Diagnstico e tratamento precoce da Classe III: relato de caso clnico

Class III diagnosis and early treatment: case report

Simone Gallo1, Ldia Parsekian Martins2, Kurt Faltin Jr.3,4, Luiz Gonzaga Gandini Jnior2, Lucelma Vilela Pieri3,
Ana Maria Minarelli Gaspar2, Paulo Domingos Andr Bolini2
1

Cirurgi-dentista, Ribeiro Preto-SP, Brasil; 2Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita
Filho, Araraquara-SP, Brasil; 3Curso de Odontologia da Universidade Paulista, So Paulo-SP, Brasil; 4Departamento de Ortopedia Facial da
Universitt Ulm, Ulm-BW, Alemanha.

Resumo
No estudo das ms ocluses, podem estar presentes tanto alteraes dentrias como esquelticas. Nos casos de m ocluso Classe III podese observar retruso maxilar, protruso mandibular ou a combinao destes sinais, e, muitas vezes associadas a uma atresia maxilar que geralmente se manifesta por mordidas cruzadas anteriores, posteriores, uni ou bilaterais. Este relato de caso clnico tem como objetivo avaliar
os efeitos no perfil facial e na ocluso da terapia ortodntica interceptativa. O tratamento realizado com expanso do arco superior e protrao maxilar foi executado em idade bastante jovem para que atuasse efetivamente no sistema sutural circumaxilar e o efeito ortopdico
fosse facilitado. A mscara facial utilizada apoia-se em dois pontos da face e permite um reposicionamento maxilar anterior. A colaborao
do paciente importante para alcanar o sucesso do tratamento, isto porque o tempo de uso da mscara ainda nesta fase de crescimento
e desenvolvimento primordial para que os efeitos faciais e oclusais aconteam. importante ressaltar que os pacientes com m ocluso
de Angle Classe III devem ser acompanhados at o final do crescimento.
Descritores: M ocluso de Angle Classe III/diagnstico; Ortodontia interceptora

Abstract
In malocclusion studies, may happen not only dental discrepancies but even skeletal discrepancies. In Class III malocclusion can be observed
underdeveloped maxilla, mandible protraction or both of them, and, in most of the times associated with a narrow maxilla that causes
anterior or posterior crossbites, in one side or in two sides. The aim of this case report is to evaluate the facial profile and occlusal effects of
interceptive orthodontics therapy. The treatment with upper arch expansion and maxilla protraction was done in an early age to be effective
in the circummaxillary sutural system and to make the orthopedic effect easier. The facial mask used is positioned on two facial points and
allows an anterior maxillary replacement. Patients compliance is important to reach treatment success, this because using the mask still in
this growth and development phase is essential to make the facial and occlusal effects happen. It is important to mention that patients with
Angle Class III malocclusion need to be followed till the end of their growth.
Descriptors: Malocclusion, Angle Class III/diagnosis; Orthodontics, interceptive

Introduo

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos, no perfil

facial e na ocluso, da trao reversa da maxila associada
expanso maxilar em uma idade bastante jovem.

