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Clasificacin de los cuadros clnicos segn el psicoanlisis

Si bien la psicopatologa recin se delimit como disciplina en el siglo pasado dentro del campo y con los
criterios de la medicina y la psiquiatra, es dable pensar hoy en la posibilidad de una psicopatologa
psicoanaltica que constituya un avance ms de la psiquiatra dinmica. Es decir, un movimiento, un
corrimiento de la psicopatologa de la mera clasificacin nosolgica, hacia el campo de la relacin humana en
tanto problemtica (Rafael Paz).
Entre las concepciones ms clsicas ligadas a lo clasificatorio, y las concepciones ms dinmicas; entre las
superposiciones de la psiquiatra y el psicoanlisis (las dos grandes prcticas que dibujan el campo de la
psicopatologa); la pluralidad de psicopatologas (como disciplina) con fundamentaciones y referencias
diversas, las definiciones comunes y el diferente uso de los mismos trminos; entre todo esto, reiteramos,
tomaremos para pensar la idea de formaciones psicopatolgicas.
En este sentido, parece fructfera esta idea de formaciones psicopatolgicas, porque delimita y tambin
posibilita pensar un conjunto de fenmenos y problemas, y por lo tanto significa una idea flexible y
concordante con la clnica actual, ms que la de psicopatologa a secas.
La clasificacin psicoanaltica clsica de Freud, que incluy sucesivamente primero la distincin entre
neurosis de defensa y neurosis actuales, con la inclusin posterior de las neurosis narcisistas, finalmente se
organiz (tambin para entender lo bsico de algunas cuestiones clnicas) en el esquema tripartito neurosis
psicosis perversiones.
Este modelo tiene la ventaja de centrarse ms en la observacin de modos de funcionamiento mental, que en
una descripcin de conductas clasificables por la observacin externa, modalidad descriptiva que est hoy,
por ejemplo, representada en el furor diagnstico a travs del uso del manual de psiquiatra DSM IV.
En esas tres estructuras freudianas distinguimos tres modos de funcionamiento, entonces (segn el
Diccionario de Psicoanlisis de Laplanche y Pontalis):
Neurosis: afeccin psicgena cuyos sntomas son la expresin simblica de un conflicto psquico que tiene
sus races en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa. La
extensin del concepto de neurosis ha variado, actualmente el trmino cuando se utiliza solo, tiende a
reservarse a aquellas formas clnicas que pueden relacionarse con la neurosis obsesiva, la histeria y la
neurosis fbica. As, la nosografa distingue, neurosis, psicosis, perversiones y afecciones psicosomticas...
Psicosis: En clnica psiquitrica el concepto psicosis se toma casi siempre en una extensin
extremadamente amplia, comprendiendo toda una serie de enfermedades mentales, tanto si son
manifiestamente organogenticas (como la parlisis general progresiva) como si su causa ltima es
problemtica (como la esquizofrenia).
El psicoanlisis no se ocup en un principio de construir una clasificacin que abarcara la totalidad de las
enfermedades mentales de las que trata la psiquiatra; su inters se dirigi primero sobre las afecciones ms
directamente accesibles a la investigacin analtica, y, dentro de ese campo, ms restringido que el de la
psiquiatra, las principales distinciones se establecieron entre las perversiones, las neurosis y las psicosis.

Dentro de este ltimo grupo, el psicoanlisis ha intentado definir diversas estructuras: paranoia (en la que
incluye, de un modo bastante general, las enfermedades delirantes) y esquizofrenia, por una parte; por otra,
melancola y mana. Fundamentalmente, es una perturbacin de la relacin libidinal con la realidad lo que,
segn la teora psicoanaltica, constituye el denominador comn de las psicosis, siendo la mayora de los
sntomas manifiestos (especialmente la construccin delirante) tentativas secundarias de restauracin del lazo
objetal.
Perversin: Desviacin con respecto al acto sexual normal definido como coito dirigido a obtener el
orgasmo por penetracin genital, con una persona del sexo opuesto.
Se dice que existe perversin: cuando el orgasmo se obtiene con otros objetos sexuales (homosexualidad,
paidofilia, bestialidad, etc.) o por medio de otras zonas corporales (por ejemplo, coito anal); cuando el
orgasmo se subordina imperiosamente a ciertas condiciones extrnsecas (fetichismo, transvestismo,
voyeurismo y exhibicionismo, sadomasoquismo); stas pueden incluso proporcionar por s solas el placer
sexual.
De un modo general, se designa como perversin el conjunto del comportamiento psicosexual que acompaa
a tales atipias en la obtencin del placer sexual.
Si bien Laplanche en esta ltima definicin (perversin) registra los conceptos freudianos clsicos de este
grupo psicopatolgico, hoy es poco sostenible esta concepcin de las perversiones como desviaciones, o de
las distintas conductas sexuales como perversiones o desviaciones, morales o estadsticas.
Segn la psicoanalista argentina Silvia Bleichmar la perversin hoy despus de muchos desarrollos puede
ser entendida como el proceso en el cual el goce est implicado a partir de la des subjetivizacin del otro.
As, la perversin est puesta ms del lado de un funcionamiento mental (con predominio del ejercicio directo
de lo impulsivo pulsional parcial no reprimido) que de un lado moral o estadstico en cuanto a cul es la
conducta sexual que se desva de la norma. En este sentido pueden ser entendidas tambin las psicopatas, o
toda aquella conducta antisocial (Winnicott) o que implique la falta de control de los impulsos (adicciones,
actuaciones, etc.).

