1 . EL TRIAJE.

ALGORITMOS DE
ACTUACION
El sistema de triaje sanitario consiste en un sistema de clasificacin de
pacientes, en funcin de su gravedad y de la necesidad de asistencia
sanitaria, atendidos en el lugar de los hechos, ya sea en un centro
hospitalario o extrahospitalario. Los principios bsicos son:

Rpido
Completo
Preciso y seguro
Sentido retrgrado.

Es una actividad, a la hora de atender a mltiples vctimas, que se remonta

a 1867 en las guerras napolenicas, la de Speyer. Napolen notifica al barn
Dominique la orden de atender solo a los soldados que se puedan
restablecer y dejar a los que no en el campo de batalla y entrena a los
soldados para saber las lesiones que pueden ser tratadas y las que no.
Los dos principales conceptos en los que se centra el sistema de triaje:
El pronstico de los pacientes.
Plazos de tiempo para atender a los pacientes sin que la vida corra
peligro:
30 segundos para clasificar a los muertos.
1 minuto para clasificar al herido leve.
3 minutos para clasificar al herido grave.
Pretende cumplir una serie de funciones como:
Identificar, en el menor tiempo posible, a los pacientes en riesgo vital
para que se les empiece a atender.
Reevaluar a los ya clasificados de manera constante por si su
situacin variara, para darle la prioridad que necesitara.
Servir de nexo de unin entre los servicios sanitarios, los pacientes y
familiares.
Controlar el flujo de los pacientes y su derivacin a los centros
sanitarios.
Recoger toda la informacin que ayude a determinar la gravedad de
la situacin y los medios para dar cobertura a todas las necesidades.
Ninguna vctima debe ser evacuada sin ser evaluada a excepcin de:
Condiciones de oscuridad.
Malas condiciones meteorolgicas.
Riesgo potencial para los rescatadores.
Se realiza segn:
Los recursos disponibles.
La gravedad de la vctima.
La probabilidad de supervivencia.
Ante la duda de no saber en qu categora clasificar a un paciente,
siempre clasificarlo en un nivel superior.
Existen diferentes tipos de triaje en funcin de las categoras que se utilizan:

 Triaje de dos niveles o bipolar: Es el ms sencillo porque se

clasifica a los heridos en vivos o muertos. El mtodo Short:
S-sale caminando.
H-habla sin dificultad.
O-obedece rdenes sencillas.
R-respira.
T-taponar hemorragias.
Triaje de tres niveles o tripolar: se utiliza la clasificacin de
gravedad de los pacientes junto con los colores:
Rojo o pacientes muy graves.
Amarillo o pacientes graves.
Verde o pacientes leves.
Triaje de cuatro niveles o tretrapolar: Es el ms utilizado en la
actualidad, sobre todo en situaciones de emergencia
extrahospitalarias; tambin utiliza el sistema de colores y de
gravedad de los pacientes. Las categoras son:
Rojo, muy grave.
Amarillo, grave.
Verde, leve.
Negro, muerto o irrecuperable.
El mtodo START realiza las siguientes actuaciones:
1. Comprobar que la persona anda.
2. Comprobar que la persona respira.
3. Comprobar que la persona presenta pulso radial.
4. Comprobar el estado de la consciencia de la persona.
Triaje de cinco niveles o pentapolar: es el utilizado en los centros
hospitalarios para clasificar a los pacientes en funcin de las
diferentes especialidades mdicas.
Triaje de seis niveles o hexapolares: es el mismo que el
mencionado anteriormente, pero mucho ms especfico.
Se van a poder diferencias distintas categoras:
Categora de triaje uno: corresponde al color rojo, a la prioridad de
actuacin uno ya que la persona presenta lesiones que requieren de
una intervencin inmediata como:
PCR presenciada y potencialmente reversible.
OVACE
Herida maxilofacial con alto riesgo de asfixia.
Herida perforante en el trax.
Neumotrax a tensin.
Shock hipovolmico severo.
Hemorragia interna y evisceracin.
Politraumatizado y aplastamiento.
Quemados mayores del 20%.
Envenenamiento por productos qumicos.
Complicaciones obsttricas (en mujeres embarazadas).
Deterioro importante de las constantes vitales.
Categora dos, nivel de actuacin dos: color amarillo, lesiones en
las que la atencin puede demorarse hasta 6 horas, como:
Shock estable.
Fracturas con compromiso vascular.
Heridas viscerales.
Quemados del 20%.

