Anestesia Ambulatorial - Cangiani

Anestesia
Ambulatorial
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Anestesia
Ambulatorial
Luiz Marciano Cangiani
Chefe do Departamento de Anestesiologia
do Centro Mdico de Campinas.
Co-responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento
em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier
e Centro Mdico de Campinas. Editor-Chefe da Revista
Brasileira de Anestesiologia (1995-2003)
O Paciente
O Ambiente
A Anestesia
O Procedimento
So Paulo Rio de Janeiro Belo Horizonte
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PLANEJAMENTO GRFICO/CAPA: Equipe Atheneu
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Cangiani, Luiz Marciano
Anestesia ambulatorial / Luiz Marciano Cangiani.
So Paulo: Editora Atheneu, 2001.
1. Anestesia 2. Anestesiologia 3. Cuidados mdicos

ambulatoriais I. Ttulo.
01-4731
CDD-617.96
NLM-WO 200
ndices para catlogo sistemtico:

1. Anestesia ambulatorial: Medicina 617.96
CANGIANI L.M.
Anestesia Ambulatorial
Direitos reservados EDITORA ATHENEU So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2002
Colaboradores
ALBERTO AFFONSO FERREIRA

Professor da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade
de Cincias Mdicas da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas.
Co-responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia
do Instituto Penido Burnier e Centro Mdico de Campinas.
AMRICO MASSAFUNI YAMASHITA

Professor Assistente de Anestesiologia da Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal do Estado de So Paulo, UNIFESP.
ANDR
DE
MORAES P ORTO

Chefe da Unidade Ambulatorial do Centro Mdico de Campinas.
ANTONIO M RCIO DE SANFIM A RANTES PEREIRA

Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia.
ANTONIO LEITE OLIVA FILHO

Chefe do Servio de Anestesiologia do Hospital Vita, Curitiba.
Editor-Chefe da Revista Brasileira de Anestesiologia (1989-1994).
Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
ANTONIO M AURO V IEIRA

Professor Titular de Farmacologia da Faculdade de Cincias Mdicas
de Pouso Alegre. Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento
em Anestesiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina de Pouso Alegre.
EDUARDO R EN NAKASHIMA
DANTE ROBERTO EICKHOFF

Especialista em Anestesiologia pelo Centro de Ensino e Treinamento em
Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Mdico de Campinas.
EDUARDO TADEU M ORAES SANTOS

Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto
Penido Burnier e Centro Mdico de Campinas. Membro da Comisso
Cientfica da Sociedade de Anestesiologia do Estado de So Paulo.
ELAINE APARECIDA FLIX FORTIS

Professora Assistente da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRS.
Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia
do Servio de Anestesiologia do Hospital das Clnicas de Porto Alegre.
ELIANA M ARISA GANEM

Professora Doutora da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade
de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de So Paulo, UNESP.
ELLEN MARA ANDRADE FREIRE

Anestesiologista do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Cincias Mdicas de Pouso Alegre.
GASTO F ERNANDES DUVAL N ETO

Professor Doutor da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade
de Medicina de Pelotas. Editor Associado da Revista
Brasileira de Anestesiologia. Presidente do Conselho Superior
da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
J OO LOPES VIEIRA
Doutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu
da Universidade Estadual de So Paulo, UNESP. Co-responsvel pelo Centro
de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier
e Centro Mdico de Campinas.
JOS R OBERTO NOCITI

Responsvel pelo CET da Santa Casa de Misericrdia de Ribeiro Preto.
Editor Associado da Revista Brasileira de Anestesiologia.
Membro da Comisso de Assuntos Internacionais da Sociedade Brasileira
de Anestesiologia. Membro do Comit Executivo da World Federation
of Societies of Anaesthesiologists.
JUDYMARA LAUZI GOZZANI

Mestrado em Biologia Molecular e Doutorado pela Universidade
Federal do Estado de So Paulo, UNIFESP. Habilitao em Dor pela
Sociedade Brasileira de Anestesiologia-AMB. Co-editora da Revista
Brasileira de Anestesiologia.
JULIO C. M ERCADOR FREITAS

Especialista em Anestesiologia pelo Centro de Ensino
e Treinamento em Anestesiologia do Servio de Anestesiologia
do Hospital das Clnicas de Porto Alegre.
LUCIANA FIALHO
LUCIANO
DE
ANDRADE SILVA
Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia

LUIZ FERNANDO ALENCAR VANETTI

Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento
em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Mdico
de Campinas. Membro do Conselho Editorial
da Revista Brasileira de Anestesiologia.
MARCELO NEGRO LUTTI

MARIA ANGELA TARDELLI

Professora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor
e Terapia Intensiva Cirrgica da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal do Estado de So Paulo, UNIFESP.
Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira
de Anestesiologia. Membro da Comisso de Ensino
e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
MARIA C RISTINA S IMES DE ALMEIDA

Doutora em Medicina pela Universidade Johannes Gutenberg, Alemanha.
Professora Adjunta da Universidade Federal de Santa Catarina, UFSC.
MARIA CRISTINA S OMMER V ALIN

MARA HELENA CORSO PEREIRA

Supervisora do Servio de Anestesiologia do Instituto
do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, InCor/USP.
MARIA JOS C ARVALHO CARMONA
Doutora em Anestesiologia pela Universidade de So Paulo, USP.
Supervisora do Servio de Anestesiologia do Instituto
do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, InCor/USP.
MARTIN AFFONSO FERREIRA

MCIO PARANHOS
DE
ABREU

RICARDO F RANCISCO S IMONI

SRGIO DOMINGOS BELZARENA G OUGEON

Chefe do Servio de Anestesiologia da Santa Casa
de Misericrdia de Livramento, Livramento. Membro do Conselho
Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia.
SRGIO STANCIA
Co-responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento
em Anestesiologia do Hospital Beneficncia Portuguesa
de So Paulo e Casa de Sade Santa Rita.
TLIO ANTONIO M ARTARELLO GONALVES

Presidente do Centro de Estudos do Centro Mdico de Campinas.
Prefcio
So decorridos dezoito anos desde a primeira publicao na Revista Brasileira

de Anestesiologia sobre o tema Anestesia para Pacientes de Curta Permanncia
Hospitalar (Oliva F AL 1983;33:51-62). O artigo o resultado de uma reviso
motivada pelas discusses ocorridas durante o 29 Congresso Brasileiro de Anestesiologia
(1982 Curitiba, PR) cujo tema central foi Anestesia Ambulatorial. Na poca, parecia cedo para tal escolha. No entanto, despertou a ateno de muitos e valeu pela
previso ousada daquilo que certamente poderia ocorrer nos anos subseqentes.
Hoje, a anestesia ambulatorial uma realidade e o lugar que ocupa na prtica diria
consolidou-se de modo irreversvel. Evidente que para isso muito contriburam os novos
agentes e as tcnicas anestsicas, a monitorizao per-operatria mais precisa, os
critrios de alta especficos para os diversos procedimentos anestsico-cirrgicos, a
adequao do ambiente em que so praticados e a avaliao e seleo acurada da
grande varivel que o paciente.
Entendemos que agora seria til reunir os conhecimentos sobre a prtica da anestesia
ambulatorial, que vem ocupando lugar em praticamente todos os eventos cientficos
promovidos pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e suas Regionais.
O livro est dividido em 8 Partes, que foram desenvolvidas em 43 Captulos. A
Parte I conceitua e mostra os aspectos gerais da anestesia ambulatorial. A Parte II
discorre sobre a organizao estrutural, funcional e legal das unidades ambulatoriais.
A Parte III trata exclusivamente da seleo de paciente. As Partes IV e V esto
voltadas para a seleo de drogas e de tcnicas anestsicas. Na Parte VI esto definidas
as fases da recuperao da anestesia e os critrios de alta da unidade ambulatorial.
Na Parte VII so enfocados os problemas mais comuns do ps-operatrio como o
controle de nusea, vmitos e dor. A ltima Parte mostra a seleo, a anestesia e as
particularidades dos procedimentos ambulatoriais.
Ao reunir toda a matria procuramos manter uniformidade, ensejando aos leitores
uma base para a prtica da anestesia ambulatorial que, certamente, apresentar variaes locais e regionais para sua instituio e pleno desenvolvimento, neste enorme
pas-continente.
Este livro vai assim dedicado aos anestesiologistas brasileiros agrupados sob a gide da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia que, desde a sua fundao, pela organizao e
competncia, permitiu a todos ns a escolha da Anestesiologia como especialidade.
Evidente que no poderamos deixar de agradecer e dedicar tambm esta obra

aos que colaboraram de forma direta ou indireta para sua realizao. Assim sendo,
agradecemos aos nossos entes queridos que presenciaram e participaram de sua
concluso, como tambm queles que, no alm, continuam aspergindo segurana e
incentivo, igualmente como o fizeram quando nos proporcionaram um bero.
Campinas, primavera de 2001

Luiz M. Cangiani
10
Sumrio
PARTE I INTRODUO, 1
1.
Anestesia Ambulatorial: Conceito e Aspectos Gerais, 3

Luiz M. Cangiani
PARTE II UNIDADE AMBULATORIAL, 27

2.
Unidade Ambulatorial: Organizao e Fluxograma, 29

Luiz M. Cangiani
3.
Unidade Ambulatorial: Aspectos Legais, 37

Amrico Massafuni Yamashita
4.
O Consultrio de Anestesiologia, 47
Luiz M. Cangiani
PARTE III O PACIENTE, 53

5.
Seleo de Pacientes para Procedimentos Ambulatoriais, 55

Luiz M. Cangiani
PARTE IV SELEO DE DROGAS, 99

6.
Hipnticos, 101
Antnio Mrcio S. A. Pereira
11
7.
Benzodiazepnicos, 115
Eduardo Tadeu Moraes Santos
8.
Opiides, 123
Antnio Mauro Vieira
Ellen Mara Andrade Freire
9.
Anestsicos Inalatrios, 143

Jos Roberto Nociti
10.
Bloqueadores Neuromusculares, 151

Maria Cristina Simes de Almeida
11.
Anestsicos Locais, 163

Alberto Affonso Ferreira
PARTE V SELEO DE TCNICAS ANESTSICAS, 183

12.
Medicao Pr-Anestsica, 185

13.
Sedao, 191
Luiz M. Cangiani
14.
Anestesia Venosa, 197

Eliana Marisa Ganem
15.
Anestesia Inalatria, 215

Maria Angela Tardelli
16.
Bloqueio Subaracnideo, 231

Srgio Domingos Belzarena Gougeon
17.
Bloqueio Peridural, 249

Gasto Fernandes Duval Neto
18.
Bloqueios de Nervos Perifricos, 259

Luiz M. Cangiani
Dante R. Eickhoff
12
19.
Bloqueio do Plexo Braquial, 281

Joo Lopes Vieira
20.
Tcnicas Anestsicas Combinadas, 301

Luiz M. Cangiani
PARTE VI RECUPERAO E CRITRIOS DE ALTA, 309

21.
Recuperao da Anestesia, 311

Andr de Moraes Porto
22.
Critrios de Alta, 323

PARTE VII PS-OPERATRIO, 337

23.
Nuseas e Vmitos Antiemticos, 339

Mcio Paranhos de Abreu
24.
Dor Ps-operatria, 359

Judymara Lauzi Gozzani
25.
Analgesia Ps-operatria, 371

Marcelo Negro Lutti
PARTE VIII SELEO, ANESTESIA E PARTICULARIDADES DOS PROCEDIMENTOS

AMBULATORIAIS, 387
26.
Seleo dos Procedimentos Ambulatoriais, 389

Luiz M. Cangiani
27.
Anestesia Fora do Centro Cirrgico, 399

28.
Anestesia para Radiodiagnstico, 407

13
29.
Procedimentos Oftalmolgicos, 419

Luiz Fernando Alencar Vanetti
30.
Procedimentos Otorrinolaringolgicos, 443

Martin Affonso Ferreira
31.
Endoscopia Digestiva, 465

32.
Procedimentos Odontolgicos, 473

Luciano de Andrade Silva
33.
Cirurgia Plstica, 483

Joo Lopes Vieira
34.
Procedimentos Ortopdicos, 493

Eduardo Ren Nakashima
35.
Procedimentos Urolgicos, 505

Tlio Antonio Martarello Gonalves
36.
Procedimentos Ginecolgicos, 521

37.
Cirurgia Geral e Proctolgica, 537

Tlio Antonio Martarello Gonalves
38.
Cirurgia Peditrica, 547

Ricardo Francisco Simoni
39.
Cirurgia Videolaparoscpica, 567

Luiz M. Cangiani
40.
Procedimentos Cardiolgicos, 583

Mara Helena Corso Pereira
Maria Jos Carvalho Carmona
14
41.
Anestesia para Eletroconvulsoterapia, 591

Elaine Aparecida Flix Fortis
Jlio C. Mercador Freitas
Luciana Fialho
Maria Cristina Sommer Valin
42.
Radioterapia e Anestesia, 609

Srgio Stancia
43.
Bloqueios Teraputicos, 617

Posfcio, 623
Anestesia Ambulatorial
Antonio Leite Oliva Filho
15
16
PARTE
Introduo
s CAPTULO 1
Anestesia Ambulatorial:
Conceito e Aspectos Gerais
CAPTULO 1
CAPTULO 1
CA P T U LO
1
Anestesia Ambulatorial:
Conceito e Aspectos Gerais
Luiz M. Cangiani
CONCEITO
Conceito
Vantagens e Desvantagens
Seleo de Pacientes
Seleo de Procedimentos
Seleo de Drogas
Seleo de Tcnicas Anestsicas
Recuperao da Anestesia
Critrios de Alta
Unidade Ambulatorial
Anestesia ambulatorial o atendimento

a pacientes sob anestesia geral, locorregional ou combinada, com indicaes de interveno cirrgica, exames diagnsticos, ou
procedimentos teraputicos, que permanecem sob controle mdico at a plena recuperao das funes fsicas e psquicas, tendo
alta para casa sem pernoitar no hospital1,2.
A anestesia ambulatorial j recebeu
outras denominaes como: Anestesia
para Pacientes Externos, Anestesia de
Curta Durao e Anestesia para Pacientes
de Curta Permanncia Hospitalar1. Esta
ltima talvez seja a mais apropriada, pois
reflete o conceito atual deste tipo de atividade. No entanto, a denominao Anestesia Ambulatorial mais simples e j est
universalmente consagrada, alm do que
os procedimentos ambulatoriais no so
realizados exclusivamente em hospitais2,3.
De acordo com este conceito, muitas
intervenes cirrgicas e exames diagns-
CAPTULO 1
ticos podem ser enquadrados no regime

ambulatorial.
Considerando a grande evoluo da
Anestesiologia no que diz respeito s tcnicas, aos agentes anestsicos, s drogas
adjuvantes, a monitorizao adequada e
eficiente, permitindo a conduo do ato
anestsico com segurana, faz com que
o mesmo no seja um fator limitante para
cirurgias, exames diagnsticos ou procedimentos teraputicos em regime ambulatorial3.
O atendimento ambulatorial, entretanto,
apresenta caractersticas prprias e exige o estabelecimento de conduta criteriosa
na seleo de pacientes, dos procedimentos, das drogas e tcnicas anestsicas, do
fluxograma da unidade ambulatorial, e
critrios rgidos de alta, levando com isso
a aproveitar todas as vantagens desse tipo
de atendimento 3.
VANTAGENS E DESVANTAGENS
Foi explorando as vantagens que, observadas as limitaes, a Anestesia Ambulatorial ganhou um grande impulso e, no
presente, no apenas uma promessa,
pois representa para muitas entidades a
maior parte de suas atividades.
Ao discorrer sobre as vantagens e
desvantagens da anestesia ambulatorial
deve-se considerar alguns fatores ligados
ao paciente e outros ligados unidade de
atendimento ambulatorial.
Dentre as vantagens dos procedimentos
ambulatoriais podem ser enumeradas as
seguintes:
1. Permite breve retorno ao lar;
2. Oferece maior conforto ao paciente e ao acompanhante;
3. Permite, em alguns casos, retorno
precoce ao trabalho do paciente e dos
acompanhantes;
4. H menor risco de infeco hospitalar;
5. Libera leitos hospitalares;

6. Permite maior rotatividade do centro cirrgico;
7. Diminui o custo para o hospital;
8. Melhora a relao mdico-paciente.
O retorno precoce ao lar um fato
particularmente importante para crianas,
idosos e deficientes fsicos e mentais, para
os quais a agresso e o desconforto hospitalar torna-se angustiante. No entanto,
necessrio considerar que, na dependncia das condies socioeconmicas do
paciente, o retorno residncia pode no
significar melhor cuidado, menor risco de
infeco, menor custo para o paciente, ou
melhor conforto.
necessrio que o paciente tenha fcil
comunicao com a unidade ambulatorial
e facilidade de transporte at a mesma.
O nvel intelectual importante porque
longe do hospital necessrio que o paciente ou o responsvel possam cumprir
com as recomendaes ps-operatrias,
assim como saber transmitir informaes
a respeito da sua evoluo ou relatar
intercorrncias.
O paciente ambulatorial, seja adulto ou
criana, deve sempre estar acompanhado de uma pessoa adulta, responsvel e
idnea.
A volta ao trabalho ficar na dependncia do ato anestsico-cirrgico realizado e do tipo de atividade do paciente.
Sem dvida o atendimento ambulatorial
libera leitos hospitalares e promove maior
rotatividade do centro cirrgico, aumentando
assim seu desempenho econmico, j que
um setor de alto custo e particularmente lucrativo para entidades particulares.
A unidade ambulatorial deve dispor de
dependncias apropriadas para obedecer
ao fluxograma traado para o atendimento
do paciente, condies para o pronto atendimento de intercorrncias, ou de complicaes e segurana nos critrios de seleo e de alta.
CAPTULO 1
A unidade ambulatorial, seja ela autnoma, anexa do hospital, ou integrada

atividade interna do hospital deve obedecer
a todas as normas de segurana e as resolues do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a matria 4.
Em relao ao custo para o paciente
ele poder ser muito diminudo se for
calculado o custo real do fluxograma da
unidade ambulatorial e do procedimento,
sem inseri-lo no custo geral do hospital.
A devida orientao ao paciente, com
relao ao procedimento e aos cuidados
pr e ps-operatrios, propicia melhor
relao mdico-paciente.
No sentido de propiciar um bom fluxo
pela unidade ambulatorial, no atrasando
o incio das cirurgias, desejvel que o
paciente seja avaliado nos dias que precedem a mesma (um a sete dias) e para
isso necessrio que o anestesiologista
atenda o paciente em local apropriado
(consultrio), quer seja no prprio hospital ou fora dele. Este contato certamente
ir melhorar a relao mdico-paciente,
aumentar sua confiana com conseqente
diminuio do estresse5,6.
Estando o paciente distante do ambiente hospitalar perdem-se alguns controles relativos evoluo ps-operatria
como: dor, hemorragia, inflamao, infeco, nuseas, vmitos e febre.
A reviso obrigatria, em alguns casos, do curativo cirrgico 24 horas aps
a realizao da cirurgia obrigar o deslocamento do paciente ao consultrio do
mdico.
Outro aspecto a ser considerado a
perda total de controle sobre os pacientes, com relao a sua atividade fsica e
intelectual, aps a alta.
Da perfeita sintonia do anestesiologista,
do cirurgio e eventualmente do clnico,
e observadas as condies da unidade
ambulatorial, deve ser procedida a seleo de pacientes, a seleo dos procedimentos e a seleo de drogas e tcnicas
anestsicas.
SELEO DE PACIENTES
Existe consenso que pacientes com
estado fsico ASA I ou II podem ser
enquadrados no esquema de atendimento ambulatorial, ficando o ato cirrgico
como fator limitante.
A discusso gira em torno dos pacientes nos extremos de idade e aqueles com
estado fsico ASA III.
Poucos so os trabalhos que mostram a
evoluo e complicaes per-operatrias
em pacientes com estado fsico ASA III em
regime ambulatorial. Alguns autores relatam que doenas preexistentes contriburam para alguma complicao cardiovascular, pulmonar ou neurolgica. A
maioria dos eventos ocorreu 48 horas aps
o ato anestsico-cirrgico, mostrando
relao com a doena e a idade avanada 7 . Outros dados demonstram que as
maiores complicaes, como infarto do
miocrdio, dficit do sistema nervoso
central e embolia pulmonar, ocorridos at
30 dias no ps-operatrio, tiveram incidncia menor quando comparada na populao geral de idosos que no se submeteu a cirurgia ambulatorial8. Os autores
atribuem isso a adequada seleo e preparo pr-operatrio dos pacientes submetidos a anestesia e cirurgia ambulatorial,
onde os critrios de excluso foram rigorosamente seguidos 7,8.
Outros estudos mostram relao da
idade com a durao da recuperao ou
a incidncia de complicaes ps-operatrias. No entanto, esta incidncia pequena em relao aos pacientes saudveis e a populao geral7.
Na realidade os estudos epidemiolgicos
mostram que a cirurgia ambulatorial no
deve ficar restrita a pacientes jovens e
saudveis. Os pacientes idosos e com
estado fsico ASA III podem ser enquadrados no esquema ambulatorial, desde que
as doenas sistmicas preexistentes sejam adequadamente controladas no properatrio. Deve-se levar em conta tam-
CAPTULO 1
bm o carter invasivo da cirurgia e as

condies para os cuidados ps-operatrios no lar, especialmente em pessoas com
baixo nvel socioeconmico7.
Aos pacientes estado fsico ASA III,
com grave doena preexistente, no se
pode assegurar a sua liberao dentro da
rotina ambulatorial, devendo-se sempre
prever a possibilidade de permanncia no
hospital.
A liberao do paciente para cirurgia
ambulatorial depende de uma eficiente
avaliao pr-operatria, que inclui histria,
exame fsico e relevantes exames laboratoriais.
Ao liberar paciente para cirurgia ambulatorial com importante doena preexistente, necessrio saber: se ele est
nas melhores condies para submeterse ao procedimento proposto; se sua doena est controlada; se possvel realizar uma tcnica anestsica com mnimo
impacto sobre o organismo; quais os cuidados pr e ps-operatrios que devem
ser seguidos para que o paciente realmente
se beneficie do tratamento em regime
ambulatorial9.
As doenas cardiovasculares (isquemia, infarto do miocrdio, valvulopatias,
hipertenso arterial), as respiratrias e
o diabetes, por sua freqncia e morbimortalidade, merecem ateno especial.
Est demonstrado que o infarto do
miocrdio per-operatrio est associado
a fenmenos isqumicos pr-operatrios em pacientes com doena da artria
coronria. Episdios de isquemia no peroperatrio ocorrem com a mesma freqncia que aqueles em pacientes com
padro anginoso 9.
Ao se detectar o fenmeno isqumico
necessrio manter o paciente em observao mais prolongada no ps-operatrio. Se houver mudanas no traado
eletrocardiogrfico ou episdios isqumicos
prolongados, que necessitem interveno,
o paciente dever pernoitar no hospital10.
As causas mais freqentes de isquemia

coronariana no per-operatrio so a hipertenso e a taquicardia. Nestes casos o uso
de -bloqueadores adrenrgicos tm demonstrado reduo do fenmeno isqumico.
O uso de nitroglicerina tem se mostrado eficiente no tratamento de isquemia
coronariana. No entanto, o uso profiltico
controverso. Parece que a sua eficcia tem direta relao com a tcnica
anestsica empregada 9.
A liberao de pacientes com leses
valvulares cardacas depende da localizao da leso, da gravidade da mesma e
do estado funcional dos ventrculos. Histria de insuficincia cardaca est associada a leses graves.
Pacientes com hipertenso arterial
apresentam alto risco de isquemia coronariana e infarto do miocrdio. As complicaes esto em razo direta do grau
de alteraes orgnicas que a hipertenso causou. Assim, a hipertrofia ventricular esquerda aparece como principal
indicador de aumento da morbidade cardiovascular.
O comportamento da presso arterial
varivel nos pacientes hipertensos.
Muitos mantm presso arterial normal
durante o sono (natural ou induzido) e
apresentam hipertenso arterial quando
acordados. O estresse pr-operatrio
freqentemente aumenta a presso arterial, muitas vezes em nvel perigoso. freqente o aumento da presso arterial no
pr-operatrio, voltando a mesma a nvel
normal, ou habitual aps a sada do paciente do ambiente hospitalar.
Alguns pacientes, mesmo em tratamento, mantm nveis pressricos acima do
normal, e a reduo em 20% da presso
diastlica pode resultar em isquemia tecidual. Investigao adequada do comportamento pressrico destes pacientes deve
ser realizada. Entretanto, o adiamento da
cirurgia e uma avaliao minuciosa so
recomendveis sempre que a presso diastlica for igual ou superior a 110mmHg9.
CAPTULO 1
Com relao aos pacientes diabticos,

em princpio, existem dois aspectos que
devem ser considerados: a) o uso de
hipoglicemiantes; b) manifestao sistmica da doena.
Com relao ao uso de hipoglicemiantes orais ou insulina perfeitamente possvel programar o ato anestsicocirrgico ambulatorial, geralmente de
pequeno porte, sem interferir no atual esquema de tratamento.
O grande problema do paciente diabtico a repercusso orgnica da doena, como aterosclerose, coronariopatia,
hipertenso arterial, cardiomiopatia, neuropatia autonmica e nefropatia. Sua seleo para cirurgia ambulatorial depender do grau de comprometimento orgnico
que apresenta. A neuropatia autonmica
com instabilidade hemodinmica, hipotenso postural e sncope contra-indicam
procedimentos em regime ambulatorial9.
Com relao s doenas respiratrias,
aquelas que so traduzidas por hiperreatividade das vias areas como asma,
bronquite crnica e enfisema, so as que
necessitam cuidados especiais. necessrio que o paciente esteja na melhor de
suas condies ventilatrias. Sabe-se que
mesmo com os devidos cuidados na indicao da tcnica anestsica e na execuo da mesma, existe a possibilidade do
desenvolvimento de broncoespasmo, que
certamente prolongar o tempo de permanncia hospitalar, implicando, algumas
vezes, em internao.
Com relao s crianas, existem alguns fatores que limitam sua seleo para
a anestesia ambulatorial. Dentre eles
destacam-se os seguintes: a) crianas
prematuras, que na data da cirurgia tenham idade conceptual (gestacional + psnatal) de at 45 semanas; b) lactentes
com menos de seis meses de idade que
tenham irmos com histria de morte
sbita na infncia; c) lactentes que tiveram sndrome da angstia respiratria,
cujos sintomas tenham desaparecido h
menos de seis meses da data da cirurgia;

d) cardiopatia congnita e disritmias cardacas; e) doenas neuromusculares 10.
Os pacientes prematuros podem apresentar apnia ps-operatria, situao
difcil que necessita vigilncia constante.
Estudos mostram que lactentes prtermo com idade inferior a 10 semanas
freqentemente apresentam episdios de
apnia at 12 horas aps a anestesia.
Outros autores mostraram aumento da
incidncia de apnia ps-operatria em
lactentes pr-termo com menos de 46
semanas de idade ps-conceptual. A
intubao traqueal no est relacionada
com maior morbidade, mas a hipotermia
aumenta a incidncia de apnia. Assim
sendo, recomenda-se a observao da
ventilao pelo perodo de 12 a 24 horas
no ps-operatrio10.
Lactentes com histria de prematuridade, displasia broncopulmonar, apnia
ou respirao irregular durante induo
anestsica so aqueles com maior risco
de desenvolver complicaes respiratrias
no ps-operatrio.
Alm das situaes que foram mais
detalhadas necessrio dizer que toda
doena e dados da histria familiar devem
ser investigados no sentido de conhecer
suas complicaes, que podem constituir
em fator limitante para a realizao do
procedimento ambulatorial.
Assim sendo, a avaliao pr-operatria feita com antecedncia importante para o planejamento do ato anestsico-cirrgico. Neste sentido o consultrio
do anestesiologista passa a ser parte integrante do esquema, com certeza acrescentando um fator de qualidade ao atendimento do paciente ambulatorial5,6,10.
SELEO
DE
PROCEDIMENTOS
Vrios atos cirrgicos ou exames diagnsticos tm sido alocados como possveis de serem realizados em regime
CAPTULO 1
ambulatorial. No entanto, existem alguns

fatores que limitam suas indicaes ou a
alta do paciente. Dentre eles, o tempo e
a extenso do procedimento, a presena
de dor, hemorragia ou infeco devem ser
destacados.
Com relao ao tempo admitia-se que,
em se tratando de procedimentos para
curta permanncia hospitalar, no deveria ultrapassar 90 minutos11. Se considerarmos que deve ser computado o tempo
de admisso e o tempo de recuperao
ps-anestsica, realmente o tempo de
cirurgia de at 90 minutos seria ideal. No
entanto, se o prolongamento da cirurgia
no implicar maior trauma ou perda sangnea, modificao da tcnicas, ou dos
cuidados ps-operatrios, este tempo pode
se prolongar. Na realidade, a alta hospitalar depender da recuperao do paciente e da obedincia aos critrios de alta11.
necessrio observar as intercorrncias
anestsico-cirrgicas para se prever problemas com relao a alta hospitalar. A
extenso da cirurgia um fator mais
importante do que o tempo.
A presena de dor forte, que fatalmente prolongar o tempo de recuperao,
um fator limitante para a alta do paciente. Assim, quando for necessria sedao
no ps-operatrio, com o uso de opiides
ou outras formas mais complexas para o
alvio da dor, o paciente dever ficar internado.
Grande hemorragia no peroperatrio e
a possibilidade de sangramento no psoperatrio imediato exigiro melhor controle e vigilncia continuada, implicando
em permanncia hospitalar.
A presena de infeco que implique
prescrio de antibiticos por via venosa, troca freqente de curativo e observao da evoluo de fenmenos flogsticos implicar tambm em maior tempo
de permanncia hospitalar.
Hoje cresceu muito a lista de procedimentos realizados em regime ambulatorial
e alguns fatores contriburam para isso.
Dentre eles podem ser citados: a) segurana do ato anestsico; b) evoluo das
tcnicas cirrgicas; c) evoluo dos equipamentos de exames diagnsticos e
teraputicos; d) evoluo dos conceitos e
surgimento de drogas que possibilitam a
analgesia ps-operatria prolongada; e)
adequao de muitos hospitais realidade dos procedimentos ambulatoriais; f)
integrao da equipe anestsico-cirrgica quanto aos procedimentos e as informaes aos pacientes; g) educao de
parte da populao; h) possibilidade de diminuio de custos; i) possibilidade de maior
rotatividade do centro cirrgico.
Cirurgias de pequeno e mdio portes
(pouco extensas) realizadas em crianas,
por cirurgies peditricos ou por especialistas em determinadas reas (oftalmologia, otorrinolaringologia) campo frtil
para incluso no regime ambulatorial.
As caractersticas de cada procedimento, assim como as indicaes de tcnicas anestsicas, complicaes e critrios de alta esto apresentados na Parte
VIII, onde no Captulo 26 as Tabelas 26.1
a 26.12 mostram alguns procedimentos que
podem ser realizados em regime ambulatorial.
Deve ser levado em conta que os procedimentos isoladamente caracterizam a
possibilidade de serem realizados em regime ambulatorial. No entanto, outros
fatores como condies locais, socioeconmicas, estado fsico, cuidados ps-operatrios devem ser considerados em cada
caso, inclusive a recusa do paciente.
Com relao satisfao dos pacientes, existem artigos controversos na literatura. Alguns autores12,13 mostraram que
no pr-operatrio 88% a 95% dos pacientes eram favorveis ao procedimento em
regime ambulatorial e que somente 24%
e 23%, respectivamente, aprovaram o
mtodo no ps-operatrio. A causa mais
freqente do descontentamento foi dor e
dificuldade de controlar nuseas e vmitos. No entanto, outros autores encontra Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 1
ram de 86% a 96% de satisfao para o

mesmo tipo de procedimento, mostrando
claramente que houve diferena na conduta 14,15. De qualquer forma, esses dados
chamam a ateno para a perfeita seleo e padronizao de procedimentos e
tcnicas que realmente possam alcanar
os objetivos da curta permanncia hospitalar com conforto para os pacientes.
SELEO
DE
do, retardando muitas vezes a alta hospitalar. Sua curva de eliminao bifsica
limita o seu emprego em anestesia ambulatorial16.
O midazolam provoca amnsia antergrada e o tempo de amnsia dose-dependente. Raramente provoca amnsia
retrgrada. O efeito deve ser observado
na alta para verificar se o paciente no
esqueceu as orientaes pr-operatrias.
D ROGAS
Tiopental
Dentro do conceito de anestesia ambulatorial muitas drogas disponveis no arsenal teraputico do anestesiologista, podem ser utilizadas.
A escolha ficar na dependncia da
tcnica anestsica, do procedimento e da
presena ou no de dor no ps-operatrio. Em princpio a preferncia deve ser
dada s drogas que propiciam rpida recuperao da anestesia, no retardando
a alta.
Benzodiazepnicos
Os benzodiazepnicos (midazolam e
diazepam) so muito empregados em
anestesia ambulatorial, como medicao
pr-anestsica, ou como sedativos em
bloqueios anestsicos.
O midazolam apresenta vantagens em
relao ao diazepam para o uso ambulatorial. um potente ansioltico, a injeo menos dolorosa, no irritante para
os vasos, apresenta metabolizao e eliminao mais rpida e produz metablitos
com mnima atividade. Apenas com relao administrao por via oral apresenta desvantagens em relao ao diazepam, pois at 60% da dose pode sofrer
o efeito da primeira passagem pelo fgado, diminuindo sua biodisponibilidade. O
ajuste da dose reduz este efeito 16,17.
O diazepam tanto por via oral como por
via sistmica apresenta efeito prolonga-
O tiopental um excelente hipntico,

com rpido incio de ao e mnimos efeitos
hemodinmicos em pacientes hgidos. No
entanto, baixas doses na induo podem
provocar fenmenos excitatrios, proporcionando o surgimento de tosse e laringoespasmo. Por esse motivo doses de 4
a 5mg.kg-1 so preconizadas para diminuir
a latncia e evitar tais fenmenos. Essa
dose prolonga o tempo de despertar e
deixa o paciente sonolento por muito tempo, aumentando sua permanncia na recuperao ps-anestsica, alm de provocar o fenmeno da ressaca. Sua grande
vantagem o baixo custo.
Propofol
O propofol um hipntico com timas
caractersticas para o emprego em anestesia ambulatorial. Induz rapidamente o
sono, tem curto tempo de ao, no apresenta o fenmeno da ressaca. Apresenta propriedades antiemticas, com baixa
incidncia de nuseas e vmitos no psoperatrio. Tem pouco efeito cumulativo
quando administrado em infuso contnua,
no retardando sua notvel propriedade
de plena recuperao da psicomotricidade 16,18,19. Potencializa o relaxamento
muscular proporcionado pelos agentes
inalatrios, constituindo-se em excelente
coadjuvante quando se deseja proceder
intubao traqueal sem o concurso de
CAPTULO 1
bloqueadores neuromusculares. Esta propriedade particularmente importante em

crianas, ressalvados os efeitos hemodinmicos em lactentes. Constitui-se tambm num bom agente quando em associao com opiides ou anestsicos
inalatrios para a insero da mscara
larngea.
Entretanto, deve ser salientado que o
propofol produz significativa diminuio da
presso arterial por vasodilatao e depresso direta do miocrdio20. Esse efeito dose-dependente e limita o seu emprego em pacientes estado fsico ASA III
com doena cardiovascular.
O propofol tem sido utilizado em anestesia ambulatorial como agente indutor, na
anestesia venosa total associado a opiides
e, em pequenas doses, como sedativo para
realizao de bloqueios perifricos16,18.
Etomidato
O etomidato tambm apresenta rpido
incio de ao e rpida recuperao. Ele tem
sido utilizado em associao com opiides
para procedimentos de curta durao21. Em
relao ao tiopental e ao propofol tem vantagem de no produzir significativa depresso miocrdica, estando indicado para aqueles pacientes estado fsico ASA III com
doenas cardiovasculares16.
Apresenta como complicaes dor
injeo, mioclonias e, especialmente, quando associado a opiides, maior incidncia
de nuseas e vmitos no ps-operatrio.
Cetamina
A cetamina tem como vantagem a
possibilidade de ser empregada como
agente nico quer pelas vias venosa ou
muscular. Apresenta rpido incio de ao
e tambm despertar rpido sem efeitos
residuais. As limitaes a seu emprego
ficam por conta de seus efeitos colaterais,
que so os seguintes: hipertenso arterial, taquicardia, alucinaes, delrios, hipersialorria e hipertonia.

A ocorrncia de alucinaes pode ser
diminuda ou abolida pela administrao
prvia de um benzodiazepnico (midazolam
ou diazepam).
Opiides
Os opiides tm grande utilidade na
anestesia ambulatorial, tanto na induo
como na manuteno, como tambm na
analgesia ps-operatria.
Na induo e na manuteno eles so
utilizados com o intuito de abolir as respostas cardiovasculares aos estmulos
nociceptivos e diminuir a necessidade de
altas concentraes de agente inalatrio
ou venoso.
O efeito analgsico residual dos opiides propicia despertar mais tranqilo, sem
agitao ps-operatria.
Apesar das propriedades teis os opiides apresentam alguns efeitos adversos,
como aumento na incidncia de nuseas
e vmitos, depresso ventilatria, reteno urinria, prostrao e prurido.
Os efeitos colaterais ps-operatrios
mais importantes so a prostrao, as
nuseas e os vmitos, que quando presentes prolongam o tempo de permanncia
hospitalar.
O alfentanil, o fentanil e o sufentanil
so os opiides de escolha para a anestesia ambulatorial. Quando administrados
em doses equipotentes e em bolus tm
demonstrado boas condies no per-operatrio assim como na recuperao da
anestesia. necessrio considerar o tempo
de ao de cada um deles e o tempo do
procedimento cirrgico para a escolha de
um desses agentes. Assim sendo, o alfentanil estaria indicado nos procedimentos
de curta durao, o sufentanil nos procedimentos de longa durao. Nenhum de Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
10
CAPTULO 1
les apresenta vantagens com relao a

incidncia de nuseas e vmitos no psoperatrio 22.
Bloqueadores Neuromusculares
Todos os bloqueadores neuromusculares, de ao curta ou intermediria,
sempre que necessrios, podem ser empregados como adjuvantes da anestesia
ambulatorial23.
A succinilcolina tem como inconveniente a presena de miofasciculaes, que
levam dor muscular no ps-operatrio.
Este fato particularmente importante nos
pacientes ambulatoriais que no ficam
acamados por muito tempo. A incidncia
e o grau de miofasciculaes podem ser
diminudos por induo anestsica adequada ou por pr-curarizao com um bloqueador neuromuscular adespolarizante.
O mivacrio um bloqueador neuromuscular de curta durao que pode ser
til como adjuvante em anestesia ambulatorial. Tanto pode ser administrado em
bolus como em infuso contnua, e o
tempo de recuperao no significativamente prolongado. Seu inconveniente a liberao de histamina, que depende da dose e da velocidade de
injeo.
O atracrio apresenta o mesmo problema com relao liberao de histamina
e qualquer histria de atopia contra-indica seu uso.
O vecurnio um bloqueador neuromuscular de ao intermediria que depende de metabolizao heptica para
sua eliminao. No apresenta efeitos
sistmicos indesejveis, entretanto tem
seu efeito prolongado em idosos e crianas, para os quais a dose deve ser
diminuda.
O rocurnio tem perfil semelhante ao
vecurnio, ou seja, metabolizao heptica, ao intermediria e tem seu efeito
prolongado em idosos.
Com as opes apresentadas importante escolher um bloqueador neuromuscular cuja durao do efeito seja compatvel com o tempo da cirurgia, procurando
evitar a descurarizao ao final da mesma23. A associao de atropina e neostigmina causa taquicardia e aumento da incidncia de nusea e vmitos. Deve ser
considerado tambm que a neostigmina
pode desencadear broncoespasmo em
pacientes asmticos.
Anestsicos Locais
Os anestsicos locais so agentes especialmente teis para a anestesia ambulatorial. A proparacana, a lidocana, a
bupivacana e a ropivacana so os mais
utilizados na prtica anestesiolgica.
A proparacana utilizada na forma de
colrio, sendo empregada para analgesia
da crnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de ao e, assim sendo, somente utilizada para pequenos e
rpidos procedimentos.
A lidocana empregada por todas as
vias e tem apresentao variada em forma de soluo a 1% ou 5%, e na forma
de gel a 10% para uso tpico.
A bupivacana racmica (0,25%, 5%
e 0,75%) tem sido amplamente empregada
em todos os bloqueios anestsicos. especialmente til quando se deseja analgesia
prolongada no ps-operatrio. O problema da bupivacana racmica sua cardiotoxicidade. A forma levgira menos
cardiotxica, entretanto, em concentraes
at 0,5% causa menos bloqueio motor do
que a forma racmica.
A ropivacana menos cardiotxica do
que a bupivacana e, por este motivo, vem
aumentando o seu emprego. Ela causa
vasoconstrio, propriedade esta que pode
ser til em vrios tipos de bloqueios. O
seu tempo de ao prolongado tambm
til para a analgesia ps-operatria.
CAPTULO 1
11
SELEO
DE
TCNICAS ANESTSICAS
Ao analisar detalhadamente todas as

tcnicas de anestesia e o conceito atual de
anestesia ambulatorial, nota-se que muitas
tcnicas podem perfeitamente ser enquadradas dentro do esquema ambulatorial.
Existem entre elas vantagens e desvantagens no que diz respeito morbidade, ao
tempo de permanncia hospitalar, s atividades do paciente no ps-operatrio, assim
como a analgesia ps-operatria conferida
pelas mesmas. Na escolha da tcnica
anestsica obrigatoriamente deve ser programada alguma forma de analgesia psoperatria, pelo menos para o ps-operatrio imediato24.
Anestesia Venosa Total
Considerando a farmacocintica dos
agentes venosos, especialmente o propofol
e os opiides (alfentanil, fentanil e sufentanil), a anestesia venosa total pode ser
empregada para pacientes em regime
ambulatorial25.
O hipntico de escolha o propofol
pelas caractersticas j apresentadas e
pela possibilidade de manuteno em
infuso contnua sem efeito cumulativo.
A dose inicial recomendada de 1 a
2,5mg.kg -1 e a dose de manuteno de
75 a 200g.kg -1.min -1 16.
A anestesia venosa total implica necessariamente o uso combinado de analgsicos potentes, como alfentanil, fentanil
e sufentanil.
As caractersticas antiemticas do
propofol podem diminuir a nusea e os
vmitos provocados pelos opiides.
Alm do rpido despertar, a analgesia
no ps-operatrio imediato conferida pelos opiides pode ser de grande valia, na
dependncia do procedimento realizado25.
Quando necessrio, os bloqueadores
neuromusculares (mivacrio, atracrio,
vecurnio e rocurnio) podem ser empregados em bolus ou em infuso contnua,

e nesta ltima opo a adequada monitorizao da funo neuromuscular deve
ser realizada.
Anestesia Inalatria
Todos os agentes anestsicos inalatrios podem ser empregados em anestesia
ambulatorial. As diferenas nos tempos
de recuperao no influenciam a alta
hospitalar.
O xido nitroso, por seu rpido equilbrio no organismo e por diminuir a CAM
dos agentes halogenados, largamente
empregado em anestesia ambulatorial.
Neste aspecto existe um fato importante
com relao associao de xido nitroso
e sevoflurano. Em adultos (a 60% em
oxignio) ele diminui a CAM em at 60%;
em crianas esta diminuio menor, ficando em torno de 23% 26. De qualquer
forma, diminui o consumo de sevoflurano,
o que representa economia.
Alguns estudos tm demonstrado que
o xido nitroso aumenta a incidncia de
nuseas e vmitos no ps-operatrio. O
assunto controverso, visto que o xido
nitroso sempre administrado em associao com outros agentes. Se por um
lado parece que ele aumenta a incidncia de vmitos quando combinado a anestsicos inalatrios, esta incidncia significativamente maior quando associado
a opiides27.
O halotano, pelo seu baixo custo, odor
no irritante e induo suave, ainda o
anestsico inalatrio mais empregado em
anestesia peditrica ambulatorial27. Comparado ao isoflurano, apresenta menor
incidncia de tosse e laringoespasmo, tanto
na induo como na recuperao da
anestesia. No entanto, a incidncia maior
quando comparado ao sevoflurano.
O halotano tem apresentado bons resultados na anestesia ambulatorial em pa Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
12
CAPTULO 1
cientes com grave hiper-reatividade das vias

areas. um anestsico potente que deprime rapidamente a ventilao, diminui a
presso arterial e a freqncia cardaca e
pode provocar disritmias cardacas, especialmente na presena de catecolaminas
(endgena ou exgena) ou quando existe
hipercarbia.
O sevoflurano um anestsico inalatrio que vem gradativamente ocupando o lugar do halotano na anestesia ambulatorial peditrica, como tambm na
induo inalatria em adultos. Apresenta induo e recuperao rpidas, com boa
estabilidade cardiovascular. Tem odor
menos desagradvel, no irritante para
as vias areas, apresentando menor incidncia de laringoespasmo e tosse quando em plano superficial. Tambm tem
pequena incidncia de nusea e vmitos
no ps-operatrio.
Vrios estudos tm comparado o emprego de halotano e do sevoflurano em
cirurgia ambulatorial 26,28-31. Alguns no
mostram diferenas entre o tempo de
induo entre o halotano e o sevoflurano;
outros mostram induo mais rpida com
o sevoflurano. A velocidade de administrao do anestsico e a adio do xido
nitroso podem ter influenciado os resultados. Em crianas o acrscimo de 60%
de xido nitroso diminui a CAM do halotano. Na criana com mais de seis meses, a CAM do sevoflurano em oxignio
(100%) 2,5% e a do halotano 0,9%.
Assim, induo com concentraes iguais
dar resultados diferentes. necessria
a comparao com mltiplos da CAM 26.
Os tempos de emergncia, de resposta ao comando e de orientao so significativamente menores com o sevoflurano do que com o halotano. O rpido
despertar leva precocemente percepo
da dor com conseqente agitao no psoperatrio imediato 26.
Os problemas relativos ao sevoflurano
so seu alto custo, o tempo pequeno que
se dispe para a intubao traqueal (o
paciente sai rapidamente do plano anestsico) e a ausncia de analgesia psoperatria. A injeo de propofol (1mg.kg-1)
ou de lidocana (1mg.kg-1) melhora o tempo e as condies para a intubao traqueal.
A associao com bloqueios no s proporcionar analgesia ps-operatria, como
despertar tranqilo, diminuio da concentrao para manuteno da anestesia e
conseqente diminuio do consumo e do
custo 26 .
Na realidade, qualquer que seja o agente anestsico inalatrio empregado, alguma
forma de analgesia ps-operatria deve
ser utilizada, pois o tempo de analgesia
ps-operatria conferido por estes agentes curto e na maioria das vezes ineficaz, levando invariavelmente os pacientes agitao 27 .
O isoflurano apresenta tambm boa
estabilidade cardiovascular, pouco metabolizado e tem baixa incidncia de
disritmias cardacas. Apresenta tempo de
despertar mais prolongado do que os outros agentes inalatrios, o que no inviabiliza seu uso em anestesia ambulatorial.
No entanto, seu cheiro forte, pungente e
a irritabilidade para as vias areas limita
seu emprego na induo inalatria pura,
especialmente em crianas 27.
O enflurano o mais potente depressor do miocrdio. No eficaz
para induo inalatria pura, necessitando sempre de drogas adjuvantes
para induo e manuteno da anestesia. um halogenado que pode ser
utilizado em pacientes ambulatoriais
associado ao xido nitroso e agentes
venosos quando a opo for uma tcnica de anestesia balanceada, com
induo por via venosa.
Anestesia Subaracnidea
Muitos estudos tm demonstrado significativa diminuio da incidncia de
cefalia ps-raquianestesia com o uso de
CAPTULO 1
13
agulhas de fino calibre (25G, 27G, 29G),

o que tem possibilitado seu uso em anestesia ambulatorial32,33.
Alguns estudos mostram incidncia de
cefalia de 1% a 2% em sua maioria leve
ou moderada33,34 Mostram tambm que a
incidncia maior com as agulhas calibre 25G do que com as agulhas 27G ou
29G e que no existe diferena significativa entre a incidncia com as agulhas 27G
e 29G. Quando se emprega a agulha 29G
existe maior nmero de falhas e de tentativas de puno34,35. Considerando esses aspectos a agulha calibre 27G parece ser a melhor escolha para a prtica da
raquianestesia ambulatorial, especialmente
em pacientes jovens, reservando as agulhas calibre 25G para os pacientes acima
de 60 anos, onde sabidamente a incidncia de cefalia menor, mesmo com agulhas de calibres maiores.
Alguns autores defendem o uso da
agulha de Quincke, preconizando a puno com o bisel paralelo s fibras da duramter, entendendo com isso que o orifcio possa ser menor35. Outros preconizam
o emprego da agulha Whitacre, que possui bisel em ponta de lpis. Alguns artigos mostram que no existe diferena
significativa da incidncia de cefalia com
o uso das duas agulhas35.
Na realidade no s a incidncia de
cefalia diminuiu como sua intensidade
nem sempre grave e incapacitante.
Cefalias leves e moderadas podem ser
tratadas clinicamente (repouso no leito,
analgsicos, antiinflamatrios e hidratao),
reservando-se para os casos graves o
emprego de tampo sangneo peridural,
onde o volume empregado no precisa
ultrapassar 10ml37.
Os pacientes em regime ambulatorial
devem ser orientados para a ocorrncia
de cefalia. Devem retornar ao hospital
para ser examinados e a conduta teraputica ser instituda. Um estudo mostrou que
pacientes com cefalia grave, nas quais
foi indicado o tampo sangneo peridural
(injeo de 10ml de sangue autlogo),

permaneceram em repouso pelo perodo
de quatro horas e tiveram remisso total
dos sintomas, podendo deambular aps
este perodo 37.
Realmente a prtica da anestesia subaracnidea em regime ambulatorial aumentou em nosso meio desde que os primeiros estudos publicados demonstraram sua
viabilidade e transmitiram confiana aos
especialistas.
A anestesia subaracnidea tem vrias
vantagens: uma tcnica simples; menor dose de anestsico local; de fcil controle; de baixo custo; curto tempo de
latncia; bom relaxamento muscular;
pequeno volume de soluo; baixa incidncia de nuseas e vmitos; menor
morbidade.
Tanto a lidocana como a bupivacana
tm sido empregadas para o bloqueio
subaracnideo. A lidocana a 5% hiperbrica deve ser diluda em lquido cefalorraquidiano, evitando com isso a injeo
concentrada, que pode causar a sndrome
da cauda eqina.
Solues a 1,5% ou 2%, com ou sem
glicose, tm sido empregadas com bons
resultados, e as formas hiperbricas tm
mostrado mais rpida reverso do bloqueio,
fato que tambm observado com a
bupivacana 38,39.
O tempo de permanncia hospitalar
varia com o tempo necessrio para a
reverso dos bloqueios motor e simptico, e mesmo para a lidocana, que apresenta rpida reverso, o paciente deve ser
observado e ficar em repouso pelo tempo mnimo de quatro horas.
A anestesia subaracnidea tem como
desvantagens a ausncia de analgesia
ps-operatria e a cefalia. Quando possvel, infiltrao local da ferida operatria,
com bupivacana ou ropivacana pode
suprir o problema da analgesia ps-operatria.
14
CAPTULO 1
Anestesia Peridural
A anestesia peridural pode ser realizada em regime ambulatorial. Em relao
raquianestesia apresenta maior tempo
de latncia, menor relaxamento muscular
com baixas concentraes de soluo
anestsica e maiores volumes e dose de
anestsico local. O problema a possibilidade de perfurao acidental da duramter, quando ento o paciente dever
ficar internado, em repouso e convenientemente hidratado. O emprego de tampo
sangneo peridural profiltico controverso, at porque nem todos apresentam
cefalia ps-puno da dura-mter.
Outro problema o tempo de permanncia hospitalar, pois a reverso do bloqueio, especialmente com solues de
bupivacana e ropivacana irregular, ficando difcil fazer a previso de alta39. Por
este motivo, a preferncia recai sobre a
lidocana, salientando que a analgesia psoperatria tambm ficar prejudicada.
A anestesia peridural sacra 40 em associao com anestesia geral ou sedao,
por via venosa, est indicada, especialmente em crianas, para cirurgias ortopdicas41, urolgicas e abdominais superficiais. O bloqueio motor prolongado e a
reteno urinria aumentam o tempo de
permanncia na unidade ambulatorial.
Assim, seu uso recomendado com baixas concentraes de anestsico local.
Bloqueios Perifricos
Observadas as indicaes, as contraindicaes e as caractersticas tcnicas,
todos os bloqueios perifricos podem ser
realizados para pacientes em regime
ambulatorial.
Os bloqueios dos nervos supra-orbitrio,
supratroclear, nasociliar, mentoniano, infraorbitrio, alveolares, mandibular, palatino,
maxilar e zigomtico so feitos com pequenos volumes de anestsicos (1 a 2ml),
podendo ser utilizados anestsicos de longa

durao, propiciando assim prolongada
analgesia no ps-operatrio 42-46.
importante verificar a regio da interveno cirrgica e a rea de analgesia
determinada pelo bloqueio desses nervos
para saber quais nervos devem ser bloqueados. A bupivacana ou a ropivacana
podem ser utilizadas com esta finalidade.
Os bloqueios retrobulbar47 e peribulbar48
so muito praticados para cirurgia oftalmolgica. Apresentam resultados muito
satisfatrios para cirurgia no globo ocular e anexos. A opo por uma ou outra
tcnica fica mais na dependncia da preferncia individual e da rotina dos servios. Padronizando-se a tcnica, obtendose informaes sobre o estado do globo
ocular, procedendo-se a minucioso exame das estruturas que interessam para a
realizao do bloqueio e observando-se
com rigor os detalhes tcnicos de sua
realizao, as complicaes so muito
raras.
O bloqueio dos nervos intercostais quer
seja com mltiplas punes (BILAM)49,50
ou por puno nica (BIPU)51,52 tem indicaes para pequenas intervenes na
regio anterior do trax, especialmente
mamas ou como adjuvante na anestesia
geral para cirurgias maiores, como mamoplastia ou mastectomia.
Os bloqueios intercostais realizados
com anestsicos locais de longa durao
provm analgesia ps-operatria por at
seis horas 50. No entanto, deve ser ressaltado que o espao intercostal o que
apresenta maiores nveis plasmticos de
anestsico local nos primeiros 20 minutos. Por este motivo, quando se utiliza
bupivacana racmica deve-se associar
epinefrina ou utilizar solues menos concentradas.
Os bloqueios do plexo braquial pelas
vias interescalnica, perivascular subclvia
ou perivascular axilar tm indicao nas
cirurgias de membros superiores 53,54 .
Adequada avaliao da regio a ser ope-
CAPTULO 1
15
rada indicar a melhor via. Quando a dor

no se constituir em importante sintoma
de grave complicao ps-operatria, os
agentes anestsicos de longa durao
podem ser utilizados 39 . O paciente deve
ser instrudo quanto a provvel durao
da analgesia e principalmente do bloqueio
motor, para no gerar angstia no psoperatrio. Quando a indicao for para
o uso de anestsicos local de curta durao, analgesia sistmica deve ser instituda para o ps-operatrio imediato,
especialmente nas cirurgias ortopdicas,
freqentemente muito dolorosas. Se no
for possvel aliviar a dor ou se o procedimento necessitar de observao
constante a internao deve ser providenciada.
A anestesia regional intravenosa 55,56
voltou a ganhar grande impulso com o
aumento dos procedimentos um regime
ambulatorial. Ela tem como vantagem
baixo ndice de complicaes e como
desvantagem a ausncia de analgesia psoperatria, vinte minutos aps da soltura
do garrote. Este problema pode ser contornado se ao final da cirurgia a ferida
operatria for infiltrada entre os pontos
da sutura. Bloqueios de nervos perifricos especficos da regio operada podem
tambm contornar o problema.
Estudo mostrou que a adio de 20mg
de tenoxicam soluo de lidocana prolongou o tempo de analgesia ps-operatria da anestesia regional intravenosa57.
Os bloqueios dos nervos radial, ulnar
e mediano e da bainha dos msculos
flexores da mo podem ser teis para
cirurgia ambulatorial58,59. Quando houver
necessidade de dessangramento e garroteamento do membro superior, a anestesia regional intravenosa estar mais bem
indicada54.
Outra vantagem da anestesia regional
intravenosa a rpida recuperao, ficando por conta da sedao empregada o
prolongamento do tempo de permanncia
na unidade ambulatorial.
Os bloqueios dos nervos ileoinguinal,

leo-hipogstico e peniano tambm so
teis para cirurgia ambulatorial60, especialmente em pediatria quando se associam
os mesmos a alguma tcnica de anestesia
geral.
Os bloqueios dos nervos tibial, sural e
fibular comum promovem analgesia para
cirurgia dos ps 61. O problema fica por
conta do dessangramento e a colocao
do garrote. Se este for colocado na perna, abaixo da tuberosidade da fbula, a
anestesia regional intravenosa estar
indicada 56 . Se for colocado na coxa a
indicao ser para anestesia subaracnidea ou peridural. Entretanto, no pode
ser descartada a hiptese de se administrar anestesia geral associada aos bloqueios
de membros inferiores.
Outro fato a ser lembrado que em
algumas regies do organismo no se pode
bloquear nervos a distncia. Nessas situaes a anestesia infiltrativa aps sedao
ou anestesia geral pode ser indicada.
Sedao
Muitos procedimentos ambulatoriais so
feitos com anestesia locorregional. A
sedao por via venosa ou inalatria
desejvel, no s para aliviar o desconforto durante a realizao do bloqueio, ou
da infiltrao local, como para manter o
paciente calmo, ou at mesmo dormindo
durante o per-operatrio. Assim sendo, a
sedao pode ser leve, preservando a
conscincia, ou profunda, com depresso
da conscincia 62.
Na sedao leve a depresso do nvel
de conscincia mnimo. Nesta situao
ficam preservadas a capacidade do paciente em manter a ventilao, sem obstruo das vias areas e as respostas
estimulao fsica ou verbal.
Na sedao profunda a conscincia
fica abolida, com conseqente incapacidade do paciente responder aos estmu Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
16
CAPTULO 1
los fsicos e ao comando verbal. Este

estado pode vir acompanhado de perda
parcial ou total da capacidade de manter
as vias areas livres e o padro ventilatrio
normal.
De acordo com o tipo e a dose do agente
empregado, ou da associao deles, a
sedao apresentar graus de leve a profunda. A sensibilidade individual tambm
deve ser considerada. Assim sendo, necessrio titular a sedao, procurando com
mnimas doses buscar o efeito desejado para
cada caso62. A monitorizao dos sinais
vitais e da saturao da hemoglobina pelo
oxignio (SpO2) fundamental.
Com a titulao da sedao pode-se
obter um timo estado de sedao, onde
a ansilise, hipnose e a amnsia podem
ser obtidas com baixa incidncia de efeitos
colaterais, como depresso respiratria,
nuseas e vmitos 62.
Os benzodiazepnicos so as drogas
mais utilizadas para sedao de pacientes ambulatoriais.
O midazolam apresenta vantagens
sobre o diazepam no que diz respeito ao
comportamento do paciente, amnsia,
facilidade de titulao e ao tempo de recuperao 62 .
Estudo mostra que com medicao pranestsica com midazolam (0,1mg.kg -1),
por via muscular, a sedao foi considerada tima em 80% dos casos e muito boa
em 20%. Com diazepam (0,2mg.kg-1), pela
mesma via, somente 4% foi considerada
tima, 20% muito boa e 40% suficiente 63.
Vale lembrar que estas doses so consideradas mximas desses agentes como
medicao pr-anestsica em adultos,
podendo, especialmente para o midazolam,
ocasionar sedao profunda.
Com a injeo venosa de 5mg de
midazolam em adultos observa-se o efeito
mximo em 3 a 5 minutos, provocando
amnsia total na maioria dos pacientes 64.
Na realidade, as doses dependem do
tipo de procedimento, considerando sempre
a possibilidade ou no de se ter fcil acesso via area. Quando o acesso for difcil, doses menores devem ser administradas.
A associao de midazolam com fentanil (50 a 75g) ou o alfentanil (0,5 a
1mg), administrados de forma titulada, tem
se mostrado eficaz 65,66. Com estas associaes, tanto a quantidade de midazolam
quanto a dos opiides fica diminuda, reduzindo o tempo de recuperao. No
entanto, o efeito depressor sobre a ventilao se acentua, especialmente quando o opiide o alfentanil.
A associao de midazolam (0,05mg.kg-1)
e fentanil (2g.kg -1) injetada em bolus
provoca depresso respiratria, com
apnia transitria. As mesmas doses
injetadas isoladamente no provocam
apnia. Assim sendo, necessrio sempre que se utilizar esta associao, observar atentamente a ventilao e administrar oxignio por cateter nasal 67.
Mais recentemente o propofol vem
sendo utilizado para sedao, tanto em
bolus, antes da realizao de bloqueios
ou infiltrao local, como em infuso
contnua, para manter sedao no peroperatrio. Seu emprego vem ganhando
popularidade devido a seu incontestvel
menor tempo de recuperao em relao
aos outros agentes, alm de suas propriedades antiemticas e seu desprezvel efeito
residual.
Apesar de suas propriedades valiosas
j apontadas, alguns aspectos devem ser
levados em considerao na programao
do uso do propofol como sedativo. Em
doses sub-hipnticas ele produz euforia.
Em doses maiores pode causar supresso
dos reflexos das vias areas e prolongado tempo de apnia. Neste aspecto a infuso contnua se apresenta melhor do que
a administrao em bolus 62.
Doses crescentes de propofol em infuso contnua (de 8 a 67g.kg-1.min -1)
aumentam progressivamente o nvel de
CAPTULO 1
17
sedao e, conseqentemente, a possibilidade de depresso respiratria e apnia.

No entanto, possvel ajustar uma dose
ideal para cada caso 62.
A associao de propofol em infuso
contnua com opiides (fentanil e alfentanil) promove boa sedao com analgesia
podendo, em alguns casos, se constituir
na tcnica principal para alguns procedimentos onde a dor no o fator importante no prolongamento do tempo de permanncia hospitalar.
O tiopental pode ser empregado como
sedativo, mas no apresenta vantagem em
relao aos outros agentes, a no ser por
seu baixo custo.
Os agentes inalatrios podem ser utilizados para sedao em doses subanestsicas. So utilizados com esta finalidade
o xido nitroso, o halotano e o sevoflurano. A principal vantagem do emprego
desses agentes a rpida recuperao,
proporcionando diminuio considervel
do tempo de permanncia hospitalar
quando comparado ao midazolam.
Tcnicas Anestsicas Combinadas
As associaes de tcnicas de anestesia
condutiva com a anestesia venosa, ou
inalatria, ou ambas, constituem boas indicaes em muitos procedimentos ambulatoriais.
A analgesia de base conferida pelos
bloqueios anestsicos, pela infiltrao da
ferida operatria, ou tpica, em caso de
mucosas, alm de propiciar diminuio do
consumo de agentes venosos e inalatrios,
confere analgesia no ps-operatrio imediato.
Assim possvel manter a anestesia
de modo uniforme, proporcionar um despertar tranqilo, constituindo num fator
importante na evoluo ps-operatria.
A anestesia infiltrativa, a tpica e os
bloqueios de nervos perifricos no retar-
dam a alta da unidade ambulatorial. No

entanto, os bloqueios subaracnideo e
peridural iro determinar o tempo de permanncia na unidade, visto que os agentes venosos e inalatrios, administrados
em baixas concentraes, no prolongariam este tempo.
Analgesia Ps-operatria
A dor fator limitante para a alta dos
pacientes em regime ambulatorial. Assim
sendo, alguma forma de analgesia deve
ser programada para o ps-operatrio,
especialmente o imediato.
Na realidade a seleo dos procedimentos para o regime ambulatorial deve estar voltada especialmente para aqueles
que se pode controlar a dor com analgsicos por via oral.
Os bloqueios perifricos com anestsicos locais de longa durao so empregados com finalidade de abolir a dor no
ps-operatrio. No entanto, cessado o
efeito do bloqueio importante que o
paciente possa controlar eventuais manifestaes dolorosas com o uso de analgsicos comuns.
Analgsicos como dipirona, paracetamol e antiinflamatrios como tenoxicam, cetoprofeno e dicoflenaco so teis
para o controle da dor no ps-operatrio
e devem ser utilizados com posologia
adequada.
RECUPERAO DA ANESTESIA
O termo recuperao da anestesia
significa voltar ao estado pr-anestsico.
No entanto, para o sucesso da recuperao de pacientes que se submetem
anestesia ambulatorial interessam tanto a
recuperao fsica como a velocidade e
a suavidade com que ela se processa 67.
Assim sendo, na prtica da anestesia
ambulatorial o anestesiologista deve ter
18
CAPTULO 1
uma viso diferente quanto ao planejamento anestsico, objetivando cumprir duas

metas: a) segurana e conforto para o
paciente; b) recuperao da anestesia com
alta para casa, no menor tempo possvel.
O tempo de alta de quatro horas aps o
trmino da operao tem sido preconizado como ideal.
Efeitos colaterais como sonolncia,
mal-estar, escotomas, confuso, nuseas,
vmitos, dor muscular e cefalia, que
podem ser considerados aceitveis nos
pacientes internados, no so bem aceitos nos procedimentos ambulatoriais.
Nem todos os efeitos colaterais so
efeitos residuais das drogas. A cirurgia
tambm pode provocar alteraes funcionais que podero retardar o processo de
alta hospitalar.
Estgios da Recuperao
Nos procedimentos realizados sob
anestesia geral o anestesiologista deve
considerar quatro estgios de recuperao 68 .
O estgio I ocorre na sala de operao, alguns minutos aps o final da cirurgia. Este estgio caracterizado pelo despertar do paciente, devendo o mesmo
responder a comandos verbais, ser capaz
de manter as vias areas desobstrudas, ter
a funes hemodinmicas e respiratrias
estveis e manter a saturao da hemoglobina pelo oxignio (SpO2) normal, com
ou sem a administrao de oxignio suplementar. Obedecidos esses critrios o paciente pode ser encaminhado para a sala
de recuperao ps-anestsica (SRPA).
O estgio II (recuperao precoce ou
imediata) se inicia quando o paciente est
acordado e alerta, podendo se comunicar
com a enfermagem da SRPA. Suas funes vitais esto prximas s do perodo
pr-operatrio, as vias areas esto
prvias, os reflexos de proteo (tosse e
deglutio) esto normais, a SpO 2 est
normal (ar ambiente) e os efeitos colaterais so mnimos (sonolncia, tontura, dor,

nuseas, vmitos e sangramento).
Ao final da recuperao precoce o
paciente est apto para ter alta da SRPA,
podendo ser encaminhado para a ala
ambulatorial, onde ficar mais confortvel, podendo o acompanhante participar
da recuperao.
O paciente pode ter alta da SRPA assim
que os critrios clnicos sejam alcanados. Nos casos de pequenos procedimentos com anestesia geral, cirurgias com
anestesia local mais monitorizao, alguns
tipos de bloqueios perifricos, estando os
critrios clnicos j preenchidos na sala de
operao, o paciente pode ser transferido diretamente para a ala ambulatorial, sem
passar pela SRPA.
O estgio III vai ser feito na ala ambulatorial e termina quando o paciente est
apto a se levantar e andar sem ajuda. Os
efeitos colaterais devem estar ausentes e
a realimentao j instituda com sucesso. No fim desse perodo o paciente pode
ter alta para casa, acompanhado de um
adulto.
A deciso da alta deve ser tomada
quando os pacientes preencherem os critrios de alta estabelecidos pelos mdicos responsveis pela unidade ambulatorial. Cada hospital deve desenvolver
seus prprios critrios baseados nos hbitos locais, de modo a manter a segurana do paciente.
O estgio IV (recuperao completa)
demanda mais tempo e se completar em
casa. Nesta fase o organismo eliminar
os resduos anestsicos. As funes psicolgicas e psicomotoras voltam ao padro normal, podendo o paciente retornar
a suas atividades dirias normais.
A avaliao da recuperao feita
antes de liberar o paciente para casa, onde
alguns problemas podem acontecer como:
dor, sonolncia, fadiga, nuseas, vmitos,
dor de garganta, cefalia, sangramento e
CAPTULO 1
19
constipao. Pacientes que se submeteram anestesia subaracnidea podem

apresentar cefalia ps-puno da duramter, interferindo assim com sua recuperao.
Os pacientes devem estar cientes dos
efeitos colaterais e as informaes sobre
os cuidados gerais devem, preferencialmente, ser dadas por escrito, para evitar
esquecimento.
CRITRIOS DE ALTA
O tempo de recuperao e da alta
hospitalar varivel, de acordo com o tipo
de procedimento (possibilidade de dor ou
hemorragia) e com a tcnica anestsica
empregada 69 . Assim sendo, unidades
ambulatoriais multidisciplinares devem
estabelecer critrios de altas gerais e
especficos para cada tipo de procedimento. Como exemplos temos: uma criana
que se submeteu anestesia geral com
sevoflurano e infiltrao local para postectomia permanecer na unidade ambulatorial menor tempo do que aquela que
se submeteu adenoamigdalectomia com
a mesma tcnica. Nas adenoamigdalectomias a possibilidade de sangramento,
a realimentao tardia e a dor so fatores que implicam em maior tempo de
permanncia na unidade ambulatorial.
Critrios de alta devem ser obedecidos e rigorosamente cumpridos. Entre os
critrios gerais necessrio avaliar a
recuperao fsica, avaliar a recuperao
da psicomotricidade, verificar a ocorrncia de complicaes, verificar a prescrio de medicamentos para o ps-operatrio e orientar adequadamente o paciente
ou seu responsvel.
Avaliao da Recuperao Fsica
Este item no difere muito dos critrios de recuperao para todos os pacientes que se submetem a um ato anes-
tsico-cirrgico. No entanto, como se trata

de paciente ambulatorial, a pontuao
mxima de recuperao, que corresponde
s condies de maior estabilidade, a
ideal.
A tabela de Aldrete e Kroulik um
guia extremamente til na avaliao da
recuperao fsica. Ao se atingir nove ou
10 pontos nesta tabela deve-se proceder
avaliao final com o paciente em posio sentada e em p, verificando-se as
condies cardiocirculatrias e ventilatrias69.
Deve ser iniciada a realimentao
verificando, alm da capacidade de ingesto, a ausncia de nuseas e vmitos aps
a mesma.
A realimentao inicial deve ser feita
com substncia lquida como ch, suco de
ma, ou simplesmente gua. Sucos de
frutas cidas podem precipitar vmitos.
A volta alimentao normal deve ser
gradativa de acordo com o prprio hbito e vontade do paciente, observadas as
recomendaes referentes ao ato cirrgico. O paciente deve se abster de ingerir lcool nas primeiras 24 horas.
Avaliao da Recuperao
da Psicomotricidade
Na avaliao da recuperao da psicomotricidade fundamental a verificao
do retorno da coordenao motora grosseira, da coordenao motora fina, do
equilbrio, da memria, a fixao da ateno, da capacidade de concentrao, das
acuidades visual e auditiva e do nvel intelectual.
Vrios testes tm sido preconizados
com a finalidade de avaliar a recuperao da psicomotricidade. Existe consenso
que eles devem ter as seguintes caractersticas: rapidez, facilidade de aplicao, facilidade de execuo, dificuldade
de memorizao, condies de registro
legal e baixo custo 1,70.
20
CAPTULO 1
O teste no deve ser demorado para

no prolongar o tempo de permanncia
hospitalar. Deve ser de fcil aplicao para
no complicar a rotina da unidade ambulatorial e no necessitar de pessoa treinada especificamente para esse fim ou de
aparelhagem sofisticada. Deve ser de fcil
execuo, permitindo que pacientes com
diferentes nveis de inteligncia possam
execut-lo. No pode ser to simples que
permita a memorizao do resultado. Deve
ter condies de registro grfico, para que
possa ser anexado ao pronturio mdico,
passando a ter valor legal. Nesse aspecto o teste deve ser consagrado, tendo seu
valor comprovado.
No entanto, um fator a ser lembrado
que a maioria das longas permanncias
na recuperao est relacionada com
nusea e vmitos e no com a sedao.
Existem vrios testes psicomotores que
podem determinar quando o paciente atingiu o ponto ideal para retornar s mesmas funes de antes da cirurgia. Esses
testes tm sido preferidos em lugar das
escalas como a de Aldrete-Kroulick ou de
Chung 69.
Existem testes simples realizados com
lpis e papel e outros mais sofisticados,
sem papel, para os quais so necessrios
equipamentos 70. Existem outros testes
psicomotores, que avaliam diferentes
parmetros de recuperao e por isso
nenhum teste isoladamente adequado.
Outra limitao dos testes psicomotores
a interpretao dos resultados e sua
relao com a funo psicomotora na vida
real. Embora os resultados de vrios testes
sejam utilizados para determinar condies
de alta hospitalar aps cirurgia ambulatorial, eles so insuficientes para autorizar a volta ao trabalho industrial, voar,
dirigir automvel, ou andar pelas ruas.
Quando os pacientes e os procedimentos so bem selecionados, a mudana do
plano ambulatorial para o de internao
passa a ser rara. No entanto, somente a
evoluo na recuperao ps-anestsica
que definir a sua alta hospitalar ou no.

Assim sendo, complicaes como dor,
nuseas, vmitos, prostrao, hipertermia
e hemorragia implicaro observao mais
demorada e na dependncia da evoluo
e do horrio de atendimento da unidade
ambulatorial, o paciente dever ficar internado.
Presena de vmitos e prostrao implicam muitas vezes em manuteno de
linha venosa e hidratao. Eles provocam
retardo na realimentao e na ingesto de
analgsicos e antiinflamatrios. A presena de hipertermia sempre preocupante, no s nos casos em que a cirurgia infectada, mas especialmente
naqueles pacientes que estavam afebris
no pr-operatrio. Presena de hemorragia, mesmo que no implique reinterveno, passa a ser objeto de observao continuada.
Os pacientes que foram submetidos
a pequenas cirurgias de urgncia devem ter um perodo de observao mais
prolongado para verificao de manifestaes tardias de um trauma. Qualquer dvida neste sentido implicar internao.
Observando-se rigorosamente os critrios de alta ser pouco provvel que
o paciente tenha que retornar unidade ambulatorial. No entanto, existe a
possibilidade de complicaes aps a
alta 70 .
Prescrio de medicamentos para uso
ps-operatrio deve ser feita com o conhecimento do anestesiologista. Devem
ser evitados o uso de drogas que potencializem os efeitos residuais dos agentes
anestsicos como benzodiazepnicos e
opiides.
Ao paciente ou ao seu responsvel
necessrio dar orientao para o psoperatrio, com relao a medicaes,
complicaes, atividades fsicas e intelectuais, alimentao e comunicao com a
unidade ambulatorial.
CAPTULO 1
21
UNIDADE AMBULATORIAL
Organizao
Qualidade em anestesia ambulatorial se
obtm observando todos os itens, desde
a indicao do procedimento at a alta
definitiva do paciente, e praticando-a em
ambiente seguro.
necessrio que toda a equipe anestsico-cirrgica, assim como o pessoal
paramdico e administrativo, tenha conhecimento dos detalhes que envolvem a
rotina do procedimento ambulatorial. No
basta saber o que pode ser feito, necessrio fazer o que deve ser feito2.
Alm de se observar todos os critrios
de seleo e de alta, importante ter
condies de segurana no ambiente de
trabalho. Deve ser ressaltado que o Conselho Federal de Medicina fixou normas
para o atendimento ambulatorial.
Deve ser considerado que, de acordo
com o Parecer 851/78 do Conselho Federal de Medicina, cabe ao anestesiologista
a responsabilidade sobre a avaliao pranestsica, a programao e a execuo
do ato anestsico at a total recuperao
das funes orgnicas do paciente.
Considerando tambm que a responsabilidade do anestesiologista se estende
s condies de segurana que o ambiente oferece ao paciente, deve o mesmo
participar da estruturao da unidade
ambulatorial e freqentemente ser ouvido com relao a modificaes que possam interferir com as rotinas e o fluxograma do paciente. Importante fator de
segurana e qualidade o treinamento do
pessoal para o pronto atendimento de
acidentes que possam ocorrer.
Observados os aspectos legais e as
efetivas condies de segurana, as unidades ambulatoriais podem ser autnomas,
independentes (anexa ao hospital) e integradas ao hospital.
As unidades autnomas devem ter

convnio firmado com hospital prximo,
para casos de eventuais complicaes que
necessitem de retaguarda hospitalar (equipamentos, servios e internao).
Condies plenas de segurana ambiental podem ser obtidas nas unidades
anexas aos hospitais. Essas unidades
podem ser independentes, integradas ao
hospital ou mistas.
Unidade Ambulatorial Independente
Neste tipo de unidade, o hospital dispe de um bloco independente do mesmo. Este bloco deve ser constitudo de
recepo, secretaria, sala de espera, consultrios, sala de preparo, centro cirrgico, sala de recuperao, posto de enfermagem, central de material, dispensrio
de medicamentos, rea de expurgo, limpeza e empacotamento de material.
Este tipo de unidade apropriada para
hospitais que tenham grande volume de
atendimento ambulatorial e que tenham
condies de constru-la e administr-la
independentemente.
Unidade Ambulatorial Integrada ao
Hospital
Esta estrutura deve apresentar condies para o atendimento do paciente
ambulatorial, utilizando o centro cirrgico do hospital.
Assim sendo, deve ter uma rea fsica que contenha recepo, sala de espera, sala de preparo, consultrios e sala de
recuperao (estgio III).
Nesta situao, o estgio II da recuperao anestsica ser cumprido na
SRPA do centro cirrgico e o estgio III
na SRPA da unidade ambulatorial, onde
a recuperao se completar.
Nesta concepo ser utilizada toda a
infra-estrutura do hospital, havendo ape Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
22
CAPTULO 1
nas uma rea dedicada ao fluxograma do

paciente ambulatorial.
Este tipo de unidade ambulatorial, bem
estruturada, pode significar grande economia. A utilizao do centro cirrgico
evitar ociosidade do mesmo, o trabalho
ser realizado com o mesmo pessoal e
com toda a infra-estrutura j organizada.
Outro aspecto a ser considerado tambm que no ser necessrio ter equipamento para dois centros cirrgicos.
Muitos procedimentos exigem equipamento
especializado de alto custo e de grande
porte, como intensificador de imagens e
videoscopia.
Unidade Ambulatorial Mista
Nesta situao a unidade ambulatorial
poder ter salas de cirurgia para procedimentos sem complexidade sob anestesia
local com ou sem sedao, para alguns
tipos de bloqueios perifricos e para os
casos que seja prevista recuperao psanestsica do estgio II na sala de operao.
O centro cirrgico do hospital ser
utilizado para os procedimentos que exijam salas maiores, devido aos equipamentos e utilizao da SRPA.
Fluxograma
O fluxograma de uma unidade ambulatorial dever obedecer a alguns aspectos gerais e outros que sero especficos,
de acordo com o tipo de organizao da
unidade.
Em se tratando de paciente cirrgico,
as seguintes etapas devem ser cumpridas:
avaliao pelo cirurgio; avaliao pelo
anestesiologista; recepo e preparo;
medicao pr-anestsica; ato anestsico-cirrgico; recuperao ps-anestsica;
alta da unidade ambulatorial.
Para os procedimentos diagnsticos e

teraputicos em regime ambulatorial o
fluxograma poder ser alterado, adequando
cada procedimento de acordo com suas
peculiaridades. Devem ser considerados
os casos de procedimentos fora do centro cirrgico. No entanto, os critrios de
seleo e de alta so os mesmos.
Observando-se rigorosamente os critrios de seleo, os critrios de alta e
dispondo de uma unidade ambulatorial
equipada e com pessoal treinado, possvel realizar procedimentos ambulatoriais
com segurana e qualidade.
Na realidade o CFM fixou normas
bsicas para o atendimento ambulatorial.
Cabe aos mdicos, em acordo com a prpria entidade, fixar o fluxograma e desenvolv-lo com segurana em ambiente
apropriado, procurando maximizar as vantagens e minimizar as desvantagens, tanto
para o paciente como para todas as pessoas envolvidas no atendimento.
REFERNCIAS
01. Oliva Filho AL Anestesia para pacientes
de curta permanncia hospitalar. Rev Bras
Anestesiol, 1983;33:51-62
02. Cangiani LM, Porto AM Anestesia ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:68-85
03. White PF Ambulatory Anesthesia and
Surgery: Past, Present and Future, em White
PF Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st
Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;3-34
04. Macuco MV, Macuco OC, Bedin A et al
Efeito de um consultrio de anestesiologia
sobre as preocupaes, percepes e preferncias relacionadas anestesia. comparao
entre o sexo masculino e feminino, Rev Bras
Anestesiol, 1999;49:3:179-189
05. Mathias LAST, Mathias RS Avaliao properatria: um fator de qualidade. Rev Bras
Anestesiol, 1997;47:4:335-349
06. Yamashita AM Anestesia Ambulaborial,
em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP, Rio de Janeiro, Atheneu,
1996;631-640
CAPTULO 1
23
07. Cutter TW Patient Selection for Ambulatory Surgery, em: White PF Ambulatory
Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia,
WB Saunders, 1997;3:133-137
08. Warner MA, Werner ME, Weber JG Major morbidity and mortality with in 1 month
of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA,
1993;270:1437-1441
21. Belzarena SD Anestesia venosa total para

cirurgia ginecolgica em regime ambulatorial.
Associao de doses variveis de alfentanil e
doses fixas de etomidato e midazolam, Rev
Bras Anestesiol, 1994;44:3:175-180
22. Rosow CE Opioid and Non-Opioid Analgesics, em: White P Ambulatory Anesthesia
and Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;380-394
09. Gold BS, Fleisher LA Management of

Outpatients whit Pre-existing Diseases, em:
White PF Ambulatory Anesthesia and
Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders,
1997;138-154
23. Basta SJ Muscle Relaxant and Reversal

Agents, em: White P Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB
Saunders, 1997;395-405
10. White P Outpatient Anesthesia, em: Miller

RD Anesthesia, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990;2025-2060
24. Nociti JR Evoluo de conceitos em

anestesiologia. Rev Bras Anestesiol, 1999:
49:83
11. Meredy HW Criteria for selection of

ambulatory surgical patients and guidelines
for anesthetic management. A retrospective
study of 1.533 Cases. Anesth Analg, 1982;
61:921-926
25. Ganem EM, Vianna PTG, Fabris P et al

Comparao da recuperao de anestesia venosa com propofol e anestesia inalatria com
sevoflurano para laparoscopia ginecolgica,
Rev Bras Anestesiol, 1999; 49:84-88
12. Senapati A, Young AE Acceptability of day

case surgery. J R Soc Med, 1989;82:735-736
26. Tardelli MA, Joaquim EHG, Iwata NM et al

Anestesia com sevoflurano e halotano em
crianas. estudo comparativo. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:1-9
13. Onuma OC, Blarn PE, Khan V et al The

influence of effective analgesia and general anesthesia on patients acceptance of day case varicose
vein surgery. Phlebology, 1993;8:29-31
14. Baskarville PA, Jarrett PEM Day case
inguinal hernia repair under local anesthetic.
Ann R Coll Surg Engl, 1983;3:224-225
27. Jeideikin R, Friedman B Volatile Anesthetics and Nitrous Oxide, em: White P
Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1 st Ed,
Philadelphia, WB Saunders, 1997;368-379
15. Salet GAM, Go PM Patient survey after

inguinal hernia repair in ambulatory surgery.
Ambulatory Surg, 1993;1194-1196
28. Souza AMV, Magalhes EM Sevoflurano

e halotano em cirurgia ambulatorial. regresso da anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1999;
49:94-97
16. Shlugman D, Glass PSA Intravenous

Sedative Hypnotics and Flumazenil, em:
White P Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1 st Ed, Philadelphia, WB Saunders,
1997;332-348
29. Cagnolati CA, Nunes AMM, Serzedo PSM

et al Estudo comparativo sobre sevoflurano
e halotano na induo e manuteno de anestesia peditrica ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:215-223
17. Gougeon SDB Pr-anestesia com midazolam em cirurgia peditrica ambulaborial, Rev
Bras Anestesiol, 1989;39:277-280
30. Delfino J, Vale NB, Magalhes E et al Estudo comparativo entre sevoflurano e halotano
para cirurgia peditrica de curta durao. Rev
18. Nocite JR Anestesia geral e condutiva em

cirurgia ambulatorial. Rev Bras Anestesiol,
1995;45:1:7-14
19. Accioly LC, Nacif NVB, Furtado ML
Associao propofol-xido nitroso em procedimentos ambulatoriais. Rev Bras Anestesiol, 1991;41:237-240
20. Pederneiras SG, Duarte DF, Teixeira F N et
al Uso do propofol em anestesia de curta
durao estudo comparativo com o tiopental. Rev Bras Anestesiol, 1992;42:181-184
31. Bisinotto FMB, Oliveira MCM, Abud TMV

et al Comparao clnica do sevoflurano e
isoflurano para laparoscopia ginecolgica
ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 1998;
48:447-454.
32. Katayama M, Laurito GM, Severino MAF
et al Comparao entre anestesia geral e
bloqueio subaracnideo para artroscopia de
joelho em regime ambulatorial, Rev Bras
24
CAPTULO 1
33. Katayama M, Laurito GM, Vieira JL

Anestesia subaracnidea para artroscopia de
joelho em regime ambulatorial. Rev Bras
Anestesiol, 1991;41:173-178
34. Imbelloni LE, Sobral MGC, Carneiro ANG
Influncia do calibre da agulha, via de insero da agulha e do nmero de tentativas
de puno na cefalia ps-raquianestesia. Rev
35. Imbelloni LE, Carneiro ANG Cefalia psraquianestesia: causas, preveno e tratamento.
Rev Bras Anestesiol, 1997; 47;453-464
36. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira MA
Tampo sangneo peridural e alta hospitalar precoce: anlise de 60 portadores de cefalia
em raquianestesia. Rev Bras Anestesiol,
1996;46:8-12
37. Imbelloni LE, Carneiro ANG Comparao
entre lidocana 2% com e sem glicose para
raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1999;
49:98-102
38. Imbelloni LE, Carneiro ANG Estudo comparativo entre lidocana 1,5% e 2% com
glicose para raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:9-13
39. Mulroy MF Local and Regional Anesthesia, em: White PF Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB
Saunders, 1997;3:406-432
47. Vanetti LFA Bloqueio retrobulbar. Rev Bras

Anestesiol, 1995;45:(Supl 20):27-31
48. Katayama M, Lopes LCF, Vieira JL Bloqueio peribulbar. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl 20):32-33
49. Cangiani LM, Katayama M Bloqueio intercostal na linha axilar mdia para pequenas
intervenes de mama. Rev Bras Anestesiol,
1986;36:221-226
50. Cangiani LM Bloqueio intercostal na linha axilar mdia (BILAM). Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl 20):71-73
51. Abro J Bloqueio intercostal posterior com
injeo nica. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl 20):74-75
52. Abro J, Iwace T, Manhes WL et al Bloqueio intercostal posterior com injeo nica. Rev Bras Anestesiol, 1986;36:335-338.
53. Oliva Filho AL Bloqueio do plexo braquial
pela via axilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl 20):116-121
54. Vieira JL Bloqueio do plexo braquial. Rev
Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl 20):106-115.
55. Reis Jr A Anestesia Intravenosa Regional,
1 Ed, Rio de Janeiro, Atheneu, 1996;21-28.
40. Silva Jr CA, Conceio MJ Bloqueio

peridural sacra. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl 20):95-97
57. Belzarena SD Anestesia regional intravenosa com associao lidocana-tenoxicam em

cirurgia ortopdica de membro superior. Rev
41. Costa VV, Saraiva RA Estudo comparativo entre anestesia peridural sacra e lombar
para cirurgia peditrica do aparelho locomotor.
Rev Bras Anestesiol, 1996;46:335-342
58. Oliva Filho AL Bloqueios tronculares

perifricos. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
(Supl 20):122-123
42. Ferreira MA Bloqueio do nervo nasociliar. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl

20):19-20
59. Castiglia YMM Bloqueio do radial, mediano e ulnar ao nvel do punho. Rev Bras
Anestesiol, 1995;45:(Supl 20):124-125
43. Gonalves TAM Bloqueio do nervo infraorbitrio. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl
20):16-18
60. Souza MLM Bloqueio 3 em 1. Rev Bras

Anestesiol, 1995;45:(Supl 20):98-101
44. Nakashima ER Bloqueio do nervo mentoniano. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl

20):21-22
45. Pereira AMSA Bloqueio dos nervos supraorbitrio e supratroclear. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl 20):13-15
46. Vieira JL, Pereira AMSA Bloqueio do
nervo maxilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl 20):23-26
61. Amaral JLG, Rodrigues RC Anestesia de

membro inferior. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl 20):134-142
62. Minzter BH, Philip BK Intravenous Sedation and Monitored Anesthesia Care, em:
1997;349-367
63. Reinhart K, Stiller DG, Denhardt R et al
Comparison of midazolam and diazepam and
CAPTULO 1
25
placebo I.M. as premedication for regional

anesthesia. Br J Anaesth, 1985;57:294-299
durante anestesia peridural. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:16-21
64. Philip BK Hazards of amnesia after

midazolam in ambulatory surgical patients.
Anesth Analg, 1987;66:97
68. Pandit VA Phases of Recovery Periods,

em: White P Ambulatory Anesthesia and
1997;457-464
65. Dundee JW, Collier PS, Carlisler JT

Prolonged midazolam elimination half-life. Br
J Clin Phamacol, 1986;293:583-584
66. White PI, Smith I Use of sedation techniques
during local and regional anaesthesia. Can J
Anaesth, 1995;78:2-5
67. Conceio MJ, Roberge FX, Silva Jr CA
Hipxia decorrente de sedao com midazolam
69. Chung FF Discharge Requirements, em:

1997;518-525
70. Lichtor JL Recovery Testing and Evaluation, em: White P Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB
Saunders, 1997;465-476
26
CAPTULO 1
PARTE
II
Unidade
Ambulatorial
s CAPTULO 2
Unidade Ambulatorial:
Organizao e Fluxograma
s CAPTULO 3
Aspectos Legais
s CAPTULO 4
O Consultrio de Anestesiologia
CAPTULO 2
27
28
CAPTULO 2
CA P T U LO
2
Organizao e Fluxograma
Luiz M. Cangiani
TIPOS
Tipos de Unidades Ambulatoriais
O Fluxograma e as Instrues
Unidade Ambulatorial Integrada ao
Hospital
Unidade Ambulatorial Mista
Unidade Ambulatorial
Independente
Clnicas Autnomas
DE
UNIDADES A MBULATORIAIS
Conforme apresentado no Captulo 26,

muitos procedimentos cirrgicos, diagnsticos e teraputicos podem ser realizados
em regime ambulatorial. Os procedimentos,
isoladamente, caracterizam a possibilidade
de serem realizados em regime ambulatorial. No entanto, alm dos critrios
rgidos de seleo necessrio um ambiente adequado para pratic-los, onde
se possa prestar o atendimento com qualidade e segurana.
Realmente, o nmero de procedimentos ambulatoriais extenso, e assim mesmo os hospitais privados preparados para
procedimentos de alta complexidade no
podem prescindir deste tipo de atendimento, que movimenta sua estrutura, evita a
ociosidade do centro cirrgico e proporciona retorno econmico perfeitamente
previsvel.
possvel criar, na prpria planta fsica atual, condies para o atendimento
em regime ambulatorial, lembrando sem-
CAPTULO 2
29
pre que necessrio que a equipe anestsico-cirrgica, a administrao e o pessoal paramdico conheam detalhes que
envolvem o fluxograma do atendimento,
desde a indicao at a alta. Neste aspecto tem o anestesiologista papel importante no planejamento do trabalho, observando os aspectos legais, a segurana e
a qualidade.
O atendimento implantado desta forma integrar o centro cirrgico ao esquema, aproveitando suas dependncias seguras e espaosas. A modificao ficar
por conta de uma regio adequada para
a admisso e alta dos pacientes, que no
devem ter contato com os pacientes internados e, especialmente, aqueles criticamente doentes.
O volume do atendimento, as necessidades especficas de cada especialidade cirrgica cultivada no hospital, certamente implicar modificaes ou criao
de uma unidade ambulatorial adequada.
Basicamente temos trs variedades de
unidades ambulatoriais hospitalares: aquelas que so integradas ao hospital; as independentes do hospital e as mistas1-4.
Qualquer que seja o tipo de unidade
ambulatorial que venha a ser implantada,
necessrio que ela permita cumprir um
fluxograma que leve em considerao as
particularidades de cada procedimento.
Pontualidade, previso, integrao e informao so pr-requisitos.
Deve-se lembrar que os procedimentos no so isentos de complicaes.
necessrio estar preparado para prevenilas ou trat-las. reas adequadas para
admisso e para os acompanhantes dos
pacientes so fundamentais.
A rea fsica deve permitir facilidade
desde a admisso do paciente at sua alta.
Assim, ao planejar uma unidade ambulatorial necessrio ter em mente as
etapas que devem ser cumpridas pelo
paciente, pelo acompanhante e pelos prestadores dos servios.
O F LUXOGRAMA
E AS
INSTRUES
O fluxograma deve ser fixado de comum acordo entre os mdicos, a enfermagem e a instituio. A Fig. 2.1 mostra as etapas a serem cumpridas nos
casos de pacientes cirrgicos 1,3.
O fluxograma de uma unidade ambulatorial dever obedecer a alguns aspectos gerais e outros que sero especficos,
de acordo com o tipo de organizao da
unidade.
Tratando-se de paciente cirrgico, as
seguintes etapas devem ser cumpridas:
Avaliao pelo Cirurgio
O cirurgio deve selecionar o tipo de
procedimento, levando em conta o tempo, a extenso, o estado fsico do paciente e suas condies socioeconmicas.
Se houver rotina de exames complementares preestabelecida pelo corpo clnico, os exames devem ser solicitados pelo
cirurgio.
Instrues do Cirurgio
O cirurgio deve informar ao paciente sobre o procedimento em regime ambulatorial e sobre cuidados que dever ter
no ps-operatrio.
Deve inform-lo da necessidade de um
acompanhante adulto e da possibilidade de
internao em caso de complicaes.
Dever verificar tambm se o paciente
tem condies de cumprir as exigncias
do regime ambulatorial.
Agendamento
O cirurgio deve proceder marcao
da cirurgia, obedecendo a critrios preestabelecidos pela unidade ambulatorial e
encaminhar o paciente para avaliao pr Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
30
CAPTULO 2
Avaliao pelo cirurgio
Testes de avaliao da psicomotricidade
Instrues do cirurgio
Medicao pr-anestsica
Agendamento
Procedimento
Avaliao pelo anestesiologista
Recuperao 1
Instrues do anestesiologista
Recuperao 2
Admisso
Alta
Fig. 2.1 Fluxograma de atendimento ambulatorial.
anestsica. Cabe ao cirurgio antever

dificuldades e encaminhar o paciente com
tempo suficiente para avaliao e preparo
pr-operatrio.
Avaliao pelo Anestesiologista
O paciente dever comparecer ao
consultrio do anestesiologista munido da
carta de encaminhamento e dos exames
que foram solicitados pelo cirurgio.
Aps a avaliao o anestesiologista
dever certificar:
a) se o procedimento poder ser realizado em regime ambulatorial na data
marcada, ou se ser necessrio maior
tempo para o preparo do paciente;
b) se o paciente poder cumprir as
exigncias do esquema ambulatorial;
c) se existe necessidade de interconsultas com reas especializadas;
d) se ser necessria a solicitao de
exames complementares fora da rotina
(quando ela existir).
Instrues do Anestesiologista
Aps a verificao de que o procedimento poder ser realizado em regime
ambulatorial o anestesiologista dever informar ao paciente o tempo de jejum, o
horrio e a data de chegada unidade
ambulatorial, a necessidade de acompanhamento por pessoa adulta e antecipar informaes com respeito aos critrios de alta.
Admisso
Deve ser procedido o registro do paciente e aps isso a admisso pela enfermagem.
No dia da cirurgia o pronturio mdico dever estar pronto com as informaes obtidas na avaliao pr-operatria.
O paciente dever se apresentar
unidade ambulatorial na data e hora
marcadas. Aps admisso ele ser encaminhado para a sala de preparo, para que
seja procedida a rotina pr-operatria e
verificados os sinais vitais.
CAPTULO 2
31
O anestesiologista dever proceder

reviso dos dados obtidos durante a consulta e verificar se foi cumprido o tempo
de jejum. Neste momento podero ser
aplicados os testes de avaliao da psicomotricidade.
Esta conduta de agilizao recebe hoje

o nome de via rpida, ou caminho rpido ou simplesmente atalho, expresso
proveniente do termo em ingls fast track.
Testes de Avaliao da Psicomotricidade
Deve ficar na ala ambulatorial, onde

a presena de acompanhante pode ser
permitida.
Os testes de avaliao da psicomotricidade devem ser feitos aps a admisso

e antes da medicao pr-anestsica.
Medicao Pr-anestsica
Se for prescrita, a medicao pranestsica dever ser administrada com
o paciente j preparado e em repouso na
maca de transporte.
Procedimento
Aps a realizao do ato cirrgico e
obedecidos os critrios de recuperao,
o paciente encaminhado para a Sala de
Recuperao Ps-anestsica (SRPA) do
centro cirrgico, ou da unidade ambulatorial.
Recuperao 1
Na SRPA 1 processa-se a recuperao do estgio II da recuperao da
anestesia.
Esta sala pode ser a SRPA do centro
cirrgico ou da unidade ambulatorial, quando a mesma for do tipo independente.
Nesta sala ficam os pacientes que necessitam ainda de vigilncia constante por
parte da enfermagem e dos mdicos.
Algumas tcnicas anestsicas e procedimentos permitem a recuperao do estgio
II na sala de cirurgia e assim o paciente
poder passar direto para a SRPA 2.
Recuperao 2
Alta
Aps observados os critrios de alta,
devem ser aplicados os testes de recuperao da psicomotricidade e fornecidas
ao paciente, ou a seu representante legal,
as orientaes por escrito.
Aos pacientes ou a seu responsvel
necessrio dar as seguintes orientaes:
1. Reafirmar a necessidade de o paciente ser acompanhado por uma pessoa
adulta at sua residncia. Nos casos de
crianas, quando o transporte for feito
em conduo prpria do acompanhante,
uma segunda pessoa adulta necessria para cuidar do paciente durante o
trajeto.
2. Nas primeiras 24 horas do ato anestsico os pacientes devem ser proibidos
de conduzir veculos, operar mquinas ou
instrumentos que exijam ateno e coordenao motora, assinar documentos importantes e andar na rua.
3. Nas primeiras 24 horas deve ser
observado repouso, salvo em situaes em
que algum mtodo fisioterpico leve esteja indicado para incio precoce.
4. Manter abstinncia de bebidas alcolicas at liberao pelo mdico responsvel.
5. Observar rigorosamente os horrios
de medicaes e as recomendaes quanto ao procedimento realizado.
6. Comunicar-se imediatamente com a
unidade ambulatorial, com o mdico res Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
32
CAPTULO 2
ponsvel ou seu substituto, ou com o

anestesiologista, caso ocorram nuseas,
vmitos, prostrao, febre, dor ou hemorragia.
7. Estar preparado para voltar unidade ambulatorial, caso ocorram complicaes.
Para os procedimentos diagnsticos e
teraputicos em regime ambulatorial o
fluxograma poder ser alterado, adequando
cada procedimento de acordo com suas
peculiaridades. Devem ser considerados
os casos de procedimentos fora do centro cirrgico. No entanto, os critrios de
seleo e de alta so os mesmos.
UNIDADE AMBULATORIAL INTEGRADA

HOSPITAL
AO
Este tipo de estrutura utiliza o centro

cirrgico do hospital. Assim sendo, uma
rea fsica que deve conter: recepo, sala
de espera, sala de preparo, posto de enfermagem, consultrios e sala para recuperao do estgio III.
Os procedimentos cirrgicos, diagnsticos ou teraputicos so realizados fora
da unidade e os pacientes so encaminhados mesma para recuperao final,
aplicao dos testes de avaliao da
psicomotricidade, observar repouso, realimentar-se e receber instrues para o
ps-operatrio.
Nesta concepo toda a infra-estrutura
do hospital utilizada, destinando-se somente uma rea para cumprimento do
fluxograma do paciente ambulatorial.
Assim, a unidade ambulatorial ficar
destinada ao atendimento personalizado do
paciente, gerando conforto ao mesmo e
aos acompanhantes. O pessoal ocupar-se-
especificamente deste atendimento, podendo assim proporcionar informaes mais
detalhadas sobre o mesmo, estabelecendo melhor relao com as pessoas envolvidas no processo.
A boa estruturao desta poder significar grande economia. O centro cirrgico evitar ociosidade e o trabalho ser
realizado com o mesmo pessoal, utilizando a infra-estrutura j organizada para o
atendimento de vrias especialidades.
As salas do centro cirrgico, normalmente amplas, podero conter equipamentos especializados, que ocupam espao.
Esses equipamentos podero servir s
cirurgias mais complexas, realizadas em
pacientes internados, assim como cirurgias ambulatoriais. So exemplos os equipamentos para videocirurgia, o intensificador de imagens e os prprios carrinhos
de anestesia completos e mais complexos.
Neste tipo de unidade ambulatorial a
marcao de procedimentos deve ser
centralizada no Centro Cirrgico, devendo o responsvel pela mesma comunicar
O agendamento de avaliaes properatrias deve ser feito pela unidade
ambulatorial, preferencialmente pelo Servio de Anestesiologia.
UNIDADE AMBULATORIAL MISTA

Neste tipo de unidade ambulatorial
existem salas de cirurgia para procedimentos sem complexidade, realizados sob
anestesia local, com ou sem sedao, alguns tipos de bloqueios perifricos e
anestesia geral nos casos em que haja
previso de rpida recuperao psanestsica do estgio II na sala de operao.
Alguns pacientes que se submetem a
procedimentos de baixa complexidade no
tm o benefcio amplo do esquema ambulatorial, quando tm que ser encaminhados para o centro cirrgico do hospital.
Da mesma forma podem no se beneficiar os mdicos, enfermeiros e a prpria
administrao. Exemplos disso so as
cirurgias oftalmolgicas do segmento anterior do globo ocular. Alis, as cirurgias
CAPTULO 2
33
oftalmolgicas tm sido realizadas em

clnicas autnomas, onde o fluxograma
mais gil. Assim sendo, possvel equipar uma sala da unidade ambulatorial para
esse tipos de procedimentos.
Muitos procedimentos podem ser feitos na salas das unidades ambulatoriais,
e a opo poder ser feita por especialidade ou por um esquema multidisciplinar,
desde que sejam observados os fatores que
agilizam o fluxograma, diminuam o custo
sem perder qualidade e comprometer a
segurana.
O centro cirrgico do hospital ser
utilizado para os procedimentos que exijam salas maiores devido aos equipamentos
que, de preferncia, no devem ser constantemente transportados, como os equipamentos para videocirurgia.
Muitos procedimentos, apesar de minimamente invasivos, exigem equipamentos
sofisticados, de grande porte e caros, que
o hospital no pode adquirir em duplicata. Assim, prefervel mant-los dentro
do centro cirrgico.
A unidade ambulatorial mista pode
ter salas para exames diagnsticos
como endoscopia, ou procedimentos
teraputicos como litotripsia. De preferncia, o setor de imagens deve estar acoplado unidade, ou muito prximo a mesma.
As salas de recuperao ps-anestsica, tanto nas unidades ambulatoriais
integradas ao hospital como das mistas,
podem ser utilizadas para recuperao de
pacientes que se submetem a procedimentos diagnsticos e teraputicos fora do
centro cirrgico e que estejam na fase III
da recuperao. Neste particular no se
pode transgredir as regras da unidade
ambulatorial. Assim, pacientes que necessitam de vigilncia constante e no estejam na fase III da recuperao devem ser
encaminhados para a recuperao do
centro cirrgico.
UNIDADE AMBULATORIAL INDEPENDENTE

Neste tipo de unidade, o hospital dispe de um bloco independente do mesmo. Ela apropriada para hospitais que
tenham grande volume de procedimentos
ambulatoriais e que tenham condies de
constru-la, procurando absorver a maioria dos procedimentos realizados fora do
centro cirrgico. Assim sendo, de preferncia o setor de imagens tambm dever ficar acoplado unidade.
A unidade ambulatorial independente
dever ter gerenciamento prprio e ser
constituda de: recepo, sala de espera,
secretaria, consultrios, sala de preparo,
centro cirrgico, salas de recuperao 1
e 2, rea de expurgo, lavagem e antisepsia, dispensrio de medicamentos,
empacotamento de material, arsenal e
setor de arquivo mdico.
Na realidade, este tipo de unidade
um verdadeiro hospital de curta permanncia.
Nesta concepo, as complicaes que
no exigem internao devem ser tratadas na prpria unidade (recuperao 1).
Na realidade, a sua proximidade ao
hospital no ir deix-la totalmente independente, pois algumas coisas podero ser
aproveitadas do hospital como o dispensrio de drogas controladas, a lavanderia,
a esterilizao de materiais, o laboratrio de anlises, enfim algumas coisas que
so rotineiras e outras que so de uso
ocasional.
Apesar de independente ela deve ser
anexa ao hospital para os casos de complicaes graves onde a internao inevitvel.
CLNICAS AUTNOMAS
Criteriosa seleo de procedimentos
minimamente invasivos, o custo, a agilizao, as tcnicas de anestesia con Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
34
CAPTULO 2
dutiva, especialmente os bloqueios perifricos, as drogas de curta durao, o

conhecimento e a eficcia no controle
da dor ps-operatria, e o despreparo
dos hospitais para o atendimento ambulatorial, propiciaram o surgimento de
unidades autnomas de procedimentos
ambulatoriais. Algumas ficam limitadas
ao atendimento de uma especialidade,
outras multidisciplinares, sem muita
abrangncia.
Na constituio de uma clnica autnoma necessrio levar em conta a
rea fsica, o treinamento do pessoal
para os casos de graves complicaes
e a observncia dos aspectos legais que
regulamentam a matria (Captulo 3 da
Parte II).
REFERNCIAS
02. Yamashita AM Anestesia Ambulaborial, em:
Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia
SAESP, Rio de Janeiro, Atheneu, 1996; 631-640
04. Snyder DS, Pasternak R Facility Design
and Procedural Safety, em: White PF
Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1 st Ed,
05. Sung YF, Wat LI Organizational Procedures,
Information Systems, Preoperative Records
and Forms, em: White PF Ambulatory
Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia,
WB Saunders, 1997;35-60
CAPTULO 2
35
36
CAPTULO 2
CA P T U LO
3
Aspectos Legais
Amrico Massafuni Yamashita
I NTRODUO
Introduo
Resoluo de mbito Federal
Resoluo no mbito do Estado de
So Paulo
Responsabilidade da Indicao do
Procedimento
Unidade Ambulatorial e Normas
Gerais
Anestesia em Odontologia
Anestesia em Consultrio
Concluses
A cirurgia ambulatorial e os cuidados

com a anestesia a ela pertinentes sempre foram considerados de baixo risco,
tanto pela classe mdica (anestesiologistas,
cirurgies) como pelos pacientes, administradores e juristas.
Warner e col.1, em 1993, observaram
baixa incidncia de morbidade e mortalidade associadas a cirurgia/anestesia ambulatoriais, reforando essa idia preconcebida.
Com a evoluo do conhecimento
mdico, aliado melhoria nos aspectos
econmicos e administrativos, houve mudana neste conceito, com a incluso de
pacientes graves, estado fsico ASA III
ou IV, e procedimentos mais complexos
neste regime de atendimento. Portanto,
necessrio que a comunidade, inclusive os
mdicos, entendam que a cirurgia ambulatorial envolve pacientes com maiores
riscos e cirurgias mais complexas. Para
que a anestesia ambulatorial atinja seus
CAPTULO 3
37
objetivos, com o menor risco de eventos

adversos, necessrio estabelecer normas quanto ao funcionamento, amparadas
por legislao federal ou estadual.
Por tratar-se de proposta de tratamento que envolve poucos riscos e rpido retorno do paciente ao domiclio,
importante que o anestesiologista observe
determinadas normas, evitando cometer
atos que impliquem problemas jurdicos
futuros. Os principais aspectos que devem ser analisados pelos anestesiologistas
envolvidos neste esquema de atendimento
so:
a) condies da unidade;
b) critrios de seleo dos pacientes;
c) condies de alta do paciente da
unidade.
Mesmo tratando-se de prtica antiga,
a anestesia ambulatorial despertou interesse nas ltimas duas dcadas, entre os
profissionais mdicos. Os primeiros relatos foram descritos por Nicoll 2 , em
1909.
At h pouco, no existiam normas
que estabelecessem o funcionamento das
unidades ambulatoriais. Portanto, o Brasil
apresenta uma lacuna entre o incio das
atividades ambulatoriais e a aprovao
da legislao. At 1994, tendo por base
o Parecer n o 851/78 do Conselho Federal de Medicina de 1978, este tipo de atendimento era permitido apenas em prontos-socorros, hospitais e, posteriormente,
em unidades ambulatoriais anexadas e integradas ao hospital, pois este parecer
estabelecia que a responsabilidade do
anestesiologista estendia-se s condies
de segurana que o ambiente oferecesse ao paciente. Portanto, era ilcito administrar anestesia em consultrios mdicos e ambulatrios despreparados.
Em alguns pases, como os Estados
Unidos da Amrica, onde a legislao
mais condescendente, permite-se o atendimento, com anestesia, em unidades
ambulatoriais absolutamente autnomas
(day clinic). Nesse pas, os servios

ambulatoriais podem ser organizados da
seguinte forma:
a) integrado atividade interna do hospital;
b) unidade ambulatorial independente
(anexado ao hospital);
c) afiliado ao hospital;
d) unidade ambulatorial autnoma (day
clinic) 3.
No Brasil, at 1994, no existia legislao para atendimento de pacientes sob
anestesia em regime ambulatorial. Em
1994, o Conselho Federal de Medicina
aprovou a Resoluo no 1.409/94, que fixa
normas para a prtica de atos cirrgicos
e/ou endoscpicos em regime ambulatorial4. At a aprovao desta resoluo
os procedimentos cirrgicos com anestesia
eram permitidos apenas em unidade ambulatorial independente (anexada ao hospital) e unidade integrada ao hospital (nas
dependncias do hospital) 5.
RESOLUO DE MBITO FEDERAL

A Resoluo no 1.409/94, de mbito Federal, publicada no Dirio Oficial da Unio
em 14/06/1994, determina aos mdicos
que, na prtica de atos cirrgicos e ou
endoscpicos, em regime ambulatorial,
quando em unidade independente do Hospital, obedeam s seguintes condies:
Condies da Unidade
a) Condies estruturais higinico-sanitrias do ambiente e condies de esterilizao e desinfeco dos instrumentos de acordo com as normas vigentes.
b) Registros de todos os procedimentos realizados.
c) Condies mnimas para a prtica de
anestesia, conforme Resoluo no 1.363/93
do Conselho Federal de Medicina.
38
CAPTULO 3
d) Garantia de Suporte Hospitalar

para os casos que eventualmente necessitem internamento, seja em acomodao prpria, seja por convnio com hospital.
e) Garantia de assistncia, aps alta dos
pacientes, em decorrncia de complicaes, durante 24 horas por dia, seja em
estrutura prpria ou convnio com unidade
hospitalar.
Critrios de Seleo do Paciente
a) Paciente com ausncia de comprometimento sistmico, seja por outras doenas ou doena cirrgica com distrbio
sistmico moderado, por doena geral
compensada.
b) Procedimentos cirrgicos que no
necessitem de cuidados especiais no psoperatrio.
c) Exigncia de acompanhante adulto, lcido e previamente identificado.
Condies de Alta do Paciente da
Unidade
a) Orientao no tempo e no espao.
b) Estabilidade dos sinais vitais, h pelo
menos 60 minutos.
c) Ausncia de nusea e vmitos.
d) Ausncia de dificuldade respiratria.
e) Capacidade de ingerir lquidos.
f) Capacidade de locomoo como
antes, se a cirurgia permitir.
g) Sangramento mnimo ou ausente.
h) Ausncia de dor de grande intensidade.
i) Ausncia de sinais de reteno
urinria.
j) Dar conhecimento ao paciente e ao
acompanhante, verbalmente e por escrito, das instrues relativas aos cuida-
dos ps-anestsicos e no ps-operatrio, bem como a determinao da unidade para atendimento das eventuais
ocorrncias.
Como se pode observar, trata-se de uma
resoluo bastante simplificada que fornece subsdios importantes para a prtica da anestesia ambulatorial no Brasil.
Estabelece as condies mnimas para a
prtica da anestesia ao incorporar a Resoluo no 1.363/93 do Conselho Federal
de Medicina.
A Resoluo n o 1.409 incorporou,
tambm, norma quanto ao uso de anestsicos locais em cirurgia ambulatorial,
elaborada pela Comisso de Normas
Tcnicas da Sociedade Brasileira de
Anestesiologia, publicada no jornal do
Conselho Federal de Medicina, maio/946.
Esta norma foi elaborada devido ao uso
indiscriminado de anestsicos locais em
clnicas cirrgicas autnomas e recomenda:
a) a anestesia local, para pequenos
procedimentos cirrgicos, em que a dose
de anestsico local empregada no exceda
10% da dose total permitida, pode ser
praticada em qualquer ambiente ambulatorial, sem restrio;
b) anestesia local, para procedimentos
de mdio porte, que impliquem aplicao
de dose maior que 10% da dose recomendada de anestsico local, porm menor do
que 50%, deve ser realizada em ambiente cirrgico, com veia canulizada e paciente monitorizado (monitor cardaco e
oximetria de pulso);
c) anestesia local, para procedimentos de grande porte, que impliquem em
administrao de uma dose maior que
50% maior que a recomendada, deve ser
realizada em ambiente cirrgico, com veia
canulizada e paciente com monitor cardaco e oxmetro de pulso, sob superviso e responsabilidade de um anestesiologista qualificado.
CAPTULO 3
39
RESOLUO NO MBITO
DE S O P AULO
DO
ESTADO
Para o Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade, em 1995, regulamentou os

estabelecimentos que realizam procedimentos mdico-cirrgicos ambulatoriais.
Esta resoluo sofreu modificaes em
1996 e foi publicada no Dirio Oficial do
Estado em 16/9/96 com o n o 169/96 7.
Trata-se de regulamentao com muitos
detalhes, onde os profissionais da sade
podem nortear-se para organizao de
atendimento ambulatorial. A elaborao
desta resoluo teve a participao da
Sociedade de Anestesiologia do Estado de
So Paulo (SAESP).
Os anestesiologistas devem atentar para
o que determina a resoluo quanto a:
conceito de cirurgia e anestesia
ambulatorial;
classificao dos estabelecimentos;
indicaes e contra-indicaes;
responsabilidades;
requisitos gerais quanto s normas
tcnicas e rea fsica;
materiais necessrios;
recursos humanos;
funcionamento.
Conceito
Esta resoluo define anestesia ambulatorial como todos os procedimentos
anestsicos realizados em ambulatrio ou
hospital, que permitem pronta ou rpida
recuperao do paciente, sem necessidade
de pernoite. Em casos excepcionais, o
pernoite poder ocorrer, e o tempo de
permanncia do paciente no estabelecimento no poder ser superior a 24 horas. Os tipos de anestesia que permitem
rpida recuperao do paciente so:
anestesia locorregional, com ou sem
sedao e anestesia geral com drogas
anestsicas de eliminao rpida.
Classificao dos Estabelecimentos

(Tipo de Unidade Ambulatorial)
Os estabelecimentos de sade que
realizam procedimentos mdico-cirrgicos
ambulatoriais podem ser classificados,
segundo a Resoluo n o 169/96, em:
Tipo I o consultrio mdico, independente do hospital e destinado realizao de procedimentos mdico-cirrgicos de pequeno porte, sob anestesia
local. No permitido o pernoite do
paciente.
Tipo II o estabelecimento de
sade independente do hospital, destinado realizao de procedimentos mdico-cirrgicos de pequeno porte e mdio porte, em salas cirrgicas adequadas
a essa finalidade. Enquadram-se neste tipo
os Ambulatrios Isolados, os Centros de
Sade, Postos de Assistncia Mdica,
Unidades Bsicas de Sade e outros.
Dever constar sala de recuperao
ou de observao dos pacientes.
Realiza cirurgias/procedimentos de
pequeno e mdio porte, sob anestesia
locorregional (exceo dos bloqueios
subaracnideos e peridural), com ou sem
sedao.
No so permitidos o pernoite e a
internao do paciente. A internao,
quando necessria, ser feita no hospital
de retaguarda ou conveniado.
A Sociedade de Anestesiologia do
Estado de So Paulo encaminhou ofcio
Secretaria do Estado, solicitando a incluso de anestesia geral neste segmento de atendimento.
Tipo III o estabelecimento de
sade independente do hospital, destinado realizao de procedimentos de
pequeno e mdio porte, em salas apropriadas, sob anestesia locorregional com
ou sem sedao ou anestesia geral com
agentes de eliminao rpida.
Poder ocorrer o pernoite do paciente, no devendo este permanecer
40
CAPTULO 3
no servio por mais de 24 horas. A

internao do paciente quando necessria, dever ser feita no hospital de
retaguarda.
Tipo IV a unidade ambulatorial
anexa a um hospital geral ou especializado que realiza procedimentos, em
salas cirrgicas da unidade ambulatorial
ou do centro cirrgico do hospital. Pode
utilizar a estrutura de apoio (Servio de
Nutrio e Diettica, Centro de Esterilizao de Material e Lavanderia) e equipamentos de infra-estrutura (Central de
Gases, Central de Vcuo, Central de Ar
Comprimido, Central de Ar Condicionado, Sistema de Coleta de Lixo etc.) do
hospital.
Realiza procedimentos de pequeno,
mdio e grande porte, com anestesia
locorregional com ou sem sedao e
anestesia geral com agentes anestsicos
de eliminao rpida.
No esto previstos o pernoite e a
internao do paciente nesta unidade,
ocorrendo a internao no hospital somente na presena de complicao.
Com base nestes dados, deve-se prestar ateno para adequar o porte da cirurgia unidade de atendimento. O anestesiologista deve verificar a existncia de
convnio com hospitais para internamento
dos casos necessrios e da obrigatoriedade de sala de recuperao a partir
da Unidade Ambulatorial tipo II.
Indicao e Contra-indicaes
A resoluo estabelece os seguintes
critrios para seleo dos pacientes:
a) Os portadores de estado fsico classificados nas categorias ASA I e II da
American Society of Anesthesiologists
(1962);
b) A extenso e a localizao do procedimento a ser realizado permitem o tratamento ambulatoria;
c) No h necessidade de procedimentos especializados e controles estritos no

ps-operatrio;
d) O paciente dever estar acompanhado de pessoa adulta e responsvel;
e) Aceitao do paciente, do tratamento
ambulatorial.
Os procedimentos ambulatoriais esto
contra-indicados quando:
a) Portadores de doenas orgnicas
com alguma gravidade, ou descompensados, tais como: diabetes descompensado,
alergias, coagulopatias, infeco sistmica,
desenvolvimento de infeco respiratria
alta, temperatura superior a 38C, paciente em choque, pacientes que necessitam de monitorizao invasiva extensa,
prematuros com idade inferior a trs
meses, obesidade mrbida, asmticos mal
controlados, anemia grave no corrigida,
transtornos psiquitricos;
b) Os procedimentos a serem realizados so extensos;
c) H risco de sangramento;
d) H necessidade de imobilizao prolongada no ps-operatrio;
e) Procedimentos associados a dores
intensas.
A cirurgia dever ser suspensa se o
paciente apresentar-se ao servio sem
uma pessoa que se responsabilize por
acompanh-lo durante todo o tempo da
interveno cirrgica e no retorno ao lar.
A cirurgia deve ser suspensa se o estabelecimento no apresentar as condies
exigidas, colocando em risco a segurana do paciente.
RESPONSABILIDADE
PROCEDIMENTO
DA
INDICAO
DO
A indicao da cirurgia/procedimento
no estabelecimento ambulatorial de inteira responsabilidade do mdico executante.
CAPTULO 3
41
Aps a realizao da cirurgia/procedimento, a alta imediata do servio ser

dada pelo mdico responsvel. H discrepncia entre os diferentes pases,
quanto responsabilidade acerca da alta
do paciente da unidade ambulatorial. Nos
Estados Unidos da Amrica, a alta da
unidade dada preferencialmente pelo
anestesiologista.
A responsabilidade do acompanhamento do paciente, aps a realizao da cirurgia/procedimento at a alta definitiva,
do mdico ou da equipe mdica que
realizou a cirurgia/procedimento.
Dever ser anexado ao pronturio do
paciente:
a) Termo de Responsabilidade Mdica (assinado pelo mdico executante), pela
indicao da cirurgia/procedimento e do
Servio (Anexo 1) (Fig. 3.1).
b) Termo de Aceitao do Tratamento Mdico-Cirrgico Ambulatorial preco-
nizado, assinado pelo paciente ou acompanhante responsvel, conforme Anexo 2

(Fig. 3.2).
c) Termo do Acompanhamento do Paciente conforme modelo do Anexo 3 (Fig.
3.3).
O mdico dever orientar o paciente
e seu acompanhante por escrito, quanto
aos cuidados pr e ps-operatrios/pr e
ps-procedimentos necessrios e complicaes possveis. Dever ser arquivada,
no pronturio do paciente, uma cpia dessas orientaes assinada pelo paciente ou
por seu responsvel.
O Termo de Responsabilidade Mdica e o Termo de Aceitao de Tratamento
Mdico-Cirrgico Ambulatorial, recomendados pela Resoluo no 169/96, tm sido
modificados, com base nos Direitos do
Paciente, onde consta que o paciente deve
ser informado e esclarecido acerca do
tratamento mdico que ir receber. Es-
IDENTIFICAO DO SERVIO
(razo social endereo completo)
TERMO DE RESPONSABILIDADE MDICA
Eu,
, inscrito no CREMESP sob o n o (nome
completo do mdico)
, assumo total responsabilidade pela indicao
e realizao do tratamento mdico-cirrgico a que ser submetido o (a) Sr. (a)
, de
anos,
, RG n o
no
, em
/
/
.
,
/
/
(Cidade) (dia) (ms) (ano)
(assinatura e carimbo com nome e no do CRM)
Fig. 3.1 MODELO ANEXO 1.

42
CAPTULO 3
TERMO DE ACEITAO DO TRATAMENTO MDICO-CIRRGICO
AMBULATORIAL
, aceito plenaEu,
, RG n o
mente o tratamento mdico-cirrgico ambulatorial preconizado, sob responsabilidade do Dr.
, inscrito no CREMESP sob
, a ser realizado no
, em
/
o no
/
.
,
/
/
(assinatura)
TERMO DE ACEITAO DO TRATAMENTO MDICO-CIRRGICO
AMBULATORIAL
, responsabilizo-me por
Eu,
, RG no
duacompanhar o (a) Sr. (a)
, RG n o
rante o tratamento cirrgico ambulatorial, no
em
/
/
, at sua residncia, salvo se houver internao imediatamente aps a realizao da cirurgia.
,
/
/
(assinatura)

CAPTULO 3
43
tes termos, colocados na ntegra neste

captulo, tm sido substitudos pelos Termo Cincia e Consentimento para Cirurgia e Termo de Cincia e Consentimento
para Procedimento Anestsico8 em que o
paciente ou seu responsvel legal informado sobre o procedimento anestsico,
seus riscos eventuais e esclarecido nos
pontos que despertam dvidas. Deve ser
assinado pelo paciente ou seu responsvel legal, e pelo anestesiologista. Para as
Instituies que adotaram esta forma de
consentimento e esclarecimento, basta
colocar adendo explicitando que o tratamento proposto ser realizado em regime
ambulatorial. Pode-se colocar no mesmo
o Termo de Acompanhamento do paciente
submetido a procedimentos ambulatoriais,
onde o responsvel compromete-se a
acompanhar o paciente durante o tratamento cirrgico ambulatorial, at a sua
residncia, salvo se houver internao
hospitalar imediatamente aps a alta.
O termo de consentimento informado
para o procedimento anestsico no um
documento obrigatrio, mas deve ser preenchido, pois poder auxiliar em futuros
processos, principalmente nos de indenizao. As empresas de Seguro Mdico
tambm fazem exigncia quanto ao preenchimento deste documento9.
Toda histria clnica, exame fsico,
exames laboratoriais, ficha de anestesia
e a ficha de recuperao anestsica, isto
, a documentao anestsica, devem ser
anexados no pronturio.
UNIDADE AMBULATORIAL E NORMAS

GERAIS
Quanto aos requisitos gerais, os estabelecimentos destinados realizao de procedimentos mdico-cirrgicos ambulatoriais
devero obedecer s normas gerais e especficas de edificaes previstas nas legislaes estadual e municipal vigentes, normas especficas da Associao Brasileira
de Normas Tcnicas (ABNT).
Das reas
Esta resoluo estabelece todas as
reas necessrias para a Unidade, inclusive quanto sala de preparo do paciente e sala para sedao/recuperao do
paciente.
Materiais Necessrios
A Resoluo no 169/96 estabelece os
materiais bsicos necessrios para execuo da anestesia em diferentes tipos de
Unidade Ambulatorial Tipo I
a) aspirador de secrees;
b) conjunto de emergncia, equipado
com medicao de emergncia e material de reanimao cardiorrespiratria;
c) fonte de oxignio;
d) esfigmomanmetro;
e) estetoscpio.
Unidade Ambulatorial Tipo II
Dever contar com os materiais constantes da unidade tipo I, acrescidos de:
a) oxmetro de pulso.
Existe falha nesta resoluo e para
adequao Resoluo n o 1.363/93 do
Conselho Federal de Medicina deve-se
acrescentar o monitor cardaco e aparelho de anestesia, segundo normas da
ABNT.
O conjunto de emergncia dever estar localizado na sala de recuperao
anestsica ou de observao de pacientes, ou na rea de quartos e enfermarias
e estar provido de equipamentos exclusivos, diversos daqueles utilizados na
Unidade de Centro Cirrgico.
44
CAPTULO 3
Unidades Ambulatoriais
Tipo III e IV
a) fonte de gases e vcuo;
b) aparelho de anestesia, segundo normas da ABNT;
c) monitor cardaco;
d) oxmetro de pulso;
e) tensimetro ou similar;
f) equipamento para ausculta cardaca;
g) laringoscpio (adulto e infantil), tubos traqueais, guia e pina condutora de
tubos traqueais, cnulas orofarngeas,
agulhas e materiais para bloqueios anestsicos.
As salas de induo anestsica/recuperao ps-cirrgica devero estar equipadas com:
a) fonte de oxignio e vcuo;
b) conjunto de emergncia, com desfibrilador;
c) tensimetro ou similar;
d) laringoscpio infantil e adulto;
e) aspirador eltrico contnuo;
f) estetoscpio;
g) monitor cardaco;
h) oxmetro de pulso;
i) capngrafo e eletrocardigrafo;
j) ventilador pulmonar adulto e infantil.
pessoal de servio de apoio) para o perodo noturno, em nmero suficiente para a

assistncia adequada ao nmero de pacientes previstos por pernoite.
Alvar de Funcionamento
A unidades ambulatoriais s podero
funcionar depois de devidamente licenciados pela autoridade sanitria competente, com suas especificaes definidas. No
alvar (licenciamento) dever constar o
tipo de servio. Para a Unidade Ambulatorial tipo IV, o alvar poder ser o
mesmo, se a unidade mantenedora for a
mesma. A licena dever ser renovada
anualmente.
Os estabelecimentos classificados como
unidades ambulatoriais tipo II, III e IV
devero contar com retaguarda hospitalar incluindo: laboratrio, banco de sangue e outros recursos que venham a ser
necessrios, para o tratamento de complicaes que porventura ocorram durante
a realizao da cirurgia/procedimento e
devero, no momento da vistoria, apresentar Contrato de Convnio. O hospital
dever estar localizado a uma distncia
compatvel com o atendimento emergencial ao doente que est sendo removido.
ANESTESIA EM ODONTOLOGIA
Recursos Humanos
A Unidade Ambulatorial tipo II requer
mdicos (responsveis pela anestesia,
quando houver sedao, e pela cirurgia),
enfermeira, auxiliar de enfermagem e
outros.
As Unidades Ambulatoriais tipo III e
IV necessitam de mdicos, enfermeira,
auxiliares de enfermagem e outros.
No tipo III dever estar prevista a
contratao de funcionrios (mdico, enfermeira, auxiliares de enfermagem e
O uso de analgesia associando oxignio a xido nitroso prtica comum nos

EUA, feita pelo prprio dentista, em seu
consultrio. No Brasil, um parecer conjunto emitido pelo Conselhos Federais de
Medicina e de Odontologia (CFM no 852/
78, revogado pela Resoluo no 1.536/98)
probe a anestesia em consultrios, recomendando que os procedimentos sejam realizados em ambiente hospitalar. A sedao com midazolam pelo odontlogo
tambm no permitida, segundo Processo-consulta no 1.132/89 do CREMESP e
CAPTULO 3
45
0032/91 do CFM. No entendimento do

Conselho Regional de Medicina de So
Paulo e Conselho Federal de Medicina,
cabe ao anestesiologista realizar a anestesia; parecer com base na Resoluo no
1.295/89 que reconhece a Anestesiologia
como especialidade (Jornal do CFM, maio/
junho-91).
No existe no Brasil legislao especfica sobre anestesia em clnica odontolgica. A antiga resoluo de 1978 (CFM
no 852) proibia a prtica de anestesia geral em consultrios, recomendando a
internao. Recentemente, em 1998, a Resoluo no 1.536/98 do CFM, que revoga
a 852/78, permite a realizao de anestesia
geral em clnicas odontolgicas, que atendam Resoluo no 1.409/94 do CFM.
prtica da anestesia em unidade ambulatorial, principalmente no Estado de So

Paulo. Cabe ao anestesiologista conhecer
estas legislaes e observar se as clinicas,
ou unidades ambulatoriais, inclusive clinicas odontolgicas e radiodiagnsticas,
preenchem os requisitos exigidos pelas
Resolues no 1.409/94 e 169/96 (So Paulo). Cabe ainda ao anestesiologista zelar
para que essas unidades cumpram com
as exigncias em vigncia, evitando problemas jurdicos no futuro.
ANESTESIA EM CONSULTRIO
02. Nicoll JH The surgery of infancy. Br. Med

J, 1909;2:753-754.
Nos EUA, aproximadamente 70% dos

procedimentos so realizados em carter
ambulatorial e, por sua vez, 3% a 5%
destes procedimentos so realizados em
ambiente de consultrio. Estima-se que
ocorra aumento neste segmento de atendimento.
No Brasil, a legislao vigente (Resoluo n o 1.409/04 e 169/96) contempla
apenas a realizao de anestesia local em
consultrio. Entretanto, com o aumento de
segurana, atendendo s resolues vigentes, anestesias mais complexas (bloqueios e anestesia geral) podero ser executadas. Provavelmente esta obrigatoriedade
ir confrontar com o custo (principal objetivo desta forma de tratamento), inviabilizando este tipo de atendimento no
Brasil.
03. Kapur PA Organizing and Managing an

Efficient Ambulatory Surgery Facility, em:
ASA Annual Refresher Course Lectures. San
Diego, 1997;155:1-6.
C ONCLUSES
Como pode-se observar, existem normas especficas para a organizao e
REFERNCIAS
01. Warner MA, Shields SE, Chute CG Major morbidity and mortality within of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA, 1993;
270:22-29.
04. Normas para Atos Cirrgicos ou Endoscpicos em Regime Ambulatorial, Resoluo

CFM n 1.409/94, publicado no Dirio Oficial da Unio em 16/06/96.
Anestesiol, 1983;33:183-197.
06. Normas para Uso de Lidocana. Publicada no
Jornal do CFM, maio de 1994.
07. Normas Tcnicas para Procedimentos Mdico-Cirrgicos Ambulatorias em So Paulo, Resoluo 169/96 da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, publicado no
Dirio Oficial do Estado, no dia 20.06.96,
pginas 11-13.
08. Morgan Jr GE, Mikhail MS The Practice
of Anesthesiology Clinical Anesthesiology, 2 nd Ed, Stanford, Appleson &
Lange, 1996;1-12.
09. Manual de Orientao ao Anestesiologista, 1
Ed, Publicao da Sociedade de Anestesiologia
de So Paulo SAESP, 1999;20-25.
46
CAPTULO 3
CA P T U LO
4
O Consultrio de Anestesiologia
Luiz M. Cangiani
A busca de qualidade na avaliao

pr-operatria e, mais especificamente, na
avaliao pr-anestsica, fundamental
para uma melhor qualidade do ato anestsico 1.
Est se tornando cada vez mais freqente a avaliao pr-anestsica em
consultrios de Anestesiologia antes da
data marcada ou prevista para a cirurgia2,3.
Uma melhora na qualidade da avaliao pr-anestsica certamente conduzir
a melhor atendimento do paciente durante
os procedimentos e aps os mesmos.
O principal objetivo da avaliao properatria a diminuio da morbiletalidade do paciente cirrgico4. Ela faz parte das estratgias para a preveno e
deteco de incidentes 5.
A avaliao pr-anestsica pode ser
feita em consultrio prprio, ou em consultrio da unidade ambulatorial.
O aumento do nmero de cirurgias
ambulatoriais justifica a avaliao antecipada evitando a avaliao no dia da
CAPTULO 4
47
cirurgia, que poder implicar trabalho sob

presso, suspenso de cirurgias levando
a desgaste emocional do paciente, alterao da rotina do centro cirrgico e
aumento de custo do sistema1.
Parece-nos razovel que o intervalo
mdio entre a consulta e o procedimento
deva ficar entre uma e duas semanas. No
entanto, alguns autores entendem que o
intervalo possa ser maior1.
Especialmente em anestesia ambulatorial a avaliao feita pelo anestesiologista
reveste-se de fundamental importncia
pelos seguintes aspectos:
a) melhora a relao mdico-paciente;
b) reduz a taxa de cirurgias suspensas;
c) reduz o nmero de exames laboratoriais desnecessrios;
d) reduz o nmero de consultas em
clnicas especializadas;
e) permite selecionar adequadamente
os pacientes;
f) permite melhor orientao ao paciente;
g) permite agilizar os trmites burocrticos;
h) permite a divulgao e esclarecimentos sobre a especialidade.
Sem dvida, o contato direto com o
paciente faz melhorar a relao do mdico com o mesmo. Estudo 2 mostra as
preocupaes, percepes e preferncias
relacionadas anestesia e a oportunidade que tem o anestesiologista, no properatrio, de, alm do conhecimento das
condies clnicas e cirrgicas, prestar
atendimento ansiedade e ao medo do
ato anestsico-cirrgico2.
Medo do desconhecido a preocupao mais freqente encontrada em alguns
estudos 2,6 . O risco, a possibilidade de
complicaes, dor, erro mdico, qualificao profissional, seqelas, incapacidade,
invalidez, medo de no acordar so algumas preocupaes relatadas pelos pacientes2,6. O esclarecimento sobre sua condio clnica, a extenso e a localizao
da cirurgia, da tcnica anestsica e da

analgesia ps-operatria, podem melhorar
muito a confiana do paciente e diminuir
a ansiedade. O momento que o paciente
deve ser esclarecido durante a avaliao pr-anestsica e, especialmente para
pacientes ambulatoriais, outras informaes devem ser dadas.
A consulta pr-operatria reduz o nmero de cirurgias que so suspensas devido a resultados de exames, exames
especficos no realizados, jejum pr-operatrio e no cumprimento, por desconhecimento, da rotina e das exigncias do
atendimento em regime ambulatorial.
Outro fator importante da avaliao
pr-operatria a reduo do nmero de
exames solicitados desnecessariamente no
pr-operatrio.
A histria clnica, o estado fsico, a
extenso ou complexidade da cirurgia e
a tcnica anestsica provvel determinaro
ou no a realizao de algum exame complementar. Assim, no ser necessrio
seguir rotinas gerais. A histria e o exame fsico so elementos principais, o que
equivale dizer tambm que no ser um
simples procedimento (cirrgico, diagnstico ou teraputico) que ir determinar que
um determinado exame complementar seja
desnecessrio.
Interessante estudo em servio de cirurgia peditrica, que realizava rotineiramente dosagem de hematcrito e hemoglobina, mostrou baixa incidncia de
alteraes e os valores encontrados abaixo
do normal no determinaram, necessariamente, a suspenso da cirurgia de pequeno porte7. Outros fatores, como distrbios
respiratrios, foram mais relevantes na
suspenso da cirurgia.
Evidentemente que no se pode afirmar que pacientes com valores baixos de
hematcrito e hemoglobina possam ser
liberados para procedimentos de pequeno porte. O que se pode questionar a
solicitao rotineira de exames que, especialmente em crianas, causam medo,
48
CAPTULO 4
ansiedade e muitas vezes inutilizam temporariamente as melhores vias de acesso

venoso.
Cabe ao anestesiologista fazer a triagem do paciente para consultas em clnicas especializadas. Quando for necessrio devem ser feitas interconsultas com
cardiologista, pneumologista, nefrologista,
neurologista e outras especialidades.
Na verdade a avaliao pr-operatria feita pelo anestesiologista diminuir o
nmero de consultas com especialistas de
outras reas, pois o mesmo, alm do conhecimento do estado fsico do paciente,
tem conhecimento da complexidade do
procedimento, da tcnica anestsica e da
possibilidade de manter o esquema teraputico atual sem soluo de continuidade. Na realidade as interconsultas ocorrero para pacientes com doenas preexistentes descompensadas, ou com tratamento irregular, ou naqueles casos onde
clinicamente suspeita-se de uma doena
no diagnosticada anteriormente.
A avaliao pr-anestsica permite
selecionar adequadamente os pacientes,
no s pelo aspecto fsico como tambm
relacionar a condio clnica com o carter invasivo do procedimento proposto.
Procedimentos minimamente invasivos
com tcnicas anestsicas que causem
pouco impacto sobre o organismo so bem
tolerados por pacientes com estado fsico ASA III 8. Da mesma forma alguns
procedimentos rpidos porm complexos,
bem tolerados por pacientes jovens, podem necessitar de internao para um paciente idoso.
A seleo do paciente no visa somente
avaliar o estado fsico, mas tambm o
estado psicolgico e as condies socioeconmicas para o cumprimento das exigncias do procedimento em regime ambulatorial.
O contato direto com o paciente permitir sentir melhor suas dificuldades,
temores e preferncias e dar oportunidade ao anestesiologista de esclarecer
detalhes do planejamento anestsico e

principalmente mostrar no que a anestesia
ou a cirurgia podero prolongar o tempo
de permanncia na unidade ambulatorial.
Assim, as causas que prolongam o tempo de permanncia como dor, nuseas,
vmitos, retardo na realimentao, hemorragia, febre e prostrao devem ser esclarecidas ao paciente e/ou ao acompanhante. necessrio mostrar que em
princpio o procedimento ser em regime
ambulatorial, mas no significa que o
paciente ter alta de qualquer forma. Na
verdade no basta trabalhar com segurana,
necessrio transmitir segurana.
Muitos pacientes que j se submeteram a anestesia e cirurgia e que obtiveram bons resultados tero preferncia pela
tcnica anteriormente utilizada. Estudo bem
elaborado mostrou este fato2. No entanto, nem sempre a mesma tcnica pode ser
repetida e assim necessrio esclarecer
ao paciente o porqu da mudana. Da
mesma forma existem pacientes que relatam experincias ruins em cirurgias
anteriores. Assim sendo, necessrio
verificar qual o motivo da insatisfao e
modificar o planejamento anestsico.
Alguns estudos mostraram grande insatisfao dos pacientes que se submeteram cirurgia e anestesia em regime
ambulatorial, sendo que as causas principais foram dor, ou dificuldade em controlar
nuseas e vmitos9,10. No entanto outros
autores 11,12 encontraram de 86% a 96%
de satisfao dos pacientes com o mesmo tipo de procedimento cirrgico, mostrando claramente que houve diferena de
conduta, que proporcionou maior conforto ps-operatrio ao paciente. Informaes
como estas so extremamente valiosas no
pr-operatrio e esclarecimento ao paciente da conduta para tentar vencer tais dificuldades poder conduzi-lo novamente ao
tratamento em regime ambulatorial.
A recusa do paciente um fator importante. Muitos pacientes no tm condies
de cumprir com todas as exigncias que
CAPTULO 4
49
o tratamento em regime ambulatorial impe. Dificuldade de contar com o acompanhante adulto, de locomoo at a residncia, do custo de material e medicamentos, distncia da unidade ambulatorial,
ausncia de acompanhante na residncia
so alguns fatores que implicam internao.
A consulta pr-anestsica o momento
para antecipar as orientaes para o psoperatrio. Assim poder ser explicado o
porqu da necessidade de um acompanhante adulto, da abstinncia de lcool, da
proibio de conduzir veculos, operar
mquinas e assinar documentos importantes, da observncia de horrio rigoroso para
medicaes, da comunicao com a unidade ambulatorial e da expectativa de ter
que voltar a ela nos casos de complicaes.
Outro aspecto importante a orientao sobre o jejum pr-operatrio, no s
como causa de adiamento de cirurgias,
como tambm do jejum prolongado, gerado muitas vezes por desinformao total.
O contato prvio com o paciente permite, tambm, deixar parcialmente preenchido o pronturio, especialmente em
consultrios prprios da unidade ambulatorial, ou aqueles que apesar de distantes esto bem sintonizados com a mesma. Sob este aspecto com certeza haver
ganho de tempo e agilizar a admisso do
paciente no dia do procedimento.
O bom relacionamento com o paciente permitir tambm ao mesmo um melhor entendimento sobre a importncia da
nossa especialidade. Neste aspecto no
s os pacientes como tambm o estreito
contato com a enfermagem, as especialidades clnicas e cirrgicas e a administrao hospitalar, podero contribuir para
a definio dos anestesiologistas como
valiosos consultores1,12. Assim, estar o
anestesiologista divulgando a especialidade,
colaborando com a instituio, visando
segurana e qualidade para o alvo comum
que o paciente.
Ao ressaltar as vantagens do consultrio de Anestesiologia no quer se propor que todos os anestesiologistas tenham
consultrios prprios. Esta talvez seja a
situao de alguns anestesiologistas, que
atendem individualmente a determinados
cirurgies. O trabalho em equipe, que
o mais freqente, otimizar o espao criado nas instituies para o atendimento properatrio. As unidades ambulatoriais,
sejam elas independentes, integradas ao
hospital, ou mistas, devem sempre ser
planejadas com consultrios e, dentre eles,
pelo menos um deve ser destinado avaliao pr-anestsica.
Outra forma de atendimento a constituio de uma clnica de Anestesiologia
onde todos os membros da equipe poderiam utiliz-la 2. Neste caso necessrio
um estreito relacionamento entre seus
membros e uma boa ligao da mesma
com as unidades ambulatoriais.
O trabalho em equipe pode ser empreendido, desde que haja uniformidade no
atendimento e que todos possam transmitir
ao paciente confiana no trabalho desenvolvido pela equipe.
Enfim o bom relacionamento mdicopaciente, o esclarecimento sobre as rotinas de jejum pr-operatrio, a motivao
para o seguimento de estratgias preventivas de complicaes, a observncia da
continuao de medicamentos no pr e no
per-operatrio, os cuidados no ps-operatrio imediato, as orientaes para o psoperatrio, as informaes sobre o controle da dor, certamente reduziro o grau
de ansiedade proporcionando conforto e
satisfao para o paciente 2.
Sem dvida, em instituies com grande nmero de pacientes atendidos em
regime ambulatorial, exigir-se- a criao
de unidades para o bom desenvolvimento do fluxograma, assim como exigir do
anestesiologista uma postura que implicar
necessariamente o atendimento pr-operatrio, em local apropriado.
50
CAPTULO 4
REFERNCIAS
Anestesiol, 1997;47:335-349
sobre as preocupaes, percepes e preferncias relacionadas a anestesia. Comparao
entre o sexo masculino e feminino. Rev Bras
Anestesiol, 1999;49:179-189
03. Zvara DA, Manning JM, Stewart LJ Preadmission anaesthesia consultation clinic. Can
J Anaesth, 1992;39:1051-1057
04. Egbert LD, Battit GE, Turndorf H et al
The value of the preoperative visit by an
anesthetist. A study of doctor-patient rapport. JAMA, 1963;185:553-558
05. Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E A
prospective study of mortality associated
with anaesthesia and surgery: risk indicators
of mortality in hospital. Acta Anaesthesiol
Scand, 1990:34:176-181
06. Schevde K, Panagopoulos G A survey of

800 patients knowledge, attitudes, and
concerns regarding anesthesia. Anesth Analg,
1991;73:190-198
07. Silva RC, Klas CB, Tambara EM et al
Estudos dos benefcios da avaliao de rotina da hemoglobina pr-operatria de pacientes submetidos a cirurgias peditricas ambulatoriais. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:32-36
09. Senapati A, Young AE Acceptability of day
case surgery. J R Soc Med, 1989;82:735-736
10. Onuma OC, Blarn PE, Khan V et al The
influence of effective analgesia and general anesthesia on patients acceptance of day case varicose
vein surgery. Phlebology, 1993;8:29-31
11. Baskerville PA, Jarrett PEM Day case
inguinal hernia repair under local anesthetic.
Ann R Coll Surg Engl, 1983;3:224-225
12. Salet GAM, Go PM Patient survey after
inguinal hernia repair in ambulatory surgery.
Ambulatory Surg, 1993;1194-1196
CAPTULO 4
51
52
CAPTULO 4
PARTE
III
O Paciente
s CAPTULO 5
Seleo de Pacientes para
Procedimentos Ambulatoriais
CAPTULO 5
53
54
CAPTULO 5
CA P T U LO
5
Seleo de Pacientes para
Procedimentos Ambulatoriais
Luiz M. Cangiani
AVALIAO PR-OPERATRIA
Avaliao Pr-operatria
Anestesias Anteriores
Hbitos
Doenas Preexistentes
Doenas Respiratrias
Doenas Cardiovasculares
Doenas Renais
Doenas Endcrinas
Doenas Hepticas
Doenas Gastrointestinais
Doenas Hematolgicas
Doenas Neurolgicas
Doenas Neuromusculares
Outras
Alergia
Uso de Drogas
Exame Fsico
Exames Complementares
Classificao do Estado Fsico
Jejum Pr-operatrio
Critrios de Seleo
Gerais
Idade
Estado fsico
A seleo do paciente para cirurgia

depende de criteriosa avaliao pr-operatria. Assim, alm de verificar se o
paciente tem condies de cumprir com
as exigncias do esquema ambulatorial,
necessrio saber das reais condies
fsicas para suport-lo.
As tcnicas anestsicas e cirrgicas
so rotineiras e do conhecimento dos profissionais que atendem ao paciente e o
estado fsico do paciente a varivel que
deve ser sempre avaliada.
A consulta pr-operatria tem como
objetivos avaliar e classificar o estado
fsico, avaliar o estado psicolgico, colher
dados importantes da histria clnica, estimar o risco operatrio e escolher a tcnica anestsica.
No existe consenso sobre qual deve
ser o intervalo entre o dia da cirurgia e
o da avaliao pr-operatria. Alguns
autores 1 admitem que o intervalo possa
CAPTULO 5
55
ser de duas semanas a dois meses, outros 2 de uma a duas semanas. Alguns
autores admitem que pacientes sadios,
encaminhados pelos cirurgies, possam ser
examinados pelo anestesiologista na vspera da cirurgia3. Na realidade, necessrio que haja entendimento e se estabelea uma rotina entre o anestesiologista
e o cirurgio, para que se possa avaliar
o paciente e dispor de tempo para preparlo adequadamente. O atendimento na
vspera e, principalmente, no dia da cirurgia poder implicar a suspenso da
cirurgia se forem necessrios exames
complementares, interconsultas e preparo
pr-operatrio.
Na realidade, o entrosamento das equipes anestsico-cirrgicas determinar os
prazos ideais rotineiros e suas variaes,
tudo de acordo com as condies prvias
do paciente e do fluxograma das unidades ambulatoriais.
Na avaliao pr-operatria deve-se
colher dados da histria clnica da doena atual e anteriores, do uso de drogas,
da presena de alergia, proceder ao exame
fsico e, se necessrio, solicitar exames
complementares. Aps isso deve-se classificar o estado fsico, avaliar o risco
operatrio e escolher a tcnica anestsica.
ANESTESIAS ANTERIORES
A histria sobre anestesia e cirurgia
anteriores poder ser til para a escolha
da tcnica anestsica para o caso. Todos
os dados fornecidos pelo paciente devem
ser considerados. Histria de complicaes anteriores como nusea, vmitos,
prostrao, dor, hemorragia, alergia e
depresso cardiorrespiratria deve ser
valorizada.
A histria de acidentes com familiares tambm pode ser importante como nos
casos de hipertermia maligna. Outro exemplo importante diz respeito a lactentes com
menos de seis meses de idade, que tenham
irmos com histria de morte sbita.
A prpria satisfao do paciente em

experincia anterior poder ser um bom
indicador para a escolha da tcnica anestsica. Estudos mostram que pacientes
com experincia prvia tendem a escolher a mesma anestesia anterior, seja
anestesia geral ou local2,4. No entanto, nem
sempre a anestesia prvia ser a melhor
escolha para o tipo de procedimento ambulatorial proposto. Assim sendo, o devido
esclarecimento dever ser prestado ao
paciente.
HBITOS
O hbito de fumar, na dependncia da
freqncia, da quantidade e do tempo, leva
a importantes alteraes das vias areas.
Aos pacientes fumantes que apresentam bronquite crnica com hipersecreo
recomendvel a abstinncia do fumo at
melhora do quadro respiratrio. Outro fator
importante, mesmo naqueles pacientes que
no apresentam secreo, a irritabilidade
das vias areas, com conseqente tosse
crnica, o que poder agravar-se especialmente se for necessria intubao
traqueal. Mesmo para os casos em que
a intubao traqueal no est programada, a presena de tosse poder levar a
complicaes comprometendo o resultado da cirurgia. Pode-se citar como exemplos: cirurgias intra-oculares, herniorrafias,
timpanoplastias, cistoscopia, litotripsia,
entre outras. Assim, todo procedimento
que exija imobilidade absoluta, mesmo que
no seja realizado sob anestesia geral, a
possibilidade do paciente tossir gera expectativa, pela possibilidade de complicao5.
difcil se estabelecer prazos para a
suspenso do fumo e assim um acompanhamento freqente do paciente certamente indicar qual o melhor momento
para liber-lo para cirurgia.
Fumantes moderados e sem sintomas
de vias areas podem ser liberados normalmente. Na verdade esses pacientes se
56
CAPTULO 5
abstm do fumo mais facilmente do que

aqueles que apresentam doena broncopulmonar como conseqncia do mesmo.
O alcoolismo crnico outro problema que exige investigao do grau de
acometimento do organismo, como alteraes neurolgicas e hepticas.
O uso crnico de lcool leva induo
enzimtica com conseqente tolerncia a
hipnticos e analgsicos. No entanto, se
o grau de acometimento heptico j for
grande, com instalao de cirrose heptica e debilidade geral do organismo, o
comportamento ser outro. O metabolismo de drogas ficar diminudo, com conseqente prolongamento dos seus efeitos6.
Pacientes que ingerem bebidas alcolicas regularmente, sem exagero, no
devem ingerir lcool na vspera e nas 24
horas aps o ato anestsico-cirrgico. Os
casos em que a supresso do lcool induz
sndrome de abstinncia devem ser tratados e acompanhados de modo especial.
DOENAS PREEXISTENTES
Na avaliao pr-operatria extremamente importante colher dados sobre
a histria de doenas atuais, assim como
de doenas anteriores.
Neste item so apresentadas as principais afeces de todos os sistemas do
organismo, assim como as complicaes das
mesmas, procurando proporcionar condies para a previso do risco anestsicocirrgico e dar subsdios aos critrios de
seleo para o regime ambulatorial
Doenas Respiratrias
As doenas respiratrias apresentamse como elementos importantes da seleo de pacientes para anestesia ou cirurgia, mesmo as minimamente invasivas,
especialmente em crianas. Deve ser
valorizada no s a presena de sintomas
respiratrios como episdios de acometimento recente, assim como histria de

afeces broncopulmonares preexistentes.
Assim, algumas doenas devem ser destacadas como: bronquites, pneumonias,
enfisema, asma brnquica e doenas
vasculares pulmonares.
Bronquite Aguda
Na bronquite aguda ocorre uma reao inflamatria dos brnquios com freqente acometimento da traquia, caracterizando-se uma traqueobronquite 7. A
mucosa brnquica fica hiperemiada, edemaciada e recoberta por exsudato mucoso
ou purulento.
Na realidade a bronquite aguda nem
sempre uma entidade especfica e geralmente ocorre com envolvimento de
outras reas como seios da face, fossas
nasais, faringe, laringe e traquia. A
irritabilidade da laringe e da traquia, alm
das secrees brnquicas, so aspectos
importantes da afeco. A atopia um
fator comum na bronquite aguda recorrente, especialmente em crianas e adolescentes 8.
A bronquite aguda acomete mais as
crianas na poca do frio, sendo freqentemente causada por vrus. As viroses
respiratrias, alm de poderem dar origem
obstruo do fluxo areo, afetam tambm os mecanismos de defesa, facilitando o aparecimento de bronquites e pneumonias bacterianas, aumentando a freqncia de complicaes per e ps-operatrias. A luz brnquica freqentemente
est cheia de material leucocitrio misturado com clulas epiteliais descamadas.
O edema da mucosa ou o aumento de
secreo levam obstruo brnquica,
que ser tanto maior e mais grave em
crianas, devido ao dimetro das vias
areas, onde algumas unidades pulmonares
podem ficar totalmente ocludas, aumentando a gravidade dos sintomas e dificultando as trocas gasosas 9.
CAPTULO 5
57
Bronquite Crnica
A caracterstica bsica da bronquite
crnica a hipersecreo brnquica, tendo
como agentes etiolgicos principais o tabagismo e a poluio ambiental.
Ocorre paralisia ciliar e freqentemente broncoespasmo e hipersecreo. O
broncoespasmo e a incapacidade de remover as secrees do trato respiratrio
resultam em obstruo parcial da luz
brnquica. A reteno da secreo brnquica facilita a infeco microbiana, agredindo mais a mucosa brnquica. Assim,
a rvore brnquica desses pacientes habitualmente no estril.
A camada submucosa inflamada chega a constituir 60% da parede brnquica,
contra os 20% a 25% em condies normais. Existe um processo inflamatrio
crnico com hipertrofia das fibras musculares, que leva a um quadro de diminuio de fluxo areo, clinicamente caracterizado por falta de ar aos esforos,
com presena de sibilos pulmonares.
A bronquite crnica evolui sempre
como doena obstrutiva e posteriormente
como enfisema, constituindo o grupo de
doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC) 7 .
Na bronquite crnica pode ocorrer ocluso completa de pequenos brnquios, permanecendo a perfuso, ocasionando curtoscircuitos geradores de hipoxemia, que pode
ser agravada pela hipoventilao alveolar.
Pneumonias
So inflamaes agudas do pulmo com
sinais clnicos e radiolgicos de consolidao. As pneumonias so classificadas
em segmentares, lobares, lobulares, alveolares e intersticiais.
Como agentes etiolgicos temos: bactrias, vrus, fungos, protozorios, micoplasma,
ricketsias, clamdias, alrgenos, agentes
fsicos e qumicos.
O exsudato alveolar que impede as

trocas gasosas aumenta o curto-circuito
pulmonar levando hipxia e hipercapnia,
dependendo da extenso da pneumonia.
Os pacientes acometidos de DPOC apresentam quadros clnicos mais graves de
pneumonia10.
So fatores predisponentes pneumonia: resfriado comum, bronquiectasia, bronquite crnica, sinusite, exposio ao frio,
obstruo brnquica, doenas consumptivas.
No ps-operatrio, especialmente em
cirurgia abdominal e em pacientes portadores de DPOC, a dificuldade de tossir
pode causar obstruo brnquica e aumento da incidncia de pneumonia.
Pacientes com histria de pneumonia
de aspirao devem ter a causa investigada. Existem fatores anatmicos funcionais e neuromusculares que predispem
aspirao 11. So fatores anatmicos a
traqueostomia e a micrognatia. So fatores
funcionais: refluxo gastroesofgico, acalasia
cricofarngea, candidase esofgica e
esclerodermia do esfago. So fatores
neuromusculares: disautonomia, distrofia
muscular, miastenia gravis, imaturidade do
reflexo da deglutio, paralisia farngea ou
larngea, paralisia cerebral, convulses,
tumor cerebral e hidrocefalia.
Enfisema Pulmonar
O enfisema pulmonar ocorre nas vias
e espaos distais ao bronquolo terminal,
com dilatao, hiperdistenso e ruptura dos
septos alveolares 7.
O enfisema est relacionado com as
alteraes obstrutivas por bronquiolite e
bronquite crnica. Freqentemente est
associado bronquite crnica e asma
brnquica, mas uma entidade nosolgica
distinta.
O enfisema pulmonar pode ser classificado em centrolobular, panlobular, misto e pericicatricial.
58
CAPTULO 5
O enfisema centrolobular ocorre por

dilatao do bronquolo respiratrio e
mais freqente nos lobos superiores. Est
sempre associado bronquite e comum
a presena de bolhas.
O enfisema panlobular ocorre por
destruio da parede alveolar, predomina
nos lobos inferiores, mas pode acometer
todo o pulmo. A presena de bolhas no
freqente e pode no estar associado
bronquite.
O enfisema pericicatricial ocasionado por retraes fibrticas decorrentes
de seqelas de doenas como, por exemplo, a tuberculose.
Asma Brnquica
A asma brnquica caracteriza-se por
uma hiper-reatividade brnquica a vrios
estmulos e manifesta-se por broncoconstrio recorrente e reversvel 12-14.
Existem vrias formas clnicas de asma
brnquica: asma extrnseca, asma intrnseca, asma por exerccio, asma por emoo, asma ocupacional, asma noturna, asma
desencadeada por drogas.
A asma extrnseca atpica ocorre em
pacientes com outras manifestaes alrgicas, representando uma reao de hipersensibilidade imediata do tipo I. A asma
intrnseca est associada reao de
hipersensibilidade tipo III.
A asma intrnseca incide mais nos
indivduos de meia-idade. O alrgeno
normalmente no identificado, os nveis
de imunoglobulinas esto normais e, normalmente, as crises costumam estar associadas a infeces respiratrias, o que
piora o prognstico.
A asma por exerccio surge aps
exerccios fsicos vigorosos, acomete
adolescentes e adultos jovens. A causa
parece estar relacionada sbita entrada de ar seco e frio nas vias areas.
A asma ocupacional ocorre em pacientes expostos a substncias encontradas no
ambiente de trabalho, podendo desencadear crise de asma por efeito irritante da

mucosa brnquica e liberao inespecfica
de histamina, ou por bloqueio farmacolgico ou mecanismo imunolgico com formao de anticorpos de classe IgE.
A asma noturna est relacionada com
o ciclo circadiano das catecolaminas. A diminuio da concentrao plasmtica de catecolaminas na madrugada, suportvel em
indivduos normais, pode desencadear crise
de asma em pacientes asmticos, nos quais
ocorre concomitantemente aumento da
liberao de histamina pelos mastcitos.
A asma por emoo relaciona-se ao
desencadeamento de crises por estresse
emocional, talvez por causa da irritao
da mucosa brnquica devido respirao
suspirosa e taquipnica.
A asma pode ser desencadeada por
substncias qumicas como a aspirina, a
indometacina, o cido mefenmico e o
dixido de enxofre.
Existem ocorrncias de broncoespasmo
em entidades clnicas, como tromboembolismo pulmonar, asma cardaca, sndrome
carcinide, obstruo brnquica por corpo estranho, fibrose cstica, bronquiolite
e broncoaspirao. O broncoespasmo simula crise de asma, mas a fisiopatologia
diferente da asma.
Na fisiopatologia da asma, dois mecanismos so sugeridos: o imunolgico e
o neuro-humoral. No mecanismo imunolgico de hipersensibilidade imediata tipo I
de Gell e Coombs, a reao mediada
por anticorpos da classe IgE localizados
na superfcie dos mastcitos e basfilos.
Estes anticorpos interagem com antgenos
especficos, causando liberao de histamina, serotonina, cininas, anafilatoxinas,
acetilcolina, prostaglandinas e substncias
de reao lenta (SRS), que uma mistura de leucotrienos. Estas substncias atuam
sobre a musculatura brnquica ou diretamente sobre os receptores irritantes da
mucosa brnquica, causando broncoconstrio, edema e hipersecreo.
CAPTULO 5
59
A reao de hipersensibilidade tipo III,

mediada pela IgG, precedida pela ao da
IgE, a sua recrudescncia, que ocorre
seis a oito horas aps, formando-se complexos imunolgicos que fixam o complemento, ativando fatores quimiotxicos dos
neutrfilos e plaquetas, liberando mediadores que desencadeiam crise asmtica.
Alm destes mecanismos, admite-se
que um desequilbrio no controle neurohumoral modifique a reatividade das vias
areas. Assim, o aumento da atividade do
sistema nervoso parassimptico, o aumento
da atividade -adrenrgica, a diminuio
da atividade -adrenrgica ou inibitria
no-adrenrgica, seriam os responsveis
pela broncoconstrio15.
Na verdade, qualquer que seja o mecanismo, a crise de asma brnquica pode ser
desencadeada por drogas liberadoras de
histamina, estresse, hipersecreo e manipulao das vias areas (laringoscopia,
intubao e extubao traqueal)16,17.
As doenas broncoespsticas apresentam hiper-reatividade das vias areas a
estmulos fsicos e qumicos. Esta hiperreatividade inespecfica, podendo ser
verificada com histamina, gases irritantes,
ar frio, agonistas colinrgicos, prostaglandinas e estimulao mecnica. O estmulo
mecnico das vias areas, como a laringoscopia, intubao e extubao traqueal,
capaz de liberar substncias broncoconstritoras.
Realmente, o grande problema enfrentado pelo anestesiologista na abordagem
do paciente asmtico a possibilidade do
desencadeamento da crise de broncoespasmo em todo o perodo perianestsico,
ou seja, desde a induo at a recuperao ps-anestsica 18-23.
Vrios casos tm sido relatados de
broncoespasmo grave em pacientes asmticos submetidos anestesia geral, especialmente logo aps a intubao traqueal.
No sentido de diminuir a incidncia de
broncoespasmo necessrio tomar alguns
cuidados como:
a) preparo pr-operatrio adequado;

b) induo em plano anestsico, utilizando-se opiides, propofol ou etomidato
precedido da administrao de corticosterides e lidocana por via venosa;
c) manuteno em plano anestsico
adequado com agentes anestsicos inalatrios que causam broncodilatao;
d) utilizao de bloqueador neuromuscular que no libere histamina;
e) evitar no final da cirurgia, sempre que
possvel, o emprego de anticolinestersicos;
f) extubar em plano anestsico sempre que no houver risco.
Doenas Vasculares Pulmonares
Esto includas entre as doenas vasculares pulmonares a hipertenso pulmonar
secundria cardiopatia, doena pulmonar parenquimatosa, embolia pulmonar e
cor pulmonale por doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC).
A hipertenso pulmonar secundria
cardiopatia congestiva (ICC) uma das
causas mais comuns de morte na populao em geral e, freqentemente, est
presente em pacientes que se apresentam
para cirurgias vasculares.
A ICC desenvolve-se em conseqncia de dano miocrdico, como infarto do
miocrdio e nas cardiomiopatias, ou em
conseqncia de carga excessiva de trabalho hemodinmico, como na hipertenso arterial crnica e nas estenoses, ou
em insuficincias valvulares.
A contratilidade miocrdica prejudicada leva insuficincia do ventrculo esquerdo, que reduz a quantidade de sangue propelida para o leito vascular sistmico. A presso hidrosttica eleva-se no
trio, resultando em congesto vascular
pulmonar, extravasamento de lquido no
pulmo, caracterizando o edema pulmonar
agudo.
60
CAPTULO 5
Alm do edema pulmonar agudo cardiognico, existe tambm o edema neurognico, o ps-hemorrgico e o de reexpanso.
O cor pulmonale crnico pode se
apresentar sob a forma de cor pulmonale
crnico hipxico e hipertenso. No cor
pulmonale hipxico, o fator dominante
a hipxia alveolar com vasoconstrio
pulmonar e poliglobulia. O cor pulmonale
hipertenso ocorre em pacientes sem
hipxia alveolar, como nas fibroses intersticiais difusas e doenas tromboemblicas.
Doenas pulmonares, vasculares, torcicas, neuromusculares ou do controle da
respirao, que causam aumento da presso arterial pulmonar e sobrecarregam o
ventrculo direito, determinando sua dilatao e hipertrofia, levam ao cor pulmonale.
O aumento da resistncia arterial pulmonar ao fluxo de sangue debitado pelo
ventrculo direito aos pulmes o mecanismo fisiopatolgico do cor pulmonale.
Vrias so as causas que podem levar ao cor pulmonale: DPOC, pneumoconiose, fibrose intersticial difusa, tuberculose, bronquiectasia, mucoviscidose,
embolia, hipertenso pulmonar primria,
sndrome de Pickwick, miopatias, miastenia grave, cifoescoliose acentuada, arterite
esquistossomtica e arterite colagenosa.
A causa aguda mais freqente a embolia
pulmonar macia, e a causa crnica mais
freqente a DPOC.
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
Cor pulmonale definido como o
aumento ventricular direito resultante de
doenas que afetam a estrutura e/ou a
funo pulmonar.
Existem vrias doenas que podem
evoluir para um quadro de hipertenso
pulmonar e cor pulmonale, como: fibrose
cstica, cifoescoliose, vasculites pulmonares, sndrome de hipoventilao alveolar
e, principalmente, a doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC), que a mais

freqente 24 .
A sigla DPOC agrupa vrias doenas
que apresentam como denominador comum a alterao obstrutiva expiratria ao
fluxo nas vias areas, tendo ainda carter crnico e difcil reversibilidade por
drogas broncodilatadoras 25,26.
O enfisema pulmonar e a bronquite
crnica entram no grupo da DPOC e, em
geral, suas leses so encontradas num
mesmo paciente, ora com predomnio de
uma ou outra, resultando em diferenas
funcionais, radiolgicas e clnicas. No
grupo da DPOC enquadram-se doenas
como bronquiectasias, mucoviscidose,
sndrome de Kartagener, silicose e asbestose.
Levam DPOC fatores etiolgicos
como viroses, infeces bacterianas, fatores genticos, tabagismo, deficincia de
alfa-1-antitripsina e poluio ambiental.
Na DPOC em que predomina o enfisema, a destruio do parnquima pulmonar vai perdendo a superfcie de troca
gasosa, sendo a perda proporcional
ventilao e, conseqentemente, a hipoxemia tardia e menos intensa. Naqueles
casos em que o predomnio a bronquite,
o desequilbrio da ventilao-perfuso
mais precoce, resultando em hipoxemia,
cianose, policitemia e hipertenso pulmonar.
A presso na artria pulmonar determinada pela rea da vasculatura pulmonar, pela viscosidade sangnea, pelo
dbito cardaco, pela presso venosa pulmonar e pelo volume sangneo pulmonar.
A causa mais comum de hipertenso arterial pulmonar a reduo da rea vascular, que pode ser causada por: acidose,
hipxia, vasoconstrio nos vasos de resistncia, destruio da rede vascular
pulmonar, alteraes da presso intratorcica e ocluso de pequenas artrias pulmonares. Na DPOC a hipxia parece ser
o mecanismo fundamental, por possvel
ao direta na musculatura vascular e
indireta por liberao de substncias
CAPTULO 5
61
vasoativas. A acidose contribui para a

evoluo do quadro. Aumento da presso
intratorcica tambm pode aumentar a
resistncia vascular pulmonar, com conseqente aumento do ventrculo direito e
at mesmo do ventrculo esquerdo.
A poliglobulia, associada hipxia e
destruio do leito vascular pulmonar tambm pode agravar o estado de hipertenso pulmonar24.
O diagnstico clnico, radiolgico e
funcional. O diagnstico funcional feito pela espirografia, pletismografia e
gasometria.
De maneira geral encontram-se as
seguintes alteraes: aumento do volume
residual; aumento da resistncia das vias
areas; diminuio da capacidade vital
forada no primeiro segundo; ndice de
Tiffeneau menor que 75%; diminuio dos
fluxos respiratrios forados entre 25%
a 75% e em 85% da capacidade vital
forada; diminuio da ventilao voluntria mxima; diminuio acentuada dos
fluxos expiratrios mximos a 25% e 50%
da capacidade vital forada na curva de
fluxo e volume; diminuio da PaO2; aumento da PaCO 2.
Doenas Cardiovasculares
Hipertenso Arterial
A hipertenso arterial a doena mais
freqente do aparelho cardiovascular com
conseqncias srias como acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio, mortes
de causa cardaca, contribuindo tambm
para o aparecimento de insuficincia renal, insuficincia cardaca congestiva,
doena arterial perifrica e aneurisma da
aorta. Constitui-se assim num dos mais
importantes fatores de risco de morbidade
e mortalidade de causa cardiovascular27.
A hipertenso arterial acelera o processo arteriosclertico e envolve importantes rgos como os rins, o corao e
o crebro. Os pacientes portadores de hipertenso arterial so propensos a isquemia

coronariana e disritmias no per-operatrio.
A hipertenso arterial induz hipertrofia ventricular esquerda e sua ocorrncia prediz a morbidade cardiovascular
independente de outros fatores de risco,
com grau de importncia igual ao achado eletrocardiogrfico de um infarto agudo
do miocrdio assintomtico. O aumento do
consumo de oxignio pelo miocrdio, a
compresso de vasos intramurais e a
maior sensibilidade disritmias cardacas
so alguns mecanismos pelos quais a
morbidade mais elevada em pacientes
com hipertrofia do ventrculo esquerdo.
Na maioria dos casos (90%) a hipertenso arterial essencial, primria ou
idioptica e nos restantes secundria,
sendo as principais causas a doena
parenquimatosa renal, estenose renal,
sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo
primrio ou feocromocitoma 28,29.
Estudo recente mostra que 25% da
populao adulta apresenta hipertenso
arterial e que apenas 15% esto em regime de tratamento, e menos de 10% no
tm nveis pressricos adequadamente
controlados. Existem, no entanto, pacientes
com hipertenso lbil que alternam episdios hipertensivos com episdios normais
e complicados com evidente leso de
rgos-alvo30. Assim, existe hipertenso
leve, moderada e grave, onde aparecem
leses do corao, crebro, retina e rins.
A Tabela 5.1 mostra uma classificao da presso arterial em adultos com
idade igual ou maior do que 18 anos 27,31.
Na avaliao pr-operatria necessrio colher dados importantes como durao da hipertenso, tratamento que vem
sendo realizado e acometimento de rgosalvo, definindo o grau de malignidade da
hipertenso arterial 29,32. Deve-se tambm
investigar os fatores de risco, onde esto
includos: tabagismo, dislipemia, diabetes
melito, idade acima de 60 anos e histria
familiar de doena cardiovascular. Den Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
62
CAPTULO 5
Tabela 5.1
Classificao da Presso Arterial (adulto 18 anos)
27,31
Categoria
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
tima
<120 e
< 80
Normal
<130 e
< 85
Normal limtrofe
130-139 ou
85-89
Estgio 1 (leve)
140-159 ou
90-99
Estgio 2 (moderada)
160-179 ou
100-109
Estgio 3 (grave)
180 ou
110
Hipertenso sistlica isolada
140 e
< 90
Hipertenso:
tre as doenas clnicas e leses de rgosalvo esto includos: hipertrofia ventricular

esquerda, angina ou infarto prvio do
miocrdio, insuficincia cardaca,
revascularizao do miocrdio, nefro-patia,
acidente vascular cerebral transitrio,
doena arterial perifrica e retinopatia
hipertensiva 27,33 .
Deve ser levado em considerao tambm o uso de drogas que elevam a presso arterial como: vasoconstritores nasais,
anticoncepcionais, antiinflamatrios, corticosterides, anabolizantes, antidepressivos
tricclicos, hormnios tireoidianos, moderadores de apetite, derivados do ergot,
eritropoietina, cliclosporina, carbenoloxona
e cocana 34 .
Assim sendo, como existe relao entre
os nveis pressricos e o risco cardiovascular, a propedutica deve ser criteriosa
para selar o diagnstico, avaliar leses em
rgos-alvo, identificar o risco de afeco
cardiovascular e diagnosticar a etiologia.
Hoje o nmero de pacientes hipertensos, que se submetem cirurgia aumentou muito. Existe inclusive, freqentemente,
casos que o paciente no sabe que hipertenso e o achado feito durante a avaliao pr-operatria e, assim sendo, necessrio proceder avaliao criteriosa, pois
nesses casos tratam-se de pacientes que

no controlam e no tratam da presso
arterial 27,33 .
Estudos mostram que a incidncia de
episdios isqumicos durante a induo
anestsica em pacientes hipertensos no
tratados 10 vezes maior do que naqueles que se submetem a tratamento contnuo35. Os pacientes hipertensos apresentam resposta exagerada aos estmulos
nociceptivos no per-operatrio devido, em
grande parte, maior resposta do sistema nervoso autnomo36. Hipertenso arterial e taquicardia, tanto na induo como
na recuperao ps-anestsica, aumentam
a morbimortalidade em hipertensos36.
Os pacientes hipertensos no controlados, candidatos a cirurgia eletiva, mesmo de pequeno porte devem ser compensados no pr-operatrio, reduzindo com
isso eventos isqumicos no perodo perianestsico 27,33,37.
So questionveis os valores com que
se deve adiar uma cirurgia eletiva em
paciente hipertenso. No entanto, admitese que a cirurgia deve ser suspensa nos
casos que a presso arterial diastlica seja
maior que 110mmHg, ou a presso arterial sistlica, isoladamente, ultrapasse o
valor de 200mmHg 27,33,38,39.
CAPTULO 5
63
Cardiopatia Isqumica
A presena de doena coronariana
prvia aumenta o risco de aparecimento
de isquemia do miocrdio durante o ato
anestsico-cirrgico e, embora a hipertenso arterial seja a doena cardiovascular
mais prevalente, a doena coronariana
determina maior morbidade e mortalidade40.
Deve ser levado em conta tambm que
muitos infartos ps-operatrios so silentes, subendocrdicos e de pequena extenso, podendo passar desapercebidos 40 .
Assim, importante avaliar as condies
clnicas do paciente coronariopata.
So suscetveis cardiopatia isqumica
os pacientes hipertensos, diabticos, fumantes, obesos, alm dos portadores de
hipertrofia ventricular esquerda ou de
doena vascular perifrica arteriosclertica. Pacientes acromeglicos, por hiperpituitarismo, podem apresentar coronariosclerose, que os tornam tambm suscetveis
ao infarto do miocrdio.
Todo candidato anestesia com antecedentes de dor torcica compressiva,
dispnia de esforo ou noturna, tosse
noturna, edema perifrico ou pulmonar,
cardiomegalia, arteriopatia coronariana
familiar ou reinfarto do miocrdio prvio,
tem potencial de desenvolvimento de
isquemia miocrdica no perodo per-operatrio.
O ndice de reinfarto do miocrdio
mais elevado em pacientes com infarto
prvio ocorrido dentro dos ltimos seis
meses33,41. Alguns fatores predispem ao
reinfarto: hipotenso arterial, idade, tempo e tipo de cirurgia, e doenas intercorrentes.
Existem diferenas na incidncia de
reinfarto no prprio perodo de seis meses. Assim, a incidncia de reinfarto de
30% nos primeiros trs meses, 15% entre trs e seis meses e decai para 6% aps
os seis meses42. Com base nesses dados,
cirurgias eletivas, mesmo as minimamente
invasivas, no devem ser realizadas antes de completar seis meses da ocorrncia de infarto agudo do miocrdio 42.
Com relao a angina de peito necessrio avaliar sua gravidade e instabilidade. No paciente com cardiopatia isqumica deve ser verificada a gravidade da
doena coronariana, que determinar a
conduta mais adequada no pr-operatrio, podendo alterar o plano cirrgico43.
Valvulopatias
Nas valvulopatias, alm do acometimento cardaco em si, existe a possibilidade de embolia e endocardite bacteriana44.
Nas valvulopatias as complicaes
dependem do estgio da doena. A disfuno ventricular esquerda comum na
cardiopatia valvular. Em geral as leses
estenticas evoluem mais rapidamente do
que as regurgitantes, mas estas, quando
so secundrias rotura de cordoalhas
tendinosas, endocardite bacteriana ou
cardiopatia isqumica, evoluem rapidamente com sria gravidade44.
A endocardite uma ocorrncia significativa em pacientes com cardiomiopatias que no se submeteram a esquema antibitico profiltico.
Outras complicaes em paciente com
valvulopatia ou com prtese de vlvula
cardaca so aquelas decorrentes do uso
e da retirada de anticoagulantes. Fenmenos hemorrgicos ou tromboemblicos
podem ocorrer.
Nem toda valvulopatia apresenta clnica exuberante e nem por isso deixa de
ser uma condio para complicaes srias. o que acontece com o prolapso
de vlvula mitral ou sndrome de Barlow,
que est entre as anormalidades cardacas congnitas mais comuns, estimandose sua ocorrncia em cerca de 5% a 10%
da populao geral45. A maioria dos pacientes com prolapso da vlvula mitral
assintomtica, mas mesmo estes pacientes
64
CAPTULO 5
podem apresentar, repentinamente, complicaes que aparecem nos pacientes

sintomticos 45.
As complicaes do prolapso da vlvula mitral so: disritmias, morte sbita,
endocardite, rotura de cordoalhas tendinosas da mitral e incompetncia valvular
mitral. As disritmias, especialmente as
taquidisritmias, so as mais freqentes e
incluem batimentos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular, taquicardia
atrial paroxstica, fibrilao atrial e ventricular (causa de morte sbita). A bradicardia sinusal menos freqente, mas a
ocorrncia de bradicardia e sncope sugere
que a falncia sinusal sem escape ventricular pode explicar muitos casos de morte
sbita em pacientes com essa afeco 46.
O uso de antibiticos para profilaxia
de endocardite bacteriana nos pacientes
com prolapso da vlvula mitral discutvel, recomendando-se seu emprego nos
casos em que existe evidncia de regurgitao mitral 41.
Doenas Renais
Na avaliao de um paciente com
doena renal preexistente importante
saber o grau de acometimento da funo
renal. As alteraes sistmicas encontradas no paciente renal crnico, a agudizao de um processo crnico e a possibilidade de insuficincia renal em paciente
com funo renal normal devem ser consideradas.
A insuficincia renal aguda per-operatria facilitada enormemente pela
presena de doena renal preexistente,
levando a altos ndices de mortalidade.
Na avaliao pr-operatria de um
paciente com suspeita de leso renal, deve
ser pesquisada a doena renal prvia, com
estimativa da reserva funcional e do ritmo de evoluo da doena, considerando que a insuficincia renal crnica
sempre progressiva.
A insuficincia renal crnica passa por

trs estgios:
1) diminuio da funo renal;
2) estgio de insuficincia renal, quando
mais de 60% dos nfrons so atingidos,
estando presente anemia e uremia de
pequena intensidade;
3) estgio de falncia renal, caracterizado por uremia, anemia, acidose metablica, hiperfosfatemia, hipocaliemia,
hiperpotassemia, hipercloremia e hiponatremia.
A insuficincia renal aguda (IRA)
uma complicao altamente letal em pacientes cirrgicos.
A IRA pode ser no oligrica e anrica
que, nesta seqncia, representa ordem
crescente de insulto renal.
A fase inicial da IRA, na maioria dos
casos, causada por vasoconstrio e
isquemia renal, mediada por vrios fatores. Uma vez que a isquemia tenha causado leso, o restabelecimento do fluxo
sangneo renal no restaura prontamente
a funo renal.
A IRA pode ser pr-renal, intrnseca
e ps-renal.
As diminuies do dbito cardaco, a
hipovolemia por hemorragia, vmitos, diarria, drenagem de fstulas e desidratao, bem como a redistribuio de volume como nas peritonites e queimaduras,
so algumas causas da IRA pr-renal. A
IRA intrnseca pode ter como causa as
doenas parenquimatosas renais, a insuficincia heptica, infeco renal, necrose
papilar, hemlise, choque hipovolmico,
toxicidade de antibiticos e de contrastes
radiolgicos. A IRA ps-renal inclui obstrues do fluxo urinrio, desde os tbulos
passando pelo clice, ureteres, bexiga ou
uretra.
O resultado final da insuficincia tubular
renal a uremia levando a alteraes
pulmonares, cardiovasculares, endcrinas,
hematolgicas, neuromusculares, imunolgicas e sseas.
CAPTULO 5
65
Nos pacientes urmicos, o acmulo de

fosfato aumenta a produo de paratormnio, levando distrofia ssea. Devido
ao aumento da volemia, hipertenso, arteriosclerose e anemia, a insuficincia cardaca ocorre com muita freqncia. Podem
ocorrer pericardite urmica e tamponamento cardaco, resistncia insulina,
distrbio da tolerncia glicose, hiperlipoproteinemia, hipercalemia e acidose.
A neuropatia autonmica associada a
cardiopatias, ou alteraes da volemia,
pode contribuir para a hipotenso arterial durante a cirurgia45.
Doenas Endcrinas
As complicaes causadas pela hiper
ou hipofuno das glndulas endcrinas
so devidas diretamente ao ou falta
do hormnio e aquelas decorrentes das
alteraes orgnicas determinadas pela
doena crnica.
No hiperpituitarismo ocorrem o gigantismo ou a acromegalia, dependendo da
faixa etria em que se instalou a doena.
Na acromegalia pode ocorrer coronariosclerose com infarto, fibrose e aumento da
rea cardaca. Os acromeglicos so predispostos obstruo respiratria e freqente a dificuldade de intubao traqueal
devido macroglossia, estenose gltica,
hipertrofia da epiglote e da mandbula.
O excesso de hormnio do crescimento
causa reteno de sdio e potssio, inibio da ao da insulina e ocorrncia de
arteriosclerose prematura com cardiomegalia.
O aumento da secreo do hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH) leva sndrome de Cushing.
Na hiperfuno adrenocortical aparecem a sndrome de Cushing, devido a
excesso de glicocorticides, e o hiperaldosteronismo primrio, devido ao excesso de
mineralocorticides.
Na sndrome de Cushing a hipertenso

arterial comum, podendo aparecer hiperglicemia, por ao antiinsulina ou inibio
do uso perifrico de glicose e estimulao
da gliconeognese. So pacientes obesos
com distribuio centrpeta da gordura.
Considerando que os glicocorticides so
linfolticos e imunossupressores, estes
pacientes apresentam baixa resistncia
infeco 45 .
No hiperaldosteronismo, o excesso de
mineralocorticides associado aos glicocorticides leva reteno de sdio, depleo
de potssio, tetania, hipertenso, poliria
e alcalose hipoclormica.
Na hipofuno adrenocortical, a deficincia de glicocorticides primria ou
doena de Addison deixa o indivduo com
baixa reao ao estresse. Um estresse mnimo como, por exemplo, uma infeco de
vias areas superiores, pode desencadear
crise supra-renal aguda com hipoten-so
e at choque.
No hipoaldosteronismo, a deficincia de
mineralocorticides leva acidose hipercalmica, hiponatremia e defeitos de conduo miocrdica.
Outra doena importante das suprarenais o feocromocitoma comumente
encontrado nas supra-renais, mas que pode
ser encontrado em qualquer tecido cromafim, em outros locais como aurcula
direita, bao, ligamento largo dos ovrios
ou na bifurcao da aorta. Hipertenso
arterial e disritmias cardacas, com suas
conseqncias, so as complicaes mais
graves.
A hipertenso arterial em pacientes
com feocromocitoma pode ser crnica, ou
em forma de picos hipertensivos. Aqueles pacientes com hipertenso arterial
crnica so hipovolmicos.
Nas doenas da tireide as manifestaes podem ser devidas apenas ao aumento
da glndula, sem atividade hormonal (hiper
ou hipofuno), ou por alterao na secreo hormonal, ou por ambas as causas.
66
CAPTULO 5
No hipertireoidismo, as manifestaes
clnicas gerais so: taquicardia, hipertenso, hipercinesia, irritabilidade emocional,
nervosismo, sudorese, nusea, vmitos e
intolerncia ao calor. Acima dos 40 anos
pode surgir a cardiopatia tireotxica, com
taquicardia, hipertenso arterial, fibrilao
atrial e insuficincia cardaca congestiva
refratria ao uso de digital.
Ao aumento fulminante dos sinais da
tireotoxicose d-se o nome crise tireotxica, que se caracteriza por hipertermia,
taquicardia, agitao, vmitos, diarria,
delrio ou coma45. Durante o ato anestsico-cirrgico sob anestesia geral podese observar somente hipertermia, taquicardia, hipertenso ou hipotenso arterial.
A crise tireotxica geralmente desencadeada em operaes de urgncia ou por
afeces clnicas, geralmente de origem
infecciosa 45.
No hipotireoidismo, as manifestaes
clnicas gerais so: lento funcionamento
mental, movimentos lentos, intolerncia ao
frio, diminuio da resposta ventilatria
hipxia e hipercarbia, bradicardia e aumento do tempo de esvaziamento gstrico. Nos
casos mais graves aparecem cardiomegalia, derrame pleural, derrame pericrdico, insuficincia cardaca, disritmias
cardacas, diabetes e infarto do miocrdio.
Diabetes Melito
O diabetes melito uma doena causada por deficincia absoluta ou relativa
de insulina e que se manifesta por hiperglicemia, poliria e acometimento de pequenos vasos sangneos.
O indivduo diabtico pode ser totalmente assintomtico e ter a primeira
manifestao clnica decorrente de uma
complicao da doena como infeces
repetidas, retinopatia, nefropatia ou cetoacidose 47 .
Existem dois tipos de diabetes: o tipo
I ou juvenil, que insulinodependente, e
o tipo II, no insulinodependente, que

acomete adultos 48.
No diabetes tipo II existe propenso
acidose, necessitando de insulina exgena para preveni-la. A incidncia de
9% da populao de diabticos48.
No diabetes tipo II (90% do total) a
insuficincia relativa de insulina (produo baixa) leva instituio de vrios
esquemas de tratamento que vai desde o
controle somente com dieta apropriada, o
uso de hipoglicemiante oral, at o uso de
insulina exgena 48,49.
A insulina o principal hormnio responsvel pela manuteno dos nveis da glicemia,
em uma faixa que proporcione o mnimo
necessrio para o crebro (50mg.kg-1) e
abaixo da capacidade de reabsoro renal
(150mg.kg-1). Nveis de 90 a 110mg.dl-1 so
considerados normais em adultos jovens, em
jejum, sendo que para indivduos acima de
50 anos, o acrscimo de 10mg.kg -1 por
dcada considerado normal. Assim, um
indivduo com 70 anos poder apresentar
glicemia de 140mg.dl-1, que pode ser considerada normal47.
Novos critrios propostos pela Associao Americana de Diabetes estabeleceu que o diagnstico de diabetes fica
confirmado quando:
a) duas glicemias de jejum apresentarem resultados maiores ou igual a
126mg.dl -1 em pacientes com sintomas;
b) o valor de uma glicemia ao acaso
for igual ou superior a 200mg.dl-1, em pacientes com sintomas como poliria, polidipsia e perda de peso inexplicvel;
c) valor igual ou superior a 200mg.dl-1,
no tempo de duas horas, num teste oral
de tolerncia glicose48.
A mesma Associao fixou critrios
para pesquisar diabetes em indivduos
assintomticos, estabelecendo o que se
segue:
a) todo indivduo acima de 45 anos com
glicemia normal deve repeti-la a cada trs
anos;
CAPTULO 5
67
b) indivduos com idade abaixo de 45

anos com fatores de risco como obesidade, histria familiar de diabetes, histria de macrossomia fetal, diagnstico
prvio de diabetes gestacional, hipertenso arterial superior a 140/90mmHg,
dislipemia e diagnstico prvio de intolerncia a glicose 48 .
Assim, o diabetes deve sempre ser
pesquisado em pacientes com sintomas da
doena como poliria, polidipsia, polifagia
e perda de peso, como naqueles com idade
acima de 45 anos, ou mais jovens com
suscetibilidade e nos casos de vulvovaginite
de repetio e disfuno ertil48.
O diabetes melito cursa com vrias
complicaes decorrentes da hiperglicemia
e da macro e microangiopatia. A hipertenso arterial mostra-se 1,5 a quatro
vezes mais freqente em diabticos, e de
30% a 50% dos pacientes com diabetes
tipo II, j se apresentam hipertensos por
ocasio do diagnstico50.
A ocorrncia de hipertenso arterial no
paciente diabtico duplica a taxa de mortalidade, aumenta seis vezes a incidncia
de nefropatia, duplica a incidncia de
retinopatia, duplica o risco de morbidade
e mortalidade por acidente vascular cerebral e triplica a freqncia de doena
vascular perifrica.
Alm das complicaes cardiocirculatrias e renais que os pacientes diabticos podem apresentar, outro problema
srio a neuropatia autonmica51. Vrios
sinais e sintomas podem identificar a presena da mesma como: hipotenso ortosttica, taquicardia fixa em repouso (FC
maior que 100 bpm), isquemia miocrdica
silenciosa, infarto agudo do miocrdio
indolor, disfagia, pirose, vmitos incoercveis, incontinncia fecal, diarria explosiva, obstipao intestinal, vasodilatao
no dorso dos ps, anidrose, edema, infeces urinrias recorrentes, diminuio do
jato urinrio, reduzida sensao de plenitude vesical, impotncia com libido preservada, sudorese gustatria e alteraes
pupilares de acomodao51.
Muitos pacientes diabticos conseguem

manter a glicemia na faixa normal apenas com controle da dieta, outros necessitam do uso de insulina (diabetes tipo I),
outros apenas de hipoglicemiantes orais,
ou associao de ambos 49.
Para o preparo pr-operatrio importante o conhecimento dos tipos de hipoglicemiantes orais, de insulinas, assim como
seu tempo de ao, conforme mostram as
Tabelas 5.2 e 5.3 49.
Para os pacientes de curta permanncia
hospitalar e cirurgias minimamente invasivas que possibilitem a realimentao precoce, os regimes teraputicos habituais do
paciente no necessitam ser alterados.
Doenas Hepticas
A maioria das drogas utilizadas em
anestesia sofre metabolizao heptica e,
assim sendo, reveste-se de fundamental
Tabela 5.2
Principais Tipos
de Hipoglicemiantes Orais 49
Tipos
Tempo de Ao (hora)
Sulfonilurias
Clorpropamina
24-62
Glicazida
12-24
Glipizida
12-24
Glimepirida
24
Glibenclamida
12-24
Biguanidas
Metaformina
12-24
Inibidores de alfa-glicosidade
Arcabose
12-24
Tiazolinedionas
Troglitazona
24
68
CAPTULO 5
Tabela 5.3
Tipos de Insulinas 49
Tipo
Ao
Incio de Ao
Pico de Ao (h)
Durao (h)
Regular (A)
Rpida
0,5-2 h
1,5-4
4-6
Regular (H)
Rpida
0,5-1 h
1-3
4-6
Lispro
Rpida
5-15 min
1-1,5
3-4
NPH e lenta A
Intermediria
4-6 h
8-14
18-24
NPH e lenta (H)
Intermediria
2-4 h
4-10
10-16
Ultralenta (A)
Longa
8-12 h
12-24
24-36
Ultralenta (H)
Longa
6-10 h
10-15
18-20
importncia a avaliao da funo heptica no pr-operatrio de pacientes com

histria de hepatopatia.
importante obter informaes sobre
o uso de lcool, uso de medicamentos,
exposio a agentes qumicos txicos,
transfuso sangnea prvia, contatos com
pessoas ictricas, alterao da colorao da pele e uremia 6 . Outro aspecto
importante o vcio de drogas, que coloca o paciente em grupo de risco no
s para a contaminao com o vrus da
hepatite, como para o vrus HIV. Em
pacientes com histria de hepatite, seja
A, B, C, D, E, F ou G, deve ser avaliada
criteriosamente a funo heptica e
todos os cuidados perianestsicos devem ser tomados para evitar agresso
heptica e contaminao. Os pacientes com hepatite podem apresentar alterao da funo heptica no ps-operatrio, assim como contaminar o pessoal
que lhes presta cuidados bem como os
equipamentos utilizados para anestesia
e cirurgia.
Como complicaes das doenas hepticas deve-se considerar aquelas decorrentes da hipertenso porta, dos defeitos
circulatrios, das leses hepatocelulares
e suas conseqncias sobre a coagulao,
biotransformao de drogas e a funo
cerebral 6.
A hipertenso porta uma sndrome

caracterizada por aumento crnico da
presso venosa portal. O mais importante conjunto venoso comprometido o sistema colateral gastroesofgico, com aparecimento de varizes que podem determinar
grande hemorragia gastrointestinal alta.
Outras manifestaes da hipertenso porta
incluem ascite, bacteremia, esplenomegalia,
encefalopatia, trombocitopenia e distrbios
no metabolismo de drogas.
Vrias so as causas de hipertenso
portal. Entre elas citam-se trombose das
veias porta e esplnica, esquistossomose,
sarcoidose, tuberculose, amilodoise, hepatite viral, hepatite crnica, carcinoma
hepatocelular, cirrose alcolica, hepatite
alcolica aguda, doena policstica, fibrose
heptica congnita e hipertenso portal
idioptica. Existem causas ps-hepticas
de hipertenso portal como, por exemplo,
a trombose da veia cava inferior, pericardite constritiva e doena da vlvula
tricspide.
Principalmente nos indivduos com cirrose, a circulao hipercintica com
aumento do dbito cardaco. Existem sinais de vasodilatao generalizada e curtos-circuitos arteriovenosos perifricos.
Devido provavelmente a curtos-circuitos
intrapulmonares, pode haver tambm diminuio da PaO2 e cianose.
CAPTULO 5
69
Quando ocorre leso hepatocelular,

dependendo da extenso e gravidade, a
insuficincia hepatocelular instala-se, sendo
caracterizada pela deteriorao do estado geral, febre, ictercia, anemia, ascite,
alteraes neurolgicas e circulatrias. H
diminuio da produo de protenas, diminuindo os locais de ligao com molculas de drogas no plasma. Diminui tambm a sntese de pseudocolinesterase, bem
como a biotransformao de drogas.
Hipxia e diminuio do fluxo sangneo
heptico agravam a leso hepatocelular.
A encefalopatia heptica pode ocorrer tanto na insuficincia heptica aguda
como na crnica. Na fase inicial pode no
ser aparente em exame clnico de rotina,
pois alteraes leves do sono, distrbios
de memria ou ateno podem ser os sintomas iniciais6. Em seguida evolui para
grandes alteraes do sono, mudana
bvia da personalidade, desorientao,
euforia ou depresso, letargia, sonolncia
e coma.
As alteraes da coagulao em pacientes com hepatopatias so resultantes
da reduo da sntese heptica de protrombina, fibrinognio, fatores V, VII, IX
e X, reduo da absoro da vitamina K
e trombocitopenia devido a esplenomegalia.
Doenas Gastrointestinais
Distrbios gastrointestinais tm relao
direta com a administrao de drogas por
via oral ou sistmica, que podem agravar
os sintomas da doena.
Pacientes com lcera gstrica ou duodenal podem ter seus sintomas agravados
decorrentes do emprego de analgsicos,
por via oral, ou antiinflamatrios por via
oral, muscular, ou venosa, mesmo naqueles
pacientes que se encontram em uso de
inibidores de receptores H2 ou bloqueadores de prtons.
Outro aspecto a ser considerado nesses pacientes que o jejum prolongado
pode aumentar a secreo gstrica cida. Alm do jejum em si, a ansiedade, a

irritabilidade e a fome podem estimular
ainda mais a secreo cida.
Outro grupo de pacientes que deve ser
criteriosamente estudado so os portadores de refluxo gastroesofgico.
Com a evoluo da cirurgia videolaparoscpica, aumentou muito o nmero de
pacientes que se submetem cirurgia
para correo do refluxo gastroesofgico
(hrnia hiatal) tanto em adultos como em
crianas.
Especialmente em crianas a regurgitao de suco gstrico leva freqentemente aspirao pulmonar, com conseqentes pneumonias de repetio. Esta
situao mantm as crianas em uso constante de medicao, quer seja no sentido
de diminuir a acidez do suco gstrico,
como para o tratamento de pneumonias
de repetio ou teraputica de suporte
vitamnico e nutricional52. Assim sendo, na
avaliao pr-anestsica necessrio
saber quais so as condies ventilatrias
da criana no dia da cirurgia. Os episdios de broncoaspirao so freqentes
e algumas vezes prximo ao dia, ou no
mesmo dia da cirurgia o fenmeno ocorre,
fazendo com que a mesma seja adiada.
Pelo fato de o refluxo gastroesofgico em
crianas acarretar problemas ventilatrios,
em princpio a cirurgia no programada para o regime ambulatorial. No entanto,
alguns casos em que no existem sinais
e sintomas de acometimento respiratrio,
a criana est ativa e hidratada e que se
realimentou sem apresentar vmitos, podese pensar em dar alta hospitalar, aps
longo perodo de observao, durante o
dia. Os adultos normalmente necessitam
de internao.
Doenas Hematolgicas
A anemia nas suas vrias formas, a policitemia e a trombocitopenia, dependendo
70
CAPTULO 5
do grau de evoluo, aumentam a morbidade e mortalidade dos pacientes cirrgicos. As intercorrncias das deficincias
congnitas e adquiridas dos fatores da
coagulao, bem como as coagulotopatias
de consumo, podem estar presentes no
perodo perianestsico.
A anemia hemoltica pode apresentar
distrbios fulminantes. Se a hemlise for
rpida e intensa pode seguir-se prostrao, choque, oligria e anria.
Na anemia falciforme, o afoiamento
e o empilhamento das hemcias nos vasos
sangneos produzem infartos teciduais.
Podem ocorrer infartos pulmonar, cerebral,
enteromesentrico e em outros rgos.
Distrbios do equilbrio cido-bsico, da
osmolaridade, do equilbrio hdrico e principalmente a hipxia, podem precipitar o
afoiamento, levando a tromboses e infartos teciduais no perodo perianestsico 53.
Na anemia perniciosa, observam-se
alteraes circulatrias e neurolgicas com
comprometimento medular lateral e posterior, e degenerao perifrica. Perda de
sentido vibratrio dos membros inferiores,
sinal de Babinski, sinal de Romberg,
espasticidade, irritabilidade e perturbaes
da memria so alguns dos sinais e sintomas neurolgicos.
Nas leucemias, as manifestaes dependem do tipo clnico, mas de maneira
geral elas evoluem com anemia, manifestaes hemorrgicas e tendncia a infeco.
A policitemia pode ser uma doena
primria como na poticitemia vera, ou
secundria doena pulmonar e cardaca crnicas. Como complicaes aparecem epistaxes, sangramento gengival,
equimoses, tromboses venosas, trombose
coronariana e acidente vascular cerebral.
Nas trombocitopenias, os distrbios
adquiridos so mais freqentes do que os
herdados. Entre as causas da trombocitopenia encontram-se: uremia, trombocitose,
exposio aos RX, leucemias, anemias
aplsticas, anemias hemolticas, anemia
perniciosa, infeces, agentes qumicos,
como os mielodepressores e os utilizados

como medicamentos (aspirina, sulfonamidas, quinidina, penicilina, acetazolamida,
cloranfenicol, estreptomicina, fenilbutazona,
digitoxina e mercuriais)45.
Os distrbios da coagulao sangnea
podem ser ocasionados pela deficincia
congnita ou adquirida dos fatores da
coagulao, ou por consumo dos fatores
da coagulao em algumas doenas. Existem deficincias congnitas de fibrinognio, protrombina, dos fatores V, VII,
VIII, IX, X, XI, XII e XIII.
A hemofilia A (deficincia do fator
VIII) , do ponto de vista clnico, praticamente indistinguivel da doena de Christmas (deficincia do fator IX), a no ser
pela maior freqncia de sangramento na
hemofilia A. De um modo geral, a hemorragia conseqente a trauma, porm pode
ser espontnea, sendo comuns as hemorragias articulares e graves sangramentos
da boca, gengiva, lbios, lngua, nariz e
trato gastrointestinal.
Nas cirurgias eletivas, necessrio
repor o fator em falta, administr-lo durante o ato cirrgico (o consumo de fatores VIII e IX so maiores durante o ato
cirrgico) e ter uma reserva de fator para
o ps-operatrio e possveis reoperaes54.
Doenas Neurolgicas
Na abordagem do paciente com doena
neurolgica necessrio conhecer o grau
de acometimento com o propsito de evitar
seu agravamento e precaver contra possveis atribuies ao ato anestsico-cirrgico. necessrio saber se o paciente
apresenta perda de reflexos centrais ou
medulares, pois sabido que a anestesia
inalatria deprime transitria e reversivelmente alguns deles.
So vrias as doenas neurolgicas
com diferentes graus de acometimento do
sistema nervoso. Aqui, apenas algumas
sero ressaltadas, devido a sua freqncia
e gravidade.
CAPTULO 5
71
As crises epilpticas apresentam freqncia de 3 a 50:1.000 na populao em

geral, sendo a incidncia mais alta em
crianas no primeiro ano de vida (50:1.000)55.
Elas so decorrentes de doenas que
afetam o crebro e so normalmente
controladas com drogas anticonvulsivantes.
Pacientes que controlam suas crises
adequadamente podem ser submetidos a
procedimentos anestsico-cirrgicos em
regime ambulatorial, desde que possam
ingerir sua medicao habitual no psoperatrio. A medicao anticonvulsivante
no deve ser suspensa no pr-operatrio.
Outro problema freqente a demncia, que tem aumentado progressivamente
na populao. A principal causa a doena de Ahzheimer, responsvel por 50%
a 70% dos casos 56 . Outras causas vm
a seguir como: doena de Lewy, doena
de Huntington, doena de Parkinson e
doena cerebrovascular.
A perda progressiva da memria o
principal sintoma, cujo agravamento leva
incapacidade de relacionamento social,
realizao de pequenas tarefas, conduzindo apatia e depresso.
A doena de Parkinson apresenta
vrios sinais e sintomas, basicamente
constitudos por desordens da motricidade:
tremores, rigidez muscular, bradicinesia e
distrbios posturais so sinais freqentes.
Estgios mais avanados podem evidenciar a presena de demncia 57.
Outro problema freqente so pacientes, especialmente crianas, com deficincia mental ou at mesmo paralisia
cerebral, que se apresentam para pequenos procedimentos em regime ambulatorial.
Alm do aspecto neurolgico necessrio verificar se no existem doenas congnitas associadas e suas repercusses
sistmicas; assim, deve ser dada ateno
especial s afeces do trato respiratrio.
Pacientes paraplgicos tambm podem ser submetidos a procedimentos
ambulatoriais. Mesmo que o procedimento
venha ser realizado em reas nas quais
o paciente no tenha sensibilidade dolorosa necessrio fazer a profilaxia da

disreflexia autonmica, que pode se manifestar por hipertenso arterial grave.
Anestesia condutiva ou at mesmo anestesia geral esto indicadas58.
Doenas Neuromusculares
Os distrbios neuromusculares incluem
todos aqueles que acometem o neurnio motor, a funo neuromuscular e os
msculos.
Na realidade, a maioria destas doenas tem importncia para o anestesiologista
no que diz respeito ao emprego dos bloqueadores neuromusculares. Entretanto, em sua
fase inicial ou ainda sem diagnstico,
podem confundir-se com complicaes
decorrentes do ato anestsico-cirrgico.
A miastenia gravis tem como sinais
precoces diplopia, disfagia e ptose palpebral. A complicao mais sria a insuficincia respiratria.
A sndrome miastnica caracterizada pela astenia dos msculos proximais
da perna. Geralmente acompanhada de
um carcinoma microcelular do pulmo, ou
outro rgo. Pode tambm aparecer na
sarcoidose, tireoidite e hipertenso arterial relacionada doena do colgeno.
A dermatomiosite e a polimiosite caracterizam-se por disfagia e astenia dos msculos proximais da perna. Freqentemente
esto associadas neoplasias malignas e
doenas vasculares colagenosas, com
acometimento da musculatura respiratria
e cardaca.
A paralisia peridica pode ser precipitada pela cirurgia, gravidez, frio, exerccio e sono. Existem formas hipocalmicas e hipercalmicas.
Existem vrias formas de distrofias
musculares. Na distrofia muscular de
Duchenne comum o acometimento cardaco, sendo a insuficincia respiratria a
causa de bito. A distrofia muscular da
72
CAPTULO 5
cintura plvica tem acometimento cardaco menos grave do que na distrofia de

Duchenne. Na distrofia muscular fcioescpulo-umeral existe risco aumentado
de complicaes cardacas, assim como
na distrofia miotnica.
Em todas as distrofias musculares tem
sido relatado aumento do potssio srico
aps o emprego da succinilcolina, assim
como ocorre nos pacientes paraplgicos
e acamados de longa data.
A hipertermia maligna, anormalidade
funcional muscular de caracterstica familiar, pode ser desencadeada por vrios
agentes utilizados em anestesia (succinilcolina e halogenados, principalmente).
Diante de evidncias familiares h necessidade de bipsia muscular e testes de
exposio a agentes desencadeantes. Se
houver confirmao de suscetibilidade, a
anestesia deve ser conduzida sem o uso
de agentes desencadeantes conhecidos e
com todo o preparo da estrutura para
eventual tratamento da crise 59.
Outras
Ateno especial deve ser dada aos
pacientes portadores da Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida (AIDS) causada pelo vrus HIV, que constituiu a maior
pandemia do sculo 20 60. A Organizao
Mundial de Sade estima que existam 40
milhes de pessoas portadoras e 6 milhes
doentes 60 .
Os mecanismos de transmisso esto
bem estabelecidos. O contato sexual (homo ou heterossexual) responsvel por
60% dos casos e a transmisso sangnea,
por 30%. Existe a transmisso perinatal
(3% a 5%) e outras causas como: transplante de rgos contaminados, inseminao artificial, tratamento dentrio e sexo
oral. A soroconverso com acidentes
perfurocortantes em face de pacientes
soropositivos gira em torno de 1%, estando
relacionada a ferimento profundo, sangue
visvel no instrumento, procedimentos de

puno arterial e venosa e pacientes em
estgio final da doena. A profilaxia aps
o acidente pode reduzir em 80% a soroconverso 60 .
Outro grupo de pacientes para os quais
deve ser dada ateno so os portadores
de doenas neoplsicas em tratamento
quimioterpico, pois podem apresentar
alteraes cardiovasculares, respiratrias,
gastrointestinais, imunolgicas, metablicas, hematopoiticas e neurolgicas, incluindo neuropatia autonmica, que reduz
o tempo de esvaziamento gstrico, aumentando o risco de regurgitao61.
ALERGIA
Qualquer referncia feita pelo paciente
de algum episdio tipo alrgico deve ser
levada em considerao. Assim, existe
histria de alergia de contato como esparadrapo, anti-spticos, e sistmica como
alergia a drogas, inclusive corticosterides.
As reaes alrgicas ou de hipersensibilidade a drogas podem ser explicadas
como efeito alterado da ao do sistema
imunolgico do organismo. No entanto,
existem algumas reaes anafilactides
que no apresentam mecanismo imunolgico e que so difceis de serem distinguidas das reaes anafilticas. Todas
podem ser enquadradas como reaes tipo
alrgica (RTA) 62.
O aumento do nmero de cirurgias, a
repetio de procedimentos cirrgicos num
mesmo indivduo, o uso de substncias
liberadoras de histamina e maior conhecimento sobre os fenmenos alrgicos tm
sido algumas razes pelas quais apontase um aumento do nmero de RTA no per
e ps-operatrio.
Admite-se que existam quatro mecanismos responsveis pelas reaes alrgicas:
1) anafilaxia ou hipersensibilidade
tipo 1;
CAPTULO 5
73
2) ativao clssica do complemento;

3) ativao alternativa do complemento;
4) mecanismo anafilactide63.
Na anafilaxia existe sempre uma exposio prvia ao agente ou uma substncia quimicamente semelhante. Este
contato prvio estimula os linfcitos B a
produzirem a IgE especfica, que sensibiliza as membranas dos mastcitos com
grande liberao de histamina, que leva
a aumento da permeabilidade capilar,
hipotenso arterial e broncoconstrio.
Na ativao clssica do complemento ocorre interao da droga com IgG ou
IgM, ativando o complemento em reao
de cascata de C1 a C9, e os complementos
C3 e C5 atuam como anafilatoxinas. Este
mecanismo no requer exposio prvia
e no ocorre com maior freqncia nos
indivduos atpicos. Um exemplo deste tipo
de reao o que ocorre com o dextran.
Na ativao clssica do complemento no h participao de anticorpos e a
ativao direta em C3. Isto ocorre, por
exemplo, com os contrastes radiolgicos.
Na reao anafilactide, a droga atua
diretamente sobre os mastcitos e basfilos,
e a quantidade de histamina liberada depende
da dose e da velocidade de injeo.
Em todas estas reaes ocorre desgranulao dos mastcitos e basfilos, com
liberao de histamina e outros mediadores
qumicos, como a substncia de reao
lenta, que uma mistura de leucotrienos,
que causam aumento da permeabilidade
capilar, broncoconstrio, vasoconstrio
coronariana e depresso miocrdica. As
manifestaes clnicas sero de maior ou
menor gravidade, especialmente em indivduos com desequilbrio entre as atividades alfa e beta-adrenrgicas do sistema
nervoso autnomo.
As reaes alrgicas surgem de maneira sbita, de dois a 20 minutos, aps
a administrao da droga e podem se
manifestar por alteraes cutneas (prurido, eritema, edema, ppula, urticria),
respiratrias (espirro, tosse, edema de

glote, sibilos, edema pulmonar), digestivas
(vmitos, clicas, diarria, ictercia), e
circulatrias (taquicardia, hipotenso,
disritmia, opresso retroesternal, bloqueio
A-V, parada cardaca). O edema de glote,
o edema pulmonar, o broncoespasmo e as
alteraes circulatrias constituem as
complicaes mais graves das RTA 62,63.
Na maioria das reaes de hipersensibilidade a hipotenso arterial um sinal
freqente. Ela causada diretamente pela
histamina ou por hipovolemia provocada
pela transudao de protenas plasmticas
atravs da parede capilar.
O broncoespasmo aparece em muitos
casos e, quando acompanhado de hipotenso arterial, pode levar rapidamente
hipxia cerebral que, dependendo do tempo
de resposta teraputica, poder ser fator
responsvel pelo aumento da morbimortalidade das reaes alrgicas.
A anafilaxia ocorre com maior freqncia em exposies repetidas com um
mesmo agente e naqueles indivduos com
histria de atopia crnica, como asma
brnquica e alergias alimentares ou medicamentosas.
Algumas situaes podem provocar
incidncia maior de fenmenos alrgicos,
como nos pacientes com doena renal
crnica, doena pulmonar obstrutiva crnica e cirrose heptica, onde o nvel de
histamina alto.
Considerando a multiplicidade dos fatores que levam a reaes alrgicas, que
nenhum teste isoladamente decisivo no
diagnstico de RTA e que no existem
dados sugerindo que os testes intradrmicos diminuam a incidncia de RTA, fica
impraticvel e muitas vezes inconclusiva
sua aplicao.
USO
DE
DROGAS
extensa a lista de drogas que so

utilizadas para o tratamento de doenas
74
CAPTULO 5
e maior ainda a possibilidade de interao

com as diversas drogas utilizadas para
realizao da anestesia. Assim sendo,
existem interaes que so benficas e
outras malficas. No entanto, atualmente
so poucas as drogas que so suspensas
no pr-operatrio.
Partindo-se do princpio que os medicamentos que os pacientes vm fazendo
uso esto compensando uma doena de
base, a suspenso dos mesmos poder
provocar descompensao do quadro clnico, modificando o estado fsico do paciente. Portanto, no planejamento da
anestesia deve-se evitar a possibilidade de
interaes indesejveis.
Existem drogas que pela freqncia do
seu uso merecem destaque, assim como
suas principais interaes com agentes
anestsicos.
Digitlicos
Apresentam efeito inotrpico positivo
moderado, porm persistente, sem aumento
do consumo de oxignio pelo miocrdio.
So utilizados no tratamento da insuficincia cardaca congestiva.
Os digitlicos aumentam o trabalho
sistlico e o dbito cardaco. O aumento
do dbito cardaco e o reajuste da sensibilidade dos barorreceptores diminuem os
estmulos que produzem descarga simptica, com conseqente diminuio da freqncia cardaca e do tnus vascular. O
aumento do fluxo sangneo renal e da taxa
de filtrao glomerular reduz a absoro
de sdio, proporcionando eliminao do
lquido de edema, diminuindo a pr-carga e o risco de edema pulmonar 64.
Os digitlicos so tambm indicados no
tratamento do flutter atrial e no controle
das taquicardias paroxsticas atriais e do
nodo atrioventricular.
Na avaliao pr-operatria importante verificar se no existe intoxicao
digitlica, que se manifesta por distrbios
visuais, gastrointestinais e disritmias cardacas, especialmente quando do uso

concomitante de diurticos expoliadores
de potssio.
Os digitlicos apresentam importante
interao com a quinidina, que os desloca do local de fixao dos tecidos e, diminuindo a depurao, prolonga a meiavida de eliminao. Apresentam sinergismo
com agentes anestsicos e disritmognicos.
Em adultos com funo renal e heptica normais, a digoxina e a digitoxina
apresentam meia-vida de eliminao de 40
e 168 horas, respectivamente.
Quinidina
A quinidina a droga antidisrtmica
mais utilizada por via oral. Ela bloqueia
os canais de sdio ativados, diminuindo a
freqncia das clulas marca-passo, especialmente as ectpicas, e deprimindo a
conduo e a excitabilidade dos tecidos
despolarizados. No eletrocardiograma
aparece aumento do intervalo QT65.
Procainamida
Tem efeitos teraputicos e txicos
semelhantes ao da quinidina com ao
antimuscarnica menos acentuada. eficaz no tratamento de disritmias atriais e
ventriculares 65.
O seu uso prolongado evitado devido possibilidade de uma sndrome que
se assemelha ao lpus eritematoso.
Amiodarona
A amiodarona utilizada como antiarrtmico e antianginoso. Lentifica a freqncia sinusal e a conduo atrioventricular,
aumenta a durao do complexo QRS e
o intervalo QT. Admite-se que os seus
efeitos antianginosos sejam decorrentes de
CAPTULO 5
75
bloqueio no competitivo dos receptores

alfa e beta-adrenrgicos e a capacidade
de bloquear o influxo de clcio da musculatura das artrias coronrias. Ela
utilizada nas disritmias supraventriculares
e ventriculares 65.
A amiodarona deposita-se em vrios
rgos e os seus efeitos txicos aumentam
com a dose cumulativa. Ocorre deposio
corneana, cutnea, pulmonar, gastrointestinal, tireoidiana e no sistema nervoso
central. Assim, podem ocorrer farmacodermites, hipo ou hipertireoidismo, parestesias, tremores, cefalia, constipao,
necrose hepatocelular e fibrose pulmonar,
sendo esta ltima fatal em muitos casos65.
Metildopa
A metildopa utilizada no tratamento
da hipertenso arterial leve ou moderada. Reduz a resistncia perifrica, a freqncia cardaca e o dbito cardaco.
Causa tambm reduo da resistncia
vascular renal.
Lentido psquica e distrbios da concentrao mental so efeitos decorrentes
do uso crnico. Mais raramente pode
ocorrer depresso, vertigens, pesadelos e
sinais extrapiramidais. Outros efeitos
colaterais raros so: anemia hemoltica,
hepatite, febre medicamentosa e teste de
Coombs positivo. Raramente causa hipotenso postural 68.
Verapamil
Clonidina
O verapamil um bloqueador dos canais de clcio ativados ou inativados. Atua
tanto nos tecidos que esto em repouso,
como naqueles que dependem da corrente
de clcio para despolarizar os nodos sinoatrial e atrioventricular. utilizado no tratamento das taquicardias supraventriculares. Por apresentar efeito hipotensor
pode provocar discreto aumento da freqncia do nodo sinoatrial por mecanismo reflexo.
Efeitos adversos relatados com o uso de
verapamil incluem: edema perifrico, lassido, nervosismo e constipao intestinal.
Existe relato de hipotenso e bradicardia resultantes da interao de verapamil e bupivacana66.
Diltiazem
O diltiazem um bloqueador de canal
de clcio com efeitos semelhantes aos do
verapamil, sendo utilizado no controle de
disritmias supraventriculares, que inclui o
controle da freqncia atrial nos casos de
fibrilao atrial. Retarda a eliminao do
alfentanil e do midazolam67.
A clonidina uma droga que tem sido

utilizada no tratamento da hipertenso
arterial. Diminui o dbito cardaco como
conseqncia da diminuio da freqncia cardaca e da resistncia vascular
perifrica.
Sedao e boca seca so efeitos colaterais freqentes e, s vezes, intensos. A
supresso da droga em pacientes em uso
crnico de altas doses pode causar hipertenso arterial grave.
A clonidina diminui a necessidade de
anestsicos 69.
Reserpina
A reserpina j foi muito utilizada no
tratamento da hipertenso arterial. Ela
bloqueia a captao e o armazenamento
dos neurotransmissores aminrgicos. Esse
efeito se faz por todo o organismo com
conseqente depleo de noradrenalina,
dopamina e serotonina, tanto centrais como
perifricos. Assim, admite-se que seu efeito
hipotensor decorrente da depleo
aminrgica perifrica, sem contudo se
76
CAPTULO 5
A quanetidina outra droga que foi

muito utilizada no tratamento da hipertenso arterial. Devido a seus efeitos colaterais como hipotenso postural acentuada, diarria e distrbios da ejaculao ela
utilizada raramente.
A quanetidina toma o lugar da noradrenalina nas vesculas sinpticas nervosas,
depletando-a e levando ao estado de simpatoplegia. Interessante que ela aumenta
a sensibilidade das aminas exgenas causando hipertenso 68.
A eliminao renal de grande parte da

dose mostra que nos pacientes renais
crnicos ela deve ser diminuda71.
O metoprolol tem potncia equivalente
ao propranolol quanto ao bloqueio de
receptores 1. No entanto, cerca de 50
a 100 vezes menos potente do que o
propranolol quanto ao bloqueio dos receptores 2. Assim sendo, o metoprolol causa menos broncoconstrio em pacientes
com histria de asma.
O labetalol uma mistura racmica
constituda por quatro ismeros: dois inativos (SSRRS), um bloqueador alfa (SR)
e um bloqueador beta (RR). A atividade
-bloqueadora predominante. A ao bloqueadora antagonista no seletiva de
2 e agonista seletivo.
Com o uso do labetalol a presso arterial diminui devido diminuio da resistncia vascular sistmica, sem alterao significativa do dbito cardaco e da
freqncia cardaca.
Betabloqueadores 71
Alfa-bloqueadores
O propranolol um antagonista das

catecolaminas tanto nos receptores 1
como 2. Inicialmente ele diminui a presso arterial devido diminuio do dbito
cardaco e da freqncia cardaca. Posteriormente o dbito cardaco volta ao
normal e a diminuio da presso arterial
devida reduo da resistncia vascular
perifrica com bradicardia mantida.
Efeitos txicos do propranolol so previsveis e decorrem dos bloqueios dos
receptores 1 e 2 em pacientes com baixa
reserva cardaca, asmticos e diabticos.
O propranolol no deve ser suspenso
abruptamente, pois a sndrome da abstinncia pode levar taquicardia, ansiedade,
angina e hipertenso arterial com possibilidade de infarto do miocrdio.
O atenolol um bloqueador 1 seletivo
administrado em dose nica diria (50 mg),
devido sua meia-vida de eliminao longa.
Os alfa-bloqueadores dilatam tanto os

vasos de resistncia como os de capacitncia, reduzindo a presso arterial71.
A prazosina exerce seu efeito hipotensor bloqueando os receptores 1-adrenrgicos. Esta seletividade pelos receptores 1 faz com que a prazosina produza
menos taquicardia reflexa.
A fentilamina e a fenoxibenzamina
so -bloqueadores pr e ps-sinpticos
e, conseqentemente, causam mais taquicardia reflexa, proveniente da estimulao
simptica, quando ento os neurotransmissores atuaro mais nos receptores beta.
Os -bloqueadores apresentam como
efeitos colaterais palpitaes, cefalia,
lassido, tonteiras e hipotenso postural.
Normalmente os -bloqueadores no
so administrados isoladamente, mas sempre associados a um -bloqueador e/ou
diurtico.
afastar a possibilidade da participao de

um componente central. Sedao, depresso, sintomas parkinsonianos e hipotenso
arterial leve esto entre seus efeitos
colaterais.
A reserpina diminui a CAM dos anestsicos inalatrios em cerca de 20% a 30%70.
Quanetidina
CAPTULO 5
77
Vasodilatadores Sistmicos
Os vasodilatadores diminuem a resistncia vascular sistmica devido ao relaxamento arteriolar. A diminuio da resistncia vascular com conseqente diminuio da presso arterial mdia provoca ativao de mecanismos reflexos compensatrios mediados pelo sistema reninaangiotensina-aldosterona, por barorreflexos
e pelo sistema nervoso simptico. Assim
sendo, os vasodilatadores sistmicos no
so utilizados isoladamente68.
A hidralazina causa dilatao arteriolar e no venular. Cefalia, nusea, anorexia, sudorese, artralgia, mialgia e erupes
cutneas so efeitos colaterais.
O minoxidil tambm causa somente
dilatao arteriolar. mais potente do que
a hidralazina. Alm da estimulao simptico-reflexa provoca reteno de sdio
e gua. empregado em associao com
diurtico de ala e um b-bloqueador.
A nifedipina dentre os bloqueadores
de canal de clcio tem efeito mais seletivo
na vasodilatao, deprimindo menos o
corao do que o verapamil e o diltiazem.
Inibidores de Enzima Conversora
de Angiotensina
Deste grupo de drogas dois agentes so
os mais utilizados: o captopril e o enalapril.
O captopril inibe a enzima conversora
peptidil dipeptidase, que hidrolisa a angiotensina I em angiotensina II. Diminui a
presso arterial por ao inibitria sobre
o sistema renina-angiotensina e estimulante
sobre o sistema calicrena-cinina68.
O captopril e o enalapril potencializam os
efeitos hipotensores dos agentes anestsicos.
trao em dose mxima inibe em cerca

de 45% a reabsoro renal de bicarbonato, causando acidose metablica hiperclormica. Clinicamente no mais utilizada como diurtico, apenas tem sua
aplicao no controle da presso intraocular em pacientes com glaucoma; mesmo assim no hoje a droga de escolha72.
Os diurticos tiazdicos foram sintetizados a partir dos inibidores da anidrase
carbnica. Existem vrios como a hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida,
metolazona, quinetazona. Eles inibem a
reabsoro de NaCl e aumentam a reabsoro de clcio. Podem causar alcalose
metablica hipocalmica, hiperuricemia,
hiperglicemia, hiperlipidemia, hiponatremia.
Pode ocorrer fraqueza, fadiga e parestesias72.
A furosemida e o cido etacrnico
so prottipos do grupo dos diurticos de
ala; inibem a reabsoro de NaCl na
parte ascendente grossa da ala de Henle
e intensificam a secreo renal de K+ e H+.
Podem causar hipomagnesemia, hiperuricemia, ototoxicidade, alcalose metablica
hipocalmica e desidratao intensa72.
Outro grupo de diurticos constitudo pelas drogas poupadoras de potssio
como a espironolactona, o triantereno e
a amilorida, que antagonizam os efeitos
da aldosterona. Ao contrrio dos outros
diurticos podem causar hiperpotassemia,
efeito este que pode ser atenuado quando so associados a diurticos tiazdicos
ou de ala.
O cuidado que se deve ter na avaliao pr-operatria de pacientes em uso
de diurticos com a desidratao e o
nvel de potssio sangneo.
Antidepressivos
Diurticos
Inibidores de
Monoaminoxidase (IMAO)
A acetazolamida um diurtico inibidor da anidrase carbnica, cuja adminis-
Existem algumas preparaes disponveis

dos inibidores da MAO: isocarboxazida,
78
CAPTULO 5
fenelzina, tranilcipromina, nialamida e

moclobenida. So drogas que potencializam os efeitos de vasopressores, notadamente os de ao indireta, e os opiides,
principalmente a meperidina. O quadro
clnico da interao muito varivel, podendo ocorrer fenmenos excitatrios
como agitao, hiperpirexia, rigidez, hipertenso arterial e convulses, ou depressivos
como hipotenso arterial, depresso arterial
e coma 73.
recomendvel suspender a droga trs
semanas antes da realizao do ato anestsico-cirrgico.
Tricclicos
Os antidepressivos tricclicos disponveis
so os seguintes: amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina,
nortriptilina, protriptilina, trimipramina. Os
antidepressivos tricclicos so drogas que
inibem a recaptao de noradrenalina e
esto indicados no tratamento da depresso,
distrbio do pnico, distrbios obsessivoscompulsivos, enurese e dores crnicas 78.
Os efeitos adversos do uso crnico
destas drogas incluem: sonolncia, tremor,
insnia, vista turva, confuso mental,
hipotenso ortosttica, disritmias cardacas, sndrome de abstinncia e convulses.
A resposta pressrica aos vasopressores de ao indireta fica exacerbada.
Assim, solues de anestsico local contendo epinefrina podem causar crise
hipertensiva. No entanto, existe um relato de caso que mostrou a refratariedade
s drogas simpaticomimticas utilizadas no
tratamento de hipotenso arterial grave em
paciente em uso crnico de clomipramina74. A resposta aos vasopressores s
foi obtida aps o emprego de bicarbonato de sdio, fazendo crer que o uso crnico pode levar acidose metablica.
Os tricclicos aumentam a incidncia
de disritmias cardacas nas anestesias com
halotano e potencializam os efeitos centrais
dos anticolinrgicos e os efeitos simpaticomimticos do pancurnio e da cetamina70.

