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NEOPLASIAS DA CAVIDADE ORAL


E DA OROFARINGE
I. INTRODUO:
I.a. ANATOMIA:
Cavidade oral:
A cavidade oral se extende, superiormente, dos lbios juno do plato duro e mole e, inferiormente, dos lbios
linha das papilas circunvaladas. revestida por mucosa malpighiana, havendo pequenas variaes histolgicas de acordo
com a topografia. A mucosa oral apresenta 5 tipos histolgicos diferentes:
semi-mucosa (zona de Klein - vermelho dos lbios): o epitlio delgado com uma camada bem fina queratinizada, o
crion bem vascularizado desprovido de anexos drmicos ou com poucas glndulas sebceas.
mucosa livre (zona interna inferior dos lbios, regio vestibular, vu, pilares, assoalho, regio ventral da lngua e mucosa
jugal).
mucosa aderente ou mastigatria(gengiva e palato duro): epitlio pouco queratinizado com um crion provido de
glndulas salivares acessrias, fixado pelo peristeo ao plano sseo subjacente.
gengiva marginal ou borda livre gengival (parte da gengiva que suporta os dentes e papilas interdentrias): epitlio no
queratinizado com fibras colgenas em continuidade com o ligamento alvolar dentrio, que une o cimento que recobre a
raiz dentria ao osso alveolar.
mucosa lingual (face dorsal, lateral e grande parte da face inferior da lngua): mucosa dorsolingual contm as papilas
gustatrias, o crion fibroso se inserindo diretamente sobre o plano muscular.

Figura 1. Anatomia da cavidade oral. Retirada do site www.tarleton.edu


A drenagem linftica da cavidade oral se faz acordo com a regio e, assim tambm, a disseminao linftica dos
tumores:
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Jugal: compartimento parotdeo e jugular superior


Palato: linfonodos jugulares profundos, farngeos laterais, submandibulares regio de fuso dos processos palatinos da
maxila
Lngua: linfonodos jugulodigstricos superiores e retrofarngeos laterais
Trgono retromolar: jugulodigstricos.
Lbios: pr-auriculares, infraparotideos, submandibulares e submentoneanos.
Orofaringe: Contedo: base de lngua, palato mole, rea tonsilar (fossa amigdaliana, pilares anterior e
posterior e amgdala) e parede farngea posterior.
Limita-se, superiormente pelo palato duro, inferirormente pelo osso hiide, anteriormente pelo v lingual, posteriormente
pela parede farngea posterior e lateralmente palas amigdalas palatinas e pilares amigdalianos posteriores.
OBS: A parede posterior composta por mucosa, submucosa, fscia faringobasilar, msculo constritor superior, fibras
superiores do msculo constrictor mdio da faringe e fscia bucofarngea. A fscia bucofarngea uma barreira natural na
preveno da extenso posterior do tumor que geralmente invade o msculo, sem atingir a fscia. Uma vez atingindo esta
fscia, o tumor se estende facilmente para a fscia pr-vertebral e vrtebra, tornando-se irressecvel.
I.b. ORIGEM EMBRIOLGICA:
ectoderma no queratinizado;
endoderma rico em componente glandular salivar;
mesoderma que varia de tecido sseo a linfide.
OBS: Devido a este espectro mltiplo, temos uma grande variao da incidncia de tumores benignos e malignos para cada
rea, o mesmo ocorrendo com a forma de tratamento ou abordagem cirrgica devido localizao dos mesmos.
A cavidade oral e orofaringe so sede de numerosas patologias que se assemelham clinicamente a neoplasias,
sendo, na verdade, formaes tumorais de diversas etiopatogenias como anomalias de desenvolvimento, processos
inflamatrios e irritativos (qumicos e fsicos). A palavra tumor usada num sentido amplo e no s para designar as
verdadeiras neoplasias.

II- TUMORES MALIGNOS:


Alguns pacientes, mesmo assitomticos, podem ser considerados como de alto risco:
Etilistas severos;
Tabagistas;
Homens acima de 40 anos;
Imunocomprometidos;
Deficincia vitamnica;
Trauma crnico causado por m-ocluso dentria ou prteses mal adaptadas;
Portadores de um primeiro tumor primrio do trato areo-digestivo alto.
Nestes pacientes o exame da cavidade oral e orofaringe deve ser feito minunciosamente, com ateno especial s reas
de alto risco:
Assoalho de boca;
Poro ventrolateral e base de lngua;
Plato mole;
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vula;
Pilares anterior e posterior;
Espao retromolar (zonas de epitlio fino, relativamente desprovido de queratina e com uma submucosa que contm
gordura e glndulas).
importante que se faa um diagnstico precoce das neoplasias de cavidade oral e orofaringe. Assim, leses que
no regridem em 2 ou 3 semanas requerem intensa investigao com bipsia. Deve-se atentar a leses leucoplsicas e
eritroplsicas, especialmente se localizadas nas zonas supracitadas. Azul de toluidina pode ser usado como rastreador em
pacientes de alto risco em cujo exame macroscpico no se evidencia leses ou ainda naqueles com leses suspeitas para
orientar bipsias. O azul de toluidina cora leses malignas e no a mucosa normal (reage no ncleo de clulas neoplsicas
com alta taxa de mitose).
Caso uma neoplasia de cavidade oral e/ou orofaringe seja identificada, deve ser feita avaliao de laringe, esfago,
hipofaringe e pulmes na procura de outros tumores primrios.
Fatores de risco:
H relao direta entre neoplasias de cavidade oral e ingesto excessiva de lcool e tabagismo. O risco dose
dependente e a associao entre fumo e lcool tem efeito sinrgico e no apenas somatrio. O paciente que larga o fumo
somente apresentar um risco semelhante a um no tabagista aps 16 anos. Outros fatores predisponentes so: M higiene
oral, poluio atmosfrica, imunodeficincias, presena de uma primeira neoplasia no trato aerodigestivo superior, prtese
mal colocada, gengivite crnica, dieta, exposio solar, herpes tipo I, papiloma vrus e sfilis.
Epidemiologia:
95% dos tumores malignos da cavidade oral so carcinomas de clulas escamosas.
Correspondem a 4% dos tumores malignos em homens e 2% em mulheres. (National Cancer Institute,1997)
bitos : 2% em homens e 1% em mulheres.
Em 95% dos casos os pacientes tm mais de 40 anos de idade e a mdia etria de incidncia de 60 anos.
Avaliao:
As neoplasias de cavidade oral, em geral, so fceis de serem avaliadas devido a facilidade de visualizao do
contedo da boca. Todavia, geralmente estas leses so grandes quando diagnosticadas.
Quadro clnico: No existe quadro clnico caracterstico. A sua evoluo lenta e, inicialmente, pouco dolorosa ou
indolor. Os sintomas mais comuns so odinofagia, disfagia, hemorragia, perdas inexplicveis de dentes, desconforto oral,
trismo e otalgia. Ao exame fsico, pode-se observar desde leses com aspecto mucoso at vegetantes, estas ltimas as mais
comuns, s vezes ulceradas e com infeces bacterianas concomitantes. A leso mais frequente uma lcera endurecida.
Pode ser infiltrativa ou verrucosa. Quando exoftica pode no penetrar nos tecidos adjacentes, diferentemente das leses
ulceradas que penetram precocemente em msculo, osso ou pele. A mandbula e seu peristeo funcionam como barreiras
naturais disseminao tumoral.
Diagnstico: Quando h grande suspeita de uma neoplasia, deve-se realizar uma bipsia sob anestesia local, logo
que for afastado risco de sangramento excessivo. Aps isto, deve-se estadiar a extenso da leso primria e avaliar a
possibilidade de metstases distncia ou outros tumores primrios.
Estadiamento:
Aps o diagnstico histolgico, deve-se realizar o estadiamento do tumor. Segundo o manual da American Joint
Comittee on Cancer (1992), a classificao do carcinoma de clulas escamosas segue os seguintes critrios:

