Anatoma de la membrana peritoneal

La membrana peritoneal es una membrana serosa cuya rea es similar a la superficie corporal,
entre 1 a 2 metros cuadrados y tambin es similar a la superficie que tienen los filtros de
hemodilisis, con la diferencia de que la membrana peritoneal tiene irrigacin propia. 80% del
peritoneo es peritoneo visceral, su circulacin proviene de las arterias mesentricas y su flujo de
salida se dirige principalmente hacia la vena porta; la menor parte es peritoneo parietal, cuya
irrigacin proviene en su mayor parte por arterias y venas de la pared abdominal. Por otra parte,
a diferencia de lo que ocurre en hemodilisis, hay un drenaje linftico continuo por va
transdiafragmtica, que roba fluido de manera constante.
La membrana peritoneal difiere mucho de las membranas de hemodilisis: consta de una
monocapa de clulas mesoteliales productoras de fluido lubricante y bajo esta capa hay
una esponja de tejido conjuntivo laxo, muy rica en vasos sanguneos y linfticos. La Fig. 1
corresponde a una tincin de peritoneo obtenido de un paciente en el momento en que se instala
un catter de peritoneodilisis; se observa la delgada capa de clulas mesoteliales y la
gran esponja, en la cual se distinguen con facilidad los vasos sanguneos.

Click para ampliar

Figura 1. Peritoneo durante instalacin de catter de peritoneodilisis

La Fig. 2 es una microfotografa electrnica de mesotelio peritoneal humano, que en cultivo tiene
el aspecto de un verdadero mosaico de clulas.

Click para ampliar

Figura 2. Clulas mesoteliales de peritoneo humano

El conocimiento de las clulas mesoteliales ha ido cambiando en los diez ltimos aos;
inicialmente se las consideraba slo como un grupo de clulas por las que transcurran fluidos y
solutos desde un lado hacia otro, pero luego se descubri que ejercen gran cantidad de
funciones: como toda clula constituyente de serosa, pueden producir surfactante; poseen
canales de acuaforina I inducibles, en la medida en que se exponen a concentraciones mayores
de glucosa; producen citoquinas proinflamatorias y factores de crecimiento (TGF , MGF, VEGF,
FGF, PGF), que pueden participar en respuestas inflamatorias y fibrticas a mediano y largo
plazo; expresan in vitro todos los componentes del sistema renina-angiotensina, hecho que se
descubri recientemente; finalmente, un aspecto muy importante es que se pueden transformar
en fibroblastos, migrar hacia el interior del tejido conectivo subyacente y promover fenmenos
de fibrosis.

Anatoma peritoneal: "las resistencias"

Debido al gran tamao de la membrana peritoneal, en trminos de componentes y distancias, un

soluto debe superar varios puntos de resistencia a medida que migra desde los capilares hacia el
espacio peritoneal. Entre estas resistencias, el endotelio vascular, el intersticio y el fluido
peritoneal son las ms importantes.
El modelo de tres poros, que explica el transporte peritoneal, se basa en la que probablemente
es la diferencia ms importante entre la membrana peritoneal y la membrana de hemodilisis:
que la primera es heteroporosa, mientras que la dimensin de los poros de la membrana de
hemodilisis es uniforme. En la membrana peritoneal hay tres tipos de poros: grandes (100-200
A), que corresponden a uniones endoteliales, son escasos y transportan macromolculas,
probablemente albmina y protenas; pequeos (40-60 A), que son numerosos y transportan
solutos pequeos, como creatinina, urea, potasio y agua; y poros ultrapequeos (4-6 A), que no
tienen estructura visible, corresponden a protenas intracelulares que se denominan acuaforinas,
transportan el mayor volumen que se retira en dilisis peritoneal y slo transportan agua.
En la Fig. 3 se muestra un corte histolgico de peritoneo sano, en el que se ve la capa de clulas
mesoteliales y la abundancia de vasos sanguneos; si se compara con un peritoneo fibrosado,
destaca la hipervascularizacin de la membrana.

