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Autor(es)
Bruno do Valle Pinheiro1
Jlio Csar Abreu de Oliveira2
Erich Vidal Carvalho3
Jul-2012
1 - Qual a definio de asma?
Asma tem sido definida, por diferentes autores, com base em suas caractersticas clnicas,
fisiolgicas e patolgicas. Em sua atualizao de 2011, o GINA (Global Initiative in Asthma)
define asma como: "doena inflamatria crnica das vias areas em que vrias clulas e
elementos celulares participam. A inflamao crnica associa-se com hiperreatividade das vias
areas, que determina episdios recorrentes de sibilos, dispnia, aperto no peito e tosse,
particularmente a noite ou cedo pela manh. Estes episdios associam-se com obstruo ao
fluxo areo difusamente nos pulmes, mas varivel, reversvel espontaneamente ou com
medicaes". Essa mesma definio descritiva adota pelas diretrizes da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma (SBPT, 2012).
2 - Qual a prevalncia da asma?
A asma uma doena comum e com distribuio universal entre as diferentes regies do
mundo. Estimam-se 300 milhes de pessoas acometidas pela doena. Apesar de universal, a
ocorrncia de asma no uniforme, com prevalncias que variam de 1% a 18% da populao.
No se sabe se essas diferenas decorrem de fatores genticos, ambientais ou de variaes
nos mtodos de obteno dos dados para anlise estatstica. A tabela 1 ilustra a variao da
prevalncia de asma em diferentes regies do mundo.
Existem evidncias de que a prevalncia da asma est aumentando em alguns pases,
enquanto em outros, aps elevao recente, ela encontra-se estvel. Especula-se que o
aumento da sensibilizao atpica, com aumento concomitante de rinite, seja um dos fatores
responsveis pela elevao da prevalncia da asma. Verifica-se este fenmeno, por exemplo,
em populaes que tm mudado o estilo vida para o padro ocidental e que tm migrado da
zona rural para urbana. Em pases desenvolvidos a "teoria da higiene" tem sido usada para
explicar, pelo menos em parte, o aumento da prevalncia da asma. Esta teoria ser discutida
mais adiante.
Tabela 1. Variaes na prevalncia de asma em diferentes regies
Faixas de
Pases
prevalncia
Maior que 10%
Brasil, EUA, Canad, Reino Unido, Austrlia, Nova Zelndia
Entre 7,6-10%
Uruguai, Paraguai, frica do Sul, Israel, Repblica Tcheca,
Finlndia
Entre 5,1-7,5%
Argentina, Chile, Alemanha, Frana, Espanha, Sucia, Japo
Entre 2,6-5,0%
Mxico, Itlia, Dinamarca, Polnia, ndia, Coria do Sul
Entre 0-2,5%
Sua, Rssia, Grcia, China
3 - Qual a prevalncia da asma no Brasil?
O estudo mais recente sobre a prevalncia de asma em adultos de 20 a 69 anos de idade, de
base populacional, o de Macedo, no RS. Utilizando diferentes definies para asma, as
seguintes prevalncias foram encontradas:
1
Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de
Fora;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora;
Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina;
Research Fellow do Royal Brompton Hospital - University of London - Londres - Inglaterra - 1997/98.
3
Pneumologista do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF;
Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
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fatores ambientais, gerando um cenrio complexo e que no ser alvo de nossa discusso. Os
estudos sobre a gentica da asma tm tentado estabelecer relaes com os seguintes fatores:
fibrose subepitelial;
hipertrofia e hiperplasia do msculo liso dos brnquios;
proliferao vascular na parede brnquica;
hipersecreo mucoide.
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Vale a pena lembrar que a espirometria pode ser normal em perodos de estabilidade da
doena, com ou sem medicao. Nesses casos, deve-se proceder a prova broncodilatadora,
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que pode mostrar resposta positiva e reforar o diagnstico de asma, embora a resposta
negativa no o invalide.
22 - Quais as outras aplicaes da espirometria na asma?
Alm de auxiliar no diagnstico, a espirometria permite avaliar a gravidade da obstruo
brnquica, auxiliando no acompanhamento do paciente e de sua resposta ao tratamento, em
conjunto com os dados clnicos. Assim, idealmente, a espirometria deve ser realizada na
avaliao inicial (objetivo diagnstico), aps a estabilizao dos sintomas com o tratamento e,
posteriormente, conforme a evoluo clnica de cada paciente.
