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2006
Articulo Original
INTRODUCCION
La utilizacin de frmacos para tratar los clculos urinarios en la era actual (Tabla I), la inicia de forma
documentada Sir Astley Cooper (1768-1841) con la administracin de su liquor potasea a la
nobleza de su poca con una alta frecuencia de litiasis rica 3.
TABLA I
FARMACOS REFERENTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URINARIA
1926
1962
1970
1973
1982
1983
1985
1999
Liquor potasae
Ortofosfatos
Tiacidas
Alopurinol
Fosfato sdico celulosa
Acido acetohidroxmico
Citrato potsico
Fitatos
En la dcada 1970-1980 existen en Espaa varios grupos que se preocupan de una manera muy
activa del tratamiento y prevencin de la litiasis. Sin menospreciar a otros merece la pena mencionar
a los Dres L. Cifuentes y A. Rapado (Fundacin Jimnez Daz de Madrid), Dr B. Pinto (Hospital Valle
Hebrn de Barcelona), Dr J.M. Ibarz (Hospital Miguel Servet de Zaragoza) y un largo etc. que
demuestra la preocupacin que exista sobre el tema en aquella poca, debido a que la observacin,
expulsin espontnea, tmidos intentos de endoscopia ciega o el omnipresente bistur representaban
las nicas alternativas al clculo urinario.
A partir de los 80, con la introduccin de las tcnicas endourolgicas y la litotricia extracorprea por
ondas de choque, y hasta la actualidad, los avances en el conocimiento del tratamiento farmacolgico
de la litiasis renal han sido lentos y confusos si tenemos en cuenta la multifactorialidad causal de esta
patologa as como la aparicin en un relativo corto periodo de tiempo de tecnologas que destruyen
el clculo renal de una forma muy efectiva y cada vez menos agresiva. La alta eficacia de las tcnicas
de litofragmentacin, desincentivan de manera notoria el progreso en el avance del tratamiento
mdico que sin duda ha sido pobre en los ltimos aos 2,9
El urlogo clnico que est sometido a una importante presin asistencial en el da a da, asume este
tipo de tratamiento como algo complejo que precisa de pruebas engorrosas, costosas y difciles de
aplicar. Si lo intenta, posiblemente topa con problemas de colaboracin con otros especialistas y del
propio paciente solicitando soluciones poco practicables que luego no cumple ni sigue hasta que un
nuevo episodio litisico, clnico o sin clnica pero objetivado mediante tcnicas de imagen realizadas
para otra patologa, delatan la presencia de un nuevo clculo urinario que en muchas ocasiones es
difcil saber si es una recidiva (clculo nuevo) o residual de la primera piedra.
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POSIBILIDADES TERAPETICAS
1) DIETA Y LIQUIDOS
Como norma, todos los pacientes se benefician de medidas higienico-dietticas generales
acompaadas de un seguimiento mdico a largo plazo (stone clinic effect), lo que ha sido
demostrado por numerosos autores18. Como nica opcin teraputica las medidas generales se
aplican en los litisicos de inicio que no presentan ninguno de los factores de riesgo clnicos,
radiolgicos bioqumicos anteriormente mencionados. En el resto de pacientes las medidas
generales irn acompaadas del tratamiento farmacolgico. Unas y otras se basan en:
1) disminuir la concentracin urinaria de sales litgenas ya sea incrementando la diuresis o
reduciendo la excrecin de solutos,
2) incrementar la concentracin urinaria de inhibidores de la cristalizacin.
3) propiciar ambas situaciones.
Independientemente del tipo de clculo, se aconseja aumentar la ingesta lquida hasta volmenes
de 2.5-3 litros diarios que disminuyen la sobresaturacin de cualquiera de las sales urinarias. Estas
cantidades deben repartirse a lo largo de todo el da, a razn de dos vasos de agua (unos 400 mL)
con cada comida y un vaso de agua (unos 200 mL) cada 2 3 horas (entre 8 y 12 vasos al da)
insistiendo en la hora de la cena y antes de ir a dormir 1,2,9,23. Al menos la mitad del lquido ingerido
debe ser agua; pero tambin se pueden tomar infusiones, zumos, caldos, etc. No son aconsejables la
cerveza (uricosrica), colas y t en grandes cantidades (oxalricas). Las aguas bicarbonatadas deben
reservarse para la litiasis rica y cistnica como medida complementaria de la alcalinizacin urinaria
farmacolgica. Son aconsejables los zumos de frutas a base de ctricos y estn cuestionados los
preparados sustitutivos de prdidas hdricas utilizadas en la prctica deportiva porque muchos de
ellos son ricos en vitamina C y otras sustancias que pueden inducir la cristalizacin del oxalato clcico
8
.
