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MINISTRIO DA SADE

ISBN 978-85-334-2198-1

9 788533 421981

Caderno 2
CUIDADO FARMACUTICO NA ATENO BSICA
Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

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2014 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na
pgina: <http://editora.saude.gov.br>.
Tiragem: 1 edio 2014 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Assistncia Farmacutica e
Insumos Estratgicos
Coordenao Geral de Assistncia Farmacutica Bsica
SCN, Quadra 2, Projeo C, 1 andar, sala 108
CEP: 70712-902 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/qualifarsus
E-mail: qualisus.cuidado@saude.gov.br
Organizao:
Karen Sarmento Costa
Jos Miguel do Nascimento Jnior
Orlando Mrio Soeiro
Maria Ondina Paganelli
Cassyano Janurio Correr
Coordenao:
Karen Sarmento Costa
Maria Ondina Paganelli
Orlando Mrio Soeiro
Elaborao:
Cassyano Janurio Correr
Michel FleithOtuki
Flvia Ludimila Kavalec Baitello
Rangel Ray Godoy
Thais Teles de Souza

Colaborao:
Orlando Mrio Soeiro
Maria Ondina Paganelli
Apoio financeiro:
Ministrio da Sade e Banco Mundial
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Fax: (61) 3233-9558
Site: http://editora.saude.gov.br
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Equipe editorial:
Normalizao: Delano de Aquino Silva
Reviso: Khamila Silva e Tatiane Souza
Capa, projeto grfico e diagramao: Renato Carvalho

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia
Farmacutica e Insumos Estratgicos.
Capacitao para implantao dos servios de clnica farmacutica / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
308 p. : il. (Cuidado farmacutico na ateno bsica ; caderno 2)
ISBN 978-85-334-2198-1
1. Ateno Bsica Sade. 2. Assistncia Farmacutica. 3. Promoo sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614.39:615.1
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0614
Ttulos para indexao:
Em ingls: Training for implantation of pharmaceutical clinical services
Em espanhol: Capacitacin para implantacin de los servicios de clnica farmacutica

Lista de Figuras
Figura 1 Modelo de capacitao para o servio de
clnica farmacutica na Ateno Bsica Sade----------------- 45
Figura 2 Nveis hierrquicos das evidncias cientficas -------------------- 52
Figura 3 Fluxo de atividades do servio de clnica farmacutica ----------- 74
Figura 4 Roteiro da consulta farmacutica-------------------------------- 75
Figura 5 Pronturio do servio de clnica farmacutica Perfil do paciente----- 84
Figura 6 Pronturio de servio de clnica farmacutica Histria Social---- 86
Figura 7 Exemplos de clculos de anos/mao----------------------------- 89
Figura 8 Parte do pronturio do servio de
clnica farmacutica Histria clnica--------------------------- 92
Figura 9 Escalas Visuais Analgicas (EVA) para avaliao da
percepo geral de sade (PGS) do paciente--------------------- 98
Figura 10 Escalas Visuais Analgicas (EVA) para avaliao da
qualidade de vida (QV) do paciente--------------------------- 99
Figura 11 Registro da avaliao da percepo geral de sade e da
qualidade de vida do paciente---------------------------------- 99
Figura 12 Pronturio do servio de clnica farmacutica
farmacoterapia atual------------------------------------------- 100
Figura 13 Pronturio do servio de clnica farmacutica
adeso ao tratamento------------------------------------------ 105
Figura 14 Pronturio do servio de clnica farmacutica
rastreamento de reaes adversas------------------------------ 106
Figura 15 Pronturio do servio de clnica farmacutica
dificuldades do paciente com seus medicamentos-------------- 108

Figura 16 Pronturio do servio de clnica farmacutica terapias alternativas--- 110


Figura 17 Pronturio do servio de clnica farmacutica alergias--------- 111
Figura 18 Pronturio do servio de clnica farmacutica
acesso aos medicamentos-------------------------------------- 111
Figura 19 Definio dos seis processos da farmacoterapia (6 Ps)---------- 115
Figura 20 Contedo do aconselhamento sobre
medicamentos ao paciente, em seis pontos--------------------- 127
Figura 21 Modelo de calendrio para organizao dos
horrios de medicao e orientao do paciente---------------- 128
Figura 22 Questionrio sobre a sade do paciente (PHQ-9)-------------- 196
Figura 23 Fases do tratamento do episdio depressivo-------------------- 200

Lista de Quadros
Quadro 1 Roteiro para agendamento dos pacientes para as consultas------ 40
Quadro 2 Estratgias pedaggicas vinculadas ao modelo de capacitao
do servio de clnica farmacutica na Ateno Bsica Sade--- 46
Quadro 3 Atividade estudo dirigido: Sade Baseada em Evidncias 1----- 53
Quadro 4 Atividade estudo dirigido: Sade Baseada em Evidncias 2----- 54
Quadro 5 Atividade estudo dirigido Farmacologia 1---------------------- 56
Quadro 6 Atividade estudo dirigido Farmacologia 2---------------------- 57
Quadro 7 Exemplo de cronograma de encontro presencial---------------- 59
Quadro 8 Sugestes de instrues para simulao de atendimento-------- 60

Quadro 9 Exemplo de cronograma de encontro presencial 2-------------- 66


Quadro 10 Exemplo de estruturao de atividade de Curame------------- 67
Quadro 11 Interpretao dos Resultados de ndice de
Massa Corporal (IMC)--------------------------------------- 85
Quadro 12 Exemplo de registro do consumo de bebidas alcolicas,
de tabaco e da prtica de exerccios fsicos--------------------- 87
Quadro 13 Unidades de lcool em cada dose de bebida------------------- 88
Quadro 14 Exemplo de como preencher hbitos alimentares/rotina------- 90
Quadro 15 Exemplo de preenchimento dos problemas de sade/queixas---- 94
Quadro 16 Elementos que compem a Histria da Doena Atual (HDA)--- 96
Quadro 17 Exemplos de como preencher a rotina de
medicao do paciente---------------------------------------- 102
Quadro 18 Exemplo de como preencher o
registro dos incmodos ocasionados pelos medicamentos------ 107
Quadro 19 Exemplo de preenchimento da triagem de sintomas que podem
ser causados por medicamentos, a ser realizada como parte da
avaliao da farmacoterapia atual do paciente------------------ 108
Quadro 20 Exemplo de preenchimento da triagem sobre dificuldades do
paciente com seus medicamentos, a ser realizada como parte
da avaliao da farmacoterapia atual do paciente--------------- 109
Quadro 21 Exemplo de preenchimento das terapias alternativas e
complementares, a ser realizado como parte da avaliao da
farmacoterapia atual do paciente------------------------------ 110
Quadro 22 Exemplo de preenchimento do histrico de alergias,
a ser realizado como parte da avaliao da
farmacoterapia atual do paciente.------------------------------ 111
Quadro 23 Lista de problemas relacionados farmacoterapia------------- 117
Quadro 24 Lista de intervenes farmacuticas--------------------------- 122
Quadro 25 Perguntas para explorar o conhecimento do paciente---------- 125
Quadro 26 Lista de intervenes farmacuticas exemplo---------------- 130
Quadro 27 Componentes de um parecer farmacutico-------------------- 134
Quadro 28 Evoluo em pronturio (SOAP)----------------------------- 135
Quadro 29 Resultados das intervenes anteriores------------------------ 137

Quadro 30 Lista de intervenes farmacuticas preenchidas------------ 138


Quadro 31 Indicaes para realizao da MRPA------------------------- 168
Quadro 32 Instrues ao paciente para realizar a MRPA------------------ 170
Quadro 33 Critrios de identificao de pacientes
com alto risco de eventos coronarianos (Fase 1)--------------- 187
Quadro 34 Fatores agravantes de risco----------------------------------- 192
Quadro 35 Exemplo de preenchimento de um caso de hiperlipidemia----- 193
Quadro 36 Escores PHQ-9 e condutas propostas------------------------- 199

Lista de Tabelas
Tabela 1 Exemplo de MRPA preenchida e a interpretao do seu resultado---- 171
Tabela 2 Horrios para realizao da glicemia capilar e metas teraputicas --- 176
Tabela 3 Dirio glicmico de uma semana-------------------------------- 177
Tabela 4 Valores referenciais do perfil lipdico para
adultos maiores de 20 anos------------------------------------- 185
Tabela 5 Metas lipdicas de acordo com o risco cardiovascular------------ 186
Tabela 6 Atribuio de pontos de acordo com o
risco cardiovascular global para mulheres------------------------ 188
Tabela 7 Atribuio de pontos de acordo com o
risco cardiovascular global para homens------------------------- 190
Tabela 8 Interpretao do Escore Total do PHQ-9----------------------- 198

LISTA DE ABREVIATURAS
E SIGLAS
Aine Anti-inflamatorio nao esteroide

Ampa Automedida da Presso Arterial

BMQ 2 Beliefs About Medications Questionnaire


BMQ Brief Medications Questionnaire
CON Controlado

CT Colesterol Total
CUR Curado

Curames Comits de Uso Racional de Medicamentos


CV Cardiovascular

DES Desconhecido

DM Diabetes mellitus

Dpoc Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica


DRGE Doena do Refluxo Gastroesofgico
DSLP Dislipidemia
Dx Diagnstico

ER Escore do Risco

EVA Escalas Visuais Analgicas

Feve Frao de ejeo do ventrculo esquerdo

GJ Glicemia em jejum

HAS Hipertenso Arterial Sistmica


HBA1c Hemoglobina Glicada
HD Hora de dormir

HDA Histria da doena atual

HF Hipercolesterolemia Familiar

ICC Insuficincia Cardaca Congestiva


IMC ndice de Massa Corporal
ITB ndice tornozelo-braquial

Merm Morbidade Evitvel Relacionada a Medicamentos


MPA Melhora parcial

MPIs Medicamentos Potencialmente Inadequados


MRPA Medida Residencial da Presso Arterial
NA No aplicvel

NCO No controlado

NNT Nmero necessrio para tratar


OR Odds Ratio

PA Presso Arterial

PAD Presso Arterial Diastlica


PAS Presso Arterial Sistlica

PGS Percepo geral de sade

PHQ Patient Health Questionnaire


PPA Piora Parcial

QV Qualidade de vida

QVRS Qualidade de vida relacionada sade

Rename Relao Nacional de Medicamentos Essenciais


RR Risco Relativo

SAD Sob avaliao diagnstica

SBE Sade Baseada em Evidncias


SN Se necessrio

START Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment


STOPP Screening Tool of Older Personss Prescriptions
TG Triglicerdeos

TOTG Teste Oral de Tolerncia Glicose


TSH Hormnio tireoestimulante
Tx Tratamento

UBS Unidade Bsica de Sade

Sumrio

Apresentao- - ------------------------------------------------------------------- 13
Prefcio---------------------------------------------------------------------------- 17
Parte 1: O cuidado farmacutico--------------------------------------------- 21
1.1 Bases para a construo de um servio de clnica farmacutica-------------- 21
1.2 A comunicao do farmacutico com o paciente e a equipe de sade------29
1.3 A identificao e agendamento dos pacientes-------------------------------------32

Parte 2: Proposta pedaggica de capacitao


profissional para o servio de clnica farmacutica - - ---------------- 43
2.1 Desenho dos objetivos de aprendizagem - - ------------------------------------------- 47
2.2 Primeira etapa do processo de capacitao: realizao de estudo dirigido ---- 49
2.3 Capacitao para incio do servio de clnica farmacutica - - ----------------- 58

Parte 3: Aplicando o mtodo clnico ao cuidado farmacutico------73


3.1 Roteiro da consulta farmacutica------------------------------------------------------ 74
3.2 Coleta e anlise dos dados de perfil do paciente - - ------------------------------- 83
3.3 Coleta e anlise da histria social---------------------------------------------------- 85
3.4 Avaliao dos problemas de sade do paciente e o estado clnico atual- - ------- 91
3.5 Avaliao da percepo geral de sade e da qualidade de vida dos pacientes---- 97

3.6 Avaliao da histria farmacoteraputica do paciente------------------------- 99


3.7 Avaliao dos problemas relacionados farmacoterapia---------------------- 113
3.8 Elaborao do plano de cuidado-- ----------------------------------------------------- 121
3.9 Registro no pronturio da unidade de sade: modelo SOAP - - ----------------- 134
3.10 Acompanhamento do paciente: consultas de retorno- - ----------------------- 136

Parte 4: Ferramentas e instrumentos para o cuidado farmacutico- - - 141


4.1 Formulrio padronizado para realizao da
consulta farmacutica (pronturio)------------------------------------------------- 143
4.2 Modelo de lista de medicamentos a ser entregue ao paciente-------------- 163
4.3 Instrumento para avaliao da adeso ao tratamento, considerando
as crenas, as necessidades e as preocupaes do paciente - - ------------ 164
4.4 Monitoramento residencial da presso arterial (MRPA)-- ------------------------167
4.5 Dirio glicmico e monitorizao da glicemia capilar-- -------------------------- 174
4.6 Estratificao do risco cardiovascular e
definio de metas teraputicas em pacientes com dislipidemia-- ----------179
4.7 Instrumento para avaliao da depresso: PHQ 9 - - ------------------------------ 194
4.8 Instrumento para avaliar as habilidades do
farmacutico para realizao de consulta com o paciente------------------- 201
4.9 Casos clnicos para realizao de atividade de
simulao de atendimento primeiro encontro de capacitao-- ----------- 209
4.10 Exerccios de fixao primeiro encontro de capacitao------------------ 213
4.11 Estudos de caso segundo encontro de capacitao------------------------- 231

Referncias-- --------------------------------------------------------------------295
Equipe do Projeto--------------------------------------------------------------303

Apresentao
A situao de sade da populao brasileira e o atual estgio de desenvolvimento

do Sistema nico de Sade (SUS) impem, aos gestores, aos profissionais e aos
trabalhadores da Sade o desafio da garantia da integralidade do cuidado.

Uma estratgia adequada para o enfrentamento do quadro de sade vigente no Pas

consiste na organizao do sistema em Redes de Ateno Sade, coordenadas e


orientadas pela Ateno Bsica em Sade.

Nesse sentido, imprescindvel a integrao da Assistncia Farmacutica nas

Redes, como uma ao e um servio de sade. Para isso, a estruturao das Redes

fundamental, razo pela qual tem sido considerada uma alternativa adequada
para ampliar e qualificar o acesso da populao aos medicamentos.

No entanto, as atividades de aquisio e de distribuio consolidaram-se,


histrica e institucionalmente, como foco e limite das atividades relacionadas aos

medicamentos no Pas. Em decorrncia desse quadro, muitos setores consideram


a Assistncia Farmacutica como apenas um sistema logstico ou um sistema de
apoio, e no como integrante do conjunto de aes e servios do SUS, enquanto
outros segmentos da sociedade enfocam o medicamento como mercadoria.

13

Ministrio da Sade

Consideramos que a Assistncia Farmacutica visa a assegurar o acesso da

populao aos medicamentos a partir da promoo do uso correto deles, a fim de


garantir a integralidade do cuidado e a resolutividade das aes em sade. Por essa

razo, torna-se fundamental discutir sobre o papel da Assistncia Farmacutica

no atual estgio de desenvolvimento do SUS, alm de debater a respeito de como


avanar conjuntamente na perspectiva das Redes, a fim de responder, de forma
organizada e integrada, s demandas de sade da populao brasileira.

Sendo assim, considerando a concepo das Redes de Ateno Sade, buscamos


desenvolver e implantar programas e projetos que estejam alicerados nesses
conceitos e diretrizes. Destaca-se a criao do Programa Nacional de Qualificao

da Assistncia Farmacutica no mbito do Sistema nico de Sade (Qualifar-

SUS), que tem por finalidade contribuir para o processo de aprimoramento, de


implementao e de integrao sistmica das atividades da Assistncia Farmacutica

nas aes e nos servios de sade, visando a uma ateno contnua, segura, responsvel
e humanizada populao brasileira, conforme ser exposto.

Como estratgia para avanar na implementao desse Programa, em mbito

regional, estabeleceu-se uma parceria com a Gerncia do Projeto de Formao


e Melhoria da Qualidade de Rede de Ateno Sade (QualiSUS-Rede), a
Unidade de Gesto do Projeto (UGP), o Departamento de Economia da Sade

(DESID), a Secretaria-Executiva (SE) e do Ministrio da Sade (MS) com os


objetivos de: aprimorar os mecanismos de gesto de tecnologia de uso em sade

nessas regies do QualiSUS-Rede, por meio da informatizao dos Sistemas de

Apoio (almoxarifados e/ou centrais de abastecimento farmacutico), nos Pontos

de Ateno Sade e nos Pontos de Apoio Teraputico; capacitar profissionais


na gesto da Assistncia Farmacutica e no Sistema Hrus e desenvolver um

14

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

projeto-piloto para a Gesto do Cuidado, considerando a implantao de servios


da clnica farmacutica em um municpio dessas regies apoiadas pelo Projeto.

Dessa maneira, registramos aqui, os nossos agradecimentos a todos aqueles

que acreditaram e contriburam para a realizao desse projeto. Primeiramente,


agradecemos aos quadros tcnicos e gestores do Ministrio da Sade,
especialmente na Assistncia Farmacutica, uma vez que possibilitam empreender
projetos a favor da melhoria das condies de sade dos usurios da Ateno

Bsica do SUS, em todas as regies do Pas. Agradecemos tambm ao Banco


Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (Bird), instituio financeira

do Banco Mundial, pelo financiamento que possibilitou estabelecer a parceria

com o Projeto QualiSUS-Rede do Ministrio da Sade; assim como UGP,


que coordena essa iniciativa no mbito do Ministrio da Sade, pela viabilizao
tcnica e administrativa da proposta; agradecemos pelo avano na integrao

dos programas e projetos com o Departamento de Ateno Bsica (DAB/

SAS/MS); agradecemos aos professores e apoiadores do cuidado farmacutico

selecionados que realizaram, com o Ministrio da Sade e a gesto local do

municpio de Curitiba, a implantao dos servios clnicos farmacuticos;


agradecemos, principalmente, pelo aceite da Secretaria Municipal de Sade de
Curitiba em desenvolver o projeto-piloto nas unidades bsicas do municpio, e

pelos farmacuticos de Curitiba, em especial, queles vinculados ao Ncleo de

Apoio Sade da Famlia (Nasf ), por acreditarem que seria possvel transformar
a qualidade dos servios farmacuticos no Sistema nico de Sade, visando a um
cuidado integral e ao uso racional dos medicamentos.

Dessa maneira, apresentamos com grande satisfao a srie Cuidados Farmacuticos


na Ateno Bsica, que tem como principal objetivo compartilhar o processo

de desenvolvimento do projeto-piloto em Curitiba, assim como os resultados

15

Ministrio da Sade

alcanados, sejam eles, os instrumentos, o processo de capacitao, a implantao


desse novo servio, com a perspectiva de fomentar a discusso sobre o papel do
cuidado farmacutico e das prticas da clnica farmacutica nas Redes de Ateno
Sade.

Desejamos a todos uma boa leitura, e acreditamos que essa experincia municipal

exitosa seja um passo para ampliar a discusso e a participao de outros atores


e segmentos da sociedade brasileira, como o Conselho Nacional de Secretarias

Municipais de Sade (Conasems), o Conselho Nacional de Secretrios de Sade

(Conass), o Conselho Nacional de Sade (CNS), conselhos de classe, entre outros;


com o objetivo de avanarmos conjuntamente na implementao dos servios
clnicos farmacuticos, nos pontos de ateno das Redes em todo o Pas.
Coordenao-Geral de Assistncia Farmacutica Bsica

Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos


Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Ministrio da Sade

16

Prefcio
Nos ltimos anos, os debates sobre o desenvolvimento de Redes de Ateno
Sade tm sido intensificados, como a estratgia de organizao do sistema de

sade potencialmente capaz de incrementar o desempenho do SUS em termos de


acesso, qualidade e eficincia econmica.

A Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece as diretrizes

para a organizao das Redes de Ateno Sade no mbito do SUS, destaca

que a Rede de Ateno Sade organiza-se a partir de um processo de gesto da

clnica associado ao uso de critrios de eficincia microeconmica na aplicao de recursos,

mediante planejamento, gesto e financiamento intergovernamentais cooperativos,


voltados para o desenvolvimento de solues integradas de poltica de sade.

O desafio est colocado: como desenvolver o Sistema nico de Sade, estabelecendo


coerncia e interdependncia entre o modelo de ateno, a organizao do sistema

e a gesto, de forma a alcanar maior efetividade, eficincia sistmica e qualidade


na ateno prestada?

Responder a esse desafio requer construo permanente, no campo prtico, de


dispositivos e mecanismos de integrao da produo de sade, que ampliem o
grau de interconexo entre os pontos de ateno, de modo a promover inovao

17

Ministrio da Sade

na organizao do processo de trabalho com base em evidncia e numa ao


coordenada e cooperativa, incorporando a prtica da Gesto Clnica.

nesta perspectiva que se desenvolve, sob coordenao tcnica da equipe da


CGAFB/DAF/SCTIE, o Projeto-Piloto de Cuidado Farmacutico na Ateno
Primria Sade, para Implementao de Servios de Clnica Farmacutica
nas Redes, no mbito do Projeto QualiSUS-Rede. Uma experincia que vem a

somar esforos com o Projeto QualiSUS-Rede no cumprimento do seu objetivo


principal, que o de contribuir com a qualificao e implementao de RAS para
melhor atender a populao brasileira.

A srie Cuidado Farmacutico na Ateno Bsica possibilita-nos visitar conceitos


e, a partir da experimentao, disponibilizar suporte terico e metodolgico a

gestores e profissionais de sade, para continuar a avanar na organizao dos


processos de trabalho e no desenvolvimento das Redes de Ateno Sade.

A Gerncia do Projeto QualiSUS-Rede parabeniza a equipe tcnica pela iniciativa

de sistematizar esta rica e inovadora experincia, que certamente muito contribuir


com o avano da implantao do cuidado farmacutico em outras unidades de

sade, e, com isso, deseja a todos boa leitura e aplicao dos conhecimentos aqui
compartilhados.

Gerncia do Projeto QualiSUS-Rede

Departamento de Economia da Sade, Investimentos e Desenvolvimento


Secretaria-Executiva/Ministrio da Sade

18

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Caros trabalhadores da Ateno Bsica


A organizao da Ateno Bsica (AB) est entre as agendas prioritrias do
Ministrio da Sade, uma vez que considerada eixo estruturante das Redes de
Ateno Sade e, portanto, do Sistema nico de Sade (SUS).

Essa priorizao no est presente apenas no discurso; traduz-se, tambm, na


elaborao de uma ampla poltica que busca enfrentar os principais desafios

para a expanso e a consolidao da AB no Pas. Entre estes, destacamos como


principais a ampliao do acesso, a melhoria da qualidade e da resolutividade das
aes na AB.

Podemos citar como aes nesse sentido: o Programa de Requalificao das

Unidades Bsicas de Sade, que destina recursos para construes, ampliaes e


reformas das UBS; o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (Pmaq); a
implantao de um novo sistema de informaes para a Ateno Bsica (Sisab/eSUS AB); os programas de provimento e fixao de profissionais na AB (Mais

Mdicos e Provab); os investimentos em educao permanente; a possibilidade

de expanso dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasfs) para todos os


municpios com equipes de Sade da Famlia e uma srie de outras aes.

Neste contexto, o Nasf constitui-se como um dispositivo estratgico para a


melhoria da qualidade da Ateno Bsica, uma vez que amplia o escopo de aes

desta e, por meio do compartilhamento de saberes, amplia tambm a capacidade


de resolutividade clnica das equipes. Enquanto equipe multiprofissional, o Nasf

abre a possibilidade de insero do farmacutico na AB de forma que este realize


no apenas aes de gesto da assistncia farmacutica nesse mbito da ateno
mas tambm, e principalmente, aes de cuidado sade dos usurios.

19

Ministrio da Sade

O cuidado farmacutico na AB e, especialmente, no Nasf, diz respeito a aes que

envolvem as duas dimenses do apoio matricial: a clnico-assistencial e a tcnicopedaggica. A primeira refere-se ao cuidado farmacutico e s aes clnicas

diretas aos usurios, de forma individual ou compartilhada. J a segunda refere-se

s aes que atendam, mais diretamente, s necessidades das equipes envolvidas


no cuidado, por meio de educao permanente e outras aes compartilhadas. A
aposta, ento, que o farmacutico possa qualificar a ateno integral aos usurios
a partir da sua prtica clnica, e tambm potencializar aes realizadas pelos

demais profissionais no que se refere ao uso racional de medicamentos, seja no


mbito da promoo, da preveno ou da reabilitao em sade.

Coordenao-Geral de Gesto da Ateno Bsica


Departamento de Ateno Bsica

Secretaria de Ateno Sade /Ministrio da Sade

20

Parte 1: O cuidado
farmacutico

1.1 Bases para a construo de um servio de clnica farmacutica


Durante muito tempo, o farmacutico teve seu papel de profissional de sade

negligenciado com relao ao cuidado em sade. As mudanas histricas


nos processos produtivos e a influncia dessas mudanas nos currculos

acadmicos culminaram em um profissional tecnicista, de conhecimentos

multicompartimentados, descontextualizado da equipe multidisciplinar, mantendo

uma relao mais ntima com o produto (medicamento) do que com o usurio do
produto (paciente). A atuao clnica promove o reencontro entre farmacutico e

paciente, exigindo do profissional novas competncias para que possa novamente

se responsabilizar pelo bem-estar do paciente e tornar-se um dos provedores de


cuidados em sade, no contexto do cuidado multidisciplinar.

Como j discutido no Caderno 1 desta srie, o cuidado farmacutico constitui a

ao integrada do farmacutico com a equipe de sade, centrada no usurio, para

a promoo, a proteo e a recuperao da sade e preveno de agravos. Visa


educao em sade e promoo do uso racional de medicamentos prescritos e

21

Ministrio da Sade

no prescritos, de terapias alternativas e complementares, por meio dos servios

da clnica farmacutica e atividades tcnico-pedaggicas voltadas ao individuo,


famlia, comunidade e equipe de sade.

O atendimento realizado pelo farmacutico em ambiente ambulatorial trata-se de


um encontro teraputico, em que o farmacutico deve estabelecer uma relao de

confiana com o paciente, responsabilizando-se pelos problemas enfrentados por


este em relao s suas condies de sade e ao seu tratamento. O episdio de

atendimento farmacutico, seguramente, deve ser parte do cuidado multidisciplinar.


Vale lembrar que, ainda que seja necessrio o reconhecimento das fronteiras de

atuao dentro do consultrio, jamais a avaliao farmacutica deve ser fragmentada


e restritiva. Pelo contrrio, uma avaliao integral do paciente pelo farmacutico

permite a identificao da necessidade do compartilhamento do caso com outros


profissionais de sade, gerando um cuidado interdisciplinar e at transdisciplinar
(ANGONESI; SEVALHO, 2010).

As principais metas do servio de clnica farmacutica so:


A orientao dos pacientes direcionada ao acesso aos medicamentos por
meio da ateno bsica, dos componentes estratgico e especializado
da assistncia farmacutica.

A educao do paciente sobre seus medicamentos e problemas de sade,


de modo a aumentar sua compreenso do tratamento e promover o
autocuidado.

22

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

A promoo da adeso do paciente ao tratamento, por meio da


orientao teraputica, da reduo da complexidade do tratamento e
da proviso de recursos que apoiem a tomada de medicamentos.

A otimizao da farmacoterapia, por meio da reviso da polimedicao


e, quando possvel, da reduo da carga de comprimidos e do custo
do tratamento.

A avaliao da efetividade e da segurana dos tratamentos e o ajuste da

farmacoterapia, quando necessrio, com o prescritor e a equipe de sade.

A identificao, a preveno e o manejo de erros de medicao, de

interaes medicamentosas, de reaes adversas, de intoxicaes e de


riscos associados aos medicamentos.

A educao do paciente para a guarda e a destinao adequada dos

medicamentos vencidos e demais resduos de sade ligados teraputica.

Essas metas s podero ser alcanadas se houver um fluxo organizado de trabalho

inserido no contexto do servio (unidade de sade, por exemplo), no qual o


farmacutico o principal responsvel, podendo, eventualmente, compartilhar
algumas atividades com a equipe de sade.

23

Ministrio da Sade

necessrio lembrar que a comunicao e a cooperao entre os

profissionais farmacuticos da Rede de Ateno Sade so determinantes

para o sucesso da implantao deste tipo de servio. A elaborao de

uma agenda de reunies para compartilhamento de dvidas, dificuldades,


sugestes, propostas de resoluo de problemas, experincias vivenciadas
e discusso de casos clnicos condicional para que o servio possa ter
sucesso no municpio onde ser implantado, perpetue-se e aperfeioe-se.

Os farmacuticos precisam estar motivados com a ideia desta nova atividade

(a clnica), entendendo sua importncia e estimulando a interao entre a

categoria de farmacuticos clnicos para alavancar sua implantao. Aquele


que enfrente as barreiras do processo inicial de trabalho da clnica sem

apoio pode acabar sendo varrido pela inrcia de um modelo de ateno


que no est acostumado com a atuao do farmacutico no cuidado de

pacientes. Observamos que apenas com a unio da categoria interessada


e motivada, em um esforo coletivo em prol do servio, possvel mostrar

a importncia do trabalho clnico e dinamizar o processo de trabalho do


farmacutico no sentido de ocupar seu lugar no cuidado ao usurio.
1.1.1 A mudana de foco, do medicamento para o paciente

Diferentemente de outros servios prestados pelo farmacutico, o servio de


cuidado coloca o paciente como foco principal da prtica profissional e no o
medicamento. Ainda que a preocupao com os problemas relacionados

farmacoterapia seja um ponto chave da atuao clnica, o foco principal deve

ser a sade e o bem-estar do paciente de maneira global, por isso necessrio


compreender o outro para que se possa criar uma relao teraputica durante a

24

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

entrevista clnica. O paciente da clnica farmacutica um indivduo inserido


em um contexto social definido, que apresenta especificidades e comportamentos

singulares, as quais advm de uma carga de conceitos apreendidos durante a

vivncia de experincias. Especificamente neste contexto, trata-se de um sujeito


que usa medicamentos para prevenir, controlar ou curar doenas. Essas doenas so

percebidas como limitaes para o pleno desenvolvimento das atividades cotidianas

ou para a continuidade da vida. Por isso, a maioria dos pacientes atendidos pelo
farmacutico so indivduos fragilizados pela sua condio clnica, que respondem
de maneiras diferentes a essas condies. Alm do mais, a maioria deles se obriga a
usar medicamentos para controle das doenas. Esses medicamentos, inseridos em
um contexto de mercado no sistema capitalista, muitas vezes so percebidos como

produto simblico de sade e que, por isso, geram expectativas no consumidor.


As percepes e os comportamentos associados ao uso do medicamento podem

variar de indivduo para indivduo, dependendo da cultura, das experincias, do

conhecimento em sade e da percepo da doena e do tratamento. necessria,


ao farmacutico clnico, uma postura isenta de julgamentos, de interesses pessoais
ou de terceiros. Suas atitudes devem buscar aperfeioar e facilitar o processo de

uso de medicamentos, melhorando o acesso e partilhando metas com foco em


resultados clnicos definidos que beneficiem e que estejam de acordo com as
vontades do paciente (FREITAS; PERINI, 2006).

1.1.2 A preveno, a identificao e a resoluo de problemas da farmacoterapia

Na atual realidade socioepidemiolgica do Brasil nota-se uma transio

demogrfica e epidemiolgica em que o envelhecimento da populao,


acompanhada de um aumento na prevalncia de doenas crnicas, estimulam

um fenmeno de polimedicao em que pacientes fazem tratamentos que

normalmente persistem por longo tempo ou pelo resto da vida. O medicamento


a tecnologia teraputica mais utilizada no controle das doenas crnicas, o que

25

Ministrio da Sade

estimula a resposta da indstria farmacutica, disponibilizando uma gama de


produtos cada vez mais variada e nem sempre segura e efetiva, como mostram os

resultados dos ensaios clnicos controlados. Vale lembrar que todo medicamento
carrega uma caracterstica bivalente, podendo trazer um resultado benfico ou
prejudicial ao paciente, dependendo da qualidade da sua utilizao. Os problemas

relacionados farmacoterapia tornaram-se uma epidemia moderna, a qual,


ironicamente, parece estar produzindo mais danos do que as prprias doenas
de base que geraram a necessidade da utilizao desses medicamentos. Os dados

constatados em reviso sistemtica so alarmantes. Inclusive no Brasil, apesar


de haver relativamente poucos estudos endereados a esse tipo de problema, os
nmeros atuais demonstram tendncias preocupantes. As principais intervenes

farmacuticas na clnica estaro relacionadas preveno, identificao e


resoluo de problemas da farmacoterapia, pois se trata daquilo para o que

o profissional deve estar mais bem preparado para resolver. Cabe lembrar que
problema relacionado farmacoterapia um conceito abrangente, que pode
estar relacionado necessidade de medicamentos, adeso ao tratamento,
efetividade ou segurana da farmacoterapia, e que a avaliao desses problemas

complexa e detalhada, pois sua gnese pode estar em uma falha do sistema em
identificar seu risco, na condio social do paciente, no seu comportamento frente

a sua farmacoterapia, na sua composio gentica, entre outros (SOUZA, 2013;


WENG et al., 2013).

1.1.3 A concepo integral do indivduo

A concepo integral e holstica em sade, no ocidente, nasceu da revoluo quntica


que marcou o sculo XX. A mudana da concepo cartesiana do mundo culminou

na crtica ao modelo biomdico fragmentado e superespecializado. Neste novo

contexto, o paciente deixa de ser autmato constitudo de partes que funcionam


independentemente para se tornar um indivduo inserido em uma dinmica

26

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

recproca de inter-relao entre seus componentes e o ambiente. Dessa maneira,


o farmacutico clnico deve compreender a gnese dos fenmenos patolgicos

como somatria de eventos que esto inter-relacionados. Durante a avaliao dos


problemas de sade dos indivduos, fundamental conhecer o paciente como um
todo, levando em considerao condies ambientais, psicolgicas e sociais. Todos

os problemas de sade devem ser investigados e correlacionados, assim como todos


os tratamentos. Hoje j se sabe, e muitos autores defendem essa ideia, que a juno
das partes no representa o funcionamento do todo. Ou seja, avaliar o paciente

de maneira fragmentada uma estratgia falha para identificar e solucionar seus


problemas. Uma avaliao global fundamental para que o farmacutico clnico
possa compreender o paciente, seus problemas e atuar de maneira efetiva para
solucion-los (FREITAS; PERINI, 2006).

1.1.4 A promoo da sade e a preveno da doena

muito importante que o farmacutico clnico tenha a percepo de que a sua

atividade favorece a possibilidade de que ele se torne agente de preveno e


promoo em sade. Para tanto, necessrio que, alm de conhecimentos tcnicos e

cientficos que suportem suas decises clnicas, este profissional seja capaz tambm

de compreender criticamente a dinmica de funcionamento da sociedade estando


atento aos determinantes patolgicos que dela emanam para que, finalmente, possa
agir de maneira a contribuir para uma sociedade mais saudvel.

O trabalho de preveno fundamental para que tenhamos uma sociedade com


hbitos de vida mais saudvel que retardem ou evitem o desenvolvimento dos

problemas de sade. Isso particularmente pertinente considerando o atual


contexto sociodemogrfico do Brasil em que a taxa de problemas crnicos, em

sua maioria evitveis, no para de crescer. Estmulo de hbitos saudveis como


recomendao de exerccios fsicos, alimentao balanceada, cuidados especficos

27

Ministrio da Sade

em populaes especficas pode reduzir consideravelmente os custos ao sistema e


o sofrimento de muitas pessoas.

A promoo sade um processo que leva em considerao aspectos sociais,


polticos, econmicos, biolgicos e ambientais a serem trabalhados, tornando

mais favorvel o desenvolvimento humano. A promoo da sade no pode ser

uma responsabilidade atribuda apenas s instituies ligadas ao setor de sade,


mas da sociedade como um todo (instituies privadas, pblicas, mdia, indstria,
organizaes, grupos, famlia e indivduos) tentando alcanar, em um esforo
compartilhado, o bem-estar coletivo. Um dos grandes objetivos da promoo

sade proporcionar equidade em sade, ou seja, reduzir as diferenas entre as


condies de sade. Isso significa proporcionar a mesma oportunidade de recursos

para desenvolvimento individual e coletivo sadio, como informao, infraestrutura


e ambiente que proporcionem a estes mesmos indivduos atuar positivamente
no sentido de tambm serem promotores de sade. Vale lembrar que a Carta

de Otawa recomenda que: Cuidado, holismo e ecologia so temas essenciais no


desenvolvimento de estratgias para a promoo da sade (OMS, 1986).

O farmacutico que pretende atuar clinicamente deve compreender que, antes


de qualquer etapa do servio, necessria a internalizao dos conceitos bsicos

que constituem a natureza dessa prtica farmacutica para que ela no venha a

se reduzir a uma atividade tecnicista e superficial dentro do contexto da sade


pblica deste pas.

Como j foram citadas anteriormente no corpo deste texto, as definies aqui


apresentadas no so perenes. O trabalho do farmacutico e as suas bases

conceituais esto em constante transformao. O profissional que delas se apropria

28

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

deve avaliar criticamente seus significados e contribuir para a evoluo desses


conceitos e para o aperfeioamento de sua prtica.

1.2 A comunicao do farmacutico com o paciente e a equipe de sade


1.2.1 Acolhimento do paciente

O momento do acolhimento ao paciente o primeiro passo para o estabelecimento

de uma relao de repeito, de comprometimento e de confiana. Ao farmacutico


cabe expressar o profissionalismo, interessado e comprometido com as necessidades
do usurio, que precisa se sentir respeitado e aceito. Aceitar o paciente reconheclo como indivduo de maneira despreconceituosa, comunicando respeito, interesse
e considerao (MACIEL-LIMA, 2004).

A relao teraputica que o farmacutico busca estabelecer com o paciente


influenciada principalmente pela percepo que o paciente ter do profissional. A
comunicao interpessoal inicia-se imediatamente aps o encontro entre os dois
indivduos, profissional e paciente.

Por isso importante que o farmacutico se apresente como profissional de sade,


interessado pelo paciente, agindo sempre de maneira gentil e cordial. Ele tambm

deve sempre estar asseado, com roupa limpa, de jaleco, se possvel portando

identificao. O ambiente do consultrio deve, na medida do possvel, ser o mais


agradvel, bem ventilado, com paredes limpas, que possibilite conforto ao paciente

e ao seu cuidador, quando for o caso de paciente comparecer com acompanhante


(BERGER, 2005).

29

Ministrio da Sade

Lembre-se de que mensagens no verbais so interpretadas consciente e

inconscientemente de maneira recproca entre os indivduos. Essas mensagens


quase sempre sero demasiadamente sinceras para poderem ser disfaradas
(WEIL, 2011).

Por isso, o acolhimento do paciente precisa, antes de tudo, ser um gesto sincero de

aceitao e empatia. Aceitar respeitar o indivduo em sua condio humana, buscar


entender a influncia do seu processo histrico de vivncias e colocar-se no lugar

do outro para que haja uma postura isenta de julgamentos. Como normalmente as

mensagens no verbais se sobressaem em relao mensagem verbal, um conflito


entre as duas gera um comportamento contraditrio que resultar em desconforto
e desconfiana por parte do paciente. Ou seja, no adianta dizer a ele que est

interessado em resolver seus problemas de sade, quando na verdade o profissional


est preocupado com outras coisas. O corpo denuncia. Por isso, no momento do

atendimento, o paciente deve ser o foco principal do farmacutico, sua ateno

deve estar toda centrada nos seus relatos e nos seus problemas, buscando analisar

os fatos que influenciam a vida do paciente para que possa colaborar da maneira
mais sensata para a melhoria da sade desse indivduo (WEIL, 2011).

O usurio, ao adentrar ao consultrio, precisa se sentir em um ambiente

diferenciado, especializado no sentido de atendimento sade e aceito para que


assim possa se sentir acolhido.

Como a comunicao sempre recproca, o farmacutico no momento do


acolhimento deve ter por objetivo avaliar a situao em que o paciente se

encontra (condio fsica e emocional) e prever qual dever ser a necessidade de


interveno e de orientao, de maneira individualizada, sem preconceitos ou
rituais preestabelecidos.

30

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Espaos fsicos so sempre muito disputados em instituies de sade. Na

grande maioria das vezes o consultrio no qual o farmacutico realiza os


atendimentos ser compartilhado com outros profissionais que atendem
em outros horrios. Quando a condio esttica do consultrio no for

agradvel, o farmacutico pode conversar com os demais profissionais e

com os responsveis administrativos, sugerindo uma readequao esttica


do espao de atendimento. Na grande maioria das vezes isso gera custos
mnimos e, apesar de parecer suprfluo para muitos, pequenas mudanas

no ambiente podem fazer com que o paciente se sinta mais confortvel e


valorizado como indivduo.

1.2.2 A interao com a equipe de sade

A habilidade em reconhecer-se como membro de uma equipe e reconhecer o

outro como colaborador do processo de cuidado imprescindvel para o trabalho


do farmacutico na clnica, especialmente se considerarmos esse trabalho sendo

desenvolvido no contexto da Ateno Bsica em Sade. A interao entre

diferentes disciplinas ou conjunto de conhecimentos sistemticos e organizados


deve alcanar um nvel de relao que supere a multidisciplinaridade, pois esta

uma realidade em que diferentes indivduos trabalham isoladamente sobre um

mesmo problema. necessrio um salto qualitativo na articulao da equipe,


propondo-se uma atividade que tenha como objetivo ser inter e transdisciplinar

para que as relaes possam se tornar verdadeiramente colaborativas e horizontais.

A equipe multidisciplinar, mas as aes no devem ocorrer de maneira isolada.


Em um trabalho inter e transdisciplinar em sade, o farmacutico e os demais

profissionais interagem de maneira direta e recproca e propem intervenes

benficas para o paciente, sem que haja predominncia de um uma ou outra

31

Ministrio da Sade

competncia, mas que todas as competncias compartilhem entre si pontos de


vista e conhecimentos (IRIBARRY, 2003).

preciso que o farmacutico tenha a conscincia de que o isolamento


fatalmente ir desprestigiar e definhar o servio. O trabalho institucional
deve se realizar de maneira sistmica. A ideia de horizontalidade, portanto

central. Todos os membros da equipe tem o potencial de colaborar com


as situaes clnicas e essa colaborao deve ser repetidamente estimulada e
sua importncia reiterada no ambiente de trabalho.

1.3 A identificao e agendamento dos pacientes


O primeiro passo para se iniciar o servio de clnica a identificao do pblico-

-alvo do cuidado farmacutico. O pblico-alvo de um servio de clnica deve ser


aquele que mais se beneficie do cuidado, ou seja, aquele que mais necessite do
episdio de cuidado materializado na consulta clnica.

No caso do atendimento farmacutico, os pacientes que mais necessitam de cuidado


e que possivelmente se beneficiaro mais diretamente do servio so aqueles que
possuem maior risco de desenvolver danos relacionados a medicamentos.

Um bom critrio de seleo leva em considerao pacientes que utilizam muitos

medicamentos (polimedicados), pacientes que possuem vrias comorbidades


e que apresentam esquemas teraputicos complexos para o tratamento de suas
condies clnicas. Estes pacientes possuem maior risco de que acontea falha

teraputica, baixa adeso ao tratamento, interaes medicamentosas, erros

32

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

de medicao ou desenvolvimento de reaes adversas aos medicamentos e

intoxicaes. Tambm so mais vulnerveis a sofrerem internaes hospitalares,


causadas por medicamentos ou pelo agravamento de condies crnicas. Estes

pacientes costumam ser utilizadores frequentes dos servios de sade, o que


tambm representa maior utilizao de recursos.

So considerados com maior risco de sofrerem problemas relacionados


a medicamentos aqueles pacientes que apresentam os seguintes fatores
(DOUCETTE et al., 2013):

1. Paciente que utilizam vrios medicamentos simultaneamente


(principalmente cinco ou mais medicamentos diferentes por dia).

2. Pacientes com problemas de adeso aos medicamentos, por


qualquer motivo.

3. Pacientes que deixaram de adquirir qualquer dos medicamentos


prescritos, por conta do custo ou dificuldade de acesso, no ltimo ano.

4. Pacientes que precisam ir a duas ou mais farmcias diferentes, todos os


meses, a fim de adquirir seu tratamento completo.

5. Pacientes que foram internados uma ou mais vezes em hospital nos

ltimos seis meses (quanto maior o nmero de admisses, maior o risco).

6. Pacientes que possuem prescries de medicamentos por dois ou mais

mdicos diferentes no ltimo ano (quanto maior o nmero de mdicos


diferentes, maior o risco).

7. Pacientes que tratam vrias doenas ou problemas de sade

simultaneamente com medicamentos (quanto maior o nmero de


diagnsticos, maior o risco).

33

Ministrio da Sade

A escolha desse pblico-alvo para incio do servio de clnica farmacutica

representa uma estratgia, do ponto de vista da capacitao dos farmacuticos,


formando profissionais aptos para a soluo de problemas mais complexos. Essa

estratgia tambm auxilia na continuidade do servio, uma vez que os profissionais


se tornam mais bem preparados para o atendimento da maioria dos problemas
prevalentes relacionados farmacoterapia.