tu primrio- T

ndulos linf.- N

Metstases- M

Tx: in situ

Nx: no diagnosticado

Mx: no diagnosticada

T1: tu menor ou igual a 2 cm

N0: sem adenopatia

M0: sem metstase

T2: tu 2-4 cm

N1: nico ipsilateral at 3 cm

M1: metstases distncia

T3: tu maior que 4 cm

N2a: nico ipsilateral 3-6 cm


N2b: ndulos mltiplos ipsi. at 6 cm
N2c: nd. bilat. ou contralat. at 6cm

T4: invaso de estruturas adjacentes

N3: ndulos maiores que 6 cm

Exames complementares: Para leses T2, ou maiores, a avaliao radiolgica com tomografia computadorizada
(TC) e/ou ressonncia nuclear magntica (RNM) pode ser valiosa (podem mostrar a extenso da doena no possvel de
ser avaliada ao exame fsico). A TC boa para avaliar o comprometimento mandibular e a RNM, com Gadolneo-DTPA
em T1, para avaliar envolvimento de tecido mole na lngua e no assoalho de boca. A presena de ndulos
submandibulares, submentonianos, jugulocarotdeos ou subclaviculares maiores que 2 cm evidencia metstase, assim
como imagem de ndulos com baixa densidade central e anel perifrico realado. O comprometimento linftico raro se
T1 e T2. Em tumores de assoalho de boca h tendncia de bilateralidade nodal. Atravs de uma rigorosa anlise estatstica
apoiada em uma escala multidimensional, pde ser feito um mapa funcional das metstases cervicais de acordo com o
stio primrio do tumor da cavidade oral. Ou seja, atravs deste mapa, podemos prever o padro de meststases de cada
tumor oral para os nveis cervicais I-V ipsi e contra laterais, de acordo com seu stio primrio, com uma acurcia de 82%.
Metstases distncia: Ocorrem mais freqentemente em pulmo, osso e fgado. Mesmo sendo raras devem ser
investigadas com raio X de trax, testes de funo heptica e dosagem de clcio srico. Havendo alteraes nestes exames,
devemos solicitar TC de abdome e/ou cintilografia ssea.
Consideraes gerais sobre o tratamento: O tratamento pode ser cirrgico, radioterpico ou associado:
Radioterapia X Cirurgia: Tm igual sucesso no controle de leses T1 na cavidade oral. O tratamento deve ser escolhido de
acordo com diversos fatores como o stio da leso, as condies gerais do paciente, condies scio-econmicas do
paciente e a experincia da equipe mdica.
Radioterapia:
Vantagens: tende a fornecer um melhor resultado funcional, com melhor fala e deglutio.
Desvantagens: Diminuio do paladar e xerostomia. O tempo prolongado do tratamento (cada dose teraputica requer 6
semanas). A maior taxa de complicaes aps RDT ocorre em tumores de assoalho de boca, evoluindo com ulceraes e
osteorradionecrose da mandbula (56% dos pacientes). A implantao de substncia radioterpica (Iridium 192) tem bons
resultados em tumores pequenos restritos ao lbio.
OBS: Rudoltz e cols. (1999) demonstraram que o uso da braquiterapia com doses mais elevadas de radiao (high dose
rate brachyterapy), usando outra substncia ao invs de radium ou iridium oferecia resultados semelhantes. Esse esquema
oferecia a vantagem de durar menos (as sesses so realizadas diariamente de duas a trs vezes por dia em cmara isolada)
e expor menos a equipe mdica radiao (na braquiterapia convencional o paciente permanece todo tempo do esquema
implantado com a substncia radioativa).
Radioterapia e cirurgia: Melhor chance de cura para estadios III e IV (RDT ps-cirrgica).
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Cirurgia: Geralmente o esvaziamento seletivo e congelao na sala cirrgica. O potencial metstatico para regio cervical
de 30% ou mais para leses T2 a T4. A disseco cervical pode ser descontnua, visando a retirada de linfonodos
cervicais regionais, ou contnua, visando a retirada de tecidos contguos ao stio primrio da cavidade oral, como o
assoalho bucal. Nesta ltima tcnica de disseco, a morbidade costuma ser maior devido a maior chance de formao de
fstulas. No entanto, esta tcnica permite a retirada de alguns linfonodos que a tcnica descontnua no permite. Em alguns
casos, podemos ter metstases ocultas para linfonodos no assoalho da boca associados a glndula sublingual e acima do
nervo lingual. No foram ainda estabelecidas, nos casos de teraputica combinada, as vantagens da RDT pr ou psoperatria. Alguns autores preferem RDT aps a cirurgia pela melhor cicatrizao da ferida cirrgica. O tratamento
profiltico de pescoo N0, por cirurgia ou RDT, depende da conduta particular de cada cirurgio.
Quimioterapia (QT): controverso para esses tumores.
Sobrevida: Em geral, a taxa de cura para leses orais, exceto para leses T1, tende a no atingir um bom ndice. Alm dos
fatores usuais, como tamanho e extenso a linfonodos, outros fatores parecem contribuir para a diminuio da sobrevida. A
profundidade da leso parece ter uma correlao importante com a falha. Foi relatado que tumores com 2-3 mm de
espessura tm melhor prognstico que outros mais espessos. E, entre os carcinomas de clulas escamosas, os que tm
melhor prognstico so os de aspecto verrucoso (mais comum em idosos com hbito de mascar fumo).
Diagnstico do pescoo N0:
A metstase linftica representa o mecanismo mais importante de disseminao dos carcinomas epidermides de cabea
e pescoo.
O estadiamento pode ser feito por:
Palpao cervical (sensibilidade e especificidade de 60 a 70%): um mtodo fcil e barato.
Exames de imagem (TC ou RNM): Muitos autores aceitam a utilizao de exames de imagem, uma vez que o risco de