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Litiasis clcica
Contemple grupo placebo y grupo control
Seguimiento de los pacientes entre 2 y 4 aos
Disminucin de la recidiva con significacin (p < 0.05)
Revisin de publicaciones de los ltimos 20 aos
Analizan 14 publicaciones
Periodo 1980 1999 ( 19 aos )
Contempla 20 tipos diferentes de tratamientos
En todos ellos se utilizan 6 frmacos diferentes
TABLA IV
FARMACOS UTILIZADOS EN LA RECIDIVA DE LA LITIASIS CALCICA
Pearle MS , Roehrborn CG , Pak CYC
- TIACIDAS
8 series, seguimiento entre 1 y 5 aos
p< 0.05 en normocalciuricos o hipercalciuricos
- ALOPURINOL
4 series, seguimiento entre 2 y 3 aos
p< 0.05 solo si normocalciuricos con hiperuricosuria
- CITRATOS
3 series, seguimiento de 3 aos
p< 0.05 solo si hipocitraturia
- FOSFATOS
3 series, seguimiento de 3 aos
NS
- MAGNESIO
2 series, seguimiento entre 3 y 4 aos
NS
La segunda (Tiselius HG) 23 estudia 55 publicaciones que utilizan 7 frmacos distintos y 14 tipos
diferentes de tratamiento (Tabla V), les da una puntuacin del 0 al 10 que cuantifica en funcin de la
eficacia teraputica, evidencia de dicha eficacia, tolerancia y cumplimiento del tratamiento (Tabla VI).
Una valoracin entre 10 y 5 puntos y del ms al menos lo obtienen: aumentar la ingesta hdrica,
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TABLA VI
FARMACOS UTILIZADOS EN LA RECIDIVA DE LA LITIASIS CALCICA
Tiselius HG
8,8
7,2
6,9
5,8
5,6
4,6
4,0
2,2
2,1
1,2
Magnesio
Fosfatos
Dieta pobre en calcio
Glucosaminoglicanos
Fosfato sdico de celulosa
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34%
17%
13%
11%
7%
4%
0,6%
8%
1%
2%
Cuando correlacionan los diferentes tipos de clculos con las anomalas metablicas observadas
podemos inferir consideraciones etiolgicas y terapeticas como se resumen a continuacin.
1. Clculos de oxalato clcico dihidrato. Son los ms frecuentes (34%) y se asocian
principalmente a hipercalciuria, hipocitraturia y pH alcalino (>6.0). Aparte de las medidas
generales de aumento de la diuresis y restriccin sdica el tratamiento farmacolgico ir
dirigido a corregir estas alteraciones mediante la utilizacin de diurticos tipo tiazida y sales
de citrato.
2. Clculos de oxalato clcico monohidrato. Su frecuencia es similar a los anteriores (30%) pero
con dos variantes:
a. Oxalato clcico monohidrato papilar formados en alguna zona daada del urotelio de
la papila renal y que pueden acompaarse de deficits de inhibidores como el citrato y
pH>6.0.
b. Oxalato clcico monohidrato no papilar formados en cavidades renales con drenaje
urinario enlentecido. Pueden acompaarse de deficits de inhibidores como el anterior
y el pH ser superior a 6 si se acompaan de hidroxiapatita o inferior a 5.5 si el
acompaante es cido urico.
En ambos casos el tratamiento mdico deber ir orientado a corregir el dficit de
inhibidores con sales de citratos y/o la alteracin del pH cuando exista.
3. Clculos mixtos de oxalato clcico dihidrato y hidroxiapatita. Constituyen un 11% del total de
los clculos. Las alteraciones urinaria detectadas incluyen hipercalciuria, pH urinario>6.0 e
hipocitraturia. Es el tipo de litiasis que se detecta en el HPT primario
4. Clculos de hidroxiapatita (7%) que se acompaan de dficit de citrato y PH urinario superior
a 6.
