Passariello

Simonetti

Roberto Passariello

COMPENDIO

COMPENDIO
di

III Edizione

di

C. Bartolozzi
M. Bazzocchi
B. Beomonte Zobel
A. BOZZAO
G.C. Canalis
C. CATALANO
M. Conti
G.P. Cornalba
V. David
A. Del Maschio
E. FANUCCI
G.P. Feltrin
R. Floris
M. Gallucci
G. Gandini
R. Grassi
A. LAGHI
L. Lupattelli
G. Mallarini
C. Masciocchi
R. Maurizi Enrici
G.B. Meloni
P.C. Muzzio
A. Orlacchio
A. Rotondo
R. Santoni
O. Schillaci
E. SQUILLACI

ISBN 978-88-7947-515-0

788879 475150

IDELSON-GNOCCHI

Giovanni Simonetti

IDELSON-GNOCCHI

Roberto Passariello

Giovanni Simonetti

Compendio
di

Radiologia
III Edizione

con 2172 figure a colori e b/n e 41 tabelle

C. Bartolozzi M. Bazzocchi B. Beomonte Zobel A. BOZZAO
G.C. Canalis C. CATALANO M. Conti G.P. Cornalba V. David
A. Del Maschio E. Fanucci G.P. Feltrin R. Floris M. Gallucci
G. Gandini R. Grassi A. LAGHI L. Lupattelli G. Mallarini
C. Masciocchi R. Maurizi Enrici G.B. Meloni P.C. Muzzio
A. Orlacchio A. Rotondo R. Santoni O. Schillaci E. Squillaci

Hanno collaborato
C. Bibbolino F. Bolacchi M.C. Cassinis B. Cavallo Marincola E. Cossu
F.M. Drudi V. Fiaschetti R. Fiori R. Gandini F.G. Garaci
M. Guazzaroni F. Iafrate F. Laviani Mancinelli S. Malena G. Manenti S. Marziali
S. Masala M. Melis V. Panebianco P. Paolantonio C.A. Pistolese C.A. Reale
P. Ricci G. Sergiacomi A. Spinelli P. Tom G. Vaccari

idelson-gnocchi

Indice

Prefazione
Indice degli acronimi

XIX
XXI

1. origine e natura delle radiazioni

1.1. Generalit
1.2. Interazioni tra radiazioni e materia. Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti
1.3. Raggi X
1.4. Radiazioni ultrasonore
1.5. Campi magnetici e onde radio
1.6. Radiazioni in medicina nucleare. I radioisotopi
1.7. Radiazioni impiegate in radioterapia

1
1
1
3
6
6
7
8

Limmagine radiologica
2.1. Attenuazione delle radiazioni
2.2. Tecniche e metodiche in radiologia diagnostica: contrasto naturale e mezzi

di contrasto artificiali
2.3. La Radiologia Convenzionale
2.4. Radiologia Digitale
2.5. Radiografia Digitale
2.6. Limmagine di sintesi
2.7. Sistemi di archiviazione e comunicazione (PACS)

9
9
9
13
16
17
22
22

3.

Ecografia
3.1. Interazione tra onde ultrasonore e materia
3.2. Diverse modalit di acquisizione del segnale ultrasonoro
3.3. Le apparecchiature
3.4. Elaborazione delle immagini
3.5. Elastosonografia
3.6. Mezzi di contrasto
3.7. Terminologia ecografica

25
25
28
31
33
35
35
39

4.

tomografia computerizzata
4.1. Principi di funzionamento
4.2. Apparecchio di tomografia computerizzata
4.3. TC spirale
4.4. Preparazione del paziente
4.5. Esecuzione dellesame TC
4.6. Acquisizione e ricostruzione delle immagini
4.7. Visualizzazione dellimmagine TC
4.8. Terminologia TC

41
41
42
43
47
48
48
52
52

5.

Risonanza magnetica
5.1. Elementi di fisica
5.2. Sequenze di impulsi e pesatura delle immagini
5.3. I determinanti del segnale
5.4. Terminologia RM
5.5. Tecnologia
5.6. Formazione dellimmagine

55
55
58
62
64
64
66

2.

