Rev Dor.

So Paulo, 2012 out-dez;13(4):350-5

ARTIGO ORIGINAL

A multidimensionalidade da dor no ensino de Enfermagem em atendimento pr-hospitalar, s vtimas de trauma*

Multidimensional aspects of pain in Nursing teaching in pre-hospital care of trauma victims
Flvia Alves Ribeiro Moncls Romanek1, Maria do Carmo Querido Avelar2
*Recebido da Universidade de Mogi das Cruzes. Mogi das Cruzes, SP.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Realizou-se esta
pesquisa como contribuio ao ensino da dor no atendimento pr-hospitalar (APH). O objetivo foi compreender a viso dos docentes, enfermeiros da graduao
em enfermagem, sobre o ensino da dor na assistncia
de enfermagem em APH s vtimas de trauma.
MTODO: Pesquisa descritiva, exploratria com
abordagem qualitativa, com 6 docentes de Curso de
Graduao em Enfermagem que lecionaram disciplinas sobre dor aguda em vtimas de trauma. Para
a coleta dos dados utilizou-se a entrevista, norteada
pela questo: Qual a sua viso sobre o ensino da
dor na assistncia de Enfermagem no atendimento
pr-hospitalar s vtimas de trauma?. A anlise foi
intermediada pelos pressupostos do Mdulo Pedaggico para ensino da dor da International Association
for Study of Pain (IASP) buscando-se o significado do
fenmeno na viso hermenutica.
RESULTADOS: Entre os docentes, 5 eram mulheres
com idades entre 31 e 40 anos, 5 eram graduadas em
Enfermagem h mais de 10 anos e 5 atuavam como
docentes no perodo entre 10 e 15 anos. Das entrevistas emergiram as categorias: o ensino da dor na
dimenso fsica no APH e o ensino da dor na dimenso emocional no APH.
CONCLUSO: necessria a elaborao de propostas de ensino para ateno dor em sua multidi1. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), Coordenadora do Curso de Enfermagem da Faculdade Mario Schenberg. So Paulo, SP, Brasil.
2. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Coordenadora do
Curso de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Flvia Alves Ribeiro Moncls Romanek
Rua Jos de Jesus, 66/53 e 54 Bloco A - Morumbi
05630-090 So Paulo, SP.
Fones: (11) 9440-9146 e (11) 7417-1878
E-mail: flaviaalvesribeiro@hotmail.com

mensionalidade, conforme preconiza para o ensino

da dor a IASP.
Descritores: Dor, Enfermagem, Ensino, Traumatologia.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: This study
was a contribution to the teaching of pain in pre-hospital care (PHC). The objective was to understand the
vision of professors and graduating nurses about pain
teaching for nursing PHC to trauma victims.
METHOD: This was a descriptive, exploratory and
qualitative research with 6 professors of the Nursing
Graduation Course who teach disciplines on acute
pain of trauma victims. Data were collected by an interview oriented by the question: Which is your vision about teaching pain in nursing pre-hospital care
to trauma victims? The analysis was intermediated
by the assumptions of the Pedagogic Module for pain
teaching of the International Association for the Study
of Pain (IASP), looking for the meaning of the phenomenon in the hermeneutic view.
RESULTS: Among professors, five were females
aged between 31 and 40 years. Five were graduated
in Nursing for more than 10 years and 5 were professors for 10 to 15 years. The following categories have
emerged from the interviews: pain teaching in the
PHC physical dimension and pain teaching in the
PHC emotional dimension.
CONCLUSION: It is necessary to develop teaching
proposals to teach pain in its multidimensional aspects, as recommended by the IASP.
Keywords: Nursing, Pain, Teaching, Traumatology.
INTRODUO
A dor uma sensao com manifestao fisiolgica, emocional e comportamental do organismo
frente a estmulos neurolgicos e teciduais, conse-

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c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

