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vula;
Pilares anterior e posterior;
Espao retromolar (zonas de epitlio fino, relativamente desprovido de queratina e com uma submucosa que contm
gordura e glndulas).
importante que se faa um diagnstico precoce das neoplasias de cavidade oral e orofaringe. Assim, leses que
no regridem em 2 ou 3 semanas requerem intensa investigao com bipsia. Deve-se atentar a leses leucoplsicas e
eritroplsicas, especialmente se localizadas nas zonas supracitadas. Azul de toluidina pode ser usado como rastreador em
pacientes de alto risco em cujo exame macroscpico no se evidencia leses ou ainda naqueles com leses suspeitas para
orientar bipsias. O azul de toluidina cora leses malignas e no a mucosa normal (reage no ncleo de clulas neoplsicas
com alta taxa de mitose).
Caso uma neoplasia de cavidade oral e/ou orofaringe seja identificada, deve ser feita avaliao de laringe, esfago,
hipofaringe e pulmes na procura de outros tumores primrios.
Fatores de risco:
H relao direta entre neoplasias de cavidade oral e ingesto excessiva de lcool e tabagismo. O risco dose
dependente e a associao entre fumo e lcool tem efeito sinrgico e no apenas somatrio. O paciente que larga o fumo
somente apresentar um risco semelhante a um no tabagista aps 16 anos. Outros fatores predisponentes so: M higiene
oral, poluio atmosfrica, imunodeficincias, presena de uma primeira neoplasia no trato aerodigestivo superior, prtese
mal colocada, gengivite crnica, dieta, exposio solar, herpes tipo I, papiloma vrus e sfilis.
Epidemiologia:
95% dos tumores malignos da cavidade oral so carcinomas de clulas escamosas.
Correspondem a 4% dos tumores malignos em homens e 2% em mulheres. (National Cancer Institute,1997)
bitos : 2% em homens e 1% em mulheres.
Em 95% dos casos os pacientes tm mais de 40 anos de idade e a mdia etria de incidncia de 60 anos.
Avaliao:
As neoplasias de cavidade oral, em geral, so fceis de serem avaliadas devido a facilidade de visualizao do
contedo da boca. Todavia, geralmente estas leses so grandes quando diagnosticadas.
Quadro clnico: No existe quadro clnico caracterstico. A sua evoluo lenta e, inicialmente, pouco dolorosa ou
indolor. Os sintomas mais comuns so odinofagia, disfagia, hemorragia, perdas inexplicveis de dentes, desconforto oral,
trismo e otalgia. Ao exame fsico, pode-se observar desde leses com aspecto mucoso at vegetantes, estas ltimas as mais
comuns, s vezes ulceradas e com infeces bacterianas concomitantes. A leso mais frequente uma lcera endurecida.
Pode ser infiltrativa ou verrucosa. Quando exoftica pode no penetrar nos tecidos adjacentes, diferentemente das leses
ulceradas que penetram precocemente em msculo, osso ou pele. A mandbula e seu peristeo funcionam como barreiras
naturais disseminao tumoral.
Diagnstico: Quando h grande suspeita de uma neoplasia, deve-se realizar uma bipsia sob anestesia local, logo
que for afastado risco de sangramento excessivo. Aps isto, deve-se estadiar a extenso da leso primria e avaliar a
possibilidade de metstases distncia ou outros tumores primrios.
Estadiamento:
Aps o diagnstico histolgico, deve-se realizar o estadiamento do tumor. Segundo o manual da American Joint
Comittee on Cancer (1992), a classificao do carcinoma de clulas escamosas segue os seguintes critrios:
tu primrio- T
ndulos linf.- N
Metstases- M
Tx: in situ
Nx: no diagnosticado
Mx: no diagnosticada
T2: tu 2-4 cm
Exames complementares: Para leses T2, ou maiores, a avaliao radiolgica com tomografia computadorizada
(TC) e/ou ressonncia nuclear magntica (RNM) pode ser valiosa (podem mostrar a extenso da doena no possvel de
ser avaliada ao exame fsico). A TC boa para avaliar o comprometimento mandibular e a RNM, com Gadolneo-DTPA
em T1, para avaliar envolvimento de tecido mole na lngua e no assoalho de boca. A presena de ndulos
submandibulares, submentonianos, jugulocarotdeos ou subclaviculares maiores que 2 cm evidencia metstase, assim
como imagem de ndulos com baixa densidade central e anel perifrico realado. O comprometimento linftico raro se
T1 e T2. Em tumores de assoalho de boca h tendncia de bilateralidade nodal. Atravs de uma rigorosa anlise estatstica
apoiada em uma escala multidimensional, pde ser feito um mapa funcional das metstases cervicais de acordo com o
stio primrio do tumor da cavidade oral. Ou seja, atravs deste mapa, podemos prever o padro de meststases de cada
tumor oral para os nveis cervicais I-V ipsi e contra laterais, de acordo com seu stio primrio, com uma acurcia de 82%.
