INFORME PSICOLOGICO

I.- DATOS GENERALES

PACIENTE
EDAD
HISTORIA CLINICA
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
GRADO DE INSTRUCCION
OCUPACION
FECHA

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21 AOS
N 98612 - HDAC
14/08/1994
TRUJILLO
CONVIVIENTE
SECUNDARIA COMPLETA
SU CASA
12-01-2015

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de sexo femenino, purpera de 15 das, acude en compaa de su pareja referida
por el Puesto de Salud del distrito de San Juan de Milpo Cerro de Pasco. Acompaada
por la Lic. En Enfermera y Obstetra de dicho establecimiento, por intento de suicidio y
peligro de la integridad de su menor hijo de 15 das de nacido.
III.- ANTECEDENTES PERSONALES
La paciente refiere que proviene de un hogar disfuncional de violencia familiar y
de padre alcohlico, siendo ella la mayor de 8 hermanos, quienes en la actualidad
radican en la ciudad de Trujillo; manifiesta que el padre la golpeaba por lo que
ella se escapaba de casa en varias oportunidades, y quedndose en casa de unas
amigas, a los 18 aos migra de Trujillo a la ciudad de Lima por estudios de
textilera que no concluy, es ah donde conoce a su pareja actual con el que
mantienen una relacin de aproximadamente 4 meses y queda embarazada, ella
refiere haber recibido trato hostil y celos constantes, durante el embarazo por parte
del esposo. La paciente es captada por el personal del puesto de salud de San Juan
de Milpo, quienes observan una actitud indiferente de frialdad hacia el menor en
situacin de llanto, as como el acelerado bajo peso del menor en sus controles,
por lo que el personal decide derivarla al Hospital Daniel Alcides Carrin al rea
de pediatra para la atencin del menor, quien a su vez deriva a la paciente al rea
de psicologa. Durante la entrevista al esposo, l manifiesta que ella presentaba
conductas que le llamaban la atencin desde la etapa de enamorados en varias
oportunidades le verbalizo si t me dejas me mato, en una oportunidad corri
hacia un puente y amenaz con tirarse si l la dejaba. Asimismo durante el periodo
de embarazo y del nacimiento de menor mostraba conductas de indiferencia y
manipulacin, como refiere el esposo la paciente dorma todo el da, y no
despertaba aun incluso cuando el menor lloraba, llegando el esposo a sujetar la
mama para darle de lactar a su hijo mientras ella dorma, situacin que a l le
desesperaba y por la cual dej de trabajar.
En el rea de psiquiatra, el mdico prescribi medicamentos psicotrpicos
(Haloperidol, Fluoxetina y Valproato), suspendiendo la lactancia materna y
citndolo para el control del menor. Despus de dos horas aproximadamente de
haberse retirado del Hospital, ingresa por emergencia acompaada de su pareja y
del personal de salud de San Juan de Milpo porque segn refieren, la paciente
intent escaparse amenazando con quitarse la vida y la del nio, siendo
hospitalizada en el rea de medicina, durante el internamiento la paciente se

mostraba agresiva y presentaba agitacin psicomotriz, no colaboraba por lo que se

ordena al personal de enfermera sujetarla. Durante el internamiento los familiares
solicitaron el alta voluntaria sabiendo los riesgos que esto poda causar en el
menor por lo que se comunica a la 1Fiscala de Familia donde se levanta un acta
para la continuidad del tratamiento y derivacin del caso a un Hospital
Especializado.
IV.- OBSERVACION DE CONDUCTA
Se puede apreciar durante la primera entrevista a la paciente con una actitud
indiferente sin respuesta afectiva hacia el entrevistador, no establece contacto
visual presentando mirada perdida, (aplanamiento afectivo) sus respuestas parecen
no estar acorde con la situacin del momento. Se observa a una persona
desmotivada (abulia), con lenguaje cortante, coherente y poco fluido, de
respuestas cortas S, no, no s poco colaboradora con actitud de indiferencia
hacia las recomendaciones del pediatra y dems profesionales, en todo momento
recibe presin del personal para su atencin. Viene acompaada por el esposo
quien refiere no s por qu estamos aqu, ella no dice nada y no entiendo lo que
pasa.
V.- EVALUACIONES REALIZADAS
Observacin clnica.
Entrevista psicolgica y familiar
Evaluacin de Pruebas Psicolgicas
VI.- RESULTADOS DE LA EVALUACION PSICOLOGICA
De acuerdo a la evaluacin psicolgica realizada se aprecia estado de nimo
decado, cansancio, prdida del inters y disfrute de las actividades diarias (como
levantarse, dar de lactar a su hijo), preocupaciones constantes, sensacin de
descontrol, presentando ideacin suicida. De acuerdo a la evaluacin de
personalidad se puede evidenciar conductas manipuladoras, de comunicacin
cerrada y evasiva, dependencia emocional lo que la lleva a intentos desesperados
para impedir ser abandonada, de persistente inestabilidad y sentimiento de vaco.
De autoimagen inadecuada con sentimientos de inferioridad, necesidad de que
otros asuman la responsabilidad de asuntos importantes en su vida. De procesos
neurodinmicos lentos. En cuanto a la dinmica familiar se evidencia
disfuncionalidad en los roles, comunicacin poco asertiva y actitudes hostiles por
parte del esposo.
VII.- CONCLUSION DIAGNOSTICA
EPISODIO DEPRESIVO GRAVE
RASGOS DE PERSONALIDAD BORDELINE Y DEPENDIENTE
VIOLENCIA PSICOLOGICA
SOPORTE FAMILIAR INADECUADO
VIII.- SUGERENCIAS Y/O RECOMENDACIONES
Evaluacin de organicidad
Recibir atencin psicoteraputica y farmacolgica especializada
Psicoterapia Familiar
Atentamente.