Os antidepressivos tricclicos no precisam ser suspensos antes do ato anestsico-cirrgico. Deve-se apenas tomar
cuidado para no utilizar drogas que possam levar interao grave.
Levodopa
A levodopa o estereoismero levorrotatrio da dopamina que, ao contrrio
desta, atravessa a barreira hematoenceflica, sendo utilizada em pacientes portadores de parkinsonismo75.
Os melhores resultados com o uso da
levodopa so obtidos nos primeiros anos
de tratamento, visto que algumas vezes
necessrio diminuir a dose diria, para
evitar os efeitos colaterais, que esto
ausentes no incio do tratamento. Outros
pacientes, mesmo sem apresentar efeitos
colaterais, mostram-se no decorrer do
tratamento pouco sensveis aos efeitos da
droga. Assim, importante saber, no properatrio, o comportamento desses pacientes frente ao uso da droga 75.
A Tabela 5.4 mostra alguns efeitos adversos decorrentes do uso da levodopa75.
Durante a anestesia os pacientes idosos podem apresentar disritmias cardacas, hipotenso arterial e rigidez torcica76.
A suspenso da droga por seis horas pode
levar rigidez da musculatura esqueltica
com dificuldade ventilatria 76.
A hipotenso postural particularmente importante, sendo necessrio muito
cuidado quando o paciente for se levantar, aps o ato anestsico-cirrgico.
Anticonvulsivantes
Anticonvusivantes so drogas utilizadas cronicamente levando invariavelmente
resistncia aos barbitricos.
CAPTULO 5
79
Tabela 5.4
Efeitos Adversos da Levodopa
Gastrointestinais
Anorexia, nusea e vmitos
Cardiovasculares
Hipotenso postural
Taquicardia supraventricular
Extra-sstoles ventriculares
Fibrilao atrial
Discinesias
Coria, balismo, atetose, tremores, tiques, distonias e mioclonias
Efeitos comportamentais
Depresso, ansiedade, agitao, sonolncia, confuso mental, delrio, alucinaes,
pesadelos e euforia.
Outros
Midrase, discrasias sangneas, hemlise, ondas de calor, colorao marrom da saliva,
da urina e da secreo vaginal.
O fenobarbital estimula os microssomos hepticos, aumentando o seu contedo enzimtico, fenmeno este conhecido como induo enzimtica. Como
conseqncia alm de induzir tolerncia
aos barbitricos, pode aumentar a biotransformao dos agentes anestsicos inalatrios77, digoxina, warfarina, hidrocortisona
e prednisona78.
O uso crnico de primidona tambm
provoca aumento do metabolismo do
halotano, enflurano e sevoflurano78.
Paciente em uso crnico de carbamazepina ou de fenitona so resistentes
aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes79. Com relao a carbamazepina
existe ainda o risco de hepatotoxicidade
aps anestesia com halotano e enflurano78.
Corticosterides
Alm das repercusses sistmicas do uso
crnico de corticosterides deve-se levar em
considerao a inibio das supra-renais,
com conseqente diminuio da resposta

ao estresse anestsico cirrgico. Admite-se
que o uso de corticosteride pode tornar as
supra-renais hipofuncionantes pelo perodo
de seis meses ou mais. Assim, preconiza-se
como medida profiltica a administrao
de uma dose de 100 a 200mg de hidrocortisona na vspera da cirurgia, antes da induo anestsica e no primeiro dia do psoperatrio70. Outro tipo de corticosteride
pode ser administrado em dose equivalente.
Hipoglicemiantes Orais
Na Tabela 5.2 esto apresentados os
principais hipoglicemiantes orais e os respectivos tempos de ao 49.
Normalmente o que se recomenda
a suspenso do hipoglicemiante oral e sua
substituio por insulina simples. No entanto, na dependncia do procedimento,
da hidratao e da possibilidade de realimentao precoce, os regimes teraputicos habituais do paciente no necessitam ser alterados.
80
CAPTULO 5
Drogas Utilizadas
na Tromboprofilaxia
Hoje existe uma srie de indicaes
para tromboprofilaxia e dentre elas citamse: tromboembolismo venoso; ocluso
arterial aguda; paciente com prtese cardaca; cardioverso; fibrilao atrial;
infarto do miocrdio; coagulao intravascular disseminada; preveno de ocluso de derivaes arteriais; preveno de
ocluso de dispositivos extracorpreos80-82.
Existem complicaes da tromboprofilaxia,
quais sejam: hemorragia, trombocitopenia,
osteoporose, urticrias, hiperaldosteronismo, necrose da pele e embriopatias.
Com a finalidade de se promover a
tromboprofilaxia tm sido utilizados anticoagulantes orais (warfarina), antiagregantes plaquetrios (cido acetilsaliclico,
ticlopidina, dipiridanol, dextrano e clofibrate), fibrinolticos e trombolticos (estreptoquinase e uroquinase) e heparinas (no
fracionada e fracionada com baixo peso
molecular).
O uso de heparinas feito em ambiente hospitalar para a tromboprofilaxia em
cirurgias de porte maior e em pacientes
de risco para o desenvolvimento de tromboembolismo. Os fibrinolticos e trombolticos tambm somente so usados em
ambiente hospitalar. Ambulatorialmente a
tromboprofilaxia feita com os anticoagulantes orais e antiagregantes plaquetrios.
Anticoagulantes
Os anticoagulantes orais so administrados em pacientes que necessitam de
anticoagulao crnica e tromboprofilaxia
peroperatria. So drogas antivitamina K,
que por apresentarem estrutura semelhante vitamina K, atuam por competio
com a mesma.
O efeito dos anticoagulantes orais
depende da resposta individual, das variaes da ingesto de vitamina K e do tipo
da droga. Deficincias dos fatores II, VII,

IX, X e das protenas C e S so conseqncias de sua ao.
A droga mais utilizada a warfarina
em doses iniciais de 2 a 5mg cada 24
horas, at o ajuste inicial, que pode levar
sete dias. A dose de manuteno varia de
5 a 7mg (diria), devendo o tempo de
protrombina aumentar at um nvel de
25% da atividade normal. Atividade inferior a 20% implicar reduo da dose.
O controle feito pela medida do tempo
da protrombina 83 e pela relao normatizada internacional (RNI), que a relao entre o tempo de protrombina do
paciente e do controle obtido quando se
utiliza a tromboplastina de referncia internacional84.
Como os fatores de coagulao apresentam diferentes meias-vidas, valor de
RNI de 1,4 ou normal, no garante que
o estado de coagulao esteja normal em
pacientes que suspenderam a anticoagulao oral agudamente. O fator VII tem
meia-vida de seis a oito horas, o fator II
de 36 a 48 horas e o fator X de 72 a 96
horas 85.
Alguns medicamentos que afetam a
cascata de coagulao aumentam o risco de complicaes hemorrgicas, sem
que haja necessariamente variao no
tempo de protrombina e RNI.
A Tabela 5.5 mostra algumas interaes que podem ocorrer com os anticoagulantes orais.
Apesar de alguns estudos indicarem
que bloqueios espinhais possam ser feitos
em pacientes em uso de doses baixas de
warfarina recomendvel a suspenso de
anticoagulantes orais e a medida do tempo
de protrombina e do RNI, antes da realizao de bloqueios no neuroeixo86.
Antiagregantes Plaquetrios
A aspirina e ticlopidina so os antiagregantes plaquetrios mais utilizados.
CAPTULO 5
81
Tabela 5.5
Interaes com os Anticoagulantes Orais
Aumenta o tempo de protrombina
Aspirina em altas doses
Cefalosporina de terceira gerao
Heparina
Amiodarona
Cimetidina
Fenilbutazona
Miconazol
Metromidazol
Dissulfiram
Sulfupirazona
Timetropina
Reduz o tempo de protrombina
Barbitricos
Colestiramida
Rifampicina
Diurticos
Vitamina K
A aspirina inativa a cicloxigenase por

acetilao irreversvel e, na dependncia
da dose, pode ocasionar inibio diferencial da sntese de prostaglandinas nas
plaquetas e clulas endoteliais. A cicloxigenase inibida por doses de 30 a 300mg
(dirias) impedindo a produo de tromboxano. Somente altas doses inibem a produo de prostaciclina.
O efeito da aspirina dura de sete a 10
dias, coincidindo com a vida ativa das
plaquetas87-89. Assim, o perodo mnimo de
suspenso da droga sete dias. Os efeitos de outras drogas antiagregantes (vitamina E, indometacina, dipiridamol e
antiinflamatrios no-hormonais) duram de
24 a 72 horas.
Embora os antiagregantes, quando utilizados isoladamente, no representem
risco significativo para o desenvolvimento de hematoma aps bloqueios espinhais,
necessrio cautela 88.
Como no existe teste laboratorial
aceito especificamente para determinar a
atividade antiagregante e suas repercusses necessria uma avaliao clnica
criteriosa para detectar os fatores de risco.
Antibiticos
Os antibiticos podem apresentar interao especialmente com os bloqueadores
neuromusculares (BNM) que, na dependncia da dose, pode ser de difcil reverso pelos anticolinestersicos 79.
Os aminoglicosdeos potencializam os
efeitos do bloqueio neuromuscular com
algumas particularidades referentes a cada
tipo de agente. A estreptomicina e a neomicina potencializam os bloqueios despolarizantes e os adespolarizantes, cujo efeito
potencializado pelo on magnsio, podendo
ser revertido pela administrao de clcio.
A reverso com o uso de anticolinestersico apenas parcial 79.
A clindamicina e a neomicina apresentam efeitos pr e ps-juncionais difceis de reverter com o emprego de clcio e anticolinestersico. As polimixinas
atuam na membrana ps-juncional, com
efeito potente, de difcil reverso com a
administrao de clcio e anticolinestersicos 79 .
A gentamicina e a trobramicina potencializam o efeito do vecurnio; uma opo
82
CAPTULO 5
pode ser o uso de atracrio, cujo tempo

de durao no alterado pelas mesmas 90.
Na verdade, o que ocorre uma somao de efeitos entre o antibitico e o
BNM. Assim, do ponto de vista clnico,
se for necessrio o uso de BNM, devem
ser feitas doses menores e o acompanhamento com monitorizao da transmisso
neuromuscular ser til nessa situao.
Quimioterpicos
Existe uma enorme lista de drogas que
so utilizadas em quimioterapia 91,92. As
principais so classificadas de acordo com
a Tabela 5.6.
As drogas quimioterpicas, alm de
apresentarem efeitos txicos para o organismo, apresentam interaes importantes.
Tabela 5.6
Principais Drogas Quimioterpicas 61,93
1. Drogas citotxicas
Alquilantes
Mostardas nitrogenadas: mecloretamina, ciclofosfamida, melfalan e clorambucil.
Triazenes: dacarbazina
Etilenaminas/metilenaminas: tiotepa
Sulfonatos de alquila: bussulfan
Nitrosurias: estreptozocina, carmustina, lomustina, semustina
Antimetablicos
Anlogos do cido flico: metotrexato
Anlogos da purina: fluoracil e citarabina
Anlogos da pirimidina: mercaptopurina, azatioprina, tioguanina e citarabina
Antibioticos citotxicos (antraciclnicos): actinomicina D, daunorrubicina, doxorrubicina
(mais conhecida como adriamicina), bleomicina, mitramicina
Alcalides da vinca e etoposide: vincristina, vimblastina e paclitaxel
Antagonistas usados com drogas citotxicas
Enzimas: asparaginase
Miscelnea: cisplatina, hidroxiuria, procarbazina, mitotano
2. Drogas que alteram a resposta imunlogica
Citotxicas Imunossupressoras
Corticosterides e outros imunossupressores
Imunoestimulantes
3. Hormnios
Estrognios
Progestnios
Andrognios e esterides anablicos
Antagonistas hormonais: tamoxifeno
CAPTULO 5
83
A ciclofosfamida a metocloretamina e a
tiotepa aumentam o efeito do succinilcolina. A azatioprina e a procarbazina
causam resistncia aos bloqueadores
neuromusculares e a procarbazina causa
resistncia aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. A procarbazina
potencializa os efeitos de drogas simpaticomimticas. A bleomicina predispe
fibrose pulmonar na presena de oxignio. O metotrexate tem seus efeitos citotxicos aumentados na presena de xido
nitroso61.
Pacientes em uso de vincristina e
vimblastina podem apresentar hipotenso
arterial peroperatria especialmente com
o uso de anestsicos inalatrios ou vasodilatadores. A procarbazida apresenta
efeito semelhante aos inibidores da monoaminoxidase. O metotrexato, o mitotano
e a procarbazida prolongam o efeito dos
opiides, barbitricos e droperidol. A
azatioprina diminui o metabolismo dos
anestsicos locais tipo ster. A vincristina
e a vimblastina provocam sada de potssio para o espao extracelular e sua
interao com succinilcolina pode levar a
hiperpotassemia grave61.
EXAME FSICO
Alm da verificao dos sinais vitais,
do exame fsico geral e da verificao dos
sinais especficos das doenas preexistentes,
alguns aspectos fsicos tm especial importncia, pois podero interferir com o
acesso venoso, a postura do paciente na
mesa operatria e a manuteno da patncia das vias areas.
O exame das veias dos membros superiores poder antever dificuldades, onde
a prpria informao do paciente importante.
A verificao de processos que alteram o bom funcionamento dos msculos,
tendes e articulaes podero orientar qual
a melhor maneira de posicionar o paciente
na mesa operatria. Neste particular tm

importncia as artrites, as artroses e as
deformidades. A posio na mesa operatria poder gerar dor no local afetado,
dificultando a sedao dos pacientes e, no
caso de anestesia geral, a recuperao com
dor na rea afetada poder ser maior do
que aquela da inciso cirrgica. Assim,
deformidades do sistema sseo-articularligamentoso devem ser verificadas.
Para a avaliao da patncia das vias
areas e prever dificuldade na intubao
traqueal, o teste de Mallampati e a distncia do esterno-mento tm-se mostrado teis 1,93-95.
O teste de Mallampati realizado com
o paciente sentado com a cabea e o
pescoo em posio anatmica, a boca
aberta totalmente e a lngua em protruso
mxima. O observador deve ficar sentado frente do paciente, permitindo visualizao na mesma altura das estruturas a
serem examinadas.
De acordo com a visualizao do palato mole, do fauces, da vula e dos pilares, a cavidade oral classificada em
quatro classes (Fig. 5.1).
Na classe I todas as estruturas so
visveis. Na classe II, os pilares esto
encobertos. Na classe III somente o palato mole e a base da vula so visveis.
Na classe IV o palato mole est parcial
ou totalmente invisvel.
De acordo com o teste de Mallampati,
nas classes III e IV a previso de
intubao traqueal difcil.
Fig. 5.1 Teste de Mallampati.

84
CAPTULO 5
A distncia esterno-mento a distncia entre a borda superior do manbrio

esternal e o mento. A medida feita com
o paciente sentado, o pescoo em extenso mxima e a boca fechada. Medida
igual ou inferior a 12,5cm sugere dificuldade na intubao traqueal 1.
EXAMES COMPLEMENTARES
No passado os exames pr-operatrios
eram realizados de modo padronizado e
muitos exames eram solicitados objetivando tambm a deteco de doenas
associadas e no diagnosticadas.
Hoje a tendncia a realizao de
exames somente nas seguintes situaes:
a) presena de dados positivos da histria clnica ou exame fsico;
b) necessidade de se ter valores properatrios de alguns exames, que possam sofrer alteraes durante a realizao do ato anestsico-cirrgico, ou procedimentos diagnsticos ou teraputicos;
c) condio especfica que possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem dado positivo de histria clnica
ou exame fsico. Assim sendo, os exames
complementares s devem ser solicitados
quando necessrios 1,96.
Na verdade a realizao rotineira de

uma bateria de exames pr-operatrios
no supre a falta de uma avaliao properatria bem realizada e s far aumentar o custo sem benefcio para o paciente e, muitas vezes, sem modificar o planejamento anestsico-cirrgico 97,98.
Realmente, pacientes com estado fsico ASA I, sem antecedente mrbido a
ser submetido a cirurgia de pequeno porte,
ou procedimento diagnstico, com mnimo trauma, a rigor no necessita de exames complementares99. No entanto, existe
um temor com relao de problemas legais frente a um incidente, acidente ou
complicao e assim admite-se uma rotina baseada no estado fsico do paciente. A Tabela 5.7 mostra a rotina de exames pr-operatrios em um servio universitrio que, segundo os autores, diminuem
sensivelmente o nmero de exames solicitados, apesar de todos os pacientes serem submetidos a pelo menos um exame1.
Outro aspecto a ser considerado na
rotina proposta que no est sendo levado em conta o tipo de procedimento que
o paciente ir se submeter.
Considerando que somente so liberados para cirurgia pacientes estado fsico
ASA I, ASA II e ASA III, que tenham
Tabela 5.7
Exames Pr-anestsicos 1
Estado Fsico
Idade
Exames
ASA I
< 50 anos
51 a 60 anos
> 60 anos
> 75 anos
Hemoglobina (Hb) Hematcrito (Ht)

Hb, Ht, ECG
Hb, ECG, creatinina, glicemia
Hb, Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX de trax
ASA II
Qualquer idade
Hb, Ht e exames de acordo com a doena
ASA II
Qualquer idade
(com doena cardiovascular)
Hb, Ht, ECG, RX de trax, creatinina, Na +,

K+ (se usar diurtico)
ASA II (com diabetes)
Qualquer idade
Hb, ECG, creatinina, glicemia, Na +, K +
ASA III, IV e V
Qualquer idade
Hb, Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na +, K +,

RX de trax
Exames de acordo com a doena
CAPTULO 5
85
suas doenas compensadas, a rotina proposta pode ser revista na dependncia das
condies clnicas do paciente e do tipo
de procedimento. Assim, em pacientes
estado fsico ASA I a verificao do
hematcrito e da hemoglobina em pacientes jovens e saudveis, o eletrocardiograma em pacientes at 60 anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a
radiografia de trax podem ser questionados.
Alguns estudos tm mostrado que a
radiografia de trax no apresenta utilidade para identificar doenas pulmonares
ou cardiovasculares em pacientes clinicamente normais 96,100 .
Nos pacientes com estado fsico ASA
II so mais importantes exames complementares diagnsticos para verificar o
estado atual da doena, sua evoluo ou
a repercusso da teraputica atual, do que
exames rotineiros. Assim, o quadro apresentado indica os exames que podem se
constituir em uma rotina, com base em
dados que indicam maior incidncia de de-
terminadas doenas em determinada faixa etria e um determinado estado fsico. A avaliao pr-operatria pode suprimir alguns deles, assim como
acrescentar ou priorizar outros.
CLASSIFICAO
DO
ESTADO F SICO
Em 1963, a Sociedade Americana de

Anestesiologistas (ASA) adotou uma classificao para o estado fsico. Quando foi
adotada, a classificao previa cinco tipos. Atualmente foi includo mais um, que
diz respeito aos pacientes doadores de
rgos com morte cerebral. A Tabela 5.8
mostra a classificao do estado fsico
segundo a ASA.
Um exemplo de paciente estado fsico ASA I aquele que vai se submeter
herniorrafia inguinal e apresenta-se
sadio, sem nenhuma doena sistmica.
Pacientes com hipertenso arterial
controlada, ou anemia leve, ou histria de
asma brnquica, tabagista, ou diabetes
Tabela 5.8
Classificao do Estado Fsico (ASA)
ASA I
Paciente sadio com nenhuma alterao orgnica. A doena cirrgica no apresenta

repercusso sistmica.
ASA II
Paciente com distrbio sistmico leve ou moderado causado por doena sistmica ou
pela doena cirrgica.
ASA III
Paciente com grave distrbio sistmico, de qualquer causa, com limitao de atividade,
mas no incapacitante.
ASA IV
Paciente com graves distrbios sistmicos, causando incapacitao e perigo de vida,

nem sempre corrigveis pela cirurgia.
ASA V
Paciente moribundo, com pouca possibilidade de sobrevida em 24 horas, mesmo

submetendo-se ou no cirurgia.
86
CAPTULO 5
controlado e sem repercusses sistmicas

so exemplos de pacientes com estado
fsico ASA II.
Pacientes anginosos, coronariopatas,
hipertensos mal controlados, isoladamente,
ou com concomitantes doenas como diabetes, hipertenso e coronariopatias so
classificados como ASA III.
No estado fsico ASA IV existe sempre uma alterao sistmica grave, com
risco de vida, como angina instvel, insuficincia cardaca congestiva e insuficincia respiratria.
No estado fsico ASA V o paciente tem
pouca probabilidade de sobrevida mesmo
submetendo-se cirurgia. Exemplo disso um paciente com trombose enteromesentrica com alterao sistmica grave.
A classificao da ASA no define o
risco cirrgico, mas serve para definir tipos de estado fsico, prevendo complicaes, na dependncia da extenso do
procedimento cirrgico ou diagnstico.
Pode-se notar pelos exemplos citados
que a gravidade de uma doena cardiovascular faz o paciente mudar de faixa na
classificao do estado fsico. Considerando o aumento de idosos na populao,

o predomnio da doena arteriosclertica
na populao e de que o risco de complicaes maior em pacientes cardiopatas, importante avaliar o risco cardiolgico. Neste sentido Goldman e col.101, com
base em observaes, clnicas elaboraram
uma tabela com pontuao para nove
fatores associados com complicaes
cardacas graves ou fatais (Tabela 5.9) e
classificaram o risco cardaco (Tabela 5.10).
De acordo com a classificao de risco
proposto por Goldman e col., pacientes
classe IV s devem ser operados se o ato
for para salvar a vida. Pacientes classe
III devem ser avaliados pelo cardiologista,
alterando ento o planejamento cirrgico
original. Pacientes classe II tm chance
de desenvolver complicaes cardacas.
Assim sendo os pacientes classe I e
II podem ser atendidos em regime ambulatorial na dependncia da extenso do ato
cirrgico, ressaltando que os de classe II
necessitam de vigilncia maior no perodo ps-anestsico.
Tabela 5.9
Escores de Avaliao do Risco Cardaco
S3 galope ou distenso venosa da jugular
11
Infarto do miocrdio transmural ou subendocrdico

nos 6 meses anteriores cirurgia
10
Extra-sstoles ventriculares, mais de 5 por minuto.

Documentada em qualquer tempo
Outro ritmo sem ser sinusal ou presena de

contraes atriais no ltimo ECG pr-operatrio
Idade acima de 70 anos
Operao de emergncia
Cirurgia torcica, intraperitoneal ou artica
Evidncia de importante estenose artica
Condies clnicas ruins (alteraes eletrolticas e dos gases sangneos,

da funo heptica, insuficincia renal, acamado cronicamente)
Total de pontos
53
CAPTULO 5
87
Tabela 5.10
Risco Cardaco
Classe
Total de Pontos
0-5
II
6-12
III
13-25
IV
> 26
JEJUM PR-OPERATRIO
O jejum pr-operatrio uma das
medidas preventivas que objetiva reduzir
a incidncia de regurgitao e aspirao
pulmonar do contedo gstrico102-108, que
causa de aumento da morbimortalidade em
pacientes que se submetem a cirurgia109-111.
Alguns autores admitem que o volume gstrico residual maior que 0,4ml.kg-1
seja um fator de risco para a aspirao
pulmonar, e que o pH menor ou igual a
2,5 leva a complicaes mais graves quando aspirado107. Na realidade, estes valores so extrapolados de estudos experimentais em animais, no havendo estudos
em humanos por razes ticas. No entanto,
estudos mostram que pacientes saudveis
em jejum prolongado apresentam volume
gstrico residual freqentemente maior que
0,4ml.kg-1 e pH menor do que 2,5, no
existindo correlao entre o contedo
gstrico e refluxo gastroesofgico durante
a induo da anestesia 109,112-115 . Outros
autores sugerem que o volume gstrico residual passa a ser fator de risco quando o
volume for igual ou maior a 8ml.kg-1 116-118.
Na realidade, existe uma multiplicidade
de fatores de risco de aspirao pulmonar (Tabela 5.11). No entanto, a incidncia baixa, com mortalidade mnima,
mesmo na prtica de anestesia peditrica,
onde a incidncia maior114,119,120.
Se por um lado existem controvrsias
com relao ao volume gstrico residual,
existe consenso de que valores de pH
inferiores a 2,5, do lquido gstrico, quando

aspirado, leva a alteraes pulmonares
mais importantes103,121. Assim, se o lquido
tiver pH menor que 2,5 for hipertnico,
contiver restos alimentares, resultar em
reao inflamatria. Quando o lquido
aspirado for cido a reao inicial ser
hemorrgica, granuloctica seguida de
necrose e quando for de resto alimentar
ser mononuclear e granulomatosa109,122.
Na realidade, difcil saber se o contedo aspirado resto alimentar ou cido,
assim como difcil saber se houve ou
no aspirao em casos de regurgitao
sem sintomas clinicamente aparentes123,124.
Tabela 5.11
Fatores de Risco de Aspirao Pulmonar
Emergncia
Alcoolismo
Fumo
Medicao
Sedao profunda
Medo
Dor
Hipotenso arterial peroperatria
Movimentao do paciente
Refluxo gastroesofgico
lcera pptica
Obesidade
Estado fsico ASA III e IV
Disfuno neurolgica
Gastroparesia diabtica
Cirurgia gstrica prvia
Cirurgia esofgica prvia
Narcticos
Disfuno do esfncter esofagiano
88
CAPTULO 5
Nesta situao, alguns autores admitem

que pacientes com provvel aspirao, que
no desenvolvem sintomas at duas horas aps, no apresentaro seqelas respiratrias 120,125.
Na realidade, a preveno da aspirao pulmonar depende exclusivamente da
preveno da regurgitao e do vmito,
especialmente no preparo pr-anestsico,
na induo e na recuperao da anestesia.
O jejum pr-operatrio uma das
medidas preventivas, havendo variaes
quanto a seu tempo, que fica na dependncia da idade do paciente e do tipo de
alimentao a ser ingerida.
Alguns estudos mostram que ocorre
aumento do volume gstrico residual com
o aumento da idade, enquanto outros estudos negam esta afirmao, mostrando
at diminuio em pacientes com jejum
prolongado 110,117,126,130 .
Estudos mostram que gua e fluidos
isotnicos passam pelo estmago muito
rapidamente. Volumes lquidos de at
10ml.kg-1 desaparecem em 2,5 horas do
estmago de crianas 108,112,130. Metade do
volume de 500ml de soluo fisiolgica
absorvida pela mucosa gstrica de adultos em 12 minutos 121,131. No entanto, o
tempo de esvaziamento gstrico muito
irregular para os slidos, que dependem
da digesto, podendo chegar at 12 horas 103,132,133 .
Admite-se que a velocidade de esvaziamento gstrico inversamente proporcional osmolaridade e que solues
hiperosmolares permanecem no estmago
at a correo da concentrao osmolar.
Assim, a determinao do tempo de jejum ir depender do tipo de alimento a ser
ingerido 103.
Estudo mostra que a ingesto de lquidos sem resduos at duas horas antes da
cirurgia no altera o contedo gstrico em
crianas 118. Outros autores verificaram
em adolescentes e crianas que a liberao de lquidos sem resduos para adolescentes e at 10ml.kg -1 para crianas no
alterou o volume e o pH do lquido gstrico e que reduziu a sede, a irritabilidade,

proporcionando conforto130-134.
Na verdade o jejum prolongado leva
sede, fome e irritabilidade, com conseqente aumento da ansiedade. Este estmulo
emocional pode aumentar a secreo
gstrica de cido clordrico, diminuindo o
pH e aumentando o volume gstrico residual. Este fato justifica os achados em
pacientes com jejum prolongado102.
De acordo com alguns trabalhos, a
ingesto de lquidos sem resduos duas a
trs horas antes da cirurgia aumenta o pH
do lquido gstrico, podendo ser o resultado da diluio e da diminuio de secrees cidas, como conseqncia da
diminuio da ansiedade, imposta pelo
jejum prolongado102.
Outros problemas do jejum prolongado para lquidos so a prostrao, a desidratao e a hipoglicemia, especialmente
em crianas.
De acordo com os conhecimentos atuais
no se justifica manter jejum prolongado
para lquidos claros ou sem resduos.
Apesar de muitos estudos no mostrarem
correlao entre a durao do jejum properatrio e o contedo gstrico, pode-se
admitir que a ingesto de lquidos at duas
ou trs horas antes de cirurgias eletivas
diminui, ou pelo menos no altera, o risco
de regurgitao ou vmitos 102. Esta conduta permite tambm que no caso de atraso do incio da cirurgia o paciente possa
ingerir lquido, diminuindo a sede, a fome
e a irritabilidade pelo jejum e pela demora. Permite tambm que a quebra do jejum em crianas que ingeriram lquidos no
implique necessariamente adiamento da
cirurgia, mas somente a sua remarcao
para uma ou duas horas mais tarde102.
Uma tabela de jejum pr-operatrio
proposta por Ct serve como bom guia
para estabelecer o tempo de jejum para
o paciente, ressaltando que pequenas
variaes podem ser permitidas de acordo com a rotina do servio135.
CAPTULO 5
89
Tabela 5.12
Jejum Pr-Operatrio 120,135
Idade
Leite/Slidos(horas)
Lquidos Claros ou sem Resduos (horas)
< 6 meses
6 a 36 meses
> 36 meses
CRITRIOS DE SELEO
Alguns fatores determinam a seleo
de pacientes para o regime ambulatorial.
Esse fatores podem ser classificados em
gerais e especficos, como a idade e o
estado fsico.
Gerais
A Tabela 5.13 mostra os critrios gerais para incluso do paciente no regime
ambulatorial.
A presena de acompanhante adulto,
responsvel e idneo imprescindvel. No
caso de crianas recomendam-se dois
acompanhantes. De preferncia a mesma pessoa que acompanhar o paciente
no dia do procedimento dever acompanhlo no dia da consulta.
A fcil comunicao com a unidade
ambulatorial e fcil locomoo at a
mesma importante para os casos de
complicaes ou simples esclarecimentos
de dvidas no ps-operatrio.
necessrio que o paciente possa

cumprir com todos os cuidados ps-operatrios, para no incorrer em complicaes. Assim, o nvel intelectual e as condies socioeconmicas do paciente so
importantes. O primeiro para entender e
cumprir corretamente as instrues pr e
ps-operatrias que o procedimento exige e o segundo para que o mesmo possa
dispor de material e medicamentos necessrios ao tratamento.
Dentro da multiplicidade de fatores que
envolve o procedimento a recusa do paciente tambm um aspecto que deve ser
considerado.
Idade
Os extremos de idade merecem ateno especial.
Existem alguns fatores que limitam a
seleo de crianas para o procedimento
ambulatorial sob anestesia. Prematuros
podem apresentar apnia ps-operatria
exigindo vigilncia constante. Estudo
mostra que lactentes pr-termo com idade
Tabela 5.13
Seleo de Pacientes Critrios Gerais
Acompanhante adulto
Fcil comunicao com a unidade ambulatorial
Fcil locomoo at a unidade ambulatorial
Condies de cumprir com os cuidados ps-operatrios
Nvel intelectual
90
CAPTULO 5
inferior a 10 semanas apresentam freqentemente episdios de apnia at 12 horas

aps a anestesia. No entanto, outros autores verificaram que a incidncia de apnia
ps-operatria maior em lactentes prtermo com menos de 46 semanas de idade
conceptual. Esses pacientes necessitam
de vigilncia ps-operatria pelo perodo de
12 a 24 horas. Deve-se tambm lembrar que
a hipotermia aumenta a incidncia de apnia.
Essas observaes feitas nos pacientes
que se submeteram anestesia geral, no
comprovaram que a intubao traqueal
aumenta a incidncia de apnia.
Pelo exposto, em princpio, ficam excludas do atendimento ambulatorial sob
anestesia crianas prematuras que na data
da cirurgia tenham idade conceptual
(gestacional + ps-natal) de 45 semanas.
Outros fatores limitantes na seleo
para procedimentos ambulatoriais so:
lactentes com menos de seis meses de
idade que tenham irmos com histria de
morte sbita na infncia; lactentes que
tiveram sndrome da angstia respiratria,
cuja remisso dos sintomas tenha ocorrido h menos de seis meses da data da
cirurgia; disritmias cardacas; cardiopatias
congnitas; doenas neuromusculares.
Portanto, a histria da prematuridade
um fator sempre relevante, recomendando-se cuidados especiais, pois fator
de risco para o desenvolvimento de complicaes respiratrias no ps-operatrio.
Na dependncia do impacto que o procedimento pode causar para o organismo
a idade avanada poder ser um fator
limitante para o regime ambulatorial. A
limitao ser maior quando alm da
senescncia o paciente apresentar doenas preexistentes, especialmente pulmonares, cardiovasculares ou neurolgicas.
Em relao idade, isoladamente, existe
maior incidncia de complicaes e retardo
na recuperao ps-operatria de pacientes
idosos. No entanto, com rigorosa seleo,
esta incidncia pequena em relao aos pacientes saudveis e populao em geral.
Estado Fsico
A seleo de pacientes para o procedimento ambulatorial envolve vrios fatores
e dentre eles o estado fsico reveste-se
de vital importncia.
Existe consenso de que os pacientes
com estado fsico ASA I e II podem ser
submetidos a procedimentos cirrgicos,
diagnsticos e teraputicos em regime
ambulatorial. No entanto, necessrio
saber qual o estado mrbido e suas possveis complicaes, que levaram o paciente a ser classificado como ASA II. Essa
verificao especialmente importante em
crianas e idosos.
Criana saudvel que no dia da cirurgia
se apresenta com coriza, ou tosse leve sem
febre, passar a ter seu estado fsico alterado levemente. Contudo, trata-se de
sintomatologia de um processo agudo de
vias areas que pode levar a complicaes respiratrias na induo, na manuteno, ou na recuperao ps-anestsica.
Alguns estudos mostram claramente a
ocorrncia de complicaes respiratrias
no perodo perianestsico em crianas com
sintomas de afeces respiratrias, mesmo
que leves. Os processos infecciosos virais
tornam as vias areas hiper-reativas,
com sensibilizao dos receptores nervosos, propiciando fcil resposta brnquica
(espasmo) pela estimulao de tubos
traqueais e gases anestsicos.
Outro aspecto a ser considerado que,
na dependncia da intensidade da agresso, a mucosa respiratria leva de duas
a seis semanas para se recuperar das
alteraes provocadas por infeco.
A maior incidncia de complicaes
ocorre em crianas com idades abaixo de
12 meses, fato atribudo ao menor dimetro
das vias areas, fadiga da musculatura
respiratria e imaturidade dos pulmes.
Considerando a possibilidade de complicaes respiratrias, especialmente com
intubao traqueal, crianas com sintomas
CAPTULO 5
91
decorrentes de infeco viral do trato

superior no devem ser submetidas cirurgia eletiva em regime ambulatorial.
Outro aspeco a ser considerado so
crianas e mesmo pacientes adultos com
histria de crises asmticas. Pacientes
com histria de asma e crise recente
apresentam maior propenso a apresentar crise de broncoespasmo no perodo
perianestsico. A ocorrncia de broncoespasmo pode modificar o planejamento
da cirurgia e do tempo de permanncia
hospitalar, devido resposta imprevisvel
ao tratamento e possibilidade de interao medicamentosa.
Muita discusso gira em torno da liberao de pacientes estado fsico ASA
III para pequenos procedimentos ambulatoriais. Poucos so os trabalhos que
mostram a evoluo e as complicaes peroperatrias desses pacientes em regime
ambulatorial. Alguns autores mostraram
que doenas preexistentes contriburam para
complicaes vascular, pulmonar ou neurolgica e que a maioria dos eventos ocorreu 48 horas aps a realizao do ato anestsico-cirrgico.
Dados muito interessantes mostram
que complicaes graves como infarto do
miocrdio, dficit do sistema nervoso
central e embolia pulmonar, ocorridos at
30 dias aps o ato anestsico-cirrgico
ambulatorial, tiveram incidncia menor,
comparando-se com a ocorrncia na populao geral de idosos, que no se submeteram cirurgia ambulatorial. O fato
atribudo adequada seleo, com critrios de excluso rigorosos e um adequado preparo pr-operatrio.
A rigor no se pode assegurar a liberao de um paciente com estado fsico
ASA III para a rotina ambulatorial. A
possibilidade de internao deve ser
sempre considerada, haja vista a possibilidade de complicaes decorrentes
do prprio estado fsico. Assim sendo,
necessrio:
a) avaliar adequadamente o estgio da

doena e suas possveis complicaes;
b) se a doena est controlada;
c) se o paciente est nas melhores
condies de submeter-se ao procedimento
proposto;
d) se possvel realizar uma tcnica
anestsica com mnimo impacto sobre o
organismo;
e) quais os cuidados pr e ps-operatrios que devem ser seguidos;
f) verificar se o paciente tem condies de seguir as recomendaes na residncia para que realmente possa se beneficiar do atendimento em regime ambulatorial.
No item doenas preexistentes desse
captulo, vrias doenas e suas complicaes foram apresentadas. No entanto, as
doenas cardiovasculares, as respiratrias
e o diabetes, pela freqncia e morbimortalidade, merecem ateno especial.
O estresse pr-operatrio freqentemente aumenta a presso arterial, podendo
atingir cifras perigosas. Sempre que a
presso diastlica for igual ou superior
a 110 mmHg, a cirurgia deve ser adiada e
uma avaliao clnica minuciosa deve ser
realizada.
Pacientes hipertensos apresentam alto
risco de isquemia coronariana e infarto
agudo do miocrdio. As complicaes
esto diretamente relacionadas ao grau de
alteraes orgnicas causadas pela hipertenso, sendo a hipertrofia ventricular
esquerda um indicador de morbidade.
Hipotenso, hipertenso arterial e
taquicardia so causas de isquemia coronariana no peroperatrio, e os episdios
de isquemia ocorrem com a mesma freqncia do que aquela observada em
pacientes com padro anginoso.
Est comprovado que existe relao
entre a incidncia de infarto do miocrdio
peroperatrio e fenmenos isqumicos
pr-operatrios em pacientes conorariopatas. Assim sendo, quando ocorrer
92
CAPTULO 5
fenmeno isqumico e mudanas no traado eletrocardiogrfico no ps-operatrio,

o paciente dever ficar internado para
vigilncia mais prolongada.
Com relao aos pacientes diabticos
os problemas maiores esto relacionados
com a leso de rgos decorrentes da
angiopatia e da neuropatia. As alteraes
encontram-se em variados graus de arteriosclerose, coronariopatia, hipertenso
arterial, cardiomiopatia, nefropatia e
neuropatia autonmica. Assim, a seleo
desses pacientes para o procedimento em
regime ambulatorial depender do grau de
comprometimento sistmico, e a neuropatia com instabilidade hemodinmica,
hipotenso postural e sncope constitui
contra-indicao.
Com relao as doenas respiratrias
necessrio que o paciente esteja na
melhor de suas condies ventilatrias,
lembrando sempre que mesmo assim no
estar isento de complicaes que podero retardar ou impedir a alta hospitalar.
A concomitncia de algumas doenas
aumenta o risco. A coexistncia de doenas respiratrias associadas a doenas
cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial.
Considerando que para procedimentos
minimamente invasivos a grande varivel
o paciente, pode-se estabelecer critrios de incluso e excluso no regime
ambulatorial de acordo com o estado fsico, como os que se seguem:
Os pacientes com estado fsico ASA
I podem ser liberados. Deve ser observado se no existem prdromos de afeces agudas, mesmo que leves, especialmente respiratrias.
Os pacientes estado fsico ASA II
tambm podem ser liberados, com as
mesmas recomendaes anteriores e a
certeza de que a doena esteja realmente
sob controle e que o ato anestsico-cirrgico no venha interferir com a mesma.
Pacientes com estado fsico ASA III
s podero ser liberados se o procedimento
anestsico-cirrgico for de pequeno impacto para o organismo, suas doenas

estiverem controladas e que realmente haja
benefcio para o paciente.
REFERNCIAS
Anestesiol, 1997;47:335-349
02. Macuco MV, Macuco OC, Bedin A et tal
sobre as preocupaes, percepes e preferncias relacionadas anestesia. Comparao
entre os sexos masculino e feminino, Rev Bras
Anestesiol, 1999;49:179-189
03. Pasternak LR Preanesthesia Evaluation of
the Surgical Patient, em: Barash PG ASA
Refresher Courses in Anesthesiology, 1996;
24:205-219
04. Shevde K, Panagopoulos G A survey of
800 patients knowledge, attitudes and concerns regarding anesthesia. Anesth Analg,
1991;73:190-198
05. Cangiani LM Complicaes relacionadas
com o estado fsico do paciente. Rev Bras
06. Braz JRC Fgado e anestesia. Rev Bras
Anestesiol, 1991;41:329-346
07. Tait AR, Knight PR Intraoperative respiratory complications in patients with upper
respiratory tract infections. Can J Anaesth,
1987;34:300-303
08. Ratto OR Bronquites Agudas, em: Prado
IC, Ramos J, Valle JR Atualizao Teraputica, 19 Ed, So Paulo, Artes Mdicas,
1999;107-108
09. Jardim JR Complexo Bronquite Crnica e
Enfisema Pulmonar, em: Prado IC, Ramos J,
Valle JR Atualizao Teraputica, 19 Ed,
So Paulo, Artes Mdicas, 1999;90-93
10. Spence TH Pneumonia, em: Civetta JM,
Taylor RW, Kirby RR Tratado de Terapia Intensiva. So Paulo, Editora Manole,
1992;1243-1255
11. Nakatani J, Holanda MA Pneumonias
Adquiridas na Comunidade e no Hospital, em:
Prado C, Ramos J, Valle JR Atualizao
Teraputica, 19 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1999;118-123
CAPTULO 5
93
12. Dom H Controle do Estado do Mal Asmtico, em: Asma Brnquica. So Paulo.
Rocca, 1984;365-384
13. Kingston HGG, Hirshman CA Perioperative management of the patient with asthma.
Anesth Analg, 1984;63:844-855
14. Villas Boas E, Fernandes F, Cunto JJ et al
Crise asmatiforme durante anestesia geral.
15. Bishop MJ Bronchospasm: managing and
avoiding a potential anesthetic disaster. ASA
Refresher Courses Lectures, 1989;133
16. Demling RH, Nerlich M Acute respiratory
failure. Surg Clin N Am, 1983;63:355-369
17. Hirshman CA Airway reactivity in humans. Anesthesiology. 1983;58:170-177
18. Warner DO, Warner MA, Barnes RD et al
Perioperative complications in patients with
asthma. Anesthesiology, 1996;85:460-467
19. Drain CB Anesthesia care of the patient
with reactive airways disease. CRNA, 1996;
7:207-212
20. Jalowy A, Peters J, Groeben H The impor-tance of bronchial hyperreactivity in
anesthesiology. Anasthes Intensive Noftallmed
Schmerzther, 1998;33:150-162
21. Pizov R, Brown RH, Weiss YS et al
Wheezing during induction of general anesthesia in patients with and without asthma.
A randomized, blinded trial. Anesthesiology,
1995;82:1111-1116
22. Maltais F, Sovilj M, Goldberg P et al
Respiratory mechanics in status asthmaticus.
Effects of inhalational anesthesia. Chest,
1994;106:1401-1406
23. Kumeta Y, Hattori A, Mimura M et al A
survey of perioperative bronchospasm in 105
patients with reactive airway disease. Masui,
1995;44:396-401
24. Nery LE Cor Pulmonale Crnico, em: Prado
IC, Ramos J, Valle JR Atualizao Teraputica, 19 Ed, So Paulo, Artes Mdicas,
1999;98-104
27. Ramos GC, Ramos FRF, Rassi Jr A Consideraes clnicas na hipertenso arterial e
o paciente hipertenso em cirurgia eletiva. Rev
28. Ribeiro AB, Marson O Tratamento Clnico da Hipertenso Arterial e Hipertenso
Arterial Secundria, em: Atualizao Teraputica, 18 Ed, So Paulo, Artes Mdicas,
1997;367-380
29. Silva HB, Mion DJ, Castro PJB Hipertenso Arterial, em: Marcondes M, Sustovich
DR, Ramos OL Clnica Mdica: Propedutica e Fisiopatologia, 3 Ed, Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan, 1984;837-862
30. III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. Rev Bras Clin Terap, 1998;24:235-244
31. Joint National Committee. The sixth report
of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment
of high blood pressure. Arch Intern Med,
1997;157:2413-2448
32. Mathews DM, Miller DE Mechanisms
and Treatment of Perioperative Hypertension,
em: Barash PG ASA Refresher Courses
in Anesthesiology, 1990;18:237-249
33. Savaris N, Marcon EN Avaliao pr-operatria do paciente cardiopata. Rev Bras
Anestesiol, 1997;47:350-362
34. Clybum EB, DiPette DJ Hypertension
induced by drugs and others substances. Sem
Nephrol, 1995;15:72-86
35. Prys-Roberts C, Foex P, Biro GB et al
Studies of anaesthesia in relation to hypertension. V adrenergic beta-receptor blockade. Br J Anaesth, 1973;45:671
36. Low JM, Harvey JT, Prys-Roberts C et al
Studies of anaesthesia in relation to hypertension. VII adrenergic responses to laryngoscopy. Br J Anaesth, 1986;58:471-477
37. Murray MJ Perioperative Hypertension:
Evaluation and Management, em: Schwartz AJ
ASA Refresher Courses in Anesthesiology,
1998;26:125-135
25. Silveira IC O Pulmo na Prtica Mdica. Rio

de Janeiro, Ed. de Publicaes Mdicas, 1987;3:654
38. Goldman L, Caldera DL Risks of general

anesthesia and elective operation in the hypertensive patient. Anesthesiology, 1979;50:285-292
26. Block JA, Cicale MJ Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica, em: Civetta JM, Taylor RW, Kirby
RR Tratado de Terapia Intensiva. So
Paulo, Editora Manole, 1992;1281-1293
39. Wolfsthal SD Necessrio Controle da

Presso Arterial antes da Cirurgia? em: Merli
GJ, Weitz HH, Lubin MF Clnicas Mdicas da Amrica do Norte. Rio de Janeiro,
Interlivros Edies Ltda, 1993;385-398
94
CAPTULO 5
40. Mangano DT Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology, 1990;72:153-184.

41. Goldman L, Braunwald E General Anesthesia and Noncardiac Surgery in Patients with
Heart Disease, em: Braunwald E Heart
Disease, 4th Ed, Philadelphia, WB Saunders
Company, 1992;1708-1719
42. Leung JM, London MJ, Mangano DT Management of patients with coronary artery disease.
Seminars in Anesthesia, 1990;9:258-269
43. Norris EJ, Fleisher LA Preoperative cardiac
risk assessment in patients presenting for
major vascular surgery. Seminars in Anesthesia,
1994;13:2-13
44. Roizen MF Anesthetic Implications of
Current Diseases, em: Miller RD Anesthesia, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990;793-894
45. Roizen MF Anesthetic Implications of
Concurrent Diseases, em: Miller RD
Anesthesia, New York, Churchill Livingston,
1990;253-258
46. Krantz EM et al Mitral valve prolapse.
Anesth Analg, 1980;39:379-383
47. Ramos GC, Carneiro AF, Ramos FRF
Diabetes mellitus: consideraes clnicas e
manuseio pr e ps-operatrio. Rev Bras
Anestesiol, 1999;49:139-147
48. American Diabetes Association-Report of
Expert Committee on the diagnosis and
classification of diabetes mellitus (Comite
Report). Diabetes Care, 1998;21:(Suppl1)
S5-S19
49. Matheus D, Ahmed S Tratamento Farmacolgico do Diabetes Melittus Tipo 2, em:
Vilar L, Castellar E, Moura E et al Endocrinologia Clnica, 1 Ed, Rio de Janeiro, Medsi,
1999;368-391
50. Vilar L, Chaves Jr HC, Leite V Tratamento da Hipertenso Arterial em Diabticos, em:
Vilar L, Castellar E, Moura E et al Endocrinologia Clnica, 1 Ed, Rio de Janeiro, Medsi,
1999;392-406
51. Pedrosa HC Manuseio na Neuropatia
Diabtica, em: Vilar L, Castellar E, Moura E
et al Endocrinologia Clnica, 1 Ed, Rio de
Janeiro, Medsi, 1999;463-473
52. Moraes F JPP, Rodrigues TN Doena do
Refluxo Gastroesofgico, em: Prado C, Ramos
J, Valle JR Atualizao Teraputica, 19 Ed,
53. Vianna PTG, Machado PEA, Braz JRC

Conduta anestesiolgica em pacientes siclmicos. Rev Bras Anestesiol, 1975;25:294-300
54. Ferreira AA, Cangiani LM, Vanetti LFA et
al Anestesia e o paciente hemoflico. Rev
55. Campos CJR Classificao, Clnica e Diagnstico das Epilepsias, em: Prado FC, Ramos JA, Valle JR Atualizao Teraputica, 19 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1999;
753-755
56. Bertolucci P Demncias, em: Prado FC,
Ramos JA, Valle JR Atualizao Teraputica, 19 Ed, So Paulo, Artes Mdicas,
1999;779-783
57. Andrade LI, Aguiar PMC, Ferraz HB
Parkinsonismo, em: Prado FC, Ramos JA,
Valle JR Atualizao Teraputica, 19 Ed,
58. Saraiva RA, Piva Jr L, Paz Jr AC et al
As bases fisiopatolgicas para a anestesia no
paciente com leso medular. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:387-398
59. Leito FBP, Canado TOB Hipertermia
maligna. Rev Bras Anestesiol, 1996;46:302-312
60. Lewi DS, Castelo F A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), em: Prado
FC, Ramos JA, Valle JR Atualizao Teraputica, 19 Ed, So Paulo, Artes Mdicas,
1999;63-68
61. Lacerda MA Quimioterapia e anestesia. Rev
62. Duarte DF Reaes adversas do tipo alrgico no perodo perianestsico. Rev Bras
Anestesiol, 1990;40:359-373
63. Pereira AMSA Reaes Anafilticas e
Anafilactides, em: Yamashita AM, Takaoka
F, Auler Jr JOC Anestesiologia SAESP,
5 Ed, So Paulo, Atheneu, 2001;1057-1072
64. Katzung BG, Parmley WW Glicosdeos
Cardacos e Outras Drogas Usadas na Insuficincia Cardaca Congestiva, em: Katzung BG
Farmacologia Bsica & Clnica, 6 Ed, Rio
de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998;148-160
65. Roden DM, Hodeghem LM Drogas Usadas nas Arritmias Cardacas, em: Katzung
BG Farmacologia Bsica & Clnica, 6
Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
1998;161-179
66. Collier C Verapamil and epidural bupivacaine. Anaesth Intensive Care, 1985;13:101
CAPTULO 5
95
67. Ahonen J, Olkkola KT, Salmenper et al

Effect of diltiazem on midazolam and alfentanil
disposition in patients undergoing coronary
artery bypass grafting. Anesthesiology, 1996;
85:1246-1252
68. Benowitz NL Agentes Anti-Hipertensivos,
em: Katzung BG Farmacologia Bsica &
Clnica, 6 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 1998;117-134
69. Nishikawa T, Kimura T, Taguchi N et al
Oral clonidine preanesthetic medication augments the pressor responses to intravenous
ephedrine in awake or anesthetized patients.
Anesthesiology, 1991;74:705-710
70. Ortenzi AW Avaliao e Medicao PrAnestsica, em: Yamashita AM, Takaoka F,
Auler Jr JOC Anestesiologia SAESP,
5 Ed, So Paulo, Atheneu, 2001;467-497
71. Hoffman BB Drogas Bloqueadoras dos
Receptores Adrenrgicos, em Katzung BG
Farmacologia Bsica & Clnica, 6 Ed,
Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998;
105-116
72. Jues HE, Warnock DG Drogas Diurticas,
em: Katzung BG Farmacologia Bsica &
Clnica, 6 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 1998;180-194
73. Hollister LE Drogas Antidepressivas, em:
Katzung BG Farmacologia Bsica & Clnica, 6 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
1998;341-350
74. Peixoto AJ Hipotenso arterial refratria
no perioperatrio de paciente idosa em uso
crnico de antidepressivo tricclico. Relato de
caso. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:14-17
75. Aminoff MJ Tratamento Farmacolgico do
Parkinsonismo e Outros Distrbios do Movimento, em: Katzung BG Farmacologia
Bsica & Clnica, 6 Ed, Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 1998;320-328
79. Avramov MN Anticonvulsivants, em:

White PF Anesthesia Drug Manual. Philadelphia, Saunders, 1996;47-54
80. Hamerschlak N, Rosenfeld LGM Utilizao da heparina e dos anticoagulantes
orais na preveno e tratamento da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar Simpsio ABC de tromboembolismo
pulmonar Arq Bras Cardiol, 1996;
67:209-213.
81. Campos CR, Meneghelo ZM, Batlouni M
Anticoagulao nas cardiopatias. Arq Bras
Cardiol, 1993;61:361-366.
82. Barker Jr WF, Bick RL Trombose venosa
profunda: diagnstico e tratamento. CI Med
N Am, 1994;3:703.
83. Loureno DM, Morelli VM Trombose, em:
Ramos OL, Rothschild HA Atualizao
Teraputica. Manual Prtico de Diagnstico
e Tratamento. 19 Ed, So Paulo, Artes Medicas, 1999;504-508,.
84. WHO Expert Committee on Biological Standardization. Thirty-four report, WHO Technical Report Series, 1984;700:18-25.
85. Enneking FK, Benzon HT Oral anticoagulants and regional anesthesia. A perspective.
Reg Anesth Pain Med, 1998;23:140-145.
86. Heit JA, Plumhoff EA, Thompson CK et al
Monitoring oral anticoagulant therapy:
prothrombin time/INR versus factor II activity/inative prothrombin antigen. Thromb
Haemost, 1993;69:2080A.
87. Schrr K Antiplatelet drugs: a comparative
review. Drugs, 1995;50:7-28.
88. Urmey WF, Rowlingson J Do antiplatelet
agents contribute to the development of
perioperative spinal hematoma? Reg Anesth
Pain Med, 1998;23:146-151.
76. Desmeules H, Fornier L, Tremblay PR

Systemic changes in the elderly patient and
their anesthetic implications. Can Anaesth Soc
J, 1985;32:184-187
89. Duval G Controle de Qualidade na Execuo de um Bloqueio Peridural, em: Delfino

J, Vale N Anestesia Peridural Atualizao e Perspectiva, Atheneu, So Paulo,
2000;152-159.
77. Dierdorf SE Rare and Coexisting Diseases,

em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK
Clinical Anesthesia, 2nd Ed, Philadelphia, JB
Lippincott, 1992;563-587
90. Dupuis JY, Martin R, Tetrault JP Atracurium and vecuronium interaction with
gentamycin and tobramycin. Can J Anaesth,
1989;36-407-411
78. Christensen LQ, Bonde J, Kampmann JP

Drug interactions with inhalational anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand, 1993;
37:231-244
91. Stoelting RK Chemotherapeutic Drugs, em:

Stoelting RK Pharmacology and Physiology
in Anesthetic Practice, 3rd Ed, Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1998;490-505
96
CAPTULO 5
92. Chabner BA, Myers CE Clinical Pharmacology of Cancer Chemotherapy in Cancer,

em DeVita VT, Hellman S, Rosemberg SA
Principles and Practices of Oncology, 4rd Ed,
Lippincott-Raven, 1995;287-328
105. Mendelson CL The aspiration of stomach

contents into the lungs during obstetric
anesthesia. Am J Obstet Gynecol, 1946;
52:191-205.
93. Savva D Prediction of difficult tracheal

intubation. Br J Anaesth, 1994;73:149-173
106. Ong BY, Palahniuk RJ, Cumming M Gastric volume and pH in outpatients. Can
Anaesth Soc J, 1978;25:36-39.
94. Tse JC, Rimm EB, Jussain A Predicting

difficult intubation in surgical patients scheduled for general anaesthesia: a prospective
blind study. Anesth Analg, 1995;81:254-258
107. Sutherland AD, Stock JG, Davies JM

Effects of preoperative fasting on morbidity
and gastric contents in patients undergoing daystay surgery. Br J Anaesth, 1986;58:876-878.
95. Mathias R, Bello C, Mathias L et al Value

of the predictive tests for difficult tracheal
intubation. 11 th World Congress of Anaesthesiologists Abstract Book, 1996;592
108. Warde D Fasting children for anaesthesia

and surgery. Ir Med J, 1991;84:4-5.
96. Pasternak LR Preanesthesia evaluation of

the surgical patient. ASA Refresher Courses
in Anesthesiology, 1996;24:205-219
97. Turnbull JM, Buck C The value of preoperative screening investigations in otherwise
healthy individuals. Arch Intern Med, 1987;
147:1101-1105
98. Macpherson DS Preoperative laboratory
testing: should any tests be routine
before surgery? Med Clin N Am, 1993;
77:289-308
99. Narr BJ, Hansen TR, Mark AW Preoperative laboratory screening in healthy
Mayo patients: cost-effective elimination of
tests and unchanged outcomes. Mayo Clin
Proc, 1991;66:155-159
100. Macpherson DS, Snow R, Lofgren RP
Preoperative screening: value of previous tests.
Ann Intern Med, 1990;113:969-973
101. Goodman L, Caldera DL, Nussbaum SR et
al Multifactorial index of cardiac risk in
noncardiac surgical procedures. N Engl J Med,
1977;297:845-850
102. Macuco MV Jejum pr-operatrio: validade de critrios. Rev Bras Anestesiol, 1998;
48:295-308
103. Gibbs CP, Modell JH Pulmonary aspiration
of gastric contents: Pathophysiology, prevention, and management, em: Miller RD
Anesthesia. 4 th Ed, New York, Churchill
Livingstone, 1994; 1293-1320.
104. Ct CJ, Goudsouzian NG, Liu LM et al
Assessment of risk factors related to the acid
aspiration syndrome in pediatric patients
gastric pH and residual volume. Anesthesiology, 1982;56:70-72.
109. Kallar SK, Everett LL Potential risks and

preventive measures for pulmonary aspiration:
new concepts in preoperative fasting guidelines. Anesth Analg, 1993;77:171-182.
110. Vieira AM, Rios RC, Brando ACA et al
A ingesto de gua e avaliao do contedo
gstrico residual em pacientes submetidos a
cirurgias peditricas eletivas. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:283-287.
111. Crawford M, Lerman J, Christensen S et al
Effects of duration of fasting on gastric
fluid pH and volume in healthy children.
Anesth Analg, 1990;71:400-403.
112. Hutchinson A, Maltby JR, Reid CR Gastric
fluid volume and pH in elective inpatients.
Part I: coffee or orange juice versus overnight
fast. Can J Anaesth, 1988;35:12-15.
113. Maltby JR, Reid CR, Hutchinson A Gastric
fluid volume and pH in elective inpatients.
Part II: coffee or orange juice with ranitidine.
Can J Anaesth, 1988;35:16-19.
114. Schreiner MS, Triebwasser A, Keon TP
Ingestion of liquids compared with preoperative fasting in pediatric outpatients. Anesthesiology, 1990;72:593-597.
115. Hardy JF, Lepage Y, Bonneville-Chownard N
Occurrence of gastroesophageal reflux on
induction of anaesthesia does not correlate with
the volume of gastric contents. Can J Anaesth,
1990;37:502-508.
116. Raidoo DM, RockeDA, Brock-Utne JG et al
Critical volume for pulmonary acid aspiration: re-appraisal in a primate model. Br J
Anaesth, 1990;65:248-250.
117. Splinter WM, Schaefer JD Unlimited clear
fluid ingestion two hours before surgery in
children does not affect volume or pH of
stomach contents.Anaesth Intensive Care,
1990;18:522-526.
CAPTULO 5
97
118. Ereide E, Holst-Larsen H, Veel T et al The

effects of chewing gum on gastric content prior
to induction of general anesthesia. Anesth
Analg, 1995;80:985-989.
127. Manchikanti L, Colliver JA, Marrero TC et

al Assessment of age-related acid aspiration
risk factors in pediatric, adult and geriatric
patients. Anesth Analg, 1985;64:11-17.
119. Nicolson SC, Schreiner MS Feed the babies.

Anesth Analg, 1994;79:407-409.
128. Maltby JR, Lewis P, Martin A et al

Gastric fluid volume and pH in elective
patients following unre-stricted oral fluid until
three hours before surgery. Can J Anaesth,
1991;38:425-429.
120. Ct CJ Changing concepts in preoperative medicaton and NPO status of the

pediatric patient, em: Barash PG ASA
Refresher Courses in Anesthesiology, 1995;
22:101-116.
121. James CF, Modell JH, Gibbs CP et al
Pulmonary aspiration-effects of volume and pH
in the rat. Anesth Analg, 1984;63:665-668.
122. Colebatch HJH, Halmagyi DFJ Reflex
airway reaction to fluid aspiration. J Appl
Physiol, 1962;17:787-794.
123. Wynne JW, Modell JH Respiratory aspiration of stomach contents. Ann Int Med,
1977;87: 466-474.
124. Vaughan GG, Grycko RJ, Montgomery MT
The prevention and treatment of aspiration
of vomitus during pharmacosedation and general anesthesia. J Oral Maxillofac Surg,
1992;50:874-879.
125. Warner MA, Warner ME, Weber JG Clinical significance of pulmonary aspiration
during the perioperative period. Anesthesiology, 1993;78:56-62.
126. Splinter WM, Schaefer JD, Zunder IH Clear
fluids three hours before surgery do not effect
the gastric fluid contents of children. Can J
Anaesth, 1990; 37:498-501.
129. Vander Walt JH, Carter JA The effect of

different preoperative feeding regimens on plasma
glucose and gastric volume and pH in infancy.
Anaesth Intensive Care, 1986; 41:352-359.
130. Splinter WM, Stewart JA, Muir FG Large
volumes of apple juice preoperatively do not
affect gastric pH and volume in children. Can
J Anaesth, 1990;37:36-39.
131. Minami H, Mc Callum RW The physiology
and pathophysiology of gastric emptying in
humans. Gastroenterology, 1984;86:1592-1610.
132. Agarwal A, Chari P, Singh H Fluid deprivation before operation. The effect of a
small drink. Anaesthesia, 1989;44:632-634.
133. Horowitz M, Pounder DJ Is the stomach
a useful forensic clock? Aust NZ J Med,
1985;15:273-276.
134. Splinter WM, Schaefer JD Ingestion of
clear fluids is safe for adolescents up to 3
hours before anaesthesia. Br J Anaesth,
1991;66:48-52.
135. Ct CJ Pediatric Anesthesia, em: Miller
RD Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994; 1897-1926
98
CAPTULO 5
PARTE
IV
Seleo de Drogas
s CAPTULO 6
Hipnticos
s CAPTULO 7
Benzodiazepnicos
s CAPTULO 8
Opiides
s CAPTULO 9
Anestsicos Inalatrios
s CAPTULO 10
s CAPTULO 11
Anestsicos Locais
CAPTULO 6
99
100
CAPTULO 6
CA P T U LO
6
Hipnticos
I NTRODUO
Introduo
Aspectos Farmacocinticos
Barbitricos
Tiopental
Metohexital
Etomidato
Propofol
Cetamina
Concluses
Dentre as inmeras particularidades

que dizem respeito anestesia ambulatorial, a seleo de drogas figura, com
toda certeza, entre as mais importantes,
j que dela dependem, em grande parte,
a velocidade e a qualidade da recuperao ps-anestsica que, em ltima anlise, se reflete nas condies para a alta
segura do paciente aps o procedimento
anestsico-cirrgico.
Isto particularmente verdadeiro quando se trata dos anestsicos venosos lipossolveis, que, ao contrrio dos agentes
inalatrios, em que a excreo pela via
pulmonar responde pela maior parte de
sua eliminao, dependem fundamentalmente de sua biotransformao para o
trmino de seus efeitos farmacolgicos e
desaparecimento do organismo.
Neste sentido, temos testemunhado nas
ltimas dcadas uma impressionante evoluo no desenvolvimento de compostos
que apresentam alta taxa de metabolizao,
CAPTULO 6
101
sem formao de subprodutos farmacologicamente ativos e com efeitos secundrios aceitveis. As caractersticas de um
hipntico venoso ideal para uso em anestesia ambulatorial esto resumidas na
Tabela 6.11.
ASPECTOS FARMACOCINTICOS
Algumas consideraes farmacocinticas concernentes aos agentes venosos
se tornam importantes neste ponto. O
antigo conceito de que a concentrao
plasmtica de um frmaco reflete de perto
suas aes no tecido-alvo ou biofase (local
de ao neuronal) deu lugar aos atuais
modelos farmacocinticos de compartimento farmacodinmico, que tem fornecido
explicaes bem mais acuradas relativas
ao incio e trmino do efeito clnico de um
medicamento2. Assim que, para determinada substncia, a concentrao plasmtica pode j estar em diminuio enquanto sua concentrao na biofase ainda
est se elevando em direo ao pico de
efeito. Isto particularmente verdadeiro
para os bloqueadores neuromusculares e
para alguns opiides (p. ex.: fentanil) 2,3.
A constante de tempo para o equilbrio de movimento de um frmaco entre

o plasma e a biofase pode ser traduzida
pela grandeza denominada K e0, que expressa a porcentagem desse equilbrio
atingida por unidade de tempo. Um valor
elevado para Ke0 (0,58.min-1 para o tiopental) indica rpida transferncia para o
tecido-alvo e, por conseguinte, rpido
adormecer 4. A meia-vida de equilbrio
(tempo para se chegar metade do processo de transferncia plasma-biofase)
pode ser calculada por 0,693.Ke0-1. Muitas vezes esse tempo (1,2 minuto para
o tiopental) bem superior ao observado para perda de conscincia aps a
induo venosa. As doses habitualmente
empregadas so em geral maiores que a
necessria para o adormecer no tempo
farmacologicamente previsto, induzindo a
um fenmeno semelhante sobrepresso
da induo inalatria, com reduo do
tempo de equilbrio e atenuao de possveis fenmenos excitatrios iniciais que
alguns anestsicos exibem.
Faz parte ainda da percepo diria de
todo anestesiologista que os tempos para
a recuperao da conscincia aps a
administrao de bolus eqipotentes de
Tabela 6.1
Caractersticas do Hipntico Venoso Ideal para Anestesia Ambulatorial 1
Rpido acordar, sem ressaca ps-anestsica
Perda da conscincia no tempo de circulao brao-crebro
Induo suave, sem fenmenos excitatrios
Mnimos efeitos circulatrios e respiratrios
Propriedade analgsica per e ps-operatria
Ausncia de dor ou irritao no local de injeo
Ausncia de reaes alrgicas
Ausncia de nusea e vmitos ps-operatrios
Ausncia de interaes medicamentosas
Hidrossolubilidade, estabilidade em soluo e longa durao em estoque
102
CAPTULO 6
quaisquer agentes hipnticos so muito

similares. Tal recuperao secundria
diminuio da concentrao do frmaco
na biofase abaixo de um valor crtico,
provocada pela distribuio do mesmo para
tecidos menos perfundidos, tais como musculatura esqueltica e pele (compartimento rpido). No que concerne anestesia
ambulatorial, no entanto, a fase seguinte
mais crucial, que consiste na recuperao
do estado de perfeita orientao, com mnima ou nenhuma sedao, ressaca ou qualquer efeito residual do hipntico. Esse estado demanda uma concentrao na biofase
ainda menor, que apenas ser obtida por
ao dos mecanismos de excreo e metabolizao, e pela redistribuio para tecidos
ainda menos vascularizados (gorduras), ou
compartimento lento.
A meia-vida de eliminao (t1/2) de
um medicamento nos modelos farmacocinticos clssicos inversamente proporcional a sua taxa de depurao plasmtica
(Dp) e diretamente proporcional a seu
volume aparente de distribuio no estado de equilbrio (Vd SS ). A depurao
plasmtica total secundria soma dos
processos de metabolizao heptica e
extra-heptica, assim como aos processos de excreo direta renal e extra-renal. O VdSS pode ser obtido dividindo-se
a dose aplicada do frmaco pela concentrao plasmtica medida aps sua redistribuio. Grande Vd SS denota extensa
distribuio compartimental e afinidade
tecidual. Pode significar tambm uma
menor disponibilidade plasmtica da droga vulnervel aos mecanismos de biotransformao e excreo, com conseqente
aumento de sua meia-vida, especialmente
para aquela que apresente baixo grau de
depurao. Por outro lado, no curso de
tempo das anestesias habituais, os compartimentos perifricos esto longe da
saturao, especialmente o lento. Nesse
caso, uma extensa distribuio compartimental age sinergicamente com os mecanismos de eliminao, acelerando a
reduo da concentrao plasmtica e a
recuperao ps-anestsica. Estas variveis se relacionam, portanto, segundo a

seguinte frmula:
t1/2b = 0,693 x Vd SS / Dp
Algumas das variveis farmacocinticas citadas para os agentes hipnticos
usados mais freqentemente esto relacionadas na Tabela 6.2. Nos ltimos anos
tem-se verificado, atravs de modelos
multicompartimentais, que a tradicional
meia-vida de eliminao tem pouca aplicabilidade para se definir intervalos de
doses, taxas de infuso e prever tempos
para equilbrio. Isto porque ela vlida
para modelos de um compartimento (com
frmacos restritos ao compartimento central, o que no ocorre com os nossos
anestsicos lipossolveis) ou para administraes por tempo suficiente para se
atingir o estado de equilbrio compartimental, o que raramente se verifica em
anestesia. Decorre da a existncia de inmeros tipos de meia-vida (de distribuio
rpida, lenta, de eliminao, terminal etc.),
o que confunde quem estuda a matria.
Uma abordagem mais racional foi
sugerida por Hughes e col., em 1992 5.
Usando modelos multicompartimentais hidrulico-anlogos, eles demonstraram que,
dependendo da repetio de doses ou do
regime de infuso de um agente (contexto de administrao), os compartimentos
perifricos apresentaro variados graus de
ocupao. Com isso, a capacidade que eles
tm de receber o frmaco oriundo do compartimento central e auxiliar na reduo da
concentrao plasmtica e portanto da
meia-vida ser tambm varivel e dependente desse contexto. Com regimes de
infuso ajustados para manter a concentrao plasmtica de diversos agentes
venosos constante por perodos de um
minuto a oito horas, eles calcularam o tempo decorrido para 50% de diminuio nessa
concentrao uma vez cessada cada infuso. As curvas obtidas esto representadas na Fig. 6.1, sendo denominadas curvas de meia-vida contexto-dependente.
CAPTULO 6
103
Tabela 6.2
Variveis Farmacocinticas para Alguns Agentes Hipnticos 1,7,8,26
Vd SS
L. kg -1
Dp
ml.kg -1.min-1
t1/2
horas
Lig. PTN
%
Tiopental
2,5
3,4
5,1-12
72-86
Metohexital
2,2
10,9
1,5-4,0
75
Etomidato
2,5-4,5
18-25
2,9-5,3 *
76
Propofol
2-10
20-30
1-3
97-99
Cetamina
3,1
12-17
2,5-2,8
45-50
VdSS Volume de distribuio no estado de equilbrio

Dp Depurao plasmtica total
t1/2 Meia-vida de eliminao modelo de trs compartimentos
* Modelo de trs compartimentos
Esse tipo de anlise foi ento proposta como alternativa meia-vida de eliminao tradicional, descrevendo muito mais
apropriadamente o comportamento da
concentrao plasmtica e do perfil farmacodinmico de recuperao para diversos
agentes anestsicos venosos em perodos
prolongados de administrao.
Em termos prticos, pode-se dizer que,

seguindo a administrao de bolus de um
hipntico ou de uma infuso curta, a maior
parte dele encontra-se no compartimento central, pouca quantidade no compartimento rpido e quase nenhuma no lento. A fora da distribuio reduzindo a
concentrao plasmtica ser mxima.
200
Tiopental
Meia-vida contextodependente
Diazepam
150
100
Midazolam
50
Cetamina
Metohexital
Propofol
Etomidato
5
Durao da infuso (horas)
Fig. 6.1 Meia-vida contexto-dependente (tempo de reduo de 50% da concentrao plasmtica, cessada a infuso programada para manter esta concentrao constante) em funo do tempo de infuso1,5.
104
CAPTULO 6
tam discretas diferenas qumicas em

relao queles utilizados classicamente como sedativos e hipnticos: o tiopental
possui um tomo de enxofre substituindo o oxignio ligado ao carbono 2 de seu
anel (Fig. 6.2), enquanto o metohexital
exibe um grupamento metil ligado ao nitrognio 1 (Fig. 6.3), o que lhe confere
certo grau de fenmenos excitatrios. Todavia, as marcantes conseqncias farmacolgicas de tais substituies rpido incio de ao e menor durao de
efeitos no SNC tornam-nos apropriados para o uso venoso como agentes
indutores anestsicos.
Tiopental
O tiopental classicamente induz ao
estado de hipnose de maneira rpida e
suave. Seguindo sua injeo venosa indolor,
a perda da conscincia se d aps o tempo
de circulao brao-crebro. Estas caractersticas, aliadas grande previsibilidade
de efeito e baixo custo, fazem com que
ele continue resistindo ao surgimento de
CH 3CH 2
CH 3
Fig. 6.2 Frmula Estrutural do Tiopental.
CH 3
Os barbitricos de efeito ultracurto, tais

como tiopental e o metohexital, apresen-
=S
CH 3(CH 2) 2CH
CH 2=CHCH 2
CH 3
=O
CH 3CH 2CCCH
B ARBITRICOS
Aps perodos mais longos de infuso, e

na dependncia do agente empregado (grau
de afinidade a diferentes tecidos), o gradiente plasma-periferia ser menor, com
transferncia compartimental menos acentuada e meia-vida contexto-dependente
mais prolongada. Se a administrao tiver sido longa o suficiente para se aproximar do estado de equiparao entre os
compartimentos, esta meia-vida ser
mxima e constante a partir da. A reduo
na concentrao plasmtica depende agora
apenas dos processos de eliminao (biotransformao).
Interrompendo-se a administrao de
um agente venoso aps um perodo normal de anestesia, sua concentrao no
compartimento central cai rapidamente,
enquanto nos compartimentos perifricos
ela continua se elevando. O equilbrio
ocorre inicialmente para o compartimento rpido, e bem mais tarde para o lento,
quanto os trs passam a se comportar
como um s, sendo drenados pelos processos de eliminao. Toda esta dinmica vai variar de agente para agente, na
dependncia da afinidade aos diferentes
tecidos entenda-se por tamanho dos
compartimentos e do grau de extrao heptica ou extra-heptica tamanho do dreno que apresentem.
O propofol o exemplo de droga com
perfil farmacocintico mais apropriado ao
paciente ambulatorial, pois exibe grande
afinidade lipdica, o que proporciona extensa redistribuio compartimental, assim
como alta taxa de depurao plasmtica, o
que explica as impressionantes velocidade
e qualidade de recuperao ps-anestsica6.
Nesse item abordaremos as propriedades de alguns agentes hipnticos venosos,
procurando discutir sua aplicabilidade frente ao cenrio ambulatorial de anestesia.
N
H
Fig. 6.3 Frmula Estrutural do Metohexital.
CAPTULO 6
105
novos agentes hipnticos mais vantajosos,

especialmente em relao recuperao
ps-anestsica.
O tiopental apresenta alta lipossolubilidade e conseqente grande volume
aparente de distribuio. Liga-se a protenas plasmticas na taxa de 72 a 86%
e atravessa com facilidade membranas
lipdicas, como as barreiras hematenceflica e placentria. Aps sua injeo
venosa, os tecidos ricamente vascularizados (crebro, miocrdio e rgos esplncnicos) se equilibram com o plasma em
menos de dois minutos. Msculos esquelticos tomam cerca de 20 minutos para o
equilbrio, e o tecido adiposo algumas
horas 7. No fgado sofre metabolizao
com reaes de oxidao, dessulfurao
e hidrlise de seu anel, por ao do conjunto enzimtico citocromo P450 8. Contudo, a baixa extrao heptica e a presena de um metablito ativo (pentobarbital) concorrem para um prolongado
perodo de eliminao e recuperao psanestsica. tambm inadequado para
infuso contnua por sua longa meia-vida
contexto-dependente.
Fenmenos excitatrios como tosse e
laringoespasmo podem ocorrer, em raras
ocasies, seguindo a injeo de tiopental.
O plano inadequado da anestesia pode
explicar o aparecimento de tais fenmenos. Doses de 3-5mg.kg -1 aceleram o
equilbrio plasma-biofase e reduzem a
probabilidade dessas ocorrncias. O recobrar da conscincia se d aps cinco
a 10 minutos devido sua rpida redistribuio. O tnus broncomotor no
reduzido pelo tiopental. Ele tambm no
possui propriedade analgsica, sendo considerado como hiperlgico em algumas
circunstncias. A concentrao plasmtica
que bloqueia respostas autonmicas a
estmulos dolorosos (Cp50) , portanto,
muitas vezes superior quela que produz
perda da conscincia, o que torna este
agente imprprio para manuteno da
anestesia como agente nico. As doses
empregadas com este intuito provocariam
inaceitveis efeitos depressores e induziriam a um prolongado perodo de recuperao.

Em doses de induo, o tiopental relaxa os vasos de capacitncia, reduz o
retorno venoso, o inotropismo cardaco e
o dbito cardaco, com conseqente diminuio da presso arterial. Estas alteraes so em parte atenuadas pelo aumento
compensatrio da freqncia cardaca. O
balano oferta/consumo de oxignio pelo
miocrdio poder estar prejudicado. Enquanto discretos no indivduo jovem normovolmico, seus efeitos hemodinmicos
podem assumir propores perigosas no
paciente idoso, coronariopata ou com reserva cardiovascular comprometida. O
tiopental produz depresso respiratria
dose-dependente, especialmente quando
associado a outros agentes depressores,
como os opiides. A sensibilidade dos
centros bulbares ao CO 2 fica reduzida.
Como conseqncia, observa-se habitualmente curto perodo de apnia, retomando-se a respirao com freqncia e
amplitude reduzidas. Contra-indicaes
absolutas ao tiopental restringem-se a
casos de porfiria e hipersensibilidade prvia conhecida ao barbitrico.
Apesar da rpida emergncia da anestesia, a recuperao dos efeitos ps-anestsicos do tiopental, com volta ao estado
de perfeita clareza mental e psicomotricidade, pode ser demorada (acima de trs
horas), o que limita seu emprego em pacientes ambulatoriais. Compostos que
exibem melhor desempenho neste quesito
como o etomidato e o propofol tm
ganhado terreno sobre os barbitricos
nesse tipo de anestesia.
Metohexital
O metohexital apresenta efeitos clnicos muito semelhantes aos do tiopental.
Como desvantagem, pode ser citado o
fato de ele provocar dor no local de injeo, alm de maior incidncia de ativida Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
106
CAPTULO 6
opo para cirurgias ambulatoriais. Em 120

pacientes induzidos com metohexital ou
propofol e mantidos sob N2O com sevoflurano ou desflurano, o tempo de recuperao e os efeitos indesejveis perianestsicos foram os mesmos, tendo os grupos
anestesiados com o barbitrico apresentado anlise de custos mais vantajosa14.
ETOMIDATO
O etomidato um derivado imidazlico
(Fig. 6.4) com propriedade hipntica pura,
que, uma vez introduzido na prtica clnica em 1973, teve uso bastante difundido por sua qualidade de recuperao superior ao tiopental, pela ausncia de
liberao de histamina em doses clnicas
e pela mnima depresso circulatria e
respiratria que provoca.
Sendo hidrossolvel em pH cido, vem
habitualmente diludo em propilenoglicol a
35%. Sua dose normal de induo est
entre 0,3-0,4mg.kg-1, levando inconscincia em tempo praticamente to curto
quanto o dos barbitricos. Alguns inconvenientes j se fazem notar nesse momento: dor e flebite no local da injeo, alm
de mioclonias (10% a 70%)15. Algumas
medidas simples podem prevenir o primeiro
problema: utilizao de veias de grosso
calibre, injeo lenta de soluo diluda
(1:2) e uso prvio de opiides potentes
(fentanil 100g ou alfentanil 0,5mg), alm
N
O
CH 3 CH 2
de motora durante a induo, como abalos musculares, mioclonias e soluos. Entretanto, seu perfil farmacocintico exibe caractersticas mais convenientes para
recuperao ps-anestsica, o que justificou seu uso por muito tempo em procedimentos de curta durao 9.
O metohexital passa com facilidade
para o SNC, induzindo ao sono no tempo
de circulao brao-crebro. Sua rpida
redistribuio responde pelo acordar precoce (antes de 10 minutos) aps doses
habituais de induo (1,5mg.kg-1). Enquanto
semelhante ao tiopental quanto ao volume de distribuio, sua taxa de depurao heptica quatro vezes maior acarreta numa meia-vida de eliminao sensivelmente menor (1,5-4,0 contra 5,1-12
horas). Com efeito, alguns estudos sugerem que a anestesia com metohexital
resulta em ps-operatrio com menor
sedao residual ou ressaca 9,10.
A potncia do metohexital relativa ao
tiopental est entre duas e trs vezes. Ele
normalmente utilizado em solues a
1%, sendo suas caractersticas farmacocinticas apropriadas para uso em infuso contnua. Em associao com xido
nitroso, bolus iniciais de 1mg.kg1 podem ser
seguidos por infuso de 190mg.kg1.min1,
com posterior reduo dessa taxa 11 . O
uso retal em crianas na dose de 2030mg.kg -1 ainda bastante comum, mas
inadequado para o regime ambulatorial pela
durao do efeito 1 . Em eletroconvulsoterapia encontra boa aplicao, pois
parece interferir menos na durao da
atividade convulsiva, se comparado a
outros agentes venosos 12,13 .
A popularidade do metohexital caiu
progressivamente com o aparecimento e
crescimento da aceitao do propofol. Este
ltimo leva vantagem sobre o primeiro no
tocante menor incidncia de fenmenos
excitatrios, bem como nusea e vmitos
no ps-operatrio. Todavia, o perfil de
recuperao favorvel e seu baixo custo
ainda mantm o metohexital como boa
CH 3
N
C
Fig. 6.4 Frmula Estrutural do Etomidato.
CAPTULO 6
107
de lidocana venosa (1mg.kg-1). Uma nova

formulao em emulso de leo de soja
e triglicerdeos de cadeia mdia tem provocado significativamente menos desconforto injeo16. As mioclonias, secundrias a processos de inibio subcortical,
podem ser intensas. Contudo, aqui tambm o uso pr-induo de benzodiazepnicos e opiides tem se mostrado eficaz em preveni-las, na maioria das vezes.
O etomidato apresenta afinidade lipdica moderada e liga-se albumina na
proporo de 76%1. Sofre intensa metabolizao heptica por hidrlise estersica,
e em menor extenso no prprio plasma.
Apesar do volume de distribuio elevado, sua taxa de depurao plasmtica
bem superior dos barbitricos (1220ml.kg-1.min -1), o que explica sua relativamente curta meia-vida de eliminao
e conseqente qualidade de recuperao.
Com valor de Ke0 igual a 0,48.min-1, o
pico de efeito do etomidato atingido em
um minuto aps 0,3mg.kg-1, por via venosa.
Por sua elevada depurao plasmtica e
curta meia-vida contexto-dependente, a
infuso contnua no provoca acmulo no
organismo; mesmo com altos nveis sricos sendo mantidos por mais de uma hora,
o recobrar da conscincia ocorre dentro
de 10 minutos17.
Talvez a principal vantagem do etomidato sobre os barbitricos e o propofol seja
a excelente estabilidade circulatria que
confere, mesmo em doses to elevadas
quanto 0,5-1,7mg.kg-1 18, permitindo indues mais generosas e eficientes no bloqueio das respostas simpticas laringoscopia e intubao, o que o torna
especialmente til em pacientes coronariopatas. O etomidato produz mnimos
efeitos sobre a resistncia vascular perifrica, contratilidade miocrdica, dbito
cardaco e presso arterial mdia 19 . A
freqncia cardaca no se altera ou
eventualmente se reduz 20 . A depresso
respiratria igualmente menos intensa
que a induzida por barbitricos ou propofol.
Os nveis de PaO2 e PaCO2 sofrem pouca

alterao em ventilao espontnea 21 .
Portanto, sua utilidade em pacientes idosos ou com baixa reserva cardiovascular
inquestionvel. Constitui-se, inclusive, em
excelente opo na anestesia para cardioverso, permitindo rpida recuperao e
pouca interferncia circulatria. A ausncia de liberao de histamina parcialmente responsvel por esta estabilidade
circulatria. Graas a essa caracterstica, ele est bem indicado tambm na
induo de pacientes asmticos, atpicos
e alrgicos 22.
O etomidato inibe a enzima 11-hidroxilase, responsvel pela converso do
11-desoxicortisol em cortisol na suprarenal. Alm do cortisol, as snteses de
aldosterona, 17-hidroxiprogesterona e
corticosterona tambm se prejudicam 23.
Enquanto tal inibio pode durar horas
aps uma nica administrao do etomidato, ela no traz repercusses clnicas,
exceto aps infuses prolongadas em
Unidades de Terapia Intensiva, onde grave
insuficincia supra-renal pode advir 24 .
Nusea e vmitos so freqentes aps o
uso do etomidato (30 a 40%), o que aumenta enormemente o grau de insatisfao do paciente com a anestesia 25. Esta
incidncia praticamente o dobro da
encontrada com os barbitricos, e constitui-se em inconveniente importante para
o regime ambulatorial de anestesia, no
raro postergando a alta hospitalar.
Atualmente o etomidato tido no contexto ambulatorial como uma alternativa
para pacientes idosos, alrgicos e para
condies onde a estabilidade hemodinmica seja motivo de preocupao, como
a coronariopatia, doenas valvulares, insuficincia cardaca congestiva e insuficincia vascular cerebral 1.
P ROPOFOL
O propofol o anestsico venoso de
introduo mais recente na Anestesiologia.
108
CAPTULO 6
Consiste em um derivado alquifenlico

(Fig. 6.5) relativamente insolvel em gua
e, por conseguinte, vem veiculado em
soluo contendo leo de soja, lecitina de
ovo e glicerol. Esta formulao no possui preservativos antimicrobianos, devendo
ser manipulada de forma assptica, e
qualquer sobra desprezada aps o uso26,27.
O propofol tem propriedades sedativas e
hipnticas, dependendo da dose ou da taxa
de infuso utilizada. Seu mecanismo de
ao parece ser semelhante ao dos barbitricos, diazepnicos e etomidato, ou seja,
a facilitao da ao do GABA ativando
os canais de cloro. Com Ke0 de 0,29.min-1,
seu pico de efeito sobre a biofase neuronal
se d em dois minutos1. Entretanto, nas
doses clnicas de induo habituais (1,52,0mg.kg -1), a perda da conscincia tambm ocorre no tempo de circulao brao-crebro.
Apesar de o tempo para o acordar ser
to curto quanto o dos demais hipnticos
(5 a 10 minutos), o que chama a ateno
a rapidez e a qualidade da fase eguinte
da recuperao, ou seja, a velocidade com
que o paciente se apresenta plenamente
orientado e com clareza de pensamento.
Estas caractersticas derivam de sua
altssima lipossolubilidade, permitindo uma
redistribuio relativamente rpida para o
terceiro compartimento (p. ex.:, gorduras),
com diminuio adicional da concentrao plasmtica, bem como do alto grau
de extrao heptica, promovendo a inativao rpida do montante de droga que
retorna circulao geral. A biotransformao do propofol se d por conjugao
com glicorundeos, gerando compostos
OH
(CH 3) 2CH
CH(CH 3) 2
Fig. 6.5 Frmula Estrutural do Propofol.
hidrossolveis. Como sua depurao plasmtica total excede o fluxo sangneo

heptico, outros locais extra-hepticos
devem participar de sua eliminao26.
Importantes implicaes decorrem de
seu elevado percentual de ligao protica
(97 a 99%): as doses devem ser criteriosamente ajustadas na presena de outras
substncias que possam competir pelos
locais de ligao e em todas as condies
que cursem com estados de hipoproteinemia, como idade avanada, desnutrio,
doenas hepticas e renais 28 . Efeitos
depressores inusitadamente intensos podem advir em tais circunstncias. Com sua
meia-vida contexto-dependente abaixo de
30 minutos mesmo aps vrias horas de
infuso contnua, o propofol um agente
muito apropriado para administrao por
esse mtodo.
Adequado estado de sedao pode ser
obtido com infuses entre 25-75g.kg1.
min1, sendo que a manuteno da hipnose
na anestesia geral requer taxas de 75200g.kg 1.min1, na dependncia da associao com xido nitroso ou opiides.
Com efeito, a infuso de propofol com
alfentanil parece sinrgica, reduzindo as
necessidades do primeiro e acelerando a
recuperao 29, bem como apresentando
baixa incidncia de nuseas e vmitos psoperatrios 30. Alguns estudos apontam
para a propriedade antiemtica do propofol, mesmo em doses sedativas, que
perdura alm de seu efeito hipntico 31-35.
Esta sem dvida uma caracterstica
muito conveniente deste agente para cirurgias ambulatoriais, visto que tais complicaes esto entre as que mais freqentemente retardam a alta hospitalar de
pacientes externos.
Outra propriedade no hipntica muito interessante do propofol a reduo
do prurido induzido por opiides administrados por via espinhal, mesmo em doses
sub-hipnticas 35-37. Ele no est relacionado ao desencadeamento de hipertermia
maligna e parece ter baixo potencial para
CAPTULO 6
109
liberao de histamina, apesar de raras

reaes anafilactides terem sido relatadas 38 . O propofol, diferentemente do
tiopental, no aumenta a reatividade de vias
areas. Alguns estudos sugerem inclusive a existncia de ao broncodilatadora
desse agente 39,40.
A depresso cardiovascular dose-dependente induzida pelo propofol mais
intensa que a do tiopental, com reduo
clinicamente significativa da presso arterial (25 a 40%) aps a induo da anestesia1. Este efeito provocado por depresso miocrdica direta e vasodilatao
perifrica, alm da interferncia com o
mecanismo barorreceptor, que prejudica
a elevao reflexa da freqncia cardaca. Em conseqncia, ao contrrio do
observado com o tiopental, a freqncia
cardaca pode cair, especialmente quando associado a analgsicos opiides. Pelo
exposto, depreende-se que o propofol deva
ser usado com cautela em pacientes idosos e naqueles com pouca reserva cardiocirculatria41. Produz tambm depresso
respiratria dose-dependente, com apnia
de maior durao que a observada com
doses equipotentes de etomidato ou tiopental. Todavia, a vasoconstrio pulmonar hipxica est preservada 1,41. Ainda
como inconvenientes do propofol, podese citar a ocorrncia espordica de mioclonias durante a induo e dor injeo,
que pode ser prevenida com as mesmas
medidas listadas anteriormente para o
etomidato.
Aps sua reintroduo definitiva na
prtica clnica, em 1985, uma vasta gama
de publicaes vem comparando a anestesia com propofol induo e/ou manuteno com esquemas tradicionais
de induo com barbitricos ou etomidato
e manuteno com agentes halogenados.
Excelente reviso a respeito foi publicada
por Smith e col., em 1994 38 . A par de
algumas disparidades encontradas, possivelmente geradas por diferenas de mtodos empregados, grupos de pacientes e
procedimentos estudados, os resultados

tm sido notadamente consistentes e favorveis ao propofol quanto ao perfil da
recuperao.
Comparado ao tiopental, o acordar com
o propofol mais rpido, no importando o agente inalatrio de manuteno
empregado. Quando utilizado para induo
e manuteno da anestesia em pacientes
ambulatoriais, o paralelo com a associao tiopental e agentes volteis de solubilidade intermediria demonstra recuperao igualmente mais rpida, menor
tempo para alta hospitalar e maior bemestar no primeiro dia ps-operatrio, com
retorno mais precoce s atividades normais. Em anestesias induzidas e mantidas
com agentes hipnticos e opiides, o
propofol mostrou-se tambm superior a
barbitricos e etomidato quanto ao tempo de emergncia e qualidade da recuperao 38 .
Pacientes externos induzidos com
propofol e com anestesia conduzida com
propofol/N 2 O ou agentes volteis tipo
enflurano ou isoflurano e N 2O apresentaram parmetros de recuperao e alta
similares ou algo favorveis ao propofol42-44.
Entretanto, comparado a agentes halogenados de baixa solubilidade (desflurano
e sevoflurano) para manuteno da anestesia, normalmente observou-se com ele
maior tempo de emergncia, porm com
condies de alta da Sala de Recuperao Ps-Anestsica (SRPA) e do hospital similares ou mais precoces, em parte
pela menor incidncia de nusea e vmitos
encontrada. O grau de satisfao com a
anestesia e a anlise de custos foram
tambm melhores com o propofol45-49. Em
estudo comparando a anestesia venosa
com propofol com bloqueios peridural e
subaracnideo para artroscopias de joelhos, a primeira tcnica permitiu alta mais
precoce da SRPA, envolvendo contudo
maiores custos e escores de dor ps-operatria 48 .
110
CAPTULO 6
CETAMINA
A cetamina, quimicamente relacionada fenciclidina (Fig. 6.6), foi lanada
comercialmente em 1970 e, entre os hipnticos venosos, pode ser considerada
nica por algumas de suas propriedades:
produz um estado anestsico prprio denominado dissociativo, em nada semelhante ao observado com os outros agentes
(que lembra o sono fisiolgico), mas que
deriva de uma aparente desestruturao
de funes do SNC; tem propriedades
analgsicas, mesmo em doses subanestsicas; estimula o sistema cardiovascular.
Talvez a principal desvantagem da
cetamina seja a ocorrncia de fenmenos
de emergncia, com uma incidncia de 5%
a 30%, que se manifestam como delrios
e alucinaes. Mesmo aps aparente recuperao clnica, sonhos ntidos sob a
forma de sbitas cenas j vividas podem
ocorrer. Crianas (at 16 anos) so menos
susceptveis estes efeitos. Costumam
surgir tambm com mais freqncia no
sexo feminino e aps o emprego de dose
mais elevada (acima de 2 mg.kg-1, por via
venosa, ou 40mg.min-1 em infuso) 1.
Um bolus venoso de cetamina de
2mg.kg-1 induz hipnose em menos de 15
segundos, que perdura entre 9 e 20 minutos. Com sua meia-vida contexto-dependente to curta quanto a do propofol,
pode ser utilizada em infuso contnua.
CH 3
N
H
CI
Fig. 6.6 Frmula Estrutural da Cetamina.
Todavia, infuses prolongadas eventualmente resultam em tempos de despertar

maiores que o esperado, pelo acmulo de
seu metablito norcetamina, que apresenta
um tero da potncia original51. A administrao de cetamina deve ser precedida pelo uso de benzodiazepnicos (midazolam) ou mesmo propofol em doses
sedativas, com intuito de prevenir ou atenuar suas reaes psquicas no ps-operatrio imediato. Essa combinao permite
a reduo das taxas de infuso para 10
a 30g.kg -1.min -1, encurtando o perodo
para emergncia, reduzindo a estimulao
circulatria e minimizando possveis efeitos
alucinatrios52.
A cetamina apresenta ainda a vantagem do uso intramuscular, especialmente til em situaes de acesso venoso
difcil, como crianas e pacientes com
retardo mental. Doses compreendidas
entre 5 e 10mg.kg-1 podem ser empregadas, dependendo do objetivo (sedao ou
anestesia).
A lipossolubilidade da cetamina est
entre cinco e 10 vezes do tiopental 26.
Sua elevada extrao heptica (90%) determina depurao plasmtica intensa e
relativamente curta meia-vida de eliminao (Tabela 6.2). As reaes metablicas que sofre no fgado incluem conjugao com glicurondeos e oxidao a norcetamina, seu metablito ativo.
Seguindo a injeo venosa, a perda da
conscincia rpida e muitas vezes acompanhada de nistagmo, mioclonias e vocalizaes. Constata-se ainda uma aparente
manuteno de reflexos protetores das vias
areas (tosse, deglutio), que no deve
iludir o anestesiologista quanto necessidade de intubao da traquia, na dependncia do procedimento a ser realizado.
A cetamina leva a aumento da freqncia cardaca, dbito cardaco, presso
arterial e resistncia vascular pulmonar,
por estimulao simptica central 1,26. A
depresso respiratria mnima nas doses habituais. Tem efeito broncodilatador
CAPTULO 6
111
efetivo, apesar de induzir sialorria e

aumento de secrees traqueobrnquicas.
Por esse motivo, muitas vezes recomenda-se o emprego de anticolinrgicos associado a esta droga.
Pelo perfil farmacolgico, como descrito, a cetamina alcanou grande popularidade, especialmente para uso peditrico
e em pacientes vulnerveis depresso
circulatria, como os portadores de miocardiopatias, hipovolemia, choque, tamponamento pericrdico, entre outros. Contudo, ela est contra-indicada em condies onde a estimulao simptica seja
perigosa, como na coronariopatia, hipertenso arterial mal controlada e disritmias
cardacas. tambm aconselhvel que se
evite o uso de cetamina em pacientes
psiquitricos ou em indivduos que fazem
uso de drogas alucingenas.
Com o passar do tempo, a freqncia de
utilizao da cetamina foi se reduzindo,
em parte pela reaes psquicas desagradveis no ps-operatrio, mas tambm pelo
surgimento de novos agentes com caractersticas farmacolgicas mais favorveis3.
Parece estar havendo na ltima dcada
um renovado interesse pela cetamina, a
partir da demonstrao que, em baixas
doses e precedida por diazepnicos, seus
efeitos adversos so aceitveis 1. Alm
disso, por sua ao central envolvendo
receptores opiides e NMDA, sua aplicao em sndromes dolorosas, tambm
em baixas dosagens, est sendo estudada. Enquanto a apresentao comercial
clssica da cetamina constitui uma mistura racmica de igual proporo de
enantimeros, tem-se demonstrado que a
forma S(+) mais potente que a R(-). Em
relao mistura racmica, ela apresenta
maior poder analgsico e hipntico, com
menos efeitos psicoativos e circulatrios1,53.
No momento, o propofol o que mais se

aproxima de tal definio, por sua induo
rpida e suave e excelente perfil de recuperao, incluindo a baixa incidncia de
nusea e vmitos. A depresso circulatria entretanto um fator limitante. A
eltanolona um metablito da progesterona
com propriedades hipnticas e de curta
ao. Tem sido testada nos ltimos anos,
e parece exibir menor depresso cardiovascular que o propofol54,55.
Por no existir ainda o agente ideal,
cabe ao anestesiologista ter em mente as
limitaes e aproveitar as vantagens que
cada um oferece frente s diversas situaes clnicas.
REFERNCIAS
01. Shlugman D, Glass PS Intravenous Sedative-Hypnotics and Flumazenil, em: White PF
Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st
Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;332-348.
02. Fisher DM (Almost) Everything you
learned about pharmacokinetics was (Somewhat)
wrong! Anesth Analg, 1996;83:901-903.
03. Belzarena SD A evoluo da qualidade dos
agentes anestsicos venosos. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:477-486.
04. Stanski DR, Maitre PO Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of thiopental: the effect of age revisited. Anesthesiology, 1990;72:412-422.
05. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR Contextsensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic
drugs. Anesthesiology, 1992; 76:334-341.
06. Cangiani LM, Porto AM Anestesia ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:68-85.
07. Nocite JR Anestesia Venosa: Farmacologia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP, 4 Ed, So Paulo, Atheneu,1996;260-271.
C ONCLUSES
08. Fragen RJ, Avram MJ Barbitricos, em:

Miller RD Anestesia, 3 Ed, Rio de Janeiro, Artes Mdicas, 1993;225-242.
Pelo que foi exposto no incio do captulo, no existe ainda o agente hipntico
ideal para uso em anestesia ambulatorial.
09. White PF Continuous infusion of thiopental, methohexital or etomidate as adjuvants

to nitrous oxide for outpatient anesthesia.
Anesth Analg, 1984;63:282.
112
CAPTULO 6
10. Hudson RJ, Stanski DR, Burch PG Pharmacokinetics of methohexital and thiopental
in surgical patients. Anesthesiology, 1983;
59:215-219.
22. Pereira AM Reaes Anafilticas e Anafilactides, em: Ortenzi AV, Tardelli MA

Anestesiologia SAESP, 4 Ed, So Paulo,
Atheneu, 1996;902-915.
11. Crankshaw DP, Karasawa F A method for

implementing programmed infusion of thiopental
and methohexital with a simple infusion pump.
Anaesth Intensive Care, 1989;17:496-499.
23. Fragen RJ, Shanks CA, Molteni A et al

Effects of etomidate on hormonal responses
to surgical stress. Anesthesiology, 1984;
61:652-656.
12. Avramov M, White PF The comparative

effects of methohexital, propofol and etomidate for electroconvulsive therapy. Anesth
Analg, 1995;81:596-602.
24. Wagner RL, White PF, Kan PB et al

Inhibition of adrenal steroidogenesis by the
anesthetic etomidate. N Engl J Med, 1984;
310:1415-1421.
13. Pereira AMSA, Gonalves TAM, Cangiani LM

Anestesia fora do centro cirrgico e para
procedimentos diagnsticos e tera-puticos.
Rev Bras Anestesiol, 2000;50:149-166.
25. Wells JK Comparison of ICI 35868,

etomidate and methohexitone for day-care
anesthesia. Br J Anaesth, 1985;57:732-739.
14. Sun R, Watcha MF, White PF et al A cost

comparison of methohexital and propofol for
ambulatory anesthesia. Anesth Analg, 1999;
89:311-316.
15. Laughlin TP, Newberg LA Prolonged myoclonus after etomidate anesthesia. Anesth
Analg, 1985;64:80-82.
16. Mayer M, Doenicke A, Nebauer AE et al
Propofol and etomidate-lipuro for induction of general anesthesia. Hemodynamics, vascular compatibility, subjective
findings and postoperative nausea. Anaesthesist, 1996;45:1082-1084.
17. Fragen RJ, Avram MJ, Henthorn TK et al
A pharmacokinetically designed etomidate
infusion regimen for hypnosis. Anesth Analg,
1983;62:654-660.
18. Jellish WS, Riche H, Salord F et al Etomidate and thiopental-based anesthetic induction: comparisons between different titrated levels of electrophysiologic cortical depression and response to laringoscopy. J Clin
Anesth, 1997;9:36-41.
19. Gooding JM, Weng JT, Smith RA et al
Cardiovascular and pulmonary response following etomidate induction of anesthesia in
patients with demonstrated cardiac disease.
Anesth Analg, 1979;50:40-45.
20. Cangiani LM, Ferreira MA, Pereira AM et al
Induo anestsica: estudo comparativo
entre tiopental e etomidato com pr-curarizao.
21. Choi SD, Spaulding BC, Gross JB et al
Comparison of ventilatory effects of etomidate
and methohexital. Anesthesiology, 1985;
62:442-447.
26. Reves JH, Glass PS Anestsicos Venosos

No-Barbitricos, em: Miller RD Anestesia, 3 Ed, Rio de Janeiro, Artes Mdicas,
1993;262-267.
27. Bennett SN, McNeil MM, Bland LA et al
Postoperative infections traced to contamination of an intravenous anesthetic propofol. N Engl J Med, 1995;333:147-154.
28. Almeida MCS, Pederneiras SG, Latorre F
Reavaliao das variveis que podem interferir com dose de induo de propofol. Rev
Bras Anestesiol, 1997;47:199-204.
29. Pavlin DJ, Arends RH, Gunn HC et al
Optimal propofol-alfentanil combinations for
supplementing nitrous oxide for outpatient
surgery. Anesthesiology, 1999;91:97-108.
30. Avramov MN, White PF Use of alfentanil
and propofol for outpatient monitored anesthesia care: determining the optimal dosing
regimen. Anesth Analg, 1997;85:566-572.
31. Borgeat A, Wilder-Smith OH, Saia M et al
Subhypnotic doses of propofol possess
direct antiemetic properties. Anesth Analg,
1992;74:539-541.
32. Raftery S, Sherry E Total intravenous
anesthesia with propofol and alfentanil
protects against postoperative nausea and
vomiting. Can J Anaesth, 1992;39:337-340.
33. Raeder JC, Mjyaland O, Aasbo V et al
Desflurane versus propofol maintenance for
outpatient laparoscopic cholecystectomy. Acta
Anaesthesiol Scand, 1998;42:106-110.
34. Song D, Whitten CW, White PF et al
Antiemetic activity of propofol after sevoflurane and desflurane anesthesia for out
patient laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology, 1998;89:838-843.
CAPTULO 6
113
35. Borgeat A, Wilder-Smith OH, Suter PM

The nonhypnotic therapeutic applications of
propofol. Anesthesiology, 1994;80:642-656.
36. Borgeat A, Wilder-Smith OH, Saia M et al
Subhypnotic doses of propofol relieve
pruritus induced by epidural or intrathecal
morphine. Anesthesiology, 1992;76:510-514.
37. Nunes RR Preveno do prurido causado
por morfina peridural com doses sedativas de
propofol. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:29-31.
38. Smith I, Nathanson M, Gouldson R Propofol: an update on its clinical uses. Anesthesiology, 1994;81:1005-1043.
39. Lauretti GR, Reis MP Estudo comparativo entre propofol, etomidato e tiopental associado ou no lidocana para insero da
mscara larngea. Rev Bras Anestesiol, 1996;
46:399-403.
46. Raeder JC, Mjyaland O, Aasbo V et al

Desflurane versus propofol maintenance of
47. Guard BC, Sikich N, Lerman J et al Maintenance and recovery characteristics after propofol or sevoflurane during ambulatory surgery in children with epidural blockade. Can
J Anaesth, 1998;45:1072-1078.
sevoflurano para laparoscopia ginecolgica.
49. Tang J, Chen L, White PF et al Recovery
profile, costs and patient satisfaction with
propofol and sevoflurane for fast-track officebased anesthesia. Anesthesiology, 1999;
91:253-261.
40. Eames WO, Rooke GA, Wu RS et al

Comparison of the effects of etomidate,
propofol and thiopental on respiratory resistance after tracheal intubation. Anesthesiology,
1996;84:1307-311.
50. Dahl V, Gierloff C, Omland E et al Spinal,

epidural or propofol anaesthesia for outpatient
knee arthroscopy? Acta Anaesthesiol Scand,
1997;41:1341-1345.
41. Bryson HM, Fulton BR, Faulds D Propofol: an update of its use in anaesthesia and
conscious sedation. Drugs, 1995;50:513-559.
51. Reich DL, Silvay G Ketamine: an update on the first twenty-five years of
clinical experience. Can J Anaesth, 1989;
36:186-197.
42. Marshall CA, Jones RM, Bajorek PK et al

Recovery characteristics using isoflurane
or propofol for maintenance of anaesthesia:
a double-blind controlled trial. Anaesthesia,
1992;47:461-466.
43. Nightingale JJ, Lewis IH Recovery from
day-case anaesthesia: comparison of total i.v.
anaesthesia using propofol with an inhalation
technique. Br J Anaesth, 1992;68:356-359.
44. Ding Y, Fredman B, White PF Recovery
following outpatient anesthesia: use of enflurane versus propofol. J Clin Anesth, 1993;
5:447-450.
45. Van Hemelrijck J, Smith I, White PF Use
of desflurane for outpatient anesthesia: a
comparison with propofol and nitrous oxide. Anesthesiology, 1991;75:197-203.
52. Restall J, Tully AM, Ward PJ et al Total intravenous anaesthesia for military
surgery. A technique using ketamine, midazolam and vecuronium. Anaesthesia, 1988;
43:46-49.
53. Mathisen LC, Skjelbred P, Skoglund LA et
al Effect of ketamine, an NMDA receptor inhibitor, in acute and chronic orofacial
pain. Pain, 1995;61:215-220.
54. Van Hemelrick J, Muller P, Van Aken H et
al Relative potency of eltanolone, propofol
and thiopental for induction of anesthesia.
Anesthesiology, 1994;80:36-41.
55. Qi J, Tang J, Wang BG et al Eltanolone
as alternative to propofol for ambulatory
anesthesia. Anesthesiology, 1996;85:A8.
114
CAPTULO 6
CA P T U LO
7
Benzodiazepnicos
I NTRODUO
Introduo
Estrutura Qumica
Farmacocintica
Propriedades Farmacolgicas
Diazepam e Midazolam
Antagonista Flumazenil
O clordiazepxido foi o primeiro benzodiazepnico sintetizado (1957), sendo

introduzido para uso clnico em 19611.
At hoje mais de 3.000 foram sintetizados, 120 foram testados para atividade
biolgica e cerca de 35 diferentes esto
em uso clnico em todo o mundo. A maioria
dos benzodiazepnicos que atingiu o mercado foi selecionada devido ao alto potencial ansioltico em relao ao grau de
depresso na funo do sistema nervoso central. Na dcada de 1960 foi sintetizado o diazepam, que se tornou logo o
padro comparativo desse grupo de drogas1. Em 1978 foi liberado para uso clnico o midazolam, um derivado benzodiazepnico que difere dos seus antecessores tanto pela formulao qumica como
por suas propriedades.
Entende-se a importncia desse grupo de drogas quando se examinam dados
de recente relatrio norte-americano que
versa sobre medicao pr-anestsica nos
CAPTULO 7
115
EUA2. De um total de 5.396 questionrios

enviados a anestesiologistas, membros da
Associao Americana de Anestesiologia
(ASA), 42%, ou seja, 2.421 retornaram.
Esses questionrios mostraram que o midazolam foi o benzodiazepnico mais utilizado como medicao pr-anestsica tanto em adultos como em crianas. Seu uso
foi da ordem de 75% do total2.
Com isso conclui-se a importncia do
amplo conhecimento desse grupo de drogas para utiliz-las com segurana e eficcia objetivando conforto aos pacientes,
quer seja como medicao pr-anestsica,
ou em tcnicas de sedao. Assim sendo, neste tpico sero abordados as propriedades gerais dos benzodiazepnicos
dando nfase ao diazepam, o prottipo para
efeito comparativo com todos os outros,
e o midazolam, que o mais utilizado em
anestesia ambulatorial.
ESTRUTURA QUMICA
O termo benzodiazepnico advm do
fato de a estrutura dos benzodiazepnicos
ser composta de um anel benzeno, fundido com a um anel diazepnico de sete
tomos. Entretanto, como todos os benzodiazepnicos possuem substituinte 5arlico (anel C) e um anel 1,4-diazepina,
o termo tornou-se sinnimo de 5-arlico1,4-benzodiazepnico.
Vrias modificaes na estrutura dos
sistemas de anis produziram compostos
com atividades semelhantes. Estes compostos incluem 1,5-benzodiazepnicos
(clobazam), por exemplo. A natureza
qumica dos substituintes nas posies de
1 a 3 do anel diazepnico pode variar
amplamente, podendo incluir anis triazlico (triazolam) ou imidazlico (midazolam). J a substituio do anel C com
funo ceto na posio 5 um substituinte
metil na posio 4 so caractersticas
estruturais importantes do antagonista
benzodiazepnico, o flumazenil.
A estrutura comum aos benzodiazepnicos est apresentada na Fig. 7.1.
FARMACOCINTICA
Todos os benzodiazepnicos so essencialmente absorvidos de forma completa,
com exceo do clorazepato. Alguns
benzodiazepnicos, como o flurazepam,
alcanam a circulao sistmica apenas
na forma de metablitos ativos. Os benzodiazepnicos e seus metablitos ativos
ligam-se s protenas plasmticas. A capacidade de ligao est fortemente relacionada solubilidade lipdica, variando
de 70% com alprozolam a quase 90% com
diazepam. A concentrao liqurica
quase igual concentrao do agente livre no plasma. Embora haja competio
com outros agentes que se ligam s protenas, no foram registrados exemplos
clinicamente significativos. As concentraes plasmticas da maioria dos benzodiazepnicos exibem padres compatveis com modelos bicompartimentais, mas
os modelos com trs compartimentos
parecem ser mais adequados para os
compostos de solubilidade lipdica mais alta
como o diazepam.
O volume de distribuio dos benzodiazepnicos grande, e em muitos casos
est aumentado nos pacientes idosos,
R1
N
1
A
R7
R2
2C
B
3C
4
5
C = N
R2
R3
R4a
C
Fig. 7.1 Estrutura geral dos benzodiazepnicos.

116
CAPTULO 7
resultando em durao de efeito mais

prolongado. Esses agentes atravessam a
barreira placentria e tambm so secretados no leite materno. As principais
vias metablicas que os benzodiazepnicos
seguem dentro do conjunto de enzimas
microssomais hepticas, chamado citocromo P-450, esto representadas na
Fig. 7.2.
PROPRIEDADES FARMACOLGICAS
Os benzodiazepnicos exercem distintos efeitos sobre o sistema nervoso central, quais sejam, sedativo-hipntico, relaxamento muscular, ansioltico, amnsico
e anticonvulsivante. Cabe aqui salientar
que por definio um agente sedativo reduz

a atividade, modera a excitao e acalma o indivduo, enquanto um agente hipntico produz sonolncia e facilita o incio e a manuteno de um estado de sono
que lembra o sono natural em suas caractersticas eletroencefalogrficas, do qual o
indivduo pode ser acordado com facilidade. Assim depreende-se dessa definio
que os benzodiazepnicos se encaixam na
definio de sedativo-hipnticos.
Todos os efeitos citados so resultado da aes desses agentes no sistema
nervoso central (SNC). Vasodilatao
coronariana e bloqueio neuromuscular,
quando grandes doses desses agentes so
empregadas, so aes perifricas.
Compostos
N-desalquilados
Compostos
3-Hidroxilados
Clordiazepxido
Desmetilclordiazepxido
Diazepam
Clorazepam
Halozepam
Flurazepam
2-Oxoquazepam
Estazolam
Temazepam
Nordazepam
Oxapam
lorazepam
N-desalquilflurazepam
3-hidroxiderivado
2-Oxo-3-hidroxiquazepam
3-hidroxiderivado
Triazolam
-hidroxitriazolam
Alprazolam
-hidroxialprazolam
Midazolam
-hidroximidazolam
Glicuronidao
Quazepam
N-hidroxietilFlurazepam
Demoxepam
Fig. 7.2 Metabolismo de alguns benzodiazepnicos.

CAPTULO 7
117
As bases moleculares das aes dos

benzodiazepnicos no SNC so as de que
estes ltimos tm como alvos principais
os receptores de neurotransmissores inibitrios diretamente ativados pelo cido
-aminobutrico (GABA). O principal tipo
de receptor GABA no crebro, denominado receptor GABA A, um canal de
cloreto (Cl-) que faz parte de membrana
neuronal e que medeia a maior parte da
neurotransmisso inibitria rpida no SNC.
Estudos eletrofisiolgicos in vitro mostraram que o aumento das correntes de
cloreto GABA induzido pelos benzodiazepnicos resulta basicamente do aumento na freqncia de surtos das aberturas dos canais de cloreto produzidas por
volumes submximos de GABA. Assim,
a transmisso sinptica inibitria medida
aps estmulo das fibras aferentes potencializada pelos benzodiazepnicos em concentraes clnicas.
Quanto ao sistema respiratrio, pequenas doses sedativas de benzodiazepnicos
no tm efeito na respirao de indivduos
normais. Em doses mais elevadas, como
as utilizadas como medicao pr-anestsica, os benzodiazepnicos deprimem
diretamente a ventilao alveolar e provocam acidose como resultado de hipercapnia. Esses efeitos so evidentes e mais
pronunciados nos pacientes com limitao
crnica do fluxo areo podendo, nestes
casos ocorrer hipxia alveolar e/ou narcose pelo CO2.
Durante anestesia geral, principalmente
quando associados a opiides, os benzodiazepnicos podem causar apnia e nos
casos de intoxicao grave, os pacientes
geralmente necessitam de assistncia
ventilatria mecnica. Quando ingerido
junto com outro depressor do SNC como
o lcool, essas complicaes so mais
freqentes e mais graves.
Recentemente a literatura vem divulgando trabalhos mostrando relao direta entre a patncia das vias areas e o
uso de benzodiazepnicos 3-6. Recente es-
tudo demonstrou que o tnus de suporte

da musculatura farngea modula a patncia
das vias areas no perodo ps-operatrio. Episdios de obstruo de vias areas
altas ou apnia no perodo ps-operatrio, decorrentes da induo de anestesia
geral com midazolam, foram revertidos pela
administrao de antagonista benzodiazepnico, o flumazenil3.
No sistema cardiovascular, os efeitos
dos benzodiazepnicos so mnimos nos
indivduos normais, exceto naqueles com
intoxicao grave. Em doses pr-anestsicas, todos os benzodiazepnicos reduzem a presso arterial e aumentam a freqncia cardaca. No caso do midazolam
a diminuio da presso arterial parece
ser resultante da diminuio correspondente da resistncia vascular sistmica,
enquanto para o diazepam essa mesma
diminuio resultado da reduo no trabalho do ventrculo esquerdo e do dbito
cardaco, sendo estes dois ltimos efeitos secundrios ao acmulo de adenosina
no interstcio do miocrdio, induzido pelo
diazepam 7. No trato gastrointestinal os
benzodiazepnicos reduzem acentuadamente a secreo gstrica em humanos.
Os efeitos colaterais dos benzodiazepnicos acontecem em graus variados,
estando na dependncia direta da concentrao plasmtica, da interao com outros depressores, ou de reaes individuais
de cada paciente 8. So elas: vertigem,
lassido, tempo de reao aumentado, falta
de coordenao motora e confuso mental,
turvao da viso, sonolncia diurna residual e alteraes no padro de sono.
DIAZEPAM E M IDAZOLAM
O interesse atual em Anestesiologia
ambulatorial por dois benzodiazepnicos:
o diazepam e o midazolam, sendo este
ltimo o benzodiazepnico mais utilizado
em anestesia ambulatorial atualmente.
O diazepam insolvel em gua e sua
formulao contm propilenoglicol, um
118
CAPTULO 7
irritante de tecidos que causa dor ou desconforto quando de sua injeo e tambm
irritao venosa, entretanto estudo mostra que a injeo de apenas 10mg de
lidocana um simples e efetivo mtodo
para reduzir a sensao dolorosa causada pelo diazepam injetado em veia perifrica 9.
O diazepam metabolizado em dois
metablitos ativos: o n-desmetildiazepam
e o e-hidrodiazepam, os quais podem elevar os efeitos sedativos residuais de 24
horas para at 43 horas, que o torna um
benzodiazepnico de segunda escolha para
O midazolam que apresenta meia-vida
de eliminao da ordem de 1,9 0,6h,
configurando-se como o de primeira escolha 10,11 para medicao pr-anestsica
ou agente sedativo para anestesia ambulatorial, podendo ser administrado por via
retal 12, na dose de 1mg.kg-1, em pacientes peditricos, ou por via oral na dose
de 3,75mg at 15mg como medicao pranestsica em adultos13-15. A dose por via
oral em anestesia para pacientes peditricos
de 0,5mg.kg-1 com uma antecedncia de
30 a 60 minutos do ato operatrio 16. H
ainda possibilidade de administrao por
via muscular de midazolam na dose de
0,1mg.kg -1 a 0,15 mg.kg -1 em adultos ou
crianas17. A via nasal outra opo de
administrao do midazolam, como medicao pr-anestsica em crianas, na
dose de 0,2mg.kg-1, sendo muito efetivo
quanto a velocidade e qualidade da sedao obtida, porm tem contra si o fato
de que causa irritao nasal em aproximadamente 70% dos pacientes que experimentaram esta via de administrao 18,19 .
Quanto ao diazepam a dose para administrao tanto por via oral como por
via muscular de 0,1 a 0,2mg.kg -1, sendo esta dose reduzida na ordem de 10%
a partir da quarta dcada de vida. No que
diz respeito ao lorazepam a dose usual para
medicao pr-anestsica de 0,025 a
0,050mg.kg-1, por via muscular, 90 minutos antes, ou por via venosa, 30 minutos
antes, at o mximo de 4mg para um
adulto20.
Deve-se salientar que no caso de administrao do midazolam por via venosa, a amnsia antergrada estar presente
em aproximadamente 76%, sendo um
efeito positivo, principalmente em pacientes submetidos a anestesias espinhais,
fazendo com que no se recordem da
puno lombar21.
ANTAGONISTA FLUMAZENIL
No caso dos benzodiazepnicos existe
a possibilidade de uso de um antagonista
especfico, ao contrrio de outros hipnticos como o tiopental, propofol ou etomidato que no possuem droga correspondente e especfica para sua antagonizao.
Esse antagonista especfico o flumazenil,
que tambm um derivado imido-benzodiazepnico como o midazolam e com
ao altamente especfica. O antagonismo somente efetivo contra substncias
que atuam no comando do receptor benzodiazepnico no SNC. A droga inoperante quando esto presentes efeitos
farmacolgicos de outros depressores
centrais como barbitricos, etomidato,
cetamina, valproato de sdio, haloperidol
e outros. Assim, o flumazenil ao deslocar
de maneira competitiva o agonista do
receptor, os efeitos farmacolgicos dos
benzodiazepnicos no sistema nervoso
central so abolidos. Quando utilizado nas
doses teraputicas de 0,1 a 0,2mg (dose
repetida at 3mg), sua ao limita-se ao
bloqueio reversvel da ao dos benzodiazepnicos. Todavia, em doses muito
elevadas, sua pequena atividade intrnseca,
(agonista parcial) pode ser notada.
O flumazenil foi sintetizado em 1979
e similar ao midazolam e outros benzodiazepnicos clssicos, exceto pela ausncia do grupo fenila em sua molcula,
CAPTULO 7
119
o qual substitudo por um grupo carbonila. O flumazenil possui trs metablitos,

resultantes de seu metabolismo no fgado, no entanto a atividade desses metablitos ainda no conhecida22.
O flumazenil reverte todos os efeitos
dos benzodiazepnicos como sedao e
hipnose, amnsia, relaxamento muscular,
depresso respiratria, disfuno psicomotora e alteraes at do EEG. Entretanto o flumazenil um composto de
meia-vida curta (uma hora) e assim sendo, o receptor benzodiazepnico pode novamente ser ocupado por um agonista,
aps o flumazenil ter se dissociado deste 23 . Por conseguinte, para reverso de
pacientes comatosos vtimas de envenenamento por benzodiazepnicos ou tentativa de suicdio ou ainda quando altas doses
de midazolam ou outro benzodiazepnico
forem utilizadas, so necessrias administraes repetidas ou infuso venosa contnua da ordem de 30 a 60g.kg1.min 1
em bolus e 0,5 a 1g.kg 1.min 1 para a
manuteno de um nvel sangneo teraputico dessa droga. A administrao de
1mg de flumazenil, diludo em 10ml de
soluo fisiolgica, por via traqueal tambm possvel e eficiente24.
A literatura sugere que a aminofilina
pode ser usada para reverter a ao do
midazolam, entretanto o antagonismo
menos efetivo do que o flumazenil25.
Em fase de estudo clnico um novo
benzodiazepnico bastante promissor, o RO
48-6791, parece ser vantajoso em relao
ao midazolam, j que tem menor durao
de ao como tambm tempo de recuperao menor do que o midazolam26,27.
REFERNCIAS
01. Martins AL, Duarte GSS, Martins RS
Midazolam como medicao pr-anestsica em
pacientes peditricos. Rev Bras Anestesiol,
1991;41:241-245
02. Kain ZN, Mayes LC, Bell C et al Premedication in the United States: a status report.
Anesth Analg, 1997;84:427-432
03. Chang AC, Solinger MA, Yang DT et al

Impact of flumazenil on recovery after outpatient endoscopy: a placebo-controlled trial.
Gastrointest Endosc, 1999;49:573-579
04. Auler Jr JOC, Rodrigues GA, Pereira JCD
Avaliao da saturao perifrica de oxignio, antes
e aps midazolam como medicao pr-anestsica
em pacientes com insuficincia coronariana. Rev
05. White PF, Vascones LO, Mathes AS et al
Comparison of midazolam and diazepam for
sedation during plastic surgery. J Plast Reconstruct Surg, 1988;81:703
06. Shapiro HM, Westphal LM, White PF et al
Midazolam infusion for sedation in the
intensive care unit: effect on adrenal function.
Anesthesiology, 1986;66:396
07. Shafer A, Doze VA, White PF Pharmacokinetic variability of midazolam infusiones
in critically ill patients. Crit Care Med,
1990;18:1039
08. White PF, Negus JB Sedative infusions
during local or regional anesthesia. A comparison of midazolam and propofol. J Clin
Anesth, 1991;3:32
09. Lauria CE, Leme NSC, Cheibub ZB et al
A pr-injeo de lidocana diminui a dor da
administrao venosa do diazepam. Rev Bras
Anestesiol, 1989;39:195-198
10. Abro J, Nomura S, Silva MCL et al Estudo comparativo do midazolam e do pentobarbital na medicao pr-anestsica em pediatria. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:357-361
11. Gougeon SDB Pr-anestesia com midazolam em cirurgia peditrica ambulatorial. Rev
12. Conceio MJ, Roberge FX Midazolam
por via retal em pacientes peditricos. Rev
13. Cray SH, Dixon JL, Heard CM et al Oral
midazolam premedication for paediatric day case
patients. Paediatr Anaesth, 1996;6:265-270
14. Kiefer RT, Weindler J, Ruprecht KW Oral
low-dose midazolam as premedication for
intraocular surgery in retrobulbar anesthesia:
cardiovascular effects and relief of perioperative anxiety. Eu J Ophthalmol, 1997;
7:185-192
15. Weindler J, Mohamed G, Lieblang S et al
Perioperative physiological and cognitive functions following oral premedication with 3.75
mg midazolam in operations with retrobulbar
anesthesia. Anaesthesist, 1996;45:826-833
120
CAPTULO 7
16. McCluskey A, Meakin GH Oral administration of midazolam as a premedicant for

paediatric day-case anaesthesia. Anaesthesia,
1994;49:782-785
17. De Roode A, Jelicic M, Bonke B et al The
effect of midazolam premedication on implicit
memory activation during alfentanil-nitrous oxide
anaesthesia. Anaesthesia, 1995;50:191-194
18. Zedie N, Amory DW, Wagner BK et al
Comparison of intranasal midazolam and sufentanil premedication in pediatric out-patients. Clin
Pharmacol Ther, 1996;59:341-348
19. Griffith N, Howell S, Mason DG Intranasal midazolam for premedication of children
undergoing day-case anaesthesia: comparison
of two delivery systems with assessment of
intra-observer variability. Br J Anaesth, 1998;
81:865-869
20. Reves JG, Glass PSA Anestsicos Venosos no Barbitricos, em: Miller RD Anestesia, 3 Ed, Porto Alegre, Artes Mdicas,
1993;243-279
21. Tonelli D, Canga JC, Vasconcellos JC et al
Efeito amnstico do midazolam venoso.
Estudo clnico de 38 casos. Rev Bras Anestesiol, 1993;43;103-105
22. Pereira PMP, Carvalhaes TCLP Ao antagonista do flumazenil sobre o midazolam.

23. Castiglia YMM, Vianna PTG, Braz JRC et al
Antagonismo do flumazenil ao flunitrazepam.
24. Palmer RB, Mautz DS, Cox K et al Endotracheal flumazenil: a new route of administration for benzodiazepine antagonism. Am
J Emerg Med, 1998;16:170-172
25. Bedin A, Silva JIJ, Videira RLR et al A
aminofilina antagoniza a ao do midazolam.
26. Hering W, Ismsen H, Albrecht S et al
RO 48-6791 a short acting benzodiazepine. Phamacokinetics and phamacodynamics in young and old subjects in comparison to midazolam. Anaesthesist, 1996;
45:1211-1214
27. Dingemanse J, Haussler J, Hering W et al
Phamacokinetic-pharmacodynamic modeling of the EEG effects of RO 48-6791, a
new short-acting benzodiazepine, in young
and elderly subjects. Br J Anaesth, 1997;
79:567-574
CAPTULO 7
121
122
CAPTULO 7
CA P T U LO
8
Opiides
Antnio Mauro Vieira
Ellen Mara Andrade Freire
PIO
pio e seus Derivados

Receptores
Fentanil
Alfentanil
Sufentanil
Remifentanil
Agonistas Parciais, AgonistasAntagonistas e Antagonistas
E SEUS
D ERIVADOS
A primeira referncia feita ao suco da

papoula data do sculo III a.C. Os mdicos rabes utilizavam o pio e os mercadores rabes difundiram o seu uso pelo
Oriente. A tintura de pio foi introduzida
na Medicina europia, por Paracelso, nos
meados do sculo XVI1.
O suco da papoula (Papaver sonniferum) contm pelo menos 20 alcalides
do pio. Atualmente, dois destes alcalides
esto em uso clnico: a morfina e a codena, representando uma classe de drogas que tem como efeito predominante a
analgesia 2.
A classificao dos opiides est ligada atividade intrnseca que a substncia tem de ativar o receptor. A frmula a seguir exprime o conceito que
classifica os opiides.
E = k. Ro/Rt. Emax
CAPTULO 8
123
E o efeito;
Rt o nmero total de receptores;
Emax o efeito mximo;
k a atividade intrnseca do opiide.
Ro so os receptores ocupados;
Assim, quando a atividade intrnseca
for igual a um, o opiide um agonista
puro e a resposta mxima obtm-se quando Ro = Rt, portanto E igual a Emax.
O opiide antagonista apresenta atividade intrnseca igual a zero, enquanto os
agonistas parciais e os agonistas/antagonistas tm uma atividade intrnseca variando entre zero e um3.
Os opiides antagonistas podem apresentar afinidades pelos receptores tanto
ou maior que os agonistas, obedecendo
lei de ao das massas, em que a magnitude do efeito da droga proporcional
funo logartmica da concentrao4,5.
Existe ainda a afinidade da droga ao
receptor opiide, enquanto a atividade
intrnseca determina a capacidade que a
droga apresenta para produzir uma resposta mxima. Assim, diferentes drogas
podem produzir efeito mximo ocupando
quantidades diferentes de receptores,
dependendo somente do grau de ligao
com os receptores e sua atividade intrnseca. pertinente lembrar que entre os
opiides existe o efeito teto, em que,
aps uma concentrao alcanada, a ocupao dos receptores mxima e a partir deste ponto no se consegue aumentar a intensidade de qualquer tipo de efeito
produzido pela droga administrada6.
A naloxona o exemplo tpico de antagonista puro. Esta classe de opiides
sempre apresenta ao antagnica, qualquer que seja o tipo de receptor ocupado.
Os opiides, que agem em mais de um
tipo de receptor ao mesmo tempo e, portanto,
apresentam aes mistas, podem inclusive
ativar um tipo de receptor e inibir outro. Estes
opiides esto includos na classe dos agonistas-antagonistas. Pode-se citar como exemplos: a nalorfina e a nalbufina7-11.
H ainda os peptdeos opiides endgenos ou naturais, que esto englobados em trs famlias: as encefalinas, as
endorfinas e as dinorfinas, que so derivadas de trs diferentes pr-hormnios:
pr-encefalinas12,13, pr-opiomelanocortina14
e pr-dinorfina 15, respectivamente.
Foi publicada a identificao dos primeiros peptdeos opiides naturais como
pentapeptdeos (Tir-Gli-Gli-Fen-Met) e
(Tir-Gli-Gli-Fen-Leu), que so, respectivamente: Metionina-encefalina (Metencefalina) e Leucina-encefalina (Leuencefalina). Clulas contendo pr-encefalina esto distribudas pelo crebro,
medula espinhal e periferia, tal como na
medula da supra-renal e trato no gastrointestinal. O precursor destas encefalinas
foi tambm conhecido como pr-encefalina A, apresentando seqncias fixas
de 6:1 de Met-encefalinas para Leuencefalinas 16,17.
O pr-opiomelanocortina um hormnio multifatorial, sendo o precursor do
opiide beta-endorfina e de hormnios no
opiides como: adrenocorticotrfico (ACTH),
estimulantes alfa-melancito e beta-melancito17.
A Tabela 8.1 apresenta a classificao dos opiides segundo a ao nos receptores.
O termo endorfina reservado queles opiides derivados do pr-opiomelanocortina.
O precursor pr-dinorfina, denominado pr-encefalina B, contm somente
seqncias de Leu-encefalinas. O prdinorfina d origem a dinorfinas, betaneoendorfina e leu-morfina e tem em
comum com o pr-encefalina os locais de
sntese: sistema nervoso central (SNC) e
tecidos perifricos 20.
RECEPTORES
A identificao de mltiplos receptores opiides e a descoberta de peptdeos
124
CAPTULO 8
Tabela 8.1
Classificao dos Opiides Segundo a Ao nos Receptores 18,19
Opiides agonistas
Morfina
Meperidina
Alfaprodina
Fentanil
Alfentanil
Sufentanil
Remifentanil
Opiides agonistas-antagonistas
Pentazocina
Nalbufina
Levalorfan
Fenopiridina
Hidromorfona
Codena
Oximorfona
Metadona
Herona
Butorfanol
Nalorfina
Dezocina
Opiide Agonista Parcial

Buprenorfina
Opiides Antagonistas
Naloxona
opiides apresentaram grande interesse

farmacolgico e fisiolgico a partir da
segunda metade dos anos 70. O progresso
teraputico destas drogas ficou muito
aqum das expectativas e as pesquisas
foram escassas. Somente na ltima dcada houve avanos promissores 21.
O conceito de receptor, dentro da farmacologia moderna, uma macromolcula
com especificidade para efetuar ligao
com determinadas substncias e produzir
um efeito biolgico 22.
Os mamferos apresentam receptores
opiides, com localizao predominante no
SNC. Porm, constatou-se farmacolgica
e fisiologicamente a presena de receptores
perifricos. Os receptores localizados nas
reas do SNC foram os responsabilizados
pela nocicepo e afetividade com a subseqente distribuio mais difusa na musculatura lisa da parede intestinal, da bexiga e certamente da parede vascular 23,24.
A classificao original dos receptores foi baseada na atividade de trs drogas: morfina, agindo nos receptores mu
(), cetociclazocina nos receptores capa
() e o N-alilnormetazocina nos receptores sigma (); estudadas na medula espinhal de ces.
Naltrexona
Estes receptores apresentam seletividade em relao s drogas injetadas

e s substncias endgenas afins. Porm,
vrios estudos comprovaram a existncia
de pelo menos trs receptores distintos:
mu, delta e capa 25 . A Leu-encefalina
mostrou especificidade ao receptor delta, encontrado em grande quantidade no
vas deferens de ratos 26 e foi adicionado
a esta classificao.
Classificao dos Receptores
Receptores Mu (
)
Os receptores tm a analgesia como
principal resposta e j se detectou a existncia
de subclasses: 1 e 2, com afinidades diferentes em relao s drogas agonistas27,28, produzindo analgesia em diferentes
nveis; desta forma, os receptores 1 esto
principalmente localizados em nvel supra-espinhal, apresentando possibilidade de produzir
depresso respiratria, enquanto os receptores 2 apresentam maior concentrao em
nvel espinhal. Este tipo de seletividade foi
demonstrado utilizando uma droga antagonista
1, a naloxonazina29,30.
CAPTULO 8
125
Receptores Delta ( )
Os receptores esto relacionados
com a olfao e integrao motora, mas
tambm apresentam ao analgsica26,31.
Parece que a principal funo dos receptores delta efetuar modulao da atividade dos receptores , atravs de uma
ligao alostrica comum aos dois receptores 32,33 .
Foi registrada a existncia dos receptores 2 atravs de reaes com bloqueadores especficos para os receptores
, e 1, porm a farmacologia deste
receptor permanece desconhecida 39.
Os receptores 3 apresentam analgesia
supra-espinhal distinta dos outros receptores opiides, com insensibilidade aos
antagonistas , e 140-42.
Outros Receptores
Receptores Capa (
)
Os receptores esto localizados principalmente no crebro e associados
percepo da dor, balano hdrico e ingesto de alimentos34. A maioria dos produtos da pr-dinorfina interage com os
receptores , enquanto as leu-encefalinas
tm seletividade pelos receptores 35.
Existem evidncias de que os receptores so distintos dos receptores e ,
apresentando interaes com os canais de
clcio 36. Apresentam analgesia espinhal
sem o risco de depresso respiratria.
A famlia dos receptores tem apresentado importncia crescente para as
dinorfinas e seus ligantes endgenos37. Os
receptores 1 so funcionalmente definidos pela sensibilidade ao U-50488 (cicloexil-benzenoacetamida), que proporciona analgesia em nvel espinhal; enquanto
a substncia U-69593 (oxaspiro-benzenoacetamida) interfere na diurese. Os
receptores foram demonstrados no
cerebelo de cobaias, onde se encontrou
os subtipos 1a e 1b, com funes ainda
desconhecidas 37 .
Em estudos experimentais, os receptores
1 foram localizados na medula espinhal e
foi possvel antagonizar a ao de opiides
com norbinaltorfimina, um antagonista 1,
e no pelos antagonistas seletivos para os
receptores e . Finalmente, no se conseguiu produzir tolerncia cruzada entre os
receptores e com 138.
Tem-se demonstrado ainda a presena dos receptores sigma e epslon:

Receptores Sigma (): existe a possibilidade de dois receptores sigma, um tipo
sensvel ao da naloxona e outro no43.
O mais aceito o receptor sigma no
sensvel naloxona. O receptor sigma noopiide produz sintomas excitatrios como:
disforia, hipertonia, taquicardia, midrase,
taquipnia e mania.
Este receptor apresenta afinidade com
as fenciclidinas, tal como a cetamina19,33,44,45.
Tem-se registrado que o dextrometorfan,
um antitussgeno no-opiide, poderia ser
um antagonista para os receptores sigma46.
Estes receptores, provavelmente no apresentam qualquer significncia na produo de analgesia47.
Receptores Epslon (): estudos efetuados em ratos sugeriram que a betaendorfina 1-31 apresenta resposta agonista
com estes receptores e antagonista com
a beta-endorfina 1-2748. A presena destes receptores s foi detectada no vas
deferens de rato e apresentou propriedades similares aos receptores 49. Usando a beta-endorfina 1-31, Suh e Tseng
(1990) conseguiram produzir analgesia via
receptores epslon em camundongos.
Distribuio dos Receptores
Os opiides podem modificar as respostas dor, tanto por ao supra-espi Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
126
CAPTULO 8
nhal quanto espinhal10,11. Esta modificao uma forma de modulao dos estmulos que pode ocorrer tambm na periferia, promovendo a analgesia preemptiva23.
As aes analgsicas dependem da
ativao dos receptores 1 e 2 27 . Os
receptores tambm produzem analgesia
para estmulos nocivos, mas no para
estmulos radiantes 50,51. Os receptores
tm demonstrado em vrios estudos uma
ao analgsica evidente 52,53 e alguns
estudos mostraram que a analgesia produzida pela mediao conjugada dos receptores e apresentaram menores
efeitos indesejados (depresso respiratria
e a tolerncia aguda droga) 54,55.
Foram efetuados estudos radiogrficos
utilizando alta seletividade para os vrios
tipos de receptores e paralelamente estudos funcionais, que sugerem a presena dos receptores , , e no SNC 56.
Existe grande variao regional nos tipos
de receptores opiides para vrios locais no
SNC, demonstrando distribuio diferencial
dependente da funo neurofisiolgica no
processo do estmulo nociceptivo e que deveria ser estudado tambm nos diversos tecidos, tais como: o corno dorsal da medula,
tratos e vias neuronais e at um simples
neurnio; capaz de possuir tipos diferentes
de receptores opiides. Assim, possvel que
o sistema de receptores opiides possam
modificar a percepo dos estmulos nocivos em vrios nveis57,58.
Nas extremidades dos nervos perifricos possvel a ao dos peptdeos endgenos presentes no local e vindos da circulao sistmica. O segundo local de
modulao dos estmulos ocorre no corno dorsal da medula, j o terceiro local
compreende o tronco, o bulbo e o hipotlamo; interagindo com vias descendentes para medula ou facilitando informaes nociceptivas para centros mais altos
do crebro. O sistema lmbico e o crtex
cerebral so reas que parecem estar
envolvidas com dimenses afetivas de
percepo da dor 56.
A medula espinhal humana contm

grande populao de receptores m, k e em
algumas reas os receptores d. A regio
de maior densidade de receptores opiides
a substncia gelatinosa, que no corno
dorsal da medula o primeiro local de
integrao da informao nociceptiva das
fibras C e A-delta 59. Grandes quantidades de receptores 2 so encontrados na
medula espinhal, locais desejveis para os
receptores que proporcionam analgesia
sem os efeitos indesejveis dos receptores supra-espinhais.
Os receptores so predominantes
tanto no tronco quanto no neocrtex,
embora sejam encontrados receptores
no hipotlamo, na substncia cinzenta
periaquedutal, na substncia negra e lmina profunda do neocrtex. Os receptores periaquedutais da substncia cinzenta
e do assoalho do quarto ventrculo representam alguns dos locais onde microinjees de morfina ou estimulao eltrica direta produzem analgesia que pode ser
bloqueada pela naloxona60. A injeo de
morfina no assoalho do quarto ventrculo
pode causar depresso respiratria devido proximidade do centro respiratrio61.
O ncleo solitrio recebe estmulos via
nervos vago e glossofarngeo e parcialmente responsvel pela depresso do
reflexo da tosse, hipomotilidade intestinal
e produo de hipotenso ortosttica. A
rea postrema, no tronco cerebral tambm contm quimiorreceptores da zona do
gatilho (ZQG) com um aglomerado de
receptores que podem sensibilizar a ZQG
e promover estimulao vestibular, produzindo nusea e vmito. Opiides em altas concentraes parecem causar inibio do centro do vmito, que supera a
estimulao da ZQG6.
O sistema lmbico o local de maior
concentrao de receptores opiides encontrado no crebro, mais precisamente
na amgdala, nos crtex frontal e temporal e no hipocampo. Estas reas esto mais
envolvidas com analgesia, porm alguns
CAPTULO 8
127
estados dissociativos so intermediados

pela administrao dos opiides. O ncleo
talmico medial recebe impulsos do trato espinotalmico e ncleo trigeminal
pobremente difundidos e emocionalmente influenciado pela dor profunda6.
discutida a presena de receptores
opiides na musculatura lisa dos vasos e
parece ser espcie-dependente. Assim, foi
constatado que na artria cerebral mdia
de felinos houve respostas de relaxamento
durante a aplicao de morfina62, enquanto
se observou constrio na veia portal isolada de rato 63.
Demonstrou-se, em ces, a presena
de receptores capa e sigma nas artrias
basilar e cerebral mdia64,65. At o momento, estudos efetuados em humanos no
esclareceram a presena destes receptores
nos vasos sangneos 66,67.
O trato gastrointestinal sofre alterao
do tnus e motilidade sob ao dos opiides. Os receptores opiides esto localizados nos neurnios, musculatura lisa e
clulas da mucosa68. Observou-se aumento do tnus da parede intestinal e diminuio do peristaltismo, que pode causar
constipao e leo paraltico7.
A existncia de um mecanismo central envolvendo receptores e delta,
mediados pelo sistema nervoso simptico pode resultar no aumento de absoro
de gua e eletrlitos68.
O fentanil um agonista opiide sinttico que est relacionado com as fenilpiperidinas pertencentes serie 4-anilopiperidina. Encontra-se como um p
branco e rapidamente solvel em gua.
Est comercialmente disponvel como
citrato de sal numa soluo aquosa livre
de preservativos contendo 50g.ml 1 de
fentanila. uma amino-base, com pka de
8,43 e, em pH fisiolgico, somente 8,4%
da droga est em sua forma no ionizada19.
Como analgsico, o fentanil 75 a 125
vezes mais potente que morfina 70. Uma
nica dose administrada, por via venosa,
tem rpido incio de ao (< 30 seg). Sua
alta potncia e seu rpido incio de ao
refletem sua alta lipossolubilidade, o qual
facilita sua passagem atravs da barreira hematoenceflica 19 .
O potencial relativo para entrar no SNC
15,6 vezes maior para o fentanil quando comparado com a morfina. Possui
coeficiente de partio aquoso de 816 71
e em pH fisiolgico ele 80 a 85% ligado s protenas plasmticas (AAG: 1cido glicoprotena responsvel por cerca
de 44% da ligao protica do fentanil)19.
A curta durao de ao, aps dose
nica, reflete sua rpida redistribuio para
locais inativos, tais como tecido gorduroso e musculatura esqueltica, com declnio
na concentrao plasmtica da droga 72 .
Entretanto, as grandes quantidades de
fentanil concentradas no tecido adiposo
A reteno urinria induzida pela administrao de opiides, por via subaracnidea, um fenmeno complexo que
parece ser intermediado ao mesmo tempo, pelo aumento do tnus do esfncter
externo e a inibio do volume evocado
para o reflexo da mico69.
FENTANIL
CH 3 CH 2C N
=
O mecanismo de ao dos opiides ao

ocupar os receptores inibe os canais de
sdio com comprometimento parcial ou
total da despolarizao e conseqente
transmisso do estmulo atravs da membrana neuronal.
NCH 2CH 2
Fig. 8.1 Estrutura qumica do fentanil.

128
CAPTULO 8
agem como reservatrios que liberam

fentanil de volta circulao, medida
que sua concentrao vai diminuindo. Essa
reentrada serve para manter a concentrao plasmtica e um fator na meia-vida
de eliminao relativamente longa do
fentanil 73,74 . Tambm devido sua alta
lipossolubilidade permite rpida penetrao
atravs da membrana placentria75-77. Em
ovelhas grvidas o fentanil foi detectado
no sangue fetal dentro de um minuto aps
sua administrao me e o pico plasmtico
ocorreu aps cinco minutos78.
Os pulmes tambm servem como um
grande local inativo de estocagem, com
uma estimativa de 75% da dose inicial,
submetendo-se a primeira passagem pulmonar 79-81. Bjrkman e col. 82 demonstraram que o fentanil atingiu 85% da dose
no pulmo, ao final da injeo; e que o
alfentanil atingiu 39% da dose. A primeira
passagem pulmonar mais lenta em pacientes usando propranolol, indicando que
existe uma competio entre as drogas 83.
O fentanil extensivamente metabolizado por dealquilao, hidroxilao e
amido-hidrlise para metablitos inativos
incluindo norfentanil e despropionilnorfentanil, que so excretados na bile e na
urina84. Tateishi e col.85 demonstraram que
a enzima CYP 3A4 do citocromo P-450
a responsvel pela oxidao do fentanil
in vitro. Em voluntrios, 98,6% da dose
de 10g.kg1, por via venosa, foi eliminada
do plasma em 60 minutos 86.
H uma grande variabilidade nos parmetros farmacocinticos do fentanil. Possui meia-vida de eliminao de 185 a 219
minutos, volume de distribuio de 3,2 a
5,9 L.kg -1 e depurao corporal total de
10 a 20ml.min-1 19.
Em pacientes idosos a meia-vida de
eliminao mais prolongada, devido
diminuio da sua depurao87.
Em neonatos prematuros a meia-vida
de eliminao prolongada (seis a 32
horas), comparados com crianas maiores (7 a 17 horas) 88.
O fentanil tem sido administrado clinicamente com uma grande variao de

doses. Por exemplo, doses baixas 1 a
2g.kg-1, por via venosa, so administradas para prover analgesia; 2 a 10g.kg-1,
pela mesma via, so adjuvantes em anestesia inalatria, para abolir respostas circulatrias durante laringoscopia direta e
estmulo cirrgico. Administrao de
fentanil antes do estmulo cirrgico tambm pode diminuir as necessidades de
analgsicos no ps-operatrio77.
O fentanil pode ser administrado como
preparao transmucosa oral (equivalente
a 5 a 20g.kg-1 de fentanil) para diminuir
a ansiedade no pr-operatrio e facilitar
a induo da anestesia, especialmente em
crianas 89,90 .
Preparao de fentanil transdrmico
com liberaes de 75 a 100g.h-1, resulta
em concentraes plasmticas de opiides
mantidas durante sua presena e uma
diminuio em sua concentrao plasmtica gradativa (vrias horas), aps remoo do sistema de liberao, refletindo absoro contnua do depsito cutneo86. O fentanil transdrmico, aplicado antes da induo da anestesia e mantido por 24 horas, reduz a quantidade de
opiide necessria para analgesia psoperatria 91,92 .
Reao alrgica raramente ocorre em
resposta administrao de fentanil93.
Atividade convulsivgena tem sido descrita aps administrao rpida de fentanil,
sufentanil e alfentanil, por via venosa94-96.
Entretanto, na ausncia de evidncias no
EEG de atividade de convulso, difcil
distinguir rigidez da musculatura esqueltica
de convulso. Registros de EEG falham em
revelar evidncias de convulso cerebral
durante perodos de rigidez muscular97.
ALFENTANIL
uma fenilpiperidina anloga ao fentanil. Hidrocloreto de alfentanil um p
CAPTULO 8
129
branco diludo em uma soluo aquosa

contendo 500g.ml -1 de alfentanila.
cinco a 10 vezes menos potente que o
fentanil. Ele age rapidamente, tendo seu
pico de ao alcanado aproximadamente cinco vezes mais rpido que o fentanil
(1 a 2 minutos em contraste com 5 a 6
minutos para fentanil) 70. Este rpido incio de ao resultado de um pKa baixo (6,5), que permite que 90% da droga
permanea na forma no ionizada em pH
fisiolgico. a frao no ionizada que
ultrapassa a barreira hematoenceflica. A
rpida durao de ao do alfentanil o
resultado da redistribuio para locais
inativos e o metabolismo heptico19.
O volume de distribuio quatro a
seis vezes menor que o do fentanil, que
reflete sua baixa lipossolubilidade e maior
ligao s protenas (92% ligado s protenas principalmente 1 cido glicoprotena)71.
A meia-vida de equilbrio plasma-crebro 1,1 minuto para alfentanil comparado com 5,8 minutos para o sufentanil e 6,4
minutos para o fentanil. A meia-vida de
eliminao 70 a 98 minutos comparado
com 185 a 219 minutos do fentanil98,99.
Cirrose heptica, mas no doena colesttica, prolonga a meia-vida de eliminao100,101. Falncia renal no altera a depurao ou a meia-vida de eliminao102.
Em neonatos e crianas sua meia-vida de
eliminao 30% menor que em adultos103.
Apesar de ser moderadamente lipoflico, sua farmacocintica no se altera
com a obesidade 104 . Usando curvas de
N CH 2CH 2 N
N
CH 2 OCH 3
NCCH 2 CH 3
=
CH 3CH 2 N
Fig. 8.2 Estrutura qumica do alfentanil.
concentrao cerebral simulada em humanos, Bjrman e col.82 encontraram que

as concentraes mximas de alfentanil
aps administrao venosa em bolus,
foram alcanadas aps 10 minutos comparado com um minuto de fentanil.
Aps administrao venosa, o alfentanil
passa por uma primeira passagem pulmonar mnima moderada.
A principal via do metabolismo do
alfentanil a N-dealquilao do nitrognio piperidnico com formao de noralfentanil (sendo a enzima CYP3A4, do
citocromo P-450, responsvel por seu
metabolismo) 71. Conjugao com cido
glicurnico outra via metablica importante. Menos que 0,5% da dose alfentanil
administrada excretada na forma inalterada
na urina. Eritromicina pode inibir o metabolismo do alfentanil e pode resultar em
efeito prolongado105. Pacientes portadores
de doena de Crohn podem necessitar de
maiores doses de alfentanil, devido a mudanas em sua farmacodinmica106.
SUFENTANIL
O sufentanil foi sintetizado em 1974,
na tentativa de resolver a ocorrncia de
depresso respiratria, baixa potncia e
necessidade de administrar grandes volumes de fentanil para se obter altas doses, especialmente utilizadas em cirurgia
cardaca. Sua sntese foi interrompida
porque antes de 1974 manipulaes qumicas do fentanil resultaram em mais
potncia, porm com aes mais longas.
O sufentanil, N-{4-(metoximetil)-1-[2(2-tienil)etil]-4-piperidinil}-N-fenil-propanamida, um opiide tienil anlogo do
fentanil que foi descrito por Von Bever
e col. 107.
A sntese do sufentanil proporcionou
um opiide mais seguro, mais potente e
supostamente com ao mais curta.
O sufentanil considerado uma droga extremamente segura, evidenciada pelo
130
CAPTULO 8
CH 2CH 2 N
CH 2 OCH 3
=
NCCH 2CH 3
O
Fig. 8.3 Estrutura qumica do sufentanil.
ndice teraputico de 26.716, enquanto o

fentanil apresenta um ndice de 277 (Tabela 8.2). Quando as DE50 so comparadas e interpretadas como indicadoras de
potncia, o sufentanil 4.500 vezes mais
potente que a morfina e cinco a 10 vezes mais potente que o fentanil 108.
A utilizao do sufentanil como droga
isolada apresentou potncia cinco vezes
maior que o fentanil. Entretanto, quando
administrado com barbitricos, agentes
inalatrios, benzodiazepnicos e xido
nitroso (N 2O) deve ser considerado at
10 vezes mais potente que o fentanil 109.
O sufentanil foi comparado com o
fentanil, usando o eletroencefalograma
(EEG) como medida do efeito das drogas, e concluiu-se que a concentrao

srica necessria do sufentanil foi 12
vezes menor que a do fentanil para produzir diminuio da velocidade e aumento
da amplitude das ondas registradas 110.
Bowdle e col. 111 j haviam utilizado o
mesmo recurso de comparao com resultados semelhantes, porm associando
o tiopental para obteno de inconscincia e interferncia nos registros de ondas no EEG.
O sufentanil apresentou uma diferena de 1.000 vezes entre a dose de ao
analgsica e a dose que produz convulses em animais, enquanto esta diferena foi de 160 vezes para o fentanil112.
A maior potncia analgsica, o incio
de ao mais rpido dentre os opiides e
a diminuio dos efeitos indesejados fazem do sufentanil uma droga com ampla
utilidade clnica113.
Para reduzir em 50% a concentrao
alveolar mnima (CAM) do isoflurano, foi
necessria uma dose proporcional 11,5
vezes menor de sufentanil quando comparada com o fentanil. Uma concentrao plasmtica maior do que 0,5ng.ml-1 de
sufentanil exibiu efeito teto 114.
Tabela 8.2
ndice Teraputico e Potncia dos Opiides Sintticos Obtidos
Atravs de Administrao Venosa, em Animais
Droga
DE50
(mg.kg -1)
DL50
(mg.kg-1)
DE50/DL50
(ndice Teraputico)
Potncia
(DE50)
Meperidina
6,2
29
4,8
0,5
Morfina
3,2
22,3
71
Fentanil
0,01
31
277
280
Sufentanil
0,001
18
26.716
4.520
Alfentanil
0,04
48
1.080
70
Remifentanil
6,5*
550
* = Devido sua velocidade de metabolismo utilizou-se como referencial de potncia a CI50 em

nmol.kg -1 (Concentrao de Infuso suficiente para promover analgesia em 50% dos indivduos
estudados).
CAPTULO 8
131
A medida da eficcia de um opiide

avaliada pela analgesia obtida, concentrao efetiva mnima de analgesia
(CEMA), que em alguns estudos comparativos mostra a relao de 1:15 quando
se comparou fentanil com sufentanil115,116.
O sufentanil tem uma fase de distribuio rpida (T1/2) de 1,4 minuto. A fase de
eliminao (T1/2) menor do que ocorre
com a morfina e o fentanil, e mais lenta quando comparada ao alfentanil e remifentanil.
Tem ainda um menor volume de distribuio
e deveria acarretar uma durao de ao
mais curta do que a morfina ou fentanil.
Outra importante propriedade do sufentanil a lipossolubilidade de 1.200 vezes
maior que a morfina e quase duas vezes
mais que o fentanil. Isto significa que o
sufentanil teria um potencial em atravessar
a barreira hematoenceflica muito mais
rpido que a morfina ou fentanil e, assim,
deveria ter incio de ao mais rpido que
os outros opiides. Com as propriedades
descritas acima pode resultar num incio
de ao mais rpido e de curta durao,
porm, h uma fonte de controvrsias na
literatura clnica.
Altas doses de morfina, fentanil ou

alfentanil provocam reduo de at 65%
da CAM do halotano ou do enflurano6,117,118.
A impossibilidade para aumentar doses
dos opiides para produzir anestesia eficaz ou diminuir ainda mais a CAM dos
agentes inalatrios atribuda ao efeito teto.
A Tabela 8.3 mostra dados farmacocinticos dos opiides utilizados em anestesia.
Estudo comparativo entre o sufentanil
e fentanil concluiu que o tempo de induo
foi mais curto quando foi utilizado o
sufentanil 108,112 . Com base em dados
farmacocinticos, o sufentanil deveria
apresentar uma durao de ao menor
que a morfina ou fentanil. Entretanto,
dependendo do tipo de cirurgia, os dados
clnicos e os mtodos de investigao no
mostraram esta expectativa 110,113.
Alguns autores demonstraram que a
recuperao da conscincia e o retorno
da estabilidade dos parmetros cardiovasculares foram significativamente mais
rpidos quando comparados com pacientes que receberam fentanil ou morfina.
Outros autores no obtiveram respostas
Tabela 8.3
Dados Farmacocinticos dos Opiides Utilizados em Anestesia
Morfina
Fentanil
Alfentanil
Sufentanil
Remifentanil
T (min)
2, 3
1,7
1-3,5
1,4
0,5
T (min)
20
10
10
15
2,8
T (min)
114
185-229
70-98
165
14,4
Vd (ml.kg -1.min-1)
3,4
3,2-5,9
0,7
1,7
0,45
Depurao
(ml.min-1)
10-20
10-20
3-8
12
Hidrlise/
Esterases
Solubilidade
lipdica
1,4
816
128
1.757
145
Entrada SNC
10
156
1,0
133
1,3-1,5
Pka
7,93
8,43
6,5
8,01
7,07
T = meia-vida de distribuio rpida; T = meia-vida de distribuio; T = meia-vida de

eliminao.
132
CAPTULO 8
semelhantes, onde os resultados entre o

sufentanil e o fentanil foram bastante similares 109,119.
Com o uso de opiide antagonista para
reverter as aes dos opiides agonistas,
demonstrou-se que os pacientes sob efeito
do sufentanil necessitaram de doses menores, quando comparado com morfina,
meperidina ou fentanil 120.
Em resumo, as opinies so contraditrias quando se referem durao de
ao do sufentanil. A maioria dos estudos e a experincia clnica tm mostrado que o fentanil e o sufentanil foram semelhantes na durao de ao quando as
drogas foram administradas em regime
fixo.
A estabilidade cardiovascular a caracterstica mais observada em todas as
fases da anestesia, quando da utilizao
do sufentanil 113.
O sufentanil, usado em anestesia balanceada, tem mostrado estabilidade cardiovascular, sendo efetivo no bloqueio da
hipertenso arterial sistmica e da freqncia cardaca. Na induo da anestesia
efetuada com tiopental e opiide, a presso arterial sistmica manteve-se, mas
houve diminuio significativa em todos
os grupos em que foi administrado somente
o tiopental 120 . Sufentanil no afetou o
encurtamento ps-sistlico, que uma
medida da funo ventricular121. Entretanto, quando foi adicionado o xido nitroso
houve significativa deteriorao da funo cardaca.
Durante anestesia balanceada administrada com sufentanil em combinao com
xido nitroso e tiopental, as catecolaminas
plasmticas apresentaram nveis menores
do que nos pacientes que receberam
morfina, fentanil ou meperidina 120,122 .
Ambos os estudos sugerem que o sufentanil pode ser uma excelente escolha para
anestesia balanceada em termos de preveno ou controle de nveis de hormnios
durante o estresse anestsico-cirrgico.
O sufentanil apresenta maior potncia;

teoricamente, ao curta e incio rpido,
o que faz dessa droga uma proposta alternativa entre os derivados do fentanil
para anestesia ambulatorial.
Alguns autores registraram que o
sufentanil apresentou menor incidncia de
nusea e vmitos no ps-operatrio quando comparado com o fentanil123.
Em vrios trabalhos de anestesia balanceada, o sufentanil tem apresentado
melhor controle da hipertenso arterial
com menores concentraes de agentes
inalatrios durante a anestesia quando
comparado com morfina, meperidina e
fentanil. Alm disso, os pacientes necessitaram de menor quantidade de naloxona
para iniciar e alcanar ventilao adequada
no ps-operatrio 120.
O droperidol, utilizado como pr-tratamento de analgesia produzida pela morfina, fentanil ou sufentanil, mostrou que
entre as combinaes do neurolptico com
os opiides, as melhores respostas foram
obtidas com a interao com sufentanil ou
fentanil 124.
A administrao de opiides no espao peridural e subaracnideo foi, sem
dvida, o maior avano no controle da dor.
A morfina tem sido usada com sucesso,
mas tem causado efeitos no desejados:
depresso respiratria tardia, prurido e
reteno urinria. Fentanil substituiu a
morfina, porm com durao de ao mais
curta. Alguns trabalhos pilotos com sufentanil tm registrado que doses entre 50 e
75g apresentaram analgesia adequadas.
Observou-se que os pacientes com analgesia efetiva apresentaram sedao. Poucos pacientes apresentaram reteno
urinria e a depresso respiratria no foi
evidente nestes estudos 125-127.
Para analgesia aps cesariana foi efetuada mistura com 8 a 10ml de bupivacana
com adrenalina 0,166mg.ml-1 e 1g.ml-1 de
sufentanil, proporcionando boa qualidade de
analgesia com bloqueio motor de menor intensidade. Outro estudo semelhante registrou
CAPTULO 8
133
resultados idnticos, porm, notou-se a ocorrncia de hipotermia como efeito colateral,

que aumentou com a dose administrada128.
Como complicaes dos opiides, a
hipotenso arterial grave e a bradicardia
causadas pela administrao da morfina,
meperidina, fentanil e seus derivados, so
bem conhecidas. Entretanto, as etiologias
destas mudanas no so as mesmas. A
morfina e a meperidina liberam histamina,
que se pensa ser responsvel pela profunda hipotenso, o que no se tem demonstrado com a administrao do fentanil
e do sufentanil 120,129 . A diminuio da
presso arterial sistmica que ocorre aps
administrao de sufentanil provavelmente devida lise das catecolaminas no
nvel central, que mantm a hemodinmica
em equilbrio, segundo a teoria de Flacke
e col. Para preveno desta hipotenso
deve-se administrar volume adequado na
induo130. Em muitas ocasies a bradicardia grave ou assistolia que ocorre
devida interao do sufentanil com

vecurnio ou succinilcolina132,133.
Outra complicao freqentemente
registrada a rigidez causada pelo sufentanil, no s durante a induo anestsica
mas tambm no ps-operatrio 108,134. A
depresso tardia da ventilao que ocorre com o fentanil tambm foi observada
aps a administrao do sufentanil125,135.
REMIFENTANIL
O remifentanil o exemplo do agonista
dos receptores com pequena ligao aos
receptores , e . Apresenta o perfil
dos opiides utilizados na clnica como o
fentanil, alfentanil e sufentanil 136.
A grande caracterstica do remifentanil
o seu metabolismo. Por ser um ster ele
metabolizado pelas esterases tecidual e
sangnea, resultando num metablito quase inativo (GI90291) aos receptores 136.
GI90291
Remifentanil
VIA PRINCIPAL
CH 3
Grupo metil ster do cido

propanico que
hidrolisado pelas esterases
O
C
OH
H3 C
CH 3
N
CH 3
O
C
CH 3
GI94219
H3 C
H3 C
N
H
Fig. 8.4 Estrutura qumica e a via metablica do remifentanil.

134
CAPTULO 8
A depurao do remifentanil nos adultos aproximadamente oito vezes maior

e o volume de distribuio e 1,6 vez menor que do alfentanil137. Alm disso, apresenta a taxa de depurao independemente
da dose administrada, do fgado e dos rins,
que respondem por, no mximo, 3% de
eliminao da droga 138 . Diante destes
dados o remifentanil pode ser administrado
em pacientes com insuficincias heptica e renal sem que haja interferncia na
farmacocintica 139-141 .
Estudos mostraram que no h h diferena significante na farmacocintica em
pacientes entre dois e 12 anos. Porm,
existe pequena diferena em relao aos
extremos de idade e obesidade, situaes
em que o Vd, a maturidade do SNC, dentre outros fatores, fazem com que se
reavalie as doses a serem administradas
142,143
. Apresenta tempo de latncia para
o equilbrio plasma/crebro de 1,6 min vs
0,96 min, quando comparado com o alfentanil 144.
importante salientar que o remifentanil proporciona boa analgesia, porm
com os riscos inerentes de depresso
respiratria e rigidez muscular 145.
Na interao com os benzodiazepnicos,
tiopental ou propofol, o remifentanil reduziu
o tempo para se obter a perda de conscincia e diminuio das doses necessrias para intubao traqueal 146-148.
Com a utilizao do xido nitroso em
associao com remifentanil, comparado
com fentanil e alfentanil, os estudos mostraram que a combinao com remifentanil
foi significantemente melhor na inibio
dos estmulos cirrgicos 149,150.
O isoflurano teve sua CAM diminuda em 50% quando associada infuso
de 1,37ng.ml-1 de concentrao sangnea
de remifentanil147. Quando da necessidade
de naloxona importante salientar que o
efeito antagonista maior do que o do
remifentanil, o que no ocorre com os
outros opiides 145.
Devido ao trmino quase que imediato da ao do remifentanil recomenda-se

a programao de analgesia ps-operatria antes de findar a infuso. No se recomenda a administrao do remifentanil
em bolus devido ocorrncia de depresso
respiratria e/ou rigidez muscular 151.
O remifentanil no recomendado para
utilizao no espao peridural ou subaracnideo devido presena da glicina,
neurotransmissor excitatrio, na composio da atual apresentao farmacutica.
As concluses expostas esto diretamente relacionadas s caractersticas
farmacocinticas de cada opiide que
dever ser eleito para utilizao clnica
aps as consideraes farmacolgicas.
AGONISTAS PARCIAIS, AGONISTASANTAGONISTAS E ANTAGONISTAS

Dentre as drogas utilizadas para ocupar os receptores como agonista parcial
tem-se a buprenorfina que um derivado semi-sinttico da tebana de ao prolongada. Os opiides com caractersticas
agonistas-antagonistas so as drogas semelhantes nalorfina. Atualmente a
nalbufina parece ser o exemplo mais prximo da definio desta famlia de analgsicos.
A nalbufina um opiide anlogo da
oximorfona, com ligao protica entre
25% e 40%, apresentando T1/2 de duas
a quatro horas e nas crianas de aproximadamente uma hora. Apresenta potncia analgsica semelhante ao fentanil e
segundo alguns pesquisadores, as duas
drogas em estudos duplamente encobertos em anestesia balanceadas apresentaram equivalncia analgsica, porm a
nalbufina apresentou menor incidncia de
depresso respiratria 152.
A ao antagonista da nalbufina
efetiva no combate depresso respiratria. Trabalhos clnicos tm mostrado sua
CAPTULO 8
135
R = CH3
NR
OH
CH 2CH=CH 2
14
6
HO
Oximorfoma
Naloxona
CH 2
Naltrexona
CH 2
Nalbufina
Fig. 8.5 Oximorfona e variaes do radical R.
ao nos receptores ocupados por

fentanil em anestesias balanceadas.
importante salientar que pacientes tratados com nalbufina necessitam de menor
quantidade de analgsicos no ps-operatrio do que os tratados com naloxona,
quando utilizados como antagonistas para
combater ou prevenir a depresso respiratria. Portanto, a nalbufina pode ser til
no tratamento como analgsico e no combate da depresso respiratria produzida
por opiides agonistas puros153.
A naloxona o exemplo do antagonista
opiide puro ocupando todos os receptores. N-alquil derivado da morfina com
meia-vida de eliminao mais curta que
os agonistas (1 a 1,5h), portanto deve-se
estar atento com a possibilidade de depresso respiratria recorrente 154.
A naloxona tem sido usada em pequenas doses para combater os efeitos indesejados dos opiides como prurido, nusea, vmitos, reteno urinria, sem comprometer a analgesia, porm os resultados so controversos 155.
Tem-se responsabilizado a naloxona pelo
aparecimento de hipertenso arterial, disritmias
cardacas e edema pulmonar quando utilizada
na reverso de altas doses de opiides
agonistas. E na mesma linha de raciocnio a
naloxona administrada nos quadros de
choque distributivo antagonizando as endorfinas e estimulando o tnus simptico156.
A naltrexona, antagonista anloga da

naloxona, apresenta potente ao antagonista para os receptores , podendo ser
administrada por via oral com biodisponibilidade satisfatria, quando administrada em doses maiores 2.
REFERNCIAS
01. Jaffe JH Narcotic Analgesics, em: Goodman
LS, Gilman AG The Pharmacological Basis
of Therapeutics, 4th Ed, New York, Macmillan,
1970;225-259.
02. Jaffe JH, Martin WR Analgsicos e Antagonistas Opiides. em: Goodman LS, Gilman
AG As Bases Farmacolgicas da Teraputica. 7 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
1987;321-347.
03. Pasternak GW, Childers SR Opiceos,
Peptdeos Opiides e seus Receptores. em:
Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A et al
Tratado de Terapia Intensiva. So Paulo,
Panamericana, 1992;1198-1214.
04. Houde RW Analgesic effectiveness of the
narcotic agonist-antagonists. Br J Clin Pharmac, 1979;7:297S-308S.
05. Rance MJ Animal and molecular pharmacology of mixed agonist-antagonist anal-gesic
drugs. Br J Clin Pharmac, 1979;7:281S-286S.
06. Murkin JM Central analgesic mechanisms:
a review of opioid receptor physio-pharmacology and related antinociceptive systems.
J Cardiothor Vasc Anesth, 1991;5:268-277.
07. Gyang EA, Kosterlitz HW Agonist and
antagonist actions of morphine-like drugs on
136
CAPTULO 8
the guinea pig ileum. Br J Pharmacol Chemother, 1966;27:514-527.

08. Henderson G, Hughes J, Kosterlitz HW
A new example of a morphine sensitive neuroefector junction: adrenergic transmission in the
mouse vas deferens. Br J Pharmacol, 1972;
46:764-766.
09. Pert CB, Snyder S Opiate receptor:
demonstration in nervous tissue. Science,
1973;179:1011-1014.
10. Simon EJ, Hiller JM, Edelman I Stereospecific binding of potent narcotic analgesic [3H]etorphine to rat brain homogenate.
Proc Nat Acad Sci USA, 1973;70:19471949.
11. Terenius L Characteristics of the receptor for narcotic analgesics in synaptic plasma membrane fraction from rat brain. Acta
Pharmacol Toxicol, 1973;33:377-384.
12. Gubler U, Seeburg PH, Hoffman BJ et al
Molecular cloning establishes pro-enkephalin
as precursor of enkephalin-containing peptides.
Nature, 1982;295:206-208.
13. Noda M, Furutani Y, Takahashi H et al
Cloning and sequence analysis of cDNA for
bovine adrenal pre-proenkephalin. Nature,
1982;295:202-206.
14. Nakanishi S, Inoue A, Kita T et al Nucleotide sequence of cloned cDNA for bovine
corticotrophin-beta-lipotropin precursor.
Nature, 1979;278:423-427.
15. Kakidani H, Furutani Y, Takehashi H et al
Cloning and sequence analysis of cDNA for
porcine beta neo-endorphin, dynorphin precursor. Nature, 1982;298:245-249.
16. Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW et al
Identification of two related pentapeptides
from the brain with potent opioid agonist
activity. Nature, 1975;258:577-579.
17. Smyth DG Beta-endorphin and related
peptides in pituitary, brain, pancreas and
antrum. Br Med Bull, 1983;39:25-30.
21. Janssen P The past, present and future

of opioids anesthetics. J Cardioth Anesth,
1990;4:259-265.
22. Rouby J, Andreev A, Lger P et al Peripheral vascular effects of thiopental and
propofol in humans with artificial hearts.
23. Ferreira SH, Nakamura MII Prostaglandin
hyperalgesia: the peripheral analgesic activity
of morphine, enkephalins and opioids antagonists. Prostaglandins, 1979;18:191-200.
24. Parsons CG, Czaonkowski A, Stein C et al
Peripheral opioids receptors mediating
antinociception in inflammation. Activation
by endogenous opioids and role of the pituitary-adrenal axis. Pain, 1990;41:81-93.
25. Martin WR Opioids antagonists. Pharmacol
Rev, 1967;19:463-521.
26. Lord JAH, Waterfield AA, Hughes J et al
Endogenous opioids peptides: multiple
agonists and receptors. Nature, 1977;267:
459-499.
27. Pasternak GW High and low affinity opioids binding sites: relation-ship to m and delta
sites. Life Science, 1982;31:1303-1306.
28. Pasternak GW, Wood PJ Minireview:
multiple m-opiate receptors. Sci Life, 1986;
38:1889-1898.
29. Ling GSF, Pasternak GW Spinal and
supraspinal opioid analgesia in the mouse: the
role of subpopulations of opioid binding sites.
Brain Res, 1983;271:152-156.
30. Paul D, Bodner RJ, Gistrak MA et al
Different m receptorsubtypes mediate spinal
and supra spinal analgesia in mice. Eur J
Pharmacol, 1989;168:307-314.
31. Omote K, Kitahata LM, Collins JG et al
The antinociceptive role of m and delta
receptors and their interactions in the spinal
dorsal horn of cats. Anesth Analg, 1990;
71:23-28.
18. Gozzani JL Opiides e antagonistas. Rev

32. Pfeiffer A, Brantl V, Hertz A Psychotomimesis mediated by k-opiate receptors.

Science, 1986; 233:774-776.
19. Stoelting RK Opiods Agonists and Antagonists. em: Stoelting RK Pharmacology

and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1987;69-101.
33. Vaught JL, Rothman RB, Westfall TC Mu

and delta receptors: their role in analgesia and
in the differential effects of opioid peptides
on analgesia. Life Sci, 1982;30:1443-455.
20. Khachaturian H, Lewis ME, Schafer MK et

al Anatomy of the CNS opioid systems.
Trends in Neurosciences, 1985;8:111-119.
34. Mansour A, Khachaturian H, Lewis ME et

al Anatomy of CNS opiod receptors. Trends
Neuropharmacol, 1988;11:308-314.
CAPTULO 8
137
35. Paterson SJ, Robson LE, Kosterlitz HW

Classification of opioid receptors. Br Med
Bull, 1983; 39:31-36.
36. Akil H, Bronstein D, Mansour A Overview
of the Endogenous Opioid Systems: Anatomical, Biochemical and Functional Issues,
em: Rogers RJ, Cooper SJ Endorphins,
Opiates and Behavioral Processes. Chichester,
John Wiley & Sons, 1988;1-23.
37. Kosterlitz HW, Paterson SJ, Robson LE
Characterization of the k-subtype of the opiate
receptor in the guinea pig brain. Br J Pharmacol, 1981;73:939-946.
38. Takemori, A.E, Ho BY, Naeseth JS et al
Nor-binaltorphimine, a highly selective kopioid antagonist in analgesic and receptor
binding assays. J Pharmacol Exp Ther, 1989;
251:255-261.
39. Zukin SR, Eghbali M, Olive D. Characterization and visualization of rat and
guinea pig brain k-opioids receptors: evidence
for k1 and k2 opioids receptors. Proc Natl
Acad Sci (USA), 1988; 85:4061-4064.
40. Gistrak MA, Paul D, Hahn EF et al
Pharmacological actions of a novel mixed
opiate agonist/antagonist: naloxone benzoylhydrazone. J Pharmacol Exp Ther, 1989;
251:469- 474.
41. Millan MJ, Czlonkowski A, Lipkowski A et
al k-opioid receptor-mediated antinociception in the rat. II Supraspinal in
addition to spinal sites of action. J Pharmacol
Exp Ther,1989;251:342-354.
metazocine (SKF 10.047). Eur J Pharmacol,

1983;91:267-272.
48. Suh HH, Tseng LF Different types of
opioids receptors mediating analgesia induced
by morphine, DAMGO, DPDPE, DADLE and
beta-endorphin in mice. Naunyn-Schmiederbergs Arch Pharmacol, 1990;342:67-71.
49. Pleuvry BJ Opiods receptors and their
ligands: natural and unnatural. Br J Anaesth,
1991;66:370-380.
50. Ren K, Randich A, Gebhart GF Spinal
serotonergic and kappa opioids receptors
mediate facilitation of the tail flick reflex
produced by vagal afferent stimulation. Pain,
1991;45:321-329.
51. Shaw JS, Rourke JD, Burns KM Differential sensitivity of antinociceptive tests to
opioids agonists and partial agonists. Br J
Pharmacol, 1988;95:578-584.
52. Cotton R, Gilles MG, Miller L et al ICI
174.864: a highly selective antagonist for the
opioid delta-receptor. Eur J Pharmacol, 1984;
97:331-332.
53. Moulim DE, Max MB, Kaiko RF et al The
analgesic efficacy of intrathecal D-Ala-D-Leu
5 enkephalin in ancer patients with chronic
pain. Pain, 1985;23:213-221.
54. Krames ES, Wilkie DJ, Gershow J Intrathecal D-Ala2-D-Ala5 enkephalin (DADL)
restores analgesia in a patient analgically
tolerant to intrathecal morphine sulfate. Pain,
1986;24:205-209.
42. Paul D, Levison JA, Howard DH Naloxone

benzoyl-hydrazone (NalBzoH) analgesia. J
Pharmacol Exp Ther, 1990;255:769-772.
55. Ling GSF, Spiegel K, Lockhant SH et al

Separation of opioid analgesia from respiratory
depression: evidence for different receptor
mechanisms. J Pharmacol Exp Ther, 1985;
232:149-155.
43. Chang KJ, Cuatrecasas P Heterogeneity

and properties of opiate receptors. Fed Proc,
1981; 40:2729-2734.
56. Millan MJ Multiple opioid systems and

pain. Pain, 1986;27:303-347.
44. Martin WR, Eades CG, Gilbert PE Tolerance and physical dependence on N- allylnormetazocine (NAMM) in chronic spinal dogs.
Subst Alcohol Actions Misuse, 1980;1:269-270.
45. Zukin SR Differing stereospecificities
distinguish opiate receptors subtypes. Life
Sci, 1982;31:1307-1310.
46. Tortella FC, Pellicano M, Bowery NG Dextromethorphan: old drug coughs up new activities.
Trends Pharmacol Sci, 1989;10:501-507.
47. Aceto MD, May EL Antinociceptive
studies of the optical isomers of N-allylnor-
57. Fields HL, Emson PC, Leigh BK Multiple

opiate receptor sites on primary afferent
fibres. Nature, 1989;284:351-353.
58. Zieglgansberger W, French ED, Mercuri N
Multiple opiate receptors on neurones of the
mammalian nervous system. In vivo and in
vitro studies. Life Sci, 1982;31:2343-2346.
59. Blumenkopf B Neurochemistry of the dorsal
horn. Appl Neurophysiol, 1988;51:89-103.
60. Yaksh TL, Rudy TA Narcotic analgesics:
CNS sites and mechanisms of action as revealed by intracerebral injection techniques. Pain,
1978;4:299-359.
138
CAPTULO 8
61. Florez J, Mccarty LE, Borison HL A

comparative study in the cat of the respiratory effects of morphine injected intravenously and into the cerebrospinal fluid. J
Pharmacol Exp Ther, 1968;163:448-455.
62. Hanko JH, Hardebo JE Enkephalin-induced
dilatation of pial arteries in vitro probably
mediated by opiate receptors. Eur J Pharmacol, 1979;51:295-297.
63. Yamamoto Y, Hotta K, Matsuda T Effect
of methionine-enkephalin on the spontaneous
electrical and mechanical activity of the
smooth muscle of the rat portal vein. Life Sci,
1984;34:993-999.
64. Altura BT, Quirion R, Pert CB Phencyclidine (angel dust) analogs and deltaopiate benzomorphans cause cerebral arterial spasm. Proc Natl Acad Sci, 1983;80:
865-869.
65. Altura BT, Altura BM, Quirion R Identification of benzomorphan-capa opiate receptors in cerebral arteries which subserve
relaxation. Br J Pharmacol, 1984;82:459-466.
66. Mayer N, Weinstabl C, Podreka I et al
Sufentanil does not increase cerebral blood
flow in healthy human volunteers. Anesthesiology, 19990;73:240-243.
67. Murkin JM, Farar JK, Tweed WA Sufentanil anesthesia reduces cerebral blood flow
and cerebral oxygen consumption. Can J
Anaesth, 1988;35:S131.
68. Kromer W Endogenous and exogenous
opioids in the control of gastrointestinal
motility and secretion. Pharmacol Rev, 1988;
40:121-162.
69. Reiz S, Westberg H, Namiki A Side
effects of epidural morphine. Lancet, 1980;
2:203-204.
70. Bovill JG Pharmacokinetics of Opioids. em:
Bowdle TA, Horita A, Kharasch ED The
Pharmacologic Basis of Anesthesiology.
Churchill. Livingstone, 1994;37-81.
71. Meudermans WEG, Hurkmans RMA, Heykants JJP Plasma protein binding and
distribution of fentanyl, sufentanil, alfentanil
and iofentanil in blood. Arch Int Pharmacodyn
Ther, 1982;257:254.
72. Murphy MR, Hug CC. Pharmacokinetics of
intravenous morphine in patients anesthetized
with enflurane-nitrous oxide. Anesthesiology,
1981;54:187-192
73. Bower S, Hull CJ Comparative pharmacokinetics of fentanyl and alfentanil. Br J

Anaesth, 1982;54:871.
74. McClain DA, Hug Jr CC Intravenous
fentanyl kinetics. Clin Pharmacol Ther, 1980;
28:106.
75. Bentley JB, Borel JD, Nemad et al Age
and fentanyl pharmacokinetics. Anesth Analg,
1982;61:968-971
76. Haberer JP, Schoeffler P, Couderc E et al
Fentanyl pharmacokinetics in anaesthetized
patients with cirrhosis. Br J Anaesth, 1982;
54:1267-1270.
77. Woolf CJ, Wall PD. Morphine sensitive and
morphine insensitive actions of C-fibers input
on the rat spinal cord. Neurosci Lett, 1986;
64:221-225.
78. Craft JB, Coaldrake LA, Bolan JC et al
Placental passage and uterine effects of Fentanyl. Anesth Analg, 1983;62:894.
79. Roerig DL, Kotrly KJ, Vucins EJ et al First
pass uptake of fentanyl, meperidine, and
morphine in the human lung. Anesthesiology,1987;67:466-472.
80. Boer F, Bovill JG, Burm AGL et al Uptake
of sufentanil, alfentanil and morphine in the
lungs of patients about to undergo coronary
artery surgery. Br J Anaesth, 1992;68:370.
81. Taeger K, Weninger E, Schmelzer F et al
Pulmonary kinetics of fentanyl and alfentanil
in surgical patients. Br J Anaesth, 1988;
61:425.
82. Bjrkman S, Stanski DR, Verotta D et al
Comparative tissue concentration profiles of
fentanyl and alfentanil in humans predicted
from tissue/blood partition data obtained in
rats. Anesth Analg, 1990;72:865.
83. Roerig DL Kotrly KJ, Ahlf SB et al Effect
of propranolol on the first pass uptake of
fentanyl in the human lung. Anesthesiology,
1989;71:62.
84. McClain DA, Hug CC Intravenous fentanyl
kinetics. Clin Pharmacol Ther, 1980;22:106-114.
85. Tateishi T, Krivoruk Y, Ueng YF et al
Identification of human liver cytochrome P450 3 A4 as the enzyme responsable for fentanyl and sufentanil N-dealkylation. Anaesth
Analg, 1996;82:167-172
86. Shafer SL, Varvel JR Pharmacokinetics,
pharmacodynamics and rational opioid selection. Anesthesiology, 1991;74:53-63.
CAPTULO 8
139
87. Bentley JB, Borel JD, Nemad RE et al Age

and fentanyl pharmacokinetics. Anesth Analg,
1982;61:968-971.
101. Ferrier C, Marry J, Bouffard Y et al

Alfentanil pharmacokinetics in patients with
cirrhosis. Anesthesiology, 1985;62:480-484.
88. Collins C, Koren G, Crean P et al Fentanyl

pharmacokinetics and hemodynamic effects
in preterm infants during ligation of patent
ducts arteriosus. Anesth Analg, 1985;64:1078.
102. Chauvin M, Lebrault C, Levron JC et al

Pharmacokinetics of alfentanil in chronic renal failure. Anesth Analg, 1987;66:53-56.
89. Feld LH, Champeau MW, VanSteennis C et

al Preanesthetic medication in children: a
comparison of oral transmucosal fentanyl
citrate versus placebo. Anesthesiology, 1989;
71:374-377.
90. Stanley Th, Gray NH, Bidwai AV et al
The effects of high dose morphine and morphine plus nitrous oxide on urinary output
in man. Can Anaesth Soc J, 1974;21:379-384.
91. Caplan RA, Ready LB, Oden RV et al
Transdermal fentanyl for postoperative pain
management. A double-blind placebo study.
JAMA, 1989;260:1036-1039.
92. Rowbotham DJ, Wyld R, Peacock JE et al
Transdermal fentanyl for the relief of pain
after upper abdominal surgery. Br J Anaesth,
1989;63:56-59.
93. Rosow CE, Moss J, Philbin DM et al
Histamine release during morphine and fentanyl anaesthesia. Anesthesiology, 1982;
56:93-96.
94. Molbegott LP, Flaskburg MH, Karasic HL et
al Probable seizures after sufentanil. Anesth
Analg, 1987;66:91-93.
95. Saftwat AM, Daniel D Grand real seizures
after fentanyl administration. Anesthesiology,
1983;59:78.
96. Strong WE, Matson M Probable seizure after
alfentanil. Anesth Analg, 1989;68:692-693.
97. Smith NT, Benthuysen JL, Bickford RG et
al Seizures during opioid anesthetic induction: Are they opioid-induced rigidity?
98. Camu F, Gepts E, Rucquoi M et al Pharmacokinetics of alfentanil in man. Anesth
Analg, 1982;61:657-661.
103. Meistelman C, Saint-Maurice C, Lepaul M

et al A comparison of alfentanil pharmacokinetics in children and adults. Anesthesiology, 1987;66:13-16.
104. Bentley JB, Finley JH, Humphrey LR et al
Obesity and alfentanil pharmacokinetics.
105. Bartkowski RR, McDonnell TE Prolonged
alfentanil effect following erythromycin
administration. Anesthesiology, 1990;73:
566-568.
106. Gesink-Van Der Veer BJ, Burm AGL, Vletter
AA et al Influence of Crohns Disease
on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of alfentanil. Br J Anaesth, 1993;
71:827-834.
107. Von Bever WFM, Niemegeers CJE, Schellekens
KHL et al N-4 substituted 1-(2arylethyl)4 piperidinyl-N-phenilpropanamides, a novel
series of extremely potent analgesics with
unusually high safety margins. Arzneim Forsch, 1976;26:1548-1551.
108. Sebel PS, Bovil JG Opioids Analgesics in
Cardiac Analgesia. em: Kaplan JA Cardiac
Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott Co,
1987;67-123.
109. Sanford TJ, Smith NT, Dec-Silver H et al
A comparison of morphine, fentanyl, sufentanil
anesthesia for cardiac surgery: induction,
emergence, and extubation. Anesth Analg,
1986;65:259-266.
110. Scott JC,Cooke JE, Stanski DR Eletroencephalographic quantitation of opioid
effect: comparative pharmacodynamics of
fentanyl and sufentanil. Anesthesiology,
1991;74:34-42.
99. Stanski DR, Hug CC Alfentanil: a kinetically predictable narcotic analgesic. Anesthesiology, 1982;57:435-438.
111. Bowdle TA, Ward RJ Induction of anesthesia with small doses of sufentanil or
fentanyl: dose versus EEG response, speed
of onset, and thiopental requirement. Anesthesiology, 1989;70:26-30.
100. Davis PJ, Stiller RL, Cook DR et al

Effects of cholestatic hepatic disease and
chronic renal failure on alfentanil pharmacokinetics in children. Anesth Analg,
1989;68:579-583.
112. De Castro J, Water AV, Wouters L et al

Comparative study of cardiovascular, neurological and metabolic side effects of eight
narcotics in dogs. Acta Anaesthesiol Belg,
1979;30:75-99.
140
CAPTULO 8
113. Delange S, Boscoe MJ, Stanley TH et al

A comparison of sufentanil-O2 and fentanyl
for coronary artery surgery. Anesthesiology,
1982;56:112-118.
114. Brunner MD, Braithwaite P, Jhaveri R et al
MAC reduction of isoflurane by sufentanil.
Br J Anaesth, 1994; 72:42-46.
115. Gourlay GK, Kowalkski SR, Plummer JL et
al Fentanyl blood concentration-analgesic
response relationship in the treatment of
postoperative pain. Anesth Analg, 1988;
67:329-337.
116. Lehmann KA, Gerhard A, Horrichs-HaerMeyer G et al Postoperative patientcontrolled analgesia with sufentanil: analgesic
efficacy and minimum effective concentrations.
Acta Anaesthesiol Belg, 1991;35:221-226.
117. Kissin I, Kerr R, Smith LR Morphinehalothane interaction in rats. Anesthesiology,
1984;60:553-561.
118. Lake CL, Difazio CA, Moscicki JC Reduction in halothane MAC: comparison of
morphine and alfentanil. Anesth Analg, 1986;
64:807-810.
119. Howie MB, Mcsweeny TD, Lingam RP
A comparison of fentanyl O2 and sufentanil
O2 for cardiac anesthesia. Anesth Analg,
1985;64:877-887.
120. Flacke JW, Bloor BC, Kripke BJ Comparison of morphine meperidine, fentanyl, and
sufentanil in balanced anesthesia. A double
blind study. Anesth Analg, 1985;64:897-910.
121. Havemann U, Kuschnsky K Further characterization of opioids receptors in striatum
mediating muscular rigidity in rats. Naunyn
Schmiedebergs Arch Pharmacol, 1981;317:
321-325.
122. Ghoneim MM, Dhanacaj J, Choi WW
Comparison of four opioids analgesics as
supplements to nitrous oxide anesthesia.
Anesth Analg, 1984;68:405-412.
123. Hille B The permeability of the sodium
channel to organic cautions in myelinated
nerve. J Gen Physiol, 1971;58:599-619.
124. Statile L, Puig MM, Warner W et al
Droperidol enhances fentanyl and sufentanil
but not morphine analgesia. Gen Pharmacol,
1988;19:451-445.
125. Chang J, Fish KJ Acute respiratory arrest
and rigidity after anesthesia with sufentanil: a
case report. Anesthesiology, 1985;63:710-711.
126. Donadoni R, Rolly G, Noordiun H et al

Epidural sufentanil for postoperative pain
relief. Anaesthesia, 1985;40:634-638.
127. Whiting WG, Sandler AN Lau LC Analgesic
and respiratory effects of epidural sufentanil
in post-thoracotomy patients. Anesthesiology,
1986;65:76.
128. Naulty JS, Severino FB, Lem MJ Epidural
sufentanil for post-cesarean delivery management. Anesthesiology, 1986;65:396.
129. Rosow CE, Philbin DE, Keegan CR et al
Hemodynamics and histamine release during
induction with sufentanil or fentanyl. Anesthesiology, 1984;60:489-491.
130. Flacke JW, Flacke WE, Bloor BC Effects
of fentanyl, naloxone and clonidine on hemodynamics and plasma catecholamine levels in
dogs. Anesth Analg, 1983;62:305-312.
131. Spiess BD, Sathoff RH, Ganzouri AR et al
High dose sufentanil: four cases of sudden
hypotension on induction. Anesth Analg,
1986;65:703-705.
132. Sherman EP, Lebowitz PW, Street WC
Bradycardia following sufentanil succinylcholine. Anesthesiology, 1987;66:106.
133. Starr NJ, Sethna DM, Estafanous FG
Bradycardia and systole following the rapid
administration of sufentanil with vecuronium.
134. Goldberg M, Ishak S, GarciaC et al Postoperative rigidity following sufentanil administration. Anesthesiology, 1985;63:199-201.
135. Benthuysen JL, Smith NT, Sanford TJ
Physiology of alfentanil induced rigidity.
136. Feldman PL, James MK, Brackeen MF et al
Design, synthesis, and pharmacological
evaluation of ultrashort to long-acting
opioids analgesics. J Med Chem, 1981;34:
2202- 2208.
137. Woolf CJ, Chong MS Preemptive analgesia
treating postoperative pain by preventing
the establishment of central sensitization.
Anesth Analg, 1993;74:822-826.
138. Westmoreland CL, Hoke, Sebel PS et al
Pharmacokinetics of remifentanil (GI87084B)
and its major metabolite (GR9029I) in patients undergoing elective inpatient surgery.
139. Shlugman D, Dufore S, Dershwitz M et al
Respiratory effects of remifentanil in sub-
CAPTULO 8
141
jects with severe renal impairment compared

to matched controls. Anesthesiology; 1994;
81:A1417.
140. Hoke JF, Muir KT, Glass PSA et al
Pharmacokinetics (PK) of remifentanil and its
metabolite (GI90291) in subjects with renal
disease. Clin Pharmacol Ther, 1995; 57:148.
141. Chism JP, Richert DE The pharmacokinetics
and extra-hepatic clearance of remifentanil, a
short acting opioid agonist, in male beagle dogs
during constant rate infusions. Drug Metabol
Dispos, 1996;24:34-40.
142. Davis PJ, Ross A, Stiler RL et al Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized
children 2-12 years of age. Anesth Analg,
1995;80:S93.
143. Egan TD, gupta SK, Sperry RJ et al The
pharmacokinetics of remifentanil in obese
versus lean elective surgery patients. Anesth
Analg, 1996;82:S100.
144. Glass PSA, Hardman D, Kamiyama Y et al
Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid:
remifentanil (GI87084B). Anesth Analg,
1993;77:1031-1040.
145. Amin HM, Sopchak, Esposito BF et al
Naloxone-induced and spontaneous reversal
of depressed ventilator responses to hypoxia
during and after continuos infusion of remifentanil or alfentanil. J Pharmacol Exp ther,
1995;274:34-39.
148. Fragen RJ, Randel GI, Librojo ES et al The

interaction of remifentanil and propofol to
prevent response to tracheal intubation at the
star of surgery for outpatient knee arthroscopy. Anesthesiology, 1994;81:A376.
149. Kallar SK, Hurt TW, Wetchler BV et al A
single blind, comparative study of the safety
and efficacy of GI87084B and alfentanil for
outpatient anesthesia. Anesthesiology, 1994;
81:A32.
150. Kovac A, Azad S, Batenhorst RL et al
Remifentanil versus alfentanil balanced anesthesia for total abdominal hysterectomy.
Anesthesiology, 1995;83:A380.
151. Witkowski T, Azad SS, Lessin J et al
Postoperative analgesia with remifentanil:
dosage and side effects. Anesth Analg, 1995;
80:S554.
152. Jailon P, Gardin ME, Lecocq B et al
Pharmacokinetics of nalbuphine in infants,
young healthy volunteers, and elderly patients.
Clin Pharmacol Ther, 1989;46:226-230.
153. Bailey PL, Clark NJ, Pace NL et al Antagonism of postoperative opioid-induced respiratory depression: a randomized trial.
154. Longnecker D, Grazis P, Eggers G Naloxone antagonism of morphine induced
respiratory depression. Anesth Analg, 1973;
52:447-449.
146. Howie MB, MichelsonLG, Porembka DT et

al Induction with remifentanil for patients
undergoing CABG. Anesth Analg, 1996;
82:S182.
155. Johnson A, Bengtsson M, Lofstrom J et al

Influence of postoperative naloxone infusion on respiration and pain relief after
intrathecal morphine. Reg Anesth, 1988;
13:146-150.
147. Baker KZ, Ostapkovich N, Jackson T et al

Cerebral blood flow reactivity is intract
during remifentanil/N2O anesthesia. Anesth
Analg, 1995;80:S27.
156. Flake J, Flake W, Bloor B et al Effects of

fentanyl, naloxone and clonidine on hemodynamics and plasma catecholamine levels in
dogs. Anesth Analg, 1983; 62:305-309.
142
CAPTULO 8
CA P T U LO
9
Anestsicos Inalatrios
Jos Roberto Nociti
I NTRODUO
Introduo
Halotano
Sevoflurano
Enflurano
Isoflurano
Desflurano
Concluses
As propriedades de um anestsico ideal

para cirurgia ambulatorial so as seguintes 1,2 :
1. Possui incio de ao suave e rpido;
2. Produz hipnose, analgesia e amnsia;
3. desprovido de efeitos colaterais
indesejveis como instabilidade cardiovascular e depresso respiratria;
4. Proporciona rpida recuperao psanestsica sem comprometer o conforto
do paciente ou produzir efeitos adversos
como nusea e vmitos;
5. Proporciona analgesia residual no
perodo ps-operatrio imediato;
6. Representa boa opo do ponto de
vista da relao custo/benefcio.
Graas facilidade de administrao
e previsibilidade da relao dose/efeito, os anestsicos inalatrios continuam
sendo as drogas mais usadas para manuteno da anestesia geral em cirurgia
CAPTULO 9
143
ambulatorial. Entre as propriedades determinantes do incio e trmino de ao rpidos destas drogas, o coeficiente de
partilha sangue/gs o mais importante.
Os novos teres halogenados como o
sevoflurano e o desflurano, que possuem
baixos coeficientes de partilha sangue/gs,
parecem ter sido concebidos para preencher alguns dos requisitos essenciais da
anestesia ambulatorial. No obstante,
muitos centros ambulatoriais continuam
empregando agentes com moderada solubilidade sangnea como halotano, enflurano e isoflurano, especialmente como
parte da tcnica anestsica balanceada,
com resultados satisfatrios.
Neste item sero discutidas algumas
das propriedades farmacolgicas destes
agentes, com suas aplicaes em anestesia
ambulatorial e seus efeitos adversos potenciais.
HALOTANO
Por muitos anos, desde sua introduo
na prtica clnica em 1956, o halotano foi
extensivamente utilizado em anestesia
ambulatorial, especialmente peditrica.
um agente no-inflamvel, com coeficiente de partilha sangue/gs moderado2,3,
elevada potncia anestsica (CAM =
0,76%) e odor agradvel, capaz de proporcionar induo suave e relativamente
rpida, notadamente quando comparado ao
enflurano e ao isoflurano3. No obstante,
ele apresenta uma srie de inconvenientes, que levaram busca de agentes
inalatrios capazes de proporcionar anestesia mais segura e de melhor qualidade:
1. Produz ritmos cardacos anmalos
e sensibiliza o miocrdio s catecolaminas
endgenas e exgenas, tornando perigoso o uso de adrenalina em infiltrao local com a finalidade de reduzir o sangramento durante a cirurgia 4,5;
2. freqente a ocorrncia de tremores e de cefalia no ps-operatrio3,6,7 ;
3. A incidncia de nusea e vmitos

nas primeiras 24 horas aps a cirurgia
maior quando comparado com outros agentes inalatrios 8,9;
4. Associa-se, ainda que raramente
(incidncia de 1/7.000 a 1/10.000),
necrose heptica macia provocada por
reao auto-imune desencadeada pelo seu
metablito cido trifluoractico, especialmente aps exposies repetidas10.
Em funo destas propriedades negativas, o halotano tende a ser substitudo
pelos novos agentes inalatrios como o
sevoflurano e o desflurano, capazes de
proporcionar anestesia de boa qualidade
e com mais segurana, tanto em pacientes peditricos como em adultos.
ENFLURANO
Sua solubilidade sangnea intermediria (coeficiente de partilha sangue/gs =
1,9) e sua elevada potncia anestsica
(CAM = 1,68%) permitem induo e recuperao moderadamente rpidas. No
obstante, seu odor etreo e pungente provoca com freqncia interrupo reflexa
da respirao, o que dificulta a induo
inalatria especialmente em crianas11. Em
anestesia ambulatorial, alguns investigadores encontraram recuperao mais rpida e menor incidncia de efeitos colaterais com o enflurano quando comparado
com halotano e isoflurano3,11,12.
Combinados com xido nitroso, enflurano e propofol resultam em tempos
similares para alta da unidade ambulatorial 13 . Possui atividade relaxante
muscular prpria e potencializa o efeito
de bloqueadores neuromusculares nodespolarizantes 14 , dispensando em muitos procedimentos ambulatoriais o emprego destas drogas. Possui atividade
convulsivante em anestesia profunda 15 ,
o que no tem grande relevncia em
anestesia ambulatorial, onde a tendncia
o emprego de menores concentraes
144
CAPTULO 9
do halogenado associadas a xido nitroso ou a hipnticos.