Metstases distncia: Ocorrem mais freqentemente em pulmo, osso e fgado. Mesmo sendo raras devem ser
investigadas com raio X de trax, testes de funo heptica e dosagem de clcio srico. Havendo alteraes nestes exames,
devemos solicitar TC de abdome e/ou cintilografia ssea.
Consideraes gerais sobre o tratamento: O tratamento pode ser cirrgico, radioterpico ou associado:
Radioterapia X Cirurgia: Tm igual sucesso no controle de leses T1 na cavidade oral. O tratamento deve ser escolhido de
acordo com diversos fatores como o stio da leso, as condies gerais do paciente, condies scio-econmicas do
paciente e a experincia da equipe mdica.
Radioterapia:
Vantagens: tende a fornecer um melhor resultado funcional, com melhor fala e deglutio.
Desvantagens: Diminuio do paladar e xerostomia. O tempo prolongado do tratamento (cada dose teraputica requer 6
semanas). A maior taxa de complicaes aps RDT ocorre em tumores de assoalho de boca, evoluindo com ulceraes e
osteorradionecrose da mandbula (56% dos pacientes). A implantao de substncia radioterpica (Iridium 192) tem bons
resultados em tumores pequenos restritos ao lbio.
OBS: Rudoltz e cols. (1999) demonstraram que o uso da braquiterapia com doses mais elevadas de radiao (high dose
rate brachyterapy), usando outra substncia ao invs de radium ou iridium oferecia resultados semelhantes. Esse esquema
oferecia a vantagem de durar menos (as sesses so realizadas diariamente de duas a trs vezes por dia em cmara isolada)
e expor menos a equipe mdica radiao (na braquiterapia convencional o paciente permanece todo tempo do esquema
implantado com a substncia radioativa).
Radioterapia e cirurgia: Melhor chance de cura para estadios III e IV (RDT ps-cirrgica).
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Cirurgia: Geralmente o esvaziamento seletivo e congelao na sala cirrgica. O potencial metstatico para regio cervical
de 30% ou mais para leses T2 a T4. A disseco cervical pode ser descontnua, visando a retirada de linfonodos
cervicais regionais, ou contnua, visando a retirada de tecidos contguos ao stio primrio da cavidade oral, como o
assoalho bucal. Nesta ltima tcnica de disseco, a morbidade costuma ser maior devido a maior chance de formao de
fstulas. No entanto, esta tcnica permite a retirada de alguns linfonodos que a tcnica descontnua no permite. Em alguns
casos, podemos ter metstases ocultas para linfonodos no assoalho da boca associados a glndula sublingual e acima do
nervo lingual. No foram ainda estabelecidas, nos casos de teraputica combinada, as vantagens da RDT pr ou psoperatria. Alguns autores preferem RDT aps a cirurgia pela melhor cicatrizao da ferida cirrgica. O tratamento
profiltico de pescoo N0, por cirurgia ou RDT, depende da conduta particular de cada cirurgio.
Quimioterapia (QT): controverso para esses tumores.
Sobrevida: Em geral, a taxa de cura para leses orais, exceto para leses T1, tende a no atingir um bom ndice. Alm dos
fatores usuais, como tamanho e extenso a linfonodos, outros fatores parecem contribuir para a diminuio da sobrevida. A
profundidade da leso parece ter uma correlao importante com a falha. Foi relatado que tumores com 2-3 mm de
espessura tm melhor prognstico que outros mais espessos. E, entre os carcinomas de clulas escamosas, os que tm
melhor prognstico so os de aspecto verrucoso (mais comum em idosos com hbito de mascar fumo).
Diagnstico do pescoo N0:
A metstase linftica representa o mecanismo mais importante de disseminao dos carcinomas epidermides de cabea
e pescoo.
O estadiamento pode ser feito por:
Palpao cervical (sensibilidade e especificidade de 60 a 70%): um mtodo fcil e barato.
