INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA DE COLOMBIA

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

CLNICA DE ONCOLOGIA PEDIATRICA

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
TUMOR DE WILMS ANAPLASICO
TW-HA INC-2009

Colombia Julio 01 de 2009

TABLA DE CONTENIDOS
Miembros de la clnica de oncologa peditrica

03

Miembros del comit de elaboracin del protocolo

04

Definicin. Epidemiologa.

05

Evaluacin inicial

06

Plan de tratamiento

07

Esquema de quimioterapia

07

Modificacin de dosis por toxicidad

09

Indicaciones de radioterapia

10

Bibliografa

11

MEDICOS INTEGRANTES DE LA CLINICA DE ONCOLOGIA PEDITRICA.

Amaranto Surez Mattos.
Onclogo Pediatra.
Coordinador.
Instituto Nacional de Cancerologa.
Direccin: Av 1 No. 9-85 (5 piso- pediatra)
Telfonos: 3342477
Correo electrnico: asuarez@cancer.gov.co
Martha Pia Quintero.
Oncloga Pediatra.
Instituto Nacional de Cancerologa.
Direccin: Av 1 No. 9-85 (5 piso- pediatra)
Telfonos: 3342477.
Correo electrnico: marthaligiapina@hotmail.com
Nstor Mauricio Mesa Rincn.
Onclogo Pediatra.
Instituto Nacional de Cancerologa.
Direccin: Av 1 No. 9-85 (5 piso- pediatra)
Telfonos: 3342477
Correo electrnico: mesamauriciomd@yahoo.com
Martha Vizcano Valderrama.
Hemato-Oncloga Pediatra.
Instituto Nacional de Cancerologa.
Direccin: Av 1 No. 9-85 (5 piso- pediatra)
Telfonos: 3342477.
Correo electrnico: marvizval@yahoo.com
Lyda Rengifo Agudelo .
Hematloga Pediatra.
Instituto Nacional de Cancerologa.
Direccin: Av 1 No. 9-85 (5 piso- pediatra)
Telfonos: 3342477.
Correo electrnico: lyrengifo@yahoo.es
Galo veintemilla
Cirujano Pediatra Oncologico.
Instituto Nacional de Cancerologa.
Direccin: Av 1 No. 9-85 (5 piso- pediatra)
Telfonos: 3342477
Correo electrnico: galo_veintemilla@hotmail.com

COMIT DE ELABORACIN DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO.

Nombre: Amaranto Surez Mattos.
Onclogo Pediatra.
Coordinador.
Instituto Nacional de Cancerologa.
Direccin: Av 1 No. 9-85 (5 piso- pediatra)
Telfonos: 3342477
Correo electrnico: asuarez@cancer.gov.co
Galo veintemilla
Cirujano Pediatra Oncologico.
Instituto Nacional de Cancerologa.
Direccin: Av 1 No. 9-85 (5 piso- pediatra)
Telfonos: 3342477
Correo electrnico: galo_veintemilla@hotmail.com

TUMOR DE WILMS ANAPLASICO

TW-HA INC-2009
DEFINICIN EPIDEMIOLOGA.
La frecuencia de tumor de Wilms anaplsico es aproximadamente del 5% y est
relacionada con la edad del paciente. Es raro en nios menores de un ao de edad e
incrementa a un 10% aproximadamente despus de los 5 aos (1, 2).
Es considerado el nico criterio de histologa desfavorable y se ha asociado a un
aumento de la resistencia a la quimioterapia adyuvante y no necesariamente es un
marcador de agresividad del tumor (3).
La anaplasia la constituyen clulas con marcada atipia nuclear que consiste en la
presencia de clulas con gigantismo nuclear, con alto contenido cromatnico y figuras
mitticas multipolares (4, 5).
Los criterios para el diagnstico de anaplasia incluyen (6):
1. La identificacin de ncleos con un dimetro de al menos tres veces el dimetro de
las clulas adyacentes.
2. Hipercromasia de las clulas con ncleos de gran tamao, que proporciona
evidencia del incremento del contenido de la cromatina.
3. Presencia de figuras mitticas multipolares (poliploidia).
La definicin de anaplasia focal o difusa fue revisada y publicada por el grupo de
patlogos del NWTS en 1996 (5) y se estableci:
Anaplasia Focal: Cambios nucleares anaplasicos confinados a uno o mas puntos
claramente definidos dentro del tumor primario sin evidencia de anaplasia o atipias
nucleares en un sitios extratumoral o extrarrenal.
Un tumor con ms de un foco anaplasico es aceptable cuando cada uno es lo
suficientemente pequeo y debe estar confinado a un nico corte microscpico, siempre
y cuando los otros criterios para anaplasia focal se cumplan.
Anaplasia difusa: Presencia de cambios nucleares de anaplasia pero no se cumplen los
criterios revisados para anaplasia focal por una o ms de las siguientes razones:
1. Los cambios anaplasicos en el tumor primario estn menos confinados que lo
requerido por la definicin de anaplasia focal.
2. Presencia de clulas con cambios nucleares anaplasicos en vasos intrarrenales o
extrarrenales, seno renal, invasin de sitios extracapsulares o en sitios metastticos.
3. La anaplasia es focal pero las atipias nucleares que cumplen los criterios de
anaplasia estn presentes fuera del tumor.
4. La anaplasia esta presente en una biopsia u otra muestra incompleta del tumor.
5. Cambios nucleares anaplasicos no demarcados que se extienden hasta el borde de
mas de un corte y el informe no documenta que el corte comprometido fue del
mismo sitio del tumor.
Desde los estudios de NWTS 1 y 2 se demostr que la presencia de anaplasia estaba
asociada a resultados adversos y en los estudios posteriores la presencia o ausencia de
anaplasia en las muestras de tumor se constituy como el nico criterio para considerar
al tumor de Wilms con histologa desfavorable o favorable.
El concepto que la anaplasia focal en tumores estado I tena un pronstico similar que
la histologa favorable cambio desde que el NWTS-5 concluy que el pronostico de los
pacientes con estados I histologa anaplasica tienen peor pronostico que los pacientes

