MODULO GESTO

DE RISCOS

GESTO DE RISCO
Acidentes ocorrem desde tempos imemoriais, as pessoas tm se envolvido tendo
em vista a sua preveno por perodos comparavelmente extensos.
Lamentavelmente, apesar do assunto ter sido discutido continuamente, a
terminologia relacionada ainda carece de clareza e preciso. Do ponto de vista
tcnico, particularmente frustrante tal condio, pois da mesma resultam
desvios e vcios de comunicao e compreenso, que podem se adicionar s
dificuldades, na resoluo da problemas. Qualquer discusso sobre riscos deve
ser precedida de uma explicao da terminologia, seu sentido preciso e interrelacionamento

RISCO - Uma ou mais condies de uma varivel com o potencial necessrio

para causar danos. Esses danos podem ser entendidos como leses a pessoas,
danos a equipamentos ou estruturas, perda de material em processo ou reduo
da capacidade de desempenho de uma funo pr determinada
SEGURANA - a iseno de risco entretanto praticamente impossvel a
eliminao completa de todos os risco segurana portanto, um compromisso
acerca de uma relativa proteo da exposio a riscos.
PERIGO - Expressa uma exposio relativa a um risco, que favorece a sua
materializao. Um risco pode estar presente, mas haver baixo nvel de perigo, se
o banco de transformadores de alta voltagem possuem um risco inerente de
eletrocusso, uma vez que esteja energizado. H um alto nvel de perigo, se o
banco estiver desprotegido, no meio de uma rea com pessoas. O mesmo risco
estar presente quando os transformadores estiverem trancados num cubculo
sob o piso. Entretanto, o perigo agora ser mnimo para o pessoal. Vrios outros
exemplos podem agora ser criados, mostrando como os nveis de perigo diferem,
ainda que o risco se mantenha o mesmo.
DANO a gravidade da perda humana, material ou financeira que pode resultar
se o controle sobre um risco perdido. Um operrio protegido pode cair de uma
viga a 3 metro de altura. Resultando um dano fsico, por exemplo, uma fratura na
perna, se a viga estivesse colocada a 90 metros de altura, ele com certeza estaria
morto. O risco (possibilidade) e o perigo (exposio) de queda so os mesmo,
entretanto, a diferena reside apenas na gravidade do dano que poderia ocorrer
com a queda.
CAUSA a origem de carter humano ou material relacionada com o evento
catastrfico (acidente) pela materializao de um risco, resultante do dano.
PERDA o prejuzo sofrido por uma organizao, sem garantia de
ressarcimento por seguro ou por outros meios

INCIDENTE - Qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar

dano. o chamado quase acidente situao em que no h danos macroscpico.
As principais perdas acidentais (diretas e indiretas) resultante da materializao
dos riscos puros que podem ocorrer numa empresa podem ser agrupadas em:
Perdas decorrentes da morte ou invalidez de funcionrios;
Perdas por danos propriedade e a bens em geral;
Perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos;
Perdas por danos causados a terceiros (responsabilidade da empresa por poluir o
meio ambiente, responsabilidade pela qualidade e segurana do produto fabricado
ou do servio prestado, entre outras),
Para dar apenas uma idia do significado, das perdas para o fabricante de um
determinado produto resultante de um acidente, como os conseqentes danos a
um consumidor , vamos enumerar os itens mais importantes que incidiram sobre a
empresa :
Pagamento de indenizaes por leso ou morte, incluindo o pagamento de
penses ao dependentes do reclamante e honorrios advocatcios;
Pagamento de idealizaes por danos materiais, no cobertos por seguro. Tais
idealizaes poderiam incluir:
Custo de reposio de produtos e de outros itens danificados;
Perdas de rendimentos operacionais;
Custo de assistncia emergncial;
Custos administrativos;
Honorrios dos advogados dos reclamante;
Tempo e salrios perdidos;
Honorrio dos advogados de defesa;
Custo da investigao de acidente;
Aes corretivas para evitar repetio do acidente;
Queda de produo durante a determinao das causas do acidente e durante a
adoo de aes corretivas;
Penalidades por falhas na adoo de aes corretivas de riscos, defeitos ou
condies que violam preceitos legais;
Tempo perdido do pessoal da empresa fabricante;
Obsolncia de equipamentos associados ao produto que dever ser modificado;
Aumento das tarifas de seguro;
Perda de confiana perante a opinio pblica;
Perda de prestigio, degradao moral;
Normalmente, considera-se que a gerncia de riscos trata apenas das questes
relativas preveno e ao financiamento de riscos puros. Entretanto, vale
mencionar que muitas de suas tcnicas podem ser igualmente aplicadas aos
riscos especulativos.

 importante lembrar tambm, o papel fundamental que desempenha, nos

programas de gerenciamento de riscos, o estudo dos incidentes (quase
acidentes).
Para melhor caracterizar o que estamos afirmando, vamos considerar um estudo
bastante representativo realizado nos Estados Unidos, 1969, pela Insurance
Company of North Americana, o qual abrangeu 1.753.498 acidentes registrados
por 297 organizaes, que representavam 21 diferentes setores de atividade e
empregavam 1.750.000 trabalhadores. O tempo de exposio aos riscos somou,
no perodo analisado, mais de 3000 milhes de horas homem.
Esse estudo revelou que para cada acidente com leso grave (com afastamento),
havia 9,8 acidentes com leso leve (sem afastamento) e 30,2 acidentes com
danos propriedade.
Parte do estudo compreendeu 4.ooo horas de entrevistas a trabalhadores sobre a
ocorrncia de incidentes que, em circunstncia ligeiramente diferentes, poderiam
ter causado leses ou danos propriedade. Como resultado dessas entrevistas,
conclui-se que, para cada leso grave, ocorreram 600 incidentes (quase
acidentes) que no apresentaram leses ou danos visveis.
VISO SOBRE A GERENCIA DE RISCOS
extremamente difcil enumerar as razoes que tm tornado a gerncia de riscos o
assunto do momento.
Entretanto, uma razo importante que as empresas e o pblico em geral
tomaram nova conscincia dos perigos potenciais decorrentes do continuo
progresso tecnolgico que humanidade vem alcanando.
A percepo de que conseqncias irreversveis podem afetar o meio ambiente,
que os recursos naturais no so ilimitados e que, do ponto de vista da economia
em geral, o dinheiro nunca pode compensar vidas e valores destrudos, tambm
merecem ser citados neste contexto. Alm disso, o chamado consumidorismo,
para que possa ser compreendido como uma atitude crtica do consumidor de
bens e de servios, com relao ao fabricante ou fornecedor, tem um efeito
semelhante. Est-se exigindo maior responsabilidade dos empresrios.
Esses progresso, que tambm so refletidos na legislao, juntamente com um
clima difcil na economia, esto forando as empresas a se responsabilizar por
todas as perdas que, de um modo ou de outro, ameaam seus objetivos: seja
conseguir um bom nvel de lucros, seja manter os negcios em bom andamento
ou, at mesmo, garantir a prpria existncia da organizao.
A rigor, a Gerencia de Riscos, em termos de conscincia do riscos ou de vivncia
com ele, to antiga quanto o prprio homem. Na verdade, o homem sempre
esteve envolvido com riscos e com muitas das decises de gerencia de riscos.
Muito antes da existncia do que hoje denominamos de Gerencia de Riscos,
indivduos se dedicavam ( e tm se dedicado) as tarefas e funes especificas de
segurana do trabalho, controle da qualidade, inspeo e anlise de riscos para
fins de seguros, anlise tcnicas de seguro e inmeras outras atividades
semelhantes.
O que ocorreu com a Gerencia dos Riscos que americanos e europeus
aglutinaram o que inmeras pessoas vinham fazendo de forma independente em

um conjunto de teorias lgicas e objetivas e deram-lhe o nome de Risk

Management.
Entretanto um cuidadoso exame dos diversos estudos, trabalhos e publicaes
sobre o assunto, revela que no existe concordncia quanto a natureza, conceito
e contedo da Gerncia de Riscos.
Podemos dizer que Gerencia de Risco a cincia a arte e a funo que visa
proteo dos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer
atravs da eliminao ou reduo de seus riscos, quer atravs do financiamento
dos riscos remanescentes, conforme seja economicamente mais vivel .
De fato a gerencia de riscos teve seu inicio efetivo nos Estados Unidos e em
alguns pases da Europa, logo aps a segunda Guerra Mundial tendo os
responsveis pela segurana das grandes empresas, bem como os responsveis
pelos seus seguros, comeado a examinar a possibilidade de reduzir os gastos
com prmios de seguros e aumentar a proteo da empresa frente a riscos de
acidentes.
Perceberam que s seria possvel atingir tais objetivos por meio de uma anlise
detalhada das situaes de risco. Alm da avaliao das probalidade de perda,
tornou-se necessrio determinar quais os riscos inevitveis e quais os que
poderiam ser diminudos. Calculou-se o custo beneficio das medidas de proteo
a serem adotadas, como tambm levou-se em considerao a situao financeira
da empresa, para a escolha adequada do seu grau de proteo.
este, basicamente, tambm o nosso enfoque, acrescido de tcnicas modernas
oriundas de vrias reas, em especial, da Engenharia de Segurana de Sistemas.
AVALIAO DE FATORES DE RISCO
A avaliao dos fatores de risco tem se convertido nos ltimos anos em um
procedimento aceito nacionalmente e internacionalmente.
O sistema de avaliao algo que se vem transformando paulatinamente, na
medida em que para a sade ocupacional vem se agregando profissionais de
diferentes reas e tem se tornado uma atividade multidisciplinar e interdisciplinar.
A nvel nacional aplicam-se todos modelos em diferentes empresas e no Instituto
de Seguros Sociais e em suas divises de sade ocupacional Chegando-se a
pleitear a sua incluso como uma exigncia para a aprovao dos programas de
sade ocupacional das empresas e que se siga uma metodologia definida para
avaliao dos fatores de risco.
A metodologia mais difundida no meio utiliza o critrio de Grau de Periculosidade
do Fator de Risco, como o resultado de combinar trs variveis:
-

