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Patologas de las vas nerviosas

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Dr. Ral Julio Collado

En el presente apartado exponemos el recorrido y la funcin de algunas principales

vas nerviosas motoras y sensitivas, con el fin de explicar luego sus patologas:
o Sndromes motores
o Sndromes sensitivos
o Sndromes cerebelosos
Las vas nerviosas son los trayectos de los impulsos nerviosos para transmitir
informacin entre distintos puntos del organismo. Bsicamente, una va nerviosa es
un conjunto de neuronas encadenadas entre s, de manera tal que el axn de una de
ellas hace sinapsis con el cuerpo de la neurona siguiente y as sucesivamente.
Estrictamente hablando, una va nerviosa est constituda por una gran cantidad de
axones provenientes de muchos cuerpos neuronales, aunque, para simplificar la
descripcin de sus recorridos y los esquemas visuales, haremos referencia a las vas
nerviosas como encadenamiento de neuronas (primera neurona, segunda
neurona, etc.).
Las vas sensitivas nos informan acerca de los estmulos que recibimos. Por
ejemplo: Cuando recibimos un estmulo cualquiera sobre la piel (pinchazo, calor,
etc.), la informacin es llevada hacia la corteza cerebral por una va ascendente,
sensitiva, aferente o centrpeta.
Las vas motoras nos permiten reaccionar frente a esos estmulos de manera
adecuada. Desde la corteza, la informacin baja hacia el msculo ordenndole que
mueva el brazo o la pierna para neutralizar de alguna forma el estmulo doloroso.
Esta informacin desciende por una va descendente, motora, eferente o centrfuga.

Examinaremos primero el recorrido de estas vas nerviosas y sus funciones, porque

es a partir de all que podremos entender qu sucede en las patologas, es decir,
cuando por algn motivo la va nerviosa est interrumpida y no puede transmitir el
impulso nervioso correspondiente.
Tenga a mano el Esquema 1 (Algunas principales vas nerviosas): aparecen las
vas nerviosas que consideraremos en esta nota, y que son slo algunas de las
principales. En cada una consideraremos su recorrido, su funcin y su patologa
especfica.

I. VIAS SENSITIVAS
Hemos dicho que las vas sensitivas** son ascendentes: recogen la informacin de
diversas partes del cuerpo llevndola a los centros superiores (cerebro y cerebelo).
**

Algunos autores diferencian sensitivo de sensorial, reservando el nombre de vas sensoriales

para las que reciben los estmulos de rganos sensoriales localizados (vas ptica, auditiva, olfativa,
gustativa), y el de vas sensitivas para las que reciben los estmulos de rganos sensoriales
generalizados (va tctil), o sea, distribuidos por todo el cuerpo.

Ctedra de Kinesiologa Mdica

Vas que conducen la sensibilidad conciente van al cerebro directamente y son:

o Las vas de Goll y Burdach
o La va espinotalmica anterior
o La va espinotalmica lateral

Recorridos de las vas sensitivas

Va de Goll y Burdach (ver Esquema 5)
La 1ra neurona se encuentra en el ganglio raqudeo (Esquema 4). El axn penetra
enseguida en la mdula por el cordn posterior, ascendiendo por l hasta llegar a la
2da neurona, localizada en la parte inferior del bulbo raqudeo. En ese punto se
cruza al lado opuesto, atravesando la protuberancia y los pednculos cerebrales,
hasta la 3ra neurona ubicada en el tlamo ptico. De all, la va se dirige hacia la
cpsula interna hasta llegar a la 4ta neurona, en el rea pos-rolndica del lbulo
parietal.
Va espinotalmica anterior (ver Esquema 6)
La 1ra neurona se encuentra en el ganglio raqudeo (Esquema 4) y la 2da neurona
est en el asta posterior de la mdula. Desde all, asciende un segmento por el
cordn posterior y luego se cruza al cordn anterior del lado opuesto. Sube hasta el
tlamo ptico donde se encuentra la 3ra neurona y desde all llega a la 4ta
neurona, en el rea pos-rolndica del lbulo parietal.
Va espinotalmica lateral (ver Esquema 6)
La 1ra neurona se encuentra en el ganglio raqudeo (esquema 4) y la 2da neurona
en el asta posterior de la mdula. Luego de ascender un segmento, se cruza al
cordn lateral del lado opuesto (de aqu el nombre de lateral asignado a esta va).
Sube luego a la 3ra neurona ubicada en el tlamo y finalmente a la 4ta neurona,
en el rea pos-rolndica del lbulo parietal.
En sntesis: las tres vas tienen su primera neurona en el ganglio raqudeo, su
tercera neurona en el tlamo ptico y su cuarta neurona en el rea pos-rolndica del
lbulo parietal. Lo que diferencia a la va de Goll y Burdach es:
La segunda neurona no est en mdula sino en bulbo
Se cruza al lado opuesto a nivel bulbar y no medular
Funciones de las vas sensitivas
Vas que llevan la sensibilidad consciente:
La va de Goll y Burdach conduce la sensibilidad propioceptiva consciente
tctil profunda procedente de los msculos, tendones y articulaciones.
Es la va que nos permite saber en qu posicin est nuestro cuerpo o partes de l
y de los movimientos que realizamos.
Por ejemplo, an sin verlo, sabemos que hemos movido el brazo por la informacin
que llega por la va de Goll y Burdach.