Na crise de asma, quando disponvel, a espirometria traz dados objetivos sobre a gravidade,
podendo auxiliar em algumas tomadas de deciso, como, por exemplo, internar ou no o
paciente. Como ela geralmente no disponvel nos servios de urgncia, tende a ser
substituda pela medida do pico do fluxo expiratrio.
23 - Qual a importncia do pico do fluxo expiratrio na asma?
O pico do fluxo expiratrio (PFE) o fluxo mximo de ar obtido durante uma manobra de
expirao forada. Pode ser medido durante a espirometria ou por meio de pequenos
aparelhos portteis elaborados especificamente para isso ("mini peak-flow meter").
A medida do PFE pode ser til no diagnstico da doena, pois asmticos apresentam uma
variao diurna exagerada do PFE. Assim, a monitorao do PFE no perodo de 2 a 3 semanas
pode identificar uma diferena percentual mdia entre o PFE matinal e o noturno superior a
20%, fato bastante sugestivo de asma. Outro dado extrado da medida do PFE que indicativo
de asma o aumento do PFE 15 minutos aps o uso do beta-2 agonista de curta durao
(>20% nos adultos e >30% nas crianas). No entanto, convm salientar que a medida do VEF1,
obtida na espirometria, e sua resposta ao broncodilatador um parmetro diagnstico de
melhor acurcia do que o PFE.
O PFE tambm importante na monitorao dos pacientes, especialmente naqueles com
maior gravidade. Em pacientes com m percepo dos sintomas, pode-se usar a reduo do
PFE como sinal de alerta para a busca do recurso mdico ou para a implementao de um
plano teraputico.
Nas crises de asma, o PFE tambm pode trazer dados objetivos sobre a gravidade, podendo
auxiliar em algumas tomadas de deciso, como, por exemplo, internar ou no o paciente. Ele
mais amplamente disponvel e fcil de ser obtido do que o VEF1; por isso, mesmo que com
menor acurcia, tem substitudo este parmetro espiromtrico na avaliao da crise de asma.
24 - Qual a indicao de se realizar a radiografia de trax na asma?
Com exceo dos quadros mais graves, a asma por si s no provoca alteraes radiogrficas.
Assim, a importncia da radiografia na avaliao do asmtico principalmente excluir outras
doenas associadas. De maneira geral, recomenda-se realizar a radiografia de trax no incio
do acompanhamento do paciente asmtico e nas crises mais graves da doena.
Os pacientes com formas leves e moderadas da doena habitualmente apresentam radiografia
de trax normal, enquanto aqueles com doena grave podem ter sinais radiogrficos de
hiperinsuflao pulmonar. Nas exacerbaes graves da doena, a radiografia est indicada
para afastar ou identificar complicaes relacionadas, como pneumotrax e pneumomediastino
(figuras 1 e 2).
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Figura 1
Radiografia de trax em PA mostrando pneumomediastino
em paciente com crise grave de asma, mais evidente junto
borda cardaca e hilo a esquerda.
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Figura 2
Pneumotrax ocupando todo o tero superior do campo pleuropulmonar a esquerda (A).
O detalhe da radiografia mostra o limite entre o pulmo colapsado e o espao pleural ocupado
pelo pneumotrax (B).
25 - Quando e como realizar a pesquisa da hiperresponsividade das vias areas no
paciente com suspeita de asma?
No raro o paciente com sintomas sugestivos de asma apresentar espirometria normal e
ausncia de resposta ao broncodilatador durante o exame espiromtrico. Tal fato ocorre em
funo da asma ser uma doena que caracteristicamente intercala perodos de sintomas com
outros em que o paciente permanece assintomtico. Assim, a espirometria pode no detectar a
obstruo se for realizada em um momento de remisso dos sintomas, principalmente nos
pacientes com doena mais leve.