con histologa favorable (6) y propuso nuevas estrategias para mejorar el pronostico de
los pacientes con histologa desfavorable.
Este protocolo de tratamiento es una adaptacin a las condiciones asistenciales de
nuestra institucin y esta basado en los conceptos estndares del Children Oncology
Group (COG) y en los resultados de los protocolos del NWTSG I a V.
EVALUACION INICIAL.
1. Historia clnica completa y Examen fsico: todos paciente con sospecha de tumor de
Wilms debe ser valorado a su ingreso por un onclogo pediatra y por cirujano
pediatra oncolgico.
2. Funcin hematolgica: Cuadro hemtico completo, TP, TTP.
3. Funcin orgnica necesaria. Adecuada funcin heptica definida por:
Bilirrubinas totales 1,5 veces del limite superior normal para la edad.
Transaminasas (TGO o TGP) 2,5 veces del limite superior de lo normal para la
edad.
4. Funcin renal. Nitrgeno ureico, creatinina, electrolitos sericos, examen general de
orina (urianalisis)
Filtracin glomerular del paciente medida con gammagrafa de filtracin
glomerular, DPTA Tc99.
5. Adecuada funcin Cardiaca definida por:
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) 50% o
Fraccin de acortamiento por ecocardiograma 27%.
6. Funcin auditiva. Audiometra o potenciales evocados (opcional).
EVALUACIN INICIAL POR IMGENES.
1. Ecografa abdominopelvica con estudio ecogrfico de la vena cava inferior y hasta
la aurcula derecha.
2. TAC de abdominopelvico con doble medio de contraste.
3. TAC de trax idealmente antes de cualquier procedimiento que requiera entubacin
de la va area para anestesia general.

PLAN DE TRATAMIENTO.
Los pacientes deben someterse a reseccin del tumor primario antes de recibir
quimioterapia; sin embargo en los pacientes cuyo tumor sea irresecable al inicio o que
se les haya practicado una reseccin incompleta deben recibir quimioterapia pre operatoria y re-evaluacin con imgenes a la semana 12 de tratamiento, si el tumor es
considerado resecable en este momento, se debe hacer la reseccin del tumor primario
en la semana 13 de tratamiento.
ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA.
1. Tumor de Wilms con anaplasia focal estadios I II III: Se aplicara el rgimen DD4A del NWTS - 5.
2. Tumor de Wilms con anaplasia focal estado IV: Se aplicara el rgimen UH-1 del
NWTS.
3. Tumor de Wilms con anaplasia difusa estado I: Se aplicara el rgimen DD- 4A del
NWTS - 5.
4. Tumor de Wilms con anaplasia difusa estado II III IV: Se aplicara el rgimen
UH-1 del NWTS.
5. Los pacientes que han recibido quimioterapia preoperatoria como si fueran tumor de
Wilms de histologa favorable recibirn tratamiento con el rgimen UH-1 del
NWTS; iniciando desde la semana 1 teniendo en cuenta de no administrar una dosis
acumulada de doxorrubicina por encima de 375 mg/m2sc.
Rgimen DD-4A.
Semanas de tratamiento
1
2
3
4
V
V
V
V
A
D
RT
13
14
15
16
V*
V*
A
D*
RT*
25
V*
A

5
V

6
V

7
V
A

8
V

9
V

10
V
D

11

12

17

18

19
V*
A

20

21

22
V
D*

23

24

RT (Radioterapia): La radioterapia se debe iniciar en la semana 1 en los pacientes cuyo

tumor primario fue resecado inicialmente.
RT*: En los pacientes en quienes se haga reseccin quirrgica del primario con ciruga
retardada (semana 13), la radioterapia, debe iniciarse despus de la reseccin del tumor
primario; generalmente en la semana 13 de tratamiento.