Uma varivel objetiva, que consiste na Exposio ao fator de risco, a qual

quantitativa e observada
Uma varivel subjetiva como a conseqncia possvel que se teria como
resultado da exposio. subjetiva porque sua classificao depende do
observador e sua capacidade para discriminar a gravidade dos danos que
possam ocorrer diante da exposio ao fator de risco, podendo apresentar

dificuldades e interesses intermedirios para apontar uma gravidade

determinada.
-

Uma ltima varivel com caractersticas objetivas em sua denominao

matemtica como o a Probabilidade, pelo que
trabalhada com
subjetividade e sem um rigor matemtico.

Uma destas metodologias, o PRO e tambm utilizada em conta os elementos

tericos e prticos.
A probabilidade um conceito matemtico que nos relaciona o nmero de
sucessos que se possam apresentar:
P = Nmeros sucessos favorveis
Nmero sucessos possveis
Para poder aplicar este conceito em sade ocupacional deveramos dispor de um
sistema de informao que historicamente nos leve ao registro de todos e de um
dos sucessos que forem ocorrendo, quer dizer os sucessos favorveis, porque
assim no se dispem de uma forma metodolgica para obter informaes sobre
os sucessos possveis, que neste caso seriam todas as possveis leses que
tivessem podido ocorrer em tempo determinado.
Por outra parte, se o conceito de probabilidade como o definido anteriormente,
obvio que seus valores s podero variar entre 0 e 1; 0 quando no h nenhum
sucesso favorvel e 1 quando os favorveis so os mesmos possveis.
Como o presente trabalho tem dois propsitos
1 . estabelecer um sistema de valorizao dos fatores de risco que busque de uma
maneira objetiva um sistema de ponderao adequado s caractersticas de cada
trabalho e nas possibilidades de aplicao de fatores de ponderao.
1. Oferecer uma alternativa de elaborao do programa de fatores de risco em
que seja sem empecilhos, que em seu processo possam ter a participao dos
trabalhadores, dos supervisores, do pessoal tcnico e a equipe de sade
ocupacional, onde o critrio a utilizar seja o de possibilitar as solues aos
problemas encontrados dentro de prazos razoveis.
OBJETIVOS
Com este programa pretende-se alcanar os seguintes objetivos:
Simplificar o sistema de valorizao dos fatores de risco para que seja utilizado
amplamente na empresa.
Encontra o fator de risco predominante em cada seo ou planta da empresa

Estabelecer um modelo para comparar plantas ou sees dentro de uma mesma

empresa
Estabelecer um sistema da comparao para cada um dos fatores de risco na
empresa

METODOLOGIA
Uma primeira parte do tipo conceitual, onde se fazem as definies bsicas do
programa de fatores de risco, fator de risco, risco e exposio
Uma segunda parte que faz as definies dos fatores de risco e sua respectiva
classificao

Uma terceira parte consta de um guia para a elaborao do cenrio de fatores de

risco e seu formato bsico de coleta de informao.
A quarta parte proporciona a ponderao dos fatores de risco, estabelecendo um
critrio geral para tal ponderao e organizando um conjunto de tabelas para
caracterizar e precisar a maioria dos fatores de risco.
Uma quinta parte com o objetivo de exemplificar uma aplicao do modelo de
cenrio de fatores de risco proposto e os critrios para sua aplicao em forma
comparativa por fator de risco e por seo ou planta.
DEFINIES BSICAS

PROGRAMA DE FATORES DE RISCO

uma tcnica para descrever as condies laborais e ambientais em que se
encontre um trabalhador, um grupo de trabalhadores em uma seo ou rea
determinada ou todos os trabalhadores de uma empresa.
FATOR DE RISCO
um elemento, fenmeno ou ao humana que envolve a capacidade potencial
de provocar dano a sade dos trabalhadores nos locais das instalaes e nas
mquinas e equipamentos.
MAPA DE RISCO

Consiste na descrio grfica e em plano na premissa dos fatores nas instalaes

de uma empresa e mediante simbolgia previamente definida.
CLASSIFICAO DOS FATORES DE RISCO
Os fatores de risco ocupacionais se classificam em nove categorias diferentes, a
saber:
Fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos,
MECNICOS Se entende como tal aquelas condies perigosas originadas em
um mecanismo, equipamento ou objeto, que ao entrar em contato, golpear ou
alcanar a um homem lhe possa provocar um dano fsico.
Ex. ferramenta defeituosa, mquina sem proteo,
Equipamento defeituoso ou sem proteo veculos em mau estado
ELTRICOS
Esto constitudos pelos sistemas eltricos dos equipamentos, mquinas e
instalaes locais, que quando entram em contato com as pessoas pode lhes
ocasionar queimadoras, choques ou fabricao ventricular, de acordo com a
intensidade e o tempo de contato:
Ex. Eletricidade dinmica
Eletricidade esttica
FSICO-QUMICOS
Neste fator se consideram os elementos, as substancias, as fontes de calor e os
sistemas eltricos, que sob certa circunstncias de infalibilidade e
combustibilidade podem ocasionar incndios ou exploses, que por sua vez
podem trazer conseqncias de leses pessoais e danos a materiais,
equipamentos e instalaes:
Ex. Incndios
Exploso
LOCATIVOS
Este tipo de fator de risco se caracteriza por se encontrar presente nas estruturas
das construes e edificaes e na manuteno das mesmas, de tal maneira que
possam ocasionar atrapalhamentos, quedas, golpes, que por sua vez possam
provocar leses pessoais:
Ex. Falta de sinalizao, falta de ordem e asseio, armazenamento inadequado,
tetos defeituosos, cargas apoiadas contra muros

PSICOSSOCIAIS
Este tipo de fator de risco se caracteriza por encontrar se em alguns aspectos
relacionados com o processo de trabalho e as modalidades de gesto
administrativa que possam provocar carga psquica, o que por sua vez pode gerar
como conseqncia fadiga mental, alteraes da conduta, e reaes do tipo
fisiolgica. Se

Se agrupam em quatro reas que so:

Contedo da tarefa; relaes humanas; organizao do tempo de trabalho;
Gesto do pessoal.
Subfatores da rea de contedo:
Trabalho montono, falta de autonomia para tomar decises; sobrecarga
qualitativa ( tarefas difceis ou complexas); funes ambguas, insatisfao com
as tarefas prprias do ofcio.
Subfatores da rea de relaes humanas:
Dificuldade para falar com o chefe; trabalhar s; ms relaes pessoais; trato
pouco amvel por parte do chefe.
Subfatores da rea de organizao do tempo de trabalho:
Jornada prolongada; ausncia de pausa; dobra de turno; trabalhar rpido; turno
noturno.
Subfatores da rea de gesto de pessoal:
Falta de instruo para o pessoal novato; falta de treinamento especifico para
atividade; falta de estabilidade no emprego; os chefes procuram achar falhas para
punir; falta de reconhecimento pelo desempenho.

