EMBRIOGNESIS DEL CORAZN

El desarrollo del corazn comienza en la tercera semana y consiste en la migracin de las clulas que van a
constituirlo en un futuro, stas se originan por un induccin de clulas cardigenas en el epiblasto y migran a
travs de la lnea primitiva en orden anteroposterior. Las clulas que atraviesan por la zona media dan origen
a los ventrculos, las que atraviesan por el ndulo primitivo dan el infundbulo de salida y las que pasan por la
banda en la parte posterior dan las aurculas. Estas clulas endodrmicas en forma de mesodermo esplcnico
abandonan la lnea primitiva y posteriormente forman la herradura cardaca (U de mesodermo cardiognico).
El endodermo adyacente manda BMP y FGF y compromete a estas clulas a expresar genes para factores de
transcripcin de Nkx 2-5, MEF-2 y GATA-4. Poco despus de esta configuracin se forma el corazn tubular.

El corazn y sus grandes vasos comienzan a formarse a partir de parejas bilaterales de tubos en el
mesodermo cardigeno que se unen por la lnea media para formar a un nico tubo. Poco despus la capa
principal de mesodermos esplcnico en la regin precardaca engrosa y nos da el primordio miocrdico. Entre
este ltimo y el endodermo del intestino primitivo aparecen vesculas mesodrmicas que forman primordios
endocrdicos tubulares y a su fusin dan el revestimiento interno del corazn. El epicardio del corazn
proviene de un primordio proepicrdico que est en proximidad de mesocardio dorsal, despus:

Las clulas del proepicardio migran y cubren al corazn tubular.

Se forma el celoma pericrdico que es donde se aloja el corazn tubular.
El corazn tubular adopta una forma de S.
Tubos endocrdicos forman el infundbulo venoso de entrada al corazn.
El tubo endotelial craneal del corazn da origen a los arcos vasculares que rodean el corazn.
Las clulas de la cresta neural dan la mayor parte de los arcos vasculares.

TABICACIN DEL CORAZN

Los orgenes celulares del corazn son desde el mesodermo esplcnico, mesodermo ceflico paraaxial y
lateral hasta el extremo caudal del tercer somita. Cuando comienza a formarse a partir de finales de la tercera
semana tiene simetra bilateral y poco despus tiene un plegamiento hacia la derecha lo que lo convierte en la
primera estructura asimtrica del embrin. Se eliminan Nkx 2-5, MEF-2, HAND1 y HAND2. En esta etapa del
corazn en forma de S el primordio del ventrculo derecho se encuentra cerca del bulbus cordis y el del
ventrculo izquierdo est ms cerca de la rama caudal (aurcula comn).
Tiempo despus se da la divisin del canal inicial auriculoventricular gracias a la formacin de unos gruesos
cojinetes auriculoventriculares que se comportan como vlvulas primitivas. La gelatina cardaca protruye hacia
el conducto auriculoventricular.
Despus llega el momento en que las aurculas tienen que separarse de los ventrculos, esto se hace con los
cojinetes endocrdicos que se transforman en tejido conectivo denso y forman las paredes dorsal y ventral del
conducto auriculoventricular. Estos cojinetes crecen, se encuentran y separan el conducto en derecho e
izquierdo. El canal auriculoventricular derecho da origen a la vlvula tricspide y el izquierdo a la vlvula
bicspide (mitral).
La divisin de las aurculas se da en la quinta semana por el crecimiento descendente de un septum prmum
interauricular en forma de media luna que proviene desde la pared ceflica de la aurcula comn. Las puntas
de este septum se fusionan con los cojinetes endocrdicos y dejan un espacio llamado foramen primum
interauricular. El septum primum interauricular se fusiona con los cojinetes endocrdicos y cierra el foramen
primum, pero las perforaciones se agrupan y dejan un foramen secundum interauricular y permite que se de
un foramen oval.
La divisin ventricular se da por un tabique ventricular muscular desde el vrtice del ventrculo comn hasta
los cojinetes y se da una obliteracin del agujero interventricular gracias al crecimiento de este mismo tabique,
al tejido de cresta troncoconal que divide al bulbus cordis y el componente membranoso de tejido conectivo
de los mismos cojinetes.

La divisin del tracto de salida se da gracias a las crestas troncales espinales dejando el tracto de salida
artico y el pulmonar. Con el Tabique interventricular muscular el bulbus cordis se alarga y divide al cono
arterioso en proximal y distal. Las clulas de la cresta neural en la pared del bulbus cordis empiezan a
producir fibras elsticas desde el tracto de salida por la aorta y sus ramas.

Es importante tambin mencionar que el corazn comienza la circulacin fetal entre del da 21 y 23.La
inervacin del corazn se da por fibras de nervios simpticas (adrenrgicas) y evaginaciones de ganglios
simpticos de cresta neural del tronco. La inervacin parasimptica (colinrgica) deriva de cresta neural
craneal. As mismo las neuronas de ganglios cardacos (neuronas parasimpticas 2) vienen desde la cresta
neural cardaca. La inervacin por los nervios vagos viene de neuronas sensitivas de placoda ectodrmica
(nudosa).
El sistema de conduccin se forma con un marcapasos que se desplaza desde el extremo ms caudal del
tubo izquierdo hasta el seno venoso. En la quinta semana se da la incorporacin del seno venoso al atrio
derecho. El nodo auriculoventricular en la zona del tabique interventricular por encima del cojinete da el haz
auriculoventricular. Por ltimo las fibras de Purkinje se esparcen por todo el miocardio ventricular, requieren
de endotelina-1 para su diferenciacin as como de engrailed-2.

CRISIS HIPERTENSIVA
DEFINICION:
La hipertensin arterial en algunos casos es un sndrome y en otros es una enfermedad, que puede ser
debido o desarrollarse asociada a mltiples entidades nosolgicas distintas. Por otra parte es quizs el
principal factor de riesgo cardiovascular lo que nos puede llevar a que se desarrollen o faciliten nuevas
enfermedades.
A pesar de ser fcil de diagnosticar y en la mayora de los casos fcil de tratar, en un nada despreciable
porcentaje de casos los pacientes desconocen que la
padecen y con mayor frecuencia de la esperada est
tratada de forma insuficiente o inadecuada.
La amplitud de presentacin de los cuadros
hipertensivos: hipertensin arterial, crisis hipertensiva o
emergencias hipertensivas, hipertensin maligna
acelerada, etc., har que no entremos en detalle en
todos ellos, ya que no es un tratado de medicina, si no

que nos centraremos en las crisis y emergencias hipertensivas, despus de realizar una visin general sobre
los aspectos generales, conceptuales, fisiopatolgicos y patognicos del sndrome.
La hipertensin se puede definir como la elevacin persistente y/o crnica de las presiones arteriales sistlica
y diastlica. La O.M.S. la define como "la elevacin crnica de la presin sangunea sistlica, de la diastlica,
o de ambas, en las arterias"
Esta definicin no tiene ningn valor si no se establece un lmite o el lmite para la normalidad y dado que no
existe una lnea divisoria clara entre lo que seran cifras normales y cifras altas de la presin sangunea
arterial, lo que est establecido son unos valores arbitrarios que delimitan que personas estn en riesgo de
presentar crisis cardiovasculares o deterioro de funciones orgnicas, y as sabemos que pacientes se
beneficiaran de tratamientos activos para controlarla.
Estas cifras arbitrarias estn establecidas para ambas cifras tensionales.
Adems no seran las mismas dependiendo de la edad, el sexo y la raza. Las personas con cifras diastlicas
por encima de 90 mmHg tienen una reduccin de la morbilidad si son tratados. La presin arterial sistlica
tambin influye en la morbilidad y mortalidad pero sus cifras normales (o por encima de donde se deberan de
tratar) estn ms en relacin con cual es la diastlica.
Habitualmente se establece el lmite en 150 mmHg. De tal forma que las posibilidades de presentar
alteraciones orgnicas evolutivas, es ms de dos veces ms frecuente en los pacientes con ms de 160
mmHg de presin sistlica cuando tienen una diastlica de ms de 85 mmHg, que si tienen menos de esta
cifra. Tambin hemos de considerar que la toma de cifras tensionales altas no debe de implicar que el
paciente este enfermo, si no que las probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular son altas. De
esta forma se viene a considerar que las cifras sistlicas no deben de ser superiores a 140-150 mmHg
variando segn la edad o el sexo, y las diastlicas deberan de estar por debajo de 80-90 mmHg dependiendo
de las mismas circunstancias. Para considerar que un paciente es hipertenso debera de tener las dos cifras
por encima de estos valores.

La presencia de solo una de ellas debera de analizarse de forma especfica buscando una explicacin para
ello, como por ejemplo, encontrarse una presin arterial sistlica de 180 mmHg con una diastlica de 60
mmHg deberamos de descartar de forma razonable, situaciones con altos volmenes de eyeccin sistlicos,
como se puede ver en una insuficiencia de la vlvula artica, en un bloqueo de tercer grado de la conduccin
aurculo-ventricular, o cortocircuitos arteriovenosos perifricos.
Asmismo la presencia de sistlicas por ejemplo de 120 mmHg con diastlicas de 100 mmHg debera de
llevarnos a analizar qu situacin especfica tiene el paciente concreto. Tambin deberamos de desterrar el
trmino ampliamente empleado de "tensiones descompensadas".

CLASIFICACION, ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA

Despus de establecer con certeza una hipertensin pasaremos a clasificarla. La primera distincin que
estableceremos, es si la hipertensin arterial es primaria, ideoptica o esencial, o bien secundaria a alguna
enfermedad. La gran mayora de pacientes tendrn una hipertensin cuya causa una vez investigada,
desconozcamos, quedandonos con el diagnostico de hipertensin arterial esencial.
Dependiendo de nuestro mbito de trabajo, el porcentaje de secundarismo es distinto. As en la medicina
primaria (medicina general, centros de salud, ambulatorios) menos del 5% de los pacientes tendrn otra
enfermedad de base. Sin embargo en las consultas o servicios especializados o de referencia de los
hospitales este porcentaje puede acercarse a un 25%-35% segn los distintos pases y su sistema sanitario.
Los secundarismos ms frecuentes lo son a los distintos transtornos y enfermedades renales.
Otro tipo de clasificacin utilizada en la hipertensin arterial es la propuesta por la OMS y que a nivel prctico
puede ser til y que estara enfocada al grado de afectacin orgnica por la enfermedad o sndrome.
Fase I: No existen signos de lesiones orgnicas.
Fase II: Existe al menos uno de los siguientes signos de afectacin.
Hipertrofia de ventrculo izquierdo, documentada por cualquier mtodo.
Estrechamiento de las arterias retinianas.
Proteinuria o insuficiencia renal leve.
Fase III: Existen ya signos y sntomas de lesin especifica de los distintos rganos.
Hemorragias y/o exudados retinianos.
Accidentes cerebrovasculares o encefalopata hipertensiva.
Cardiopata isqumica (ngor o IAM) o Insuficiencia ventricular izquierda.
Dado que nuestro enfoque va dirigido a los problemas agudos no queremos entrar en pormenorizar
todos estos aspectos ms propios de los magnficos tratados que existen de medicina general o
interna, as como excelentes y completos libros monogrficos sobre hipertensin o enfermedad
cardiovascular.
En estos tratados tambin se desarrollan ampliamente aspectos epidemiolgicos y de prevalencia de la
enfermedad.
La hipertensin es tremendamente ubicua. Existe en todos los pases del mundo y con prevalencia muy
prximas, variando segn las estadsticas, ms por los criterios empleados que por diferencias en si mismas.
Habitualmente oscilan los datos de prevalencia entre un 10% y un 20%. Tambin se observa que a lo largo de
la edad hasta los 55 aos en los varones y los 65 en mujeres va aumentando la presin diastlica,
disminuyendo algo posteriormente. La presin sistlica, tiende a aumentar despus de estas edades, sin que
se sepa muy bien porque.
En el clebre estudio "Framingham" y en otros posteriores se encontraba a un 20 % de la poblacin adulta
con presiones iguales o superiores a 160/95 y a casi la mitad por encima de 140/85.
Simplemente comentar que razones de raza, ms en la negra; sexo, ms en varones hasta los 50-55 aos;
con la edad, aumenta desde el nacimiento hasta los 7 aos y luego ms lentamente hasta los 60-65 aos;
herencia, ms en familiares con relacin de primer grado; dieta, obesidad e ingesta media de sodio, -hecho
este ltimo, controvertido en los ltimos meses-; ambientales, stress, as como la personalidad ansiosa y
depresiva, se han estudiado en mltiples estudios epidemiolgicos.

Algunos trminos que seguimos empleando, como, hipertensin maligna, deberan de estar proscritos, ya que
su nacimiento viene de los aos 20, en donde no existan teraputicas eficaces para controlar las cifras
tensionales, en aquellos casos en que se manifestaban lesiones orgnicas (fase III) de tal forma que en
menos de un ao los pacientes fallecan al igual que ocurra con las neoplasias.
En la actual revisin de las terminologas para la hipertensin, el trmino "hipertensin maligna", ha sido
sustituido por "crisis hipertensivas" para hacer referencia a las emergencias y urgencias hipertensivas.

En esta tabla se refieren cuales seran las afectaciones o repercusiones ms caractersticas de las urgencias
y emergencias hipertensivas que a su vez se pueden considerar como formas clnicas, dependiendo de que
predomine.
A partir de ahora tanto en la fisiopatologa, patogenia clnica, diagnostico y tratamiento, haremos referencias a
estas situaciones.

FISIOPATOLOGIA DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

Uno de los primeros mecanismos fisiopatolgicos es la alteracin en la autorregulacin de ciertos lechos vasculares,
en especial los cerebrales y renales. Esta falta de la autorregulacin puede llevar a la isquemia de estos rganos.
La autorregulacin es la habilidad que tienen los vasos sanguneos para dilatarse o vasoconstreirse para mantener
la perfusin adecuada en cada momento.
Este mecanismo permite mantener perfusiones buenas con alto rango de presin arterial media (habitualmente entre
60 y 150 mmHg). Esta situacin de equilibrio en las curvas de presin/flujo permite que en situaciones crnicas de
hipertensin, se siga manteniendo una perfusin aceptables evitando fenmenos isqumicos .
Cuando la presin se eleva por encima del rango que permite la autorregulacin, se presenta dao tisular, bien
debido a una autorregulacin excesiva, a la perdida completa de la autorregulacin o a la prdida de la integridad
vascular.
Los cambios estructurales compensatorios pueden explicar a veces porque los pacientes hipertensos tienen ms
tolerancia y no presentan problemas graves con tensiones mantenidamente elevadas y porque los normotensos o
aquellos a los que se les eleve de forma relativamente rpida los niveles de presin arterial, pueden presentar crisis
hipertensivas, con niveles que a veces mantienen los pacientes hipertensos crnicamente. Esto es la autorregulacin
presin-flujo.
Este paradigma fisiopatolgico es el que explica porque si bajamos demasiado rpidamente la presin en una crisis
hipertensiva se puede agravar la isquemia de los rganos comprometidos (cerebro o rin). Est perdida la
capacidad de regular y la cada de la presin sbita hace que se hipoperfundan ms.
En casos fatales de crisis hipertensiva se ha demostrado edema cerebral e inflamacin aguda y crnica de las
arterias y arteriolas, a veces incluso con necrosis de la pared muscular.
Si esto ocurre adems en la circulacin renal, la isquemia sobre el aparato yuxtaglomerular lleva a que se
incrementen los niveles de renina plasmtica incrementandose la presin.
Los lugares ms habituales para quedarse isqumicos durante la crisis hipertensiva son el cerebro, rin, corazn y
retina.
Con menor frecuencia se asocia anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia.
En la estn esquematizados los mecanismos que intervienen en el control de la presin arterial. Los hemodinmicos
dependen del tono de la pared muscular de las arterias y arteriolas. Son los ms rpidos en actuar en la
autorregulacin. A su vez estn influidos directamente por los factores hormonales, renales y del sistema nerviosos
autnomo.