O enflurano sofre biotransformao
heptica taxa de 2,4% da quantidade
captada 16 , produzindo ons fluoreto em
concentraes sangneas prximas do
limiar de nefrotoxicidade em cirurgias
muito prolongadas e em pacientes em uso
de indutores enzimticos17. Cirurgias de
longa durao so raras na unidade ambulatorial; o uso daquelas drogas deve ser
investigado durante a consulta pr-anestsica.
I SOFLURANO
menos solvel no sangue do que o
enflurano (coeficiente de partilha sangue/
gs = 1,4) e mais potente (CAM = 1,28%).
Em funo destas duas propriedades, so
esperadas induo e recuperao rpidas.
No entanto, possui odor pungente, provocando irritao das vias areas, tosse e
interrupo reflexa da respirao, o que
dificulta sobremaneira a induo inalatria,
principalmente em crianas18. Associado
a um hipntico na induo, amplamente utilizado na anestesia ambulatorial em
adultos.
Sua taxa de biotransformao baixa, menos de 0,2% da quantidade captada 19, e os nveis sangneos de fluoreto
no se aproximam dos nefrotxicos mesmo em cirurgias prolongadas e em pacientes em uso de indutores enzimticos. Ao
contrrio do halotano, no apresenta
hepatotoxicidade e no sensibiliza o miocrdio s catecolaminas20, o que representa vantagem aprecivel em anestesia
ambulatorial. Da mesma maneira que o
enflurano, potencializa o efeito de bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes, reduzindo muito as necessidades
destas drogas 14 . Apresenta tendncia a
provocar taquicardia21, o que pode representar fator limitante do seu uso em
coronariopatas.
SEVOFLURANO
As propriedades fsico-qumicas e
farmacolgicas do sevoflurano sugerem
que ele se aproxima do anestsico inalatrio ideal em anestesia ambulatorial.
Possui baixa solubilidade sangnea (coeficiente de partilha sangue/gs = 0,6) e
aprecivel potncia anestsica (CAM =
2,0%) 22 .
Como ocorre com outros inalatrios
potentes, a CAM do sevoflurano
maior em pacientes peditricos (3,2% em
crianas com um a seis meses) e menor
em geritricos (1,2% em pacientes com
mais de 80 anos) 23,24. Possui odor agradvel, permitindo a induo da anestesia
por via inalatria comparvel que se
obtm com o halotano, especialmente em
crianas. A induo rpida e suave,
praticamente sem os problemas de tosse,
laringoespasmo e interrupo reflexa da
respirao observados com isoflurano,
enflurano e desflurano. O despertar
rpido e completo e a capacidade para
atender a comandos recuperada mais
precocemente em relao ao isoflurano25.
Do mesmo modo, estudos comparativos
com o halotano em crianas mostraram
induo e recuperao da anestesia mais
rpidas com o sevoflurano 26,27 . Quando
comparado com outros inalatrios, a incidncia de nusea e vmitos ps-operatrios menor com o sevoflurano 26,28.
Comparado com o propofol, o sevoflurano proporciona emergncia e orientao mais rpidas, tanto em adultos
como em crianas 29-31.
O sevoflurano menos depressor do
sistema cardiovascular do que o halotano
e o isoflurano, do que decorrem menores
variaes da presso arterial; por outro
lado, no ocasiona ativao do sistema
nervoso simptico com taquicardia, como
ocorre com o isoflurano e o desflurano32,33.
O sevoflurano sofre biotransformao
da ordem de 2% a 3% da quantidade
CAPTULO 9
145
captada, podendo produzir ons fluoreto em

concentraes sricas prximas das nefrotxicas. Apesar disto, no h comprometimento da funo renal 34,35 , sendo
possveis duas explicaes para isso. Com
a rpida eliminao do organismo aps sua
interrupo, no h droga disponvel para
biotransformao no perodo ps-operatrio, ao contrrio do que ocorre com o
metoxiflurano e o prprio enflurano. Por
outro lado, h evidncias de que a toxicidade renal depende mais da concentrao intra-renal do que da plasmtica de
on fluoreto, e a produo intra-renal deste
on com o sevoflurano muito pequena36.
Ao contrrio do que ocorre com halotano, isoflurano e desflurano, o metabolismo do sevoflurano no produz cido
trifluoractico; at o presente no h
nenhum caso relatado de hepatite comprovadamente devida a este agente.
O sevoflurano decomposto por absorvedores de CO 2 como a cal sodada e a
cal baritada, originando uma olefina conhecida como composto A, potencialmente
nefrotxica em ratos37. A velocidade da
decomposio proporcional temperatura e altas concentraes de olefina s
aparecem em temperaturas acima de
65C, bem superiores s que ocorrem nos
sistemas respiratrios em anestesia, da
ordem de 32 a 36C39. Nos sistemas que
empregam baixos fluxos de gases (inferiores a 1,0L.min-1) por perodos de tempo
prolongados, possvel maior produo
de olefina em funo de temperaturas
mais elevadas39 . No obstante, a avaliao por meio de marcadores sensveis da
nefrotoxicidade pelo composto A (NAG,
a-GST) no evidenciou nenhuma alterao da funo renal no ps-operatrio em
pacientes anestesiados nestas condies 40 .
Em funo do exposto, o sevoflurano
dever firmar-se como o agente inalatrio mais adequado para induo e manuteno da anestesia no paciente ambulatorial.
DESFLURANO
O desflurano possui a mais baixa solubilidade sangnea entre os anestsicos
inalatrios (coeficiente de partilha sangue/
gs = 0,42) e, embora tenha a menor
potncia anestsica (CAM = 6,0%), permite o emprego de altas concentraes de
oxignio41. A CAM diminui com a idade
e com a adio de xido nitroso, de tal
maneira que em pacientes com idade de
65 anos ela tem o valor de 5,17% em
oxignio e apenas 1,67% em 60% de xido
nitroso 42.
Como sua presso de vapor prxima da atmosfrica (681mmHg temperatura de 20C) e seu ponto de ebulio
muito baixo (23,5C), os vaporizadores
convencionais no permitem administrlo com segurana. Necessita de um vaporizador especial (TEC-6), com controle
preciso do dbito e sistema de compensao de temperatura, capazes de garantir
segurana quanto sobredose 43.
Em funo da baixa solubilidade sangnea, a concentrao alveolar aproximase da inspirada mais rapidamente em relao a outros agentes volteis, sendo de
se esperar induo mais rpida da anestesia44. Por outro lado, a diminuio da
concentrao alveolar ocorre mais rapidamente quando se interrompe sua administrao, o que propicia emergncia
mais rpida 45. No obstante, o desflurano
possui odor pungente, sendo altamente
irritante para as vias areas, do que resulta elevada incidncia de tosse, interrupo reflexa da respirao, apnia e
hipersecreo oral 46 . Por isto ele no
recomendado para induo inalatria,
especialmente em crianas 47.
Quando utilizado para manuteno da
anestesia, a emergncia mais rpida e
o tempo para alta da unidade de cuidados ps-anestsicos menor, em relao
ao halotano48. J quando comparado com
isoflurano, propofol e sevoflurano, as diferenas quanto aos tempos para atender
146
CAPTULO 9
a comandos e alta da unidade ambulatorial

so mnimas e clinicamente irrelevantes49-51.
Como ocorre com o isoflurano, o desflurano induz taquicardia e este efeito
dose-dependente bem como varia diretamente com a velocidade com que se eleva
a concentrao do agente 52,53.
A taquicardia decorre de ativao do
sistema nervoso simptico, com elevao dos nveis plasmticos de catecolaminas, e persiste mesmo quando se
previne hipotenso arterial e se inativa
o barorreflexo 54 . O emprego de frmacos como clonidina, fentanil e esmolol
por via venosa ou lidocana por via
transtraqueal no bloqueia (ou bloqueia
apenas parcialmente) a resposta simptica 43. Em funo desta propriedade, seu
uso em coronariopatas deve ser visto
com reservas.
O desflurano resiste biotransformao, cuja taxa, da ordem de 0,02%, cerca
de 10 vezes menor que a do isoflurano e
1.000 vezes menor que a do halotano.
Assim, bastante seguro no que diz respeito toxicidade relacionada biotransformao. No obstante, halotano, isoflurano e desflurano produzem o mesmo
metablito (cido trifluoractico) capaz de
alterar protenas da membrana do hepatcito, havendo j na literatura relato de
caso de hepatite ps-desflurano 55.
O desflurano resiste degradao por
cal sodada e cal baritada hidratadas mas
degradado por estes absorvedores de
CO2 desidratados, originando monxido de
carbono 56. O problema existe com outros
halogenados, mas demonstrou-se que o
desflurano produz 15 vezes mais monxido de carbono do que o isoflurano
na presena de absorvedores secos
temperatura de 45C 57 . O hidrxido de
potssio parece causar maior produo
de monxido de carbono nos absorvedores desidratados, razo pela qual o
problema mais evidente com a cal
baritada, que contm maior concentrao deste hidrxido. No sentido de res-
guardar a segurana quanto intoxicao pelo monxido de carbono, recomendvel substituir a cal sodada ou
baritada que permanece em repouso por
mais de 24 horas no aparelho de anestesia, bem como passar fluxo de oxignio a 100% pelo aparelho durante pelo
menos um minuto, antes do primeiro caso
do dia 43.
C ONCLUSES
Os anestsicos inalatrios possuem muitas das caractersticas essenciais anestesia ambulatorial. Apesar da disponibilidade de agentes venosos com propriedades
farmacolgicas adequadas, continuam sendo
amplamente utilizados tanto na induo
como na manuteno da anestesia geral,
especialmente aqueles com perfil farmacocintico capaz de garantir rpida emergncia, como sevoflurano, desflurano e
isoflurano. No se deve esquecer de que,
exatamente por suas caractersticas farmacocinticas, estes agentes no proporcionam analgesia residual, sendo necessrio
associar algum mtodo de analgesia psoperatria: os bloqueios regionais so cada
vez mais utilizados com esta finalidade,
tanto em adultos como em crianas.
Do ponto de vista frmaco-econmico, estudos comparando sevoflurano,
desflurano, isoflurano e propofol em tcnica balanceada padronizada, mostraram
que o custo total da anestesia (per e psoperatria) maior com o propofol do que
com os inalatrios, e que, entre estes, no
h diferenas quando se comparam os
novos agentes sevoflurano e desflurano
com o isoflurano 58. A possibilidade do
emprego destes agentes volteis associados ao xido nitroso em sistemas de
anestesia com fluxos de gases moderadamente baixos (1 a 2L.min-1) diminui mais
ainda o custo total, tornando altamente
atrativa a relao custo/eficcia em
CAPTULO 9
147
REFERNCIAS
01. Kortilla K Recovery and home readiness
after anesthesia for ambulatory surgery. Sem
Anesth, 1990;9:182-189.
02. White PF What is new in ambulatory
anesthesia techniques. 48th Annual Refresher
Course Lectures, ASA Inc, 1997;411:1-7.
03. Fisher DM, Robinson S, Brett CM et al
Comparison of enflurane, halothane and
isoflurane, for diagnostic and therapeutic
procedures in children with malignancies.
04. Robinson ST, Stevens WC Which halogenated hydrocarbon will I use? Refresher
Courses in Anesthesiology, Philadelphia, The
ASA Inc, 1987;15:165-175.
13. Ding Y, Fredman B, White PF Recovery

following outpatient anesthesia: use of enflurane versus propofol. J Clin Anesth, 1993;
5:447-450.
14. Ali HH, Savarese JJ Monitoring of neuromuscular function. Anesthesiology, 1976;
45:216-249.
15. Persson A, Peterson E, Wahlin A EEGchanges during general anaesthesia with enflurane (ethrane) in comparison with ether. Acta
16. Chase RE, Holaday DA, Fiserova-Bergerova
V et al The biotransformation of ethrane
in man. Anesthesiology, 1971;35:262-267.
17. Mazze RL, Woodruff RE, Heerdt ME
Isoniazid-induced enflurane defluorination in
humans. Anesthesiology, 1982;57:5-13.
05. Ryder W, Wright PA Halothane and enflurane in dental anaesthesia. Anaesthesia, 1981;
36:492-497.
18. Buffington CW Clinical evaluation of

isoflurane: reflex actions during isoflurane
anesthesia. Can Anaesth Soc J, 1982;29:S35.
06. Jones HD, McLaren AB Postoperative

shivering and hypoxaemia after halothane,
nitrous oxide, oxygen anaesthesia. Br J Anaesth,
1968;37:35.
19. Holaday DA, Fiserova-Bergerova V, Latto IP

et al Resistance of isoflurane to biotransformation in man. Anesthesiology, 1975;
43:325-332.
07. Tyrell MF, Feldman S Headache following

halothane anaesthesia. Br J Anaesth, 1968;
40:99-102.
20. Johnston RR, Eger EI II, Wilson CA A

comparative interaction of epinephrine with
enflurane, isoflurane and halothane in man.
Anesth Analg, 1976;55:709-712.
08. Meretoja OA, Taivanen T, Raiha L et al

Sevoflurane-nitrous oxide or halothane-nitrous
oxide for paediatric bronchoscopy and gastroscopy. Br J Anaesth, 1996;76:767-771.
09. Ariffin SA, Whyte JA, Malins F et al
Comparison of induction and recovery between sevoflurane and halothane supplementation of anaesthesia in children undergoing
outpatient dental extractions. Br J Anaesth,
1997;78:157-159.
10. Jenna JG, Neuberger J Williams R Evidence
for expression in human liver of halothaneinduced neoantigens recognized by antibodies
in serum from patients with halothane hepatitis. Hepatology, 1988;8:1635-1641.
11. Kortilla K, Tammisto T, Ertama P et al
Recovery of psychomotor skills and simulated driving after brief inhalation anesthesia
with halothane or enflurane in combination
with nitrous oxide and oxygen. Anesthesiology, 1977;46:20-26.
12. Carter JA, Dye AM, Cooper GM Recovery from day-case anaesthesia. The effects
of different inhalational anaesthetic agents.
Anaesthesia, 1985;40:545-548.
21. Skovsted P, Sapthavichaikul S The effects

of isoflurane on arterial pressure, pulse rate,
autonomic nervous activity and barostatic
reflexes. Can Anaesth Soc J, 1977;24:304 -314.
22. Scheller MS, Partridge BL, Saidman LJ
MAC of sevoflurane in humans and the New
Zealand white rabbit. Anesthesiology, 1987;
67:A373.
23. Lerman J, Sikich N, Kleinman S et al The
pharmacology of sevoflurane in infants and
children. Anesthesiology, 1994;80:71-76.
24. Fragen RJ, Dunn K Determination of the
minimum alveolar concentration (MAC) of
sevoflurane with and without nitrous oxide
in elderly and young adults. Anesthesiology,
1994;81:A361.
25. Stead S, Miller J, Pregler J et al Recovery
from sevoflurane and isoflurane anesthesia
following prolonged exposure. Anesth Analg,
1995;80:S468.
26. Binstock WB, Berkowitz R, Eyrich K et al
A comparison of sevoflurane and halothane
for induction and maintenance of anesthesia
148
CAPTULO 9
in pediatric ASA I and II outpatients. Anesthesiology, 1994;81:A1313.

e halotano na induo e manuteno de anestesia peditrica ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:215-223.
28. Johannesson GP, Floran M, Lindahl SGE
Sevoflurane for ENT-surgery in children.
29. Jellish WS, Lien C, Fontenot HJ et al
Sevoflurane versus propofol for anesthesia
induction and maintenance in adult in patients.
30. Dubin SA, Huang S, Martin E et al Multicenter comparative study evaluating sevoflurane versus propofol in anesthesia maintenance and recovery in adult outpatients.
38. Frink Jr EJ, Malan T, Morgan S et al

Qualification of the degradation products of
sevoflurane in two CO 2 absorbents during
low-flow anesthesia in surgical patients.
39. Bito H, Suzuki A, Katoh T et al Comparison of compound a concentrations with
sevoflurane anaesthesia using a closed system
with a PhysioFlex anaesthesia machine vs a
low-flow system with a conventional anaesthesia machine. Br J Anaesth, 2000;84:350-353.
40. Kharasch ED, Frink EJ, Zager R et al
Assessment of low-flow sevoflurane effects
on renal function using sensitive markers of
tubular toxicity. Anesthesiology, 1997;86:
1238-1253.
41. Whitten CW, Elmore JC, Latson TW Desflurane: a review. Progress in Anesthesiology,
1993;VI:46-58.
31. Pregler J, Stead SW, Beatie CD et al Return

of cognitive functions after sevoflurane and
propofol general anesthetics. Anesthesiology,
1994;81:A1.
42. Gold MI, Abello D, Herrington C Minimum alveolar concentration of desflurane in

patients older than 65 yr. Anesthesiology,
1993;79:710-714.
32. Ebert TJ, Muzi M, Lopatka CW Effects

of sevoflurane on hemodynamics and sympathetic neural activity in humans. A comparison to isoflurane. Anesthesiology, 1994;
81:A133.
43. Apfelbaum JL Current controversies in adult

outpatient anesthesia. Refresher Courses in
Anesthesiology, The ASA Inc, Philadelphia,
1998;26:1-12.
33. Merin RGH, Bernard JM, Doursout MR et

al Comparison of the effects of isoflurane
and desflurane on cardiovascular dynamics and
regional blood flow in the chronically instrumented dog. Anesthesiology, 1991;74:568-574.
34. Munday IT, Stoddart PA, Jones RM et al
Serum fluoride concentration and urine osmolality after enflurane and sevoflurane anesthesia
in male volunteers. Anesth Analg, 1995;
81:353-359.
35. Mazze R, Callan CM, Galvez ST et al The
effects of sevoflurane on serum creatinine and
blood urea nitrogen concentrations: a retrospective, twenty-two center comparative
evaluation of renal function in adult surgical
44. Yasuda N, Lockhart SH, Eger EI II et al

Kinetics of desflurane, isoflurane and halothane
in humans. Anesthesiology, 1991;74:489-498.
45. Smiley RM, Ornstein E, Matteo RS et al
Desflurane and isoflurane in surgical patients:
comparison of emergence time. Anesthesiology,
1991;74:425-428.
47. Zwass MS, Fisher DM, Welborn LG et al
Induction and maintenance characteristics of
anesthesia with desflurane and nitrous oxide
in infants and children. Anesthesiology,
1992;76:373-378.
36. Kharasch ED, Hankins DC, Thummel KE

Human kidney methoxyflurane and sevoflurane
metabolism: intrarenal fluoride production as a
possible mechanism of methoxyflurane nephrotoxicity. Anesthesiology, 1995;82:689-699.
48. Davis PJ, Cohen IT, McGowan FX et al

Recovery characteristics of desflurane versus
halothane for maintenance of anesthesia in
pediatric ambulatory patients: a multicenter
study. Anesthesiology, 1994;80:298-302.
37. Morio M, Fuji K, Katoh T et al Reaction

of sevoflurane and its degradation products
with soda lime. Toxicity of the by products.
49. Dexter F, Tinker JH Comparisons between

desflurane and isoflurane or propofol on time
to following commands and time to discharge.
CAPTULO 9
149
50. Nathanson MH, Fredman B, Smith I et al

Sevoflurane versus desflurane for outpatient
anesthesia: a comparison of maintenance and
recovery profiles. Anesth Analg, 1995;81:
1186-1190.
54. Ebert TJ, Perez F, Uhrich TD et al Desflurane-mediated sympathetic activation occurs

in humans despite preventing hypotension and
baroreceptor unloading. Anesthesiology, 1998;
88:1227-1232.
51. Welborn LG, Hannallah RS, Norden JM et

al Comparison of emergence and recovery
characteristics of sevoflurane, desflurane and
halothane in pediatric ambulatory patients.
Anesth Analg, 1996;83:917-920.
55. Martin JL, Plevak DJ, Flannery KD et al

Hepatotoxicity after desflurane anesthesia.
52. Ebert TJ, Muzi M Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in

healthy volunteers. Anesthesiology, 1993;
79:444-453.
53. Weiskopf RB, Moore MA, Eger EI II et al
Rapid increase in desflurane concentration
is associated with greater transient cardiovascular stimulation than with rapid increase
in isoflurane concentration in humans. Anesthesiology, 1994;80:1035-1045.
56. Baum J, Sachs G, Driesch CVD et al

Carbon monoxide generation in carbon dioxide
absorbents. Anesth Analg, 1995;81:144-146.
57. Fang Z, Eger EI II Production of carbon
monoxide (CO) from carbon dioxide (CO2)
absorbents acting on volatile anesthetics.
Anesth Analg,1995;80:S120.
58. Boldt J, Jaun N, Kumle B et al Economic
considerations of the use of new anesthetics:
a comparison of propofol, sevoflurane, desflurane and isoflurane. Anesth Analg, 1998;
86:504-509.
.
150
CAPTULO 9
CA P T U LO
10
Bloqueadores
Neuromusculares
Maria Cristina Simes de Almeida
I NTRODUO
Introduo
A Histria Clnica
A Instalao e a Durao do
Relaxamento
Reverso do Bloqueio
Neuromuscular
Interaes Medicamentosas
Concluses
Com a introduo de novas tcnicas

para pacientes ambulatoriais, como a
anestesia inalatria com sevoflurano e a
anestesia venosa total com o uso de
mscara larngea1, houve uma diminuio
da necessidade do uso dos bloqueadores
neuromusculares (BNM). No entanto,
esses frmacos so ainda largamente
utilizados, seja para facilitarem a intubao traqueal, seja para promoverem
relaxamento per-operatrio2.
O que diferencia os pacientes ambulatoriais de outros que necessitam de um
perodo de recuperao mais curto e um
ps-operatrio isento de efeitos colaterais3.
A seleo de um BNM apropriado deve
levar em considerao, entre outros fatores, a histria do paciente, o tempo de
instalao e da durao do relaxamento
e a qualidade da recuperao2. A presena de efeitos adversos por interaes
medicamentosas deve ser tambm considerada 3,4.
CAPTULO 10
151
A HISTRIA CLNICA
Dentre as doenas prvias que mais
limitam a indicao do uso de BNM em
pacientes ambulatoriais destaca-se a
Miastenia gravis, uma entidade nosolgica no totalmente esclarecida, caracterizada pela presena de anticorpos contra os receptores nicotnicos da placa
motora 5,6 . A resposta consiste em uma
grande sensibilidade aos BNM no-despolarizantes e, conseqentemente, h
necessidade de se diminuir a dose, para
que no se incorra no risco de paralisia
profunda e prolongada5-7, particularmente indesejvel para pacientes ambulatoriais.
Nessa situao, a reverso farmacolgica
nem sempre obtida com sucesso, principalmente se o paciente usa anticolinestersico no pr-operatrio 5-8.
A histria clnica sugestiva da presena de colinesterase atpica tambm tem
importncia para o anestesiologista, principalmente pela implicao de durao
prolongada da succinilcolina e do mivacrio 9,10-16. Ainda no que diz respeito
pseudocolinesterase, enfatiza-se que h
necessidade de diminuio de 30% da sua
atividade para haver prolongamento da
ao da succinilcolina9. Em grvidas, usualmente no h uma expressiva diminuio da atividade e, portanto, no h alterao do perfil da succinilcolina, mas h
casos publicados de efeito prolongado com
o mivacrio17.
O BNM ideal para cirurgias ambulatoriais deve ter, entre outras caractersticas, um mecanismo no despolarizante,
com incio de ao e durao de efeito
curtas. A reverso, seja ela espontnea
ou induzida com anticolinestersicos, deve
ser plena e sem efeitos residuais18.
A INSTALAO
RELAXAMENTO
E A
D URAO
DO
Dentre os BNM de rpido incio de

ao destacam-se a succinilcolina, o
rocurnio e o rapacurnio (ORG 9487).

vlido lembrar que o mivacrio, embora no seja classificado como tendo um
incio rpido apresenta, em crianas, uma
instalao significativamente mais precoce
do que nos adultos 19 e, por esse motivo,
tem sido usado na induo anestsica em
pacientes com estmago cheio 20.
Succinilcolina
A succinilcolina, embora seja a droga
que mais est associada a complicaes
em anestesia18, continua sendo indicada
com freqncia para pacientes ambulatoriais3. A maioria dessas complicaes
considerada leve, e causa mais desconforto do que propriamente risco de vida18.
Outras mais raras, como a hipercalemia
grave, a anafilaxia e a hipertermia maligna, restringem a indicao da succinilcolina.
Dentre os efeitos indesejveis da succinilcolina para pacientes ambulatoriais
destacam-se a dor muscular ps-operatria, o aumento da presso intragstrica
e intra-ocular, e os efeitos cardiovasculares.
A dor muscular ps-operatria
primariamente relacionada a intensidade
das miofasciculaes 21.
A fasciculao conseqncia do
efeito pr-sinptico do frmaco e pode,
portanto, ser atenuada com pequenas
doses de BNM adespolarizante. A tcnica
conhecida como pr-curarizao 22-24 A
afinidade na ocupao pr-sinptica
varivel entre os bloqueadores 25 , e as
razes para esse fenmeno no so totalmente conhecidas. Dos agentes utilizados, os mais teis na preveno das
fasciculaes so o alcurnio e a dtubocurarina 21,24. O pancurnio tem mostrado efetividade menor, alm da desvantagem de inibir a pseudocolinesterase
plasmtica 26 . Alm dos bloqueadores
neuromusculares, tm sido empregados
152
CAPTULO 10
outros frmacos com o objetivo de diminuir as fasciculaes, como a fenitona 27,

o diazepam23, o alfentanil28, a vitamina E,
clcio, aspirina e clorpromazina 29. Entre
as desvantagens da pr-curarizao podese citar um incio de ao mais lento para
a succinilcolina e, por vezes, a presena
de condies insatisfatrias de intubao
traqueal24. Para prevenir essa ocorrncia
recomenda-se utilizar doses maiores de
succinilcolina, porque esse mtodo reduz
a potncia do BNM despolarizante 30.
sabido que o aumento da presso
intragstrica tambm proporcional
intensidade das miofasciculaes 31,32. No
entanto, para haver incompetncia esofagogstrica preciso que essa presso
ultrapasse os 20cm de gua. Assim, o
aumento da presso intragstrica uma
ocorrncia inexpressiva em crianas pequenas, que apresentam aumento dessa
presso aps o uso da succinilcolina de
at no mximo 4cm de H 2O33.
O aumento da presso intra-ocular
que ocorre com a administrao de succinilcolina em crianas e adultos 34 pode
limitar a indicao desse relaxante para
procedimentos sobre o globo ocular, principalmente em casos de leses perfurantes 31.
As alteraes cardiovasculares da
succinilcolina so ditas paradoxais.
Pode-se observar bradicardia e hipotenso
arterial, bem como taquicardia e hipertenso arterial. A bradicardia sinusal como
um sinal isolado mais freqente quando se utilizam doses mltiplas 31,35, sendo
facilmente revertida com atropina ou
glicopirrolato36.
A conseqncia mais grave e que limita o uso da succinilcolina a parada
cardaca, usualmente secundria milise
macia ou hipertermia maligna 19,37. A
maioria desses pacientes no se classifica como pacientes ambulatoriais38, mas
possvel que se esteja frente a um caso
de miopatia subclnica ou ainda no diagnosticada 39.
A presena de hipercalemia aguda

grave conseqente resposta modificada dos receptores nicotnicos aos agonistas, principalmente nas desnervaes
e queimaduras 40,41 onde h aumento desses receptores fora da juno neuromuscular 42 .
O incio de ao da succinilcolina
marcado inicialmente por um aumento do
tnus muscular, mais proeminente na
musculatura masseteriana 43,44. O espasmo masseteriano, no entanto, parece ser
uma resposta farmacolgica exagerada,
sendo especialmente observado em crianas45. Esse sinal clnico, acompanhado de
rigidez generalizada, indica uma situao
sria, pois pode estar associado hipertermia maligna46. Esses pacientes devem
ser acompanhados e monitorizados para
os sinais dessa doena em at 24 horas
aps a ocorrncia do trismo 47. O outro
diagnstico diferencial com espasmo
masseteriano o relaxamento inadequado da mandbula, conseqente dose insuficiente de succinilcolina48.
Rocurnio
Outro BNM j em uso clnico corrente com instalao semelhante da succinilcolina o rocurnio49,50. Esse derivado do vecurnio apresenta um perfil de
durao de relaxamento semelhante ao da
droga me, sem o inconveniente do metablito 3 desacetil, que farmacologicamente ativo51. Assim, quando se deseja intubar a traquia rapidamente pode-se
optar por esse relaxante 52-57, mas devese ter em mente que ele um BNM de
durao intermediria, o que pode restringir
sua indicao para procedimentos ambulatoriais de curta durao.
A administrao de doses convencionais no causa transtornos cardiovasculares significativos58,59.
O uso de rocurnio 1 a 1,8mg.kg-1, por
via muscular, em crianas, mostrou ins-
CAPTULO 10
153
talao longa, em torno de trs minutos,

com condies inadequadas para intubao traqueal, no sendo pois indicado
para substituir a succinilcolina por essa
via 60.
Um inconveniente do rocurnio tem
sido a dor durante a injeo de doses
subparalisantes61, que pode ser atenuada
com administrao de midazolam, opiides
ou de lidocana62.
Atualmente a opinio de especialistas
que o rocurnio, em doses de 0,9 a 1,2
mg.kg-1, pode ser a droga que substituir
a succinilcolina para induo em seqncia
rpida e intubao traqueal 63-65.
Rapacurnio
O rapacurnio (ORG 9487) um novo
BNM no despolarizante da famlia esteride 66 . Caracteriza-se por uma rpida
instalao, de forma que a injeo de
1,5mg.kg -1 oferece boas ou excelentes
condies para intubao traqueal em 60
segundos, em percentual semelhante ao
da succinilcolina67.
A instalao precoce explicada pela
baixa potncia, pela maior lipossolubilidade
e por sua condio de frmaco bloqueador
de canais de clcio. Uma inibio dos
colinoceptores pr-sinpticos tambm pode
estar relacionada ao rpido incio de ao 66,68 .
A exemplo de outros compostos esterides 69 , em doses de 1,5 a 2,0mg.kg -1
causa aumento de 9% a 14% da freqncia cardaca e diminuio de 15% da presso arterial 70-72.
O uso muscular do rapacurnio (3mg.kg1)
foi realizado em lactentes e pr-escolares,
e a depresso ventilatria ocorreu em torno
de dois minutos, com recuperao de T1 em
10% em 30 a 60 minutos, caractersticas
essas que possibilitam seu uso por essa via.
Os mesmos parmetros com a succinilcolina
(4mg.kg1) oscilaram entre 0,14 a 1,8 e 12
minutos, respectivamente73.
Uma caracterstica positiva para pacientes ambulatoriais a sua capacidade de

reverso rpida com neostigmina, mesmo
em graus profundos de relaxamento. Assim, tem sido administrado com sucesso o
anticolinestersico aps dois minutos do
trmino da injeo do rapacurnio74,75.
Mivacrio
O mivacrio, classificado como agente
de curta durao76, tem sido largamente
indicado para uso em procedimentos
ambulatoriais77,78 principalmente em crianas79. Nessa faixa etria, alm de durao mais curta, esse BNM apresenta a
vantagem de instalao mais rpida do que
a observada nos adultos 19,80-83.
Como um benzoisoquinolnico, o mivacrio um potencial liberador de histamina,
na dependncia da dose e da velocidade
de injeo. A dose limite em adultos parece ser 0,2mg.kg-1 77. Com o uso de doses
superiores a 0,20 ou 0,3mg.kg .1 observase diminuio de 13% a 32% da presso
arterial. Essa hipotenso transitria,
durando no mximo cinco minutos, e pode
ser atenuada com injeo mais lenta 84,85.
As alteraes do pulso so menos comuns, podendo ocorrer aumento da freqncia cardaca de at 7% 84,85 . Em crianas, essas alteraes so muito menos
freqentes, embora sejam tambm observadas 86 .
O mivacrio metabolizado em percentual expressivo pela pseudocolinesterase plasmtica 71,78 e esse perfil de
recuperao rpida dispensa, na maioria
das vezes, a administrao de anticolinestersicos. Esse um ponto muito
positivo para pacientes ambulatoriais, pois
o uso de neostigmina est relacionado a
maior incidncia de vmitos no ps-operatrio 87, embora alguns autores tenham
registrado resultados diferentes 88.
Os problemas da recuperao prolongada do mivacrio esto relacionados ba Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
154
CAPTULO 10
sicamente alterao da atividade da

colinesterase plasmtica80. Nos pacientes
heterozigotos, foi observada durao do
relaxamento em torno de 20 minutos, enquanto que nos homozigotos esse tempo
atinge at quatro horas89. Em tal situao
os pacientes foram tratados com sedao
e ventilao mecnica e a reverso com
agentes anticolinestersicos mostrou resultados satisfatrios89. Outra alternativa para
acelerar a recuperao a administrao
de sangue ou plasma fresco congelado. Essa
conduta implica riscos da transfuso de
sangue, sendo considerada desnecessria,
pois a recuperao do bloqueio, embora
demorada, tambm ocorre espontaneamente por outras vias de metabolizao80,89. A
administrao de colinesterase plasmtica
condensada e pasteurizada tem sido empregada com sucesso, processo esse que
elimina a possibilidade de transmisso de
vrus ou de bactrias90.
O uso de mivacrio em combinao
com outros bloqueadores neuromusculares
tem sido indicado para acelerar o incio
de ao, para diminuir a dose de manuteno e para acelerar a recuperao.
Latncia mais curta, em torno de dois
minutos, foi obtida em crianas quando se
administrou previamente o pancurnio
(15g.kg -1 ). Em contrapartida, mesmo
com essa dose pequena de pancurnio,
houve recuperao mais prolongada, atingindo 20 minutos 91 . A mistura com o
rocurnio igualmente foi benfica, proporcionando efeitos comparveis succinilcolina, tanto no incio de ao, quanto nas
condies de intubao traqueal92. A injeo desse frmaco, aps um BNM de
ao intermediria no final do procedimento cirrgico, mostra que o comportamento do relaxamento segue os padres do
agente inicialmente administrado. A explicao oferecida que os receptores j
estariam ocupados pelo agente previamente injetado, e que portanto, essa associao no ofereceria vantagens quando se
objetiva encurtar a recuperao.
Outros BNM de durao intermediria, como o atracrio, o cisatracrio e o

vecurnio, tm sido igualmente empregados
em pacientes ambulatoriais 58,93,94.
Atracrio
O atracrio consiste em uma mistura
racmica de 10 estereoismeros e a maioria deles apresenta propriedades relaxantes musculares76. As vias metablicas
incluem hidrlise estersica no dependente de colinesterases e decomposio denominada eliminao de Hofmann, dependente do pH e da temperatura, cujos
metablitos finais so o monoacrilato e a
laudanosina95,96. Essa via foi inicialmente postulada como sendo a principal forma de degradao do atracrio. No entanto, estudos mostram que a hidrlise
estersica contribui com mais de 50% na
via metablica final97.
A laudanosina, em animais de experimentao em doses de 4 a 17g.ml-1, tem
efeito excitatrio central semelhante
estricnina98. Os valores correspondentes
para o homem so desconhecidos. Em
seres humanos, as concentraes mximas j observadas foram de 5,1 e
8,65g.ml-1, sem registro de efeitos colaterais99. Mesmo se conhecendo que a insuficincia renal aumenta as concentraes plasmticas de laudanosina, estudos
conduzidos em pacientes crticos com alteraes renais no demonstraram efeitos txicos desse metablito, sugerindo que
a via renal de eliminao seja relativamente sem importncia 100.
As curvas dose-resposta demonstram
que h uma separao ampla entre as
doses necessrias para a paralisia muscular e aquelas que causam inibio dos
mecanismos autonmicos96. Assim, podese considerar que esse agente, em doses
clnicas, destitudo de efeitos cardiovasculares 101 .
CAPTULO 10
155
Evidncias de liberao de histamina

foram obtidas com administrao de altas
doses de atracrio96. As manifestaes clnicas incluem eritema cutneo, hipotenso
arterial, taquicardia e broncoespasmo102.
Esses efeitos so atenuados com a injeo
de bloqueadores H1 e H296.
Cisatracrio
O cisatracrio um dos 10 ismeros
do atracrio, com potncia trs a quatro
vezes maior103,104. Esse ismero contribui
com 15% da mistura comercial do atracrio e proporciona mais de 50% da atividade neuromuscular do mesmo 103,105.
Seu comportamento farmacodinmico
semelhante ao do atracrio.
O cisatracrio degradado quimicamente pela eliminao de Hofmann105 em
um percentual superior ao do atracrio.
A decomposio origina molculas de
laudanosina e lcool monoquaternrio.
Esses metablitos no apresentam nem
efeito relaxante muscular e nem efeitos
autonmicos. Como o cisatracrio trs
vezes mais potente que o atracrio
conseqentemente injeta-se menor nmero
de molculas para se obter um mesmo
efeito , as concentraes plasmticas
de laudanosina tendem a ser mais baixas.
O antagonismo com doses convencionais de neostigmina tem demonstrado
rpida reverso, com a relao T4/T1
acima de 0,7 em cerca de 10 a 18 minutos 106 . O emprego de baixas doses de
neostigmina tem igualmente mostrado
eficcia na reverso 107.
A principal vantagem do cisatracrio
em relao ao atracrio sua baixa capacidade de liberar histamina, mesmo com
doses de at oito vezes a DE95 108. Assim, tanto em animais de laboratrio quanto em seres humanos, no se observam
alteraes hemodinmicas, mesmo em
pacientes com doena cardiovascular
comprovada 109.
Vecurnio
O vecurnio um derivado do pancurnio, do qual se retirou um grupo metil
da posio 2N-piperidino da molcula
esteride. Essa supresso o tornou mais
lipossolvel, mais potente, com menor
capacidade de causar bloqueio vagal 110.
A margem de segurana em relao
ao efeito vagoltico se mede na relao
DE50 para o bloqueio vagal DE50 para o
bloqueio neuromuscular. A DE50 para
o bloqueio vagal definida como a dose
necessria para elevar em 50% a freqncia cardaca. Essa relao 20 para o
vecurnio, podendo ser considerada a
maior margem de segurana entre os
BNM. Para o bloqueio ganglionar, em
animais de experimentao, a dose deve
exceder a 10 vezes a necessria para
produzir relaxamento muscular. Igualmente
insignificante o aumento da liberao de
noradrenalina ou o bloqueio de sua recaptao. Os efeitos simpatomimticos do
vecurnio so, em doses eqipotentes, 33
vezes mais dbeis do que os observados
com o pancurnio 111.
Apesar de as reaes anafilticas aos
BNM no serem infreqentes, existem
poucos relatos sobre essas reaes com
o vecurnio. O mecanismo pelo qual esse
relaxante pode causar essa reao est
relacionado ao fato de ser um potente
inibidor da histamina N-metiltransferase,
uma enzima responsvel pela via metablica da histamina112.
A metabolizao dos aminoesterides
ocorre no fgado, provavelmente atravs
de uma desacetilao e posteriormente de
uma conjugao, o que os torna mais
solveis em gua para serem posteriormente eliminados na urina. O metablito
3 desacetil vecurnio possui 80% da potncia do composto original. A despeito
desse valor, nenhum dos metablitos provavelmente contribui para o bloqueio
neuromuscular no uso clnico rotineiro.
156
CAPTULO 10
Porm, se administrados em altas doses

ou se houver distrbios hepticos ou renais, esses metablitos se acumulam com
possibilidade de potencializao do relaxamento 113 .
Os BNM de durao longa, como o
pancurnio, o alcurnio, o pipecurnio e
o doxacrio, tm pouca aplicabilidade para
pacientes ambulatoriais e vm sendo substitudos por outros de recuperao mais
rpida 3.
REVERSO DO BLOQUEIO
NEUROMUSCULAR
O conceito de reverso completa
ainda motivo de controvrsias, mas, de
forma geral, aceita-se que um paciente
est descurarizado quando a relao T4/
T1 superior a 0,8 114.
Embora BNM de ao intermediria
possam ser empregados em cirurgia ambulatorial, o relaxante mais apropriado aquele que apresenta uma recuperao mais
curta. Desta forma, o mivacrio parece ser
o que mais preenche esse requisito. O perfil
de recuperao independe da forma que
administrado, pois no apresenta acmulo
e a reverso espontnea rpida evita a
administrao de anticolinestersico. Com
isso, evitam-se complicaes como vmitos e efeitos cardiovasculares indesejveis
da neostigmina3.
Os agentes de durao intermediria
podem ser injetados com segurana, desde
que se disponha de mtodos instrumentais para se assegurar a completa reverso ao final do procedimento cirrgico.
vlido lembrar que a curarizao residual,
inexpressiva em crianas 93, freqente
nos adultos que receberam BNM de ao
longa, como o pancurnio 115.
I NTERAES M EDICAMENTOSAS
H muitos frmacos que interagem com
os BNM. Algumas dessas interaes so
bastante teis e utilizadas com freqncia na prtica clnica, como, por exemplo, a potencializao do relaxamento com
os agentes inalatrios.
O grau de interao varia entre os
BNM e dependente da dose administrada. No entanto, de forma genrica,
podem-se citar as principais interaes
com os BNM:
1. As que potencializam o relaxamento
muscular 116-119 : anestsicos inalatrios,
tiopental, etomidato, propofol, -bloqueadores, quinidina, anestsicos locais, bloqueadores dos canais de clcio, bloqueadores ganglionares, sais de ltio, antibiticos aminoglicosdeos, ciclosporina e
sais de magnsio;
2. As que inibem o relaxamento ou
aceleram a recuperao da funo muscular 120 : diurticos, anticonvulsivantes,
esterides e azatioprina.
Frmacos como benzodiazepnicos,
opiides, cloranfenicol, penicilinas, cefalosporinas, metronidazol, eritromicina no
apresentam interaes clinicamente importantes com os BNM 121,122.
C ONCLUSES
No h BNM ideal para cirurgias
ambulatoriais. No entanto, se considerarmos o conceito atual de anestesia ambulatorial, na dependncia do procedimento, todos podem ser empregados. Assim,
excetuando-se os BNM de longa durao
que tm pouca aplicabilidade nos procedimentos ambulatoriais, podem ser utilizados todos os outros BNM disponveis,
com destaque para o mivacrio e para a
succinilcolina3, por apresentarem rpida
recuperao. Resultados promissores tm
sido apresentados com o rapacurnio
(ORG 9487), que igualmente mostra um
perfil de rpida recuperao.
Como a relao dose-efeito muito
varivel de paciente para paciente, de
CAPTULO 10
157
grande utilidade o uso de monitores da

transmisso neuromuscular, a fim de que,
quantificando-se o grau de relaxamento,
se possa administrar esses agentes de
forma adequada no per-operatrio, assegurando-se a reverso aps o trmino do
procedimento cirrgico.
13. Hart PS, McCarthy GJ, Brown R et al

The effect of plasma cholinesterase activity
on mivacurium infusion rates. Anesth Analg,
1995;80:760-763
14. Fox MH, Hunt PC Prolonged neuro-muscular block associated with mivacurium [see
comments]. Br J Anaesth, 1995;74:237-238
REFERNCIAS
15. Oropollo AT Abnormal pseudocholinesterase levels in surgical population. Anesthesiology, 1978;48:284-286
01. Smith I New anaesthetics techniques for

day case surgery. Minerva Anestesiol, 1999;
65:405-409
16. Arcioni R, Sanfilippo M, Romano R et al

Prolonged mivacurium-induced neuromuscular
block. Case report. Minerva Anestesiol,
1999;65:737-739
02. Barrie Jr HT Relaxants for Day-care and

Short-stay Surgery, Applied Neuromuscular
Pharmacology. Edited by Pollard B. Oxford,
Oxford University Press, 1994
17. Gin T, Derrick JL, Chan MT et al Postpartum patients have slightly prolonged
neuromuscular block after mivacurium. Anesth
Analg, 1998;86:82-85
03. Basta S Muscle Relaxant and Reversal

Agents, em: White PF Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1 st Ed, Philadelphia,
1997;395-405
18. Bevan DR DF Suxamethonium in Clinical

Practice, em: Nooij LHDJ Neuromuscular
Transmission. Londres, BMJ Publishing
Group, 1996;80-90
04. Kumm MKH, Darilek N Ambulante Ansthesie. Stuttgart, FernidandEnke Verlag Stuttgart, 1995
19. Brandom B Muscle relaxants in infants and

children. How they differ from adults. ASA
Refresher Courses Lectures, 1996;24:14-19
05. Baraka A, Siddik S, Kawkabani N Cisatracurium in a myasthenic patient undergoing

thymectomy. Can J Anaesth 1999;46:779-782
20. Fisher DM Neuromuscular blocking agents

in paediatric anaesthesia. Br J Anaesth,
1999;83: 58-64
06. Paterson IG, Hood JR, Russell SH et al

Mivacurium in the myasthenic patient. Br J
Anaesth 1994;73:494-498
21. Hartman GS, Fiamengo SA, Riker Jr WF

Succinylcholine: mechanism of fasciculations
and their prevention by d-tubocurarine or
diphenylhydantoin. Anesthesiology, 1986;
65:405-413
07. Adams DC HE Problems of anesthesia in

patients with neuromuscular disease. Anesthesiology Clinics of North America, 1997;
15:673-689
08. Seigne RD, Scott RP Mivacurium chloride
and myasthenia gravis. Br J Anaesth, 1994;72:
468-469
09. Davis L, Britten JJ, Morgan M Cholinesterase. Its significance in anaesthetic
practice [see comments]. Anaesthesia, 1997;
52:244-260
10. Pantuck EJ Plasma cholinesterase: gene and
variations. Anesth Analg, 1993;77:380-386
11. Vanlinthout LE, Bartels CF, Lockridge O et al
Prolonged paralysis after a test dose of
mivacurium in a patient with atypical serum
cholinesterase. Anesth Analg, 1998;87:1199-1202
12. Petersen RS, Bailey PL, Kalameghan R et al
Prolonged neuromuscular block after mivacurium. Anesth Analg, 1993;76:194-196
22. Erkola O, Salmenpera A, Kuoppamaki R

Five non-depolarizing muscle relaxants in
precurarization. Acta Anaesthesiol Scand,
1983;27:427-432
23. Erkola O, Salmenpera M, Tammisto T Does
diazepam pretreatment prevent succinylcholine-induced fasciculations? a double-blind
comparison of diazepam and tubocurarine
pretreatments. Anesth Analg, 1980;59:932-934
24. Cullen DJ The effect of pretreatment with
nondepolarizing muscle relaxants on the
neuromuscular blocking action of succinylcholine. Anesthesiology, 1971;35:572-578
25. Pearce AC, Casson WR, Jones RM Factors
affecting train-of-four fade. Br J Anaesth, 1985;
57:602-606
26. Stovner J, Oftedal N, Holmboe J The
inhibition of cholinesterases by pancuronium.
Br J Anaesth, 1975;47:949-954
158
CAPTULO 10
27. Hatta V, Saxena A, Kaul HL Phenytoin

reduces suxamethonium-induced myalgia.
Anaesthesia, 1992;47:664-667
41. Tolmie JD, Joyce TH, Mitchell GD Succinylcholine danger in the burned patient.
28. Yli-Hankala A, Randell T, Varpula T et al

Alfentanil inhibits muscle fasciculations caused
by suxamethonium in children and in young adults.
Acta Anaesthesiol Scand, 1992;36:588-591
42. Marathe PH, Haschke RH, Slattery JT et al

Acetylcholine receptor density and acetylcholinesterase activity in skeletal muscle of
rats following thermal injury [see comments].
29. McLoughlin C, Elliott P, McCarthy G et al

Muscle pains and biochemical changes
following suxamethonium administration after
six pretreatment regimens. Anaesthesia, 1992;
47:202-206
43. Saddler JM, Bevan JC, Plumley MH et al

Jaw muscle tension after succinylcholine in
children undergoing strabismus surgery [see
comments]. Can J Anaesth, 1990;37:21-25
30. Szalados JE, Donati F, Bevan DR Effect

of d-tubocurarine pretreatment on succinylcholine twitch augmentation and neuromuscular blockade. Anesth Analg, 1990;
71:55-59
44. Leary NP, Ellis FR Masseteric muscle

spasm as a normal response to suxamethonium
[published erratum appears in Br J Anaesth
1990;64(6):ix] [see comments]. Br J Anaesth,
1990;64: 488-492
31. Cook DR Muscle relaxants in infants and

children. Anesth Analg, 1981;60:335-343
45. Carroll JB Increased incidence of masseter

spasm in children with strabismus anesthetized
with halothane and succinylcholine. Anesthesiology, 1987;67:559-561
32. Miller RD, Way WL Inhibition of succinylcholine-induced increased intragastric

pressure by nondepolarizing muscle relaxants and lidocaine. Anesthesiology, 1971;
34:185-188
33. Salem MR, Wong AY, Lin YH The effect
of suxamethonium on the intragastric pressure
in infants and children. Br J Anaesth, 1972;
44:166-170
34. Craythorne NWB RH, Dripps RD The
effect of succinylcholine on intraocular pressure in adults, infants and children during
general anesthesia. Anesthesiology, 1960;
21:59-65
35. McLoughin CC MR Muscle Relaxants in
Paediatric Anaesthesia, em: Harper BP
Muscle Relaxants in Anaesthesia. Londres,
Edward Arnold, 1995;198-220
36. Lerman J, Chinyanga HM The heart rate
response to succinylcholine in children: a
comparison of atropine and glycopyrrolate.
Can Anaesth Soc J, 1983;30:377-381
37. Gronert GA Malignant hyperthermia.
38. Brennan LJ Modern day-case anaesthesia
for children. Br J Anaesth, 1999;83:91-103
39. Cooperman LH Succinylcholine-induced
hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA,
1970;213:1867-1871
40. Gronert GA, Theye RA Pathophysiology
of hyperkalemia induced by succinylcholine.
46. Schwartz L, Rockoff MA, Koka BV

Masseter spasm with anesthesia: incidence
and implications. Anesthesiology, 1984;
61:772-775
47. Rosenberg H Trismus is not trivial. Anesthesiology, 1987;67:453-455
48. Meakin G Underdosage with succinylcholine may lead to incorrect diagnosis of
masseter spasm in children. Anesthesiology,
1988;69:1025-1027
49. Kirkegaard-Nielsen H, Caldwell JE, Berry PD
Rapid tracheal intubation with rocuronium:
a probability approach to determining dose.
50. Magorian T, Flannery KB, Miller RD
Comparison of rocuronium, succinylcholine,
and vecuronium for rapid-sequence induction
of anesthesia in adult patients [see comments].
Anesthesiology, 1993;79: 913-918
51. Hunter JM Rocuronium: the newest aminosteroid neuromuscular blocking drug [editorial]. Br J Anaesth, 1996;76:481-483
52. Vianna P Uso de rocurnio na seqncia
rpida em paciente tetraplgico e com hrnia de hiato. Rev Bras Anestesiol, 1996;
46:146
53. Mayer M, Doenicke A, Hofmann A et al
Onset and recovery of rocuronium (Org 9426)
and vecuronium under enflurane anaesthesia.
Br J Anaesth, 1992;69:511-512
CAPTULO 10
159
54. Mayer M, Doenicke A, Hofmann A et al

[The neuromuscular blocking effects of ORG
9426]. Anaesthesist, 1991;40:668-671
55. Puhringer FK, Khuenl-Brady KS, Koller J et
al Evaluation of the endotracheal intubating
conditions of rocuronium (ORG 9426) and
succinylcholine in outpatient surgery [see
comments]. Anesth Analg, 1992;75:37-40
56. Scheiber G, Ribeiro FC, Marichal A et al
Intubating conditions and onset of action after
rocuronium, vecuronium, and atracurium in
young children. Anesth Analg, 1996;83:320-324
57. Smith I, Saad RS Comparison of intubating
conditions after rocuronium or vecuronium
when the timing of intubation is judged by
clinical criteria. Br J Anaesth, 1998;80:235-237
58. Whalley DG, Maurer WG, Knapik AL et al
Comparison of neuromuscular effects,
efficacy and safety of rocuronium and atracurium in ambulatory anaesthesia. Can J
Anaesth, 1998;45:954-959
59. Harvey A, Anderson L, Broome IJ A
comparison of the effect of rocuronium and
vecuronium on heart rate during gynaecological
laparoscopy. Anaesthesia, 1999;54:1212-1216
60. Kaplan RF, Uejima T, Lobel G et al
Intramuscular rocuronium in infants and
children: a multicenter study to evaluate
tracheal intubating conditions, onset, and
duration of action. Anesthesiology, 1999;
91:633-638
61. Steegers MA, Robertson EN Pain on
injection of rocuronium bromide [letter; comment] [see comments]. Anesth Analg, 1996;
83:203
62. Joshi GP, Whitten CW Pain on injection
of rocuronium bromide [letter; comment] [see
comments]. Anesth Analg, 1997;84:228
63. Engbaek J, Viby-Mogensen J Can rocuronium replace succinylcholine in a rapidsequence induction of anaesthesia? Acta
Anaesthesiol Scand, 1999;43:1-3
64. Dobson AP, McCluskey A, Meakin G et al
Effective time to satisfactory intubation
conditions after administration of rocuronium
in adults. Comparison of propofol and thiopentone for rapid sequence induction of
65. Andrews JI, Kumar N, van den Brom RH et
al A large simple randomized trial of
rocuronium versus succinylcholine in rapidsequence induction of anaesthesia along with
propofol [see comments]. Acta Anaesthesiol

Scand, 1999;43:4-8
66. Wierda JM, van den Broek L, Proost JH et
al Time course of action and endotracheal
intubating conditions of Org 9487, a new
short-acting steroidal muscle relaxant; a comparison with succinylcholine. Anesth Analg,
1993;77:579-584
67. Fleming NW, Chung F, Glass PS et al
Comparison of the intubation conditions
provided by rapacuronium (ORG 9487) or
succinylcholine in humans during anesthesia
with fentanyl and propofol. Anesthesiology,
1999;91:1311-1317
68. Kahwaji R, Bevan DR, Bikhazi G et al
Dose-ranging study in younger adult and
elderly patients of ORG 9487, a new, rapidonset, short-duration muscle relaxant. Anesth
Analg, 1997;84:1011-1018
69. Sparr HJ, Mellinghoff H, Blobner M et al
Comparison of intubating conditions after
rapacuronium (Org 9487) and succinylcholine
following rapid sequence induction in adult
patients [see comments]. Br J Anaesth,
1999;82:537-541
70. McCourt KC, Elliott P, Mirakhur RK et al
Haemodynamic effects of rapacuronium in
adults with coronary artery or valvular disease.
Br J Anaesth, 1999;83:721-726
71. Miguel R, Witkowski T, Nagashima H et al
Evaluation of neuromuscular and cardiovascular effects of two doses of rapacuronium
(ORG 9487) versus mivacurium and succinylcholine. Anesthesiology, 1999;91:1648-1654
72. Osmer C, Wulf K, Vogele C et al Cardiovascular effects of Org 9487 under isoflurane
anaesthesia in man. Eur J Anaesthesiol, 1998;
15:585-589
73. Reynolds LM, Infosino A, Brown R et al
Intramuscular rapacuronium in infants and
children: dose-ranging and tracheal intubating
conditions. Anesthesiology, 1999;91:1285-1292
74. Mills KG, Wright PM, Pollard BJ et al
Antagonism of rapacuronium using edrophonium or neostigmine: pharmacodynamics
and pharmacokinetics. Br J Anaesth, 1999;
83:727-733
75. Purdy R, Bevan DR, Donati F et al Early
reversal of rapacuronium with neostigmine.
76. Savarese JJ, Ali HH, Basta SJ et al The
clinical neuromuscular pharmacology of
160
CAPTULO 10
mivacurium chloride (BW B1090U). A shortacting nondepolarizing ester neuromuscular

blocking drug. Anesthesiology, 1988;68:723-732
77. Ali HH, Savarese JJ, Embree PB et al
Clinical pharmacology of mivacurium chloride
(BW B1090U) infusion: comparison with
vecuronium and atracurium. Br J Anaesth,
1988;61:541-546
78. Goldberg ME, Larijani GE, Azad SS et al
Comparison of tracheal intubating conditions
and neuromuscular blocking profiles after
intubating doses of mivacurium chloride or
succinylcholine in surgical outpatients. Anesth
Analg, 1989;69:93-99
88. Joshi GP, Garg SA, Hailey A et al The

effects of antagonizing residual neuromuscular
blockade by neostigmine and glycopyrrolate
on nausea and vomiting after ambulatory
surgery. Anesth Analg, 1999;89:628-631
89. Goudsouzian NG, dHollander AA, VibyMogensen J Prolonged neuromuscular block
from mivacurium in two patients with cholinesterase deficiency. Anesth Analg, 1993;
77:183-185
90. Naguib M, el-Gammal M, Daoud W et al
Human plasma cholinesterase for antagonism of
prolonged mivacurium-induced neuromuscular
blockade. Anesthesiology, 1995;82:1288-1292
79. Bevan JC, Reimer EJ, Smith MF et al

Decreased mivacurium requirements and
delayed neuromuscular recovery during sevoflurane anesthesia in children and adults.
Anesth Analg, 1998; 87:772-778
91. Brandom BW, Meretoja OA, Taivainen T et

al Accelerated onset and delayed recovery
of neuromuscular block induced by mivacurium
preceded by pancuronium in children. Anesth
Analg, 1993;76:998-1003
80. Goudsouzian NG Mivacurium in infants

and children. Paediatr Anaesth, 1997;7:183-190
92. Stevens JB, Shephered JM, Vories PA et al

A mixture of mivacurium and rocuronium is
comparable in clinical onset to succinylcholine.
J Clin Anesth, 1996;8:486-490
81. Meretoja AO Neuromuscular blocking

agents in paediatric patients: influence of age
on the response. Anaesth Intensive Care,
1990;18:440-448
82. Shorten GD, Crawford MW, St. Louis P et
al The neuromuscular effects of mivacurium
chloride during propofol anesthesia in children.
Anesth Analg, 1996;82:1170-1175
83. Sarner JB, Brandom BW, Woelfel SK et al
Clinical pharmacology of mivacurium chloride
(BW B1090U) in children during nitrous oxide-halothane and nitrous oxide-narcotic anesthesia. Anesth Analg, 1989;68:116-121
84. Choi WW, Mehta MP, Murray DJ et al
Neuromuscular and cardiovascular effects of
mivacurium chloride in surgical patients
receiving nitrous oxide-narcotic or nitrous
oxide-isoflurane anaesthesia [see comments].
Can J Anaesth, 1989;36:641-650
85. Cheng M LC, Yang E, Cauthley E Comparison of fast and slow bolus injections of
mivacurium chloride under narcotic-nitrous
oxide anesthesia. Anesthesiology, 1988;69:
A877
86. Goudsouzian NG, Alifimoff JK, Eberly C et
al Neuromuscular and cardiovascular effects
of mivacurium in children. Anesthesiology,
1989;70:237-242
87. King MJ, Milazkiewicz R, Carli F et al
Influence of neostigmine on postoperative
vomiting. Br J Anaesth, 1988;61:403-406
93. Baxter MR, Bevan JC, Samuel J et al

Postoperative neuromuscular function in
pediatric day-care patients. Anesth Analg,
1991;72:504-508
94. Dodgson MS HT, Steen PA Atracurium
compared with suxamethonium for outpatient
laparoscopy. Br J Anaesth, 1986;58:40S-43S
95. Basta SJ, Ali HH, Savarese JJ et al Clinical
pharmacology of atracurium besylate (BW
33A): a new non-depolarizing muscle relaxant.
Anesth Analg, 1982;61:723-729
96. Hughes R, Chapple DJ The pharmacology
of atracurium: a new competitive neuromuscular
blocking agent. Br J Anaesth, 1981; 53:31-44
97. Fisher DM, Canfell PC, Fahey MR et al
Elimination of atracurium in humans: contribution of Hofmann elimination and ester
hydrolysis versus organ-based elimination.
Anesthesiology, 1986; 65 6-12
98. Chapple DJ, Miller AA, Ward JB et al
Cardiovascular and neurological effects of
laudanosine. Studies in mice and rats, and in
conscious and anaesthetized dogs. Br J Anaesth,
1987;59:218-225
99. Yate PM, Flynn PJ, Arnold RW et al
Clinical experience and plasma laudanosine
concentrations during the infusion of atracurium in the intensive therapy unit. Br J
Anaesth, 1987;59:211-217
CAPTULO 10
161
100. Parker CJ, Jones JE, Hunter JM Disposition of infusions of atracurium and its
metabolite, laudanosine, in patients in renal
and respiratory failure in an ITU. Br J Anaesth,
1988;61:531-540
101. Payne JP, Hughes R Evaluation of atracurium in anaesthetized man. Br J Anaesth,
1981;53:45-54
102. Robertson E Clinical Use of Non-depolarizing Muscle Relaxants, em: Booij L
Neuromuscular Transmission. Londres, BMJ
Publishing Group, 1996;91-123
103. Meretoja OA, Taivainen T, Wirtavuori K
Pharmacodynamic effects of 51W89, an isomer
of atracurium, in children during halothane
anaesthesia [see comments]. Br J Anaesth,
1995;74:6-11
104. Belmont MR, Lien CA, Quessy S et al
The clinical neuromuscular pharmacology of
51W89 in patients receiving nitrous oxide/
opioid/barbiturate anesthesia. Anesthesiology,
1995;82:1139-1145
105. Lien CA, Schmith VD, Belmont MR et al
Pharmacokinetics of cisatracurium in patients
receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate
anesthesia. Anesthesiology, 1996;84:300-308
106. Deriaz H SE, Vrillon M Pharmacodynamics
of repeated doses of 51W89 during surgery.
Anesthesiology, 1994;81:A1092
107. Almeida MCS Reverso do bloqueio neuromuscular induzido pelo cisatracrio com diferentes doses de neostigmina. Rev Bras
108. Lien CA, Belmont MR, Abalos A et al The
cardiovascular effects and histamine-releasing
properties of 51W89 in patients receiving
nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia.
109. Konstadt SN, Reich DL, Stanley TE et al
A two-center comparison of the cardiovascular
effects of cisatracurium (Nimbex) and vecuronium in patients with coronary artery
disease. Anesth Analg, 1995;81:1010-1014
mission in the rat. Br J Pharmacol, 1980;

71:225-233
112. Futo J, Kupferberg JP, Moss J et al
Vecuronium inhibits histamine N-methyltransferase. Anesthesiology, 1988;69:92-96
113. Wright PM, Hart P, Lau M et al Cumulative
characteristics of atracurium and vecuronium.
A simultaneous clinical and pharmacokinetic
study. Anesthesiology, 1994;81:59-68
114. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG Relationship of the train-of-four fade ratio to
clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers [see comments].
115. Bevan DR, Smith CE, Donati F et al
Postoperative neuromuscular blockade: a
comparison between atracurium, vecuronium,
and pancuronium. Anesthesiology, 1988;69:
272-276
116. Caldwell JE, Kitts JB, Heier T et al The
dose-response relationship of mivacurium
chloride in humans during nitrous oxidefentanyl or nitrous oxide-enflurane anesthesia.
117. Fragen RJ, Booij LH, van der Pol F et al
Interactions of diisopropyl phenol (ICI 35868)
with suxamethonium, vecuronium and pancuronium in vitro. Br J Anaesth, 1983;55:433-436
118. Hodgson RE RC, Rocke DA, Louw NJ
Mivacurium for caesarean section in hypertensive parturients receiving magnesium sulphate therapy. Intern J Obst Anesth, 1998;
7:12-17
119. Kumar N, Mirakhur RK, Symington MJ et
al Potency and time course of action of
rocuronium during desflurane and isoflurane
anaesthesia. Br J Anaesth, 1996;77:488-491
120. Kim CS, Arnold FJ, Itani MS et al Decreased sensitivity to metocurine during long-term
phenytoin therapy may be attributable to
protein binding and acetylcholine receptor
changes. Anesthesiology, 1992;77:500-506
110. Miller RD, Rupp SM, Fisher DM et al

Clinical pharmacology of vecuronium and
atracurium. Anesthesiology, 1984;61:444-453
121. Southgate PJ WA Pharmacological interactions of lorazepan with thiopentone sodium and skeletal neuromuscular blocing
drugs. Br J Pharmacol, 1971;43:434
111. Docherty JR, McGrath JC A comparison of the effects of pancuronium bromide

and its monoquaternary analogue, ORG NC
45, on autonomic and somatic neurotrans-
122. Spacek A, Neiger FX, Spiss CK et al

Chronic carbamazepine therapy does not
influence mivacurium-induced neuromuscular
block. Br J Anaesth, 1996;77:500-502
162
CAPTULO 10
CA P T U LO
11
Anestsicos
Locais
Alberto Affonso Ferreira
I NTRODUO
Introduo
Histrico
Estrutura Qumica
Mecanismo de Ao
Caractersticas Fsico-qumicas
Concentrao Mnima de
Anestsico Local
Farmacocintica
Anestsicos Locais de Uso Clnico
Tcnicas Anestsicas
Toxicidade
Anestsicos locais so drogas largamente empregadas na prtica diria por

vrias vias, incluindo tpica, infiltrativa,
bloqueio de campo, venosa regional,
subaracnidea ou peridural. As vrias
formas de apresentao permitem o seu
emprego por todas essas vias e as caractersticas de cada droga permitem tambm ampla diversificao, determinando
sua utilidade clnica1.
Os anestsicos locais bloqueiam a
conduo nervosa quando utilizados em
concentraes adequadas. Eles se ligam
a receptores especficos dos canais de ons
sdio (Na+), bloqueando a movimentao
dos mesmos atravs da membrana celular1-3. Assim, conseqentemente, evitam
a despolarizao das membranas da clula nervosa. Na realidade, a propriedade
de ligao e bloqueio dos canais de Na+
faz com que os anestsicos locais atuem
em todas membranas excitveis do organismo.
CAPTULO 11
163
H ISTRICO
A cocana foi o primeiro anestsico
local utilizado na prtica clnica. Ela foi
isolada, em 1860, por Niemann; entretanto,
somente em 1884, Koller utilizou-a para
anestesia tpica em Oftalmologia. Posteriormente Halstead verificou sua capacidade para produzir bloqueio de conduo
e anestesia infiltrativa, popularizando o seu
uso clnico. Bier, em 1898, utilizou a cocana por via subaracnidea.
A cocana um anestsico local com
propriedade vasoconstritora, sendo o nico
que induz ao vcio e, devido a esse fato,
outras drogas foram sendo sintetizadas1.
A procana foi o primeiro anestsico
local sintetizado. Einhorn, em 1905, foi o
primeiro a testar seu uso clnico. A partir de 1943, Lfgren testou as propriedades anestsicas dos derivados da anilina
que culminou, em 1948, com a sntese da
lidocana1.
O uso da lidocana rapidamente se
popularizou, tornando-se o prottipo da
classe, ensejando estudos comparativos
com os outros anestsicos locais que vieram a seguir.
Hoje a cocana praticamente no mais
utilizada, inclusive para anestesia tpica da
crnea, onde a proparacana, a lidocana
e a tetracana ocuparam o seu lugar.
ESTRUTURA QUMICA
diria, e uma poro hidroflica constituda por uma amina secundria ou terciria 1-3.
A Fig. 11.1 mostra as frmulas estruturais gerais dos anestsicos locais, a
Tabela 11.1 mostra os agentes anestsicos utilizados na prtica clnica e a Fig.
11.2 mostra as frmulas estruturais dos
principais anestsicos locais.
Estereoisomeria
A disposio espacial da estrutura das
molculas dos anestsicos locais e a capacidade de desviar a luz polarizada para
a direita (dextrgira) ou para a esquerda
(levgira) so aspectos importantes das
molculas de anestsicos locais4,5.
exceo da lidocana, os anestsicos locais tipo amino-amida tm natureza quirlica. A quiralidade determinada pela presena de um carbono
assimtrico na molcula e a disposio
dos tomos em torno do mesmo. A palavra quiral vem do grego (cheir = mo),
sendo utilizada para designar o carbono assimtrico 4.
O carbono assimtrico permite a existncia de dois compostos (imagem em
espelhos) chamados enantimeros, que
R1
CO
(CH 2) 4
N
R2
Os anestsicos locais empregados clinicamente apresentam na estrutura molecular um anel aromtico que se une a uma
amina por uma cadeia intermediria. O tipo
de ligao da cadeia intermediria divide
os anestsicos em dois grandes grupos:
os que apresentam ligao da cadeia intermediria tipo ster e os que apresentam ligao tipo amida. A molcula apresenta trs componentes: uma poro
aromtica, lipoflica, uma cadeia interme-
Ligao ster
NH
(CH 2) 4
R1
R2
Ligao amida
Fig. 11.1 Estrutura qumica geral dos anestsicos locais.
164
CAPTULO 11
A forma R (dextrgira) mais cardiotxica

do que a forma L (levgira)4,5. No entanto,
a forma L, apesar de menos cardiotxica,
apresenta caractersticas farmacolgicas
diferentes. O bloqueio motor na concentrao a 0,5% menos intenso. Considerando esses aspectos, tm sido realizadas
manipulaes da relao enantiomrica da
bupivacana (S/R 9:10, S/R 80:20 e S/R
75:25)6 com o propsito de manter a propriedade menos cardiotxica da levobupivacana e se aproximar da forma racmica quanto a latncia, durao do efeito
e grau de bloqueio motor.
A ropivacana comercializada na formulao pura S-ropivacana, menos cardiotxica do que a RS bupivacana (racmica).
Assim, a estereoqumica vem proporcionar um avano nos estudos da configurao molecular, que permitir o entendimento
dos mecanismos de ao de muitas drogas4,.
Tabela 11.1
Anestsicos Locais Utilizados na
Prtica Clnica
Amino-ster
Cocana
Procana
Tetracana
Proparacana
Amino-amida
Lidocana
Prilocana
Mepivacana
Bupivacana
Levobupivacana
Ropivacana
apresentam as mesmas propriedades fsico-qumicas, entretanto, com atividades

pticas e farmacolgicas diferentes 4.
A bupivacana racmica apresenta as
duas formas (L e R) na proporo de 1:1.
NH C CH N
CH 3
NH C
H7C3
Ropivacana
C OCH 2CH 2 N
CH 3
CH 3
H9C4
O
H
NH C
C2H5
CH 3
C2H5
C OCH 2 CH 2 N
Procana
CH 3
Prilocana
Mepivacana
H 2N
CH 3
Lidocana
NH C CH NH C3H7
C2H5
C2H5
C3H7
Etidocana
Cocana
O
CH 3
C2H5
CH 3
NH C CH 2 N
C2H5
C O
CH 3
Bupivacana
CH 3
CH 3
NH C
AO
H 3CO OH 3 C
C
N
O
C4H9
DE
O local de ao primrio dos anestsicos locais a membrana celular, onde
CH 3
MECANISMO
CH 3
Tetracana
Fig. 11.2 Frmulas estruturais dos principais anestsicos locais.

CAPTULO 11
165
bloqueiam a gerao e a conduo do

impulso nervoso de modo reversvel. O
bloqueio ocorre por reduo da permeabilidade da membrana ao Na+, que est
aumentada no momento da despolarizao,
prximo ao limiar de excitabilidade. Assim, o limiar ficar aumentado impossibilitando a gerao e a propagao do estmulo nervoso. Esta ao decorre da
interao dos anestsicos locais com os
canais de sdio voltagem-dependentes1,2.
possvel que alm dos canais de sdio
os anestsicos locais possam ligar-se a
outras protenas das membranas, assim
como bloquear os canais de K+; entretanto, esta ltima situao somente ocorre
com doses muito elevadas8. Com as doses clnicas habituais dos anestsicos locais o bloqueio de conduo no acompanhado de modificao significativa do
potencial de repouso. Isso equivale a dizer que a clula nervosa mantm a propriedade de receber o estmulo, mas como
a permeabilidade ao sdio fica estvel ou
diminuda, no se atinge o limiar de excitabilidade para que o potencial de ao
possa ser deflagrado.
Outros autores admitem que o clcio
tambm tenha influncia sobre o fluxo de
sdio, com base no fato de que diminuindo-se a concentrao do on clcio ao
redor do nervo ocorre potencializao do
bloqueio e aumentando-se a concentrao
ocorre antagonismo 9. Estudos in vitro
mostram que a potncia anestsica est
na capacidade do anestsico local de inibir
a ligao do on clcio fosfatidil-l serina8.
Admite-se que o principal mecanismo
do bloqueio causado pelos anestsicos
locais envolve sua interao com um ou
mais locais especficos de ligao no canal
de sdio.
Trs locais diferentes tm sido propostos para explicar como os anestsicos
locais exercem seus efeitos sobre o canal de sdio e a condutncia a esses ons.
O primeiro seria na superfcie da membrana, cujo mecanismo envolveria altera-
es nas cargas negativas fixas e no potencial transmembrana. O segundo seria

sobre a prpria matriz da membrana,
expandindo-a lateralmente, modificando a
configurao dos canais de sdio. O terceiro em receptores especficos no canal
de sdio, na face interna da membrana.
O primeiro explicaria a manuteno do
potencial de repouso inalterado; os outros
o grau do bloqueio produzido, que muito mais intenso e eficaz quando a freqncia do estmulo maior e o potencial da
membrana mais positivo, o que corrobora com as observaes que o local onde
os anestsicos locais atuam, em sua forma ionizada e na superfcie interna 1.
Para explicar esse mecanismo admite-se que a abertura do canal voltagemdependente conseqncia do movimento
de cargas do porto. Assim, os poros
da membrana estariam constitudos de
quatro domnios perfeitamente ajustados
e que gradativamente vo sofrendo alteraes at se abrir; finalmente, para permitir a ligao do anestsico local ao receptor interno da membrana, tornando-o
inativado. A Fig. 11.3 mostra esquematicamente o fato 1,10.
A teoria da expanso da membrana
celular e a ligao dos anestsicos locais
aos receptores internos dos canais de sdio
so os mecanismos mais aceitos. Ambos
mecanismos alteram a condutncia aos
ons sdio.
Pela teoria da expanso da membrana celular admite-se que a entrada do
anestsico local na poro lipdica da
membrana provoca a expanso da mesma, com conseqente obstruo do canal
de sdio. Por esse mecanismo as formas
no ionizadas poderiam atuar.
A ligao da forma ionizada no receptor
na face interna dos canais de sdio exigir a abertura do canal para sua ao
estando o mesmo na forma ativada ou
inativada, porm aberto. Quanto maior o
nmero de canais abertos ou inativados
melhor ser a ao dos anestsicos locais.
166
CAPTULO 11
Fechado
Aberto
Inativado
Fig. 11.3 Seqncia de alteraes na configurao do canal de sdio durante a ativao e

inativao.
Assim, a velocidade e a intensidade com

que um nervo bloqueado diretamente
proporcional freqncia dos impulsos a
que submetido1,11-13. Assim, o mecanismo freqncia-dependente. Este fenmeno explica tambm como os anestsicos locais so capazes de atuar em outras
membranas de outros rgos como o
corao.
Os anestsicos locais apresentam estas propriedades na dependncia de suas
caractersticas individuais como o pKa, a
lipossolubilidade, o tamanho da molcula
e a afinidade pelo receptor, que determinam sua potncia, o incio e a durao de
ao.
CARACTERSTICAS FSICO-QUMICAS
Grau de Ionizao
Apesar de as formas no-ionizadas dos
anestsicos locais serem fundamentais
para a difuso atravs das membranas, a
forma ionizada que interage com os
canais de sdio; assim, o grau de dissociao importante para a difuso e para
a ligao aos receptores.
Os anestsicos locais so comercializados em forma de sais cloridratos hidrossolveis, que so levemente cidos, cujos
pKa so variveis. Com o valor do pKa
igual ao pH as formas ionizadas e noionizadas esto em equilbrio (50%).
Quando injetados no organismo o pH

das solues de anestsicos locais rapidamente se equilibra com o pH tecidual,
modificando a proporo das formas
catinicas e no-catinicas. Quanto maior
for o pKa maior ser a quantidade de
droga que aparecer na forma ionizada.
Assim, a lidocana, que apresenta pKa de
7,7, quando injetada em tecido com pH 7,4,
apresentar 65% de ionizao. A bupivacana, cujo pKa 8,1, ter 85% de
ionizao. S por esse detalhe a difuso
da bupivacana ser mais longa, apresentando latncia maior do que a lidocana.
A velocidade de difuso dos anestsicos locais inversamente proporcional
ao seu grau de ionizao, que depende do
pKa da droga e o pH do meio. Assim, a
velocidade de difuso ser maior quanto
maior o nmero de molculas no-ionizadas. No entanto, para interagir com os
locais de ligao da face interna dos canais de sdio a forma ionizada imprescindvel1-3.
Uma soluo de anestsico local (pH
de 3,5 a 5,5) que contenha a maioria das
molculas na forma ionizada ao ser injetada no organismo tamponada em parte pelo pH do meio, diminuindo sua forma ionizada e permitindo difuso mais
acelerada. Ao chegar na membrana neural, encontrando um pH mais baixo, ionizase novamente e liga-se aos receptores
internos da membrana. Esses detalhes
explicam a maior latncia da bupivacana
em relao lidocana. No entanto, mostra
CAPTULO 11
167
a capacidade da bupivacana na fixao

dos receptores, pois pequena quantidade
da forma no-ionizada da droga fixa-se
aos receptores proporcionando um bloqueio
mais duradouro.
Peso Molecular
A movimentao do anestsico local
atravs dos canais de sdio depende do seu
peso molecular14. O coeficiente de difuso
aquosa inversamente proporcional raiz
quadrada do peso molecular. Como os pesos moleculares dos anestsicos locais so
diferentes, existem diferenas entre os anestsicos locais quanto influncia do peso
molecular e a difuso dos mesmos. A
procana apresenta o menor peso molecular
(236) e a bupivacana o maior (288). Assim, este mais um fato que explica o tempo
de latncia maior para a bupivacana em
relao aos outros anestsicos locais15.
Lipossolubilidade
Como as membranas das clulas nervosas so constitudas por 90% de lipdios
e 10% de protenas a lipossolubilidade
um fator importante para a penetrao dos
anestsicos locais atravs das mesmas.
Agentes mais lipossolveis penetram mais
facilmente na membrana e assim o bloqueio nervoso obtido com menor nmero
de molculas. Existe uma relao entre
a potncia anestsica e a lipossolubilidade.
Drogas como a bupivacana e a etidocana entre as aminoamidas so mais
lipossolveis e mais potentes do que a
prilocana, a mepivacana e lidocana, que
so menos lipossolveis. Entre os aminoestres a tetracana a mais potente e a
mais lipossolvel16.
Ligao Protica
Os anestsicos locais que tm maior
afinidade para ligao protica se ligam
mais demoradamente nos receptores da

membrana, provocando bloqueio da conduo nervosa por um perodo mais prolongado16. Essa ligao protica estimada pela ligao entre os anestsicos locais
e as protenas plasmticas. Existe relao entre a capacidade de ligao e a
durao do bloqueio, especialmente em
bloqueios de nervos perifricos e do
neuroeixo. Assim, pode-se inferir que a
ligao observada com as protenas plasmticas devem ocorrer tambm com as
protenas dos receptores do canal de sdio.
Preparaes de nervos isolados mostram
que aps sucessivas lavagens os anestsicos locais que se fixam mais fortemente s protenas so removidos numa velocidade menor do que aqueles cuja ligao
menor 10 .
A Tabela 11.2 mostra as propriedades
fsico-qumicas dos anestsicos locais.
CONCENTRAO M NIMA
ANESTSICO LOCAL
DE
Denomina-se Cm a concentrao mnima de anestsico local necessria para

ocorrer bloqueio de conduo nervosa9.
A Cm varivel de acordo com o dimetro das fibras, o pH do meio e a freqncia do estmulo nervoso.
As fibras nervosas variam em dimetro e so classificadas de acordo com o
mesmo. Assim, as fibras mielinizadas so
classificadas em A e B e as no-mielinizadas em C. A Tabela 11.3 mostra a
classificao das fibras nervosas e suas
principais funes e sensibilidade aos
anestsicos locais 1.
A variabilidade do dimetro explica a
variabilidade da Cm. Assim, as fibras
motoras apresentam uma Cm cerca de
duas vezes maior do que as fibras sensitivas C 9 . Este fato importante para
explicar porque o bloqueio sensorial nem
sempre acompanhado por bloqueio
motor.
168
CAPTULO 11
Tabela 11.2
Propriedades Fsico-Qumicas dos Anestsicos Locais 3
Anestsicos
Peso
Molecular
pKa
Coeficiente de
Partio
Ligao
Protica (%)
Concentrao
Equipotente (%)
Procana
236
8,9
0,02
Tetracana
264
8,5
4,10
76
0,25
Cloroprocana
271
8,7
0,14
Prilocana
220
7,9
0,90
55
Lidocana
234
7,7
2,90
65
Mepivacana
246
7,6
0,80
75
Bupivacana
288
8,1
28,00
95
0,25
Etidocana
276
7,7
141,00
95
0,25
Ropivacana
274
8,0
9,00
90-95
0,125
steres
Amidas
Alm da penetrao do anestsico local

num determinado ponto importante tambm a extenso do nervo que ficou exposta droga. Nas fibras mielinizadas a
conduo do estmulo nervoso saltatria,
atravs dos ndulos de Ranvier, sendo
necessrio o bloqueio de trs ndulos para
que o mesmo seja eficaz 13.
As fibras menores e amielinizadas so
mais suscetveis ao dos anestsicos
locais. Geralmente as fibras autonmicas,
as pequenas fibras C no mielinizadas e
as pequenas fibras A mielinizadas so
bloqueadas antes das fibras maiores
mielinizadas (A, A, A) 1. Este fato
ocorre por dois motivos. O primeiro que
as fibras menores apresentam uma extenso crtica mais curta, ou seja, o espao
pelo qual um impulso pode propagar-se de
forma passiva mais curto. Assim, fibras
curtas no mielinizadas e fibras mielinizadas com espaos internodais curtos
so bloqueadas com pequenas interrupes
da conduo nervosa. Outro fato o bloqueio freqncia-dependente, que favorece
o bloqueio de pequenas fibras sensoriais.
Estas geram potenciais de ao longos (5

milissegundos) com altas freqncias,
enquanto que as fibras motoras geram potenciais de ao curtos (0,5 milissegundos) com baixa freqncia13.
FARMACOCINTICA
Os anestsicos locais exercem as suas
funes no local onde so depositados,
exceo da lidocana que tambm uma
droga utilizada, por via venosa, como
antiarrtmico.
A partir do local de injeo os anestsicos locais so absorvidos, distribuemse para o organismo, so biotransformados
e eliminados. Assim, para garantir a boa
qualidade do bloqueio e evitar a toxicidade
sistmica, necessrio conhecer alguns
aspectos de sua absoro.
Absoro
O local da injeo, a dose, a presena de vasoconstritores e as caractersti-
CAPTULO 11
169
170
CAPTULO 11
Razes sensoriais e nervos

perifricos aferentes
Simptica ps-ganglionar
Razes sensoriais e
nervos perifricos
aferentes
Simptica
Raz dorsal
Fibras C
Simptica pr-ganglionar
Eferente para fuso muscular
Fibras B
Aferente e eferente para

msculos e articulaes
Localizao
Anatmica
A A
Fibras A
Classificao
Biofsica de
Conduo
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Mielina
0,4 a 1,2
0,3 a 1,3
< 3
1 a 4
3 a 6
6 a 22
Dimetro,
m
Tabela 11.3
Caractersticas das Fibras Nervosas
0,1 a 2,0
0,7 a 1,3
3 a 15
5 a 25
15 a 35
10 a 85
Velocidade
da Conduo
m.seg-1
Dor,
temperatura,
tato
Vasomotora,
visceromotora,
sudomotora,
pilomotora
Vasomotora,
visceromotora,
sudomotora,
pilomotora
Dor,
temperatura,
tato
Tnus muscular
Motora e
propriocepo
Funo
++++
++++
++++
+++
++
+
++
Sensibilidade
ao Bloqueio
cas farmacolgicas so fatores importantes relacionados absoro dos anestsicos locais.

O local da injeo mais vascularizado
proporciona maior nvel plasmtico de anestsico local. Assim, o bloqueio intercostal
realizado com vrias punes em diferentes espaos ricamente vascularizados apresenta maior nvel sangneo do que o bloqueio peridural, ou do plexo braquial13. A
Fig. 11.4 mostra alguns pontos de injeo
e a taxa plasmtica do anestsico local.
A aplicao tpica de anestsicos locais na mucosa traqueal determina altos
nveis sangneos da droga. No entanto,
existem diferenas quanto ao tipo de anestsico local: a tetracana absorvida mais
rapidamente do que a lidocana.
A dose utilizada guarda relao direta com o nvel plasmtico do anestsico
local e, numa mesma dose e volume, a
concentrao passa a ser importante.
Como existem diferenas entre os locais de injeo e as propriedades farmacolgicas do agente, fica difcil estabelecer as doses fixas mximas de
anestsicos locais, que podem ser utilizadas sem causar toxicidade. Assim, as
doses mximas so preconizadas dentro de uma faixa de variao. Para a
lidocana ela varia de 7 a 10mg.kg 1 e

para a bupivacana 2 a 3mg.kg 1. A opo ficar na dependncia da vascularizao do local da injeo e da
associao ou no com vasoconstritor 2.
A associao com vasoconstritores
determina menor taxa sangnea do anestsico local, com menor incidncia de
fenmenos txicos.
O vasoconstritor mais utilizado a
epinefrina a 1:200.000 (5g.ml-1), que, alm
de diminuir a absoro, melhora a qualidade do bloqueio, por possuir ao anestsica local.
A diluio da epinefrina a 1:200.000
a ideal porque provoca menor efeito
hemodinmico do que a 1:100.000. A diluio a 1:400.000 no mostra eficincia
quanto diminuio da absoro de anestsico local.
A lipossolubilidade e a ao vasodilatadora intrnseca so fatores importantes e que devem ser considerados em conjunto. Exemplo disso a comparao entre
a lidocana e a bupivacana. A bupivacana
cerca de 2,5 mais vasodilatadora do que
a lidocana e assim, dever-se-ia esperar uma
taxa plasmtica maior; entretanto, ela se fixa
mais ao tecido gorduroso restando pouca
droga disponvel para a absoro. A lipos-
10
8
Lidocana 400mg
Prilocana 400mg
Etidocana 300mg
Mepivacana 500mg
Subcutneo
Caudal
Plexo
braquial
Peridural
Intercostal
Fig. 11.4 Local de injeo e concentrao plasmtica de anestsicos locais.

CAPTULO 11
171
solubilidade da bupivacana quase 10 vezes maior do que a lidocana2.

A ropivacana, a levobupivacana e a
cocana causam vasoconstrio, propriedade essa que limita a sua prpria absoro. Os demais anestsicos locais apresentam ao bifsica sobre os vasos
sangneos. Em baixas concentraes
causam vasoconstrio e em altas concentraes causam vasodilatao.
Distribuio
Aps a absoro os anestsicos locais
distribuem-se para os tecidos e ligam-se
s protenas plasmticas.
A distribuio proporcional ao coeficiente de partio tecido/sangue, perfuso
tecidual e massa do anestsico local.
A ligao s protenas plasmticas se
faz principalmente com as alfa-1-glicoprotenas e a albumina17. Quantitativamente
a albumina o local de ligao mais importante. A ligao depende da concentrao da droga no plasma. Para a concentrao de 1g.ml -1 de lidocana a
ligao 65% e para a bupivacana 95%.
medida que a concentrao sobe, a frao ligada no aumenta, restando maior
parte de forma livre no plasma. A frao
livre ser distribuda aos tecidos.
Quando existe hipoproteinemia, os anestsicos locais tero a frao livre muito
aumentada, propiciando efeitos txicos.
A frao livre muito aumentada no
significar, entretanto, frao tecidual
maior porque outros fatores tambm interferem na distribuio, no volume de distribuio e na depurao.
A distribuio dos anestsicos locais
apresenta uma fase rpida (a), que representa a sada para os tecidos mais perfundidos, e uma fase mais lenta (b) onde ocorre
equilbrio com os tecidos menos perfundidos,
a metabolizao e a eliminao. O volume
de distribuio importante porque mostra
a possibilidade do acmulo dos anestsicos
locais nos tecidos orgnicos. Drogas mais

lipossolveis apresentam volume de distribuio maior, mostrando maior solubilidade
no crebro, fgado e gorduras18.
A Tabela 11.4 mostra alguns valores
farmacocinticos dos anestsicos locais.
Biotransformao
Os anestsicos locais com ligao do
tipo ster so hidrolisados no plasma por
uma esterase plasmtica. O fgado tambm hidrolisa esses anestsicos locais1.
Os anestsicos locais com ligao tipo
amida so metabolizados pelo retculo
endoplasmtico heptico, cujas reaes
envolvem uma hidroxilao aromtica,
uma N-dealquilao seguida de hidrlise
da amida1.
ANESTSICOS LOCAIS
DE
USO CLNICO
Proparacana
A proparacana um anestsico local
tipo aminoster, usado exclusivamente em
Oftalmologia. apresentado, na forma de
colrio, em soluo a 0,5%. A sua ao
muito rpida e seu tempo de ao depende da irrigao ocular. Na crnea
normal a durao maior do que quando
existe hiperemia ocular. De qualquer forma seu efeito muito rpido, exigindo
algumas vezes instilaes repetidas para
manter a analgesia para procedimentos
superficiais sobre a crnea. muito bem
tolerada e no provoca ardncia.
Prilocana
A prilocana uma amino-amida menos txica do que a lidocana. apresentada em soluo a 2%.
Seu uso est restrito atualmente para
bloqueios e infiltraes odontolgicas,
geralmente associada vasopressina.
172
CAPTULO 11
Tabela 11.4
Volume de Distribuio (VD), Meia-vida de Eliminao
) e Depurao dos Anestsicos Locais (D) 2
(t1/2
Anestsicos
D (L.h -1)
VD (L)
T1/2 (h)
Cocana
140
144
0,71
Procana
393
65
0,14
Cloroprocana
207
35
0,12
Prilocana
142
191
1,6
Lidocana
57
91
1,6
Mepivacana
46
84
1,9
Bupivacana
35
73
2,7
Etidocana
66
134
2,7
Ropivacana
43
59
1,8
steres
Amidas
Juntamente com a lidocana faz parte da mistura euttica de anestsicos

locais (EMLA) utilizada para anestesia
da pele.
A hidrlise da prilocana produz um
metablito, a ortoluidina, capaz de causar
metemoglobina.
A lidocana uma droga utilizada tambm como antiarrtmico, especialmente

para tratamento de extra-sstoles ventriculares.
utilizada tambm como coadjuvante na induo da anestesia geral com o
objetivo de diminuir a irritabilidade das vias
areas.
Lidocana
Bupivacana
A lidocana uma amino-amida. Apresenta curto tempo de analgesia e anestesia
de tima qualidade.
Ela pode ser utilizada em qualquer
tcnica de anestesia locorregional: tpica, infiltrativa, bloqueios de nervos perifricos, bem como para as anestesias
peridural e subaracnidea.
A lidocana apresentada de vrias
formas: a soluo a 0,5%, 1% e 2%; em
soluo a 5% com ou sem glicose, para
anestesia subaracnidea; em forma de
gelia a 2%; em forma de aerossol a
10%.
A bupivacana uma amino-amida

apresentada na forma racmica em soluo com concentraes de 0,25%, 0,5%
e 0,75%. um agente potente que produz analgesia prolongada na dependncia
da concentrao utilizada.
A bupivacana pode ser utilizada em
anestesia locorregional, bloqueio de nervos perifricos, anestesia peridural e
subaracnidea. Para anestesia subaracnidea existem apresentaes na concentrao a 0,5% com e sem glicose (hiperbrica e isobrica).
CAPTULO 11
173
Levobupivacana
A levobupivacana a forma levgira
da bupivacana, que menos cardiotxica
do que a forma racmica.
A levobupivacana apresentada
tambm em soluo a 0,5% para uso em
anestesia infiltrativa, bloqueios de nervos perifricos e anestesia peridural.
Nessa concentrao, quando utilizada
em anestesia peridural, causa menor
bloqueio motor.
A levobupivacana apresenta atividade
vasoconstritora intrnseca, dispensando o uso
da associao com epinefrina. No deve ser
utilizada em bloqueio de extremidades.
Ropivacana
A ropivacana o S-enantimero do mpropil-2,3 pipecoloxilidida, que apresenta
toxicidade mais baixa que o seu R-ismero,
assim como mais baixa do que a bupivacana.
O aspecto da cardiotoxicidade da bupivacana foi que estimulou o desenvolvimento da ropivacana.
A ropivacana discretamente menos
potente do que a bupivacana, entretanto, menos cardiotxica. Apresenta atividade vasoconstritora intrnseca, dispensando o uso de epinefrina.
A ropivacana pode ser utilizada para
anestesia infiltrativa, bloqueios de nervos
perifricos e anestesia peridural. No
deve ser utilizada em bloqueio de extremidades. apresentada em solues a
0,2%, 0,5% e 0,75%.
TCNICAS ANESTSICAS
Os anestsicos locais podem ser utilizados para prover anestesia tpica, infiltrativa, bloqueios de nervos perifricos,
bloqueio peridural e bloqueio subaracnideo.
Os bloqueios subaracnideo, peridural

e de nervos perifricos sero tratados,
respectivamente, nos Captulos 16, 17 e
18 da Parte V.
Anestesia Tpica
Os anestsicos locais so utilizados
para anestesia tpica das mucosas conjuntival, nasal, gengival, bucal, farngea,
larngea, traqueal, nasal e geniturinria. A
anestesia produzida pela aplicao direta de anestsicos locais em forma de
soluo, suspenso ou gelias.
Solues de lidocana de 2% a 10% e
tetracana a 2% so as mais utilizadas. A
proparacana utilizada exclusivamente
para anestesia da crnea e da conjuntiva
ocular.
Os anestsicos locais so rapidamente absorvidos para a circulao aps a
aplicao tpica nas mucosas e na pele
desnuda. Assim, necessrio cuidado
especialmente com soluo de lidocana
em forma de spray, cuja concentrao a
10% contm 100mg da droga para cada
jato.
A absoro pela mucosa respiratria
muito rpida, equivalendo, para a tetracana, uma injeo venosa.
A mistura euttica de anestsicos locais (lidocana e prilocana, ambas a 2,5%)
um composto capaz de produzir anestesia da pele, numa profundidade mxima de 5mm. aplicada como creme na
pele ntegra com um curativo oclusivo. O
tempo de contato da mistura com a pele
deve ser pelo menos de 45 minutos. Ela
eficaz para pequenos procedimentos
sobre a pele como venopuno e enxerto cutneo.
Anestesia Infiltrativa
Anestesia infiltrativa consiste em injetar uma soluo de anestsico local di Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
174
CAPTULO 11
retamente no tecido sem considerar o

trajeto de um nervo e sua rea de analgesia. A vantagem desta tcnica consiste na possibilidade de prover boa analgesia
sem interrupo das atividades corporais
motoras normais. A desvantagem quando se necessita de grandes volumes para
anestesiar uma determinada rea, podendo
ocorrer toxicidade.
O tempo de durao da analgesia por
infiltrao muito aumentado quando se
associa epinefrina a 1:200.000 soluo
de anestsico local. No entanto, existe
contra-indicao formal do emprego de
soluo de anestsico local com epinefrina
nas extremidades como dedos, artelhos,
orelha e pnis.
TOXICIDADE
Os fatores que modificam ou determinam a toxicidade dos anestsicos locais
so decorrentes de seus prprios efeitos
farmacodinmicos e farmacocinticos.
Assim, ao atingir outras membranas excitveis em quantidade suficiente, pode
exercer sobre elas efeitos que alterem o
seu comportamento normal, desencadeando distrbios de funcionamento.
Geralmente efeitos txicos decorrem
de sobredose, absoro exagerada, ou
injeo intravascular acidental, sendo atingidos principalmente o sistema nervoso
central e o sistema cardiovascular 19. Esses efeitos esto na dependncia da concentrao plasmtica da droga e da velocidade com que se atinge a concentrao txica alm de sofrer influncia de
variveis como a hipxia e a acidose. As
reaes alrgicas e a neurotoxicidade
tambm podem ocorrer e estas so independentes da taxa plasmtica.
Sistema Nervoso Central
Como os anestsicos locais deprimem
as clulas excitveis seria de esperar que
a sobredosagem, ou a injeo intravascular, causassem depresso generalizada de todo o sistema nervoso central.
No entanto, ocorrem fenmenos excitatrios traduzidos por abalos musculares
e convulses tnico-clnicas, que esto na
dependncia da concentrao plasmtica
do agente anestsico local.
Na realidade mesmo os fenmenos
excitatrios so causados por depresso
da membrana celular. O que ocorre que
o sistema nervoso mantm um equilbrio
entre sinapses excitatrias e inibitrias e
a medida em que a concentrao plasmtica do anestsico local vai se elevando
a depresso vai ocorrendo predominantemente nas sinapses inibitrias, deixando
as excitatrias livres2.
Os sintomas txicos leves com a lidocana comeam a aparecer com nvel
sangneo em torno de 5g.ml -1, tornando-se graves quando este nvel ultrapassa 10g.ml -1 . A bupivacana comea a
induzir efeitos txicos iniciais quando os nveis
sangneos atingem de 1 a 1,5g.ml1. Sintomas txicos mais graves aparecem com
nvel plasmtico de 6 a 8g.ml-1 para a
lidocana e 3 a 4g.ml -1 para a bupivacana. Na vigncia de hipxia e hipercarbia os sintomas txicos aparecem com
nveis sangneos menores20-22.
O aparecimento dos sintomas relativos
ao sistema nervoso central ocorre de
acordo com o aumento progressivo do nvel
sangneo do anestsico local. No entanto,
quando ocorre absoro macia a seqncia de eventos no aparecer e, dependendo do nvel atingido, o efeito txico
poder manifestar-se inicialmente por
convulses ou at depresso generalizada de todo o sistema nervoso central23.
Os sintomas iniciais so subjetivos e
o primeiro o entorpecimento da lngua.
O aparecimento de vertigem e delrio,
acompanhados de alteraes visuais e
auditivas, indicativo de alteraes do
sistema nervoso central. Desorientao e
sonolncia podem tambm ocorrer. Qual-
CAPTULO 11
175
quer desses sintomas indicam toxicidade

e servem de alerta para complicaes
maiores 21,22 .
O formigamento dos lbios e da lngua
na realidade no efeito txico sobre o
sistema nervoso central. Ele decorrente de nvel alto de anestsico local no
tecido ricamente vascularizado da lngua
e dos lbios. De qualquer forma um
sinal de toxicidade, e um alerta para as
reaes que podero se seguir.
Por depresso de sinapses inibidoras
do sistema nervoso central aparecem sinais excitatrios como tremores e abalos
musculares, envolvendo inicialmente os
msculos da face e extremidades. Progressivamente esses abalos tornam-se
mais intensos e instala-se convulso generalizada do tipo tnico-clnica21,22.
Dependendo da quantidade do agente
anestsico local circulante, poder ocorrer depresso concomitante das fibras
excitatrias e a fase exitatria poder ser
fugaz, ocorrendo depresso generalizada,
com insuficincia cerebral, depresso dos
centros respiratrio e vasomotor, que,
associada ao direta sobre o miocrdio
e vasos sangneos, pode levar parada
cardiorrespiratria de difcil recuperao 20,21,24 .
Um aspecto observado que na fase
excitatria a amgdala cerebral a que
experimenta inicialmente as maiores alteraes da atividade. A amgdala faz
parte do sistema lmbico e corresponde a
uma pequena regio central de ncleo
situado na regio ventral do lobo temporal, bilateralmente.
Experincias em animais demonstraram que a estimulao eltrica da amgdala leva mioclonia das plpebras e boca,
movimentos rtmicos de protruso da lngua, salivao e dilatao pupilar. Estudos com anestsicos locais injetados na
artria cartida comum levam descarga inicial na amgdala do mesmo lado25.
Alm da potncia dos anestsicos locais, alguns fatores modificam o limiar para
as convulses, propiciando ou retardando seu surgimento. Entre esse fatores

citam-se o equilbrio cido-base e uso
concomitante de drogas que atuam no
sistema nervoso central.
Existe relao entre as variaes do
pH e da PaCO2 e o limiar convulsivo. O
limiar convulsivo inversamente proporcional s variaes da PaCO 2. Um aumento da PaCO2 diminui o limiar convulsivo. O mesmo acontece com a diminuio
do pH. Um decrscimo do pH tambm
diminui o limiar convulsivo. Assim a
acidose respiratria ou metablica com a
PaCO2 elevada provocar diminuio no
limiar convulsivo, fazendo com que doses
bem toleradas em condies normais possam provocar convulso 21,25.
Um fato bem estabelecido que durante as convulses induzidas por anestsicos locais tanto o fluxo sangneo como
o metabolismo cerebral esto aumentados 26 .
Estudos mostram que o mecanismo
celular da toxicidade dos anestsicos locais est ligado sntese do xido ntrico
atravs dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), mostrando que a inibio
da sntese de xido nitrico reduz efeitos
txicos no sistema nervoso central, por
provvel ao farmacodinmica 27-30.
Algumas drogas aumentam o limiar
convulsivo como o diazepam e os barbitricos. Entretanto, quando utilizados profilaticamente em doses clnicas, o diazepam tem
se mostrado mais eficiente.
O diazepam utilizado como medicao
pr-anestsica ou na sedao por via
venosa de pacientes para bloqueios aumenta o limitar convulsivo, permitindo o
emprego de doses maiores de anestsico local. No entanto, os sintomas iniciais
de um efeito txico no aparecem, inexistindo os sinais de alerta das reaes mais
graves.
As convulses aumentam o consumo
de oxignio produzindo hipxia e maior
176
CAPTULO 11
produo de CO 2 levando acidose respiratria 21.

No tratamento da crise convulsiva
de vital importncia o suporte ventilatrio
adequado 2.
Se no for possvel oxigenar o paciente, necessrio lanar mo de drogas
que possibilitem a ventilao e adequado
controle da ventilao. Preconiza-se o
emprego da succinilcolina para facilitar a
ventilao; entretanto, necessrio lembrar que o paciente em estado de acidose
apresenta hiperpotassemia e o emprego
da succinilcolina pode aumentar ainda mais
a taxa plasmtica do on potssio. O uso
de benzodiazepnicos (diazepam e midazolam) ou barbitricos til no tratamento
das convulses; entretanto, deprimem tambm a ventilao.
Toxicidade para o Sistema
Cardiovascular
O mecanismo que leva toxicidade e que
envolve bloqueio de canais de sdio, induzindo a depresso do sistema cardiovascular
e disritmias letais, est bem definido.
Assim como para o sistema nervoso
central o mecanismo celular desses eventos
envolve tambm a sntese do xido ntrico.
A inibio da sntese do xido ntrico
mostrou aumento da cardiotoxicidade pelos
anestsicos locais 27-30.
A depresso do sistema cardiovascular
pelo anestsico local dose-dependente.
Os estudos se baseiam em infuses venosas sistmicas em animais ou voluntrios em que se procura estabelecer o pico
mximo sangneo dos agentes sem que
ocorram fenmenos de depresso cardiovascular. Os picos de 4 a 8g.ml -1 para
a lidocana e 1,5 a 3g.ml-1 para a bupivacana no promovem depresso cardiovascular; entretanto, na vigncia de
hipxia e hipercarbia, estes nveis podero tornar-se txicos.
Considerando esses nveis, possvel
utilizar a lidocana como agente antidisrtmico no tratamento das extra-sstoles

ventriculares 31-33 .
Os nveis para obteno de atividade
antidisrtmica para a lidocana variam de
2 a 5g.ml -1. Ultrapassando esses nveis,
alteraes como depresso generalizada
da automaticidade, da velocidade de conduo e da contratilidade miocrdica comeam a ocorrer. Diminuio da durao
do potencial de ao e reduo da excitabilidade ocorrem medida que o nvel
sangneo for aumentando havendo diminuio da fora de contrao isomtrica
do ventrculo esquerdo 34-36.
Os anestsicos locais bloqueiam os
canais rpidos de sdio afetando a despolarizao do miocrdio, com diminuio
da velocidade de conduo. Possuem tambm efeito bloqueador dos canais lentos,
que so clcio-dependentes, e da corrente
retificadora de potssio. Assim, ocorre o
encurtamento da fase 2 e da durao total
do potencial de ao.
Os anestsicos locais se ligam fibra
miocrdica quando o canal de sdio est
na forma inativada. Para que a droga seja
liberada da fibra necessrio haver tempo
suficiente no intervalo de repouso diastlico. Para a lidocana a entrada no canal rpida e a sada tambm rpida.
Para a bupivacana a entrada rpida e
a sada lenta. Assim, a cada ciclo acumula-se mais bupivacana no canal37.
Na fibra miocrdica o mecanismo de
bloqueio freqncia-dependente tambm
importante. Na faixa de variao fisiolgica da freqncia cardaca, de 50 a 150
batimentos por minuto, quanto maior a
freqncia maior ser a intensidade do
bloqueio observado com a bupivacana1.
Para a lidocana a depresso ir ocorrer
com freqncias maiores do que 150 1.
Como nos nervos perifricos a freqncia de estmulos muito alta, ambos agentes anestsicos se acumulam na fibra
nervosa, determinando uma toxicidade
quatro vezes maior para a bupivacana.
CAPTULO 11
177
No corao, como a freqncia menor,

a bupivacana tem uma toxicidade 70
vezes maior do que a lidocana2.
A lidocana prolonga a fase 4 de despolarizao espontnea das clulas de Purkinje, obstruindo os canais de sdio ou por
interferncia com o fluxo de potssio. Este
fato ocorre no msculo ventricular e no
no msculo atrial, podendo explicar por que
a lidocana mais til no tratamento de
disritmias ventriculares.
Se por um lado a lidocana tem boa
margem de segurana para emprego na
teraputica clnica, o mesmo no se pode
dizer dos anestsicos locais de longa durao como a bupivacana e a etidocana.
Relatos de casos de injeo acidental, por
via venosa, de bupivacana ou etidocana,
provocaram parada cardaca de difcil
reverso, qualquer que tenha sido a disritmia presente, seja ela fibrilao ventricular, taquicardia ventricular, bloqueio
completo ou assistolia37-39.
Estes anestsicos locais so altamente lipossolveis e ligam-se intensamente
s protenas, sendo atribudo a estas propriedades fsico-qumicas a maior facilidade de penetrao no corao.
Estudos comparativos demonstraram
que o efeito cardiopressor mais acentuado com os anestsicos locais mais potentes e lipossolveis como a bupivacana,
etidocana e tetracana, sendo os que penetram mais rpido na fibra cardaca.
Outro aspecto a salientar que existem controvrsias com relao hipxia
e acidose potencializando os efeitos da
lidocana; j para a bupivacana e etidocana os estudos mostram um real aumento da toxicidade na vigncia das
mesmas.
Os anestsicos locais de longa durao, em especial a bupivacana, apresentam maior cardiotoxicidade, maior penetrabilidade nas membranas cardacas e
maior resistncia a recuperao aps
parada cardaca.
O aumento do clcio intracelular potencializa os efeitos cardiodepressores da

bupivacana e sabido que em condies
hipxicas, ocorre consumo do ATP com
aumento do influxo de clcio para dentro das clulas. Assim, diante de hipxia
em pacientes sob bloqueio com bupivacana
e etidocana deve-se ficar alerta para
complicaes cardiocirculatrias.
Deve-se tambm levar em considerao a interao dos anestsicos locais com
drogas que atuam no corao. A interao
de verapamil com a bupivacana e lidocana
resulta em sinergismo aditivo. Com relao ao efeito inotrpico negativo parece
que apenas a lidocana apresenta potencializao com soma de efeitos na interao com o verapamil.
Algumas drogas podem influenciar a
atividade da enzima P450 aumentando o
tempo de metabolizao da ropivacana,
resultando em maior risco de toxicidade41.
O principal componente cardiotxico da
bupivacana o seu componente dextrgiro. Com o advento da tecnologia de
separao de compostos isomricos as
formas levgiras, menos cardiotxicas,
foram isoladas, e assim surgiram a levobupivacana e a ropivacana, que atualmente esto sendo empregadas clinicamente 4,27,42,43 .
Injees venosas acidentais de ropivacana levaram a crises convulsivas, sem
causar colapso circulatrio, ou sinais de
cardiotoxicidade44-47.
Para o tratamento da cardiotoxicidade
bupivacana alguns frmacos tm sido
propostos com o intuito de reverter a
depresso do inotropismo cardaco, assim
como graves disritmias cardacas. Dentre eles se incluem a lidocana, o bretlio,
a amiodarona e a amirinona 48,49. O emprego de soluo hipertnica de cloreto
de sdio tambm j foi proposto 50,51. A
lidocana que o frmaco de escolha para
o tratamento de disritmias ventriculares
pode apresentar efeito aditivo com a
bupivacana. Os resultados com os outros
178
CAPTULO 11
agentes no foram satisfatrios. Assim,

restam medidas adequadas de ventilao,
oxigenao, correo da acidose e suporte
cardiovascular, mantendo o paciente em
condies de metabolizar e eliminar os
frmacos.
Alergia
O aparecimento de manifestaes alrgicas como urticrias, laringoedema, broncoespasmo e choque anafiltico acontecimento raro com anestsicos locais. Na
maioria dos casos relatados, o anestsico utilizado do tipo ster, com resduo
do cido paraaminobenzico formando
hapteno com a imunoglobulina E.
imputado ao metil p-hidroxibenzoato,
preservativo das solues anestsicas, pela
sua capacidade em formar haptenos, um
grande nmero de casos de fenmenos alrgicos constatados. O fato foi comprovado
aps realizao de testes alrgicos com o
preservativo e com a soluo isolada.
A reao alrgica mais freqente a
dermatite de contato em pessoal que manipula diariamente a procana. No entanto, a reao de pele mais intensa observada com a tetracana, que mais irritante.
Um indivduo alrgico procana poder ser alrgico a todos os agentes anestsicos locais do tipo ster e, provavelmente, no ser aos do tipo amida como
a lidocana e a bupivacana.
O choque anafiltico causado por anestsico local raro e fica difcil diferenciar o choque da depresso cardiovascular
que se segue a sobredose ou absoro
macia de anestsico local. No entanto,
a ocorrncia de colapso vascular aps
pequenas doses de anestsico local caracteriza a anafilaxia.
A reao de hipersensibilidade do tipo
I extremamente rara aos anestsicos
locais e a segurana para utilizao dos
mesmos, quando necessrio, deve ser
verificada atravs de testes de provocao progressiva. Outras reaes, como por

exemplo, fbicas e/ou vasovagais, ou
hipersensibilidade tipo IV, podem estar
envolvidas.
A histria de alergia aos anestsicos
locais rara. Na presena de histria
clnica de reaes a anestsico local, devese pesquisar o tipo de reao e testes
alrgicos devem ser realizados com a droga
pura e seus conservantes, proscrevendo
seu uso aps um teste positivo 55-56.
Metemoglobinemia
A metemoglobinemia pode ser hereditria ou congnita, entretanto a forma
adquirida a mais freqente. causada
por oxidao induzida que sobrepuja a
capacidade dos eritrcitos de reduzir a
hemoglobina55-57.
Os anestsicos locais so capazes de
oxidar a hemoglobina; entretanto, foi com
a prilocana em altas doses (600mg) que
o fenmeno foi observado.
Admite-se que a ortotoluidina, um produto de degradao da prilocana, seja
responsvel pelo aparecimento da metemoglobinemia, porque ocorre um intervalo
de tempo entre o pico mximo de concentrao de prilocana no sangue e o aparecimento de metemoglobinemia. A ortotoluidina promove a oxidao do ferro do
grupo heme da sua forma ferrosa (Fe++)
passando forma frrica (Fe +++). Deste
modo a captao e o transporte do oxignio pela hemoglobina ficam prejudicados. Quando a taxa de metemoglobina
atinge 1,5g.dl1, a cianose clnica fica evidente. Ocorre hipxia e a acidose metablica se instala 37.
Pequenos graus de metemoglobinemia
com poucas alteraes clnicas podem
reverter espontaneamente em duas a trs
horas. O tratamento medicamentoso consiste em administrar azul-de-metileno por
via venosa na dose de 0,5 a 1mg.kg -1 56.
CAPTULO 11
179
O grande risco da formao de metemoglobinemia ocorre nos pacientes com

insuficincia cardaca, anemia e problemas respiratrios nos quais a prilocana
est contra-indicada.
REFERNCIAS
01. Catterall W, Mackie K Anestsicos Locais, em: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff
PB Goodman & Gilman As Bases
Farmacolgicas da Teraputica, 9 Ed, Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan, 1996;243-255
02. Pereira RIC Anestsicos Locais, em:
Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC
Anestesiologia SAESP, 5 Ed, So Paulo,
Atheneu, 2001; 579-595
03. Carvalho JCA, Mathias S Farmacologia dos
Anestsicos Locais, em: Manica JT Anestesiologia, 2 Ed, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1999;332-340
04. Simonetti MPB, Batista RA, Ferreira FMC
Estereoisomeria: a interface da tecnologia
industrial de medicamentos e da racionalizao teraputica. Rev Bras Anestesiol, 1998;
48:390-399
05. Vale NB, Delfino J Da cosmologia estereosseletividade na anestesia regional. Novo
desafio indstria farmacutica. Rev Bras
Anestesiol, 2000;50:254-262
06. Simonetti MPB, Ferreira FMC Does the
D-isomer of bupivacaine contribute to the
improvement of efficacy in neural block? Reg
Anesth and Pain Med, 1999;24:(Suppl):43
07. Strichartz GR, Ritchie JM The Action of
Local Anesthetics on Ion Channels of Excitable
Tissues, em: Strichartz GR Local Anesthetics,
Berlin, Springer-Verlag, 1987;21-53
11. Courtney KR Mechanism of frequencydependent inhibition of sodium currents in frog

myelinated nerve by the lidocaine derivation
GEA 968. J Pharmacol Exp Ther, 1987;
195:225
12. Tucker GT Pharmacokinetics of local
anesthetics. Br J Anaesth, 1986;58:717-731
13. Covino BG, Vassallo HG Aspectos Farmacocinticos dos Anestsicos Locais, em:
Covino BG, Vassallo HG Anestsicos
Locais: Mecanismo de Ao e Uso Clnico.
Rio de Janeiro, Colina, 1985;131-150
14. Thomas J, Long G, Moore G et al Plasma protein binding and placental transfer of
bupivacaine. Clin Pharmacol Ther, 1976;
19:426:434
15. Moore RA, Bullingham RE, McQuay HJ et
al Dural permeability to narcotics: in
vitro determination and application to
extradural administration. Br J Anaesth,
1982;54:1117-1128
16. Covino BG Pharmacology of local anesthetic agents, Br J Anaesth, 1986;58:701-716
17. Denson DD, Santos DJ, Coyle DE The
effect of elevated progesterone on the serum
protein binding of bupivacaine. Anesthesiology, 1984;61:A235
18. De Jong RH Local Anesthetics, 2 Ed,
Charles C, Thomas Springfield, Illinois, 1977
19. Covino BG, Marx GF, Finster M et al
Prolonged sensory/motor deficits following
inadvertent spinal anesthesia. Anesth Analg,
1980;59:399-400
20. Scott DB Nveis sangneos de anestsicos locais: significao clnica. Rev Bras
Anestesiol, 1973;23:222-232
21. de Jong RK Local Anesthetic. Philadelphia,
Mosby, 1994;264-287
08. Datta S Phamarcology of Local Anesthetic

Agents, em: Barash PG ASA Refresher
Courses in Anesthesiology. Philadelphia, JB
Lippincott Company, 1993;19:241-254
22. Brown DL, Ransom DM, Hall JA et al

Regional anesthesia and local anestheticinduced systemic toxicity: seizure frequency
and accompanying cardiovascular changes.
Anesth Analg, 1995;81:321-328
09. Stoelting RK Local Anesthetic, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic

Practice, JB Philadelphia, Lippincott Company, 1987;248-168
23. Steinhaus JE Reaes txicas aos anestsicos locais. Rev Bras Anestesiol, 1973;
23:233-243
10. Covino BG General Considerations, Toxicity and Complications of Local Anesthesia,

em: Nimmo WS Anaesthesia, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1990;1:1033
24. Knudsen K, Beckman Suurkla M, Blomberg

S et al Central nervous and cardiovascular
effects during i.v. infusions of ropivacaine,
bupivacaine and placebo in volunteers. Br J
Anaesth, 1997;78:507-514
180
CAPTULO 11
25. Covino BG, Vassallo HG Local anesthetics.

Mechanism of action and clinical use. New
York, Grune & Stratton Inc, 1976;6:123-148
26. De Jong RH, Charles C Thomas Publisher
Local Anesthetics, Springfield, Illinois, 1977
27. Heavner JE, Shi B, Mikko P Nitric oxide
synthesis inhibition enhances bupivacaine
cardiotoxicity, Reg Anesth, 1996;21:243-248
28. Heavner JE, Shi B, Pitknen M Nitric oxide
synthesis inhibition modifies the cardiotoxicity
of tetracaine and lidocaine. Anesth Analg,
1999;88:717-722
29. Shi B, Heavner JE Modification of bupivacaine toxicity by non-selective versus
neuronal nitric oxide synthesis inhibition.
Anesth Analg, 1997;84:804-809
30. Szab C Physiological and pathophysiological roles of nitric oxide in the central nervous
system. Brain Res Bull, 1996;41:131-141
31. Covino BG Toxicity of Local Anesthetic
Agents. ASA Annual Refresher Courses
Lectures, 1984;108
32. Aldrete JA Sobre o tratamento das reaes txicas aos agentes anestsicos locais.
33. Harrison DC, Sprouse JH, Morrow AG
The antiarrhythmic properties of lidocaine and
procaine: clinical and physiological of their
cardiovascular effects in man. Circulation,
1963;28:491-496
34. Bigger JT, Mendell WJ Effect of lidocaine
on the electrophysiological properties of
ventricular muscle and Purkinje fibers. J Clin
Invest, 1970;49:63-77
35. Liebermann NA, Harris RJ, Katz RI et al
The effects of lidocaine on the electrical and
mechanical activity of the heart. Am J Cardiol,
1968;22:375-380
36. Albright GA Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology, 1979;51:285-287
37. Tucker GT Pharmacokinetics of local
anesthetic. Br J Anaesth, 1986;58:717-731
38. Beal JL, Freyzs M, Timour Q et al
Haemodynamic effects of higher plasma
concentrations of bupivacaine in the dog. EVR
J Anesth, 1988;5:251-260
39. Fujita Y Comparative direct effects of
lidocaine and bupivacaine on regional myocardial function in dogs at non-cardiovascular
toxic levels. Anesth Analg, 1994;78:1158-1163
40. Lynch C III Depression of myocardial

contractibility in vitro by bupivacaine, etidocaine and lidocaine. Anesth Analg, 1986;
65:551-559
41. Oda Y, Furuichi K, Tanaka K et al Metabolism of a new local anesthetic, ropivacaine,
by human hepatic cytochrome P450. Anesthesiology, 1995;82:214-220
42. Arthur GR, Feldman HS, Covino BG
Comparative pharmacokinetics of bupivacaine: a new amide local anesthetic. Anesth
Analg, 1988;67:1053-1058
43. Thomas JM, Schug AS Recent advances
in the pharmacokinetics of local anesthetic.
Long-acting amide enantiomers and continuous infusions. Clin Pharmacokinet, 1999;
36:67-83
44. Nociti JR, Serzedo PSM, Cecere A et al
Injeo intravascular acidental de ropivacana
em bloqueio peridural. Relato de caso. Rev
45. Portella AAV, Oliveira LF, Machado CR et
al Injeo intravascular acidental de ropivacana 1%. Relato de caso. 2000;50:18-20
46. Klein SM, Benveniste H Anxiety, vocalization and agitation following peripheral nerve
block with ropivacaine. Reg Anesth, 1999;
24:175-178
47. Scott DB, Lee A, Fagan D et al Acute
toxicity of ropivacaine compared with that of
bupivacaine. Anesth Analg, 1989;69:563-569
48. Haasio J, Pitknen MT, Kytta J et al
Treatment of bupivacaine-induced cardiac
arrhytmias in hypoxic and hypercarbic pigs
with amiodarone or bretylium. Reg Anesth,
1990;15:174-179
49. Lindgren L, Randell T, Suzuki N et al The
effect of amrinone on recovery from severe
bupivacaine intoxication in pigs. Anesthesiology, 1992;77:309-315
50. Simonetti MPB, Cremonesi E, Rodrigues IJ
et al Efeitos do cloreto de sdio hipertnico sobre a toxicidade cardiovascular da
bupivacana. Rev Bras Anestesiol, 1990;
40:421-428
51. Simonetti MPB, Moller RA, Covino BG
Hypertonic saline reverses bupivacaineinduced depression of rabbit purkinje fiber
depolarization Vmax. Braz J Med Biol Res,
1989;22:1393-1396
52. Batti MAS, Frde TS, Mazzuco RM et al
Avaliao de reaes alrgicas a anestsi-
CAPTULO 11
181
cos locais. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:

(Supl.25)CBA101A
53. Fisher M, Bowey CG Alleged allergy to
local anesthetics. Anaesth Intensive Care,
1997;25:611-614
55. Tucker GT, Mather LE, Lennard MS et al

Plasma concentration of the stereoisomers of
prilocaine after administration of the racemate:
implications for toxicity. Br J Anaesth, 1991;
65:333-336
54. Hjelm M, Holmdahe MH Biochemical effects

of aromatic amines II. Cyanosis, methaemoglobinaemia and heinz body formation induced by
a local anaesthetic agent (prilocaine). Acta
Anaesthesiol Scand, 1965; 9:99-120
56. Assis FD, Lutti MN, Atade LF et al Anestesia

para correo de refluxo gastro-esofgico por
videolaparoscopia em criana portadora de
metemoglobinemia. A propsito de um caso. Rev
Bras Anestesiol, 1998; 48:109-114
.
182
CAPTULO 11
PARTE
Seleo de Tcnicas
Anestsicas
s CAPTULO 12
s CAPTULO 13
Sedao
s CAPTULO 14
Anestesia Venosa
s CAPTULO 15
Anestesia Inalatria
s CAPTULO 16
Bloqueio Subaracnideo
s CAPTULO 17
Bloqueio Peridural
s CAPTULO 18
Bloqueio de Nervos Perifricos
s CAPTULO 19
Bloqueio do Plexo Braquial
sC
APTULO 20
Direitos reservados EDITORA ATHENEU
LTDA.
CAPTULO 12
183
184
CAPTULO 12
CA P T U LO
12
Medicao
Pr-anestsica
I NTRODUO
Introduo
Drogas
Diazepam
Midazolam
Lorazepam
Cetamina
Clonidina
Opiides
Anticolinrgicos
Concluses
A medicao pr-anestsica (MPA)

consiste na administrao de uma ou mais
diferentes drogas, antes do ato anestsico propriamente dito, com o objetivo de
tornar o procedimento anestsico-cirrgico
mais agradvel para o paciente. Isso tornase possvel com a MPA quando se atinge com ela a sedao fsica ou psquica
do paciente assegurando condies mais
adequadas para o ato anestsico1.
Os objetivos da MPA esto apresentadas na Tabela 12.1.
Deve-se salientar que nem sempre os
objetivos, apontados na Tabela 12.1, so
atingidos, quer sejam alguns isoladamente ou todos eles, com a administrao de
MPA.
Na verdade, os objetivos apontados so
gerais e estabelecidos para as condies
ideais de uma MPA. Alguns deles podem
ser conseguidos com a prpria indicao
e execuo da tcnica anestsica em que
CAPTULO 12
185
Tabela 12.1
Objetivos da Medicao Pr-Anestsica 2
Reduo da ansiedade
Sedao
Amnsia
Analgesia
Reduo de secreo das vias areas
Preveno de respostas a reflexos
autonmicos
Reduo do volume do contedo gstrico
e/ou aumento do pH
Efeito antiemtico
Facilitao da induo anestsica
Reduo das necessidades de anestsicos
Profilaxia de reaes alrgicas
medidas profilticas ou teraputicas podem ser institudas visando o despertar

tranqilo do paciente, com mnimos efeitos indesejveis.
Considerando que a ansiedade e o
medo so os problemas mais freqentes
enfrentados no pr-operatrio, a MPA
acaba tendo como objetivo principal
combat-los.
Sem dvida, o estresse pr-operatrio
pode provocar diversos efeitos adversos
tanto pelo lado psquico (insnia, inquietao e irritabilidade) como pelo lado orgnico (hipertenso arterial, disritmias
cardacas e crise de angina)3.
A ansiedade pode desencadear crise
hipertensiva e suas complicaes, mesmo
em pacientes que tenham a presso arterial controlada por drogas. Muitas vezes as cifras tensionais e a freqncia
cardaca so os nicos sinais de ansiedade
num paciente em estado de aparente tranqilidade. Assim sendo, o controle da
ansiedade passa ser o principal alvo da
MPA, lembrando que o relacionamento
mdico-paciente muito contribui para isso,

podendo muitas vezes substituir qualquer
prescrio de drogas, mesmo em procedimentos realizados em crianas.
No entanto, como o controle da ansiedade extremamente importante no properatrio, sempre que necessrio, alguma droga deve ser administrada, mesmo
que isso incorra em maior tempo de permanncia na unidade ambulatorial, tanto
no ps como no pr-operatrio.
Quando for feita opo por uma droga necessrio administr-la corretamente
observando sua dose, tempo de incio de
ao e durao. Estudo realizado em cirurgias otorrinolaringolgicas, sobre a influncia da MPA na induo da anestesia,
mostrou que na maioria dos casos o efeito
foi insatisfatrio, como conseqncia do
exagerado tempo que transcorreu entre a
administrao da MPA e a induo da
anestesia.
Como opes para MPA temos vrios
medicamentos, tais como: benzodiazepnicos com destaque para o midazolam5,
anticolinrgicos como a atropina; e 2
agonistas como a clonidina, dentre os mais
utilizados. Anti-histamnicos, como a
difenidramina, so menos utilizados como
MPA, mas tambm tm seu lugar na anestesia ambulatorial.
D ROGAS
Diazepam
O diazepam o prottipo dos benzodiazepnicos e a ele todos os outros so
comparados 6. O diazepam j foi muito
utilizado como medicao pr-anestsica
de eleio. Entretanto, com o surgimento
de novos benzodiazepnicos de meia-vida
mais curta e o crescimento da anestesia
ambulatorial, hoje sua indicao precpua
como medicao pr-anestsica e, em
186
CAPTULO 12
especial para anestesia ambulatorial, fica

para os casos em que o paciente em questo seja convulsivo em tratamento, ou com
forte antecedente. Nessa situao, mesmo os metablitos ativos do diazepam, que
elevam sua meia-vida de eliminao para
mais de 24 horas so teis para manter
mais alto e por maior tempo o limiar
convulsivo desses pacientes 7.
O diazepam, como outros benzodiazepnicos, tem efeito relaxante muscular,
podendo causar importante relaxamento
da musculatura da laringe, ocasionando por
vezes apnia obstrutiva em pacientes
obesos, idosos ou com tumores da regio
da laringe ou hipofaringe. Assim sendo,
h que se tomar extremo cuidado na prescrio de diazepam nesses casos, ou talvez sequer prescrev-lo 8.
O diazepam pode ser administrado por
via venosa, muscular ou oral, sendo estas duas ltimas preferenciais.
A absoro do diazepam por via oral
muito boa, com mais de 90% da dose
inicial bem absorvida. Convm salientar
que pelo menos 30% da massa inicial de
diazepam absorvida no trato gastrintestinal
retida no fgado e metabolizada pelo
conjunto de enzimas microssomais denominadas citocromo P-450, configurando
assim o efeito de primeira passagem 9.
Por via muscular ou venosa pode ocorrer dor injeo, pois sendo o diazepam
insolvel em gua, o mesmo diludo em
propilenoglicol, um solvente orgnico que
causa dor quando da sua injeo. A dose
de administrao tanto por via oral como
muscular de 0,1 a 0,2mg.kg -1 . Aps
administrao do diazepam tanto por via
oral como muscular, deve-se aguardar um
tempo de pelo menos 60 minutos antes do
procedimento anestsico-cirrgico.
Midazolam
O midazolam de longe a droga mais
prescrita como medicao pr-anestsica
nos EUA, atualmente 5 . Diferentemente do diazepam, tem metabolismo muito rpido e meia-vida de eliminao por
volta de quatro horas. No causa dor
injeo, solvel em gua e, portanto, no produz flebite ou irritao no local
da injeo, ao contrrio do diazepam. O
midazolam tem potncia depressora do
sistema nervoso central da ordem de trs
a quatro vezes maior que o diazepam e,
assim sendo, h que se ter cautela quando da prescrio deste para pacientes
idosos, podendo sobrevir sedao excessiva e/ou depresso ventilatria nesses
pacientes.
O midazolam, a exemplo do diazepam,
rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal 8. No entanto, somente 50% da
dose absorvida alcana a circulao devido ao substancial efeito heptico de
primeira passagem.
O midazolam apresenta rpida passagem pela barreira hematoenceflica. Uma
dose de midazolam produz curta durao
de ao devido sua alta solubilidade lipdica
e tambm alta depurao plasmtica pelo
fgado. Em pediatria o midazolam pode ser
usado como medicao pr-anestsica
com timos resultados com relao
reduo da ansiedade e facilidade de
manuseio anestsico desse tipo de paciente 10 .
A Tabela 12.2 mostra as vias possveis de administrao do midazolam e suas
respectivas doses.
O problema da administrao de midazolam lquido, por via oral, em crianas,
o gosto amargo da medicao. Alguns
autores preconizam o emprego do midazolam misturado com pequeno volume de
xarope de groselha que bem aceito pelas
crianas. Apesar dos bons resultados
apresentados, necessrio salientar que
a soluo viscosa e hipertnica. A viscosidade faz com que a mesma no desa rapidamente para o estmago e a
hipertonicidade exigir inicialmente um
equilbrio isotnico com o suco gstrico
CAPTULO 12
187
Tabela 12.2
Vias de Administrao e Doses
do Midazolam
Via de Administrao
Dose
Oral
0,5mg.kg-1 *
Muscular
0,05 0,1mg.kg -1**
Sublingual
0,2 0,3mg.kg -1 *
Retal
0,35mg.kg -1
Nasal
0,2mg.kg -1
* Dose mxima de 20mg

** Dose mxima de 15mg
para posterior absoro pela mucosa.

Somando-se a isso o efeito da primeira
passagem do midazolam, pelo fgado, e a
ao irregular dos benzodiazepnicos em
crianas, fica difcil prever a eficcia da
MPA com esse mtodo de administrao.
De qualquer forma certamente alguns
pacientes beneficiar-se-o da mesma.
Atualmente j existe preparado em soluo para administrao oral.
No caso de administrao por via nasal, pode ocorrer irritao da mucosa com
conseqente choro da criana. Quanto aos
adultos a via muscular parece ser a melhor via de administrao do midazolam
como medicao pr-anestsica, devendo ser administrado 30 minutos antes do
procedimento cirrgico. A dose a mesma
utilizada para pacientes peditricos, sendo recomendada a reduo de 10% da dose
a partir da quarta dcada de vida.
Lorazepam
O lorazepam outro benzodiazepnico
disponvel para administrao como medicao pr-anestsica. Tem poder amnstico maior que o diazepam e o midazolam8.
Pode produzir tambm sedao prolongada. As vias de administrao mais comuns
so a muscular e a oral. Por via muscu-
lar ele deve ser administrado na dose de

25 a 50g.kg -1, 90 minutos antes da cirurgia e por via oral na dose de 50g.kg-1,
nunca excedendo a 4mg, 30 a 40 minutos antes da cirurgia.
Cetamina
A cetamina como medicao pranestsica sofre muita restrio devido a
seus efeitos adversos que so muito indesejveis, como aumento de secrees
salivares e respiratrias, hipertenso arterial, ocular e intracraniana e possveis
alucinaes no ps-operatrio. Quando
utilizada como medicao pr-anestsica
a em pediatria a dose recomendada de
2 a 4mg.kg-1, por via muscular ou 6mg.kg-1,
por via oral3.
O efeito da cetamina por via muscular imediato e seu tempo de ao
curto. Assim sendo, ela deve ser administrada sob observao direta da enfermagem e assim que ocorrer o incio da
ao a criana deve ser transportada para
o centro cirrgico. O ideal que a administrao possa ser feita em local prximo ao centro cirrgico, possibilitando o
acompanhamento imediato pelo anestesiologista.
Clonidina
A clonidina um potente 2-agonista,
com ao sedativa, ansioltica e analgsica. Diminui a presso intra-ocular e a
presso arterial sistmica, podendo mesmo quando administrada como medicao
pr-anestsica causar significativa hipotenso arterial durante a cirurgia 11 . A
clonidina como medicao pr-anestsica
mostrou ser capaz de diminuir a concentrao alveolar mnima de sevoflurano da
ordem de 25% para intubao traqueal de
crianas12. Quando for esta a escolha, a
dose para adultos de 3 a 5g.kg -1, 90
minutos antes da cirurgia, por via oral. Em
188
CAPTULO 12
pediatria a dose de 4g.kg -1, 60 minutos antes da cirurgia, tambm por via oral.
Opiides
O fentanil tambm pode ser utilizado
como medicao pr-anestsica sob a
forma lquida com instilao nasal de at
3g.kg-1 em pediatria. Entretanto, efeitos
indesejveis como euforia ou depresso
ventilatria, que necessita antagonismo pela
naloxona, restringem seu uso13.
O sufentanil tambm no se mostrou
eficaz como medicao pr-anestsica.
Estudo mostra que o sufentanil utilizado
na dose de 2g.mg -1, por via nasal em
crianas, no reduziu a ansiedade nem
melhorou a qualidade da induo anestsica 14.
Anticolinrgicos
A atropina, como outros anticolinrgicos, tinha no passado lugar de destaque
entre as drogas para MPA, haja vista que
tinham como dois objetivos fundamentais:
contrabalanar primeiro o efeito sialogogo
de anestsicos volteis como o ter e,
segundo, bloquear ou diminuir os efeitos
vagotnicos de coadjuvantes de anestsico como a succinilcolina.
Hoje a atropina tem seu emprego questionado como MPA. No entanto, ainda
admite-se que ela possa ser empregada
quando o procedimento anestsico-cirrgico envolver a cavidade oral ou vias
areas ou quando em procedimentos em
que o reflexo vagal intenso e de grande prevalncia, como por exemplo em
cirurgias de estrabismo. Em pediatria a dose
de atropina para medicao pr-anestsica
de 0,012mg.kg-1, por via muscular, sendo
esta dose pouco maior que a dose para
adultos (0,01mg.kg -1), devido criana
apresentar como uma de suas caractersticas prevalncia do tnus parassimptico.
Outro anticolinrgico disponvel para

uso no Brasil a escopolamina, que j
teve uso corrente, mas hoje seu uso
restrito, porque causa importante sedao e/ou amnsia, podendo intensificar
em muitos os efeitos depressores de sedativos ou opiides empregados em anestesia.
C ONCLUSES
A medicao pr-anestsica deve ser
utilizada somente aps detalhada avaliao pr-anestsica, sempre conhecendo
as caractersticas do carter ambulatorial
dos procedimentos. O estado fsico e
psicolgico dos pacientes dever nortear
a escolha do agente e da dose a ser empregada.
O midazolam, pelo seu rpido incio de
ao e rpida eliminao, tem sido a droga
mais comumente empregada como MPA
em anestesia ambulatorial15.
REFERNCIAS
01. Madey I, Paasuke RT Anesthetic premedication: aims, assessment and methods.
Can J Anesth, 1987;34:259-273
02. Moyers JR Preoperative Medication, em:
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK
Clinical Anesthesia, 2nd Ed, Philadelphia, JB
Lippincott, 1992;615-635
03. Ortenzi AV Avaliao e Medicao PrAnestsica, em: Tardelli MA, Ortenzi AV
Anestesiologia SAESP, So Paulo, Atheneu,
1996;241-259
04. Camargo EA, Leito FBP, Zanini AC Efeito
e desperdcio da medicao pr-anestsica. Rev
05. Kain ZN, Mayes LC, Bell C et al Premedication in the United State: a status report.
Anesth Analg, 1997;84:427-432
06. Hobbs WR, Rall JW, Verdoorn TA Hipnticos e Sedativos, Etanol, em: Goodman and
Gilman As Bases Farmacolgicas da Teraputica. 9 Ed, Rio de Janeiro, Mc Grow
Hill, 1996;264-289
CAPTULO 12
189
07. Dhonneur G, Combes X, Leroux B et al

Postoperative obstructive apnea. Anesth
Analg, 1999;89:762-767
sensitivity. Can J Anaesth, 1998;45:10841090
08. Reves JG, Glass PSA Anestsicos Venosos No Barbitricos, em: Miller RD
Anestesia, 3 Ed, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993;243-279
12. Nishina K, Mikawa K, Shiga M et al Oral

clonidine premedication reduces minimum
alveolar concentration of sevoflurane for
tracheal intubation in children. Anesthesiology,
1997;87:1324-1327
09. Stoelting RK Manual de Farmacologia e

Fisiologia na Prtica Anestsica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997;80-81
13. Tasi SK, Wei CF, Mok MS Intranasal

ketamine vs sufentanil as premedicant in
children. Anesthesiology, 1997;71:A1173
10. Martins AL, Duarte GSS, Martins RS

Midazolam como medicao pr-anestsica em
pacientes peditricos. Rev Bras Anestesiol,
1991;41:241-245.
14. Ganem EM, Castiglia YMM, Nascimento Jr

P et al Sufentanil intranasal como medicao pr-anestsica em crianas. Rev Bras
Anestesiol, 1995;45:295-299
11. Watanabe Y, Iida H, Tanabe K et al

Clonidine premedication modifies responses to adrenoceptor agonists and baroreflex
15. Shafer A Preoperative Medication, em: White

190
CAPTULO 12
CA P T U LO
13
Sedao
Luiz M. Cangiani
NVEIS DE S EDAO
Nveis de Sedao
Indicaes
Cuidados e Monitorizao
Tcnicas de Sedao
A sedao uma alterao contnua

do estado do humor que pode chegar
inconscincia1. Assim sendo, ela apresenta
vrios nveis de depresso da conscincia que varia de leve a profunda.
Na sedao leve a depresso do nvel
de conscincia mnimo. Nesta situao
o paciente capaz de contatar com o
ambiente, responder a comandos, distinguir
eventos e relatar fatos. Ficam preservadas a capacidade de manter a ventilao,
sem obstruo das vias areas e as respostas estimulao fsica e verbal2.
Na sedao profunda a conscincia
fica abolida, com conseqente incapacidade de resposta aos estmulos fsicos e
ao comando verbal. Nesta situao pode
ocorrer perda parcial ou total da capacidade de manter a patncia das vias areas 2 .
Em princpio a sedao tem como objetivos alterar levemente a conscincia,
CAPTULO 13
191
abolir a ansiedade e o desconforto, proporcionando, por parte do paciente, condies

de cooperao durante a realizao de
procedimentos cirrgicos, diagnsticos, ou
teraputicos. Esta condio a mais
freqentemente utilizada.
Na sedao leve o impacto deve ser
mnimo para o organismo no interpondo
risco sade do paciente, evitando obstruo das vias areas, hipoventilao,
alteraes cardiovasculares e depresso
dos reflexos protetores 3 . De qualquer
forma a vigilncia deve ser constante, pois
deve-se considerar sempre a sensibilidade individual aos frmacos.
Em outras situaes necessrio que
a sedao seja profunda e assim sendo
a vigilncia e os cuidados sero maiores.
I NDICAES
Muitos procedimentos ambulatoriais so
realizados freqentemente sob anestesia
local com sedao por via venosa.
Aumentou muito o nmero de procedimentos em que o anestesiologista fica
responsvel pela monitorizao e pela
sedao, e o cirurgio infiltra o local da
cirurgia.
A prtica de sedao e cuidados de
monitorizao envolve tipicamente a administrao de drogas venosas para produzir sedao, ansilise, amnsia para
realizao de pequenos procedimentos
diagnsticos e teraputicos, ou suplementar analgesia proveniente de tcnicas regionais ou locais 2. Assim, a sedao tem
indicaes em procedimentos no dolorosos, porm desconfortveis e nos procedimentos dolorosos onde a tcnica
principal um bloqueio regional, ou
anestesia tpica, ou infiltrativa.
s vezes necessria sedao mais
profunda num determinado tempo do procedimento, sendo desejvel sedao mais
leve posteriormente. Um exemplo tpico
a sedao para realizao dos bloque-
ios oftalmolgicos. Nesta situao desejvel sedao mais profunda durante a

realizao do bloqueio retrobulbar ou
peribulbar, e durante a cirurgia importante que o paciente esteja consciente,
porm calmo e cooperativo4. Na verdade em todos os bloqueios de face, onde
o acesso a via area fica comprometido,
esta prtica desejvel.
Nos bloqueios perifricos realizados
nos membros superiores, trax, abdmen
e membros inferiores, onde geralmente o
seguimento ceflico est livre, o anestesiologista poder optar por sedao leve
ou profunda na medida da necessidade.
Para os bloqueios peridural e subaracnideo a prtica da sedao deve considerar a interao com o bloqueio simptico causado pelos referidos bloqueios.
Outro aspecto a ser considerado a posio do paciente durante a realizao do
bloqueio. Na posio sentada a sedao
deve ser muito leve, na posio em decbito lateral a sedao pode ser um pouco mais profunda, porque nesta posio
possvel manter a cabea hiperestendida,
as vias areas livres e suplementar a oxigenao com cateter nasal.
Os adultos geralmente se comportam
muito bem com sedao leve durante a
realizao e a manuteno dos bloqueios
regionais ou anestesia infiltrativa. As crianas
normalmente necessitam de sedao mais
profunda e at mesmo de anestesia geral,
especialmente nos procedimentos sobre a
face. A prpria infiltrao ou a realizao
de bloqueios anestsicos causam dor, o que
implica quase sempre a administrao prvia
de anestesia geral em plano adequado. A
manuteno posteriormente poder ser feita
em plano mais superficial, mas sempre
mantendo a criana inconsciente.
CUIDADOS
M ONITORIZAO
Realmente o centro cirrgico o ambiente de total segurana para procedimen Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
192
CAPTULO 13
tos que envolvem a utilizao de drogas

que deprimem a ventilao e o sistema
cardiovascular. As salas cirrgicas, inclusive as da unidade ambulatorial, devem
estar equipadas com todo material para
monitorizao e reanimao e assim todas as formas de sedao (venosa ou
inalatria) podem ser utilizadas buscando
o mximo de conforto com segurana. No
entanto, muitos procedimentos so realizados fora do centro cirrgico, em ambiente muitas vezes inapropriado.
Para a prtica da sedao nesses ambientes, alm da fonte de oxignio, algumas recomendaes devem ser obedecidas. necessrio que se tenha fcil
acesso ao paciente, mesa confortvel para
o procedimento, iluminao adequada com
bateria de emergncia, meio fcil de comunicao, localizao visvel e de fcil
acesso aos monitores e rea de recuperao adequada.
O equipamento de monitorizao imprescindvel o oxmetro de pulso, para
medida da saturao perifrica da hemoglobina, mas necessrio tambm dispor
de esfigmomanmetro, estetoscpio, termmetro e cardioscpio2. Dos equipamentos de reanimao devem constar: variedade de mscaras faciais e tubos traqueais,
balo e vlvulas, ou unidades auto-inflveis
(AMBU) com bolsa reservatria, capazes de fornecer FiO 2 maior que 90%,
aspirador, desfibrilador e drogas utilizadas
em reanimao cardiorrespiratria. Dentre
as drogas deve-se incluir naloxona e
flumazenil, para antagonizao de efeitos
de opiides e benzodiazepnicos, respectivamente 2.
A monitorizao tem importante papel
na preveno da morbimortalidade e na
conduo do que foi planejado para a
sedao 2. Com monitorizao apropriada
possvel titular o nvel da sedao,
minimizando a possibilidade de doses excessivas que podem comprometer especialmente a ventilao. A monitorizao
isoladamente no previne os efeitos ad-
versos, mas diminui o impacto dos mesmos. A observao de que a SpO 2 est
diminuindo, alerta o anestesiologista para
a necessidade de instituio de tratamento, evitando que a hipxia possa ser mais
intensa com danos maiores.
Algumas tcnicas e condutas de sedao tm sido padronizadas pelos anestesiologistas, incluindo para procedimentos realizados fora do centro cirrgico. Dois
aspectos importantes constam sempre das
padronizaes. O primeiro deles a qualificao do pessoal que presta atendimento
ao paciente e o segundo diz respeito
monitorizao da ventilao e da circulao. Alm do oxmetro, a ventilao deve
ser monitorizada por contnua observao
qualitativa dos sinais clnicos. Este processo envolve o julgamento clnico. O
sistema cardiovascular deve ser avaliado
por cardioscopia contnua, medida da
presso arterial e da freqncia cardaca. A avaliao da circulao inclui
palpao do pulso, ausculta cardaca, alm
de monitor de pulso, atravs de oxmetro.
TCNICAS
DE
S EDAO
A sedao pode ser realizada pelas vias

oral, muscular, venosa e inalatria. Em
algumas situaes onde somente se deseja abolir a ansiedade, a prpria medicao pr-anestsica administrada, por via
oral, pode ser suficiente. Com este propsito os benzodiazepnicos como o diazepam (0,1 a 0,2mg.kg -1) ou o midazolam
(0,1 a 0,2mg.kg-1) tm sido utilizados. No
entanto, necessrio lembrar que o
diazepam tem efeito prolongado e deixa
o paciente sonolento por vrias horas. O
tempo de recuperao com o diazepam
muito prolongado devido formao de
metablitos ativos, cuja meia-vida de eliminao varia de dois a cinco dias. O
midazolam tem curta durao e no apresenta efeitos residuais.
Uma droga comumente utilizada por
mdicos no especialistas o cloral hi-
CAPTULO 13
193
dratado. Ela utilizada especialmente em

pacientes peditricos, por via oral, na dose
de 25 a 75mg.kg -1, com dose total de
100mg.kg -1 ou 2g, a que for menor. O
efeito mximo aparece entre 30 e 60
minutos e a durao de 30 a 60 minutos. Se for necessria uma segunda dose,
a mesma deve ser reduzida metade1.
Uma das vantagens do cloral hidratado
a mnima depresso ventilatria que ele
causa. No entanto, existem relatos de
depresso ventilatria, obstruo das vias
areas e parada cardiorrespiratria com
o seu uso. A associao com opiides
torna a mistura potencialmente perigosa.
A via muscular tambm pode ser utilizada. Assim o diazepam (0,1 a 0,2mg.kg-1)
ou o midazolam (0,1mg.kg-1) podem ser
empregados. A preferncia, por motivo j
apontado, pelo midazolam. Com midazolam os pacientes podem apresentar sono
profundo. Assim, doses menores devem
ser administradas.
Estudo mostrou que a injeo intramuscular de midazolam (0,1mg.kg-1) levou
tima sedao em 80% dos casos5. Com
o diazepam pela mesma via, somente 4%
foi considerada tima. Deve ser ressaltado tambm que as crianas apresentam
comportamento irregular com o emprego
de benzodiazepnicos tanto pela via oral
como pela via muscular, alm do que
existe o pavor por esta ltima.
Alguns autores mostraram a utilidade
do alfentanil por via muscular na dose de
30g.kg -1 no controle da dor em litotripsia6. Contudo, ressaltam a possibilidade
de depresso respiratria. Chamam a
ateno para um caso em que foi administrado o alfentanil (via muscular) por
mdico no especialista, e a paciente
apresentou parada respiratria e hipxia,
sendo necessria intubao traqueal.
Anteriormente esta paciente havia apresentado o mesmo problema com o emprego
de meperidina, pela mesma via, como
medicao pr-anestsica 7.
A via venosa tem sido a preferida para

prover sedao, porque permite a titulao
da mesma, assim como infuso contnua
de drogas. Por esta via tm sido utilizados midazolam, fentanil, alfentanil e propofol.
Com a injeo venosa de midazolam
(5mg) em adultos observa-se efeito mximo em trs a cinco minutos, com amnsia total em todos os pacientes 8.
Na realidade, as doses ficam na dependncia do tipo de procedimento e da
resposta de cada paciente. Deve-se sempre considerar a possibilidade de no se
ter fcil acesso s vias areas. Nesta
situao as doses devem ser diminudas.
A associao de midazolam (5mg) ao
fentanil (50 a 75g) ou alfentanil (0,5 a
1 mg) administrada de forma titulada, tem
se mostrado eficaz 9,10. Na forma titulada
a administrao deve ser feita de acordo com a resposta do paciente e do grau
de sedao que se deseja obter. Com estas
associaes tanto as quantidades de midazolam quanto a dos opiides podem ser
diminudas. No entanto, o efeito depressor
sobre a ventilao se acentua e assim a
administrao suplementar de oxignio
sempre necessria 11. O efeito depressor
sobre a ventilao mais acentuado quando se emprega alfentanil.
Um exemplo ttico para o emprego
titulado da associao midazolam (5mg)
e fentanil (50g) diludos para 5ml numa
seringa, em cirurgia oftalmolgica sob
bloqueio retrobulbar ou peribulbar. A injeo feita de forma titulada at se
conseguir sedao desejvel para a realizao do bloqueio, que a fase desconfortvel. A seguir aguarda-se o tempo necessrio para se obter um paciente
calmo, cooperativo e consciente 4. Aps
isso o paciente liberado para cirurgia.
A mesma ttica empregando alfentanil
(0,5g) no lugar do fentanil conduziu a
resultados semelhantes. Deve ser salientado que a administrao de oxignio
suplementar por cateter nasal foi feita em
194
CAPTULO 13
todos os casos. De fato necessrio,

sempre que se utilizar esta associao,
administrar oxignio. Estudo mostra que
a associao de midazolam (0,05mg.kg -1)
e fentanil (2g.kg -1) injetada em bolus
provoca apnia. As mesmas doses injetadas isoladamente no provocam apnia
constante 1.
O propofol vem sendo utilizado para
sedao, tanto em bolus, antes da realizao de bloqueios ou infiltrao local,
como em infuso contnua, para manter
sedao no per-operatrio. Seu emprego
vem ganhando popularidade devido a seu
incontestvel curto tempo de recuperao
em relao aos outros agentes, alm de
suas propriedades antiemticas e seu
desprezvel efeito residual.
Embora com valiosas propriedades j
apontadas, alguns aspectos devem ser
levados em considerao na programao
do uso do propofol como sedativo. Em doses
sub-hipnticas produz euforia. Em doses maiores pode causar supresso dos
reflexos das vias areas e prolongado
tempo de apnia. Neste aspecto a infuso contnua se apresenta melhor do que
a administrao em bolus 1.
Doses crescentes de propofol em infuso contnua (de 8 a 67g.kg -1.min -1)
aumentam progressivamente o nvel de
sedao e, conseqentemente, a possibilidade de depresso respiratria e apnia.
No entanto, possvel ajustar uma dose
ideal para cada caso 1. Alguns autores
preconizam o uso de midazolam (2mg)
antes da infuso contnua de propofol
(50g.kg -1 .min -1 ) 12 . Entendem que a
dose tima para o incio da sedao com
o propofol 50g.kg -1.min -1 1. Com esta
dose se alcana um bom nvel de sedao podendo a mesma variar de 25
a 100g.kg -1.min -1 dependendo da sensibilidade do paciente e do nvel de
sedao desejada.
A associao de propofol em infuso
contnua e opiides (fentanil e alfentanil)
promove boa sedao com analgesia, podendo, em alguns casos, se constituir na

principal tcnica para alguns procedimentos
onde a dor no fator importante no prolongamento do tempo de permanncia
hospitalar.
Alguns problemas podem ocorrer quando se utilizam benzodiazepnicos para sedao. Dentre eles observa-se agitao,
inquietude e sedao prolongada.
Quando for indicada a reverso dos
efeitos dos benzodiazepnicos, o flumazenil
pode ser administrado. O flumazenil um
antagonista especfico dos benzodiazepnicos, revertendo os efeitos centrais dos
mesmos, inclusive a sonolncia residual
decorrente de doses excessivas 13,14 . O
efeito amnsico tambm antagonizado,
assim como o componente da apnia causada pela associao de midazolam com
opiide15.
Estudo mostra que a administrao de
1mg de flumazenil em pacientes que receberam 10mg de midazolam, por via
venosa, diminuiu o tempo de recuperao e de alta da unidade ambulatorial 14.
No entanto, necessrio lembrar que a
meia-vida de eliminao do flumazenil
de uma hora, havendo portanto possibilidade de ocorrer sedao novamente 14.
Por esse motivo, o tempo de observao
aps o emprego do flumazenil de, no
mnimo, uma hora.
A sedao inalatria muito empregada em anestesia ambulatorial peditrica.
Os agentes mais utilizados so o xido
nitroso, o halotano e o sevoflurano. Doses subanestsicas podem ser utilizadas
em procedimentos no dolorosos.
Na realidade, nos procedimentos dolorosos, a associao de agentes anestsicos inalatrios a anestesia tpica, infiltrativa ou aos bloqueios, caracteriza uma
anestesia combinada. Nesta situao a
anestesia inalatria administrada at a
realizao da anestesia condutiva, aps o
que a concentrao do agente inalatrio
CAPTULO 13
195
diminuda em nvel que ir depender de

outros fatores, como por exemplo a intubao traqueal.
Realmente a associao de sedao
inalatria com bloqueios de grande valor na anestesia peditrica ambulatorial
porque proporciona despertar rpido e
tranqilo, com boa analgesia para o psoperatrio imediato.
REFERNCIAS
01. Philip BK, Minzter BH Intravenous Sedation and Monitored Anesthesia Care, em:
1997;349-367
02. Holzman RS Cullen DJ, Eichorn JH et al
Guidelines for sedation by non anesthesiologists during diagnostic and therapeutic
procedures. J Clin Anesth, 1994;6:265-276
03. Hall SC Sedation Techniques, em: White
04. Cangiani LM, Oliveira AC, Camargo LLV et
al Sedao com midazolam ou com a associao midazolam-fentanil em cirurgia oftlmica sob bloqueio retrobulbar. Rev Bras
Anestesiol, 1995;45:363-368
05. Reinhart K, Stiller DG, Denhardt R et al
Comparison of midazolam and diazepan and
placebo I.M. as premedication for regional
anesthesia. Br J Anaesth, 1985;57:294-299
06. Reis GFF, Zerbinatti PV, DOttaviano CR

Anestesia em litotripsia extracorprea. Rev
Bras Anestesiol, 1995:45:3-6
07. Reis GFF Depresso respiratria grave
aps emprego do alfentanil por via muscular. Rev Bras Anestesiol, 1996:46:149
08. Philip BK Hazards of amnesia after
midazolam in ambulatory surgical patients.
Anesth Analg, 1987;66:97
J Clin Phamacol, 1986;293:583-584
Anaesth, 1995;78:2-5
11. Conceio MJ, Roberge FX, Silva Jr CA
Hipxia decorrente de sedao com midazolam
durante anestesia peridural. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:16-21
12. Taylor E, Ghouri AF, White PF Midazolam
in combination with propofol for sedation
during local anesthesia. J Clin Anesth, 1992;
4:213-216
13. Philip BK, Simpson TN, Hanch MA et al
Flumazenil reverses sedation after midazolam
induced general anesthesia in ambulatory surgery
patients. Anesth Analg, 1990;71:371-376
14. Ghouri AF, Ramirez-Ruiz MA, White PF
Effect of flumazenil and recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology,
1994;81:337-339
15. Pearson RC, Mc Cloy RF, Morris P et al
Midazolam and flumazenil in gastroenterology.
196
CAPTULO 13
CA P T U LO
14
Anestesia
Venosa
Eliana Marisa Ganem
I NTRODUO
Introduo
Bases Farmacocinticas e
Farmacodinmcas
Associao de Drogas
Tcnicas de Anestesia Venosa
Hipnticos e Analgsicos
Recuperao da Anestesia Venosa
A anestesia geral para procedimentos

ambulatoriais deve proporcionar induo
rpida e sem efeitos colaterais, manuteno suave, condio fisiolgica adequada, profundidade que no seja excessiva,
retardando o despertar e a recuperao,
condies para alta hospitalar com mnimas complicaes ps-anestsicas e possibilidade de rpido retorno s atividades
normais1. A escolha do anestsico deve
ser baseada nas propriedades que determinem o maior nmero possvel das caractersticas mencionadas2.
O agente venoso ideal para anestesia
ambulatorial seria aquele que, solvel em
gua e estvel em soluo, propiciasse
rpido despertar com mnima ressaca,
induo suave e livre de fenmenos excitatrios, efeitos cardiocirculatrios mnimos, atividade analgsica durante e aps
a cirurgia e ausncia de dor e irritao
injeo parenteral, de reao alrgica, de
nusea e vmitos no ps-operatrio e de
interaes adversas com outras drogas3.
CAPTULO 14
197
A principal meta da anestesia ambulatorial o retorno rpido ao estado de

conscincia, e isto ocorre quando a concentrao da droga na biofase, ou local
de ao, reduz-se para menos que aquela necessria para o despertar4.
Deste modo, o conhecimento da farmacocintica e farmacodinmica dos anestsicos venosos torna-se importante na
seleo da melhor droga a ser administrada em anestesia ambulatorial.
BASES FARMACOCINTICAS
FARMA-
CODINMICAS
Bases Farmacocinticas
O volume de distribuio (Vd) conceito farmacocintico fundamental. Se a
dose da droga administrada e a sua concentrao no plasma so conhecidas, podese calcular o volume no qual a droga se
misturou (volume de distribuio) dividindo-se a dose pela concentrao plasmtica5.
Volume de distribuio (Vd)=
Dose
Concentrao
O Vd no necessariamente igual ao
volume absoluto do plasma e de outros
tecidos corpreos. o volume aparente
no qual a droga deve ser misturada a fim
de se obter a concentrao medida no
plasma4.
Outro conceito importante a depurao, que traduz a capacidade do corpo
de remover a droga do sangue ou do plasma5. A depurao pode ocorrer atravs
da excreo renal, do metabolismo heptico e de outras vias5.
A depurao calculada pela reduo
na concentrao plasmtica no decorrer
do tempo5.
Depurao (D) = Taxa de remoo da droga
Concentrao plasmtica
Muitas drogas utilizadas em anestesia

ambulatorial tm farmacocintica linear e
depurao constante. A combinao de
um nico Vd e depurao permite a construo do modelo clssico de um compartimento 4. Imaginando-se um tanque de
gua com um cano no fundo, o volume
de gua corresponderia quantidade da
droga, o tamanho do cano corresponderia
depurao e a rea de seo transversal do tanque, ao volume de distribuio.
Para uma dada quantidade de gua (droga), uma grande rea de seco transversal do tanque (Vd) implicaria menor altura da gua (concentrao da droga) 5.
Utilizando o mesmo modelo, um alto
nvel de gua (concentrao) favoreceria rpida sada atravs do cano (depurao). A depurao da droga seria processo de primeira ordem, diretamente
proporcional concentrao 5. Assim, a
concentrao plasmtica aps injeo em
bolus declinaria de acordo com a seguinte
equao:
C(t) = C0 . e-kt
na qual C 0 seria a concentrao plasmtica inicial, k a constante de eliminao do plasma (k=D/V) e t, o tempo decorrido a partir da administrao do bolus.
A meia-vida de eliminao deste processo
0,693/k.
Quando a droga administrada atravs de infuso contnua, a concentrao
plasmtica aumenta, gradualmente, at se
obter o equilbrio. Neste momento, a taxa
de infuso da droga balanceada pela
eliminao da mesma, permanecendo com
a concentrao constante5. Utilizando-se
apenas a infuso, a concentrao plasmtica da droga atinge metade de seu nvel
final de equilbrio aps uma meia-vida, 75%
aps duas meias-vidas, 87,5% aps trs
meias-vidas e, aps cinco meias-vidas,
97% da concentrao final so atingidas
alcanando o estado de equilbrio dinmico 5.
198
CAPTULO 14
A concentrao-alvo (C T) ou concentrao predita a concentrao da droga no sangue ou plasma que se deseja

alcanar a partir de critrios clnicos
preestabelecidos.
Para se obter rapidamente uma C T
constante, aps infuso contnua, necessrio administrar previamente dose em
bolus para alcan-la, seguida de infuso contnua para manuteno 5, a no ser
que a droga possua meia-vida extremamente curta 5.
A dose em bolus igual concentrao-alvo dividida pelo volume de distribuio e a taxa de infuso igual concentrao-alvo multiplicada pela depurao5.
Algumas drogas utilizadas em anestesia
so mais bem descritas em modelos com
dois e trs compartimentos. Em modelo
de trs compartimentos, a droga administrada no compartimento central e eliminada do mesmo, o qual conectado a
dois compartimentos perifricos. O volume
do compartimento perifrico com o qual
o plasma se equilibra mais rapidamente
denominado volume perifrico rpido
(V2) e o volume do compartimento no qual
o equilbrio se d mais lentamente denominado volume perifrico lento (V3) 5.
O volume de distribuio central inclui
o sangue e os tecidos altamente perfundidos, o V2 corresponde ao msculo
esqueltico e a uma parte dos rgos ricos em vasos e o V3 constitudo pela
gordura e pelos rgos pobres em vasos4.
O somatrio dos volumes dos trs compartimentos o volume de distribuio no
estado de equilbrio dinmico (Vss).
A sada da droga do volume central
chamada depurao central, tambm conhecida como depurao metablica ou de
eliminao. A distribuio da droga do
volume central para os volumes perifricos chamada de depurao de distribuio ou intercompartimental5.
Em modelo de trs compartimentos, a
curva de concentrao plasmtica pode
ser dividida em trs fases. Uma fase de
distribuio rpida, que se inicia imediatamente aps a dose bolus e decorrente

do movimento da droga do plasma para
os tecidos de equilbrio rpido. Segue-se
uma segunda fase, denominada equilbrio
lento, decorrente do movimento da droga para os tecidos de equilbrio lento e
pelo retorno da droga dos tecidos de equilbrio rpido para o plasma. A fase terminal representa a eliminao da droga
do corpo e o retorno da mesma para o
plasma de ambos os volumes de distribuio 4,5. Esse retorno da droga tende a
reduzir a taxa na qual a concentrao
plasmtica diminui.
A reduo na concentrao do anestsico no crebro determina o tempo de
despertar do estado de inconscincia. Para
drogas com padro de um compartimento, o despertar ocorre quando a concentrao da droga diminui em 50% (uma
meia-vida)4. Para os anestsicos que seguem o modelo de trs compartimentos
so descritas trs meias-vidas duas
meias-vidas de distribuio e a terceira, meiavida terminal ou de eliminao. A meiavida terminal refere-se fase terminal da
curva concentrao-tempo, tendo pequena
relao com a queda na concentrao
plasmtica aps uma dose inicial em bolus
ou uma infuso contnua. Ela tambm no
til para se prever a durao clnica do
efeito 6.
A meia-vida terminal (de eliminao)
sempre maior que o tempo necessrio
para a concentrao plasmtica da droga diminuir pela metade (50%) aps o final
da administrao5. Desse modo, o tempo
necessrio para a concentrao do frmaco reduzir-se altamente dependente
da durao da infuso5 e tem influncia
marcante no tempo de despertar4.
No incio da dcada de 1990, foi introduzido o termo meia-vida contexto-dependente que o tempo necessrio para a diminuio da concentrao em 50% aps
uma infuso de durao varivel. O termo contexto significa a durao da in-
CAPTULO 14
199
fuso na qual a concentrao da droga foi

mantida em estado de equilbrio dinmico7.
Bases Farmacodinmicas
Para muitas drogas utilizadas em anestesia ambulatorial, as caractersticas
farmacodinmicas podem ser descritas
como uma curva sigmoidal clssica relacionando o logaritmo da concentrao da
droga e o seu efeito4 (Fig. 14.1).
Na marca zero no h efeito e o Emx
representa o efeito mximo. Uma vez atingido o Emx, talvez porque todos os receptores estejam totalmente ocupados, aumentos
na concentrao da droga no desencadeiam
efeitos adicionais. O EC50 a concentrao na qual o efeito metade do Emx e
utilizado como ndice de potncia5.
A relao sigmoidal determina continuamente a resposta droga anestsica

e tambm caracteriza a probabilidade de
se obter ou no uma resposta mesma 4,5.
Frmacos com respostas uniformes em
determinada populao tm curvas mais
ngremes que aqueles com respostas mais
heterogneas 4.
Estas informaes so importantes
para se estabelecer a janela teraputica, que o limite de concentrao no qual
o efeito teraputico (desejvel) ocorre e
os efeitos txicos esto ausentes 4.
Outro aspecto importante a ser considerado a difuso da droga do plasma ao
local de ao. Embora o pico de concentrao plasmtica seja atingido instantaneamente aps uma injeo venosa em bolus,
o plasma no o local de ao, somente
um meio de transporte. O efeito biolgico
Emax
Efeito
50% E max
EC50
Concentrao da droga
Fig. 14.1 Emax o mximo efeito obtido, EC 50 a concentrao da droga que produz efeito, que
50% do Emax5.
200
CAPTULO 14
ocorre na biofase ou no compartimento de

efeito, que se constitui em uma variedade
de locais biolgicos, incluindo membranas
e receptores5. A biofase pequena e inacessvel e, portanto, a concentrao da
droga neste local no pode ser medida.
Uma microtaxa constante (Keo) descreve
a transferncia da droga para fora (biofase)
e para dentro do compartimento central5.
O tempo necessrio para a concentrao
na biofase alcanar 50% da concentrao
plasmtica pode ser calculado como 0,693/
keo e reflete o tempo para se obter 50%
do efeito mximo4.
O conceito de local de ao importante na compreenso da relao entre a
dose e a durao do efeito, a fim de se
obter e se manter rapidamente a concentrao na janela teraputica 4.
Em modelos de um compartimento, a
dose necessria para produzir a concentrao plasmtica desejada obtida utilizando a frmula:
Dose: CT.Vd
Em modelos de trs compartimentos,

conhecendo-se a relao entre a concentrao plasmtica inicial e a concentrao plasmtica no pico do efeito, possvel calcular o volume no qual o bolus
aparentemente se distribuiu no momento
em que o pico de efeito foi obtido 5. Este
volume chamado volume de distribuio
no pico de efeito (V pico-efeito) 5 . Para se
manter constante a concentrao no local de ao, a infuso deve ser iniciada
assim que o pico de ao tenha sido obtido. Neste momento, no h diferena de
concentrao entre o plasma e o local de
ao e, mantendo-se a concentrao
plasmtica, manter-se-ia a concentrao
no local de ao. Para tanto, a taxa de
infuso deve ser igual taxa de fluxo da
droga para fora do compartimento central em direo aos compartimentos perifricos adicionada da taxa eliminada do
organismo5.
A compreenso dos princpios acima

descritos possibilita melhor previso da
concentrao plasmtica aps a administrao da droga e a seleo do anestsico adequado para o efeito desejado. Evitase a administrao de doses maiores que
aquelas necessrias, diminuindo os efeitos colaterais e assegurando recuperao
rpida ao final da infuso5.
A SSOCIAO
DE
D ROGAS
A anestesia raramente realizada com

um nico agente, porque nenhum agente
capaz de fornecer todos os componentes de uma anestesia, sem deprimir seriamente as funes vitais. Muitos anestsicos utilizados em anestesia geral tm janela
teraputica limitada (estreita) e so potencialmente txicos. Portanto, importante
o conhecimento da relao concentraoefeito quanto aos efeitos teraputicos e aos
efeitos colaterais8. Assim, necessrio o
conhecimento de alguns conceitos bsicos
sobre interao de drogas.
A interao de drogas pode ser definida como uma alterao na relao concentrao-efeito de um agente pela administrao concomitante de outro9. Como
resultado, pode-se obter aumento ou diminuio do efeito da droga, que pode ou
no ser benfico ao paciente8. Este fato
pode se originar de mudanas na absoro, na distribuio, no metabolismo, na
ligao com o receptor ou na propagao
do efeito de uma determinada droga em
decorrncia da ao de outra8.
Os conceitos de administrao de vrias drogas tm por base em teorias de
terapias com um nico frmaco. A relao concentrao plasmtica-efeito de vrios agentes no pode ser caracterizada
como padro nico, podendo apresentar
perfil linear, cncavo, para cima ou para
baixo, ou sigmide. Todas as relaes concentrao-efeito so descritas em quatro
modalidades: potncia, eficcia, queda e
variabilidade (Fig. 14.2).
CAPTULO 14
201
100
Porcentagem do efeito mximo
Eficcia
75
Variabilidade individual
50
25
Potncia
0
Concentrao
Fig. 14.2 Curva de concentrao-efeito, que caracterizada por potncia, queda, eficcia e respostas individuais8.
Potncia reflete a sensibilidade do

rgo ou tecido droga e definida pela
localizao da curva sobre o eixo X da
relao concentrao-efeito10. Potncia
descrita como concentrao efetiva mdia (EC50). A potncia possibilita a comparao da efetividade de diferentes agentes com respeito a um efeito especfico
e a efetividade com a qual um nico agente exerce vrios efeitos 8.
Eficcia o mximo efeito que uma
droga pode produzir8.
O declive da curva est relacionado ao
mecanismo de ao da droga, geralmente a ligao ao receptor8. A inclinao da
curva descreve a variao entre nenhum
efeito e efeito mximo8. A variabilidade
interindividual descreve o desvio-padro
do EC 50 8.
Vrios fatores tm importncia no
estudo da farmacodinmica dos anestsicos. Como os diferentes agentes possuem diferentes propriedades (hipnticas,
analgsicas), suas curvas de concentrao-efeito devem ser determinadas para

muitas finalidades. Desse modo, propriedades sedativas e analgsicas de diferentes
agentes podem ser comparadas 8.
Os efeitos dos anestsicos venosos so
decorrentes de sua ao no sistema nervoso central. A relao concentraoefeito deve ser baseada na concentrao
no local de ao, o que no homem impossvel de ser medida. Portanto, a concentrao do agente anestsico no sangue relaciona-se ao efeito observado. Isto
se justifica apenas se a concentrao do
sangue ou do plasma estiver em equilbrio
com a concentrao no local de ao 8.
Para que os efeitos sejam observados,
estudos farmacodinmicos demonstram que
a concentrao sangnea de anestsico
venoso deve ser mantida constante pelo
menos por trs a quatro meias-vidas de
equilbrio entre o sangue e o local de ao,
permitindo 87% a 94% de equilbrio entre o sangue e o local de ao 8 . Uma
202
CAPTULO 14
concentrao sangnea constante pode ser

obtida com bombas de infuso controladas manualmente ou controladas por computador 8.
A farmacodinmica relacionada s
vrias finalidades clnicas pode ser estudada oferecendo a diferentes pacientes
diferentes concentraes de droga no local
de ao 8 ou mudando a concentrao no
local de ao em um paciente. Estes dados
podem ser utilizados para comparar a
potncia de diferentes drogas em alcanar vrios efeitos 8.
A potncia dos anestsicos venosos
descrita em termos de EC 50, e numerosas situaes clnicas so propostas para
serem utilizadas como parmetros na
comparao de potncias, como por exemplo, perda do reflexo palpebral, perda da
conscincia, supresso das respostas
inciso da pele e abertura do peritnio,
estmulo cirrgico per-operatrio e despertar 11,12.
No h consenso quanto terminologia a ser utilizada com relao interao
de drogas 8 . Diz-se que a interao
aditiva, ou interao zero, quando o efeito da combinao das drogas a soma
dos efeitos individuais de cada uma delas8 (Fig. 14.3).
Quando a combinao de efeitos
maior que a esperada, baseando-se na
relao efeito-concentrao de agentes
individuais, chamada interao sinrgica.
Supra-aditividade e potenciao so sinnimos de sinergismo. Interao infraaditiva ocorre quando o efeito da combinao menor que a soma dos efeitos dos
agentes individuais8.
Embora raramente combinadas, a
interao de duas drogas de utilizao
venosa administradas na induo da
anestesia tem sido muito estudada 8. Em
ratos, o midazolam interage sinergicamente
com o pentobarbital ou o tiopental com
relao perda do reflexo de coordenao 13. Tal sinergismo pode ser resultado
da interao entre estes agentes no local
de efeito dos barbitricos e dos benzodiazepnicos onde ambos os grupos de

drogas facilitam a neurotransmisso por
inibio GABA-mediada 14.
Em seres humanos, houve interao
sinrgica entre midazolam e tiopental15-17
e com o propofol e o midazolam18-20, quando se pesquisou a perda de conscincia.
Estudos sugerem que o propofol tambm
exerce sua ao por facilitao da neurotransmisso atravs de inibio GABAmediada 21-23.
A interao entre agentes indutores e
opiides importante sob o ponto de vista
clnico. Durante a induo da anestesia,
os opiides so administrados para reduzir as doses do agente indutor, proporcionar estabilidade hemodinmica e suprimir
as respostas laringoscopia e intubao
traqueal.
Em ratos, a interao entre tiopental,
morfina e fentanil, com o objetivo de suprimir o movimento da cauda desencadeada por pinamento, demonstrou efeito
infra-aditivo24, confirmando as propriedades antianalgsicas do tiopental25. Estudos
posteriores, contudo, demonstraram que a
interao opiide-barbitrico dependente da profundidade da anestesia8.
A interao entre o midazolam e o
fentanil com relao ao bloqueio das respostas ao pinamento da cauda, em ces26,
demonstrou efeitos sinrgicos para velocidades de infuso de fentanil de 0,05 a
0,2g.kg-1.min-1, enquanto doses mais altas de fentanil desencadearam efeitos infraaditivos. Os autores propuseram que o
desenvolvimento de tolerncia aguda ao
fentanil, tambm descrito para o sufentanil,
pode ter contribudo para tal observao27.
O midazolam e o alfentanil interagem
de maneira supra-aditiva com relao
perda de conscincia em seres humanos 28,29, que ocorre mesmo com pequenas doses de alfentanil (3g.kg -1)2 e prope-se que esta interao baseia-se na
relao entre o sistema receptor-GABA
e o sistema receptor-opiide. Menores
CAPTULO 14
203
Cb
Concentrao B
Infra-aditivismo
Aditivismo
Sinergismo = supra-aditivismo
Concentrao A
Ca
Fig. 14.3 Diagrama de interao com concentraes (doses) dos compontes estudados nos eixos X
e Y. Linha de aditividade e reas representando interaes infra-aditiva e supra-aditiva 8.
doses so necessrias para induo da

anestesia com tiopental e midazolam quando se utilizam, concomitantemente, fentanil
e alfentanil30.
Tambm o midazolam e o propofol
atuam sinergicamente com o alfentanil31
e a tripla combinao midazolam-propofolalfentanil tem interao aditiva forte com
relao perda de conscincia 32.
A associao diazepam e alfentanil
demonstrou sinergismo quanto inconscincia 33.
A concentrao de propofol necessria para determinar perda de conscincia
menor quando se administra alfentanil8,
o que no observado com o fentanil34.
Os opiides potencializam os efeitos
hipnticos dos barbitricos, dos benzodiazepnicos e do propofol. Quando os
opiides so utilizados com a finalidade
de reduzir as doses de barbitricos, durante procedimentos cirrgicos de curta
durao, h diminuio significante no

tempo necessrio para o paciente tornarse alerta e orientado 35,36.
A associao alfentanil-propofol utilizada na induo anestsica reduz a EC 50
de 20% a 30% 31, fato tambm observado com o fentanil associado ao propofol
em procedimentos ambulatoriais de pequena durao 37.
Pequenas doses de midazolam e diazepam podem aumentar acentuadamente o
efeito hipntico dos opiides38.
Os benzodiazepnicos tambm aumentam a depresso respiratria e a vasodilatao induzida pelo opiide 39 . Em
anestesia ambulatorial, interessante
considerar a situao inversa, ou seja,
a potencializao dos benzodiazepnicos por pequenas doses de opiides.
Portanto, doses de 50g de fentanil ou
500g de alfentanil podem apresentar
pequeno efeito sedativo, por si ss, mas
204
CAPTULO 14
podem potencializar drogas hipnticas.

Quando os opiides so administrados com
midazolam para sedao consciente, eles
produzem efeitos sedativos e analgsicos 38 .
TCNICAS DE ANESTESIA VENOSA

Anestsicos venosos podem ser utilizados em dose nica e em infuso contnua. A tcnica de injeo nica fica restrita aos procedimentos de curta durao,
nos quais o tempo limita-se durao do
efeito do anestsico selecionado.
Freqentemente, utiliza-se um agente
que proporciona analgesia adicionado a
outro que determina hipnose. Na escolha
dos frmacos, deve-se levar em considerao aqueles que tenham perfil farmacocintico ideal para ser utilizado em
Anestesia Venosa Total
tcnica cuja induo e manuteno
da anestesia so realizadas exclusivamente
com drogas venosas. Cada componente
da anestesia (inconscincia, analgesia,
amnsia, controle do sistema nervoso
autnomo e relaxamento muscular) proporcionado e regulado por agentes venosos especficos. Na anestesia venosa total, a ausncia dos frmacos utilizados em
anestesia balanceada, anestsicos volteis
e xido nitroso determina que a analgesia
seja obtida com administrao de opiide
e que doses maiores de hipnticos sejam
utilizadas, o que pode retardar a recuperao da anestesia, principalmente quando
drogas de curta ao no so utilizadas
e as doses administradas no esto adequadas.
O meio de administrao da droga
importante na obteno do estado anestsico ideal. Injees intermitentes em
bolus resultariam em altos picos de concentrao plasmtica e, conseqentemente,
anestesia excessiva, determinando efeitos colaterais, alternando anestesia inadequada com possibilidade de despertar40.
Quando os bolus so administrados em
pequenos intervalos, pode ocorrer acmulo
de droga com retardo na recuperao 40.
O controle mais adequado pode ser obtido administrando-se drogas de curta ao
em infuso contnua41.
Os sistemas de administrao de drogas venosas so complexos e tm como
objetivo a administrao de uma dose em
bolus, para se obter concentrao sangnea adequada, seguida de taxa de infuso menor para compensar a redistribuio da droga enquanto se mantm
concentrao efetiva no local de ao40.
Desde que a anestesia venosa total envolve administrao de agentes hipnticos
e analgsicos, possvel uma variedade de
estratgias de infuso. A taxa de infuso
de drogas hipnticas pode ser mantida constante para a maioria dos procedimentos
cirrgicos, enquanto a infuso de drogas
analgsicas alterada de acordo com as
respostas variao da intensidade do estmulo e resposta do paciente.
Utilizando o alfentanil e o propofol com
tcnica de anestesia venosa total, alguns
autores 42 observaram que a resposta
hipertensiva aguda foi bloqueada mais
prontamente administrao do opiide
do que administrao do hipntico.
Nestes pacientes o tempo de despertar foi
mais rpido aps injeo do analgsico.
O remifentanil, que possui meia-vida
contexto dependente em torno de trs
minutos, componente analgsico de
anestesia venosa total de fcil manuseio40.
Quando as infuses de hipnticos e
analgsicos esto adequadas, a taxa de
infuso de opiides deve-se basear na
atividade simptica e na intensidade que
se espera do estmulo cirrgico. O ajuste da infuso de hipnticos deve ser feito em resposta a movimentos do paciente ou outros sinais clnicos de anestesia
inadequada 40.
CAPTULO 14
205
Para procedimentos ambulatoriais, a

escolha ideal consiste na combinao de
hipnticos, como propofol e midazolam,
com opiides de ultracurta durao2.
Pacientes submetidos anestesia venosa total com midazolam ou propofol,
associados ao alfentanil, para procedimentos com durao de 90 minutos, apresentaram tempos de recuperao melhores
aps administrao de propofol 43 . O
propofol o melhor hipntico para ser
utilizado em anestesia venosa para procedimentos ambulatoriais2.
Em procedimentos laparoscpicos, infuses de remifentanil e alfentanil foram
associadas infuso de propofol, apresentando tempos de recuperao similares,
porm o grupo que recebeu remifentanil
mostrou maior estabilidade hemodinmica
no per-operatrio. Com o remifentanil, os
pacientes necessitaram de analgesia psoperatria mais precoce, reforando as
recomendaes de terapia ps-operatria
para dor quando se utiliza esta droga. Em
procedimentos ambulatoriais o remifentanil
torna-se o opiide de escolha para anestesia
venosa total2.
HIPNTICOS
ANALGSICOS
Opiides
Os opiides podem ser utilizados em
medicao pr-anestsica, como coadjuvantes da induo e manuteno da anestesia e como analgsicos no ps-operatrio.
Durante o per-operatrio, eles tm por
funo abolir as respostas cardiovasculares ao estmulo doloroso e reduzir as
necessidades de outros agentes anestsicos38, porque determinam analgesia residual e promovem despertar suave, sem
agitao38. Contudo, alguns de seus efeitos
adversos, como sonolncia, tontura, nusea e vmitos so indesejveis em anestesia ambulatorial38.
O fentanil opiide comumente utilizado pela disponibilidade da forma genrica e pelo seu custo 2. Sintetizado em
1960, o fentanil de 100 a 300 vezes mais
potente que a morfina, com alto ndice
teraputico e poucos efeitos colaterais.
Posteriormente, foram desenvolvidos o
sufentanil, 10 vezes mais potente que o
fentanil e com menor durao de ao;
o alfentanil, cinco vezes menos potente
que o fentanil, de rpido incio de ao e
curta durao e o remifentanil, eqipotente
ao fentanil e com ultracurta durao de
ao44. Todos podem ser administrados em
Os opiides exercem seus efeitos pela
interao com receptores opiides transmembrnicos estereosseletivos. Trs subtipos de receptores foram identificados ,
e . Os receptores e tambm se
ligam a opiides, assim como a outros tipos de drogas44.
A maior parte dos efeitos clnicos
mediada via receptores ; o subgrupo 1
responsvel pela analgesia e o 2, pela
depresso respiratria 45.
Os receptores esto concentrados em
reas da medula espinhal e do crebro,
modulando os impulsos nociceptivos aferentes 44. Os receptores tm localizao
espinhal e supra-espinhal, ligando-se a
encefalinas. Sua ativao acentua a
analgesia por modulao da atividade do
receptor .
Aps a administrao de um bolus de
opiide, o comportamento farmacocintico
descrito como modelo de trs compartimentos. Aproximadamente 80% do fentanil esto ligados s protenas plasmticas44
e tm alta solubilidade lipdica, atravessando rapidamente as membranas fisiolgicas e alcanando o sistema nervoso
central (SNC) 38 .
A alta solubilidade lipdica e o grande
volume de distribuio do fentanil (36 L.kg -1) contribuem para a considervel
variabilidade entre pacientes com relao
aos nveis de pico plasmtico aps uma
206
CAPTULO 14
injeo venosa 44. Doses de 1 a 2g.kg -1

so as recomendadas para pacientes ambulatoriais. O incio da analgesia aps
a administrao venosa rpido (dentro
de dois minutos) e a durao da analgesia
curta (45 min) 2. Infelizmente, a durao da depresso respiratria longa,
comparvel da morfina, e pode reaparecer em perodo que varia de 30 minutos a quatro horas durante a fase de recuperao 46. Os efeitos hemodinmicos
so mnimos, podendo ocorrer bradicardia
em decorrncia de estmulos do ncleo central do vago2. Pode ocorrer rigidez muscular de origem supra-espinhal 2 e ser
desencadeada nusea e vmito, que tm
durao maior que a analgesia2, e que so
mais intensos 47 e mais resistentes ao tratamento 48, quando se administram doses
elevadas desse opiide.
O sufentanil possui aproximadamente
o dobro da solubilidade lipdica do fentanil
e alta ligao s protenas plasmticas. O
volume de distribuio aparente de
3 L.kg -1. Possui metabolizao heptica
com metablitos inativos 44 . Apresenta
incio e durao de efeito similares ao do
fentanil, com os mesmos efeitos colaterais
dos opiides, quando administrado em pequenas doses (0,1 a 0,25g.kg -1)2.
O alfentanil possui alta ligao protica
(90%), principalmente com a 2 glicoprotenas. Alcana os locais de ao no sistema nervoso central mais rapidamente que
o fentanil, apesar da baixa solubilidade
lipdica. Esta baixa afinidade lipdica previne
a captao do alfentanil para tecidos no
especficos do SNC, resultando em menor durao do efeito clnico. Embora a
depurao do alfentanil (4 a 9ml.min-1.kg-1)
seja menor que a do fentanil, ela contrabalanada por pequeno volume de
distribuio (0,4 a 1 L.kg-1), limitando a distribuio e o acmulo tecidual44.
O remifentanil potente agonista ,
de ultracurta durao, metabolizado por
esterase. Sua rpida eliminao permite
que o componente analgsico da anestesia
seja aumentado, com correspondente reduo na hipnose e rpida recuperao.

O volume de distribuio no estado de
equilbrio dinmico similar ao do alfentanil
(38 L) e a depurao surpreendentemente elevada (4,1 a 5 L.min -1), sendo
este o fator mais importante no trmino
dos efeitos clnicos. Um aspecto interessante com relao depurao do remifentanil que a sua hidrlise parece ser
totalmente independente da dose, idade,
durao da infuso, funo heptica e renal
e variabilidade gentica 44. Aps o trmino da infuso de remifentanil, a concentrao plasmtica diminui pela metade em
trs minutos, independentemente do tempo
de infuso 44.
Hipnticos
Propofol
O propofol oferece muitas vantagens
sobre outros anestsicos venosos disponveis para induo da anestesia em virtude do rpido e suave incio de ao, da
pronta recuperao e dos efeitos colaterais
mnimos49.
A induo ao sono rpida aps dose
adequada para induo. O keo de 0,29,
resultando em tempo de pico de efeito de
120 segundos3.
O propofol ganhou ampla popularidade como agente indutor em anestesia
ambulatorial em virtude do rpido desaparecimento dos seus efeitos2. Sua breve durao clnica deve-se s rpidas
depuraes de distribuio e metablica.
Aps uma dose inicial de propofol, a queda
dos nveis plasmticos deve-se redistribuio do anestsico do crebro e de
outros tecidos ricamente perfundidos para
locais menos perfundidos (msculos). A
depurao metablica subseqente excede
o fluxo sangneo heptico, sugerindo
metabolismo em locais extra-hepticos. A
meia-vida de eliminao longa, ainda que
CAPTULO 14
207
a recuperao dos efeitos clnicos seja

rpida, mesmo aps longas infuses. A
razo para esta aparente discrepncia
deve-se ao fato de que o propofol apresenta grande volume de distribuio no
equilbrio dinmico, sendo extensivamente
distribudo para msculos, gorduras e
outros tecidos com baixa perfuso. Estes
locais ocupam grande extenso, embora
equilibrem-se muito lentamente com o
compartimento central. Como resultado,
a concentrao no compartimento central
mais alta que nos compartimentos perifricos, mesmo aps o final de infuso
prolongada, e a redistribuio continua
ocorrendo depois de ter cessado a infuso da droga. A concentrao no compartimento central declina rapidamente em
decorrncia do metabolismo (eliminao)
e da redistribuio, que continua a declinar at tornar-se menor que a necessria para determinar hipnose, permitindo o
despertar. Quando a concentrao no compartimento central torna-se menor que nos
compartimentos de tecidos altamente
lipoflicos (gordura), o propofol comea a
retornar ao compartimento central. Esta
transferncia acontece muito lentamente
e a concentrao no compartimento central permanece subteraputica. Assim, a
eliminao completa do propofol do organismo pode levar muitas horas ou at
mesmo dias, mas com efeitos mnimos na
recuperao da anestesia.
O propofol tem meia-vida contexto
dependente de 25 minutos para infuses
que duram acima de trs horas e de 50
minutos aps infuses prolongadas. Se a
infuso de propofol for titulada para determinado efeito, de modo que a concentrao tenha declnio de 10% a 20% para
permitir o despertar, a recuperao muito rpida 44.
A baixa incidncia de nusea ps-operatria que sugere que o propofol possui
efeito antiemtico, at mesmo em doses
sub-hipnticas50, e a alta satisfao dos
pacientes com rpido retorno ao estado
de conscincia e com mnimos efeitos

colaterais so outros motivos da grande
aceitao da droga para procedimentos
ambulatoriais2.
Durante o perodo de anestesia, a curta
durao de ao do propofol facilita o
rpido controle da profundidade da anestesia, porque permite respostas rpidas s
mudanas nas concentraes da droga44.
Compararam-se o propofol e tiopental
utilizados na induo de anestesia, cuja
manuteno foi realizada com halotano,
para procedimentos de curta durao em
crianas. A recuperao e a alta hospitalar foram mais precoces com o propofol51.
Alguns estudos sugerem que pacientes anestesiados para procedimentos de
curta durao com o propofol apresentam
despertar mais rpido e de melhor qualidade que com o tiopental 52,53 . Outros
autores, entretanto, s encontraram melhores ndices de recuperao precoce com
o propofol, sendo os perfis de recuperao intermediria e tardia similares entre
os dois hipnticos54.
Quando se comparou etomidato e propofol, o tempo de recuperao foi similar, mas a incidncia de efeitos colaterais
foi maior com o etomidato.
Quando comparado aos barbitricos, o
propofol, utilizado na manuteno da
anestesia, mostrou-se superior com relao recuperao anestsica e as diferenas permaneceram evidentes at 24
horas aps a anestesia.
Como o propofol no tem propriedades analgsicas, necessrio o emprego
concomitante de opiides. Entretanto, como
os opiides podem causar sedao e depresso do sistema nervoso central, a
escolha da droga deve recair sobre aquelas
que tenham curta durao, como alfentanil
e remifentanil55.
Em anestesia venosa total para procedimentos de curta durao, a associao
de remifentanil ao propofol proporcionou
melhor estabilidade hemodinmica no per Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
208
CAPTULO 14
operatrio e tempo de recuperao similar ao do alfentanil56.

O sufentanil, quando utilizado em baixas doses (0,5g.kg -1), no influencia o
tempo de recuperao precoce de pacientes submetidas anestesia venosa contnua com propofol para laparoscopia ginecolgica 57.
O propofol, associado a opiides, possibilita a realizao de intubao orotraqueal sem auxlio de bloqueador neuromuscular 58 . Contudo, a incidncia de
apnia prolongada (superior a 60s) maior
com propofol do que quando se administram barbitricos59, o que deve ser levado em considerao se o objetivo a
manuteno da ventilao espontnea.
No perodo de recuperao, a anestesia
venosa contnua com propofol determina
menor incidncia de nuseas e vmitos que
a anestesia inalatria com sevoflurano60,61.
A emergncia da anestesia mais rpida com o anestsico inalatrio 57,60,61, entretanto o tempo de permanncia na sala
de recuperao ps-anestsica (SRPA)
menor com o propofol 57. O tempo para o
paciente sentar-se, realimentar-se e receber alta similar com ambos os anestsicos 61 .
A dor no local de injeo um efeito
colateral que pode ser minimizado com a
administrao de lidocana e de opiides,
a injeo em grandes veias e o aumento
na velocidade de infuso de lquidos 62.
Tiopental
O tiopental, barbitrico de ultracurta
durao, induz a hipnose suavemente, livre de dor. Em pacientes normovolmicos,
ocorre reduo discreta da presso arterial
em decorrncia de aumento compensatrio
na freqncia cardaca. Em indivduos saudveis, os efeitos sobre o cronotropismo
e ritmo cardaco so mnimos. A droga
produz depresso respiratria dose-dependente, especialmente quando associada a
opiides, resultando em breve perodo de

apnia. Os reflexos de tosse e larngeo
so pouco deprimidos. Determina atividade
excitatria muito pequena, quando utilizada
nas doses convencionais3.
O tiopental bom agente indutor pelo
seu rpido incio de ao. droga com
alta solubilidade lipdica e levemente alcalina, o que lhe permite atravessar rapidamente a barreira hematoenceflica44.
Em decorrncia de sua elevada lipossolubilidade, possui grande volume de distribuio. metabolizado no fgado pela
reao de oxidao e reduo via citocromo P450, sendo excretado pelos rins.
A extrao heptica baixa e a meiavida contexto-dependente longa aps
infuses maiores que 30 minutos. O
metablito ativo pode retardar a recuperao da anestesia 3 .
O tiopental liga-se albumina plasmtica (72% a 86%) 3 e sua depurao
est relacionada frao livre da droga,
podendo ser alterada por mudanas nos
nveis de albumina, assim como por drogas que deslocam o tiopental da albumina.
As alteraes na eliminao da droga so
clinicamente irrelevantes quando se utilizam doses convencionais para induo
anestsica 44 .
O tiopental possui grande k eo o que
explica sua propriedade para produzir
rpida perda da conscincia. A meia-vida
de equilbrio longa (1,2 min) e o rpido
incio de ao deve-se ao fato de que doses
de 4-5mg.kg -1 produzem sobrecarga do
anestsico no plasma e na biofase, resultando em rpido incio de ao63. Doses
menores determinam induo mais lenta,
com poucos efeitos cardiovasculares e
respiratrios3.
Em pacientes saudveis submetidas
laparoscopia, o tiopental utilizado na
induo da anestesia resultou em recuperao mais lenta que o propofol e que a
associao tiopental/propofol64.
Utilizando-se o tiopental ou o halotano
para induo de anestesia para crianas,
CAPTULO 14
209
constatou-se tempo de extubao significativamente superior e sedao mais

intensa na SRPA naquelas que receberam
tiopental65.
Cetamina
A cetamina produz a chamada anestesia
dissociativa, na qual o paciente apresenta estado catalptico, geralmente com olhos
abertos, e desconexo do meio em que se
encontra, acompanhados de analgesia
profunda44.
A droga tem a vantagem de poder ser
administrada tanto pela via venosa como
pela muscular3.
antagonista competitivo do receptor
glutamato do tipo N-metil D-aspartato
(NMDA), mas incerto se este fato o
responsvel pela sua ao anestsica 3.
A cetamina segue padro farmacocintico de modelo de dois compartimentos, com rpida fase de distribuio
(8-18 min) e meia-vida terminal de eliminao curta (2-3h), resultado de sua elevada depurao. A meia-vida contextodependente similar do propofol, resultando em rpido despertar aps infuso
contnua3.
Um bolus de cetamina de 2,2mg.kg-1
por via venosa produz perda de conscincia em 15 segundos com durao de 15
minutos. Entretanto, infuses prolongadas
podem retardar o tempo de despertar pelo
acmulo da norcetamina, metablito ativo da cetamina, com um tero de sua potncia 66.
A concentrao plasmtica mxima
atingida em cinco minutos aps injeo por
via muscular e a inconscincia apresenta-se de 20 a 60 segundos aps injeo
venosa, o despertar ocorrendo em 10 a
15 minutos. O despertar ocorre pela
redistribuio do anestsico do crebro
para tecidos pobremente vascularizados44.
A preparao comercial constituda
de uma mistura racmica com concentra-
es idnticas dos dois enantimeros. O

ismero S (+) mais potente que o R (-)
e que a mistura racmica e est associado ao melhor padro farmacocintico67.
Em animais, o ismero S (+) produz
hipnose mais prolongada, analgesia mais
profunda e menor excitao ps-anestsica que o ismero R (-) e que a mistura racmica. Efeitos similares so observados nos seres humanos, com anestesia
mais efetiva, menores reaes psquicas
durante a emergncia e menor agitao
quando se administra o ismero S (+). O
ismero S(+) tambm superior com relao analgesia ps-operatria44.
Em pacientes ambulatoriais a cetamina
tem sido utilizada em procedimentos curtos e dolorosos, nos jovens3. Entretanto, sua
utilizao limitada em decorrncia de seus
efeitos psicomimticos, e outros efeitos
colaterais persistem aps a alta. Comparada com o tiopental, a cetamina produz
mais sonhos e sonhos desagradveis, assim como maior incidncia de nusea,
vmito, dor, cefalia e tonturas68. O uso
associado de benzodiazepnicos pode atenuar os efeitos psicomimticos da cetamina,
porm prolonga o tempo de recuperao
e pode desencadear outros efeitos colaterais indesejveis2,62.
Etomidato
O etomidato derivado imidazlico
com propriedades hipnticas de curta
ao. Embora seja apresentado como
mistura racmica, somente o ismero (+)
ativo. O etomidato 25 vezes mais
potente que o tiopental44.
Aproximadamente 65% da droga ligase s protenas plasmticas, predominantemente a albumina. O volume de distribuio no estado de equilbrio dinmico
de 2,5-4,5L.kg-1 com meia-vida de distribuio inicial de 2,8 minutos, meia-vida de
redistribuio de 28 minutos e de eliminao variando de 2,9 a 5,3 horas69.
210
CAPTULO 14
O etomidato atravessa rapidamente a

barreira hematoenceflica, atingindo nveis
no local de ao no primeiro minuto aps
administrao, o que corresponde ao rpido incio da hipnose. metabolizado no
fgado e seu maior metablito farmacologicamente inativo, sendo os rins responsveis por 75% da excreo da droga 44 .
O etomidato pode ser utilizado para
induo anestsica de procedimentos
ambulatoriais, podendo ser til em pacientes nos quais a estabilidade hemodinmica imperativa, como nos pacientes
com doenas isqumicas e valvulares e
doena cerebrovascular 3. Ele no determina efeitos cardiovasculares significantes,
depresso respiratria ou liberao de
histamina62. O tempo de induo e despertar similar ao do tiopental 70. Suas
principais desvantagens so os movimentos
musculares involuntrios, a dor injeo
e a alta incidncia de nusea e vmito.
O efeito mais controverso do etomidato
relaciona-se propriedade de a droga inibir
a enzima 11--hidroxilase, a qual converte o 11-deoxicortisol em cortisol71.
RECUPERAO
DA
ANESTESIA VENOSA
Para a recuperao de pacientes submetidos anestesia venosa utilizam-se aos

mesmos critrios estabelecidos para
anestesia ambulatorial, ou seja, verificao do desaparecimento dos efeitos das
drogas anestsicas, da normalizao das
funes fisiolgicas, do controle das complicaes, do tratamento dos efeitos
colaterais da anestesia e cirurgia e da alta
hospitalar 72.
A recuperao no se completa at que
o paciente retorne ao seu estado fisiolgico pr-anestsico73. Este processo contnuo dividido em vrias fases, que esto descritas no Captulo 21.
A fase I ou de recuperao precoce
constitui-se no acordar da anestesia, in-
cluindo a recuperao dos reflexos protetores das vias areas e a estabilidade

cardiovascular. O paciente deve ser capaz de manter adequadamente a ventilao e a saturao da hemoglobina, estar
orientado, conseguir se comunicar e estar com a dor e a emese razoavelmente
controladas72. Esta fase pode ocorrer na
sala de cirurgia ou na SRPA, quando h
retorno do despertar 73. A escala de Aldrete-Kroulick, que avalia a atividade
muscular, a respirao, a circulao, a
conscincia e a saturao de oxignio
percutnea um bom critrio de alta da
SRPA 73 .
A fase II da recuperao o perodo
no qual a coordenao e a capacidade de
deambular acontecem, assim como h
melhora na acuidade mental. Ao passar
para a fase III os pacientes devem ingerir lquidos e conseguir urinar de modo
voluntrio72.
A ltima fase da recuperao, que
constitui o retorno da capacidade psicomotora sutil, pode acontecer horas ou
dias aps a anestesia, dependo do anestsico utilizado72.
Nos ltimos anos, o desenvolvimento
de novas tcnicas anestsicas (infuso
alvo-controlada), de novos anestsicos
(propofol, remifentanil) e de monitorizao
do nvel da hipnose pelo mtodo derivado do eletroencefalograma (BIS) possibilitam despertar e alta hospitalar rpidos74.
REFERNCIAS
01. Philip BK General Anesthesia, em: Twersky
RS The Ambulatory Anesthesia Handbook.
St. Louis: Mosby-Year Book, 1995;23.
02. Philip BK Acceptable agents for ambulatory general anesthesia. Probl Anesth,
1999;11:43-53.
03. Shlugman D, Glass PSA Intravenous
Sedative-Hypnotics and Flumazenil, em:
Surgery. 1st Ed, Philadelphia: WB Saunders,
1997;332-348.
CAPTULO 14
211
04. Youngs EJ, Shafer SL Basic Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Principles, em:
Surgery. 1 st Ed, Philadelphia, WB Saunders,
1997;319-331.
05. Smith I, White PF, Hahn CEW et al Historical and Scientific Background of Intravenous
Anaesthesia, em: Smith I, White PF, Hahn
CEW et al Total Intravenous Anaesthesia.
1st Ed, London: BMJ Books, 1998;1-17.
06. Shafer SL, Varvel JR Pharmacokinetics,
pharmacodynamics, and rational opioid selection. Anesthesiology, 1991;74:53-63.
07. Hughes MA, Glass PSA, Jacobs JR Context-sensitive half-time in multicompartment
pharmacokinetic models for intravenous
anesthetic drugs. Anesthesiology, 1992;
76:334-341.
17. Short TG, Galletly DC, Plummer Jl Hypnotic

and anaesthetic action of thiopentone and
midazolam alone and in combination.Br J
Anaesth, 1991;66:13-19.
18. Short TG, Chui PT Propofol and midazolam
act synergistically in combination. Br J
Anaesth, 1991;67:539-545.
19. McClune S, McKay AC, Wright PMC et al
Synergistic interaction between midazolam
and propofol. Br J Anaesth, 1992;69:240-245.
20. Naguib M, Sari-Kouzel A Thiopentonepropofol hypnotic synergism in patients. Br
J Anaesth, 1991;67:4-7.
21. Hara M, Ikemoto Y, Kay Y Propofol
activates the GABA A receptor-ionophore
complex in dissociated hippocampal neurons
of rat. Anesthesiology, 1992;77:A696.
08. Vuyk J Drug-Drug Interactions in Anaesthesia, em: The Pharmacodynamic Interaction

of Propofol and Alfentanil in Surgical Patients:
A Basis for Computer Intravenous Anaesthesia, Den Haag: Pasmans Offsetdrukkerij BV,
1993;1-17.
22. Hales TG, Lambert JJ Modulation of the

GABAA receptor by propofol: protein or lipid
interaction? Anesthesiology, 1991;75:A587.
09. Cullen BF, Miller MG Drug interactions

and anesthesia: a review. Anesth Analg,
1979;58:413-423.
24. Kissin I, Mason III JO, Bradley Jr EL

Morphine and fentanyl interactions with
thiopental in relation to movement response
to noxious stimulation. Anesth Analg, 1986;
65:1149-1154.
10. Holford NHG, Sheiner LB Understanding

the dose-effect relationship: clinical application
of pharmacokinetic-pharmacodynamic models.
Clin Pharmacok, 1981;6:429-453.
11. Vuyk J, Engbers FHM, Lemmens HJM et al
Pharmacodynamics of propofol in female
patients. Anesthesiology, 1992;77:3-9.
12. Vuyk J. Lim T, Engbers FHM et al The
farmacodymanics of alfentanil as a supplement
to propofol or nitrous oxide for lower abdominal surgery. Anesthesiology, 1993;78:1036-1045.
13. Kissin I, Mason IIIJO, Bradley EL Pentobarbital and thiopental anesthetic interactions with
midazolam. Anesthesiology, 1987;67:26-31.
14. Olsen RW Drug interactions at the GABA
receptor-ionophore complex. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 1982;22:245-277.
15. Tverskoy M, Fleyshman G, Bradley EL et
al Midazolam-thiopental anesthetic interaction in patients. Anesth Analg, 1988;
67:342-345.
16. Tverskoy M, Ben-Shlomo I, Finger EJ et al
Midazolam acts synergistically with methohexitone for induction of anaesthesia. Br
J Anaesth, 1989;63:109-112.
23. Hales TG Direct activation of GABA A

receptors by propofol may be subunit specific.
25. Dundee W Alterations in response to

somatic pain associated with anaesthesia. The
effect on thiopentone and pentobarbitone. Br
J Anaesth, 1960;32:396-406.
26. Schwieger IM, Hall RI, Szlam F et al
Anesthetic interactions of midazolam and
fentanyl: is there acute tolerance to the opioid?
27. Hall RI, Murphy MR, Hug CC The
enflurane sparing effect of sufentanil in dogs.
28. Vinik HR, Bradley EL, Kissin I Midazolam-alfentanil synergism fo anesthetic
induction in patients. Anesth Analg, 1989;
69:213-217.
29. Kissin I, Bradley EL Alfentanil potentiates
midazolam induced unconsciousness in subanalgesic doses. Anesth Analg, 1990;71:65-69.
30. Dundee JW, Halliday NJ, McMurray TJ et
al Pretreatment with opioid. The effect on
thiopentone induction requirements and on
the onset of action of midazolam. Anaesthesia,
1986;41:159-161.
212
CAPTULO 14
31. Short TG, Plummer JL, Chui PT Hypnotic

and anaesthetic interactions between midazolam, propofol and alfentanil. Br J Anaesth,
1992;69:162-167.
32. Vinik HR, Bradley EL, Kissin I Propofolmidazolam-alfentanil combination. Is hypnotic
synergism present? Anesth Analg, 1993;
76:S450.
33. Silbert BS, Rosow CE, Keegan CR et al
The effect of diazepam on induction of
anesthesia with alfentanil. Anesth Analg,
1986;65:71-77.
44. Smith I, White PF, Hahn CEW et al Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Drugs
Used in Total Intravenous Anaesthesia, em:
Smith I, White PF, Hahn CEW et al Total
Intravenous Anaesthesia. 1 st Ed, London:
BMJ Books, 1998;29-80.
45. Ling GSF, Spiegel K, Lockhart SH et al
Separation of opioid analgesia from respiratory depression: evidence for different
receptor mechanisms. J Pharmacol Exp Ther,
1985;232-255.
34. Smith C, McEwan AI, Jhaveri R et al

Reduction of propofol Cp 50 by fentanyl.
46. Rigg JR, Goldsmith CH Recovery of

ventilatory response to carbon dioxide after
thiopentone, morphine and fentanyl in man.
Can J Soc J, 1976;23:370-382.
35. Rosow CE, Latta WB, Zaslavsky A et al

Alfentanil for Use in Short Surgical Procedures,
em:. Estafanous FG Opioids in Anesthesia.
Boston, Butterworth, 1984;93-97.
47. Rosenblum M, Weller RS, Conard PL et al

Ibuprofen provides longer lasting analgesia
than fentanyl after laparoscopic surgery.
Anesth Analg, 1991;73:255-259.
36. Epstein B, Levy ML, Thein M et al Evaluation

of fentanyl as an adjunct to thiopental-nitrous
oxide-oxygen anesthesia for short procedures.
Anesthesiol Rev, 1985;2:24-29.
48. Polati E, Verlato G, Finco G et al Ondansetron versus metoclopramide in the treatment

of postoperative nausea and vomiting. Anesth
Analg, 1997;85:395-399.
37. Thomas VL, Sutton DN, Saunders DA The

effect of fentanyl on propofol requirements
for day case anaesthesia. Anaesthesia, 1988;
43:73-75.
49. Smith I, White PF, Nathanson M et al

Propofol: an update on its clinical uses.
38. Rosow CE Opioid and Non-Opioid Analgesic, em: White PF Ambulatory Anesthesia and Surgery. 1 st Ed, Philadelphia, WB
Saunders, 1997;380-394.
50. Borgeat A, Wilder-Smith OH, Saiah M et al

Subhypnotic doses of propofol posses
direct antiemetic properties. Anesth Analg,
1992;74:539-541.
39. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA et al

Frequent hypoxemia and apnea after sedation
with midazolam and fentanyl. Anesthesiology, 1990;73:826-830.
51. Viitanen H, Annila P, Rorarius M et al

Recovery after halothane anaesthesia induced
with thiopental, propofol-alfentanil or halothane for day case adenoidectomy in small
children. Br J Anaesth, 1998;81:960-962.
40. Smith I, White PF, Hahn CEW et al Types

of Intravenous Anaesthesia, em: Smith I,
White PF, Hahn CEW et al Total Intravenous Anaesthesia. 1 st Ed, London, BMJ
Books, 1998;18-28.
52. Gupta A, Larsen LE, Sjberg F et al

Thiopentone or propofol for induction of
isoflurane-based anaesthesia for ambulatory
surgery? Acta Anaesthesiol Scand, 1992;
36:670-674.
41. White PF Clinical uses of intravenous

anesthetic and analgesic infusions. Anesth
Analg, 1992;75:161-171.
53. Henriksson BA, Carlsson P, Halln B et al

Propofol vs thiopentone as anaesthetic
agents for short operative procedures. Acta
42. Monk TG, Ding Y, White PF Total intravenous anesthesia: effects of opioid versus
hypnotic supplementation on autonomic
responses and recovery. Anesth Analg, 1992;
75:798-804.
43. Vuyk J, Hennis PJ, Burm AG et al Comparison of midazolam and propofol in combination with alfentanil for total intravenous
anesthesia. Anesth Analg, 1990;71:645-650.
54. Kern C, Weber A, Aurilio C et al Patient

evaluation and comparison of the recovery
profile between propofol and thiopentone as
induction agents in day surgery. Anaesth
Intensive Care, 1998;26:156-161.
55. Smith I, White PF, Hahn CEW et al Use
of Intravenous Anaesthesia Techniques in
Special Patient Populations, em: Smith I,
CAPTULO 14
213
White PF, Hahn CEW et al Total Intravenous Anaesthesia. 1 st Ed, London: BMJ
Books, 1998; 81-97.
56. Philip BK, Scuderi PE, Chung F et al
Remifentanil compared with alfentanil for
ambulatory surgery using total intravenous
anesthesia. Anesth Analg, 1997;84:515-521.
58. Stevens JB, Wheatley L Tracheal intubation in ambulatory surgery patients: using
remifentanil and propofol whithout muscle
relaxants. Anesth Analg, 1998;86:45-49.
59. Gold MI, Abraham EC, Herrington C A
controlled investigation of propofol, thiopentone and methohexitone. Can J Anaesth,
1987;34:478-483.
60. Raeder J, Gupta A, Pedersen FM Recovery
characteristics of sevoflurane-or propofolbased anaesthesia for day-case surgery. Acta
61. Raeder JC, Mjaland O, Aasbo V et al
Desflurane versus propofol maintenance for
62. Philip BK What are the best agents for
ambulatory general anesthesia, and are they
cost effective? Anesthesiol Clin N Am, 1996;
14:695-710.
63. Jacobs JR, Reves JG Effect site equilibration time is a determinant of induction dose
requirement. Anesth Analg, 1993;76:1-6.
64. Rashiq S, Gallant B, Grace M et al Recovery characteristics following induction of
anaesthesia with a combination of thiopentone

and propofol. Can J Anaesth, 1994;41:1166-1171.
65. Morley FP, McAllister JD, Vandenberghe H
et al Does thiopentone delay recovery in
children premedicated with midazolam? Paediatr
Anaesth, 1997;7:279-285.
66. White PF, Schttler J, Shafer A et al
Comparative pharmacology of the ketamine
isomers studies in volunteers. Br J Anaesth,
1985;57:197-203.
67. White PF, Way WL, Trevor AJ Ketamine
its pharmacology and therapeutic uses.
68. Tracey JA, Holland AJ, Unger L Morbidity
in minor gyneacological surgery: a comparison
of halothane, enflurane and isoflurane. Br J
Anaesth, 1982;54:1213-1215.
69. Van Hamme MJ, Ghonheim MM, Ambre JJ
Pharmacokinetics of etomidate, a new
intravenous anesthetic. Anesthesiology, 1978;
49:274-277.
70. Fragen RJ, Caldwell N Comparison of a
new formulation of etomidate with thiopental
side effects and awakening times. Anesthesiology, 1979;50:242-244.
71. Wagner RL, White PF Etomidate inhibits
adrenocortical function in surgical patients.
72. Rapp SE Recovery and discharge. Anesthesiol Clin N Am, 1996;14:817-834.
73. Blanshard H, Chung F Postanesthesia care
unit assessment and discharge. Probl Anesth,
1999;11:110-118.
74. Smith I New anaesthetics and techniques
for day case surgery. Minerva Anestesiol,
1999;65:405-409.
214
CAPTULO 14
CA P T U LO
15
Anestesia
Inalatria
Maria Angela Tardelli
I NTRODUO
Introduo
Induo Inalatria
Agentes
Tcnicas Anestsicas de Induo
Inalatria
Fatores que Interferem com a
Induo
Insero de Mscara Larngea
Intubao Traqueal
Induo Inalatria em Crianas
Induo Inalatria em Adultos
Manuteno Inalatria
Inalatria
Fatores que Interferem com a
Recuperao
Eventos Adversos
A anestesia inalatria, pela facilidade

que proporciona, permitindo a conduo
do ato anestsico com agente nico, desde
a induo at o trmino do procedimento, particularmente com os agentes menos solveis, indicada em procedimentos ambulatoriais. Apesar do aumentado
interesse nas tcnicas de anestesia venosa,
os agentes inalatrios permanecem os
frmacos mais populares para a manuteno da anestesia geral. Os novos halogenados, desflurano e sevoflurano, apresentam solubilidade sangnea mais baixa
que seus antecessores, o que possibilita
abreviar o incio e o trmino de seus efeitos
clnicos. Adicionalmente, esta menor solubilidade promove maior estabilidade
hemodinmica per-operatria, decorrente
da melhor titulao do plano anestsico.
Aliada baixa solubilidade, a ausncia de
irritao das vias areas proporcionada
pelo sevoflurano tem tornado este agente uma opo para induo da anestesia,
CAPTULO 15
215
como alternativa ao propofol e ao halotano,

em pacientes ambulatoriais peditricos e
adultos.
INDUO I NALATRIA
Nos procedimentos ambulatoriais a
induo da anestesia com agente inalatrio,
em crianas e adultos, pode ser til particularmente nas situaes em que o acesso venoso difcil ou dispensvel pelas
caractersticas da interveno proposta.
A induo inalatria deve ser rpida
e desprovida de efeitos colaterais. Neste aspecto, os fatores que interferem com
a velocidade da induo inalatria incluem
os relacionados ao agente inalatrio (baixa
solubilidade sangnea, ausncia de irritao de vias areas e estabilidade cardiovascular) e os relativos tcnica anestsica (concentrao do anestsico, variaes no padro de ventilao e no tipo de
respirao).
Agentes
Considerando que com os agentes
inalatrios a inconscincia ocorre quando uma concentrao efetiva do anestsico alcanada no tecido cerebral, e que
h estreita correlao entre a concentrao do anestsico no sangue arterial e no
crebro, as concentraes no alvolo e no
capilar pulmonar so virtualmente iguais,
na situao de equilbrio. Portanto, o tempo para a induo da anestesia inalatria
primariamente dependente da velocidade
de aumento da concentrao do anestsico inalatrio no alvolo1.
A baixa solubilidade sangnea resulta em baixo coeficiente de partilha sangue/gs, o que possibilita rpido equilbrio
entre a frao alveolar e a frao inspirada do anestsico. Este rpido equilbrio
resulta em rpida induo da anestesia,
desde que administradas as concentraes
adequadas, ou seja, os valores de CAM
(concentrao alveolar mnima) do anestsico selecionado devem ser adequados

para a idade do paciente 1,2.
Outro fator que limita a velocidade de
induo inalatria da anestesia o grau
de irritabilidade que o agente provoca nas
vias areas decorrente de seu aroma.
Entre os anestsicos halogenados de uso
clnico, o sevoflurano o que possui aroma
mais agradvel, o que facilita a aceitao
da mscara facial pelas crianas e pelos
adultos 2-4 . A induo da anestesia com
isoflurano, enflurano ou desflurano freqentemente acompanhada de tosse e
laringoespasmo. A comparao da irritao das vias areas produzida pelo
halotano, enflurano, isoflurano e sevoflurano atravs da avaliao de alteraes
no volume corrente, na freqncia respiratria e na capacidade residual funcional e o aparecimento do reflexo da tosse
demonstra que o sevoflurano o anestsico menos irritante. A inalao destes
agentes anestsicos induz diminuio do
volume corrente, aumento na freqncia
respiratria e diminuio na capacidade
residual funcional e as alteraes de cada
varivel so induzidas mais freqentemente
pelo isoflurano, seguido pelo enflurano,
halotano e com menor freqncia pelo
sevoflurano. Todas as alteraes promovidas por estes agentes apareceram com
mais freqncia quando foi utilizada concentrao de 2 CAM em comparao a
1 CAM, embora as diferenas no tenham sido estatisticamente significantes.
Estes achados levaram os autores a concluir que, entre os agentes halogenados,
o sevoflurano mais indicado para a
induo de anestesia inalatria5.
O sevoflurano diminui mais a resistncia do sistema respiratrio do que o isoflurano e o halotano durante exposio a
1,1 CAM, em pacientes sem histria de
asma6. Crianas asmticas, aps intubao
traqueal com sevoflurano a 5%, apresentaram aumento de 17% na resistncia das
vias areas, quando a concentrao do
216
CAPTULO 15
halogenado era de 3%. Nos pacientes

normais sob as mesmas condies houve diminuio de 4%. Quando a concentrao do sevoflurano foi aumentada para
4,2%, houve diminuio da resistncia das
vias areas nos dois grupos7.
Ao lado da irritabilidade de vias areas, os efeitos hemodinmicos dos anestsicos inalatrios so importantes
determinantes na segurana da induo
inalatria.
Os efeitos cardiovasculares dos novos
halogenados, desflurano e sevoflurano,
assemelham-se muito aos dos seus antecessores, com caractersticas tanto do
isoflurano como do halotano. Todos os
halogenados diminuem a presso arterial
mas, no necessariamente pelo mesmo
mecanismo. Isoflurano, desflurano e sevoflurano tendem a manter o dbito cardaco, diminuindo a presso arterial atravs,
da diminuio na resistncia vascular
perifrica. O halotano diminui a presso
arterial conseqente diminuio do dbito cardaco. O sevoflurano mantm a
freqncia cardaca estvel, no que assemelha-se ao halotano. O isoflurano e o
desflurano tendem a aumentar a freqncia cardaca, sendo este ltimo de modo
dose-dependente 1,8,9.
Isoflurano, sevoflurano e desflurano
no predispem a disritmias ventriculares
nem sensibilizam o corao aos efeitos
arritmognicos da adrenalina 10.
O efeito depressor do sevoflurano sobre a contratilidade cardaca menor do
que o do enflurano11. Doses crescentes at
2 CAM de sevoflurano no promovem
alteraes na contratilidade miocrdica12.
Estudo das alteraes hemodinmicas
e nos nveis de catecolaminas, em adultos, durante induo com alta concentrao
(7%) ou concentraes crescentes de
sevoflurano, comparativamente induo
com tiopental, mostrou que a freqncia
cardaca aumentou em todos os pacientes aps a induo, sem diferena entre
os grupos. A presso arterial mdia au-
mentou (16mmHg) nos pacientes induzidos com o barbitrico, e apresentou diminuio durante induo com sevoflurano
sendo menor a diminuio (2mmHg) durante a induo com alta concentrao do
agente quando comparada com a induo
atravs de concentraes crescentes
(10mmHg). O produto freqncia cardaca pela presso arterial mdia aps um
minuto de intubao foi mais alto entre os
pacientes que receberam induo com
barbitrico13.
No h diferena na alterao de freqncia cardaca e da presso arterial,
quando a induo inalatria realizada
com sevoflurano a 8% administrado atravs da tcnica da capacidade vital ou por
meio de respiraes mltiplas14.
A induo inalatria com sevoflurano
em crianas, quando comparada ao halotano, mostra alteraes cardiovasculares
similares com os dois agentes, na maioria dos estudos. Entretanto, foi relatada
estabilidade na freqncia cardaca e diminuio na presso arterial nas crianas
induzidas com halotano, enquanto nas
crianas induzidas com sevoflurano houve estabilidade na presso arterial e aumento na freqncia cardaca, antes da
intubao traqueal15.
A freqncia cardaca imediatamente
antes da intubao traqueal no se modifica, em crianas at trs anos de idade quando a induo da anestesia realizada com sevoflurano administrado a
1 CAM. Contudo, em crianas entre trs
e 12 anos, a freqncia cardaca aumenta 10% em relao aos valores basais. A
aplicao desta tcnica no resulta em
bradicardia2. Nos pacientes peditricos, os
estudos indicam que a incidncia de bradicardia e disritmias menor com o
sevoflurano, quando comparado ao halotano 9.
Nas crianas, com idade at 12 anos,
a utilizao de sevoflurano em concentrao de 1 CAM resulta em decrscimo na
presso arterial sistlica de modo inver-
CAPTULO 15
217
samente proporcional idade2. As alteraes hemodinmicas induzidas por 1 ou

2 CAM de sevoflurano ou halotano em
crianas com idades entre um e seis anos,
sugerem que os efeitos depressores do
sevoflurano so similares aos de concentraes eqipotentes de halotano, com
exceo para a freqncia cardaca16. O
ndice cardaco diminui significativamente em lactentes (idade mdia de seis
meses) anestesiados com halotano mas
mantm os valores de controle naquelas
submetidas a concentraes eqipotentes
de sevoflurano17.
Em lactentes com doena cardaca, a
induo da anestesia com sevoflurano
a 8% no modifica a freqncia cardaca e a frao de ejeo, enquanto a
induo com aumentos crescentes de 0,5%
de halotano diminuem em torno de 20%
estes parmetros avaliados atravs de
ecocardiografia transtorcica18.
Tcnicas Anestsicas de Induo
Inalatria
A velocidade de induo com o agente
inalatrio determinada no s pelas
propriedades do anestsico mas, tambm,
pela tcnica de administrao, tais como
concentrao mxima inspirada, velocidade na qual esta concentrao atingida e padro de respirao e de ventilao 19-22 .
Basicamente as tcnicas que so utilizadas para a induo inalatria so:
induo convencional (volume corrente);
induo atravs da tcnica da capacidade vital;
induo atravs de duas ou trs respiraes seqenciais da capacidade vital,
denominadas respirao dupla ou tripla,
respectivamente;
induo atravs da tcnica de respiraes profundas mltiplas.
Induo Convencional
o mtodo clssico para induo
inalatria atravs de mscara. O paciente mantm sua respirao normal (volume corrente e freqncia respiratria)
atravs da mscara com a mistura anestsica.
A administrao do anestsico pode ser
atravs de aumentos graduais na concentrao ou com alta concentrao (mltiplos da CAM do agente halogenado) j
no incio da induo. O anestsico pode
ser associado ou no ao xido nitroso. O
processo gradual fundamenta-se em minimizar a irritao das vias areas e a sensao desagradvel associada ao aroma
do anestsico. Os halogenados so administrados em concentraes crescentes a
cada duas ou trs respiraes at que o
paciente perca o reflexo ciliar.
Quando a opo for a de utilizar altas
concentraes iniciais do halogenado,
conveniente realizar saturao prvia do
circuito anestsico, com a mesma concentrao a ser administrada na induo, se
a inteno for a de acelerar o tempo de
induo.
Tcnica da Capacidade Vital
Foi descrita inicialmente, em 1954, com
emprego de ciclopropano. A tcnica utilizada foi da capacidade vital com respirao nica 23.
A tcnica foi idealizada para obter-se
induo rpida da anestesia sem a fase
excitatria prolongada, como ocorre com
a induo convencional, particularmente
quando realizada com agentes inalatrios
que apresentam alta solubilidade sangnea24. Nesta tcnica o paciente instrudo a exalar o mximo de ar possvel
(expirao forada para manter apenas o
volume residual). A mscara ento
aplicada, com alta concentrao do agente,
e o paciente deve realizar uma inspirao
218
CAPTULO 15
o mais profunda possvel (capacidade vital) e mant-la por maior tempo que conseguir, seguindo com a respirao normal
at a perda da conscincia 23 . Quando
realizada desta forma tambm denominada tcnica da respirao nica. Evidentemente, uma tcnica que necessita a
colaborao do paciente.
Aps a perda da conscincia, a maioria dos autores recomenda diminuir a
concentrao do halogenado se no h o
propsito de realizar a intubao traqueal
apenas com a ao do anestsico inalatrio.
A utilizao da tcnica da respirao
nica mostrou que o tempo para a induo
da anestesia significativamente reduzido com a administrao de alta concentrao do halogenado ou com a adio de
xido nitroso 24-26. Entretanto, a adio de
xido nitroso no aumenta a velocidade
de induo nem a incidncia de efeitos
colaterais, quando a tcnica de respirao nica realizada com sevoflurano a
7,5% 27.
O circuito de anestesia deve ser previamente saturado com o halogenado na
concentrao selecionada, associado ou
no ao xido nitroso.
A maioria dos estudos que utilizou
agentes halogenados atravs de misturas
com xido nitroso, no submeteu os pacientes oxigenao prvia 25,27-30.
Tcnica de Respirao Dupla
ou Tripla
So variaes da tcnica de respirao nica e consistem na induo
atravs de sustentao de duas ou trs
inspiraes profundas (capacidade vital) seguindo com a respirao normal
at a perda da conscincia. Na descrio original da tcnica de respirao
tripla, o paciente sustentava cada inspirao profunda por um perodo mnimo
de 10 segundos 31,32.
Tcnica de Respiraes Profundas

Mltiplas
uma modificao do mtodo clssico da tcnica de respirao tripla, em que
as trs ou mais inspiraes profundas so
realizadas de maneira seqencial, sem um
perodo de sustentao da inspirao.
Justifica-se que esta modificao facilita
a cooperao do paciente e evita a manobra de Valsalva associada inspirao
mxima sustentada33. A potencial desvantagem desta ltima tcnica foi o retardo
do retorno da ventilao espontnea porque a hiperventilao associou-se hipocarbia e reduo no estmulo respiratrio33. Em oposio, na descrio original
da tcnica, foi observada taquipnia aps
a perda da conscincia 32,34.
Quando ocorre taquipnia, especial
ateno deve ser dada para a possibilidade de rpido aprofundamento do plano
anestsico se a alta concentrao do
halogenado, inicialmente administrada, no
for diminuda em tempo adequado34.
Fatores que Interferem com
a Induo
O efeito da medicao pr-anestsica
no tempo de perda da conscincia foi
avaliado atravs da administrao de
fentanil (2,4g.kg -1 ) ou midazolam
(36g.kg-1) ou a associao de fentanil e
midazolam (0,6 + 9 g.kg -1) por via venosa, 5 minutos antes da induo inalatria
com sevoflurano, em pacientes adultos. O
tempo mdio para perda do reflexo ciliar
foi de 54s para o grupo que recebeu
fentanil e 64s para os que receberam
midazolam ou a associao de fentanil e
midazolam. A medicao pr-anestsica
com fentanil reduz de maneira significativa o tempo de induo inalatria, quando comparada quela com midazolam ou
CAPTULO 15
219
com a associao midazolam e fentanil 33,35 .

A administrao oral de clonidina
(4,5g.kg -1) 90 minutos antes da induo
inalatria da anestesia com sevoflurano a
5% atravs da tcnica de respirao tripla reduziu o tempo de resposta ao comando verbal de 44 para 27 segundos36.
Este resultado decorrente da diminuio da CAM de despertar do sevoflurano
de 0,66% para 0,35% pelo efeito da medicao pr-anestsica com a clonidina36.
Padro de Respirao
A mudana no padro respiratrio pode
influir no tempo da induo inalatria. A
induo com sevoflurano a 5%, atravs
da tcnica convencional, resulta em perda
da conscincia mais rpida nos pacientes que respiram pela boca do que naqueles
que respiram pelo nariz, com valores de
86,2 e 115s, respectivamente20.
Umidificao dos Gases Inspirados
A umidificao dos gases durante a
induo com isoflurano a 5%, atravs da
tcnica da capacidade vital, diminui a incidncia de complicaes respiratrias
associadas a esse agente, tornando-o to
aceitvel quanto o halotano a 3,5% sem
umidificao. A aplicao desta tcnica
possibilitou a centralizao das pupilas em
121 segundos com o isoflurano e em 176
segundos com o halotano21.
Durante a induo convencional com
isoflurano em concentraes crescentes
de 0,5%, a cada cinco respiraes, at
atingir 4%, a umidificao dos gases reduz as complicaes respiratrias de 45%
para 9%, sendo mais efetiva em fumantes. Neste mesmo estudo, este benefcio
da umidificao dos gases durante a
induo dos pacientes peditricos no foi
observado. Entretanto, os autores alertam
para o pequeno nmero de crianas par-
ticipantes do estudo, o que impediu melhor concluso sobre os efeitos da umidificao nesta faixa etria 22.
Insero de Mscara Larngea
crescente a utilizao de mscara
larngea para o controle de vias areas de
pacientes submetidos anestesia ambulatorial.
O tempo timo (T95) para insero da
mscara larngea de 3,2min em crianas
com idade de trs a oito anos, sem medicao pr-anestsica, que receberam
induo com sevoflurano em concentraes
crescentes de 1% a cada 10 respiraes
at o mximo de 5%. Nestes pacientes a
frao expirada (DE95) de sevoflurano no
momento da insero da mscara larngea
era de 3,9%37.
Em pacientes adultos, o tempo timo
(T 95) em que 95% apresentam condies
excelentes para insero da mscara
larngea de 2,5 minutos quando a induo
da anestesia realizada atravs da tcnica de respirao tripla com sevoflurano
a 7% associado ao xido nitroso a 66%33.
A insero de mscara larngea em
mulheres que receberam medicao pranestsica com midazolam apresentou
maior dificuldade (30% e 6%) e mais
eventos como tosse e movimentos (40%
e 10%) naquelas que foram induzidas com
isoflurano ou com sevoflurano, respectivamente 38.
Estudo de metanlise para avaliar as
condies de insero da mscara larngea
durante induo com sevoflurano ou com
propofol, concluiu que o tempo para insero no difere entre as tcnicas entretanto, com a utilizao do sevoflurano
maior o ndice de sucesso na primeira
tentativa de insero 39.
Intubao Traqueal
Vrios estudos clnicos demonstram
que crianas podem ser submetidas intu Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
220
CAPTULO 15
bao traqueal apenas sob induo inalatria, sem a utilizao de bloqueadores

neuromusculares.
A induo em pacientes com idade
entre trs meses e 14 anos com concentrao inicial de 1% de isoflurano em N2O
a 66% permite intubao traqueal aps
4,2min; geralmente depois de manter a
ventilao com 4% de isoflurano durante dois minutos40.
A DE50 e a DE95 do sevoflurano com
oxignio a 100% para intubao traqueal
(concentrao ao final da expirao na
qual 50% ou 95% das crianas no respondem intubao com tosse ou movimentos musculares) 3,10% e 4,68%,
respectivamente 41.
O tempo necessrio para se obter a
DE 95, para intubao traqueal, de 3,23
minutos quando a induo da anestesia
realizada com 5% de sevoflurano e 4,25
minutos quando realizada com 2,5% de
halotano, ambos com oxignio a 100%42.
A administrao de sevoflurano com
xido nitroso a 60% ou medicao pranestsica com clonidina (4g.kg -1) diminui a DE 50 para intubao traqueal
(CAM IT) em cerca de 25% e 40%, respectivamente. Os efeitos da associao
clonidina e xido nitroso sobre a CAMIT
so parcialmente aditivos; h 56% de
reduo quando os dois agentes so administrados com sevoflurano 43.
O tempo e as condies de intubao
traqueal so similares nas crianas que
recebem induo com sevoflurano a 8%
ou com propofol associado succinilcolina 44 .
Estudos onde realizou-se a induo com
desflurano, o tempo para intubao traqueal variou entre 4,6 e 7,6 min 45,46 .
Considerando o grau de irritao que o
desflurano provoca na vias areas, no
surpresa este tempo ter sido maior que
dos outros agentes mais solveis, inclusive o halotano.
Em pacientes adultos a DE50 e a DE95
do sevoflurano, com oxignio a 100%, para
intubao traqueal 4,52% e 8,07%.

Desta forma, a proporo CAM IT/CAM
do sevoflurano no adulto 2,86 enquanto na criana esta proporo tanto para
o sevoflurano como para o halotano de
1,347. Esta diferena pode ser explicada
pela irritao causada pela insuflao do
balonete da sonda traqueal nos adultos,
tcnica no realizada nas crianas 41.
Em adultos jovens, o tempo necessrio para se obter a DE 50 e a DE95, para
intubao traqueal, de 4,5 e 6,7 minutos, quando induz-se a anestesia com
sevoflurano a 7% em 66% de xido
nitroso e 6,2 e 7,3 minutos sem o xido
nitroso, respectivamente. A concentrao
de sevoflurano ao final da expirao,
imediatamente antes intubao bemsucedida varia entre 5,1 e 5,6%33.
Induo Inalatria em Crianas
Por muito tempo o halotano foi o agente
de escolha para a induo inalatria em
crianas. Induo da anestesia com 2,5%
de halotano e xido nitroso a 70% resulta em perda do reflexo ciliar em 62 segundos. A intubao traqueal possvel
em 4,9 minutos sendo realizada em boas
condies em 74% dos pacientes, aceitveis em 11% e insatisfatrias em 15%48.
O sevoflurano por suas caractersticas
tem substitudo o halotano como o principal agente inalatrio na anestesia peditrica.
Na crianas, sem medicao pr-anestsica,
aumentos de 1,5% na concentrao de
sevoflurano administrado com oxignio a
100%, a cada trs respiraes, induz perda do reflexo ciliar em 63 segundos2.
Quando o sevoflurano associado ao
xido nitroso a 66% e administrado em
doses crescentes de 2%, o tempo para
perda do reflexo ciliar de um minuto;
sendo significativamente menor que o
tempo obtido com o halotano em concentraes crescentes e equipotentes ao
sevoflurano (1,7min) 49.
CAPTULO 15
221
A induo de pacientes peditricos com

concentraes iniciais de 3% de halotano
e de 7% de sevoflurano em xido nitroso
a 66% resulta em perda do reflexo ciliar
em 48 segundos para o sevoflurano e em
108 segundos para o halotano3.
Alguns estudos no observaram diferena no tempo de induo quando compararam o halotano ao sevoflurano. Os
autores justificam este resultado pelo fato
do sevoflurano ter sido administrado em
concentraes proporcionalmente muito
mais baixas que o halotano, quando considerados os valores de CAM dos dois
anestsicos, ou pelo tempo mais curto que
chegaram concentrao mxima do
halotano durante a induo e pela menor
contribuio do xido nitroso na reduo
da CAM do sevoflurano quando comparado ao halotano. Estes fatores teriam
contribudo para diminuir a diferena na
velocidade de induo entre estes agentes com diferentes coeficientes de partio sangue/gs 2,15,50-54 .
As crianas aceitam melhor a mscara
facial com o sevoflurano do que com o
halotano3,49,54. Quanto ao pais, presentes
na induo da anestesia, aqueles cujos
filhos foram induzidos com sevoflurano
mostraram-se mais satisfeitos com a tcnica que aqueles presentes induo com
halotano, 73% e 21%, respectivamente55.
Pais no presentes induo da anestesia
e questionados, 24 horas aps o procedimento, quanto aceitao de repetirem
a mesma anestesia, no mostraram preferncia entre o sevoflurano e o halotano56.
Durante a induo, no h diferena
entre o halotano e o sevoflurano na incidncia de tosse, laringoespasmo e broncoespasmo 56,57 .
A incidncia de agitao durante a
induo da anestesia com sevoflurano
influenciada pelo xido nitroso. Ocorre entre
20% e 35% quando a anestesia induzida
com sevoflurano em oxignio a 100% e
diminui para 5% a 7% quando h associao com xido nitroso a 66%2,51. No h

diferena significativa entre o halotano e
o sevoflurano quando ambos so empregados com xido nitroso a 60% 56,58. Estudo atravs de eletroencefalograma no
mostrou presena de fenmenos excitatrios
do sistema nervoso central durante a agitao na induo com sevoflurano58.
A induo inalatria com isoflurano em
crianas, sem medicao pr-anestsica,
tem mostrado maior incidncia de tosse,
laringoespasmo e movimentos, quando
comparado ao halotano59.
Embora o desflurano apresente a menor solubilidade sangnea entre os agentes
inalatrios, a induo inalatria, em crianas, est associada a alta incidncia de
tosse (38%), laringoespasmo (36%) e
diminuio abaixo de 90% da saturao
perifrica de oxignio (22%). As complicaes respiratrias no se atenuam com
a utilizao de medicao pr-anestsica
ou com adio de xido nitroso. Estas
caractersticas tornam este agente no
recomendado para induo em pacientes
peditricos 45,46,60.
Induo Inalatria em Adultos
A principal indicao para a induo
inalatria no adulto a antecipao de
dificuldade no controle das vias areas.
Nos pacientes com acesso venoso difcil
e nos procedimentos de curta durao,
particularmente os dolorosos, a tcnica
tambm indicada.
A induo inalatria com halotano a 4%
em oxignio a 100% mais rpida quando realizada com a tcnica de respirao
tripla do que com a de respirao nica32.
A administrao de 4,5 CAM de halotano (3,5%) ou de isoflurano (5%) atravs da tcnica de respirao nica promoveu perda do reflexo ciliar em 86 e 38
segundos, respectivamente. Aps a sustentao da capacidade vital, os pacien Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
222
CAPTULO 15
tes que receberam halotano executaram,

em mdia, cinco movimentos respiratrios
e os que receberam isoflurano 2, antes da
induo da anestesia. A estabilidade
hemodinmica no grupo do isoflurano foi
maior, entretanto houve necessidade da
administrao de fentanil para suprimir o
reflexo da tosse 61.
A induo inalatria no adulto com
desflurano, semelhana do que ocorre
nas crianas, est associada a alta incidncia de complicaes das vias areas,
no sendo recomendado seu uso para este
propsito62.
O sevoflurano tem sido utilizado, com
segurana, para induo de adultos. A
induo inalatria, atravs da tcnica
convencional, em adultos, sem medicao
pr-anestsica, com aumento da concentrao no vaporizador em 0,5% a cada trs
ou quatro respiraes at alcanar 4,5%
de sevoflurano, associado a 66% de xido nitroso, resulta em perda da conscincia
em 107,5 segundos. Esta tcnica gradual
prolonga a segunda fase da anestesia
resultando numa incidncia relativamente alta de agitao (at 30%) 25.
O uso de sevoflurano, atravs da tcnica convencional, pode prescindir de
administrao mais lenta e iniciar a induo com 7,5% de sevoflurano em xido nitroso a 66% o que resulta em falha
de resposta ao comando verbal em 52
segundos 29.
Deve-se salientar que nos estudos onde
optou-se por utilizao de altas concentraes iniciais de sevoflurano, houve
saturao prvia do circuito anestsico
com a mesma concentrao administrada na induo.
Quando h colaborao do paciente e
a opo pela tcnica da capacidade vital,
concentraes maiores de sevoflurano
esto associadas a menor tempo de induo. A adio de xido nitroso no
capaz de acelerar a perda de conscincia, quando a concentrao de sevoflurano
alta (7,5%) 29. A perda da conscincia
com sevoflurano a 3% em oxignio a 100%

ocorre em 120 segundos 63. O aumento na
concentrao de sevoflurano para 4,5%
com oxignio a 100% diminui o tempo de
induo para 81 segundos e com xido
nitroso a 66% este tempo cai para 54
segundos25,26. Um aumento maior na concentrao de sevoflurano para 7,5% com
oxignio a 100% reduz o tempo de induo
para 48 segundos e com a adio de xido
nitroso a 66% vai para 41 segundos, diferena que no significativa27.
Quando comparadas as tcnicas de
induo convencional e a da respirao
nica, com sevoflurano a 7,5% associado ao xido nitroso a 66%, o tempo de
induo significativamente mais rpido
com a segunda tcnica, sendo 52 e 41
segundos, respectivamente 29.
A aceitao da induo inalatria com
sevoflurano em pacientes adultos maior
que 81%, independentemente da tcnica
empregada 25,29,64 .
Quanto aos eventos adversos, durante a induo com sevoflurano, a hipotenso
menos intensa e a freqncia cardaca
mais baixa, comparativamente induo
com propofol 4,64. A incidncia de tosse e
de movimentos durante a induo com
sevoflurano, com qualquer concentrao
utilizada, sempre menor com a tcnica
de respirao nica, quando comparada
tcnica convencional25,29.
Um estudo, atravs de metanlise, que
avaliou a induo com sevoflurano e
propofol, concluiu que os dois agentes
apresentam a mesma eficcia na induo
da anestesia, entretanto, a induo com
sevoflurano acompanhada de menor
incidncia de complicaes como apnia
e hipotenso, enquanto com o propofol os
pacientes se mostram mais satisfeitos e
h menor incidncia de nusea e vmitos no ps-operatrio 39.
MANUTENO INALATRIA
Induo e manuteno da anestesia
apenas com agente inalatrio tem sido
CAPTULO 15
223
prtica mais comum em pacientes peditricos.

