CONTUSIONES CRANEOENCEFLICAS

Definicin
Las contusiones cerebrales son un tipo de traumatismo
craneoenceflico
primario
que
se
caracterizan
por
lesiones
generalmente irreversibles que dejan secuelas que varan por su
magnitud y localizacin.
Epidemiologa
Las contusiones tienen una incidencia del 45% del total de las lesiones
traumticas intra-axiales. Son el tipo de TCE ms frecuente.
Representan del 20-25% del total e pacientes que se reportan con TCE
grave.
En cuanto a la mortalidad secundaria a contusiones se reportan 6-17 por
cada 100,000 habitantes.
En cuanto a la localizacin, es mucho ms frecuente en lbulos
temporales con un 50% de frecuencia en esta regin y posteriormente
en lbulos frontales con un 30% de incidencia.
Etiologa
Las contusiones se producen principalmente por mecanismos de
golpe o contragolpe. Se dice que es un mecanismo de golpe cuando el
cerebro se lesiona directamente bajo la zona de impacto, mientras que
en el contragolpe la zona se lesiona en el lado opuesto al impacto.
La lesin en el cerebro por contragolpe ocurre cuando e cerebro
golpea al crneo en el lado opuesto del impacto. Una vez que el crneo
ha dejado de moverse hacia delante, el cerebro contina movindose
hacia atrs, golpeando la parte posterior del crneo.
La lesin en el cerebro por golpe ocurre cuando el cerebro golpea
el crneo en el lado del impacto.
Patogenia
La lesin primaria conduce directamente a dao celular. Un gran
porcentaje de contusiones consiste en una combinacin de hemorragia
y necrosis tisular. A veces la contusin hemorrgica puede ocurrir sin
necrosis y la necrosis tisular puede desarrollarse sin hemorragia o con
una muy pequea. Ambos tipos de contusin son consecuencia de la
fuerza directa del impacto.
La ocurrencia y localizacin de las contusiones cerebrales,
dependen de varios factores como la magnitud, direccin del impacto as
como del estado situacional de la cabeza en el momento del trauma,
esto es, si la cabeza est estacionaria, pero movible; o cuando la cabeza
se encuentra acelerada en el momento del impacto; y cuando el trauma
se produce en una cabeza fijada por estructuras firmes.
En los TEC sobre cabezas estacionarias pero mviles, las
principales fuerzas positivas son: fuerza del impacto y la aceleracin que

actan en la zona del trauma. La fuerza de desplazamiento al llegar al

rea contralateral es reducida pos una fuerza de aceleracin negativa.

En los traumatismos sobre cabeza acelerada, son resultado

principalmente de cadas o cuando la vctima es lanzada sobre un objeto
firme. La cabeza se encuentra ya acelerada cuando sufre el impacto.
Existe una presin positiva en el rea del impacto y una presin negativa
contralateral. Estas presiones y la larga duracin de la aceleracin
durante la cada hacen que el LCR tenga suficiente tiempo para
desplazarse hacia la zona donde el cerebro va a sufrir el impacto, donde
el LCR forma una verdadera almohadilla que va a proteger mejor esta
zona: en cambio en la superficie contralateral la ausencia del LCR
expone la superficie cerebral contra la tabla interna del crneo.

Fisiopatologa
En cuanto a los cambios fisiopatolgicos, se estudian las contusiones en
2 grupos:
a) Contusiones cerebrales generalizadas: son aquellos TCE que se
caracterizan por periodos de inconsciencia prolongados, seguidos
de diferentes estados de alteracin de la conciencia y no