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La va espinotalmica anterior conduce la sensibilidad consciente tctil
superficial, exteroceptiva; es decir, es la que nos informa que algo ha tocado
nuestra piel o ha hecho algn tipo de presin sobre ella (tacto, presin).
La va espinotalmica lateral conduce la sensibilidad consciente
termoalgsica, exteroceptiva; vale decir, es la que transmite informacin sobre
el dolor, el calor o el fro a nivel de la piel e incluso tambin a nivel de msculos,
articulaciones, vsceras, etc.

Sndromes sensitivos
Los diferentes sndromes sensitivos estarn determinados, por lesiones a diferentes
alturas de las vas sensitivas, y en todos los casos encontraremos anestesia o
prdida de la sensibilidad.
Veamos algunos de ellos:

1.

Sndrome cortical

Una lesin en alguna zona del rea pos-rolndica producir anestesia en la

correspondiente zona corporal. Como al rea pos-rolndica llegan las tres vas
sensitivas mencionadas, encontraremos:
Anestesia tctil profunda
Anestesia tctil superficial
Anestesia termoalgsica

2.

Sndrome de seccin medular completa

Cuando se interrumpe la conduccin de la mdula en su totalidad, encontraremos

anestesia completa de la lesin para abajo (adems de la parlisis motora).
Anestesia completa significa que afecta la sensibilidad profunda, la superficial y la
termoalgsica.

3.

Sndrome de hemiseccin medular

En este caso, el problema reside en que se lesion, a determinado nivel, la mitad

izquierda o la mitad derecha de la mdula, apareciendo la sintomatologa de la
lesin para abajo. Esta tiene dos caractersticas fundamentales:
Anestesia a la sensibilidad tctil profunda del mismo lado. Esta
homolateralidad se explica por el recorrido de la va de Goll y Burdach, que
no se cruza al otro lado sino ms arriba de la mdula, a nivel bulbar.
Anestesia a la sensibilidad tctil superficial y termoalgsica del lado opuesto.
Esta contralateralidad se explica porque las vas espinotalmicas se cruzan
ya a nivel medular.

4.

Sndrome radicular

La lesin est ubicada en la raz sensitiva del nervio raqudeo (Esquema 4).

Como en esta regin las tres vas sensitivas descriptas van juntas, encontraremos
anestesia completa, pero slo al nivel de la lesin (puede tomar por ejemplo la
mano, el brazo, la pierna, etc.). Adems, tengamos presente que la raz sensitiva
del nervio raqudeo forma parte del arco reflejo, por lo que tambin encontraremos
ausencia de reflejos a ese nivel (arreflexia).

5.

Otros sndromes sensitivos

Ciertas patologas afectan las vas sensitivas, entre las que podemos citar:
La siringomielia es una enfermedad degenerativa de la sustancia gris que
rodea el conducto del epndimo en el centro de la mdula, formndose una
cavidad a su alrededor lesionando los haces espinotalmicos laterales, por lo
que tendremos:
Anestesia termoalgsica bilateral al nivel de la lesin (va espinotalmica
lateral)
Los reflejos quedan conservados
La tabes dorsal es una de las derivaciones de la sfilis, que produce una lesin
en las vas sensitivas que generan la llamada disociacin tabtica:
Prdida de la sensibilidad profunda (afecta a la va de Goll y de Burdach y
superficial)
Conservacin de la sensibilidad termoalgsica (no afecta la espinotalmica
lateral)
Arreflexia (toma la raz sensitiva del nervio raqudeo, que forma parte del
arco reflejo)
As por ejemplo, el paciente no es sensible al tacto pero s al dolor o al calor-fro.
Hacia el final de la enfermedad, hay una forma tpica de caminar (la marcha
taconeante) y una parlisis general progresiva (PGP).
Vas que conducen la sensibilidad inconsciente
Van al cerebelo (va espinocerebelosa).
Recorrido
A diferencia de las vas sensitivas ya vistas, que nacen en la piel, la va
espinocerebelosa tiene su origen en las zonas profundas del cuerpo, a nivel de
msculos y tendones. De all llega a la 1ra neurona en los ganglios raqudeos, luego
contina en una 2da neurona a nivel del asta posterior de la mdula
(diferencindose aqu en una va directa y una cruzada) y finalmente asciende hacia
la 3ra neurona, en el cerebelo.
Funcin
La funcin general bsica es la sensibilidad profunda inconsciente, es decir,
recibe informacin sobre los estmulos propioceptivos provenientes del mismo
msculo informando sobre su posicin.
La va espinocerebelosa participa as de las funciones generales de cerebelo:
o El equilibrio
o La coordinacin de movimientos
o La regulacin del tono muscular

