INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun.

La Candelaria - Caracas, Venezuela. Web: www.inpsasel.gov.ve

CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO

Inscripcin Renovacin

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

I.- DATOS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
1. DENOMINACIN DEL COMIT

2. FECHA DE CONSTITUCIN

COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL DE Distribuidora Tegranco C.A

3. REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS
CDIGO DE DELEGADO O DELEGADA
CDULA DE IDENTIDAD
DE PREVENCIN

NOMBRES Y APELLIDOS

Gladys Pineda

V-12507476

MIR-19-6-83-D-1729-018900

Delia Bernal

V-6292862

MIR-19-4-15-D-1729-041743

FIRMA

4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

CDULA DE IDENTIDAD
CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

Bernardo Sayago

XXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

Rumualdo

XXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

II.- DATOS DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA/INTERMEDIARIA U OTROS

5. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA / CONTRATISTA / INTERMEDIARIA / OTROS *

DISTRIBUIDORA TEGRANCO C.A

6. NMERO DEL RIF *

7. NIL *

8. NMERO DE
TRABAJADORES *

9. NMERO DE IVSS *

10. NMERO DE INCE *

J-00107379-5

256340

102

D2-614684-2

287125

11. DIRECCIN *

Av.El Club Numero 8 Edificio Textilera Gran Colombia, Los Cortijos De Lourdes, Caracas
12. ESTADO *

13. MUNICIPIO *

14. PARROQUIA *

MIRANDA

SUCRE

Leoncio Martinez

15. TELFONO *

16. FAX

17. E-MAIL

0212-2383445

02122382885

18. ACTIVIDAD ECONMICA *

MANUFACTURA

19. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

3910
III.- DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN

20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN *

DISTRIBUIDORA TEGRANCO C.A

21. NMERO DEL RIF *

22. NIL *

j-00107379-5

256340

23. NMERO DE
TRABAJADORES *

102

24. NMERO DE IVSS *

25. NMEMRO DE INCE *

D2-614684-2

287125

26. DIRECCIN *

Av.El Club Numero 8 Edificio Textilera Gran Colombia, Los Cortijos De Lourdes, Caracas
27. ESTADO *

28. MUNCIIPIO *

MIRANDA

29. PARROQUIA *

SUCRE

30. TELFONO *

31. FAX

0212-2383445

02122382885

LEONCIO MARTINEZ

32. E-MAIL

33. ACTIVIDAD ECONMICA *

MANUFACTURA

34. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

IV.- DATOS DEL CONTRATO DE OBRA (Slo en caso de Comit de Intermediarios o Contratistas)
35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO
36. OBJETO DEL CONTRATO

37. NM/CDIGO DEL CONTRATO

38. VIGENCIA
Desde:

Hasta:

V.- DATOS DEL FUNCIONARIO O FUNCIONARIA DE REGISTRO

39. NOMBRE Y APELLIDO

40. CDULA DE IDENTIDAD

41. FIRMA

42. SELLO

43. FECHA

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA PLANILLA

REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un mismo color o bien utilizando una mquina de
escribir sin enmiendas o tachaduras
CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO: Ser para el uso exclusivo del Instituto Nacional de Prevencin, Salud y
Seguridad Laborales (Inpsasel).
Seccin I. Datos del Comit de Seguridad y Salud Laboral. (Todos los campos deben ser llenados
obligatoriamente).
1. DENOMINACIN DEL COMIT: Se debe colocar el nombre del Comit de Seguridad y Salud Laboral. (Ej.
Comit de Seguridad y Salud Laboral de la Cooperativa Victoria).
2. FECHA DE CONSTITUCIN: Se deben colocar los dgitos correspondientes al da, mes y ao en que se
constituyo el Comit de Seguridad y Salud Laboral.
3.

REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS: Se debe(n) colocar el o los nombre(s) y

apellido(s) de(l) o los Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin, el o los nmero(s) de la Cdula de Identidad, el
o los Cdigo(s) de Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin asignado por el Inpsasel al momento de su registro
y la o las firma(s) del o los Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin, respectivamente.