Durante correo de estrabismo, a
induo e manuteno da anestesia com
sevoflurano resulta em menor incidncia
de reflexo culo-cardaco e de disritmias
que o halotano (38% vs 79% e 4% vs 73%,
respectivamente) 65 .
A associao de anestesia locorregional
durante a manuteno de anestesia inalatria diminui a necessidade do halogenado
e propicia melhor controle da dor no psoperatrio. A associao de anestesia
peridural, com lidocana, durante anestesia
mantida com sevoflurano diminui a CAM
deste halogenado em 50% 66 . A mesma
associao de tcnicas anestsicas diminui
em 34% a concentrao de sevoflurano,
ao final da expirao, necessria para
manter o BIS abaixo de 5067.
A manuteno da anestesia com baixo
fluxo alm da vantagem de umidificao
e aquecimento dos gases inspirados, diminui os custos. A baixa solubilidade do
sevoflurano e do desflurano resulta numa
constante de tempo pequena, possibilitando
controle mais fcil da anestesia quando
estes agentes so utilizados em baixo fluxo. Quanto formao do composto A
que est aumentado quando o sevoflurano
utilizado em tcnicas de baixo fluxo,
estudos recentes demonstram que no
ocorre alterao da funo renal mesmo em voluntrios ou pacientes submetidos a anestesia de baixo fluxo com longa
durao 68 .
Quando h opo por manter a anestesia com baixo fluxo, a administrao de
halotano, isoflurano, sevoflurano ou desflurano deve ser inicialmente com alto
fluxo de gases e a concentrao do
vaporizador em 3 CAM, por um perodo
que varia de acordo com o agente selecionado. Quanto menor a solubilidade do
agente, mais rapidamente devem ser reduzidos o fluxo e a concentrao administrada69.
RECUPERAO DA ANESTESIA
INALATRIA
A anestesia ambulatorial administrada
no s com o objetivo de estabelecer
rapidamente condies satisfatrias para
o procedimento diagnstico ou teraputico,
mas tambm visando assegurar uma recuperao rpida e previsvel com o mnimo de eventos no ps-operatrio.
Pacientes que receberam anestesia
com sevoflurano associado a xido nitroso
a 60% despertaram mais rapidamente que
aqueles onde a anestesia foi mantida com
isoflurano e xido nitroso a 60%. Esta
diferena foi evidenciada na abertura dos
olhos e na resposta a comando e orientao. A diferena favorvel ao sevoflurano persistiu na primeira hora de recuperao quando os pacientes foram
capazes de sentar-se sem nusea e/ou
tontura. Os testes de recuperao psicomotora foram mais bem completados depois da primeira hora que seguiu-se
anestesia com sevoflurano em comparao ao isoflurano 70.
A manuteno da anestesia com desflurano ou com sevoflurano proporcionou
recuperao no tempo de despertar, de
extubao, de orientao e para obteno
de 10 pontos na escala de Aldrete, mais
rpida que quando mantida com propofol71,72.
O tempo de permanncia na recuperao
ps-anestsica e para a alta hospitalar foi
igual nos trs esquemas de manuteno
de anestesia. A incidncia de nusea e
vmitos no variou entre os grupos nas
primeiras 4 horas de ps-operatrio nem
nas 20 horas subseqentes. Entretanto,
deve ser considerado que todas as pacientes receberam propofol como agente de
induo e droperidol ao final do procedimento 71.
Estudo atravs de metanlise que comparou a recuperao de pacientes adultos submetidos anestesia com isoflurano,
sevoflurano ou propofol encontrou diferenas significativas, que favoreciam o
224
CAPTULO 15
sevoflurano, nos tempos para recuperao de vrios eventos incluindo tempo de

despertar, de resposta a comandos, de
extubao e de orientao. No foi encontrada diferena no tempo de alta da
recuperao ps-anestsica, quando comparados os trs agentes 73.
Nos pacientes peditricos tanto a recuperao inicial como a tardia muito
mais rpida aps anestesia com sevoflurano do que aps o halotano 2,3,53,74.
Poucos estudos tm avaliado a recuperao em crianas atravs de testes de
psicomotricidade. Mesmo depois de 60
minutos aps anestesia de curta durao
(17 min) ou seis horas aps anestesia de
longa durao (1,8h) as crianas anestesiadas com halotano no conseguiram
atingir a pontuao obtida no pr-operatrio. As crianas anestesiadas com
sevoflurano conseguiram atingir os valores de controle, nos testes de psicomotricidade, uma hora aps anestesia de
longa durao 3,49.
Embora os parmetros de recuperao sejam alcanados mais rapidamente aps anestesia com sevoflurano do que
com halotano, poucos estudos relatam
que o tempo para alta da recuperao
ps-anestsica tenha sido diferente entre os dois halogenados 3,50-53. Provavelmente este fato foi devido a critrios mais
conservadores adotados para a alta dos
pacientes.
Crianas submetidas anestesia com
desflurano apresentam recuperao mais
precoce que aquelas submetidas ao halotano ou ao sevoflurano 60,75.
O tempo para atingir os critrios de
recuperao mais tardia tais como estabilidade dos sinais vitais no mnimo por
30min, capacidade de deambular com
mnimo ou ausncia de nusea, capacidade
de ingesto de lqidos e alta hospitalar
no difere entre o desflurano e o sevoflurano ou o halotano75.
Medicao Pr-Anestsica, Agentes

de Induo e Recuperao
Nos procedimentos ambulatoriais tem
sido enfatizada a importncia da medicao
pr-anestsica e do agente utilizado para
induo da anestesia como fatores que
interferem no tempo de recuperao
anestsica e na incidncia de eventos
adversos no ps-operatrio.
O tempo de despertar da anestesia
inalatria induzida e mantida com sevoflurano no teve influncia da clonidina
por via venosa administrada na dose de
3g.kg -1, 10 minutos antes da induo da
anestesia76. Entretanto, a utilizao de 2,5
ou 5g.kg-1 de clonidina administrada por
via oral 90 minutos antes de anestesia
induzida com tiopental e mantida com
isoflurano prolongou o tempo de despertar 77 . O diferente resultado observado
nos dois estudos pode ser explicado pelo
fato de que naquele onde foi utilizado o
sevoflurano, a profundidade da anestesia
foi monitorizada atravs do BIS enquanto que no outro foi mantida concentrao
expirada fixa de isoflurano. A monitorizao com o BIS propiciou administrao de concentraes mais baixas de
sevoflurano nos pacientes que haviam
recebido clonidina76. Portanto a administrao de concentrao fixa de isoflurano
pode ter contribudo para proporcionar
plano mais profundo da anestesia, retardando a recuperao nos pacientes que
haviam recebido clonidina como pr-anestsico.
Crianas, entre um e trs anos, submetidas adenoidectomia sob anestesia
com sevoflurano atingem os parmetros
de recuperao tais como tempo para a
abertura espontnea dos olhos, atingir nota
8 na escala de Aldrete e os critrios de
alta, mais rapidamente quando no recebem midazolam como medicao pranestsica 78 .
Pacientes adultas submetidas anestesia com sevoflurano e xido nitroso, com
CAPTULO 15
225
lacionada com a dor ps-operatria do que

ser caracterstica do agente.
As crianas apresentam maior incidncia
de agitao no ps-operatrio quando a
manuteno da anestesia realizada com
desflurano do que com o sevoflurano ou
halotano atingindo nveis de 55%, 10% e
25%, respectivamente75.
A percepo precoce do desconforto
resultante da parestesia proporcionada
pelo efeito residual da peridural sacra
tambm pode levar a maior incidncia de
agitao no despertar da anestesia com
sevoflurano. A mudana na tcnica de
analgesia para infiltrao da ferida cirrgica com anestsico local abole a agitao no ps-operatrio 74.
durao mdia de 35 minutos, no apresentaram diferena em qualquer ndice de

avaliao de recuperao precoce ou intermediria, quando a induo foi realizada com sevoflurano ou com pro-pofol79.
Nuseas pouco intensas foram mais freqentes nos pacientes que receberam
induo inalatria, entretanto no houve
necessidade de antiemticos nem retardo na alta hospitalar79.
Crianas submetidas adenoidectomia
sob anestesia com sevoflurano, apresentam tempo de despertar mais prolongado
quando recebem induo com propofol, em
comparao induo inalatria80.
A induo da anestesia com halotano
e a manuteno com desflurano no
modifica a rpida recuperao promovida pelo desflurano60.
EVENTOS A DVERSOS
Agitao e Analgesia
Nusea e Vmitos
Os pacientes que despertam rapidamente da anestesia podem referir maior

grau de desconforto ou dor que aqueles
com despertar mais gradual. Este fato
particularmente importante e deve ser
considerado pelo anestesiologista quando
da utilizao dos novos halogenados com
baixa solubilidade sangnea com objetivo de recuperao mais rpida nos procedimentos ambulatoriais. Em pacientes
peditricos, o tempo para a primeira solicitao de analgesia, no ps-operatrio
no tem diferena ou menor nos pacientes que recebem sevoflurano em comparao ao halotano 51,56.
semelhana da dor ps-operatria,
a agitao aps anestesia com sevoflurano
igual ou mais freqente que com halotano56,75,81. A administrao de analgsico em tempo hbil para que a analgesia
seja efetiva no despertar da anestesia
iguala a incidncia de agitao ps-operatria entre pacientes anestesiados com
sevoflurano ou halotano81. Este fato sugere que a agitao pode estar mais re-
A presena de nusea e vmitos um

dos eventos mais comum aps anestesia
geral, com incidncia entre 1% a 43%. A
recuperao de anestesias mantidas com
halotano, enflurano ou isoflurano so semelhantes quanto incidncia de nuseas e
vmitos82.
A incidncia de nusea e vmitos
similar aps a manuteno da anestesia
com desflurano ou sevoflurano. Contudo,
a administrao de baixa dose (0,625 mg)
de droperidol ao trmino da anestesia com
sevoflurano diminui a incidncia de nuseas e a necessidade de antiemticos no
ps-operatrio. O mesmo esquema de
administrao do droperidol menos efetivo em diminuir nuseas e vmitos no psoperatrio de anestesias com desflurano83.
Muitos estudos tm colocado o xido
nitroso como importante causa de nusea
e vmitos enquanto outros falham em
demonstrar este fator causal. O xido
nitroso ativa vrios sistemas de receptores que induz o vmito. Entre esses, o
sistema dopaminrgico bulbar, o sistema
226
CAPTULO 15
nervoso simptico e os receptores opiides

do crebro. Alteraes na presso do
ouvido mdio assim como distenso intestinal aps difuso do xido nitroso em
cavidades fechadas tambm podem contribuir para nuseas e vmitos no psoperatrio 84.
Estudo, atravs de metanlise, encontrou que a omisso de xido nitroso durante a anestesia reduz em 28% o risco
de nusea e vmito no ps-operatrio 84.
Outro estudo no conseguiu demonstrar
interferncia deste agente na ocorrncia
de nusea e vmitos durante a recuperao 82 .
REFERNCIAS
01. Eger II EI New inhaled anesthetics. Anesthesiology, 1994;80:906-922.
pharmacology of sevoflurane en infants and
03. Meretoja OA, Taivainen T, Rih L et al
Sevoflurane-nitrous oxide or halothane-nitrous
oxide for paediatric bronchoscopy and gastroscopy. Br J Anaesth, 1996;76:767-771.
04. Fredman B, Nathanson MH, Smith I et al
Sevoflurane for outpatient anesthesia: a
comparison with propofol. Anesth Analg,
1995;81:823-828.
05. Doi M, Kazuyuki I Airway irritation
produced by volatile anaesthetics during brief
inhalation: comparison of halothane, enflurane,
isoflurane and sevoflurane. Can J Anaesth,
1993;40:122-126.
06. Rooke GA, Choi JH, Bishop MJ The
effect of isoflurane, halothane, sevoflurane,
and thiopental/nitrous oxide on respiratory
system resistance after tracheal intubation.
07. Habre W, Scalfaro P, Sims C et al Respiratory mechanics during sevoflurane anesthesia in children with and without asthma.
Anesth Analg, 1999;89:1177-1781
08. Ebert TJ, Muzi M, Lopatka CW The
neurocirculatory responses to sevoflurane
anesthesia in humans: a comparison to desflurane. Anesthesiology, 1995;83:88-95.
09. Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M. Cardiovascular responses to sevoflurane: a review.
Anesth Analg, 1995;81:S11-S22.
10. Navarro R, Weiskopf RB, Moore MA et al
Humans anesthetized with sevoflurane or
isoflurane have similar arrhythmic response to
epinephrine. Anesthesiology, 1994;80:545-549.
11. Kikura M, Ikeda K Comparison of effects
of sevoflurane/nitrous oxide and enflurane/
nitrous oxide on myocardial contractility in
humans. Anesthesiology, 1993;79:235-243.
12. Malan TP, DiNardo JA, Isner RJ et al
Cardiovascular effects of sevoflurane in
volunteers. Anesth Analg, 1994;78:S262.
13. Nishiyma T, Aibiki M, Hanaoka K Haemodynamic and catecholamine changes during
rapid sevoflurane induction with tidal volume breathing. Can J Anaesth, 1997;
44:1066-1070.
14. Vanacker BF Sevoflurane mask induction
in adults: comparison of two inhalation
techniques. Acta Anaesthesiol Belg, 1997;
48:147-153.
15. Piat V, Dubois AC, Johanet S et al Induction and recovery characteristics and
hemodynamic responses to sevoflurane and
halothane in children. Anesth Analg, 1994;
79:840-844.
16. Kawana S, Wachi J, Nakayama M et al
Comparison of haemodynamic changes induced by sevoflurane and halothane in paediatric patients. Can J Anaesth, 1995;42:603-607.
17. Wodey E, Pladys P, Copin C et al Comparative hemodynamic depression of sevoflurane versus halothane in infants. An echocardiografic study. Anesthesiology, 1997;
87:795-800.
18. Knobelsdorff G, Schmidt-Ott S, Haun C et
al The effects of sevoflurane versus
halothane on systemic hemodynamics during
induction for congenital heart disease in
infants. Anesthesiology, 1998;89:A1257
19. Lerman J Sevoflurane in pediatric anesthesia. Anesth Analg, 1995;81:1-7.
20. Ishii M, Nishino T, Kochi T Changes in
respiratory pattern during induction of anesthesia with sevoflurane: comparison of nasal
and the oral breathing. Eur J Anaesth, 1996;
13:21-26.
21. van Heerden PV, Bukofzer M, Edge KR et al
Rapid inhalational induction of anaesthesia
CAPTULO 15
227
with isoflurane or halothane in humidified

oxygen. Can J Anaesth, 1992;39:242-246.
22. van Heerden PV, Wilson IH, Marshall FPF
et al Effect of humidification on inhalation
induction with isoflurane. Br J Anaesth,
1990;64:235-237.
23. Bourne JG General anesthesia for out-patients
with special reference to dental extraction. Proc
Royal Soc Med, 1954;47:416-422.
24. Ruffle JM, Snider MT, Rosenberger JL et al
Rapid induction of halothane anaesthesia
in man. Br J Anaesth, 1985;57:607-611.
25. Yurino M, Kimura H Induction of anesthesia with sevoflurane, nitrous oxide, and
oxygen: A comparison of spontaneous ventilation and vital capacity rapid inhalation
induction (VCRII) techniques. Anesth Analg,
1993;76:598-601.
26. Yurino M, Kimura H Vital capacity rapid
inhalation induction technique: comparison of
sevoflurane and halothane. Can J Anaesth,
1993;40:440-443.
27. Yurino M, Kimura H Comparison of induction time and characteristics between
sevoflurane and sevoflurane/nitrous oxide. Acta
28. Wilton NCT and Thomas VL Single breath
induction of anaesthesia, using a vital capacity
breath of halothane, nitrous oxide and oxygen.
Anaesthesia, 1986;41:472-476.
29. Yurino M, Kimura H A comparison of vital
capacity breath and tidal breathing techniques
for induction of anaesthesia with high sevoflurane concentrations in nitrous oxide and
oxygen. Anaesthesia, 1995;50:308-311.
30. Sloan MH, Conard PF, Karsunky PK et al
Sevoflurane versus isoflurane: induction and
recovery characteristics with single-breath
inhaled inductions of anesthesia. Anesth
Analg, 1996;82:528-532.
34. Hall JE, Stewart JIM, Harmer M tachypnea following vital capacity induction
with sevoflurane. Anaesthesia, 1996;51:890.
35. Muzi M, Colinco MD, Robinson BJ et al
The effects of premedication on inhaled
induction of anesthesia with sevoflurane.
Anesth Analg, 1997;85:1143-1148.
36. Inomata S, Yaguchi Y, Toyooka H The
effects of clonidine premedication on sevoflurane requirements and anesthetic induction
time. Anesth Analg, 1999;89:204-208.
37. Inagaki Y, Mori T Optimal safety time and
end-tidal sevoflurane concentration needed for
insertion of the laryngeal mask airway in
children. Anesthesiology, 1998;89:A1276.
38. Nishiyama T, Hanaoka K Inhalation anesthesia induction for laryngeal mask insertion
comparison of sevoflurane with isoflurane.
Anesth Analg, 1997;84:S17.
39. Joo HS, Perks WJ Sevoflurane versus
propofol for anesthetic induction: a metaanalysis. Anesth Analg, 2000;91:213-219.
40. Wren WS, Mc Shane AJ, Mc Carthy JC et
al Isoflurane in paediatric anaesthesia.
Anaesthesia, 1985;40:315-323.
41. Inomata S, Nishikawa T Determination of
end tidal sevoflurane concentration for tracheal
intubation in children with the rapid method.
Can J Anaesth, 1996;43:806-811.
42. Inomata S, Yamashita S, Toyooka H et al
Anaesthetic induction time for tracheal intubation using sevoflurane or halothane in
children. Anaesthesia, 1998;53:440-445.
43. Nishina K, Mikawa K, Shiga M et al Oral
clonidina premedication reduces minimum
alveolar concentration of sevoflurane for
tracheal intubation in children. Anesthesiology,
1997;87:1324-1327.
31. Ruffle JM, Snider MT Onset of hypnosis

with halothane induction using single breath,
triple breath and conventional techniques.
44. Thwaites AJ, Kendall JB, Tomlinson AA et

al A double blind comparison of sevoflurane
versus propofol and succinylcholine for
tracheal intubation in children undergoing
routine tonsillectomy. Anesthesiology, 1998;
89:A1256.
32. Ruffle JM, Snider MT Comparison of rapid

and conventional inhalation inductions of
halothane oxygen anesthesia in healthy men
and women. Anesthesiology, 1987;67:584-587.
45. Taylor RH, Lermann J Induction, maintenance and recovery characteristics of desflurane in infants and children. Can J Anaesth,
1992;39:6-13.
33. Muzi M, Robinson BJ, Ebert TJ et al

Induction of anesthesia and tracheal intubation
with sevoflurane in adults. Anesthesiology,
1996;85:536-543.
46. Zwass MS et al Induction and maintenance

characteristics of anesthesia with desflurane
and nitrous oxide in infants and children.
228
CAPTULO 15
47. Kimura T, Watanabe S, Asakura N et al

Determination of end-tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum alveolar anesthetic concentration in
adults. Anesth Analg, 1994;79:378-381.
48. Lindgren L, Saarnivaara L Cardiovascular
responses to tracheal intubation in small
children. Br J Anaesth, 1985;57:1183-1187.
49. Taivainen T, Tiainen P, Meretoja AO et al
Comparison of the effects of sevoflurane
and halothane on the quality of anaesthesia
and serum glutathione transferase alpha and
fluoride in paediatric patients. Br J Anaesth,
1994;73:590-595.
50. Naito Y, Tamai S, Shingu K et al Comparison between sevoflurane and halothane for
pediatric ambulatory anaesthesia. Br J Anaesth,
1991;67:387-389.
51. Sarner JB, Levine M, Davis PJ et al Clinical
characteristics of sevoflurane in children: a
comparison with halothane. Anesthesiology,
1995;82:38-46.
e halotano na induo e manuteno de anestesia peditrica ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:215-223.
crianas. Estudo comparativo. Rev Bras Anestesiol, 1997,47:1-9.
54. Delfino J, Vale NB, Magalhes E et al
Estudo comparativo entre sevoflurano e
halotano para cirurgia peditrica de curta
durao. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:10-15.
55. Sigston PE, Jenkins AM, Jackson EA et al
Rapid inhalation induction in children: 8%
sevoflurane compared with 5% halothane. Br
J Anaesth, 1997;68:362
56. Lerman J, Davis PJ, Welborn LG et al
Induction, recovery, and safety characteristics
of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery. A comparison with halothane.
57. Kataria B, Epsteis R, Bailey A et al A
comparison of sevoflurane to halothane in
paediatric surgical patients: results of a
multicentre international study. Paediatric
Anaesth, 1996;6:283-292.
58. Constant I, Dubois MC, Piat V et al
Changes in electroencephalogram and autonomic cardiovascular activity during induction
of anesthesia with sevoflurane compared with

halothane in children. Anesthesiology, 1999;
91:1604-1615.
59. Phillips AJ, Brimacombe and Simpson DL
Anaesthetic induction with isoflurane or
halothane. Anaesthesia, 1988;43:927-929.
60. Welborn LG, Hannalah RS, MaGill WA et al
Induction and recovery characteristics of
desflurane and halothane anaesthesia in paediatric outpatients. Paediatric Anaesth, 1994;
4:359-364.
61. Loper K, Reitan J, Bennett H et al Comparison of halothane and isoflurane for rapid
anesthetic induction. Anesth Analg, 1987;
66:766-768.
63. Yurino M, Kimura H Vital capacity breath
technique for rapid anaesthetic induction:
comparison of sevoflurane and isoflurane.
Anaesthesia, 1992;47:946-949.
64. Smith I, Ding Y, White PF Comparison
of induction, maintenance, and recovery
characteristics of sevoflurane-N2O and propofol-sevoflurane-N 2 O with propofol-isoflurane-N2O anesthesia. Anesth Analg, 1992;
74:253-259.
65. Allison CE, De Lange JJ, Koole FD et al
A comparison of the incidence of the oculocardiac reflexes during sevoflurane or halothane
anesthesia for strabismus surgery in children.
Anesth Analg, 2000;90:306-310
66. Hodgson PS, Liu SS, Gras TW Does
epidural anesthesia have general anesthetic
effects?. Anesthesiology, 1999;91:1687-1692.
67. Hodgson PS, Liu SS Epidural lidocaine
decreases end-tidal sevoflurane required to
suppress level of consciousness as measured
by the bispectral index (BIS). Anesthesiology,
2000;93:A757.
68. Ebert TJ, Frink EJ, Kharasch ED Absence of biochemical evidence for renal and
hepatic dysfunction after 8 hours of 1.25
minimum alveolar concentration sevoflurane
anesthesia in volunteers. Anesthesiology,
1998;88:601-610.
69. Borges MMJ, Rezende DPS, Melo MC et al
Seqncia ideal de fluxo de gs fresco para
incio da anestesia com baixo fluxo: aplicao
clnica do estudo terico de Mapleson. Rev Bras
Anestesiol, 2000;50(Supl 25)CBA 005A.
CAPTULO 15
229
70. Philip BK, Kallar SK, Bogetz MS et al A

multicenter comparison of maintenance and
recovery with sevoflurane or isoflurane for
adult ambulatory anesthesia. Anesth Analg,
1996;83:314-319.
71. Song D, Joshi GP, White PF Fast-track
eligibility after ambulatory anesthesia: a
comparison of desflurane, sevoflurane, and
propofol. Anesth Analg, 1998;86:267-273.
Comparao da recuperao da anestesia venosa com propofol e anestesia inalatria com
73. Robinson BJ, Uhrich TD, Ebert TJ A
review of recovery from sevoflurane anesthesia: comparisons with isoflurane and propofol
including meta-analysis. Acta Anaesthesiol
Scand, 1999;43:185-190.
74. Magalhes E, Souza AMV Sevoflurano
e halotano em cirurgia ambulatorial. Regresso da anestesia. Rev Bras Anestesiol,
1999;49:94-97.
characteristics of sevoflurane, desflurane, and
Anesth Analg, 1996;83:917-920.
76. Nunes RR, Cavalcante SL, Zeferino T
Influncia da clonidina na anestesia inalatria
com sevoflurano em adultos. Avaliao pelo
ndice bispectral. Rev Bras Anestesiol, 1999;
49:89-93.
77. Goyagi T, Tanaka M, Nishikawa T Oral
clonidine premedication reduces de awakening
concentration of isoflurane. Anesth Analg,

1998;86:410-413.
78. Viitanen H, Annila P, Viitanen M et al
Premedication with midazolam delays recovery after ambulatory sevoflurane anesthesia
in children. Anesth Analg, 1999;89:75-79.
79. Philip BK, Lombard LL, Roaf ER et al
Comparison of vital capacity induction with
sevoflurane to intravenous induction with
propofol for adult ambulatory anesthesia.
Anesth Analg, 1999;89:623-627.
80. Viitanen H, Tarkkila P, Mennander S et al
Sevoflurane-maintained anesthesia induced
with propofol or sevoflurane in small children:
induction and recovery characteristics. Can
J Anaesth, 1999;46:21-28.
81. Davis PJ, Greenberg JA, Gendelman M et al
Recovery characteristics of sevoflurane and
halothane in preschool-aged children undergoing bilateral myringotomy and pressure
equalization tube insertion. Ped Anesth,
1999;88:34-38.
82. Sneyd JR, Byrom WD, Bilski JT A metaanalysis of nausea and vomiting following
maintenance of anaesthesia with propofol or
inhalational agents. Eur J Anaeshesiol, 1998;
15:433-445.
83. Sun R, Klein K, Skrivanek G et al Postoperative nausea and vomiting: sevoflurane vs
desflurane. Anesth Analg, 1997;84:S552.
84. Divatia JV, Vaydia JS, Badwe RA et al
Omission of nitrous oxide during anesthesia
reduces the incidence of postoperative nausea
and vomiting: a meta-analysis clinical investigation. Anesthesiology, 1996;85:1055-1062.
230
CAPTULO 15
CA P T U LO
16
Bloqueio Subaracnideo
Srgio D. Belzarena
I NTRODUO
Introduo
As Agulhas e a Incidncia de
Cefalia
Escolha do Agente Anestsico
Anestsicos Locais
Baricidade das Solues
Emprego de Opiides Isolados
Associao de Drogas aos
Anestsicos Locais
Anestesia Subaracnidea e seu Uso
Ambulatorial
A anestesia ambulatorial necessita de

tcnicas simples, eficientes, seguras, fceis de realizar e com rpida recuperao ps-anestsica. A anestesia subaracnidea cumpre satisfatoriamente com
todos os quesitos mencionados devido a
suas caractersticas. No entanto, seu emprego para procedimentos ambulatoriais
foi restrito, s alcanando desenvolvimento maior nos ltimos anos. Os problemas
vinculados a esta restrio so dois: a
cefalia ps-puno da dura-mter e a
recuperao plena ps-cirrgica. Muitos
cirurgies e anestesiologistas questionam
a realizao de uma tcnica que pode
causar uma complicao, como a cefalia
que necessita de tratamento (sintomtico ou especfico), para sua resoluo e
que ocorre com maior freqncia 24 a 48
horas aps o procedimento. Tambm o
tempo necessrio para se obter recuperao adequada tem sido colocado como
obstculo, devido possibilidade de pro-
CAPTULO 16
231
longado bloqueio do sistema nervoso autnomo e demora conseqente na alta hospitalar. No balano dos fatos favorveis
e das crticas recebidas, a anestesia subaracnidea tem obtido um resultado positivo, sendo uma tcnica cada vez mais
utilizada em nosso meio e no mundo para
cirurgias ambulatoriais. Hoje seus benefcios claramente superam seus defeitos
e para isso diversos progressos farmacolgicos ou na fabricao de novos
materiais foram decisivos. A introduo
de novas drogas e, sobretudo, a associao entre diversas drogas visando aumentar os efeitos benficos e diminuir os
adversos permitiu condies favorveis
para a alta hospitalar. A diminuio do
calibre e a alterao da ponta das agulhas permitiu superar o problema da
cefalia ps-puno da dura-mter.
O outro aspecto a segurana da
anestesia para cirurgia ambulatorial. Dados
recentes da Federao Mundial de Cirurgia Ambulatorial mostram que as complicaes ocorrem menos em pacientes que
recebem anestesia local (1/268) ou regional (1/277) comparado com aqueles que
recebem anestesia geral (1/120) ou local
e sedao (1/106) 1. A maior parte das
complicaes ocorreu nas videolaparoscopias com anestesia geral e nas cirurgias nasais ou faciais com anestesia local e sedao. Outras vantagens da
anestesia regional, referidas no mesmo
artigo, so: menor incidncia de nusea
e vmitos, melhor analgesia ps-operatria, melhor qualidade de comunicao
aps a cirurgia e recuperao at a alta
mais rpida. Outro estudo 2 mostrou que
dor, nusea e vmitos so os trs motivos principais de retardo na alta hospitalar, comparando todo tipo de anestesia,
e estas complicaes so menos freqentes em anestesia regional. Foram avaliados 1.184 pacientes que receberam
anestesia geral, peridural e anestesia
subaracnidea ou anestesia local com ou
sem sedao associada. A internao
hospitalar de causa inesperada foi maior

(2,9%) entre os pacientes que receberam
anestesia geral comparados com os que
receberam anestesia regional (1,2%).
AS A GULHAS
CEFALIA
E A
INCIDNCIA
DE
Duas caractersticas das agulhas utilizadas para anestesia subaracnidea so

importantes para determinar a incidncia
de cefalia. Em primeiro lugar est o
calibre da agulha. Este um conceito
antigo, que j era bem reconhecido na
dcada de 1960, quando foram publicados estudos em que foi usada agulha de
calibre 31. Foi rapidamente notado que por
um lado a diminuio do calibre da agulha acarretava diminuio proporcional da
incidncia de cefalia que, no entanto no
chegava a desaparecer. Por outro lado,
com o uso de agulhas mais finas, comeavam a aparecer outros problemas, entre os quais maior dificuldade tcnica3, que
pode ser superada com treinamento. Tambm foi comprovado que com as agulhas
mais finas poderia ser necessrio realizar maior nmero de tentativas para se
obter puno satisfatria e vrios autores4 sugerem que aumentando o nmero
de punes h um aumento proporcional
da incidncia de cefalia. Um estudo
mostrou que a incidncia de cefalia aumentou de 1,6 para 4,2 quando compararam 7.869 pacientes com puno nica
com 165 casos de duas ou mais tentativas de puno. Foram usadas agulhas
cortantes em pacientes com idade superior a 65 anos.
O obstculo mais importante para a
popularizao das agulhas de fino calibre
foi o aumento na incidncia de falhas da
anestesia, que em um estudo foi de 8% 5
e em outro chegou a 18% dos casos6. Este
valor inaceitvel para qualquer servio
que realize raquianestesia e isto de certa
forma obrigou a realizar uma avaliao
232
CAPTULO 16
entre cefalia e falha porque este segundo

problema trazia conseqncias que, eventualmente, eram mais importantes que a
prpria cefalia. Atualmente, esto disponveis agulhas com calibre muito fino
(29G), fino (27G), moderado (25G) e grosso (22G). Modernamente, o calibre preferido parece ser o calibre 27G (equivalente a 0,35mm de dimetro interno), que
tem uma baixa incidncia de cefalia psraquianestesia e no apresenta grande
dificuldade tcnica ou nmero inaceitvel
de falhas.
Um estudo 7 comparou agulhas com
ponta de Quincke calibre 26G e 27G numa
populao de 336 pacientes, que pode ser
dividida em vrios subgrupos, incluindo
sexo e idade. A incidncia de cefalia
ps-puno da dura-mter foi maior em
todas as comparaes, quando se usou a
agulha mais calibrosa. A incidncia geral foi de 9,6% e 1,5%, respectivamente. Em nenhum subgrupo a incidncia de
cefalia foi superior a 1,8% quando se
usou a agulha de calibre 27G. Houve alta
incidncia de dor lombar que no precisou de tratamento nos dois grupos. Entre os pacientes que receberam anestesia
subaracnidea com a agulha 27G, 98%
afirmaram que escolheriam a mesma
anestesia para um novo procedimento. Os
autores concluem que a agulha 27G com
ponta de Quincke pode ser usada em
anestesia subaracnidea ambulatorial e
deve ser preferida em relao a calibres
maiores. No entanto, importante notar
que o calibre da agulha um componente vinculado com o formato da ponta da
mesma.
A alterao do desenho da ponta das
agulhas foi um fator importante para que
a anestesia subaracnidea se firmasse
como tcnica para procedimentos ambulatoriais. A mudana do tipo cortante,
como nas agulhas de Quincke, para o tipo
no-cortante (agulhas ponta de lpis e
outras denominaes), determinou diminuio na incidncia de cefalia. Esta di-
minuio observada com qualquer calibre de agulha quando se compara com

a similar de ponta cortante, e ainda possvel verificar diferena significativa na
comparao entre agulhas no cortantes
mais grossas e cortantes mais finas. O uso
das agulhas no cortantes antigo, a primeira agulha utilizada foi a de Greene,
lanada no mercado na dcada de 1930.
Hoje existem vrios modelos de agulhas de
pontas no cortantes e entre as mais usadas esto as agulhas de Sprotte e Whitacre.
O modelo de agulha Atraucan tem
uma ponta pequena cortante que chamada a primeira ponta ou primeiro bisel
e o restante da estrutura (segunda ponta
ou segundo bisel) seria no cortante,
divulsionando a dura-mter. Tecnicamente
produz um orifcio do tipo cortante e, embora a incidncia de cefalia aps puno da dura-mter seja inferior quando
so comparadas agulhas com ponta do tipo
Atraucan com o modelo das agulhas com
ponta de Quincke, existem pequenas diferenas entre essas agulhas. Como principais complicaes, so mencionadas a
possibilidade maior de traumatismo dural
com a agulha Atraucan, maior facilidade
de ruptura da agulha devido ao tamanho do orifcio pode ocorrer injeo do
anestsico fora do espao subaracnideo
com a agulha Sprotte maior possibilidade de leso nervosa com a agulha de
Whitacre, traduzidas por parestesia durante
a insero, porque necessrio introduzir alguns milmetros mais que os outros
modelos, ou neurotoxicidade devido ao
direcionamento do anestsico local8,9. No
entanto, deve ser devidamente destacado que a incidncia real destas complicaes muito pequena.
Tambm deve ser lembrado que a
cefalia que eventualmente ocorre quando
se usa uma agulha no cortante costuma
ser de menor intensidade que quando se
usa uma agulha cortante e que a necessidade de tampo sangneo para tratamento definitivo menos freqente.
CAPTULO 16
233
Entre muitos estudos comparativos,

parece importante mencionar um estudo
que avaliou cinco tipos diferentes de agulhas entre as mais usadas, incluindo os
modelos Quincke (calibre 25G), Atraucan
(calibre 26G), Sprotte (calibre 24G),
Whitacre (calibre 25G) e Gertie Marx
(calibre 24G)10. A populao estudada foi
de 1.002 gestantes submetidas cesariana e, apesar de no terem sido pacientes de regime ambulatorial, as pacientes
deste grupo so habitualmente referidas
como de maior risco para cefalia pspuno da dura-mter. Uma crtica deve
ser feita seleo de agulhas de calibres
superiores aos que consideramos adequados para esta populao, embora este
problema tenha sido comum a todos os
modelos de agulha testados. Seus resultados mostram que a incidncia de cefalia
foi 8,7% com a agulha de Quincke, 5%
com a agulha Atraucan, 4% com o modelo de Gertie Marx, 3,1% com a agulha
de Whitacre e 2,8% com a agulha de
Sprotte. Foi necessrio realizar tampo
sangneo peridural para tratamento da
cefalia em 66% dos casos ocorridos com
agulha de Quincke, 55% dos casos com a
agulha Atraucan, 12% dos casos com
a agulha Gertie Marx e nenhum caso com
as agulhas de Sprotte e de Whitacre. H
diferena estatstica entre as agulhas de
ponta cortante (Quincke e Atraucan) em
relao incidncia de necessidade de
tampo de sangue para o tratamento da
cefalia.
Outro estudo 11 em 4.570 gestantes
submetidas operao cesariana sob
anestesia subaracnidea com agulha 27G
Whitacre mostrou incidncia de 0,4% de
cefalia. Mostrou tambm que houve tendncia a aumento da incidncia com o
aumento do nmero de tentativas de puno. Os autores preconizam que a tcnica deve ser padronizada, um exame minucioso da coluna vertebral deve ser feito
antes da puno e o posicionamento do
paciente deve ser adequado. Vale lembrar
que pacientes que se submetem opera-
o cesariana ficam acamadas no primeiro dia de ps-operatrio.

Uma metanlise 12 realizada sugeriu
que deve ser selecionada para raquianestesia ambulatorial uma agulha que com
o menor calibre compatvel e com ponta
no cortante Em contrate com estes resultados uma publicao de 199413 relata
a mesma incidncia (0,8% e 0,5%) de
cefalia comparando agulhas do mesmo
calibre (27G) com ponta de Quincke ou
de Whitacre, em 398 pacientes de cirurgia ortopdica.
A incidncia de cefalia foi muito pequena (um caso em 234), quando foram
comparadas as agulhas de Sprotte de
calibre 22 e 2514. Por outro lado, a incidncia de dor lombar foi importante, com
10,2% dos pacientes apresentando esta
queixa.
Um estudo15 com 5.050 pacientes com
idades entre cinco e 105 anos onde se
relacionou a incidncia de cefalia e o
desenho das agulhas mostrou dados interessantes. A maioria das punes foi feita
com agulhas cortantes (Quincke) e a incidncia de cefalia foi maior com a agulha 25G (3%). Com a agulha 27G Quincke
a incidncia foi de 0,7% e com a 27G
Whitacre foi de 0,4%. A incidncia global de cefalia foi de 0,8%. A faixa etria
prevalente foi dos 20 aos 50 anos.
ESCOLHA
DO
AGENTE ANESTSICO
Anestsicos Locais
A lidocana foi o anestsico inicialmente escolhido para anestesia subaracnidea
ambulatorial, e os autores que empregaram este anestsico valorizaram entre as
vrias caractersticas do anestsico sua
menor durao de ao, a possibilidade
de produzir anestesia com adequado relaxamento muscular para um procedimento
em que isto era muito importante (artroscopia do joelho). A lidocana no conse Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
234
CAPTULO 16
guiu manter a popularidade devido a problemas vinculados a neurotoxicidade, fundamentalmente a ocorrncia da denominada irritao radicular transitria. Esta
uma complicao que observada com
uma freqncia significativa e que no
costuma causar dficit permanente, porm causa de desconforto para o paciente, e este desconforto multiplicado no
caso de procedimento ambulatorial. Este
problema foi atribudo concentrao de
lidocana utilizada (5%), e alguns autores
sugeriram que diminuindo esta concentrao o problema desapareceria. Estas afirmaes no foram confirmadas por outros estudos e este tema, no mnimo,
permanece no terreno da controvrsia. A
complicao j foi relatada com o uso de
concentraes mais baixas, entre 1% e
2% 16. Como tambm foi sugerido que era
possvel que a toxicidade fosse causada
pela glicose adicionada para que a soluo fosse hiperbrica, foi avaliada a
anestesia subaracnidea com lidocana
hipobrica (sem glicose) em diversos tipos de cirurgia entre as quais procedimentos ambulatoriais. Os resultados no comprovam que a glicose possa ser a responsvel por esta complicao.
Para determinar a dose mnima efetiva de lidocana em anestesia ambulatorial
para artroscopia de joelho, foram avaliados quatro grupos de pacientes que receberam anestesia raqui-peridural combinada com a tcnica da agulha atravs da
agulha 17. Isto foi feito para preveno
da possibilidade de bloqueio insuficiente
em qualidade ou durao quando as doses menores fossem utilizadas. Os autores administraram 30, 40, 60 ou 80mg de
lidocana a 2% isobrica. No foram administrados opiides ou outros coadjuvantes
por via subaracnidea ou sistmica. Seus
dois primeiros resultados foram anestesia
sempre inadequada com a dose menor e
dificuldade com a tcnica obrigando a mudar para puno subaracnidea independente (em outro espao diferente daque-
le em que a agulha peridural estava

inserida) em 24,5% dos pacientes. Com
as trs doses restantes foi obtida anestesia
satisfatria em relao qualidade e com
durao insuficiente em poucos casos e
sempre relacionado ao prolongamento do
tempo cirrgico de causa inesperada.
Nesses casos a complementao peridural
foi eficaz para aumentar a durao da
anestesia. A recuperao e a alta hospitalar foram mais rpidas entre os pacientes que receberam 40mg sem detectar
diferena entre os grupos de 60 e 80mg.
As concluses que ficam deste estudo so
que a lidocana a 2% pode ser uma alternativa para artroscopia de joelho, usada
isoladamente em dose de 40mg, quando
o procedimento for de durao compatvel e que no seja recomendvel a tcnica combinada nesta situao.
Como a toxicidade da lidocana est
vinculada tambm concentrao da dose
administrada, foi estudado qual seria a
concentrao efetiva mnima em cirurgias
ortopdicas de joelho ou tornozelo, estabelecendo como critrio a anestesia
(analgesia e bloqueio motor) que produzida at 20 minutos aps a injeo do
anestsico local em 50% dos casos. Os
autores 18 selecionaram duas doses, 48 e
72mg, e diluram com gua destilada at
ter solues cuja concentrao variou entre
0,2% e 0,9% (comparar com a concentrao de 5% freqentemente usada nos
ltimos anos). Tambm usaram a tcnica combinada como precauo para os
casos de anestesia insuficiente. Seus resultados, elaborados a partir do efeito
anestsico e um clculo estatstico complexo, mostraram que a concentrao
mnima seria de 0,54% com a dose de
48mg, mas como na clnica no podemos
usar uma tcnica com apenas 50% de
eficcia, os autores sugerem que a dose
maior (72mg) seja utilizada para que o
resultado anestsico seja confivel. O
importante deste artigo reconhecer que
a soluo diluda de lidocana pode ser
CAPTULO 16
235
usada e esta concentrao provavelmente

tenha uma incidncia muito pequena de
irritao radicular transitria.
A bupivacana no foi selecionada inicialmente como anestsico para anestesia
subaracnidea ambulatorial devido ao
conceito vigente na poca de que seu
efeito prolongado e isto seria causa de
aumento no tempo de recuperao. Diversas comparaes realizadas na dcada
de 1960 (em cirurgias de pacientes internados) mostraram que a durao de
ao da bupivacana era maior que outros
anestsicos, em particular a lidocana, e que
s era superada em alguns testes pela
tetracana, que , reconhecidamente, um
anestsico local de ao prolongada.
A diminuio da dose de bupivacana
pode ser uma soluo para superar o
problema da recuperao demorada, e isto
efetivamente ocorre. Um estudo19 avaliou
em voluntrios o efeito analgsico, no
bloqueio motor e na recuperao completa
da anestesia subaracnidea, usando trs
doses diferentes que variaram entre 3,75mg,
7,5mg e 11,25mg. Apesar de este estudo
ter sido feito em voluntrios, o teste incluiu estimulao eltrica transcutnea
com intensidade semelhante inciso cirrgica. Seus resultados foram conclusivos em que a ao anestsica da bupivacana proporcional dose. A disperso
ceflica ficou entre T9 (com a dose mnima) e T4 (com a dose maior) e o tempo mnimo de recuperao foi de 110
minutos (3,75mg) e 232 minutos (11,5mg).
Os efeitos analgsico e motor aumentaram aproximadamente 10 minutos por
cada miligrama adicional (a partir da dose
mnima) e o tempo para recuperao
completa foi aumentado 21 minutos por
miligrama. Estes resultados sugerem que
a bupivacana pode ser usada para procedimentos ambulatoriais, desde que sejam adequadas as doses administradas,
a durao do procedimento e compatibilizadas com o perodo de recuperao previsto.
Outro estudo 20 realizado em pacientes

submetidos artroscopia cirrgica comparou quatro solues do mesmo volume
contendo respectivamente 15mg, 10mg,
7,5mg e 5mg de bupivacana. Para manter o volume constante em 3ml foi necessrio adicionar soluo fisiolgica medida que a dose era diminuda. Isto no
alterou a caracterstica de hiperbaricidade
da soluo que foi de 1.020 (soluo mais
concentrada) a 1.007 (soluo mais diluda). A disperso ceflica ficou entre T5
(15mg) e T8 (10, 7,5 e 5mg). Com exceo da dose menor que se mostrou insuficiente para anestesia do procedimento,
as demais produziram um efeito adequado, com tempo para recuperao completa
do bloqueio, diminuindo de 471 minutos no
grupo de 15mg para 202 minutos no grupo de 7,5mg, apesar de a intensidade do
bloqueio motor ter tambm diminudo proporcionalmente. Os autores concluram
recomendando a dose de 7,5mg, em volume de 3ml e concentrao de 0,25%,
para artroscopia de joelho em regime
ambulatorial. Como reconhecido, a
artroscopia de joelho necessita de bloqueio
motor de boa qualidade. Assim, pode ser
questionvel que esta seja a soluo definitiva do problema. No entanto, claro
que a bupivacana isolada, em doses
menores que as usuais, uma alternativa que deve ser considerada para anestesia
subaracnidea ambulatorial.
A mepivacana21 foi avaliada para cirurgias ambulatoriais de joelho procurando
uma alternativa que estivesse isenta de
neurotoxicidade (irritao transitria) e
tivesse qualidade e durao adequadas para
os procedimentos. Os autores administraram 60mg ou 80mg verificando que a
anestesia cirrgica foi boa com disperso
ceflica at T4 e recuperao da anestesia
em torno dos 200 minutos nos dois grupos. Como as cirurgias podiam demorar
(reconstruo do ligamento cruzado anterior do joelho por artrotomia), foi realizada anestesia combinada raqui-peridural
236
CAPTULO 16
e foi necessrio complementar alguns

casos dos dois grupos devido ao tempo
cirrgico prolongado. Os autores incluram estes pacientes no estudo, o que interferiu na avaliao da recuperao psanestsica, provavelmente aumentando os
valores mdios relatados. Houve nove
casos de pacientes que referiram dor na
regio lombar. No foi necessrio instituir tratamento porque os sintomas desapareceram em 24 horas.
Outro estudo comparou lidocana com
mepivacana em artroscopia ambulatorial5.
Os pacientes receberam 3ml (45mg) de
mepivacana a 1,5% ou 3ml (60mg) de
lidocana a 2%. As caractersticas anestsicas foram semelhantes nos dois grupos em todos os testes realizados. O tempo
de recuperao foi em mdia de 213 minutos para pacientes que receberam mepivacana e 218 nos que receberam lidocana. No houve casos de irritao neurolgica transitria no grupo mepivacana,
mas 22% dos pacientes do grupo da
lidocana apresentaram queixas diagnosticadas como irritao radicular transitria. O estudo foi interrompido com 30
pacientes em cada grupo devido a este
problema. Pode ser que a dose menor de
mepivacana utilizada no ltimo estudo no
fosse causa de irritao transitria, porm
o pequeno nmero de pacientes avaliados
nos dois estudos nos obriga a ser cautelosos antes de indicar este anestsico local.
Nas restantes avaliaes da qualidade da
anestesia e da regresso da mesma, parece ser uma alternativa vlida entre os
anestsicos locais disponveis para anestesia subaracnidea ambulatorial.
A ropivacana foi comparada com
bupivacana22 em artroscopia de joelho. Os
autores compararam o efeito anestsico
de 8mg de bupivacana com 8, 10, 12 e
14mg de ropivacana. No houve diferenas na disperso ceflica do bloqueio. A
qualidade, que foi excelente ou boa, e a
durao da anestesia at a recuperao
completa dos pacientes, que foi em tor-
no de 200 minutos, foi semelhante entre

aqueles que receberam 8mg de bupivacana ou 10, 12 e 14mg de ropivacana.
A anestesia foi insuficiente, principalmente
por bloqueio motor ausente ou inadequado, e a durao do efeito foi menor (135
minutos) nos pacientes que receberam
8mg de ropivacana. A concluso foi que
12mg de ropivacana parecem ser equivalentes a 8mg de bupivacana e que
nestas condies a ropivacana pode ser
efetivamente usada para anestesia subaracnidea para artroscopia ambulatorial.
Outro estudo23, feito em voluntrios no
operados, mostrou resultados semelhantes que confirmaram a diferena de menor potncia da ropivacana comparada
com a bupivacana. Seus resultados sugerem que a dose de ropivacana em
raquianestesia deve ser aumentada em
50% para obter bloqueio de qualidade
equivalente a bupivacana. Por outro lado,
alguns voluntrios queixaram-se de dor
lombar, que melhorou com tratamento sintomtico em at 30 dias, aps ropivacana.
Estudo comparando a ropivacana a
0,5% e a levobupivacana a 5% mostrou
que no houve diferena significativa para
a latncia sensitiva, o tempo mximo de
disperso cranial, o nvel mximo do bloqueio sensitivo, a latncia e o grau mximo para aparecimento de dor no estimulada na regio operada (4,5 1,4 h) e a
reverso total do bloqueio motor (3,5 1,4
h) foram maiores para a levobupivacana24.
A procana25 atualmente pouco utilizada em raquianestesia apesar de que
suas caractersticas podem ser teis para
cirurgia ambulatorial. Este anestsico foi
avaliado em 62 pacientes submetidos a
procedimentos urolgicos e ortopdicos.
As caractersticas do bloqueio foram
satisfatrias e a durao do efeito anestsico foi em mdia de 55 minutos. Ocorreu recuperao completa em 100 minutos e um paciente, que foi submetido
cirurgia urolgica em posio de litotomia,
apresentou irritao radicular transitria.
CAPTULO 16
237
Baricidade das Solues

D M = (D A + D O) FVA D O
Estudos mostram o valor da baricidade
de solues de anestsicos locais e das
misturas que se injetam no espao subaracnideo.
A densidade de uma soluo a relao da massa pelo volume, expressa em
g.ml-1 e varia com a temperatura. A baricidade definida como a relao da
densidade da soluo e a densidade do lquor
a 37C.
Sabendo a densidade das solues,
possvel saber a densidade das misturas.
Artigo interessante26 mostra como calcular
a densidade das misturas e outros artigos
complementam o assunto com informaes
clnicas teis27-29.
Conhecendo-se o valor das densidades
das solues e as fraes dos volumes das
mesmas possvel calcular a densidade
de uma mistura. A relao entre as densidades e as fraes de volumes est expressa na Fig. 16.1, onde esto representadas solues de anestsico local e de
opiide.
Pela equao da reta onde y = m(x)
b, pode-se chegar seguinte frmula:
Onde:
DM = Densidade da mistura;
DA = Densidade da soluo de anestsico local;
Do = Densidade da soluo de opiide;
FVA = Frao do volume da soluo
de anestsico local.
A relao linear permite deduzir que
a densidade da mistura nada mais do
que a mdia ponderada de seus componentes, permitindo assim aplicar a equao da diluio onde:
DM = (D A x VA) + (D O x V O)
Vt
DM = Densidade da mistura;
DA = Densidade da soluo de anestsico local;
VA = Volume da soluo de anestsico local;
Densidade
DA
Anestsico
local
CSF
DOpiide
Hipobrica
0
Hiperbrica
0,5
1,0
Frao do volume anestsico
Fig. 16.1 Clculo da densidade da mistura.

238
CAPTULO 16
VO = Volume da soluo de opiide;

DO = Densidade da soluo de opiide;
Vt = Volume total da mistura.
Esta frmula permite calcular a densidade da mistura de duas ou mais solues onde:
DM =
(VA x DA) + (VB x DB)... + (V N x DN)

Vt
Como na anestesia subaracnidea so

utilizados pequenos volumes, de se esperar que rapidamente haja equilbrio da
temperatura e assim pode-se tomar o valor
da densidade medida a 37C.
A Tabela 16.1 mostra valores de densidade a 37C da solues mais utilizadas
na anestesia subaracnidea 26-29.
Estudos mostram que so semelhantes e significativos os clculos matemticos da densidade das misturas e suas
medidas 26-29.
Pode-se notar na Tabela 16.1, que
a 37 C somente as solues de meperidina e adrenalina, e as solues com
glicose apresentam densidade maior do
que a do lquor, estando as outras todas abaixo. Assim, a bupivacana isobrica (a 23C) na realidade hipobrica a 37C.
Para o clculo da baricidade necessrio conhecer a densidade do lquor a
37C, que apresenta grande variabilidade29,30, conforme mostra a Tabela 16.231,32.
Apesar da variabilidade 1,00013 para
1,00099, o valor mnimo maior do que
de muitas solues apresentadas na Tabela 16.1.
Deve-se ainda considerar a variao da
densidade do lquor em algumas situaes
clnicas como diabetes, desidratao etc.
Esses conceitos so teis para a prtica da anestesia subaracnidea, no que
diz respeito disperso da soluo33-35, pois
dentre os diversos fatores que podem

influenci-la, a densidade e a baricidade
so muito importantes37.
Os anestsicos isobricos ou ligeiramente hipobricos produzem uma anestesia que qualitativamente diferente
comparada com a dos anestsicos hiperbricos. Normalmente, aps a administrao de uma dose equivalente de anestsicos isobricos observa-se latncia
maior, disperso ceflica menor, bloqueio
motor mais intenso e durao do efeito
maior, com recuperao ps-anestsica
mais prolongada, comparados com a
mesma dose de anestsico hiperbrico38.
Devido ao fato principal, que o tempo
prolongado para alta, quando foram testadas solues isobricas ou hipobricas
para anestesia subaracnidea ambulatorial, os autores que fizeram a avaliao tiveram como primeira preocupao
a diminuio da dose administrada para
compensar esta diferena. Por isso, os
estudos mais recentes utilizam doses
pequenas como 40mg de lidocana 39. A
concentrao final foi de 0,5% aps diluir a lidocana a 2% com gua destilada e a baricidade ficou em 0,9985
0,003. Quando esta dose foi testada para
cirurgia da regio perianal com o paciente em decbito ventral, os resultados
mostraram que a disperso ceflica foi
restrita aos dermtomos lombares enquanto o paciente permaneceu na posio cirrgica, porm houve aumento do
nmero de segmentos bloqueados (de dois
a seis) quando o paciente passou para
o decbito dorsal ao finalizar o procedimento. Esta nova disperso ocorreu de
30 a 60 minutos aps a administrao do
anestsico local (as cirurgias tiveram
durao de 27 minutos em mdia) e a
injeo foi realizada com o paciente na
posio operatria. Este um fato importante, comprovado em vrios estudos
e que alerta para um problema que pode
ocorrer quando se realiza anestesia subaracnidea para cirurgias de curta dura-
CAPTULO 16
239
Tabela 16.1
Densidade das Solues a 37C 30
Anestsicos Locais
Lidocana 0,5%
Lidocana 2%
Lidocana 2% com adrenalina
Lidocana 5% + glicose 7,5%
Lidocana CO 2
Bupivacana 0,25%
Bupivacana 0,5%
Bupivacana 0,75%
Bupivacana 0,5% + glicose 7,5%
Tetracana 1%
Tetracana 0,1%
Tetracana 2%
Ropivacana 0,5%
0,9985
0,9999
1,00047
1,0249
1,0010
0,9991
0,9993
0,9996
1,02407
0,9995
0,9936
0,99251
0,9993
Opiides
Fentanil 50g.ml-1
Sufentanil 50g.ml-1
Morfina 1mg.ml -1
Meperidina 100mg.ml-1
Meperidina 50mg.ml -1
0,9932
0,9933
0,9998
1,0083
0,9990
Outros
Soluo fisiolgica
Clonidina 150g.ml-1
Midazolam 5mg.ml -1
Droperidol 2,5mg.ml -1
Naloxona 0,4mg.ml-1
Epinefrina 1mg.ml-1(1:1.000)
Dextrose 10% 100mg.ml-1
0,9995
0,9990
0,9992
0,9944
0,9997
1,0005
1,0268
o e logo aps h mudana de posio.

Neste estudo a recuperao da anestesia
foi de 205 minutos em mdia, confirmando
o conceito que quando se usa anestsico
hipobrico a durao do bloqueio maior,
mesmo quando a dose pequena.
Em procedimentos urolgicos sob anestesia subaracnidea, quando o anestsico local injetado foi a bupivacana40, com
paciente na posio sentada, os resultados mostraram que no houve diferena
entre a soluo hiperbrica e a hipobrica
quanto a latncia, e a disperso ceflica
no foi alterada por modificaes do volume se a dose administrada de cada
anestsico local era mantida constante. A
durao do bloqueio e o tempo para recuperao anestsica foram estatisticamente maiores com o anestsico hipobrico e isto ocorreu mesmo quando
volume e dose foram constantes.
Emprego de Opiides Isolados

Muitas publicaes de autores e centros importantes destacam que so realizadas raquianestesias ambulatoriais associando opiides lipossolveis, sendo o
fentanil o mais utilizado. No h relatos
de uso de opiides hidrossolveis em
raquianestesia ambulatorial, porm j foi
publicado o uso de morfina por via peridural no tratamento de dor crnica em
pacientes no internados. Pode haver algum grau de controvrsia no emprego de
opiides espinhais em pacientes que sero encaminhados a domiclio aps a cirurgia, mas as vantagens que podem ser
obtidas com seu uso, em particular associados a pequenas doses de anestsicos
locais, inclinam a balana para os benefcios desta prtica.
240
CAPTULO 16
Tabela 16.2
Densidade do Lquor a 37C
Grupo
Idade
Densidade LCR
Limites (95%)
Total
131
56,8 19,3
1,00059
1,00019-1,00099
Homens
74
61,8 16,1
1,00067
1,00031-1,00103
Ps-menopausa
29
70,8 10,3
1,00060
1,00030-1,00090
Pr-menopausa
35,1 7,2
1,00047
1,00031-1,00063
Grvida
22
29,7 6,1
1,00033
1,00013-1,00053
A anestesia subaracnidea ambulatorial

com o uso isolado de opiides foi avaliada em procedimentos de litotripsia extracorprea 41 em que foi comparado o sufentanil com a lidocana. Os autores
administraram 20g de sufentanil (a dose
foi definida em um estudo prvio aberto
com 100 pacientes nos quais foram testados 12,5, 15 e 20g do opiide, concluindo pelo emprego da dose maior) ou
lidocana a 5% hiperbrica (a dose foi
calculada de acordo com a altura dos
pacientes, e um paciente de 1,70m de
altura receberia 70mg do anestsico local). A qualidade da anestesia foi semelhante e o tempo de recuperao
(deambulao, mico, ingesta de lquidos
etc.) e para alta hospitalar foi menor nos
pacientes que receberam sufentanil. No
houve casos de depresso respiratria.
No foi detectada diferena na incidncia de nusea ou vmito e houve 10% de
pacientes com queixa de prurido quando
foi administrado o opiide. Embora este
seja o nico estudo que avaliou esta possibilidade, por analogia com o que ocorre na analgesia de parto provvel que
o sufentanil isolado ou associado com uma
minidose de anestsico local seja uma
alternativa vlida para este procedimento.
Associao de Drogas aos
Anestsicos Locais
A associao de anestsico local com
outras drogas se realiza habitualmente
para aumentar os efeitos desejveis, para

diminuir a incidncia de efeitos adversos
ou para ambos. As drogas adjuvantes que
usualmente se utilizam para estes fins
podem ser divididas arbitrariamente em
dois grupos. O primeiro inclui as drogas
que tm seus efeitos bem definidos e que
por isso so empregadas com maior freqncia. Temos neste grupo agonistas
adrenrgicos como a epinefrina e opiides
como o fentanil e sufentanil. O segundo
grupo inclui drogas que ainda esto em
fase experimental e com poucos estudos
publicados e por isso h escassa experincia sobre sua aplicao na clnica.
Temos neste grupo drogas como a cetamina (que tem aes complexas em
vrios receptores, porm aceito que suas
aes principais so nos receptores NMDA,
colinrgico e adrenrgico), a neostigmina
(inibidora da colinesterase e por isso
agonista colinrgico), a clonidina (agonista
2-adrenrgica).
A associao de 7,5mg de bupivacana
com 0,2mg de epinefrina 42 foi avaliada
em voluntrios utilizando um mtodo que
avaliou a durao e a qualidade do bloqueio em diferentes territrios entre o
abdome e o membro inferior para obter
dados especficos de cada lugar. Os resultados mostraram um prolongamento do
efeito analgsico de 30 minutos, do bloqueio motor de 50 minutos e do tempo para
recuperao de 48 minutos, nos pacientes que receberam a associao das drogas
CAPTULO 16
241
em comparao com o grupo-controle que

s recebeu o anestsico local. Este estudo interessante por dois fatos: em
primeiro lugar demonstra que a adio de
epinefrina a uma dose pequena de bupivacana em raquianestesia ambulatorial
prolonga o tempo de recuperao o que
pode ser indesejvel para alguns procedimentos ou benfico em outros, e em
segundo lugar temos um mtodo que comprovou que h aumento dos efeitos da
bupivacana, em particular a intensificao do bloqueio motor, quando se utiliza
epinefrina, o que era um fato controverso.
Os mesmos autores43 aplicaram o mtodo mencionado a voluntrios que receberam uma associao de lidocana e
epinefrina ou somente lidocana. As doses de lidocana e de epinefrina selecionadas foram 50mg e 0,2mg, respectivamente. Para ter uma comparao exata
do efeito de cada anestesia cada voluntrio recebeu as duas solues com intervalo de cinco dias. Houve aumento na
durao da analgesia cirrgica nos dermtomos lombares e sacros e do tempo para
recuperao ps-anestsica. No houve
diferena estatstica na durao do bloqueio motor e da analgesia cirrgica na
regio torcica. O tempo para recuperao foi de 234 minutos no grupo com
epinefrina e 153 minutos no grupo que
recebeu somente lidocana. Resultados
semelhantes 25 foram obtidos quando
100mg de procana e 0,3mg de epinefrina
foram associadas. Houve maior durao
da analgesia cirrgica, o bloqueio foi mais
intenso e o tempo para recuperao psanestsica foi prolongado.
A associao entre opiides e anestsicos locais freqentemente usada em
Anestesiologia porque tem efeitos agonistas
do tipo sinrgico, o que implica que o resultado do efeito de sua aplicao costuma ser maior que o efeito prprio de cada
droga. Este sinergismo est comprovado
com os anestsicos locais bupivacana e
lidocana e os opiides fentanil e morfina44,45.
Em resumo, a combinao de pequenas doses das drogas, menores que as

mnimas efetivas, permite a realizao de
cirurgias 46. Esta vantagem tem sido aproveitada por vrios investigadores que tentavam diminuir o tempo para recuperao
ou diminuir a incidncia de efeitos adversos
como a irritao radicular transitria ou
ambos.
A associao entre lidocana e fentanil
foi avaliada inicialmente em voluntrios
que receberam raquianestesia em dias
diferentes com soluo contendo 50mg de
lidocana a 5% hiperbrica e 20g de
fentanil ou a mesma dose do anestsico
local isolada 46. A durao da analgesia
cirrgica (116 e 78 minutos) foi maior no
primeiro grupo. A intensidade do bloqueio
motor foi equivalente e os tempos para
recuperao (medido como intervalo de
tempo at a mico espontnea) foi semelhante, sendo de 144 minutos no grupo-controle e 157 minutos no grupo que
recebeu lidocana e fentanil. Todos os
pacientes do grupo com fentanil apresentaram queixa de prurido de leve intensidade, sendo este efeito colateral freqente
em pacientes que recebem doses, como
as que foram usadas por via subaracnidea.
A utilizao da anestesia subaracnidea
para cirurgia videolaparoscpica no
recente, j que os primeiro relatos so da
dcada de 1970 (Burke 47), no entanto o
referido autor usou altas doses de anestsico local e esta e outras intercorrncias
levaram a que apenas 22% dos pacientes de seu estudo (com 1.063 casos) obtivessem alta hospitalar no mesmo dia da
cirurgia.
Modernamente reconhecido que o
regime ambulatorial obtido na grande
maioria dos casos, sem diferena entre
pacientes que recebem raquianestesia e
outras tcnicas regionais ou de anestesia
geral. Alguns autores 48-50 avaliaram a
associao entre fentanil e lidocana
hipobrica e qual seria a melhor dose de
fentanil para esta combinao, em paci Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
242
CAPTULO 16
entes submetidas anestesia subaracnidea para cirurgia ginecolgica laparoscpica em regime ambulatorial.
Quando a associao de 25mg lidocana
hipobrica com 25g de fentanil foi comparada com 75mg de lidocana hiperbrica
a 5%, ficou demonstrado que a disperso
ceflica, a durao do bloqueio motor e
do tempo para recuperao foi menor
entre os pacientes que receberam a associao de drogas. Os tempos para recuperao medidos foram de 122 e 162
minutos (grupo com fentanil e grupo de
lidocana isolada). Nesses pacientes houve
elevada incidncia de prurido (80%) e de
cefalia ps-puno da dura-mter (38%).
A agulha utilizada foi com ponta de
Quincke e calibre 27G e no foi preciso
realizar nenhum tratamento com tampo
sangneo peridural. Apesar dos efeitos
adversos registrados, o grau de satisfao foi elevado, e 93% dos pacientes
aprovaram a tcnica e 90% afirmaram que
a anestesia subaracnidea seria escolhida se outra videolaparoscopia fosse necessria 48 .
Outro estudo 49 foi feito para determinar qual seria a dose de fentanil adequada para este tipo de anestesia. Foram
avaliados trs grupos de pacientes que
receberam 20mg de lidocana hipobrica
associada com 0, 10 ou 25g de fentanil
no mesmo tipo de procedimento videolaparoscpico. Seus resultados foram que
a administrao isolada de 20mg de
lidocana hipobrica produz anestesia de
qualidade insuficiente para este procedimento. Acrescentando 10g de fentanil h
uma melhora da qualidade que, no entanto,
inferior a que se obtm quando a associao com 25mg de fentanil. As
pacientes deste grupo tiveram melhor
analgesia per e ps-operatria, sem diferena com os outros grupos quanto a
regresso da anestesia. Houve queixa de
prurido e novamente a incidncia de cefalia foi alta (10%) sendo empregada a
agulha de Whitacre calibre 27G. Neste
grupo uma paciente foi tratada com tampo

sangneo peridural.
A associao de bupivacana com
fentanil foi avaliada com a hiptese de que
seria possvel aproveitar o sinergismo que
ocorre entre o anestsico local e o opiide
para administrar pequenas doses de cada
um e mesmo assim obter anestesia de
qualidade com menos efeitos adversos51.
O estudo foi realizado em 50 pacientes
submetidos artroscopia divididos em dois
grupos que receberam 5mg de bupivacana ou a mesma dose de bupivacana
associada a 10g de fentanil. O anestsico local foi diludo com soluo fisiolgica at um volume de 3ml. Os resultados mostraram que a anestesia foi insuficiente em seis pacientes que s receberam bupivacana e adequada em todos
os casos que receberam a associao de
drogas. A recuperao ocorreu em um
perodo de tempo semelhante (187 e 195
minutos), sem diferena entre os grupos.
Em nenhum dos estudos mencionados
foi detectada reteno urinria ou retardo no tempo de recuperao vinculado
com a dificuldade para mico. Este fato
, provavelmente, devido aos efeitos prprios do opiide utilizado. O fentanil, diferentemente de outros opiides como a
morfina, tem mnimo efeito no msculo
detrusor da bexiga e no tnus do esfncter
e isto contribui decisivamente para que
no ocorra reteno urinria. Isto evidente quando so usadas pequenas doses,
como as que so selecionadas para injeo por via subaracnidea. Quando so
empregadas por via sistmica doses altas, como as usuais para analgesia cirrgica, pode ocorrer relaxamento do detrusor
e aumento do tnus do esfncter uretral52.
Tambm pode ser importante o efeito
prprio do anestsico local. Um estudo53
avaliou efeitos urodinmicos da administrao, por via subaracnidea, de altas
doses de bupivacana isobrica (22,5mg),
comparando com 20mg de bupivacana ou
15mg de tetracana hiperbricas. Seus
CAPTULO 16
243
resultados mostraram que ocorria perda

da sensibilidade do msculo detrusor ao
aumento de volume, um a cinco minutos
aps a injeo do anestsico local e que
este efeito podia persistir por at oito
horas.
De todas as modalidades do bloqueio
anestsico pesquisadas, incluindo analgesia, bloqueio motor e simptico, a melhor
correlao que pode ser feita com a recuperao da funo vesical foi com a
regresso do bloqueio sensitivo nas razes
sacras S 2-4 54-57. Este o teste da recuperao anestsica mais comumente aplicado parece ser o que melhor reflete a
finalizao do bloqueio autnomo e a
conseqente recuperao da funo
vesical. Um artigo mais recente57 com um
mtodo de avaliao urodinmica mais
sofisticada, usando 100mg de lidocana ou
10mg de bupivacana hiperbricas, teve o
mesmo resultado, confirmando que deve
haver recuperao da sensibilidade sacra
para se ter certeza de que a funo
urinria vesical est recuperada e o paciente pode ter alta hospitalar. Esta avaliao simples parece ser corretamente
indicada, j que aguardar que o paciente
urine espontaneamente s retarda o tempo
para alta sem acrescentar vantagens58,59.
A reviso feita mostra que os anestsicos locais mais utilizados so lidocana
e bupivacana. H experincia inicial com
outros anestsicos locais e no improvvel que aumente no futuro prximo o
emprego de mepivacana, procana ou
ropivacana. A lidocana poderia ser o
anestsico de escolha, mas seus efeitos
de irritao neurolgica transitria tm diminudo sua utilizao e assim outros
caminhos foram buscados. Como a diminuio da concentrao ou da dose de
lidocana no pareceu efetiva, as tentativas foram testar a bupivacana, que produz menos efeitos de neurotoxicidade transitria, diminuindo as doses para no
aumentar o tempo para recuperao.
Como a diminuio da dose foi acompa-
nhada de anestesia sem a qualidade necessria, foram adicionados adjuvantes

como a epinefrina ou opiides. Os melhores resultados em termos de qualidade analgsica, relaxamento muscular e tempo de
recuperao adequado so obtidos com a
associao de pequenas doses de bupivacana e fentanil.
Uma boa opo para as artroscopias
de joelho em regime ambulatorial a utilizao de agulha calibre 27G com ponta
de Quincke ou de Whitacre e a associao de bupivacana isobrica e fentanil.
A dose do anestsico pode variar de 7 a
10mg dependendo da durao habitual da
cirurgia programada. A dose de fentanil
usualmente de 20g. Para complementar
a analgesia ps-operatria normalmente
pode ser utilizado um antiinflamatrio no
hormonal, como cetoprofeno ou tenoxicam.
ANESTESIA SUBARACNIDEA
AMBULATORIAL
E SEU
U SO
A experincia internacional e nacional

demonstra que possvel realizar anestesia
subaracnidea para pacientes em regime
ambulatorial, obtendo resultados satisfatrios para os pacientes, cirurgies e
anestesiologistas 60,61. A anestesia adequada em termos de qualidade per e psoperatria e as complicaes so mnimas.
No entanto, como outras tcnicas esto
disponveis e tambm podem ser satisfatrias, importante determinar se a
raquianestesia superior quando so feitas
comparaes. Como a artroscopia de joelho
uma cirurgia que se faz freqentemente
com raquianestesia, esta populao pode
ser a mais apropriada para realizar esta
comparao. Dois artigos de 1995 62,63
mostraram vantagens da anestesia regional sobre a geral neste tipo de procedimento, e recentemente foi feita uma nova
avaliao64, comparando anestesia geral,
peridural e anestesia subaracnidea para
cirurgia ambulatorial. O primeiro problema encontrado pelos autores foi formar
244
CAPTULO 16
os grupos. A maioria desejava receber

anestesia regional e no aceitou participar do estudo devido possibilidade de
vir a receber anestesia geral. Foram convidados a participar 192, dos quais 140 no
aceitaram o convite. Entre eles 95 escolheram anestesia regional e os 46 restantes
escolheram anestesia geral. Os 51 que
aceitaram participar foram divididos em
trs grupos de 16 pacientes e receberam
anestesia geral com propofol e xido
nitroso, anestesia peridural com clorprocana ou anestesia subaracnidea com
procana e fentanil. Todos os ndices de
comparao foram semelhantes, e respectivamente 15, 15 e 14 pacientes em cada
grupo manifestaram que estavam satisfeitos ou muito satisfeitos com a tcnica
anestsica empregada. Assim, no houve diferena entre os grupos quanto
satisfao com a tcnica. No entanto, a
recuperao ps-anestsica foi mais demorada no grupo da anestesia subaracnidea, sendo, respectivamente, de 104,
92 e 146 minutos. A analgesia no psoperatrio imediato foi melhor no grupo
da anestesia subaracnidea, com intervalo
sem dor maior e consumo de analgsicos
menor. Foi detectado que os pacientes que
no aceitaram participar e solicitaram
anestesia regional, na realidade desejavam
permanecer acordados assistindo a cirurgia no vdeo.
Os fatos analisados mostram que a
anestesia subaracnidea ambulatorial
uma tcnica simples, eficiente, segura,
fcil de realizar e com recuperao psanestsica ligeiramente maior que outras
tcnicas. Ainda no possvel afirmar que
seja a melhor tcnica para procedimentos ambulatoriais, porm parece correto
afirmar que, desde que no haja contraindicao, deve ser considerada para todos aqueles pacientes que, sendo programados para uma cirurgia ambulatorial,
desejem permanecer acordados.
A recuperao e os critrios de alta
esto abordados nos Captulos 21 e 22
Parte VI. No entanto, recomendvel que
os pacientes que se submetem anestesia

subaracnidea devem permanecer no mnimo quatro horas na Unidade Ambulatorial e devem ser hidratados adequadamente.
A alta s deve ser autorizada quando o paciente conseguir deambular sem ajuda,
urinar espontaneamente e ter recobrado a
sensibilidade na regio perineal.
Na residncia recomendvel repouso
relativo, ingesto de lquidos e estar acompanhado de pessoa adulta responsvel.
REFERNCIAS
01. Chung F Outpatient anaesthesia: which is
the best anaesthetic technique? Can J Anaesth,
1991;38
02. Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL et al
Factors affecting discharge time in adult
outpatients. Anesth Analg, 1998;87:816-26
03. Silvanto M, Pitkanen M, Tuominen M et al
Technical problems associated with the use
of 32-gauge and 22-gauge spinal catheters.
04. Seeberger M, Kaufmann M, Staender S et al
Repeated dural puncture increase the
incidence of postdural puncture headache.
Anesth Analg, 1996;82:302-305
05. Liguory G, Zayas V, Chisholm M Transient
neurologic symptoms after spinal anesthesia
with lidocaine and mepivacaine. Anesthesiology, 1998;88:619-623
06. Dahl JB, Schultz P, Anker-Moller E et al
Spinal anesthesia in young patients using a
29-gauge needle: technical considerations and
an evaluation of postoperative complaints
compared with general anesthesia. Br J Anaesth,
1990;64:178-182
07. Kang SB, Goodnough DE, Lee YK et al
Comparison of 26- and 27-G needles for
spinal anesthesia for ambulatory surgery
patients. Anesthesiology, 1992;76:734-738
08. Sarma VJ, Bostruom U Intrathecal anaesthesia
for day-care surgery: a retrospective study
of 160 cases using 25-and 26-gauge spinal
needles. Anaesthesia, 1990;45:769-771
09. Sharma SK, Gambling DR, Joshi GP et al
Comparison of 26 gauge Atraucan and 25
gauge Whitacre needles: insertion characte-
CAPTULO 16
245
ristics and complications. Can J Anesth,

1995;42:706-710
10. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP et al
Postdural puncture headache: a randomized
comparison of five spinal needles in obstetric
patients. Anesth Analg, 2000;91:916-920
11. Villar GCP, Rosa C, Cappelli EL et al
Incidncia de cefalia ps-raquianestesia em
pacientes obsttricas com o uso de agulha de
Whitacre calibre 27G. Experincia com 4570
casos. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:110-112
12. Halpern S, Preston R Postdural puncture
headache and spinal needle design: metaanalyses. Anesthesiology, 1994;81:1376-1383
13. Lynch J, Kasper SM, Strick K et al The
use of Quincke and Whitacre 27-gauges needles in orthopedic patients: incidence of
failed spinal anesthesia and postdural
puncture headache. Anesth Analg, 1994;
79:124-128
14. Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G et al
Spinal anesthesia in outpatient knee surgery:
22-Gauge versus 25-Gauge Sprotte needle.
Anesth Analg, 1995;81:73-79
Cefalia ps-raquianestesia e o desenho das
agulhas. Experincia com 5050 casos. Rev Bras
16. Hampl KF, Schneider MC, Pargger H et al
A similar incidence of transient neurologic
symptoms after spinal anesthesia with 2%
and 5% percent lidocaine. Anesth Analg,
1996;83:1051-1054
17. Urmey WF, Stanton J, Peterson M et al
Combined spinal/epidural anesthesia for
outpatient surgery: Dose response characteristics of intrathecal isobaric lidocaine using
a 27-Gauge Whitacre spinal needle. Anesthesiology, 1995;83:528-534
18. Peng PWH, Chan VWS, Perlas A Minimum
effective anaesthetic concentration of hyperbaric lidocaine for spinal anesthesia. Can J
Anaesth, 1998;45:122-129
19. Liu S, Ware PD, Allen HW et al Dose
response characteristics of spinal bupivacaine
in volunteers: clinical implications for ambulatory anesthesia. Anesthesiology, 1996;
85:729-736
20. Ben-David B, Levin H, Solomon E et al
Spinal bupivacaine in ambulatory surgery. The
effect of saline dilution. Anesth Analg, 1996;
83:716-720
21. Pawloski J, Sukhani R, Pappas Al et al

The anesthetic and recovery profile of two
doses (60 and 80 mg) of plain mepivacaine
for ambulatory spinal anesthesia. Anesth
Analg, 2000;91:580-584
22. Gautier PE, Kock M, Steenberger A et al
Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery:
a comparison between intrathecal bupivacaine
and intrathecal ropivacaine for knee arthroscopy.
23. Mc Donald S, Liu S, Kopacz D et al
Hyperbaric spinal ropivacaine: a comparison
to bupivacaine in volunteers. Anesthesiology,
1999;90:971-977
24. Delfino J, Vale NB Anestesia subaracnidea
com ropivacana ou levobupivacana isobricas
a 0,5% em cirurgias de membros inferiores.
25. Bergeron L, Girard M, Drolet P et al
Spinal procaine with and without epinephrine
and its relation to transient radicular irritation.
Can J Anesth, 1999:46:846-849
26. Hare GMT, Ngan JCS Density determination of local anaesthetic opioid mixtures
for spinal anaesthesia. Can J Anaesth, 1998;
45:341-346.
27. Nicol ME, Holdcroft A Density of intrathecal agents. Br J Anaesth, 1992;68:60-63.
28. Horlocker TT, Wedel DJ Density specific
gravity and baricity of spinal anesthetic
solutions at body temperature. Anesth Analg,
1993;76:1015-1018.
29. Richardson MG, Wissler RN Densities of
dextrose-free intrathecal local anesthetics,
opioids and combinations measured at 37 C.
Anesth Analg, 1997;84:95-99.
30. Cangiani LM Determinao da densidade
e da baricidade das misturas para anestesia
subaracnidea. Rev Bras Anestesiol, 2000;
50:92-94
31. Lui ACP, Polis TZ, Cicutti NJ Densities
of cerebrospinal fluid and spinal anaesthetic
solutions in surgical patients at body temperature. Can J Anaesth, 1998;45:297-303.
32. Richardson MG, Wissler RN Density of
lumbar cerebrospinal fluid in pregnant and
nonpregnant humans. Anesthesiology, 1996;
95:326-330.
33. Lui ACP, Munhall RJ, Winnie AP et al
Baricity and the distribution of lidocaine in
a spinal canal model. Can J Anaesth, 1991;
38:522-526.
246
CAPTULO 16
34. Sanderson P, Read J, Littlewood DJ et al

Interation between baricity (glucose concentration) and other factors influencing
intrathecal drug spread. Br J Anaesth, 1994;
73:744-746.
35. Bannister J, Mcclure JH, Wildsmith JAW
Effect of glucose concentration on the intrathecal spread of 0.5% bupivacaine. Br J
Anaesth, 1990;64:232-234.
36. Cannolly C, Wildsmith JAW Intrathecal
drug spread. Can J Anaesth, 1998;45:289-292.
37. Greene NM Distribution of local anesthetic
solution within the subarachnoid space. Anesth
Analg, 1985;64:715-730.
38. Toft P, Mogensen B, Kristensen J et al A
comparison of glucose free 2% lidocaine and
hyperbaric 5% lidocaine for spinal anesthesia.
39. Bodily MN, Carpenter RL, Owens BD
Lidocaine 0,5% spinal anesthesia: a hipobaric
solution for short stay perirectal surgery. Can
J Anaesth, 1992;39:770-773
40. Malinovsky JM, Renaud G, Corre PL et al
Intrathecal bupivacaine in humans: influence of volume and baricity of solutions.
41. Lau WC, Green CR, Faerber GJ et al
Intrathecal sufentanil for extracorporeal shock
wave lithotripsy provides earlier discharge of
the outpatient than intrathecal lidocaine.
Anesth Analg, 1997;84:1227-1231
lidocaine in the rat. Anesthesiology, 1992;

77:1182-1200
47. Burke LA Spinal anesthesia for laparoscopy. A review of 1063 cases. J Reprod
Med, 1978;21:59-61
48. Liu S, Chiu AA, Carpenter RL et al
Fentanyl prolongs lidocaine anesthesia without
prolonging recovery. Anesth Analg, 1995;
80:730-734
49. Chilvers CR, Vaghadia H, Mitchell GW et al
Small dose hypobaric lidocaine-fentanyl
spinal anesthesia for short duration outpatient
laparoscopy. II. Optimal fentanyl dose.
Anesth Analg, 1997; 84:65-70
50. Vaghadia H, McLeod, DH, Mitchell GW et
al Small dose hypobaric lidocaine-fentanyl
laparoscopy. I. A randomized comparison with
conventional dose hyperbaric lidocaine. Anesth
Analg, 1997; 84:59-64
51. Ben-David B, Solomon E, Levin H et al
Intrathecal fentanyl with small-dose, dilute
bupivacaine: better anesthesia without prolonging
recovery. Anesth Analg, 1997;85:560-565
52. Malinovsky JM, Le Normand L, Leppage JY
et al The urodynamic effects of intravenous
opioids and ketoprofen in humans. Anesth
Analg, 1998;87:456-461
53. Axelsson K, Mollefors K, Olsson JO et al
Bladder function in spinal anesthesia. Acta
42. Moore JM, Liu SS, Pollock JE et al The

effect of epinephrine on small dose hyperbaric
bupivacaine spinal anesthesia: clinical implications for ambulatory surgery. Anesth
Analg, 1998;86:973-977
54. Kamphuis ET, Ionescu T, Kuipers PWG et

al Recovery of storage and emptying
functions of the urinary bladder after spinal
anesthesia with lidocaine and bupivacaine in
men. Anesthesiology, 1998;88:310-316
43. Chiu AA, Liu SS, Carpenter RL et al The

effects of epinephrine on lidocaine spinal
anesthesia: A cross-over study. Anesth Analg,
1995;80:735-739
55. Axelsson K, Mollefors K, Olsson JO et al

Bladder function in spinal anesthesia. Acta
44. Maves TJ, Gebhart GF Antinociceptive

synergy between intrathecal morphine and
lidocaine during visceral and somatic nociception
in the rat. Anesthesiology, 1992;76:91-99
56. Kamphuis ET, Ionescu T, Kuipers PWG et

al Recovery of storage and emptying
functions of the urinary bladder after spinal
anesthesia with lidocaine and bupivacaine in
men. Anesthesiology, 1998;88:310-316
45. Wang C, Chakrabarti MK, Whitwan JG

Specific enhancement by fentanyl of the effects
of intrathecal bupivacaine on nociceptive
afferent but not in sympathetic efferent
pathways in dogs. Anesthesiology, 1993;
79:766-773
57. Malinovsky JM, Le Normand L, Leppage JY

et al The urodynamic effects of intravenous
opioids and ketoprofen in humans. Anesth
Analg, 1998;87:456-461
46. Penning JP, Yaksh TL Interactions of

intrathecal morphine with bupivacaine and

outpatients. Anesth Analg, 1998;87:816-826
CAPTULO 16
247
59. Chung F Are discharge criteria changing?.

J Clin Anaesth, 1993;5:645-685
Anestesiol, 1991;41:179-183
62. Mingus ML Recovery advantages of regional anesthesia compared with general

anesthesia: adult patients. J Clin Anesth,
1995;7:628-633
63. Mulroy MF, Wills RP Regional anesthesia for outpatients: appropriate agents and
techniques. J Clin Anesth, 1995;7:622-627
64. Mulroy MF, Larkin KL, Hodgson PS et al
A comparison of spinal, epidural and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg, 2000;91:860-864
248
CAPTULO 16
CA P T U LO
17
Bloqueio Peridural
Gasto Fernandes Duval Neto
I NTRODUO
Introduo
Anestesia Peridural Versus
Subaracnidea
Anestesia Peridural e o Regime
Ambulatorial
Anestesia Peridural Sacral
Concluses
A anestesia regional oferece benefcios em relao anestesia geral (venosa

ou inalatria), quando utilizada em cirurgia ambulatorial. Algumas complicaes
conseqentes administrao da segunda podem ser evitadas pelo emprego de
tcnicas locorregionais.
Dentre os benefcios das tcnicas da
anestesia regional podem ser citados:
a) analgesia per e ps-operatria efetiva;
b) menores paraefeitos em relao
anestesia geral (venosa ou inalatria);
c) baixa incidncia de nusea e vmitos;
d) mnima sonolncia ps-operatria;
e) ausncia de depresso respiratria.
Contudo, existem alguns aspectos
negativos como:
a) desconforto na realizao de algumas tcnicas;
CAPTULO 17
249
b) retardo na realizao da tcnica;

c) no aceitao por alguns pacientes
e cirurgies;
d) risco de leses neuronais;
e) possibilidade de falha tcnica.
Dentre as vantagens clnicas da anestesia regional descritas, pode-se enfatizar
o problema econmico, atravs do custo
operacional direto e indireto. Por exemplo, a utilizao de drogas anestsicas com
caractersticas farmacocinticas adaptadas anestesia geral (venosa e inalatria)
geralmente de custo significantemente
mais elevado do que os anestsicos locais,
opiides, agonistas 2-adrenrgicos e outros (custo operacional direto).
O custo do equipamento necessrio
para administrao segura de anestsicos
inalatrios ou venosos muito mais elevado do que o material utilizado para a
realizao de bloqueios regionais.
Por outro lado, o gasto com antiemticos, analgsicos, sedativos e hipnticos
eleva muito o custo do procedimento cirrgico ambulatorial, no caso da realizao de anestesia geral quando comparada a anestesia locorregional. Por exemplo,
a no-utilizao de opiides durante o
procedimento cirrgico diminui significativamente a necessidade da administrao
de drogas antiemticas.
A cirurgia ambulatorial tem crescido
rapidamente em nmero de procedimentos e na complexidade dos mesmos, como
tambm, tem ampliado a suas indicaes
para pacientes com doenas associadas
mais graves.
Na atualidade, os procedimentos cirrgicos ambulatoriais so cada vez mais
prolongados e complexos, muitas vezes
gerando potenciais algognicos elevados,
os quais no se restringem ao per-operatrio, tambm abrangendo o perodo
ps-operatrio. O anestesiologista deve
estar ciente de que uma das principais
complicaes relatadas por pacientes
submetidos a esse tipo de procedimento
a dor ps-operatria. A analgesia insuficiente uma das principais causas de

reinternao no prevista no ps-operatrio de cirurgias ambulatoriais2.
Um dos benefcios da anestesia praticada na coluna vertebral (subaracnidea
ou peridural) evidencia-se de maneira
muito efetiva durante a fase ps-operatria imediata, pois o bloqueio sensitivo
residual confere aos pacientes ambulatoriais eficiente analgesia residual.
Estudo evidencia que a anestesia peridural diminui a intensidade da dor psoperatria por uma a duas horas aps o
trmino da atividade da mesma 3. A explicao para esse fato que o bloqueio
prvio e efetivo da dor intensa e imediata ao final da cirurgia resulta em menor
ativao de mecanismos neurofisiolgicos
medulares, que facilitam a perpetuao da
diminuio dos limiares algognicos (analgesia preemptiva) de fibras perifricas e
medulares. Essa tcnica de anestesia
regional previne a amplificao do sinal
doloroso (fenmeno wind up). Esse tema
um motivo grande discusso na literatura atual, com grandes diferenas entre
os resultados das observaes resultantes de pesquisas bsicas e clnicas 4 (ver
Captulo 25 Parte VII).
ANESTESIA PERIDURAL VERSUS

SUBARACNIDEA
A comparao entre as tcnicas de
anestesia regional realizadas na coluna
vertebral durante cirurgia ambulatorial
merece algumas consideraes.
A utilizao da anestesia peridural em
cirurgia ambulatorial, na opinio de muitos autores e de anestesiologistas clnicos,
consome mais tempo do que a raquianestesia, tanto devido maior latncia, como
ao tempo gasto para a realizao da tcnica. Por isso tem sido mais indicada a
raquianestesia ou os bloqueios de nervos
perifricos para a realizao de cirurgias
250
CAPTULO 17
ambulatoriais de membros inferiores e da

regio do abdome inferior5.
A anestesia subaracnidea vem se
tornando um procedimento muito utilizado em cirurgia ambulatorial, por ser um
procedimento de simples e rpida execuo, fato que favorece um grande nmero
de atendimentos na unidade de tempo,
possibilitando a execuo de um maior
nmero de atendimentos cirrgicos.
Por outro lado, devem-se recordar dois
problemas graves e reais, conseqentes
utilizao da anestesia subaracnidea:
cefalia e sintomas neurolgicos transitrios.
O risco de cefalia um tipo de complicao clnica que tem sido, ao longo do
tempo, um fator limitando uso dessa tcnica anestsica em cirurgia ambulatorial,
principalmente quando realizada em pacientes jovens.
O advento de agulhas de pequeno
calibre e no cortantes tem reduzido de
maneira significante esse tipo complicao para nveis de incidncia aceitveis
(menores do que 3%) 6,7.
Estudo recente demonstrou que a utilizao de agulhas 25G ou 27G apresenta baixa incidncia de cefalia ps-raquianestesia (0,5 a 1,8%), embora o emprego de calibres menores que 27G resultem em elevados ndices de falhas da
tcnica, atribudas dificuldade de puno (mltiplas punes da dura-mter) e
de fluxo de lquido cefalorraquidiano atravs da agulha8.
Assim, o advento de agulhas de pequeno calibre e no cortantes reduz a incidncia de cefalia ps-puno para nveis
clinicamente aceitveis para utilizao em
cirurgias ambulatoriais.
A sndrome da irritao radicular transitria caracterizada pela presena de
dor lombar com irradiao para coxa e
perna com ou sem diestesia. Esses sintomas aparecem aps a regresso da
anestesia, com caractersticas bem dife-
renciada do dolorimento localizado que

freqentemente aparece ps-raquianestesia. Os sintomas tm uma durao mdia
de 48 horas9. A etiologia dessa sndrome
tem sido muito discutida e pouco definida, embora a droga anestsica (lidocana)
esteja freqentemente arrolada como fator
central ou coadjuvante no estabelecimento
dessa complicao. Estudos evidenciam
que a utilizao de lidocana por via
subaracnidea eleva essa incidncia, quando comparada com a utilizao de outros
anestsicos locais 10.
Estudo recente mostrou incidncia
desses sintomas de 4% a 33%, e a posio de litotomia e a posio para
artros-copia cirrgica de joelho elevam
o seu aparecimento. A justificativa para
a posio agravar esse tipo de situao
clnica tem sido muito discutida, e as
possibilidades mais coerentes so: distenso de plexo nervoso que comprometeria a irrigao sangnea ou exacerbaria uma radiculopatia prvia e nosintomtica 11 .
Vrias tentativas como a manipulao
da frmula estrutural da lidocana, a eliminao da glicose adicionada a mistura
com o anestsico (hiperbaricidade) e a no
associao com adrenalina, no mostraram diminuio da incidncia dessa complicao neurolgica ps-raquianestesia12,13.
Alguns autores compararam a utilizao de solues hiperbricas de lidocana
em concentraes a 0,5%, 1% e 2%,
durante cirurgias de joelho, no evidenciando nenhuma diferena estatisticamente
significante entre as mesmas, no que se
refere a incidncia de sintomas neurolgicos 14. Por outro lado, doses mais elevadas do que 100mg no so recomendadas para utilizao em anestesia clnica,
pois esto relacionadas com leses neurolgicas permanentes, como por exemplo
a sndrome da cauda eqina15.
Apesar da lidocana apresentar maior
incidncia de sintomas neurolgicos, a
presena dos mesmos tambm j foi asso-
CAPTULO 17
251
ciada ao emprego de bupivacana, procana

e mepivacana16.
A ropivacana hiperbrica tem sido
apontada como geradora de dor lombossacra em percentuais mais elevados do que
a bupivacana, quando utilizada em raquianestesia.
Outros fatores devem ser avaliados na
indicao da raquianestesia para realizao de cirurgias ambulatoriais, como por
exemplo: doses moderadas de bupivacana
(6mg) elevam o tempo necessrio para alta
hospitalar, enquanto a utilizao de procana resulta em uma elevada incidncia
de falha do bloqueio, longo perodo de
recuperao e aparecimento de nuseas
em 17% dos casos.
Pelo exposto os sintomas neurolgicos
transitrios constituem paraefeitos muito
desagradveis. A melhor postura no sentido de evitar essa sintomatologia evitar a utilizao de lidocana em raquianestesia para cirurgia ambulatorial, principalmente nos pacientes colocados em
posio de litotomia ou submetidos a cirurgias de joelho. Nessas situaes a
bupivacana em baixas doses configurase como uma opo de anestsico local.
Por outro lado, em posio supina durante
a realizao de herniorrafias inguinais, a
lidocana ainda se mantm como uma
excelente opo para raquianestesia em
regime ambulatorial16-17.
Embora exista tendncia da utilizao
mais freqente da anestesia subaracnidea
do que a tcnica peridural durante cirurgia ambulatorial, existem situaes em a
ltima ainda apresenta-se como uma boa
opo para esse tipo de cirurgia. Entre
essas situaes pode-se citar:
1. Pacientes que sofreram de experincia prvia com cefalia ps-raquianestesia ou que tm receio da mesma;
2. Pacientes que desencadearam sintomas neurolgicos transitrios ps-raquianestesia durante procedimentos cirrgicos
prvios;
3. Pacientes que foram submetidas

analgesia obsttrica com a tcnica peridural
e desejam repeti-la durante o procedimento
ambulatorial;
4. Cirurgias ambulatoriais com imprevisibilidade de durao ou j com previsibilidade de longa durao, tcnica de
anestesia peridural com cateter configurase como boa indicao; por exemplo, em
cirurgias de varizes prolongadas, cirurgia
plstica de abdome inferior; lipoaspirao;
5. Analgesia ps-operatria mais efetiva e prolongada.
Os principais motivos que limitam a
utilizao da anestesia peridural para cirurgias ambulatoriais so: o tempo necessrio para execuo da tcnica; o tempo
de latncia; e o tempo de recuperao;
que atrasam o fluxograma de pacientes
em servios muito grandes, dificultando
toda equipe que participa desse tipo de
atendimento mdico, inclusive podendo
elevar o custo operacional do procedimento.
Outro problema relativo ao bloqueio
peridural a puno inadvertida da duramter, que implicar internao do paciente para repouso absoluto, hidratao e
outras medidas profilticas da cefalia.
ANESTESIA PERIDURAL E O REGIME

AMBULATORIAL
O dramtico crescimento dos programas de cirurgias ambulatoriais durante a
ltima dcada, nos EUA, levaram a uma
situao em que nos dias atuais acima de
80% das cirurgias realizadas naquele pas
o so em regime ambulatorial 1. O Brasil
certamente segue essa realidade de forma muito semelhante e rpida.
Dois estudos na literatura identificam
de maneira muito didtica e real a situao atual da utilizao clnica da anestesia
peridural em cirurgia ambulatorial.
Um recente estudo epidemiolgico 18
revelou que a anestesia regional realizada clinicamente em 20% de todas as
252
CAPTULO 17
cirurgias, nos EUA, embora no tenha

estudado o percentual especfico dessas
cirurgias realizados em condies ambulatoriais.
Um trabalho cientfico-epidemiolgico19,
adotando uma excelente metodologia, foi
realizado com o objetivo de analisar o grau
utilizao de bloqueios regionais (neuroaxiais e nervos perifricos) durante a
realizao de cirurgias ambulatoriais. Com
esse objetivo foram distribudos questionrios para 805 anestesiologistas clnicos
americanos. Na avaliao final, somente
foram consideradas as respostas de anestesiologistas que participam efetivamente de anestesias para cirurgias ambulatoriais. Dessa forma, foram analisadas 409
respostas (50,8% dos questionrios distribudos inicialmente), e 382 respostas
(94,6% das respostas analisadas) foram
emitidas por anestesiologistas que parti-
cipam de programas de cirurgias ambulatoriais, e a metade dos mesmos (45,2%)

refere que dedicam 50% da sua pratica
clnica para programas especficos para
cirurgia ambulatorial.
O resultado deste estudo no referente aos bloqueios mais realizados em cirurgia ambulatorial esto apresentados na
Fig. 17.1. Os mais utilizados so: venosa
regional, plexo braquial e bloqueios neuroaxiais (subaracnideo e peridural). Os
menos freqentemente realizados foram
os bloqueios de nervos perifricos dos
membros inferiores. Os bloqueios de nervos
perifricos so mais freqentemente realizados em instituies de ensino. Um elevado nmero dos anestesiologistas respondeu que sente que os bloqueios de nervos perifricos realizar-se-o com mais
freqncia no futuro (43,5%), durante as
Regional IV
Axilar
Tipos de bloqueios regionais
Subaracnideo
Peridual
Joelho
Interescalmico
Intercostal
Femural
Cotovelo
Citico
Poplteo
0
20
40
60
80
100
% de anestesiologistas que utilizam os bloqueios regionais
Fig. 17.1 Porcentagem de anestesiologistas que utilizam tcnicas de anestesia regional em sua
prtica clnica na cirurgia ambulatorial 19.
CAPTULO 17
253
Apesar de alguns pontos negativos

apontados para a prtica da anestesia
peridural em relao anestesia subaracnidea, em cirurgia ambulatorial, os
percentuais de utilizao das mesmas,
encontrados no presente estudo, no diferem de maneira significante, ou seja,
64% x 70%, respectivamente.
Alm da adequao do fluxograma da
unidade ambulatorial para a realizao de
procedimentos sob anestesia peridural,
algumas recomendaes devem ser salientadas com o propsito de minimizar os
pontos negativos da tcnica objetivando
qualidade e segurana20. As recomendaes dizem respeito aos anestsicos locais, ao procedimento tcnico, aos aspectos perioperatrios e ao tempo de permanncia na sala de recuperao psanestsica.
Anestsicos Locais
O anestsico local ideal para utilizao em bloqueio peridural no tipo de cirurgia em pauta aquele que apresenta
menor tempo de latncia, baixo potencial de crdio e neurotoxicidade e curto tempo de ao. As drogas de longa durao
no so apropriadas para esse tipo de
indicao, principalmente por apresentarem longos perodos de bloqueio motor
(deambulao) e autonmico (hipotenso
arterial), que excedem ao bloqueio sensitivo cirrgico, fato que retarda a alta
hospitalar21.
As drogas de longa durao (bupivacana e ropivacana) no so apropriadas para bloqueios em cirurgias ambulatoriais, porque a durao desses procedimentos geralmente no excede a uma
ou duas horas. Na eventualidade de o
mesmo ultrapassar o tempo referido, doses em bolus de anestsicos locais de
curta durao (lidocana procana
clorprocana) podem ser administradas
atravs de cateter peridural.
Uma anestesia peridural prolongada

pode resultar em uma ocupao longa do
leito hospitalar, retardo na alta e aumento na incidncia de reteno urinria 5.
Drogas como a bupivacana e ropivacana
no so recomendadas para a anestesia
para cirurgia ambulatorial, exceto em
anestesia peditrica. No entanto, na dependncia da rotina do servio, que incluiu
no fluxograma a disponibilidade de leito
na recuperao 2 da unidade ambulatorial,
bupivacana a 0,25% ou ropivacana a
0,2% podem ser utilizadas. Nessas concentraes a analgesia prolongada, entretanto, o bloqueio motor praticamente inexistente, limitando assim sua indicao para os casos nos quais o relaxamento muscular no importante, ou
naqueles casos em que se faz a opo por
tcnica anestsica combinada com anestesia geral.
Com o objetivo de acelerar o estabelecimento da anestesia peridural, diminuir
a absoro sistmica e aumentar a potncia do anestsico local, recomendada a
adio de epinefrina (5 a 10g.ml -1)
soluo anestsica local19. Outras condutas, no sentido de diminuir a latncia do
anestsico local, so a combinao de
lidocana com bicarbonato de sdio (0,5mg
de bicarbonato por 10ml de soluo anestsica) ou o aquecimento da soluo de
lidocana at a temperatura corporal 24.
No caso da cirurgia ambulatorial, devido necessidade de uma vigilncia mais
prolongada no perodo ps-operatrio, o
emprego de opiides por via espinhal no
rotineiramente indicado. Recentemente, alguns autores recomendam a utilizao dos mesmos (fentanil e sufentanil),
excetuando a morfina, com o objetivo de
diminuir a latncia da tcnica peridural,
melhorar a qualidade do bloqueio sensitivo e da analgesia ps-operatria. Um
estudo mostra que a adio de 0,5g.ml-1
de sufentanil soluo de lidocana a
5mg.ml -1 associada epinefrina, reduz o
tempo de latncia da tcnica peridural
254
CAPTULO 17
para seis minutos, possibilitando o incio

da cirurgia nesse momento25.
Procedimento Tcnico
Trs questes devem ser abordadas
com referncia ao procedimento tcnico.
A primeira correlata ao seguinte tpico o cateter peridural deve ser utilizado durante anestesia peridural para cirurgia ambulatorial? a resposta sim,
pois a versatilidade da anestesia peridural,
durante a cirurgia ambulatorial perdida
sem a utilizao deste, mesmo consciente da possibilidade de leso vascular ocasional ou da gerao de parestesias de
curta durao durante o seu posicionamento 22.
A segunda e a terceira questes so
mais controversas e referem-se possibilidade de injeo intravascular ou subaracnidea acidental da soluo de anestsico, com respostas do sistema nervoso
central e cardiovascular.
A dose-teste deve ser realizada rotineiramente? O problema da realizao
rotineira da dose-teste que mesmo apresentando uma elevada especificidade e
sensibilidade na deteco da injeo
subaracnidea ou intravascular, essa situao extremamente rara em mos
experientes e treinadas. Devido a isso, a
possibilidade de um achado falso-positivo ou negativo pode ser cinco ou 10 vezes maior do que um resultado verdadeiramente positivo. Essa justificativa induz
muitos autores a dispensarem a realizao rotineira deste tipo de teste 23.
A terceira questo O cateter deve
ser colocado antes ou aps a administrao do anestsico local? Se a doseteste for realizada atravs da agulha in
situ existe a possibilidade de que, durante a espera para a avaliao da resposta
do mesmo, o paciente realize movimentos, diminuindo a segurana no que se
refere ao posicionamento seguro da ponta
da agulha e, conseqentemente, da situao do cateter. Por outro lado, sendo o

teste realizado aps a colocao do cateter, o mesmo j pode estar localizado em
posio intravascular ou subaracnideo, o
que daria uma reposta mais confivel.
A maioria dos autores que defendem
a realizao da dose-teste concluem que
a mesma deve ser realizada aps a colocao do cateter. Entretanto, mesmo
que a dose-teste tenha sido realizada, o
mais seguro evitar a administrao rpida e total (em bolus) da dose prevista
de anestsico local no espao peridural.
Nesse aspecto algumas caractersticas
tcnicas devem ser ressaltadas. A injeo deve ser lenta, durante um tempo que
deve exceder a dois minutos, utilizando 14
a 16ml de lidocana na concentrao de
15mg.ml-1 associada epinefrina, em uma
puno peridural lombar. Se surgirem sinais e sintomas semelhantes ao de uma
raquianestesia aps 30 segundos a
injeo deve ser interrompida e a sintomatologia ser leve e na eventualidade do
desencadeamento de uma raquianestesia
total, o tratamento dever ser estabelecido, com conseqente rpida reverso do
quadro clnico, sem o aparecimento de
seqelas. Por outro lado, na eventualidade da rpida administrao da dose total
do anestsico local, a sintomatologia ser
mais intensa e duradoura, podendo ser
associada ao aparecimento de convulses
do tipo grande mal e insuficincia respiratria aguda.
Doses de lidocana de 4mg.kg-1, administradas de maneira inadvertida por via
intravascular, resultam em concentraes
sricas inferiores ao limiar convulsivo (8
a 12mg.L-1), e esses nveis tambm so
inferiores aos nveis cardiotxicos21.
A meia-vida a da lidocana de trs
a quatro minutos e, dessa forma, a injeo intravascular acidental lenta reduz a
possibilidade de nveis sricos muito elevados, diminuindo a gerao de quadros
convulsivos.
CAPTULO 17
255
importante a localizao da ponta do

cateter dentro do espao peridural em
relao aos dermatmeros comprometidos
pela leso cirrgica, para que o efeito da
droga utilizada por essa via de administrao seja o mais efetivo possvel, principalmente quando se utilizam os anestsicos locais ou opiides lipossolveis
(fentanil ou sufentanil). As drogas mais
lipossolveis se fixam na gordura peridural
atingindo, com dificuldade e em concentraes menores, os seus locais de ao
medular. Alm disso, a proximidade da
ponta do cateter com os dermatmeros
referidos possibilita a utilizao de doses
menores de anestsicos locais, diminuindo a extenso do bloqueio somtico e simptico, diminuindo conseqentemente a
incidncia de bloqueio motor e hipotenso
arterial, por outro lado, possibilita o emprego de doses menores de opiides, diminuindo a incidncia dos paraefeitos dos
mesmos, no perodo perioperatrio20.
Aspectos Perioperatrios
A colocao do cateter antes do ingresso na sala de cirurgia, em local que
apresente todas as condies de segurana para a realizao do procedimento
proposto, pode diminuir de maneira significante o tempo para realizao do ato
anestsico-cirrgico na sua totalidade. O
referido procedimento que pode levar em
torno de 10 a 15 minutos para a sua realizao, tempo que pode ser poupado dessa
forma.
A realizao de anestesia combinada
raqui-peridural pode evitar o retardo da
tcnica peridural.
A hipotenso arterial pode ser prevenida com pr-hidratao com solues
hidroeletrolticas, no excedendo o volume de 500 a 1.000ml (possibilidade de
elevar a situao clnica de reteno
urinria devido distenso vesical)5. A
utilizao de baixas doses de efedrina
associadas hidratao deve, tambm,

ser empregada no tratamento ou na
profilaxia da hipotenso arterial ps-bloqueio peridural 24 .
A recuperao da anestesia peridural
irregular e fica na dependncia do agente anestsico local empregado. Para liberar
o paciente para a residncia, necessrio que os critrios de alta gerais sejam
atingidos, assim como alguns especficos
do bloqueio peridural, quais sejam: ausncia de bloqueio motor, ausncia de bloqueio
sensitivo na regio perineal, ausncia de
reteno urinria.
Um estudo realizado no sentido de
avaliar tcnicas que diminuam o perodo
de estada na sala de recuperao psanestsica aps a realizao de bloqueio
peridural com lidocana a 2%, em regime
ambulatorial para cirurgia artroscpica de
joelho, concluiu que a injeo peridural de
soluo fisiolgica resultou no encurtamento do perodo em pauta, de maneira clinicamente significante23.
ANESTESIA PERIDURAL SACRAL

O bloqueio peridural sacral promove
excelente anestesia cirrgica e analgesia
ps-operatria para cirurgias do abdome
inferior e membros inferiores em crianas. No entanto, esses pacientes necessitam, invariavelmente, de tcnica combinada de anestesia geral ou, pelo menos,
sedao profunda.
Estudos nos quais foram utilizadas tcnicas combinadas de anestesia geral inalatria
com sevoflurano ou halotano, associadas ou
no ao xido nitroso, e anestesia peridural
sacral em crianas, mostraram a uniformidade na manuteno da anestesia e despertar
tranqilo, possibilitando a observao detalhada dos tempos de emergncia, de resposta
ao comando e de despertar25,26.
256
CAPTULO 17
Outro estudo mostra a mesma eficcia e importante analgesia em crianas

submetidas cirurgia ortopdica dos
membros inferiores sob anestesia peridural
sacral. No entanto, neste estudo as crianas no foram enquadradas no regime
ambulatorial devido ao porte da cirurgia27.
Com o aumento do nmero das cirurgias
em regime ambulatorial, suas indicaes
(minimamente invasivas) e com a prtica
de tcnicas alternativas para a analgesia psoperatria (bloqueios de nervos perifricos)
a indicao da anestesia peridural sacral vem
sendo questionada.
Na opinio de alguns autores 5-19, as
crianas, contrastando com os adultos,
podem ser liberadas para alta hospitalar
com o bloqueio peridural caudal ainda em
atividade, por no apresentarem o mnimo risco de instabilidade hemodinmica
ou de reteno urinria durante esse perodo. Dessa forma, os pacientes peditricos podem se beneficiar do emprego de
anestsicos locais de longa durao na
realizao de bloqueios peridurais caudais
em cirurgias realizadas em regime ambulatorial, principalmente pela analgesia psoperatria prolongada e baixa incidncia
vmitos nesse perodo. A ropivacana, por
apresentar menor cardiotoxicidade e
menor bloqueio motor, parece ser mais
indicada quando comparada bupivacana
nesse tipo de situao clnica. As solues anestsicas de ropivacana a 2mg.ml-1
podem ser utilizadas em volume de 0,5 a
1,5 ml.kg -1 na dependncia do local da
cirurgia proposta24.
Outros autores mostraram que a analgesia dos membros inferiores, assim como
o bloqueio motor so fatores de estresse
e agitao das crianas no ps-operatrio 28. Considerando este fato, mais a possvel reteno urinria, a eficcia de outros mtodos e o carter minimamente
invasivo do procedimento, outros autores
defendem a utilizao de anestesia geral
combinada com bloqueios de nervos perifricos ou a simples infiltrao da feri-
da operatria com anestsico local 28 .

Assim, na dependncia da regio a ser
operada, bloqueios dos nervos ileoinguinal,
ileo-hipogstrico, peniano, tibial, fibular e
sural podem ser realizados28.
C ONCLUSES
A anestesia peridural tambm pode ser
realizada em regime ambulatorial, observando-se suas indicaes e os critrios de
alta especficos. O tempo de alta poder
ser prolongado, na dependncia do agente
anestsico local utilizado.
Para procedimentos com tempo menor
que 120 minutos a lidocana a 2% pode
ser utilizada. A passagem de cateter
peridural til e pode ser feita para suplementao da anestesia, nos procedimentos mais prolongados.
A perfurao da dura-mter implicar internao para que sejam institudas
medidas profilticas da cefalia.
O bloqueio peridural sacral tambm
poder ser utilizado em regime ambulatorial, devendo-se levar em considerao que ele tambm provoca retardo no
tempo de alta hospitalar. Assim sendo,
tcnicas alternativas e com a mesma eficcia devem ser consideradas.
REFERNCIAS
01. Withe PF Ambulatory Anesthesia and
Surgery: Past, Present and Future, em Withe
PF Ambulatory Anesthesia and Surgery. 1st
02. Chung F, Mazei G Factors contributing
to a prolong stay after ambulatory surgery.
Anesth Analg, 1999;89:1352-1359.
03. Dahl V, Gierloff C, Omland E et al Spinal,
peridural or propofol anaesthesia for out
patient knee arthroscopy? Acta Anaesthesiol
Scand, 1997;41:1341-1345.
04. Dahl V, Kehlet H The value of pre-emptive
analgesia in the treatment of postoperative
pain. Br J Anaesth, 1993;70:434-439.
CAPTULO 17
257
05. Raeder JC, Kortilla K Regional Anesthesia

for Day Surgery, em Prys Roberts C, Brown BR
International Practice of Anaesthesia. Oxford,
UK, Butterworth-Heinemann, 1996;1-8.
17. Hodgson PS, Liu SS, Gras TW et al A

prospective, randomized, double-blind trail of
procaine compared to lidocaine for outpatients
spinal anesthesia. Reg Anesth Pain, Med, in press.
06. Eldor J Anesthesia and the public image.

Reg Anesth, 1995;20:466.
18. Hadzic A, Vloka JD, Kuroda MM et al

The use of peripheral nerves blocks in anesthesia practice. A national survey. Reg Anesth
Pain Med, 1998;23:241-246.

headache and spinal needle design. Anesthesiology, 1994;81:1376-1383.
08. Despond O, Meuret P, Hemmings G
Postdural puncture headache after spinal
anesthesia in young orthopaedic outpatient
using 27G needle. Can J Anaesth, 1998;
45:1106-1109.
09. Freedman JM, Drasner K et al Transient
neurologic symptoms after spinal anesthesia:
an epidemiologic study of 1863 patients.
10. 10. Hodgson PS, Neal JM, Pollock JE et al
The neurotoxicity of drugs given intra-thecally
spinal. Anesth Analg, 1999;88:797-809.
11. Pollock JE, Neal JM, Stephenson CA et al
Prospective study of incidence of transient radicular irritation in patient undergoing
spinal anesthesia. Anesthesiology, 1996;
84:1361-1367.
12. Sakura S, Chan V The addition of 7.5%
glucose does not alter the neurotoxicity of 5%
lidocaine administered intrathecally in the rat.
13. Liu SS, Pollock JE, Mulroy M et al
Comparison of 5 % with dextrose, 1,5%
with dextrose and 1,5% dextrose free
lidocaine solutions for spinal anesthesia in
humans volunteers. Anesth Analg, 1995;
81:697-702.
19. Hadzic A Vloka JD, Sanborn K et al The

use of regional anesthesia in ambulatory
anesthesia practice. Results of a national
survey. Anesthesiology, 1997;3A:A22.
20. Duval Neto GF Bloqueio peridural: controle de qualidade. Rev Bras Anestesiol,
1997;47:538-561.
21. Kopacz DJ, Mulroy M Chloroprocaine
and lidocaine decrease hospital stay and
admission rate after outpatient epidural anesthesia. Reg Anesth, 1990;15:19-25.
22. Kwa AM, Murray WB, Foster PA Low
dose epidural lidocaine/sufentanil is effective
for outpatients lithotripsy. Middle East J
Anesthesiol, 1995;13:71-78.
23. Brock-Utne JG, Macario A, Dillingham MF
et al Postoperative epidural injection of
saline can shorten postanesthesia care unit
time for knee arthroscopy patients. Reg
Anesth Pain Med, 1998; 23:274-251.
24. Reader J Epidural block for day surgery.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain
Management, 2000;1:10-12.
25. Tardelli MA, Iwata NM, Amaral JLG et al
Influncia do xido Nitroso na Velocidade de Induo e de Recuperao do Halotano
e do Sevoflurano em Pacientes Peditricos. Rev
14. Pollock JE, Liu SS, Neal JM et al Dilution

of spinal lidocaine does not alter the incidence
of transient neurologic symptoms. Anesthesiology, 1999;90:445-450.

crians. Estudo comparativo. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:1-9
15. Lambert DH, Hurley RJ Cauda equina

syndrome and continuos spinal anesthesia.
Anesth Analg, 1991;72:817-818.
27. Costa VV, Saraiva RA Estudo comparativo entre anestesia peridural sacra e lombar
para cirurgia peditrica do aparelho locomotor.
16. Mc Donald SB, Neal JM Spinal anesthesia

in the ambulatory setting. Curr Anesthesiol
Reports, 2000;2:299-303.

for children. Br J Anaesth, 1999:83:91-103
258
CAPTULO 17
CA P T U LO
18
Bloqueios de Nervos Perifricos
Luiz M. Cangiani
Dante R. Eickhoff
I NTRODUO
Introduo
Bloqueios dos Nervos Perifricos
da Cabea
dos Membros Superiores
Bloqueios de Nervos Perifricos
Torcicos
Abdominais e da Genitlia
dos Membros Inferiores
Anestesia Regional Intravenosa
Os bloqueios de nervos perifricos so

de extrema utilidade na prtica anestesiolgica, especialmente em anestesia ambulatorial. Eles podem ser utilizados isoladamente, associados sedao, ou como
coadjuvantes das tcnicas de anestesia
geral 1.
Os bloqueios de nervos perifricos, na
maioria, so realizados com pequenos
volumes de anestsico local, apresentando
assim mnimos efeitos sobre o organismo.
Proporcionam boa analgesia ps-operatria com efeito prolongado, na dependncia do agente agente anestsico local que
venha a ser utilizado.
Para a perfeita indicao de um bloqueio de nervo fundamental o conhecimento da anatomia do mesmo, da regio por ele inervada e da rea de analgesia conseqente a seu bloqueio. Assim sendo, nesse item sero apresentados, para cada nervo, alguns aspec-
CAPTULO 18
259
tos anatmicos, a tcnica do bloqueio,

a rea de analgesia, as indicaes, as
contra-indicaes e as possveis complicaes.
A Tabela 18.1 mostra os tipos de bloqueios perifricos, e a maioria deles
pode ser realizada em regime ambulatorial. O bloqueio do plexo braquial
ser apresentado no Captulo19 desta
Parte V. Os bloqueios para cirurgia
ocular e para cirurgia dos ouvidos sero descritos nos Captulos 29 e 30 da
Parte VIII.
Tabela 18.1
Tipos de Bloqueios Perifricos
Cabea
Supraorbitrio
Supratroclear
Infraorbitrio
Nasociliar
Mentoniano
Maxilar
Retrobulbar
Peribulbar
Facial
Conduto auditivo externo
Trax
Intercostal
Abdome e genitlia
Ileoinguinal
Ileo-hipogstrico
Peniano
Pescoo
Plexo cervical
Membros superiores
Plexo braquial
Cutneo lateral do antebrao
Ulnar
Mediano
Radial
Anestesia regional intravenosa
Bainha tendinosa
Membros inferiores
Citico
Femoral
Obturatrio
Cutneo lateral da coxa
Fibular comum
Tibial
Sural
BLOQUEIOS
DA C ABEA
DOS
N ERVOS PERIFRICOS
A face, a maior parte do couro cabeludo, os dentes, as cavidades oral, nasal

e orbitria so inervadas pelo nervo
trigmeo, que tambm responsvel pela
inervao motora dos msculos da mastigao.
Aps formar o gnglio trigeminal o nervo
trigmeo divide-se em trs ramos: o nervo oftlmico, o nervo maxilar e o nervo
mandibular. A Fig. 18.1 mostra as principais ramificaes do nervo trigmeo2.
Os ramos do nervo trigmeo, medida que seguem o seu trajeto a partir do
gnglio trigeminal, emitem ramificaes
que inervam as partes profundas do crnio e da face e afloram na superfcie
atravs de fissuras e foramens sseos,
esses ltimos constituindo os pontos de
referncias para os bloqueios.
As Figs. 18.2 e 18.3 mostram os pontos de emergncia dos nervos supra-orbitrio, supratroclear, infra-orbitrio, mentoniano,
zigomtico e nasociliar. As Figs. 18.4 e 18.5
mostram a rea inervada pelos nervos oftlmico, maxilar e mandibular.
Com exceo do nervo maxilar, que
precisa ser bloqueado em plano mais profundo (fossa pterigomaxilar), os demais
podem bloqueados na periferia, proporcionando analgesia nos planos superficiais do
crnio e da face. Os pontos de referncia
para esses bloqueios so bem definidos, de
fcil abordagem e a anestesia conseguida
com pequenos volumes de soluo anestsica, no ultrapassando 2ml em cada ponto.
Assim, possvel bloquear vrios pontos
utilizando volume total pequeno.
Solues de Anestsicos Locais
A ropivacana e a levobupivacana, por
apresentarem propriedade de vasoconstrio intrnseca, dispensam o uso da
epinefrina 1.
260
CAPTULO 18
Nervo Trigmeo
Nervo Oftlmico
Nervo nasociliar
Nervo Maxilar
Nervo Mandibular
Nervo zigomtico
Nervo bucal
Nervo lacrimal
Nervos palatinos
Nervo aurculo-temporal
Nervo frontal
Nervos alveolares
N. supra-orbitrio
N. supratroclear
Nervo infra-orbitrio
Nervo lingual
Nervo alveolar Inferior
Nervo mentoniano
Fig. 18.1 Ramificaes do Nervo Trigmeo.
NN
Fig. 18.2 Forames e nervos supraorbitrio,

supratroclear, infra-orbitrio, mentoniano e zigomtico. Com permisso da Sociedade Brasileira
de Anestesiologia.
Fig. 18.3 Nervos nasociliar, zigomtico e infraorbitrio. Com permisso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
CAPTULO 18
261
1
1
3
3
Fig. 18.4 rea de inervao dos nervos oftlmico (1), maxilar (2) e mandibular (3). Com permisso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Como a superfcie craniofacial intensamente vascularizada a adio de epinefrina a 1:200.000 soluo de anestsico local deve ser feita, desde que no haja
contra-indicao para seu uso.
Vrias solues de anestsicos locais
disponveis comercialmente para infiltrao podem ser utilizadas nos bloqueios
de nervos perifricos craniofaciais. Assim, temos a lidocana (1% e 2%), a bupivacana (0,25% e 0,5%), a ropivacana
(0,2%, 0,75% e 1%) e a levobupivacana
(0,5%).
Bloqueio dos Nervos Supra-orbitrio
e Supratroclear
Antes de penetrar na rbita, o nervo
oftlmico d origem a trs ramos: o nervo frontal, o nervo lacrimal e o nervo
nasociliar.
O nervo frontal, um pouco antes do
pice da cavidade orbitria, d origem aos
nervos supra-orbitrio e supratroclear. O
nervo supra-orbitrio deixa a rbita pelo
formen supra-orbitrio (ramo lateral) e
Fig. 18.5 rea de inervao dos nervos oftlmico (1), maxilar (2) e mandibular (3) vista de
perfil. Com permisso da Sociedade Brasileira de
Anestesiologia.
prximo a ele (ramo medial). O supratroclear sai da rbita pelo seu ngulo
spero-interno.
A proximidade dos dois nervos faz com
que a injeo de 1 a 2ml de soluo
anestsica prximo ao formen supraorbitrio bloqueie os dois nervos. A compresso digital aps a injeo facilita a
disperso anestsica 3.
A puno no deve ser feita dentro do
formen, pois poder haver leso do nervo
supraorbitrio.
A Tabela 18.2 mostra as estruturas
inervadas pelos nervos supra-orbitrio e
supratroclear e a Fig. 18.6 mostra a rea
de analgesia proporcionada pelo bloqueio
dos dois nervos. A Fig. 18.7 mostra o
ponto de introduo da agulha.
O bloqueio dos nervos supratroclear e
supra-orbitrio est indicado para cirurgias
na rea de analgesia provocada pelo mesmo. Assim, podem ser realizadas suturas de
ferimentos, exrese de tumores e pequenas
leses, sempre evitando a puno direta do
ferimento e da leso, o que provoca dor
intensa e intumescimento da leso.
262
CAPTULO 18
Tabela 18.2
Estruturas Inervadas pelos Nervos Supra-orbitrio e Supratroclear 3
Nervo supra-orbitrio
Regio frontal e couro cabeludo at a sutura lambdide alm do plano coronrio
Mucosa do seio frontal e pericrnio
Regio mediana da plpebra superior
Nervo supratroclear
Parte medial e inferior da fronte
Plpebra e conjuntiva prximas margem interna da rbita
Fig. 18.6 rea de analgesia do bloqueio bilateral dos nervos supra-orbitrio e supratroclear.
Com permisso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Bloqueio do Nervo Infra-orbitrio

A poro do nervo maxilar que emerge
para a superfcie pelo formen infraorbitrio recebe o nome de nervo infraorbitrio. Esse nervo emite vrios ramos
para a face. A Tabela 18.3 mostra as
estruturas por ele inervadas e a Fig. 18.8
Fig. 18.7 Bloqueio dos nervos supra-orbitrio

e supratroclear.
mostra a rea de analgesia conseqente

a seu bloqueio.
Antes de passar pelo formen, o ramo
do nervo maxilar que d origem ao nervo infra-orbitrio passa pelo assoalho da
rbita. Assim, o bloqueio do nervo infraorbitrio pode ser realizado por trs vias:
a via extra-oral (Fig. 18.9), a via intraoral (Fig. 18.10) e a via infra-orbital (Fig.
18.11) 2,4.
CAPTULO 18
263
Tabela 18.3
Estruturas Inervadas pelo Nervo
Infra-orbitrio 4
Pele e conjuntiva da plpebra inferior
Parte do saco lacrimal
Parte do septo nasal mvel e asa do nariz
Lbio superior
Glndulas lacrimais
Fig. 18.10 Bloqueio do nervo infraorbitrio pela

via intra-oral.
Fig. 18.8 rea de analgesia do bloqueio bilateral do nervo infra-orbitrio. Com permisso da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Fig. 18.11 Bloqueio do nervo infra-orbitrio pela

via intra-orbitria.
Fig. 18.9 Bloqueio do nervo infra-orbitrio pela

via extra-oral.
Qualquer que seja a via escolhida, 2ml

de soluo anestsica so suficientes para
bloquear o nervo infra-orbitrio. Quando
o bloqueio for realizado pela via extra-oral
infra-orbitria a agulha no deve ser introduzida dentro do formen porque poder
ocasionar leso do nervo.
264
CAPTULO 18
O bloqueio tem indicao na rea de

analgesia indicada. Constitui uma boa
indicao para cirurgia na plpebra inferior e lbios (lbio leporino, por exemplo).
Juntamente com os bloqueios dos nervos
nasociliar, supra-orbitrio, supratroclear e
zigomtico constitui boa indicao para
cirurgias estticas e reparadoras das plpebras. A rea de analgesia do bloqueio
do nervo zigomtico e do infra-orbitrio
e o local da puno para bloqueio do nervo
zigomtico (ao redor do formen zigomtico) esto apresentadas nas Figs. 18.12
e 18.13.
Bloqueio do Nervo Nasociliar
Fig. 18.13 Bloqueio do nervo zigomtico.
O nervo nasociliar d origem a quatro ramos (etmoidal anterior, etmoidal

posterior, infratroclear e ciliares longos)
que inervam as estruturas relacionadas na
Tabela 18.4.
A rea de analgesia superficial resultante do bloqueio do nervo nasociliar est
representada na Fig. 18.14 e ponto de
insero da agulha na Fig. 18.15. A agu-
O bloqueio do nervo nasociliar tem boa

indicao em cirurgias do canal lacrimal,
juntamente com o bloqueio do infra-orbitrio, nas cirurgias nasais superficiais.
Fig. 18.12 rea de analgesia do bloqueio bilateral dos nervos zigomtico e infra-orbitrio.
Fig. 18.14 rea de analgesia do bloqueio bilateral dos nervos nasociliares.
lha deve ser introduzida 2cm e o volume

de 2ml da soluo de anestsico suficiente para seu bloqueio5.
CAPTULO 18
265
Tabela 18.4
Estruturas Inervadas pelos Ramos
do Nervo Nasociliar 2,5
Nervo etmoidal posterior
Seio etmoidal posterior
Seio esfenoidal posterior
Nervo etmoidal anterior
Mucosa anterior do septo nasal
Parede lateral da cavidade nasal
Borda inferior do osso nasal
Nervo Infratroclear
Canto interno do olho
Poro lateral do nariz
Saco e carncula lacrimais
Nervos ciliares longos
Corpo ciliar
ris
Crnea
Gnglio ciliar
gomaxilar, os ramos nasais posteriores, os

nervos palatinos e o nervo alveolar pstero-superior (Fig. 18.16).
A sua abordagem mais profunda,
conferindo analgesia mais profunda do
nariz e palatos. A rea de analgesia na
pele est representada na Fig. 18.17.
O seu bloqueio um pouco mais difcil e existem trs vias de acesso para a
fossa pterigomaxilar: a via zigomtica
anterior, a infrazigomtica e a suprazigomtica (Fig. 18.18).
Fig. 18.16 O nervo maxilar (1) e seus ramos.

Glnglio esfenopalatino (2). Com permisso da
Fig. 18.15 Bloqueio do nervo nasociliar.
Juntamente com os bloqueios do infra-orbitrio, supra-orbitrio, supratroclear e

zigomtico, constitui excelente indicao
para cirurgias das plpebras.
Bloqueio do Nervo Maxilar
O nervo maxilar, alm dos ramos j
referidos, emite, a partir da fossa pteri-
Fig. 18.17 rea de analgesia do bloqueio bilateral do nervo maxilar. Com permisso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
266
CAPTULO 18
Fig. 18.18 Bloqueio do nervo maxilar pela via

suprazigomtica (A) e pela via infrazigomtica (B).
Com permisso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Esse bloqueio exige agulha mais longa e de calibre maior (80 x 22). O volume da soluo anestsica no precisa ser
maior que 3ml. A principal complicao
hematoma devido a puno da artria
maxilar6.
A associao do bloqueio bilateral dos
nervos maxilar e nasociliar proporciona
analgesia para todo o nariz e seios da
face.
Fig. 18.19 rea de analgesia do bloqueio bilateral do nervo mentoniano. Com permisso da
Bloqueio do Nervo Mentoniano

O nervo mentoniano um ramo do
nervo mandibular. Emerge para a pele
atravs do formen mentoniano. O seu
bloqueio leva analgesia dos tecidos moles
do mento, da pele e da mucosa gengival
do lado correspondente 2,7.
O bloqueio bilateral apresenta uma rea
de analgesia ilustrada na Fig. 18.19.
Existem duas tcnicas para realizao
do bloqueio do nervo mentoniano: a extra-oral e a intra-oral (Figs. 18.20 e
18.21). Pode ser utilizada agulha 25 x 6
e 2ml da soluo de anestsico local so
suficientes.
Fig. 18.20 Bloqueio do nervo mentoniano pela

via extra-oral.
O bloqueio est indicado nas cirurgias

do lbio inferior, mucosa gengival e regio mentoniana2,7. Pode ainda ser utilizado como adjuvante em exodontia e tratamento dos dentes incisivos, caninos e
pr-molares inferiores.
CAPTULO 18
267
1
2
3
Fig. 18.21 Bloqueio do nervo mentoniano pela

via intra-oral.
Cavidade Oral
Ramos do nervo maxilar e do nervo mandibular inervam toda a arcada
dentria e o bloqueio dos mesmos proporciona analgesia para procedimentos em
toda ela com reconhecida eficcia, tanto
que a grande maioria deles so realizados em clnicas autnomas odontolgicas,
em todas as partes do mundo.
Quando houver indicao de anestesia
geral ou sedao para realizao de procedimentos odontolgicos (ver Captulo32
da Parte VIII), no se pode prescindir das
tcnicas de bloqueio desses nervos, que
habitualmente so realizadas pelo prprio
cirurgio-dentista8.
Em cirurgias de amgdalas, a infiltrao de soluo de anestsico local com
adrenalina na cpsula, no pilar e nos plos superior e inferior, com o intuito de
bloquear os nervos palatinos, uma prtica que vem sendo incentivada por alguns
autores 9-12 .
A Fig. 18.22 mostra os pontos de infiltrao para analgesia de toda a loja
amigdaliana. Volumes pequenos (1 a 2ml)
devem ser infiltrados em cada ponto. Pode
ser utilizada a bupivacana a 0,5% com
epinefrina a 1:200.000, a levobupivacana,
ou a ropivacana, sendo que esses dois
ltimos no necessitam da adio de
epinefrina.
Fig. 18.22 (1), (2) e (3) Pontos de infiltrao para analgesia da loja amigdaliana.
BLOQUEIOS DOS N ERVOS PERIFRICOS

DOS M EMBROS S UPERIORES
Para a realizao de bloqueios dos
membros superiores as tcnicas mais
freqentemente utilizadas so o bloqueio
do plexo braquial e a anestesia regional
intravenosa. No entanto, os bloqueios isolado ou mltiplo dos nervos radial, mediano, ulnar e cutneo lateral do brao ou da
bainha tendinosa nas mos podem ser
teis quando a rea a ser manipulada for
bem delimitada. Podem ser teis tambm
nas tcnicas combinadas com anestesia
geral, diminuindo o consumo de anestsico e proporcionando analgesia psoperatria, ou ser associados anes-tesia
regional intravenosa, que sabidamente no
promove analgesia residual.
As Figs. 18.23 18.27 mostram o territrio de invervao dos principais nervos do membro superior 13.
O bloqueio do nervo cutneo lateral
do antebrao pode ser realizado prximo
prega do cotovelo, com infiltrao marginal borda lateral do tendo do bceps.
Esse bloqueio promove analgesia da face
lateral do antebrao e pode ser realizado
com 5 a 10ml de soluo de anestsico
268
CAPTULO 18
1
2
Fig. 18.23 Distribuio sensitiva dos nervos (1)

musculocutneo e (2) mediano. Com permisso
1
2

axilar e (2) radial. Com permisso da Sociedade
bloqueio (Fig. 18.28)14. No punho, a agulha

deve ser introduzida entre a artria ulnar
e o tendo do msculo flexor ulnar do
carpo. Trs a 4ml da soluo de anestsico local so suficientes para o bloqueio
do nervo ulnar nesse nvel (Fig. 18.29).
Quando o bloqueio for feito no punho, no
2
4
3
intercostobraquial, (2) cutneo medial do brao,
(3) cutneo medial do antebrao e (4) ulnar. Com
permisso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
local, que pode ser lidocana, bupivacana,

levobupivacana ou ropivacana. Nos casos em que for utilizada lidocana ou
bupivacana pode ser adicionada epinefrina
a 1:200.000 14.
O nervo ulnar pode ser bloqueado na
sua passagem pela goteira olecraniana, ou
no punho. A sua abordagem na goteira
olecraniana mais fcil, e 3 a 5ml de
soluo anestsica so suficientes para seu

ulnar, (2) mediano e (3) radial, na regio dorsal
da mo. Com permisso da Sociedade Brasileira
de Anestesiologia.
CAPTULO 18
269
1
3
Fig. 18.29 Bloqueio do nervo ulnar no punho.

ulnar), (2) mediano, (3) radial e (4) cutneo externo do antebrao, na regio palmar com permisso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Fig. 18.30 Bloqueio do nervo mediano na prega do cotovelo.
Fig. 18.28 Bloqueio do nervo ulnar no cotovelo.
se deve utilizar solues de anestsicos

locais contendo adrenalina15.
O nervo mediano pode ser bloqueado na prega do cotovelo, medialmente
artria umeral, ou no punho, prximo
borda radial do tendo do msculo pequeno
palmar 14,15 . A soluo anestsica no
deve conter epinefrina e 5ml da mesma
so suficientes para a realizao do bloqueio (Figs. 18.30 e 18.31)14.
O nervo radial pode ser bloqueado na
regio do cotovelo ou do punho, e no
cotovelo seus ramos sensitivos j esto
dissociados. Um de seus ramos passa
prximo borda lateral do tendo do b-
Fig. 18.31 Bloqueio do nervo mediano no punho.
ceps. Para sua abordagem nesse nvel, a

agulha deve ser introduzida perpendicularmente em direo ao cndilo lateral do
mero, e 5 a 10ml de soluo anestsica
devem ser injetados (Fig. 18.32) 14. No
punho, seus ramos so superficiais, prximos tabaqueira anatmica e seu blo Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
270
CAPTULO 18
Fig. 18.32 Bloqueio do nervo radial na prega

do cotovelo.
queio pode ser realizado pela infiltrao

subcutnea de anestsico local partir do
ponto de referncia ssea, que a cabea
do primeiro metacarpiano (Fig. 18.33) 15.
Para pequenos procedimentos sobre o
2o at o 5 o quirodctilos, interessante estudo mostrou a eficcia da injeo de
soluo de anestsico local prximo
bainha dos tendes flexores dos dedos na
regio palmar, onde 2 a 3ml de soluo
anestsica sem vasoconstritor devem ser
infiltrados em cada ponto 16.
BLOQUEIOS DE NERVOS PERIFRICOS

T ORCICOS
A caixa torcica inervada por nervos originrios dos plexos cervical e
braquial e pelos nervos torcicos anteriores e posteriores. O plexo cervical emite
ramos supraclaviculares, que vm termi-
Fig. 18.33 Bloqueio do nervo radial no punho.
nar abaixo da clavcula. O plexo braquial

emite ramos para a regio superior do
trax e parte dos msculos grande peitoral, pequeno peitoral e grande denteado.
Os nervos torcicos so originrios do
gnglio espinhal, dividindo-se em ramos
torcicos anteriores e torcicos posteriores (Fig. 18.34). Os nervos torcicos
anteriores, ao alcanarem as costelas,
passam a ser denominados nervos intercostais. Eles percorrem um trajeto prximo borda inferior de cada costela,
havendo grande variabilidade de acordo
com cada costela e numa mesma costela a situao anatmica varivel de
acordo com cada segmento estudado17,18.
Os nervos intercostais inicialmente percorrem um trajeto entre os msculos intercostais externos e a lmina fibrosa, que
se prolonga desde os corpos vertebrais at
os msculos intercostais internos prximo
pleura. Quando ultrapassam a linha
costovertebral eles se distan- ciam da
pleura. Conforme avanam para os arcos
costais juntam-se com as artrias e veias,
ocupando um sulco existente nas costelas:
o canal costal. Os canais costais so evidentes da 1a a 7a costelas, e praticamente
inexistem nas demais, onde se observam
trajetos mais baixos dos nervos intercostais em relao a borda inferior das costelas. Esta caracterstica tambm observada medida que os nervos vo alcanando a parte anterior do trax.
Na linha axilar anterior e paraesternal,
os nervos intercostais emitem ramos para
a pele. O conhecimento destas caractersticas anatmicas mostra que as tcnicas de bloqueio intercostal com punes
mltiplas na linha axilar mdia (2a a 7a
costelas) ou com injeo nica posterior
(4a costela) promovero analgesia na regio anterior da caixa torcica, excetuando-se portanto as regies inervadas pelo
nervo torcico posterior, plexo cervical e
plexo braquial17. O bloqueio pleural promove analgesia mais ampla da caixa
torcica com as mesmas excees apresentadas nas duas tcnicas anteriores.
CAPTULO 18
271
Nervo intercostal
Ramo dorsal posterior
Gnglio sensitivo
Medula espinhal
Fig. 18.34 Origem dos nervos intercostais.
Assim, os bloqueios dos nervos perifricos da caixa torcica ficam restritos aos
bloqueios dos nervos intercostais e praticamente indicados para cirurgias da regio
anterior do trax (Figs. 18.35 a 18.38).
O bloqueio intercostal na linha axilar
mdia realizado com segurana da 2a a
10a costela, observando-se as caractersticas anatmicas de cada segmento e aproveitando o ponto de referncia ssea. Da
2a a 7a costela os nervos alojam-se no canal costal. Assim, ao penetrar com a agulha em direo ao canal costal, tangenciando a costela, o ponto de injeo da
soluo anestsica ficar distante da pleura
(Figs. 18.39 e 18.40). Soluo de bupivacana
a 0,5% com adrenalina 1:200.000, 2 a 3ml
por seguimento, pode ser utilizada 19,20.
Ropivacana nas vrias apresentaes (0,2,
0,75 ou 1%) e levobupivacana a 0,5% tambm podem ser utilizadas. Para os bloqueios
bilaterais deve-se dar preferncia para solues mais diludas.
O bloqueio intercostal posterior com
injeo nica realizado na altura da 4a
costela, num ponto que fica a 7,5cm da
coluna vertebral, numa linha perpendicular que vai da coluna vertebral at a espi-
1
2
3
4
5
Fig. 18.35 Cadeia simptica e nervos intercostais: 1 1 o gnglio torcico; 2 1o nervo intercostal; 3 2o gnglio torcico; 4 3 a costela; 5
3o nervo intercostal.
272
CAPTULO 18
2
3
4
5
7
8
9
Fig. 18.38 Perfurantes laterais e anteriores dos

nervos intercostais. Com permisso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Fig. 18.36 Corte transversal do espao intercostal. 1 6a costela; 2 veia intercostal; 3
artria intercostal; 4 nervo intercostal; 5
msculo intercostal interno; 6 msculo intercostal externo; 7 pleura visceral; 8 pleura
parietal; 9 espao subpleural. Com permisso
Nas operaes que envolvem a regio

mais perifrica do quadrante superior interno das mamas e a regio costoesternal,
muitas vezes necessria a infiltrao local
para completa analgesia 19.
Ambas as tcnicas, com punes mltiplas ou nica, tm indicao para o regi-
Canal costal
stima costela
Fig. 18.37 O canal costal. Com permisso da

nha da escpula (Fig. 18.41). Um volume de 20ml de soluo anestsica (bupivacana a 0,5%, ropivacana a 0,75% ou
levobupivacana a 0,5%) utilizado em
injeo nica, na expectativa da disperso cranial e caudal da soluo, favorecida pela impermeabilidade da membrana intercostal posterior e pela continuidade
do espao entre os demais nervos 21,22.
C
Fig. 18.39 Bloqueio intercostal na linha axilar
mdia: posio da agulha. Com permisso da
CAPTULO 18
273
zontal, porm com o hemitrax-alvo para

baixo e em cefalodeclive de 20o. O paciente deve permanecer nessa posio por
20 a 30 minutos 23.
Pneumotrax, bloqueio dos nervos
frnico e recorrente, toxicidade sistmica
e leses pulmonares so algumas complicaes possveis do bloqueio pleural.
Fig. 18.40 Bloqueio intercostal na linha axilar
mdia: posio da agulha. Com permisso da
Fig. 18.41 Bloqueio intercostal posterior: posio da agulha. Com permisso da Sociedade
me ambulatorial. A possibilidade da ocorrncia de pneumotrax existe, porm

rara. No entanto, na suspeita da ocorrncia
desta complicao, deve ser feita radiografia do trax e o acompanhamento clnico ambulatorial deve ser feito pelo perodo de 72 horas.
O bloqueio pleural promove analgesia
mais extensa, bloqueando todos os nervos
intercostais que inervam todo o trax e
abdome. Em cirurgia ambulatorial tem indicao em cirurgia de mama unilateral.
O sucesso do bloqueio depende da identificao do espao e o posicionamento do
paciente durante e aps a injeo. O bloqueio realizado entre a 8a e a 9a costelas, 6 a 8cm da linha mdia posterior, com
o paciente em decbito lateral horizontal23.
Aps a puno e injeo da soluo
anestsica (20 a 30ml) o paciente deve
ser posicionado em decbito lateral hori-

ABDOMINAIS E GENITLIA
O bloqueio dos nervos intercostais
do 5o ao 12 o proporciona analgesia para
a parede spero-anterior do abdome, mas
pela dificuldade tcnica da abordagem dos
mesmos, por ser bilateral e pela baixa
freqncia de procedimentos nesta regio
em regime ambulatorial, a tcnica no tem
sido utilizada.
Os bloqueios dos nervos ileoinguinal, leo-hipogstrico e peniano vm
sendo difundidos amplamente, especialmente para procedimentos cirrgicos
peditricos, associados a anestesia geral venosa ou inalatria, com o propsito de proporcionar analgesia ps-operatria e possibilitar a manuteno de um
plano de anestesia geral superficial, diminuindo o consumo de anestsicos e,
conseqentemente, o custo da anestesia 24. A abordagem dos dois nervos
feita prxima espinha ilaca nterosuperior e a profundidade da agulha ir
depender da espessura do tecido celular subcutneo. O volume tambm varia
de 3 a 10ml, na dependncia do tipo de
paciente (adulto ou peditrico) 25.
Os bloqueios dos nervos ileoinguinal e
leo-hipogstrico tm sido indicados para
herniorrafia inguinal e orquidopexia. No
entanto, para esses procedimentos necessria a infiltrao local do colo do saco
hernirio, cuja inervao peritoneal, e
do cordo espermtico prximo ao anel
inguinal externo2,25,26.
274
CAPTULO 18
Nos casos de orquidopexia, a infiltrao da regio escrotal inferior tambm

deve ser realizada, visto que essa regio
recebe inervao dos nervos pudendos.
Na realidade, o bloqueio dos nervos
ileoinguinal e leo-hipogstrico isoladamente pode no ser suficiente para os procedimentos cirrgicos na regio inguinal,
visto que a mesma inervada tambm
pelo nervo genitofemoral prximo ao
pbis 26 . Assim, na dependncia da extenso do procedimento alguns pontos
necessitaro de infiltraes locais. Contudo, estudo mostra que assim procedendo
a analgesia ps-operatria semelhante quela obtida com anestesia peridural
sacral 27 .
Existem trs tcnicas descritas para o
bloqueio do nervo peniano: a mediana,
a paramediana e a infiltrao ao redor do
pnis25,28, sendo esta ltima a que menos
proporciona analgesia ps-operatria29. Na
tcnica mediana, a puno feita prxima a snfise pubiana, entre o pnis e a
parede abdominal, onde palpa-se uma fenda
que d acesso a fscia de Buck25. As alternativas para esta tcnica foram descritas
porque a puno mediana est associada
a maior incidncia de falhas e perfurao
da veia dorsal do pnis, com formao de
hematoma 29.
A Fig. 18.42 mostra as relaes anatmicas dos nervos leo-hipogstrico e
ileoinguinal.

DOS M EMBROS INFERIORES
A inervao dos membros inferiores
feita por nervos provenientes dos plexos
lombar e sacral. O plexo lombar d origem aos nervos cutneo lateral da coxa,
femoral, obturatrio e acessrio do obturador. O plexo sacral d origem ao nervo
citico. A Fig. 18.43 mostra as regies
inervadas pelos nervos citico, femoral e
o obturador 25,30.
1
2
4
3
5
6
7
5
13
9
12
11
10
Fig. 18.42 Os nervos leo-hipogstrico e ileoinguinal. (1) aponeurose externa; (2) msculo oblquo externo; (3) espinha ilaca ntero-superior; (4)
msculo transverso; (5) nervo ileoinguinal; (6)
msculo oblquo interno; (7) nervo leo-hipogstrico; (8) ligamento inguinal; (9) cordo espermtico; (10) tubrculo pbico; (11) anel inguinal;
(12) funculo espermtico; (13) canal femoral. Com
O bloqueio 3 em 1 (obturador, cutneo lateral da coxa e femoral) associado

ao bloqueio do nervo citico produz analgesia a partir do tero proximal da coxa25.
O bloqueio isolado de cada nervo produz analgesia na rea de inervao correspondente; entretanto, a necessidade de
associao dos mesmos freqente. Isso
leva injeo de grandes volumes de
solues de anestsico local que, somado
ao bloqueio motor prolongado, tem restringido o emprego desses bloqueios em regime ambulatorial. Estudo mostrou que o
bloqueio 3 em 1 realizado com bupivacana a 0,25% (40ml) promoveu analgesia e bloqueio motor pelo perodo de pelo
menos 18 horas 31.
Com o propsito de obter analgesia
cirrgica e ps-operatria em cirurgias do
p, a associao dos bloqueios dos ner-
CAPTULO 18
275
Nervo citico
Nervo femoral
Nervo obturador
Fig. 18.43 Regies inervadas pelo citico, femoral e obturador. Com permisso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
vos fibular comum, tibial e sural tem sido

utilizada inclusive para pacientes em regime ambulatorial. As Figs. 18.44 a 18.47
mostram os trajeto dos nervos fibular
comum, sural e tibial e suas relaes
anatmicas 32 .
O nervo fibular comum facilmente
bloqueado lateralmente ao colo da fbula,
1cm abaixo de sua cabea (Fig. 18.48).
Cinco mililitros de soluo anestsica so
suficientes para bloque-lo.
O nervo tibial termina atrs do malolo
medial, antes porm d origem ao nervo
sural que passa entre o malolo lateral e
o tendo-de-aquiles32.
O bloqueio do nervo tibial posterior
pode ser realizado no ponto mdio entre
o malolo medial e o tendo-de-aquiles.
A agulha deve ser introduzida at encontrar o peristeo da face posterior da tbia e 5ml da soluo anestsica sem
vasoconstritor deve ser injetada (Fig.
18.49)32.
O nervo sural pode ser bloqueado no
ponto mdio entre o malolo lateral e o
Fig. 18.44 (1) Nervo fibular comum e local do

bloqueio; (2) nervo fibular superficial e (3) nervo
fibular profundo. Com permisso da Sociedade
276
CAPTULO 18
B
C
Fig. 18.47 Bloqueios realizados no tornozelo:

A nervo tibial; B tendo de Aquiles; C
nervo sural. Com permisso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
4
5
Fig. 18.45 (1) Artria tibial posterior; (2) msculo flexor longo do hlux; (3) nervo tibial; (4) nervo
sural; (5) nervo calcneo medial. Com permisso
tendo-de-aquiles. Somente 5ml da soluo anestsica sem vasoconstritor so suficientes para a execuo do bloqueio (Fig.
18.50) 32.
A associao do bloqueio dos trs nervos mencionados com anestsico local de
longa durao pode promover excelente
analgesia ps-operatria em pacientes
submetidos correo de hlux valgo, que
uma cirurgia muito dolorosa.
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA

1
2
3
Fig. 18.46 (1) Artria tibial posterior; (2) nervo tibial; (3) msculo flexor longo dos dedos; (4)
retinculo dos flexores; (5) msculo flexor longo
do hlux e (6) tendo calcneo (Aquiles). Com
A anestesia regional intravenosa, pela

sua simplicidade e eficcia, ganhou novo
Fig. 18.48 Bloqueio do nervo fibular comum.
CAPTULO 18
277
Fig. 18.49 Bloqueio do nervo tibial posterior.
Fig. 18.50 Bloqueio do nervo sural.
impulso com o aumento do nmero de procedimentos realizados em regime ambulatorial. Ela consiste na injeo do anestsico local em veia de membro superior ou
inferior, isquemiado por garroteamento33-36.
A analgesia fica circunscrita regio
distal do ponto onde a circulao foi interrompida pelo garroteamento. Assim, sua
durao fica limitada pelo tempo do garroteamento, sendo o tempo aceitvel de
isquemia de 60 minutos para os membros
superiores e 90 minutos para os membros inferiores. No entanto, se o garroteamento for realizado no antebrao ou
nas pernas, esse tempo poder ser maior
porque os nervos ficam protegidos por dois
ossos. Em adultos admite-se que a presso do torniquete deva ser de 200 a
300mmHg para os membros superiores e
de 300 a 500mmHg para os membros
inferiores33. Um bom parmetro calcular a presso do torniquete em relao a
presso arterial sistlica. Para o primeiro garroteamento a presso aplicada pode

variar de 70 a 100mmHg acima da presso arterial sistlica (PAS) do paciente.
Para o segundo garroteamento, que durar mais tempo, a presso pode variar
de 50 a 70mmHg da PAS33. Deve ser dada
preferncia para o uso de torniquete com
dupla cmara, que permite a execuo da
tcnica com pouca manipulao do membro, a distribuio regular da presso e o
conhecimento do valor da mesma. O uso
de faixa elstica para o garroteamento
mais eficaz (no ocorre vazamentos ou
descalibrao); entretanto, no se sabe o
valor da presso aplicada.
Tecnicamente, a realizao da anestesia regional intravenosa simples. A
Tabela 18.5 mostra a seqncia do procedimento.
A injeo da soluo anestsica deve
ser lenta para evitar distenso brusca das
veias, o que poder causar dor e leso
endotelial.
A escolha da soluo anestsica recai sobre a lidocana nas concentraes
de 0,5 a 0,7% de acordo com a profundidade do ato cirrgico. O volume a ser
Tabela 18.5
Seqncia Tcnica da Anestesia Regional
Intravenosa
Venopuno com cateter 22G
Colocao de malha tubular para proteo
da pele no local do torniquete
Colocao do torniquete
Dessangramento com faixa elstica
Insuflao do manguito proximal
Injeo da soluo de anestsico local
Pesquisar a analgesia na rea do manguito
distal
Insuflar o manguito distal
Desinsuflar o manguito proximal
278
CAPTULO 18
injetado tambm varivel. A Tabela 18.6

mostra algumas variveis que interferem
com a escolha da concentrao e do volume da soluo anestsica e a Tabela 18.7
apresenta o volume da soluo de acordo com o nvel do garroteamento.
Para a insuflao do segundo manguito
deve-se aguardar cerca de cinco minutos.
A latncia do bloqueio de 5 a 10 minutos
e a desinsuflao do garrote s pode ser
realizada decorridos 15 a 20 minutos aps
a injeo da soluo do anestsico local33.
A anestesia regional intravenosa est
contra-indicada em pacientes com arteriopatia avanada ou com histria de
hipersensibilidade aos anestsicos locais33.
Tabela 18.6
Fatores que Influenciam a Escolha
da Concentrao e do Volume
da Soluo Anestsica 33
Idade
Desenvolvimento anatmico do
membro
Qualidade do dessangramento
Tipo de interveno cirrgica
Nvel do garroteamento
Localizao da veia puncionada
Facilidade para a venopuno
Tabela 18.7
Volume da Soluo Anestsica 33
Nvel do garroteamento
Volume (ml)
Antebrao
Tero mdio
Tero superior
10 a 15
15 a 20
Brao
Tero inferior
Tero mdio
Tero superior
20 a 30
30 a 35
35 a 40
Perna
Tero mdio
Tero superior
30 a 35
40 a 45
As complicaes so muito raras, mas

pode ocorrer absoro macia da soluo
de anestsico local, por soltura acidental
do garrote, e leses nervosas ou musculares decorrentes da presso do garrote
ou da isquemia. Os nervos mais comumente afetados so: nervo radial e nervo poplteo externo33. As paralisias geralmente so transitrias e de curta durao33.
A anestesia regional intravenosa
muito til para cirurgias das regies distais
dos membros superiores e inferiores em
regime ambulatorial. Tem contra si a ausncia de analgesia ps-operatria, fato
que pode ser contornado com bloqueios
de nervos perifricos ou a simples infiltrao da ferida operatria com soluo
de anestsico local de longa durao.
REFERNCIAS
01. Rice LJ Regional Anesthesia Techniques,
em: White PF Ambulatory Anesthesia and
1997;583-594
02. Murphy TM Somatic Blockade of Head
and Neck, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO
Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Management Pain, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998;489-514
03. Pereira AMSA Bloqueio dos nervos supraorbitrio e supratroclear. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):13-15
04. Gonalves TAM Bloqueio do nervo infraorbitrio. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
(Supl20):16-18
05. Ferreira MA Bloqueio do nervo nasociliar.
Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):19-20
nervo maxilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl20):23-26
07. Nakashima ER Bloqueio do nervo mentoniano. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
(Supl20):21-22
08. Ghali GE Oral and Maxillofacial Surgery,
1997;293-300
09. Molliex S, Haond P, Baylot D Effect of
pre- vs postoperative tonsillar infiltration
CAPTULO 18
279
with local anesthetics on postoperative pain

after tonsillectomy. Acta Anaesthesiol Scand,
1996;40:1210-1215.

injeo nica. Rev Bras Anestesiol, 1986:
36:335-338
10. Broadman LM, Patel RI, Feldman BA et al

The effects of peritonsillar infiltration of
intraoperative blood loss and post-tonsillectomy pain in children. Laryngoscope,
1989;99:578-581.
23. Geier KO Bloqueio pleural. Rev Bras

Anestesiol, 2001;51:160-175
11. Jebels JA, Reilly JS, Gutierrez JF et al

The effect of pre-incisional infiltration of
tonsils with bupivacaine on the pain following
tonsillectomy under general anesthesia. Pain,
1991;47:305-308.
12. Elhakim M, Abdul Salam AY, Eid A et al
Inclusion of pethidine in lidocaine for infiltration
improves analgesia following tonsillectomy in
children. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;
41:214-217.
13. Brown DL, Bridenhaugh LD Somatic
Blockade of Head and Neck, em: Cousins
MJ, Bridenbaugh PO Neural Blockade in
Clini-cal Anesthesia and Management Pain,
3 rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven,
1998;345-372
14. Oliva Filho AL Bloqueio do plexo braquial
pela via axilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl20):116-121
Anestesiol, 1995;45:(Supl20):124-125
16. Tardelli MA Bloqueio da bainha tendinosa. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:(Supl23)
CSBA
17. Cangiani LM Os nervos intercostais.
Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):
68-70
18. Moore DC Anatomy of the intercostal
nerve: its importance during thoracic surgery.
Am J Surg, 1982;144:371-373
19. Cangiani LM Bloqueio intercostal na linha axilar mdia (BILAM). Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):71-73
operaes de mama. Rev Bras Anestesiol,
1986;36:221-226
45:(Supl20):74-75
24. Brennan LJ Modern day-case anaesthesia for children. Br J Anaesth, 1999:

83:91-103
25. Souza MLM Bloqueio 3 em 1. Rev Bras
Anestesiol, 1995;45:(Supl20):98-101
26. Brown TCK, Eyres RL, McDougall RJ
Local and regional anaesthesia in children. Br
J Anaesth, 1999;85:65-77
27. Snellen FT, Vanacker B, Aken HV Propofol-nitrous oxide versus thiopental sodiumisoflurane-nitrous oxide for strabismus surgery
in children. J Clin Anesth, 1993;5:37-41
28. McNicol LR Peripheral Nerve Blocks, em:
Morton NS, Raine PA Paediatric Day Case
Surgery. Oxford: Oxford University Press,
1994;38-53
29. Selinger K, Nation RL, Smith A Enzymatic
and chemical hydrolysis of remifentanil.
30. Bridenbaugh PO, Wedel DJ The Lower
Extremity: Somatic Blockade, em: Cousins MJ,
Bridenbaugh PO Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Management Pain, 3 rd Ed,
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998;373-394
31. Imbelloni LE Bloqueio 3 em 1 com bupivacana 0,25% para analgesia ps-operatria
em cirurgias ortopdicas. Rev Bras Anestesiol,
2000;50:221-224
32. Sanchez CA, Oliveira AS Bloqueio do
plexo hipogstrico superior. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):66-67
33. Reis Jr A Anestesia regional intravenosa.
34. Holmes CM Intravenous Regional Neural
Blockade, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO
Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Management Pain, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998;395-409
280
CAPTULO 18
CA P T U LO
19
Joo Lopes Vieira
I NTRODUO
Introduo
Aspectos Anatmicos do Plexo
Braquial
Tcnicas, Indicaes e
Complicaes
Solues Anestsicas e Associaes
Utilizao em Anestesia
Ambulatorial
Diferentemente dos demais bloqueios

perifricos, o bloqueio do plexo braquial
envolve vrios aspectos que o tornam mais
complexo no que diz respeito s tcnicas,
volumes da soluo anestsica, latncia,
incidncia de falhas parciais e tempo de
durao dos bloqueios sensitivo e motor.
Aliado a essas variveis deve-se considerar tambm os propsitos da anestesia
ambulatorial para definir a validade do seu
emprego, considerando sempre o fluxograma de atendimento e os critrios de alta
gerais e especficos para cada procedimento. Assim, necessrio ponderar se
o bloqueio motor e a prpria analgesia
prolongada, observados com algumas tcnicas, no iro interferir com o ps-operatrio no que diz respeito, principalmente, aos aspectos clnicos do procedimento
e psicolgicos do paciente1.
Para poder indicar adequadamente uma
determinada tcnica de anestesia plexular
do membro superior necessrio o co-
CAPTULO 19
281
nhecimento da anatomia do plexo braquial,

reconhecer os pontos de referncia para
realizao do bloqueio, saber a inervao
da regio a ser operada e executar a tcnica adequadamente.
ASPECTOS ANATMICOS
BRAQUIAL2-6
DO
PLEXO
Razes
O plexo braquial formado pela unio
dos ramos ventrais dos quatro nervos
cervicais inferiores (C5 a C 8) e a maior
parte do ramo ventral do primeiro nervo
torcico (T1). Em geral, o C 5 recebe um
ramo de C4, e o primeiro nervo torcico
(T1) freqentemente recebe um ramo de
T2. Essas contribuies extremas feitas ao
plexo braquial por C 4 e T 2 esto geralmente sujeitas a variaes anatmicas:
quando a contribuio maior do ramo
de C 4 , a do ramo de T 2 pode at no
existir. Essa alterao chamada tipo
prefixado de plexo. Nesse caso, o plexo
parece ter uma posio mais cranial.
Quando ocorre o inverso, isto , quando
h uma contribuio maior do ramo de T2,
este tipo de variao chamado tipo psfixado de plexo, e o plexo tem uma posio mais caudal. A mais comum das
posies a associao dos dois tipos, que
vem acompanhada da presena de uma
costela cervical ou de uma primeira costela anmala. As razes desses nervos
que vo formar o plexo braquial, e so
praticamente do mesmo tamanho. No
entanto, a maneira como as mesmas formam o plexo braquial tambm apresenta
algumas variaes. O arranjo mais freqente dessas razes na formao do plexo
est representado na Fig. 19.1.
Troncos
As razes de C5 e C6 unem-se na borda
lateral do msculo escaleno mdio para
formar o tronco superior do plexo; a raiz

de C7, sozinha, forma o tronco mdio; e
as razes de C 8 e T 1 unem-se atrs do
msculo escaleno anterior para formar o
tronco inferior do plexo braquial. Os trs
troncos se dirigem lateralmente para baixo,
passando sobre a primeira costela e, logo
a seguir, sob a clavcula.
Divises
Imediatamente atrs da clavcula, cada
um desses troncos se divide em diviso
anterior e posterior. Neste nvel se determina a distribuio definitiva do plexo
braquial, pois o agrupamento das fibras
nesse ponto que vai dar lugar separao das fibras destinadas superfcie
anterior (flexora ou palmar) da extremidade superior e s fibras destinadas
superfcie posterior (extensora ou dorsal).
Existe, ainda, superposio na distribuio
cutnea sensitiva.
Fascculos
As divises anteriores dos troncos
superior e mdio vo formar o fascculo
lateral do plexo, que est situado lateralmente artria axilar. A diviso anterior do tronco inferior dirige-se para baixo e para trs. Fica medial artria axilar
e forma sozinha o fascculo medial do
plexo braquial. Este, freqentemente, recebe ramos da raiz de C 7. As divises
posteriores dos trs troncos unem-se para
formar o fascculo posterior do plexo,
que se situa atrs da artria axilar. Assim sendo, devido sua origem, os fascculos medial e lateral vo dar origem
aos nervos destinados superfcie flexora
da extremidade superior; e os nervos originados do fascculo posterior inervam
a superfcie extensora.
Cada um dos fascculos do plexo braquial fornece um ramo, que contribui para
formar, ou forma por si s, um dos ner Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
282
CAPTULO 19
Razes
Troncos
Fascculos
Divises
Ramo de C4
3
C5
1
C6
4
C7
C8
1
6
1
7
8
T1
Ramo de T2
10
13
11
16
17
12
9
14 15
18
19
Fig. 19.1 Plexo braquial: razes, troncos, divises e fascculos. [1] ramos para os msculos escalenos,
[2] ramo para o nervo frnico, [3] nervo dorsal da escpula, [4] nervo para o msculo subclvio, [5]
nervo supra-escapular, [6] nervo peitoral lateral, [7] nervo torcico longo, [8] nervo subescapular superior, [9] nervo toracodorsal, [10] nervo subescapular inferior, [11] nervo axilar, [12] primeiro nervo
intercostal, [13] nervo peitoral medial, [14] nervo cutneo medial do brao, [15] nervo cutneo medial
do antebrao, [16] nervo musculocutneo, [17] nervo radial, [18] nervo ulnar e [19] nervo mediano.
vos principais do membro superior. Os

fascculos lateral e medial do origem aos
nervos mediano, musculocutneo e ulnar.
O fascculo posterior d origem ao nervo
circunflexo e termina como nervo radial.
Dessa maneira, resumindo, pode-se dizer
que o plexo braquial se inicia com cinco
nervos (C 5 a T 1) e termina com outros
cincos nervos (nervos: musculocutneo,
radial, circunflexo, mediano e ulnar).
Distribuio dos Nervos do Plexo
Braquial
Didaticamente, costuma-se dividir os
nervos em: nervos que surgem acima da
clavcula (ramos supraclaviculares) e
abaixo da clavcula (ramos infraclaviculares).

Ramos Supraclaviculares
Estes ramos procedem das razes e dos
troncos do plexo braquial e so motores,
com uma nica exceo, que a parte
sensitiva do nervo supra-escapular, que
leva inervao sensitiva articulao do
ombro. No entanto, necessrio conhecer no s a parte sensitiva do plexo mas,
tambm, a distribuio da parte motora,
que poder fornecer informaes a respeito do relaxamento muscular. Esses
conhecimentos fornecem informaes
importantes para a prtica de tcnicas que
CAPTULO 19
283
utilizam a estimulao eltrica para a localizao do plexo braquial; auxiliam tambm no diagnstico clnico e eletromiogrfico dos dficits neurolgicos ps-operatrios
persistentes 2.
Com respeito ao nico nervo supraclavicular que possui, tambm, fibras sensitivas, ou seja, o nervo supra-escapular,
este poder ser estimulado durante a realizao da tcnica Perivascular Subclvia
descrita por Winnie, o que originar pares-tesia no ombro. Esta parestesia no
constitui um sinal fidedigno de que a agulha
se encontra dentro do manguito msculo
aponeurtico do plexo braquial. Isto ocorre
porque o nervo supra-escapular nasce da superfcie cranial do tronco superior e, logo a seguir, abandona o plexo e
sua envoltura aponeurtica, e a sua estimulao poder ser realizada dentro ou
fora desse envoltrio do plexo braquial.
por esse fato que a parestesia procurada na tcnica Perivascular Subclvia de
Winnie s poder ser considerada de valor
quando aparece abaixo do ombro.
Ramos Infraclaviculares
Estes englobam todos os nervos sensitivos e motores destinados ao membro
superior. Com algumas excees, todos
estes nervos nascem dos trs fascculos,
a seguir relacionados:
O fascculo lateral d origem aos
seguintes nervos:
1. Nervo peitoral externo (C 5 a C 7)
inerva o msculo grande peitoral, podendo tambm enviar fibras para o msculo
pequeno peitoral;
2. Nervo musculocutneo (C 5-C7)
o fascculo lateral, antes de formar a raiz
lateral do nervo mediano, d origem ao
nervo musculocutneo, que abandona o
plexo e sua bainha, penetra no msculo
coracobraquial (C6-C 7), atravessa a axila dentro deste msculo, fazendo inervao
motora do mesmo e dos msculos bceps
e braquial anterior (ambos de C 5-C 6).

Esses trs msculos so potentes flexores
do antebrao. Finalmente, este nervo termina no antebrao com o nome nervo
cutneo externo do antebrao (C 5-C 6 ),
que a parte sensitiva do mesmo. As
leses do nervo musculocutneo se refletem em paralisia dos msculos coracobraquial, bceps e braquial anterior, produzindo incapacidade para flexionar o
antebrao sobre o brao;
3. Nervo mediano (C6-T 1) o nervo
mediano poder tambm receber fibras de
C5. Com maior freqncia as suas fibras
motoras provm de C 6-T 1, e as sensitivas de C 6-C 8. O fascculo lateral contribui para a formao da raiz externa do
nervo mediano e o fascculo medial para
a formao da sua raiz interna. Assim, o
nervo mediano formado pelos fascculos medial e lateral. A formao do
nervo mediano se realiza na superfcie
anterior da artria axilar. A seguir, o nervo
desce ao longo da artria umeral e segue
at a parte inferior do antebrao, dando
inervao motora maioria dos msculos flexores e pronadores do antebrao,
pois inerva todos os msculos ventrais
superficiais, com exceo do msculo
ulnar anterior e todos os ventrais profundos, com exceo, tambm, da metade
ulnar do flexor comum profundo dos
quirodctilos. Na mo, seus ramos motores
inervam os primeiros msculos lumbricais
e os tenares. Os ramos sensitivos do
nervo mediano inervam a pele da face
palmar do polegar, do segundo e terceiro
quirodctilos e a metade palmar externa
do quarto. Inerva, tambm, a extremidade dorsal do segundo quirodctilo, do terceiro e a metade externa da extremidade do
quarto. As leses do nervo mediano so
diagnosticados pela falta de oposio do
polegar e, mais tardiamente, pela atrofia da
musculatura tenar da palma da mo, originando a mo simiesca, e ainda, pela inabilidade de flexo da mo sobre o antebrao e pronao do antebrao (Fig. 19.2).
284
CAPTULO 19
Fig. 19.2 Mo simiesca; atrofia tenar; leso do

nervo mediano.
O fascculo medial fornece a raiz

interna do nervo mediano e termina formando o nervo ulnar. Em seu trajeto para
o membro superior, o fascculo medial
forma os seguintes ramos:
1. Nervo peitoral interno (C 8-T 1)
este o primeiro ramo do fascculo
medial que, aps passar entre a artria
e a veia axilares, faz anastomose com o
nervo peitoral externo, formando uma
ala ao redor da artria e depois vai
inervar os msculos pequeno peitoral e
grande peitoral;
2. Nervo acessrio do braquial cutneo
interno (C 8-T 1) este o segundo ramo
colateral do fascculo medial (C 8-T 1 ),
pequeno nervo que abandona o manguito
aponeurtico na altura do vrtice da axila e vai fazer a inervao sensitiva, juntamente com o nervo intercostobraquial,
da face interna do brao. Ocorrem variaes na inervao da face interna do brao
que, em alguns casos, inervada totalmente por um ou outro dos dois nervos. Entretanto, o que se observa mais comumente
a invervao pelos dois nervos: o nervo
intercostobraquial na parte superior e o
nervo acessrio do braquial cutneo
interno na parte inferior;
3. Nervo braquial cutneo interno (C8T 1) este o terceiro ramo do fascculo medial que nasce junto e por dentro da artria axilar. O nervo desce para
o brao do lado interno da artria umeral
para inervar a pele de toda a face interna do antebrao at o punho. Na altura
da axila, emite um ramo para inervar a
parte interna da pele que cobre o msculo bceps at o cotovelo. Dessa maneira,
o nervo emite inervao sensitiva para a
pele do brao e antebrao;
4. Nervo ulnar (C 8 -T 1 ) o nervo
ulnar o principal prolongamento do
fascculo medial. Aps a sua formao
em parte da raiz interna do nervo mediano, na altura do bordo inferior do msculo pequeno peitoral, desce pelo lado
interno da artria umeral at a metade do
brao, em trajeto paralelo aos nervos
mediano e braquial cutneo interno e
entre ambos. Na parte mdia do brao,
dirige-se para trs e para fora descendo
por um sulco situado sobre o vasto interno do trceps. Da, passa por trs da
epitrclea, onde est coberto pela aponeurose e a pele e onde pode-se palplo com facilidade. Deste ponto, desce pelo
lado ulnar do antebrao at a sua introduo na mo. No antebrao d ramos
motores para o msculo ulnar anterior
e a cabea do ulnar flexor comum profundo dos quirodctilos. Na mo, d
inervao motora a todos os pequenos
msculos que esto situados por baixo e
por dentro do tendo do flexor longo prprio do polegar, com exceo dos dois
primeiros lumbricais. O nervo ulnar no
fornece ramos sensitivos ao antebrao. No
entanto, envia inervao sensitiva para a
pele do quinto quirodctilo para a metade interna do quarto quirodctilo e parte
interna da mo (dorso e palma). Na
inervao sensitiva da mo podero ocorrer
variaes; s vezes, o nervo ulnar envolve reas que so do nervo mediano,
podendo assumir a inervao sensitiva da
pele de todo o quarto quirodctilo, incluindo a palma da mo e a superfcie palmar
CAPTULO 19
285
da primeira falange dos quirodctilos indicador e mdio. Raramente, poder assumir a rea comum do nervo radial,
proporcionando inervao sensitiva ao
dorso da mo e de todo o quarto quirodctilo, bem como, face dorsal da
primeira falange dos quirodctilos indicador
e mdio. As leses do nervo ulnar so
diagnosticadas atravs da atrofia dos
msculos intersseos dorsais da mo,
dando a deformao conhecida como
mo em garra (Fig. 19.3).
O fascculo posterior d origem aos
seguintes nervos:
1. Nervo subescapular superior (C5-C6)
este motor, penetra na parte alta do
msculo subescapular para inerv-lo;
2. Nervo subescapular inferior (C5-C6)
nervo motor, distribuindo-se na parte
inferior do msculo subescapular e terminando com o nome de nervo do msculo redondo;
3. Nervo toracodorsal (C6-C 8) nervo motor, nascendo entre os dois anteriores, descendo ao longo da parede posterior da axila com as artrias toracodorsal
e escapular inferior, termina inervando o
msculo grande dorsal;
Fig. 19.3 Mo em garra; atrofia dos msculos

intersseos; leso do nervo ulnar.
4. Nervo circunflexo (C5-C6) abandona a axila logo que nasce do fascculo e atravessa o buraco quadrado de
Velpeau, limitado pelo colo cirrgico do
mero, msculos redondo maior e menor
e a poro longa do msculo trceps. A
seguir, ramifica-se e emite inervao
motora aos msculos redondo menor e
deltide. Suas fibras sensitivas recebem
o nome nervo cutneo externo do brao
e vo inervar a pele que cobre os dois
teros inferiores da parte posterior do
msculo deltide. Antes do nervo circunflexo ramificar-se, emite um rmulo sensitivo para a articulao do ombro. As
leses do nervo circunflexo produzem
paralisia do msculo deltide, levando o
indivduo incapacidade para abduzir o
brao;
5. Nervo radial (C 5-T1) este nervo
o prolongamento terminal do fascculo
posterior. Em sua descida pelo brao,
acompanha a artria braquial profunda por
trs e ao redor do mero, no sulco de
toro deste. Na parte inferior do brao,
ele j se encontra no bordo externo do
msculo bceps, alcanando depois a parte
inferior do antebrao, onde nascem seus
ramos terminais. Os ramos motores, nascidos no brao, inervam os seguintes
msculos: trceps, ancneo e a poro
superior do grupo extensor-supinador dos
msculos antebraquiais. Os ramos motores, nascidos no antebrao, procedentes
do ramo profundo do nervo radial, inervam
o restante dos msculos do grupo extensor-supinador. Os ramos sensitivos terminais do nervo radial so: o nervo cutneo
posterior do brao, que inerva a face
dorsal do brao, e o nervo cutneo posterior do antebrao, que inerva a superfcie dorsal do antebrao. Alm desses
dois nervos, o nervo radial envia ramos
sensitivos mo atravs de seus ramos
superficiais, que vo inervar a face dorsal
da metade radial da mo, ou seja, a face
dorsal de todo o primeiro e segundo
quirodctilos e a metade radial (externa)
286
CAPTULO 19
do terceiro quirodctilo, com exceo, no

primeiro quirodctilo, do dorso da falange
distal e, no segundo e terceiro quirodctilos,
do dorso das falanges mdia e distal 2-4.
s vezes, o nervo radial invade a rea
que normalmente pertence ao nervo
ulnar; o nervo radial, assim, leva inervao sensitiva a todo o dorso da mo e,
nos quirodctilos, at as falanges distais,
com exceo da pele do dorso do quinto
metacarpiano e a de todo o quinto quirodctilo. Outras variaes podem ocorrer. As leses do nervo radial so evidenciadas pela queda da mo em flexo: mo pendular (Fig. 19.4).
Relaes Anatmicas do Plexo
Braquial
O conhecimento da anatomia das estruturas que envolvem o plexo braquial,
desde a sua origem na coluna cervical e
torcica at o tero proximal do brao,
to importante quanto conhecer a anatomia da formao e distribuio do plexo
braquial no membro superior. Cada uma
das razes anteriores de C 5 a C 8 sai da
coluna cervical no dorso de uma apfise
transversa, protegida por uma canaleta
entre os tubrculos posterior e anterior,
Fig. 19.4 Mo pendular; leso do nervo radial.
para formar os trs troncos do plexo

braquial (superior, mdio e inferior) que,
empilhados um em cima do outro, se dirigem para o brao, aps passarem sobre a primeira costela e por baixo da clavcula. O plexo braquial se encontra envolto
em uma estrutura que denominada
manguito msculo-aponeurtico ou bainha do plexo braquial. Na realidade,
trata-se de uma estrutura formada de
msculos e de suas aponeuroses, que
envolve e protege o plexo. Os msculos
mais profundos desse manguito so os
msculos intertransversos anteriores, que
se inserem entre os tubrculos anteriores
das apfises transversas, e os msculos
intertransversos posteriores, que se inserem entre os tubrculos posteriores dessas mesmas apfises transversas cervicais. A seguir, na parte posterior do
manguito, encontra-se o msculo escaleno
mdio, que se prende nos tubrculos posteriores das hipfises transversas das ltimas seis vrtebras cervicais. Da, dirigindo-se para baixo, vai inserir-se na
primeira costela atrs do sulco subclvio,
por onde passam os troncos do plexo e a
artria subclvia. Na parte anterior do
manguito, encontra-se o msculo escaleno
anterior que se insere nos tubrculos
anteriores dos processos transversais de
C3 a C 6, e da se dirige para a primeira
costela, inserindo-se na mesma na frente da artria subclvia no tubrculo de
Lisfranc. Essa insero inferior do msculo escaleno anterior separa a artria
subclvia, que est na frente dos troncos
do plexo braquial e sobre a primeira costela, da veia subclvia, que est na frente do referido msculo; ou seja, a artria
e a veia esto passando sobre a primeira costela e esto separadas, neste ponto, pela insero do msculo escaleno
anterior. Os msculos escalenos so as
estruturas mais importantes na formao
deste manguito. As aponeuroses, que
cobrem os msculos escalenos, provem da
aponeurose pr-vertebral e se dividem para
envolver os escalenos e, depois, voltam
CAPTULO 19
287
a unir-se nos bordos laterais dos msculos escalenos para formar um espao
fechado, ou seja, o espao interescalnico.
Portanto, as paredes desse espao interescalnico no deixam de ser a aponeurose
posterior do escaleno anterior e a aponeurose anterior do escaleno mdio que,
nos bordos laterais desses msculos, se
unem para fechar e formar o espao
interescalnico do manguito msculoaponeurtico, que envolve o complexo
cervical em sua parte alta e o plexo
braquial em sua parte inferior (Fig. 19.5).
O plexo braquial, em seu trajeto desde as apfises transversas cervicais at
a primeira costela, pode ser considerado
como emparedado entre os msculos
escaleno anterior e mdio e respectivas
aponeuroses. A dimenso anteroposterior
do espao interescalnico extremamente
pequena e praticamente virtual at que seja
expandida por uma soluo anestsica.
Alm disso, muito importante observar
que, ao cruzar a primeira costela, os trs
troncos se encontram empilhados um sobre
o outro, verticalmente, e se encontram
1
2
3
4
5
Fig. 19.5 Plexo braquial: 1) msculo escaleno

mdio, 2) msculo escaleno anterior, 3) troncos
do plexo braquial, 4) artria subclvia e 5) veia
subclvia.
mais prximos do msculo escaleno mdio. A artria subclvia, ao cruzar a primeira costela, encontra-se muito mais perto
do msculo escaleno anterior. Tendo em
mente essas relaes anatmicas, fica
muito mais fcil e seguro praticar-se o
bloqueio perivascular interescalnico ou
subclvio. Dentro do manguito, entre a
primeira costela e a clavcula, teremos o
espao subclvio. Aps os trs troncos do
plexo cruzarem a primeira costela, prximo ao bordo superior da clavcula, eles
se dividem para formar as divises anteriores e posteriores, que fazem a transio dos troncos em fascculos, e desses
fascculos que sai a redistribuio definitiva das fibras em extensoras e flexoras. No espao subclvio, a artria
subclvia se encontra anteriormente ao
plexo braquial. A veia subclvia localizase anteriormente artria e abandona o
manguito antes de cruzar a primeira costela, e, nessa altura, passa pela frente da
insero do msculo escaleno anterior e
segue em direo ao trax. O espao
perivascular axilar comea quando todos
os elementos do plexo cruzam por baixo
da clavcula e termina no tero proximal
do brao. Abaixo da clavcula, a artria
subclvia passa a chamar-se artria axilar, mudando muito suas relaes com o
plexo, encontrando-se no meio dos trs
fascculos durante a sua passagem por trs
do msculo peitoral menor. A veia subclvia, ao penetrar no espao perivascular
axilar, passa a chamar-se veia axilar e unese ao conjunto vasculonervoso, que se dirige para a axila levando consigo o envoltrio aponeurtico que acompanhava o
plexo braquial desde o espao interescalnico. Na altura do bordo lateral do
msculo peitoral menor, os fascculos
formam os nervos terminais. Mas somente
os nervos radial, ulnar mediano e braquial
cutneo interno continuam com a artria
e a veia ou veias umerais dentro do
manquito aponeurtico. Os nervos musculocutneo e circunflexo abandonam o
manguito logo aps o plexo cruzar o bor Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
288
CAPTULO 19
do inferior do msculo peitoral menor na

altura da apfise coracide. Logo que o
nervo musculocutneo abandona o manguito, penetra no msculo coracobraquial,
descendo no seu interior em quase todo
o seu trajeto. O nervo circunflexo, tambm, abandona o manguito do plexo braquial logo depois de nascer do fascculo
posterior. Na parte inferior do espao
perivascular axilar, o conjunto vasculonervoso volta a se encontrar dentro de
uma canaleta protetora, cujas paredes
interna e externa esto formadas pelos
msculos trceps braquial e coracobraquial
e, na parte posterior, pelo msculo vasto
interno e pela cabea, colo e difise do
mero. A aponeurose do manguito, em seu
trajeto pela axila e pelo tero proximal do
brao, vai recebendo fibras de tecido
conectivo e vai cada vez mais ficando
grossa e dura, o que aumenta a proteo
aos nervos e proporciona um sinal muito
til para os anestesiologistas, ao praticarem o bloqueio do plexo braquial por via
axilar, o clique que a aponeurose oferece
quando atravessada por uma agulha romba,
sendo esse clique um sinal de que a agulha
se encontra dentro da bainha do plexo.
A inervao simptica pr-ganglionar
para o plexo braquial varivel, mas
geralmente se estende mais em direo
caudal. O aporte mais alto poder ser at
T2 (raramente atinge a T1), o aporte mais
baixo pode ser T8, T 9 e at T 10. O aporte
das fibras ps-ganglionares ao plexo
braquial alcanam as razes deste sob a
forma de ramos comunicantes cinzentos
procedentes da cadeia simptica. Esta
aferncia simptica se faz no ponto onde
as razes dos nervos cervicais de T5 a T 8
passam por trs da artria vertebral e
entre os msculos intertransversos anteriores e posteriores, alcanando a ponta
das respectivas apfises transversas, para,
em seguida, penetrar no espao que existe
entre os msculos escalenos anterior e
mdio. Neste ponto, cada uma das razes
dos nervos C5 e C6 recebe um ramo comunicante cinzento do gnglio simptico
cervical mdio. Cada raiz dos nervos C 7

e C 8 recebe um ramo comunicante cinzento do gnglio cervical inferior ou, mais
comumente, do gnglio estrelado. A raiz
de T1 recebe um ou, freqentemente, dois
ramos comunicantes cinzentos do gnglio
estrelado (ou do primeiro ou do segundo
gnglio simptico torcico) (Fig. 19.6).
Foi descrita a existncia de tabiques
que, partindo do envoltrio aponeurtico,
se estendiam para o interior do manguito
e que circundavam os feixes vasculonervosos, separando uns dos outros. Outros autores demonstraram o que parecia
ser uma compartimentalizao produzida
pela injeo de contraste no manguito
aponeurtico axilar do plexo braquial por
meio da tomografia computadorizada. A
concluso desses dois estudos foi que
haveria mltiplos compartimentos produzidos por esses tabiques dentro da bainha
do plexo; e que esses tabiques deveriam
interferir na distribuio circular do anestsico local injetado dentro da bainha; e
que isto poderia explicar um bloqueio pro-
1
4
2
5
3
7
Fig. 19.6 Plexo braquial: 1) msculo escaleno

mdio, 2) msculo escaleno anterior, 3) bainha
envolvendo o plexo braquial, 4) gnglio cervical
mdio, 5) gnglio estrelado, 6) veia subclvia, 7)
artria subclvia.
CAPTULO 19
289
fundo e rpido incio de ao em um nervo

e um bloqueio parcial ou inexistente em
outros nervos aps qualquer bloqueio
perivascular8. No entanto, Winnie3, dissecando minuciosamente o plexo braquial em
mais de 50 cadveres, no encontrou tais
tabiques, mesmo utilizando radiografias
contrastadas em todas as alturas do manguito perivascular.
TCNICAS , INDICAES
COMPLICAES
O conhecimento de que o plexo braquial encontra-se dentro de um manguito

msculo aponeurtico e o conceito perivascular e perineural reuniu as diferentes tcnicas do bloqueio do plexo braquial.
O espao perivascular pode ser dividido
em trs: espao perivascular interescalnico; perivascular subclvio e perivascular axilar. Assim, aps o conhecimento da existncia desse manguito, da sua
importncia e da sua diviso em espaos,
as tcnicas para o bloqueio do plexo
braquial passaram a ter o mesmo nome
do espao perivascular em que so feitas. Desse modo, todas as tcnicas realizadas no espao interescalnico so chamadas de tcnicas perivasculares interescalnicas; aquelas realizadas no espao
subclvio so as tcnicas perivasculares
subclvias; e, finalmente, aquelas realizadas no espao axilar so as tcnicas
perivasculares axilares (Fig. 19.7).
Vrias tcnicas tm sido propostas
para o bloqueio do plexo braquial. Dentre
elas, temos: perivascular interescalnica,
pe-rivascular subclvia, perivascular
subclvia modificada e perivascular
axilar.
Fig. 19.7 Locais onde so introduzidas as agulhas nas tcnicas perivasculares: 1) tcnica
perivascular interescalnica; 2) tcnica perivascular
subclvia, 3) tcnica perivascular subclvia modificada; 4) tcnica perivascular axilar.
agulha introduzida no espao entre os

msculos escaleno anterior e mdio, na
altura de C6, buscando parestesia abaixo
do ombro (Fig. 19.8).
A direo ligeiramente caudal da agulha
absolutamente essencial para evitar a
penetrao da mesma no espao entre as
apfises transversas e evitar, tambm, a
puno da artria vertebral e, mesmo,
puno dos espaos peridural e subaracnideo (Fig. 19.9).
Tcnica Perivascular
Interescalnica
A tcnica perivascular interescalnica
foi descrita por Winnie3. Nesta tcnica a
Fig. 19.8 Palpao dos pontos de referncia

para realizao da tcnica perivascular interescalnica.
290
CAPTULO 19
Fig. 19.9 Tcnica perivascular interescalnica3.

Pesquisa de parestesia seguida de injeo da soluo anestsica.
Winnie3 demonstrou a relao entre o

volume injetado e a extenso da anestesia
na tcnica perivascular interescalnica
atravs de radiografia do espao perivascular aps injeo de uma mistura de
agente anestsico. A injeo de 20ml
dessa mistura na altura de C 6 no espao
perineural interescalnico proporcionou
anestesia da parte baixa do plexo cervical
e do plexo braquial. Entretanto, em alguns
casos, devido ao fato de a injeo ser feita
na altura de C 6, 20ml podero ser insuficientes para atingir as razes inferiores do
plexo braquial e, em conseqncia disso,
no raro que a anestesia demore para
se instalar nessas razes (C 8 e T 1 rea
do nervo ulnar) ou mesmo no produza
efeito. Demonstrou, ainda, que, quando se
injetam 40ml dessa mistura radiopaca no
espao perivascular interescalnico na
mesma altura de C 6, ocorre anestesia
completa dos plexos cervical e braquial,
embora a latncia seja maior para a rea
do nervo ulnar em comparao com outras tcnicas.
Winnie3 demonstrou, tambm, o valor
efetivo da compresso digital acima da
agulha, ou seja, acima do ponto (C 6 ),
durante a aplicao da injeo, com a
finalidade de impedir o fluxo do anestsico local em sentido cranial e favorecer
o caudal, reduzindo o volume do anestsico injetado e levando anestesia com-
pleta do plexo braquial. evidente que se

trata de uma manobra que no dever ser
utilizada quando se pretende anestesiar
tambm a rea do plexo cervical.
A tcnica perivascular interescalnica
est indicada nas intervenes cirrgicas
unilaterais sobre as partes baixas do pescoo e ombro. Com o uso de volumes
maiores, pode-se chegar ao bloqueio completo dos plexos cervical e braquial. As
falhas, pelo uso de volumes menores,
ocorrem no territrio do nervo ulnar
A injeo intravascular um acidente
raro, mas que poder ocorrer devido rica
vascularizao do pescoo. Por isso, quando
se usa bupivacana, os cuidados devero
ser redobrados para evitar injeo intravascular devido sua toxicidade cardaca. Puno da artria vertebral, peridural
e subaracnidea podem ocorrer, quando a
agulha introduzida incorretamente.
Podem ocorrer tambm outras complicaes como: sndrome de Horner, que
surge quando o anestsico extravasa a
bainha do plexo indo bloquear o simptico cervical; bloqueio do nervo larngeo
recorrente, produzindo voz bitonal e rouquido; bloqueio do nervo frnico que
conseqncia do prprio bloqueio do plexo
cervical por qualquer tcnica realizada no
espao interescalnico, cessando a atividade diafragmtica homolateral. A Fig.
19.10 mostra introdues incorretas da
agulha.
Tcnica Perivascular Subclvia
Os pontos de referncia para a realizao da tcnica perivascular subclvia
so: cartilagem cricide; borda lateral do
feixe clavicular do msculo esternoclidomastideo; msculos escalenos anterior e
mdio; veia jugular externa; fenda interescalnica; e, artria subclvia 3. Nesta
tcnica muito importante que a agulha
seja introduzida na direo estritamente
caudal, pois isso permite que a agulha
CAPTULO 19
291
Fig. 19.12 Tcnica perivascular subclvia 3.

Pesquisa de parestesia sobre os troncos do plexo
braquial seguida de injeo da soluo anestsica.
Fig. 19.10 Complicaes possveis quando a

agulha introduzida de modo incorreto: 1) Introduo correta da agulha na tcnica perivascular
interescalnica; 2) Introduo incorreta da agulha
com puno subaracnidea; 3) Introduo incorreta da agulha com puno da artria vertebral.
penetre no tero inferior do espao interescalnico e, a seguir, no espao perivascular subclvio. A agulha ser introduzida profundamente e orientada pelo
dedo explorador at que se produza uma
parestesia abaixo do ombro, o que confirma que a agulha se encontra dentro do
espao perivascular (Figs. 19.11 e 19.12).
Antes da realizao desta tcnica,
deve-se ter em mente que os troncos do
plexo braquial se encontram alinhados um
Fig. 19.11 Tcnica perivascular subclvia 3 .

Localizao da fenda interescalnica e palpao
dos troncos junto ao msculo escaleno mdio.
acima do outro, muito mais perto do msculo escaleno mdio do que do escaleno
anterior, de maneira que, para se conseguir a parestesia, a agulha dever ser
introduzida muito mais prxima do msculo escaleno mdio.
Devido ao fato de que a injeo nas
tcnicas perivasculares subclvias feita em uma regio em que o plexo se encontra concentrado nos seus trs troncos,
o volume de anestsico local necessrio
para bloque-lo bem menor do que em
outras regies. Os estudos com anestsico local misturado a contraste radiopaco
indicam as relaes entre volume e extenso do bloqueio anestsico. Assim, uma
injeo de 20ml de anestsico local, realizada no espao perivascular subclvio,
resulta em uma extenso de bloqueio praticamente idntica que se consegue com
40ml no espao perivascular axilar. Entretanto, ainda que a extenso da anestesia
seja a mesma, o incio do bloqueio motor
totalmente diferente. Assim, no bloqueio
subclvio, com 20ml de anestsico local,
aps cinco minutos, o paciente no conseguir levantar o brao sem dobrar o
cotovelo, porque os nervos que inervam
os msculos flexores e abdutores do brao
so os primeiros a ser bloqueados. Por
outro lado, na tcnica perivascular axilar,
com 40ml o paciente ser capaz de elevar o brao, mas, medida que este se
292
CAPTULO 19
eleva verticalmente a mo cair, devido

ao fato de que os nervos dos msculos
extensores do antebrao so os primeiros a serem anestesiados. Segundo Winnie3,
20ml de anestsico local sero suficientes para bloquear todo o plexo braquial,
mas, quando a injeo se efetua em um
ponto mais alto do espao perivascular
subclvio, mais precisamente com parestesia do tronco superior e mesmo no
tronco mdio, o incio da anestesia pode
demorar, ou mesmo, no produzir efeito
no tronco inferior, principalmente, quando o tronco inferior se encontra debaixo
da artria subclvia, sendo comprimido
sobre a primeira costela. Nesses casos,
somente um volume de 40ml poder ser
efetivo para o bloqueio do plexo braquial
pela via subclvia. A injeo de 40ml da
mistura de anestsico local e contraste no
espao perivascular subclvio mostrou que
a soluo atinge todo o espao subclvio
e invade a parte superior do espao
interescalnico, portanto, provocando
anestesia total do plexo braquial e anestesia da poro inferior do plexo cervical.
A tcnica perivascular subclvia de
Winnie, devido ao fato dos trs troncos
estarem juntos e um em cima do outro sobre a primeira costela, permite um bloqueio
do plexo braquial com um menor volume
de anestsico local. Portando, est indicada
para todos os grandes procedimentos
sobre o membro superior.
A grande complicao desta tcnica
a produo de pneumotrax, que poder
ser evidenciado com radiografia de trax.
Quando durante a pesquisa da parestesia
ocorrer tosse, aconselhvel suspender
o procedimento e solicitar uma radiografia de trax para verificar se houve perfurao da cpula pulmonar; porm, o
pneumotrax pode se desenvolver lentamente. Puno vascular possvel ocorrer devido presena de vasos sangneos
no espao subclvio, principalmente da
artria subclvia, quando a agulha for
introduzida muito medialmente.
Tcnica Perivascular Subclvia

Modificada
Algumas alternativas tm sido propostas
para as tcnicas descritas por Winnie.
Numa delas o autor utiliza os mesmos
pontos de referncia para a realizao da
tcnica perivascular subclvia proposta por
Winnie, adicionando mais um ponto importante que a primeira costela (Fig.
19.13)9. Com essa tcnica, aps a localizao da fenda interescalnica, deslocase o dedo indicador para baixo, acompanhando o msculo escaleno mdio, at
sentir a primeira costela, entre a artria
subclvia e a insero do msculo escaleno mdio. A agulha deve tocar a primeira costela neste ponto, no havendo
necessidade de pesquisar parestesia (Figs.
19.14 e 19.15). Estudo mostra que essa
tcnica apresenta as seguintes vantagens:
a) menor latncia dos nervos do tronco
inferior; b) no h necessidade de pesquisar parestesia; e c) menor possibilidade
de leso troncular e de pneumotrax7,9.
Os volumes das solues e as indicaes da tcnica so as mesmas preconizadas na tcnica perivascular subclvia
descrita por Winnie.
Fig. 19.13 Tcnica perivascular subclvia modificada9. Tocando a primeira costela, com o indicador, entre as inseres dos msculos escalenos
e introduo da agulha imediatamente atrs da
veia jugular externa.
CAPTULO 19
293
Fig. 19.14 Tcnica perivascular subclvia modificada9. Localizao da fenda interescalnica e

palpao da primeira costela entre os msculos
escalenos, imediatamente atrs da veia jugular
externa.
Fig. 19.16 Tcnica perivascular axilar.
Fig. 19.15 Tcnica perivascular subclvia

modificada9. O indicador da mo esquerda permanece comprimindo a pele e os tecidos subcutneos contra a primeira costela, entre os msculos escalenos e imediatamente atrs da veia jugular
externa, onde a agulha introduzida at tocar a
primeira costela. Segue-se aspirao e injeo da
soluo anestsica.
Tcnica Perivascular Axilar

Talvez seja a tcnica mais utilizada,
devido ao fato de que este bloqueio se
realiza completamente fora da cpula
pleural, livre, portanto, de complicaes
pulmonares 1. Alm disso, existem mais
variaes e modificaes nesta tcnica do
que em qualquer outra (Figs. 19.16, 19.17
e 19.18).
Na tcnica perivascular axilar de Winnie3,
quando se injetam 20ml dessa soluo
Fig. 19.17 Tcnica perivascular axilar. Palpao

da artria axilar profundamente no oco da axila.
anestsica com contraste radiopaco sem

utilizar a presso digital abaixo da agulha, normalmente, a mistura radiopaca no
atingir os fascculos do plexo braquial.
O nvel indicado pela radiografia contrastada chega apenas apfise coracide.
Desse modo, possvel que no ocorra
o bloqueio dos nervos musculocutneo e
circunflexo e, em conseqncia, no ocorrer anestesia da face externa do antebrao e do brao e, talvez, a atividade dos
msculos flexores do antebrao fique
conservada. Com este volume de anestsico local, s ser possvel fazer cirurgia da mo, principalmente de seu dorso.
294
CAPTULO 19
Fig. 19.18 Tcnica perivascular axilar. Indicador colocado profundamente, palpando a artria
axilar e posio da agulha introduzida acima da
cabea do mero.
Com a mesma tcnica, aumentando-se

o volume da soluo contrastada, Winnie
mostrou que a mesma atinge a altura da
primeira costela, bloqueando a parte sensitiva e motora de toda a extremidade
superior, com exceo da rea interna
superior do brao (territrio inervado pelos
nervos intercostobraquial e acessrio do
braquial cutneo interno). Injeo com
volumes acima de 40ml (at 60ml), alm
de bloquearem toda a extremidade superior, podem atingir reas inferiores do plexo
cervical, embora, no se recomende usar
volumes grandes de anestsico local.
As modificaes introduzidas na tcnica perivascular axilar visaram sempre
favorecer a extenso da rea anestesiada
no sentido ceflico e impedir o fluxo do
anestsico em sentido distal. Estudo mostra que efetuando duas injees seriadas
de 20ml da mistura de anestsico com
contraste radiopaco, dentro do manguito
perivascular axilar, podem comparar a
influncia do local de introduo da agulha e sua direo no fluxo ascendente da
soluo. Nesse estudo foram comparadas
a eficcia do torniquete e da presso digital para impedir o refluxo retrgrado da
soluo anestsica injetada 10.
Eriksson 10 foi um dos primeiros a utilizar o conceito perivascular usando uma
s injeo. Recomendava, em sua tcni-
ca, que a agulha fosse introduzida acima

da palpao da artria axilar e perpendicular ao eixo do conjunto vascular nervoso do plexo braquial na altura da parte
distal da axila. E j comentava a dificuldade do bloqueio do nervo musculocutneo
em sua tcnica, determinando ausncia de
anestesia no antebrao na rea desse
nervo, quando o volume de anestsico
local fosse insuficiente. Winnie3 preconiza introduzir a agulha no pice da axila,
o mais alto possvel, em direo paralela
ao eixo do conjunto vasculonervoso. Segundo o autor, existem vrias razes para
defender a introduo da agulha nessa
altura da axila e nessa direo paralela
ao feixe vasculonervoso: 1) O uso de uma
agulha de 3,75cm, de bisel curto, introduzida no ponto mais alto possvel da axila,
colocar sua ponta o mais prximo da
sada dos nervos musculocutneo e circunflexo da bainha do plexo. 2) A posio paralela da agulha em relao ao feixe
vasculonervoso favorece o fluxo do anestsico em sentido ceflico e minimiza o
fluxo retrgrado. Para determinar a importncia do local onde a agulha introduzida e a direo da injeo, foram realizadas duas sries seqenciais de radiografias
com 20 e 40ml da mistura de anestsico
local com contraste radiopaco. Na primeira
srie, foi usada a tcnica de Eriksson, e
a agulha foi colocada em ngulo reto na
altura da insero dos msculos peitoral
maior e grande dorsal. Nessa srie, o
contraste mostra que o anestsico se distribuiu, tanto na direo retrgrada, como
na direo central, parando completamente
pela obstruo imposta pela cabea do
mero em abduo. O deslocamento do
anestsico foi maior no sentido distal. Na
segunda srie de radiografias contrastadas, foi usada a tcnica de Winnie. Os
volumes de anestsico contrastado foram
os mesmos, mas a agulha foi colocada paralelamente ao feixe vasculonervoso e no
ponto mais alto possvel da axila e em direo central. Nas radiografias dessa
ltima srie, ficou evidente que existe fluxo
CAPTULO 19
295
retrgrado, mas o deslocamento central

da soluo contrastada foi muito maior que
o perifrico, ultrapassando a cabea do
mero em abduo, ficando por dentro da
apfise coracide, local, mais ou menos,
onde os nervos musculocutneo e circunflexo abandonam o manguito aponeurtico
do plexo braquial. Esse estudo deixou bem
claro que o local preferido da injeo
dever ser o mais alto possvel na axila,
e que a direo da injeo mais adequada a central e no a paralela ao feixe
vasculonervoso.
Esta tcnica est indica, nas cirurgias
da mo, do antebrao e brao, especialmente em pacientes ambulatoriais1.
O nervo acessrio do braquial cutneo
interno poder estar na mesma localizao, mas s vezes poder estar dentro da
bainha axilar. Por esse fato, caso haja
necessidade de usar a faixa de Esmarch
e colocao de um torniquete, h vantagem do bloqueio ser realizado no subcutneo da raiz do brao (Fig. 19.19).
Qualquer que seja a tcnica perivascular utilizada para o bloqueio do plexo
braquial a rea do nervo intercostobraquial
fica sem anestesia 3 . Esta rea corresponde face superior interna do brao.
Este nervo est localizado paralelamente
Fig. 19.19 Bloqueio dos nervos intercostobraquial

e acessrio do braquial cutneo interno.
bainha axilar, mas fora desta. A Fig. 19.20

mostra o local onde se realiza o bloqueio
do nervo intercostobraquial (T1 e T2).
Tcnica Infraclavicular com
Abordagem Anteroposterior
A abordagem anteroposterior infraclavicular tem sido preconizada por alguns
autores 11-14. O bloqueio feito na fossa
infraclavicular prxima ao processo coracide (1,5 a 2cm) (Fig. 19.21).
Estudo mostra que a injeo de 40ml
de soluo anestsica associada a contraste difunde-se a partir da regio infraclavicular para a regio axilar em 60 segundos. A soluo anestsica empregada
foi a lidocana a 1,6% com epinefrina a
1:200.000. Os autores tiveram analgesia
adequada nos territrios dos nervos radial,
mediano e ulnar em 94% dos casos11.
SOLUES ANESTSICAS
E ASSOCIAES
Existe uma grande variedade de estudos

com diferentes volumes e concentraes
de anestsicos locais visando o bloqueio
total ou parcial (ombros ou extremidades)
do membro superior. Soma-se a isso o
Fig. 19.20 Bloqueio do nervo intercostobraquial

no subcutneo do trax, junto a sua unio com o
brao. Neste local, o nervo acessrio do braquial
cutneo interno no ser bloqueado, a no ser que
este esteja contido dentro do manquito axilar, sendo
anestesiado pelo prprio bloqueio axilar.
296
CAPTULO 19
Fig. 19.21 Local de puno.
emprego do estimulador de nervos perifricos, uma prtica que vem sendo cada
vez mais incentivada, onde estudos comparativos mostram sua eficcia no s para
localizao do nervo, como para evitar a
pesquisa de parestesia 15.
O bloqueio do plexo braquial pela via
interescalnica tem sido indicado especialmente para cirurgia de ombros (acromioplastia, artroscopia) 3,16-18. Com essa
finalidade volumes menores tm sido
empregados (20 a 30ml) na dependncia
da concentrao do agente anestsico.
Solues de lidocana entre 1 e 1,5%,
bupivacana entre 0,652% a 0,5%, mepivacana a 1,4% e mais recentemente
ropivacana a 0,75% tm sido utilizadas16-19.
Quando se deseja bloqueio completo do
membro superior, as tcnicas interescalnica e subclvia so as preferidas,
empregando-se volumes maiores. Lidocana a 1%, bupivacana a 0,25% ou
0,33% e ropivacana a 0,25% ou 0,5%, tm
sido empregadas 3,9,20-22. Quando se trata
da bupivacana deve ser sempre lembrado que a sua dose deve ser calculada para
no ultrapassar a dose mxima permitida (2,5 a 3mg.kg -1).
Na tcnica do bloqueio do plexo braquial por via infraclavicular por abordagem anteroposterior, estudo recente preconiza o emprego de lidocana a 1,6% com
epinefrina a 1:200.000 (50ml)11. Com essa
tcnica os autores obtiveram latncia
mdia de 8,78 minutos, tempo de analgesia

e bloqueio motor de 195 e 198 minutos,
respectivamente. Neste estudo, diferentemente de outros autores, foi empregado o estimulador de nervos perifricos,
obtendo-se melhores resultados 11.
Especificamente em anestesia ambulatorial para cirurgias de mo, os autores tm
preferido o bloqueio do plexo braquial pela
via axilar1,23,24. A abordagem do plexo por
essa via apresenta variaes (periarterial,
transarterial, puno nica, dupla puno)
assim como o volume (20 a 40ml) e o agente
anestsico empregado25-33.
Com o intuito de melhorar a eficcia
do bloqueio do plexo braquial algumas
associaes tm sido propostas. Estudo
mostra que a adio de 30mg de clonidina
soluo de lidocana empregada para o
bloqueio do plexo braquial por via axilar
melhora a qualidade do bloqueio. Doses
maiores de clonidina causam sedao sem
melhor eficcia do bloqueio 34 . Outros
estudos tambm comprovam a melhora da
qualidade e durao do bloqueio com o
emprego da clonidina 35,36.
O emprego de opiides traz resultados
diferentes quanto ao tipo de agente empregado. Estudo mostra que o fentanil no
melhora a qualidade do bloqueio 37. O
tramadol prolonga a durao do bloqueio
pela via axilar 38,39 . A morfina tambm
melhora a qualidade do bloqueio e o tempo
de analgesia ps-operatria 40.
UTILIZAO EM ANESTESIA
AMBULATORIAL
A maioria das cirurgias dos membros
superiores realizadas em regime ambulatorial so cirurgias ortopdicas minimamente invasivas e, muitas delas, podem
ser realizadas com tcnicas de anestesia
regional intravenosa associadas a bloqueios
de nervos perifricos ou infiltrao da
ferida operatria. No entanto, cirurgias de
ombro, redues de fraturas e algumas
CAPTULO 19
297
cirurgias da mo podem ser realizadas com

bloqueio do plexo braquial.
Deve ser sempre levado em considerao a analgesia e o bloqueio motor prolongado proporcionado pelo bloqueio do
plexo braquial, especialmente quando se
utilizam drogas de durao prolongada
como a bupivacana e a ropivacana.
Especialmente em cirurgias ortopdicas, alm dos critrios de alta gerais, a
perfuso perifrica um fator importante que pode ser mascarado pela analgesia,
abolindo assim a dor presente nos fenmenos isqumicos. O bloqueio motor prolongado pode tambm gerar angstia ao
paciente. Assim sendo, necessrio ponderar esses dois fatores antes de indicar
um bloqueio do plexo braquial com drogas de ao prolongada em pacientes
ambulatoriais.
Nas cirurgias de ombro onde a mobilizao no interfere com a perfuso e o
fenmeno doloroso pode persistir nas primeiras 24 horas, a realizao do bloqueio
por via interescalnica com drogas de
longa durao (bupivacana ou ropivacana) pode ser realizada.
Nas redues de fratura, em pacientes de estmago cheio, tcnicas de bloqueio
do plexo braquial pela via perivascular
subclvia podem ser realizadas com lidocana
a 1 ou 1,5% e a analgesia pode ser
complementada no ps-operatrio com
analgsicos comuns e antiinflamatrios.
Para cirurgias de mo os bloqueios por
via axilar tm sido preferidos, quer seja
pela prpria indicao da rea a ser manipulada, ou pela menor possibilidade de
complicaes respiratrias, que impedem
a alta hospitalar.
Em crianas, a via axilar a mais utilizada41, geralmente associada anestesia
geral.
Assim sendo, o bloqueio do plexo
braquial pode ser realizado em regime
ambulatorial desde que seja adequadamente indicado.
REFERNCIAS
01. Mulroy MF Local and Regional Anesthesia, em White PF Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1 st Ed, Philadelphia, WB
Saunders, 1997;406-432
02. Wedel DJ, Brown DL Bloqueios de Nervos. em: Miller RD Anestesia. So Paulo,
Editora Artes Mdicas, 1993;1407-1437.
03. Winnie AP Anestesia de Plexos Tcnicas Perivasculares de Bloqueo del Plexo Braquial,
1 Ed, Barcelona, Salvat Editores, SA, 1987.
04. Warwick R, Williams PL Gray Anatomia,
35 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
1979;975-983.
05. Ferner H, Staubesand J Atlas de Anatomia
Humana Sobotta/Becher, 17 Ed, Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan SA, 1977;72-76.
06. Brown DL, Bridenbaugh LD The Upper
Extremity: Somatic Block, em: Cousins MJ,
Bridenbaugh PO Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management Pain, 3rd Ed,
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998;345-372
07. Vieira JL Bloqueio do plexo braquial. Rev
Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):106-115
08. Thompson GE, and Rorie DK Functional
Anatomy of the Brachial Plexus Sheaths.
Submitted for publication to Anesthesiology, 1982.
09. Vieira JL Estudo Comparativo entre Duas
Tcnicas de Bloqueio do Plexo Braquial, Tcnica Perivascular Subclvia de Winnie e Tcnica Perivascular Subclvia de Vieira. Tese de
Doutorado, apresentada na Faculdade de
Medicina de Botucatu, 1998.
10. Eriksson E Manual IIustrado de Anestesia
Local, 1a Ed, Suecia, Astra S. A, 1969;79-80.
11. Imbelloni LE, Gouveia MA Bloqueio do
plexo braquial por via infraclavicular: abordagem nterior-posterior. Rev Bras Anestesiol,
2001;51:235-243
12. Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D et al
Infraclavicular brachial plexus block. A new
approach. Anesth Analg, 1973;52:897-904
13. Salazar CH, Espinosa W Infraclavicular
brachial plexus block: variation in approach
and results in 360 cases. Reg Anesth Pain
Med, 1999;24:411-416.
14. Fitzgibbon DR, Debs AD, Erjavec MK
Selective musculocutaneus nerve block and
298
CAPTULO 19
infraclavicular brachial plexus anesthesia. Case

Report. Reg Anesth, 1995;20:239-241
15. Chaves IMM, Chaves LFM, Dias CL Bloqueio do plexo braquial por via axilar com
neuroestimulador: verificao da latncia e da
eficcia. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:244-249
16. Dupre LJ Blocking of the brachial plexus:
which technique(s) should be chosen? Cah
Anesthesiol, 1995;43:587-600
17. Boogaerts J, Guillaume C, Lafont N Locoregional anesthesia for surgery of the shoulder.
Cah Anesthesiol, 1993;41:173-175
18. Tetzlaff JE, Yoon HJ, Brems J Interscalene
brachial plexus block for shoulder surgery. Reg
Anesth, 1994;19:339-343
19. Fanelli G, Casati A, Beccaria P et al
Interscalene brachial plexus anaesthesia with
small volumes ropivacaine 0.75%: effects of
the injection technique on the time of nerve
blockade. Eur J Anaesthesiol, 2001;18:54-58
20. Hickey R, Rowley CL, Candido KD et al
A comparative study of 0.25% ropivacaine
and 0.25% bupivacaine for brachial plexus
block. Anesth Analg, 1992;75:602-606
28. Stevens MF, Linstedt U, Neruda B et al

Effect of transcutaneous electrical nerve
stimulation on onset of axillary plexus block.
Anaesthesia, 1996;51:916-919
29. Vanacker B The axillary perivascular
technique of brachial plexus block. Acta
Anaesthesiol Belg, 1996;47:171-175
30. Yamamoto K, Tsubokawa T, Shibata K et al
Area of paresthesia as determinant of
sensory block in axillary brachial plexus block.
Reg Anesth, 1995;20:493-497
31. Stan TC, Krantz MA, Solomon DL et al
The incidence of neurovascular complications
following axillary brachial plexus block using
a transarterial approach. A prospective study
of 1,000 consecutive patients. Reg Anesth,
1995;20:486-492
32. Hickey R, Hoffman J, Tingle LJ et al
Comparison of the clinical efficacy of three
perivascular techniques for axillary brachial
plexus block. Reg Anesth, 1993; 18:335-338
33. Lavoie J, Martin R, Tetrault JP et al
Axillary plexus block using a peripheral nerve
stimulator: single or multiple injections. Can
J Anaesth, 1992;39:583-586
21. Fung BK, Gislefoss AJ Evaluation of

supraclavicular brachial plexus block in upper
extremity surgery. Ma Tsui Hsueh Tsa Chi,
1993;31:87-90
34. Bernard JM, Macaire P Dose-range ef-fects

of clonidine added to lidocaine for brachial
plexus block. Anesthesiology, 1997;87:277-284
22. Hickey R, Candido KD, Ramamurthy S et al

Brachial plexus block with a new local
anaesthetic: 0.5 per cent ropivacaine. Can J
Anaesth, 1990;37:732-738
35. Singelyn FJ, Gouverneur JM, Robert A

A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia
and analgesia after axillary brachial plexus
block. Anesth Analg, 1996;83:1046-1050
23. Davis WJ, Lennon RL, Wedel DJ Brachial

plexus anesthesia for outpatients surgical
procedures on an upper extremity. Mayo Clin
Proc, 1991;66:470-473
24. Cooper K, Kelley H, Carriyhrtd J Perceptions of side effects following axillary
block used for outpatient surgery. Reg Anesth,
1995;20:212-216
25. Raeder JC, Drosdahl S, Klaastad O et al
Axillary brachial plexus block with ropivacaine
7.5 mg/ml. A comparative study with bupivacaine 5 mg/ml. Acta Anaesthesiol Scand,
1999;43:794-798
26. Berry JS, Heindel L Evaluation of lidocaine
and tetracaine mixture in axillary brachial
plexus block. AANA J, 1999;67:329-334
27. Nitta K, Yamamoto K, Itoh H et al Comparison of transarterial technique and paresthesia
technique of axillary brachial plexus block.
Masui, 1998;47:156-160
36. Singelyn FJ, Dangoisse M, Bartholomee S

et al Adding clonidine to mepivacaine
prolongs the duration of anesthesia and
analgesia after axillary brachial plexus block.
Reg Anesth, 1992;17:148-150
37. Fletcher D, Kuhlman G, Samii K Addition
of fentanyl to 1.5% lidocaine does not increase
the success of axillary plexus block. Reg
Anesth, 1994;19:183-188
38. Kapral S, Gollmann G, Waltl B et al
Tramadol added to mepivacaine prolongs the
duration of an axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg, 1999;88:853-856
39. Antonucci S Adiuvantes in the axillary
brachial plexus blockade. Comparison between
clonidine, sufentanil and tramadol. Minerva
Anesthesiol, 2001;67:23-27
40. Flory N, Van-Gessel E, Donald F et al Does
the addition of morphine to brachial plexus
CAPTULO 19
299
block improve analgesia after shoulder surgery?

Br J Anaesth, 1995;75:23-26
41. Brennan LJ Modern day-case anaes-thesia

for children. Br J Anaesth, 1999 :83:91-103
300
CAPTULO 19
CA P T U LO
20
Luiz M. Cangiani
I NTRODUO
Introduo
Sedao e Anestesia Locorregional
Anestesia Geral e Locorregional
Associao de Tcnicas
Locorregionais
A associao de tcnicas anestsicas

visa em princpio maximizar as vantagens
e minimizar as desvantagens de cada uma
delas isoladamente.
Em anestesia ambulatorial a escolha da
tcnica anestsica recai sobre aquela que
permite rpida condio de alta da unidade
ambulatorial. No entanto, drogas de ao
rpida no promovem analgesia residual,
que muito importante para muitos procedimentos ambulatoriais. Assim, a associao de tcnicas pode ao mesmo tempo permitir rpido despertar como adequada analgesia ps-operatria. Alm disso, a conduo do ato anestsico poder
ser mais uniforme, o despertar mais suave, com mnimo consumo de anestsicos
e mnima incidncia de complicaes.
De acordo com o conceito atual de
anestesia em que na escolha da tcnica
anestsica deve-se prever uma tima
analgesia ps-operatria 1, se faz neces-
CAPTULO 20
301
sria, muitas vezes, a associao de tcnicas. Assim, a associao de sedao,

ou anestesia geral com anestesia locorregional, como tambm, a associao de
algumas tcnicas locorregionais entre si,
tem sido muito praticada.
Na analgesia multimodal para os pacientes ambulatoriais a anestesia locorregional tem papel importante, muitas vezes constituindo-se no elemento principal,
quando se trata de abolir a dor ps-operatria causada por procedimentos de
pequeno ou mdio portes2.
SEDAO E ANESTESIA
L OCORREGIONAL
Os nveis e as tcnicas de sedao
foram descritos no Captulo 13 da Parte
V. Aqui sero enfocadas a utilizao prtica das tcnicas de sedao e sua associao com anestesia locorregional.
possvel realizar sedao leve (sedao consciente), moderada ou profunda3,
e a escolha ir depender do estado fsico e psicolgico do paciente, do tipo do
procedimento, do momento da realizao
do bloqueio e da dor que o mesmo provoca. Tambm importante a posio do
paciente na mesa operatria, assim como
extremamente relevante o acesso s vias

areas.
A Tabela 20.1 mostra alguns aspectos
que devem ser considerados na escolha
das tcnicas de sedao associadas
anestesia locorregional.
Bloqueios realizados para cirurgias
sobre o segmento ceflico apresentam
caractersticas diferentes daqueles realizados em outras partes do organismo.
Com doses tituladas de midazolam ou
associao de midazolam e fentanil ou
alfentanil 4,5 possvel propiciar conforto
para a realizao de bloqueios ou infiltrao local para procedimentos cirrgicos
realizados sobre a superfcie do crnio e
da face. Desta forma possvel obter um
paciente calmo e cooperativo com boa
analgesia sem correr risco de depresso
respiratria importante. Em pacientes
pouco cooperativos pode-se realizar sedao mais profunda no momento da realizao do bloqueio ou da infiltrao da rea
a ser operada e, posteriormente, com o
paciente consciente, autorizar o incio da
cirurgia. Com esse propsito, injeo de
propofol em pequenas doses, por via venosa, pode ser til6. A injeo de propofol
pode ser precedida da injeo de doses
tituladas de midazolam associadas ao
fentanil ou de alfentanil utilizadas normalmente para sedao consciente 6.
Tabela 20.1
Aspectos que Devem ser Considerados para a Escolha da Tcnica e do Grau
de Sedao Associada Anestesia Locorregional
Estado fsico do paciente
Estado psicolgico do paciente
Acesso s vias areas
Tipo do procedimento
Localizao do procedimento
Dor injeo
Posio do paciente durante a realizao do bloqueio
Posio do paciente durante o procedimento
302
CAPTULO 20
Um exemplo tpico da variabilidade de

mtodo e tcnicas de sedao a cirurgia oftlmica 7. Normalmente os pacientes idosos se apresentam para cirurgia de
catarata bem preparados para o procedimento na esperana de voltar a enxergar
bem. Assim, doses tituladas e pequenas
da associao de midazolam e fentanil so
suficientes para a realizao dos bloqueios
oculares. Contudo, existem pacientes que
apresentam pavor diante da possibilidade
de sentir dor no momento da puno.
Nestes casos necessrio sedao mais
profunda para a realizao do bloqueio.
No entanto, durante o ato cirrgico
necessrio que o paciente esteja calmo,
cooperativo e ciente de que est sendo
operado. Assim, deve-se aguardar a
metabolizao dos frmacos para que o
paciente volte ao estado de sedao consciente, antes do incio da cirurgia. Devese prever se realmente ser possvel a
realizao da cirurgia. Diante de dificuldades como agitao e falta de cooperao a opo ser por anestesia geral, ou
pela antagonizao das drogas injetadas
para a sedao, fato esse que s possvel para os opiides e para os benzodiazepnicos 7.
importante saber se a tcnica de bloqueio regional est adequada, porque bloqueios insuficientes com o paciente sedado
leva invariavelmente agitao ou falta
de cooperao podendo comprometer toda
a rotina do procedimento, inclusive o seu
resultado. Situaes nas quais a sedao
pode se tornar necessria no andamento
de um procedimento no segmento ceflico,
cuja tcnica regional tenha sido insuficiente,
torna-se difcil de equacionar podendo-se
incorrer em aumento de risco, especialmente para o lado da respirao. Nesta situao melhor rever a tcnica empregada
e estabelecer uma nova conduta onde os
cuidados com a ventilao, como sempre,
so prioritrios.
Para os outros bloqueios perifricos ou
infiltrao, os variados graus de sedao
podem ser utilizados. Situaes em que

a cooperao do paciente importante
deve ser considerada. A sedao profunda para o bloqueio de plexo braquial diminui o tnus da musculatura dos escalenos, podendo dificultar a palpao dos
mesmos; entretanto, o uso de estimulador
de nervo pode contornar o problema da
localizao do local da injeo.
Sedao profunda poder ser necessria quando da realizao de anestesia
regional intravenosa, at o momento da
fixao do bloqueio, quando o segundo
garroteamento ser feito, liberando o primeiro que estava alocado em rea no
anestesiada.
Sedao consciente est indicada para
a realizao de bloqueio subaracnideo e
peridural com o paciente na posio sentada. Quando o bloqueio feito em decbito lateral, a sedao pode ser mais profunda, porque torna-se mais fcil manter
as vias areas com adequado posicionamento do paciente para a realizao da
puno.
necessrio levar sempre em considerao a posio que o paciente dever ficar durante o procedimento cirrgico. Se for decbito ventral, a sedao
dever ser sempre leve, possibilitando
manter as vias areas prvias.
A anestesia tpica praticamente
indolor, facilitando sobremaneira a sedao
podendo, por esse aspecto, ser mais superficial. A exceo fica por conta da
anestesia tpica de vias areas, pois quando
a soluo de anestsico local aspergida, o fenmeno da tosse aparece e, apesar de no doloroso, desagradvel, podendo exigir, em alguns casos, sedao
profunda ou at mesmo anestesia geral8.
Os agentes mais utilizados para sedao por via venosa so o midazolam, os
opiides e o propofol, cujas propriedades
e doses j foram descritas nos Captulos
6,7, 8 e 13. Em crianas a escolha recai
sobre os agentes anestsicos inalatrios,
especialmente o sevoflurano e o halotano.
CAPTULO 20
303
ANESTESIA GERAL E LOCORREGIONAL

Considerando o grande nmero de
crianas que se submetem cirurgia em
regime ambulatorial e a preferncia pela
induo e manuteno da anestesia inalatria nesses pacientes, a associao de
alguma forma de anestesia locorregional
est sempre indicada.
O halotano e mais recentemente o
sevoflurano so os agentes mais utilizados em anestesia inalatria em crianas912
. O rpido equilbrio entre a frao
alveolar e a frao inspirada desses agentes resulta em rpida induo da anestesia.
Em contrapartida a eliminao tambm
rpida, no havendo efeito residual no psoperatrio, possibilitando o aparecimento
precoce do fenmeno doloroso. Neste
particular o sevoflurano, que vem ganhando popularidade, eliminado mais rapidamente e assim mais precocemente o fenmeno doloroso aparece13.
Realmente pela baixa incidncia de
disritmias cardacas e de bradicardia14-16,
pelo rpido incio de ao e eliminao,
o sevoflurano vem ocupando o lugar do
halotano, que, mesmo apresentando algum
grau de analgesia residual no ps-operatrio, necessita tambm que alguma forma de analgesia seja instituda no peroperatrio para possibilitar um despertar
tranqilo17,18. Assim, os bloqueios neuroaxiais, os bloqueios de nervos perifricos,
a infiltrao da ferida operatria e a
anestesia tpica de mucosas, tm indicao de acordo com o tipo de procedimento
que ser realizado.
Logo aps a induo e antes do incio
da cirurgia, a anestesia locorregional deve
ser realizada. Esta associao diminui a
CAM dos anestsicos inalatrios, conseqentemente diminuindo o consumo e o
custo, proporciona a conduo do ato
anestsico de forma mais uniforme e
possibilita o despertar sem agitao19,20.
A agitao realmente parece estar
mais relacionada com a dor do que com
o agente anestsico inalatrio, contudo no

s a dor pode causar agitao. Entre
outras causas a percepo de parestesia
causada pela anestesia peridural sacra
tambm pode provocar agitao em crianas21. Estudos comparativos entre halotano e sevoflurano associado a anestesia
peridural sacral mostrou grande estabilidade na manuteno da anestesia e adequada analgesia possibilitando a verificao
dos tempos de emergncia e de despertar com mnima interferncia de fenmenos excitatrios 22,23. A infiltrao local e
a anestesia tpica de mucosas, o bloqueio
do plexo braquial (via axilar), os bloqueios
dos nervos ileoinguinal, ileo-hipogstrico,
dorsal do pnis, peridural sacral e a
infiltrao da loja amigdaliana so as tcnicas regionais mais utilizadas em associao com anestesia geral (inalatria ou
venosa) em anestesia peditrica ambulatorial 24-29 . Portanto, a associao de
anestesia inalatria com anestesia locorregional nas suas mltiplas formas uma
prtica que definitivamente deve ser incorporada na anestesia peditrica em geral
e, especialmente, em regime ambulatorial.
Em adultos tambm deve-se considerar sempre a associao de tcnicas regionais com a anestesia inalatria, ou
venosa, ou ambas (venosa e inalatria).
A induo e a manuteno da anestesia
inalatria tem boa aceitao tambm em
adultos, trazendo porm o problema da
analgesia ps-operatria, da mesma forma que nas crianas 30 . O emprego de
tcnicas regionais pode abolir o problema, alm de diminuir a concentrao necessria para a manuteno da anestesia,
com conseqente diminuio do custo.
Pela facilidade da puno venosa e a
induo por essa via, as tcnicas de
anestesia venosa simplesmente ou venosa mais inalatria so mais freqentemente
utilizadas em pacientes adultos. As tcnicas regionais nestes casos entram como
adjuvantes com o propsito de diminuir a
quantidade de drogas anestsicas no per Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
304
CAPTULO 20
operatrio e prover analgesia no ps-operatrio. Todos os bloqueios regionais descritos podem ser realizados. No entanto,
deve-se lembrar que o plano superficial de
anestesia pode levar a lembranas de fatos ocorridos durante o ato anestsico-cirrgico, especialmente, quando se utilizam
bloqueadores neuromusculares para manuteno do relaxamento muscular. Outro fato
importante a reao do paciente ao tubo
traqueal, que pode ocorrer em plano superficial de anestesia, podendo comprometer
o bom andamento e o resultado da cirurgia. Para evitar tal ocorrncia as manobras cirrgicas e a manipulao do paciente devem ser atentamente observadas.
Isso especialmente importante quando
tcnicas de anestesia geral so associadas
a bloqueios regionais do segmento ceflico,
onde a manipulao da cabea do paciente
pelo cirurgio certamente deslocar o tubo
traqueal servindo de estmulo para despertar
reflexos traqueais provocando tosse e at
mesmo reao incontrolvel do paciente.
Assim, necessrio observar continuamente os sinais clnicos da profundidade da
anestesia. Uma tcnica de monitorizao,
ainda no usada freqentemente o ndi-
ce bispectral (BIS), que estabelece valores para a profundidade da hipnose e tem

sido empregado em alguns estudos mostrando bons resultados31-34.
ASSOCIAO DE TCNICAS
L OCORREGIONAIS
Em algumas situaes para prover anestesia em uma determinada rea necessrio bloquear dois ou mais nervos, como nos
bloqueios de face. Em outras situaes o
procedimento pode ser feito com um s tipo
de bloqueio, mas a associao com outro
poder melhorar a analgesia no ps-operatrio. o caso da anestesia intravenosa regional cuja analgesia termina cerca de 20
minutos aps o desgarroteamento. A infiltrao
da ferida operatria com anestsico local de
longa durao poder proporcionar longo perodo de analgesia ps-operatria24.
A associao das mltiplas tcnicas de
bloqueios dos nervos perifricos da cabea
torna possvel a realizao de muitos procedimentos superficiais sobre a mesma35-39. A
Tabela 20.2 mostra a associao de alguns
bloqueios da cabea e suas indicaes.
Tabela 20.2
Associao de Bloqueios de Nervos Perifricos da Cabea e suas Indicaes
Cirurgias
Bloqueios
Plpebra superior
Supra-orbitrio
Supratroclear
Nasociliar
Zigomtico
Plpebra inferior
Infra-orbitrio
Zigomtico
Traumatismos frontais
Seios frontais
Supra-orbitrio
Supratroclear
Dorso e asa do nariz (superficial) e septo nasal
Nasociliar
Infra-orbitrio
Lbios
Infra-orbitrio
Mentoniano
Poro nasal profunda

Nariz (incluindo parte ssea) e planos profundos
Maxilar
Nasociliar
CAPTULO 20
305
Os bloqueios retrobulbar, peribulbar e

periconal so exemplos de associao de
bloqueio de vrios nervos40-43. Muito utilizada tambm a associao dos bloqueios
oculares com o bloqueio do nervo facial
(motor) pela tcnica de OBrien, que
promove acinesia das plpebras, regio
superciliar e de todos os msculos da
mmica facial44. O bloqueio do nervo facial
precedendo ao bloqueio ocular impede o
paciente de apertar o olho, o que pode
dificultar a abordagem dos espaos retrobulbar ou periconal com segurana. Alm
disso, o bloqueio do nervo facial impede
o paciente de apertar o olho durante a
cirurgia.
A anestesia regional intravenosa e o
bloqueio de plexo braquial so muito utilizados para cirurgias do membro superior 45. A ausncia de analgesia ps-operatria da anestesia intravenosa regional
pode ser suprida pelo bloqueio dos nervos radial, mediano e ulnar na regio do
cotovelo46, ou do punho47, ou simplesmente
com infiltrao da ferida operatria com
anestsicos locais de longa durao como
a bupivacana, a levobupivacana ou a
ropivacana, porm as duas ltimas no
devem ser injetadas em extremidades, devido propriedade vasoconstritora intrnseca. Outra associao til o bloqueio
da bainha dos tendes nas cirurgias do 2o
ao 5o quirodctilos48.
O bloqueio de plexo braquial freqentemente associado ao bloqueio do nervo intercostobraquial na face interna do
brao, com o propsito de abolir a dor da
compresso do garrote.
O bloqueio dos nervos intercostais quer
seja por mltiplas punes na linha axilar mdia, ou por puno nica, pode
necessitar de combinao com infiltrao
local na regio distal do quadrante superior interno e na linha paraesternal.
O bloqueio do nervo dorsal do pnis
necessita freqentemente infiltrao do
freio prepucial para realizao de postectomia.
Com o advento de agulhas de fino

calibre a anestesia subaracnidea ganhou
popularidade para os procedimentos ambulatoriais. Preconiza-se o emprego de
bupivacana a 0,5% em doses que variam
de 8 a 12mg associada ao fentanil 20g,
com o propsito de abreviar o tempo de
recuperao 49. Deste modo, se o procedimento for doloroso, ser til associar
outras tcnicas regionais para o alvio da
dor ps-operatria. Para cirurgias do p
est indicada a associao de bloqueios
dos nervos fibular, sural e tibial posterior50. A infiltrao da ferida operatria
com anestsico local de longa durao
outra opo. A injeo intra-articular de
bupivacana associada morfina (1 a
2mg) tem sido preconizada com bons resultados para analgesia ps-operatria de
artroscopia de joelho.
A anestesia regional intravenosa tambm utilizada para algumas cirurgias do
p e a associao com bloqueios dos nervos sural, tibial posterior e fibular, ou a
infiltrao local da ferida operatria ser
necessria para produzir analgesia psoperatria.
REFERNCIAS
01. Nociti JR Evoluo de conceitos em anestesiologia. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:83
02. Kehlet H, Dahl JB The value of multimodal
or balanced analgesia in postoperative pain
treatment. Anesth Analg, 1993;77:1048-1056
03. Holzman RS Cullen DJ, Eichorn JH et al
Guidelines for sedation by non anesthesiologists during diagnostic and therapeutic
procedures. J Clin Anesth, 1994;6:265-276
J Clin Phamacol, 1986;293:583-584
Anaesth, 1995;78:2-5]
06. Philip BK, Minzter BH Intravenous Sedation and Monitored Anesthesia Care, em:
306
CAPTULO 20

1997;349-367
latory surgery. A comparison with halothane.


Anestesiol, 1995;45:363-368
19. Davis PJ, Greenberg JA, Gendelman M et al

Recovery characteristics of sevoflurane and
halothane in preschool-aged children undergoing bilateral myringotomy and pressure
equalization tube insertion. Ped Anesth,
1999;88:34-38.
08. Ament ME, Brill JE Pediatric endoscopy,

deep sedation, conscious sedation, and general anesthesia what is best? Gastrointestinal Endoscopy, 1995;41:173-175
09. White PF What is new in ambulatory
anesthesia techniques 48th Annual Refresher
Course Lectures, ASA Inc, 1997;411:1-7.
10. Fisher DM, Robinson S, Brett CM et al
Comparison of enflurane, halothane and
isoflurane, for diagnostic and therapeutic
procedures in children with malignancies.
11. Kortilla K, Tammisto T, Ertama P et al
Recovery of psychomotor skills and simulated driving after brief inhalation anesthesia
with halothane or enflurane in combination
with nitrous oxide and oxygen. Anesthesiology, 1977;46:20-26.
12. Carter JA, Dye AM, Cooper GM Recovery from day-case anaesthesia. The effects
of different inhalational anaesthetic agents.
Anaesthesia, 1985;40:545-548.
crianas: estudo comparativo. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:94-97
pharmacology of sevoflurane en infants and
15. Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M. Cardiovascular responses to sevoflurane: a review.
Anesth Analg, 1995;81:S11-S22.
16. Piat V, Dubois AC, Johanet S et al Induction and recovery characteristics and
hemodynamic responses to sevoflurane and
halothane in children. Anesth Analg, 1994;
79:840-844.
17. Sarner JB, Levine M, Davis PJ et al Clinical
characteristics of sevoflurane in children: a
comparison with halothane. Anesthesiology,
1995;82:38-46.
18. Lerman J, Davis PJ, Welborn LG et al
Induction, recovery, and safety characteristics
of sevoflurane in children undergoing ambu-

characteristics of sevoflurane, desflurane, and
Anesth Analg, 1996;83:917-920.
21. Magalhes E, Souza AMV Sevoflurano e
halotano em cirurgia ambulatorial. Regresso da
anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:94-97.
crianas. Estudo comparativo. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:1-9
Influncia do xido nitroso na velocidade
de induo e de recuperao do halotano e do
sevoflurano em pacientes peditricos. Rev
25. Arthur DS, McNicol LR Local anaesthetic
techniques in paediatric surgery. Br J Anaesth,
1986;58:760-778
1994;38-53
27. Snellen FT, Vanacker B, Aken HV Propofolnitrous oxide versus thiopental sodium-isoflurane-nitrous oxide for strabismus surgery in
children. J Clin Anesth, 1993;5:37-41
J Anaesth, 1999;85:65-77
1996;40:1210-1215.
30. Smith I, Ding Y, White PF Comparison
of induction, maintenance, and recovery
characteristics of sevoflurane-N2O and propofol-sevoflurane-N 2 O with propofol-isoflurane-N2O anesthesia. Anesth Analg, 1992;
74:253-259.
CAPTULO 20
307
31. Glass PSA, Bloom M, Kearse L et al

Bispectral analysis measures sedation and
memory effects of propofol, midazolam,
isoflurane and alfentanil in healthy volunteers.
32. Ganem EM, Mdolo NSP, Vianna PTG et
al Titulao do sevoflurano utilizando o
ndice bispectral em anestesia peditrica. Influncia da medicao pr-anestsica no tempo de despertar e no consumo de anestsico inalatrio. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:
197-201
33. Nunes RR, Cavalcante SL, Zeferino T
Influncia da clonidina na anestesia inalatria
com sevoflurano em adultos. Avaliao pelo
ndice bispectral. Rev Bras Anestesiol, 1999;
49:89-93
34. Nunes RR, Cavalcante SL Ibiapina RCP et
al Anlise bispectral do tempo de despertar
e avaliao da recuperao da psicomotricidade
e da conscincia em anestesias com desflurano
ou sevoflurano. Rev Bras Anestesiol, 2000;
50:202-208
35. Pereira AMSA Bloqueio dos nervos supra-orbitrio e supratroclear. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):13-15
36. Gonalves TAM Bloqueio do nervo infraorbitrio. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
(Supl20):16-18

nervo maxilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
(Supl20):23-26
40. Vanetti LFA Bloqueio retrobulbar. Rev Bras
Anestesiol, 1995;45:(Supl20):27-31
41. Katayama M, Lopes LCF, Vieira JL Bloqueio peribulbar. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl20):32-33
42. Cangiani LM Anestesia para Oftalmologia, em: Manica JT Anestesiologia, 2 Ed,
Porto Alegre, Artes Mdicas, 1998;
43. Vanetti LFA Anestesia em Oftalmologia,
em Yamashita AM
44. Ferreira AA Bloqueio do nervo facial. Rev
Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):34-36
45. Reis Jr A Anestesia regional intravenosa.
46. Oliva Filho AL Bloqueios tronculares
perifricos. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:
(Supl20):122-123
Anestesiol, 1995;45:(Supl20):124-125
48. Tardelli MA Bloqueio da bainha tendinosa.
Rev Bras Anestesiol, 1998;48(Supl23) CSBA.

49. Bem David B, Solomon E, Levin H et al

Intratecal fentanyl whith small dose dilute
recovery. Anesth Analg, 1997;85:560-565.
38. Nakashima ER Bloqueio no nervo mentoniano. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl

20):21-22
50. Amaral JLG, Rodrigues RC Anestesia de

membro inferior. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:(Supl20):134-142
308
CAPTULO 20
PARTE
VI
Recuperao
e Critrios de Alta
s CAPTULO 21
s CAPTULO 22
Critrios de Alta
CAPTULO 21
309
310
CAPTULO 21
CA P T U LO
21
CONCEITO
Conceito
Estgios da Recuperao da
Anestesia Geral
Sedao e Recuperao
Reverso dos Bloqueios Espinhais
Pode-se definir recuperao ps-anestsica como o tempo que o paciente leva

para atingir as mesmas condies que ele
apresentava antes da administrao da
anestesia. Logicamente, esta recuperao
um processo dinmico que pode ser
rpido ou levar at vrios dias, na dependncia da ao residual dos agentes anestsicos empregados.
Quatro estgios tm sido descritos na
recuperao completa aps anestesia para
procedimentos ambulatoriais (Tabela
21.1)1, sendo de fundamental importncia que o anestesiologista saiba como
conduzir os pacientes nessas diferentes
fases, proporcionando conforto, agilidade e segurana durante a permanncia do
paciente no hospital.
Durante os procedimentos cirrgicos
habituais a ateno do anestesiologista est
voltada para que o paciente se recupere
prontamente da anestesia. Na cirurgia
ambulatorial necessrio que isso ocor-
CAPTULO 21
311
Tabela 21.1
Estgios da Recuperao da Anestesia
Estgios da Recuperao
Estado Clnico
Estgio I
Despertar da anestesia
Responde a comandos verbais

Mantm vias areas prvias
SpO2 >94% com ou sem suplemento de O2
Mnimas ou sem complicaes anestsicas ou cirrgicas
Estgio II
Recuperao precoce
Sinais vitais estveis (PA, FR, FC)

SpO2 normal em ar ambiente
Retorno dos reflexos de proteo (tosse e deglutio)
Acordado e alerta
Sem complicaes cirrgicas (sangramento)
ndice de Aldrete com pontuao maior que 9
Estgio III
Recuperao intermediria
Alta hospitalar
Preenche os critrios de alta estabelecidos

Levanta e anda sem auxilio
Ausncia de complicaes ou de efeitos colaterais
Estgio IV
Recuperao tardia
Funes psicomotoras voltam ao estado pr-operatrio

Retorno da memria e das funes cognitivas
Retorno da concentrao, discriminao e razo
Volta s atividades normais dirias
ra rpida e suavemente, permitindo que

o paciente tenha condies de alta hospitalar em at quatro horas aps o trmino
da cirurgia e que complete a sua recuperao no conforto de casa com o auxlio de parentes ou amigos.
O nmero cada vez maior de cirurgias
realizadas em regime ambulatorial fez com
que os anestesiologistas que trabalham com
esse tipo de procedimento estabelecessem
duas metas principais para a anestesia:
1) segurana e conforto para o paciente;
2) rpida recuperao, permitindo alta
hospitalar o mais precoce possvel.
Para que isso possa acontecer pequenos efeitos colaterais, como dor moderada, nusea, vmitos de pequena intensidade, tontura, confuso, dor muscular ou
cefalia, devem ser prevenidos ou prontamente tratados, pois embora bem tolerados para pacientes internados estes no
so aceitos no paciente ambulatorial2.
Alm das complicaes anestsicas,
outros fatores podem ser responsveis pelo
retardo da alta ou de possveis internaes.
Entre as principais causas de permann-
cia maior do que a necessria no hospital podem-se incluir: atrasos provocados

pelo atendimento de enfermagem e indisponibilidade de um acompanhante, quando o paciente j est em condies de alta.
Alm disso, as complicaes cirrgicas que
ocorrem no perodo ps-operatrio, principalmente sangramento e dor, so para
alguns tipos de cirurgia as principais causas
de longas permanncias ou internaes3.
Conforme descrito no Captulo 1
Parte I, o fluxograma do paciente ambulatorial pode ser desenvolvido totalmente
na Unidade Ambulatorial, quando esta for
independente, ou incluir o centro cirrgico e a sala de recuperao ps-anestsica
(SRPA) do hospital. As Figs. 21.1 e 21.2
mostram as duas situaes.
ESTGIOS DA R ECUPERAO
ANESTESIA GERAL
APS
Quatro estgios de recuperao devem ser considerados aps a realizao de anestesia geral para pacientes
em regime ambulatorial 1. O incio da re Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
312
CAPTULO 21
Estgio I da recuperao
Sala de operao
ou exame
Unidade ambulatorial
Estgio II da recuperao
SRPA-1
Estgio III da recuperao
SRPA-2
Quando o
estgio II
ocorrer na sala
de operao o
paciente
poder passar
direto para a
SRPA-2
Fig. 21.1 Recuperao ps-anestsica em unidade ambulatorial independente.
cuperao coincide com o trmino da

cirurgia e comea ainda na sala cirrgica, quando se atinge o estgio I. Os
locais onde se processa o final de cada
estgio esto apresentados na Fig. 21.3.
Estgio I Despertar da Anestesia
Clinicamente este estgio da recuperao alcanado quando o paciente ca-
Estgio I da recuperao
paz de responder a estmulos verbais simples como abrir os olhos, levantar a cabea colocar a lngua para fora, ou falar o prprio nome. Uma vez atingido este ponto o
paciente pode ser transferido para a sala
de recuperao ps-anestsica (SRPA-1)
onde continuar sua recuperao, agora sob
os cuidados da enfermagem.
O transporte do paciente at a SRPA
deve sempre ser supervisionado pelo
Sala de operao
do
centro cirrgico
Estgio II da recuperao
SRPA-1
Centro cirrgico
Estgio III da recuperao
SRPA-2
Quando o estgio II
ocorrer na sala de
operao o paciente
poder passar direto
para a SRPA-2
Fig. 21.2 Recuperao ps-anestsica em unidade ambulatorial integrada ao hospital ou mista.