1. Sndrome cerebeloso
Puesto que la va espinocerebelosa participa de las funciones generales del cerebelo,
una lesin de la misma producir:
Trastornos del equilibrio
Hipotona
Falta de coordinacin muscular
Temblores (un signo tpicamente cerebeloso)
En este ltimo caso, recordemos que, a diferencia del Parkinson, el paciente
cerebeloso solamente tiembla cuando intenta mover el msculo. El temblor produce
tambin trastornos en la vocalizacin y en la escritura.
Las lesiones en la va espinocerebelosa pueden producirse, por ejemplo, por tumores
o hemorrragias. Veamos con algn detalle los signos cerebelosos.
Trastornos del equilibrio
El paciente cerebeloso se para abriendo las piernas porque siente que se va a caer.
Incluso aunque cierre los ojos, tampoco se cae (esto se llama signo de Romberg
negativo) aunque su cuerpo oscile. Esto se debe a que el equilibrio no depende
solamente del cerebelo y de la vista sino sobre todo del odo interno, el cual, si est
sano, con el sndrome cerebeloso solamente el paciente no alcanza a caer.
En el sndrome vestibular, donde est lesionado el odo interno, vamos a
encontrar el signo de Romberg positivo (si cierra los ojos se cae), vrtigo, mayor
cantidad de vmitos y finalmente el signo de Stewart-Holmer (al soltarse el brazo se
golpea el hombro, en un movimiento de navaja). Tambin podemos ver que estos
pacientes, cuando caminan, lo hacen en zig-zag, en una marcha similar al ebrio.
Adems puede haber nuseas y vmitos.
Trastornos del tono muscular
Bsicamente vamos a encontrar hipotona. Entre otras cosas, esta disminucin del
tono muscular produce:
Diplopa (visin doble)
Problemas de deglucin
Reflejos pendulares (luego de producido el reflejo rotuliano, el miembro
inferior queda pendulando).
Trastornos de la coordinacin de movimientos
La dificultad para coordinar movimientos se manifiesta en diversas formas. Por
ejemplo: calcula mal los movimientos al intentar agarrar un objeto, es decir,
siempre se pasa (dismetra); tambin aparece una imposibilidad de realizar
movimientos opuestos en forma sucesiva, como girar la mano de arriba a abajo;
tampoco puede hacer movimientos complejos en forma continuada.
Importante:
Por qu, respecto al cerebelo, solamente se mencionan las vas sensitivas?

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Las vas motoras y sensitivas salen y llegan al cerebro.
La razn es que no hay una va motora que salga del cerebelo y vaya directamente
al cuerpo, sino que lo hace a travs de las vas piramidal y extrapiramidal.
En efecto, existe en el cerebelo un servomecanismo que le permite controlar el
movimiento muscular mientras ste est producindose.
Cuando en la corteza cerebral motora se inicia un impulso que eventualmente
alcanzar un msculo estriado, esa corteza alerta al mismo tiempo al cerebelo, el
que puede as ejercer un pre control sobre el movimiento que est por producirse.
Tan pronto como ocurre realmente, los impulsos propioceptivos son conducidos muy
rpidamente por la va espinocerebelosa hacia la corteza cerebral motora. De esta
forma, cerebro y cerebelo actan en forma conjunta para producir el movimiento
muscular adecuado.
Por ejemplo, si levantamos una pierna hacia adelante voluntariamente (va
piramidal), puede ocurrir que en determinado momento perdamos el equilibrio. La
va espinocerebelosa informa de ello al cerebelo quien a su vez obliga al cerebro a
modificar el movimiento muscular para que no nos caigamos.

II. VIA MOTORA

A. Va piramidal
Recorrido
Tenga a mano el Esquema 2:
La 1ra neurona de esta va se encuentra en la corteza cerebral y su estructura en
forma de pirmide es lo que le da el nombre a la va. Por supuesto, no se trata de
una sola neurona sino de muchas que funcionan como primeras neuronas de la va,
todas ellas localizadas en una parte de la corteza llamada circunvolucin prerolndica del lbulo frontal (rea 4 de Brodman).
Todos los axones de esas primeras neuronas descienden y se agrupan en fibras,
pasando por un sector llamado cpsula interna, que en un corte frontal de cerebro
(como el del Esquema 2) podemos ver que est situado entre el ncleo lenticular y
el tlamo ptico.
Al llegar a los pednculos cerebrales, la va piramidal se divide en tres ramas o
haces:
a) 20% (1/5 parte de las fibras) forman el haz geniculado, que se cruza al
lado opuesto e inervar los ncleos de los nervios craneales motores (ver
todos los nervios craneales en el Esquema 7) y la parte motora de los
nervios craneales mixtos de ese mismo lado opuesto.
b) 20% (1/5 parte de las fibras) constituye el haz crtico-protuberancial (o
haz de Turk) que, como su nombre lo indica, termina en los ncleos grises de
la protuberancia.
c) 60% (3/5 partes de las fibras restantes) forman la va piramidal
propiamente dicha, que se subdivide en dos haces: el haz piramidal
directo (15%) y el haz piramidal cruzado (85% restante).
El haz piramidal directo* en realidad tambin se cruza, pero lo hace a nivel
medular haciendo sinapsis con una 2da neurona ubicada en el asta anterior
medular del lado opuesto, saliendo luego por la raz anterior para inervar el
msculo correspondiente.

