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INTRODUCCIN.......................................................................................................... 1
ANATOMA DEL CRNEO............................................................................................. 3
FISIOPATOLOGA......................................................................................................... 9
CLASIFICACION......................................................................................................... 16
DIAGNOSTICO........................................................................................................... 20
TRATAMIENTO........................................................................................................... 23
OBJETIVOS GENERALES............................................................................................ 29
OBJETIVOS ESPECFICOS........................................................................................... 29
HIPTESIS................................................................................................................. 29
JUSTIFICACIN.......................................................................................................... 30
MATERIAL Y MTODOS.............................................................................................. 30
CRITERIOS DE SELECCIN DE LA MUESTRA:.............................................................30
TAMAO DE LA MUESTRA......................................................................................... 31
LUGAR DE ESTUDIO.................................................................................................. 31
PLAN DE ANLISIS.................................................................................................... 31
MATERIALES E INSTRUMENTOS:...............................................................................32
DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIO......................................................................32
RESULTADOS............................................................................................................. 33
DISCUCIONES........................................................................................................... 38
CONCLUSIONES........................................................................................................ 39
BIBLIOGRAFA:.......................................................................................................... 40
INTRODUCCIN
Las lesiones craneoencefalicas son la primera causa de morbilidad y mortalidad en los
pacientes peditricos traumatizados. Cada ao, el nmero de nios que sufren
traumatismos craneoenceflicos en Estados Unidos asciende a 250.000, de los que
unos 150.000 padecen una lesin del tejido enceflico propiamente dicho y el 20% de
estas lesiones dan lugar a secuelas neurolgicas permanentes. La mortalidad global
por traumatismos craneoenfalicos aislados parece oscilar entre el 6% y el 35%, pero
aumenta cuando se asocian a otras lesiones. En los nios politraumatizados, el 70% de
las muertes que se producen en las primeras 48 horas de hospitalizacin se deben al
traumatismo craneoenceflico. Las causas principales de este tipo de traumatismos
son los accidentes de trfico (45% de los casos) y las cadas (38%). El resto se deben
a accidentes de ciclismo, lesiones deportivas, agresiones y malos tratos infantiles.
Las lesiones craneoenceflicas graves de los nios menores de 1 ao suelen ser
consecuencia de malos tratos. Otros hallazgos fsicos de la exploracin, como
hemorragias retinianas, respalden este ultimo diagnostico. Los nios mas pequeos
tienden a caer y los escolares, a sufrir accidentes peatonales o con bicicletas, mientras
que los adolescentes pueden ser vctimas de agresiones o de accidentes de trfico.
Cuando se produce una lesin craneoenceflica, se altera el control de la PPC. Los
hematomas focales, ms frecuentes en los adultos frecuentes en los adultos, pueden
ser evacuados quirrgicamente para aliviar la presin. Por el contrario, los nios
tienden a desarrollar un edema cerebral difuso que requiere tratamiento. Las heridas
del traumatismo craneoenceflico tienen una gran diversidad. Las heridas del cuero
cabelludo pueden ser superficiales o profundizar hasta debajo de la glea. Pueden
producirse tanto por mecanismo contusos como penetrantes. La penetracin de la tabla
craneal por un objeto lacerante se asocian a una inmenso potencial de destruccin y a
un mal pronstico. Las lesiones de los tejidos blandos son abrasiones, hematomas del
cuero cabelludo, hematomas subgaleales y cfalo hematomas, cuyo tratamiento es
fcil. La mayora de las fracturas del crneo son simples y lineales. Cuando cruzan el
trayecto de un vaso sanguneo o de un seno venoso, la posibilidad de complicaciones
de tipo hemorrgico aumenta. Otros tipos de fracturas son las compuestas, las
diastasicas, las de la base del crneo y las que van acompaadas de depresin. Las
fracturas de la base del crneo suelen manifestarse con hemotimpano, presencia de
sangre o LCR en el conducto auditivo, signo de Battle o parlisis de los nervios
craneales.
Las fracturas del crneo con depresin suelen exigir un tratamiento quirrgico para
elevar el fragmento deprimido, alejndolo del encfalo subyacente. Las lesiones
craneoenceflicas pueden producir una conmocion o sndrome conmocional, que se
identifica como una alteracin transitoria del nivel de conciencia con amnesia y sin
alteraciones detectables en la TC del encfalo. En el TCE el factor pronostico mas
importante en relacin al resultado final es la edad. Ya que lo nios mas pequeos
tienden a evolucionar mejor que los mayores.
Debido a que el TCE es una de las formas ms comunes de traumatismo en nios
menores de 5 aos, y a que no hay mucha informacin estudiando la incidencia de este
en la poblacin mexicana se considera importante estudiar el fenmeno.
El estudio el cual fue epidemiolgico, observacional, prospectivo, individual y analtico.