En las crisis hipertensivas los factores ms influyentes son los hemodinmicos, aunque en alguna situacin especial,
como una crisis por un feocromocitoma los hormonales influyan ms.
Las crisis hipertensivas pueden ocurrir asociadas a cualquier situacin clnica. Pero lo ms habitual es asociada a
hipertensin arterial esencial crnica, no conocida o no suficientemente tratada en y en estadios III, IV, con tensiones
crnicas de 180/110 mmHg o mayores.
Otra de las situaciones habituales de presentar crisis, son las hipertensiones secundarias vsculo-renal y
feocromocitoma. En otras formas de hipertensin son ms raras.
Pueden influir en la mayor aparicin de crisis, factores como el tabaco y la toma crnica de anovulatorios, as como
transgresiones dietticas o abandono de la medicacin.
Un buen control de la tensin en los pacientes con hipertensin esencial es el principal factor para evitar la
recurrencia de crisis.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO

Las crisis y emergencias hipertensivas son relativamente fciles de reconocer ante la presencia de cifras muy
elevadas de presin arterial y afectacin orgnica (cerebral, cardaca o renal). No existe una relacin estrecha entre
los valores de presin y el dao visceral, de tal forma que personas jvenes sin historia antigua de hipertensin, con
un sndrome nefrtico por una glomerulonefritis o por ejemplo una paciente con eclampsia, con diastlicas de 100110 mmHg pueden tener severa afectacin clnica y en cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con
diastlicas de 140 mmHg o ms sin presentar datos clnicos de afectacin orgnica.
Despus de la toma inicial y constatacin de elevada presin arterial hemos de revisar de forma rpida y en busca de
sntomas o signos de afectacin los siguientes apartados: neurolgico, oftalmolgico, cardiaco, renal, y arterial
perifrico.
La contestacin a las siguientes preguntas puede ser eficaz y rpido:
-El estado mental del paciente es normal?.
-Existe focalidad neurolgica?.
-Tiene edema de papila?.
-Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la retina?.
-Tiene signos en el EKG de isquemia o lesin?.
-Tiene hematuria o cilindros hemticos, en el sedimento?.
-Tiene elevada la urea y creatinina plasmticas?.
La contestacin afirmativa a cualquiera de estas preguntas nos confirma la presencia no solo de unas cifras altas de
presin arterial si no de una crisis/emergencia hipertensiva.
Hemos de evaluar la circulacin perifrica para descartar (o tener en consideracin) una coartacin o diseccin

artica.
Desde el mismo domicilio del paciente se puede contestar a la mayora de las preguntas anteriores y completarlas
con mtodos simples en cualquier servicio de urgencias.
En los pacientes con hipertensin importante y alteracin del estado de conciencia es imprescindible la realizacin
inmediata de un fondo de ojo, dado que todas las encefalopatas hipertensivas tienen el fondo de ojo muy patolgico,
habitualmente grado IV, pero siempre de grado II en adelante, ambas de clasificacin de Keith-Wagener.
Estupor, obnubilacin, convulsiones, coma o cualquier dficit focal neurolgico, pueden ser los signos o sntomas que
nos alerten sobre la afectacin cerebral en la crisis hipertensiva.
Esto es importante porque como exponemos, la hipertensin y la afectacin neurolgica pueden ir indistintamente
una delante de la otra, es decir, la hipertensin ser una complicacin o manifestacin ms de un problema
neurolgico primario.
Los signos o sntomas cardiacos que trataremos de documentar precozmente sern aquellos que pueden sobrevenir
porque el paciente tiene insuficiencia cardaca, isquemia miocrdica o arritmias. La coartacin o diseccin artica
tambin deben de ser chequeadas muy precozmente por la evaluacin de los pulsos centrales y perifricos a todos
los niveles as como la toma de la presin en extremidades de distinto lado.
La evaluacin precoz del estado cardiaco, amn de permitirnos completar el diagnstico de una hipertensin, nos
ser imprescindible a la hora de elegir o prescribir tratamiento farmacolgico, dado que alguno de los frmacos ms
eficaces en el tratamiento de las crisis hipertensivas est proscrito por ejemplo, ante la presencia de insuficiencia
cardaca.
La evaluacin de la funcin renal, tambin ser imprescindible en una primera aproximacin, pero tendremos que
esperar a estar en una rea de urgencias para realizarla, dado que se ampara ms en la obtencin de resultados de
laboratorio (urea, creatinina, sedimento), las tiras reactivas en su gran mayora son determinaciones cualitativas, y
pueden servirnos de orientacin.
El principal valor que tiene, es el pronstico, adems del etiolgico si por ejemplo fuese una glomerulonefritis.

Hidroclorotiazida

ENFEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Est, quizs sea la ms difcil de identificar. Existe un amplio abanico de situaciones neurolgicas que se
acompaan de hipertensin . El establecer un adecuado diagnostico diferencial entre ellas es muy importante,
no solo por el pronostico de una un otra, por las diferentes actitudes teraputicas extra farmacolgicas sino
tambin por el objetivo de reduccin de la cifra tensional que varia de una situacin a otra.

Incluso en presencia de una encefalopata hipertensiva la reduccin sbita e importante (normalizar cifras)
puede ser perjudicial y agravar el cuadro clnico por reduccin del flujo plasmtico cerebral al modificarse la
presin de perfusin cerebral y estar desajustada la autorregulacin.
El cuadro se suele desarrollar en unas 24 horas, pudiendose prolongar algo ms, es constante la presencia
de cefalea que es muy severa. La presencia de hipertensin previa es habitual, solo en algunos casos de
sndrome nefrtico por glomerulonefritis, los pacientes desconocen que son hipertensos. El cuadro neurolgico
empieza siendo leve llegando a coma o prdida completa de la conciencia de forma bastante progresiva,
nunca de forma sbita. En ocasiones se puede presentar como un cuadro psiquitrico agudo, psictico,
alucinaciones o agitacin severa. Siempre existe retinopata, habitualmente en estadio IV con papiledema. De
forma espordica puede presentar convulsiones y si se presenta focalidad neurolgica, suele ser de forma
transitoria o migratoria.
En cuanto a las exploraciones complementarias la TAC es normal y la puncin lumbar tambin, salvo el
registro de presin que suele ser mayor de 20 cm de agua.
El frmaco de eleccin para el control de la tensin en esta situacin es el nitroprusiato sdico, aunque solo lo
utilizaremos en la urgencia o preferentemente en la Unidad de Cuidados Intensivos dado lo potente que es y
la estrecha monitorizacin que precisa. Previa la llegada a urgencias o a nivel domiciliario podremos
administrar nitroglicerina sublingual, varias dosis consecutivas cada 4-5 minutos previa toma de tensin. no
debemos bajar la presin arterial media (sistlica ms 2 veces la diastlica, dividido entre 3) ms de un 25%
en las 2 primeras horas. El hacerlo nos podra agravar la encefalopata. Otro frmaco que podemos utilizar a

nivel prehospitalario es la nifedipina sublingual, aunque el riesgo que tiene es que la reduccin en la presin
es ms incontrolable y nos puede bajar de ms de forma rpida.

Una vez en el hospital la perfusin de nitroprusiato y si no hay contraindicaciones la asociacin de un

betabloqueante puede ser lo ms adecuado. Si las cifras tensionales no son especialmente altas podemos
sustituir el nitroprusiato por nitroglicerina intravenosa que es ms manejable, ms ubicua y muy simple de
manejar. Ambos frmacos tienen dos claras ventajas sobre otros, son muy rpidos en su comienzo de accin,
minutos, y su vida media es bastante baja, tambin minutos, lo que los hace muy recomendables para
situaciones de emergencia y donde el control de la respuesta debe de ser muy prximo.

A excepcin del nimodipino en la hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea, no se han realizado

ningn estudio controlado y randomizado de frmacos en la hipertensin secundaria a problemas
estructurales del sistema nervioso central de los referidos para el diagnstico diferencial con la encefalopata
hipertensiva. los frmacos de eleccin, que en la mayora de los casos, sigue siendo el nitroprusiato o en su
defecto la nitroglicerina, salvo para la hemorragia subaracnoidea que sera el nimodipino.

Queremos dejar claro, que en la evaluacin neurolgica de los pacientes con hipertensin, debemos de
establecer claramente si el cuadro de afectacin del sistema nervioso central es secundario a la subida
tensional, con lo cual estaramos en presencia de una emergencia hipertensiva. O por el contrario la
hipertensin es reactiva a un problema estructural y previo neurolgico. Tanto el pronostico como el manejo
inmediato, son muy distintos.

CRISIS CARDIOVASCULARES
Ocurre de forma parecida a lo expuesto previamente. Es habitual que pacientes con dolor precordial y sobre
todo por ansiedad, presenten cifras tensionales altas. No hemos de confundir la subida tensional con
repercusin cardiaca, angina, infarto, insuficiencia cardiaca y arritmias, lo que sera una emergencia o crisis
hipertensiva, que la hipertensin por angustia o ansiedad.
Est situacin si nos confunde inicialmente, la podemos identificar rpidamente, ya que a este segundo grupo
de pacientes, habitualmente se les trata con nitroglicerina sublingual y ms tarde intravenosa, asociando a
veces un ansioltico. Tienen un rapidsimo control tensional, llegando incluso, a veces en minutos, a
hipotensarse. Esto no ocurrira nunca en una crisis hipertensiva, acompaada de ngor como manifestacin
sistmica.

Las situaciones clnicas cardacas

que se asocian a las emergencias
hipertensivas, se producen por un
gran aumento en el ndice de trabajo
cardaco y/o por un gran aumento en
el consumo de oxgeno por el
miocardio. la reduccin de las cifras
tensionales si puede ser ms rpida y
enrgica, al contrario que cuando se
asociaba a trastornos neurolgicos.
Cuando antes y ms, reduzcamos la
presin arterial media, mejor ser la
perfusin coronaria. Recordemos que
la perfusin coronaria ocurre solo en
distole. Una postcarga muy elevada,
hace que exista una gran tensin de la pared y presiones telediastlicas de ventrculo izquierdo elevadas, con
el consiguiente compromiso de la perfusin en distole.
La reduccin en la postcarga, no solo mejora la perfusin, si no que tambin tiene un efecto beneficioso
disminuyendo el trabajo lo que disminuye la demanda de oxgeno por el miocardio.
Los frmacos a emplear a nivel prehospitalario en presencia de crisis hipertensiva con afectacin cardiaca
seran la nitroglicerina sublingual, el captopril sublingual y si hay presencia de edema pulmonar se aadira
furosemida. En el hospital (urgencias o UCI) seguiramos con dosis crecientes de nitroglicerina, por va
intravenosa, pero en caso de fallo en el control se pude pasar a nitroprusiato. Manejando siempre
vasodilatadores balanceados, es decir que tienen el mismo o ms efecto sobre el lado venoso de los vasos
que sobre los arteriales. Esto evitar que tengamos taquicardia refleja al uso de frmacos, lo que es habitual
con los vasodilatadores arteriales puros. El nitroprusiato es un vasodilatador balanceado pero menos que la

nitroglicerina. Seran buenos frmacos a asociar, los betabloqueantes, si tuviramos la certeza, de que no
existe asociada insuficiencia cardaca.
Dentro de las crisis hipertensivas con afectacin cardiovascular, merece mencin aparte la diseccin artica.
Existen tres diferencias bsicas en esta sobre el resto de las emergencias: La primera es la urgencia en bajar
la presin a cifras normales, incluso si podemos, en menos de 5-10 minutos, debiendo de estar controlada
antes de los 30 minutos. La segunda, es el rango de bajada, se recomienda tener la tensin media en 80
mmHg lo antes posible y a ser posible tener la sistlica por debajo de 100 mmHg, incluso en rango de
hipotensin. La tercera, es con respecto a los frmacos. Dado que con cada latido se puede disecar ms la
aorta, la ecuacin de variacin de presin con respecto al tiempo es primordial (Dp/Dt). El trimetafan y el
nitroprusiato por la rapidez de su accin (1 minuto) son los de eleccin. Se deben de asociar siempre, solo la
contraindicacin fuerte lo obviar a los betabloqueantes, ya que la disminucin de la frecuencia y la
contractilidad favorecen de forma importante el control de la Dp/Dt .
Evidentemente el tratamiento
definitivo una vez confirmado el
diagnostico
con
TAC,
ecocardiografa (transtorcica o
mejor transesofgica) o con
aortografa, ser mdico o
quirrgico, dependiendo del tipo
de diseccin y de condicionantes
sanitarios externos como la
calidad y experiencia en este
tipo de ciruga de los cirujanos
de nuestro entorno.
En el mbito prehospitalario se pueden utilizar los mismos frmacos, siempre y cuando, dispongamos de
monitorizacin estrecha. En su ausencia dosis repetidas de nitroglicerina sublingual o de captopril sublingual
nos pueden servir de puente. La nifedipina sublingual se debera de evitar por la taquicardia refleja que
produce.

CRISIS RENAL
Los efectos de las crisis hipertensivas sobre el rin as como los efectos farmacolgicos
de los tratamientos estn bastante menos estudiados y son por lo tanto menos conocidos
que los dos previos, aunque es bien conocido desde hace mucho que una de las causas
que puede precipitar una necrosis tubular, con insuficiencia renal aguda parenquimatosa
acompaante es la bajada demasiado "rpida" de la presin arterial en las emergencias
hipertensivas. Todo ello favorecido por la documentada isquemia renal durante la crisis
hipertensiva, que por s misma est produciendo una insuficiencia renal aguda prerrenal,
como una manifestacin ms del conglomerado clnico de ellas.
La presencia de insuficiencia renal (oligoanuria ms elevacin de productos
nitrogenados) que no existiera previamente, hematuria macroscpica o bien en el

sedimento con cilindros hemticos nos hara sospechar una crisis hipertensiva con dao
focal renal.
Desde el punto de vista teraputico, seremos ms cuidadoso en la bajada de la tensin,
sin sobrepasar de un 25% de la presin media cada 3-4 horas. Evidentemente a no ser
que coexistiera con una diseccin artica, en donde daramos prioridad a esta, en
perjuicio de un mayor dao renal.
El frmaco de eleccin sera el nitroprusiato. Hemos de tener en cuenta que en presencia
de
insuficiencia
renal
la
toxicidad
por
cianatos
es
mayor.
En caso de que la crisis hipertensiva haya ocasionado ya, un fallo renal anrico, se debe
de plantear de entrada, adems de las medidas farmacolgicas, dilisis con balance
negativo neto.