 Categora tres, nivel de actuacin tres: color verde, lesiones que

pueden demorarse ms de 6 horas en recibir asistencia y en ningn
caso pongan en peligro la vida, como:
Heridas.
Fracturas.
Contusiones.
Categora cuatro, nivel de actuacin 0: color negro, gris o azul en
alguna ocasin, la persona est muerta o las lesiones son tan graves
que no hay posibilidad de que pueda sobrevivir.
Destruccin multiorgnica.
PCR irreversible.

2 . PRIMER Y SEGUNDO TRIAJE

Por primer triaje se entiende las actuaciones en el mismo lugar del
accidente. Es importante tener en cuenta la seguridad del trabajo, para ello,
a la hora de establecer el lugar, es necesario ubicarlo a una distancia
prudencial de la zona caliente del accidente o zona roja, a la que solo
podrn acceder los servicios de emergencias especializados y con
experiencia, encargados de trasladar a los accidentados a la zona templada,
tibia o naranja, donde se ubicaran los servicios sanitarios encargados de
realizar el primer triaje.
Los equipos especializados en atencin de emergencias sern los
encargados de trasladar a los heridos hacia las zonas fras o verdes donde
estarn ubicados los servicios sanitarios encargados de atender a los
heridos y garantizar una primera asistencia sanitaria. Garantizar en todo
momento la seguridad a los profesionales a la hora de manejar a los
mltiples heridos.
El triaje primario se realizar en lugares de trabajo amplios,
independientemente si son cerrados o abiertos, siendo el responsable de
dicha unidad un profesional conocido como oficial de triaje, debe tener una
amplia experiencia en la intervencin de este tipo de situaciones y
capacitado para reconocer a los enfermos en la menor brevedad de tiempo
posible.
Se tiene que trasladar a los pacientes al mdulo de estabilizacin y
clasificacin (MEC) donde va a comenzar a realizarse el triaje secundario, a
nivel hospitalario o en el puesto de asistencia mdica dentro del mismo
lugar del accidente.
En el MEC las actividades importantes a realizar son:
Control de hemorragias.
Estabilizacin y movilizacin de las fracturas.
Limpieza y primera cura de las heridas.
Despus de la estabilizacin del paciente se debe proceder a su traslado al
hospital de referencia no sin antes asegurar la descontaminacin de
sustancias qumicas, radioactivas o biolgicas. Para evitar contagios entre
los profesionales hay que insistir en el correcto uso de los EPI.

A parte del jefe del triaje, un responsable mdico se responsabilizar de la

estabilizacin de los pacientes atendidos y garantizar una adecuada y
eficaz asistencia. Es importante seguir un protocolo estandarizado para el
traslado de los pacientes desde el MEC al centro hospitalario de referencia,
en funcin de la severidad de las lesiones y de los recursos disponibles,
intentando en todo momento el sobrecargo de los centros hospitalarios ms
cercanos. En ciertos casos es necesario decidir qu nico traslado se va a
utilizar, areo o terrestre. Es importante que en el MEC se establezcan los
criterios a seguir en el caso de pacientes no recuperables, en funcin de
caractersticas como:
El tipo de accidente ocurrido.
El tipo y nmero de heridos.
La capacidad del sistema sanitario para dar respuesta a este tipo de
situaciones.
Los considerados como muertos, no se aceptan las compresiones torcicas
y toracotomas de urgencia.
La mayora de los esquemas de triaje se encuadran dentro de las siguientes
categoras:

Criterios fisiolgicos.
Mecanismos de lesin.
Lugar anatmico de la lesin.
Paciente de alto riesgo.

En 1999 el colegio americano de cirujanos estableci una serie de criterios

para determinar cuando un paciente de trauma mayor debe ser resucitado:
Tensin arterial sistlica confirmada < 90 mm/Hg en adultos y
cualquier cifra de hipotensin relacionada con la edad en pacientes
peditricos.
Compromiso respiratorio/obstruccin y/o intubacin.
Glasgow <8 atribuible al trauma.
Heridas por arma de fuego en el abdomen, cuello y trax.

2.1 CLASIFICACIN DE MTODOS DE TRIAJE INICIAL

SEGN SU FUNDAMENTO OPERATIVO
El triaje primario es el que se va a realizar en el lugar del accidente por
personal cualificado destinado a la primera clasificacin de los pacientes y
su estabilizacin clnica inmediata.
Las medidas dentro de las maniobras encuadradas son las englobadas en el
protocolo ABCD:

A, apertura de la va area.
B, comprobacin de la ventilacin.
C, comprobacin de la circulacin sangunea.
D, comprobacin del estado neurolgico.

