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MINISTERIO DE SALUD
DIVISIN DE GESTIN DE RED ASISTENCIAL
DIVISIN DE RECTORA Y REGULACIN
DPTO. ATENCION PRIMARIA
EDITORES CIENTFICOS:
DR. OSCAR AHUMADA ARREDONDO
DRA. LETICIA AVILA MARTNEZ
DR. OSCAR ROMN ALEMANY
AUTORES
SECCIN I
ORIENTACIONES GENERALES
CAPITULO I
Aspectos Mdico-Legales
Asesora Jurdica Servicio Mdico-Legal.
CAPITULO II
Orientaciones en Salud Ocupacional
Dra. Patricia Barcel Amado
Ing. Santiago Mansilla Prez
Dra. Silvia Riquelme Quintana
Abogado Pedro Contador
Dpto. de Salud Ocupacional y Proteccin Social
MINSAL
SECCIN II
PATOLOGA DEL ADULTO
CAPITULO III
Urgencias Endocrinolgicas
Dra. Paulina Arancibia Zmelman
Especialista en Mdicina Interna
Hospital Clnico de la U. De Chile
CAPTULO IV
Urgencias Cardiovasculares
Dr. Erico Segovia Ruiz
Hospital Clnico U. De Chile
Dr. Oscar Romn Alemany
2
CAPITULO XII
Urgencias Neurolgicas
Dra. Paula Araya
Dr. Carlos Silva R.
Dr. Manuel Fruns
Dpto. Neurologa y Neurociruga
Hospital Clnico U. de Chile
CAPITULO XIII
Urgencias Psiquitricas
Psic. Patricia Jimnez Polti
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
Unidad de Salud Mental
Ministerio de Salud
CAPITULO XIV
Atencin de Urgencia del Adulto Mayor
Sra. Alicia Villalobos
Programa del Adulto Mayor
Ministerio de Salud
SECCIN III
PATOLOGA DEL NIO
CAPITULO XV
Urgencias Respiratorias
Pedro Astudillo O.
Carlos Aranda P.
Mara Lina Boza C.
Oscar Herrera G.
5
Ricardo Kogan A.
Jaime Lozano C.
Pedro Mancilla F.
Ricardo Mercado L.
M. Anglica Prez H.
Isabel Valds L.
Programa IRA Ministerio de Salud
CAPITULO XVI
Maltrato Infantil
Psic. Patricia Jimnez Polti
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
Unidad de Salud Mental
Ministerio de Salud
CAPITULO XVII
Urgencias Psiquitricas
Psic. Patricia Jimnez Polti
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
Unidad de Salud Mental
Ministerio de Salud
CAPITULO XVIII
Quemaduras
Dr. Sergio Crcamo
Jefe Servicio de Urgencia Flix Bulnes.
CAPITULO XIX
Meningitis
SECCIN IV
INTERVENCIONES MIXTAS
CAPITULO XXVI
Intoxicaciones
Dr. Enrique Paris
Hospital Clnico U. Catlica
CAPITULO XXVII
Mordeduras y Picaduras
Dra. Cecilia Cendolla.
CAPITULO XXVIII
Traumatismo Torxico
Dr. Paulo Mena
Cirujano de Trax
Hospital San Jos
INDICE
SECCIN I
Orientaciones Generales
Captulo I
Aspectos Mdicos Legales
__________________________________ 17
Captulo II
Orientaciones de Salud Ocupacional
_____________________________ 20
SECCIN II
Urgencias en el Adulto.
Captulo III
Urgencias Endcrinolgicas
__________________________________ 30
Captulo IV
Urgencias Cardiovasculares
__________________________________ 46
Paro Cardiorespiratorio
__________________________________ 73
Captulo V
Sncope
__________________________________________________ 78
Captulo VI
Schok
__________________________________________________ 82
Captulo VII
Dolor Torxico
_____________________________________________ 87
Captulo VIII
Urgencias Respiratorias
_______________________________________ 90
Captulo IX
Urgencias Gastroenterolgicas
__________________________________ 99
Captulo X
Urgencias Uronefrolgicas
_________________________________ 107
Captulo XI
Sepsis
_________________________________________________117
Captulo XII
Urgencias Neurolgicas
_____________________________________ 118
Captulo XIII
Urgencias Psiquitricas
_____________________________________ 129
Captulo XIV
Urgencias en el Adulto Mayor
_______________________________ 145
SECCIN III
Urgencias en el Nio
Captulo XV
Urgencias Respiratorias
_____________________________________153
Captulo XVI
Maltrato Infantil
__________________________________________ 176
Captulo XVII
Urgencias Psiquiatricas Infantiles
__________________________ 178
Captulo XVIII
Quemaduras
__________________________________________ 183
Captulo XIX
Meningitis
_______________________________________________ 189
Captulo XX
Fiebre en el Nio
__________________________________________192
Captulo XXI
Sndrome Diarreico Agudo____________________________________ 198
Captulo XXII
Abdomen Agudo
_________________________________________ 203
Captulo XXIII
Apendicitis Aguda _________________________________________ 207
Captulo XXIV
Medicamentos de uso frecuente en el nio
___________________ 210
Captulo XXV
Cuerpo Extrao en el Nio
______________________________ 211
10
Captulo XXVI
Trauma Peditrico ________________________________________ 217
Captulo XXVII
Reanimacin Cardiopulmonar
_____________________________ 225
SECCIN IV
Temas Mixtos
Captulo XXVIII
Intoxicaciones
_______________________________________ 242
Captulo XXIX
Mordeduras y Picaduras _________________________________ 252
Captulo XXX
Traumatismo Torxico
_________________________________ 264
11
INDICE DE ABREVIATURAS
EV
SUH
SNG
ECG
AVE
CV
SNC
VO
IAN
SL
EBOC
EU
ICC
APS
EPA
FA
DPSV
A-V
WPW
EA
PCR
IM
VIH
SIDA
UTI
IRC
ITU
TIA
LCFA
VRS
ADV
PCR
RCP
DP
HD
VM
CDT
AINE
CEC
= Endovenosa
= Servicio Urgencia Hospitalario
= Sonda Naso-gstrica
= Electrocardiograma.
= Accidente vasculo-cerebral
= Cardiovascular
= Sistema Nervioso Central
= Va oral
= Infarto agudo miocardio
= Sublingual
= Enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica
= Enfermera universitaria
= Insuficiencia cardiaca crnica
= Atencin Primaria de Salud
= Edema pulmonar agudo
= Fibrillacin auricular
= Taquicardia paroxistica supraventricular
= Auriculo-ventricular
= Wolff-Parkinson-White
= Efecto adverso
= Paro cardiorespiratorio
= Intramuscular
= Virus Inmunodeficiencia
= Sndrome Inmunodeficiencia Adquirida
= Unidad terapia Intensiva
= Insuficiencia Renal Crnica
= Infeccin Urinaria
= Trastorno isquemico cerebral agudo
= Limitacin Crnica del Flujo Areo
= Virus Respiratorio Sincicial
= Adenovirus
= Protena C-Reactiva
= Reanimacin Cardiopulmonar
= Dilisis Peritoneal
= Hemodilisis
= Ventilacin mecnica
= Centro Diagnstico Teraputico
= Antinflamatorios no esteroidales
= Circulacin extracorporea
12
PRLOGO
La Reforma de la salud contempla cambios fundamentales en el funcionamiento
de la Red de Urgencia del Sistema Pblico con el objetivo de garantizar a la
poblacin la atencin de las urgencias con riesgo vital sin deteriorar lo existente en
la atencin del resto de las consultas de urgencia. Tradicionalmente el peso de la
atencin de urgencia resida en los hospitales, funcionando los establecimientos
de Atencin Primaria slo en horarios de oficina en das hbiles, lo cual ha
determinado un atochamiento marcado de los Servicios de Urgencia de los
grandes hospitales. Lo que se busca es constituir una red de urgencia cuya puerta
de entrada y lugar de resolucin del grueso de los problemas sea en Atencin
Primaria. Para esto se requiere tener en cada comuna urbana al menos un
servicio de Atencin Primaria de Urgencia (S.A.P.U.) y en comunas rurales disear
diversos Sistemas de Atencin Primaria de Urgencia Rural, de acuerdo a la
cantidad de poblacin a atender.
El modelo busca aumentar la accesibilidad a la red pblica en APS, con atencin
las 24 horas, los 365 das del ao. Para esto se requiere incrementar la
resolutividad en urgencia de tal manera que sobre el 90% de las consultas sean
resueltas en primaria. Todo esto en un contexto de Salud Familiar, con equipos
de salud de cabecera, con poblacin a cargo y con nfasis en promocin y
prevencin.
El SAPU es la extensin de la labor del equipo de salud en horario no hbil, pero
no puede reemplazar el funcionamiento de este. Por lo cual es conveniente que la
atencin de urgencia en horario hbil se haga en el Centro de salud y de ninguna
manera el SAPU funcione en paralelo al centro de salud.
La urgencia mdica ha sido definida como la aparicin fortuita de un problema de
etiologa diversa y que genera la vivencia de necesidad inmediata de atencin
mdica Por esa definicin, el sistema enfrenta permanentemente una gran
13
14
SECCIN I
ORIENTACIONES GENERALES
CAPITULO I
ASPECTOS MEDICO LEGALES
CONDICIONES GENERALES:
Los SAPUS generalmente no cuentan con personal de Carabineros asignado al
turno.
El mdico debe decidir cundo corresponde la denuncia o derivacin en cada
caso, por lo que se hace indispensable que tenga claras sus responsabilidades y
los procedimientos indicados en las diferentes situaciones que deber enfrentar.
Cada SAPU debe coordinar con la autoridad de Carabineros local la realizacin
de rondas peridicas, que quedarn registradas en un Libro de Novedades,
especial para tal efecto.
Esta presencia de Carabineros cumplir una doble funcin.
-Notificarse de las denuncias que correspondan y
-Prevencin de actos delictuales que pudieran realizarse contra el SAPU.
Todo esto sin perjuicio de la comunicacin inmediata que pueda tener el Mdico
de turno con Carabineros, en cualquier momento que la requiera.
CERTIFICADO DE LESIONES
A)
15
B)
fuego. En caso de
16
ser otorgado por el jefe del servicio mdico que otorg la atencin, a menos que
se presumiere fundadamente que ha fallecido por otra causa. Igualmente, si la
defuncin ocurre despus de las 48 hrs y dentro de los 30 das siguientes a la
atencin, el jefe del servicio mdico que la prest podr extender dicha
certificacin, salvo que los antecedentes clnicos no se lo permitan, en cuyo caso
entregar un documento a los deudos en que conste esta imposibilidad y las
razones de la misma.
No se extender el certificado de defuncin en toda muerte sospechosa o donde
no se cuente con los antecedentes clnicos suficientes para determinar la causa.
En este caso el procedimiento a seguir es el siguiente:
-
Aviso a Carabineros
17
CAPITULO II
ORIENTACIONES DE SALUD OCUPACIONAL
1.-
Introduccin.
trminos
Los trabajadores que tienen derecho a este seguro son los trabajadores
dependientes, es decir, que tienen un empleador.
18
Profesionales hpicos.
Taxistas.
Pequeos mineros.
dirigentes de
19
curacin completa.
Prestaciones econmicas:
20
21
LUGAR DE
EMPRESAS
EMPRESAS
OTORGAMIENTO DE
AFILIADAS AL
AFILIADAS AL
LOS BENEFICIOS
ORGANISMO
ORGANISMO
PUBLICO
PRIVADO
ISP SNSS
MUTUALES:
ADMINISTRACION
ACHS
DELEGADA
TIPO DE BENEFICIO
CCHC
IST
PRESTACIONES
HOSPITALES Y
HOSPITALES O
SEGN CONVENIO DE LA
MEDICAS
CONSULTORIOS
CENTROS DE
EMPRESA.
ATENCION MEDICA
PUBLICOS
ATENCIN DE LA
HOSPITALIZACION
MUTUAL A QUE
AMBULATORIA
ESTE AFILIADO LA
EMPRESA.
PRESTACIONES
COMPIN QUE
ECONOMICAS
CORRESPONDA A LA
AFILIADA LA
LICENCIAS MEDICAS
UBICACIN
EMPRESA.
DIRECCION DE LA
EMPRESA
CONSEJERAS
6.-
UNIDAD DE SALUD
UNIDAD DE SALUD
UNIDAD DE SALUD
OCUPACIONAL DEL
OCUPACIONAL DEL
OCUPACIONAL DEL
SERVICIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD
CORRESPONDIENTE
CORRESPONDIENTE
CORRESPONDIENTE.
22
FLUJOGRAMA N 1.
CONSULTA DE UN ACCIDENTADO
SOME: PREGUNTAR SI ACCIDENTE OCURRIO EN SU LUGAR DE TRABAJO O
FUE DE TRAYECTO
SI
NO
PREGUNTAR:
SEGUIR CONDUCTA
23
LA EMPRESA)
4.- PONER TIMBRE DE ACCIDENTE DE TRABAJO
EN COMPROBANTE DE ATENCIN.
Habitualmente los SAPU no cuentan con talonarios de Licencias Mdicas. Ser muy
imporante llenar el formulario DIAT, el cual le permite el reconocimiento de la
patologa laboral como tal y acceder a los beneficios contemplados por el seguro de
la Ley.
SEGN EL ORGANISMO
EL TRABAJADOR
EL TRABAJADOR
EL TRABAJADOR
PERTENECE A MUTUAL
PERTENECE A
24
POR AFILIACIN DE SU
POR AFILIACION DE LA
ADMINISTRACIN
EMPRESA
EMPRESA
DELEGADA
DERIVACION A REALIZAR
DERIVACION A REALIZAR
DERIVACION A REALIZAR
POR SAPU
POR SAPU
POR SAPU
SI EL TRABAJADOR
DEBERA AVISARSE A LA
DEBERA AVISARSE
REQUIERE
ADMINISTRACION
HOSPITALIZACION ESTA
AFILIADO EL
DELEGADA
DEBERA REALIZARSE EN
TRABAJADOR PARA SU
CORRESPONDIENTE
EL HOSPITAL DEL
ATENCION EN CASO DE
ATENCION Y TRASLADO
SERVICIO QUE
REQUERIR TRASLADO DE
CORRESPONDA AL SAPU
AL CUAL CONSULTA
SI EL TRABAJADOR
REQUIERE SOLO
ATENCION AMBULATORIA
DEBERA DERIVARSE AL
CENTRO DE SALUD Y/O A
LA UNIDAD DE SALUD
OCUPACIONAL DEL
SERVICIO DE SALUD
CORRESPONDIENTE
25
TRABAJADORES AFILIADOS A
A ORGANISMO
A ORGANISMO
A ORGANISMO
MUTUALES DE
26
ADMINISTRACION
EMPLEADORES
DELEGADA
*ACHS
*CCHC
*IST
DEBERA SR DERIVADO A
LA UNIDAD DE SALUD
SU EMPRESA
OCUPACIONAL DEL
AFILIADO
SERVICIO DE SALUD
CORRESPONDIENTE A LA
DIRECCION DE LA
EMPRESA
SECCION II
PATOLOGIA DE URGENCIA DEL ADULTO
CAPITULO III
URGENCIA ENDOCRINOLOGICA
27
I.