5. Clculos de estruvita (4%). En este tipo de clculos el principal factor etiolgico es la infeccin
por germenes ureolticos. Por tanto, el tratamiento deber ir dirigido a corregir la infeccin
segn los antibiogramas seriados de que dispongamos y, en paralelo, neutralizar el efecto de
la ureasa mediante cido acetohidroxmico a dosis de 375-750 mg al da. No debe olvidarse
de todas formas que la mitad de litiasis infectivas se acompaan de una hipercalciuria que
tambin requerir de tratamiento.
6. Clculos de brushita (0,6%). Esta litiasis poco frecuente puede acompaarse de pH >6.0 y
dficit de inhibidores de la cristalizacin de todas formas no pueden sacarse conclusiones de
cara a una pauta terapetica precisamente por su escasa frecuencia.
7. Clculos de cido rico puro (8%), se acompaan de orinas cidas (pH<5.5) y de
hiperuricosuria con o sin hiperuricemia. En este caso el tratamiento incluye tanto la disolucin
de los clculos ya formados como la prevencin de la recidiva. La ingestin de lquidos que
asegure una diuresis superior a 2 litros al da debe contribuir tambin a la alcalinizacin
urinaria (aguas bicarbonatadas), dieta pobre en purinas y protenas. El tratamiento
medicamentoso deber asegurar la alcalinizacin manteniendo pH orina entre 6.5-7 y
asociando alopurinol en los casos de hiperuricemia/hiperuricosuria.
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1%
53 %
18 %
12 %
10 %
MECANISMO INDIRECTO
Vit D y calcio
Inhibidores AC
0.6 %
40 %
23%
TABLA VIII
FARMACOS LITOGENOS POR MECANISMO DIRECTO
ALOPURINOL - OXYPURINOL
ACICLOVIR
AMOXICILINA CEFALEXINA - CEFTRIAXONA
BARBITURATOS
DIATRIZOATO
EFEDRINA
ENAZOPIRIDINA
FLUMEQUINA
GUAFENESINA
GLEFANINA
INDINAVIR - (RITONAVIR - SAQUINAVIR)
NAFTIDROFURYL - OXALATO
NITROFURANTOINA
OXITETRACICLINA
PENICILINA G
QUINOLONAS
TEOFILINA
TRIAMTERENE
SILICATOS
SULFADIACINA - SULFAMETOXAZOL
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Introduccin
Se aplica el trmino prostatitis a los procesos inflamatorios que afectan a la
prstata.
Distinguimos entre prostatitis aguda y crnica. La primera, es de origen
infeccioso, y las crnicas pueden tener etiologa bacteriana o no.
Es el diagnstico urolgico ms frecuente en los hombres menores de 50 aos
y el tercero en los mayores de esa edad (tras la hiperplasia benigna de la
prstata (HBP) y el cncer de prstata) representando el 8% de las consultas
urolgicas1.
Histopatologa
Para el patlogo, se define como aumento del nmero de clulas inflamatorias
dentro del parnquima prosttico.
El tipo ms comn de inflamacin es un infiltrado linfoctico en el estroma
inmediatamente adyacente a los acinos prostticos2.
Clasificacin
Existan varias clasificaciones, pero las ms usadas son la llamada Tradicional
descrita por Drach y col. en 1978 3 y la del National Institutes of Health de
19994 (Tabla I)
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Etiologa
La etiologa es variada, y debemos distinguir la etiologa de la prostatitis aguda,
claramente infecciosa, y la de las prostatitis crnicas y el llamado SDPC.
Los mecanismos de la prostatitis aguda son los siguientes: reflujo de orina
infectada a los conductos eyaculadotes y prostticos; infeccin uretral
ascendente; invasin directa o linftica desde el recto; infeccin hematgena5 6.
(Tabla II)
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Bacterias grampositivas
-Los entorococos causan el 5-10% de las infecciones8
Corynebacterium9
Chlamydia, Ureaplasma. Existen mltiples estudios acerca de este tipo
de bacterias, y parece que podran ser causa de prostatitis10 11.
