Mr.

Henry Bence Jones

MIELOMA
MULTIPLE
Dr. David Daz Robles
MEDICO HEMATOLOGO

Otto Kahler

PUESTO
7

1500 casos de
MM y solo
reportamos 150
de todas las
neoplasias
hematolgicas

PUESTO
21

CLAIFICACION WHO DE LAS NEOPLASIAS DE

CELULAS PLASMATICAS
1. Mieloma Mltiple

Variante de Mieloma Multiple:

Mieloma no secretor.
Mieloma indolente.
Mieloma quiescente (smoldering)
Leucemia de clulas plasmticas.

2. Plasmocitoma

Plasmocitoma solitario de hueso.

Plasmocitoma extramedular

3.Enfermedad por Depsito de Igs

Amiloidosis primaria
Enfermedad Sistmica por Depsito de Cadenas Mixtas

4.Mieloma Osteoesclertico (SINDROME POEMS).

5. Linfoma Linfoplasmoctico (Waldestrom)
6. Enfermedad por Cadenas PEsadas

PATOLOGIAS POR CELULAS PLASMTICAS

A.
B.
A.
B.
A.
B.

Mieloma mltiple.
Macroglobulinemia de
Waldenstrm
Plasmocitoma seo aislado.
Plasmocitoma extramedular.
Gamopata monoclonal benigna.
Gamopata monoclonal de
significado desconocido.
Leucemia de clulas plasmticas.

Mdula sea

Tejidos

Gammapatas

S.P.

MIELOMA MLTIPLE

DEFINICIN
Proliferacin clonal de clulas
plasmticas malignas

Protenas monoclonales
Lesiones osteoltcas

Enfermedad renal
Inmunodeficiencia

MIELOMA MLTIPLE

EPIDEMIOLOGA
FRECUENCIA

Representa el 1% de las neoplasias

Constituye el 13% de las neoplasias hematolgicas
Incidencia: 5,6 casos por 100 mil habitantes (EEUU)

EDAD

Promedio 62 aos (20 92 aos)

< 20% de casos son menores de 40 aos

RAZA

Mas frecuente en la raza negra

MIELOMA MLTIPLE

EPIDEMIOLOGA

1/3 Secundario

Gamopata
monoclonal de
significado
indeterminado

2/3 Primario

De novo

MM

European Journal of Haematology, Journal compilation 81 (329-343, 2008

GAMMAPATIAS MONOCLONALES

MIELOMA MULTIPLE

Hay
reportes
con el uso
de
insecticidas

Son
frecuentes
en
pacientes
con AR.
Asociados a
infecciones
crnicas
como VIH y
HHV-8

ESTIMULACION ANTIGNICA

Tiene cierta
predileccin
por
raza:
negra.

Se
sospecha
del benceno
y
la
radiacin.

OCUPACIONALES

Existen
formas
familiares
de MGUS y
MM.

GENETICOS

FACTORES DE RIESGO

MIELOMA MLTIPLE
EVOLUCION NATURAL

MGUS

Mielomas
Indolentes
(SMM/ SP/
NSMM)

MGUS
Presente en el 3% de la
poblacin > 50 aos
Progresa a MM 1% por
ao

Mieloma
Mltiple

Leucemia de
Clulas
Plasmticas
Secundaria

MIELOMA MULTIPLE
CUADRO CLINICO

DERMATOLOGICO:
Vasculitis leucocitoclstica,
xantomas, esclerodermia,
mixedema

TUMORES EXTRA
OSEOS:
Hgado, rin, pulmn, etc.
Mas frecuentes en caso de
MM IgA

CORAZN:
ICC, carmiopata dilatada
por amiloidosis

COAGULOPATA:
Hemofilia adquirida, eVW
adquirida.
Mas frecuente en Mm IgA

NEOPLASIAS
COINCIDENTES:
Cncer de mama, vejiga,
va biliar y LMA.

MIELOMA MULTIPLE
CUADRO CLINICO INICIAL
%

Dolor seo

65-70

Sndrome anmico

30-40

Perdida de peso

25-30

Infeccin

10-15

Esplenomegalia

3-6

Fiebre

2-4

* El dolor seo es signo cardinal .

Las fracturas patolgicas tambin son comunes.

MIELOMA MLTIPLE

LESIONES SEAS
Se encuentran
en el 80% de
casos nuevos

Acortamiento de
la estatura por
aplastamiento
vertebral

Osteoporosis
generalizada

Fracturas
patolgicas en
los huesos largos

LESIONES OSTEOLITICAS

PLASMOCITOMA SOLITARIO

MIELOMA MLTIPLE

LESIONES SEAS
Radiografa
(lesiones lticas
en 75%-90% al
momento del
diagnstico)

No existe un
estndar
mundial

TAC

PET detecta

(datos
tempranos de
destruccin
sea)

lesiones
hipermetablicas

RM
(ayuda al
tamizaje, pero
no al monitoreo
continuo; ve
infiltracin de
MO).

