PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS

SEPSIS

Sepsis
Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes

Definicin
La Sepsis es un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con sospecha de infeccin
documentada, clnicamente, microbiolgicamente o ambas.
Sepsis grave: sepsis mas al menos un signo de disfuncin orgnica, hipotensin o incremento del
lactato como reflejo de hipoperfusin.
Choque sptico: sepsis grave con hipotensin que no responde a la reanimacin con lquidos.

Etiologa
La infeccin bacteriana es la causa ms comn de sepsis y shock sptico, siendo los grmenes
gramnegativos los ms frecuentemente involucrados, seguidos muy de cerca por los
microorganismos grampositivos. Los virus tambin pueden verse involucrados como causa de sepsis,
sobre todo en individuos con inmunocompromiso grave existe amplia evidencia de que un cuadro de
shock sptico florido puede ser causado por virus del herpes y la infeccin ms grave puede ser por
citomegalovirus en receptores de transplante de mdula sea. En el paciente inmunocomprometido
tambin es habitual el herpes zoster diseminado con sndrome infeccioso acompaado de erupcin
cutnea vesicular, a menudo de neumona difusa y con menor frecuencia afeccin del sistema
nervioso central o heptica.

El virus del herpes simple tambin llega a causar sndrome infeccioso evidente en estas personas,
raras veces afeccin visceral; con menor frecuencia este virus ocasiona tambin un cuadro sptico
con CID y hepatitis fulminante en mujeres embarazadas por lo dems inmunocompetentes. El virus
del dengue y los enterovirus suelen verse tambin generando cuadros de shock sptico. Otras
causas no bacterianas son los parsitos de los cuales el Plasmodium falciparum, las rickettsiosis y
los hongos.

Los sitios ms frecuentes de infeccin son los pulmones

(40%), intraabdominal (30%), tracto urinario (10%), infeccin de tejidos blandos (5%) e infeccin de
un catter intravascular (5%) (3,4). La bacteriemia aparece en el 40-60% de los pacientes con shock
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sptico. En un 10-30% de los pacientes los microorganismos causales no pueden ser aislados,
posiblemente debido a la exposicin previa a los antibiticos.

Cualquier paciente tiene riesgo de desarrollar sepsis, este se incrementa en los extremos de
la vida (<1 ao y >60 aos), en pacientes inmunocomprometidos, con presencia de
enfermedades subyacentes, uso previo de antibiticos, resistencia bacteriana hospitalaria,
procedimientos invasivos, heridas y traumatismos, adicciones (alcohol y drogas).
El pronstico depende de varios factores que incluye la historia de salud del paciente (
condicin subyacente, comorbilidad crnica, tiempo de inicio de intensidad de la infeccin,
magnitud de la respuesta inflamatoria e impacto sobre las funciones de rganos), para lo cual
se recomienda utilizar el sistema PIRO ( P= factores predisponentes, I= grado de agresin de
la infeccin, R= intensidad de la respuesta, y O=nmero de rganos con disfuncin ) para la
evaluacin integral del paciente.

Diagnstico
La presencia de alteraciones generales, inflamatorias asociadas a infeccin documentada o su
sospecha, establecen clnicamente el diagnstico de sepsis, que para su confirmacin requiere de
estudios de laboratorio
La presencia de manifestaciones de disfunciones orgnicas secundarias a hipoperfusin en un
paciente sptico, establecen el diagnostico clnico de sepsis grave, que para su confirmacin requiere
de estudios de laboratorio
La falla circulatoria, aguda caracterizada por hipotensin persistente secundaria no explicable por
otras causas, es definitoria de choque sptico.