Click para ampliar

Figura 3. Comparacin peritoneo sano y fibrosado

En la hemodilisis, la distancia entre el flujo sanguneo y el flujo dializado es relativamente
constante y depende principalmente del espesor de la membrana; en cambio, en la membrana
peritoneal los capilares se ubican a distintas distancias de la superficie mesotelial y la
participacin de cada uno de ellos es diferente, segn la distancia que los separa del mesotelio.
La vascularizacin peritoneal es ms importante que la superficie anatmica: sin ella no podra
haber transporte; para que una membrana peritoneal trabaje en forma eficaz son indispensables
tanto la superficie como la vascularizacin, lo que da origen al concepto de superficie peritoneal
efectiva, que corresponde a la superficie que est vascularizada y que participa en los
intercambios de soluto.
El flujo sanguneo peritoneal es relativamente bajo, si se compara con los flujos que se utilizan
en hemodilisis: 50 a 100 ml/min, pero permite obtener un clearance de urea de 20 a 30
ml/min, aunque la presin arterial sistlica llegue a ser tan baja como 70 mmHg, lo que sera
prcticamente imposible con la hemodilisis convencional. Hay evidencias de que la inflamacin
y algunas drogas aumentan elclearance, por aumento de la superficie peritoneal efectiva. Los
capilares que ms participan en los intercambios con el lquido peritoneal son, probablemente,
los que estn cerca de la membrana peritoneal, especialmente los de la superficie mesotelial.

Transporte peritoneal
El transporte peritoneal se produce a travs de tres procesos distintos: difusin, ultrafiltracin y
reabsorcin. Los determinantes de la difusin son la gradiente de concentracin entre plasma y
lquido de dilisis y el coeficiente de transferencia, que se relaciona con la superficie peritoneal
efectiva y con las caractersticas difusivas de la membrana para ese soluto. En la Fig. 4 se
grafica el tiempo versusla concentracin dializado/plasma (D/P), es decir, el grado de saturacin
del lquido de dilisis a lo largo del tiempo, con distintos solutos (urea, creatinina). La mayor
parte de la saturacin, en el caso de urea y creatinina, ocurre en los primeros 120 minutos,
llegando a 65%-70%, segn el tipo de transporte para urea, cifra que sube a 80%-90% para
urea a las 6 horas de un recambio. Si se retira el recambio y se inicia otro, se produciran dos

curvas de este tipo en el mismo tiempo: es lo que ocurre en la dilisis peritoneal automatizada,
que permite mantener la mxima gradiente de concentracin, la mayor parte del tiempo posible.

Click para ampliar

Figura 4. Dilisis peritoneal

La difusin es mayor en las primeras 2 horas y despus disminuye. La herramienta que se
utiliza para medir la saturacin es la creatinina, a travs del test de equilibrio peritoneal o PET.
Habitualmente se mide como D/P, que es la saturacin del lquido de dilisis con un determinado
soluto. Los cuatro carriles caractersticos de los tests de ultrafiltracin (PET) tienen que ver con
la elevacin de la creatinina a lo largo de la zona del lquido peritoneal y reflejan los carriles
clsicos, es decir, los transportadores altos, los transportadores promedio altos, los
transportadores promedio bajos y los transportadores bajos. Hay un rango bastante amplio, lo
que permite diferenciar los cuatro grupos con cierta seguridad, mientras que en el caso de la
urea la distancia que separa los carriles mximos y mnimos es muy pequea, por lo que es ms
fcil y seguro utilizar la creatinina (Fig. 5).

Click para ampliar

Figura 5. Test de equilibrio peritoneal de creatinina y urea (prom.: promedio)

La difusin se puede aumentar manteniendo el mayor gradiente de concentracin posible, lo que
se logra usando recambios ms rpidos; o bien, aumentando la superficie til mediante
volmenes de infusin mayores. Por ejemplo, si se aumenta el volumen de la solucin de 2 litros
a 2,5 litros, el clearance se incrementa entre 18% y 23%.
La remocin de solutos en la dilisis peritoneal depende de la saturacin de cada litro drenado,
es decir, D/P de urea o de creatinina, y de la cantidad de volumen drenado por da o por
semana. La D/P x litros drenados da cuenta de los litros efectivos, esto es, los litros que
efectivamente contienen el soluto que se est midiendo como clearance. En dilisis peritoneal, el
clculo las adecuaciones se hace de acuerdo con lo que va hacia el exterior; en cambio, en
hemodilisis se calcula como un descenso porcentual del nitrgeno ureico, antes y despus de la
dilisis. En hemodilisis se mira desde el lado de la sangre, mientras que en la dilisis peritoneal
se mira desde el punto de vista de la sangre y del lquido peritoneal; sin embargo, en dilisis
peritoneal se puede importar este concepto y medir los litros de urea que salen por el desage
en hemodilisis, para calcular el Kt/V.
Un aspecto que hay que tener claro es que los D/P y los litros drenados se mueven en
direcciones opuestas y dependen de las caractersticas de cada peritoneo en un momento dado.
Lo anterior quiere decir que cuanto mejor sea la saturacin de un paciente, en trminos de D/P,
tanto mejor ser la eliminacin de solutos, pero, en general ser tanto peor, dado que son
pacientes transportadores altos que usualmente tienen problemas con la eliminacin de

