Pasos en la Clasificacin ASIA

El siguiente orden se recomienda para determinar la clasificacin de las personas con Spinal Cord Injury.
1. Determinar los niveles sensoriales para los lados derecho e izquierdo.
El nivel sensorial es el dermatoma ms caudal, intacta tanto para pinchazo y sensacin de tacto ligero.
2. Determinar los niveles de motor para los lados derecho e izquierdo.
Definido por la funcin muscular bajo llave que tiene una calificacin de por lo menos 3 (en pruebas supina), que
proporciona las funciones de los msculos claves representados por segmentos por encima de ese nivel son juzgados
a estar intacto (calificado como un 5).
Nota: en las regiones donde no hay miotomo para poner a prueba, el nivel de motor se presume que es el mismo
que el nivel sensorial, si la funcin motora comprobable encima de ese nivel es tambin normal.
3. Determinar el nivel neurolgico de la lesin (NLI)
Esto se refiere al segmento ms caudal del cable con sensacin intacta y antigravedad (3 o ms) Resistencia a la
funcin muscular, siempre que no es normal (intacto) sensorial y funcin motora rostralmente respectivamente.
El NIVEL NEUROLOGICO DE LA LESION es el ms craneal de los niveles sensoriales y motoras determinados en pasos
1 y 2.
4. Determinar si la lesin es completa o incompleta. (Es decir, ausencia o presencia de preservacin sacra)
Si la contraccin anal es voluntaria = No Y todos S4-5 puntajes sensoriales = 0
Y la presin profunda anal = No, entonces la lesin es completa.
De lo contrario, la lesin es incompleta.
5. Determinar ASIA escala de discapacidad (AIS) Grado:
Es una lesin completa? Si, AIS = A y puede grabar ZPP (dermatoma ms bajo o miotomo a cada lado con un poco de
preservacin)
NO
Es una lesin motora completa? En caso afirmativo, AIS = B
BULBOCAVERNOSO (NO = hay contraccin anal voluntaria o de la funcin motora ms de tres niveles por debajo del
nivel de motor en un lado determinado, si el paciente tiene la clasificacin incompleta sensorial)
Son al menos la mitad (la mitad o ms) de los msculos clave por debajo del nivel neurolgico de la lesin clasifica 3
o mejor?
NO= AIS C

SI= AIS D

Si la sensacin y la funcin motora es normal en todos los segmentos, AIS = E

A = Completo. Sin funcin sensorial o motora se conserva en los segmentos sacros S4-5.
B = sensorial incompleto. Sensorial, pero no la funcin motora se mantiene por debajo del nivel neurolgico e
incluye los segmentos sacros S4-5 (tacto ligero o pinchazo en S4-5 o presin profunda anal) Y no la funcin motora se
conserva ms de tres niveles por debajo del nivel del motor a ambos lado del cuerpo.
C = Motor incompleta. La funcin motora est preservada por debajo del nivel neurolgico **, y ms de la mitad de
las funciones de los msculos clave por debajo del nivel neurolgico de la lesin (NLI) tienen un grado muscular
inferior a 3 (Grados 0-2).
D = Motor incompleta. La funcin motora est preservada por debajo del nivel neurolgico **, y al menos la mitad
(la mitad o ms) de las funciones de los msculos clave debajo del NLI tener un grado muscular> 3.

E = Normal. Si la sensacin y la funcin como motor probado con el ISNCSCI se calific como normal en todos los
segmentos, y el paciente tena dficits anteriores, entonces el grado AIS es E.
Alguien sin una inicial SCI no recibe una calificacin de A
L3- cndiloedial