Criterios diagnsticos de sepsis

Infeccin documentada o sospechada y alguno de los siguientes parmetros:
Variables generales:
o
o
o
o
o
o

Fiebre (temperatura mayor a 38.3C)

Hipotermia (temperatura menor de 36C)
-1
Frecuencia cardaca mayor a 90 min o mayor de 2 desviaciones estndar del valor
normal para la edad
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance hdrico positivo (mayor de 20 cc/kg por mas de 24
hrs)
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Hiperglicemia (glicemia mayor a 120 mg/dl o 7.7 mmol/L) en ausencia de diabetes

Variables inflamatorias:
o
o
o
o
o

Leucocitosis (cuenta WBC mayor de 12000 mm )

3
Leucopenia (cuenta WBC menor de 4000 mm )
Cuenta WBC normal con ms del 10% de formas inmaduras
Protena C-reactiva plasmtica mayor de 2 desviaciones estndar del valor normal
Procalcitonina plasmtica mayor de 2 desviaciones estndar del valor normal

Variables hemodinmicas:
o

o
o

Hipotensin arterial (TAS:<90mmHg, TAM:<70, o un descenso de la TAS mayor a 40

mmHg en adultos o menor de 2 desviaciones estndar por debajo del valor normal
para la edad)
Saturacin venosa mixta de oxgeno:>70% . Nota: El valor normal de sta en nios
oscila entre 75% y 80%.
-1
-23
ndice cardaco:>3.5 L.min .M . Nota: el valor normal en nios oscila entre 3.5 y 5.5.

Variables de disfuncin orgnica:

o
o
o
o
o
o
o

Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2<300)

Oliguria aguda (gasto urinario<0.5 mL.kg/hr o 45 mmol/L al menos por 2 hrs)
Aumento de la creatinina mayor a 0.5 mg/dL
Anormalidades de coagulacin (INR>1.5 o aPTT>60 s)
Ileo (en ausencia de obstruccin intestinal)
3
Trombocitopenia (cuenta plaquetaria<100000 mm )
Hiperbilirubinemia (BT:>4 mg/dL o 70 mmol/L)

Variables de perfusin tisular:

o
o

Acidosis lctica (>1 mmol/L)

Disminucin del llenado capilar o piel marmrea

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PRUEBAS DIAGNSTICAS
Para confirmar el diagnstico de SRIS, y los procesos spticos, adems de los datos clnicos se
requiere documentar en la citologa hemtica la presencia de: leucocitosis >12,000, o leucopenia
<4000, o bandemia >10% .
En el paciente con sepsis, sepsis grave o choque sptico, en ausencia de diabetes, puede
presentarse hiperglucemia con valores sricos >120 mg/dL, o >7.7 mmol/L, como consecuencia de
alteraciones metablicas como respuesta al proceso inflamatorio, en caso de alteracin se debe
realizar un monitoreo de los valores sricos en cada turno durante toda la estancia en UCI, y cada 24
horas durante su estancia hospitalaria.
Los niveles sricos de procalcitonina se elevan a partir de las 6 h de inicio de la sepsis, como
respuesta inflamatoria, siendo un marcador relacionado con la gravedad y evolucin de la infeccin,
se deben determinar los niveles de procalcitonina plasmtica desde la sospecha de sepsis, y cada 24
horas posteriores a su deteccin.
Los reactantes de fase aguda como la Protena C reactiva (PCR) se elevan como respuesta del
proceso inflamatorio >2 desviaciones estndar (DS) de su valor normal o >50 mg/L.
La hiperlactacidemia puede ser un indicador de hipoperfusin en pacientes normotensos >1 mmol/L.
Es indispensable contar con la determinacin de lactato, cuando no es posible, se utiliza el dficit de
base como medida equivalente.
Se recomienda efectuar la determinacin de creatinina srica en forma seriada, cada 24 horas, as
como calcular la depuracin de creatinina. Para evitar el dao renal se recomienda mantener el flujo
sanguneo renal en lmites aceptables por medio de la administracin de lquidos as como de
vasoconstrictores (noradrenalina).
Como consecuencia de la inflamacin sistmica en la sepsis, existe una interdependencia entre la va
inflamatoria y la coagulacin, encontrndose un incremento del INR >1.5 o TTPa >60, efecte la
cuantificacin y el monitoreo de las pruebas de coagulacin, incluyendo el tromboelastograma,
durante toda la estancia hospitalaria c/24 horas.
Determine los niveles sricos de plaquetas, bilirrubinas, gases en sangre arterial y calcule la
PaO2/FiO2 cada 24 horas, de acuerdo al estado clnico del paciente.
Se debe realizar toma de hemocultivos en forma obligada previo al inicio de la terapia antimicrobiana.
Cuando se sospecha infeccin relacionada a catter vascular, se recomienda efectuar la toma de
hemocultivos central y al menos un perifrico por puncin venosa y valorar el retiro de este dispositivo
de acuerdo a la evolucin del paciente o en funcin del germen identificado, y a su retiro enviar a
cultivo la punta del catter.
Tratamiento de la sepsis las primeras 6 horas.
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Respiratorio