volmenes; de manera tal que, por un lado, se est saturando muy bien, pero, por otro, hay
dificultad en la remocin de volmenes. Cabe recordar que la remocin de solutos en dilisis
peritoneal, igual que en hemodilisis, equivale a la suma de los clearance convectivos y difusivos
del soluto considerado. En dilisis peritoneal, el clearancedifusivo es mucho ms importante que
el clearance convectivo, por las condiciones fsicas de la membrana.
La ultrafiltracin depende de varios factores: gradiente osmtico de glucosa; perfil de
desaparicin de la glucosa; superficie peritoneal til; juego de presiones hidrostticas y
oncticas capilares versus peritoneales, y las caractersticas propias de la membrana.
La reabsorcin peritoneal de fluidos, fenmeno que no ocurre en la hemodilisis, es muy tpico
de la dilisis peritoneal y suele ser bastante alta: se estima entre 60 y 120 ml/hora. No se sabe
an cmo se puede modificar la reabsorcin; algunos trabajos han demostrado alguna variacin
con la administracin de lecitina, pero son estudios aislados, con pocos pacientes y no estn bien
validados. En la prctica no hay manera de cambiar el flujo linftico; en un recambio de 6 horas,
esta reabsorcin significa una sustraccin de ultrafiltrado de 360 a 720 cc, lo que constituye un
inconveniente de la reabsorcin linftica.

Dinmica de un bao de 4,25% en el peritoneo

Durante un bao de 4,25% en el peritoneo, la ultrafiltracin comienza rpidamente, alcanza su
nivel mximo a las 2-3 horas y despus se va reduciendo, en la medida en que la concentracin
de glucosa se reduce por dilucin y reabsorcin y por la misma reabsorcin linftica. Despus de
8 a 10 horas, el volumen de I/P es igual o inferior al que se infundi, debido al cese de la
ultrafiltracin y absorcin linfticas; es decir, se podra recuperar menos de lo infundido en el
momento cero, debido a estos hechos. Por lo tanto, en dilisis peritoneal el factor tiempo juega
en contra de la glucosa y de la ultrafiltracin y cuanto ms tiempo se deja un recambio, ms se
va a saturar y menos ultrafiltracin se va a lograr. Esto ltimo resulta particularmente cierto en
los pacientes llamados transportadores altos, porque su control de volumen es muy malo.
El grfico de la Fig. 6 ilustra las curvas de ultrafiltracin neta de una solucin al 1,25% y de una
solucin al 4,25%: las curvas corren por carriles distintos, pero en forma paralela. Se ve que
una solucin al 4,25% puede llegar a tener una ultrafiltracin mxima, a las tres horas, cercana
a 1.000 ml; en cambio, con una solucin al 1,25% se logra 200 250 ml, en el mejor de los
casos. Con un bao al 1,25%, luego de 8 a 10 horas cesa la ultrafiltracin, la que todava se
mantiene si se usan soluciones al 4,25%. Esto depende de las caractersticas especficas de
transporte de cada membrana en particular, definidas por su PET.

Click para ampliar

Figura 6. Ultrafiltracin neta, usando soluciones de dextrosa al 1,25 y 4,25%

Para aumentar la remocin de volumen de un paciente:
1.
Se puede maximizar el gradiente osmtico: aumentando la concentracin de glucosa o
bien, reduciendo el tiempo de permanencia del bao, como ocurre en la dilisis peritoneal
automatizada (APD); es decir, por un lado se trabaja la parte rpida de la curva de la
remocin y, por otro lado, en la ultrafiltracin, sin necesidad de exponer el peritoneo a una
concentracin ms alta de glucosa.
2.
La dilisis peritoneal muchas veces conserva la funcin renal residual, de tal manera que
se puede sacar provecho de sta y aumentar la diuresis residual con diurticos.

3.

4.