ELABORAO DO PROGRAMA DE FATORES DE RISCO

Com base nas definies anteriores se comea a elaborar o formato para o
registro dos fatores de risco em cada uma das aes. Sendo composto dos
seguintes elementos:

PROGRAMA DE FATORES DE RISCO

DEPARTAMENTO:

Fator de risco
fsico

fonte

rudo

SEO:

Tempo
de
exposi
o

Medida
s de
control
eSFM
H

Pondera
o do
fator de
risco P

Grau
OBS.
de
periculo
sidade
ETP

Cortadora 4
de
poletireno
Guindastes 2
guindautos

6h/2

0,5

12

16

parafinas

8h/d

iluminao Deposito
de sacos
de uria

8h/d

vibrao

calor

Pess
oas
expos
tas
(E)

TRABALHADORES: (

8h/d

0,75

TURNO:

2 h/d fica na
cabina

No se tem
sistema
antivibratrio em
guindaste ou
guindauto
11,2 Se evitam
5
queimaduras ao
utilizar
instrumento para
separar parafina
do molde
32
No telhado h
telhas
transparentes,
com sujeira
acumulada no
permitindo a
passagem de luz
natural e
lmpadas
insuficiente

Ordem
de
priorida
de

PONDERAO DOS FATORES DE RISCO

necessrio partir da considerao de que todo fator de risco tem a possibilidade
de apresentar em diferentes formas e em diferentes nveis. Existe o interesse de
contrastar esta apresentao do fator de risco com os controles que a empresa
tem definidos com os sistemas de preveno e controle que se podem encontrar
no meio
Por tais consideraes se estabelece uma escala de valorizao geral para todo
tipo de fator de risco
GRAU RELAO DE FATOR DE RISCO E CONTROLE
1
2
3
4
5

Existe fator de risco, no h nenhum tipo de

controle.
Existe o fator de risco, h controle no homem.
Existe fator de risco, h controle no meio.
Existe fator de risco, h controle na fonte
No existe fator de risco ou est totalmente
controlado

VALOR
ASSINALADO
1
0,75
0,50
O,25
0

Este modelo pode ser aplicado na maioria dos subfatores de risco e em especial
aplicvel aos de ordem fsico e de ordem qumica. Para os demais necessrio
precisar a forma como se apresenta cada um deles e como se pondera.

10 ) - Perigos, Riscos e Emergncias :

10.1 ) Conceito de Risco:
Ao considerarmos os diversos aspectos abrangidos pela Segurana do Trabalho
imediatamente nos lembramos dos conceitos dos Perigos existentes, dos
Riscos, e das Emergncias que ocorrem.
Alm disto, no podemos esquecer tambm da extrema valia que tem o Instinto de
Conservao das Pessoas, o qual adquirimos e trazemos desde as mais remotas
pocas da existncia humana.
E muito importante tambm que exeramos o Esprito de Cidadania, o
Profissionalismo e a Autoestima.

No mundo atual somente uma parte dos riscos existentes j foi assimilada e
absorvida pelo Instinto de Conservao das pessoas.
Por exemplo:
Sabemos dos riscos e perigos envolvendo os seguintes casos:
O risco do Trabalho nas alturas e o risco da queda;
Os riscos de incndios e de exploses;
O perigo de leses por objetos ou ferramentas de corte;
O risco do afogamento das pessoas;
Riscos de Inundaes e dos deslizamento de terras;
Avalanches;
Terremotos;
Naufrgios;
O risco dos raios nas tempestades;
E muitas diversas outras situaes da vida.
Ocorre, porm que, ao lado destes riscos e perigos mais conhecidos, existem
riscos menos conhecidos e dominados, principalmente os relativos s novas e
mais recentes tecnologias, os quais devem ser estudados e aprofundados.
S como exemplo, podemos nos lembrar aqui das seguintes casos:

Da Eletricidade;

Dos Combustveis;

Dos Meios de Transporte;

Da Aviao;

Da Energia Atmica;

Da Bio Tecnologia;

E demais outras tantas Tecnologias historicamente recentes.

Relativamente a estas Tecnologias historicamente mais recentes, sob o ponto de

vista racional, at podemos ter informaes atualizadas a respeito, mas mesmo
assim, o desenvolvimento de um instinto de auto conservao e segurana, na
maioria das pessoas, pode ainda no ter sido assimilada por completo, no que se
refere aos riscos derivados destas novas tecnologias, de modo que, ficasse
estabelecida uma autodefesa primria, natural e instintiva com reaes de
conservao rpidas e instantneas.
Assim, de mxima importncia que se proporcione e execute um Programa de
Treinamento, bem como, o aperfeioamento contnuo dos trabalhadores e de
todos profissionais que atuam nas Empresas existentes, de modo que, haja uma
grande conscientizao de todo o trabalho e dos meios de proteo necessrios,
no que se refere a execuo do trabalho com Segurana e Qualidade.
PRINCPIOS DE GESTO DE RISCOS:
Relativamente a ocorrncia dos acidentes, existe um consenso com base na
experincia acumulada dos especialistas quanto a validade dos seguintes
princpios:
1 ) Nas organizaes e sociedades, o acidente um fenmeno de
natureza multifacetada, que resulta de interaes complexas entre fatores
fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos, psicolgicos, sociais e culturais;
2 ) Todos os acidentes podem ser evitados;
3 ) Um indivduo sozinho no consegue controlar os riscos envolvidos na
sua atividade;
4 ) Os acidentes ocorrem porque a mente se envolve tanto com o trabalho
que se esquece do corpo.

Aspectos humanos, tcnicos, educacionais e sociais:

Para os que j vivenciaram de perto alguma situao real envolvendo Acidentes
do Trabalho de maior gravidade, no difcil a compreenso das conseqncias
tristes e adversas que ocorrem com a perda de vida do trabalhador e o sofrimento
para seus filhos, esposa e toda a sua famlia.
No que se refere a Eletricidade, por exemplo, numa Instalao Industrial, em
contrapartida com a movimentao mecnica e dos rudos diversos presentes nos
processos industriais, os quais estimulam a ficar de alerta, nas Instalaes
Eltricas, o que mais desperta a nossa ateno a movimentao relativamente
silenciosa dos motores eltricos.

No entanto, apesar do silncio, o perigo de choques eltricos, curto-circuitos,

incndios e exploses est bastante presente nas Subestaes, nas Salas de
Despacho, nas Cabines de Distribuio, nos CCMs, nos Painis Eltricos, nos
Quadros de Fora, etc.
Aos visitantes ou a algum que no conhea ou trabalhe numa determinada
instalao, que com a permisso e acompanhado de tcnicos habilitados, visitar
estas partes de uma Instalao Eltrica, alm do uso dos EPIs necessrios,
recomenda-se a manter-se sempre a distncia dos diversos componentes e at a
mesmo colocar as duas mos no bolso, de modo a no tocar em nada.
E muito til tambm o efeito provocado pelo Cartaz Admoestador bastante
utilizado em Instalaes Eltricas, que aquele da Caveira com as duas Tbias
cruzadas, com os dizeres PERIGO DE MORTE , o qual normalmente est
colocado nas portas dos diversos painis eltricos e cabines de fora.
Consideremos tambm os demais avisos e alertas por escrito, como Proibido a
Entrada de Pessoas no Autorizadas ou aquele utilizando o smbolo de um Raio,
para chamar a ateno das pessoas que se aproximam das partes de uma
Instalao Eltrica, bem como, as demarcaes de rea, as quais servem para
nos alertar dos perigos que rondam aquela instalao.
Mesmo com todo o treinamento, o impacto emocional destes smbolos bastante
profundo.
Mais especificamente, o que pretendo colocar aqui que em Instalaes
Eltricas, comparativamente as demais partes das instalaes industriais, seus
componentes so bastante silenciosos e estticos, de modo que, o risco de certa
forma pode passar despercebido para o trabalhador comum sem um treinamento
especfico, da a importncia do uso dos EPIs e o emprego dos smbolos acima
referidos, dos avisos colocados e de toda a precauo envolvida.
Naturalmente isto s no basta, preciso tambm que as instalaes sejam
executadas seguindo-se os preceitos recomendados nas Normas Tcnicas e das
Normas Regulamentadoras existentes
Em qualquer caso, seja os de Instalaes Eltricas mais simples at os de
Instalaes Eltricas mais complexas,
da maior importncia um enfoque
especial de todos os aspectos ligados a Segurana das Trabalhadores e de todas
pessoas ao redor.
Para que tenhamos sucesso nos assuntos ligados a Segurana alm de todo o
estudo e formao envolvido necessita-se que haja um grande apoio por parte da
hierarquia, alm de uma dedicao e motivao bastante significativa.

Testemunhos dados em reunies e congressos sempre relatam e enfocam este

lado da questo.
Um risco poder estar presente, mas dever haver um baixo nvel de perigo,
devido s precaues tomadas.
Assim, um banco de transformadores de alta voltagem possui um risco inerente de
eletrocusso, uma vez que esteja energizado. H um alto nvel de perigo se o
banco estiver desprotegido, no meio de uma rea de pessoas. O mesmo risco
estar presente quando os transformadores estiverem trancados num cubculo
sob o piso. Entretanto, o perigo agora ser mnimo para o pessoal.
Vrios outros exemplos poderiam ser citados, para mostrar como os nveis de
perigo diferem, ainda que o risco se mantenha o mesmo.

Incidente
Risco
Exposio(perigo)
Causa

Fato

Origem: Humana
Material

RISCO

Acidente ou Falha

Danos: Humanos, Materiais

e financeiros.

Uma condio (de uma varivel) com potencial para causar danos
HAZARD.