CETOACIDOSIS DIABETICA
2,-
3.-
Infeccin
b)
Trauma
c)
Stress.
Clnica:
Anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal ( puede confundirse con abdomen
agudo quirrgico), poliuria, polidipsia, baja de peso, compromiso de conciencia
variable desde la obnubilacin al coma.
Al examen fsico se encuentra deshidratacin, taquicardia, normo o hipotermia ( si
la causa es una infeccin puede o no haber fiebre),
respiracin acidtica
28
1.-
2.-
3.-
4.-
5,-
ECG.
segn normas.
6,-
7.-
29
PRACTICAR
GLICEMIA
VIA VENOSA
PERMEABLE
Si hay coma
SNG.
Aspiracin
ECG.
Hipotensin ortostatica
Solucin Fisiolgica
500 2. Hora.
Solucin Fisiolgica
200 cc./ hrs.
Estabilizada la hemodinamia
trasadar a SUH con detalle de
tratamiento y glicemias
II.
Definicin:
30
intensa, compromiso
de conciencia
que vara
desde la
2.
3.
4.
31
5.
32
ANAMNESIS
EXMEN FSICO
SI HAY COMA
SNG
GLICEMIA
VIA VENOSA
INSULINA
CTE. 0,15 U/Kg.
Peso
EV
SUERO FISIOLGICO
O RINGER : 1000 A
1500 CC. EN LA
PIMERA HORA
PREPARAR TRASLADO
SUH
III.
HIPOGLICEMIA
33
Cuando la
Paciente consciente:
Basta con aportar hidratos de carbono de absorcin rpida por boca.
Tabletas de glucosa, agua azucarada ( medio vaso de agua con 2
cucharadas soperas de azcar), bebidas de fantasa.
2.-
Paciente inconsciente:
Va venosa permeable
34
Imdicaciones de Hospitalizacin:
1.-
2.-
3.-
IV
corticoesteroides
Circunstancias de aparicin:
Suspensin de la terapia corticoesteroidal
Inadecuada absorcin de los corticosteroides: diarrea o vmitos.
35
del
sistema
nervioso
central
se
mezclan
sintomas
cerebromenngeos y
Psquicos:
letargia, somnolencia.
fiebre.
Considerar la presencia de signos de la enfermedad de base como Enf. de
Addison o Sindrome de Cushing.
Diagnstico.
Esencialmente clnico.
Si se practica exmenes de Laboratorio son
orientadores:
hipoglicemia,
Diagnstico diferencial:
Fundamentaalmente con otros cuadros de shock hipovolmico.
Tratamiento:
36
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
37
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
CORTISOL
100 MG.EV
VIA VENOSA
PERMEABLE
+
muestra sangre
medir cortisol
plasmtico
SUERO FISIOLGICO EV
1000 + 50 GRS. DE
GLUCOSA EN 30 A 60
MINUTOS
+
Hidrocortisona bolus 100200 mg.
PREPARAR
TRASLADO
Unidad Emergencia
Hospitalaria
En caso demora en el
traslado
Administrar nuevamente 1 lt.
Suero fisiolgico + 50 gr
glucosa.
38
V.
39
7.
8.
40
Evaluar signos
Falla ventricular
Va
Venosa
ECG
Evaluar
Arritmias
Con
compromiso
hemodinmico
Tratar
segn
normas
Propranolol 40 mg
oral PTU 200 mg.
Oral o SNG
Solucin
fisiolgica
Glucosa
Sin
compromiso
hemodinmico
Cortisol ev
100mg
No tratar
41
VI.
COMA MIXEDEMATOSO
42
Tratamiento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
43
CAPITULO IV
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
I.
ANGINA ESTABLE:
2.
Hacer
Electrocardiograma.
Es
frecuentemente
normal
(no
invalida
Si hay hipertensin
Si el dolor no cede con 2 tab de TNT (repetida a los 10 min), proceder como
Angina inestable (ver a continuacin).
5.
Una vez que el dolor cede, si el ECG es normal, derivar a domicilio con
indicacin de TNT SOS, ms Aspirina 100 mg diarios y hacer Interconsulta
al Policlnico de Cardiologa (adjuntar ECG). Informar condiciones frente a
las cuales deber repetir la consulta (ver angina inestable).
44
II.
ANGINA INESTABLE:
Es
una
forma
de
angina
que
puede
evolucionar,
aunque
no
2.
3.
Angina de reposo.
4.
45
1.
2.
3.
4.
5.
6.
III.
46
47
ALGORITMO
ANGINA ESTABLE
Cede al trat.
No cede al
trat. > 20 min
ECG.
Alteracin ST
Y/o onda T.
Normal
(o alt.crnicas no
Coronarias)
Remitir a Consulta
Remitir a
Cardiologa
Unidad Coronaria
48
IV.
Clnica:
Dolor similar a la angina en localizacin, irradiacin y carcter constrictivo, pero se
presenta generalmente en reposo y es duradero, ms de 30 min, Si es
desencadenado por esfuerzo, no cede al suspender la actividad.
Se acompaa de debilidad, sudoracin, nauseas, vmitos y ansiedad.
Hasta un 20 % de los pacientes cursan sin dolor ( ms frecuente en diabticos,
mujeres y ancianos), y en ellos la nica manifestacin puede ser una disnea
inexplicada,
un
edema
plmonar
agudo,
paro
cardiorespiratorio,
estado
49
reanimacin o resuscitacin
9) Recordar que la terapia de eleccin del IAM es la trombolisis y ella debe
efectuarse lo antes posible, antes de 6 horas.
50
ALGORITMO
SINDROME CORONARIO AGUDO
Complicado
No complicado
Shock
cardiognico
Reposo
TNT, O2
Morfina
Va venosa
Monitor
HTA
emergencia
Arritmias
severas
Captopril SL
Segn Tipo
ECG
Agregar heparina
EV 1000U/hora
Con elevacin
ST.
TNT EV.
51
Complicaciones elctricas:
I.
Arritmias supraventriculares:
a)
b)
II.
Defectos de conduccin:
a)
b)
III.
Arritmias ventriculares:
a)
b)
Taquicardia ventricular:
52
mdico y monitor-desfibrilador.
Insuficiencia cardaca:
Con PA adecuada:
-
53
Crisis hipertensiva
Hipervolemia
Miocarditis o Miocardiopatas.
Endocarditis infecciosa
Estados
hiperdinmicos
(infecciones,
anemia,
tirotoxicosis,)
Clnica
Disnea intensa, espectoracin espumosa rosada, cianosis variable, ansiedad,
agitacin.
Ex. Fsico: taquicardia, taquipnea, hipo o hipertensin, yugulares ingurgitadas,
crepitaciones en el tercio medio e inferior de ambos campos, a veces sibilancias. A
la auscultacin puede haber tercer ruido, galopes y soplos, aunque el
reconocimiento es dificil por la presencia de los estertores respiratorios.
Adems se encontrarn los sntomas y signos de la enfermedad de base, que es
importante reconocer para un manejo adecuado.
Manejo
Medidas generales ( se efectuan en cuanto llega el paciente, en el menor tiempo
posible y en forma simultnea):
1) Paciente sentado, con piernas colgando al borde de la camilla;
2) O2 por mascarilla al 50%.
54
VI.
CRISIS HIPERTENSIVA
55
56
cerebral o coronaria.
Causas de Urgencia Hipertensiva:
Pre-eclampsia
HTA severa, con PA diastlica > 130 mmHg, no complicada
Suspensin de drogas anti-hipertensivas
Intoxicacin por anfetaminas
Intoxicacin por cocana
Hipertensin severa en trasplantado.
Manejo:
Una nota de cautela: es frecuente la consulta en Urgencia SAPU por hipertensin
no diagnosticada o mal manejada o por suspensin de tratamiento. Por ello, no se
debe considerar Urgencia a cualquier cifra de PA > 180/130 mmHg, en pacientes
asintomticos con molestias inespecficas.
Captopril 25 mg oral o SL. Repetir a la media hora segn respuesta.
Sedacin con Diazepan 5 mg u otra benzodiazepina.
Propranolol 40 mg oral, de eleccin en intoxicacin por anfetaminas o
cocana. ECG en esos casos para descartar bloqueos.
Furosemida EV 20 mg slo en casos con congestin pulmonar, edema e
ingurgitacin yugular.
57
58
Asintomtica
Cefalea
Ansiedad
Cefalea
intensa
Disnea
Sndrome coronario
Dolor anginoso
Edema pulmonar
URGENCIA HIPERTENSIVA
Alteracin
De conciencia
Signos focales
TEC
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Captopril 25 mg SL.
Labotalol 100 mg oral o
Clonidina 0,1-0,2 mg oral
Repetir 10 min.
Sedantes v.oral
Captopril 25 mg SL.
Labetalol 100mg p.os.
Furosemida 20 mg EV
Si es EPA
PA < 160/110
Domicilio y
Consulta
PA > 160/110
Hospitalizar si:
Pre eclampsia
Intox cocana
Intox.anfetaminas
59
VI.
ARRITMIAS.
Es todo ritmo cardaco que no sea el sinusal normal. Hay arritmias regulares e
irregulares. Reconocer una arritmia no indica per se la presencia de una
patologa, pues en individuos sanos es frecuente la presencia de extrasstoles o
ligeras irregularidades del ritmo sinusal (ansiedad, variacin respiratoria, etc).
Pueden clasificarse en arritmias rpidas o lentas (bradiarritmia, taquiarritmias).
Clnica:
Muy variable, desde asintomticas a presentar
ECG de 12 derivaciones
I.
Bradiarritmias.
1.
60
Hipertensin endocraneana
Hipotiroidismo
Infecciones (tifoidea)
61
ALGORITMO
BRADICARDIA SINUSAL
ATLETAS Y ANCIANOS
SANOS
EFECTOS CONOCIDO DE
- DROGAS
- HIPERTIROIDISMO
- INFECCIONES
Sin compromiso
hemodinmico
Con compromiso
hemodinmico
No requiere
tratamiento
Sin patologa
asociada
SinSin
Con patologa
asociada
Derivar a
domicilio
Poli-Cardiologa
o Endocriniloga
Derivar a SUH
Eventual
Colocacin de
Marcapado
62
63
Conducta:
-Asintomtico , enviar a SUH
-Sintomtico (mareo, dolor , sincope), Atropina o salbutamol, al igual que
la
64
Conducta.
II.
1.
Taquiarritmias
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV):
Es una de las arritmias ms frecuentes y de ms facil diagnstico. Existe
ritmo regular con frecuencia mayor de 120 pm (entre 120 y 200 pm.), con
QRS angosto y presencia de onda P, aunque sta a veces puede no
observarse, por estar enmascarada por la parte inicial del complejo QRS.
Generalmente se presenta en pacientes sin cardiopata de base, pudiendo
ser desencadenada por estrs. Menos frecuente, por hipertiroidismo,
valvulopatas, y sindrome isqumico. Si hay antecedentes de cuadro
repetido, es muy probable un sindrome de Wolf Parkinson-White, por haz
anmalo.
65
Manejo:
En caso de hipertiroidismo o sndrome WPW, no tratar y derivar Poli- Especialidad,
salvo compromiso hemodnmico severo.
En los otros casos:
a)
Hemodinamia estable:
a)
66
67
Manejo:
Fibrillacin auricular crnica:
a) Si la frecuencia es baja o normal, no requiere terapia
(habitualmente
Propafenona 1 a 2 mg/Kg.
68
150,200,300 J.
b)
Manejo
-
5.
Traslado a SUH.
Taquicardia ventricular: Es una taquicardia regular o levemente irregular,
con complejos QRS anchos y disociacin A-V (Fig.7 )
69
mg ,
Norma PCR.
70
PARO CARDIORESPIRATORIO
Definicin:
Es la interrupcin repentina y simultnea (al paro cardaco sigue de inmediato el
paro respiratorio) de la respiracin y del funcionamiento cardaco. A veces, se
produce el paro respiratorio primero, el corazn seguir funcionando 3 a 5 min y
luego sobrevendr su paro.
Se presume PCR cuando hay:
a. prdida sbita del estado de conciencia (puede convulsivar).
b. depresin respiratoria con apnea, bradipnea, respiracin
superficial e irregular
c. alteraciones de la perfusin tisular (palidez, cianosis, livideces
e hipotermia).
Se confirma si hay:
- Ausencia de pulso en las grandes arterias
- Monitor ECG con asistola o ausencia de actividad elctrica.
- Disociacin electro-mecnica: actividad electrica sin pulso
- Fibrillacin ventricular
- Taquicardia ventricular.
Puede presentarse con enfermedad previa conocida o desconocida. En el primer
caso se trata habitualmente de fase terminal.
Manejo:
Se distingue el manejo bsico y el manejo avanzado El bsico no utiliza un
equipamiento mayor y puede, por tanto, ser ejecutado en cualquier lugar.
71
a) Bsico:
1 Colocar en decbito dorsal en superficie plana;
2 Verificar va area permeable (remover prtesis o cuerpos
extraos.). Levantar hacia arriba el mentn de la vctima.
3 Verificar respiracin: en su ausencia, respiracin boca a
boca o con bolsa tipo Amb.
4 Verificar pulso cental, en su ausencia, masaje cardaco
externo, idealmente ayudado por otro operador que se
encargue de la ventilacin.
b) Avanzado:
5 Mantener la reanimacin bsica.
6 ECG para identificar arritmia o paro en asistola.
7 Intubacin orotraqueal y administarcin de O2.
8 Va venosa permeable.
9 Uso de drogas segn el caso
10 Correccin de trastornos electrolticos y del equilibrio cidobsico habitualmente presentes.
72
Despus de la descarga , si
Arritmia persiste
Recupera circulacin y
ritmo normal
Adrenalina 1 mg bolo EV
Repetir cada 3 a 5 minutos
73
DERIVAR SUH
ALGORITMO
PARO CARDIORESPIRATORIO EN ASISTOLIA
Considerar posibles
causas
Hipoxia
Hiperkalemia
Hipokelemia
Acidosis preexistente
Sobredosis de drogas
Hipotermia
Adrenalina 1 mg EV
Repetir cada 3 a 5 min.