metstase oculta em pescoo N0 pode ser maior que 20%, porm nenhum exame se comprovou sensvel suficiente no
diagnstico das micro metstases cervicais ou na diferenciao entre aumento reacional e metstase. Uma grande parcela
de profissionais, no entanto, opta por tratar profilaticamente pescoos N0.
Caractersticas dos linfonodos que sugerem malignidade: a) aumento de volume (caracterstica menos confivel),
b) formato arredondado e c) necrose central.
Puno aspirativa por agulha fina. (PAAF): realizada guiada por ultrassom em acompanhamento seriado (a cada 8
semanas).Trata se de um mtodo superior TC e RNM, com sensibilidade de 73% e especificidade de at 100% quando
se pode contar com radiologistas e patologistas experientes. O uso do PCR e pesquisa do antgeno P53 tambm podem ser
associados para se aumentar ainda mais a sensibilidade.
Tratamento do pescoo N0:
O tratamento do pescoo N0 est aceito pela maioria dos autores quando o risco de metstase oculta maior que 20%.
Em raros casos podemos ter invaso linftica em linfonodos localizados abaixo da glndula sublingual e superior ao nervo
lingual. Indica-se a disseco cervical supraomohioidea em tumores de cavidade oral (retira nveis I, II e III). A
radioterapia tambm pode ser utilizada com igual sucesso. Em alguns casos, a disseco tradicional descontnua pode no
retirar todos os ndulos linfticos no tratamento dos tumores da cavidade oral. Novas investigaes quanto a distribuio
linftica so necessrias para que se miniminizem as metstases ocultas no pescoo N0.
Os tumores de orofaringe apresentam risco de metstase oculta de 30 a 35% e com maior chance de comprometimento
bilateral. Em decorrncia desse fato, os tumores de orofaringe N0 devem sempre ser tratados, dando preferncia RDT,
pois geralmente so tumores de difcil acesso e com alta morbidade ps cirrgica, havendo casos restritos em que se pode
tomar conduta espectante geralmente estadios precoces e em regies com pouca tendncia gerao de metstases.

Diagnstico diferencial:
mioblastoma de clula granular: leso benigna, que pode ser confundida por patologista, principalmente se o
fragmento de bipsia for pequeno
carcinoma basocelular
carcinoma adenocstico (ou adenocarcinoma, ou carcinomas mucoepidermide de glndulas salivares menores).
rabdomiossarcoma e lipossarcoma
linfomas
melanoma maligno
sarcoma de Kaposi e leucoplasia de hairy cells em pacientes com AIDS
papiloma ou queratoacantoma (nas formas verrucosas)
leucemias agudas (infiltrao leucmica da gengiva, simulando uma gengivite hiperplsica crnica)

II.1. Tumores malignos da cavidade oral


II.1.a. Neoplasias de lbio
Definio: Carcinoma espinocelular do lbio o tumor maligno mais comum da cavidade oral. mais comum em
homens, brancos e tabagistas, com grande influncia da exposio radiao solar. O carcinoma de lbio um dos
tumores com maior ndice de cura, j que seu diagnstico precoce, pois o tumor externo. Sua sobrevida em 5 anos de
89%. Em casos avanados pode haver acometimento do assoalho de boca, osso mandibular e lngua.
Quadro clnico: Uma histria de ferida que no cicatriza e que forma crostas concomitante com sangramento sugestiva
dessa leso. Linfonodos submentonianos e submandibulares esto acometidos em 10% das vezes. Pode ocorrer extenso
tumoral para a mandbula atravs do nervo mentoniano.
Diagnstico: Bipsia e raio X panormico da mandbula que pode mostrar sua infiltrao por clulas neoplsicas.
Diagnstico diferencial: Tumor de clulas basais, que o segundo tumor mais freqente dessa regio, de crescimento
lento e sem metstase ganglionar. Tumor de glndulas salivares menores raro, ocorrendo sem ulcerao, sendo sua
forma mais comum, o adenoma pleomrfico.
Tratamento: Deve ter quatro objetivos: extirpar o tumor, manter a funo da boca como esfincter, manter a esttica e
promover a reabilitao. Quanto RDT, o tratamento dura em torno de 5 a 6 semanas, e tende a apresentar mais
complicaes que a cirurgia. Na cirurgia, recomenda-se margem de 8 a 10 mm e bipsia de congelao das bordas do
tumor para garantir margens livres. A microcirurgia de Mohs uma alternativa mas mais para tumores T1, T2. Caso haja
metstase cervical deve-se fazer esvaziamento cervical radical. No pescoo N0, o esvaziamento supraideo est indicado
nos casos de tumores maiores de 3 cm ou de doena recorrente no stio primrio.
Prognstico: Como fatores de mau prognsticos pode-se citar: tumores com mais de 3 cm, metstase linfonodal,
recorrncia do tumor, invaso perineural, tumores pouco diferenciados, invaso mandibular.
Obs: Carcinoma basocelular constitui cerca de 3% dos tumores malignos de boca. mais incidente em indivduos do
sexo masculino e associado exposio solar. Ao contrrio dos tumores espinocelulares, estes so mais freqentes em
lbio superior. Em 50% dos casos so cutneos e 10 vezes mais localizados no lbio superior do que inferior. Da juno
cutneo-mucosa tende a se extender s fossas nasais. Seu aspecto macroscpico costuma ser perlceo com alo eritematoso,
podendo se acompanhar de destruio local importante, mas muito raramente de comprometimento ganglionar ou de
metstase. O tratamento de escolha o cirrgico, podendo ou no ser seguido de RDT.
Outros tumores malignos de lbio: melanoma, carcinoma microcstico anexial, carcinoma de clulas de Merkel,
histiocitoma fibroso maligno e tumor maligno de clulas granulares.
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II.1.b. Neoplasias de palato duro:


