HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
FECHA: 15/10/14
EDAD: 33 aos
SEXO: M

NOMBRE: Claudio G. R.
DOMICILIO:
TELEFONO: 4607891
EDO CIVIL: Unin libre
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo

HORA: 11:00

CAMA: 266

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 33 aos, el 24 de abril ingresa a las 11 de la maana tras ser atropellado ,
refiere ir cursando la calle cuando automvil de modelo y ao desconocido impacto de lado
izquierdo en la cadera e inmediatamente el paciente pierde conocimiento por lo que se desconoce
mecanismo de lesin, refiere recuperar la conciencia al estar en el hospital a las 7 de la tarde,
con frula muslo podlica, en extremidad derecha y vendaje de johns en pierna izquierda, y con
sonda nasogstrica y Foley y canalizada, se le realizaron placas, el paciente refiere estar sin
prdida de dolor ni sensibilidad, a fecha actual paciente espera ciruga en rodilla derecha,
consciente actualmente, refiere mejora.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFACIA: Negadas.
ENFERMEDADES ACTUALES: Negadas.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
LUGAR DE NACIMIENTO: Gmez Palacios, Torren
LUGAR DONDE RADICA: Gmez Palacios, Torren
ESCOLARIDAD: Preparatoria
OCUPACION: Trabaja en el municipio
INMUNIZACIONES: Completa.
ALCOHOLISMO: 3 cervezas cada 15 das
RELIGION: Catolica.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELOS: abuelo paterno finado, por cncer desconoce etiologa, abuela finada, paro cardiaco.
PADRES: Madre padece HTA, padre lo desconoce
PAREJA: padece HTA, 28 aos.
HIJOS: Trece hijos, dos hombre de 10 aos y 6 aos y una mujer de 9 aos, refiere sanos.
HABITUS EXTERIOR
Paciente masculino de edad aparente a la real, orientado en las tres esferas sin facies dolorosas,
de constitucin normal, ntegra y bien conformada, en posicin semifowler con actitud
libremente escogida, venoclisis en mano izquierda, con mucosas bien hidratadas.

EXPLORACION
Arcos de movimiento asi como fuerza muscular y reflejos de miembro superior completos sin
datos patolgicos.
Miembros plvicos a inspeccin sin presencia de lesiones en piel de ambas extremidades,
pilificacion de igual proporcin en ambas extremidades, con pulsos palpables y de temperatura
normal. Sensibilidad superficial presente.
Arcos de movimiento de miembro plvico derecho sin datos patolgicos, fuerza muscular segn
escala de Daniel de 4/5. Miembro plvico izquierdo no explorado a expensas de padecimiento
actual ya mencionado.

Este paciente no se vio en la sesin de ortopedia por lo que no se tiene un diagnostico

comprobado ni radiografas de el mismo.
Posibles diagnsticos:

Fractura diafisiaria de tibia

Fractura metaepifisiaria de tibia proximal con luxacin tibioperonea.
Fractura y luxacin de tobillo