquida, a
fim de garantir a biodisponibilidade do medicamento;
trs por manipulao incorreta de formas farmacuticas slidas; trs por interao frmaco/NE, para as
quais foi proposta a interrupo por um hora antes e
duas horas depois da administrao do medicamento;
uma interveno por interao medicamento-medicamento; e trs intervenes por interao fsicoqumica por administrar medicamentos que podem
precipitar se administrados concomitantemente com a
NE e obstruir a sonda. Concluiu-se que as consequncias da administrao de medicamentos e NE podem
levar diminuio no organismo da concentrao

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mxima esperada para determinado medicamento.
Outra pesquisa(9) objetivou conhecer o padro de
preparo e administrao de medicamentos a pacientes em uso de sondas para NE. Foram observados 60
auxiliares de enfermagem durante o preparo e administrao de medicamentos. Os auxiliares realizaram
triturao dos medicamentos na forma farmacutica
slida em 90% dos casos; 75% lavaram a sonda aps
a administrao do medicamento, apenas 5% lavaram
a sonda antes e depois da administrao da medicao
e 25% no lavaram a sonda. As consequncias foram
interaes fsico-qumicas que podem levar obstruo das sondas, alterao na biodisponibilidade e
diminuio da eficcia teraputica do medicamento.
DISCUSSO
No estudo sobre levodopa(3), o paciente tinha os
sintomas da Doena de Parkinson sob controle e, ao
receber doses do medicamento concomitante NE,
voltou a apresentar os sintomas da doena. Nesse
caso, ocorreu uma interao farmacocintica entre
protenas da NE e o medicamento. Quando o teor de
protena da dieta enteral foi diminudo e separado da
administrao de levodopa, os sintomas da doena
melhoraram. A levodopa o agente mais eficaz no
tratamento da Doena de Parkinson; quando administrada por via oral sofre rpida absoro pelo
intestino delgado atravs de um sistema de transporte
ativo de aminocidos aromticos. Sua administrao
concomitante com as refeies retarda a absoro e
reduz suas concentraes plasmticas mximas. A
entrada do agente no sistema nervoso central, atravs
da barreira hematoenceflica, tambm um processo
ativo mediado por um transportador de aminocidos
aromticos, podendo ocorrer competio entre a protena diettica e a levodopa nesse nvel(10-11).
Existem trs estratgias disponveis para diminuir
o potencial de interao entre a NE e a levodopa. O
primeiro mtodo consiste em separar as fontes de
protena da administrao da medicao; o segundo
limita a quantidade total de ingesto diria de protena
e o terceiro mtodo aumentar a dose de levodopa.
Para que a administrao de protenas e medicamentos
ocorra separadamente, a recomendao inclui a administrao de dietas em bolus durante horrio noturno,
para evitar que a administrao de medicamentos
ocorra no mesmo horrio(3). Porm, uma pesquisa(12)
evidenciou que o aprazamento feito pelos enfermeiros
ainda pautado em rotinas institucionais e que existe

