COMO LEER REVISTAS MEDICAS I. Por qué leerlas y cémo empezar a leerlas en forma critica* DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA Y BIOESTADISTICA, UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILTON-ONTARIO, CANADA Esta serie de capitulos sobre Epidemiologia Clinica ha sido preparada para aquellos médicos que estin rezagados en su lectura clinica. Probablemente exw incluya tanto a los que escribieron este capitulo como 4 sus lectores y esto es esperable si se considera que, ara mantenerse actualizado con las 10 revistas més importantes en el area de la Medicina Interna, un ‘médico aeberia leer 200 articulos y 70 editoriales al mes (1). En la actualidad se publican mis de 20,000 revistas biomédicas diferentes (més que las 14,000 de hace 10 afios). Sélo para actualizarse en el tema de hepatitis viral se requerirfa buscar entre 16,000 articu- los publicados a este respecto, niimero que incluye linicamente a los publicados en el idioma inglés du- rante los tltimos diez afios La literatura biomédica se expande a un ritmo compuesto del 6 al 7% anual (2), y por lo tanto su nimero se duplica cada 10 a 15 aos y se incrementa diez veces cada 35 a 50 afios. Por el contrario, el tiempo disponible para que el médico lea la literatura clinica se ha ido recortando cada ver més por otras neeesidades. Ante esta situacién, las recomendaciones hhechas en esta serie de capitulos enfaticarin la efie ciencia, valides y aplicabilidad, y hardn que el ata- reado lector clinico elimine un articulo poco después de iniciada su lectura, en lugar de perder el tienipo analizindolo para finalmente llegar, de todas mane- ras, a rechazarlo, Por ello, las guias propuestas per- mitirén al clinieo separar en forma répida el “trigo de la paja” de Ia literatura médica, de manera que su destreza clinica mejore -y no empeore- con la informacién sobre innovaciones diagnésticas, pronésti- cas y terapéuticas, El enfrentamiento de! lector con un artfculo dade puede ocurrir de dos maneras. Primero, el articulo Nega a sus manos como resultado de su. suscripeién 2 [a revista © porque alguien se lo proporcioné. Se- gundo, el lector puede encontrarlo durante la bé: queda de informacién que le ayudaré a diagnosticar © a tratar aun paciente determinado, Ambas ratas reflejan la prioridad de mantenerse informado res ecto a los avances médicos, prioridad que es pasada por alto en la siguiente circunstancia: En 1973, 230 hombres fueron identificados como hipertensos en una fundidora de acero.localizado en Hamilton, Ontario, Si las presiones diastélicas de et {os sujetos se mantenian en 95 mmHg o mas durante 3 meses de observacién, se les elaboraba una historia clinica completa y se les sometia a eximenes de la- oratorio, Después de cello, cada paciente hiperten:o, junto con su expediente, era referide a un médico, quien decidia si tratarlo 0 no y eémo hacerlo (3), Dos terveras partes del grupo de hipertensos re- cibieron tratamiento y una tercera parte permanecié sin €. Un anilisis tetrospectivo subsecuente identified tres determinantes importantes en la decisién clinica de tratar © no a un paciente. Las primeras dos de- terminantes fueron el nivel de presiéa diastéliea (Jos hombres con una hipertensién mas grave eran los que tenjan més probabilidades de ser tratados) y lapresencia de dafio orgénico (aquellos con evidencia Ge complicacién cardiaca, cerebral, renal, ocular 0 vascular eran los que tenian més probabilidades de ser tratades), ambas légicas y apropiadas. Sin embar- go, la tercera determinante en la preseripeién de tra- tamiento fue el aio de graduacién del médico a quien era referido el paciente; los graduados en afios mis recientes eran los que tendian a administrar trat miento. En realidad, parece que Jos médicos, tanto viejos como j6venes, estaban ejerciendo el tipo de me- dicina prevaleciente al momento de finalizar su en- tenamiento, Se les habia enseiiado el mancjo con- temporéneo adecuado de la hipertensién, pero no s° Tes habia