Atropina 1 mg EV
Repetir cada 3-5 min. hasta 0,04
mg.
74
ALGORITMO
PARO CARDIORESPIRATORIO RESPIRATORIO EN DISOCIACIN
ELECTROMECANICA
hIPO
Hipovolemia (aportar volumen)
Taponamiento pericrdio
(efectuar pericardiocentesis)
Hipotermia (recalentar)
Sobredosis de drogas (digital,
tricclicos, B-B, Antag Ca ++)
Embolia pulmonar masiva
Adrenalina 1 mg EV
Repetir cada 3 min.
Atropina 1 mg EV en
presencia de bricardia
Repetir c/ 3 a 5 min.
hasta un total de
0.4/kg.
Despus 30 min.,
considerar trmino
maniobras
75
CAPITULO V
SINCOPE
Definicin:
Prdida de conciencia brusca, espontnea, acompaada de cada por perdida del
tono corporal, transitoria y de recuperacin completa y rpida.
Se excluyen otros estados de alteracin de conciencia como:
- Estados convulsivos
- TEC
- Coma metablico o txico
- Shock.
- Paro cardiorespiratorio
Es frecuente en el adulto, pero al tener mltiples causas, es de diagnstico y
manejo complejo.
Muchas de sus causas son tratables lo que obliga a identificarlas, lo que en una
primera exploracin ocurre solo en la mitad de los casos.
Fisiopatologa: Reduccin de la perfusin cerebral debido a cada de la PA, del
gasto cardaco o de ambos. La interrupcin del flujo cerebral determina prdida de
conciencia en 8 a 10 seg. El sndrome vaso-vagal es la causa ms frecuente.
Causas:
a) Cardiovasculares.
-Arritmias: Bloqueo A-V completo, enfermedad del ndulo
sinusal, taquicardia ventricular y supraventricular, disfuncin de
marcapaso.
-Mecnicas: Estenosis artica, Miocardiopata hipertrfica,
disfuncin de prtesis valvulares.
76
b) No Cardiovasculares:
- sindrome vaso-vagal o cardioneurognico
- reflejos miccional, defecatorio, post-tusivo,
- hipersensibilidad del seno carotdeo
- hiperventilacin
- hipotensin ortosttica
- disautonomia
- maniobra de Valsalva.
- frmacos ( hipotensores, diurticos, nitritos, antiarrtmicos)
c) Neuropsiquitricas:
- Epilepsia desconocida
- Estados confusionales
- Histeria
- Crisis de pnico
- Depresin mayor
- Algunos accidentes cerebrovasculares
- Tumores cerebrales
- Drogas que inducen prdida de conciencia
d) Metablicas:
- Hipoglicemia
- Hipoxia
- Deshidratacin.
Manejo :
a). Historia del paciente a considerar:
1. circunstancias de ocurrencia
2. caractersticas clnicas del paciente
3. eventos similares anteriores
4. medicacin
5. informacin de testigos del evento
77
78
Historia
Exmen Fsico
ECG
Glicemia
Hematocrito
Causa Cardiovascular
Causa no clara
Derivar a Poli
Medicina General
79
Causa no
Cardiovascular
Derivar a especialidad
en forma electiva
CAPITULO VI
SHOCK
Definicin:
Colapso circulatorio debido a la prdida del volumen circulante, sea por falla
miocdica, prdida de volumen al exterior del sistema o vasodilatacin del
continente.
De acuerdo a su causa y fisiopatologa, los shocks se clasifican en :
1.
2.
por
Infarto
agudo
miocrdico
severo,
arritmias
cardaca
terminal
causas
obstructivas
circulatorias
Clnica general:
Paciente con compromiso de conciencia variable, taquicardia, hipotensin severa
(PA<90/60), oliguria, polipnea, sudoracin, piel fra y mal perfundida, cianosis,
livideces. En el shock distributivo, la perfusin perifrica est conservada en los
estadios iniciales y la piel es caliente con buen llene capilar.
80
Medidas generales:
Instalar dos vas venosas gruesas (tefln 14 o 16)
O2 por mascarilla, 40 a 50 % si la ventilacin espontnea es adecuada; si
no, intubacin orotraqueal y ventilacin con Amb.
Monitor
ECG
Sonda nasogstrica para aspiracin en shock sin causa evidente o
sospecha de hemorragia digestiva o compromiso de conciencia.
Traslado acompaado por mdico o personal entrenado a SUH.
b)
Medidas especficas:
1.
Shock hipovolmico:
Reposicin rpida de volumen, sol. Fisiolgica o Ringer a goteo mximo
por ambas vas hasta estabilizar PA y perfusin perifrica.
81
SUH.
Shock Cardiognico:
Si la clnica y ECG sugieren isquemia:
Aporte de volumen, sol fisiolgica o Ringer 200 ml en
Shock sptico:
a)
aporte de volumen.
Cuando la PAS >90 mmHg, trasladar a SUH.
82
b)
dosis
Shock anafilctico:
Solucin fisiolgica o Ringer a goteo mximo, salvo congestin pulmonar.
Adrenalina . Diluir 1 amp de 1mg en 10 ml y administrar 3 a 5 ml en bolo
EV. Si no se dispone de va venosa, administrar amp IM sin diluir.
Si a los 5 min no hay respuesta, (persiste hipotensin), repetir.
Nebulizacin con Salbutamol 1ml +3ml de sol. fisiolgica. Si no hay
respuesta, Aminofilina 5mg/Kg en bolo EV lento (10
min).
83
ALGORITMO SHOCK
Schock
hipovolmico
Shock
Cardiognico
Sol. fisiolgica
o Ringer a
goteo mximo
gateo mximo
Sol. fisiolgica
200 ml. en 10
min.
Sol. fisiolgica
o Ringer a
goteo mximo
Sol. fisiolgica
o Ringer a
goteo mximo
Dopamina
Si arritmia, s/
norma
Arritmias
Dopamina
PA=90, traslado
Adrenalina
1mg. Repetir a
los 5m.
Clorfenamina
Hidrocortisona
Si hemorrgico
Adrenalina
Shock
Sptico
Schock
anafilctico
84
CAPITULO VII
DOLOR TORXICO
Frecuente causa de consulta en Urgencia (5 a 20%) La mayora corresponde a
episodios coronarios agudos.
La valoracin del dolor torcico requiere:
Historia cuidadosa (dolor anginoso, dolor pleurtico, dolor
neurlgico,
85
86
Historia
Exmen Fsico
ECG
Hemodinama
Hemodinamia estable
Hemodinamia inestable
ECG
Con elevacin ST o
descenso ST
Normal o
inespecfico
Dolor anginoso
Manejo Sndrome
Coronario Agudo
DERIVAR SUH
Manejo segn
norma Angina
DERIVAR SUH
CAPTULO VIII
87
Dolor no
coronario
Considerar
otras etiologas
DERIVAR SUH
URGENCIAS RESPIRATORIAS
I.
ASMA BRONQUIAL:
Historia de tos o disnea recurrentes inducidas por risa, aire frio, ejercicio,
irritantes.
CRISIS ASMTICAS:
Acentuacin aguda de sntomas obstructivos que no ceden con la medicacin
habitual del paciente.
88
PARAMETROS
DISNEA
FRECUENCIA
LEVE
MODERADA
GRAVE
caminar
hablar
reposo
< 30 x
< 30 x
30 x o ms
< 100 x
100 120 x
> 80 %
50 80 %
RIESGO VITAL
Hipotenso
Dbil/agotado
RESPIRATORIA
FRECUENCIA
> 120 x
Bradicardia
CARDIACA
FLUJOMETRIA
< 50 % teor.
Torax silente
ESTADO DE
bueno
bueno
agitado
CONCIENCIA
Deteriorado
2.
3.
Prednisona
comprimidos
en
una
dosis
(0,5-1
mg/kg
89
peso)
4.
II.
Exposicin a contaminantes.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotorax.
Terapia de la Crisis:
No difiere de la terapia de la crisis asmtica (oxgeno, salbutamol, esteroides
sistmicos por va oral) excepto antibiticos, que se deben indicar regularmente
por la alta participacin de bacterias.
TRATAMIENTO ANTIBITICO:
90
Amoxicilina 500 750 mg. va oral cada 8 horas por 7 das. En caso de alergia a
penicilina, utilizar cotrimoxazol forte cada 12 hrs. las bases para sospechar la
participacin bacteriana son la presencia de a lo menos dos de los siguientes
criterios:
Fiebre
Aumento de la disnea.
Aumento de la espectoracin.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
91
GRUPO I
GRUPO II
Hasta
60 > de 60 aos
GRUPO III
cualquiera
GRUPO IV
cualquiera
Comorbilidad
Gravedad
Terapia
aos
no
no
si
si / no
si
no
si/no
si
No
si
no
puede
ambulatoria
Gravedad Externa no
no
Se considerarn criterios de gravedad
no
Si (UTI)
las alteraciones graves de la funcin
92
2.
3.
4.
GRUPO I
debe
93
SEGUIMIENTO
2.
3.
4.
PEF menor del 50% del mejor conocido o terico del paciente.
94
IV.
Es una enfermedad
No tiene
95
CENTRO
QUE
CUENTE
CON
INTENSIVO.
96
UNA UNIDAD
DE
TRATAMIENTO
CAPITULO IX
URGENCIAS GASTROENTEROLOGICAS
1.
Ulcera pptica.
manifiesta
solo
ortosttica,
shock.
Debe
buscarse
Confirmar el diagnstico:
a. Tacto rectal positivo para melena ( si es negativo no descarta el
diagnstico).
b. Si no se evidencia melena al tacto, sonda nasogstrica (la aspiracin dar
salida a sangre fresca o antigua, a menos que el sangramiento provenga
del duodeno y no exista reflujo a travs del ploro.)
97
2.
3. En
caso
de
evidencia
de
sangramiento
masivo
compromiso
hemodinmico:
a) Va venosa gruesa
b) Sol. Fisiolgica con una velocidad de infusin de 200 ml/hora, si no hay
hipotensin marcada. En caso de shock hipovolmico, manejar segn
norma de shock.
c) Instalar SNG para aspiracin gstrica y lavado con solucinfisiolgica.
4.
2.
a)
Encefalopata portal:
Sndrome neuropsiquitrico cuya magnitud oscila entre alteraciones
mnimas de conducta y el coma.
Puede ser desencadenado por las siguientes situaciones:
-
Hemorragia digestiva
Infecciones
Diurticos
Alcalosis metablica
Alteraciones hidroelctrolticas
Constipacin
Hepatitis alcohlica.
Clnica:
Grado 1. Falla de concentracin y memoria, alteraciones conductuales
(irritabilidad, euforia), inversin del ciclo vigilia-sueo.
98
Grado
constipacin:
-
Lavado intestinal;
99
b)
Infecciones
2.
desde
lo
que
siempre
debe
tenerse
presente
como
causa
de
descompensacin.
Conducta:
1.
2.
Neumonia
c)
100
d)
Hepatitis alcohlica.
Cuadro caracterizado por fiebre, encefalopata, ictericIa y dolor a la
palpacin heptica, que se presenta en pacientes alcohlicos con o sin
dao heptico crnico, que han estado bebiendo en los das previos al inicio
de los sntomas. Este antecedente no siempre es aportado, por lo que su
ausencia no descarta la posibilidad diagnstica.
Conducta:
Hospitalizacin .
3.
Petequias o equimosis
101
Encefalopata.
4. PANCREATITIS AGUDA.
Proceso inflamatorio agudo de carctersticas variables, que afecta al pncreas,
est o no comprometido por un proceso crnico previo. La causa ms frecuente en
Chile es la Litiasis biliar y la transgresin diettica-alcohlica
Clnica:
-
Shock.
Ex Fsico:
-
Diagnstico:
Se basa fundamentalmente en la sospecha clnica y en el apoyo de exmenes de
laboratorio dirigidos a :
-
102
Calificar la gravedad
Laboratorio:
-
Triglicridos elevados
Leucocitosis, hemoconcentracin,
103
(crecimiento,
Transgresin dietticoalcohlica
Colico biliar
Alivia dolor
Analgsico
Sonda NG
Aspiracin
Derivacin SUH
104
Hemodinamia
Va venosa
Reposicin de volumen
CAPITULO X
URGENCIAS NEFROLGICAS
A.
COLICO RENAL.
deshidratacin secundaria).
En la mayora de los casos es producido por la presencia de un clculo en algn
punto de la va urinaria.
Manejo:
1. Control del dolor (intentar las siguientes medidas en forma progresiva):
a) Antiespasmdicos : Baralgina o similar, una amp. IM o 1/2 amp. EV lento.
Repetir dosis en 5 a 10 min. En caso de hipotensin en relacin a inyeccin
EV, aportar sol. fisiolgica 200 ml EV rpido. No usar Baralgina o
antiespasmdicos compuestos en alrgicos a dipirona.
b) Ketoprofeno (Profenid R): diluir 100 mg en 200 ml de sol. fisiolgica.
Administrar en 10 a 20 min.
c) Opiceos: Morfina 2 a 3 mg EV. Se puede repetir en 5 a 10 min si no cede
el dolor.
2. Indicaciones de hospitalizacin:
- dolor que no cede con las medidas previas
-
presencia de fiebre
paciente monorreno
anuria
B.
(enalapril,
captopril, etc)
Uso de suplementos de potasio
Uso de sal diettica
Terapia con diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtirene)
Rabdomiolisis.
Clnica
Debilidad muscular: generalmenteb sobre kalemias > 7 meq/l. Comienza en
las
SINDROME UREMICO.
107
Nueromuscular:
irritabilidad,
parestesias,
calambres,
encefalopata,
convulsiones, coma.
Genito-urinario: oliguria marcada, nicturia, amenorrea, disminucin de la
lbido.
Hematolgico: anemia, epistaxis, prpura.
Causas ms frecuentes de descompensacin de IRC:
Uropata obstructiva
Infecciones
Hemorragias
Deplecin de volumen (diarrea, vmitos, fiebre)
Hipertensin arterial
Nefrotxicos (Antibiticos aminoglucsidos, medios de contraste iodados,
anti-inflamatorios no esteroidales.
El diagnstico clnico exige un alto ndice de sospecha, ya que con frecuencia no
se encuentran todas las manifestaciones antes descritas y en los pacientes con
antecedentes de IRC, la aparicin de unos pocos de estos sntomas puede
significar la necesidad de ingreso a Dilisis.