XII

indice

5.7. Angiografia con risonanza magnetica

5.8. Spettroscopia con risonanza magnetica
5.9. Risonanza magnetica funzionale
5.10. Interventistica in risonanza magnetica

67
68
69
70

6. medicina nucleare
6.1. Principi generali
6.2. Gli apparecchi
6.3. Principali applicazioni cliniche della mn con radiofarmaci emittenti fotone singolo

(SPECT)
6.4. Processi infiammatori infettivi

73
73
74
74

7.

MACCHine ibride
7.1. Introduzione
7.2. La PET/TC
7.3. La SPECT/TC
7.4. PET/RM

83
83
83
94
96

8.

i mezzi di contrasto e i radiofarmaci

8.1. Contrastografia naturale e artificiale
8.2. I mezzi di contrasto radiologici
8.3. Reazioni avverse ai MdC iodati
8.4. Mezzi di contrasto per risonanza magnetica
8.5. Mezzi di contrasto per ecografia
8.6. Radionuclidi e radiofarmaci

82

97
97
97
103
106
110
113

9. elementi di fisica e radiobiologia

9.1. Elementi di struttura della materia
9.2. Radiazione
9.3. Interazione radiazione-materia
9.4. Unit di misura della radiazione
9.5. Effetti biologici della radiazione
9.6. Risposta dose-effetto
9.7. Effetto ossigeno
9.8. Efficacia biologica relativa
9.9. Danno da radiazioni
9.10. Esposizione a basse dosi di radiazione

121
121
123
124
125
126
128
129
131
131
135

10. radioterapia oncologica

10.1. Radiosensibilit e radiocurabilit
10.2. Finalit del trattamento radioterapico
10.3. Scelta della dose totale da somministrare
10.4. Il frazionamento della dose
10.5. Associazione radioterapia-chirurgia
10.6. Radioterapia preoperatoria
10.7. Radioterapia postoperatoria
10.8. Radioterapia intraoperatoria
10.9. Metodiche e tecniche di radioterapia oncologica
10.10. Teleradioterapia
10.11. Posizionamento del paziente
10.12. Identificazione e localizzazione nel paziente del volume di trattamento
10.13. Scelta del fascio di irradiazione
10.14. Scelta della tecnica di irradiazione
10.15. Verifica del piano di trattamento
10.16. Brachiterapia o curieterapia

139
139
140
140
141
142
142
143
144
144
146
148
148
150
150
152
153

indice

XIII

11. radiologia interventistica

11.1. Principi e cenni storici
11.2. Materiali
11.3. Radiologia interventistica diagnostica: le biopsie
11.4. Radiologia interventistica terapeutica

157
157
159
166
168

12. Encefalo
12.1. Diagnostica per immagini con cenni di anatomia e fisiologia
12.2. Malattie e loro accertamento
12.3. Indicazioni alla radioterapia
12.4. Radioterapia e Radiochirurgia dei tumori cerebrali

203
203
207
237
237

13. strutture vertebro-midollari

13.1. Cenni di anatomia e fisiologia
13.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari
13.3. Malattie e loro accertamento
13.4. Indicazioni alle indagini di imaging diagnostico
13.5. Indicazioni alla radiologia interventistica
13.6. Indicazioni alla radioterapia oncologica

239
239
243
248
259
260
269

14. ORBITA
14.1. Cenni di anatomia e fisiologia
14.2. Indicazioni e tecniche di imaging
14.3. Malattie dellorbita e delle strutture contenute e loro accertamento
14.4. Indicazioni alla radioterapia

271
271
272
276
287

15. Orecchio
15.1. Cenni di anatomia e fisiologia
15.2. Indicazioni e tecniche di imaging
15.3. Malattie del temporale e delle strutture contenute e loro accertamento
15.4. Radioterapia

289
289
290
291
298

16. cavit nasali e seni paranasali

16.1. Cenni di anatomia e fisiologia
16.2. Indicazioni e tecniche di imaging
16.3. Malattie dei seni paranasali e loro accertamento
16.4. Indicazioni alla radioterapia

299
299
301
302
309

17. cavo orale, lingua, faringe e laringe

17.1. Cenni anatomici
17.2. Indagini radiologiche
17.3. Malattie del cavo orale e del faringe
17.4. Malattie dellipofaringe e della laringe
17.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