Para realizarlo, se pueden utilizar diferentes mtodos:

 El mtodo de triaje SHORT: consta de cuatro pasos, donde se da

vital importancia al taponamiento de las hemorragias, en cada paso.
1.er paso: desalojo de las vctimas del lugar del accidente,
Una vez que el socorrista llega al lugar del accidente
tiene que gritar en voz alta que salgan andando todas
las personas que puedan realizarlo por su propio pie
hacia el puesto de atencin sanitaria. Se les clasificara
con el color verde.
2. paso: comprobar que si la persona que no ha salido
andando puede hablar sin dificultad y responde a rdenes:
Si responde de forma coherente y adecuada, se les
clasificar con el color amarillo.
Si habla con dificultad o no obedece a las rdenes, hay
que comprobar si conserva las constantes vitales, si
respira sin dificultad y si tiene pulso.
Para valorar si habla de forma adecuada o no:
o Hay que pedirle que diga su nombre y dos
apellidos seguidos de la fecha de nacimiento, para
valorar si est en shock, pero es capaz de hablar
algo. No es necesario que se anoten los datos
personales, en el puesto mdico avanzado se
proceder a su registro. Si no se entiende bien lo
que dice o si se duda si habla de forma dbil,
porque no tiene fuerzas para hablar o est
excesivamente dormida y hay que estimularla
para que hable, o entrecortada, ya que presenta
dificultad respiratoria, se debe volver a pedir que
vuelva a repetir los datos ms fuerte, para valorar
si presenta algn tipo de alteracin en el habla o
no. Si el habla es incoherente o inteligible,
presenta algn tipo de lesin cerebral.
o En el caso de que se le pregunte qu es lo que le
pasa y conteste de forma adecuada no ser
necesario preguntar sus datos.
o Para valorar si la persona habla o no, no se deben
utilizar preguntas cerradas para que solo
responda s o no.
Comprobar si obedece a rdenes:
o Dar rdenes sencillas como levante la pierna,
cierre los ojos.
o Siempre ordenar que realice algn tipo de
movimiento.
3.er paso: comprobar si respira y tiene pulso:
Comprobar si respira mediante la maniobra VOS:
o Ver, si el pecho se moviliza mediante las
respiraciones.
o Or, escuchar el ruido que hace el aire al entrar y
salir de los pulmones.
o Sentir, la respiracin, acercar la cara a la boca y
nariz para comprobar cmo sale el aire.

Si no respira, realizar la apertura de la va area:

o Utilizar la maniobra frente mentn y, en el caso de
sospechar de lesin medular, la triple maniobra
modificada.
o Si al abrir la va area hubiere un objeto en la
parte posterior de la boca, hay que realizar el
barrido digital.
Si no respira, o se duda si respira o no, comprobar si
conserva la circulacin sangunea:
o Tomar el pulso en la artera carotidea en adultos.
o Tomar el pulso en la artera humeral en nios.
Si respira o, presenta algn movimiento respiratorio, se
clasificar en color rojo.
Si no respira despus de la apertura de la va area, se
deber clasificar con el color negro por considerar a la
persona fallecida o con posibilidades mnimas de
recuperacin.
4. paso: taponamiento de las heridas y contencin de las
hemorragias:
Se debe taponar todo tipo de herida que pueda producir
una hemorragia y, en funcin de la cantidad de sangre
perdida, se va a clasificar en verdes, amarillas y rojas.
Un paciente en estas circunstancias tiene que ser
reevaluado constantemente, ya que puede que el
taponamiento que se haga a la herida no sea efectivo y
siga perdiendo sangre.
El mtodo de triaje START (Simple Triaje and Rapid Treatment) de
aceptacin universal debido a su alta fiabilidad a la hora de realizar el
primer triaje. Se tienen que evaluar los siguientes parmetros:
La deambulacin: solicitar en el mismo lugar del accidente, que
los que puedan salir andando que lo hagan:
Los que salgan andando se clasifican con la tarjeta
verde.
Los que no, no se les debe forzar, sino pasar a valorar la
funcin respiratoria.
La respiracin, comprobar si respira o no a travs del protocolo
VOS (ver, or, sentir). Si la respiracin es superior a 30, se debe
clasificar con la tarjeta roja y si es inferior se debe continuar la
valoracin de la circulacin:
Si no respira, se debe proceder a abrir la va area:
o Si comienza a respirar, se clasificara con la tarjeta
roja.
o Si no comenzara a respirar, se debe clasificar con
la tarjeta negra.
La circulacin sangunea, comprobar si tiene pulso (radial) solo
en el caso que los pacientes respiren:
Si conserva el pulso, se pasa a evaluar el estado mental.
Si no conserva el pulso, se clasifica con la tarjeta roja.
El estado mental de la persona: para valorar el estado mental
se debe realizar una pregunta y una orden:

Cmo se llama?
Tquese la nariz.