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*

Existen dos sentidos de directo. En un sentido, directo se opone a indirecto, y en otro sentido se
opone a cruzado. Las vas nerviosas pueden ser directas o indirectas, segn conecten directamente el
cerebro con el cuerpo, o pasen previamente por el cerebelo. A su vez, cada va nerviosa puede tener
un haz directo o un haz cruzado: en el primer caso la va comienza y termina del mismo lado del
cuerpo (mitad izquierda o mitad derecha), mientras que en el segundo caso la va comienza de un lado
del cuerpo y termina del otro lado, con lo cual, en algn punto, se 'entrecruza' a la otra mitad, como
por ejemplo a nivel del bulbo raqudeo.

Desde los pednculos cerebrales seguiremos ahora solamente el recorrido de la

parte ms voluminosa de la va piramidal, que es el haz piramidal cruzado.
Cuando llega a nivel del bulbo raqudeo tras haber atravesado la protuberancia, la
va piramidal se cruza al otro lado. Cuando decimos que se produce el
entrecruzamiento de una va, esto significa que atraviesa el plano que divide al
cuerpo en dos mitades, de manera que, por ejemplo, la va piramidal que vena
descendiendo por la izquierda, al cruzarse descender por la mitad derecha (en el
Esquema 2, la lnea punteada recta divide las dos mitades del cuerpo). Por
supuesto, al mismo tiempo la va piramidal que vena descendiendo por la derecha,
a nivel bulbar se cruzar del lado izquierdo y seguir su ruta por el mismo.
En todos los esquemas que indican recorridos de vas nerviosas, por razones de
claridad, hemos marcado solamente una va, no el par de vas (izquierdo y derecho).
Una vez cruzada a nivel bulbar, la va piramidal contina descendiendo por el cordn
lateral (ver Esquema 3).
De all, pasa al asta anterior, donde se encuentra la 2da neurona (y ltima neurona)
de esta va (ver Esquema 4), emergiendo su axn por la raz motora del nervio
raqudeo, pasando luego al nervio raqudeo propiamente dicho desde donde llegar
al efector (msculo).
Las segundas neuronas son ms numerosas en las zonas cervical y lumbar de la
mdula, razn por la cual a esos niveles la mdula presenta engrosamientos. El gran
nmero de neuronas en esas zonas obedece al hecho de que ellas inervarn las
extremidades superiores y las inferiores, respectivamente, que requieren gran
cantidad de movimientos.
Funcin
La va piramidal es la principal va motora voluntaria. La 1ra neurona, cortical,
controla la motricidad voluntaria pero tambin, al controlar la 2da neurona,
medular, inhibe la motricidad refleja o automtica, propia de esta segunda neurona.
De hecho, como veremos, si se lesiona la primera neurona, la segunda libera sus
funciones produciendo:
Hipertona
Hiperreflexia
Hipertrofismo muscular

Sndromes piramidales
Hay diferentes sndromes piramidales, lo cual depender del sector de la va que
est daado. Como ahora ya conocemos el trayecto o recorrido de la va, podemos
identificar varios puntos posibles de dao y extraer consecuencias sobre la
sintomatologa correspondiente a ese punto. Pero antes de analizar esta cuestin,
aclaremos alguna terminologa general.

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Como la va piramidal es motora, una lesin en cualquier punto de su recorrido producir
una parlisis y, ms especficamente, una parlisis motora, porque a veces se
distingue entre parlisis motora, cuando est lesionada la va motora y parlisis
sensitiva (o anestesia), cuando est lesionada la va sensitiva.
As como se llaman anestesias a las parlisis sensitivas, as tambin tenemos
nombres para las parlisis motoras en general: son las plejas (cuando son
severas), y las paresias (menos graves y generalmente recuperables).
A diferencia de las plejas, las paresias implican una disminucin de la fuerza
muscular y de la motricidad voluntaria, pero no una abolicin de las mismas.
Las plejas pueden afectar a:
Los cuatro miembros (cuadripleja o tetrapleja)
Los miembros inferiores (parapleja)
La mitad del cuerpo, izquierda o derecha (hemipleja)
En las hemiplejas puede estar afectado:
Un brazo y una pierna (hemipleja braco-crural)
La hemicara del mismo lado (hemipleja fascio-braco-crural)
Con las paresias sucede lo mismo: hay hemiparesias, cuadriparesias, etc.
Vamos a ver ahora los diferentes sndromes piramidales, dados por lesiones a
distintas alturas de la va. Al respecto, deben tenerse en cuenta dos cosas:
1. La parlisis se instala siempre a la altura o por debajo de la lesin, pero
nunca por arriba de ella. Por ejemplo, una lesin a nivel de la mdula lumbar
producir una parlisis en los miembros inferiores pero no en los superiores.
Exactamente lo mismo sucede con las lesiones en las vas sensitivas, donde
las anestesias se producen de la lesin para abajo.
2. La va piramidal que estamos describiendo se cruza al otro hemicuerpo a la
altura del bulbo raqudeo. Por lo tanto, si la lesin est por encima de este
entrecruzamiento, del entrecruzamiento para abajo tendremos una parlisis
del lado opuesto a la lesin (parlisis contralateral), mientras que si la
lesin est por debajo del entrecruzamiento, tendremos una parlisis del
mismo lado de la lesin (parlisis homolateral).
Teniendo en cuenta lo anterior, ahora estamos en condiciones de describir los
diferentes sndromes piramidales, siguiendo un ordenamiento desde arriba hacia
abajo o sea, desde la corteza cerebral hacia la mdula. En total, podemos distinguir
cinco sndromes piramidales:

1.