CRISIS POR EXCESO DE CATECOLAMINAS

Los pacientes con un feocromocitoma a veces debutan con una crisis hipertensiva. Ms
habitualmente suelen tener cuadros de hipertensin severa, incluso con presiones
superiores a 200/140 mmHg, acompaadas de intensa cefalea, taquicardia
(palpitaciones) e intensa sudoracin. A veces tambin rubicundez. No es tan frecuente
que tengan repercusin orgnica (neurolgica, cardiaca o renal). Quizs porque los
episodios de descarga adrenrgica duran poco y con relativa frecuencia lo presentan
personas jvenes con buena reserva funcional. En cualquier caso hemos vivido en
alguna ocasin cuadro de encefalopata hipertensiva florida en pacientes a los que luego
se demostr un feocromocitoma.
La sospecha se debe de establecer ante toda crisis hipertensiva en paciente que no se
saba hipertenso, o en aquellos a los que con cuadros de sofocacin y palpitaciones
previas, se ha documentado cifras tensionales altas, estando entre ellas, con cifras
normales de presin arterial.
El diagnstico de certeza es relativamente fcil, aunque no inmediato. La determinacin
de catecolaminas o sus metabolitos en sangre y orina, suele ser suficiente. Con una TAC,
podremos localizar la tumoracin. Actualmente el test de la regitina (respuesta de la
tensin a la fentolamina) no se suele utilizar por las baja especificidad y sensibilidad que
tiene.
El mejor tratamiento para la crisis hipertensiva del feocromocitoma es la fentolamina.
En cualquier caso mientras tenemos un diagnstico de certeza se puede o debe de
administrar nitroprusiato (nitroglicerina en su defecto) acompaado de un betabloqueante,
labetalol o propranolol. Si el paciente ya est diagnosticado y pendiente de ciruga o

tenemos una fuerte sospecha por el tipo y cadencia de las crisis se debe de utilizar
fentolamina mas betabloqueante.
La fentolamina que es antagonista de los receptores alfa-1 y alfa-2 muy balanceado para
ambos, por lo que tiene poco efecto sobre la redistribucin de flujo sanguneo hacia el
rin u otros territorios esplcnicos es un frmaco muy seguro en cualquier otra causa de
crisis hipertensiva, por lo cual no estara contraindicado en otras situaciones, incluso en la
poca previa a la fcil determinacin de catecolaminas se utilizaba como test diagnostico
en las crisis hipertensivas (test de regitina) dado que en el feocromocitoma produce unas
cadas ms importantes de la presin que cuando se produce por otras causas.
Otros frmacos tiles son los beta-bloqueantes, aunque no existen por va parenteral.
Dado que suele ser una subida muy
rpida, de pocos minutos, no se han
manifestado complicaciones por una
normalizacin rpida de los niveles de
tensin. Es probable, que la subida
rpida haga que el rango de
autorregulacin no se modifique y se
tolere
sin
complicaciones
las
normalizaciones giles. En un caso que
en donde tuviramos la certeza de que
lleva ms de 48 horas con presin muy
elevada por feocromocitoma, si
recomendamos que la bajada fuese
gradual.
Existen otras situaciones distintas al feocromocitoma de hipertensin por exceso de
catecolaminas.
Quizs las ms habituales sean, la ingesta de tiramina en pacientes que toman IMAO,
ingesta de cocana y algunas anfetaminas, la retirada brusca de la clonidina.
En estos casos, no tan severos, el tratamiento difiere. En la retirada de clonidina, la
debemos
tratar
con
pequeas
dosis
orales
de
la
misma.
Los otros casos van bien con tratamiento oral de prazosn ms labetalol.

CRISIS DURANTE EL EMBARAZO

La preeclampsia que definiramos como presin arterial igual o superior a 140/90 mmHg en paciente
embarazada, casi siempre, en tercer trimestre y que adems presenta: hiperrreflexia, cefalea, dolor
epigstrico y proteinuria (puede existir tambin moderado grado de insuficiencia renal), suele preceder a la
eclampsia, trmino que reservaremos para cuando a lo anterior se aaden datos de encefalopata que puede
llegar al coma y/o convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
Aunque las cifras de presin arterial no sean muy elevadas, ante la sospecha o certeza de eclampsia o
preeclampsia debemos normalizar rpidamente las tensiones, previo a la terminacin del embarazo por
cesarea, por el alto riesgo para el feto y la madre de desarrollar complicaciones ms graves y para el feto la
muerte.
En los casos en los que el feto no est a trmino, raros, por ejemplo antes de la 25-26 semanas de gestacin,
y solo si solo es preeclampsia se debe de mantener ingresada a la paciente en la UCI, con un estrecho
control tensional y tratamiento intravenoso continuo. An as, en nuestra experiencia en estos casos, pasadas
unas semanas y a pesar de buen control tensional hubo muerte fetal.
Con respecto al control tensional en la preeclampsia/eclampsia siguen existiendo unos mitos inamovibles y
para los que no existe refrendo en la literatura mdica. Bien es cierto de que no existe ningn estudio
controlado. Tambin y sin saber bien porque, los nuevos frmacos aadidos al arsenal teraputico de la
hipertensin en los ltimos 30 aos, nadie los recomienda.
Sin embargo la proscripcin del nitroprusiato y la nitroglicerina en esta situacin, que data de los aos 30, se
debe a que pueden producir en el feto, por acumulo de cianatos, metahemoglobinmia. Nadie lo ha
demostrado o comprobado. Lo que si sabemos es que para que se produzca acumulo daino de cianatos se
necesita de mantener la perfusin de cualquiera de ellas ms de 24 horas y nunca una eclampsia debe de
estar ms de 1-2 horas sin resolver definitivamente el embarazo, con lo cual lo probable es que el feto no
tenga nunca cianatos.
Es muy probable que empirismos similares se hayan empleado para el resto de los magnficos frmacos que
se han introducido en las ltimas dcadas.
Ayuda a que esto siga siendo as, el que afortunadamente los casos de eclampsia cada vez son ms raros no
ensayando otros frmacos.
En cualquier caso el tratamiento recomendado con sulfato de magnesio intravenoso ms hidralacina y
betabloqueantes, sigue siendo muy eficaz. El mejor tratamiento sigue siendo el parto o cesarea.
Los IECAs han demostrado malformaciones fetales y no deben darse a largo plazo, el trimetafn puede
producir leo por meconio en el feto/recin nacido y los diurticos que siguen siendo proscritos porque pueden

provocar alteraciones en el flujo placentario secundariamente a la deplecin intravascular no existe ninguna

razn para que no los utilicemos una vez que se haya alumbrado.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

Establecamos como urgencia hipertensiva aquella situacin en la que poda existir una importante o severa
subida tensional, pero en donde ningn rgano diana esta malfuncionante, o bien existen trastornos muy
leves.
Estas situaciones son urgencias
hipertensivas, no crisis ni
emergencias. En estas ltimas el
diagnostico y tratamiento se debe
de establecer en escasos minutos,
en las otras en horas.
Otra diferencia teraputica sera
que en las crisis/emergencias
utilizaremos preferentemente la va
parenteral, intravenosa, y en la
urgencias podremos iniciar y mantener tratamiento oral.
En los casos en que sea postquirrgica o en gran quemado, s utilizaremos la va parenteral, pero ms por
asegurar las posologas prescritas que por necesidad. Los frmacos que recomendamos para estas
situaciones seguirn las siguientes premisas:
Primero, a ser posible modificar las dosis del frmaco que est tomando el paciente, si es hipertenso previo, a
no ser que estn ya a posologas muy altas e intereses cambiar o asociar otro hipotensor.
Segundo, utilizar los productos con los que estemos ms familiarizados, en su uso, dosis, presentaciones,
efectos secundarios etc.
Tercero, es preferible subir las dosis de un hipotensor, si est en rango, que asociar otro nuevo. No utilicemos
dos, para lo que podamos controlar con uno.
Para terminar , si el paciente tiene problemas asociados, cardiopata isqumica o diabetes por ejemplo,
busquemos un producto que influya positivamente en el otro proceso.
Aunque no hemos entrado en todas las consideraciones diagnosticas y teraputicas de la hipertensin
arterial, sino que nos hemos centrado en los aspectos de la emergencia, no podemos concluir sin recordar
algunos aspectos.
La hipertensin arterial es un problema frecuente. Desgraciadamente a veces desconocida hasta tardamente
y mal tratada.

Clasificamos no solo los frmacos, sino otro tipo de medidas imprescindible para el control de la hipertensin.

No hemos de olvidar que en una gran mayora de los casos, las emergencias se presentan en pacientes mal
controlados y a veces mal tratados.
Todo mdico tiene que insistir en todas las medidas y a veces las medidas generales son ms eficaces que
complejos tratamientos.
La dieta, el ajuste al peso ideal segn, el sexo, talla y edad. El aporte de minerales, actualmente en
entredicho, el aporte de sodio para la prevencin de la hipertensin, no para el control, cuando ya existe
hipertensin.
La combinacin de los distintos grupos teraputicos segn el tipo de hipertensin y el tipo de paciente
posibilite el que el tratamiento de un paciente, sea como un "traje a medida" facilitando un mejor control y
menor numero de complicaciones, descompensaciones y afectacin orgnica evolutiva, principalmente
cerebral, cardaca y renal.
Hemos incluido el ltimo grupo farmacolgico, los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, que en
teora estn llamados a sustituir a los IECAs. Recientemente se han publicado estudios clnicos sobre ellos.
Pero los IECAs llevan ya casi 20 aos en la farmacopea, siendo el ltimo grupo en introducirse.
Un clnico, actualmente, ha de tener en consideracin no solo los aspectos mdicos, o sea la eficacia de las
cosas, si no tambin aquellos que tienen que ver con la eficiencia o en otros trminos hablar ya y sin pudor de
conceptos como coste-beneficio. En los ltimos tiempos y cada vez ms conocemos nuevos productos, que a

veces reportan una ventaja mnima y no tenemos en cuenta que en ocasiones, hasta multiplica por 10 el
precio.
Somos nosotros, los mdicos, los que mejor podemos y debemos evaluar estos hechos y obrar en
consecuencia. Sobre todo en pases con financiacin pblica de la Sanidad.

PERFIL FARMACOLGICO
HIDROCLOROTIAZIDA
GRUPO: DIURTICOS TIAZDICOS
Estructura Qumica:FARMACOCINTICA
Va de Administracin: Oral La absorcin intestinal depende de la formulacin y de la dosis, pero por regla
general suele ser del 50-60%.
Biodisponibilidad: 60 - 80%
Unin a Protenas: 40%
Volumen de distribucin (L/Kg) 3.0 L/kg. El comienzo de la accin diurtica se observa a las dos horas, siendo
los efectos mximos a las 4 horas, mantenindose despus 6-8 horas ms. El frmaco cruza la barrera
placentaria pero no la barrera hematoenceflica
Metabolismo: La hidroclorotiazida no se metaboliza siendo eliminada como tal en la orina.
Eliminacin: 90% renal (95% frmaco inalterado) En insuficiencia renal y cardiaca, el aclaramiento renal
disminuye y la semivida de eliminacin est aumentada. Lo mismo ocurre en los pacientes de edad avanzada,
presentando adems un aumento de la concentracin plasmtica mxima.
Tiempo de vida media: 6 a 25 horas
FARAMACODINAMIA
Mecanismo de accin:
Aumenta la excrecin de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el transporte inico del sodio a travs del epitelio
tubular renal. El mecanismo principal responsable de la diuresis es la inhibicin de la reabsorcin del cloro en
la porcin distal del tbulo. No se sabe con exactitud como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas
aumentan igualmente la excrecin de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminacin de calcio y de cido
rico.
La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metablica,
aunque la eficacia diurtica no es afectada por el equilibrio cido-base del paciente. La hidroclorotiazida no es
un antagonista de la aldosterona y sus efectos son independientes de una inhibicin de la anhidrasa
carbnica. Se desconoce el mecanismo antihipertensivo de la hidroclorotiazida. Usualmente, este frmaco no
afecta la presin arterial cuando esta es normal. La presin sangunea podra ser, en principio, reducida

debido a una reduccin del volumen plasmtico y de los fludos extracelulares, lo que a su vez, ocasionara
una reduccin del gasto cardaco. Cuando el gasto cardaco retorna a la normalidad, y los volmenes de
plasma y fludos extracelulares son ligeramente menores, las resistencias perifricas se encuentran reducidas
y en consecuencia, la presin arterial tambin. Los diurticos tiazdicos tambin disminuyen la filtracin
glomerular, perdiendo parte de su eficacia en los enfermos con disfuncin renal.
Los cambios en el volumen plasmtico inducen una elevacin de la actividad de la renina en el plasma,
aumentando la secrecin de aldosterona, lo que contribuye a la prdida de potasio que produce el tratamiento
diurtico con tiazidas. En general, los diurticos empeoran la tolerancia a la glucosa y ejercen efectos
negativos sobre el perfil lipdico.
Efecto y aplicacin clnica:
Tratamiento de la hipertensin arterial. Diurtico. En la hipertensin los diurticos tiazdicos se utilizan a
menudo como tratamiento inicial bien solos, bien asociados a muchos otros antihipertensivos. La
hidroclorotiazida se utiliza asociada a beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de
conversin, antagonistas de la ECA, etc. La hidroclorotiazida tambin ha sido utilizada en el tratamiento de la
diabetes inspida y de la hipercalciuria, as como en el edema asociado al sndrome premestrual
Tratamiento edema secundario (cardaco, renal, heptico). Sndrome de retencin hidrosalina. Nefropatas.
Insuficiencia cardaca congestiva. Edemas de cualquier etiologa. Cirrosis heptica con ascitis.
Dosis: (Tratamiento de la hipertensin-Administracin oral)
Adultos: Inicialmente, se recomienda una dosis de 12.525 mg una vez al da, dosis que pueden aumentarse
hasta 50 mg/da en una o dos administraciones. Los expertos recomiendan que si las dosis de 25 -50 mg/da
no controlan la hipertensin, no se deben aumentar las dosis de hidroclorotiazida, sino aadir un segundo
antihipertensivo. Las dosis de hidroclorotiazida superiores a los 50 mg/dia no producen una mayor reduccin
de la presin arterial, pero en cambio aumentan la prdida de potasio
Ancianos: usar las dosis de adultos, aunque las personas de la tercera edad pueden ser ms sensibles a los
efectos de la hidroclorotiazida que las personas de edad media.
Nios e infantes de > 6 meses: la dosis recomendada es de 2 mg/kg/da administrados en dos veces. El
fabricante recomienda hasta 3 mg/kg/da
SEGURIDAD
Reacciones Adversas al Medicamento
Debe vigilarse el balance electroltico en los pacientes tratados con hidroclorotioazida y los pacientes debern
contactar inmediatamente con el mdico si experimentan algn sntoma de desequilibrio del mismo (fatiga,
lasitud, confusin mental, mareos, calambres musculares, taquicardia, parestesia, sed, anorexia, nasea o
vmitos) debido a que este frmaco puede producir serias hipotensiones y arritmias. La hipokaliemia es uno
de los efectos adversos ms comunes de las tiazidas. Este efecto debe ser tenido en cuenta, sobre todo en
pacientes bajo tratamiento con glucsidos cardacos, dado que la hipokaliemia aumenta el riesgo de una
toxicidad cardaca. El hiperaldosteronismo secundario a una cirrosis o nefrosis puede predisponer a una
hipokaliemia, igual que una baja ingesta de potasio o la administracin de frmacos que deplecionan el
potasio (p.ej. la amfotericina B). Los pacientes tratados con hidroclorotiazida pueden necesitar un suplemento
de potasio para prevenir una hipokaliemia o acidosis metablica.
Los afectos adversos gastointestinales de la hidroclorotiazida incluyen anorexia, irritacin gstrica, nuseas y
vmitos, calambres abdominales, diarrea, constipacin, sialoadenitis y pancreatitis. Durante un tratamiento
con hidroclorotiazida puede producirse una alcalosis hipoclormica siendo esta ms probable en pacientes
con vmitos, diarrea o sudoracin excesiva u otras condiciones en las que se pierde excesivo potasio.
Tambin puede producirse hiponatremia, pero esta suele ser por regla general poco importante y

asintomtica. La discontinuacin del tratamiento, la restriccin de fludos o la administracin de suplementos