Manejo:
1. Va venosa permeable. No puncionar brazo izquierdo si el paciente es diestro.
2. ECG y monitor para descartar hiperkalemia (ver norma)
3. Si hay evidencia de hipervolemia (disnea, ingurgitacin yugular, congestin
pulmonar o edema pulmonar franco):
Furosemida 10 amp EV en bolo (200 mg).
O2 por mascarilla al 50%.
Nitroglicerina SL; repetir cada 10 min.
Nifedipino 10 mg SL en caso de crisis hipertensiva (inhibidores EC
contraindicados) (ver norma HTA).
108
4. En caso de convulsiones:
Diazepan 5 mg EV.
Gluconato de Ca++ 10 ml EV lento
Bicarbonato 2/3 molar 100 ml EV en una hora (salvo edema pulmonar)5. Presencia de mioclonias o temblor severo: gluconato de Ca++ 10 ml EV lento.
6. Polipnea y respiracin acidtica: Gluconato de Ca 10 ml EV lento seguido de
bicarbonato de sodio 2/3 molar 100 ml EV (salvo edema pulmonar).
7. Instalar sonda Foley frente a sospecha de uropata obstructiva (globo vesical,
vejiga neurognica, prostatismo).
8. Frente a oliguria, si no hay evidencias de hipervolemia, no usar diurticos. Si
se constata deshidratacin, iniciar solucin fisiolgia 100-.200 ml/hr si la
hemodinamia es estable y a mayor velocidad, si hay hipotensin.
9. Traslado a SUH.
D.
109
hallazgos
b)
110
111
establecer un diagnstico
3. Orquitis
4. Tumores
5. Traumatismos
La urgencia de establecer un diagnstico y tratamiento precoz en la torsin es
evitar una atrofia testicular de origen isqumico. La torsin testicular aparece
generalmente en pacientes con edad comprendida entre los 10 y 40 aos, con
historia frecuente de testculo retrctil y episodios previos de dolor espontneo de
inicio sbito y de predominio nocturno El paciente suele relacionarlo con
movimientos bruscos y forzados, prcticas deportivas
msculo cremasteriano.
Sntomas:
Dolor muscular intenso
Aparicin brusca
Testculo elevado hacia la raz del escroto
Se puede a veces palpar el anillo de torsin en el cordn espermrtico
La elevacin del testculo provoca un aumento del dolor (signo de Prenh).
En el caso de orqui-epididimitis, el paciente experimenta mejora del dolor.
Manejo:
La sospecha de torsin requiere Hospitalizacin, con eventual intervencin
quirrgica para salvar el testculo.
G.
ORQUITIS AGUDA
113
TUMORES ESCROTALES
114
CAPITULO XI
SEPSIS
parnquimas
grmenes gram negativos, seguidos por gram positivos, pero puede ser producido
por micobacterias, hongos, virus, etc.
Factores Predisponentes:
Diabetes Mellitus
Cateterizacin de la va urinaria
Enfermedades linfoproliferativas
Cirrosis heptica
Quemaduras
Inmunodepresin
Catteres vasculares
115
Prtesis
Drogadictos EV.
El cuadro tambin puede producirse en un husped sin factores predisponentes
frente a una infeccin sistmatica grave (Pielonefritis, colangitis, peritonitis,
neumonia, etc.).
CAPITULO XII
URGENCIAS NEUROLOGICAS
La patologa neurolgica de urgencia es grave y pleomorfa
De ah que cualquier sospecha de injuria del sistema nervioso deba ser derivado
rpidamente al servicio de urgencia mas cercano.
La atencin debe ser hecha con extrema premura, pues minutos de demora peden
significar un dao irreparable del sistema nervioso.
Cualquiera sea la causa subyacente de la urgencia, existen medidas generales de
proteccin del encfalo que deben implementarse rpidamente.
Debe tenerse en cuenta
capacidad de
1.-
MANTENER
VIA
AEREA
PERMEABLE
CON
ADECUADA
OXIGENACIN
2.-
3.-
REALIZAR
INMEDIATA
MEDICIN
DE
LA
GLICEMIA
116
A.
CEFALEA
CEFALEA
QUE
SE
ASOCIE
CON
CUALQUIER
Medidas Generales:
117
GRADO
DE
2.
las
Derivar al SUH.
B.
SINDROME MENINGEO
etiolgico.
Debe
interrogarse
acerca
de
enfermedades
Cefalea.
2.-
3.-
4.-
Vmitos.
1.-
Rigidez de nuca.
2.-
Signos:
4.-
Postura en opisttonos.
118
NOTA:
C.
COMPROMISO DE CONCIENCIA
alteracin del
119
1.-
Signos Vitales
2.-
Glicemia
3.-
4.-
Hiper o Hipoglicemia
Coma Heptico
Coma Urmico
Signos
de trauma.
Conducta:
1.-
2.-
existir
una
causa
mdico-general
traumtica,
debern
ser
2.-
Medidas Generales:
-
D.
SINDROME CONVULSIVO:
El
II.
La respuesta de estas dos preguntas puede dar las siguientes situaciones clnicas:
a)
a.1)
Conducta:
Asegurar buena ventilacin.
Estabilidad de signos vitales.
No usar benzodiazepnicos.
Investigar factores desencadenantes como suspensin de la terapia,
enfermedades mdico generales, uso de alcohol y privacin de sueo.
121
Conducta:
Va area permeable con oxigenacin al 30 %
Mantencin de estabilidad de signos vitales
Va venosa y suero glucosado al 5%
Diazepam (10 mg) 1 ampolla por va venosa lenta a una velocidad de
infusin no mayor de 2 mg por minuto. Debe tenerse presente la posibilidad
de depresin respiratoria.
Investigar factores gatillantes como suspensin de la terapia, enfermedades
mdicas generales, uso de alcohol o privacin de sueo.
Observacin del paciente: por un perodo no inferior a 2 3 hrs., teniendo
en cuenta que la presentacin de una nueva crisis debe hacer considerar
el manejo segn el punto C.
Deben adems
cualquier
linguales.
122
b)
b.1)
Conducta:
Asegurar buena ventilacin
Estabilidad de los signos vitales
No usar benzodiazepnicos
Investigar por antecedente de trauma, compromiso de conciencia,
enfermedad concomitante, deprivacin alcoholiza, medicamentos, historia
de cefalea previa o fiebre.
Todo paciente con un episodio convulsivo sin antecedente previo de epilepsia
debe ser derivado de inmediato al servicio de urgencia hospitalario ms cercano
pues la patologa de base puede ser de cualquier ndole. (infecciones del sistema
nervioco, sangramientos del sistema nerviso, etc.
b.2)
123
c)
Esta condicin es
Status epilptico.
Se entiende por status convulsivo la situacin en que existan crisis
repetidas sin recuperacin de conciencia o bien que la duracin de
una crisis sobrepase los 20 a 30 minutos.
Conducta:
Debe tenerse presente en todo momento que apenas se logre control de la crisis,
el paciente debe ser enviado a un servicio de urgencia hospitalaria ms cercano
en lo posible acompaado de personal entrenado en el manejo correspondiente.
1.-
Medidas Generales:
-
Va venosa
124
2.-
Diazepan (10mg.):
Para un individuo promedio de 70 kilos debe utilizarse una dosis de 2
ampollas (20 mg.) por la va endovenosa, con una velocidad de infusin que
no debe superar los 2 mg por minutos.
la posibilidad de la
depresin
respiratoria.
-
NOTA:
-
El
uso
de
anticonvulsivantes
tradicionales
como
la
fenitona,
la
125
E.
DEFICIT MOTOR.
El dficit motor puede ser el sntoma de una lesin de cualquier nivel del sistema
nervioso central y depender de cualquier etiloga. Constituye el sntoma focal
ms frecuente en neurologa y para efectos de la medicina general debe ser
considerado siempre como una urgencia neurolgica.
La falta de fuerza puede
(monoparesia), un
Medidas generales:
2.-
3.-
126
CAPTULO XIII
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
EVALUACION CLINICA
Siempre considere que los sntomas y signos de alteracin mental pueden ser
manifestacin de problemas neurolgicos o mdicos y no slo de problemas
psiquitricos.
Comience por determinar rpidamente si existe riesgo de muerte o riesgo de
conducta violenta(Triage). El riesgo detectado puede llevar a derivar a otro centro
asistencial.
1)-
2)-
127
Ambiental:
paciente
agitado
(buen
trato
por
el
personal,
espacios
desplazamientos, etc.)
Se administra un medicamento para aliviar los sntomas. Se
Contencin
fsica
Contencin emocional
128
Neurolpticos:
Ansiolticos:
es un
2).-
3).-
4).-
Tratamiento farmacolgico:
2)
3)
2)
130
3)
Pacientes que luego del intento suicida quedarn solos, sin ningn tipo de
compaa.
4)
5)
objetivo, y que
van
131
Una actitud firme y segura, esto permite fijar lmites al enfermo y entregarle un
modelo externo de seguridad y orden..
132
CONTENCION FARMACOLOGICA:
En agitaciones psicticas:
Puede usar el haloperidol (de toxicidad cardiovascular nfima), ampollas de 5
mg, una ampolla i.m. o e.v., si es necesario repita cada 20 minutos en
agitaciones graves, (puede llegar hasta 30 mg. dosis total). Vigile la aparicin de
distonas (contracciones bruscas de un grupo de msculos extensores
generalmente en el cuello), si ello ocurre administre diazepam o lorazepam (una
ampolla e.v. lento).
Tambin puede usar la clorpromazina e.v.
( hasta tres ampollas de 25 mg.) en
administracin muy lenta, cinco minutos o
ms por el alto riesgo cardiaco, (por va i.m.
la absorcin es errtica). Puede repetir cada
30 minutos hasta por cuatro veces. Con este
133
134
DERIVACION:
Deben ser tratadas en el consultorio y en casos resistentes a manejo por mdico
general, este podra eventualmente derivar al equipo de psiquiatra comunitaria y
salud mental.
135
136
EL TRASTORNO DE PNICO
El paciente ha sufrido al menos cuatro ataques de pnico (crisis de angustia) en
un periodo de cuatro semanas o bien una crisis seguida al menos de un mes de
miedo sostenido a tener otra crisis. El ataque de pnico es una ansiedad
intensa de inicio sbito que clsicamente se asocia al temor a una calamidad o
prdida inminente del control sobre s mismo o temor a morir, con la necesidad
de escapar a las circunstancias en las que tuvo lugar la crisis y con sntomas de
activacin vegetativa.
Debe distinguirse de la ansiedad generalizada que se caracteriza por sntomas
de malestar, preocupacin y activacin ms constantes pero de inferior grado.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE PANICO
El primer paso ser informar al paciente de manera ordenada y sencilla acerca
de su padecimiento (evitando el iatrognico no tiene nada), asuma una actitud
tranquilizadora y que trasmita seguridad.
137
2).
-
3).
-
139
Marihuana
Suele ser fumada, tambin puede ingerirse por va oral. Despus de fumar
marihuana, los efectos tardan segundos a minutos, tienen su punto mximo a la
media hora y desaparecen a las tres horas. Por va oral acta ms lento y sus
efectos duran aproximadamente 3 a 5 horas.
141
2).
-
3).
-
CAPITULO XIV
URGENCIAS EN EL ADULTO MAYOR
INTRODUCCION
La atencin de urgencia de un paciente adulto mayor implica una serie de
desafos.
b)
c)
d)
143
f)
g)
h)
homeostasis,
actividades bsicas del diario vivir, tales como: comer, vestirse, baarse,
144
Mayor de 75 aos
Vive solo
Depresivo
Ansioso
145
Dao.
146
homeostasis interna de la
147
e)
f)
g)
148
preciso, sino que tambin y en igual importancia van advirtiendo al tratante sobre
una posibilidad mayor de producir iatrognia debido a:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Con los elementos anteriormente descritos se hace necesario que el mdico frente
a una urgencia en
protocolos iguales que en los sujetos adultos jvenes, pero con mayor cautela:
a)
149
b)
c)
d)
e)
150
DIGESTIVAS:
UROLOGICAS:
INFECCIOSAS:
METABOLICAS
TRAUMTICAS:
Cadas, fracturas.
SECCIN III
URGENCIAS EN EL NIO
CAPITULO XV
URGENCIAS RESPIRATORIAS
I.
RESFRIO COMUN:
Definicion:
Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza
por compromiso catarral de vas areas superiores, autolimitado (2 a 5 das)
Agente Etiolgico:
Rinovirus, virus respiratorio sincicial (VRS), Parainfluenza, Adenovirus.
Cuadro Clnico:
Inicio repentino, caracterizado por leve compromiso del estado general,
obstruccin nasal, coriza, estomudos, tos seca escasa, y fiebre ausente o baja
( hasta 38,5 C.) En los menores de un ao se puede acompaar de trastornos de
la alimentacin y del sueo.
151
Examen Fsico:
Congestin ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe congestiva.
Laboratorio: No requiere.
Tratamiento:
Medidas Generales:
Aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar exceso de abrigo,
fraccionar alimentacin en caso necesario, preocuparse de una adecuada ingesta
de lquidos.
Medicamentos:
Paracetamol 10 mg/Kg/dsis, cada 6 a 8 hrs., oral, en caso de fiebre.
NO USAR ANTIBIOTICOS. Los descongestionantes estn contraindicados en los
menores de 3 meses.
Complicaciones:
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumonia. EN LOS
MENORES DE 3 MESES DEBE INTERROGARSE DIRIGIDAMENTE LA
PRESENCIA DE TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA.
II.
Definicin:
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o
sin exudado. Diagnstico de excepcin en menores de 2 aos.
Agente etiolgico:
El microorganismo ms frecuente es el Streptococcus Betahemoltico Grupo A.
152
Cuadro Clnico:
Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5_C, decaimiento, odinofagia,
rinolalia, cefalea, ocasionalmente vmitos y dolor abdominal.
Exmen Fsico:
Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar blando. Puede
haber exudado purulento en amgdalas y/o petequias en paladar blando.
Adenopatas submaxilares sensibles.
Laboratorio:
Frente a duda etiolgica realizar frotis farngeo o test de diagnstico rpido para
Streptococcus ( ELISA ).
Diagnstico Diferencial:
Mononucleosis infecciosa.
Difteria.
Tratamiento:
Medidas Generales:
Reposo mientras dure el periodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn
tolerancia.
Medicamentos:
Paracetamol: 10mg/Kg/dsis, mximo cada 6 horas.
Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 2 AOS.
MENOS DE 20 KILOS: 600.000 u im POR UNA VEZ
MAS DE 20 KILOS: 1.200.000 U IM POOR UNA VEZ
En caso de alegia a Penicilina o en el menor de 2 aos: Eritromicina 50
mg/Kg/da dividido en 4 dsis, por 10 das.
153
Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38C por ms de tres das, tos
frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria,
rechazo de la alimentacin.