A m ocluso de Classe III especialmente destacada

na Ortodontia devido ao forte comprometimento esttico
e prognstico de tratamento desfavorvel principalmente
quando existe componente hereditrio. Sugere-se que a
maioria dos casos de m ocluso de Classe III possui retruso ou hipoplasia maxilar, podendo estar ou no associada prognatismo mandibular1.
O tratamento da m ocluso de Classe III antes da
dentadura mista tardia parece induzir alteraes craniofaciais mais favorveis, com aumento significativo no
crescimento sagital maxilar; porm um efeito de restrio
mandibular pode ser alcanado em um tratamento mais
tardio2.
Alguns estudos relatam que a desarticulao das suturas
circumaxilares acentua os efeitos ortopdicos3-4, porm
o uso da mscara facial em idade jovem, mesmo sem a
expanso palatina efetivo para a correo da Classe III
esqueltica. Sendo assim, a expanso deve ser indicada
baseada nas caractersticas clnicas do caso5.
O aspecto funcional harmnico do paciente importante para a estabilidade dos resultados. As modificaes
dentrias e esquelticas da correo da Classe III produzem uma melhora no relacionamento entre os dentes, as
bases sseas e os tecidos moles5.
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Reviso da literatura
Em pacientes Classe III tratados com uma fase inicial
de expanso rpida da maxila e mscara de protrao,
e, em uma segunda fase com terapia edgewise pr-ajustada, os resultados foram mais efetivos quando iniciados
em uma fase mais jovem de desenvolvimento da dentio; j o tratamento tardio tambm foi benfico, porm
em menor grau6.
Diferentes teraputicas para a correo da Classe III
foram comparadas, como: o uso de mentoneira com
500 g de fora; o uso de mentoneira associada a um
aparelho removvel com plano de mordida posterior de
espessura mnima, mas suficiente para a abertura da mordida at uma posio incisal de topo a topo e; o uso de
expanso rpida e trao reversa da maxila com 400 a
600 g de fora de cada lado por no mnimo 14 horas de
uso dirio. Diferenas dentoesquelticas significativas e
melhorias no perfil dentofacial foram atingidas com todos
os tipos de tratamento ortopdico7.
A efetividade do tratamento para a correo da m
104

ram significativamente maiores que na dentadura mista.

Ocorreu deslocamento anterior das estruturas maxilares
como resultado do tratamento precoce na dentio decdua, mas na dentadura mista houve apenas um pequeno
avano maxilar. A rotao horria da mandbula foi mais
significativa no grupo de dentio decdua. A correo rpida da mordida cruzada anterior no grupo da dentio
decdua foi atribuda alta reduo do ngulo ANB com
movimento maxilar para baixo e para frente e rotao horria mandibular. Estes resultados indicam que o tratamento
precoce em idade jovem parece induzir mudanas craniofaciais mais favorveis que no tratamento tardio12.
Uma reviso sistemtica analisou a efetividade do tratamento ortopdico em idade jovem da m ocluso de
Classe III. Os estudos avaliados relataram dados dos efeitos do tratamento da Classe III com aparelhos ortopdicos
(mscara facial, mentoneira e RF3) onde foram utilizados
grupos controle Classe III no tratados. A pesquisa estratgica resultou em 536 artigos e, aps a seleo de acordo
com os critrios de incluso e excluso, 19 artigos foram
qualificados para a anlise final. Foi constatado mais de
75% de sucesso no tratamento ortopdico da Classe III
(terapia com expanso rpida da maxila e mscara facial)
com acompanhamento de 5 anos ps-tratamento ortopdico. A m ocluso de Classe III ocorre quando existe
um desvio na relao sagital maxilo-mandibular caracterizada por uma deficincia e/ou retroposicionamento
da maxila, ou por prognatismo e/ou protruso mandibular. Sua etiologia multifatorial devido interao dos
fatores hereditrios e ambientais13.
Os resultados em longo prazo da mscara facial reversa
foram estudados assim como as possveis variveis que
podem predizer o insucesso. Dos pacientes avaliados,
75% mantiveram trespasse horizontal positivo, considerando que 25% recidivaram para um trespasse horizontal
negativo. A idade inicial do tratamento no influenciou
no sucesso em longo prazo nos pacientes menores de
10 anos, porm a porcentagem de sucesso do tratamento
decaiu aps esta idade14.