Se realizo mediante el anlisis de los expedientes mdicos de los pacientes ingresados
al hospital con el diagnostico de traumatismo craneoenceflico en un lapso de tiempo
del 1 de septiembre al 15 de noviembre del 2011. Todos los expedientes analizados
provinieron del Hospital Peditrico Izatapalapa y pertenecen a pacientes de los grupos
de edad de (0 a 6 aos). El anlisis de los datos recabados en los expedientes se
analizo con la ayuda del programa estadstico EXCELL, con el fin de poder identificar la
incidencia del TCE, su severidad, y causa entre los pacientes ingresados al hospital en
el lapso del tiempo establecido.
La mayora de los huesos del crneo estn unidos entre s por articulaciones fijas
llamadas suturas, que son especialmente discernibles en la superficie externa del
crneo. Las suturas en el crneo de los lactantes y los nios generalmente son
mviles.
Al nacimiento las suturas estn separadas por tejido conjuntivo de tipo
mesenquimatoso y entre los seis meses y el ao se produce una identacin, los bordes
irregulares se interdigitan quedan yuxtapuestos pero no se fusionan. Evolutivamente el
tejido conjuntivo se va sustituyendo y hacia los 10 a 13 aos las suturas son ocupadas
funcionalmente por tejido fibroso por lo que se dice que se han cerrado; pero la
verdadera osificacin no ocurre hasta la cuarta o quinta dcada de la vida.
En los sitios donde se encuentran tres o cuatro huesos de la bveda las suturas se
ensanchan para formar las fontanelas, de las cuales algunas son constantes y otras
inconstantes. Entre las constantes tenemos:
1.- Fontanela Anterior o Bregmtica de forma cuadrangular, situada entre
los dos parietales y las dos mitades del frontal.
2.- Fontanela Lambdoidea que ocupa el espacio triangular entre los
parietales y la concha del occipital.
3.- Otras fontanelas constantes son la ptrica o anterolateral y la astrica
o poterolateral.
Las fontanelas inconstantes son la glabelar, metpica, cerebelosa y la parietal de
Gerdy.
La cara es la superficie anterior de la cabeza desde la frente hasta el mentn y de una
oreja hasta la otra. La individualidad de la cara se debe principalmente a variaciones
anatmicas: variaciones en la froma y prominencia del crneo subyacente; en el
depsito de tejido adiposo; en el dolor y los efectos del crecimiento sobre la piel
subyacente y en la abundancia, naturaleza y disposicin del pelo sobre la cara y el
cuero cabelludo. El tamao relativamente grande de las almohadillas grasas de la
mejilla en el lactante evita el colapso de las mejillas durante la succin y confiere
aspecto de mejillas rechonchas. El hueso etmloides, las cavidades orbitarias y las
porciones superiores de las cavidades nasales casi han completado su crecimiento
hacia el 7mo ao.
Cuero cabelludo
El cuero cabelludo se compone de piel y tejido subcutneo que cubre el neurocrneo
desde las lneas nucales superiores en el hueso occipital hasta los bordes
supraorbitarios del hueso frontal. Lateralmente el cuero cabelludo se extiende sobre la
fascia temporal hasta los arcos cigomticos.
El cuero cabelludo se compone de 5 capas, de las cuales las tres primeras estn
conectadas ntimamente y se mueven como una sola unidad.
1.
Piel. Delgada en la regin occipital; contiene numerosas glndulas
sudorparas y sebceas, y folculos pilosos. Posee abundante irrigacin arterial y
buen drenaje venoso y linftico.
2.
Tejido conectivo. Forma la gruesa y densa capa subcutnea ricamente
vascularizada e inervada por los nervios cutneos.
3.
Aponeurosis epicraneal. Lmina tendinosa ancha y fuerte, sirve de
insercin para los vientres musculares que convergen desde la frente y el
occipucio y desde los huesos temporales de cada lado. Todas las partes del
epicrneo estn inervadas por el nervio facial.
4.
Tejido areolar laxo. Capa de aspecto esponjoso que incluye espacios
potenciales que puede distenderse por la presencia de lquidos resultantes de
traumatismos o infecciones.
5.
Pericrneo. Capa densa de tejido conectivo que forma el periostio externo
del neurocrneo. Est firmemente unido, pero puede desprenderse de crneo
con bastante facilidad.
Los msculos faciales se hallan en el tejido subcutneo de la parte anterior y posterior
del cuero cabelludo, la cara y el cuello. L inervacin de la cara y la parte anterosuperior
del cuero cabelludo procede principalmente del nervio trigmino, mientras que la
inervacin motora de los msculos faciales corre a cargo del nervio facial. La inervacin
del cuero cabelludo anterior a las orejas se realiza mediante ramos de las tres
divisiones del nervio trigmino. Posteriormente a las orejas, la inervacin procede de
los nervios espinales cutneos.
La mayora de las arterias superficiales de la cara derivan de ramas de la arteria
cartida externa. La arteria facial proporciona la principal irrigacin arterial de la cara.
La irrigacin arterial del cuero cabelludo proviene de las arterias cartidas externas a
travs de las arterias occipitales, auriculares posteriores y temporales superficiales, y
de las arterias cartidas internas
a travs de las arterias supratrocleares y
supraorbitarias. Las arterias del cuero cabelludo aportan poca sangre al neurocrneo,
que est irrigado principalmente por la arteria menngea media.