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em atendimento pr-hospitalar, s vtimas de trauma

quncia inexorvel do politrauma advindo de acidentes, especialmente os de trnsito, devido a leso

real ou potencial de tecidos, sendo o trauma uma das
principais causas de morte e invalidez que atinge
principalmente a populao jovem1.
A dor ocasionada por trauma traz a associao da leso fsica, o medo e a ansiedade permeando o processo
traumtico e o tratamento institudo no seu gerenciamento. O protocolo de suporte pr-hospitalar de vida
no trauma (Prehospital trauma life support - PHTLS),
em relao terapia analgsica ao paciente nesta situao, recomenda que a equipe de socorristas avalie e
reflita sobre a relao que se estabelece entre o risco
de depresso secundria aos frmacos administrados
e suas vantagens no momento.
Devido a isto, o controle da dor no atendimento pr-hospitalar (APH), com terapia analgsica discutvel e controverso,
com exceo dos indivduos com traumatismos em extremidades e naqueles sem comprometimento cardaco e ventilatrio sujeitos a remoo de longa distncia at o servio de
emergncia2.
Alm disso, estes mesmos pacientes, quando admitidos nos servios de emergncia, aguardam tempo
considervel at que ocorra o gerenciamento da dor
que experimentam. Em estudo realizado com mais de
1.000 usurios do pronto-socorro de um hospital de
ensino de grande porte localizado nos EUA, os autores
relataram que para ser estabelecido o diagnstico do
desconforto lgico por parte da equipe, demora aproximadamente 55 minutos. Acrescido a isto, decorrem
quase 60 minutos para que ocorra a prescrio mdica
de analgsico e a sua administrao pela enfermagem.
Esta constatao aponta para a necessidade de aes
urgentes para a resoluo desta problemtica relacionada ao longo tempo at o controle da dor3.
Na equipe de profissionais que assiste pacientes vtimas
de trauma em APH, o enfermeiro responsvel pelo
gerenciamento dos sinais vitais, nos quais a dor se insere, e pelo controle da ocorrncia de efeitos colaterais
derivados da terapia analgsica medicamentosa. A partir desta constatao, emergiu a questo: Como esto
sendo preparados os futuros enfermeiros ante a multidimensionalidade da dor no atendimento a pacientes
vtimas de trauma no atendimento pr-hospitalar?.
Justifica-se a realizao desta pesquisa pela necessidade de melhorar o preparo do futuro enfermeiro no
gerenciamento do 5 sinal vital no cenrio do APH,
tendo em vista a problemtica atual no atendimento
aos pacientes com dor devido a trauma.
O objetivo foi conhecer a viso dos docentes, enfermeiros de um curso de graduao de Enfermagem, so-

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bre o ensino da dor na assistncia de enfermagem no

APH s vtimas de trauma.
MTODO
Foi elaborada esta pesquisa descritiva e exploratria com
enfoque qualitativo do tipo anlise de contedo temtico. O estudo foi realizado em um curso de graduao em
Enfermagem de uma instituio de ensino superior (IES)
localizada no Municpio de Mogi das Cruzes. Foram includos todos os enfermeiros docentes que lecionaram no
ano de 2011, disciplinas que em seus contedos programticos enfocavam aspectos relacionados dor aguda das
vtimas de trauma, e que aceitaram participar mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram coletados dados para a caracterizao dos participantes, tais como sexo, idade, tempo de graduao
e tempo de docncia em enfermagem. A seguir foi feita entrevista semiestruturada, gravada em udio, partindo da questo norteadora: Qual a sua viso sobre o ensino da dor na assistncia de Enfermagem no
atendimento pr-hospitalar s vtimas de trauma?.
Foi feita a transcrio das entrevistas gravadas e aps leitura rigorosa e criteriosa, os discursos foram classificados
em quadros, sendo estabelecidas Unidades de Registro,
das quais sobressaram os Ncleos de Compreenso tendo como base o Mdulo Pedaggico da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Feito novo reagrupamento e
classificao deste material emergindo categorias.
A anlise reflexiva e relacional dos contedos obtidos
baseou-se no referencial terico, buscando a compreenso do significado do fenmeno sobre a percepo
dos docentes da graduao em Enfermagem, na perspectiva da hermenutica4.
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa (Processo CEP - UMC 137/2010, CAAE
0131.0.237.237-2010).
RESULTADOS
Participaram 6 docentes que atenderam aos critrios
de incluso estabelecidos, 5 eram mulheres com idades entre 31 e 40 anos; 5 eram graduadas em Enfermagem h mais de 10 anos e 5 atuavam como docentes
entre 10 e 15 anos.
O quadro 1 apresenta os discursos selecionados, as
unidade de registro, o ncleo de compreenso e as categorias em que foram classificadas. Oriundas do processo de anlise emergiram as categorias: o ensino
da dor na dimenso fsica no APH e o ensino da
dor na dimenso emocional no APH.