Complicaciones:
Absceso periamigdaliano: derivacin urgente al Otorrrino
III.
ADENOIDITIS AGUDA
Definicin:
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de
Waldeyer y est ubicado en la pared porterior del rinofrinx.
Agente etiolgico:
Virus respiratorios, bacterias ( Streitococcus Batahemoltico, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae ).
Cuadro Clnico:
Anamnesis: Obstruccin nasal, coriza, fiebre, voz nasal, tos hmeda; el nuo
mayor relata deglucin de secreciones.
Examen Fsico:
154
Rinitis alrgica
Tratamiento:
Medidas Genrales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana
Medicamentos:
Instrucciones a la madre:
Igual que faringoamigdalitis
Complicaciones:
Infeccin de estructuras vecinas ( odo, senos paranasales).
IV.
Definicin:
INFLAMACIN AGUDA DEL ADO MEDIO Y TROMPA DE Eustaquio, uni o
bilateral.
Agente etiolgico:
Virus
respiratorios,
bacterias
Haemophilus
pneumoniae)
155
influenzae
Streptococcus
Cuadro Clnico:
Anamnesis:
Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad ( puede ser la nica
manifestacin de dolor en el lactante), hipoacusia.
Exmen Fsico:
Puede haber otorrea serosa, serohemtica o purulenta. Otoscopa: el tmpano
puede estar enrojecido, deslustrado, abombado, perforado, inmvil a la
insuflacin.
Laboratorio:
Cultivo de secrecin tica, en otitis supuradas resistentes a tratamiento habitual.
Tratamiento:
Medidas Generales:
Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabelln auricular con agua
hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo.
Medicamentos:
Catrimoxazol:
6-8
mg/Kg/da
Trimetoprim)
40
mg/kg/da
156
3 o ms episodios en un
ao, otorrea
V.
Definicin:
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin.
Puede comprometer epiglotis, glotis ( cuerdas vocales) o regin subgltica. La
edad ms frecuente de presentacin es entre 1 a 5 aos.
Agente etiolgico:
La etiologa ms frecuente es viral ( Parainfluenza, VRS, ADV, Sarampin). Otras
etiologas son menos frecuentes: bacterias ( haemophilus influenzae, C. Difteriae),
agentes qumicos ( custicos, gases irritantes), agentes fsicos ( gases o lquidos
calientes), alergas ( edema angioneurtico).
Cuadro Clnico:
Anamnesis:
Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona o afona, tos
disfonica
(perruna),
estridor
inspiratorio,
grados
variables
de
dificultad
157
GRADO II :
Disfona ( tos y voz), estridor inspiratorio
158
progresiva.
0,4
mg/kg/dsis
su
equivalente
en
betametasona,
159
VI.
Definicin:
Enfermedad de tipo inflamatorio de la mucosa bronquial, generalmente de
etiologa viral, de evolucin benigna y autolimitada.
Agente Etiolgico:
Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Mixovirus,etc.
Cuadro Clnico:
Anamnesis:
Tos productiva, fiebre ausente o baja, sin compromisos del estado general.
Examen Fsico:
Poca signologa pulmonar, destaca slo la presencia de estertores.
Laboratorio: No requiere.
Diagnstico Diferencial:
Prodromo de sarampion u otra enfermedad infecciosa
Bronquitis aguda obstructiva
Tratamiento:
Medidas Generales:
Adecuada
tolerancia.
VII.
Definicin:
160
cianosis,
hipersonoridad
la
percusin,
aspiracin
prolongada,
TABLA
PUNTAJE DE GRAVEDAD BRONQUITIS OBSTRUCTIVA AGUDA
Puntos
Frecuencia
respiratoria
<6m.
>6m.
<40
<30
Sibilancias
Cianosis
NO (#)
NO
161
retraccin
NO
41-55
31-45
Fin
de Peri oral
espiracin
llorar
con fonendo
56-70
46-60
Inspiracin y Perioral
espiracin
reposo
con fonendo
>70
>60
Audibles
sin fonendo
al
(*)
en (**)
Generalizada
en reposo
(***)
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
PACIENTE
DOMICILIO
B2: 2 PUFF C/6
HRS.
<4
HOSPITAL
PUNTAJE
B2 : 2 puff
Obs.: 20 mts.
O2
DOMICILIO
PUNTAJE
(***)
162
HOSPITAL
DOMICILIO
HOSPITAL
PUNTAJE
(Requiere B2 agonista
aerosol prednisona oral y
control mdico al da
siguiente
(*)
(**)
(***)
Laboratorio:
No requiere. Considerar Radiografa de trax en sospecha de neumonia
Diagnstico Diferencial:
-
Neumona
Insuficiencia cardaca
Tratamiento:
Medidas Generales:
Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la
temperatura ( Paracetamol, 10 mg/kg/dsis en caso de fiebre sobre 38,5c).
Medicamentos:
El frmaco de eleccin es el beta2 agonista por va
inhalatoria. Se puede
163
DE
INGRESO
MAYORES
IGUALES
7:
APLICAR
1.2.
1.3.
1.4.
164
II.2.
II.3.
3.
Indicacin de corticoides.
3.1.
Pacientes
que
pasan
la
segunda
hora
de
tratamiento:
3.3.
4.
4.2.
165
4.3.
descompresiones,
vibraciones,
tos
asistida
aspiracin kinsica.
4.4.
5.
Instrucciones a la madre:
-
6.
VIII.
Complicaciones:
-
Neumonia
Atelectasia
NEUMONIA
Definicin:
Es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar, producida habitualmente por
agentes virales y/o bacterianos.
166
Agente Etiolgico:
El espectro etiolgico infeccioso vara segin la edad del nio de acuerdo con el
cuadro siguiente:
VIRUS
VRS
ADV(*)
Parainfluenza (*)
Influenza (*)
Rinovirus
RN.
+
+
BACTERIAS
Str. Pneumonine
Haemophilus
Staphilococcus
Str. Grupos B y D.
Gram (-)
Chlamydia
Mycoplasma
Ureaplasma
Listeria
+
++
+++
+++
+
+
+
1-3 M.
+++
+
+
+
4 2 M
++++
++
+
+
+
+
+
+
+
+
++
+
+
-
++
++ +
+
+
-
Presc.
+
+
+
++
+
Escolar
+
++
-
+++
++
+
++
-
++++
+
++++
-
167
Tratamiento:
168
Intrucciones a la madre:
-
169
Complicaciones:
-
Derrame pleural
Neumotrax
Derrame pericrdico
Miocarditis
Septicemia
IX.
COQUELUCHE
Definicin :
Enfermedad infectocontoagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va alta y baja,
de curso prolongado y generalmente benigno, anque de riesgo vital en los
primeros meses de vida. Se identifica por su tos caracterstica.
Agente Etiolgico:
Bordetella Pertussis, Parapertussis.
Anamnesis:
Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente se hace
paroxstica, emitizante,d e gran intensidad, con gatillo inpiratorio, que puede
provocar cianosis y apnea. La tos puede durar entre 2 y 6 semanas.
Exmen Fsico:
Congestin facial, petequias, hemorragias subjuntivales, ocasionalmente epistaxis.
El exmen pulmonar es habitualmente negativo.
Laboratorio:
Hemagroma: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de
linfocitos.
Inmunofluorescencia para Bortadella, si se dispone.
170
Diagnstico Diferencial:
Sndrome coqueluchoideo: entidad de caractersticas clnicas similares, producida
por otros agentes etiolgicos: Adenovirus, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae.
Tratamiento:
HOSPITALIZAR
cardiorespiratorio).
Medidas Generales:
-
Reposo.
Medicamentos:
Eritromicina: 50 mg/kg/da por 14 das.
Instrucciones a la madre:
171
Contactos:
-
Observar constantemente
Profilaxis:
-
Hiperreactividad bronquial.
X.
1.
Etiologas ms frecuentes:
1.1.
BACTERIANAS
172
1.2.
VIRALES
SINTOMAS Y SIGNOS
2.1.
3.-
4.-
5.-
Fiebre alta
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
Dolor Local.
LABORATORIO:
3.1.
Leucocitos
3.2.
VHS aumentada
3.3.
PCR aumentada
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
4.1.
Parotiditis
4.2.
4.3.
4.4.
TRATAMIENTO:
5.1.
Policlnico perifrico:
Cloxacilina = 150 mgx kg cada 6 horas va oral
Flucloxacilina = 75 mg. X kg cada 8 hrs. va oral
Penicilina sodica = 100.000 U.I. por kg peso cada 12 horas por va
intramuscular ( principalmente en caso de foco dental primario.)
173
Mala evolucin:
7.-
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
6.1.
6.2.
6.3.
Inmunosuprimidos
6.4.
Diabetico
6.5.
Incapacidad de alimentarse
6.6.
Alergia a Penincilina
6.7.
Riesgo Social.
COMPLICACIONES:
7.1
7.2
Celulitis facial
Manejo hospitalizacin.
7.3. Septicemia
CAPITULO XVI
MALTRATO INFANTIL
174
Definicin:
Agresin fsica, emocional o sexual contra una persona menor de 18 aos o la
falta de
Para
se basar el juez para adoptar las medidas que estime conveniente. En el caso
de tratarse de lesiones que parescan sugerentes de maltrato fsico, el texto puede
apoyarse de una frace que denote que el profesional que suscribe el informe,
basado en sus conocimientos, piensa que la lesin no es accidental sino que
provocada. Si se trata de una infeccin de transmisin sexual, el informe puede
agregar que sta se adquiere por contacto sexual directo, para no dar pie a falsas
Interpretaciones.
Etiologa:
De origen multiple. Muchos factores pueden estar presentes ( factores de riesgo)
y que es necesario evaluar al sospechar o confirmar maltrato infantil, ya que las
decisiones a asumir dependern en parte de los riesgos a los que esta expuesto
el nio ( factores de riesgo del nio-del adulto-del ambiente)
TIPOS DE MALTRATO INFANTIL:
-
Maltrato fsico
Maltrato Psicologico
DIAGNOSTICO:
Por sospecha o consulta espontnea
Difcil de reconocer, la mayora de los nios pequeos deprimidos no son
capaces de describir su estado de animo y a menudo presentan cuadros de
irritabilidad en vez de tristeza. El nio deprimido puede presentar rechazo a las
personas, mal rendimiento en la escuela, conducta errtica o inapropiada,
ansiedad y quejas somticas.
CAPTULO XVII
URGENCIAS PSIQUIATRICAS INFANTILES
176
TRASTORNOS ANSIOSOS:
Se manifiestan comnmente como rechazo
a la escuela (ansiedad de separacin),
177
178
179
180
F L U J O G R A M A D E A T E N C IO N E N N I O S
V IC T IM A S D E M AL T R AT O F IS IC O .
N I O S T R AID O S P A R A S U A T E N C IO N
A L S E R V IC IO D E U R G E N C IA
M O T IV O D E C O N S U L T A
E S M AL T R A T O F IS IC O
E L M O T IV O D E C O N S U L T A
E S C U A L Q U IE R O T R O
S E D E T E C T A N S IT U A C IO N E S
Q U E P E R M IT E N
S O S P E C H AR L O
C O N D IC IO N E S E S P E C IAL E S P A R A L A
AN AM N E S IS Y E L E X AM E N C L IN IC O
E XA M E N E S C O M P L E M E N T A R IO S
C E R T IF IC A D O M E D IC O D E L E S IO N E S
E V AL U A C IO N D E S E V E R ID A D D E
L E S IO N E S Y R IE S G O V IT AL IN M E D IAT O
P A R A E L N I O .
L E S IO N E S G R A V E S
O M E N O S G R A VE S
AL T O
R IE S G O
IN M E D IA T O
B AJ O R IE S G O
IN M E D IA T O .
L E S IO N E S L E VE S
D E R IV A C IO N A S E R VIC IO
S O C IA L Y/O S A L U D M E N T A L
D E N U N C IA
H O S P IT A L IZ A C IO N
R E G IS T R O
CAPITULO XVIII
181
QUEMADURAS EN EL NIO
Definicin:
La quemadura infantil es un accidente que compromete esencialmente la
integridad de la piel y otros rganos por efecto de la temperatura del elemento que
se pone en contacto con la piel y el tiempo de exposicin.
Epidemiologa:
Es una patologa quirrgica de alta frecuencia con alzas estacionales en
temporada de Invierno especialmente, de ocurrencia ms frecuente en el hogar
especialmente en cocina y comedor y con lquidos calientes como primera causa,
siguiendo artefactos para calefaccin y electricidad. La frecuencia es de
aproximadamente el 0,5% de la poblacin y de eso 2/3 son nios o sea el 0,3%.
De estos el 10% son quemaduras que necesitan hospitalizacin y la mortalidad
alcanza al 10% de ellos.
Comorbilidad:
Puede acompaar a cualquier patologa de base y la gravedad de la quemadura
se suma a dicha patologa llegando a la hospitalizacin an cuando la quemadura
en s no lo amerite.
Diagnstico:
Depende de cinco factores, la profundidad de la quemadura, la extensin , la
localizacin, la Edad del menor y el agente causal.
Profundidad:
Se dividen en quemaduras de Tipo A o superficial que afectan solamente la
epidermis y/o parte del dermis papilar, Tipo AB o intermedia con destruccin de
epidermis y cuerpo papilar quedando elementos epiteliales de folculos pilosos y
de glndulas sudorparas y sebceas y por ltimo de Tipo B o profunda en que hay
una necrosis completa de todos los elementos de la piel generando la escara.
182
Extensin:
La palma de la mano del nio afectado corresponde al 1% de su superficie
corporal. Segn la regla de los 9 o de Pulansky Tennison
cada extremidad
Tratamiento:
183
Analgesia
184
1-4
5-9
10 - 14
AREA %
Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Glteo derecho
Glteo izquierdo
Genitales
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
Mano izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
Pi derecho
ao
19
2
13
13
2 1/2
2 1/2
1
4
4
3
3
2 1/2
2 1/2
5 1/2
5 1/2
5
5
3 1/2
aos
17
2
13
13
2 1/2
2 1/2
1
4
4
3
3
2 1/2
2 1/2
6 1/2
6 1/2
5
5
3 1/2
aos
13
2
13
13
2 1/2
2 1/2
1
4
4
3
3
2 1/2
2 1/2
8 1/2
8 1/2
6
6
3 1/2
aos
11
2
13
13
2 1/2
2 1/2
1
4
4
3
3
2 1/2
2 1/2
8 1/2
8 1/2
6
6
3 1/2
aos
9
2
13
13
2 1/2
2 1/2
1
4
4
3
3
2 1/2
2 1/2
9
9
6 1/2
6 1/2
3 1/2
Pi izquierdo
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
185
15
EMERGENCIA
HOSPITALARIA
QUEMADURAS
EVALUAR:
1. PROFUNDIDAD
2. EXTENSIN
3. LOCALIZACIN
4. EDAD NIO
5. AGENTE CAUSAL
CATEGORAS:
CATEGORAS
:
1.