ocluso de Classe III foi avaliada ao se utilizar um aparelho removvel de retrao mandibular, apoiado na arcada
superior com grampos de Adams e com arco vestibular
apoiado na altura da margem cervical dos incisivos inferiores, mas 2 mm frente dos mesmos com a mandbula
em posio de retruso. O tempo de utilizao deste
aparelho foi de 14 horas dirias at a primeira evidncia
de correo da mordida cruzada anterior, mantendo-se
uso noturno at o final do perodo de observao. Os resultados mostraram que os tratamentos das ms ocluses
de Classe III na dentio decdua produziram uma rotao mandibular anterior mais significativa, devido a uma
direo para cima e para frente do crescimento condilar.
Isto levou a incrementos significativamente menores no
comprimento total da mandbula em crianas com m
ocluso de Classe III que passaram por tratamentos em
idades bem jovens. Por outro lado, a protruso dento-alveolar induzida pela terapia foi maior nos indivduos
Classe III com dentadura mista8.
Para determinar o efeito teraputico do tratamento precoce da Classe III com aparelhos removveis associados
ou no s mscaras faciais, foram comparados dois grupos: o primeiro tratado com aparelho ortopdico removvel, para os casos menos acentuados e o segundo com
mscara facial associada a um expansor maxilar e intercalava-se com o uso de aparelho removvel quando a
m ocluso de Classe III era mais severa. Melhorias na
relao sagital foram encontradas em ambos os grupos,
mas foram maiores no grupo da mscara facial9.
Foi descrito um tratamento em uma paciente com 11
anos e 10 meses, portadora de m ocluso severa de
Classe III, perfil cncavo e padro esqueltico vertical,
apresentando mordida cruzada anterior de -4mm associada mordida profunda. A assimetria facial era decorrente, em parte, de desvio mandibular por interferncias
incisais. Foi utilizado um aparelho do tipo monobloco
para redirecionar o crescimento mandibular e tambm foi
realizada a expanso rpida da maxila e a ortodontia fixa
para finalizao. Este tratamento de camuflagem dentoalveolar associado ao aparelho de modificao de crescimento pode ser utilizado, mas em casos selecionados10.
Os efeitos e a estabilidade em longo prazo do tratamento com mscara facial de protrao foram comparados com um grupo controle de Classe III no tratado e
tambm com tratamento cirrgico de avano maxilar
com osteotomia Le Fort I. No grupo de protrao houve
crescimento favorvel e contnuo da maxila inclusive
aps a remoo da mscara de protrao facial. Tanto o
tratamento de protrao como o cirrgico produziram
alteraes positivas no sentido ntero-posterior da maxila
e permaneceram estveis11.
Os efeitos ortodnticos e ortopdicos de um protrator
maxilar modificado utilizado entre a dentio decdua e
o incio da dentadura mista de pacientes portadores de
m ocluso Classe III foram avaliados. O grupo com dentio decdua utilizou o aparelho por um perodo mdio
de 5 meses para obter um trespasse horizontal positivo e
o grupo com dentadura mista utilizou por 10 meses. Os
mecanismos de correo da mordida cruzada anterior foram semelhantes nos dois grupos; no entanto, as alteraes
esquelticas e dentrias no grupo da dentio decdua foGallo S, Martins LP, Faltin Jnior K, Gandini Jnior LG, Pieri LV,
Gaspar AMM et al.

Relato do caso
Os pais do paciente JGVN, gnero masculino, solicitaram avaliao ortodntica do mesmo aos 3 anos e 9
meses de idade devido presena de mordida cruzada
anterior evidente e tambm decorrente da preocupao
com o componente hereditrio, sendo o pai portador de
Classe III esqueltica. Devido idade, o paciente no
possibilitou a realizao da telerradiografia lateral. Clinicamente, a anlise das caractersticas faciais do paciente evidenciava retruso maxilar e protruso mandibular, caractersticos do padro de crescimento da Classe
III. O paciente apresentava dentio decdua, com os tecidos gengivais e periodontais saudveis, porm o trespasse horizontal estava negativo, caracterizando, assim,
a mordida cruzada anterior (Figura 1).
Pela radiografia panormica, as imagens sseas e dentrias, de um modo geral, estavam compatveis com a
normalidade daquela fase de desenvolvimento. Aps anlise e diagnstico do caso foi estabelecido um plano de
tratamento ortopdico de expanso maxilar e posterior
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Figura 1. Fotografias pr-tratamento