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Romanek e Avelar

Quadro 1 Processo de anlise e categorizao.

Discursos
... ensino que quando o paciente est consciente, a dor
pode ser mensurada e devem usar a Escala Numrica,
ou a Escala de Faces e qualificar a dor utilizando o
Questionrio de McGill
o paciente quando inconsciente, ensino a usar escalas
prprias, como SAS e RASS, alm da assincronia com o
ventilador mecnico.
estimular a mobilidade

Unidade
de Registro
Avaliao das
condies fsicas
por escalas e
questionrios
Cuidado fsico de
movimentao

Categoria

Enfoque na
dimenso fsica do
cuidado

O ensino da dor na
dimenso fsica no
APH

Intervenes no
farmacolgicas

O cuidado com intervenes no farmacolgicas,

como o toque e a comunicao
A famlia tem que estar orientada uma vez que a
dor diagnosticada, ensino a tentar intervir no
farmacologicamente, deixar o modelo biomdico e
valorizar as aes de Enfermagem, mas no esquecer
que haver vezes em que tem que medicar
... so os detalhes que a nossa profisso busca,
a conversa com o paciente... uma tcnica no
farmacolgica teraputica e comportamental para alvio
da dor
... eu tento orientar isso aos alunos... que no podemos
erradicar a dor, mas minimizar.

Ncleo de
Compreenso

Cuidados com o
sistema de apoio

Consideraes sobre
O ensino da dor na
as necessidades
dimenso emocional
emocionais dos
no APH
pacientes

Comunicao

Estratgias para
minimizar a dor no
trauma

APH = atendimento pr-hospitalar.

DISCUSSO
Em relao categoria, O ensino da dor na dimenso
fsica no APH, os enfermeiros docentes expressaram
como foco o uso de mtodos e instrumentos de mensurao disponveis na avaliao dos pacientes conscientes e inconscientes:
... ensino que quando o paciente est consciente, a
dor deve ser mensurada usando a Escala Numrica,
ou a Escala de Faces. Para qualificar a dor deve-se
utilizar o Questionrio de McGill (Docente 1).
Para pacientes conscientes no APH, o uso das escalas
de avaliao constituiu o recurso mais confivel para
a correta mensurao4,5.
No que se refere a pacientes gravemente traumatizados
que apresentam nvel de orientao preservado, deve-se avaliar a dor pelo uso das reconhecidas escalas de
mensurao, seja uni ou multidimensional, sendo recomendvel o uso de instrumentos testados e confiveis
para a avaliao e a mensurao da dor experimentada
pelos pacientes nas diversas situaes em que esta pode

ocorrer, incluindo-se aqui, o APH.

Esta avaliao como primeira etapa do gerenciamento
da dor, de acordo com a percepo dos docentes, se
estende aos pacientes com alterao no nvel de orientao, secundrio ao trauma e, por vezes, tambm ao
processo doloroso:
o paciente quando inconsciente, ensino a usar escalas prprias, como SAS (Escala de Agitao-Sedao
de Riker) e RASS (Escala de Agitao-Sedao de Richmond), alm do controle relativo assincronia com
o ventilador mecnico (Docente 2).
Pacientes com dficit de comunicao, por diferentes
motivos, constituem populao especfica de ateno
quanto ao gerenciamento da dor. Para estes h necessidade de utilizao das competncias relacionadas
comunicao no verbal.
O grande desafio imposto aos enfermeiros assistenciais e docentes se relaciona maneira de avaliar a
dor do paciente sedado e a efetividade da analgesia
empregada, uma vez que condies como delrio, alucinao, agitao psicomotora e mesmo a assincronia