A partir dessas informaes, podem surgir propostas de um perfil de pacientes a


serem triados para receber o servio. O nmero de medicamentos, a identificao

de problemas prvios relacionados farmacoterapia e a identificao de fatores de

risco para desenvolvimento de problemas referentes farmacoterapia devem ser os


principais critrios que nortearo a seleo dos pacientes atendidos naquela regio.
Lembrem-se de que, alm do maior benefcio do servio aos pacientes mais
graves, normalmente a demanda de pacientes maior do que a resposta do
servio, principalmente no incio. Esse um dos principais motivos que

justificam a triagem e a seleo de pacientes, pois, j que no possvel

atender a toda a populao, necessrio selecionar aqueles que mais


necessitam do atendimento.

Aps a definio do pblico-alvo necessrio pensar em como preencher a


agenda de atendimentos. No caso de um servio novo, como o de atendimento

farmacutico, necessrio que os pacientes sejam apresentados ao servio. Isso


significa que, inicialmente, os pacientes dificilmente procuraro ser atendidos

ou sero encaminhados pelos outros profissionais. Porm, paulatinamente com a


sedimentao dessa prtica muito provvel que o preenchimento da agenda deixe

de ser uma preocupao, considerando-se que o nmero de pacientes polimedicados

34

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

com doenas crnicas no controladas muito grande. Obviamente que isso s


acontecer se o servio oferecido se mostrar resolutivo e de qualidade para que
possa ser reconhecido de tal maneira pelo usurio e pela equipe multidisciplinar.

1.3.1 A importncia da interao com a equipe de sade para seleo de pacientes


J citamos neste caderno a importncia de se estabelecer um vnculo colaborativo

duradouro com a equipe de sade. Uma das etapas que mais dependem de uma boa

interao com os demais profissionais a da seleo e o agendamento de pacientes.


Sem a ajuda da equipe de sade esse processo se torna muito mais rduo. O fato
que esses profissionais j esto familiarizados com os pacientes que possuem

vrias patologias e que utilizam muitos medicamentos, pois j atuam h mais


tempo em um contato direto com eles.

Mdicos, enfermeiros, nutricionistas, tcnicos de farmcia, agentes de sade e

auxiliares de Enfermagem esto entre os profissionais que mais podem colaborar


identificando pacientes polimedicados e encaminhando-os para agendamento. Por

isso, necessrio que os profissionais que fazem essa ponte para o matriciamento
tenham conhecimento do tipo de servio proposto pelo cuidado farmacutico.

35

Ministrio da Sade

Consideramos uma estratgia muito pertinente: a de promover reunies com


a equipe de sade ou, se possvel, uma reunio com cada grupo de categoria

profissional para explicar a natureza do servio proposto. Nestas esclarecer

sobre o contedo da consulta e posicionar-se como colaborador para a


melhoria do quadro clnico do paciente. Este momento tambm pode ser
propositivo para estimular momentos de discusso e de compartilhamentos

de caso e, principalmente, explicar que, caso encontrem um pacientes com

as caractersticas citadas anteriormente, podem encaminh-lo para consulta

farmacutica. Neste momento interessante expor os horrios de agenda

dedicados ao atendimento e explicar como devem proceder para marcar o


paciente para atendimento farmacutico.

Lembramos que, em caso de encaminhamento de algum paciente por meio

de um dos profissionais de sade, sempre muito elegante dar um feedback

do atendimento realizado, inclusive estimulando a discusso do caso,


sugerindo intervenes e ouvindo as opinies dos colegas sobre o manejo
do caso.

1.3.2 O trnsito entre pontos e nveis de ateno sade referncia


e contrarreferncia

Os sistemas de referncia e contrarreferncia devem ser estimulados em um


modelo integrativo, considerando a ideia de redes de ateno. Essa questo est
diretamente relacionada acessibilidade, universalidade e integralidade da
assistncia sade no SUS. Dessa maneira, o farmacutico da Ateno Primria

36

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Sade (APS) deve tambm exercer um papel de promotor do funcionamento


articulado entre os nveis de ateno sade.
A ateno primria exerce um papel central do cuidado dos pacientes. Neste
nvel de ateno o paciente deve ser alvo de cuidados que previnam problemas de

sade ou agravos de problemas crnicos j previamente desenvolvidos. Quando


o paciente sofre piora na condio clnica na qual seja necessria interveno em

nvel secundrio ou tercirio, o paciente migra temporariamente para esses nveis,


devendo retornar ao cuidado da ateno primria aps um perodo em que haja

compensao da doena. O problema que muitas vezes h uma dificuldade


comunicativa entre esses nveis de cuidado.

De maneira mais objetiva, o farmacutico pode estimular a comunicao entre


os nveis de ateno realizando parcerias institucionais ou com os profissionais

dos nveis mais complexos de ateno sade, de onde normalmente migram os


pacientes que tiveram de ser internados por um agravamento de um problema
crnico. Esses pacientes que tiveram de migrar ao hospital por descontrole de

uma condio clnica, por exemplo, no momento da alta podem ser encaminhados
diretamente para o atendimento farmacutico na ateno primria. A partir desse

momento o farmacutico se corresponsabiliza pela manuteno do controle das


condies clnicas do paciente, prevenindo que haja novos episdios de descontrole

ou agravamento da doena, gerando eficincia para o sistema, economia de custos


e melhoria na qualidade de vida do paciente.
1.3.3 A demanda espontnea

Muitas vezes o paciente pode buscar o atendimento farmacutico por si s.


Isso dever acontecer com maior frequncia medida que o servio for se

popularizando entre os usurios do sistema. No esperem que nos primeiros dias

37

Ministrio da Sade

do servio hajam pacientes que busquem atendimento, pois trata-se de um servio

importante, mas que est em processo de implantao no Brasil. Ainda assim,


no raro que pacientes atendidos indaguem se familiares ou conhecidos que

apresentam dificuldades semelhantes s dele podem tambm receber atendimento.


Esse tipo de demanda espontnea pode sugerir que h uma boa aceitao do
servio pela populao, sendo, portanto, um importante indicador de qualidade.
importante prevenir os demais profissionais de sade sobre como agendar
os pacientes que procurarem atendimento do farmacutico, disponibilizando

a agenda e cordialmente solicitando a incluso desses pacientes em espaos


abertos para atendimento.
1.3.4 Busca ativa

Durante o processo de implantao do servio, a busca ativa por pacientes realizada


pelo prprio farmacutico dever ser a principal estratgia para preencher a

agenda de consultas. Esse tipo de agendamento de pacientes deve ser prioridade


para farmacuticos que esto iniciando um servio de Farmcia Clnica, e de sua
correta realizao pode depender o sucesso ou o fracasso do servio.

Em contextos onde o farmacutico tenha acesso histria clnica do paciente por


meio do pronturio, uma reviso deste dever ser realizada. Essa reviso permitir

triar apenas os pacientes que preencham os critrios de incluso (pacientes que

mais necessitam do servio). A avaliao do pronturio ainda traz a vantagem


de que o farmacutico pode coletar dados relevantes para o atendimento, tais
como medicamentos em uso, condies clnicas diagnosticadas, procedimentos

38

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

de sade realizados, exames laboratoriais, entre outras informaes importantes


que serviro de base para a realizao da primeira consulta.

A busca ativa tem a desvantagem de ser trabalhosa e demandar tempo do


profissional, pois uma reviso adequada do pronturio do servio muitas vezes pode

ser demorada. Entretanto, esse mtodo agiliza e torna mais objetiva a consulta,
pois muitas informaes do paciente o farmacutico j ter conhecimento antes da
entrevista clnica. O perfil do paciente, a histria de medicao, a histria clnica

pregressa, a histria social e o histrico familiar so exemplos de informaes que

podem dar uma ideia dos fatores de risco do paciente e direcionar a consulta clnica.
Alguns servios de Farmcia Clnica funcionam muito bem com sistema de

agendamento realizado quase que integralmente por busca ativa. Alm do mais,
esse sistema de seleo e agendamento pode aumentar a adeso do paciente ao
servio, porque no momento do agendamento telefnico o farmacutico pode
fornecer informaes importantes ao paciente.

Os pacientes que preencherem os critrios para serem atendidos devem ser


agendados preferencialmente por meio de contato telefnico realizado pelo

prprio farmacutico. Em caso de impossibilidade de contato telefnico,


o agente de sade, orientado sobre como informar o paciente, poder
combinar o agendamento da consulta no momento da visita domiciliar.

1.3.5 Consideraes importantes a serem feitas no momento do agendamento

Para que o servio de cuidado farmacutico possa ser eficiente fundamental

que o paciente comparea consulta levando todos os medicamentos que utiliza,


sejam eles medicamentos prescritos ou usados por automedicao. Isso tambm

39

Ministrio da Sade

vale para as plantas medicinais utilizadas com finalidades teraputicas. Alm

disso, imprescindvel que o paciente leve tambm todas as receitas e todos os


exames que possui em casa.

Ainda que em alguns casos seja possvel verificar alguns desses dados pelo
sistema informatizado institucional, muitas vezes o paciente pode ter exames ou
prescries provenientes de outras instituies ou de outros componentes da rede

de ateno do sistema pblico. A possibilidade de combinar com o paciente o


melhor horrio, informar sobre a natureza e a importncia da consulta pode fazer
com que a adeso ao servio aumente. No Quadro 1 consta um roteiro organizado
de como deve ser realizado o agendamento telefnico da consulta farmacutica.

Quadro 1 Roteiro para agendamento dos pacientes para as consultas


1. Cumprimentar o paciente.
2. Apresentar-se ao paciente.

3. Informar que est ligando para agendar uma consulta para ele no servio
de Farmcia Clnica e explicar o propsito da consulta.

4. Informar o dia e o horrio da consulta.

5. Informar o endereo e o local onde se encontra o consultrio onde ele


ser atendido.

6. Solicitar que o paciente traga todos os medicamentos que faz uso,


prescritos e no prescritos, as receitas mdicas, plantas medicinais, chs

e suplementos que faz uso, assim como exames e outros documentos


mdicos que possua.

7. Agradecer ao paciente e despedir-se.


Fonte: Autores.

40

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

A consulta farmacutica, principalmente a primeira consulta, explora bastante

as informaes de exames, receitas e medicamentos do paciente. Quando


ele comparece consulta sem esses materiais, as possibilidades de avaliao

reduzem muito, a definio da interveno fica muito comprometida pela falta


de informaes e a consulta torna-se muito mais difcil. Quando isso acontece, a

consulta at poder ser realizada, avaliando-se apenas o relato do paciente, porm


em muitos casos necessrio marcar uma reconsulta, orientando adequadamente
sobre todo o material que necessrio que o paciente traga consigo.

Para evitar esse tipo de problema, que gera perda de tempo tanto ao profissional
quanto para o paciente, sempre no momento do agendamento, seja ele realizado

pessoalmente, por telefone, ou por carta, reiteramos que deva haver uma explicao

breve ao paciente sobre os motivos da consulta e sobre o que se deve levar no dia
em que for consultado. Os profissionais da equipe multidisciplinar que fizerem

o encaminhamento do paciente ao servio farmacutico tambm devem estar


cientes dessa necessidade e de como proceder.
Exemplo de agendamento por telefone:

Bom dia senhor Joo, como vai o senhor? Meu nome Rodrigo, sou farmacutico
da unidade de sade. Estamos entrando em contato com o senhor para conversar
sobre a possibilidade de agendarmos uma consulta no servio de farmcia.

Trata-se de uma consulta farmacutica, que tem por objetivo avaliar os problemas
de sade e toda a medicao que o senhor usa, pra ter certeza de que ela est
fazendo o efeito esperado, se est acontecendo algum tipo de problema, se eles

esto incomodando o senhor de alguma forma, se h qualquer dvida que o

senhor tenha em relao a eles ou se h necessidade de algum ajuste com relao

41

Ministrio da Sade

sua terapia. Estudaremos detalhadamente o seu caso e buscaremos resolver juntos


qualquer problema que encontrarmos.

Ns atendemos na unidade de sade, na sala 2, das 8 at as 12 horas, todas as


segundas e quartas-feiras.

O senhor teria disponibilidade para o dia __/__/__?


Tambm importante, senhor Joo, que o senhor no se esquea de trazer todos

os medicamentos que possui em casa, tanto aqueles receitados pelo mdico

quanto os que no precisam de receita. Alm disso, se o senhor fizer uso de ervas
medicinais, suplementos, vitaminas, tambm pode trazer pra consulta. Tambm

muito importante trazer todas as receitas e os exames que tem em casa pra gente
poder dar uma olhada.

Muito bem, ento sua consulta ficou agendada para o dia __/__/__, s 8h na
unidade de sade, na sala 2, ao lado da recepo.

Muito obrigado senhor Joo, tenha um bom-dia.


Nota: interessante pedir para que algum da equipe responsvel por agendamentos ligue
para o paciente um dia antes da consulta, reiterando seu agendamento e confirmando seu

comparecimento. Isso pode aumentar consideravelmente a adeso ao servio, diminuindo


ausncias que podem comprometer a eficincia do servio.

As consultas de retorno podem ser agendadas ao trmino de cada consulta,


diretamente com o paciente, ou por telefone.

42

Parte 2: Proposta pedaggica


de capacitao profissional
para o servio de clnica
farmacutica
Algo imprescindvel para a implantao de um servio de clnica farmacutica
a padronizao do processo de trabalho dos farmacuticos. Nossa proposta de
padronizao busca guiar o profissional por caminhos que o direcionem a um

processo de trabalho coerente, organizado, objetivo e reprodutvel, levando em

considerao pontos especficos que no devem ser esquecidos durante o exerccio


do cuidado farmacutico. Consideramos importante que o servio alcance um
padro mnimo de homogeneidade, que venha a gerar um modelo de qualidade

que possa, inclusive, ser aperfeioado com a experincia coletiva na rea. Alm
desse padro de homogeneidade e qualidade, temos de considerar a mudana do
processo de trabalho dos farmacuticos, que passam a integrar o servio de clnica

farmacutica, o qual apresenta como objetivo prover o cuidado farmacutico ao


paciente de forma individualizada, diferentemente de outros servios prestados
pelo farmacutico.

43

Ministrio da Sade

Dessa forma, fica clara a necessidade de um processo de capacitao para a


sistematizao do trabalho e o desenvolvimento de habilidades clnicas desses
profissionais. Contudo, a formao do farmacutico para a clnica, de forma
descontextualizada de seu local de trabalho, tem se mostrado uma forma ineficaz de

tornar o cuidado farmacutico uma realidade. Por isso, propomos uma abordagem

diferente, na qual a capacitao ocorre pela transformao e implantao do

prprio servio. A capacitao deve estar focada na reorganizao do processo de

trabalho, que por sua vez, transforma o profissional e sua prtica. a lgica do
implantar para formar, ao invs de formar para implantar.

Para alcanar estes objetivos, propomos a utilizao de um modelo misto, que

inclui diferentes estratgias pedaggicas, como estudo dirigido, aprendizagem


baseada em problemas e projetos, atividades prticas em servio com superviso

direta, atividades prticas sem superviso e seminrios integrativos para discusso

de temas vinculados clnica farmacutica (Figura 1). Todo o processo de


capacitao necessita de pelo menos seis meses para ser desenvolvido.

44

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Figura 1 Modelo de capacitao para o servio de


clnica farmacutica na Ateno Bsica Sade

Desenho dos objetos


de aprendizado

Estudo Dirigido

Aprendizado
Baseado em
Probelmas

Capacitao para implementao


de um servio de
clnica farmacutica

Seminrios
Integradores

Prtica
Supervisionada

Estudo de temas
selecionados

Fonte: Autores.

Este caderno apresenta primeiramente a etapa do processo de capacitao

relacionada ao estudo dirigido, orientado ao desenvolvimento de algumas

habilidades ligadas Sade Baseada em Evidncia e Farmacologia. Logo aps,


ser apresentada a etapa de capacitao direcionada ao processo do cuidado
farmacutico, operacionalizado pelo servio de clnica farmacutica. Esta

capacitao inclui a discusso de objetivos do servio, metas, fluxo de atividades,


propostas de utilizao de formulrios especficos, modelo de pronturio,
instrumentos de avaliao e mtodos de agendamento de pacientes. Diferente da
etapa de estudo dirigido, a capacitao focada no servio de clnica farmacutica

apresentada nesse caderno pode ser realizada por intermdio de diversas tcnicas
de ensino trabalhadas de maneira concomitante. O Quadro 2 explica as atividades
vinculadas a esse modelo de ensino-aprendizagem.

45

Ministrio da Sade

Quadro 2 Estratgias pedaggicas vinculadas ao modelo de capacitao do servio de


clnica farmacutica na Ateno Bsica Sade
1. Estudo dirigido: roteiro para autoestudo focado em reas importantes

para o desenvolvimento de habilidades clnicas do farmacutico como a


Sade Baseada em Evidncia e a Farmacologia. O estudante utiliza de

seus recursos prprios para tentar encontrar respostas para problemas


que so apresentados.

2. Aprendizagem baseada em problemas: desenvolvimento de exerccios

com contexto clnico para a aprendizagem de habilidades necessrias para a


execuo do servio de clnica farmacutica. Os estudantes partem de seus

conhecimentos prvios para tentar resolver problemas clnicos concretos,


com auxlio de um tutor. Objetivos de aprendizagem so traados e aps a

primeira discusso e estudo individual das lacunas de conhecimento, nova


discusso procura fechar o estudo do problema inicial.

3. Prtica supervisionada: acompanhamento de apoiadores em momentos

do servio de clnica farmacutica, para o estabelecimento de relaes


terico-prticas, como estratgia do processo de formao tcnica e o
desenvolvimento de competncias dos farmacuticos.

4. Estudo temtico sobre uso racional de medicamentos: atividade focada


na aplicao de tcnicas de Sade Baseada em Evidncias para subsidiar a
discusso sobre temas ligados ao uso racional de medicamentos, no contexto
de um comit de uso racional de medicamentos.

5. Seminrios integradores: encontros organizados por farmacuticos do

servio e supervisionados por apoiadores voltados discusso de pontos


como as diretrizes clnicas de doenas prevalentes e os problemas
relacionados farmacoterapia de maior relevncia para o servio.
Fonte: Autores.

46

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Outro ponto a ser destacado a necessidade de capacitao continuada

em farmacoterapia e na busca de evidncias em sade. No h como haver


um servio clnico de qualidade, que melhore desfechos em sade com

farmacuticos que no esto em constante atualizao do conhecimento.


preciso ter a conscincia de que o processo de capacitao um trabalho
rduo, porm indissocivel do profissional que trabalha com clnica e

atendimento ao paciente. Ao mesmo tempo, um fator que dinamiza


o trabalho do farmacutico tornando o mais interessante, desafiador e
empolgante.

2.1 Desenho dos objetivos de aprendizagem


Os objetivos de aprendizagem foram desenhados tendo por base aqueles
conhecimentos e habilidades considerados essenciais para que o farmacutico

seja capaz de conduzir, com sucesso, uma consulta farmacutica ao paciente e

manter um relao profissional saudvel com ele e a equipe de sade, atendendo


aos objetivos do servio de clnica farmacutica.

Para isso, considerou-se que, ao final do processo de capacitao, o farmacutico


dever estar apto a:

Descrever as etapas de uma consulta farmacutica, relacionando-as ao


mtodo clnico de cuidado em sade.

47

Ministrio da Sade

Organizar o perfil do paciente, coletando informaes sobre capacidade


de gesto dos medicamentos, histria social e familiar, fatores de risco
e acesso aos medicamentos.

Construir uma histria de medicao completa do paciente, avaliando

seu conhecimento, sua adeso ao medicamentos e suas suspeitas de


reaes adversas.

Construir uma histria clnica do paciente, classificando o estado


clnico atual de cada problema de sade existente.

Identificar problemas relacionados farmacoterapia, aplicando


critrios implcitos e explcitos de avaliao.

Realizar intervenes farmacuticas, registrando-as com as aes


pactuadas com o paciente.

Elaborar um registro do atendimento no pronturio do paciente em

formato de dados subjetivos, objetivos, avaliao e plano (SOAP),


explicando-os.

Realizar a orientao teraputica, aplicando tcnicas de aconselhamento


ao paciente.

Redigir um parecer farmacutico dirigido equipe, seguindo estrutura


definida para este documento.

48

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

2.2 Primeira etapa do processo de capacitao: realizao de


estudo dirigido
O estudo dirigido uma atividade realizada pelos alunos, com roteiros previamente

traados pelo professor, conforme as necessidades do aluno ou da classe. No estudo


dirigido, o aluno, seja individualmente ou em grupo, precisa atuar de maneira ativa

para que os objetivos de aprendizagem sejam alcanados. Alm disso, o aluno deve
usar seu conhecimento prtico e sua criatividade na extrapolao do contedo do

texto, para que a aprendizagem seja ainda maior. Esta atividade de estudo dirigido
proposta ao grupo de farmacuticos, que tem como meta implementar o servio

de clnica farmacutica, antes que seja realizado o primeiro encontro presencial

para discutir o servio em si. O estudo dirigido pode ser apresentado ao grupo

em uma reunio presencial, no entanto sua realizao pode ser feita a distncia.
A correo e a avaliao do estudo dirigido entregue por cada farmacutico ser
apresentada ao estudante e ao grupo em um encontro posterior.

Escolhemos dois temas fundamentais para o desenvolvimento de habilidades

clnicas do farmacutico: a Sade Baseada em Evidncias e a Farmacologia. O


estudo dirigido dos temas apresentam trs etapas:

Apresentao: Viso global do tema por meio de objetos de aprendizagem (texto ou vdeo).
Anlise: Resoluo de questes claras e simples como a busca de significado
de termos importantes para tema.
Sntese: Problemas prticos a serem resolvidos.

49

Ministrio da Sade

O estudo dirigido, apresentado neste caderno, de forma alguma pretende esgotar

o conhecimento envolvido nos temas referentes atuao do farmacutico clnico.


O presente roteiro de estudo tem como objetivo preparar para um processo de
capacitao a ser realizado posteriormente. Tambm estimula o processo de

aprendizagem que deve acontecer de maneira integrada prtica profissional

e que, sem dvida, essencial para o crescimento profissional do farmacutico.


Alm disso, serve como diagnstico dos pontos fortes e deficientes do grupo, para

assim facilitar a continuidade e aumentar a eficcia do processo de capacitao.


A seguir exemplos de como estes tpicos foram trabalhados no estudo dirigido.
2.1.1 Sade Baseada em Evidncia

A Sade Baseada em Evidncias (SBE) uma abordagem que utiliza as

ferramentas da Epidemiologia Clnica, da Estatstica, da Metodologia Cientfica,


e da Informtica para trabalhar a pesquisa, o conhecimento e a atuao em sade,
com o objetivo de aplicar a melhor informao disponvel para a tomada de
deciso nesse campo.

A SBE busca promover a integrao da experincia clnica s melhores evidncias


disponveis, considerando a eficcia, a efetividade, a eficincia e a segurana das
intervenes em sade. Em outras palavras, a SBE utiliza provas cientficas

existentes e disponveis no momento, com boa validade interna e externa, para a


aplicao de seus resultados na prtica clnica.

O entendimento dos processos envolvidos na Sade Baseada em Evidncia


essencial para atuao do farmacutico. Alguns tpicos centrais envolvidos na

Sade Baseada em Evidncias demonstram a importncia do envolvimento do


farmacutico nesse processo:

50

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Prognstico: como estimar a evoluo clnica do paciente e antecipar


provveis complicaes do problema de sade em questo.

Tratamento: como selecionar tratamentos para oferecer ao paciente


aqueles que produzem mais benefcios e menor risco e custo.

O processo da SBE inicia-se pelo surgimento de uma questo clnica problema, que

pode ser oriunda de uma situao real vivida pelo paciente e pela equipe de sade.
A partir dessa situao e da formulao adequada da pergunta clnica, o prximo
passo ser identificar os melhores desenhos de estudos, capazes de responder

essa pergunta. Para avaliao da eficcia e da segurana de um tratamento


farmacolgico, por exemplo, os melhores desenhos de estudos consistem em

Ensaios Clnicos Randomizados ou, preferencialmente, de Revises Sistemticas


e Metanlises produzidas a partir de ensaios j publicados (EL DIB, 2007).

Assim, as evidncias cientficas podem ser classificadas em nveis hierrquicos

(Figura 2), de acordo com o tipo de informao que se busca (estudos sobre

tratamentos, mtodos diagnsticos, ou mtodos prognsticos, por exemplo).


Para anlise de intervenes, as informaes de maior credibilidade so aquelas

advindas de metanlises de revises sistemticas, que sintetizam rigorosamente

todas as pesquisas relacionadas a uma questo especfica (COOK et al., 1992;


ECCLES et al., 1998; WANNMACHER; FUCHS, 2000).

51

Ministrio da Sade

Figura 2 Nveis hierrquicos das evidncias cientficas

Metanlis
Metanlise
Reviso
sistemtica
Ensaio clnico
randomizado
Coorte
Caso-controle
Transversais
Srie de casos / Relatos de casos
Fonte: Oxford, 2009.

O prximo passo ser a localizao e a anlise crtica dos estudos considerados


mais relevantes para responder a questo clnica. Isso requer habilidades para

construo de estratgias eficientes de busca nas bases de dados e habilidade

para avaliao da qualidade metodolgica dos estudos e, principalmente, da sua


aplicabilidade para a prtica clnica.

Dada a complexidade desta rea, o objetivo do estudo dirigido foi introduzir os


farmacuticos no tema, considerando os diferentes graus de familiaridade entre
os diferentes profissionais. Para isso, centrou-se na identificao dos tipos de

estudos clnicos e termos tcnicos minimamente necessrios para interpretao


de artigos e na experincia de resoluo de um problema clnico concreto, a partir

52

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

da busca de evidncias em uma fonte secundria de pesquisa. O resultado deste


estudo realizado pelos farmacuticos foi entregue e discutido posteriormente

em encontro presencial, com objetivo de vivenciar na prtica a importncia da


aplicao da SBE. Veja os exemplos de atividades a seguir:

Quadro 3 Atividade estudo dirigido: Sade Baseada em Evidncias 1


Procurar em fontes de informao primria, secundria ou terciria, o
significado dos seguintes termos:

1. Ensaio Clnico Randomizado e duplo-cego.


2. Metanlise.

3. Estudo retrospectivo.
4. Estudo prospectivo.

5. Reviso Sistemtica.
6. Reviso Cochrane.
7. OR (odds ratio).

8. RR (risco relativo).

9. NNT (nmero necessrio para tratar).


Fonte: Autores.

53

Ministrio da Sade

Quadro 4 Atividade estudo dirigido: Sade Baseada em Evidncias 2


A Sade Baseada em Evidncia pode e deve ser utilizada no processo de
trabalho do profissional farmacutico. Realizar o seguinte exerccio:

Imagine que voc realizou uma consulta com a Sra. A.F.G,


dona de casa, obesa, 58 anos de idade e com hipertenso

arterial controlada. Ela tabagista h 20 anos e est tentando


parar de fumar. Durante a consulta, ela relata que utiliza

vitamina E e betacaroteno para diminuir o risco de problemas

cardiovasculares, com base em uma orientao que encontrou na


internet. Faa uma avaliao (seguindo os conceitos de Sade
Baseada em Evidncia) sobre essa automedicao do paciente.

Para resoluo desse problema sugerimos a busca da melhor (ou das

melhores) evidncia em sade no principal banco de dados da rea de


cincias biomdicas conhecido como Medline.

Um portal muito utilizado para pesquisa do banco de dados Medline o


Pubmed e pode ser acessado no seguinte endereo: <www.pubmed.com>
Fonte: Autores.

2.1.2 Farmacologia

O estudo dirigido em farmacologia foi direcionado Farmacodinmica. A

Farmacodinmica estuda a interaao dos farmacos com o organismo, ou seja,


estuda o que os farmacos fazem com os sistemas do organismo. Embora alguns
farmacos apresentem seus efeitos de maneira inespecifica, a maioria consegue

54

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

seus efeitos esperados por atuar em alvos moleculares determinados. Exemplos

de farmacos que atuam de maneira inespecifica sao os antiacidos que atuam por

meio de efeito tampao e alguns laxantes que promovem seus efeitos por suas
propriedades osmoticas. Ao longo dos anos, com auxilio do desenvolvimento de
tecnicas bioquimicas de biologia molecular e de biologia celular, a maneira como
os farmacos atuam nos diversos sistemas dos organismos vem sendo desvendada.

Diante da pergunta como um farmaco atua no organismo?, e possivel responder


basicamente escolhendo trs niveis de atuaao desse farmaco. O primeiro seria
descrevendo o efeito ou a resposta no organismo, como, por exemplo, a reduao

da dor conseguida por um anti-inflamatorio nao esteroide (Aine), como a aspirina.


O segundo seria as alteraoes celulares ocorridas apos a utilizaao desse farmaco.

Com o exemplo da aspirina, pode-se dizer que a utilizaao desse farmaco reduz os

niveis de metabolitos do acido araquidnico, como as prostaglandinas, que fazem

parte dos eventos celulares envolvidos com dor e inflamaao. Esse nvel de alterao

se chama ao do frmaco. Ainda, e possivel explicar a razo da ao do frmaco


(mecanismo de ao), que, no caso da aspirina, age com as enzimas ciclooxigenase-1

e ciclooxigenase-2, reduzindo a atividade destas. Pode-se, dessa forma, dividir a

interaao dos farmacos em trs niveis: efeito ou resposta, aao e mecanismo de aao.
Assim, torna-se simples entender que o efeito de um farmaco depende de sua aao,
que, por sua vez, ocorre devido ao mecanismo de aao do farmaco.

E possivel constatar que os farmacos desempenham seus efeitos por meio da

interaao com estruturas quimicas presentes no organismo. Os locais nos quais os


farmacos realizam sua interaao sao chamados de alvos moleculares.

Nao se deve confundir o mecanismo de aao de um farmaco com seu efeito e

sua indicao teraputica. Muitas vezes, um mesmo farmaco, por meio de seu

55

Ministrio da Sade

mecanismo de aao, desencadeia uma serie de efeitos, como, por exemplo, a


aspirina, que ao atuar reduzindo a atividade da enzima ciclooxigenase-1 pode

agir como um analgesico e ao mesmo tempo, e pelo mesmo mecanismo de ao,


atuar como um agente antiagregante plaquetario. Podendo, dessa forma, ser
utilizado em diferentes indicaes teraputicas. Basicamente, os farmacos atuam

em estruturas conhecidas como enzimas, canais inicos, receptores e carreadores,


de forma a antagonizar ou mimetizar a aao desses alvos no organismo. Farmacos

como os benzodiazepinicos, por exemplo, atuam de forma a mimetizar a aao do


aminoacido inibitorio GABA, em seus receptores, e os anti-histaminicos, como a
loratadina, atuam antagonizando a aao da histamina em seus receptores.

O entendimento dos nveis de atuao dos frmacos no organismo auxilia muito


no entendimento dos resultados teraputicos encontrados nos pacientes que
fazem uso da farmacoterapia.

Quadro 5 Atividade estudo dirigido Farmacologia 1


Como exerccio insira ao menos dois exemplos de frmacos (presentes na
Rename) que atuem nos seguintes alvos moleculares:
1. Canais inicos.

2. Molculas transportadoras (carreadores).


3. Enzima.

4. Receptor acoplado a protena G.


5. Receptor acoplado a quinases.

6. Receptor acoplado a canal inico.


7. Receptor nuclear (intracelular).

Fonte: Autores.

56

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Quadro 6 Atividade estudo dirigido Farmacologia 2


Completar as informaes da tabela a seguir vinculadas aos nveis de atuao
dos frmacos, assim como suas indicaes teraputicas (no caso de frmacos
com mais de uma indicao teraputica escolha apenas uma delas).
Frmaco
Efeito
Ao
Mecanismo de Ao
Indicao Teraputica
Omeprazol

Ipratrpio

Ibuprofeno

Anlodipino

Ranitidina

Fluoxetina
Diazepam

Metformina

Glibenclamida
Sinvastatina
Digoxina

Alendronato
Salbutamol

Dexametasona

Atenolol

Paracetamol
Carvedilol

Beclometasona
Enalapril

Carbamazepina
Metildopa

Hidroclorotiazida
Morfina

Fonte: Autores.

57

Ministrio da Sade

2.3 Capacitao para incio do servio de clnica farmacutica


Uma vez realizada a fase de estudo dirigido, tem incio a capacitao para a

implantao do servio de clnica farmacutica. Como referido, esta etapa conta

com algumas abordagens pedaggicas, entre elas a aprendizagem baseada em

problemas, a prtica supervisionada, o estudo temtico de temas selecionados e os


seminrios integrativos.

2.3.1 Primeiro encontro de capacitao

O primeiro encontro desta capacitao tem por objetivo principal desenvolver

habilidades clnicas para a implantao do servio de clnica farmacutica. Para


tanto, sugere-se a realizao de um encontro presencial, com durao de 16 a 20

horas, cujo objetivo apresentar o processo de trabalho e a consulta farmacutica,


utilizando como recursos didticos casos clnicos, exerccios de fixao e simulao
de atendimento (Role Play).

A ementa deste primeiro encontro pode ser a seguinte:


O mtodo clnico do cuidado farmacutico. Roteiro da
consulta farmacutica. Como conhecer o perfil do paciente.
Coleta da histria de medicao do paciente. Avaliao
da adeso aos medicamentos. Avaliao dos problemas de
sade do paciente. Identificao de problemas da Farmacoterapia. Intervenes farmacuticas. Aconselhamento
ao paciente. Registro no pronturio da unidade de sade.
Elaborao de parecer farmacutico. Registro de consultas de retorno.

A seguir um exemplo de como organizar o cronograma deste encontro presencial,


neste caso considerando uma carga horria de 16 horas:

58

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Quadro 7 Exemplo de cronograma de encontro presencial


Dia 1
8h30-9h30: Boas-vindas e aplicao do pr-teste
9h30-10h: Apresentao do Curso e Formao das Equipes
10h-10h15: Intervalo
10h15-11h30: Trabalho em grupo Primeira Simulao
11h30-12h: Discusso turma Resoluo do Caso
12h-13h30: Almoo
13h30-14h30: Trabalho em grupo Exerccios de Fixao
14h30-15h: Discusso turma Dvidas
15h-15h15: Intervalo
15h15-17h: Trabalho em grupo Segunda Simulao
17h-17h30: Discusso turma Dvidas
17h30-18h: Fechamento e Resumo do Primeiro Dia
Dia 2
8h30-10h: Trabalho em grupo Exerccios de Fixao
10h-10h15: Intervalo
10h15-11h15: Trabalho em grupo Terceira Simulao
11h15-12h: Discusso turma Dvidas
12h-13h30: Almoo
13h30-15h: Trabalho em grupo Registros e Relatrios
15h-15h15: Intervalo
15h15-16h: Discusso turma: Dvidas
16h-17h30: Aplicao do ps-teste
17h30-18h: Fechamento e resumo do segundo dia
Fonte: Autores.

59

Ministrio da Sade

Os estudantes podem receber com antecedncia o material didtico do curso

contendo as informaes sobre como aplicar o mtodo clnico e realizar a consulta

farmacutica. Para detalhes sobre este contedo, consulte a Parte 3 deste caderno.
Tendo em mente este conhecimento, o curso pode se dar mais voltado aplicao
do conhecimento, via simulao de atendimento.

Leia a seguir uma sugesto de instrues para a realizao da atividade de


simulao de atendimento:

Quadro 8 Sugestes de instrues para simulao de atendimento


Para realizar esta atividade, a turma dividida em grupos de trs
pessoas cada.

Em seguida, cada grupo recebe os seguintes materiais:


Trs conjuntos de pronturios do servio de clnica
farmacutica (ver Parte 4)

Trs conjuntos de formulrios de Avaliao da Consulta


Farmacutica (ver Parte 4)

Trs scripts com casos clnicos para o paciente (ver Parte 4)


continua

60

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

continuao

Cada simulao envolve trs personagens: o paciente, o farmacutico e o


avaliador.

Farmacutico

Paciente

Avaliador

Aquele que far o papel de farmacutico deve estar portando o


pronturio do servio.

Aquele que far o papel de avaliador dever estar portando o


formulrio de avaliao.

Aquele que far o papel do paciente dever escolher um dos


trs casos para interpretar o paciente. O paciente ter cinco
minutos para estudar e incorporar o personagem.

Antes de comear o jogo os trs devem ler o roteiro da consulta, que


servir de script para a simulao. Devem tambm identificar os campos no
pronturio onde iro registrar cada momento da consulta.
Dvidas devem ser tiradas no material didtico de apoio ou com os
facilitadores que estaro presentes durante todo o curso.
continua

61

Ministrio da Sade

concluso

Para comear o jogo, o farmacutico dever conduzir uma consulta com


o paciente, enquanto o avaliador observa e registra sua avaliao no

formulrio. Cada simulao de consulta deve durar no mximo 45 minutos.


Ao final da simulao, o trio dever discutir as dificuldades, sendo que
cada participante deve expor seu ponto de vista.

O prximo passo ser discutir o caso clnico, identificando os problemas

pertinentes e registrando no pronturio todas as informaes necessrias


para fechar a consulta.

Ser redigido um registro SOAP para cada simulao.


Ser redigido um parecer farmacutico sempre que o caso clnico assim
exigir.

Ao final, os papis so trocados e uma nova simulao iniciada.


Ao longo das 16 horas deste primeiro encontro sero feitas trs dinmicas
(trs casos) alternando os papis.

Fonte: Autores.

Para que a simulao acontea de forma mais realista, so fornecidos casos clnicos
ao grupo, de modo que o aluno que far o papel de paciente possa contar com um
roteiro detalhado sobre o personagem que estar encenando. Veja na Parte 4 deste
caderno exemplos de casos clnicos para esta atividade.

Para avaliao dos participantes deste encontro de capacitao pode ser utilizado

questionrio com questes de mltipla escolha, aplicado antes do incio do curso

62

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

(pr-teste) e ao final do curso (ps-teste). O desempenho do estudante poder ser


medido pela nota do ps-teste, bem como pela mudana na nota na comparao pr-

teste/ps-teste. Para elaborao desse teste sugere-se a utilizao das questes que
avaliem, principalmente, a aplicao do conhecimento na resoluo de problemas.
importante destacar que esta estratgia de avaliao via prova escrita

no ser capaz de medir o desenvolvimento de competncia clnica, mas

sim de aquisio de conhecimentos durante o prprio curso. Alm disso,


a realizao do pr e ps-teste tem o efeito de envolver de forma mais

efetiva o estudante no curso, alertando para aqueles conhecimentos que


so mais relevantes.

Durante a realizao do curso, podem ser utilizados exerccios de fixao, de


forma alternada com as simulaes de atendimento, a fim de tornar o curso mais
dinmico e criar momentos de reflexo sobre a atividade desenvolvida, bem como

para dirimir dvidas sobre o processo e o pronturio de registro da consulta


farmacutica. Veja exemplos de exerccios de fixao que podem ser aplicados na
Parte 4 deste Caderno.

Uma vez que este curso tenha sido concludo, os farmacuticos devem iniciar o

servio de clnica farmacutica, agendando e atendendo pacientes em sua unidade


de sade, utilizando o pronturio e os procedimentos vivenciados durante o
encontro presencial. Esta etapa, se possvel, conta com a participao de apoiadores

de campo, que so farmacuticos com formao e experincia prtica em consultas

farmacuticas ambulatoriais. Esta etapa chamada Prtica Supervisionada.


Transcorrido tempo suficiente para que cada farmacutico tenha vivenciado vrias

63

Ministrio da Sade

consultas farmacuticas e tenha discutido dvidas com seu apoiador, o momento


de realizao do segundo encontro presencial.
2.3.2 Prtica supervisionada

A prtica supervisionada tem incio aps a realizao do estudo dirigido e do

primeiro encontro de capacitao, e d-se no prprio servio onde o farmacutico


inicia o agendamento de pacientes e as consultas farmacuticas. O farmacutico
realiza parte de suas consultas na presena de um apoiador e acompanhado

por este durante o perodo de pelo menos seis meses. Cada farmacutico recebe,
no mnimo, uma visita mensal do apoiador, que responsvel por dar suporte

e auxiliar o profissional nas questes referentes ao atendimento, ao registro

em pronturio e marcao de retornos. Destaca-se tambm o papel essencial

do apoiador na manuteno da motivao do profissional farmacutico,


considerando as inseguranas e as dificuldades encontradas na realizao desta

nova prtica. A superviso acontece tambm por meio da discusso de casos e do


auxlio na definio de condutas com os farmacuticos, nas reunies agendados
com o apoiador.

Outro ponto importante desta etapa da capacitao a avaliao e o feedback dados


pelos apoiadores aos farmacuticos, utilizando como referncia o instrumento de
avaliao da consulta, apresentado na Parte 4 deste Caderno.

Os seminrios integrativos ocorrem a partir do incio da prtica supervisionada e


visam integrar diferentes farmacuticos e seus apoiadores, por meio de reunies de

estudo e de discusses de casos. Estas atividades se intensificam aps o segundo


encontro de capacitao.

64

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

2.3.3 Segundo encontro de capacitao

O segundo encontro presencial de capacitao tem por objetivo continuar o


processo de formao dos farmacuticos, no sentido dos objetivos de aprendizagem

inicialmente propostos. Para isso, esse encontro pode trabalhar com uma ementa
complementar aquela do primeiro encontro:

Coleta da histria de medicao do paciente. Avaliao


da adeso aos medicamentos. Avaliao dos problemas
de sade do paciente. Identificao de problemas da farmacoterapia. Intervenes farmacuticas. Aconselhamento ao paciente. Registro no pronturio da unidade de
sade. Elaborao de parecer farmacutico. Registro de
consultas de retorno. Divulgao cientfica sobre medicamentos. Funcionamento dos comits de Uso Racional
de Medicamentos.

Como se pode ver, a questo da consulta farmacutica continua sendo o ponto


central deste encontro. Para trabalhar este contedo, so identificados casos

clnicos reais de pacientes que foram atendidos pelos farmacuticos no perodo.

Estes casos clnicos so organizados e analisados com finalidade didtica, isto ,


so elaborados exerccios de estudo em sala de aula baseados nestes casos.

De forma adicional, so trabalhados contedos voltados estruturao dos

Comits de Uso Racional de Medicamentos (Curames) no municpio, que sero


trabalhados por meio de estudo de temas selecionados, e contedos de reviso em
Farmacologia Clnica.

A seguir, um exemplo de como organizar o cronograma deste encontro

presencial, neste caso considerando uma carga horria de 24 horas. So trs dias
de trabalho, sendo os dois primeiros dias consecutivos, e o terceiro dia realizado
30-45 dias depois.

65

Ministrio da Sade

Quadro 9 Exemplo de cronograma de encontro presencial 2


Dia 1
8h30-9h: Apresentao do curso
9h-10h30: Discusso sobre os resultados do estudo dirigido e primeiro encontro
de capacitao. Reviso sobre processos da farmacoterapia.
10h30-10h45: Intervalo
10h40-12h30: Discusso turma Primeiro caso clnico
12h30-14h: Almoo
14h-15h: Discusso turma Primeiro caso clnico
15h-15h15: Intervalo
15h15-17h30: Discusso turma Segundo caso clnico.
Fechamento e resumo do primeiro dia
Dia 2
8h30-10h: Discusso turma Terceiro caso clnico
10h-10h15: Intervalo
10h15-12h: Discusso turma Terceiro caso clnico
12h-13h30: Almoo
13h30-17h30: Dinmica Atividade de simulao de trabalho de divulgao
cientfica sobre medicamentos e Curames
Dia 3 PROJETOS 30-45 dias aps a primeira fase
8h30-17h30: Apresentao dos grupos referente aos temas de divulgao
cientfica sobre medicamentos. Entrega dos materiais educativos impressos
sobre os temas.
Fonte: Autores.

Exemplos de casos clnicos que podem ser trabalhados neste encontro, bem como
de exerccio de reviso e de aplicao de conhecimentos de Farmacologia Clnica
podem ser encontrados na Parte 4 deste Caderno.

66

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Ao final do segundo dia de capacitao desenvolvida uma atividade prtica com

objetivo de simular uma discusso de um Curame, a fim de selecionar temas que


sero trabalhados em grupos e apresentados 30-45 dias depois, no terceiro dia de
capacitao. Nesta atividade, os farmacuticos aplicam tcnicas de Sade Baseada

em Evidncias para estudo de temas ligados ao uso racional de medicamentos. O


objetivo desenvolver habilidades para a formulao de questes clnicas, busca
de informaes e anlise crtica, alm do planejamento de aes concretas, com a

equipe de sade, para promoo do uso racional de medicamentos no municpio.


Veja a seguir um exemplo de como estruturar essa atividade:

Quadro 10 Exemplo de estruturao de atividade de Curame


A fim de iniciarmos a formao para realizao destes servios, preparamos
a seguinte atividade:

A turma dividida em grupos de seis pessoas cada. Os integrantes do

grupo devem pertencer a mesma macrorregio para simular o trabalho


do Curame que ser implementado na Secretaria Municipal de Sade
de Curitiba.