Figura 3. Fotografias aps 2 anos do incio do tratamento

Figura 2. Efeitos faciais do expansor e da mscara facial aps 6 meses

de protrao

Figura 4. Fotografias com aparelho removvel com ala invertida de

Bionator

trao reversa da maxila. O paciente iniciou o tratamento

aos 4 anos de idade, facilitando, assim, a atuao no sistema sutural maxilar. O objetivo desta conduta foi melhorar o relacionamento ntero-posterior e transversal
dos maxilares. A expanso maxilar foi realizada com o
uso do expansor de McNamara (Figura 2), caracterizado
pelo recobrimento oclusal, em resina, das cspides dos
dentes posteriores, formando, desta forma, um plano posterior em acrlico, que facilita o destravamento da mordida, pois libera a regio anterior das interferncias oclusais provocadas pelo cruzamento da mordida.
As ativaes do expansor foram realizadas segundo o
seguinte protocolo: a primeira ativao foi realizada no
consultrio, com 2/4 de volta e, os responsveis pelo paciente realizavam as ativaes em casa, totalizando 2/4
de volta ao dia, divididos em pela manh e antes de
dormir. As ativaes transversas foram realizadas at atingir a sobrecorreo. Alm do aumento de permetro do
arco, almejava-se a desarticulao das suturas do complexo nasomaxilar e uma trao esqueltica verdadeira
da maxila, tendo em vista a idade do paciente. Logo em
seguida, foi instalada a mscara facial de Petit para a trao reversa da maxila com elsticos pesados, prescritos
por 16 a 18 horas dirias. Aps 6 meses de uso da mscara
a face j apresentava melhora (Figura 2), mas o uso foi
prescrito at completar um perodo de 11 meses para a
sobrecorreo e manuteno dos resultados alcanados.
Inicialmente a fora utilizada foi de 225g cada lado e
posteriormente foi aumentada para 400g cada lado. Com
o intuito de minimizar a rotao maxilar no sentido antihorrio, os ganchos foram posicionados na regio distal
dos incisivos laterais e os elsticos foram espacialmente
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Figura 5. Fotografias aps 3 anos do incio do tratamento

planejados para formarem 15 graus com o plano oclusal.

Foi utilizada a mscara at que o trespasse horizontal
fosse sobrecorrigido de 3 a 4 mm. Na reavaliao aps 1
ano do final do tratamento, foi observada a necessidade
de conter o hbito de projeo mandibular que o paciente apresentava. Desta maneira, foi instalado um aparelho removvel com ala invertida de Bionator, plano
de mordida posterior, grampos de reteno, expansor e
molas digitais de vestibularizao dos incisivos superiores
(Figuras 3 e 4).
O paciente retornou aps 3 anos do incio do tratamento
para nova superviso com caracterstica facial agradvel,
expressando controle do padro de Classe III (Figura 5).
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Diagnstico e tratamento precoce da Classe III

Discusso

longo prazo da expanso rpida da maxila e do uso da

mscara facial obtendo sucesso em 73% dos tratamentos
de pacientes Classe III. Mudanas esquelticas favorveis
ocorreram principalmente devido melhoria significativa
na posio sagital da mandbula15.
Como foi demonstrado neste caso clnico, a m ocluso
de Classe III diagnosticada e tratada em idade bastante
jovem apresentam maiores chances de resultados favorveis.

As modificaes oclusais aconteceram de maneira favorvel, mas principalmente as alteraes ortopdicas