311
311
313
314
321
324

18. ghiandole salivari

18.1. Elementi di embriologia, anatomia e fisiologia
18.2. Diagnostica per immagini
18.3. Malattie delle ghiandole salivari
18.4. Radiologia interventistica

327
327
328
330
335

19. denti
19.1. Cenni di anatomia e fisiologia
19.2. Indagini radiologiche
19.3. Malattie dei denti
19.4. Implantologia

337
337
338
340
345

XIV

indice

20. articolazione temporo-mandibolare

20.1. Cenni di anatomia e fisiologia
20.2. Indagini radiologiche
20.3. Malattie dellATM

347
347
348
351

21. tiroide e paratiroidi

21.1. Tiroide
21.2. Paratiroidi

353
353
359

22. collo e mediastino

22.1. Cenni di anatomia
22.2. Diagnostica per immagini
22.3. Malattie e loro accertamento
22.4. Indicazioni alle indagini di imaging diagnostico e di radiologia interventistica
22.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

365
365
366
367
381
382

23. apparato respiratorio

23.1. Cenni di anatomia, embriologia e fisiologia
23.2 Indagini radiologiche e medico-nucleari
23.3. Semeiotica elementare delle alterazioni della trasparenza polmonare
23.4. Malattie dellapparato respiratorio
23.5 Radiologia interventistica
23.6. Indicazioni alla radioterapia

385
385
387
391
394
412
415

24. cuore e grossi vasi

24.1. Introduzione
24.2. Cardio-TC
24.3. Risonanza magnetica
24.4. Tomoscintigrafia miocardica, PET e imaging ibrido
24.5. Ecocardiografia
24.6. Angiografia
24.7. Esame radiografico del torace
24.8. Malattia coronarica aterosclerotica
24.9. Sindrome coronarica acuta
24.10. Anomalie congenite delle arterie coronarie
24.11. Infarto miocardico
24.12. Scompenso cardiaco post-infartuale
24.13. Cardiomiopatie
24.14. Coinvolgimento cardiaco in corso di patologie extracardiache
24.15. Valvulopatie
24.16. Cardiopatie congenite
24.17. Cardiopatie congenite complesse
24.18. Neoplasie
24.19. Aorta toracica
24.20. Rottura traumatica acuta dellaorta toracica
24.21. Stenosi delle arterie polmonari

417
417
418
419
421
422
422
423
423
427
433
434
435
440
441
442
445
448
449
450
455
456

25. Arterie
25.1. Cenni di anatomia
25.2. Indagini di diagnostica per immagini
25.3. Anomalie congenite e malformazioni vascolari
25.4. Malattie acute delle arterie e loro accertamento
25.5. Malattie croniche delle arterie e loro accertamento

457
457
459
463
463
467

26. sistema venoso

26.1. Cenni di anatomia e fisiologia
26.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari

489
489
490

indice

26.3. Flebopatie primitive e secondarie e loro accertamento

26.4. Indicazioni alle indagini di imaging diagnostico e di radiologia interventistica
26.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

XV
492
495
503

27. sistema emolinfopoietico

27.1. Cenni di anatomia e di fisiopatologia
27.2. Imaging del sistema emolinfopoietico
27.3. Malattie dei vasi linfatici e dei linfonodi e loro accertamento
27.4. Indicazioni alle procedure diagnostiche
27.5. Ruolo della radiologia interventistica
27.6. Indicazioni alla radioterapia oncologica
27.7. Radioterapia dei linfomi

507
507
507
510
519
520
522
522

28. peritoneo, cavit peritoneale, mesentere

28.1. Cenni di anatomia e fisiologia
28.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari
28.3. Malattie del peritoneo e del mesentere
28.4. Indicazioni alle indagini di imaging diagnostico e di radiologia interventistica
28.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

525
525
526
527
528
532

29. apparato digerente

29.1. Cenni di anatomia e fisiologia
29.2. Tecniche di studio
29.3. Faringe
29.4. Esofago
29.5. Stomaco
29.6. Duodeno
29.7. Intestino tenue mesenteriale
29.8. Intestino crasso
29.9. Indicazioni alle indagini di imaging diagnostico e di radiologia interventistica
29.10. Indicazioni alla radioterapia