El retorno venoso desde la cara normalmente es superficial, pero se anastomosa con
venas profundas, un seno de la duramadre y un plexo venoso, que proporciona drenaje
profundo a las venas desprovistas de vlvulas. Al igual que las venas de otros lugares
poseen abundantes anastomosis que permiten su drenaje por vas alternativas durante
periodos de compresin temporal. Las vas alternativas incluyen vas superficiales (por
las venas facial y retromandibular/yugular externa) y profundas (por las anastomosis
con el seno cavernoso, el plexo venoso pterigoideo y la vena yugular interna). Las
venas faciales que discurren con las arterias faciales o paralelamente a ellas son venas
sin vlvulas que realizan el principal drenaje superficial de la cara. Las tributarias de las
vena facial incluyen la vena facial profunda, la rama anterior de la vena
retromandibular. La vena facial drena directa o indirectamente en la vena yugular
interna. El drenaje venoso de las partes superficiales del cuero cabelludo se realiza a
travs de las venas que acompaan a las arterias de la misma regin: las venas
supraorbitaria y supratroclear. Las venas temporales superficiales y auriculares
5
posteriores drenan el cuero cabelludo anterior y posterior a las orejas. Las venas
occipitales drenan la regin occipital del cuero cabelludo. E drenaje venoso de las
partes profundas del cuero cabelludo de la regin temporal se lleva a cabo a travs de
las venas temporales profundas.
En el cuero cabelludo no hay ndulos linfticos, y excepto en la regin parotdea y de la
mejilla, tampoco los hay en la cara. La linfa procedente del cuero cabelludo, la cara y el
cuello, drena en el anillo superficial de ndulos linfticos, localizados en la unin de la
cabeza y el cuello. Todos los vasos linfticos de la cabeza y el cuello drenan directa o
indirectamente en los ndulos linfticos cervicales profundos, una cadena de ndulos
que se localiza principalmente a lo largo de la vena yugular interna en el cuello.
El crneo y las meninges rodean y protegen al encfalo. Las meninges craneales se
continan con las meninges espinales, presentan la misma estructura bsica y llevan
los mismos nombres.
Las meninges craneales son unas coberturas membranosas del encfalo que se hallan
inmediatamente por dentro del crneo, Las meninges craneales:
Protegen el encfalo.
divide en cuatro lbulos (frontal, parietal, temporal, occipital) por medio del surco
central y la fisura longitudinal del cerebro.
FISIOPATOLOGA.
La lesin del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales que
se describen a continuacin:
8
1.
2.
3.
10
cpsula externa, tlamo y ncleo lenticular. La lesin axonal difusa representa uno de
los hallazgos clnicos ms relevantes en pacientes con TCE dado que produce una
afectacin de la comunicacin tanto intrahemisfrica como interhemisfrica. En cuanto
a las posibilidades de recuperacin, se ha observado que existe una relacin inversa
entre la Glasgow Coma Scale de los pacientes con lesin axonal difusa al ingreso y la
Glasgow Outcome Scale, presentando peor pronstico funcional los pacientes con
lesiones de localizacin troncular.
MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO
Dependiente o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones
sistmicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre
las primeras, las de mayor repercusin seran las alteraciones hidroelectrolticas (hipo e
hipernatremia), hipotensin, hipoxemia, coagulopatas, infecciones y alteraciones
gastrointestinales.
A.
HIPONATREMIA.
Tras el trauma, el edema cerebral puede estimular una liberacin excesiva de hormona
antidiurtica (ADH), lo que provocara retencin de agua e hiponatremia dilucional. El
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) est
especialmente relacionado con fracturas de la base del crneo, ventilacin mecnica
prolongada y aumento de la PIC. Seran necesarios cuatro criterios para diagnosticas
un SIADH: hiponatremia (Na+ < 132 mmol/L), osmolaridad plasmtica < 280 mOsm/L,
osmolaridad urinaria > 300 mOsm/L y eliminacin de sodio aumentada (> 25 mEq/L).
Otras causas de hiponatremia en el contexto de un TCE pueden ser una natriuresis
inapropiada o el tratamiento con soluciones hiponatrmicas. En el SIADH, como se ha
dicho, la hiponatremia sera dilucional, por lo que el tratamiento consistira en
restriccin hdrica, mientras que en los otros casos, el nivel corporal total de sodio
estara disminuido y el tratamiento estara dirigido a la reposicin de fluidos. En ambos
casos, se recomienda que la velocidad de reposicin de sodio no sea mayor de 5
mEq/h, ya que una correcin demasiado rpida del dficit producira hipertensin
craneal e incluso mielinolisis central pontina.
B.
HIPERNATREMIA.
Por afectacin del eje hipotlamo-hipofisario, dando lugar a una diabetes inspida (DI).
