PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CDIGO DE PLAN :

1ISAFA0121

NOMBRE :

INDIVIDUAL

TIPO DE PLAN

INTEGRAMEDICA FULL A-2

GRUPAL

a) Cobertura Preferente

FUN N

Tope

Tope

LIBRE ELECCIN

Tope Bonificacin/Copago
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a5)

Prestador Derivado

Ao/Benef/UF

% Bonif.

% Bonif.

Tope Bonificacin

Ao/Benef/UF

Valor Real

UF-Veces Arancel

(m)

Fijo
UF - VECES ARANCEL

Valor Real

SIN TOPE

Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (c)

Honorarios Mdicos Quirrgicos
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (b)
Da Cama Especialidades (a3)

(m)

(a2.1) Staff

0.45 UF

Preferente Plan

1.70 VA

INTEGRAMEDICA

1.40 VA

Sin Tope

3.50 UF

UTI-UCI

6.30 UF

Habitacin Individual

Da Cama Sala Cuna-Fototerapia

Sin Tope

Da Cama Otros

90

Derecho de Pabelln
Laboratorio

a2) Red Hospitalaria FULL

Histopatologa

1.75 UF

(a2.2)RED
HOSPITALARIA
FULL
Planes
INTEGRAMEDICA

Sin Tope

3.50 UF
2.80 VA
1.00 VA

80

Imagenologa (Rayos; TAC: Scanner; ECO: Ecotomografia)

1.10 VA
1.30 VA

Imagenologa (RNM:Resonancia Nuclear Magntica)

0.80 VA

Planes INTEGRAMEDICA

Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalizacin (k)

100 UF

Materiales Clnicos e Insumos (k)

100 UF

15.00 UF

1.17 VA

7.50 UF

11.00 UF

Sin Tope

Sin Tope

5.50 UF

Da Cama Psiquiatra (d)

0.88 UF

10.00 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (e)

2.75 UF

10.00 UF

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (d)

3.50 VA

10.00 UF

Da Cama Clnica de Recuperacin

0.88 UF

10.00 UF

Slo Libre Eleccin

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Mdica

3,000

Consulta Oftalmolgica

4,000

Consulta Urgencia (f)(a6)

7,000

Laboratorio

100%

Histopatologa

Sin Tope

(a1)

0.65 UF

0.60 UF

1.00 VA

1.10 VA

Imagenologa (Rayos; TAC: Scanner; ECO: Ecotomografia)

Honorarios Mdicos Ambulatorios (j)

Box ambulatorio (j)

90%

Derecho de Pabelln (j)

Sin Tope

0.60 UF

1.30 VA
Sin Tope

Sin Tope

1.70 VA
3.50 VA

(a1.1)CLINICA
DAVILA

70

2.80 VA

Procedimientos (b)

Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista (l)

1.30 VA

Imagenologa (RNM:Resonancia Nuclear Magntica)

0.80 VA

Medicamentos Ambulatorios (g)

Kinesiterapia

15.00 UF

1.17 VA

7.50 UF

15.00 UF

0.24 UF

7.50 UF

Psiquiatra Ambulatoria

15.00 UF

1.20 VA

7.50 UF

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

15.00 UF

1.20 VA

7.50 UF

15.00 UF

2.08 VA

8.25 UF

ptica (h)

6.75 VA

2.70 UF

Prtesis y Ortesis

1.29 VA

80

Consulta Psiquiatra

Sin Tope

Fonoaudiologa

1.30 VA

1.10 UF

OTRAS PRESTACIONES

70

Slo Libre Eleccin

Traslados (i)

5.69 UF

Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia

Atencin de Urgencia: Prestadores RED Hospitalaria Full Planes

Integramedica (a6) excepto Clnica Dvila

Sin Tope

2.52 VA

70

Sin Tope Exmenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM

100

Sin Tope Exmenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO

57.20 UF

Slo Libre Eleccin

Clnica Dvila

80

Sin Tope Resonancia Nuclear Magntica

OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a4)

Prtesis, traslados, atencin dental, ciruga fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biolgicas ,
ciruga baritrica o de obesidad, PET CT.