533
533
537
539
540
542
546
547
553
557
560

30. fegato
30.1. Cenni di anatomia e fisiologia
30.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari
30.3. Patologie del fegato e loro accertamento
30.4. Trapianto di fegato

561
561
562
570
583

31. vie biliari

31.1. Cenni di anatomia e fisiologia
31.2. Indagini di diagnostica per immagini e radiologia interventistica
31.3. Malattie delle vie biliari: diagnostica per immagini e radiologia interventistica
31.4. Indicazioni alle indagini di diagnostica per immagini
31.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

585
585
586
588
601
601

32. pancreas
32.1. Cenni di anatomia e fisiologia
32.2. Indagini radiologiche
32.3. Malattie del pancreas e loro accertamento
32.4. Trapianto di pancreas
32.5. Radiologia interventistica
32.6. Radioterapia

603
603
604
607
620
620
621

33. milza
33.1. Cenni di anatomia e fisiologia
33.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari
33.3. Malattie della milza e loro accertamento

623
623
623
624

XVI

indice

33.4. Patologia neoplastica

33.5. Indicazioni alle indagini dimaging diagnostico e di radiologia interventistica
33.6. Indicazioni alla radioterapia

629
632
633

34. spazio retroperitoneale

34.1. Anatomia
34.2. Indagini radiologiche
34.3. Malattie dello spazio retroperitoneale e loro accertamento
34.4. Radiologia interventistica
34.5. Nozioni di radioterapia

635
635
637
638
646
648

35. surreni
35.1. Cenni di anatomia
35.2. Metodiche di diagnostica per immagini e imaging molecolare
35.3. Malattie dei surreni e loro accertamento
35.4. Agobiopsia percutanea

649
649
650
653
664

36. apparato urinario

36.1. Cenni di anatomia e fisiologia
36.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari
36.3. Malattie dei reni e degli ureteri
36.4. Malattie della vescica e delluretra
36.5. Indicazioni alla radioterapia oncologica

665
665
666
669
681
685

37. apparato genitale maschile

37.1. Prostata
37.2. Vie spermatiche o seminali
37.3. Scroto
37.4. Pene
37.5. Radiologia interventistica
37.6. Indicazioni alla radioterapia oncologica

687
687
693
694
697
699
700

38. organi genitali femminili e gravidanza

38.1. Cenni di embriologia e patologia malformativa
38.2. Indagini radiologiche
38.3. Gravidanza
38.4. Radiologia interventiva
38.5. Radioterapia

703
703
703
718
722
724

39. senologia
39.1. Cenni di anatomia e fisiologia
39.2. Diagnostica per immagini e limaging molecolare
39.3. Patologia mammaria
39.4. Iter diagnostico
39.5. Il team multidisciplinare
39.6. Terapie di ablazione mini-invasiva mediante radiologia interventistica
39.7. Indicazioni alla radioterapia
39.8. Il follow-up delle donne trattate per carcinoma mammario

727
727
728
752
756
759
760
761
763

40. sistema osteo-articolare e parti molli

40.1. Cenni di anatomia e fisiologia
40.2. Indagini radiologiche e medico-nucleari
40.3. Alterazioni elementari della struttura ossea
40.4. Alterazioni elementari della forma dellosso
40.5. Malattie delle ossa e loro accertamento
40.6. Malattie delle articolazioni e loro accertamento

767
767
771
773
779
780
806

indice

40.7. Malattie delle parti molli e loro accertamento

40.8. Condizioni patologiche peculiari di specifici distretti scheletrici
40.9. Indicazioni alle tecniche di diagnostica per immagini e di radiologia interventistica
40.10. Indicazioni alla radioterapia oncologica

XVII
814
816
827
829

41. radiologia pediatrica

41.1. Peculiarit tecnico-metodologiche degli esami radiologici in et pediatrica
41.2. Radiologia interventistica in pediatria

831
831
846

42. radiologia durgenza

42.1. Lindagine radiologica nel paziente traumatizzato
42.2. Le urgenze cerebro-spinali
42.3. Le urgenze cardio-vascolari
42.4. Le urgenze toraciche
42.5. Le urgenze addominali
42.6. Le urgenze muscolo-scheletriche