Exames de imagem (TC ou RNM): Muitos autores aceitam a utilizao de exames de imagem, uma vez que o risco de
metstase oculta em pescoo N0 pode ser maior que 20%, porm nenhum exame se comprovou sensvel suficiente no
diagnstico das micro metstases cervicais ou na diferenciao entre aumento reacional e metstase. Uma grande parcela
de profissionais, no entanto, opta por tratar profilaticamente pescoos N0.
Caractersticas dos linfonodos que sugerem malignidade: a) aumento de volume (caracterstica menos confivel),
b) formato arredondado e c) necrose central.
Puno aspirativa por agulha fina. (PAAF): realizada guiada por ultrassom em acompanhamento seriado (a cada 8
semanas).Trata se de um mtodo superior TC e RNM, com sensibilidade de 73% e especificidade de at 100% quando
se pode contar com radiologistas e patologistas experientes. O uso do PCR e pesquisa do antgeno P53 tambm podem ser
associados para se aumentar ainda mais a sensibilidade.
Tratamento do pescoo N0:
O tratamento do pescoo N0 est aceito pela maioria dos autores quando o risco de metstase oculta maior que 20%.
Em raros casos podemos ter invaso linftica em linfonodos localizados abaixo da glndula sublingual e superior ao nervo
lingual. Indica-se a disseco cervical supraomohioidea em tumores de cavidade oral (retira nveis I, II e III). A
radioterapia tambm pode ser utilizada com igual sucesso. Em alguns casos, a disseco tradicional descontnua pode no
retirar todos os ndulos linfticos no tratamento dos tumores da cavidade oral. Novas investigaes quanto a distribuio
linftica so necessrias para que se miniminizem as metstases ocultas no pescoo N0.
Os tumores de orofaringe apresentam risco de metstase oculta de 30 a 35% e com maior chance de comprometimento
bilateral. Em decorrncia desse fato, os tumores de orofaringe N0 devem sempre ser tratados, dando preferncia RDT,
pois geralmente so tumores de difcil acesso e com alta morbidade ps cirrgica, havendo casos restritos em que se pode
tomar conduta espectante geralmente estadios precoces e em regies com pouca tendncia gerao de metstases.
Diagnstico diferencial:
mioblastoma de clula granular: leso benigna, que pode ser confundida por patologista, principalmente se o
fragmento de bipsia for pequeno
carcinoma basocelular
carcinoma adenocstico (ou adenocarcinoma, ou carcinomas mucoepidermide de glndulas salivares menores).
rabdomiossarcoma e lipossarcoma
linfomas
melanoma maligno
sarcoma de Kaposi e leucoplasia de hairy cells em pacientes com AIDS
papiloma ou queratoacantoma (nas formas verrucosas)
leucemias agudas (infiltrao leucmica da gengiva, simulando uma gengivite hiperplsica crnica)
diagnstico diferencial pode ser feito com leses benignas como litase do canal de Wharton, tumores glandulares
benignos, cistos dermides, rabdomioma ou ulceraes no cancerosas. A maior incidncia ocorre na stima dcada de
vida.
Quadro clnico: Leso ulcerada com margens elevadas e endurecidas localizadas perto do freio lingual. A base da lcera
apresenta uma superfcie de aspecto granular, cor avermelho acinzentada e indolor, que geralmente no apresenta necrose.
H estudos que demonstraram a associao entre cirrose heptica e cncer do assoalho de boca.
Tratamento:Cirrgico.Pode ser via oral ou via externa (pelveglossomandibulectomia no interrompida ou segmentar).Os
tumores in situ ou T1 devem ser tratados apenas cirurgicamente, com sobrevida de 5 anos em 70% dos pacientes. Para
tumores T2, o tratamento cirrgico sendo advogada a profilaxia de ndulos cervicais com RDT ou esvaziamento seletivo,
conforme deciso pessoal de cada cirurgio. A sobrevida de 3 anos para T2 de 64%. Os tumores de estdio III e IV
necessitam de terapia combinada e apresentam sobrevida em torno de 35% e 25% respectivamente.
cm. O esvaziamento radical clssico consiste na remoo do m. esternocleidomastoideo, v. jugular interna e n. espinal.