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em atendimento pr-hospitalar, s vtimas de trauma

com o ventilador mecnico podem se associar como

causa a dor6,7.
A alterao do estado de orientao do paciente
pode representar grande dificuldade para o ensino
da avaliao da dor em pacientes que se encontram
neste estado em fase de APH, o que exige reflexo acerca de estratgias viveis para o cuidado de
Enfermagem.
Em se tratando de pacientes em uso de sedao e/ou
intubados h necessidade de estabelecer o relacionamento teraputico por parte dos profissionais de Enfermagem, para que sejam identificadas as necessidades de assistncia que interferem na ocorrncia e na
intensidade da dor4,5.
A avaliao e o gerenciamento da dor em pacientes
vtimas de trauma, que se encontra em estado de no
responsividade, se baseiam nas mudanas fisiolgicas
e comportamentais, como a agitao psicomotora, sudorese, palidez acentuada, dispneia e taquicardia. O
uso de tecnologia que avalia a funo cerebral parece
apresentar indicadores confiveis para a verificao
de ocorrncia de dor no paciente inconsciente6.
Estudo prospectivo observacional com 138 pacientes
internados em unidade de terapia intensiva de adultos
que objetivou delimitar os parmetros a serem avaliados para a mensurao da dor em pacientes em ventilao mecnica e espontnea, evidenciou que nos pacientes em uso de sedao e/ou intubados necessrio
estabelecer o relacionamento teraputico por parte da
equipe de enfermagem, para serem identificados os
fatores relacionados s necessidades de assistncia
que interferem na ocorrncia e na intensidade da dor8.
Os aspectos fsicos do paciente vtima de trauma
constituem o elemento a ser primariamente ensinado
aos alunos no processo de gerenciamento da dor:
... estimular a mobilidade (Docente 3).
A mudana de posio no leito, a transferncia entre a
tbua rgida ou a maca para o leito e at mesmo o estmulo movimentao, quando pertinente, constituem
estratgias de enfermagem para constar nas prescries realizadas pelo enfermeiro para pacientes com
dor aguda9.
A dimenso fsica do cuidado ao paciente que experimenta dor aguda relacionada ao trauma no ambiente
pr-hospitalar, constitui uma das temticas abordadas
pelos docentes, no que tange ao ensino para os graduandos de enfermagem.
Na categoria O ensino da dor na dimenso emocional
no APH, uma vez diagnosticada a necessidade de assistncia de enfermagem ao paciente com dor, fica evidente a preocupao da ateno por meio de interven-

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es no farmacolgicas, tendo em vista que a situao

de trauma tem como potencial consequncia, associada
dor, a ansiedade. Soma-se aqui a possibilidade de interao medicamentosa, com potencial risco de depresso dos sistemas orgnicos, como descrito:
... o cuidado com intervenes no farmacolgicas,
como o toque e a comunicao (Docente 3).
O tratamento da dor baseado na associao de tcnicas farmacolgicas ou no farmacolgicas complementares reduz os custos, alm de minimizar a
ocorrncia de efeitos colaterais relacionados ao uso
de medicaes e intervenes invasivas. Fica claro a
importncia do preparo e competncia do enfermeiro nos processos de tomada de decises para gerenciar o 5 sinal vital, ainda que no ambiente extrahospitalar1.
Os enfermeiros devem empregar, alm das medidas medicamentosas, as complementares, como o conforto fsico e o emocional, a escuta teraputica e o cuidado humanizado, com empatia para tratar de pacientes com dor4,9.
O preparo do enfermeiro para o gerenciamento do
cuidado ao paciente com dor no ambiente hospitalar
permeado por percepes, elementos valorosos no
planejamento de estratgias assistenciais. O profissional deve refletir sobre a indagao o que o ser humano de que cuidamos espera dos profissionais?
importante oferecer ao aluno da graduao em enfermagem instrumentos que identifiquem as necessidades de cuidados especiais a cada indivduo com dor,
baseando-se nas recomendaes da North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA). Os padres
de resposta humana so os maiores direcionadores do
cuidado como: conhecer os dados sobre o paciente, a
doena de base, a dor e as informaes que recebeu
previamente, comunicar a dor e o desconforto a ela associada, valorizar as necessidades espirituais, relacionar as pessoas que compe o ciclo de apoio familiar,
possibilitar a expresso do sentir a dor pelo paciente
em suas injrias; perceber o autoconceito do paciente
sobre si, descobrir o mover quando experimenta dor e
as respostas fisiolgicas manifestadas nas crises lgicas. Estes aspectos devero ser abordados e trabalhados para direcionar o raciocnio crtico e reflexivo dos
enfermeiros ante as propostas de suas aes10.
Espera-se que os graduandos de enfermagem adquiram
conhecimentos sobre as medidas no medicamentosas
existentes para o controle da dor, alm das medidas
preconizadas pela Organizao Mundial de Sade11,12.
O ensino da dor como 5 sinal vital aos alunos da graduao em enfermagem deve ser permeado por consideraes especficas sobre o trauma extra-hospita-