de potasio o magnesio, rpidamente normalizan los niveles sricos de sodio. Los ancianos son ms
propensos a desarrollar un hiponatremia, por lo que se deben tomar precauciones.
Se han comunicado casos de azoemia y de nefritis intersticial en pacientes tratados con hidroclorotiazida, en
particular en pacientes con una enfermedad renal pre-existente.
La hidroclorotiazida puede producir glucosuria e hiperglucemia en los diabticos, posiblemente debido a una
deplecin de potasio. Se recomienda monitorizar los niveles de glucosa en sangre o en orina en estos
pacientes.
La hidroclorotiazida interfiere en la secrecin tubular proximal de cido rico reduciendo su eliminacin y
agravando la hiperuricemia en los enfermos con gota. Aunque slo se producen ataques de gota en el 20% de
los pacientes con hiperuricemia, la administracin de hidroclorotiazida puede desencadenar ataques de gota
en estos pacientes.
Se pueden producir hipotensin e hipotensin ortosttica durante un tratamiento con hidroclorotiazida,
hipotensin que es exacerbada por el consumo de alcohol o por la administracin concomitante de
antihipertensivos o narcticos.
Se ha asociado el uso de la hidroclorotiazida a la ictericia colestsica, debindose tomar precauciones si se
administra este frmaco a nios con ictericia, debido a que aumenta el riesgo de una hiperbilirrubidemia.
Se han comunicado algunos efectos adversos sobre el sistema nervioso central, incluyendo cefaleas,
parestesias, mareos, vrtigo y xantopsa. Las reacciones adversas hematolgicas son muy raras, aunque se
han descrito agranulocitosis, anemia aplsica, pancitopenia, leucopenia y trombocitopenia. Tampoco son
frecuentes las reacciones adversas dermatolgicas, aunque se han descrito casos de prpura,
fotosensibilidad, alopecia, rash, urticaria, eritema multiforme (incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson),
dermatitis exfoliativa y poliarteritis nudosa.
CONVENIENCIA
Contraindicaciones
La hidroclorotiazida induce fluctuaciones de las concentraciones sricas de electrolitos que pueden ocasionar
una prdida del equilibrio electroltico y un coma heptico en los pacientes susceptibles. Por lo tanto se
recomienda precaucin cuando se administre a pacientes con enfermedades hepticas. La hidroclorotiazida
puede ocasionar hiperglucemia, deterioro de la tolerancia a la glucosa y glucosuria por lo que se debern
monitorizar los niveles de glucosa en sangre y/o orina durante un tratamiento prolongado, en particular en los
pacientes con diabetes mellitus. Las personas mayores de 65 aos pueden presentar una mayor sensibilidad
a los efectos diurticos de las tiazidas, incluyendo la hidroclorotiazida.
La hidroclototiazida se debe utilizar con precaucin en pacientes con disfuncin renal, debido a que la
hipovolemia producida por el frmaco puede desencader una azotemia. Si se observase un aumento de la
creatinina srica o del nitrgeno ureico en sangre, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento. Cuando
el aclaramiento de creatinina es <>
Interacciones
Cuando se administra la hidroclorotiazida con otros diurticos o antihipertensivos, se observan efectos
aditivos, lo cual es aprovechado para aumentar su efectividad. Sin embargo, tambin pueden producirse
hipotensiones ortostticas, por lo que es necesario ajustar las dosis adecuadamente a las necesidades de
cada paciente.
El uso concomitante de hidroclorotiazida con amilorida, espironolactona o triamterene puede reducir el riesgo
de una hipokaliemia, debido a sus efectos ahorradores de potasio. El uso de estos frmacos puede ser una
alternativa a los suplementos de potasio que se recomiendan a los pacientes tratados con diurticos. Los
efectos sobre el balance electroltico inducidos por la hidroclorotiaziada pueden predisponer a una mayor

toxicidad por frmacos como los digitlicos o el trixido de arsnico, siendo mayor el riesgo del desarrollo de
arritmias, que pueden llegar a ser fatales. Se recomienda monitorizar los electrolitos y corregir cualquier
desequilibrio cuando se inicie un tratamiento con digoxina o trixido de arsnico. Igualmente, la hipokaliemia
puede potenciar el bloqueo neuromuscular inducido por frmacos bloqueantes neuromusculares.
El riesgo de una hipokaliemia inducida por hidroclorotiazida es mayor si se administra concomitantemente con
otros frmacos que tambin reducen los niveles plasmticos de potasio como los corticoides, la corticotropina
o la amfotericina B. Se recomienda en estos casos monitorizar los niveles de potasio y la funcin cardaca,
aadiendo si fuera necesario suplementos de potasio. Igualmente, se deben normalizar los niveles de potasio
en caso de administrar dofetilida, cuyo aclaramiento es reducido por la hidroclorotiazida, con el
correspondiente riesgo de torsades de pointes.
Los diurticos tiazdicos reducen la excrecin renal de litio, por lo que puede aumentar la toxicidad de este
antidepresivo. Aunque a veces se utilizan los diurticos para contrarrestar la poliuria que ocasiona el litio, se
deben monitorizar los niveles plasmticos del mismo y reajustar las dosis cuando se aade el diurtico.
Los diurticos tiazdicos reducen la sensibilidad a la insulina aumentando la intolerancia a la glucosa y la
hiperglucemia. Por este motivo, la hidroclorotiazida presenta interacciones con todos los antidiabticos, ya
sean orales o insulnicos, con la correspondiente prdida del control de la diabetes. Por este motivo, los
diabticos que inicien un tratamiento con hidroclorotiazida debern monitorizar cuidadosamente sus niveles
de glucosa en sangre y ajustar de manera adecuada las dosis de antidiabticos.
La hipovolemia inducida por la hidroclorotiazida podra incrementar la concentracin de los agentes
procoagulantes de la sangre. Sin embargo, tales efectos no han sido observados hasta la fecha.
Se ha comunicado un aumento de las concentraciones plasmticas de amantadina con efectos txicos en
pacientes tratados con un diurtico a base de hidroclorotiazida + triamterene, aunque se desconoce a cual de
los dos frmacos hay que atribuir esta interaccin. Por lo tanto, se recomienda precaucin si se administran
concomitantemente amantadina e hidroclorotiazida.
La inhibicin de la sntesis renal de prostaglandinas producida por los frmacos anti-inflamatorios no
esterodicos (AINES) puede reducir los efectos diurticos, natriurticos y antihipertensivos de la
hidroclorotiazida. Tambin puede aumentar el riesgo de una insuficiencia renal, al reducirse el flujo sanguneo
renal. Se recomienda una cuidadosa vigilancia de estos enfermos para comprobar cualquier cambio de la
efectividad del tratamiento diurtico o cualquier sntoma de deterioro renal.
La colesteramina es capaz de fijar los frmacos de caracter cido como la hidroclorotiazida, reduciendo su
absorcin gastrointestinal y su eficacia. Se recomienda administrar las tiazidas al menos 4 horas antes de la
colestiramina. Lo mismo ocurre con el colestipol, aunque en menor grado, por lo que se recomienda
administrar las tiazidas al menos 2 horas antes.
Los diurticos tiazidicos, incluyendo la hidroclorotiazida pueden incrementar los efectos fotosensibilizantes de
algunos frmacos como la griseofulvina, las fenotiazinas, las sulfonamidas y sulfonilureas, las tetraciclinas, los
retinoides y los agentes utilizados en la terapa fotodinmica.
El espino blanco (Crataegus laevigata) reduce las resistencias perifricas y puede acentuar los efectos
antihipertensivos de la hidroclorotiazida. La escina, una saponina presente en el castao de las Indias, tiene
un cierto efecto diurtico, que puede ser aditivo al de la hidroclorotiazida
Forma Farmacutica
Hidroclorotiazida sola:
HIDROSALURETIC, 50 mg. CHIESI
Hidroclorotiazida asociada:
ACETENSIL comp. (enalapril maleato, 20 mg; hidroclorotiazida, 12,5 mg) GRUNENTHAL
AMERIDE comp. (clorhidrato de amilorida, 5 mg; hidroclorotiazida, 50 mg) BRISTOL
ATACAND PLUS comp. (candesartn cilexetilo 16 mg; hidroclorotiazida 12,5 mg) ASTRA ZENECA
BICETIL comp. (quinapril clorhidrato, 20 mg; hidroclorotiazida, 12,5 mg
NEOTENSIN DIU ( enalapril maleato, 20 mg; hidroclorotiazida, 12,5 mg) SCHWARTZ-PHARMA

ENALAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA CINFA Comp. 20/12,5 mg (*)

ENALAPRIL + HIDROCLOROTIAZIDA RATIOPHARM EFG Comp. 20/12,5 mg

ATENOLOL
GRUPO: Beta Bloqueadores
Estructura Qumica:
FARMACOCINTICA
Va de Administracin: Oral
Biodisponibilidad: Aproximadamente el 50% de una dosis oral se absorbe por el tracto gastrointestinal. Las
mximas concentraciones plasmticas se alcanzan entre las 2 a 4 horas. Las concentraciones mximas de
atenolol en plasma son aproximadamente de 300 a 700 ng/mL despus de 50 y 100 mg, respectivamente.
Unin a Protenas: 6 - 16%
Volumen de distribucin (L/Kg) Atenolol es distribuye extensamente a los tejidos extravasculares, pero slo
una pequea fraccin pasa al sistema nervioso central.
Metabolismo: Aproximadamente el 10% del atenolol es metabolizado el hombre
Eliminacin : eliminado sin alterar por las heces. El 3% del material recuperado en la orina es el metabolito
hidroxilado que tiene una 10% de la actividad farmacolgica del atenolol
Tiempo de vida media: 6 a 7 horas
FARAMACODINAMIA
Mecanismo de accin
El Atenolol es un agente beta-bloqueante con efectos predominantes sobre los receptores beta-1. No posee
propiedades estabilizantes de la membrana ni actividad intrnseca simpatomimtica (agonista parcial). El
mecanismo del efecto antihipertensivo no es bien conocido: entre los varios factores implicados destaca su
capacidad para antagonizar la taquicardia inducida por las catecolaminas en los receptores cardacos,
reduciendo el gasto cardaco; la inhibicin de la secrecin de la renina y la inhibicin de los centros
vasomotores. El mecanismo del efecto antianginoso tampoco es bien conocido. Un factor importante puede
ser la reduccin del consumo de oxgeno al bloquear el aumento de la frecuencia cardaca inducida por las
catecolaminas, la presin arterial sistlica y la velocidad y fuerza de la contraccin del miocardio.
Efecto y aplicacin clnica:
El atenolol est indicado en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial, de la angina de pecho y del
infarto agudo de miocardio

Dosis
Hipertensin: La dosis inicial de atenolol es de 50 mg al da pudiendo ser acompaada de terapia
antidiurtica. El efecto se produce entre 1 y 2 semanas despus de la administracin. Si no se consigue una
respuesta ptima, la dosis debe incrementarse a 100 mg en una toma nica al da. Dosis por encima de 100
mg al da no produce incremento del efecto antihipertensivo.
Posologa en casos de insuficiencia renal: Debido a que atenolol se elimina fundamentalmente por excrecin
urinaria, la posologa debe ajustarse en casos de insuficiencia renal. Puede ser necesario iniciar el tratamiento
con dosis bajas, de 25 mg/da. Los pacientes sometidos a hemodilisis recibirn una dosis de 25 50 mg de
atenolol despus de cada dilisis
Posologa en geriatra: La dosis requerida puede ser reducida, especialmente, en pacientes con funcin renal
alterada.
SEGURIDAD
Reacciones Adversas al Medicamento
Bradicardia, frialdad en las extremidades, hipotensin postural, mareo, vrtigo, cansancio, fatiga, letargo,
depresin, diarrea, nuseas, dificultad respiratoria, disnea. Se han reportado casos de agranulocitosis.
Algunas de las reacciones de tipo alrgico debidas a atenolol son fiebre, dolor de garganta, laringoespasmo.
Raramente se han presentado trastornos del sueo, semejantes a los observados con otros betabloqueantes.
Depresin mental reversible, desorientacin, prdidas temporales de memoria, trombosis mesentrica arterial,
colitis isqumica. Con otros beta-bloqueantes se han descrito cuadros de hipersensibilidad consistentes en
erupciones cutneas y/o sequedad de ojos. Aunque raramente se han presentado con atenolol, si aparece
dicha sintomatologa y no puede atribursele ninguna otra causa, se suspender el tratamiento como medida
de precaucin.
Los principales sntomas de sobredosificacin son letargo, alteraciones en las vas respiratorias, dificultad
respiratoria, bradicardia y bloqueo sinusal. Adicionalmente, como sucede con todos los bloqueantes betaadrenrgicos, puede aparecer un fallo cardaco congestivo, broncoespasmo y/o hipoglucemia. El tratamiento
general incluye emesis, lavado gstrico y administracin de carbn activo. Atenolol se elimina mediante
hemodilisis. En caso de aparecer bradicardia excesiva, puede contrarrestarse con 1 a 2 mg de atropina por
va intravenosa. Si fuera necesario, sta puede continuarse con una dosis, en bolus, de 10 mg de glucagn
por va intravenosa y, segn la respuesta, se puede repetir o continuar con una infusin intravenosa de
glucagn de 1 a 10 mg/hora. Si no se obtiene respuesta al glucagn o no se dispone de l, se podr utilizar
un estimulante de los receptores betaadrenrgicos como isoprenalina 1-10 ug/minuto va intravenosa.
Tambin puede utilizarse una infusin va intravenosa de dobutamina de 2,5 a 10 ug/kg/minuto. En caso de
bloqueo cardaco, el tratamiento se har con isoprenalina o marcapasos cardaco transvenoso. En caso de
fallo cardaco, se digitalizar al paciente y se le administrar un diurtico. El glucagn ha demostrado ser de
utilidad en estos casos. Si aparece hipotensin, se puede administrar un vasodepresor, como dopamina o
noradrenalina. Se monitorizar la presin sangunea continuamente. En caso de broncoespasmo, se
administrar un estimulante beta como isoprenalina o terbutalina y/o aminofilina. En caso de hipoglucemia, se
administrar glucosa por va intravenosa
CONVENIENCIA
Contraindicaciones

El atenolol est contraindicado en los siguientes casos: hipersensibilidad o alergia a atenolol o a cualquiera de
los componentes del producto, bradicardia sinusal, bloqueo cardaco de segundo o tercer grado, shock
cardiognico e insuficiencia cardiaca manifiesta.
El atenolol no debe emplearse en pacientes con insuficiencia cardaca no tratada, pero puede utilizarse con
cuidado cuando la insuficiencia haya sido controlada. Si durante el tratamiento aparece insuficiencia cardaca
congestiva, puede suspenderse temporalmente el tratamiento hasta dominar la insuficiencia.
Interacciones
El Atenolol no se debe administrar antes de los 7 das posteriores a la suspensin de tratamiento con cada
uno de los frmacos que se indican a continuacin:
Verapamil y bepridil: la administracin concomitante puede producir bradicardia, bloqueo cardaco y aumento
de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo.
Antiarritmicos: La amiodarona aadida a los beta-bloqueantes puede ocasionar una severa bradicardia y paro
sinusal. La amiodarona prolonga el periodo refractario y disminuye el automatismo sinusal. La amiodarona se
debe usar com precaucin en pacientes tratados con atenolol especialmente en pacientes propensos a
bradicardia, bloqueo A-V y disfuncin sinusal. El uso concomitante de betabloqueantes con quinidina ha
mostrado ser aditivo en lo que se refiere a la frecuencia cardaca, aumento de los intervalos QTc y PR e
hipotensin ortosttica. El atenolol reduce de forma significativa el aclaramiento de la disopiramida y, por lo
tanto, puede ocasionar un efecto aditivo depresor del miocardio
La reserpina y otros alcaloides de la rauwolfia pueden tener efecto aditivo con los efectos de atenolol,
acentuando la hipotensin ortosttica
Si se instaura un tratamiento conjunto con clonidina, no deber suspenderse sta hasta varios das despus
de finalizar el tratamiento con atenolol ya que la suspensin brusca de la primera puede precipitar aumentos
importantes de la presin arterial
En todos los tratamientos conjuntos, se debe tener en cuenta la posibilidad de potenciacin del efecto
bradicardizante.
Los efectos antihipertensivos del atenolol son aditivos con los de otros antihipertensivos, por lo que puede ser
necesarios reajustes de las dosis cuando se instaura un tratamiento concomitante.
Los beta-bloqueantes ejercen una serie de efectos sobre el metabolismo de la glucosa. Los betabloqueantes
pueden prolongar la hipoglucemia interfiriendo la gluconeogenesis o pueden promover la hiperglucemia
inhibiendo la secrecin de insulina y la sensibilidad tisular hacia la insulina. Dado que la secrecin de insulina
esta mediatizada por los receptores beta2, los betabloqueantes, sobre todo los no selectivos, pueden
antagonizar los efectos de las sulfonilureas. Los efectos sobre la sensibilidad a la insulina, pueden, de igual
manera, reducir la efectividad de la metformina como antidiabtico oral. Por otra parte los beta-bloqueantes
pueden enmascarar los efectos cardacos de la hipoglucemia. Los beta-bloqueantes selectivos como el
acebutolol, atenolol, metoprolol, o penbutolol, antagonizan los receptores beta2-menos que los agentes no
selectivos y ocasionan menos problemas sobre la regulacin de la glucosa, aunque siguen interfiriendo con
los efectos cardacos de la hipoglucemia.
Los anestsicos generales pueden potenciar los efectos hipotensores de los beta-bloqueantes y ocasionar
una prolongada hipotensin. Los pacientes sometidos a ciruga bajo anestesia general con anestsicos que
tengan efectos inotrpicos negativos, debern ser vigilados cuidadosamente para evitar insuficiencias
cardacas. Se han comunicado casos de severa hipotensin y dificultades en restaurar el ritmo cardaco
despus de la ciruga en pacienets tratados con beta-bloqueantes.
La cevimelina puede alterar la conduccin y el ritmo cardacos. Son posibles alteraciones de la conduccin en
pacientes tratados con cevimelina y beta-bloqueantes
El uso conjunto de mefloquina y beta-bloqueantes puede ocasionar anomalas del ECG y paros cardacos.
El empleo concomitante de frmacos beta-bloqueantes y simpaticomimticos puede ocasionar un
antagonismo anulndose sus efectos mutuos.
El efecto de los beta-bloqueantes puede ser reducido por la estimulacin cardaca producida por la liotironina.