Definio: a localizao mais rara de todos tumores orais. A incidncia de carcinomas de clulas escamosas e neoplasias
de glndulas salivares (carcinoma cstico adenides) praticamente semelhante. Deve-se determinar se o tumor
originrio do plato duro ou se uma extenso de tumor nasossinusal, posto que tumores primrios daquele stio so
bastante raros. A incidncia de comprometimento nodal baixa, sendo mais importante somente em T4 (25%)
considerando-se a irradiao profiltica nestes casos. Enquanto as metstases distncia so raras no carcinoma de clulas
escamosas do plato duro, foi encontrada uma incidncia de 12% para pacientes com tumores de glndulas salivares
menores
.
Quadro clnico: Tumefao dor e ulcerao. Em muitos casos o tumor precedido de uma leso leucoplsica. Desenvolvese como uma tumefao bastante plana, que mais tarde se ulcera.
Tratamento: Leses T1 e T2 palatais pode ser cirrgicas ou submetidas realizao de RDT. A RDT parece ser eficaz
para estas leses. Em leses T3 e T4 opta-se por tratamento RDT e cirrgico. A maxilectomia total ou parcial pode ser
necessria.
Prognstico: A sobrevida em 5 anos varia de 85% a 30% (T1 a T4).
Outros tumores:
a) melanoma maligno: um tumor raro na cavidade oral, podendo aparecer em qualquer regio, sendo mais comum no
palato duro. Inicialmente surge como um ndulo indolor e raso, de superfcie lisa e com vrios graus de pigmentao. Em
reas sujeitas a trauma pode haver ulcerao. Devido s metstases precoces o prognstico pobre. O tratamento consiste
em exrese cirrgica com 1,5 cm de margem de segurana da leso, esvaziamento cervical radical e RDT e/ou QT
conforme estadiamento ou recidivas.
b) adenocarcinoma: A leso tem um aspecto esponjoso com pequenas reas de ulcerao. A extenso direta para a
superfcie ssea do palato comum e as metstases distncia so tardias. O tratamento consiste em exciso cirrgica (o
adenocarcinoma pouco radiossensvel).

II.1.c. Neoplasias do trgono retromolar:


Definio: Tumores isolados nesta regio (situada atrs das arcadas dentrias, entre a regio jugal e vu palatino) so
raros, devido ao pequeno espao deste local. Via de regra, tambm so carcinomas de clulas escamosas, com raras
excees. Freqentemente, as leses se estendem amgdala, ao pilar anterior ou ao palato mole.
Tratamento: Deve ser a exciso cirrgica com ou sem RDT. Geralmente estes tumores so diagnosticados em fase
avanada, com metstases cervicais. difcil obter margens de segurana e a mandbula adjacente sempre deve ser
includa na pea, assim como parte do plato mole, j que o revestimento epitelial dessa regio est praticamente aderida a
essas estruturas. Os tumores T1 podem ser tratados cirurgicamente ou com RDT; T2 deve preferencialmente ser tratado
cirrgica e radioterapicamente. T3 e T4 so ressecados em bloco com mandibulectomia parcial e disseco do pescoo e
RDT pr ou ps-operatria. Dependendo da extenso do tumor, resseca-se tambm a fossa tonsilar, assoalho da boca,
lngua, plato mole e mucosa bucal. A reconstruo pode ser feita com retalho temporal ou peitoral.

II.1.d. Neoplasias do assoalho da boca:


Consideraes anatmicas: O assoalho da boca constitudo por partes moles que fecham a cavidade oral. limitado
abaixo pelo m. milohiide que se estende da face posterior da mandbula at o osso hiide. Superiormente a este msculo
est o m. geniohiide e inferiormente o ventre anterior do m. digstrico. Estes trs msculos so inervados pelo n.
hipoglosso. Esta regio contm tambm a glndula sublingual, canal de Wharton, n. hipoglosso, n. lingual e ramos da a.
lingual.
Definio: Dos tumores desta regio, 95% so carcinomas de clulas escamosas bem diferenciados. Raramente podem
ser encontrados adenocarcinoma, carcinoma adenocstico, carcinoma mucoepidermide ou carcinoma adenoescamoso. O
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diagnstico diferencial pode ser feito com leses benignas como litase do canal de Wharton, tumores glandulares
benignos, cistos dermides, rabdomioma ou ulceraes no cancerosas. A maior incidncia ocorre na stima dcada de
vida.
Quadro clnico: Leso ulcerada com margens elevadas e endurecidas localizadas perto do freio lingual. A base da lcera
apresenta uma superfcie de aspecto granular, cor avermelho acinzentada e indolor, que geralmente no apresenta necrose.
H estudos que demonstraram a associao entre cirrose heptica e cncer do assoalho de boca.
Tratamento:Cirrgico.Pode ser via oral ou via externa (pelveglossomandibulectomia no interrompida ou segmentar).Os
tumores in situ ou T1 devem ser tratados apenas cirurgicamente, com sobrevida de 5 anos em 70% dos pacientes. Para
tumores T2, o tratamento cirrgico sendo advogada a profilaxia de ndulos cervicais com RDT ou esvaziamento seletivo,
conforme deciso pessoal de cada cirurgio. A sobrevida de 3 anos para T2 de 64%. Os tumores de estdio III e IV
necessitam de terapia combinada e apresentam sobrevida em torno de 35% e 25% respectivamente.