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lar, que pode ocorrer em populaes diversas como

as crianas. As estratgias voltadas ao controle da
dor, da ansiedade devem envolver o sistema de apoio
disponvel:
A famlia tem que estar orientada uma vez que a dor
diagnosticada; ensina-se a interveno no farmacolgica, deixar o modelo biomdico e valorizar as
aes de Enfermagem, mas no esquecer que haver
vezes em que tem que medicar (Docente 4).
Mesmo em situaes graves como o trauma, os tratamentos convencionais medicamentosos para manuseio da dor em pediatria, vm sendo associados
com eficcia, s tcnicas complementares. O estmulo imaginao do paciente peditrico o principal elemento da assistncia no farmacolgica nestes
casos13.
Ressalta-se a relevncia da proposta para o gerenciamento da dor como 5 sinal vital no APH de crianas
vtimas de trauma, abrangendo a considerao das necessidades biolgicas, emocionais e sociais dos pacientes e de seu sistema de apoio.
A viso dos docentes em relao ao ensino da dor
como quinto sinal vital no APH se relacionou profundamente ao processo de comunicao que deve
ser estabelecido entre os profissionais e as vtimas de
trauma:
... so os detalhes que a nossa profisso busca, a
conversa com o paciente... uma tcnica no farmacolgica teraputica e comportamental para alvio da
dor (Docente 5).
No atendimento aos pacientes que sofrem trauma e
so atendidos por equipe em situao pr-hospitalar,
espera-se a aquisio de habilidades para a comunicao com os pacientes nos momentos de dor1.
A comunicao estabelecida de maneira no verbal
relevante para a implementao da assistncia em
sade quando esta permeada pela dor, merecendo
reflexo pelos enfermeiros, como uma das bases do
cuidado14.
Portanto, os docentes vislumbram o cuidado de enfermagem no APH, tendo como base a assistncia holstica:
... eu tento orientar isso aos alunos... que no podemos erradicar a dor, mas minimizar (Docente 6).
possvel inferir que os discursos se relacionaram
especificidade que a experincia dolorosa representa
ao paciente vtima de trauma que atendido no ambiente extra-hospitalar, de acordo com suas especificidades, seja pela faixa etria ou pela condio de sade e doena apresentadas. O contexto da situao do
APH influencia sobremaneira como os docentes abordam a temtica da dor nas disciplinas relacionadas ao

ensino do cuidado de enfermagem ao paciente vtima

de trauma, o que demonstra, ainda que parcialmente,
observncia s premissas do Mdulo Pedaggico para
o ensino da dor, divulgado pela International Association for Study of Pain (IASP)15.
A avaliao das dimenses fsicas e emocionais, s
quais, certamente associam-se outras deve ser discutida e ensinada pela sua importncia sem se esquecer
de colocar em prtica o 5 sinal vital.
Este estudo evidenciou a importncia de considerar
a multidimensionalidade da dor no ensino da assistncia de enfermagem no APH s vtimas de trauma.
A viso dos enfermeiros docentes ultrapassa a abrangncia desse processo em relao priorizao dos
cuidados fsicos e emocionais em terapias pr-estabelecidas, associadas s demais necessidades, tais como
a social, tico-cultural e a espiritual, ressaltando a
prtica do cuidado precedido por avaliao com uso
das tecnologias disponveis.
Fica evidente a necessidade de serem elaboradas propostas de ensino da assistncia de enfermagem que
tenham como foco a associao das estratgias de
avaliao e tratamento tendo em vista a multidimensionalidade da dor.
CONCLUSO
necessria a elaborao de propostas de ensino para
ateno dor em sua multidimensionalidade, conforme preconiza para ensino da dor a IASPn.
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Apresentado em 13 de junho de 2012.
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