CAPTULO 21
313
Estgio I
sala de operao
Estgio II
sala de operao ou
SRPA -1
Estgio III
SRPA -2
Estgio IV
residncia
Fig. 21.3 Estgios da recuperao.
anestesiologista que acompanhou o caso

e informaes a respeito da cirurgia realizada, tipo de anestesia, intercorrncias
no per-operatrio, analgsicos e antibiticos administrados, devem ser passadas
para a enfermagem ou para o anestesiologista responsvel pela SRPA. Se por
qualquer motivo ocorrer demora para o
despertar do paciente, este pode ser transferido para a SRPA desde que permanea sob os cuidados de um anestesiologista
at que possa ficar com segurana sob
os cuidados do pessoal da enfermagem.
Nesse momento o paciente deve apresentar as funes respiratrias e hemodinmicas estveis, sendo capaz de manter
as vias areas desobstrudas e a saturao da hemoglobina pelo oxignio (SpO2)
normal, com ou sem administrao de
oxignio.
Uma SRPA ideal para um centro cirrgico ambulatorial deve: 1) ter dois leitos para cada sala cirrgica; 2) estar vinculada ao centro cirrgico; 3) possuir
pessoal de enfermagem treinado e em
nmero suficiente; 4) estar aparelhada

com monitorizao mnima que consiste
de oxmetros de pulso, cardioscpios,
aparelhos de presso arterial no-invasiva
e termmetros para aferio da temperatura corporal.
O uso rotineiro do oxmetro de pulso em
todos os pacientes na SRPA recomendado, pois permite, devido a sua fcil visualizao, monitorizao eficiente da oxigenao e da freqncia cardaca, alm de
possibilitar significativa economia, pois ele
pode servir como guia para determinar
quando e quanto oxignio suplementar
necessrio j que em inmeras situaes a
suplementao pode ser dispensada4.
Estgio II Recuperao Precoce
ou Imediata
O paciente atinge o estgio II da recuperao quando est acordado e alerta, suas funes vitais esto prximas as
do perodo pr-operatrio, as vias areas
314
CAPTULO 21
esto prvias e os reflexos de tosse e

deglutio esto presentes, a SpO 2 est
acima de 94% em ar ambiente, alm de
apresentar mnimos efeitos colaterais (sonolncia, tontura, dor, nusea, vmitos e
sangramento).
At atingir este estgio o paciente
permanece aproximadamente entre 15 e
60 minutos na SRPA, quando ento ele
no necessitar mais de cuidados intensivos, podendo ento ser transportado para
a SRPA-2 na unidade ambulatorial.
Embora no tenha sido desenvolvida
para pacientes ambulatoriais, a tabela de
Aldrete-Kroulik 5 tem sido muito utilizada em sua forma original como critrio
de alta da SRPA-1. Nesse sistema pontos de zero a dois so atribudos para:
atividade, respirao, circulao, conscincia e colorao, dando um total de no
mximo 10 pontos. O paciente teria condies de ser transferido para a SRPA2 da unidade ambulatorial ao atingir nove
pontos. Com o advento do oxmetro de
pulso Aldrete 6 modificou-se sua tabela,
substituindo a colorao pela SpO 2 (Tabelas 21.2 e 21.3).
Com uma pontuao maior ou igual a

9 o paciente est apto para ter alta da
SRPA-1.
Alm do ndice de Aldrete outros critrios clnicos tambm tm sido sugeridos
para que o paciente ambulatorial possa ser
transferido da SRPA para a unidade
ambulatorial (Tabela 21.4)1.
A necessidade de um tempo mnimo
obrigatrio de permanncia na SRPA-1
ao redor de uma hora, que muitas vezes
tem sido utilizado, pode provocar congestionamento e insatisfao para os pacientes que apresentam rpida recuperao. Assim, pode-se dizer que o tempo
ideal para que o paciente seja transferido para unidade ambulatorial aquele que
ele leva para satisfazer os critrios de alta
da SRPA.
Hoje existe consenso de que nos pequenos procedimentos sob anestesia geral,
cirurgias com anestesia local monitorizada,
com ou sem sedao, e alguns tipos de
bloqueios perifricos associados a sedao
leve, uma vez atingidos os critrios clnicos para alta da SRPA ao final da cirurgia, o paciente pode ser transferido diretamente da sala cirrgica para a SRPA-2
Tabela 21.2
Tabela de Aldrete-Kroulik
Item
Nota
Atividade
Move 4 membros
Move 2 membros
Move 0 membro
2
1
0
Respirao
Profunda
Limitada, dispnia
Apnia
2
1
0
Conscincia
Completamente acordado
Despertado ao chamado
No responde ao chamado
2
1
0
Circulao (PA)
20% do nvel pr-anestsico

20 a 49% do nvel pr-anestsico
2
1
0
Colorao
Rseo
Plido
Ciantico
2
1
0
CAPTULO 21
315
Tabela 21.3
Tabela de Aldrete-Kroulik Modificada
Item
Nota
Atividade
Move 4 membros
Move 2 membros
Move 0 membro
2
1
0
Respirao
Profunda
Limitada, dispnia
Apnia
2
1
0
Conscincia
Completamente acordado
Despertado ao chamado
No responde ao chamado
2
1
0
Circulao (PA)

20 a 49% do nvel pr-anestsico
2
1
0
SpO 2
Mantm SpO2 >92% em ar ambiente

Mantm SpO2 >90% em O 2
Mantm SpO2 <90% em O 2
2
1
0
da unidade ambulatorial. Esse tipo de

recuperao agiliza o fluxograma na tentativa de proporcionar diminuio de custo
e de tempo desnecessrio do paciente na
SRPA-1. Os programas de agilizao so
conhecidos nos EUA como fast tracking.
O uso de novos agentes anestsicos e

adjuvantes de curta durao como propofol,
sevoflurano, desflurano, alfentanil, remifentanil e mivacrio proporciona rpida
recuperao. Acrescentando a isso o uso
de anestesia regional e antiemticos como
Tabela 21.4
Critrios Clnicos Determinantes do Final do Estgio II da Recuperao para que Pacientes
Ambulatoriais Possam Ser Transferidos da SRPA-1 para a SRPA-2
Acordado e alerta
Dor bem controlada
Freqncia respiratria normal
ndice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10
Mnima nusea ou vmito
Mnima tontura ou sonolncia
Presso arterial e freqncia cardaca estveis
Sem complicaes cirrgicas
SpO2 >95% em ar ambiente
Tosse e deglutio preservadas
Vias areas livres
316
CAPTULO 21
droperidol ou o ondansetron obtm-se

diminuio na ocorrncia de efeitos colaterais e o tempo de recuperao fica
bastante reduzido 7 de tal forma que os
pacientes atingem o estgio de recuperao
imediata ainda na sala de cirurgia. Estudo comparativo em laqueaduras por via
laparoscpica mostraram que com sevoflurano e desflurano o tempo para se atingir 10 pontos na tabela de Aldrete foi
menor quando comparado com o propofol,
alm do que 90% dos pacientes que usaram desflurano atingiam os critrios de alta
quando chegavam na SRPA 8. Outro estudo demonstrou que aps anestesia geral de 13,9% a 42,1% dos pacientes teriam condies de serem transferidos diretamente para a SRPA-2 da unidade ambulatorial 9. Embora a recuperao seja
bastante rpida com essas drogas, os critrios para a passagem do paciente da sala
de cirurgia direto para a SRPA-2 da unidade ambulatorial, aps anestesia geral,
devem ser mais bem estudados e definidos.
Uma vez transferido para a SRPA-2
o paciente continua sua recuperao,
agora com mais conforto e, se possvel,
com a companhia de parentes ou amigos,
at atingir o estgio III.
Estgio III Recuperao
Intermediria (Alta Hospitalar)
O paciente atinge este estgio da recuperao quando ele est apto a andar
sozinho. Efeitos colaterais como nusea,
vmitos, tontura, hipotenso ortosttica e
dor devem estar ausentes ou bem tolerveis. O paciente deve apresentar diurese
espontnea e a realimentao j instituda com sucesso. Nesse ponto o paciente
est em condies de receber alta hospitalar, sempre acompanhado por um adulto responsvel.
Normalmente o tempo que o paciente
leva para obter condies para alta hospitalar varia entre 60 e 180 minutos aps
terminada a cirurgia, entretanto, vrias
vezes esse tempo pode aumentar para

quatro a seis horas. Deve se tomar cuidado para que o paciente no permanea na unidade ambulatorial por tempo
maior do que o necessrio. A alta precoce tambm deve ser evitada, impedindo
assim que ocorram efeitos colaterais desagradveis fora do ambiente hospitalar ou
at mesmo provoque uma reinternao.
A responsabilidade pela alta da unidade ambulatorial muito grande, por isso
um passo que no deve ser tomado
casualmente. A deciso deve ser sempre
tomada com base em critrios preestabelecidos pelos mdicos da unidade ambulatorial. Esses critrios so variados e
baseiam-se em: costumes locais, tipo de
cirurgia realizada, tipo de anestesia e
condio socioeconmica, visando ao mximo de segurana para que o paciente
possa ser transportado e continuar a recuperao em casa.
Chung, em 1993, criou um sistema de
pontuao especfico para a alta de pacientes submetidos cirurgia em regime
ambulatorial 10. Este sistema, semelhante
ao de Aldrete, tambm atribui pontos de
0 a 2 para sinais vitais, conscincia e
mobilidade, dor ou nusea e vmitos,
sangramento, realimentao e diurese
espontnea at uma pontuao mxima de
10. Ao atingir nove pontos o paciente estaria em condies de ter alta da unidade ambulatorial.
Em 1999, o prprio Chung, questionando a realimentao e diurese espontnea
como critrios necessrios para a alta,
eliminou esses itens e mudou sua tabela,
separando a dor e nusea ou vmitos em
pontuaes distintas11.
Alm dos critrios clnicos para caracterizao das condies do paciente, vrios testes psicomotores e cognitivos tm
sido utilizados para estabelecer o estgio
III, e alguns desses testes podem ser muito
eficientes para avaliar a recuperao dos
efeitos de drogas anestsicas. Os critrios para alta e os testes psicomotores
CAPTULO 21
317
sero apresentados detalhadamente no

Captulo 22.
No momento da alta da unidade ambulatorial o paciente e seu acompanhante devem estar cientes de que a recuperao ainda no terminou e que alteraes
psicomotoras e cognitivas podem acontecer
nas prximas 24 a 48 horas. Claramente
eles devem entender que a alta hospitalar e recuperao completa no so sinnimas.
Toda orientao dada para os pacientes e acompanhantes deve ser feita tambm por escrito, incluindo telefones para
contato tanto com o cirurgio responsvel como o de um pronto atendimento
para o caso de qualquer emergncia.
Estgio IV Recuperao
Completa
A recuperao completa vai ocorrer
gradativamente j com o paciente em sua
casa. Durante essa fase os resduos anestsicos so metabolizados e a atividade dos
sistemas nervoso central e autonmico se
recuperam. Progressivamente, as funes
psicomotoras e cognitivas se normalizam
at que os pacientes possam voltar s suas
atividades habituais.
O tempo total para que o paciente
atinja a recuperao completa muito
difcil de ser estimado. Portanto, perguntas como quando vou poder dirigir ou
consumir bebidas alcolicas no podem ser
respondidas em funo da grande variabilidade individual 12,13. Devido grande
variao no tempo para recuperao completa, a maioria dos anestesiologistas prefere tomar uma posio conservadora,
recomendando que os pacientes se abstenham desse tipo de atividades (beber,
dirigir, operar mquinas sofisticadas, cozinhar, tomar decises importantes) por,
pelo menos, 24 a 48 horas.
Existe grande dificuldade para determinao da recuperao completa, no s
pelo difcil acesso ao paciente para uma

avaliao final, como tambm pela complexidade e capacidade dos testes em
relacionar uma total recuperao com as
atividades habituais dirias1.
SEDAO
RECUPERAO
A sedao consiste na administrao

de medicamentos com o intuito de diminuir a ansiedade, por promover amnsia,
sono, alvio da dor e imobilidade. Ela pode
variar de um grau bem superficial (paciente acordado e colaborativo), at um
plano profundo (inconscincia). A sedao
controla a ansiedade e a dor durante a
realizao dos bloqueios e da infiltrao
com anestsicos locais que podem ser
bastante desagradveis, d tranqilidade
e conforto durante os procedimentos e
promove imobilidade principalmente para
crianas ou pacientes pouco colaborativos.
As principais drogas usadas para a
sedao so benzodiazepnicos, hipnticos,
opiides e anestsicos inalatrios (ver
Captulo 13 Parte V). Elas devem possuir efeitos rpidos, previsveis e quando
utilizadas de forma titulada pode-se obter a resposta desejada, permitindo rpida recuperao.
Quando a sedao utilizada isoladamente ou em associao com anestesia
local, os pacientes normalmente tm condies de dispensar a passagem pela
SRPA-1 e seguir diretamente para a
SRPA-2. Logicamente essa uma deciso que s poder ser tomada por um
anestesiologista.
R EVERSO
ESPINHAIS
DOS
BLOQUEIOS
Tanto a peridural quanto a anestesia

subaracnidea tm sido utilizadas h muito
tempo em cirurgias infra-umbilicais realizadas em regime ambulatorial. Alguns
anos atrs a preferncia pela peridural se
318
CAPTULO 21
devia ao alto ndice de cefalia ps-puno da dura-mter observado com a

anestesia subaracnidea. Essa incidncia de at 37,2% em pacientes jovens 14 ,
praticamente, contra-indicava a anestesia
subaracnidea como escolha para o paciente ambulatorial. Atualmente, com o
advento das agulhas descartveis de pequeno calibre, 25G e 27G, e com ndices
de cefalia bem menores entre 1% e
2%15-19, a anestesia subaracnidea voltou a ser usada amplamente. No entanto, estudo recente contradizendo estatsticas anteriores mostrou que mesmo com
uso de agulha 27G o ndice de cefalia
no paciente jovem (abaixo de 45 anos)
foi de 9,3% com incidncia maior na mulher (20,4%), quando comparado com
o homem 5,5% 21 . Mesmo assim a tcnica continua sendo indicada como a de
escolha em muitos servios, em funo
da simplicidade, rpida instalao, eficincia e baixo custo. A peridural teria
as vantagens de produzir menos alteraes hemodinmicas flexibilidade maior
no uso de diferentes concentraes de anestsico local e incidncia menor de cefalia.
As desvantagens so que o tempo de
instalao e a reverso do bloqueio maiores e menos previsveis. No entanto,
estudos comparativos entre as duas tcnicas tm demonstrado que ambas podem ser usadas para o paciente ambulatorial 21.
A grande dvida quanto aos bloqueios
espinhais fica em relao ao tempo de recuperao e quando o paciente poder ter
alta com segurana.
O anestsico ideal para a realizao
da anestesia subaracnidea em regime
ambulatorial deve possibilitar o tempo
necessrio para a realizao da cirurgia
como tambm a reverso rpida tanto do
bloqueio motor como sensitivo. Trs diferentes fatores tm sido considerados
para se atingir esse objetivo 22: 1) a escolha do anestsico local; 2) tcnicas
contnuas; 3) uso de adjuvantes.
A lidocana a droga mais usada,

porque apresenta recuperao rpida e
previsvel. Estudo em artroscopias do joelho com baixas doses (40, 60 e 80mg)
demonstrou que 40mg seriam suficientes
para o procedimento com tempo de alta
de 178 34 minutos 23. No entanto, existe grande numero de relatos sobre neurotoxicidade provocando irritao radicular24,25 mesmo em concentrao a 2%,
no existindo diferena significativa para
a ocorrncia de sintomas neurolgicos com
concentraes de 5% e 2% 26 . Assim
sendo, o uso da lidocana tem sido questionado e na ausncia de outras drogas
de curta durao como opo o uso da
bupivacana em baixas doses tem sido
recomendado como substituto.
Como a bupivacana nas doses habituais um anestsico local de longa durao, ela tem sido evitada para procedimentos rpidos realizados em regime
ambulatorial. No entanto, em funo das
complicaes apresentadas com a lidocana existe um crescente aumento no
interesse em experimentar doses baixas
de bupivacana para esses procedimentos.
Existem poucos estudos para se determinar dose e concentrao ideais. A
maioria, relacionando dose e resposta, foi
feita com doses altas sem preocupao
com a recuperao 27 . Um estudo em
voluntrios sadios 28 verificou a relao
dose-resposta para baixas doses (3,75 a
11,25) de bupivacana hiperbrica, cujos
resultados podem servir de parmetro
para a dose necessria nos diferentes tipos de cirurgia. Esse estudo sugere que
para uma cirurgia no joelho com 60 minutos de durao a dose aproximada de
bupivacana seria de 7mg. Outro estudo,
em que se utilizou doses tituladas de
bupivacana, demonstrou que a dose necessria para cirurgias no joelho seria de
7,5 mg29. Outros autores mostraram que
com baixas doses de bupivacana a 0,5%
com volumes de 1 e 2ml, tanto a regresso do bloqueio quanto a capacidade para
CAPTULO 21
319
deambular foram significativamente menores no grupo que recebeu 1ml da soluo de anestsico (161 contra 231 minutos). Entretanto as diferenas entre os
tempos para diurese espontnea no foi
significante 30. Outros estudos sero necessrios para que as doses ideais de
bupivacana para cirurgias ambulatoriais
sejam encontradas.
O uso da raquianestesia contnua caiu
em desuso devido ao relato de casos de
dficit neurolgico definitivos e prolongados aps o uso de lidocana a 5% com
glicose pelos cateteres espinhais31. Com
o surgimento de microcateteres e o uso
de anestsicos sem glicose a raquianestesia contnua volta a ser considerada.
O uso de tcnicas combinadas raquiperidural23 mostraram timos resultados
com uma dose inicial de 40mg de lidocana
por via subaracnidea e complementaes
com lidocana a 2% pelo cateter peridural,
quando necessrio. Outros estudos sero
necessrios para poder afirmar as vantagens e desvantagens de tcnicas combinadas e seu emprego em anestesia
ambulatorial.
Adjuvantes tambm tm sido utilizados
na tentativa de melhorar os resultados dos
anestsicos locais para a anestesia subaracnidea em regime ambulatorial. A
epinefrina prolonga os efeitos dos anestsicos de tal forma que sua utilizao tem
sido contra-indicada32. O fentanil, por ser
um analgsico potente de alta solubilidade com pequeno risco para provocar depresso respiratria, tem sido usado com
sucesso tanto na melhora da qualidade do
bloqueio como tambm na analgesia psoperatria, entretanto, sem provocar retardo
da alta33. A clonidina outra droga que
tem sido usada em associao com anestsicos locais prolongando tanto a analgesia
como o bloqueio motor. Estudos de associao da clonidina com anestsicos em
baixas doses para cirurgia ambulatorial no
esto disponveis, portanto o seu uso ainda no pode ser recomendado22.
Na anestesia peridural a possibilidade

do uso de cateteres e de administraes
repetidas com pouco risco de neurotoxicidade faz da lidocana a droga de escolha para procedimentos ambulatoriais.
Embora a bupivacana tenha efeito mais
prolongado, ela tambm poder ser usada caso o procedimento cirrgico seja longo
porm pouco traumtico. O tempo, embora
importante no fator limitante para realizao de cirurgias ambulatoriais e sim
as condies e o tempo que o paciente
leva para atingir os critrios de alta, uma
vez terminada a cirurgia2. O uso de soluo fisiolgica injetada no espao peridural em volumes acima de 40ml tem se
mostrado eficiente em diminuir o tempo
de reverso dos bloqueios motor e sensitivo, tanto para a bupivacana quanto
como para a lidocana 34, sem implicar
aumento dos nveis sricos da droga no
plasma, sendo assim uma opo interessante nos casos em que uma diminuio
no tempo de recuperao for desejado.
Independentemente da droga ou tcnica escolhida, a recuperao dos pacientes submetidos a bloqueios espinhais
deve ser feita de maneira semelhante.
Saindo da sala de cirurgia os pacientes devem ser conduzidos para a SRPA1 sob os cuidados do anestesiologista
responsvel. Na SRPA-1 eles devem
permanecer at que atinjam todos os critrios para a alta, semelhantes aos que
foram submetidos anestesia geral, com
especial ateno para a movimentao
dos membros inferiores. Antes da alta
hospitalar, alm dos critrios de alta habituais devem ser observadas, com especial ateno, as condies do paciente
deambular sem ajuda, reverso total da
parestesia na regio perineal e diurese
espontnea. Ainda no caso da anestesia
subaracnidea o paciente deve estar ciente da possibilidade de cefalia e caso
isso ocorra, entrar em contato com o servio de anestesia o mais rpido possvel,
para que a teraputica apropriada seja
320
CAPTULO 21
instituda. J no caso da anestesia peridural,

o risco de cefalia s existe, embora em uma
porcentagem muita alta, quando ocorre
perfurao acidental da dura-mter. Nesses casos conveniente que o paciente
permanea internado para observao e
devidamente hidratado, j que o uso de tampo sangneo profiltico controverso2.
Quando comparadas com a anestesia
geral, as grandes vantagens dos bloqueios
espinhais so: menor incidncia de nusea
e vmitos, melhor controle da dor no psoperatrio imediato e baixo custo.
Em relao qualidade e ao tempo de
recuperao os estudos tm sido bastante controversos e parecem estar diretamente relacionados com o tipo de cirurgia realizada. Portanto, na escolha da
tcnica anestsica no se deve simplesmente pensar em rpida reverso dos seus
efeitos, mas tambm em analgesia adequada e mnimos efeitos colaterais, fatores que esto relacionados com o tipo de
procedimento.
As tcnicas para os diversos procedimentos realizados em regime ambulatorial,
com ateno especial para a recuperao,
sero detalhadas nos itens especficos, que
discorrem sobre as particularidades dos
mesmos.
REFERNCIAS
01. Pandit SK, Pandit UA Phases of the
Recovery Period, em: White PF Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;457-464.
02. Cangiani LM, Porto AM Anestesia ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 2000;
50:68-85.
outpatients. Anesth Analg, 1998;87:816-826.
04. Moller JT, Johannesseen NW, Espersen K et
al Randomized evaluation of pulse oximetry
in 20802 patients. Perioperative events and
postoperative complications. Anesthesiology,
1993;78:445-453.
05. Aldrete JA, Kroulik D A postanesthetic

recovery score. Anesth Analg, 1990;49:924-934.
06. Aldrete JA The post-anesthesia recovery
escore revisited. J Clin Anesthesia, 1995;
7:89-91.
07. White PF Recovery and fast Tracking in
Ambulatory Surgery Anesthesia. Atualizao
em Anestesiologia. Publicao da Sociedade
de Anestesiologia do Estado de So Paulo,
1999;IV:156-164.
08. Song D, Joshi GP, White PF Fast track
eligibility after ambulatory anesthesia: a
comparison of desflurane, sevoflurane and
propofol. Anesth Analg, 1998;86:267-273.
09. Apfelbaum JL, Grasela TH, Walawander CA
et al Study team. Bypassing the PACU: a
new paradigm in ambulatory surgery. Anesthesiology, 1997;87:pgina
10. Chung F Are discharge criterias changing?
J Clin Anesthesiol, 1993;5:64.
11. Marshall SI, Chung F Discharge criteria
and complications after ambulatory surgery.
Anesth Analg, 1999;88:508-517.
12. Korttila K Recovery and driving affter
brief anaesthesia. Anaesthetist 1992;30:377382.
13. Lichtor JL, Sah J, Apfelbuaum J et al Some
patients may drink or drive after ambulatory
surgery. Anesthesiology, 1990;73:1083.
14. Flaaten R, RaederJ Spinal anaesthesia for
outpatient surgery. Anaesthesia, 1985;40:11081111.
15. Pittoni G, Toffoleto F, Calcarella G et al
Spinal anesthesia in outpatient knee surgery:
22-gauge versus 25 gauge Sprotte needle.
Anesth Analg, 1995;81:73-79.
headache and spinal needle design. Metaanalyses.
17. Brattebo G, Wisborg T, Rodt AS et al
Intrathecal anesthesia in patients under 45
years: incidence of postdural puncture symptomsafter spinal anesthesia with 27G
needles. Acta Anaesthesiol Scand, 1993;
37:545-548.
Influncia do calibre da agulha, da via de
insero agulha e do nmero de tentativas de
puno na cefalia ps-raquianestesia. Estudo prospectivo. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:377-382.
CAPTULO 21
321

Comparison of 26- and 27-G needles for
ambulatory surgery patients. Anesthesiology,
1992;76:734-738.
27. Axelsson KH, Edstrom HH, Sundberg AEA

et al Spinal anesthesia with hiperbaric 0.5%
bupivacaine: effects of volume. Acta Anaesthesiol Scand, 1982;26:439-445.
20. Despond O, Meuret P, Hemmings G

Postdural punction headache after spinal
anesthesia in young orthopaedic outpatients
using 27-g needles. Can J Anesth, 1998;
45:1106-1109
28. Liu SS, Ware PD, Allen HW et al Dose

response characteristics of spinal anesthesia in
volunteers. Anesthesiology, 1996;85:729-736.
21. Faura A, Izquierdo E, Pelegryi ND Anestesia epidural fente a anestesia intradural en

cirurgyia ambulatoria. Rev Esp Anestesiol
Rean,1999;46:256-263.
22. Liu SS Optimizing spinal anesthesia for
ambulatory surgery. Reg Anesth, 1997;22:510510.
23. Urmey WF, Staton J, Peterson M et al
Combined spinal epidural anesthesia for
outpatient surgery. Dose response characteristics of intrathecal isobaric lidocaine
using a 27-gauge Whitcre spinal needle. Anesthesiology, 1995;83:528-534.
24. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominem M et al
Transient radicular irritation after bupivacaine
spinal anesthesia. Reg Anesth, 1996;21:26-29.
29. Bem-David B, Levin H, Soloman E et al

Spinal bupivacaine in ambulatory surgery: the
effect of saline dilution. Anesth Analg, 1996;
83:716-720.
30. Tarkikila P, Huhtala J, Tuominen M Home
readiness after spinal anesthesia whith small
doses of hiperbaric 0.5% bupivacaine. Anaesthesia, 1997;52:1157-1160.
31. Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC et al
Cauda equina syndrome after continuous
spinal anesthesia. Anesth Analg, 1991;
72:275-281.
32. Moore JM, Liu SS, Pollock JE et al The
effect of epinephrine on small-dose hyperbaric
bupivacaine spinal anesthesia: clinical implications for ambulatory surgery. Anest Analg,
1998;85:973-977
25. Pinczower GR, Chadwick HS, Woodland R et

al Bilateral leg pain following lidocaine spinal
anesthesia. Can J Anesth, 1995;42:217-220.
33. Bem David B, Solomon E, Levin H et al

Intratecal fentanyl whith small dose dilute
recovery. Anesth Analg, 1997;85:560-565.
26. Hampl KF, Scneider MC, Pargger H et al

A similar incidence of transient neurologic
symptoms after spinal anesthesia with 2%
and 5% lidocaine. Anesth Analg, 1995;81:
1125-1128.
34. Chan VWS, Nazarnia S, Kaszas Z et al

The impact of saline flush of the epidural
catheter on resolution of epidural anesthesia
in volunteers: a dose response study. Anesth
Analg, 1999;89:1006-1012.
322
CAPTULO 21
CA P T U LO
22
Critrios de Alta
I NTRODUO
Introduo
Avaliao da Recuperao Fsica
Avaliao da Recuperao da
Psicomotricidade
Complicaes
Orientao ao Paciente e ao
Acompanhante
de grande responsabilidade a deciso de dar alta para pacientes submetidos cirurgia em regime ambulatorial, pois
significa permitir ao paciente sua sada da
unidade ambulatorial antes que todos os
efeitos do procedimento anestsico-cirrgico tenham terminado. Alm disso,
necessrio saber se o paciente est seguro para terminar sua recuperao em
casa.
Pergunta freqentemente feita para os
anestesiologistas que trabalham com
anestesia ambulatorial, tanto pelos cirurgies como pelos prprios pacientes e
acompanhantes: A que horas o paciente pode ir embora para casa? normalmente difcil de ser respondida de maneira precisa, pois vrios fatores podem
determinar o tempo necessrio para o
paciente estar em condies de alta.
O tempo seguro para que o paciente
permanea na unidade ambulatorial, aps
anestesia geral ou anestesia regional com
CAPTULO 22
323
sedao, o tempo que ele leva para estar

clinicamente estvel e capaz de repousar
em casa sob vigilncia de um adulto responsvel1. Para se estabelecer essa condio, necessrio que se definam critrios prticos que possibilitem a alta dos
pacientes em regime ambulatorial.
Cada unidade ambulatorial deve criar
seus prprios critrios baseados nos seguintes fatores: tipo de cirurgia, tipo de
paciente, tipo de anestesia e condies
socioeconmicas e regionais. Para as unidades onde cirurgias de vrias especialidades sejam realizadas, critrios gerais e
especficos para cada caso devem ser
elaborados e rigorosamente seguidos.
Durante a permanncia na SRPA-2,
inicialmente deve ser oferecido aos pacientes lquidos por via oral. Quando estes
forem bem tolerados sugere-se ao paciente que caminhe at o banheiro para
esvaziar a bexiga. Assim que eles tolerarem bem os lquidos, forem capazes de
urinar e andar sem ajuda, alm de apresentarem poucas dores ou nusea e vmitos, estaro aptos a terem alta hospitalar acompanhados por um adulto responsvel2.
Vrios guias de orientao tm sido
sugeridos para a alta dos pacientes submetidos cirurgia em regime ambulatorial
(Tabelas 22.1 e 22.2). Os cuidados apresentados na Tabela 22.1 foram propostos

por Kortila 2 e na Tabela 22.2 por Wetcheler 3. Alm dos fatores listados nestas tabelas, outros devem ser considerados para a nossa realidade devido s
condies socioeconmicas. Dentre elas
esto as condies de transporte, a distncia at a residncia, e disponibilidade de acompanhante adulto responsvel
para acompanhar a recuperao nas prximas 24 horas.
Uma vez atingidas as condies de alta
ela deve ser realizada pelo cirurgio responsvel pelo paciente ou um de seus
auxiliares j que a maioria das internaes
inesperadas so devido a causas cirrgicas. Eventualmente, quando combinado,
o anestesiologista poder ficar responsvel
pela alta da unidade ambulatorial.
AVALIAO
DA
R ECUPERAO F SICA
Durante a permanncia na SRPA-2 os

pacientes ficam sob a superviso da enfermagem e quando esto aptos para alta
os mdicos so informados, para proced-la, aps avaliao final.
Para acompanhar a evoluo da recuperao fsica, o pessoal de enfermagem
deve estar habilitado a fazer uma avalia-
Tabela 22.1
Cuidados para a Alta Hospitalar de Pacientes Operados em Regime Ambulatorial 2
Sinais vitais estveis por pelo menos uma hora
Sem sinais de depresso respiratria
Boa orientao no tempo e no espao; aceitando bem a administrao de lquidos; apto a
urinar; apto a se vestir e andar sem ajuda.
No deve apresentar: dor excessiva, nusea e vmitos de difcil controle, ou sangramento
A alta deve ser dada pelo anestesiologista, ou pelo cirurgio, ou por pessoas por eles,
designadas
Instrues por escrito para o perodo ps-operatrio, incluindo um local e pessoa para contato
O paciente deve estar acompanhado por adulto responsvel e permanecer na companhia
desse em casa
324
CAPTULO 22
Tabela 22.2
Cuidados para Alta Hospitalar Segura aps Procedimento Ambulatorial 3
1. Sinais vitais estveis: incluindo temperatura, pulso respirao e presso arterial. Os sinais vitais
devem estar estveis por pelo menos uma hora e ser condizentes com a idade e os nveis properatrios.
2. Capacidade para deglutir e tossir: o paciente deve se mostrar apto a ingerir lquidos e tossir.
3. Capacidade de andar: o paciente deve demonstrar capacidade para realizar movimentos
condizentes com sua idade e capacidade mental (sentar, levantar, andar).
4. Mnimas nusea, vmitos ou tonturas:
a) Mnimas nuseas: ausncia de nuseas, mas se nauseado o paciente deve ser capaz
de engolir e reter algum lquido.
b) Mnimos vmitos: vmitos ausentes, se presentes no necessitem de tratamento. Aps
vmitos que necessitem de tratamento o paciente deve ser capaz de engolir e de
manter fluidos por via oral.
c) Mnima tontura: tonturas tambm esto ausentes ou presentes apenas quando ao
levantar, o paciente ainda esteja apto a realizar movimentos condizentes com a sua
idade.
5. Ausncia de sofrimento respiratrio: o paciente no apresenta sinais de rudos, obstruo,
estridor, retraes ou tosse produtiva.
6. Alerta e orientado: o paciente est ciente de onde ele se encontra, do est acontecendo e
est desejando voltar para casa.
o sistemtica e, quando necessrio, no

caso de qualquer intercorrncia, consultar o mdico responsvel ou o anestesiologista responsvel pela unidade ambulatorial. Para facilitar essa evoluo
Chung 4 criou em 1991 uma tabela, com
pontuao semelhante de Aldrete e
Kroulik, para avaliar a recuperao fsica dos pacientes submetidos cirurgia
em regime ambulatorial chamada de sistema de pontuao para alta ps-anestsica (Tabela 22.3).
Essa tabela baseia-se em fatores como:
1) sinais vitais presso arterial, freqncia cardaca, freqncia respiratria e
temperatura; 2) atividade e estado mental; 3) dor, nusea e vmitos; 4) sangramento e 5) alimentao e diurese.
Quando os pacientes atingem pontuao
maior ou igual a 9, eles so considerados
aptos para alta. Com o uso dessa tabela
e realizando-se avaliaes a cada 30 minutos, permite-se uma uniformidade e
melhor observao da evoluo dos pacientes submetidos a qualquer tipo de
cirurgia ou anestesia, facilitando assim a

determinao do momento em que os
pacientes se encontram em condies de
receber alta, levando a diminuio no
tempo de permanncia dos mesmos na
unidade ambulatorial5.
Atualmente, critrios como capacidade para ingerir lquidos e diurese so
questionados como fatores limitantes para
a alta.
Da mesma forma que inaceitvel dar
alta a um paciente quando ele est vomitando, tambm indesejvel continuar
administrando lquido por via oral enquanto
ele est nauseado, portanto, a deciso de
dar alta antes de o paciente estar aceitando lquidos por via oral deve se basear
em fatores como: idade, condies mdicas, distncia da residncia, disponibilidade de acompanhante adulto, estado de
hidratao e antecipao quanto a necessidade do paciente permanecer sem tomar
lquidos no dia da cirurgia 6. Estudo realizado com 989 crianas demonstrou que
as que foram obrigadas a ingerir lquidos
CAPTULO 22
325
Tabela 22.3
Tabela para Definir as Condies de Alta para Pacientes Submetidos
a Cirurgias em Regime Ambulatorial 4
Sinais Vitais
Pontos
At 20% dos valores pr-operatrios

20 a 40% dos valores pr-operatrios
mais de 40% dos valores pr-operatrios
2
1
0
Deambulao e Condio Mental

Bem orientado e com andar firme
Bem orientado ou com andar firme
Nenhum
2
1
0
Dor, Nusea e Vmitos

Mnimos
Moderados
Intensos
2
1
0
Alimentao e Diurese
J ingeriu lquidos e urinou
J ingeriu lquidos ou urinou
Nenhum
2
1
0
Sangramento Cirrgico
Mnimo
Moderado
Grave
2
1
0
* Pontuao maior ou igual a 9 o paciente tem condies de alta4.
vomitaram mais do que aquelas a que era

permitido mas no obrigadas, e o tempo
de permanncia para as que foram obrigadas a ingerir lquidos foi maior quando
comparado com o outro grupo. Nenhuma
das crianas precisou ser rein-ternada por
causa de vmitos ou desidratao 7. Outro estudo envolvendo adultos tambm no
demonstrou diferena para nusea e vmitos em pacientes que tomaram lquidos
ou no8.
Outro fator que pode determinar retardo na alta dos pacientes insistir para
a necessidade de urinar. Existem evidncias de que os pacientes sem alto risco
de reteno urinria podem ter alta antes de urinar sem apresentar complicaes
em casa9. Entre os fatores que determinam risco para desenvolver reteno
urinria pode-se incluir: histria de reteno urinria posterior, bloqueios espinhais
(peridural e subaracnidea), cirurgias
plvicas ou urolgicas e cateterismo peroperatrio 9. Embora mesmo para esses

pacientes a incidncia de reteno urinria
em casa tenha sido pequena, a alta para
os mesmos s deve ser permitida antes
deles apresentarem diurese espontnea,
em situaes muito especiais.
Eliminando esses dois fatores e separando a dor de nuseas e vmitos Chung
props a criao de uma nova tabela 10
(Tabela 22.4). Da mesma forma que a
anterior, o paciente, ao atingir pontuao
maior ou igual a 9, teria condies de alta
da unidade ambulatorial.
Embora os critrios de alta sejam hoje
mundialmente aceitos, a alta do paciente
continua sendo de responsabilidade do
mdico e sempre deve ser baseada no
s em critrios clnicos, mas acima de tudo
em bom senso para as situaes especiais.
Os pacientes que receberam bloqueios
espinhais devem satisfazer os mesmos
326
CAPTULO 22
Tabela 22.4
Sistema de Pontuao para Alta Ps-anestsica Modificada 10
Sinais Vitais
Pontos
At 20% dos valores pr-operatrios

20 a 40% dos valores pr-operatrios
mais de 40% dos valores pr-operatrios
2
1
0
Deambulao e Condio Mental

Bem orientado e com andar firme
Bem orientado ou com andar firme
Nenhum
2
1
0
Nusea e Vmitos
Mnimos
Moderados
Intensos
2
1
0
Dor
Mnima
Moderada
Intensa
2
1
0
Sangramento Cirrgico
Mnimo
Moderado
Grave
2
1
0
critrios que os pacientes que receberam

anestesia geral1. A grande duvida quando
permitir que esses pacientes andem. Critrios sensveis para permitir a deambulao aps bloqueios espinhais incluem:
sensibilidade perianal (S 4 -S 5 ) normal,
flexo plantar do p e propriocepo do
hlux 3. Antes que o paciente se levante
o bloqueio motor deve estar revertido
completamente. Um bom teste para se
avaliar o bloqueio motor pedir para o
paciente colocar o tornozelo sobre o hlux
contralateral e escorreg-lo para cima, at
o joelho. A manobra deve ser realizada
com as duas pernas 1. Na verdade a capacidade de andar sozinho at o banheiro e urinar continua sendo o melhor teste para a verificao da recuperao dos
bloqueios espinhais, pois testam tanto a
recuperao motora como a simptica 1.
Com relao a outros tipos de bloqueios
aceitvel a liberao do paciente com
um membro anestesiado, desde que este
esteja devidamente imobilizado e protegido. Nesta situao o paciente deve es-
tar plenamente informado, com instrues

tanto orais quanto por escrito, e ter telefone para contato por 24 horas.
AVALIAO DA RECUPERAO
PSICOMOTRICIDADE
DA
Para a avaliao da recuperao da

psicomotricidade necessria a verificao da coordenao motora, do equilbrio,
da memria, da fixao da ateno, da
capacidade de concentrao, das acuidades
visual e auditiva e do nvel intelectual11.
Vrios testes tm sido utilizados para
a avaliao da psicomotricidade de pacientes submetidos cirurgia ambulatorial
e usados como critrio para avaliar a recuperao e determinar o momento da alta.
Para que esse testes sejam eficientes e
tenham aplicao clnica diria eles devem apresentar as seguintes caractersticas: rapidez, facilidade de aplicao e
execuo, dificuldade de memorizao,
condies de registro legal e baixo custo11.
CAPTULO 22
327
Para que os testes sirvam como parmetro para avaliao da recuperao, eles
devem ser realizados antes da administrao de qualquer droga 12 para evitar
alteraes no resultado, podendo ser comparados com os obtidos no ps-operatrio. Quando resultados semelhantes aos
do pr-operatrio so atingidos o paciente
est ento em condies de alta. Para uma
melhor avaliao, o uso de mais de um
teste recomendado, pois nenhum deles
sozinho suficiente para medir todos os
parmetros da psicomotricidade13.
TESTES PARA AVALIAO

PSICOMOTRICIDADE
DA
Vrios testes realizados com lpis e

papel tm sido bastante utilizados para
avaliar a recuperao de pacientes ambulatoriais13-19. Esses testes so de fcil execuo e baratos, mas o paciente precisa
enxergar e poder escrever para realiz-los,
o que poder ser fator limitante em vrias
situaes, como por exemplo quando o
paciente tiver sua mo dominante operada ou em caso de cirurgias oftalmolgicas.
Teste com Lpis e Papel
O teste do liga pontos (triger test)15
um dos testes mais utilizados17-19. O paciente deve unir, com uma linha, uma srie
de pontos. O nmero de pontos que no
forem unidos, a distncia entre as faltas, o
nmero de linhas estranhas e o tempo para
completar o teste so somados e avaliados.
Como o teste do liga pontos envolve
um carter subjetivo para a interpretao
dos resultados, a pontuao no to
simples como os outros e por isso pode
deixar dvidas como parmetro de alta para
pacientes ambulatoriais13.
pontos tem sido um dos testes mais utilizados17-20, sendo considerado mais sensvel
que o teste do liga pontos para avaliar
depresso cortical residual19, alm de ser
mais fcil de se administrar, fcil de pontuar e permitir alta segura da unidade
ambulatorial mais precocemente16.
Uma pgina com vrias colunas contendo dgitos apresentada ao paciente.
No topo da pgina encontra-se um quadro com uma lista de smbolos relacionados
com um nmero acima. Cabe ao paciente substituir os dgitos conforme a lista no
topo da pgina. O nmero de substituies
corretas e incorretas realizadas em um
perodo de 90 segundos computado. Para
evitar que ocorra memorizao, a lista de
smbolos no topo da pgina deve ser substituda a cada avaliao. Este um teste eficiente para testar tanto a memria, quanto
a coordenao da mo com o olho (Fig. 22.1).
Teste de Avaliao da Velocidade
de Percepo
No teste de avaliao da velocidade
de percepo oferecido ao paciente uma
pgina com vrias linhas contendo nmeros e o primeiro est circundado. Cabe ao
paciente encontrar o nmero correspondente na mesma linha, no perodo de um ou
dois minutos (Fig. 22.2).
Teste de Riscar a Letra P
No teste de riscar a letra P, uma
pgina com vrias letras dispostas aleatoriamente oferecida ao paciente, que
dever riscar todas as letras P. Ser anotado um ponto para cada letra P no
riscada e dois pontos para cada letra
riscada erroneamente (Fig. 22.3).
Teste da Substituio de Dgito por

Smbolo
Testes sem Papel
O teste da substituio de digito por

smbolo juntamente com o teste do liga
Alm dos testes com lpis e papel

existem vrios outros para avaliar a re Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
328
CAPTULO 22
Fig. 22.1 Teste de substituio de dgito por smbolo.
cuperao da psicomotricidade eles so

chamados de testes sem papel e exigem
algum tipo de equipamento que pode ser
eletrnico ou no. Os testes sem papel
avaliam aspectos mais bsicos da recuperao e so mais sensveis para demonstrar alteraes psicomotoras provocadas por drogas anestsicas 13.
Teste de Contar Moedas
No teste de contar moedas 20 , sete
moedas com valor de 2, 3, 4, 5 e 10 so
colocadas em uma bandeja e oferecidas
ao paciente que deve som-las da seguinte
maneira: Ele pega uma moeda verifica o
valor, pega a segunda moeda, soma com
a primeira e diz o valor e assim repetidamente at completar as sete moedas.
O tempo utilizado para somar as sete
moedas corretamente anotado. O mesmo
processo repetido por trs vezes com
moedas de diferentes valores, e o tempo
mdio ento calculado.
Teste da Tbua de Bater

O teste da tbua de bater um dos
testes considerados mais eficientes para
avaliar a recuperao das drogas anestsicas 13 . Uma tbua de 55cm apresentada ao paciente que deve bater com
um dispositivo sobre sensores eletrnicos colocados alternadamente nas
bordas. O nmero de batidas corretas
em um minuto registrado eletronicamente.
Teste de Reao Visual e Auditiva
No teste do tempo de reao visual e auditiva o paciente deve apertar
um boto ao ver uma luz ou ouvir um
som. O teste repetido quatro vezes e
as respostas registradas em valores
graduais. Os tempos de reao simples
so bastante sensveis para os efeitos
depressivos provocados por sedativos e
hipnticos.
CAPTULO 22
329
(3) 8 9 6 3 5 8 2 4 7 2 7 5 3 4 3 4 8 2 7 1 0
(1) 5 3 1 6 9 1 4 6 8 7 1 2 6 8 2 4 9 5 3 6 7
(5) 3 5 6 9 8 6 3 4 1 2 5 6 9 7 2 7 8 9 7 9
(7) 7 3 5 2 1 8 0 8 1 2 4 0 8 6 5 4 8 2 6 9
(9) 6 8 4 2 3 7 4 6 8 9 2 4 3 9 7 4 2 8 9 8
(6) 7 9 4 0 3 7 8 6 5 1 0 5 3 7 0 5 1 9 0 8 5
(0) 7 4 0 6 0 2 1 7 9 0 8 5 5 4 3 2 1 9 0 7
Fig. 22.2 Teste da velocidade de percepo.
Medida do Tnus do Msculo Reto

Medial
A medida do tnus do msculo reto
medial (Maddox wing test) um dos testes mais sensveis para detectar os efeitos
de benzodiazepnicos e drogas hipnticas
sobre o sistema nervoso central e tem sido
recomendado para avaliao da recuperao da psicomotricidade13. Com a ajuda de
um simples aparelho medida a posio
relativa dos olhos, que depende da movimentao do msculo reto medial, tanto na
posio vertical quanto horizontal.
Teste de Simulao de Dirigir

O teste de simulao de dirigir ,
provavelmente, um dos testes mais completos para avaliar a recuperao dos
efeitos psicomotores e cognitivos aps
anestesia. Embora seja um teste caro e
de difcil realizao, o que impede a sua
realizao rotineira, ele tem sido utilizado para estudar a recuperao e determinar o momento da recuperao completa da psicomotricidade dos pacientes
para as diversas drogas anestsicas 22,23.
Concluses
Teste do Balano Corporal

Computadorizado
No teste do balano corporal computadorizado, o centro de gravidade do
paciente testado enquanto ele permanece em p sobre uma plataforma de fora
ligada a um computador, pelo perodo de
um minuto. Tem a desvantagem de necessitar de equipamento sofisticado e caro
sendo portanto de pouca aplicao para
uso rotineiro.
Em funo da praticidade, baixo custo e eficincia, os testes de substituio

de dgito por smbolo, o teste de avaliao da velocidade de percepo e a medida do tnus do msculo reto medial so
os mais recomendados 13 para avaliao
da recuperao da psicomotricidade e do
momento ideal para a alta.
Embora exista essa grande variedade
de testes para a avaliao da recuperao da psicomotricidade, o fato de eles
330
CAPTULO 22
JDJPIWQNPAHCNAPASFHJISZXMBNVP
EUETMZAWEPFLDKNTIPFYAMFERAPD
HIREPIEXKLBVUHJLTIDKMBPWEUIIRN
CLSAYUTROWEPPAIRPAKDJPQIFLCHE
ODPSNCMAIEJHTDFGHPDFHJEROOEF
TKJPDFLASZEIRPPEPDIERUMNUYPSU
ALPOEHKNLASAPGIUEMCIHJPEUDKDS
OERYSKCPSAJKDKLASLOOAJDMVJEEP
OISKDCKJPPPWJDIRISLPWIERPSJNJPI
Fig. 22.3 Teste do Riscar da Letra P.
medirem a recuperao de apenas algumas partes do crebro, e no a recuperao completa, e poderem ser realizados
e apresentarem valores normais enquanto o paciente ainda continua com nusea,
vmitos ou dor, faz com que sejam pouco utilizados na prtica diria. Assim, a
maioria das unidades ambulatoriais acaba optando somente por critrios clnicos
para a liberao dos pacientes.
C OMPLICAES
A baixa morbidade e mortalidade apresentada nos estudos sobre anestesia
ambulatorial reflete a segurana das tcnicas empregadas e tambm o critrio
clnico na seleo dos pacientes submetidos a esses procedimentos. Um pequeno nmero de mortes e de complicaes
graves tem sido registrado na literatura.
Estudo com 38.598 pacientes, 30 dias aps
serem submetidos cirurgia ambulatorial,
mostrou apenas quatro mortes, sendo duas
delas por infarto agudo do miocrdio e
duas por acidente automobilstico 25. Dos
pacientes que morreram por infarto, ambos eram ASA II, sem histria de doena cardaca e morreram mais de 48 horas aps o trmino da cirurgia. Um dos
pacientes infartou no per-operatrio e

morreu sete dias depois, o outro infartou
no quarto dia de ps-operatrio e morreu
no stimo dia. O mesmo estudo mostrou
apenas 31 casos de complicaes graves
(0,08%) que incluem infarto do miocrdio,
embolia pulmonar e falncia respiratria.
Outros estudos retrospectivos com grande amostragem tambm no relataram bito e um nmero pequeno de complicaes
graves, e as principais causas para internaes no previstas foram dor persistente, nusea e/ou vmitos, sncope e sangramento da ferida operatria 26,27.
A incluso no s das complicaes
graves mas tambm de efeitos colaterais
menos srios faz aumentar os ndices de
morbidade. Isso reflete na qualidade do
atendimento ao paciente ambulatorial, uma
vez que essas pequenas complicaes
podem levar a cuidados extras com o
paciente, alm de impedir que ele retorne
a suas atividades habituais28. Estudo realizado com pacientes submetidos cirurgia de hrnia inguinal e laparoscopias,
mostrou alta incidncia de desconforto e
diminuio da capacidade funcional at no
stimo dia do ps-operatrio 29. Fatores
que interferem com a morbidade e a incidncia de complicaes so caracters-
CAPTULO 22
331
ticas do paciente, do tipo da cirurgia e da

tcnica anestsica.
Complicaes Cardiovasculares
Alteraes cardiopulmonares so as
mais comuns no per-operatrio26,27. Entre essas alteraes cardiovasculares as
mais comuns esto as oscilaes da presso arterial (hipotenso e hipertenso). A
grande variao nas estatsticas envolvendo a presso arterial provavelmente ocorre
em funo das diferenas de definio para
hipotenso e hipertenso pelos diferentes
autores. O segundo evento mais comum
so alteraes do ritmo como bradicardia,
taquicardia e disritmias com incidncia de
1% a 2%, e um estudo mostrou at 14%
de bradicardia 28.
No perodo ps-operatrio imediato
tambm acorrem alteraes cardiovasculares, entretanto, incidncia bem mais
baixa, provocando poucos casos de internao 26,30 .
Complicaes cardacas mais graves
como infarto agudo do miocrdio so raras em pacientes ambulatoriais. Um estudo mostrou que a incidncia de complicaes cardacas graves nesses pacientes
menor do que na populao geral25.
Fatores como idade e doenas cardiovasculares preexistentes (hipertenso
e insuficincia cardaca congestiva) tm
sido relatados como fatores predisponentes
para o aparecimento de complicaes
cardiovasculares no perodo ps-operatrio
imediato26,30,31, com especial ateno para
a hipertenso arterial, que tem sido relacionada com um nmero maior de efeitos colaterais quando comparado com
outras doenas cardacas 31 . Isso provavelmente ocorre em funo da incidncia maior de doentes hipertensos, alm do
que, em funo da gravidade das outras
cardiopatias normalmente elas esto bem
compensadas, quando o paciente se apresenta para cirurgia eletiva. Embora exis-
ta incidncia maior de complicaes cardiovasculares no paciente idoso isso no

contra-indica a cirurgia ambulatorial, apenas ressalta a importncia de cuidados
especiais para esses pacientes tanto no
pr quanto em todo perodo perianestsico 28 .
Complicaes Respiratrias
Ocorrem em porcentagem menor do
que 1% 26,27. As mais comuns so laringoespasmo e broncoespasmo, mas episdios de apnia, edema pulmonar, aspirao e pneumotrax tambm tm sido
descritos. Embora raros, alguns casos de
complicaes respiratrias podem levar a
internaes no previstas32. Entre os pacientes predispostos a complicaes respiratrias esto os obesos, os fumantes,
os asmticos e aqueles com infeco das
vias areas 31.
Dor
A dor uma das principais complicaes. Alm de ser responsvel por um
grande nmero de longas permanncias
e internaes no previstas30,32-34, ela leva
a um descontentamento dos pacientes em
relao aos procedimentos em regime
ambulatorial.
Fatores como tipo e porte da cirurgia,
alm do tempo, tm sido relatados como
determinantes da intensidade da dor, sendo alguns procedimentos ortopdicos,
urolgicos e correo de hrnia inguinal,
os mais dolorosos 35,36.
A preveno e o tratamento imediato
da dor nas cirurgias ambulatoriais so
obrigatrios e devem estar includos em
qualquer tcnica de anestesia que venha
a ser escolhida. Tcnicas multimodais com
associao de opiides, bloqueios perifricos, infiltrao local e antiinflamatrios
no-hormonais tm sido preconizadas38,39.
332
CAPTULO 22
O tratamento da dor no ps-operatrio ser

abordado detalhadamente no Captulo 25
Parte VII.
Nusea e Vmitos
Nusea e vmitos no perodo ps-operatrio tm sido relatados com grande
freqncia e tambm necessitam de ateno especial, uma vez que essas complicaes so responsveis pelo aumento da
permanncia na unidade ambulatorial36-38,
aumento do nmero de internaes no
previstas, insatisfao com a tcnica
anestsica e reduo da capacidade funcional, aps cirurgias ambulatoriais 40.
Fatores como tipo de cirurgia, tipo de
anestesia e caractersticas do paciente so
determinantes no aumento da incidncia
de nuseas e vmitos no ps-operatrio38,41. Drogas como o propofol, o uso de
analgesia multimodal para controle da dor
e hidratao adequada tm sido recomendadas por diminurem sua incidncia 28,38.
O uso rotineiro de drogas para preveno de nusea e vmitos contra-indicado, mas o uso do ondansetron na dose de
4mg, por via venosa, tem sido recomendado tanto profilaticamente para os pacientes
com predisposio ou expostos a mltiplos
fatores de risco, como terapeuticamente para
aqueles que apresentam nusea e vmitos
de difcil controle no perodo ps-operatrio imediato38.(Ver Captulo 23 Parte VII).
Complicaes Menores
Dor de garganta, tremores, vertigem,
sonolncia e dor de cabea so complicaes menores que tm sido observadas
com freqncia aps cirurgias ambulatoriais e, embora menos graves, elas
tambm podem ser responsveis por retardo da alta e um alto grau de insatisfao, relatadas pelos pacientes 24,32,33,40 .
Uma simples medida como a hidratao com 20ml.kg-1 de soluo fisiolgi-
ca pode reduzir a incidncia de sede,

vertigens e sonolncia nas primeiras 24
horas de ps-operatrio 42.
Pouca importncia tem sido dada para
essas complicaes, entretanto elas tm
um grande significado na capacidade dos
pacientes de retornarem a suas atividades habituais dirias24.
Sangramento
uma complicao cirrgica responsvel por reinternaes, procura pelo pronto-socorro e retardo da alta 32,34,37,43 . A
maioria dos casos ocorre em cirurgias
ginecolgicas e urolgicas134,43. A maioria dos pacientes que sangram na sala de
cirurgia continua sangrando na sala de
recuperao e uma simples observao
por 30 a 45 minutos teria sido necessria para identificar os pacientes que vieram a apresentar sangramentos43. Assim
sendo, em funo de sua baixa incidncia (0,04%), das cirurgias minimamente
invasivas, da sua fcil identificao, no
necessrio prolongar o tempo de permanncia hospitalar, por esse aspecto,
naqueles casos que sabidamente no tero problemas de sangramento, que impliquem em internao.
Reteno Urinria
A reteno urinria outro fator que
pode ser responsvel pelo retardo da
alta36,37, embora casos de reinternao ou
procura pelo pronto-socorro sejam raros.
Fatores predisponentes so as principais
causas de reteno urinria em pacientes
ambulatoriais, entre eles pode-se citar:
bloqueios espinhais, cirurgia plvica ou
urolgicas e cateterismo per-operatrio9.
Complicaes dos Bloqueios
Espinhais
A complicao mais comum aps realizao de bloqueios espinhais est rela-
CAPTULO 22
333
cionada com a cefalia aps puno da

dura-mter. A incidncia varia com o
calibre da agulha, o tipo de agulha e a
idade do paciente44-46. Outra complicao
da anestesia subaracnidea o desenvolvimento da sndrome da irritao radicular
que acompanhada de dor moderada ou
intensa, com irradiao para as pernas,
regio lombar ou para as ndegas. A dor
inicia-se 24 horas aps o bloqueio espinhal e dura menos do que dois dias. A
incidncia da sndrome da irritao radicular parece estar relacionada com a
neurotoxicidade da lidocana, enquanto
nenhum caso foi descrito com a bupivacana47,48. Outras complicaes relacionadas com bloqueios espinhais nos
pacientes ambulatoriais so: dor lombar,
nusea e vmitos, embora esses ocorram
em menor incidncia quando comparado
com anestesia geral.
Um fato que tem sido observado em
alguns estudos que os efeitos colaterais
quando aparecem no ps-operatrio imediato tendem a permanecer nas primeiras
24 a 48 horas36,37. Portanto, deve existir
uma preocupao na identificao desses
efeitos e, se possvel, trat-los prontamente.
ORIENTAO AO PACIENTE
E AO A COMPANHANTE
Na hora da alta da unidade ambulatorial
o paciente deve estar acompanhado de um
adulto. Ambos devem estar cientes que
embora o paciente apresente condies de
alta, a sua recuperao ainda no terminou, ou seja, alta da unidade ambulatorial
no significa recuperao completa49 e por
isso o paciente deve ser transportado para
sua casa para descansar.
Embora a maioria dos trabalhos referentes ao consumo de bebidas alcolicas
e capacidade de dirigir tenham sido realizados com drogas como o tiopental e o
halotano, a maioria dos anestesiologistas
adota uma posio conservadora, orien-
tando seus pacientes para no dirigir, no

ingerir bebidas alcolicas e no tomar decises importantes por um perodo de 24
horas. Entretanto, isso pode mudar a partir
de mais dados sobre a recuperao de
drogas de rpida metabolizao e eliminao como o propofol e os novos agentes inalatrios desflurano e sevoflurano24.
As informaes ao paciente e ao responsvel devem ser feitas tanto verbalmente quanto por escrito, uma vez que
pode ocorrer mal entendimento, alm de
alteraes da memria do paciente. As
recomendaes sugeridas so 11:
1. Paciente deve ser transportado at
a sua residncia por um acompanhante
adulto. No caso de crianas pequenas,
quando o transporte feito em conduo
prpria do paciente, uma segunda pessoa
adulta necessria para cuidar da criana
durante o trajeto.
2. Nas primeiras 24 horas do ato anestsico os pacientes no devem dirigir,
operar mquinas sofisticadas que exijam
ateno e coordenao motora, assinar
documentos importantes e andar na rua.
3. Nas primeiras 24 horas deve ser
observado repouso, salvo em situaes que
algum mtodo fisioterpico leve esteja
indicado para incio precoce.
4. Manter abstinncia de bebidas alcolicas por pelo menos 24 horas ou at a
liberao pelo mdico responsvel.
5. Observar rigorosamente a prescrio e os horrios das medicaes.
6. Seguir as recomendaes especficas para os cuidados com o procedimento
realizado.
7. Comunicar-se imediatamente com o
mdico responsvel, seu substituto ou o
anestesiologista no caso de sintomas como
nusea, vmitos, prostrao, dor, hemorragia ou febre.
8. Estar preparado para voltar unidade ambulatorial ou a um pronto-atendimento (de preferncia associado a unidade ambulatorial) no caso de complicaes.
334
CAPTULO 22
Uma vez atingidos os critrios de alta

da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo mdico, antes de ir para
casa, o paciente deve ter em mos: 1)
orientao por escrito sobre o tratamento e cuidados ps-operatrios; 2) receita
detalhada, incluindo o horrio das medicaes, com especial ateno para as
drogas para controle da dor; 3) telefones
para contato em caso de intercorrncias:
a) do mdico ou um de seus auxiliares;
b) da unidade ambulatorial ou do pronto
socorro associado; c) do servio de Anestesiologia.
REFERNCIAS
01. Chung FC Discharge Requirements, em:
Surgery, 1 st Ed, Philadelphia, WB Saunders,1997: 518-525
10. Chung F Are discharge criteria changing?

J Clin Anesth, 1993;5:64-68.
Anestesiol, 1983; 33:51-62.
13. Lchtor JL Recovery Testing and Evaluation,
Surgery, 1 st Ed, Philadelphia, WB Saunders,1997;465-476.
14. Carson IW Recovery from anesthesia.
Procedings of the Royal Society of Medicine,
1975;68:108-110.
15. Newman MG, Trieger N, Miller JC Measuring recovery from anesthesia a simple
test. Anesth Analg,1969;48:136-140.
16. Ritter JG, Anderson N Comparison of dot
test and digit symbol test for estreet fitness
of outpatients. Anesth Analg, 1977;55:883-884.
02. Korttila K Recovery Period and Discharge,

em: White PF Outpatient Anesthesia, 1st Ed,
New York, Churchil Livingstone, 1990;369-395.
17. Nunes RR, Cavalcante SR, Ibiapina RCP et

al Anlise bispectral do tempo de despertar e avaliao da psicomotricidade e da conscincia em anestesia com desflurano ou sevoflurano. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:202-206
03. Wetcheler BV Problem Solving in the

Postanesthesia Care Unit, em: Wetcheler B
Anesthesia for Ambulatory Surgery, 1st Ed,
Philadelphia, JB Lippincott; 1990;3756-3436.
18. Tsai S, Lee C, Kwan WF et al Recovery

of cognitive functions after anesthesia with
desflurane or isoflurane and nitrous oxide. Br
J Anaesth, 1992;69:255:258
04. Chug F, Ong D, Seyone C et al PADS-A

discriminative discharge index for ambulatory
surgery. Anesthesiology, 1991;75:1105.
19. Larsen B, Seitz A, Larsen R Recovery of

cognitive function after remifentanil propofol anesthesia: A comparison with desflurane
and sevoflurane anesthesia. Anesth Analg,
2000;90:168.
05. Chung F, ChanVW, Ong D A postanesthetic discharge escoring system for home
readines safter ambulatory surgery. J Clin
Anesth, 1995;7:500-506.
06. Chung F Pratical issues in outpatient
anesthesia: discharge criteria a new trend.
Can J Anaesth, 1995;42:1056.
07. Schreiner MS, Nicolson SC, Martin T et al
Should children drink before discharge from
day surgery? Anesthesiology, 1992;76:528.
08. Jin FL, Norris A, Chung F et al Should
adult patient drink liquids before discharge
from ambulatory surgery? Anesth Analg,
1998;87:306-311.
09. Fritz WT, George L Krull N et al Utilization of a home nursing protocol allows
ambulatory surgery patients to be discharged
before voiding. Anesth Analg, 1997;84:6.
20. Fredman B, Lahav M, Zohar E et al The

effect of midazolam premedication on mental and psychomotor recovery in geriatric
patients undergoing brief surgical procedures.
21. Sikh SS, Dhulia PN Recovery from general anesthesia: a simple and comprehensive
test for assessment. Anesth Analg, 1979;
58:324-326.
22. Korttila K, Linnoila M, Ertama P et al
Recovery and simulated driving after intravenous anesthesia with thiopental, metoexital,
propanidid, or alphadione. Anesthesiology,
1975;43:291-299.
23. Korttila K, Tammisto T, Ertama P et al
Recovery, psychomotor skills, and simulated
driving after brief inhalational anesthesia with
CAPTULO 22
335
halothane or enflurane combined with nitrous oxide

and oxigen. Anesthesiology, 1991;46:20-27
24. Marshall S, Chung F Discharge criteria and
complications after ambulatory surgery.
Anesth Analg, 1999;88:508-517.
25. Warner MA, Shields SE, Chute CG Major morbidity and mortality within one month
of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA,
1993;270:1437-1441.
26. Duncan PG, Cohen MM, Tweed WA et al
The canadian four-center study of anesthetic outcomes: III. Are anaesthesic complications predictable in day surgical practice?
Can J Anesth, 1992;39:440-448.
27. Chung F, Mezei G Intraoperative adverse
events during ambulatory surgical procedures.
Can J Anaesth,1997;44:(Suppl):A70
28. Chung F, Mezei G Adverse outcomes in
ambulatory surgery. Can J Anesth, 1999;
46:18-26.
29. Swan BA, Maislin G, Traber K Symptom
distress and functional status changes during
the seven days after ambulatory surgery.
Anesth Analg, 1998;86:739-745.
30. Chung F, Mezei G, Tong D Adverse events
in ambulatory surgery: a closer look at the
elderly. Anesthesiology, 1997;87:(Suppl):A40
31. Chung F, Mezei G, Tong D Preexisting
medical conditions as predictors of adverse
events in day case surgery. Br J Anaesth,
1999;83:262-270.
32. Fortier J, Chung F, Su J Unanticipated
admission after ambulatory surgery a
prospective study. Can J Anaesth, 1998;
45:612-619.
33. Vaghadia H Outcomes in outpatients- what
occurs outside. Can J Anesth, 1998;45:603-606.
34. Twersky R, Fishman D, Homel P What
happens after discharge? Return hospital
visiting after ambulatory surgery. Anesth
Analg, 1997;84:319-324.
35. Chung F, Ritchie E, Su J Postoperative
pain in ambulatory surgery. Anesth Analg,
1997;85:808-816.
36. Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar N et al
37. Chung F Recovery pattern and homeradiness after ambulatory surgery. Anesth
Analg, 1995;80:896-902
38. White PF Pratical issues in outpatient

anaesthesia: management of postoperative pain
and emesis. Can J Anesth, 1995;42:1053-1055
39. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S
Preoperative modal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecistectomy. Anesth Analg, 1996;82:44-51.
40. Tong D, Chung F, Mezei G Which specific
postoperative symptom spredict postoperative functional levels in ambulatory
patients? Anesthesiology, 1997;87:37.
41. Watcha M, White PF Postoperative nausea
and vomitingits etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology, 1992;77:162.
42. Yogendram S, Asokumar S, Cheng DCH et
al A prospective randomized doubleblinded study of the effect of intravenous fluid
therapy on adverse outcomes on outpatient
surgery. Anesth Analg, 1995;80:682-686.
43. Vaghadia H, Scheepers L, Merrick PM
Readmission for bleeding after outpatient
surgery. Can J Anesth, 1998;45:1079-1083.
Influncia do calibre da agulha, da via de
insero da agulha e do numero de tentativas
de puno na cefalia ps raquianestesia.
Estudo prospectivo. Rev Bras Anestesiol,
1995;45:377-382.
45. Brattebo G, Wisborg T, Rodt AS et al
Intrathecal anesthesia in patients under 45
years: incidence of postdural puncture symptoms after spinal anesthesia with 27G needles.
Acta Anesthesiol Scand, 1993;37:545-548.
Comparison of 26 and 27G needles for spinal
anesthesia for ambulatory surgery patients.
47. Pollock J, Neal JM, Stephenson CA
Prospective study of the incidence of transient radicular irritation in patients undergoing
spinal anesthesia. Anesthesiology, 1996;
84:1361-1367.
48. Hampl KF, Schneider MC, Pargger H et al
A similar incidence of transient neurological symptoms after spinal anesthesia with
2% and 5% lidocaine. Anest Analg, 1996;
83:1051-1054.
49. Pandit SK, Pandit UA Phases of the
Recovery Period, em: White PF Ambulatory Anesthesia and Surgery,1st Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;518-525.
336
CAPTULO 22
PARTE
VII
Ps-operatrio
s CAPTULO 23
Nusea e Vmitos Antiemticos
s CAPTULO 24
Dor Ps-operatria
s CAPTULO 25
CAPTULO 23
337
338
CAPTULO 23
CA P T U LO
23
Nusea e Vmitos Antiemticos
Mcio Paranhos de Abreu
I NTRODUO
Introduo
Etiologia
Fisiopatologia
Profilaxia Antiemtica
Drogas Antiemticas
A anestesia ambulatorial vem ocupando espao cada vez maior na rotina hospitalar. O desenvolvimento de novas drogas e tcnicas anestsicas, que possibilitam a rpida recuperao do paciente, propiciaram um incremento nos procedimentos cirrgicos ou diagnsticos em
regime ambulatorial. A alta hospitalar
precoce permite breve retorno do paciente ao lar e ao trabalho, menor custo
para o hospital e liberao de leitos hospitalares. Estas so algumas das vantagens da anestesia ambulatorial, que podero estar ameaadas por efeitos adversos no ps-operatrio, prolongando o tempo de recuperao ps-anestsica ou
mesmo provocando a internao do paciente at que estes paraefeitos sejam
controlados1,3.
Nusea e vmitos ps-operatrios
(NVPO) so os efeitos adversos mais
comuns que podem aparecer aps anestesia e cirurgia 2-6. A incidncia desta
CAPTULO 23
339
complicao chegou a atingir 75% a 80%,

quando as anestesias eram realizadas com
drogas potencialmente emticas, como o
ter 3.
Atualmente, com novas tcnicas anestsicas, associadas profilaxia e seleo de drogas com menor potencial
emtico, a incidncia diminuiu para cerca de 20% a 30%3,7,8, e 0,1% dos pacientes podero apresentar nuseas e vmitos de difcil controle, refratrios aos
tratamentos ambulatoriais3. Estes pacientes necessitam de maior tempo de permanncia na Sala de Recuperao PsAnestsica, maior ateno dos mdicos e
da enfermagem, consumo de drogas e
fluidos adicionais, gerando importantes
implicaes de origem econmica3.
Diversos trabalhos tm sido publicados,
apresentando novas drogas ou alternativas para o controle de nuseas e vmitos no ps-operatrio.
Embora contemos com extensa literatura sobre o assunto, a interpretao e
comparao desses trabalhos tornam-se
difceis, visto que representam uma complicao multifatorial e muitas vezes o
mtodo usado no permite tais anlises.
Nusea e vmitos so manifestaes
desagradveis e debilitantes, desencadeados por mltiplos fatores inerentes ao
paciente, associados ao trauma anestsicocirrgico (tcnica anestsica, tipo e durao da cirurgia) e fatores ps-operatrios (dor de forte intensidade, hipotenso
arterial, desidratao, movimentos bruscos,
realimentao precoce etc.) 3,8,9.
ETIOLOGIA
Embora a etiologia da nusea e dos
vmitos ps-operatrio no esteja completamente definida, sabe-se que tem carter multifatorial10. Os fatores que podem
aumentar o risco da ocorrncia de nusea e vmitos ps-operatrios incluem:
fatores relacionados ao paciente e fato-
res relacionados ao ato anestsico cirrgico (Tabela 23.1).

Fatores Relacionados ao Paciente
Sexo
Pacientes do sexo feminino, adultas,
apresentam nvel de incidncia de nusea
e vmitos ps-operatrio duas a quatro
vezes maior que pacientes adultos do sexo
masculino 11-13. Acredita-se que essa diferena se deva, em grande parte,
flutuao da concentrao dos hormnios
sexuais femininos durante o ciclo menstrual. A suscetibilidade a nusea e vmitos aumenta por volta do quinto dia do
ciclo, quando o nvel de estrognio est
alto e o de FSH est baixo14.
Idade
A incidncia de nusea e vmitos psoperatrio varia com a idade9. Crianas
at um ano de idade apresentam incidncia muito baixa, em torno de 5%. Essa taxa
aumenta gradativamente, atingindo cerca
51% dos pacientes at 16 anos 15-17, dependendo do tipo de cirurgia. A incidncia tende a diminuir na idade adulta, atingindo de 14% a 40%, variando de acordo
Tabela 23.1
Fatores de Risco para Desenvolver NVPO
Fatores Relacionados ao Paciente
Sexo
Idade
Obesidade
Ansiedade
Doenas associadas
Histria prvia de NVPO
Retardo do esvaziamento gstrico
Fatores Relacionados Cirurgia
Local da cirurgia
Durao da cirurgia
Ventilao sob mscara
Aspirao gstrica
Outros fatores
340
CAPTULO 23
com o grupo estudado, a tcnica anestsica e o procedimento cirrgico 15,18-20.

Nos pacientes idosos, acima de 70 anos,
a taxa diminui significativamente.
Obesidade
Alguns trabalhos tm sugerido que a
obesidade possa ter importante influncia
no aumento da incidncia de nusea e
vmitos e que esta incidncia seja maior
nos pacientes obesos do que nos noobesos 8,21. Esta teoria se fundamenta no
fato que os anestsicos lipossolveis se
acumulam no abundante tecido adiposo
presente nos obesos, expondo o paciente
por tempo mais prolongado aos efeitos
colaterais dos anestsicos21, que incluem
nusea e vmitos.
Outra hiptese estaria ligada dificuldade de ventilar o paciente obeso durante a induo anestsica, predispondo-o a
hipoxemia, hipercapnia, hipotenso ou
distenso gstrica e, conseqentemente,
a nusea e vmitos 9.
Por outro lado, outros trabalhos no
encontraram relao entre o ndice de
massa corporal e a incidncia de nusea
e vmitos ps-operatrio18, sugerindo que
os resultados dos estudos nesta rea ainda
so conflitantes.
Ansiedade
A influncia da ansiedade pr-operatria como fator determinante para o
aumento do risco de nusea e vmitos
ps-operatrio ainda no est bem estabelecida.
Acredita-se que a ansiedade pr-operatria possa diminuir a motilidade gstrica, aumentando o tempo de esvaziamento gstrico e o volume do suco gstrico 9.
Essa condio seria provocada pelo aumento dos hormnios circulantes decorrentes do estresse 22. Durante a induo
anestsica, crianas que se apresentam

ansiosas podem deglutir quantidades considerveis de ar e gases anestsicos.
Esses gases, em combinao com os efeitos do xido nitroso no trato gastrintestinal,
podem contribuir para a elevada incidncia de nuseas e vmitos.
Doenas Associadas
Algumas doenas podem ocasionar
retardo do esvaziamento gstrico, predispondo ao aumento da incidncia de nusea e vmitos. Tais doenas incluem:
estenose de piloro, obstruo gastrointestinal, colagenoses (ex: esclerodermia),
endocrinopatias (ex: diabetes melito:
gastroparesia), neuropatias, miopatias,
uremia, peritonite, colecistite crnica e
meningite 4,9,23,24 .
Outras situaes clnicas podem estar
associadas a aumento da suscetibilidade
a nusea e vmitos, tais como: enxaqueca, menstruao, distrbios vestibulares
(cinetoses), aumento da presso intracraniana 24,25 .
Histria Prvia de Nusea e Vmitos
Pr-operatrio
Alguns autores sugerem que pacientes
que j apresentaram histria pregressa de
nusea e vmitos tm maior suscetibilidade
de apresentarem esta mesma complicao
aps anestesia subseqente, quando comparados queles sem histria prvia de
nusea e vmitos ps-operatrio9,26.
Retardo do Esvaziamento Gstrico
A incidncia de nusea e vmitos mais
elevada nos pacientes que apresentam
prolongado tempo de esvaziamento gstrico 10,23 .
As situaes clnicas que esto associadas com esvaziamento gstrico retar-
CAPTULO 23
341
dado incluem: dor, ansiedade, trauma,

ingesto de lcool, ingesto copiosa de
alimentos gordurosos, gravidez, situaes
que possam desenvolver leo paraltico,
alm das doenas citadas anteriormente
(obstruo gastrointestinal, estenose de
piloro e diabetes)9,10,24.
Fatores Relacionados Cirurgia
Local da Cirurgia
O tipo e a localizao da cirurgia podem influenciar na incidncia de nusea
e vmitos ps-operatrio9,10,24.
As cirurgias abdominais (intestinais e
da vescula biliar) esto associadas a elevada incidncia (70%) de nusea e vmitos ps-operatrio 9,10,27 , comparadas
com incidncia de 15% nas cirurgias da
parede abdominal9,24, 58% nas cirurgias
ginecolgicas maiores12, 40% a 70% nas
cirurgias laparoscpicas (ginecolgicas)9,10,
47% nas cirurgias de ouvido e 25% a 33%
nas cirurgias de cabea e pescoo9,24.
As cirurgias superficiais perifricas ou
em extremidades apresentam baixa incidncia de nusea e vmitos ps-operatrio 9,10.
Acredita-se que a elevada incidncia
de nusea e vmitos aps cirurgias intraabdominais se deva estimulao dos
aferentes vagais (localizados nos intestinos e peritnio), por manipulao intestinal ou distenso da cavidade peritoneal
durante cirurgias laparoscpicas, promovendo estimulao do centro do vmito.
As cirurgias de ouvido podem estimular
o nervo aurculo temporal, ramo do nervo facial, bem como o labirinto, e desencadear reflexo de nusea e vmitos10.
Em crianas, a maior incidncia de
nusea e vmitos ps-operatrio est relacionada com as cirurgias para correo
de estrabismo. Os vmitos geralmente
ocorrem duas a oito horas aps a cirur-
gia, persistindo por aproximadamente 24

horas9,10. O carter emtico deste tipo de
cirurgia causado pela estimulao do
reflexo culo-emtico durante a trao da
musculatura extra-ocular, ou como resultado de uma imagem visual distorcida
secundria correo aguda do alinhamento dos eixos visuais9,10.
Hrnia, orquidopexia e adenoamigdalectomia representam a segunda maior taxa
de incidncia de nusea e vmitos em
cirurgias peditricas 20,24,28.
Em adenoamigdalectomias em crianas, esta taxa varia de 36% a 76% 29,30.
As principais causas desta alta incidncia so: efeito irritante do sangue nos
quimiorreceptores esofagogstricos, irritao do nervo trigmeo durante a cirurgia e administrao de opiides9.
Durao da Cirurgia
No so unnimes os resultados dos
trabalhos de diferentes autores sobre a
influncia da durao da cirurgia como um
fator significante para aumento da incidncia de nusea e vmitos ps-operatrio, embora a maioria deles apresente
resultados que confirmam esta relao9.
Vrios fatores podem contribuir para
o aumento da incidncia de nusea e
vmitos ps-operatrio em cirurgias de
durao prolongada: exposio do paciente por tempo prolongado aos efeitos dos
agentes anestsicos inalatrios, incluindo
o xido nitroso; necessidade de doses
complementares de agentes anestsicos
venosos e adjuvantes (opiides, neostigmina); maior manipulao cirrgica e
conseqente liberao de catecolaminas,
entre outros.
Ventilao sob Mscara
A ventilao manual sob mscara,
durante a induo da anestesia geral, pode
342
CAPTULO 23
provocar inadvertida distenso gstrica e

intestinal, como resultado da presso
manual exercida sobre a bolsa de ventilao para promover a insuflao dos
pulmes. Esta distenso poder ser tanto maior quanto maior for a dificuldade
para ventilar o paciente, especialmente os
pacientes obesos e lactentes (lngua volumosa). Alguns estudos sugerem que a
incidncia de nusea e vmitos ps-operatrios maior nos pacientes mantidos
com ventilao sob mscara do que naqueles com intubao traqueal9.
Aspirao Gstrica
A efetividade da aspirao gstrica
para prevenir nusea e vmitos no psoperatrio controversa. Por um lado,
pode ser um meio de atenuar as nusea
e os vmitos devido insuflao inadvertida do estmago e intestinos durante a
ventilao sob mscara. Por outro lado,
a sonda gstrica poder enrolar dentro do
estmago ou passar para o duodeno, e
neste caso, no prevenir, mas sim estimular o reflexo do vmito, at que seja
retirada 9.
Vrios autores recomendam que, quando for utilizada, a sonda gstrica dever
ser inserida aps a intubao traqueal e
retirada antes da emergncia da anestesia,
a fim de diminuir a estimulao farngea4.
Outros Fatores
A posio cirrgica do paciente tambm citada como um dos fatores implicados na gnese de NVPO, embora alguns autores no tenham encontrado
relao deste fator com o aumento da
incidncia de NVPO em mulheres submetidas cirurgia ginecolgica9.
A tcnica anestsica est intimamente relacionada com a maior ou menor
incidncia de NVPO. A escolha de dro-
gas com menor potencial emetognico

poder contribuir para diminuir a incidncia
de NVPO. Por outro lado, drogas empregadas no tratamento de doenas coexistentes ou como medicao pr-anestsica podero influenciar o aumento da
freqncia de vmitos. Os opiides, quimioterpicos e digitlicos geralmente esto associados incidncia de NVPO.
Das vrias tcnicas anestsicas, a
anestesia geral balanceada resulta em
maior incidncia de NVPO, quando comparada com a anestesia venosa total ou
anestesia inalatria. Dentre os agentes
anestsicos utilizados na anestesia geral
balanceada, o etomidato e a cetamina
representam os de maior potencial emetognico24 e, dentre os agentes inalatrios,
essa mesma caracterstica atribuda ao
xido nitroso.
A anestesia regional geralmente apresenta menor incidncia desta complicao.
A sedao venosa comumente utilizada para produzir ansilise, amnsia e
analgesia durante a anestesia regional. Os
frmacos utilizados para esta finalidade
podem desencadear nuseas e vmitos.
Esta complicao mais freqente nos
bloqueios subaracnideo e peridural, quando comparados com os bloqueios de nervos perifricos24. Acredita-se que a hipotenso arterial observada nas anestesias
subaracnidea e peridural, decorrente do
bloqueio simptico extenso, associado
hipoxemia so os fatores agravantes para
a estimulao do centro do vmito.
Os opiides, associados aos anestsicos locais, tm sido utilizados para potencializar a analgesia durante os bloqueios
lombares, ou em bombas de infuso contnua (analgesia controlada pelo paciente
ACP) para promover analgesia psoperatria ou para tratamento da dor crnica. Embora apresentem excelentes resultados analgsicos, esta associao
contribui para o aumento da incidncia de
NVPO. Esta incidncia ainda maior
quando se utiliza a morfina por via peri-
CAPTULO 23
343
dural, comparada com a utilizao do

fentanil pela mesma via24.
FISIOPATOLOGIA
O vmito pode ser considerado um
mecanismo de defesa do organismo, que
expulsa o contedo gstrico em situaes
de ingesto acidental de toxinas ou substncias nocivas, ou mesmo atravs de
determinados estmulos visuais, olfativos
ou psquicos.
Nusea
A nusea definida como uma sensao subjetiva desagradvel, de localizao difusa entre a faringe e o abdome
superior, podendo ocorrer em ondas.
Quase sempre um prdromo do vmito
e comumente est associada ao desejo
iminente de vomitar. Aps o vmito, geralmente ocorre alvio da sensao de
nusea.
A nusea uma manifestao consciente da excitao de uma rea localizada no bulbo, rea postrema, associada
ao centro do vmito. Essa excitao pode
ser causada por impulsos irritativos provenientes do tubo gastrointestinal; por
impulsos originados na parte inferior do
crebro; associados cinetose; ou por
impulsos procedentes do crtex cerebral,
destinados a iniciar o vmito31.
Vmito
O vmito o mecanismo pelo qual o
tubo gastrointestinal superior promove
expulso de seu contedo atravs da boca,
em situaes de irritao, distenso ou
excitao excessiva do tubo gastrointestinal. O excesso de distenso ou de
irritao do duodeno constitui o mais forte
estmulo para o vmito31.
Geralmente o ato do vmito precedido por vmitos secos, sem expulso de

material gstrico, mas utilizando o mesmo mecanismo de expulso: forte e sustentada contrao espasmdica dos msculos abdominais, abaixamento do diafragma
e abertura do crdia24. O reflexo do vmito pode ser dividido em trs fases: prejeo, ejeo e ps-ejeo.
A fase de pr-ejeo compreende o
perodo anterior ao ato de vomitar e
caracterizada pela sensao de nusea,
acompanhada de alguns sinais autonmicos caractersticos como: palidez, sudorese fria, taquicardia, alteraes pressricas, dilatao pupilar e salivao. Esses
sinais autonmicos so mediados pelo simptico, exceto a salivao, que mediada pelo parassimptico. Os impulsos so
transmitidos por fibras aferentes vagais
e simpticas, at o centro do vmito, localizado no bulbo, o qual est situado
prximo ao feixe solitrio31.
A seguir instala-se a fase de ejeo,
por impulsos motores transmitidos do
centro do vmito, atravs dos quinto, stimo, nono, dcimo e dcimo segundo pares cranianos, at o tubo gastrointestinal
superior, e pelos nervos espinhais at o
diafragma e msculos abdominais.
Nos estgios iniciais da irritao gastrointestinal ou da distenso do tubo gastrointestinal, ocorre um movimento de
antiperistaltismo que se inicia em regies
distais do intestino, na regio ileal, em que
a onda antiperistltica promove o deslocamento do contedo intestinal at o
duodeno ou estmago.
A distenso das pores superiores do
tubo gastrointestinal, em especial do duodeno, constitui o fator desencadeante do
vmito propriamente dito 31.
O ato do vmito compreende os seguintes eventos: respirao profunda; elevao do osso hiide e da laringe para
manter aberto o esfncter esofgico superior; fechamento da glote e elevao do
palato mole para fechar as fossas nasais
344
CAPTULO 23
posteriores. A seguir, ocorre contrao dos

msculos abdominais e do diafragma. Com
a abertura do hiato diafragmtico, ocorre a transferncia da presso abdominal
para o trax. A contrao da musculatura abdominal, o relaxamento do esfncter
esofgico e o aumento da presso gstrica promovem expulso do contedo
gstrico, aps a abertura da glote e da
boca.
Aps a fase de ejeo, segue-se a fase
de ps-ejeo, em que o organismo experimenta um perodo quiescente, com ou
sem nusea 24.
O mecanismo do reflexo do vmito
compreende trs componentes: os detectores emticos, mecanismo central de
integrao e o componente eferente.
Os detectores emticos fazem parte da
linha de defesa que o organismo utiliza
para se proteger de substncias nocivas
que possam ser ingeridas acidentalmente. As aferentes intestinais, atravs do
nervo vago, so capazes de detectar o
estmulo emtico e ativar o reflexo do
vmito. Dois tipos de aferentes vagais
esto envolvidos com a resposta emtica:
1) os mecanorreceptores, localizados
na parede muscular dos intestinos, so
ativados atravs da contrao e/ou distenso intestinal;
2) quimiorreceptores, localizados na
mucosa da parte proximal do intestino.
Esses aferentes monitorizam as alteraes
que ocorrem no ambiente da luz intestinal, tais como agresses da mucosa provocados por cidos, solues alcalinas,
solues hipertnicas, temperatura, ou
irritantes 24,32.
Na parte caudal do quarto ventrculo
localiza-se a rea postrema. Nesta rea
encontra-se a Zona Quimiorreceptora de
Gatilho (ZQG), onde esto situadas clulas capazes de detectar estmulos aferentes e estimular o centro do vmito. A
ZQG facilmente ativada por substncias circulantes no sangue ou no lquido
cerebroespinhal, uma vez que a rea

postrema no possui uma barreira hematoenceflica efetiva. Vrios receptores
esto situados nesta rea, incluindo os
receptores para morfina, apomorfina e
digitlicos, alm de receptores para a
acetilcolina, noradrenalina, dopamina,
serotonina (5-Hidroxitriptamina 5-HT),
histamina, GABA e endorfinas. A ao
antiemtica dos antagonistas serotoninrgicos (especialmente o 5-HT), dopaminrgicos, anticolinrgicos muscarnicos e
anti-histamnicos H 1 explicada pela
interao destas drogas com os respectivos receptores, da mesma forma que a
ao emtica dos agonistas dopaminrgicos, como a apomorfina.
Determinadas reas corticais, assim
como certas reas hipotalmicas, tambm
podem desencadear o reflexo do vmito
atravs do estmulo das aferncias a localizadas. Estmulos visuais, olfativos ou
proprioceptivos so capazes de estimular
as aferncias corticais e causar o vmito. Estes estmulos incluem visualizao
de cenas desagradveis, odores incmodos ou outros estmulos psquicos.
O aparelho vestibular est relacionado com a ativao do reflexo do vmito,
atravs de estmulos gerados por bruscas
mudanas na direo do movimento do
corpo, chamados cinetoses. O mecanismo deste tipo de vmito ocorre atravs
do movimento que estimula os receptores do labirinto e os impulsos so transmitidos principalmente por meio dos ncleos vestibulares para o cerebelo, que
estimular a ZQG e, por fim, o centro do
vmito.
O centro do vmito est localizado na
formao reticular lateral da medula, e
recebe estmulos provenientes das diversas reas localizadas em todo o trato gastrointestinal, centros cerebrais superiores
e ZQG. Os estmulos aferentes so integrados no centro do vmito e da partem
eferncias motoras e viscerais que comporo o reflexo do vmito. Os estmulos
CAPTULO 23
345
eferentes partem do centro do vmito para

o esfago, estmago e diafragma atravs
dos quinto, stimo, nono, dcimo e dcimo segundo pares cranianos, nervos frnico e espinhais. Estas eferncias so
responsveis por vrias alteraes autonmicas que acompanham o reflexo do
vmito, e so controladas pelo ncleo do
trato solitrio. Estas alteraes incluem
salivao, deglutio, freqncia cardaca, presso arterial, respirao, motilidade
gastrointestinal, entre outras24 (Fig. 23.1).
PROFILAXIA ANTIEMTICA
As nuseas e os vmitos so complicaes que comumente podem aparecer
no perodo ps-anestsico, trazendo considervel desconforto ao paciente, retardando sua alta hospitalar, mobilizando
profissionais da rea da sade (mdicos,

enfermeiras), utilizando maior arsenal de
drogas antiemticas e, por fim, onerando
os custos hospitalares.
As causas relacionadas ao aparecimento de NVPO so multifatoriais, portanto,
cabe ao anestesiologista buscar a identificao das possveis causas para atuar
profilaticamente ou tratar um quadro de
nusea e vmitos j instalados.
A profilaxia inclui preveno e correo de situaes que possam estimular o
centro do vmito. Essas situaes incluem:
hipotenso arterial, hipoglicemia, hipovolemia, hipoxemia, distenso gstrica
e dor.
A hidratao com solues cristalides,
a manuteno da normoglicemia acompanhada de suplementao de oxignio e o
controle da dor ps-operatria podem ser
Centro do vmito
Ncleo do trato solitrio

rea postrema
Fig. 23.1 Esquema anatmico destacando o centro do vmito, ncleo do trato solitrio e rea postrema.
346
CAPTULO 23
suficientes para eliminar os estmulos

emetognicos.
A preveno comea desde a preparao do paciente, da seleo das drogas
e tcnicas anestsicas at sua completa
recuperao ps-anestsica.
A preparao do paciente para cirurgias eletivas inclui a observncia do jejum pr-operatrio, a escolha da medicao
pr-anestsica e o aporte de solues
cristalides para repor as possveis perdas durante o jejum prolongado.
Drogas com acentuado potencial emetognico (ex: etomidato) devem ser evitadas em pacientes com elevado risco
para apresentar NVPO, enquanto o emprego de drogas com atividade antiemtica
(ex: propofol) dever ser estimulado.
As tcnicas anestsicas locais ou regionais esto associadas a menor incidncia
de NVPO quando comparadas com anestesia geral33, devendo-se dar preferncia
quelas tcnicas, sempre que possvel.
Na anestesia geral utiliza-se associao de vrios frmacos com elevado potencial emtico (ex: opiides, xido nitroso), portanto certos cuidados para
prevenir a ocorrncia de NVPO devero
ser observados: evitar drogas sabidamente
emetognicas; cuidados durante a ventilao no momento da induo anestsica,
a fim de se evitar insuflao de ar no
estmago; considerar a utilizao de sonda
gstrica nos casos de suspeita de distenso gstrica ou nos pacientes com histria de retardo do esvaziamento gstrico.
Outro fator que pode estimular a ocorrncia de NVPO est relacionado com a
mobilizao brusca no perodo ps-operatrio imediato. A suave passagem do paciente da mesa operatria para a maca e
o cuidadoso transporte at a sala de recuperao ps-anestsica so cuidados que
ajudam a prevenir a incidncia de NVPO.
O uso profiltico de drogas antiemticas, de forma rotineira, em pacientes que
sero submetidos anestesia para cirur-
gia eletiva controverso5. Vrios autores consideram a profilaxia medicamentosa

antiemtica de forma rotineira como um
procedimento no indicado33, uma vez que
os sintomas emticos so transitrios e
pouco freqentes 24. Outros estudos demonstraram que houve reduo na incidncia de NVPO nos grupos de pacientes tratados profilaticamente com drogas
antiemticas (ex: metoclopramida, droperidol), embora tais resultados no sejam unnimes nos estudos realizados por
diferentes autores 5.
consenso que a profilaxia antiemtica
est indicada para aqueles pacientes que
apresentam maior risco de desenvolver
nuseas e vmitos no ps-operatrio ou
para os pacientes que sero submetidos
a cirurgias em que a ocorrncia de vmitos poderia trazer conseqncias danosas. Pode-se citar como exemplos: cirurgias para correo de hrnia de hiato,
onde o esforo do vmito poderia causar
deiscncia da fundoplicatura gstrica;
cirurgias bucomaxilofaciais com fixao
temporria da mandbula maxila, onde
a impossibilidade de expulsar o vmito pela
boca aumenta o risco de aspirao.
Nas cirurgias sabidamente associadas
elevada incidncia de NVPO, tais como:
cirurgias ginecolgicas maiores, cirurgias do
ouvido mdio, cirurgias para correo de
estrabismo, orquidopexia e amigdalectomia,
a profilaxia antiemtica tambm est indicada.
DROGAS ANTIEMTICAS
Vrios tipos de drogas so usados na preveno ou tratamento das NVPO. Estas
drogas podem ser agrupadas de acordo com
a ao sobre os receptores farmacolgicos,
conforme apresentado na Tabela 23.2.
Antagonistas Dopaminrgicos
Os agonistas dopaminrgicos so
substncias com atividades farmaco-
CAPTULO 23
347
Tabela 23.2
Classificao das Drogas Antiemticas
de Acordo com a Ao sobre
os Receptores Farmacolgicos
1. Antagonistas dopaminrgicos (D 2)
Fenotiazinas
Clorpromazina
Perfenazina
Proclorperazina
Butirofenonas
Droperidol
Haloperidol
Benzamidas
Metoclopramida
Trimetobenzamida
Derivados do benzimidazol
Domperidona
2. Anti-histamnicos (H1)
Difenidramina
Prometazina
Meclizina
3. Anticolinrgicos
Escopolamina
Benztropina
4. Anti-serotoninrgicos (5-HT3)
Ondansetron
Granisetron
Tropisetron
Zacoprida
Dolasetron
5. Antagonistas dopaminrgicos (D2)
Canabinides
Dronabinol
Nabilone
6. Outras drogas
Propofol
Efedrina
Dexametasona
lgicas que freqentemente causam

nuseas (ex: levodopa e bromocriptina),
por outro lado, os antagonistas dopaminrgicos tm propriedades antiemticas.
Os antagonistas dopaminrgicos que
atuam bloqueando os receptores D2 incluem
certos neurolpticos, como as fenotiazinas
e butirofenonas. A metoclopramida, que
uma benzamida, outro antagonista
dopaminrgico com importante atividade
antiemtica.
Fenotiazinas
As fenotiazinas so neurolpticos usados como frmacos antipsicticos, que em
doses baixas e no sedativas, a exemplo
da clorpromazina, podem prevenir vmitos de determinadas etiologias, incluindo
vrios distrbios em que os vmitos so
sintomas significativos, tais como: uremia,
gastroenterite, neoplasias, vmitos provocados por outras drogas (opiides, quimioterpicos, tetraciclinas e dissulfiram)34.
A clorpromazina, alm de possuir
importante atividade antiemtica, apresenta
efeitos sedativos, extrapiramidais e hipotensores, que limitam seu uso como frmaco antiemtico em anestesia.
Dos derivados fenotiaznicos, a proclorperazina e a perfenazina so as drogas
mais comumente utilizadas para profilaxia
e tratamento das NVPO.
A proclorperazina vem sendo utilizada para preveno de NVPO desde 1950.
Embora no haja muitos trabalhos sobre
sua eficcia 35, esta droga tem demonstrado boa atividade no combate aos vmitos induzidos pelos opiides. utilizada na
dose de 10mg, por via muscular, porm
seu incio de ao s aparece aps meia
a uma hora e dura aproximadamente quatro horas 24. A dose mxima diria de
at 40mg 34.
A perfenazina administrada na dose
de 5mg, por via muscular, a cada seis horas,
com bons resultados na preveno e tratamento de nusea e vmitos aps o uso
de opiides24.
A dixarizina uma fenotiazina com
menor ao sedativa, que vem sendo recomendada como antiemtico para crianas submetidas cirurgia para correo
de estrabismo 8,24.
A prometazina, outro derivado fenotiaznico, foi introduzida na prtica anestsica em 1930. Possui propriedades hipnticas e sua ao sedativa limita consideravelmente seu uso como medicao
348
CAPTULO 23
pr-anestsica, embora seu potencial

antiemtico tenha sido demonstrado35.
Os efeitos colaterais determinados
pelas fenotiazinas so fatores limitantes
para seu uso como antiemticos. Estes
efeitos incluem: ictercia colesttica, distrbios hematolgicos, hiperprolactinemia
e, principalmente, distrbios neurolgicos
como: distonia aguda, acatisia, parkinsonismo e sndrome neurolptica maligna.
Outro efeito importante est relacionado
com o sistema cardiovascular, com episdios de hipotenso postural, que podem
resultar em sncope 24,35.
Butirofenonas
O droperidol e o haloperidol so butirofenonas com atividades neurolpticas e
propriedades antiemticas. O droperidol
o representante desta classe que apresenta elevado potencial antiemtico e
largamente usado em anestesia para preveno ou tratamento de episdios de
NVPO. Suas propriedades antiemticas
se devem a sua ao antagonista junto aos
receptores dopaminrgicos D 2 . Possui
tambm fraca atividade antagonista aadrenrgica e causa hipotenso arterial
menos acentuada que as fenotiazinas.
Alm disso, assim como as fenotiazinas,
o droperidol pode causar sedao, disforia
e efeitos extrapiramidais3.
Baixas doses de droperidol (0,625 a
1,25mg) tm demonstrado um bom efeito antiemtico, com sedao mnima, em
cirurgias com moderada incidncia de
NVPO, mas seu efeito limitado nos
procedimentos mais emetognicos, como
nas cirurgias para correo de estrabismo e quimioterapia para tratamento do
cncer 24 .
A eficcia do droperidol tem sido demonstrada aps sua administrao, tanto
no incio como no final da cirurgia. A
administrao por via muscular, ou associada via venosa durante a induo
anestsica, tambm tem se mostrado efetiva 35.

Apesar de a literatura no ser conclusiva quanto dose ideal de droperidol para
prevenir NVPO, a dose de 1,25mg tem
se mostrado satisfatria para este fim35.
Os efeitos colaterais das butirofenonas
so semelhantes aos dos fenotiaznicos,
porm apresentam efeitos sedativo e
hipotensor mais discretos.
Alguns estudos concluram que h um
retardo estatisticamente significante na
emergncia de anestesia em que se utilizou droperidol como antiemtico. Reaes
de liberao extrapiramidal so efeitos
relativamente raros, associados ao uso de
baixas doses de droperidol e geralmente
respondem bem ao tratamento com difenidramina 35.
Benzamidas
A metoclopramida o principal representante deste grupo farmacolgico. Foi
desenvolvida na Frana, na dcada de
1960, como agente antiemtico para uso
durante a gravidez.
A metoclopramida atua sobre o SNC
bloqueando os receptores dopaminrgicos,
principalmente na Zona Quimiorreceptora
de Gatilho (ZQG), produzindo antagonismo da emese induzida pela apomorfina e
pela ergotamina. Seus efeitos centrais
ainda incluem hiperprolactinemia, que pode
levar galactorria, hipersensibilidade
mamria e irregularidades menstruais.
Alm disso, pode causar sintomas extrapiramidais significativos, quando utilizadas
altas doses venosas, os quais respondem
bem ao tratamento com difenidramina ou
benztropina. Sonolncia, tontura e ansiedade so outros efeitos adversos de origem central 34 . Sndrome neurolptica
maligna, geralmente associada com as
fenotiazinas e butirofenonas, poder ser
desenvolvida em pacientes usando metoclopramida35.
CAPTULO 23
349
Assim como domperidona e a cisaprida,

a metoclopramida possui propriedades
pr-cinticas.
No trato gastrointestinal, a metoclopramida promove aumento do tnus do
esfncter esofgico inferior enquanto relaxa o piloro e o duodeno e aumenta as
contraes antrais. Estes mecanismos
combinados resultam na acelerao do
esvaziamento gstrico e reduo do refluxo do contedo duodenal para o estmago, e deste para o esfago. Alm disso, produz aumento da peristalse jejunal,
diminuindo assim o tempo do trnsito intestinal. Estes efeitos pr-cinticos podem
ser bloqueados pela atropina.
A metoclopramida administrada por via
oral rapidamente absorvida, porm o
efeito da primeira passagem no metabolismo heptico reduz a biodisponibilidade
em 75%. rapidamente distribuda pelos
tecidos e atravessa a barreira hematoenceflica facilmente, atingindo seu local
de ao. A meia-vida desta droga de
quatro a seis horas e sua eliminao se
d atravs da urina e da bile, porm 30%
da metoclopramida so eliminados inalterados na urina35.
A metoclopramida comumente usada para fins antiemticos, prevenindo as
NVPO, para acelerar o esvaziamento
gstrico, para o tratamento de nuseas e
vmitos da gravidez, e ainda como prcintico em determinados casos de hipomotilidade gstrica.
Esta droga tambm amplamente
usada no controle da emese provocada
pela quimioterapia em pacientes oncolgicos, geralmente associada com a dexametasona, por via venosa.
Vrios trabalhos tm sido realizados
para investigar a eficcia da metoclopramida na preveno das NVPO e muitos
deles revelaram que esta droga no foi
mais efetiva que o placebo. Este resultado surpreendente talvez seja explicado
pelo fato de que ao ser administrada, por
via venosa, durante a induo da anestesia,
a rpida redistribuio da metoclopramida

resulta em baixas concentraes plasmticas no perodo ps-operatrio35.
A dose recomendada para metoclopramida, na preveno de NVPO para
adultos e crianas, de 0,1 a 0,2mg.kg-1.
Em adultos, a dose venosa nica de 10
a 20mg, administrada tanto pela via muscular como venosa, largamente aplicada. Sua administrao no final da cirurgia poder garantir o efeito antiemtico
nas primeiras quatro horas do ps-operatrio. Como pr-cintico, nos pacientes
portadores de refluxo gastroesofgico ou
gastroparesia diabtica, recomenda-se a
dose de 10 a 15mg administrados 30 minutos antes das refeies e ao deitar-se.
Para combater nusea e vmitos desencadeados por tratamento com quimioterpicos em pacientes oncolgicos, a dose
recomendada de metoclopramida de 1
a 3mg.kg-1 por via venosa, administrada
meia hora antes da quimioterapia, e doses subseqentes aps 1,5 e 3,5h24. Em
esquemas com agentes altamente emetognicos, como a cisplatina ou a ciclofosfamida, a utilizao por via venosa associada dexametasona, a um benzodiazepnico ou ao droperidol com a difenidramina recomendada 35.
As elevadas doses de metoclopramida
utilizadas no tratamento dos vmitos relacionados quimioterapia esto associadas com a maior incidncia de reaes
extrapiramidais, que podem ser controladas com a difenidramina ou benztropina.
Alm dos efeitos adversos centrais j
citados, o uso da metoclopramida poder
estar associado a efeitos cardiovasculares
como hipotenso arterial, taquicardia
supraventricular e bradicardia. Portanto,
recomenda-se que a injeo venosa seja
feita lentamente (um a dois minutos)35.
A trimetobenzamida um antiemtico
relativamente fraco, menos eficaz que as
fenotiazinas ou metoclopramida. Pode ser
administrada por via muscular para combater nusea e vmitos induzidos pela
350
CAPTULO 23
quimioterapia oncolgica de potencial

emetognico leve a moderado. Podero
ocorrer sintomas distnicos aps sua administrao parenteral.
Anti-histamnicos
Vrios dos anti-histamnicos com atividade bloqueadora dos receptores H 1
possuem atividade antiemtica. So representados pelos grupos: etanolaminas (difenidramina, dimenidrato e maleato de
carboxamina), piperazinas (ciclinas, meclizina) e fenotiazinas (prometazina).
A maioria dos antagonistas H 1 tem
aes farmacolgicas semelhantes, uma
vez que seus efeitos esto relacionados
com bloqueio das respostas s histaminas
que interagem com os receptores H 1. As
fibras colinrgicas e histaminrgicas parecem estar envolvidas nas transmisses
do aparelho vestibular ao centro do vmito, o que justifica a eficcia dos antagonistas muscarnicos e H 1 no tratamento das cinetoses. A capacidade de alguns
destes frmacos produzirem efeito antiemtico talvez esteja relacionada com sua
atividade bloqueadora muscarnica. A
prometazina parece ser o frmaco, dentre os anti-histamnicos, com maior atividade antimuscarnica. Essa caracterstica lhe confere a qualidade de ser o
antagonista H1 mais eficaz no tratamento de nusea e vmitos relacionados
cinetose 34. A difenidramina, dimenidrato,
prometazina e ciclizina so os anti-histamnicos mais usados na preveno e tratamento das cinetoses.
Embora a escopolamina seja a droga
mais eficaz na profilaxia e tratamento da
cinetose, os anti-histamnicos podem ser
utilizados nas afeces mais leves, com
a vantagem de produzirem menos efeitos
colaterais.
O dimenidrato e a meclizina podem ser
teis no tratamento de sintomas relacionados aos distrbios vestibulares, como na
doena de Menire e outros tipos de vertigem verdadeira.

Os efeitos colaterais dos antagonistas
H1 incluem: sedao, tontura, zumbido,
incoordenao, fadiga, euforia, nervosismo, vista turva, diplopia, insnia e tremores. Outros efeitos colaterais, causados
provavelmente pela ao antimuscarnica
de alguns frmacos incluem xerostomia,
reteno urinria ou polaciria e disria.
Raramente podem causar complicaes
hematolgicas.
Anticolinrgicos
As drogas anticolinrgicas so conhecidas como drogas antimuscarnicas, uma
vez que inibem as aes muscarnicas da
acetilcolina.
Os principais representantes anticolinrgicos so: a atropina, escopolamina
(hioscina) e o glicopirrolato 36.
A escopolamina o anticolinrgico
mais efetivo em atravessar a barreira
hematoenceflica e produzir seu efeito no
sistema nervoso central, quando comparada com a atropina e o glicopirrolato.
Os efeitos centrais da escopolamina
causam sedao profunda, atividade antisialagoga e vrios graus de amnsia
antergrada. Em alguns pacientes, pode
provocar agitao, alucinao e at delrio. Outros efeitos das drogas anticolinrgicas incluem reduo da sudorese,
das secrees brnquicas e da motilidade
gastrointestinal. Midrase e taquicardia
podem ocorrer, quando altas doses forem
utilizadas. Tanto a escopolamina quanto
a atropina diminuem a resistncia das vias
areas.
A escopolamina particularmente eficaz na profilaxia da cinetose. Sua ao
antiemtica talvez possa ser explicada
pela ao bloqueadora que exerce junto
aos receptores colinrgicos presentes
prximo ao centro do vmito e no aparelho vestibular.
CAPTULO 23
351
Recomenda-se que os agentes anticolinrgicos empregados para combater a

cinetose sejam administrados profilaticamente, uma vez que seus efeitos so
menos intensos quando o quadro de nuseas e vmitos j estiver instalado.
A atropina pode ser administrada por
via muscular ou venosa, sendo esta ltima a mais utilizada.
A escopolamina pode ser administrada
por via oral, muscular ou transdrmica. A
via transdrmica tem sido a via mais empregada, com bons resultados na profilaxia
das cinetoses e em cirurgias ginecolgicas.
A preparao para administrao transdrmica de escopolamina composta de um
adesivo contendo 1,5mg do frmaco, com
liberao programada de 5g.h-1 durante trs
dias 24 . O adesivo aplicado na regio
mastidea retroauricular.
O ressecamento da boca um efeito
colateral comum desta apresentao e
ocorre em 2/3 dos pacientes. A sonolncia freqente e alguns pacientes podem
apresentar turvao visual. Raramente
podem ocorrer episdios psicticos graves em adultos37. Foram observadas reaes de extrema agitao em crianas
utilizando escopolamina transdrmica para
preveno de NVPO em cirurgias para
correo de estrabismo3.
Apesar dos bons resultados na profilaxia das cinetoses e significante diminuio da incidncia de NVPO em cirurgias
ginecolgicas, os efeitos colaterais da
escopolamina limitam seu uso nas anestesias ambulatoriais.
A atropina eventualmente utilizada
na medicao pr-anestsica. Seus efeitos colaterais, notadamente os efeitos
cardiovasculares, tambm limitam seu uso
como antiemtico, especialmente em anestesias ambulatoriais. Os efeitos colaterais
da atropina incluem xerostomia, midrase,
taquicardia (ou bradicardia quando utilizada em subdoses), aumento transitrio da
temperatura, agitao e delrio.
Anti-serotoninrgicos
A 5-hidroxitriptamina (5-HT1) uma
substncia biognica encontrada no soro
(serotonina), nos intestinos (enteraminas)
e no SNC. Mais especificamente, a 5-HT
ocorre em altas concentraes nas plaquetas, nas clulas enterocromafins localizadas em todo trato gastrointestinal, e em
nove ncleos subjacentes ou adjacentes
s regies mediana da ponte e da parte
superior do tronco cerebral37.
Os receptores 5-HT so divididos em
trs tipos principais, denominados 5-HT1,
5-HT 2 e 5-HT 3.
As aes farmacolgicas da 5-HT
esto relacionadas com estimulao e
inibio de nervos e msculos lisos nos
sistemas cardiovascular, respiratrio e
gastrointestinal. No sistema cardiovascular
a estimulao do 5-HT 1 pode causar
vasodilatao por agir na musculatura lisa
de alguns vasos. A presena de receptores 5-HT 3 no corao, nas terminaes
nervosas vagais, quando estimuladas,
podem levar inibio do simptico
eferente e aumento da atividade parassimptica, levando bradicardia e
hipotenso arterial 38. Esto ainda relacionados com os mecanismos da dor, nusea e vmitos, ansiedade e depresso 24.
O 5-HT3 est presente tambm em alta
densidade na rea postrema e no trato do
ncleo solitrio39, assim como nas terminaes aferentes vagais. Estes receptores tm especial importncia no mecanismo de nuseas e vmitos.
Os antagonistas seletivos dos receptores 5-HT3 tm potente atividade antiemtica e esto sendo usados para o controle e profilaxia de nuseas e vmitos,
especialmente aqueles induzidos pela
quimioterapia ou radioterapia em pacientes oncolgicos, ou nos casos de nusea
e vmitos ps-operatrios40.
Vrios procedimentos cirrgicos podem
provocar leses da mucosa gastrointestinal
352
CAPTULO 23
e mobilizar 5-HT das clulas enterocromafins da mucosa. Provavelmente o

5-HT excita os receptores 5-HT 3 das
aferentes vagais presentes na mucosa do
trato gastrointestinal, e, conseqentemente,
ativam a cadeia neuronal do reflexo do
vmito40.
O ondansetron o principal representante dos antagonistas dos receptores 5HT 3, atualmente usado no tratamento e
preveno de NVPO. Alm do ondansetron, destacam-se o granisetron e o
tropisetron, estes mais utilizados para
controle de emese induzida por terapia
com citostticos e quimioterapia oncolgica, respectivamente. Bantanoprida,
zacoprida e dolasetron so outros representantes dos antagonistas 5-HT 341-48.
O ondansetron, bem como os demais
antagonistas 5-HT 3, so altamente seletivos e atuam inibindo os receptores localizados no SNC, especialmente aqueles prximos ao centro do vmito, assim
como nas terminaes perifricas dos
aferentes vagais, localizados no tubo gastrointestinal 41.
Para profilaxia ou tratamento de nusea e vmitos em pacientes fazendo uso
de quimioterapia ou radioterapia, a dose
recomendada de 8mg de ondansetron,
administrada por via oral, ou venosa, antes do tratamento, seguido de 8mg por via
oral, a cada oito horas. Em situaes altamente emetognicas recomenda-se a
associao desta droga com 20mg de
dexametasona 24,41.
Apesar de as pesquisas ainda no terem
estabelecido uma dose tima de ondansetron para profilaxia e tratamento de
NVPO, alguns estudos demonstram que
a administrao de 8mg de ondansetron
por via venosa, antes da induo da
anestesia e oito horas aps, mais efetivo que o placebo na preveno de nusea e vmitos em pacientes cirrgicos,
sem efeitos colaterais significantes 42 .
Outros trabalhos concluram que 4mg de
ondansetron por via venosa, administra-
dos durante a induo da anestesia, a

dose ideal para o controle de NVPO 24.
Para o tratamento de nusea e vmitos
induzidos por opiides, os autores concluram que 16mg de ondansetron, administrados por via oral uma hora antes da
anestesia, foi a dose mais efetiva 49,50.
A recomendao atual para profilaxia
de NVPO para pacientes adultos de 8mg
de ondansetron administrados por via oral,
uma hora antes da anestesia e mais duas
doses subseqentes de 8mg administradas
em intervalos de oito horas. Outra alternativa seria a administrao lenta de 4mg
ou 8mg, por via venosa, em dose nica,
durante a induo da anestesia. Para o
tratamento de NVPO j estabelecidos,
recomenda-se uma dose nica de 4mg, por
via venosa, administrada lentamente41.
A dose recomendada para o tratamento de crianas de 50g.kg-1 de ondansetron, administrados em dose nica durante a induo da anestesia, ou alternativamente 0,15mg.kg-1, por via oral24.
Os efeitos colaterais com o uso do
ondansetron incluem cefalia, tonturas,
sedao moderada, constipao e sensao
de calor aps administrao venosa. Pode
ocorrer tambm a elevao transitria da
alanina aminotransferase e aspartato
aminotransferase. Em pacientes hepatopatas, recomenda-se no ultrapassar 8mg
de ondansetron 24.
O granisetron, outro antagonista seletivo dos receptores 5-HT 3, tambm foi
considerado eficaz no controle de NVPO,
quando utilizado na dose de 40g.kg -1,
administrados por via venosa, imediatamente antes da induo da anestesia, para
cirurgia de ouvido mdio 51. Esta mesma
dose foi utilizada para prevenir NVPO em
gestantes submetidas cesariana sob
anestesia espinhal. A droga foi administrada imediatamente aps o pinamento
do cordo umbilical e mostrou-se eficaz
na preveno das NVPO 52 .
O dolasetron administrado em dose
nica por via oral foi comparado com
CAPTULO 23
353
placebo em estudo multicntrico, prospectivo, duplamente encoberto, aleatrio

em 789 pacientes do sexo feminino, submetidas cirurgia ginecolgica, incluindo
histerectomia abdominal, sob anestesia
geral. Os autores concluram que uma
dose nica de dolasetron, administrada
uma a duas horas antes da induo da
anestesia, efetiva na preveno de
NVPO. A dose mais eficaz foi de 50mg,
administrada por via oral53. Outra alternativa a administrao de uma dose
venosa nica de 12,5mg. Os efeitos
colaterais mais comuns incluem cefalia,
tontura e hipotenso arterial, alm da possibilidade de causarem alteraes no
eletrocardiograma, como prolongamento
do intervalo PR e QT e alongamento do
complexo QRS24.
Canabinides
O tetra-hidrocanabinol, alm de outros
efeitos, tem propriedades antiemticas
equivalentes aos da metoclopramida, na
reduo de nusea e vmitos ocasionados pela quimioterapia no tratamento do
cncer 54 . O tetra-hidrocanabinol um
derivado da maconha, que atualmente tem
sido empregado na terapia antiemtica para
pacientes que apresentam nuseas e vmitos induzidos pela quimioterapia e que
no responderam ao tratamento com outros antiemticos convencionais. Embora
no se conhea seu mecanismo de ao,
sabe-se que os canabinides no so igualmente efetivos para o controle dos diversos
estmulos emticos24.
O dronabinol e a nabilona so representantes dos canabinides empregados na
terapia antiemtica.
Alguns autores concluram que o dronabinol, administrado por via sublingual, na
dose de 5 a 7,5mg/m2 (superfcie corporal), parece produzir bons resultados no
tratamento de NVPO refratrios ao tratamento com outras drogas antiemticas24.
O fator limitante para difundir o uso

dos canabinides como antiemtico se
apia nos efeitos colaterais, os quais incluem vertigem, ataxia, hipotenso postural,
sonolncia, tontura, distrbios visuais, boca
seca e reaes disfricas, como ansiedade,
sensao de pnico e medo 6.
Outras Drogas
O uso do propofol, tanto na induo
como na manuteno da anestesia, em
cirurgias ambulatoriais, est relacionado
com menor incidncia de NVPO3.
O propofol tem sido utilizado em doses sub-hipnticas, para o tratamento de
NVPO. Os pacientes que apresentaram
sensao de nusea e vmitos no psoperatrio, na sala de recuperao psanestsica, receberam uma dose de 10mg
(1ml) de propofol ou placebo. Dos pacientes que receberam 10mg de propofol,
81% tiveram alvio dos sintomas, comparados com 35% do grupo placebo3.
Alguns autores admitem que os benzodiazepnicos talvez possam ter atividade antiemtica. Em estudo comparativo,
os autores concluram que o midazolam
foi to efetivo quanto o propofol na preveno de vmitos induzidos pela apomorfina 3.
A efedrina uma droga simpatomimtica que pode prevenir a cinetose ou
tratar os vmitos decorrentes da hipotenso
arterial associada anestesia peridural e
subaracnidea 24.
A dexametasona e os outros glicocorticides parecem possuir efeitos antiemticos e podem melhorar a eficcia da
terapia antiemtica em alguns pacientes
oncolgicos34.
Associao de Drogas Antiemticas
Muitas vezes a monoterapia pode no
ser suficiente no controle das NVPO, uma
354
CAPTULO 23
vez que sua etiologia multifatorial e

complexa. Nestes casos, alguns estudos
sugerem a associao de dois ou mais
agentes antiemticos para se obter melhores resultados. Alguns autores concluram que o uso profiltico de granisetron
(3mg) associado dexametasona (8mg),
administrados por via venosa, so mais
efetivos que o granisetron isoladamente,
na reduo de NVPO em pacientes submetidas operao cesariana sob anestesia espinhal 55. Os mesmos autores concluram, em outro trabalho, que a terapia
profiltica com granisetron e dexametasona
foi mais efetiva que cada antiemtico
empregado separadamente, para preveno
de vmitos aps cirurgias peditricas56.
A associao de droperidol (1,25mg)
e ondansetron (4mg), administrados por
via venosa, foi significativamente superior
ao emprego do droperidol isoladamente,
no controle de NVPO em mulheres submetidas cirurgia ginecolgica laparoscpica 57 .
Especial ateno deve ser dada associao de drogas antiemticas nas
anestesias ambulatoriais, a fim de se evitar
a ocorrncia de efeitos colaterais aditivos,
retardando assim a alta hospitalar.
06. Heyland K, Dangel P, Gerber AC Postoperative nausea and vomiting (PONV). Eur J
Pediatr Surg, 1997;7:230-233.
07. Orkin FK, Cooperman LH Complications
in Anesthesiology, 1 st Ed, Phyladelphia,
Lippincott Company, 1983;429-435.
08. Watcha MF, White PF Postoperative nausea
and vomiting: its etiology, treatment and
prevention. Anesthesiology, 1992;77:162-184.
09. Lerman J Surgical and patient factor
involved in postoperative nausea and vomiting.
Br J Anaesth, 1992;69:(Suppl1):24S-32S.
10. Kenny GNC Risk factors for postoperative
nausea and vomiting. Anaesthesia, 1994;496-510.
11. Zelcer J, Wells DG Anaesthetic-related
recovery room complications. Anaesth Intensive Care, 1987;15:168-174.
12. van Vlymen JM, White PF Outpatient
Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, 5th
Ed, New York, Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000;2213-2240.
13. Beattie WS, Lindbland T, Buckley DN et al
The incidence of nausea and vomiting in
women undergoing laparoscopy is influenced
by the day of the menstrual cycle. Can J
Anesth, 1991;38:298-302.
14. Berthie WS, Bercklei DN, Forrest JB The
incidence of postoperative nausea and vomiting
in women undergoing laparoscopy is influenced by the day of menstrual cycle. Can J
Anaesth, 1991; 38:298-302.
REFERNCIAS
15. Cohen MM, Cameron CB, Duncan PG

Pediatric anesthesia morbidity and mortality
in the perioperative period. Anesth Analg,
1990;70:160-167.
01. Palazzo MGA, Strunin L Anaesthesia and

emesis I: etiology. Can Anaesth Soc J, 1984;
31:178-187.

Should children drink before discharge from day
surgery? Anesthesiology, 1992;76:528-533.
02. Schmidt A, Bagatini A Nusea e vmito psoperatrio: fisiopatologia, profilaxia e tratamento. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:326-334.
17. Woods AM; Berry FA, Carter BJ Strabismus surgery and postoperative vomiting:
clinical observations and review of the current
literature; a medical opinion. Pediatric Anesth,
1992;2:223-229.
03. Dershwitz M Antiemetic Drugs, em: White

04. Wetcher BV Problem Solving in the Postanesthesia Case Unit, em: Wtcher BV
Anesthesia for Ambulatory Surgery, 2nd Ed,
Philadelphia, JB Lippincott, 1991; 375-436.
05. Wetcher BV Postoperative nausea and
vomiting in day case surgery. Br J Anaesth,
1992;69:(Suppl1) 335-339S.
18. Muir JJ, Warner MA, Offord KP et al Role

of nitrous oxide and other factors in postoperative nausea and vomiting: a randomized
and blinded prospective study. Anesthesiology, 1987;66:513-518.
19. Vance JP, Neill RS, Norris W The incidence
and etiology of postoperative nausea and
vomiting in a plastic surgical unit. Br J Plastic
Surg, 1973;26:336-339.
CAPTULO 23
355
20. Van Wijk MGF, Smalhout B A postoperative analysis of the patients view of
anaesthesia in a Netherlands teaching hospital. Anaesthesia, 1990;45:679-682.
21. Terra ESH Nusea e Vmito Ps-Operatrio, em: Auler JOC, Vane LA SAESPTSA- Curso de Atualizao. So Paulo,
Atheneu, 1994;8:8.1-8.11.
22. Ong BY, Plahniuk RJ, Cumming M Gastric
volume and pH in outpatients. Can Anaesth
Soc J, 1978;25:36-39.
23. Patel RI, Hannallah RS Anesthetic complication following pediatric ambulatory
surgery: A 3-yr study. Anesthesiology,
1988;69:1009-1012.
24. Carvalho WA, Vianna PTG, Braz JRC
Nuseas e vmitos em anestesia: fisiopatologia
e tratamento. Rev Bras Anestesiol, 1999;
49:65-79.
25. Stonham J, Ross S Antiemetics. Br J Hosp
Med, 1984;31:354-359.
26. Kamath B, Curram J, Hawkey C et al
Anaesthesia, movement and emesis. Br J
Anaesth, 1990;64:728-730.
27. Dupeyron JP, Conseiller C, Levarlet M et al
The effect of oral ondansetron in the
prevention of postoperative nausea and vomiting after major gynaecological surgery performed under general anaesthesia. Anaesthesia,
1993;48:214-218.
28. Mecca RS Postoperative Recovery, em:
Clinical Anesthesia, 3 rd Ed, Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1996;1279-1303.
29. Grunwald Z, Scheiner MS, Parness J et al
Droperidol decreases vomiting after tonsillectomy and adenoidectomy in children. Anesth
Analg, 1990;70:S138.
30. Pandit U, Pryn S, Randel G et al Nitrous
oxide does not increase postoperative nausea/
vomiting in pediatric outpatients undergoing
tonsillectomy-adenoidectomy. Anesthesiology,
1990;73:A1245.
31. Guyton AC Tratado de Fisiologia Mdica, 8a Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
1992;650-651.
32. Andrews PLR Physiology of nausea and
vomiting. Br J Anaesth, 1992;69:(Suppl1):2S-19S.
33. Rabey PG, Smith G Anaesthetic factors
contributing to postoperative nausea and vomiting.
Br J Anaesth, 1992;69:(Suppl1):40S-45S.
34. Brunton LL Agentes que Afetam o Fluxo

de gua e a Motilidade Gastrointestinal,
Digestivos e cidos Biliares, em: Gilman AG
As Bases Farmacolgicas da Teraputica,
8 a Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
1991;603-615.
35. Rowbotham DJ Current management of
postoperative nausea and vomiting. Br J
Anaesth, 1992;69:(Suppl1):46S-59S.
36. Brown JH Atropina, Escopolamina e Drogas Antimuscarnicas Relacionadas, em: Gilman AG As Bases Farmacolgicas da
Teraputica. 8 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 1991;98-108
37. Bloom FE Transmisso Neuro-humoral e
o Sistema Nervoso Central, em: Gilman AG
As Bases Farmacolgicas da Teraputica,
8 a Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
1991;161-177.
38. Garrison JC Histamina, Bradicinina, 5Hidroxitriptamina e seus Antagonistas, em:
Gilman AG As Bases Farmacolgicas da
Teraputica, 8a Ed, Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 1991;378-394.
39. Russel D, Kenny GNC 5-HT3 antagonists
in postoperative nausea and vomiting. Br J
40. Bunce KT, Tyers MB The role of 5-HT
42. Wang SM, Hofstadter MB, Kain ZN An
alternative method to alleviate postoperative
nausea and vomiting in children. J Clin Anesth,
1999;11:231-234.
43. Taylor AM, Rosen M, Diemunsch PA et al
A double-blind, parallel-group, placebocontrolled, dose-ranging, multicenter study of
intravenous granisetron in the treatment of
postoperative nausea and vomiting in patients
undergoing surgery with general anesthesia.
J Clin Anest, 1997;9:658-663.
44. Kovac AL, Scuderi PE, Boerner TF et al
Treatment of postoperative nausea and vomiting with single intravenous doses of dolasetron mesylate: a multicenter trial. Dolasetron
Mesylate PONV treatment study group.
Anesth Analg, 1997;85:546-552.
45. Polati E, Verlato G, Finco G et al Ondansetron versus metoclopramide in the treatment
356
CAPTULO 23
of postoperative nausea and vomiting. Anesth

Analg, 1997;85:395-399.
46. Ploner F, Kainzwaldner A Evaluation of
the administration time of ondansetron, a
preventive for postoperative nausea and
vomiting: prospective, randomized, double
blind study in 120 patients. Anaesthesist,
1997;46:583-587.
47. Cabrera JC, Matute E, Escolano F et al
Eficacia del ondansetron en la profilaxis de
las nauseas y vomitos tras colecistectomia
laparoscpica. Rev Esp Anestesiol Reanim,
1997;44:36-38.
48. Pueyo FJ, Carrascosa F, Lopez L et al
Combination of ondansetron and droperidol
in the prophylaxis of postoperative nausea
and vomiting. Anesth Analg, 1996;83:117-122.
52. Fujii Y, Tanaka H, Toyooka H Granisetron

prevents nausea and vomiting during spinal
anaesthesia for caesarian section. Acta Anaesthesiol Scand, 1998;42:312-315.
53. Diemunsch P, Korttila K, Leeser J et al
Oral dolasetron mesylate for prevention of
postoperative nausea and vomiting: a multicenter, double-blind, placebo-controlled
study. The oral dolasetron PONV prevention study group. J Clin Anesth, 1998;
10:145-152.
54. Jaffe JH Dependncia a Drogas e Uso
Abusivo de Drogas, em: Gilman AG As
Bases Farmacolgicas da Teraputica, 8 Ed,
Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991;
344-376.
49. Rung GW, Claybon L, Hord A et al

Intravenous ondansetron for postsurgical
opioid-induced nausea and vomiting. Anesth
Analg, 1997;84:832-838.
55. Fujii Y, Saitoh Y, Tanaka H et al Granisetron/dexametasone combination for reducing

nausea and vomiting during and after spinal
anesthesia for cesarean section. Anesth Analg,
1999;88:1346-1350.
50. Kenny GNC, Oates JDL, Leeser J et al

Efficacy of orally administrate red ondansetron in the prevention of postoperative
nausea and vomiting: a dose ranging study.
Br J Anaesth, 1992;68:466-470.
56. Fujii, Saitoh, Tanaka H et al Prophylactic

therapy with combined granisetron and dexametasone for the prevention of post-operative
vomiting in children. Eur J Anaesthesiol,
1999;16:376-379.
51. Fujii Y, Toyooka H, Tanaka H Granisetron

reduces the incidence of nausea and vomiting
after middle ear surgery. Br J Anaesth, 1997;
79:539-540.
57. Mckenzie R, Uy NT, Riley TJ et al

Droperidol ondansetron combinations controls
nausea and vomiting after tubal banding.
Anesth Analg, 1996;83:1218-1222.
CAPTULO 23
357
358
CAPTULO 23
CA P T U LO
24
Dor Ps-operatria
FISIOPATOLOGIA
Fisiopatologia da Dor Aguda
Repercusses Orgnicas da Dor
Mtodos de Avaliao da Dor
Ps-operatria
Vias de Administrao de
Analgsicos para Tratamento da
Dor Ps-operatria
Segurana e Analgesia
Ps-operatria
DA
DOR A GUDA
A dor um fenmeno multifatorial

desencadeado por estmulos sensoriais
contnuos originados no local da leso, ou
seja, na periferia, bem como no sistema
nervoso central. Os mecanismos fisiopatolgicos que podem interagir na dor
ps-operatria so a nocicepo, a leso
de nervos ou plexos e o sistema nervoso
simptico.
O processo nociceptivo passou a ser
mais bem entendido nos ltimos anos,
principalmente pela ampliao dos conhecimentos em relao fisiologia da fibra
aferente e ao processo desenvolvido na
sinapse do corno dorsal da medula espinhal 1. Este um processo plstico, que
exibe modificao funcional de acordo com
a persistncia do estmulo nociceptivo. A
possibilidade de regenerao anatmica,
com eventual modificao da funo,
outro componente da plasticidade que s
mais recentemente foi reconhecida no
sistema nervoso central. A medula espi-
CAPTULO 24
359
nhal, que no passado era considerada uma

estao de passagem do estmulo nociceptivo, tem se mostrado muito distante
deste conceito, sendo capaz de processar a informao de forma varivel no
decorrer do tempo2.
Na dor por nocicepo identifica-se na
periferia os nociceptores, receptores encontrados nos tecidos superficiais, profundos e vsceras, que anatomicamente apresentam-se como terminaes nervosas
livres. Os nociceptores apresentam como
principal caracterstica eletrofisiolgica o
alto limiar de excitabilidade. Quando um
estmulo mecnico, trmico ou qumico
intenso, potencialmente lesivo aplicado ao organismo, os nociceptores so
ativados e uma informao de agresso
encaminhada ao sistema nervoso central. Esta informao caminha por fibras
com baixa velocidade de conduo do tipo
A delta e C em direo medula espinhal, atingindo-a atravs do gnglio da raiz
posterior, em seu maior contingente. Uma
pequena parte das fibras, pode alcanar
a medula espinhal pelo corno da raiz anterior.
Na medula espinhal, os aferentes primrios fazem sinapse nas lminas I, II e
V, assim designadas pela classificao de
Rexed. A lmina I ou camada marginal
do corno posterior da medula espinhal
o centro de recepo da informao que
chega da periferia. Seus neurnios fazem
sinapses com os neurnios da lmina II
ou substncia gelatinosa de Roland, que
possuem uma funo inibitria e os sinais
so retransmitidos atravs dos neurnios
da lmina V em direo ao tlamo e crtex.
Aps deixarem a lmina V, os neurnios
cruzam a linha mdia da medula espinhal
e dirigem-se para o tlamo atravs do
fascculo ntero-lateral que contm os
feixes espinotalmico e espinorreticular.
Antes de penetrar na substncia cinzenta, as fibras que entram atravs do corno dorsal ascendem e descendem alguns
segmentos (cerca de trs) formando o trato
de Lissauer, que parece desempenhar

importante papel em algumas formas de
dor onde fibras autonmicas esto envolvidas. Uma vez integrado neste sistema
medular, o impulso nociceptivo caminha por
feixes ascendentes. O maior contingente
de fibras que veiculam impulsos nociceptivos transitam pelo feixe espinotalmico, contribuindo tambm nesta funo o feixe espinorreticular. Em situaes
patolgicas quando o impulso impedido
de transitar por estas vias, contribuem para
a conduo do estmulo os feixes espinocervicotalmico e fibras ps-sinpticas
da coluna dorsal.
O feixe espinotalmico dirige-se ao
tlamo para o complexo ventrobasal, ncleo posterior e ncleos intralaminares. As
informaes processadas nestas reas so
transmitidas ao crtex. O feixe espinorreticular vai formao reticular.
Na formao reticular diversas reas
possuem papel relevante como o ncleo
gigantocelular e formao reticular bulbar
adjacente, formao reticular mesenceflica, substncia cinzenta periaquedutal
e ncleo da rafe.
Alm dos sistemas ascendentes existe um sistema descendente, que se origina no crtex e na formao reticular, desce
anatomicamente pelo funculo dorso lateral
e faz sinapse com os neurnios da lmina II na medula espinhal. Este um sistema com funo inibitria3.
Quando um estmulo suficientemente
intenso aplicado nos tecidos, ocorre leso
tecidual com o desencadeamento de um
processo inflamatrio que se constitui
numa resposta complexa e compreende
tambm a fase de reparao tecidual. As
clulas lesadas liberam enzimas de seu
interior, que no ambiente extracelular promovem ciclizao de cidos graxos de
cadeia longa e atuam sobre os cininognios,
dando origem formao de cininas, principalmente a bradicinina, uma substncia
alggena e vasoativa.
360
CAPTULO 24
A partir da membrana celular pela

ao da fosfolipase A, libera-se cido
araquidnico, que por ao da cicloxigenase e lipoxigenase origina, respectivamente, prostaciclinas, prostaglandinas,
tromboxano e leucotrienos. A biossntese
de prostaglandinas, principalmente PGE2,
promove diminuio do limiar de excitabilidade dos nociceptores, fazendo com que
estmulos menos intensos sejam capazes
de estimul-los 4.
Os macrfagos e leuccitos polimorfonucleares liberam fatores solveis de
regulao da fase aguda, as citocinas
(interleucina 1,6 e fator alfa de necrose
tumoral), que vo estimular as clulas
endoteliais a iniciar o processo de adeso. Este processo faz parte do mecanismo
de migrao dos leuccitos para a rea
lesada e libera selectinas, integrinas, fatores quimiotxicos e xido ntrico.
As clulas do tecido lesado juntamente
com os macrfagos e neutrfilos liberam
diversas substncias oxidantes e enzimas
que resultam na formao de espcies
reativas de oxignio e nitrognio. Estes
ltimos estimulam a produo de uma
segunda gerao de produtos que tanto
exercem funo reparadora (catalases
para eliminar radicais livres, colagenases
e esteromelisina com atividade de reparo tecidual) como mantm a inflamao
com produo de citocinas e molculas de
adeso 1.
Alm desta resposta inflamatria tecidual h tambm uma resposta inflamatria neurognica, com produo de vasodilatao e extravasamento de protenas
plasmticas e ao sobre as clulas inflamatrias com liberao de mediadores
qumicos. A estimulao dos nociceptores
produz um reflexo axnico local, que libera substncia P, neurocinina A e peptdeo
geneticamente relacionado calcitonina.
A vasodilatao e o aumento da permeabilidade vascular so conseqncias da
ao da substncia P, e resultam em produo de enzimas lisossmicas, prosta-
glandina, interleucina 1 e 6, alm de sntese de xido ntrico pelo endotlio vascular. Estes fatores contribuem tanto para
a manuteno da inflamao como para
a sensibilizao dos nociceptores.
Os mediadores inflamatrios agem
sinergicamente, aumentando a sensibilidade dos nociceptores, com a conseqente
reduo de seu limiar de excitabilidade.
Esta srie de eventos que se segue a
uma leso tecidual so conhecidos como
sensibilizao perifrica. A sensibilizao
perifrica um mecanismo muito complexo e menos elucidado que a sensibilizao
central, entretanto alguns fenmenos ligados aos receptores parecem mediar a
transduo neuroqumica da nocicepo
tanto perifrica como centralmente. Em
geral, mediadores inflamatrios interagem
com canais inicos de membrana, tipo
voltagem-dependentes (canais de sdio,
potssio e clcio), canais inicos operados por receptor (receptor NMDA, colinrgico e nicotnico), com receptores associados tirosino-cinase ou com receptores de membrana acoplados a protenas regulatrias denominadas protenas
G, como ocorre com os receptores de
prostaglandinas e bradicinina.
A inflamao parece ter ainda um outro
papel sobre os nervos perifricos. H uma
classe de aferentes primrios no mielinizados que normalmente no so sensveis a estmulos trmicos e mecnicos
intensos. Entretanto, em presena de
sensibilizao inflamatria ou qumica
tornam-se responsivos despolarizando-se
vigorosamente, mesmo durante movimentos normais. Estes receptores foram identificados em diversas espcies animais e
so denominados nociceptores silentes.
Outros fenmenos ocorrem nos terminais perifricos na vigncia da reao
inflamatria. Alm do fenmeno de sensibilizao, que tende a ampliar a informao nociceptiva, existe um mecanismo
de modulao inibitria mediado por receptores opiides perifricos. Estes recep-
CAPTULO 24
361
tores esto localizados nas terminaes

nervosas sensoriais, e quando ativados
diminuem a excitabilidade dos terminais
sensoriais, bem como a liberao de substncias excitatrias, como a substncia P.
Os ligantes endgenos dos receptores
opiides perifricos so a endorfina, as
encefalinas e dinorfinas que se encontram
em clulas relacionadas imunidade como
linfcitos T e B, moncitos e macrfagos.
Estes peptdeos opiides localmente produzidos e liberados podem ocupar os receptores nas terminaes nervosas produzindo analgesia. Quando h persistncia
de reao inflamatria, o nmero de receptores opiides aumenta, indicando que
a inflamao estimula o transporte axonal
de receptores para a periferia. Estudos
recentes mostraram que o acesso de
opiides aos receptores perifricos facilitado pela inflamao por ruptura do
perineuro, uma cobertura normalmente
quase impermevel que recobre as fibras
nervosas perifricas.
Estudos farmacolgicos forneceram
tambm importante subsdio na identificao de neurotransmissores e neuromoduladores envolvidos no processo doloroso
no corno dorsal da medula espinhal5. Sabese que grande nmero de receptores est
envolvido na transmisso dolorosa. Estes
receptores esto localizados pr e pssinapticamente na terminao central do
aferente primrio nociceptivo. So observados em posio pr-sinptica receptores opiides mu/delta, kappa, GABA b,
alfa2 adrenrgicos, neurocinina 1 e 5HT2.
Na posio ps-sinptica encontram-se
receptores GABAa,b, AMPA, NMDA,
mu, mu/delta, 2-adrenrgicos, 5HT1b,
adenosina.
Alm da sensibilizao perifrica, um
mecanismo de sensibilizao central de
grande importncia na fisiopatologia da
dor ps-operatria6.
A sensibilizao central induzida ou
desencadeada por impulsos sensoriais
veiculados pelas fibras amielnicas C.
Estas fibras terminam nas camadas mais

superficiais do corno dorsal da medula
espinhal e so caracterizadas por sua
capacidade de produzir potenciais excitatrios ps-sinpticos lentos. As fibras
A de baixo limiar de excitabilidade produzem potenciais excitatrios ps-sinpticos duram alguns milissegundos, enquanto que as aferentes de pequeno
calibre produzem potenciais lentos que
podem durar at 20 segundos. Os potenciais excitatrios ps-sinpticos rpidos
so mediados pela ao excitatria do
glutamato sobre receptores ionotrpicos
conhecidos como AMPA. Estes receptores uma vez estimulados possibilitam uma
corrente inica para dentro da clula de
curta durao. Os potenciais excitatrios
ps-sinpticos lentos so mais complexos.
Inicialmente podem tambm ser desencadeados pela ao do glutamato sobre os
receptores AMPA durando milissegundos;
a seguir aparece um segundo componente,
que sensvel aos antagonistas do receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) e dura
cerca de cinco segundos. O terceiro componente, que o mais prolongado e resistente aos antagonistas do receptor
NMDA, parece ser mediado por taquicininas como substncia P ou neurocinina A.
A substncia P e a neurocinina A
esto presentes nos terminais centrais
dos aferentes C e coexistem com glutamato nos mesmos neurnios. Quando
uma fibra C estimulada, pode teoricamente liberar ambos os grupos de
neurotransmissores, os aminocidos
excitatrios e os neuropeptdeos. H evidncias de que poderia haver um mecanismo de controle pr-sinptico que
permitiria a liberao de apenas um tipo
de neurotransmissor.
Uma vez liberado, o glutamato pode agir
em trs tipos de receptores: AMPA, NMDA
e metabotrpicos. As taquicininas podem agir
nos receptores NK1 e NK 2, sendo que a
substncia P tem grande afinidade pelo NK1
e a neurocinina A pelo NK2.
362
CAPTULO 24
O receptor NMDA est associado a

um canal inico e pode ser bloqueado por
magnsio; assim, quando o glutamato se
liga a ele, a corrente inica resultante
pequena. Seu canal inico permite alm
da entrada de sdio a de clcio, produzindo no s despolarizao da clula pssinptica como tambm estimulao de
segundo mensageiro intracelular 7.
A durao prolongada dos potenciais
evocados pela estimulao das fibras C
permite que, ao ocorrer estmulo repetitivo,
haja somao temporal dos potenciais
lentos. Essa somao de potenciais lentos responsvel pelo fenmeno de wind
up, ou seja um aumento progressivo no
nmero de potenciais de ao produzidos
nos neurnios da medula espinhal por
impulso repetido nas fibras C. Durante
este fenmeno h influxo de clcio para
dentro da clula atravs de canais inicos
voltagem-dependentes. O glutamato ativa tambm receptores metabotrpicos, que
podem aumentar indiretamente o influxo
de clcio e ativar enzimas intracelulares
atravs da fosfolipase C.
Os receptores de neurocininas esto
acoplados a protenas G, sendo tambm
capazes de ativar a fosfolipase C.
O aumento do clcio intracelular provoca ampla gama de efeitos, que incluem a ativao de cinases proticas, como
a proteinocinase C e outras enzimas como
a xido ntrico sintetase. A ativao destes
outros sistemas enzimticos pode resultar em alterao da excitabilidade da
membrana por perodos prolongados.
Existem evidncias diretas sobre o
envolvimento do receptor NMDA na ativao e inicializao da sensibilizao
central. A administrao de antagonistas
do receptor NMDA evita o desenvolvimento de sensibilizao central em resposta a estmulos que normalmente o fariam. Os antagonistas das taquicininas
tambm so efetivos em prevenir a sensibilizao central. A preveno da elevao do clcio intracelular eficaz em
evitar a sensibilizao central, assim como

a inibio da fosfolipase C, xido ntrico
sintetase e proteinocinase C. Observouse, recentemente que o bloqueio dos receptores de cido gama-aminobutrico e
de glicina na medula espinhal produzia
aumento da excitabilidade, qualitativamente
idntico ao produzido pelos impulsos conduzidos pelas fibras C.
Estes fatos levantam a possibilidade de
que diversos mecanismos podem manter
um aumento da excitabilidade da membrana, desencadeada pela atividade do nociceptor. Eles incluem a somao temporal dos potenciais excitatrios lentos,
reduo da inibio tnica e elevao do
clcio intracelular ou ativao da fosfolipase C e proteinocinase C.
A reao inflamatria perifrica altera tambm as respostas dos neurnios da
medula espinhal. Isto foi demonstrado de
forma cabal em neurnios nociceptivos
no-especficos (wide dynamic range
WDR) da medula espinhal. Estes neurnios
recebem impulsos tanto de nociceptores
como de mecanorreceptores de baixo limiar. Assim como ocorre com os aferentes nociceptivos, a inflamao perifrica
diminui o limiar de excitabilidade destes
neurnios medida que a intensidade e
durao da reao inflamatria progride.
Outra alterao importante o aumento do campo receptor perifrico, que pode
ser interpretado como aumento da sensibilidade dos neurnios da medula espinhal
impulsos subliminares captados na periferia do campo receptor do nociceptor.
Uma vez desencadeada, a sensibilizao central persiste por perodo prolongado, mesmo com o desaparecimento
da causa inicial. Alguns frmacos podem
prevenir o desenvolvimento de excitabilidade central aumentada, como a
morfina. In vivo, a morfina capaz de
prevenir o desenvolvimento de excitabilidade central aumentada, em doses
abaixo daquelas necessrias para inibir a
nocicepo, entretanto doses muito maio-
CAPTULO 24
363
res so necessrias para reduzir a excitabilidade central, uma vez que ela esteja estabelecida.
A morfina tem ao pr e ps-sinptica. Pr-sinapticamente a morfina bloqueia a liberao de neurotransmissor por
inibio dos canais de clcio atravs da
proteinocinase A. Na membrana pssinptica, ela ativa canais de potssio,
prevenindo a despolarizao progressiva
necessria para remover o bloqueio dos
canais ligados ao receptor NMDA, mediado pelo magnsio.
Os antagonistas do receptor NMDA
so efetivos tanto na preveno do desenvolvimento de sensibilizao central
como na reduo da excitabilidade quando
a sensibilizao central j est estabelecida.
A principal implicao clnica decorrente deste complexo mecanismo fisiopatolgico que parece ser mais vantajoso
prevenir o desenvolvimento de sensibilizao central do que tratar a dor aps
seu estabelecimento. Este o racional das
diversas tticas empregadas na analgesia
preemptiva8.
Na analgesia ps-operatria diversos
frmacos e mtodos tm sido indicados
para controlar a dor ps-operatria. Este
controle tem a finalidade de permitir uma
recuperao do paciente mais confortvel, com diminuio da morbimortalidade,
j que a dor um dos componentes do
estresse que desencadeia alteraes neuroendcrino-metablicas da imunidade.
REPERCUSSES ORGNICAS
DA
D OR
Embora a dor possa ter valor como

sinal indicativo de um evento patolgico,
a resposta do organismo a uma agresso
aguda pode produzir efeitos fisiolgicos
deletrios. A dor no perodo operatrio
leva a repercusses orgnicas que variam
de acordo com sua intensidade e durao.
Em situao cirrgica, normalmente de-
para-se com um quadro de dor aguda que

pode decorrer tanto da doena de base
como do ato operatrio.
A tendncia natural da evoluo da dor
aguda a sua remisso. A cicatrizao
ou estabilizao da rea lesada leva
reduo na intensidade da dor, decorrente da menor liberao de substncias
algognicas e da atividade dos sistemas
de modulao.
No perodo operatrio a dor pode desencadear reaes reflexas segmentares
e supra-segmentares que incluem os distrbios nas funes pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal e urinria, prejuzo
da funo e metabolismo muscular, bem
como alteraes neuroendcrino-metablicas e imunolgicas.
Incises cirrgicas dolorosas no andar
superior do abdome alteram a mecnica
respiratria diminuindo a capacidade vital, o volume corrente, o volume residual,
a capacidade residual funcional e o volume expiratrio forado no primeiro
segundo. Estas alteraes derivam da diminuio da funo diafragmtica e aumento do tnus dos msculos abdominais
durante a expirao. O resultado diminuio da complacncia pulmonar, incapacidade para respirar profundamente e
tossir, evoluindo em alguns casos para
hipoxemia, hipercarbia, reteno de secrees, atelectasia e pneumonia. O tnus
muscular aumentado eleva o consumo de
oxignio e a produo de cido ltico.
A dor estimula os neurnios simpticos com conseqente taquicardia, aumento
do volume sistlico, trabalho cardaco e
consumo de oxignio pelo miocrdio. Em
pacientes com doena coronariana, h o
risco de isquemia do miocrdio e infarto.
O medo da dor resulta em reduo da
atividade fsica, favorecendo a estase
venosa e agregao plaquetria, aumentando o risco de flebite e trombose venosa profunda.
As nuseas e os vmitos podem decorrer de diversas razes que incluem
364
CAPTULO 24
impulsos nociceptivos provenientes das

vsceras ou estruturas somticas; estes
efeitos alm de muito desagradveis para
os pacientes podem prolongar o perodo
de internao.
A dor pode causar ainda, hipomotilidade
da bexiga e uretra com conseqente dificuldade na mico.
As alteraes neuroendcrino-metablicas decorrentes do estresse, do qual a
dor um dos componentes, so complexas e constituem-se em aumento dos
hormnios catabolizantes (cortisol, catecolaminas e glucagon) e diminuio do
principal hormnio anabolizante, a insulina. Nesta situao, a concentrao de
AMPcclico est aumentada. O AMPcclico o segundo mensageiro intracelular
comum para hormnios com atividade
agonista beta-adrenrgica.
As alteraes hormonais promovem
desvios metablicos, que se iniciam por
rpida mobilizao de combustveis orgnicos. O organismo acumula seus combustveis sob a forma de carboidratos
(glicognio) e gorduras (triacilglicerol),
embora haja evidncias de que protenas
rapidamente metabolizveis possam tambm integrar este sistema de fornecimento
de combustvel.
Os trs reservatrios mais importantes, em situao de estresse, so o glicognio heptico e da musculatura esqueltica e o triacilglicerol contido nos diversos
depsitos de gordura. A mobilizao destes
reservatrios feita por trs mecanismos:
1) sistema nervoso simptico atravs
da secreo de adrenalina com inibio
da insulina;
2) secreo de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e do crescimento pela
hipfise;
3) liberao de vasopressina pela hipfise posterior.
A quebra do glicognio resulta em
hiperglicemia e aumento da concentrao
de lactato circulante. O principal estmu-
lo para a liplise a presena de catecolaminas, mas o glucagon, hormnio do

crescimento e ACTH podem tambm
estimul-la. A influncia inibitria mais
importante da liberao de cidos graxos
livres a insulina. Ocorre tambm protelise, liberando aminocidos, particularmente a alanina, com concomitante aumento na taxa de converso de aminocidos em glicose e uria no fgado. O
resultado final um balano nitrogenado
negativo, que pode atingir perdas de 20
a 40g de nitrognio por dia. A ativao
do sistema renina-angiotensina promove
reteno de sdio e gua.
As alteraes imunolgicas incluem
diminuio dos linfcitos e aumento dos
granulcitos.
Alm das respostas segmentares e
supra-segmentares importante considerar
a resposta cortical dor. Ela constituda por mecanismos psicodinmicos desencadeados por medo e ansiedade, podendo influir na sade mental do paciente
quando o sofrimento prolongado e intenso 9 .
MTODOS DE AVALIAO
PS -OPERATRIA
DA
DOR
Para que se possa avaliar a intensidade

da dor no perodo ps-operatrio e a eficcia do tratamento institudo, necessrio eleger instrumentos para tal. A
maioria dos mtodos de avaliao da dor
ps-operatria derivam daqueles usados
nos pacientes com dor crnica. Podem ser
classificados em trs categorias: os mtodos unidimensionais, os multidimensionais
e as repercusses orgnicas da dor.
Os mtodos unidimensionais empregados so principalmente a escala analgica
visual (EAV), a escala analgica numrica e as escalas verbais de trs, quatro
e cinco termos. Nos mtodos unidimensionais somente a intensidade da dor ou
do alvio avaliada. Outros fatores como
CAPTULO 24
365
medo, ansiedade, humor alterado no so

includos na avaliao. Quando se utilizam
mtodos multidimensionais estes fatores
normalmente so avaliados, para isto aplicam-se aos pacientes inventrios ou questionrios, que normalmente so formas
reduzidas dos mtodos empregados na dor
crnica (por exemplo o BPI-SF brief pain
inventory short form; SF-MPQ short
form McGill pain questionnaire). Na dor
ps-operatria a aplicao destes mtodos multidimensionais complexa e pouco usada. Na dor crnica as avaliaes
multidimensionais so feitas no mximo
uma vez ao dia, na dor ps-operatria elas
so feitas no mnimo uma vez ao dia. Esta
diferena de tempo de exposio do paciente aos mtodos multidimensionais o
principal impeditivo para sua aplicao.
Alm disso, o treinamento necessrio e
o tempo despendido pelo aplicador tornariam invivel aplic-los a todos os pacientes cirrgicos de um hospital.
As repercusses orgnicas da dor no
so discriminatrias, j que podem decorrer de outras alteraes e no so utilizadas na prtica clnica.
Dos mtodos disponveis para avaliao, pode-se observar que entre os mais
utilizados, tanto em estudos como no atendimento de pacientes, esto os unidimensionais.
Includa nos mtodos unidimensionais,
a escala analgica visual muito utilizada. Sua aplicao deve ser feita atravs
de uma reta medindo 10cm, sem nenhuma indicao de divises ou nmeros. Em
uma extremidade deve conter as palavras
sem dor, e na extremidade oposta, a pior
dor imaginvel. Estudos demonstraram
que indiferente a apresentao da escala analgica visual como uma reta horizontal ou vertical10.
Outro mtodo bastante empregado
a escala numrica onde a reta de 10cm
possui divises a cada centmetro que so
indicadas pelos nmeros de 0 a 10 ou de
0 a 100. O terceiro mtodo unidimensional
a escala que utiliza palavras indicativas

tanto da intensidade da dor como de seu
alvio aps o tratamento.
Em nosso meio muito empregada a
escala verbal de quatro termos (Tabela
24.1).
Comparao do poder de discriminao entre as escalas analgica visual,
numrica e verbal mostrou que as duas
primeiras se equivalem, sendo superiores
escala verbal 11.
Mesmo sendo instrumentos simples, os
mtodos unidimensionais necessitam de
treinamento para os aplicadores, j que
estudo recente demonstrou que tanto
mdicos como enfermeiros tm tendncia de subavaliar a intensidade da dor e
supra-avaliar o resultado do tratamento12.
Foi tambm demonstrado atravs de
estudo que a escolaridade do paciente pode
influenciar no poder discriminatrio dos
mtodos tanto unidimensionais como multidimensionais. Neste trabalho, quando a
escolaridade era igual ou superior a sete
anos, os mtodos de avaliao eram mais
fidedignos13.
Nos ltimos anos tm-se dado muita
importncia avaliao da intensidade e
alvio da dor ps-operatria no s com
o paciente em repouso, mas tambm
reassumindo sua atividade normal, objetivo que faz parte de um programa de
recuperao ps-operatria multimodal
acelerado, onde o controle da dor desempenha papel fundamental 14.
Tabela 24.1
Escala Verbal
Escala Verbal
Intensidade da Dor
Alvio da Dor
Ausente
Ausente
Leve
Leve
Moderada
Moderado
Intensa
Completo
366
CAPTULO 24
Outros mtodos podem ainda ser

empregados como, por exemplo, a avaliao de intensidade ou alvio da dor
pelo consumo de analgsicos prescritos sob demanda. A analgesia controlada pelo paciente (ACP) tambm
considerada um mtodo indireto de
avaliao pelo consumo de analgsicos 15 . O inconveniente destes mtodos
serem sempre retrospectivos, no
demonstrando o quadro lgico do momento da avaliao, mas sim do perodo entre as avaliaes.
As crianas so um grupo especial de
pacientes que exigem cuidados especficos na escolha do mtodo de avaliao.
Os mtodos mais utilizados para elas so
as escalas analgicas adaptadas e escalas mistas com observao de alteraes
comportamentais associadas a alteraes
fisiolgicas. Diversos mtodos so propostos e a maioria deles j foi validada, assim temos como exemplos a escala EADD
(escala de avaliao de dor e desconforto),
cujos itens observados so presso arterial, choro, movimento, ansiedade, postura e queixa de dor; a escala de auto-avaliao ou de faces, onde de trs a cinco
faces so apresentadas para que a criana aponte aquela que mais se parece
consigo (as faces representam desde a
criana sorrindo at chorando); a CHIPPS
(childrens and infants postoperative
pain scale), que avalia choro, expresso facial, postura do tronco, postura das
pernas e inquietude motora. Dependendo das caractersticas predominantes em
determinado hospital, no que diz respeito ao tipo de interveno cirrgica realizado em crianas deve ser selecionado um dos mtodos que satisfaa a
maioria das necessidades. Deve-se ressaltar que o uso isolado de parmetros
fisiolgicos alterados no tem poder
discriminatrio em crianas nem para
detectar dor, nem para avaliar eficcia
do tratamento 16.
VIAS DE ADMINISTRAO DE
ANALGSICOS PARA TRATAMENTO DA
DOR P S -OPERATRIA
A via mais comumente utilizada para
administrao de analgsicos no perodo
ps-operatrio a via sistmica. Tanto os
opiides como os no-opiides podem ser
administrados por essa via. Os analgsicos no-opiides podem ser administrados pela via oral, retal, muscular e venosa. Os analgsicos opiides so usados
pelas mesmas vias acrescidas da via
sublingual. O uso de injees intramusculares apesar de bastante comum no
recomendvel, para os analgsicos opiides, pois proporciona concentraes plasmticas muito oscilantes que ultrapassam,
no incio, a faixa de atividade teraputica, facilitando o aparecimento de efeitos
colaterais indesejveis e seguir caem
abaixo dos nveis mnimos de eficcia
analgsica. Desta forma a qualidade da
analgesia fica comprometida. Para que se
atinja concentraes plasmticas estveis
a melhor via de acesso a venosa, onde
doses pequenas podem ser administradas
de maneira contnua, a intervalos regulares ou por demanda. Alm da via venosa, em alguns pacientes possvel usar
a via oral, retal ou mesmo a via subcutnea, que fornece concentraes plasmticas semelhantes proporcionada pela via
venosa.
Alm da via sistmica os analgsicos
opiides tm sido usados pela via peridural
ou subaracnidea, associados ou no a
baixas concentraes de anestsicos locais.
Tambm por esta via a administrao pode
ser feita de forma contnua, em bolus com
horrios prefixados ou por demanda.
SEGURANA E ANALGESIA
PS -OPERATRIA
Nos ltimos anos a preocupao com
a segurana das tcnicas de analgesia ps-
CAPTULO 24
367
operatria tem motivado um grande nmero de trabalhos na literatura mdica.

Qualquer das tcnicas de analgesia psoperatria baseia-se na escolha de uma
dose que fornea o melhor equilbrio entre eficcia e efeitos colaterais17. Para que
esse equilbrio seja seguro dois pontos so
fundamentais: a observao cuidadosa do
paciente e o treinamento de mdicos e
enfermeiros para esta atividade. No treinamento devem ser dadas bases slidas
sobre a indicao da via e mtodo de
administrao dos analgsicos, farmacologia dos opiides no plasma e no liquor,
equivalncia de doses entre frmacos de
um mesmo grupo farmacolgico, fatores
de risco, sinais de alerta, conhecimento
de equipamentos e frmacos para tratar
os efeitos colaterais18.
A segurana construda com monitorizao padronizada, protocolo para uso
de analgsicos e antagonistas, treinamento
dos enfermeiros e mdicos responsveis
pela analgesia acessveis19. A padronizao de solues analgsicas, padronizao no tratamento dos efeitos colaterais,
escalas para avaliao de intensidade de
efeitos colaterais, treinamento sobre os
sinais de alerta, identificao dos cateteres com etiquetas grandes e coloridas so
itens que devem constar do protocolo para
uso de analgsicos e antagonistas.
Os opiides so um grupo de frmacos
muito importante na analgesia ps-operatria, e a preocupao com seus efeitos
colaterais propiciou o desenvolvimento de
estratgias para que eles sejam usados de
maneira segura. Um ponto de fundamental
importncia a vigilncia do paciente,
principalmente sob trs aspectos: padro
respiratrio, intensidade de sedao e
intensidade dos efeitos colaterais.
Os efeitos colaterais dos opiides no
ps-operatrio podem ser classificados em
dois grupos: os de alto risco e os de baixo risco. So considerados efeitos colaterais de alto risco a sedao e a depresso respiratria. Prurido, nusea, vmito
e reteno urinria so efeitos colaterais

de baixo risco. Quando um paciente exibe efeitos colaterais de baixo risco, porm com intensidade muito grande devese permanecer atento pela possibilidade
de surgirem em seqncia os efeitos
colaterais de alto risco.
A principal garantia de segurana para
o paciente est numa equipe de sade bem
treinada para a atividade especfica, e isto
tambm verdadeiro na analgesia ps-operatria. Todas as tcnicas de analgesia psoperatria so seguras quando indicadas e
acompanhadas com competncia.
REFERNCIAS
01. Carvalho WA, Lemonica L Mecanismos
celulares e moleculares da dor inflamatria.
Modulao perifrica e avanos teraputicos.
02. Viel E, Bruelle P, Lalourcey L et al Does
neuroplasticity have a role on postoperative
pain? Can J Anesth, 1995;43:231-233
03. Gozzani JL Analgesia Ps-Opeartria, em:
Manica JT Anestesiologia, Princpios e
Tcnicas, Artes mdicas, Porto Alegre, 2a Ed,
1997;763-769
04. Sakata RK, Gozzani JL Fisiopatologia da
dor. Rev Bras Med, 1994;47:1-9
05. Carvalho WA, Lemonica L Mecanismos
centrais de transmisso e de modulao da
dor, atualizao teraputica. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:221-240
06. Cousins MJ Postoperative pain: implication of peripheral & central sensitization.
150 years on. A selection of papers presented
as 11 th World Congress of Anesthesiologists,
1996;73-82
07. Meller ST, Gebhart GF Spinal mediators
of hyperalgesia. Drugs,1994;47:10-20
08. Woolf CJ A new strategy for the treatment
of inflammatory pain. Drugs, 1994;47:1-9
09. Gozzani JL Repercusses orgnicas do
quadro doloroso. Rev Soc Port Anestesiol,
1993; 5:45
10. Brievik EK, Skoglund LA Comparison of
present pain intensity assessments on hori Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
368
CAPTULO 24
zontally and vertically oriented visual analogue

scales. Methods Find Exp Clin Pharmacol,
1998;20:719-724
15. Aubrun F Comment evaluer la douleur

postoperatoire? Ann Fr Anesth Reanim,
1998;17:462-470
11. Brievik EK, Bjornsson GA, Skovlund E

A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data. Clin J Pain,
2000;16:22-28
16. Buttner W, Finke W Analysis of behavioral

and physiological parameters for assessment
of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive
studies. Paediatr Anaesth, 2000;10:303-318
12. Klopfenstein CE, Herrmann FR, Mamie C et

al Pain intensity and pain relief after
surgery. A comparison between patients
reported assessments and nurses and physicians observations. Acta Anaesthesiol Scand,
2000;44:58-62
17. Tsui SL, Irwin MG, Wong CM et al An

audit of the safety of an acute pain service.
Anaesthesia, 1997;52:1042-1047
13. Jelsma JM, Machiri G, Madzivire DM

The use of pain measurement scales in the
Zimbabwean context. Cent Afr J Med,
1997;43:256-259
18. Sepponen K, Ahonen R, Kokki H The

effects of a hospital staff training program
on the treatment practices of postoperative
pain in children under 8 years. Pharm World
Sci, 1998;20:66-72
14. Kehlet H Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg
Clin North Am, 1999;79:431-443
19. Langlade A Analgesie controlee par le patient.

Benefices, risques, modality de surveillance.
Ann Fr Anesth Reanim, 1998; 17:585-598
CAPTULO 24
369
370
CAPTULO 24
CA P T U LO
25
Marcelo Negro Lutti
I NTRODUO
Introduo
Analgesia Preemptiva
Preveno e Tratamento da Dor
Ps-operatria
Opiides
Opiides Intra-articular
Antiinflamatrios No-hormonais
Antiinflamatrios Esteroidais
Anestsicos Locais
Tcnicas No-famarcolgicas
Analgesia Multimodal
Concluses
As intervenes realizadas em regime

ambulatorial aumentaram de forma considervel na ltima dcada em virtude do
aparecimento de drogas de ao e durao mais rpidas e menos efeitos adversos, tcnicas cirrgicas menos traumticas, reduo de custos e das infeces
hospitalares1.
Assim sendo, a anestesia no tem sido
fator determinante de contra-indicao
para o regime ambulatorial. No entanto,
com a ausncia de efeitos residuais das
drogas, a dor pode estar presente imediatamente aps o despertar e para o completo sucesso da cirurgia ambulatorial
necessrio o tratamento adequado da dor
ps-operatria, sendo essa uma da maiores causas de retardo da alta ou at
mesmo da internao do paciente2-6.
A rigor, os pacientes ambulatoriais
devem ter um timo controle da dor psoperatria, utilizando analgsicos por via
oral. Entretanto, considerando a segurana
CAPTULO 25
371
do ato anestsico, existe uma tendncia

em se realizar procedimentos mais extensos e, conseqentemente, mais dolorosos
em regime ambulatorial7. Assim, na escolha da tcnica anestsica necessrio
programar uma forma de analgesia para
o ps-operatrio imediato e para a alta do
paciente.
O adequado controle da dor ps-operatria leva a uma variedade de efeitos
benficos, facilita a deambulao precoce, diminui a incidncia de nusea e vmitos e de agitao do paciente, evitando a constante manipulao da inciso
cirrgica, com a conseqente diminuio
da formao de edema e de hematoma
no ps-operatrio8.
Existem fatores que podem predizer sobre
a possibilidade da ocorrncia de dor moderada a intensa no ps-operatrio, podendo
trazer problemas para a alta hospitalar. O
principal fator o tipo de cirurgia. Estudo
mostra que os procedimentos ortopdicos
apresentam a mais alta incidncia de dor
intensa (16,1%) na unidade ambulatorial psoperatria, seguida pelas cirurgias urolgicas
(13,4%), cirurgia geral (11,5%) e cirurgia
plstica (10%)3. Outro estudo mostra incidncia de dor moderada a intensa em 62%
dos pacientes submetidos herniorrafia inguinal, em 41% de cirurgias ortopdicas
gerais e 37% em cirurgia de mo9. Outros
fatores importantes so a durao da anestesia, o ndice de massa corporal3, alm do
estado psicolgico do paciente que merece ateno para o prognstico da dor psoperatria.
O tratamento da dor ps-operatria
deve se iniciar j no perodo pr-operatrio, durante a avaliao pr-anestsica,
preparando o paciente para a possibilidade
de dor e orientando sobre os diversos
meios para alivi-la no hospital e aps a
alta. Essa instruo pr-operatria ou
psicoprofilaxia reduz a necessidade de
analgsico no perodo ps-operatrio10.
A analgesia ps-operatria pode ser
muito facilmente controlada quando mais
de uma tcnica analgsica usada para

o mesmo paciente. Combinaes de analgsicos que atuam por diferentes mecanismos resultam em analgesia aditiva ou
sinrgica diminuindo as doses totais desses analgsicos com conseqente diminuio dos efeitos colaterais. Portanto o
enfoque multimodal para o tratamento dos
pacientes com dor ps-operatria de
grande valia 11,12.
ANALGESIA PREEMPTIVA
A analgesia preemptiva uma forma
de analgesia que previne ou diminui a dor
antes de o estmulo doloroso ser gerado.
Corresponde a uma interveno pr-operatria que previne ou diminui a dor psoperatria, atuando no processamento
sensorial do fenmeno fisiopatolgico que
desencadeia a dor 13.
O conceito de analgesia preemptiva
antigo (1910)14, quando j se recomendava
a associao de anestesia geral com
anestesia regional, com o propsito de
suprimir a conduo do estmulo doloroso at o encfalo. Mais tarde (1988) esse
conceito foi retomado, devido a observaes experimentais em que animais submetidos a estmulos nociceptivos intensos
apresentavam dor contnua, dor a estmulos
no-dolorosos e aumento da sensibilidade dolorosa, fenmenos estes explicados
por mudanas na atividade da medula espinhal15. Corroborando com este estudo,
observaes feitas no ps-operatrio de
cirurgias ortopdicas, verificou-se que o
emprego de opiides, de anestesia local
ou a associao de ambos, precedendo a
administrao de anestesia geral, das mais
variadas formas, aumentou o tempo de
administrao de analgsicos no ps-operatrio 16,17.
Outro estudo interessante18 mostrou que
pacientes diabticos submetidos a amputao de membro inferior, que receberam
anestesia peridural lombar com bupivacana
e morfina, trs dias antes da amputao,
372
CAPTULO 25
no apresentaram dor fantasma seis meses

aps a operao. Dor fantasma ocorreu
em alguns pacientes do grupo-controle, que
no tiveram a dor aliviada no pr-operatrio.
Assim, esses estudos levam a crer que
o tratamento pr-operatrio dos fenmenos lgicos pode prevenir a hiperexcitabilidade da medula espinhal19.
Estudos experimentais mostram que a
injeo subaracnidea de morfina inibe a
fase 1 (medida por fibras C) e a fase 2
(sensibilizao central) do teste da formalina 20-23. No entanto, por via venosa
quando se empregam tiopental, propofol
e at mesmo opiides, os resultados so
conflitantes24,25. At mesmo com o uso de
lidocana, morfina e bupivacana, por via
subaracnidea, alguns autores no comprovaram experimentalmente o efeito
preemptivo 26,27.
Realmente h uma ateno considervel
para o estudo da analgesia preemptiva28,29.
Devido plasticidade do sistema nervoso central, a percepo consciente do
estmulo doloroso pode ser modificada pela
administrao de drogas analgsicas properatrias. esperado que medidas que
possam reduzir ou mesmo abolir impulsos
aferentes para a medula durante um estado doloroso, como as cirurgias, possam
reduzir ou diminuir a dor ps-operatria.
Com esta finalidade anestsicos locais,
opiides e antiinflamatrios no-hormonais
tm sido utilizados em combinao ou
isolados 30-32.
Alguns autores demonstraram que o
uso de antiinflamatrios no-hormonais no
perodo pr-operatrio efetivo para a
reduo da dor ps-operatria 33-38. Tcnicas de bloqueios anestsicos diminuem
a necessidade de opiides no per-operatrio e provm analgesia no ps-operatrio.
No entanto, estudo mostra que no existe
diferena significativa na analgesia e na
necessidade de opiides no ps-operatrio se eles forem administrados antes ou
aps o trmino da cirurgia28.
Na verdade alguns estudos39-43 clnicos

no conseguiram comprovar a eficcia da
analgesia preemptiva, enquanto outros
mostraram bons resultados 44-47 . Esses
estudos medem a eficcia do mtodo
empregado pela necessidade de analgsicos ou no no perodo ps-operatrio,
considerando a manifestao inicial da dor
e sua incidncia em perodos variveis no
ps-operatrio.
Apesar de ainda permanecer controversa a verdadeira eficcia da analgesia
preemptiva, a administrao pr-operatria
de analgsicos pode ser um importante
fator para adequada analgesia peroperatria, reduzindo a necessidade de opiides
no per-operatrio, proporcionando um despertar mais tranqilo do paciente. Estas
vantagens j justificam a conduta.
PREVENO E TRATAMENTO DA DOR

PS -OPERATRIA
A analgesia ps-operatria pode ser
obtida com tcnicas farmacolgicas e nofarmacolgicas. Nas tcnicas farmacolgicas os opiides so as drogas principais, porm seu uso para cirurgia ambulatorial limitado por seus efeitos
colaterais, como nusea, vmitos, reteno urinria, prurido e sonolncia, que
acabam retardando a alta hospitalar 5,48.
Outras drogas utilizadas so os antiinflamatrios no-hormonais e hormonais,
anestsicos locais para bloqueios de nervos perifricos, bloqueios espinhais ou
infiltrao de inciso cirrgica. Tcnicas
no-farmacolgicas incluem a crioanalgesia, estimulao eltrica transcutnea
(TENS), hipnose e relaxamento.
Opiides
Analgsicos opiides so as principais
drogas usadas para o tratamento da dor
ps-operatria, principalmente de mdia
a grande intensidade. Entretanto, seu uso
CAPTULO 25
373
no paciente ambulatorial tem que ser

cotejado com seus efeitos colaterais, principalmente nusea, vmitos e sedao.
O efeito analgsico mediado pela
inibio da liberao dos neurotransmissores excitatrios do sistema nervoso
central e do sistema nervoso perifrico,
da dopamina nos ncleos da base e pela
ativao das unidades supressoras no sistema nervoso central e perifrico. Alteram processos cognitivos e emocionais,
lmbicos e corticais, ligados percepo
da dor 49.
A morfina, apesar de ser uma excelente droga analgsica, raramente prescrita para dor aguda ps-operatria em
regime ambulatorial, por seus efeitos
colaterais (nusea, vmitos, tontura, sedao, leo adinmico e depresso respiratria), alto potencial de abuso e baixa
biodisponibilidade.
A codena o opiide oral mais comumente usado aps cirurgia ambulatorial.
Comparada com a morfina, apresenta
biodisponibilidade maior, sendo mais efetiva quando administrada por via oral,
entretanto menos potente que a morfina, podendo tambm causar tanto sedao
quanto efeitos gastrointestinais.
O tramadol um agonista sinttico,
com um tero da potncia da morfina.
Alm de atuar em receptores opiides,
tambm aumenta a liberao de serotonina
e inibe a recaptao de noradrenalina no
sistema nervoso central. Pode ser considerado uma alternativa analgsica para
cirurgia ambulatorial49.
A meperidina um agonista sinttico, com efeito anticolinrgico, levando a
efeito taquicardizante. Deprime o miocrdio, causando maior hipotenso arterial do que a morfina. Deve ser usada em
tratamentos de curta durao para no
propiciar o acmulo do metablito normeperidina, com efeitos excitatrios no
sistema nervoso central. Seu uso limitado em paciente ambulatorial devido aos
seus efeitos sedativo e emetizante.
A buprenorfina um derivado semisinttico da tebana, cerca de 30 vezes mais

potente que a morfina, tendo efeito agonista parcial nos receptores m quando
administrada em baixas doses. Quando
administrada em altas doses ela no aumenta a analgesia. No atua em receptores kappa () ou sigma (), os quais so
responsveis pelos efeitos colaterais, tais
como disforia e sedao. A buprenorfina
pode ser usada por via venosa, muscular,
sublingual, peridural ou subaracnidea.
A nalbufina uma droga agonistaantagonista sinttica. Liga-se a receptores m sem apresentar efeitos analgsicos
resultantes e tem ao agonista sobre
receptores kappa () e sigma ().
Apesar de os opiides agonistas parciais (buprenorfina) e agonistas-antagonistas (nalbufina) diminurem a dor psoperatria de maneira eficiente 50-53, eles
levam a aumento da incidncia de alterao psicomotora, sedao, nusea e
vmitos, com prolongado tempo de recuperao50,51,53. Portanto, o uso de opiides
agonistas parciais e agonistas-antagonistas
no so recomendados para a analgesia
ps-operatria em cirurgia ambulatorial.
Os opiides mais comumente usados
em analgesia ps-operatria para cirurgia ambulatorial esto apresentados na
Tabela 25.1.
Opiide Intra-articular
H evidncia para a existncia de receptores opiides em sinvias e presena de metencefalina e betaendorfina intraarticular54,55. Estes receptores opiides so
provavelmente os principais locais de ao
dos opiides empregados por via intraarticular.
Para a analgesia ps-operatria em
cirurgia ambulatorial um grande avano, visto que alguns estudos foram capazes
de provar tal eficincia, principalmente em
cirurgias artroscpicas de joelho, em que
374
CAPTULO 25
Tabela 25.1
Opiides mais Utilizados para Analgesia Ps-operatria em Cirurgia Ambulatorial
Dose Equivalente
(mg.kg -1)
Vias de
Administrao
Durao
da Analgesia (h)
Codena
0,5-1
Muscular/oral
2-3
Tramadol
1-2
0,5-1
Muscular/oral
Venosa
2-3
2
Meperidina
Venosa/muscular
a associao de doses de anestsicos locais de longa durao, como a bupivacana

a 0,125% associada a morfina (1 a 2mg),
mostrou bons resultados, com efeito analgsico prolongado por 18 a 24 horas e
ausncia de efeitos colaterais 56,57.
Antiinflamatrios No-hormonais
Esto bem estabelecidas as propriedades analgsicas dos antiinflamatrios nohormonais (AINH), decorrentes de sua
2-3
ao na sntese de prostaglandinas perifricas (Fig. 25.1).

Os antiinflamatrios no-hormonais
atuam inibindo a ciclooxigenase, que catalisa
a transformao do cido araquidnico em
prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxano. Estudos em animais sugerem que
a resposta central ao estmulo doloroso
tambm pode ser modulada pelos antiinflamatrios no-hormonais. Primeiramente, os AINH produzem depresso
dose-dependente da resposta entrada de
estmulos nociceptivos talmicos58. Secun-
Membrana celular Fosfolpides

Bloqueio
esteroidal
Regulao
AMPc
cido araquidnico
Bloqueio
antiinflamatrio
no-esteroidal
Ciclooxigenase
Endoperxidos
Tromboxano
Prostaglandinas
Prostaciclinas
Radicais O 2 livres
Fig. 25.1 Modelo simplificado da cascata de formao do cido araquidnico e prostaglandinas

com os pontos de modulao por corticosterides e antiinflamatrios no-hormonais.
CAPTULO 25
375
dariamente, parecem prevenir a elevao

de prostaglandinas encontradas no lquor
aps ativao de receptores N-metil-Daspartato (NMDA), que medeiam o processo de sensibilizao central dos fenmenos dolorosos perifricos 59. Portanto,
os AINH podem reduzir tanto a dor aguda
quanto a subseqente resposta hiperalgsica, via mecanismos centrais.
Os AINH tm indicaes precisas em
cirurgia ambulatorial, por terem efeito
analgsico, sem apresentarem os efeitos
colaterais dos agentes opiides. Por apresentarem efeito teto de dose, ou seja, a
partir de uma determinada dose s h
aumento dos efeitos colaterais, sem melhora da analgesia, eles so mais bem indicados para dor leve, ou de moderada intensidade. A associao de AINH com
opiides diminui os efeitos colaterais de
ambos, permitindo rpido incio de ao
dos opiides, seguindo por uma ao analgsica mais longa dos AINH 34,60,61.
No h ainda documentao cientfica que comprove grande superioridade de
algum AINH especfico para o uso peroperatrio 62 . A escolha da preparao,
depende da disponibilidade, via de administrao desejada, durao do efeito e
custo63. A Tabela 25.2 apresenta a classificao dos AINH, segundo a estrutura qumica.
O paracetamol um analgsico efetivo para dor leve a moderada, principalmente em crianas. Tem atividade anticicloxigenase, inibindo a produo de
prostaglandinas. Isto ocorre principalmente
em reas com baixos nveis de perxido
como o hipotlamo64. O efeito antipirtico
e analgsico atribudo sua ao central. As doses variam de acordo com a
via de administrao e a escolha da durao do efeito. A dose oral de 15mg.kg-1
cada quatro horas, sendo a dose mxima
de 90mg.kg-1 por dia. Para incio de ao
rpido e nvel sangneo sustentado, recomenda-se 25 a 30mg.kg-1, por via oral,
cada oito horas. Tambm pode ser admi-
Tabela 25.2
Classificao dos Antiinflamatrios
No-hormonais, Segundo a
Estrutura Qumica
Derivados do
cido saliclico
cido acetilsaliclico
Diflunisal
Trissalicilato
Derivados do
cido actico
Diclofenaco
Fembufen
Indometacina
Tolmetrin
Derivados do
cido propinico
Cetroprofeno
Norproxeno
Ibuprofeno
Fenoprofeno
Carprofeno
Pirazolonas
Fenilbutazona
Dipirona
Oxifenbutazona
Azapropazona
Clofezona
Oxicans
Tenoxicam
Piroxicam
Isoxicam
Derivados
pirrlicos
Cetorolaco
Derivados
paraminofenis
Paracetamol
Fenacetina
nistrado por via retal, porm com variao na absoro, levando a concentraes
plasmticas imprevisveis. A dose retal
deve ser aumentada para 20mg.kg-1 cada
quatro horas, por ser 80% menos biodisponvel por esta via65.
O paracetamol apresenta poucos efeitos colaterais, sendo a complicao mais
sria a hepatotoxicidade. Ela mais freqente em adultos do que crianas, sendo rara com doses abaixo de 150mg.kg-1
por dia66.
O diclofenaco disponvel nas formas
oral, retal e parenteral. Por via retal
muito usado em cirurgia peditrica ambulatorial, na dose de 2 a 2,5mg.kg-1, sendo
efetivo em analgesia aps herniorrafia
inguinal67 e amigdalectomia 68. Em geral
prov analgesia no ps-operatrio tardio,
376
CAPTULO 25
podendo ser suplementado por outro agente no perodo inicial da recuperao.

O tenoxicam apresentado tambm na
forma liofilizada possibilitando sua preparao
para injeo venosa. Estudo mostra que a
administrao de tenoxicam (20mg) por via
venosa, prolonga a ao da analgesia, diminui a intensidade da dor nas primeiras 12
horas em pacientes submetidos a cirurgia
abdominal superficial, sob anestesia peridural 69. Mostra tambm que se a injeo
for feita imediatamente antes da cirurgia os
efeitos so mais acentuados. O mesmo autor
demonstrou que adio de tenoxicam (20mg)
soluo de lidocana em anestesia intravenosa regional aumenta o tempo de analgesia ps-operatria em pacientes submetidos a pequenas cirurgias do membro
superior 70. Essas associaes constituem
formas de analgesia multimodal.
Em adultos o tenoxicam pode ser prescrito na dose de 20mg, por via oral, cada
12 horas.
O cetoprofeno tambm apresentado na forma liofilizada (100mg) propiciando
sua diluio e administrao por via venosa.
No entanto, ele deve ser diludo em soluo fisiolgica ou glicosada, no mnimo
250ml, e a administrao deve ser lenta.
Solues concentradas causam dor intensa infuso venosa. O tempo da infuso
deve ser no mnimo de 20 minutos.
O cetoprofeno pode ser administrado
no ps-operatrio a cada seis a oito horas, na dose de 50mg, por via oral.
O ibuprofeno tem-se mostrado to efetivo quanto a associao de paracetamol com
codena para o controle da dor ps-operatria 71,72, com menos efeitos colaterais,
como nusea e vmitos. O ibuprofeno pode
ser administrado na dose de 10mg.kg-1, por
via oral cada seis ou oito horas.
O cetorolaco um agente antiinflamatrio no-hormonal com grande potncia
analgsica, tendo proporcionado analgesia
ps-operatria efetiva para correo de
estrabismo, postectomia, amigdalectomia,
procedimentos ortopdicos e plsticos,
mesmo comparado morfina73,74. utilizado na dose de 0,5mg.kg -1 , por via

muscular, ou 1mg.kg-1 por via oral, sendo a durao da analgesia em torno de
trs a quatro horas.
A dipirona uma droga derivada da
pirazolona muito empregada em nosso
meio, com finalidade analgsica e antitrmica. Pode ser utilizada na dose de 7
a 10mg.kg-1 pelas vias venosa, muscular,
oral e retal, a cada quatro horas75. Para
os pacientes ambulatoriais, que j se
realimentaram, a via de administrao
preferencial a via oral.
Dependendo do carter invasivo da
cirurgia, o intervalo entre as doses pode
ser aumentado. Se a tcnica anestsica incluiu o emprego de bloqueio perifrico com
anestsico local da longa durao, o incio do uso de dipirona poder ser programado de acordo com a previso do trmino do bloqueio. Em cirurgias minimamente
invasivas o seu uso poder ser restrito para
as primeiras 24 horas, diminuindo assim a
possibilidade de efeitos colaterais.
Os AINH so usados de maneira muito
segura para analgesia ps-operatria, porm podem apresentar aumento dos efeitos
colaterais medida que se aumenta a
dose.
Os efeitos colaterais mais freqentes
esto relacionados ao aparelho digestivo,
porm seus efeitos so menos intensos e
menos comuns em crianas quando comparados com adultos 76. O uso de AINH
por um curto perodo no aumenta a incidncia de distrbios gastrointestinais aps
cirurgia geral 77. No entanto, no recomendado o uso em pacientes com histria
de melena ou sangramento gastrointestinal.
O uso de AINH no recomendado
em pacientes com anormalidades na funo hemosttica no perodo peroperatrio,
pois eles inibem a agregao plaquetria
pela inibio reversvel da cicloxigenase
plaquetria.
Os AINH podem produzir insuficincia renal por diminuio da sntese das
CAPTULO 25
377
prostaglandinas vasodilatadoras renais,

nefrite intersticial, diminuio da secreo
de renina e aumento e reabsoro tubular
de gua e sdio. Devem ser usados com
precauo em idosos e serem evitados em
pacientes hipovolmicos, em pacientes
cirrgicos com fatores de risco prvio para
insuficincia renal ps-operatria (sepse,
ICC, cirrose ou disfuno renal preexistente) ou quando drogas nefrotxicas (antibiticos aminoglicosdeos) esto sendo
usados no peroperatrio.
Podem ser observadas tambm crises
de broncoespasmo. Embora raras, as
manifestaes alrgicas podem variar
desde leve urticria at edema da glote.
A Tabela 25.3 apresenta as doses, os
intervalos de administrao e as doses
mximas de alguns AINH.
Antiinflamatrios Esteroidais
Os glicocorticides tm alta potncia
antiinflamatria, por reduzirem a sntese
das prostaglandinas e leucotrienos decorrentes da ativao da fosfolipase A 2.

O uso de grandes doses de glicocorticides pode estabilizar as membranas lisossmicas com conseqente reduo da concentrao de enzimas proteolticas no local da inflamao. Com esse
efeito antiinflamatrio intenso os glicocorticides podem ser usados com grandes benefcios para cirurgias ambulatoriais
como cirurgias otorrinolaringolgicas (amigdalectomias, adenoidectomias), hemorroidectomias e cirurgias do p, mostrando significativa reduo da dor ps-operatria, de nusea e vmitos 78.
Os antiinflamatrios esteroidais apresentam muitos efeitos sobre o organismo
quando usados a longo prazo, tais como:
aumento de peso, pela deposio de gordura; atrofia muscular; hiperglicemia;
osteoporose; necrose assptica de ossos
e diabetes. Pode ocorrer aparecimento de
lceras ppticas, psicose, catarata e glaucoma. Aps o uso por vrios dias pode
ocorrer supresso da supra-renal, sendo
Tabela 25.3
Doses, Intervalo e Dose Mxima de Alguns Antiinflamatrios (Via Oral)
Medicamento
Dose/Adulto/mg/VO
Intervalo (horas)
Naproxeno
500 inicial
250 subseqente
12
Ibuprofeno
200-400
4-6
Cetoprofeno
50
6-8
Diclofenaco
50-100
6-12
Indometacina
25
8-12
Piroxicam
10
12
Tenoxicam
20
12-24
Paracetamol
500
4-6
Fenilbutazona
100-200 inicial
50-100 subseqente
6-8
cido mefenmico
500 inicial
250 subseqente
378
CAPTULO 25
necessrio diminuir gradativamente as

doses para que a liberao dos hormnios
volte a nveis normais.
A via muscular reservada para aplicao de preparaes com absoro lenta
e de longa durao de ao, sendo prefervel para as cirurgias ambulatoriais.
Os glicocorticides mais usados tm
atividade antiinflamatria e retentora de
sais que variam de droga para droga, sendo
indicado utilizar aquelas com maior atividade antiinflamatria com pouca atividade retentora de sais.
A Tabela 25.4 apresenta a atividade
antiinflamatria, a atividade retentora de
sais e a equivalncia de alguns corticosterides.
Anestsicos Locais
Os anestsicos locais so usados como
parte da anestesia balanceada ou analgesia
multimodal, com aceitao crescente na
prtica ambulatorial.
O emprego de tcnica infiltrativa ou de
bloqueios de nervos perifricos traz uma
srie de vantagens tanto no per como no
ps-operatrio, reduzindo a necessidade
de agentes anestsicos durante anestesia

geral, permitindo rpida recuperao da
anestesia e provendo analgesia ps-operatria mais duradoura com diminuio ou
ausncia de efeitos colaterais como sonolncia, nuseas e vmitos79.
Respeitadas as indicaes de cada
bloqueio, do agente anestsico local a ser
utilizado, e a programao de alta do
paciente, pode-se indicar adequadamente anestesia regional isoladamente, ou
associada a anestesia geral ou sedao.
Os anestsicos locais de longa durao so indicados para a realizao de
bloqueios perifricos, que tenham rea de
analgesia bem definida e cujo bloqueio no
interfira com os critrios de alta, como a
deambulao do paciente. Assim sendo,
os anestsicos locais de longa durao
podem ser utilizados nos seguintes bloqueios: supra-orbitrio; supratroclear; nasociliar; maxilar; infra-orbitrio; zigomtico;
retrobulbar; peribulbar; mentoniano; radial;
mediano; ulnar; intercostal; ileoinguinal;
ileo-hipogstrico; peniano; fibular; sural e
tibial.
A infiltrao da inciso cirrgica com
anestsico local produz analgesia efetiva
com baixa incidncia de complicaes. O
uso de anestsicos locais, como a lidoca-
Tabela 25.4
Corticosterides
Droga
Atividade
Antiinflamatria
Atividade
Retentora de Sal
Equivalncia
Dose Oral (mg)
Hidrocortisona
20
Cortisona
0,8
0,8
25
Prednisona
0,3
Prednisolona
0,3
Metilprednisolona
Triancinolona
Betametasona
25-40
0,6
Dexametasona
30
0,75
CAPTULO 25
379
na, em forma de aerossol, pomada ou

gelia tambm reduz a dor ps-operatria, principalmente em cirurgias como
postectomias e herniorrafias 80,81.
Bloqueio de nervos digitais no punho,
cotovelo ou tornozelo, com anestsicos
locais de longa durao, garantem analgesia efetiva para a cirurgia ambulatorial.
Devido aos tempos de realizao e de
latncia mais curtos que a peridural, a
anestesia subaracnidea tem sido utilizada em procedimentos ambulatoriais, principalmente aps o advento de agulhas
descartveis, atraumticas e de fino calibre, que reduziram consideravelmente a
incidncia de cefalia.
Na anestesia subaracnidea h grande vantagem do uso de anestsicos locais
em baixas doses e baixas concentraes,
associado a opiides para evitar bloqueio
motor ps-operatrio, reteno urinria e
proporcionar menor tempo de recuperao, assim como melhorar a qualidade da
analgesia. Opiides de curta durao e
lipoflicos, como o fentanil e sufentanil, so
bem empregados em anestesia ambulatorial. A morfina por ser hidroflica e
apresentar longa durao de ao est
contra-indicada na associao com anestsicos locais em anestesia subaracnidea ou
peridural em pacientes ambulatoriais.
O bloqueio peridural caudal o mais
amplamente utilizado para cirurgias abdominais baixas e extremidades inferiores em
pacientes peditricos ambulatoriais e internados 81. A escolha apropriada da soluo de anestsico local diminuir os
efeitos colaterais, como bloqueio motor,
reteno urinria e sintomas emticos. O
uso de anestsico local de longa durao
como bupivacana em concentraes de
0,125% e 0,25% mostra equivalncia em
termos de analgesia ps-operatria, sem
causar grande retardo na alta da unidade ambulatorial 82,83.
Os bloqueios nervosos com anestsicos
locais so de grande valia para serem utilizados isoladamente ou em combinao
com anestesia geral. Deve-se sempre levar em conta o uso de anestsico local de
longa durao em concentraes e doses
baixas, para se ter uma analgesia ps-operatria efetiva e sem efeitos colaterais. No
entanto, mesmo quando realizado bloqueio
com anestsico local deve-se prescrever
medicao analgsica, por via oral, no psoperatrio, para evitar o desconforto do paciente aps o trmino da ao do anestsico local.
Tcnicas No-farmacolgicas
As tcnicas no-farmacolgicas para
o tratamento da dor ps-operatria em
mbito ambulatorial ainda so de pouco
uso e no to eficientes quanto s tcnicas farmacolgicas.
Entre elas inclui-se a estimulao eltrica transcutnea de nervos Transcutaneous Electric Nerve Stimulation
(TENS), que efetiva no alvio da dor
originria de trauma muscular, sseo ou
nervos perifricos, entretanto, no foi
provado ser to efetiva para dor ps-operatria 84 .
A eletroacupuntura provou em alguns
trabalhos ser benfica nas primeiras duas
horas aps a cirurgia com diminuio da
necessidade de opiides no ps-operatrio
e diminuio dos efeitos colaterais 85,86. J
a acupuntura tradicional mostrou-se ineficaz e at mesmo associada a um aumento
da dor ps-operatria e complicaes 87.
Outras tcnicas como hipnose, relaxamento e crioanalgesia tem pouca eficcia no
tratamento da dor ps-operatria 88,89.
ANALGESIA MULTIMODAL
O enfoque multimodal para o tratamento da dor ps-operatria apia-se no fato
de que a associao de drogas com efeitos
analgsicos, que atuam por diferentes
mecanismos, propiciam boa analgesia com
diminuio da dose de cada uma delas,
380
CAPTULO 25
com conseqente diminuio de efeitos

colaterais causados pelas mesmas isoladamente 11,12.
Este fato observado com a associao de AINH com opiides. Estudos
ambulatoriais mostram reduo da dor e
da necessidade de opiides, quando antiinflamatrios no-hormonais so administrados no per ou no ps-operatrio imediato 34,62 .
A prpria utilizao de bloqueios perifricos associados a antiinflamatrios
no-hormonais (tenoxicam, cetoprofeno)
uma forma de analgesia multimodal
eficaz, mostrando uma ao sinrgica.
Na realidade a programao da analgesia para o ps-operatrio comea no properatrio observando-se as condies e
caractersticas psicolgicas do paciente e
conhecendo-se o carter invasivo da cirurgia.
Na programao da tcnica anestsica
deve-se prever a possibilidade de dor e
escolher uma tcnica que proporcione
timo alvio da mesma no ps-operatrio 90.
Assim, a analgesia multimodal j comea no perodo per-operatrio. Com essa
finalidade a associao de opiides, antiinflamatrios e bloqueio de nervos perifricos devem estar includos entre as
associaes de drogas e tcnicas que
propiciam despertar tranqilo, sem dor.
Segue-se um esquema de administrao
de analgsicos, observando-se horrio
rigoroso, visando prevenir o fenmeno
lgico.
C ONCLUSES
O controle adequado da dor ps-operatria a chave principal para a consolidao, a evoluo e o crescimento da
anestesia ambulatorial. O objetivo do tratamento da dor visa segurana e ao conforto do paciente, diminuio dos efeitos
colaterais relacionados s drogas e da dor
ao repouso e atividade fsica.
A analgesia multimodal prov analgesia

superior com o mais baixo ndice de efeitos
colaterais. Administrao de analgsicos
no pr-operatrio diminui a necessidade
de anestsicos no per-operatrio levando
a recuperao rpida e suave para a alta
ambulatorial.
Por princpio, os procedimentos ambulatoriais so aqueles que permitem ao
paciente, o controle da dor ps-operatria com o uso de analgsicos por via oral.
REFERNCIAS
01. Bello CN Recuperao ps-anestsica
escala de avaliao, princpios gerais. Cedar,
2000;1:1-9.
02. Chung F, Ritchie E, Su J Postoperative
pain in ambulatory surgery. Anesth Analg,
1997;85:808-816.
03. Joshi GP Postoperative pain management.
Int Anaesth Clin, 1994;32:113-126.
04. Chung I Recovery pattern and home readiness after ambulatory surgery. Anesth Analg,
1995;80:896-902.
05. Fortier J, Chung F, Su J Predictive factors
of unanticipated admission in ambulatory
surgery: a prospective study. Anesthesiology,
1996;85:A27.
06. Ghosh S, Sallam S Patient satisfaction and
postoperative demands on hospital and
community services after day surgery. Br J
Surg, 1994;81:1635-1638.
07. White PF Management of postoperative
pain and emesis. Can J Anaesth. 1995;
42:1053-1055.
08. White PF Pain management after daycase surgery. Curr Opin Anaesth, 1988;
1:70-75.
09. Rawal N, Hylander J, Nydahl PA et al
Survey of postoperative analgesia following
ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand,
1997;8:(Suppl41):1017-1022.
10. Egbert LD, Bathit GE, Welch CE et al
Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. A study
of doctor-patient rapport. N England J Med,
1964;270:825-827.
CAPTULO 25
381
11. Dahl JB, Kehlet H Non esteroidal antiinflammatory drugs: rationale for use in seven
pain postoperative. Br J Anaesth, 1991;
66:703-712.
12. Kehlet H, Dahl JB The value of multimodal
or balanced analgesia in postoperative pain
treatment. Anesth Analg, 1993;77:1048-1056.
13. Kissin I Preemptive analgesia why its
effect is not always obvious. Anesthesiology,
1996;84:1015-1019.
14. Crile GW The kinetic theory of shock and
its prevention through anoci-association
(shockless operation). Lancet, 1919;185:7-16.
15. Woolf CJ Evidence for a central component
of post-injury pain hypersensitivity. Nature,
1983;306:686-688.
16. Wall PD The prevention of postoperative
pain. Pain, 1988;33:289-290.
17. McQuay HJ, Carrol D, Moore RA Posto-perative orthopedic pain the effect of
opiate premedication and local anaesthetic
blocks. Pain, 1988;33:291-295.
18. Bach S, Noreng MF, Tjllden NU Phantom
limb pain in amputees during the first 12
months following limb amputation, after
preoperative lumbar epidural blockade. Pain,
1988;33:297-301.
19. McQuay HJ, DIckenson AH Implications
of nervous system plasticity for pain management. Anaesthesia, 1990;45:101-102.
20. Dickenson AH, Sullivan AF Subcutaneous
formalin-induced activity of dorsal horn
neurones in the rat: differential response to
an intrathecal opiate administered pre or post
formalin. Pain, 1987;30: 349-353.
21. Yamamoto T, Yaksh TL Comparison of
the antinociceptive effects of pre- and posttreatment with intrathecal morphine and
mk801, an NMDA antagonist, on the formalin test in the rat. Anesthesiology, 1992;
77:757-761.
22. Dierking GW, Dahl JB, Kanstrup J et al
Effect of pre vs postoperative inguinal field
block on postoperative pain after herniorraphy. Br J Anaesth, 1992;68:344-348.
23. Campbell WI, Kendrick RW Pre-emptive
analgesia using local anaesthesia: a study in
bilaterally symetrical surgery. Br J Anaesth,
1997;79:657-659.
24. OConnor TC, Abram SE Inhibition of
nociception-induced spinal sensitization by
anesthetic agents. Anesthesiology, 1995;

82:259-266.
25. Goto T, Marota JJA, Crosby G Pentobarbitone, but not propofol, produces preemptive analgesia in the rat formalin model.
Br J Anaesth, 1994;72:662-667.
26. Yashpal K, Katz J, Coderre TJ Effects of
preemptive or postinjury intrathecal local
anesthesia on persistent nociceptive responses
in rats. Anesthesiology, 1996;84:1119-1128.
27. Brennan TJ, Umali EF, Zahn PK Comparison of pre-versus post-incision administration of intrathecal bupivacaine and
intrathecal morphine in a rat model of postoperative pain. Anesthesiology, 1997;87:
1517-1528.
28. Dahl JB, Kehlet H The value of preemptive analgesia in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth, 1993;70:434-439.
29. Woolf CJ, Chong MS Preemptive analgesia
treating postoperative pain by preventing
the establishment of central sensibilization.
Anesth Analg, 1993;77:362-379.
30. Ready LB Postoperative epidural morphine
is safe on surgical words. Anesthesiology,
1991;75:452-456.
31. Sinatra RS Acute Pain Management and
Acute Pain Services, em: Cousins MJ, Bridenbauch PO Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Management Pain. 3 rd Ed,
Philadelphia, Lippincott-Raven Publishes,
1998;26:793-835.
32. Valle LBS, Cavalcante VO Tratamento
farmacolgico da dor aguda ps-operatria. Arq
do IV Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor (SIMBIDOR), 1999; 45-72.
33. Confort VR, Code WE Naproxen premedication reduces postoperative tubal ligation
pain. Can J Anaesth, 1992;4:342-352.
34. Rosemblum M, Wella RS, Conrad PL
Ibuprofen provides longer lasting analgesia
than fentanyl after laparoscopic surgery.
Anesth Analg, 1991;73:250-254.
35. Dueholm S, Forrest M, Hjontso E Pain
relief following herniotomy: a double blind
randomized comparison between naproxen and
placebo. Acta Anaesthesiol Scand, 1989;
33:498-501.
36. Engel C, Lund B, Krisstensen SS Indomethacin as an analgesic after hysterectomy.
382
CAPTULO 25
37. Gillbert LE, Harsten AS, Stall LB Preoperative diclofenac sodium reduces post
laparoscopy pain. Can J Anaesth, 1993;
40:406-408.
38. MacLouglin C, MacKinney MS, Fee JPH
Diclofenac for day case arthroscopy surgery.
Comparison with standard opioid therapy. Br
J Anaesth, 1990;65:620-623.
39. Kehlet H Postoperative pain relief: what
is the issue? Br J Anaesth, 1994;72:375-378.
40. Chan A, Dohe CJ, Ramachandra V Analgesia for day surgery: evaluation of the effect
of diclofenac given before or after surgery with
or without bupivacaine infiltration. Anaesthesia, 1996;51:592-595.
41. Dierking GW, Dahl SB, Kanstrup J Effect
of pre vs postoperative inguinal field block
or postoperative pain after herniorraphy. Br
J Anaesth, 1992;68:344-348.
42. Rice LJ, Pudimat MA, Hannallah RS
Timing of caudal block placement in relation
to surgery does not effect duration of postoperative analgesia in pediatric ambulatory
patients. Can J Anaesth, 1990;37:429-431.
43. Ejlersen E, Andersen HB, Eliask K A
comparison between preincisional and postincisional lidocaine infiltration and postoperative
pain. Anesth Analg, 1992;74:495-498.
44. Dahl JB, Hansen BL, Hjortso NC et al
Influence of timing on the effect of continuous
extradural analgesia with bupivacaine and
morphine after major abdominal surgery. Br
J Anaesth, 1992;69:4-8.
45. Pasqualucci A, De Angelis V, Contardo R et
al Preemptive analgesia: intraperitoneal local
anesthetic in laparoscopic cholecystectomy.
Anesthesiology., 1996;85:11-20.
46. Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN et al
Preemptive analgesia clinical evidence of
neuroplasticity contributing to postoperative
pain. Anesthesiology, 1992;77:439-446.
47. Kundra P, Gurnani A, Bhattacharya A
Preemptive epidural morphine for postoperative pain relief after lumbar laminectomy.
Anesth Analg, 1997;85:135-138.
48. Gold BS, Kitz DS, Lecky JH Unan-ticipated
admission to hospital following ambulatory
surgery. JAMA, 1989;262;3008-3010.
49. Crighton IM, Hobbs GJ, Wrench IJ
Anal-gesia after day case laparoscopic
sterilization. A comparison of tramadol
with paracetamol/dextropropoxyphene and

paracetamol codeine combination. Anaesthesia, 1997;52:649-652.
50. Bone ME, Dowson S, Smith G A comparison of nalbuphine with fentanyl for
postoperative pain relief following termination
of pregnancy under day case anesthesia.
Anaesthesia, 1988;43:194-197.
51. Cepeda MS, Gonzalez F, Granados V
Incidence of nausea and vomiting in outpatients
undergoing general anesthesia in relation to
selection of intraoperative opioid. J Clin
Anaesth, 1996;8:324-328.
52. Ding Y, White PF Comparative effects of
ketorolac, dezocine and fentanyl as adjuvants
during outpatients anesthesia. Anaesth Analg,
1992;75:566-571.
53. Juhlin-Dannfelt M, Adansens S, Olvon E
Premedication with sublingual buprenorphine
for outpatient arthroscopy: reduced need of
postoperative pethidine but higher incidence
of nausea. Acta Anaesthesiol Scand, 1995;
39:633-636.
54. Lawrence AJ, Joshi GP, Michalkiencz K
Evidence for analgesia medicated by peripheral
opioid receptors in inflamed synovial tissue.
Eur J Clin Phamacol, 1992;43:351-355.
55. Stein C, Hasan AHS, Lehrberge K Local
analgesia effect of endogenous opioid peptides.
Lancet, 1993;342:321-324.
56. Stein C, Comisel K, Haimeri E Analgesia
effect of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery. N Engl J Med, 1991;
325:1123-1126.
57. Joshi GP, MacConnol SM, Cooney CM
Intraarticular morphine for pain relief after
knee arthroscopy. J Bone Joint Surgery,
1992;74B:749-751.
58. Jurna I, Burne K Control effect of the non
esteroidal anti-inflammatory agents indomethacin, ibuprofen and diclofenac determined
in C-fibre evoked activity in single neurones
of the rat thalamus. Pain, 1990;41:71-80.
59. Sarkin LS It ketorolac blocks NMDAevoked spinal release of prostaglandin E2
(PGE2) and tromboxane B2 (TXB2). Anesthesiology, 1993;79:A909.
60. MacLouglin C, Mackinney MS Diclofenac
for day case arthroscopy surgery: comparison
with a standard opioid therapy. Br J Anaesth,
1990;65:620-623.
CAPTULO 25
383
61. Sukhani R, Vasquez J, Pappas AL Recovery after propofol with or without intraoperation fentanyl in patients undergoing
ambulatory gynecologic laparoscopy. Anaesth
Analg, 1996;83:975-981.
62. Morrow BC, Bunting H, Milligan KR A
comparison of diclofenac and ketorolac for
postoperative analgesia following day-case
arthroscopy of the knee joint. Anaesthesia,
1993;48:585-587.
63. Kehlet H, Mather LE The value of non
steroidal anti-inflammatory drugs in postoperative pain. Drugs, 1992;44:(Suppl5)1-63.
64. Insel PA Analgesics-antipyretics and Antiinflammatory Agents, em: Rall TW, Nies AS,
Taylor P Goldman-Gilman: The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York,
Pergamon, 1990; 628-681.
73. Watcha MF, Jones MB, Laguenuela RG et al

Comparison of ketorolac and morphine as
adjuvants during pediatric surgery. Anesthesiology, 1992;76:368-372.
74. Maunuksela EL, Kokkih H, Bullingham RES
Comparison of intravenous ketorolac with
morphine for postoperative pain in children.
Clin Phamacol Ther, 1992;52:436-443.
75. Udelsmann A Analgesia ps-operatria em
cirurgia peditrica. Rev Bras Anestesiol,
1999;49:272-276.
76. Hollingworth P The use of non esteroidal
anti-inflammatory drugs in paediatric rheumatic diseases. Br J Rheum, 1993;32:73-77.
77. Kehlet H, Dahl JB Are perioperative
nonsteroidal anti-inflammatory drugs ulcerogenic in the short term? Drugs, 1992;
44:(Supll5)38-41.
65. Hopkins CS, Underhil S, Booker PD

Pharmacokinects of paracetamol after cardiac
surgery. Arch Dis in Child, 1990;65:971-976.
78. Aasboe V, Raeder JC, Groegaard B Bethamethasone reduces postoperative pain and
nausea after ambulatory surgery. Anesth Analg,
1198;87:319-323.
66. Hennetig FM, Selbst SM, Forrest C

Repeated acetaminophen overdosing causing
hepatotoxicity in children. Clin Ped, 1989;
28:525-528.
79. Sinclair R, Cassuto J Topical anesthesia

with aerosol in the control of postoperative
pain. Anesthesiology, 1988;68:895-901.
67. Moores MA, Wandless JG, Fell D Pediatric

postoperative analgesia: a comparison of rectal
diclofenac with caudal bupivacaine after
inguinal herniotomy. Anaesthesia, 1990;
45:156-158.
68. Bone ME, Fell D A comparison of rectal
diclofenac with intramuscular papaverectum
a placebo for pain relief following tonsillectomy. Anaesthesia, 1988;43:277-280.
69. Belzarena SD Tenoxicam venoso para preveno da dor ps-operatria em cirurgia
abdominal superficial. Rev Bras Anestesiol,
1994;44:103-107.
70. Belzarena SD Anestesia regional intravenosa com associao lidocana-tenoxicam em
cirurgia ortopdica de membro superior. Rev
71. St.Charles CS, Math BH, Hamilton MM et
al Comparison of ibuprofen versus acetaminophen with codeine in the young tonsillectomy patients. Otolaryngol Head Neck Surg,
1997;117:76-82.
72. Lysell L, Anzen B Pain control after third
molar surgery, a comparative study of ibuprofen and paracetamol/codeine combination.
Swed Dent J, 1992;16:151-160.
80. Tritrakarn T, Pinayavaraporn S Postoperative pain relief for circumcision in children: comparison among morphine, nerve block
and topical analgesia. Anesthesiology, 1985;
62:519-522.
81. Pullerits J, Hollzman RS Pediatrics neuroaxial blockade. J Clin Anesth, 1993;5:342-354.
82. Wolf AR, Valley RD, Frar DW Bupivacaine
for caudal analgesia in infants and children the
optimum effective concentration. Anesthesiology, 1988;69:102-106.
83. Rice LJ, Binding RR, Vaughan GC Intraoperative and postoperative analgesia in
children undergoing inguinal herniorraphy: a
comparison of caudal bupivacaine 0.125% and
0.25%. Anesthesiology, 1990;72:A3.
84. McCallum MI, Glynn CJ, Moore RA
Transcutaneous electrical nerve stimulation in
the management of acute postoperative pain.
Br J Anaesth, 1988;61:308-312.
85. Christensen PA, Noreng M, Andersen PE
Electroacupuncture and postoperative pain.
Br J Anaesth, 1989;62:258-262.
86. Wang B, Tang J, White PF Effect of the
intensity of transcutaneous acupoint electrical
stimulation on the postoperative analgesia
requirement. Anesth Analg, 1997;85:406-413.
384
CAPTULO 25
87. Ekblon A, Hansson P, Thomssom M

Increased postoperative pain and consumption
of analgesics following acupuncture. Pain,
1991;44:241-247.
88. Houle M, McGrath PA, Moran G The
efficacy of hypnosis and relaxation-induced
analgesia on two dimension of pain for cold
pressor and electrical tooth pulp stimulation.

Pain, 1988;33:241-251.
89. Khiroya RC, Davenport HE, Jone JG
Cryoanalgesia for pain after herniorraphia.
Anaesthesia, 1986;41:73-76.
90. Nociti JR Evoluo de conceitos em anestesiologia. Rev Bras Anestesiol, 1999; 49:83.
CAPTULO 25
385
386
CAPTULO 25
PARTE
VIII
Seleo, Anestesia
e Particularidades
dos Procedimentos
Ambulatoriais
s CAPTULO 26
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
CAPTULO 27
CAPTULO 28
CAPTULO 29
CAPTULO 30
CAPTULO 31
CAPTULO 32
CAPTULO 33
CAPTULO 34
CAPTULO 35
CAPTULO 36
CAPTULO 37
CAPTULO 38
CAPTULO 39
CAPTULO 40
CAPTULO 41
s CAPTULO 42
s CAPTULO 43
CAPTULO 26
Seleo dos Procedimentos

Ambulatoriais
Anestesia Fora do Centro Cirrgico
Anestesia Para Radiodiagnstico
Procedimentos Oftalmolgicos
Procedimentos Otorrinolaringolgicos
Endoscopia Digestiva
Procedimentos Odontolgicos
Cirurgia Plstica
Procedimentos Ortopdicos
Procedimentos Urolgicos
Procedimentos Ginecolgicos
Cirurgia Geral e Proctolgica
Cirurgia Peditrica
Cirurgia Videolaparoscpica
Procedimentos Cardiolgicos
Anestesia para
Eletroconvulsoterapia
Anestesia para Radioterapia
Bloqueios Teraputicos
387
388
CAPTULO 26
CA P T U LO
26
Seleo dos Procedimentos
Ambulatoriais
Luiz M. Cangiani
I NTRODUO
Introduo
Extenso do Procedimento
Durao do Procedimento
Dor
Hemorragia
Infeco
Procedimentos Cirrgicos,
Diagnsticos e Teraputicos
Ambulatoriais
Desde a primeira publicao abrangente sobre anestesia ambulatorial em nosso meio 1 at os dias de hoje 2, cresceu
muito a lista de procedimentos que podem ser realizados em regime ambulatorial, e muitos fatores contriburam para
isso3. A Tabela 26.1 mostra alguns fatores
que contriburam para o aumento de procedimentos realizados em regime ambulatorial.
Realmente, o surgimento de novos
equipamentos, de monitores adequados e
de novas drogas melhorou muito a segurana do ato anestsico, a ponto de hoje
a anestesia no ser um alto fator limitante
para a realizao de procedimentos cirrgicos, diagnsticos e teraputicos em regime ambulatorial. A adequao, a seleo de pacientes, de drogas e de tcnicas,
a disponibilidade de monitores e um ambiente propcio, somados qualificao
profissional do pessoal que atende ao
paciente, permitem realizar o ato anestsico com segurana e qualidade.
CAPTULO 26
389
Tabela 26.1
Fatores que Proporcionaram Aumento dos Procedimentos Ambulatoriais
Segurana do ato anestsico
Monitoragem adequada
Evoluo das tcnicas cirrgicas
Evoluo dos equipamentos cirrgicos
Evoluo dos equipamentos para exames diagnsticos
Evoluo de conceitos
Surgimento de drogas
Analgesia ps-operatria
Adequao dos hospitais
Integrao da equipe anestsico-cirrgica
Educao de parte da populao
Possibilidade de diminuio de custos
Possibilidade de maior rotatividade do centro cirrgico
Outro aspecto importante a evoluo de conceito em Anestesiologia, que

inclui a programao de um estado timo de alvio da dor no ps-operatrio4. O
surgimento de novas drogas e as condutas rotineiras com essa finalidade tambm
contriburam para enquadrar muitos procedimentos em regime de curta permanncia hospitalar.
A evoluo dos equipamentos permite hoje realizar procedimentos cirrgicos
e diagnsticos minimamente invasivos, com
a conseqente diminuio da morbidade.
Os cuidados da equipe que atende ao
paciente e a responsabilidade de liberlo aos seus prprios cuidados para a residncia exigem enorme relacionamento
da equipe anestsico-cirrgica e uma
perfeita adequao dos hospitais para o
cumprimento do fluxograma e das exigncias das normas de segurana. Com esse
trabalho, que no pouco, haver possibilidade de maior rotatividade do centro
cirrgico e diminuio dos custos.
Alguns fatores so limitantes na seleo de procedimentos ambulatoriais como

a extenso, a durao ou presena de dor,
hemorragia e infeco.
EXTENSO DO PROCEDIMENTO
A extenso do procedimento um
fator importante para que o paciente seja
liberado para o regime ambulatorial 5 .
Assim, o procedimento deve ser minimamente invasivo.
O conceito de procedimento minimamente invasivo surgiu com o desenvolvimento de equipamentos e de tcnicas que
permitiram sua realizao com mnimo
trauma local e para o organismo como um
todo5. Exemplos disso so algumas videocirurgias, cujo acesso feito por pequenas incises e mnima manipulao dos
tecidos. Outros exemplos so as endoscopias e o diagnstico por imagens, como
a tomografia computadorizada e a ressonncia nuclear magntica.
390
CAPTULO 26
Nas Tabelas 26.1 a 26.11 esto apresentados alguns procedimentos pouco

invasivos ou no-invasivos, e nos itens
subseqentes deste captulo sero apresentadas as particularidades de cada um
deles.
DURAO
DO
PROCEDIMENTO
Admitia-se que no procedimento de

curta permanncia hospitalar o tempo no
deveria ultrapassar 90 minutos6. Realmente, se considerarmos que deve ser computado o tempo de admisso e preparo e
o tempo de recuperao ps-anestsica
at completar-se o estgio III, o tempo
de 90 minutos para realizao do procedimento cirrgico ou diagnstico seria ideal.
No entanto, se o prolongamento do tempo no implicar maior trauma, perda
sangnea, modificao de tcnicas ou
maior cuidado ps-operatrio, o mesmo
poder ser prolongado, ficando a alta
hospitalar na dependncia da recuperao
plena do paciente. Exemplo disso o tratamento dentrio (restauraes mltiplas),
que pode demandar tempo com mnimo
trauma. Esta condio especialmente
importante em pacientes com dficit
mental, como crianas portadoras da
sndrome de Down, que se submetem a
tratamento dentrio sob anestesia geral em
uma nica sesso. Mesmo aquelas portadoras da sndrome, que se submeteram
estimulao precoce e so acompanhadas por esquema multidisciplinar, ou seja,
que esto perfeitamente integradas sociedade7, certamente se beneficiaro muito
mais do retorno ao lar do que de ficar em
ambiente agressivo e estranho de um
quarto hospitalar.
De qualquer forma, necessrio verificar por que o tempo se prolongou. Se
o prolongamento do tempo foi por incidente, acidente ou complicao, a permanncia no hospital deve ser sempre
considerada.
Outro aspecto importante diz respeito

rotina e ao treinamento das equipes. Em
hospitais multidisciplinares, ou de ensino
e treinamento, so freqentes as diferenas de tempo para um determinado procedimento. Assim, no se pode rotular um
procedimento como ambulatorial simplesmente porque ele aceito universalmente como tal. necessrio analisar as
variveis, e o tempo uma delas.
D OR
A presena de dor forte no controlvel com analgsicos comuns um dos
fatores mais importantes e que limita a alta
do paciente. Quando for necessrio o uso
de opiides, de sedao ou de outras formas mais complexas para o alvio da dor,
o paciente dever ficar internado.
A rapidez de um procedimento no
significa necessariamente que ele provoque
dor menos intensa. Um exemplo disso
a manipulao de joelho operado e que
no apresenta movimento de flexo adequado por fibrose e aderncia. O movimento de flexo forada na tentativa de
desfazer as aderncias extremamente
doloroso, tanto durante como aps o procedimento. Nesses pacientes tambm
desejvel instituir tratamento fisioterpico aps a manipulao e manter o joelho
em flexo. Assim, necessrio programar um esquema de analgesia, que nem
sempre se consegue com analgsicos
comuns e em regime ambulatorial.
Na seleo de uma cirurgia para o
regime ambulatorial necessrio saber se
possvel controlar a dor no ps-operatrio com analgsicos comuns e de preferncia por via oral.
HEMORRAGIA
Possibilidade de hemorragia outro
fator limitante importante na seleo de
CAPTULO 26
391
Grande hemorragia durante a cirurgia

e a possibilidade de sangramento no psoperatrio exigiro vigilncia continuada
e controles rigorosos, implicando permanncia hospitalar. Um exemplo tpico dessa situao a adenoamigdalectomia,
cirurgia muito freqente em crianas, que
apresenta risco potencial de hemorragia
tanto no per como no ps-operatrio imediato. Mesmo em situao em que a recuperao foi rpida, a realimentao foi
precoce e o controle da dor esteja timo,
a observao deve se prolongar na recuperao 2 da unidade ambulatorial.
I NFECO
Tabela 26.2
Cirurgias Peditricas
Bipsia de linfonodos
Cistos e fstulas cervicais
Colocao e remoo de cateteres
Extirpao de tumores superficiais
Hemangiomas
Hrnia inguinal
Hrnia umbilical
Hidrocele
Hipospadia
Postectomia
Drenagem de pequenos abscessos em

pacientes afebris podem ser realizadas em
regime ambulatorial, aps adequada observao do estado geral do paciente. No
entanto, situaes que impliquem observao continuada dos fenmenos flogsticos, administrao de antibiticos por via
venosa, hidratao e troca freqente de
curativos necessitaro de maior tempo de
permanncia hospitalar.
Na verdade, aqui no se trata apenas de
drenar o abscesso, mas de cuidar do estado
fsico do paciente. Um bom exemplo so os
abscessos periamigdalianos, que causam
febre, dor, impedem a adequada alimentao e levam invariavelmente prostrao.
PROCEDIMENTOS CIRRGICOS,
DIAGNSTICOS E T ERAPUTICOS
AMBULATORIAIS
Em quase todas as especialidades cirrgicas existem procedimentos que podem
ser realizados em regime ambulatorial.
Cirurgias de pequeno e mdio portes
realizadas em crianas por cirurgies
peditricos ou por especialistas constituem
campo frtil para incluso no regime ambulatorial. A Tabela 26.2 mostra algumas
Remoo de corpo estranho

Testculo inguinal
Toro de apndice testis
cirurgias gerais peditricas que so freqentemente realizadas em regime de

curta permanncia hospitalar.
A maioria das cirurgias oftalmolgicas
realizada em regime ambulatorial (Tabela 26.3). As caractersticas dos procedimentos e o carter minimamente invasivo
tm feito proliferar as clnicas autnomas,
voltadas inteiramente ao atendimento
desses pacientes. Ficam excludas do
esquema as cirurgias vitreorretinianas,
especialmente em diabticos, as orbitotomias e as dacriocistorrinostomias.
A Tabela 26.4 mostra as cirurgias
otorrinolaringolgicas que podem ser feitas
em regime ambulatorial. A limitao fica
por conta das hemorragias no ps-operatrio. Nesse particular, as adenoamigdalectomias merecem cuidados especiais. Deve
ser levado em conta que as cirurgias orais,
alm de hemorragias, podem levar a retardo da realimentao, vmitos e prostrao. Assim, a possibilidade de internao deve ser sempre considerada.
392
CAPTULO 26
Tabela 26.3
Cirurgias Oftalmolgicas
Tabela 26.3
Cirurgias Oftalmolgicas (Continuao)
Bipsia (esclera, ris e conjuntiva)
Sutura ou reconstituio dos canalculos
Blefarorrafia definitiva
Tarsorrafia
Capsulotomia (Yag laser ou cirrgica)
Transplante conjuntival
Ciclodiatermia
Triquase com diatermo-coagulao
Cirurgia antiglaucomatosa
Tumor conjuntival
Coloboma com plstica
Vitrectomia (via pars plana)
Criocicloterapia
Vitrectomia anterior
Disciso de catarata secundria
Xantelasma
Epicanto
Epilao
Eviscerao com implante
Eviscerao sem implante
Exrese de tumor escleral
Tabela 26.4
Cirurgias Otorrinolaringolgicas
Abscessos
Adenoidectomia
Adenoamigdalectomia
Estrabismo
Antrostomia maxilar intranasal
Facectomia com implante de lente intraocular
Bipsia de cavum e orofaringe
Facectomia sem Implante

Fechamento de pontos lacrimais
Bipsia de hipofaringe
Cisto nasoalveolar e globular
Fototrabeculoplastia (laser)
Corpo estranho de faringe
Implante secundrio de lente intra-ocular
Corpos estranhos, plipos ou bipsia nasal
Injeo retrobulbar
Epistaxe tamponamento ntero-posterior
Iridectomia (laser ou cirrgica)
Exrese de clculo de canal salivar
Paracentese
Exrese de rnula salivar
Ptose palpebral
Fstula oro-antral
Recobrimento conjuntival
Fstula oronasal
Remoo de hifema
Frenotomia lingual ou labial
Retinopexia pneumtica
Perfurao do septo nasal
Simblfaro
Polipectomia nasal
Sutura (com ou sem hrnia de ris)
Polipo antrocoanal de Killiam
Sutura da conjuntiva
Sinquias nasais
CAPTULO 26
393
Tabela 26.4
Cirurgias Otorrinolaringolgicas
(Continuao)
Timpanotomia exploradora
Timpanotomia para tubo de ventilao
Tabela 26.5
Cirurgias Ortopdicas (Continuao)
Encurtamento de tendo
Fasciotomia plantar
Tumor benigno da faringe e da lngua
Luxao acromoclavicular ou
esterno clavicular
Tumor benigno intranasal
Luxao do joelho reduo incruenta

Miorrafia
A Tabela 26.5 mostra algumas cirurgias ortopdicas que podem ser realizadas em regime ambulatorial. A presena
de dor e a possibilidade de isquemia no
ps-operatrio so fatores limitantes.
Osteotomia ou resseco de ossos do p

Polidactilia articulada
Reduo de fraturas
Resseco da bolsa sinovial do olecrnio
Tabela 26.5
Cirurgias Ortopdicas
Resseco do processo estilide

do rdio e da ulna
Abertura de bainha tendinosa
Rotura do tendo de Aquiles
Alongamento do tendo
Sndrome do canal carpiano
Amputao de dedo
Tenolise ou tendonese
Aponevrose plantar resseco
Tenorrafia
Artrodese interfalangiana ou
metacarpofalangiana
Tenotomia
Artroscopia do joelho para

diagnstico ou cirurgia
Artroscopia para diagnstico:
outras articulaes
Artrotomia da mo
Bipsia ssea
Bipsia de msculo
Resseo de bolsa pr-patelar
Bursectomia
Transposio de tendo
Algumas pequenas cirurgias de mama,

vulva, perneo, colo uterino, vagina, histeroscopia cirrgica e algumas cirurgias
videolaparoscpicas ginecolgicas podem
ser realizadas em regime ambulatorial. Nas
curetagens uterinas deve ser avaliado o
risco de infeco no ps-operatrio. A
Tabela 26.6 mostra algumas cirurgias ginecolgicas realizadas em regime ambulatorial.
Capsulectomia (mo)
Cisto sinovial
Tabela 26.6
Cirurgias Ginecolgicas
Corpo estranho intra-articular
Abscesso de mama
Dedo em gatilho
Bipsias
Dedo em martelo tratamento cirrgico
Colo uterino
394
CAPTULO 26
Tabela 26.6
Cirurgias Ginecolgicas (Continuao)
rado que a instrumentao das vias urinrias pode causar bacteremia.
Endomtrio
Mama
Tabela 26.7
Cirurgias Urolgicas
Vagina
Abscesso periuretral
Vulva
Amputao peniana parcial
Cerclagem uterina
Bipsia (epiddimo e testculos)
Cirurgias videolaparoscpicas (pequenas)

Clitoridectomia
Criocauterizao do colo do tero
Curetagem uterina
Dilatao do colo uterino
Eletrocoagulao do colo do tero
Bipsia endoscpica
Clculo: extrao por endoscopia
Cateterismo ureteral
Cistoscopia
Cistostomia
Resseco de divertculo do colo
Exciso de ductos principais de mama
Corpo estranho de bexiga
Exciso de plipo uterino
Dilatao uretral
Exrese de cisto vaginal
Eletrocoagulao endoscpica
Exrese de glndula de Skene
Doena de Peyronie
Exrese de ndulo de mama
Drenagem de abscesso
Extirpao de leso da vulva e do perneo
Epididimectomia
Extirpao de mama supranumerria
Espermatocelectomia
Extirpao de mamilo
Exrese de cisto de epiddimo
Extrao de corpo estranho
Hicrocelectomia
Fistulectomia da mama
Implante de prtese bilateral
Himenotomia
Meatotomia uretral
Histeroscopia cirrgica
Orquidopexia
Inciso e drenagem da glndula

de Bartholin ou Skene
Orquiectomia
Marsupializao da glndula de Bartholin

Perineoplastia anterior
Plstica de corpo cavernoso

Postectomia
Punes (vaginal, testculo, vesical)
A Tabela 26.7 apresenta algumas cirurgias urolgicas realizadas em regime

ambulatorial. Deve ser sempre conside-
Resseco de carncula
Resseco de prolapso de mucosa
CAPTULO 26
395
Tabela 26.7
Cirurgias Urolgicas (Continuao)
Reteno por cogulo: aspirao vesical
A Tabela 26.9 apresenta algumas cirurgias plsticas minimamente invasivas

que podem ser enquadradas no regime
ambulatorial.
Uretestostomia externa
Tabela 26.9
Cirurgia Plstica
Uretrostomia
Varicocele
Exrese de cicatriz
Exrese de nevus e hemangiomas
Dentre as cirurgias gerais e proctolgicas apresentadas na Tabela 26.8

devem ser ressaltados os problemas
das cirurgias orificiais, como dor e hemorragia. Deve ser levado em conta
que o problema da dor no fica restrito ao ps-operatrio imediato como
tambm para o primeiro curativo e a
primeira evacuao. A extenso do
procedimento deve ser sempre considerada.
Tabela 26.8
Cirurgia Geral e Proctolgica
Abscessos (anais, isquiorretal e de parede)
Bipsias
Cerclagem anal
Cisto sacrococcgeo
Incluso de prtese de silicone

Lipoaspirao
Mamoplastia (pequena)
Miniabdome
Orelha em abano
Plpebras
Ptose palpebral
Rinoplastia sem fratura
Os procedimentos odontolgicos rotineiramente so realizados em consultrios.