T3-T12 = LINEA MEDIOCLAVICULAR

CONCEPTO DE LESIN MEDULAR

La lesin medular traumtica es una alteracin del tejido medular tras un traumatismo.
Clnicamente se caracteriza por la prdida funcional por debajo de la lesin, ya que hay una
interrupcin de las vas aferentes y eferentes que comunican los centros neurolgicos superiores
con los efectores perifricos. Suele acompaarse de algn tipo de fractura o luxacin de los
elementos vertebrales.
Su causa ms frecuente son los accidentes de trfico.
DIAGNSTICO:
SOSPECHA DE LESIN MEDULAR TRAUMTICA
Debemos sospechar una lesin medular espinal (LME) en todo paciente traumatizado que presente las
siguientes caractersticas:
Politraumatizado
Estado de Inconsciencia. En todo traumatismo craneoenceflico (TCE) habr que descartar
lesin de la columna cervical
Dolor en el raquis
Alteraciones motoras o sensitivas en alguna extremidad
Respiracin abdominal (diafragmtica), que nos indica una lesin medular alta: C4
Relajacin de esfnteres
Priapismo
Hipotensin y bradicardia. En lesiones por encima de D5 se pierde el tono simptico al haber
una desconexin del control supraespinal, y habr un predominio del tono vagal
cardiovascular con bradicardia y vasoplejia
DIAGNSTICO CLNICO DE LESIN MEDULAR
Exploracin de la funcin motora o balance muscular.
Exploracin de la sensibilidad: dolorosa, tctil y profunda
Reflejos osteotendinosos y cutneos
Exploracin de los segmentos sacros. Esta parte de la exploracin es frecuentemente obviada,
no obstante es fundamental.
Adems habr que explorar otras reas si sospechamos lesin:
Exploracin neurolgica completa, incluyendo pares craneales si hay TCE.
Exploracin toraco-abdominal.
Exploracin cuidadosa de las extremidades en busca de fracturas, luxaciones,
lesiones de partes blandas, etc.
EXAMEN DE LA FUNCIN MOTORA
Se usa la escala de Daniels modificada (Tabla 1). Se exploran 20 grupos musculares representativos de un
determinado segmento medular, 5 en cada extremidad (Tabla 2).
Esta exploracin nos permitir establecer un nivel motor, o nivel a partir del cual se objetiva una disminucin
o ausencia de movimiento voluntario, lo cual va a indicar la altura a la cual se ha producido la lesin en la
mdula espinal. Es importante destacar que existen niveles medulares que no tienen una clara representacin
metamrica motora (los primeros niveles medulares cervicales, los torcicos y los sacros). Es por esto que,
para determinar la altura de la lesin con exactitud, debamos complementar la exploracin con el examen de
la sensibilidad.

Tabla 1: Escala de Daniels modificada por A.S.I.A.

0: No hay contraccin
1: Hay contraccin visible o palpable, no hay movimiento
2: Movimiento si se elimina la accin de la gravedad
3: Mueve todo el arco de movimiento contra la gravedad
4: Movimiento contra cierta resistencia
5: Normal, movimiento contra resistencia mxima

NT: No testable
Se expresa en trminos de 0 sobre 5 (0/5), uno sobre 5 (1/5), etc.

Tabla 2: Miotomas a explorar en lesin medular

C5: Bceps braquial (flexin del codo)
C6: Msculos radiales (extensin de la mueca)
C7: Trceps braquial (extensin del codo)
C8: Flexor profundo de los dedos (flexin de F3 del dedo medio de la mano)
D1: Abductor del meique
L2: Psoas (flexin de la cadera)
L3: Cuadriceps (extensin de la rodilla)
L4: Tibial anterior (flexin dorsal del pie)
L5: Extensor del hallux (extensin 1er dedo pie)
S1: Trceps sural (flexin plantar del pie)

EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD
Sensibilidad dolorosa (al pinchazo) y tctil superficial en un punto de cada dermatoma (ver Figura 1)
Sensibilidad profunda o propioceptiva: artrocintica (reconocimiento activo o pasivo de una parte del
cuerpo). Vibratoria (se mide con un diapasn de 128 Hz en las prominencias seas). Dolor profundo
(presin sobre tendones, globos oculares...).
Esta exploracin es ms sensible para determinar el nivel lesional en la mdula y corrobora los hallazgos
obtenidos en la exploracin motora. Desde el punto de vista prctico, es la ms importante en el rea de
urgencias.
EXAMEN DE LOS SEGMENTOS SACROS
La aparicin de un nivel medular aparentemente con parlisis y/o anestesia total infralesional no siempre
implica la existencia de una lesin completa (destruccin total e irreversible del cordn medular). Por ejemplo,
en una parlisis total con nivel motor y sensitivo L1 (paraplegia) no debemos asumir que, por el hecho de que
el paciente no pueda mover voluntariamente sus extremidades inferiores, la lesin ha destruido totalmente la
mdula al nivel L1. Esto se debe a que el ltimo nivel explorable en MMII desde el punto de vista motor es
S1 y sensitivo S2, mientras que S3,4 y 5 (segmentos sacros) no se expresan metamericamente en los MMII
sino en la regin genital y perineal. Podra ocurrir que an permanecieran ntegras vas motoras y sensitivas,
con lo cual la lesin sera incompleta.
El pronstico y por tanto, la informacin a dar en urgencias, vara radicalmente en el caso de ser una lesin
incompleta.
Los segmentos sacros se exploran por medio de:
Contraccin voluntaria del esfnter anal. Se explora mediante tacto rectal.
Sensacin profunda anal. Se pide al paciente que refiera si tiene o no sensacin al introducir el dedo y
moverlo en la ampolla rectal.
Tono del esfnter anal
Reflejo bulbocavernoso (hombre) o clitoridoanal (mujer), este reflejo se explora pellizcando el glande
o el cltoris mientras se explora el ano con la otra mano. Si la respuesta positiva se objetiva una
contraccin sbita del esfnter anal. Este reflejo debe realizarse en urgencias, pero no indicar, en
ningn caso si se trata de una lesin completa o incompleta. Su positividad indica nicamente la
integridad de la va refleja sacra, pese a estar desconectada de los centros superiores.
EXAMEN DE LOS REFLEJOS
En la fase de shock medular que sigue a cualquier lesin medular aguda todos los reflejos estarn abolidos por
debajo de la lesin, posteriormente aparecer hiperreflexia osteotendinosa. Ver en tabla 4 la relacin de
reflejos explorables ms valiosos en lesin medular y su correlacin metamrica.