MIELOMA MLTIPLE
Compromiso
renal en el 20
40% de los
pacientes

RIN DE MIELOMA
Deshidratacin
Medicamentos
Nefrotxicos

Hipercalcemia

Sobrecarga de
protenas

Dao
tubular
directo

Hiperuricemia

MIELOMA MLTIPLE
Presente en
30 40% de
casos

Letargia

HIPERCALCEMIA

Poliurea

Estreimiento
Implica
estadios
avanzados de
la enfermedad

Polidipsia

Nuseas y
vmitos
Es el hallazgo
inicial en el 15
% de casos

MIELOMA MULTIPLE
CUADRO CLINICO SEGN EL TIPO DE Ig

MM IgG

MM IgA

MM IgL

Mayor frecuencia de
infecciones.
Menor frecuencia de
hipercalcemia e IRC.
Mayor sobrevida.
Mejor respuesta al
tratamiento.
Rara vez amiloidosis

Hipercalcemia
e
Hiperviscosidad
Sndrome de
Lisis
Tumoral frecuente.
Menor sobrevida.
Buena respuesta pero
de duracin corta..
Amiloidosis frecuente

Muy frecuente: IRC,

hipercalcemia y lisis
tumoral.
Amiloidosis
rpidamente
progresiva.
Rara
vez
hay
infecciones.
Pobre sobrevida.
No
hay
buena
respuesta
al
tratamiento.

DISTRIBUCIN DE LAS CLASES DE Ig

ENTRE PACIENTES CON MM
Tipo

Frecuencia (%) Tasas de Sntesis Normal %

IgG

61

52

IgA

19

37

IgD

0,6

IgE

--

0,03

Solo cadenas ligeras

17

--

Otros

--

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA MIELOMA MLTIPLE

DURIE SALMON

Criterios Mayores

Plasmocitoma en una muestra de biopsia.

Plasmocitosis medular mayor del 30%.

Pico monoclonal de globulinas en electroforesis srica: IgG > 35 g/ L; IgA > 20

g/ L; excrecin de cadenas ligeras en electroforesis de orina 1,0 g/ 24 horas
en ausencia de amiloidosis.

Criterios Menores:
Plasmocitosis medular entre 10 30%
Presencia de pico monoclonal de globulinas, pero en valores menores a
los definidos anteriormente.
Presencia de lesiones lticas.
IgM normal < 500 mg/ L; IgA < 1 g/ L ; IgG < 6 g/ L

El diagnstico requiere de un mnimo de un criterio mayor y uno menor

(la conjuncin A + a no se considera suficiente) o la presencia de tres
criterios menores, los cuales deben incluir a + b.

MIELOMA MLTIPLE
CRITERIOS DIAGNOSTICOS IMWG
CLULAS
PLASMTICAS
En mdula sea
10% y/o presencia
de un
plasmocitoma
demostrado por
biopsia.

COMPONENTE
MONOCLONAL
En sangre/ orina
(excepto en pacientes
con mieloma no
secretor).

Deben cumplirse los

tres criterios

EVIDENCIA DE
LESIN DE
RGANO BLANCO
Hipercalcemia:
calcio srico 11,5
mg/ 100 mL;
Insuficiencia renal:
creatinina > 1,73
mmol/ L;
Anemia < 12 gr/ dL
Lesiones seas:
lticas, osteopenia
o fracturas
patolgicas.

El 96% tiene >

10% de clulas
plasmticas en
mdula

MIELOMA MLTIPLE

HEMOGRAMA
Rouleaux:
> 50%

Leucopenia
20 %

Plaquetopenia
5%

MIELOMA MULTIPLE
DEFINICION DE TERMINOS

Qu es Pico Monoclonal?
Se refiere al tipo de Ig producido por la
neoplasia.
El trmino Componente M es sinnimo.
Se mide en sangre y/o en orina.
Para su determinacin se emplean 2
mtodos:
cualitativos
(Proteinograma
Electrofortico; Inmunofijacin) y cuantitativos
(Dosaje de Igs y cuantificacin de protenas BJ en orina)

PROTEINOGRAMA
ELECTROFORETICO:
SOLO INDICA
CLONALIDAD

INMUNOFIJACION
NOS INDICA TANTO CLONALIDAD COMO EL TIPO DE
Ig PRESENTE

MIELOMA MULTIPLE
QUE SON LAS PROTEINAS DE BENCE JONES?

Es el componente M presente en la orina

que se une a las protenas de Tamm
Horsfall: AMBAS forman la proteinuria de
Bence Jones.

MIELOMA MULTIPLE
DOSAJE DE CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO

Se trata del mtodo de eleccin actual.

Es una forma cuantitativa de evaluar a
todas
las
discracias
de
clulas
plasmticas.
Permite tambin, el seguimiento del
tratamiento y es un fuerte marcador
pronostico.