Em situaes especiais, particularmente em
crianas, os pacientes so conduzidos ao
hospital para se submeter ao procedimento
sob anestesia geral. A Tabela 26.10 apresenta os procedimentos mais freqentes.
Corpo estranho do reto

Tabela 26.10
Odontologia
Dilatao anal
Estenose anal
Fissurectomia
Fistulectomia anal
Hemorroidectomia
Apicectomia
Extrao dentria
Gengivectomia
Restauraes
Hrnia inguinal
Herniorrafia umbilical
Polipectomia colorretal endoscpica
Trombose hemorroidria
Tumor anorretal
Na Tabela 26.11 esto apresentados os

procedimentos diagnsticos divididos por
especialidade, e na Tabela 26.12, alguns
procedimentos teraputicos realizados por
anestesiologistas, ou que necessitam dos
mesmos para sua realizao.
396
CAPTULO 26
Tabela 26.11
Exames Diagnsticos
Oftalmologia
Fundoscopia, medida da presso intra-ocular, eletrorretinografia, ultrassonografia,
ceratometria, sondagem de canal lacrimal
Otorrinolaringologia
Eletrococleografia, potenciais evocados, laringoscopia, rinossinuscopia
Ortopedia
Artroscopia, pesquisa de ligamentos
Urologia
Cistoscopia, urografia miccional, urografia excretora
Ginecologia
Histeroscopia, curetagem uterina de prova, histerossalpingografia
Gastroenterologia
Endoscopia, colonoscopia, esofagoscopia
Radiologia
Tomografia, ressonncia magntica, arteriografia, flebografia, mielografia
Tabela 26.12
Procedimentos Teraputicos
No-cirrgicos
Bloqueio de nervos perifricos
Bloqueio do gnglio estrelado
Bloqueio peridural
Bloqueio simptico lombar
Bloqueios neurolticos
Litotripsia
Psicoterapia com hipnticos
Radioterapia
Outros fatores, como condies locais,

socioeconmicas, estado fsico e cuidados
ps-operatrios devem ser considerados
em cada caso, inclusive a recusa do paciente. necessria a devida ateno para
a perfeita seleo dos procedimentos e
das tcnicas que realmente possam alcanar os objetivos da curta permanncia
hospitalar com conforto para o paciente
e satisfao para os seus atendentes.
Nos prximos itens desta Parte VIII
sero abordadas as particularidades e as
indicaes de tcnicas anestsicas dos
procedimentos apresentados. Os exames
diagnsticos sero abordados dentro de
cada especialidade.
REFERNCIAS
Deve ser sempre considerada a possibilidade de os procedimentos listados
(Tabelas 26.2 a 26.12), isoladamente,
serem realizados em regime ambulatorial.

Anestesiol, 1983;33:51-62.
CAPTULO 26
397
latory Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;3:239-244.
03. White PF Outpatient Anesthesia, em:

Miller RD Anesthesia, 3rd Ed, New York,
Churchill Livingstone, 1990;2025-2060.
06. Meredy HW Criteria for selection of

ambulatory surgical patients and guidelines
for anesthetic management. A retrospective
study of 1.533 Cases. Anesth Analg, 1982;
61:921-926.
04. Nociti JR Evoluo de conceitos em anestesiologia. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:83.

05. Cahill CJ The Concept of Minimally
Invasive Surgery, em: White PF Ambu-
07. Pupo Filho RA Sndrome de Down. E

Agora Doutor? 1 Ed, Rio de Janeiro, WVA
Editora, 1996;41-47.
398
CAPTULO 26
CA P T U LO
27
Anestesia Fora do
Centro Cirrgico
Antnio Mrcio S.A. Pereira
I NTRODUO
Introduo
O Ambiente e os Equipamentos
O Paciente
A Tcnica Anestsica
O Transporte e a Recuperao
O Risco Profissional
Concluses
Com o rpido desenvolvimento tecnolgico na Medicina, inmeros procedimentos diagnsticos e teraputicos, por vezes complexos, tm sido realizados, alguns
deles em vrios setores do hospital que
no o Centro Cirrgico. Avanos marcantes na rea de imagens, procedimentos
radiolgicos intervencionistas e cirurgias
minimamente invasivas tm exigido algum
grau de sedao ou at mesmo anestesia
geral 1-3. Muitos procedimentos podero
ser prolongados, desconfortveis ou exigir imobilidade absoluta. A participao
do anestesiologista em tais cenrios tem
sido freqente, no raro demandando
tcnica, habilidade e capacidade criativa
superiores s que lhe so exigidas em seu
local normal de trabalho. Como agravante,
medida que o nmero de locais onde a
presena do anestesiologista se faz necessria aumenta, sua familiaridade com
tais locais diminui, sobretudo para aqueles usados muito esporadicamente4.
CAPTULO 27
399
A Tabela 27.1 apresenta uma lista de

procedimentos diagnsticos e teraputicos
realizados fora do Centro Cirrgico que
mais freqentemente necessitam da participao do anestesiologista5. Neste capTabela 27.1
Procedimentos Realizados
fora do Centro Cirrgico 5
Radiologia
Angiografia
Tomografia
Ressonncia magntica
Oftalmologia
Fundoscopia
Tonometria
Ceratometria
Eletrorretinografia
Ultra-sonografia
Retinofluoresceinografia
Sondagem de vias lacrimais
Otorrinolaringologia
Eletrococleografia
Potenciais evocados
Pneumologia
Broncografia
Cardiologia
Cateterismo cardaco
Implante de marca-passo
Implante de desfibrilador
Cardioverso
Gastroenterologia
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia digestiva baixa
Urologia
Urografia miccional
Litotripsia extracorprea
tulo sero abordadas as dificuldades gerais inerentes prtica da anestesia em

locais remotos, examinando as situaes
mais comuns onde algum tipo de sedao
ou anestesia necessrio. Sero discutidos os problemas relacionados ao ambiente, ao equipamento anestsico, ao paciente e ao risco para o prprio anestesiologista.
O AMBIENTE
E OS
EQUIPAMENTOS
As dificuldades enfrentadas na prtica da anestesia fora do Centro Cirrgico so diversas e esto resumidas na Tabela 27.2.
A disposio fsica dos ambientes pode
ser inapropriada, j que estes no foram
projetados para a anestesia. A localizao
de tomadas, fonte de gases e vcuo nem
sempre conveniente. Por vezes, o meio
hostil ao funcionamento de monitores
eletrnicos6. Aqueles locais onde regularmente so realizados procedimentos sob
anestesia, como o departamento de radiologia, litotripsia extracorprea e ressonncia
Tabela 27.2
Dificuldades da Anestesia
Fora do Centro Cirrgico 4-6
Disposio fsica do ambiente inadequada
Equipamentos antigos,
pouco familiares
Preparo e avaliao
pr-operatrios incompletos
Acesso limitado ao paciente
Exposio radiao
Oncologia
Pessoal no familiarizado
com a anestesia
Radioterapia
Ajuda especializada no disponvel
Psiquiatria
Necessidade de rpida recuperao
Transporte do paciente
400
CAPTULO 27
magntica, esto, em geral, bem aparelhados com monitores, equipamentos de

reanimao e fonte de gases encanados.
Todavia, naqueles onde estes procedimentos so espordicos, os equipamentos
existentes geralmente so pouco usados
e, portanto, pouco verificados, no raro
precisando ser momentaneamente emprestados de outro setor. Existe tambm a
tendncia de se empurrar para tais locais mquinas e equipamentos mais antigos, no mais utilizados no Centro Cirrgico. Este tipo de aparelhagem est mais
sujeito a falhas (pela idade e falta de
manuteno) e no costuma apresentar
dispositivos de segurana mais modernos
(p. ex.: alarmes, servomticos), alm de
estar o anestesiologista menos habituado
a seu uso. comum depararmo-nos com
tal contra-senso: justamente no local onde
o acesso ao paciente e a iluminao so
limitados, os equipamentos de monitorizao remota, de ventilao e de administrao da anestesia podem ser os menos
confiveis 4.
Como j mencionado, o anestesiologista
encontra, com freqncia, acesso limitado ao paciente, tendo que dividir com
outros profissionais e com diversos equipamentos um espao exguo para atuar.
Aqui, mais do que em qualquer outra situao, imperativo que ele faa a verificao prvia de todo o material, de
medicamentos e equipamentos, incluindo
aqueles itens para os quais no haja previso de uso. Eventos adversos devem ser
previstos. Isso especialmente verdadeiro
levando-se em considerao que, normalmente, ele se ver sozinho, sem ajuda
especializada disponvel, j que o pessoal
com quem est trabalhando provavelmente no conhece o equipamento e tampouco
est treinado para compreender a complexidade do ato anestsico. No momento das dificuldades, principalmente quando itens pouco utilizados so rapidamente
necessrios, ele no poder contar com
ajuda especializada.
Outro problema freqente, especialmente encontrado em instalaes mais

antigas, a ausncia de gases, ar comprimido e fonte de vcuo encanados, o que
obriga a utilizao de cilindros de gases.
provvel que o anestesiologista no mais
esteja habituado ao uso de tais cilindros
e, por conseguinte, pouco familiarizado com
os riscos inerentes a eles. O esgotamento de um cilindro durante a anestesia pode
gerar conseqncias no mnimo angustiantes. No caso do xido nitroso, o manmetro acoplado ao cabeote do cilindro
no d qualquer indicao quanto quantidade disponvel do agente, j que ele vem
apresentado na forma lquida. Apenas
atravs do peso pode-se ter idia da quantidade remanescente em seu interior.
Portanto, necessrio que se disponha de
dois cilindros de cada gs (um sendo
mantido de reserva), com o cuidado bvio para que ambos no estejam abertos
e sendo consumidos em paralelo. A
anestesia geral com baixo fluxo de gases
ajudaria a reduzir o consumo quando cilindros esto sendo utilizados. Contudo, a
necessidade de monitores equipados com
analisadores de gases, bem como a dificuldade adicional introduzida pela maior
quantidade de tubos do sistema ventilatrio,
em pacientes que no raro estaro sobre
mesas deslizantes, limita seu emprego.
O PACIENTE
A avaliao pr-anestsica e o preparo
de pacientes que sero submetidos a procedimentos fora do Centro Cirrgico devem ser to completos e cuidadosos quanto os dispensados para pacientes cirrgicos
habituais, adequando-os naturalmente s
condies de cada indivduo e ao exame
ou interveno programada. Contudo,
observa-se que, com freqncia, a equipe
de enfermagem e at mesmo o pessoal
mdico tem a percepo de que trata-se
de um procedimento menor, e este preparo pode ser simplificado. O paciente no
CAPTULO 27
401
raro chega de casa, ou provem de setores do hospital no habituados aos cuidados pr-operatrios, de modo que a primeira e talvez nica avaliao que
ter ser a do anestesiologista. No
infreqente depararmo-nos com pacientes que vieram ao hospital desacompanhados, quando no dirigindo o prprio
veculo, com o qual pretendem regressar
aps a alta. Orientaes relativas s prcondies do regime ambulatorial ou ao
jejum costumam ser costumeiramente
negligenciadas pelo pessoal de departamentos no-cirrgicos.
Fora do Centro Cirrgico, assim como
dentro dele, encontraremos todo o tipo de
pacientes. Desde a criana, ou indivduos com retardo ou confuso mental, que
no conseguiro se manter imveis durante determinados procedimentos, necessitando de sedao profunda ou anestesia
geral, at aqueles com estado fsico comprometido, como os que se apresentam
para cateterismo cardaco por cardiopatias
congnitas ou infarto do miocrdio recente. Alm destas consideraes, a situao pode ser ainda mais complicada, quando ocasionalmente o anestesiologista
chamado em carter de urgncia, se um
exame ou procedimento em curso sob
anestesia local falha, ou complicaes
respiratria e/ou circulatrias advm.
A TCNICA ANESTSICA
Vrias tcnicas de anestesia podem ser
empregadas em procedimentos fora do
Centro Cirrgico, na dependncia das
necessidades especficas de cada um e das
condies do paciente. Muitas delas, como
a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, so indolores, mas
exigem imobilidade absoluta, difcil de ser
obtida em crianas, pacientes confusos ou
com retardo mental, e mesmo naqueles
muito ansiosos, onde a sensao de claustrofobia e o rudo produzido pelos equipamentos geram grande inquietude e inca-
pacidade de permanecerem imveis por

perodos maiores 5,7 . Graus variados de
sedao e mesmo anestesia geral superficial sero necessrios nestas circunstncias. Procedimentos com nvel de desconforto moderado, como a litotripsia extracorprea por ondas de choque, so bem
conduzidos com algum tipo de sedao,
de preferncia utilizando-se associao de
benzodiazepnicos com agentes opiides,
j que aqui o componente lgico est presente em intensidades variveis. Em determinadas litotripsias, pode ser interessante a realizao prvia do bloqueio
peridural, especialmente em pacientes
pouco controlados emocionalmente e muito
sensveis dor, permitindo a utilizao de
ondas de maior intensidade para a fragmentao de clculos resistentes5,8. Existem ainda aquelas intervenes onde a dor
e o desconforto podero ser intensos,
exigindo um nvel de anestesia geral relativamente profundo, porm geralmente
breve, como o caso da cardioverso e
da eletroconvulsoterapia5,9.
A par das peculiaridades de cada procedimento, quase sempre haver preocupao com a recuperao precoce dos
pacientes, j que muitos estaro em regime ambulatorial. Alm disso, a maioria
dos locais no dispor de salas para recuperao e precisar ser desocupada o
quanto antes para a realizao de novos
exames. Portanto, a escolha de tcnicas
e drogas ser norteada tambm por estas consideraes. Agentes de perfil
farmacocintico mais apropriados ao paciente ambulatorial sero preferidos 10 .
Informaes mais detalhadas sobre eles
encontram-se em outros itens prprios
deste livro.
Sedativos, hipnticos e opiides so
empregados para se obter analgesia,
ansilise e hipnose em propores variadas, na dependncia das necessidades
individuais e da natureza do procedimento
a ser realizado. Com o uso combinado de
agentes com propriedades especficas
(sedao ou anestesia balanceadas), torna Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
402
CAPTULO 27
se mais fcil conseguir o resultado final

desejado com um mnimo de efeitos depressores e com melhora na recuperao.
Faz parte do dia-a-dia do anestesiologista reconhecer a grande variabilidade na
sensibilidade individual a estes frmacos,
sabendo que a sedao ideal requer o uso
de doses cuidadosamente tituladas. Este
profissional, alm de ser treinado para lidar
com os efeitos depressores circulatrios
e respiratrios de sedativos e hipnticos,
est habituado administrao destas
drogas por este mtodo.
Entretanto, em muitas circunstncias
(cateterismos, endoscopias), a sedao
realizada por pessoal mdico e de enfermagem pouco familiarizados com estes
agentes, seus efeitos adversos, suas
interaes e seus mtodos ideais de administrao. Constitui prtica comum o uso
de doses padronizadas para todos os pacientes, o que pode levar sedao excessiva e recuperao prolongada. Alguns
pacientes sedados alm do ponto ideal se
apresentaro confusos e desorientados,
sendo freqentemente interpretados como
mal sedados. A amnsia induzida por
benzodiazepnicos faz com que o paciente no mais se recorde de instrues recebidas h curto intervalo de tempo, especialmente aps um breve perodo de
inconscincia. A repetio equivocada de
doses leva a um ciclo vicioso que poder culminar na impossibilidade da realizao do procedimento, quando no em
efeitos depressores perigosos. Alm disso, a curva dose-resposta de agentes
sedativos-hipnticos mais modernos, como
o midazolam e o propofol, mais acentuada, de modo que a margem entre a
sedao e a anestesia geral estreita 4.
Pelo exposto, decorre que todo procedimento sob sedao deveria ter a superviso de um anestesiologista, no importando o local em que estiver sendo realizado, o que no factvel em face da
enorme e crescente quantidade
deles. Entretanto, possvel que este
profissional venha a ser requisitado a ajudar no estabelecimento de normas e rotinas relativas sedao dentro de seu
hospital, contribuindo assim para o aprimoramento e o maior nvel de segurana
quando medicamentos sedativos so administrados.
O TRANSPORTE
E A
R ECUPERAO
Alm das dificuldades encontradas na

prtica da anestesia fora do Centro Cirrgico expostas at agora, soma-se a
necessidade do transporte de pacientes em
recuperao da anestesia ou em estado
crtico. Pacientes submetidos sedao
consciente devem ser avaliados antes do
transporte quanto a seu padro ventilatrio
e a estabilidade circulatria, na dependncia do procedimento a que se submeteram. A saturao perifrica de oxignio
deve ser observada aps a remoo do
cateter nasal ou mscara facial por alguns
minutos. Mantendo-se acima de 95% e
estvel, o paciente poder ser transportado em maca comum sob a vigilncia do
anestesiologista 10. Caso contrrio, haver necessidade de se aguardar na sala de
exame ou de se providenciar bala de
oxignio para a transferncia ao local onde
se completar sua recuperao. Durante o transporte, a maca deve ser empurrada de modo que os ps do paciente fiquem para a frente, evitando-se sempre
aceleraes ou rotaes bruscas que podem desencadear nuseas, tendo em vista
que efeitos residuais de opiides ou outras
drogas vomitivas podem estar presentes.
Pacientes submetidos sedao profunda ou anestesia geral sero transportados uma vez tendo recuperado a conscincia, extubados e em ventilao espontnea, em maca transporte equipada com
oxignio e oxmetro de pulso. Excees
so feitas nos casos de pacientes em
estado crtico que retornam Unidade de
Terapia Intensiva ou que sero transferidos, ainda anestesiados, a outro setor
CAPTULO 27
403
(p. ex.: Centro Cirrgico) para realizao

de nova etapa do procedimento. Nessa circunstncias, a maca-transporte dever
dispor ainda de medicao de urgncia,
unidade de ventilao auto inflvel (Ambu)
com balo reservatrio, material de intubao e desfibrilador. A vigilncia clnica imprescindvel, visto que a hipxia
pode no ser percebida durante transportes
a longas distncias 11,12.
A recuperao de pacientes submetidos sedao profunda ou anestesia geral
deve ser feita idealmente na sala de recuperao ps-anestsica do Centro Cirrgico (recuperao 1), a menos que, na
dependncia da tcnica e das drogas utilizadas, seja esperada uma fase I da recuperao rpida e de boa qualidade.
Neste caso, e podendo-se aguardar na
prpria sala de exame o momento em que
o paciente se mostrar lcido, orientado
e estvel pelo ponto de vista circulatrio
e respiratrio, ele poder ser encaminhado
diretamente sala de recuperao da
Unidade Ambulatorial do hospital (recuperao 2), num procedimento conhecido como fast-tracking ou atalho de recuperao. Pacientes submetidos a sedao leve podem tambm ser transportados a esta unidade de recuperao, de
onde, uma vez alimentados, tendo apresentado diurese espontnea e sem queixas significativas de dor, nuseas ou outros efeitos adversos, sero liberados do
hospital10.
O RISCO PROFISSIONAL
A prtica da anestesia em locais fora
do Centro Cirrgico encerra tambm riscos
profissionais ao anestesiologista, aos quais
ele dever estar permanentemente vigilante. A exposio a raios X talvez seja
o mais constante deles, em tomografias
computadorizadas, litotripsias extracorpreas com intensificador de imagens e
vrios outros4-7. Apesar de a quantidade
de radiao ser pequena a poucos metros
da fonte emissora (os raios em geral so

muito colimados), a exposio acumulativa
para pessoal mdico poder ser significativa. Os aventais de chumbo oferecem boa
proteo, apesar de os mais antigos no
disporem de colares protetores da tireide.
fundamental que o departamento de
radiologia monitore regularmente o grau
de exposio a que est submetido todo
o pessoal, atravs de crachs radiossensveis, assim como faa verificao peridica do estado e da eficincia dos aventais de chumbo. Mesmo adequadamente
trajado, prefervel que o anestesiologista
adquira o hbito de, quando possvel, proteger-se atrs das paredes ou janelas de
chumbo. Para tal, o acesso visual ao paciente e os meios de monitorizao a distncia devero estar garantidos. Circuitos fechados de televiso e microfones
colocados prximos cabea do paciente so de grande utilidade, no s no
acompanhamento do padro respiratrio
e do grau da sedao, assim como para
a passagem de instrues e palavras de
conforto ao paciente. Na anestesia para
radioterapia, tais consideraes so igualmente vlidas 13.
Apesar de o intenso campo magntico
presente durante a ressonncia magntica por si s no apresentar riscos ao
pessoal mdico, cuidados devem ser tomados relativos a pequenos objetos metlicos deixados soltos, que deslocandose como projteis, podem provocar ferimentos na equipe, no paciente e danos ao
equipamento. Durante a realizao do
exame, ningum poder permanecer na
sala, j que distores no campo magntico acarretaro em prejuzo na qualidade da imagem. Valem portanto as mesmas colocaes expostas acima referentes
monitorizao a distncia do paciente.
A falta de sistema de vcuo central em
muitos locais fora do Centro Cirrgico
impossibilita por vezes o uso de equipamentos de antipoluio de gases anestsicos. Este problema poder ser ainda mais
404
CAPTULO 27
exacerbado em locais onde muitas crianas so submetidas anestesia inalatria

com sistema de Rees-Baraka sob mscara, ou mantidas com cnula de Guedel
acoplada a cateter com agente halogenado
e oxignio. A intubao traqueal ou a
passagem de mscara larngea, quando
indicadas, permitem menor perda de vapores, mas no eliminam o problema. A
ventilao adequada do ambiente deve ser
garantida. A sedao ou anestesia venosa, quando possveis, contornam este inconveniente.
Por se tratar de locais onde o anestesiologista por vezes est presente muito
esporadicamente, ele dever estar atento ao risco de traumas oriundos de mesas deslizantes e equipamentos que se
movem subitamente, bem como travesses
e cabos suspensos que eventualmente
esto difceis de ser vistos.
C ONCLUSES
Com o rpido desenvolvimento tecnolgico na Medicina e inmeros procedimentos diagnsticos e teraputicos, o
anestesiologista enfrenta cada vez com
maior freqncia o desafio da prtica da
anestesia para uma crescente gama de
procedimentos longe do local com que est
familiarizado. Vrias formas de sedao
e mesmo anestesia geral so necessrias.
Novas drogas tm surgido, apresentando menos efeitos indesejveis e melhor
qualidade de recuperao (propofol, remifentanil), e se mostrado muito teis para
a conduo da anestesia e suas fases
subseqentes. O mesmo pode ser dito em
relao aos meios de monitorizao, em
especial o oxmetro de pulso, capngrafo
e aparelho de presso arterial no-invasivo
automtico, que permitem que o acompanhamento a distncia do paciente anestesiado seja mais seguro e menos angustiante.
Neste captulo, procuramos discorrer
sobre os problemas gerais encontrados
para se levar o servio de anestesia a

locais que no o Centro Cirrgico. As
armas de que o anestesiologista dispe
para se contrapor a tais dificuldades so
o perfeito entendimento do procedimento a se realizar, das particularidades do
ambiente, do estado fsico do paciente, bem
como a disponibilidade de materiais, equipamentos e drogas (que teria no Centro
Cirrgico) acompanhada do planejamento meticuloso de todos os passos a serem
tomados na execuo de sua tarefa.
REFERNCIAS
01. Cahill CJ The Concept of Minimally
Invasive Surgery, em: White PF Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;3:239-244.
02. Manniinen PH Anaesthesia for neuroradiology. Can J Anaesth, 1997;44:34-36.
03. Young WL, Pile-Spellman J Anesthetic
considerations for interventional neuroradiology. Anesthesiology, 1994;80:427-431.
04. Smith I, McCulloch DA Anesthesia
Out-side the Operating Room, em: White
PF Ambulatory Anesthesia and Surgery,
1 st Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;
14:220-232.
05. Pereira AMSA, Gonalves TA, Cangiani LM
procedimentos diagnsticos e teraputicos.
06. Manninen PH Anaesthesia outside the
operating room. Can J Anaesth, 1991;
38:126-129.
07. Medrado VC, Pustilnik AG Anestesia
para tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:15-19.
08. Reis GF, Zerbinatti PV, DOttaviano CR
Anestesia em litotripsia extracorprea. Rev
09. Valin MCS, Gomes LCP, Fortis EF et al
Propofol em eletroconvulsoterapia. Rev Bras
Anestesiol, 1998;48:214-220.
10. Cangiani LM, Porto AM Anestesia
50:68-85.
CAPTULO 27
405
11. Gillies BS, Lecky JH Anesthesia for

Nonoperative Locations, em: Barash PG
12. Messite Jr JM, Mackenzie RA, Nugent M
Anestesia em Locais Remotos, em: Miller
RD Anestesia, 3 Ed, So Paulo, Artes

Mdicas, 1993;2061-2088.
13. Halpern H, Sendacz AM, Takaoka F
Anestesia para radioterapia. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:288-291.
406
CAPTULO 27
CA P T U LO
28
Anestesia para Radiodiagnstico
Antnio Mrcio S.A. Pereira
I NTRODUO
Introduo
Meios de Contraste
Angiografias
Tomografia Computadorizada
Ressonncia Magntica
O desenvolvimento dos mtodos de

imagens tem determinado, com freqncia crescente, a participao do anestesiologista no departamento de radiodiagnstico, prestando assistncia a um grande
nmero de procedimentos, invasivos ou
no. Pacientes a serem submetidos a
angiografias, tomografias computadorizadas, ressonncias magnticas, urografias
excretoras, colangiopancreatografias e
vrios outros procedimentos radiolgicos
intervencionistas podem necessitar de
algum grau de sedao ou at mesmo
anestesia geral. Apesar de, em vrias
circunstncias, a sedao e a monitorizao serem feitas pelo prprio radiologista, por vezes o anestesiologista chamado para garantir a imobilidade e a
segurana de pacientes agitados, no
cooperativos, instveis ou crianas1.
Nem sempre necessria a abordagem
farmacolgica para esses pacientes. Por
vezes obtm-se condies satisfatrias
CAPTULO 28
407
mediante boa orientao, explicaes claras sobre o procedimento a ser realizado

e palavras de tranqilizao, associadas
anestesia local para eventuais punes
cutneas2. Algumas tcnicas de sedao
podem ser necessrias em pacientes mais
ansiosos ou durante procedimentos particularmente desconfortveis. Crianas em
geral tero que ser conduzidas sob anestesia geral, mesmo em procedimentos
absolutamente indolores, apesar de alguns
mtodos de sedao poderem ser tentados.
O emprego relativamente freqente de
meios de contraste iodados hiperosmolares
est associado a quadros de diurese osmtica, alteraes da presso arterial e at
edema pulmonar, bem como reaes alrgicas de gravidade varivel. Por essa razo,
a presena do anestesiologista em exames
contrastados muitas vezes requisitada,
tendo em vista seu treinamento com vias
areas, distrbios hemodinmicos e reanimao cardiorrespiratria. Havendo histria positiva de hipersensibilidade ao iodo ou
reaes prvias com radiocontrastes, a indicao do exame dever ser criteriosamente discutida e medidas profilticas, adotadas.
Os procedimentos de radiodiagnstico
abordados neste captulo incluem angiografias, tomografia computadorizada e
ressonncia magntica. Os dois ltimos
constituem mtodos de imagem noinvasivos e no-dolorosos, em que a necessidade de imobilidade do paciente, e
no de analgesia, determina muitas vezes
a participao do anestesiologista. Anestesia local para passagem de cateteres e
injeo de meios de contraste podem ser
desconfortveis e exigir algum grau de
sedao em adultos. Crianas normalmente exigiro sedao profunda ou anestesia
geral para se obter condies necessrias
para a qualidade final desses exames.
Assistncia anestsica ser necessria
ainda em pacientes com problemas de
comunicao, movimentos involuntrios,
histria de reaes a contrastes radiolgicos e naqueles em mau estado geral ou
condies crticas 3.
MEIOS
DE
CONTRASTE
Os meios de contraste radiolgico

(MCR) so sais formados por nions
contendo iodo, ligados a diferentes ctions,
como magnsio, clcio ou metilglucamina.
Tais compostos so hipertnicos em relao ao plasma, com osmolaridade acima de 1.000mOsm.L-1 4. A administrao
de substncias hiperosmolares traz alteraes hemodinmicas como hipervolemia
e hipertenso arterial transitrias, acompanhadas de aumento da presso venosa
central, presso de trio direito e do dbito cardaco. A resistncia vascular perifrica se reduz, bem como o hematcrito.
A diurese induzida pela hiperosmolaridade
pode reverter o aumento do volume circulante em 15 a 20 minutos, seguindo-se de
hipovolemia e hipotenso arterial leve4. As
repercusses clnicas de tais fenmenos
dependem das doenas preexistentes de
cada paciente. Distrbios cardiovasculares
podem se descompensar. Pacientes com
hemoglobina SS devero ser adequadamente hidratados j que crises falciformes
so possveis. Doses superiores a 2ml.kg-1
j provocam sintomas desagradveis. Mais
de 4ml.kg-1 administrados em menos de
30 minutos podem ser acompanhados de
tremores, taquicardia e irritabilidade, sinais de intolerncia ligados hiperosmolaridade, podendo chegar ao edema
pulmonar.
A incidncia de reaes aos MCR situa-se entre 5% e 8% dos exames que
os utilizam, e aproximadamente um tero delas apresenta maior gravidade4. Esto em geral relacionadas ao aumento
transitrio da osmolaridade, porm mais
raramente traduzem uma resposta anafilactide aos sais de iodo. A ocorrncia de
reaes influenciada pelo tipo de MCR,
via de administrao (estudo radiolgico),
velocidade de injeo e dose total infundida. Angiografias cerebrais ou coronarianas esto associadas a alto risco de
complicaes. Colangiografias venosas
408
CAPTULO 28
apresentam maior incidncia de problemas

que as urografias excretoras. A presena de doena cardaca aumenta em quatro a cinco vezes a propenso a reaes
graves.
Calafrios, rubor e febre so relativamente freqentes e no indicam progresso para quadros mais srios. Pacientes
asmticos, atpicos e alrgicos a peixes
e frutos do mar apresentam maior incidncia de reaes anafilactides aos
MCR. Esse tipo de reao em geral obedece a um mecanismo conhecido como
ativao alternativa do complemento,
em que o radiocontraste atua como ativador da cascata do complemento diretamente em C 3, sem a participao de
anticorpos, provocando, porm, a produo de anafilatoxinas (C 3a e C 5a), que
tm propriedade de desgranular mastcitos
e basfilos. Portanto, reaes anafilactides aos MCR no exigem exposio
prvia a eles, podendo ocorrer no primeiro
exame 5. O relato de acidente alrgico
prvio aos compostos iodados permite
esperar uma probabilidade de 17% a 35%
de nova complicao. Nusea e vmitos aparecero como sinais prodrmicos
em 20% das reaes anafilactides aos
MCR 4 . Outras manifestaes clnicas
esto resumidas na Tabela 28.1, mostrando
grande variabilidade de gravidade e freqncia de aparecimento de cada sintoma.
Tabela 28.1
Manifestaes Clnicas das Reaes
Anafilactides aos MCR
Nusea e vmitos
Eritema cutneo e urticria
Edema facial e de vias areas
Hipotenso arterial choque
Taquicardia e disritmias
Broncoespasmo, cianose e anoxia
Edema pulmonar
Novos agentes usados como MCR

esto disponveis, tais como o ioxaglate
(Hexabrix ), o iohexol (Omnipaque ) e
o iobitridol (Henetix ). So compostos
no-inicos de baixa osmolaridade (600 a
700mOsm.L -1), apresentando, portanto,
menor incidncia de efeitos adversos.
Reaes fatais com estes contrastes tm
ocorrido em apenas 1:100.000 procedimentos 4,6.
O tratamento das reaes aos MCR
depender do tipo e da gravidade das
mesmas, bem como das condies clnicas do paciente. Recursos de monitorizao devero estar disponveis, assim
como fonte de oxignio, medicamentos e
materiais de emergncia. Quadros leves
demandaro apenas medidas de suporte,
acesso venoso e hidratao adequada.
As reaes anafilactides manifestamse normalmente com alteraes cutneas
(rash, edema, inclusive de glote), circulatrias (hipotenso de graus variados,
taquicardia e disritmias) e respiratrias
(broncoespasmo e hipoxemia). Nem todos os achados esto presentes em cada
caso, na dependncia da reatividade individual aos mediadores qumicos liberados, da via e velocidade de administrao
da substncia envolvida e da subpopulao
de mastcitos afetada5. Desse modo, em
15% a 35% dos casos inexistem os sinais
cutneos, o que pode dificultar ou retardar o diagnstico. Dez por cento dos
pacientes apresentam apenas colapso circulatrio, enquanto que 2% a 5% deles
tero o broncoespasmo como manifestao
nica7,8 . Reaes anafilactides obrigam
a interrupo imediata da administrao
do MCR. A fluidoterapia deve ser vigorosa, com um a trs litros de cristalides.
Solues coloidais no tm se mostrado
superiores no combate hipovolemia por
translocao de fluidos dessas reaes,
podendo inclusive, quando administradas
rapidamente, induzir liberao adicional de histamina 5 . Sendo a hipoxemia a
principal causa de morte, o suporte
CAPTULO 28
409
ventilatrio imperioso, com oxignio a

100% sob mscara ou intubao traqueal
sem relutncia, se o quadro d sinais de
deteriorao. Ainda como medidas iniciais,
inclui-se o uso de adrenalina (3g.kg-1) por
via venosa ou subcutnea, dependendo da
gravidade do caso5. A adrenalina pode ser
considerada o antagonista natural da
histamina, por seu efeito inibidor da desgranulao celular (-adrenrgico), bem como
pelo combate ao broncoespasmo (),
vasodilatao e hipotenso arterial ().
Se necessrio, ela pode ser mantida em
infuso contnua na dose de 0,02 a 0,2g.
kg-1.min-1 9. A Tabela 28.2 lista os medicamentos que podero ser usados na seqncia do tratamento desse tipo de complicao.
Pacientes com fatores de risco para
reaes alrgicas aos MCR devero ser
submetidos a medidas profilticas prvias
ao exame. Prednisona (50mg) por via oral,
a cada seis horas na vspera, e difenidramina (50mg) por via venosa ou muscular, uma hora antes, tm se mostrado
benficas em reduzir a gravidade de reaes que porventura ocorram 10 . Exceto
em pacientes cardiopatas ou hipertensos,
a efedrina (25mg), por via oral ou muscular, 30 minutos antes, pode ser acrescentada a este esquema.
ANGIOGRAFIAS
Contrastando radiologicamente os vasos
sangneos, as angiografias so utilizadas
na investigao de doenas vasculares
perifricas, no exame das circulaes
cerebral e coronariana e no detalhamento
de malformaes vasculares e tumores.
Aps o acesso vascular perifrico sob
infiltrao local, um cateter introduzido e avana at a rea a ser estudada,
geralmente de maneira indolor. A injeo
do MCR provoca sensao de calor e as
vezes algum desconforto. Por esta razo,
a maioria dos estudos angiogrficos so
realizados apenas com anestesia local2.
Algum grau de sedao poder ser
necessrio em pacientes ansiosos ou em
exames de maior durao. Procedimentos radioangiogrficos intervencionistas ou
pacientes em ms condies clnicas podero necessitar de assistncia anestsica
monitorizada ou mesmo anestesia geral.
Angiografias em crianas so bem menos freqentes que em adultos e, quase
sempre, necessitam de sedao profunda ou anestesia geral.
Acomodao adequada da cabea e
dos membros dever ser observada. A
hidratao ser ajustada considerando-se
o tempo de jejum e o uso de contrastes
Tabela 28.2
Abordagem Medicamentosa nas Reaes Anafilactides aos MCR 5
1. Anti-histamnicos
Difenidramina 0,5-1,0mg.kg-1, venosa
2. Aminofilina
(broncoespasmo persistente)
5 6mg.kg-1 em 20 minutos
1mg.kg 1.h -1 manuteno
3. Simpaticomimticos
Adrenalina 3-5g.kg -1 em bolus

Adrenalina 0,02-0,2g.kg -1.min-1, venosa
Noradrenalina 0,02-0,2g.kg -1.min-1
Isoproterenol 0,5-1,0mg.min-1
4. Corticosterides
Hidrocortisona 0,5 a 1,0g, venosa

Metilprednisolona 1,0g IV, venosa
5. Anticolinrgicos
Atropina 1,0mg, venosa
6. Bicarbonato de sdio
0,5-1,0mEq.kg-1, se necessrio
410
CAPTULO 28
hiperosmolares. Em procedimentos mais

prolongados, o uso de cateter vesical
poder ser necessrio devido diurese
osmtica 11 . A posio do carrinho de
anestesia e dos monitores deve ser previamente estudada, bem como extenses
apropriadas para cabos eltricos, tubos de
ventilao e suprimentos de gases. Quando
sedados, os pacientes devem receber
suplementao de oxignio via cateter
nasal ou mscara. A anestesia geral sob
ventilao controlada permite promover
apnia temporria durante as radiografias,
com melhora na qualidade da imagem
obtida em certos exames.
A angiografia cerebral envolve sempre maiores riscos, considerando-se as
freqentes doenas preexistentes (diabetes, hipertenso arterial, doena cardiovascular e vascular cerebral), bem como as
complicaes prprias do procedimento,
como convulses (passagem do MCR pela
barreira hematoenceflica), embolizao
por placas de ateroma descoladas e a
ocorrncia de hipotenso arterial e bradicardia, entre outras. A atropina no deve
fazer parte da medicao pr-anestsica,
mas deve ser administrada na sala de exame quando necessria, j que antecedentes
cardiovasculares so freqentes. A incidncia global de complicaes est situada entre 8% e 14% 12. Em casos onde
importante o acompanhamento neurolgico
do paciente, a sedao ser suave, com
drogas de curta durao (midazolam e
alfentanil titulados) 11. Por outro lado, a
anestesia geral ser necessria em pacientes que no cooperem, que necessitem de cuidados com as vias areas e naqueles com hipertenso intracraniana,
exigindo atuao mais vigorosa, com
hiperventilao e diminuio da PaCO 2.
A reduo do fluxo sangneo cerebral que
esta provoca melhora inclusive a qualidade
do exame, por lentificar a remoo do
MCR dos vasos intracranianos 13. Importante salientar que o posicionamento inadequado do paciente (cefalodeclive), com
conseqente prejuzo do retorno venoso

cerebral, e a manobra de intubao
traqueal em plano superficial de anestesia
provocam elevao adicional da PIC, com
possvel comprometimento das condies
neurolgicas do paciente.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada (TC)
produz imagens radiogrficas de corte
seqenciais do corpo, durante as quais
necessria imobilidade do paciente em prol
da qualidade das mesmas. Pequena movimentao entre as exposies aceitvel, contanto que no se altere o alinhamento do paciente com o tomgrafo. Os
modernos tomgrafos computadorizados
so capazes de formar imagens de corte
em alguns segundos, tendo desta maneira reduzida a necessidade de imobilidade prolongada do paciente durante o procedimento. Um exame tpico compreende
aproximadamente 20 cortes, sendo que
alguns so realizados em menos de 10
minutos, na dependncia da regio a ser
estudada e do uso de contraste14. Portanto,
muitos adultos no mais necessitam assistncia anestsica para este procedimento.
O equipamento de tomografia est
contido no interior de um gabinete circular que forma um tnel, dentro do qual o
paciente vai progressivamente deslizando.
O processo produz ainda um pouco de
rudo e aquecimento. Alguns pacientes
experimentam sensao de claustrofobia
dentro do tomgrafo. Graus variados de
sedao ou mesmo anestesia geral continuam sendo necessrios em pacientes
peditricos, em adultos ansiosos, confusos, incapazes de manterem-se imveis ou
naqueles que demandam cuidados intensivos por seu estado crtico. Tomografias
invasivas para bipsias, posicionamento de
agulhas para radioterapia e cirurgias estereotxicas guiadas por TC tambm exigiro estados de sedao profunda ou
anestesia geral 13.
CAPTULO 28
411
Em estudo multicntrico americano,

Keeter e col. 15 revelaram que mais da
metade das crianas submetidas TC
receberam alguma forma de sedao, a
maioria mantida em nveis superficiais
(respondendo a comandos) e realizada pelo
prprio radiologista, utilizando-se em geral o cloral hidratado por via oral, e menos freqentemente barbitricos, opiides
e anti-histamnicos. Dez por cento delas,
no entanto, necessitaram de sedao profunda, e mais raramente, anestesia geral.
Menos comumente, barbitricos por via
retal tm sido empregados para sedao
de crianas. Todavia, a absoro irregular,
bem como a imprevisibilidade do efeito
sedativo (ora insuficiente, ora em excesso)
reduziu a popularidade desses hipnticos
para este fim. Em recente levantamento
de 149 crianas (de trs meses a sete anos
de idade) submetidas TC abdominal aps
ingesto recente de meio de contraste oral,
sedadas por via venosa com pentobarbital
(4,6mg.kg-1 em mdia) pelo prprio radiologista, complicaes ocorreram em 14,7%
dos casos, tais como diminuio da SpO2,
vmitos, acmulo de secrees, obstruo
das vias areas e broncoespasmo16.
Em 900 crianas submetidas a tomografias de crnio sob diversas tcnicas
anestsicas, a anestesia inalatria mostrouse mais adequada, promovendo hipnose,
analgesia e melhor controle do plano nas
diferentes fases do exame17. A anestesia
inalatria na criana poder ser induzida
em sala anexa na presena dos pais, na
tentativa de diminuir seu grau de ansiedade. O sevoflurano constitui boa indicao
como agente inalatrio por sua rapidez de
induo e recuperao. Na maioria dos
exames, a ventilao espontnea poder
ser satisfatoriamente mantida atravs de
cnula farngea, onde se acopla cateter
de oxignio com o agente halogenado17.
O mento pode ser fixado com fita adesiva ao suporte de cabea, ajudando na
desobstruo das vias areas superiores18.
Atravs de ressonncia magntica em
criana sedada com propofol respirando
espontaneamente, Reber e col. 19 demonstraram que a manobra de elevao do

queixo ampliou a via area faringiana
globalmente, mais pronunciadamente na
poro inferior, entre a ponta da epiglote
e a parede posterior da faringe. Para
tomografias de crnio em flexo do pescoo, tais expedientes podem no ser
suficientes para se obter vias areas livres, sendo necessria a passagem de
mscara larngea ou intubao traqueal.
Em exames de abdome com administrao prvia de contraste por via oral, a
intubao traqueal indispensvel pelo
risco de regurgitao e aspirao do contedo gstrico17. Crianas menores devero ter a temperatura monitorizada durante
procedimentos prolongados, visto que o
ambiente do tomgrafo refrigerado.
Em virtude do deslizamento da mesa
para o interior do aparelho, linhas venosas, tubos de ventilao e cabos de monitores podero ser acotovelados, prensados ou desconectados. Portanto, este
material dever ser corretamente disposto
de maneira a permitir livre movimentao
do tampo ao longo dos diversos cortes
tomogrficos. Monitor cardaco e oxmetro
de pulso so recursos indispensveis para
o paciente anestesiado. A capnografia ser
til, especialmente na vigncia de hipertenso intracraniana.
Uma vez iniciado o exame, o anestesiologista permanecer fora da sala, devendo
ter acesso visual a todos os monitores.
Circuitos fechados de TV e udio podem
ser necessrios, dependendo das caractersticas de cada instalao. O emprego de
MCR obriga tambm que ele se mantenha em estado de alerta para possveis
complicaes. Artefatos metlicos devem
ser removidos das proximidades da rea
examinada para no interferir na qualidade
da imagem. Pacientes admitidos para
exames de urgncia e aqueles que receberam contraste por via oral ou sonda
gstrica sero considerados de estmago
cheio, devendo ser extubados apenas aps
segura recuperao de seus reflexos 13.
412
CAPTULO 28
RESSONNCIA M AGNTICA
A ressonncia magntica (RM), exame
igualmente no-invasivo, superior tomografia computadorizada por no envolver
radiao ionizante e prover melhor definio de imagem para leses de partes moles, encfalo e medula espinhal, alm de
por si s estabelecer bom contraste vascular.
O paciente posicionado no interior de
um estreito tnel cilndrico onde um poderoso campo magntico mantido continuamente, mesmo quando nenhum exame
est sendo realizado. Todos os tomos com
nmeros mpares de prtons em seus
ncleos (em especial o hidrognio) se
comportam nessas condies como magnetos ou ms, se alinhando com o campo
magntico. Pulsos de radiofreqncia so
ento emitidos, alterando a orientao dos
prtons previamente alinhados. Cessado
o pulso, os prtons voltam ao seu alinhamento inicial, liberando energia por certo
perodo de tempo (tempo de relaxamento).
A imagem tomogrfica obtida pela energia liberada dos ncleos atmicos, sendo
os tecidos diferenciados por seus diferentes tempos de relaxamento 20.
A existncia de to potente campo
magntico traz diversas implicaes.
Objetos metlicos ferromagnticos presentes na sala de RM podem provocar deteriorao da imagem produzida 21,22 .
Pequenos objetos metlicos como chaves,

canetas e estetoscpios so terminantemente proibidos nas imediaes, pois se
comportaro como projteis, colocando em
risco o paciente, seus atendentes e o prprio equipamento23. Cartes magnticos,
pagers, calculadoras e computadores
pessoais podero ser danificados. O exame est contra-indicado para pacientes
com marca-passos, desfibriladores internos e clipes vasculares24. Implantes cocleares podero tambm funcionar inadequadamente. Mesmo os metais no-ferromagnticos, quando muito prximos da regio
estudada, podem alterar a regularidade do
campo magntico e degradar a imagem.
Incluem-se aqui tatuagens e cosmticos
que contenham metais. Os pulsos de
radiofreqncia provocam tambm aquecimento de qualquer tipo de metal, podendo
causar queimaduras. Prteses ortopdicas
metlicas podero sofrer algum aquecimento. A Tabela 28.3 resume alguns critrios de excluso de pacientes para RM25.
O campo magntico no fica restrito
ao tnel ou magneto, mas se estende por
muitos metros alm, na dependncia da
potncia do aparelho e do grau de isolamento ou da blindagem magntica, atravs de gaiola fardica. Esse campo perifrico, que decresce em intensidade com
a distncia ao magneto, responsvel pelo
mau funcionamento ou dano a diversos
tipos de equipamentos eletroeletrnicos.
Tabela 28.3
Critrios de Excluso para Ressonncia Magntica 25
Marca-passo cardaco permanente ou temporrio
Desfibrilador cardaco interno automtico
Clipes vasculares ferrosos
Corpo estranho ferroso intra-ocular
Endoprteses ferrosas
Equipamentos de suporte vital incompatveis com RNM (balo intra-artico, oxigenador
extracorpreo)
Sinais vitais excessivamente lbeis, incluindo elevao instvel da presso intracraniana
CAPTULO 28
413
fundamental, portanto, que o anestesiologista esteja a par da extenso do campo

perifrico da RM onde trabalha para a
escolha segura da localizao do seu equipamento. As linhas de intensidade magntica de 50 e de 5 gauss devem ser conhecidas. Indivduos com marca-passo no
podem cruzar esta ltima. A fora de atrao sobre objetos ferromagnticos tende
a ser pouco significativa alm da linha de
50 gauss. Cilindros de gases podem ser
estacionados a partir desse ponto20.
Duas estratgias podem ser seguidas
no posicionamento dos equipamentos e
monitores da anestesia: na primeira, eles
ocuparo qualquer local alm da linha de
50 gauss, onde normalmente funcionaro
satisfatoriamente e sem prejuzo da imagem da RM25. Nesse caso, longos tubos
corrugados sero usados como extenso
do sistema ventilatrio. Em crianas, o
dimetro e a complacncia de tais extenses devero ser adequados para permitir o correto ajuste do volume corrente
administrado. Em adultos, o sistema de
Bain com vrios metros de comprimento
e vlvulas pop-off de plstico tem sido
usado com sucesso, permitindo o acompanhamento visual da ventilao espontnea, quando for o caso 21 . A presso
expiratria encontrada nesses longos
sistemas coaxiais Mapleson D foi de
0,5cmH2O.m -1 26. Cabos de monitores e
linhas venosas tambm necessitaro de
extenses, aumentando o risco de desconexes e acotovelamentos.
Na segunda opo, o aparelho de anestesia e os monitores ficaro situados adjacentes ao magneto. Vrios estudos revisaram a compatibilidade destes equipamentos com o ambiente da ressonncia, bem como possveis modificaes a
serem introduzidas 20-22,27. Tanto quanto
possvel, eles devem ser construdos em
alumnio, ao no-magntico, plstico ou
lato. Fontes de eletricidade no filtradas
provocam interferncia. Transformadores
de corrente alternada em corrente contnua de diversos monitores podem quebrar.
A opo trabalhar com baterias (de

ltio preferencialmente), que, por serem
altamente magnticas, devero ser posicionadas com segurana. Vaporizadores
convencionais parecem funcionar corretamente durante a RM 26. J os manmetros de aparelhos de presso tornamse inoperantes na presena do campo
magntico. Aparelhos no-invasivos automticos tm contudo se mostrado
teis 28 .
Qualquer monitor que funcione com
osciloscpio ter seu feixe de eltrons
desviado pelo magnetismo, gerando distores na tela. Eletrocardigrafos apresentaro diversos tipos de artefatos (espculas
se somando s ondas R ou T) e interferncias por captao atravs de seus
cabos da radiofreqncia emitida e gerao
de voltagem pelo fluxo na aorta, perpendicular ao campo magntico 20, alm de
correntes induzidas no prprio miocrdio.
Sistemas equipados com telemetria ou
dotados de fibras pticas para transmitir
o sinal so algumas vezes fornecidos pelo
fabricante da RM. Eletrodos de cardioscpio e cabos eltricos de monitores sobre o paciente esto sujeitos a sofrer
induo de corrente e aquecimento pela
energia da radiofreqncia alternante,
provocando queimaduras 14,29.
Oxmetros de pulso so especialmente problemticos na presena do campo
magntico. Aqueles que no disponham
de filtro de radiofreqncia ou isolamento do sensor apresentaro interferncia e
sinal de baixa amplitude 26. Os prprios
filtros podem provocar leituras errneas
da SpO 2. J foi tambm descrita queimadura por aquecimento do transdutor digital30. Sensores de fibra ptica recentemente disponveis minimizaram estes dois
problemas. Capngrafos side-stream que
no degradam a imagem foram desenvolvidos. Quando usados a muitos metros do
paciente, a fase ascendente da curva de
CO2 se prolongar, havendo tambm certa
perda de preciso 26.
414
CAPTULO 28
O risco de queimaduras pelos cabos de

monitores pode ser reduzido observandose alguns cuidados simples: verificar seu
perfeito isolamento, evitar que se encostem, desfazer possveis alas que tenham
se formado, afast-los do contato com a
pele, remover aqueles desnecessrios e
manter, quando possvel, cabos e sensores
longe da rea examinada (transdutor do
oxmetro no p, p.ex.) 20.
A gerao das imagens um processo lento, tomando o procedimento um tempo
mdio de 30 a 60 minutos, durante o qual
o paciente deve permanecer absolutamente imvel. O tnel do magneto mais longo
e mais estreito que o da tomografia
computadorizada, acarretando incidncia
de claustrofobia e ansiedade em torno de
30% 31 . Os rpidos gradientes de pulso
eletromagnticos so acompanhados de
rudo elevado, muitas vezes mal tolerado
pelo paciente ansioso. Tampes de ouvido devem estar disponveis, especialmente
levando-se em conta relatos de perda de
audio aps a RM 32. Por estes motivos,
a sedao, ou anestesia geral, costuma
ser mais freqentemente necessria. O
anestesiologista em geral solicitado para
exames de crianas, adultos com problemas de movimentao, comunicao,
ansiedade ou em qualquer paciente em
condies crticas. Grandes obesos no
podem ser examinados.
Podem ser necessrios desde sedao
leve at anestesia geral. Em adultos, a
sedao com midazolam (3 a 5mg) por via
venosa permite recuperao rpida e
segura. Alguns centros tm grande experincia com o uso de cloral hidratado em
crianas, na dose de 30 a 100mg.kg -1 por
via oral em exames de curta durao,
com bons resultados e quase nenhuma
complicao26. Mais recentemente, Beebe
e col. 33 avaliaram 488 pacientes peditricos submetidos RM sob sedao administrada por enfermeiras, com a superviso do radiologista. O cloral hidratado
(80-100mg.kg-1 VO) mostrou-se superior
aos barbitricos (1 a 6mg.kg -1 de pentobarbital, IV ou 25mg.kg -1 de tiopental,

retal), tomando-se como parmetro o
percentual de falhas de sedao (3,5%
contra 10%), sendo o ndice geral de sucesso igual a 92% dos procedimentos. A
infuso de propofol (5mg.kg -1 .h -1 ) em
crianas submetidas RM de crnio mostrou manuteno da SpO2 adequada, poucos artefatos por movimentao e rpida recuperao 34 . Neonatos podem ser
previamente amamentados, bem enrolados em lenis e deitados de bruo dentro do magneto. Provavelmente dormiro
durante todo o exame.
Muitos autores advogam o uso da
anestesia geral com intubao traqueal,
especialmente em crianas com menos de
seis anos de idade, pela garantia das vias
areas seguras, tendo em vista o acesso
limitado ao paciente26. Em um servio bem
organizado e adequadamente equipado, o
procedimento seguro, atraumtico e
garante excelente qualidade de imagens35.
A mscara larngea uma opo ainda
a ser melhor avaliada36. Seus componentes metlicos (espiral aramado e mola da
vlvula do balonete) podem causar problemas. Laringoscpios no funcionaro
nas proximidades do tnel magntico devido interferncia em suas pilhas. A
anestesia geral muitas vezes deve ser
induzida em sala vizinha. Existem disponveis lminas e cabos de laringoscpio de
plstico com pilhas de ltio para situaes
de emergncia, quando o tampo da mesa
de exame ser deslizado para fora do
cilindro magntico. Tubos aramados e
conexes metlicas so proibidos. A ventilao poder ser espontnea ou controlada, dependendo do caso. Pacientes com
hipertenso intracraniana se beneficiaro
de uma reduo forada da PaCO2. Aqueles com dificuldades respiratrias que
ocasionem movimentos do pescoo e da
cabea sero mais bem conduzidos com bloqueio neuromuscular e ventilao controlada, permitindo boa formao da imagem26.
CAPTULO 28
415
Na manuteno da anestesia, a infuso

contnua de propofol ou agente inalatrio
de rpida recuperao (como o sevoflurano)
so boas opes.
Pacientes levemente sedados podero
ser acompanhados de fora da sala de
ressonncia por circuito fechado de tev
e interfone. Uma vez dentro do magneto,
o acesso a ele se torna difcil. Estetoscpio
precordial ou esofgico apresentam pouca utilidade devido ao prolongamento
necessrio e ao rudo presente durante a
radiofreqncia alternante. importante
que se incorpore algum tipo de alarme de
desconexo ao sistema (presso de vias
areas ou PETCO 2) pelo perigo constante de sua ocorrncia a distncia26.
Os meios de contraste empregados na
RM (como o gadopentato dimeglumina)
so substncias essencialmente diferentes dos MCR, apresentando muito menor
incidncia de efeitos colaterais e reaes
anafilactides (2,4%). Os problemas mais
comuns consistem em cefalia, ardncia
a injeo, nusea e vmitos. Reaes
graves ocorrem em apenas 1:100.000
casos 20 .
A evoluo tecnolgica do aparelho e
das instalaes da RM aponta para o
desenvolvimento futuro de scaners abertos
e campos magnticos mais limitados espacialmente, permitindo melhor acesso ao
paciente e menores problemas com outros equipamentos2.
REFERNCIAS
01. Manninen PH Anaesthesia outside the
operating room. Can J Anaesth, 1991;38:126-129.
02. Smith I, McCulloch DA Anesthesia Outside the Operating Room, em: White PF
Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st Ed,
Philadelphia, WB Saunders, 1997;14:220-232.
03. Messite Jr JM, Mackenzie RA, Nugent M
Anestesia em Locais Remotos, em: Miller
RD Anestesia, 3 Ed, So Paulo, Artes
Mdicas, 1993;2061-2088.
04. Goldberg M Systemic reactions to intravascular contrast media. A guide for the anesthesiologist. Anesthesiology, 1984;60:46-52.
05. Pereira AM Reaes Anafilticas e Anafilactides, em: Ortenzi AV, Tardelli MA
Anestesiologia SAESP, So Paulo, Atheneu,
1996;902-915.
06. Steinberg EP, Moore RD, Powe NR Safety
and cost effectiveness of high osmolality as
compared to low osmolality contrast material in patients undergoing cardiac angiography.
N Engl J Med, 1992;326:425-429.
07. Fisher MM, Baldo BA The incidence and
clinical features of anaphylactic reactions
during anaesthesia in Australia. Ann Fr Anesth
Reanim, 1993;12:97-104.
08. Moscicki RA, Sockin SM, Corsello BF et
al Anaphylaxis during induction of general anesthesia: subsequent evaluation and
management. J Allergy Clin Immunol, 1990;
86:325-332.
09. Levy JH New concepts in the treatment
of anaphylactoid reactions in anesthesia. Ann
Fr Anesth Ranim, 1993;12:223-227.
10. Greenberger PA, Patterson R, Tapio CM
Prophylaxis against repeated radiocontrast
media reactions in 857 cases. Arch Intern Med,
1985;145:2197-2200.
11. Manniinen PH Anaesthesia for neuroradiology. Can J Anaesth, 1997;44:34-36.
12. Young WL, Pile-Spellman J Anesthetic
considerations for interventional neuroradiology. Anesthesiology, 1994;80:427-431.
14. Medrado VC, Pustilnik AG Anestesia para
tomografia computadorizada e ressonncia
magntica. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:15-19.
15. Keeter S, Benator RM, Weinberg SM et al
Sedation in pediatric CT: national survey
of current practice. Radiology, 1990;175:
745-752.
16. Sanderson PM A survey of pentobarbital
sedation for children undergoing abdominal CT
scans after oral contrast medium. Paediatr
Anaesth, 1997;7:309-315.
17. Cantinho FAF Anestesia para tomografia
computadorizada em criana: anlise de 900
casos. Rev Bras Anestesiol, 1992;42:415-419.
416
CAPTULO 28
18. Santos RB, Medrado VC Anestesia para

tomografia computadorizada em crianas. Rev
19. Reber A, Wetzel SG, Schnabel K et al Effect
of combined mouth closure and chin lift on
upper airway dimensions during routine magnetic resonance imaging in pediatric patients
sedated with propofol. Anesthesiology, 1999;
90:1617-1623.
20. Menon DK, Peden CJ, Hall AS et al
Magnetic resonance for the anaesthetist
Part I: physical principles, applications, safety
aspects. Anaesthesia, 1992;47:240-255.
21. Patterson SK, Chesney JT Anesthetic
management for magnetic resonance imaging:
problems and solutions. Anesth Analg, 1992;
74:121-128.
27. Rao CC, McNiece WL, Emhardt J Modification of an anesthesia machine for use
during magnetic resonance imaging. Anesthesiology, 1988;68:640-648.
28. Nixon C, Hirsch NP, Ormerod IEC et al
Nuclear magnetic resonance. Its implications
for the anaesthetist. Anaesthesia, 1986;41:
131-137.
29. Roth JL, Nugent M, Gray JE et al Patient
monitoring during magnetic resonance imaging.
30. Shellock FG, Slimp GL Severe burn of the
finger caused by using a pulse oximeter during
MR imaging. Am J Radiol, 1989;153:1105-1107.
31. Melendez JC, McCrank E Anxiety-related
reactions associated with magnetic resonance
imaging examinations. JAMA, 1993;270:745-749.
22. Jorgensen NH, Messick Jr JM, Gray J

ASA monitoring standards and magnetic
resonance imaging. Anesth Analg, 1994;79:
1141-1147.
32. Kanal E, Shellock FG, Talagala L Safety

considerations in MR imaging. Radiology,
1990;176:593-606.
23. Smith DS, Askey P, Young ML et al

Anesthetic management of acutely ill patients
during magnetic resonance imaging. Anesthesiology, 1986;65:710-711.
33. Beebe DS, Tran P, Bragg M et al Trained

nurses can provide safe and effective sedation
for MRI in pediatric patients. Can J Anaesth,
2000;47:205-210.
24. Consensus Conference: Magnetic Resonance

Imaging. JAMA, 1988;259:2132-2138.
34. Vangerven M, Van Hemelrijck J, Wouters

P et al Light anaesthesia with propofol
for paediatric MRI. Anaesthesia, 1992;
47:706-707.
25. Tobin JR, Spurrier EA, Wetzel RC Anaesthesia for critically ill children during magnetic resonance imaging. Br J Anaesth,
1992;69:482-486.
26. Peden CJ, Menon DK, Hall AS et al
Magnetic resonance for the anaesthetist
Part II: anaesthesia and monitoring in MR
units. Anaesthesia, 1992;47:508-517.
35. Zorab JS A general anaesthesia service for

magnetic resonance imaging. Eur J Anaesth,
1995;12:387-395.
36. Rafferty C, Burke AM, Cossar DF et al
Laryngeal mask and magnetic resonance imaging. Anaesthesia, 1990;45:590-591.
CAPTULO 28
417
418
CAPTULO 28
CA P T U LO
29
Procedimentos
Oftalmolgicos
Luiz Fernando Alencar Vanetti
I NTRODUO
Introduo
Reflexo Oculocardaco
Presso Intra-ocular
Visita Pr-anestsica
Escolha da anestesia
Monitorizao
Anestesia Geral em Oftalmologia
Cirurgias Intra-oculares
Cirurgias Extra-oculares
Cirurgias das Estruturas Anexas
ao Olho
Procedimentos Diagnsticos sob
Anestesia Geral
Anestesia Regional para Cirurgia
Oftalmolgica
Bloqueio Retrobulbar
Bloqueio Peribulbar
Bloqueio Periconal
Bloqueio Periconal Medial da rbita
Acinesia do Msculo Orbital das
Plpebras
Como j foi demonstrado neste livro,

so vrias as vantagens de se realizar
cirurgias em regime ambulatorial. Neste
contexto, a cirurgia oftalmolgica , seguramente, uma das especialidades cirrgicas que melhor se presta a ser realizada em regime ambulatorial.
Pelo lado da cirurgia, temos que ela
pouco invasiva (rea restrita), apresenta
sangramento per e ps-operatrio desprezvel, exceto em alguns casos de dacriocistorrinostomia, , usualmente, pouco dolorosa ou apresenta dor de fcil
tratamento no ps-operatrio e, ressalvadas algumas excees, geralmente apresenta baixa incidncia de nusea e vmitos.
Pelo lado da anestesia, temos que a
maior parte dos procedimentos pode ser realizada com bloqueios regionais, que so
tcnicas em que se utilizam doses relativamente baixas de anestsico local. So
tcnicas simples de ser realizadas, com
baixa repercusso sistmica, conferem boa
CAPTULO 29
419
anal-gesia no ps-operatrio e apresentam

incidncia desprezvel de nusea e vmitos no ps-operatrio. Alm disso, estes bloqueios so muito bem aceitos pelos pacientes e, respeitadas suas contra-indicaes,
apresentam baixo ndice de complicaes.
Tambm temos que as cirurgias oftalmolgicas, quando realizadas com bloqueio
regional e com sedao orientada para este
fim, permitem o fast track, ou seja, pular a Sala de Recuperao Ps-anestsica 1 (SRPA1) em grande parte dos
procedimentos, pois os pacientes, ao final da cirurgia, apresentaro escore igual
ou maior que 12 (sem nenhum escore
menor do que um em qualquer categoria
individual) na escala de White1 ou igual
ou maior que nove na escala de Aldrette
modificada2. E dadas as caractersticas do
procedimento anestsico-cirrgico, os
pacientes tambm obtero, rapidamente,
escore maior ou igual a nove na escala
de Marshall3, o que permitir a sua alta
para casa, considerando que ele preencha os requisitos gerais para a liberao,
quais sejam: acompanhante adulto responsvel para acompanh-lo e ajud-lo a
seguir as recomendaes mdicas e que
tenha acesso e comunicao fceis com
a unidade ambulatorial.
Sob anestesia geral, exceto nos procedimentos diagnsticos e em algumas pequenas cirurgias, o paciente obrigatoriamente passar pela SRPA1 aps a cirurgia. No
entanto, tambm nesse caso, grande parte dos pacientes poder ser operada em
regime ambulatorial. Isto possvel porque, mais uma vez, as cirurgias, em sua
maioria, so curtas e pouco dolorosas, e
porque h drogas anestsicas venosas de
rpida distribuio e meia-vida de eliminao curta; agentes inalatrios de baixo
coeficiente de partio sangue-gs; bloqueadores neuromusculares com durao
de ao, convenientes para cirurgias de
durao curta, mdia e longa, evitando a
necessidade de reverter o bloqueio neuromuscular ao final do procedimento, o que
muito conveniente quando levamos em

conta os efeitos colaterais da atropina e
da neostigmina. Dispe-se de um arsenal
de drogas e medidas que reduzem, significativamente, a incidncia de nusea e
vmitos e formas eficientes de prevenir ou
tratar a dor ps-operatria. Por fim, na
maioria das cirurgias consideradas dolorosas, pode-se associar um bloqueio regional que reduzir a quantidade de drogas
utilizadas na anestesia, produzindo boa
analgesia ps-operatria e diminuindo a
incidncia de nusea e vmitos.
Obviamente, nem todos os pacientes
podem se beneficiar do regime ambulatorial. O habitual utilizar este sistema
em pacientes de estado fsico ASA I e
II e em pacientes ASA III se estiverem
com sua doena estabilizada. Esto contra-indicados procedimentos cirrgicos, em
regime ambulatorial, em prematuros antes da 45 a semana ps-conceptual e em
pacientes com histria ou susceptibilidade hipertermia maligna.
Este captulo detalha e tece consideraes sobre a anestesia para a cirurgia
intra-ocular e extra-ocular cujo sucesso
depende do preenchimento de alguns requisitos constantes na Tabela 29.1.
REFLEXO OCULOCARDACO
O reflexo oculocardaco (ROC) um
reflexo trigeminovagal cujos impulsos
aferentes originam-se nos nervos ciliares
curtos e longos e, subseqentemente, atraTabela 29.1
Requisitos da Cirurgia Ocular
Controle do reflexo oculocardaco
Controle da presso intra-ocular
Imobilidade do olho
Baixo sangramento
Despertar tranqilo
420
CAPTULO 29
vessam o gnglio ciliar, a diviso oftlmica

do nervo trigmeo e o gnglio trigmeo,
terminando no ncleo sensitivo principal
do nervo trigmeo, prximo ao quarto
ventrculo. Os impulsos eferentes so
conduzidos atravs do nervo vago ao
corao.
Este arco reflexo pode ser ativado por
vrios fatores, tais como: presso sobre
o globo ocular, trao dos msculos extra-oculares, trao da conjuntiva, injeo
retrobulbar, hematoma retrobulbar, compresso exercida por hematoma ou pelo
cirurgio sobre o tecido remanescente no
pice da rbita, aps enucleao.
V-se, portanto, que o ROC pode ocorrer em qualquer cirurgia oftalmolgica, e
mais freqente e tem efeitos mais intensos nas cirurgias para correo do
estrabismo, tanto pelo tipo de trao
exercida sobre os msculos extra-oculares quanto pelo fato desta cirurgia ser
realizada principalmente em crianas, faixa
etria em que o nvel do tnus vagal
elevado 5. aceito que o reto medial
mais reflexognico do que os outros
msculos extra-oculares 6, embora alguns
autores coloquem em dvida esta afirmao 7,8 .
A manifestao mais comum do ROC
a bradicardia, sendo descritos tambm:
bloqueio atrioventricular, bigeminismo, ritmo idioventricular, ritmo juncional e parada cardaca.
A incidncia do ROC em cirurgias de
estrabismo muito varivel, podendo
atingir 80% dos casos, em funo do mtodo utilizado e do critrio de avaliao
escolhido 9. O ROC pode ocorrer no paciente acordado e no paciente com anestesia geral, sendo que neste a incidncia maior, principalmente quando o
plano de anestesia superficial. A febre e a hipercarbia tambm aumentam
a incidncia do ROC, e a hipoxemia aumenta a intensidade dos efeitos do reflexo. Blanc e col. 8 demonstraram que
uma trao abrupta mantida sobre o
msculo extra-ocular , significativamente, mais reflexognica do que uma trao suave e progressiva.
Vrias tcnicas tm sido propostas para
abolir ou diminuir a incidncia do ROC,
uma vez que ele pode colocar em risco
a vida do paciente. No entanto, nenhuma
delas provou ser inteiramente efetiva e livre
de riscos. O bloqueio retrobulbar controverso. H trabalhos que demonstram
sua grande eficcia em bloquear o ROC,
atravs da interrupo da sua via aferente
pelo anestsico local 10. Entretanto, tal
eficcia no confirmada por outros
autores, que apontam uma incidncia significativa de falhas na interrupo deste
arco reflexo 11. O fato que o bloqueio
retrobulbar diminui grandemente a incidncia do ROC, mas no o abole. Alm disso, h descries de complicaes decorrentes deste bloqueio, como hemorragia
retrobulbar, leso do nervo ptico, estimulao do arco reflexo por si s, o que
desaconselha o seu uso com a finalidade
exclusiva de prevenir o ROC.
A galamina por via venosa, provavelmente por sua ao bloqueadora do vago,
reduz significativamente a intensidade do
reflexo bem como o seu tempo de durao, dando considervel proteo contra
seus efeitos nocivos.
A atropina por via muscular nas doses habituais utilizadas na medicao pranestsica reduz mas no abole o ROC12.
Quando utilizada por via venosa, imediatamente antes do incio da cirurgia, abole ou diminui acentuadamente a sua incidncia e intensidade. No entanto, por via
venosa, pode, por si s, produzir disritmias
cardacas mesmo em pacientes sem alteraes anteriores do ritmo cardaco13.
Blanc e col. 8, entre outros autores,
propem os seguintes cuidados para prevenir o ROC na cirurgia de estrabismo:
atropina por via muscular na medicao
pr-anestsica, monitorizao contnua do
corao e manipulao delicada dos msculos extra-oculares pelo cirurgio, com
CAPTULO 29
421
trao mnima e progressiva. Ocorrendo

o reflexo, o cirurgio deve soltar o msculo, voltando a tracion-lo quando o ritmo cardaco normal estiver restabelecido. Se aps algumas tentativas no ocorrer
a fadiga14 do reflexo ou se ele for muito
intenso, est indicado o uso da atropina
por via venosa. Em todos os casos,
fundamental haver um plano adequado de
anestesia, manter o paciente bem oxigenado e tambm evitar a hipercarbia, o que
pode ser obtido atravs de ventilao
controlada ou assistida, pelo menos um
pouco antes e durante a trao dos msculos extra-oculares.
Se as condies oferecidas ao anestesiologista no forem adequadas boa
monitorizao cardaca e perfeito entrosamento com a equipe cirrgica , o mais
aconselhvel utilizar a atropina (0,01 a
0,02mg.kg-1), por via venosa, no incio da
anestesia, porque os efeitos do ROC podem colocar o paciente em risco de vida.
Atualmente, no paciente adulto, poucos anestesiologistas utilizam rotineiramente a atropina para prevenir o ROC, embora se deva tomar todos os outros cuidados citados anteriormente. Os pacientes idosos, principalmente se forem cardiopatas, e as crianas portadoras de
cardiopatias congnitas, em especial aquelas com leses obstrutivas (estenose
artica, estenose pulmonar), podem no
tolerar bem a taquicardia resultante do uso
da atropina, que deve ser judicioso13.
PRESSO INTRA -OCULAR

A presso intra-ocular (PIO) normal pode
variar de 10 a 20mmHg e determinada,
fisiologicamente, por uma complicada interao de vrios processos dinmicos.
Variveis da Presso Intra-ocular
Para uma reduo controlada da PIO,
h longo tempo reconhecida como parte
essencial de uma boa anestesia para cirurgia intra-ocular, pode-se manipular

quatro variveis, a saber:
1) volume do humor aquoso; 2) volume sangneo intra-ocular; 3) volume do
humor vtreo, e 4) foras externas que
possam deformar o globo ocular.
Volume do Humor Aquoso
Cerca de dois teros do humor aquoso
so secretados ativamente pelo epitlio ciliar
para dentro da cmara posterior do olho.
Da eles passam, atravs da abertura
pupilar, cmara anterior, onde se juntam
ao tero restante que produzido por filtrao passiva a partir dos vasos da superfcie anterior da ris. Da cmara anterior, o humor aquoso deixa o olho, passando
atravs da malha trabecular, canal de
Schlemm, indo, atravs das veias esclerais
e episclerais, cair nos vasos sangneos
orbitrios, chegando, posteriormente, veia
cava superior e ao trio direito.
O aumento na produo de humor
aquoso, em olhos normais, geralmente
pouco altera a PIO, pois acompanhado, imediatamente, por um aumento na
drenagem do mesmo. Contudo, uma diminuio na drenagem do aquoso sempre acompanhada de aumento significativo da PIO. Durante uma anestesia, isto
pode ocorrer pela presena de qualquer
fator que dificulte a drenagem venosa do
olho que, como j foi dito, est ligada diretamente drenagem do humor aquoso.
A diminuio na produo do humor
aquoso promove diminuio da PIO. Atuam
neste sentido, entre outros, a acetazolamida, a hipotenso arterial 15 e, provavelmente, o colrio de timolol.
A facilitao na drenagem do humor
aquoso reduz a PIO e este um dos
mecanismos provveis pelos quais os
anestsicos gerais atuam. Tambm as
drogas colinrgicas, como a pilocarpina,
atuam desta forma.
422
CAPTULO 29
Volume Sangneo Intra-ocular

Este volume determinado, basicamente, pela dilatao ou constrio dos vasos do plexo coride e influencia, significativamente, a presso intra-ocular.
O calibre dos vasos sangneos coroidianos pode variar sob a influncia de
vrios fatores, como presso arterial, presso venosa, PaCO 2, PaO2 e drogas.
As alteraes da presso arterial dentro de limites fisiolgicos alteram pouco
a PIO. J um aumento sbito da presso
arterial pode acarretar aumento no volume sangneo coroidal que, em condies
normais, logo compensado por diminuio do volume do aquoso, o que reestabiliza a PIO. No entanto, se este aumento do volume sangneo coroidal, mesmo
que transitrio, ocorrer durante uma cirurgia intra-ocular, poder empurrar parte do humor vtreo para a cmara anterior do olho. o que pode ocorrer se for
utilizado em excesso um vasopressor para
corrigir hipotenso arterial durante uma
cirurgia intra-ocular 16.
A diminuio discreta da presso arterial produz pouca alterao na PIO.
Contudo, uma diminuio pronunciada da
presso arterial leva a uma diminuio
quase paralela da PIO, podendo esta atingir valores muito baixos quando a presso arterial sistlica reduzida para
60mmHg 15. Isto se explica tanto pela diminuio do volume sangneo coroidal,
devido diminuio do aporte de sangue
ao olho, quanto pela provvel diminuio
na produo do humor aquoso.
O volume sangneo intra-ocular, como
j foi dito, influi diretamente na PIO. Se
o retorno venoso do olho for dificultado
em qualquer ponto entre o sistema venoso episcleral e o trio direito, ocorrer
distenso dos vasos sangneos coroidais
e aumento importante da presso intraocular. A drenagem do humor aquoso
tambm ficar prejudicada, elevando ainda
mais a PIO.
Na prtica, esta obstruo ao retorno

venoso pode ser ocasionada por: 1) aumento na presso venosa central decorrente de tosse, espirro, vmitos, esforos,
dificuldade para expirar, manobra de
Valsalva e insuficincia cardaca congestiva; 2) posicionamento do paciente
com a cabea em nvel mais baixo do que
o trio direito; e 3) compresso sobre o
pescoo.
Todas essas situaes tm que ser
evitadas, principalmente na cirurgia intraocular. S para se ter uma idia, o aumento
na presso venosa central devido tosse eleva a PIO de 34 a 40mmHg16. Se o
olho estiver sendo operado neste momento,
provavelmente ocorrer extruso do seu
contedo. Quanto ao posicionamento, para
facilitar a drenagem venosa do olho, o
paciente deve ser colocado na posio de
cefaloaclive.
A PaCO 2 influi diretamente na presso intra-ocular. A hipercarbia eleva a PIO
devido, provavelmente, a um aumento na
presso venosa central, o que dificulta a
drenagem tanto do sangue quanto do humor aquoso 17, e a uma ao dilatadora
direta sobre os vasos sangneos da
coride18. A hipocarbia reduz, significativamente, a PIO por produzir constrio
dos vasos sangneos coroidais e por
ocasionar diminuio na produo do
humor aquoso18.
A hipxia induz vasodilatao coroidal, o que aumenta o volume sangneo
intra-ocular, aumentando a PIO.
A intubao traqueal um dos mais
fortes estmulos para elevao da PIO,
que decorre, provavelmente, da elevao
sbita da presso arterial ou de esforo
por parte do paciente19.
Volume do Humor Vtreo
O vtreo um gel constitudo, em sua
maior parte, de gua e, apesar da sua
aparente inrcia, tem seu contedo hdrico
CAPTULO 29
423
continuamente modificado. A idade, a

uvete, o trauma e a miopia resultam em
liquefao do humor vtreo com conseqente aumento da gua livre. Parte desta
gua pode ser removida, utilizando-se
substncias que aumentam a presso
osmtica do plasma, como o manitol e a
uria, levando desidratao do vtreo,
o que diminui o seu volume, reduzindo a
PIO. Das substncias citadas, o manitol
a 20%20 o mais utilizado em nosso meio,
na dose de 1,0 a 1,5g.kg-1, infundido, por
via venosa, em 20 a 45 minutos. A sua
ao mxima inicia-se aps 30 a 60 minutos, dependendo da velocidade de infuso, e a durao total do efeito de seis
horas aproximadamente. Portanto, em uma
cirurgia eletiva, a infuso do manitol dever comear 60 minutos antes da operao. Uma resposta mais rpida pode ser
obtida pela injeo venosa, em bolus, de
1g.kg-1 de manitol.
Antes do uso do manitol necessrio
que o paciente seja examinado sobretudo do ponto de vista do seu sistema
cardiovascular e renal. A infuso do
manitol, principalmente de forma rpida,
pode ocasionar hipertenso arterial, aumento transitrio da PIO durante os primeiros minutos da administrao, insuficincia cardaca, edema pulmonar agudo
e isquemia do miocrdio. O paciente que
recebeu manitol deve ser acompanhado
tambm no ps-operatrio, quando pode
ocorrer desequilbrio hidroeletroltico,
hipotenso arterial e distenso vesical,
levando hipertenso arterial. No paciente inconsciente pode ser necessrio
cateterismo vesical para esvaziamento da
bexiga.
Foras Externas que Podem
Deformar o Globo Ocular
A presso exercida pelo msculo
orbicular das plpebras sobre o globo, a
contrao dos msculos extra-oculares, as
compresses produzidas pelos afastadores
de plpebras, as suturas de fixao do olho

excessivamente tracionadas e as manobras cirrgicas intempestivas podem levar ao aumento da PIO. Durante uma cirurgia intra-ocular, estas foras externas
podem ser causa de perda vtrea. s vezes,
a injeo retrobulbar e peribulbar causam
sangramento dentro da rbita, o que pode
tambm comprimir o olho. O mesmo pode
ocorrer naqueles casos em que se utilizam grandes volumes de anestsico local,
sem hialuronidase, nestes bloqueios.
Se a parede escleral possuir rigidez
diminuda, ao ser aberto o olho cirurgicamente, pode ocorrer o seu desabamento
com perda do contedo ocular. Nestes
casos, a preveno a utilizao, pelo
cirurgio, de tcnicas que mantenham a
esclera em sua posio correta, por exemplo, o uso do anel de Flieringa.
Efeitos de Drogas Utilizadas em
Anestesia
Embora no esteja bem estabelecida
a razo pela qual as drogas usadas rotineiramente em anestesia reduzem a presso intra-ocular, foram formuladas algumas hipteses: 1) depresso dos centros
que controlam a PIO, provavelmente localizados no diencfalo, mesencfalo e
hipotlamo21; 2) facilitao do escoamento
do humor aquoso22; 3) reduo do tnus
da musculatura extrnseca do olho22; e 4)
indiretamente, atravs de diminuio acentuada da presso arterial 15.
Entre as drogas que baixam a PIO
temos os benzodiazepnicos (diazepam e
midazolam), os opiides (meperidina,
fentanil, alfentanil e remifentanil), os hipnticos (tiopental, etomidato e propofol),
e os halogenados (halotano, enflurano,
isoflurano e sevoflurano).
A lidocana por via venosa, no adulto, baixa a PIO 23, j em crianas h controvrsia19,24. No entanto, na dose venosa
de 1,5 a 2,0mg.kg -1 , a lidocana atenua
424
CAPTULO 29
a elevao da PIO decorrente da intubao traqueal tanto em adultos quanto

em crianas 19,23,24 .
Quanto aos anestsicos inalatrios, com
exceo do xido nitroso 25, inmeros trabalhos demonstram que eles diminuem a
presso intra-ocular. Entre eles esto o
metoxiflurano, o halotano, o enflurano, o
isoflurano e o sevoflurano.
A succinilcolina, um agente bloqueador
neuromuscular despolarizante, reconhecidamente eleva a presso intra-ocular. No
primeiro minuto aps a injeo desta droga
h um aumento da PIO, que s retorna
aos seus valores iniciais cerca de seis
minutos aps 26. A fasciculao dos msculos extra-oculares e do orbicular das
plpebras podem contribuir para a elevao inicial da presso intra-ocular. J o
efeito hipertensor ocular prolongado (seis
minutos), produzido pela succinilcolina,
deve-se, provavelmente, soma de outros fatores, como a vasodilatao coroidal 27, que aumenta o volume sangneo
intra-ocular, sua ao cicloplgica, que
diminui a drenagem do humor aquoso 28 e
contrao tnica lenta da estrutura
histolgica especial (Felderstruktur) encontrada nos msculos extra-oculares. A
participao dos msculos extra-oculares
no aumento prolongado da PIO contestada por Kelly e col. 29, que constataram
que o aumento da PIO, devido succinilcolina, ocorre da mesma forma nos olhos
em que estes msculos foram previamente
seccionados.
Vrias tcnicas tm sido propostas com
o objetivo de prevenir a elevao da PIO
causada pela succinilcolina. Algumas
delas, como o pr-tratamento com pequenas doses, tanto de bloqueador neuromuscular adespolarizante 30 quanto de
succinilcolina 26, antes da dose total de
succinilcolina, mostraram-se ineficazes.
Outras, como o uso do diazepam, fentanil
(2,5g.kg -1), alfentanil (10g.kg -1) e da
lidocana (1,5 a 2,0mg.kg 1) antes da injeo do tiopental e da succinilcolina, tm-
se mostrado capazes de prevenir ou atenuar a elevao da PIO decorrente tanto do uso da succinilcolina quanto da
laringoscopia e intubao traqueal, o que
especialmente importante no paciente
com leso penetrante do globo ocular e
estmago cheio.
Os bloqueadores neuromusculares
adespolarizantes, de maneira geral, reduzem, embora discretamente, a PIO. Isto
ocorre devido ao relaxamento da musculatura extrnseca do olho e do msculo
orbicular das plpebras. J o pancurnio
considerado, por alguns autores, capaz
de reduzir a PIO nos primeiros oito minutos aps a sua injeo, independentemente de sua ao como bloqueador
muscular31, o que no confirmado por
outros autores32. A d-tubocurarina reduz,
significativamente, a PIO.
A atropina, nas doses habituais usadas
na medicao pr-anestsica, no produz
alteraes significativas no tamanho da
pupila nem na PIO. A atropina e a neostigmina por via venosa, usadas para
descurarizar o paciente ao final de uma
anestesia, ocasionam mnimos efeitos no
tamanho da pupila 33 . Apesar disso, no
paciente com glaucoma deve-se instilar,
por precauo, uma a duas gotas de
pilocarpina no saco conjuntival, o que
assegura uma pupila pequena, mesmo que
se tenha que utilizar doses maiores de
atropina por via venosa.
VISITA PR-ANESTSICA
Este tema tratado de forma mais
ampla no Captulo 5. Aqui, s sero abordados alguns detalhes referentes ao paciente para cirurgia ocular.
Uma histria clnica e exame fsico
completos devem ser realizados no paciente to logo ele seja admitido no hospital, dando-se uma especial ateno a
doenas preexistentes, como o diabetes,
a hipertenso arterial, as doenas coro-
CAPTULO 29
425
narianas e pulmonares. Na criana, devese estar atento a doenas sistmicas congnitas, uma vez que a doena ocular pode
ser uma das manifestaes de uma sndrome.
Informado das condies do paciente,
o prprio anestesiologista deve colher os
dados a mais que se fizerem necessrios,
como medicamentos que o paciente vem
usando, experincia anterior com anestesia,
problemas de familiares com anestsicos
e reaes anormais a drogas.
Entre os medicamentos prescritos e
usados em oftalmologia e que podem influir na anestesia temos:
Acetazolamida um inibidor da
anidrase carbnica, usado no tratamento
do glaucoma. Ela reduz a presso intraocular pela diminuio da secreo do
humor aquoso. O uso prolongado pode
levar acidose metablica, hipopotassemia e hiponatremia. importante, nestes casos, dosar os eletrlitos antes da operao e, se necessrio, rep-los.
A hipopotassemia e a hiponatremia acentuadas podem levar instabilidade cardiovascular importante, aumentando o risco
da anestesia.
Manitol aumenta a presso osmtica do plasma, desidratando o vtreo e
diminuindo a PIO. utilizado no glaucoma
agudo e, em alguns casos, no pr-operatrio de cirurgias intra-oculares. Usado em
maior quantidade, leva, inicialmente,
hipervolemia, o que pode, eventualmente, descompensar o corao de um paciente com doena cardiovascular. Posteriormente, pelo seu efeito diurtico, pode
levar hipovolemia importante, que, quando no corrigida, pode determinar diminuio acentuada da presso arterial na
induo da anestesia.
Iodeto de ecotiofato um composto organofosforado e um potente
anticolinestersico. usado sob a forma
de colrio no tratamento do glaucoma. Ele
diminui os nveis de pseudocolinesterase
plasmtica e prolonga o efeito bloqueador
neuromuscular da succinilcolina. Deve-se

lembrar que so necessrias cerca de seis
semanas aps a interrupo do uso do
colrio para que a atividade da pseudocolinesterase seja recuperada. Deve-se
determinar os nveis de pseudocolinesterase no pr-operatrio de pacientes em
uso de iodeto de ecotiofato e a succinilcolina, se necessria, deve ser usada
com cautela nestes casos.
Pilocarpina uma droga parassimpaticomimtica de ao direta, usada
como mitico e no tratamento do glaucoma. O uso crnico ou exagerado pode
produzir bradicardia, hipotenso arterial,
aumento da salivao, aumento de secrees brnquicas e broncoespasmo.
Timolol um agente bloqueador
-adrenrgico, usado sob a forma de
colrio, no tratamento do glaucoma crnico de ngulo aberto. Esta droga absorvida e, em uso prolongado, apresenta
aes sistmicas. O paciente deve ser
considerado, do ponto de vista da anestesia, como se estivesse em uso sistmico
de -bloqueador. Este colrio oferece riscos
em pacientes portadores de bloqueio
atrioventricular de 20 e 30 graus, doenas
broncoespsticas, bradicardia sinusal e
insuficincia cardaca34.
Acetilcolina usada sob a forma
de colrio para produzir miose. Os efeitos sistmicos so semelhantes aos da
pilocarpina mas, usada nas doses corretas, raramente ocorrem.
Fenilefrina usada sob a forma
de colrio para produzir dilatao pupilar.
Em pacientes sensveis ou se usada incorretamente, produz efeitos sistmicos
importantes que incluem: hipertenso arterial grave, disritmias cardacas, cefalia
e isquemia miocrdica. Para maior segurana, recomenda-se o uso de soluo a
2,5%. As crianas so especialmente
susceptveis a seus efeitos txicos.
Atropina usada sob a forma de
colrio a 0,5% e a 1% para produzir dilatao pupilar. Cada gota de colrio a 1%
426
CAPTULO 29
tem 0,5mg de sulfato de atropina e, em

crianas, a dose txica facilmente atingida. No raro crianas apresentarem
taquicardia, vermelhido da face e febre
pelo uso de colrio de atropina.
A absoro sistmica dos colrios fazse, principalmente, na conjuntiva e na
mucosa nasofarngea. Portanto, pode-se
diminuir a absoro sistmica dos colrios,
comprimindo-se o saco lacrimal enquanto eles so instilados e remover o excesso com uma gaze. Deve-se estar ciente
de que as gotas do colrio so prontamente
absorvidas pela conjuntiva hiperemiada
pela inciso cirrgica.
De posse de todos estes dados, o
anestesiologista ter condies de avaliar
o paciente, prescrever a medicao pranestsica e, conhecendo a cirurgia que
ser realizada, explicar-lhe o tipo de
anestesia que ser feita, bem como os
eventos pr, per e ps-operatrios que
possam interessar-lhe e ao ato anestsico-cirrgico. fundamental permitir que
o paciente exponha seus temores e que
estes sejam discutidos. Quando se conquista a confiana do paciente durante a
visita pr-anestsica, seu temor e apreenso diminuem, levando menor necessidade de sedativos 35.
MEDICAO PR -ANESTSICA
Quanto medicao pr-anestsica,
existe um grande nmero de drogas disponveis para este fim, que incluem: hipnticos, opiides, anticolinrgicos e tranqilizantes. Deste grupo, os benzodiazepnicos so
os mais utilizados, por seus efeitos ansiolticos
e sedativos, por no aumentarem a incidncia de nusea e vmitos e por no produzirem hipotenso arterial.
Em pacientes peditricos, a atropina
recomendada por vrios autores8, por contribuir, embora no assegure12, a preveno do ROC.
ESCOLHA
DA
A NESTESIA
H basicamente trs tipos de anestesia

disponveis para procedimentos oftalmolgicos: anestesia geral, anestesia local e anestesia local associada sedao.
A escolha de uma delas dever levar em
conta as condies fsicas e psquicas do
paciente, o tipo e o tempo de durao do
procedimento, o regime do mesmo e algumas caractersticas do cirurgio.
Vrios estudos comparativos tm sido
feitos para determinar o grau de segurana
da anestesia geral em relao anestesia
local em procedimentos oftalmolgicos.
Quigley e col.36, em um estudo retrospectivo de 20 anos, concluram que a mortalidade por procedimento quase igual
em pacientes que receberam anestesia
local e geral para cirurgia oftalmolgica,
mas que a comparao est intimamente
ligada seleo do paciente e que, nos
idosos, a anestesia local parece ser mais
segura. Existem algumas situaes em que
as condies do paciente o exporiam a
risco excessivo, se submetido a uma
anestesia geral. Por este motivo, e considerando-se a boa alternativa da anestesia
local, nos casos enumerados a seguir, ela
estaria contra-indicada: infeces do trato
respiratrio, anemia grave, doena pulmonar grave, insuficincia miocrdica grave, algumas distrofias musculares, infarto
recente do miocrdio, disritmias cardacas graves e outras. H, alm disso, situaes em que a anestesia local estaria
indicada, seja por exigncia do paciente,
seja nos casos em que necessria a colaborao do paciente durante o procedimento oftalmolgico.
A anestesia local, por outro lado, estaria contra-indicada nos seguintes casos:
1) recusa do paciente; 2) infeco da pele
no local da injeo; e, 3) hipersensibilidade
aos anestsicos locais. H situaes em
que o paciente no tem condies de
colaborar durante o ato anestsico-cirrgico, como por exemplo, as crianas, os
CAPTULO 29
427
pacientes com deficincia mental, os pacientes surdos e aqueles excessivamente nervosos, situaes estas em que a
anestesia geral melhor indicada.
A execuo da anestesia local algumas vezes submete o paciente a uma
grande tenso, o que j foi determinado
atravs da constatao do aumento dos
nveis de catecolaminas circulantes 37 .
Tambm, durante a operao, o receio de
sentir dor, o rosto coberto e a expectativa do resultado cirrgico podem levar o
paciente a um estado de ansiedade tal que,
nos portadores de doenas cardiocirculatrias importantes, pode resultar em
hipertenso arterial grave, angina pectoris e disritmias cardacas. Por isso, alguns autores recomendam a sedao do
paciente, tanto antes de realizar-se o bloqueio anestsico como durante o ato operatrio.
M ONITORIZAO
fundamental a monitorizao adequada dos pacientes, independentemente da
tcnica utilizada, o que inclui: presso
arterial, pulso, eletrocardiograma e medida
da saturao da hemoglobina pelo oxignio (oximetria).
ANESTESIA GERAL EM OFTALMOLOGIA

Cirurgias Intra-oculares
As cirurgias intra-oculares, que em sua
maioria so realizadas para extrao de
catarata, no tratamento de glaucoma, na
retirada de corpo estranho, em sutura de
leso penetrante do globo ocular e nas
cirurgias de retina e vtreo, permitem vrias
tcnicas de anestesia geral. A escolha do
mtodo e das drogas da anestesia geral
na cirurgia intra-ocular depende das condies do paciente, da durao da cirurgia, da disponibilidade de equipamentos,
do regime do procedimento e da experincia do anestesiologista. A seguir sero

discutidos alguns problemas especficos da
anestesia geral para cirurgia oftalmolgica.
O Uso da Succinilcolina e a
Intubao Traqueal
Uma vez que estes dois fatores elevam acentuadamente a PIO, de se esperar que se evitasse us-los em anestesia
para cirurgias intra-oculares. Entretanto,
a intubao traqueal um procedimento
comum a quase todas as tcnicas de
anestesia geral em uso. Tambm a succinilcolina , algumas vezes, bem e precisamente indicada. Desse modo, tem-se
procurado superar as limitaes com a
adoo de algumas medidas complementares.
Estando o globo ocular ntegro, o efeito
hipertensor ocular da succinilcolina no
deve preocupar, uma vez que no traz
problemas para a funo do olho38,39 e a
PIO retorna aos valores iniciais em mais
ou menos seis minutos, permitindo que a
cirurgia se inicie, depois de transcorrido
este tempo.
Em pacientes cujo globo ocular encontra-se aberto previamente por leso penetrante de crnea ou esclera, ou por
cirurgia intra-ocular recente e nos casos
de anestesia superficializada durante cirurgia intra-ocular, no deve ser usada a
succinilcolina, pelo risco de ocorrer extruso do contedo ocular.
A intubao de um paciente com estmago vazio e leso penetrante do globo ocular pode ser feita com auxlio de
bloqueador neuromuscular adespolarizante.
importante ressaltar que, principalmente
nestes casos, a induo da anestesia tem
que ser generosa para abolir ou diminuir
o efeito hipertensor ocular da laringoscopia
e intubao traqueal. Como j foi visto,
vrias drogas, entre elas a lidocana (1,5
a 2,0mg.kg-1), o fentanil (2,5g.kg-1) e o
428
CAPTULO 29
alfentanil (10 g.kg-1), juntamente com o

hipntico, atuam neste sentido. Tambm
a dose do bloqueador neuromuscular tem
que ser eficiente, pois o ato de tossir
aumenta a PIO em at 40mmHg.
Injeo Intra-ocular de Gs
Ao final de algumas cirurgias de descolamento de retina, o cirurgio injeta uma
certa quantidade de gs na cavidade vtrea para manter a retina em posio. A
escolha do gs pode recair tanto no SF 6
quanto no C 3 F 8 por apresentarem baixssima difusibilidade, permanecendo no
olho por vrios dias ou meses. O xido
nitroso usado na anestesia, por outro lado,
altamente difusvel 117 vezes mais
que o SF 6 40 . Se o uso de N 2O no for
interrompido previamente injeo do gs,
o volume da bolha do gs intra-ocular
aumentar substancialmente at trs
vezes para o SF 6 41 com a passagem
do N 2O para dentro da cavidade vtrea,
aumentando a presso intra-ocular, o que
pode reduzir ou interromper o fluxo sangneo pela artria central da retina, com
risco de perda definitiva da viso. Se, por
outro lado, o cirurgio reajustar a presso intra-ocular aps a entrada do N 2O
para o olho, ele remover parte da mistura de gases (N 2O mais SF6 ou C3F 8) e,
ao trmino da anestesia, com a remoo
do N2O do organismo, ocorrer uma grande reduo do volume da bolha de gs
intra-ocular, permitindo o deslocamento da
retina de sua posio correta, prejudicando
o resultado da cirurgia. Por essa razo,
fundamental parar de administrar o xido
nitroso, pelo menos 15 minutos antes da
utilizao do gs intra-ocular.
O tempo de permanncia do gs no olho
de um paciente muito varivel e depende
de vrios fatores, como peso molecular
do gs, do seu coeficiente de difuso, da
sua solubilidade, da sua concentrao
inicial, do volume da bolha de gs injetado, do volume da cavidade vtrea e de se
o olho fscico ou afscico42. Os gases

habitualmente utilizados na cirurgia de
retina e vtreo permanecem por longos
perodos no olho humano hexafluoreto
de enxofre (SF 6 ) at 14 dias 43 , perfluorpropano (C 3 F 8 ) at 97 dias 44 e o
octafluorociclobutano (C 4F 10), possivelmente, at mais do que isto45. Em vista
disso, o xido nitroso no deve ser utilizado para anestesiar estes pacientes,
qualquer que seja o procedimento cirrgico, nestes perodos, salvo se, atravs de
exame oftalmolgico, for determinado que
no existe mais gs intra-ocular.
Cirurgias Extra-oculares
No h necessidade de se baixar a PIO
em cirurgias extra-oculares, contudo, deve
ser dada ateno especial ao reflexo
oculocardaco que ocorre com grande freqncia nas cirurgias de estrabismo. Outro problema que ocorre com freqncia
nestas cirurgias (at 75% dos pacientes
no-medicados) o vmito no ps-operatrio, cuja incidncia pode ser diminuda utilizando-se o droperidol (75 g.kg-1),
por via venosa 46,47 , ou o ondansetron
(0,05mg.kg-1)48, tambm por via venosa ou
atravs do uso de tcnica de anestesia com
infuso venosa de propofol49.
Cirurgias das Estruturas
Anexas ao Olho
Neste grupo esto includas as cirurgias das plpebras, do sistema de drenagem lacrimal e da rbita. Tambm, nestes casos, deve-se estar atento ao reflexo
oculocardaco. Outro aspecto importante
o sangramento, que, na dacriocistorrinostomia, prejudica o andamento da
operao, podendo comprometer o resultado cirrgico. Neste caso, deve ser avaliado o uso da hipotenso arterial induzida
para reduzir o sangramento e, assim, facilitar a operao. Tambm nesta cirurgia,
CAPTULO 29
429
o sangue pode descer pela rinofaringe e

atingir os pulmes e o estmago. Portanto,
nestes casos, para proteger as vias areas, ou se faz anestesia local pura ou
anestesia geral com o paciente intubado
e, para evitar que o sangue possa chegar ao estmago, no paciente sob anestesia geral, deve-se fazer o tamponamento
do cavum. Pelo risco de sangramento per
e ps-operatrio, a dacriocistorrinostomia
muitas vezes no realizada em regime
ambulatorial.
Procedimentos Diagnsticos sob
Anestesia Geral
Estes procedimentos incluem: exame
de fundo de olho, tonometria, ecografia,
eletrorretinografia e sondagem das vias
lacrimais. Em crianas, na maioria das
vezes, estes procedimentos podem ser
realizados com anestesia inalatria sob
mscara, utilizando-se um halogenado.
Nas tonometrias deve-se ter os cuidados descritos a seguir, no sentido de obter valores confiveis da PIO: a respirao deve realizar-se da forma mais livre
possvel; se for utilizado anestsico inalatrio sob mscara, deve-se evitar o
contato da mesma com o globo ocular ou
com a cavidade orbitria; a medida da PIO
deve ser feita no plano de anestesia o mais
superficial possvel, ou seja, to logo o
globo fique centrado ou se aproxime desta
posio, pois a anestesia profunda, pelos
halogenados, reduz acentuadamente a
PIO, prejudicando o resultado do exame;
as anestesias repetidas para tonometrias
no acompanhamento do glaucoma devem
ser feitas sempre com o mesmo anestsico, para que os valores sejam comparveis. Alguns autores preferem utilizar
a cetamina na anestesia para tonometria
por algumas razes. Esta droga parece
alterar menos os valores da PIO, quando comparada com os halogenados. Alm
disso, em anestesias repetidas, o halotano
apresenta o risco, embora remoto, de in-
duzir leso heptica. Os inconvenientes do uso da cetamina incluem alucinaes e a possibilidade de ocorrer nistagmo
e movimentos palpebrais que prejudicam
o exame.
A anestesia para sondagem do canal
lacrimonasal em crianas pode ser feita com
anestsico inalatrio sob mscara. Neste
caso, o soro associado a um corante, injetado para testar a perviabilidade do canal lacrimal, pode atingir a laringe, produzindo laringoespasmo, ou ser aspirado para
os pulmes. Para evitar estes problemas,
no momento da injeo do soro, introduzse um fluxo alto de oxignio (5 a 10L.min-1)
pela narina contralateral e fecha-se a
boca da criana por cerca de um segundo. Este fluxo de oxignio sair pela narina do lado sondado, empurrando o soro para
fora, o que protege as vias areas da criana e comprova o diagnstico de vias lacrimais desobstrudas 50 (Fig. 29.1). Este
teste, usando alto fluxo de oxignio, s pode
ser realizado se as vias reas da criana
estiverem desobstrudas, caso contrrio existe o risco de ocorrer barotrauma.
ANESTESIA R EGIONAL PARA CIRURGIA

OFTALMOLGICA
A fim de que sejam atingidas condies cirrgicas adequadas, a anestesia
Cateter
Fig. 29.1 Teste de Affonso Ferreira.

430
CAPTULO 29
regional deve produzir uma srie de efeitos

que podem ser obtidos pela anestesia de
nervos de diferentes funes em seu trajeto intra-orbitrio. Entre estes efeitos,
temos:
1) Analgesia intra-ocular. Ocorre
pelo bloqueio das fibras sensitivas que saem
do globo ocular, em sua face posterior, nos
nervos ciliares curtos e longos.
2) Acinesia dos msculos extrnsecos
do olho. D-se pelo bloqueio do III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente)
nervos cranianos, o que impede que o
paciente movimente o olho durante a
operao.
3) Perda temporria da viso. Ocorre
pela anestesia do nervo ptico, o que
permite ao paciente tolerar os focos de
luz utilizados durante a cirurgia.
4) Bloqueio do reflexo oculocardaco. Este efeito deve-se ao bloqueio da
via aferente deste reflexo, que tambm
se faz atravs dos nervos ciliares curtos
e longos.
5) Diminuio da presso intra-ocular. Deve-se, provavelmente, a uma constrio das artrias ciliares posteriores
o que diminui o volume sangneo intraocular e, conseqentemente, a PIO e
tambm reduo do tnus dos msculos extrnsecos do olho.
6) Anestesia das plpebras. A inervao sensitiva das plpebras feita por
nervos que passam fora do cone formado pelos msculos extra-oculares, ou seja,
so extracnicos. Com a utilizao de
volumes maiores de anestsico local (em
torno de 5ml), associados hialuronidase,
ocorre maior difuso do anestsico local
intra-orbitrio, atingindo e anestesiando
estes nervos. Tambm, em razo desta
difuso, o anestsico local pode atingir as
plpebras, anestesiando as terminaes
nervosas a existentes.
7) Acinesia do msculo orbicular das
plpebras. O nervo facial, ao contrrio
dos outros aqui descritos, no possui trajeto
intra-orbitrio, mas o anestsico local pode,

tambm por difuso, atingir as suas terminaes junto ao msculo orbicular das
plpebras, paralisando-o.
Bloqueio Retrobulbar
importante ressaltar que o bloqueio
retrobulbar nem sempre produz todos os
efeitos enumerados anteriormente.
Tcnica
O objetivo depositar o anestsico local
dentro do cone formado pelos msculos
extrnsecos do olho.
Por questo de segurana, recomendase manter o olho na sua posio primria,
ou seja, o paciente olhando para a frente.
Esta posio passou a ser recomendada
aps o estudo de Unsld e col. 51, que,
usando tomografia computadorizada em
rbitas de cadveres enquanto introduziam
a agulha retrobulbar, demonstraram que, na
posio descrita por Atkinson 52 paciente olhando para cima e para dentro
o nervo ptico, a artria oftlmica e seus
ramos, a veia orbitria superior e o plo
posterior do globo ocular so deslocados
para baixo e para fora, aproximando, perigosamente, estas estruturas do trajeto da
agulha de retrobulbar. Alm disso, como
nesta posio o nervo ptico estirado, ele
pode tornar-se mais suscetvel a uma perfurao pela agulha, uma vez que ele perde
parte da sua mobilidade.
O bloqueio retrobulbar inicia-se pela
localizao do ponto A. Este ponto situase junto borda infra-orbitria, entre o
tero lateral e os dois teros mediais desta
estrutura (Fig. 29.2). Neste local feito
um boto intradrmico de anestsico local, para permitir a introduo da agulha
retrobulbar sem dor.
Com o paciente olhando para frente,
introduzida uma agulha de 3,5cm, inicial-
CAPTULO 29
431
Fig. 29.2 Bloqueio retrobulbar: ponto de introduo da agulha (A).
mente junto ao assoalho da rbita (agulha na posio I), com o bisel voltado para
cima, at ultrapassar o equador do globo
ocular. Em seguida, a agulha inclinada
para cima e medialmente, e avanada
suavemente em direo a um ponto imaginrio situado atrs da mcula (agulha na
posio II), sem cruzar o plano sagital que
passa pelo eixo visual53 (Figs. 29.3 e 29.4).
Com a ponta da agulha a uma profundidade de 31mm do ponto de introduo
na pele, ela estar posicionada anteriormente ao gnglio ciliar que fica dentro do
cone formado pelos msculos extra-oculares, lateralmente ao nervo ptico e
medialmente ao msculo reto lateral e entre
1,1 e 2,3cm do forame ptico, na dependncia da profundidade da rbita54. Neste ponto, aps aspirao cuidadosa para
verificar se a agulha no est dentro de
um vaso, injetada a soluo anestsica.
Em nosso meio, so comumente utilizadas a lidocana a 2% e a bupivacana a
0,5% ou 0,75%, geralmente associadas
adrenalina (1:200.000) e hialuronidase. A
associao de adrenalina ao anestsico
local, por seu efeito vasoconstritor, pode
contribuir para a reduo da presso de
perfuso ocular55. Portanto, no recomendvel o seu uso em pacientes com
doenas vasculares ou hematolgicas, que
predispem ocluso da artria central
da retina, como insuficincia carotdea,

diabetes mellitus avanada e anemia
falciforme. A hialuronidase facilita grandemente a difuso do anestsico local, o
que diminui o perodo de latncia da
anestesia, reduz a proptose, amplia a rea
anestesiada e melhora a qualidade da
anestesia. No entanto, tambm reduz o
tempo de ao do anestsico local, o que
pode ser parcialmente compensado pela
adio de adrenalina. A dose usual de
hialuronidase de 15 a 20UI.ml-1 de anestsico local56.
O volume do anestsico a ser injetado pode variar de 3 a 8ml, de acordo com
o objetivo do bloqueio. Volumes maiores
melhoram a qualidade do bloqueio, mas
aumentam o risco de perda vtrea nas
cirurgias intra-oculares. A injeo deve
ser lenta e acompanhada de verificao,
por palpao, da tenso e do grau de
mobilidade do globo ocular e da plpebra
superior, para se evitar volumes excessivos de anestsico local dentro da cavidade orbitria. H cavidades orbitrias que
aceitam grandes volumes (10 a 12ml) de
soluo anestsica, sem que ocorra aumento significativo das tenses palpebral
e do globo ocular, enquanto outras no
comportam mais do que 3ml. Geralmente, podem ser utilizados, com segurana,
em torno de 6ml de anestsico local, associados hialuronidase, nas cirurgias
intra-oculares. De qualquer forma, aps
o bloqueio retrobulbar, deve-se comprimir,
com suavidade, o globo ocular para aumentar a rapidez de difuso do anestsico local, reduzindo-se assim a proptose
ocular decorrente da presso do anestsico local sobre o fundo do globo, diminuindo a presso intra-ocular.
Complicaes
As complicaes so raras quando o
bloqueio corretamente indicado e aplicado. Entre elas, temos: 1) hemorragia
432
CAPTULO 29
II
Fig. 29.3 Bloqueio retrobulbar: posies da agulha (I e II). 1) nervo ciliar longo; 2) nervo ciliar
curto; 3) gnglio ciliar e 4) nervo ptico.
retrobulbar: decorre da puno de um

vaso orbitrio, o que obriga o adiamento
da operao at que a proptose ocular,
ocasionada pelo hematoma, desaparea.
Fig. 29.4 Bloqueio retrobulbar: posio final

da agulha em relao ao plano sagital que passa
pelo eixo visual (linha tracejada). Corte coronal,
vista superior, olho esquerdo.
Em casos de puno arterial acidental pode

desenvolver-se hematoma compressivo
intra-orbitrio que, em alguns casos, pode
interromper a circulao pela artria central da retina, o que diagnosticado pela
ausncia de pulso na artria retiniana.
Ocorrendo isso, torna-se necessria a
drenagem cirrgica do hematoma ou
paracentese da cmara anterior para restabelecer a circulao retiniana; 2) reaes txicas: a injeo intravenosa acidental do anestsico local pode produzir
reaes txicas sistmicas, o que raro
devido dose normalmente empregada ser
pequena. No entanto, se o anestsico local estiver associado adrenalina, esta,
por via venosa, pode produzir reaes
sistmicas importantes, principalmente em
pacientes hipertensos e coronariopatas; a
injeo intra-arterial, mesmo em pequenas doses, pela possibilidade de fluxo
retrgrado do anestsico local para a
cartida interna, atingindo altas concentraes nas estruturas do mesencfalo,
CAPTULO 29
433
pode produzir efeitos txicos graves57; 3)

perfurao do globo ocular: complicao rara que ocorre mais freqentemente em pacientes com elevado grau de
miopia, nos quais os dimetros ntero-posterior e equatorial do globo ocular esto
aumentados e a esclera mais delgada,
possibilitando sua perfurao quando a
agulha avana para cima58. Outros fatores que fazem aumentar o risco de perfurao do globo ocular so a presena
de estafiloma no trajeto da agulha, introflexo escleral prvia e enoftalmia; 4)
perda da conscincia e apnia59: h controvrsias quanto ao mecanismo exato da
parada respiratria. O mais aceito que
seja devido injeo subaracnidea do
anestsico local por perfurao da bainha
do nervo ptico, permitindo a sua chegada ao lquido cefalorraquidiano, anestesiando o tronco cerebral. A apnia transitria, tem incio entre 2 e 10 minutos aps
a injeo e durao varivel (de minutos
a horas), sendo necessrio, em alguns casos, a intubao do paciente e o controle
da ventilao; 5) atrofia do nervo ptico:
produzida por leso direta provocada pela
agulha; 6) isquemia retiniana: por leso
da artria e/ou veia centrais da retina com
produo de hematoma intraneural, que
comprime estes vasos e compromete a
circulao intra-ocular; 7) reflexo oculocardaco: pode ser desencadeado pelo
estmulo mecnico da agulha ou pela bola
de anestsico que, no incio, empurra o
gnglio ciliar; 8) amaurose contralateral
transitria 60 ; 9) infeco e 10) ptose
palpebral: ptose aps cirurgia de catarata foi definida como uma diminuio da
abertura palpebral igual ou superior a
2mm, que permanece por mais de seis
meses. Foi acrescentado a essa definio
inicial que a medida da abertura palpebral
deve levar em conta no s o valor da
medida anterior cirurgia mas tambm a
comparao das possveis alteraes da
abertura do olho no operado, que tambm deve ser medida e comparada do
olho operado, para excluir situaes como

fotofobia, que pode fazer com que o paciente permanea com os dois olhos mais
fechados, sugerindo, erroneamente, a
ocorrncia de ptose.
Acredita-se que a ptose se deva a uma
deiscncia ou desinsero da aponeurose
do msculo elevador da plpebra e que
alguns pacientes possam ser mais susceptveis a esta complicao. As causas
sugeridas para este problema so: injeo
de anestsico local na plpebra superior,
injeo retrobulbar, injeo peribulbar,
compresso ou massagem sobre o globo
ocular, utilizao de espculo palpebral,
aplicao de rdea no msculo reto superior, criao cirrgica de grande flap
conjuntival e curativo ocular apertado e
mantido por perodo prolongado no psoperatrio.
importante ressaltar que a ptose
palpebral ocorreu em 10% dos casos de
pacientes submetidos ceratotomia radial
sob anestesia local (colrio), sendo atribuda, nestes casos, ao uso de espculo
rgido 61. Tambm j foram relatados inmeros casos de ptose em cirurgias oculares com anestesia geral, sem qualquer
tipo de bloqueio anestsico.
Com a finalidade de diminuir a ocorrncia de ptose palpebral decorrente do
bloqueio retrobulbar e peribulbar, algumas
medidas podem ser tomadas: 1) no introduzir a agulha sobre ou prximo ao
complexo msculo reto superior/msculo
elevador da plpebra; 2) evitar tenso
excessiva na plpebra superior pelo uso
de volumes inadequados de anestsico
local; 3) associar hialuronidase ao anestsico local, o que facilita a sua disperso, reduzindo a tenso na plpebra; 4)
a compresso do globo ocular, aps a
injeo do anestsico local, se necessria, deve ser feita com delicadeza.
importante ressaltar que algumas das
complicaes citadas so mais freqentes quando so utilizadas agulhas de maior
comprimento para fazer a anestesia re Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
434
CAPTULO 29
trobulbar. Este bloqueio, chamado posterior prximo ao vrtice da rbita ,

embora mais eficiente, oferece maior risco
de leso vascular e nervosa, pois, neste
ponto, estas estruturas tm menor mobilidade.
A dilatao pupilar, embora no possa ser considerada uma complicao, pode
ser indesejvel se for desejvel uma pupila fechada, como na cirurgia do glaucoma. Para fechar a pupila basta utilizar
colrio de pilocarpina antes da operao.
Em mos experientes, o bloqueio retrobulbar oferece uma anestesia de boa
qualidade e com baixo ndice de complicaes 62 , e vrias delas ou no trazem
conseqncias srias ou so facilmente
tratadas, estando presente um profissional habilitado. Observa-se na prtica e pela
literatura que, tomando-se alguns cuidados (Tabela 29.2)4, a incidncia de complicaes pode tornar-se ainda menor.
no local; d) alergia aos anestsicos; e)

alta miopia; f) estafiloma no trajeto da
agulha; e g) distrbios da coagulao.
nessesrio reavaliar a indicao quando
houver explante de silicone no olho a ser
operado.
Bloqueio Peribulbar
Para reduzir os riscos de leso do nervo
ptico e do globo ocular, e para eliminar
a possibilidade de injetar-se anestsico
local no espao subaracnideo, decorrente
de puno da bainha do nervo ptico, foram
propostos mtodos de anestesiar o contedo orbitrio, depositando o anestsico
local fora do cone muscular. Aps a injeo do anestsico, comprime-se o globo ocular e aguarda-se de 10 a 20 minutos. Na maioria das vezes, a soluo
difunde-se do local da injeo para dentro do cone muscular, anestesiando os nervos a contidos.
Contra-indicaes do Bloqueio
Retrobulbar
Tcnica
So contra-indicaes do bloqueio
retrobulbar: a) recusa do paciente; b) pacientes que no colaboram; c) infeco
So vrias as tcnicas descritas de

bloqueio peribulbar; a seguir, so citadas
duas delas. Bloomberg63 utiliza-se de duas
Tabela 29.2
Medidas que Aumentam a Segurana do Bloqueio Retrobulbar
Manter o olho na posio primria durante a execuo do bloqueio 51
Utilizar agulha de bisel arredondado (no-cortante) 52
Introduzir a agulha suavemente
No cruzar, com a agulha, o plano sagital que passa pelo eixo visual 53
No introduzir a agulha mais que 31mm54
Reposicionar a agulha se houver resistncia
Aspirar, cuidadosamente, antes de injetar a soluo anestsica
Utilizar doses e concentraes adequadas de anestsico local
Respeitar as contra-indicaes deste bloqueio
CAPTULO 29
435
punes: uma junto borda nfero-externa

da rbita (Fig. 29.5, ponto A), onde so
injetados 5ml da soluo anestsica a
18mm de profundidade. A segunda, feita
junto borda spero-interna da rbita,
(Fig. 29.5, ponto B), onde injetado o
mesmo volume, tambm mesma profundidade (Fig. 29.6, agulha b).
Weiss e col.64 utilizam-se de nica injeo, que feita no ponto entre os dois
teros mediais e o tero lateral da borda
orbitria inferior (ponto A), com o paciente olhando para a frente. A agulha
introduzida 16mm e a so injetados 5ml
da soluo anestsica.
Bloqueio Periconal
Uma variao mais eficiente da peribulbar a peribulbar posterior mais
adequadamente chamada periconal em
que a soluo anestsica depositada,
com uma agulha mais longa (25mm), posteriormente ao globo ocular, fora do cone
muscular. Esta tcnica pode ser realizada com duas punes, nos mesmos pontos descritos para a peribulbar (Fig. 29.5),
tcnica descrita por Loots65 (Fig. 29.7),
ou com uma puno no ponto A, tcnica
descrita por Davis e Mandel66 (Fig. 29.8).
O que existe em comum nas vrias
tcnicas descritas a utilizao de hia-
Fig. 29.6 Bloqueio peribulbar: posio final das

agulhas (a e b).
luronidase e a compresso do globo ocular, ambas visando promover a difuso da

soluo anestsica.
Complicaes
Os bloqueios peribulbar e periconal,
exceto pela maior incidncia de quemose,
oferecem menos riscos de complicaes,
embora j tenham sido descritos vrios
casos de perfurao do globo ocular67-69,
parada respiratria (periconal) 70, convulso71, paresia transitria do msculo reto
b
B
Fig. 29.5 Bloqueio peribulbar: pontos de introduo da agulha (A e B).
Fig. 29.7 Bloqueio periconal (peribulbar posterior). Desenho esquemtico, mostrando a posio final das agulhas (tcnica utilizando duas
punes).
436
CAPTULO 29
Fig. 29.8 Bloqueio periconal (peribulbar posterior). Desenho esquemtico, mostrando a posio final da agulha (tcnica com uma puno).
lateral 72 , hematoma orbitrio 72 , ptose

palpebral 73 e sndrome de Brown 74, que
se caracteriza por incapacidade de se elevar o olho na posio de aduo, decorrente da leso acidental do tendo do
msculo oblquo superior, junto trclea,
pela agulha de peribulbar.
Contra-indicaes dos Bloqueios
Peribulbar e Periconal
So contra-indicaes dos bloqueios
peribulbar e periconal: a) recusa do paciente; b) pacientes que no colaboram;
c) infeco no local; d) alergia aos anestsicos; e) distrbios da coagulao; e f)
necessidade de reavaliar a indicao quando houver explante de silicone no olho a
ser operado.
agulha de bloqueio, Hustead e col.75 postulam substituir a puno no ponto B

pela do ponto C (Fig. 29.9), tanto nos
bloqueios peribulbar e periconal com
dupla puno quanto na complementao
do bloqueio retrobulbar em que a anestesia resultou incompleta. Este bloqueio,
denominado bloqueio periconal medial da
rbita, feito posicionando-se a agulha
entre o msculo reto mediano e a parede orbitria medial. Esta regio pouco
vascularizada 76 .
Tcnica
Aps anestesia tpica da conjuntiva,
a ponta da agulha introduzida transconjuntival atravs de uma pequena depresso do lado nasal da carncula entre a carncula e a fissura palpebral
medial (Fig. 29.10). A agulha ento
avanada, no plano transverso, em direo linha mdia do crnio. Esta inclinao medial da agulha em direo parede medial da rbita (Fig. 29.11)
tem por objetivo evitar a penetrao
do msculo reto medial ou de sua bainha, com injeo intramuscular de anestsico local, o que poderia resultar em
miotoxicidade com resultante paresia ou
paralisia prolongadas 75 . Se, durante a
introduo da agulha, ela tocar a parede ssea medial da rbita, dever ser
Bloqueio Periconal Medial da

rbita
Argumentando que a puno no ponto B oferece maior risco de hematoma
por ser este quadrante a regio mais
vascularizada da rbita anterior e tambm por a passarem o tendo e o corpo
do msculo reto superior, alm da presena
da trclea, passveis de serem lesados pela
Fig. 29.9 Bloqueio periconal medial da rbita:

ponto de introduo da agulha (ponto C).
CAPTULO 29
437
1 2
3
4
5
6
Fig. 29.10 Bloqueio periconal medial da rbita: 1) canalculo superior; 2) carncula; 3) ngulo cantal; 4) canalculo inferior; 5) canal lacrimal;
6) saco lacrimal.
recuada levemente e redirecionada com

menos inclinao medial. O autor recomenda a utilizao de uma agulha de
25mm de comprimento quando se pretende bloquear atividade muscular extra-ocular residual.
Complicaes
Paresia ou paralisia do msculo reto
medial e, potencialmente, todas as complicaes dos bloqueios peribulbar/periconal, exceto a sndrome de Brown.
Fig. 29.11 Bloqueio periconal medial da rbita. Corte coronal do crnio, mostrando a posio
final da agulha no compartimento medial da rbita. Notar que a agulha est voltada para a parede orbitria medial, para se evitar a puno do
msculo reto medial.
Nunca demais salientar que as dimenses do globo ocular e da rbita variam na sade e na doena, devendo,
portanto, ser analisadas, cuidadosamente,
antes de qualquer bloqueio77.
A anestesia peribulbar e a periconal,
ao contrrio da retrobulbar, so procedimentos relativamente novos, e tanto a
melhor tcnica para execut-los quanto
outras complicaes possveis de ocorrerem sero conhecidas com o passar do
tempo (Tabela 29.3).
Acinesia do Msculo Orbicular das
Plpebras
A acinesia do msculo orbicular produzida bloqueando-se o nervo facial ou
seus ramos. O objetivo evitar que o
paciente consiga apertar as plpebras, o
que, durante cirurgia intra-ocular, pode
produzir a extruso do contedo do olho.
Tambm pode ser utilizada, previamente
aos bloqueios anestsicos do olho, para
facilitar e aumentar a segurana na sua
execuo.
So vrias as tcnicas descritas para
se obter esta acinesia, e as mais utilizadas so as de OBrien e de Van Lint,
descritas a seguir.
Tcnica de OBrien
Consiste em um bloqueio do ramo
temporofacial em seu trajeto junto ao
cndilo da mandbula, localizado logo adiante do meato auditivo externo, identificado, por palpao, o que pode ser facilitado solicitando-se ao paciente para abrir
e fechar a boca (Fig. 29.12).
Localizado o cndilo, introduz-se uma
agulha, perpendicularmente pele, em sua
direo, at tocar levemente o seu peristeo, a cerca de 0,5 a 1cm de profundidade,
onde so injetados de 2 a 3ml de anestsico local.
438
CAPTULO 29
Tabela 29.3
Medidas que Aumentam a Segurana dos Bloqueios Peribulbar e Periconal
Manter o olho na posio primria durante a execuo do bloqueio
Utilizar agulha de bisel arredondado (no-cortante)
Introduzir a agulha suavemente
Reposicionar a agulha se houver resistncia
Aspirar, cuidadosamente, antes de injetar a soluo anestsica
Utilizar doses e concentraes adequadas de anestsico local
Respeitar as contra-indicaes deste bloqueio
Em seguida, retira-se a agulha e massageia-se a regio para aumentar a velocidade de difuso do anestsico local.
Este um bloqueio eficiente, com baixo
ndice de complicaes e de rpido incio
de ao.
de 4cm de comprimento e o volume do

anestsico injetado gira em torno de 5ml.
REFERNCIAS
01. White PF, Song D New criteria for fasttracking after outpatient anesthesia: a comparison with the modified aldretes scoring
system. Anesth Analg, 1999;88:1069-1072.
Tcnica de Van Lint

Neste caso, a acinesia do msculo
orbicular obtida pela infiltrao subcutnea de anestsico local, prximo s
bordas inferior e lateral da rbita, para
anestesiar os ramos terminais do nervo
facial. Para isso, utilizada uma agulha
1
3
02. Aldrete JA The post-anesthesia recovery

score revisited. J Clin Anesth, 1995;7:89-91.
03. Marshall SI, Chung F Discharge criteria
and complications after ambulatory surgery.
Anesth Analg, 1999;88:508-517.
04. Vanetti LFA Anestesia para Oftalmologia,
em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia
SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;591-606.
05. Meyers EF, Tomeldan SA Glycopyrrolate
compared with atropine in prevention of the
oculocardiac reflex during eye-muscle surgery.
Fig. 29.12 Acinesia do msculo orbicular das

plpebras (tcnica descrita por OBrien). 1) Msculo orbicular das plpebras; 2) Nervo facial; 3)
Ramo temporofacial; 4) Cndilo da mandbula; 5)
Meato auditivo externo.
06. Kirsteen MS, Dewar MB, Wishart HY The

oculocardiac reflex. Proc Roy Soc Med, 1976;
69:373-374.
07. Deacock AR de C, Oxer HF The prevention of reflex bradycardia during ophthalmic
surgery. Br J Anaesth, 1962;34:451-457.
08. Blanc VF, Hardy JF, Milot J et al The
oculocardiac reflex: a graphic and statistical
analysis in infants and children. Can Anaesth
Soc J, 1983;30:360-369.
09. Morrow WFK, Morrison JD Anaesthesia
for Eye, Ear, Nose and Throat Surgery. 1st
Ed, Edinburgh London and New York, Churchill Livingstone, 1975;117-118.
CAPTULO 29
439
10. Kirch RE, Samet P, Kugel V et al Eletrocardiographic in changes ocular surgery and
their prevention by retrobulbar injection. Arch
Ophthalmol, 1957;58:348-356.
11. Bosomworth PP, Ziegler CH, Jacoby J The
oculocardiac reflex in eye muscle surgery.
12. Alexander JP Reflex disturbances of cardiac
rhythm during ophthalmic surgery. Br J
Ophthalmol, 1975;59:518-524.
13. Grean J Cardiac dysrhythmias and heart
rate changes at induction of anesthesia: a
comparison of two intravenous anticholinergics. Acta Anaesthesiol Scand, 1984;
28:182-184.
14. Moonie GT, Rees DL, Elton D The oculocardiac reflex during strabismus surgery. Can
Anaesth Soc J, 1964;11:621-632.
15. Dias PLR, Andrew DS, Romanes GJ Effect
on the intraocular pressure of hypotensive
anaesthesia with intravenous trimethafon. Br
J Ophthalmol, 1982;66:721-724.
16. Macri FJ Vascular pressure relationship
and intra-ocular pressure. Arch Ophthalmol,
1961;65:571-576.
17. Hvidberg A, Kessing SVV, Fernandes A
Effect of change in PCO2 and body positions
on intraocular pressure during general anaesthesia. Acta Ophthalmol, 1981;59:465-475.
18. Samuel JR, Beaugi A Effect of carbon
dioxide on intraocular pressure in man during
general anaesthesia, Br J Ophthalmol, 1974;
58,62-67.
19. Drenger B, Peer J, Benezra D et al The
effect of intravenous lidocaine on the increase
in intraocular pressure induced by tracheal
intubation. Anesth Analg, 1985;64:1211-1213.
20. Havener WH Ocular Pharmacology. 4th Ed,
Saint Louis, The C.V. Mosby Company, 1978;
451-453.
21. Salmann LV, Macri FJ, Wanko T et al Some
mechanisms of centrally induced eye pressure
responses. Amer J Ophthalmol, 1956;42:130-147.
22. Kornblueth W, Aladjemoff L, Magora F et al
Influence of general anesthesia on intraocular pressure in man. AMA Arch Ophthalmol, 1959;61:84-87.
23. Grover VK, Lata K, Sharma S et al Efficacy
of lignocaine in the suppression of the intraocular pressure response to suxamethonium
and tracheal intubation. Anaesthesia, 1989;
44:22-25.
24. Warmerlo LO, Bremer DL, Davidson PJ et

al Effects of lidocaine, succinylcholine and
tracheal intubation on intraocular pressure in
children anesthetized with halothane-nitrous
oxide. Anesth Analg, 1989; 69:687-690.
25. Holloway KB Control of the eye during
general anaesthesia for intraocular surgery. Br
J Anaesth, 1980;52:671-679.
26. Pandey K, Badola RP, Kumar S Time
course of intraocular hypertension produced
by suxamethonium. Br J Anaesth.
27. Adams AK, Barnett KC Anaesthesia and
intraocular pressure. Anaesthesia, 1966;21:
202-210.
28. Abramson DH Anterior chamber and lens
thickness changes induced by succinylcholine.
Arch Ophthalmol, 1971;86:643-647.
29. Kelly RE, Dinner M, Truner LS et al
Succinylcholine increases intraocular in the
human eye with the extraocular muscles detached. Anesthesiology, 1993;79:948-952.
30. Meyers EF, Krupin T, Johnson M et al
Failure of nondepolarizing neuromuscular
blockers to inhibit succinylcholine-induced
increased intraocular pressure, a controlled
31. Litwiller RW, Difzio CA, Rushia EL
Pancuronium and intraocular pressure. Anesthesiology, 1975;42:750-752.
32. AL-Abrak MH, Samuel JR Effects of general anaesthesia in the intraocular pressure
in man: comparison of tubocurarine and pancuronium in nitrous oxide and oxygen. Br J
Ophthalmol, 1974;58:806-810.
33. Rawstron RE, Hutchinson BR Pupillary
and circulatory changes at the termination of
relaxant anaesthesia. Br J Anesth, 1963;
35:795-803.
34. Kosman ME Timolol in the treatment of
open angle glaucoma, JAMA, 1979; 24:23012303.
35. Egbert LD, Battit GE, Turnorff H et al
The value of preoperative visit by an anesthetic. A study of doctor patient raport.
JAMA, 1963;185:553-556.
36. Quigley HA Mortality associated with
ophthalmic surgery. Am J Ophthalmol,
1974;77:517-524.
37. Donlon JV, Moss J Plasma catecholamine
levels during local anesthesia for cataract
operations. Anesthesiology, 1979;51:471-473.
440
CAPTULO 29
38. Taylor TH, Mulcahy M, Nightingale DA

Suxamethonium chloride in intraocular surgery.
Br J Anaesth, 1968;40:113-118.
suggestion of a modified technique. Albrecht

von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol,
1981;217:125-136.
39. Craythorne NWB, Rottenstein HS, Dripps

RD The effect of succinylcholine on
intraocular pressure in adults, infants and
children during general anesthesia. Anesthesiology, 1960;21:59-63.
52. Atkinson WS The development of ophthalmic anesthesia. Am J Ophthalmol, 1961;51:1-14.
40. Gerald L, Wolf MD, Capuano CRS et al

Nitrous oxide increases intraocular pressure
after Intravitreal sulfur hexafluoride injection.
Anesthesiology, 1983;59:548.
53. Pautler SE, Grizzard WS, Thompson LN et

al Blindness from retrobulbar Injection into
the optic Nerve. Ophthalmic Surgery, 1986;
17:334-337.
54. Katsev DA, Drews RC, Rose BT An
anatomic study of retrobulbar needle path
lenght. Ophthalmology, 1989;96:1221-1224.
41. Stinson TW, Donlon JV Interaction of

intra-ocular SF6 and air with nitrous oxide.
Asa Abstracts NH.
55. Horven I Ophthalmic artery pressure

during retrobulbar anaesthesia. Acta Ophtalmol, 1978;56:574.
42. Michels RG, Wilkinson CP, Rice TA

Retinal Detachment. 1st Ed, St. Louis, Mosby
Company, 1990;422.
56. Nicoll JMV, Treuren B, Acharya PA et al

Retrobulbar anesthesia: the eole of hyaluronidase Anesth Analg, 1986;65:1324-1328.
43. Norton EWD Intraocular gas in the management of selected retinal detachments. Trans
Am Arch Ophthalmol Otolaryngol, 1972;
77:95-98.
57. Meyers EF, Ramirez RC, Boniuk I Grand

mal seizures after retrobulbar block. arch
Ophthalmol, 1978;96:847.
44. Chang S, Lincoff HA, Coleman J et al

Perfluor carbon gases in vitreous surgery.
Ophthalmology, 1985;92:651-656.
58. Hay A, Flynn HW, Hoffman JI et al Needle

penetration of the globe during retrobulbar
and peribulbar injections. Ophthalmology,
1991;98:1017-1024.
45. Lincoff A, Lincoff H, Iwamoto T et al

Perfluor n Butane a gas for the
maximum duration retinal tamponade. Arch
Ophthalmol, 1983;101:460-462.
59. Nicoll JMV, Acharya PA, Ahlen K et al

Central nervous system complications after
6.000 retrobulbar blocks. Anesth Analg,
1987;66:1298-1302.
46. Abramowitz MD, Epstein OH, Rutimann EU

et al The antiemetic effect of droperidol
following outpatient strabismus surgery in
children. Anesthesiology, 1983;59:579.
60. Friedberg HL, Kline OR Contralateral

amaurosis after retrobulbar injection. Am J
Ophthalmol, 1986;688-690.
47. Lerman J, Eustis S, Smith D The effect

of pretreatment with droperidol in children
undergoing strabismus surgery. Anesthesiology, 1985;63:A473.
48. Rose JB, Martin TM, Corddry DH et al
Ondansetron reduces the incidence and severity of poststrabismus repair vomiting in
children. Anesth Analg, 1994;79:486-489.
49. Weir PM, Munro HM, Reynolds PI et al
Propofol infusion and the incidence of emesis
in pediatric patient strabismus surgery. Anesth
Analg, 1993;76:760-764.
50. Ferreira AA Teste de perviabilidade dos
canais lacrimais. Arq Bras Oftalmol, 1975;
38:183-184.
51. Unsld R, Stanley JA, Degroot J The CTtopography of retrobulbar anesthesia: anatomic-clinical correlation of complications and
61. Linberg, JV, McDonald MB, Safir A et al

Ptosis following radial keratotomy. Ophthalmology, 1986;93:1509-1512.
62. Cangiani LM, Ferreira AA, Vanetti LFA et
al Incidncia de complicaes do bloqueio
retrobulbar: anlise de 5.000 casos Rev Bras
Anestesiol, 1995;45(Supl19)C-SBA.
63. Bloomberg LB Administration of periocular
anesthesia. J Cataract Retract Surg, 1986;
12:677-679.
64. Weiss JL, Deichman CB A comparison of
retrobulbar and periocular anesthesia for
cataract surgery. Arch Ophthalmol, 1989;
107:96-98.
65. Loots JH, Venter JA Posterior peribulbar
anaesthesia for intra-ocular surgery. SAMT,
1988;74:507-509.
66. Davis B, Mandel MR Peribulbar anaesthesia. Ophtalmol Clin N Am, 1990;3:101.
CAPTULO 29
441
67. Joseph JP, Mchugh JD, Franks WA et al

Perforation of the globe a complication of
peribulbar anaesthesia. Br J Ofthalmol, 1991;
75:504-505.
blind study of two local anesthetics, 1989;

24:155-158.
68. Kimble JA, Morris RE, Witherspoon CD et

al Globe perforation from peribulbar
injection. Arch Ophthalmol, 1987;105:749.
73. Feibel MR, Custer PL, Gordon MO

Postcataract ptosis a randomized, double
masked comparison of peribulbar and
retrobulbar anesthesia. Ophthalmology, 1993;
100:660-665.
69. Mount AM, Seward HC Scleral perforations

during peribulbar anaesthesia. Eye, 1993;
7:766-767.
74. Erie JC Acquired browns syndrome after

peribulbar anesthesia. Am J Ophtalmol,
1990;109:349-350.
70. Freitas ACH, Espirandelli LC Parada respiratria aps bloqueio peribulbar. Relato de
caso. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:134-137.
75. Hustead RF, Hamilton RC, Loken RG

Periocular local anesthesia: medial orbital
as an alternative to superior nasal injection. J Catact Refract Surg, 1994;
20:197-200.
71. Davis II DB, Mandel MR Efficacy and

complication rate of 16,224 consecutive
peribulbar blocks. J Catact Refract Surg,
1994;20:327-337.
72. Davis PL, OConnor JP Peribulbar block
for cataract surgery: a prospective double
76. Hamilton RC Regional anesthesia of the

eye. Curr Opin Anaesth, 1990;3:740-744.
77. Jonhson RW Anathomy for ophthalmic
anaesthesia. Br J Anaesth, 1995;75:80-87.
442
CAPTULO 29
CA P T U LO
30
Procedimentos
Otorrinolaringolgicos
I NTRODUO
Introduo
Cirurgias Orais
Cirurgias Nasais e dos Seios
da Face
Microcirurgia da Laringe
Laser em Microcirurgia da Laringe
Cirurgias dos Ouvidos
Procedimentos Diagnsticos
Cirurgias dos ouvidos, do nariz e da

garganta na sua grande maioria so realizadas eletivamente, em pacientes saudveis e, muito freqentemente, em crianas. Mas tambm pode haver casos de
urgncia como corpos estranhos de ouvido, nariz ou orofaringe e que so tratados em regime ambulatorial.
Geralmente so intervenes de pequeno
e mdio portes, portanto de baixo risco. Mas
envolvem tambm procedimentos com risco
de hemorragia ps-operatria, como as
adenoamigdalectomias, e outros que podem
necessitar de controle rigoroso do sangramento no campo operatrio, como as
endoscopias sinusais, e ainda, as cirurgias orais que tm maior incidncia de nusea e vmitos, retardando ou cancelando
a alta ambulatorial. Desta forma, sempre
deve ser considerada, e explicado aos responsveis pelo paciente, a possibilidade de
internao 1.
CAPTULO 30
443
A seleo de pacientes foi apresentada

na Parte III, porm alguns detalhes peculiares de alguns procedimentos otorrinolaringolgicos sero tratados neste
captulo.
Didaticamente, os procedimentos cirrgicos sero classificados de acordo com
a regio anatmica, e os procedimentos
diagnsticos sero agrupados num s
captulo (Tabela 30.1).
Nestes procedimentos, com exceo
das cirurgias do ouvido, existem certas
caractersticas comuns nas quais se baseia a anestesia (Tabela 30.2). Freqentemente, as vias areas so inacessveis e constituem o campo operatrio do
cirurgio, estando portanto comprometidas por sangramento, secrees, edema,
manipulao e mudanas freqentes na
posio da cabea. Isto exige isolamento das vias areas (intubao) e perfeita
fixao das conexes e do tubo traqueal
para evitar desconexes e acotovelamento
do ltimo.
Tabela 30.1
Procedimentos Cirrgicos e Exames Diagnsticos Otorrinolaringolgicos 1
Cirurgias Orais
Cirurgias da Laringe
Adenoamigdalectmia
Microcirurgia da laringe
Adenoidectomia
Laser em microcirurgia da laringe
Amigdalectomia
Cirurgias dos Ouvidos
Bipsia
Frenotomia
Timpanoplastia simples
Timpanotomia com tubo de ventilao
Resseco de tumor benigno

Cirurgias Nasais
Procedimentos Diagnsticos
Laringoscopia direta
Bipsia
Rinossinuscopia
Cauterizao de septo nasal
Eletrococleografia
Correo de fstula oroantral e oronasal
Videolaringoscopia
Endoscopia paranasal e nasossinusal
Potenciais auditivos evocados
Epistaxe anterior
Exrese de clculo de canal salivar
Liberao de sinquias nasais
Polipectomia
Resseco de cisto nasoalveolar e globular
Resseco de tumor benigno
Retirada de corpo estranho
Septoplastia
444
CAPTULO 30
O tubo traqueal e as conexes geralmente esto escondidos pelos campos cirrgicos, portanto a monitorizao das
vias areas deve ser rigorosa, sempre com
estetoscpio precordial, observao da
presso intratraqueal e excurso torcica
durante a respirao.
A manipulao do pescoo, da faringe
e da laringe freqentemente desencadeia
reflexos que podem levar disritmia cardaca, sendo obrigatria a monitorizao
pelo ECG.
O posicionamento do paciente na mesa
cirrgica importante, particularmente na
cirurgia de ouvido, quando o sangramento
no campo operatrio dificulta muito o trabalho do cirurgio. Outros problemas relacionados com mal posicionamento podem ocorrer, quando h rotao excessiva
da cabea, nas cirurgias do ouvido, com
leso do plexo braquial e, em pacientes
mais idosos, ocluso da artria cartida.
O momento da extubao pode representar um problema. Deve ser realizada
com muito critrio, na sala de operaes,
com o paciente acordado, respirando espontaneamente e com os reflexos das vias
areas presentes.
CIRURGIAS ORAIS
Na orofaringe, os procedimentos mais
comumente realizados so amigdalectomia
e adenoidectomia, que podem ser considerados procedimentos-padro nesta rea,
ditando as regras gerais. Existem ainda
outros menos comuns (Tabela 30.1).
Com grande freqncia, a amigdalectomia realizada associada adenoidectomia e, apesar de constituir um
procedimento relativamente simples, de
curta durao e na maioria das vezes em
crianas ou pacientes jovens saudveis,
com estado fsico ASA I, requer grande
cuidado do anestesiologista pelos problemas que envolve.
Diversos estudos foram realizados para
se determinar a segurana em se reali-
Tabela 30.2
Caractersticas que Influenciam a
Escolha da Tcnica Anestsica 1
Concorrncia com o cirurgio pela mesma
rea (vias areas)
Sangramento, secrees e edema das vias
areas
Fixao e visualizao do tubo traqueal e
conexes
Manipulao de reas reflexgenas
Posicionamento adequado do paciente
Extubao com reflexos presentes
zar estes procedimentos em regime ambulatorial3-6. Dentre as vantagens citadas

h a desocupao de leitos hospitalares,
reduo da ansiedade das crianas e dos
pais em relao cirurgia, reduo dos
riscos de infeco cruzada e reduo de
custos hospitalares. Para isso foram desenvolvidos protocolos estabelecendo critrios de seleo dos pacientes, uso de
drogas anestsicas, hidratao e alta hospitalar. A Tabela 30.3 mostra critrios de
seleo dos pacientes.
A distncia da residncia at o hospital pode ser flexvel, entretanto o fcil
retorno Unidade Ambulatorial fator
importante. Deve-se pesquisar qualquer
histria pregressa ou familiar de sangramento e, em caso de qualquer suspeita,
uma investigao deve ser feita com tempo de sangramento, tempo de coagulao,
contagem de plaquetas, tempo de tromboplastina parcial e tempo e atividade de
protrombina.
Alguns pacientes com doenas crnicas bem controladas podem ser includos
como ambulatoriais, mas sempre com a
anuncia do anestesiologista. A restrio
aos pacientes com infeco das vias areas superiores ou amigdalite recente
(menos de quatro semanas) e ainda a
pacientes ou familiares com infeco de
vias areas superiores, se deve ao fato
CAPTULO 30
445
Tabela 30.3
Critrios de Seleo dos Pacientes 4
O paciente deve ter fcil acesso e comunicao com a unidade ambulatorial. Deve ter
condies de transporte adequado e um adulto, alm do motorista, no carro para cuidar da
criana.
Deve haver um perfeito entendimento com respeito aos cuidados a serem tomados por parte
dos pais. Eles devem estar cientes das possveis complicaes e da responsabilidade que
esto assumindo.
No deve haver tendncia hemorragia.
O uso crnico de aspirina deve ser abolido nas duas semanas prvias cirurgia.
No deve existir doenas crnicas graves associadas.(p. ex.: diabetes, convulses no
controladas).
No deve haver histria de amigdalite ou infeco de vias areas superiores a menos de
quatro semanas da data da cirurgia.
No deve haver histria recente de infeco respiratria grave na famlia.
Crianas com alergia sazonal no devem ser operadas durante a poca de suscetibilidade.
Abstinncia do hbito de fumar.
Crianas com sndrome de Down no so adequadas cirurgia ambulatorial.
de a maioria dos casos de sangramento

ps-amigdalectomia terem ocorrido nestes pacientes 4.
Na elaborao de protocolos de drogas anestsicas e hidratao deve-se
evitar o uso de drogas sedativas de longa durao; controlar a dor; fazer a
profilaxia e o tratamento de nusea e dos
vmitos.
Protocolos de alta hospitalar devem ser
desenvolvidos com base em dados que
mostram que a hemorragia ps-amigdalectomia ocorre com maior freqncia
nas duas primeiras horas do ps-operatrio.
Com a modernizao dos aparelhos de
monitoragem e dos cuidados ps-anestsicos, a mortalidade nestes procedimentos reduziu-se a quase zero. A mortalidade na amigdalectomia, em um estudo
foi de uma morte em 10.000 procedimentos7. De 93 mortes, 87 foram consideradas evitveis. A maioria dos bitos deveuse hipovolemia no-diagnosticada na
recuperao, obstruo de vias areas e

complicaes anestsicas durante a reoperao, por sangramento das amgdalas.
Os objetivos da anestesia para amigdalectomia eletiva so: anestesia geral
profunda para prevenir taquicardia e hipertenso reflexas manipulao do
orofaringe e reas altamente reflexgenas;
relaxamento muscular permitindo fcil
colocao dos instrumentos, principalmente
o abridor de boca; promover rpido despertar para que o paciente esteja acordado e apto para proteger suas vias areas recm-manipuladas 8.
No pr-operatrio deve ser pesquisada
histria de discrasias sangneas e, em
caso de suspeita, anlise laboratorial completa deve ser realizada. Dentes soltos,
comuns em crianas de quatro a sete
anos, podem cair durante a laringoscopia
ou colocao do abridor de boca e ser
aspirados para a rvore traqueobrnquica.
A extrao prvia deve ser considerada.
A medicao pr-anestsica, apesar de
no indicada por alguns autores 3,4 , tem
446
CAPTULO 30
sido utilizada com bons resultados. O

midazolam, um benzodiazepnico de rpido incio de ao e curta durao, pode
ser administrado por via muscular ou oral,
diludo em pequenos volumes de refrigerantes, sucos ou xaropes. A atropina, um
vagoltico e anti-sialagogo pode ser includo
na medicao pr-anestsica. A presena dos pais durante a induo da anestesia
estimulada por vrios autores e a conduta pode ser adotada sempre que possvel 8,9.
Os problemas que mais freqentemente
surgem durante a adenoamigdalectomia
esto na Tabela 30.4 e sero discutidos
adiante.
Alguns adultos podem ter preferncia
pela anestesia local com sedao, mas a
anestesia geral a melhor escolha. A
tcnica mais comumente utilizada inclui
halogenado, xido nitroso e bloqueador
neuromuscular, evitando-se porm qualquer agente de longa durao. O propofol,
na induo ou manuteno da anestesia,
tem sido recomendado por seu efeito
antiemtico, entretanto estudos tm demonstrado que este efeito no reduz a
incidncia geral de vmitos quando comparado aos anestsicos inalatrios, apresentando, assim, fraco efeito antiemtico
nas duas primeiras horas aps a cirurgia10.
O uso de spray de lidocana nas amgdalas diminui a dor decorrente do estmulo
cirrgico e as necessidades de anestsico geral. Entretanto, no aconselhvel
Tabela 30.4
Problemas Relacionados
Adenoamigdalectomia
Sangramento per e ps-operatrio
Intubao (nasal ou oral)
Disritmias per-operatrias
Extubao
Recuperao
Outras complicaes
sua instilao na traquia, pois o reflexo

da tosse ficar deprimido no ps-operatrio.
Outra tcnica que tem sido bastante
estimulada a associao de anestesia
geral e infiltrao de anestsico local, com
adrenalina, na cpsula, pilar e plos superior e inferior da amgdala 11 . Com a
infiltrao; inicialmente consegue-se um
bom plano de disseco das amgdalas; h
reduo das necessidades de anestsicos
gerais e significante reduo do sangramento per-operatrio12. Deve-se considerar a analgesia preemptiva, ou seja,
o bloqueio neural previne os impulsos
nociceptivos de entrarem no sistema nervoso central durante e imediatamente aps
a cirurgia e, portanto, suprime a formao
de um estado de hiperexcitabilidade sustentada, responsvel pela manuteno da
dor ps-operatria13. Relacionado a isso
alguns trabalhos so apresentados com
comparaes entre a injeo do anestsico local antes e aps a resseco da
amgdala11, associao do anestsico local com analgsicos (meperidina) 14 e
comparao da injeo com spray de
anestsico local. Os resultados sempre
mostram que h melhor analgesia com a
injeo de anestsico local na loja amigdaliana, alguns com marcada reduo da
dor, e outros com pequena e transitria
reduo e ainda sem correlao com o
momento da injeo, antes ou depois da
resseco da amgdala. H que se considerar ainda os riscos da sua utilizao
na loja amigdaliana que inclui injeo
intravascular, venosa ou arterial (cartidas), levando a toxicidade ao sistema
nervoso central e cardiovascular; hemorragia e obstruo de vias areas, reaes
alrgicas e paralisia de pregas vocais. A
administrao de corticosterides no peroperatrio pode reduzir o edema e o desconforto no perodo ps-operatrio8.
Alguns autores utilizam a mscara
larngea reforada, que consiste numa
mscara larngea com um tubo mais longo e flexvel (aramado) e de menor di-
CAPTULO 30
447
metro, para as adenoamigdalectomias e

cirurgias odontolgicas. Dentre as comparaes feitas entre o tubo traqueal e a
mscara larngea est a presena de sangue na traquia, em que com o uso de
tubos pequenos sem balonete houve 54%
de aspirao de sangue em crianas e 15%
em adultos, enquanto houve proteo total com a mscara larngea, alm disso,
no houve limitao do campo cirrgico
para o cirurgio15,16. Ainda comparando,
os tubos traqueais de pequeno dimetro
tm maior propenso compresso e ao
acotovelamento. No entanto, o uso da
mscara larngea reforada ainda uma
tcnica discutida e no muito difundida em
nosso meio.
A opo por intubao naso ou orotraqueal vai depender da prtica de cada
anestesiologista e de como o cirurgio
est habituado a operar. H vantagens e
desvantagens em cada uma. A intubao
orotraqueal mais facilmente realizada e
menos traumtica, mas a fixao do tubo
fica muito difcil, pois o cirurgio poder
mudar o tubo de lado vrias vezes durante
a operao. Alguns abridores de boca
tm na sua estrutura um local apropriado para fixao do tubo, mas como este
instrumento ser manuseado repetidamente durante a operao, persiste o risco de
extubao acidental per-operatria. H
ainda a possibilidade de obstruo do tubo
traqueal por acotovelamento ou compresso pelo abridor de boca.
A intubao nasotraqueal tecnicamente mais difcil de se realizar, no sendo
raros os traumatismos, falso trajeto e
sangramento. Nos pacientes com hipertrofia das vegetaes adenoidianas, essas
ocorrncias so bastante comuns e, freqentemente, fragmentos da adenide
podem ficar alojados na luz do tubo
traqueal, assim como sangue e secrees.
necessrio que se limpe o tubo com jatos
de oxignio antes de progredi-lo para a
traquia. Alm disso, com freqncia, a
colocao do tubo na traquia exige o uso
da pina de Magill. Por todas essas dificuldades, muitas vezes um tubo de dimetro inadequado introduzido. As grandes vantagens da intubao nasotraqueal
so: fcil fixao do tubo, com reduzida
possibilidade de extubao; melhores condies cirrgicas; menor chance de ser
comprimido ou dobrado pelo abridor de
boca.
Podem ocorrer disritmias no per-operatrio devido a estmulo das regies da
laringe e faringe, que sero acentuadas
na presena de hipxia e hipercarbia. O
halotano favorece o aparecimento de
disritmias. O uso de enflurano ou isoflurano e mais recentemente o sevoflurano,
infiltrao de anestsico local, aprofundamento da anestesia, ventilao controlada e a interrupo da manipulao cirrgica, geralmente so suficientes para
prevenir ou debelar essas disritmias.
O sangramento per-operatrio de difcil avaliao e geralmente subestimado
por causa do escoamento para o estmago. Alguns autores estimam uma perda
que pode atingir 5% da volemia e recomendam reposio do sangue quando essa
percentagem atinge 10% 7.
A extubao vai depender de alguns
fatores. A presena de estmago cheio
ou pacientes com intubao difcil necessitam de extubao com o paciente acordado, reflexos presentes e capaz de manter
espontaneamente uma ventilao adequada. J nos pacientes asmticos por exemplo, pode ser desejvel extubao em plano profundo, de forma que o bucking e
a tosse sejam evitadas. De qualquer forma deve imperar sempre o bom senso e
principalmente a prtica do anestesiologista17.
De uma maneira geral a extubao deve
ser realizada somente aps aspirao da
faringe, com o paciente ventilando espontaneamente, acordado, e com a certeza
de que no h sangramento vivo na rea
da cirurgia. No se recomenda a aspirao das lojas amigdalianas, pois cogulos
448
CAPTULO 30
que esto tamponando vasos podem ser

deslocados, e iniciar hemorragia.
Aps a extubao, os pacientes devem
ser colocados na posio de amgdala ou
de Simes: decbito lateral, em cefalodeclive, perna que est em cima fletida,
cabea em extenso e com a mo superior sob o queixo. Nesta posio, secrees e sangue drenam pelas narinas e
pela boca, tornando-as visveis, no irritando
a rea da epiglote e das pregas vocais.
Estes pacientes devem ser rigorosamente
observados na sala de recuperao psanestsica por cerca de 90 minutos, com
especial ateno para sangramentos e
obstruo das vias areas. A maioria das
complicaes ocorre no ps-operatrio
imediato, devido a sangramento contnuo
e insuficincia respiratria.
Existem poucos relatos de outras complicaes mas o vmito ps-operatrio e
a pequena ingesto de lquidos em crianas que esto em jejum podem levar
desidratao. A incidncia de nusea e
vmitos varia de 30,5% a 65%8,18. A causa
multifatorial e pode envolver as drogas
anestsicas, a presena de sangue deglutido no estmago, que muito irritante para
a mucosa gstrica, ou interferncia no
reflexo do vmito provocado por edema
e processo inflamatrio no local da cirurgia 8. Alguns autores conseguiram reduzir a incidncia de nusea e vmitos psoperatrio de 70% para 47% usando uma
dose de 0,15mg.kg-1 de metoclopramida,
administrada imediatamente aps a chegada na sala de recuperao ps-anestsica, sem aparecimento de qualquer
efeito colateral 19 . Outro autor utilizou
ondansetron (0,15mg.kg -1) logo aps a
induo e encontrou uma reduo na incidncia de nusea e vmitos de 73%
para 23%, porm, quando comparados os
custos com o droperidol ou a metoclopramida, as diferenas chegam a 60
vezes 20,21. O uso do propofol tem sido
recomendado tambm por sua ao antiemtica, mas um autor concluiu que seu
fraco efeito antiemtico no diminuiu a

incidncia de nusea e vmitos nas primeiras 24 horas do ps-operatrio 22. A
desidratao tem incidncia de 1,1%, e
pode ser prevenida com hidratao adequada no per-operatrio8.
Hemorragia das Amgdalas
A hemorragia das amgdalas que necessita de reinterveno cirrgica tem
incidncia de 0,1% a 8,1% e mais freqentemente se apresenta como um sangramento persistente, em vez de hemorragia franca e abundante7,18. Ocorre com
maior incidncia (75%) dentro das primeiras seis horas do ps-operatrio, e os
outros 25%, nas primeiras 24 horas, apesar de poder ser observado sangramento
at o sexto dia do ps-operatrio8.
A avaliao da perda sangnea dificultada pela deglutio de sangue sendo freqentemente subestimada. Sinais de
hipovolemia (taquicardia, hipotenso postural) precisam ser pesquisados antes da
induo da anestesia. Deve ser feita
hidratao prvia atravs de uma veia de
grosso calibre. A medicao pr-anestsica desnecessria e esses pacientes
sero considerados com estmago cheio
(sangue) e com alto risco de aspirao
pulmonar. A induo deve ser realizada
com seqncia rpida e manobra de Sellik
com leve cefalodeclive para evitar que
sangue vivo entre na traquia. Um auxiliar estar pronto para promover aspirao de qualquer material eventualmente
regurgitado.
Aps a induo e intubao, uma sonda
gstrica de grosso calibre deve ser utilizada para aspirao, sendo retirada em
seguida. A extubao e a recuperao so
realizadas da mesma forma que nas cirurgias eletivas.
Esses pacientes devem ficar internados
para observao do estado hemodinmico
e recorrncia de hemorragia.
CAPTULO 30
449
Tumores da Boca e da Lngua

Nas cirurgias da boca, como em outros procedimentos da laringe e faringe,
o anestesiologista compete com o cirurgio pelo acesso s vias areas e ao
mesmo tempo necessita mant-las livres
de sangue e secrees. Uma boa opo
nestes casos a intubao nasotraqueal.
A recuperao da anestesia segue as
mesmas regras que a cirurgia da laringe
e faringe, ou seja: paciente bem acordado para a extubao e com reflexos protetores das vias areas presentes.
Alta da Unidade Ambulatorial
Nas cirurgias orais a alta dos pacientes da unidade ambulatorial depende de
vrios fatores como: hemorragia, nusea,
vmitos, prostrao, dor e realimentao.
Deve-se levar em conta tambm que a
maioria dos pacientes de crianas.
Assim sendo, o tempo de permanncia
hospitalar imprevisvel e a possibilidade
de internao deve ser sempre considerada.
A Tabela 30.5 mostra um protocolo
sugerido para alta da unidade ambulatorial
para pacientes que se submeteram a cirurgias orais.
CIRURGIAS NASAIS
FACE
E DOS
S EIOS
DA
So procedimentos que podem ser

realizados sob anestesia geral ou bloqueio perifrico e sedao consciente,
ou ainda a combinao da anestesia geral
com os bloqueios, pois reduz os estmulos durante a cirurgia e promove analgesia ps-operatria. A Tabela 30.1
apresenta os procedimentos mais comumente realizados.
Nestes procedimentos os problemas
esto relacionados ao sangramento per-
operatrio, ao uso de adrenalina pelo cirurgio e agitao ps-operatria (Tabela 30.6).

Sempre que se opta por anestesia geral
para estes procedimentos, a intubao
traqueal mandatria devido possibilidade de sangramento abundante e de
aspirao pulmonar.
Mesmo nas redues de fratura nasal,
geralmente simples e rpidas, h grande
possibilidade de hemorragia franca. Pelo
mesmo motivo, est indicado o uso de
tampo na orofaringe.
Solues de anestsico local com
adrenalina podem ser utilizadas. A extubao destes pacientes deve ser bastante cuidadosa e realizada aps a retirada do tampo e aspirao da faringe,
com o paciente ventilando espontaneamente e com reflexos protetores das vias
areas presentes.
O paciente deve ser prevenido no properatrio que acordar com tampo nasal
e estar impedido de respirar pelo nariz.
Estes inconvenientes podem levar agitao ps-operatria e desencadear o
reflexo de Krastchmer que, por irritao
da mucosa nasal, leva a broncoespasmo,
principalmente em pacientes jovens e
pacientes com histria pregressa de asma
brnquica. Atualmente, alguns tampes
nasais permitem a ventilao atravs
deles, tornando-os mais tolerveis.
A anestesia regional diminui a incidncia das complicaes prprias da anestesia
geral e da intubao traqueal, promove
analgesia ps-operatria e reduz o tempo de permanncia hospitalar2,23.
Nas endoscopias nasais alguns autores do preferncia anestesia regional
associada a sedao consciente, pois haveria menor sangramento e menor tempo cirrgico, mas na dependncia de trs
fatores: 1) grande habilidade do cirurgio
para promover meticulosa tcnica cirrgica; 2) experincia do anestesiologista
com os tipos de cirurgia e prtica em obter
450
CAPTULO 30
Tabela 30.5
Protocolo de Alta Hospitalar 4
Permanncia na unidade ambulatorial no mnimo trs horas para adenoidectomia e seis horas
para amigdalectomia e adenoamigdalectomia desde sua chegada da sala de recuperao
ps-anestsica.
As condies do paciente foram verificadas e ele teve alta da sala de recuperao psanestsica pelo anestesiologista.
O paciente foi examinado pelo otorrinolaringologista e foram afastados sinais de sangramento
ps-operatrio.
Paciente est acordado e alerta, com os sinais vitais (temperatura, pulso e ventilao) dentro
dos limites normais para a idade e estado emocional.
O paciente encontra-se ativo e est ingerindo e tolerando fluidos.
A dor est controlada com medicao oral.
Os pais receberam instrues por escrito e h certeza de que eles entenderam e que sero
capazes de executar tais instrues.
o nvel ideal de sedao e; 3) capacidade do paciente para cooperar durante a

cirurgia24. Em pacientes ansiosos que no
so capazes de cooperar, que no podem
ser adequadamente sedados por motivos
clnicos, ou nas cirurgias mais extensas,
a melhor indicao anestesia geral. O
desconforto do paciente leva movimentao constante e flutuaes da presso
arterial com sangramento excessivo. O
sangramento excessivo e a tosse podem
levar relutncia do anestesiologista em
aprofundar a sedao por risco de aspirao e por tornar o paciente muito sedado, levando inconscincia 24 . Estudo
mostra que a anestesia geral foi indicada
nos pacientes que tinham maiores problemas clnicos e nas cirurgias mais exten-
Tabela 30.6
Problemas Relacionados com as Cirurgias
do Nariz e Seios Paranasais
Sangramento
Deglutio de sangue
Uso de adrenalina
Agitao no ps-operatrio
sas, e que as complicaes cirrgicas

(epistaxe, equimose e enfisema periorbital,
diplopia e sndrome txica) ocorreram na
grande maioria nos pacientes submetidos
anestesia local com sedao 24.
Para a anestesia regional, os seguintes
nervos podem ser bloqueados: nasociliar,
que inerva todo o dorso do nariz e parte
anterior do septo nasal; e o nervo infraorbitrio que prov inervao sensitiva para
a asa do nariz. Alm disso, pode ser feita infiltrao com anestsico local com
adrenalina 1:100.000 na mucosa do septo
nasal e cornetos, e colocado tampo embebido em anestsico local (lidocana a
10%) com adrenalina na regio dos cornetos, mas deve-se sempre ter em mente que pode ocorrer sangramento abundante.
Nas cirurgias endoscpicas sob anestesia geral, deve-se estar preparado para
sangramentos; a intubao traqueal ,
portanto, mandatria na preveno da
aspirao de sangue para os pulmes. A
posio em cefaloaclive moderada contribui para o controle do sangramento, mas
permite o escoamento do sangue para o
estmago, com conseqente irritao
gstrica, provocando dor, nusea e v-
CAPTULO 30
451
mitos. Por isso aconselha-se uso de tampo na orofaringe que dever ainda ser
preso a um fio de algodo e fixado pele
ou ao tubo traqueal para que no seja
ingerido.
Tcnicas anestsicas que proporcionam
campo operatrio razoavelmente exangue
devem ser escolhidas. A associao de
opiides ao droperidol propicia vasodilatao perifrica, colaborando no controle da presso arterial. Os -bloqueadores
so adjuvantes importantes no controle da
freqncia cardaca e da presso arterial,
e seu uso deve ser estimulado, respeitando-se suas contra-indicaes. Apesar dos seios paranasais serem cavidades areas para onde ocorre rpida difuso
do xido nitroso, no h contra-indicaes
ao seu uso, e a associao com os halogenados para a manuteno da anestesia
recomendada. Especificamente o isoflurano e sevoflurano so os mais adequados pela baixa arritmogenicidade cardaca e rpida eliminao, especialmente
quando se utiliza infiltrao de anestsicos locais com alta concentrao de
adrenalina (1:100.000)2,24. Entretanto, algumas publicaes sugerem que o sangramento seria menor e as condies cirrgicas melhores com o uso de propofol,
quando comparado ao isoflurano, associado ao xido nitroso e alfentanil 25.
Importante observar que o uso de tcnicas de controle de sangramento no
campo operatrio (hipotensivas) podem
prolongar o tempo de recuperao psanestsica e limitar a alta em regime
ambulatorial.
No tratamento da epistaxe, alguns
detalhes devem ser observados. Somente as epistaxes anteriores, que sero tratadas com pequenas cauterizaces do
septo nasal devem ser consideradas para
pacientes ambulatoriais, pois muitos dos
pacientes com epistaxe que sero tratados cirurgicamente, com ligadura de artrias, j foram submetidos, nas 48 a 72
horas prvias, a vrias tentativas de es-
tancar a hemorragia, sem sucesso, com

tampo nasal ou tampo posterior. Portanto eles estaro ansiosos, hipertensos,
taquicrdicos e hipovolmicos. muito
difcil avaliar a perda sangnea destes
pacientes, mas deve-se admitir que esto
hipovolmicos e com o estmago cheio de
sangue.
A maioria destes pacientes tem epistaxe posterior, portanto esto com tampo nasal posterior. Este tipo de tamponamento muito desconfortvel e provoca
grande ansiedade e hipertenso. Em pacientes idosos, com problemas cardacos
ou pulmonares, o tampo nasal posterior
pode provocar hipoventilao, hipercarbia
e disritmia cardaca, com risco de evoluir
para isquemia e infarto agudo do miocrdio
ou acidente vascular cerebral 7.
Pelo exposto, dois so os principais
problemas especficos para a alta nas
cirurgias nasais: sangramento e necessidade de tamponamento.
Para a alta do paciente, o sangramento
deve estar completamente sob controle e,
quando houver necessidade de tamponamento, somente o tamponamento anterior poder ser aceitvel por breve perodo. O ideal que no momento da alta o
paciente no necessite mais de tamponamento nasal.
MICROCIRURGIA
DA
LARINGE
A microcirurgia da laringe constitui o

mais alto grau de disputa entre o anestesiologista e o cirurgio pelas vias areas.
Vrias tcnicas de anestesia foram descritas e todas tm o objetivo de proporcionar uma boa viso de um campo cirrgico imvel e em condies para o
cirurgio operar.
Durante a seleo dos pacientes para
anestesia ambulatorial, o anestesiologista
deve conhecer o tipo, tamanho e a localizao da leso, pois a abordagem ser
diferente quando se trata de pequenas
452
CAPTULO 30
leses, por exemplo, plipo de prega vocal ou carcinoma in situ. Nestes casos,
geralmente a intubao feita sem problemas. Mas nas grandes leses, como a
papilomatose extensa ou os tumores supraglticos, o risco de obstruo total das
vias areas, aps a sedao ou induo
da anestesia, muito grande. Portanto,
quando houver alguma dvida em relao
ao tamanho, localizao e tipo de leso
na laringe, esta deve ser esclarecida previamente junto ao cirurgio, pois estes no
so pacientes indicados para o regime
ambulatorial.
Neste tpico sero discutidos os problemas das microcirurgias da laringe relacionados com a anestesia.
O objetivo do anestesiologista proteger a traquia, assegurar boa ventilao e oxigenao, reduzir secrees e
reflexos, e promover despertar precoce
com reflexos protetores das vias areas
presentes 23 .
A maioria dos pacientes no recebe
medicao pr-anestsica. Para os pacientes mais ansiosos a medicao pranestsica deve ser bastante suave. Como
a maioria das microcirurgias da laringe
procedimento no muito demorado (30-40
minutos), no h interesse em medicao
pr-anestsica de ao prolongada. O uso
da atropina com o objetivo de diminuir
secrees discutvel. Alguns anestesiologistas preferem manter as secrees fluidas e as vias areas limpas com
aspirao eficiente.
Somente 5% dos procedimentos sobre
a laringe envolvem o tero inferior das
pregas vocais ou a rea da comissura
posterior 7. Portanto, em 95% dos casos,
um tubo de pequeno dimetro, com balonete de grande volume e baixa presso,
poder ser usado sem atrapalhar o campo operatrio do cirurgio. Tubos com
dimetro interno de 4,5 a 5,0mm e balonete isolam a traquia, possibilitam ventilao e oxigenao adequadas, evitam
a distenso gstrica e permitem tcnica
de anestesia variada e por tempo indeterminado.

Uma tcnica empregada na microcirurgia da laringe a que utiliza o broncojet, com base no princpio de Venturi,
mantendo a ventilao pulmonar sem
intubao traqueal, permitindo ao cirurgio
uma viso limpa do campo cirrgico. A
ponta do emissor do jato deve ser mantida
dentro do laringoscpio de suspenso e
antes das pregas vocais para prevenir o
barotrauma das vias areas.
O alinhamento do laringoscpio de suspenso e do emissor do jato com a traquia
essencial para uma ventilao eficiente. O desalinhamento do jato pode provocar distenso gstrica intensa e regurgitao, alm da possibilidade de disseco
da mucosa traqueal 7 . As pregas vocais
necessitam estar totalmente relaxadas e a
leso nas vias areas no pode ser muito
grande, de modo a no obstruir o fluxo de
ar para a traquia. O ventilador deve ser
calibrado para manter jatos de 30 a 50 psi,
com tempo inspiratrio de 1,5 segundo,
expirao passiva de 6 segundos e a freqncia respiratria entre seis e sete respiraes por minuto7. H necessidade de
uso de tcnica venosa de anestesia.
Complicaes dessa tcnica foram
descritas: o barotrauma, mesmo com a ponta
do emissor de jato mantida antes das pregas vocais; sangue ou partculas tumorais
podem ser impelidos para dentro dos brnquios 2,26. Pode haver movimento das pregas vocais devido a alta velocidade dos
gases, o que pode dificultar a cirurgia.
Segundo alguns autores7,26, uma tcnica contra-indicada em obesos, em pacientes
com enfisema e em crianas.
Cohen e col.27 descreveram uma tcnica apnica para ser utilizada em crianas. Alterna perodos de hiperventilao,
atravs de um tubo traqueal adequado, e
de apnia, sem tubo para que o cirurgio
tenha uma viso desimpedida das pregas
vocais. A monitorizao feita com
oxmetro de pulso e capngrafo. A apnia
CAPTULO 30
453
mantida por um perodo no superior a

90 segundos at diminuio de 2% na
saturao da hemoglobina.
Uma tcnica semelhante, alternando
hiperventilao com apnia, pode ser usada
em adultos, porm com tempo mais prolongado de apnia e anestesia venosa com
propofol e alfentanil. No se pode esquecer que, apesar de haver oxigenao
adequada, durante a apnia haver acmulo de CO2 numa taxa de 3mmHg/minuto. Portanto, uma apnia mxima de 7
minutos permitida (Fig. 30.1) pois, aps
este tempo, os nveis de CO 2 estaro
aproximadamente 40% superiores aos
valores iniciais, j comeando a ser nocivos s fibras cardacas e ao sistema
nervoso central. portanto uma tcnica
de uso limitado e no deve ser empregada em pacientes com doena cardiopulmonar.
Como alternativa a essas tcnicas,
descrito o uso de um cateter entre as duas
pregas vocais, ventilao espontnea com
alto fluxo de oxignio e anestsico inalatrio em altas concentraes, para compensar o efeito dilucional que ocorre durante a inspirao. Como inconvenientes,
no haver proteo da traquia e no
possvel o uso de ventilao com presso
positiva. Os gases expirados fluem dire-
LASER EM MICROCIRURGIA
LARINGE
mmHg KPa
70 9,3
8,0
CO 2 50
6,6
40
5,3
30
4,0
20
2,6
10
O2
100%
Hiperventilao
1
DA
5,6
60
to para o cirurgio e para a sala de operaes. Alm disso, no se obtm imobilidade das pregas vocais.
A laringe uma rea muito sensvel
e o seu estmulo pode desencadear muitos reflexos que levam hipertenso,
taquicardia e disritmias. So particularmente preocupantes nos pacientes coronariopatas, quando a aplicao tpica de
lidocana e o uso de fentanil ou alfentanil
venoso so de grande valia na sua preveno. -bloqueadores de ao curta
tambm podem ser teis.
A monitorizao destes pacientes deve
constar de oxmetro de pulso, eletrocardioscpio, presso arterial e capngrafo.
Estatsticas mostram que a incidncia de
isquemia e infarto do miocrdio, aps
procedimento microlaringoscpico, de
1,5% a 4,0%7. Assim sendo, pacientes com
estado fsico ASA III no devem se submeter ao procedimento em regime ambulatorial. A alta hospitalar mesmo para os
pacientes de estado fsico ASA I e II vai
depender muito das intercorrncias peroperatrias, do estado das pregas vocais,
da glote e das condies ventilatrias no
ps-operatrio. A presena de estridor
serve de alerta para edema das vias areas, devendo o paciente permanecer em
observao.
PaCO 2
7,4 kPa
2 3
Apnia
9 10
Minutos
Fig. 30.1 Elevao da PaCO 2 em funo do

tempo durante oxigenao apnica 23.
Um dos grandes avanos na cirurgia

das vias areas foi a introduo do laser.
Nas microcirurgias da laringe, vias areas
superiores e traquia so usados dois tipos de laser: o de dixido de carbono
(CO2) mais comumente, e o Nd.YAG-laser
(neodmio, itrium, alumnio, glio).
O laser usado para vaporizar e cortar tecidos humanos, e a vantagem do seu
uso em microcirurgia que envolve menor sangramento, permite coagulao de
pequenos vasos, mantm condies est Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
454
CAPTULO 30
reis, provoca menor reao tecidual, oferece preciso de disseco e, no caso do

Nd.YAG-laser, pode ser transmitido atravs de fibra ptica.
A diferena entre os dois tipos que
o Nd.YAG-laser fracamente absorvido
pela gua, mas bem absorvido por tecidos bastante pigmentados, como a melanina e a retina, sua penetrao nos tecidos maior que o laser de CO2 afetando
um volume maior de tecido. O efeito visvel ao cirurgio mnimo, o dano aos
tecidos vizinhos fica ocultado, resultando
em edema e necrose que podem levar a
sangramento e obstruo ps-operatria.
J o laser de CO 2 muito bem absorvido pela gua e pode lesar todas as superfcies com clulas de tecido frouxo,
atravs de coagulao, carbonizao e
vaporizao das clulas. Tem uma penetrao muito rasa e produz leso que se
estende a menos de 0,5mm ao redor do
local de ao. A morbidade ps-operatria
muito menor quando comparada s tcnicas convencionais da cirurgia da laringe. O edema e a dor so mnimos. O laser
de CO 2, ao contrrio do Nd.YAG-laser,
no penetra no olho mas absorvido pela
gua da crnea e provoca uma queimadura muito dolorosa.
Portanto, como existe o risco de leso,
tanto da crnea (laser de CO 2) como da
retina (Nd.YAG-laser), os olhos, depois de
devidamente fechados, assim como toda
a pele do rosto do paciente devem ser
protegidos com gaze mida. O problema
do uso de gazes ou compressas que elas
podem se incendiar quando atingidas pela
radiao se estiverem secas. Assim, deve
fazer parte da rotina a troca ou o umedecimento em intervalos regulares. Da
mesma forma, todo o pessoal da sala de
operaes deve estar devidamente protegido com culos de segurana. Na pele
atingida pelas radiaes, haver uma queimadura puntiforme.
O cirurgio tem uma grande participao na preveno dos acidentes provoca-
dos por esta tcnica. Um estudo realizado por Ossoff 28 revelou uma incidncia
dramaticamente menor de complicaes
quando os procedimentos foram realizados por cirurgies com treinamento especfico para cirurgia a laser, comparados
com outros que no tiveram um curso
especfico.
O fogo o maior risco. Ainda no h
acordo sobre um mtodo seguro e sem
risco de incndio na administrao de uma
anestesia para estes procedimentos, que
so relativamente curtos, mas as medidas
simples geralmente so as melhores e mais
eficientes. Por ser uma fonte de alta
energia e intenso calor, o laser pode levar ignio de vrios materiais usados
na anestesia (tubos traqueais, gases anestsicos, gazes, compressas, materiais plsticos e borracha). O laser de CO 2 pode
penetrar no tubo traqueal e iniciar o fogo,
que ser mantido pelo oxignio e xido
nitroso. Vrios tipos de tubos traqueais
podem incendiar em oxignio a 100%, e
qualquer mistura no-hipxica com xido
nitroso pode manter a combusto.
Estudos comparando a combusto dos
tubos traqueais disponveis chegaram a
resultados conflitantes. Alguns autores
mostraram que os tubos Rusch, de borracha vermelha, entraram em ignio por
um laser de CO2 numa potncia de 15W
em 16,5 segundos, enquanto os tubos
Portex de PVC levaram 3,7 segundos. Os
tubos de silicone so os mais resistentes,
mas quando queimam produzem uma copiosa cinza-branca, contendo slica, cuja
morbidade ainda no est bem esclarecida
e, portanto, no devem ser utilizados29.
O mesmo autor mostra que uma chama sustentada surgiu num tubo de PVC
somente quando a concentrao de oxignio foi superior a 26,3% em nitrognio,
e no tubo Rusch surgiu quando a concentrao era acima de 17,6%29. Alm disso, a combusto do tubo de PVC produzia cido hidroclordrico e outros compostos
txicos que provocavam graves sintomas
CAPTULO 30
455
respiratrios, enquanto os tubos de borracha, que contm compostos no-inflamveis na sua composio, produzem uma
densa fumaa negra sem no entanto conter
tais produtos irritantes29.
A combusto mais vigorosa quando
h excesso de oxidante e a maioria dos
autores reconhecem a necessidade de se
reduzir a FiO2 abaixo de 0,40 ou a mnima concentrao para manter o paciente com boa saturao. O xido nitroso,
considerado inerte, pode suportar a combusto to prontamente quanto o oxignio, por causa de sua decomposio em
N2, O 2 e energia, e deve ser evitado em
cirurgias com laser29,30. Em seu lugar uma
mistura de oxignio e ar, oxignio e nitrognio ou oxignio e hlio so aceitveis. A mistura com hlio a preferida
por alguns por sua maior condutividade
trmica, retardando a ignio por alguns
segundos, alm de ter menor viscosidade permitindo o uso de tubos de menor
calibre sem provocar turbulncia ou alta
resistncia ao fluxo29,30.
Alguns autores estudando a concentrao mnima inflamvel dos halogenados em
30% de O2 e N2O (Tabela 30.7) afirmam
que a adio de halotano a 2% retarda a
ignio do tubo atingido pela radiao, e
a mistura mais segura na profilaxia da ignio seria o halotano, com 30% de O2 em
hlio28,29.
Existem ainda alguns tubos especiais,
feitos especificamente para uso em cirurgia com laser, dentre eles o Xomed LaserShield II, Bivona e Mallickrodt28,29,31. O
primeiro consiste em um tubo de silicone
com duas camadas, a interna, de alumTabela 30.7
Concentrao Mnima Inflamvel
dos Halogenados 29
Halotano
4,75%
Enflurano
5,75%
Isoflurano
7,0%
nio refletivo, e a externa, de teflon macio, com um balonete de baixa presso que
dever ser protegido por cotonides
umedecidos que acompanham o tubo. O
balonete-piloto contm cristais de azul-demetileno que vo corar automaticamente
a soluo fisiolgica usada para inflar o
balonete. O tubo pode ser perfurado pelo
laser de CO 2 se houver energia suficiente
e iniciar fogo em uma atmosfera rica em
oxignio. O Bivona consiste numa poro
interna de alumnio coberta por silicone
e possui um balonete de silicone que envolve uma poro de espuma (poliuretano),
auto-inflvel, ou seja, precisa ser ativamente desinflada, atravs de presso
negativa. Leso no balonete torna impossvel desinflar, alm de, impacto direto pelo
laser de CO 2, provocar fogo e desintegrao do tubo. O Mallinckrodt Laser-Flex
uma estrutura espiral de ao inoxidvel, impermevel e com dois balonetes de
PVC inflados independentemente com
soluo fisiolgica corada com azul-demetileno para monitorizar a perfurao.
A parte metlica com certeza resistente ao laser de CO 2, mas pode no
resistir ao Nd-YAG laser. As pores
de PVC so vulnerveis e podem se
incendiar. Alm disso, pouco flexvel
e pode lesar as mucosas e as pregas
vocais. So todos tubos de custo muito
elevado 29,32 .
Bastante utilizado e de baixo custo, so
os tubos de borracha e de PVC, envolvidos por uma fita adesiva aluminizada, que
refletem os feixes de laser que eventualmente atinjam o tubo. A fita deve ser
colocada de forma espiral, iniciando-se
logo aps o balonete, tomando o cuidado
de no deixar dobras, que podem lesar
mucosas, nem reas do tubo descobertas 29 .
A proteo do corpo do tubo com fita
adesiva de alumnio ainda deixa vulnervel o balonete. Est descrito que o balonete dos tubos de PVC e do tubo Rusch
podem ser perfurados quando atingidos pelo
456
CAPTULO 30
laser de CO 2 com uma potncia de 10W,

em 0,1 segundo 29. Por essa razo o balonete sempre dever estar protegido por
gazes, ou cotonides umedecidos, e mantidos assim durante todo o procedimento. Alm disso, o balonete deve ser
enchido com soluo fisiolgica corada
pelo azul-de-metileno, pois, alm de servir de aviso ao cirurgio que houve ruptura do balonete, a gua servir como um
extintor de chamas 28,29,31. H casos descritos de ignio da luva do cirurgio, com
propagao do fogo para a face barbada
do paciente 33.
A preveno do fogo inicia-se com o
modo de o cirurgio usar o laser. Deve
ser acionado intermitentemente, com voltagem moderada; mesmo assim, haver
superaquecimento e ressecamento de tecidos adjacentes. Um assistente deve
mant-los protegidos com gaze mida.
O uso do broncojet uma alternativa,
pois dispensa o uso do tubo endotraqueal,
mas o fogo nas vias areas continua um
risco, uma vez que os tecidos ressecados
e carbonizados podem entrar em ignio
durante o fluxo de oxignio na ventilao.
O tratamento da ignio nas vias areas
requer imediata desconexo do sistema
de ventilao, remoo do tubo traqueal
incendiado e instilao de soluo fisiolgica para extinguir qualquer resto de incndio
(fragmentos do tubo podem estar em chamas). Somente ento reinicia-se a ventilao sob mscara e depois a traquia
reintubada. Deve-se ai realizar uma broncoscopia para localizao e avaliao da
gravidade das leses e pesquisa de corpo
estranho (pedaos de tubo queimado). Devese administrar gases umidificados, corticosterides e antibiticos. Pode haver a
necessidade de ventilao controlada e, em
alguns casos, traqueostomia. O controle se
faz com radiografias seriadas do trax,
oxmetro de pulso e anlise dos gases arteriais25,26 (Tabela 30.8).
Os problemas relativos alta hospitalar
so os mesmos para as microcirurgias da
Tabela 30.8
Protocolo de Incndio nas Vias Areas 29
Desconexo do aparelho de anestesia*
Cessar a administrao de todos os gases,
inclusive oxignio
Extinguir as chamas com soluo
fisiolgica*
Remover o tubo traqueal*
Ventilao dos pulmes sob mscara*
Avaliao das queimaduras das vias
areas
* Medidas tomadas simultaneamente pelo
anestesiologista e pelo cirurgio.
laringe em geral. No caso do emprego do

laser qualquer incidente, acidente ou complicao, o paciente dever ficar internado
para observao.
CIRURGIAS
DOS
OUVIDOS
Nestas cirurgias, alguns detalhes so

importantes na escolha da tcnica anestsica. O sangramento no campo operatrio bastante relevante nas microcirurgias e deve ser rigorosamente controlado.
O uso de xido nitroso e o problema da
presso no ouvido mdio, o uso de adrenalina pelo cirurgio e o posicionamento
na mesa operatria so relevantes (Tabela 30.9).
As microcirurgias do ouvido necessitam de um campo operatrio relativamente
exangue, que pode ser conseguido com
aplicao tpica ou infiltrao de adrenalina, durante anestesia geral, ou com uso
de tcnicas de hipotenso controlada.
Como o objetivo um campo cirrgico com pouco sangramento, mas no
necessariamente exangue, a hipotenso
controlada pode no ser necessria e
contribuir para aumentar o risco anestsico-cirrgico. Condon 34 concluiu que,
CAPTULO 30
457
Tabela 30.9
Cuidados Relacionados com
as Cirurgias de Ouvido
Sangramento no campo operatrio
Posicionamento do paciente na mesa
operatria
Uso de adrenalina pelo cirurgio
Uso de xido nitroso
apesar de todas as precaues, a hipotenso controlada no livre de complicaes que, embora incomuns, so geralmente graves e envolvem o corao e o
sistema nervoso central.
Condies satisfatrias para microcirurgia do ouvido podem ser conseguidas
com o posicionamento adequado do paciente (cefaloaclive de 15) e presso
sistlica por volta de 85mmHg, usandose anestsico halogenado com ventilao
controlada e adrenalina tpica ou por infiltrao7.
As cirurgias de ouvido so realizadas
com o paciente em decbito dorsal com
leve cefaloaclive, rotao e extenso da
cabea, que poder ficar em nvel inferior
ao do corpo. Cuidados devem ser tomados para evitar hiperextenses e tores que podem provocar leso do plexo
braquial (estiramento) ou da coluna cervical. Em crianas a elasticidade dos ligamentos da coluna cervical e imaturidade
do processo odontide as tornam suscetveis subluxao de C1-C2. Em at 31%
dos pacientes com sndrome de Down e
com acondroplasia pode ocorrer instabilidade atlantoaxial8. A rotao exagerada do pescoo pode levar reduo do
fluxo sangneo carotdeo.
Em pacientes bem ventilados e anestesiados com halotano, o uso de adrenalina
tpica ou por infiltrao, para reduzir o
sangramento no campo operatrio, pode
ser feito com 10ml de uma soluo
1:100.000 e, se necessrio, repetida a cada
20 minutos, com segurana7. O enflurano

ou isoflurano no sensibilizam o miocrdio
s catecolaminas na mesma extenso que
o halotano. Concentraes maiores que
1:50.000 no oferecem efeito vasoconstritor superior7 mas est descrito o uso de
solues 1:1000 para produzir vasoconstrio nos vasos timpnicos 8.
O ouvido mdio uma cavidade area ventilada intermitentemente, atravs
da trompa de Eustquio, quando esta se
abre. Quando se ventila um paciente com
xido nitroso, este gs, muito pouco solvel no sangue, passa para o ouvido mdio
mais rapidamente do que o nitrognio sai,
causando expanso desta cavidade. Normalmente a abertura das trompas de
Eustquio ocorre com presses de 200 a
300mmH2O. Quando estas estruturas esto
comprometidas por trauma cirrgico, doena ou edema, a presso no ouvido mdio
pode atingir 375mmH 2O aps 30 minutos do incio da administrao do xido
nitroso 7,35.
Por outro lado, quando se interrompe
a administrao do xido nitroso haver
rpida sada do gs da cavidade, com
formao de presso negativa no ouvido
mdio. Quando as trompas de Eustquio
no esto funcionando normalmente, poder ocorrer presso subatmosfrica de
at 285mmH2O. Essas variaes de presso podem favorecer o aparecimento de
otites serosas, desarticulao do estribo,
hemotmpano e baixa de audio 26,35 .
Alguns autores consideram arriscado o uso
de xido nitroso em pacientes que foram
submetidos a cirurgias prvias do ouvido
mdio7,35. Outros autores recomendam a
interrupo do xido nitroso, ou passar para
uma concentrao de no mximo 50%,
previamente colocao do enxerto nas
cirurgias de timpanoplastia 16. No entanto, outros autores concluram que o xido nitroso pode ser utilizado nas timpanoplastias simples e mastoidectomias
conservadoras sem qualquer interferncia no resultado cirrgico8.
458
CAPTULO 30
Alguns procedimentos no complicados e nem muito longos, como timpanotomia, estapedectomia e timpanoplastia,
podem ser realizados com infiltrao de
anestsico local e sedao consciente, em
pacientes previamente selecionados.
A inervao da concha acstica, conduto auditivo externo e tmpano bastante
complexa, envolvendo ramos do plexo
cervical, nervo auricular do vago, nervo
auriculotemporal, que ramo do nervo
mandibular, e o ramo timpnico do glossofarngeo.
A inervao sensitiva da face posterior da orelha feita pelos nervos auricular
maior e occipital menor (plexo cervical)
e pelo ramo auricular do nervo vago. A
inervao sensitiva da face anterior do
pavilho auditivo feita pelos nervos
auricular maior, nervo auriculotemporal
(ramo do nervo mandibular) e pelo ramo
auricular do vago.
O conduto auditivo externo tambm
dividido em paredes anterior e posterior.
Na parede anterior e face externa e anterior do tmpano, a inervao realizada pelo ramo timpnico do nervo auriculotemporal; e na parede posterior do
conduto, a inervao feita pelo ramo
auricular do vago. A face interna do tmpano, mucosa que reveste a caixa timpnica, tuba auditiva e clulas da mastide
so inervadas pelo ramo timpnico do
glossofarngeo.
O bloqueio pode ser realizado de duas
formas 36:
a) Via Endaural a escolhida pelos cirurgies que a realizam com o auxlio do microscpio. Aps traar uma
linha horizontal imaginria no meio do
conduto auditivo externo injeta-se 0,5ml
de soluo anestsica, anterior e posteriormente com agulha 13 x 4,5, no ponto
em que essa linha cruzar a juno das
pores ssea e cartilaginosa do meato
(Figs. 30.2 e 30.3).
b) Via Externa Com agulha 25 x
6 injetam-se 2 a 3ml de anestsico local
Fig. 30.2 Tcnica endaural de bloqueio36. Bloqueio da parede anterior do conduto auditivo externo e parede anterior do tmpano. (Com autorizao da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.)
Fig. 30.3 Tcnica endaural de bloqueio 36. Bloqueio da parede posterior do conduto auditivo externo e parede posterior do tmpano. (Com autorizao da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.)
anteriormente orelha, prximo ao trgus

e paralelamente ao canal auditivo, e o
mesmo volume posteriormente, entre a
mastide e o conduto auditivo (Figs. 30.4
e 30.5).
O bloqueio do conduto auditivo externo com sedao consciente particularmente indicado nas estapedectomias, em
que h remoo do estribo e sua substituio por uma prtese adequada. Nestes casos, a ocorrncia de tosse aps a
extubao traqueal pode deslocar a prtese
e comprometer o resultado da cirurgia.
A timpanotomia para colocao de
dreno de ventilao atravs da membrana timpnica um procedimento de pequeno porte, rpido e realizado em carter ambulatorial. Em crianas, a anestesia
geral a melhor escolha e, de preferncia, inalatria sob mscara. O sevoflurano,
CAPTULO 30
459
gua37. Essa mistura aumenta a eficcia

do anestsico local, que atinge altas concentraes de substncia ativa (aproximadamente 80%) 23,38 . Esta substncia
comercializada com o nome de EMLA.
Alta Hospitalar
Fig. 30.4 Via externa de bloqueio do conduto

auditivo externo 36. Bloqueio da parede anterior do
conduto auditivo externo e parte anterior da membrana timpnica. (Com autorizao da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.)
Fig. 30.5 Via externa de bloqueio do conduto

auditivo externo36. Bloqueio da parede posterior
do conduto auditivo externo e parte posterior da
membrana timpnica. (Com autorizao da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.)
sendo um agente de induo rpida e

recuperao precoce tem sido utilizado
com bons resultados.
Nos adultos, o bloqueio do conduto
auditivo externo e da membrana timpnica
uma boa opo mas como a face interna da membrana timpnica tem inervao proveniente do nervo glossofarngeo,
o bloqueio no completo. Em geral, a
sedao consciente com benzodiazepnico
(midazolam) e opiide (fentanil ou alfentanil) suficiente para realizar o procedimento. Outra opo o uso de mistura
euttica de anestsicos locais, em que se
combinam altas concentraes de bases
de anestsico local (lidocana e prilocana
a 5%) com uma grande quantidade de
gua, utilizando-se uma emulso leo em
Pelo exposto existem particularidades

das cirurgias de ouvido que obrigam estabelecer critrios especficos de alta.
Nas timpanoplastias e especialmente
nas estapedectomias a possibilidade de
vmitos no ps-operatrio grande e assim
sendo, a alta hospitalar vai depender da
ocorrncia ou no do mesmo.
Nas estapedectomias a perfurao da
janela oval, com extravasamento da perilinfa e conseqente acometimento da
cclea, poder causar vmitos, tonturas
e vertigens no ps-operatrio, que exigir repouso do paciente, medicao antiemtica e vigilncia. O paciente no poder deambular normalmente impedindo
a alta hospitalar precoce. Este fato
extremamente importante e deve ser
criteriosamente observado. Assim sendo,
as estapedectomias, em princpio, no
devem ser programadas para o regime
ambulatorial.
Nas timpanoplastias quando do uso de
tcnicas de anestesia geral, com hipotenso arterial induzida, recomendvel
a internao do paciente.
Com relao s timpanotomias em
crianas, a anestesia inalatria est bem
indicada e normalmente o paciente no
necessita permanecer na Recuperao 1,
passando direto para a Recuperao 2 da
PROCEDIMENTOS D IAGNSTICOS
So procedimentos diagnsticos otorrinolaringolgicos: laringoscopia direta,
videolaringoscopia, rinossinuscopia e pesquisa dos potenciais auditivos evocados.
460
CAPTULO 30
Esses exames podem exigir a presena do

anestesiologista, especialmente quando os
mesmos so realizados em crianas.
Na laringoscopia direta, o prprio
laringoscpio do anestesiologista utilizado
e as tcnicas habituais de anestesia venosa ou inalatria podem ser utilizadas.
O procedimento rpido e feito em regime ambulatorial 1.
A videolaringoscopia um exame
mais complexo que exige equipamento
adequado. Em adultos normalmente o
exame feito com anestesia tpica fora
do centro cirrgico, geralmente em clnicas especializadas. Raras vezes necessrio o concurso do anestesiologista. No
entanto, quando o exame est indicado em
crianas ele feito em ambiente hospitalar sendo necessria anestesia geral, com
ventilao espontnea, sem intubao
traqueal, para que possa ser visualizada
a movimentao das pregas vocais. O
exame rpido e tcnicas de anestesia
inalatria associadas anestesia tpica
permitem visualizao da laringe e da
traquia 1. Para facilitar a introduo da
fibra ptica e visualizao adequada, a
laringoscopia direta pode ser mantida 1.
Tcnicas de anestesia venosa ou combinadas podem ser realizadas.
A rinossinuscopia diagnstica em
adultos pode ser feita com sedao e
anestesia tpica da mucosa nasal.
O exame dos seios maxilares (sinuscopia) pode ser feito tambm por via oral
e assim sendo necessria anestesia
infiltrativa no local da puno.
Em crianas, a rinossinuscopia exige
anestesia geral associada a anestesia tpica ou infiltrativa2.
Na realidade, as rinossunuscopias raramente so apenas diagnsticas. Ao se
detectar o problema muitas vezes se procede cirurgia endoscpica dos seios da
face 2, cujas caractersticas, cuidados e
complicaes j foram abordados anteriormente.
Os exames de audio so realizados

atravs de medidas de potenciais evocados do gnglio espiral e do tronco cerebral, com o objetivo de pesquisar o limiar
auditivo e a maturidade troncular. Assim
so medidos os potenciais do gnglio espiral, que fica prximo cclea e os potenciais auditivos do tronco cerebral
(BERA), especificamente do ncleo coclear, complexo olivar, lemnisco lateral e
colculo inferior.
Existem basicamente dois tipos de
aparelhos; um mais simples e limitado, que
o eletrococlegrafo, que permite somente
o estudo do potencial do gnglio espiral.
O outro mais completo e permite o estudo de todos os potenciais auditivos do
tronco cerebral.
Com o eletrococlegrafo, as medidas
dos potenciais so realizadas atravs de
uma agulha introduzida na membrana
timpnica, e uma fonte sonora externa emite
sons de alta intensidade no ambiente, prximo ao ouvido. A intensidade do som
impede a presena constante do anestesiologista prximo ao paciente. Assim, o
mesmo dever ficar numa ante-sala com
janela de vidro, que permita a visualizao
da monitoragem e do paciente.
O tempo de perfurao da membrana
timpnica doloroso e desconfortvel. Em
adultos o exame realizado com anestesia
tpica por instilao ou com mistura
euttica de anestsicos locais39. Crianas
necessitam de anestesia geral mais profunda neste tempo, podendo ser mais
superficial nos tempos posteriores na
dependncia da previsibilidade do dficit
auditivo. Anestesia inalatria com sevoflurano ou halotano est bem indicada.
Para o exame dos potenciais evocados do tronco cerebral (BERA) no
necessria a colocao de eletrodos na
membrana timpnica, e a fonte sonora no
emite sons para o ambiente, mas sim, para
fones de ouvidos. Os eletrodos so colocados no vertex da regio frontal e na
regio mastidea bilateralmente. A esti-
CAPTULO 30
461
mulao sonora feita inicialmente numa

intensidade de 100dB, decrescendo continuamente at 40dB.
Em adultos no h necessidade de
anestesia geral. No entanto, em crianas
menores ela se faz necessria com os
objetivos de manter a mobilidade e proporcionar condies para aplicao inicial
de estimulao sonora de 100dB.
Anestesia geral inalatria com halotano
ou sevoflurano sem intubao traqueal est
bem indicada. Em plano no muito profundo a anestesia inalatria inibe o crtex
sem alterar os potenciais auditivos do tronco cerebral, no comprometendo o resultado do exame.
Outro detalhe que deve ser sempre
lembrado que algumas crianas que se
submetem ao exame tm dficit auditivo
grave, no respondendo ao estmulo inicial de 100dB. Assim, a histria fornecida
pelo otorrinolaringologista e a observao
durante a avaliao pr-anestsica pode
orientar e estimar o tempo que o exame
possa demorar. Normalmente o procedimento rpido, feito em regime ambulatorial com a recuperao na fase II na
sala de exame e encaminhamento direto
da criana para a Recuperao 2 da unidade ambulatorial.
REFERNCIAS
01. Cangiani LM, Porto AM Anestesia
50:68-85
02. Ferreira MA, Nakashima ER Anestesia em
cirurgia otorrinolaringolgica. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:167-177
03. Riding KH Otolaryngologic Surgery, em:
1997;310-318
as an outpatient procedure in children. Int J

Pediatric Otorhinolaryngol, 1997;41:29-36
06. Lannigan FJ, Martin DP, Basey E Clinical
audit: Is day-case adenotonsillectomy safe?
Br J Clin Practice, 1993;47:254-255
07. Danlon Jr JV Anesthesia and Eye, Ear, Nose
and Throat Surgery, em: Miller RD Anesthesia. 3rd Ed, New York, Churchil Livingstone, 1990;2001-2023
08. Gotta AW, Ferrari LR, Sullivan CA Anesthesia for ENT Surgery, em: Barash PG
Lippincott-Raven Publishers, 1996;929-943
09. Mitchel V, Grange C, Black A et al A
Comparison of midazolam with trimeprazine
as an oral premedication for children. Anaesthesia, 1997;52:416-421
10. Habre W, Sims C Propofol anaesthesia and
vomiting after myringoplasty in children.
Anaesthesia, 1997;52:416-421
1996;40:1210-1215.
12. Broadman LM, Patel RI, Feldman BA et al
The effects of peritonsillar infiltration of
intraoperative blood loss and post-tonsillectomy pain in children. Laryngoscope,
1989;99:578-581.
13. Jebels JA, Reilly JS, Gutierrez JF et al
The effect of pre-incisional infiltration of
tonsils with bupivacaine on the pain following
tonsillectomy under general anesthesia. Pain,
1991;47:305-308.
14. Elhakim M, Abdul Salam AY, Eid A et al
Inclusion of pethidine in lidocaine for infiltration
improves analgesia following tonsillectomy in
41:214-217.
15. Willians PJ, Bailey PM Comparison of the
reinforced laryngeal mask airway and the
tracheal intubation for adenotonssillectomy.
Br J Anaesth, 1993;70:30-33.
04. Riding K, Laird B, OConnor G et al

Daycare tonsillectomy and/or adenoidectomy
at the British Columbia Childrens Hospital.
J Otolaryngogol, 1991;20:35-42
16. Webster AC, Morley-Forster, Dain S et al

Anaesthesia for adenotonsillectomy: a comparison between traqueal and the armored
laryngeal mask airway. Can J Anaesth, 1993;
40:1171-1177
05. Rakover Y, Almong R, Rosen G The risk

of postoperative haemorrhage in tonsillectomy
17. Patel RI, Hannallah RS, Norden J et al

Emergence airway complications in children:
462
CAPTULO 30
a comparison of tracheal extubation in awake

and deeply anesthetized patients. Anesth
Analg, 1991; 73:266-270.
18. Cariters JS, Gebarth DE, Willians JA Postoperative risks of pediatrics tonsilloadenoidectomy. Laringoscope, 1987;97:422-429.
19. Ferrari LN, Donlon JV Metoclopramida
reduces the incidence of vomiting after tonsillectomy in children. Anesth Analg, 1992;
75:351-356.
20. Litman RS, Wu CL, Catanzaro FA
Ondansetron decreases emesis after tonsillectomy in children. Anesth Analg, 1994;
78:478-484.
21. Furst SR, Rodarte A Prophylactic antiemectic treatment with ondansetron in children
undergoing tonsillectomy. Anesthesiology,
1994;81:799-810.
cational considerations for laryngeal surgery.

Laryngoscope, 1989;99:(Supl48):1-26
29. Sosis MB Anesthesia for Laser Surgery
The Difficult Airway II, em: Anesthesiology Clinics of North America, 1995;
13:725-743
30. Rampil IJ. Anesthetic considerations for laser
surgery. Anesth Analg, 1992;74:424-435.
31. Padfield A, Stamp JM Anaesthesia for
laser surgery. Eur J Anaesth, 1992;9:353-366.
32. Williams SR, Van Hasselt CA, Aun CST et al
Tubeless anesthetic technique for optimal
carbon dioxide laser surgery of the larynx. Am
J of Otolaryngol, 1993;14:271-274.
33. Wegrzynowicz ES, Jensen NF, Pearson KS
et al Airway fire during jet ventilation for
laser excision of vocal cord papillomata.
22. Habre W, Sims C Propofol anaesthesia and

vomiting after myringoplasty in children.
Anaesthesia, 1997;52:544-546.
34. Condon HA Deliberate hypotension in ENT

surgery. Clin Otolaryngol, 1979;4:241-246
23. Porto AJS Anestesia em endoscopia peroral.