II.1.e. Carcinoma alveolar:


Definio: Carcinoma alveolar um tumor relativamente raro. Aproximadamente 80% dos carcinomas alveolares so de
mandbula, no tero posterior da arcada dentria.
Quadro clnico: Leucoplasia, homognea na regio do sulco, mas nodular sobre a crista alveolar.
Tratamento: Cirrgico (mandibulectomia marginal), sendo realizada a RDT quando h invaso ssea, comprometimento
ganglionar ou invaso perineural. Em casos de leses T3 e T4, sem comprometimento nodal, RDT requerida para
pescoo N0 e disseco modificada com RDT indicada para adenopatia comprovada. As sobrevidas em 2 anos so de
80%, 70%, 60% e 50% para estdios I a IV.

II.1.f. Neoplasias de lngua:


Definio: Os tumores de lngua, quando na parte mvel, so geralmente facilmente diagnosticados, em estgios mais
precoces (T3 em 33% dos casos), diferente dos tumores de base de lngua (77% em T3). Os carcinomas epidermides
representam 90% dos casos de tumores malignos de lngua.
Quadro clnico: As leses so geralmente ulcerovegetantes ou ulceroinfiltrativas. A infiltrao pode ser avaliada pela
palpao de forma grosseira. A palpao bastante dolorosa. Uma infeco secundria pode dar a impresso de volume
maior ao tumor do que o real. As leses so essencialmente marginais, geralmente com maior eixo no sentido anteroposterior, no tero mdio da lngua. Os tumores na face ventral so observados em 10% dos casos. A localizao
dorsomediana a mais rara e pouco agressiva.
O comprometimento ganglionar varia de acordo com a extenso do tumor primitivo. aproximadamente de 20% para T1,
50% para T2/T3 e 75% para T4. O grupo geralmente acometido o grupo subdigstrico (3 vezes mais que os
submandibulares).
Tratamento: O tratamento para tumores de clulas escamosas pode ser radioterpico e/ou cirrgico (nica em T1/T2 e
combinada em T3/T4). A QT ainda no demonstrou resultados favorveis evidentes. O tratamento cirrgico pode ser via
oral para tumores da parte mvel. Dependendo do tamanho do tumor, pode ser realizada glossectomia marginal ou
hemiglossectomia sagital (pelo plano mediano avascular). Ambas podem ser ampliadas at o assoalho bucal e regio
gengivomandibular, exigindo, para sua reconstruo, retalho miocutneo. Em casos de glossectomia marginal, as seqelas
funcionais so discretas, restritas funo fonatria. Em hemiglossectomias, o uso de um enxerto cutneo no plano de
seco lingual permite a epitelizao e conservao da mobilidade da lngua restante. A resseco transversal com
amputao da parte mvel da lngua, ao nvel do V lingual, acarreta distrbios fonatrios importantes. Os distrbios de
deglutio so, em geral, moderados. A natureza da alimentao no ps operatrio depende essencialmente do estado da
dentio e da qualidade da salivao. O esvaziamento cervical radical indicado na presena de gnglio fixo maior que 2
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cm. O esvaziamento radical clssico consiste na remoo do m. esternocleidomastoideo, v. jugular interna e n. espinal.
Diagnstico diferencial: Tumores muco-epidermides, adenocarcinomas e o carcinoma adenocstico, que so originrios a
partir de ilhotas de glndulas salivares acessrias presentes principalmente nas bordas laterais da poro mvel da lngua e
na sua base. Os tumores muco-epidermides tm graus variados de malignidade. O carcinoma adenocstico tem propenso
a invadir a bainha nervosa apresentando recidivas freqentes. Estes tumores, originrios de glndulas salivares acessrias,
so pouco radiossensveis, sendo o tratamento cirrgico o de primeira escolha. A RDT ps-operatria indicada e a QT
no parece ser eficaz nestes casos.