SITUAO
RISCO
Trabalho
com Queimaduras
chapas aquecidas

Trabalho em altura

Trabalho

Efeitos

Queda Fatal

em Reduo

VARIVEL
Temperatura
Chapa

CONDIO
da Temperatura
da
chapa muito maior
que a temperatura
da pele.
Altura de Trabalho
Altura de trabalho
muito maior que a
altura do indivduo.
da Dose

de

Rudo Dose maior que 1 ou

ambiente ruidoso

RISCO

PERIGO

Capacidade Auditiva Diria

100%

Probabilidade de possveis danos dentro de um perodo de

tempo definido ou ciclos operacionais - RISK

Parmetro que caracteriza uma relativa exposio a um

risco.
a exposio que favorece a materializaodo
risco como causa de um fato catastrfico (acidente) e dos
danos resultantes - DANGER

De maneiras figurativa:

RISCO
PERIGO = ________________
MEDIDAS DE
CONTROLE

Exemplo:
Situao: Trabalho em desengraxamento de peas com solventes.
Risco: Intoxicao.
MEDIDAS DE CONTROLE QUANTO EXPOSIO AO RISCO:
Nenhuma
Uso de mscara filtrante ( EPI)

PERGO:
Alto
Moderado
a
baixo
Limitao do Tempo de exposio (se vivel)
Baixo
Automatizao do processo ( no h necessidade do operador Praticamente
no recinto).
nulo

Resumidamente:

Risco

Perigo ou Possibilidade de perigo;

O Risco de eventos perigosos resulta de 2 fatores:

Da Frequncia com que estes eventos ocorrem e
Das Consequncias destes eventos, tais como:
-

Ocorrncia de Danos materiais e

Ocorrncia de vtimas, com leses e/ou mortes.

As aes para minimizao dos riscos demandam tempo e portanto exigem

estudos e planejamento.
Portanto temos:
-

Risco = Frequncia x Consequncia

10.2 ) - Emergncia
crtica;

Ocorrncia de qualquer Situao perigosa ou Situao

Nestas situaes de emergncia os fatores de riscos emergem do campo virtual

passando para a situao real e gerando danos e perdas, algumas vezes fatais.
Quando ocorre uma Emergncia geralmente temos a ocorrncia de uma cadeia de
eventos indesejveis.
O primeiro evento desta cadeia chamado evento iniciador ou demanda.
O Controle da emergncia compreende das seguintes etapas:
Deteco;
Mobilizao;
Interveno,

ou seja;
Recomposio da conteno;
Combate;
e Defesa
Todas estas aes demandam preparativos, treinamentos, testes ou provas
anteriormente
realizados.
O sucesso do combate e do contrle das emergncias dependem da preciso das
aes tomadas e da rapidez com que as mesmas so executadas.

10.3 ) - Segurana

Situao livre de perigo

Segurana = f uno inversamente proporcional ao Risco = f (1 /

Risco)

Causas de acidentes no trabalho

No Brasil, durante muito tempo se divulgou o conceito do ato inseguro e da
condio insegura como causas de acidentes, principalmente depois de
estudiosos americanos terem analisado 75.000 acidentes industriais e concluindo
que 88% estavam ligados a fatores humanos (os atos) e 10 % a fatores materiais
(as condies).
Esse conceito foi reforado pela Norma brasileira NB n 18, da Associao
Brasileira de Normas Tcnicas ABNT de 1995, que, alm desses dois fatores,
inclua o fator pessoal de insegurana ou fator pessoal causa relativa ao
comportamento humano, que leva prtica do ato inseguro entre as causas de
acidente. Uma legio de profissionais se formou recebendo essa informao. Em
fevereiro de 1999 a ABNT cancelou e substitui a NB n 18 pela NBR n 14280,
mantendo trs causas de acidentes :
Fator pessoal de insegurana causa relativa ao comportamento humano, que
pode levar ocorrncia do acidente ou prtica do ato inseguro.
Ato inseguro ao ou omisso que, contrariando preceito de segurana, pode
causar ou favorecer a ocorrncia do acidente.
Condio ambiente de insegurana condio ambiente do meio que causou o
acidente ou contribuiu para sua ocorrncia.

A partir de 1994 quando a portaria n 5, da CIPA, introduziu a metodologia da

rvore de Causas, ficou fora de moda falar de ato inseguro . Alguns autores j
falam em ato inadequado e outros usam terminologia diferente.
Constatar o ato inseguro no Brasil foi sempre um meio de se achar um culpado.
Na busca de culpados, atingimos o nmero de 1.113.592 acidentes registrados
por ano (mdia de 25 anos : 1972 1996)
Todo acidente tem causas imediatas, causas bsicas
As causas imediatas so os atos inseguros (atos inadequados) e as condies
inseguras.
Ato inseguro (ato inadequado) - Est relacionado com a violao de um
procedimento seguro j estabelecido (ex. no usar protetor auricular em ambiente
ruidoso, ou ficar sob cargas suspensas, ou dirigir perigosamente , ou inutilizar
dispositivos de segurana, etc.)
Condio insegura - uma armadilha que existe no ambiente de trabalho e que
pode comprometer a integridade fsica dos trabalhadores. Por exemplo: correias
sem proteo; passagem em ambiente muito claros para ambientes escuros;
poas de leo no cho; ambiente com muito material espalhado pelo cho;
provocando risco de queda; escadas com defeito e sem corrimo; vos livres sem
guarda corpo em obras; pisos irregulares ou escorregadios; etc.
Diante do exposto temos a informar que o ato inseguro no deixou de existir;
apenas se descobriu o bvio: ele aponta do processo. Por Trs do ato inseguro
existem muitas variveis.
As causas bsicas tm em geral origem administrativa. Consideramos assim
aquelas que uma vez corrigidas previnem por um longo perodo um acidente
similar.
1 Falta de conhecimento ou treinamento - Esta a causa mais comum. Ocorre
quando o funcionrio vai executar um servio pela primeira vez, ou quando ele
no sabe como executar o servio;
2 Posto de trabalho inadequado Trabalhar em local que exiga a manuteno
de posturas incorretas, a execuo de atividades que podem causar fadiga visual,
o uso de instrumentos de controle sem uma ordenao lgica nos painis, etc.
3 Falta de reforo em prticas segura fundamental refora constantemente a
necessidade de emprego de prticas seguras, atravs de exemplos concretos;
4 Falhas de engenharia (projeto e construo) Ambientes com teto baixo,
pouco ventilados ou equipados com mquinas que possuam comandos em locais
de difcil acesso, ou que no tm bloqueios de segurana, m distribuio dos
mobilirios de trabalho e etc.

5 Uso de EPI inadequado - Especificao de EPI que no atendam ao risco;

6 Programa de manuteno inadequado Briga entre manuteno e produo
deixando as concluses da manuteno pendente (partes mveis de mquinas
desprotegidas)
7 Compra de equipamento de qualidade inferior Sempre optam por preos
menores, sem que se analise o custo x benefcio ou a proteo requerida,
8 Sistema de recompensa inadequado Manter um clima negativo, com
advertncias punies, ameaas, dispensas arbitrrias, ao invs de apoiar, dar
ateno ao funcionrio;
9 Mtodos ou procedimentos inadequados Decidir por procedimentos que ao
invs de facilitar o trabalho s faz atrapalhar .
Estas causas apresentadas acima tm uma influncia muito grande para
materializao do acidente, mediante o acontecimento do mesmo torna-se
necessrio realizar uma investigao, com isso vamos saber as verdadeiras
causas, sendo assim a empresa obrigada a aplicar as medidas de controle para
que estes acidente no venha se repetir. Para que este levantamento e concluso
das causas do acidentes seja uma realidade devemos aplicar determinados
mtodos entre eles destacamos rvore de Causas e Mtodo de diagrama de
Causas e Efeitos. espinha de peixe.
Numa investigao de acidente importante no buscar culpados, pois existe
grande probabilidade de o mesmo tipo de acidente tornar a acontecer e ser ainda
mais grave. Desse modo fundamental que, no processo investigativo, a vitima
no tenha rosto podendo ser qualquer um, sem fazer referencia ao nome das
pessoas.
A maior dificuldade no processo de investigao de acidentes que, na grande
maioria dos casos, o levantamento dos fatos insuficiente para chegarmos s
causas bsicas. Nessa tarefa qualquer detalhe fundamental. A consulta ao
departamento de administrao de pessoal, para obter informaes sobre o
acidentado treinamentos realizados, presena em palestras, horas extras, tempo
de empresa, etc. Conhecendo esses dados, podemos estabelecer parmetros.