Se diagnostica por una concentracin de sodio plasmtica > 145 mEq/L, osmolaridad
plasmtica > 300 mOsm/L y volumen de orina > 200 mL/h. El primer paso en el
tratamiento sera la reposicin de fluidos y en caso de no controlarse el cuadro se
comenzara con la administracin de ADH de accin corta (6-8 horas de duracin), ya
que la DI causada por un TCE suele ser transitoria, y una vasopresina de accin larga
podra conducir a una intoxicacin por agua. En definitiva este cuadro se suele resolver
en semanas, no prolongndose por lo general ms de 3 meses. La aparicin precoz de
11
traumatismo y alcanza su mxima intensidad al sptimo da. Si coexiste con una PPC <
70 mmHg puede provocar un infarto cerebral.
Aunque el tratamiento del vasoespasmo cerebral puede exponer al tejido cerebral a un
dao mayor, se recomienda un aumento cuidadoso de la volemia, provocando
hemodilucin y si fuera necesario, hipertensin arterial (igual que en la hemorragia
subaracnoidea). Parece que el tratamiento con nimodipino mejora el pronstico.
G. CONVULSIONES.
Ms frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el momento del accidente.
Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando son prolongadas pueden
inducir hipertensin intracraneal, en base a un aumento del flujo sanguneo cerebral y
del consumo cerebral de oxgeno.
El tratamiento recomendado es la administracin de bolos de diacepam a dosis de 10
mg, controlando continuamente la funcin respiratoria. Tan pronto como sea posible se
debe comenzar el tratamiento con difenilhidantona intravenosa con monitorizacin
electrocardiogrfica y de la presin arterial. Si las convulsiones persisten se debe
administrar fenobarbital o algn anestsico (bien tolerado por el cerebro lesionado).
H. EDEMA CEREBRAL.
Presente en la fase ms aguda del TCE, produce un aumento de la PIC, y se trata de
una respuesta inespecfica a muchos tipos de lesiones, pudiendo ser focal o difuso.
Entre los tipos de edema cerebral, los ms frecuentes en este tipo de patologa son el
citotxico, neurotxico y el vasognico. Los dos primeros acompaaran a la lesin
primaria, mientras que el segundo aparecera ms tarde, cuando ya la barrera
hematoenceflica estuviera daada.
El mecanismo lesional, adems de en la hipertensin intracraneal, se basa en la
alteracin de la barrera hematoenceflica, lo que permite el paso de ciertos metabolitos
dainos para el tejido cerebral, que provocaran ms edema, con lo que se perpetuara
la situacin. Adems, el edema separa los capilares de las clulas cerebrales, con lo
que se hace ms difcil el aporte de oxgeno y nutrientes.
I. COAGULOPATAS.
Segn estudios de la TCDB, las alteraciones de la coagulacin tienen lugar en un
18,4% de los pacientes, tanto en TCE leves, graves como en situacin de anoxia
cerebral.
Causada por la liberacin de tromboplastina desde el tejido cerebral lesionado, puede
llegar a producir multitud de alteraciones de la coagulacin, incluso CID. Esta ltima
sera identificada por la presencia de al menos dos de los tres datos siguientes:
alargamiento del tiempo de protrombina, descenso de fibringeno o trombopenia. Los
14
puede ser tambin de utilidad para amortiguar el estado hiperdinmico circulatorio sin
cambios de las resistencias vasculares cerebrales.
L OTRO TIPO DE LESIONES: LESIONES PENETRANTES.
El traumatismo penetrante causa rotura y desgarro directo del tejido enceflico. En
lesiones a baja velocidad (heridas por arma blanca) el dao se confina al tejido
directamente golpeado, sin prdida de la conciencia en muchas ocasiones. En
traumatismos por proyectil se produce cavitacin a lo largo del trayecto del proyectil y,
de acuerdo con el tamao y la velocidad de ste, la rotura del tejido cerebral
circundante suele ser ms amplia y grave. Las contusiones penetrantes, a velocidad
alta o baja, rompen la piel, el crneo y las meninges del encfalo y por lo tanto
propician la contaminacin del lquido cefalorraqudeo o del encfalo por patgenos
infecciosos.