O objetivo dessa atividade desenvolver as habilidades necessrias ao


farmacutico para a identificao de problemas envolvendo: a utilizao de

medicamentos; busca, anlise e sntese de dados cientficos; e a divulgao


de informaes envolvidas com o uso racional de medicamentos.
Em seguida, cada grupo deve:
continua

67

Ministrio da Sade

continuao

Escolher um tema de interesse e relevante para o uso racional de


medicamentos. Para facilitar a escolha do tema relacionado ao uso

racional de medicamentos realizamos uma dinmica com os grupos

de farmacuticos a fim de gerar um raciocnio de prioridade no


desenvolvimento das atividade do Curame. Nessa dinmica os

farmacuticos desenvolveram ao menos dois temas de interesse do

Curame e, logo aps, posicionaram os temas em um grfico conhecido


como altos e baixos para categorizar os temas segundo seu impacto

sobre o uso racional de medicamentos e relacionar o grau de dificuldade


de desenvolvimento deles. O grfico de altos e baixos apresenta o

nvel de impacto no eixo das ordenadas e o grau de dificuldade no


eixo das abscissas. Como critrio de impacto sugerimos uma avaliao
geral dos resultados do desenvolvimento do tema segundo a trade

conhecida como modelo ECHO, que considera os resultados

econmicos, clnicos e humansticos (KOZMA, 1995). Para o critrio


de dificuldade no possvel desenvolvimento do tema, sugerimos
a avaliao da percepo dos componentes do grupo conforme a
realidade de sua macrorregio. O grfico a seguir exemplifica um tema

(z), categorizado como provvel alto impacto e fcil desenvolvimento,


e um tema (w), com baixo impacto e que demandar muito esforo
da equipe.

continua

68

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

continuao

Alto impacto
Z

Fcil

Difcil

Baixo impacto

Essa dinmica facilita a escolha dos temas mais promissores a curto prazo

para o desenvolvimento da atividade solicitada e desenvolve o raciocnio de


classificao de prioridades do grupo.

Realizar um estudo sobre o tema escolhido, direcionando a aplicao


das informaes para os profissionais das unidades de sade da sua
macrorregio. Utilize os conceitos de Sade Baseada em Evidncias
para realizar a busca e a anlise do primeiro estudo dirigido da
capacitao.

continua

69

Ministrio da Sade

concluso

Trabalhar o tema no grupo utilizando a mesma metodologia proposta


para conduo dos Curames.

Confeccionar um material de divulgao voltado ao uso racional de

medicamentos do tema escolhido de no mximo duas pginas. O


formato do material fica a critrio de cada grupo.

Preparar uma apresentao oral sobre o trabalho desenvolvido. A


apresentao deve ser de no mximo 15 minutos. A metodologia e a
estrutura da apresentao fica a critrio de cada grupo. Recomenda-se
o uso mnimo de Power Point.

Em resumo o trabalho envolve seis farmacuticos e deve gerar dois


produtos: um de material divulgao impresso e uma apresentao.

Trabalho em grupo
(Metodologia Curame)

Apresentao

Fonte: Os Autores.

70

Material
Divulgao

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Exemplos de temas de interesse levantados pelos grupos nesta atividade incluem


o uso concomitante de inibidores da enzima conversora da angiotensina e
bloqueadores da angiotensina II, critrios para utilizao oportuna de insulina

em diabticos tipo 2, uso racional de broncodilatadores adrenrgicos e corticoides


inalatrios em pacientes com asma brnquica, critrios para prescrio de
omeprazol em pacientes assintomticos, entre outros.
2.3.4 Seminrios integrativos

Como j referido, seminrios integrativos, com a participao de farmacuticos que


esto iniciando o servio de clnica farmacutica e apoiadores, so organizados de

forma peridica, geralmente uma vez por ms. Nestas reunies so discutidas as

dificuldades relativas rotina do servio, incluindo realizao da consulta, uso do

pronturio, relacionamento com a equipe, gesto de crises, estrutura fsica, alm de


casos especficos de pacientes. Nessas reunies, farmacuticos de outros servios
e professores so tambm convidados, a fim de colaborar com as discusses e
apresentar pequenas palestras, com durao que varia de 30 a 60 minutos, sobre

temas diversos escolhidos pelo prprio grupo. Estes seminrios geralmente


so revises embasadas por evidncias sobre a fisiopatologia, o diagnstico e o

tratamento das doenas mais prevalentes, como hipertenso, diabetes mellitus,


doena arterial coronariana, arritmias cardacas, insuficincia cardaca, asma,
doena pulmonar obstrutiva crnica, depresso, ansiedade, insnia, oestoartrite,
artrite reumatoide, entre outras condies.

71

Parte 3: Aplicando o
mtodo clnico ao cuidado
farmacutico
A partir deste ponto trabalhamos as questes operacionais para a realizao da
consulta farmacutica. Os autores deste Caderno buscam apresentar um modelo

que auxilia no desenvolvimento coerente das atividades prprias da prtica clnica,


compartilhando experincias e sugerindo mtodos a serem utilizados pelos
profissionais. Os contedos a seguir so aqueles fornecidos aos farmacuticos
antes do primeiro encontro presencial de capacitao.

Como j apresentado no Caderno 1, a consulta farmacutica ocorre no contexto

de um servio de clnica farmacutica. Este, por sua vez, organiza-se em um


fluxo de trabalho do farmacutico, que permite o desenvolvimento do cuidado
farmacutico (Figura 3). O funcionamento de cada etapa determinante para
que o servio se desenvolva. Logo, durante sua implantao, deve haver uma
preocupao organizacional com estratgias que garantam que todos os pontos
do processo esto sendo realizados.

73

Ministrio da Sade

Figura 3 Fluxo de atividades do servio de clnica farmacutica


Usurios de
Contrarreferncia
(Ps alta hospitalar)

Busca Ativa +
Demanda Espontnea

ATENO BSICA

Pblico-Alvo
definido

Encaminhamento pela
equipe de sade

HOSPITAL
H
OSSPI
PITTAL
HOSPITAL

Agendamento do
usurio para o servio

Mdico e equipe
reavaliam plano
teraputico

Acolhimento do
paciente para a
consulta

Encaminhamento para
outro(s) profissional(is) /
Compartilhamento da
Informao
Seguimento individual do
usurio (retornos)

Processo de cuidado
farmacutico ao usurio

Plano de cuidado
Intervenes
Encaminhamentos

Coleta e organizao
da histria completa de
medicao do paciente

Identificao de
problemas relacionados
farmacoterapia

Fonte: Autores.

3.1 Roteiro da consulta farmacutica


O roteiro de consulta existe para estruturar e dar consistncia ao atendimento

farmacutico dos pacientes, entre diferentes profissionais e cenrios de prtica.

Serve, ainda, como ferramenta de ensino e de avaliao da performance profissional.


O roteiro apresentado a seguir foi criado e validado por Abdel-Tawab e

colaboradores (2011) no Reino Unido. Compem-se de quatro etapas: introduo;


coleta de dados e identificao de problemas; aes e solues; e fechamento

74

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

da consulta. Transversal aos momentos da consulta esto os comportamentos


esperados do profissional no seu relacionamento com o paciente (Figura 4).

Figura 4 Roteiro da consulta farmacutica

Introduo

Coleta de
dados e
identificao
de problemas

Aes /
Solues

Contruir um
relacionamento
teraputico com
o paciente

Identificar as
necessidades
do paciente
relacionadas aos
medicamentos

Estabelecer
um plano
de cuidado
aceitvel com
o paciente

Fechamento
da consulta
Pactuar
estratgias de
uma rede de
segurana para
o paciente

COMPORTAMENTOS NA CONSULTA
Demonstrar comunicao e comportamentos especficos ao longo de toda consulta

Fonte: Abdel-Tawab et al., 2011.

Considere, assim, as seguintes atividades a serem desenvolvidas durante a consulta


com o paciente:

A) INTRODUO
A1) Cumprimente e acolha o paciente / Apresente-se ao paciente.
A2) Apresente o propsito e a estrutura da consulta (por ex.: compartilhe com o
paciente o que est planejado para acontecer na consulta).

A3) Solicite ao paciente que coloque suas questes relacionadas sade e aos
medicamentos, permitindo que ele exponha suas necessidades ou expectativas em
relao consulta.

75

Ministrio da Sade

A4) Negocie com o paciente um planejamento compartilhado para a consulta,


priorizando questes a serem discutidas considerando os objetivos do farmacutico
e as necessidades do paciente.

A5) Preste ateno s questes de conforto e de privacidade do paciente.


B) COLETA DE DADOS E IDENTIFICAO DE PROBLEMAS
B1) Investigue o estado clnico atual de cada problema de sade do paciente

(por meio da anlise dos sinais e sintomas relatados pelo paciente e resultados de
exames fsico, laboratoriais e de imagem).

B2) Avalie as novas queixas do paciente, aparentemente no relacionadas


a problemas existentes (por meio da Histria da Doena Atual HDA de

cada queixa (tempo incio, frequncia e durao , localizao, caracterstica,


gravidade, ambiente, fatores que agravam ou que aliviam, sintomas associados)).

B3) Pergunte como o paciente monitora a doena (ex.: glicemia capilar, medida
da PA, sintomatologia etc.).

B4) Realize uma avaliao fsica apropriada (quando indicado).


B5) Avalie a percepo geral de sade e a qualidade de vida do paciente.
B6) Avalie o entendimento (leigo) do paciente sobre suas condies de sade.
B7) Investigue a histria social do paciente (lcool, tabagismo, exerccios fsicos e
hbitos alimentares, impacto da medicao no estilo de vida).
B8) Documente a histria de medicao completa:

76

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Medicamentos prescritos princpio ativo, concentrao, posologia


prescrita, origem da prescrio, posologia utilizada e tempo de uso.

Medicamentos utilizados por automedicao princpio ativo,


concentrao, posologia utilizada e tempo de uso.

Terapias alternativas e complementares (ex.: homeopatia, plantas

medicinais, acupuntura etc.) Qual? Para qu? Qual a frequncia de


utilizao? Qual o modo de preparo/utilizao?

Alergias conhecidas a medicamentos.


Incmodos devido ao uso dos medicamentos.
Rastreamento de reaes adversas a medicamentos. Se positivo para

um ou mais sinais e/ou sintomas, descrever o HDA (incio, durao,


frequncia, localizao, gravidade, fatores que agravam, fatores que
aliviam, ambiente e sintomas associados) e registrar o medicamento
suspeito de estar envolvido.

Dificuldades no uso dos medicamentos.


B9) Avalie a capacidade de gesto de medicamentos e a adeso ao tratamento.
B10) Avalie o acesso aos medicamentos (setor pblico, setor privado, quanto gasta
e dificuldades de acesso).

B11) Avalie o entendimento do paciente sobre o propsito do tratamento prescrito

(ex.: o paciente sabe por que o tratamento foi prescrito e os benefcios esperados?).
B12) Avalie a percepo do paciente sobre o efeito dos medicamentos.
B13) Avalie as condies de armazenamento dos medicamentos.

77

Ministrio da Sade

B14) Colete dados do perfil do paciente (endereo, telefone, data de nascimento,


peso, altura, escolaridade, ocupao e renda mensal do paciente).

B15) Pergunte se o paciente tem alguma dvida/quais informaes o paciente

gostaria de receber antes de discutir os problemas da farmacoterapia e as solues


para as necessidades do paciente?

B16) Identifique e priorize os problemas relacionados farmacoterapia,


considerando todos os medicamentos e os problemas de sade:

Problemas relacionados ao resultado: tratamento no efetivo; reao


adversa; intoxicao medicamentosa.

Problemas relacionados ao processo: problemas de seleo e de

prescrio; problemas de dispensao ou de manipulao; discrepncias


entre nveis ou pontos de ateno sade; problemas de administrao

e adeso; problemas de qualidade do medicamento; e problemas de


monitoramento.

B17) Renegocie com o paciente um planejamento, se necessrio (priorizando

as questes a serem discutidas conforme objetivos do paciente e necessidades


do paciente).

C) AES / SOLUES
C1) Elabore o plano de cuidado e manejo para resoluo dos problemas da

farmacoterapia identificados com o paciente. Discuta opes, objetivos, metas do


tratamento.

C2) Sugira a(s) interveno(es) para a resoluo dos problemas da farmacoterapia


detectados, envolvendo o paciente na tomada de deciso.

78

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

C3) Verifique a habilidade do paciente em seguir o plano, permitindo que o

paciente antecipe qualquer problema em seguir o plano por ex.: em termos de


motivao, recursos, tempo ou habilidades fsicas e cognitivas.

C4) Fornea orientaes sobre o propsito de cada medicamento, sobre o acesso


aos medicamentos e sobre como e quando utilizar cada medicamento, pactuando
o acompanhamento, se necessrio.

C5) Relacione a informao s crenas do paciente sobre suas enfermidades e


aos tratamento (corrija falhas de informao, propagar os benefcios e amenizar
preocupaes / riscos do tratamento).

C6) Fornea orientaes sobre cada condio de sade e suas consequncias,


monitorizao e manejo, se necessrio.

C7) Discuta as questes de estilo de vida e estratgias de preveno (questes de


promoo de sade).

C8) Fornea materiais de suporte orientao, se necessrio. Ex.: lista ou


calendrio posolgico de medicamentos, rtulos ou instrues pictricas, informe

teraputico ou carta a outros profissionais de sade, material educativo impresso,


informao cientfica impressa, dirio para automonitoramento, dispositivo para

automonitoramento, organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na


adeso ao tratamento.

C9) Verifique o entendimento do paciente (ex.: pedir ao paciente que repita as


informaes).

C10) Avalie se o paciente deseja informaes ou explicaes adicionais.


C11) Encaminhe, de forma apropriada, o paciente a outro profissional de sade,
quando necessrio, reconhecendo seus prprios limites e limitaes profissionais.

79

Ministrio da Sade

D) FECHAMENTO DA CONSULTA
D1) Explique ao paciente o que fazer caso tenha dificuldades em seguir o plano e
com quem pode entrar em contato.

D2) Marque uma prxima consulta ou combine outras formas de contato, se


necessrio.

D3) Oferea oportunidade ao paciente para fazer perguntas adicionais em relao


s questes discutidas durante a consulta.

E) COMPORTAMENTOS NA CONSULTA
E1) Oua ativamente e permita que o paciente complete suas falas sem interrupo
(ex.: contato visual, confirmao verbal, feedback no verbal).
E2) Faa perguntas relevantes.
E3) Use perguntas abertas e fechadas de forma apropriada.
E4) Evite ou explique os jarges.
E5) Aceite o paciente (respeite o paciente, de forma no julgadora ou paternalista).
E6) Demonstre empatia pelo paciente e o apoie (quando for o caso, expresse
preocupao, compreenso, disposio para ajudar, reconhecimento do esforo).
E7) Lide com sensibilidade tpicos que so constrangedores ou perturbadores.
E8) Compartilhe seu pensamento com o paciente de forma sincera (quando

apropriado) a fim de encoraj-lo(a) a se envolver no tratamento (se assim ele(a)


desejar).

80

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

E9) Use informaes de exames a fim de informar a tomada de deciso e explicar


as opes de tratamento.

E10) Use informaes baseadas em evidncias para informar a tomada de deciso


e explicar as opes de tratamento.

E11) Adote uma abordagem lgica e estruturada para a consulta.


E12) Mantenha a entrevista clnica no trilho e retome seu controle, quando
necessrio.

E13) Gerencie o tempo de forma efetiva (trabalha bem, dentro do tempo


disponvel).
E14) Fornea / Produza documentao lgica e correta para registro do
atendimento.
Com o roteiro de consulta, os autores desenvolveram um instrumento para
avaliao do desempenho do farmacutico (Abdel-Tawab et al., 2011), isto , seu
cumprimento dos quesitos presentes no roteiro, com a finalidade de identificar

pontos de melhoria e aumento da performance (consulte este instrumento na


Parte 4: Estrutura da consulta farmacutica instrumento para avaliar as habilidades

do farmacutico para realizao de consulta com o paciente). Este instrumento

utilizado como referncia para avaliao da performance dos farmacuticos


durante o perodo de prtica supervisionada, na capacitao.
3.1.1 Consideraes sobre o tempo da consulta

O atendimento farmacutico deve ser pautado pela concepo integral do


indivduo. Normalmente os pacientes atendidos por este servio so idosos, que

apresentam vrias condies clnicas graves, muitas vezes descompensadas e que


utilizam muitos medicamentos. Um atendimento de qualidade deve levar em

considerao aspectos biopsicossociais do paciente, construindo-se uma relao

81

Ministrio da Sade

teraputica de confiana entre profissional de sade e paciente. Por isso, a primeira


consulta de um paciente demora aproximandamente 1 hora, incluindo-se o
preenchimento de todos os formulrios propostos por este caderno.

Pacientes muito complexos, ou pacientes poliqueixosos, ou que apresentam


muitas dvidas ou erros com relao sua farmacoterapia podem necessitar de
uma consulta ainda mais longa. No h como fazer um atendimento farmacutico

de qualidade, particularmente para pacientes polimedicados, em poucos minutos.


A avaliao farmacutica detalhada e aprofundada. Alm do mais, como o
farmacutico se responsabiliza pela farmacoterapia do paciente e seus desfechos

clnicos, este profissional acaba desenvolvendo uma qualidade de gestor de casos.


Ou seja, o farmacutico avalia todos os problemas de sade, os sintomas e os

medicamentos, intervm no que for possvel diretamente com o paciente e faz

encaminhamentos para outros profissionais da equipe, quando julgar necessrio.


Portanto, o atendimento pode ser considerado de alta complexidade, ainda que
seja desenvolvido no mbito da ateno primria.

Por isso, h uma necessidade em se pensar como deve ser o planejamento da

agenda. Sugerimos que, para primeira consulta, o tempo destinado ao atendimento


seja de 1 hora, principalmente no incio dos atendimentos, quando o farmacutico

ainda estiver desenvolvendo suas habilidades de gerenciamento de tempo de

atendimento. As consultas de retorno devem ser mais objetivas e focadas na

evoluo do plano de cuidado pactuado nas consultas anteriores. Por isso, o tempo
destinado a cada consulta de retorno deve ser, em mdia, de 30 minutos.

Cabe destacar que esta estimativa de tempo deve ser testada e validada por cada

farmacutico em seu servio, uma vez que o servio de clnica farmacutica pode
estar orientado tambm a outros pblicos, alm dos pacientes polimedicados.

82

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

O tempo de atendimento compreende toda a avaliao clnica, o


preenchimento dos formulrios e elaborao de SOAP. Pacientes muito

complicados podem demandar um tempo maior que 1 hora para avaliao

de todos os problemas da Farmacoterapia e parmetros clnicos. Entretanto,


no aconselhvel uma consulta que ultrapasse 1 hora de durao, pois acaba

sendo cansativo para o paciente e tambm prejudica a eficincia do servio.


Com prtica, o farmacutico saber como dar prioridade para os principais
problemas do paciente, intervindo neles na primeira consulta e postergando
os problemas menos graves para avaliao na consulta de retorno.

3.2 Coleta e anlise dos dados de perfil do paciente


Para conhecer o perfil do paciente importante coletar as seguintes informaes:

nome, unidade de sade, origem, local de atendimento, data de nascimento, idade,

gnero, escolaridade, ocupao, peso, altura, IMC, telefone, endereo, limitaes,


com quem mora, cuidador e autonomia na gesto dos medicamentos.

83

Ministrio da Sade

Figura 5 Pronturio do servio de clnica farmacutica Perfil do paciente


SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA
PERFIL DO PACIENTE
Unidade de Sade:

Data e horrio da 1 consulta:

Origem:

Local de atendimento: [ ] Consultrio


[ ] Domiclio

Nome do paciente:
Data de nascimento:

Gnero: [ ] Masculino
[ ] Feminino

Idade:

Escolaridade:

Ocupao:

Telefone:

Peso:Altura:

IMC:

Endereo:
Com quem mora?
Limitaes: [ ] Nenhuma

[ ] Locomoo

[ ] Fala

[ ] Viso

[ ] Audio

[ ] Outras:

Autonomia na gesto dos medicamentos:


[
[

] Toma medicamentos sem assistncia


] Incapaz de tomar sozinho

Tem cuidador? [

] No

] Sim

] Necessita de lembretes ou de assistncia

Nome: __________________________________________
________________________________________________
Parentesco: _______________Telefone: ________________
________________________________________________

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de


Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

O ndice de Massa Corporal (IMC) calculado em kg/m2 (peso/altura2) e a sua


interpretao est apresentada no Quadro 11.

84

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Quadro 11 Interpretao dos Resultados de ndice de Massa Corporal (IMC)


<18,5

Baixo Peso

Risco moderado

18,5-24,9

Normal

Nenhum risco

25-29,9

Sobrepeso

Risco moderado

30-34,9

Obesidade Grau I (Leve)

Risco significativo

35-39,9

Obesidade Grau II (Moderada)

Risco significativo

40

Obesidade Grau III (Grave)

Risco alto

Fonte: OMS, 1995.

3.3 Coleta e anlise da histria social


Na parte referente histria social, importante aprofundar os detalhes sobre
consumo de bebidas alcolicas, tabagismo, atividade fsica e hbitos alimentares
(Figura 6).

85

Ministrio da Sade

Figura 6 Pronturio de servio de clnica farmacutica Histria Social


HISTRIA SOCIAL
Bebidas alcolicas: [

] No

] Sim. Qual(is)?____________________________________________

Quantidade ingerida: _______________ Frequncia de uso: ________________Tempo de uso: _________


Tabaco (cigarro, charuto, narguil): [ ] No

] Fumava, mas parou h _____________ [

] Sim

Qual(is)? ________________ Quantidade / dia___________ Anos de uso _______ Anos / mao: ______
Exerccio fsico: [

] No

] Sim. Tipo de atividade: _______________________________________

Durao: __________ Frequncia: ____________ Sente algum incmodo? _________________________


Hbitos alimentares (restries,
consumo de gua e alimentos):

Rotina (horrios e observaes importantes)


Acorda

Caf

Lanche

Almoo

Lanche

Jantar

Dormir

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

No Quadro 12 apresentado um exemplo de registro do consumo de bebidas


alcolicas e tabaco e da prtica de exerccios fsicos.

86

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Quadro 12 Exemplo de registro do consumo de bebidas alcolicas,


de tabaco e da prtica de exerccios fsicos
Bebidas alcolicas: [ ] No [ X] Sim. Qual(is)? Cerveja ou Vinho
Quantidade ingerida: 3-4 doses/uso Frequncia de uso: Finais de Semana
Tempo de uso: Desde os 20 anos de idade
Tabaco (cigarro, charuto, narguil):
[ ] No
[X] Fumava, mas parou h: 3 anos
[ ] Sim
Qual(is)? Cigarro Quantidade / dia: 10 cigarros Anos de uso: 8 anos / mao: 4
Exerccio fsico: [ ] No [X] Sim. Tipo de atividade: Caminhada
Durao: 45 min Frequncia: 2-3x semana
Sente algum incmodo? Falta de ar quando anda rpido, mas melhora ao repouso.
Fonte: Autores.

Para estimar o consumo de bebidas alcolicas, til utilizar a medida de 1 dose

= 14g de lcool. Para obter as doses equivalentes de uma determinada bebida,


preciso multiplicar a quantidade dela por sua concentrao alcolica. Tem-se,
assim, a quantidade absoluta de lcool da bebida. Em seguida, feita a converso:
1 dose para cada 14g de lcool da bebida (Quadro 13) (NEAD, 2009). Do ponto

de vista cardiovascular, considerado moderado o consumo de at 30 ml de lcool


por dia.

87

Ministrio da Sade

No Quadro 13 so apresentadas as unidades de lcool em cada dose de bebida.

Quadro 13 Unidades de lcool em cada dose de bebida


Quantidade
de lcool
(Volume
x Teor
Alcolico)

Gramas de
lcool
(Volume de
lcool x 0,8*)

Dose
1D = 14 g

Bebida

Volume

Teor
Alcolico

Vinho
Tinto

150 ml

12%

18 ml

14,4 g

1 lata de
Cerveja

350 ml

5%

17,5 ml

14 g

Destilado

40 ml

40%

16 ml

12,8 g

(*) A quantidade de lcool em gramas obtida a partir da multiplicao do volume de


lcool contido na bebida pela densidade do lcool (d=0,8).
Fonte: NEAD, 2009.

No exemplo anterior, em que o paciente consome cerveja ou vinho aos finais de

semana, sendo que utiliza 3-4 doses a cada vez, isso pode significar o consumo
de 3-4 latas de cerveja ou 450-600 ml de vinho a cada episdio. Em volume de

lcool, isso pode equivaler a at 70 ml de lcool no caso da cerveja e at 72 ml de


lcool no caso do vinho.

Para estimar o consumo de cigarros, utiliza-se o termo carga tabgica, que ir


refletir a exposio da pessoa, levando em conta o nmero de cigarros consumidos

por dia ao longo dos anos. Para estimar a carga tabgica, utiliza-se a unidade
anos/mao. Para calcular a unidade anos/mao, multiplica-se o nmero de maos

fumados por dia pelo nmero de anos como fumante (20 cigarros = 1 mao)
(TIETZE, 2012). Na Figura 7 so apresentados alguns exemplos de clculos
de anos/mao.

88

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Figura 7 Exemplos de clculos de anos/mao


Exemplos de clculos de anos/mao
10 anos, fumando 1 mao por dia = 10 anos/mao
10 anos, fumando 2 maos por dia = 20 anos/mao
10 anos, fumando 10 cigarros por dia (50% mao) = 5 anos/mao
20 anos, fumando 15 cigarros por dia (75% mao) = 15 anos/mao
Fonte: Tietze, 2012.

H na literatura relatos de que a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (Dpoc)

surge aps uma carga tabgica de 20 anos/mao (1 mao por dia durante 20 anos).
A partir de cinco anos nesse ritmo, a pessoa j comea a apresentar problemas

como tosse e aumento na produo de catarro, e aps 15 anos/mao aumentam as

chances de surgimento de problemas cardacos. Este um exemplo da aplicao


de conhecimento sobre a exposio tabgica, utilizando a unidade anos/mao.

Na parte de rotina/hbitos alimentares o objetivo inicial conhecer os horrios


da rotina do paciente:

A que horas acorda e toma caf da manh (se toma caf da manh).
A que horas almoa.
Se normalmente faz algum lanche no meio da tarde, a que horas.
A que horas costuma jantar.
A que horas vai para a cama dormir.

89

Ministrio da Sade

Conhecer esta rotina muito importante para entender como o paciente

organiza sua medicao dentro desta rotina. Se, por exemplo, costuma tomar os
medicamentos depois das refeies e como as tomadas esto espaadas ao longo

do dia. Isso ser fundamental para ajustes na rotina de medicao, caso seja preciso
simplificar o regime teraputico.

Ainda nos hbitos alimentares, dar destaque a alimentos contendo cafena (caf,
coca-cola, guaran, pepsi, ch mate, chimarro), se est fazendo alguma dieta
especfica ou se tem alguma restrio alimentar por recomendao profissional, se
faz algum exagero e como o consumo de gua.

O Quadro 14 apresenta um exemplo de como preencher os hbitos alimentares/


rotina do paciente.

Quadro 14 Exemplo de como preencher hbitos alimentares/rotina


Rotina =>

Hbitos Alimentares:

Acordar

Caf

Almoo

Lanche

Jantar

Dormir

7h

7h30
(apenas
caf
preto)

12h

No Faz

20h

23h

No restringe sal,
exagera no consumo
de doces

No consome frituras
ou comidas gordurosas
Toma caf 4-5x/dia

No come nada pela


manh, s toma caf
preto
Almoo: arroz,
feijo, carne, salada,
sobremesa.

Jantar: sopa ou pes

Consome em mdia
quatro copos de gua/dia
Fonte: Autores.

90

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

A maioria dos farmacuticos prefere iniciar a consulta pela histria clnica e de

medicao e s depois coletar os dados do perfil do paciente, que pode ser feito e,
inclusive, tende a ser natural visto que na maior parte das vezes o paciente inicia

os relatos focando em seus problemas de sade e medicamentos e expondo suas


necessidades e preocupaes. A consulta dinmica e as informaes de cada parte

vo surgindo em diferentes momentos, vrias vezes o farmacutico precisa voltar


para partes j coletadas para complementar informaes relatadas pelo paciente
em outros momentos da consulta. O importante que todas as necessidades do
paciente sejam atendidas e todas as informaes sejam coletadas e analisadas.

3.4 Avaliao dos problemas de sade do paciente e o estado clnico atual


O objetivo desta parte da consulta farmacutica elencar todos os problemas de
sade do paciente e reunir informaes sobre o estado clnico atual de cada um

deles. muito importante compreender o significado do conceito de problema de


sade. Conforme Gervs e colaboradores (2005):

Uma avaliao realizada por um profissional da sade


sobre algo que preocupa o paciente, o profissional
(em relao sade do paciente) ou ambos.
Isto , qualquer queixa, observao ou evento que o
paciente ou o profissional da sade percebe como um
desvio da normalidade, e que j afetou, est afetando ou
poder afetar a capacidade funcional do paciente.

Problemas de sade incluem no apenas as doenas diagnosticadas, mas tambm


os sinais e os sintomas relatados pelo paciente. Do ponto de vista do cuidado

farmacutico, o objetivo relacionar estes problemas aos medicamentos do


paciente, a fim de conhecer a efetividade dos tratamentos, bem como aqueles

91

Ministrio da Sade

problemas que podem ser causados ou agravados pelo uso, ou pela falta do uso,
de medicamentos.

A Figura 8 apresenta um modelo da folha de registro dos problemas de sade


do paciente.

Figura 8 Parte do pronturio do servio de clnica farmacutica Histria clnica


PROBLEMAS DE SADE/QUEIXAS
Problemas
de sade
do paciente

Registrar exames, sinais e sintomas do paciente


relativos a cada doena
Fazer HDA quando houver queixas (tempo incio,
frequncia e durao; localizao; caracterstica; gravidade;
ambiente; fatores que agravam ou que aliviam; sintomas
associados)

Estado
Clnico
Atual*

1.

2.

3.

4.

5.
Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno
Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.
* Curado (CUR)/Controlado (CON)/Melhora parcial (MPA)/Piora parcial
(PPA)/No controlado (NCO)/Sob avaliao diagnstica (SAD)/Desconhecido (DES).

92

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Assim, na parte do pronturio do servio de clnica farmacutica referente aos


problemas de sade, o farmacutico dever:

Listar as doenas diagnosticadas, principalmente as doenas crnicas.


Listar as queixas do paciente, que no guardem relao clara com
doenas j diagnosticadas.

Registrar os parmetros de controle, os resultados de exames, a


sintomatologia e a avaliao do estado clnico atual para cada doena
diagnosticada.

Registrar a Histria da Doena Atual (HDA) para as queixas.


O sucesso teraputico obtido por cada tratamento em uso pelo paciente analisado
pelo estado clnico atual dos problemas de sade, isto , pela verificao daqueles
parmetros clnicos e laboratoriais que mostram se o objetivo teraputico foi ou

no alcanado (Quadro 15). Assim, o estado clnico de cada problema de sade do


paciente deve ser avaliado e codificado em:

Curado (CUR): A doena est curada e o tratamento foi finalizado.


Controlado (CON): A doena est sob controle, com as metas do
tratamento atingidas neste momento.

Melhora parcial (MPA): Houve uma melhora nos parmetros desde

a ltima avaliao, no entanto as metas teraputicas ainda no foram


alcanadas.

93

Ministrio da Sade

Piora parcial (PPA): Houve uma piora no quadro clnico desde a

ltima avaliao, no entanto o tratamento continua sendo efetivo, sem


necessidade de ajustes.

No controlado (NCO): A doena no est sob controle, as metas

teraputicas no esto sendo atingidas com o tratamento neste


momento.

Sob avaliao diagnstica (SAD): H uma queixa nova trazida pelo

paciente, mas no h ainda uma avaliao diagnstica mdica realizada.


Necessita investigao.

Desconhecido (DES): No foi possvel estabelecer o estado clnico

atual do problema de sade, por falta de informaes sobre parmetros


clnicos ou ausncia de exames laboratoriais.

Quadro 15 Exemplo de preenchimento dos problemas de sade/queixas

Problemas
de sade do
paciente

1.
Hipertenso

94

Registrar exames, sinais e sintomas do paciente


relativos a cada doena
Fazer HDA quando houver queixas (tempo incio,
frequncia e durao; localizao; caracterstica;
gravidade; ambiente; fatores que agravam ou que
aliviam; sintomas associados)

Estado
Clnico
Atual *

MRPA: Mdia de 128/80 mmHg


PA consultrio: 130/80, 128/78, 130/82 mmHg
Freq. cardaca: 82, 80, 82 bpm

CON
continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

Problemas
de sade do
paciente

2.
Diabetes

3.
Depresso

Registrar exames, sinais e sintomas do paciente


relativos a cada doena
Fazer HDA quando houver queixas (tempo incio,
frequncia e durao; localizao; caracterstica;
gravidade; ambiente; fatores que agravam ou que
aliviam; sintomas associados)

Estado
Clnico
Atual *

A1c = 8,2% (uma semana atrs); A1c anterior = 7,8% (6


meses atrs)
Glicemia casual: 210 mg/dL
Nega episdios de hipoglicemia. Queixa de dificuldades
para enxergar com incio h
3 semanas
Paciente relata melhora significativa dos sintomas
desde o incio do tratamento h quatro meses. Relata
boa disposio fsica, voltou a fazer caminhadas leves,
melhora na qualidade do sono e apetite

NCO

CON

Escore PHQ-9 = 5 (aplicado na consulta)


Primeiro resultado do PHQ-9 = 12 (um ano atrs)

4.
Dor nas Pernas

Paciente relata dor leve a moderada, difusa, em ambas


as pernas, com surgimento h quatro semanas. As
dores atrapalham pouco as atividades dirias, mas
incomodam, principalmente noite
Nega dores em outras partes do corpo, nega varizes,
nega Dx de doena circulatria, nega Dx de neuropatia
diabtica, nega edema

SAD

Repouso alivia. Caminhadas pioram. Paciente relaciona


o sintoma ao uso de sinvastatina (incio do Tx dois
meses atrs)
Fonte: Autores.
MRPA = Medida Residencial da Presso Arterial; A1c = Hemoglobina Glicada A1c; Dx = Diagnstico;
Tx = Tratamento; CON = Controlado; NCO = No Controlado; SAD = Sob Avaliao Diagnstica.

Por motivos didticos, focaremos neste Caderno aqueles problemas de sade

mais recorrentes e daremos especial ateno explorao das queixas que podem
estar relacionadas a medicamentos. Na Parte 4 so apresentadas as abordagens

95

Ministrio da Sade

necessrias para avaliao do estado clnico em pacientes com hipertenso,


diabetes, hipercolesterolemia e depresso. Trabalharemos, a seguir, a elaborao da
HDA para aquelas queixas trazidas pelo paciente consulta com o farmacutico.
Como avaliar um sintoma: Histria da Doena Atual

A Histria da Doena Atual (HDA) uma descrio completa e minuciosa da


queixa do paciente. Devem ser obtidas as caractersticas de todos os sintomas
presentes. Os sete elementos que compem a HDA so descritos no Quadro 16.

Quadro 16 Elementos que compem a Histria da Doena Atual (HDA)


Tempo: incio, durao e frequncia dos sintomas.
Localizao: rea precisa dos sintomas.
Qualidade ou caracterstica: uso de termos descritivos especficos sobre o
sintoma (por ex.: dor aguda, catarro com presena de sangue).
Quantidade ou gravidade: leve, moderada ou grave.
Ambiente: o que o paciente estava fazendo quando os sintomas ocorreram.
Fatores que agravam e aliviam: fatores que fazem diminuir os sintomas ou
aumentar (por ex.: pirose que se d aps a refeio).
Sintomas associados: outros sintomas que ocorrem com os sintomas primrios.
Fonte: Autores.

O registro da HDA no pronturio deve ser preciso e em sequncia cronolgica,


com detalhamento suficiente, sem descries excessivas ou redundantes. Alm

disso, importante que a HDA tambm traga sintomas associados que o paciente
NO est sentindo. Por exemplo, o paciente tem a garganta inflamada, congesto
nasal e cefaleia, NEGA febre e tosse produtiva.

96

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

muito importante a realizao de uma boa HDA todas as vezes que um paciente

relatar nova queixa durante os diferentes momentos da consulta. Principalmente


se o paciente ou o farmacutico suspeitar tratar-se de uma possvel reao adversa

a medicamentos ou do descontrole de alguma condio de sade. Uma boa HDA

ir ajud-lo a entender o problema, e discuti-lo com a equipe, particularmente

com o mdico. Muitas queixas podem representar o surgimento de novas doenas,


que devero ser diagnosticadas e tratadas pelo mdico de referncia do paciente.

3.5 Avaliao da percepo geral de sade e da qualidade de vida


dos pacientes
A qualidade de vida um parmetro subjetivo complexo que surge da percepo
do paciente sobre sua vida e sua sade. A sade um fator importante da

qualidade de vida, mas no o nico. Comunidade, educao, vida em famlia,


amizades, moradia, casamento, nao, vizinhana, autoestima, padro de vida e

trabalho tambm tm o poder de influenciar de modo significativo a qualidade

de vida das pessoas. Por isso, o termo qualidade de vida relacionada sade
(QVRS) comumente empregado. Uma forma simples de medir a qualidade de

vida perguntando diretamente ao paciente, em uma escala de zero a dez, como


este a pontuaria.

O mesmo pode ser feito para a percepo geral da sade. Isso d chance ao
paciente de falar a respeito de sua viso da vida e abre ao profissional um mundo

novo de possibilidades de cuidado. Para abordagens mais direcionadas, h diversos

questionrios validados para a avaliao da qualidade de vida disponveis no Brasil,


tanto para medidas gerais (WHO-QoL, SF-36, Perfil de Sade de Nottingham)

como especficas para doenas como diabetes mellitus (DQOL) e hipertenso

97

Ministrio da Sade

(Minichal). O tempo necessrio para se observarem mudanas na qualidade de


vida dos pacientes com o tratamento pode ser varivel, entretanto, so desejveis

melhorias que possam ser sustentadas por longos perodos (avaliao a cada seis
meses ou a cada ano).

A avaliao da percepo geral de sade (PGS) e da qualidade de vida (QV)

do paciente pode ser realizada por meio de Escalas Visuais Analgicas (EVA)
(Figuras 9 e 10).

Nesse caso, a avaliao da qualidade de vida e da percepo geral da sade realizada

solicitando ao paciente para atribuir uma nota de zero a dez sua qualidade de vida

e sua sade, respectivamente, sendo zero a pior situao imaginvel e dez a melhor.
Adicionalmente, deve-se investigar e registrar o motivo da nota (Figura 11).

Figura 9 Escalas Visuais Analgicas (EVA) para avaliao da


percepo geral de sade (PGS) do paciente

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

98

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Figura 10 Escalas Visuais Analgicas (EVA) para avaliao da


qualidade de vida (QV) do paciente

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

Figura 11 Registro da avaliao da percepo geral de sade e da


qualidade de vida do paciente
PERCEPO GERAL DE SADE
Nota:

Motivo:
QUALIDADE DE VIDA

Nota:

Motivo:

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

3.6 Avaliao da histria farmacoteraputica do paciente


A histria farmacoteraputica obtida em dois passos:
1. Primeiro, os medicamentos que o paciente est utilizando, no que
chamamos de farmacoterapia atual.

99

100

5.

4.

3.

2.

1.

Princpio
ativo/
Concentrao
Origem da
prescrio

Para
que voc
utiliza?
A

Caf
D

Almoo
A

Lanche

Jantar
A

Posologia utilizada

HD

SN

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

Posologia
prescrita

FARMACOTERAPIA ATUAL

Figura 12 Pronturio do servio de clnica farmacutica farmacoterapia atual

Tempo
de uso

Como
funciona
p/ voc?

A Figura 12 apresenta o registro da farmacoterapia atual do paciente, a qual inclui medicamentos prescritos ou
utilizados por automedicao.

2. Segundo, questes relativas adeso ao tratamento, capacidade de gesto dos medicamentos pelo
paciente, reaes adversas, dificuldades no uso dos medicamentos, acesso aos medicamentos, s alergias
e s terapias alternativas.

Ministrio da Sade

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Dessa forma, devem ser coletadas as seguintes informaes:


Princpio ativo/Concentrao: Nome
concentrao.

do

princpio

ativo

Posologia prescrita: Dose e frequncia do tratamento prescrito. Se for


automedicao, registrar NA (no aplicvel).

Origem da prescrio: Quem prescreveu. No preciso escrever o

nome do prescritor, apenas identificar a origem, como UBS, USF ou

UPA, para pontos de ateno primria, Cardio, Pneumo, Gastro etc.,


para identificar mdicos especialistas ou Automed, para identificar
automedicao.

Para que voc utiliza? Investigar se o paciente conhece a indicao de


cada medicamento.

Tempo de uso: H quanto tempo o paciente utiliza esta medicao,


em anos, meses ou dias.

Como este medicamento funciona para voc? Avaliar a percepo


do paciente sobre o funcionamento de cada medicamento: Funciona

Bem (1); Funciona Regular (2); No Funciona Bem (3); No Sabe (9).
Posologia utilizada: Registrar como os medicamentos se encaixam na

rotina do paciente (CORRER; OTUKI, 2013). Neste campo se deve


registrar como o paciente realmente utiliza. Pergunte como o paciente
utiliza cada medicamento (quantos comprimidos daquele determinado

101

Ministrio da Sade

medicamento, em quais horrios do dia, antes ou depois das refeies)

e depois pergunte de uma forma geral como ele administra todos os


medicamentos durante o dia (a ordem que ele vai utilizando todos os

medicamentos e sua relao com os horrios das refeies). Registre

no horrio respectivo o nmero de comprimidos, unidades (UI) ou

mililitros (ml) que o paciente administra a cada vez. Para medicamentos

usados se necessrio (S/N), no preciso registrar horrios especficos,


pois no h uma rotina diria de medicao, registra-se apenas o
nmero de comprimidos e a frequncia na coluna SN.

Para registrar a posologia utilizada, esteja atento s legendas: A = 30-60 min

antes da refeio; D = Durante ou logo aps a refeio; HD = Hora de dormir.


Exemplos a seguir.

Quadro 17 Exemplos de como preencher a rotina de medicao do paciente


EXEMPLO A: METFORMINA 850 MG 3X DIA APS REFEIO
ROTINA DE MEDICAO
CAF
A

D
1

ALMOO
A

D
1

LANCHE

JANTAR

HD

SN

1
continua

102

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

EXEMPLO B: SINVASTATINA 20 MG 2 CPR AO DIA


ROTINA DE MEDICAO
CAF
A

ALMOO
A

LANCHE

JANTAR

HD

SN

EXEMPLO C: CARBAMAZEPINA 20 MG/ML SUSP. 10 ML 3X DIA


ROTINA DE MEDICAO
CAF
A

ALMOO
A

10
ml

LANCHE

JANTAR

10
ml

HD

SN

10 ml

EXEMPLO D: PARACETAMOL 750 MG 3X DIA S/N


ROTINA DE MEDICAO
CAF
A

ALMOO
A

LANCHE

JANTAR

HD

SN

1 cp
3x/dia

Fonte: Autores.

Na segunda parte da histria da medicao, esto questes relativas adeso ao

tratamento, avaliadas por meio dos instrumentos Sackett, Haynes e Gibson (1975)
e Morisky, Green e Levine (1986). Estes instrumentos, quando aplicados de forma

isolada, possuem baixo poder preditivo para identificar a no adeso. Ainda assim,
julgamos importante a manuteno destes itens no conjunto do pronturio, a fim de

103

Ministrio da Sade

auxiliar o farmacutico na construo de sua anamnese. As questes referentes a esses

instrumentos, quando utilizadas com uma coleta acurada da rotina de medicao

do paciente, do seu conhecimento sobre os medicamentos e de sua experincia de

medicao ajudam a complementar a avaliao farmacutica. Da mesma forma,


alguns itens originrios do instrumento Brief Medications Questionnaire (BMQ)
foram incorporados, pelos mesmos motivos.

Para avaliar a adeso ao tratamento da maneira adequada, preciso adotar


uma abordagem centrada no paciente e no julg-lo ou culp-lo por tomar os

medicamentos de forma diferente do que foi prescrito pelo mdico. Entre os

fatores que podem influenciar a adeso ao tratamento se encontram fatores ligados


a ele prprio (complexidade da farmacoterapia, durao do tratamento, custo do
tratamento e reaes adversas aos medicamentos), fatores ligados condio de

sade (doenas crnicas, condies assintomticas e condies com prognstico

ruim), fatores ligados ao paciente (baixo letramento em sade, limitaes cognitivas


e funcionais, conhecimento sobre as condies de sade, conhecimento sobre os

medicamentos, dificuldades fsicas e motoras, crenas, preocupaes, percepo do


paciente sobre seu estado de sade e seu tratamento), fatores sociais e econmicos

(falta de suporte familiar e social, crenas culturais, falta de acesso aos servios
de sade, falta de acesso aos medicamentos) e fatores relacionados ao sistema e

equipe de sade (falta de acompanhamento e orientao dos pacientes, problemas


na seleo, na programao, na aquisio e na distribuio dos medicamentos)
(WEINGART et al., 2005; BEN; NEUMANN; MENGUE, 2012).