RVORE DE CAUSAS
A rvore de causas consiste em uma metodologia prtica de investigao de
acidentes/incidentes no trabalho, que ajuda a compreend-los melhor e a
encontrar uma maneira mais adequada de lutar contra eles.
Este mtodo internacionalmente reconhecido como instrumento de trabalho
eficaz para estudo dos acidentes/incidentes, sendo muito utilizado pelo INRI
Instituto Nacional de Recherche et de Securite . Muito valioso para quem precisa
se aprofundar na anlise das causas dos acidentes, especialmente eficaz
quando aplicado por profissionais de segurana do trabalho, por tcnicos de

produo e manuteno da empresa e por membros de Comisso Internas de

Preveno de Acidentes.
A rvore de Causas pode ser definida como a representao grfica do
encadeamento lgico dos fatos que provocaram o acidente/incidente. Ela no
reflete as possveis variveis capazes de desencadear acidentes similares. Para
isso, ser necessrio o uso de outro metodologia, como a rvore de Falhas e
Erros.
O levantamento dos fatos que causaram um acidente ajuda a propor medidas para
a minimizao dos risco.
PRINCPIOS DA ELABORAO DA RVORE DE CAUSAS
Para elaborar uma rvore de causas consistente, fundamental observar alguns
princpios:
1 Apoiar-se em fatos concretos, ou seja, que comprovadamente ocorreram. No
se basear em hipteses, nem fazer interpretaes (dedues) ou julgamentos
2 No fazer uso tendenciosos do mtodo, isto para fazer valer idias pessoais.
O mtodo foi criado para ser explorado em grupo.
3 Uma rvore de causas precisa ser bem elabora e transparente o bastante para
no ser contestada.
4 No deve haver hierarquia entre os membros do grupo encarregado de
analisar a rvore de causas; todos devero estar em igualdade de condies
5 Ao construir a rvore de causas, no devemos procurar culpados, e sim as
causas bsicas
6 A rvore de Causas no deve indicar apenas uma causa, mas vrias
7 A unio do grupo de anlise importante; a confiana entre os participantes
ajuda a atingir os objetivos
FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAO DA RVORE
1 FASE: Anlise da situao
Ponto de Partida - Inicia a partir do acidente/incidente
Observao dos princpios O grupo deve conhecer os princpios da
elaborao da rvore de causas
Coleta de Informaes Deve ser feita de forma objetiva, levando-se em
considerao os seguintes critrios:
1 Investigar logo aps ocorrncia colhendo depoimento da vtima (quando
possvel e de testemunhas);
2 Reconstituir o acidente no local da ocorrncia - importante conhecer os
equipamentos e as tarefas desenvolvidas no local;

3 Reconhecer informaes imprecisas Ficar atento ao esquecimento

detalhes por parte dos envolvidos;

de

4 Selecionar pessoas capacitadas para fornecer o mximo de informaes e se

possvel o acidentado;
5 Registrar todas as informaes obtidas mquinas, instalaes, mtodo de
trabalho, comportamento humano, qualificao profissional;
6 Pesquisar os antecedentes que no fazem parte do dia a dia;
7 Elementos fundamentais envolvidos na investigao:
a) o indivduo quem , que funo exerce, h quanto tempo trabalha na
empresa, etc.;
b) o trabalho tarefa que o indivduo executa, quando ocorreu o acidente;
c) o material as mateiras primas, os produtos, as mquinas e os meios de
produo usados na hora do acidente;
d) o meio de trabalho as condies e o ambiente fsico e social do posto de
trabalho, no momento do acidente;
8 Retroagir o mximo do momento que se consumou a leso, voltar as
condies anteriores ao acidente;
2 FASE : Detalhes da representao grfica
Sendo um diagrama de fatores do acidente, a rvore de Causas evidencia as
relaes entre os fatores que contriburam para a sua ocorrncia (encadeamento
lgico) e no somente a seqncia dos acontecimentos no tempo (encadeamento
cronolgico). Assim, o mtodo permite evidenciar relaes ente fatos ocorridos em
momentos mais ou menos longnquos no tempo, que poderiam passar
despercebidas.
Para construir uma rvore de causas, comeamos pelo acidente/incidente (ltimo
fato) e, a partir desse registro, vamos definindo os antecedentes imediatos. Para
dar conformao rvore, remontamos sistematicamente ao por ao,
respondendo s seguintes perguntas:

O que ocorreu para que este fato fosse produzido?

Isso foi suficiente e necessrio?
ETAPAS DA CONSTRUO DA RVORE DE CAUSAS
1 etapa: anlise da situao
Nesta fase de investigao, em que preciso levantar o maior nmero possvel de
elementos, devemos trabalhar com os seguintes tpicos:

a) declarao do acidente;
O soldador vinha, com mais dois colegas, carregando para dentro da oficina um
tanque metlico, quando este escorregou de suas mos e esmagou-lhe trs dedos
da mo direita. O acidente ocorreu s 16:30 hs. do dias 2/3/2003.

b) pesquisa inicial;
Acompanhe o esquema
O soldador carrega o tanque

o tanque escorrega

a queda do tanque

provoca leso nos dedos do soldador

c) complementao da pesquisas pelo processo de investigao

No processo de
rvore:

investigao geramos os antecedentes para construo da

Estava sendo realizado um trabalho de soldagem do tanque;

O trabalho estava sendo executado em rea externa, devido s pequenas
dimenses da oficina de soldagem;
O soldador teve de interromper o trabalho, porque comeou a chover;
A mquina de solda teve de ser coberta na hora da chuva;
O Tanque pesava 160 Kg.;
Logo que comeou a chover, o soldador, com ajuda de dois auxiliares, trouxe o
tanque de volta para oficina;
O soldador carregou um lado do tanque sozinho;
Como no local no existe meio de transporte mecanizado, o tanque teve de ser
transportado manualmente;
Este tipo de trabalho pouco freqente;

2 etapa: EXPLORAO DOS FATOS GERADOS

Esta etapa inclui quatro trpicos importantes
a) Grupo de participantes da elaborao da rvore de causas
O grupo encarregado de elaborar a rvore de Causas no pode ser rgido, isto
fixo; deve ter uma composio variada de acordo com o caso a ser estudado
Componentes :

a vitima quando possvel

as testemunhas do acidente/incidente
responsveis hierarquicamente superiores
cipeiros
os membros do SESMT

b) Importncia da anlise preliminar dos riscos

Como vimos, tarefa dos cipeiros fazer a verificao nos locais de trabalho e
elaborar o mapeamento de riscos. Nesse caso , so dois os fatores a serem
trabalhados: o isolamento das configuraes e das caractersticas dos riscos e os
fatores potenciais de acidentes. Se bem executada, essa tarefa reduzir a
ocorrncia de acidentes/ incidente.
Por outro lado, quando esses fatores no so bem trabalhados, ocorrem os
acidentes. A rvore de causas comprova muito isso. Portanto, fundamental que
as causas sinalizadas na rvore gerem aes de controle, para que acidentes/
incidentes semelhantes no voltem a ocorrer.
O rigor exigido para elaborao da rvore de Causas pode parecer desgastante,
ou mesmo uma tarefa difcil, mas uma garantia de eficcia. Alm de estabelecer
o dilogo entre as pessoas, esse mtodo permite tirar uma lio construtiva de
uma situao indesejvel.

c) Escolha e definio das medidas de preveno

Escolher e definir medidas de preveno uma tarefa que requer experincia e
sabedoria. Experincia de quem domina as tcnicas, conhece cientificamente o
problema e, por isso, tem condies de seguir medidas concretas para minimizlo. Sabedoria de quem, embora no tenha conhecimentos tcnicos mais
aprofundados, aprendeu com a experincia, podendo, com muita propriedade,
opinar e fazer propostas para amenizar ou resolver a situao.

FATOS

MEDIDAS PREVENTIVAS (SOLUES POSSVEIS)

Oficina com
pequenas
dimenses
Trabalho de
soldagem em
rea externa

Propor uma oficina com maiores dimenses para absorver todo

tipo de servio solicitado
Providenciar uma cobertura desta rea, para que o mau tempo.
Para que o servio no precise ser interrompido por causa do
mau tempo.
Instalar biombos de material incombustvel, para delimitar a
rea da solda, preservando as pessoas que transitam em local
onde possam ser atingidas pelas radiaes emitidas no
processo de soldagem.

Trabalho pouco
Fazer um planejamento melhor da tarefa a ser executada
freqente
Ausncia de meio Providenciar o deslocamento de empilhadeiras para o local,
de transporte
para atender os casos de emergncia.
Adquirir carrinhos de transporte.
Levantamento de Providenciar equipamento para levantar o tanque
peso
Orientar e treinar os trabalhadores em relao s tcnicas de
levantamento e transporte de peso existentes.

OBS.: A no atuao sobre os riscos implica futuros acidentes

As solues propostas no quadro, se implementadas, no devem perder a
eficincia com o tempo
d) Garantia e acompanhamento das aes de preveno
Uma vez destacadas as medidas preventivas passam a ser recomendas ,
devendo ser acompanhada a implementao

DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITOS

A representao deste diagrama , no formato de um peixe, facilita no s a
visualizao do problema, como a interpretao das causas que o originaram.
Conhecido tambm Diagrama de Ishikawa ou Diagrama espinha de peixe. O
Diagrama de Causas e efeitos parte do pressupostos de que o efeito (acidente)
no produzido por uma nica causa, mas por um conjunto de fatores que
desencadeiam todo o processo. Alm disso, envolve um trabalho coletivo, pois as
pessoas participam, opinando sobre as provveis causas que teriam gerado o
acidente.