CLASIFICACION
Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido segn la Glasgow Coma
Scale (GCS). La GSC evala tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular,
verbal y motora. Se considera que un paciente est en coma cuando la puntuacin
resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora
de evaluar al paciente con este mtodo seran el edema de prpados, afasia,
intubacin, sedacin, etc. En los nios el American College of Emergency Physicians y
la American Academy of Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de considerar una
respuesta verbal completa el llanto tras ser estimulado. Otro sistema de evaluacin
que ya ha cado en desuso es la regla AVPU, que clasificaba al paciente en 4
categoras: 1.- alerta; 2.- responde a estmulos verbales; 3.- responde a estmulos
dolorosos y 4.- no responde. En algunos sitios se contina utilizando, bsicamente en
la asistencia prehospitalaria. 1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Libro de urgencias
16
17
haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas. Atendiendo a
esta clasificacin, los TCE moderados y graves deberan ser trasladados en un primer
momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurociruga,
mientras que los leves slo seran remitidos a estos centros en caso de que
presentaran TAC seriados patolgicos, fracturas de crneo, heridas abiertas, o aquellos
en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el
seguimiento neurolgico del paciente. 2
TCE POTENCIALMENTE GRAVES:
Se consideran TCE potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve
con probabilidad de deteriorarse neurolgicamente en las primeras 48 horas
postraumatismo. Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este
tipo de traumatismos, ya que existe una mayor probabilidad de que sean
diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se definen unos marcadores de
gravedad en este tipo de TCE, como seran: el mecanismo lesional (cadas, accidentes
de trfico...), la edad (al ser ms frecuente en adultos sobre todo mayores de 60 aos),
prdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duracin superior a 5 minutos,
agitacin, signos de focalidad neurolgica, cefaleas y vmitos
Existe otro modo de clasificar el TCE, la del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) en
base a la TAC de crneo. Esta clasificacin define mejor a grupos de pacientes que
tienen en comn el curso clnico, la incidencia de Hipertensin intracraneal (HIC), el
pronstico y los esfuerzos teraputicos requeridos. Por ello, esta clasificacin posibilita
estudios comparativos sobre pronstico vital y funcional del TCE. El porcentaje de HIC
y de malos resultados (muerte y secuelas invalidantes) es ms elevado conforme
aumenta el grado de lesin difusa, y tambin ms elevado en las masas no evacuadas
frente a las evacuadas. La clasificacin del TCDB nos ha enseado, por otro lado, la
distinta significacin de la HIC segn el tipo de lesin: as, en los grados III y IV de
lesin difusa, el ms poderoso predictor de la evolucin es la cifra de PIC, mientras que
en los restantes grupos es la edad, la GCS y la reactividad pupilar predicen el
pronstico mejor que la PIC. De ello se deriva la necesidad de monitorizar la PIC y
tratar agresivamente los valores incluso discretamente aumentados de PIC en las
lesiones difusas III y IV para mejorar los resultados.
CLASIFICACIN DE LA TCDB PARA TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO:
I. Lesiones focales (hematomas, contusiones cerebrales y laceraciones).
II. Lesiones difusas: Se subdividen en 4 sub-grupos:
1. Lesiones difusas tipo I: Ausencia de patologa intracraneal visible en TAC
cerebral (TAC normal).
2. Lesin difusa tipo II: En este grupo observamos:
Cisternas perimesenceflicas presentes y sin alteraciones 9
El desplazamiento de la lnea media es de 0-5mm, si lo hay.
Ruza, 2003
18
19
DIAGNOSTICO
Una vez determinado que el paciente se encuentra estable y no presenta un riesgo
inmediato, se debe efectuar un interrogatorio, dentro de lo posible, respecto a la historia
del traumatismo, con identificacin lo ms preciso posible de los signos y sntomas que
presenta, con el propsito de clasificar el tipo de lesin que sufre. Se debe considerar
que se pueden presentar en combinacin 5.
4
Bejarano Lizbeth et al. Traumatismo craneoencefalico en nios: relacion entre los hallazgos
tomograficos y el pronostico.
5
Martinez, 2005
20
Para iniciar, se practica un examen fsico general, se investigan las heridas de la piel
cabelluda, se palpara para determinar la presencia de hematoma subcutneo o de
depresiones craneales. Se buscara la salida de sangre o de LCR por narinas o
conducto auditivo, y se determinara la existencia de lesiones en extremidades, trax y
abdomen6.
Con frecuencia, el paciente con TCE es politraumatizado y no se deben descuidar las
lesiones sistmicas que pueden ser muy graves se debe descartar una lesin cervical
antes de efectuar maniobras de intubacin, toma de placas radiogrficas, movilizacin
brusca etc.
En todo nio politraumatizado debe observarse el crneo y realizarse un examen
neurolgico rpido para determinar la severidad del trauma. En el crneo deben
buscarse erosiones, heridas contusas, hematomas, hundimientos, empastamientos
dolorosos, equimosis orbitarias, epistaxis, rinoliquia, otorragia, equimosis
retromastodea7.
Se debe intentar determinar gravedad de la contusin por el estado de conciencia.
Determinar si existe posibilidad de una complicacin hemorrgica. El sndrome de
Hipertensin Intracraneana se caracteriza por: cefalea progresiva, vmitos explosivos,
disminucin de la frecuencia del pulso, hipertensin arterial, compromiso de conciencia
y signos de focalizacin. La determinacin del Glasgow del paciente sirve para
clasificar severidad del trauma y hacer seguimiento de la evolucin.
Se recomienda la escala de coma de Glasgow en su versin original, o la peditrica de
acuerdo a la edad del paciente para anotar cuantitativamente el grado de deterioro. Al
graficarse a intervalos, se puede demostrar objetivamente el grado de variacin de las
condiciones clnicas del paciente.
Los signos de alarma se deben buscar propositivamente y en forma repetida. El
mdico recomendar una nueva valoracin en caso de que aparezca cualquiera de los
siguientes signos de alarma:
_ Tres ms vmitos en 24 horas
_ Cefalea intensa
_ Imposibilidad para restablecer o mantener el estado de despierto
_ Crisis convulsivas
_ Cambios en la conducta del menor (confusin, irritabilidad, llanto constante)
_ Cualquier dficit neurolgico (amaurosis, amnesia, paresia u otro)
_ Presencia de hemorragia o salida de lquido acuoso por el odo o por la nariz
_ Marcha tambaleante o posturas anormales8.