4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA: Se debe(n) colocar el o los nombre(s) y apellido(s)

de(l) o los representante(s) del Empleador o Empleadora, el o los nmero(s) de la Cdula de Identidad, el Cargo
que Ocupa dentro de la organizacin y la o las firma(s) del o los representante(s) del Empleador o Empleadora,
respectivamente.
Seccin II. Datos de la Empresa/Institucin/Cooperativa/Contratista/Intermediaria u Otros. (Los campos sealados
con * deben ser llenados obligatoriamente).
5. DENOMINACIN O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA
INTERMEDIARIAS U OTROS: Se debe colocar el nombre o razn social de la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
6. NMERO DEL RIF: Se debe colocar el nmero correspondiente al Registro de Informacin Fiscal. (ej. J12345678-1).
7. NIL: Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral, otorgado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad
Social, para mayor informacin ingrese al portal Web del Mintrass: www.mintra.gov.ve
8. NMERO DE TRABAJADORES: Se debe colocar la cantidad de trabajadores y trabajadoras que laboran en la
Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
9. NMERO DE IVSS: Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal ante el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS).
10. NMERO DE INCE: Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el Instituto Nacional de Cooperacin
Educativa (INCE).

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11. DIRECCIN: Se debe colocar la direccin Fiscal de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,
Intermediario u Otros.
12. ESTADO: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est instalada la Empresa, Institucin, Cooperativa,
Contratista, Intermediario u Otros.
13. MUNICIPIO: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est instalada la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
14. PARROQUIA: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en el cual est instalada la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
15. TELFONO: Se debe colocar el

nmero telefnico de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,

Intermediario u Otros.
16. FAX: Se debe colocar el nmero del fax de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u
Otros.
17. E-MAIL: Se debe colocar la direccin electrnica de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,
Intermediario u Otros.
18. ACTIVIDAD ECONMICA: Se debe colocar la denominacin de la actividad econmica que realiza la Empresa,
Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros, establecido en el clasificador Industrial Internacional
Uniforme (CIIU). para mayor informacin ingrese al portal Web del Inpsasel: www.inpsasel.gov.ve
19. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: Indique el cdigo de la actividad econmica segn el (CIIU)
Seccin III.-

Datos del Centro de Trabajo/Establecimiento/ Unidad de Explotacin. (Campos para ser llenados

cuando el comit de seguridad y salud laboral a registrar pertenezca a un Centro de Trabajo/Establecimiento/

Unidad de Explotacin) (Los campos sealados con * deben ser llenados obligatoriamente).
20. NOMBRE

DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN: Se debe

colocar el nombre o razn social de Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.

21. NMERO DEL RIF: Se debe colocar el nmero correspondiente al Registro de Informacin Fiscal. (ej. J12345678-1).
22. NIL: Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral, otorgado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad
Social, para mayor informacin ingrese al portal Web del Mintrass: www.mintra.gov.ve
23. NMERO DE TRABAJADORES: Se debe colocar la cantidad de trabajadores y trabajadoras que laboran en el
Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
24. NMERO DE IVSS: Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal ante el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS).
25. NMERO DE INCE: Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el Instituto Nacional de Cooperacin
Educativa (INCE).

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26. DIRECCIN: Se debe colocar la direccin completa y exacta del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad
de Explotacin.
27. ESTADO: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est instalado el Centro de Trabajo, Establecimiento
o Unidad de Explotacin.
28. MUNICIPIO: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est instalado el Centro de Trabajo,
Establecimiento o Unidad de Explotacin.
29. PARROQUIA: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en el cual est instalado el Centro de Trabajo,
Establecimiento o Unidad de Explotacin.
30. TELFONO: Se debe colocar el nmero telefnico del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de
Explotacin.
31. FAX: Se debe colocar el nmero del fax del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
32. E-MAIL: Se debe colocar la direccin electrnica del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de
Explotacin.
33. ACTIVIDAD ECONMICA: Se debe colocar la denominacin de la actividad econmica que realiza la Empresa,
Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros, establecido en el clasificador Industrial Internacional
Uniforme (CIIU). para mayor informacin ingrese al portal Web del Inpsasel: www.inpsasel.gov.ve
34. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: Indique el cdigo de la actividad econmica segn el (CIIU)
Seccin IV. Datos del Contrato de Obra (Campos para ser llenados cuando el comit de seguridad y salud laboral a
registrar pertenezca a una Contratista o Intermediaria). (Todos los campos deben ser llenados obligatoriamente).
35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO: Se deber identificar la obra en la que se va a ejecutar o
prestar el servicio por parte de la contratista. (Ej. Lnea 3 Metro de Caracas- Estacin El Valle).
36. OBJETO DEL CONTRATO: Se debe(n) colocar el o los objetivo del Contrato. (ej. Soldadura).
37. NM/CDIGO DEL CONTRATO: Se debe colocar el nmero con el cual est identificado el contrato.
38. VIGENCIA: Se debe colocar la fecha de duracin del contrato.
La seccin V estar destinada para el uso exclusivo del Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad
Laborales (Inpsasel).