849
849
850
853
857
859
868

43. imaging in radioterapia

871

44. RADIOLOGIA NEL PAZIENTE IMMUNODEPRESSO

44.1. Introduzione
44.2. Principali quadri di diagnostica per immagini

881
881
882

45. la diagnostica per immagini nella prevenzione secondaria

45.1. Fattori patogenetici

897
910

Indice analitico

917

PREFAZIONE

La moderna Diagnostica per Immagini trova il suo fondamento nella rivoluzione tecnologica che ha consentito di
applicare alla misurazione dei fenomeni quel processo di conversione noto come digitalizzazione.
In particolare, se prima lanatomia radiologica era principalmente bidimensionale, ora diventata quadridimensionale
in quanto, oltre a poter visualizzare nella sua tridimensionalit il corpo umano, oggi, possibile navigare allinterno
degli organi cavi e visualizzare nel minimo dettaglio le alterazioni patologiche.
E inoltre, fatto ancor pi importante, le nuove tecnologie consentono di poter valutare la funzione e il metabolismo dei
diversi organi e tessuti. Con esse infatti possibile individuare e caratterizzare le alterazioni metaboliche e funzionali,
prima che sopraggiunga lalterazione tissutale macroscopica.
Grazie a queste innovazioni la Radiologia ha dunque rivoluzionato le linee guida della Medicina Moderna nei
suoi diversi versanti: preventivo, diagnostico, terapeutico. Ad indicare il cambiamento, il termine Radiologia stato
sostituito dal termine Diagnostica per Immagini, che tuttavia risulta oggi piuttosto limitante. Il termine Diagnostica per
Immagini ricomprende infatti una moltitudine di discipline a carattere diagnostico (lEcografia, la Radiologia Digitale
e le tecniche di Risonanza Magnetica, affiancate dalle tecniche di Medicina Nucleare, oramai entrambe integrate nelle
tecnologie ibride, quali TC-PET, TC-SPECT o RM-PET) e a carattere terapeutico (come la Radioterapia e le tecniche
di Radiologia Interventistica), dalle quali la medicina moderna non pu pi prescindere.
Che la Diagnostica per Immagini sia divenuta lo strumento principale della medicina moderna, deriva dal fatto che
questultima mira ad essere soprattutto una medicina di tipo preventivo. Infatti, la prevenzione secondaria (accertare
la presenza di malattia in pazienti a rischio asintomatici) e la prevenzione terziaria (limitare le complicanze di una
malattia che si resa clinicamente manifesta) sono gli scopi principali che la Diagnostica per Immagini si pone nel
contesto medico attuale.
Lobiettivo dei Colleghi e dei Collaboratori che hanno partecipato alla stesura del testo quello di condurre il lettore
nellappassionante campo della Diagnostica per Immagini al fine di insegnargli le pi recenti indicazioni e potenzialit
della stessa nel campo della medicina, senza peraltro ricorrere a eccessivi richiami di semeiotica specialistica.
Il compendio pu essere utilizzato come libro di testo, oppure come fonte di consultazione per la risoluzione di specifiche
problematiche cliniche. Esso stato infatti strutturato in capitoli riguardanti i principali organi e apparati, posti in
ordine consequenziale, ma indipendenti luno dallaltro, che, in linea generale, introducono la problematica clinica, onde
descrivere le conseguenti tecniche di Diagnostica per Immagini.
Il libro si rivolge principalmente agli studenti di medicina generale e ai medici in formazione specialistica. Tuttavia,
il volume potr essere senza dubbio di ausilio anche ai Medici di Medicina Generale e ai Professionisti nella loro pratica
medica quotidiana.
Roberto Passariello
Giovanni Simonetti