6
7
8
Ibdem
AEPI, 2007
GPC, 2008
21
Los diferentes estudios paraclinicos suministran informacin til, sin embargo, la TAC
muestra de manera objetiva las lesiones estructurales y permite en muchos casos
hacer un diagnostico temprano proporcionando una informacin mucho ms completa.
Criterios para realizar tomografa de crneo en forma inmediata
_Prdida de la conciencia con duracin de ms de cinco minutos (Presenciada)
_Amnesia antergrada o retrgrada que dure ms de cinco minutos
_Letargia
_Tres ms episodios de vmito
_Sospecha clnica de lesin no accidental
_Convulsiones postraumticas sin antecedentes de epilepsia
_Escala de coma de Glasgow menor de 15 para menores de un ao y menor de 14
para los dems pacientes
_Sospecha de lesin en crneo abierta o deprimida (fontanela tensa)
_Cualquier signo de fractura en la base del crneo (Hemotmpano, ojos de mapache,
fuga de lquido cefalorraqudeo por nariz u odos, signo de Battle)
_Dficit neurolgico focal
_Si es menor de un ao presencia de hematoma, edema o laceracin de ms de 5 cm
en la cabeza
_Mecanismo peligroso de dao (Ej. accidente de trfico a alta velocidad, cada mayor
de tres metros, dao a alta velocidad con un proyectil u objeto)
_Coagulopata (antecedentes de sangrado), de anticoagulantes 9.
Existe cierta controversia respecto a la utilidad de las placas simples de crneo en
pacientes con TCE, aunque las radiografias simples del crneo pueden ayudar a
identificar las fracturas, en general no estn justificadas. En general la tendencia
actual es a no practicarlas en pacientes con TCE menores, toda vez que la frecuencia
de hallazgos anormales es muy baja y, en caso de encontrarlos, es poco lo que se
modifica el manejo; sin embargo, se acepta que se deben practicar en pacientes con
prdida de la conciencia mayor de cinco minutos, con heridas potencialmente
penetrantes, laceraciones del cuero cabelludo, otorrea u otorragia, hallazgos
neurolgicos focales o signos neurolgicos de alarma 10.
Segn la gua prctica del gobierno federal, estos son los criterios para realizacin de
rayos x:
_ Edad menor de un ao
_ Sospecha de maltrato infantil (completar en huesos largos)
_ Prdida de conciencia superior a cinco minutos (en caso de no disponer de TAC)
_ Crepitacin o hundimiento
_ Traumatismo facial grave
Ibdem.
Hoekelman, 1999
10
22
TRATAMIENTO
La prioridad para todos los pacientes que llegan al departamento de urgencias debe
ser, antes de la atencin de otros daos es la estabilizacin de la va area, la
respiracin y la circulacin. El objetivo fundamental del tratamiento de los TCE agudos
consiste en la prevencin de todos los mecanismos posibles de la lesin enceflica
secundaria12.
Todos los pacientes que se presentan en el servicio de emergencias con alteraciones
en el estado de conciencia (Glasgow menor de 15) deben ser evaluados por un mdico
entrenado del equipo. En la atencin del paciente con Glasgow igual o menor a ocho,
es conveniente que un mdico anestesilogo o especialista en cuidados crticos,
participe en su atencin, con la finalidad de proveer un apropiado manejo de la va
area y para asistir en la reanimacin.
Todos los pacientes que se presenten con trauma de crneo deben ser valorados por
un miembro entrenado del equipo en un tiempo mximo de 15 minutos desde su
llegada. En los pacientes que clnicamente se considere puedan tener una lesin
cerebral o de columna cervical importante, la valoracin debe ser extensa, para
establecer la necesidad de realizar una TAC de crneo y/o de columna cervical. Es
importante que el dolor sea manejado debido a que puede llevar a un incremento en la
PIC. El uso de analgsicos anti-inflamatorios podra justificarse en casos particulares;
se sugiere el uso de paracetamol por su eficacia y seguridad comprobadas en la
poblacin peditrica. Se tiene que evitar la hipertermia y reducir al mnimo las
alteraciones de los electrolitos sricos. Los pacientes con lesiones craneoenceflicas
deben permanecer monitorizados estrechamente en relacin aun posible desarrollo de
diabetes inspida. La profilaxis con anticonvulsivos es controversial, pero es necesario
reconocer y tratar rpidamente cualquier actividad de tipo epilptico 13 (Hoekelman,
1999).
11
12
13
Martinez, 2005
Hoekelman, 1999
Ibidem.
23
14
15
GPC, 2008
Ibidem.
24
16
Ruza, 2003
25
siempre que se sospeche trauma y hasta obtener una radiografa lateral de columna
cervical17
La colocacin de una sonda nasogstrica es til porque permite vaciar el estomago con
disminucin de la distensin, as como la administracin de anticidos. La colocacin
de una sonda de Foley permite adems llevar el control de lquidos. La exploracin
frecuente del nivel de conciencia por estmulos dolorosos repetidos no debe hacerse.