MEDICAMENTOS Y DOSIS.
V: Vincristina 0,025 mg/Kg/dosis IV para nios < 1 ao.
0,05 mg/Kg/dosis IV para nios de 1 a < 3 aos.
1,5 mg/m2sc/dosis IV para nios 3 aos (dosis mxima 2 mg).
V*: Vincristina 0,034 mg/Kg/dosis IV para nios < 1 ao.
0,067 mg/Kg/dosis IV para nios de 1 a < 3 aos.
2 mg/m2sc/dosis IV para nios 3 aos (dosis mxima 2 mg).
A: Actinomicina D 0.023 mg/kg da por 1 da para nios < 1 ao.
0,045 mg/Kg da IV por un da para nios 12 meses (dosis mxima 2,3 mg).
D: Doxorrubicina 1,5 mg/kg/da IV por 1 da para lactantes < 12 meses.
45 mg/m2sc/da IV por 1 da para nios a 12 meses.
D*: Doxorrubicina 1 mg/kg/da IV por 1 da para lactantes < 12 meses.
30 mg/m2sc/da IV por 1 da para nios a 12 meses.
La dosis de Doxorrubicina y de Actinomicina D debe reducirse al 50% durante la
administracin simultnea con radioterapia abdominal o pulmonar o hasta 6 semanas
despus de terminada la radioterapia. Cuando la dosis de Doxorrubicina o Actinomicina
D coincide con el inicio de la radioterapia se debe administrar la dosis plena (100%).
Rgimen UH-1.
Semanas de tratamiento
1
2
3
4
V
V
V
CF5
D
CBP
CF1
E
RT
13
V
D
CF1
RT*
25
CF5
CBP
E

7
CF5
CBP
E

14
V

15
V

16
CF5
CBP
E

17

18

19
CF5
CBP
E

26

27

28
V
D*
CF1

29

30

31
Evaluacin

20

10
V
D
CF1
21

22
V
D
CF1

11
V

23
V

12
V

24
V

RT (Radioterapia): La radioterapia se debe iniciar en la semana 1 en los pacientes cuyo

tumor primario fue resecado inicialmente.
RT*: En los pacientes en quienes se haga reseccin quirrgica del primario con ciruga
retardada (semana 13), la radioterapia, debe iniciarse despus de la reseccin del tumor
primario; generalmente en la semana 13 de tratamiento.
MEDICAMENTOS Y DOSIS.
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V: Vincristina 0,025 mg/Kg/dosis IV para nios < 1 ao.

0,05 mg/Kg/dosis IV para nios de 1 a < 3 aos.
1,5 mg/m2sc/dosis IV para nios 3 aos.
D: Doxorrubicina 1,25 mg/kg/da x 2 das IV para lactantes < 12 meses.
37,5 mg/m2sc/da x 2 das IV para nios a 12 meses.
D*: Omitir la dosis de Doxorrubicina en los pacientes en quienes la dosis acumulada es
de 375 mg/m2sc.
La dosis de Doxorrubicina debe reducirse al 50% durante la administracin simultnea
con radioterapia abdominal o pulmonar o hasta 6 semanas despus de terminada la
radioterapia. Cuando la dosis de Doxorrubicina coincide con el inicio de la radioterapia
se debe administrar la dosis plena (100%).
CF1: Ciclofosfamida 40 mg/Kg da IV por un da para lactantes < 12 meses.
1200 mg/m2sc/da IV por un da para nios 12 meses.
Mesna 240 mg/m2sc/dosis (8mg/kg/dosis IV en lactantes < 12 meses) antes de
ciclofosfamida y alas 4 y 8 horas despus. Hidratacin con solucin salina 0.9% 125
ml/m2sc iniciando una hora antes de ciclofosfamida y por 6 horas.
CF5: Ciclofosfamida 14,7 mg/Kg da IV por 5 das para lactantes < 12 meses.
440 mg/m2sc/da IV por 5 das para nios 12 meses.
Hidratacin con solucin salina 0.9% 125 ml/m2sc iniciando una hora antes de
ciclofosfamida y por 2 horas despus de terminada la CF.
No requiere administrar Mesna.
CBP: Carboplatino se aplicara segn la filtracin glomerular del paciente medida con
gammagrafa de filtracin glomerular, DPTA Tc99, de acuerdo con los siguientes
valores.
CARBOPLATINO DOSIS SEGN FILTRACIN GLOMERULAR
FILTRACIN GLOMERULAR
DOSIS A APLICAR
> 150 ml/minuto
560 mg/m2sc (18 mg/kg en < 12 meses) da 1.
100 150 ml/minuto
500 mg/m2sc (16,6 mg/kg en < 12 meses) da 1.
75 99 ml/minuto
370 mg/m2sc (12,3 mg/kg en < 12 meses) da 1.
50 74 ml/minuto
290 mg/m2sc (9,7 mg/kg en < 12 meses) da 1.
30 49 ml/minuto
200 mg/m2sc (6,7 mg/kg en < 12 meses) da 1.
<30 ml/minuto
No aplicar
E: Etoposido 3,3 mg/Kg da IV por 5 das para lactantes < 12 meses.
100 mg/m2sc/da IV por 5 das para nios 12 meses.
MODIFICACION DE LAS DOSIS POR TOXICIDAD.
La aplicacin de la quimioterapia solo se debe realizar si el paciente tiene neutrofilos
absolutos 750/mm3 y conteo de plaquetas 75.000/mm3 con excepcin de las dosis
de vincristina cuando se aplican solas donde no debe interrumpirse independientemente
de las cifras de neutrofilos y plaquetas.
Cuando se presente mielosupresin prolongada con atraso del ciclo siguiente (ocho das
o ms), se podr reducir la dosis de los medicamentos en un 25% en el siguiente ciclo y
9