O efeito (acidente) registrado na cabea do peixe e as causas, uma em cada

espinha.
Em geral, quando se trata de acidente, investigamos quatro causas:
O ambiente de trabalho;
Os agentes materiais;
As caractersticas pessoais;
A organizao do trabalho;
O Diagrama de Causas e Efeitos usa seis m ( mo de obra , mtodos, mquinas,
meio ambiente, materiais e medidas), que outra opo, cabe ao investigador
encontrar o melhor caminho para investigar cada situao, procurando sempre
optar por fatores mais simples, para no confundir as pessoas. Lembrar que o
objetivo principal deste trabalho conseguir minimizar os ricos.
RELAO DE CADA ESPINHA COM SEUS TPICOS ESPECFICOS:

QUATRO FATORES
Agentes materiais:

SEIS M
Mo de obra :

Ferramentas, instalaes,
mquinas,
Objetos, substncias perigosas,
etc.

Treinamento, motivao, habilidades.

Ambiente de trabalho:

Mquinas:

Iluminao, rudo, radiaes,

ordenao, limpeza, etc.

Manuteno, protees, condies inseguras, etc.

Caractersticas pessoais:
Conhecimentos, atitudes,
habilidades, etc.

Organizao:
Formao, sistemas de
comunicao, mtodos e
procedimentos, etc.

Mtodos:
Procedimentos, manuais, instrues de trabalho, etc.

Meio ambiente:
Relaes interpessoais, clima, sujeira, etc.

Materiais:
Especificaes, fornecedores, toxicidade.

Medidas:
Verificao, instrumentos, etc.

VANTAGENS DO MTODO
apresenta todas as variveis que podem reproduzir um acidente, explorando
ao mximo essas variveis.
Leva todos os envolvidos no processo a se comprometerem com os
resultados.
Pode ser usado como ferramentas estatstica para o controle de qualidade total
de produtos
ideal para quem est fazendo ou j fez um sistema de gesto da qualidade
(srie ISO 9.000)
ideal para quem est fazendo ou j fez um sistema de Gesto Ambiental
(Srie ISO14.000).
Organiza as idias geradas num brainstorming ( tempestade de idias ),
tcnica usada para motivar a participao de todos os envolvidos no processo.
DESVANTAGENS DO MTODO
Precisa de uma estrutura organizacional favorvel para ser aplicado com
sucesso, pois se trata de uma metodologia diferente da tradicional
Deve ser utilizado de preferncia por pessoas com a vivncia em PDCA sigla
indicativa de aes traduzidas por quatro palavras inglesas: Plan
(planejamento) Do (fazer), Check (verificar, checar) e Action (atuar
corretivamente)
Precisa de pessoas que tenham percepo.
No sinaliza se o problema grave ou no
PRINCPIOS PARA A ELABORAO DO DIAGRAMA

Dar liberdade de expresso, incentivando as pessoas para que exponha suas

idias
Vale pegar carona na idia de um colega .
Evitar fazer crticas a tpicos listados pelos colegas. Alm de desmotivar, essa
atitude inibe a participao daqueles que ainda no se manifestaram
Apresentar fatos reais e idias que possam viabilizar uma ao corretiva.
Buscar medidas de controle duradouras, a partir da interpretao do diagrama.
ELABORAO DO DIAGRAMA
1 passo: fazer o levantamento dos fatos, imediatamente aps a ocorrncia do
acidente/incidente.
2 passo: organizar os fatos de acordo com as espinhas do diagrama.
3 passo: Em uma cartolina, um quadro magntico ou um quadro de giz, traar
uma linha horizontal, simulando o formato de um peixe e colocando o
acidente/incidente na regio da cabea .
4 passo: Registrar nas espinhas do peixe os quatro fatores ou os seis m que
determinaram o acidente.

5 passo: Inserir em cada espinha a contribuio pessoal do investigador para e

esclarecimento do acidente/incidente (transferncia do 2 passo)
6 passo: Finalizar o diagrama, depois que todos os envolvidos tiverem
concordado com a representao grfica ou inserindo o que ainda estava faltando.
7 passo: Colocar o diagrama num local visvel (j definido) previamente para
anexar contribuies voluntrias
8 passo: Deixar ao lado do Diagrama etiquetas auto adesivas e canetas, para
que o funcionrio registre sua contribuio voluntria na espinha de peixe
correspondente.
9 passo: Aps um tempo preestabelecido, fazer o levantamento das
contribuies num brainstorming, que possibilitar ao comit de investigao
formular aes corretivas para enfrentar o problema.
10 passo: Implementar uma verificao de Follow up (verificao), com
periodicidade definida, para que os membros da CIPA possam acompanhar a
implementao e a manuteno das medidas de controle.
CUIDADOS ESPECIAIS

Cabe direo da empresa, aos membros do SESMT e aos membros da

CIPA tentar verificar a fundo, a partir dos fatos relatados e apurados, o que
causa imediata ( Ex. ato inseguro) e o que causa bsica. So as causas
bsicas que devem ser combatidas num primeiro momento.
Dependendo do tipo de acidente, s vezes conveniente usar quatro e no
seis m. Este mtodo possibilita outras variaes; o importante adotar o
critrio mais adequado para investigar o assunto.
O ideal no fixar uma nica metodologia para a investigao de acidentes,
pois cada caso um caso. preciso, sim, fazer um levantamento detalhado de
todo o processo e, a partir dos dados obtidos, escolher a metodologia mais
adequada.
EXEMPLO DE INVESTIGAO PELO MTODO DO DIAGRAMA DE CAUSAS E
EFEITOS

ACIDENTE
O supervisor dos servios de pintura escalou um pintor recm contratado e com
pouca experincia para pintar uma sala de treinamento recm construda. Todas
as atividades desenvolvidas por este profissional haviam sido at ento na oficina
de pintura, local bem ventilado. Depois de conduzir o pintor at a sala, o
supervisor limitou-se a dizer-lhe que usasse respirador semifacial, com filtro
qumico para vapores orgnicos. Como as janelas da sala estavam fechadas,
depois de algumas horas, a concentrao de contaminantes qumico no ambiente
havia aumentado bastante. Entretido na tarefa e querendo concluir logo o servio,
o pintor no percebeu que o respirador no estava dando selagem, principalmente
pela barba rala. Intoxicado, comeou a passar mal e foi socorrido pelo supervisor,
que fez uma verificao no local

ANLISE DO ACIDENTE
ESPINHA

TPICOS

AES CORRETIVAS

Ambiente de trabalho

Local s/ ventilao,
Concentrao elevada de
contaminante qumico,
Exposio direta a agente
qumico.

Agentes materiais

Uso de tintas e solventes

Afixar normas de
procedimento p/ ventilar o
local, alerta para a
importncia de estar atento
aos odores exalados o
ambiente, estabelecer
pausas programadas
durante a execuo da
atividade
Orientar sobre a
necessidade de se
manterem latas de tinta e
solvente fechadas, bem
como o uso de luvas de
proteo, alertar sobre os
riscos resultantes da no

Caractersticas pessoais

Uso inadequado do
respirador, ansiedade
(acabar logo o servio)
Desconhecimento dos riscos

Organizao

Comunicao inadequada,
falta de treinamento,
ausncia de normas de
procedimento no trabalho

adoo dessas medidas.

Realizar um programa de
treinamento p/ pintores
sobre uso adequado de EPI,
estabelecer um tempo
estimado para execuo do
servio, por em prtica um
programa de
conscientizao sobre os
riscos da exposio a
solventes e tintas.
Promover cursos de
reciclagem, p/ o supervisor
da rea, reforar a
importncia da adoo de
prticas seguras,
estabelecer normas para as
tarefas desenvolvidas no
setor, incluindo tpicos sobre
medidas de segurana.

ERROS COMUNS DE UMA INVESTIGAO

*

Procurar culpados, como se isso fosse soluo

No levantar dados suficientes para embasar a interpretao dos fatos. Nesse
caso, nenhuma metodologia vai levar a um denominador comum
Pouca participao dos membros da CIPA nas investigaes
Ausncia de cipeiros nas comisses de investigao de acidentes
Tratar todos acidentes como novo, s vezes, ele pode ser um velho
conhecido, apenas maquiado
No manter registro das investigaes de acidentes
No acompanhar a manuteno das medidas de controle

ESTUDO DE OPERABILIDAE E RISCO (HAZOP)

Os estudos Hazop identificam os riscos e problemas relacionados a
operabilidade. A idia envolve a investigao de como a planta pode desviar-se do
projeto.
Fatores que contribuem para qualidade do estudo hazop:
Abrangncia e exatido dos desenhos usados como base para o estudo
Capacidade tcnica da equipe: para o usar o mtodo;
Pra concentrar a ateno nos riscos mais graves identificados.
DEFINIO DE TERMOS EMPREGADOS