Si responde adecuadamente y localiza la nariz, se clasificar

con la tarjeta de color amarillo. Si no responde o es incapaz de
localizar la nariz, se debe clasificar con la tarjeta roja.
El mtodo de triaje CAREFLIGHT: se considera el algoritmo ms
rpido de utilizar en el medio prehospitalario, ya que los factores que
evala son de carcter cualitativo en vez de cuantitativo como el
resto. No se invierte ms de 15 segundos, en el caso de que el
paciente no ande, la siguiente pregunta a realizar es dnde tiene
dolor a la vez que se le toma el pulso. Uno de los principales
inconvenientes es que al no valorar el patrn respiratorio va a fallar
en aquellos casos que presenten alteraciones de la va respiratoria.
El mtodo de triaje SIEVE: valora la capacidad para andar, respirar
y la frecuencia cardiaca, la diferencia con los anteriores que evala el
tiempo de relleno capilar. Numerosos estudios han demostrado que
es menos eficaz para determinar la gravedad de las lesiones.
Mtodo rpido de clasificacin: creado en Espaa por Goitia,
Zurita y Milln, es rpido, ya que se realiza en menos de un minuto.
Adems de valorar las constantes vitales, de forma ordenada, primero
la marcha, despus la respiracin, circulacin, valorar si el pulso es
dbil y rpido, la piel est fra y plida, tiempo de relleno capilar
superior a dos segundos y presencia de hemorragia y por ltimo la
conciencia, establece las pautas de actuacin en cada caso:
Control de la va area en personas inconscientes.
Control de las hemorragias.
Cuando se llega a la valoracin de la respiracin hay que ir valorando
si sangra o no, adems de si respira con dificultad, rpido o presenta
ruidos respiratorios:
Si sangrara, se clasificar con tarjeta roja.
En la valoracin de la conciencia, si el paciente presenta cierta
alteracin, se le debe colocar un guedel y colocar en posicin
lateral de seguridad.

Otros mtodos de clasificacin en el caso de pacientes con lesiones

de trauma son:
Trauma Score Revisado
ndice de trauma peditrico
El segundo triaje es el que se hace a nivel hospitalario para clasificar a los
pacientes en el servicio de urgencias:
Sistema de triaje espaol (SET) creado por el SEMES en el 2002
para la clasificacin de pacientes a nivel intrahospitalario, utilizado en
los servicios de urgencias emergencias. Tiene en consideracin los
signos y sntomas que presentan, atendiendo a los ms graves o con
mayor nmero de signos o sntomas. Se basa en el sistema
Andorrano de triaje en el MAT y una de sus caractersticas

fundamentales es que requiere la implantacin de la historia

electrnica. Se establecen los siguientes niveles de priorizacin:
Nivel I: resucitacin, situaciones de riesgo vital inminente.
Nivel II: emergencia, situaciones de riesgo vital inmediato,
intervencin que va a depender del tiempo. Engloba
situaciones de alto riesgo como situaciones de inestabilidad
fisiolgica o dolor severo.
Nivel III: situaciones de urgencia o de riesgo vital, pero en las
que los pacientes s estn estables.
Nivel IV: situaciones menos urgentes, los pacientes presentan
lesiones que requieren de atencin sanitaria o la realizacin de
mltiples pruebas.
Nivel V: situaciones no urgentes. El tiempo de espera no influye
en la gravedad del proceso.