pouca preocupao com as possveis interaes medicamentosas, indicando que ainda insuficiente o seu
conhecimento sobre farmacologia.
Os enfermeiros devem monitorar a resposta clnica do paciente para possveis alteraes sintomticas
da doena (efeitos liga/desliga, acinesias, tremores
e rigidez) e evitar dietas hiperproteicas, impedindo
que ocorra competio entre frmacos e protenas da
dieta(10,13).
A pesquisa(4) realizada com o antibitico gatifloxacino, amplamente utilizado para o tratamento de
infeces do trato urinrio, apontou que no houve
mudana na biodisponibilidade do frmaco ao ser
administrado concomitante NE, de forma contnua
ou pausada. Este achado pode ser atribudo ao fato
deste antibitico ser bem absorvido e distribuir-se
amplamente pelos tecidos do corpo. A literatura evidencia que o alimento no compromete a absoro
oral do frmaco, mas pode retardar o momento da
concentrao srica mxima, alcanada entre 1 a 3
horas aps uma dose oral de 400mg(10).
Contrariamente, outro estudo(14) discute a reduo
da absoro do frmaco pela interao com frmulas
de NE quando administrados concomitantemente, e
recomenda que o antibitico deva ser administrado
somente uma hora antes e/ou duas horas depois da
NE.
Dois artigos sobre anticoagulantes e NE(5-6) demonstraram forte evidncia de interao entre ambos
com diminuio da biodisponibilidade da warfarina.
Os anticoagulantes orais so utilizados para prevenir
a progresso ou recidiva de trombose venosa profunda
aguda e da embolia pulmonar, aps um curso inicial
de heparina. Alm disso, so eficazes na preveno
da tromboembolia venosa em pacientes submetidos
a cirurgia ortopdica ou ginecolgica, bem como na
preveno da embolizao sistmica em pacientes
com infarto agudo do miocrdio e prteses de valvas
cardacas(10).
Para a maioria das indicaes, o alvo do ndice
Internacional Normalizado (INR) definido como
alvo 2 a 3; porm, em geral, recomenda-se um INR
alvo mais alto, por exemplo, 2.5 a 3.5, para pacientes
com prteses mecnicas de valvas cardacas(10). O INR
definido como um ndice do tempo de protrombina,
obtido dividindo-se o tempo de protrombina com o
tempo de tromboplastina controle, corrigido pelo
ndice de Sensibilidade Internacional (ISI)(15). As
medidas dirias de INR devem ser realizadas pelo
enfermeiro no incio da terapia para evitar ocorrncia

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de anticoagulao excessiva no paciente muito sensvel(16). Esse intervalo ser gradualmente aumentado
at um intervalo semanal e, em seguida, mensal para
pacientes submetidos a terapia prolongada(10).
Em geral, a warfarina administrada por via oral,
porm, o frmaco tambm pode ser administrado por
via intravenosa (IV), sem modificaes da dose. No
se recomenda a injeo intramuscular (IM), devido ao
risco de formao de hematoma. A biodisponibilidade
da warfarina quase completa quando administrada
por via oral(10). Entretanto, a presena de alimento
no trato gastrointestinal (TGI) pode diminuir a taxa
de absoro do frmaco e este fato pode explicar a
diminuio da sua biodisponibilidade nos estudos encontrados. uma importante evidncia a necessidade
de interrupo de dietas nos pacientes que utilizam a
warfarina por sondas, para evitar que esta interao
desencadeie uma diminuio do efeito teraputico esperado(17). Em geral, a warfarina pode ser detectada no
plasma dentro de uma hora aps a sua administrao
oral, e obtm concentraes mximas dentro de 2 a
8 horas(10).
Alguns dos fatores mais comumente descritos e
que provocam uma reduo no efeito dos anticoagulantes orais incluem a reduo da absoro do frmaco
em decorrncia da ligao colestiramina no trato
gastrointestinal; o aumento do volume de distribuio e meia-vida curta secundria hipoproteinemia;
o aumento da depurao metablica do frmaco
secundariamente induo de enzimas hepticas
por barbitricos, rifampicina, fenitona ou ingesto
crnica de lcool; e a ingesto de grandes quantidades
de alimentos ou de suplementos ricos em vitamina K.
Por conseguinte, o tempo de protrombina diminui na
maioria desses casos(10).
Outras trs pesquisas(7-9) selecionadas abordaram
as questes da interao fsico-qumica entre NE e
frmacos. Frmacos podem ter sua biodisponibilidade
alterada por fatores como a presena de alimentos
no estmago, incompatibilidade com o material da
sonda(18) (como exemplo, as perdas de amiodarona
para dispositivos confeccionados com PoliCloreto
de Vinilo-PVC), e o preparo de medicamentos, como
por exemplo, a triturao de comprimidos com revestimento entrico, na qual a alterao da forma
farmacutica prejudica sua eficcia teraputica(19).
Ao se preparar medicamentos para a administrao por sondas, deve-se ter conhecimento de que
formas farmacuticas lquidas so as mais adequadas,
pois elas so facilmente absorvidas e so as que menos