Assim, a primeira coisa a fazer conhecer da forma mais completa possvel como
o paciente realiza o tratamento. Alm de conhecer como os medicamentos foram

prescritos e como o paciente foi orientado a fazer, importante conhecer como

o paciente realmente faz, sua rotina de medicao, seu padro de utilizao dos

104

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

medicamentos e sua motivao em cumprir o tratamento. De fato, a adeso aos

medicamentos diz respeito capacidade e motivao do paciente em realizar


o tratamento.

Tendo isso em mente, torna-se possvel avaliar a adeso ao tratamento sob uma nova

perspectiva: Primeiro, conhecer bem como o paciente faz uso dos medicamentos

na vida real. Segundo, explorar como o tratamento est funcionando, em termos


de efetividade e de segurana. S depois disso possvel emitir uma avaliao
profissional sobre a farmacoterapia e a necessidade de ajustes na prescrio ou no
comportamento do paciente.

Figura 13 Pronturio do servio de clnica farmacutica adeso ao tratamento


ADESO AO TRATAMENTO
A maioria das pessoas tem dificuldades para tomar seus comprimidos, o(a) senhor(a)
tem alguma dificuldade para tomar os seus?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Quantas vezes, nos ltimos sete dias, o(a) senhor(a)
deixou de tomar os medicamentos?
O(a) senhor(a) j esqueceu alguma vez de tomar os
medicamentos?

] No

] Sim

O(a) senhor(a) toma os medicamentos na hora indicada?

] No

] Sim

Quando o(a) senhor(a) se encontra bem, deixa de tomar


seus medicamentos?

] No

] Sim

Quando o(a) senhor(a) se sente mal, deixa de tomar seus


medicamentos?

] No

] Sim

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

105

Ministrio da Sade

O rastreamento de reaes adversas a medicamentos realizado questionando-se em duas partes, conforme apresentado na Figura 14.

Primeiro, questiona-se ao paciente de forma aberta sobre os incmodos ocasionados


pelos medicamentos, por meio de uma pergunta extrada do instrumento Brief

Medication Questionnaire (BMQ) (BEN; NEUMANN; MENGUE, 2012), devendo-se registrar exatamente como o paciente refere o problema, sem se preocupar se a
suspeita do paciente de uma reao adversa, por exemplo, procede ou no.

Figura 14 Pronturio do servio de clnica farmacutica rastreamento de reaes adversas


ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOC?
[ ] No [ ] Sim
Medicamento

Muito

Um
pouco

Muito
pouco

De que forma incomoda?

EST SENTINDO OU SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS A


SEGUIR NOS LTIMOS MESES?
[ ] No [ ] Sim
[ ] Dor de cabea
[ ] Coceira/Urticria
[ ] Problemas de sono

[ ] Problema gastrointestinal
[ ] Tontura/Desequilbrio
[ ] Incontinncia/Problema urinrio

[ ] Problema sexual
[ ] Dor muscular

[ ] Fadiga/Cansao
[ ] Mudana no humor

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran

106

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Veja, a seguir, um exemplo de como preencher esta parte (Quadro 18).

Quadro 18 Exemplo de como preencher o registro dos incmodos ocasionados


pelos medicamentos
ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOC?
[ ] No [ X ] Sim
Se SIM, por favor, liste os nomes dos medicamentos, o quanto e como eles o(a) incomodam:
Medicamento

Muito

Um
pouco

Muito
pouco

Nunca

De que forma
incomoda?

METFORMINA

Gosto ruim, difcil de


engolir

SINVASTATINA

Dor nos braos

FLUOXETINA

Medo de ficar
dependente

X
Fonte: Autores

Segundo, depois da pergunta aberta, importante complementar o rastreamento

de reaes adversas utilizando uma lista dos sintomas mais comuns que podem

ser causados por medicamentos em Ateno Primria Sade (WEINGART


et al., 2005). Esta lista funciona mais como um tipo de reviso por sistemas. A

pergunta pode ser formulada da seguinte forma: Agora eu vou ler para o(a) sr(a)

uma lista de problemas comuns, e eu gostaria que me dissesse se algum deles o(a)
sr(a) est sentindo ou j sentiu nos ltimos meses. Marque um X nas respostas
afirmativas. Veja exemplo no Quadro 19.

Em caso de resposta afirmativa para algum sintoma, deve-se registrar o problema

na lista de Problemas de Sade do paciente e efetuar uma anamnese da Histria


da Doena Atual (HDA). Para saber como fazer a HDA do sintoma, leia a sesso
Como avaliar os problemas de sade do paciente.

107

Ministrio da Sade

Quadro 19 Exemplo de preenchimento da triagem de sintomas que podem ser causados por
medicamentos, a ser realizada como parte da avaliao da farmacoterapia atual do paciente
EST SENTINDO OU J SENTIU ALGUM DOS
SINTOMAS A SEGUIR NOS LTIMOS MESES?
[ ] Dor de cabea
[ ] Coceira/Urticria
[ X ] Problemas de sono
[ X ] Problema gastrointestinal

[ ] Tontura/Desequilbrio
[ ] Incontinncia/
Problema urinrio
[ ] Problema sexual

[ X ] Dor muscular
[ ] Fadiga/Cansao
[ ] Mudana no
humor

Fonte: Autores.

Outro ponto tambm muito importante investigar possveis dificuldades que os


pacientes possam apresentar com os seus medicamentos. Isso feito por meio

de uma parte do formulrio BMQ (BEN; NEUMANN; MENGUE, 2012)


(Figura 15).

Figura 15 Pronturio do servio de clnica farmacutica dificuldades do


paciente com seus medicamentos
AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS, S
VEZES, TM COM SEUS MEDICAMENTOS
Quanto difcil para voc:

Muito
difcil

Um
pouco
difcil

Nada
difcil

Comentrio
(Qual
medicamento)

Abrir ou fechar a embalagem


Ler o que est escrito na
embalagem
Lembrar-se de tomar todo remdio
Conseguir o medicamento
Tomar tantos comprimidos ao
mesmo tempo
Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

108

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

O farmacutico ir citar possveis dificuldades e investigar o grau de dificuldade

que ele tem com relao aquele ponto. Caso o paciente tenha alguma dificuldade
(muito difcil ou pouco difcil) deve-se registrar o(s) medicamento(s)
envolvido(s). Caso a dificuldade esteja relacionada a todos os medicamentos, e

no a um especfico, essa informao tambm deve ser registrada. Veja exemplo


no Quadro 20.

Quadro 20 Exemplo de preenchimento da triagem sobre dificuldades do paciente com seus


medicamentos, a ser realizada como parte da avaliao da farmacoterapia atual do paciente
AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS,
S VEZES, TM COM SEUS MEDICAMENTOS
Muito
difcil

Quanto difcil para voc:

Um
pouco
difcil

Nada
difcil

Abrir ou fechar a embalagem

Ler o que est escrito na embalagem

Lembrar-se de tomar todo remdio


Conseguir o medicamento
Tomar tantos
mesmo tempo

comprimidos

X
X

ao

Comentrio
(Qual
medicamento)

Metformina
(3x dia)
Clopidogrel

Todos

Fonte: Autores.

As questes relacionadas s terapias alternativas e complementares (Figura 16)

devem ser coletadas quanto ao tipo de terapia alternativa, a indicao, a frequncia


de utilizao e o modo de preparo/utilizao. Importante lembrar que fitoterpicos

industrializados devem ser registrados da mesma forma e no mesmo local que os


outros medicamentos.

109

Ministrio da Sade

Figura 16 Pronturio do servio de clnica farmacutica terapias alternativas


TERAPIAS ALTERNATIVAS/COMPLEMENTARES
(acupuntura, homeopatia, chs, remdios caseiros)
Terapia alternativa

Indicao

Frequncia de
utilizao

Modo de preparo/
utilizao

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

Veja exemplo de como registrar terapias complementares e alternativas no quadro


a seguir.

Quadro 21 Exemplo de preenchimento das terapias alternativas e complementares, a ser


realizado como parte da avaliao da farmacoterapia atual do paciente
TERAPIAS ALTERNATIVAS/COMPLEMENTARES
(ex.: acupuntura, homeopatia, remdios caseiros)
Terapia

Indicao

Frequncia de
utilizao

Modo de utilizao

Ch de alpiste

Presso alta,
emagrecimento

1x dia manh
2 xcaras

gua com alpiste


fervida por 5 minutos,
abafa por 10 minutos,
coa e usa.

Arnica Weleda
D20

Dor nas pernas

A cada 2 horas
por 3 dias S/N

20 gotas VO

Fonte: Autores.

Em seguida coletado o histrico de alergias, a medicamentos ou alimentos,


conhecidas pelo paciente (Figura 17). Veja exemplo no Quadro 22.

110

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Figura 17 Pronturio do servio de clnica farmacutica alergias


ALERGIAS
Alergias conhecidas [ ] No [ ] Sim:
Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

Quadro 22 Exemplo de preenchimento do histrico de alergias,


a ser realizado como parte da avaliao da farmacoterapia atual do paciente.
ALERGIAS
Alergias conhecidas [ ] No [ X ] Sim:
Histrico de urticria por penicilina h muitos anos.
Relata alergia tambm a dipirona e AAS.
Fonte: Autores.

Para avaliao do acesso aos medicamentos, necessrio investigar os locais

onde o paciente retira medicamentos em um ms tpico, quanto o paciente gasta


mensalmente com medicamentos e se ele tem alguma dificuldade de acesso aos
medicamentos (Figura 18).

Figura 18 Pronturio do servio de clnica farmacutica acesso aos medicamentos


ACESSO AOS MEDICAMENTOS
Setor pblico

Setor privado

[ ] Unidades de sade
[ ] Rede Farmcia Popular
[ ] F. comunitria pblica
[ ] F. especial/ambulatorial

[ ] Farmcias privadas
[ ] Farmcias magistrais
[ ] Programa Aqui tem
Farmcia Popular

Quanto gasta com


medicamentos mensalmente?

____________________
____________________
Dificuldades de acesso:
[ ] No [ ] Sim:
____________________
_____________________

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran

111

Ministrio da Sade

Dicas para se obter uma boa histria de medicao


Todos os medicamentos so importantes, no apenas aqueles de
prescrio, mas os usados por automedicao, de uso tpico etc.

Pea ao paciente que leve as embalagens ou uma lista dos medicamentos


que utiliza para a consulta.

Para cada medicamento consulte sempre, no mnimo, duas fontes


diferentes para confirmar as informaes, por ex.: o paciente, a
prescrio, a embalagem etc.

Utilize as perguntas do pronturio para direcionar a histria de


medicao, mas d liberdade ao paciente para contar sua experincia
com cada medicamento.

Alm de conhecer como os medicamentos foram prescritos, procure


conhecer como o paciente realmente faz o tratamento.

Procure compreender a rotina do paciente e como os medicamentos se


encaixam nesta rotina.

No se esquea de anotar todas as informaes sobre cada medicamento


em uso. Os esquecimentos mais comuns so a dosagem e h quanto
tempo faz uso de cada medicamento.

112

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Faa perguntas diretas sobre uso de polivitamnicos, vacinas,


medicamentos de pingar, cremes e pomadas, xampus e adesivos.

Muitos pacientes no consideram estes produtos como medicamentos.


Conduza a entrevista de forma fluida, como um dilogo. Escute mais
do que fale. No deixe a consulta se tornar um monlogo!

3.7 Avaliao dos problemas relacionados farmacoterapia


Para revisar a farmacoterapia e identificar os problemas relacionados aos
medicamentos so utilizadas duas estratgias:

Critrio implcito: uma lista de problemas relacionados


farmacoterapia possveis, que iro auxiliar o farmacutico na avaliao
do tratamento de cada paciente.

Critrios explcitos: utilizamos as listas de medicamentos considerados


inapropriados em idosos >65 anos (Beers e STOPP), lista de medicamentos que devem ser iniciados em idosos (START) e a lista de indicadores de Morbidade Evitvel Relacionada a Medicamentos (Merm).

Para avaliao dos problemas relacionados farmacoterapia, importante que o


farmacutico conhea seus processos (CORRER; OTUKI, 2013), os quais tm

incio uma vez que um paciente com uma determinada condio de sade, que

pode ser doena, sintoma, disfuno, alterao em exame laboratorial ou sndrome,


decide, geralmente, com um profissional da sade, fazer uso de medicamentos

113

Ministrio da Sade

como forma de preveno ou de tratamento. A partir da seleo do medicamento


dividimos a farmacoterapia em seis processos fundamentais (6Ps):
P1 Processo de seleo da farmacoterapia
P2 Processo de administrao
P3 Processo biofarmacutico
P4 Processo farmacocintico

P5 Processo farmacodinmico

P6 Processo de resultados teraputicos.


Cada processo completo d incio ao prximo em uma sequncia lgica e

interdependente, que se inicia na seleo do tratamento e se encerra com a obteno


dos resultados teraputicos (positivos ou negativos). Assim, falhas ocorridas em

um dos processos prejudicam todos os subsequentes, podendo comprometer toda

a farmacoterapia (CORRER; OTUKI, 2013). Uma definio de cada um desses


processos apresentada na Figura 19.

114

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Figura 19 Definio dos seis processos da farmacoterapia (6 Ps)


SELEO

A definio de um tratamento farmacolgico para uma indicao clnica


especfica. Colaborao profissional paciente ou automedicao.

ADMINISTRAO

A utilizao do medicamento pelo paciente ou a administrao do


medicamento pelo profissional.

BIOFARMACUTICO

A liberao do frmaco no local de absoro ou de administrao.


Tambm chamado processo biofarmacotcnico.

FARMACOCINTICO

A chegada do frmaco ao local de ao. A concentrao de


frmaco distribuda pelos tecidos e o tempo para que todo
frmaco seja eliminado.

FARMACODINMICO

A interao entre o frmaco e estruturas moleculares do organismo.


A produo de efeito farmacolgico.

RESULTADOS
TERAPUTICOS

A mudana no estado de sade decorrentes do efeito farmacolgico.


As manifestaes biolgicas, psquicas e sociais decorrentes dessa ao.
Fonte: Correr e Otuki, 2013

Os processos da farmacoterapia so uma ferramenta poderosa para se compreender

a forma como os medicamentos so utilizados e como os resultados teraputicos


so atingidos. Esta nova abordagem pode ser usada como guia de estudo no campo

da Farmacologia Clnica, Farmcia Clnica e Prtica Farmacutica. Alm disso,


permite compreender porque os tratamentos farmacolgicos muitas vezes falham.
Os processos da farmacoterapia fornecem a base da construo do raciocnio

clnico para identificao de problemas relacionados farmacoterapia, essencial

avaliao farmacutica e construo de planos de cuidado eficientes (CORRER;


OTUKI, 2013).

115

Ministrio da Sade

Assim, aps ter obtido a histria clnica e a farmacoteraputica do paciente,

realizada a avaliao dos problemas relacionados farmacoterapia nos seguintes campos:

1. Problemas na seleo ou prescrio dos medicamentos.

2. Problemas na administrao ou adeso do paciente aos medicamentos.


3. Falhas ocorridas na dispensao ou manipulao dos medicamentos.

4. Discrepncias na medicao, ocorridas entre prescritores diferentes ou


na transio do paciente entre nveis assistenciais.

5. Problemas identificados na qualidade dos medicamentos.

6. Necessidades de exames ou procedimentos de monitoramento.


7. Problemas na efetividade dos tratamentos.

8. Problemas na segurana dos medicamentos.


A fim de facilitar o registro dos problemas, o pronturio do servio de clnica
farmacutica contm uma lista extensa de problemas, ordenados de acordo com
esses processos (Quadro 23). A cada consulta farmacutica, devem ser registrados

os problemas que estejam sendo vivenciados pelo paciente, e anotado ao lado o(s)

medicamento(s) envolvido(s) com aquele problema. Os itens desta lista no so


excludentes, assim, perfeitamente possvel registrar mais de um problema para
o(s) mesmo(s) medicamento(s).

116

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Quadro 23 Lista de problemas relacionados farmacoterapia


PROBLEMAS ENVOLVENDO SELEO E PRESCRIO
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Prescrio de medicamento inapropriado ou contraindicado


Prescrio de medicamento sem indicao clnica definida
Prescrio em subdose
Prescrio em sobredose
Forma farmacutica ou via de administrao prescrita inadequada
Frequncia ou horrios de administrao prescritos inadequados
Durao do tratamento prescrita inadequada
Interao medicamento-medicamento
Interao medicamento-alimento
Condio clnica sem tratamento
Necessidade de medicamento adicional
Disponibilidade de alternativa mais custo efetiva
Outros problemas de seleo e prescrio
ADMINISTRAO E ADESO DO PACIENTE AO TRATAMENTO

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Omisso de doses (subdosagem) pelo paciente


Adio de doses (sobredosagem) pelo paciente
Tcnica de administrao do paciente incorreta
Forma farmacutica ou via de administrao incorreta
Frequncia ou horrio de administrao incorreto, sem alterar dose diria
Durao do tratamento seguida pelo paciente incorreta
Descontinuao indevida do medicamento pelo paciente
Continuao indevida do medicamento pelo paciente
Reduo abrupta de dose pelo paciente
Paciente no iniciou o tratamento
Uso abusivo do medicamento
Automedicao indevida
Outros problemas de administrao ou adeso no especificados
FALHAS DE DISPENSAO OU MANIPULAO

[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]

Dispensao de medicamento incorreto


Dispensao de dose incorreta
Dispensao de forma farmacutica incorreta
Dispensao de quantidade incorreta
Medicamento em falta no estoque (no dispensado)
Outros erros de dispensao ou manipulao no especificados

continua

117

Ministrio da Sade

concluso

DISCREPNCIAS ENTRE NVEIS DE ATENO SADE


[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

Omisso de medicamento prescrito


Medicamentos discrepantes
Duplicidade teraputica entre prescries
Doses discrepantes
Formas farmacuticas ou vias de administrao discrepantes
Durao de tratamentos discrepantes
Outras discrepncias no especificadas
PROBLEMAS NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO

[
[
[
[

]
]
]
]

Desvio de qualidade aparente


Uso de medicamento vencido
Armazenamento incorreto
Outros problemas relacionados qualidade
MONITORIZAO

[ ]
[ ]
[ ]

Necessidade de monitoramento laboratorial


Necessidade de monitoramento no laboratorial
Necessidade de automonitoramento
TRATAMENTO NO EFETIVO

[ ]
[ ]

Tratamento no efetivo com causa identificada


Tratamento no efetivo sem causa definida
REAO ADVERSA A MEDICAMENTO

[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]

Reao adversa dose-dependente (tipo A)


Reao alrgica ou idiossincrtica (tipo B)
Reao por exposio crnica ao medicamento (tipo C)
Reao retardada/teratognese (tipo D)
Efeitos de descontinuao de um medicamento (tipo E)
Reao adversa no especificada
INTOXICAO POR MEDICAMENTOS

[ ]
[ ]

Overdose/Intoxicao medicamentosa acidental


Overdose/Intoxicao medicamentosa intenciona
[ ] Nenhum problema relacionado farmacoterapia neste momento

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

118

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Alm de usar a lista de problemas como guia implcito para avaliao da


farmacoterapia do paciente, outras trs listas ajudam: 1) Lista de medicamentos

inapropriados em idosos >65 anos segundo critrios de Beers; 2) Lista de


medicamentos inapropriados e condies clnicas sem tratamento em idosos

segundo critrios STOPP/START; e 3) Lista de padres de qualidade de utilizao


que devem ser seguidos para certos medicamentos. Essas listas so chamadas de
critrios explcitos.

3.7.1 Medicamentos potencialmente inapropriados em idosos

Os medicamentos potencialmente inadequados (MPIs) continuam a ser prescritos

e usados como tratamento de primeira linha para os idosos mais vulnerveis,


apesar das evidncias dos resultados precrios do tratamento com o uso de MPIs
nesse grupo de pacientes.
Critrios de Beers 2012

Os Critrios de Beers, tambm conhecidos como a lista de Beers, so uma listagem


dos medicamentos considerados inapropriados e pouco seguros para serem

administrados em pessoas >65 anos. Em 2012 foi publicada a atualizao mais

recente desta lista, com o apoio da American Geriatrics Society (AGS), contando
com uma reviso das evidncias que sustentam cada recomendao (THE

AMERICAN GERIATRICS SOCIETY, 2012). Na verso final dos critrios

foram includos 53 medicamentos ou classes de medicamentos, divididos em

trs categorias: medicamentos potencialmente inadequados e classes a evitar em


idosos, medicamentos potencialmente inadequados e classes a evitar em idosos
com certas doenas e sndromes e, por fim, medicamentos a serem usados com

cautela em idosos. Essa atualizao tem muita fora por utilizar uma abordagem

baseada em evidncias, segundo as normas do Institute of Medicine, e formar uma


parceria destinada a atualizar regularmente os critrios.

119

Ministrio da Sade

Vrios estudos realizados no Brasil j utilizaram o Critrio de Beers para avaliao da prevalncia de uso de medicamentos inapropriados. Em um desses

estudos, realizado com mais de 2 mil idosos no Estado de So Paulo, foi encontrado que 15,1% deles utilizavam pelo menos um medicamento inapropriado
(CARVALHO, 2007).

Critrios STOPP/START 2008

Os critrios Screening Tool of Older Personss Prescriptions (STOPP) para


medicamentos inapropriados em idosos foram publicados em 2008, na tentativa
de suprir as lacunas da lista de Beers e outros critrios existentes na literatura. Com

o STOPP foram publicados os critrios Screening Tool to Alert Doctors to the Right
Treatment (START), que constituem um mtodo de identificao sistemtica de

omisses de prescries, isto , aqueles medicamentos que devem ser iniciados em


idosos com determinadas doenas (GALLAGHER et al., 2008).

Esses critrios ganharam fama internacional pela sua qualidade e j foram


utilizados em dezenas de estudos publicados desde ento. Ainda h escassez de

estudos no Brasil aplicando estes critrios. No cenrio internacional, segundo os


critrios STOPP/START, a prevalncia de uso de MPIs na ateno primria foi

de 21,4% e a omisso de prescrio de medicamentos necessrios chega a 22,7%


(RYAN et al., 2009).

Indicadores de Morbidade Evitvel por Medicamentos

Os indicadores MERM constituem medidas operacionais de gesto do risco

teraputico, uma vez que identificam processos de cuidados de sade preditores

de um resultado clnico negativo potencialmente evitvel. O desenvolvimento

destes indicadores clnicos se iniciou no final dos anos 90, nos Estados Unidos

da Amrica (EUA), e expandiu-se mais tarde para o Reino Unido e outros pases.

120

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Consistem em listas de critrios para uso racional de medicamentos, que podem


ser aplicados a qualquer idade, e como padres de qualidade de prtica a serem
atingidos (MACKINNON; HEPLER, 2002; MORRIS et al., 2002).

A lista original, em ingls, consiste em 61 indicadores. A aplicao desses critrios


a quase 50 mil pacientes atendidos na ateno primria da Inglaterra encontrou

uma prevalncia de 1% (MORRIS et al., 2004). H uma verso traduzida para

os cuidados primrios de Portugal, com 44 indicadores, publicada em 2007


(GUERREIRO; CANTRILL; MARTINS, 2007). No Brasil, no se dispe

ainda de uma verso adaptada destes critrios para a Ateno Bsica Sade,
considerando, por exemplo, a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

(Rename) ou a Farmacopeia Brasileira. Por isso, utilizada como referncia a lista


original de 61 indicadores.

3.8 Elaborao do plano de cuidado


O plano de cuidado consiste no conjunto de aes pactuadas com o paciente ao

final da consulta, bem como na definio das metas teraputicas a serem atingidas.
na elaborao do plano de cuidado que o farmacutico define a necessidade de

realizao de intervenes farmacuticas para prevenir ou resolver problemas no


uso dos medicamentos.

Por definio, intervenes farmacuticas so atos planejados, documentados e

realizados junto ao usurio e aos profissionais de sade, que visam resolver ou

prevenir problemas relacionados farmacoterapia e garantir o alcance das metas


teraputicas (SABATER et al., 2005).

121

Ministrio da Sade

Uma interveno farmacutica pode, portanto, ser direcionada diretamente ao


paciente, ou ao mdico (ou prescritor) responsvel pela seleo do tratamento que

est sendo utilizado. Pode incluir tambm encaminhamentos a outros profissionais.


A cada consulta possvel realizar as seguintes intervenes farmacuticas
(Quadro 24):

Quadro 24 Lista de intervenes farmacuticas


Informao e aconselhamento
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre um tratamento especfico
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre os tratamentos de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre as condies de sade de forma geral
Aconselhamento sobre automonitoramento da doena
Outro aconselhamento no especificado
Proviso de materiais e elaborao de parecer:
Lista atualizada dos medicamentos em uso
Calendrio posolgico de medicamentos
Parecer farmacutico ao mdico e equipe de sade
Material educativo impresso/panfleto
Dirio para automonitoramento
Organizador de comprimidos ou dispositivos para auxiliar na adeso ao tratamento
Dispositivo para automonitoramento (por ex.: glucosmetro)

122

continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

Monitoramento
Recomendao para realizao de exame laboratorial
Recomendao de monitoramento no laboratorial
Recomendao de automonitoramento
Alteraes diretas na terapia (medicamento no prescrito ou com concordncia do
prescritor)
Incio de novo medicamento
Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
Alterao de forma farmacutica
Alterao de via de administrao
Alterao na frequncia ou horrio de administrao sem alterao da dose diria (esta
interveno pode ser feita sem consultar o prescritor, caso no tenha sido especificado
horrio de administrao na receita).
Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Encaminhamentos
Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao servio de Enfermagem
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento ao fisioterapeuta
Encaminhamento a outro servio farmacutico
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto atendimento
Outros encaminhamentos no especificados
Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Ambulatrio de Ateno Farmacutica do Hospital de Clnicas do Paran.

123

Ministrio da Sade

3.8.1 Como aconselhar o paciente

Para aconselhamento ao paciente sobre os medicamentos, adotamos como

referncia o mtodo desenvolvido pelo Servio de Sade Indgena dos Estados


Unidos (Indian Health Service) e as diretrizes para aconselhamento sobre

medicamentos estabelecidas pelo American Society of Health-System Pharmacists


(ASHP) desde 1997.

O objetivo primrio durante o aconselhamento aumentar o conhecimento do

paciente sobre os medicamentos, de uma maneira que esteja adequada escolari-

dade, cultura e aos conhecimentos prvios do paciente. O aumento do conhecimento, por sua vez, tem por objetivo ampliar a capacidade do paciente de tomar
decises e gerir seu tratamento, sua autoconfiana e sua adeso ao tratamento.

A ASHP recomenda as seguintes etapas para o aconselhamento dos pacientes:


1. Estabelea uma relao teraputica com o paciente. Apresentese ao paciente. Explique como vai acontecer o atendimento e tome

conhecimento da capacidade de fala, audio e linguagem do paciente.

2. Avalie o conhecimento do paciente. Pergunte sobre sua sade e seus

medicamentos. Avalie a capacidade mental e fsica do paciente para


manusear e utilizar os medicamentos conforme prescrio. Avalie suas
crenas e dificuldades. Faa perguntas abertas e fechadas.

3. Fornea orientao verbal e complemente com recursos visuais ou


demonstraes. Use os prprios medicamentos do paciente para
apoiar a orientao, mostrando os comprimidos, lendo com o paciente

informaes da embalagem, demonstrando como usar corretamente

a forma farmacutica. Complemente com informao por escrito,

124

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

na forma da lista completa dos medicamentos do paciente ou do


calendrio de medicao.

4. Verifique se o paciente entendeu as informaes. Use a tcnica do

teach-back, pedindo ao paciente que repita as informaes que foram

fornecidas durante a consulta. Isso pode ser feito, principalmente,


quando se aproxima o fim da consulta.

O Servio Americano de Sade Indgena utiliza uma abordagem de perguntas


para explorar o conhecimento do paciente e construir a orientao, bem como a

tcnica de teach-back para confirmar o entendimento do paciente. As perguntas


usadas so as seguintes:

Quadro 25 Perguntas para explorar o conhecimento do paciente


Para que o mdico lhe disse que o medicamento?
OU
Para que est tomando este medicamento?
Como o mdico lhe disse para tomar este medicamento?
OU
Como voc est tomando este medicamento?
Quanto seu mdico disse para tomar e como tomar?
Quantas vezes por dia o(a) sr(a) deve tomar?
Por quanto tempo o(a) sr(a) deve tomar?
O que o mdico lhe disse em relao aos efeitos deste medicamento? Sobre o que
esperar?
OU
Est tendo algum tipo de problema com este medicamento?
S para ter certeza de que no nos esquecemos de nada, o(a) sr(a) poderia dizer ento
como vai utilizar este medicamento?
Fonte: Indian Health Service (SARDINHA,1997).

125

Ministrio da Sade

O processo de aconselhamento do paciente est inserido no roteiro da consulta,


integrado coleta de dados sobre o paciente. Durante a coleta de dados, use as
perguntas da prpria anamnese farmacolgica e do BMQ para explorar as questes

relativas ao conhecimento do paciente. Estas perguntas estaro integradas a outras,


como a rotina de medicao, o esquecimento de doses, as dificuldades de manejo
dos produtos, entre outras.

Em termos de contedo, uma reviso de ensaios clnicos randomizados indicou

que um aconselhamento-de-seis-pontos, acrescido da entrega de materiais

impressos, esteve associado aos melhores resultados (OKUMURA; ROTTA;


CORRER, 2014). Estes pontos so os seguintes (Figura 20):

1. Nome do medicamento, indicao e propsito do tratamento.

2. Regime teraputico: dose, frequncia, horrios de tomada e durao


do tratamento.

3. Como administrar o medicamento corretamente.

4. A importncia do uso e da adeso ao tratamento para a sade.

5. As precaues de uso, particularmente alimentos e bebidas a evitar ou


efeitos colaterais mais comuns.

6. O reforo, caracterizado pela repetio do aconselhamento em mais de


uma consulta com o farmacutico.

126

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Figura 20 Contedo do aconselhamento sobre medicamentos ao paciente, em seis pontos


Regime teraputico:
dose, frequncia,
horrios de tomada e
durao do tratamento
Como administrar o
medicamento
corretamente

Nome do medicamento,
indicao e propsito do
tratamento

Aconselhamento
O reforo do
aconselhamento em
mais consultas

em 6 pontos

A importncia do uso
e de adeso ao
tratamento

As precaues de uso,
alimentos e bebidas a
evitar ou efeitos
colaterais mais comuns

Fonte: Autores.

3.8.2 Suporte ao processo de aconselhamento: o uso do calendrio

Calendrios so recursos simples, nos quais so listados os medicamentos prescritos

(e no prescritos) e os horrios de tomada, marcados em uma tabela. Geralmente,


so utilizados pictogramas, como desenhos de sol, refeies e lua para representar

os momentos do dia, com a inteno de facilitar sua interpretao por paciente


analfabetos, incluindo aqueles funcionais. So teis para alguns pacientes, embora

no para todos, e por isso necessrio avaliar sua aplicabilidade ao paciente e


confirmar sua compreenso sobre o que significam as informaes contidas no
calendrio (CORRER; OTUKI, 2013).

Uma meta para a consulta organizar os horrios de medicao de modo que

todas as doses sejam administradas em, no mximo, dois ou trs momentos do dia.

127

Ministrio da Sade

Se no houver evidncia explcita de interao fsico-qumica (biofarmacutica)


entre medicamentos ou de algum medicamento com alimentos (o que exige
administrao de 30 a 60 minutos antes ou 2 horas aps uma refeio), os

comprimidos referentes aos vrios medicamentos devem ser tomados juntos e nas
refeies (CORRER; OTUKI, 2013).

H uma preocupao desnecessria por parte de muitos farmacuticos em espaar

os horrios de tomada dos comprimidos a fim de evitar supostas interaes. Na


maioria das vezes, entretanto, essa preocupao no se justifica e no encontra

suporte na literatura, o que leva a um aumento desnecessrio da complexidade

(CORRER; OTUKI, 2013). A Figura 21 traz um modelo de calendrio posolgico.

Figura 21 Modelo de calendrio para organizao dos horrios de medicao e


orientao do paciente

Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo Servio Ambulatorial de Ateno Farmacutica do Hospital de
Clnicas do Paran, como exemplo de como construir um calendrio posolgico.

128

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

3.8.3 Autonomia do farmacutico para fazer mudanas na farmacoterapia

A autonomia refere-se liberdade que o profissional possui para fazer alteraes

na farmacoterapia ou solicitao de exames laboratoriais sem anuncia ou

solicitao a outro profissional, principalmente o mdico. A literatura mostra que


servios nos quais o farmacutico possui maior autonomia podem alcanar maior
resolutividade e eficincia.

No entanto, de modo geral, no servio de clnica farmacutica, no possvel

realizar modificaes na farmacoterapia do paciente sem antes consultar o mdico


prescritor, a no ser que esta seja necessria para preservao da vida do paciente

ou preveno de dano considerado grave (justificativa tica). Da mesma forma,


na maioria dos casos, os farmacuticos no podem requisitar exames laboratoriais
diretamente ao paciente, uma vez que alguns exames na rede municipal requerem
pedido feito pelo mdico ou enfermeira para serem autorizados.

Por outro lado, alteraes ou ajustes em horrios de tomada (aprazamento)

so considerados de rotina, principalmente para reduzir a complexidade do


tratamento, melhorar a adeso teraputica ou para evitar eventuais interaes com
outros medicamentos ou alimentos.

Considerando, ainda, as realidades municipais, possvel estabelecer protocolos

que normatizem a autonomia dos farmacuticos para solicitao de exames

laboratoriais, para realizar ajustes na farmacoterapia, ou mesmo recomendar alguns


tipos especficos de medicamentos para tratamento de sintomas menores. Neste

sentido, dever haver pactuao local que defina as regras e os limites destas prticas.

129

Ministrio da Sade

3.8.4 Como registrar as intervenes farmacuticas no pronturio do servio

Para registrar as intervenes farmacuticas realizadas, basta marcar um X nas


aes correspondentes no pronturio. Todas as condutas realizadas devem ser
sempre marcadas em cada consulta.

Alm das intervenes realizadas, devem ser anotadas aquelas aes que foram

pactuadas com o paciente. Isso pode incluir medidas no farmacolgicas que


so iniciadas, mudanas no tratamento, pedidos de exames ou avaliaes, entre
outras. Um bom registro dessas aes permitir direcionar com mais eficincia as
consultas de retorno. Veja um exemplo a seguir (Quadro 26):

Quadro 26 Lista de intervenes farmacuticas exemplo


Informao e aconselhamento
X Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre um tratamento especfico
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre os tratamentos de forma geral
X Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
X Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre as condies de sade de forma geral
X Aconselhamento sobre automonitoramento da doena
Outro aconselhamento no especificado
Proviso de materiais e elaborao de parecer:
X Lista atualizada dos medicamentos em uso
Calendrio posolgico de medicamentos
X Parecer farmacutico ao mdico e equipe de sade
Material educativo impresso/panfleto
X Dirio para automonitoramento

130

continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

continuao

Organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso ao tratamento


Dispositivo para automonitoramento (por ex.: glucosmetro)
Monitoramento
Recomendao para realizao de exame laboratorial
Recomendao de monitoramento no laboratorial
X Recomendao de automonitoramento
Alteraes diretas na terapia
(medicamento no prescrito ou com concordncia do prescritor)
Incio de novo medicamento
Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
Alterao de forma farmacutica
Alterao de via de administrao
X Alterao na frequncia ou horrio de administrao sem alterao da dose diria
(esta interveno pode ser feita sem consultar o prescritor, caso no tenha sido
especificado horrio de administrao na receita).
X Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Encaminhamentos
X Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao servio de Enfermagem
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento a outro servio farmacutico
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto atendimento
Outros encaminhamentos no especificados
continua

131

Ministrio da Sade

concluso

AES PACTUADAS COM O PACIENTE


Paciente ir modificar o esquema de horrios da medicao conforme orientao
em consulta, a fim de melhorar adeso.
Fornecido dirio de MRPA para trazer na prxima consulta.
Fornecido parecer farmacutico sobre Tx do diabetes. Paciente ir levar ao mdico,
com lista de medicamentos atualizada, na prxima consulta com ele.
Paciente ir comear a fazer caminhadas de 30 minutos 2x semana a partir da
prxima semana.
FINALIZAO E AGENDAMENTO
Data e horrio da prxima consulta:
30/4/2014 10h

Farmacutico/
Assinatura:

Tempo da
consulta (min):
40min

Fonte: Autores.

Adicionalmente, importante materializar a consulta. Por isso, a meta do servio de

clnica farmacutica que o paciente receba, ao final de cada consulta, no mnimo,


a lista atualizada de todos os medicamentos do paciente, com orientaes para
uso correto. Veja os modelos na Parte 4 deste manual.

Outros materiais que podem ser entregues, tambm disponveis na Parte 4, so:
1. Dirio para MRPA.

2. Dirio para glicemias capilares.

3. Parecer farmacutico direcionado equipe.


4. Declarao de comparecimento consulta.
3.8.5 Elaborao do parecer farmacutico

Um produto importante de uma avaliao da farmacoterapia realizada por um

farmacutico a elaborao de um parecer escrito, direcionado equipe de sade.

132

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Muitas vezes inadequado pedir ao paciente que relate ao mdico suas sugestes,
pois a informao pode chegar distorcida e gerar desentendimento. Quando o
contato direto com o mdico no est disponvel ou inoportuno, elaborar um
informe escrito a melhor soluo. Este deve ser levado e entregue ao mdico

pelo paciente, preservando a relao mdico-paciente e posicionando o paciente


como sujeito.

A carta ao mdico, tambm chamada de informe teraputico, uma ferramenta


poderosa de comunicao.

O farmacutico deve ver o mdico como parceiro, por isso o contedo da carta deve
ser tico, cordial e tecnicamente consistente. Isto , o objetivo da carta no apontar
erros de prescrio, tampouco expor o comportamento do paciente. O objetivo

apresentar um laudo farmacutico, com a identificao de problemas do paciente,


de interesse deste e do mdico, e propor alternativas de resoluo, deixando clara a

responsabilidade e o comprometimento do farmacutico com a continuidade do


cuidado e o trabalho multidisciplinar (CORRER; OTUKI, 2013).

O Quadro 27 traz os componentes principais de um parecer farmacutico

(CORRER; OTUKI, 2013). Estes itens so apenas ilustrativos, uma vez que cada
parecer especfico.

133

Ministrio da Sade

Quadro 27 Componentes de um parecer farmacutico


Apresentao: identificao do paciente, dos medicamentos envolvidos na
situao e dos problemas de sade sob tratamento.

Motivo do encaminhamento: problemas da farmacoterapia identificados

e manifestaes clnicas que fundamentam a suspeita (sinais, sintomas,


medidas clnicas). Utilizar linguagem tcnica e evitar proposies de
diagnstico ou prognstico.

Avaliao farmacutica: relao entre os problemas encontrados e a


farmacoterapia do paciente, incluindo possveis causas. Proposta de soluo
do problema, incluindo alternativas teraputicas e sugestes.

Fechamento: despedida formal, reforando a solicitao da avaliao

do mdico sobre o problema, colocando-se disposio e reforando a


continuidade do cuidado que ser prestado.

Data, carimbo e assinatura do farmacutico


Fonte: Autores.

3.9 Registro no pronturio da unidade de sade: modelo SOAP


O registro da evoluo do paciente no pronturio pode ser feito de vrias formas.
O modo de registro mais comum no Brasil segue o acrnimo SOAP, em que as

informaes de cada consulta so anotadas em ordem cronolgica (com a data da


consulta e o tempo) e de forma definida.

134

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Cada letra da sigla SOAP refere-se a um dos quatro aspectos fundamentais


das notas de evoluo diria, ou seja os dados subjetivos (S), os dados objetivos
(O), a avaliao (A) e o plano (P).

Os dados subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras


informaes fornecidas por eles, pelos parentes ou pelos acompanhantes. Os dados

objetivos (O) incluem os achados de exame fsico e os exames complementares. A


avaliao (A) refere-se s concluses sobre a situao do paciente, particularmente

os problemas da farmacoterapia identificados. O plano (P) inclui os exames a


serem solicitados, as informaes prestadas aos pacientes e familiares visando
orientao e educao, as sugestes feitas para mudanas na farmacoterapia e os
encaminhamentos a outros profissionais.

Veja, a seguir, um exemplo de registro em formato SOAP (Quadro 28).

Quadro 28 Evoluo em pronturio (SOAP)


Servio de clnica farmacutica evoluo em pronturio (SOAP)
M.R., homem, 87 anos, com histrico de fibrilao atrial, acidente isqumico transitrio
(AIT) prvio, hipertenso, dislipidemia, diabetes, artrite, gastrite leve, depresso. Em
uso de metoprolol 50 mg/dia, varfarina 5 mg/dia, pantoprazol 40 mg/dia, metformina
850 mg (1x/dia), domperidona 10 mg/dia, mirtazapina 30 mg/dia, diclofenaco potssico
50 mg, se dor.
Exemplo de registro SOAP da consulta: 10/2/2014
#S Paciente refere fezes de colorao negra, dor na regio do estmago, aumento na
frequncia das dores nas articulaes, com consequente aumento do uso de diclofenaco.
Nega problemas no uso dos medicamentos.
Relata no fazer uso da atorvastatina prescrita devido a problema de acesso.
continua

135

Ministrio da Sade

concluso

Servio de clnica farmacutica evoluo em pronturio (SOAP)


#O PA (na consulta)= 127/84; Hemoglobina glicada(10/1/2014)= 8,9%; RNI
(10/1/2014)= 2,69; Perfil lipdico (10/1/2014) CT: 275 mg/dL;TG: 363 mg/dL;
HDL: 27 mg/dL.
#A Foram identificados os seguintes problemas da farmacoterapia: Condio clnica
no tratada (dislipidemia); suspeita de reao adversa a medicamento (varfarina
sangramento) e reao adversa a medicamento (diclofenaco potssico dor gstrica);
paciente no iniciou o tratamento devido a problema de acesso (atorvastatina);
inefetividade do tratamento do diabetes (valores de hemoglobina glicada fora das
metas teraputicas).
#P Foram realizadas as seguintes intervenes farmacuticas: encaminhamento
com urgncia ao mdico para investigao de sangramento do trato gastrointestinal;
elaborao de carta de encaminhamento ao mdico com sugesto de substituio do
diclofenaco por outro anti-inflamatrio/analgsico alternativo no Aine, aumento da
dose diria da metformina e manejo da dose de varfarina, se confirmado sangramento;
elaborao de carta ao mdico solicitando laudo para acesso da paciente ao medicamento
atorvastatina pelo componente especializado. Acompanho.
Fonte: Autores.

3.10 Acompanhamento do paciente: consultas de retorno


O pronturio das consultas de retorno igual ao da primeira consulta, com
duas excees:

1. No dispe da primeira parte, do perfil do paciente, que s precisa ser


preenchido na primeira consulta.

2. So registrados tambm os resultados das intervenes realizadas na


consulta anterior.

Assim, o roteiro das consultas de retorno segue as mesmas etapas da primeira


consulta, com especial nfase na atualizao do estado clnico dos problemas de

136

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

sade, nos resultados das intervenes anteriores e na atualizao da farmacoterapia


atual. Novos problemas e novas intervenes podem ser registrados a cada retorno
e as aes pactuadas com o paciente devem ser tambm registradas.

A seguir,, no Quadro 29, apresentado um exemplo de como registrar os resultados


das intervenes anteriores.

Quadro 29 Resultados das intervenes anteriores


Mudanas desde a ltima consulta

Evoluo/O que aconteceu:

Mudanas no comportamento e adeso


ao paciente ao tratamento

A taxa de retirada de medicamentos na


dispensao do paciente passou para
85% no perodo. O paciente relata que
fixou calendrio na geladeira e que est
sendo til para no esquecer os horrios
de medicao.

Exames de monitoramento realizados

No aplicvel.

Alteraes na farmacoterapia realizadas

O mdico mudou a dose da metformina 850


mg de 2x/dia para 3x/dia, com as refeies.

Consultas realizadas com mdico e


outros profissionais

Consulta com mdico duas semanas aps


a primeira consulta.
Fonte: Autores

No exemplo anterior, estes resultados podem ser consequncia das seguintes


intervenes realizadas na primeira consulta (Quadro 30):

137

Ministrio da Sade

Quadro 30 Lista de intervenes farmacuticas preenchidas


Informao e aconselhamento
X Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre um tratamento especfico
X Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre os tratamentos de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
X Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre as condies de sade de forma geral
Aconselhamento sobre automonitoramento da doena
Outro aconselhamento no especificado
Proviso de materiais e elaborao de parecer:
Lista atualizada dos medicamentos em uso
X Calendrio posolgico de medicamentos
X Parecer farmacutico ao mdico e equipe de sade
Material educativo impresso/panfleto
Dirio para automonitoramento
Organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso ao tratamento
Dispositivo para automonitoramento (por ex.: glucosmetro)
Monitoramento
Recomendao para realizao de exame laboratorial
Recomendao de monitoramento no laboratorial
Recomendao de automonitoramento
Alteraes diretas na terapia
(medicamento no prescrito ou com concordncia do prescritor)
Incio de novo medicamento
Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
continua

138

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

Alterao de forma farmacutica


Alterao de via de administrao
Alterao na frequncia ou horrio de administrao sem alterao da dose diria
(esta interveno pode ser feita sem consultar o prescritor, caso no tenha sido
especificado horrio de administrao na receita)
X Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Encaminhamentos
X Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao servio de Enfermagem
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento a outro servio farmacutico
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto atendimento
Outros encaminhamentos no especificados
AES PACTUADAS COM O PACIENTE
Paciente concorda em reorganizar os medicamentos em casa e procurar no atrasar
mais a retirada dos meds na UBS. Fornecido calendrio de medicamentos para fixar
na geladeira.
Fornecido parecer farmacutico, com solicitao de aumento da dose de
metformina, considerando Melhora Parcial obtida na A1c nos ltimos quatro meses
e boa tolerabilidade. Paciente encaminhado para consulta com mdico da UBS.
FINALIZAO E AGENDAMENTO
Data e horrio da
prxima consulta:
30/6/2014 10h

Farmacutico/assinatura:

Tempo da consulta
(min):
45 min

Fonte: Autores.