Nodos de estudos So os lugares ( nos desenhos de tubulaes e

instrumentao) onde os parmetros do processo so investigados em busca de
desvios.
Inteno - Como se espera que a planta opere na ausncia de desvios nos nodos
de estudo.
Desvios Sos os afastamentos em relao inteno
Causas So as razes pelas quais podem ocorrer os desvios
Conseqncias So resultados dos desvios verificados
PALAVRAS GUIAS So palavras simples, utilizadas para qualificar ou
quantificar a inteno com vistas a guiar e estimular o processo de esforo mental,
e assim descobrir os desvios.Cada palavra guia aplicada s variveis do
processo no ponto da planta (nodo de estudos)

PALAVRAS GUIAS HAZOP E SIGNIFICADOS

PALAVRAS - GUIAS
NENHUM
MENOS
MAIS
EM PARTE
TAMBM
REVERSO
OUTRO

SIGNIFICADO
Negao do intento do projeto
Decrscimo quantitativo
Acrscimo quantitativo
Decrscimo qualitativo
Acrscimo qualitativo
Oposto lgico do intento
Substituio completa

DIRETRIZES PARA UTILIZAO DO MTODO

Definir a finalidade, objetos e abrangncia do estudo
Selecionar a equipe
Preparar para o estudo
Realizar a reviso (estudo) com a equipe
Registrar os resultados.
A finalidade, objetivos e abrangncia do estudo devem ser explicitados, e quanto
mais e melhor. Estes objetivos so normalmente fixados pelo elemento

responsvel pela planta ou pelo projeto, assistido pelo chefe do estudo HAZOP
(talvez o encarregado da segurana da planta ou da corporao). importante
que esta interao se verifique , para que seja conferida a autoridade apropriado
ao estudo e se tenha a certeza de que ele tem o seu mbito delimitado. Ademais,
muito embora o objetivo geral consista na identificao dos riscos e problemas de
operabilidade, a equipe deve concentrar a ateno na finalidade subjacente ou no
motivo do estudo. Eis alguns exemplos de possveis razes para um bom estudo:
Verificar a segurana de um projeto;
Decidir se vai construir e aonde;
Estabelecer uma lista de perguntas para apresentar a um fornecedor;
Verificar os procedimentos operacionais e de segurana;
Melhorar a segurana de uma instalao existente;
Certificar-se de que a instrumentao de segurana est reagindo da melhor
forma possvel.
E tambm importante definir quais as conseqncias especficas a considerar:
Segurana dos empregados (na planta ou nas imediaes do centro de
pesquisas);
Perda da planta ou de equipamento;
Perda de produo (perda de competitividade no mercado);
Encargos;
Seguridade;
Segurana pblica;
Impactos ambientais.
Por exemplo, pode-se levar a efeito um estudo HAZOP a fim de determinar onde
construir uma planta de tenha o impacto mnimo na segurana pblica. Neste
caso, o HAZOP deve centrar a ateno nos desvios que provoquem perigos
externos ao estabelecimento.
SELECIONAR A EQUIPE
A equipe compe-se, idealmente, de cinco a sete membros, embora um
contigente menor possa basta para uma planta mais pequena. Sendo a equipe
numerosa demais, a unidade do grupo se perde. Por outro lado, se o grupo for
excessivamente reduzido, poder ressentir-se da falta dos conhecimentos
necessrios que garantem a plena cobertura. O chefe da equipe deve ter
experincia na conduo de estudos HAZOP. Os demais integrantes sero
especialistas em reas relevantes para a operao da planta. Por exemplo, uma
equipe poder ter a seguinte composio:
Engenheiro de projetos;
Engenheiro de processo;
Supervisor de operaes;
Engenheiro projetista de instrumentos;
Qumico;
Supervisor de manuteno;

Engenheiro de segurana (se no for o chefe do estudo HAZOP)

A tarefa mais importante de chefe da equipe consiste em manter a ateno da
equipe concentrada no objetivo fundamental; identificar tendncia entre os
engenheiros para se lanarem a projetar ou resolver problemas, assim que um
novo problema se apresenta. A menos que as solues sejam bvias, esta
tendncia deve ser evitada, para no solapar a finalidade principal do HAZOP, que
a identidade de riscos.
Cumpre ainda ao chefe de equipe ter em mente vrios fatores,
assegurar o sucesso das reunies:

capazes de

No competir com os membros;

Ter o cuidado de ouvir a todos os membros;
Durante as reunies, no permitir que ningum seja colocado na defensiva;
Conservar elevado o nvel de energia, fazendo pausas na medida do necessrio.
PREPARAR PARA O ESTUDO
A extenso do trabalho de preparao depende do porte e da complexidade da
planta. Os preparativos compem-se de trs estgios:
Obteno de dados necessrios;
Converso dos dados para uma forma apropriada e planejamento da seqncia
do estudo;
Programao das reunies.
OBTENO DOS DADOS NECESSRIOS
Os dados compem-se tipicamente de vrios desenhos, sob a forma de diagrama
das linhas, fluxogramas, plantas de disposio fsica da instalao, desenhos
isomtricos e desenhos de fabricao. Poder haver ainda instrues para
operao, desenhos lgicos de instrumentao e controle, e programas de
computador. Ocasionalmente, h os manuais da planta e os dos fabricantes de
equipamentos. Os dados devem ser examinados a fim de que se tenha a certeza
de que pertenam rea de estudo definida e no contenham discrepncias ou
ambigidades.

FALTA COMPLETAR

11 ) - Tcnicas de Identificao de Perigos, Anlise e Avaliao de Riscos:

A classificao do risco um fator crtico em qualquer situao de Gerenciamento
da Segurana, mas as tcnicas que agora esto sendo disponibilizadas, auxiliadas
pela crescente disponibilidade dos Bancos de Dados, permitiro, de agora em
diante, a determinao dos riscos com uma exatido cada vez maior. Qualquer
risco poder ento ser calculado e otimizado para o bem da comunidade.
A.J. Herbert (1976)
11.1) INTRODUO
11.2 ) - TCNICAS DE IDENTIFICAO DE PERIGOS
11.2.1. TCNICA DE INCIDENTES CRTICOS - TIC
11.2.2. WHAT-IF (WI)
11.2.3 BRAINSTORMING
11.2.4 CHECK LIST Lista de verificaes
11.3 ) TCNICAS DE ANLISE DE RISCOS
11.3.1. ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS - APR
11.3.2. ANLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS - AMFE
11.3.3. ANLISE DE OPERABILIDADE DE PERIGOS - HAZOP
11.4 ) TCNICAS DE AVALIAO DE RISCOS

 11.4.1. ANLISE DE RVORE DE EVENTOS - AAE

11.4.2. ANLISE POR DIAGRAMA DE BLOCOS - ADB
11.4.3. ANLISE DE CAUSAS E CONSEQUNCIAS - ACC
11.4.4. ANLISE DE RVORE DE FALHAS - AAF
11.4.5. MANAGEMENT OVERSIGHT AND RISK TREE - MORT
11.4.6. ANLISE COMPARATIVA
11.4.7. ANLISE PELA MATRIZ DAS INTERAES
11.4.8. INSPEO PLANEJADA
11.4.9. REGISTRO E ANLISE DE OCORRNCIAS - RAO

11.5 ) - INTRODUO:
Conforme descrito anteriormente, o conforto e desenvolvimento trazidos pela
industrializao produziram tambm um aumento considervel no nmero de
acidentes, ou ainda das anormalidades durante um processo devido a
obsolescncia de equipamentos, mquinas cada vez mais sofisticadas, etc.
Da preocupao e a necessidade de dar maior ateno ao ser humano, principal
bem de uma organizao, alm da busca de uma maior eficincia, nasceram
primeiramente:
Controle de Danos;
Controle Total de Perdas;
E por ltimo,
A Engenharia de Segurana de Sistemas.
Esta ltima, surgida com o crescimento e necessidade de segurana total em
reas como aeronutica, aeroespacial e nuclear, trouxe valiosos instrumentos
para a soluo de problemas ligados segurana. Com a difuso dos conceitos
de perigo, risco e confiabilidade, as metodologias e tcnicas aplicadas pela
Segurana de Sistemas, inicialmente utilizadas somente nas reas militar e