Sndrome cortical

En este caso, la lesin est a la altura de la 1ra neurona, es decir, a nivel de la

corteza cerebral. Hemos dicho que en esta zona de la que parte la va piramidal hay
infinidad de primeras neuronas, ya que se extiende por toda la circunvolucin prerolndica. Sin embargo, generalmente se trata de lesiones parciales que, por
consiguiente, paralizarn algunas zonas del cuerpo, pero no todas. Para que quede
lesionada la totalidad del rea pre-rolndica deben ocurrir cosas muy raras como un
infarto cerebral masivo o que a la persona se le caiga una caja fuerte en la cabeza,
con lo cual, y siempre y cuando sobreviva a estos incidentes, tendr paralizada la
totalidad del cuerpo.

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Habitualmente la lesin no es solamente parcial, sino que adems suele comprometer
slo una de las dos reas pre-rolndicas: o la izquierda o la derecha.
En cuanto a la etiopatogenia del sndrome cortical, ste puede instalarse en forma
sbita o paulatina:
Instalacin sbita: en casos de hemorragia cerebral (ACV = accidente
cerebrovascular) producido por un ataque de hipertensin o, en los jvenes,
por una embolia debida a alguna valvulopata cuyo origen es una fiebre
reumtica.
Instalacin paulatina: por trombosis (como en la arterioesclerosis), o por
tumores. Estas causas tambin las podremos encontrar, por ejemplo, en el
sndrome capsular.
El sndrome cortical consiste bsicamente en:
Parlisis espstica contralateral
Con o sin afasia motora (o de Broca)
Aclaremos cada una de estas cosas:
En primer lugar hay una parlisis motora, ya que se trata de la va piramidal. Si
queda afectada una amplia zona cortical, la parlisis tomar la cara, los brazos
y las piernas, es decir tendremos una parlisis fascio-braco-crural.
En segundo lugar, se trata de una parlisis espstica. Existen dos tipos de
parlisis motoras:
Parlisis espsticas
Parlisis flccidas
En relacin con la va piramidal:
Las parlisis espsticas son debidas a una lesin en la 1ra neurona
(cortical)
Las parlisis espsticas se caracterizan por:
Hipertona
Hiperreflexia (el msculo reacciona
voluntariamente no puede moverlo).

cuando

es

estimulado,

aunque

En este ltimo caso, al estar lesionada la primera neurona, sta deja de controlar a
la segunda neurona (o neurona del arco reflejo), con lo cual se liberan sus
funciones.
Las parlisis flccidas se deben a una lesin en la 2da neurona (medular).
Las parlisis flccidas se caracterizan por:
Atona
Arreflexia (el msculo del paciente no se mueve aunque lo estimulemos para que
produzca una reaccin refleja).
Las parlisis flccidas dejan al msculo completamente inactivo, lo que trae como
consecuencia una atrofia muscular.

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En tercer lugar se trata de una parlisis contralateral, es decir, va a quedar
paralizada la mitad del cuerpo opuesta a la lesin, ya que sta ocurri antes
del entrecruzamiento de la va al otro hemicuerpo. As, si la lesin est en el
hemisferio izquierdo del cerebro, tendremos una hemipleja del lado derecho, o
viceversa.
En cuarto y ltimo lugar, el sndrome puede o no incluir una afasia motora, lo
cual depender del hemisferio lesionado. Si el hemisferio lesionado es el
dominante, habr una afasia motora.
Hemisferio dominante es aquel donde se encuentra el centro de Broca, o centro del
lenguaje hablado (su lesin produce afasia motora). En los diestros, el hemisferio
dominante es el hemisferio izquierdo y en los zurdos es el hemisferio derecho.
Para ver si se comprendi esto, hacemos las preguntas:
a) En un paciente diestro, con hemipleja derecha, hay afasia?
Respuesta: S, porque su hemisferio dominante es el izquierdo y all est el centro
de Broca.
b) Un paciente con hemipleja izquierda y afasia, es zurdo o diestro?
Respuesta: Zurdo, pues al haber hemipleja izquierda est comprometido el
hemisferio derecho, y como en este est el centro de Broca por haber afasia, el
paciente es zurdo.

2.

