REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES

OBRA / OFICINA:

RIPLEY PUCALLPA

EMPRESA:

D Y D CONTRATISTAS GENERALES

Tipo de Incidente:

Accidente

Grave y/o Fatal

ACTP

ASTP
Atenci n

Cuasi
M dica

Da o

Accidente
Material

ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

FECHA

11 DE JUNIO DEL 2014

AREA DE TRABAJO

: 2DO NIVEL

TRABAJO QUE SE REALIZABA

: INSTALACION DE PERFILES - DRYWALL

HORA: 9:56

DESCRIPCIN DE LOS LESIONADOS, DAO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

IDENTIFICACIN DE LOS LESIONADOS

IDENTIFICACIN DE LOS DAOS MAT

1.- HAROLD ALEXANDER SOTO PAREDES

1.- NINGUNO

3
4
5

3
4
5

BREVE DESCRIPCIN DEL INCIDENTE

A HORAS 9:56 DE LA MAANA CUANDO UN TRABAJADOR DE LA EMPRESA D Y D (SR. HAROLD ALEXANDER

REALIZANDO SUS LABORES (DRYWALL) LABOR ORDENADA POR EL MAESTRO DE OBRA (SR. CARLOS ESTRADA) Q
EJECUTAR DICHA LABOR POR ORDEN DE LA EMPRESA D Y D CUANDO COMENZO A REALIZAR LAS INSTLACIONES E
LA MANO IZQUIERDA DEDO PULGAR HERIDA NO PROFUNDA, SE LE BRINDO LOS PRIMEROS AUXILIOS NECESAR
LABOR, DICHO INCIDENTE OCURRIO POR NEGLIGENCIA DEL TRABAJADOR AL NEGARSE A USAR SUS GUANTES. L
COMO ACTO SUBESTANDAR.

FOTOGRAFIA

APLICA

BRENDA X. CAUPER DEL CASTILLO

NOMBRE Y FIRMA

PREVENCION DE RIESGOS

DYD-P05-FR07

Accidente

aterial

Da o

Ambiental

Falla

Operacional

AM PM

MBIENTAL

OS DAOS MATERIALES Y/O AMBIENTAL

D ALEXANDER SOTO PAREDES) ESTABA

OS ESTRADA) QUIEN RECIBIO ORDEN DE
STLACIONES ESTE SUFRIO UN CORTE EN
LIOS NECESARIOS Y CONTINUO CON SU
US GUANTES. LO CUAL FUE REPORTADO

PLICA

NO

APLICA

TILLO

SGOS

INFORME FINAL DE INCIDENTES

(Registro de Accidentes de Trabajo)
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL :
3. DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO,
DEPARTAMENTO, PROVINCIA)

2. RUC:
1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

Accidente Fatal

TIPO DE INCIDENTE
(Marcar con una X)

4. TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA

Accidente Incapacitante

Accidente Ambiental

Accidente con Dano Material

6. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA AS

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
7 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

9. DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO,

DEPARTAMENTO, PROVINCIA)

8. RUC:

10. TIPO DE ACTIVIDAD

ECONOMICA

12. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA AS

DATOS DEL TRABAJADOR:

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

16. AREA

17.PUESTO DE TRABAJO

18. ANTIGEDAD EN EL
EMPLEO

14. DN/CE

19. SEXO F/M

20.TURNO D/T/N

21.TIPO DE CONTRATO

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24.FECHA Y AHORA DE OCURRENCIA DEL
ACCIDENTE
DIA / MES

AO / HORA

27.MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE

DE TRABAJO
ACCIDENTE LEVE

ACCIDENTE
INCAPACITANTE

MORTAL

25.FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN

DIA

MES

28.MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TOTAL TEMPORAL

PARCIAL TEMPORAL

26.LUGAR EXACTO
AO

29.N DE DAS DEL DESCANDO MDICO

PARCIAL PERMANENTE

TOTAL PERMANENTE

31. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso) :

32. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar: Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo, declaracin de testigos, Procedimientos, planos, registros entre otros que ayuden a la investigacin
de ser el caso.
33.DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Cada empresa entiedad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presen
POSIBILIDAD DE REPETICION DEL INCIDENTE (Probabilidad que vuelva
a ocurrir)

Muy Alta

Alta

Media

GRAVEDAD POTENCIAL ( Lo que pudo haber ocurrido)

Leve

7 Mediano

Analisis de Causas

Actos Subestndares

Condicio

Inmediatas

Factores Personales

Facto

Bsicas

Factores de la Organizacin
Control

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

RESPONSABLE

SEGUIMIENTO

FECHA DE EJECUCIN
DD/MM/AA

REALIZADO

PENDIENTE

1
2
3
4
5

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Nombres y Apellidos del Jefe SSOMA de Obra:
Cargo:

Fecha:

Cargo:

Fecha:

Nombres y Apellidos del Jefe de area donde ocurrio el evento:

36. REVISION Y APROBACION

Nombres y Apellidos del Ing. Residente de Obra:
Cargo:

Fecha:

DYD CG

5. N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

Accidente Leve
Cuasiaccidente de Alto Potencial

ALTO RIESGO

OMBRE DE LA ASEGURADORA

11 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

ALTO RIESGO

OMBRE DE LA ASEGURADORA

15. EDAD

22TIEMPO DE EXPERIENCIA
EN EL PUESTO DE TRABAJO

23.NUMERO DE HORAS
TRABAJADAS EN LA JORNADA
LABORAL ( ANTES DEL
ACCIDENTE)

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

30.N DE TRABAJADORES AFECTADOS

investigacin

TO

juntar al presente formato al desarrollo de la misma.