entefiado cuindo decidir cambiarlo. Exe ejemplo dramatiza uno de los retos continuos de la préctica médica: la necesidad (si en realidad se desea continuar haciendo més bien que mal a los pacientes) de reconocer y responder al imperative de cambiar nuestras maniobras diagnésticas y terapéuti cas de manera que se mantengan coherentes con inno vaciones cientificas validas. Este aspecto es fundamental y se extiende mas alli dde| problema de la hipertensién. Por ejemplo, edebe continuar utilizindose el clofibrato en el tratamiento de hombres maduros asintomitices que cursan con hi- percolesterolemia moderada? (4) ;Debe considerarse Ja terapia con Acido acetilsaicli ico en hombres con is- quemia cerebral transitoria? (5) Si un médico que atiende a estos pacientes atin no se ha hecho estas pre- guntas, es posible que no esté simplemente rezagado en su lectura, sino también fallando en su préctica atinica. {Como pueden los atareados clinicos enfrentarse a este reto de reconocer y responder a la necesidad de cambiar su prictica clinica? Las estrategias existentes incluyen educacién continua, re-certificacién y simila- res, La estrategia que el foco de atencién de éte y. de los capitules subsecuentes es la lectura de re- vistas clinicas ¢POR QUE LEEMOS REVISTAS CLINICAS? Existen diversas razones por las que leemos revistas médieas. En la tabla 1 se listan 10 de ellas, La ma- yorfa no son pertinentes al objetivo de esta discusién y serén analizadas someramente, En primer lugar, por supuesto, se encuentra la lectura de revistas con el fin de impresionar a los demés. Los espectadores pueden ser gente no médica (pasajeros en un transporte piiblicc, parientes, etc.) 0 colegas clinicos (en la cafeteria del hospital, durante €1 paso de visita, en las sesiones, etc.). Los. primeros quedarén impresionados por nuestra erudicién y los Tama 1 DIEZ RAZONES PARA LEER REVISTAS CLINICAS 1. Para impresionar a otros. 2. Para mantenerse actualizado sobre el medio profesional 3. Para comprender mecanismos pato-bioldgicos, 4. Para saber como mancia un clinica experimentado cier to probiema S. Para saber si utilizar dina prueba dinendstica nueva 0 va existente en el medio or0pi 6. Phra conocer ef ciate clinico y la evolucién de una enfermedad. * 7. Para determinar etiologia o cauralidad.® 8, 9, Para ditineuir el tratamiento Gt de aquél que ey indi Para enfrentar demandas de informacién sobre necesi- dades.. uso. calidad y. cosio-efectvidad de la ateneién fla salud." Las razones marcadas con asterite en esta serie de capitulos sobre Epidemiolosta Clinica * Una serie ulterior de capitulos sobre Epidemiologia Cli nica intentari desmistifiear lox articulos sobre estos ae estos, segundos, por nuestra aparente habilidad para man- tenernos al da, Segundo, leemos para estar al tanto de las notie cias profesionales. Muchas revistas sirven como érganos de difusién de asociaciones médicas u otras socieda- des cientificas. A través de ellas podemos informarnos de las acciones de tales organizaciones asi como de las de nuestros colegas. Tercero, en ocasiones leemos revistas para enten- der mejor los avances, con frecuencia impresionantes, cen la patorbiologla de problemas clinices que acos- tumbramos ver en nuestra préctica. Cuarto, a menudo leemos para saber cémo un clinico experimentado, ampliamente respetado, estudia y trata una enfermedad determinada. Esto ocurre pecialmente si la frecuencia con que vemos esa en- tidad no ¢ suficiente como para que queramos de- cidir nosotros solos sobre el valor de tal o cual ma- niobra, Por supuesto, al permitir que una autoridad nos diga cémo manejar a nuestros pacientes, sacrifi- camos algo mis que el juicio clinico, Generalmente, también renunciamos a la oportunidad de conocer si Ja evidencia clinica realmente es valida y aplicable en nuestra. practica ‘Quinto, leemos revistas para averiguar si una cierta prueba diagnéstica, nueva o ya conocida, mejoraré Ta exactitud, comodidad, seguridad 0 eficiencia con que estudiemos