presentan evidencia de lesin cerebral localizada. . Las lesiones de

los elementos nerviosos son ms severas que en la conmocin y
en algunos casos son extensas e irreversibles. Los cambios
circulatorios producen una lentificacin del flujo sanguneo en
capilares y venas, los que ingurgitan impidiendo la absorcin del
lquido tisular hacia el torrente sanguneo, dando lugar a edema
cerebral. La anoxemia de la clula nerviosa y el endotelio de los
capilares retarda la circulacin normal del lquido tisular y
vascular, desarrollando mayor anoxia y ms edema. A medida que
la cogestin venosa se extiende, se produce un incremento de la
presin venosa que interfiere en la absorcin de LCR, crendose
un incremento de la PIC por el incremento de LCR, mayor volumen
sanguneo y el aumento del lquido tisular a nivel cerebral.
b) Contusiones cerebrales focales: localizadas en un rea del
encfalo, Pueden estar localizadas en la corteza cerebral o en la
profundidad de la sustancia blanca.
Anatoma patolgica
Los cambios antomo-patolgicos son de 2 tipos: aquellos que
resultan de los efectos directos del trauma sobre la clula nerviosa y
aquellos que son el resultado de los trastornos circulatorios y las
hemorragias. Es por esto que se consideran contusiones necrticas y
contusiones hemorrgicas.
Dentro del foco contusivo hay una prdida total de la morfologa
de los elementos nerviosos adoptando una coloracin plida en las
contusiones necrticas. Este foco es rodeado por una zona bordeante
donde los cambios morfolgicos son incompletos y variables,
dependiendo del grado de hipoxia, provocado por la presin que ejerce
el foco sobre el tejido bordeante, observndose un marcado edema
tisular, hinchazn y cromatolisis de las clulas nerviosas,
ensanchamiento del espacio perivascular y pericelular e hinchazn de
las fibras nerviosas. En el rea bordante va haber una importante
formacin de clulas granulares y macrfagos que van a tener una
funcin fagocitaria decisiva en el foco contusivo, para posteriormente,
evolucionar en la cicatrizacin compuesta por elementos gliares y
fibroblastos..
Las lesiones contusivas hemorrgicas generalmente cicatrizan
formando quistes con adherencias meningo-corticales, que son las
responsables de las secuelas convulsivas. Los trastornos circulatorios y
alteraciones de los vasos sanguneos van a ser responsables de la
hinchazn cerebral y posteriormente del edema que a su vez trastorna
la circulacin del LCR incrementando la PIC.
Cuadro clnico
El cuadro clnico va a depender del tipo de contusin que se
presente, ya sea localizada o generalizada. En cuanto a las contusiones

localizadas, clnicamente se manifiestan con signos de dficit

neurolgico (hemiparesia, afasia, compromiso del campo visual, etc.).
Las contusiones generalizadas se caracterizan por periodos de
inconsciencia prolongados, seguidos de diferentes estados de alteracin
de la conciencia y no presentan evidencia de lesin cerebral localizada.
Con frecuencia el paciente puede fallecer por la severidad e
irreversibilidad de las lesiones.
Diagnstico
Clnico
El nivel de conciencia es el mejor indicador de la gravedad de los
TCE. Se ha aceptado universalmente la escala de Glasgow para medir el
nivel de conciencia despus del TCE. La escala de Glasgow valora el
nivel de conciencia segn la observacin de 3 componentes: apertura de
ojos, respuesta verbal y respuesta motora. Proporciona una graduacin
simple del estado de alerta y de la capacidad funcional del crtex
cerebral, mientras que las respuestas pupilares y los movimientos
oculares sirven como medida de la funcin del tronco cerebral. Esto
servir para clasificar los TCE en leves, moderados y graves.
Tambin es indispensable la elaboracin de la Historia clnica ya
que esta nos va a permitir orientarnos mejor en el tratamiento que se le
debe dar al paciente.
Integral
Se deben obtener datos de los Laboratorios de rutina: Biometra
hemtica, Qumica sangunea, Examen general de orina, Pruebas de
funcionamiento heptico y de coagulacin.
Estudios de gabinete:
-Tomografa axial computarizada: Zonas hiperdensas en general
rodeadas de una zona hipodensa en el parnquima por el edema que las
acompaa el cual tiende a aumentar en su magnitud con el tiempo.
-Resonancia magntica: ms sensible para lesiones pequeas y no
hemorrgicas
Tratamiento
Farmacolgico: el objetivo es evitar que debido a la lesin se
produzca hipotensin, hipocapnia e hiponatremia, para esto es
importante estabilizar adecuadamente al paciente.
Quirrgico: la mayora de las contusiones se intervienen mediante
una craneotoma amplia que se inicia con un agujero temporal ampliado
para descomprimir rpidamente la tensin intracraneal.
Las bases del tratamiento son evitar las complicaciones o lesiones
secundarias y procurar una perfusin y oxigenacin cerebral adecuadas.
Se debe conseguir:
1. Control de la ventilacin
2. Ciruga rpida
3. Control de la presin intracraneal

4. Mantener el flujo sanguneo cerebral

5. Mantener la fisiologa normal
Pronstico
La valoracin de los resultados a los 6 meses despus del
traumatismo se hace con la escala de resultados de Jennet y Bond que
establece 5 categoras: buena recuperacin, moderada incapacidad,
gran incapacidad, estado vegetativo y muerte.
El pronstico es reservado para la vida y la funcin.