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causam obstruo de sondas(19). Um estudo(9) observou

que os auxiliares de enfermagem preparam e administram medicamentos prescritos sem anlise prvia da
forma farmacutica, dosagem da droga ou do potencial de interao. Quanto s formas lquidas, apesar
de serem as formas mais apropriadas para preparo
por sondas, deve-se saber que tambm apresentam
limitaes, como: problemas relacionados viscosidade, osmolaridade (muitas preparaes lquidas
so hiperosmolares) e aos excipientes existentes nas
formulaes, principalmente o sorbitol, o que aumenta
o risco de intolerncia do trato gastrointestinal(18).
J foi dito que a forma lquida a mais adequada.
Porm, quando no houver uma apresentao lquida disponvel, as principais alternativas so utilizar
outras vias de administrao ou a troca por outro
princpio ativo com atividade equivalente, que exista
em formas lquidas ou que possa ser adaptado a essa
via(16). Foi analisado um estudo(8) no qual houve a troca
de forma farmacutica slida por lquida; sugeriu-se
alterao de digoxina em comprimido por digoxina
suspenso, sendo reconhecida a relevncia desta modificao por ser um frmaco com estreita margem
teraputica. O farmacutico props o uso de forma
lquida como alternativa ao uso de cido valproico
comprimido com revestimento entrico devido
impossibilidade de se triturar, j que a destruio do
revestimento provocaria a inativao do frmaco e
irritao da mucosa.
Ao se alterar a forma de um frmaco, a liberao
segura do mesmo ao seu stio de absoro pode no
ocorrer. Frmacos que so revestidos entericamente
para prevenir a sua destruio pelo cido gstrico no
devem ser triturados, pois o esmagamento destri a
capa entrica(19). H que se reconhecer que formas
farmacuticas slidas, ao serem incorretamente trituradas, podem obstruir as sondas por fragmentos do
medicamento que no formaram p e, ainda, alguns
frmacos podem ficar aderidos s sondas e formar um
cimento no lmen, causando tambm a ocluso.
Um estudo(20) com objetivo de identificar os tipos
de erros relacionados ao preparo e administrao de
medicamentos constatou que 17% dos erros estavam
relacionados diluio. Deve-se levar em considerao que uma diluio inadequada de medicamentos
administrados por sondas, como j dito anteriormente,
pode levar sua obstruo, diarreias e ineficcia da
teraputica medicamentosa.
No material selecionado, so comentados alguns
procedimentos que podem diminuir as interaes

139
entre frmacos e NE, tais como: nunca administrar
medicamentos diretamente na frmula de nutrio
enteral; interromper a administrao de nutrio
enteral pelo menos 30 minutos antes e aps administrao de medicaes; lavar a sonda com 15-30
ml de gua antes e aps administrao de qualquer
medicamento e entre os medicamentos; no associar
dois tipos ou mais de medicamentos no processo de
diluio; sempre que possvel, administrar medicamentos na forma lquida, fato que evita a necessidade de modificao da forma de apresentao do
medicamento como maceraes de comprimidos.
CONCLUSO
Constataram-se publicaes apontando como
consequncias da interao entre medicamentos
e NE a reduo na biodisponibilidade do frmaco
(warfarina e levodopa) e a obstruo da sonda, o
que no ocorreria se a administrao de frmacos
atravs de sondas fosse, preferencialmente, de medicamentos com apresentao lquida.
Cabe ao enfermeiro a superviso do aprazamento, preparo e administrao de frmacos e, tambm,
do processo de terapia nutricional, enquanto responsvel legal pela equipe de enfermagem. necessrio
que este profissional tenha conhecimento acerca
dos desdobramentos das interaes entre frmacos
e NE, de modo que ambas no sejam prejudicadas
ou suprimidas, uma em detrimento da outra, a fim
de se garantir a efetividade do tratamento a que o
paciente tem direito. Logo, sugere-se que o enfermeiro realize reviso da prtica de aprazamento dos
frmacos e que realize educao em servio referente temtica, em estudo junto aos profissionais
sob sua responsabilidade.
Esta reviso aponta para a necessidade de se
realizar estudos experimentais que utilizem misturas de frmacos com nutrio enteral, no intuito de
aumentar a margem de segurana dos cuidados de
enfermagem no mbito medicamentoso, garantindo
a eficcia da terapia enteral e farmacolgica.
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