Objetivos
Saturaciones >92%

Hemodinmico

TAS 90 mmHg
TAM 65 mmHg
PVC8
SvcO270%
Hematocrito >30%
Diuresis> 0.5 ml/kg/hora.

Infeccioso

Antibitico en la 1 hora

Hematolgico

Detectar CID
Trombopenia

Actitudes
-Permeabilizar va area
-Administrar oxgeno
-Criterios de intubacinventilacin mecnica (decisin
clnica):
-Estado mental
(agitacin, coma)
-Taquipnea>25-30rpm
tiraje.
-Hipercapnia:
(PCO2>50) acidosis
(pH<7,24)
-Desaturacin <90%,
PaO2<60 con
aporte de O2
-Fluidoterapia: 20-40 ml/kg (1 l
cristaloides 0,3-0,5 l coloides
en 30 min). Repetir segn
respuesta, segn objetivos.
-Noradrenalina: Si PVC8 y
TAM<65.
Dosis: 0,05mcg/kg/min (50mg
NA+500 ml SG a 2 ml/h). Subir
2-3ml/h cada 5 min segn
respuesta. Alternativa:
Dopamina.
-Transfusin: Si PVC8 y
TAM65 y SvcO2<70%
lactato >27mg/dl y
hematocrito<30% Hb>7.
-Dobutamina: Si PVC8 y
TAM65 y SvcO2<70%
lactato >27mg/dl y Hcto>30
-Uno ms antibiticos
especficos al foco.
-Valorar: eficacia, resistencias,
toxicidad y coste.
Transfundir plasma fresco
Considerar transfundir
plaquetas si <5.000
3
<50.000 mm en
procedimientos invasivos.

Figura 1.1 Teraputica de la sepsis grave y el choque sptico

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Oxigenoterapia TAS <90 mm Hg

Sepsis
Severa

Antibitico

TAM < 65 mm Hg
Lactato > 3 mm ol/L

Cristaloides 1000 mL

Fluidoterapia
Coloides 300-500 mL

TAS >90 mm Hg
TAM > 65 mmHg
Lactato < 3 mm ol/L

1 horas

No

Va venosa central

PVC < 8

Optimizacin
hemodinmica

PVC > 8

Fluidos

Vasopresores

Noradrenalna/
Dopamina
TAS > 90 mm Hg

Reevaluacin

No

Sat venosa O2

6 horas

>70%

<70%

-Esteroides
-Protena C activada

Control de foco
24 horas

-Dobutamina
-Hematcrito > 30%

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Bibliografa
Gutirrez Lizardi, Pedro
Protocolos y procedimientos en el paciente crtico. Mxico > Editorial El Manual Moderno 2010.
Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la sepsis en el servicio de urgencias de
adultos. Revista IATREIA, Vol 20, No. 3, Sep 2007.
Diagnstico y tratamiento de Sepsis Grave y Choque Sptico en el Adulto. Mxico: Secretara de
Salud; 2008.
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al: Srviving Sepsis campaing: international guidelines for
management of severe sepsis and setic shock 2008 crit. Care med 2008.
Medicina de Urgencias Gutirrez Domnguez Acevedo Editorial Mdica Panamericana 2007.

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