Sndrome capsular

En lneas generales, se trata del mismo sndrome anterior, es decir, habr una
hemipleja espstica contralateral con o sin afasia. La diferencia est en que es ms
grave que el sndrome cortical, porque se produce una hemorragia en la cpsula
interna, y en esta zona, pasa la va piramidal completa. En efecto, las neuronas de
la zona pre-rolndica estn repartidas en una amplia zona de la corteza frontal, pero
luego, sus axones comienzan a juntarse formando un haz compacto y apretado
que pasa precisamente por la cpsula interna, de manera que una pequea lesin
en esta zona equivale a una gran lesin en la corteza.

3.

Sndrome alterno

En este caso, la lesin se encuentra a nivel del tronco enceflico. El tronco enceflico
est constitudo por tres partes (Esquema 2):
o Los pednculos cerebrales
o La protuberancia
o El bulbo raqudeo
Como todava nos encontramos por encima del entrecruzamiento de la va piramidal,
seguimos teniendo una parlisis contralateral.
Sin embargo, una lesin en el tronco enceflico no slo afectar la va piramidal,
sino tambin podra comprometer los ncleos de origen de los nervios craneales, lo
cual producir otros sntomas agregados a la parlisis contralateral. En conjunto,

toda esta sintomatologa genera el llamado sndrome alterno. Segn a qu nivel est la
lesin, tendremos:
Sndrome peduncular: adems de estar afectada la va piramidal produciendo
parlisis espstica contralateral, tambin puede haber quedado afectado el
ncleo del III par craneal, que es el motor ocular externo (en el Esquema 7
figuran todos los pares craneales y sus funciones). En estos casos, el paciente
presenta un ojo paralizado mirando hacia afuera. Puesto que la va piramidal se
cruza al otro lado pero los nervios craneales no lo hacen, vamos a tener una
parlisis de un lado del cuerpo, pero la parlisis ocular del otro lado. El cuadro
resultante se llama sndrome de Weber.
Sndrome protuberancial: adems de la va piramidal, habitualmente quedan
tambin afectados los ncleos de los pares craneales VI y VII.
La lesin en el par VI produce parlisis ocular haciendo que el ojo quede mirando
hacia adentro.
La lesin en el par VII produce un efecto de boca desviada.
Como los nervios craneales no se cruzan, el ojo y la comisura de la boca afectados
sern los del mismo lado de la lesin, mientras que la parlisis del cuerpo sigue
siendo contralateral. En conjunto, llamamos a este cuadro sndrome de MillardGubler.
Sndrome bulbar vamos a tener dos novedades:
En primer lugar y como consecuencia de la lesin en la va piramidal, tendremos una
parlisis espstica contralateral, pero ahora estar afectando solamente del cuello
para abajo y no la cara, porque a la altura del bulbo ya se separaron los haces que
inervan la cara. Por lo tanto, la parlisis ya no ser fascio-braco-crural, sino
solamente braco-crural.
En segundo lugar, en el sndrome bulbar generalmente queda tambin afectado el
par XII, lo que producir una parlisis homolateral (pues los pares craneales no se
cruzan) de la mitad izquierda o derecha de la lengua. Al no poder moverse la
lengua, se produce una hemiatrofia de la misma.

4.

Sndrome medular

Una lesin en la mdula, sea por un traumatismo o por un tumor, tiene casi siempre
una localizacin especfica:
o
o
o
o

Cervical
Torcica
Lumbar
Sacra

En la zona puntual donde la mdula se lesion, podemos a su vez distinguir dos

casos:
o La seccin medular completa
o La hemiseccin medular
Si la mdula fuera una gruesa soga, en el primer caso la soga se cort totalmente, y
en el segundo caso, a determinada altura se cort por la mitad, dejando la mitad de
las hebras rotas. En este ltimo caso, pudo haberse cortado la mitad izquierda o la
mitad derecha.

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12

Seccin medular completa: al estar lesionada toda la mdula, estar

interrumpida la va piramidal completa, es decir, la que viene descendiendo por
la izquierda y por la derecha, con lo cual no tendremos una parlisis de un solo
lado (ni homo ni contralateral), sino una parlisis de ambos lados del cuerpo, lo
que se llama parlisis bilateral.
Si est a nivel del engrosamiento cervical, tendremos paralizado todo lo que est
por debajo, es decir, el tronco, las extremidades superiores y las inferiores, o sea,
una cuadripleja.
Si la lesin est a nivel del engrosamiento lumbar de la mdula, tendremos una
parlisis bilateral de los miembros inferiores, es decir, una parapleja.
Obviamente, como en cualquier lesin medular, tambin habr un sndrome
sensitivo (anestesia) pero esto lo veremos ms adelante.
En los sndromes medulares empieza a tener importancia, adems, la distincin
entre:
o Parlisis espsticas: resultan de una lesin en la primera neurona (cortical).
o Parlisis flccidas: resultan de una lesin en la segunda neurona (medular).
Para comprender cmo es posible que en las lesiones medulares encontremos
ambos tipos de parlisis, debemos remitirnos al Esquema 8.
La va piramidal est conformada por una gran cantidad de axones provenientes de
muchas neuronas corticales y que, a su vez, transmiten el impulso nervioso a
muchas neuronas medulares. Todas estas neuronas medulares estn distribuidas a
lo largo de la mdula espinal: algunas estarn ms arriba y otras ms abajo.
Tener a mano el Esquema 8: hemos dibujado dos de estas neuronas medulares,
denominndolas arbitrariamente neurona A y neurona B. Obviamente, ambas
pertenecen a la va piramidal, donde tienen la categora de segundas neuronas de
dicha va.
Supongamos que la mdula se ha lesionado al nivel que hemos indicado en el
esquema. Por tanto, se han producido dos cosas:
o una destruccin de la neurona A
o una destruccin del axn proveniente de la neurona cortical (mientras que la
neurona B ha quedado intacta).
Ambas lesiones darn sintomatologas diferentes.
La destruccin de la neurona A implica la prdida de la neurona del arco reflejo, con
lo cual el paciente no responder al reflejo a ese nivel de la mdula: tendremos,
siempre a la altura de la lesin, una parlisis flccida (atona y arreflexia, o sea,
ausencia de arco reflejo).
Por otro lado, la destruccin del axn de la neurona cortical producir una parlisis
espstica de la lesin para abajo, por la misma razn que se produca el mismo tipo
de parlisis en los sndromes corticales, capsulares y alternos, ya vistos. Al quedar
lesionado dicho axn, ya no controla a la neurona B, la cual libera sus funciones
reflejas, pues est intacta, con lo cual, si bien el paciente no puede mover
voluntariamente los msculos por la parlisis espstica, s responde
automticamente a los reflejos con el estmulo adecuado, con lo cual la parlisis
ser precisamente espstica (con hipertona e hiperreflexia).