2.
3.
1.
2.
+2% B
+5% AB
+10% A
10% A
5% AB
ENFRENTAMIENTO:
LOCALIZACIN:
1.
2.
3.
4.
5.
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
CARA Y CUELLO
MANOS
PIES
GENITALES
PLIEGUES DE
FLEXIN
EDAD:
CURACIN
CONTROL
CURACIN
CLAVES DE LA CURACIN
MENOR 1 AO Y
-PATOLOGAS
ASOCIADAS
AGENTES:
INCENDIOS
ELECTRICIDA
QUMICOS
SEVEROS
ASEPSIA
MANTENER HUMEDAD
AISLAMIENTO
TPICOS LOCALES
ENFRENTAMIENTO
HIDRATACIN
CURACIN
COBERTURA
EVENTUAL
INTERNACIN EN
UNIDAD
QUEMADOS
COMPLICACIONES
186
CAPITULO XIX
MENINGITIS EN NIOS.
Definicin:
Meningitis significa inflamacin de las leptomeninges producida mayoritariamente
por agentes infecciosos. Que exista la posibilidad que la etiologa sea bacteriana o
se confunda con una meningoencefalitis, hacen que esta sospecha implique una
emergencia con responsabilidad peditrica grave. La sospecha fundada de
meningitis implica derivacin inmediata y rpida. Slo se puede confirmar por
examen del LCR. Es indispensable aislar el agente causal, sobre .todo si es
bacteriano
Rasgos epidemiolgicos actuales de las meningitis en el la Regin
Metropolitna:
Son una enfermedad frecuente, de predominio viral, particularrmente si el nio ha
sido vacunado contra infecciones por H.influenzae tipo b. Las causas bacterianas
(menos frecuentes) en nios mayores de 1 mes son N.meningitidis S.pneumoniae.
La meningitis bacteriana en nios es, en general, consecuencia de una
bacteremia.
Signos y sntomas de meningitis:
Tanto la etiologa como las manifestaciones clnicas de meningitis difieren segn la
edad. En nios que pueden expresar directamente sntomas (>2 aos) es ms
probable que la meningitis se expresa como en adultos. En nios menores, sobre
todo lactantes de un ao o menos, los signos menngeos clsicos pueden estar
ausentes en presencia de meningitis (baja sensibilidad) o presentes en ausencia
de ella (baja especificidad).
Componentes del sndrome meningtico:
187
Respuesta general:
Fiebre, malestar general, deposicin alterada.
Inflamacin menngea: Contractura de msculos extensores de cuello y columna
(rigidez de nuca y columna, posicin en gatillo. Signos de Krnig y Brudzinsky).
Hiperestesia cutnea (irritabilidad paradojal: el nio llora cuando lo tocan o lo
toman en brazos).
Hipertensin endocraneana: Cefalea en nios que pueden expresarla por
Edema cerebral:
Compromiso de conciencia
indiferencia al medio
convulsiones.
188
Diagnstico diferencial:
Fiebre ms signos menngeos (ocasionalmente convulsiones) suelen acompaar a
pielonefritis (lactantes), neumonias e infeccin por Shighella.sp. en nios
mayores de 2 aos.
El sndrome meningtico, con compromiso enceflico, puede ser la expresin de
encefalitis viral (Herpes simplex), situacin tanto o ms grave que la meningitis.
El agregado de palidez (eventualmente marmrea), taquicardia, alteraciones del
ritmo respiratorio, cianosis de mucosas, son signos de extrema gravedad
(hipoperfusin tisular, shock en proceso avanzado).
Recomendaciones:
En sospecha de un caso de meningitis, tome contacto inmediato con el mdico del
servicio a donde derivar urgentemente a su paciente y provea la manera de
rpido traslado del paciente al hospital.
189
CAPITULO XX
FIEBRE EN EL NIO
La fiebre en el nio constituye un motivo de preocupacin para los padres, y una
causa frecuente de consulta en los Servicios de Emergencia Peditrica y SAPU.
En la mayora de los casos corresponde a infecciones banales de fcil manejo con
mnima intervencin. Es importante realizar una evaluacin rigurosa e informar
adecuadamente a los padres sobre su tratamiento y pronstico, dejando en claro
cuando consultar. (Se recomienda entregar informacin escrita prediseada)
Definicin:
Se considera fiebre la elevacin de la temperatura sobre los 37,5C axilar o sobre
los 38C rectal.
La Fiebre es un trastorno en la regulacin de la temperatura del cuerpo, por
alteraciones a nivel del centro termorregulador ubicado en el hipotlamo, el
que normalmente se encarga de mantener
la temperatura estable en un
Termognesis
cuando
la
temperatura
es
baja:
Calofros,
hipertona,
191
Es importante que los padres sepan que la fiebre constituye un sntoma que refleja
la existencia de una enfermedad y que permite observar su evolucin. Deben
saber que no constituye un riesgo salvo que alcance valores muy altos (sobre 40
C) y que por lo mismo no siempre es necesario tratarla. Es til adems que sepan
interpretar los sntomas asociados a la fiebre en su fase de instalacin
(termognesis).
Se recomienda tratar la FIEBRE cuando:
Perjudica la Hidratacin.
Antipirticos:
Actan como antiprostaglandnicos, disminuyendo el Set Point y desencadenando
posteriormente los mecanismos termolticos.
192
Acetaminofeno o Paracetamol:
Ibuprofeno :
Diclofenaco sdico:
Dosis: 1 mgr/kgr/dosis. Cada 6-8 horas. Va oral o rectal.
Antipirtico, analgsico y antinflamatorio.
193
194
ALGORITMO
SNDROME FEBRIL SIN FOCO
1 90 das de vida
91 das 36 meses de
Apariencia Txica
SI
NO
Temperatura >39 C
Unidad Emergencia
Opcin 1
Opcin 2
Hemocultivo.
Urocultivo.
P. Lumbar
Rx. trax
Ceftriaxona
50 mg/kg IM
u otro a todos
los nios
Control en
Hemocultivos
Urocultivo
P. Lumbar
Rx. trax
Observar
Antibiticos se
gn resultados
estudio
24 hrs
1. Rx.Trax
(sintomticos)
SI
NO2. tratamiento ANTB.
Emprico:
1.
_OPCIN A: a todos
_OPCIN B: conUrocu
ltiv
recuento >g. Blancos
5. Reevaluar 24- o
2.
48hrs.
Hemo
Consultorio APS
cul
tiv
o
- Evaluacin clnica
3.
acuciosa
Rx.
- No exmenes
tr
- Antipirticos
ax
- Volver si fiebre
c/s
persiste > 48 hrs o
condiciones clnicas
empeoran
CAPITULO XXI
SINDROME DIARREICO AGUDO
Definicin:
Sndrome caracterizado por un mayor contenido acuoso, volumen y frecuencia
de las deposiciones.
Habitualmente se acompaa de vmitos, rechazo alimentario, compromiso
variable del estado general, con o sin fiebre.
La deposicin diarreica puede acompaarse de mucus, pus o sangre.
Afecta preferentemente al nio menor de un ao y reviste mayor gravedad en
desnutridos y en niveles socio-ecnomicos bajos.
El SDA se caracterizada por durar menos de 7 das, mientras que el de evolucin
prolongada dura ms de 14 das.
Etiologa:
La infeccin enteral es la causa ms frecuente, predominando el Rotavirus como
agente individual.
Las bacterias como grupo son los agentes causales ms frecuentes, sobre todo
todo en poblaciones menos desarrolladas. Ejemplo: E. Coli, Shigella,
Salmonellas, Campylobacter yeyuni, etc.
Con bastante menor frecuencia se encuentran agentes infecciosos parasitarios
(Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia) y diarreas por problemas absortivos.
Exmen Clnico:
1. Fiebre.
OBSERVE:
CONDICIN
Bien ,Alerta
Intranquilo,
irritable
Comatoso,
hipotnico
OJOS
Normales
Hundidos
Muy hundidos y
secos
LGRIMAS
Presentes
Ausentes
Ausentes
BOCA Y
LENGUA
Hmedas
Secas
Muy secas
SED
Sediento, bebe
vidamente
Bebe mal o no es
capaz de beber
II.
EXPLORE:
III.
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece muy
lentamente, ms
de 2 segundos.
DECIDA:
No tiene signos
deshidratacin
de
Si presenta dos o ms
signos,tiene
deshidratacin
Si presente dos o ms
signos incluyendo por lo
menos
uno,
tiene
deshidratacin grave y el
estado comatoso indica
SCHOK
Exmenes de Laboratorio:
Las diarreas agudas simples no requieren estudio con exmenes de laboratorio.
En caso de no verse mejora en las deposiciones durante dos das de
tratamiento, o aparece fiebre o deposiciones con sangre, realizar coprocultivos
(2) y leucocitos fecales.
Criterios de hospitalizacin:
1.
Deshidratacin.
2.
3.
4.
Signos de schok.
5.
Vmitos incoercibles.
6.
Recin nacido.
Tratamiento
A. Diettico:
Dieta hdrica durante 6 a 8 horas fraccionada, con soluicin hidratante sodio 60
meq/lt o agua hervida de canela o arroz, calculando aproximadamente 180-200
ml/kg/da.
Posteriormente puede iniciarse alimentacin.
Si el paciente se alimenta con pecho exclusivo, es posible reducir y an suprimir
el perodo de dieta hdrica, proporcionndole mamadas cuya duracin sea la
mitad o 2/3 de lo habitual.
En nios que estuviesen recibiendo alimentacin lctea artificial, no debe diluirse
la frmula lctea habitual.
En el lactante mayor con alimentacin no lctea, puede iniciarse sta sobre la
base de un rgimen blando sin residuos, durante 4 a 5 das aproximadamente.
B. Medicamentos:
C.
Los antibiticos slo se indican si existe sospecha de etiologa bacteriana o
parasitaria (ej. Sangre en deposiciones)
Cloramfenicol Palmitato : (Jarabe 5ml=125 mg.)
50 mg./kg/da fraccionado cada 6 a 8 horas.
Furazolidona:
Eritromicina:
Cotrimoxazol:
2.
3.
4.
X 3.
CAPITULO XXII
ABDOMEN AGUDO
Definicin:
Implica los conceptos de urgencia o emergencia abdominal.
Es un diagnstico provisorio de trabajo, que se adopta frente a un cuadro
doloroso abdominal de instalacin brusca y de etiologa desconocida, que dejado
a su evolucin espontnea, sin tratamiento, puede conducir a la muerte.
Obliga a una observacin clnica directa del nio, en lo posible hospitalizado y a
efectuar estudios de laboratorio urgentes que permitan establecer el diagnstico
etiolgico definido, del cual derivar el correcto tratamiento.
Historia Clnica:
Anamnsis:
El nio con un proceso agudo abdominal presenta problemas que no se
observan en adultos y an ms, varan de acuerdo a la edad del nio.
En los primeros das de vida, las anormalidades ongnitas constituyen la causa
ms importante de abdomen agudo, ms adelante, lo sern los problemas
adquiridos. Tanto problemas congnitos como adquiridos son en ocasiones muy
difciles de diagnosticar, sobre todo en lactantes y nios muy pequeos.
El sntoma cardinal y ms frecuente a toda edad lo constituye el dolor. En los
nios mayores ya es posible precisar ubicacin, el punto de mayor dolor, si es
continuo o clico, el tiempo trasncurrido, la intensidad.
Mientras ms alejado est el dolor de la regin umbilical, es ms probable que
se trate de una causa orgnica. En los cuadros quirrgicos, ya es de tipo
localizado.
El sntoma que sigue en frecuencia es el vmito. Debe averiguarse sobre las
caractersticas de su contenido, si es alimentario o bilioso. Un vmito bilioso en
recinnacido orientar con cierta seguridad hacia una obstruccin intestinal
congnita. Apreciar la continuidad o bien si son ocasionales. La forma de
presentacin ya sea post-prandiales, precoces o tardos El vmito que se va
Presencia o no de dolor.
Masa palpable.
Resistencia muscular.
2.
3.
4.
5.
Enterocolitis necrotizante.
Enfermedad de Hirshprung.
Vlvulo.
Invaginacin intestinal.
Obstruccin intestinal.
Brida.
Malrotacin intestinal.
Duplicacin intestinal.
Anexitis,
patologa
complicado.
-
Colecistitis.
Pancreatitis.
Diverticulitis.
Litiasis urinaria.
tracto
genital
femenino,
quiste
ovrico
CAPTULO XXIII
APENDICITIS AGUDA
No se sabe en qu momento se produce. Generalmente es aceptado que ocurra
entre 24 y 48 horas del inicio de los sntomas (sin embargo, se ha demostrado
que un 13% de los casos pueden perforarse antes de las 24 hrs.)
Algunos de los indicadores que se debe tener en mente para sospechar la
perforacin son: edad del paciente, tiempo de evolucin, temperatura, pulso,
nmero de leucocitos, hallazgos abdominales, tacto rectal. Todos stos deben
ser valorados correctamente por el mdico que ve al paciente por primera vez.
Cuando se plantea el diagnstico de apendicitis aguda y por ende, la ciruga, se
sabe que este plantemiento es correcto en un 80% de las veces. El 20% de
exploraciones negativas se justifica por la posibilidad de la subsecuente
perforacin, cuyo costo psquico, fsico, material y social, es indiscutible.
La apendecitis aguda ejemplariza gran parte de los puntos mencionados
anteriormente. Es la causa ms frecuente de abdomen agudo en los nios.
Alcanza su mayor incidencia entre los 6 y 12 aos. En los nios menores de 3
aos, la perforacin usualmente ha ocurrido al momento del diagnstico.
La incidencia a esa edad, sin embargo, no va ms all de 2% y la historia clsica
de dolor periumbilical que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho
raramente est presente en ese grupo etreo. Lo habitual en esos nios, es que
signos tan inespecficos, como dolor abdominal, vmitos y fiebre sean atribuidos
a un cuadro de gastroenteritis aguda; adems, el exmen del abdomen es muy
dificultoso, porque el nio est muy irritable y la mayor parte de las veces no es
posible detectar la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho. En esos casos,
CONDUCTA Y DERIVACIN:
-
CAPITULO XXIV
MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE EN EL NIO
NOMBRE
PRESENTACIN
DOSIS, HORARIOS
Y VIA
EFECTOS
SECUNDARIOS
ADRENALINA
RACEMICA
Taquicardia
Efecto rebote
AMOXICILINA
Cpsula 250/500
Jarabe
250/500
mgs/5ml.