Existen algunos datos, aunque limitados que sugieren que la bradicardia puede empeorar cuando se aaden
IMAOs a pacientes tratados con b-bloqueantes. Aunque la bradicardia sinunal observad no fue muy severa,
hasta que se tengan ms datos, los clnicos debern usar el acebutlol con precaucin si se aaden IMAOs
Aunque los frmacos b-bloqueantes se utilizan para tratar o reducir los signos y sntomas de la intoxicacin
por cocana, as como las manifestaciones cardiovasculares subsiguientes al abuso de esta droga, debe
tenerse cuidado de que no se oponga una actividad a que pued ocasionar una profunda hipotensin,
bradicardia o paro cardaco.
Los AINES pueden reducir los efectos antihipertensivos de los beta-bloqueantes. Los pacientes tratados con
atenolol para reducir se hipertensin debern ser vigilados por si se produjera una disminucin del efecto
antihipertensivo.
Estudios in vitro han demostrado un efecto inotrpico positivo del jenjibre (Zingiber officinale). Es posible
tericamente, que el jenjibre pueda afectar la accin de los b-bloqueantes aunque no existen datos clnicos. El
majuelo, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular perifrica. El majuelo se usa en
combinacin con frmacos antihipertensivos para conseguir reducciones adicionales de la presin arterial. Por
los tanto, los pacientes tratados con esta planta medicinal que reciban un frmaco capaz de reducir la presin
arterial como el acebutolol debern ser vigilados.
Precauciones
En pacientes bajo tratamiento con digital o diurticos, se administrar atenolol de forma controlada, ya que
puede retrasar la conduccin aurculo-ventricular. Al igual que ocurre con otros betabloqueantes, no debe
suspenderse bruscamente el tratamiento en pacientes con enfermedad isqumica cardaca. En el caso de
que se presente bradicardia excesiva atribuible al frmaco, deber reducirse la dosis y, si fuese necesario,
suspenderse.
En pacientes con enfermedades crnicas obstructivas de las vas respiratorias se administrar con extremo
cuidado, ya que puede dar lugar a un broncoespasmo. En pacientes asmticos puede provocar un aumento
en la resistencia de las vas areas. Por lo general, este broncoespasmo puede anularse e incluso invertirse
con brondodilatadores como salbutamol, isoprenalina o terbutalina.
En pacientes diabticos se tendr presente que los beta-bloqueantes pueden enmascarar la taquicardia, uno
de los primeros sntomas de una reaccin hipoglucmica. Por la misma razn, podra enmascarar las
primeras manifestaciones de hipertiroidismo.
Anestesia: El efecto beta-bloqueante podra verse reducido por el efecto de dobutamina o de adrenalina. En la
mayora de los pacientes no es recomendable retirar los frmacos beta-bloqueantes antes de la ciruga. En el
caso de que se decidiera suspender el medicamento antes de una intervencin quirrgica, la retirada tendr
que hacerse 48 horas antes de la misma. Si por el contrario se contina la medicacin, deber tenerse
especial precaucin con anestsicos como el clopropano, tricloroetileno o ter. En caso de aparecer
predominio de accin vagal, puede corregirse con 1-2 mg de atropina por va intravenosa.
Cese del tratamiento con atenolol: En pacientes con enfermedad de arterias coronarias que hayan sido
tratados con atenolol, no debe suspenderse bruscamente el tratamiento. Se han descrito casos de
exacerbacin severa de angina de pecho, infartos de miocardio y arritmias ventriculares en pacientes a los
que se ha suspendido bruscamente el tratamiento con betabloqueantes. Estas dos ltimas complicaciones
pueden producirse con o sin previa exacerbacin de angina de pecho. En caso de que la angina de pecho
empeorara o se desarrollara insuficiencia coronara aguda, se recomienda restaurar la terapia con atenolol
rpidamente, al menos de forma temporal.
EMBARAZO Y LACTANCIA
El Atenolol atraviesa la barrera placentaria, habindose detectado en el cordn umbilical, por lo que puede
causar dao fetal cuando se administra a mujeres embarazadas. La administracin de atenolol durante el
segundo trimestre de embarazo se ha asociado con el nacimiento de nios con un tamao inferior al
correspondiente a su edad gestacional. No se han llevado a cabo estudios sobre la utilizacin de atenolol
durante el primer trimestre de embarazo, por lo que la posibilidad de dao fetal no ha sido excluida. Si se

utiliza atenolol durante el embarazo o si la paciente se queda embarazada mientras est en tratamiento, debe
valorarse el riesgo potencial para el feto. Atenolol se excreta en leche materna. Por tanto, hay que tener
precaucin cuando se administra en mujeres en perodo de lactancia. Puede producir una bradicardia
selectiva en los lactantes, especialmente en prematuros y lactantes con funcin renal alterada.

PROPANOLOL
GRUPO: Beta Bloqueadores
Estructura Qumica:
PROPANOLOL
FARMACOCINTICA
Va de Administracin: Oral
Biodisponibilidad
Buena absorcin por via oral , pico srico 60-90 min. Efecto inmediato por va EV con actividad durante 2-4 h.
Cruza barrera hemato-enceflica, placentaria y es eliminado por la leche materna
Unin a Protenas
Volumen de distribucin (L/Kg)
Metabolismo
Metabolismo heptico.
Eliminacin
Excrecin renal
Tiempo de vida media
Vida media 2-6 h, que aumenta con el uso crnico
FARAMACODINAMIA
Mecanismo de accin
Antagonista adrenrgico competitivo, no selectivo, sin actividad simpaticomimtica intrnseca. Su accin
sobre receptores 1 incluye: disminucin de la frecuencia cardaca en reposo y ejercicio, gasto cardaco,
tensin arterial sisto-diastlica y reduccin de la hipotensin ortosttica refleja. La cada del gasto cardaco se
contrarresta por un aumento reflejo de las resistencias vasculares sistmicas. A nivel bronquial por sus
efectos 2 produce broncoconstriccin. Otros efectos: reduccin del flujo simptico aferente a nivel del SNC y
disminucin de la secrecin de renina.
Efecto y aplicacin clnica

Tratamiento del angor pectoris.-Profilaxis a largo plazo tras infarto agudo de miocardio (IAM).-Control de
arrtmias cardacas (taquicardia paroxstica supraventricular)- Tratamiento de la miocardiopatia hipertrfica
obstructiva.-Control de la hipertensin arterial esencial y renal.-Tratamiento auxiliar de la tirotoxicosis y crisis
tirotxicas. -Tratamiento del feocromocitoma (asociado a alfa bloqueante).-Profilaxis de la migraa.Tratamiento del tremor esencial.-Control de la ansiedad y la taquicardia de ansiedad.
Dosis
Dosis inicial de 80 mg/12 h via oral aumentando a intervalos semanales segn la respuesta. Dosis habitual
160-320 mg/d. Mxima 640 mg/d. Propranolol CLS. Dosis inicial 160 mg/d. via oral. Puede aumentarse la
dosis a 280 mg/d.
EFICACIA
SEGURIDAD
Reacciones Adversas al Medicamento
Frecuentes
Suelen ser moderados y temporales aparecen al inicio del tratamiento y disminuyen con el tiempo. La mayora
atribuibles a los efectos farmacolgicos del propranolol. Cardacos: bradicardia, hipotensin, bloqueo A-V,
insuficiencia cardaca congestiva, especialmente en pacientes con mala funcin ventricular previa. SNC:
fatiga, depresin, as como pesadillas y agitacin especialmente en ancianos. Gastrointestinales: nauseas,
vmitos, diarrea y leve elevacin de transaminasas. Respiratorio: broncoespasmo especialmente en pacientes
con hiperreactividad bronquial.
Infrecuentes
Mialgias y dolores msculo-esquelticos, impotencia y disminucin de la lbido, erupciones cutneas y
prpura.
CONVENIENCIA
Contraindicaciones
Contraindicacin absoluta en: bradicardia severa o bloqueo A-V avanzado en insuficiencia cardaca
congestiva, shock cardiognico y en la angina de Prinzmetal, asma bronquial e hiperreactividad bronquial.
Contraindicacin relativa: diabetes, hepatopatas (ajustar posologa), arteriopata perifrica severa.
Precaucin en: hipertiroideos. Pacientes con -bloqueantes que deban recibir anestsicos depresores de la
contractilidad cardaca (ciclopropano, tricloroetileno), Plantear retirada antes de intervencin. Evitar supresin
brusca del tratamiento por riesgo de: isquemia miocrdica, IAM, arrtmias, hipertensin, crisis tirotxica en
tratados con beta-bloqueantes.
Interacciones
Efecto aditivo con otros hipotensores. Con verapamilo diltiazem o con cualquier otro antiarritmico con accin
sobre el nodo A-V (amiodarona, digoxina), posible bloqueo. En la substitucin de bloqueantes por clonidina
disminuir la dosis progresivamente (riesgo de hipertensin severa
Precauciones

Evitar el uso con guanetidina o reserpina (potenciacin de hipotensin ortosttica mixta). Evitar otros
antiarrtmicos depresores de la funcin contrctil. Potenciacin efecto hipotensor con haloperidol y
fenotiazinas. Con antidepresivos tricclicos disminuye la bradicardia producida por beta-bloqueantes. Potencia
la accin de los bloqueantes neuromusculares. Su asociacin a ergotamina riesgo de vasoconstriccin
perifrica. La cimetidina aumenta los niveles de propranolol.Los AINEs disminuyen su efecto hipotensor.
Inhibe el metabolismo heptico de la teofilina. En embarazo y lactancia se considera dentro de la categora C.

CAPTOPRIL
GRUPO: Inhibidores ECA
Estructura Qumica:
FARMACOCINTICA
Va de Administracin: Oral
Biodisponibilidad: se absorbe rpidamente oral, alcanzndose el nivel plasmtico mximo aproximadamente
en una hora. La absorcin mnima es del 75% de la dosis administrada y disminuye de un 30 a un 50% por la
presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal.
Unin a Protenas Aproximadamente un 30% de la dosis circula unida a las protenas plasmticas
Volumen de distribucin (L/Kg)en voluntarios sanos es de 0.7 l/kg.
Metabolismo Aproximadamente el 50% es metabolizado, dando origen a dos metabolitos inactivos; el dmero
disulfito de captopril y el disulfito de cistena de captopril
Eliminacin eliminado por la orina representa un 95% de la dosis absorbida, eliminndose como frmaco
inalterado del 40 al 50% y el resto como metabolitos.
Tiempo de vida media es inferior a 3 horas.
FARAMACODINAMIA
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de captopril an no ha sido completamente dilucidado. Sus efectos benficos en la
hipertensin y en la insuficiencia cardiaca parecen ser sobre todo el resultado de la supresin del sistema
renina-angiotensina-aldosterona. No existe una correlacin consistente entre los niveles de renina y la
respuesta al frmaco.
Captopril evita la conversin de angiotensina I en angiotensina II al inhibir la enzima convertidora de la
angiotensina (ECA).
La disminucin de la angiotensina II ocasiona que se reduzca la secrecin de aldosterona y como resultado
pueden presentarse leves elevaciones del potasio srico con prdida de sodios y lquidos.
La administracin de captopril produce disminucin de la resistencia arterial perifrica en pacientes
hipertensos, sin cambios en el gasto cardiaco o con aumento del mismo.
La ECA es idntica a la bradicininasa, por ello captopril interfiere con la degradacin de la bradicinina e
incrementa sus concentraciones plasmticas, coadyuvando con esto al efecto teraputico de captopril

Los efectos antihipertensivos persisten durante un mayor periodo que la inhibicin demostrable de la ECA
circulante. No se sabe si la ECA presente en el endotelio vascular es inhibida durante mayor tiempo que la
ECA de la sangre circulante.
Efecto y aplicacin clnica
Tratamiento de la hipertensin arterial Insuficiencia cardaca: el captopril est indicado en el tratamiento de la
insuficiencia cardaca. Aunque su efecto teraputico no requiere la presencia de digital, en la mayor parte de
los ensayos clnicos realizados el paciente reciba diurticos y digital junto con captopril.
Infarto de miocardio: el captopril est indicado en el postinfarto de miocardio tras 72 horas de estabilidad
hemodinmica en pacientes que hayan presentado insuficiencia cardaca en el curso de la enfermedad o que
tenga evidencia de fraccin de eyeccin disminuida.
El captopril puede ser administrado a pacientes en tratamiento con otras terapias postinfarto de miocardio,
como trombolticos, salicilatos o betabloqueantes.
Nefropata diabtica el captopril est indicado en el tratamiento de la nefropata diabtica en pacientes
insulinodependientes, ya sean normotensos o hipertensos. El captopril previene la progresin de la
enfermedad renal y reduce las secuelas clnicas que a ella se asocian (incluyendo la necesidad de dilisis,
trasplante renal y la mortalidad).
Dosis
Hipertensin: El captopril est indicado en el tratamiento de la hipertensin. El captopril es eficaz solo o en
combinacin con otros agentes antihipertensivos, especialmente con los diurticos tiazdicos. Los efectos
hipotensores del captopril y de las tiazidas son prcticamente aditivos.
Antes de iniciar el tratamiento con el captopril deben considerarse: el tratamiento antihipertensivo reciente, las
cifras tensionales, la restriccin de sal en la dieta y otras situaciones clnicas. Si es posible, deber retirarse la
medicacin antihipertensiva previa una semana antes del inicio del tratamiento con captopril. La dosis inicial
de captopril es de 50 mg al da. Si no se consigue reducir satisfactoriamente la tensin arterial tras una o dos
semanas de tratamiento, la dosis puede incrementarse a 100 mg en dosis nica diaria o dividida en dos dosis.
La dosis de captopril para tratar la hipertensin generalmente no debe exceder los 150 mg al da. En ningn
caso se debe superar una dosis mxima de 450 mg al da de captopril. La restriccin concomitante de sodio
puede ser beneficiosa cuando se utiliza captopril en monoterapia. Si la presin sangunea no se ha controlado
adecuadamente tras una o dos semanas de tratamiento, se deber aadir una dosis baja de un diurtico tipo
tiazida como hidroclorotiazida (25 mg al da). La dosis de diurtico puede incrementarse a intervalos de una a
dos semanas hasta alcanzar la dosis antihipertensiva mxima habitual. Si se inicia la terapia con captopril en
pacientes en tratamiento con diurticos, ste deber iniciarse bajo estricto control mdico.
En pacientes con hipertensin grave (por ejemplo, hipertensin acelerada o maligna) en los que no es
deseable o posible una interrupcin temporal de la terapia antihipertensiva, o si est indicado un rpido
descenso de la tensin arterial, deber continuarse con el diurtico, pero se interrumpir la medicacin
antihipertensiva restante, para iniciar rpidamente y bajo estricto control mdico, la administracin de captopril
a dosis de 25 mg dos o tres veces al da. Cuando la situacin clnica del paciente lo requiera, la dosis diaria
de captopril podr incrementarse (manteniendo la terapia con diurtico) cada 24 horas o menos, bajo
supervisin mdica continuada, hasta lograr un control satisfactorio de la tensin arterial o alcanzar la dosis
mxima de captopril. En este rgimen la asociacin de un diurtico ms potente (por ejemplo, furosemida)
puede tambin estar indicada.
SEGURIDAD
Los estudios de toxicidad crnica oral se realizaron en rata, ratn, perro y mono. Los efectos txicos
relevantes y relacionados con el frmaco incluyen: alteracin de la hematopoyesis, toxicidad renal,
erosin/ulceracin gstrica y alteraciones de los vasos sanguneos retinianos.En ratones y ratas tratadas con
dosis de 50 a 1350 ml/kg de captopril durante dos aos no se observaron efectos cancergenos.En conejos,