II.2. Tumores malignos da Orofaringe


Consideraes anatmicas: importante o conhecimento da topografia do espao parafarngeo j que os tumores de
orofaringe podem se estender para esta regio. Este espao constitui-se de um cone invertido cuja base formada pela base
do crnio e cujo pice formado pelo osso hiide. Anteriormente, limita-se com a rafe pterigomandibular, posteriormente,
com a fscia pr-vertebral, medialmente, com a parede lateral da faringe (rea tonsilar e m. constrictor superior) e
lateralmente, com a camada superficial da fscia cervical profunda (m. pterigide interno, mandbula e superfcie interna
da partida). Os tumores que invadem este espao podem acometer a artria cartida, veia jugular interna e os pares
cranianos IX, X, XI, XII.
A drenagem linftica da orofaringe ocorre para os ndulos jugulodigstricos, regio cervical superior e clavicular.
Tumores de base de lngua e da parede lateral da faringe podem tambm drenar para linfonodos retrofarngeos.
Epidemiologia:
Idade e sexo: Acomete mais o sexo masculino, com maior incidncia dos 50 aos 75 anos.
Localizao: Os tumores de orofaringe tambm so raros, sendo os da regio amigdaliana mais freqentes.
Histologia: Dos tumores malignos de orofaringe, o mais comum o carcinoma de clulas escamosas (epidermides), 94%
segundo Cachin.
Fatores predisponentes: Associao entre tabagismo e etilismo crnicos e m higiene oral (semelhantes aos tumores
malignos de cavidade oral).
Prognstico Ruim, especialmente os carcinomas epidermides, devido alta recidiva local e de metstases distncia. A
porcentagem de sobrevida em 3 anos gira em torno de 35% segundo Miller et al, podendo variar conforme a geografia e
nvel social da populao estudada.
Avaliao:
Quadro clnico: O paciente apresenta como sintomas principais odinofagia e disfagia. Pode ocorrer hemoptise, perda de
peso, otalgia, disartria, globus farngeo e trismo.
Exame fsico: palpao cervical, podemos encontrar ndulos. O tumor doloroso palpao e pode estar necrtico ou
infectado. A otoscopia pode mostrar otite mdia serosa.
Prognstico: A presena de metstase cervical varia de acordo com a localizao do tumor na orofaringe (base de lngua
70%, amgdala palatina 60% e plato mole 40%).
Estadiamento:
Diagnstico: A bipsia deve ser sempre realizada frente a uma leso suspeita e devem ser mltiplas em reas duvidosas
para se avaliar a extenso do tumor.
Exames complementares:
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a) Endoscopia: Deve-se avaliar atentamente a infiltrao de base de lngua, a parede lateral da orofaringe, cavum (extenso
para o cavum rara), hipofaringe, parede posterior da faringe, vu palatino (observar a extenso para mucosa) e presena
de segundo tumor primrio.
b)Tomografia: avaliar a extenso do tumor.
c)RNM para avaliar espao parafarngeo, base de lngua e fscia prvertebral.
d)Raio X panormico de mandbula: Na suspeita de comprometimento mandibular deve ser solicitado.
Metstases distncia: Os rgos mais acometidos, em ordem de freqncia, so: pulmo, osso e fgado. Radiografia de
trax sempre deve ser pedida, com investigao heptica (USG) e/ou ssea (mapeamento) dependendo do quadro clnico.
Classificao TNM (AJCC 1992):
tu primrio T
Tx: tu in situ

adenopatias N
Nx: no diagnosticvel

metstases M
Mx: no classificvel

T1: tu menor que 2 cm

N0: sem adenopatia

M0: sem metstase distncia

T2: tu entre 2 e 4 cm

N1: nico ipsilateral at 3 cm.

M1: metstase distncia

T3: tu maior que 4 cm

N2a: nico ipsilateral 3-6 cm.


N2b: mltiplos ipsi de at 6 cm.
N2c: bilat. ou contralat. at 6 cm.

T4: tu com extenso para tecidos adjacentes

N3: ndulos maiores que 6 cm.

II.2.a. Base de lngua:


Definio: Os tumores de base de lngua so geralmente diagnosticados em estados avanados. O carcinoma
espinocelular o mais incidente, porm, relativamente raro quando comparado aos tumores dos 2/3 anteriores da lngua.
Quadro clnico: As principais queixas so odinofagia, com otalgia freqentemente associada. Pode haver sensao
constante de corpo estranho na faringe. A otalgia ocorre por comprometimento do IX e X pares cranianos e o trismo por
invaso do m. pterigideo (espao parafarngeo). Ao exame fsico, esses tumores geralmente se apresentam como uma
tumefao multiforme, podendo haver ulceraes. A infiltrao perifrica ao tumor mais importante que o prprio tumor.
Como a infiltrao profunda a funo lingual prejudicada. A protuso da lngua praticamente impossvel. A fonao e
deglutio so alteradas medida que h diminuio da mobilidade da lngua. O tumor pode se estender para a valcula,
fossa amigdaliana e pilares.
Exame Fsico: Dos casos, 58% a 83% apresentam adenopatias palpveis ao primeiro exame (80% apresentam gnglio
subdigstrico homolateral e 40% adenopatia bilateral).
Diagnstico difrencial: Outros tumores que devem ser descartados so: linfoma no Hodgkin (acometendo amgdala
lingual, aparecendo como tumor amolecido e volumoso, pouco doloroso bipsia), rabdomiossarcoma e melanoma que
so extremamente raros.
Tratamento: cirrgico. Realizado pela via farngea lateral (bucofaringectomia transmaxilar ampliada at a base de
lngua). Havendo comprometimento valecular, uma subglossolaringectomia supragltica ou total (atualmente preconiza-se
a supragltica) est indicada. Em leses T1 e T2 pode ser realizada a via de Trotter (mandibulotomia lateral) seguida de
colocao de tubos para implante de material radioativo. A reconstruo nestas cirurgias necessita retalho miocutneo. O
resultado funcional no satisfatrio. A RDT isolada parece ter bons resultados para T1 e eventualmente para T2. A
maioria dos autores preconiza a RDT ps-operatria. Pode ocorrer alterao dentria, reteno salivar ou trismo com a
RDT. Alguns autores utilizam QT adjuvante para carcinomas avanados.
Prognstico: Em estadios III e IV varia entre 30% e 35% em 5 anos.

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II.2.b. Regio amigdaliana:


