FormulriodeMovimentaes

Incluso/Excluso/AlteraodePlano/DadosCadastrais/2Via

TIPODEMOVIMENTAOASERREALIZADA:
INCLUSO:
TITULAR
DEPENDENTE

EXCLUSO:
TITULAR
DEPENDENTE

ALTERAO:
PLANO
DADOSCADASTRAIS

2VIACARTEIRA:
TITULAR
DEPENDENTE

*Preencherapenasos
camposaseremalterados

*Preencherosdados
dodependente

No desejo aderir ao

EMPRESA:

plano e estou ciente em

relao s carncias e
prazos, caso tenha interesse
posteriormente.

AMIL

ASSISTNCIAMDICA

MEDIAL
DIX

Amil120QC
Amil120QP
Amil130QP
Amil140QP
Amil150QP
Amil160QP

Dix10QC
Dix10QP
Dix20QC
Dix20QP

MedialQC
MedialQP

ODONTO
AMILDENTAL

DentalStandard
DentalPlusII

MOTIVO:
----------------ESPONTNEA

DEMISSO
Compulsrio(100%titular,verificartabelacomcustodosdependentes*1)/Adeso(Subsdioporcargahorriaconformetabelaemanexo*2)
CADASTRODEBENEFICIRIOS:
NOMECOMPLETODOTITULARSEMABREVIAES:
CDIGODAEMPRESA:

*preenchimentopeloCSC

FILIAL:

ESTADOCIVIL:
CPF:
DATADENASCIMENTO:
ADMISSO:

SEXO:M()

F()
____/____/____
___/____/___

SALRIO:
NOMECOMPLETODAMESEMABREVIAES:

ENDEREOCOMPLETO:
CEP:
1.)

Nomecompleto:

CPF:
Sexo:M() GraudeParentesco:
F()

2.) Nomecompleto:

MUNICPIO/ESTADO:
CADASTRODEDEPENDENTES:
Datade
Nascimento:
___/___/___
EstadoCivil:

EstadoCivil:

Sexo:M()
GraudeParentesco:
F()

4.) Nomecompleto:

EstadoCivil:

Sexo:M()
F()

GraudeParentesco:

DNV(DeclaraodeNascidovivo,paraosnascidosaps
01/01/2010:__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
Nome dame:

Datade
Nascimento:
___/___/___

CPF:

DNV(DeclaraodeNascidovivo,paraosnascidosaps
01/01/2010:__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
Nomedame:

Datade
Nascimento:
___/___/___

CPF:

DNV(DeclaraodeNascidovivo,paraosnascidosaps
01/01/2010:__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
Nomedame:

Datade
Nascimento:
___/___/___

CPF:
Sexo:M()
GraudeParentesco:
F()

3.) Nomecompleto:

MATRCULA:
CARGO:

EstadoCivil:

DNV(DeclaraodeNascidovivo,paraosnascidosaps
01/01/2010:__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
Nomedame:

TERMODERESPONSABILIDADEADESO
Assumoopagamentodoseventuaiscustosdecorrentesdautilizaoindevidaapsaexclusodequalquerbeneficirioinscritonoplano.
Autorizomeuempregador,aencaminharaoconvniodeAssistnciaMdica,todasasinformaesassinaladasnesseformulrio,bemcomorealizaroconsequente
descontomensalemminharemunerao/vencimentopormeiodecontracheque,referenteaocustodoplanopertinenteamimeaosdependentespormiminstitudos.
EstoucientedequeosvaloresserocorrigidosemconformidadecomocontratofirmadoentremeuempregadoreaOperadora.
TERMODERESPONSABILIDADEEXCLUSO

Desligadoem:___/___/___

PlanoContributrio:SimNoAposentadoSimNo/DemitidoSimNo
garantidoaoexfuncionrio,demitidosemjustacausa,amanutenodoseguroporumperodoiguala1/3(umtero)dotempoemquecontribuiparaopagamento
doprmiodosegurocoletivo,sendolhegarantidoumperodomnimodeseismeseseumperodomximode24meses;garantidoaoexempregadoquevenhaase
aposentarequetenhacontribudopormaisde10anosparaopagamentodoprmio,permanecernoplanoportempoindeterminado;garantidoaoexempregadoque
venhaaseaposentarequetenhacontribudopormenosde10anosparaopagamentodoprmio,permanecernoplano,peloperodoigualaonmerodeanos
emqueparticipoucomocontributriodoprmiodoseguro.
Emsetratandodeplanocontributrio,declaroexpressamenteminhaopopor:
1.()Participardaaplicedesegurosade()/Odontolgico()contratadapelaempresaestipulantejuntoaAmil,comasmesmascondiesdecoberturaquegozava
quandodavignciademeucontratodetrabalho,arcandocomopagamentointegraldoprmiodeseguroenquantodurarobenefcio,assumindo,outrossim,o
compromissodemantermeusdadoscadastraisatualizadosedeavisaraoestipulantetologoingresseemnovoemprego,visandominhaexclusoedemeusdependen
tesdocontrato.
2.()Noparticipardaaplicesegurosade()/Odontolgico()contratadapelaempresaestipulante,comaAmil.
DATA:
ASSINATURA:
DATAEASSINATURADERECEBIMENTOPELOCSCGENTE:


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SUBSDIOFAIXADECOMPULSRIO(100%titular,verificartabelacomcustodosdependentes*1)

SUBSDIOADESO/COMPULSRIO(porcargahorriaconformetabelaemanexo*2)
ObservaesGerais:
Mesmoquenosejaelegvelaessapolticadesubsdio,vocpoderfazera
adesoecustear100%doseuplano.
ParacolaboradorescomsalriosatR$2.000,00ecargahorriamensal>=
180horas(Compulsrios),oplanodesadebsicodotitularintegralmente
subsidiadopelaEstcio.
ParacolaboradorasCompulsrias,durantealicenamaternidade,osubsdio
serde100%.
OscolaboradoresresidentesnoEstadodeSoPaulo,continuamcoma
polticadebenefciogarantidapeloacordo.Entretanto,teroobenefcio
adicionaldosubsdioparaseusdependentes.