Esta repeticin es redundante y no deseable, ya que los estmulos noxicos incrementan
la presin intracraneal
Los pacientes agitados se pueden sedar con diazepam va intravenosa a dosis de 0.10.25 mg/kg peso corporal, cada 12h se anotara con cuidado su administracin para
que no exista confusin al valorar el nivel de conciencia y no producir alarmas
innecesarias. Como alternativa al diazepam, se puede utilizar para el mismo fin el
propranolol, con la ventaja que no tiene efecto sobre el nivel de conciencia. Las crisis
convulsivas se controlan con administracin de difenilhidantoinato en bolo, en dosis de
20 mg/kg va intravenosa con administracin lenta (50 mg/min en dilucin), y se
contina con dosis de sostn de acuerdo con la edad 18
El manejo de la presin intracraneal aumentada es crtico y se deja al especialista. La
dexamestasona solo es til en el edema cerebral vasogenico, que aparece cuando
clnicamente se encuentran signos focales (contusin, laceracin, hematoma
intracraneal). No es de utilidad a pacientes sin estos datos clnicos y no se debe de
utilizar de manera rutinaria en todo paciente traumatizado. El manitol (0.5-1g/kg/dosis)
ejerce su accin deshidratando al tejido sano, lo que deja espacio al cerebro
edematoso; lo ideal es que no se administre por horario y que se haga con la
supervisin del neurlogo
El edema cerebral no se debe considerar un diagnostico clnico y representanta solo
una de las causas de presin intracraneal. Sobre todo en nios, la tumefaccin o
congestin cerebral por vasoparalisis es la causa ms importante de aumento de la
PIC, y con frecuencia se etiqueta de manera incorrecta como edema cerebral difuso.
Al igual que la lesin axonal difusa, no responde al manejo con corticoesteroides.
El coma barbitrico, aunque ha demostrado su utilidad, solo se debe utilizar con
monitorizacin de la PIC y con vigilancia estrecha del gasto cardiaco, que se puede
deprimir por su efecto sobre el miocardio, lo que puede agravar el cuadro neurolgico 19.
La lesin cerebral en el traumatismo craneoenceflica se presenta en dos fases, la
primaria y la secundaria La primaria es donde la causa es un dao mecnico en el
momento del traumatismo en la cual el mecanismo de produccin de la lesin es por
17
18
19
GPC, 2008
Martinez, 2005
Ibdem.
26
Ruza, 2003
GPC, 2008
Martinez, 2005
27
OBJETIVOS GENERALES
Conocer la incidencia de los diferentes grados de traumatismo craneocefalico en
el los nios de 0-6 aos de edad en el Hospital Pediatrico Iztapalapa del 1 septiembre
2011 al 11 noviembre 2011, asimismo conocer las principales causas de estos sucesos,
el grado de lesin, la clasificacin que utiliza el hospital as como los principales
estudios de gabinete que se les realizan.
OBJETIVOS ESPECFICOS
23
24
Martinez, 2005
Ibdem.
28
consecuencias
derivadas
de
un
Traumatismo
HIPTESIS
JUSTIFICACIN
Debido a que las lesiones de craneo son de los trastornos neuropedriaticos mas
comunes y una causa frecuente de morbilidad, mortalidad infantil y causante de
consecuencias graves a corto y largo plazo infantiles consideramos que este es un
problema publico importante y digno de nuestra investigacin, ya que ademas en la
literatura consultada son pocos los datos que se encontran acerca de este tipo de
accidentes con base en datos de la poblacin mexicana.
MATERIAL Y MTODOS
29
Tipo de estudio:
Epidemiolgico, observacional, prospectivo, individual y analtico.
Caractersticas del grupo de estudio: Pacientes que acuden a servicio de
urgencias del Hospital Pediatrico de Iztapalapa, con el diagnostico de
traumatismo crneo-encefalico en edad de 0 a 6 aos.
Criterios de inclusin:
Casos
Pacientes del sexo femenino y masculino de edades 0 a 6 aos.
Pacientes que acuden al servicio de urgencias en el Hospital Peditrico de
Iztpalapa, en un lapso de tiempo de 3 meses (1 de julio al 31 de septiembre del
2011).
Pacientes que tengan la nacionalidad mexicana.
Pacientes que residan por un periodo de mas de 6 meses en la zona
metropolitana del DF.
Pacientes que tengan el diagnostico de traumatismo crneo-encefalico.
Criterios de exclusin:
Casos:
Pacientes de mayores de 6 aos.
Pacientes que acuden a otro servicio que no sea el de urgencia en el Hospital
Pediatrico de Iztapalapa.
Pacientes que no tienen la nacionalidad mexicana.
Pacientes que no residen en la zona metropolitana, o que residan en esta zona
por un periodo de tiempo menor a 6 meses.
Pacientes que no tengan el diagnostico de traumatismo crneo-encefalico.
Pacientes que hayan sufrido de traumatismo craneal al momento del parto.
TAMAO DE LA MUESTRA.