(Tabla III)
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64 aos
1.7%
64.4%
22%
PABE
(90%)
n=553
52 aos
15.9%
31.3%
53.1%
Grado 1
4%
17.3%
Grado 2
46%
60.8%
Grado 3
48%
21.3%
2%
17.6%
9.5%
62.5%
20%
5%
5%
2.5%
0.6%
1.6%
1%
90.5%
1%
0%
1%
0%
Grado 4
Absceso prosttico
Infecciones mixtas
Escherichia coli
Pseudomona s spp.
Citrobacter spp.
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
Valor de P
0.0001
0.004
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
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Las causas del SDPC son poco conocidas, y se postulan varias teoras:
Alteraciones inmunolgicas. La prostatitis abacteriana (IIIA) puede ser
secundaria a la inflamacin mediada por mecanismos inmunolgicos
producida por algn antgeno desconocido, o quiz podra estar en
relacin con algn proceso autoinmune. Los niveles de anticuerpos IgA
e IgM estn elevados13.
Cualquiera que sea el factor desencadenante, la cascada inmunolgica
parece tener un papel significativo en el desarrollo de prostatitis en los
pacientes con inflamacin prosttica.
Inflamacin qumicamente inducida. Persson y Ronquist14 demostraron
que la orina y sus metabolitos estn presentes en la secrecin prosttica
de los pacientes con SDPC, y sugieren que la inflamacin es
secundaria a sustancias nocivas en la orina, que han refluido hacia el
conducto prosttico.
Disregulacin neural. Zermann, en 1999, propuso que los trastornos
sensitivos, motores o de ambos tipos, compatibles con la desregulacin
neural del tracto urinario inferior pueden ser una consecuencia de
anormalidades adquiridas en el sistema nervioso central15.
Anormalidades de la musculatura del piso pelviano. Algunos mdicos
creen que la fuente del dolor se encuentra especficamente en el rea de
fijacin de la musculatura plvica, el cccix, la tuberosidad isquitica, las
ramas del pubis y la fascia endoplvica. Posiblemente, se deba a
anormalidades mecnicas en la cadera y las extremidades inferiores.
Causa psicolgica. Berghuis y col. compararon 51 pacientes con
prostatitis crnica (PC) con 34 hombres sin ningn cuadro doloroso
crnico, y concluyeron que la depresin y los trastornos psicolgicos son
comunes entre los pacientes con PC16.
Es probable que el sndrome de prostatitis crnica tenga una etiologa
multifactorial o incluso exista una cascada de procesos despus de la accin
de algn factor iniciador.
Clnica, diagnstico y tratamiento
Categora I. Prostatitis bacteriana aguda.
Caracterizada por aparicin brusca de sntomas generales (fiebre, malestar,
mialgias) y locales
(dolor miccional, dolor suprapbico o perineal,
polaquiuria, y en 9.7% de los casos, retencin urinaria)12.
El tacto rectal debe ser muy cuidadoso, (riesgo de bacteriemia), y muestra una
prstata caliente, esponjosa y muy dolorosa a la palpacin. Est contraindicado
el masaje prosttico. El sedimento de orina muestra leucocituria y bacteriuria, y
el cultivo patgenos urinarios. En el hemograma se encuentra leucocitosis con
neutrofilia5.
El tratamiento se basa en antibioterapia parenteral en la fase aguda, seguido
de antibiticos de amplio espectro por va oral. Se aconseja tratamiento de 2 a
4 semanas, para prevenir la evolucin a prostatitis crnica bacteriana5. A pesar
de esto, un 12.7% de los pacientes recurren12. La impermeabilidad
hematotisular prosttica para el paso de antibiticos se altera con la
inflamacin, por lo que medicamentos que habitualmente no alcanzaran de
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A pesar del tratamiento, las tasas de curacin son bajas. No existe acuerdo
sobre la duracin exacta del mismo; se aconseja administrar un antibitico
eficaz 9 (quinolonas, cotrimoxazol) durante al menos 3 meses, y asociar un
alfabloqueante para mejorar los sntomas obstructivos, y tal vez diminuir el
reflujo a los ductos intraprostticos 18. Tambin se asocian antinflamatorios no
esteroideos, ya que mejoran la inflamacin y la sintomatologa que conlleva.
Adems, se recomienda medidas higinico dietticas como evitar el
estreimiento, realizar baos calientes, eyacular con frecuencia
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BIBLIOGRAFA
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physical factors involved in chronic idiopathic prostatitis. J Psychosom
Res. 41: 313-25, 1996.