139

Parte 4: Ferramentas e
instrumentos para o cuidado
farmacutico
As ferramentas e os instrumentos apresentados a seguir so parte integrante do

modelo de atendimento farmacutico proposto neste Caderno. Eles objetivam


orientar a consulta, documentar seu contedo e auxiliar no processo de avaliao
dos pacientes. Ressaltamos o fato de que nenhum dos instrumentos tem finalidade
diagnstica, mas sim o objetivo de avaliar efetividade e segurana da farmacoterapia
e, em alguns casos, ser capaz de indicar a necessidade de uma avaliao mdica e/

ou de tratamento adicional. O pronturio dever servir como roteiro de consulta e

aconselhado que todos os domnios sejam adequadamente preenchidos durante


o atendimento. Os demais instrumentos sero utilizados conforme a necessidade
de avaliao para cada paciente, considerando-se suas condies clnicas.

Todos os formulrios foram cuidadosamente desenvolvidos, levando-se em

considerao as melhores evidncias em sade para que pudessem ser didticos,


no sentido de nortear a realizao de uma consulta resolutiva. Alm do mais,
os formulrios tambm facilitam a avaliao de indicadores de qualidade e de
eficincia do servio, uma etapa muito importante do processo, permitindo tambm

141

Ministrio da Sade

coleta de dados para possveis investigaes cientficas, desde que consentidas por
um comit de tica e pelos usurios do servio. Nos municpios onde servios de

clnica farmacutica no tenham sido implantados, os instrumentos validados, aqui


apresentados, tambm podem ser teis, como forma de iniciar novas atividades
rotina j existente ou para avaliaes em pacientes atendidos em outros servios.

Consideramos que durante o perodo de implantao do servio de clnica


farmacutica em Ateno Bsica Sade a utilizao desses materiais

fundamental. Acreditamos que apenas aps a sedimentao do processo de


trabalho do cuidado farmacutico e a aquisio de competncias clnicas que

tornem este profissional apto a realizar consultas de maneira menos dependente

dos formulrios que estes materiais podero ento ser modificados, simplificados

ou adaptados, considerando-se especificidades geogrficas ou epidemiolgicas.


Portanto, nas etapas de capacitao o uso dos formulrios essencial.

142

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

4.1 Formulrio padronizado para realizao da consulta farmacutica


(pronturio)
SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA
PERFIL DO PACIENTE
Unidade de Sade:

Data e horrio da 1 consulta:

Origem:

Local de atendimento: [ ] Consultrio

[ ] Domiclio

Nome do paciente:
Data de nascimento:

Gnero: [

Idade:

Escolaridade:

Ocupao:

Telefone:

Peso:

] Masculino

Altura:

] Feminino

IMC:

Endereo:
Com quem mora?
Limitaes: [ ] Nenhuma

[ ] Locomoo

Autonomia na gesto dos medicamentos:


[
[

] Toma medicamentos sem assistncia


] Incapaz de tomar sozinho

Tem cuidador? [
No [ ] Sim

[ ] Fala
[

[ ] Viso

[ ] Audio

[ ] Outras:

] Necessita de lembretes ou de assistncia

Nome: _______________________________________________________
Parentesco: _______________Telefone: ___________________________

Locais de armazenamento dos medicamentos em casa:


HISTRIA SOCIAL
Bebidas alcolicas: [

] No

] Sim. Qual(is)?_________________________________________

Quantidade ingerida: __________________ Frequncia de uso: ______________________


Tempo de uso: _________

continua

143

Ministrio da Sade

concluso

SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA


PERFIL DO PACIENTE
Tabaco (cigarro, charuto, narguil): [ ] No
[ ] Fumava, mas parou h _______________

] Sim

Qual(is)? _______________________ Quantidade/dia________________


Anos de uso _______ Anos/mao: ______
Exerccio fsico: [

] No

] Sim. Tipo de atividade: ____________________________________

Durao: __________ Frequncia: _____________________


Sente algum incmodo? ___________________________

Rotina (horrios e observaes importantes)


Hbitos alimentares
(restries, consumo de
gua e de alimentos):

Acorda

Caf

Lanche

Almoo

Lanche

Jantar

Dormir

ACESSO AOS MEDICAMENTOS


Setor pblico

Setor
privado

[ ] Unidades
de sade

[ ]
Farmcias
privadas

[ ] Rede
Farmcia
Popular

[ ] F.
comunitria
pblica

[ ] F. especial/
ambulatorial

144

[ ]
Farmcias
magistrais

[ ]
Programa
Aqui tem
Farmcia
Popular

Quanto gasta com medicamentos mensalmente? ______________


________________________________
Dificuldades de acesso: [ ] No [ ] Sim:
______________________________________________
______________________________________________

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

PROBLEMAS DE SADE/QUEIXAS
Registrar exames, sinais e sintomas do
paciente relativos a cada doena
Fazer HDA quando houver queixas (Tempo
incio, frequncia e durao: localizao;
caracterstica; gravidade; ambiente; fatores
que agravam ou que aliviam; sintomas
associados)

Problemas de sade
do paciente

Estado
Clnico
Atual *

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
* Curado (CUR)/Controlado (CON)/Melhora parcial (MPA)/Piora Parcial (PPA)/No controlado (NCO)/
Sob avaliao diagnstica (SAD)/Desconhecido (DES)

PERCEPO GERAL DE SADE


Nota:

Motivo:
QUALIDADE DE VIDA

Nota:

Motivo:

145

146

14.

13.

12.

11.

10.

9.

8.

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.

Posologia
Prescrita

Origem da
prescrio

Para
que voc
utiliza?
A

Caf
A

Almoo
A

Lanche
A

Jantar

Posologia utilizada
-

HD
-

SN

Tempo
de uso

* Como esse medicamento funciona para voc? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = No Funciona Bem; 9 = No Sei

Princpio ativo/
Concentrao

FARMACOTERAPIA ATUAL
Como
funciona
p/ voc? *

Ministrio da Sade

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

ADESO AO TRATAMENTO
A maioria das pessoas tem dificuldades para tomar seus comprimidos, o(a) senhor(a) tem alguma
dificuldade para tomar os seus?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quantas vezes, nos ltimos sete dias, o(a) senhor(a) deixou de tomar os
medicamentos?
O(a) senhor(a) j esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?

[
[

] No
] Sim

O(a) senhor(a) toma os medicamentos na hora indicada?

[
[

] No
] Sim

Quando o(a) senhor(a) se encontra bem, deixa de tomar seus


medicamentos?

[
[

] No
] Sim

Quando o(a) senhor(a) se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos?

[
[

] No
] Sim

ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOC? [ ] No

[ ] Sim

Se SIM, por favor, liste os nomes dos medicamentos e o quanto eles o(a) incomodam:

Medicamento

Muito

Um
pouco

Muito
pouco

Nunca

De que forma incomoda?

EST SENTINDO OU J SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS A SEGUIR NOS


LTIMOS MESES? [ ] No [ ] Sim
[ ] Dor de cabea

[ ] Coceira/urticria

[ ] Tontura/desequilbrio

[ ] Dor muscular

[ ] Problema
gastrointestinal

[ ] Problema sexual

[ ] Mudana no humor

[ ] Problemas de sono

[ ] Incontinncia/problema urinrio

[ ] Fadiga/cansao

continua

147

Ministrio da Sade

concluso

ADESO AO TRATAMENTO
AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS,
S VEZES, TM COM SEUS MEDICAMENTOS
Muito
difcil

Quanto difcil para voc:

Um
pouco
difcil

Nada
difcil

Comentrio

(Qual medicamento)

Abrir ou fechar a embalagem


Ler o que est escrito na
embalagem
Lembrar de tomar o medicamento
Conseguir o medicamento
Tomar tantos comprimidos ao
mesmo tempo
TERAPIAS ALTERNATIVAS/COMPLEMENTARES
(ex.: acupuntura, homeopatia, remdios caseiros)
Terapia
alternativa

Indicao

Frequncia de utilizao

ALERGIAS
Alergias conhecidas [ ] No

148

] Sim:

Modo de preparo/
utilizao

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

MEDICAMENTO(S)
ENVOLVIDO(S)

PROBLEMAS ENVOLVENDO SELEO E PRESCRIO


[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Prescrio de medicamento inapropriado ou contraindicado


Prescrio de medicamento sem indicao clnica definida
Prescrio em subdose
Prescrio em sobredose
Forma farmacutica ou via de administrao prescrita inadequada
Frequncia ou horrios de administrao prescritos inadequados
Durao do tratamento prescrita inadequada
Interao medicamento-medicamento
Interao medicamento-alimento
Condio clnica sem tratamento
Necessidade de medicamento adicional
Disponibilidade de alternativa mais custo efetiva
Outros problemas de seleo e prescrio
ADMINISTRAO E ADESO DO PACIENTE AO TRATAMENTO

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]

Omisso de doses (subdosagem) pelo paciente


Adio de doses (sobredosagem) pelo paciente
Tcnica de administrao do paciente incorreta
Forma farmacutica ou via de administrao incorreta
Frequncia ou horrio de administrao incorreto,
sem alterar dose diria
Durao do tratamento seguida pelo paciente incorreta
Descontinuao indevida do medicamento pelo paciente
Continuao indevida do medicamento pelo paciente
Reduo abrupta de dose pelo paciente
Paciente no iniciou o tratamento
Uso abusivo do medicamento
Automedicao indevida
Outros problemas de administrao ou adeso
no especificados

continua

149

Ministrio da Sade

continuao

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

MEDICAMENTO(S)
ENVOLVIDO(S)

ERRO DE DISPENSAO OU MANIPULAO


[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]

Dispensao de medicamento incorreto


Dispensao de dose incorreta
Dispensao de forma farmacutica incorreta
Dispensao de quantidade incorreta
Medicamento em falta no estoque (no dispensado)
Outros erros de dispensao ou de manipulao no
especificados
DISCREPNCIAS ENTRE NVEIS DE ATENO SADE

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

Omisso de medicamento prescrito


Medicamentos discrepantes
Duplicidade teraputica entre prescries
Doses discrepantes
Formas farmacuticas ou vias de administrao discrepantes
Durao de tratamentos discrepantes
Outras discrepncias no especificadas
PROBLEMAS NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO

[
[
[
[

]
]
]
]

Desvio de qualidade aparente


Uso de medicamento vencido
Armazenamento incorreto
Outros problemas relacionados qualidade
MONITORAMENTO

[ ]
[ ]
[ ]

Necessidade de monitoramento laboratorial


Necessidade de monitoramento no laboratorial
Necessidade de automonitoramento
TRATAMENTO NO EFETIVO

[ ]
[ ]

150

Tratamento no efetivo com causa identificada


Tratamento no efetivo sem causa definida

continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

MEDICAMENTO(S)
ENVOLVIDO(S)

REAO ADVERSA A MEDICAMENTO


[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]

Reao adversa dose-dependente (tipo A)


Reao alrgica ou idiossincrtica (tipo B)
Reao por exposio crnica ao medicamento (tipo C)
Reao retardada/teratognese (tipo D)
Efeitos de descontinuao de um medicamento (tipo E)
Reao adversa no especificada
INTOXICAO POR MEDICAMENTOS

[ ]
[ ]

Overdose/intoxicao medicamentosa acidental


Overdose/intoxicao medicamentosa intencional

[ ] Nenhum problema relacionado farmacoterapia neste momento


INTERVENES
FARMACUTICAS

OBSERVAES
INFORMAO E ACONSELHAMENTO

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamento especfico


Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamentos de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condies de sade de
forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre automonitoramento
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre acesso aos medicamentos
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre armazenamento dos
medicamentos
Outro aconselhamento no especificado

continua

151

Ministrio da Sade

continuao

INTERVENES
FARMACUTICAS

OBSERVAES

ALTERAO OU SUGESTO DE ALTERAO NA TERAPIA


[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

Incio de novo medicamento


Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
Alterao de forma farmacutica
Alterao de via de administrao
Alterao na frequncia ou horrio de adm. sem alterao da dose diria
Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Outras alteraes na terapia no especificadas
MONITORAMENTO

[
[
[
[

]
]
]
]

Recomendao de monitoramento laboratorial


Recomendao de monitoramento no laboratorial
Recomendao de automonitoramento
Outras recomendaes de monitoramento no especificadas
ENCAMINHAMENTO

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

152

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Encaminhamento a outro servio farmacutico


Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao enfermeiro
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento ao fisioterapeuta
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto atendimento
Outros encaminhamentos no especificados

continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

INTERVENES
FARMACUTICAS

OBSERVAES
PROVISO DE MATERIAIS

[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

Lista ou Calendrio posolgico de medicamentos


Rtulos/instrues pictricas
Informe teraputico/carta ao mdico ou outros profissionais
Material educativo impresso/panfleto
Informao cientfica impressa
Dirio para automonitoramento
Organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso ao
tratamento
Dispositivo para automonitoramento
Proviso de materiais no especificados

[ ] Nenhuma interveno realizada neste momento


OUTRAS AES PACTUADAS COM O PACIENTE
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
FINALIZAO E AGENDAMENTO
Tempo da
consulta (min):

Farmacutico/Assinatura:

153

Ministrio da Sade

REGISTRO DE CONSULTA RETORNO


Paciente:

Data:

Hora incio:

RESULTADOS DAS INTERVENES ANTERIORES


MUDANAS DESDE A
LTIMA CONSULTA

Evoluo/O que aconteceu:

Mudanas no comportamento e
adeso do paciente ao tratamento
Alteraes na farmacoterapia
realizadas
Exames de monitoramento
realizados
Consultas realizadas com mdico e
outros profissionais
PROBLEMAS DE SADE/QUEIXAS RETORNO

Problemas de sade
do paciente

Registrar exames, sinais e sintomas do


paciente relativos a cada doena
Fazer HDA quando houver queixas
(Tempo incio, frequncia e durao; localizao;
caracterstica; gravidade; ambiente; fatores que
agravam ou que aliviam; sintomas associados)

Estado
Clnico
Atual*

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
* Curado (CUR)/Controlado (CON)/Melhora parcial (MPA)/Piora parcial (PPA)/No controlado (NCO)/
Sob avaliao diagnstica (SAD)/Desconhecido (DES)

154

19.

18.

17.

16.

15.

14.

13.

12.

11.

10.

9.

8.

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.

Posologia
prescrita

Origem da
prescrio

Para
que
voc
utiliza?
A

Caf
A

Almoo
A

Lanche
A

Jantar

Posologia utilizada
-

HD
-

SN

Tempo
de uso

* Como esse medicamento funciona para voc? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = No Funciona Bem; 9 = No Sei

Princpio ativo/
concentrao

FARMACOTERAPIA ATUAL RETORNO


Como
funciona
p/ voc? *

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

155

156

[
[

Quando o(a) senhor(a) se encontra bem, deixa de tomar seus medicamentos?

Quando o(a) senhor(a) se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos?

[
[
[
[

O(a) senhor(a) toma os medicamentos na hora indicada?

] No

] No

] No

] No

Muito

Um
pouco

Muito
pouco

Nunca

] Sim

] Sim

] Sim

] Sim

De que forma incomoda?

] Dor de cabea
] Coceira/urticria
] Problemas de sono
] Problema gastrointestinal

[ ] Tontura/desequilbrio
[ ] Incontinncia/problema urinrio
[ ] Problema sexual

[ ] Dor muscular
[ ] Fadiga/cansao
[ ] Mudana no humor

EST SENTINDO OU J SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS A SEGUIR NOS LTIMOS MESES?
[ ] No
[ ] Sim

Medicamento

ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOC? [ ] No [ ] Sim


Se SIM, por favor, liste os nomes dos medicamentos e o quanto eles o(a) incomodam:

O(a) senhor(a) j esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?

Quantas vezes, nos ltimos sete dias, o(a) senhor(a) deixou de tomar os medicamentos?

A maioria das pessoas tem dificuldades para tomar seus comprimidos, o(a) senhor(a) tem alguma dificuldade para tomar os seus?
_________________________________________________________________________________________________

ADESO AO TRATAMENTO

Ministrio da Sade

Muito
difcil

Um
pouco
difcil
Nada
difcil

Comentrio
(Qual medicamento)

Terapia alternativa

Indicao

Frequncia de utilizao

Modo de preparo/utilizao

TERAPIAS ALTERNATIVAS/COMPLEMENTARES (ex.: acupuntura, homeopatia, remdios caseiros)

Tomar tantos comprimidos ao mesmo tempo

Conseguir o medicamento

Lembrar de tomar o medicamento

Ler o que est escrito na embalagem

Abrir ou fechar a embalagem

Quanto difcil para voc:

AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS,


S VEZES, TM COM SEUS MEDICAMENTOS

ADESO AO TRATAMENTO
Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

157

Ministrio da Sade

PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

PROBLEMAS ENVOLVENDO SELEO E PRESCRIO


[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Prescrio de medicamento inapropriado ou contraindicado


Prescrio de medicamento sem indicao clnica definida
Prescrio em subdose
Prescrio em sobredose
Forma farmacutica ou via de administrao prescrita inadequada
Frequncia ou horrios de administrao prescritos inadequados
Durao do tratamento prescrita inadequada
Interao medicamento-medicamento
Interao medicamento-alimento
Condio clnica sem tratamento
Necessidade de medicamento adicional
Disponibilidade de alternativa mais custo efetiva
Outros problemas de seleo e prescrio

ADMINISTRAO E ADESO DO PACIENTE AO TRATAMENTO


[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

158

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Omisso de doses (subdosagem) pelo paciente


Adio de doses (sobredosagem) pelo paciente
Tcnica de administrao do paciente incorreta
Forma farmacutica ou via de administrao incorreta
Frequncia ou horrio de administrao incorreto, sem alterar dose diria
Durao do tratamento seguida pelo paciente incorreta
Descontinuao indevida do medicamento pelo paciente
Continuao indevida do medicamento pelo paciente
Reduo abrupta de dose pelo paciente
Paciente no iniciou o tratamento
Uso abusivo do medicamento
Automedicao indevida
Outros problemas de administrao ou adeso no especificados

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

ERRO DE DISPENSAO OU MANIPULAO


[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]

Dispensao de medicamento incorreto


Dispensao de dose incorreta
Dispensao de forma farmacutica incorreta
Dispensao de quantidade incorreta
Medicamento em falta no estoque (no dispensado)
Outros erros de dispensao ou manipulao no especificados

DISCREPNCIAS ENTRE NVEIS DE ATENO SADE


[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

Omisso de medicamento prescrito


Medicamentos discrepantes
Duplicidade teraputica entre prescries
Doses discrepantes
Formas farmacuticas ou vias de administrao discrepantes
Durao de tratamentos discrepantes
Outras discrepncias no especificadas

PROBLEMAS NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO


[
[
[
[

]
]
]
]

Desvio de qualidade aparente


Uso de medicamento vencido
Armazenamento incorreto
Outros problemas relacionados qualidade
MONITORAMENTO

[ ]
[ ]
[ ]

Necessidade de monitoramento laboratorial


Necessidade de monitoramento no laboratorial
Necessidade de automonitoramento
TRATAMENTO NO EFETIVO

[ ]
[ ]

Tratamento no efetivo com causa identificada


Tratamento no efetivo sem causa definida

159

Ministrio da Sade

PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)
REAO ADVERSA A MEDICAMENTO

[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]

Reao adversa dose-dependente (tipo A)


Reao alrgica ou idiossincrtica (tipo B)
Reao por exposio crnica ao medicamento (tipo C)
Reao retardada/teratognese (tipo D)
Efeitos de descontinuao de um medicamento (tipo E)
Reao adversa no especificada
INTOXICAO POR MEDICAMENTOS

[ ]
[ ]

Overdose/intoxicao medicamentosa acidental


Overdose/intoxicao medicamentosa intencional

[ ] Nenhum problema relacionado farmacoterapia neste momento

160

]
]
]
]
]
]
]
]
]

]
]
]
]
]
]
]
]
]

]
]
]
]

[
[
[
[
[
[
[
[
[

[
[
[
[
[
[
[
[
[

[
[
[
[

Recomendao de monitoramento laboratorial


Recomendao de monitoramento no laboratorial
Recomendao de automonitoramento
Outras recomendaes de monitoramento no especificadas

MONITORAMENTO

Incio de novo medicamento


Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
Alterao de forma farmacutica
Alterao de via de administrao
Alterao na frequncia ou horrio de adm. sem alterao da dose diria
Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Outras alteraes na terapia no especificadas

ALTERAO OU SUGESTO DE ALTERAO NA TERAPIA

Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamento especfico


Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamentos de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condies de sade de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre automonitoramento
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre acesso aos medicamentos
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre armazenamento dos medicamentos
Outro aconselhamento no especificado

INFORMAO E ACONSELHAMENTO

INTERVENES FARMACUTICAS

OBSERVAES
Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

161

162

]
]
]
]
]
]
]
]
]

[
[
[
[
[
[
[
[
[

OUTRAS AES PACTUADAS COM O PACIENTE

[ ] Nenhuma interveno realizada neste momento

Lista ou calendrio posolgico de medicamentos


Rtulos/instrues pictricas
Informe teraputico/carta ao mdico ou outros profissionais
Material educativo impresso/panfleto
Informao cientfica impressa
Dirio para automonitoramento
Organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso ao tratamento
Dispositivo para automonitoramento
Proviso de materiais no especificados

PROVISO DE MATERIAIS

Encaminhamento a outro servio farmacutico


Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao enfermeiro
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento ao fisioterapeuta
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto atendimento
Outros encaminhamentos no especificados

OBSERVAES

Tempo da consulta (min):

Farmacutico/Assinatura:

FINALIZAO E AGENDAMENTO
Data e horrio da prxima
consulta:

_________________________________________________________________________________________________

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

ENCAMINHAMENTO

INTERVENES FARMACUTICAS

Ministrio da Sade

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

4.2 Modelo de lista de medicamentos a ser entregue ao paciente

Imagem gentilmente cedida pela Coordenao de Ateno Farmacutica da


Secretaria Municipal de Sade de Curitiba/PR.

163

Ministrio da Sade

4.3 Instrumento para avaliao da adeso ao tratamento, considerando


as crenas, as necessidades e as preocupaes do paciente
BELIEFS ABOUT MEDICINES QUESTIONNAIRE (BaMQ)
Salgado T., Marques A., Geraldes L., Benrimoj S., Horne R., Fernandez-Llimos F.. Crosscultural adaptation of the Beliefs about Medicines Questionnaire into Portuguese. So Paulo
medical journal. 2013 Apr;131(2):8894.
Opinio do paciente sobre os medicamentos que
lhe foram receitados:

Concordo

No tenho
certeza

Discordo

N1 Atualmente, a minha sade depende destes


medicamentos

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

P1 Ter que tomar estes medicamentos me


preocupa

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

N2 A minha vida seria impossvel sem estes


medicamentos

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

P2 s vezes os efeitos em longo prazo destes


medicamentos me preocupam

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

N3 Sem estes medicamentos, eu estaria muito


doente

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

P3 Estes medicamentos so um mistrio para mim

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

N4 A minha sade no futuro depender destes


medicamentos

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

P4 Estes medicamentos perturbam a minha vida

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

P5 s vezes me preocupo em ficar muito


dependente destes medicamentos

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

N5 Estes medicamentos protegem-me de ficar pior

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

P6 Estes medicamentos me do efeitos secundrios


desagradveis

[ 3 ]

[ 2 ]

[ 1 ]

SOMATRIA
NECESSIDADE:
SOMATRIA
PREOCUPAO:

164

/15
/18

Escala 0-100:

Escala 0-100:

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Algum(uns) medicamento(s) problemtico(s)? [ ] SIM [ ] NO


Qual(is)/por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4.3.1 Como avaliar as crenas, as necessidades e as preocupaes do paciente

sobre o tratamento por meio do BaMQ (Beliefs About Medicines Questionnaire)


O Beliefs about Medicines Questionnaire (BaMQ) consiste em um instrumento

utilizado na mensurao das crenas dos pacientes, avaliando as necessidades e as


preocupaes sobre os medicamentos e associando-as a no adeso ao tratamento
(HORNE; WEINMAN; HANKINS, 1999).

O BaMQ tem como objetivo avaliar a natureza das crenas sobre os medicamentos,
a distribuio dessas crenas entre diferentes populaes e as relaes entre

crenas sobre medicamentos, crenas sobre doenas e comportamento de adeso


ao tratamento. O questionrio foi desenvolvido com base em crenas comuns

aos pacientes identificadas na literatura, com uma variedade de doenas crnicas


e com base em entrevistas realizadas com pacientes que recebem medicamentos
para tratamento de condies crnicas.

Vrios estudos tm demonstrado a utilidade da correlao entre a percepo do


paciente sobre necessidade do tratamento, preocupaes sobre os danos causados
por medicamentos e a adeso do paciente ao tratamento de diferentes condies
de sade.

165

Ministrio da Sade

Salgado e colaboradores (2013) realizaram a adaptao transcultural do BaMQ


em portugus para a populao geral de usurios de medicamentos (SALGADO
et al., 2013). Tal instrumento apresentou boa consistncia interna e estrutura do

componente idntica verso original em ingls, representando uma importante

ferramenta para avaliao das crenas do paciente sobre o tratamento e sua


tendncia a aderir ou no ao tratamento.

O resultado avaliado pela razo N/P (Necessidades/Preocupaes), como

demonstrado na figura a seguir, sendo a tendncia a aderir ao tratamento


diretamente proporcional ao resultado da razo N/P.

166

N/P>1

Maior tendncia a aderir ao tratamento

N/P=1

Tendncia a aderir = Tendncia a no aderir

N/P<1

Menor tendncia a aderir ao tratamento

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

4.4 Monitoramento residencial da presso arterial (MRPA)


NOME:
DIA

HORRIO

DIA 1
____ / ____ / ____
DIA 2
____ / ____ / ____
DIA 3
____ / ____ / ____
DIA 4
____ / ____ / ____

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

VALORES
MANH
Medida 1:
Medida 2:
Medida 1:
Medida 2:
Medida 1:
Medida 2:
Medida 1:
Medida 2:

HORRIO
___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

VALORES NOITE
Medida 1:
Medida 2:
Medida 1:
Medida 2:
Medida 1:
Medida 2:
Medida 1:
Medida 2:

INSTRUES
Efetuar duas medidas de manh, antes da tomada dos medicamentos anti-hipertensivos e antes do
desjejum, e duas medidas noite, antes do jantar ou aps duas horas.
Antes das medidas, deve-se esvaziar a bexiga, ficar pelo menos 5 minutos em repouso e estar 30
minutos sem fumar, sem ingerir cafena ou bebida alcolica e sem ter praticado exerccios fsicos.
No utilizar roupas apertadas no brao no momento da medio.
No momento da medio ficar na posio sentada, em sala confortvel, costas apoiadas e brao
colocado sobre uma mesa com a palma da mo voltada para cima.
Colocar o manguito no brao ao nvel do corao.
Durante a medio no se movimentar, permanecer imvel, relaxado, pernas descruzadas e no
falar.
Efetuar duas medidas em cada horrio, com intervalos de 1 minuto entre as duas medidas.
Anotar o horrio e o valor de cada medida.

_______________________________________________
Farmacutico responsvel

167

Ministrio da Sade

4.4.1 Como interpretar a Medida Residencial da Presso Arterial e a Presso


Arterial de Consultrio em pacientes em uso de anti-hipertensivos

MRPA o mtodo destinado a fazer registro da PA fora do ambiente de

consultrio, pelo prprio paciente ou pessoa capacitada para tal, com equipamento

validado e calibrado, durante o perodo de viglia, por um longo perodo de tempo,


obedecendo a um protocolo previamente estabelecido e normatizado. No deve
ser confundida com a Automedida da Presso Arterial (AMPA), que registro

no sistematizado e realizado a pedido do mdico ou por deciso do prprio


paciente (SBC, 2011).

A MRPA fornece informaes teis sobre os nveis da PA e o seu comportamento


fora do ambiente de consultrio, em diferentes momentos. O Quadro 31 mostra
as indicaes da MRPA (SBC, 2011).

Quadro 31 Indicaes para realizao da MRPA


Pacientes sob tratamento anti-hipertensivo
Identificao e seguimento da hipertenso do avental branco
Identificao e quantificao do efeito do avental branco
Identificao da hipertenso mascarada
Avaliao da hipertenso de difcil controle
Condies clnicas que requerem controle rigoroso da PA (diabetes, doena renal,
hipertenso na gravidez)
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2011.

A MRPA deve ser realizada com aparelhos automticos, digitais e que utilizem,
preferencialmente, a tcnica oscilomtrica. So recomendados apenas os monitores

de brao, com selo do Inmetro e selo de recomendao da Sociedade Brasileira de

168

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Cardiologia. Da mesma forma que para a medida de consultrio e Mapa de 24

horas, o tamanho do manguito deve ser adequado circunferncia do brao do


paciente (SBC, 2011).

O protocolo de MRPA consiste em orientar o paciente sobre como realizar a

medida correta da PA e pedir que durante quatro dias consecutivos realize duas

medidas de manh, antes de tomar os medicamentos, e duas medidas noite. O


resultado da MRPA a mdia calculada para todas as medidas (16 medidas).

Recomenda-se que sejam consideradas anormais as mdias de presso arterial


acima de 130/85 mmHg (SBC, 2011).

A MRPA indicada para o acompanhamento em longo prazo de hipertensos em

tratamento. Como para realizao da MRPA so necessrios o envolvimento e a

cooperao do paciente, esta tambm pode aumentar a sua percepo sobre seu
problema, melhorando a adeso terapia anti-hipertensiva (SBC, 2011).

Com a identificao do efeito do avental branco, podem-se evitar alteraes

desnecessrias de anti-hipertensivos, diminuindo o risco decorrente dessa atitude

e o custo do tratamento. A identificao da hipertenso mascarada permite,


ao contrrio, aperfeioar o tratamento. Como essas situaes so altamente
prevalentes em hipertensos tratados e muito difceis de serem identificadas em

consultrio, a MRPA pode ser aplicada em todos os hipertensos sempre que


possvel (SBC, 2011).

169

Ministrio da Sade

As instrues ao paciente para realizar a MRPA so apresentadas no Quadro 32.

Quadro 32 Instrues ao paciente para realizar a MRPA


Efetuar duas medidas de manh, antes da tomada dos medicamentos
anti-hipertensivos e antes do desjejum, e duas medidas noite, antes do
jantar ou aps duas horas.

Antes das medidas, deve-se esvaziar a bexiga, ficar pelo menos 5 minutos
em repouso e estar 30 minutos sem fumar, sem ingerir cafena ou bebida
alcolica e sem ter praticado exerccios fsicos.

No usar roupas apertadas no brao no momento da medio.


No momento da medio, ficar na posio sentada, em sala confortvel,
costas apoiadas e brao colocado sobre uma mesa com a palma da mo
voltada para cima.

Colocar o manguito no brao, deixando o brao na altura do corao.


Durante a medio no se movimentar, permanecer imvel, relaxado,
pernas descruzadas e no falar.

Efetuar duas medidas em cada horrio, com intervalos de 1 minuto


entre as duas medidas.

Anotar o horrio e o valor de cada medida.


Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2011.

170

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

A Tabela 1 mostra um exemplo de MRPA preenchida, com o resultado mdio


calculado e sua interpretao.

Tabela 1 Exemplo de MRPA preenchida e a interpretao do seu resultado


DIA

HORRIO

DIA 1

7h30

DIA 2

7h40

DIA 3

7h30

DIA 4

7h15

VALORES
MANH

HORRIO

Medida 1: 130/80
Medida 2: 130/82
Medida 1: 130/85
Medida 2: 130/80
Medida 1: 135/85
Medida 2: 132/82
Medida 1: 140/80
Medida 2: 135/82

21h40
21h30
21h30
20h50

VALORES
NOITE
Medida 1: 145/92
Medida 2: 140/90
Medida 1: 150/95
Medida 2: 145/90
Medida 1: 135/85
Medida 2: 135/88
Medida 1: 140/90
Medida 2: 140/90

Resultado:137/86 mmHg (Mdia) / Manh = 132/82 mmHg / Noite = 141/90 mmHg


Interpretao: A MRPA mostra valores mdios acima do desejvel, que seria 130/85
mmHg. Observa-se que a mdia da PA medida de manh est bem mais prxima do
desejvel, enquanto a medida da noite encontra-se mais elevada. Esta variabilidade pode
estar relacionada ao regime teraputico em uso pelo paciente, a variaes na adeso ao
tratamento, alm do prprio comportamento circadiano da doena. Provavelmente sero
necessrios ajustes na farmacoterapia a fim de atingir o controle, principalmente noturno.
Fonte: Autores.

A medida da presso arterial no consultrio considerada uma medida

casual e deve ser feita em toda consulta para pacientes utilizando medicao
anti-hipertensiva.

171

Ministrio da Sade

Durante a consulta, devem ser realizadas pelo menos trs medidas. Sugere-se o

intervalo de um minuto entre elas. A mdia das duas ltimas deve ser considerada
a PA real (SBC, 2011).

Por exemplo, em um paciente com trs medidas no consultrio: 140/90; 136/86 e


138/88 mmHg, a primeira medida (140/90) deve ser descartada. Todas as medidas

devem ser registradas no pronturio, mas o valor considerado a mdia das duas
ltimas medidas, neste caso 137/87 mmHg.

Caso as presses sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena maior

que 4 mmHg, devem ser realizadas novas medidas at que se obtenham medidas
com diferena inferior. A posio recomendada para a medida da presso arterial
a sentada, o aparelho deve estar calibrado e o manguito apropriado ao dimetro
do brao do paciente (NOBRE et al., 2010).

Para interpretao das medidas casuais importante guiar-se pelas diretrizes

clnicas, estabelecidas nacionalmente ou mesmo pelo estado ou municpio.


No final de 2013, foram publicadas as novas recomendaes do JNC 8 (Eight
Joint National Committee), nos Estados Unidos, trazendo as metas teraputicas

estabelecidas para o controle pressrico em pacientes hipertensos ( JAMES et al.,


2013). Estas so as seguintes:

1. Na populao em geral com idade 60 anos, iniciar tratamento


farmacolgico para reduzir a presso arterial (PA) em presso arterial
sistlica (PAS) 150 mmHg ou presso arterial diastlica (PAD) 90
mmHg. Tratar com um objetivo de PAS <150 mmHg e PAD <90
mmHg. (Recomendao Forte Grade A).

172

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

2. Na populao em geral com idade 60 anos, se o tratamento

farmacolgico para HAS resultar em PAS menos (por exemplo, <140


mmHg) e o tratamento for bem tolerado e sem efeitos adversos sobre a

sade e a qualidade de vida, o mesmo no precisa ser ajustado. (Opinio


de especialista Grade E).

3. Na populao em geral com idade <60 anos, iniciar tratamento

farmacolgico para HAS em PAD 90 mmHg, tratar com objetivo de


PAD <90 mmHg. (Para idades de 30-59 anos, Recomendao Forte
Grade A; Para idades de 18-29 anos, Opinio de especialista Grade E).

4. Na populao em geral com idade <60 anos, iniciar tratamento


farmacolgico para HAS em PAS 140 mmHg, tratar com objetivo
de PAS <140 mm Hg . (Opinio de especialista Grade E).

5. Na populao com idade 18 anos, com doena renal crnica (DRC),


iniciar tratamento para HAS em PAS 140 mmHg ou PAD 90

mmHg, tratar com objetivo de PAS <140 mmHg e PAD <90 mmHg.
(Opinio de especialista Grade E).

6. Na populao com idade 18 anos, com diabetes, iniciar o tratamento

para HAS em PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg, tratar com


objetivo de PAS <140 mmHg e PAD <90 mmHg . (Opinio de
especialista Grade E).

173

Ministrio da Sade

4.5 Dirio glicmico e monitorizao da glicemia capilar


DIRIO GLICMICO
NOME:
DATA DE INCIO DO MONITORAMENTO: _____ /_____ /_____

Segunda

Tera

Quarta

Quinta

Sexta

Sbado

Domingo

Jejum

Aps o
caf

Antes do
almoo

Aps o
almoo

Antes do
jantar

Aps o
jantar

Hora de
dormir

Observaes *
* Atividades fora da rotina, como: festas, atividades fsicas incomuns, jantares ou almoos diferentes etc.

174

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

INSTRUES PARA REALIZAO DO TESTE DE GLICEMIA

1. Lavar e secar as mos.

2. Preparar o lancetador com a lanceta.

3. Inserir a tira-teste com as barras de contato voltadas para cima na


abertura de insero do sensor.

4. O sensor automaticamente mostrar que j se pode colocar a gota


de sangue.

5. Fazer a puno na lateral do dedo, usando um dispositivo de

lancetagem recomendado, para obter a amostra de sangue adequada.

6. Quando o dispositivo indicar para colocar o sangue (desenho de

uma gota piscando na tela), tocar a gota de sangue na rea alvo da

tira-teste at que a janela de confirmao esteja totalmente completa


com sangue (a anlise comear imediatamente).

7. Observar o resultado aps alguns segundos; Registrar o resultado


obtido no dirio glicmico.

8. Retirar a tira do medidor e descart-la. Descartar a lanceta.


Desligar o medidor.

_______________________________________________
Farmacutico responsvel

175

Ministrio da Sade

4.5.1 Como interpretar a glicemia capilar e o dirio glicmico em pacientes em


uso de antidiabticos orais e/ou insulina

Existem duas formas principais disponveis para avaliar a efetividade do tratamento


do diabetes mellitus: o exame de hemoglobina glicada (A1c) e o automonitoramento

da glicemia capilar (SBD, 2014). O uso da glicemia laboratorial em jejum ou do


Teste Oral de Tolerncia Glicose (TOTG) cada vez menor para monitoramento
do paciente, sendo importantes apenas no momento do diagnstico.

O teste de glicemia capilar feito usando glucosmetro porttil, devendo seguir

as recomendaes do fabricante do modo de usar, para cada modelo disponvel no


mercado. A Tabela 2 mostra os horrios principais em que til fazer a glicemia
capilar e as metas teraputicas a serem atingidas.

importante destacar que as metas glicmicas podem ser personalizadas para

um paciente especfico, de acordo com fatores como idade, expectativa de vida,


durao do diabetes, comorbidades ou presena de hipoglicemia e, por isso, devem
ser discutidas e pactuadas pela equipe de sade e pelo paciente.

Tabela 2 Horrios para realizao da glicemia capilar e metas teraputicas


Glicemia Capilar

Meta Teraputica

Glicemia capilar em jejum*

70-130 mg/dL

Glicemia capilar pr-prandial**

70-130 mg/dL

Glicemia capilar ps-prandial***

<180 mg/dL

Glicemia capilar na hora de dormir

70-130 mg/dL

Fonte: ADA, 2014.


* Jejum definido como 8 horas sem ingesto calrica; ** Pr-prandial definido como imediatamente antes de
uma refeio; *** Ps-prandial definido como 1-2 horas aps o horrio do incio de uma refeio.

176

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Para pessoas que utilizam apenas hipoglicemiantes orais no h consenso sobre

quantas vezes por dia, ou por semana, o teste de glicemia capilar deve ser feito.
Em geral, deve-se fazer a glicemia capilar em jejum, que, com os resultados de
A1c, costuma ser suficiente para ajustes no plano teraputico. Se os resultados

de glicemia em jejum estiverem dentro da meta e os resultados de A1c estiverem


elevados, deve-se investigar a glicemia pr-prandial e ps-prandial por alguns

dias ou semanas, a fim de obter um panorama mais completo do comportamento


glicmico. Nestes casos a interpretao dos resultados segue as metas propostas
na Tabela 3.

Para pacientes que utilizam injees de insulina diariamente,incluindo o uso de insulinas


de ao intermediria ou longa (NPH, Glargina, Detemir), rpida ou ultrarrpida

(regular, lispro, aspart, glulisina), recomendado o uso de dirio semanal de glicemia,


particularmente quando o exame de A1c se encontra fora da meta, se h episdios

recorrentes de hipoglicemia ou quando foram feitas mudanas da farmacoterapia

antidiabtica. Esse dirio consiste no monitoramento intensivo por uma semana,


cobrindo todos os horrios do dia, permitindo conhecer o padro do comportamento
glicmico. A Tabela 3 traz um exemplo de dirio glicmico preenchido.

Tabela 3 Dirio glicmico de uma semana


Exemplo de Dirio de Monitoramento Glicmico (mg/dl)

Seg

Ter

Qua

Qui

Sex

Sb

Dom

Jejum

109

143

124

99

133

103

128

Aps caf

220

273

205

173

Antes
almoo

178

214

190

205

continua

177

Ministrio da Sade

concluso

Exemplo de Dirio de Monitoramento Glicmico (mg/dl)

Seg

Ter

Qua

Qui

Sex

Sb

Dom

Aps
almoo

265

250

199

248

Antes
jantar

125

101

138

129

112

141

109

Aps jantar

241

293

281

232

Hora de
dormir

214

273

242

208

Madrugada

Fonte: Autores.

Para interpretao do dirio glicmico, o primeiro passo calcular as mdias da

glicemia capilar nos diferentes horrios do dia, usando os resultados disponveis


do monitoramento. No exemplo anterior, estes resultados so os seguintes:
Jejum: 120 mg/dl
Aps caf: 218 mg/dl
Antes almoo: 197 mg/dl
Aps almoo: 241 mg/dL
Antes jantar: 122 mg/dL
Aps jantar: 262 mg/dL
Hora de dormir: 234 mg/dL
Madrugada: no avaliado

178

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

A anlise do dirio glicmico revela que a glicmica deste paciente se encontra

dentro da meta teraputica apenas no horrio do jejum e do pr-jantar,


apresentando valores elevados durante todos os demais horrios do dia. Imagine
que se este paciente tivesse o hbito de avaliar a glicemia capilar apenas no jejum
e antes do jantar, os resultados seriam sempre adequados (perceba a importncia
de conhecer a A1c com os resultados de glicemia). Este um resultado que pode

ser transmitido pelo farmacutico equipe de sade e que, certamente, ir auxiliar


na deciso sobre mudanas no tratamento com insulinas.

4.6 Estratificao do risco cardiovascular e definio de metas teraputicas


em pacientes com dislipidemia
CRITRIOS DE IDENTIFICAO DE PACIENTES COM ALTO RISCO
DE EVENTOS CORONARIANOS (FASE 1).
(
(
(
(
(
(

) Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva


perifrica, com manifestaes clnicas (eventos CV).
) Aterosclerose na forma subclnica, significativa, documentada por
metodologia diagnstica.
) Procedimentos de revascularizao arterial.
) Diabetes melito tipos 1 ou 2.
) Doena renal crnica.
) Hipercolesterolemia Familiar (HF).