si a pesar de esta reduccin continua presentndose mielosupresin prolongada que

obligue a retardar los ciclos de quimioterapia se podr reducir hasta 50% del ciclo
siguiente.
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA.
El tratamiento con radioterapia debe ser iniciado a ms tardar el da 10 posterior a la
nefrectoma (el da uno es el da en que se realiz la nefrectoma). El paciente debe
estar en buenas condiciones generales posoperatorias, sin leo o diarrea y con cuadro
hemtico con neutrofilos absolutos 1000/mm3 y Hemoglobina 10 g%.
1. Radioterapia en flanco: Todos los pacientes con anaplasia focal clasificados en
estados I, II y III; y los pacientes con anaplasia difusa estados I y II recibirn
radioterapia al flanco 1080 cGy en fraccionamientos de 180 cGy diario 5 das a la
semana. Los pacientes con anaplasia difusa estados III la dosis administrada ser
1980 cGy. En los casos en los cuales hay tumor residual 3 cm pos-nefrectoma se
aplicara un reforzamiento con 1080 cGy al rea del tumor residual con un margen de
1 cm.
Nota: El campo de radiacin puede ser extendido para incluir reas de compromiso
difuso, como la cadena para-aortica, cuando se documenta que estos ganglios estn
comprometidos por tumor.
2. Radioterapia abdominal total: La radioterapia abdominal total ser administrada en
los estadios III con liquido asctico positivo, siembras peritoneales difusas, ruptura
intraperitoneal pre-operatoria, estallido tumoral intra-operatorio difuso en la cavidad
abdominal. La dosis recomendada es de 1080 cGy para anaplasia focal y 1980 cGy
para anaplasia difusa; pero el fraccionamiento ser de 150 cGy diario 5 das a la
semana. Cuando la dosis administrada supere los 1050 cGy se requiere realizar
proteccin renal para limitar la dosis sobre el rin sano a 1440 cGy.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1. Dome JS, Perlman EJ, Ritchey ML, Coppes MJ, Kalapurakal J, Grundy PE. Renal
Tumors. In: Pizzo PA, Poplack DC, editors. Principles and Practices of Pediatric
Oncology. Fifth edition. Ed. Philadelphia: Lippinccott Williams and Wilkins; 2006.
p 905 932.
2. Dome JS, Roberts ChW and Argani P. Pediatric renal tumors. In: Orkin S, Fisher D,
Look AT, Lux S, Ginsburg D, Nathan DG editors. Oncology of infancy and
childhood. Ed. Philadelphia: Saunders Elsevieer; 2009. p 541 573.
3. Zuppan CW, Beckwith JB, Luckey DW. Anaplasia in unilateral Wilms tumor: a
report from the National Wilms Tumor Study Pathology. Hum Pathol 1988; 19:
1199 1209.
4. Garca-Miguel P, Sastre UA, Jaureguizar ME. Tumores renales. En: Tratado de
oncologa peditrica. Ed Pearson educacin S.A 2006 p 755-784).
5. Faria P, Beckwith JB, Mishra K, Zuppan CW, Weeks D, Breslow N, Green D. Focal
versus diffuse anaplasia in Wilms tumor New definitions with prognosis
significance: A report from the National Wilms Tumor Study Group. Am J surg
Pathol. 1996; 20: 909-920.
6. Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ. Breslow JA. Kalapurakal JA, et al. Treatment of
Anaplastic Histology Wilms Tumor: Results From the Fifth National Wilms
Tumor Study. J clin Oncol. 2006; 24: 2352-2358.

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