Modello A

IN BOLLO

Per Raggruppamento Temporaneo/Consorzio Ordinario/Geie non ancora costituito

Domanda di partecipazione per lammissione alla gara

dappalto
Stazione appaltante: Comune di Quarto (Napoli)

Oggetto dellappalto: Accordo Quadro per la realizzazione degli Interventi di

manutenzione ordinaria da eseguirsi presso le strade
comunali -Biennio 2015/2016.
CIG: 6064587F7F CUP: G23D14001340004
1)
il sottoscritto
in qualit di (titolare, legale rappresentante, procuratore,
altro) (i)

dellimpresa
sede

( ii)

Provincia

(comune italiano o stato estero)

indirizzo
Codice
attivit:

Cap/Zip:

Partita IVA:

2)
il sottoscritto
in qualit di (titolare, legale rappresentante, procuratore,
altro) (1)

dellimpresa: (2)
sede

Provincia

(comune italiano o stato estero)

indirizzo
Codice
attivit:

Cap/Zip:

Partita IVA:

3)
il sottoscritto
in qualit di (titolare, legale rappresentante, procuratore,
altro) (1)

Dellimpresa: (2)
sede

Provincia

(comune italiano o stato estero)

indirizzo
Codice
attivit:

Cap/Zip:

Partita IVA:

CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO

impegnandosi in caso di aggiudicazione, ai sensi dei commi 5 ed 8 dell'art. 37 del D. Lgs. n. 163 del
2006 e s.m.i., a costituire un raggruppamento temporaneo di imprese/consorzio ordinario/Geie (iii) tra
le suddette imprese ed a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza allimpresa
______________________ , innanzi identificata col n. ___ e che nellambito del raggruppamento
temporaneo / consorzio ordinario/Geie,(3) ai sensi dei commi 1 e 3 dellart. 37 del predetto D. Lgs. n.
163 del 2006 e s.m.i., verranno eseguiti i seguenti lavori:
Denominazione sociale/Ragione
sociale
1

categori
a:

per una quota

del

categori
a:

per una quota

del

categori
a:

per una quota

del

INDICA
I seguenti lavori o le parti di opere che intende subappaltare:
DICHIARA
di accettare la eventuale consegna dei lavori anche sotto riserva di legge nelle more della stipulazione del contratto.
ELEGGE DOMICILIO,
ai sensi dellart. 79, comma 5-quinquies, del d. Lgs 163 del 2006 e s.m.i. in
__________________________________________________________________________________________.
Eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate:
al numero di
fax:

e-mail certifica
(PEC): (5)

Si autorizza/non si autorizza lutilizzazione

comma 5 del D.Lgs. 163 del 2006 e s.m.i.

(4)

del predetto fax per le comunicazioni di cui allart. 79,

l_______________________
(firme dei legali rappresentanti dei concorrenti che costituiranno il R.T.I. /consorzio ordinario/Geie): (3)
(iv)

1) ____________________________
2) ____________________________

3) ____________________________

la carica o la qualifica che conferiscono il potere di impegnare contrattualmente il concorrente;

Indicare il soggetto raggruppato o consorziato;
3.
Cancellare la dizione che non interessa;
4.
La presente istanza, se sottoscritta con firme non autenticate, deve essere corredata di fotocopia semplice di un documento di ri
conoscimento, in corso di validit, dei relativi sottoscrittori;
5
. E fatto obbligo alle imprese partecipanti di comunicare, ovvero di dotarsi qualora non in possesso, di indirizzo di Posta Elettronica
Certificata (PEC), riportandolo in modo leggibile nellapposito spazio dedicato. A tale indirizzo saranno inviate tutte le comunicazione
relative alla gara di appalto in oggetto.
1

.Indicare

2.

ii
iii
iv