179

180

240279

40-44

45-49

280+

200239

130-139

160199

160+

150-159

140-149

120-129

<120

PAS (no
tratada)

<160

CT

<35

35-39

35-44

45-49

50-59

-1

HDL-C

60+

30-34

Idade
(anos)

-2

-3

Pontos

140-149

130-139

120-139

<120

PAS
(tratada)

Sim

No

Fumo

ER GLOBAL PONTOS MULHERES (Fase 2)

Sim

No

Diabetes

-1

<-1

Pontos

3,3

2,8

2,4

2,0

1,7

1,5

1,2

<1

Risco
(%)

18

17

16

15

14

13

12

11

10

Pontos

21,6

18,5

15,9

13,7

11,7

10,0

8,6

7,3

6,3

Risco
(%)

INTERPRETAO PONTOS
MULHERES

Ministrio da Sade

60-64

65-69

70-74

75+

10

11

12

Interpretao do Risco (%) em 10 anos (Mulheres):

Pontos

55-59

PAS
(tratada)
160+

PAS (no
tratada)

50-54

CT

HDL-C
150-159

Idade
(anos)

Pontos

TOTAL:

Fumo

ER GLOBAL PONTOS MULHERES (Fase 2)


Diabetes

5,3

4,5

3,9

Risco
(%)

21+

20

19

Pontos

>30

28,5

24,8

Risco
(%)

RISCO BAIXO: <5%


RISCO INTERMEDIRIO:
5 a 10%
RISCO ALTO: >10 %

Pontos

INTERPRETAO PONTOS
MULHERES

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

181

182

140-159
160+

200239
240279
280+

40-44

45-49

<35

35-39

130-139

35-44

160199

<120

PAS
(no
tratada)

120-129

CT

<160

45-49

30-34

50-59

-1

HDL-C
60+

Idade
(anos)

-2

Pontos

160+

140-159

130-139

120-139

<120

PAS
(tratada)

Sim

No

Fumo

ER GLOBAL PONTOS HOMENS (Fase 2)

Sim

No

Diabetes

-1

-2

-3 ou -

Pontos

3,9

3,3

2,8

2,3

1,9

1,6

1,4

1,1

<1

Risco
(%)

16

15

14

13

12

11

10

Pontos

25,3

21,6

18,4

15,6

13,2

11,2

9,4

7,9

6,7

Risco
(%)

INTERPRETAO PONTOS
HOMENS

Ministrio da Sade

PAS
(no
tratada)
PAS
(tratada)

60-64

65-69

11

12

75+

15+

Interpretao do Risco (%) em 10 anos (Homens):

Pontos

70-74

14

13

55-59

10

TOTAL:

Fumo

Diabetes

Pontos

5,6

4,7

Risco
(%)

18+

17

Pontos

>30

29,4

Risco
(%)

RISCO BAIXO: <5%


RISCO INTERMEDIRIO:
5 a 20%
RISCO ALTO: >20 %

50-54

CT

HDL-C
6

Idade
(anos)

INTERPRETAO PONTOS
HOMENS

Pontos

ER GLOBAL PONTOS HOMENS (Fase 2)

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

183

Ministrio da Sade

FATORES AGRAVANTES (FASE 3)


(
(
(
(
(
(
(
(

) Histria familiar de doena arterial coronariana prematura


(parente de primeiro grau masculino <55 anos ou feminino <65 anos).
) Critrios de sndrome metablica de acordo com a IDF.
) Microalbuminria (30-300 g/min) ou macroalbuminria (>300 g/min).
) Hipertrofia ventricular esquerda.
) Protena C reativa de alta sensibilidade >2 mg//l26.
) Espessura ntima-mdia de cartidas >1,00.
) Escore de clcio coronrio >100 ou > percentil 75 para idade ou sexo22.
) ndice tornozelo-braquial (ITB) <0,9.
METAS LIPDICAS DE ACORDO COM O RISCO CARDIOVASCULAR

Nvel de Risco

Meta Primria:
LDL-C (mg/dl)

Meta secundria
(mg/dl)

Alto

LDL-C <70

Col no HDL <100

Intermedirio

LDL-C <100

Col no HDL <130

Baixo*

Meta Individualizada

Meta individualizada

*Pacientes de baixo risco CV devero receber orientao individualizada, com as


metas estabelecidas pelos valores referenciais do perfil lipdico e foco no controle
e na preveno dos demais fatores de risco CV. METAS GERAIS DO PERFIL
LIPDICO: CT<200 TG <150 HDL >40 COL no HDL <130
Fonte: Xavier et al., 2013.

4.6.1 Como estratificar o risco cardiovascular do paciente e definir metas


teraputicas para lipdeos

Estratificar o risco cardiovascular significa analisar a presena de fatores de risco

que possam identificar pessoas em alto risco para ocorrncia de eventos, como
infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico, insuficincia vascular

perifrica ou insuficincia cardaca em dez anos. Classificando o risco da populao


possvel definir metas teraputicas mais adequadas e, assim, prevenir a ocorrncia
desses desfechos. Quando se analisa o perfil lipdico de uma pessoa, sem conhecer

184

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

sua estratificao, deve-se orientar pelos valores referenciais estabelecidos para a


populao maior de 20 anos (Tabela 4).

Tabela 4 Valores referenciais do perfil lipdico para adultos maiores de 20 anos


Lpides

Valores (mg/dl)

Categoria

CT

<200
200-239
>240

Desejvel
Limtrofe
Alto

LDL-C*

<100
100-129
130-159
160-189
>190

timo
Desejvel
Limtrofe
Alto
Muito Alto

HDL-C

>60
<40

Desejvel
Baixo

TG

<150
150-200
200-499
>500

Desejvel
Limtrofe
Alto
Muito alto

Colesterol no HDL**

<130
130-159
160-189
>190

timo
Desejvel
Alto
Muito alto

*LDL-C = CT (HDL-C + TG/5); **Colesterol no HDL = CT HDL-C


(Utilizado quando TG>400, o que impossibilita calcular com segurana o LDL-C)
Fonte: Xavier et al., 2013.

Desde 2013, a Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda o uso do Escore do


Risco Global (ER Global) associado anlise da presena de fatores agravantes

como ferramenta para estimar o risco cardiovascular na populao adulta

185

Ministrio da Sade

(XAVIER et al., 2013). O ER Global foi publicado originalmente em 2008, fruto

do Framingham Heart Study (DAGOSTINO et al., 2008). Este escore classifica


as pessoas em risco baixo, intermedirio ou alto, definindo metas lipdicas para
cada subgrupo, conforme pode ser observado na Tabela 5.

Tabela 5 Metas lipdicas de acordo com o risco cardiovascular


Nvel de Risco

Meta Primria: LDL-C


(mg/dl)

Meta secundria (mg/dl)

Alto

LDL-C <70

Col no HDL <100

Intermedirio

LDL-C <100

Col no HDL <130

Baixo*

Meta individualizada

Meta individualizada

*Pacientes de baixo risco CV devero receber orientao individualizada, com as


metas estabelecidas pelos valores referenciais do perfil lipdico e foco no controle e na
preveno dos demais fatores de risco CV.
Fonte: DAgostino et al., 2008.

Para que se possa interpretar corretamente um resultado laboratorial de perfil


lipdico necessrio conhecer o ER Global do paciente, a fim de definir as metas

adequadas de LDL-C ou Colesterol no HDL e, assim, interpretar, por exemplo,


a efetividade de um tratamento farmacolgico com estatinas.

Para estratificar o Risco Global de um paciente deve-se seguir trs etapas:


1. A determinao da presena de doena aterosclertica significativa ou
de seus equivalentes.

2. A utilizao dos escores de predio do risco.

186

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

3. A reclassificao do risco predito pela presena de fatores agravantes


do risco.

Fase 1 Presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes


Primeiro, verifique a presena de manifestaes clnicas da doena aterosclertica

ou de seus equivalentes, listadas no Quadro 33, o paciente que se enquadrar em


uma dessas categorias no requer outras etapas para estratificao de risco, sendo
considerado automaticamente de ALTO RISCO.

Quadro 33 Critrios de identificao de pacientes com alto risco de eventos


coronarianos (Fase 1)
Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica,
com manifestaes clnicas (eventos CV).
Aterosclerose na forma subclnica, significativa,
documentada por metodologia diagnstica.
Procedimentos de revascularizao arterial.
Diabetes melito tipos 1 ou 2.
Doena renal crnica.
Hipercolesterolemia Familiar (HF).
Fonte: Xavier et al. 2013.

187

Ministrio da Sade

Fase 2 Escore de risco


O ER Global deve ser utilizado na avaliao inicial entre as pessoas que no
foram enquadradas nas condies de alto risco apresentadas na Fase 1. O escore

consiste em uma anlise da presena/ausncia de fatores de risco e de uma


pontuao que atribuda a cada fator presente. Somam-se os pontos e h uma
tabela que converte pontos em % de risco global. O sistema de pontuao
diferente para homens e mulheres.

A Tabela 6 mostra a atribuio de pontos e o risco cardiovascular global em dez


anos para mulheres (XAVIER et al., 2013).

Tabela 6 Atribuio de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para mulheres
Pontos

Idade
(anos)

HDL-C

CT

-3
60+

-1

50-59
30-34

1
2

35-39

Fumo

Diabetes

No

No

<120

45-49

<160

120-129

35-44

160-199

130-139

<35

140-149
200-239

120-139
130-139

40-44

240-279

150-159

45-49

280+

160+

188

PAS
(tratada)

<120

-2
0

PAS (no
tratada)

Sim
Sim

140-149
150-159

50-54

55-59

160+
continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

Pontos

Idade
(anos)

60-64

10

65-69

11

70-74

12

75+

HDL-C

CT

PAS (no
tratada)

PAS
(tratada)

Fumo

Diabetes

Pontos

Total
Risco cardiovascular global em 10 anos: para mulheres

Pontos

Risco (%)

Pontos

Risco (%)

<-1

<1

10

6,3

-1

11

7,3

1,2

12

8,6

1,5

13

10,0

1,7

14

11,7

2,0

15

13,7

2,4

16

15,9

2,8

17

18,5

3,3

18

21,6

3,9

19

24,8

4,5

20

28,5

5,3

21+

>30

Interpretao do Risco (%)


em 10 anos
(Mulheres)

RISCO BAIXO: <5%


RISCO INTERMEDIRIO: 5 a 10%
RISCO ALTO:>10 %

Fonte: Xavier et al., 2013.

A Tabela 7 mostra a atribuio de pontos e o risco cardiovascular global em dez


anos para homens (XAVIER et al., 2013).

189

Ministrio da Sade

Tabela 7 Atribuio de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para homens
Pontos

Idade
(anos)

HDL-C

-2

60+

-1

50-59

30-34

CT

PAS (no
tratada)

PAS
(tratada)

Fumo

Diabetes

<120

No

No

<120

45-49

<160

120-129

35-44

160-199

130-139

<35

200-239

140-159

120-139

240-279

160+

130-139

280+

1
2

35-39

40-44

45-49

140-159

Sim
Sim

160+

7
8

50-54

9
10

55-59

11

60-64

12

65-69

13
14

70-74

15+

75+

Pontos

190

Total

continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

Risco cardiovascular global em 10 anos: para homens


Pontos

Risco (%)

Pontos

Risco (%)

-3 ou menos

<1

6,7

-2

1,1

7,9

-1

1,4

10

9,4

1,6

11

11,2

1,9

12

13,2

2,3

13

15,6

2,8

14

18,4

3,3

15

21,6

3,9

16

25,3

4,7

17

29,4

5,6

18+

>30

Interpretao do Risco (%)


em 10 anos
(Homens)

RISCO BAIXO: < 5%


RISCO INTERMEDIRIO: 5 a 20%
RISCO ALTO: >20 %

Fonte: Xavier et al, 2013.

Fase 3 Fatores agravantes


Apenas para aquelas pessoas que foram classificadas como RISCO

INTERMEDIRIO que se devem utilizar os fatores agravantes. Quando

presentes, estes fatores reclassificam a pessoa para a condio de ALTO RISCO,


modificando as metas teraputicas (Quadro 34).

191

Ministrio da Sade

Quadro 34 Fatores agravantes de risco

Histria familiar de doena arterial coronariana prematura (parente de


primeiro grau masculino <55 anos ou feminino <65 anos) (recomendao
IIa, evidncia A).
Critrios de sndrome metablica de acordo com a IDF (recomendao IIb,
evidncia A).
Microalbuminria (30-300 g/min) ou macroalbuminria (> 300 g/min)
(recomendao IIb, evidncia B).
Hipertrofia ventricular esquerda (recomendao IIa, evidncia B).
Protena C reativa de alta sensibilidade >2 mg//l26 (recomendao IIa,
evidncia B).
Espessura ntima-mdia de cartidas >1,00 (recomendao IIb, evidncia B).
Escore de clcio coronrio >100 ou > percentil 75 para idade ou sexo 22
(recomendao IIa, evidncia A).
ndice tornozelo-braquial (ITB) <0,9 (recomendao IIa, evidncia A).
Fonte: Xavier et al., 2013.

A Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Preveno da Aterosclerose 2013

recomenda, ainda, a aplicao da estimativa de risco pelo tempo de vida, que


permite estratificar de forma mais abrangente a carga de doena cardiovascular na
populao geral, no momento e no futuro, pois leva em conta o risco de doena

cardiovascular enquanto o indivduo envelhece. Detalhes sobre este Escore podem


ser lidos na Diretriz (XAVIER et al., 2013), disponvel tambm no site <http://
www.cardiol.br>.

Existem ferramentas on-line que permitem calcular o ER Global de forma simples


e rpida. Recomendamos aquela desenvolvida pelo Mdico de Famlia, Dr. Daniel
Pinto, de Portugal, disponvel no site <http://danielpinto.net/ferramentas/risco_cv/>.

192

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Para o cuidado farmacutico dos pacientes em uso de estatinas, e outros medicamentos


hipolipemiantes, necessrio efetuar a estratificao do risco do paciente, utilizando

o ER Global, e registrar na lista de problemas de sade do paciente. Somente dessa


forma possvel conhecer a meta lipdica adequada e avaliar o estado clnico atual

do problema do paciente. Veja um exemplo a seguir de como efetuar este registro


em um caso de paciente do sexo masculino (Quadro 35):

Quadro 35 Exemplo de preenchimento de um caso de hiperlipidemia

Problemas
de sade do
paciente

Registrar exames, sinais e sintomas do paciente


relativos a cada doena
Fazer HDA quando houver queixas (Tempo incio,
frequncia e durao; localizao; caracterstica;
gravidade; ambiente; fatores que agravam ou que aliviam;
sintomas associados).

Estado
Clnico
Atual *

1.
Hiperlipidemia

Perfil lipdico mais atual (dois meses atrs): CT 225, TG


145, HDL-C 42, LDL-C 154. ER Global 13 pontos
15,6% (Intermedirio). Sem fatores agravantes.

NCO

Legenda: NCO = No controlado; HDA = Histria de Doena Atual; CT =


Colesterol Total; TG = Triglicerdeos; ER Global = Escore de Risco Global.
Fonte: Autores.

Neste caso, por se tratar de um paciente de risco intermedirio (ER Global 15,6%),
a meta lipdica inclui um LDL-C<100 mg/dl e os demais parmetros do perfil:
CT<200, TG<150, HDL-C >40 mg/dl. Por isso o estado clnico foi classificado

como no controlado. Este paciente ir requerer reviso do plano teraputico pela


equipe, incluindo possvel aumento da medicao hipolipemiante.

193

Ministrio da Sade

4.7 Instrumento para avaliao da depresso: PHQ 9


QUESTIONRIO SOBRE A SADE DO(A) PACIENTE (PHQ-9)
NOME:

194

Durante as ltimas 2 semanas, com


que frequncia voc foi incomodado/a
por qualquer um dos problemas a
seguir?

Nenhuma
vez

Vrios
dias

Mais da
metade
dos dias

Quase
todos
os dias

1. Pouco interesse ou pouco prazer em


fazer as coisas

2. Sentir-se para baixo, deprimido(a)


ou sem perspectiva

3. Dificuldade para pegar no sono ou


permanecer dormindo, ou dormir mais
do que de costume

4. Sentir-se cansado(a) ou com pouca


energia

5. Falta de apetite ou comendo demais

6. Sentir-se mal consigo mesmo(a)


ou achar que voc um fracasso ou
que decepcionou sua famlia ou voc
mesmo(a)

7. Dificuldade para se concentrar nas


coisas, como ler o jornal ou ver televiso

3
continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

Durante as ltimas 2 semanas, com


que frequncia voc foi incomodado/a
por qualquer um dos problemas a
seguir?

Nenhuma
vez

Vrios
dias

Mais da
metade
dos dias

Quase
todos
os dias

8. Lentido para se movimentar ou falar,


a ponto das outras pessoas perceberem.
Ou o oposto estar to agitado(a) ou
irrequieto(a) que voc fica andando de
um lado para o outro muito mais do que
de costume

9. Pensar em se ferir de alguma maneira


ou que seria melhor estar morto(a)

FOR OFFICE CODING 0

+ ________ + ________ + ________

= Total Escore: ________


Se voc assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que
eles lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar conta das coisas em casa ou
para se relacionar com as pessoas?
[ ] Nenhuma
dificuldade

[ ] Alguma
dificuldade

[ ] Muita
dificuldade

[ ] Extrema
dificuldade

Desenvolvido pelos Drs. Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke e
colegas, com um subsdio educacional da Pfizer Inc.

195

Ministrio da Sade

4.7.1 Como aplicar e interpretar o PHQ-9 em paciente em uso de antidepressivos

O PHQ (Patient Health Questionnaire) um instrumento contendo nove questes

que pode ser aplicado ao paciente para rastreamento de sintomas de depresso,


diagnstico e para avaliar a gravidade da depresso em pacientes j diagnosticados

e tratados. Por ser curto e de fcil aplicao uma ferramenta importante para a
equipe de sade no acompanhamento do paciente.

O instrumento original foi desenvolvido em 1999 por Spitzer, Kroenke e Williams.


A traduo do PHQ-9 para o portugus foi realizada por psiquiatras brasileiros
(DE LIMA et al., 2009). Esta verso est disponvel on-line (http://www.
phqscreeners.com). Na Figura 22 so apresentadas as perguntas do instrumento

e a escala de frequncia dos sintomas, conforme utilizado no estudo de Santos et


al. (2013).

Figura 22 Questionrio sobre a sade do paciente (PHQ-9)

196

Durante as ltimas duas semanas,


com que frequncia voc foi
incomodado(a) por qualquer um dos
problemas a seguir?

Nenhum
dia

Menos
de uma
semana

Uma
semana
ou mais

Quase
todos
os dias

1. Pouco interesse ou pouco prazer em


fazer as coisas

2. Sentir-se para baixo, deprimido(a)


ou sem perspectiva

3. Dificuldade para pegar no sono


ou permanecer dormindo, ou dormir
mais do que de costume

4. Sentir-se cansado(a) ou com pouca


energia

5. Falta de apetite ou comendo


demais

3
continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

Durante as ltimas duas semanas,


com que frequncia voc foi
incomodado(a) por qualquer um dos
problemas a seguir?

Nenhum
dia

Menos
de uma
semana

Uma
semana
ou mais

Quase
todos
os dias

6. Sentir-se mal consigo mesmo(a)


ou achar que voc um fracasso ou
que decepcionou sua famlia ou voc
mesmo(a)

7. Dificuldade para se concentrar


nas coisas, como ler o jornal ou ver
televiso

8. Lentido para se movimentar


ou falar, a ponto das outras pessoas
perceberem? Ou o oposto estar to
agitado(a) ou irrequieto(a) que voc
fica andando de um lado para o outro
muito mais do que de costume

9. Pensar em se ferir de alguma


maneira ou que seria melhor estar
morto(a)

SOMA DO ESCORE

+______

+______

+_____

Fonte: De Lima et al., 2009.

O PHQ-9 pode ser tanto autoaplicado quanto aplicado por entrevistadores


treinados. O escore do instrumento calculado somando-se os nmeros

correspondentes s respostas do paciente, podendo variar de 0 a 27 pontos.


O instrumento pode ser aplicado na primeira consulta com os pacientes de
antidepressivos e a intervalos regulares, nas consultas de retorno. Os resultados

devem ser includos no pronturio do paciente e compartilhados com a equipe,


de modo a poder guiar metas de tratamento, determinar o grau de resposta ao
tratamento e de conduzir mudanas nos medicamentos.

197

Ministrio da Sade

Para interpretar o escore do PHQ-9, considere a Tabela a seguir.

Tabela 8 Interpretao do Escore Total do PHQ-9


Escore Total

Gravidade da Depresso

1-4

Depresso Mnima

5-9

Depresso Leve

10-14

Depresso Moderada

15-19

Depresso Moderadamente Grave

20-27

Depresso Grave
Fonte: De Lima et al., 2009.

Como meta geral do tratamento da depresso na Ateno Primria Sade,


utilizando o escore do PHQ-9 como indicador, desejvel alcanar um PHQ-9

<5 pontos no perodo de seis meses de tratamento ou uma reduo de 50% do


escore inicial, prvio ao incio do tratamento (MOYSS et al., 2012).

Um uso particularmente importante do PHQ-9 monitorar mudanas na


gravidade da depresso ao longo do tempo, avaliando a resposta ao tratamento. O
Quadro 36 a seguir mostra como diferentes gravidades da doena podem guiar a
conduta teraputica.

198

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Quadro 36 Escores PHQ-9 e condutas propostas


Escore
PHQ-9

Gravidade da Depresso

Condutas Propostas

0-4

Nenhuma Mnima

Nenhuma

5-9

Leve

Espera vigilante. Repetir PHQ-9


no retorno.

10-14

Moderada

Plano de tratamento, incluindo


aconselhamento, acompanhamento e/ou
farmacoterapia

15-19

Moderadamente Grave

Tratamento ativo com farmacoterapia


e/ou psicoterapia

Grave

Incio imediato de farmacoterapia e, se


houver piora grave ou falha do tratamento,
encaminhar para especialista para
psicoterapia e gerenciamento em equipe

20-27

Fonte: Moyss et al., 2012.

fundamental tambm conhecer as Diretrizes Brasileiras mais atuais para o

tratamento da depresso (FLECK et al., 2009). O modelo predominante na

literatura para o planejamento do tratamento antidepressivo envolve a fase aguda,


de continuao e de manuteno (Figura 23):

1) Fase aguda. A fase aguda inclui dois a trs primeiros meses e tem como objetivo
a diminuio dos sintomas depressivos (resposta) ou idealmente ao esbatimento
completo com o retorno do nvel de funcionamento pr-mrbido (remisso).

2) Fase de continuao. Corresponde aos quatro a seis meses que seguem ao

tratamento agudo e tem como objetivo manter a melhoria obtida, evitando as

recadas dentro de um mesmo episdio depressivo. Ao final da fase de continuao,

199

Ministrio da Sade

o paciente que permanece com a melhora inicial considerado recuperado do


episdio ndex.

3) Fase de manuteno. O objetivo da fase de manuteno o de evitar que novos


episdios ocorram (recorrncia). A fase de manuteno, portanto, recomendada
naqueles pacientes com probabilidade de recorrncia.

Figura 23 Fases do tratamento do episdio depressivo

Normalidade

Remisso

Recuperao
Recada

Recada

Recorrncia

Sintomas

Sndrome

Resposta

Fases do tratamento

Aguda

(6 a 12 semanas)
Fonte: Fleck et al., 2009.

200

Continuao

Manuteno

(4 a 9 meses) (1 ou mais anos)

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

4.8 Instrumento para avaliar as habilidades do farmacutico para


realizao de consulta com o paciente
Considere que as atividades seguintes foram desenvolvidas durante a consulta
com o paciente e marque a avaliao correspondente:
1=No realizado; 2=Superficialmente; 3=Adequado;
4=Muito bom; NA=No aplicvel
A. INTRODUO

NA

A1. Cumprimenta e acolhe o paciente /


Apresenta-se ao paciente.
A2. Apresenta o propsito e a estrutura da
consulta (por ex.: compartilha com o paciente o
que est planejado para acontecer na consulta).
A3. Solicita ao paciente que coloque suas
questes relacionadas aos medicamentos e
sade (permitindo que o paciente coloque suas
necessidades ou expectativas em relao consulta).
A4. Negocia com o paciente um planejamento
compartilhado para a consulta (priorizando questes
a serem discutidas considerando os objetivos do
farmacutico e as necessidades do paciente).
A5. Presta ateno s questes de conforto e
privacidade do paciente.
Classificao
Geral

0
No foi hbil em
construir uma
relao teraputica
com o paciente

2
Parcialmente hbil
em construir uma
relao teraputica
com o paciente

4
Totalmente hbil
em construir uma
relao teraputica
com o paciente

1=No realizado; 2=Superficialmente; 3=Adequado;


4=Muito bom; NA=No aplicvel

201

Ministrio da Sade

B. COLETA DE DADOS E IDENTIFICAO


DE PROBLEMAS
B1. Investiga o estado clnico de cada problema de
sade do paciente, por meio da anlise dos sinais e
dos sintomas relatados pelo paciente e resultados de
exames fsico, laboratoriais e de imagem.
B2. Avalia as novas queixas do paciente, por meio
da Histria da Doena Atual (HDA) de cada queixa
(tempo incio, frequncia e durao; localizao;
caracterstica; gravidade; ambiente; fatores que
agravam ou que aliviam; sintomas associados).
B3. Pergunta como o paciente monitora a doena (ex.:
glicemia capilar, medida da PA, sintomatologia etc.).
B4. Realiza uma avaliao fsica apropriada (quando
indicado).
B5. Registrar o estado clnico atual de cada problema
de sade e queixa.
B6. Avaliar a percepo geral de sade e a qualidade
de vida do paciente, por meio de Escala Visual
Analgica (EVA).
B7. Avalia o entendimento (leigo) do paciente sobre
sua enfermidade.
B8. Levanta a histria social do paciente (lcool,
tabagismo, exerccios fsicos e hbitos alimentares,
impacto da medicao no estilo de vida).

202

NA

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

B. COLETA DE DADOS E IDENTIFICAO


DE PROBLEMAS

NA

B9. Documenta a farmacoterapia atual do paciente:


Medicamentos prescritos princpio ativo,
concentrao, posologia prescrita, origem da
prescrio, posologia utilizada e tempo de uso.
Medicamentos utilizados por automedicao
princpio ativo, concentrao, posologia utilizada
e tempo de uso.
Terapias alternativas e complementares (ex.:
homeopatia, plantas medicinais, acupuntura,
etc.) Qual? Para qu? Qual a frequncia de
utilizao? Qual o modo de preparo/utilizao?
Alergias conhecidas a medicamentos.
Incmodos devido ao uso dos medicamentos.
Rastreamento de reaes adversas a
medicamentos (se positivo para um ou mais
sinais e/ou sintomas, descreve o HDA e registra
o medicamento suspeito de estar envolvido).
Dificuldades no uso dos medicamentos.

203

Ministrio da Sade

B. COLETA DE DADOS E IDENTIFICAO


DE PROBLEMAS
B10. Avalia a capacidade de gesto de medicamentos
(autonomia, conhecimento e habilidade), com quem
o paciente mora, se o paciente possui cuidador (se
sim, anotar nome, parentesco e telefone do cuidador),
se o paciente sabe ler e se possui alguma limitao.
B11. Avalia a adeso ao tratamento do paciente
(atitudes, comportamentos, crenas, necessidades e
preocupaes do paciente diante do tratamento).
B12. Avalia o acesso do paciente aos medicamentos.
B13. Avalia o entendimento do paciente sobre o
propsito do tratamento prescrito (ex.: o paciente
sabe por que o tratamento foi prescrito e os
benefcios esperados).
B14. Avalia as condies de armazenamento de
medicamentos.
B15. Avalia o acesso ao servio farmacutico clnico
e a outros servios de sade.
B16. Confirma endereo, telefone e data de
nascimento do paciente.
B17. Coleta peso, altura, escolaridade, ocupao e
renda mensal.
B18. Pergunta se o paciente tem alguma dvida /
quais informaes o paciente gostaria de receber,
antes de discutir os problemas da farmacoterapia e as
solues para as necessidades do paciente.
B19. Identifica e prioriza os problemas relacionados
farmacoterapia do paciente (criando uma lista de
problemas).
B20. Renegocia com o paciente um planejamento
para a consulta (se necessrio) (priorizando as
questes a serem discutidas, conforme objetivos do
paciente e necessidades do paciente).

204

NA

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

C. INTERVENES E PLANO DE
CUIDADO

NA

C6. Fornece orientaes sobre cada condio de


sade e suas consequncias, monitorizao e manejo,
se necessrio.
C7. Discute as questes de estilo de vida e de
estratgias de preveno (questes de promoo
de sade).
C8. Fornece materiais de suporte orientao, se
necessrio (ex.: lista ou calendrio posolgico de
medicamentos, rtulos ou instrues pictricas,
informe teraputico ou carta a outros profissionais
de sade, material educativo impresso, informao
cientfica impressa, dirio para automonitoramento,
dispositivo para automonitoramento, organizador de
comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso
ao tratamento).
C9. Verifica o entendimento do paciente (ex.: pede
ao paciente que repita as informaes).
C10. Avalia se o paciente deseja informaes ou
explicaes adicionais.
C11. Encaminha de forma apropriada o paciente
a outro profissional de sade, quando necessrio,
reconhecendo seus prprios limites e limitaes
profissionais.

Classificao
Geral

0
No foi hbil
em identificar
as necessidades
farmacoteraputicas
do paciente

2
Parcialmente hbil
em identificar
as necessidades
farmacoteraputicas
do paciente

4
Totalmente hbil
em identificar
as necessidades
farmacoteraputicas
do paciente

1=No realizado; 2=Superficialmente; 3=Adequado;


4=Muito bom; NA=No aplicvel

205

Ministrio da Sade

C. INTERVENES E PLANO DE CUIDADO

NA

4
Totalmente hbil
em estabelecer um
plano de cuidado
com o paciente

C1. Elabora o plano de cuidado e manejo para resoluo


dos problemas da farmacoterapia identificados com o
paciente. Discuti opes, objetivos, metas do tratamento.
C2. Sugere a(s) interveno(es) para a resoluo dos
problemas da farmacoterapia detectados, envolvendo o
paciente na tomada de deciso.
C3. Verifica a habilidade do paciente em seguir o plano,
permitindo que o paciente antecipe qualquer problema
em seguir o plano, por exemplo em termos de motivao,
recursos, tempo ou habilidades fsicas e cognitivas.
C4. Fornece orientaes sobre o propsito de cada
medicamento, sobre o acesso aos medicamentos e sobre
como e quando utilizar cada medicamento, pactuando o
acompanhamento, se necessrio.
C5. Relaciona a informao s crenas do paciente
sobre suas enfermidades e tratamento (corrige falhas
de informao, propaga os benefcios e ameniza
preocupaes / riscos do tratamento).

Classificao
Geral

206

0
No foi
hbil em
estabelecer
um plano de
cuidado com
o paciente

2
Parcialmente
hbil em
estabelecer um
plano de cuidado
com o paciente

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

1=No realizado; 2=Superficialmente; 3=Adequado;


4=Muito bom; NA=No aplicvel

D. FECHAMENTO DA CONSULTA

NA

2
Parcialmente
hbil em
negociar
estratgias para
uma rede de
segurana com
o paciente

4
Totalmente
hbil em
negociar
estratgias para
uma rede de
segurana com
o paciente

D1. Oferece oportunidade ao paciente para fazer


perguntas adicionais em relao s questes
discutidas durante a consulta.
D2. Explica ao paciente o que fazer caso tenha
dificuldades em seguir o plano e com quem pode
entrar em contato.
D3. Marca uma prxima consulta ou combina outras
formas de contato.

Classificao
Geral

0
No foi hbil
em negociar
estratgias
para uma rede
de segurana
com o
paciente

Nota: rede de segurana diz respeito discusso de possveis resultados no


esperados e o que fazer caso as aes pactuadas no plano de cuidado no possam
ser implementadas conforme combinado.

207

Ministrio da Sade

1=No realizado; 2=Superficialmente; 3=Adequado;


4=Muito bom; NA=No aplicvel

E. COMPORTAMENTOS NA CONSULTA
E1. Ouve ativamente e permite que o paciente
complete suas falas sem interrupo (ex.: contato
visual, confirmao verbal, feedback no verbal).
E2. Faz perguntas relevantes.
E3. Usa perguntas abertas e fechadas de forma apropriada.
E4. Evita ou explica os jarges.
E5. Aceita o paciente (ex.: respeita o paciente, de
forma no julgadora ou paternalista).
E6. Demonstra empatia pelo paciente e apoio a ela
(ex.: expressa preocupao, compreenso, disposio
para ajudar, reconhecimento do esforo).
E7. Lida com sensibilidade tpicos que so
constrangedores ou perturbadores.
E8. Compartilha seu pensamento com o paciente de
forma sincera (quando apropriado) a fim de encorajlo a se envolver no tratamento (se assim ele desejar).
E9. Usa informaes de exames a fim de informar a
tomada de deciso e explicar as opes de tratamento.
E10. Usa informaes baseadas em evidncias para
informar a tomada de deciso e explicar as opes de
tratamento.
E11. Adota uma abordagem lgica e estruturada
para a consulta.
E12. Mantm a entrevista clnica no trilho e
retoma seu controle quando necessrio.
E13. Gerencia o tempo de forma efetiva (trabalha
bem dentro do tempo disponvel).
E14. Fornece / Produz documentao lgica e correta.

208

NA

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

IMPRESSO GERAL FINAL:


Habilidade
geral na
consulta
com este
paciente

POBRE

LIMTROFE

SATISFATRIA

BOA

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

MUITA
BOA
[ ]

Observaes sobre pontos fortes e fracos:

4.9 Casos clnicos para realizao de atividade de simulao de atendimento primeiro encontro de capacitao
CASO CLNICO 1
Voc tem 69 anos, aposentado(a) (renda mensal: 1 salrio mnimo), tem dificuldade
para ler e escrever (estudou at a terceira srie do fundamental). Mora sozinho(a) e no
possui cuidador. divorciado(a) e tem 2 filhos que j so casados e vivem em outros
bairros.
Histria clnica:
Infarto do corao (h 6 meses), depresso (h 1 ano), dislipidemia (h 5 anos), dores
musculares (h 1 ms) e tontura pela manh (h 6 meses).
tabagista (fuma h 7 anos, 1 mao por dia). Faz uso de bebidas alcolicas (h 20 anos,
1 garrafa de vinho por semana e 5 latas de cerveja em mdia por semana). No pratica
exerccios fsicos. Hbitos alimentares sem restrio.
Queixas:
Dores musculares, com incio h 1 ms, de intensidade moderada a grave, que
dificultam a realizao das atividades dirias. Ocorrem diariamente no perodo noturno,
geralmente esto associadas a cimbras e fraqueza e no melhoram ao repouso. Nega
outros sintomas.

continua

209

Ministrio da Sade

concluso

CASO CLNICO 1
Tontura no final da manh, com incio h 6 meses, de intensidade leve. Ocorre
diariamente e piora aps o uso dos medicamentos. Melhora noite. Nega outros
sintomas.
Parmetros (Informe apenas se o farmacutico perguntar)
Peso: 60,2 kg; Altura: 1,70 m
PHQ-9 inicial = 16 (o mdico avaliou na consulta 1 ano atrs)
PA no momento da consulta = 105/60, 100/60, 110/65
Perfil lipdico (3 meses atrs) = CT: 190 mg/dL, HDL: 38 mg/dL, TG: 162 mg/dL,
LDL: calcular
Percepo geral de sade: De 0 a 10, voc se d 6 (por se sentir to doente, com tantas
dores e tontura)
Farmacoterapia atual:
AAS 100 mg/dia, 1 cp. aps o almoo (h 6 meses) Utiliza 1 cp. pela manh
Atorvastatina 20 mg/dia, 1 cp. noite (h 6 meses) Utiliza 1 cp. pela manh
Amitriptilina 25 mg 2x/dia, 1 cp. pela manh e 1 cp. noite (h 1 ano) Utiliza 1 cp.
pela manh
Enalapril 10 mg 2x/dia, 2 cp. pela manh e 2 cp. noite (h 6 meses) Utiliza 4 cp.
pela manh
Ibuprofeno 200 mg 3x/dia, SN (h 1 ms) Utilizada 1 cp. quando sente dor
Acesso a medicamentos:
Adquiri a maior parte dos medicamentos na UBS, menos a atorvastatina.
Compra a atorvastatina em uma farmcia privada, mas gostaria de saber se h
possibilidade de conseguir de outra forma, pois a compra deste medicamento tem
impacto sobre a sua renda.
Quando no faltam medicamentos na UBS, gasta em mdia R$ 40,00 por ms com a
compra de medicamentos em farmcia e drogaria.
No deixa de adquirir os medicamentos.
Adeso ao tratamento:
s vezes no utiliza o AAS e a amitriptilina. Esta semana deixou de tomar 2-3 doses
No sabe para qu utiliza o AAS e o enalapril
Medicamentos que incomodam: amitriptilina (boca seca)
No necessita de assistncia para utilizar os medicamentos
Taxa de retirada: AAS (90%), amitriptilina (60%), enalapril (120%)

210

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

CASO CLNICO 2
Voc tem 55 anos, vendedor(a) (renda mensal: 2 salrios mnimos), com baixa
escolaridade (ensino mdio incompleto). Mora com o cnjuge e uma filha de 28 anos.
A filha o(a) auxilia com o uso dos medicamentos.
Histria clnica:
Diabetes tipo 2 (h 6 anos), obesidade, hiperlipidemia (h 2 anos) e diarreia (h 3
meses).
tabagista (fuma h 20 anos, 10 cigarros por dia). No faz uso de bebidas alcolicas.
No pratica exerccios fsicos. Hbitos alimentares com pouca restrio de carboidratos.
Queixas:
Diarreia com incio h trs meses. Frequncia de evacuao: 3 vezes por dia. Fezes
lquidas. J ocorreu de ter nuseas. Melhora aps o uso da Loperamida, mas retorna
aps suspenso do medicamento. Nega outros sintomas.
Parmetros:
Peso: 115 kg; Altura: 1,78 m
A1C (2 meses atrs) = 8,9%; Glicemia capilar causal: 172 mg/dl
Perfil lipdico (1 ms atrs) = CT: 200 mg/dL, HDL: 50 mg/dL, TG: 450 mg/dL, No
HDL: calcular
Percepo geral de sade: De 0 a 10, voc se d 5 (por ter de utilizar tantos medicamentos)
Farmacoterapia atual:
Glibenclamida 5 mg/dia, 1 cp. aps o almoo (h 3 anos) Utiliza 1 cp. aps o almoo
Metformina 850 mg/dia, 1 cp. aps o almoo (h 3 anos) Utiliza 1 cp. aps o almoo
Omeprazol 20 mg/dia, 1 cp. em jejum (h 2 anos) Utiliza 1 cp. imediatamente antes
do caf da manh
Sinvastatina 20 mg/dia, 1 cp. noite (h 2 anos) Utiliza 1 cp. noite
Loperamida 2 mg, 2x/dia SN (h 3 meses automedicao) J utilizou uns 10
comprimidos.
Acesso a medicamentos:
Adquiri a maior parte dos medicamentos na UBS. Conseguiu a Loperamida com uma
tia, que tinha em casa. Tentou comprar na farmcia, mas precisa de receita. No gasta
com medicamentos, pega tudo na UBS.
No deixa de buscar os medicamentos.

continua

211

Ministrio da Sade

concluso

CASO CLNICO 2
Adeso ao tratamento:
s vezes esquece de tomar os medicamentos. Esta semana esqueceu de tomar dois dias
a Gliben e Metf.
Medicamentos que incomodam: metformina (gosto ruim e grande tamanho do
comprimido)
No sabe para qu o mdico prescreveu omeprazol (sem histrico de gastrite, lcera
ou DRGE)
Necessita de lembretes ou de assistncia para utilizar os medicamentos
Taxa de retirada de todos os medicamentos: 100%
CASO CLNICO 3
Voc tem 65 anos, aposentada(a) (renda mensal: 4 salrios mnimos), alta escolaridade
(ensino superior completo), comunicativa (fala muito e faz muitas perguntas). Mora
com dois filhos e o cnjuge.
Histria clnica:
Hipertenso (h 7 anos), hipotireoidismo (h 10 anos), osteoartrite (h 4 anos),
constipao (h 1 ms) e dor de estmago (h 1 ano).
No faz uso de tabaco. Faz uso de bebidas alcolicas (h 30 anos, 3 doses de whisky por
semana). Pratica exerccios fsicos (caminhada 3 vezes por semana, por 40 minutos).
Hbitos alimentares com diminuio dosal de cozinha.
Queixas:
Constipao h 1 ms. Frequncia de evacuao: duas vezes por semana. No sente dor.
Sente-se inchado. Consome fibras e ingere bastante lquido, mas no resolve. Ainda
no utilizou medicamentos para constipao. Nega outros sintomas.
Dor de estmago eventual. Incio h 1 ano, de intensidade leve, que piora quando toma
os comprimidos. s vezes associada azia. Por isso toma todos os comprimidos de
barriga cheia. Nega outros sintomas.
Parmetros:
Peso: 64,1 kg; Altura: 1,66 m
PA consultrio = 150/90, 145/95, 160/100 mmHg
No possui resultado de TSH. No lembra de ter feito nunca este exame
Perfil lipdico (pedido pelo mdico da UBS h 3 meses): CT 260, HDL 40, TG 220
Percepo geral de sade: De 0 a 10, voc se d 7 (principalmente por causa da dor
de estmago)

continua

212

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

CASO CLNICO 3
Farmacoterapia atual:
Paracetamol 500 mg 8/8 horas, SN (prescrito h 4 anos) Utilizada 1 cp. at 3x dia
quando sente dor
Diclofenaco de sdio 50 mg 8/8 horas, SN (h 1 ano automedicao) Utilizada 1
cp. quando sente dor
Anlodipino 5 mg/dia, 1 cp. pela manh (h 3 anos) Utiliza 1 cp. pela manh
Hidroclorotiazida 25 mg/dia, 1 cp. pela manh (h 5 anos) Utiliza 1 cp. pela manh
Enalapril 10 mg/dia, 1 cp. pela manh (h 7 anos) Utiliza 1 cp. pela manh
Acesso a medicamentos:
Adquire a maior parte dos medicamentos na UBS.
Compra a diclofenaco de sdio em uma farmcia privada. Quando no faltam
medicamentos na UBS, gasta em mdia R$ 13,00 por ms com a compra de
medicamentos.
No deixa de buscar os medicamentos.
Adeso ao tratamento:
No esquece de usar os medicamentos. Relata que esta semana tomou todos as doses.
Medicamentos que incomodam: diclofenaco de sdio (dor de estmago depois que
toma)
Toma medicamentos sem assistncia
Taxa de retirada de todos os medicamentos: 100%

4.10 Exerccios de fixao primeiro encontro de capacitao


1. Imagine que voc est realizando uma consulta farmacutica. Descreva resumi-

damente o que voc ir fazer em cada parte do roteiro da consulta farmacutica,


estabelecendo conexes com as etapas correspondentes do mtodo clnico de cui-

dado farmacutico (marque um X nas etapas do mtodo clnico, correspondentes).

213

Ministrio da Sade

Em que etapa do mtodo


clnico eu estou?

Roteiro da Consulta Farmacutica

Introduo:

[
[
[
[

] Coleta de dados
] Identificao de Problemas
] Plano de Cuidado
] Seguimento individual

Coleta de Dados e Identificao de Problemas:

[
[
[
[

] Coleta de dados
] Identificao de Problemas
] Plano de Cuidado
] Seguimento individual

Aes/ Solues:

[
[
[
[

] Coleta de dados
] Identificao de Problemas
] Plano de Cuidado
] Seguimento individual

Fechamento da Consulta:

[
[
[
[

] Coleta de dados
] Identificao de Problemas
] Plano de Cuidado
] Seguimento individual

2. Avalie cada uma das situaes a seguir e marque um X referente sua


interpretao da autonomia na gesto dos medicamentos correspondente:

A. Mulher de 80 anos, viva, com limitao visual importante e baixa escolaridade,


cuja cuidadora a filha mais velha, que vive com ela e cuida dos horrios de
tomada dos medicamentos.
[

] Toma medicamentos sem assistncia

] Incapaz de tomar sozinho

214

] Necessita de lembretes ou de assistncia

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

B. Homem de 70 anos, vivo, vive sozinho, contador aposentado, que toma seis

comprimidos por dia, em trs horrios diferentes, e organiza seus medicamentos


em porta-comprimidos semanal.
[

] Toma medicamentos sem assistncia

] Incapaz de tomar sozinho

] Necessita de lembretes ou de assistncia

C. Homem de 65 anos, casado, cujos filhos j saram de casa e que vive com a

esposa. Ele toma dez comprimidos ao dia, que esto guardados no criado-mudo
do quarto do casal, e utiliza insulina. Quem aplica a insulina sua esposa e ele

admite que quando esquece de tomar algum comprimido recebe cobranas de sua
mulher a respeito.
[

] Toma medicamentos sem assistncia

] Incapaz de tomar sozinho

] Necessita de lembretes ou de assistncia

3. Calcule a unidade anos/mao para as situaes a seguir, referentes ao tempo de


tabagismo e ao consumo dirio de cigarros.
Caso

Anos/Mao

Tabagista h 12 anos, fuma 15 cigarros por dia


Tabagista h 5 anos, 1 mao dura 1 semana
Tabagista h 2 anos, fumando 12 cigarros por dia, possui
uma histria pregressa de 8 anos fumando 2 maos de
cigarro por dia. Parou por 1 ano e agora sofreu uma recada.