a nuestros pacientes, Sexto, leemos estas revistas para aprender mis acerca del curso clinico y el pronéstico de las entida des que encontramos. Podria tratarse de algiin pro- blema ya bien conocido, cuyo curso y pronéstico en la actualidad esti cambiando o volviéndose més claro. Alternativamente, podria ser una “nueva” entidad, co-O6MO LEER REVISTAS MEDICAS mo la legionelosis, Una vez terminada esta lectura, podremos decidir si es necesaria alguna intervencién diagnéstica 0 terapéutica y asi hacer un mejor papel tanto en reconfortar y aconsejar a los enfermos como en paliar sus malestares Séptimo, leemos revistas para aprender acerca de relaciones causales o etiolégicas, Por un lado este as pecto nos sirve para poder orientar mejor a nuestros acientes. Por ejemplo, si la presencia de atributos o bitos como la obesidad, la falta de ejercicio y el estrés laboral, constituyen riesgos reales para la salud Por otro lado, este conocimiento nos permite proteger nuestros enfermos de los efectos adversos de medica- mentos y de otras maniobras clinicas, Octavo, leemos revistas para poder distinguir aque- lias maniobras preventivas, terapéuticas y de rehal lisacién que benefician realmente a los pacientes, de aquellas que simplemente significan una pérdida de tiempo y dinero para ellos (y para nosotros también) ¥ que, de hecho, generan mas mal que bien. Noveno, leemos revistas para entender la “nueva ola” de proclamas, enjuiciamientos y amenazas acerca de las necesidades en salud, la calidad de la atencién y Ia eficiencia de la atencién clinica o de cualquier otro tipo.* Finalmente, Ieemos algunas revistas médicas (espe cialmente las britanicas) para ser provocados por jas cartas al editor, Después de que uno de los autores de esta serie fue Hamado “baboso” en una carta al Lancet (6), esté convencido de que el médico general britdnico ofendido no tiene igual para articular su ira, Las razones quinta a la octava de la tabla 1 resue men la esencia del seflir y responder a la necesidad de cambiar nuestra forma de abordar los problemas de diagnéstico, pronéstico, etiologia y tratamiento, Ellas serdn el foco de esta seri. Las estrategias que estamos por sugerir asumen que los lectores clinicos ya estin retrasados en su lectura Y que, en adelante, nunca tendrén més tiempo para leer del que tienen ahora. Por esta razén, y porque las guias que siguen in- vocan una més cercana atencién a la seccién de “Ma- terial y Métodos”, asi como a otros puntos que fre- cuentemente aparecen con tipo de tamafio més pe- quefio, muchas veces se recomendaré deshacese de un articulo por indtil, usualmente en base a evidencia bastante preliminar, Sélo a través del rechazo tempra- no de la mayor parte de los articulos, los atareados clinieos podrin concentrarse en los pocor que retulten ser validos y aplicables a su propia. préctica Resulta tan grande el volumen y la importancia, de exta nueva ola, cue le dedicaremos una serie de Discusiones en Epidemiologia Clinica a ella sola. Penmanezca en sintonia. 1. Por qué leerlas y ebmo empezar a leerlas LAS PRIMERAS CUATRO GUIAS La figura 1 es un flujograma de cémo leer artic: los en revistas clinicas y muestra que las cuatro guias iniciales, que se describen a continuacién, son aplica- bles a todas las razones para que se lea un articulo. Lea el titulo GEs el articulo potencialmente interesante 0 itil para su prictica? Si no es asi, deséchelo y pase al si- guiente articulo, a alguna otra tarea o vaya a la pista de hockey. Revise la lista de autores Ademas de ocasionalmente reconocer a un ex- compafiero, el lector experimentado conocer la tra- yeetorla de muchos autores. Si esta trayectoria es de un trabajo cuidadoso, precavido y que se ha mante- nido firme a ta prueba del tiempo, lea ef articulo. Si, al contrario, erta trayectoria comsiste en una serie de conclusiones infundadas que permanecen de moda has- ta que las cartas al editor las desmienten 0 revelan su constante perjuicio a la bisqueda de infornacién