Definio: Os tumores da regio amigdaliana so os mais freqentes das vias aero-digestivas superiores. Os tipos
histolgicos so: a) carcinomas epidermides; b) carcinomas indiferenciados do tipo nasofarngeo (antigamente linfoepitelioma de Regaud); c) adenocarcinomas: excepcionais na regio amigdaliana. O mais comum o carcinoma
epidermide diferenciado. No h diferena significativa entre indivduos amigdalectomizados ou no na incidncia
destes tumores.
Quadro clnico: O comprometimento ganglionar bastante freqente nos tumores da regio amigdaliana. Esta tendncia
acentuada pelo desenvolvimento do tumor em contato ao tecido linfide amigdaliano e pelo grau de indiferenciao do
tumor (60 a 80% apresentam comprometimento nodal no diagnstico da doena). As adenopatias em 10 a 30% dos casos
so bilaterais, porm a presena de adenopatia contralateral isolada rara. O grupo jugulocarotdeo est acometido em
80% dos casos e o submentomandibular em 11% dos casos. Os tumores localizados no pilar anterior apresentam menor
risco de apresentar linfonodos cervicais palpveis, diferente dos tumores da fossa tonsilar que apresentam maior risco
(podendo ocorrer nos jugulares superiores, tringulo posterior e espinal acessrio). No h relao estrita entre o volume
do tumor e o grau de adenopatia.
Tratamento: Pode ser com RDT e/ou cirurgia. A RDT parece apresentar o mesmo ndice de cura que a cirurgia em
tumores T1 ou T2. A mandbula, porm um obstculo que obriga a elevar a dose, com risco de necrose tecidual. A regio
cervical deve ser tambm irradiada. Em locais onde o servio de RDT experiente, pode-se realizar RDT fragmentada,
isto , o paciente recebe duas doses dirias de 120 rad ao invs de uma de 200 rad, recebendo no total uma dose mais
elevada com menos complicaes imediatas. A braquiterapia considerada por vrios autores o melhor tratamento para T1
e T2. Tubos plsticos so introduzidos no tecido acometido, sendo introduzido no interior do tubo fios com Iridium 192.
Durante a braquiterapia, que dura 3 a 5 dias, o paciente recebe alimentao lquida por SNG. Uma semana aps a RDT,
ocorre uma radiomucite que progressivamente cicatriza em 2 meses. A RDT pode ser pr ou ps-operatria, sendo a properatria atualmente a mais aceita pela maioria dos autores. A desvantagem reside no fato dos tecidos cicatriciais serem
menos vascularizados e, portanto, menos radiossensveis. A RDT pode tambm ser utilizada de forma paliativa (repetindo
vrias sesses com baixa dosagem) com o objetivo de diminuir a dor e alteraes funcionais. Esta conduta deve ser bem
ponderada devido aos seus efeitos colaterais.
O tratamento cirrgico contra-indicado quando h envolvimento da base de crnio, artria cartida, camada fascial
profunda ou presena de ndulos mediastinais. As vias de acesso cirrgico so escolhidas dependendo do tamanho do
tumor, sua localizao, envolvimento da mandbula, da laringe, presena de adenopatia e tipo de reconstruo. Os tipos de
acesso so:
a) acesso transoral: bom para tumores pequenos. Sua exposio limitada, sendo contra-indicada para tumores
extensos;
b) acesso externo:
Faringectomia sub-ngulo mandibular: o acesso lateral,
sem seco da mandbula, facilitada pela ablao do osso
hiide (metade lateral). Esta via raramente utilizada, pois
no permite exposio adequada para tumores volumosos;
Faringectomia transmaxilar ou bucofaringectomia
transmaxilar: a via de escolha para regio amigdaliana. A
inciso sub-mandibular at linha mediana do lbio
inferior. Se necessrio, pode ser realizada a
hemimandibulectomia e exrese de parte de base de
lngua;
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Transhioideo: o acesso faringe atravs da valcula. indicada para tumores pequenos na parede posterior da faringe;
Faringotomia lateral: fornece excelente exposio principalmente se combinada com a mandibulotomia lateral. O n.
hipoglosso dissecado e afastado. Aps, faz-se a abertura da faringe. Constitui bom acesso para tumores de base de lngua,
amgdala ou parede farngea;
A reconstruo pode ser feita com transposio do m. esternocleidomastodeo (para pequenas exreses farngeas),
m. temporal (mais utilizado nos EUA) e retalho delto-peitoral. Os retalhos miocutneos possuem um pedculo dominante
do tipo segmentar que permite a realizao de um retalho do tipo arterial. Nestes ltimos, o ponto de penetrao do
pedculo dentro do msculo define o centro de rotao do retalho. O retalho miocutneo mais utilizado para orofaringe e
cavidade oral o de peitoral maior. A irrigao provm de um ramo peitoral da a. acromiotorcica. As vantagens deste
retalho so a boa vitalidade, migrao fcil pelo grande pedculo e sua resistncia irradiao. A reconstruo mandibular
difcil de se realizar devido aos altos ndices de infeco e pela irradiao. Pode ser utilizado osso ilaco, costela (livre ou
micro-anastomosado) ou ainda prteses metlicas.
O esvaziamento cervical em N0 pode ser seletivo e em N1 ou N2, esvaziamento cervical radical com RDT psoperatria, ou RDT contralateral e esvaziamento radical ipsilateral.
No ps-operatrio, o dreno deve ser deixado por 3 a 5 dias, SNG por 15 dias e devem ser administrados antibiticos e
analgsicos. Alguns utilizam heparina profiltica.
Prognstico: Sobrevida em 5 anos 85% para T1 com RDT, 75% para T2 com RDT e em tratamento combinado, 100%,
79%, 60% e 25% para T1 a T4.
Concluso:
Podemos distinguir basicamente duas categorias de carcinomas em regio amigdaliana:
Os carcinomas desenvolvidos sobre uma mucosa em contato ao tecido linfide (amgdala palatina). A maioria desses
pouco diferenciada (25%), h alta incidncia de invaso ganglionar (65 a 70% dos casos) e de metstases distncia. No
raro ocorrer uma segunda localizao em VAS. Apresentam grande radiossensibilidade;
Os carcinomas sobre uma mucosa em contato com tecido muscular (pilar anterior e sulco amigdaloglosso). So bem
diferenciados. No so muito responsveis RDT, sendo o tratamento essencialmente cirrgico.

II.2.c. Palato mole:


Definio: Os tumores de plato ocorrem, quase exclusivamente, na superfcie anterior do plato sob a forma leucoplsica,
envolvendo a poro posterior somente em estadios avanados. Pode se estender para a lngua, pilar posterior e
rinofaringe.
Quadro clnico: O comprometimento ganglionar apresenta grande incidncia bilateral (15%) e geralmente os linfonodos
acometidos so os jugulodigstricos superiores e, em menor incidncia, os da regio do espinal acessrio e do trgono
posterior.
Tratamento: Como as leses iniciais em plato mole so difusas, de difcil determinao, o tratamento para essas leses,
T1N0 ou T2N0, RDT (com irradiaes cervicais inclusive). A resseco cirrgica da leso primria est indicada
somente para carcinoma de vula. Para leses avanadas, o tratamento cirrgico e radioterpico.
Prognstico: A sobrevida em 5 anos com RDT, como nico tratamento, de 80 a 90% em T1N0, 70 a 80% em T2N0 e 20
a 30% em T3 e T4.