El tamao de muestra fue de 60 expedientes y la seleccin de estos fue con una
tcnica aleatoria simple.
30
LUGAR DE ESTUDIO.
Los expedientes fueron revisados en el Hospital Pedriatico Iztapalapa localizado
en el Distrito Federal en un horario de 11:00 a 12:00 del da.
PLAN DE ANLISIS.
Se escogieron las variables de acuerdo a la relacin que guardan con la
presencia de traumatismo craneoenceflico moderado a mortal. Se analizaran de
acuerdo a criterios clnicos y estadsticos, para establecer un modelo de incidencia y
severidad.
La recoleccin de datos se realizara mediante la revisin de expedientes
clnicos.
El anlisis estadstico se realizara con ayuda de los programas SPSS y EXCEL.
Variables:
1. Edad
2. Sexo
3. Grado de severidad
4. Tiempo transcurrido entre el evento y la consulta en urgencias
5. Grado de severidad
MATERIALES E INSTRUMENTOS:
Expedientes clnicos, computadoras, hojas, lapiceros, libros, etc.
32
RESULTADOS.
Edad
masculino
femenino
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses 0
11 meses 0
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
6 aos
total
30
21
Hubo 5 casos de la edad de 4 aos, de estos, 2 fueron del sexo masculino y 3 del
femenino.
De la edad de 5 aos se presentaron 6 casos, de estos, 4 fueron varones y 2 nias.
De la edad de 6 aos hubo 7 casos, de los cuales, 5 fueron nios y 2 nias.
Esta grafica muestra las horas que evolucionaron desde que ocurri el evento del
traumatismo craneoenceflico hasta llegar a la sala de urgencias al Hospital Peditrico
Iztapalapa.
34
La mayora de los pacientes (57%) fueron llevados al hospital dentro de las primeras
dos horas y media posterior al traumatismo, 29% de las 2.5 a 4.5 horas y 14% llego al
hospital despus de las 4.5 horas.
No hubo una relacin significativa entre el tiempo de evolucin en horas para llegar al
HPI y la gravedad del traumatismo crneo enceflico.
La grafica anterior muestra que entre los casos estudiados el 37% de los nios que
presentaron TCE eran lactantes, mientras que el 62% se encontraban en edad preescolar. Lo que muestra que en la poblacin estudiada el TCE tena una mayor
incidencia entre los pre-escolares.
35
La grafica anterior muestra la incidencia del tipo de traumatismo segn los grupos de
edad. Como se puede apreciar entre los lactantes del grupo estudiado hubo una mayor
incidencia del TCE leve (13), que de TCE moderado (6). En lo que cabe a los preescolares tambin presentaron una mayor incidencia de TCE leve (19) que el TCE
moderado (13). En total se presentaron 32 casos de TCE leve y 19 de TCE moderado.
36
37
DISCUCIONES
Se encontr que al igual que como menciona la epidemiologia el traumatismos crneo
enceflico tuvo una mayor incidencia en los sujetos estudiados de sexo masculino. Y
esta tuvo una mayor incidencia entre los nios que se encontraban en el grupo de edad
de los preescolares.
Segn la epidemiologia el 82% de los TCE son de tipo leve, 13% TCE moderado y 5%
son fatales. Esto contrasta con lo encontrado en la poblacin estudiada donde se
38
encontr una incidencia del 62% de TCE leve, 37% de TCE moderado y no hubo
ningn caso de TCE severo.
De acuerdo a datos de estudios realizados en la Ciudad de Mxico el TCE corresponde
hasta el 25% de los ingresos totales al servicio de urgencias. En la poblacin estudiada
se encontr que en el periodo estudiado hubo un total de 297 ingresos al servicio de
urgencias. De los cuales 51 correspondieron a TCE. Esto constituye solo un 17% del
los ingresos totales, lo que revela que en contraste con los encontrado en otros
estudios el TCE tuvo una menor incidencia en la poblacin de Hospital Pediatrico
Iztapalapa.
Como se ah mencionado en la literatura consultada en Mxico 50% de los
traumatismos se relacionan con accidentes automovilsticos como pasajero y como
peatn. En la poblacin estudiada se encontr que entre las causas ms comunes del
TCE fueron por cadas de escalera y descuido de los cuidadores primarios.
En lo que cabe al Glasgow los datos obtenidos no fueron confiables ya que se encontr
que el personal no saba la forma adecuada de usar esta escala. Ya que en varias
ocasiones se encontr Glasgow de 24, suma inadecuada de los diversos criterios de la
escala de Glasgow entre otras irregularidades.
CONCLUSIONES
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BIBLIOGRAFA:
AEPI (Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia). 2007.
Modulo de Traumatismos: Salud del Nio y del Adolescente.
Organizacin
Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud.
GPC: Secretaria de Salud. 2008. Gua Prctica Clnica: Atencin Inicial del
Traumatismo Craneoenceflico en Pacientes Menores de 18 aos. Mxico.
Hoekelman. R. A. y Friedman. S. B. 1999. Atencin Primaria en Pediatra.
Harcourt. Tercera Edicin. Madrid, Espaa.
Ed.
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