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Por ejemplo:
o Si la lesin se produjo a nivel del engrosamiento cervical de la mdula, que es
de donde salen los nervios que inervarn los miembros superiores, vamos a
tener una parlisis flccida al mismo nivel de la lesin (parlisis flccida en
miembros superiores), pero al mismo tiempo una parlisis espstica de la
lesin para abajo (parlisis espstica en torso y miembros inferiores). En
suma, una cuadripleja.
o Si, en cambio, la lesin medular se produjo a nivel del engrosamiento lumbar,
tendremos solamente una parlisis flccida de miembros inferiores, o sea una
parapleja.
Esto ocurre por ejemplo en la poliomielitis, donde queda afectada la porcin anterior
de la mdula lumbar. Por ello, van a quedar lesionadas las vas que pasen por all, a
saber, la va piramidal (lo que producir parlisis flccida en miembros inferiores), y
las vas sensitivas que pasen por dicha porcin anterior (lo que producir adems la
parlisis sensitiva correspondiente a esas vas).
Hemiseccin medular: vale todo lo que dijimos para la seccin medular
completa, con la diferencia que:
o La parlisis afectar slo una mitad del cuerpo (por ejemplo un solo brazo y
una sola pierna si la lesin est en la mdula cervical, o solamente el brazo si
est en la mdula lumbar)
o Las parlisis se producirn del mismo lado de la lesin, ya que a nivel medular
estamos por debajo del entrecruzamiento de la va piramidal.
Por ejemplo, una hemiseccin medular izquierda en el engrosamiento cervical dar
como resultado una parlisis flccida del brazo izquierdo y una parlisis espstica de
la pierna del mismo lado.

5.

Sndrome radicular

En el Esquema 4, aparece dibujada una seccin transversal de la mdula, donde se

destaca la segunda neurona de la va piramidal. Esta neurona motora emite su axn,
el que sale por la raz anterior o motora y, a travs del nervio raqudeo, inervar el
msculo correspondiente.
El sndrome radicular es, como su nombre lo indica, una lesin en la raz motora,
fuera de la mdula propiamente dicha, y por lo tanto deja inutilizada la segunda
neurona, con lo cual tendremos una parlisis flccida al mismo nivel de la lesin:
para arriba y para abajo no hay ningn tipo de parlisis.
El sndrome radicular es una parlisis muy localizada y por ende menos grave. Por
ejemplo, no poder mover una mano, o algunos dedos de una mano. La parlisis es
flccida porque est lesionada la segunda neurona que es, como dijimos, la neurona
del arco reflejo.

B. VIA EXTRAPIRAMIDAL
Recorrido

La primera neurona de esta va se encuentra en la corteza cerebral, y ms

concretamente en las reas 6-8 del lbulo frontal. Estas reas se denominan
tambin pre-motoras, porque estn localizadas por delante del rea motora
prerrolndica que da origen a la va piramidal, ya vista. A partir de all, desciende
irradindose hacia los ncleos grises de la base del cerebro:
o
o
o
o
o
o

Cuerpo de Luys
Tlamo ptico
Cuerpo rojo
Locus Nger
Cuerpo estriado
etc.

Los ncleos grises son acmulos de cuerpos neuronales, y aqu est la segunda
neurona de la va extrapiramidal.
El cuerpo estriado de compone a su vez de dos ncleos:

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o Lenticular (en el esquema 2 puede verse la ubicacin del ncleo lenticular). A su

vez, el lenticular tiene dos partes:
o Putamen
o Globus pallidus
o Caudado

El ncleo estriado se une al locus niger mediante la va nigro-estriada, la principal

productora de dopamina del sistema nervioso central. Precisamente una lesin aqu
generar un dficit de dopamina, como aparece en el parkisonismo, un sndrome
extrapiramidal que enseguida veremos.
Funcin
El sistema extrapiramidal controla bsicamente el tono muscular, y de aqu que si se
lesiona, se libera el tono muscular normalmente inhibido, producindose
movimientos involuntarios (temblores), rigidez, hipotona, etc.