Capitolo 24

cuore e grossi vasi

24.1. Introduzione
LImaging del cuore ha avuto un eccezionale
sviluppo negli ultimi anni. Linnovazione tecnologica, assieme alla migliore comprensione
dei meccanismi biomolecolari che sottostanno
alle patologie cardiache ha permesso un pi
esteso ed accurato impiego clinico delle risorse
tecnologiche a nostra disposizione.
Tecniche e protocolli diagnostici che sembravano oramai consolidati sono stati sostitui-

ti da nuove tecnologie sempre pi sofisticate e

da nuove indicazioni.
Limpatto clinico di una tale rivoluzione
stato enorme. Basti pensare ai risultati ottenuti
in termini di riduzione di mortalit e di morbidit documentati negli ultimi anni in Europa
nellambito delle cardiopatie ischemiche acute.
Per la prima volta nella storia della medicina
siamo riusciti, grazie alla cardio-TC, a valutare
in maniera non invasiva il circolo coronarico
(Fig. 24.1), a studiare lentit, lestensione e la

A
D

Figura 24.1 Ricostruzione 3D mip di esame TC che mostra circolo coronarico esente da patologia. Visione panoramica dellarteria coronaria destra e sinistra (A-B) e dei loro rami collaterali; dettaglio su discendente anteriore
(C-D); arteria coronaria destra (E) arteria circonflessa (F).

418

CAPITOLO 24

composizione della placca aterosclerotica. Ed

proprio la TC che in questi anni ha guidato la
rivoluzione dellimaging in campo cardiologico,
stravolgendo le linee guida precedenti e imponendosi come nuovo gold standard nella valutazione non invasiva delle patologie coronariche.

24.2. Cardio-TC
La TC a 64 strati di detettori. Sebbene
lintroduzione della TC a 16 strati di detettori abbia permesso un imaging coronarico di
standard elevato, e la tecnologia della TC sia
in continua evoluzione con la produzione di
apparecchiature con un sempre maggiore numero di detettori (fino a 256 strati), che offrono una risoluzione spaziale sempre maggiore,
tuttavia, lavvento della TC a 64 strati ha decisamente rivoluzionato lImaging cardiaco.
Per marcare la differenza rispetto ai precedenti tomografi computerizzati, la TC a 64
strati viene definita non pi TC multistrato
(TCms), ma TC volumetrica (VCT, Volumetric Computer Tomography). La VCT in
grado di acquisire per singola rotazione del
tubo radiogeno (ogni 350 millisecondi) spessori anatomici pari a 4 cm ad una risoluzione
spaziale (0.5 mm) tale da garantire una dimensione del volume di acquisizione (voxel) pressoch identica nei 3 piani dello spazio indipendentemente dalla modalit di acquisizione
(voxel isotropico). Come conseguenza di ci,
la visualizzazione delle immagini sempre
volumetrica, ovverosia il volume anatomico
acquisito pu essere visualizzato in tutti e tre
i piani dello spazio senza perdita di informazioni. La visualizzazione volumetrica un requisito necessario per una accurata analisi TC
Rx torace in 2p
0.08 mSv
Coronografia
1-10 mSv
Radiazione di fondo (annuale)
3 mSv
Indagini medico-nucleari
Tc-99m (rest only)
4-5 mSv
Tc-99m (rest + stress)
9-13 mSv
Tl-201 (rest + stress)
~ 34 mSv
TC
VCT del cuore con ECG mod
410 mSv
VCT Calcium Score
~0.6 mSv
Figura 24.2 Valutazioni dosimetriche.