3 . PUESTO DE TRIAJE
El triaje se tiene que realizar en todas las zonas donde se produzca el
accidente y donde haya asistencia sanitaria, tantas veces como sea
necesario o los pacientes requieran. Es un proceso dinmico, ya que la
situacin en la que se encuentra el paciente puede cambiar, por lo tanto el
profesional debe estar pendiente de los posibles cambios, cambiando la
prioridad de actuaciones.
Para ser efectivo y cumplir con los objetivos debe desarrollarse cumpliendo
las siguientes etapas:
Triaje de campo: se realiza en el lugar del accidente, zona
designada por el responsable del servicio de emergencias sanitarias.
El profesional sanitario encargado es un tcnico en urgencias mdicas
de nivel avanzado quien deber clasificar a todos, etiquetando a cada
paciente con el color correspondiente. Despus se estabilizara al
paciente, antes de trasladarlo hacia otras unidades de atencin
sanitaria dentro de la zona de emergencias o al centro hospitalario de
emergencias.
Triaje en la unidad de urgencias hospitalarias: es recomendable
que se localice en la entrada del hospital para dirigir el flujo de
pacientes. El responsable debe ser un cirujano capacitado y con
amplia experiencia en la clasificacin de mltiples vctimas. En
funcin de las lesiones que presenten, se debe decidir el lugar al que
se van a derivar los pacientes, en todo caso, evitar acumularlos en el
servicio de urgencias.
Triaje hospitalario por reas: cada rea de hospitalizacin a la que
han sido derivados los pacientes, vuelva a reclasificarlos, con el
objetivo de optimizar los recursos disponibles y garantizar la
adecuada asistencia. Deber realizarlo el jefe de la unidad de
hospitalizacin.

4 . CODIFICACIN Y ESTRUCTURA DE LAS

TARJETAS DE TRIAJE
La identificacin es uno de los pasos ms importantes a la hora de clasificar
a los pacientes de una forma objetiva. Debido al gran volumen de personas
en una situacin de emergencia, es casi imposible, trasmitir informacin
acerca de la situacin clnica de forma objetiva. Para poder facilitar esta
labor se han probado infinidad de sistemas de trasmisin de la informacin
pero el que ms eficacia ha demostrado es el MET TAG, que consiste en el
diseo de una serie de tarjetas identificativas que se deben colocar en el
cuello de la persona afectada, no deber ser retirada hasta que sea
trasladado al centro hospitalario de referencia. Se debe rellenar en el puesto
de triaje de campo, para su adecuada cumplimentacin se debe tener en
cuenta las siguientes reglas:
En el anverso de la tarjeta se debe registrar:
En su cuerpo central, va a disponer de una serie de tringulos
amarillos ubicados en su parte posterior donde viene
codificado un nmero de folio donde se va a registrar el
paciente atendido y va a facilitar llevar un registro de los
atendidos.
Se debe codificar la hora a la que ha sido atendida, al lado de
la figura de un reloj de arena, anotndola en sistema de 24
horas.
Hay que anotar la fecha en la lnea cruzada por tres
diagonales, en el orden, da, mes y ao.
En la silueta del hombre hay que anotar si es hombre o mujer.
En la figura de la casa hay que anotar el lugar donde se ha
producido el accidente.
En la figura de la cruz se deben anotar los antecedentes
mdicos de inters de la persona.
En la parte de abajo se debe reflejar la prioridad de atencin
del paciente, registrando el color correspondiente a la
urgencia, negro, rojo, amarillo y verde.
En el reverso de la tarjeta :
En la parte superior encontramos dos tringulos amarillos:
El del lado izquierdo se debe entregar al responsable del
control de pacientes en el puesto de triaje.
El del lado derecho se entregar al operador de la
ambulancia que va a realizar el traslado del paciente.
En la figura que viene dibujada de la silueta de una persona,
tanto por delante como por detrs, se debern sealar las
zonas donde presente lesiones importantes.
Por debajo de las siluetas humanas, existen unos cuadros
donde anotar las constantes vitales, as como la evolucin de
las mismas, en las tomas sucesivas.
En los casilleros marcados con un reloj de arena se tiene
que anotar la hora con el sistema de 24 horas, a las que
se toman las constantes vitales y a las que se administra
algn tipo de medicacin.

En el casillero donde aparece un esfigmomanmetro,

anotar la tensin arterial tanto la sistlica como la
diastlica.
En el casillero donde hay dibujada una mano tomando el
pulso se tiene que registrar las pulsaciones por minuto.
En el casillero donde aparece un hombre soplando se
tiene que registrar la frecuencia respiratoria por minuto.
En los casilleros donde se reflejen las letras I.M e I.V. se
debe registrar la medicacin intravenosa e intramuscular
administrada.

Una vez rellenada, deber colocarse en un lugar visible ya que debe

reevaluarse al paciente de forma constante, por lo tanto el acceso debe ser
lo ms fcil posible. Uno de los principales problemas que presenta este tipo
de sistema es que no permite realizar una reclasificacin del paciente si
este mejorara o empeorara mientras se realiza la evaluacin, la
estabilizacin y el transporte del paciente hasta el centro hospitalario de
referencia.