Estagiriospoderooptarpelosplanosbsicos.Nosocompulsrios,
deveroconsiderarasregrasdesubsdio.

COPARTICIPAO:

Acoparticipao,deformageral,acontribuiodiretadousurioapenas
quandousaosserviosdoplano.
Acadaconsulta,exameouprocedimentobsico,hparticipaonocustodo
procedimento.Quemutilizamaiscontribuimais.
Lembresedeutilizarseuplanodeformaadequada.
Osvaloresdacoparticipaoserodescontadosdiretamenteemseu
contracheque.

CARNCIAS:

Inclusesseropermitidasemat30diasdadatadeadmissoouemCampanhasdeAdeso.
Carnciade12mesesparapartoExcetonoscasosdeadesoderecmadmitidos.

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CARACTERSTICASPLANOSAMILSADE

PLANO

CARACTERSTICAS
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimite
Reembolsoparaconsultas(R$46,00)

PLANO

Acomodaoemquartoprivativo
Amil120

Teleatendimento24horas
AtendimentoNacional
Acompanhanteparamenoresde18anos

Amil150

RedecredenciadaAmil120
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimite
Reembolsoparaconsultas(R$46,00)
Acomodaoemquartoprivativo
Amil130

Teleatendimento24horas
AtendimentoNacional
Acompanhanteparamenoresde18anos
RedecredenciadaAmil130
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimite

Amil160

Reembolsoparaconsultas(R$46,00)
Reembolsoparaexamesbsicos(1xtabela)
Reembolsoparaprocedimentosambulatoriaisbsicos(1xtabela)
Amil140

Reembolsoparahonorriosmdicos(2xtabela)

CARACTERSTICAS
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimite
Reembolsoparaconsultas(R$46,00)
Reembolsoparaexamesbsicos(1xtabela)
Reembolsoparaprocedimentosambulatoriaisbsicos(1xtabela)
Reembolsoparahonorriosmdicos(2xtabela)
Acomodaoemquartoprivativo
Acompanhanteparatodasasidades
Teleatendimento24horas
RedecredenciadaAmil150
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimite
Reembolsoparaconsultas(R$138,00)
Reembolsoparaexamesbsicos(3xtabela)
Reembolsoparaprocedimentosambulatoriaisbsicos(3xtabela)
Reembolsoparahonorriosmdicos(4xtabela)
Acomodaoemquartoprivativo
Acompanhanteparatodasasidades
Teleatendimento24horas
RedeCredenciadaAmil160
CoberturaparahospitalSamaritano(RJ)AlbertEinstein(SP)

Acomodaoemquartoprivativo
Acompanhanteparamenoresde18anos
Teleatendimento24horas
RedecredenciadaAmil140

CARACTERSTICASPLANOSDIXSADE

CARACTERSTICASPLANOSMEDIALSADE

PLANO

DIX10QC

DIX10QP

DIX20QC

DIX20QP

CARACTERSTICAS
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimites;
SemReembolso;
Acomodaoemquartocoletivo;
Teleatendimento24horas;
AtendimentoMunicpioRJ;
Acompanhanteparamenoresde18anosemaioresde60anos
RedecredenciadaMunicipalRJDIX10
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimites;
SemReembolso;
Acomodaoemquartoprivativo;
Teleatendimento24horas;
AtendimentoMunicpioRJ;
Acompanhanteparamenoresde18anosemaioresde60anos
RedecredenciadaMunicipalRJDIX10
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimites;
SemReembolso;
Acomodaoemquartocoletivo;
Teleatendimento24horas;
AtendimentoEstadualRJeSP;
Acompanhanteparamenoresde18anosemaioresde60anos
RedecredenciadaMunicipalRJDIX20
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimites;
SemReembolso;
Acomodaoemquartoprivativo;
Teleatendimento24horas;
AtendimentoEstadualRJeSP;
Acompanhanteparamenoresde18anosemaioresde60anos
RedecredenciadaMunicipalRJDIX10

PLANO

CARACTERSTICAS
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimites;
SemReembolso

Acomodaoemquartoparticular;
Medial
Teleatendimento24horas;
IdealQP
Atendimentonacional;
Acompanhanteparamenoresde18anosemaioresde60anos;
RedecredenciadaMedialIdeal.
Coberturaparaconsultas,exameseinternaessemlimites;
SemReembolso
Acomodaoemquartocoletivo;
Medial
Teleatendimento24horas;
IdealQC
Atendimentonacional;
Acompanhanteparamenoresde18anosemaioresde60anos;
RedecredenciadaMedialIdeal.

CARACTERSTICASPLANOSAMILDENTAL

Plano
Standard

Plano
DentalII
Plus

Consultas(comhoramarcada)
Urgncia(24horas)
Radiologia(procedimentosderaiox
Diagnsticoecontroledasdoenasbucais(promoodesade)
Periodontia(tratamento
Dentstica(restauraes,obturaesetc;)
Odontopediatria
Cirurgia(extraoeoutros)
Endodontia(tratamentodecanal)
ConsertodePrtesesremovveis

Todososprocedimentosmencionadosacima

Prtese