Sndromes extrapiramidales
Los diferentes sndromes extrapiramidales estarn determinados por lesiones en
diferentes ncleos grises. Consideraremos primero los parkinsonismos, y luego
mencionaremos otros sndromes extrapiramidales.

1. Parkinsonismos
Se trata de un grupo de patologas extrapiramidales donde la lesin afecta al globus
pallidus del cuerpo estriado y al locus niger, interrumpiendo la va nigro-estriada,
que, como dijimos, es la principal fbrica de dopamina. Por consiguiente vamos a
tener un dficit de este importante neurotransmisor, lo que hace que toda una serie
de impulsos o movimientos que normalmente son inhibidos por la va extrapiramidal
sana, ahora sean liberados apareciendo movimientos involuntarios.
Neurolgica y sintomatolgicamente todos los parkisonismos son iguales, en cuanto
derivan de un dficit de dopamina. Slo varan en cuanto a su etiologa, y entonces
vamos a encontrar:
o parkinsonismos primarios
o parkinsonismos secundarios

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Parkinsonismo primario o Mal de Parkinson: es idioptico, lo que significa
que su causa es desconocida.
Tiene dos signos fundamentales:
Rigidez
Temblor
La rigidez es un trastorno del tono muscular que produce inexpresividad facial (cara
de "jugador de pker") y una marcha rgida o envarada en la cual el paciente avanza
en pequeos pasos inclinndose hacia adelante como persiguiendo el centro de
gravedad. Tiene sensacin de caerse hacia adelante aunque esto no ocurre, y por
ello suele usar un bastn. Tambin, mantiene los brazos pegados al cuerpo, sin
balancearlos.
El temblor resulta ms visible en los dedos y se constata cuando el paciente se
mantiene quieto. Esto permite diferenciarlo del temblor del sndrome cerebeloso,
donde si el paciente se queda quieto deja de temblar.
Otros signos son:
Ruido de cremallera: si se le extiende o flexiona el brazo (la rigidez
muscular ofrece resistencia para realizar estos movimientos),
Hipersecrecin sebcea
Depresin
Palilalia: el paciente habla en voz baja, entrecortadamente y repitiendo lo
ltimo que dice.
El mal de Parkinson se trata con L Dopamina, que est contraindicada en paciente
con una personalidad de base esquizoide ya que pueden producir un brote psictico.
Parkisonismos secundarios: se llaman as porque son una secuela o una
consecuencia de una patologa previa conocida, como puede ser:
o La arterioesclerosis
o La enfermedad de Wilson
o La encefalitis
En la arterioesclerosis, una falta de irrigacin lleva a una necrosis del globus
pallidus y, adems de la sintomatologa extrapiramidal, hay tambin prdida de
memoria, trastornos del humor, zumbido en los odos, etc.
En la enfermedad de Wilson hay una falla (debida a un gen recesivo) en el
metabolismo del cobre, el cual, al no poderse metabolizar, se deposita en dos
lugares:
o Los ncleos grises del locus nger y el globus pallidus
o El hgado, con lo cual tambin habr insuficiencia heptica.
En la encefalitis, finalmente, la secuela implica la destruccin del locus niger y el
globus pallidus.

2. Otros sndromes extrapiramidales

Entre otros sndromes extrapiramidales podemos mencionar:

Distona de torsin: presenta hipertona y un movimiento involuntario de

reptacin durante la marcha, con rotacin del tronco alrededor de la columna
vertebral. Es crnico, generalmente hereditario y no compromete los reflejos,
estando la lesin en el ncleo lenticular.
Galismo: es grave y mortal. Implica un movimiento de rotacin del brazo
alrededor del hombro, pudiendo afectar a uno o ambos brazos. Hay hipotona
pero reflejos normales. Se hereda por un gen recesivo y la lesin se encuentra
en el cuerpo estriado y el cuerpo de Luys.
Tetosis: afecta el cuerpo estriado, presenta reflejos normales pero hay
hipotona, siendo caracterstico de esta patologa el movimiento involuntario de
los dedos.
Corea: se caracteriza por una sucesin de movimientos rpidos y desordenados
que afectan todo el cuerpo, y generalmente hay hipotona. Tiene dos etiologas
posibles: infecciosa y hereditaria.
Corea infecciosa, juvenil o Mal de San Vito: Es producida por el
estreptococo de la angina pultcea, que afecta al cuerpo estriado. Aparece
bruscamente entre los 14 -17 aos y se cura con tratamiento adecuado.
Corea hereditaria, crnica o de Huntington: Es presenil (aparece entre
50-55 aos), es crnica, progresiva y termina en demencia, no estando
comprometidos los reflejos. Este tipo de corea se debe a la presencia de un
gen recesivo.

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