dei vasi coronarici dato il loro andamento tortuoso nelle tre direzioni dello spazio e il loro
piccolo calibro (1-5mm).
Con la VCT si ha una significativa riduzione dei tempi di acquisizione rispetto ai precedenti tomografi (una angio-TC coronarica con
VCT dura dai 5 ai 10 secondi). Vengono cos
notevolmente ridotti gli artefatti da movimento legati alla difficolt di mantenere lapnea o
dovuti alla variabilit della frequenza cardiaca
su base neurovegetativa.
Inoltre, i miglioramenti tecnologici e lintroduzione di nuovi protocolli di acquisizione
hanno reso possibile una significativa riduzione
della dose di radiazioni ionizzanti, rendendola
pari se non inferiore (1-6 mSv) a quella di un
cateterismo coronarico (1-10mSv) o a quelle di
un esame scintigrafico (4-34 mSv) (Fig. 24.2).
Tecnica di acquisizione. Langio TCcoronarica prevede la somministrazione di mezzo
di contrasto organo iodato per via endovena
per la visualizzazione del lume e della parete
vasale.
Lesame viene eseguito sincronizzando le
scansioni TC con lelettrocardiogramma (ECG)
del paziente. I protocolli di acquisizione si dividono in due gruppi: gating (selezione del segnale) elettrocardiografico prospettico e gating
retrospettivo. Il gating prospettico consiste
nel non acquisire lintero ciclo cardiaco, bens
nelleffettuare le acquisizioni TC solo sulla fase
del ciclo cardiaco utilizzata per lo studio delle
arterie coronarie (la diastole, fase di massima
distensione e quindi di massimo flusso ematico
delle arterie coronarie) (Fig. 24.3).
Con il gating retrospettivo, invece, si acquisisce lintero ciclo cardiaco (sistole e diastole) e
solo dopo si selezionano (editando lECG del
paziente) le immagini per la ricostruzione della
fase del ciclo cardiaco (diastole) da utilizzare
per lanalisi. Con il gating retrospettivo, rimanendo disponibili tutti i dati relativi a tutto il
ciclo cardiaco, si pu editare lECG del paziente per eliminare le eventuali immagini gravate
da artefatti da movimento e ricostruire la fase
diastolica senza che venga inficiata la qualit
dellesame (ad esempio, i battiti ectopici ventricolari o sovraventricolari possono essere
rimossi e la fase diastolica pu essere correttamente ricostruita senza perdita di dati).
Preparazione del Paziente. Per uno stu-

cuore e grossi vasi

419

Figura 24.3 TC cardiaca con protocollo di acquisizione assiale a singolo settore con gating cardiaco prospettico.

dio ottimale delle coronarie necessario che il

paziente abbia una frequenza cardiaca stabilmente inferiore a 70 bpm. A tal fine, necessario valutare la frequenza cardiaca del paziente prima dellesame e se questa risulta essere
superiore a 70 bpm si procede, 45-60 minuti
prima dellesame, alla somministrazione per os
di un beta-bloccante (es. metoprololo-tartrato
50-200 mg). Una volta stabilizzata la frequenza cardiaca il paziente viene fatto sdraiare sul
lettino della TC e collegato allECG con tre
elettrodi al fine di monitorare la sola derivazione D1.
Non possono effettuare lo studio pazienti
con aritmie cardiache, in quanto queste ultime
impediscono una adeguata cardio-sincronizzazione, con la eccezione delle extrasistolie sovraventricolari o ventricolari, che possono essere
rimosse attraverso tecniche di post-processing.
Analisi delle immagini. Una volta ricostruita la fase diastolica del ciclo cardiaco, ed eventuali ulteriori data set, le immagini vengono
analizzate su stazioni di elaborazione dedicate
da radiologi esperti mediante limpiego di varie tecniche di image-processing, tra le quali:
le ricostruzioni bidimensionali multiplanari
(MPR, Multi Planar Reformatting), a massima
intensit di proiezione (MIP, Maximum Intensity Projection), ricostruzioni tridimensionali

(Volume Rendering) o in trasparenza con sottrazione delle camere cardiache (Fig. 24.4). In
particolare, i software pi recenti consentono
di ottenere ricostruzioni MIP 3D, che elaborano una visione panoramica e completa del
circolo coronarico,effettuando unautomatica
sottrazione delle camere cardiache, che ostacolerebbero la corretta valutazione lumino grafica. Mediante limpiego di software specifici
possibile effettuare una valutazione quantitativa della entit della stenosi e lanalisi della
composizione delle placche aterosclerotiche
coronariche.