Hacia una psicopatologa psicoanaltica


Para comenzar a pensar en una psicopatologa psicoanaltica, debemos pensar en un modo de constitucin
del aparato psquico humano, constitucin que necesita del equipamiento biolgico cerebral, pero que crece y
se constituye en torno a una historia de relacin con otros humanos y de procesamiento y expresin de un
mundo interior.
Es as como las favorables condiciones de la crianza, la madre suficientemente buena (Winnicott), capaz de
contener las ansiedades y propiciar el comienzo de la capacidad humana para pensar (Bion), ser lo que
posibilitar todos los aprendizajes humanos posteriores posibles. Estas condiciones harn que la mente, el
aparato psquico, el aparato para pensar los pensamientos segn las palabras de Wilfred Bion, se organice,
y funcione de una manera organizada. Todo esto dara como resultado simplificando y abreviando un poco
el recorrido que estamos haciendo una mente organizada, con el establecimiento del bsico mecanismo
psquico de la represin, que diferencia lo inconsciente del resto de lo psquico sistema preconsciente consciente - . As, nos encontraremos con una mente y un sujeto organizado, no libre de conflictos, pero s a
resguardo de la desorganizacin propia de las patologas graves (por ejemplo las psicosis).

Ese aparato psquico conformado, formado organizadamente, es el propio de la neurosis. Y como dijimos, no
implica la ausencia de conflictos (por el contrario el conflicto y la ansiedad es su motor) y s un funcionamiento
organizado que permite entre otros logros la distincin grandes rasgos, pues esto tambin es relativizado
entre fantasa y realidad, y mantener su funcionamiento aunque aparezcan sntomas neurticos o cuadros
clnicos neurticos.

Las formaciones y las interferencias


Adems de todo lo antedicho, y despus de avances y desarrollos de la teora y la prctica clnica
psicoanaltica, podemos tambin pensar en una gran cantidad de sujetos y de pacientes que pueden ser
entendidos como funcionando con una psiquis no homognea, y que sin llegar a la gravedad o
desorganizacin de las psicosis, tampoco pueden ser comprendidos exclusivamente con los parmetros
clsicos que definen a las neurosis. Es decir, que aqu estaramos hablando de un aparato mental con
aspectos neurticos y otros no tanto (o directamente psicticos); con interferencias de estructuras y la
presencia de corrientes de la vida psquica (Freud) que coexisten en el mismo sujeto. Estos sujetos, con una
constitucin psquica diferente a la de la neurosis clsica, podran darnos una pista acerca de esa variedad
clnica que se presenta bajo distintos modos, como particulares formaciones psicopatolgicas, y que quizs
desafan el diagnstico rgido.
All encontramos, entre otras:
- las patologas del desvalimiento o vaco
- los dficits diversos
- las somatizaciones o actuaciones
- la clnica de los ataques de angustia
- las inhibiciones severas
- distintas formas de las depresiones, como la abulia o la depresin muda (si bien esto requerira precisiones
nosolgicas o semiolgicas)
- la sobreadaptacin y la normopata, normalidad patolgica (excesiva normalidad sin conflicto
- los cuadros donde domina la deprivacin (Winnicott se refiere a este cuadro como el de aquellos sujetos que
sin llegar a la psicosis clnica, tienen una constitucin psquica fallida, interrumpida por traumatismos severos
en la temprana infancia o por situaciones familiares o individuales que impidieron la progresin del desarrollo
que llevara a la neurosis y al sujeto sano).
Y dems etcteras que nos convocan a pensar en los cuadros fronterizos, borderline, que algunos autores
tambin proponen como una estructura propia, y no slo como una bolsa donde va a caer todo aquello que no
es ni neurosis ni psicosis en el diagnstico.

La propuesta, entonces, de una psicopatologa basada en las formaciones psicopatolgicas, es la de pensar


toda esa rica y variada zona, y por lo tanto, un campo definido no slo por clasificaciones sino por como
dijimos citando a Paz el de la relacin humana en tanto problemtica, no fijada instintivamente.
Formacin, entonces, nos remite aqu a algo que no es un estado fijo ni dado naturalmente, sino algo que
se forma, que tiene una etiologa, un origen multicausal, y que no es estanco, se modifica. Y que se puede
modificar, con todas las consecuencias y el alcance clnico y subjetivo que esto implica (resuena aqu el
concepto de neognesis de Silvia Bleichmar).