50 mgs/kg da cada
8 hrs.via oral
Hipersensibilidad
Penicilina (HPS)
Diarrea
BETAMETASONA
Ampolla 4 mgs/ml
0.3 mgs/kg/dosis
EV.
Id.en corticoide
DEXAMETASONA
0,3
mgs/kg/dosis
IM, EV.
No tiene efectos
secundarios
en
traamientos
de
menos de 7 das
ERITROMICINA
50 mg/kg/da cada
6 hrs.
Va oral
Hipersensibilidad
Epigastrogis
Vmitos, diarrea
FENOXIMETIL
PENICILINA
100.000 U.I.
kg./da fracc.
c/6 horas
Va oral
Hipersensibilidad
Amp.
100/200/500
mgs 1gr.
10 mg/kg dosis
nica va EV.
Id. Corticoides
METILPREDNISOLONA
2 mgs/kg dosis
nica va EV.
Id. Corticoides
PARACETAMOL
Com. 80/100
500 mgs.
Jarabe 120/ 5ml.
160/5 m.
Susp.
125/250/230/260
mgs.
10 mg/kg
cada
6 horas.
Va oral.
Insuf. Heptica
Insuf. Renal
Alergia Cutanea
HIDROCORTISONA
dosis
CAPTULO XXV
CUERPO EXTRAO EN EL NIO:
Los nios y el accidente por Cuerpo Extrao, son una entidad frecuente como
consulta en los Servicios de Urgencia. Por accidente o por propia manipulacin ,
los nios tienen la asombrosa capacidad de introducirse por odo, nariz y ojos
(accidentalmente) los objetos ms increbles.
Ocurre:
Por que, debido a sus juegos y a la prctica de Deportes se exponen mucho ms
a los accidentes y en el grupo etario de los menores de 5 aos, por curiosidad,
aburrimiento o copiando a otros nios, se introducen toda clase de objetos por
odos y nariz.
I .- CUERPO EXTRAO OTICO:
Los cuerpos extraos en el odo se encuentran ms frecuentemente en el grupo
de los 2 a 4 aos.
Segn su ubicacin los cuerpos extraos auriculares se encuentran :
a)
b)
aunque la mayora de las veces, la inspeccin se hace difcil por el gran edema
palpebral.y mucho dolor.
Las lesiones penetrantes por objetos pequeos, van acompaadas de dolor pero
con muy poco edema. En este caso adems podemos apreciar intenso lagrimeo
y enrojecimiento conjuntival.
No siempre la visin estar afectada, esto depende del tamao del objeto y de la
zona de dao. Si la zona afectada es la cornea, sta sufre deformacin y se
afecta la visin inmediatamente.
Ante la sospecha de cuerpo extrao intraocular o corneal, el paciente debe ser
derivado de inmediato a un servicio de Oftalmologa de urgencia.
Examen Fsico:
La inspeccin simple puede detectar con facilidad cualquier cuerpo extrao en el
rea corneal.
III.
previamente.
Diagnstico Diferencial
Epistaxis
Sinusitis
Tumor
Infeccin respiratoria superior
Plipos
Tratamiento:
Generalmente, la extraccin del cuerpo extrao la puede hacer fcilmente el
mdico de urgencia general.
La extraccin no suele ser urgente, y por lo tanto, hay tiempo para encontrar o
fabricar el instrumento adecuado.
No debera intentarse la extraccin sin el instrumento adecuado y sin las mnimas
medidas de seguridad para el nio. Los padres suelen ser aprehensivos y los
nios muy inquietos y rara vez cooperadores. Por lo que a veces ser necesario la
sedacin, en pabelln.
CAPITULO XXVI
TRAUMA PEDITRICO
Se refiere al paciente que ha recibido traumatismo en varias regiones del cuerpo
con compromiso grave de uno o ms sistemas orgnicos, condicionando riesgo
vital inminente.
Constituye la primera causa de muerte en nios menores de 15 aos en USA
(1994), no existiendo en nuestro pas datos de validez oficial al respecto.
Las causas de muerte ms frecuentes por trauma en nios son:
Atencin Inicial:
Hay 5 reas que demandan pronta atencin, las que han constituido lo que se ha
llamado el
La
A B C D E de la atencin
A = Va area ( airway) incluye control de la columna cervical
B = Ventilacin (Breathing)
C = Circulacin (circulation) incluye control de las hemorragias
D = Evaluacin neurolgica (Disability) aplicacin de mini Glasgow
E = Desnudar al paciente ( exposure) para evaluacin general
Inconsciente
Paro cardiorrespiratorio
Pulso medio
frec./ min.
125 50
140 50
130 45
115 40
110 40
105 35
95 30
62 25
Frecuencia
Resp./ min.
30-60
30-60
30-40
24-30
20-30
20-25
16-20
12-16
Presin
Arterial (mmhg)
35 - 56
75 - 50
80 - 46
96 - 65
99 - 65
100 - 60
110 - 60
120 - 60
b) Estado de conciencia:
-La prdida > del 50 % de la volemia determina prdida de la conciencia.
-La confusin y letargia, combatividad, hipotona y/o no reconocimiento de sus
padres, son signos de anticipacin al Paro Cardiorrespiratorio.
c) Color de la piel:
Palida
hipovolemia/deshidratacin
Cianotica hipoxemia
Griscea hipoperfusin
Rubicunda Sepsis
Llene capilar normal = 2 segundos
Lento hipovolemia/deshidratacin
El apoyo circulatorio durante la evaluacin inicial puede precisar.
a)
b)
c)
recomendados:
vas
venosas
perifricas
en
Prdidas mayores
Hemorragia persistente
Refractariedad al shock
d) Arritmias = Desfibrilacin
Dficit neurolgico: evaluacin neurolgica breve
Se realiza una rpida valoracin de:
a)
Evaluar Conciencia:
Los estados de alteracin de la conciencia pueden ser resultado de un gran
nmero de procesos patolgicos tales como:
-Trauma
-Intoxicacin
-Trastornos hidroelectrolticos
-Infeccin
-Crisis y estados post ictales
b) Observar Pupilas
Su compromiso respecto del tamao y su reactividad, nos orienta a un foco
localizado o difuso.
- Miosis:
- Midriasis:
CAPITULO XXVII
REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA
Cada vez son ms utilizadas y difundidas las tcnicas de RCP. Estas fueron
instauradas en 1962 para el manejo del paro cardiorespiratorio en el adulto, pero
dado que en los nios las causas, manifestaciones y manejo del paro son
diferentes,
la
Asociacin
Norteamericana
del
corazn
la
Academia
sepsis,
cardiopatas
severas,
alteraciones
metablicas
Manejo de la va area
dedos bajo cada lado de la mandbula y llevarla hacia afuera y arriba, colocando
los codos del operador sobre la superficie donde se encuentra el paciente.
b)
Ventilacin:
Una vez abierta la va area, debe determinarse si el paciente respira, para lo cual
el operador debe simultneamente:
1.- Observar el ascenso y descenso del trax y abdomen.
2.- Colocar la oreja sobre la boca del paciente para escuchar y sentir el aire
exhalado en cada respiracin.
Si constata que el paciente no ventila debe realizar una asistencia ventilatoria
boca a boca o boca a nariz-boca (en menores de 1 ao), pero si dispone y conoce
el manejo de mscaras inflables (Amb), es preferible este sistema.
Si la ventilacin es directa el operador coloca su boca alrededor de la boca (y nariz
si corresponde) sellando la nariz con los dedos ndice y pulgar de la mano que
sujeta la cabeza, procediendo con dos ventilaciones lentas (1 ventilacin en 1,5
segundos), tomando una pausa entre cada respiracin para aumentar el contenido
de oxgeno y disminuir el de monxido de carbono, ya que el mximo de oxgeno
entregado con esta tcnica es de un 16 a 17% con una tensin alveolar mxima
de 80mmHg.
Circulacin:
Se debe comprimir
suavemente y a su vez permitir la relajacin del trax sin sacar las manos. La
ubicacin de las manos debe ser precisa para evitar fracturas costales o del
apndice xifoides.
La normas internacionales actuales recomiendan que la frecuencia de CT sea de
100 por minuto, con la fuerza suficiente para lograr un desplazamiento equivalente
a 1/3 del dimetro antero posterior y una relacin compresin relajacin de 1:1.
El masaje cardiaco a cielo abierto no tiene respaldo cientfico absoluto y se duda
de su verdadera utilidad en nios.
Al trmino de cada 5 compresiones, una pausa debe usarse para la ventilacin lo
que permite dar el ritmo denominado 5:1.
RCP Avanzada:
Esta parte de la resucitacin cardiopulmonar define acciones y procedimientos
especficos en el manejo de la va area y aparato circulatorio que se describe a
continuacin.
Ventilacin:
La mejor manera de
endotraqueal, la cual es distinta que en los adultos, por que la lengua de los nios
es proporcionalmente ms grande, la glotis se abre ms arriba en el velo del
paladar y la va area es de menor calibre y el dimetro menor se encuentra por
debajo de las cuerdas vocales a nivel del cartlago cricoides, lo que motiva que en
menores de 8 aos se utilicen tubos sin cuff.
La entubacin endotraqueal siempre debe ser
en cambio, el
Atropina:
Droga Parasimpaticoltica que aumenta la frecuencia del marcapaso sinusal y la
velocidad de conduccin del nodo aurculo ventricular.
Es la droga de eleccin para las bradicardias sintomticas, ocasionadas por
bloqueos AV o como reaccin vagal ante ciertos procedimientos (entubacin
traqueal). En bradicardias con hipotensin, no supera la efectividad de la
adrenalina y su eficacia en paro asistlico es dudosa.
La dosis recomendada es de 0,02 mg. por kilo, con una dosis mnima de 0,1 mg.
(para evitar reaccin paradojal), y mxima de 0,5 mg. en nios y 1 mg. en
adolescentes. Se debe diluir una ampolla de atropina en 10cc. de s. fisiolgica
quedando una concentracin de 0,1 mg. por 1 cc.
Lidocana:
Su mecanismo de accin es bloquear los canales de sodio, estabilizando las
membranas, disminuyendo el automatismo, aumentando el umbral de fibrilacin,
inhibiendo los circuitos de reentrada y suprimiendo la descarga de focos ectpicos
ventriculares.
En nios ha sido usada en paros ocasionados por fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso. Siendo la defibrilacin elctrica el procedimiento
de eleccin, suele administrarse antes de una nueva descarga elctrica para
aumentar la posibilidad de respuesta.
La dosis inicial es de 1 mg. por kilo en bolo y si hay respuesta, se aconseja
seguir con una infusin continua, que se prepara con 120 mg. de lidocana en
glucosa al 5% con un volumen total de 100 ml. y se administra 1 a 2,5 ml. por kilo
por hora, con una entrega de 20 a 50 mg. por kilo: No debe ser mayor de 1 ml. por
kilo hora (20 mg. por kilo minuto).
Defibrilacin:
Es una depolarizacin asincrnica del miocardio que se usa en fibrilacin
ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.
La defibrilacin produce una depolarizacin simultnea de un grupo de clulas
miocrdicas, lo que puede permitir el reinicio de la depolarizacin espontnea si el
miocardio esta oxigenado y la acidosis no es excesiva. No sera efectiva en el
paro asistlico.
El tamao de las paletas es determinante en la impedancia transtorcica, lo que
determina el flujo de corriente.
Ubicarse por detrs de la vctima, rodeando con los brazos por el trax.
2.-
Ubicar ambas manos entrelazadas con los pulgares juntos bajo el apfisis
xifoides.
3.-
4.-
Nio inconsciente:
1.-
2.-
3.-
4.-
2.-
3.-
Sostener el cuello y cabeza por detrs con la mano libre y girar al nio en
180 grados usando ambas manos.
4.-
5.-
Dar 5 compresiones torcicas con los dedos medio y anular 1 cm. bajo la
lnea intermamilar.
6.-
ASISTOLIA
DISOCIACION
Asegurar va area
E. Mec.
aportar 02 al 100%
Identificar y tratar la causa si se puede
Obtener acceso venoso u seo, sin *severa hipoxemia
retrasar la defibrilacin
*severa acidosis
*severa hipovolemia
Defibrilar 3 veces si es necesario
*neumo, a tensin
2j/Kg. 4j/Kg. 4j/Kg.
*taponamiento card.
*hipotermia severa
*Epinefrina 1era. dosis
EV o IO: 0,01 mg./Kg.
- aseguarra va area
ET
: 0,1 mg./Kg.
- aportar 02 al 100%
- va venosa o IO
*Lidocana 1 mg./Kg.
EV/IO
- epinefrina 1era. dosis
EV/IO/ET: 0,1 mg./Kg. hasta 0,2 mg./Kg. - EV/IO: 0,01 mg./Kg.
repetir cada 3 a 5 minutos,
- ET: 0,1 mg./Kg.
Defibrilar 4j/Kg.
30-60 segs. despus de los frmacos.
SECCION
IV
TEMAS MIXTOS
CAPITULO XXVIII
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES.
B. Respiracin.
Para orientarse en este sentido es muy til manejar los Sndromes Txicos. El
ABC del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:
D. Antagonizar el Txico.
A.
1.
Sacar la ropa.
Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las
reacciones qumicas, pueden aumentar el dao.
2.
Compromiso de conciencia.
b)
Contraindicaciones relativas:
4.
Adsorbentes:
Carbn activado:
Constituye el principal adsorbente de materiales txicos. La capacidad de
disminuir la absorcin de diferentes drogas parece ser mayor que los emticos.
teofilina,
carbamazepina,
digitlicos)
altamente
txicos,
se
recomienda usarlo en forma continuado cada 4 horas a una dosis de 0,5 g/kg y
por 24 a 48 horas (Tabla N 2), esto se considera una modalidad de dilisis
intestinal. En la actualidad en el 7,8 % de las llamadas recibidas por los centros
Toxicolgicos en EEUU, se administra carbn activado, duplicando su indicacin
desde el ao 1983.