Rev Bras Anestesiol, 198; 31:497-503
35. Katayama M, Bernarde GEC, Paschoal JR et

al O xido nitroso e o ouvido mdio. Rev
24. Gittelman PD, Jacobs JB, Skorine J Comparison of functional endoscopic sinus surgery
under local and general anesthesia. Ann Otol
Rhinol Laryngol, 1993;102:289-293
25. Pavlin JD, Colley PS, Weymuller Jr EA
Propofol versus isoflurane for endoscopic sinus
surgery. Am J Otolaryngol, 1999;20:96-101
26. Sosis MB Anesthesia for microlaryngeal
laser surgery. Anesthesiology, 1990;73:580-581.
27. Cohen SR, Herbert WI, Thompson JW
Anesthesia management of microlaryngeal laser
surgery in children: apneic technique anesthesia. Laryngoscope; 1998;98:347-348
28. Ossof RH Laser safety in otolaryngologyhead and neck surgery: anesthetic and edu-
36. Vieira JL, Porto AM Bloqueio do conduto auditivo externo. Atlas de tcnicas de bloqueios regionais. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45(Supl 20):37-39
37. Carvalho JCA, Mathias RS, Senra NG et al
Anestesia da pele intacta com mistura
euttica de anestsicos locais. Rev Bras
Anestesiol, 1987;37(Supl7):CBA
38. Gajraj NM, Pennant JH, Watcha MF
Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA)
cream. Anesth Analg, 1994;78:574-583
39. Bath AP, Beymon GJ, Moffat DA et al
Effective anaesthesia for transtympanic eletrocochleography. Auris Nasus Larynx, 1998;
25:137-141
CAPTULO 30
463
464
CAPTULO 30
CA P T U LO
31
Endoscopia
Digestiva
I NTRODUO
Introduo
Procedimentos
Consideraes sobre a Anestesia
Monitorizao
Tcnicas de Sedao e Anestesia
Complicaes
Concluses
O grande avano das endoscopias digestivas ocorreu a partir dos anos 60,
quando surgiram os endoscpios flexveis,
possibilitando diagnsticos precisos e teraputica menos invasiva. O baixo risco
de complicaes, a rpida recuperao e
a baixa morbidade fazem da endoscopia
digestiva um instrumento essencial no
diagnstico e tratamento das doenas do
trato gastrointestinal em regime ambulatorial.
Concomitantemente ao aparecimento
dos centros cirrgicos ambulatoriais, os
procedimentos endoscpicos contriburam
em grande nmero para o seu crescimento,
levando ao desenvolvimento de unidades
ambulatoriais especializadas em procedimentos endoscpicos gastrointestinais. O
sucesso dessas unidades se deve por
satisfazer as expectativas de vrios grupos incluindo o paciente, mdicos e fontes pagadoras, pelo seu alto benefcio e
baixo custo. A convenincia, pequeno
CAPTULO 31
465
tempo de espera, fcil seguimento aps

o procedimento e um melhor contato pessoal entre os mdicos e o pessoal de
apoio, reduz o estresse e a ansiedade que
envolvem os procedimentos endoscpicos,
melhorando a satisfao dos pacientes 1.
PROCEDIMENTOS
Os procedimentos mais freqentemente
realizados por via endoscpica esto relacionados na Tabela 31.1, mas todos podem ser combinados com vrios outros
procedimentos como bipsias, dilataes,
colocao de dilatadores, remoo de
plipos, cauterizaes e ablao por laser,
entre outros.
As endoscopias gastrointestinais podem
ser divididas em altas (endoscopia peroral)
e baixas (anal).
As indicaes mais comuns para a
endoscopia gastrointestinal alta so: dor
abdominal alta; diagnstico especfico de
refluxo gastroesofgico; gastrite e ulcera pptica. Outras indicaes menos comuns so nusea e vmitos de difcil tratamento, hematmese, disfagia e sangue
oculto nas fezes. Alm disso, a efetividade
de diversos tratamentos deve ser estabelecida por endoscopia.
Na endoscopia intestinal baixa, a colonoscopia completa realizada mais freTabela 31.1
Procedimentos Realizados por
Via Endoscpica 3
Esofagoscopia
Gastroscopia
Pancreatografia retrgrada
Colangiografia
Esfincterotomia de Oddi
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
qentemente na avaliao de pacientes

com tumores do trato gastrointestinal.
CONSIDERAES
SOBRE A
ANESTESIA
A endoscopia deve permitir o diagnstico e tratamento de uma doena gastrointestinal com um custo-benefcio favorvel, com segurana, ser bem tolerada
pelos pacientes e com baixo ndice de
complicaes. A anestesia em adultos
consiste basicamente em sedao, cujos
objetivos so descritos na Tabela 31.2. Os
endoscopistas tm uma atitude favorvel
sedao farmacolgica para quase a
totalidade dos procedimentos. Estudo realizado na Inglaterra revelou que 90% dos
endoscopistas utilizam sedao, e nos
Estados Unidos da Amrica 92% 3.
A sedao permite que os procedimentos sejam feitos em menor tempo, evitando
mltiplas tentativas para sua realizao,
tornando-os desconfortveis especialmente
em pacientes pouco cooperativos. A amnsia permite um mnimo de percepo de
desconforto ao final do procedimento.
Como procedimentos endoscpicos freqentemente so repetidos, uma experincia desagradvel pode significar a recusa de um novo procedimento 1,4.
Nos adultos, praticamente todos os
procedimentos endoscpicos podem ser
realizados com sedao consciente e
Tabela 31.2
Objetivos da Sedao 2
Garantir a segurana do paciente
Promover analgesia e amnsia
Controlar o comportamento do paciente
durante o procedimento
Permitir a execuo do procedimento na
sua totalidade, com xito
Rpido retorno da conscincia aos nveis
pr-procedimento
466
CAPTULO 31
anestesia tpica, geralmente realizada pelo

prprio endoscopista, mas em crianas,
apesar de alguns autores reportarem a
realizao de procedimentos com pouca
ou nenhuma sedao, isto pode envolver
maiores riscos e ser psicologicamente
deletrio para as mesmas 4.
Nas crianas geralmente realizada
a sedao profunda, ou anestesia geral,
que permitir a introduo e o posicionamento adequado do endoscpio. Alguns
endoscopistas peditricos sugerem que
toda sedao deve ser feita pelas mos
de um anestesiologista, enquanto outros
pregam que para crianas maiores nenhuma sedao necessria. Felizmente, a
opinio da maioria dos endoscopistas se
encontra num ponto intermedirio 6, e a
tendncia de que o anestesiologista
participe sempre. importante observar
que crianas classificadas como ASA III
e IV necessitam de ateno especial e
podem no ser candidatas apropriadas
para sedao 11.
Crianas maiores e adolescentes podem atingir os critrios para sedao
consciente. Em alguns centros, a anestesia
geral usada para crianas menores de
cinco anos de idade 4. De qualquer forma
existe consenso de que a anestesia geral
deve ser usada em casos especficos como
procedimentos previamente conhecidos
como difceis e longos, para remoo de
corpo estranho, para a dilatao de esfago, em pacientes com dificuldades respiratrias e nas hemorragias digestivas 4.
Na realidade, a endoscopia digestiva
alta em crianas, realizadas sob anestesia
geral com adequada proteo das vias
areas (intubao traqueal) torna o procedimento seguro, rpido, confortvel e
com mnimo trauma. Podem ser utilizadas tcnicas inalatrias com sevoflurano
ou halotano, ou combinadas (venosa e
inalatria). De qualquer maneira, sempre
que utilizada sedao profunda a unidade de endoscopia deve ser equipada
com material para manuteno de vias
areas e controle hemodinmico.
Na endoscopia intestinal baixa, a

colonoscopia completa que pode provocar graus crescentes de desconforto
ao paciente, sendo que a distenso intestinal pode causar dor significativa,
alm de fibras dolorosas serem ativadas
durante a manipulao do aparelho.
Alguns autores sugerem que sedao de
rotina nas colonoscopias em adultos no
est indicada, mas mesmo nos centros
especializados mais de 15% dos pacientes submetidos a este procedimento
eventualmente necessitaram sedao 3 .
A anestesia geral em adultos no estaria indicada, pois algumas vezes til,
e em outras mandatria, a colaborao
do paciente, mudando de posio para
que o exame seja completo e minucioso. Alm disso, um desconforto crescente pode indicar ao endoscopista que est
ocorrendo demasiada presso sobre a
parede do intestino 3 .
Nas crianas a anestesia geral essencial, e no existe dificuldade de mudana de decbito, quando necessria.
Os procedimentos teraputicos com
colonoscpio flexvel inclui resseco de
massas, plipos e, ocasionalmente, dilatao de estenoses. Apesar de as remoes necessitarem do uso de eletrocautrio,
laser ou dispositivos mecnicos, raramente
produzem algum desconforto maior. As
dilataes podem provocar um desconforto crescente, que ir servir de limite para
o procedimento.
No preparo do paciente vrias condutas
so relatadas como: explicao detalhada de todo o procedimento, criao de um
ambiente calmo e relaxado ou a presena de um familiar durante o exame. No
entanto, a maioria dos pacientes demonstra
preferncia por sedao farmacolgica ou
anestesia geral 5.
Estudo realizado na Inglaterra mostrou
uso rotineiro de anestsico local na endoscopia gastrointestinal alta em 63%, uso
ocasional em 16%, e 20% negaram qualquer benefcio deste tipo de medicao,
CAPTULO 31
467
especialmente quando o paciente est

sedado 5. No entanto, a anestesia tpica
rotineiramente usada pela maioria dos
endoscopistas para reduzir a dor e irritao
na orofaringe, especialmente durante a
passagem inicial do endoscpio. A abolio do reflexo do vmito importante pois
pode impedir a passagem do endoscpio3.
O uso de anestsico local est associado a complicaes, podendo ocorrer
aspirao de contedo gstrico na fase de
recuperao 3 . Alm disso, os nveis
sangneos de anestsico local so dosedependentes e podem atingir nveis txicos especialmente em crianas de baixo
peso.
A endoscopia de emergncia acompanhada de maior incidncia de complicaes. A manuteno das vias areas
vital durante a administrao de qualquer
tipo de anestesia nestes pacientes, devido manipulao atravs da cavidade oral.
Apesar de os endoscpios pequenos e
flexveis serem bem tolerados, em condies de emergncia podem ser utilizados aparelhos mais calibrosos, que levam
a aumento da incidncia de problemas
com as vias areas 3.
M ONITORIZAO
Os nveis de sedao assim como sua
monitorizao esto descritos no Captulo 13 Parte V.
A sedao profunda e a anestesia geral
so virtualmente as mesmas em termos
de monitorizao, s devendo ser realizada
em ambientes adequados, com drogas e
equipamentos de reanimao cardiorrespiratria disposio, alm de pessoal
treinado para estas eventualidades.
A sedao em crianas tem srios riscos associados como hipoventilao, apnia, obstruo das vias areas e distrbios cardiorrespiratrios11. Uma situao
que pode ser enfrentada que muitas
vezes para se atingir uma sedao cons-
ciente h sempre o risco potencial do

paciente se tornar profundamente sedado
e no se ter no local as condies ideais
para essa situao 11 .
Devido grande incidncia de nveis
de saturao da hemoglobina inferiores a
90% nos pacientes submetidos endoscopia digestiva alta sob sedao venosa,
a Sociedade Inglesa de Gastroenterologia
publicou recomendaes para que todos
os pacientes submetidos a procedimentos
endoscpicos devam ser atentamente
monitorizados, no s clinicamente, mas
tambm atravs de oximetria de pulso ou
capnografia, e a oxigenoterapia deve ser
rigorosamente administrada conforme as
indicaes. Se no h disponibilidade de
um oxmetro de pulso, deve-se instituir
oxigenoterapia profiltica em todos os
pacientes, exceto naqueles com doena
pulmonar obstrutiva crnica avanada em
fase de exacerbao 5.
TCNICAS DE SEDAO E ANESTESIA

GERAL
A combinao de drogas mais comumente utilizada para a sedao nos procedimentos endoscpicos so os benzodiazepnicos associados aos opiides.
Inicialmente usava-se o diazepam, que
foi substitudo pelo midazolam por seu
rpido incio de ao, tempo de ao
relativamente mais curto por sua menor
meia-vida de eliminao e metablitos
destitudos de efeito sedativo. Ao contrrio
do diazepam, o midazolam no provoca
flebite e no causa dor durante a injeo5,14. As doses variaram de 0,035 a 0,1
mg.kg-1, administradas em bolus ou em
doses fracionadas 2,5.
Dentre os opiides, tm sido utilizados
fentanil, alfentanil, sufentanil e a meperidina 5,15. interessante notar que o composto mais comumente utilizado pelos
endoscopistas a meperidina (em associao com o midazolam), o qual, sob o
468
CAPTULO 31
ponto de vista da Anestesiologia moderna, seria o menos indicado em procedimentos ambulatoriais de curta durao.
Mas, na prtica, parece ser o que melhores
resultados traz, em termos de conforto e
amnsia aos pacientes 5.
Em um estudo utilizando diferentes
opiides (meperidina, fentanil, alfentanil e
sufentanil), combinados com midazolam,
no se encontraram efeitos indesejveis
(SpO 2 < 85%, nusea, vmitos ou bradicardia intensa), mas um tempo de recuperao significativamente mais longo,
maior efeito amnsico e maior efeito analgsico foram obtidos em pacientes que
receberam meperidina 15. A meperidina
usada em doses de 0,5 a 1,0mg.kg-1 (com
dose mxima de 100mg), que pode ser
repetida a cada 20 minutos em doses at
0,5mg.kg-1. Doses adicionais de midazolam
(at 0,05mg.kg-1) podem ser administradas a cada 30 minutos 2.
O uso de antagonista dos benzodiazepnicos comum entre os endoscopistas.
Estudo mostra que o flumazenil na dose
de 0,5 a 1,0mg, por via venosa, levou os
pacientes ao estado de alerta, melhorou
a SpO 2, reduziu a amnsia antergrada e
o efeito ansioltico ficou preservado. No
foi observado nenhum caso de resedao
durante um perodo de 180 minutos5.
Para crianas abaixo de seis anos de
idade utiliza-se a anestesia geral, com
induo inalatria em sistema de ReesBaraka com o sevoflurano, mais freqentemente e, eventualmente, o halotano
como agente inalatrio. Aps a venopuno, pode ser utilizado propofol para facilitar a intubao traqueal, em doses de
1,0 a 1,5mg.kg-1, ou lidocana a 2% (1mg.kg -1). A manuteno feita com o mesmo sistema e com o mesmo agente inalatrio. Por se tratar de procedimento
rpido e sem grande estmulo doloroso, no
h necessidade de plano muito profundo
de anestesia e com isso a recuperao
bastante rpida,com o retorno da conscincia em poucos minutos, possibilitando a
volta para os pais rapidamente.
As crianas acima de seis anos so

capazes de aceitar e entender explicaes,
toleram bem a separao dos pais mas
podem demonstrar medo de acordar durante o procedimento, ou de no acordar16.
Algumas vezes entendem o procedimento como um exame e no como uma
cirurgia facilitando sua aceitao. Com isso
a venopuno facilmente realizada,
permitindo induo venosa. A utilizao
de mistura euttica de anestsicos locais
(EMLA ), pode ser til antes da venopuno.
A induo pode ser feita com midazolam, (0,25 a 0,5mg.kg-1) e alfentanil (0,01
a 0,02mg.kg -1), e colocado um cateter
nasal com oxignio. Aps isso, a criana
posicionada em decbito lateral esquerdo e o endoscopista coloca o abridor de
boca. Em seguida injeta-se propofol
(2mg.kg-1) e o procedimento iniciado.
importante que se inicie o procedimento
logo aps a injeo do propofol, pois na
introduo do endoscpio a fase de maior
estmulo, e esta fase deve coincidir com
o pico plasmtico da droga. Geralmente,
por se tratar de um procedimento com
durao de 10 a 15 minutos, no necessria outra dose, mas doses complementares de 0,5mg.kg-1 podem ser injetadas quando h reao da criana. A volta
conscincia bastante rpida permitindo
o retorno precoce aos pais.
C OMPLICAES
As complicaes dos procedimentos
endoscpicos so raras, mas so mais
freqentemente causadas pela sedao ou
anestesia que pelo procedimento em si.
Diversas investigaes demonstraram
que a diminuio da SpO2 um evento
comum durante endoscopia digestiva alta
em adultos, realizada sob sedao consciente, podendo ser acompanhada por
disritmias cardacas e isquemia miocrdica7,8. Estudos mostram que em adul-
CAPTULO 31
469
tos sedados, houve uma incidncia de 30%

a 68% de SpO2 menor que 90%. Em crianas, a dessaturao ocorreu de 37% a
68% dos casos durante a realizao de
endoscopia digestiva alta com sedao
consciente, sendo acompanhada de disritmias em 50% dos casos 7,9,10.
Vrios fatores podem contribuir para
o aparecimento de hipxia em pacientes
submetidos endoscopia digestiva alta
(Tabela 31.3). Obstruo da faringe ou
compresso traqueal podem ocorrer durante a introduo do endoscpio, sendo
mais freqente com o uso de endoscpios
mais calibrosos e em crianas menores.
A distenso gstrica provocada pela
insuflao do estmago durante a endoscopia pode provocar elevao do diafragma e levar hipxia grave, especialmente
em lactentes e crianas menores 7 . As
medicaes usadas na sedao so potentes depressores do sistema nervoso
central e podem levar hipxia e
hipoventilao, particularmente quando so
feitas associaes de medicamentos 7 ,
entretanto, a execuo do procedimento
sem sedao no elimina o risco de
hipxia5. Alguns autores sugeriram que a
idade avanada, obesidade e anemia podem significar fatores de risco para a
hipxia5.
Em pacientes com baixa reserva coronariana, a saturao da hemoglobina em
Tabela 31.3
Fatores que Contribuem para
o Aparecimento de Hipxia
Obstruo da orofaringe
Compresso traqueal
Distenso gstrica
Sedativos e hipnticos
Idade avanada
Obesidade
Anemia
nveis inferiores a 90% pode ser particularmente arriscada. SpO2 menor que 90%
e a presena simultnea de estimulao
simptica pode induzir anormalidades do
segmento ST e alteraes da onda T do
ECG, batimentos atriais prematuros, fibrilao atrial ou bigeminismo ventricular5.
A incidncia estimada foi 36% em pacientes cardiopatas, 25% em pneumopatas
e at 16% em pacientes aparentemente
saudveis 5.
Durante a endoscopia o laringoespasmo
ou obstruo mecnica podem ocorrer,
muitas vezes exigindo a interrupo do
procedimento e necessitando de controle
rigoroso das vias areas para prevenir a
hipxia. Pode ocorrer estimulao vagal,
secundria a manipulao do trato gastrointestinal superior e distenso gstrica,
provocando bradicardia que pode necessitar de interveno3.
Em crianas submetidas endoscopia
digestiva alta sob anestesia geral com
intubao traqueal o controle efetivo da
ventilao e a oferta de oxignio so os
fatores-chave que explicam a ausncia de
hipoxemia, apesar da compresso traqueal
e da distenso gstrica. Nesses pacientes o exame muito bem tolerado, sem
reflexo de vmito ou dor, refletidos pela
ausncia de alterao da freqncia cardaca durante o procedimento, e alm disso
o risco anestsico muito baixo 12. Cuidados especiais devem ser tomados nos
pacientes com histria de refluxo gastroesofgico no momento da intubao
traqueal quando existe a possibilidade de
regurgitao e aspirao do contedo
gstrico. A criana deve ser colocada em
posio de cefaloaclive, deve-se evitar a
distenso gstrica, e as manobras de
laringoscopia e intubao traqueal somente
devem ser realizadas com relaxamento
muscular completo13.
A perfurao do esfago pode ocorrer durante as sesses de dilatao, levando extenso enfisema subcutneo,
pneumomediastino e at pneumotrax,
470
CAPTULO 31
podendo todos afetar a ventilao. Outros

sintomas podem acompanhar, como dor
retro ou subesternal e respirao curta,
que deve ser distinguida da angina.
Sangramento do clon pode ocorrer
aps procedimentos como polipectomias
e bipsias. Perfurao de clon pode ser
mais difcil de se determinar clinicamente, mas pode cursar com distenso abdominal e comprometer secundariamente a
ventilao pelo aumento da presso intraabdominal. Esta uma complicao que
deve ser diagnosticada precocemente para
prevenir a morbidade aps o procedimento.
C ONCLUSES
As endoscopias digestivas so procedimentos seguros, porm no so isentos
de complicaes. A escolha da tcnica
anestsica fica na dependncia da idade
do paciente e se a endoscopia alta ou
baixa.
Os adultos suportam muito bem as
endoscopias altas ou baixas com anestesia
tpica e sedao 3.
Para as endoscopias digestivas altas em
crianas abaixo de seis anos, a anestesia
geral com intubao traqueal a melhor
escolha. Nas crianas maiores a sedao
profunda, venosa ou inalatria, pode ser
tentada sem intubao traqueal, na dependncia do tempo e da complexidade do
procedimento 3.
Para as endoscopias baixas (colonoscopias) em crianas, como o anestesiologista tem acesso fcil s vias areas, tcnicas de anestesia ou sedao
inalatria ou venosa, com ou sem intubao traqueal, podem ser realizadas de
acordo com cada caso 3.
REFERNCIAS
01. Deas Jr. TM, Drerup MD Endoscopic
ambulatory surgery centers: demise, survive, or
thrive? J Clin Gastroenterol, 1999;29:253-256.
02. Squires RH, Morris F, Schluterman S et al

Efficacy, safety, and cost of intravenous
sedation versus general anesthesia in children
undergoing endoscopic procedures. Gastrointestinal Endoscopy, 1995;41:99-104.
03. Melvin WS, Ellisson EC Endoscopic
Procedures for the Gastrointestinal Tract, em:
Surgery, Philadelphia, 1st Ed, WB Saunders,
1997;3:265-269.
04. Ament ME, Brill JE Pediatric endoscopy,
deep sedation, conscious sedation, and general anesthesia what is best? Gastro-intestinal Endoscopy, 1995;41:173-175
05. Lazzaroni M, Porro BG Preparation, premedication and surveillance in gastrintestinal
endoscopy. Endoscopy, 1994;26:3-8.
06. Gilder MA Anesthesia for pediatric endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 1995;
42:596
07. Lamireau T, Dubreuil M, Da Conceicao M
Oxygen saturation during esophagogastroduodenoscopy in children: general anesthesia
versus intravenous sedation. J Ped Gastroenterology Nutrition, 1998;27:172-175.
08. OConnor KW, Jones S Oxygen desaturation is common and clinically under
appreciated during elective endoscopic procedures. Gastrointest Endosc, 1990;36
(suppl):2-4.
09. Gilger MA, Jeiven SD, Barrish JO et al
Oxygen desaturation and cardiac arrhythmias
in children during esophagogastroduodenoscopy using conscious sedation.. Gastrointest Endosc, 1993;39:392-395.
10. Casteel HB, Fiedorek SC, Kiel EA Arterial blood oxygen desaturation in infants and
children during upper gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc, 1990;36:489-493.
11. Cot JC Sedation for the pediatric patient.
Ped Clin North America, 1994;41:31-58.
12. Cohen MM, Cameron CB, Duncan PG
Pediatric anesthesia morbidity and mortality
in the perioperative period. Anesth Analg,
1990;70:160-167.
13. Pereira AMSA, Gonalves TAM, Cangiani LM
procedimentos diagnsticos e tera-puticos.
14. Balsells F, Wyllie R, Kay M et al Use of
conscious sedation for lower and upper gastro-
CAPTULO 31
471
intestinal endoscopic examinations in children,

adolescents, and young adults: a twelve-year
review. Gastrointestinal Endoscopy, 1997;
45:375-380.
15. Chokhavatia S, Nguyen L, Williams R et al
Sedation and analgesia for gastrointestinal
endoscopy. Am J Gastroenterol, 1993;

88:393-396.
16. Rice LJ e Cravero J Pediatric Anesthesia
em: Barash PG Clinical Anesthesia. Philadelphia, 3rd Ed, Lippincott-Raven Publishers,
1996;1115-1124.
472
CAPTULO 31
CA P T U LO
32
Procedimentos
Odontolgicos
Luciano de Andrade Silva
I NTRODUO
Introduo
As Indicaes
Tipos de Procedimentos
Tcnicas Anestsicas
Critrios Especficos de Alta
Os procedimentos cirrgicos odontolgicos so, em sua maioria, realizados

sob anestesia local, no prprio consultrio
ou na clnica odontolgica. H, entretanto,
alguns casos especiais, em que o paciente no deseja ou no apresenta condies
psicolgicas ou fsicas para sua realizao
no consultrio odontolgico. Alm disso,
muitas crianas tambm se submetem a tratamento odontolgico e necessitam de
sedao profunda ou anestesia geral para
sua realizao. Assim, nestas condies,
os procedimentos so realizados em regime ambulatorial em ambiente hospitalar ou
em unidades ambulatoriais adequadas1,2.
Como os procedimentos odontolgicos
so feitos no consultrio, a maioria das
pessoas considera o acontecimento de
pouca importncia com relao ao risco
e esperam retornar a vida normal logo aps
o trmino do procedimento. No entanto,
quando o procedimento incluir sedao
profunda ou anestesia geral, os pacientes
CAPTULO 32
473
devem ser orientados para o devido preparo, a avaliao pr-operatria pelo

anestesiologista, a obedincia do fluxograma da unidade ambulatorial e, em caso de
complicaes, saber da necessidade de
pernoitar no hospital.
Na verdade, a evoluo das tcnicas
anestsicas e o conforto que as mesmas
proporcionam para que o cirurgio-dentista possa operar, fazem com que a
maioria dos procedimentos possa ser realizada em regime de curta permanncia
hospitalar.
A sedao e, especialmente, a anestesia
geral reduzem o tempo cirrgico, o trauma e suas conseqncias.
Estudo mostra que a elaborao de
protocolos voltados ao atendimento odontolgico 1 e segurana fez aumentar o
nmero desses procedimentos em unidades ambulatoriais, com o emprego de
anestesia geral ou sedao3.
AS INDICAES
Crianas sadias aps seis meses de
idade, deficientes mentais com qualquer
idade e adultos ansiosos, ou que iro se
submeter a procedimentos mltiplos e
prolongados, so os principais candidatos
para estes procedimentos sob anestesia
geral ou sedao.
As crianas sadias com trs anos de
idade tm dentio primria completa
(composta por 20 dentes). Sua manuteno importante para preveno da dor,
infeco e perda precoce do dente. Dificilmente se conseguir manter uma criana desta idade em uma nica posio
durante alguns minutos.
Entre trs e seis anos de idade a dentio permanente (composta por 32 dentes) comea a se desenvolver. Entre seis
e 12 anos, a dentio primria d lugar
dentio permanente 2. Dessa forma, os
procedimentos, quando indicados, apresentam caractersticas diferentes, assim como
algumas crianas podero suport-los na

cadeira do cirurgio-dentista.
Dentre as crianas com deficincia
mental, as portadoras da sndrome de
Down so as principais representantes
deste grupo. Alm de poderem apresentar cardiopatias congnitas, pode ser difcil realizar a intubao traqueal, devido
principalmente ao pescoo relativamente
curto e lngua aumentada e protrusa. Os
dentes apresentam-se, na maioria, com
aspecto, forma e consistncia anormais,
devendo-se realizar a laringoscopia de
maneira suave e atraumtica. Em caso de
se realizar intubao nasotraqueal, importante ressaltar que estas crianas apresentam maior incidncia de atresia coanal
e hipertrofias adenoidal e tonsilar4. Outra possibilidade que pode ocorrer durante
a laringoscopia a luxao atlantoaxial,
devido instabilidade da articulao.
Cerca de 60% dos pacientes com
sndrome de Down apresentam alguma
alterao congnita do sistema cardiovascular como: defeito do coxim endocrdico
(40%), comunicao interventricular
(27%), persistncia do canal arterial (12%)
e tetralogia de Fallot (8%)5. Normalmente
essas crianas j se submeteram ao tratamento cirrgico. No entanto, algumas
delas fazem uso de digitlicos e diurticos,
devendo-se tomar cuidado com a interao
com agentes anestsicos 4.
As crianas com sndrome de Down
no cardiopatas comportam-se normalmente durante o ato anestsico-cirrgico
com boa estabilidade cardiovascular4.
Outro aspecto que deve ser considerado o grau de deficincia mental. Algumas crianas so calmas, dceis e
cooperativas, outras, completamente apticas, e outras, agitadas. As crianas com
sndrome de Down que se submeteram
estimulao precoce e ao acompanhamento adequado geralmente esto muito bem
integradas sociedade 6.
Nos pacientes adultos, os procedimentos longos e a exodontia de dentes mola Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
474
CAPTULO 32
res inclusos muitas vezes tm indicao

de anestesia geral.
H uma variao individual muito grande no limiar de dor e grau de desconforto tolerados pelos pacientes, que dependem, em parte, de experincia prvia. O
tratamento odontolgico no significa
apenas dor fsica, mas tambm um certo
grau de distrbio emocional. Isso mais
comum quando o tratamento se prolonga
bastante ou necessita de bloqueios mltiplos.
A extrao de dentes molares inclusos um procedimento maior, geralmente
associado a maior dor e edema ps-operatrio. So procedimentos mais prolongados, desconfortveis e com maior possibilidade de sangramento.
Alm do medo e da angstia, o estado fsico do paciente tambm fator
importante para que o procedimento seja
feito sob a vigilncia do anestesiologista,
com algum grau de sedao, especialmente
em pacientes com doenas cardacas.
TIPOS
DE
P ROCEDIMENTOS
Os principais procedimentos cirrgicosodontolgicos realizados em regime ambulatorial so restauraes mltiplas,

exodontia, apicectomias, gengivoplastias
e gengivectomias.
As restauraes mltiplas so minimamente invasivas, mas demandam tempo
com o preparo da cavidade (tempo doloroso), com o preparo do material para a
restaurao e com a modelagem definitiva. Na dependncia do nmero de restauraes o tempo poder ser prolongado, entretanto, o ps-operatrio pouco
doloroso.
As cirurgias das gengivas podem apresentar sangramento, dor ps-operatria,
com conseqente dificuldade para realimentao.
As exodontias de molares inclusos so
as que podem apresentar maiores com-
plicaes ps-operatrias como dor, hemorragia, edema e retardo na realimentao. Normalmente as complicaes so
de intensidade leve a moderada, no se
constituindo empecilho para a alta da
unidade ambulatorial. No entanto, a dor
que segue a extrao do terceiro molar
pode ser intensa, conforme mostra um
estudo em que a pontuao na escala
analgica visual chegou, em alguns casos,
at 85mm, necessitando de morfina no
ps-operatrio, por via venosa, em esquema de analgesia controlada pelo paciente (ACP)7. O estudo mostra tambm que
a incidncia de dor mais intensa ocorreu
nas primeiras oito horas do ps-operatrio, quando a quantidade de morfina administrada foi maior, no s na infuso
contnua como o nmero de bolus acionados pelo paciente 7. O edema tambm
outro problema importante deste tipo de
procedimento 7.
Os procedimentos mais longos tambm
no impedem a alta, desde que o paciente preencha todos os critrios da mesma.
A seleo dos pacientes para o regime ambulatorial deve seguir ao exposto
no Captulo 5 Parte III.
TCNICAS ANESTSICAS
Em 1984, a American Dental Association props definies relativas em nvel
de sedao para pacientes submetidos a
procedimentos odontolgicos sob analgesia
ou anestesia 1:
Analgesia: diminuio ou eliminao
da dor no paciente consciente;
Anestesia local: eliminao de sensaes, especialmente dor, atravs de aplicao tpica ou injeo regional de um
anestsico local;
Sedao consciente: depresso mnima do nvel de conscincia para que o
paciente mantenha as vias areas prvias
e responda apropriadamente a estmulos
fsicos e comando verbal, utilizando-se
CAPTULO 32
475
mtodo farmacolgico ou no-farmacolgico ou ambos;

Anestesia geral: depresso controlada
do estado de conscincia, acompanhada
de perda parcial ou total de reflexos protetores, incluindo a propriedade para
manter as vias areas prvias e responder a estmulos fsicos ou a comando
verbal, utilizando-se mtodo farmacolgico.
Anestesia Local
A anestesia local normalmente realizada pelo prprio cirurgio-dentista. So
utilizadas drogas, como lidocana, prilocana e bupivacana associadas vasopressina
ou epinefrina a 1:100.000 ou 1:200.000.
Na verdade, so feitos bloqueios dos
nervos alveolares e/ou mandibulares com
pequena massa de anestsico local, que
normalmente no levam a efeito txico,
por sobredosagem.
Uma preocupao constante o emprego de epinefrina, especialmente em
pacientes com alguma doena cardiovascular.
Estudo interessante comparou o emprego de soluo de anestsico local com
epinefrina a 1:100.000 em pacientes acima de 60 anos, sadios, sem uso de qualquer medicao com aqueles que usavam
alguma droga para tratamento de doena cardiovascular 8. Os autores verificaram a ocorrncia de disritmias cardacas
antes da injeo, durante a injeo e durante e aps o procedimento. Os bloqueios
anestsicos foram feitos com lidocana a
2% e epinefrina a 1:100.000. A Fig. 32.1
ilustra os resultados obtidos.
No houve diferena significativa entre os grupos em todos os tempos do
estudo. No entanto, houve diferenas
quando se compararam os tempos entre
si. Distrbios do ritmo cardaco apareceram mais antes da injeo e durante o
procedimento do que durante a injeo do
anestsico local com epinefrina. Em 82%

dos casos as disritmias foram supraventriculares 8.
Apesar de se saber que os pacientes
tratados apresentavam disritmias no properatrio, os no-tratados e sadios tambm as apresentaram antes da injeo, o
que permite inferir que o estado emocional pode ter precipitado o aparecimento
das mesmas.
Apesar de o estudo no confirmar a
presena de disritmias devido epinefrina,
necessrio chamar a ateno para o risco
do seu emprego na concentrao de 1:100.000, especialmente em pacientes
cardiopatas.
Sedao Consciente
Na sedao consciente deve-se buscar depresso mnima do nvel de conscincia, possibilitando ao paciente manter as vias areas prvias, responder a
comando verbal e a estmulos fsicos1. A
anestesia de base a local. A sedao
visa somente diminuir a ansiedade e suas
complicaes.
Sedao consciente pode ser obtida
simplesmente com medicao pr-anestsica, por via oral, ou com o emprego de
agentes venosos.
Medicao pr-anestsica pode ser
feita com diazepam ou midazolam, lembrando que este ltimo produz mais amnsia antergrada, eliminado mais rapidamente e no apresenta efeito residual.
A sedao consciente, por via venosa, pode ser obtida com o uso de midazolam isoladamente, ou associado ao
fentanil ou alfentanil, proporcionando conforto com mnimo risco, no s para o
momento da infiltrao local como durante
o procedimento 9,12. Deve ser ressaltado
que a associao de midazolam com
opiide leva freqentemente depresso
ventilatria com diminuio da SpO2, necessitando administrao de oxignio sob
476
CAPTULO 32
120
Nmero de disritmias
100
80
Todos
60
Medicados
No medicados
40
20
0
Properatrio
Anestesia
Per-operatrio
Psoperatrio
Fig. 32.1 Incidncia de disritmias cardacas nos momentos do estudo em pacientes com medicao
e sem medicao.
mscara ou cateter nasal 13 . Assim,

necessrio cautela, monitorizao adequada e equipamento apropriado para suporte
ventilatrio.
Bem conduzida, a sedao consciente com midazolam e fentanil pode ser til
para procedimentos odontolgicos minimamente invasivos e de curta durao. Um
estudo 14 mostrou com bons resultados, a
rotina, as doses e os cuidados da administrao dessa associao em 200 pacientes acima de 60 anos, submetidos a
procedimentos de curta durao. Aps
venclise mantida com soluo cristalide,
adequada monitorizao e pr-oxigenao
foi administrado fentanil na velocidade de
25g.min -1 at a dose total de 100mg,
seguido de midazolam em doses fracionadas at obter um paciente calmo e
cooperativo. A seguir foi feita anestesia
local com lidocana a 2% com epinefrina
a 1:100.000 ou bupivacana a 0,5% com
epinefrina 1:200.000. A dose mdia de
fentanil foi de 0,1 0,01g.kg -1 e de
midazolam 3,9mg. No foi registrado nenhum caso de rigidez torcica e de depresso respiratria importante que necessitasse de intubao traqueal.
Na verdade, a titulao da sedao

difcil de mensurar. Assim, critrios clnicos, a familiaridade com a tcnica e o
entrosamento da equipe podem levar a
resultados prticos satisfatrios com baixo
risco.
Anestesia Geral
A anestesia geral para procedimentos
odontolgicos segue todos os princpios da
anestesia para cirurgia oral, com as particularidades especficas do procedimento e o estado fsico do paciente.
A extrao de molares inclusos normalmente realizada em pacientes jovens
e hgidos. As gengivectomias so realizadas em todas as faixas etrias. As restauraes mltiplas normalmente so feitas
em crianas com deficincia mental, ou
em pacientes que fazem todo o tratamento
em uma nica sesso. Extraes e restauraes de dentes decduos geralmente so realizadas em crianas at os trs
anos de idade. Soma-se a essas indicaes os casos de pacientes muito ansiosos e crianas normais que se recusam
CAPTULO 32
477
a fazer tratamento dentrio na cadeira do

cirurgio-dentista.
Assim, a populao de pacientes
diversificada e os procedimentos so
eminentemente eletivos, salvo alguns casos de abscessos ou traumas quando os
procedimentos apresentam carter emergencial e nem sempre so realizados em
regime ambulatorial.
Nos procedimentos odontolgicos, assim como nos otorrinolaringolgicos orais,
o cirurgio e o anestesiologista interagem
no campo a ser manipulado. Por um lado,
so necessrias excelentes condies do
campo operatrio e, por outro, necessrio manter as vias areas prvias, para
conduo do ato anestsico-cirrgico com
segurana e tranqilidade.
A estimulao da faringe e da laringe, mesmo que indireta, pode gerar o
aparecimento de disritmias cardacas, que
so acentuadas na presena de hipxia e/
ou hipercarbia. Na dependncia do agente
anestsico inalatrio que est sendo utilizado, elas podero ser mais freqentes
e acentuadas como, por exemplo, com o
halotano14.
A patncia das vias areas pode ser
mantida com intubao traqueal ou com
o uso de mscara larngea reforada15,18.
A mscara larngea eficaz para
manter a via area, entretanto, tem o inconveniente de limitar o campo operatrio, em muitos casos, atrapalhando as
manobras cirrgicas. A opo por intubao oral ou nasotraqueal depender do
tipo de procedimento. Quando necessria exposio ampla de toda a cavidade
oral e da arcada dentria, a intubao
nasotraqueal se impe.
Alm da exposio da cavidade oral,
a intubao nasotraqueal apresenta algumas vantagens como: fcil fixao do tubo
traqueal, reduzindo a possibilidade de
extubao e menor possibilidade de acotovelamento do tubo com conseqente obstruo ventilatria15. Tubos traqueais es-
pecialmente confeccionados, com curvatura proximal, facilitam a fixao e a

conexo do equipamento de ventilao.
A intubao nasotraqueal tecnicamente um pouco mais difcil de se realizar e dentre suas complicaes citam-se:
trauma, falso trajeto e hemorragia nasal.
Alm disso, em crianas, vegetaes
adenoidianas podero ser carreadas para
a traquia e pulmes podendo levar a
complicaes respiratrias. Uma medida
profiltica desta ocorrncia lavar o
tubo traqueal com jatos de oxignio, logo
aps a passagem pelo cavum e antes de
introduzi-lo na traquia 15.
O tamponamento da orofaringe extremamente til e deve ser realizado,
sempre, para impedir a deglutio de sangue. O sangue extremamente irritante
para a mucosa gstrica levando a maior
incidncia de vmitos no ps-operatrio,
que, alm de desagradvel, retarda a realimentao e a alta hospitalar.
Como so procedimentos extremamente
dolorosos o plano de anestesia deve ser
adequado, assim como o relaxamento
muscular deve permitir a perfeita abertura da boca sem trauma para a articulao temporomandibular. Com esta finalidade bloqueadores neuromusculares de
ao intermediria podem ser utilizados
(ver Captulo10 Parte IV).
Com o propsito de se trabalhar com
um plano anestsico mais superficial, diminuir o consumo de anestsicos e prover analgesia ps-operatria, tcnicas
combinadas devem ser utilizadas. Drogas
antiinflamatrias tambm devem ser utilizadas com o objetivo de diminuir a dor
e o edema.
Pode-se dividir as tcnicas de anestesia
geral em trs grupos de acordo com a
faixa etria.
Em crianas menores a preferncia
pela anestesia inalatria em todas as suas
formas de induo e manuteno j descritas no Captulo 15 Parte V.
478
CAPTULO 32
Os agentes inalatrios mais utilizados

so o sevoflurano e o halotano. Apesar
de no haver diferena quanto ao tempo
de alta hospitalar com os dois agentes e
o menor custo do halotano, o sevoflurano
tem-se mostrado melhor agente devido a
sua rpida induo, odor menos desagradvel, boa estabilidade cardiovascular e
menor incidncia de disritmias cardacas19,20. Propofol na dose de 1mg.kg-1 e/
ou lidocana tambm na dose de 1mg.kg-1
so excelentes adjuvantes na induo
dessas crianas. Quando houver indicao e a preferncia for por ventilao
mecnica, bloqueador neuromuscular deve
ser administrado, cuja escolha ir depender
do tempo estimado da durao do procedimento.
Em crianas maiores a induo pode
ser inalatria ou venosa, assim como a
manuteno.
Em adultos a preferncia pela induo
venosa e a manuteno inalatria, venosa ou balanceada. Midazolam e opiide
(fentanil, alfentanil ou sufentanil)21 podem
ser usados na pr-induo que se completar com a injeo de propofol (2 a
2,5mg.kg -1). O etomidato fica reservado
para os casos de pacientes com problemas cardacos, que podem apresentar
alteraes hemodinmicas durante a induo anestsica.
O propofol um agente venoso que
apresenta vantagens para a anestesia
ambulatorial pelo seu rpido incio de
ao, pela rpida recuperao e por seu
efeito antiemtico 22,23. Ele pode ser empregado em infuso venosa contnua associado a opiides 24 (ver Captulo 14
Parte V).
A venclise com hidratao adequada imprescindvel durante o ato anestsico-cirrgico, considerando que muitos
pacientes tero dificuldade para realimentao no primeiro dia do ps-operatrio.
Estudo comparando a hidratao com alto
volume (16 a 17ml.kg -1) e baixo volume
(1 a 2ml.kg -1) de soluo isotnica, em
pacientes submetidos a extrao do terceiro molar, mostrou que os pacientes

hidratados com alto volume apresentaram
melhores condies no momento da alta,
na noite da cirurgia e no primeiro dia do
ps-operatrio25.
A associao de anestesia geral com
bloqueio regional uma tcnica que deve
ser sempre considerada porque alm de
permitir um plano de anestesia mais superficial, proporcionar boa analgesia psoperatria, cuja durao ficar na dependncia do anestsico local escolhido. A
ropivacana e a levobupivacana dispensam o emprego de vasoconstritores, enquanto a lidocana e a bupivacana associadas epinefrina a 1:200.000 tero seus
efeitos prolongados.
O uso de antiinflamatrios no-hormonais (cetoprofeno, tenoxicam e diclofenaco) ou hormonais (betametasona,
dexametasona) deve ser feito no per-operatrio, tudo de acordo com o conceito de
analgesia multimodal, conforme descrito
no Captulo 25 Parte VII.
A profilaxia de nusea e vmitos deve
ser instituda no peroperatrio. Assim, a
administrao de metoclopramida ou de
ondansetron deve ser considerada.
A extubao traqueal deve ser realizada somente aps aspirao da orofaringe,
sob viso direta, retirada do tamponamento
e com o paciente ventilando espontaneamente, com todos os reflexos protetores
das vias areas presentes e de preferncia acordado.
CRITRIOS ESPECFICOS DE ALTA

Os critrios gerais de alta para os
pacientes e os estgios da recuperao
esto descritos nos Captulos 21 e 22
Parte VI.
Existem algumas caractersticas especficas dos procedimentos odontolgicos
e os principais so: dor, edema, hemorragia e dificuldade para a realimentao.
CAPTULO 32
479
Por esses motivos a permanncia na unidade ambulatorial poder ser mais prolongada.
A teraputica antlgica deve ser instituda antes mesmo da reverso da analgesia promovida pelos bloqueios. A teraputica antiinflamatria tambm deve ser
instituda observando-se horrio rigoroso.
A realimentao com lquidos nocidos, sem resduos bem tolerada. No
entanto, existem situaes, especialmente em crianas, em que haver dificuldade
para a ingesto lquida. No se deve forar a criana a ingerir lquidos ou slidos,
pois podero ocorrer vmitos que, certamente, retardaro a alta27.
Admite-se que a alta possa ser dada
sem a realimentao, contanto que o paciente esteja bem hidratado, ativo, disposto
e com boa recuperao da psicomotricidade. Por esse motivo que durante
o per-operatrio recomenda-se hidratao
adequada, inclusive com reposio calrica.
As crianas com deficincia mental e
fsica, mesmo que tenham se submetido
a procedimentos longos, porm minimamente invasivos, devem ter alta precoce
do ambiente hospitalar, desde que os critrios de alta tenham alcanado o ndice
desejado.
REFERNCIAS
01. Ghali GE Oral and Maxillofacial Surgery,
Surgery, 1 st Ed, Philadelphia, WB Saunders,
1997;293-300
02. Haskins DR Pediatric dental rehabilitation procedures in the OR. Aor J, 1996;
64:573-579
03. Bryant CJ, Crean SJ, Hopper C Maxillofacial surgery and the role of the extended
day case. Br Dentral J, 1997;182:134-138
04. Maranho MVM, Maranho MHC, Coelho
VV Anestesia e syndrome de Down. Rev
Bras Anestesiol, 1988,38:351-354
05. Kobel, Creighton RE, Steward DJ Anesthetic considerations in Downs sindrome:

experience with 100 patients and a review
of the literature. Can Anaesth J, 1982;
29:593-599
06. Pupo Filho RA Sndrome de Down. E
Agora Doutor? 1 Ed, Rio de Janeiro, WVA
Editora, 1996;41-47
07. Tighe KE, Gillan G, Korczak PKJ et al
An assessment of morphine requirement after
wisdom tooth extraction under general anaesthesia. Anaesthesia, 1995;50:816-818
08. Campbell JH, Huizinga PJ, Das SK et al
Incidence and significance of cardiac arrhythmia
in geriatric oral surgery patient. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, Endodontics, 1996;82:42-46
10. Minzter BH, Philip BK Intravenous Sedation and Monitored Anesthesia Care, em:
1997;349-367
J Clin Phamacol, 1986;293:583-584
Anaesth, 1995;78:2-5
13. Conceio MA, Conceio MJ, Roberge FX
et al Hipxia decorrente de sedao com
midazolam durante anestesia peridural. Rev
14. Campbell RL, Smith PB Intravenous
seda-tion in 200 geriatric patients undergoing
office oral surgery. Anesth Progr, 1997;
44:64-67
15. Ferreira MF, Nakashima EN Anestesia em
16. George JM, Sanders GM The reinforced
laryngeal mask in paediatric outpatient dental surgery. Anaesthesia, 1999;54:546-551
17. Woodcock BJ, Michaloudis D, Young TM
Airway management in dental anaesthesia. Eur
J Anaesth, 1994;11:397-401
18. Bagshaw ONT, Southee R, Ruiz K A
comparison of the nasal mask and the nasopharigeal airway in paediatric chair dentral
480
CAPTULO 32
19. Paris ST, Cafferkey M, Tarling M et al

Comparison of sevoflurane and halothane for
outpatient dental anaesthesia in children. Br
J Anaesth, 1997;79:280-284
23. Cillo Jr JE Propofol anesthesia for out

patient oral and maxillofacial surgery. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral
Radiology, Endodontics, 1999;87:530-538
20. Ariffin SA, White JA, Malins AF et al

Comparison of induction and recovery between sevoflurane and halothane supplementation of anaesthesia in children undergoing
outpatient dental extration. Br J Anaesth,
1997;78:157-159
24. Candelaria LM, Smith RK Propofol infusion technique for outpatient general anesthesia.
J Oral Maxillofac Surg, 1995;53:124-128
21. Bagshaw ONT, Singh WP, Aitkenhead AR

Alfentanil in daycase anaesthesia. Anaesthesia, 1993;48:476-481
22. Meyers CJ, Eisig SB, Kraut RA Com-parison
of propofol and methohexital for deep sedation.
J Oral Maxillofac Surg, 1994;82:449-452
25. Bennett J, McDonald T, Lieblich S et al

Perioperative rehydration in ambulatory
anesthesia for dentoalveolar surgery. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral
Radiology, Endodontics, 1999;88:279-284
Should children drink liquids before discharge from ambulatory surgery? Anesthesiology, 1992;76:528
CAPTULO 32
481
482
CAPTULO 32
CA P T U LO
33
Cirurgia
Plstica
Joo Lopes Vieira
Os Procedimentos e a Conduta
Anestsica
Cirurgia das Plpebras
Cirurgia dos Lbios e do Mento
Rinoplastias
Otoplastias
Mamoplastias
Dermolipectomia Abdominal
Lipoaspirao
OS P ROCEDIMENTOS
ANESTSICA
E A
CONDUTA
A cirurgia plstica, especialmente a esttica, engloba uma srie de procedimentos superficiais, minimamente invasivos e,
na sua maioria, pouco dolorosos, que podem ser feitos em regime ambulatorial. Assim, cirurgias de plpebras, rinoplastias sem
fratura ssea, lbio leporino, cirurgias labiais e mentonianas, orelha em abano, incluso de prtese de silicone mamria,
ginecomastias, pequenas mastoplastias,
dermolipectomia abdominal baixa (miniabdome) e lipoaspiraes pouco extensas,
podem ser programadas para o regime
ambulatorial 1. As ritidectomias faciais,
rinoplastias com fatura ssea, gigantomastias, plstica abdominal com plicatura
e reconstruo umbilical, lbio leporino com
fenda palatina e enxertos de pele extensos necessitam de um perodo de observao mais prolongado, devendo o paciente
pernoitar no hospital.
necessrio haver um entrosamento
muito grande entre a equipe cirrgica e
CAPTULO 33
483
a equipe anestsica para que se possa

elaborar rotinas bem definidas, que devem
fazer parte do fluxograma da unidade
ambulatorial e assim maximizar as vantagens dos procedimentos em regime
ambulatorial, proporcionando conforto e
segurana para o paciente e todos os
profissionais envolvidos no atendimento.
A avaliao pr-operatria feita pelo
anestesiologista mandatria, independente do estado fsico do paciente. a oportunidade para avaliar, alm do estado fsico, o estado psicolgico do paciente, fator
que influencia muito na escolha da tcnica anestsica. A avaliao pr-operatria deve ser realizada, de preferncia,
na semana que antecede a cirurgia 2,3.
Especialmente na cirurgia esttica,
como se trata de um procedimento eletivo
no-teraputico, freqentemente os pacientes se apresentam mais apreensivos
quanto a possibilidade de complicaes.
O entrosamento da equipe importante,
porque o paciente alm de mostrar temor
pela anestesia costuma fazer perguntas
sobre o ato cirrgico.
O relacionamento do paciente com o
anestesiologista pode algumas vezes abolir
o emprego da medicao pr-anestsica.
No entanto, em alguns casos o controle
da ansiedade precisa ser iniciado na noite que antecede a cirurgia. O emprego de
midazolam (0,1 a 0,2mg.kg-1) por via oral
ou de diazepam (0,1 a 0,2 mg.kg-1) pode
ser til nesses casos.
Quando necessria, a medicao pranestsica de escolha para o paciente
ambulatorial o midazolam na dose de 0,1
a 0,2mg.kg-1 por via oral, 30 minutos antes da cirurgia4. Se for necessria sedao
mais profunda, o midazolam pode ser utilizado na dose de 0,07 a 0,1mg.kg -1 por
via muscular, e a injeo deve ser feita
com o paciente j deitado na maca de
transporte e ficar sob vigilncia da enfermagem desde a injeo at o transporte
para o centro cirrgico.
Quanto s tcnicas anestsicas a diversificao muito grande. As retiradas
de nevos, verrugas, reviso de pequenas

cicatrizes, pequenos quelides e pequenos
tumores da pele podem ser realizadas sob
anestesia local, feitas pelo prprio cirurgio. Excepcionalmente nesses casos,
necessria sedao leve, que dever ser
feita pelo anestesiologista, porque pode
envolver o uso de opiides ou associao
de opiides e benzodiazepnicos, que
freqentemente deprimem a ventilao,
necessitando de suporte ventilatrio.
A sedao titulada freqentemente
realizada e estudos especficos de sedao
em cirurgia plstica mostram a utilidade
da sedao titulada com a associao de
midazolam (5mg) e fentanil (50g) 5-7 e o
uso de propofol para breve sedao profunda no momento da infiltrao local de
anestsico e bloqueio perifrico8 (ver Captulo 13 Parte V).
A utilidade da associao da infiltrao local e de bloqueios perifricos associada s tcnicas de sedao e anestesia
geral fato comprovado, fazendo parte
hoje do conceito multimodal do controle
da dor ps-operatria, assim como de
comprovao da analgesia preemptiva 9-12
(ver Capitulo 25 Parte VII).
Com o surgimento de novas drogas
anestsicas de ao rpida e com mnimos efeitos colaterais a anestesia geral
no mais um grande empecilho para o
regime ambulatorial. Assim, procedimentos
que demandem tempo superior a duas
horas certamente podero ser mais bem
conduzidos com conforto e segurana sob
anestesia geral1. Se o procedimento permitir livre acesso s vias areas, tcnicas de sedao inalatria ou venosa contnua podem ser utilizadas com segurana.
Na anestesia geral a opo por drogas de eliminao rpida. Para a induo
venosa pode-se utilizar midazolam, opiides
(fentanil ou alfentanil) e hipnticos (propofol ou etomidato). A preferncia pelo
propofol baseada nas suas propriedades como: rpida eliminao, ausncia de
efeitos residuais e efeito antiemtico 13 .
484
CAPTULO 33
Bloqueadores neuromusculares de ao
intermediria como o atracrio, vecurnio
ou rocurnio podem ser utilizados para
facilitar a intubao traqueal e, se necessrio, para a manuteno do relaxamento muscular. A manuteno da anestesia
pode ser feita com sevoflurano ou isoflurano, associados ou no ao xido nitroso.
A preferncia atual pelo emprego do
sevoflurano.
Com o objetivo de diminuir custos e a
poluio ambiental, sistema fechado de
anestesia com reinalao tem sido empregado. No entanto, o seu emprego exige
um analisador de gases.
Tcnicas de anestesia venosa total
com propofol e alfentanil ou fentanil esto tambm indicadas 14 (ver Captulo 14
Parte V).
Quando houver indicao podem ser
utilizadas tcnicas regionais como a anestesia peridural ou subaracnidea.
Em crianas menores existe preferncia pela induo e manuteno da anestesia com agentes anestsicos inalatrios.
Estudo mostra vantagens do sevoflurano
em relao ao halotano no que diz respeito induo, a estabilidade hemodinmica e a rpida recuperao 15. O problema a analgesia ps-operatria, que
pode ser obtida com a associao de tcnicas locorregionais que, alm de proporcionar analgesia, diminui o consumo do
halogenado.
Devem ser obedecidos os critrios de
alta gerais para os pacientes ambulatoriais
(ver Captulo 22 Parte VI) acrescentando-se critrios especficos para cada
tipo de procedimento. Assim, o fluxograma da unidade ambulatorial poder ser
cumprido com agilidade e segurana, que
vo alm da segurana bsica do ambiente, que inclui equipamento e material
adequado para detectar e tratar complicaes. Para tanto, a unidade dever
possuir todo equipamento para monitorizao, administrao de anestesia,
reanimao, assim como pessoal treinado para os cuidados com o paciente1 (ver
Captulo 2).
CIRURGIA
DAS
PLPEBRAS
Cirurgias das plpebras quando programadas isoladamente podem ser feitas em

regime ambulatorial tanto em adultos como
em crianas.
As cirurgias de plpebras mais realizadas em adultos a plstica esttica
(ambas as plpebras) e a correo de
ptose palpebral (somente a plpebra superior).
A cirurgia palpebral esttica pode ser
feita com sedao leve, por via venosa,
associada a infiltrao local, ou a bloqueios
de nervos perifricos (supraorbitrio,
supratroclear, nasociliar, zigomtico e infraorbitrio)16-18. Quando o procedimento for
somente na plpebra superior o bloqueio
do nervo infraorbitrio no necessrio.
Quando a opo for pela simples infiltrao palpebral de soluo de anestsico
local poder ser necessria complementao quando da trao do tecido gorduroso da plpebra inferior, problema este
inexistente quando se faz o bloqueio do
nervo infraorbitrio pela via infraorbitria 17.
Para a cirurgia de correo de ptose
palpebral a infiltrao local da plpebra
insuficiente. necessrio bloquear os
nervos supraorbitrio e supratroclear,
porque a inciso e a fixao dos pontos
feita no trajeto superciliar.
Correo de ptose e outras cirurgias
de plpebras em crianas exigem anestesia
geral, que pode ser associada infiltrao local ou aos bloqueios j citados.
necessrio tomar muito cuidado com
a proteo da crnea, porque sua exposio prolongada poder causar descamao do epitlio corneano, que implicar ocluso dos olhos pelo perodo de 24
horas.
CAPTULO 33
485
CIRURGIA
DOS
LBIOS
E DO
M ENTO
A cirurgia esttica de lbios geralmente

feita juntamente com as cirurgias de
rugas faciais, mas pode tambm ser realizada separadamente. Atualmente freqente a correo do sulco geniano, com
injeo de gordura, realizada isoladamente.
Cirurgias do lbio superior e sulco
geniano podem ser realizadas com sedao
leve e bloqueio dos nervos infraorbitrios,
que pode ser realizado pelas vias extraoral e intra-oral18. Para analgesia de lbio inferior e regio mentoniana o bloqueio
dos nervos mentonianos (extra ou intraoral) suficiente19. Assim, os bloqueios
dos nervos infraorbitrios e mentonianos
so suficientes para intervenes em
ambos os lbios e o mento.
A correo de lbio leporino geralmente feita em crianas para as quais a
anestesia geral se impe. Tcnicas de
anestesia inalatria ou venosa, ou ambas
podem ser realizadas associadas com o
bloqueio do nervo infraorbitrio. Esta
conduta diminui o consumo de anestsicos gerais e proporciona analgesia psoperatria. O procedimento pode ser feito
em regime ambulatorial, entretanto, se for
feita tambm a correo da fenda palatina,
o paciente dever ficar internado. A correo da fenda palatina causa dor, possibilidade de sangramento e retardo na
realimentao.
Os bloqueios podem ser feitos com
lidocana a 2% ou bupivacana a 0,5% com
epinefrina a 1:200.000, ropivacana a 0,2
e 0,75%, ou levobupivacana a 0,5%.
RINOPLASTIAS
Para a realizao de rinoplastia em
regime ambulatorial algumas particularidades do procedimento devem ser conhecidas. Algumas rinoplastias so simples e
envolvem apenas manipulao de partes
moles do dorso das asas do nariz e do
septo nasal. Outras necessariamente necessitam de fratura do osso nasal para

melhor remodelagem esttica do nariz.
Quando a fratura necessria, a presena de sangramento inevitvel e o
tamponamento nasal obrigatrio mantido no ps-operatrio. Portanto, ser necessria uma vigilncia maior e por perodo mais prolongado com o propsito de
observar o sangramento, controlar a dor
e as conseqncias do tamponamento
como desconforto e agitao 20. Por esses aspectos a rinoplastia com fratura
nasal, em princpio, no um procedimento
que se encaixa no regime ambulatorial.
Rinoplastias onde a manipulao
somente das partes moles ou at mesmo
aquelas com pequena curetagem ssea
podem ser feitas ambulatorialmente1.
A infiltrao nasal muito dolorosa e
a tumefao da infiltrao local distorce
as estruturas 1. Assim, a anestesia geral
tem preferncia, com tcnicas que visem
diminuir o sangramento no campo operatrio 1. Por esse aspecto a infiltrao do
septo nasal com pequenos volumes de
soluo de anestsico local com epinefrina
pode promover boas condies do campo operatrio no s no que diz respeito
ao sangramento como tambm pode facilitar a disseco do septo nasal1. Lidocana a 2% ou bupivacana a 0,5% com
epinefrina a 1:200.000 podem ser utilizadas. A ropivacana a 0,75% ou a levobupivacana a 0,5% tambm podem ser
utilizadas, sendo que essas duas ltimas
dispensam o uso de vasoconstritor, porque
apresentam atividade vasoconstritora intrnseca.
Bloqueios de nervos perifricos podem ser utilizados como adjuvantes de
tcnicas de anestesia geral. Assim, os
bloqueios dos nervos nasociliar e infraorbitrio bilateralmente proporcionam
analgesia completa de todas as partes
moles do nariz 17,18. Alm de contriburem para a diminuio do consumo de
anestsicos gerais, proporcionam exce Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
486
CAPTULO 33
lente analgesia ps-operatria, cuja

durao ficar na dependncia do agente
anestsico local escolhido.
No paciente sob anestesia geral com
intubao traqueal deve ser colocado tampo na orofaringe para evitar a passagem
de sangue para o estmago. O sangue
muito irritante para mucosa gstrica, constituindo-se causa importante de vmitos
no ps-operatrio21.
Deve-se proceder profilaxia de nusea e vmitos, porque o esforo para
vomitar e eventualmente a projeo do
contedo gstrico para as fossas nasais
pode comprometer o resultado da cirurgia, ou pelo menos implicar troca de curativo, agora com o paciente acordado,
constituindo-se em manipulao dolorosa. Estudos mostram a eficcia do
ondansetron em relao metoclopramida na profilaxia das nuseas e dos
vmitos 22,24 . O droperidol tambm
muito eficaz, entretanto, pelo seu efeito sedativo prolonga o tempo de permanncia na unidade ambulatorial 24 . O seu
efeito -bloqueador contribui para diminuio da presso arterial durante o ato
cirrgico, causando a diminuio do
sangramento no campo operatrio, propriedade essa potencializada por bloqueadores 13. No entanto, por seu efeito residual prolongado pode causar hipotenso postural, retardando ainda mais
a alta hospitalar.
Tcnicas de sedao consciente implicam sempre infiltrao local ou bloqueios
de nervos perifricos para a realizao
da cirurgia com colaborao do paciente 5. Pode ser cogitada a sedao profunda
para o momento da infiltrao local, devendo-se aguardar um tempo para que o
paciente volte a responder a comando
verbal para autorizar o incio da cirurgia.
Deve-se lembrar que a volta de uma
sedao profunda pode no ser tranqila, ficando difcil fazer uma previso. Essas
limitaes reforam mais o emprego de
anestesia geral para rinoplastia, que, alm
de no representar impedimento para o

regime de curta permanncia hospitalar,
proporciona maior conforto para o paciente e para o cirurgio, com maior segurana especialmente na manuteno das
vias areas 1-3.
OTOPLASTIAS
O principal procedimento realizado no
pavilho auditivo externo a correo de
orelhas em abano que em adultos pode ser
perfeitamente realizada em regime ambulatorial, sob anestesia geral, ou anestesia
local e sedao. Nas crianas, ainda em
regime ambulatorial, essa cirurgia dever ser realizada sob anestesia geral associada ao bloqueio anestsico das orelhas.
A inervao das orelhas feita pelos:
a) nervo auricular magno (C2-C3), que
inerva a parte posterior da superfcie
craniana e parte posterior da superfcie
lateral da orelha (hlice, antlice e lbulo); b) nervo occipital (menos C2), que
inerva a parte posterior e superior da
superfcie craniana; c) ramo auricular do
vago, que inerva a concavidade da concha e parte posterior da eminncia homnima; d) nervo auriculotemporal, que inerva
o tragos, a extremidade anterior da hlice e a adjacente parte da antlice; e, e)
ramo sensitivo do nervo facial junto com
o ramo auricular do vago, que provavelmente supre pequenas reas da pele de
ambas as faces da orelha, na depresso
da concha e sobre suas eminncias 25.
A anestesia regional realizada para a
cirurgia da orelha em abano e demais
cirurgias realizadas no pavilho da orelha devem seguir a orientao de bloquear
anteriormente o nervo auriculotemporal na
altura do conduto auditivo externo e na
frente do tragos. O nervo auriculotemporal
ramo do nervo mandibular que nasce
logo aps a sada deste ltimo do forame
oval. Da dirige-se para trs passando entre
CAPTULO 33
487
a articulao mandibular e por fora da

parte ssea do conduto auditivo externo,
superficializa-se no subcutneo, imediatamente frente do conduto auditivo externo. Posteriormente, a orelha ser
anestesiada com injeo de anestsico
local no tecido subcutneo ao redor do
pavilho da orelha. Nesse procedimento
sero anestesiados os seguintes nervos:
nervo auricular maior (C2-C3), nervo
auricular posterior (ramo sensitivo do nervo
facial, ramos auricular do nervo vago e
nervo timpnico do glossofarngeo25.
MAMOPLASTIAS
Aqui se enquadram as mamoplastias
redutoras, correo de ptose mamria,
ginecomastia e incluso de prtese de
silicone.
As grandes mamoplastias redutoras no
devem ser realizadas em regime ambulatorial. Apesar de pouco dolorosas no
ps-operatrio elas demandam tempo prolongado para sua realizao, perda lquida e possibilidade de hematoma no psoperatrio.
As mamoplastias redutoras de pequeno
porte e a correo de ptose mamria
(mastopexia) podem ser realizadas em
regime ambulatorial1. Pelo tipo de procedimento, a postura do trax e dos membros na mesa operatria, a anestesia geral proporcionar maior conforto para os
pacientes. Bloqueio intercostal na linha
axilar mdia bilateral com bupivacana a
0,25% com adrenalina 1:200.000 pode ser
adjuvante da tcnica 26,27 . Preconiza-se
tambm a injeo diluda de anestsico
local com epinefrina na base da mama e
nos pontos de inciso da mesma 28 . O
volume no deve ser grande para no
comprometer o resultado da cirurgia.
As ginecomastias podem se apresentar de diversos tamanhos. Nas pequenas
ginecomastias a manipulao cirrgica
tambm pequena, podendo ser realiza-
da sob anestesia geral ou bloqueio intercostal com sedao. Nas ginecomastias

maiores a manipulao mais extensa,
podendo envolver grande parte do quadrante spero-interno. Assim, se a opo
for bloqueio intercostal deve ser feita infiltrao subclavicular bilateral. Nas ginecomastias unilaterais (raras) o bloqueio
intercostal com puno posterior nica
pode ser realizado29.
Nas incluses de prtese de silicone
importante saber a via de acesso e o
local de incluso da prtese. Incises
axilares ou submamrias com incluso da
prtese no plano submuscular necessita
de anestesia geral para sua realizao 1.
Os bloqueios intercostais so insuficientes, primeiro porque a analgesia por eles
proporcionada parte da linha axilar anterior para a regio anterior do trax e,
segundo, porque os msculos grandes e
pequenos peitorais, nas suas pores superiores, so inervados pelo plexo braquial27.
Esses procedimentos tm o fenmeno
doloroso facilmente controlado com antiinflamatrios no-hormonais e analgsicos
comuns; assim, a anestesia geral com
agentes de curto tempo de ao tm boa
indicao e os procedimentos se enquadram perfeitamente no regime ambulatorial.
DERMOLIPECTOMIA A BDOMINAL
A dermolipectomia abdominal ampla
com plicatura de aponeurose e reconstruo umbilical um procedimento de maior
porte e com algumas particularidades que
normalmente inviabilizam a alta hospitalar nas primeiras 24 horas. Dentre as
caractersticas principais do procedimento
pode-se citar: a) grande rea exposta
durante a cirurgia com perda lquida; b)
a plicatura e a sutura da pele exigem que
o paciente ocupe postura adequada (posio de Fowler) logo ao final da cirur Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
488
CAPTULO 33
gia; c) controle do sangramento e possibilidade de formao de hematoma; e, d)

dor ps-operatria.
Dermolipectomias infra-umbilicais podem ser realizadas em regime ambulatorial
na dependncia da extenso, do tempo e
da presena de dor ou sangramento no
ps-operatrio. Tcnicas de anestesia geral,
peridural, ou subaracnidea podem ser
utilizadas.
A anestesia geral tem a seu favor a
imobilidade absoluta e a rpida recuperao; entretanto, a analgesia no ps-operatrio imediato fica ausente.
A anestesia peridural com lidocana a
2%, bupivacana a 0,25% ou ropivacana
a 0,2% podem ser utilizadas; entretanto,
o tempo de alta hospitalar fica imprevisvel.
A anestesia subaracnidea com bupivacana 0,5% hiperbrica (15mg) tambm
pode ser utilizada, e o tempo de permanncia hospitalar geralmente no ultrapassa seis horas 30.
Pode ser empregada tambm anestesia
peridural ou subaracnidea em baixas
doses e concentraes, associada a anestesia geral.
A escolha da tcnica deve se basear
no estado fsico do paciente, na extenso
e no tempo do procedimento e na rotina
estabelecida pela unidade, cujo fluxograma deve prever todos os cuidados pr e
ps-operatrios para esse tipo de procedimento.
L IPOASPIRAO
Inicialmente as lipoaspiraes eram
realizadas somente na regio abdominal.
Progressivamente o procedimento foi se
estendendo para outras partes do organismo como face, trax, axila, brao,
abdome superior, coxas e pernas.
Quando a lipoaspirao surgiu, consistia
apenas na introduo de cnulas, cujo
dimetro variava de 4 a 8mm, conectada

a uma mquina geradora de presso negativa de uma atmosfera 1,33. Hoje existem cnulas mais finas conectadas s
seringas para lipossuco de regies
menores. Assim possvel variar a tcnica de lipoaspirao; entretanto, mais
regies do organismo so manipuladas em
um nico tempo cirrgico. A tcnica
anestsica e os critrios de alta iro variar de acordo com a extenso do procedimento e o tempo do mesmo.
A lipoaspirao leva a suco de tecido gorduroso e sangue decorrente da
ruptura de vasos. Admite-se que a lipossuco de 1.500 a 2.000ml pode ser realizada sem maiores repercusses sistmicas, enquadrando-se no regime
ambulatorial1.
Com relao s tcnicas anestsicas
deve-se considerar os seguintes aspectos: a) lipoaspirao de abdmen inferior e de membros inferiores; b) lipo-aspirao do abdome superior, trax, brao
e face; e, c) posio do paciente na mesa
operatria.
As lipoaspiraes do abdome inferior
e membros inferiores podem ser feitas
com sedao e anestesia peridural, ou
subaracnidea. Quando o paciente for
colocado em decbito ventral, a sedao
deve ser leve (consciente). Se for necessria sedao profunda, tcnicas de anestesia geral com intubao traqueal devem
ser indicadas, com o objetivo de manter
as vias areas prvias.
Lipoaspirao de abdome superior,
trax e face devem ser realizadas sob
anestesia geral 1.
Lipoaspiraes mltiplas podem ser
feitas com tcnicas anestsicas combinadas (geral e bloqueios) e na dependncia da sua extenso implicar necessariamente internao do paciente para
controle hemodinmico e da dor psoperatria 1 .
CAPTULO 33
489
REFERNCIAS
01. White P Plastic Surgery, em White PF
Anestesiol, 1997;47:4:335-349
sobre as preocupaes, percepes e preferncias relacionadas anestesia: comparao
entre o sexo masculino e feminino, Rev Bras
Anestesiol, 1999;49:3:179-189
04. Kain ZN, Mayes LC, Bell C et al Premedication in the United States: a status report.
Anesth Analg, 1997;84:427-432
05. Marcus JR, Tyrone JW, Few JW et al
Optimization of conscious sedation in plastic
surgery. Plast Reconstr Surg, 1999;104:1338-1345
Anestesiol, 1995;45:363-368
07. Byun MY, Fine NA, Lee JY et al The clinical outcome of abdominoplasty performed under
conscious sedation: increased use of fentanyl
correlated with longer stay in outpa-tient unit.
Plast Reconstr Surg, 1999;103:1260-1266
08. Barberousse JP Utilisation du diprivan en
chirurgie plastique ambulatoire. Ann Fr Anesth
Reanim, 1994;13:585-588
09. Sinclair R, Cassuto J Topical anesthesia
with aerosol in the control of postoperative
pain. Anesthesiology, 1988;68:895-901
10. Dahl JB, Kehlet H Non esteroidal antiinflammatory drugs: rationale for use in severe
66:703-712
11. Kehlet H, Dahl JB The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative
pain treatment. Anesth Analg, 1993;77:10481056
12. McQuay HJ, DIckenson AH Implications
of nervous system plasticity for pain management. Anaesthesia, 1990;45:101-102.
13. Smith I, White PF, Nathanson M et al
Propofol: an update on its clinical uses. Anesthesiology, 1994;81:1005-1043.
14. Monk TG, Ding Y, White PF Total intravenous anesthesia: effects of opioid versus
hypnotic supplementation on autonomic
responses and recovery. Anesth Analg, 1992;
75:798-804.
Influncia do xido nitroso na velocidade
de induo e recuperao do halotano e do
sevoflurano em pacientes peditricos. Rev
16. Pereira AMSA Bloqueio dos nervos supraorbitrio e supratroclear. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):13-15
17. Gonalves TAM Bloqueio do nervo infraorbitrio. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl
20):16-18
19. Nakashima ER Bloqueio do nervo mentoniano. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl
20):21-22
20. Ferreira MA, Nakashima ER Anestesia em
21. Gotta AW, Ferrari LR, Sullivan CA Anesthesia for ENT Surgery, em: Barash PG
Clinical Anesthesia, 3 rd Ed, Phila-delphia,
Lippincott-Raven Publishers, 1996; 929-943
23. Wang SM, Hofstadter MB, Kain ZN An
alternative method to alleviate postoperative
nausea and vomiting in children. J Clin Anesth,
1999;11:231-234.
24. Rowbotham DJ Current management of
postoperative nausea and vomiting. Br J
25. Vieira JL, Porto AM Bloqueio do conduto auditivo externo. Atlas de tcnicas de bloqueios regionais. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45(Supl 20):37-39
26. Cangiani LM Bloqueio intercostal na linha axilar mdia (BILAM). Rev Bras Anestesiol, 1995;45:(Supl20):71-73
1986;36:221-226
28. Mottura AA Local anesthesia in reduction
490
CAPTULO 33
mastoplasty for out-patient surgery. Anesthetic Plast Surg, 1992;16:309-315

29. Abro J Bloqueio intercostal posterior com injeo nica. Rev Bras Anestesiol, 1986: 36:335-338

Anestesiol, 1991;41:173-178
CAPTULO 33
491
492
CAPTULO 33
CA P T U LO
34
Procedimentos
Ortopdicos
I NTRODUO
Introduo
Membros Superiores
Membros Inferiores
Artroscopia
Concluses
Procedimentos ortopdicos de pequeno porte, principalmente redues de fraturas de pequenos ossos, talvez sejam os
mais antigos procedimentos mdicos realizados sob regime ambulatorial. Procedimentos ortopdicos ambulatoriais foram
descritos desde a primeira metade do
sculo XX, porm com maior freqncia
a partir de 1960. Nessa poca, os procedimentos ortopdicos mais freqentemente
realizados em regime ambulatorial eram
as fasciectomias na contratura de Dupuytren, remoo de unhas e artrodese de
dedos1. No final dos anos 70, foram introduzidas as artroscopias, principalmente de
joelho, para diagnstico e tratamento de
doenas articulares. Essas doenas quando
tratadas atravs de cirurgia aberta exigiam
vrios dias de internao e com o advento
da cirurgia artroscpica puderam ser realizadas em regime ambulatorial.
Atualmente, em todo o mundo, vrios
procedimentos ortopdicos so realizados
CAPTULO 34
493
ambulatorialmente. Um levantamento realizado no Reino Unido mostrou que 38%

dos procedimentos ortopdicos foram
realizados em regime ambulatorial nos
anos de 1993 e 1994 2, enquanto outro
levantamento retrospectivo na Holanda
(1993) demonstrou que houve um crescimento de 9,5%, em 1985, para 21,6%,
em 1990, de procedimentos ortopdicos
ambulatoriais 3. A Tabela 34.1 mostra
cirurgias ortopdicas que podem ser realizadas ambulatorialmente. No entanto,
importante salientar que em ortopedia,
alm dos critrios de seleo de pacientes, do porte cirrgico e de alta hospitalar comuns a outras especialidades, deve
ser dada ateno especial perfuso circulatria de extremidades manipuladas, e
ao menor sinal de comprometimento da
circulao, o paciente deve ser mantido
internado e em observao.
Outro aspecto limitante em procedimentos ortopdicos ambulatoriais a
ocorrncia de dor ps-operatria. Estudo mostra que os procedimentos ortopdicos ambulatoriais apresentam a mais alta
incidncia de dor intensa ps-operatria
(16,1%), seguida da cirurgia geral (11,5%)
e cirurgia plstica (10%)4.
Outro estudo mostra que a incidncia
de dor moderada a intensa em procedimentos ortopdicos de 47%, e que em
cirurgia de mo a incidncia de 37%5.
Assim, necessrio programar adequadamente uma forma eficaz do controle da
dor ps-operatria para poder incluir alguns procedimentos dolorosos no regime
ambulatorial.
Os procedimentos ortopdicos constituem um campo frtil para o desenvolvimento da analgesia multimodal e da analgesia preemptiva. A analgesia multimodal
apia-se no fato de que a associao de
drogas com efeitos analgsicos, atuando
por diferentes mecanismos, proporcionam
boa analgesia com pequenas doses de
cada uma delas6,7. A analgesia preemptiva
uma forma de preveno da dor antes
do estmulo doloroso ser desencadeado8.

Este assunto apesar de controverso quanto
aos resultados ps-operatrios, vem apoiado em alguns estudos que mostram aumento do tempo de administrao de analgsicos no ps-operatrio, quando tcnicas
de anestesia regional com anestsicos
locais isoladamente ou associado a opiides
foram combinadas anestesia geral 9,10.
Estudo mostra a eficcia da associao de anestesia geral combinada com
anestesia peridural ou bloqueios perifricos de membro inferior, com melhora da
dor no ps-operatrio e substancial diminuio do consumo de agentes anestsicos no per-operatrio, com a conseqente
diminuio de custo 11.
Vrias condutas objetivam prevenir e
tratar a dor ps-operatria decorrentes dos
procedimentos ortopdicos. Dentre elas
situam-se a administrao de analgsicos
e de antiinflamatrios no-hormonais, a
realizao de bloqueios perifricos com
anestsicos locais de longa durao, infiltrao local da ferida operatria ou mais
freqentemente a associao de vrios
mtodos.
Pelo exposto fica claro que a presena de dor um elemento fundamental para
a alta hospitalar em procedimentos ortopdicos, devendo-se lembrar que nem
sempre o bloqueio total ou parcial prolongado de um membro (superior ou inferior) desejvel, no s pela angstia que
pode ocasionar, como tambm pode mascarar um fenmeno isqumico de extremidade, onde a dor pode ser um prdromo
de sua ocorrncia.
Deve ser levado em considerao que
cada servio apresenta caractersticas
prprias para o desenvolvimento do fluxograma ambulatorial para pacientes ortopdicos onde o nmero e a diversificao dos procedimentos importante.
Assim, necessrio estabelecer protocolos que possibilitem avaliaes peridicas
do impacto das tcnicas empregadas e da
conduta ps-operatria, procurando maxi Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
494
CAPTULO 34
Tabela 34.1
Cirurgias Ortopdicas
Abertura de bainha tendinosa
Encurtamento de tendo
Alongamento de tendo
Fasciotomia plantar
Amputao de dedo
Luxao acromoclavicular ou esterno

clavicular
Aponeurose plantar resseco
Luxao do joelho reduo incruenta
Artrodese interfalangiana ou metacarpofalangiana
Miorrafia
Artroscopia do joelho para diagnstico ou cirurgia
Osteotomia ou resseco de ossos do p
Artroscopia para diagnstico: outras articulaes
Polidactilia articulada
Artrotomia da mo
Reduao de fraturas
Bipsia ssea
Resseco da bolsa sinovial do olecrnio
Bipsia de msculo
Resseco do processo estilide do rdio

e da ulna
Resseo de bolsa pr-patelar
Rotura do tendo de Aquiles
Bursectomia
Sndrome do canal carpiano
Capsulectomia (mo)
Tenlise ou tendonese
Cisto sinovial
Tenorrafia
mizar as vantagens dos programas implantados 12.

Detalhes da analgesia ps-operatria
esto descritos no Captulo 25 Parte
VII.
MEMBROS SUPERIORES
Os procedimentos ortopdicos ambulatoriais mais freqentemente realizados
nos membros superiores so: redues
incruentas de fraturas de ossos da mo
e do antebrao, reduo de luxao de
ombro e cotovelo, descompresso do tnel carpal, resseco de cisto sinovial,
fasciotomia da contratura de Dupuytren,
correo de dedo em martelo.
A cirurgia para correo da luxao
de ombro (acromioclavicular) tambm
pode ser realizada em regime ambulatorial.
A dor fator limitante da alta. O procedimento pode ser feito com bloqueio do
plexo braquial pela via interescalnica, com
anestesia geral, ou associao de ambas
as tcnicas. Estudo envolvendo 18 meses
de observao mostrou que com o emprego rotineiro de bloqueio do plexo
braquial com sedao titulada no houve
nenhum caso de internao13. O bloqueio
do plexo braquial uma boa indicao
porque o tipo de imobilizao usada no
ps-operatrio e o edema da regio operada no comprometem a perfuso do
membro superior e assim a dor por fenmeno isqumico deixa de ser uma preocupao. Tcnicas de sedao podem ser
associadas ao bloqueio do plexo braquial,
devendo-se tomar cuidado quando a abordagem cirrgica for por via posterior com
o paciente em decbito ventral. Nestes
casos a previso da necessidade de se-
CAPTULO 34
495
dao profunda, necessariamente implicar

em anestesia geral com intubao traqueal,
com o propsito de manter as vias areas prvias.
Algumas cirurgias de mo e punho
apresentadas na Tabela 34.1 so freqentemente realizadas em regime ambulatorial por serem de curta durao,
provocarem pequeno trauma cirrgico,
pequeno sangramento e dor ps-operatria
controlvel com o uso de analgsicos
comuns. Como o emprego do torniquete
com dessangramento muito freqente,
tcnicas de anestesia que permitem o
paciente suportar a presso do garrote so
as escolhidas.
Bloqueio de plexo braquial, anestesia
regional intravenosa e anestesia geral com
infiltrao local podem ser empregados.
Em crianas a anestesia geral se impe, e a associao de bloqueios perifricos ou a simples infiltrao local da
ferida operatria com anestsico local de
longa durao proporcionar boa analgesia
ps-operatria.
Em adultos a anestesia regional intravenosa muito til, pela sua simplicidade e baixo ndice de complicaes14 (ver
Captulo 18 da Parte V). O anestsico
utilizado mais freqentemente a lidocana
em concentraes que variam de 0,5% a
0,7% sem vasoconstritor, e a analgesia
garantida enquanto o membro for mantido garroteado.
O mecanismo de ao pelo qual o
anestsico local promove analgesia ainda discutido, mas existe concordncia
entre diversos autores que a infiltrao
tecidual e dos nervos pelo anestsico local e a prpria isquemia colaboram para
o estado de insensibilidade. Estudo experimental com o intuito de elucidar o mecanismo de ao injetando tecncio-99
misturado soluo de prilocana demonstrou maior captao na regio da fossa
antecubital, o que sugere serem os nervos grossos, localizados nessa regio, os
principais locais de ao do anestsico

local 15.
Apesar desses procedimentos provocarem pouca dor ps-operatria, existe
constante preocupao em utilizar associao de tcnicas e drogas em prol do
conforto do paciente. Alguns autores sugerem a associao de antiinflamatrios
ao anestsico local com o intuito de prolongar o efeito analgsico. A associao
de tenoxicam-lidocana foi utilizada com
bons resultados obtendo-se um tempo de
analgesia no perodo ps-operatrio consideravelmente maior (417 190 contra
89 44 minutos em relao aos pacientes que utilizaram tenoxicam por via
parenteral 16 . Outro estudo comparou a
associao de lidocana com cetorolaco
utilizados na anestesia regional intravenosa, com a mesma associao injetada
na ferida cirrgica, obtendo resultados
semelhantes em termos de analgesia psoperatria 17.
Outro mtodo eficaz utilizado com intuito de diminuir a dor ps-operatria a
associao da anestesia regional intravenosa com bloqueios de nervos perifricos
do membro superior, usualmente os nervos radial, ulnar e mediano, nos seus
acessos no cotovelo e no punho 18,19. Promovem analgesia eficiente quando utilizado anestsico de durao prolongada,
mas demanda observao criteriosa da
perfuso perifrica por poder mascarar
possvel compresso vascular.
Complicaes graves so raras com a
anestesia regional intravenosa, mas sinais
de intoxicao leve pelo anestsico local
podem aparecer, principalmente para o lado
dos sistemas cardiovascular e nervoso.
Apesar da raridade das complicaes,
relatos de dois casos de xito letal chamam
a ateno em especial, pois foi utilizada
bupivacana, sabidamente mais txica para
o sistema cardiovascular20. Na realidade,
no existe vantagem do emprego da bupivacana na anestesia regional intravenosa,
pois no ocorre prolongamento do tempo
496
CAPTULO 34
de anestesia, em relao lidocana. Assim, a preferncia pelo emprego da

lidocana nas concentraes que variam de
0,5% a 0,7% (ver Captulo 18 Parte V).
As redues incruentas de fraturas so
as que mais usualmente necessitam de
anestesia geral, principalmente em crianas, que dificilmente aceitam e colaboraram com a realizao de anestesia regional devido ao estigma da utilizao de
agulhas. Em adultos, a anestesia regional
usualmente utilizada nas suas mais variadas formas, desde a infiltrao local do
foco de fratura, at as diversas abordagens do plexo braquial. Ainda assim, no
raro existir ntida preferncia de cirurgies e anestesiologistas pela anestesia
geral, dado o relaxamento muscular proporcionado por essa tcnica, auxiliando
sobremaneira a regularizao do foco de
fratura.
importante salientar que, freqentemente, o paciente submetido a reduo
de fratura apresenta-se de estmago cheio
devido ingesto alimentar prxima ao
momento do trauma ou mesmo que tenham
passado vrias horas, devido dor e a liberao de catecolaminas. Sugere-se,
portanto, a realizao de manobras e utilizao de drogas que evitem o vmito, a
regurgitao e a broncoaspirao.
A ocorrncia de dor importante aps
a reduo e estabilizao da fratura no
comum, pois a imobilizao dos fragmentos sseos e conseqentemente do
peristeo que foi descontinuado pela ciso ssea, abole ou pelo menos diminui
muito a sensao dolorosa. Na maioria dos
casos, a administrao de analgsicos j
suficiente para proporcionar conforto
para o paciente aps a alta hospitalar.
A realizao de bloqueios do plexo
braquial nesses procedimentos em carter ambulatorial discutida. A insensibilidade completa causada pela tcnica pode
mascarar a dor provocada por um possvel comprometimento arterial devido ao
edema e compresso dos artefatos utili-
zados na fixao do membro fraturado

(tala gessada, gesso). Isto particularmente importante nas fraturas supracondilianas
de brao, onde recomendvel que mesmo
tendo sido submetido a anestesia geral, o
paciente permanea no hospital por um
perodo mais prolongado para observao
da perfuso perifrica do membro manipulado.
MEMBROS INFERIORES
Procedimentos ortopdicos dos membros inferiores incluem cirurgias, manipulaes de articulao, reduo de fraturas e luxaes, artroscopias, bipsias
sseas ou musculares e trocas de gesso.
Em crianas, qualquer que seja o procedimento, quase sempre necessrio o
emprego de anestesia geral, ou pelo menos sedao profunda.
Trocas de gesso pelvipodlico freqente em crianas que foram submetidas a cirurgias do quadril e que devem
ficar imobilizadas por longo perodo. Nesses casos, a anestesia geral se impe
podendo ser induzida e mantida somente
com agentes anestsicos inalatrios, com
ou sem intubao traqueal.
Outra troca de gesso freqente feita
em crianas submetidas cirurgia para
correo de p torto congnito. Nesses
casos, freqentemente feita manipulao da junta operada, exigindo plano mais
profundo de anestesia. Aqui tambm a
anestesia inalatria uma boa indicao.
Pequenos procedimentos cirrgicos so
realizados, freqentemente, em crianas
como: bipsias sseas e musculares, infiltrao de cistos sseos e tenotomias.
Anestesia inalatria com infiltrao local
da ferida operatria constitui, na maioria
das vezes, tcnica anestsica adequada
para esses procedimentos. A infiltrao
local pode anteceder ao ato cirrgico ou
ser realizada aps o procedimento atravs dos pontos de inciso na pele.
CAPTULO 34
497
Crianas com paralisia cerebral freqentemente apresentam contraturas da

musculatura dos membros inferiores e so
submetidas a tenotomias mltiplas. Essas
crianas entram em plano anestsico com
menores concentraes inspiradas de
anestsicos inalatrios do que crianas
normais. Estudo comparativo atravs de
potenciais evocados somatossensitivos
demonstrou muito bem esse fato, quando se empregou o sevoflurano21. A associao da infiltrao de soluo de anestsico local pode diminuir ainda mais o
consumo de anestsico e prover analgesia
ps-operatria, evitando a agitao psanestsica desses pacientes.
O emprego da anestesia peridural sacral
ou lombar no deve ser descartada. No
entanto, prefervel, sempre que possvel, a infiltrao local ou bloqueio de nervos perifricos, porque no h reteno
urinria e bloqueio motor. A insensibilidade
dos membros inferiores, a reteno urinria e o bloqueio motor podem levar
agitao da criana, constituindo-se em
fatores que prolongam o tempo de permanncia hospitalar22.
As redues de fraturas de membros
inferiores em crianas apresentam os
mesmos problemas encontrados nas dos
membros superiores. Estmago cheio e
isquemia por compresso e edema so
fatores que modificam a escolha da tcnica anestsica e aumentam o perodo de
observao na unidade ambulatorial.
Os procedimentos cirrgicos dos membros inferiores em adultos quase que invariavelmente implicam a colocao de
garrote no tero superior da coxa. Assim,
a tcnica anestsica deve permitir ao
paciente, no per-operatrio, suportar a
compresso do garroteamento e o ato
cirrgico em si, e no ps-operatrio ter
alvio timo da dor.
Em regime ambulatorial, tcnicas de
anestesia geral ou, mais freqentemente,
anestesia subaracnidea tm sido empregadas. Bloqueios de nervos perifricos,
especialmente para cirurgias do p, e infiltrao da ferida operatria so empregados com o objetivo de prover analgesia
ps-operatria por perodo mais prolongado23. Estudos mostram vantagens da anestesia regional sobre a anestesia geral para
procedimentos ambulatoriais, entretanto, a
recuperao ps-anestsica foi mais prolongada com a anestesia subaracnidea24-26. Este
fato, aliado irritao radicular transitria causada pela lidocana (curta durao),
tem levado alguns autores a preconizarem
o emprego da bupivacana com dose varivel de 7 a 12mg visando encurtar o tempo de durao da ao. Nesses casos tcnicas associadas como o bloqueio de nervos
perifricos e a infiltrao local sero necessrias para obter analgesia ps-operatria mais prolongada.
Com o intuito de melhorar a qualidade do bloqueio em que se empregou bupivacana em baixas doses, alguns autores
preconizam a associao com fentanil em
doses que variam de 10 a 25g (ver Captulo 16 Parte V).
Para pequenas cirurgias do p, a anestesia regional intravenosa pode ser realizada, lembrando sempre do problema do
curto tempo de analgesia ps-operatria
que a mesma proporciona. A associao
dos bloqueios dos nervos fibular comum
sural e tibial com anestsico local de longa
durao confere boa analgesia23. Alguns
autores preconizam o emprego dos bloqueios dos nervos perifricos com bupivacana a 0,5% e a colocao de garrote
no tero proximal da perna. Nesses casos obtm-se analgesia prolongada assim
como bloqueio motor da extremidade no
se constituindo empecilho para a alta
hospitalar27.
necessrio lembrar que mesmo procedimentos de curtssima durao podem
causar muita dor ps-operatria exigindo
internao. Um exemplo a manipulao
de joelho submetido cirurgia de reconstruo de ligamentos em que a fibrose
provocou dificuldade para a sua flexo em
498
CAPTULO 34
90 0 . Nesses casos a manipulao visa

romper as aderncias e o paciente deve
manter o joelho fletido e iniciar fisioterapia. O procedimento muito rpido e pode
ser feito com anestesia geral ou subaracnidea. No entanto, cessado o efeito
da analgesia a dor intensa, difcil de
controlar com analgsicos comuns. Normalmente o paciente fica internado e inicia
fisioterapia com a ajuda de tcnicas de
analgesia contnua, sendo que dentre elas
a analgesia controlada pelo paciente por
via peridural tem se mostrado eficaz28.
A RTROSCOPIAS
Artroscopia do joelho o procedimento
artroscpico mais freqentemente realizado na atualidade. A partir dos anos 80,
esses procedimentos passaram a ser realizados atravs de artroscpios ligados a
cmaras, geradores de imagem e monitores, proporcionando melhor acesso a
determinadas regies do joelho, e maior
conforto para o cirurgio. Por outro lado,
tornou-se obrigatria a utilizao de tcnicas anestsicas que levassem a total
imobilidade da articulao, com o intuito
de permitir maior espao articular e no
danificar o instrumental cirrgico, que
passou a ser mais delicado do que o utilizado para visualizao direta.
H aproximadamente 10 anos, existia
franca preferncia pelo uso de anestesia
geral para a realizao de artroscopia de
joelho, devido ao relaxamento muscular
provocado principalmente pelo uso de
bloqueadores neuromusculares.
A anestesia peridural era evitada pois
o bloqueio motor incompleto poderia causar danos ao aparelho ptico, e a anestesia
subaracnidea no raro ocasionava cefalia ps-puno em pacientes jovens,
populao que mais freqentemente era
submetida a artroscopias de joelho29.
Com o aparecimento de agulhas de fino
calibre para puno subaracnidea com
conseqente diminuio da incidncia de

cefalia, o que se observa atualmente
um crescimento e quase uma preferncia do emprego da anestesia subaracnidea
para artroscopias de joelho em regime
ambulatorial. Contudo tcnicas de anestesia geral so tambm utilizadas consoantes com rotinas bem estabelecidas e
experincia dos servios que delas utilizam. Assim, possvel se valer das duas
tcnicas com bons resultados.
Defensores da utilizao de anestesia
geral demonstram equivalncia quanto
utilizao de anestesia venosa total com
propofol e alfentanil ou anestesia balanceada usando isoflurano ou sevoflurano
e alfentanil; os tempos de despertar e de
alta hospitalar se mostraram semelhantes
com as duas tcnicas, sendo perfeitamente vlidas para a utilizao em anestesia
ambulatorial 30-32. Entretanto, no que se
refere a incidncia de complicaes, a
tcnica anestsica utilizando propofol
parece ter melhores resultados, principalmente no que se refere s nuseas e
vmitos, talvez devido ao seu efeito antiemtico 33 , lembrando que a ocorrncia
dessas complicaes pode comprometer
o regime ambulatorial do procedimento.
Em relao anestesia subaracnidea so
vrios os trabalhos que avaliam a eficincia de diferentes drogas e agulhas e
nem sempre demonstram resultados concordantes, principalmente no que se refere incidncia de cefalia ps-puno
da dura-mter.
O primeiro estudo divulgado na literatura nacional sobre o uso de anestesia
subaracnidea para artroscopia de joelho
em regime ambulatorial data de 199129.
Os autores compararam a anestesia geral e a subaracnidea com bupivacana a
0,5% hiperbrica (15mg) em pacientes
com idades entre 22 e 40 anos, mantidos
em cefaloaclive de 10 0, aps a puno
(L 3-L 4) e injeo do anestsico, que foi
realizada em decbito lateral esquerdo com
agulha 80 x 4. No houve diferena sig-
CAPTULO 34
499
nificativa quanto as variaes da presso

arterial, a freqncia cardaca e o tempo
de permanncia hospitalar. Esse estudo
rompeu a barreira da raquianestesia
ambulatorial no nosso meio29.
Hoje tm sido utilizadas lidocana hiperbrica e isobrica, a bupivacana hiperbrica e isobrica, a mepivacana
isobrica e a ropivacana isobrica.
Em relao s complicaes, parece
haver desvantagem para a lidocana, cuja
utilizao est relacionada ocorrncia
de sintomas neurolgicos transitrios provocados por irritao radicular transitria34,35, que se manifestam com reas de
insensibilidade remanescentes por perodo prolongado, o que no foi encontrado
utilizando-se a mepivacana isobrica36,37.
Mesmo possuindo tempo de ao mais
prolongado e exigindo conseqentemente maior tempo de permanncia hospitalar, a utilizao da bupivacana hiperbrica
e isobrica em pequenas doses parece ser
vantajosa, devido ausncia de relatos de
complicaes neurolgicas 38,39. A ropivacana em baixas concentraes parece ser uma opo ainda em estudo. Seu
uso subaracnideo promove analgesia
satisfatria, mas pode levar demora na
reverso do bloqueio38.
A utilizao mais ampla da raquianestesia em artroscopias ambulatoriais,
parece esbarrar principalmente na possibilidade de cefalia ps-puno. Deve-se
lembrar que a populao mais freqentemente submetida a esse tipo de interveno cirrgica constituda de jovens
de ambos os sexos e que estatisticamente desenvolvem com maior freqncia essa
complicao.
Os resultados das investigaes a respeito da incidncia de cefalia, variam
muito; a utilizao de tipos variados de
agulhas (Qincke, Whitacre e Sprotte), nos
mais diversos calibres, parece influenciar
seu aparecimento como foi comprovado
em diversos levantamentos retrospectivos,
existindo controvrsias a respeito do assunto 40-43 .
Especificamente em artroscopia, podem ser citados dois trabalhos: o primeiro, em que a utilizao da agulha de
Sprotte calibre 25G diminuiu mas no
aboliu o aparecimento de cefalia44. Num
segundo trabalho, realizado numa populao de pacientes de ambos os sexos
submetidos a artroscopia de joelho, utilizou-se agulhas de Quincke e Whitacre
ambas calibre 27G, houve incidncia de
20,4% de cefalia em mulheres e 5,5%
nos homens, nmeros nitidamente superiores aos encontrados na literatura at
ento45. Esses achados, no entanto, no
invalidam a utilizao da raquianestesia
nessas intervenes, mas alerta para o
fato de que a utilizao de agulhas nocortantes como a Sprotte e a Whitacre no
incua.
Outro fato que chama a ateno a
realizao de artroscopias sob anestesia
local injetando-se altas doses de lidocana
intra-articular 46,47. Uma das limitaes do
mtodo a impossibilidade da utilizao
de garrote para evitar o sangramento peroperatrio e a outra o longo perodo de
latncia. A toxicidade de anestsicos locais tambm deve ser motivo de preocupao, pois o volume administrado consideravelmente grande. Foram descritos
dois casos de acidentes cardiovasculares
relacionados tcnica, onde foram utilizados volumes de 30 e 60ml de bupivacana 0,25% com vasoconstritor, pondo em dvida a inocuidade da tcnica48.
A ocorrncia de dor ps-operatria em
artroscopias sempre foi objeto de preocupao de cirurgies e anestesiologistas.
Vrios mtodos para combat-la foram
propostos, desde a utilizao dos mais
diversos analgsicos e antiinflamatrios at
a utilizao de opiides intra-articulares.
O nico consenso, entretanto, parece ser
a utilidade do uso de analgsico-antiinflamatrios no-hormonais.
A presena de receptores opiides
intra-articulares at hoje motivo de discusses e objetivo de trabalhos clnicos,
500
CAPTULO 34
pois ora encontram-se evidncias da

efetividade dos opiides intra-articulares 49,50 , ora no existindo as menores
evidncias de sua eficcia 51-53.

66:703-712
06. Kissin I Preemptive analgesia why its
effect is not always obvious. Anesthesiology,
1996;84:1015-1019.
C ONCLUSES
07. Crile GW The kinetic theory of shock and

its prevention through anoci-association
(shockless operation). Lancet, 1919;185:7-16.
Considerando a grande diversificao

de procedimentos ortopdicos e a faixa
etria ampla, devem ser seguidos protocolos especficos para grupos de procedimentos e sua localizao.
Tcnicas de anestesia geral podem ser
utilizadas isoladamente na ausncia do
fenmeno doloroso. No entanto, considerando a alta incidncia de dor na maioria
dos procedimentos, a associao de tcnicas muito freqente, visando especialmente analgesia ps-operatria. A
analgesia multimodal deve ser sempre
considerada.
A anestesia subaracnidea til e a
padronizao de uma tcnica pode fazer
diminuir seus efeitos indesejveis.
O tempo de permanncia hospitalar
varivel e entre os critrios gerais de alta
necessariamente deve ser includos critrios especficos como a adequada perfuso
das extremidades.
08. Woolf CJ Evidence for a central component

of post-injury pain hypersensitivity. Nature,
1983;306:686-688.
REFERNCIAS
01. Nicoll JH The surgery of infancy. Br Med
J, 1909;2:753-756
02. Jarret MED, Wallace M, Jarret PEM The
bennefits of a hospital hotel in ambulatory
surgery. Abstract of the 1 st International
Congress on Ambulatory Surgery Brussels.
Abstract, 13
03. van Montfort APWP Economic aspects
of day surgery. Amb Surg, 1993;1:147-149
04. Fortier J, Chung F, Su J Predictive factors
of unanticipated admission in ambulatory
surgery: a prospective study. Anesthesiology,
1996;85:A27
05. Dahl JB, Kehlet H Non esteroidal antiinflammatory drugs: rationale for use in seven
09. Wall PD The prevention of postoperative

pain. Pain, 1988;33:289-290.
10. McQuay HJ, Carrol D, Moore RA Postoperative orthopedic pain the effect of
opiate premedication and local anaesthetic
blocks. Pain, 1988;33:291-295.
11. Williams BA, DeRiso BM, Figallo CM et al
Benchmarking the perioperative process:
III. Effects of regional anesthesia clinical
pathway techniques on process efficiency and
recovery profiles in ambulatory orthopedic
surgery. J Clin Anesth, 1998;10:570-578
12. Collins L, Halwani A, Vaghadia H Impact
of a regional anesthesia analgesia program for
outpatient foot surgery. Can J Anaesth,
1999;46:840-845
13. Kinnard P, Truchon R, Sticrre A et al
Interescalene block for pain relief after
shoulder surgery. Clin Orthopaedic Related
Research, 1994;304:22-24
14. Reis Jr A Anestesia Regional Intravenosa,
em: Katayama M Atlas de Tcnicas de
Bloqueios Regionais, Rev Bras Anestesiol,
1988;38:8:94-99
15. Risdall JE, Young PC, Jones DA et al A
comparison of intercuff and single cuff techiniques of intravenous regional anaesthesia
using 0.5% prilocaine mixed with technetium
99m-labelled BRIDA. Anaesthesia, 1997;52:
842-848
16. Belzarena SD Anestesia regional intravenosa com associao de lidocana-tenoxicam
em cirurgia ortopdica de membro superior.
17. 39. Reuben SS, Duprat KM Comparison
of wound infiltration with ketorolac versus
intravenous regional anesthesia with ketorolac
for postoperative analgesia following ambulatory hand surgery. Reg Anesth, 1996;21:565568
CAPTULO 34
501
18. Oliva Filho AL Bloqueios Tronculares

Perifricos, em: Katayama M Atlas de
Tcnicas de Bloqueios Regionais. Rev Bras
Anestesiol, 1988;38:8:89-91
19. Castiglia YMM Bloqueio do Radial, Mediano e Ulnar ao Nvel do Punho, em: Katayama
M Atlas de Tcnicas de Bloqueios Regionais. Rev Bras Anestesiol, 1988;38:8:92-93
20. Reis Jr. Anestesia venosa regional bitos
e complicaes graves. Rev Bras Anestesiol,
1990; 40:353-358
21. Mello SS, Saraiva RA Alteraes eletroneurofisiolgicas em anestesia com sevoflurano: estudo comparativo entre crianas normais e com paralisia cerebral. Rev Bras
Anestesiol, 2000; 50:(Supl25)CBA001A
23. Bridenbaugh PO, Wedel DJ The Lower
Extremity: Somatic Blockade, em: Cousins
MJ, Bridenbaugh PO Neural Blockade in
Clinical Anesthesia and Management Pain, 3rd
Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998;373394
24. Mingus ML Recovery advantages of regional anesthesia compared with general
anesthesia: adult patients. J Clin Anesth,
1995;7:628-633
25. Mulroy MF, Wills RP Regional anesthesia
for outpatients: appropriate agents and techniques. J Clin Anesth, 1995;7:622-627
26. Mulroy MF, Larkin KL, Hodgson PS et al
A comparison of spinal, epidural and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg, 2000;91:860-864
27. Cunha Jr W, Hamaji A, Carvalho Jr AE
Bloqueios de nervos perifricos para cirurgias ambulatoriais do p. Rev Bras Anestesiol,
2000;50:(Supl25):CBA022B
28. Lutti MN, Simoni RF, Cangiani LM et al
Analgesia controlada pelo paciente com morfina ou fentanil no ps-operatrio de reconstruo de ligamentos do joelho. Rev Bras
Anestesiol, 1991;41: 91-97
30. Gupta A, Kullander M, Ekberg K et al
Assesment of recovery following day-case
arthroscopy -a comparison between propofol
and isoflurane-based anaesthesia. Anaesthesia,

1995;50:937-942
31. Grant IS, Mackenzie N Recovery following
propofol anaesthesia a review of three
different anaesthesia techiniques. Postgraduate
Medical Journal, 1985;61:133-137
32. Larsen LE, Gupta A, Ledin T et al Psycomotor recovery following propofol or isoflurane anaesthesia for day care surgery. Acta
33. Raeder J, Gupta A, Pedersen FM Recovery characteristics of sevoflurane or propofol-based anaesthesia for day-care surgery.
Acta Anaesthesiol Scand, 1997;41:8:988994
34. Hsmpl KL, Schneider MC, Ummenhoffer W
Transient neurologic symptoms after
spinal anesthesia. Anesth Analg, 1995;81:
1148-1153
35. Schneider M, Ettlin T, Kauffmann M et al
Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. Anesth Analg, 1993;76:1154-1157
36. Zayas VM, Liguori GA, Chisholm MF et al
Dose response relationships for isobaric
spinal mepivacaine using the combined spinal
epidural technique. Anesth Analg, 1999;89:5:
1167-1171
37. Liguori GA, Zayas VM, Chisholm MF
Transient neurologic symptoms after anesthesia with mepivacaine and lidocaine. Anesthesiology, 1998;88:619-623
38. Gaultier PE, Kock M, Steenberge AV et al
Intrathecal ropivacine for ambulatory
surgery: a comparisson between intrathecal
bupivacaine and intrathecal ropivacaine for
knee arthroscopy. Anesthesiology, 1999;91:
1239
39. Zaric D, Nydahl PA, Philipson L et al The
effect of continuous lumbar epidural infusion
of ropivacaine (0.1%, 0.2% and 0.3%) and
0.25% bupivacaine on sensory and motor
blockade in volunteers: a double-blind study.
Reg Anesth, 1996;21:4-25
40. Lynch J, Krings-Ernst I, Strick K Use of
25-g Whitacre needle to reduce the incidence
of postdural puncture headache. Br J Anaesth,
1991;67:690-693
41. Cesarini M, Torrieli R, Lahaye F Sprotte
needle for intrathecal anaesthesi for cesarean
section: incidence of postdural puncture
headache. Anaesthesia, 1990;45:656-658
502
CAPTULO 34
42. Geurts JW, Haanschoten MC, Van Wijk AI

Postdural puncture headache in young
patients. A comparatived study between the
use of 0.52 mm (25-gauge) and 0.33 mm (29gauge) spinal needle. Acta Anaesthesiol Scand,
1990;34:350-353
43. Flaaten H, Vamnes J, Rosland J Postdural
puncture headache. A comparison between 26
and 29-gauge needles in young patients. Anaesthesia, 1989;44:147-149
44. Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G Spinal
anesthesia in outpatient knee surgery: 22G
versus 25G Sprotte needle. Anaesth Analg,
1995;81:73-79
45. Despoon O, Meuret P, Hemmings G
Postdural puncture headache after spinal
anaesthesia in young orthopedic outpatients
using 27-g needles. Can J Anaesth, 1998;45:
1106-1109
46. Lorenstsen AG, Enggaard TP, Bay M
Ambulatory knee arthroscopy in arthroscopic
surgery under local anesthesia. Ugeskr Laeger,
1997;159:47:6997-6999
47. Sullivan SG, Abbott PJ Cardiovascular
toxicity associated with intraarticular bupivacaine. Anesth Analg, 1994;79:591
48. Heine MF, Tillet ED, Tsueda K et al Intraarticular morphine after arthroscopic knee
operation. Br J Anaesth, 1994;73:413
49. Batra YK, Jain K, Chari P Addition of
intrathecal midazolam to bupivacaine produces better post operative analgesia without
prolonging recovery. Int J Pharmacol Ther,
1999;37:10:519-523
50. Varkell V, Volpin G, Bem-David B et al
Intraarticular fentanyl compared with morphine for pain relief following arthroscopic
knee surgery. Can J Anesth, 1999;46:867-871
51. Raja, SN, Dickstein RE, Johnson CA
Comparison of postoperative analgesic effects
of intraarticular bupivacaine and morphine
following arthroscopic knee surgery. Anesthesiology, 1992;77:1143
52. Laurent SC, Nolan JP, Pozo JL et al Addition
of morphine to intra-articular bupivacaine does
not improve analgesia after day-case arthroscopy. Br J Anaesth, 1994;72:170-173
53. Rubens SS, Steinberg RB, Cohen MA et al
Intraarticular morphine in the multimodal
analgesic management of postoperative pain
after ambulatory anterior cruciate ligament
repair. Anesth Analg, 1998;86:2:374
CAPTULO 34
503
504
CAPTULO 34
CA P T U LO
35
Procedimentos
Urolgicos
Tulio Antonio Martarello Gonalves
I NTRODUO
Introduo
Consideraes Anestsicas
Procedimentos Ambulatoriais e
Tcnicas Anestsicas
Rins e Pelve Renal
Bexiga
Prstata
Uretra
Genitlia
Videocirurgia
Litotripsia Extracorprea por Ondas
de Choque
Exames Diagnsticos
A urologia uma das especialidades

que se beneficiaram muito do crescimento
da anestesia ambulatorial. Muitas doenas urolgicas dependem da realizao de
procedimentos dolorosos, seja para seu
diagnstico ou tratamento.
Para isso contriburam o desenvolvimento
das tcnicas de anestesia ambulatorial com
novos anestsicos inalatrios e venosos, os
avanos dos equipamentos utilizados nos
exames diagnsticos, como o cistoscpio
flexvel, que permite a realizao de cistoscopias com mnimo de dor, assim como
nos procedimentos teraputicos, em que a
litotripsia extracorprea por ondas de choque possibilita o tratamento da urolitase
sem necessidade de cirurgia aberta. Esses equipamentos propiciam a realizao
de procedimentos menos traumticos, portanto menos dolorosos, o que os tornam
mais rpidos e seguros, com tempo de recuperao menor, permitindo faz-los em
CAPTULO 35
505
Em urologia peditrica a cirurgia ambulatorial j era praticada anteriormente1,

porm se tornou mais popular atualmente, decorrente da prpria evoluo do
conceito de anestesia ambulatorial para
esses procedimentos, onde, entre outros
fatores, se d maior importncia analgesia ps-operatria. Por outro lado com
o aumento da sobrevida, a populao mais
idosa vem aumentando e, com isso, as
doenas da prstata e da bexiga se tornaram mais freqentes na clnica urolgica.
Essa faixa etria cada vez mais se submete a procedimentos ambulatoriais para
profilaxia, diagnstico ou tratamento das
doenas.
CONSIDERAES ANESTSICAS
Todas as tcnicas anestsicas se aplicam cirurgia urolgica ambulatorial. A
anestesia geral inalatria utilizada principalmente em crianas, onde no h
cooperao do paciente e a manuteno
da via area mais difcil. A anestesia
venosa tem seu lugar nos procedimentos
diagnsticos de curta durao e pouco
dolorosos. Sempre que possvel, ambas as
tcnicas devem ser associadas a um bloqueio anestsico ou anestesia tpica.
A anestesia peridural lombar ou sacral
e a subaracnidea so muito utilizadas em
cirurgia urolgica, pois a maioria dos procedimentos so no abdome inferior e na
genitlia, sendo portanto facilmente realizados com tcnicas anestsicas regionais.
Estudo admite que nas crianas o bloqueio
sacral superior na qualidade da analgesia
ps-operatria nas primeiras 24 horas,
melhorando a evoluo do paciente na
primeira semana de ps-operatrio, com
menor consumo de analgsicos, e menor
incidncia de nusea e vmitos2. Os bloqueios dos nervos ilioinguinal, ileo-hipogstrico e peniano podem ser utilizados,
porm com qualidade inferior ao da analgesia ps-operatria se comparado
anestesia peridural sacral2. No entanto, no
apresentam os inconvenientes da reteno urinria e do bloqueio motor causados pela anestesia peridural sacra, que
podem retardar a alta hospitalar. A anestesia tpica com anestsico tipo gelia
til nas manipulaes da uretra.
A sedao com opiides e benzodiazepnicos auxilia no conforto do paciente
durante a realizao dos bloqueios regionais, assim como no perodo perianestsico.
Cuidado especial deve ser tomado nos
pacientes com leso crnica da medula
espinhal, que so freqentemente submetidos a procedimentos geniturinrios, entre eles as cistoscopias, cistostomias,
correo de bexiga neurognica e retirada de clculos3. A disreflexia autonmica
ou hiper-reflexia autonmica pode ocorrer com freqncia nesses pacientes,
caracterizando-se por alteraes do sistema nervoso autnomo, com resposta
desordenada devido a estmulos abaixo do
nvel da leso medular, levando a aumento
da presso arterial, bradicardia reflexa e
disritmias cardacas.
Nas cirurgias geniturinrias existe
maior possibilidade de reteno urinria,
que muitas vezes atribuda anestesia,
seja pelos opiides utilizados ou pela
anestesia regional, onde acredita-se haver recuperao mais prolongada da funo nervosa autonmica e somtica, levando eventualmente hiperdistenso e
atonia da bexiga. O local da cirurgia entretanto pode ser mais importante que o
tipo de anestesia na determinao da reteno urinria no ps-operatrio. O trauma cirrgico ao msculo detrusor da bexiga ou nervos plvicos, o edema vesical
e o espasmo reflexo dos esfncteres
uretrais induzido pela dor podem contribuir para a reteno urinria. Cateterismo
vesical de alvio deve ser realizado para
diminuir o desconforto do paciente, e
aguardar a mico espontnea, que
essencial para a alta.
A infeco urinria conseqente a algumas doenas urinrias, como o reflu Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
506
CAPTULO 35
xo vesicoureteral, litase urinria ou estenose uretral prosttica, pode causar

bacteremia per ou ps-operatria. Portanto,
a infeco urinria deve ser tratada previamente e a antibioticoterapia profiltica
est indicada em alguns casos.
Em algumas doenas urinrias, como
infeco de repetio, obstruo do fluxo urinrio por clculos ou tumores, e em
portadores de doenas associadas, como
diabetes ou hipertenso arterial, a existncia de algum comprometimento da
funo renal deve ser considerada, e a
utilizao de drogas nefrotxicas deve ser
evitada.
PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS E
TCNICAS ANESTSICAS
A Tabela 35.1 mostra os procedimentos cirrgicos diagnsticos e teraputicos
que podem ser realizados em regime
ambulatorial
A seguir sero apresentadas as particularidades de cada procedimento e as
indicaes de tcnicas anestsicas.
Rins e Pelve Renal
Os procedimentos realizados nos rins
e na pelve renal podem ser realizados por
via uretral atravs da ureterorrenoscopia,
ou por via alta percutnea. A manipulao endoscpica da pelve renal e do ureter
proximal pela via baixa menos traumtica.
Pela via alta existe a necessidade de
um posicionamento geralmente desconfortvel para o paciente, que interfere com
a ventilao e o retorno venoso, levando
a complicaes respiratrias e cardiovasculares. Devido localizao retroperitoneal dos rins, as posies mais utilizadas so o decbito ventral ou lateral,
acrescido de coxins e flexo da mesa
cirrgica.
Os procedimentos por via uretral em

princpio podem ser programados para
o regime ambulatorial, ao contrrio daqueles realizados por via percutnea,
onde a possibilidade de complicaes
maior.
Ureterorrenoscopia
A ureterorrenoscopia est indicada para
diagnsticos endoscpicos, bipsias, retirada
de clculos e pieloplastias. realizada na
posio de litotomia, que proporciona maior
conforto ao paciente, e possibilita a introduo do ureterorrenoscpio.
As anestesias condutivas, tanto a
peridural como a subaracnidea, podem
ser utilizadas, com ateno ao nvel do
bloqueio e durao do procedimento
proposto, j que pode ser necessria converso para cirurgia aberta, por exemplo,
na impossibilidade da retirada de um clculo ureteral.
A utilizao da anestesia peridural contnua pode garantir a anestesia para um
tempo cirrgico prolongado, com complementao do bloqueio pelo cateter
peridural quando necessrio. Os procedimentos realizados no ureter mdio e distal,
como a retirada de clculos ureterais baixos ou a colocao de cateteres ureterais,
necessitam um nvel de bloqueio em T8.
A anestesia geral pode ser a escolha
inicial, assim como pode ser til para
complementar um bloqueio insuficiente
quanto ao nvel ou tempo de durao do
procedimento.
Nefroscopia Percutnea
A nefroscopia percutnea utilizada
para o diagnstico e tratamento de vrias
doenas urolgicas, entre elas a descompresso da obstruo ureteral, bipsia de
tumores, remoo de clculos e colocao de sondas (nefrostomia) 4.
CAPTULO 35
507
Tabela 35.1
Procedimentos Urolgicos Realizados em Regime Ambulatorial
Rim
Ureterorrenoscopia, endopielotomia, nefroscopia e nefrostomia

percutnea, drenagem percutnea de cisto renal e bipsia renal
Ureter
Cateterismo ureteral, retirada de clculo, ureteroscopia e

endoureterotomia retrgrada
Bexiga
Cistoscopia com bipsia, resseco de tumor, resseco de colo de

divertculo vesical, retirada de clculo, retirada de corpo estranho,
eletrocoagulao endoscpica, suspenso endoscpica da bexiga,
incontinncia urinria e cistostomia suprapbica
Prstata
Bipsia da prstata
Uretra
Cateterismo, dilatao, meatotomia e uretrotomia
Genitlia
Postectomia, epispdia, hipospdia, doena de Peyronie, amputao

peniana parcial, resseco de carncula, hidrocelectomia, exrese de
cisto de epiddimo, espermatocelectomia, epididimectomia, bipsia de
epiddimo, vasectomia, vaso-vasoanastomose, varicocelectomia,
orquidopexia, orquiectomia, bipsia de testculo, toro de testculo e
apndice testis e resseco de condiloma
Videocirurgia
Diagnstico de criptorquidia, orquidopexia, orquiectomia de testculo

ectpico, varicocelectomia, cirurgia de cisto renal, linfocele e bipsia
renal
Litotripsia
Litotripsia extracorprea por ondas de choque
Exames diagnsticos
Cistoscopia, urografia excretora, estudos urodinmicos
A durao desses procedimentos pode

variar conforme a dificuldade do cirurgio
em obter a puno inicial da pelve renal
com o auxlio da fluoroscopia ou ultrasonografia, o que depender do grau de
distenso da mesma. Os pacientes so
colocados em decbito ventral e, aps a
puno inicial, so feitas dilataes subseqentes at a introduo do nefroscpio
ou da sonda de nefrostomia.
Durante a puno existe risco de leso
renal, vascular, diafragmtica e pleural, com
conseqente sangramento ou pneumotrax.
Outras complicaes menos freqentes incluem leso esplnica ou heptica com
sangramento intenso, necessitando urgente
converso para cirurgia aberta.
A anestesia geral preferida pelo maior
controle hemodinmico e ventilatrio, pelo
conforto do paciente independente da
durao do procedimento.
Anestesia condutiva pode ser realizada, mas deve-se considerar o tempo e o

nvel de bloqueio, que exigir utilizao de
peridural segmentar e contnua, com puno alta e colocao de cateter peridural.
A anestesia local com sedao para
esses procedimentos tambm pode ser
utilizada5, com o auxlio de uma agulha
longa guiada por fluoroscopia at a puno da pelve renal4.
A possibilidade de sangramento aps
a nefroscopia deve ser considerada no psoperatrio, antes da alta hospitalar.
Bexiga
Cistoscopia
Os procedimentos cistoscpicos cirrgicos so rpidos, simples e pouco dolo Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
508
CAPTULO 35
rosos, como, por exemplo, cistoscopia com

bipsia, resseco de colo de divertculo
vesical, resseco de tumores da bexiga,
eletrocoagulao endoscpica ou resseco de clculos vesicais.
A sensao de distenso da bexiga
mediada por fibras sensoriais que acompanham os nervos simpticos e parassimpticos, que emergem dos segmentos de
T 9 a L 2 . Portanto se a opo for por
anestesia condutiva o nvel do bloqueio
deve ser T 9.
Contudo, na maioria das vezes, a maior
dificuldade ou o maior estmulo ocorre no
momento da uretroscopia, principalmente nos homens, em que h muitas vezes
um estreitamento na uretra bulbar e
prosttica, alm da necessidade de retificao uretral quando se utiliza o cistoscpio rgido. Nas mulheres, devido
uretra feminina ser mais curta, a introduo do cistoscpio menos dolorosa. A
utilizao do cistoscpio flexvel facilita
a realizao da cistoscopia com menor
estmulo doloroso, porm o seu custo ainda
o torna invivel para muitos urologistas.
Vrias tcnicas anestsicas podem ser
utilizadas, apenas deve-se adequ-las s
necessidades de cada paciente e ao procedimento a ser realizado. As cistoscopias
so realizadas normalmente com anestesia
tpica com anestsico em forma de gelia,
porm, quando h necessidade de bipsia,
uma sedao pode ser necessria, pois o
desconforto maior no momento da bipsia.
Nestes casos pode ser utilizada associao de midazolam, alfentanil e propofol.
Anestesias condutivas e anestesia geral
tambm podem ser utilizadas caso haja
alguma contra-indicao ou risco para a
sedao mais profunda.
rao vesical devido movimentao

brusca e repentina das pernas do paciente
conseqente estimulao do nervo obturador pelo eletrocautrio. Este fato
mais freqente nos tumores localizados na
parede lateral inferior da bexiga.
As anestesias peridural ou subaracnidea so preferidas, pois evitam a movimentao das pernas e possibilitam a
deteco de uma possvel perfurao
vesical, pois o extravasamento do lquido
de irrigao vesical para o retroperitnio
vai causar dor no abdome superior desde que o nvel do bloqueio sensitivo no
esteja acima de T9.
A anestesia geral pode ser utilizada
caso haja contra-indicao de anestesia
regional. Nos casos em que o tumor est
prximo ao nervo obturador, alguns autores
preferem anestesia geral, com o uso de
bloqueadores neuromusculares, que impede
o movimento das pernas, porm o diagnstico precoce da perfurao vesical no
ser possvel6.
Cistostomia Suprapbica
As cistostomias realizadas apenas para
drenagem vesical, com a colocao de um
cateter atravs de um trocarte, podem ser
feitas com infiltrao local e sedao.
Quando a cistostomia utilizada para
a realizao de procedimentos cirrgicos
endoscpicos, como resseco de tumores ou remoo de clculos vesicais, a
anestesia condutiva ou geral so preferidas. importante que a bexiga esteja
cheia para facilitar sua localizao no
momento da puno inicial.
Prstata
Resseco Endoscpica de Tumores

da Bexiga
Durante a resseco endoscpica de
tumores da bexiga, pode ocorrer perfu-
O diagnstico definitivo do cncer de

prstata requer estudo citolgico da prstata, que pode ser obtido atravs de bipsia
por aspirao com agulha, via transretal,
CAPTULO 35
509
possvel de ser realizada sem anestesia,

porm a insatisfao e o desconforto do
paciente durante a realizao do exame
menor quando este realizado com
sedao, por via venosa.
Uretra
Os procedimentos realizados na uretra
so considerados simples, como as uretroscopias ou dilataes uretrais, que
podem ser realizadas com anestesia tpica, com anestsico local em forma de
gelia associado sedao com midazolam, alfentanil e propofol.
As uretrotomias internas, alm de mais
dolorosas, so procedimentos que exigem
posicionamento do paciente em litotomia
para sua realizao, o que torna a anestesia
condutiva mais indicada, por propiciar
imobilidade e conforto para o paciente.
Uretroplastias
A hipospadia est associada com hrnias e hidroceles mas no apresenta risco
de anomalias urinrias superiores. Apresenta
vrios graus de malformao uretral, e as
mais complexas s vezes necessitam de
internao hospitalar. Entretanto, as mais
simples so realizadas ambulatorialmente
com sedao ou anestesia geral, associadas a um bloqueio regional.
A anestesia condutiva pode ser utilizada como tcnica nica assim como a
anestesia geral ou ambas associadas. Em
crianas, em quem freqente a hipospadia, tcnicas de anestesia geral superficial associada peridural sacral propiciam analgesia per-operatria e principalmente analgesia ps-operatria, superior s outras tcnicas de bloqueio2.
Genitlia
Devido grande variedade de procedimentos cirrgicos realizados na genitlia
e abrangente faixa etria desses pacientes, que pode variar do recm-nascido

ao idoso, vrias tcnicas anestsicas podem ser realizadas.
As cirurgias realizadas na regio inguinoescrotal incluem vrias doenas, mas
permitem a utilizao da mesma tcnica anestsica para a sua maioria. Entre
elas pode-se citar: orquidopexia, orquiectomia, epididimectomia, hidrocelectomia,
espermatocelectomia, varicocelectomia e
vaso-vasoanastomose, entre outras.
A inervao testicular originria do
segmento T10, sendo necessrio esse nvel de bloqueio para inibir a dor da trao ou manipulao testicular.
Complicaes, como laringoespasmo,
e reflexos autonmicos indesejveis,
como hipertenso arterial, podem ser conseqentes manipulao da genitlia
externa e regio perineal, que representam reas de alta sensibilidade reflexgena. Os bloqueios ou anestesia geral em plano cirrgico so capazes de
suprimir estes reflexos.
Postectomia
A postectomia apresenta algumas vantagens para sua realizao em carter
ambulatorial, procedimento que j feito
h muito tempo. Por ser uma cirurgia
superficial, rpida e com poucas complicaes per-operatrias, facilmente se
adapta a vrias tcnicas anestsicas.
Como a cirurgia realizada comumente
na infncia, necessria anestesia geral,
de preferncia sempre associada a bloqueio peniano aps a induo anestsica,
objetivando anestesia per-operatria e,
principalmente, analgesia ps-operatria.
A anestesia geral deve ser adequada
ao tipo de paciente, optando-se pela
anestesia inalatria ou venosa com manuteno da via area atravs de mscara
facial, mscara larngea ou intubao
traqueal, e manuteno em ventilao
510
CAPTULO 35
espontnea. Essa escolha depende muitas vezes da idade da criana e da condio ventilatria no momento da induo.
Nos adultos a postectomia pode ser
realizada com anestesia local com ou sem
sedao. Algumas drogas devem ser evitadas pela possibilidade de produzirem
ereo, como, por exemplo, os alfabloqueadores.
A analgesia ps-operatria de fundamental importncia, pois a dor pode
causar desconforto para mico espontnea e agitao ps-operatria com aparecimento de edema ou hematoma peniano
importante, visto que o curativo compressivo, quando utilizado, difcil de ser
mantido na maioria das vezes. Logo aps
a induo, as crianas podem ser medicadas com supositrio de antiinflamatrio
no-hormonal, desde que no haja contraindicao.
Prtese Peniana
A cirurgia prosttica peniana geralmente est indicada para aqueles pacientes que
no tiveram sucesso com tratamentos
menos invasivos para a disfuno erctil
peniana. Existem vrios modelos de
prteses atualmente no mercado.
As anestesias peridural ou subaracnidea so as mais indicadas, pois proporcionam maior analgesia ps-operatria, o
que muito importante na recuperao
desses pacientes.
A complicao mais freqente a
infeco, podendo levar ao insucesso da
cirurgia. Portanto deve-se afastar infeco urinria pr-operatria e iniciar antibioticoterapia profiltica antes da cirurgia.
hormonal, ou nos casos em que o testculo retrtil, hora se encontrando na

bolsa escrotal, hora se retraindo para a
regio inguinoescrotal. Dependendo da
localizao do testculo, a durao da cirurgia pode variar.
A anestesia geral utilizada em associao com bloqueio sacral ou ileoinguinal
e leo-hipogstrico, para analgesia psoperatria efetiva. Devido manipulao
na regio inguinal e escrotal, a dor psoperatria importante, associada alta
incidncia de nuseas e vmitos6.
Orquiectomia
Algumas doenas exigem a realizao
de orquiectomia, entre elas a toro de
testculo, o trauma, tratamento do cncer
de prstata e tumor de testculo. Com exceo do cncer testicular, os testculos
so removidos via transescrotal, com inciso longitudinal na rafe mediana. Uma
complicao freqente no ps-operatrio
a formao de hematoma escrotal.
A orquiectomia simples pode ser realizada sob anestesia geral, regional ou local
com sedao. Uma opo a infiltrao
do cordo espermtico.
A toro de testculo ou do apndice
testis freqente em crianas e deve ser
considerada uma emergncia devido ao
tempo de isquemia do testculo. Nestes
casos, deve-se considerar a possibilidade
de a criana estar com o estmago cheio.
Dependendo da idade, a criana poder
permitir a realizao de anestesia regional sem a necessidade de anestesia geral associada.
Hidrocelectomia
Orquidopexia
O tratamento da criptorquidia deve ser
feito na infncia, podendo-se aguardar
algum tempo para se tentar tratamento
A formao de uma coleo lquida

envolvendo o testculo denominada
hidrocele e deve ser tratada atravs da
liberao e everso da tnica vaginal por
CAPTULO 35
511
trs do testculo. comum sua associao com hrnia inguinal, que deve ser
corrigida no mesmo tempo cirrgico. Pode
ser realizada com anestesia geral, condutiva ou local com sedao. Nos casos
de correo de hrnia inguinal associada,
o nvel do bloqueio deve ser mais alto.
Na recuperao ps-operatria recomenda-se, alm do uso de analgsicos e
antibiticos, o uso de suspensrio escrotal
e colocao de bolsa de gelo no local.
Varicocelectomia
A varicocelectomia indicada para o
tratamento da infertilidade masculina, ou
quando clinicamente evidente a varicocele com queixa de dor ou diminuio
do tamanho testicular.
Existem duas abordagens cirrgicas
para a varicocelectomia; pode ser atravs de uma inciso na fossa ilaca com
acesso ao retroperitnio e ligadura das
veias, ou atravs da ligadura das veias do
plexo pampiniforme na regio escrotal.
Ambas as abordagens podem ser realizadas com anestesia geral ou condutiva. O
relaxamento muscular importante na
abordagem do retroperitnio, sendo melhor obtido sob anestesia geral com uso
de bloqueadores neuromusculares, principalmente em obesos. A outra abordagem
feita pela regio escrotal, com ligadura
das veias do plexo pampiniforme com
auxlio da microscopia, o que prolonga o
tempo cirrgico. Nessa situao o bloqueio
peridural contnuo est melhor indicado.
Deferente
A vasectomia realizada na maioria
das vezes no consultrio, com anestesia
local, atravs da palpao e do isolamento
do ducto deferente na regio escrotal com
infiltrao de anestsico local, pelo prprio urologista.
A vaso-vasoanastomose ou cirurgia
reconstrutora do deferente tem uma durao cirrgica mais longa, sendo necessria anestesia condutiva. A colocao de
um cateter peridural pode garantir o tempo
do bloqueio.
Videocirurgia
A videocirurgia em urologia continua
em desenvolvimento com a realizao de
novos procedimentos a cada dia. Com o
aperfeioamento das tcnicas e dos equipamentos, a videocirurgia possibilita menor trauma cirrgico, com diminuio da
dor ps-operatria e rpida recuperao,
quando comparada cirurgia aberta.
Alguns procedimentos j so realizados com segurana, como o diagnstico
de criptorquidia, orquidopexia, varicocelectomia, orquiectomia, cirurgia de cisto
renal, bipsia renal e linfocele.
A laparoscopia urolgica difere da
laparoscopia convencional em alguns aspectos. Muitas estruturas do sistema
geniturinrio so extraperitoneais, realizando-se insuflao extraperitoneal para
abordagem cirrgica.
Alteraes fisiolgicas so freqentes
durante a laparoscopia, principalmente
devido ao pneumoperitnio e absoro
do gs de insuflao6. Estudos mostraram
que a absoro de CO 2 maior na insuflao extraperitoneal comparada com a
insuflao peritoneal 7-9, o que torna obrigatria a monitorizao da P ETCO2 para
manuteno da normocarbia. A insuflao
prolongada durante alguns procedimentos
aumenta a absoro de CO 2 , podendo
ocorrer oligria 10. A diminuio do fluxo
sangneo renal conseqente compresso de veia renal durante a insuflao
pode ocasionar oligria transitria. As
complicaes cardiopulmonares so as
mais freqentes no per-operatrio.
O posicionamento necessrio para alguns procedimentos e a insuflao podem
512
CAPTULO 35
causar desconforto e ocasionar alteraes

hemodinmicas do ritmo cardaco e respiratrias. A anestesia geral a que oferece maior conforto para o paciente, possibilitando melhor controle hemodinmico
e respiratrio. O relaxamento muscular e
o controle da presso de insuflao inferior a 15mmHg so fundamentais para se
evitar complicaes respiratrias.
O esvaziamento gstrico atravs de um
cateter orogstrico, e o vesical, com cateter foley antes da insuflao, previnem
leso visceral durante a introduo do
equipamento cirrgico, devendo ser retirados antes do despertar do paciente5. Em
crianas com idade abaixo de trs anos,
a bexiga se encontra em posio mais
intra-abdominal, aumentando assim o risco
de perfurao 11 .
Litotripsia Extracorprea por
Ondas de Choque
A litotripsia extracorprea por ondas
de choque (LEOC) um mtodo noinvasivo que reduziu a necessidade de
cirurgia aberta para o tratamento da
urolitase. realizada em carter ambulatorial com pequena morbidade e baixo custo.
O desenvolvimento tecnolgico dos
litotridores foi essencial para o sucesso
da LEOC. Os litotridores de 2 a e 3a geraes utilizam trs tipos diferentes de
geradores de energia: eletro-hidrulico,
eletromagntico ou piezoeltrico, atravs
de uma bolha dgua acoplada ao paciente, aps a localizao do clculo, que
pode ser feita por radioscopia ou ultrasonografia, sem necessidade de imerso
do paciente. O gradiente de presso entre a tenso da superfcie do clculo e a
compresso pela onda de choque explica o incio do processo de desintegrao
do clculo.
A escolha da tcnica anestsica, assim como a eficcia da LEOC, dependem
de vrios fatores, como a localizao, a

composio e o tamanho do clculo, assim como a idade, o peso e a sensibilidade dolorosa do paciente.
Os clculos renais e de ureter proximal
apresentam melhores resultados comparados aos clculos na poro distal do
ureter, pois estes so mais difceis de ser
localizados e atingidos pelas ondas de
choque por terem como obstculo os ossos da pelve, o que pode aumentar a dor
durante a LEOC. Muitas vezes necessrio o posicionamento do paciente em
decbito ventral, prejudicando o controle
ventilatrio e hemodinmico, posio perigosa nos pacientes com doenas cardacas ou respiratrias. Nos clculos baixos,
o tratamento endoscpico deve ser considerado como uma opo vantajosa
em relao LEOC.
Quanto a sua composio, os clculos
mais fceis de serem tratados so os de
cido rico e oxalato de clcio desidratado. Os de fosfato de clcio, oxalato de
clcio monoidratado e cistina apresentam
maior resistncia s ondas de choque. Os
clculos renais menores que dois centmetros e ureterais menores que um centmetro so os mais indicados para o tratamento com LEOC.
As ondas de choque no incidem apenas sobre o clculo mas tambm sobre os
tecidos adjacentes, causando muitas vezes efeitos indesejveis. A hematria
macroscpica um dos efeitos indesejveis mais freqentes, conseqente ao trauma direto sobre o parnquima renal, porm no apresenta qualquer repercusso
clnica na maioria dos casos, sendo autolimitada em 24 horas, raramente necessitando de tratamento.
Outra possibilidade a presena de
algum grau de edema renal imediatamente
aps a LEOC, com possvel formao de
hematoma subcapsular ou parenquimatoso,
o que geralmente pode estar relacionado
ao aumento da dor aps a realizao da
LEOC 12 ou at ocasionar insuficincia
CAPTULO 35
513
renal transitria sem evidncia de disfuno renal permanente. Por isso a

LEOC bilateral deve ser evitada em um
nico procedimento.
Principalmente em pacientes magros,
pode ocorrer dor e equimose cutnea no
local do contato com o litotridor, por onde
penetram as ondas de choque. Clica
renal aps a LEOC pode ocorrer pela
passagem de fragmentos do clculo pelo
ureter, ocasionalmente necessitando de
tratamento. A obstruo total do ureter
por fragmentos pode causar dor intensa
e elevao dos nveis de creatinina, estando indicada a desobstruo endoscpica
ou descompresso por nefrostomia.
Existiria em tese, relao de causa e
efeito entre a LEOC e hipertenso arterial, pois a LEOC representa uma forma
de trauma renal direto, e este est relacionado hipertenso arterial. Essa correlao por vezes difcil de ser estabelecida devido prevalncia de hipertenso
na populao geral e entre pacientes com
urolitase. Em estudo prospectivo em dois
grupos de pacientes com funo renal e
presso arterial normais submetidos a
LEOC ou forma alternativa de tratamento,
no houve diferena na funo renal, na
mdia da presso arterial e na incidncia
de novos casos de hipertenso entre eles13.
Durante a fase de repolarizao do
corao, o miocrdio pode ser estimulado pelas ondas de choque, produzindo
disritmias supraventriculares 14 ou, mais
freqentemente, ritmo ventricular ectpico
e at mesmo taquicardia ventricular. Portanto, a monitorizao do ritmo cardaco
obrigatria em todos os pacientes15. A
incidncia de disritmias maior quando
o clculo se localiza no polo superior do
rim, devido a sua maior proximidade com
o corao.
A maioria das disritmias revertem com
o sincronismo das ondas de choque com
o perodo refratrio do corao, 20mseg
aps a onda R6, quando ocorrer o disparo das ondas de choque, na mesma
freqncia do ritmo cardaco, recurso esse

existente nos litotridores. Os litotridores
que utilizam geradores piezoeltricos no
causam disritmias16.
Outro rgo atingido freqentemente
pelas ondas de choque so os pulmes,
devido a sua movimentao e proximidade
com os rins, podendo ocorrer casos de
hemoptise, porm com regresso espontnea17. Em crianas, em que a proximidade dos rins com os pulmes maior,
ficando os pulmes no campo de ao das
ondas de choque, est indicada a proteo do trax com uma cobertura plstica contendo bolhas de ar, formando um
escudo de proteo s ondas de choque.
Foram observados efeitos em outros
rgos abdominais, como hematomas na
submucosa do intestino delgado e clon,
petquias hepticas com elevao de
enzimas e fragmentao acidental de
clculos biliares, resultando em clica biliar
e pancreatite. Em geral, tais efeitos apresentam pequeno significado clnico, sendo infreqentes e autolimitados18,19.
Gravidez, coagulopatia e infeco ativa
do trato urinrio so contra-indicaes
absolutas para LEOC. Nas mulheres em
idade frtil deve-se afastar a possibilidade
de gravidez, devido ao risco de malformaes e aborto. As coagulopatias devem estar compensadas devido ao risco
de hemorragia. Assim, uma avaliao
hematolgica deve ser feita antes da
LEOC e outras formas de tratamento
devem ser consideradas para esses pacientes. Complicaes hemorrgicas significativas ocorreram aps a LEOC em
pacientes em uso de anticoagulantes, aspirina e antiinflamatrios no-hormonais20,21, e ainda naqueles com hipertenso arterial no controlada 22.
Infeco ativa do trato urinrio deve
ser tratada, confirmando e documentando a ausncia de infeco urinria antes
da LEOC. Nos casos de infeco crnica por clculos infectados, a antibioticoterapia apropriada deve ser feita an Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
514
CAPTULO 35
tes, durante e aps a LEOC. A presena de febre contra-indica a LEOC devido ao risco de complicaes spticas.
Em pacientes portadores de marcapasso cardaco, deve-se avaliar o tipo
e a condio atual do marca-passo antes da LEOC. O paciente deve ser posicionado de forma que o marca-passo
fique fora do campo de ao das ondas
de choque, pois estas podem inibi-lo ou
danific-lo, portanto deve-se ter disponvel pessoal e material para reprogramar ou implantar marca-passo externo
durante a LEOC 6,23,24 .
Pacientes com calcificaes ou pequenos aneurismas da aorta abdominal ou
artria renal, devem ser cuidadosamente
posicionados. Aneurismas maiores que 6cm
de dimetro contra-indicam a LEOC pelo
risco de ruptura acidental.
O efeito das ondas de choque sobre
os ovrios e o tero ainda incerto, portanto em mulheres em idade frtil outras
formas de tratamento so recomendadas,
evitando-se a LEOC nos casos de clculos ureterais em reas prximas aos
ovrios. Embora exista estudo sugerindo segurana da LEOC nessa populao,
os resultados ainda impedem concluses
gerais 25 .
O emprego da LEOC em crianas tornou-se rotineiro17,26,27, recomendando-se o
uso de protetores plsticos contendo bolhas de ar sobre o trax para proteo dos
pulmes, e utilizao de baixa potncia das
ondas de choque, diminuindo o risco de
leso pulmonar nas crianas menores.
Insuficincia renal com nveis de creatinina maiores que 3mg.dl-1 e diabetes so
considerados fatores de risco e esto
associados com maior incidncia de complicaes aps a LEOC.
Pacientes com leses espinhais esto
sujeitos a desenvolver disreflexia autonmica durante a LEOC, apresentando
espasmos musculares em resposta s
ondas de choque 28. A sedao com ben-
zodiazepnicos auxilia no controle dos

espasmos.
Para a escolha da tcnica anestsica
a ser utilizada, devero ser considerados
todos os fatores citados quanto ao tipo do
litotridor, localizao, constituio e ao
tamanho do clculo, idade, ao peso,
sensibilidade dolorosa, ao estado emocional e s condies clnicas do paciente.
O paciente deve estar em jejum, e
preencher os pr-requisitos estabelecidos
para procedimentos ambulatoriais.
Os litotridores de 1 a gerao exigem
que o paciente seja submerso parcialmente
dentro de uma banheira com gua morna, o que acarreta importantes alteraes
hemodinmicas. A compresso dos vasos
da circulao perifrica pela presso da
gua causa aumento do volume sangneo
na circulao central, com aumento da prcarga, da presso arterial mdia e da
resistncia vascular perifrica, e diminuio do dbito cardaco 29, alm de propiciar o aparecimento de disritmias. Para
o tratamento com os litotridores de 1 a
gerao necessria anestesia geral ou
condutiva (peridural contnua ou subaracnidea), o que muitas vezes agrava o
quadro hemodinmico, seja pelo efeito das
drogas anestsicas utilizadas na anestesia
geral seja pelo bloqueio simptico que ocorre nas anestesias condutivas. Cuidados
tambm devem ser tomados na emerso
do paciente, pois as alteraes hemodinmicas agora so inversas, com vasodilatao e hipotenso acentuada. Outra
desvantagem a dificuldade de posicionamento do paciente dentro da banheira.
Os litotridores de 1 a gerao so pouco
utilizados atualmente.
Os avanos tecnolgicos dos novos
litotridores esto direcionados para que a
LEOC seja realizada sem dor, com maior
eficcia, menos efeitos indesejveis e
menor custo. Durante o procedimento, o
ideal que o paciente se mantenha imvel e com movimentos respiratrios regulares.
CAPTULO 35
515
Os bloqueios podem permitir o auxlio

do prprio paciente em seu posicionamento.
O nvel de bloqueio necessrio deve ser
de T6, sendo que a peridural contnua tem
vantagem de poder ser utilizada para outro
procedimento concomitante quando necessrio, como a colocao de cateter ureteral ou nefrostomia. O bloqueio subaracnideo apresenta menor latncia quando
comparado a peridural, produzindo no
entanto, maior comprometimento simptico e hipotenso arterial. A anestesia geral
possibilita rpida induo, controle da
ventilao, imobilidade e rpida recuperao. A tcnica de sedao e analgesia
com benzodiazepnicos e opiides com
midazolam, fentanil e alfentanil, mostrase eficiente e segura, proporcionando
rpida induo e recuperao, excelente tolerncia e satisfao aos pacientes
ambulatoriais30 . A tcnica com propofol
(em bolus ou infuso contnua), mscara larngea e xido nitroso tambm j foi
utilizada com sucesso 31,32.
Em crianas, a anestesia geral inalatria, venosa ou combinada com ventilao espontnea ou controlada, com ou sem
intubao traqueal, necessria para
manter a imobilidade, que fundamental
para a realizao da LEOC.
A anestesia da parede abdominal na
rea que fica em contato com o litotridor,
onde incidem as ondas de choque, diminui a intensidade da dor, mas no dispensa
a sedao. Para anestesia da parede
abdominal foram descritas infiltrao local, bloqueio intercostal e colocao de
mistura euttica de anestsicos locais6.
Independentemente da tcnica anestsica utilizada, a monitorizao mnima
deve incluir cardioscopia, oximetria de
pulso e presso arterial no-invasiva.
Atualmente os litotridores piezoeltricos so os que possibilitam o tratamento com o mnimo de anestesia25. A
realizao da LEOC sem anestesia est
relacionada com maior incidncia de
retratamento, por no se conseguir mui-
tas vezes atingir a potncia e o nmero

de ondas de choque suficientes para um
bom resultado, por falta de colaborao
do paciente devido ao desconforto e dor.
Exames Diagnsticos
Os exames urolgicos mais freqentementes realizados so as cistoscopias e
as urografias.
Os procedimentos cistoscpicos diagnsticos so na maioria das vezes realizados apenas com anestesia tpica da
uretra, entretanto em algumas situaes
em que o paciente prefere fazer o exame sob sedao, ou quando aps o incio
do procedimento o paciente no tolera o
exame, o anestesiologista solicitado para
intervir. Nesse momento, deve-se ter o
cuidado de verificar se o paciente se
encontra em condies de ser submetido
anestesia, e ento escolher a melhor tcnica anestsica para aquele paciente.
As cistoscopias tm caractersticas
diferentes na mulher e no homem, onde
a passagem do cistoscpio pela uretra
prosttica causa dor, que no prevenida pela anestesia tpica da uretra com
lidocana em forma de gel e, portanto,
outra tcnica anestsica deve ser utilizada. Sedao leve pode ser suficiente e realizada com a associao de midazolam e
alfentanil ou fentanil. Para sedao mais
profunda pode-se associar o propofol. Em
crianas a anestesia inalatria com halotano ou sevoflurano e xido nitroso est
indicada.
As urografias excretoras so realizadas sem anestesia, exceto quando existe histria de alergia ao contraste iodado,
caso em que o anestesiologista solicitado.
Para pacientes que apresentam fatores de risco para reaes alrgicas aos
meios de contrastes radiolgicos, medidas
pro-filticas devem ser tomadas antes do
exame. Prednisona (50mg), por via oral,
516
CAPTULO 35
a cada seis horas na vspera e difenidramina (1mg.kg -1) por via muscular ou
venosa uma hora antes se mostraram benficas em reduzir a gravidade das reaes que possam ocorrer 33. Exceto em
pacientes hipertensos ou cardiopatas, a
efedrina (25mg) por via oral ou muscular
pode ser administrada 30 minutos antes.
Os pacientes com relato anterior de
acidente alrgico aos compostos iodados
apresentam probabilidade de 17% a 35%
de nova complicao. O tipo de contraste, a velocidade de injeo e a dose total
infundida influenciam a ocorrncia de
reaes. Pacientes asmticos, atpicos e
alrgicos a peixes e frutos do mar apresentam maior incidncia de reaes anafilactides 34.
Nuseas e vmitos aparecem como
sinais prodrmicos em 20% das reaes
anafilactides aos meios de contrastes
radiolgicos 35. Outras manifestaes clnicas incluem: eritema cutneo, urticria,
edema facial e de vias areas, broncoespasmo, cianose, anoxia, hipotenso
arterial, taquicardia, disritmias, edema
pulmonar e choque. Febre, calafrios e
rubor so relativamente freqentes e no
significam evoluo para quadros mais
graves 34.
O paciente deve ser monitorizado e
deve-se ter disponvel no local medicamentos e drogas de emergncia.
Nas reaes anafilactides a interrupo do contraste deve ser imediata e iniciada administrao vigorosa de cristalides,
suporte ventilatrio com oferta de oxignio
e adrenalina (3g.kg-1) por via subcutnea
ou venosa, dependendo da gravidade do
caso36. Outras drogas podem ser usadas em
continuidade ao tratamento, como antihistamnicos, broncodilatadores, simpaticomimticos, corticosterides e anticolinrgicos.
Nas crianas a anestesia geral pode
ser necessria, o que pode mascarar ou
confundir a presena das manifestaes
clnicas das reaes anafilactides aos
meios de contraste. Na maioria das vezes, o primeiro exame que a criana recebe o contraste, no tendo feito o exame anteriormente.
Estudos urodinmicos fazem parte da
investigao diagnstica do refluxo vesicoureteral em crianas. O refluxo vesicoureteral primrio se caracteriza pelo
refluxo de urina da bexiga para o ureter
e a pelve renal devido deficincia do
mecanismo valvular existente na juno
ureterovesical. No refluxo vesicoureteral
secundrio, as causas podem ser vlvula
de uretra posterior ou bexiga neurognica.
O refluxo vesicoureteral est associado recorrncia de infeces urinrias,
podendo resultar em hipertenso arterial
e alterao da funo renal, nesses pacientes.
Devido difcil colaborao da criana para a realizao desses exames, em
algumas situaes existe a necessidade de
anestesia geral, sem que essa interfira com
os resultados dos exames.
Na uretrocistografia miccional inicialmente feita cateterizao vesical para
o enchimento da bexiga com contraste
iodado. Essa fase do exame deve ser
realizada em um plano profundo de anestesia, pois pode ocorrer laringoespasmo se
o plano anestsico for insuficiente para
a manipulao uretral. Em seguida devese superficializar o plano anestsico para
que ocorra o reflexo de mico, momento em que radiografada, propiciando a
verificao da existncia do refluxo vesicoureteral.
Os anestsicos inalatrios, exceto o
xido nitroso, diminuem a presso do
esfncter ureterovesical, e a atropina relaxa a musculatura lisa da bexiga, invalidando os estudos urodinmicos.
REFERNCIAS
01. Howard SS, Siegel AL, Snyder HM et al
Outpatient pediatric urologic procedures. Urol
Clin North Am, 1987; 14:203-207.
CAPTULO 35
517
02. Londergan TA, Hochman HI, Goldberger N

Postoperative pain following outpatient
pediatric urology surgery: a comparison of
anesthetic techniques. Urology, 1994; 44:572576.
03. Hirata ES, DOttaviano CR Anestesia na
Leso Crnica da Medula Espinhal, em:
Yamashita AM, Takaoka F Atualizao em
Anestesiologia SAESP, So Paulo, Office
Editora, 2000; 84-93.
04. Clayman RV, Kavoussi LR Endosurgical
Techniques for the Diagnosis and Treatment
of Noncalculous Disease of the Ureter and
Kidney, em: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA
et al Campbells Urology, 6 th Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1992; 2231.
05. Nakada SY, Monk TG, Clayman RV
Urologic Surgery, em: White PF Ambulatory Anesthesia and Surgery, 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997; 287-292.
06. Monk TG., Weldon BC The Renal System
and Anesthesia for Urologic Surgery, em:
Lippincott-Raven Publishers, 1996; 945-976.
07. Mullet CE, Viale JP, Sagnard PE et al
Pulmonary CO2 elimination during surgical
procedures using inter or extraperitoneal CO2
insuflation. Anesth Analg, 1993;76:622.
08. Wolf Jr JS, Monk TG, McDougall EM et al
The extraperitonial approach and subcutaneous emphysema are associated with
greater absorption of carbon dioxide during
laparoscopic renal surgery. J Urol, 1995; 154:
959.
09. Wolf Jr JS, Clayman RV, Monk TG et al
Carbon dioxide during laparoscopic pelvic
operation. J Am Coll Surg, 1995;180:55.
10. Kerbl K, Clayman RV, McDougall EM et al
Laparoscopic nephrectomy: the Washington University experience. Br Jr Urol, 1994;
73:231.
11. Fahlenkamp D, Winfield HN, Schmberger B
et al A role of laparoscopic surgery in
pediatric urology. Eur Urol, 1997;32:75-84.
12. Donohue AL, Linke CA, Rowe JM Renal
loss following extracorporeal shock wave
lithotripsy. J Urol, 1989;142:809-811.
13. Vaughan Jr ED, Tobin JN, Alderman MH et
al Extracorporeal shock wave monotherapy
does not cause renal dysfunction or elevated
blood pressure. J Urol, 1996;155:915.
14. Billote DB, Challapalli RM, Nadler RB

Unintended supraventricular taquicardia induced by extracorporeal shock waves lithotripsy.
15. Ganem JP, Carson CC Cardiac arrhythmias
with external fixed-rate signal generators in
shock waves lithotripsy with the edstone
lithotripter. Urology, 1998;51:548-552.
16. Mc Cullough DL Extracorporeal Shock
wave Lithotripsy, em: Walsh PC Campbells Urology 6th Ed, Philadelphia, W.B. Saunders, 1992;2157-2182.
17. Kroovand RL, Harrison LH, McCullough DL
Extracorporeal shock wave lithotripsy in
childhood. J Urol, 1987;138:1106-1108.
18. Karawi MA, Mohamed AR, El-Etaibi KE
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)
induced erosions upper gastrointestinal tract.
Urology, 1987;30:224-227.
19. Drach GW, Detler S, Fair W et al Report
of the United States cooperative study of
extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol,
1986;135:1127-1133.
20. Plinskin MJ, Wikert GA, Dresner ML
Hemorraghic complication of extracorporeal
shock wave lithotripsy in anticoagulated
patient. J Endourol, 1989;3:405.
21. Rius H, Saltsman B Aspirin induced bilateral renal hemorrhage after extracorporeal
shock waves lithotripsy: implications and
conclusions. J Urol, 1990;143:791.
22. Knapp PM, Kulb TB, Lingeman JE et al
Extracorporeal shock wave lithotripsy induced
perirenal hematomas. J Urol, 1998;139:700.
23. Thomas R, Wirth MP, Frohmuller HGW
Extracorporeal shock wave lithotripsy in
patients with pacemakers. J Urol, 1993;
149:497.
24. Drach GW, Weber C, Donovan JM Treatment of pacemaker patients with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol, 1990;
143:895-896.
25. Martin TV, Sosa RE Shock wave Lithotripsy, em: Walsh PC Campbells Urology,
7th Ed, Philadelphia, W.B. Saunders, 1997;
2735-2752.
26. Gschwend JE, Haag U, Hollmer S et al
Impact of extracorporeal shock wave lithotripsy in pediatric patients: complications
and long term follow-up. Urol Int, 1996;56:241245.
518
CAPTULO 35
27. Nijman RJ, Ackaert K, Scholtmeijer RJ et al

Long term results of extracorporeal shock
wave lithotripsy in children. J Urol, 1989;
142:609-611.
28. Kabalin JN, Lennon S, Gill HS et al Incidence and management of autonomic dysreflexia and other intraoperative problems encountered in spinal cord injury patients
undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy without anesthesia on a second generation lithotriptor. J Urol, 1993;149:1064-1067.
32. Hosking MP, Morris AS, Klein FA et al

Anesthetic management of patients receiving
calculus therapy with a third generation
extracorporeal lithotripsy machine. J Endourol,
1997;11:309-311.
33. Greenberger PA, Patterson R, Tapio CM
Prophylaxis against repeated radiocontrast
media reactions in 857 cases. Arch Intern Med,
1985;145:2197-2200.
29. Behnia R, Shanks CA, Ovassapian A et al

Hemodynamic responses associated with
lithotripsy. Anesth Analg, 1987;66:354-356.
34. Pereira AMSA, Gonalves TAM, Cangiani

LM Anestesia fora do centro cirrgico
e para procedimentos diagnsticos e teraputicos. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:149166.
30. Zommick J, Leveilee R, Zabbo A et al

Comparison of general anesthesia and intravenous sedation-analgesia for SWL. J Endourol, 1996;10:489-491.
35. Goldberg M Systemic reactions to intravascular contrast media. A guide for the
anes-thesiology, Anesthesiology, 1984;60:
46-56.
31. Richardson MG, Dooley JW The effects

of general versus epidural anesthesia for
outpatient extracorporeal shock wave lithotripsy. Anesth Analg, 1998;86:1214-1218.
36. Pereira AMSA Reaes Anafilticas e

Anafilactides, em: Ortenzi AV, Tardelli MA
Anestesiologia SAESP, So Paulo, Atheneu, 1996;902-915.
CAPTULO 35
519
520
CAPTULO 35
CA P T U LO
36
Procedimentos
Ginecolgicos
I NTRODUO
Introduo
Principais Procedimentos
Cirurgias da Vulva, da Vagina e do
Colo Uterino
Curetagem Uterina
Histeroscopia
Laparoscopia Ginecolgica
Cirurgias da Mama
Durante os ltimos anos, a exemplo de

outras especialidades cirrgicas, tambm
na ginecologia houve aumento do nmero de procedimentos cirrgicos realizados
em regime ambulatorial. Fatores scioeconmicos e a necessidade de disponibilizao de leitos hospitalares para
procedimentos de maior porte foram os
determinantes para o estmulo desse comportamento na Medicina. O desenvolvimento de instrumental e aparelhagem
adequados realizao de cirurgias com
o menor trauma possvel associado aos
progressos da anestesiologia, que passou
a contar com drogas de rpida eliminao e menor incidncia de efeitos colaterais, constituram-se nos pr-requisitos
bsicos para a liberao segura do paciente para o lar.
Estatsticas recentes indicam que 80%
das cirurgias ginecolgicas nos EUA so
realizadas em regime ambulatorial, nmero
superior aos encontrados em pases eu-
CAPTULO 36
521
ropeus como Sucia e Reino Unido, nos

quais a incidncia relatada de aproximadamente 60%1.
do mbito da ginecologia a realizao de procedimentos em rgos localizados na plvis e que fazem parte do sistema reprodutor feminino, tais como genitlia externa, vagina, tero e colo uterino,
tubas uterinas e ovrios. Fazem parte tambm da especialidade as cirurgias realizadas na mama, de carter teraputico e
no-esttico. A exemplo de outras especialidades, os procedimentos ginecolgicos realizados em regime ambulatorial
devem necessariamente ser pouco invasivos, produzir pequeno sangramento e
pouca repercusso sistmica.
Dentre os procedimentos plvicos mais
comumente realizados em regime ambulatorial, pode-se citar a miorrafia do
msculo elevador do nus, ninfoplastia,
exrese de cisto de Bartholin, cauterizao
de condiloma, resseco de septo vaginal, conizao de colo uterino, curetagem
uterina, histeroscopias e laparoscopias com
finalidades diagnsticas e teraputicas. Na

mama, so comuns as resseces de
ndulos e a drenagem de abcessos (Tabela 36.1).
importante salientar que a realizao ambulatorial dos procedimentos citados e de outros menos comuns deve obedecer a critrios e condies clnicas dos
pacientes, como em outras especialidades
cirrgicas. Em linhas gerais, consenso
que pacientes com estado fsico ASA I
e II podem ser submetidos a procedimentos
em regime ambulatorial; entretanto, doenas sistmicas associadas e no compensadas podem constituir-se em impedimento
para a alta hospitalar do paciente, independentemente da idade.
O uso de medicaes sistmicas para
o controle de doenas preexistentes pode
levar a interaes medicamentosas com
drogas utilizadas durante o procedimento
cirrgico ou diagnstico e tambm pode
ser necessria a permanncia do paciente no hospital por um perodo mais prolongado. Conclui-se, portanto, que mesmo
Tabela 36.1
Principais Procedimentos Ginecolgicos Diagnsticos e Teraputicos
Realizados em Regime Ambulatorial
Cirurgias da vulva, da vagina e do colo uterino
Miorrafia do msculo elevador do nus

Exrese de cisto de Bartholin
Ninfoplastia
Cauterizao de condilomatose
Exrese de septo vaginal
Conizao de colo uterino
Curetagem uterina
Curetagem de prova
Curetagem aps abortamento
Histeroscopias
Histeroscopia diagnstica
Bipsia de endomtrio
Ablao de endomtrio
Exrese de miomas submucosos
Exrese de plipos endometriais
Liberao de sinquias e septo uterino
Laparoscopia Ginecolgica
Cirurgias da mama
Bipsias
Exrese de ndulo de mama
Exrese de cistos
Drenagem de abscesso
522
CAPTULO 36
sendo procedimentos de pequeno trauma

e durao, faz-se necessria uma cri-teriosa
avaliao pr-operatria do paciente.
Outro aspecto muitas vezes esquecido a real possibilidade de o paciente
poder receber os cuidados ps-operatrios no lar, aps a alta hospitalar, especialmente pessoas de baixo nvel scioeconmico e cultural.
No pr-operatrio todos esses fatores
devem ser previstos e discutidos tanto com
o cirurgio como com o paciente, a fim
de evitar impedimentos para o regime
ambulatorial, assim como intercorrncias
durante e aps o procedimento.
Um aspecto de especial interesse a
analgesia ps-operatria. A manipulao
de estruturas plvicas, especialmente o
colo e a cavidade uterina, provoca liberao de prostaglandinas que participam
da gnese da dor ps-operatria. Assim
sendo, o uso de agentes antiinflamatrios
no-esterides tem sido fundamental.
CIRURGIAS DA VULVA,
COLO UTERINO
DA
VAGINA
agulhas de fino calibre 2. No existem

relatos recentes de outras complicaes
especficas destas tcnicas anestsicas
especificamente neste grupo de cirurgias,
talvez devido ao tradicionalismo dos procedimentos.
Em relao escolha de drogas empregas na anestesia subaracnidea, podem
ser utilizadas as concentraes usuais de
lidocana a 5%, embora estudos mostrem
que a utilizao de volumes maiores de
concentraes menores, como lidocana a
0,5% isobrica, pode ser eficiente para
pequenos procedimentos ginecolgicos em
regime ambulatorial3,4.
A ocorrncia de dor ps-operatria
pode ser importante e tratada adequadamente com analgsicos antiinflamatrios
e, quando necessrio, com a associao
de opiides por via oral. Os critrios de
alta hospitalar devem levar em conta o
sangramento ocorrido durante a cirurgia,
principalmente na perineoplastia, e os
critrios prprios de avaliao da reverso dos bloqueios espinhais.
DO
CURETAGEM UTERINA
So, na maioria, procedimentos minimamente invasivos e de pouco sangramento; podendo, entretanto, apresentar importante dor ps-operatria devido rica
inervao sensitiva da regio. Incluem-se
nesse grupo a miorrafia do msculo elevador do nus ou perineoplastia, exrese
de cisto de Bartholin, ninfoplastia, cauterizao de condilomas, exrese de septo
vaginal e conizao de colo uterino. So
procedimentos de curta durao, quase
nunca superior a 60 minutos e classicamente realizados sob bloqueios espinhais.
Tanto a anestesia peridural como a anestesia subaracnidea constituem boa escolha, lembrando apenas que as pacientes
submetidas a esses procedimentos so, em
sua maioria, jovens e portanto estatisticamente mais propensas a apresentar cefalia ps-raquianestesia, mesmo utilizando
As curetagens uterinas podem ser

realizadas com finalidade diagnstica de
sangramentos anormais e colheita de
contedo endometrial (curetagem de prova) ou com finalidade teraputica, como
as curetagens realizadas aps abortamento
incompleto. No primeiro grupo, as pacientes podem apresentar idades variadas
e quase sempre o procedimento de
carter eletivo. As tcnicas anestsicas
podem variar entre anestesia geral venosa
total, anestesia geral balanceada venosa
e inalatria ou at bloqueios espinhais,
quando a paciente apresentar alguma situao clnica que contra-indique o uso de
anes-tesia geral. Geralmente a curetagem
de prova provoca pequeno sangramento,
mas que pode ser significativo se a paciente apresentar anemia grave devido
CAPTULO 36
523
perda crnica de sangue decorrente da

doena ginecolgica.
Cuidado especial deve ser tomado no
momento da dilatao do colo uterino,
quando pode haver descarga adrenrgica
significativa com repercusses na presso arterial e freqncia cardaca. No
raro, pacientes de idade mais avanada
podem ser portadoras de hipertenso arterial e cardiopatias e terem a condio
clnica agravada por aumento da presso
arterial. Deve ser mantido nesse momento
um plano anestsico adequado a fim de
evitar essas complicaes.
Em relao s drogas e tcnicas empregadas na anestesia geral venosa, os
relatos so muito variveis. A associao
de drogas hipnticas e opiides tem sido
defendida por muitos autores ao longo do
tempo. No incio da dcada de 1990 era
comum a associao de etomidato e
alfentanil em doses diversas, tcnica que
apresentava alguma incidncia de mioclonias no per-operatrio e nusea e vmitos no perodo ps-operatrio5,6. A partir
de 1995, os estudos mostram o uso de
anestesia venosa utilizando propofol associado ao alfentanil, onde se demonstra
diminuio na incidncia de nusea e
vmitos ps-operatrios devido ao
antiemtica do propofol. Outros estudos
comparam a anestesia venosa com propofol e alfentanil, e inalatria utilizando o
sevoflurano na induo e na manuteno
da anestesia. Nestes estudos, nota-se que
as duas tcnicas so equivalentes em
relao a parmetros subjetivos relatados
pelas pacientes (induo e despertar agradveis), porm com maior incidncia de
nusea e vmitos no ps-operatrio com
o uso de sevoflurano7,8. Outro fato interessante nesses estudos foi o maior sangramento observado com o uso de sevoflurano, fato atribudo a uma possvel
inibio da agregao plaquetria provocada por esse agente inalatrio9.
Atualmente, os estudos demonstram ser
de boa indicao e resultados a utilizao
da associao propofol e remifentanil devido rpida eliminao das duas drogas.

Marinangeli e col.10 demonstraram que a
utilizao de remifentanil em bolus na dose
de 1,5g.kg-1 adequada para a realizao de procedimentos de curta durao,
como as curetagens, e que doses maiores
podem levar rigidez torcica.
As curetagens aps abortamento incompleto, para a extrao de restos fetais
e anexiais, muitas vezes podem exigir
hospitalizao mais prolongada devido ao
sangramento durante e aps o procedimento, alm da possibilidade de infeco.
O sangramento pode ser resultante do
maior volume uterino decorrente da idade gestacional e tambm do desenvolvimento de coagulopatia resultante da liberao de tromboplastina tecidual fetal. Os
agentes inalatrios devem ser evitados, pois
diminuem a contratilidade uterina. O uso
de agentes uterotnicos, como ocitocina
e metilergonovina, quase sempre necessrio, entretanto, eles podem causar nusea, vmitos e clicas intestinais11,12.
H ISTEROSCOPIA
As histeroscopias tm sido amplamente
utilizadas como procedimentos diagnsticos
e teraputicos em vrias afeces uterinas.
O desenvolvimento da endoscopia de fibra ptica e a introduo de lquidos utilizados como meios de distenso da cavidade uterina13, que possibilitam melhor
visualizao, tm sido os principais responsveis pela popularizao do procedimento. A histeroscopia diagnstica
usualmente realizada com histeroscpios
de 4 ou 5mm, que geralmente necessitam
pouca ou nenhuma dilatao cervical, e
que, na maioria dos casos, so suportados pela paciente apenas com sedao
venosa leve. Geralmente realizada em
casos de infertilidade com suspeita de
leses intra-uterinas e em sangramentos
anormais, principalmente em mulheres em
idade pr-climatrica e climatrica.
524
CAPTULO 36
Por outro lado, as histeroscopias cirrgicas necessitam de tcnicas de anestesia mais eficientes, por se tratar de intervenes cirrgicas, ainda que de pequeno
porte. So tcnicas utilizadas principalmente
em doenas que causam sangramento ginecolgico anormal, em que as principais
vantagens so a visualizao direta da
cavidade uterina e a conservao do tero, que anteriormente eram tratadas com
intervenes mais radicais como, por exemplo, a histerectomia.
Entre estes procedimentos, os mais
comumente realizados em regime ambulatorial so as bipsias e ablaes de
endomtrio, exrese de leiomiomas, principalmente submucoso e intramural, plipos
endometriais, liberao de sinquias e
septo uterinos 14.
Nas histeroscopias cirrgicas utilizado
um arsenal semelhante ao da resseco
de prstata por via uretral, geralmente um
ressectoscpio ligado a um bisturi eltrico monopolar 15, que ao mesmo tempo
possibilita a resseco e cauterizao da
rea cirrgica. Recentemente, Kung utilizou ressectoscpio bipolar com vaporizao, o que possibilitou a utilizao de
irrigao com soluo eletroltica fisiolgica, diminuindo a possibilidade de complicaes atribudas a outros lquidos de
irrigao da cavidade uterina.
Tcnicas Anestsicas
As tcnicas anestsicas advogadas e
descritas na literatura anestsica e ginecolgica so as mais diversas, variando
entre bloqueio paracervical associado a
sedao venosa 14, bloqueios espinhais e
anestesia geral venosa. Alguns autores
defendem a utilizao da anestesia regional como medida profiltica das complicaes descritas anteriormente, pois, estando a paciente acordada, os sinais e
sintomas de intoxicao hdrica e anafilaxia seriam mais facilmente diagnosticados, ao contrrio da anestesia geral.
A raquianestesia, utilizando-se bupivacana hiperbrica, tem se mostrado adequada em volumes que variam de 1,5 a
2ml. Recente estudo multicntrico demonstrou que a adio de neostigmina em doses
de 25 a 75g bupivacana na raquianestesia pode aumentar o tempo de analgesia ps-operatria, porm pode causar
aumento na incidncia de vmitos16.
A maioria das descries sobre tcnica anestsica para histeroscopia cirrgica
versa sobre o uso de anestesia geral venosa, utilizando opiides de eliminao
rpida (alfentanil e remifentanil) em associao com propofol; so drogas de rpido efeito e eliminao, propriedades fundamentais de drogas utilizadas em anestesia
ambulatorial. Alm disso, o propofol nas
doses hipnticas possui efeito antiemtico
significativo, diminuindo a possibilidade de
nusea e vmitos no ps-operatrio.
No h relatos especficos quanto aos
critrios de alta hospitalar nos casos de
histeroscopias realizadas em regime ambulatorial. O que parece sensato que
sejam respeitados os critrios gerais de
avaliao hemodinmica, ventilatria e
neurolgica de alta hospitalar, j tratados
em captulo especfico, associada avaliao criteriosa do sangramento ocorrido durante o procedimento. Na eventualidade de ter-se evidenciado qualquer
sintoma ou sinal de complicaes relacionadas especificamente ao procedimento
(perfurao uterina, intoxicao hdrica,
distrbio eletroltico, reao alrgica), a
alta hospitalar deve ser reconsiderada e
a paciente, internada para melhor observao. Os relatos de nusea e vmitos psoperatrios nesses procedimentos so
raros e, quando ocorrem, devem ser tratados de forma convencional.
Meios de Distenso
Os meios de distenso so gases e
lquidos essenciais na histeroscopia cirr-
CAPTULO 36
525
gica, utilizados para possibilitar boa visualizao da cavidade uterina e devem

atender a requisitos especficos: ser transparente, atxico, apresentar pouca ou
nenhuma condutibilidade eltrica e possuir
em sua constituio substncias que diminuam o risco de complicaes. A gua
destilada tem excelente qualidade ptica,
no conduz eletricidade mas extremamente hipotnica; se houver absoro
sistmica, pode causar intoxicao hdrica,
hiponatremia e insuficincia renal17. Esse
quadro semelhante ao observado nas
resseces transuretrais da prstata e
possuem a mesma fisiopatologia e sintomatologia, devendo na maioria dos casos
ser tratado de maneira anloga. Atualmente, entre os meios de distenso mais utilizados encontram-se o CO2, o dextran 70,
a glicina, o sorbitol, o manitol, a soluo
fisiolgica e a soluo de Ringer com
lactato 18,33. A utilizao desses meios,
embora obrigatria, no isenta de efeitos colaterais e complicaes. Na literatura so descritos desde intercorrncias
que no interferiram no carter ambulatorial do procedimento at casos mais
graves em que ocorreram extremo comprometimento sistmico da paciente e
morte.
O CO2 utilizado nas histeroscopias
diagnsticas que necessitam de pequena
distenso da cavidade uterina e, eventualmente, dilatao do colo uterino. Pode
levar a complicaes de menor gravidade e tratamento mais fcil, como disritmias
e estimulao simptica, ou graves, como
por exemplo, a embolia gasosa. Nishiyama 19 relatou, em 1999, um caso de
embolia gasosa ocorrido em histeroscopia
diagnstica sem a utilizao de anestesia
e monitorizao. Logo aps o trmino do
procedimento, a paciente apresentou convulses tnicas e parada cardiorrespiratria. Embora manobras de reanimao
tenham sido institudas imediatamente com
retorno dos batimentos cardacos, a paciente faleceu 25 horas aps a intercor-
rncia. Esse caso ilustra a necessidade de

monitorizao bsica adequada, como
cardioscopia, oximetria de pulso e medida da presso arterial, mesmo nesses
casos de trauma cirrgico mnimo, mas
que potencialmente podem levar a intercorrncias graves como a embolia gasosa19.
A utilizao do capngrafo obrigatria
nos casos em que se utiliza o CO2 como
meio de distenso.
Podem tambm ser utilizadas como
meio de distenso nesses procedimentos
apenas de diagnstico visual a soluo
fisiolgica e a de Ringer com lactato, lembrando sempre que so solues que contm eletrlitos, no devendo ser utilizado
o bisturi eltrico.
Complicaes
Os meios lquidos de distenso so
utilizados nas histeroscopias cirrgicas,
como relatado anteriormente. So lquidos
transparentes, que permitem boa visualizao do campo cirrgico e no conduzem eletricidade proveniente do ressectoscpio. Das complicaes relatadas em
histeroscopias (Tabela 36.2), aproximadamente 4% so relacionadas ao uso dos
meios de distenso. So em sua maioria
substncias com osmolalidade superior
plasmtica, o que evita edema de tecidos,
como crebro, fgado e pulmes. No entanto, justamente por ser uma substncia
osmoticamente ativa, pode causar sobrecarga hdrica e complicaes cardacas
como insuficincia cardaca congestiva e
isquemia miocrdica por aumento do trabalho cardaco37. Os distrbios eletrolticos,
principalmente a hiponatremia34,35, tambm
so complicaes possveis, decorrentes
do fato dessas solues no conterem esses elementos.
O dextran 70 uma soluo de polissacardeo polimerizado de alto peso
molecular, utilizado na concentrao de
32% como meio de distenso. Efeitos
adversos a sua utilizao incluem sobre Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
526
CAPTULO 36
Tabela 36.2
Principais Complicaes em Histeroscopias
Perfurao do tero
Insuficincia cardaca congestiva devido absoro do lquido de distenso
Isquemia miocrdica
Hiponatremia
Hipocalcemia
Reaes ao dextran coagulopatia, reao anafiltica/anafilactide
Edema cerebral
Cegueira transitria pela glicina
carga volmica, edema pulmonar, coagulopatia e reao anafilactide/anafiltica 36.

A incidncia desses fenmenos no rara
e descrita como 1:383 casos e pode ocorrer
com 0,5 a 1ml de dextran na circulao,
no sendo necessria exposio prvia
substncia20. Kuzma, em 1995, descreveu
um caso de parada cardaca em histeroscopia, utilizando dextran 70% a 32% como
meio de distenso, cuja etiologia foi atribuda a fenmeno anafiltico, comprovado pela dosagem de tryptase srica, indicador especfico da liberao de substncias contidas em mastcitos 21.
Alm do dextran 70, so tambm utilizados o manitol, o sorbitol a glicina como
meios de distenso, todos com propriedades coloidosmticas semelhantes.
O manitol, que tem sua utilizao mais
comum como diurtico osmtico, aparece quase sempre na concentrao de
0,54% e associado ao sorbitol na diluio de 2,5% a 3% 22-24. So atribudas a
essas drogas, complicaes decorrentes
da ausncia de eletrlitos e das propriedades coloidosmticas. A hiponatremia
a intercorrncia mais comumente relatada, relacionada ao uso de fluidos livres de
eletrlitos, e pode levar a alteraes neurolgicas e cardiovasculares 25-29. Krohn,
em 1993, descreveu um caso de hipocalcemia grave associada hiponatremia em
paciente de 32 anos submetida histeroscopia cirrgica para lise de septo

uterino, diagnosticado clinicamente pelo
aparecimento do sinal de Chvostek ao
despertar e comprovado laboratorialmente30.
Outra soluo utilizada nas histeroscopias cirrgicas a de glicina a 1,5%,
um aminocido no-essencial, de uso principalmente em RTU da prstata. Existem
vrios casos de complicaes relacionados ao seu uso, principalmente a hiponatremia, mas chama a ateno na literatura um caso de cegueira transitria
descrita por Levin, em 1995, atribuda
propriedade da glicina de atuar como
inibidor da neurotransmisso em todos os
tecidos onde existam clulas nervosas,
inclusive a retina. Outra hiptese para a
complicao a neurotoxicidade da amnia, resultante da desaminao oxidativa
da glicina no fgado e nos rins. Embora
reversvel, a intercorrncia obrigou a uma
permanncia mais prolongada da paciente no hospital.
Independentemente da natureza da
soluo empregada como meio de distenso
da cavidade uterina, vrios cuidados devem ser tomados rotineiramente para
evitar complicaes nas histeroscopias.
Muitas delas so comuns a qualquer procedimento anestsico-cirrgico, tais como
o uso de monitorizao adequada e a
CAPTULO 36
527
manuteno rotineira de via venosa para

administrao de drogas. Na maioria dos
casos, a monitorizao bsica, que consiste em cardioscopia contnua, oximetria
de pulso e medida da presso arterial,
fornece dados suficientes para o diagnstico precoce das complicaes. A utilizao de dispositivo de infuso do meio de
distenso durante o procedimento diminui
o risco de absoro do lquido, pois mantm a presso intra-uterina entre 80 e
150mmHg. Alm disso, os procedimentos
cirrgicos nunca devem ultrapassar 60
minutos de disseco 31. O controle do
volume infundido comparado ao volume
resultante no frasco de aspirao deve ser
feito rotineiramente, a fim de quantificar
a absoro ocorrida.
A adio de etanol soluo de
distenso defendida por alguns autores
e auxiliaria no diagnstico quantitativo da
absoro; volumes superiores a 400ml de
soluo absorvida seriam facilmente detectados por aparelhos que medem o etanol
expirado pelos pulmes, mas tal medida
esbarra no aspecto prtico de no haver
solues comerciais prontas contendo tal
substncia 32.
L APAROSCOPIA GINECOLGICA
As laparoscopias ginecolgicas talvez
sejam as cirurgias que apresentaram os
maiores avanos dentro da especialidade
nos ltimos tempos. O desenvolvimento de
instrumental adequado para ser utilizado
atravs de trocartes e o avano nos sistemas de vdeo deram impulso a esses
procedimentos, possibilitando a realizao
de cirurgias, que anteriormente exigiam
laparotomia e internao hospitalar por
vrios dias. Hoje podem ser realizadas em
Entre esses procedimentos, os mais comuns so as liberaes de sinquias de rgos plvicos, ligaduras tubrias, neossalpingostomia nas obstrues tubrias, exrese de
cisto de ovrio, ooforectomia e miomectomias
de miomas subserosos e as cauterizaes de

focos de endometriose1. A maioria das pacientes submetidas aos procedimentos descritos so jovens, mas devem obedecer
aos critrios de seleo de cirurgias realizadas em regime ambulatorial, aps avaliao cuidadosa do estado fsico e do risco anestsico-cirrgico. Outras cirurgias,
como a histerectomia, podem tambm ser
realizadas atravs de laparoscopia, porm,
no em regime ambulatorial, devido ao
sangramento per-operatrio.
Alteraes Fisiolgicas
Durante a laparoscopia ginecolgica
ocorrem vrias alteraes fisiolgicas
comuns a todos os procedimentos laparoscpicos, e outras, especficas do procedimento ginecolgico, principalmente devido posio de cefalodeclive. Os principais sistemas fisiolgicos acometidos so
o respiratrio e o cardiovascular.
A insuflao de CO 2 na cavidade
peritoneal, que deve ser mantida com
presses entre 10 a 20mmHg, leva a aumento da presso intratraqueal durante a
fase inspiratria da ventilao controlada e diminuio da complacncia pulmonar. Devido retificao da posio do
diafragma para cima, podem surgir reas
de atelectasia, principalmente nas bases
pulmonares, e diminuio da capacidade
residual funcional, levando muitas vezes
insuficincia respiratria restritiva, principalmente em pacientes com baixa reserva pulmonar (idosas, tabagistas, enfisematosas).
A absoro peritoneal do gs carbnico
pode levar a graus variveis de hipercarbia
e acidose respiratria, com suas repercusses sistmicas diversas. Faz-se necessria, portanto, a monitorizao contnua
e obrigatria da (P ETCO 2) em todos os
procedimentos laparoscpicos1.
A liberao de prostaglandinas, vasopressina e catecolaminas durante a
528
CAPTULO 36
distenso peritoneal fato conhecido em

cirurgias laparoscpicas do andar superior do abdome. Em laparoscopias ginecolgicas, tambm se observa tal fenmeno, explicando as alteraes cardiovasculares e hemodinmicas durante os procedimentos. A posio de cefalodeclive
aumenta a presso arterial mdia, presso da artria pulmonar e a resistncia
vascular sistmica de maneira significativa, principalmente em pacientes obesas1.
Tcnica Anestsica
A utilizao de anestesia regional em
laparoscopias ginecolgicas controversa. Vaghadia e col. 38, em 1997, estudaram a utilizao de raquianestesia utilizando lidocana a 1% hipobrica (25mg),
associada a fentanil espinhal em pacientes ambulatoriais, e observou menor incidncia de hipotenso arterial e mais rpida recuperao quando comparada
raquianestesia com lidocana a 5% hiperbrica. Neste mesmo estudo, no houve
diferenas em relao aos ndices de
complicaes utilizando as duas concentraes de lidocana. Entretanto, a maioria dos autores concorda que o uso de
anestesia regional no proporciona condies operatrias adequadas e conforto
para a paciente durante o procedimento,
devido dor relacionada estimulao do
nervo frnico em determinados momentos da operao. Esta complicao exigiria o uso de quantidades maiores de
anestsicos venosos que poderiam resultar em hipoventilao com conseqentes
hipoxemia e hipercarbia; alm disso, a
sedao mais profunda diminuiria a proteo das vias areas.
A utilizao de anestesia geral com
intubao traqueal utilizando tubos traqueais com balonete a tcnica descrita
com maior freqncia na literatura, proporcionando condies operatrias satisfatrias e adequada proteo das vias
areas ao perigo da regurgitao e bron-
coaspirao do contedo gstrico. Essa

complicao pode ser mais freqente em
laparoscopias devido ao aumento da presso abdominal durante a distenso da
cavidade abdominal. Recomenda-se tambm, como medida profiltica da regurgitao, a sondagem gstrica para aspirao do contedo estomacal, principalmente em pacientes que possam apresentar aumento do tempo de esvaziamento
do estmago (hrnia hiatal, obesidade e
diabetes) 1.
As drogas utilizadas na anestesia geral pelos diversos autores obedecem a uma
uniformidade em relao a caractersticas
farmacocinticas, principalmente o tempo de eliminao, que deve ser o mais
rpido possvel a fim de possibilitar a alta
hospitalar no mesmo dia. Richardson e
col. 39, em 1997, demonstraram que a utilizao de midazolam como medicao
pr-anestsica foi efetiva na sedao e
diminuio da ansiedade de pacientes
submetidas a laparoscopia ginecolgica
ambulatorial e no prolongou o tempo de
permanncia na sala de recuperao psanestsica e da alta hospitalar. So utilizadas tcnicas de anestesia venosa total
e anestesia balanceada, utilizando opiides,
hipnticos, bloqueadores neuromusculares
e anestsicos inalatrios, associados nas
mais diversas combinaes e doses. Os
opiides so utilizados na pr-induo
geralmente em pequenas doses: fentanil
(50 a 100g), alfentanil (500 a 1.000g)
ou sufentanil (10 a 20g); e repetidos
durante o procedimento conforme a necessidade analgsica 40-45.
Dentre as drogas hipnticas, utiliza-se
o etomidato, o tiopental e o propofol, com
clara preferncia por este ltimo, devido
induo agradvel do sono, rpido despertar e efeito antiemtico comprovado.
Entretanto, vrios trabalhos comparam a
utilizao do tiopental, principalmente com
o propofol, questionando o aparente menor custo do barbitrico, concluindo que
a menor incidncia de complicaes no
CAPTULO 36
529
ps-operatrio utilizando o propofol diminui

o custo global do procedimento 46,47. A
utilizao do etomidato (0,2 a 0,3mg.kg-1)48
na induo anestsica quase sempre
desestimulada devido alta incidncia de
nusea e vmitos ps-operatrios 1. As
doses de propofol preconizadas para a
induo anestsica variam entre 1 a
2,5mg.kg-1 46,40,47,49, mas com predominncia da dose de 2,0mg.kg-1.
A utilizao de bloqueadores neuromusculares recomendada, tanto para
facilitar a intubao traqueal como para
permitir maior distenso da parede abdominal durante a insuflao do peritnio.
O uso de succinilcolina defendido por
alguns autores devido ao curto perodo de
ao, no necessitando de reverso do
bloqueio, que uma das causas de vmitos no ps-operatrio. Entretanto, parece mais adequada a utilizao de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes de durao intermediria, como
o mivacrio (0,15 a 0,25mg.kg-1), rocurnio
(0,45 a 0,6mg.kg -1 ), vecurnio (0,08 a
0,1mg.kg-1) e at mesmo o atracrio (0,08
a 0,1mg.kg-1) para a intubao traqueal e
o relaxamento muscular durante o procedimento.
Para a manuteno da anestesia tem
sido descrita a utilizao de drogas venosas, principalmente o propofol em infuso contnua, em doses que variam de
50 a 200g.kg -1.min -1, isoladamente ou
associado a halogenados e xido nitroso.
Dentre os halogenados, existe atualmente preferncia pelo isoflurano, sevoflurano
e desflurano, embora este ltimo no
exista comercialmente no Brasil. A escolha
baseia-se em vrios fatores: experincia
pessoal e familiaridade na prtica clnica,
custo de utilizao, existncia de equipamento adequado para sua administrao
e, principalmente, incidncia maior ou
menor de efeitos colaterais, aspecto que,
no caso de anestesia ambulatorial, pode
ser decisivo no momento da alta hospitalar 42,43,45,47-50 .
Comparaes entre anestesia mantida

com propofol em infuso contnua e anestsicos volteis, ou ainda entre anestsicos volteis diversos, demonstram que
entre os agentes descritos existem diferenas no tempo de despertar do paciente 45,48, muito embora isso no influencie
significativamente a alta hospitalar no
mesmo dia.
A utilizao do xido nitroso ainda
controversa. Historicamente, existem dois
aspectos que colocam em dvida a validade ou no da utilizao do xido nitroso
em laparoscopia: o aumento da presso
abdominal devido sua difusibilidade e a
propriedade de provocar vmitos no psoperatrio. O aumento da presso abdominal provocado pelo xido nitroso atualmente infundado. A utilizao de insufladores automticos regula a presso
dentro da cavidade, aumentando ou diminuindo o fluxo de gs carbnico, diminuindo a influncia de fatores externos, como
por exemplo, a utilizao do xido nitroso
e compresses da parede abdominal.
Alm disso, a pequena durao dos procedimentos laparacpicos no possibilita
a passagem de grande quantidade de xido
nitroso para dentro da cavidade abdominal.
A maior preocupao em relao
utilizao do xido nitroso continua sendo a sua capacidade de provocar ou aumentar a incidncia de nusea e vmitos
no ps-operatrio, que pode determinar a
realizao ou no do procedimento em
regime ambulatorial. No entanto, a maioria dos autores relata seu uso rotineiro
na anestesia para laparoscopia, quase
sempre em associao com drogas de
efeito antiemtico 1,51,52,42,41,44,.
Complicaes
Vrias complicaes so descritas,
sendo algumas de pouca gravidade e fcil tratamento e outras de morbidade mais
acentuada. A etiologia destas complica Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
530
CAPTULO 36
es variada, mas fica evidente a multiplicidade fatorial em sua ocorrncia. Fatores prprios do procedimento cirrgico,
como a insuflao da cavidade abdominal, associados utilizao de determinados agentes na anestesia, podem elevar
incidncia de nusea e vmitos no psoperatrio. Portanto, a profilaxia das complicaes pode ser complexa e muitas
vezes impossvel de ser realizada devido
ao aspecto multifatorial.
A ocorrncia de disritmias cardacas
freqente na literatura, podendo variar
de bradicardia sinusal, geralmente resultante da distenso peritoneal, at disritmias
ventriculares graves. Ganem e col., em
1995, encontraram uma incidncia de 39%
de bradicardia sinusal e 9% de disritmias
atriais e/ou ventriculares em levantamento
retrospectivo de laparoscopias ginecolgicas 41 .
A regurgitao e broncoaspirao do
contedo gstrico descrita 1, mas Smith
e col., em 1994 1, observaram que isso
ocorreu em pacientes medicados com
atropina, que diminui o tnus do esfncter
inferior do esfago. Entretanto, parecem
ser a posio de cefalodeclive associada
ao aumento da presso abdominal durante
o pneumoperitnio os fatores mais importantes na gnese dessa complicao.
Portanto, a intubao traqueal utilizando
tubos traqueais com balonete medida
eficaz na preveno dessa complicao.
O posicionamento e o pneumoperitnio
tambm so responsveis por compresso diafragmtica; o peso das vsceras e
parede da abdominal sobre o diafragma
pode ocasionar hipoventilao em algumas
regies pulmonares, resultando em reas
de atelectasia, principalmente em pacientes
obesas 1 . Alm disso, o deslocamento
ceflico do pulmo devido posio da
paciente pode resultar em intubao
brnquica seletiva.
O pneumoperitnio pode ocasionar
pneumotrax e pneumomediastino, diagnosticados pelo aparecimento de enfisema
subcutneo no pescoo e na parede

torcica. Vale lembrar que estas complicaes so mais freqentes em cirurgias
laparoscpicas do andar superior do abdome, principalmente correo de hrnia
hiatal diafragmtica e colecistectomia, em
que o paciente colocado em cefaloaclive.
A mais grave das complicaes peroperatrias de laparoscopias ginecolgicas a embolia gasosa por CO 2, resultante da absoro macia do gs pelos
vasos esplncnicos. O diagnstico deve
ser precoce, podendo aparecer diminuio sbita da presso arterial, disritmia
cardaca, cianose e aumento do PETCO2.
A primeira medida a imediata desinsuflao do abdome e a colocao da paciente em decbito lateral esquerdo a fim
de evitar a entrada de gs atravs de vasos
pulmonares. Em seguida, deve-se proceder puno de veia central para a aspirao do gs contido nas cmaras cardacas direitas 1.
No perodo ps-operatrio as principais
complicaes so nusea, vmitos e dor
abdominal.
A ocorrncia de nusea e vmitos no
ps-operatrio (NVPO) de laparoscopias
ginecolgicas tem sido uma das maiores
preocupaes na realizao destes procedimentos em regime ambulatorial. Ganem e col., em 1995, encontraram em 168
casos de laparoscopia ginecolgica incidncia de 27% de nuseas e 18% de
vmitos na SRPA 41 , nmeros que no
coincidem com os de outros autores, que
relatam 44% a 77%52-56. A grande variao entre os nmeros parece advir da
influncia de drogas e tcnicas anestsicas
diversas, em diferentes locais de pesquisa, visto que a populao estudada obedece a caractersticas demogrficas comuns e as cirurgias parecem ser semelhantes. Estudos tm sido realizados
com o intuito de eliminar ou pelo menos
diminuir a ocorrncia destas complicaes,
procurando estabelecer os fatores desencadeantes, a profilaxia e o tratamento.
CAPTULO 36
531
Dentre as causas pr-operatrias mais

importantes, pode-se citar a obesidade
mrbida, gravidez inicial, ansiedade excessiva1 e a fase do ciclo menstrual, em que
se encontra uma incidncia maior de nusea e vmitos na fase lutenica (77%)53.
Dentre as drogas utilizadas durante a
hospitalizao, os analgsicos opiides no
pr-operatrio parecem colaborar para o
aparecimento de NVPO. Durante a anestesia, a utilizao do etomidato associado a opiides demonstrou ser a combinao em que as pacientes mais apresentaram NVPO, enquanto a utilizao de
propofol tanto na induo como na manuteno da anestesia mostrou ser til na
preveno dessas complicaes. O oxido nitroso continua controverso na gnese
de NVPO, existindo estudos que mostram
um aumento significativo dessas complicaes44,1 com o seu uso e outros em que
no se demonstrou influencia significativa 1,40 . Dentre os anestsicos volteis
parece haver equivalncia entre o isoflurano, sevoflurano e desflurano como
agentes causadores de NVPO 45,49.
O que parece ser consenso hoje que
a utilizao de drogas antiemticas profilaticamente, antes e logo aps a cirurgia, a medida mais eficaz na preveno de NVPO. Estudos mostram a eficcia principalmente do ondansetron e do
dolasetron (ainda no disponvel no Brasil) mas no descartam a utilizao da
metoclopramida e do droperidol, embora
no to eficientes quanto o primeiro 42.
Apesar do alto custo da terapia profiltica,
principalmente utilizando o ondansetron,
a terapia de resgate, ou seja, o tratamento
de vmitos j estabelecidos e a hospitalizao da paciente por mais um dia pode
ter custo bem mais elevado 51,52,54,57,58.
CIRURGIAS
DA
M AMA
A realizao de pequenas intervenes

sobre a mama prtica comum em regi-
me ambulatorial. Exrese de ndulos, cistos, bipsias e drenagem de abscessos so

cirurgias de pequena durao e podem ser
realizados sob anestesia geral, utilizando
drogas de rpida eliminao, com intubao traqueal, ou at utilizando mscara larngea para manuteno de ventilao adequada da paciente. A associao
de anestesia geral com infiltrao local
pode ser vantajosa, pois permite a manuteno de anestesia mais superficial, utilizando menor quantidade de drogas e
portanto possibilitando alta hospitalar no
mesmo dia da interveno.
Entretanto, esses procedimentos so
factveis sob anestesia regional apenas
associada sedao. A bloqueio intercostal na linha axilar mdia descrito por
Cangiani e col.59, em 1986, possibilita a
realizao de intervenes nos quadrantes
superior externo e inferiores interno e
externo da mama, aps injeo de anestsico do 2 o ao 6o espaos intercostais. O
quadrante superior interno no apresenta analgesia uniforme porque recebe
inervao dos plexos braquial, cervical e
1o nervo intercostal, e pode ser necessria infiltrao complementar na regio
infraclavicular e paraesternal alta59. Outra alternativa o bloqueio intercostal
posterior com injeo nica60.
Como complicaes devem ser lembradas a intoxicao por anestsico local,
devida grande capacidade de absoro
do espao intercostal, e o pneumotrax,
se houver perfurao acidental da pleura.
Ambas as tcnicas proporcionam boa
analgesia ps-operatria quando se emprega bupivacana.
REFERNCIAS
01. Howie MB, Kim MH Gynecologic Surgery,
em: White PF Outpatient Anaesthesia, New
York, Churchill Livingstone, 1990;279-285.
02. Imbelloni LE, Carneiro ANG, Sobral MGC
Cefalia ps-raquianestesia com agulha
Quincke 4 (27G). Estudo em pacientes obs Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
532
CAPTULO 36
ttricas e ginecolgicas. Rev Bras Anestesiol,

1994;44:171-173.
03. Liew QY, Tay DHB, Thomas E Lignocane
0.5% for spinal anaesthesia in gynecological
day surgery. Anaesthesia, 1994;49:633-636.
04. Bodily MN, Carpenter RL, Owens BD
Lidocane 0.5% spinal anaesthesia: a hypobaric solution for short stay perirectal surgery.
Can J Anaesth, 1992;39:770-773.
cirurgia ginecolgica ambulatorial. Estudo de
4 doses de etomidato. Rev Bras Anestesiol,
1992;42:151-156.
cirurgia ginecolgica em regime ambulatorial.
Associao de doses variveis de alfentanil e
doses fixas de etomidato e midazolam, Rev
07. Nathan N, Peyclit A, Lahrimi A et al
Comparison of sevoflurane and propofol for
ambulatory anaesthesia in gynecological
surgery. Can J Anaesth, 1998;45:1148-1150.
08. Fredman B, Nathanson MH, Smith I et al
Sevoflurane for outpatient anesthesia: a
comparison with propofol. Anesth Analg,
1995;81:823-828.
09. Hirakata H, Ushikubi F, Toda H Sevoflurane inhibits human platelet aggregation and
thromboxane A2 formation, possibly by
suppression of cycloxygenase activity. Anesthesiology, 1996;85:1447-1453.
10. Marinangeli F, Ciccozzi A, Antonucci A et
al Uso del remifentanil in chirurgia ambulatoriale ostetrico-ginecologica. Minerva Anestesiol, 1999;65:491-497.
11. Mcclain JR, Twersky RS Common and
Special Ambulatory Procedures, em: Twersky
RS The Ambulatory Anesthesia Handbook,
St. Louis, Mosby, Year Book, 1995;35-80.
12. Hurt WG Outpatient gynecologic procedures. Surg Clin North Am, 1991;71:1099-1100.
13. Ananthanarayan C, Paek W, Rolbin SH et al
Hysteroscopy and anesthesia. Can J Anaesth 1996;43:56-64.
14. Kung RC, Vilos GA, Thomas B et al A
new bipolar system for performing operative
hysteroscopy in normal saline. J Am Assoc
Gynec Laparosc, 1999;6331-6336.
multicenter study of intrathecal neostigmine

for analgesia following vaginal hysterectomy.
17. DOttaviano CR Anestesia em Urologia,
em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP, So Paulo. Editora Atheneu, 1996;577-590.
18. Isaacson KB, Olive DL Operative hysteroscopy in physiologic distention media. J Am
Assoc Gynecol Laparosc, 1999;6:113-118.
19. Nishiyama T, Hanaoka K Gas embolism
during hysteroscopy. Can J Anaesth 1999;
46:379- 381.
20. Paull J A prospective study fo dextran induced anphylactoid reactions in 5745 pa-tients.
Anaesth Intensive Care, 1987;15:163-167.
21. Kuzma PJ, McLoughlin TM, Engler RJM
Cardiac arrest after intrauterine instilation of
32% dextran 70 during hysteroscopy. Can J
Anaesth, 1995;42:6.
22. Moir CL, Mandin H, Brant R Sorbitol
2.5% mannitol 0.54% irrigation solution for
hysteroscopic endometrial ablation surgery.
Can J Anaesth, 1997;44:375-379.
23. Marino J, Kelly D, Brull SJ Dilutional
hyponatremia during endoscopic curettage: the
female TYRP syndrome? Anesth Analg,
1994;78:6:1180.
24. Schwartz ML Distantion fluid complication in hysteroscopic surgery. J Am Assoc
Gynec Laparosc, 1999;6:362-363.
25. Indman PD, Brooks PG, Cooper JM et al
Complications of fluid overload from ressectoscopic surgery. J Am Ass Gynec Laparosc,
1998;5:63-67.
26. Golfier F, Chassard D, Bryssine B et al
Metabolic impact and complications of intrauterine resection. J Gynecol Obstetr Biol
Reprod, 1994;23:402-406.
27. Gonzales R, Brensilver JM, Rovinski JJ
Am J Kidney. Disease, 1994;23:735-738.
28. Goldenberg M, Zolti M, Seidman DS et al
Transient blood desaturation, hypercapnia
and coagulopathy after operative hysteroscopy
with glycine used as distending medium. Am
J Gynecol Obstetr, 1994;1:25-29.
15. Mclucas B: Intrauterine applications of ressectoscope. Surg Gynecl Obstet, 1991;172:425-431.
29. Witz CA, Silverberg KM, Burns WN et al

Complications associated with the absorption of hysteroscopy fluid media. Fertil Steril,
1993;60:745-756.
16. Lauretti GR, Hood DD, David D et al A
30. Krohn JS Dilutional hypocalcemia in
CAPTULO 36
533
association with dilutional hypothermia.

31. Kick O, Bohrer H, Wallwiener D et al
Hysteroscopy syndrome. absorption of irrigation fluid in surgical hysteroscopy. Zentralbl
Gynakol, 1994;116:227-229.
32. Wallwiner D, Aydeniz B, Rimbach S et al
Addition of ethanol to the distention medium
in surgical hysteroscopy as screening to
prevent fluid overload. A prospective randomised comparative study of ablative versus
non-ablative surgical hysteroscopy and different ethanol concentration. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1996;65:462-469.
33. Corson SL Hysteroscopic fluid management. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997;
4:375-379.
34. Agraharkar M, Agraharkar A Posthysteroscopic hyponatremia: evidence for a multifatorial cause. Am J Kidney Disease, 1997;
30:717-719.
35. Klinzing S, Shlensog I, Brauer M et al
Hyponatremia and lung edema in endometrium
ablation with rollerball. Zentralbl Gynakol,
1999;121:98-100.
36. Ljungstrom KG, Mangar D Dextran absorption during hysteroscopy with hyskon
and biodegradation of dextran. Anesth Analg,
1992;75:1136.
37. Gallagher ML, Roberts-Fox M Respiratory
and circulatory compromise associated with
acute hydrothorax during operative hysteroscopy. Anesthesiology, 1993;79:1129.
38. Vaghadia H, McLeod DH, Mitchell GWE,
Merrick PM, Chilvers CR: Small-dose hypobaric lidocaine-fentanil spinal anesthesia for
short duration outpatient laparoscopy. A
randomised comparison with conventional
dose hiperbaric lidocaine. Anesth Analg
1997;84:59-64.
39. Richardson MG, Wu CL, Hussain A: Midazolam premediction increases sedation but does
not prolong discharge times after brief outpatient general anesthesia for Laparoscopic tubal
sterilisation. Anesth Analg 1997;85:301-305.
40. Sukhani R, Vasquez J, Pappas AL, Frey K,
Aasen M, Slogoff S: Recovery after propofol with and without intraoperative fentanyl in patients undergoing ambulatory gynaecologic laparoscopy. Anesth Analg 1996;
83:975-981.
41. Ganen EM, Castiglia YMM, Mdolo NSP et

al Laparoscopia ginecolgica: estudo retrospectivo de complicaes intra e ps-operatrias. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:165172.
42. Paxton LD, McKay AC, Mirakhur RK
Prevention of nausea and vomiting after day
case gynaecological laparoscopy. Anaesthesia,
1995;50:403-406.
43. Sukhani R, Lurie J, Jabamoni R Propofol
for ambulatory gynaecologic laparoscopy:
does omission of nitrous oxide alter postoperative emetic sequelae and recovery? Anesth
Analg, 1994;78:831-835.
44. Ganem EM, Acha RV, Vianna PTG et al
Nusea e vmito em laparoscopia ginecolgica: efeito do xido nitroso e da metoclopramida. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:512521.
45. Eriksson H, Haasio J, Korttila K Recovery
from sevoflurane and isoflurane anaesthesia
after outpatient gynaecological laparoscopy.
Acta Anaesthesiol Scand, 1995;39:377-380.
46. De Feo LM, Pirani MA Estudio comparativo de las propriedades anestesicas y tiempo
de recuperacion del propofol y tiopental em
procedimientos cortos diagnosticos e terapeuticos. Rev Arg Anestesiol, 1992;50: V.
47. Gamem EM, Vianna PTG, Fabris et al
Comparao de recuperao de anestesia com
propofol e anestesia inalatria com sevoflurano para laparoscopia ginecolgica. Rev
Bras Anestesiol, 1999; 86:45-49.
48. Wagner BKJ, OHara DA Cost analysis
of propofol versus thiopental induction anesthesia in outpatient laparoscopic gynaecologic
surgery. Clinical Therapeutics, 1995;17:770776.
49. Bisinotto FMB, Oliveira MCM, Abud TMV
et al Comparao clnica do sevoflurano e
isoflurano para laparoscopia ginecolgica
48:447-454.
50. Eriksson H, Korttila K Recovery profile
after desflurane with or without ondansetron
compared with propofol in patients undergoing
outpatient gynaecological laparoscopy. Anesth
Analg, 1996; 82:533-538.
51. Simpson RB, Russel D Anaesthesia for
daycase gynaecological laparoscopy: a survey
of clinical practice in the United Kingdom.
Anaesthesia, 1999;54:51-85.
534
CAPTULO 36
52. Sinclair DR, Chung F, Mezei G Can postoperative nausea and vomiting be predicted?
53. Hedayati B, Fear S Hospital admission
after day-case gynaecological laparoscopy. Br
J Anaesth, 1999;83:776-779.
54. Honkavaara P, Lehtinen AM, Hovorka J et
al Nausea and vomiting after gynaecological
laparoscopy depends upon the phase of the
menstrual cycle. Can J Anaesthesia 1991;
38:876-879.
55. Hovorka J, Korrttila K, Erkola O Nausea
and vomiting after general anaesthesia with
isoflurane, enflurane or fentanyl in combination with nitrous oxide and oxygen. Eur J
Anaesthesiol, 1988;5:177-182.
56. Hovorka J, Korttila K, Erkola O Nitrous
oxide does not increase nausea and vomiting
following gynaecological laparoscopy. Can J

Anaesth, 1989;36:145-148.
57. Madej TH, Simpson KH Comparison of
the use of dromperidone, droperidol and
metoclopramide in prevention of nausea and
vomiting following major gynaecological
surgery. Br J Anaest,h 1986;58:884-887.
58. FrighettoL, Loewen PS, Dolman J et al
Cost-effectiveness of profilatic dolansetron
or droperidol vs rescue therapy in the prevention of PONV in ambulatory gynaecological
surgery. Can J Anaesth, 1999;46:836-840.
59. Cangiani LM, Katayama M Bloqueio Intercostal na linha axilar media para pequenas
1986;36:221-226.
45(Supl20):74-75.
CAPTULO 36
535
536
CAPTULO 36
CA P T U LO
37
Cirurgia Geral
e Proctolgica
Tulio Antonio Martarello Gonalves
I NTRODUO
Introduo
Consideraes Anestsicas
Procedimentos Ambulatoriais e
Tcnicas Anestsicas
Hrnia Inguinal
Hrnia Umbilical
Hemorridas
Abscessos
Fistulas Perianais
Fissuras
Plipos do Intestino Grosso
Tumores do Canal Anal
Corpo Estranho do Reto
Cisto Pilonidal
Concluses
O avano cientfico da Medicina nas

ltimas dcadas ocasionou o desmembramento da cirurgia geral em vrias
especialidades, at se restringir atualmente em cirurgia do aparelho digestivo e, dentro desta, ainda se divide em
outras subespecialidades, como a proctologia 1.
Na cirurgia geral esto includos procedimentos realizados por via endoscpica, videocirurgia e cirurgia aberta.
As tcnicas cirrgicas aumentaram e
passaram a ter indicaes especficas
para cada caso, ou seja, a mesma doena pode ser tratada por tcnicas cirrgicas diferentes, o que exige do anestesiologista o conhecimento da tcnica
anestsica para cada uma das tcnicas
cirrgicas e suas caractersticas prprias,
como preparo pr-operatrio, cuidados
per-operatrios e complicaes ps-operatrias.
CAPTULO 37
537
CONSIDERAES ANESTSICAS
Estima-se que 90% das cirurgias anorretais podem ser realizadas em regime
ambulatorial utilizando-se anestesia local ou
geral2. Essas cirurgias podem parecer simples, porm o procedimento anestsico para
as mesmas rico em detalhes, que podem
passar despercebidos, comprometendo a
tcnica anestsica. A doena anorretal
motivo de constrangimento para alguns
pacientes, que muitas vezes demoram a
procurar auxlio mdico, retardando o diagnstico, e quando o fazem o quadro se
encontra avanado e com pior prognstico.
A maior parte das doenas anorretais
cursa com sangramento baixo, que, dependendo da intensidade e do tempo de
evoluo da doena, pode levar anemia
crnica, condio que merece ateno,
principalmente nos idosos.
Algumas situaes exigem que seja
feito preparo intestinal com uso de laxantes, podendo causar distrbio hidroeletroltico pr-operatrio. O oposto ocorre
quando a limpeza intestinal est contraindicada, para que o paciente possa evacuar o mais precoce possvel, evitandose estenoses cicatriciais, devendo no
ps-operatrio estimular uma dieta rica em
fibras, e manter analgesia, pois as primeiras
evacuaes so as mais dolorosas.
A cirurgia anorretal se beneficiou muito
com o uso da anestesia local para procedimentos ambulatoriais2-4. A maior parte
dos procedimentos anorretais, especialmente hemorroidectomia e esfincterotomia
anal lateral, pode ser realizada sob anestesia local, com relaxamento satisfatrio do
canal anal5,6. considerada segura, efetiva7 e com menor custo8,9.
Devido grande sensibilidade da regio perianal e do canal anal, a infiltrao do anestsico local na pele da regio
perianal ou a introduo do espculo anal
causa dor intensa, exigindo que o paciente esteja bem sedado10.
Atravs da infiltrao de todo anoderma, mediante duas punes com agulha 25x7, na linha mdia anterior e posterior ao nus, atinge-se os quatro quadrantes, utilizando-se cerca de 20ml anestsico local com vasoconstritor11,12. O uso
de vasoconstritor tem a finalidade de se
obter menor sangramento da rea a ser
operada.
Outra tcnica utilizada consiste na lubrificao do canal anal com lidocana em
forma de gelia, e atravs de um pequeno espculo, faz-se a injeo inicial 2mm
acima da linha denteada onde existe
menor sensibilidade dolorosa, diminuindo
a dor no momento da infiltrao. A injeo feita na submucosa, nos quatro
quadrantes. Aps lubrificao do dedo
indicador com gelia de lidocana feita
a disperso digital do anestsico local
distalmente a linha denteada. Agora com
um espculo maior, nova injeo de anestsico local feita no anoderma, 2mm
abaixo da linha denteada, no plano subcutneo. Injeta-se 2ml da soluo anestsica em cada um dos quatro quadrantes.
Utiliza-se anestsico local com vasoconstritor e hialuronidase, seguida de
massagem digital para disperso do anestsico local10.
Outra possibilidade a utilizao de
uma agulha em forma de gancho. A puno feita acima da linha pectnea, para
que a disperso da soluo anestsica seja
distal mesma 13.
Para a realizao das tcnicas de
anestesia peridural ou subaracnidea devese levar em conta a dificuldade do paciente para sentar-se. Assim sendo, devese dar preferncia para o posicionamento
do mesmo em decbito lateral.
Vrias posies cirrgicas so utilizadas, seja o decbito dorsal como nas hrnias inguinais abertas, ou o decbito dorsal
em cefalodeclive com insuflao abdominal como nas laparoscopias cirrgicas ou
diagnsticas em que, devido ao pneumoperitnio e ao deslocamento do diafrag Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
538
CAPTULO 37
ma pelo contedo abdominal, podem ocorrer alteraes hemodinmicas e respiratrias.

Nas cirurgias anorretais utilizam-se as
posies de litotomia, de canivete ou o
decbito lateral. Na posio de canivete,
merece ateno especial a compresso
abdominal que pode fazer com que o diafragma seja forado em sentido ceflico,
o suficiente para prejudicar a ventilao14.
Se a presso intra-abdominal exceder a
presso venosa, o retorno venoso das
extremidades inferiores ficar prejudicado. Deve-se ter cuidado com os olhos e
o pescoo. Membros superiores, mamas
femininas e genitlia masculina devem ser
posicionados de forma que fiquem confortveis e protegidos.
No existe tcnica anestsica nica,
mas uma combinao de drogas e tcnicas para atender s necessidades cirrgicas de uma ampla variedade de procedimentos15. A otimizao da anestesia local
com sedao uma condio essencial
para aumentar e melhorar a aceitao da
anestesia local em pacientes ambulatoriais.
PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
E TCNICAS ANESTSICAS
Hrnia Inguinal
A correo cirrgica da hrnia inguinal
uma das cirurgias mais comuns. A dor
ps-operatria, que pode persistir por uma
ou vrias semanas, fator determinante
do perodo de recuperao do paciente.
Alguns pacientes podem desenvolver dor
crnica incapacitante 16 . Isto mostra a
importncia do anestesiologista no controle
da dor e na recuperao desses pacientes.
A escolha da tcnica anestsica para
o tratamento cirrgico das hrnias inguinais
envolve consideraes em relao a segurana, economia e analgesia ps-operatria, fatores relacionados ao paciente
(idade, peso e doenas associadas) e
cirurgia (tamanho da hrnia, reoperaes

e urgncia).
A anestesia local para hernioplastia
inguinal tem baixa morbidade ps-operatria, satisfatria para o paciente e com
custo reduzido, se comparada anestesia
regional ou geral 17-20. A anestesia local
uma boa opo nos pacientes idosos em
que outros tipos de anestesia esto contra-indicadas19,20. No entanto, os pacientes devem ser preparados para uma possvel converso para anestesia geral.
O maior desconforto da anestesia local o momento da infiltrao inicial. A
sedao venosa com midazolam, fentanil
e propofol eficiente para diminuir este
desconforto 21.
A tcnica anestsica consiste na infiltrao da derme medialmente espinha
ilaca ntero-superior e ao tubrculo pbico,
sobre a regio por onde passa o funculo
espermtico. A seguir infiltra-se no mesmo
local das punes anteriores, agora sob
a aponeurose do msculo oblquo externo, para bloqueio dos feixes nervosos da
regio e do cordo espermtico, quando
da puno na regio pbica. Infiltra-se
tambm, em leque e com agulha longa,
todo o subcutneo da regio. Aps a inciso e abertura do subcutneo, faz-se
infiltrao da aponeurose do msculo
oblquo externo, em toda sua extenso, e
do anel interno, nos quatro pontos, abrangendo tambm o cordo espermtico, a
este nvel. O saco hernirio e o ligamento de Cooper tambm devem ser infiltrados19. Na tentativa de diminuir a dor
da infiltrao inicial, foi utilizada a aplicao de mistura euttica de anestsico
local, com algum benefcio, todavia relativo. J a utilizao de soluo anestsica
bicarbona- tada diminui a dor da infiltrao local 20.
Nos casos de hrnia inguinal bilateral,
a cirurgia sob anestesia local deve ser
realizada com intervalo mnimo de 30 dias,
evitando-se sobredose de anestsico lo-
CAPTULO 37
539
cal e desconforto do paciente19,20.

A dor continua sendo problema aps
hernioplastia aberta, apesar do uso dos
opiides e antiinflamatrios no-hormonais22-24, principalmente durante a mobilizao ou tosse25. A infiltrao de morfina na ferida operatria no mostrou nenhuma vantagem em relao a analgesia psoperatria 26.
Anestesias peridural e subaracnidea so
utilizadas para o tratamento cirrgico das
hrnias inguinais, principalmente nos casos
de hrnias grandes, bilaterais, recidivadas
e pacientes obesos. A aneste-sia geral a
tcnica de escolha para a cirurgia laparoscpica, ou quando outras tcnicas de
anestesia esto contra-indicadas.
A infiltrao da inciso com anestsico local de longa durao, como a
bupivacana ou a ropivacana 27 , suplementando a anestesia geral28,29 ou espinhal30, se mostrou eficiente em diminuir
a dor e o consumo de analgsicos no psoperatrio28,31. A injeo subfascial mais
efetiva que a infiltrao subcutnea32.
Nas crianas freqentemente associada a anestesia geral com infiltrao da
inciso, bloqueio ileo-hipogstrico e ileoinguinal ou bloqueio peridural sacral.
Estudo mostra que o uso de cetorolaco,
por via venosa (1mg.kg-1) imediatamente aps
a induo da anestesia, em crianas de dois
a seis anos submetidas a hernioplastia inguinal
sob anestesia geral se mostrou mais eficaz
em reduzir a dor ps-operatria, que a
anestesia sacral com bupivacana 0,25% com
epinefrina 1:200.000 (1ml.kg-1), ou quando associada infiltrao de bupivacana 0,25%
(0,2ml.kg-1) no subcutneo e prximo aos
nervos ileoin-guinal e ileo-hipogstrico sob
viso direta33.
Estudo comparando a hernioplastia
inguinal aberta com a laparoscpica,
ambas com anestesia geral, mostrou que
os pacientes operados por laparoscopia
apresentaram menor dor no ps-operatrio34-39, com menor consumo de analgsicos34-40. Alguns pacientes podem apre-
sentar dor ps-operatria com durao

prolongada (maior que quatro semanas)
do tipo alodnia ou hiperalgesia na virilha
e coxa, com prejuzo da funo e da qualidade de vida 41,42 . A incidncia dessa
condio de at 8% aps cirurgia aberta 35,40-44 e at 10% aps cirurgia laparoscpica 35,40-43,45. A maioria dos casos se
resolve espontaneamente aps quatro a
seis meses, mas alguns podem evoluir para
dor crnica. A causa provvel da dor
crnica est relacionada aos nervos (ileohipogstrico, ileoinguinal, genital e genitofemoral) durante a disseco na cirurgia
aberta 41 e durante a fixao da tela com
grampos na cirurgia laparoscpica46.
Hrnia Umbilical
A hrnia umbilical freqente na infncia e normalmente se fecha espontaneamente no primeiro ano de vida. A correo cirrgica indicada principalmente
por motivos estticos ou para prtica de
atividades esportivas na idade escolar47.
Nas crianas a anestesia geral necessria, associada infiltrao de anestsico local circundando o umbigo. Nos adultos, dependendo do tamanho da hrnia, pode
ser realizada atravs de anestesia local com
sedao venosa, anestesia subaracnidea,
peridural ou geral, podendo esta ltima ser
combinada com bloqueio.
Hemorridas
As hemorridas so classificadas de
acordo com sua localizao, em internas,
externas ou mistas; ou por seu grau de
evoluo em primeiro, segundo, terceiro
e quarto graus. O sangramento a queixa mais comum. Ocasionalmente a perda sangnea pode ser acentuada, a ponto de provocar uma anemia profunda. Dor
no um sintoma comum s hemorridas,
a menos que haja trombose, ulcerao ou
necrose.
540
CAPTULO 37
Hemorridas Trombosadas
As hemorridas trombosadas externas,
diagnosticadas nas primeiras 24 a 48 horas de ocorrncia da trombose, podem ser
ressecadas com infiltrao local da regio
utilizando-se anestsico local com vasoconstritor, com ou sem sedao venosa
associada.
O tratamento das hemorridas trombosadas internas no to simples como o
das externas. A exciso da hemorrida
interna necessita de uma instrumentao
maior, bem como hemostasia completa
uma vez que a compresso local no pode
ser exercida nessa regio.
A infiltrao local pode ser mais difcil de ser realizada e um bloqueio adequado no ser conseguido. Nesse caso uma
sedao mais profunda ou mesmo um
bloqueio espinhal deve ser considerado.
Hemorridas Gangrenadas
O paciente com hemorrida gangrenada necessita de tratamento de urgncia
nas primeiras 24 horas.
A anestesia perianal com infiltrao
subcutnea na circunferncia do nus e
quatro infiltraes profundas no espao
interesfincteriano em cada quadrante pode
ser suficiente. No entanto, durante as
infiltraes profundas deve-se introduzir
um dedo no reto para evitar perfuraes
para a luz do intestino. Deve-se tambm
ter o cuidado para no haver infiltrao
para a vagina, prstata ou uretra, durante a infiltrao da parede anterior.
A sedao sempre necessria e os
bloqueios espinhais devem ser sempre
considerados.
Hemorroidectomia
No preparo pr-operatrio um enema
evacuador para limpeza do reto pode ser
realizado se o paciente tolerar. A limpeza de todo o clon est contra-indicada,

pois o paciente deve estar em condies
de evacuar o mais breve possvel no psoperatrio.
Vrias tcnicas cirrgicas podem ser
utilizadas e o posicionamento feito conforme a preferncia do cirurgio, como
a posio de litotomia, canivete ou decbito lateral. Antibioticoterapia est
indicada nos pacientes portadores de
leses cardacas orovalvulares, pois na
hemorroidectomia ocorre bacteremia transitria nas primeiras seis horas do psoperatrio 48 .
A hemorroidectomia pode ser realizada
com infiltrao local49 associada sedao
venosa com midazolam, fentanil ou alfentanil e propofol, principalmente no momento
da infiltrao. A anestesia condutiva tambm utilizada, sendo a anestesia subaracndea a que propicia melhor relaxamento esfincteriano.
Abscessos
A infeco de uma cripta pode atingir um ou mais dos espaos que se situam
em torno do nus, que resultar em abscessos, que sero denominados conforme a sua localizao em: pelvirretal,
isquioanal, perianal, intermuscular e submucoso.
A principal queixa a dor latejante
progressiva que pode impedir o exame
clnico. Pode-se observar hipertermia,
rubor e tumorao.
O tratamento feito pela inciso e
drenagem do abscesso. Dependendo do
abscesso pode ser realizada atravs de
anestesia local, anestesia condutiva ou
anestesia geral. O paciente geralmente
tem dificuldade para se sentar, portanto
a anestesia condutiva deve ser feita de
preferncia com o paciente em decbito
lateral.
CAPTULO 37
541
Fstulas Perianais
A fstula perianal uma manifestao
crnica devida persistncia de um trajeto fistuloso sem cicatrizao, podendo
ser nica ou mltipla, com a existncia de
dois ou mais trajetos fistulosos. As fstulas
podem ser simples ou complexas, e muitas vezes s podem ser diagnosticadas aps
um exame completo conseguido apenas
com o paciente anestesiado.
A anestesia peridural ou subaracnidea
permite condies para identificao e
resseco das fstulas perianais.
Fissura Anal
Muito comum e dolorosa, a fissura anal
uma ulcerao linear do nus. Pode ser
aguda ou crnica e ocorre em qualquer
idade. A fissura anal a causa mais comum
de sangramento anorretal em crianas.
A fissura aguda tratada clinicamente, as fissuras crnicas no respondem ao
tratamento clnico, indicando-se o tratamento cirrgico, que consiste na esfincterotomia lateral esquerda, com seco
parcial do esfncter anal interno.
Este procedimento pode ser realizado
com infiltrao local associada sedao
venosa ou com anestesia espinhal.
Plipos do Intestino Grosso
A retossigmoidoscopia pela sua simplicidade facilmente realizada em regime
ambulatorial. O colonoscpio flexvel
utilizado como instrumento ideal para o
diagnstico e tratamento cirrgico atravs da polipectomia endoscpica
Podem ocorrer leses iatrognicas durante resseces endoscpicas pela utilizao do termocautrio, sem que sejam
diagnosticadas no momento do exame,
podendo aparecer complicaes tardias50.
A sedao venosa com midazolam,

alfentanil ou fentanil e propofol mostrase eficiente e segura para retossigmoidoscopia. Em crianas, a anestesia geral
necessria.
Tumores do Canal Anal
Os sintomas iniciais do cncer anal so
iguais aos das doenas benignas da regio anal, sendo o sangramento e a dor
os mais freqentes, o que muitas vezes
retarda o diagnstico das neoplasias dessa
regio. O exame fsico doloroso pode dificultar o diagnstico, sendo somente
possvel, em alguns casos, o exame sob
anestesia. O exame inclui toque retal,
anoscopia e retossigmoidoscopia.
Para confirmao do diagnstico, uma
bipsia necessria. A bipsia e/ou
resseco cirrgica podem ser feitas com
anestesia local com sedao venosa.
Dependendo da dor e do espasmo, anestesia condutiva e/ou geral podem ser necessrias.
A presena de ndulos na regio
inguinal indica a bipsia ganglionar, que
feita com anestesia local e sedao,
anestesia condutiva ou geral.
Corpo Estranho do Reto
Empalamento e/ou presena de corpo
estranho no reto podem causar leses
retais e do canal anal na sua introduo
ou na tentativa de retir-lo51. O exame do
nus, com o toque retal e retoscopia,
permite a retirada do corpo estranho e o
diagnstico de leso retal. A retirada pode
ser feita com anestesia local, espinhal ou
geral. Dependendo do objeto introduzido
e de sua localizao, possvel que o
exame seja feito com sedao venosa. A
anestesia espinhal causa relaxamento
esfincteriano, o que facilita a realizao
do procedimento. Quando no possvel
a retirada do corpo estranho pelo nus,
542
CAPTULO 37
ou houve perfurao intestinal, a laparotomia est indicada e, se o nvel do bloqueio no for suficiente, a anestesia geral deve ser considerada.
Nos casos de empalao sem complicaes, o paciente pode ser liberado. No
entanto, quando se suspeitar de leso intestinal o paciente deve ficar internado
para observao.
A demora do paciente em procurar
auxlio mdico nos casos de empalamento,
seja ele acidental, voluntrio ou por trauma
induzido, pode retardar o diagnstico de
perfurao intestinal, com evoluo do
quadro para peritonite.
02. Smith LE Ambulatory surgery for anorectal

diseases: an a update. South Med J, 1986;
79:163-166.
Cisto Pilonidal
07. Sobrado CW, Bringel RW, Nahas SC et al

Ambulatory anorectal surgery under local
anesthesia: analysis of 351 procedures. Rev
Hosp Clin FMUSP, 1998;53:277-282
O cisto pilonidal localiza-se na linha

mdia da regio sacrococcgea e a exciso
cirrgica est indicada como forma de
tratamento definitivo. A anestesia condutiva
a preferida para este procedimento.
Cuidados devem ser tomados no posicionamento do paciente na posio de canivete, pois a compresso abdominal pelo
coxim pode causar hipotenso arterial.
C ONCLUSES
Dos procedimentos apresentados, na
maioria deles, a dor o principal fator
limitante para o regime ambulatorial.
A alta incidncia de dor moderada a
intensa, causada pela correo da herniorrafia inguinal aberta 52, normalmente implica internao por 24 horas.
Nas cirurgias anorretais necessria a
prescrio de analgsicos por via oral e
tpica, lembrando que a dor maior ir ocorrer no momento da primeira evacuao.
REFERNCIAS
01. Saclarides TJ, Brand MI Envolving trends
in the treatment of anorectal diseases. Dis
Colon Rectum, 1999;42:1245-1252
03. Sobrado CW, Sokol S Esfincterotomia interna lateral subcutnea em unidade ambulatorial para o tratamento da fissura anal:
anlise de 265 doentes. Rev Bras Colo-Proct;
1994;14:235-239
04. Notaras MJ Treating fissure-in-ano in
outpatients under local anesthesia. Br J Surg,
1984;289:1539.
05. Kratzer GL Improved local anesthesia in
anorectal surgery. Am Surg, 1974;40:609-612.
06. Ramalho LD, Salvati EP, Rubin RJ Bupivacaine, a long-acting local anesthetic, in
anorectal surgery. Dis Colon Rectum, 1976;
19:144-147.
08. Lacerda-Filho A, Cunha-Melo JR Outpatient haemorrhoidectomy under local. Anaesthesia, 1997;163:935-940.

09. Buffara Jr VA, Najar N, Frare RC et al
Cirurgias anais ambulatoriais sob anestesia
local. Rev Bras Colo-Proct, 1991;11:67-69
10. Nivatvongs S An improved technique of
local anesthesia for anorectal surgery. Dis
Colon Rectum, 1982;25:259-260.
11. Kratzer GL Outpatient anorectal surgery.
AFP, 1975;11:94-102.
12. Peres MAO Estudo Comparativo de Hemorroidectomia sob Anestesia Infiltrativa
Local em Regime Ambulatorial e sob Anestesia
Peridural com Hospitalizao. Tese de Doutorado apresentada na Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade de Campinas
(UNICAMP), Campinas, SP, 1996
13. Sobrado CW, Habr-Gama A A new technique of local anesthesia for anorectal surgery,
Dis Colon Rectum, 1996;39:1930-1931.
14. Martin JT, Warner MA Patient Positioning
em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK
Clinical Anesthesia 3 rd Ed, Philadelphia,
Lippincot-Raven Publishers, 1996;595-620.
15. White PF Ambulatory anesthesia-fast
tracking concepts. Anesth Analg, 1998;
(Suppl):153-156
16. Callesen T, Kehlet H Postherniorrhaphy
pain. Anesthesiology,1997;87:1219-1230
CAPTULO 37
543
17. Callesen T, Bech K, Kehlet H The feasibility, safety and cost of infiltration anaesthesia for hernia repair. Hvidore hospital hernia
group. Anaesthesia, 1998;53:31-35.
18. Kark AE, Kurzer M, Waters KJ Tensionfree mesh hernia repair: review of 1098 cases using local anesthesia in a day unit. Ann
R Coll Surg Engl, 1995;77:299-304.
19. Barcelos Neto HS, Pers MAO, Labatte DV
et al Tratamento cirrgico das hrnias
inguino-crurais com anestesia local anlise de 442 procedimentos. Rev Bras Cir,
1996;86:121-126.
20. Spallitta SI, Termine G, Zappulla A et al
Ernioplastica tension-free nel trattamento
del rnia inguinale delldulto: la nostra esperienza in anestesia locale e revisione del la
letteratura. Minerva Chir, 1999;54:573-589.
21. Ramirez RM, Smith I, White PF Use of
analgesics during propofol sedation: a comparison of ketorolac, dezocine and fentanyl.
J Clin Anesth, 1995;7:481-485.
22. Bem-David B, Baune-Goldstein U, Goldik Z
et al Is preoperative ketorolak a useful
adjunct to regional anesthesia for inguinal
herniorraphy? Acta Anaesthesiol Scand,
1996;40:358-363
23. Bem-David B, Katz E, Gaitini L et al
Comparison of i.m. and local infiltration of
ketorolac with and without local anaesthetic.
Br J Anaesth, 1995;75:409-412
24. Dueholm S, Forrest M, Hjorts E et al Pain
relief following herniotomy: a double-blind
randomized comparison between naproxen and
placebo. Acta Anaesthesiol Scand, 1989;
33:391-394.
25. Callesen T, Bech K, Nielsen R et al Pain
after groin hernia repair. Br J Surg, 1998;
85:1412-1414.
26. Rosenstock C, Andersen G, Antonsen K et
al Analgesic effect of incisional morphine
following Inguinal herniotomy under spinal
anesthesia. Reg Anesth, 1996;21:93-98.
27. Erichsen CJ, Vibits H, Dahl JB et al Wound
infiltration with ropivacaine and bupivacaine
for pain after inguinal herniotomy. Acta
28. Harrison CA, Morris S, Harvey JS Effect
of ilioinguinal and iliohypogastric nerve block
and wound infiltration with 0.5% bupivacaine
on postoperative pain after hernia repair. Br
J Anaesth, 1994;72:691-693.
29. Nehra D, Gemmel L, Pye JK Pain relief after

inguinal hernia repair: a randomized double-blind
study. Br J Surg, 1995; 85:1245-1247.
30. Bugedo GJ, Carcamo CR, Mertens RA et al
Preoperative percutaneous ilioinguinal e iliohypogastric nerve block with 0.5% bupi-vacaine
for post-herniorrhaphy pain management in
adults. Reg Anesth, 1990;15:130-133
31. Ding Y, White PF Post-herniorrhaphy pain
in outpatients after preincision ilioinguinalhypogastric nerve block during monitored anaesthesia care. Can J Anaesth, 1995;42:12-15.
32. Yndgaard S, Holst P, Bjerre-jepsen K et al
Subcutaneously versus subfascially administered lidocaine in pain treatment after
inguinal herniotomy. Anesth Analg, 1994;
79:324-327.
33. Splinter WM, Reid CW, Roberts DJ et al
Reducing pain after inguinal hernia repair in
children: caudal anesthesia versus ketorolac
tromethamine. Anesthesiology, 1997;87:542-546.
34. Laurence K, Mc Whinnie D, Goodwin A et
al Randomized controlled trial of laparoscopic versus open repair of inguinal hernia:
early results. BMJ, 1995;311:981-985.
35. Stoker DL, Spiegelhalter DJ, Singh R et al
Laparoscopic versus open inguinal hernia
repair. Randomized prospective trial. Lancet,
1994;343:1243-1245.
36. Tschudi J, Wagner M, Klayber C et al
Controlled multicenter trial of laparoscopic
transabdominal preperitoneal hernioplasty vs
shouldice herniorrhaphy. Surg Endosc, 1996;
10:845-847
37. Schrenk P, Woisetschlnger R, Rieger R et al
Prospective randomized trial comparing
postoperative pain and return to physical
activity after transabdominal preperitoneal,
total preperitoneal or shouldice technique for
hernia repair. Br J Surg, 1996;119:1563-1566
38. Wright DM, Kennedy A, Baxter JN et al
Early outcome after open versus extraperitoneal endoscopic tension-free hernioplasty:
a randomized clinical trial. Surgery, 1996;
119:552-557.
39. Kozol R, Lange PM, Kosir M et al A
prospective, randomized study of open vs
laparoscopic inguinal hernia repair. An assessment of postoperative pain. Arch Surg,
1997;132:292-295.
40. Barkun JS, Wexler MJ, Hinchey EJ et al
Laparoscopic versus open inguinal hernior Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
544
CAPTULO 37
rhaphy: preliminary results of randomized

controlled trial. Surgery, 1995;118:703-710
41. Wantz GE Testicular atropphy and chronic
residual neuralgia as risks of hernioplasty.
Surg Clin North Am, 1993;73:571-581
42. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK et
al Cause and prevention of postherniorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for
treatment. Am J Surg, 1998;155:786-790
43. Payne JH, Grininger LM, Izawa MT et al
Laparoscopic or open inguinal herniorrhaphy?
Arch Surg, 1994;129:973-981.
44. Kark AE, Kurger M, Waters KJ Tensionfree mesh hernia repair: review of 1098 cases using local anaesthesia in a day unit. Ann
R Surg Engl, 1995;77:299-304
45. Fitzgibbons RJ, Camps J, Cornet DA et al
Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Results of a multicenter trial. Ann Surg, 1995;
221:3-13.
46. Seid AS, Amos E Entrapment neuropathy
in laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc,
1994;8:1050-1053
47. Astfalk W, Schweizer P Pediatric Surgery,

1997;252-259
48. Bonardi RA, Rosin JD, Stonesifer Jr GI et
al Bacteremias associated with routine
hemorrhoidectomies. Dis Colon Rectum,
1976;19:233-236.
49. Lacerda A, Cunha M Outpatient haemorroidectomy under local anaesthesia Eur J Surg,
1997;163:935-940.
50. Nguyen BD, Beckman I Silent rectal perforation after endoscopic polypectomy: CT
features. Gastrointest Radiol, 1992;17:271-273.
51. Czeczko NG, Biondo-Simes MLP, Moraes
RS et al Traumatismos de Intestino Grosso e nus, em: Coelho JCU Aparelho Digestivo-Clnica e Cirurgia, 2 Ed, MEDSI Editora Mdica e Cientfica Ltda, 1996;74:779-785
52. Rawal N, Hylander J, Nydahl et al Survey
of postoperative analgesia following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand,
1997;8:(Suppl41):1017-1022
CAPTULO 37
545
546
CAPTULO 37
CA P T U LO
38
Cirurgia Peditrica
Ricardo Francisco Simoni
I NTRODUO
Introduo
Os Procedimentos
Avaliao e Preparo Pr-operatrio
Tcnicas Anestsicas
Ps-operatrio
Critrios Especficos de Alta
Existe tendncia ao aumento do nmero

de procedimentos ambulatoriais peditricos. Mais de 70% dos procedimentos
peditricos nos EUA so realizados em
regime ambulatorial 1. As crianas so
excelentes candidatas porque, geralmente, so saudveis, livres de doenas
sistmicas e as cirurgias so de pequeno
e mdio portes2.
Excluindo os benefcios econmicos e
operacionais, a cirurgia ambulatorial peditrica tem conferido maiores vantagens para
a criana e para os pais. Os impactos
psicolgicos e emocionais de uma hospitalizao no podem ser subestimados.
Apatia, problemas comportamentais, interrupo nos padres de sono, enurese
noturna e regresso no desenvolvimento
so comuns depois de uma internao 2,3.
Tais mudanas so mais evidentes com
crianas entre trs e quatro anos 1 . A
quebra na rotina da vida dos pais da criana tambm menor com a cirurgia
CAPTULO 38
547
ambulatorial. Do ponto de vista mdico,

os procedimentos ambulatoriais expem
menos os pacientes a adquirirem infeces, o que representa grande vantagem
para aquelas crianas imunodeprimidas ou
pacientes oncolgicos4.
Os critrios de julgamento da qualidade
do servio de cirurgia ambulatorial incluem: baixa morbidade ps-operatria, baixo nmero de pacientes que necessitam
de internao aps o procedimento e a alta
satisfao dos pais e da criana 2.
Alm de aspectos gerais, existem alguns princpios bsicos para a prtica da
cirurgia ambulatorial peditrica2:
1. Um plano integrado deve ser formulado devendo incluir pr-admisso, dia
da admisso e critrios e orientaes para
a alta, prevendo transferncia da unidade ambulatorial para a comunidade;
2. Crianas e pais devem ser preparados antes e durante o dia da admisso;
3. Pais ou responsveis devem ser informados preferencialmente por escrito;
4. Crianas devem ser admitidas na
unidade ambulatorial em reas exclusivas e no misturadas com pacientes internados;
5. A admisso e o acompanhamento
das crianas devem ser feitos por adultos qualificados, especialmente designados pela unidade ambulatorial, ficando
responsveis pelas crianas;
6. Somente pessoal com experincia em
pediatria e procedimentos ambulatoriais
deve lidar com as crianas;
7. A unidade deve estar organizada para
dar alta criana no mesmo dia;
8. Toda a unidade ambulatorial deve
estar dentro do contexto da criana;
9. O envolvimento com a criana deve
ser amigvel;
10. Para segurana e acompanhamento, documentao essencial deve ser completada antes da alta da criana.
OS PROCEDIMENTOS
Uma enorme variedade de procedimentos cirrgicos e no-cirrgicos pode
ser realizada em regime ambulatorial. Os
procedimentos preferenciais so aqueles
de pouca invaso, com sangramento mnimo, com durao normalmente inferior
a uma hora e dor ps-operatria controlada facilmente com analgsicos por via
oral.
Em outros captulos desta Parte (VIII),
os assuntos tratados envolvem procedimentos especializados em crianas. Os
mesmos procedimentos realizados por
cirurgies peditricos tambm o so por
cirurgies especialistas como, por exemplo, cirurgia urolgica (postectomia, orquiopexia).
Assim, os tipos de procedimentos realizados por cirurgies peditricos em regime ambulatorial ficam limitados (Tabela
38.1). De qualquer forma, a conduta para
o atendimento desses pacientes deve
obedecer a critrios gerais que sero aqui
Tabela 38.1
Cirurgia Peditrica Ambulatorial
Herniorrafia inguinal
Herniorrafia epigstrica
Herniorrafia umbilical
Correo de hidrocele
Orquidopexia
Postectomia
Circunciso
Liberao de adeso prepucial
Hipospadia
Exrese de tumoraes superficiais
Obs: Outros procedimentos peditricos esto
apresentados por especialidade em outros
captulos desta Parte (VIII).
548
CAPTULO 38
abordados, ficando os critrios especficos das especialidades para os outros

captulos desta Parte (VIII).
AVALIAO E P REPARO
PR-OPERATRIO
O preparo do paciente peditrico um
processo complexo porque muitas pessoas
esto envolvidas. Os pais de criana com
menos de um ano, sem experincia prvia, so aqueles mais ansiosos5.
O processo de admisso na unidade
ambulatorial deve ser facilitado, diminuindo o estresse da criana e dos pais.
Uma avaliao pr-anestsica nos dias
que precedem a cirurgia de fundamental importncia, procurando o anestesiologista obter quantidade e qualidade nas
informaes, o que proporcionar muitas
vantagens para o paciente e para a famlia, diminuindo o nmero de cancelamentos.
Um importante fator para reduzir a
ansiedade da criana dirigir-se diretamente a ela na entrevista, tornando-a o
foco maior da ateno. Todas informaes
aos pais devem ser fornecidas de forma
clara e objetiva. Os questionrios por
telefone tm-se tornado popular nos EUA,
especialmente quando o paciente reside
distante da unidade ambulatorial 2,6.
O exame fsico deve ser realizado tanto
pelo anestesiologista como pelo cirurgio,
dando nfase aos problemas respiratrios
e cardiovasculares. A presena de infeco do trato respiratrio contra-indica a
realizao da cirurgia.
Os exames laboratoriais de rotina so
desnecessrios na maioria das crianas que
se apresentam para a cirurgia. Assim, eles
devem ficar limitados aos casos em que
clinicamente forem julgados necessrios
para o diagnstico ou acompanhamento de
alguma doena 7.
A maioria das crianas se encaixa bem
no modelo ambulatorial, porm, crianas
com doenas sistmicas bem controladas,
geralmente, tambm so candidatas, incluindo algumas classificadas como estado

fsico ASA III 8. Cuidados so necessrios quando a criana portadora de distrbios do metabolismo, porque h perigo de desenvolvimento de hipoglicemia
sintomtica. Similarmente, o controle glicmico pode ser difcil em pacientes com
diabetes insulino-dependente, o que pode
complicar as bases da cirurgia ambulatorial9.
Cardiopatias congnitas complexas so
sempre contra-indicaes de procedimentos ambulatoriais, mas crianas com leses cardacas pequenas e incompletas ou
cirurgicamente corrigidas e que esto
assintomticas podem ser aceitas, desde
que se faa a profilaxia de endocardite
bacteriana. O sopro cardaco um dilema comum em cirurgia peditrica ambulatorial. Ateno particular deve ser
dada s crianas com menos de um ano
com sopro cardaco, porque potencialmente
pode ser indicao de graves leses que
ainda no se manifestaram10.
As infeces respiratrias na infncia
so bastante comuns, e o seu manuseio
em regime ambulatorial difcil. estimado que 20% a 30% das crianas tm
coriza nasal em boa parte do ano11. Muitas
crianas possuem rinites sazonais ou os
sintomas so causados por adenides
infectadas perenes. O cancelamento do
procedimento nessas crianas pode no
conferir nenhum benefcio clnico. Por
outro lado, coriza nasal pode ser um
prdromo de infeco grave do trato respiratrio superior ou inferior, exantema
sbito ou at mesmo condio para desenvolvimento de meningite bacteriana. A
realizao de anestesia na presena de
infeco respiratria significativa pode
aumentar a incidncia de complicaes
respiratrias no perioperatrio ou psoperatrio, principalmente se for realizada intubao traqueal 12-14.
A idade mnima da criana para os
procedimentos ambulatoriais depende de
uma variedade de fatores, incluindo ida-
CAPTULO 38
549
de conceptual e facilidades da unidade

ambulatorial. Um neonato de termo pode
ser anestesiado para procedimentos de
pequeno porte se a unidade ambulatorial
dispuser de condies de pessoal e ambiental, inclusive disponibilidade de leito
hospitalar para os casos que for necessria a internao 2.
Os neonatos pr-termos ou crianas expr-termos no so candidatos para cirurgia ambulatorial porque so pacientes com
grandes probabilidades de complicaes,
como apnia ps-operatria e problemas
com o controle da temperatura corporal.
Alguns autores contra-indicam que se
realize procedimentos ambulatoriais em
crianas pr-termo com idade conceptual
inferior a 45 semanas15. A suscetibilidade
de crianas para a hipertermia maligna
tem sido contra-indicao prvia procedimentos ambulatoriais, porm uma
reviso de hipertermia maligna concluiu
que no h contra-indicao para tal 16,
desde que se utilizem tcnicas adequadas
e o paciente permanea por mais tempo
na unidade ambulatorial. Na dvida, a

internao se impe.
A Tabela 38.2 apresenta alguns critrios de excluso.
Uma cuidadosa preparao psicolgica da criana essencial e deve ser realizada antes da admisso na unidade
ambulatorial. A fragilidade fsica, o pouco conhecimento e a baixa experincia de
vida fazem com que suportem muito pouco
as mudanas de ambiente e das pessoas.
O momento da separao muito
traumatizante tanto para as crianas como
para os pais, e as crianas entre um e
quatro anos tm maior dificuldade em
aceitar essa separao. Tal problema diminui com as crianas entre sete e oito
anos 1 .
Muitos centros tm encorajado as crianas e os pais a participar de um programa de pr-admisso, do qual fazem
parte livros interativos, jogos de simulao, apresentaes em vdeo e at mesmo uma visita unidade ambulatorial, para
familiarizar, principalmente as crianas,
Tabela 38.2
Critrios de Excluso
Idade e estado fsico
Prematuros com idade conceptual menor que 45 semanas
Controle inadequado de doena sistmica
Infeco bacteriana ou viral ativa
Cardiopatia congnita
Sopro sistlico no investigado
Diabetes mellitus
Anemia falciforme
Cirurgia e anestesia
Procedimentos traumticos prolongados
Risco de excessiva hemorragia ps-operatria
Abertura da cavidade abdominal
Dificuldade respiratria
Apnia do sono
Susceptibilidade hipertermia maligna
Dor de difcil controle
Social
Pais incapazes ou relutantes em cuidar da criana
Inadequadas condies da residncia
No possui telefone
Inadequado meio de transporte
Longa distncia da unidade ambulatorial
550
CAPTULO 38
com o ambiente e com as pessoas que

nela trabalham. Esse programa tem demonstrado benefcio do ponto de vista
comportamental dessas crianas 17.
As cirurgias ambulatoriais, pelas circunstncias sociais, podem no ser a
melhor forma para todas as crianas e
seus familiares. Pais extremamente ansiosos, pais solteiros, famlias sem nvel
socioeconmico adequado ou numerosas
podem ser incapazes de cooperar com a
criana no seu retorno ao lar aps a cirurgia 4.
Uma preocupao muito importante do
perodo pr-operatrio o jejum. Quando este prolongado pode haver, por parte
da criana, irritabilidade, falta de cooperao e at mesmo hipoglicemia significativa em alguns pacientes. interessante,
como alguns estudos tm demonstrado que
os pais tambm permanecem em jejum
prolongado, acompanhando seus filhos18.
A liberao do jejum pr-operatrio,
particularmente para lquidos sem resduos,
est agora bem estabelecida:
seis horas para slidos e leite (incluindo frmulas);
quatro horas para refeies leves;
duas a trs horas para lquidos sem
resduos (incluindo gua, isotnicos, ch
preto e caf).
Com isso, melhora-se o comportamento
per-operatrio e minimizam-se os riscos
de hipoglicemia sem aumentar os riscos de
aspirao pulmonar 19.
TCNICAS ANESTSICAS
Mesmo com o advento de agentes
anestsicos modernos, a anestesia geral
prolongada est associada recuperao
demorada e complicaes, como nusea
e vmitos, que aumentam o nmero de
internaes. Por estas razes muitos servios de cirurgia ambulatorial sugerem que
os procedimentos no ultrapassem uma
hora de durao. No entanto, os melhores indicadores so a recuperao e a

evoluo do paciente na unidade ambulatorial.
Os problemas associados intubao traqueal, principalmente em crianas maiores, como o estridor ps-operatrio pode ocorrer mesmo em procedimentos curtos. O desenvolvimento de
tubos traqueais com bales de baixa presso, tem reduzido o edema da mucosa
traqueal, diminuindo essa complicao. A
mscara larngea uma excelente opo
para evitar a intubao traqueal quando
o procedimento assim permitir4.
Neste item as tcnicas anestsicas
sero descritas isoladamente, entretanto,
sempre necessrio considerar tcnicas
combinadas como anestesia geral e locorregional aproveitando o efeito sinrgico
das duas, especialmente no que diz respeito profilaxia e ao controle da dor psoperatria.
No passado, a medicao pr-anestsica (MPA) no era usada rotineiramente nos casos de procedimentos ambulatoriais, porque os medicamentos utilizados
provocavam excessiva sedao ps-operatria, nusea e vmitos, principalmente os opiides20.
Alguns autores preconizam que uma
boa preparao psicolgica da criana e
a presena dos pais na induo anestsica
superior MPA9,21,22. Porm, importante a identificao de pais extremamente
ansiosos porque eles podem transmitir essa
ansiedade excessiva para a criana durante o perodo de induo 23.
Como nem todas as crianas so tranqilas e serenas, a MPA atualmente temse mostrado muito eficiente. O midazolam
tem sido a droga mais utilizada. A excelente sedao, sem o prolongamento da
recuperao anestsica, faz dele o me-
CAPTULO 38
551
dicamento de escolha. A administrao por

via oral a mais empregada em pediatria. O uso de xaropes com um veculo
doce bem aceitvel pela criana, j que
o midazolam muito amargo. Na dose de
0,5mg.kg-1, a criana fica calma e cooperativa em 10 a 30 minutos 24 . Porm
alguns trabalhos tm demonstrado que
altas doses (0,75mg.kg-1) podem prolongar a recuperao e produzir agitao psoperatria 25. Outras vias de administrao tm sido descritas, como a via retal
ou nasal 25-27, mas elas esto restritas a
alguns casos porque causam desprazer,
irritao e prurido nasal28.
Os anticolinrgicos tm ainda sido
usados como MPA para procedimentos
ambulatoriais, principalmente antes da
induo inalatria em crianas pequenas.
A atropina por via oral na dose de 40g.kg-1
pode ser administrada. Em crianas maiores a MPA nem sempre necessria por
no ter demonstrado melhora nas condies de induo29.
Anestesia Cutnea para
Venopuno
Desde a introduo de preparados de
anestsicos locais para anestesia da pele,
a diminuio da dor para a venopuno
tornou-se realidade e aumentou o nmero de indues venosas em pacientes
peditricos ambulatoriais. Em recente
reviso foram avaliados dois desses produtos que so o gel de tetracana (Ametop)
e a mistura euttica de lidocana e prilocana (EMLA). O gel de tetracana mostrou-se mais eficaz que a EMLA, pois sua
latncia menor e produz menos vasoconstrio 30.
crianas com acesso venoso difcil. O uso

de mscaras transparentes e com fragrncias de guloseimas torna a tcnica mais
aceitvel pela criana 2.
O agente inalatrio ideal para as crianas aquele que no irrita as vias areas,
tem rpida induo e recuperao, possui estabilidade cardiovascular, pouco
metabolizado, estvel em cal sodada,
no excita o sistema nervoso central e
antiemtico31.
O halotano por muito tempo foi o mais
utilizado e recomendado para a induo
inalatria em crianas. Recentemente,
com a introduo do sevoflurano na prtica clnica isso tem mudado. Por ser,
principalmente, um agente com odor menos
desagradvel, no irritante para as vias
areas, apresentar induo rpida, despertar e recuperao precoces com efeitos
cardiovasculares pouco pronunciados, o
sevoflurano tem-se tornado o agente de
primeira escolha na induo inalatria
peditrica. recomendado uma alta concentrao inspirada, ao invs de concentraes crescentes, para que a induo
seja breve, sem tosse ou laringoespasmo
e com diminuio dos movimentos involuntrios. Concentrao a 8% bem tolerada pela criana. J foi descrito um caso
de bloqueio cardaco completo durante uma
induo lenta com sevoflurano em uma
criana que j tinha um distrbio prvio
de conduo cardaca32. Quanto a velocidade de induo, estudos recentes mostram resultados conflitantes entre o sevoflurano e o halotano. Alguns acreditam que
a induo com sevoflurano mais rpida, outros porm concluram no haver
diferena no tempo da induo quando a
concentrao inalada de halotano pela criana for aumentada gradativamente 33-40.
Tcnicas de induo inalatria nas crianas
esto descritas no Captulo 14 Parte V.
Induo Inalatria
Induo Venosa
A induo inalatria a mais comum
em pediatria, principalmente naqueles
pacientes com fobia a venopuno e em
A induo venosa vem ganhando espao depois do advento de preparados de

552
CAPTULO 38
anestsicos locais para a pele. H algumas evidncias de que a induo venosa

provoca menos distrbios psicolgicos que
o mtodo inalatrio41. A escolha do agente
de induo tem recado entre o propofol
e o tiopental. Em crianas que no receberam MPA, altas doses de tiopental (56mg.kg -1) so necessrias para produzir
induo satisfatria. Comparado com o
propofol, o tiopental est associado a pequeno aumento no tempo da recuperao
inicial, mas em crianas menores de cinco anos os tempos so semelhantes 42.
O propofol possui caractersticas que
o tornam o hipntico de escolha em cirurgia ambulatorial. A induo suave
mesmo em pacientes sem MPA, usandose doses entre 2,5 a 4,0mg.kg -1 38,48,49 .
Essa dose pode ser reduzida com o uso
da medicao pr-anestsica 31. Ele um
hipntico muito mais efetivo que o tiopental
para abolir os reflexos das vias areas
altas, sendo ento de escolha para a insero de mscara larngea ou para facilitar a intubao traqueal quando o uso
de bloqueadores neuromusculares desnecessrio 45-47. Mesmo quando usado em
altas doses possui rpido despertar e curta
permanncia da criana na sala de recuperao 48 .
O grande inconveniente do propofol
a dor injeo, presente em 24% a 85%
dos casos49. Ela pode ser minimizada com
a administrao na veia antecubital ou
misturando lidocana (0,2mg.kg-1) imediatamente antes da sua administrao 50 .
Outro inconveniente, o surgimento de
movimentos involuntrios distnicos e
coreiformes. Esses movimentos incidem
entre 15% e 75% das vezes e coincidem
com o aparecimento de ondas delta no
EEG sugerindo que esses movimentos so
de origem subcortical e no esto associados atividade epiltica cortical. As
grandes doses de induo (5mg.kg-1) diminui essa incidncia 51.
A dose de induo em crianas entre
um e seis meses deve ser aumentada em
25%52. A induo com propofol comparada com a induo venosa do tiopental

ou a inalatria com halotano em lactentes
menores que um ms apresenta menor
morbidade45.
Os efeitos hemodinmicos do propofol
na criana foram estudados utilizando-se
o ecodoppler precordial. A resistncia
vascular e o ndice cardaco diminuem
entre 15-20% e 10-15%, respectivamente. A hipotenso arterial atribuda
vasodilatao, pela diminuio do tnus
simptico e a depresso da contratilidade
miocrdica 53,54. A induo com propofol
na criana diminui, com maior intensidade, a presso arterial mdia se comparado
com a induo com tiopental 55,56 . De
maneira particular, a hipotenso no
compensada com taquicardia, pelo contrrio, h uma reduo de 17% a 24% na
freqncia cardaca. Tal reduo deve-se
a provvel inibio do reflexo barorreceptor pelo propofol 57. Essa bradicardia
pode ser potencializada e se tornar muito perigosa, principalmente na criana, se
outra droga vagoltica, como os opiides
e a succinilcolina, for administrada em
associao com o propofol, ou se a cirurgia
provocar alta estimulao vagal, como na
correo do estrabismo, por exemplo58,59.
Essa bradicardia do propofol mais comum em crianas menores que dois anos
e a incidncia no dose-dependente31.
Manuteno da Anestesia
A manuteno anestsica com xido
nitroso, oxignio e agente anestsico
inalatrio, a mais utilizada em cirurgia
ambulatorial peditrica. A pequena diferena do coeficiente de solubilidade sangue/gs do isoflurano comparado com a
do halotano no resulta em diferena clnica no tempo de recuperao em procedimentos de pequeno porte (menos de uma
hora) tpico das unidades ambulatoriais11.
A manuteno com sevoflurano provoca despertar 33% mais rpido do que
CAPTULO 38
553
com o halotano, porm, a agitao no

despertar tambm maior com o sevoflurano 60. Problemas similares tm sido
descritos com a manuteno com o desflurano11. O sevoflurano degradado por
absorventes de gs carbnico, como a cal
sodada, produzindo o composto A, o qual
causa nefrotoxicidade em ratos. Em humanos, essa concentrao baixssima,
podendo tornar-se alta se houver aumento
da temperatura e diminuio do fluxo de
gases frescos 61,62 . Nos pacientes peditricos a produo de gs carbnico
menor que no adulto, havendo portanto
menor formao de composto A, mesmo
com baixos fluxos. Mesmo no havendo
nenhuma nefrotoxicidade atribuda diretamente ao composto A, aps a administrao de sevoflurano por um perodo
prolongado, a FDA recomenda que o fluxo
de gases no seja inferior a dois litros.
Quanto hipertermia maligna, j houve
relatos de casos com o uso de sevoflurano31.
Anestesia venosa total usando propofol
tem mostrado vantagens em alguns procedimentos peditricos ambulatoriais. A
farmacocintica do propofol diferente
nas crianas em relao aos adultos. O
volume de distribuio 50% maior e a
depurao o dobro em relao aos adultos. As conseqncias clnicas dessas
diferenas farmacocinticas so a alta
dose inicial, juntamente com alta taxa de
infuso contnua necessria para manter
a concentrao sangnea adequada63.
As crianas necessitam de dose de
infuso maiores que os adultos. A EC50
nas crianas 1,92mg.ml -1 e nos adultos
1,44g.ml-1 e os valores da EC95 so de
4,25g.ml -1 nas crianas contra 4,05mg.
ml-1 dos adultos. Essas taxas de infuso
so recomendadas para deixar 95% das
crianas imobilizadas sob estmulo nocivo. Essa tcnica muito utilizada para
procedimentos diagnsticos ou teraputicos
realizados fora do centro cirrgico, como:
tomografia computadorizada, ressonncia
nuclear magntica, radioterapia e vrios
procedimentos oncolgicos de pequeno

porte31. Para pacientes com alto risco de
vmitos no ps-operatrio, a manuteno
com propofol comparada com os agentes
inalatrios diminui significamente essa
incidncia, dando ao propofol a caracterstica de droga antiemtica 64. Porm, o
seu uso est associado a maior incidncia de reflexo oculocardaco se comparado com os halogenados65.
O uso de opiides de curta ou ultracurta durao para a manuteno da
anestesia tambm pode ser utilizado em
anestesia ambulatorial peditrica, porm
deve-se ressaltar que mesmo com essas
drogas mais recentes a incidncia de
nuseas e vmitos no perodo ps-operatrio tem sido elevado em algumas cirurgias, podendo postergar a alta na maioria das vezes.
Os opiides mais indicados para o uso
ambulatorial so o alfentanil e o remifentanil. O alfentanil um opiide de fcil
manuseio, pois possui breve perodo de
latncia, curta durao e pouco efeito
acumulativo. Na criana, ele possui meiavida de eliminao mais curta, em relao aos adultos. Alguns estudos mostram
valores conflitantes quanto ao volume de
distribuio e a depurao na criana
quando comparados com os adultos66,67.
Nos neonatos prematuros quando comparado com crianas mais velhas h aumento
no volume de distribuio e na meia-vida
de eliminao e reduo na depurao68,69.
J o remifentanil, sua farmacocintica na
criana entre dois e 12 anos muito semelhante dos adultos 63, porm, para
saber o seu verdadeiro papel na anestesia
peditrica, so necessrios maiores estudos70.
Manuteno das Vias Areas
A mscara larngea tem transformado o manuseio das vias areas nos ltimos anos, proporcionando muitas vantagens para a anestesia ambulatorial peditrica71. Em mos experientes, a ms Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
554
CAPTULO 38
cara larngea, na maioria dos procedimentos, pode substituir a intubao traqueal.