Baja

Muy Baja

Alto

Condiciones Subestndares

Factores de Trabajo

NTO
EN EJECUCION

COMENTARIOS

Firma:

Firma:

Firma:

Declaracin del Accidentado/Testigo

Nombre del Proyecto: FENIX
POWER PERU
Nombre del Jefe de rea o representante de Seguridad y Salud el que est presente):

Lugar de la Reunin:

Fecha:
DD/MM/AA

Hora Inicio:

Indicaciones Obligatorias:

Los testigos deben ser interrogados en presencia del Jefe de rea o del representante de seguridad y salud.

El testigo debe leer la declaracin y firmarla solamente en aceptacin.

El representante de Seguridad y Salud y el investigador cuidarn que las preguntas no sean condicionales.

Declaracin:
Diga usted cul fue la orden de trabajo?

Diga usted qu medidas de seguridad se tomaron antes del Incidente / accidente?

Diga usted cmo ocurri el Incidente/accidente?

Diga usted que hizo despus del Incidente/accidente?

Diga usted cuales cree que fueron las causas de este Incidente/accidente?

Diga usted cmo cree que se podra hacer para evitar la repeticin de Incidente/Accidente?

Tiene usted algo ms que agregar?

Firma del Testigo/Accidentado

Firma del Investigador

DYD CG

Hora Trmino:

idad y salud.

ondicionales.

del Investigador

INVESTIGACION DE ACCIDENTES COMIT DE SST

En________________________________________________________________________________, se reuni a las _____:

(Nombre de la Obra / Oficina Central)

__________________del _______, el Comit de SST, compuesto por los seores:

(Mes)

(Ao)

con el objeto de analizar el incidente ocurrido el ___________ de ________________________ de _______.

(Da)

Antecedentes del Incidente:

Lugar del incidente

Trabajo que se realizaba en el rea
Trabajo especifico que realizaba
Tipo de incidente

:
:
:
:

Accidente
ACTP

Grave y/o Fatal

Antecedentes del trabajador accidentado o Dao Materia / Ambiental:

LESION A PERSONAS
NOMBRE TRABAJADOR
D.N.I.
OFICIO
FECHA NACIMIENTO
EXPERIENCIA

Descripcin del Incidente:

Secuencia de actividades relacionadas con el Incidente:

Anteriores al Incidentes

ASTP
Atenci n

M dica

Durante el Incidente
Posteriores al Incidentes

:
:

Causas Bsicas del Incidente:

Factores Personales
Factores de Trabajo

:
:

Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente:

La empresa informa que al trabajador se le entrego su Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupa
Entrega de elementos de seguridad personal: (En obra)

La empresa informa que al trabajador se le entregaron todos lo elementos de proteccin personal, pa

Realizacin y recepcin de las charlas de seguridad del trabajo correspondientes a los involucrados en el accidente:

La empresa informa que el trabajador participo y recibio las siguientes charlas de seguridad:
Charla

de Inducci n Hombre Nuevo

Charlas

Diaras

Charla

Integral

Instrucci n
Capacitaci n

de An lisis de Trabajo Seguro

en temas de SSO

Capacitaci n en temas de MA
Cursos impartidos por
Aseguradora

INVESTIGACION DE ACCIDENTES COMIT DE SST

Recomendaciones para evitar su repeticin:

Siendo las ___:___ horas del _____ de _________________ del ________, se puso trmino a la presente sesin
(Da)

Presidente del Comit de SST

Secretario del Comit de SST

(Mes)

(Ao)

Vocal del Comit de SST

NTES COMIT DE SST

DYD CG

Lima

, (Da) de (Mes) de (Ao)

________, se reuni a las _____:______ horas del ________ de

(Da)

__ de _______.
(Mes)

ASTP
Atenci n

(Ao)

M dica

Cuasi Accidente
Da o Material

Da o
Falla

Ambiental
Operacional

DAO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

PROPIEDAD DAADA
DAOS OCASIONADOS
CUANTA DE LAS PRDIDAS
PERSONAL INVOLUCRADO
INGENIERO A CARGO

de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente para lo cual se adjunta copia.

de proteccin personal, para lo cual se adjunta registro de cargo.

involucrados en el accidente:

(Segn sea obra u Oficina Central)

rlas de seguridad:

NTES COMIT DE SST

HYHE-P05-FR10

rmino a la presente sesin del Comit de SST.

Representante de los Trabajadores

Representante de los Trabajadores

Representante de los Trabajadores

D CG

pia.

P05-FR10