sélida, deshdgase del articulo, Sin embargo, muchos autores serdn nuevos o desconocides por lo que, al igual que el trabajo de los escultores no renombsados, el de estos autores merece al menos un vistazo a las tes consideraciones. Lea el resumen Agu‘ el objetivo es simplemente decidir si la con- clusién, en caso de ser valida, seré importante para usted como clinico, El punto no es si los resultados del articulo son verdaderos (puesto que dificitmente lo podré hacer con leer solamente el resuinen*), sino determinar si los resultados, de ser vilidos, le son tiles, Aquellos quienes han estado leyendo revistas por algin tiempo recordarin que su formato ha cambiado sustancialmente a través de los afios. A finales de los sesontas, la antigua seccién de “Resumen y conclusion nes”, que solia estar al final de los artieulos, se mudé al inicio del articuls+y se convirtié en un resumen ea revistas como: Lancet, New England Jorunal of Me- dicine y British Medicat Journal; siguiendo el ejemplo del Journal of the American Medical Association y del Canadian Medical Association Journal. Este formato actualizado le ha hecho més fécil al atareado clinico, el estudio répido de los articulos médicos, * Obviamente, algunas veces uno no puede decir que los resultados gon veraces ain’ después de haber leido. todo el areuloReflesione sobre el sitio 2Bs el lugar donde se realiz6 el estudio Io sufie Gientemente similar al suyo, de manera que sus re. sultades, de ser validos, sean aplicables a los pacientes de su consulta?* Aqui hay dos puntos a consideran Primero, gse cuenta con los recursos requeridos, 0 son suficientes la experiencia y la tecnologia que estin a su aleance, para permitirle poner en préctica la inter. vencién descrita en el articulo? Segundo, gson los pa- ientes del lugar donde se originé el articulo similares 4 los suyos, con respecto a Ja gravedad de la enferme- dad, el tratamiento, la edad, el sexo, la raza o en ale guna otra caracteristica clave que determine el even t0 clinica? Puesto de otra manera, gson los resultados fcile mente transferibles a su propia prictica clinica? Por ciemplo, si usted es un médizo familiar que ve pac cientes a nivel primario, los resultados de estudios [le vados a cabo en clinicas especializadas, en centros de referencia de tercer nivel, pueden no. ser aplicables Esto no es cuestién de emobismo, Considere a la hi, Pertensién: por afios, los médicos de atencién prima. tia han sido urgidos por Jos nefrslogos de centros de tercer nivel a llevar a cabo urografias excretoras cro- rometradas, eximenes endocrinolégicos y otras extensas Pruebas de laboratorio en pacientes hipertensos de re. ciente clagnéstico con el objeto de detec:ar aquellos que puedan ser curados (7). Una razén para esta re. comendacién fuc el notable resultado de Ia hiper- tensién corregible quirrgicamente, que se origind de las amplias investigaciones en pacientes hiperiensos canalizados a centros de atencién terciaria. Un ejeme plo de esto se muestra en la tabla 2: a 6% de los hi, ertensos referidos a la Clinica Clevelanid se les en contré una enfermedad curable quirirgicamente (8); sin embargo, cuando una serie similar de estudios de [nboratorio se llevé a cabo en pacientes hipertensos de !a consuita general en Ontario, el hallaago de hiper. tersién corregible por cirugia ocurrié en una propor- cién de enfermos 10 veces menor. Aubas conclusiones son correctas. Su diferencia sure Se de los “fitros” de referencia por Joe que los pa. cientes de la consulta genoral deben pasar antes ‘de Hegar a los centros de atencién terciaria, como la Clk. nica Cleveland. Los médicos generales refieren, y los centros de tercer nivel aceptan, de manera preferente a Tos pacientes con probabitidades relativamente altas Ge que Is hipertensién sea secundaria, Asi, los par * $e setomard esta. consideracién en eapitulos ulteriores, Por ahora, una forma til de considerar eta ale Gees Tiratcarla'a'su forma negativa: 2s el Miger. Gon dite al suyo propio