Pielonefritis

PIELONEFRITIS
La pielonefritis aguda (PNA) es una enfermedad frecuente en la edad peditrica

pudiendo generar en ocasiones lesin renal irreversible. La presencia de bacterias
en las papilas provoca una respuesta inflamatoria en el parnquima renal,
liberndose enzimas destructivos y radicales libres produciendo una
vasoconstriccin arterial reactiva con isquemia de tejidos, edema local y necrosis
del tejido originando una disminucin del parnquima local y formacin de
cicatrices renales
Las secuelas de las lesiones renales son: hipertensin en el 22% de los pacientes,
disminucin del filtrado glomerular, incremento del riesgo de toxemia durante el
embarazo y enfermedad renal terminal 10%. En los nios de menor edad el riesgo
de dao renal es mayor y el diagnstico puede ser un reto ya que la presentacin
clnica con frecuencia es inespecfica y los cultivos de orina se obtienen a veces
con mtodos invasivos, puncin suprapbica y sondaje vesical .
En la ecografa power-Doppler (PD) el mapa de color es independiente de la
frecuencia, detectndose flujos de baja velocidad independiente del ngulo de
incidencia. En pacientes que cooperan se ve fcilmente la vascularizacin renal,
siendo una de las aplicaciones de esta tcnica la identificacin de las reas de
menor vascularizacin, caracterstica de la PNA.
La captacin del istopo radiactivo en el DMSA refleja la funcin de las clulas
tubulares renales, dependiendo del flujo sanguneo intrarrenal y del transporte de
la membrana celular. Los hallazgos obtenidos con las tcnicas de PD y DMSA,
reas de disminucin de la vascularizacin y disminucin de la captacin
respectivamente, estn basadas en el mismo fenmeno fisiopatolgico; el edema
y la obstruccin de los tbulos colectores produce una vasoconstriccin de las
arterias y arteriolas adyacentes. La disminucin del flujo sanguneo
parenquimatoso, la llamada fase vascular de la PNA, es la responsable de las
alteraciones observadas tanto en la ecografa PD como en el DMSA. En este
trabajo comparamos la utilidad de la ecografa PD frente al DMSA en el
diagnstico precoz de la PNA en la poblacin infantil.
La PNA es una nefropata intersticial aguda que cursa con infeccin del
parnquima renal y en ocasiones con participacin simultnea de la pelvis renal.
(1)Roberto Hernndez Marco, A. D. (s.f.). Infeccin urinaria en el nio. 2Unidad de Nefrologa Infantil. Hospital
Torrecrdenas. Almera: Unidad de Nefrologa Infantil. Hospital Universitario Dr. Peset.
(2)Nancy Yomayusa, MD, Hernando Altahona, MD. PIELONEFRITIS GUDA. 25/08/2014, de Departamento de
Investigacin Bsica Clnica Reina Sofa Sitio web:
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Infecciosos/Pielonefritis_aguda.pdf
(3)Garca GD, Pastorn RJ, Querol CA. Infecciones del
Tracto urinario. En: Principios de Urgencias, Emergencias
Y Cuidados Crticos. Sociedad Andaluz
(4)Roberts JA. Etiology and pathophysiology of pyelonephritis. Am J Kidney Dis 1991;17:1-9.
En la infeccin renal por va ascendente y RVU intrarrenal las bacterias llegan al

sistema pielocalicial, a las papilas y a los tbulos generndose una respuesta
inflamatoria local. La intensidad de la reaccin inflamatoria est determinada por
una serie de factores como son el grado del reflujo, la virulencia de las bacterias y
las defensas del husped. Por otra parte, se puede dar una infeccin por va
ascendente en ausencia de RVU, ya que existen bacterias, como Escherichia
coli, que poseen una superficie que se adhiere a la mucosa del urter ascendiendo
retrgradamente y penetrando en el parnquima renal a travs de los conductos
colectores y de los tbulos. Macroscpicamente hay una clara demarcacin entre
el parnquima afectado y tejido sano. Con frecuencia las lesiones al inicio
adquieren una morfologa triangular con base en la periferia de la superficie renal,
siendo generalmente nicas; sin embargo, si la infeccin es muy intensa o existe
un periodo de tiempo largo sin tratamiento, la infeccin se puede extender a todo
el parnquima con la consiguiente participacin masiva.
Cuando la infeccin se da por va hematgena las lesiones renales comienzan en
la superficie renal y a continuacin se afecta la mdula en 24-48 horas. Las
lesiones al principio son redondeadas, perifricas y mltiples. En la infeccin por
va hematgena la distribucin no es lobar, en general son nios
immunosuprimidos o con infeccin en la piel, en la boca o alguna de las vlvulas
cardacas. El germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus.
Existe una gran morbilidad en los nios con PNA, existiendo riesgo de producir
lesiones renales irreversibles. El diagnstico basado nicamente en los datos
clnicos y de laboratorio puede presentar serias dificultades, especialmente en los
pacientes ms jvenes, en los que los hallazgos son menos especficos. Se ha
demostrado que un tratamiento adecuado y precoz es eficaz en la prevencin de
lesiones renales, siendo importante poder diferenciar entre ITU del tracto superior
e inferior.
FISIOPATOLOGA
La invasin de la pelvis renal puede originarse de manera ascendente o por va
hematgena desde focos infecciosos a distancia. Los microorganismos ms
frecuentemente involucrados son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterum tuberculosis, Candida spp y otras
micosis diseminadas.
El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la PA es el ascenso de los

microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres,
gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del
microorganismo como del husped, principalmente relacionadas con los
mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia de
factores mecnicos, como obstruccin del flujo urinario, trauma, reflujo
vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica o la presencia de sonda vesical.
Cuadro clnico
Tratamiento
Pielonefritis aguda / ITU febril.
PNA y la ITU febril en nios < 15 aos. En nios que se hospitalizan se
recomienda tratar la PNA inicialmente con antibioterapia i.v. en forma de ampicilina
+ aminoglucsido (preferiblemente gentamicina), aminoglucsido slo o
cefalosporina de 3 generacin, durante 3-5 das o al menos 72 h tras la
desaparicin de la fiebre, seguida de tratamiento v.o., segn el resultado del

antibiograma, hasta completar 7-14 das (1-10,30-33).Este tratamiento secuencial
se ha mostrado tan efectivo como el tratamiento parenteral exclusivo y, aunque se
recomienda completar hasta 7-14 das, se desconoce la duracin total ptima del
tratamiento antibitico en la PNA. En nios mayores de 3 meses con ITU febril que
muestran un estado general conservado, buena tolerancia oral y seguridad del
cumplimiento por la familia se ha demostrado eficaz y seguro el tratamiento por va
oral. En tal caso debe hacerse con cefixima, con una dosis inicial de 16 mg/Kg,
seguida de una dosis diaria de 8 mg/Kg, o amoxicilina-clavulnico 50 mg/kg/da en
3 fracciones durante 10 das (31,34). Teniendo en cuenta que hasta en el 10% de
lactantes puede ser necesario cambiar a va parenteral por la aparicin de vmitos
o diarrea, se recomienda una vigilancia estricta con un contacto telefnico a las 24
h y un control clnico a las 48 horas. La eficacia de otros antibiticos orales de uso
difundido (cefalexina, cefadroxilo, cefaclor) no ha sido demostrada por lo que,
existiendo alternativa adecuada, no deben emplearse en nios con PNA o ITU
febril.
FIMOSIS.
DEFINICIN.
La fimosis (del griego phimos) es un trastorno del pene debido a la estenosis del
orificio prepucial que impide la salida del glande, activamente durante la flacidez
del pene, o pasivamente durante la ereccin.
INTRODUCCIN
La fimosis es una estrechez del prepucio que impide su retraccin y con sto la
exposicin del glande. Se clasifica en fisiolgica y patolgica
ETIOLOGA
La fimosis fisiolgica se presenta en casi el 100% de los recin nacidos. Se
caracteriza por un prepucio de piel sana y redundante; que al retraerse permite
visualizar la mucosa prepucial, e incluso en ocasiones, parte del glande.
En el 90% de los casos la fimosis fisiolgica se resuelve en forma espontnea
durante los primeros tres aos de vida. A los 14 aos el 1% de los adolescentes
aun la presenta (3).
La resolucin de este tipo de fimosis responde a la separacin espontnea de la
mucosa balanoprepucial en dos planos; lo que se genera gracias al crecimiento
peneano, desarrollo del glande, manipulacin por parte del nio, inicio de
erecciones y la retraccin cuidadosa para el aseo.
La fimosis patolgica, o adquirida, se genera en forma secundaria a la
cicatrizacin del prepucio; ya sea por una traccin brusca (microtraumas a nivel
del anillo prepucial), infecciones balanoprepuciales a repeticin o balanitis
xerticas
Entre las etiologas ms relevantes destaca la balanitis xertica, tambin
llamada Lquen atrfico del prepucio. sta se caracteriza por una dermatitis
prepucial crnica, que puede llegar a comprometer el glande en un 32% de los
casos; y en un 4 a 18% alcanzar incluso el meato uretral. Su incidencia es de 0,4 /
1000 nios por ao.
La balanitis xertica se presenta en escolares entre 9 y 13 aos con prepucio
previamente retrctil. Puede acompaarse, segn las estructuras que
comprometa, de disuria y hematuria. Al examen fsico se caracteriza por un anillo
prepucial fibrtico blanquecino y brillante, semejante a la porcelana . Su
diferenciacin clnica con la fimosis fisiolgica es clave, por cuanto requiere ciruga
para su resolucin.
FRECUENCIA.
La fimosis es bastante frecuente, sobre todo en nios, antes de la adolescencia.