Se pueden utilizar soluciones que contengan un agente que no se absorba como la

glucosa, como la icodextrina, polmero de glucosa de peso molecular 16.800 que tiene una
gran diferencia con la glucosa en su dinmica intraperitoneal: no se absorbe por va capilar,
sino por va linftica y su efecto no es osmolar, sino coloidoosmtico, de tal manera que la
ultrafiltracin de fluido depende del tiempo, lo cual no ocurre con la glucosa.
Otra posibilidad sera reducir la absorcin linftica, pero an no se ha logrado.

El PET es una prueba que mide y clasifica las capacidades de transporte peritoneal; su principal
utilidad es dirigir al paciente a dilisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) o APD. No es una
prueba para medicin de adecuacin, sino que, bsicamente, permite decidis cul tcnica
conviene ms a un paciente, en un momento determinado.
Es importante recordar que no es bueno tener a un paciente saturador o transportador alto en
CAPD, porque en esos pacientes la ultrafiltracin efectiva es baja, porque ese efecto anula la
buena saturacin y adecuacin y porque no tiene control del volumen. En ese sentido, se parece
a la dilisis corta de alta eficiencia, es decir, hay buena depuracin y buena saturacin, pero
mala ultrafiltracin.

Adecuacin de la dilisis peritoneal

En los ltimos aos el concepto de adecuacin de la dilisis peritoneal ha cambiado, a la luz de
la informacin bibliogrfica disponible Las ltimas guas publicadas coinciden en que la meta de
ultrafiltracin ya no es un Kt/V de 2 2,1, sino de 1,7, como mnimo. La adecuacin en dilisis
peritoneal tiene la misma filosofa que la que se hace en hemodilisis, pero enfrentando los litros
totales de urea con el volumen de agua total (Kt/V); para la creatinina, los litros producidos no
se confrontan con el volumen, sino con la superficie corporal. En general, las nuevas guas
prefieren el Kt/V para determinar la adecuacin, en lugar de las mediciones de creatinina, que se
reservan para casos muy especficos. Los litros totales de cada soluto corresponden a la suma de
lo producido por peritoneo y la funcin renal residual, cuando la hay; de esta manera, la
depuracin total corresponde a los litros de urea y creatinina peritoneal ms los litros de urea y
creatinina renal.
Tambin se sabe que la presencia de funcin renal residual vale mucho ms, desde el punto de
vista de sobrevida y calidad de vida, que los litros de urea y de creatinina peritoneales, tanto en
dilisis peritoneal como en hemodilisis. Si hay una cosa que la dilisis peritoneal ha enseado a
la hemodilisis es a respetar y cuantificar la funcin renal residual.
Los determinantes de la adecuacin en dilisis peritoneal son:

saturacin de cada litro (D/P);

volumen total drenado;

funcin renal residual;

volumen y superficie corporal del paciente.

La remocin de soluto se puede aumentar: maximizando el gradiente de concentracin, por

medio de intercambios ms frecuentes, mayor volumen de recambio (+/-20%) y en APD,
dejando recambio diurno; o bien, maximizando la ultrafiltracin, mediante recambios ms
hipertnicos, recambios ms frecuentes o mayor volumen de cada recambio, si la tolerancia lo
permite.
Las estrategias para el manejo prctico de la ultrafiltracin y difusin son: aumento del nmero
de recambios; aumento del volumen de cada recambio; aumento de la osmolaridad de los
baos, que funciona preferentemente para la ultrafiltracin neta; baos diurnos en APD, en
especial en los pacientes que tengan caractersticas de transporte bajo, para quienes representa
una muy buena alternativa sin afectar la ultrafiltracin; uso de la tcnica tidal en APD, es decir,
no permitir que se drene todo el bao anterior, sino dejar cierto remanente para que no haya
tiempos muertos de prdida de ultrafiltracin, debido a que un bao ha salido y el otro no ha
terminado de entrar; uso de icodextrina y preservacin de la funcin renal residual.