que sus resultados, aun evands fasion ui zo futran aplicable 2 €1?, 7 Settee eee eieete Tanta 2 EFECTO DEL LUGAR DEL ESTUDIO SOBRE LA FRECUENCIA DE LA’ HIPERTENSION CURABLE QUIRURGICAMENTE % de pacientes GConalizados "En la consulta 4a clinica” general Cleveland, en Ontario (2605) Feocromocitoma ° Sindrome de Cushing 9.2 Idosteronismo.primario ° Goartacién “de fa aorta 0.2 Aleeracion' renovascular 0.2 Alteraciéa ‘del parcnaui= ima renal 47 s0_ de anticonceptives grales 0.2 Poliomitits 0.2 Hivertersién esencial 983 Hipertension susceptible 0.6 de manejo quirdrgice ientes son soplos subcostales 0 con concentraciones bas Jas de potasio sérico son referidos a los centros de atencién terciaria, lo que ha determinado la alta fre, cuencia de hipertensiones curables, queddndose en casa aqui iferentes pruebas diag- nésticas que en los de atencién terciaria, Solamente a través de poner atencién al lugar donde: se llevé 2 cabo el estudio reportado, es como reduciremos ta apli cacién errénea de sus resultados, 44 RAMIFICACION DE LOS CAMINOS Asi, debemos ver de manera critica a la experiencia Publicada y no dar como ciertas a las “Conclusions” sin considerar los “Materiales y Métodos® (10) ‘Aiin el revisor y las polticas editoriales de las me- Jores y mAs respetables revistas no estin exentos de error y una sola suscripeién puede proveemos tanto de Ia verdad como de toda una gama de seagos, De esta manera, desconocemos otra altemativa pata los lectores clinicos (una vez que estén satisfechor con ef Kitulo, los autores, ef resumen y el lugar) que no sea cl invertir tiempo en.revisar la seccién de Métodos Gel artculo y asi evitarse pérdidas de tiempo y dinero nds tarde, al ejecutar procedimientos clinicos inttilen € incluso dafiinos, Durante el curso de los préximos articulos vere- mos que el clinico presuroso que acepta las conclusio. nes de un azticulo después de s6lo leer el resumen, Io face poniendlo en riesgo considerable a Ia verdad y a los pacientes. Asi, aunque en ocasiones con sélo Iker el resumen del articulo pueda darse cuenta que carece(Ob MO LEER REVISTAS sDICAS a WaT esa | oman TEBE TT Ta alae are (OG aa a een em ne aed ee of I. Por qué leerlas y cémo empecer a leerlar tonne aeus ae STL we] (NET case FETs a Fra] [FST om ac J rroesricn ww | fo caacs ve a Jaric te oom 2 se laetet lcm [sai i a si a a O Raa aan eT Fic, 1. Los primeros pasos de cémo leer articulos en una revista clinica, de validez (por ejemplo, cuando la eficacia de una intervencién riesgosa se ha sustentado en el testimonio de los sobrevivientes) tal tipo de inspeccién casi nunca puede decimos si un articulo es udlido. Este jucio cru- cial nos leva a tener esa combinacién particular de sano escepticismo y sentido comin prictico al que Emest Hemingway lamaba “deteccién de inmundi- cias", al examinar la seccién de Métodos del articulo. En este momento, las gufas se ramifican dependien- do de la intencién del lector, como se muestra en la figura 1. El siguiente capitulo de esta serie sobre Epix demiologia Clinica tratard sobre las guias a usarse cuan. do se lea una revista clinica para decidir si usar una prueba diagnéstica especifica. REFERENCIAS, tative aspects of the biomedi literature, En: Coping with the Biomedical Litera Praeger. New York (en prensa). Price DS: The development and structure of the bio- ‘medical literature. Ibid Sackett DL, et al: Randomised clinical tral for improv- ing medication ‘compliance in. primary hypertension, Lancet, 1: 1205, 1975. Oliver ME, et al: A cooperative trial in the primary Prevention ‘of ischaemic heart diseate using clofibrate, Informe del Committee of Principal Investigators, Br Heart J, 40: 1069, 1978. Canadian Cooperative Study Group: A randomized cial ‘of aspirin and sulfinpyrazone in threatened stroke N Engl J Med, 299: 53, 1978, Hart JT: Screening for hypertension (C), Lancet, 2: 1380, 1974, Melby JC: Extédsive hypertensive workup: pro. JAMA, 231: 399, 1975. 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