Solo cobertura Libre Eleccin

Tiempos de Espera:
Consulta Mdica
Exmenes

Atencin Dental con Descuento

Fono CruzBlanca 600 818 0000

7 das

Proc. diagnsticos y Teraputicos

15 das

Intervenciones quirrgicas

30 das

60% DESCUENTO ARANCEL INTEGRAMEDICA

www.cruzblanca.cl

CDIGO DE PLAN :

1ISAFA0121

NOMBRE :

INTEGRAMEDICA FULL A-2

NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio pertenecientes a la red definida en el Plan de Salud Complementario. Se excluye reembolso.
a 1) RED AMBULATORIA

INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:

Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estacin Central y Puente Alto.
a1.1) Es prestadores derivado para la atencin ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA, el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, esto es,
debido a falta especialidades o por haber superado los tiempos de espera definidos, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste
prestador . Tratndose de la cobertura de Honorarios Mdicos quirrgicos, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de
este tem ser la de la Libre Eleccin.
a2) RED HOSPITALARIA FULL PLAN INTEGRAMEDICA
CLNICA TABANCURA

CLNICA VESPUCIO

CLNICA BICENTENARIO

CLINICA INDISA

CLNICA AVANSALUD

CLNICA HOSPITAL DEL PROFESOR

CLINICA DAVILA

CLNICA LAS LILAS

a2.1) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales mdicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente especfico para el Plan.
a2.2) Para atenciones programables, no urgencias, en caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, esto es, debido a falta de especialidades o por haber superado los tiempos de espera
definidos, son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibir en estos casos, la
misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los otros prestadores de la RED Hospitalaria Full . Tratndose de la cobertura de Honorarios Mdicos,
slo corresponder cobertura preferente, si utiliza mdicos suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura ser la de la Libre Eleccin.
a3) Para determinar la bonificacin de da cama preferente se considerar la Habitacin Individual utilizada por el beneficiario, siempre que sta se encuentre convenida con el prestador. No
se cubre Suite o Departamento.
a.4) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.
a.5) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta
ampliacin de cobertura ninguna hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado
en Clnica INDISA.
a6) La atencin de urgencia ambulatoria y la atencin hospitalaria derivada del servicio de urgencia tendr la cobertura preferente sealada en el Plan de Salud Complementario en cualquiera
de los prestadores sealados en el punto a2) precedente.
b) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.
c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin
e) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
f) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatologa.
h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior
con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
i) Cobertura de traslados slo con indicacin mdica justificada.
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo tratndose de
intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o ms.
k) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
l) Para obtener la cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, sta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutricin, mediante
orden medica, y slo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 aos con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso
segn criterios de ndice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermera: para mayores de 55 aos
portadores de patologas crnicas, en centros de Enfermera del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicar la regla de bonificacin de doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del
DFL N1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.

Edad (Aos)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Contratante
Cargas
Hombre
Mujer
Hombre
1.80
1.80
1.80
0.95
0.80
0.80
0.75
0.55
0.63
0.65
0.55
0.55
0.60
0.70
0.55
0.70
1.55
0.68
0.80
2.15
0.68
1.00
3.30
1.00
1.10
3.05
1.10
1.30
2.40
1.30
1.45
2.45
1.45
1.75
2.70
1.75
2.40
3.20
2.40
3.10
3.50
3.10
4.30
3.70
4.30
4.50
3.80
4.50
5.50
4.50
5.50
5.50
4.90
5.50

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

Mujer
1.80
0.77
0.55
0.55
0.60
0.92
1.50
1.80
1.65
1.55
1.60
1.90
2.10
2.50
3.00
3.25
4.50
4.50

Precio Total Plan de Salud Complementario

en UF segn composicin del grupo familiar
(El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del
ltimo da del mes al que corresponde devengar la cotizacin.)

Nombre Arancel

Unidad

Isapre Cruz Blanca-20

UF

Tope General por Beneficiario m)

Sin Tope

El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado

dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en
vigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin.
Independiente de lo anterior, la Isapre deber modificar su arancel
en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Eleccin realice cambios.

Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________

Firma Contratante _____________________________________

Nombre :

Nombre :