Protenas y sodio en dilisis peritoneal

Se sabe que duarnte la dilisis peritoneal, las protenas pasan al lquido y que hay una prdida
diaria de 6 a 10 g/da y 2 a 4 g de aminocidos; usualmente el hgado compensa esto, a
diferencia de lo que ocurre en el sndrome nefrtico, en que la misma prdida de protenas se
asocia a hipoalbuminemia e hipoproteinemia grave. En dilisis peritoneal esto no sucede,
probablemente porque el hgado compensa esta prdida, pero se debe considerar esto en la
dieta. Este dficit es mayor en los transportadores altos. La absorcin linftica previene una
prdida de albmina mayor en la dilisis peritoneal. Cabe recalcar que las prdidas en peritonitis
pueden ser extremadamente altas, hasta 30 a 40 g/da.
Con respecto al sodio, el gradiente de difusin es pobre inicialmente, de modo que difunde poco
sodio por este mecanismo. Al pasar ms agua que sodio, se diluye el sodio del dializado,
aumenta el gradiente y pasa sodio por difusin. A las 4 horas se remueven cerca de 70 mEq de
sodio con soluciones de glucosa al 4,25%, y 5 mEq, con soluciones al 1,5%. En la dilisis
peritoneal CAPD se remueven normalmente 85 a 90 mEq de sodio.
La composicin habitual de las soluciones de la dilisis peritoneal son las siguientes:

sodio 135 mEq/l

cloro 96 mEq/l

calcio 3,5 mEq/l

magnesio 0,5 mEq/l

lactato 40 mEq/l

pH 5,2

glucosa 1360-2270-3860 mg/dl

osmolalidad 345-395-484 mosm/kg.

Las concentraciones y osmolalidades son variables y dependen de la solucin que se est

considerando. Hay que recalcar que se trata de una solucin principalmente cida, por el lactato,
y que no tiene potasio. Uno de los grandes focos actuales de inters de la industria y de la
biotecnologa en dilisis peritoneal es ubicar una solucin amistosa con el peritoneo en el largo
plazo, para lo cual se ha planteado utilizar: bicarbonato en lugar de lactato; soluciones con
aminocidos; soluciones con icodextrina en lugar de glucosa; y soluciones libres de productos de
degradacin de glucosa. La tendencia actual es mejorar la biocompatibilidad de la solucin, ya
que, en dilisis peritoneal, la incompatibilidad est dada por la solucin y no por la membrana,
como en el caso de la hemodilisis.

Manipulacin del peritoneo con frmacos

El manejo del peritoneo con frmacos an est en fase experimental; en un estudio en peritoneo
canino se encontr que el rea capilar aumenta con bloqueadores del sistema reninaangiotensina-aldosterona, especficamente con benazepril y cs866 (ARB), en dosis de 10 y 8 mg
oral, respectivamente. En cambio, el amlodipino no causa cambios en dicho parmetro, aunque
este frmaco podra aumentar la expresin de acuaforina I. En modelos humanos, unos pocos
estudios han demostrado ciertos cambios en el transporte de glucosa y creatinina con el uso de
captopril (1); y otros han demostrado que en pacientes diabticos en CAPD disminuyen las
protenas peritoneales (2). Estudios en ratas han demostrado que la instilacin I/P de verapamilo
y diltiazem aumenta el clearance de urea, sin cambios en la prdida proteica peritoneal (3).
Un trabajo muy reciente demostr que en las clulas mesoteliales humanas se expresan, en
condiciones normales, todos los elementos del sistema renina-angiotensina; que la produccin
de angiotensina II se incrementa en 20% cuando son expuestas a glucosa; asimismo, la
angiotensina exgena aumenta la expresin de TGF-B y de fibronectina. Lo interesante es que
losartn y captopril, en mesotelio peritoneal humano, inhiben la expresin de TGF-B y de
fibronectina (4).
En un estudio experimental, en ratas expuestas por 4 semanas a dilisis peritoneal con glucosa
hipertnica y enalapril 100 mg/l en agua, se encontr que se preservaba la ultrafiltracin y se
produca menor D/P de urea, menos inflamacin y vascularizacin peritoneales y menos

adherencias al peritoneo (5).

Conclusin
La comprensin de la fisiologa peritoneal es una herramienta fundamental para el manejo de la
dilisis peritoneal.

Referencias
1.
2.
3.
4.
5.

Perit Dial Int 1992; 12: 287-291

Nephron 1989; 51: 443
Asaio Trans 1986; 32:564-566
H Noh et al. Angiotensin II mediates high glucose-induced TGF-beta1 and fibronectin
upregulation in HPMC through reactive oxygen species. Perit Dial Int 2005, 25: 38-47.
Duman, AI et al. Does enalapril prevent peritoneal fibrosis induced by hypertonic
(3,86%) peritoneal dialysis solution? Perit Dial Int2001, 21: 219-224.