Como a asma se caracteriza por apresentar hiperresponsividade brnquica, a deteco desta
resposta exagerada das vias areas pode sugerir o diagnstico da doena. Assim, em
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Controlada
Todos os
parmetros
abaixo
Parcialmente
controlada**
1 ou 2 dos
parmetros abaixo
Descontrolada
Sintomas diurnos
At 2
vezes/semana
Mais de 2
vezes/semana
de
Ausente
Qualquer
Trs ou mais
caractersticas da
asma parcialmente
controlada presente
em qualquer
semana
Sintomas noturnos
ou despertares
Ausente
Qualquer
Necessidade
de
medicao de alvio
At 2
vezes/semana
Mais de 2
vezes/semana
Funo
pulmonar
(VEF1 ou PFE)
Normal
<80% do previsto ou
do melhor valor
pessoal
Ausentes
Limitao
atividades
Exacerbaes
1 na semana (mostra
descontrole na
semana)
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As Diretrizes as SBPT para o Manejo da Asma (2012) e o GINA (2011) trazem modelos de
planos de ao, que podem ser empregados ou adaptados para cada paciente.
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Corticoides inalatrios;
Antileucotrienos;
Beta-2
agonistas
de
prolongada;
Xantinas;
Cromonas;
Corticoides sistmicos;
Anti-IgE;
Outras opes:
Metotrexato;
Ciclosporina;
Sais de ouro;
Macroldeos;
Imunoterapia.
ao
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Nebulizadores;
Inaladores de p.
medicao, ela pode ser substituda pela associao budesonida+formoterol em pacientes que
j esto recebendo-a regularmente como tratamento de controle.
Se a exacerbao se deu de forma aguda, pode-se, ao final dela, retornar para o mesmo nvel
de tratamento de manuteno. Mas, por outro lado, se ela ocorreu num contexto j de piora do
controle da asma ou vem se repetindo, deve-se elevar o nvel de tratamento de manuteno.
Uma estratgia que vem ganhando fora no tratamento da asma consiste em se usar a
associao budesonida-formoterol como medicao de controle e de alvio de sintomas. Assim,
a partir de uma dose basal desta associao, o paciente pode usar doses extras, conforme a
necessidade. Acredita-se que, assim, to rpido o paciente perceba piora do controle da asma,
ele aumenta a dose de corticide, impedindo que uma exacerbao mais intensa se instale.
43 - Quais so doses dos diferentes corticides inalatrios consideradas baixas, mdias
e altas?
A tabela 8 ilustra a equivalncia de doses dos diferentes corticides inalatrios disponveis,
separando-as em baixas, mdias e altas, em relao ao uso em adultos.
Tabela 8. Equivalncia de doses dos diferentes corticoides (dose diria em mcg)
Corticoides
Doses baixas
Doses mdias
Doses altas
Budesonida
200-400
400-800
>800
Beclometasona
200-500
500-1000
>1000
Ciclesonida
80-160
160-320
>320
Mometasona
200
400-800
>800
Fluticasona
100-250
250-500
>500
44 - Quais so os efeitos colaterais dos corticides inalatrios (CI) em adultos?
Os CI podem determinar efeitos colaterais locais, como candidase oral, rouquido e,
eventualmente, tosse por irritao das vias areas superiores. A ocorrncia desses efeitos
parece diminuir com o hbito de lavar a boca aps a aplicao, com o uso de espaadores (no
caso dos aerossois dosimetrados) e com o uso de pr-drogas (ex. ciclesonida).
Uma frao do CI inalado absorvida e, assim, pode determinar efeitos adversos sistmicos,
os quais, entretanto, no so to frequentes ou intensos, determinando uma relao riscobenefcio amplamente favorvel para o tratamento. Os possveis efeitos colaterais em adultos,
para os quais se deve estar atento so:
Condies clnicas
a
Reduzem a
teofilinemia
Aumentam a
teofilinemia
Reduzem a teofilinemia
Eritromicina;
Ciprofloxacino;
Isoniazida;
Cimetidina;
Propranolol;
Bloq. canais de
clcio;
Alopurinol;
Cafena;
Vacina
antiinfluenza.
Fenobarbital;
Fenitona;
Isoproterenol;
Furosemida;
Rifampicina.
Insuficincia
cardaca;
Edema agudo de
pulmo;
Cirrose heptica;
Cor pulmonale;
Febre;
Virose;
Hipotiroidismo;
Gestao - 3
trimestre.
Tabgismo;
Dieta rica em protenas e
pobre em carboidratos.
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