captopril ha demostrado ser embriotxico. En humanos, el captopril administrado durante el segundo y el

tercer trimestre de embarazo puede causar aumento de la morbilidad y mortalidad de los fetos y tambin de
los que llegan a trmino, por lo tanto no debe usarse durante el embarazo.
Reacciones Adversas al Medicamento
Es generalmente bien tolerado(7). Sin embargo, pueden llegar a presentarse principalmentedermatolgicos y
gastrointestinales. Menos frecuente los cardiovascular y hematolgicos, renaleshepticos; raramente afecta al
Sistema Nervioso Central (SNC) y al aparato respiratorio.DERMATOLGICO: Rash, erupcin generalmente
maculopapular, fotosensibilidad, dermatitisexfoliativa, alopecia, eritema multiforme, pnfigo, sndrome de
Stevens-Johnson.GASTROINTESTINALES: anorexia, estreimiento o/y diarrea, prdida del gusto, irritacin
gstrica,dolor abdominal, disgeusia, lceras ppticas, dispepsia, sequedad de boca, glositis,
pancreatitis.CARDIOVASCULAR: Hipotensin, angina, fenmeno Raynaud, dolor del pecho,
palpitaciones,taquicardia, sncope.HEMATOLGICOS: anemia, agranulocitosis , eosinoflia, neutropenia,
trombocitopenia,pancitopenia, anemia aplstica o hemoltica, hiperplasia mieloide.RENALES: proteinuria,
frecuencia urinaria, oliguria, poliuria, sndrome nefrtico, nefritis intersticial.HEPTICO: Ictericia, colestasis,
hepatitis.SNC: Dolor de cabeza, vrtigos, astenia, insomnio, fatiga, parestesias, confusin,
depresin,nerviosismo, ataxia, somnolencia.RESPIRATORIO: Tos de Broncoespasmo, disnea, asma, embolia
pulmonar, infarto pulmonarMUSCULO-ESQUELETICO: Mialgia, artralgia.OTROS: fiebre, vasculitis,
impotencia, hiperkalemia, hiponatremia, ginecomastia, rinitis. Raramentese ha presentado choque, edema de
Quincke. Referencia: (6,8)
CONVENIENCIA
Contraindicaciones:
El captopril est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o a cualquier inhibidor
de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (por ejemplo, pacientes que hayan presentado
angioedema durante la terapia con cualquier IECA).
Angioedema: se han observado casos de angioedema en pacientes tratados con IECA, incluyendo captopril.
Si el angioedema afecta a la lengua, glotis o laringe, puede producir obstruccin de las vas areas y ser fatal.
Se instaurar tratamiento de urgencia con adrenalina subcutnea al 1:1000. Los casos de hinchazn limitados
a cara, mucosa oral, labios y extremidades generalmente se resuelven suprimiendo el tratamiento con
captopril; algunos casos precisan tratamiento mdico.
Reacciones anafilactoides durante la dilisis de alto flujo y la afresis de lipoprotenas: se han descrito casos
de aparicin de reacciones anafilactoides en pacientes hemodializados con membranas de dilisis de alto
flujo. Tambin se han detectado reacciones anafilactoides en pacientes que estaban siendo tratados mediante
afresis de lipoprotenas de baja densidad por absorcin con sulfato de dextrano. En estos pacientes debe
considerarse la utilizacin de otro tipo de membrana de dilisis o de medicacin.
Neutropenia y agranulocitosis: la aparicin de neutropenia es muy rara (incidencia <> 1,6 mg/dl) pero sin
enfermedad vascular del colgeno, el riesgo de neutropenia en ensayos clnicos fue aproximadamente de un
0,2%. En pacientes con insuficiencia renal, la utilizacin de alopurinol concomitantemente con captopril se
relaciona con la aparicin de neutropenia. En pacientes con enfermedades vasculares del colgeno (por
ejemplo, lupus eritematoso sistmico, esclerodermia) e insuficiencia renal se present neutropenia en un
3,7% de los pacientes en ensayos clnicos.
Generalmente, la neutropenia se ha detectado dentro de los tres meses siguientes al inicio de la terapia con
captopril. El recuento de neutrfilos se normaliza a las dos semanas de la retirada del captopril y las
infecciones graves se limitaron a pacientes clnicamente complejos. Aproximadamente, un 13% de las
neutropenias fueron fatales, pero casi todos los casos se produjeron en pacientes con enfermedades graves,
con enfermedades vasculares del colgeno, insuficiencia renal, insuficiencia cardaca o terapia
inmunosupresora, o una combinacin de estos factores. La evaluacin del paciente hipertenso o con

insuficiencia cardaca debe incluir siempre la valoracin de la funcin renal. Si se utiliza captopril en pacientes
con deterioro significativo de la funcin renal debe evaluarse el recuento leucocitario, previamente al inicio de
la terapia y con intervalos de 2 semanas durante 3 meses y luego peridicamente.
El captopril debe utilizarse tras valorar la relacin beneficio/riesgo y con precaucin, en pacientes con
enfermedad vascular del colgeno o que estn expuestos a otros frmacos que puedan afectar a la serie
blanca o a la respuesta inmune, y especficamente cuando existe alteracin de la funcin renal. Como la
supresin de la terapia con captopril y otros frmacos origina por lo general una rpida restitucin del contaje
normal de las clulas blancas, si se confirma la existencia de neutropenia (< 1.000 neutrfilos/mm3), se debe
interrumpir la administracin de Capoten y seguir de cerca la evolucin del enfermo.
Proteinuria: se ha observado proteinuria >1 g/da en el 0,7% de los pacientes en tratamiento con captopril. El
90% de estos pacientes mostraba evidencia de nefropata previa, haban recibido dosis relativamente altas de
captopril (> 150 mg/da) o ambos. Aproximadamente 1/5 de los pacientes proteinricos presentaron sndrome
nefrtico. En la mayora de los casos, la proteinuria decrece o desaparece en 6 meses, tanto si se contina el
tratamiento con captopril como si no. Los parmetros de funcin renal como el nitrgeno ureico y la creatinina
raramente se alteran en los pacientes con proteinuria.
En un estudio multicntrico, doble ciego y controlado con placebo, que incluy 207 pacientes con nefropata
diabtica y proteinuria (> 500 mg al da) se logr una reduccin importante en la proteinuria por el tratamiento
con captopril a dosis de 75 mg al da durante un tiempo promedio de 3 aos. No se sabe si la terapia
prolongada con captopril en pacientes afectos de otros tipos de nefropata tiene efectos similares. Deber
estimarse la proteinuria de los pacientes con enfermedad renal previa o que reciban ms de 150 mg al da de
captopril (mediante tiras reactivas con primera orina de la maana) antes del tratamiento y peridicamente
una vez iniciado ste.
Hipotensin: en raras ocasiones se observ hipotensin grave en pacientes hipertensos, pero es una
consecuencia posible del uso de captopril en pacientes con deplecin hidrosalina (por ejemplo, los tratados
intensamente con diurticos), con insuficiencia cardaca o en dilisis.
En los pacientes hipertensos, puede minimizarse la posibilidad de aparicin de hipotensin sintomtica con
las primeras dosis de captopril aumentando la ingesta de sal o suspendiendo la terapia con diurticos una
semana antes de iniciar el tratamiento con captopril o iniciando la terapia con dosis bajas (6,25 12,5 mg).
Alternativamente, puede darse la primera dosis bajo supervisin mdica que debe mantenerse al menos
durante una hora tras la toma. La hipotensin transitoria no contraindica la administracin de dosis posteriores
una vez que haya aumentado la presin arterial.
En pacientes afectos de insuficiencia cardaca con tensin arterial normal o baja, se detectaron cadas
transitorias de la tensin arterial media >20% en aproximadamente la mitad de los pacientes. Esta hipotensin
transitoria es ms frecuente que aparezca tras las primeras dosis, y suele tolerarse bien, siendo asintomtica
o acompandose de una leve sensacin de inestabilidad. En estos pacientes, debido a la posible cada
brusca de la tensin arterial se debe iniciar el tratamiento bajo estricta supervisin mdica. Una dosis inicial
de 6,25 12,5 mg de captopril dos o tres veces al da puede minimizar el efecto hipotensor. Los pacientes
deben ser controlados durante las dos primeras semanas de tratamiento y siempre que se incremente la dosis
de captopril y/o diurtico. La hipotensin en s no es razn suficiente para interrumpir la terapia con captopril.
La magnitud de este descenso tensional es mxima al inicio del tratamiento y se estabiliza en 1 2 semanas,
volviendo generalmente la presin arterial a sus valores iniciales en dos meses, sin que se reduzca la eficacia
teraputica.
Insuficiencia renal. Hipertensin: en pacientes con hipertensin arterial tratada con captopril, en especial los
pacientes que padecen estenosis severa de la arteria renal, se han producido incrementos del nitrgeno
ureico y la creatinina srica tras reducirse la presin arterial con captopril. De aparecer este sndrome, puede
ser preciso reducir la dosis de captopril y/o suspender el diurtico. Insuficiencia cardaca: durante los
tratamientos prolongados con captopril alrededor de un 20% de los pacientes con insuficiencia cardaca
desarrollan elevaciones estables del nitrgeno ureico y la creatinina srica de ms de un 20% sobre su nivel
basal. Menos del 5% de los pacientes, generalmente afectos de enfermedades renales graves previas,
precisan la interrupcin del tratamiento por el progresivo incremento de la creatinina.

Hiperpotasemia: se han observado elevaciones del potasio en algunos pacientes tratados con IECAs,
captopril incluido. Los pacientes con riesgo de desarrollar hipercaliemia al ser tratados con IECAs son: los
afectos de insuficiencia renal, diabetes mellitus, y los que estn tratados concomitantemente con diurticos
ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio, o con otros
frmacos asociados con elevaciones del potasio srico (por ejemplo, heparina). Insuficiencia heptica:
raramente se ha asociado los IECAs a un sndrome que se inicia con ictericia colosttica y progresa a
necrosis heptica fulminante y que a veces es mortal. El mecanismo productor de este sndrome es
desconocido. En los pacientes tratados con IECAs en quienes aparezcan ictericia o elevaciones marcadas de
los enzimas hepticos debe suspenderse el IECA y se debe realizar un seguimiento mdico apropiado.
Tos: se detect en el 0,5-2% de los pacientes. Suele ser no productiva, persistente y ceder al suspender el
tratamiento. La tos inducida por los IECAs debe tenerse en cuenta como parte del diagnstico diferencial de la
tos.
Ciruga y anestesia: en pacientes sometidos a ciruga mayor, o durante la anestesia con agentes que
producen hipotensin, el captopril puede bloquear la formacin de angiotensina II secundaria a la liberacin
compensatoria de renina. Si aparece hipotensin y se considera producida por este mecanismo, podra
corregirse mediante expansores del volumen plasmtico.
Si se administran durante el 2 y 3er trimestre del embarazo, los inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (grupo al que pertenece captopril) pueden causar dao y muerte fetal. Si se detecta embarazo,
el captopril debe suspenderse lo antes posible. La concentracin de captopril en la leche materna es
aproximadamente un 1% de la plasmtica. Debido a la posible aparicin de efectos adversos graves
inducidos por el captopril en los lactantes, deber decidirse si se suspende el tratamiento o la lactancia,
teniendo en cuenta la importancia del tratamiento para la madre.
Uso peditrico: no se ha establecido la eficacia y seguridad de captopril en nios ni lactantes. Se utilizar bajo
estricto control mdico y exclusivamente en los casos en que los beneficios potenciales justifiquen posibles
riesgos.
Interacciones
Diurticos: los pacientes tratados con diurticos, en especial aquellos en los que dicha terapia se ha
instaurado recientemente, as como los que siguen una dieta con una restriccin de sal severa o estn en
dilisis, pueden presentar ocasionalmente una cada brusca de la presin sangunea, generalmente en la
primera hora tras recibir la dosis inicial de captopril.
Anticidos: los anticidos pueden reducir la absorcin gastrointestinal del captopril
Antidiabticos: el captopril y, posiblemente otros inhibidores de la ECA, pueden incrementar la actividad de los
antidiabticos orales con el riesgo correspondiente de hipoglucemia. Esta ha sido observada en pacientes
tratados con gliburida o metformina cuando se aadi el captopril a su tratamiento antidiabtico.
Agentes vasodilatadores: se administrarn con precaucin los frmacos con actividad vasodilatadora, y se
considerar el uso de dosis inferiores a las habituales.
Agentes que modifican la actividad simptica: los agentes que modifican la actividad simptica (por ejemplo,
agentes bloqueantes ganglionares o bloqueantes de la neurona adrenrgica) deben utilizarse con precaucin.
Agentes que incrementan el potasio srico: los diurticos ahorradores de potasio como espironolactona,
triamtereno o amiloride, y los suplementos de potasio slo se administrarn, y con precaucin, en caso de
hipopotasemia documentada, ya que pueden producir un incremento del potasio srico importante. Los
sustitutos de la sal que contienen potasio se utilizarn tambin con precaucin.
Digoxina: las concentraciones sricas de digoxina pueden aumentar en un 15-30% en pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva tratados al mismo tiempo con captopril. Sin embargo, en un estudio en
voluntarios sanos no se observ evidencia de una interaccin farmacocintica directa. No est, por tanto, muy
clara la significancia clnica de esta interaccin
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: la indometacina puede reducir el efecto antihipertensivo de
captopril, especialmente en caso de hipertensin con reninemia baja. Otros agentes AINEs (por ejemplo,
salicilatos) pueden tener el mismo efecto.