215

Ministrio da Sade

4. Registre a seguir sua prpria histria social, sendo honesto e fiel ao preenchimento
de todos os campos.

HISTRIA SOCIAL
Bebidas alcolicas: [ ] No [ ] Sim.
Qual(is)?______________________________________
Quantidade ingerida: _____________________________
Frequncia de uso: ______________________ Tempo de uso: _________
Tabaco (cigarro, charuto, narguil):
[ ] No [ ] Fumava, mas parou h _______________ [ ] Sim
Qual(is)? _______________________ Quantidade / dia________________ Anos de
uso _________ Anos / mao: __________
Exerccio fsico: [ ] No [ ] Sim.
Tipo de atividade: ______________________________________________
Durao: ______________ Frequncia: ____________________________
Sente alguma coisa? ___________________________________________
Acorda

Caf

Almoo

Lanche

Jantar

Dormir

Sua Rotina =>


Hbitos Alimentares:

5. Calcule a taxa de retirada de medicamentos para as situaes a seguir e


identifique o padro de adeso ao medicamento correspondente:

Paciente com prescrio de Enalapril 10 mg 2x dia, 360 comprimidos,


com 70 dias de tratamento completos na data de hoje e 240 comprimidos
pendentes
% retirada:

Paciente com prescrio de Sinvastatina 20 mg 1x dia, 180 comprimidos,


com 100 dias de tratamento completos na data de hoje e 120 comprimidos
pendentes
% retirada:

216

Adeso:

Adeso:

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Paciente com prescrio de Fluoxetina 20 mg 1x dia, 200 comprimidos


prescritos, com 135 dias de tratamento completos na data de hoje e 100
comprimidos pendentes
% retirada:

Adeso:

6. Considere os casos a seguir, contendo resultados de MRPA de dois pacientes.


Calcule as mdias geral, manh e noite para estes dois pacientes e interprete os
resultados, considerando que ambos so adultos, com diagnstico de hipertenso
arterial e sob tratamento farmacolgico.
Paciente #1
DIA

HORRIO

DIA
1

8h30

DIA
2

8h40

DIA
3

7h

DIA
4

9h15

VALORES
MANH
Medida 1: 135/85
Medida 2: 135/88
Medida 1: 142/94
Medida 2: 144/94
Medida 1: 145/92
Medida 2: 140/90
Medida 1: 150/95
Medida 2: 145/90

HORRIO
22h40
22h30
21h
22h50

VALORES
NOITE
Medida 1: 130/80
Medida 2: 130/82
Medida 1: 130/85
Medida 2: 130/80
Medida 1: 135/85
Medida 2: 132/82
Medida 1: 140/80
Medida 2: 135/82

Quanto foi a mdia geral da PA na monitorizao domiciliar? Qual foi a mdia


de manh e qual foi a mdia noturna?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________

217

Ministrio da Sade

Que interpretao voc faz deste resultado?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Paciente #2

218

DIA

HORRIO

DIA
1

9h30

DIA
2

9h40

DIA
3

10h30

DIA
4

9h30

VALORES
MANH
Medida 1: 130/80
Medida 2: 130/82
Medida 1: 130/85
Medida 2: 130/80
Medida 1: 135/85
Medida 2: 132/82
Medida 1: 140/80
Medida 2: 135/82

HORRIO
21h
20h30
20h30
20h10

VALORES
NOITE
Medida 1: 120/80
Medida 2: 128/78
Medida 1: 126/76
Medida 2: 130/78
Medida 1: 130/80
Medida 2: 130/82
Medida 1: 130/85
Medida 2: 130/80

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Quanto foi a mdia geral da PA na monitorizao domiciliar? Qual foi a mdia


de manh e qual foi a mdia noturna?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Que interpretao voc faz deste resultado?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Considere o caso a seguir, contendo resultados de dirio glicmico de um

homem de 63 anos, que utiliza Insulina NPH 18U Manh e Noite + Insulina
Regular 6U Manh e Noite.

219

Ministrio da Sade

Seg
Jejum

Ter

109

Qua

Qui

124

Sex

Dom

133

128

Sb

Aps caf
Antes almoo

143

141

112

Aps almoo
Antes jantar

125

138

99

103

Aps jantar
Hora de dormir

234

222

Madrugada

Comentrio

Hipoglicemia
de 48 mg/dl
s 2h AM

238

7.1 Calcule as mdias do dirio glicmico:


Jejum: ________________ Pr-prandial almoo: ________________
Pr-prandial jantar: ________________ Hora de dormir: _______________
7.2 Qual das seguintes opes melhor descreve o padro glicmico visto nas
ltimas leituras desse paciente?

a) Elevao da glicemia ps-prandial e queda dos nveis noturnos


b) Glicemia ps-prandial estvel e elevao da glicemia noturna
c) Glicemia ps-prandial estvel e glicemia noturna estvel

d) Elevao das glicemias ps-jantar e queda nos nveis noturnos

220

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

8. Uma mulher de 64 anos apresenta-se com a preocupao de que sua diabetes

no est controlada adequadamente. Ela tem diabetes tipo 2 h 18 anos e usa

insulina h pelo menos 5 anos. Seu esquema atual inclui 40U de NPH e 12U de

anloga de insulina ultrarrpida (Lispro) administrada antes do caf e, ento, 6U


de NPH e 4U de ultrarrpida antes do jantar. Sua Ac1 est 8,4%. Seu dirio de
glicemia mostra o seguinte (mg/dl):

Jejum

Seg

Ter

Qua

Qui

Sex

Sb

Dom

149

164

154

169

173

160

168

123

143

156

141

128

112

131

125

68

138

83

99

75

103

244

234

289

222

259

238

275

Aps caf
Antes almoo
Aps almoo
Antes jantar
Aps jantar
Hora de dormir
Madrugada
Comentrio

8.1 Calcule as mdias do dirio glicmico:


Jejum: ________________ Pr-prandial almoo: ________________
Pr-prandial jantar: ________________ Hora de dormir: _______________

221

Ministrio da Sade

8.2 Qual a melhor descrio para o padro glicmico visto no dirio?


a) Glicemia alta no jejum e demais valores bem controlados

b) Glicemia alta na hora de dormir e demais valores bem controlados


c) Instvel, sem padro

d) Glicemia reduzindo ao longo do dia, com valores altos na hora de dormir


e) Nveis mais errticos de glicemia no final de semana

9. Considere a seguir o instrumento PHQ-9 para rastreamento e monitoramento

dos sintomas da depresso. Inicialmente, aplique o questionrio a si mesmo,


calcule o escore e interprete o seu prprio resultado. Seja sincero nas respostas!
Questionrio sobre a sade do paciente (PHQ-9)
Durante as ltimas duas semanas, com
que frequncia voc foi incomodado(a)
por qualquer um dos problemas a seguir?

222

Nenhum
dia

Menos
de uma
semana

Uma
semana
ou mais

Quase
todos
os dias

1. Pouco interesse ou pouco prazer em


fazer as coisas

2. Sentir-se para baixo, deprimido(a) ou


sem perspectiva

3. Dificuldade para pegar no sono ou


permanecer dormindo, ou dormir mais
que de costume

4. Sentir-se cansado(a) ou com pouca


energia

5. Falta de apetite ou comendo demais

6. Sentir-se mal consigo mesmo(a)


ou achar que voc um fracasso ou
que decepcionou sua famlia ou voc
mesmo(a)

3
continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

Questionrio sobre a sade do paciente (PHQ-9)


7. Dificuldade para se concentrar nas
coisas, como ler o jornal ou ver televiso

8. Lentido para se movimentar ou falar,


a ponto das outras pessoas perceberem?
Ou o oposto estar to agitado(a) ou
irrequieto(a) que voc fica andando de
um lado para o outro muito mais que de
costume

9. Pensar em ferir-se de alguma maneira


ou que seria melhor estar morto(a)

SOMA DO ESCORE =

+___

+___

+___

10. Agora, aplique o PHQ-9 a seu colega de grupo, apenas para fins de treino,
calcule o escore e converse abertamente com ele sobre todas aquelas respostas

que foram diferentes de zero. O objetivo entender o que cada item se prope a
medir e como as pessoas interpretam as perguntas do questionrio. Assim, voc
ir se familiarizar com o instrumento e desenvolver a melhor forma de aplicar as
questes e interpretar as respostas do paciente.
Durante as ltimas duas semanas, com
que frequncia voc foi incomodado(a) por
qualquer um dos problemas a seguir?

Nenhum
dia

Menos
de uma
semana

Uma
semana
ou mais

Quase
todos
os dias

1. Pouco interesse ou pouco prazer em


fazer as coisas

2. Sentir-se para baixo, deprimido(a) ou


sem perspectiva

3
continua

223

Ministrio da Sade

concluso

Durante as ltimas duas semanas, com


que frequncia voc foi incomodado(a) por
qualquer um dos problemas a seguir?

Nenhum
dia

Menos
de uma
semana

Uma
semana
ou mais

Quase
todos
os dias

3. Dificuldade para pegar no sono ou


permanecer dormindo, ou dormir mais que
de costume

4. Sentir-se cansado(a) ou com pouca


energia

5. Falta de apetite ou comendo demais

6. Sentir-se mal consigo mesmo(a) ou


achar que voc um fracasso ou que
decepcionou sua famlia ou voc mesmo(a)

7. Dificuldade para se concentrar nas


coisas, como ler o jornal ou ver televiso

8. Lentido para se movimentar ou falar,


a ponto das outras pessoas perceberem?
Ou o oposto estar to agitado(a) ou
irrequieto(a) que voc fica andando de
um lado para o outro muito mais que de
costume

9. Pensar em ferir-se de alguma maneira ou


que seria melhor estar morto(a)

SOMA DO ESCORE =

+____

+____

+____

10.1 Escreva aqui as dificuldades ou dvidas relatadas pelo seu entrevistado, para
responder ou compreender perguntas especficas:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

224

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

11. Considere o caso de uma mulher, de 55 anos, ex-fumante (parou h 10 anos,

histria de 20 anos/mao), HDL-C 52 mg/dL, CT= 230 mg/dL, TG= 190 mg/dl,
hipertenso controlada com Enalapril 40 mg/dia (PA 128/78 mmHg) e glicemia em

jejum 90 mg/dl (sem Dx de diabetes). Determine o Risco Cardiovascular Global, o


resultado do LDL-C, e estabelea metas teraputicas para o perfil lipdico.

Atribuio de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para mulheres


Pontos

Idade
(anos)

HDL-C

CT

-3
60+

-1

50-59
30-34

1
2

35-39

Fumo

Diabetes

No

No

<120

45-49

<160

120-129

35-44

160199

130-139

<35

140-149
200239

3
40-44

240279

150-159

45-49

280+

160+

120-129
130-139

Sim
Sim

140-149
150-159

50-54

55-59

60-64

10

65-69

11

70-74

12

75+

Pontos

PAS
(tratada)

<120

-2
0

PAS (no
tratada)

160+

Total

continua

225

Ministrio da Sade

concluso

Risco cardiovascular global em 10 anos: para mulheres


Pontos

Risco (%)

Pontos

Risco (%)

<-1

<1

10

6,3

-1

11

7,3

1,2

12

8,6

1,5

13

10,0

1,7

14

11,7

2,0

15

13,7

2,4

16

15,9

2,8

17

18,5

3,3

18

21,6

3,9

19

24,8

4,5

20

28,5

5,3

21+

>30

Interpretao do Risco (%)


em 10 anos
(Mulheres)

RISCO BAIXO: <5%


RISCO INTERMEDIRIO: 5 a 10%
RISCO ALTO: >10 %

Pontos na ER Global: _____________ % de Risco Global: ____________


LDL-C: ______________ Meta de LDL-C a ser atingida: _______________
Metas de: CT _____________ HDL-C ______________ TG ____________

226

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

12. Considere o caso de um homem de 56 anos, Obesidade Grau II, normotenso,


CT 200mg/dL. HDL-C 46mg/dL, TG 325mg/dl, hipertenso sob tratamento
com Hidroclorotiazida 25mg/dia, PA 140/90, no fumante, glicemia em jejum

112mg/dl (confirmada em dois dias), sem diagnstico de diabetes, com histria


familiar positiva (Pai teve um IAM no fatal aos 42 anos).

Atribuio de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para homens


Pontos

Idade
(anos)

HDL-C

-2

60+

-1

50-59

30-34

CT

PAS (no
tratada)

PAS
(tratada)

Fumo

Diabetes

<120

No

No

<120

45-49

<160

120-129

35-44

160199

130-139

<35

200239

140-159

120-139

240279

160+

130-139

280+

1
2

35-39

40-44

45-49

140-159

Sim
Sim

160+

7
8

50-54

9
10

55-59

11

60-64

12

65-69

13

continua

227

Ministrio da Sade

concluso

Atribuio de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para homens


Pontos

Idade
(anos)

14

70-74

15+

75+

HDL-C

CT

PAS (no
tratada)

PAS
(tratada)

Fumo

Diabetes

Pontos

Total
Risco cardiovascular global em 10 anos: para homens

Pontos

Risco (%)

Pontos

Risco (%)

-3 ou menos

<1

6,7

-2

1,1

7,9

-1

1,4

10

9,4

1,6

11

11,2

1,9

12

13,2

2,3

13

15,6

2,8

14

18,4

3,3

15

21,6

3,9

16

25,3

4,7

17

29,4

5,6

18+

>30

Interpretao do Risco (%)


em 10 anos
(Homens)

RISCO BAIXO: <5%


RISCO INTERMEDIRIO: 5 a 20%
RISCO ALTO: >20 %

Pontos na ER Global: _____________ % de Risco Global: ____________


LDL-C: ______________ Meta de LDL-C a ser atingida: _______________
Metas de: CT _____________ HDL-C ______________ TG _____________

228

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

13. Considere os problemas relacionados farmacoterapia a seguir. Para cada um,


discuta com sua equipe e formule um exemplo simples, em que pacientes possam
vivenciar cada um desses problemas. Siga o exemplo a seguir:

Medicamento inapropriado ou contraindicado:Um homem de 75 anos que


recebe uma prescrio de Amitriptilina 25 mg 2x dia para tratamento de depresso
recm-diagnosticada (Critrios de Beers e STOPP).
Agora faa o mesmo para os seguintes problemas:
Prescrio em subdose:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Disponibilidade de alternativa mais custo efetiva:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Condio clnica sem tratamento:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Omisso de doses (subdosagem) pelo paciente:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tcnica de administrao do paciente incorreta:

________________________________________________________________
________________________________________________________________

229

Ministrio da Sade

Frequncia ou horrio de administrao incorreto, sem alterar dose diria:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Paciente no iniciou o tratamento:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Automedicao indevida:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Doses discrepantes:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Necessidade de exame laboratorial:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tratamento no efetivo com causa identificada:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Reao adversa dose-dependente (tipo A):

________________________________________________________________
________________________________________________________________

230

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

4.11 Estudos de caso segundo encontro de capacitao


4.11.1 CASO 1

APRESENTAO:
Homem de 61 anos, IMC 41,1 g/m2, com diagnstico de insuficincia cardaca

grau III, dislipidemia e hipertenso arterial. Queixa de dor em calcneo


(calcanhar), episdios de tontura e cansao aos esforos. Paciente utiliza oito

medicamentos, frequenta trs farmcias mensalmente e possui dois mdicos

prescritores principais. Comparece para primeira consulta com o farmacutico em


10 de abril de 2014.

ROTEIRO DE ESTUDO:
1. Analise o pronturio, avaliando o estado clnico atual de cada problema
de sade registrado. Registre no pronturio.

2. Faa uma lista de tpicos relativos a este caso, para os quais voc no

sente segurana, do ponto de vista de conhecimento clnico, da doena,


da farmacoterapia ou do comportamento do paciente.

3. Identifique os problemas da farmacoterapia do(a) paciente e defina as

condutas adequadas para o caso. Registre os problemas e as intervenes


no pronturio.

4. Identifique falhas de preenchimento do pronturio. Faa uma lista das


falhas encontradas.

5. Escreva um SOAP para este atendimento, como se voc fosse registrar


o atendimento no pronturio da unidade.

231

Ministrio da Sade

SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA


PERFIL DO PACIENTE
Unidade de Sade: PPP

Data e horrio da 1 consulta: 10/4/2014


9h

Origem: BUSCA ATIVA

Local de atendimento: [ X ] Consultrio


[ ] Domiclio

Nome do paciente: AWN


Data de nascimento:
Idade: 61

25/1/1953

Gnero: [ X ] Masculino
Feminino

Escolaridade: ENSINO MDIO

Ocupao: sem ocupao

Telefone: XXXX-XXXX

Peso:
m

127,5 kg
IMC: 41,61

Endereo: R. XXXX N. XX
Limitaes: [ X ] Nenhuma
[ ] Outras:

[ ] Locomoo

[ ] Fala

1,76

[ ] Viso

[ ] Audio

] Necessita de lembretes ou de

Nome: _____________________________________
___________________________________________
Parentesco: _______________
Telefone: ___________________________

Locais de armazenamento dos medicamentos em casa:


EM CIMA DA GELADEIRA.

232

Altura:

Com quem mora? Sozinho

Autonomia na gesto dos medicamentos:


[ X ] Toma medicamentos sem assistncia
assistncia
[ ] Incapaz de tomar sozinho
Tem cuidador?
[ X ] No [ ] Sim

Tempo de uso: 4 a 5 anos

Caf
7h

Acorda
7h

Lanche

Setor privado
[ X ] Farmcias privadas
[ ] Farmcias magistrais
[
] Programa Aqui tem
Farmcia Popular

Setor pblico

[ X ] Unidades de sade
[ X ] Rede Farmcia Popular
[ ] F. comunitria pblica
[ ] F. especial / ambulatorial

16h
17h

12h30
13h

18h30
19h00

Jantar

22h00
23h00

Dormir

Quanto gasta com medicamentos mensalmente?


R$ 121,00
Dificuldades de acesso: [ X ] No [ ] Sim:
(RENDA MENSAL 1 SALRIO R$ 724,00)
______________________________________________

Lanche

Almoo

Rotina (horrios e observaes importantes)

ACESSO AOS MEDICAMENTOS

Hbitos alimentares
(restries, consumo de gua e alimentos):
S CAF SEM LEITE, ARROZ COM SALADA.

Exerccio fsico: [ X ] No [ ] Sim. Tipo de atividade: __________________________________________________


Durao: __________ Frequncia: _____________________ Sente algum incmodo? No pode fazer exerccio

Tabaco (cigarro, charuto, narguil): [ ] No


[ X ] Fumava, mas parou h 4-5 anos
[ ] Sim
Qual(is)? Cigarro
Quantidade / dia 2 Maos/dia
Anos de uso 30 anos
Anos / mao: 60

Bebidas alcolicas: [ ] No [ X ] Sim. Qual(is)? Cerveja, destilados


Quantidade ingerida: 3 a 4 doses
Frequncia de uso: Eventual, com os amigos

HISTRIA SOCIAL

SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA


Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

233

234

3.
DISLIPIDEMIA

2.
PROBLEMA/DOR
NO CALCNEO
(CALCANHAR)

1.
ICC GRAU III
MIOCARDIOPATIA
DILATADA
IDIOPTICA

Problemas de sade do
paciente

CT 150 TG 110 HDL 57 (EXAMES: 08/2012)


Necessrio avaliar exames recentes

VAI FAZER RX COM DR. DA US. O QUE MAIS LHE INCOMODA. NO


CONSEGUE LEVANTAR E CAMINHAR

FADIGA, CANSAO AOS ESFOROS.

FALTA DE AR AOS ESFOROS E DEITADO. DOR NO CORAO QUANDO


NO TOMA O CARVEDILOL. ULTIMAMENTE NO SENTE MAIS. FEVE 43%

Registrar exames, sinais e sintomas do paciente relativos a cada doena


Fazer HDA quando houver queixas (Tempo incio, frequncia e durao; localizao;
caracterstica; gravidade; ambiente; fatores que agravam ou que aliviam; sintomas
associados)

PROBLEMAS DE SADE / QUEIXAS

SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA

continua

DES

SAD

NCO

Estado
Clnico
Atual *

Ministrio da Sade

4.
HAS

CRITICA EM VOZ ALTA, ULTIMAMENTE NO TANTO.

DI AS COSTAS, QUALQUER MOVIMENTO FORA DO NORMAL

DUAS VEZES NOS LTIMOS SEIS MESES, SEMPRE NOITE, APROX.


MEIA-NOITE.

140/80 EM 24/2/2014
160/90 EM 21/3/2014
Necessrio confirmar com MRPA

SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA

SAD

SAD

SAD

DES

* Curado (CUR) / Controlado (CON) / Melhora parcial (MPA) / Piora parcial (PPA) / No controlado (NCO) / Sob avaliao diagnstica (SAD) / Desconhecido (DES)

8.

7.
MUDANA DE
HUMOR

6.
DOR MUSCULAR

5.
TONTURA

concluso

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

235

236
Origem da
prescrio
Hospital de
SP
Hospital de
SP
Hospital de
SP
Hospital de
SP

Posologia
Prescrita

1 CPR
manh 1
CPR noite

1 CPR
manh 1
CPR noite
1 CPR
manh
1 CPR
aps
almoo

1. Carvedilol
3,125mg

2. Enalapril
10mg

3. Furosemida
40mg

4. AAS 100mg

Afinar o
sangue

Urinar

Presso

Angina

Para
que voc
utiliza?
A

Caf
A

Almoo
A

Lanche

Jantar

Posologia utilizada

FARMACOTERAPIA ATUAL

HD

SN

Motivo:
TEM DE UTILIZAR MUITOS MEDICAMENTOS E NO SE SENTE BEM.

QUALIDADE DE VIDA

Motivo:
NO CONSEGUE FAZER NADA.

Princpio ativo
/ Concentrao

Nota:
6,5

Nota:
5,5

PERCEPO GERAL DE SADE

3 anos

3 anos

3 anos

3 anos

Tempo
de uso

continua

Como
funciona
p/ voc? *

Ministrio da Sade

Hospital de
SP
Cardiologista
US

1 CPR
manh em
jejum

1 CPR ao
dia

1-2 CPR
6/6H se
dor

Automedi

7. Omeprazol
20mg

8. Amiodarona
200mg

9. Ibuprofeno
200mg

10. Betaistina
8mg

2 anos

S toma
quando
tem tontura

3 anos

3 anos

3 anos

No
usa
mais

Dor

Presso

Queimao
no
estmago

Urinar

No lembra

FARMACOTERAPIA ATUAL

* Como esse medicamento funciona para voc? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = No Funciona Bem; 9 = No Sei

Hospital de
SP

1 CPR
manh

6.
Espironolactona
25mg

Hospital de
SP

1 CPR
aps jantar

5. Sinvastatina
20mg

concluso

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

237

Ministrio da Sade

ADESO AO TRATAMENTO
A maioria das pessoas tem dificuldades para tomar seus comprimidos, o(a) senhor(a) tem
alguma dificuldade para tomar os seus?
NO.
Quantas vezes, nos ltimos sete dias, o(a) senhor(a) deixou de tomar
os medicamentos?

SETE DIAS
(AAS E
OMEPRAZOL)

O(a) senhor(a) j esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?

[ ] No
[ X ] Sim

O(a) senhor(a) toma os medicamentos na hora indicada?

[ ] No
[ X ] Sim

Quando o(a) senhor(a) se encontra bem, deixa de tomar seus


medicamentos?

[ X ] No
[ ] Sim

Quando o(a) senhor(a) se sente mal, deixa de tomar seus


medicamentos?

[ X ] No
[ ] Sim

ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOC?


[ ] No [ X ] Sim
Se SIM, por favor, liste os nomes dos medicamentos e o quanto eles o(a) incomodam:
Medicamento
FUROSEMIDA

Muito

Um
pouco

Muito
pouco

Nunca

De que forma incomoda?


INCOMODA QUANDO
VAI SAIR DE CASA

EST SENTINDO OU J SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS A SEGUIR NOS


LTIMOS MESES? [ ] No [ X ] Sim
[ ] Dor de cabea
[ ] Coceira/
urticria
[ ] Problemas de sono
[ ] Problema
gastrointestinal
238

[ X ] Tontura/desequilbrio
[ ] Incontinncia/problema urinrio
[ ] Problema sexual

[ X ] Dor muscular
[ X ] Fadiga/cansao
[ X ] Mudana no humor

continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

ADESO AO TRATAMENTO
AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS, S
VEZES, TM COM SEUS MEDICAMENTOS
Quanto difcil para voc:

Um
pouco
difcil

Muito
difcil

Abrir ou fechar a
embalagem

Nada
difcil

Comentrio
(Qual medicamento)

Ler o que est escrito na


embalagem

Lembrar de tomar o
medicamento

AAS

Conseguir o medicamento

Tomar tantos comprimidos


ao mesmo tempo

TERAPIAS ALTERNATIVAS / COMPLEMENTARES (ex.:acupuntura,


homeopatia, remdios caseiros)
Terapia
alternativa

Indicao

Frequncia de utilizao

Modo de preparo/
utilizao

ALERGIAS
Alergias conhecidas [ X ] No

] Sim:

239

240

[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[X]
[ ]

[ ]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[X]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]

MEDICAMENTO(S)
ENVOLVIDO(S)

Omisso de doses (subdosagem) pelo paciente


Adio de doses (sobredosagem) pelo paciente
Tcnica de administrao do paciente incorreta
Forma farmacutica ou via de administrao incorreta
Frequncia ou horrio de administrao incorreto, sem alterar dose diria
Durao do tratamento seguida pelo paciente incorreta
Descontinuao indevida do medicamento pelo paciente
Continuao indevida do medicamento pelo paciente
Reduo abrupta de dose pelo paciente
Paciente no iniciou o tratamento
Uso abusivo do medicamento
Automedicao indevida
Outros problemas de administrao ou adeso no especificados

--> BETAISTINA

--> AAS E OMEPRAZOL

continua

--> DOR NAS COSTAS E DOR


NO CALCNEO

--> SINVASTATINA E
AMIODARONA

--> CARVEDILOL

ADMINISTRAO E ADESO DO PACIENTE AO TRATAMENTO

Prescrio de medicamento inapropriado ou contraindicado


Prescrio de medicamento sem indicao clnica definida
Prescrio em subdose
Prescrio em sobredose
Forma farmacutica ou via de administrao prescrita inadequada
Frequncia ou horrios de administrao prescritos inadequados
Durao do tratamento prescrita inadequada
Interao medicamento-medicamento
Interao medicamento-alimento
Condio clnica sem tratamento
Necessidade de medicamento adicional
Disponibilidade de alternativa mais custo efetiva
Outros problemas de seleo e prescrio

PROBLEMAS ENVOLVENDO SELEO E PRESCRIO

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

Ministrio da Sade

]
]
]
]
]
]
]

[
[
[
[
[
[
[

[ ]
[ ]
[X]
[ ]

]
]
]
]
]
]

[
[
[
[
[
[

MEDICAMENTO(S)
ENVOLVIDO(S)

Desvio de qualidade aparente


Uso de medicamento vencido
Armazenamento incorreto
Outros problemas relacionados qualidade

continua

--> EM CIMA DA GELADEIRA

PROBLEMAS NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO

Omisso de medicamento prescrito


Medicamentos discrepantes
Duplicidade teraputica entre prescries
Doses discrepantes
Formas farmacuticas ou vias de administrao discrepantes
Durao de tratamentos discrepantes
Outras discrepncias no especificadas

DISCREPNCIAS ENTRE NVEIS DE ATENO SADE

Dispensao de medicamento incorreto


Dispensao de dose incorreta
Dispensao de forma farmacutica incorreta
Dispensao de quantidade incorreta
Medicamento em falta no estoque (no dispensado)
Outros erros de dispensao ou manipulao no especificados

ERRO DE DISPENSAO OU MANIPULAO

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

continuao

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

241

242

]
]
]
]
]
]

Overdose/intoxicao medicamentosa acidental


Overdose/intoxicao medicamentosa intencional

INTOXICAO POR MEDICAMENTOS

Reao adversa dose-dependente (tipo A)


Reao alrgica ou idiossincrtica (tipo B)
Reao por exposio crnica ao medicamento (tipo C)
Reao retardada/teratognese (tipo D)
Efeitos de descontinuao de um medicamento (tipo E)
Reao adversa no especificada

MEDICAMENTO(S)
ENVOLVIDO(S)
--> PERFIL LIPDICO
--> MRPA

REAO ADVERSA A MEDICAMENTO

Tratamento no efetivo com causa identificada


Tratamento no efetivo sem causa definida

TRATAMENTO NO EFETIVO

Necessidade de monitoramento laboratorial


Necessidade de monitoramento no laboratorial
Necessidade de automonitoramento

MONITORAMENTO

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

[ ] Nenhum problema relacionado farmacoterapia neste momento

[ ]
[ ]

[
[
[
[
[
[

[ ]
[ ]

[X]
[ ]
[X]

concluso

Ministrio da Sade

[X]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]

[ ]
[X]
[X]
[X]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]
--> MRPA

--> ORIENTAO SOBRE A


IMPORTNCIA DE TOMAR
AAS

OBSERVAES

Incio de novo medicamento


Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
Alterao de forma farmacutica
Alterao de via de administrao
Alterao na frequncia ou horrio de adm. sem alterao da dose diria
Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Outras alteraes na terapia no especificadas

continua

--> PROPOSTA DE AUMENTO


DE CARVEDILOL AO MDICO

--> REINICIAR DE AAS E


OMEPRAZOL, CONFORME
PRESCRITO
--> BETAISTINA

ALTERAO OU SUGESTO DE ALTERAO NA TERAPIA

Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamento especfico


Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamentos de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condies de sade de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre automonitoramento
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre acesso aos medicamentos
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre armazenamento dos
medicamentos
Outro aconselhamento no especificado

INFORMAO E ACONSELHAMENTO

INTERVENES FARMACUTICAS

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

243

244

[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[X]

[X]
[ ]
[X]
[ ]

MONITORAMENTO

INTERVENES FARMACUTICAS

Encaminhamento a outro servio farmacutico


Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao enfermeiro
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento ao fisioterapeuta
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto atendimento
Outros encaminhamentos no especificados

ENCAMINHAMENTO

Recomendao de monitoramento laboratorial


Recomendao de monitoramento no laboratorial
Recomendao de automonitoramento
Outras recomendaes de monitoramento no especificadas

continuao

continua

--> FLUXO DE MEDICAMENTO


NO PADRONIZADO
(AMIODARONA)

--> GRUPO DE NUTRIO

--> AUMENTO DE
CARVEDILOL

--> MRPA

--> PERFIL LIPDICO

OBSERVAES

Ministrio da Sade

OBSERVAES

--> MRPA

OUTRAS AES PACTUADAS COM O PACIENTE

[ ] Nenhuma interveno realizada neste momento

Lista ou calendrio posolgico de medicamentos


Rtulos/instrues pictricas
Informe teraputico/carta ao mdico ou outros profissionais
Material educativo impresso/panfleto
Informao cientfica impressa
Dirio para automonitoramento
Organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso ao
tratamento
Dispositivo para automonitoramento
Proviso de materiais no especificados

PROVISO DE MATERIAIS

INTERVENES FARMACUTICAS

Tempo da consulta (min):


60 MINUTOS

Farmacutico / Assinatura:
XXX

FINALIZAO E AGENDAMENTO
Data e horrio da prxima consulta:
17/4/2014, 9h30

MRPA
ADESO AO TRATAMENTO COM AAS E OMEPRAZOL
POSSIBILIDADE DE RECEBER AMIODARONA POR MEIO DO FLUXO DE MEDICAMENTO NO
PADRONIZADO
ORIENTADO A PARTICIPAR DO GRUPO DE EDUCAO ALIMENTAR (23/4)
TRAZER A BETAISTINA NA PRXIMA CONSULTA

[ ]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]

concluso

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

245

Ministrio da Sade

SOAP 1 - AWN - Data da primeira consulta: 10/4/2014


AWN, homem, 61 anos, com diagnstico de insuficincia cardaca congestiva (ICC)
grau III, dislipidemia e hipertenso arterial.
Medicamentos: carvedilol 3,125 mg 12/12h, enalapril 10 mg 12/12h, furosemida
40 mg/dia, espironolactona 25 mg/dia, amiodarona 200 mg/dia, AAS 100 mg/dia,
sinvastatina 20 mg/dia e omeprazol 40 mg/dia
S# Paciente relata aguardar consulta para avaliao da dor no calcneo, pois no
consegue caminhar. O paciente relata tambm sentir fadiga e cansao ao fazer leves
esforos e s vezes deitado. Relata, tambm, que sente angina quando no toma o
medicamento Carvedilol. Sentiu tontura duas vezes nos ltimos seis meses. Relata no
utilizar o AAS e o omeprazol por achar desnecessrio, j que no sente problemas
gstricos. Tambm relata no tomar furosemida quando vai sair de casa pela manh,
pois se incomoda em ir muito ao banheiro.
O# Exames laboratoriais (2/8/2013) Colesterol total: 150 mg/dl, triglicerdeos: 110
mg/dl, colesterol-HDL: 57 mg/dl, ureia: 51 mg/dl. PA em 24/2/2014: 140/80 mmHg
e em 21/3/2014: 160/90 mmHg. Frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE):
43%. Anos/mao: 60, mas parou de fumar h 4 anos. IMC: 41.
A# Foram identificados os seguintes problemas relacionados farmacoterapia:
prescrio em subdose (carvedilol), interao medicamento-medicamento (sinvastastina
e amiodarona), condio clnica no diagnosticada e sem tratamento (dor no calcneo),
descontinuao de medicamentos pelo paciente (AAS e omeprazol), automedicao
indevida (betaistina), armazenamento incorreto (em cima da geladeira), necessidade
de automonitoramento (MRPA), necessidade de monitoramento laboratorial (perfil
lipdico) e necessidade de adeso s medidas no farmacolgicas (a dieta do paciente
baseada essencialmente em arroz branco, faz uso de bebidas alcolicas e no pratica
atividade fsica decorrente da ICC e problema no calcneo).
P# Foram realizadas as seguintes intervenes farmacuticas: aconselhamento ao
paciente sobre os tratamentos farmacolgicos e no farmacolgicos, condies de
sade e automonitoramento e sobre o armazenamento e o acesso aos medicamentos,
recomendao de reincio do tratamento com AAS e omeprazol (conforme prescrito),
suspenso da betaistina, sugesto de aumento de dose do carvedilol ao mdico por
meio de carta e informe teraputico, recomendao de monitoramento laboratorial
(perfil lipdico), recomendao de automonitoramento e entrega do dirio para
automonitoramento (MRPA), encaminhamento ao mdico para avaliao da tontura
e da dor no calcneo e nas costas e encaminhamento ao nutricionista para auxlio na
adeso s medidas no farmacolgicas. Retorno em 17/4/2014 e agendada consulta
com mdico para a mesma data, s 10 horas.

246

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

ENCAMINHAMENTO AO MDICO
Encaminho para avaliao mdica o paciente AWN, portador de ICC CFIII, DSLP,
HAS e obesidade.
Em avaliao farmacutica, observou-se que o paciente no possui exames laboratoriais
que permitam a avaliao do tratamento da DSLP. Os ltimos exames foram realizados
h dois anos. Por isso sugerimos avaliao do perfil lipdico do paciente para verificao
da eficcia da terapia.
O paciente tambm no avaliava adequadamente a presso arterial. Solicitamos
ao paciente que realizasse a medida residencial da presso arterial para verificar
a efetividade da terapia anti-hipertensiva, a qual solicitamos que o paciente levasse
consigo na consulta mdica.
Alm disso, paciente apresenta queixa de dor do calcneo que limitam muito sua
autonomia, porm, segundo o paciente, essa condio clnica j est sendo avaliada por
um mdico da unidade de sade.
Paciente tambm relata dores musculares moderadas na regio lombar associadas a
movimentos mais vigorosos. Relata que quando est em repouso a dor melhora. No
usa medicamentos para melhorar a dor. Porm, como os sintomas persistem a mais de
trs meses, considero prudente uma avaliao diagnstica.
Com relao farmacoterapia, o paciente possui problemas de adeso ao AAS e ao
omeprazol, e foi orientado a seguir posologia prescrita pelo mdico.
Considerando o fato de o paciente ser portador de ICC cfIII, devido miocardiopatia
idioptica, identificamos que a dose do carvedilol vem se mantendo em 3,125 mg de
12x12 horas j h trs anos. Sugerimos, diante disso, o aumento da dose do carvedilol,
conforme orientam a ltimas diretrizes teraputicas. Comprometemo-nos a acompanhar
o paciente para verificar se houve boa tolerncia esse aumento de dose, mantendo a
comunicao e o bom relacionamento com o profissional prescritor. Sugerimos tambm
avaliao da necessidade de manuteno do medicamento Amiodarona 200 mg, pois
este medicamento sofre interao com sinvastativa e com o carvedilol, podendo colocar
o paciente em risco para eventos adversos.
O paciente tambm foi encaminhado para um servio de Nutrio, na tentativa de
reeducao alimentar e reduo de peso.
Grato pela colaborao, colocamo-nos disposio para eventuais esclarecimentos.
Assinatura mais carimbo
Farmacutico, CRF XXX
importante que a carta seja redigida em papel timbrado em que haja identificao da
instituio e telefone para contato.

continua

247

Ministrio da Sade

concluso

ENCAMINHAMENTO AO NUTRICIONISTA
Encaminho para avaliao nutricional o paciente AWN, portador de ICC CFIII,
DSLP, HAS e obesidade.
O paciente foi atendido no servio de clnica farmacutica, episdio em que se
identificaram hbitos alimentares pouco saudveis por parte do paciente. Alm disso, o
paciente portador de problemas crnicos que exigem restrio de certos componentes
da alimentao, como gorduras e sdio.
O paciente apresenta IMC de 41,61 e relata j ter tentado fazer dieta para reduo
de peso, porm no obteve sucesso. Alm do mais, o problema do peso parece
estar causando algum grau de ansiedade devido autoimagem, alm de problemas
relacionados autonomia para realizao das tarefas dirias.
Sugiro avaliao nutricional e interveno para tentativa de reduo de peso e de
adequao alimentar considerando as condies clnicas citadas.
Seguimos acompanhando o paciente e nos colocamos a disposio para eventuais
esclarecimentos.
Grato,
Assinatura e Carimbo
Farmacutico CRF ...

248

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

REGISTRO DE CONSULTA RETORNO


Data:
17/4/2014

Paciente: AWN

Hora Incio: 9h30

RESULTADOS DAS INTERVENES ANTERIORES


MUDANAS DESDE A
LTIMA CONSULTA

Evoluo / O que aconteceu:

Mudanas no comportamento e
adeso do paciente ao tratamento

MELHORA DA ADESO AO AAS


E OMEPRAZOL, PORM AINDA
ESQUECEU DE TOMAR 2X NA
SEMANA.

Alteraes na farmacoterapia
realizadas

AUMENTO DA DOSE DE
CARVEDILOL
O PACIENTE SUSPENDEU O USO
DA BETAISTINA CONFORME
RECOMENDAO FARMACUTICA

Exames de monitoramento
realizados

MRPA = MDIA MANH 150/95,


MDIA NOITE 140/87

Consultas realizadas com mdico e


outros profissionais

CONSULTA COM MDICO DA


US: AUMENTO DA DOSE DE
CARVEDILOL 2CPR DE 6,250 MG
POR DIA.

PROBLEMAS DE SADE / QUEIXAS

Problemas de sade
do paciente

1.
ICC GRAU III

Registrar exames, sinais e sintomas do


paciente relativos a cada doena
Fazer HDA quando houver queixas (Tempo
incio, frequncia e durao; localizao;
caracterstica; gravidade; ambiente; fatores que
agravam ou que aliviam; sintomas associados)

Estado
Clnico
Atual*

FALTA DE AR AO FORAR
MOVIMENTO E DEITADO. DOR NO
CORAO QUANDO NO TOMA
CARVEDILOL. ULTIMAMENTE NO
SENTE MAIS. FEVE 43%. FADIGA E
CANSAO EM CAMINHADA LEVE.
ANDA 100 M E J CANSA

NCO

continua

249

Ministrio da Sade

concluso

REGISTRO DE CONSULTA RETORNO


2.
PROBLEMA/DOR
NO CALCNEO
(CALCANHAR)

ENCAMINHAR AO MDICO PARA


AVALIAO DO RX

SAD

3.
DISLIPIDEMIA

CT 150 TG 110 HDL 57 (EXAMES:


08/2012)
Necessrio avaliar exame recente

DES

4.
HAS

MRPA = MDIA MANH 150/95,


MDIA NOITE 140/87

NCO

5.
TONTURA

DUAS VEZES NOS LTIMOS SEIS


MESES, SEMPRE NOITE, APROX.
MEIA-NOITE.

SAD

6.
DOR MUSCULAR

DI AS COSTAS, QUALQUER
MOVIMENTO FORA DO NORMAL

SAD

CRTICA EM VOZ ALTA,


ULTIMAMENTE NO TANTO.

SAD

INCIO DE "GRIPE"

SAD

7.
MUDANA DE
HUMOR
8.
"CHIADO NO
PEITO"

* Curado (CUR) / Controlado (CON) / Melhora parcial (MPA) / Piora


parcial (PPA) / No controlado (NCO) / Sob avaliao diagnstica (SAD) /
Desconhecido (DES)

250

1 CPR
Manh

1 CPR
Manh
1 CPR
Noite
1 CPR
Manh
1 CPR
Noite
1 CPR
Manh
1 CPR
Aps
Almoo
1 CPR
Aps
Jantar

Presso
Dor

US

Queimao no
1
estmago

Urinar

No lembra

Afinar o
Sangue

Urinar

Presso

Angina

Cardiologista

Hospital de SP

Hospital de SP

Hospital de SP

Hospital de SP

Hospital de SP

Hospital de SP

Hospital de SP

Origem da
prescrio

HD
-

SN
-

9
3

No
usa
mais

2 anos

3 anos

3 anos

3 anos

3 anos

3 anos

3 anos

3 anos

Como
Tempo
funciona
de uso
p/ voc? *

* Como esse medicamento funciona para voc? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = No Funciona Bem;
9 = No Sei

7. Omeprazol
20 Mg

1 CPR
Manh em
Jejum
8. Amiodarona 1 CPR ao
200 Mg
Dia
1-2 CPR
9. Ibuprofeno
6/6 h se
200 Mg
Dor

6.
Espironolactona
25 Mg

5. Sinvastatina
20 Mg

4. Aas
100 Mg

3. Furosemida
40 Mg

2. Enalapril
10 Mg

1. Carvedilol
3,125 Mg

Princpio ativo Posologia


/ Concentrao Prescrita

FARMACOTERAPIA ATUAL
Posologia utilizada
Para que voc
Caf Almoo Lanche Jantar
utiliza?
A D A D A D A D

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

251

Ministrio da Sade

ADESO AO TRATAMENTO
A maioria das pessoas tem dificuldades para tomar seus comprimidos, o(a) senhor(a)
tem alguma dificuldade para tomar os seus?
NO.
Quantas vezes, nos ltimos sete dias, o(a) senhor(a) deixou de tomar
os medicamentos?

DOIS DIAS
(AAS)

O(a) senhor(a) j esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?

[ ] No
[ X ] Sim

O(a) senhor(a) toma os medicamentos na hora indicada?

[ ] No
[ X ] Sim

Quando o(a) senhor(a) se encontra bem, deixa de tomar seus


medicamentos?

[ X ] No
[ ] Sim

Quando o(a) senhor(a) se sente mal, deixa de tomar seus


medicamentos?

[ X ] No
[ ] Sim

ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOC?


[ X ] No [ ] Sim
Se SIM, por favor, liste os nomes dos medicamentos e o quanto eles o(a) incomodam:
Medicamento

Muito

Um
pouco

Muito
pouco

Nunca

De que forma
incomoda?