Diagnstico diferencial: Tumores muco-epidermides, adenocarcinomas e o carcinoma adenocstico, que so originrios a
partir de ilhotas de glndulas salivares acessrias presentes principalmente nas bordas laterais da poro mvel da lngua e
na sua base. Os tumores muco-epidermides tm graus variados de malignidade. O carcinoma adenocstico tem propenso
a invadir a bainha nervosa apresentando recidivas freqentes. Estes tumores, originrios de glndulas salivares acessrias,
so pouco radiossensveis, sendo o tratamento cirrgico o de primeira escolha. A RDT ps-operatria indicada e a QT
no parece ser eficaz nestes casos.
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a) Endoscopia: Deve-se avaliar atentamente a infiltrao de base de lngua, a parede lateral da orofaringe, cavum (extenso
para o cavum rara), hipofaringe, parede posterior da faringe, vu palatino (observar a extenso para mucosa) e presena
de segundo tumor primrio.
b)Tomografia: avaliar a extenso do tumor.
c)RNM para avaliar espao parafarngeo, base de lngua e fscia prvertebral.
d)Raio X panormico de mandbula: Na suspeita de comprometimento mandibular deve ser solicitado.
Metstases distncia: Os rgos mais acometidos, em ordem de freqncia, so: pulmo, osso e fgado. Radiografia de
trax sempre deve ser pedida, com investigao heptica (USG) e/ou ssea (mapeamento) dependendo do quadro clnico.
Classificao TNM (AJCC 1992):
tu primrio T
Tx: tu in situ
adenopatias N
Nx: no diagnosticvel
metstases M
Mx: no classificvel
T2: tu entre 2 e 4 cm
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Transhioideo: o acesso faringe atravs da valcula. indicada para tumores pequenos na parede posterior da faringe;
Faringotomia lateral: fornece excelente exposio principalmente se combinada com a mandibulotomia lateral. O n.
hipoglosso dissecado e afastado. Aps, faz-se a abertura da faringe. Constitui bom acesso para tumores de base de lngua,
amgdala ou parede farngea;
A reconstruo pode ser feita com transposio do m. esternocleidomastodeo (para pequenas exreses farngeas),
m. temporal (mais utilizado nos EUA) e retalho delto-peitoral. Os retalhos miocutneos possuem um pedculo dominante
do tipo segmentar que permite a realizao de um retalho do tipo arterial. Nestes ltimos, o ponto de penetrao do
pedculo dentro do msculo define o centro de rotao do retalho. O retalho miocutneo mais utilizado para orofaringe e
cavidade oral o de peitoral maior. A irrigao provm de um ramo peitoral da a. acromiotorcica. As vantagens deste
retalho so a boa vitalidade, migrao fcil pelo grande pedculo e sua resistncia irradiao. A reconstruo mandibular
difcil de se realizar devido aos altos ndices de infeco e pela irradiao. Pode ser utilizado osso ilaco, costela (livre ou
micro-anastomosado) ou ainda prteses metlicas.
O esvaziamento cervical em N0 pode ser seletivo e em N1 ou N2, esvaziamento cervical radical com RDT psoperatria, ou RDT contralateral e esvaziamento radical ipsilateral.
No ps-operatrio, o dreno deve ser deixado por 3 a 5 dias, SNG por 15 dias e devem ser administrados antibiticos e
analgsicos. Alguns utilizam heparina profiltica.
Prognstico: Sobrevida em 5 anos 85% para T1 com RDT, 75% para T2 com RDT e em tratamento combinado, 100%,
79%, 60% e 25% para T1 a T4.
Concluso:
Podemos distinguir basicamente duas categorias de carcinomas em regio amigdaliana:
Os carcinomas desenvolvidos sobre uma mucosa em contato ao tecido linfide (amgdala palatina). A maioria desses
pouco diferenciada (25%), h alta incidncia de invaso ganglionar (65 a 70% dos casos) e de metstases distncia. No
raro ocorrer uma segunda localizao em VAS. Apresentam grande radiossensibilidade;
Os carcinomas sobre uma mucosa em contato com tecido muscular (pilar anterior e sulco amigdaloglosso). So bem
diferenciados. No so muito responsveis RDT, sendo o tratamento essencialmente cirrgico.
III.a. Cistos:
II.a.1. Cistos dermide e epidermide
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III.n. Mesenquimoma
III.o. Tumores neurognicos
III.o.1. schwannoma (neurilenoma)
III.o.2. neurofibromatose
III.o.3. neuroma traumtico
IV.a. Leucoplasia
IV.b. Estomatite nicotnica
IV.c. Leucoplasia verrucosa proliferativa
IV.d. Displasia liquenide
IV.e. Eritroplasia
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