24.3. Risonanza Magnetica

La Risonanza Magnetica (RM) rimane tut
tavia potenzialmente la pi completa fra le
indagini strumentali utilizzabili in campo cardiovascolare. Le intrinseche peculiarit del
limaging RM (multiplanariet, elevata risoluzione spaziale e di contrasto, modulabilit del
segnale ecc.) sono state fin dallinizio alla base
dellimpiego di questa tecnica per lo studio del
cuore. Grazie a queste caratteristiche, la RM
infatti in grado di operare una valutazione globale di tipo sia morfologico, come distinguere
in modo ottimale componenti tissutali diverse
(grasso-miocardio-sangue-trombo-neoplasia),

420

CAPITOLO 24

Figura 24.4 Ricostruzione 3D VR di circolo coronarico normale: sottrazione del muscolo e delle cavit cardiache
(A), ricostruzioni 3D con effetto di trasparenza (B, C).

sia funzionale (cinesi parietale e perfusione

miocardica) sia di caratterizzazione tissutale,
come individuare aree di edema, di necrosi o
di sofferenza tissutale, grazie anche allimpiego dei mdc paramagnetici, le cui cinetiche di

impregnazione tissutale sono influenzate dai

processi patologici, con conseguente miglioramento diagnostico.
Indicazioni ormai codificate della RM in
campo cardiovascolare sono la valutazione

Figura 24.5 Valutazione RM orientata sullasse lungo 4 camere mostra morfologie e funzionalit delle valvole atrioventricolari, esenti da patologia, in apertura (frecce) (A) e in chiusura (frecce) (B).

cuore e grossi vasi

dellestensione della cicatrice infartuale nei pazienti con pregresso infarto miocardico, lo studio di masse intra-extracardiache, la distinzione
tra trombosi e massa endocavitaria, nonch la
diagnosi di displasia aritmogena, una condizione patologica che interessa prevalentemente il
ventricolo destro caratterizzata da sostituzione
fibro-adiposa del miocardio ventricolare. Altre
possibili indicazioni riguardano la valutazione
delle dissezioni aortiche croniche, caratterizazione delle patologie valvolari (Fig. 24.5) e delle
cardiopatie congenite complesse nonch il loro
follow-up post-operatorio.
In particolare con lintroduzione delle sequenze phase-contrast possibile valutare i
flussi ematici, senza limpiego del mezzo di
contrasto. Difatti, le sequenze phase contrast
sono in grado di visualizzare il flusso ematico
attraverso la creazione di una mappa di velocit nella quale lintensit del segnale corrispondente ad ogni pixel allinterno del vaso funzione della velocit del flusso.
Con le tecniche di Angio-RM (ovvero con
limpiego del mezzo di contrasto paramagnetico) possibile lo studio delle arterie coronarie
e della placca aterosclerotica. Tuttavia, la visualizzazione delle coronarie con la Angio-RM
a tuttoggi gravata da difficolt tecniche. Difatti se lo studio della coronaria destra e della
discendente anteriore risulta agevole, la valutazione dei segmenti distali e lo studio dellarte-

421

ria circonflessa risulta ancora poco accurata.

24.4. Tomoscintigrafia
Miocardica, PET
e Imaging Ibrido
Le indagini di tomoscintigrafia miocardica
trovano nel cuore un campo elettivo di applicazione grazie allesistenza di una serie di traccianti radioisotopici il cui impiego mirato permette di valutare singolarmente diversi aspetti
funzionali, quali per esempio la perfusione tissutale e la vitalit miocardica post-infartuale.
Queste indagini effettuate in condizioni di base
e/o durante stress ergometrico/farmacologico, trovano impiego nella diagnosi di ischemia
miocardica. In questambito possono essere
inoltre determinati anche parametri funzionali,
come la frazione deiezione e la cinesi parietale,
grazie al ricorso allangiocardioscintigrafia.
La PET permette una accurata valutazione
sia della perfusione che del metabolismo miocardico e si imposta come lesame gold-standard nella valutazione della vitalit miocardica.
Le tecniche di Imaging ibrido, grazie allintegrazione in un unico scanner di un doppio sistema di acquisizione TC/PET o TC/
SPECT possibile una valutazione completa
della funzionalit cardiaca in un unico esame.
In particolare, lImaging ibrido TC/SPECT e
TC-PET consentono di stabilire la reale signi-

Figura 24.6 Imaging ibrido. Fusione TC-SPECT: (A) la TC mostra la. circonflessa di calibro ridotto, con multiple
apposizioni fibrocalcifiche ai limiti della significativit. (B) L immagine di fusione TC-SPECT mostra sfumata area
di ipoperfusione nel territorio della circonflessa in sede laterale sinistra (area blu), riferibile a deficit di perfusione.