III. LESES BENIGNAS:


Importantes como diagnstico diferencial das neoplasias. Essas leses j foram abordadas em seminrios prprios,
sendo, aqui, somente citadas.

III.a. Cistos:
II.a.1. Cistos dermide e epidermide
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III.a.2. Cisto nasolabial

III.b. Cistos salivares


III.c. Granuloma eosinoflico da mucosa
III.d. Fibromas
III.e. Tumor de clula granular
III.f. Tumores Vasculares
III.f.1. Hemangiomas
III.f.1.1- Hemangioma Capilar do sulco labial
III.f.1.2-Hemangioma cavernoso da lngua
III.f.2. Hemangiopericitoma
III.f.3. Flebectasia

III.g. Granuloma piognico


III.g.1: Pregnancy tumor

III.h. Queratoacantoma (moluscum sebaceum)


III.i. Leiomioma
III.j. Osteocondroma lingual
III.k. Tireide lingual
III.l. Lipoma
III.m. Linfangioma
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III.n. Mesenquimoma
III.o. Tumores neurognicos
III.o.1. schwannoma (neurilenoma)
III.o.2. neurofibromatose
III.o.3. neuroma traumtico

III.p. Leses papilomatosas


III.p.1. papiloma
III.p.2. condiloma acuminado
III.p.3. hiperplasia papilar
III.p.4. hiperplasia epitelial focal
III.p.5. xantoma verrucoso / verruciforme

III.q. Plasmocitoma extramedular


III.r. Rabdomioma
III.s. Torus palatino e mandibular

IV - LESES PR-CANCEROSAS DA CAVIDADE ORAL E OROFARINGE:


A importncia do reconhecimento das leses pr-cancerosas reside na identificao de fatores de risco aos canceres da
cavidade oral e orofaringe e na possibilidade de atuao precoce. As leses pr-malignas podem progredir para carcinoma.
Tais leses podem se apresentar de diversas formas clnicas, e j foram discutidas em seminrio especfico, sendo citadas
seguir:

IV.a. Leucoplasia
IV.b. Estomatite nicotnica
IV.c. Leucoplasia verrucosa proliferativa
IV.d. Displasia liquenide
IV.e. Eritroplasia
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Bibliografia:
1. Cummings, Fredrickson, Harker, Krause, Schuller. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Vol. 2. 1993.
2. Bruce Benjamin, Brian Bingham, Michael Hawke, Heinz Stammberger. A Color Atlas of Otorhinolaryngology.
3. Charles R. Suntra, MD, Robert W. Dolan, MD, FACS, and David Gibbons, MD. Sublingual Pyogenic Granuloma of Pregnancy. Tue
Journal of Otolaryngology, vol.27, number 4, 1998.
4. Sills ES, Zegarelli DJ, Hoschander MM. Clinical diagnosis and management of hormonally responsive oral pregnancy tumour
)pyogenic granuloma). J Reprod Med 1996; 41: 467-470.
5. Fenton JE, Timon CI, McShane DP. Lingual granuloma gravidarum. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 114: 682- 683.
6. Miniti,A. e cols. Tumores da Cavidade Oral e Faringe. Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica; So Paulo. Ed.Atheneu. 1993.
pp.217-223.
7. Don-John Summerlin, DMD, MS. Precancerous and cancerous lesions of the oral cavity. Dermatologic clinics. Vol.14, number 2,
april 1996.
8. Arthur Masheberg, DDS< Alan Samit, DDS. Early Diagnosis of Asymptomatic Oral and Oropharyngeal Squamous Cancers. A
Cancer Journal for Clinicians. Vol.45. NO 6. November/december 1995.
9. Seminrio dos residentes da diviso de ORL do HC-FMUSP 2002 e 2004.
10. CD ROM Bailey de 1998.
11. Brekel MWM, Castelijns JA,Snow GB; Diagnostic evaluation of the neck, Otolaryngologic Clinics of North America,vol. 31, n4,
p601-19, Aug 1998.
12. Breau RL, Suen JY; Management of the N0 neck; Otolaryngology Clinics of North America, vol 31, n4, p657-69, Aug 1998.
13. Rudoltz MS, Perkins RS, Luthmann RW, Fracke TD, Green TM, Moye L, Wludyka P, Choi YK, Ackerman SN; High-Dose-Rate
Brachyterapy for primary carcinomas of the oral cavity and Oropharynx, Laryngoscope 109: p1967-73, dec 1999.
14. JJ. Pinborg. Atlas das doenas da Mucosa oral. So Paulo Ed:Panamericana, 1981.
15. Gray L, Woolgar J, Brown, J. A Functional Map of Cervical Metastases from Oral Squamous Cell Carcinoma. Acta Otolarybgol
120: p885-889, 2000.
16. Dutton JM, Graham SM, Hoffman HT, Metastatic cancer to the Floor of Mouth: The lingual Lymph Nodes. Head and Neck p:401405, April 2002.
17. Sudbo J, Kildal W, Risberg B, Koppang HS, Danielsen HE, Reith A. DNA Content as a Prognostic Marker in Patients with Oral
Leukoplakia. New England Journal of Medicine. 344(17):1270-1278, April 26, 2001
18. Longshore SJ,Camisa C. Detection and management of premalignant oral leukoplakia. Dermatologic Therapy. 15(3):229-235,
September 2002.
19. Mille CS, Henry RG, Rayens MKc. Disparities in risk of and survival from oropharyngeal squamous cell carcinoma. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, & Endodontics. 95(5):570-575, May 2003.
20. Boyle JP, Snehal S , Jatin P. Management of oral and oropharyngeal cancers. Oral Diseases. 9(3):109-111, May 2003.

SRGIO NOBUO KONNO R2.2005


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