Litio: se han detectado incrementos de los niveles sricos de litio y sntomas de intoxicacin en pacientes en
tratamiento concomitante con IECA. Estos frmacos deben ser coadministrados con precaucin y se
recomienda monitorizar con frecuencia los niveles sricos de litio. Si tambin se administra un diurtico,
puede aumentar el riesgo de toxicidad por litio.
Azatioprina: el uso de inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos tratados con azatioprina ha mostrado
inducir anemia y leucopenia severa. Debe evitarse el uso de esta combinacin siempre que sea posible,
Cuando es necesario un tratamiento con azatioprina y ramipril, el paciente deber ser vigilado
cuidadosamente para detectar la posible aparicin de la mielosupresin.
Ciclosporina: se han observado algunos casos de insuficiencia renal aguda cuando se aadi fosinopril a
pacientes transplantados tratados con ciclosporina. El efecto vasoconstrictor aferente renal de la ciclosporina
y a la hipoperfusin renal producida por este frmaco, requiere de una respuesta por parte de la angiotensina
II para mantener la velocidad de filtracin glomerular. La inhibicin de la enzima de conversin puede reducir
la funcin renal. Hay que vigilar estrechamente la funcin renal en los pacientes que reciben ciclosporina y
inhibidores de la ECA simultneamente.
Probenecid: el probenecid disminuye la secrecin renal tubular del captopril, lo que ocasiona una elevacin de
las concentraciones plasmticas del frmaco. Si se administra el probenecid a un paciente estabilizado,
puede producirse hipotensin. Esta interaccin parece tener menor importancia si el captopril es aadido una
vez que el paciente ha sido estabilizado con probenecid
El espino blanco, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular perifrica. El uso de esta planta
medicinal en combinacin con frmacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la
presin arterial en algunos individuos y por lo tanto se deber comprobar con frecuencia la presin arterial en
estos pacientes.
Interaccin con pruebas de laboratorio: Captopril puede originar falsos positivos en el test de acetona en
orina.
Precauciones
Debe usarse bajo vigilancia mdica en pacientes con problemas renales y vasculares.En pacientes que
reciben tratamientos diurticos o que se estn sometiendo a hemodilisis sedebe tener precaucin ya que
pueden causar hipovolemia. Se debe considerar siempre el riesgode agranulocitosis y neutropenia. El
diagnstico diferencial en la tos secundaria a uso de Captoprildebe hacerse durante el tratamiento. Se puede
desarrollar o progresar la proteinuria en tratamientocon Captopril, por lo que debe considerarse en pacientes
con sndrome nefrtico. Se debe tener. (1)Diurticos y otros antihipertensivos incrementan su efecto
hipotensor. Antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el efecto antihipertensivo.Con sales de potasio o
diurticos ahorradores de potasio se favorece la hiperpotasemia.

AMLODIPINO
GRUPO: Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridnicos
Estructura Qumica:
AMLODIPINO
FARMACOCINTICA
Absorcin: despus de la administracin oral de dosis teraputicas, amlodipino se absorbe bien, alcanzando
concentraciones mximas en la sangre a las 6-12 horas de la administracin. La absorcin de amlodipino no
se modifica con la ingesta de alimentos. La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%.
Biotransformacin/eliminacin: la semivida plasmtica de eliminacin final es de unas 35-50 horas, y permite
la administracin de una vez al da. Despus de la administracin continuada se alcanzan concentraciones

plasmticas estables a los 7-8 das. Amlodipino se metaboliza ampliamente en el hgado hasta metabolitos
inactivos, eliminndose por la orina hasta el 10% del frmaco inalterado, y el 60% de los metabolitos. En los
pacientes con cirrosis la semivida de eliminacin es prolongada de modo significativo [1]. La farmacocintica
de la amlodipina no es afectada de forma significativa por la insuficiencia renal. En los ancianos la AUC
aumenta en un 40-60% y el aclaramiento plasmtico aumenta igualmente de forma significativa
Va de Administracin: Oral
Biodisponibilidad
Despus de la administracin oral de dosis teraputicas, amlodipino se absorbe bien, alcanzando
concentraciones mximas en la sangre a las 6-12 horas de la administracin. La absorcin de amlodipino no
se modifica con la ingesta de alimentos.
La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%.
Unin a Protenas
Volumen de distribucin (L/Kg)
El volumen de distribucin es aproximadamente de 21 l/kg.
Metabolismo
Amlodipino se metaboliza ampliamente en el hgado hasta metabolitos inactivos, eliminndose por la orina
hasta el 10% del frmaco inalterado, y el 60% de los metabolitos. En los pacientes con cirrosis la semivida de
eliminacin es prolongada de modo significativo [1]. La farmacocintica de la amlodipina no es afectada de
forma significativa por la insuficiencia renal. En los ancianos la AUC aumenta en un 40-60% y el aclaramiento
plasmtico aumenta igualmente de forma significativa
Eliminacin
Tiempo de vida media
La semivida plasmtica de eliminacin final es de unas 35-50 horas, y permite la administracin de una vez al
da. Despus de la administracin continuada se alcanzan concentraciones plasmticas estables a los 7-8
das
FARAMACODINAMICA
Mecanismo de accin
El mecanismo exacto, por el que la amlodipina alivia la angina, no se ha determinado plenamente, pero este
frmaco reduce la carga isqumica total mediante las dos acciones siguientes:
mediante una dilatacin de las arteriolas perifricas, reduciendo as la resistencia perifrica total (postcarga),
frente a la que trabaja el corazn. Como la frecuencia cardiaca permanece estable, este desahogo del
corazn reduce el consumo de energa del miocardio, as como sus necesidades de oxgeno.
mediante la dilatacin de las grandes arterias coronarias, as como las arteriolas, tanto en las zonas normales,
como en las isqumicas. Esta dilatacin aumenta el aporte de oxgeno al miocardio en pacientes con
espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal), y contrarresta la vasoconstriccin
coronaria inducida por el tabaco.
En los enfermos hipertensos, la administracin de una vez al da logra reducciones clnicamente significativas
de la presin arterial, tanto en posicin supina como erecta, a lo largo de 24 horas. Igualmente, en pacientes

con angina, la administracin de amlodipina, una vez al da, produjo un incremento en el tiempo total de
ejercicio, tiempo hasta la aparicin de la angina, tiempo hasta que se produce una depresin de 1 mm del
segmento ST, y disminuy el nmero de ataques y consumo de tabletas sublinguales de nitroglicerina.
En los estudios in vitro se ha demostrado que aproximadamente el 97,5% de la amlodipina circulante est
unida a las protenas plasmticas. La amlodipina no se ha relacionado con ningn efecto metablico adverso,
ni con alteraciones de los lpidos plasmticos, y es adecuado para su administracin a enfermos con asma,
diabetes y gota. Estudios hemodinmicos y ensayos clnicos controlados basados en pruebas de esfuerzo, en
pacientes con insuficiencia cardiaca de clase II-IV de la NYHA han mostrado que la amlodipina no produce
deterioro clnico, determinado por la medicin de la tolerancia al ejercicio, fraccin de eyeccin ventricular
izquierda y sintomatologa clnica. Un estudio controlado con placebo (PRAISE) diseado para evaluar la
amlodipina en pacientes con insuficiencia cardiaca de clases III-IV de la NYHA que reciban digoxina,
diurticos e inhibidores de la ECA ha demostrado que el frmaco no produjo un incremento del riesgo de
mortalidad o de morbilidad y mortalidad combinadas en pacientes con insuficiencia cardiaca. De acuerdo con
el mismo estudio (PRAISE), se observ con amlodipina una reduccin estadstica y clnicamente significativa
de la mortalidad y de la morbilidad y mortalidad combinadas, en un subgrupo de pacientes que no present
sntomas o signos clnicos sugerentes de enfermedad isqumica subyacente.
Efecto y aplicacin clnica
Tratamiento de la hipertensin
Dosis
Adultos: Inicialmente 5 mg/dia una vez al da con una dosis mxima de 10 mg/dia. Los efectos
antihipertensivos mximos pueden tardar varias semanas en establecerse plenamente. En los pacinetes con
insuficiencia heptica la dosis inicial se debe reducir en un 50%
Ancianos: la dosis inicial debe ser de 2.5 mg una vez al da, ajsutndose posteriormente en funcin de la
respuesta obtenida
Nios: la seguridad y eficacia de la amlodipina no ha sido establecida
EFICACIA
SEGURIDAD
Reacciones Adversas al Medicamento
La amlodipina es, por regla general, bien tolerada en dosis de hasta 10 mg/da. Se han observado reacciones
adversas ligeras o moderadas casi siempre relacionadas con los efectos vasodilatadores perifricos del
frmaco. Otros efectos secundarios poco frecuentes son angioedema, reacciones alrgicas y eritema
multiforme.
Frecuentes
Las jaquecas y el edema son los dos efectos secundarios ms frecuentes. Tambin pueden aparecer
debilidad, mareos, sofocos y palpitaciones y suelen estar relacionados con la dosis.
Infrecuentes
En la experiencia postmarketing con amlodipina se han comunicado ictericia y elevacin de las transaminasas
consistentes con colestasis o hepatitis en algunos pacientes. Tambin se han comunicado casos raros de
pancreatitis.
En algn caso se ha comunicado ginecomastia aunque su relacin con la amlodipina no ha sido establecida
con toda seguridad. Tambin se han observado raramente hiperplasia gingival, leucopenia y trombocitopenia
y se han comunicado los siguientes efectos adversos cuya relacin con la amlodipna es dudosa: vasculitis,

bradicardia sinusal, angina, isquemia perifrica, neuropata perifrica, sncope, hipotensin ortosttica,
parestesias, temblores, vrtigo, visin borrosa , anorexia, constipacion, diarrea, disfagia, y flatulencia

CONVENIENCIA
Contraindicaciones
amlodipina est estructuralmente emparentada con la nifedipina (una 1,4-dihidropiridina) y est contraindicada
en pacientes con hipersensibilidad a las dihidropiridinas.
La amlodipina deber empleada con precaucin en pacientes con severa bradicardia o fallo cardiaco (en
particular cuando se asocia a un b-bloqueante) debido a la posibilidad de un shock cardiognico por sus
propiedades inotrpicas negativas y potentes efectos hipotensores. Los pacientes con disfuncin del
ventrculo izquierdo que reciban amlodipina para el tratamiento de la angina debern ser estrechamente
vigilados para comprobar que el frmaco no empeora la insuficiencia cardaca. Aunque la amlodipina ha
mostrado no empeorar la insuficiencia cardiaca de grado III, se debe evitar en los pacientes con insuficiencia
cardiaca NYHA Clase IV.
La amlodipina es un potente hipotensor y no debe ser administrado a pacientes con presin arterial sistlica <
href="http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a049.htm#interacciones#interacciones">3]. Hasta que no se
disponga de ms informacin, se recomienda con consumir el zumo de pomelo al mismo tiempo que un
antagonista del calcio de la familia de las dihidropiridinas.
Precauciones
La amlodipine est clasificada dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. Aunque la amlodipina ha
demostrado ser atxica para los animales de laboratorio no existen estudios controlados en humanos y por lo
tanto este frmaco slo ser administrado si los beneficios superan claramente los riesgos potenciales. Se
desconoce si el frmaco se excreta en la leche humana, por lo que se deber evitar su utilizacin durante la
lactancia
No se ha establecido la eficacia y la seguridad de la amlodipina en los nios

METILDOPA
PERFIL FARMACOLGICO DE METILDOPA
GRUPO: Agonistas centrales alfa 2
Estructura Qumica:
FARMACOCINTICA
Va de Administracin: Oral
Biodisponibilidad
Absorcin incompleta y variable, con una biodisponibilidad oral del 25%,
Unin a Protenas
unin a protenas de un 15%,

Volumen de distribucin (L/Kg)

Metabolismo
Metabolismo heptico, excrecin urinaria.
Eliminacin
Heptica y renal. Se excreta en la orina como conjugado sulfato (50 a 70%) y como medicamento original
(25%). El resto son metabolitos como la metildopamina y metilnoradrenalina.
Tiempo de vida media
vida media de 1.38 h.
FARAMACODINAMIA
Mecanismo de accin
La metildopa acta en el SNC para disminuir la presin arterial sistmica. Ofrece un sustrato alternativo a la
dopa y en el organismo (tejido enceflico) se convierte alfametilnorepinefrina por la enzima
dopadescarboxilasa, que reemplaza al neurotransmisor normal, noradrenalina, en los sitios de
almacenamiento. El alfametilnorepinefrina disminuye la presin arterial por medio de la activacin de los
receptores alfa 2-adrenrgicos (centro vasomotor hipotalmico y tallo enceflico) para atenuar la salida de
seales adrenrgicas vasoconstrictoras hacia el sistema nervioso simptico perifrico. Los individuos con
insuficiencia renal son ms sensibles a los efectos hipotensores de la metildopa.
Efecto y aplicacin clnica
Antihipertensivo de accin central.
Dosis
Adultos, via intravenosa o via oral, 250-500 mg dos o tres veces al da (20-40 mg/kg/da).
SEGURIDAD
Reacciones Adversas al Medicamento
Frecuentes
Hinchazn de los pies o la parte baja de las piernas
Infrecuentes
Cansancio o debilidad continuos despus de haber tomado este medicamento por varias Semanas; orina
oscura o color mbar; fiebre, escalofros, respiracin difcil y latidos rpidos; sensacin general de molestia,
enfermedad o debilidad; dolor de las articulaciones; heces plidas; diarrea o retortijones del estmago (muy
fuertes o continuos); dolor de estmago (muy fuerte) con nuseas y vmitos; salpullido o comezn; ojos o piel
amarillos

Menos comunes son la disminucin de la capacidad sexual o del inters en el sexo; mareos o vahdos,
especialmente al levantarse de una posicin recostada o sentada; nuseas o vmitos; adormecimiento,
cosquilleo, dolor o debilidad en las manos o los pies; latidos lentos; nariz tapada; hinchazn de los senos o
produccin inusual de leche

CONVENIENCIA
Contraindicaciones
Contraindicado en las hepatopatas (hepatitis y cirrosis) y en el feocromocitoma. Se ha reportado respuesta
vasopresora paradjica con la metildopa intravenosa
Interacciones
Reduce la CAM de los anestsicos voltiles fluorados; produce pruebas falsas positivas en el
feocromocitoma; produce respuesta hipertensiva paradjica con la coadministracin de propranolol ( por
bloqueo beta-2, componente vasodilatador del alfa-metilnorepinefrina). Puede provocar demencia en
pacientes que estn tomando haloperidol. La terapia prolongada con metildopa da Coombs positivo, anemia
hemoltica autoinmune y alteracin en las pruebas de funcionamiento heptico.
Aumenta los efectos hipotensores de la anestesia general; la utilizacin concomitante con IMAO pueden
causar hiperexcitabilidad y aumento de la tensin arterial.
Precauciones
Forma Farmacutica
BIBLIOGRAFA
Sociedad de Anestesiologia del Oeste Bonaerense
http://www.saob.org.ar/index.php?operation=view&node=229
Salud.Com
http://www.salud.com/medicamentos/metildopa_oral.asp
GRUPO: Inhibidores ECA
Estructura Qumica:

FARMACOCINTICA
Va de Administracin: Oral
Biodisponibilidad
Despus de la administracin oral del enalapril se observan unas concentraciones sricas mximas al cabo
de 1 hora. A partir de los datos de la excrecin urinaria, se deduce que el enalapril se absorbe en un 60%
aproximadamente. La absorcin del enalapril no es afectada por la presencia de alimento en el tracto
digestivo.

Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA. Las
concentraciones mximas de enalaprilaro se alcanzan unas 4 horas despus de una dosis oral de enalapril.
La biodisponibilidad del enalapril y del enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal es similar a la de los
pacientes con funcin renal normal hasta llegar a una filtracin glomerular 30 ml/min, momento en el que
aumenta el tiempo para llegar a la concentracin mxima del frmaco y las concentraciones de equilibrio
("steady state") . En presencia de esta insuficiencia renal, tambin se prolonga la semi-vida de eliminacin
El Enalaprilato es dializable a un velocidad de 62 ml/min. Los estudios en perros indican que el enalapril casi
no cruza la barrera hematoenceflica y por lo tanto que el enalaprilato no entra en el cerebro.
Unin a Protenas
Volumen de distribucin (L/Kg)
Metabolismo
Eliminacin
La excrecin del enalapril es sobre todo renal. Aproximadamente el 94% de la dosis administrada es recupera
dela orina o las heces como enalaprilato o enalapril. En la orina se detectan enalaprilato y enalapril, sin que se
hayan observado otros metabolitos diferentes
Despus de una inyeccin IV de una dosis nica, el perfil farmacocintico del enalaprilato es poliexponencial
con una prolongada fase de eliminacin terminal que se corresponde con la parte del frmaco que se une a la
ECA. La cantidad de frmaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el punto de fijacin es
saturable.
Tiempo de vida media
La semi-vida de eliminacin efectiva, determinada a partir de datos cinticos despus de dosis orales
mltiples es de unas 11 horas. La eliminacin del enalaprilaro es sobre todo renal, recuperndose ms del
90% de la dosis administrada.
FARAMACODINAMIA
Mecanismo de accin
El enalaprilato i.v. o el enalapril oral, despus de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe la enzima de conversin
de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de experimentacin. La ECA es una peptidildipeptidasa que cataliza la conversin de la angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia
vasoconstrictora. La angiotensina II tambin estimula la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal.
Los efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensin y la insuficiencia cardaca se deben a la supresin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona
La inhibicin de la ECA lleva consigo una disminucin de los niveles plasmticos de angiotensina II
produciendo una disminucin de la respuesta vasopresora y de la secrecin de aldosterona. Aunque la
disminucin de la secrecin de aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeo aumento de los niveles
plasmticos de potasio. En los pacientes hipertensos tratados con enalapril durante 48 semanes, este
aumento llev a ser de 0.2 mEq/L. En los pacientes tratados con enalapril asociado a un diurtico tiazdico, no
se observ practicamente ningn cambio en los niveles de potasio
La supresin de la angiotensina II produce, por un efecto de retroalimentacin negativa, un aumento de los
niveles de renina. La ECA es similar a la kininasa, una enzima que degrada la bradikinina, y poor lo tanto, la
supresin de su actividad aumenta los niveles de bradikinina, un peptido con potentes efectos
vasodepresores. No se sabe muy bien que papel juega este pptido en los efectos terapeticos del enalapril.
En efecto, si bien es seguro que el enalapril disminuye la presin arterial actuando sobre el sistema reninaangiotensina-aldosterona, no sabe porque el frmaco reduce la hipertensin en pacientes con bajos niveles

de renina. Este efecto se observa sobre todo en pacientes de raza negra que tienen una hipertensin con
bajos niveles de renina y que responden peor que los blancos a los efectos del enalapril en monoterapia
Efecto y aplicacin clnica
El enalapril est indicado en el tratamiento de todos los grados de hipertensin esencial y en la hipertensin
renovascular. Puede emplearse como tratamiento inicial solo o concomitantemente con otros agentes
antihipertensivos, especialmente diurticos. El enalapril est indicado tambin en el tratamiento de la
insuficiencia cardaca congestiva.
La administracin de enalapril a pacientes con hipertensin ligera a moderada ocasiona la reduccin de la
presin arterial tanto en posicin supina como de pie, sin que se observe un componente ortosttico. La
hipotensin postural sintomtica es infrecuente, aunque puede darse en pacientes con deplecin de volumen.
En la mayora de los pacientes estudiados, despus de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto
antihipertensivo se observa una hora despus de la administracin, pruducidose la mxima reduccin de la
presin arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos
durante 24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcanze la
reduccin ptimas de la presin arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la
administracin crnica del frmaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se
discontinuado la medicacin de forma abrupta.
Dosis
El enalapril se debe administrar nicamente por va oral. Dado que su absorcin no se ve afectada por la
comida, el enalapril puede administrarse antes, durante y despus de las comidas. La dosis usual diaria vara
desde 10 a 40 mg en todas las indicaciones. Se puede administrar el enalapril 1 2 veces al da.
En presencia de insuficiencia renal, en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, o en aquellos que
estn recibiendo tratamiento diurtico puede ser necesario emplear una dosis inicial ms baja de enalapril
Hipertensin arterial esencial: la dosis inicial recomendada es de 5 mg, administrada una vez al da. La dosis
usual de mantenimiento es de 20 mg una vez al da. Esta dosis debe ajustarse segn las necesidades del
paciente. En pacientes de edad mayor o igual a 65 aos, la dosis inicial recomendada es de 2,5 mg.
Hipertensin renovascular: dado que en estos pacientes la tensin arterial y la funcin renal pueden ser
particularmente sensibles a la inhibicin de la ECA (enzima de conversin de angiotensina), el tratamiento
debe comenzarse con una dosis de inicio baja, de 2,5 a 5 mg, hasta llegar a un comprimido de 20 mg una vez
al da.
Tratamiento concomitante con diurticos en hipertensin: puede ocurrir hipotensin sintomtica tras la dosis
inicial del enalapril, ms probable en pacientes que estn siendo tratados con diurticos, por lo que se
recomienda precaucin, ya que estos pacientes pueden tener deplecin de volumen o de sal. El tratamiento
diurtico debe suspenderse 2-3 das antes del comienzo del tratamiento con enalapril. Si no fuese posible, la
dosis inicial de enalapril debe ser baja (2,5-5 mg) para determinar el efecto inicial sobre la presin arterial y
ajustar posteriormente las dosis a las necesidades del paciente.
Funcin renal Aclaramiento de creatinina Dosis inicial
Alteracin leve Entre 80 y 30 ml/min. 5 mg/da
Alteracin moderada Entre 30 y 10 ml/min. 2,5-5 mg/da
Alteracin severa (normalmente estos pacientes estarn en programa de hemodilisis) Menos de 10 ml/min.
2,5 mg los das de dilisis*
SEGURIDAD
Reacciones Adversas al Medicamento
El enalapril ha demostrado ser generalmente bien tolerado. En los estudios clnicos, la incidencia global de
efectos indeseables no fue mayor con el enalapril que con placebo. Para la mayora, los efectos indeseables
han sido leves y transitorios. La suspensin del tratamiento fue requerida en el 6% de los pacientes.

Frecuentes
Los efectos secundarios ms comnmente descritos fueron: sensacin e inestabilidad y cefalea. En el 2-3 por
100 de las pacientes se describieron: fatigabilidad y astenia
Infrecuentes
Otros efectos secundarios con una incidencia menor del 2 por 100 fueron: hipotensin ortosttica, sncope,
nuseas, diarrea, calambres musculares y erupcin cutnea. Se ha descrito tos seca y persistente con una
frecuencia entre el 1 y el 2 por 100, y puede requerir la suspensin del tratamiento. Hipersensibilidad/edema
angioneurtico: Se ha comunicado, raras veces, la aparicin de edema angioneurtico de la cara,
extremidades, prpados, lengua, glotis y/o laringe
CONVENIENCIA
Contraindicaciones
El enalapril est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este frmaco.
Hipotensin sintomtica: La hipotensin sintomtica tras la dosis inicial o en el curso del tratamiento es una
eventualidad poco frecuente (2,3 por 100 de los tratados en trminos globales). En los pacientes hipertensos
es ms frecuente cuando existe deplecin de volumen (tratamiento previo con diurticos, restriccin de sal en
la dieta, dilisis, diarreas o vmitos) o en la hipertensin con renina alta, frecuentemente secundaria a
enfermedad renovascular. En pacientes con insuficiencia cardaca es ms probable que aparezca en aquellos
con grados ms severos de insuficiencia cardaca, reflejada por el uso de dosis elevadas de diurticos de asa,
hiponatremia o alteracin renal funcional (ver Posologa). Si se desarrollase hipotensin, debe colocarse al
paciente en posicin supina, y puede ser necesario administrarle lquido oral para replecionarle de volumen, o
suero salino normal por va intravenosa. El tratamiento con enalapril generalmente puede continuarse tras
haber restaurado el volumen sanguneo y una presin arterial eficaces. En algunos pacientes con insuficiencia
cardaca congestiva que tienen presin arterial normal o baja, puede ocurrir un descenso adicional de la
presin arterial sistmica con enalapril Este efecto debe tenerse en cuenta y, generalmente, no constituye
motivo para suspender el tratamiento. Si la hipotensin se hiciese sintomtica, puede ser necesario reducir la
dosis o suspender el tratamiento con enalapril.
Funcin renal alterada: Los pacientes con insuficiencia renal pueden necesitar dosis menores o menos
frecuentes de enalapril (ver Posologa). En algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o
estenosis de la arteria de un rin solitario o rin trasplantado, se han observado incrementos de los niveles
de urea y creatinina sricas, reversibles con la suspensin del tratamiento. Este hallazgo es especialmente
probable en pacientes con insuficiencia renal. Algunos pacientes hipertensos con aparente ausencia de
enfermedad renal previa han desarrollado incrementos mnimos y generalmente transitorios en la urea y
creatinina sricas, especialmente cuando se administr enalapril concomitantemente con un diurtico. Puede
ser necesario entonces reducir la dosis de enalapril o suspender el diurtico.
En pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, la hipotensin tras el comienzo con enalapril puede llevar
a un ulterior deterioro de la funcin renal. En esta situacin se ha descrito fracaso renal agudo, generalmente
reversible. Por lo tanto, en estos pacientes se recomienda el control de la funcin renal en las primeras
semanas de tratamiento.
Hipersensibilidad edema angioneurtico: En pacientes tratados con inhibidores de la enzima de conversin,
incluyendo enalapril, ha aparecido en raras ocasiones edema angioneurtico de la cara, extremidades,
prpados, lengua, glotis y/o laringe. En tales circunstancias, el enalapril debe suspenderse inmediatamente y
el paciente debe permanecer en observacin hasta que desaparezca la tumefaccin. En aquellos casos en
que la tumefaccin ha quedado confinada a la cara y prpados, la situacin generalmente se resolvi sin
tratamiento, aunque los antihistamnicos han sido tiles para mejorar los sntomas. El edema angioneurtico
con edema larngeo puede ser mortal. Cuando existe afectacin de la lengua, glotis o laringe que produzca

obstruccin de la va area, debe administrarse inmediatamente, por va subcutnea, epinefrina en solucin

1:1.000 (0,3 ml a 0,5 ml) e instaurar otras medidas teraputicas que se consideren apropiadas.
Ciruga/anestesia: En pacientes que van a sufrir ciruga mayor o durante la anestesia con agentes que
producen hipotensin, el enalapril bloquea la formacin de angiotensina II secundaria a la liberacin
compensadora de renina. Si apareciese hipotensin y se considerase secundaria a este mecanismo, puede
ser corregida por expansin de volumen.
Potasio srico: El potasio srico generalmente permanece dentro de lmites normales. En pacientes con
insuficiencia renal, la administracin de enalapril puede llevar a elevacin de potasio srico, especialmente en
pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus y/o diurticos ahorradores de potasio concomitantes.
No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. El enalapril debe emplearse
durante el embarazo slo si el potencial beneficio justifica el riesgo potencial para el feto. Existe un riesgo
potencial de hipotensin fetal, bajo peso al nacer y descenso de la perfusin renal o anuria en el feto tras la
exposicin uterina a los inhibidores de la enzima de conversin. En cualquier neonato que estuvo expuesto al
enalapril durante el periodo intrauterino, deben observarse estrechamente el flujo de orina y presin arterial.
Si lo requiere, deben adoptarse las medidas teraputicas apropiadas, incluyendo la administracin de fluidos
o dilisis para extraer el enalapril de la circulacin. Por tanto, el uso rutinario de inhibidores de la enzima de
conversin durante los ltimos estadios del embarazo no se recomiendan.
Interacciones
Puede ocurrir un efecto aditivo cuando se emplee enalapril conjuntamente con otros frmacos
antihipertensivos.
Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina y otros AINES): En algunos pacientes con insuficiencia renal
tratados con AINES, la administracin concomitante de inhibidores de la ECA (por ejemplo lisinopril o
enalapril) puede aumentar el deterioro de la funcin renal. Estos efectos suelen ser reversibles. Por lo tanto, la
presin arterial debe ser vigilada si se administran anti-inflamatorios a pacientes tratados con enalapril. La
aspirina puede reducir la eficacia vasodilatadora de los inhibidores de la ECA al inhibir la sntesis de
prostaglandinas. Esta interaccin est bien documentada en pacientes con insuficiencia cardaca. Sin
embargo, la aspirina es beneficiosa en combinacin con un inhibidor de la ECA en casos de enfermedad
coronaria isqumica y disfuncin del ventriculo izquierdo. Por este motivo, los pacientes que reciban
salicilatos y un inhibidor de la ECA debern ser vigilados para comprobar una adecuada respuesta
antihipertensiva.
La administracin conjunta de propranolol y enalapril reduce las concentraciones sricas de enalaprilato, pero
esto no parece tener significacin clnica.
El captopril, el enalapril y posiblemente otros inhibidores de la ECA pueden exaltar la actividad de los
antidiabticos orales. Se ha observado hipoglucemia cuando el captopril se aadi a un tratamiento con
metformina o gliburide a pacientes con diabetes tipo 2. Se tomarn precauciones si se administra enalapril a
diabticos tratados con antidiabticos orales
Generalmente, no se recomienda la utilizacin de suplementos de potasio o diurticos ahorradores de potasio
como espironolactona, triamtereno o amilorida, ya que pueden utilizarse con precaucin y con frecuentes
controles del potasio srico. En efecto el enalapril disminuye la secrecin de aldosterona, produciendo
pequeos incrementos en el potasio plasmtico.
Azatioprina: el uso de inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos tratados con azatioprina ha mostrado
inducir anemia y leucopenia severa. Debe evitarse el uso de esta combinacin siempre que sea posible,
Cuando es necesario un tratamiento con azatioprina y enalapril, el paciente deber ser vigilado
cuidadosamente para detectar la posible aparicin de la mielosupresin.
El enalapril reduce la excrecin de sales de litio y aumenta el riesgo de efectos cardiotxicos y neurotxicos
por litio. Se han descrito algunos casos de intoxicacin por litio en pacientes tratados concomitantemente con
litio y enalapril con un sntomas que fueron reversibles al discontinuar ambos frmacos. Por lo tanto, si se
administran ambos frmacos se debe monitorizar con frecuencia los niveles plasmticos de litio
Ciclosporina: se han observado algunos casos de insuficiencia renal aguda cuando se aadi enalapril a
pacientes transplantados tratados con ciclosporina. El efecto vasoconstrictor aferente renal de la ciclosporina

y a la hipoperfusin renal producida por este frmaco, requiere de una respuesta por parte de la angiotensina
II para mantener la velocidad de filtracin glomerular. La inhibicin de la enzima de conversin puede reducir
la funcin renal. Hay que vigilar estrechamente la funcin renal en los pacientes que reciben ciclosporina y
inhibidores de la ECA simultneamente.
Complejo de hierro gluconato sdico: se han observado reacciones sistmicas en pacientes tratados con el
complejo de gluconato de hierro durante un tratamiento concomitante con enalapril. Las reacciones fueron
eritema, fiebre alta, hipotensin, calambres abdominales y diarrea. Es posible que el complejo de hierro
aumente el riesgo de reacciones alrgicas o anafilcticas en pacientes tratados con inhibidores de la ECA por
lo que se debern tomar precauciones.
El espino blanco, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular perifrica. El uso de esta planta
medicinal en combinacin con frmacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la
presin arterial en algunos individuos y por lo tanto se deber comprobar con frecuencia la presin arterial en
estos pacientes.
Precauciones
Advertencia: Si se administran durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, los inhibidores del enzima
de conversin de angiotensina (grupo al que pertenece este producto) pueden causar dao y muerte fetal. Si
se detecta embarazo, la administracin de este medicamento debe ser suspendida lo antes posible.
Madres lactantes: No se conoce si el enalapril se excreta por la leche materna. Debido a que por la leche
materna se excretan muchos frmacos, debe tenerse precaucin si se administra enalapril en una madre
lactante.
Empleo en pediatra: el enalapril no se ha estudiado en nios.

BIBLIOGRAFA
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Urgencias y emergencias hipertensivas: tratamiento Rafael Santamara Olmo, Mara Dolores
Redondo Pachn, Casimiro Valle Domnguez, Pedro Aljama Garca Servicio de Nefrologa. Hospital
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