MIELOMA
MULTIPLE
INMUNOFENOTIPO

CD 138+
CD38++
CD56+ (LA MAYORIA)
CD79a
cIg+

CD45-/+
CD10 -/+
HLA-DR -/+
EMA -/+

CD5 --/+
CD20 --/+
CD19 --/+
CD22 --/+
sIg --/+
CD34-

SISTEMA DE ESTADIAJE DE DURIE SALMON

ESTADIO

II

III

CRITERIOS
Todos los siguientes:
1.Hb > 100 g/ L
2.Calcio srico normal ( 12 mg/ dL)
3.Estructura sea normal (escala 0) plasmocitoma solitario
4.Tasa de produccin de componente M:
A.IgG valor < 50 g/ L
B.IgA valor < 30 g/ L
C.Cadenas ligeras en electroforesis < 4 gr/ 24 horas
No se ajusta dentro estadio I ni III
Uno o ms de los siguientes:
1.Hb valor < 85 g/ L
2.Calcio srico valor > 12 mg/ dL
3.Lesiones osteoltica avanzadas (estadio 3)
4.Tasa de produccin de componentes M
A.IgG valor > 70 g7 L
B.B. IgA valor > 50 g/ L
C.Cadenas ligeras en electroforesis > 12 g/ 24
horas

Masa de Clulas
Tumorales
(clulas x 10 12/ m2)

< 0,6
(Bajo)

0,6 1,2
(Intermedio)

1,2
(Alto)

SISTEMA DE ESTADIAJE DE DURIE SALMON

Subclasificacin
A: Funcin renal relativamente normal (valor de
creatinina srica < 2,0 mg/ dL BUN < 30 mg/ dL)
B: Funcin renal anormal (valor de creatinina srica
2,0 mg/ dL)
Escala de lesiones seas:
Huesos normales : Escala 0
Osteoporosis : Escala 1
Lesiones lticas seas: Escala 2
Destruccin esqueltica extensa con fracturas
mayores : Escala 3

MIELOMA MLTIPLE

ESTADIAJE SISTEMA ISS

Estado I
B2M <3.5 mg/L alb >
3.5g/dL favorable 62
meses.

Estado II
B2M 3.5 - 5.5 mg/dL
Pronstico intermedio
a 44 meses

Estado III
B2M > 5.5 mg/dL.
Mal pronstico, 29
meses.

European Journal of Haematology, Journal compilation 81 (329-343, 2008

PROTOCOLO DE ATENCIN EN UN PACIENTE CON MM SEGN BHC

Recuento hematolgico completo.
Determinacin de urea, creatinina, electrolitos.
Dosaje de calcio srico
Dosaje de cido rico y albmina.
Electroforesis de suero y en orina concentrada seguida de inmunofijacin para su confirmacin y determinacin del
tipo de paraprotena. La inmunofijacin tambin se recomienda en presencia de sospecha de MM con electroforesis
normal.
Cuantificacin de la excrecin urinaria de cadenas ligeras, ya sea por induccin a partir de una muestra aleatoria de
orina o por medicin directa en orina colectada durante 24 horas.
Cuantificacin de Igs.
Determinacin de la depuracin de creatinina, medida o estimada.
Determinacin de la viscosidad plasmtica.
Paneo radiolgico que incluir dos posiciones (AP y lateral) de la columna cervical, torxica y lumbar, crneo,
pelvis, hmero y fmur. La evaluacin por radio nucletidos no se recomienda.
MRI en pacientes con compresin medular y CT, slo en caso de sospecha de compromiso extramedular.
AMO
La biopsia de hueso y determinacin de clonalidad (por ejemplo, restriccin por cadenas ligeras) son de utilidad en
pacientes seleccionados.
Determinacin de 2M (en presencia de una funcin renal normal), LDH y PCR son marcadores pronsticos.
Estudios de citogentica; en especial por FISH para la deteccin de translocaciones del cromosoma 14q, por
su implicancia pronstica.

MIELOMA MLTIPLE

FACTORES PRONSTICOS
Hipodiploidia
t(4;14) o delecin 17p13

Niveles altos de b2 microglobulina o LDH

Sistema de Estadificacin Internacional III

Basta con uno de

los siguientes
para un mal
pronstico

Sistema de Estadificacin Internacional

Estadio I: 62 meses
Estadio II: 44 meses
Estadio III: 22 meses

MIELOMA MLTIPLE

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

PLASMOCITOSIS
Infecciones
crnicas
Colagenopatas
Metstasis
Frmacos

PICO
MONOCLONAL

LESIONES
OSTEOLTICAS

MGUS
Enfermedad
de
Waldemstron
Amiloidosis
LNH de bajo grado

Metstasis
ERC
Hiperparatiroidismo
(en sal y pimienta)
Sarcoidosis
TBC sea

ENFERMEDAD OSEA DE MIELOMA

NO TODA LESION OSTEOLITICA SIGNIFICA MIELOMA

GRACIAS