Tambin se pueden explorar los reflejos de Hoffman, en miembros superiores, y reflejo cutneo plantar que
traducen una liberacin piramidal al presentar una respuesta extensora (signo de Hoffman y de Babinsky).
Normalmente estos reflejos estarn abolidos por el shock medular.
Tabla 4: Reflejos osteotendinosos y superficiales.
Nivel metamrico
Reflejo
C5
Reflejo bicipital
C6
Reflejo estilorradial
C7
Reflejo tricipital
T10-T12
Reflejos abdominales
L1-L2
Reflejo cremastrico
L3
Reflejo patelar
S1
Reflejo aquleo
S2-S4
Reflejo bulbocavernoso o clitoridoanal

ESCALAS DE VALORACIN DE LA LESIN MEDULAR

El resultado de la exploracin completa permite su clasificacin segn las escalas. La escala de A.S.I.A es la
de ms valor actualmente, y tiene implicaciones pronsticas importantes permitiendo adems comparar con
exploraciones posteriores.

ESCALA DE A.S.I.A. (American Spinal Injury Association)

Consta de cinco grados nominados de la A a la E de gravedad decreciente:
A= LESIN COMPLETA: alteracin motora y sensitiva por debajo de la lesin, incluyendo segmentos sacros
S4 y S5
B= INCOMPLETA: alteracin motora; preservacin de sensibilidad por debajo de la lesin, que llega hasta
segmentos sacros S4 y S5
C= INCOMPLETA: preservacin de funcin motora infralesional. La mayora de los msculos clave tiene un
valor menor de 3
D= INCOMPLETA: como C, pero con valor mayor de 3
E= NORMAL
A veces el paso de zona inervada a no inervada no es drstico, y se conserva una inervacin parcial, esta zona
se denomina zona de preservacin parcial (ZPP).
El nivel de lesin es aquel que est por encima del primer segmento alterado.

SNDROMES MEDULARES

La exploracin clnica nos ayudar tambin a diferenciar aquellos sndromes en que la mdula ha
sido lesionada en la totalidad de su seccin transversal, de otros sndromes en los cuales se ha
daado parcialmente y han quedado respetadas algunas vas ascendentes y descendentes.
Hablaremos entonces de sndromes medulares transversos y no transversos.
Existen, a su vez, sndromes medulares bajos (en los ltimos niveles medulares lumbares o sacros) que pueden
ser o no transversos y que poseen una semiologa peculiar que nos permitir conocer con claridad la altura a
la cual se ha producido la lesin.

SNDROME MEDULAR TRANSVERSO

Seccin total de la mdula. Habr afectacin (total o parcial) de todas las funciones por debajo de la lesin.

SNDROME DE HEMISECCIN MEDULAR (BROWN-SEQUARD)

Lesin de la mitad transversal de la mdula. En el lado de la lesin: parlisis, anestesia profunda

(artrocintica, vibratoria, dolor profundo) por lesin del haz piramidal y cordn posterior. Arreflexia
En el lado contrario: alteracin de la sensibilidad termoalgsica (lesin de la va espinotalmica)

 Anestesia en cinturn a nivel de la lesin

Este sndrome as descrito ("se siente mejor el lado que se mueve mal"), no se suele dar en la prctica, solemos
encontrar cuadros que remedan esta afectacin pero no tan claramente delimitados (esbozos)
SNDROME DE LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR
Se respeta la parte posterior de la mdula, por lo tanto no se afectarn las sensibilidades profundas.
Habr parlisis y anestesia termoalgsica
SNDROME DE SCHNEIDER (CONTUSIN CENTROMEDULAR)
Es tpica de pacientes ancianos con espondilosis. Los osteofitos comprimen la mdula, lesionando el rea
periependimaria. No hay fractura vertebral. Ocurre en el raquis cervical por un mecanismo brusco de
flexin-extensin. Hay alteraciones sensitivas y esfinterianas, la tetraparesia es de predominio en
miembros superiores. Se debe a la distribucin somatotpica de los haces piramidales.
LESIN DE EPICONO (L2-L5)
Parlisis y anestesia de L2 a S5. El reflejo aquileo est presente.
Vejiga neurgena central.
LESIN DEL CONO (S1-S5)
Parlisis y anestesia de S1 a S5 (en silla de montar). Est preservado el reflejo rotuliano
Vejiga neurgena perifrica.