Se estima que solo menos del 2% de los adolescentes de 17 aos padecen
fimosis.
CLASIFICACIN.
Suele tener varios grados, desde una estrechez dolorosa durante la ereccin que
deja descubrir el glande, hasta una estenosis puntiforme que dificulta hasta la
miccin.
Es importante diferenciar la fimosis de la parafimosis, urgencia urolgica producida
por la inflamacin o edema del prepucio, que impide el recubrimiento del glande
tras su retraccin forzada y que produce una constriccin o estrangulamiento del
glande por un anillo del prepucio que se ha retrado, con riesgo de necrosis del
glande, que puede ocasionar su prdida. Es relativamente frecuente en adultos
con sondaje urinario y en nios tras sus primeras manipulaciones penianas.
LABORATORIO Y GABINETE.
No existen datos de laboratorio o gabinete que sean especficos para el
diagnostico de fimosis. Solo se observan alteraciones de laboratorio (leucocitosis),
en caso de que se complique con una parafimosis u otra infeccin, por ejemplo
una infeccin de vas urinarias.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO.
En cuanto a las indicaciones teraputicas, la American Academy of Pediatrics en
su declaracin de 1999 puntualiza no recomendar la circuncisin neonatal de
rutina. Generalmente la fimosis se trata con la circuncisin mdica, realizada por
un urlogo en condiciones de asepsia y con el material quirrgico necesario. Se
suele realizar a partir de los tres aos de edad, pues antes, la mayora de las
estrecheces prepuciales son reversibles. Cuando no se trata de una fimosis
importante, despus de los tres aos de edad se puede ensear al propio nio a
retraer el prepucio, durante su higiene diaria, esta es la solucin no quirrgica de
la mayora de las supuestas fimosis. La mayora de los recin nacidos (96%)
presentan una fimosis fisiolgica, esta debido a que la superficie epitelial interna
del prepucio presenta adherencias al glande. La aplicacin en estos recin
nacidos de esteroides tpicos (betametasona al 0.1%) es una alternativa franca
para los pacientes con fimosis, aplicndola dos veces al da previa higiene del
rea. Se cree que el efecto teraputico es una accin antiinflamatoria, sumada a la
lubricacin y movilizacin del prepucio. Es importante tener en cuenta que esta
solo es en casos de fimosis no puntiforme.
CONTRAINDICACIONES DE TRATAMIENTO.
Las nicas contraindicaciones para la circuncisin son trastornos de la
coagulacin, infecciones activas y anomalas congnitas genitourianias
(hipospadias, etc.).
MEDIDAS GENERALES.
La realizacin diaria de higiene del rea prepucial es importante para prevenir
complicaciones previas a la circuncisin. Esta se debe realizar nicamente con
agua y jabn y es importante no realizar abrasiones en dicha rea.
PRONSTICO.
El pronostico es por lo general favorable con ndices de complicaciones
quirrgicas de apenas un 0.1%. El periodo de convalecencia es de 1 semana, y la
cicatrizacin completa es en alrededor de 3 semanas. El alta se realiza
generalmente a las 24 hrs. de la intervencin, con medidas teraputicas en casa
como lavado diario solo con agua y jabn, y aplicacin de vaselina o algn
antibitico tpico.
COMPLICACIONES.
Las complicaciones de la fimosis son:
- Coito doloroso, debido a la falta de deslizamiento del prepucio sobre el glande y
pene.
- Balanitis, debido a la acumulacin de esmegma en el espacio balanoprepucial.
- Infecciones de vas urinarias.
- Problemas de la miccin, que oscilan desde disuria, hasta retenciones agudas de
orina de repeticin y que requieren sondeo urinario.
- Adherencias balanoprepuciales.
- Cncer de pene, que aunque es rarsima se ha observado que se presenta ms
en pacientes no
circuncidados.
Referencias
Roberto Hernndez Marco, A. D. (s.f.). Infeccin urinaria en el nio. 2Unidad de
Nefrologa Infantil. Hospital Torrecrdenas. Almera: Unidad de Nefrologa
Infantil. Hospital Universitario Dr. Peset.

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La pielonefritis aguda (PNA) es una enfermedad frecuente en la edad peditrica

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