T A B L A N 2 : T O X IN A S E L IM IN A D A S P O R M L T IP L E S D O S IS D E C A R B N
A C T IV A D O
c id o v a lp r o ic o
B a c lo f e n ( )
B e n z o d ia z e p in a s ( ? )
B u p r o p i n ( ? )
C a r b a m a z e p in a
C ic lo s p o r in a
C lo r d e c o n a
D apsona
D ig it o x in a
D ig o x in a ( c o n I n s u f ic ie n c ia R e n a l)
F e n ilb u ta z o n a
F e n ilc ic lid in a ( ? )
F e n it o n a
F e n o b a r b it a l
G l u t e t im i d a
M a p r o t ilin a
M e p ro b a m a to
M e t ilp r ilo n
M e to tre x a to
N a d o lo l
P ir o x ic a m
P r o p o x if e n o
S a lic ila to s ( ? )
T e o f ilin a
Contraindicaciones:
En general no existen salvo intoxicaciones por lcalis o cidos, cido brico,
cianuro, etanol, metanol, fierro. El litio no es adsorbido por el carbn activado. En
intoxicacin por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil
cistena, debe evitarse el uso de carbn activado.
de
ao
debe
usarse
3,35
gr
al
da
en
cuatro
dosis.
6. Eliminacin renal:
El rin constituye el principal rgano de excrecin de algunas drogas. Se puede
aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin
glomerular y el flujo urinario.
En el caso de los cidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis
forzada, con alcalinizacin ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con xito (Tabla
N3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ Kg en un perodo de 8 horas. Debe
descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nio.
En el caso de las bases dbiles, como la metadona, se puede forzar la eliminacin
con acidificacin de la orina (pH < 5.5) Se logra administrando cido ascrbico 0,5
a 2 gramos endovenoso u oral. Sin embargo esta medida no se recomienda en la
actualidad por el riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Se debe lograr
diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la administracin de 20 a 30 ml/k/h, junto con
T A B L A N 3 : T O X IN A S E L IM IN A D A S P O R D IU R E S IS A L C A L IN A
c id o c lo r o f e n o x ia c e t ic o
B a rb ita l ( N P > 1 0 m g % )
C lo r p r o p a m id a
F e n o b a r b ita l
F lu o r u r o s
I s o n ia z id a ( ? )
M e f o b a r b it a l
M e to tr e x a to
P r im id o n a
Q u in o lo n a s
S a l i c i la t o s
S u l f i s o x a z o le
U ra n io
TERAPIA DE SOPORTE
1.
Respiratorio:
- Proteccin de la va area.
- Mantenimiento de la funcin respiratoria.
2.
Cardiovascular:
El apoyo hemodinmico es bsico en pacientes con una gran variedad de
intoxicaciones (barbitricos, narcticos, tranquilizantes, antidepresivos
tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin es frecuente por aumento de
la capacitancia venosa y la disminucin del retorno venoso, o por falla
miocrdica. De no corregirse este factor, el pronstico empeora. Un apoyo
hemodinmico adecuado consiste en el uso de soluciones E.V. y drogas
cardio y vasoactivas. Inicialmente se usar suero fisiolgico, y, si no hay
respuesta: catecolaminas (dopamina, noradrenalina o dobutamina).
3.
Temperatura:
La
hipertermia
puede
complicar algunas
intoxicaciones (saliclicos,
T A B L A N 4 : D R O G A S Y T O X IN A S E L IM IN A D A S P O R H E M O D IA L IS IS
A c e ta m in o f e n o
A c ic lo v ir
c id o b r ic o
c id o f lic o
c id o fo s f r ic o
c id o m o n o c lo r o c e t ic o
c id o o x lic o
c id o v a lp r o ic o
A lu m in io
A m a n ita p h a llo id e s ( )
A m a n ta d in a ( )
A n fe ta m in a
A n ilin a s
A n tim o n io ( P e n ta v a le n te ) ( )
A te n o lo l
B ro m u ro s
B r o m is o v a l
C a lc io
C a p to p r il ( )
C a r b a m a z e p in a
C a rb ro m a l
C a r is o p r o d o l
C ic lo f o s fa m id a
C im e tid in a ( )
C lo r u r o d e a m o n io
C lo r u r o d e p o t a s io
C o m p u e s to s m e ta l- q u e la d o s
C ro m o
D apsona
D is o p ir a m id a
E n a la p r il ( )
E s tr ic n in a
E ta n o l
E t ile n g lic o l
E t o s u x im id
F a m o t id in a ( )
F e n e lz in a
F e n o b a r b it a l
F l o r
F o r m a ld e h d o
F o s c a r n e t s d ic o
G a b a p e n t in
G lic o l te r
H id r a z in a ( )
H id r a t o d e c lo r a l
H id r o c lo r o tia z id a
I m ip e n e m / C ila s t a t in
Io d u ro s
I s o n ia z id a
Is o p ro p a n o l
K e to p ro fe n o
L it io
M a g n e s io
M e p ro b a m a to
M e ro p e n e m
M e t f o r m in a
M e ta n o l
M e t a q u a lo n
M e to tr e x a to
M e t ild o p a
M e t ilp r ilo n a
M e t r o n id a z o l
N a d o lo l
P a r a ld e h d o
P r o c a n a m id a
Q u in id in a
R a n it id in a
R if a b u t in
S a lic ila t o s
S o ta lo l
S u c c im e r ( )
S u lf a to t r a n ilc ip r o m in
S u lfa m e to x a z o l
S u lfis o x a z o l
T a lio ( )
T e o filin a
T io c ia n a t o s
V e r a p a m ilo ( )
CAPITULO XXIX
MORDEDURAS Y PICADURAS
Las mordeduras y picaduras se deben examinar, verificando:
-
(Loxosceles laeta). Mide 1.25 a 2.5 cm de longitud y se caracteriza por sus marcas
parecidas al violn en el dorso del trax. La araa introduce un veneno que
contiene factores necrotizantes, hemolticos y dispersantes dentro de la piel.
Epidemiologa:
Centro y Sudamrica, Chile I a X Regin, (24.4% de viviendas rurales, 40.6% de
viviendas urbanas) Es un accidente intra-domiciliario ms frecuente en la noche,
durante todo el ao y cuyos grupos de riesgo mayor son mujeres y nios.
Diagnstico:
El dolor y el eritema local aparecen entre 2-8 hrs. de la picadura y siguen de la
formacin de una ampolla o vescula con un halo de palidez. El dolor es
desproporcionado al tamao de la lesin. Durante las 48 a 72 horas siguientes
se observa una induracin central y aparece un color violeta oscuro. El rea se
ulcera y se forma una escara negra (placa livedoide) al cabo de una semana,
que cura en un plazo de 6-8 semanas.
Los signos sistmicos se desarrollan en las primeras 24 a 48 horas y consisten en
cefalea, fiebre, nauseas, vmitos, artralgias y raramente cianosis, hipotensin y
convulsiones. La variabilidad en la respuesta depende del estado inmune del
enfermo, la cantidad de veneno inyectado y la localizacin de la mordedura.
Complicaciones:
1. Hemlisis con hemoglobinemia, hemoglobinuria e insuficiencia renal. Las
picaduras de menos de 1 cm de dimetro casi nunca causan hemlisis. Si la
picadura aumenta tras la exploracin repetida, continuar vigilando la orina. Las
picaduras de ms de 1 cm obligan a una vigilancia cuidadosa de la orina. Si
ocurre hemlisis, hidratar y valorar el tratamiento con esteroides.
2. Coagulacin intra vascular diseminada.
3. Convulsiones.
4. Raramente muerte.
Exmenes complementarios: Hemograma completo, tiempo de protrombina,
TTPK, recuento de plaquetas y examen de orina.
Tratamiento:
1. Valorar la va area y tratamiento de la anafilaxia
2. Cuidados locales de la picadura.
3. Corticoides por va ev. Eficacia no comprobada.
4. Analgesia en caso de dolor.
5. Tratamiento especifico de las complicaciones
6. Hospitalizar cuadro cutneo, se debe inmovilizar y elevar la zona afectada,
vendaje estril y suero antitetnico, en caso de infeccin dar antibiticos, uso
de otra drogas: Inhibidores de los leucocitos (PMN), dapsona o colchicina,
Esteroides: Dexametazona, Peritoneo dilisis o hemodilisis
Criterios de derivacin:
Los enfermos con signos y sntomas sistmicos deben ser derivados a hospital y
los dems deben ser vigilados en forma ambulatoria.
Complicaciones:
1.
2.
Convulsiones.
3.
Shock.
4.
Tratamiento:
El tratamiento de soporte se debe iniciar ante el primer signo sistmico. Las
opciones comprenden:
1. Mantencin.
2. Hidratacin, sonda vesical.
3. Analgsicos.
4. Suero especfico (antes de 10 horas de ocurrido el accidente) Contactarse con
el Centro de Informacin Toxicolgica de la Universidad Catlica CITUC
5. Neostigmina 0.5 a 1 mg. C/8 hrs, bloquea la colinesterasa de los tejidos y de la
sangre impidiendo la destruccin de la acetil-colina
Criterios de derivacin: Todos los pacientes con picaduras por viuda negra
deben ser ingresados para observacin y posible tratamiento.
B.- Picaduras por Himenpteros:
(Abejas, avispas y avispones) Producen diversos efectos sistmicos que
dependen de la sensibilidad individual y del nmero de picaduras producidas por
el insecto.
Diagnstico :
1. La reaccin local suele causar edema y dolor
2. Las reacciones txicas ocurren con picaduras mltiples (10 o ms): vmitos,
diarrea, mareos, espasmos musculares y raramente convulsiones
Tratamiento:
1. Los cuidados locales de la zona de la picadura (limpieza, extraccin del aguijn
y compresas fras) pueden producir un alivio sintomtico.
2. Clorfenamina 0.2 a 0.4 mg./Kg./ cada 6-8 horas por va oral pueden reducir los
signos y sntomas locales y sistmicos. De mantenerse stos, aplicar
clorfenamina IV.
3. Los signos sistmicos
en nebulizacin y esteroides.
Criterios de derivacin:
Los enfermos que presentan slo reaccin local pueden ser tratados en forma
ambulatoria y con tratamiento sintomtico. Aquellos con reacciones graves deben
ingresar para continuar tratamiento urgente.
ALGORITMO
PICADURA DE ARAA LOXOCELISMO
AGENTE
SIGNOS DE LA
LESION
SIGNOS Y
SNTOMAS
SISTMICOS
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
TRATAMIENTO
HOSPITALIZADO
celulitis
precoz.
Staphylococcus
Aureus
puede
infectar
Complicaciones:
La celulitis se manifiesta por eritema, tumefaccin o dolor. Otra complicacin es
la linfadenitis. Si no aparecen signos de infeccin a los 3 das del traumatismo es
muy raro que se infecte la herida. Las heridas punzantes muestran un mayor
riesgo de infeccin que las laceraciones, ya que el inoculo bacteriano es ms
profundo y resulta ms difcil su limpieza.
La enfermedad por araazo de gato produce linfadenitis regional en el miembro
a los 14 das (intervalo 3-50 das) del araazo.
Otras complicaciones: 1.- Lesiones por aplastamiento. 2.- Osteomielitis. 3.- Artritis
sptica. 4.- Tenosinovitis
Los cultivos y la tincin de Gram no son necesarios en las mordeduras habituales
por animales. Sin embargo, si se infecta la herida, se debe obtener una muestra
para cultivo, sobre todo si la herida no responde al tratamiento previo o si el
enfermo
est
recibiendo
antibitico
en
forma
profilctica
se
halla
inmunodeprimido.
Tratamiento:
La irrigacin mecnica y el desbridamiento son esenciales en las mordeduras de
animales:
1.-
2.-
3.-
4.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Heridas suturadas.
6.-
Heridas punzantes.
7.-
Criterios de derivacin:
Los pacientes con mordeduras no complicadas pueden tratarse en forma
ambulatoria. Los con mordeduras de alto riesgo deben recibir antibiticos. Las
heridas suturadas deben controlarse a las 24 horas y aquellos con mordeduras de
alto riesgo infectadas deben derivarse al hospital para su ingreso para tratamiento
parenteral.
EVALUAR CARACTERSTICAS Y
EVOLUCIN DE LESIONES
DERIVAR A EMERGENCIA
HOSPITALARIA
HOSPITALIZAR EN CASO DE
COMPLICACIONES
SNTOMAS Y SIGNOS
LOCALES
SIN COMPROMISO
MANTENER CONTROLE
EN A.P.S.
COMPLICACIONES
CAPITULO XXX
TRAUMATISMO TORAXICO
CLASIFICACIN:
1.
2.
1.-
a)
FRACTURAS COSTALES:
Diagnstico por antecedentes, exmen fsico y radiologa. Evaluacin
radiolgica con Rx. AP, no es necesaria la proyeccin lateral.
Lo que
Por lo tanto es
traqueobronquial.
Dolor intratable.
Trax Volante.
b) TORAX VOLANTE:
Diagnostico por clnica y radiologa. En ocasiones es necesario el TAC y/o la
Angiografa
para
descartar
otros
compromisos.
Generalmente
es
un
radiografa. Pedir Rx AP y L
-Contusin Cardiaca
-Contusin Pulmonar
-Cabalgamiento del foco de fractura.
-hemo y/o neumotorax.
2.-
NEUMOTORAX TRAUMATICO:
a)
NEUMOTORAX CERRADO:
1) Por herida de pulmn debida al fragmento agudo de una costilla
fracturada. Si adems sale sangre es un hemoneumotorax.
2) Por ruptura de bronquios o traquea en su porcin intrapleural
Diagnstico es clnico, radiolgico y endoscpico.
Tratamiento:
Hospitalizar, drenaje pleural ( ver protocolo de trauma) Repacin quirrgica
bronquial debe asesorarse con Cirujano de Trax.
b) NEUMOTORAX ABIERTO:
Es Quirrgico de inmediato con la reparacin de la pared y rganos
afectados, colocar drenaje en forma habitual.
a)
b)
4.-
3-0 y a la
hipertensin abdominal.
En la herida por arma blanca, en la mitad inferior del trax produce una
seccin limpia de bordes no separados. Comprobada la penetracin, realizar
un tiempo abdominal para exploracin adecuada. Una solucin de continuidad
del diafragma aunque pequea no detectada en la toracotoma de urgencia, o
en pacientes tratados sin operacin, podr en el futuro ocasionar problemas.
La rotura del diafragma, por la presin negativa intra toraxica y la positiva
abdominal, se agranda con el tiempo y permite la migracin de las viceras
addominales.
Lo
pulmn, acompaa casi siempre al Trax Volante aunque puede existir sin l.
La contusin Pulmonar y no el Trax Volante es responsable de la hipoxia y
severo compromiso respiratorio. Hospitalizar en Intermedio Quirurgico o en
UCI si requiere de Ventilacin Mecnica. CORRESPONDE A UNA ZONA
INFILTRADA NO VENTILADA DE VARIADA EXTENSIN QUE NO
CORRESPONDE A SEGMENTOS Y LBULOS. La porcin pulmonar no
ventilada pero que sigue perfundida ocasiona un
shunt y la hipoxia