SNDROME DE LA COLA DE CABALLO

Es importante recordar que la mdula termina a nivel L1, por lo que el resto del canal medular lo ocupa
la llamada cola de caballo. Este tipo de lesin no es propiamente una lesin de la mdula espinal, sino de
las raices L2 a S5 que conforman la cola de caballo.
Parlisis y anestesia en miembros inferiores.
Afectacin de reflejos patelares y aquleos
Vejiga neurgena perifrica.

SNDROMES NO CLASIFICABLES Y ESBOZOS

Con frecuencia encontramos cuadros incompletos o bien cuadros que parecen completos pero tienen
preservacin sacra.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En todo paciente susceptible de padecer una lesin medular se debe comenzar con unas determinaciones
bsicas, teniendo en cuenta su condicin de traumatizados grave:
Determinacin de constantes vitales (TA, ritmo cardaco, frecuencia respiratoria, temperatura)
Gasometra arterial basal y/o saturacin de O mediante pulsioximetra
Hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin
Diuresis mediante sondaje vesical
Otras determinaciones dependiendo de las posibles lesiones asociadas: Rx de torax, Ecografa
abdominal, puncin lavado peritoneal, TAC abdominal y plvico, otras proyecciones radiogrficas,
ECG, etc.
Para el estudio de la propia lesin medular se debe solicitar:
Estudio Rx tras correcta inmovilizacin del paciente. Podremos advertir lesiones seas raqudeas.
Deben interpretarse con cuidado en la regin cervical baja y torcica por la superposicin de partes
blandas que dificultan la deteccin de lesiones seas. Solicitar siempre dos proyecciones. La
proyeccin transbucal puede ayudar al diagnstico de fracturas o luxaciones en atlas-axis. Nunca
deben solicitarse proyecciones dinmicas (en flexin o extensin).
TAC raqudeo. La mejor tcnica para confirmar la presencia de fracturas y/o luxaciones vertebrales.
til tambin para delimitar con nitidez y de una forma tridimensional el trazo de fractura y la presencia
de fragmentos seos en el interior del canal medular.
RMN raqudea. Solicitar slo en el caso de:
o Empeoramiento neurolgico
o Lesin neurolgica tras intervalo libre
o Lesin medular sin fractura
o No correlacin clnico-radiolgica
La ausencia de lesin medular en pruebas de imagen no presupone la inexistencia de la misma.

PAUTA DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO DE LA LESIN MEDULAR EN EL REA DE

URGENCIAS

Debe seguir una pauta lgica, siendo sta flexible, pero atendiendo en primer lugar a las
necesidades vitales del paciente y sin olvidar nunca su condicin de traumatizado grave.