EST SENTINDO OU J SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS A SEGUIR


NOS LTIMOS MESES? [ ] No [ X ] Sim
[ ] Dor de cabea
[ ] Coceira/urticria
[ ] Problemas de sono
[ ] Problema
gastrointestinal

252

[ X ] Tontura/desequilbrio
[ ] Incontinncia/problema urinrio
[ ] Problema sexual

[ X ] Dor muscular
[ X ] Fadiga/cansao
[ X ] Mudana no
humor
continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

ADESO AO TRATAMENTO
AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS, S
VEZES, TM COM SEUS MEDICAMENTOS
Muito
difcil

Quanto difcil para voc:


Abrir ou fechar a
embalagem

Um
pouco
difcil

Comentrio
(Qual
medicamento)

Nada
difcil
X

Ler o que est escrito na


embalagem

Lembrar de tomar o
medicamento

AAS

Conseguir o medicamento

Tomar tantos comprimidos


ao mesmo tempo

TERAPIAS ALTERNATIVAS/COMPLEMENTARES
(ex.: acupuntura, homeopatia, remdios caseiros)
Terapia
alternativa

Indicao

Frequncia de utilizao

Modo de
preparo/
utilizao

OBSERVAES

253

254

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA
Prescrio de medicamento inapropriado ou contraindicado
Prescrio de medicamento sem indicao clnica definida
Prescrio em subdose
Prescrio em sobredose
Forma farmacutica ou via de administrao prescrita inadequada
Frequncia ou horrios de administrao prescritos inadequados
Durao do tratamento prescrita inadequada
Interao medicamento-medicamento
Interao medicamento-alimento
Condio clnica sem tratamento
Necessidade de medicamento adicional
Disponibilidade de alternativa mais custo efetiva
Outros problemas de seleo e prescrio

PROBLEMAS ENVOLVENDO SELEO E PRESCRIO

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

continua

Ministrio da Sade

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

[
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]

[X]
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[ ]
[ ]
Dispensao de medicamento incorreto
Dispensao de dose incorreta
Dispensao de forma farmacutica incorreta
Dispensao de quantidade incorreta
Medicamento em falta no estoque (no dispensado)
Outros erros de dispensao ou manipulao no especificados

ERRO DE DISPENSAO OU MANIPULAO

Omisso de doses (subdosagem) pelo paciente


Adio de doses (sobredosagem) pelo paciente
Tcnica de administrao do paciente incorreta
Forma farmacutica ou via de administrao incorreta
Frequncia ou horrio de administrao incorreto, sem alterar dose diria
Durao do tratamento seguida pelo paciente incorreta
Descontinuao indevida do medicamento pelo paciente
Continuao indevida do medicamento pelo paciente
Reduo abrupta de dose pelo paciente
Paciente no iniciou o tratamento
Uso abusivo do medicamento
Automedicao indevida
Outros problemas de administrao ou adeso no especificados

ADMINISTRAO E ADESO DO PACIENTE AO TRATAMENTO

PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA

continuao

continua

--> AAS E
OMEPRAZOL

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

255

256

]
]
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[X]
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[X]

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[

PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA

continuao

Necessidade de monitoramento laboratorial


Necessidade de monitoramento no laboratorial
Necessidade de automonitoramento

MONITORAMENTO

Desvio de qualidade aparente


Uso de medicamento vencido
Armazenamento incorreto
Outros problemas relacionados qualidade

PROBLEMAS NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO

Omisso de medicamento prescrito


Medicamentos discrepantes
Duplicidade teraputica entre prescries
Doses discrepantes
Formas farmacuticas ou vias de administrao discrepantes
Durao de tratamentos discrepantes
Outras discrepncias no especificadas

DISCREPNCIAS ENTRE NVEIS DE ATENO SADE

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

continua

--> PERFIL
LIPDICO
--> NOVO
MRPA APS
AUMENTO
DE DOSE DE
CARVEDILOL

Ministrio da Sade

]
]
]
]
]
]

[ ]
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[
[
[
[
[

[X]
[ ]

PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA

concluso

[ ] Nenhum problema relacionado farmacoterapia neste momento

Overdose/intoxicao medicamentosa acidental


Overdose/intoxicao medicamentosa intencional

INTOXICAO POR MEDICAMENTOS

Reao adversa dose-dependente (tipo A)


Reao alrgica ou idiossincrtica (tipo B)
Reao por exposio crnica ao medicamento (tipo C)
Reao retardada/teratognese (tipo D)
Efeitos de descontinuao de um medicamento (tipo E)
Reao adversa no especificada

REAO ADVERSA A MEDICAMENTO

Tratamento no efetivo com causa identificada


Tratamento no efetivo sem causa definida

TRATAMENTO NO EFETIVO

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

--> HAS

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

257

258

[ ]
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[X]
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[ ]

[X]
[X]
[X]
[X]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]

Incio de novo medicamento


Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
Alterao de forma farmacutica
Alterao de via de administrao
Alterao na frequncia ou horrio de adm. sem alterao da dose diria
Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Outras alteraes na terapia no especificadas

continua

OBSERVAES

--> OMEPRAZOL E
AAS CONFORME
PRESCRITO

ALTERAO OU SUGESTO DE ALTERAO NA TERAPIA

Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamento especfico


Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamentos de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condies de sade de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre automonitoramento
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre acesso aos medicamentos
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre armazenamento dos medicamentos
Outro aconselhamento no especificado

INFORMAO E ACONSELHAMENTO

INTERVENES FARMACUTICAS

Ministrio da Sade

[
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[
[
[
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[
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]
]
]
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]
]
]
]

[X]
[ ]
[X]
[ ]

MONITORAMENTO

INTERVENES FARMACUTICAS

Encaminhamento a outro servio farmacutico


Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao enfermeiro
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento ao fisioterapeuta
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto atendimento
Outros encaminhamentos no especificados

ENCAMINHAMENTO

Recomendao de monitoramento laboratorial


Recomendao de monitoramento no laboratorial
Recomendao de automonitoramento
Outras recomendaes de monitoramento no especificadas

continuao

continua

--> NOVO MRPA APS


AUMENTO DE DOSE
DE CARVEDILOL

--> PERFIL LIPDICO

OBSERVAES
Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

259

260

OUTRAS AES PACTUADAS COM O PACIENTE

[ ] Nenhuma interveno realizada neste momento

Lista ou Calendrio posolgico de medicamentos


Rtulos/instrues pictricas
Informe teraputico/carta ao mdico ou outros profissionais
Material educativo impresso/panfleto
Informao cientfica impressa
Dirio para automonitoramento
Organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso ao tratamento
Dispositivo para automonitoramento
Proviso de materiais no especificados

PROVISO DE MATERIAIS

INTERVENES FARMACUTICAS

OBSERVAES

Tempo da consulta (min):


20 MINUTOS

Farmacutico / Assinatura:
XXX

FINALIZAO E AGENDAMENTO
Data e horrio da prxima
consulta:
1/5/2014

Na prxima consulta, avaliar o novo MRPA para monitorizao aps aumento da dose do carvedilol.
A depender do resultado do novo MRPA, encaminhar ao mdico para reavaliao do tratamento anti-hipertensivo.
Para melhorar a adeso ao tratamento com AAS, na prxima consulta recomendar o melhor horrio de administrao,
pois o AAS pode ser administrado aps qualquer refeio ao longo do dia.

[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]

concluso

Ministrio da Sade

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA


Monitoramento Residencial da Presso Arterial (MRPA)
NOME: AWN
DIA
DIA 1
11 /4 / 2014
DIA 2
12 / 4 / 2014
DIA 3
13 / 4 / 2014
DIA 4
14 / 4 / 2014

HORRIO

7h

7h40

8h

6h30

VALORES MANH
Medida 1:
160/90
Medida 2:
135/90
Medida 1:
150/110
Medida 2:
155/110
Medida 1:
150/90
Medida 2:
150/90
Medida 1:
150/95
Medida 2:
150/95

HORRIO

19h10

19h40

19h20

19h05

VALORES NOITE
Medida 1: 130/80
Medida 2: 140/80
Medida 1: 130/90
Medida 2: 130/90
Medida 1: 150/90
Medida 2: 150/90
Medida 1: 150/90
Medida 2: 150/90

261

Ministrio da Sade

INSTRUES
Efetuar duas medidas de manh, antes da tomada dos medicamentos
anti-hipertensivos e antes do desjejum, e duas medidas noite, antes do
jantar, ou aps duas horas.
Antes das medidas, deve-se esvaziar a bexiga, ficar pelo menos 5 minutos
em repouso e estar 30 minutos sem fumar, sem ingerir cafena ou bebida
alcolica e sem ter praticado exerccios fsicos.
No utilizar roupas apertadas no brao no momento da medio.
No momento da medio, ficar na posio sentada, em sala confortvel,
costas apoiadas e brao colocado sobre uma mesa com a palma da mo
voltada para cima.
Colocar o manguito no brao ao nvel do corao.
Durante a medio no se movimentar, permanecer imvel, relaxado,
pernas descruzadas e no falar.
Efetuar duas medidas em cada horrio, com intervalos de 1 minuto entre
as duas medidas.
Anotar o horrio e o valor de cada medida.
Contato: XXXX-XXX
XXX
__________________________________________________________
Farmacutico responsvel

262

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

SOAP - AWN - Data do retorno: 17/4/2014


S# Paciente relata apresentar dor nas costas e chiado no peito hoje pela manh.
O# MRPA: mdia manh: 150/95 e mdia noite: 140/87
A# O paciente reiniciou o tratamento com AAS e omeprazol, entretanto s vezes
esquece de utilizar. A consulta com o mdico foi realizada e ele aceitou a recomendao
e aumentou a dose do carvedilol. O paciente realizou MRPA o qual apresentou valores
fora das metas teraputicas indicando uma falha teraputico do tratamento anti-hipertensivo.
P# O paciente foi orientado sobre os tratamentos, medidas no farmacolgicas e
condies de sade. Foi enfatizada a importncia da adeso ao tratamento com AAS
e omeprazol. Foi recomendado um novo MRPA aps aumento de dose do carvedidol.
O novo MRPA ser avaliado na prxima consulta e, a depender do resultado, ser
elaborada carta ao mdico com MRPA anexo sugerindo reavaliao do tratamento
anti-hipertensivo.

DISCUSSO PROPOSTA: RELEMBRANDO A FARMACOLOGIA


Neste caso, o paciente utiliza h anos SINVASTATINA e AMIODARONA
concomitantemente. Existe aqui uma interao medicamentosa importante.
Pontos para Reflexo:
Qual seria o mecanismo por trs desta interao medicamentosa? Na

prtica, como identificamos interaes medicamentosas que sejam


relevantes clinicamente?

Quais seriam os efeitos resultantes dessa interao e como eles se

manifestariam clinicamente no paciente? Quais seriam as alternativas


teraputicas neste caso?

263

Ministrio da Sade

4.11.2 CASO 2

APRESENTAO:
Mulher, 72 anos, com diagnstico de diabetes, hipertenso e dislipidemia.
Queixa-se de barulho na cabea e pontadas, dores de ouvido de incio noturno

e de recorrncia diria. Dores de estmago quando fica nervosa. Paciente relata


estar muito emotiva: choro demais. Utiliza oito medicamentos, frequenta
mensalmente trs farmcias para retirar seus medicamentos e teve contato no
ltimo ano com seis mdicos prescritores diferentes.
ROTEIRO DE ESTUDO:
1. Analise o pronturio, avaliando o estado clnico atual de cada problema
de sade registrado. Registre no pronturio.

2. Faa uma lista de tpicos relativos a este caso, para os quais voc no

sente segurana, do ponto de vista de conhecimento clnico, da doena,


da farmacoterapia ou do comportamento do paciente.

3. Identifique os problemas da farmacoterapia do(a) paciente e defina as

condutas adequadas para o caso. Registre os problemas e as intervenes


no pronturio.

4. Identifique falhas de preenchimento do pronturio. Faa uma lista das


falhas encontradas.

5. Escreva um SOAP para este atendimento, como se voc fosse registrar


o atendimento no pronturio da unidade.

264

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA


PERFIL DO PACIENTE
Unidade de Sade: US PPP

Data e horrio da 1 consulta: 3/4/2014, 10h

Origem: BUSCA ATIVA

Local de atendimento: [ X ] Consultrio

[ ] Domiclio

Nome do paciente: ARS


Data de nascimento: 30/5/1942
Idade: 72 ANOS

Gnero: [ ] Masculino
[ X ] Feminino

Escolaridade:

Ocupao: DOMSTICA (ERA COSTUREIRA)

Telefone: XXXX-XXXX

Peso: 55

Altura: 1,54

IMC: 23,19

Endereo: R. XXX N. XX
Com quem mora? MARIDO E FILHO
Limitaes: [ X ] Nenhuma
[ ] Outras:

[ ] Locomoo

Autonomia na gesto dos medicamentos:


[ X ] Toma medicamentos sem assistncia
[ ] Necessita de lembretes ou de assistncia
Tem cuidador?
[ X ] No [ ] Sim

[ ] Fala

[ ] Viso

[ ] Audio

] Incapaz de tomar sozinho

Nome: _______________________________________________________
Parentesco: _______________Telefone: ___________________________

Locais de armazenamento dos medicamentos em casa:


CAIXA DE SAPATO ARMRIO
HISTRIA SOCIAL
Bebidas alcolicas: [ X ] No [ ] Sim.
Qual(is)?_______________________________________________
Quantidade ingerida: __________________
Frequncia de uso: ______________________ Tempo de uso: _________
Tabaco (cigarro, charuto, narguil): [X ] No [ ] Sim
[ ] Fumava, mas parou h _______________
Qual(is)? _______________________ Quantidade/dia________________
Anos de uso _______ Anos/mao: ______

265

Ministrio da Sade

SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA


Exerccio fsico: [ ] No [ X ] Sim. Tipo de atividade: CAMINHADA
Durao: __________ Frequncia: _____________________ Sente algum incmodo? NO
Hbitos alimentares
(restries, consumo de
gua e alimentos):
S CAF COM
LEITE.
FRUTA TARDE.

Rotina (horrios e observaes importantes)


Acorda

Caf

7h

9h

Lanche

Almoo

Lanche

Jantar

Dormir

12h

16h

NO

22h

ACESSO AOS MEDICAMENTOS

266

Setor
pblico

Setor privado

[X]
Unidades de
sade
[ X ] Rede
Farmcia
Popular
[ ] F.
comunitria
pblica
[ X ] F.
especial/
ambulatorial

[ X ] Farmcias
privadas
[ ] Farmcias
magistrais
[ ] Programa
Aqui tem
Farmcia
Popular

Quanto gasta com medicamentos mensalmente?


R$ 30,00 40,00
Dificuldades de acesso: [ X ] No [ ] Sim:
(RENDA MENSAL R$ 700,00)
______________________________________________

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

PROBLEMAS DE SADE / QUEIXAS

Problemas de sade
do paciente

Registrar exames, sinais e


sintomas do paciente relativos a
cada doena
Fazer HDA quando houver
queixas (Tempo incio,
frequncia e durao; localizao;
caracterstica; gravidade; ambiente;
fatores que agravam ou que
aliviam; sintomas associados)

Estado Clnico Atual

1.
SINTOMAS
NEUROLGICOS

PONTADAS, BARULHO NA
CABEA, DOR DE OUVIDO
(PONTADA). INCIO
NOITE, TODO DIA. ALIVIA
COM MEDICAMENTO
CANFORADO

SAD

QUANDO FICA NERVOSA

SAD

A1C 6,7% (19/3/2014)

CON

PA: 90/40 MMHG (22/2/2014)


SOLICITAR MRPA

DES

PEDIU CONSULTA COM


NEUROLOGISTA. EST
SOZINHA, CHORA. IRMO
FALECEU NO FINAL DO
ANO PASSADO.

SAD

LDL=125, CT=217, HDL=63,


TG=144 (19/3/2014)

CON

HISTRIA DE DOIS
INFARTOS DO MIOCRDIO.
INVESTIGAR SINTOMAS.

DES

2.
DOR DE
ESTMAGO
3.
DIABETES
4.
HIPERTENSO
5.
"CHORO
DEMAIS"
6.
DISLIPIDEMIA
7.
IAM

267

Ministrio da Sade

PROBLEMAS DE SADE / QUEIXAS

Problemas de sade
do paciente

8.
PROBLEMA
AUDITIVO

Registrar exames, sinais e


sintomas do paciente relativos a
cada doena
Fazer HDA quando houver
queixas (Tempo incio,
frequncia e durao; localizao;
caracterstica; gravidade; ambiente;
fatores que agravam ou que
aliviam; sintomas associados)
NO QUER UTILIZAR O
APARELHO AUDITIVO

Estado Clnico Atual

NCO

9.

* Curado (CUR) / Controlado (CON) / Melhora parcial (MPA) / Piora


parcial (PPA) / No controlado (NCO) / Sob avaliao diagnstica (SAD) /
Desconhecido (DES)

PERCEPO GERAL DE SADE


Nota:
8,0

Motivo:
DOR NAS PERNAS, MUSCULAR
QUALIDADE DE VIDA

Nota:
5,0

268

Motivo:
SENTE MUITA TRISTEZA

Origem da
prescrio

US
US
US
US

US

US

Posologia
Prescrita
1 CPR
aps
almoo
1 CPR
12/12h
1 CPR
12/12h
1 CPR ao
dia
1 CP
aps
almoo
1 CAPS
manh e
noite

Princpio ativo /
Concentrao

1. AAS 100mg

2. Anlodipino
5mg

3. Enalapril 10mg

4.
Hidroclorotiazida
25mg

5. Metformina
850mg

6. Omeprazol
20mg

Dor de
estmago

Diabetes

Urinar

Presso

No sabe

No sabe

Para
que voc
utiliza?

Caf
A

Almoo
A

Lanche

Jantar

Posologia utilizada

FARMACOTERAPIA ATUAL

HD
-

SN

1 ano

6 anos

6 anos

6 anos

6 anos

6 anos

Tempo
de uso

continua

Como
funciona
p/ voc? *

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

269

270
US
HC
-

1 CPR
noite (foi
suspenso)
2 CPR ao
dia
Foi
suspenso
-

7. Sinvastatina
20mg

8. Atorvastatina
20mg

9. Diazepam 5mg

10. Diclofenaco
Potssico 50mg
No sabe

Nervosa /
pra dormir

Desentope
veia

No sabe

Para
que voc
utiliza?
A

Caf
A

Almoo
A

Lanche
A

Jantar

Posologia utilizada

FARMACOTERAPIA ATUAL

HD
-

SN

Tempo
de uso

Como
funciona
p/ voc? *

* Como esse medicamento funciona para voc? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = No Funciona Bem; 9 = No Sei

Automedicao

Origem da
prescrio

Posologia
Prescrita

Princpio ativo /
Concentrao

concluso

Ministrio da Sade

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

ADESO AO TRATAMENTO
A maioria das pessoas tem dificuldades para tomar seus comprimidos, o(a) senhor(a) tem
alguma dificuldade para tomar os seus?
NO.
Quantas vezes, nos ltimos sete dias, o(a) senhor(a) deixou de tomar
os medicamentos?

SETE DIAS
(AAS)

O(a) senhor(a) j esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?

[ ] No
[ X ] Sim

O(a) senhor(a) toma os medicamentos na hora indicada?

[ ] No
[ X ] Sim

Quando o(a) senhor(a) se encontra bem, deixa de tomar seus


medicamentos?

[ X ] No
[ ] Sim

Quando o(a) senhor(a) se sente mal, deixa de tomar seus


medicamentos?

[ X ] No
[ ] Sim

ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOC?


[ ] No [ X ] Sim
Se SIM, por favor, liste os nomes dos medicamentos e o quanto eles o(a) incomodam:
Medicamento
METFORMINA
AAS

Muito

Um
pouco

Muito
pouco

Nunca

De que forma incomoda?


MUITA NSIA, DOR
NO ESTMAGO

X
X

DOR DE ESTMAGO,
PAROU DE UTILIZAR

EST SENTINDO OU J SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS A SEGUIR NOS


LTIMOS MESES? [ ] No
[ ] Sim
[X] Dor de cabea
[X] Coceira/
urticria
[X] Problemas
de sono
[X] Problema
gastrointestinal

[X] Tontura/desequilbrio
[X] Incontinncia/problema urinrio
[ ] Problema sexual

[X] Dor muscular


[ ] Fadiga/cansao
[X] Mudana no humor

continua

271

Ministrio da Sade

concluso

ADESO AO TRATAMENTO
AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS, S
VEZES, TM COM SEUS MEDICAMENTOS
Quanto difcil para voc:

Muito
difcil

Um
pouco
difcil

Abrir ou fechar a
embalagem
Ler o que est escrito na
embalagem

Nada
difcil

Comentrio
(Qual medicamento)

X
X

TODOS

Lembrar de tomar o
medicamento

Conseguir o medicamento

Tomar tantos
comprimidos ao mesmo
tempo
TERAPIAS ALTERNATIVAS / COMPLEMENTARES
(ex.: acupuntura, homeopatia, remdios caseiros)
Terapia
alternativa

Indicao

Frequncia de utilizao

Modo de preparo/
utilizao

BOLDO

DOR DE
ESTMAGO

ESPORADICAMENTE

CH

ALERGIAS
Alergias conhecidas [ X ] No

272

] Sim:

[X]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
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[X]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]
[X]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]

MEDICAMENTO(S)
ENVOLVIDO(S)

--> SINTOMAS
NEUROLGICOS

Omisso de doses (subdosagem) pelo paciente


Adio de doses (sobredosagem) pelo paciente
Tcnica de administrao do paciente incorreta
Forma farmacutica ou via de administrao incorreta
Frequncia ou horrio de administrao incorreto, sem alterar dose diria
Durao do tratamento seguida pelo paciente incorreta
Descontinuao indevida do medicamento pelo paciente
Continuao indevida do medicamento pelo paciente
Reduo abrupta de dose pelo paciente
Paciente no iniciou o tratamento
Uso abusivo do medicamento
Automedicao indevida
Outros problemas de administrao ou adeso no especificados

--> DICLOFENACO
continua

--> AAS
--> DIAZEPAM, SINVASTATINA

--> ANLODIPINO, OMEPRAZOL

ADMINISTRAO E ADESO DO PACIENTE AO TRATAMENTO

Prescrio de medicamento inapropriado ou contraindicado


Prescrio de medicamento sem indicao clnica definida
Prescrio em subdose
Prescrio em sobredose
Forma farmacutica ou via de administrao prescrita inadequada
Frequncia ou horrios de administrao prescritos inadequados
Durao do tratamento prescrita inadequada
Interao medicamento-medicamento
Interao medicamento-alimento
Condio clnica sem tratamento
Necessidade de medicamento adicional
Disponibilidade de alternativa mais custo efetiva
Outros problemas de seleo e prescrio

PROBLEMAS ENVOLVENDO SELEO E PRESCRIO

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

273

274

]
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[
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[
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[
[
[
[
[
[

[
[
[
[

MEDICAMENTO(S)
ENVOLVIDO(S)

Desvio de qualidade aparente


Uso de medicamento vencido
Armazenamento incorreto
Outros problemas relacionados qualidade

PROBLEMAS NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO

Omisso de medicamento prescrito


Medicamentos discrepantes
Duplicidade teraputica entre prescries
Doses discrepantes
Formas farmacuticas ou vias de administrao discrepantes
Durao de tratamentos discrepantes
Outras discrepncias no especificadas

DISCREPNCIAS ENTRE NVEIS DE ATENO SADE

Dispensao de medicamento incorreto


Dispensao de dose incorreta
Dispensao de forma farmacutica incorreta
Dispensao de quantidade incorreta
Medicamento em falta no estoque (no dispensado)
Outros erros de dispensao ou manipulao no especificados

ERRO DE DISPENSAO OU MANIPULAO

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

continuao

continua

Ministrio da Sade

[ ]
[ ]

[X]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[X]

concluso

--> PA

[ ] Nenhum problema relacionado farmacoterapia neste momento

Overdose/intoxicao medicamentosa acidental


Overdose/intoxicao medicamentosa intencional

MEDICAMENTO(S)
ENVOLVIDO(S)

--> AAS/DICLOFENACO/
METFORMINA

INTOXICAO POR MEDICAMENTOS

Reao adversa dose-dependente (tipo A)


Reao alrgica ou idiossincrtica (tipo B)
Reao por exposio crnica ao medicamento (tipo C)
Reao retardada/teratognese (tipo D)
Efeitos de descontinuao de um medicamento (tipo E)
Reao adversa no especificada

REAO ADVERSA A MEDICAMENTO

Tratamento no efetivo com causa identificada


Tratamento no efetivo sem causa definida

TRATAMENTO NO EFETIVO

Necessidade de monitoramento laboratorial


Necessidade de monitoramento no laboratorial
Necessidade de automonitoramento

MONITORAMENTO

PROBLEMAS RELACIONADOS FARMACOTERAPIA

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

275

276

[X]
[X]
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[X]
[X]
[ ]
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[X]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]
[X]
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[ ]
[ ]

Incio de novo medicamento


Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
Alterao de forma farmacutica
Alterao de via de administrao
Alterao na frequncia ou horrio de adm. sem alterao da dose diria
Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Outras alteraes na terapia no especificadas

OBSERVAES

--> OMEPRAZOL
--> ANLODIPINO,
OMEPRAZOL
(CONFORME
PRESCRIO)

continua

--> AAS
--> DICLOFENACO,
DIAZEPAM E
SINVASTATINA

ALTERAO OU SUGESTO DE ALTERAO NA TERAPIA

Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamento especfico


Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamentos de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condies de sade de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre automonitoramento
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre acesso aos medicamentos
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre armazenamento dos medicamentos
Outro aconselhamento no especificado

INFORMAO E ACONSELHAMENTO

INTERVENES FARMACUTICAS

Ministrio da Sade

[X]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[X]
[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
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[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[X]
[ ]

concluso

[ ] Nenhuma interveno realizada neste momento

Lista ou Calendrio posolgico de medicamentos


Rtulos/instrues pictricas
Informe teraputico/carta ao mdico ou outros profissionais
Material educativo impresso/panfleto
Informao cientfica impressa
Dirio para automonitoramento
Organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso ao tratamento
Dispositivo para automonitoramento
Proviso de materiais no especificados

PROVISO DE MATERIAIS

Encaminhamento a outro servio farmacutico


Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao enfermeiro
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento ao fisioterapeuta
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto atendimento
Outros encaminhamentos no especificados

ENCAMINHAMENTO

Recomendao de monitoramento laboratorial


Recomendao de monitoramento no laboratorial
Recomendao de automonitoramento
Outras recomendaes de monitoramento no especificadas

MONITORAMENTO

INTERVENES FARMACUTICAS

--> MRPA

OBSERVAES
Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

277

Ministrio da Sade

OUTRAS AES PACTUADAS COM O PACIENTE


____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
FINALIZAO E AGENDAMENTO
Tempo da
consulta (min):
75 MINUTOS

Farmacutico / Assinatura:
XXX

Data e horrio da
prxima consulta:
17/4/2014, 7h30

SOAP ARS Data da primeira consulta: 3/4/2014


ARS, mulher, 72 anos, com diagnstico de diabetes, hipertenso e dislipidemia. Em uso
de: AAS 100 mg/dia, anlodipino 5 mg 12/12h, enalapril 10 mg 12/12h, hidroclorotiazida
25 mg/dia, metformina 850 mg/dia, omeprazol 20 mg 12/12h, atorvastatina 40 mg/dia.
S# Paciente se queixa de barulho na cabea e pontadas, dores de ouvido de incio
noturno e de recorrncia diria, alm de dores de estmago quando fica nervosa.
Tambm relata se sentir muito emotiva.
O# PA em 22/2/2014: 90/40. Exames laboratoriais datados de 13/3/2014: hemoglobina
glicada: 6,7%, glicemia em jejum: 103, colesterol total: 217, colesterol-LDL: 125,
triglicerdeos: 144.
A# Paciente omite doses de omeprazol (usa 1x ao dia, em vez de 2x, conforme prescrio),
continuao indevida de sinvastatina (continuou tomando aps substituio do mdico
por atorvastatina, portanto a paciente usava simultaneamente ambos); reduo da dose de
anlodipino pela paciente (toma 1 cp em vez de 2 cp prescritos); paciente descontinuou o
AAS devido a dor de estmago, contudo a paciente ingere diariamente 1 cp de diclofenaco
sem prescrio. Paciente necessita avaliao dos problemas neurolgicos. Paciente utiliza
diazepam esporadicamente. A paciente necessita de monitoramento da presso arterial.
Ela relata desconforto gastrointestinal aps o uso da metformina e do AAS.

continua

278

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

SOAP ARS Data da primeira consulta: 3/4/2014


P# A paciente foi orientada sobre as condies de sade, os tratamentos farmacolgicos
e no farmacolgicos e o automonitoramento. Recomendou-se o reincio do tratamento
com AAS (sendo orientado a utilizao adequada para evitar desconto gastrointestinal),
a descontinuao do diclofenaco, diazepam (gradualmente) e sinvastatina, a alterao
do horrio de administrao do omeprazol (em jejum), o aumento da dose dirio do
anlodipino e do omeprazol conforme o prescrito, a recomendao do automonitoramento
da presso arterial (MRPA), encaminhamento ao mdico para avaliao das queixas,
proviso de informe teraputico ao mdico, proviso de lista e calendrio posolgico ao
paciente e dirio para automonitoramento. Agendado retorno para 17/4/2014.
REGISTRO DE CONSULTA RETORNO
Paciente: ARS

Data: 17/4/2014

Hora Incio: 7h30

RESULTADOS DAS INTERVENES ANTERIORES


MUDANAS DESDE A
LTIMA CONSULTA

Evoluo / O que aconteceu:

Mudanas no comportamento
e adeso do paciente ao
tratamento

PACIENTE EST ADERINDO AO


TRATAMENTO COM AAS, ANLODIPINO E
OMEPRAZOL
A PACIENTE DESCONTINUOU O USO
DA SINVASTATINA E DICLOFENACO,
CONFORME RECOMENDAO
FARMACUTICA

Alteraes na farmacoterapia
realizadas

MDICO DA US REDUZIU DOSE DE


ATORVASTATINA PARA 20 MG AO
DIA (PORM O PACIENTE RELATOU
CONTINUAR TOMANDO 2 CPR DE 20 MG
AO DIA)

Exames de monitoramento
realizados

MRPA = MDIA MANH 125/78, MDIA


NOITE 130/85

Consultas realizadas com


mdico e outros profissionais

CONSULTA COM MDICO DA US EM


11/4/2014

279

Ministrio da Sade

PROBLEMAS DE SADE / QUEIXAS

Problemas de sade
do paciente

Registrar exames, sinais e sintomas do


paciente relativos a cada doena
Fazer HDA quando houver queixas (Tempo
incio, frequncia e durao; localizao;
caracterstica; gravidade; ambiente; fatores
que agravam ou que aliviam; sintomas
associados)

Estado
Clnico
Atual*

1.
SINTOMAS
NEUROLGICOS

CONTINUA BARULHO NA CABEA E


DOR NO OUVIDO. ENCAMINHADA
AO MDICO.

SAD

2.
DOR DE
ESTMAGO

MELHOROU

CON

3.
DIABETES

A1C 6,7% (19/03/2014)

CON

4.
HIPERTENSO

MRPA = MDIA MANH 125/78,


MDIA NOITE 130/85

CON

5.
"CHORO
DEMAIS"

TRISTEZA. ENCAMINHADA AO
MDICO

SAD

6.
DISLIPIDEMIA

LDL=125, CT=217, HDL=63, TG=144


(19/03/2014)

CON

7.
IAM

NO RELATOU FALTA DE AR NEM


DOR NO PEITO

CON

8.
PROBLEMA
AUDITIVO

NO QUER USAR O APARELHO


AUDITIVO

NCO

* Curado (CUR) / Controlado (CON) / Melhora parcial (MPA) / Piora


parcial (PPA) / No controlado (NCO) / Sob avaliao diagnstica (SAD) /
Desconhecido (DES)

280

US

US
US

1 CPR
aps
almoo
1 CPR
12/12H
1 CPR
12/12H
1 CPR ao
dia
1 CP aps
almoo
1 CAPS
manh e
noite
1 CPR ao
dia
1 CPR se
necessrio

1. AAS 100 mg

2. Anlodipino
5 mg

3. Enalapril 10
mg

4.
Hidroclorotiazida
25 mg

5. Metformina
850 mg

6. Omeprazol
20 mg

7. Atorvastatina
20 mg

8. Diazepam 5
mg

Nervosa /
pra dormir

Colesterol

Dor de
estmago

Diabetes

Urinar

Presso

No sabe

Afinar o
sangue

Para
que voc
utiliza?

Caf
A

Almoo
A

Lanche

Jantar

Posologia utilizada

HD
-

SN

6 meses

1 ano

6 anos

6 anos

6 anos

6 anos

6 anos

Tempo
de uso

Como
funciona
p/ voc? *

* Como esse medicamento funciona para voc? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = No Funciona Bem; 9 = No Sei

HC

US

US

US

Origem da
prescrio

Posologia
Prescrita

Princpio ativo /
Concentrao

FARMACOTERAPIA ATUAL

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

281

Ministrio da Sade

ADESO AO TRATAMENTO
A maioria das pessoas tem dificuldades para tomar seus comprimidos, o(a) senhor(a) tem
alguma dificuldade para tomar os seus?
NO
Quantas vezes, nos ltimos sete dias, o(a) senhor(a) deixou de tomar
os medicamentos?

NENHUM

O(a) senhor(a) j esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?

[ ] No
[ X ] Sim

O(a) senhor(a) toma os medicamentos na hora indicada?

[ ] No
[ X ] Sim

Quando o(a) senhor(a) se encontra bem, deixa de tomar seus


medicamentos?

[ X ] No
[ ] Sim

Quando o(a) senhor(a) se sente mal, deixa de tomar seus


medicamentos?

[ X ] No
[ ] Sim

ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOC?


[ X ] No [ ] Sim
Se SIM, por favor, liste os nomes dos medicamentos e o quanto eles o(a) incomodam:
Medicamento

Muito

Um
pouco

Muito
pouco

Nunca

De que forma incomoda?

EST SENTINDO OU J SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS A SEGUIR


NOS LTIMOS MESES? [ X ] No
[ ] Sim
[ ] Dor de cabea
[ ] Coceira/
urticria
[ ] Problemas de
sono
[ ] Problema gastrointestinal

282

[ ] Tontura/desequilbrio
[ ] Incontinncia/problema urinrio
[ ] Problema sexual

[ ] Dor muscular
[ ] Fadiga/cansao
[ ] Mudana no humor

continua

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

concluso

ADESO AO TRATAMENTO
AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS, S VEZES,
TM COM SEUS MEDICAMENTOS
Quanto difcil para voc:

Muito
difcil

Um
pouco
difcil

Nada
difcil

Comentrio
(Qual medicamento)

Abrir ou fechar a
embalagem
Ler o que est escrito na
embalagem
Lembrar de tomar o
medicamento
Conseguir o medicamento
Tomar tantos
comprimidos ao
mesmo tempo
TERAPIAS ALTERNATIVAS / COMPLEMENTARES
(ex.: acupuntura, homeopatia, remdios caseiros)
Terapia
alternativa

Indicao

Frequncia de utilizao

Modo de preparo/
utilizao

OBSERVAES
NA CONSULTA DE 11/4/2014, MDICO REDUZIU A DOSE DE
ATORVASTATINA PARA 1 CP 20 MG / NOITE, POIS O VALOR DE CPK
ESTAVA ALTO = 253 UI/L (VALOR DE REFERNCIA 26 A 192 PARA
MULHERES).

283

284

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PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA
Prescrio de medicamento inapropriado ou contraindicado
Prescrio de medicamento sem indicao clnica definida
Prescrio em subdose
Prescrio em sobredose
Forma farmacutica ou via de administrao prescrita inadequada
Frequncia ou horrios de administrao prescritos inadequados
Durao do tratamento prescrita inadequada
Interao medicamento-medicamento
Interao medicamento-alimento
Condio clnica sem tratamento
Necessidade de medicamento adicional
Disponibilidade de alternativa mais custo efetiva
Outros problemas de seleo e prescrio

PROBLEMAS ENVOLVENDO SELEO E PRESCRIO

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

continua

Ministrio da Sade

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PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA

continuao

Dispensao de medicamento incorreto


Dispensao de dose incorreta
Dispensao de forma farmacutica incorreta
Dispensao de quantidade incorreta
Medicamento em falta no estoque (no dispensado)
Outros erros de dispensao ou manipulao no especificados

ERRO DE DISPENSAO OU MANIPULAO

Omisso de doses (subdosagem) pelo paciente


Adio de doses (sobredosagem) pelo paciente
Tcnica de administrao do paciente incorreta
Forma farmacutica ou via de administrao incorreta
Frequncia ou horrio de administrao incorreto, sem alterar dose diria
Durao do tratamento seguida pelo paciente incorreta
Descontinuao indevida do medicamento pelo paciente
Continuao indevida do medicamento pelo paciente
Reduo abrupta de dose pelo paciente
Paciente no iniciou o tratamento
Uso abusivo do medicamento
Automedicao indevida
Outros problemas de administrao ou adeso no especificados

continua

--> ATORVASTATINA
20 MG: PRECRITO 1
CP AO DIA, PORM
PACIENTE "PREFERE"
TOMAR 2 CPS AO DIA.

ADMINISTRAO E ADESO DO PACIENTE AO TRATAMENTO

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

285

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PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA

continuao

Necessidade de monitoramento laboratorial


Necessidade de monitoramento no laboratorial
Necessidade de automonitoramento

MONITORAMENTO

Desvio de qualidade aparente


Uso de medicamento vencido
Armazenamento incorreto
Outros problemas relacionados qualidade

PROBLEMAS NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO

Omisso de medicamento prescrito


Medicamentos discrepantes
Duplicidade teraputica entre prescries
Doses discrepantes
Formas farmacuticas ou vias de administrao discrepantes
Durao de tratamentos discrepantes
Outras discrepncias no especificadas

DISCREPNCIAS ENTRE NVEIS DE ATENO SADE

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

--> AVALIAR
"BARULHO NA
CABEA".
AGUARDANDO
CONSULTA COM
NEUROLOGISTA.

continua

Ministrio da Sade

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PROBLEMAS
RELACIONADOS
FARMACOTERAPIA

concluso

[ ] Nenhum problema relacionado farmacoterapia neste momento

Overdose/intoxicao medicamentosa acidental


Overdose/intoxicao medicamentosa intencional

INTOXICAO POR MEDICAMENTOS

Reao adversa dose-dependente (tipo A)


Reao alrgica ou idiossincrtica (tipo B)
Reao por exposio crnica ao medicamento (tipo C)
Reao retardada/teratognese (tipo D)
Efeitos de descontinuao de um medicamento (tipo E)
Reao adversa no especificada

REAO ADVERSA A MEDICAMENTO

Tratamento no efetivo com causa identificada


Tratamento no efetivo sem causa definida

TRATAMENTO NO EFETIVO

MEDICAMENTO(S) ENVOLVIDO(S)

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

287

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Incio de novo medicamento


Suspenso de medicamento
Substituio de medicamento
Alterao de forma farmacutica
Alterao de via de administrao
Alterao na frequncia ou horrio de adm. sem alterao da dose diria
Aumento da dose diria
Reduo de dose diria
Outras alteraes na terapia no especificadas

continua

OBSERVAES

--> ATORVASTATINA
CONFORME
PRESCRITO

ALTERAO OU SUGESTO DE ALTERAO NA TERAPIA

Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamento especfico


Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre tratamentos de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre medidas no farmacolgicas
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condio de sade especfica
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre condies de sade de forma geral
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre automonitoramento
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre acesso aos medicamentos
Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre armazenamento dos medicamentos
Outro aconselhamento no especificado

INFORMAO E ACONSELHAMENTO

INTERVENES FARMACUTICAS

Ministrio da Sade

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MONITORAMENTO

INTERVENES FARMACUTICAS

Encaminhamento a outro servio farmacutico


Encaminhamento ao mdico
Encaminhamento ao enfermeiro
Encaminhamento ao psiclogo
Encaminhamento ao nutricionista
Encaminhamento ao fisioterapeuta
Encaminhamento a servio de suporte social
Encaminhamento a programa de educao estruturada
Encaminhamento ao pronto atendimento
Outros encaminhamentos no especificados

ENCAMINHAMENTO

Recomendao de monitoramento laboratorial


Recomendao de monitoramento no laboratorial
Recomendao de automonitoramento
Outras recomendaes de monitoramento no especificadas

continuao

continua

--> NEUROLOGISTA

OBSERVAES
Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

289

290

[X]
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[X]
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OBSERVAES

Farmacutico / Assinatura:
XXX

FINALIZAO E AGENDAMENTO
Data e horrio da
prxima consulta:
A CONFIRMAR

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

OUTRAS AES PACTUADAS COM O PACIENTE

[ ] Nenhuma interveno realizada neste momento

Lista ou Calendrio posolgico de medicamentos


Rtulos/instrues pictricas
Informe teraputico/carta ao mdico ou outros profissionais
Material educativo impresso/panfleto
Informao cientfica impressa
Dirio para automonitoramento
Organizador de comprimidos ou dispositivo para auxiliar na adeso ao tratamento
Dispositivo para automonitoramento
Proviso de materiais no especificados

PROVISO DE MATERIAIS

INTERVENES FARMACUTICAS

Tempo da consulta (min):


45 MINUTOS

concluso

Ministrio da Sade

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

SERVIO DE CLNICA FARMACUTICA


Monitoramento Residencial da Presso Arterial (MRPA)
NOME: ARS
DIA

HORRIO

DIA 1
11 / 4 / 2014

7h

DIA 2
12 / 4 / 2014

7h

DIA 3
13 / 4 / 2014

9h

DIA 4
14 / 4 / 2014

8h05

VALORES MANH
Medida 1: 130/80
Medida 2: 120/70
Medida 1: 120/70
Medida 2: 120/80
Medida 1: 120/70
Medida 2: 120/70
Medida 1: 140/90
Medida 2: 130/80

HORRIO
18h
19h
19h20
19h

VALORES NOITE
Medida 1: 130/80
Medida 2: 130/80
Medida 1: 130/90
Medida 2: 120/90
Medida 1: 130/80
Medida 2: 120/80
Medida 1: 140/90
Medida 2: 140/90

291

Ministrio da Sade

INSTRUES
Efetuar duas medidas de manh, antes da tomada dos medicamentos anti-hipertensivos e antes do desjejum, e duas medidas noite, antes do jantar, ou
aps duas horas.
Antes das medidas, deve-se esvaziar a bexiga, ficar pelo menos 5 minutos em
repouso e estar 30 minutos sem fumar, sem ingerir cafena ou bebida alcolica e
sem ter praticado exerccios fsicos.
No utilizar roupas apertadas no brao no momento da medio.
No momento da medio, ficar na posio sentada, em sala confortvel,
costas apoiadas e brao colocado sobre uma mesa com a palma da mo voltada
para cima.
Colocar o manguito no brao ao nvel do corao.
Durante a medio no se movimentar, permanecer imvel, relaxado, pernas
descruzadas e no falar.
Efetuar duas medidas em cada horrio, com intervalos de 1 minuto entre as duas
medidas.
Anotar o horrio e o valor de cada medida.

Contato: XXXX-XXXX
XXX
__________________________________________________________
Farmacutico responsvel

292

Caderno 2: Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

SOAP ARS Data de retorno: 17/4/2014


S# Paciente relata melhora das queixas anteriores, principalmente a dor no estmago.
Porm, continua o barulho na cabea.
O# MRPA: mdia manh: 125/78 e mdia noite: 130/85. O mdico prescreveu diazepam
5 mg noite, se necessrio , e reduziu a dose de atorvastatina para 20 mg ao dia.
A# Percebe-se melhora na adeso ao tratamento medicamentoso, porm a paciente
ainda apresenta certa confuso. Houve adeso ao tratamento com AAS, anlodipino
e omeprazol noturno. No houve adeso na reduo recente da dose de atorvastatina
(relata preferir continuar tomando 2 cp ao dia).
P# Foram entregues envelopes para organizao do tratamento medicamentoso. Em
conversa com o mdico, foi justificada a reduo da dose de atorvastatina baseada no
resultado da creatinofosfoquinase (CPK)= 253 UI/L. Contudo, at a data do referido
exame, a paciente estava fazendo uso concomitante de sinvastatina e atorvastatina.
Sugere-se nova avaliao de CPK tendo em vista a suspenso da sinvastatina da paciente.

DISCUSSO PROPOSTA: RELEMBRANDO A FARMACOLOGIA


Nesse caso especfico, a paciente tem em seu histrico de medicao dois

Aines: cido acetilsaliclico e ibuprofeno. O AAS neste caso utilizado como

antiagregante plaquetrio e o Ibuprofeno estava indicado para tratamento de dor.


Pontos para reflexo:
A eficcia do AAS como antiagregante plaquetrio pode ser alterada

pelo uso concomitante do ibuprofeno? De que forma? Que alternativa


teraputica seria recomendada neste caso?

O uso associado destes dois medicamentos aumenta o risco de


sangramento gastrintestinal deste paciente? Como? Que medida
teraputica seria recomendada neste caso?

293

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301

Equipe do Projeto
EQUIPE MINISTRIO DA SADE
Superviso Geral

Carlos Augusto Grabois Gadelha Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos


Estratgicos SCTIE/MS

Jos Miguel do Nascimento Jnior Diretoria do Departamento de Assistncia


Farmacutica e Insumos Estratgicos DAF/MS

Karen Sarmento Costa Coordenao-Geral de Assistncia Farmacutica


Bsica CGAFB/DAF/SCTIE

Suetnio Queiroz de Arajo Superviso Tcnica de AF do Projeto QualiSUS-Rede


Coordenao Executiva do Projeto do Cuidado Farmacutico na Ateno Bsica
Maria Ondina Paganelli Consultoria Tcnica CGAFB/DAF/SCTIE
Orlando Mrio Soeiro Consultoria Tcnica CGAFB/DAF/SCTIE
Consultoria do Projeto do Cuidado Farmacutico na Ateno Bsica
Superviso Tcnica em Cuidado Farmacutico
Cassyano Janurio Correr
Michel Fleith Otuki

Apoio Regional em Cuidado Farmacutico


Flvia Ludimila Kavalec Baitello
Rangel Ray Godoy

Thais Teles de Souza

303

Ministrio da Sade

EQUIPE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA


Adriano Massuda Secretaria de Sade da SMS Curitiba

Beatriz R. Ditzel Patriota Coordenao da Ateno Farmacutica / Dep.


Redes de Ateno Sade (SMS)

Luiz Armando Erthal Diretoria do Centro de Sade Ambiental da SMS


de Curitiba

Equipe de Conduo Farmacuticos Nasf

Beatriz Ribeiro Ditzel Patriota Distrito Sanitrio Cajuru


Cristiane Maria Chemin Distrito Sanitrio Porto

Daniele Chaves Cordeiro dos Santos Distrito Sanitrio Pinheirinho


Edson Natal Parise Distrito Sanitrio Bairro Novo

Elayne Cristina Busmayer Distrito Sanitrio Santa Felicidade


Linda Tieko Kakitani Morishita Distrito Sanitrio Boa Vista
Marilia Chinasso Distrito Sanitrio Boa Vista
Marina Miyamoto Distrito Sanitrio Cajuru
Patricia Bach Distrito Sanitrio Boa Vista
Rafael Bobato Distrito Sanitrio Matriz

Rosangela de Oliveira Amorim Distrito Sanitrio Boqueiro


Rosimeire Ferreira da Costa Distrito Sanitrio CIC
Silmara Simioni Distrito Sanitrio Boa Vista

Farmacuticos da Rede de Ateno Bsica do Municpio de Curitiba

304

MINISTRIO DA SADE

ISBN 978-85-334-2198-1

9 788533 421981

Caderno 2
CUIDADO FARMACUTICO NA ATENO BSICA
Capacitao para Implantao dos Servios de Clnica Farmacutica

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

MI NI STR I O DA SAD E

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