Distintas concepciones, distintas organizaciones


Existen en la historia del psicoanlisis distintas concepciones que sostienen la idea de estas organizaciones
dinmicas que desafan la concepcin de tres estructuras psicopatolgicas puras, sin zonas grises.
La escuela psicoanaltica inglesa ha desarrollado diversas ideas en este sentido. La obra de Melanie Klein se
ocupa en varios momentos de la idea de que las primeras ansiedades humanas, muy tempranas, tienen el
carcter que podemos encontrar en los cuadros psicticos infantiles o adultos, por la predominancia de una
angustia de aniquilamiento, de despedazamiento, terrorfica (terror sin nombre para uno de sus
continuadores, Wilfred Bion).
Es as como en los cuadros psicticos nos encontramos tambin con estados donde predomina la vivencia de
fragmentacin, de desorganizacin del sujeto. Winnicott tambin desarrolla algo similar, haciendo hincapi en
que la vivencia de integracin subjetiva es un ndice de salud mental, al contrario de la fragmentacin de los
cuadros ms graves (por ejemplo esquizofrenia).
Por lo tanto, estas concepciones sostienen la idea de que el crecimiento mental del sujeto est dado por la
integracin en el psiquismo de estas ansiedades ms bsicas. As, el psiquismo se va construyendo en base
a una organizacin neurtica que progresa por sobre estas ansiedades psicticas ms primarias.
Esto permite a Bion hablar de la parte psictica de la personalidad (o personalidad psictica) y la parte
neurtica. Pueden coexistir, con predominancia de lo neurtico. Es decir, que un sujeto al que podemos
diagnosticar y ver funcionar como un neurtico, puede contener dentro de s aspectos psicticos aunque no
sea un psictico clnico (por ejemplo, esquizofrnico o paranoico). Su traduccin en la clnica puede verse en
este tipo de neurticos (en todos podra observarse) o en la que Bion llama psicosis limtrofe, es decir, un
cuadro no manifiestamente psictico, cercano a lo que otros autores llaman organizaciones limtrofes, o las
barreras autistas en pacientes neurticos, que describiera Frances Tustin.
Un autor ingls contemporneo, Robert Young, rastrea cmo en la infancia o en los recuerdos preconscientes
de sujetos sanos, neurticos, se hallan sensaciones de miedo irracional, por ejemplo a determinados
personajes de una pelcula o relato, a zonas oscuras de la casa, de un espacio natural, o a algunas
expresiones o palabras que convocan algo dominable en cierto modo (no completamente desestructurante)
pero cercano al terror, ms all de lo estrictamente racional. Propone la idea de que cualquiera puede rastrear
este tipo de sensaciones o recuerdos, que ayudan a comprender qu es la angustia psictica, o las zonas
psicticas de la personalidad. Dice: Cuando yo era nio viva en una casona emplazada en un gran terreno
en una hondonada, amurallada y con una entrada en la que, adems de pesadas cadenas, haba una leyenda
en hierro forjado: DRIVERDALE. No poda acercarme sin experimentar una angustia intensa. (Una hazaa
de mi adolescencia consista en atravesar el campo a gran velocidad en mi bicicleta motorizada). Me

provocaba el mismo terror una casa verde que estaba en nuestro camino a la piscina, y la mujer que viva all;
la llambamos la bruja verde. Yo crea en el Cuco y le tema; no me acostaba a menos que la puerta de mi
guardarropa estuviera cerrada. Le tena un miedo mortal al monstruo de Frankenstein y a la Momia (de la
pelcula La maldicin de la momia), y hasta que entr en la universidad no entraba en la cocina antes de que
se encendiera el tubo fluorescente, que tardaba un siglo en hacerlo. Lo mismo me ocurra con el porsche
trasero, y ni a punta de pistola entraba en el jardn del fondo antes de que oscureciera. Mi niez y
adolescencia estuvieron llenas de terrores, imaginaciones, fantaseos, y algunas actividades que me dara
vergenza describir: todo esto desgarraba la trama de la sociedad civilizada. Entre esos terrores se destacaba
el que senta ante la palabra Terrell, el nombre del hospital cercano para enfermos mentales. No recuerdo
ningn tiempo en el que esta palabra conjurara en m la idea de un infierno indescriptible, al que estbamos
en inminente peligro de ser arrojados mi madre deprimida y yo (...) ahora s que detrs de esas experiencias
conscientes haba angustias psicticas.
Estos aspectos, que pueden coexistir y permanecer en el sujeto adulto sano, han quedado oscurecidos detrs
de la estructuracin neurtica y son poco reconocidos, pero coexisten y pueden tener diferentes expresiones.
Se seala que en pacientes con todos los grados de perturbacin se pueden observar estos aspectos
coexistentes en mayor o menor medida.
As, la intensidad y cualidad de la angustia, se convierten en indicadores clnicos importantes para el
diagnstico y la comprensin psicopatolgicas, sumndose a los tradicionales criterios semiolgicos (de los
signos que permiten inferir la presencia de sndromes o cuadros) y de duracin de los cuadros (lo agudo o lo
crnico).
Quizs aquellos dichos como de cerca nadie es normal o hay de todo en la via del seor, nos ayudan a
pensar al sujeto en sus determinaciones y singularidades, en contexto de relaciones con otros humanos y
expresin de sus propias limitaciones y potencialidades, en un ms all (o un junto con) los diagnsticos
psicopatolgicos.