Algumas mscaras larngeas modificadas
permitem o uso em procedimentos na
cabea e pescoo, correo de estrabismo, adenoamigdalectomias e cirurgias
odontolgicas. Estudos recentes mostram
que o uso da mscara no provoca contaminao das vias areas por sangue ou
secreo 72 .
O propofol o anestsico venoso de
escolha para insero da mscara larngea 73. O uso do tiopental no recomendado por no abolir de maneira eficaz os
reflexos larngeos. A alternativa a insero da mscara larngea sob anestesia
inalatria profunda.
O momento de remoo da mscara
larngea em crianas controverso. Alguns autores dizem que a sua retirada em
plano anestsico, em todas as situaes,
diminui as complicaes, j outros autores recomendam que, em situaes onde
h sangue na cavidade oral, se retire a
mscara somente com a criana bem
desperta.
Reposio de Lquidos
Os procedimentos ambulatoriais peditricos, usualmente, no so procedimentos com perda significativa de fluidos, e
a desidratao perioperatria incomum.
Porm, em algumas situaes a hidratao
perioperatria importante, como: crianas
com jejum prolongado, procedimentos
associados a alta taxa de nusea e vmitos no ps-operatrio e procedimentos
com alto risco de hemorragia peroperatria.
Solues salinas balanceadas so as
mais apropriadas para reposio hdrica
na maioria das situaes. Solues glicosadas no so administradas rotineiramente, pelo fato de a incidncia de hipoglicemia nos pacientes ambulatoriais peditricos ser menor que 1% 74.
A hidratao deve ser adequada evitando com isso que a realimentao seja
um fator imperativo para a alta da unidade ambulatorial75.
Anestesia Locorregional
A anestesia locorregional vem sendo
bastante difundida na anestesia peditrica.
A sua associao com anestesia geral
venosa e/ou inalatria promove menor
consumo de anestsicos, despertar precoce, curto perodo de tempo na sala de
recuperao ps-anestsica e maior conforto para a criana no perodo ps-operatrio. A anestesia locorregional nunca
deve ser descartada, qualquer que seja a
tcnica anestsica escolhida. Ela deve
fazer parte da analgesia multimodal para
o ps-operatrio.
Anestesia Local
O uso de anestesia local no per-operatrio tem muitas vantagens, incluindo
baixo consumo de anestsico geral, diminuio na necessidade de opiides e excelente analgesia ps-operatria.
No contexto de cirurgia ambulatorial,
a escolha da tcnica para a anestesia local
deve ser de fcil e rpida realizao com
o mnimo de efeitos colaterais, especialmente com a funo motora, permitindo
deambulao precoce.
Anestesia Tpica
Cremes com anestsicos locais, em
particular a mistura euttica de anestsicos
locais (EMLA), tm sido usados como tcnica anestsica nica em aderncias prepuciais76. Pomadas de lidocana so utilizadas
para analgesia aps postectomias77.
Os pais podem continuar utilizando em
casa essas tcnicas de anestesia tpica
aps alta da criana.
CAPTULO 38
555
Infiltrao
A infiltrao com anestsico local da
ferida cirrgica uma forma simples e
muito efetiva de analgesia que no pode
ser esquecida na cirurgia ambulatorial
peditrica. Alm da associao com a
anestesia geral, em crianas maiores podese realizar procedimentos de superfcie
somente sob anestesia infiltrativa. O
concomitante uso de cremes anestsicos
antes da infiltrao, aquecimento do anestsico local, agulhas finas e injeo lenta
diminuem o desconforto da infiltrao.
Bloqueio de Nervos Perifricos
Uma grande variedade de bloqueios
perifricos pode ser utilizada em procedimentos ambulatoriais peditricos, mas na
prtica apenas alguns deles so utilizados
com certa freqncia. Quanto escolha
do anestsico local, opta-se pela bupivacana por promover maior tempo de
analgesia. A ropivacana tambm uma
opo.
Bloqueio do Nervo Peniano
Este bloqueio utilizado para postectomias, pequenas hipospadias e outros
procedimentos penianos. Duas tcnicas
so descritas: a mediana e a paramediana78. A tcnica mediana est associada maior incidncia de falha, perfurao da veia dorsal peniana com formao de hematoma e compresso vascular, podendo at ocorrer reas de isquemia e injeo intravascular de anestsico local 79 . Estes problemas so menos
freqentes com a tcnica paramediana, na
qual duas injees so realizadas. A simples infiltrao subcutnea ao redor do
pnis tambm tem mostrado timos resultados sem complicaes significantes80,
porm, h maior suplementao de anal-
gsicos aps a operao em comparao

com os pacientes que receberam o bloqueio do nervo peniano61.
Bloqueio dos Nervos Ileoinguinal e
leo-hipogstrico
So bloqueios efetivos para analgesia
em herniorrafias inguinais e orquidopexias.
Alguns estudos mostram que, em herniorrafias inguinais, o bloqueio dos nervos
ileoinguinal e leo-hipogstrico mais a infiltrao da inciso cirrgica demonstrou
similar analgesia se comparado com o
bloqueio peridural caudal 58.
O momento para a realizao do bloqueio para fornecer melhor analgesia psoperatria controverso. Alguns autores
preconizam que o bloqueio seja realizado pelo anestesiologista via percutnea antes da cirurgia, outros afirmam que o cirurgio que deve realizar o bloqueio por
viso direta durante o operao 81. Para
orquiopexia, alm do bloqueio do ileoinguinal e leo-hipogstrico a infiltrao com
anestsico local do escroto deve ser realizada, pois a parte inferior do mesmo
inervada pelo nervo pudendo. O bloqueio
do nervo femoral pode ocorrer se a injeo do anestsico local for muito prxima do ligamento inguinal, podendo resultar fraqueza nas pernas e disfuno
motora do membro inferior82. Dependendo
da extenso da inciso cirrgica, necessrio o bloqueio do nervo genitofemoral
que est localizado em justaposio com
o pbis 82.
A idade no uma contra-indicao
de bloqueio do plexo braquial. Em geral,
as crianas conscientes no cooperam
realizao de um bloqueio do plexo braquial, necessitando ento de sedao ou
anestesia geral. A incidncia de falhas ou
bloqueio parcial, to comum nos adultos,
556
CAPTULO 38
menor na criana. O risco de dano

neurolgico, temporrio ou permanente,
aps o bloqueio desconhecido na criana 83-85 .
Existem muitas vias de acesso ao plexo
braquial, como a via perivascular axilar,
a interescalnica ou a subclvia. Porm,
para a criana em regime ambulatorial, a
via perivascular axilar a de escolha,
porque apresenta menor nmero de complicaes, sendo muito bem indicada at
para neonatos 86. Por essa via, o plexo nas
crianas bem superficial, sendo comum
a falha do bloqueio por puno muito profunda. O ponto de referncia a artria
axilar que no deve ser puncionada pelo
risco de ocorrer ocluso da mesma por
hematoma, injeo subendotelial ou disseco 87-90. O anestsico local utilizado
deve ser a bupivacana em concentraes
de at 0,25% para se evitar bloqueio motor
prolongado, promovendo at 10 horas de
analgesia. O volume de anestsico calculado de acordo com o peso da criana
variando em torno de 0,5ml.kg-1 91, porm
a dose total pode ser limitada se ultrapassar a dose txica do anestsico local.
O bloqueio do plexo braquial mais
utilizado para cirurgias ortopdicas, entretanto, alguns procedimentos podem ser
feitos por cirurgies peditricos (lipomas,
enxertos, fstulas).
Bloqueio Peridural Caudal
O bloqueio peridural caudal tambm
pode ser utilizado em procedimentos
ambulatoriais, proporcionando excelente
analgesia, especialmente para operaes
abaixo do umbigo, e as hrnias inguinais,
orquiopexias, postectomias e hidroceles
somam 85% do total das indicaes. A
fraqueza dos membros inferiores pode ser
minimizada utilizando-se anestsicos locais
com baixa concentrao, por exemplo,
bupivacana 0,125% associado epinefrina 1:200.000 2. Alguns estudos tm de-
monstrado que a reteno urinria no

um problema significante aps bloqueio
caudal ambulatorial 2,92.
A adio de morfina ao anestsico
local na dose de 30 a 40g.kg -1 no bloqueio sacral com intuito de prolongar a
analgesia ps-operatria, no tem sido
muito aceita em regime ambulatorial. Alm
de aumentar as chances de reteno
urinria, prurido, nusea e vmitos, a
depresso respiratria uma complicao
em potencial, e mesmo que alguns autores no tenham encontrado dados significativos da sua ocorrncia, a observao
da criana por 24 horas no deve ser
dispensada. Recentemente, o uso de
antagonistas NMDA (cetamina 0,5mg.kg-1)
e antagonistas alfa-2 (clonidina 1 a
2mg.kg -1) associados ao anestsico local
prolonga em at quatro vezes a durao
da analgesia93. possvel utilizar essas
drogas em regime ambulatorial porque no
esto associadas com efeitos cardiocirculatrios, sedao ou distrbios psicolgicos.
PS - OPERATRIO
Aps a cirurgia, a criana deve ser
admitida em sala de recuperao totalmente equipada e com profissionais experientes. Em alguns casos a permanncia na sala de recuperao ps-anestsica
1 (SRPA1) pode ser dispensada passando para a SRPA2, onde o paciente j
estar na fase III de recuperao.
Embora o momento da transferncia
da criana para SRPA2 seja deciso bastante intuitiva, deve-se utilizar ndices de
recuperao para avaliar o retorno dos
reflexos de proteo das vias areas, o
nvel de conscincia e os movimentos dos
membros 94, conforme descritos no Captulo 21 Parte VI.
Antiinflamatrios No-hormonais e
Paracetamol
Os antiinflamatrios no-hormonais
(AINH) so drogas de grande eficcia no
CAPTULO 38
557
controle da dor ps-operatria. Eles possuem muitas vantagens, dentre elas: analgesia segura, mnimo efeito sedativo e
desprovidos de efeito emtico. A idade
mnima para o uso do AINH geralmente
um ano, mas alguns centros utilizam em
crianas de at seis meses95. A administrao precoce de AINH por via retal ou
venosa, logo aps a induo anestsica,
otimiza a analgesia ps-operatria.
O aumento da hemorragia ps-operatria ocasionado por inibio da funo
plaquetria ocasionado pelo AINH um
assunto bastante controverso. Alguns
estudos mostram um aumento na incidncia de hematoma em crianas que usaram diclofenaco96, mas isso no tem sido
confirmado em outros estudos97 e a maioria dos anestesiologistas peditricos esto
satisfeitos com a uso de AINH 98. Cuidado especial deve ser dado s crianas
com histria prvia de sangramento noesclarecido.
Outra grande controvrsia o uso de
AINH em crianas asmticas. A maioria das crianas asmticas no sensvel aos AINH, este problema mais comum nos adultos, em que 5% a 10% da
populao asmtica sensvel aos AINH99.
certo que no se deve usar AINH em
crianas com passado de sensibilidade aos
AINH, com plipos nasais, asma grave,
que necessitam de hospitalizao, especialmente aqueles que j necessitaram de
cuidados intensivos100.
O risco-benefcio dos AINH deve ser
julgado com ateno pelos anestesiologistas levando em considerao sua experincia pessoal.
O uso do paracetamol para o controle da dor ps-operatria muito difundido em cirurgia ambulatorial peditrica. Uma
dose oral de 20mg.kg-1 no pr-operatrio
apropriado, mas altas doses (mais de
40mg.kg-1) so necessrias se a via retal
for a escolhida, porque a mucosa retal
apresenta pobre e irregular absoro do
paracetamol 101.
Opiides
O uso rotineiro de opiides de longa
durao para cirurgia ambulatorial em
crianas inapropriado, pois associado com alta morbidade, sedao excessiva e vmitos ps-operatrios.
Se a operao necessitar realmente o
uso de analgesia ps-operatria com
opiides, o carter ambulatorial do procedimento deve ser revisto. No entanto,
para algumas crianas ambulatoriais, uma
pequena dose de opiide pode ser eficaz
para o rpido controle da dor ps operatria se o AINH e a tcnica de anestesia
local foram insuficientes. Fentanil at
2g.kg -1 , por via venosa, ou codena
1mg.kg -1, por via oral, retal ou, muito raramente, muscular so teis.
Nusea e Vmitos
A nusea e os vmitos no ps-operatrio so os maiores problemas da cirurgia ambulatorial peditrica, sendo na
maioria das vezes causa de internao.
Reconhecer o risco de a criana ter
nusea e vmitos essencial para tratamento deste difcil problema. Alguns fatores esto associados com o aumento de
mese no ps-operatrio, dentre eles: idade, sexo, histria prvia ou enjo de movimento. Os pacientes peditricos tm
maior incidncia de nusea e vmitos no
ps-operatrio que os adultos, sendo a
faixa etria dos escolares a de maior incidncia (34-50%) e os lactentes a mais
baixa (5%)102. No que diz respeito idade,
as meninas maiores de 13 anos esto mais
propensas a desenvolver a emese no psoperatrio. O risco de emese tambm aumenta quanto mais longa for a cirurgia e
a anestesia, provavelmente devido ao
acmulo de agentes anestsicos emetognicos 103,104 .
Existem algumas condutas para minimizar esta incidncia. As estratgias in Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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CAPTULO 38
cluem: evitar o jejum pr-operatrio prolongado, boa hidratao no per-operatrio,

desencorajar a alimentao oral precoce
e cuidado com a mobilizao excessiva105.
A MPA com midazolam tambm reduz a
incidncia de nusea e vmitos do psoperatrio.
Referente tcnica anestsica, devese evitar agentes conhecidamente emticos,
particularmente os opiides. O efeito
emtico do xido nitroso controverso.
Alguns estudos mostram aumento das
nuseas e dos vmitos no ps-operatrio106
e outros mostram que no existe aumento da emese 107. Na anestesia geral venosa
total com propofol tem sido demonstrado
que h associao com baixa incidncia
de nusea e vmitos mesmo em procedimentos de alto risco 64.
A rotina profiltica antiemtica no
necessria para todos os pacientes ambulatoriais peditricos, mas deve ser usada em todos os casos de alto risco para
nusea e vmitos. Muitos antiemticos tradicionais, como a metoclopramida e os
fenotiazdicos, so desaprovados na prtica da cirurgia ambulatorial peditrica, seja
pela baixa eficcia ou por provocarem
efeitos colaterais inaceitveis, como excessiva sedao ou liberao extrapiramidal.
O droperidol em baixas doses (20g.kg-1)
tem sido utilizado para diminuir a incidncia de nusea e vmitos, no entanto prolonga o tempo de permanncia hospitalar.
Os glicocorticides, dexametasona e
metilprednisolona, exercem efeito antiemtico cujo mecanismo de ao ainda
desconhecido. A dexametasona na dose
de 1mg.kg -1 (dose mxima de 25mg)
eficaz para reduzir vmitos em crianas
aps amigdalectomias 103.
Mais recentemente, antagonistas 5-HT3
tem sido mais utilizados na prtica ambulatorial peditrica mostrando bons resultados. O ondansetron na dose de 0,05 a
0,15mg.kg -1 por via venosa eficaz na
preveno de nusea e vmitos no ps-
operatrio 108,109 . Dentre as vantagens

desse grupo de drogas, pode-se ressaltar
que elas so desprovidas de efeitos sedativos e da liberao extrapiramidal. O
principal efeito colateral e a reao de
hipersensibilidade108. Outra desvantagem
ainda o seu alto custo fazendo dela uma
droga de pouco uso clnico109.
CRITRIOS ESPECFICOS DE ALTA

Alm dos critrios gerais de recuperao e alta (Parte VI) existem algumas
particularidades especficas da criana que
devem ser consideradas antes da alta
(Tabela 38.3).
O momento apropriado para a alta da
criana depende de fatores anestsicos,
cirrgicos e sociais, alm de adequado
controle das complicaes do ps-operatrio.
Deve-se ter preocupao especial para
os sinais de estridor ps-extubao, particularmente em crianas com menos de
cinco anos. Alguns autores recomendam
que todas as crianas que foram intubadas
devem permanecer pelo menos duas horas na unidade ambulatorial antes da
alta 110 .
O bloqueio motor prolongado dos membros inferiores aps anestesia sacral ou,
ocasionalmente, aps bloqueio inguinal, no
exclui alta dos lactentes ou crianas menores, mas pode atrasar o retorno ao lar
das crianas maiores.
Outro critrio de alta de cirurgia ambulatorial peditrica, o de que as crianas
devem tolerar a ingesto de lquidos, porm estudos mostram que mesmo que a
criana no tenha ingerido nenhum lquido, no h motivos para postergar a alta,
caso a hidratao venosa no per-operatrio tenha sido adequada 111,112.
Alguns protocolos de alta preconizam
que a criana urine antes da alta, particularmente se elas receberam bloqueio
caudal, porm estudos comparando o in-
CAPTULO 38
559
Tabela 38.3
Critrios de Alta
Sinais vitais e nvel de conscincia normais para a idade e de acordo com as condies properatrias
Reflexos protetores das vias areas presentes
Sem ocorrncia de complicaes per-operatrias importantes
Sem complicaes cirrgicas
Nusea e vmito ausentes ou controladas
Dor ausente ou controlada
Deambulao apropriada para a idade
Instrues verbais e por escrito para o ps-operatrio
Locomoo para casa em veculo prprio (com dois acompanhantes) ou txi.
tervalo de tempo de no-mico entre o

bloqueio sacral e o inguinal so idnticos,
no havendo casos de reteno urinria
em ambos os grupos113. Ento, com relao anestesia at razovel dar alta
para as crianas que no urinaram, mas
a insistncia do cirurgio nessa regra deve
ser respeitada, principalmente em procedimentos penianos.
A dor ps-operatria, caso ela ocorra, deve ser controlada antes da alta e o
seguimento deve ser feito em casa com
analgsicos administrados de preferncia
por via oral. O uso de tcnicas que incluam bloqueios de nervos perifricos,
infiltrao da ferida cirrgica e uso de
AINH, no devem ser descartados pelo
anestesiologista. Os pais devem ser orientados para seguir a prescrio mdica
em seu lar, administrando os analgsicos
antes que a criana sinta-se desconfortvel114. Dependendo do procedimento fundamental que os analgsicos prescritos sejam administrados de horrio, at
mesmo, em alguns casos, trs dias aps
a cirurgia.
Antes de a criana ser liberada, os pais
devem receber informaes verbais e
escritas sobre os cuidados com a mesma
aps a operao, principalmente sobre a
medicao analgsica, a dieta e o retorno

s atividades normais, como a volta escola. Um nmero para contato telefnico
deve ser deixado com os pais para que os
mesmos avisem se ocorrer alguma complicao, como dor ps-operatria, vmitos ou outra complicao cirrgica115.
Ocasionalmente, aps o procedimento ambulatorial, complicaes inesperadas
podem necessitar de admisso hospitalar.
A possibilidade de ocorrer uma eventual
internao deve ser sempre discutida com
os pais antes do procedimento, para que
no haja motivos de incertezas e insegurana. Dentre as causas mais comuns
para a internao esto os vmitos, a dor
e o estridor ps-extubao.
REFERNCIAS
01. Astfalk W, Schweizer P Pediatric Surgery,
Surgery; Philadelphia, 1st Ed, WB Saunders,
1997;251-259
03. Scaife JM, Johnstone JM Psychological
Aspects of Daycare Surgery for Children, em:
Healy TE Anaesthesia for Day Case Surgery,
London: Bailliere Tindal, 1990;750-779
560
CAPTULO 38
04. Brown TCK, Wyres RL, McDougall RJ

J Anaesth, 1999;83:65-77
19. Phillips S, Daborn AK, Hatch DJ Preoperative fasting for paediatric anaesthesia. Br
J Anaesth, 1994;73:529-536
05. Liu LM, Cote CJ, Goudsouzian NG et al

Life threatening apnea in infants recovering from
anesthesia. Anesthesiology, 1983;59:506-510
20. Steward DJ Anaesthesia for paediatric

outpatient. Can Anaesth Soc J, 1980;27:412-416
06. Patel RI, Hannallah RS Preoperative

screening for pediatric ambulatory surgery:
evaluation of a telephone questionnaire method.
Anesth Analg, 1992;75:258-261
07. Hannallah RS Preoperative investigations.
Paediatr Anaesth, 1995;5:325-329
08. Berry FA Preemptive analgesia for postop
pain. Paediatr Anaesth, 1998;8:187-188
09. Arthur DS, Morton NS, Fyfe AH Patient
Selection, Assessment and Preoperative, em:
Surgery. Oxford: Oxford University, 1994;10-20
10. McEwan AI, Bingham R, Circh M The
preoperative management of the child with a heart
murmur. Paediatr Anaesth, 1995;5:151-156
11. Hannallah RS Anaesthetic considerations
for paediatric ambulatory surgery. Ambulatory
Surg, 1997;5:52-59
12. Van der Walt J Anaesthesia in children with
viral respiratory tract infections. Paediatr
Anaesth, 1995;5:257-262
13. Liu LM, Ryan JF, Cote CJ Influence of
upper respiratory infection on critical incidents
in children under anaesthesia. 9th Ed, World
Congress of Anesthesiologists, 1988;2;A0786
14. Cohen MM, Cameron CB Should you
cancel the operation when a child has an upper
respiratory tract infection? Anesth Analg,
1991;72:282-288
21. Baines D, Overton JH Parenteral presence

at induction of anaesthesia: a survey of NSW
hospitals and tertiary paediatric hospitals in
Australia. Anaesth Intensive Care, 1995;
23:191-195
22. Hannallah RS Pediatric ambulatory anesthesia: role of parents. J Clin Anesth, 1995;
7:597-599
23. Bevan JC, Johnston C, Halg MJ Preoperative parental anxiety predicts behavioural
and emotional responses to induction of
anaesthesia in children. Can J Anaesth,
1990;37:177-182
24. Parnis JJ, Foale JA, Van der Walt JH et al
Oral midazolam is an effective premedication for children having day stay anaesthesia. Anaesth Intensive Care, 1997;20:9-14
25. Cray SH, Dixon JL, Heard CM et al Oral
midazolam premedication for paediatric day case
patients. Paediatr Anaesth, 1996;6:265-270
26. Davis PJ, McGowan FX, Tome JA Preanesthetic medication with intranasal midazolam
for brief pediatric surgical procedures: effect
on recovery and hospital discharge times.
27. De Jong PC, Verbung MP Comparison of
rectal to intramuscular administration of
midazolam and atropine for premedication in
32:485-489
15. Cote CJ, Zaslovsky A, Downes JJ et al

Postoperative apnea in former preterm infants
after inguinal herniorrhaphy. Anesthesiology,
1995;82:809-822
28. Landsman IS, Davis PJ Pharmacologic and

Physiologic Paediatric Considerations, em:
Surgery. 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders,
1997;541-558
16. Yentis SM, Levine MF, Hartley EJ Should

all children with suspected or confirmed MH
susceptibility be admitted after day surgery? A
10 year review. Anest Analg, 1992;75:345-350
29. Weldon BC, Watcha MF, White PF Oral

midazolam in children effect of time and
adjunctive therapy. Anesth Analg, 1992;
75:51-55
17. Margolis JO, Ginsberg B, Dear GD et al

Paediatric preoperative teaching: effects at
induction and postoperatively. Paediatr Anaesth,
1998;8:17-23
30. Freeman JA, Doyle E, Ng TI et al Topical

anaesthesia of the skin: a review. Paediatr
Anaesth, 1993;3:129-138
18. Vessey JA, Bogetz MS, Caserza CH et al

Parental upset associated with participation
in induction of anaesthesia in children. Can
J Anaesth, 1994;41:276-280
31. Aun CST New I.V. agents. Br J Anaesth,

1999;83:29-41
32. Hickey PR, Hansen DD Fentanyl and
sufentanil-oxygen-pancuronium anesthesia for
CAPTULO 38
561
cardiac surgery in infants. Anesth Analg,

1984;63:117-124
33. Aun CST, Short SM, Leung DHY et al
Induction dose-response of propofol in
umpremedicated children. Br J Anaesth,
1992;68:64-67
34. Beskow A, Werner O, Westin P Intravenous
induction of general anaesthesia with eltanolone
in children 6-15 years of age. Acta Anaesthesiol
Scand, 1997;41:242-247
35. Concas A, Santoro G, Serra M et al
Neurochemical action of the general anaesthetic
propofol on the chloride ion channel coupled
with GABAA receptors. Brain Res, 1991;
542:225-232
36. Friesen RH, Morrison JE The role of
ketamine in the current practice of paediatric
anaesthesia. Paediatr Anaesth, 1994;4:79-82
37. Harling DW, Harrison DA, Dorman T et al
A comparison of thiopentone/isoflurane
anaesthesia vs propofol infusion in children
having repeat minor haematological procedures. Paediatr Anaesth, 1997;7:19-23
38. MacIntyre PA, Sury MRJ Is propofol
infusion better than inhalational anesthesia for
paediatric MRI? Anaesthesia, 1996;51:517
39. Marsh B, White M, Morton N et al
Pharmacokinetic model driven infusion of
propofol in children. Br J Anaesth, 1991;
67:41-48
40. Moore WJ, Underwood S, Davy H Propofol
as sole agent for paediatric day-case dental
surgery. Anaesthesia, 1994;49:811-813
41. Kotiniemi LH, Ryhanen PT Behavioural
changes and childrens memories after intravenous inhalation and rectal induction of
anaesthesia. Paediatr Anaesth, 1996;6:201-207
42. William PJ, Bailey PM Comparison of the
reinforced laryngeal mask airway and tracheal
intubation for adenotonsillectomy. Br J Anaesth,
1993;70:30-33
43. Morton NS, Johnstone G, White M Propofol in paediatric anaesthesia. Paediatr
Anaesth, 1992;2:89-97
46. Grubhofer G, Petcold R, Donner A et al

Facilitated tracheal intubation in infants: is
propofol a safe alternative to atracurium?
47. Martlew RA, Meakin G, Wadsworth R et
al Dose of propofol for laryngeal mask
airway insertion in children: effect of premedication with midazolam. Br J Anaesth,
1996;76:308-309
48. Runcie CJ, Mackenzie S, Arthur DS
Comparison of recovery from anesthesia
induced in children with propofol or thiopentone. Br J Anaesth, 1993;70:192-195
49. Morton NS, Johnston G, White M et al
Propofol in paediatric anaesthesia. Paediatr
Anaesth, 1992;2:89-97
50. Cameron E, Johnston G, Crofts S et al
Minimum effective dose of lignocaine to
prevent injection pain due to propofol in
children. Anaesthesia, 1992;47:604-606
51. Borgeat A, Dessibourg G, Popovic V et al
Propofol and spontaneous movements: an
EEG study. Anesthesiology, 1991;74:24-27
52. Borgeat A, Popovic V, Meier D et al
Comparison of propofol and thiopental/
halothane for short duration ENT surgical
procedures in children. Anesth Analg, 1990;
71:511-515
53. Boer F, Ros P, Bovill JG et al Effect of
propofol on peripheral vascular resistance
during cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth,
1990;65:184-189
54. Coeetzee A, Fourie P, Coetzee J et al
Effect of various propofol plasma concentrations on regional myorcardial contractility
and left ventricular after load. Anesth Analg,
1989;69:473-483
55. Aun CST, Sung RYT, OMeara ME et al
Cardiovascular effects of i.v. induction
in children: comparison between propofol
and thiopentone. Br J Anaesth, 1993;
70:647-653
44. Patel DK, Keeling PA, Newman GB et al

Induction dose of propofol in children. Anaesthesia, 1988;43:949-952
56. Morton MS, Wee M, Christie G et al

Propofol for induction of anaesthesia in
children. A comparison with thiopentone and
halothane inhalational induction. Anaesthesia.
1988;43:350-355
45. Schrum SF, Hannallah RS, Verghese PM et

al Comparison of propofol and thiopental
for rapid anesthesia induction in infants.
Anesth Analg, 1994;78:482-485
57. Cullen PM, Turtle M, Prys-Roberts C et al

Effect of propofol anesthesia on baroreflex
activity in humans. Anesth Analg, 1987;
66:1115-1120
562
CAPTULO 38
58. Snellen FT, Vanacker B, Aken HV Propofol-nitrous oxide versus thiopental sodiumisoflurane-nitrous oxide for strabismus surgery
in children. J Clin Anesth, 1993;5:37-41
59. Watcha MF, Simeon RM, White PF et al
Effect of propofol on the incidence of posto-perative vomiting after strabismus surgery
in pediatric outpatients. Anesthesiology,
1991;75:204-209
60. McKenzie AJ, Couchman KG, Pollock N
Propofol is a safe anaesthetic agent in
malignant hyperthermia susceptible patients.
Anaesth Intensive Care, 1992;20:165-168
61. Cook RJ, Sackett DL The number needed
to treat: a clinically useful meadure of treatment
effect. BMJ, 1995;310:452-454
62. Kern FH, Ungerleider RM, Jacobs JR et
al Computerized continuous infusion of
intravenous anesthetic drugs during pediatric cardiac surgery. Anesth Analg, 1991;
72:487-492
63. Morton NS TIVA in paediatric: advantages
and disavantages. Paediatr Anaesth, 1998;
8:189-194
64. Watcha MF, Simeon RM, White PF Effect
of propofol on the incidence of postoperative
vomiting after strabismus surgery in pediatric
outpatients. Anesthesiology, 1991;75:204-209
65. Tramer M, Moore A, McQuay H Prevention of vomiting after paediatric strabismus
surgery: a systemic review using the numbersneed-to-treat metod. Br J Anaesth, 1995;
75:556-561
66. Meistelman C, Saint-Maurice C, Lepaul MI
et al A comparison of alfentanil phamacokinectis in children and adults. Anesthesiology. 1987;66:13-16
67. Roure P, Jean N, Lecler AC et al Pharmacokinetics of alfentanil in children undergoing
surgery. Br J Anaesth, 1987;59:1437-1440
68. Davis PJ, Killian A, Stiller RL Pharmacokinetics of alfentanil in newborn premature
infants and older children. Dev Pharmacol
Ther, 1989;13:21-27
69. Marlow N, Weindling AM, Van Peer A et al
Alfentanil pharmacokinetics in preterm
infants. Arch Dis Child, 1990;65:349-351
70. Davis PJ, Ross A, Stiller RL et al Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized
children 2-12 years of age. Anesth Analg,
1995;80:S93
71. Haynes SR, Morton NS The LMA: a

review of its use in paediatric anaesthesia.
72. Goodwin AP, Ogg TW, Lamb WT The
reinforced LMA in dental day surgery. Ambulatory Surg, 1993;1:31-35
73. Scanlon P, Carey M, Power M et al
Response to LMA insertion after induction
of anaesthesia with propofol or thiopentone.
Can J Anaesth, 1993;40:816-818
74. Stuart JC, Morton NS A clinical audit of
day case surgery for children. J One-Day Surg,
1991;1:8-15
Should children drink liquids before discharge from ambulatory surgery? Anesthesiology, 1992;76:528
76. Mackinlay GA Save the prepuce painless
separation of preputial adhesions in the
outpatient clinic. BMJ, 1988;297:590-591
77. Tree-Trakern T, Piryavarapen S Postoperative pain relief for circumcision in children: a comparison among morphine, nerve
block and topical anesthesia. Anesthesiology,
1985;62:519-522
1994;38-53
79. Selinger K, Nation RL, Smith A Enzymatic
and chemical hydrolysis of remifentanil.
80. Broadman LM, Hannallah RS, Belman B et al
Post circumcision analgesia a prospective
evaluation of subcutaneous ring block of the
penis. Anesthesiology, 1987;67:399-402
81. Trotter C, Martin P, Youngson G A
comparison between ileioinguinal iliohypogastric nerve block performed by anaesthetist or surgeon for postoperative analgesia
after groin surgery in children. Paediatr Anaesth,
1995;5:363-367
J Anaesth, 1999;85:65-77
83. Cooper K, Kelley H, Carrithers J Perceptions of side-effects following axillary block
used for outpatient surgery. Reg Anesth,
1995;20:212-216
84. Pearce H, Lindsay D, Leslie K Axillary
brachial plexus block in two hundred conse-
CAPTULO 38
563
cutive patients. Anaesth Intensive Care,

1996;24:453-458
85. Urban MK, Urquhart RN Evaluation of
brachial plexus anesthesia for upper extremity
surgery. Reg Anesth, 1994;19:175-182
86. Murat I Regional Anaesthesia in the Newborn, em: Hughes PG, Mather SJ, Wolf AR
Handbook of Neonatal Anaesthesia. London: WB Saunders, 1996;165-194
87. Lennon RL, Linstomberg JW Brachial
plexus anesthesia and axillary sheath elastance.
Anesth Analg, 1983;62:215-217.
88. Merril DG, Brodsky JB, Hantz RV Vascular insufficiency following axillary block of
the brachial plexus. Anesth Analg, 1981;
60:162-164
89. Ott B, Neuberger L, Frey HP Obliteration
of the axillary artery after axillary block.
Anaesthesia, 1989;44:773-774
90. Sada T, Kobayashi T, Murakami S Continuous axillary brachial plexus block. Can
Anaesth Soc J, 1983;30:201-205
91. Arthur DS, McNicol LR Local anaesthetic
techniques in paediatric surgery. Br J Anaesth,
1986;58:760-778
92. Courreges P, Poddevin F, Lecoutre D Paraumbilical block. Paediatr Anaesth, 1997;
7:211-214
93. Cooke B, Doyle E The use of additives
to local anaesthetic solution for caudal epidural
blockade. Paediatr Anaesth, 1996;6:353-359
94. Stward DJ A simplified scoring system
for the postoperative recovery room. Can
Anaesth Soc J, 1975;22:111-113
95. Morton NS, Benhan SW, Lawson RA
Diclofenac versus oxybuprocaine eyedrops for
analgesia in paediatric strabismus surgery.
100. Guidelines for the Use of NSAIDs in the

Perioperative Period. London: Royal College
of Anaesthetists, 1998.
101. Morton NS Practical Paediatric Day Case
Anaesthesia and Analgesia, em: Millar JM,
Rudkin GE, Hitchcock M Practical Anaesthesia and Analgesia for Day Surgery. Oxford.
Bios Scientific Publishers, 1997;148
102. Ebert TJ, Muzi M, Lopatka DDS Effects
of sevoflurane on hemodynamics and sympathetic neural activity in humans: a comparison to isoflurane. Anesthesiology, 1998;
81:A133
103. Hatch DJ New inhalation agents in paediatric
anaesthesia. Br J Anaesth, 1999;83:42-49
104. Taivainen T, Meretoja AO The neuromuscular blocking effects of vecuronium
during sevoflurane, halothane and balanced
anaesthesia in children. Anaesthesia, 1995;
50:1046-1049
105. Baines D Postoperative nausea and
vomi-ting in children. Paediatr Anaesth,
1996;6:7-14
106. Wilson IG, Fell D Nitrous oxide and
postoperative vomiting in children undergoing
myringotomies as a day case. Paediatr Anaesth,
1993;3:283-285
107. Pandit V, Pryn S, Randel G et al Nitrous
oxide doesnt increase postoperative vomiting
in pediatric outpatients undergoing adenotonsillectomy. Anesthesiology, 1990;73:A1245
108. Fujii Y, Saitoli Y, Tanaka H et al Comparison of granisetron and droperidol in the
prevention of vomiting after strabismus
surgery of tonsillectomy in children. Paediatr
Anaesth, 1998;8:241-244
109. Paxton LD, Taylor RH, Gallagher TM et al
Postoperative emesis following otoplasty
in children. Anaesthesia, 1995;50:1083-1084
96. Ryharen R, Adamski J, Puhakka K Postoperative pain relief in children: a comparison

between caudal bupivacaine and intramuscular
diclofenac. Anaesthesia, 1994;49:57-61
110. Patel RI Postoperative Morbidity and

Discharge Criteria, em: White PF Ambulatory Anaesthesia and Surgery. 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;617-631
97. Kenny GN Potential renal, haematological

and allergic effects associated with NSAIDs.
Drugs, 1992;44(Suppl5):31-37
111. Kearney R, Mack C, Entwistle L Withholding oral fluids from children undergoing day
surgery recuces vomiting. Paediatr Anaesth,
1998;8:331-336
98. Hall SC Tonsillectomies, ketorolac and the

march of progress. Can J Anaesth, 1996;
43:544-548
99. Frew A NSAIDs and asthma. Prescriber
J, 1994;34:74-77

Should children drink before discharge
from day surgery? Anesthesiology, 1992;
76:528-533
564
CAPTULO 38
113. Fisher QA, McComiskey CM, Hill JL et al

Postoperative voiding interval and duration
of analgesia following peripheral or caudal
nerve blocks in children. Anesth Analg,
1993;76:173-177
114. Berry FA Preemptive analgesia for postop

pain. Paediatr Anaesth, 1998;8:187-188
115. Morton NS Pain assessment in children.
CAPTULO 38
565
566
CAPTULO 38
CA P T U LO
39
Cirurgia Videolaparoscpica
Luiz M. Cangiani
I NTRODUO
Introduo
Alteraes Causadas pelo
Pneumoperitnio
Tcnicas Anestsicas e
Monitorizao
Complicaes
Cirurgia Videolaparoscpica em
Crianas
Cirurgia Videolaparoscpica e o
Regime Ambulatorial
Aps ultrapassar diversas barreiras, a

cirurgia videolaparoscpica est definitivamente incorporada s tcnicas cirrgicas
para o tratamento de diversas doenas
abdominais e plvicas, que no passado s
era possvel com interveno cirrgica
aberta 1,2 .
No passado as laparoscopias eram
destinadas exclusivamente a diagnstico,
pequenas intervenes ginecolgicas e
bipsias. Hoje a sua indicao estendese para procedimentos mais complexos
que envolvem vias biliares, esfago, megaesfago, hrnia de hiato, parede abdominal (herniorrafias), bao, rins, suprarenais, intestinos (colectomia, apendicectomia), alm da maioria de procedimentos ginecolgicos sobre os ovrios,
trompas e tero 3-7.
A cirurgia videolaparoscpica apresenta
vantagens sobre a via aberta devido
menor agresso cirrgica, com conseqente recuperao mais rpida e menor in-
CAPTULO 39
567
cidncia de complicaes ps-operatrias 8-12 .

Outra vantagem a se destacar a cirurgia videolaparoscpica em crianas,
especialmente a correo de refluxo
gastroesofgico, outrora realizada por
laparotomia, o que implicava grande inciso abdominal e vrios dias de internao,
e hoje apresenta baixa morbidade com
possibilidade de alta hospitalar precoce13.
Se por um lado existem vantagens
quanto ao ps-operatrio da videolaparoscopia, inclusive em extremos de idade 1,14 , por outro lado o ato anestsico
tornou-se mais complexo, especialmente
pela insuflao da cavidade peritoneal,
geralmente com CO 2, que causa alteraes cardiocirculatrias e ventilatrias,
hipercarbia, efeitos da absoro do CO2,
liberao de catecolaminas3,4,6-8, podendo
levar a complicaes. Soma-se a isso os
efeitos da distenso abdominal, a influncia
da posio do paciente na mesa operatria, que pode tambm alterar os estados hemodinmico e ventilatrio.
Por estes motivos no se pode, em
princpio, programar os procedimentos para
o regime ambulatorial, mesmo os de curta durao que, no mnimo, exigir um
longo perodo de observao na unidade
ambulatorial. Cirurgias como correo de
hrnia de hiato diafragmtica em adultos,
megaesfago, nefrectomia, esplenectomia,
supra-renalectomia, apendicectomia, colectomia, cirurgia da obesidade mrbida e
colecistite aguda exigem internao por
suas prprias caractersticas, pelos cuidados que exigem no ps-operatrio, bem
como pela morbidade, que menor do que
nas cirurgias abertas, entretanto, no
desprezvel.
Videolaparoscopias para bipsias,
colecistectomia decorrente de colecistite
crnica calculosa, herniorrafia e muitas
cirurgias ginecolgicas, na dependncia da
evoluo ps-operatria, podero, eventualmente, ser realizadas em regime de
curta permanncia hospitalar.
Apesar de as drogas utilizadas serem

as mesmas que permitem a alta hospitalar em inmeros procedimentos ambulatoriais, alguns dos procedimentos cirrgicos realizados, a constante insuflao
peritoneal com suas alteraes cardiocirculatrias e ventilatrias, a presena de
nusea, vmitos ou desconforto abdominal, alm do estado fsico do paciente, so
fatores que iro determinar o tempo de
permanncia hospitalar, limitando sua indicao para o regime ambulatorial.
ALTERAES CAUSADAS
PNEUMOPERITNIO
PELO
A insuflao de CO 2 na cavidade
peritoneal causa aumento da presso intraabdominal, que por sua vez leva a alteraes cardiovasculares e ventilatrias,
que podem se transformar em complicaes se no forem precocemente diagnosticadas e tratadas 1. Podem ocorrer tambm alteraes da funo renal, endcrina
e da circulao esplncnica. Alm disso,
a absoro de CO2 tambm leva a aumento da PaCO2 com suas conseqncias15,16.
As alteraes vo ocorrendo medida que o gs insuflado, gerando o aumento da presso intra-abdominal, podendo ser instaladas rapidamente, na dependncia da velocidade com que o gs
injetado na cavidade. Assim, a insuflao
deve ser lenta, o que certamente permitir a deteco precoce de alteraes,
antevendo sua gravidade 17,18.
A insuflao mais comumente realizada com CO2, entretanto, o oxignio e
o hlio foram utilizados, assim como o
xido nitroso preconizado por alguns
autores 19.
ALTERAES CARDIOVASCULARES
A presso gerada na cavidade abdominal causa compresso da aorta e da
veia cava, diminuindo o retorno venoso
568
CAPTULO 39
com a conseqente diminuio do dbito

cardaco. Ocorre tambm diminuio do
ndice cardaco e da frao de ejeo.
Concomitantemente, a presso arterial
aumenta como conseqncia do aumento da resistncia vascular perifrica devido liberao de fatores humorais, principalmente de vasopressina, o que tambm
contribui para a diminuio do dbito
cardaco 20-22,.
Outros fatores que provocam diminuio do dbito cardaco so: hiperventilao, necessria para evitar a hipercapnia, e o aumento da presso no mediastino decorrente da passagem de gs
atravs de pertuitos do diafragma 23. As
Figs. 39.1 e 39.2 mostram a seqncia dos
eventos cardiovasculares que ocorrem
aps a insuflao peritoneal. A Tabela 39.1
mostra as alteraes cardiovasculares.
O posicionamento do paciente na mesa
operatria tambm pode interferir no estado hemodinmico. Posio de cefaloaclive de 10 o a 30 habitualmente utilizada para cirurgias do abdome superior.
Nesta posio o retorno venoso diminui
ainda mais, agravando as alteraes
cardiovasculares. Assim, o cefaloaclive
Pneumoperitnio
deve ser institudo lentamente, observandose atentamente os parmetros hemodinmicos.

Nas cirurgias do abdome inferior (ginecolgicas, herniorrafias) utilizada a
posio de cefalodeclive. Nesta posio,
os efeitos do pneumoperitnio sobre a
circulao podero ser menores, devido
melhora do retorno venoso, prejudicando
menos o dbito cardaco, a frao de
ejeo do ventrculo esquerdo e o ndice
cardaco. No entanto, a posio de cefalodeclive somada ao aumento da presso
intratorcica pode provocar congesto
venosa ceflica e aumento da presso
intracraniana19. A passagem do decbito
dorsal horizontal para cefalodeclive tambm deve ser feita de forma lenta e gradual.
A freqncia cardaca pode mostrar
alterao especialmente durante a insuflao inicial, quando pode ocorrer bradicardia 20,24,25. Durante o procedimento
no freqente sua alterao, desde que
o plano anestsico e a ventilao estejam
adequados.
A absoro de CO2 leva hipercapnia,
que causa efeitos hemodinmicos diretos
Postura
Ventilao controlada
mecnica
Presso intratraqueal
Compresso
da veia cava
Diminuio do
retorno venoso
Diminuio do
dbito cardaco
Diminuio
da PA
Presso intratraqueal
Anestsicos gerais
Depresso do sistema
cardiovascular
Fig. 39.1 Alteraes causadas pelo pneumoperitnio.

CAPTULO 39
569
Mecanismo hormonal
(vasopressina)
Compresso da aorta
Aumento da resistncia vascular

sistmica (RVS) (aumento da ps-carga)
Aumento da presso arterial mdia e
aumento do dbito cardaco
Estimulao
simptica
Hipercarbia
Resistncia vascular
sistmica (RVS)
Dor
Estimulao cardaca
Fig. 39.2 Resposta hormonal e simptica durante o pneumoperitnio.
e indiretos decorrentes da estimulao

simptica, podendo ocorrer taquicardia,
hipertenso arterial, disritmias cardacas
e diminuio da resistncia perifrica.
A circulao esplncnica tambm diminui com o aumento da presso intraabdominal26.
As alteraes cardiocirculatrias j
ocorrem com as presses intra-abdominais em torno de 15mmHg. Assim,
desejvel trabalhar com nveis menores.
Alteraes Respiratrias
A elevao da presso intra-abdominal
causa deslocamento ceflico do diafragma
reduzindo os volumes e capacidades pulmonares, incluindo a capacidade residual funcional, que diminui, em mdia, 19% no adulto27-29. Ocorre diminuio da complacncia
pulmonar, aumento da resistncia das vias
areas, aumentando o risco de alteraes
hemodinmicas e favorecendo o barotrauma
durante ventilao controlada30.
Tabela 39.1
Alteraes Causadas pelo Pneumoperitnio
Alterao da relao ventilao/perfuso
Aumento da resistncia vascular sistmica
Aumento da presso arterial
Diminuio do dbito cardaco
Diminuio do retorno venoso
Reflexo vagal
570
CAPTULO 39
A menor movimentao diafragmtica

propicia o colapso alveolar nas bases dos
pulmes que, juntamente com o aumento
da presso nas vias areas, modifica a
relao ventilao/perfuso, decorrente de
uma distribuio desigual da ventilao,
propiciando o aparecimento de hipercarbia
e hipoxemia28. Na realidade, as alteraes
hemodinmicas se imbricam com as alteraes ventilatrias refletindo na eliminao do CO 2 e na captao de oxignio. A eliminao do CO 2 depende do
dbito cardaco, da relao ventilao/
perfuso e da ventilao alveolar.
A quantidade de CO2 transportada aos
pulmes depende do dbito cardaco, que
tambm influencia a relao ventilao/
perfuso, podendo ser modificada pelas
variaes da presso intra-abdominal e
pela postura do paciente na mesa operatria 31.
Para procedimentos do abdome inferior utilizada a posio de cefalodeclive
que aumenta a presso intratorcica, causando atelectasia e hipoxemia. Devido
diminuio do gradiente hidrosttico o
espao morto alveolar diminui. A capacidade vital diminui, principalmente em
funo da diminuio do volume de reserva expiratrio 32,33.
Nas cirurgias do abdome superior
utilizada a posio de cefaloaclive cujos
efeitos sobre a presso intratorcica, a
complacncia pulmonar e as bases pulmonares, so menores. No entanto, nesta
posio o prejuzo cardiocirculatrio
maior, com diminuio do dbito cardaco fazendo alterar tambm a relao
ventilao/perfuso.
Na realidade, qualquer que seja a posio na mesa operatria ocorrem alteraes respiratrias e hemodinmicas
devendo, portanto, a insuflao ser lenta
e gradual. No incio da cirurgia a presso intra-abdominal, habitualmente em
torno de 15mmHg, pode sofrer acrscimos no momento da passagem de trocarteres, sendo assim necessria muita aten-
o neste momento. Durante o ato cirrgico a presso intra-abdominal deve ser

ajustada de acordo com os parmetros
hemodinmicos e ventilatrios. Normalmente presso intra-abdominal de 12mmHg
no paciente adulto bem tolervel.
A hipercapnia que se instala decorrente da absoro do CO2 pelo peritnio
e quando este est lesado, a absoro
maior34,35. Assim sendo, a monitorizao
do CO236, atravs da medida da PETCO2,
fundamental37.
Existe uma boa correlao entre a
P ET CO 2 e a PaCO 2 em pacientes sem
doena pulmonar prvia. No entanto, em
pacientes pneumopatas e/ou cardiopatas
com aumento do espao morto fisiolgico e dificuldade de eliminao do CO2,
pode no haver correlao entre a PETCO2
e a PaCO 2 e, assim sendo, a monitorizao da variao do CO2 deve ser feita
atravs de gasometria arterial 38-40.
A hipercarbia e a hipoxemia, que podem ocorrer em graus variveis, dependem de doenas preexistentes, do dbito
cardaco, da intensidade do curto-circuito pulmonar e do grau de ventilao pulmonar. Alguns autores demonstraram que
pacientes com estado fsico ASA II ou III,
especialmente estes ltimos, com doena cardaca e/ou pulmonar, apresentam
significante aumento dos nveis de CO 2
arterial e diminuio do pH e que medidas indiretas da PaCO 2 podem mostrar
valores subestimados. O fenmeno decorrente do aumento do curto-circuito
pulmonar, mostrando que mesmo com boa
adequao da ventilao pulmonar, esses
pacientes apresentam resposta ventilatria
diferente quando da insuflao peritoneal
de CO2 41. Assim sendo, a monitorizao
do CO 2 atravs da P ETCO2 fundamental, entretanto, necessrio considerar
sempre a medida invasiva atravs da
gasometria arterial nos pacientes estado
fsico ASA III com comprometimento
cardiopulmonar1,9.
CAPTULO 39
571
Picos mximos de absoro de CO 2

observa-se mais nos perodos de insuflao
e na fase inicial da desinsuflao peritoneal. Durante o perodo peroperatrio
em que a presso abdominal permanece
constante, a absoro de CO2 constante,
limitada pela compresso dos capilares
peritoniais42.
No ps-operatrio imediato o CO2 que
fica na cavidade peritoneal, aps desinsuflao, continua sendo absorvido pelo
perodo de 30 a 90 minutos. Estudo comparando colecistectomia aberta e por
videolaparoscopia mostrou que ocorreram
aumentos significativos da P ETCO 2, em
mdia 83 minutos, no ps-operatrio de
pacientes submetidos videolaparoscopia,
aps a desinsuflao peritoneal 1. O mesmo estudo mostrou que a P ET CO 2 foi
mantida constante em ambos os grupos
no per-operatrio, sendo que a manuteno da P ETCO 2 entre 28 e 32mmHg nos
pacientes submetidos cirurgia laparoscpica foi conseguida com aumentos
mdios de 17,48% na freqncia respiratria e 19,77% do volume-minuto1.
Com relao SpO2, o mesmo estudo1 mostrou que tanto nas colecistectomias
abertas como nas videolaparoscpicas
ocorre diminuio significativa da SpO2,
no ps-operatrio imediato, 10 minutos
aps a interrupo de oxigenoterapia suplementar, e esse efeito foi mais pronunciado nas colecistectomias abertas. Os
autores admitem que a restrio ventilatria pela dor possa ser responsabilizada pela diminuio da SpO2 em pacientes
submetidos a colecistectomia aberta. Nas
colecistectomias laparoscpicas os responsveis seriam a irritao diafragmtica
pelo CO2, a dor ps-operatria e a eliminao residual de CO 2. Outros autores
observaram que a funo pulmonar retorna
ao normal nas primeiras 24 horas nas
colecistectomias laparoscpicas, enquanto
nas abertas a normalizao no ocorre
antes de 72 horas.
Alteraes das Funes Renal

e Endcrina
O aumento da presso intra-abdominal
causa aumento da presso venosa renal,
com conseqente elevao da presso capilar glomerular, podendo provocar diminuio
do fluxo sangneo renal, do ritmo de filtrao
glomerular e do dbito urinrio43,44.
Alteraes na atividade endcrina
durante o ato anestsico-cirrgico tm sido
descritas, traduzindo-se principalmente pelo
aumento da taxa plasmtica do hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH), cortisol,
hormnio do crescimento, prolactina,
hormnio antidiurtico, epinefrina e norepinefrina45-48. No entanto, quando se comparam procedimentos laparoscpicos e
abertos os resultados so controversos.
Enquanto alguns autores49-51 relatam aumento significativo da taxa plasmtica dos
hormnios relacionados ao estresse durante procedimentos videolaparoscpicos, outros52,53 no observaram diferena significativa quando se compara as duas tcnicas.
Estudo mostra que as dosagens de ACTH
e cortisol realizadas antes do procedimento,
durante a manipulao intracavitria, decorridos 90 minutos do incio do procedimento
e seis e 12 horas aps o mesmo no mostraram diferenas significativas em colecistectomia aberta ou por via laparoscpica.
Mostrando apenas uma tendncia ao aumento
dos dois hormnios no ps-operatrio na cirurgia aberta53. Este fato sugere que a proteo neuroendcrina e metablica foi feita
adequadamente durante o ato cirrgico sob
anestesia geral, e que existem outros fatores que devem estar envolvidos para explicar a melhor evoluo ps-operatria dos pacientes que se submetem ao procedimento
por via laparoscpica53.
TCNICAS ANESTSICAS
E M ONITORIZAO
As tcnicas de anestesia geral so
preferidas pela possibilidade de melhor
572
CAPTULO 39
controle da ventilao e controle da ansiedade e suas conseqncias. No obstante, alguns autores preconizam o emprego de anestesia peridural, ou subaracnidea, ou at mesmo anestesia local
com sedao consciente, para herniorrafias e pequenos procedimentos ginecolgicos e diagnsticos 26,54-57.
Quanto anestesia locorregional algumas desvantagens devem ser consideradas. A anestesia local necessita da colaborao do paciente. O desconforto respiratrio com sedao leve pode levar
agitao. Alm disso, as consideraes
operatrias no so ideais, especialmente pela presena de dor e ausncia de
relaxamento da musculatura abdominal,
com possibilidade de aumento exagerado
da presso intra-abdominal.
Com a anestesia peridural os pacientes podem referir dor, sensao de opresso devido a elevao da cpula diafragmtica. O relaxamento muscular tambm
pode ser insuficiente podendo advir hipotenso e bradicardia de forma mais intensa, decorrentes do bloqueio simptico
somado ao aumento da presso intra-abdominal. A associao de anestesia geral com anestesia peridural, se por um lado
propicia melhor controle da ventilao e
da dor com menor consumo de anestsicos locais, por outro lado apresenta os
mesmos problemas relativos ao bloqueio
simptico, alm do que o bloqueio pode
se prolongar por mais tempo desnecessariamente, j que os procedimentos so
pouco dolorosos no ps-operatrio, cuja
dor pode ser controlada com infiltrao
local das feridas operatrias 58,59.
A monitorizao bsica e fundamental consiste de cardioscpio, esfigmomanmetro para medida da presso arterial,
oxmetro de pulso para medida da SpO 2
e capngrafo para a medida da P ETCO 2
e obteno da curva de capnografia e
medidas da presso de pico das vias areas. O analisador de gases uma monitorizao utilssima, especialmente quando
se utiliza sistema respiratrio fechado com

baixo fluxo de gases e absorvedor de CO2
2
. Como o procedimento exige relaxamento muscular ideal a monitorizao da transmisso e do bloqueio neuromuscular tambm muito til. Medida contnua da
temperatura importante, especialmente
nos procedimentos mais prolongados.
A anestesia geral pode ser realizada
com tcnicas combinadas (venosa e
inalatria) ou simplesmente anestesia
venosa total. A induo pode ser iniciada com o emprego de midazolam e opiides (fentanil, alfentanil ou sufentanil) e
completada com propofol (2 a 2,5mg.kg-1)
ou etomidato (0,3mg.kg -1 ). O propofol
por seu efeito antiemtico apresenta vantagens sobre o etomidato, que deve ser
reservado para os casos de pacientes
estado fsico ASA III com doena cardiovascular. Vecurnio (0,08 a 0,1mg.kg-1),
rocurnio (0,6mg.kg -1) ou atracrio
(0,5mg.kg -1) podem ser utilizados para
auxiliar na intubao traqueal e para
manuteno do relaxamento muscular.
Dentre os agentes anestsicos inalatrios
a preferncia tem recado pelo isoflurano,
entretanto, o uso de sevoflurano tambm
tem sido recomendado2. O xido nitroso
tambm tem sido empregado quer em
associao com anestsicos volteis ou
agentes venosos 10,11,19,60 .
A anestesia venosa total tem sido preconizada por alguns autores, especialmente
a associao de opiides e propofol em
infuso contnua.
A profilaxia das nuseas e dos vmitos deve ser feita no per-operatrio. Com
a finalidade de aspirar o contedo gstrico
e diminuir o volume do estmago, prevenindo complicaes e facilitando o ato
cirrgico, uma sonda orogstrica deve ser
introduzida logo aps a intubao traqueal.
Farmacologicamente, a preveno das
nuseas e vmitos tem sido realizada com
o uso de ondansetron (4 a 8mg), metoclopramida (0,1mg.kg-1) ou droperidol (10
a 15g.kg -1), por via venosa 26,61,62.
CAPTULO 39
573
O droperidol um excelente antiemtico, entretanto, apresenta o inconveniente de prolongar o tempo de despertar. O ondansetron tem se mostrado mais
eficaz, mas o seu alto custo limita o seu
emprego. Neste sentido, estudo comparando a eficcia do ondansetron (4mg) e
de dimenidrinato (dramamine) na profilaxia
de nuseas e vmitos em pacientes submetidos a colecistectomia por via laparoscpica, no apresentou diferena significativa
entre as duas drogas, podendo a ltima ser
uma boa opo com baixo custo63.
O controle da dor ps-operatria pode
ser feito com injeo de anestsico local
das feridas operatrias e a administrao
de antiinflamatrios no-hormonais como
o cetoprofeno (100mg) ou tenoxicam (20
a 40mg) por via venosa64. A administrao de antiinflamatrios deve ser continuada no ps-operatrio cada oito horas65.
O uso de analgsicos como a dipirona e
paracetamol tambm so teis.
O emprego de solues de anestsicos locais na cavidade peritoneal no final do procedimento videolaparoscpico
no tem apresentado resultados convincentes 66-70 .
A extubao do paciente s deve ser
realizada aps a volta dos reflexos protetores das vias areas e aps completado o estgio I da recuperao. No psoperatrio a monitorizao da SpO2 deve
continuar e a administrao de oxignio
suplementar deve ser feita atravs de
cateter nasal ou mscara facial. A eliminao do CO2 residual lenta, podendo
levar at trs horas, perodo este no qual
a eliminao dos resduos de drogas, especialmente opiides, deve ocorrer.
COMPLICAES
Algumas complicaes tem sido relatadas com as cirurgias videolaparoscpicas.
Dentre elas citam-se: pneumotrax, pneumomediastino, enfisema subcutneo, leso
de grandes vasos, hipotermia, isquemia

miocrdica e exploso.
O pneumotrax, o pneumomediastino
e o enfisema subcutneo podem ocorrer
devido passagem de CO 2 da cavidade
abdominal para o trax e tecido celular
subcutneo. A passagem de CO 2 se faz
por pertuitos no diafragma ou por leso
cirrgica do mesmo. Estas complicaes
podem estar associadas a excessiva presso intra-abdominal, que no deve ultrapassar 15mmHg 71,72.
A embolia gasosa sempre uma complicao grave. Existem relatos de xito
letal por esta causa. Reduo da PETCO2,
s vezes precedida de rpido aumento,
reduo da presso arterial, aumento da
freqncia cardaca, pulso fino e cianose
perifrica so sinais da embolia gasosa.
A evoluo para fibrilao ventricular
agrava o prognstico. Estudo mostra que
microbolhas de CO 2 aparecem ecocardiografia mesmo em paciente sem sinais
de embolia area 73.
Foram relatados casos graves de hemorragia por leso de vasos abdominais
aps a passagem do trocarte. Nestes
casos a abertura abdominal e a reposio
volmica devem ser feitas com urgncia74.
So causas de hipotermia per-operatria
a baixa temperatura da sala, a exposio
ampla e prolongada, o tempo cirrgico, o
estresse cirrgico, a administrao de fluidos frios, os gases frios utilizados para a
insuflao abdominal e a anestesia. Para
prevenir a hipotermia deve-se controlar a
temperatura da sala, evitar exposies
prolongadas, aquecer as solues e aquecer o paciente.
Isquemia miocrdica pode ocorrer por
ansiedade, hipovolemia, laringoscopia e
intubao traqueal, dor, distrbios ventilatrios, hipo e hipercapnia, anemia, policitemia e hipotermia.
Durante cirurgia videolaparoscpica
ocorre aumento em torno de 40ml.min-1
na carga de CO 2, levando hipercarbia
574
CAPTULO 39
e acidose respiratria. Como conseqncia da hipercarbia pode ocorrer estimulao do sistema nervoso simptico,
disritmias cardacas, aumento da presso
intracraniana e vasoconstrio pulmonar.
Foi descrita a possibilidade do xido
nitroso produzir misturas inflamveis e
explosivas na cavidade abdominal, sendo possvel que o metano e o hidrognio
associado ao N 2O produzam essas misturas 75,76 . Para que essa possibilidade
ocorra necessrio que as concentraes
sejam de 47% para o N 2O e 56% para o
metano, ou 29% para o N 2O e 69% para
o hidrognio75,76. Autores que preconizam
a insuflao peritoneal com N2O admitem
que o pequeno volume gasoso das alas
intestinais (20 a 300ml) e o grande volume de insuflao (1.200 a 3.000) no
proporcionariam misturas em concentraes explosiva 19,60. Contudo, no ponto de
leso da ala intestinal por bisturi eltrico, o escape de gs da ala lesada, pode
apresentar altas concentraes de hidrognio e metano, podendo teoricamente
entrar em combusto na presena de N2O.
De qualquer forma o N 2O no est
contra-indicado para administrao por via
inalatria como adjuvante nas tcnicas de
anestesia inalatria, combinadas ou balanceadas, por que j foi demonstrado que
no ocorre aumento significativo do volume das alas intestinais e nem troca
significativa com o CO2 insuflado na cavidade abdominal 19,60,77,78.
CIRURGIA V IDEOLAPAROSCPICA
C RIANAS
EM
A cirurgia videolaparoscpica em crianas tambm vem ganhando popularidade

pelas suas vantagens como: diminuio do
ileoparaltico, da dor ps-operatria, do
tempo de permanncia hospitalar e volta
rpida s atividades 79,82 . No entanto,
como em pacientes adultos, os problemas
maiores esto no per-operatrio, quando
podem ocorrer alteraes cardiovasculares

e respiratrias importantes, decorrentes da
insuflao peritoneal 79,83-85.
Alteraes Causadas pelo
Pneumoperitnio
As alteraes cardiovasculares e respiratrias causadas pelo pneumoperitnio
dependem fundamentalmente da presso
intra-abdominal e da idade da criana.
Estudos mostram diferentes comportamentos em crianas de seis meses a dois anos,
de dois a cinco anos e de cinco a 12 anos.
Para se obter os mesmos resultados em
lactentes, a presso intra-abdominal no
deve ultrapassar 6mmHg. A medida que
se avana na idade, acrscimos cuidadosos
da presso podem ser feitos sem no entanto ultrapassar 10mmHg, mesmo em
crianas maiores 13,83,85 .
As alteraes cardiovasculares so
decorrentes da presso abdominal, que
diminui o retorno venoso e aumenta a
resistncia vascular sistmica, como conseqncia da liberao de substncias
vasopressoras como a vasopressina, determinando diminuio do dbito cardaco. Como conseqncia do aumento da
resistncia vascular sistmica, a presso
arterial pode aumentar. Estudo mostra que
crianas submetidas a presso intra-abdominal de 10mmHg apresentam diminuio do dbito cardaco e do fluxo artico84.
Bradicardia pode aparecer em conseqncia de reflexo vagal.
A recomendao para que se utilize menor presso intra-abdominal em
lactentes que alm das repercusses
que ocorrerem de modo agudo e mais
rpido, existe tambm a possibilidade
de reabertura de curto-circuitos (shunts)
que podem evoluir para insuficincia
cardaca 86 .
Hipotenso arterial tambm pode ocorrer especialmente em crianas desidratadas e/ou em posio de cefaloaclive.
CAPTULO 39
575
As alteraes respiratrias so decorrentes do deslocamento do diafragma,

que resulta na diminuio de todos os
volumes e capacidades pulmonares, principalmente da capacidade residual funcional que , proporcionalmente, menor do
que no adulto. Ocorre tambm aumento
da resistncia das vias areas e da presso de pico inspiratrio e aumento da
complacncia toracopulmonar. Desta forma as trocas gasosas ficam prejudicadas,
predispondo o paciente hipxia e
hipercarbia.
A absoro de gs carbnico maior
na criana do que no adulto devido s
caractersticas da membrana peritoneal
nas crianas, como menor espessura e
maior superfcie de absoro em relao
ao peso. Estudo mostra que durante a
insuflao peritoneal de CO2, o aumento
da PETCO 2 em crianas at dois anos,
mais rpido e o nvel mais elevado13. Em
compensao aps a desinsuflao, a volta
ao estado normal tambm mais rpida13.
Todas as alteraes respiratrias se
agravam na posio de cefalodeclive
quando, na dependncia da presso intraabdominal, pode ocorrer diminuio acentuada da capacidade residual funcional
atingindo o volume de fechamento das vias
areas resultando em colapso e atelectasia
das pequenas vias areas, resultando em
hipxia86.
A posio de cefaloaclive, se por um
lado apresenta menor efeito mecnico
sobre as vias areas, por outro lado piora os parmetros hemodinmicos, com
maior diminuio do dbito cardaco, alterando tambm a relao ventilao/
perfuso.
Fica claro que as alteraes cardiovasculares dependem da intensidade e da
velocidade da instalao do pneumoperitnio, da postura na mesa operatria
e da idade da criana. Assim, dentre as
medidas para se evitar comprometimentos cardiorrespiratrios graves recomendvel: a) insuflar lentamente o abdome;
b) no ultrapassar 6mmHg em lactentes

e 10mmHg em crianas maiores; c) diminuir o perodo de insuflao; d) evitar
posio de cefalodeclive acentuada e, e)
evitar a posio de cefaloaclive e, caso
seja imprescindvel, limitando-a a 15 83,86.
Alm desses cuidados, deve-se, freqentemente, readaptar os parmetros
ventilatrios. Alguns estudos mostram que
existe necessidade de aumento de 15%
a 30% na ventilao, sendo que o volume corrente preconizado de 10 a
12ml.kg-1 ajustando-se a freqncia respiratria para manter a PETCO2 entre 30
e 35mm Hg 79,81,83-85.
A hidratao adequada outra medida profiltica importante para evitar potencializao das alteraes hemodinmicas.
As perdas decorrentes do tempo de jejum e do ato anestsico-cirrgico devem
ser repostas. Para o clculo da reposio,
a cirurgia videolaparoscpica em crianas
pode ser considerada de mdio porte com
perda hdrica de 6ml.kg-1.h -1 86.
Tcnicas Anestsicas, Cuidados e
Monitorizao
A avaliao e preparo pr-operatrio
so fundamentais. As crianas devem estar
no melhor de suas condies fsicas.
Freqentemente, crianas com grave
refluxo gastroesofgico, com episdios de
aspirao brnquica e pneumonias de
repetio apresentam-se com quadro clnico estvel, porm com irritabilidade de
vias areas. preciso muito cuidado com
essas crianas.
Os cuidados per-operatrios so aqueles rotineiros em cirurgia peditrica de mdio porte. Venclise em veia de grosso
calibre com cateter adequado, hidratao,
controle da temperatura com o uso de
colcho trmico, lembrando que alm dos
fatores habituais que causam hipotermia,
a insuflao de CO 2 seco e frio agrava
o problema.
576
CAPTULO 39
A monitorizao bsica deve ser constituda de cardioscpio, oximetria de pulso, capnometria e capnografia, presso
arterial no-invasiva, presso de pico de
vias areas e medida da temperatura.
A induo inalatria melhor aceita
pelas crianas. O sevoflurano, que apresenta maior velocidade de induo, alm
de maior estabilidade cardiocirculatria que
o halotano, tem sido preconizado. As
caractersticas dos agentes anestsicos
inalatrios para induo e manuteno da
anestesia esto descritas no Captulo 15
Parte V.
Drogas adjuvantes da induo inalatria
podem ser utilizadas por via venosa, como
o propofol (1 a 2mg.kg1), lidocana (1 a
2mg.kg1) e opiides. O bloqueio neuromuscular fundamental, podendo ser obtido
com vecurnio (0,08 a 0,1mg.kg -1) ou
atracrio (0,5mg.kg -1).
A induo venosa pode ser obtida com
propofol (2 a 3mg.kg -1) e fentanil (2 a
5 g.kg -1) ou alfentanil (20 a 50g.kg -1),
devendo-se lembrar que este ltimo apresenta efeito vagotnico.
A intubao traqueal se impe, sendo aconselhvel o uso de balonete de
baixa presso devido ao risco de regurgitao e aspirao decorrente do aumento da presso intra-abdominal. Medida
profiltica da regurgitao e da perfurao
do estmago, consiste em passar uma
sonda orogstrica, aspirando-se o contedo gstrico antes da insuflao abdominal.
A manuteno da anestesia pode ser
feita com agentes inalatrios (sevoflurano
ou isoflurano) ou venosos.
A adio de xido nitroso a 50% em
oxignio para manuteno de anestesia
inalatria tem sido preconizada por alguns
autores 83,84,87. Outros preconizam a mistura ar/oxignio a 50%88. Doses de fentanil
(2g.kg -1) ou alfentanil (20g.kg -1) tem
sido utilizadas por alguns autores em tcnicas de anestesia balanceada.
Anestesia venosa total com infuso

contnua de propofol (150g.kg -1.min -1)
associado ao fentanil (2g.kg-1) ou alfentanil (55g.kg -1) em bolus foram descritas com bons resultados.
Devido ao reflexo vagal a atropina na
dose de 10g.kg-1 poder ser utilizada na
dependncia da freqncia cardaca basal
da criana logo aps a induo, e do comportamento da hemodinmico no momento
inicial da insuflao peritoneal.
Uma medida profiltica importante
deve ser tomada no incio do procedimento
cirrgico. A passagem dos trocarteres no
deve ser feita por puno abdominal direta. necessrio fazer incises com
profundidade prxima ao peritnio, colocar pontos de reparo e tracion-los para
fora antes da introduo do trocarter
evitando com isso aumento exagerado da
presso intra-abdominal. Esta medida
muito importante, porque as alteraes
hemodinmicas na criana se processam
rapidamente e aumentos transitrios da
presso intra-abdominal podem fazer deteriorar rapidamente o equilbrio do organismo.
Terminada a cirurgia a desinsuflao
deve ser lenta e o paciente deve ser
extubado com a presena dos reflexos
protetores das vias areas.
No ps-operatrio imediato as alteraes da relao ventilao/perfuso,
atelectasias e depresso miocrdica podem permanecer por algum tempo, causando hipoxemia. Assim, deve ser administrado oxignio por cateter nasal ou
mscara facial. Recomenda-se esta conduta pelo perodo de at trs horas no psoperatrio, especialmente em crianas
com histria de doena pulmonar79,84.
A eliminao do CO 2 gradativa devido ao tamponamento fisiolgico pelo
organismo. Como conseqncia a hipercarbia pode se instalar no ps-operatrio
e, assim sendo, deve-se ficar atento para
o nvel de conscincia da criana que, sob
efeito de drogas, especialmente venosas,
CAPTULO 39
577
pode ter a resposta ventilatria diminuda ao CO 2.

Dor de forte intensidade rara, e as
dores ou desconforto decorrentes das
incises, da distenso abdominal ou da
manipulao das vsceras podem ser perfeitamente controladas com dipirona (25
a 50g.kg-1) por via venosa, acetominofen
(10mg.kg -1) por via oral, ou diclofenaco
1mg./kg-1, por via retal 82.
Outro problema freqente nas cirurgias
videolaparoscpicas a presena de nusea e vmitos. O emprego de ondansetron (0,1mg.kg-1) ou metoclopramida (0,1
mg.kg-1) por via venosa, minimizam o problema.
CIRURGIA VIDEOLAPAROSCPICA
E O REGIME AMBULATORIAL
Pelo exposto fica difcil antecipar quais
os procedimentos cirrgicos videolaparoscpicos podem ser feitos em regime ambulatorial. Alguns estudos mostram que algumas cirurgias ginecolgicas podem ser
programadas para o regime de curta permanncia hospitalar, entretanto, todas
exigem um longo perodo de observao
no ps-operatrio (ver Captulo 36 desta
Parte VIII).
Pacientes adultos com estado fsico
ASA I ou II, submetidos, no perodo da
manh, a colecistectomia eletiva, herniorrafia inguinal, bipsia, ou procedimentos
ginecolgicos de pequeno ou mdio portes, aps longo perodo de observao e
na dependncia da sua evoluo podem,
eventualmente, receberem alta no mesmo
dia da cirurgia. No entanto, a obedincia
aos critrios de alta deve ser extremamente rigorosa. Assim, os pacientes, em
princpio, devem ser programados para o
regime de internao e os procedimentos
devem ser feitos em ambiente hospitalar
ou unidades ambulatoriais anexas ao hospital. A passagem pela SRPA1 obrigatria e o tempo de permanncia na mes-
ma imprevisvel. Qualquer intercorrncia

grave per ou ps-operatria exigir maior
tempo de observao.
Em crianas a conduta a mesma,
podendo-se acrescentar entre os procedimentos possveis de alta a correo do
refluxo gastroesofgico. Doenas prexistentes, o tempo cirrgico, as intercorrncias, a evoluo ps-operatria alm
dos demais critrios iro influenciar a
possibilidade de alta.
Dois estudos mostram muito bem o
grande nmero de variveis que influenciam o tempo de permanncia hospitalar
de crianas submetidas a fundoplicatura
por via laparoscpica. Um deles mostrou
que a maioria das crianas (77%) tiveram alta nas primeiras 23 horas da cirurgia
e que o mximo de permanncia hospitalar foi de trs dias 89. O outro estudo
mostrou que a mdia de permanncia
hospitalar foi de 5,6 dias, sendo que 19
dos 25 casos estudados apresentavam
doena respiratria ou esofagite de refluxo
no pr-operatrio 83.
necessrio lembrar que a cirurgia
videolaparoscpica j reduziu muito a
morbidade e o tempo de permanncia hospitalar e que as alteraes sistmicas impostas pelas tcnicas anestsico-cirrgicas
so bem diferentes das encontradas em
outros procedimentos ambulatoriais, cujo
impacto para o organismo pequeno.
REFERNCIAS
01. Oliveira Filho GR, Linhares SL, Chatagnier
Filho R et al Alteraes hemodinmicas
e respiratrias perianestsicas em colecistecomias: comparao entre as vias aberta
subcostal e laparoscpica, Rev Bras Anestesiol, 1999;49:234-239.
02. Turazzi JC, Bedin A Sevoflurano em
anestesia videolaparoscpica. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:299-303.
03. Cunningham AJ, Brull SJ Laparoscopic
cholecystectomy: anaesthetic implications.
Anesth Analg, 1993;76:1120-1133
578
CAPTULO 39
04. Crozier TA Anesthesiological aspects of

minimal invasive surgery. Zentralbl Chir,
1993;118:573-581
05. Filipponi S, Guerrieri M, Arnaldi G et al
Laparoscopic adrenalectomy: a report on 50
operations. Eur J Endocrinol, 1998; 138:548-553.
18. Knefick JP, Leader A, Maltby JR et al

Laparoscopy blood-gas values and minor
sequelae associated with three techniques
based on isoflurane. Br J Anaesth, 1987;
59:189-194
06. Fornara P, Doehn C, Miglietti G et al

Laparoscopic nephrectomy: comparison of
dialysis and non-dialysis patients. Nephrol
Dial Transplant, 1998;13:1221-1225.
19. Katayama M, Vieira JL, Campos JL et al

xido nitroso: uma boa opo como gs para
pneumoperitneo nas colecistectomias por
videolaparoscopia sob anestesia geral. Rev
07. Cunningham AJ, Brull SJ Laparoscopic

cholelecystectomy: anaesthetic implications.
Anesth Analg, 1993;76:1120-1133.
20. Lind L Metabolic gas exchange during

gynaecological laparotomy and laparoscopy.
Can J Anaesth, 1994;41:19-22
08. Cunningham AJ Laparoscopic surgery:

anaesthetic implications. Surg Endos, 1994;
8:1272-1284
21. Lee CM Acute hypotension during laparoscopy: a case report. Anesth Analg, 1975;
54:142-143
09. Mergh ACM, Oliveira CHS Alteraes

pulmonares em cirurgia videolaparoscpica.
22. Lenz RJ, Thomas TA, Wilkins DG Cardiovascular changes during laparoscopy. Anaesthesia, 1976;31:4-12
10. Campos JL, Correa NS, Katayama M et al

Pneumoperitnio com xido nitroso: influncia sobre a anestesia geral em cirurgia
laparoscpica. Rev Bras Anestesiol, 1995;
45:285-294.
23. Bard PA, Chen L Subcutaneous emphysema associated whit laparoscopy. Anesth
Analg, 1990;71:100-101
11. Katayama M, Dores ALB, Vieira JL Influncia do xido nitroso na anestesia venosa balanceada com propofol e alfentanil. Rev
12. Joris JL, Hinque VL, Laurent PE et al
Pulmonary function and pain after gastroplasty performed via laparotomy or laparoscopy in morbidly obese patient. Br J
Anaesth, 1998;80:283-288.
24. Cooper GM, Scoggins AM, Ward ID et al

Laparoscopy a stressful procedure. Anaesthesia, 1982;37:266-269
25. Myre K, Smith G, Buanes T et al Hemodynamic changes during laparoscopy. Br J
Anaesth, 1994;72-A33
26. Posso IP Anestesia para Laparoscopia
e Histeroscopia, em: Yamashita AM, Takaoka F, Auler Jr JOC Anestesiologia
SAESP, 5 Ed, So Paulo, Atheneu,
2001;731-743
13. Hsing CH, Hseu SS, Tsai SK et al The

physiological effect of CO 2 pneumoperitoneum in pediatric laparoscopy. Acta Anaesthesiol Sin, 1995;33:1-6
27. Drummond GB, Martin LVH Pressurevolume relationships in the lung during laparoscopy. Br J Anaesth, 1978;50:261-270
14. Torres HO, Nunes CEL, Arajo Neto JP

Anestesia em cirurgia vdeolaparoscpica. Rev
28. Chui PT, Gin T, Oh TE Anaesthesia for

laparoscopic general surgery. Anaesth Intensive
Care, 1993;21:163-171
15. Wurst H, Schulte-Steinberg H, Finstere U

Carbon dioxide (CO 2) stores during laparoscopy cholecystectomy with CO2 pneumoperitoneum. Anaesthetist, 1995;44:147-153
29. Wahba RW, Mamazza J Ventilatory requirements during laparoscopic cholecystectomy.

Can J Anaesth, 1993;40:206-210
16. Dubecz S, Planin N, Se-Yang et al Laparoscopic surgery with carbon dioxide insuflation causes respiratory acidosis. Acta Chir
Hung, 1992/93;33:93-100
17. Scott DB, Julian DG Observations on
cardiac arrythmias during laparoscopy. Br
Med J, 1972;1:411-413
30. Joris J, Honore P, Lamy M Changes in

oxygen transport and ventilation during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology,
1992;77:A149
31. Bures E, Fusciardi J, Lanquetot H et al
Ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand, 1996;
40:566-573
CAPTULO 39
579
32. Hodgson C, McClelland RMA, Newton JR

Some effects of the peritoneal insuflation
of carbon dioxide at laparoscopy. Anesthesia,
1970;25:382-389
33. Puri GD, Singh H Ventilatory effects of
laparoscopy under general anesthesia. Br J
Anesth, 1992;58:211-213
34. Blobner M, Felber AR, Ggler S et al
Carbon dioxide uptake from pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology, 1992;77:A37
35. Kazama T, Ikeda K, Sanjo Y Comparative
carbon dioxide output through injured and
noninjured peritoneum during laparoscopic
procedures. J Clin Monit Comput, 1998;
14:171-176
36. Bhavani-Shankar K, Moseley H, Kumar AY
et al Capnometry and anaesthesia. Can J
Anaesth, 1992;39:617-632
37. McMahon AJ, Baxter JM Ventilatory and
blood gas changes during laparoscopic and
open cholecystectomy. Br J Surg, 1993;
80:1252-1254
38. Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SD et
al Analysis of the hemodynamic and
ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg, 1991;126:997-1000
39. Wittgen CM, Naunheim KS, Andrus CH et
al Preoperative pulmonary function evaluation for laparoscopic cholecystectomy.
Arch Surg, 1993;128:880-885
40. Fitzgerald SD, Andrus CH, Baudendistel LJ
et al Hypercarbia during carbon dioxide
pneumoperitoneum. Am J Surg, 1992;163:
186-190
41. Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SP et
al Analysis of the haemodynamic and
ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg, 1991;126:997-1002
42. Blobner M, Felber AR, Ggler S et al The
resorption of carbon dioxide from the pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy
in pigs. Anaesthetist, 1993;42:288-294
43. Iwase K, Takenaka H, Ishizaka T et al
Serial changes in renal function during laparoscopic cholecystectomy. Eur Surg Res,
1993;25:203-212
44. Koivusalo AM, Kellokumpu I, Rikari S et al
Splanchnic and renal deterioration during
and after laparoscopic cholecystectomy: a
comparison of the carbon dioxide pneumo-
peritoneum and abdominal wall lift method.

Anesth Analg, 1997;85:886-891
45. Rademaker BM, Ringers J, Odoom J et al
Pulmonary function and stress response after
laparoscopic cholecystectomy: comparison
with subcostal incision and influence of
thoracic epidural analgesia. Anesth Analg,
1992;75:381-385.
46. Furuya K, Shimizu R Stress hormone
responses to major intra-abdominal surgery
during and immediately after sevofluranenitrous oxide anaesthesia in elderly patients.
Can J Anaesth, 1993;40:435-439.
47. Cheibub ZB Respostas endcrinas anestesia.
48. Stocche RM, Garcia LV, Klamt JG Anestesia e resposta neuroendcrina e humoral ao
estresse cirrgico. Rev Bras Anestesiol,
2001;51:50-69
49. Naude GP, Ryan MK, Pianim NA et al
Comparative stress hormone changes during
helium versus carbon dioxide laparoscopic
cholecystectomy. J Laparoendosc Surg, 1996;
6:93-98
50. Aono H, Takeda A, Tarver SD et al
Stress responses in three different anesthetic techniques for carbon dioxide laparoscopic cholecystectomy, J Clin Anesth,
1998;10:546-550.
51. Muzii L, Marana R, Marana E et al
Evaluation of stress-related hormones after
surgery by laparoscopy or laparotomy. J Am
Assoc Gynecol Laparosc, 1996;3:229-234.
52. Deuss U, Dietrich J, Kaulen D et al The
stress response to laparoscopic cholecystectomy: investigation of endocrine parameters.
Endoscopy, 1994;26:235-238.
53. Bisinotto FMB, Chaves HP, Alves Neto J et
al Resposta endcrina em colecistectomia:
estudo comparativo entre a tcnica convencional e a videolaparoscpica. Rev Bras
Anestesiol, 1996;46:317-322.
54. Maddern GJ, Rudkin G, Bessell JR et al
A comparison of laparoscopic and open hernia
repair as a day surgical procedures. Surg
Endosc, 1994;8:1404-1408.
55. Chilvers CR, Vaghadia H, Mitchell GW et al
Small-dose hypobaric lidocaine-fentanyl
laparoscopy. II. Optimal fentanyl dose.
Anesth Analg, 1997;84:65-70.
580
CAPTULO 39
56. Kark AE, Kurzer MN, Balsham PA Three

thousand one hundred seventy-five primary
inguinal hernia repairs: advantage of ambulatory open mesh repair using local anesthesia.
J Am Coll Surg, 1998;186:447-455.
67. Cunniffe MG, McAnena OJ, Dar MA et al

A prospective randomized trial of intraoperative bupivacaine irrigation for management of shoulder-tip pain following laparoscopy. Am J Surgery, 1998;176:258-261.
57. Vaghadia H, McLeod DH, Mitchell GW et

al Small-dose hypobaric lidocaine-fentanyl
laparoscopy. I. A randomized comparison with
conventional dose hyperbaric lidocaine.
68. Joris J, Thiry E, Paris P et al Pain after

laparoscopic cholecystectomy: characteristics
and effect of intraperitoneal bupivacaine.
Anesth Analg, 1995;81:379-384.
58. Luchetti M, Palomba R, Sica G et al

Effectiveness and safety of combined
epidural and general anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Reg Anesth,
1996;21:465-469.
59. Fujii Y, Toyooka H, Tanaka H Efficacy
of thoracic epidural analgesia following laparoscopic cholecystectomy. Eur J Anaesthesiol,
1998;15:342-344.
60. Minoli G, Reruzzi V, Spinzi GC et al The
influence of carbon dioxide and nitrous oxide
on pain during laparoscopy a double-blind,
controlled trial. Gastrointestinal Endoscopy,
1982;28:173-175.
61. Raphael JH, Norton AC Antiemetic efficacy of prophylactic ondansetron in laparoscopic surgery: randomized, double-blind
comparison with metoclopramide. Br J Anaesth,
1993;71:845-848.
62. Bodner M, White PF Antiemetic efficacy
of ondansetron after outpatient laparoscopy.
Anesth Analg, 1991;73:250-254.
63. Kothari SN, Boyd WC, Bottcher ML et al
Antiemetic efficacy of prophylactic dimenhydrinate (Dramamine) vs ondansetron
(Zofran). A randomized, prospective trial in
patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 2000;14:926-929.
64. Belzarena SD Tenoxicam venoso para
analgesia ps-operatria em colecistectomia
videolaparoscpica. Comparao entre placebo,
20 e 40 mg de tenoxicam. Rev Bras Anestesiol,
1998;48:7-13.
65. Halevy A, Kais H, Efnati Y et al Continuous esophageal pH monitoring during
laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc,
1994;8:1294-1296.
66. Moreira WR, Amatto PE, Bessa Jr RC et al
Bupivacana intraperitoneal para analgesia
ps-operatria em colecistectomia videolaparoscpica. Rev Bras Anestesiol, 2000;
50:283-288.
69. Pasqualucci A, Contardo R, Da Broi U et al

The effects of intraperitoneal local anesthetic on analgesic requirements and endocrine
response after laparoscopic cholecystectomy:
a randomized double-blind controlled study.
J Laparoendosc Surg, 1994;4:405-412.
70. Rademaker BMP, Kalkman CJ, Odoom JA
et al Intraperitoneal local anesthetic after
laparoscopic cholecystectomy: effects on
postoperative pain, metabolic responses and
lung function. Br J Anaesth, 1994;72:263266.
71. Posso IP, Awade R, Posso JP et al Pneumotrax hipertensivo durante videolaparoscopia para correo de hrnia de hiato
esofagiano. Relato de dois casos. Rev Bras
Anestesiol, 1998;48:198-201.
72. Shanta TR, Harden J Laparoscopic cholecystectomy anesthesia related complications
and guidelines. Surg Laparoscop Endosc,
1991;1:173-178.
73. Cunningham AJ, Brull SJ Laparocopic
cholecystectomy anesthetic implications.
Anesth Analg, 1993;76:1120-1133.
74. Neves JFNP, Monteiro GA, Almeida JR et
al Leso vascular grave em colecistectomia
videolaparoscpica. Relato de dois casos. Rev
75. Drummond GB, Scott DB Laparoscopy
explosion hazards with nitrous oxide. Br Med
J, 1976;1:586.
76. Neuman GG, Sidebotham G, Negolanu E et
al Laparoscopy explosion hazards with
nitrous oxide. Anesthesiology, 1993;78:875879.
77. Taylor E, Feinstein R, White PF et al
Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy.
Is nitrous oxide contraindicated? Anesthesiology, 1992;76:541-543.
78. Eger EI II, Saidman LJ Hazards of
nitrous oxide anaesthesia in bowel obstruction and pneumothorax. Anesthesiology, 1965;26:61-66.
CAPTULO 39
581
79. Manner T, Aantaa R, Alanen M Lung

compliance during laparoscopic surgery in
paediatric patients. Paed Anaesth, 1998;
8:25-29.
80. Gilchrist BF, Lobe TE, Schropp KP et al Is
there a role for laparoscopic appendectomy in
pediatric surgery? J Ped Surg, 1992;27:209-214.
81. Ivani G Vaira M, Mattioli G et al Paediatric
laparoscopic surgery: anaesthetic management.
Paed Anaesth, 1994;4:323-325.
blood flow echo-dopller. Anaesth Analg,

1998;86:290-293.
85. Tobias JD, Holcomb II GW et al Cardiorespiratory changes in children during laparoscopy. J Ped Surg, 1995;30:33-36.
86. Yano SE, Iwata NM Anestesia para Laparoscopia em Pediatria, em: Yamashita AM,
Takaoka F Atualizao em Anestesiologia,
So Paulo, Office Editora, 1999;139-146.
82. Holvomb II GW, Olsen DO, Sharp KW

Laparoscopic cholecystectomy in the pediatric
patient. J Ped Surg, 1991;26:1186-1190.
87. Lejus C, Delile L, Plattner V et al Randomized single-blinded trial of laparoscopic

versus open appendectomy in children. Anesthesiology, 1996;84:801-806.
83. Sfez M, Guerard A, Desruelle P Cardiorespiratory changes during laparoscopic

fundoplication in children. Paed Anaesth,
1995;5:89-95.
88. Vegforms M, Cederholm I, Lennmarken C et

al Should oxygen be administered after
laparoscopy in healthy patients. Acta Anesthesiol Scand, 1998;32:350-352.
84. Gueugniaud PY, Abisseror M et al The

hemodynamic effects of penumoperitoneum
during laparoscopic surgery in healthy infants:
assessment by continuous esophageal aortic
89. Narain PK, Moss JM, DeMmaria EJ

Feasibility of 23-hour hospitalization after
laparoscopi fundoplication. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A, 2000;10:5-11.
582
CAPTULO 39
CA P T U LO
40
Procedimentos
Cardiolgicos
Mara Helena Corso Pereira
Maria Jos Carvalho Carmona
I NTRODUO
Introduo
Cardioverso Eltrica
Cateterismo Cardaco
Implante de Marca-passo
Estudo Eletrofisiolgico
Implante de Desfibrilador
O avano nas tcnicas de diagnstico

e teraputica em cardiologia associado
evoluo dos equipamentos de imagem e
dos cateteres tem levado a aumento do
nmero de procedimentos intervencionistas
e de diagnstico em ambientes fora do
centro cirrgico. Freqentemente, tais
procedimentos precisam do acompanhamento de um anestesiologista, sendo cada
vez maior o nmero de pacientes que
necessitam de sedao, anestesia local
associada sedao ou anestesia geral.
Muitas vezes a sedao leve necessria tanto para diminuir o estresse do
paciente de baixo risco submetido
cateterismo cardaco, como para procedimentos complexos em cardiopatas graves. Adicionalmente, pacientes peditricos
submetidos a procedimentos cardiolgicos,
mesmo os mais simples, precisam ficar
imveis para possibilitar a realizao do
exame e evitar erros diagnsticos.
CAPTULO 40
583
CARDIOVERSO ELTRICA
A cardioverso eltrica procedimento
de pequeno porte que requer sedao e
analgesia. Habitualmente, realizada em
diferentes ambientes fora do centro cirrgico, como enfermaria, unidades de emergncia ou de terapia intensiva. Consiste
na tentativa de converso, atravs de um
ou mais choques eltricos com corrente
direta, de um ritmo cardaco anormal para
o ritmo sinusal.
A indicao mais comum de cardioverso a fibrilao atrial. A cardioverso
feita de forma sincronizada, isto , o
cardioversor marca a onda R do ECG
e o choque liberado quando o eletrocardigrafo reconhece a onda R.
Existem diferenas entre a cardioverso eletiva e aquela realizada em carter de emergncia. A cardioverso de
emergncia (tambm chamada desfibrilao se o ritmo a fibrilao ventricular) realizada para disritmia que compromete o sistema cardiovascular levando
instabilidade hemodinmica, como uma
fibrilao atrial com alta resposta ventricular. Nestas condies, se o paciente
estiver inconsciente devido ao baixo dbito cardaco, pode no haver necessidade
de analgesia e sedao, evitando-se instabilidade hemodinmica adicional.
Para a cardioverso eletiva h necessidade de sedao e analgesia, pois o
procedimento doloroso1. Estes pacientes podem ter cardiopatias preexistentes,
mais ou menos importantes, incluindo
infarto do miocrdio, insuficincia cardaca, angina e hipertenso arterial, assim como outras doenas sistmicas coexistentes.
Antes de iniciar qualquer sedao fora
da sala de operao, necessrio verificar todo material 2 , fonte de oxignio,
vcuo, meios de proporcionar ventilao
adequada, avaliao dos exames, jejum,
prteses dentrias, assim como a exrese
de adesivos de nitroglicerina, que pacientes

com angina possam estar usando, pois h
risco de exploso com alguma fagulha
eltrica.
O agente anestsico ideal deve ter
curta meia-vida e no alterada significativamente por insuficincia renal ou heptica. Deve promover rpida inconscincia com analgesia, recuperao rpida,
sem efeito cumulativo com doses repetidas, sem efeitos cardiovasculares de depresso da contratilidade ou conduo,
sem causar vmito. Nenhum dos anestsicos disponveis atualmente apresenta
todas estas qualidades. Todos os agentes
venosos e sedativos j foram testados para
realizao de cardioverso eltrica 3.
Dentre os benzodiazepnicos, o diazepam estvel aos efeitos cardiovasculares com menor incidncia de extrasstoles ventriculares que o tiopental.
Contudo, um estudo mostra que um tero dos pacientes no apresentou amnsia durante o procedimento 4. Foi substitudo pelo midazolam, que de menor
durao de ao e baixa incidncia de
alergia. Entretanto, o midazolam, mesmo
com o uso do flumazenil, antagonista
benzodiazepnico, pode apresentar sedao
prolongada.
Dentre os barbitricos, o tiopental foi
usado com sucesso em cardioverso, mas
apresenta grau considervel de apnia 5,
alm de promover efeito cumulativo em
doses repetidas.
O etomidato promove boa estabilidade cardiovascular, com baixa incidncia
de alergia. Usado isoladamente6 ou associado ao fentanil, pode produzir dor injeo e recuperao mais demorada que
o propofol. Adicionalmente, pode causar
mioclonias, o que pode interferir na interpretao eletrocardiogrfica 7.
O propofol a droga que mais se
aproxima do agente ideal na anestesia para
cardioverso eltrica5-8. Pronto para usar,
promove induo agradvel, rpida perda de conscincia e amnsia, pode ser
584
CAPTULO 40
repetido vrias vezes sem prolongar a

regresso da anestesia. Embora seja
depressor do miocrdio e possa causar
diminuio da presso arterial, tal efeito
pode ser atenuado ao se administrar em
infuso lenta ao invs de bolus.
A pr-oxigenao recomendada antes da cardioverso por aumentar a margem de segurana, caso exista qualquer
problema de ventilao. Em algumas situaes pode ser necessrio a induo da
anestesia em paciente com estmago cheio
e medidas adequadas devem ser tomadas
para proteger as vias areas contra
regurgitao e aspirao de contedo
gstrico.
Com qualquer agente anestsico escolhido, deve ser feita titulao cuidadosa
da dose para evitar superdosagem. Aps
o retorno do ritmo sinusal, deseja-se um
despertar rpido e recuperao dos reflexos normais das vias areas.
A cardioverso pode ser feita em uma
emergncia, inclusive em uma paciente
grvida, desde que se siga a prtica
anestsica regular 9.
CATETERISMO CARDACO
O cateterismo cardaco realizado de
maneira semelhante a uma angiografia.
usado para estabelecer diagnsticos (doenas coronarianas, valvares), medir presses nas diversas cmaras do corao e
estabelecer gradientes de presso atravs de vlvulas.
Em adultos, estes procedimentos normalmente so realizados com anestesia
local, havendo necessidade de que o paciente coopere com o hemodinamicista,
sendo geralmente bem tolerados. Pacientes muito ansiosos ou agitados necessitam
de algum tipo de sedao.
Em crianas, o cateterismo cardaco
para diagnosticar, avaliar e, inclusive, tratar
as cardiopatias congnitas, feito sob
sedao ou anestesia geral, garantindo
imobilizao, estabilidade hemodinmica,

ventilao espontnea e regresso anestsica rpida. A imobilizao essencial
para medidas hemodinmicas adequadas
e angiogramas, evitar perfuraes e tambm diminuir a exposio radiao.
Um cateterismo tpico inclui medidas
de presso intracardacas e intravasculares,
oximetrias, detalhes sobre localizao e
direo dos curto-circuitos. Detalhes
anatmicos durante o cateterismo so
identificados pela injeo de contraste
radiopaco na cmara ou vaso proximal
obstruo ou no lado da presso mais alta
do curto-circuito.
Os procedimentos de cateterismo intervencionista apresentaram um avano significativo no tratamento de muitos defeitos cardacos congnitos. Transcateter
device para fechamento de defeitos de
septo ventricular, duto arterioso patente,
ocluso com umbrella, dilatao com
balo, valvotomia e atriosseptectomia com
balo, so procedimentos intervencionistas
que podem estar associados com risco de
sangramento.
Existem procedimentos em que so necessrias oximetrias em ar ambiente e depois com FiO2 100% para clculo de resistncia pulmonar. O uso de ventilao espontnea
geralmente indicado pelo impacto da ventilao com presso positiva (VPPI) na funo cardaca em crianas com leses que
predispem a uma complacncia diminuda
do ventrculo direito, como no ps-operatrio de operao de Fontan. Com VPP na
inspirao, o fluxo sangneo pulmonar desaparece em alguns pacientes. As vias
areas necessitam estar livres podendo ser
obtida com cnula de Guedel, mscara
larngea ou intubao traqueal. Criana
com sndrome de Down, por exemplo,
apresenta dificuldade em manter a via
area livre durante ventilao espontnea,
o que pode resultar em hipercarbia e resistncia vascular pulmonar elevada.
Hipercarbia ou hipoxemia alteram a presso das artrias pulmonares.
CAPTULO 40
585
Na maioria dos cateterismos, a sedao

pode ser feita com midazolam, fentanil e
cetamina, ou propofol nas crianas maiores. Aps induo anestsica, feita
anestesia local para a puno, diminuindo o consumo de anestsicos. Midazolam
e cetamina por via oral10 proporcionam
sedao adequada com pouco comprometimento respiratrio e hemodinmico 11,
ambos causam amnsia, mas pode haver
necessidade de complementao durante o procedimento.
Foi demonstrado que o propofol um
anestsico seguro em pacientes peditricos
mas pouco foi publicado sobre seu uso em
crianas com cardiopatias congnitas12. O
propofol diminui a presso arterial o que
poderia alterar a informao a ser obtida no cateterismo cardaco. O principal
efeito hemodinmico do propofol em crianas com cardiopatia reduzir a resistncia vascular sistmica 13 , levando a
aumento no desvio do sangue do lado direito para esquerdo em crianas com curtocircuito intracardaco, diminuindo a saturao arterial em cardiopatias cianognicas.
O sevoflurano bem indicado em
anestesia geral para cateterismo. Apresenta induo e regresso rpida e no
tem efeitos inotrpicos negativos14. Se
necessria induo inalatria com mscara, a preferncia pelo sevoflurano, seguido do halotano, do isoflurano e do
enflurano, e os dois ltimos irritam as vias
areas levando a uma resposta hiperdinmica 15.
Os agentes anestsicos usados para
sedao em criana, mantendo respirao
espontnea so 16:
a) Midazolam 0,1mg.kg-1.h-1 (dose
inicial: 0,1 a 0,2mg.kg-1)
b) Cetamina 1mg.kg-1.h-1 (dose inicial: 0,25 a 0,5mg.kg-1)
c) Fentanil 1mg.kg-1
d) Propofol 0,4mg.kg -1.h -1 (dose
inicial: 0,5mg.kg-1)
e) Sevoflurano
Em cateterismos intervencionistas e
pacientes de alto risco (neonatos, crianas hipoxmicas, Tetralogia de Fallot com
episdios de hipxia, pacientes com disritmias crnicas, doena obstrutiva vascular
pulmonar grave) a presena do anestesiologista imprescindvel 17 . Nestes
casos, uma sedao pode evoluir para
anestesia geral, devido instabilidade
hemodinmica ou obstruo das vias areas, sendo necessria intubao de urgncia. recomendvel, nestes casos,
anestesia geral com intubao traqueal
desde o incio do procedimento.
As complicaes do cateterismo peditrico so disritmias pelo manuseio dos
cateteres e fios-guias nos ventrculos e
artria pulmonar, puno miocrdica com
tamponamento, e depresso miocrdica
pelo contraste. importante ter todas as
drogas de reanimao prontamente disponveis. Outros problemas que podem ser
encontrados so leso de nervos perifricos pela posio com braos elevados
por tempo prolongado, movimentos freqentes da mesa e do tubo de imagem.
Devido movimentao freqente da
posio da mesa e do paciente, o anestesiologista deve estar permanentemente
atento possibilidade de desconexo de
cateteres venosos, cnula traqueal e circuitos respiratrios, evitando complicaes
durante o procedimento.
IMPLANTE
DE
M ARCA-PASSO
O corao pode apresentar distrbios

eltricos ou mecnicos. As falhas eltricas referem-se a qualquer ritmo diferente do sinusal normal (disritmia), podendo causar disfuno mecnica por bradicardia, taquicardia e contraes ventriculares e atriais no-sincronizadas.
O tratamento inicial das disritmias
geralmente feito com drogas. O tratamento alternativo inclui ablao de focos
ectpicos cirurgicamente e/ou com cate Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
586
CAPTULO 40
ter de radiofreqncia. A terapia eletrnica inclui marca-passo e eletroverso que

pode ser cardioverso (DC) com choques
sincronizados na onda R ou desfibrilao
com choques no sincronizados. Marcapassos cardacos so aparelhos temporrios ou permanentes (implantados) que
estimulam eletricamente o corao, mais
comumente usados para tratamento de
bradidisritmias, devido disfuno do n
sinusal, bloqueio cardaco ou disfuno
autonmica. A maioria dos sistemas de
marca-passo usam eletrodos endocrdicos
que podem ser implantados usando anestesia local e sedao leve. Em crianas
necessrio anestesia geral. Da mesma
forma, se existe infeco na loja do marca-passo, a anestesia local poder no ser
eficiente, sendo necessria anestesia geral.
Em muitos centros, rotina o implante e reviso do marca-passo serem feitos apenas com anestesia local 18-19 . A
anestesia para cirurgia cardaca e a monitorizao atual estendeu com segurana
seus benefcios para qualquer paciente com
cardiopatia. Um adequado manuseio da
anestesia geral ou tcnica local com
sedao associada, certamente ser menos angustiante para os pacientes, proporcionando melhores condies para o mdico que vai realizar o implante.
Eletrocardiografia contnua, acesso
venoso, presso arterial no invasiva e
oximetria devem ser monitorizadas. Se
houver taquidisritmias e instabilidade
hemodinmica pode ser necessria a instalao de monitorizao invasiva da presso arterial. Se o paciente apresenta
bradicardia sintomtica, deve haver um
marca-passo temporrio disponvel, assim
como drogas cronotrpicas, inotrpicas e
antidisrtmicas.
Diversas tcnicas e agentes anestsicos podem ser utilizados. Dentre as mais
utilizadas tem-se a tcnica balanceada com
propofol, etomidato ou midazolam e um
opiide. Os pacientes podem ser intubados
se existem taquidisritmias que levem a
instabilidade hemodinmica. A quantidade de cada agente anestsico varia com

a necessidade individual de cada paciente e a natureza do procedimento 20 . Os
pacientes variam individualmente na sua
resposta a doses de sedativos, devendo
estas serem tituladas. O anestesiologista
deve estar preparado para manusear os
efeitos depressores cardiorrespiratrios,
aos quais estes pacientes so geralmente mais sensveis.
O propofol tem sido muito usado pela
sua rpida recuperao21 mas pode causar depresso cardiovascular e qualquer
sedao programada pode progredir para
anestesia geral e, portanto, suporte ventilatrio deve estar disponvel.
ESTUDO ELETROFISIOLGICO
Com o aumento do conhecimento da
eletrofisiologia cardaca e das vias de
conduo da sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) e pelo tratamento
cirrgico das disritmias, as tcnicas de
ablao por cateter se desenvolveram para
interromper as vias acessrias e focos anmalos.
As vias acessrias e os focos anmalos
so localizados pelos procedimentos de
mapeamento por cateter, quando ento
feita a ablao do trato de conduo, ou
foco, com corrente de radiofreqncia. As
vias acessrias do lado esquerdo so
alcanadas por via transeptal ou retrogradamente atravs da aorta. Inicialmente foi
usada ablao com corrente direta, mas
seu uso foi limitado pelo nmero de complicaes como vasoespasmo coronariano,
perfurao miocrdica e uma pequena, mas
sria, incidncia de morte sbita. Em contraste, 88% de sucesso foi descrito na
ablao por cateter de radiofreqncia, com
raros relatos de perfurao miocrdica22,
o que torna a ablao por cateter de radiofreqncia, a estratgia inicial de manuseio
de pacientes com sndrome de WPW.
CAPTULO 40
587
A ablao por cateter de radiofreqncia no um procedimento muito doloroso. O maior estmulo a introduo
dos cateteres percutneos o que pode ser
aliviado com anestesia local. Os procedimentos podem ser prolongados e a
induo de disritmias pode ser desagradvel. A sedao auxilia na execuo do
procedimento. O anestsico ideal no deve
alterar a propagao do impulso, a refratariedade e no prevenir a induo da
disritmia. Alm disso, deve tambm permitir despertar rpido e tranqilo.
O tratamento das disritmias supraventriculares inclui: sndrome de WPW,
taquicardia supraventricular, taquicardia de
reentrncia nodal atrioventricular, flutter
atrial e fibrilao atrial. A taquicardia
supraventricular comum em pacientes
com WPW. Estes pacientes freqentemente apresentam mltiplas vias anmalas de conduo que necessitam de mapeamento eletrofisiolgico. Como a administrao de drogas antidisrtmicas pode
interferir com o mapeamento eletrofisiolgico, estas devem ser suspensas antes
do procedimento. Ento, taquidisritmias
hemodinamicamente significantes que se
desenvolvam antes do exame devem ser
tratadas com cardioverso.
O manuseio anestsico para o tratamento de taquicardia supraventricular pode
causar impacto nos estudos para diagnstico e nos procedimentos de ablao, porque muitos anestsicos tm propriedades
eletrofisiolgicas que afetam a funo do
n sinoatrial e tambm das vias de conduo acessrias e atrioventriculares.
O efeito de vrias medicaes pranestsicas e bloqueadores musculares na
eletrofisiologia das vias acessrias tm
sido investigados incompletamente. Foi
demonstrado que o droperidol pode deprimir a conduo das vias acessrias 23 ,
prevenindo uma resposta ventricular rpida durante taquicardia supraventricular
antidrmica. Opiides e barbitricos no
apresentaram efeitos eletrofisiolgicos nas
vias acessrias e se mostraram seguros

em pacientes com WPW 23.
Midazolam e alfentanil24 em WPW no
apresentam diferena na conduo ou
perodo refratrio das vias acessrias
durante conduo antergrada e retrgrada, assim como o lorazepam e o sufentanil25.
O uso de fentanil na sndrome de WPW
no apresentou efeito significativo nas vias
acessrias, mas um estudo prvio em ces
mostra prolongamento na conduo do
nodo AV e do perodo refratrio efetivo
ventricular o que pode tornar a induo
da taquicardia de reentrncia atrioventricular difcil e complicar o mapeamento.
O propofol, atualmente, o agente
venoso mais utilizado devido a suas propriedades farmacocinticas, que propiciam rpido despertar sem efeitos cumulativos aps administrao prolongada, no
tendo apresentado efeitos clinicamente
significantes nos estudos eletrofisiolgicos
e refratariedade do sistema de conduo
AV 24-26,27. No apresenta efeito significante na atividade do nodo sinoatrial ou
conduo intra-atrial, induzindo diretamente
bradidisritmias. Alguns autores mostraram
que o propofol afeta o n sinoatrial e a
conduo AV 26-28-29.
Dos agentes volteis, o enflurano aumenta a refratariedade das vias atrioventriculares e acessrias em maior intensidade que o isoflurano e o halotano25. Estes
agentes volteis, usados durante procedimento de ablao, podem confundir a
interpretao dos estudos ps-ablao para
determinar o sucesso do tratamento30. O
sevoflurano combinado com alfentanil e
midazolam31 no apresentou efeito eletrofisiolgico no sistema de conduo atrioventricular ou vias acessrias e nenhum
efeito importante na atividade do nodo
sinoatrial ou conduo intra-atrial. o
agente anestsico inalatrio de escolha
para uma anestesia geral. A administrao de drogas anticolinrgicas controversa. O uso do pancurnio ou galamina
na sndrome de WPW considerado se Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
588
CAPTULO 40
guro apesar da ao no encurtamento da

conduo 23 .
A ablao da taquicardia ventricular por
cateter, em muitos casos, especialmente
complicada. A maioria dos pacientes apresenta comprometimento grave da funo
cardaca e muitos so coronariopatas. O
manuseio anestsico destes pacientes tem
que levar em considerao a doena cardaca preexistente e as doenas associadas. Monitorizao invasiva necessria
para evitar os efeitos deletricos de uma
taquicardia ventricular sustentada ou
fibrilao ventricular. Drogas de suporte
inotrpico devem estar preparadas e disponveis para uso imediato.
As propriedades eletrofisiolgicas dos
diferentes agentes anestsicos tm sido
investigadas na rea clnica e experimental. Um anestsico ideal para estudos
eletrofisiolgicos e ablao, especialmente
das taquicardias supraventriculares, deve
apresentar:
a) efeitos mnimos na conduo do
sistema AV normal ou vias acessrias;
b) supresso adequada da resposta
simptica.
Muitos resultados mostraram que uma
combinao de narcticos e benzodiazepnicos, e tambm o propofol, no tem
efeitos na conduo AV normal e vias
acessrias, assim como suprimem adequadamente a resposta a estmulos hemodinmicos. Estes agentes, em diferentes
combinaes e doses, podem ser usados
para sedao, ou tcnicas neurolpticas
e tambm para anestesia geral. Os agentes volteis so os menos indicados para
estes procedimentos.
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR
Uma opo teraputica para pacientes
com disritmia ventricular, nos quais no foi
encontrado um tratamento antidisrtmico
eficiente e apresentam alto risco de morte
sbita, o implante de desfibrilador. Quando
o distrbio de ritmo detectado, o aparelho inicialmente tenta restaurar o ritmo aumentando a freqncia cardaca. Se o aumento da freqncia cardaca for insuficiente
para inibir a disritmia, o desfibrilador libera um choque DC para promover a cardioverso. Embora o choque seja desagradvel, neste momento o paciente est
semiconsciente e nem o percebe. Anestesia
geral com monitorizao completa usada
para o implante ou reviso do desfibrilador.
As tcnicas e agentes anestsicos usados
para anestesia variam, mas, em geral, so
combinaes de hipnticos, opiides e
bloqueadores neuromusculares de modo a
obter estabilidade hemodinmica e testar o
limiar de desfibrilao durante o implante.
Anestesia venosa com propofol e tambm
inalatria com isoflurano ou sevoflurano so
tcnicas aceitveis que no alteram o limiar de desfibrilao32.
REFERNCIAS
01. Kowey PR The calamity of cardioversion
of conscious patients. American J Cardiol,
1988;61:1106-1107.
02. Manninen PH Anesthesia outside the operating room. Can J Anaesth, 1991;38:126-129.
03. Stonehan MD Anesthesia for cardioversion. Anesthesia, 1996;51:565-570.
04. Orko R Anesthesia for cardioversion: a
comparison of diazepam thiopentone and
propanidid. Br J Anaesth, 1976;48:257-262
05. Gupta A, Lenmark C, Vegfors M et al
Anesthesia for cardioversion. A comparison
between propofol, thiopental and midazolam.
Anaesthesia. 1990;45:872-875.
06. Canessa R, Lema G, Urzua J et al Anesthesia for elective cardioversion: a comparison
of four anesthetics agents. J Cardiothor Vasc
Anesth, 1991;5:566-568.
07. Hullander RM, Leivers D, Wingler K A
comparison of propofol and etomidate for
cardioversion. Anesth Analg, 1993;77:690-694.
08. Valtonen M, Kauto J, Klossner J Anesthesia for cardioversion: a comparison propofol and thiopentone. Can J Anesth, 1988;
35:479-483.
CAPTULO 40
589
09. Field LM, Barton FL The management of

anesthesia for cesarean section in a patient
with paroxysmal ventricular tachycardia.
Anaesthesia, 1993;48:593-595.
22. Scheinman MM Catheter ablation: present

role and project impact on health care for
patients with cardiac arrhytmias. Circulation,
1991;83:1498.
10. Auden SM, Sobczyk WL, Solinger RE et al

Oral cetamine/midazolam is superior to intramuscular meperidine, promethazine, and chlorpromazine for pediatric cardiac catheterization.
Anesth Analg, 2000;90:299-305.
23. Gomez-Arnau J, Mones JM, Aullo F

Fentanyl and droperidol effects on the refractor riness of the accessory pathway in the
Wolff-Parkinson-White Syndrome. Anesthesiology, 1983;58:307-313.
11. Morray JP, Lyn AM, Stamm SJ et al

Hemodynamic effects of ketamine in children
with congenital heart disease. Anesth Analg,
1984;63:895-899.
24. Sharpe MD, Dobkowski WB, Murkin JM et

al Propofol has no direct effect on sinoatrial
node function or on normal atrioventricular
and accessory conduction in Wolff-ParkinsonWhite syndrome during alfentanil/midazolam
anesthesia. Anesthesiol, 1995;82:888-895.
12. Braithwait P, Dowson S, Eritress AH

Propofol and fentanyl infusion for cardiac
surgery in children. J Cardiothor Vasc Anesth,
1990;4:126.
13. Willians GD, Jones TK, Hanson KA et al
The hemodynamic effects of propofol in
children with congenital heart disease. Anesth
Analg, 1999;89:1411-1416.
14. Bazin JE, Gianelloni C, Dauphin C et al
Evaluation du sevoflurane novel agent anesthsique an cours du cathtrisme cardiaque
pdiatrique. Arch Mal Coeur, 1997;90:657-660.
15. Tanaka S, Tsuchida H, Nakabayashi K et al
The effects of sevoflurane, isoflurane,
halothane and enflurane on hemodynamic
responses during an inhaled induction of
anesthesia via a mask in humans. Anesth
Analg, 1996;82:821-826.
16. Kaplan JA Cardiac Anesthesia, 4 th Ed,
17. Laussen CP, Hansen DD, Perry SP et al
Transcatheter closure of ventricular septal
defects: hemodynamic instability and anesthetic management. Anesth Analg, 1995;
80:1076-1082.
18. Martin R, Dupuis JY, Tetraut JP Regional anesthesia for pacemaker insertion. Reg
Anesth, 1989;14:84.
19. Raza SM, Vasireddy AR, Candido KR et al
A complete regional anesthesia technique
for cardiac pacemaker insertion. J Cardiothor
Vasc Anesth, 1991;5:56.
20. Smith I, White PF Use of intravenous
adjuvants during local and regional anesthesia.
Curr Rev Clin Anesth, 1992;12:146-151.
21. Smith I, Monk TG, White PF et al Propofol
infusion during regional anesthesia sedative,
amnestic and anxiolytic properties. Anesth
Analg, 1994;79:313-319.
25. Sharpe MD, Dobkowski WB, Murkin JM et

al The electrophysiologic effects of volatile
anesthetics and sufentanil on the normal
atrioventricular conduction system and accessory pathways in Wolff-Parkinson-White
syndrome. Anesthesiol, 1994;80:63-70.
26. Pires LA, Huang SKS, Wagshal AB et al
Electrophysiological effects of propofol on
the normal cardiac conduction system. Cardiology, 1996;87:319-324.
27. Lavoie J, Wash EP, Burrows FA et al Effects
of propofol or isoflurane anesthesia on cardiac
conduction in children undergoing radiofrequency catheter ablation for tachydisrhythmias. Anesthesiol, 1995;82:884-887.
28. Napolitano CA, Raatikainen MJP, Martens
JR et al Effects of intravenous anesthetics
on atrial wavelength and atrioventricular nodal
conduction in guinea pig heart. Anesthesiol,
1996;85:393-402.
29. Alphin RS, Martens JR, Dennis DM
Frequency-dependent effects of propofol on
atrioventricular nodal conduction in guinea pig
isolated heart. Anesthesiol, 1995;83:382-394.
30. Raatikainem MJP, Trankina MF, Morey TE
et al Effects of volatile anesthetics on atrial
and AV nodal electrophysiological properties
in guinea pig isolated perfused heart. Anesthesiol, 1998;89:434-442.
31. Sharpe MD, Cuillerier DJ, Lee JK et al
Sevoflurane has no effect on sinoatrial node
function or on normal atrioventricular and accessory pathway conduction in Wolff-ParkinsonWhite syndrome during alfentanil/midazolam
anesthesia. Anesthesiol, 1999;90:60-65.
32. Moerman A, Herregods L, Tavernier R et al
Influence of anaesthesia on defibrillation
threshold. Anaesthesia, 1998;53:1156-1159.
590
CAPTULO 40
CA P T U LO
41
Anestesia para
Elaine Aparecida Flix Fortis
Jlio C. Mercador Freitas
Luciana Fialho
Maria Cristina Sommer Valin
I NTRODUO
Introduo
Indicaes
Realizao da Eletroconvulsoterapia
Manuteno do Tratamento
Efeitos Fisiolgicos da
Medicaes Concomitantes
Cuidados Anestsicos
Tcnicas Anestsicas
Complicaes e Contra-indicaes
Recuperao e Critrios de Alta
A eletroconvulsoterapia (ECT) um
mtodo que consiste na colocao de eletrodos sobre a caixa craniana para emisso
de corrente eltrica, visando induo de
convulses tonicoclnicas generalizadas
com finalidade teraputica1.
O primeiro relato do uso de convulsoterapia em psiquiatria foi a publicao
de Oliver, no sculo XVIII, sobre os resultados benficos da cnfora em um
paciente com quadro melanclico2.
No incio da dcada de 30, alguns psiquiatras da Europa Central, que estudavam a relao entre a esquizofrenia e a
epilepsia, concluram que a associao dos
dois quadros era rara e que esquizofrnicos que passavam a ter convulses tinham maior probalidade de melhorar.
Seguindo essa linha de raciocnio, o psiquiatra hngaro Ladislas Von Meduna
chegou ao conceito de possvel antagonismo biolgico entre essas duas entidades clnicas e sugeriu que convulses al-
CAPTULO 41
591
teravam beneficamente o metabolismo cerebral dos esquizofrnicos 1-6. Von Meduna passou a induzir convulses inicialmente
com cnfora e mais tarde com pentilenotetrazol1,2,4. Em 1937, j contabilizava 54
remisses completas de um total de 110
pacientes assim tratados. As convulses
produzidas por essas drogas eram de difcil controle, alm de produzirem estados
de extremo desconforto fsico e mental2,3.
Finalmente, em abril de 1938, os psiquiatras italianos Ugo Cerletti e Lucio Bini relataram a primeira aplicao de eletrochoqueterapia em um paciente com alucinaes; o novo tratamento foi mais tarde denominado eletroconvulsoterapia (ECT) 1,3,6-8.
Dois anos mais tarde, este tipo de
aplicao j tinha superado, em grande
parte, a utilizao da cnfora e do pentilenotetrazol na prtica da convulsoterapia.
Recebeu logo grande aceitao e nas
dcadas de 40 e 50 foi utilizada nas mais
diversas doenas psiquitricas, geralmente
aplicada sem anestesia e sem o uso de
bloqueadores neuromusculares; era a
chamada ECT no modificada. A introduo da anestesia geral associada a
bloqueadores neuromusculares trouxe mais
conforto e segurana tcnica, eliminando
algumas das principais complicaes da
ECT no modificada, tais como fraturas
sseas, particularmente da coluna vertebral, causadas por espasmos musculares
macios durante a crise convulsiva2,3.
Apesar desse avano, em 1986, Salles9
publicou um artigo de reviso defendendo a aplicao da ECT sem anestesia,
devido aos riscos do uso de anestsicos
para a hipnose dos pacientes.
medida que crescia a experincia com
a ECT, verificou-se que ela era mais eficaz
para os transtornos do humor do que para a
esquizofrenia. Sua utilizao declinou aps
a introduo dos antipsicticos e antidepressivos1,4. Atualmente, seus benefcios
esto bem estabelecidos e, mesmo sendo um
assunto controverso na psiquiatria, sua aplicao vem crescendo nos ltimos anos1.
I NDICAES
A eletroconvulsoterapia (ECT) foi originalmente introduzida como um tratamento
para esquizofrenia, sendo logo administrada
em diversas doenas de maneira emprica,
baseando-se quase que exclusivamente na
experincia clnica, o que gerou bastante
controvrsia quanto s suas indicaes.
Somente a depresso, a mania e a esquizofrenia foram tratadas com a ECT em
estudos controlados.
Atualmente, a depresso grave constitui-se na sua principal indicao, especialmente no paciente que no responde ou no
tolera a medicao antidepressiva e naqueles que necessitam de uma resposta rpida por risco importante de suicdio1,4,7,8,10.
No transtorno afetivo bipolar, no tratamento dos episdios manacos, a ECT
pode ser to ou mais eficaz do que o ltio1.
Alguns autores, no entanto, recomendam
como primeira escolha a utilizao de
psicofrmacos, reservando a ECT para as
situaes de falta de resposta ao tratamento ou risco iminente de vida2, 6,11,12.
Os autores concordam que a ECT no
eficaz na esquizofrenia crnica, contudo, estaria indicada em pacientes com
episdios de reagudizao dos sintomas,
aps longo perodo de remisso 7. Um
pequeno nmero de sesses de ECT muitas
vezes reverte a catatonia, sendo o tratamento de escolha na sndrome de catatonia letal1,11.
As Tabelas 41.1 e 41.2 relacionam,
respectivamente, as indicaes de ECT
pela Associao Americana de Psiquiatria e os casos em que a ECT se mostra
efetiva de acordo com o Hospital de Clnicas de Porto Alegre. A Tabela 41.3
mostra em quais situaes a ECT pode
ser indicada como tratamento de segunda escolha, tambm de acordo com a
Associao Americana de Psiquiatria. J
a Tabela 41.4 aponta as situaes em que
a ECT no se mostrou efetiva.
592
CAPTULO 41
Tabela 41.1
Critrios para Indicao de Eletroconvulsoterapia como Tratamento
de Primeira Escolha13
1.
Pacientes que necessitam uma resposta teraputica mais rpida do que a obtida com o
tratamento convencional
2.
Os riscos de outros tratamentos so maiores do que os riscos da ECT e/ou pacientes que
no toleram a farmacoterapia
3.
Histria prvia de resposta pobre farmacoterapia e/ou boa resposta ECT em episdios
anteriores
4.
O paciente prefere esse tipo de tratamento
REALIZAO DA
ELETROCONVULSOTERAPIA
Para a execuo da eletroconvulsoterapia necessrio um equipamento
especfico que idealmente libera estmulos eltricos de corrente constante e de
baixa energia, sendo comum no nosso meio
a utilizao do aparelho MECTA. A
estimulao eltrica resulta na produo
de uma convulso do tipo grande mal, que
dura alguns minutos e consiste em uma
fase tnica curta (10 a 15 segundos) seguida por uma fase clnica, mais prolongada (30 a 60 segundos) 4,7,14,15. Os aparelhos para a aplicao da ECT podem
utilizar estmulos eltricos do tipo onda

senoidal ou do tipo pulso breve. Os mais
recentes utilizam estmulos eltricos do tipo
pulso breve e corrente constante. O pulso
breve uma onda quadrada bidirecional,
cuja principal vantagem em relao onda
senoidal a maior facilidade em suplantar o limiar convulsivo, utilizando menos
energia, o que seria vantajoso, por produzir menos paraefeitos (Fig. 41.1)1,4,12,14, 16,17.
Os parmetros que regulam o estmulo eltrico afetam a quantidade de energia transmitida ao paciente. Os mais utilizados so:
freqncia (nmero de pulsos por segundo), pulso width (extenso de cada pulso), durao (durao da seqncia to-
Tabela 41.2
Condies em que a Eletroconvulsoterapia Efetiva 11
1. Depresso maior
no responde medicao
intolerncia medicao
contra-indicao medicao
necessidade de resposta teraputica imediata por risco de suicdio ou homicdio e por
extrema agitao, inanio ou estupor
presena de traos psicticos
2. Transtornos afetivos-bipolares em episdios manacos ou depressivos
no responde medicao
risco de suicdio, homicdio ou morte por exausto fsica
3. Transtornos esquizofrnicos reagudizados
4. Psicoses atpicas ou reativas
quadro prolongado
no responde ao tratamento convencional
5. Catatonias
CAPTULO 41
593
Tabela 41.3
Critrios para Indicao da Eletroconvulsoterapia como Tratamento
de Segunda Escolha 13
1. Ausncia de resposta teraputica adequada ao tratamento farmacolgico
2. Graves efeitos colaterais inevitveis ou maiores do que aqueles provocados pela ECT
3. Deteriorao do quadro psiquitrico
tal de pulsos) e corrente (amplitude de

cada pulso). Alguns aparelhos so bastantes sofisticados, permitindo o ajuste de
diversos parmetros que regulam a quantidade de energia liberada e tambm
monitorizam simultaneamente o EEG e
ECG 7,18 .
A quantidade total de corrente transmitida ao paciente durante o perodo do
estmulo eltrico denominada carga e
medida em Coulombs ou ento, energia
que medida em joules. A resistncia
passagem da corrente eltrica denominada impedncia. Ela determinada
pela qualidade de contato entre os eletrodos e a pele e pela natureza dos tecidos. O crebro tem baixa impedncia
enquanto no crnio ela alta 1. A impedncia de extrema importncia na
determinao da carga eltrica administrada ao paciente 18 .
A colocao dos eletrodos pode ser
bilateral ou unilateral. importante a limpeza da pele no local de colocao dos
eletrodos e a utilizao do gel especfico
nos mesmos, para evitar aumento desnecessrio na impedncia 4,7 . Na posio

bilateral cada eletrodo colocado em um
hemisfrio cerebral, na regio frontotemporal. Na unilateral, os dois eletrodos so colocados no mesmo hemisfrio,
preferencialmente no no-dominante.
Quando for usada a ECT unilateral o
membro garroteado dever ser do mesmo lado do hemisfrio estimulado. A utilizao da posio unilateral est associada a menor intensidade de distrbios
cognitivos 1,3,6,8,12,16,18-20 .
A intensidade da corrente contribui
para o grau de amnsia e confuso aps
ECT, por outro lado, est relacionada com
a eficcia do tratamento 18 . Sackein e
col. 21,22, estudando a mnima energia necessria para induzir convulso com resposta clnica satisfatria, relataram que na
primeira sesso de ECT o limiar de convulso variava em at 40 vezes entre os
pacientes. Avaliando os efeitos da intensidade do estmulo (nveis de energia) na
eficcia do tratamento, demonstraram que
Tabela 41.4
Casos em que a Eletroconvulsoterapia No Efetiva 1,3,11
1. Abuso e dependncia de substncias psicoativas
2. Distimias
3. Neuroses
4. Transtornos de identidade sexual
5. Transtornos dissociativos, hipocondria, converso e dor psicognica
6. Transtornos de personalidade
7. Doenas mentais crnicas sem sinal de psicose ativa no momento
594
CAPTULO 41
Onda sinusal
8,3m seg
1,0m seg
Pulsos breves
Fig. 41.1 Onda senoidal e pulso breve.
utilizando estmulos no limiar e acima do

limiar (2,5 vezes) obtinha induo de convulso equivalente nos pacientes, porm
a resposta teraputica era melhor naqueles
que receberam estmulos acima do limiar.
A fim de otimizar a quantidade de energia transmitida ao paciente, baseados
nestes achados, a maioria dos autores
recomenda que o limiar de convulso seja
rotineiramente detectado na primeira sesso, pela administrao repetida de estmulos eltricos, gradativamente maiores,
at que seja desencadeada uma convulso satisfatria. considerada adequada
uma convulso que tenha a durao entre 25 e 60 segundos1,2,4,7. Valores menores que 25 e maiores que 60 segundos
indicariam necessidade de ajustes da intensidade do estmulo7. Nas sesses subseqentes os nveis de energia devem ser
ajustados de 1,5 a trs vezes o valor do
limiar 16,17,23 .
O mau posicionamento dos eletrodos
pode resultar em tratamento ineficaz ou
at em queimaduras no paciente. A
impedncia varia consideravelmente, portanto importante a existncia de um
sistema de controle para garantir que a
administrao do estmulo ocorra numa
faixa segura de energia. Aparelhos modernos dispem de uma trava eletrnica, chamado de self test que previne a
aplicao do estmulo eltrico quando a
impedncia se encontra abaixo da faixa
aceitvel 16,18,22.
O nmero de sesses de ECT necessrio para produzir remisso teraputica

varia consideravelmente entre os pacientes, portanto a durao do tratamento
dever ser individualizada baseando-se na
resposta clnica do paciente 12. A janela
teraputica para a durao cumulativa de
convulses de 210 a 1.000 segundos 4,15.
Desta forma, a maioria dos pacientes
recebem de 10 a 20 sesses de tratamento, distribudas em vrias semanas 15. A
experincia clnica demonstra que pacientes deprimidos necessitam em mdia de
seis a 12 sesses enquanto pacientes
esquizofrnicos necessitariam de 15 a 25
sesses 16. Se no houver resposta teraputica aps algumas sesses, o tratamento
deve ser interrompido7.
A rapidez da resposta e a gravidade
dos paraefeitos que iro determinar a
freqncia das sesses da ECT. O esquema de duas vezes por semana produz
menos dficit cognitivo, porm aumenta
o tempo de hospitalizao. No esquema
de trs vezes por semana, geralmente
segundas, quartas e sextas pela manh,
a melhora mais rpida, h mais dficit
cognitivo, porm num perodo de tempo
menor 11,12 .
MANUTENO
DO
TRATAMENTO
Alguns pacientes necessitam de continuao do tratamento aps a remisso

do quadro agudo. A ECT de manuteno
est indicada naqueles pacientes que no
respondem ao tratamento farmacolgico
ou que preferem a ECT. Aps a remisso, as sesses de ECT so mais espaadas, com administrao semanal, reduzindo a freqncia at cerca de uma vez
por ms 1,8,14.
Pode ser administrada a ECT profiltica por at seis meses aps a manuteno, em pacientes com alto risco de
recidiva ou em casos selecionados, conforme descrito na Tabela 41.51,8,11,16. Al-
CAPTULO 41
595
guns pacientes podem necessitar de manuteno definidamente1.
EFEITOS F ISIOLGICOS
DA ELETROCONVULSOTERAPIA
So passados mais de 60 anos da introduo da ECT e o mecanismo responsvel pelo seu efeito teraputico ainda no
se encontra bem esclarecido 23.
A maioria dos autores concorda que
a eficcia do tratamento pela ECT depende da existncia de uma convulso tonicoclnica generalizada1,4,7. Trabalhos recentes tm destacado a importncia da
intensidade do estmulo eltrico na produo da resposta teraputica 1,22,23.
As teorias existentes sugerem que a
ECT teria mltiplos modos de ao. Alguns dos efeitos biolgicos da ECT so
semelhantes aos dos medicamentos antidepressivos, porm, existem diferenas
clnicas e fisiolgicas importantes que
demonstram ser diferente o mecanismo de
ao 1 .
Logo aps a aplicao do estmulo
eltrico, ocorrem alteraes sistmicas
profundas e potencialmente perigosas. A
estimulao do sistema nervoso autnomo (SNA) responsvel pelas alteraes
do sistema cardiovascular. Logo aps a
passagem da corrente eltrica ocorre

estimulao do sistema parassimptico,
podendo resultar inicialmente em bradicardia e hipotenso. Em seguida, durante a convulso, o sistema simptico passa a ser estimulado, o que ir resultar no
aparecimento de taquicardia, hipertenso
arterial, disritmias e alteraes do segmento ST 4,7,24-29. Outras alteraes autonmicas como: pele arrepiada e enrubescimento do rosto e dorso so sinais teis
na observao da presena de uma convulso generalizada. A presso intra-ocular
e a presso intragstrica aumentam aps
a convulso 4,15,29.
No sistema nervoso central (SNC)
ocorrem aumentos da permeabilidade da
barreira hematoenceflica, do fluxo sangneo cerebral, da presso intracraniana
e da taxa metablica 4,7. Ocorrem tambm alteraes na atividade eltrica cerebral, mostrando inicialmente um padro
de EEG similar ao da crise epilptica do
tipo grande mal, terminando com um perodo de silncio eltrico (supresso psictal)1,4. A supresso ps-ictal seguida
por ondas delta e teta com retorno ao
padro eletroencefalogrfico pr-convulsivo em 20 a 30 minutos1. importante
observar que o EEG interictal tende a
mostrar um padro mais lento, aumentando
a amplitude medida que sesses adici-
Tabela 41.5
Indicaes para Eletroconvulsoterapia de Manuteno 1,11
1.
Rpida recada aps ECT
2.
Doena grave
3.
Transtorno depressivo maior com aspectos psicticos
4.
Doena de Parkinson
5.
Recada apesar de medicao adequada de manuteno
6.
Incapacidade de tolerar medicao de manuteno
7.
Falta de adeso ao regime farmacolgico
8.
Histrico de melhor resposta ECT do que aos medicamentos
596
CAPTULO 41
onais de ECT so realizadas. O EEG volta

ao padro normal dentro de alguns meses aps o trmino do tratamento 1,4. Pode
ser difcil identificar a convulso apenas
pela observao do EEG, pois pode haver variao no padro da resposta e pela
interferncia dos efeitos da anestesia.
Confundir ritmos decorrentes de outros
fatores com atividade convulsiva pode
levar a concluses errneas e intervenes inapropriadas 18.
Os efeitos neuroendcrinos se manifestam pela liberao de ACTH, prolactina e peptdios hipotalmicos, tais como
a neuropressina, substncia associada
produo de efeitos antipsicticos e antidepressivos. A liberao de ACTH estimula
a supra-renal ocorrendo aumento no
cortisol plasmtico 4,30,31 . Os nveis de
catecolaminas tambm se elevam, e um
minuto aps a convulso, a concentrao
plasmtica de adrenalina se elevar at 15
vezes o seu valor basal, retornando ao nvel
normal dentro de 10 minutos, enquanto a
noradrenalina pode se elevar at trs vezes
a sua concentrao em relao aos nveis
basais, retornando em aproximadamente 20
minutos ao seu valor normal4,10,30,31.
Os efeitos neuroqumicos so representados pelas alteraes sobre os neurotransmissores e seus receptores, causando
maior disponibilidade das aminas cerebrais
(noradrenalina, dopamina e serotonina), o
que poderia explicar a boa resposta da
ECT na depresso. O aumento do clcio
livre intraneuronal compromete a funo
celular principalmente nas regies do
hipocampo e do crtex, podendo estar
associado com os processos que causam
alteraes da memria 1,4.
MEDICAES CONCOMITANTES
Muitos pacientes candidatos ECT
esto em uso de medicamentos, vrios deles
com possveis interaes com as drogas
anestsicas. Pode-se citar como exemplos:
Benzodiazepnicos: devem ter seu

uso suspenso antes do incio das sesses
de ECT, pois diminuem a durao das
convulses e, assim, a eficcia do tratamento.
Anticonvulsivantes: esses medicamentos devem ter seu uso suspenso antes do incio do tratamento, pois tendem
a aumentar o limiar convulsivo e diminuir
a durao das convulses.
Antidepressivos tricclicos (ADT):
bloqueiam a recaptao da norepinefrina
e da serotonina. A resposta pressrica aos
simpaticomimticos de ao direta est
aumentada. Devem ser evitadas drogas
como a fenilefrina e efedrina 4,15. Pacientes em uso crnico tm menor resposta s
catecolaminas do que aqueles que iniciaram o uso de ADT h pouco tempo 5,7.
Inibidores da monoaminoxidase
(IMAO): bloqueiam a ao da enzima
monoaminoxidase, causando acmulo de
aminas neurotransmissoras nos terminais
nervosos. Drogas semelhantes aos ADT
e IMAO podem precipitar crises hipertensivas quando usadas em conjunto com
simpaticomimticos de ao direta ou indireta 4,7. A descontinuao do uso duas
semanas antes de iniciar o tratamento
controversa 4 . Desse modo, o anestesiologista deve estar preparado para o
manuseio das possveis complicaes
decorrentes do uso dessas drogas 4,7. Os
IMAO tambm aumentam o efeito dos
barbitricos, prolongando o sono e a durao da anestesia. Doses menores de
barbitricos devem ser utilizadas nesses
pacientes 4,5,7,14,15,30 .
Ltio: esse medicamento age interrompendo a bomba de sdio-potssio, interferindo com a produo de AMPc,
provocando assim interao importante
com os bloqueadores neuromusculares 4.
Est associado com recuperao prolongada quando usado com barbitricos 4,15.
Pode provocar neurotoxicidade e delrio 1,5,7,10,12,14,30 .
CAPTULO 41
597
Reserpina: raramente utilizada no

tratamento da depresso nos dias atuais,
ainda pode ser usada para o tratamento
da hipertenso 7. Pode provocar srias
conseqncias com seu uso em conjunto
com a ECT, pois provoca depleo intraneuronal de catecolaminas, j havendo casos relatados de apnia, hipotenso
importante, disritmias e at morte4,7. Deve
ter seu uso suspenso duas semanas antes do incio das sesses de ECT7.
CUIDADOS ANESTSICOS
A avaliao pr-anestsica deve constar da histria clnica, exame fsico completo e de exames laboratoriais, destinados ao diagnstico ou suspeita de doenas
como feocromocitoma, diabetes mellitus,
doenas do sistema cardiovascular ou
sistema nervoso central, todas elas com
possveis interaes com a ECT; alm de
obter o conhecimento de todas as drogas
em uso pelo paciente4. A reviso do pronturio do paciente fundamental, para
acompanhar no s as suas condies
fsicas e de tratamento medicamentoso
mas, principalmente, para revisar fichas
de anestesias anteriores 15,30.
Devido natureza do procedimento,
muitos pacientes tm medo e ansiedade
antes da primeira sesso de ECT. Alguns
pacientes, devido sua doena psiquitrica, esto incomunicveis7. No deve ser
abordado com paciente questes referentes sua doena psiquitrica 7.
essencial a obteno de consentimento informado antes da ECT. Devem
ser dadas ao paciente todas as informaes possveis sobre o procedimento, assim
como as alternativas de tratamento. O
paciente ou o responsvel deve compreender perfeitamente no que consiste o
procedimento, para isso deve ser utilizada uma linguagem simples, sem termos
tcnicos, de modo a facilitar o entendimento por parte do paciente1,3,4,7,8,18,19.
importante lembrar que o paciente pode

desistir do tratamento em qualquer momento, mesmo que ele tenha dado o consentimento num momento anterior 18. Se
isso ocorrer, a equipe deve avaliar as
possveis conseqncias dessa deciso para
a evoluo da doena do paciente, e programar um tratamento alternativo, informando ao paciente as decises tomadas
da forma mais abrangente possvel18.
A solicitao de alguns exames
mandatria antes do procedimento, tais
como: hemograma completo, EQU, dosagem de eletrlitos, glicemia, uria, radiografia de trax e ECG para todos os pacientes. Em pacientes selecionados, devem ser solicitados exames mais sofisticados, tais como EEG, radiografia da
coluna, screening para hipertireoidismo e
feocromocitoma1,3,4,8,14,18,19,30,32. Em alguns
casos, pode ser necessria a solicitao
de consultas com outros especialistas 4,7.
Pacientes portadores de diabetes podem apresentar hiperglicemia importante
aps as sesses de ECT, que ocorre devido liberao de catecolaminas e
cortisol, com posterior inibio da secreo de insulina mediada por glicose. Esse
efeito mais importante em pacientes com
diagnstico recente de diabetes e nos
diabticos no-insulino-dependentes30.
O tempo de jejum o mesmo daquele
indicado para outros procedimentos cirrgicos, com perodo mnimo de seis horas 1,3,4,7,14. Deve ser lembrado que muitos desses pacientes so pouco ou nada
cooperativos, portanto deve-se ter um
cuidado especial com essa questo1,4,7. Na
maioria das vezes, as sesses so realizadas na primeira hora da manh, minimizando assim o risco de ingesto de alimentos pelo paciente.
Outro achado freqente nestes pacientes a presena de refluxo gastroesofgico e hrnia hiatal, sendo recomendvel a profilaxia da aspirao pulmonar 4,7,15 .
598
CAPTULO 41
TCNICAS ANESTSICAS
Os objetivos da anestesia para a ECT
so:
Produzir inconscincia, por um curto
perodo de tempo, atravs de drogas
indutoras. No h necessidade de amnsia, pois a mesma j produzida pelo
estmulo em si;
Relaxamento muscular com objetivo de prevenir leses sseas, articulares
e musculares durante a convulso;
Atenuar os efeitos fisiolgicos da
ECT;
Proporcionar recuperao rpida e
segura do paciente atravs dos suportes
ventilatrio e cardiovascular;
Provocar mnimos efeitos adversos
e ser compatvel com os medicamentos
em uso pelo paciente.
Agentes Utilizados na Induo
Anestsica
Hipnticos
Os benzodiazepnicos aumentam o limiar convulsivo e diminuem a durao das
convulses, sendo considerado a pior escolha para o procedimento.
Os barbitricos aumentam o limiar
convulsivo e diminuem menos a durao da convulso em relao aos outros
agentes.
O metohexital (0,5 a 1mg.kg-1) considerado pela maioria dos autores como
o agente de escolha, mas no existe no
Brasil. Est relacionado com menor incidncia de disritmias quando comparado
com outros barbitricos1,2,15.
O tiopental (1,5 a 3,0mg.kg-1) tem incio de ao mais lento e maior durao
de ao quando comparado ao metohexital.
Tem menor incidncia de soluos, tremores
musculares e salivao excessiva 5.
A cetamina (6 a 10mg.kg -1), por via

muscular, aumenta a durao das convulses, mas tambm aumenta a incidncia
de retardo no despertar, nuseas e ataxia4,7.
Pode ser usado pela via muscular, o que
pode ser til nos pacientes que no permitem a instalao de acesso venoso 1.
O propofol (1 a 1,5mg.kg-1) diminui a
durao das convulses, sem diminuir a
eficcia do tratamento e apresenta melhor
perfil hemodinmico quando relacionado
aos barbitricos33-41. Permanece controversa a sua ao sobre a recuperao do
paciente, tida como mais precoce33,35,36.
O etomidato (0,25 a 0,35mg.kg-1) aumenta a durao das convulses, prolonga a recuperao anestsica e aumenta
o tnus muscular.
Para alguns autores, o propofol e o
metohexital em doses menores que 1
mg.kg-1 no provocam diminuio na durao das convulses 38. J o etomidato
est associado com convulses de maior
durao e seria indicado naqueles pacientes que apresentam convulses com
durao reduzida, quando utilizados outros
agentes 1,2,38,42 .
Opiides
O fentanil (1,5g.kg -1) pode ser utilizado para atenuar as respostas fisiolgicas da ECT.
O alfentanil (10 a 25g.kg-1) no produz amnsia se usado isoladamente, mas
pode ser associado aos barbitricos, a fim
de diminuir a dose dos hipnticos, inclusive com aumento da durao das convulses, quando comparado ao uso de
hipnticos isoladamente 43,44. Pode provocar nusea 1,44 .
O objetivo um relaxamento profundo, mas no paralisia completa, a no ser
CAPTULO 41
599
nos casos em que o paciente tenha histria de osteoporose, leso de coluna ou

marca-passo 1. A paralisia completa impossibilita a observao clnica da durao da convulso atravs do isolamento
do membro pelo manguito, conforme ser
descrito mais adiante.
A succinilcolina na dose de 0,5 a
1mg.kg-1 deve ser titulada para reduzir o
risco de fraturas durante a convulso15.
Sabe-se que o uso de succinilcolina est
relacionado ao aumento dos nveis sricos
de potssio, mas o seu aumento parece ser
irrelevante nos casos de ECT. Esse risco
deve ser levado em considerao naqueles pacientes que teriam alguma predisposio para hiperpotassemia, ou que poderiam sofrer alguma toxicidade adicional, por
exemplo, pacientes em uso de digital.
Existem medicaes que podem interferir no metabolismo da succinilcolina,
devendo ser evitado seu uso concomitante.
Dentre elas citam-se as drogas anticolinestersicas, o ltio e os IMAO14.
Naqueles pacientes onde a succinilcolina contra-indicada, podem ser utilizados bloqueadores neuromusculares
adespolarizantes de curta ao, tais como
atracrio, vecurnio e mivacrio1,15,31,32,40.
Drogas Adjuvantes
A utilizao de drogas com o objetivo
de otimizar o perfil convulsivo ou atenuar
os efeitos adversos da convulso tem sido
amplamente divulgado na literatura.
A cafena, por exemplo, pode aumentar a durao das convulses sem nenhum
efeito mensurvel no limiar. Estudos mais
recentes no encontraram benefcios no
pr-tratamento com cafena nas medidas
da eficcia da convulso, tais como supresso da voltagem do EEG e regularidade da convulso39.
As medicaes utilizadas para um
melhor controle das reaes adversas
sero discutidas mais adiante.
Procedimento
Em muitos locais dada pouca ateno ao espao fsico destinado realizao da ECT e recuperao aps procedimento. O ambiente relevante no
contexto global da realizao da ECT,
sendo importante que o procedimento seja
realizado num local tranqilo, espaoso e,
quando possvel, longe do fluxo normal dos
outros pacientes, principalmente na sala
de recuperao. A privacidade e a tranqilidade so importantes na recuperao
desses pacientes. O nmero de pessoas
presentes na sala de ECT deve ser limitado, tanto em respeito ao espao como
para minimizar a ansiedade do paciente.
O paciente deve chegar e ir direto para
a sala onde ser realizado o procedimento, evitando que ele permanea na sala
de preparo, ou aguardando junto com
outros pacientes. Deve ser lembrado que
a amnsia que esses pacientes apresentam no curso do tratamento pode fazer
com que eles entendam como uma nova
experincia ao entrar na sala. Algumas
vezes so necessrias explicaes simples
a fim de prepar-los para o procedimento, diminuindo assim sua ansiedade.
Deve estar disponvel na sala de ECT
todo o material necessrio para anestesia
geral, bem como drogas e material necessrios para reanimao cardiorrespiratria7. O material de via area e intubao traqueal deve estar disponvel e
testado 5.
Ao ser encaminhado a sala do procedimento, o paciente monitorizado,
realizada uma canulao de veia perifrica e iniciada a pr-oxigenao. A monitorizao bsica inclui presso arterial no
invasiva, cardioscpio e oxmetro de pulso. A pr-oxigenao com oxignio a
100% aumenta a reserva de O2, reduzindo
assim o risco de hipoxemia e de disritmias
cardacas14,15. A hipocapnia produzida pela
hiperventilao diminui o limiar convulsivo
e aumenta a durao das convulses 30,45.
600
CAPTULO 41
Logo aps administrada a droga hipntica, titulando a dose at assegurar-se

do nvel adequado de hipnose, seguida do
bloqueador neuromuscular escolhido.
inserida, na boca do paciente, uma cnula
de Guedel envolta em gases, com o objetivo de proteger a lngua contra cortes
provocados pelos dentes do mesmo.
Quando constatado o relaxamento muscular institudo o estmulo.
A verificao clnica da durao da
convulso, durante o procedimento, realizada atravs do isolamento de um dos
membros, superior ou inferior, com a colocao de um manguito de presso ou
garrote pneumtico mantido com uma
presso em mdia 30% acima da presso sistlica do paciente, o qual inflado imediatamente antes da administrao
do bloqueador neuromuscular15. O manguito deve permanecer fixo e insuflado at
o desaparecimento dos movimentos convulsivos. Isso permite a observao clnica da durao da convulso. importante reconhecer que a contrao muscular algumas vezes ocorre pela passagem da corrente eltrica, devido ao fenmeno de estimulao direta, no relacionado presena de convulso. Se o
mtodo de isolamento do membro est
sendo utilizado, e houver movimentos
convulsivos no-modificados distais ao
manguito, estar caracterizada a presena
da convulso 18.
No momento da descarga eltrica deve
ser cessada a administrao de oxignio
e todos os participantes da sesso devem
se afastar da mesa cirrgica, a fim de
evitar contato com elementos transmissores de energia. Aps as convulses, continua a administrao de oxignio, e aguarda-se que o paciente reinicie com os
movimentos respiratrios, oferecendo
suporte ventilatrio durante esse perodo.
A ventilao com altas concentraes de
oxignio, at que o paciente esteja acordado, parece reduzir os efeitos adversos
na cognio e memria 4,16.
Caso no ocorra convulso aps 40

segundos do primeiro estmulo, as conexes
e o posicionamento dos eletrodos devem ser
revisados e, aps um breve perodo, o paciente reestimulado com uma intensidade de estmulo de 25% a 100% acima da
inicial. Os limiares de convulso extremamente altos em alguns pacientes, principalmente nos idosos, so problemticos e exigem investigao mais cuidadosa a fim de
identificar suas razes18. Devem ser revisadas as medicaes em uso, com o objetivo de suspender aquelas que poderiam
elevar o limiar convulsivo. A dose de anestsico deve ser reduzida e o tempo de
hiperventilao deve ser aumentado1.
fundamental uma completa documentao do procedimento. Uma ficha de anestesia
detalhada e fidedigna tornar possvel identificar problemas ou alteraes, com a anestesia
ou com a descarga eltrica, que devero ser
considerados para o manuseio do paciente nas
prximas sesses do tratamento. ainda essencial, para o sucesso do tratamento, cooperao estreita entre o psiquiatra e o anestesiologista. A falta de experincia e de
entrosamento da equipe podem colocar em
risco o resultado teraputico15,45.
No perodo de recuperao imediato,
o mais importante a manuteno de uma
via area prvia. O monitor cardaco deve
ser observado constantemente, de modo
a identificar e tratar, se necessrio, possveis alteraes no ritmo cardaco. Deve
ser realizada uma reviso completa da
orofaringe, com aspirao de secrees
quando houver necessidade, assim como
verificao de possveis traumas decorrentes da convulso. Aps ser constatada a estabilidade dos sinais vitais, a
monitorizao pode ser suspensa e o paciente encaminhado sala de recuperao.
C OMPLICAES
E CONTRA- INDICAES
O aperfeioamento da tcnica de ECT,
da anestesia e do preparo clnico do pa-
CAPTULO 41
601
ciente, tem tornado o procedimento bastante seguro. Acredita-se que a mortalidade associada ECT seja muito baixa,
na ordem de 1 para 28.000 tratamentos7,44.
O risco de morte relacionada anestesia,
embora pequeno, deve ser considerado na
avaliao da resposta ECT. As causas
mais freqentes de morte so disritmias,
infarto agudo do miocrdio, insuficincia
cardaca congestiva, parada cardaca e
acidente vascular cerebral4,5,15,27,28,31,44,46.
As complicaes da ECT esto diretamente relacionadas s alteraes sistmicas induzidas pelo estmulo eltrico, s
doenas concomitantes e s interaes
entre as mltiplas medicaes utilizadas
pelo paciente. No passado, mais de 40%
dos pacientes sofriam complicaes, sendo a mais comum as fraturas de vrtebras. Com as tcnicas atuais este risco
foi praticamente eliminado7. Num estudo
recente, de quase 25.000 tratamentos, a
freqncia de complicaes foi de 1 para
1.300.000 a 1:1.400.000 tratamentos. Estas
incluram: laringoespasmo, insuficincia
circulatria, leso de dentes, estado epilptico, paralisia de nervos perifricos,
queimaduras de pele e apnia prolongada15.
As alteraes, que podem ser observadas logo aps a aplicao do estmulo
eltrico, durante as respostas sistmicas
parassimptica-simptica, so inicialmente
bradicardia, hipotenso, aumento das secrees e at assstole transitria, e, posteriormente, taquicardia, hipertenso,
disritmias, anormalidades da onda T e
aumento global do consumo de oxignio 4,7,24-29,40. Esta pronunciada atividade
autonmica tambm responsvel pelo
aumento do fluxo sangneo cerebral, da
presso intracraniana, da presso intra-ocular
e da presso intragstrica4,5,15,24,29-31,44,46.
Algumas medicaes tm sido pesquisadas e utilizadas com o objetivo de
amenizar estas alteraes autonmicas,
conforme mostra a Tabela 41.6.
A administrao rotineira de tais medicaes ainda controversa, pois alguns
estudos tm observado, alm dos benefcios, que variam segundo o estado fsico
do paciente, alguns efeitos adversos sobre o resultado do tratamento (diminuio
da durao da convulso) e perfil hemodinmico (hipotenses refratrias, bradicardias acentuadas e assistolia). No
Hospital de Clnicas de Porto Alegre,
nenhuma droga adjuvante utilizada de
rotina.
As drogas que tm apresentado melhores resultados so o esmolol e a clonidina 27,28,48-50 .
O uso de agentes anticolinrgicos antes do procedimento controverso 4, apesar de ser rotina nos EUA. A utilizao
desses agentes reduz a estimulao vagal
provocada pelo estmulo, diminuindo assim a incidncia de bradicardia e salivao
excessiva, mas tambm provoca taquicardia reflexa, o que pode ser indesejvel, principalmente em pacientes com
doenas cardiovasculares preexistentes 4,7,10,14,47. Quando o uso desses agentes indicado, o glicopirrolato (no comercializado no Brasil) parece ter efeito
melhor do que a atropina 4,7,10.
Vrias doenas concomitantes merecem considerao especial na ECT devido aos riscos de exacerbao e possvel ocorrncia de eventos fatais. Portanto,
os riscos e benefcios do procedimento
devem ser cuidadosamente considerados
para cada paciente.
Algumas doenas cardacas e cardiovasculares como infarto agudo do miocrdio recente, insuficincia cardaca
congestiva, valvulopatias e aneurismas
torcicos so exemplos onde o fator risco-benefcio deve ser considerado previamente por uma avaliao cardiolgica.
aconselhvel aguardar trs meses aps
um episdio de infarto para a realizao
do procedimento7,14. Pacientes com doena coronariana prvia podem desenvolver
isquemia e evoluir para infarto do miocrdio 5,15,25-28,31,44,46,51. Portadores de marca-passo ou desfibrilador, apesar de no
602
CAPTULO 41
Tabela 41.6
Drogas Estudadas e sua Ao na Atenuao dos Efeitos Autonmicos
e Influncia na Durao das Convulses
Droga
Mecanismo
de Ao
Doses
Atenuao
de Efeitos
Influncia
na Convulso
Atropina
Antimuscarnico
0,4-1mg 1,14,18
0,15g.kg -1 47
Glicopirrolato
Antimuscarnico
0,1-0,4mg1,14,18,28,40,48
Labetalol 4, 5
e -bloqueador
adrenrgico
20-30mg 40
0,3mg.kg-1
++
-bloqueador
adrenrgico
1mg.kg-1 27
Bolus 500g.kg -1
+ infuso contnua
100 mg.kg-1.min-1
100mg50
4,4mg.kg-1 49
++
++
Esmolol5
27,49
Fentanil5
Opiide
1,5g.kg -1
Clonidina 4,10
Bloqueador
adrenrgico central
(2 agonista)
0,2-0,3, via oral, 60

a 90 minutos antes
do procedimento 48
++
Fenoxibenzamina5
-bloqueador
Trimetafan5,10,27
Bloqueador
ganglionar
Lidocana 4,39
Anestsico local
1mg.kg-1 27
50-200mg51
Nifedipina
Bloqueador de
canal de clcio
10 mg, via oral,

20 minutos antes10
Nitroprussiato
de sdio 4,27
Vasodilatador
direto
Diazxido 10, 27
Vasodilatador
direto
Nitroglicerina 5,27
Vasodilatador
direto
3-5mg.kg -1
++
27
Legenda: ++: atenuao importante, +: atenuao moderada, : sem efeito, -: sem referncia,
: diminuio, : controverso
terem suas funes afetadas pelo estmulo

eltrico, tambm necessitam consulta prvia e, durante a anestesia, um im deve
estar presente para converter a um modo
fixo, se necessrio 5,10,14,15,44 .
Paciente hipertensos que fazem uso
crnico de betabloqueadores, principalmente o propranolol, devem ser moni-
torizados atentamente, pois podem apresentar bradicardia grave ou at assistolia

durante o procedimento 30. Outros antihipertensivos, como nitratos, diazxido,
hidralazina, clonidina e nifedipina, podem
e devem ser usados, tanto para o tratamento como para a profilaxia da hipertenso arterial 10,11.
CAPTULO 41
603
J os pacientes com feocromocitoma

apresentam risco muito aumentado de crise
hipertensiva e, portanto, questiona-se se
devem ou no submeter-se ECT15.
Algumas doenas neurolgicas tambm
demandam cuidados, tais como as leses
tipo massa intracraniana (risco de herniao), as malformaes vasculares e os
aumentos da presso intracraniana de
qualquer origem1,5,7,15,31,44,46. No acidente
cerebrovascular recente, a ECT s deve
ser realizada aps a resoluo do insulto
agudo. recomendado um intervalo de
trs meses 7,15. Kant e col. 52 publicaram
um trabalho em 1999, em que foi realizada ECT em pacientes com histria de
trauma craniano, com boa resposta ao
tratamento, sem relato de alteraes nos
testes cognitivos realizados posteriormente. As sesses foram realizadas cerca de
sete a 48 meses aps o trauma.
Pacientes com descolamento de retina tambm apresentam risco elevado
devido ao aumento da presso intra-ocular na ECT 5,7,15,31,44,46.
A gravidez no contra-indicao para
o uso de ECT, sendo prefervel sua utilizao no incio da gravidez do que a utilizao de psicofrmacos 2,3,11,45.
A idade avanada tambm no se
constitui em contra-indicao, pelo contrrio, os pacientes idosos com doena
depressiva so uma das melhores indicaes para a ECT, visto que esses pacientes geralmente toleram mal o uso de
antidepressivos2,16.
Em pacientes jovens h pouca literatura disponvel, mas existem relatos da
administrao da ECT em pacientes com
at cinco anos de idade 1. A indicao
principal igual quela para adultos, sendo
mais comum seu uso em esquizofrenia,
transtornos depressivos, catatonia e mania 1 . A indicao em pacientes prpberes ainda controversa, pelo seu
possvel efeito no desenvolvimento do
sistema nervoso central. Quando utilizada em crianas, deve-se ter o cuidado de
adequar a intensidade do estmulo, que

menor nessa faixa etria.
Alm de todos estes fatores, os pacientes
que necessitam de ECT freqentemente j
esto recebendo terapia multimedicamentosa (benzodiazepnicos, antidepressivos
tricclicos, IMAO, carbonato de ltio, antipsicticos). Na presena de doenas concomitantes, somam-se ainda mais medicaes. Portanto, o conhecimento destas drogas
e suas interaes e implicaes anestsicas
so de crucial importncia na preveno de
complicaes extras5,15,31,44.
No existem mais contra-indicaes
absolutas realizao da ECT. No entanto, tendo em mente as consideraes
acima, algumas condies clnicas foram
classificadas como contra-indicaes relativas (Tabela 41.6) ao procedimento e
outras como de risco aumentado (Tabela 41.7) 1,4,5,11,14,15,31,44,46 .
Um efeito adverso comum na emergncia da anestesia a agitao psicomotora que pode ser tratada apenas com
a orientao do paciente ou com o uso
benzodiazepnicos (lorazepam, midazolam)5.
Outros so apnia prolongada, nuseas,
tonturas, fraqueza, aspirao, trauma
dentrio e laceraes da lngua 45,53.
Alguns efeitos adversos tardios freqentes na ECT so dores musculares, cefalias,
anorexia, amenorria e distrbios de memria (amnsia antergrada e retrgrada)1-3,5,6,45. A gravidade da deficincia de
memria deve ser valorizada como um efeito
adverso importante e est relacionada ao
nmero de tratamentos, tipo de colocao
dos eletrodos e natureza do estmulo
eltrico, sendo mais comum nos casos de
ECT bilateral1-3,32,45. Alguns pacientes referem que suas capacidades de memorizar jamais retornaram s condies prvias ao tratamento. A perda de memria,
como subjetiva, pode gerar grande ansiedade em alguns pacientes e no ter
nenhuma repercusso para outros. A capacidade para reter novas informaes pode
ser afetada temporariamente aps a ECT.
604
CAPTULO 41
Tabela 41.7
Contra-indicaes Relativas Eletroconvulsoterapia
1. Infarto agudo do miocrdio com menos de trs meses
2. Acidente vascular cerebral com menos de um a trs meses
3. Massa intracraniana
4. Hipertenso intracraniana
5. Angina pectoris
6. Insuficincia cardaca descompensada ou grave
7. Doena pulmonar grave ou aguda
8. Osteoporose grave
9. Fraturas sseas
10. Descolamento da retina
11. Glaucoma
As percepes em relao ECT

podem variar enormemente entre os pacientes. Relatos de vergonha, pelo estigma social criado com a necessidade deste
tratamento e sentimentos de invaso da
autonomia pessoal se contrapem com a
opinio de outros, que referem o reconhecimento pelos efeitos benficos da ECT
e a consideram como uma medida que
salvou suas vidas. Existe a necessidade de
estudos bem delineados para pesquisar os
efeitos a longo prazo da ECT no curso da
doena afetiva e nas funes cognitivas.
O Estado Epilptico uma complicao rara e pode ser tratada com barbitricos, benzodiazepnicos ou fenitona 5.
Outra complicao rara descrita na literatura a ruptura esplnica 53 . Aps a
introduo dos bloqueadores neuromusculares na tcnica anestsica, no tem sido
mais descrita a ocorrncia de fraturas de
ossos longos e vrtebras 5.
sitria da memria e cefalia. Nos pacientes com histria de sndromes paranides, mania ou abuso de lcool, pode
haver um despertar mais agitado, inclusive com comportamento violento 4,7. O
tempo que ele leva para recuperar integralmente a conscincia, que pode durar
de minutos a horas, varia na dependncia das diferenas individuais na resposta, do tipo de estmulo administrado, do
espao e do nmero de tratamentos realizados e da idade do paciente.
Tabela 41.8
Condies de Risco Aumentado
1. Anticoagulantes ou distrbios de
coagulao
2. Feocromocitoma
3. Traumatismo craniano recente
4. Marca-passo cardaco
RECUPERAO E CRITRIOS DE ALTA
5. Tromboflebite
6. Malformaes cerebrais
Ao acordar do tratamento, o paciente

experimenta confuso mental, perda tran-
7 Alto risco anestsico
CAPTULO 41
605
Os cuidados em relao recuperao e os critrios de alta dos pacientes

submetidos ECT seguem as rotinaspadro estabelecidas para procedimentos
realizados com anestesia, descritas nos
captulos anteriores, respeitando as individualidades de cada paciente.
Em relao s drogas anestsicas utilizadas e velocidade de recuperao dos
pacientes ps-ECT, a literatura ainda
permanece controversa 29. Aps a introduo do propofol como agente hipntico na tcnica anestsica para ECT, questionou-se se poderia ocorrer uma maior
velocidade na recuperao destes pacientes. Vrios estudos compararam este
agente aos rotineiramente empregados,
porm com resultados divergentes29,33,35,36,43.
Acredita-se que os efeitos da convulso
sobre o sistema nervoso central, que produzem a fase conhecida como ps-ictal,
interfiram na manifestao desta propriedade da droga 29,38,40.
A eletroconvulsoterapia no deve ser
considerada o ltimo recurso teraputico, a
ser empregado quando todos os demais tratamentos falharam. Observados seus critrios de indicao constitui-se em excelente
conduta teraputica com rpida resposta e
pequena incidncia de complicaes graves.
REFERNCIAS
01. Dubovsky SL Eletroconvulsoterapia, em:
Kaplan HI, Sadock BJ Tratado de Psiquiatria, 6 Ed, Porto Alegre, Editora Artes
Mdicas, 1999;2289-2302.
02. Almeida OP, Lafer B, Gentil V et al 50
anos de ECT: do choque a seco ao tratamento otimizado. J Bras Psiq, 1988;37:233-240.
03. Roitman A, Cataldo Neto A Eletroconvulsoterapia: histria e atualidade. Acta Med,
1995;594-606.
04. Gaines III GY, Rees ID Anesthetic considerations for electroconvulsive therapy. South
Med J, 1992;85:469-482.
05. Stein SJ, Fitzpatrick K Anesthesia for
Electroconvulsive Therapy, em: Duke J,
Rosenberg SG Anesthesia Secrets, 1st Ed,

Philadelphia, Hanley e Belfus, 1996;483-486.
06. Bolner AR, Hoffmann Filho CR, Machado SP
Eletroconvulsoterapia: indicaes, contraindicaes e resultados. Rev Amrigs, Porto
Alegre,1988; 31:1:71-75.
07. Gaines III GY, Rees DI Electroconvulsive
therapy and anesthetic considerations. Anesth
Analg, 1986;65:1345-1356.
08. Coffey CE, Weiner RD Electroconvulsive
therapy: an update. Hosp Community Psychiatry, 1990;41:515-521.
09. Salles JCF Eletroconvulsoterapia a seco.
J Bras Psiq, 1986;35:169-172.
10. Rocha FL A eletroconvulsoterapia (ECT)
no tratamento da depresso em pacientes
portadores de problemas cardiovasculares
Atualizao. J Bras Psiq, 1993;42:89-95.
11. Fleck M, Schestatsky S, Lima AF et al
Desenvolvimento de rotinas para prtica de
ECT no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. J Bras Psiq, 1998;47:465-468.
12. Weiner RD Treatment optimization with
ECT. Psychopharmacol Bull, 1994;30:313-320.
13. American Psychiatric Association Task Force on ECT: The practice of electroconvulsive
therapy: recommendations for treatment,
training and privileging. Washington, American
Psychiatric Press, 1990:186.
14. Norden DK, Siegler EL Electroconvulsive
therapy in the elderly. Hosp Pract, 1993;
28:59-71.
16. Fink M Optimizing ECT. L Encphale,
1994;20:297-302.
17. Harris-Brandts GE, Martin BA Electroconvulsive therapy and stimulus waveform.
Can J Psychiatry, 1983;28:438-439.
18. Sackein HA, Weiner RD Domestic Instruction Manual SR and JR Models. MECTA
Corporation, 1987; 1:71-75.
19. Weiner RD, Krystal AD The present use
of electroconvulsive therapy. Annu Rev Med,
1994;45:273-281.
20. Sackein HA, Prudic J, Devanand DP
Effects of stimulus intensity and electrode
placement on the efficacy and cognitive effects
606
CAPTULO 41
of electroconvulsive therapy. N Engl J Med,

1993;328:839-845.
21. Sackein HA, Devanand DP, Prudic J
Stimulus intensity, seizure threshold, and
seizure duration: impact on the efficacy and
safety of electroconvulsive therapy. Psychiatr
Clin North Am, 1991;14:803-843.
22. Sackeim HA, Long J, Luber B et al Physical
properties and quantification of the ECT
stimulus: I. Basic principles. Convulsive
Therapy, 1994;10:93-123.
23. Murray E Electrical dosage and efficacy
in electroconvulsive therapy. Can J Psychiatry,
1991;36:344-348.
24. Zielinski RJ, Roose SP, Devanand DP et al
Cardiovascular complications of ECT in
depressed patients with cardiac disease. Am
J Psychiatry, 1993;150:904-909.
25. Zhu WX, Olson DE, Karon BL et al
Myocardial stunning after electroconvulsive
therapy. An Intern Med, 1992;117:914-915.
26. Steiner LA, Drop LJ, Castelli I et al
Diagnosis of myocardial Injury by real-time
recording of ST segments of the electrocardiogram in a patient receiving general
anesthesia for electroconvulsive therapy.
27. Weinger MB, Partridge BL, Hauger R et al
Prevention of cardiovascular and neuroendocrine response to electroconvulsive therapy: I. Effectiveness of pretreatment regimens
on hemodynamics. Anesth Analg, 1991;
73:556-562.
28. Kovac AL, Goto H, Pardo MP et al Comparison of two esmolol bolus doses on the
hemodynamic response and seizure duration
electroconvulsive therapy. Can J Anesth,
1991;38:204-209.
29. Valin MCS, Gomes LCP, Fortis EF et al
Propofol em eletroconvulsoterapia. Rev Bras
Anestesiol, 1998;48:214-220.
30. Selvin BL, D.Phil MB, Biebuyck JF
Electroconvulsive therapy. Anesthesiology,
1987;67:367-385.
33. Mrtensson B, Bartfai A, Halln B et al

A Comparison of propofol and methohexital
as anesthetic agents for ECT: effects on seizure
duration, therapeutic outcome, and memory.
Biol Psychiatry, 1994;35:179-189.
34. Fear CF, Littlejonhs S, Rouse E et al
Propofol anaesthesia in electroconvulsive
therapy. reduced seizure duration may not be
relevant. Br J Psychiatry, 1994;165:506-509.
35. Matters RM, Beckett WG, Kirkby KC et al
Recovery after electroconvulsive therapy:
comparison of propofol with methohexital
anesthesia. Br J Anaesth, 1995;75:297-300.
36. Fredman B, dEtienne J, Smith I et al
Anesthesia for electroconvulsive therapy:
effects of propofol and methohexital on seizure
activity and recovery. Anesth Analg, 1994;
79:75-79.
37. Kirby KC, Beckett WG, Matters RM et al
Comparison of propofol and methohexitone
in anaesthesia for ECT: effect on seizure
duration and outcome. Aust N Z J Psychiatry,
1995:29:299-303.
38. Avramov, MN, Husain MM, White PF The
comparative effects of methohexital, propofol,
and etomidate for electroconvulsive therapy.
Anesth Analg, 1995;81:596-602.
39. Lalla FR, Milroy T The current status of
seizure duration in the practice of electroconvulsive therapy. Can J Psychiatry, 1996;
41:299-304.
40. Smith I, McCulloch DA Anesthesia Outside the Operating Room, em: White PF
Philadelphia, WB Saunders, 1997;220-232.
41. Dwyer R, McCaughey W, Lavery J et al
Comparison of propofol and methohexitone
as anaesthetic agents for electroconvulsive
therapy. Anaesthesia, 1988;43:459-462.
42. Trzepacz PT, Weniger FC, Greenhouse J
Etomidate anesthesia increases seizure duration during ECT a retrospective study. Gen
Hosp Psychiatry, 1993;15:115-120.
31. Messick JM, MacKenzie RA, Southorn P

Anesthesia at Remote Locations, em: Miller
RD Anesthesia, 4th Ed. New York, Churchill Livingstone, 1994;2247-2276.
43. Nguyen TT, Chhibber AK, Lustik SJ et al

Effect of methoexitone and propofol with or
without alfentanil on seizure duration and
recovery in electroconvulsive therapy. Br J
Anaesth, 1997;79:801-803.
32. Zorumski CF, Rubin EH, Burke WJ Electroconvulsive therapy for the elderly: a
review. Hosp Community Psychiatry,1988;
39:643-647.
44. Morgan GE, Mikhail MS Anesthesia for

Patients with Neurologic and Psychiatric
Diseases em Clinical Anesthesiology, 2nd Ed,
Stanford, Appleton and Lange, 1996;505-516.
CAPTULO 41
607
45. Simpson KH, Lynch L Anaesthesia and

electroconvulsive therapy (ECT). Anaesthesia,
1998;53:615-617.
46. Stoelting RK, Miller RD Procedures Performed Outside The Operating Room, em
Basics of Anesthesia, 3 rd Ed, New York,
Churchill Livingstone, 1995;429-421.
47. Mayur PM, Shree RS, Gangadhar BN et al
Atropine premedication and the cardiovascular response to electroconvulsive therapy. Br J Anaesth, 1998;81:466-467.
48. Fu W, Stool LA, White PF et al Is oral
clonidine effective in modifying the acute
hemodynamic response during electroconvulsive therapy? Anesth Analg, 1998;86:11271130.
49. Castelli I, Steiner LA, Kaufmann MA et al
Comparative effects of esmolol and labetalol to attenuate hyperdynamic states after
electroconvulsive therapy. Anesth Analg,

1995;80:557-561.
50. Howie MB, Hiestand DC, Zvara DA et
al Defining the dose range of esmolol
used in electroconvulsive therapy hemodynamic attenuation. Anesth Analg, 1992;
75:805-810.
51. Fu W, Stool LA, White PF et al Acute
hemodynamic responses to electroconvulsive
therapy are not related to the duration of
seizure activity. J Clin Anesthesiol, 1997;
9:653-657.
52. Kant R, Coffey CE, Bogyi AM Safety and
efficacy of ECT in patients with head injury:
a case series. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1999;11:32-37.
53. Gitlin MC, ONeill PT, Barber MJ et al
Splenic rupture after electroconvulsive therapy. Anesth Analg, 1993;76:1363.
608
CAPTULO 41
CA P T U LO
42
Radioterapia e Anestesia
Srgio Stanicia
I NTRODUO
Introduo
Histrico e Efeitos Biolgicos da
Radiao
A Experincia Clnica e os
Objetivos com o Uso da Radiao
Processo de Tratamento pela
Radioterapia
Tolerncia Diria do Paciente ao
Tratamento
Indicaes, Tcnicas e Agentes
Anestsicos
Monitorizao
Tcnica Inalatria
Tcnica Venosa
Critrios de Alta
Os pacientes com cncer utilizam diversas combinaes de tratamento como

a quimioterapia, cirurgia e a radioterapia.
Somente as drogas no so suficientes
para tratar a maioria dos pacientes com
esta doena, principalmente crianas com
tumores slidos, que alm das resseces
cirrgicas so necessrias as radiaes
para o controle local da doena neoplsica. As crianas com tumores malignos radiossensveis se submetem a esta
terapia por vrias semanas. A sedao
ou a anestesia geral utilizada para estes procedimentos, pois a imobilidade dos
pacientes extremamente necessria e
absoluta 1. Os procedimentos no so dolorosos, mas as crianas pequenas no
permanecem imveis, principalmente no
ambiente estranho e geralmente frio das
salas de radioterapia.
A sedao ou anestesia geral produz
imobilidade dos pacientes, mas pode estar associada a efeitos colaterais inde-
CAPTULO 42
609
sejados das medicaes utilizadas, como

a depresso cardiovascular e respiratria. A anestesia geral est sempre bem
indicada quando potenciais problemas nas
vias areas so previstos e quando o
controle da presso intracraniana necessrio 2.
A manuteno das vias areas deve
ser apropriada posio do paciente necessria para a radiao, pois durante o
curto espao de tempo da mesma, o paciente permanece sozinho, anestesiado ou
sedado, na sala de radioterapia, monitorizado a distncia e observado continuamente durante todo o tempo do procedimento, por um circuito interno de
televiso.
As crianas so excelentes candidatos para a maioria dos procedimentos
ambulatoriais, principalmente quando seu
estado geral de sade bom e adequado, mas no esta a real situao encontrada nas salas de radioterapia onde a
maioria delas se encontra com seu estado imunolgico alterado, freqentemente
com infeco, alteraes hematolgicas
graves e outras doenas associadas
doena de base, alm do que necessitam
alta da recuperao ps-anestsica em um
curto espao de tempo, para evitar a separao dos pais e exposio aos riscos
de infeco hospitalar.
Ao contrrio do programa de escolha
dos pacientes para os procedimentos
ambulatoriais estarem ligados diretamente
ao estado fsico e ao tipo de procedimento,
particularmente nestes casos, a realizao destas anestesias ou sedaes seqenciais por semanas seguidas devero
garantir melhora, estabilizao do quadro
ou servir como paliativo e dar tempo ao
paciente para atingir melhor estado geral.
HISTRICO E E FEITOS B IOLGICOS

DA R ADIAO
A radiao para finalidades cientficas
e mdicas usada h mais de 100 anos3.
Durante esse perodo a evoluo foi muito

rpida e hoje inconcebvel imaginar a
Medicina sem a ajuda da imagem diagnstica e a prtica da oncologia sem a terapia da radiao.
Os raios X foram descobertos, em
1895, por Konrad Roentgen. Naquele tempo, muitos laboratrios faziam experincias com raios catdicos, isto , a corrente
de eltrons que passa por um tubo de
vidro contendo vcuo conhecido como tubo
de Crookes. Hoje sabemos que os raios
X foram gerados por esse instrumento.
A descoberta da radioatividade foi
igualmente importante como a dos raios
X para o campo da oncologia e, este
descobrimento ficou ligado indiretamente com a de Roentgen, quando o tubo de
Crookes produzia raios X, as paredes do
tubo ficavam fluorescentes 4.
Algumas substncias, como o urnio
apresenta propriedades fluorescentes e
podem emitir raios X. Em 1898, o casal
Curie isolou um elemento altamente radioativo que denominaram radium 5.
Os primeiros investigadores constataram naqueles que trabalhavam com os
raios X, um eritema profundo nas mos,
daqueles que ficavam prximos dos tubos
que emitiam raios X e muitos desses pioneiros perderam seus dedos, mos e
mesmo as suas vidas devido a carcinomas de seus membros superiores. Em
1896, Dr. Emile Gruber (mdico de Chicago) tratou de um cncer no seio de uma
senhora, usando raios X. Este teria sido
o primeiro tratamento radioterpico no
mundo6.
A EXPERINCIA CLNICA
E OS O BJETIVOS COM O USO
DA R ADIAO
Os primeiros usos clnicos foram tentados com os raios X de baixa dosagem,
produzidos pelas mquinas de radiologia
e foram insatisfatrios. As mquinas, um
610
CAPTULO 42
pouco mais adiantadas para a poca utilizavam o radium, e locais superficiais

como a pele foram tratados pela aplicao direta com melhores resultados 7. Em
1903, Alexander Graham Bell escreveu
uma carta para um mdico em New York,
sugerindo o implante de um fragmento de
radium para tratar leses profundas e
hoje so usadas muitas tcnicas de fontes radioativas para a aplicao intersticial
e em cavidades.
O radium tem um significado histrico e foi abandonado para o csio ou o irdio,
que so mais fceis de proteger e podem
ser usados sem o perigo de um produto
radioativo gasoso. Atualmente o radium
armazenado em depsitos prprios para
materiais radioativos.
A radioterapia externa foi amadurecendo, mas no incio usavam-se tcnicas com
grande tempo de exposio, entretanto,
freqentemente esse tratamento causava
necrose dos tecidos subjacentes. Na Frana, Coutard e Regaud mostraram que
dividindo a dose total em muitas sesses
em diversas semanas, a cura pode ser
obtida sem danos aos tecidos normais8. O
mtodo de Coutard tornou-se adotado em
todo o mundo.
O conceito da proteo radiao
tambm evoluiu gradualmente, pois os que
lidavam com as radiaes passaram a usar
protetores e a monitorizao pessoal tornou-se rotina9. Um mtodo uniforme para
se medir a exposio radiao foi institudo em 1928 e denominado Roentgen,
que permitiu quantificar a dosagem e
passar para todos os centros teraputicos.
Com a evoluo da tecnologia, as mquinas de cobalto 60 evoluram para os
aceleradores lineares, que hoje operam sob
um grande controle atravs de computadores.
Os objetivos da radioterapia na oncologia esto divididos em quatro principais reas 10:
Definitivo, quando a radiao a
nica modalidade curativa;
Preservar um rgo aps resseco

cirrgica;
Controle locorregional aps uma
resseco cirrgica radical;
Paliativo quando a sintomatologia
preliminar ao crescimento do tumor ou
metstase.
PROCESSO DE TRATAMENTO
PELA RADIOTERAPIA
O processo do tratamento radioterpico
se inicia com o planejamento, aps um
estudo da histria do paciente, exame fsico, testes laboratoriais e radiolgicos.
O planejamento radioterpico constitui uma das mais importantes etapas do
processo de tratamento, e este planejamento seguido durante todo o tempo das
25 a 35 ou mais sesses individuais. Quando bem realizado deve obter o mximo de
benefcio com o mnimo risco para o paciente. A radiao no pode ser metabolizada como os medicamentos. Uma
vez utilizada uma dose determinada, esta
no poder ser removida. Assim, muito difcil modificar o curso de um tratamento, se este foi mal planejado11.
O moderno planejamento realiza a identificao do volume alvo, que definido pelo
volume bruto do tumor, estudo das reas
de risco, como tecidos adjacentes ou drenagem linftica prxima ao tumor e a
margem adicional para segurana do paciente. Este planejamento feito de forma tridimensional12 e comea em um aparelho denominado simulador, que determina
a posio do paciente para o tratamento
dirio e mtodos de imobilizao do paciente, como mscaras e fixadores que
prendem-no em uma determinada posio.
TOLERNCIA DIRIA DO PACIENTE

AO T RATAMENTO
O paciente posicionado diariamente
de acordo com a simulao, e para auxi-
CAPTULO 42
611
liar na posio exata utilizam-se moldes

de espuma ou mscaras plsticas que
foram confeccionadas baseadas na simulao. A referncia lateral, anterior
e sagital dada por feixe de laser nas
diferentes posies. Atualmente o uso
da tomografia computadorizada e as imagens tridimensionais tornaram os procedimentos muito mais precisos. A maioria dos aceleradores lineares administra
doses de 300 GY/min ou mais e geralmente o tempo total de radiao raramente ultrapassa de 90 a 120 segundos.
Um tratamento tpico de radioterapia
pode demorar duas semanas quando a
indicao paliativa (ex.: metstases
sseas), cinco semanas para a profilaxia
de uma rea envolvida com doena residual microscpica e de seis a oito
semanas para o tratamento curativo definitivo.
Os pacientes podem apresentar efeitos colaterais de natureza e intensidades

diferentes, estando relacionados com o
local e a dose empregada durante o tratamento 13 (Tabela 42.1).
A presena de enfermagem especializada no tratamento dos pacientes oncolgicos
submetidos radioterapia de fundamental
importncia para o suporte e a orientao
dos mesmos, pois diariamente pode-se
observar e tratar os sintomas menores antes
que se tornem graves.
INDICAES , T CNICAS
ANESTSICOS
A GENTES
A anestesia para radioterapia est

indicada em crianas abaixo de seis anos,
naquelas que no conseguem ficar imveis devido dor e nas alteraes do
Tabela 42.1
Efeitos Agudos da Radioterapia
rgo
Sinais e Sintomas
Tratamento
Sistmico
Letargia, fadiga
Sintomtico
Pele
Eritema, descamao,
prurido
Observao; esterides tpicos para o

prurido; evitar roupas oclusivas
Mucosa oral
e dentes
Inflamao das mucosas
Consulta e pr-tratamento dentrio; enxaguar

a boca com bicarbonato de sdio; tratar
com flor; lidocana gel e analgsicos orais
para dor; tratar candidase quando houver
Esfago
Esofagite
Analgsicos sistmicos; considerar

diagnstico de esofagite por cndida
Pulmes
Pneumonite por radioterapia
Observar em casos leves; prednisona em

casos moderados a grave
Fgado
Hepatite por radiao
Sintomtico
Intestino
Clicas, diarria,
nusea e vmitos
Agentes antidiarricos; antiemticos;

dietas com baixo resduo
Bexiga
Alteraes urinrias, disria
Analgsicos urinrios (Pyridium )
Reto
Tenesmo
Sintomtico
Hematopotico
Citopenia
Transfuses; citocinas (por exemplo,

eritropoese, fator de estimulao de
granulcitos esto sendo estudados)
612
CAPTULO 42
estado de conscincia15. Em adultos existe

indicao nos casos de dor, alterao da
conscincia e em alguns procedimentos
que possam levar a reaes como na
manipulao de traquia e brnquios16.
Na escolha da tcnica deve ser levada em considerao alguns aspectos importantes, que esto relacionados na Tabela 42.2 16.
O tempo entre a entrada do paciente
no hospital e o incio da induo anestsica
deve ser breve, pois so vrios os procedimentos que se repetem e a presena da famlia importante para as crianas se tornarem mais cooperativas durante
a induo da anestesia. A tcnica anestsica para os pacientes que se submetem a radioterapia deve ser de rpida
induo e despertar, tornando a recuperao ps-anestsica mais breve possvel
com mnimos efeitos colaterais, tais como
nusea e vmitos 14.
O procedimento indolor mas a imobilidade tem que ser absoluta. O nmero
de aplicaes pode chegar a 30 (uma por

dia) e, assim sendo, tcnicas invasivas
rotineiras devem ser evitadas. Quando
existe concomitncia com quimioterapia,
os cateteres de longa permanncia, comuns nesses casos, podem ser usados
para injeo venosa.
A seqncia do tratamento sob anestesia poder ser interrompida quando
ocorrer queda acentuada do estado geral e infeco de vias areas. necessrio saber se aps o ato anestsico o
paciente se alimentou normalmente. A
perda de peso freqente e alguns pacientes ao longo do tratamento apresentam-se desnutridos.
A principal razo para o uso de medicao pr-anestsica propiciar a separao da criana dos pais, podendo ser
abolida durante os procedimentos radioterpicos, com a presena destes duran-
Tabela 42.2
Fatores que Influenciam a Escolha da Tcnica Anestsica para Radioterapia
Nmero de aplicaes
Freqncia das aplicaes
Tempo de radiao
Anestesia de curta durao
A imobilidade deve ser absoluta
Isolamento do paciente na sala de radioterapia
Monitorizao com visualizao a distncia
O anestsico deve ser adequado para exposies repetidas
Evitar, sempre que possvel, procedimentos invasivos freqentes, como puno venosa e
intubao traqueal
Manuteno das vias areas patentes nas posies variadas
O despertar deve ser rpido com mnimo tempo de recuperao
Possibilitar a realimentao, sem interferir com os hbitos alimentares, evitando a perda
ponderal do peso
CAPTULO 42
613
te a induo17,18. A medicao pr-anestsica torna-se desnecessria se houver

uma boa relao com o anestesiologista
e um preparo psicolgico adequado, pois
as sesses de radioterapia so breves e
indolores. O controle da ansiedade dos pais
tambm representa importante passo para
tranqilizar as crianas.
Monitorizao
Os monitores habitualmente utilizados
so o eletrocardiograma, o oxmetro de
pulso e o capngrafo. Estes so visualizados atravs de um circuito fechado, pois
o anestesiologista no pode ficar na sala
durante o tempo da aplicao 19. Como o
plano anestsico superficial, o monitor
de presso no-invasiva pode estimular o
despertar do paciente quando o manguito
for insuflado, durante o perodo em que
a criana estiver sem acompanhamento
na sala. Este monitor dever ser usado
durante a induo, como mais um recurso para manter a segurana do paciente.
rapias esta ocorrncia menor, pois a

ausncia de dor diminui a incidncia destes eventos. O halotano tambm extensivamente usado nestes procedimentos,
principalmente devido ao baixo custo em
relao ao sevoflurano. A ocorrncia de
hepatite aps exposies repetidas assunto controverso22. Alguns centros utilizam a induo com sevoflurano e manuteno com halotano para obter induo
mais suave e rpida.
O planejamento das aplicaes um
procedimento mais demorado e muitas
vezes pode durar horas, pois durante
este procedimento que so moldados os
suportes e as mscaras para a fixao do
paciente. Para garantir a via area prvia
sem modificao da posio, pode ser
usada a intubao traqueal ou a mscara larngea. A mscara larngea tem sido
usada durante os procedimentos radioterpicos, pois propicia melhor patncia da
via area do que a mscara facial 23, eliminando as complicaes da intubao
traqueal, assim como danos mucosa
infragltica e a possibilidade de estenose
da traquia.
Tcnica Inalatria
Tcnica Venosa
A induo inalatria em crianas pode
estar associada reduo da ansiedade
se forem usadas mscaras transparentes
com diferentes aromas, assim como a
induo na posio sentada, segurando a
prpria mscara no incio do procedimento
anestsico. O sevoflurano , atualmente,
o anestsico inalatrio que causa a menor sensao de irritao das vias areas
durante a induo, e usado tambm para
manuteno20. Devido ao seu baixo coeficiente de solubilidade sangue/gs, leva
a uma rpida e suave induo, podendo
ser usado inicialmente na concentrao
inspirada de 8% sem causar espasmos.
O despertar com sevoflurano bem mais
rpido do que com o halotano, mas alguns
pacientes podem apresentar delrio com
quadros de agitao 21. Aps as radiote-
Poder haver necessidade do uso da

induo venosa, principalmente em crianas maiores que passam a no suportar
a induo inalatria. O uso da mistura
euttica de anestsicos locais (EMLA)
pode facilitar a puno venosa e deve ser
aplicada em casa uma hora antes do procedimento, com curativo oclusivo, em dois
locais de acesso venosos diferentes, prevendo possvel falha da primeira puno.
O propofol24 usado em crianas para
induo e manuteno de anestesia venosa durante radioterapia, podendo ser
empregadas doses de 2 a 3mg.kg-1. A dor
causada pela injeo de propofol pode ser
diminuda se a administrao for feita em
veias calibrosas da regio antecubital.
614
CAPTULO 42
Caso sejam utilizadas veias de menor

calibre, como as da mo, pode ser adicionada lidocana na dose de 1 a 2mg
para cada mililitro da soluo de propofol.
Durante infuses contnuas em crianas,
o propofol pode ser utilizado em doses
de 125 a 300g.kg -1.min -1 devido ao alto
volume de distribuio e rpida eliminao. O propofol tem sido associado a
baixos ndices de nusea e vmitos aps
os procedimentos anestsicos. Os pacientes na maioria das vezes necessitam apenas de cateter nasal com as finalidades de oxigenao e medida de
P ET CO 2 . Em alguns casos torna-se necessrio o uso de mscaras larngeas
que facilmente so colocadas sob o uso
do propofol 25,26 .
Quando ocorrerem problemas com as
vias areas, ou se a presso intracraniana
de difcil controle, dever ser instituda
ventilao controlada para evitar piora do

estado neurolgico 27.
Critrios de Alta
Os objetivos da anestesia para procedimentos radioterpicos no-cirrgicos incluem como finalidade um rpido despertar e o mnimo tempo de permanncia do
paciente no departamento de radioterapia
e hospital. A avaliao antes da alta deve
seguir os critrios apontados no Captulo
22 Parte VI, cujos itens principais esto apontados na Tabela 42.3.
A criana, independentemente da idade, deve ter um acompanhante em casa,
orientado por escrito com os devidos nmeros de telefone para contato com a
central de tratamento para obter orientaes adicionais, caso exista necessidade.
Tabela 42.3
Critrios de Alta
Estabilidade de sinais vitais
Ausncia de angstia respiratria
Saturao de oxignio acima ou igual a 94% em ar ambiente por mais de trs minutos, ou o
retorno saturao de oxignio de base antes do procedimento ter iniciado
Capacidade de ingerir lquido, embora alguns estudos tenham sugerido que o paciente no
necessita ingerir lquidos antes da alta 28
Capacidade para tossir
Capacidade de falar quando compatvel com a idade
Capacidade de deambulao quando compatvel com a idade e perodo pr-anestsico
Ausncia de excessiva nusea, vmitos e tontura
REFERNCIAS
03. Rossi H, Kellerer A Roentgen. Radiat Res,

1995;144:124-128.
01. Cronin MM, Bousfield JD, Hewett EB et

al Ketamine anaesthesia for radiotherapy
in small children. Anaesthesia, 1972;27:
135-142.
04. Knutsson F Becquerel and the discovery of radioactivity. Acta Radiol, 1975;
16:113-116.
02. Miller RD Anesthesia, 5th Ed, Churchill

Livingstone, 2000;2262-2263.
05. de Hevesy GC Marie Curie and her

contemporaries. J Nucl Med, 1984;25:
116-131.
CAPTULO 42
615
06. Hodges PC The Life and Times of Emil

H. Grubbe. Chicago, University of Chicago
Press, 1964;11:1-135.
07. Simpson FE Radiun in the treatment of
cancer and various other diseases of the skin.
JAMA, 1916;67:1508-1511
children undergoing surgery a hierarchical

19. Henneberg S, Nilsson A, Persoon MP Anesthesia and monitoring during whole body radiation
in children. J Clin Anesth, 1990;2:76-80.
08. del Regato J Fractionation: a panoramic

view. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1990;
19:1329-1331.
20. Doi M, Ikeda K Airway irritation produced

by volatile anaesthetics during brief inhalation:
comparison of halothane, enflurane, isoflurane and
sevoflurane. Can J Anaesth, 1993;40:122-126..
09. Morgan KZ History of Damage and Protection from Ionizing Radiation, em: Morgan
KZ, Turner JE Principles of Radiation
Protection: A Textbook of Health Physics.
New York, John Wiley & Sons, 1967;1-61
21. Welborn LG, Hanallah RS, Norden JM et al

Comparison of emergence and recovery
characteristics of Sevoflurane, desflurane and
Anesth Analg, 1996;83:917-920.
10. Abeloff Clinical Oncology, 2nd Ed, Churchill Livingstone, 2000;463-464.
22. Giraud O, Bourgais JL, Marandas P et al

Limits of laringeal mask airway in patients
after cervical or oral radioterapy. Can J
Anaesth, 1997;44:1237-1241.
11. Rosenman J, Chaney EL, Sailer S et al

Recent advances in radiotherapy treatment
planning. Cancer Invest, 1991;9:465-481.
12. Lichter AS, Sandler HM, Robertson JM et
al Clinical experience with three-dimensional treatment planning. Semin Radiat Oncol,
1992;2:257-266.
13. Schwade JG, Lichter AS Management of
Acute Effects of Radiation Therapy, em: Carter
SK, Glatstein E, Livingston RB Principles
of Cancer Treatment. New York, McGrawHill, 1982;212-220.
14. Glauber DT, Audenaert SM Anesthesia for
children undergoing craniospinal radiotherapy.
15. Casey WF, Price V, Smith HS Anesthesia
outside the operating room. Semin Pediatr
Surg, 1992;1:81-87.
16. Halpern H, Sendacz AM, Takaoka F
Anestesia para radioterapia. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:288-291.
17. Hannallah RS Who benefits when parents
are present during anesthesia induction in their
children. Can J Anaesth, 1994;71:271-275.
18. Kain ZN, Mayes LC, Wang SM et al
Parental presence and sedative premedicant for
23. Brimacombe J The advantages of the LMA

over the traqueal tube or facemask: a metaanalysis. Can J Anaesth, 1995;42:1017-1023.
24. Hannallah RS, Britton JT, Schafer PG et al
Propofol anaesthesia in paediatric ambulatory patients: a comparison with thiopentone and halothane. Can J Anaesth,
1994;41:12-18.
25. Bahk JH; Han SM, Kim SD Management
of difficult airways with a laryngeal mask
airway under propofol anaesthesia. Paediatr
Anaesth (France), 1999;9:2:163-166.
26. Lopez Gil ML, Brimacombe J, Clar B
Sevoflurane versus propofol for induction and
maintenance of anaesthesia with the laryngeal
mask airway in children. Paediatr Anaesth,
(France), 1999;9:6:485-490.
27. Petrozza PH Diagnostic Neuroradiology,
em: Newfield P, Cottrel JE Handbook of
Neuroanesthesia, 3rd Ed, Lippincott William
& Wilkins, 1999;328-329.
Should children drink before discharge
from day surgery? Anesthesiology, 1992;
76:528-533.
616
CAPTULO 42
CA P T U LO
43
Bloqueios Teraputicos
I NTRODUO
Introduo
Bloqueio de Pontos Gatilho
Bloqueio Simptico
Bloqueio do Gnglio
Cervicotorcico
Bloqueio do Simptico Lombar
Bloqueio Venoso Regional
Infuso Venosa de Anestsico Local
Bloqueio dos Nervos Occipital
Maior e Menor
Peridural Lombar com
Corticosteride
Bloqueio Facetrio
Bloqueio do Nervo Obturador
Concluses
As dores aguda e crnica so precedidas, muito freqentemente, por eventos

nociceptivos. Os bloqueios nervosos com
anestsicos locais podem ser teis para
o diagnstico da origem e do tipo da dor,
teraputica de estados dolorosos crnicos
e de forma mais limitada para prognstico, quando um procedimento ablativo
considerado.
Nos bloqueios diagnsticos e prognsticos utiliza-se anestsico local, enquanto nos teraputicos emprega-se o anestsico local associado a corticosteride,
opiide, bem como solues neurolticas,
mtodos fsicos que produzem apraxia
(frio, calor, presso) e outros frmacos
como hipotensores, agonista 2 -adrenrgico, benzodiazepnicos e antiinflamatrios no-hormonais. Normalmente os
bloqueios teraputicos que empregam
anestsico local isolado ou associado so
realizados de forma seriada, com intervalo de dias ou semanas entre eles.
CAPTULO 43
617
O principal objetivo do uso de bloqueios

seriados no tratamento de sndromes dolorosas crnicas ou subagudas a ruptura de um crculo vicioso, que se inicia
com o evento nociceptivo e atravs de diversos mecanismos pode perpetuar-se, modificando a percepo perifrica e alterando os mecanismos centrais de controle
da dor.
Do ponto de vista teraputico, bloqueios
com anestsicos locais so efetivos no
controle de estados dolorosos, com dor
intensa e que decorrem de situaes nosolgicas diagnosticadas e autolimitadas1.
Pacientes com sndrome dolorosa regional complexa tipos I e II, dor miofascial
com espasmo muscular reflexo, doena
osteoarticular relacionada ao trabalho
podem se beneficiar da analgesia fornecida
pelo anestsico local, interrompendo um
crculo vicioso de dor. Alm do benefcio
analgsico em si, h tambm o benefcio
adicional de melhor aproveitamento da
fisioterapia, realizada em vigncia da
analgesia.
Os bloqueios nervosos seriados com
anestsicos locais associados ou no a
corticosterides tm sido tambm indicados
em pacientes com lombalgias, lombociatalgias e neuralgia ps-herptica.
Sob o ponto de vista fisiopatolgico, as
dores que se beneficiam dos bloqueios
nervosos com anestsicos locais pertencem normalmente ao grupo de dores
neuropticas, musculoesquelticas, de
estruturas somticas com atividade do
sistema nervoso simptico alterada e dor
visceral.
Algumas tcnicas de bloqueios diagnsticos ou teraputicos podem ser realizadas com os pacientes em regime ambulatorial, num ambiente especialmente
adaptado para tal.
Junto ao consultrio possvel adaptar uma sala, que no deve ser usada para
curativos contaminados ou outros procedimentos. Nesta sala necessrio estar
disponvel oxignio e vcuo, com material

para ventilao desde sob mscara at
intubao traqueal. Frmacos para sedao e reanimao cardiovascular tambm so imprescindveis. A maioria dos
procedimentos deve ser feita aps obteno de acesso venoso perifrico, mantido com infuso de soluo cristalide. A
monitorizao dos sinais vitais recomendvel.
Cuidados com degermao e antisepsia devem ser obedecidos, principalmente nas tcnicas praticadas sobre o
neuroeixo2.
Aps o bloqueio, o paciente deve permanecer por um tempo varivel em observao, o que requer a disponibilidade
de um ou mais leitos de retaguarda para
repouso, dependendo do nmero de pacientes atendidos em cada perodo.
A seguir sero apresentados os principais bloqueios nervosos realizados em
regime ambulatorial, as tticas de preparo e a alta dos pacientes.
BLOQUEIOS
DE
P ONTOS G ATILHO
Dores musculoesquelticas podem ser

causadas por inflamao, degenerao ou
trauma, tanto do esqueleto como dos tecidos miofasciais.
A infiltrao de pontos gatilho com
anestsico local til para controlar o
componente miofascial da dor, permitindo melhora da funo muscular. Deve ser
sempre associado a programas de fisioterapia visando recuperao funcional
plena do paciente.
O bloqueio de pontos gatilho uma
tcnica simples, de infiltrao com agulhas finas e curtas, de reas dos msculos esquelticos onde palpao, o paciente refere muita dor que em geral se irradia
para reas vizinhas. Nestes pacientes
possvel identificar grupos musculares com
tenso aumentada (espasmo muscular).
As reas principalmente susceptveis a
618
CAPTULO 43
esta sintomatologia so a cintura escapular,

msculos do pescoo e musculatura paravertebral, podendo colaborar na fisiopatologia de cervicobraquialgia, lombalgia,
fibromialgia, artralgia e cefalia.
Normalmente em cada sesso so
infiltrados de 8 a 10 pontos gatilho, com
volume de anestsico local de 0,5ml em
cada um. Como a quantidade de anestsico utilizada pequena e no ocorre bloqueio motor e bloqueio simptico, o paciente pode ser dispensado para casa logo
aps o trmino do procedimento.
conveniente solicitar que o paciente faa jejum prvio de quatro horas,
porque eventualmente a dor durante a
injeo intensa, podendo provocar nusea e vmito.
O anestsico local utilizado pode ser
a lidocana, a bupivacana ou a ropivacana,
sem vasoconstritor 1.
B LOQUEIO SIMPTICO
O sistema nervoso simptico pode
participar como mantenedor de diversos
quadros dolorosos. Sua interrupo funcional um meio eficiente de restabelecimento da funo normal. Esta interrupo pode ser feita atravs de bloqueio
neural ou com frmacos por via sistmica.
O bloqueio neural pode ser obtido injetando-se anestsico local ao longo da cadeia
simptica, no nervo perifrico, por infiltrao perivascular ou atravs de bloqueio
espinhais (peridural ou subaracnideo).
Considerando todas as tcnicas de bloqueios
teraputicos, os bloqueios simpticos exibem o melhor quociente risco-benefcio no
tratamento das sndromes dolorosas3.
Bloqueio do Gnglio
Cervicotorcico
O gnglio cervicotorcico ou estrelado composto pela fuso do gnglio
cervical inferior com o primeiro torcico.

Em situaes de dor neuroptica, isqumica
ou com componente de manuteno pelo
sistema nervoso simptico no membro
superior ou face, ele pode ser indicado.
Sua realizao simples mas pode apresentar complicaes passageiras que obrigam a permanncia do paciente por algumas horas aps a sua realizao no
ambiente hospitalar (cerca de duas a
quatro horas).
A tcnica mais utilizada para o bloqueio
do gnglio cervicotorcico a paratraqueal
ou anterior, por ser de fcil execuo e
com poucas complicaes. O anestsico
local (lidocana ou bupivacana) injetado num volume de 5 a 8ml, em baixas
concentraes (lidocana a 1% ou bupivacana a 0,25%) na altura da sexta ou
stima vrtebra cervical.
As principais complicaes dizem respeito ao bloqueio do nervo larngeo inferior, com paralisia de corda vocal e rouquido, viso borrada ou dupla, decorrente
da sndrome de Claude-Bernard-Horner.
Pode haver formao de hematoma no
local da puno, quando houver puno
acidental da cartida ou jugular. Mais
raramente observa-se injeo intra-arterial, com possvel convulso e injeo
subaracnidea ou peridural. Pode tambm
ser observado bloqueio do nervo frnico
ou bloqueio parcial do plexo braquial4,5.
Bloqueio do Simptico Lombar
A cadeia simptica de distribuio
toracolombar est localizada no plano
fascial ntero-lateral ao corpo vertebral,
separada do nervo somtico pelo msculo
psoas. O bloqueio simptico lombar est
indicado em dores decorrentes de alteraes isqumicas, nas sndromes dolorosas
regionais complexas tipos I e II, nas dores neuropticas dos membros inferiores
e nas dores viscerais plvicas.
Pode ser feito uni ou bilateral, dependendo do quadro. Necessita que o pa-
CAPTULO 43
619
ciente permanea em observao por cerca de duas horas no ambiente hospitalar,

pela intensidade varivel do bloqueio simptico, que quando bilateral pode causar hipotenso postural. A puno feita na regio paravertebral, com paciente
em decbito ventral ou lateral, em at trs
pontos de cada lado com injeo de 8 a
10ml de anestsico local (lidocana a 1%
ou bupivacana a 0,25%) entre a segunda vrtebra lombar e o bordo inferior da
quarta, na face ntero-lateral dos corpos
vertebrais.
As complicaes da tcnica incluem
injeo subaracnidea, puno vascular,
puno da pelve renal e puno de disco
intervertebral.
Em alguns casos pode-se atingir o bloqueio simptico lombar atravs de puno peridural e injeo de anestsico local em baixa concentrao. Nestes casos
porm, nunca possvel suprimir totalmente a possibilidade de bloqueio sensitivo ou
motor 1.
Bloqueio Venoso Regional
O bloqueio venoso regional pode ser
realizado no membro superior ou inferior, com a tcnica de exsanguinao e
garroteamento arterial e preenchimento do leito venoso com lidocana 0,5 a
1% associada quanetidina (10 a 20mg).
O garrote permanece no local por cerca de 30 minutos e depois liberado.
O paciente deve ser observado por cerca
de 60 minutos aps a liberao do garrote. Mais recentemente alguns autores
tm usado a clonidina em substituio
quanetidina ou labetalol, prazosin,
bretlio e reserpina. H tambm na literatura a descrio do uso de dipirona.
As indicaes so as mesmas dos bloqueios simpticos cervicotorcico e simptico lombar, com exceo das dores
faciais e viscerais plvicas, respectivamente.
Infuso Venosa de Anestsico Local

A infuso venosa de lidocana, procana
e clorprocana so alternativas para o
bloqueio simptico cervicotorcico, simpticolombar ou venoso regional. Opta-se por
esta tcnica quando o problema bilateral ou quando o paciente recusa-se
punes repetidas durante os procedimentos seriados.
Em nosso meio utiliza-se principalmente
a lidocana na dose de 1,5 a 3mg.kg-1, diluda em 100ml de soluo fisiolgica e
infundida durante 30 minutos. O paciente
liberado do ambiente hospitalar, decorridos 30 minutos do trmino da infuso6.
BLOQUEIO DO N ERVO O CCIPITAL

MAIOR E MENOR
So indicados no tratamento de crises
de cefalia tensional, migrnea e em neuralgias occipitais. Como no tm repercusso sistmica, o paciente pode receber alta cerca de 30 minutos aps o
procedimento. Este tempo deve ser respeitado para que se possa ter certeza do
controle da dor com a tcnica1.
PERIDURAL LOMBAR
COM C ORTICOSTERIDE
As principais indicaes para seu uso
so radiculopatias, fibrose ps-laminectomia, lombociatalgia, lombalgia, ciatalgia,
hrnia de disco lombar com sintomas,
estenose de canal vertebral, dor pslaminectomia, diagnstico diferencial de
cefalia cervicognica e hrnia de disco
cervical. A maioria dos autores injeta o
corticosteride por via peridural lombar,
mas existe tambm um grupo de autores
que prefere a via sacral. Diversas solues so sugeridas para esta tcnica.
Entretanto as evidncias dos estudos comparativos parecem indicar que a melhor
620
CAPTULO 43
associao de anestsico local em baixas concentraes com corticosteride

(metilprednisolona 40 a 120mg). O volume total da soluo deve ser, no mnimo,
de 5ml e no deve ultrapassar 8ml, no
havendo vantagens em volumes maiores.
Como em todo procedimento invasivo,
recomenda-se que o paciente apresente-se
em jejum de alimentos slidos por no mnimo seis horas e lquidos de duas horas. O
paciente deve permanecer em observao
cerca de uma hora aps a puno.
As principais complicaes dizem respeito puno acidental da dura-mter.
Quando a perfurao percebida, o procedimento deve ser abortado e reagendado
com um intervalo mnimo de 15 dias.
Existem relatos de casos de aracnoidite
adesiva possivelmente relacionados injeo subaracnidea de corticosteride,
alm de sintomas de meningismo 7-10.
A infiltrao peridural com corticosteride pode ser repetida com intervalos
de 15 a 21 dias, at no mximo de trs
vezes. O intervalo justifica-se pela ao
prolongada do corticosteride, que pode
ser observada por baixa da concentrao
srica de cortisol por at 20 dias. O limite de trs aplicaes em srie com intervalos de duas a trs semanas decorre
da possibilidade de desenvolvimento de
sndrome de Cushing, quando doses elevadas de corticosteride so utilizadas por
perodos prolongados.
Os cuidados com anti-sepsia so muito
importantes, devendo o executor paramentar-se adequadamente (gorro, mscara, avental estril e luvas). Como o paciente est em regime ambulatorial, aconselhvel degermao da regio lombossacral, antes da anti-sepsia e colocao
de campos estreis 2.
com alteraes degenerativas ou inflamatrias da articulao facetria. O diagnstico confirmado por tomografia ou ressonncia magntica que evidenciam assimetria articular, estreitamento do espao
facetrio, esclerose subcondral, eroso ou
hipertrofia facetria1.
Este bloqueio deve ser realizado com
controle fluoroscpico, e portanto exige
maior permanncia do paciente no hospital. Entretanto aps a realizao do bloqueio, o paciente pode receber alta em
duas horas, com recomendao de repouso relativo durante o dia.
BLOQUEIO
DO
NERVO O BTURADOR
indicado na dor decorrente de artrose

de quadril. O nervo obturador um nervo
motor, porm quando bloqueado diminui a
presso da cabea do fmur contra o
acetbulo, com melhora da dor. Deve ser
realizado com controle fluoroscpico. No
propicia nenhuma repercusso sistmica,
de modo que o paciente pode receber alta
30 minutos aps o bloqueio.
C ONCLUSES
A utilizao do regime ambulatorial
viabiliza o tratamento com bloqueios seriados tanto do ponto de vista do paciente como do sistema de sade envolvido.
H diminuio dos custos sem perda da
eficincia ou segurana quando normas
bsicas so obedecidas.
Os bloqueios teraputicos com neurolticos devem ser feitos com os pacientes
internados, exigindo permanncia hospitalar de 48 a 72 horas e, portanto, no
sero discutidos neste captulo.
BLOQUEIO FACETRIO
REFERNCIAS
O bloqueio da faceta articular est

indicado nas lombalgias e lombociatalgias
01. Todd DP, Mohamed SA Procedimientos

Diagnsticos e Teraputicos en el Tratamiento
CAPTULO 43
621
del Dolor, em: Borsook D, LeBel AA, McPeek

B Massachussetts General Hospital Trata-miento del Dolor, Marbn Libros SL,
Madrid, 1999;136-178.
06. Abdi S, Lee DH, Chung JM The antiaalodynic effects of amitriptiline, gabapentine,
and lidocaine in a rat model of neuropathic
pain. Anesth Analg, 1998;87:1360-1366.
02. Cooper AB, Sharpe MD Bacterial meningitis and cauda equina syndrome after epidural
steroid injections. Can J Anaesth, 1996;
43:471-474.
07. Hopayan K, Mugford M Conflicting

conclusions from two systematic reviews of
epidural steroid injections for sciatica: wich
evidence should general practioners heed? Br
J Gen Pract, 1999;49:57-61.
03. Boas RA Sympathetic nerve blocks: in

search of a role. Reg Anesth Pain Med,
1998;23:292-305.
04. Price DD, Long S, Wisley B et al Analysis
of peak magnitude and duration of analgesia
produced by local anesthetics injected into
sympathetic ganglia of complex regional pain
syndrome patients. Clin J Pain, 1998;14:216-226.
05. Wulf H, Maier C Complications and side
effects of stellate ganglion blockade. Results
of a questionnaire survey. Anaesthesist,
1992;41:146-151.
08. McCullen GM, Spurling GR, Webster JS

Epidural lipomatosis complicating lumbar
steroid injections. J Spinal Disord, 1999;
12:526-529.
09. Deyo RA Drug therapy for back pain.
Wich drugs help wich patients? Spine, 1996;
15:2840-2850.
10. Gupta AK, Singh RC, Shukla RK et al Role
of epidural medication in the treatment of
resistant low back pain. J Indian Med Assoc,
1996;94:224-226.
622
CAPTULO 43
Posfcio
Antonio Leite Oliva Filho
Desde 1974 trabalhvamos em hospital

no qual prevaleciam as especialidades de
Ortopedia, Traumatologia e um servio
estruturado de Odontologia Restauradora e Cirrgica. Diante das oportunidades
propiciadas por estas especialidades aos
membros do Servio de Anestesiologia ao
qual pertencia, passamos, todos, a nos
dedicar ao estudo e organizao da
estrutura de atendimento a pacientes em
regime ambulatorial. J em 1976, durante
a Jornada de Anestesiologia del Cono Sur,
realizada em Foz do Iguau, no Paran,
apresentvamos expressiva incidncia no
servio de anestesia para pacientes no
internados: 41,64%. Na poca j foi possvel demonstrar as vantagens do sistema de atendimento para o hospital, para
os profissionais que participavam do processo de atendimento e, principalmente,
para pacientes e familiares.
Esta experincia inicial induziu, como
desdobramento, idealizar Anestesia Ambulatorial como tema oficial do XXIX
Congresso Brasileiro de Anestesiologia,
POSFCIO
623
em 1982, em Curitiba. Curioso destacar

que, na fase de preparao do evento,
ilustre professor convidado para a palestra de Abertura das Sesses do Tema
Oficial demonstrou dvidas sobre existncia de assunto suficiente para preencher
todas as sesses deste tema oficial.
Aps o Congresso, ainda interessado
em divulgar aos colegas brasileiros a
experincia e o desenvolvimento do assunto na Anestesiologia Internacional,
procedi extenso levantamento bibliogrfico sobre a matria, que foi publicado na
Revista Brasileira de Anestesiologia
(1983;33:51-62), sob o ttulo Anestesia para pacientes de curta permanncia hospitalar. Passados 26 anos dos primeiros
contatos com o tema e constatando aquela
reviso, que j completa maioridade, ainda
citada, sou honrado e distingido pelo
Editor da presente obra para encerr-la.
No ltimo quarto de sculo, a Anestesia,
como um todo, evoluiu magnificamente e
o entusiasmo pelo mtodo ambulatorial de
atendimento desenvolveu-se mundialmente, da mesma forma que recursos medicamentosos e instrumentais para aprimorlo. E a Anestesia Brasileira nada fica a
dever ao que se pratica nos pases mais
desenvolvidos, como se demonstra neste
compndio. Conceitualmente bem estabelecida, a conduo dos procedimentos
anestsico-cirrgicos sob o regime de curta
permanncia hospitalar tm propiciado
conforto para paciente e familiares, eco-
nomia para todo o sistema de atendimento

a sade, embora exija-se, para garantir
segurana, grande respeito ao detalhe e
s condies sociais da localidade onde
se a pratica, bem como da famlia qual
se prope o mtodo.
Lamentvel assistir, neste mesmo perodo, que instituies administradoras de
planos de sade, aqui e nos Estados Unidos, apropriando-se de propostas operacionais absolutamente tcnicas, como o
caso do regime ambulatorial de atendimento
anestsico-cirrgico, imponham-no com
vistas exclusivas a maior sobra. Tambm
lamentvel assistir o desvirtuamento do
conceito, em exposies cientficas que
incluem como ambulatorial, permanncias
de paciente em sala de recuperao de
Unidades Dia por perodos superiores a
48 horas, como aconteceu no ltimo Congresso Mundial, em Montreal, sem que
seja elucidada claramente a razo. Por
ltimo, preocupam atitudes de alguns grupos de especialidades cirrgicas que induzem este regime com argumentao
centrada na reduo de custos.
Afortunadamente, neste livro, o Dr.
Cangiani e seus convidados brindam-nos
com uma edio estruturada e atualizada
que resgata a fundamentao tica, segura,
lcida e cientfica da metodologia da assistncia anestsico-cirrgica com menor
hospitalizao, em exata medida para o
aprendizado do iniciante ou para a consolidao do conhecimento de expertos.
624
POSFCIO

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Evidente que no poderamos deixar de agradecer e dedicar tambm esta obra

Campinas, primavera de 2001

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Anestesia Ambulatorial: Conceito e Aspectos Gerais, 3

PARTE II UNIDADE AMBULATORIAL, 27

Unidade Ambulatorial: Organizao e Fluxograma, 29

Unidade Ambulatorial: Aspectos Legais, 37

PARTE III O PACIENTE, 53

Seleo de Pacientes para Procedimentos Ambulatoriais, 55

PARTE IV SELEO DE DROGAS, 99

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Anestsicos Inalatrios, 143

Bloqueadores Neuromusculares, 151

Anestsicos Locais, 163

PARTE V SELEO DE TCNICAS ANESTSICAS, 183

Medicao Pr-Anestsica, 185

Anestesia Venosa, 197

Anestesia Inalatria, 215

Bloqueio Subaracnideo, 231

Bloqueio Peridural, 249