Evaluacin inicial del paciente. Determinar constantes vitales. Conviene hacer nfasis en la
inmovilizacin previa del paciente antes de cambiar su postura, por ejemplo, para transferirlo a una
camilla. Esto se consigue rpidamente con collarn cervical y movilizaciones en bloque.
Quitar casco siempre entre dos personas, manteniendo la traccin cervical en todo momento.
Asegurar va area, previa extraccin de cuerpos extraos y controlando la caida lingual. Si es
preciso se puede recurrir a intubacin endotraqueal en lesionados medulares no cervicales mediante
laringoscopia. Se hace sin collarn y con un ayudante que estabilice el cuello. Si se sospecha lesin
cervical no se debe realizar intubacin endotraqueal para evitar la hiperextensin cervical. Se debe
realizar intubacin nasotraqueal, aunque est contraindicada en caso de traumatismo facial o fractura
de la base del crneo. Para esta tcnica es preciso que el paciente permanezca consciente. Si no se
consigue la intubacin o hay edema de glotis o traumatismo facial o larngeo se har una
cricotiroidostoma o traqueostomia.
Se canalizarn dos vas venosas gruesas para la infusin de lquidos, preferiblemente en forma de
soluciones coloides o cristaloides. Se deben evitar, en lo posible, las vas en miembros inferiores por
el riesgo ulterior de tromboflebitis. Se debe tener en cuenta que en el lesionado medular puede
aparecer un cuadro de hipotensin, no solo debido a la prdida hemtica por focos hemorrgicos,
sino tambin porque la situacin de shock medular suele cursar con hipotensin y bradicardia, en
lugar de taquicardia, que es refractaria a la reposicin de lquidos. En tal caso se debern usar aminas
simpaticomimticas (dopamina).
Controlar la temperatura corporal mediante mtodos fsicos (manta elctrica, etc). La condicin de
shock sistmico, sumado al mal control de la temperatura de los lesionados medulares por encima de
D8 por alteracin del simptico, pueden originar situaciones de hipotermia.
Exploracin fsica completa en busca de lesiones asociadas y de la propia lesin medular, antes
descrita. Se debe realizar una exploracin traco abdominal y neurolgica completa as como de
extremidades. El 50-80% de los lesionados medulares sufren otras lesiones, sobretodo TCE y
traumatismos torcicos.
Cursar pruebas complementarias antes descritas (gasometras, analticas, Rx, etc). Si la PaCO es
>45 mmHg y PaO <60 habr que hacer soporte ventilatorio y estudio toxicolgico. Una saturacin
de O <90% obliga a tomar las mismas medidas. La situacin de fallo ventilatorio es constante en
lesiones por encima de C4 debido a parlisis difragmtica y van a precisar ventilacin
mecnica. Esta situacin tambin es frecuente en lesiones altas por debajo de C4 que afectarn al
resto de msculos respiratorios.
Inmovilizacin permanente del segmento raqudeo lesionado. Una vez asegurado el soporte vital del
paciente y, estando ste inmovilizado temporalmente mediante collarn y decbito en cama, se debe
proceder a la inmovilizacin permanente. Es preciso haber estudiado previamente, mediante las
pruebas de imagen, el nivel vertebral lesionado. En caso de fracturas cervicales se adaptar una
traccin transcraneal mediante un halo o comps. En el raquis lumbar bastar con reposo absoluto en
decbito supino en cama rgida.
Dieta absoluta
Sondaje vesical permanente. Estos enfermos desarrollarn con frecuencia una vejiga neurgena, con
posibilidad de retencin urinaria aguda (globo vesical). La mejor actitud inicial es el sondaje
permenente, que, adems permite un correcto control de la diuresis. Posteriormente (al cabo de
varios das) se recurrir a sondajes intermitentes.
SNG en caso de vmitos o distensin por ileoparaltico. Evitar el riesgo de broncoaspiracin.
Profilaxis de HDA por ulcus de estrs con Ranitidina iv.
Profilaxis de enfermedad tromboemblica con heparinas de bajo peso molecular a dosis altas. Estos
enfermos tienen una incidencia de fenmenos emblicos muy superior a la de otros pacientes
encamados por lo que se usan dosis de 0.6 a 0.8 cc de Nadroparina clcica (Fraxiparina )

dependiendo de su peso corporal. Antes de administrar dicha profilaxis asegurarse de que no

existan alteraciones de la coagulacin.
Analgesia adecuada. Sedantes si precisa.
Antibioterapia, si precisa
Protocolo de corticoesteroides a dosis altas segn el estudio NASCIS 3 (National Acute Spinal Cord
Injury Study). Disminuyen el edema medular que a corto plazo puede agravar o perpetuar una lesin
medular. Pauta: Bolus de metilprednisolona (Solumoderin) a razn de 30 mg/kg de peso disueltos
en 100 cc de suero fisiolgico a pasar en 15 minutos. Se mantiene la va con S. F. y al cabo de 45
minutos se administra una infusin de metilprednisolona 5.4 mg/kg/h hasta completar 24 h si
estamos en las 3 primeras horas tras la lesin o durante 48h si estamos entre la tercera y la octava
hora tras la lesin.
La exploracin propia de la lesin medular debe repetirse cada hora para poder objetivar cualquier
empeoramiento de la misma. En tal caso, ser preceptiva una descompresin quirrgica urgente de la
zona.
Previo a su ingreso en planta o UCI debe prescribirse fisioterapia postural (movilizaciones en bloque
cada 3 horas), y reposo sobre colchn de agua para evitar las lceras por presin a medio plazo.
Debe prescribirse cineseterapia articular para prevenir rigideces articulares.

INGRESO EN UCI
Las lesiones cervicales (especialmente por encima de C4) son todas, en principio, subsidiarias de ingreso en
UCI. Las lesiones asociadas a lesiones medulares ms bajas pueden precisar tambin ingreso en este
servicio.
MOTONEURONA INF Y SUP.