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18.
19.
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DORSAL
PREPUCIAL
DIAGNSTIC PEROPERATORI
NEFRECTOMIA PER CCR.
DE
LOES
HEPTIQUES
EN
CISTECTOMIA
RADICAL
LAPAROSCPIQUES
SUBSTITUCI
VESICAL
Ll. Cecchini Rosell, A. Orsola de los Santos, C.X. Ravents Busquets, C. Salvador, E. Trilla, J.
Planas, Morote.
Servei dUrologia, Hospital Vall dHebron, Barcelona.
La cistectomia radical per via laparoscpica permet millor visi de la cirrgia, suposa menor sagnat
i millor recuperaci de lili paralltic postoperatori. Com que la pea quirrgica s de mida
considerable, precisa per lextracci de la mateixa duna laparotomia, pel que la majoria de grups
realitzen la derivaci urinria per aquesta mateixa incisi.
En la dona, lobertura de la vagina ofereix la possibilitat de lextracci de la pea de cistectomia per
aquesta cavitat, possibilitant la realitzaci de la substituci de manera completament laparoscpica.
Presentem el cas duna dona de 60 anys, amb antecedents duna histerectomia subtotal i
anexectomia, que presentava un carcinoma urotelial infiltrant (pT2) i a qui es va indicar una
cistectomia radical. El procediment quirrgic va consistir en la cistectomia radical per via
laparoscpica, lextracci de la pea per la incisi vaginal, la limfadenectomia plvica i la
conseqent derivaci urinria ortotpica. Lallament de la nansa ileal aix com la reconstrucci del
trnsit intestinal es va realitzar amb endotalladores mecniques, mentre que la neobufeta de tipus
Padovana es va realitzar totalment amb sutura manual.
El temps quirrgic total va ser de 450 minuts, 75 per la cistectomia, 30 minuts pel tancament de la
vagina, 30 minuts per la limfadenectomia plvica, 40 minuts per la resecci intestinal i la resta per
lanastomosi uretral, construcci de la neobufeta, reimplantament ureteral i finalitzaci de la
cirurgia.
El sagnat operatori es va comptabilitzar en 600ml amb un descens dhematcrit definitiu de 10
punts percentuals.
La derivaci urinria ortotpica per via laparoscpica suposa un repte quirrgic pels grups amb
experincia i la lgica incorporaci de la metdica de la tcnica en casos posteriors ha de permetre
redur els temps quirrgics.
PIELOLITOTOMIA LAPAROSCPICA
C. Gonzlez Satu, J. Areal Calama, Uria Gonzlez-Tova, J. Gago Ramos, M. Arzoz Fbregas,
R. Boix Orri, L. Ibarz Servio, J.M Saladi Roig
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Existeix un ampli ventall de posibilitats teraputiques davant de la litiasi renal. En lactualitat la
cirurgia oberta del clcul renal de gran tamany est prcticament abandonada per lexistncia de la
litotripsia i la cirurgia percutnia; ambdues tcniques amb un ndex de clcul residual significatiu.
La pielolitotomia s un tractament agressiu per fora efectiu del clcul pilic. Amb el
dessemvolupament de la laparoscopia sha obert una nova via de tractament de les grans litisis
amb mnim ndex de clcul residual i resultats comparables als de la cirurgia oberta, si b la
agressi quirrgica s menor i la tcnica est encara limitat als clculs amb gran massa pilica i
poca o gens calicilar, per la dificultat que comporta laccs a alguns calces de forma laparoscpica.
Presentem un cas de litiasi pilica de ms de 3 cm que va ser satisfactriament tractada amb
pielolitotomia laparoscpica transperitoneal. El pacient va ser donat dalta als tres dies lliure de
clcul i desprs de 6 mesos resta assimptomtic.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
LAPAROSCOPIA UROLGICA.
DE
ENDOSCOPIA
HEMINEFRECTOMIA
POLAR
SUPERIOR
LAPAROSCOPICA POR URETER ECTOPICO.
IZQUIERDA
MARSUPIALIZACIN
POR
RETROPERITONEOSCPIA
QUISTE RENAL OBSTRUCTIVO
DE