produziram efeitos positivos na face do indivduo que
iniciou o tratamento em uma idade bastante jovem. Durante o acompanhamento j realizado neste caso podese observar, por meio das fotos de perfil, que o direcionamento correto das bases sseas alcanados nesta idade
certamente contribuir bastante para um melhor desenvolvimento futuro desta face.
O tratamento em idade jovem produz alteraes favorveis tanto na maxila como na mandbula, j o tardio
induz apenas a uma restrio significativa da mandbula.
No tratamento em idade jovem as alteraes de tamanho
mandibular esto mais associadas s alteraes de forma
da mandbula. A correo total da ocluso est mais relacionada s modificaes esquelticas do que dentria6.
Melhorias nos tecidos moles da regio maxilar foram
evidentes tanto no uso da mentoneira associada ao aparelho removvel com plano de mordida, como na expanso rpida e trao reversa da maxila7.
O momento ideal para melhorar as relaes esquelticas da m ocluso de Classe III com os aparelhos ortopdicos parece ser na dentio decdua8, pois o tratamento do prognatismo em idade bem jovem uma opo
valiosa devido s melhorias dentoesquelticas e funcionais que podem ser alcanadas9-10.
O grau de maturidade e ossificao das suturas maxilares e do crescimento mandibular so tidos como determinantes do prognstico dos resultados. Sendo assim,
importante o diagnstico ntero-posterior de desarmonias esquelticas de pacientes Classe III e a correo
deve ser realizada o quanto antes com fora ortopdica
para alcanar mudanas esquelticas o mais cedo possvel. A velocidade do avano maxilar decresce medida
que a idade dentria aumenta10,12. Alm disso, o tratamento em idade bastante jovem com foras ortopdicas
de avano maxilar pode reduzir a necessidade de interveno cirrgica futura11.
As ms ocluses de Classe III associadas s desarmonias
craniofaciais so mais difceis de tratar e tendem recidivar. Dos artigos selecionados em uma reviso sistemtica13, foram avaliados diversos tipos de aparelhos como:
mentoneira exclusivamente, mentoneira associada a aparelhos fixos, mscara facial exclusivamente, mscara facial associada a aparelhos de expanso rpida da maxila,
mscara facial associada a aparelhos fixos, mscara facial
associada ao Bionator III, RF-3 de Frnkel, arco de protrao maxilar, placa dupla e associao de um aparelho
removvel superior e trao extraoral na arcada inferior.
Foi considerado que o tratamento na dentio decdua
proporciona maiores ganhos esquelticos do que na dentadura mista. No entanto melhor tratar no incio da
dentadura mista do que na mista tardia.
Na avaliao dos tratamentos, os casos que obtiveram
maior sucesso apresentaram maior crescimento anterior
da maxila ps-atamento. Por outro lado, os casos de insucesso caracterizavam-se por um padro de crescimento
mandibular mais horizontal14.
Pesquisas mais recentes demonstraram resultados a
Gallo S, Martins LP, Faltin Jnior K, Gandini Jnior LG, Pieri LV,
Gaspar AMM et al.

Concluso
O tratamento da Classe III deve estar baseado fundamentalmente no diagnstico para que o tratamento seja
instalado no sentido de corrigir as estruturas comprometidas ao invs de ser compensado em locais no
atingidos por esta m ocluso. Ou seja, deve-se avaliar
o grau de envolvimento da maxila e da mandbula para
que o tratamento seja direcionado quela base ssea e
realmente alcance seus objetivos e impactos de melhora
facial.
O redirecionamento do crescimento nos casos de
Classe III est indicado assim que a anomalia for diagnosticada, pois os processos de deslocamento que ocorrem na face mdia somente podem ser afetados com tratamento enquanto as zonas de crescimento forem
capazes de responder ao estmulo biomecnico. Portanto
quanto mais jovem o paciente Classe III for tratado, melhores sero os efeitos de correo facial.
Dentro do objetivo proposto inicialmente, foi alcanado
sucesso no tratamento interceptativo, tanto do ponto de
vista oclusal como facial. O relacionamento interarcos
foi corrigido alcanando-se a melhora do trespasse horizontal. A funo muscular do paciente permanece equilibrada, no entanto fundamental que o paciente seja
acompanhado at o final do crescimento.

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Endereo para correspondncia:
Simone Gallo
Rua Sete de Setembro, 668 apto. 141 - Centro
Ribeiro Preto-SP, CEP 14010-180
Brasil

E-mail: sgallao@hotmail.com
Recebido em 19 de outubro de 2011
Aceito em 20 de agosto de 2012

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