espacial, tiveram a partir da dcada de 70 uma aplicao quase que universal na

soluo de problemas de engenharia em geral.
As principais tcnicas difundidas pela Engenharia de Segurana de Sistemas
classificadas segundo a finalidade a que se propem, so descritas neste captulo.
11.6 ) - TCNICAS DE IDENTIFICAO DE PERIGOS:
11.6.1. TCNICA DE INCIDENTES CRTICOS (TIC)
A Tcnica de Incidentes Crticos, tambm conhecida em portugus como
"Confissionrio" e em ingls como "Incident Recall", uma anlise operacional,
qualitativa, de aplicao na fase operacional de sistemas, cujos procedimentos
envolvem o fator humano em qualquer grau.
E um mtodo para identificar erros e condies inseguras que contribuem para a
ocorrncia de acidentes com leses reais e potenciais, onde se utiliza uma
amostra aleatria estratificada de observadores-participantes, selecionados dentro
de uma populao.
A TIC possui grande potencial, principalmente naquelas situaes em que desejase identificar perigos sem a utilizao de tcnicas mais sofisticadas e ainda,
quando o tempo restrito. A tcnica tm como objetivo a deteco de incidentes
crticos e o tratamento dos riscos que os mesmos representam.
Os observadores-participantes so selecionados dentre os principais
departamentos da empresa, procurando representar as diversas operaes da
mesma dentro das diferentes categorias de risco. Um entrevistador os interroga e
os incita a recordar e descrever os incidentes crticos, ou seja, os atos inseguros
que tenham cometido ou observado, e ainda condies inseguras que tenham
lhes chamado a ateno. Os observadores-participantes devem ser estimulados a
descrever tantos incidentes crticos quantos possam recordar, sendo necessrio
para tal colocar a pessoa vontade procurando, entretanto, controlar as
divagaes. A existncia de um setor de apoio psicolgico seria de grande
utilidade durante a aplicao da tcnica.
Os incidentes pertinentes, descritos pelos entrevistados, devem ser transcritos e
classificados em categorias de risco, definindo a partir da as reas-problema, bem
como a priorizao das aes para a posterior distribuio dos recursos
disponveis, tanto para a correo das situaes existentes como para preveno
de problemas futuros.
Esta tcnica deve ser aplicada periodicamente, reciclando os observadores participantes a fim de detectar novas reas - problemas, e ainda para aferir a
eficincia das medidas j implementadas.
Estudos realizados por William E. Tarrants apud DE CICCO e FANTAZZINI
(1994c) revelam que a TIC detecta fatores causais, em termos de erros e

condies inseguras, que conduzem tanto a acidentes com leso como a

acidentes sem leso e ainda, identifica as origens de acidentes potencialmente
com leso.
Assim sendo, a tcnica descrita, por analisar os incidentes crticos, permite a
identificao e exame dos possveis problemas de acidentes antes de que o
mesmo ocorra, ao invs de aps a ocorrncia do mesmo, tanto em termos das
consequncias com danos propriedade como na produo de leses.
11.6.2. WHAT-IF (WI)
O procedimento What-If uma tcnica de anlise geral, qualitativa, cuja
aplicao bastante simples e til para uma abordagem em primeira instncia na
deteco exaustiva de riscos, tanto na fase de processo, projeto ou pr operacional, no sendo sua utilizao unicamente limitada s empresas de
processo.
A finalidade do What-If testar possveis omisses em projetos, procedimentos e
normas e ainda aferir comportamento, capacitao pessoal e etc. nos ambientes
de trabalho, com o objetivo de proceder a identificao e tratamento de riscos.
A tcnica se desenvolve atravs de Reunies de Questionamento entre duas
equipes. Os questionamentos englobam procedimentos, instalaes, processo da
situao analisada.
A equipe questionadora a conhecedora e familiarizada com o sistema a ser
analisado, devendo a mesma formular uma srie de quesitos com antecedncia,
com a simples finalidade de guia para a discusso.
Para a aplicao o What-If utiliza-se de uma sistemtica tcnico -administrativa
que inclui princpios de dinmica de grupo, devendo ser utilizado periodicamente.
A utilizao peridica do procedimento o que garante o bom resultado do
mesmo no que se refere reviso de riscos do processo.
Da aplicao do What-If resultam uma reviso de um largo espectro de riscos,
bem como a gerao de possveis solues para os problemas levantados, alm
disso, estabelece um consenso entre as reas de atuao como produo,
processo e segurana quanto forma mais segura de operacionalizar a planta. O
relatrio do procedimento fornece tambm um material de fcil entendimento que
serve como fonte de treinamento e base para revises futuras.
Segundo DE CICCO e FANTAZZINI (1994b), nas culturas empresarias mais
eficientes no controle de riscos, os procedimentos dos departamentos tcnicos e
as equipes de anlise produzem revises rpida e eficientemente. Os mesmos
autores sugerem, ainda, alguns passos bsicos quando da sua aplicao:

a) Formao do comit de reviso: montagens das equipes e seus integrantes;

b) Planejamento prvio: planejamento das atividades e pontos a serem abordados
na aplicao da tcnica;
c) Reunio Organizacional: com a finalidade de discutir procedimentos,
programao de novas reunies, definio de metas para as tarefas e informao
aos integrantes sobre o funcionamento do sistema sob anlise;
d) Reunio de reviso de processo: para os integrantes ainda no familiarizados
com o sistema em estudo;
e) Reunio de formulao de questes: formulao de questes "O QUE - SE...",
comeando do incio do processo e continuando ao longo do mesmo, passo a
passo, at o produto acabado colocado na planta do cliente;
f) Reunio de respostas s questes (formulao consensual): em sequncia
reunio de formulao das questes, cabe a responsabilidade individual para o
desenvolvimento de respostas escritas s questes. As respostas sero
analisadas durante a reunio de resposta s questes, sendo cada resposta
categorizada como: - resposta aceita pelo grupo tal como submetida; - resposta
aceita aps discusso e/ou modificao; - aceitao postergada, em dependncia
de investigao adicional. O consenso grupal o ponta chave desta etapa, onde a
anlise de riscos tende a se fortalecer;
g) Relatrio de reviso dos riscos do processo: o objetivo documentar os riscos
identificados na reviso, bem como
registrar as aes recomendadas para eliminao ou controle dos mesmos.

11.7 ) - TCNICAS DE ANLISE DE RISCOS:

11.7.1. ) - ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) Preliminary Hazard
Analysis (PHA)
Tambm chamada de Anlise Preliminar de Perigos (APP).
De acordo com DE CICCO e FANTAZZINI (1994b), a Anlise Preliminar de Riscos
(APR) consiste do estudo, durante a fase de concepo ou desenvolvimento
prematuro de um novo sistema, com o fim de se determinar os riscos que podero
estar presentes na sua fase operacional.
A APR , portanto, uma anlise inicial "qualitativa", desenvolvida na fase de
projeto e desenvolvimento de qualquer processo, produto ou sistema, possuindo
especial importncia na investigao de sistemas novos de alta inovao e/ou

pouco conhecidos, ou seja, quando a experincia em riscos na sua operao

carente ou deficiente. Apesar das caractersticas
bsicas de anlise inicial, muito til como ferramenta de reviso geral de
segurana em sistemas j operacionais, revelando aspectos que s vezes passam
desapercebidos.
A APR teve seu desenvolvimento na rea militar, sendo aplicada primeiramente
como reviso nos novos sistemas de msseis. A necessidade, neste caso, era o
fato de que tais sistemas possuam caractersticas de alto risco, j que os msseis
haviam sido desenvolvidos para operarem com combustveis lquidos perigosos.
Assim, a APR foi aplicada com o intuito de verificar a possibilidade de no
utilizao de materiais e procedimentos de alto risco ou, no caso de tais materiais
e procedimentos serem inevitveis, no mnimo estudar e implantar medidas
preventivas.
Para ter-se uma idia da necessidade de segurana, na poca, de 72 silos de
lanamento do mssil intercontinental Atlas, 4 deles foram destrudos quase que
sucessivamente, sem contar as perdas com o fator humano, as perdas financeiras
estimadas eram de US$ 12 milhes para cada uma destas unidades perdidas.
A APR no uma tcnica aprofundada de anlise de riscos e geralmente precede
outras tcnicas mais detalhadas de anlise, j que seu objetivo determinar os
riscos e as medidas preventivas antes da fase operacional. No estgio em que
desenvolvida podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto e, neste caso,
a falta de informaes quanto aos
procedimentos ainda maior, j que os mesmos so geralmente definidos mais
tarde.
Os princpios e metodologias da APR podem ser observados no quadro 5.1. e
consistem em proceder-se uma reviso geral dos aspectos de segurana de forma
padronizada, descrevendo todos os riscos e fazendo sua categorizao de acordo
com a MIL-STD-882 descrita no quadro 4.1. A partir da descrio dos riscos so
identificadas as causas (agentes) e efeitos (consequncias) dos mesmos, o que
permitir a busca e elaborao de aes e medidas de preveno ou correo das
possveis falhas detectadas.
A priorizao das aes determinada pela categorizao dos riscos, ou seja,
quanto mais prejudicial ou maior for o risco, mais rapidamente deve ser
solucionado.
Desta forma, a APR tem sua importncia maior no que se refere determinao
de uma srie de medidas de controle e preveno de riscos desde o incio
operacional do sistema, o que permite revises de projeto em tempo hbil, no
sentido de dar maior segurana, alm de definir responsabilidades no que se
refere ao controle de riscos.
Quadro 5.1. - Modelo de ficha para Anlise Preliminar de Riscos

Segundo DE CICCO e FANTAZZINI (1994b), o desenvolvimento de uma APR

passa por algumas etapas bsicas, a saber:
a) Reviso de problemas conhecidos: Consiste na busca de analogia ou
similaridade com outros sistemas, para determinao de riscos que podero estar
presentes no sistema que est sendo desenvolvido, tomando como base a
experincia passada.
b) Reviso da misso a que se destina: Atentar para os objetivos, exigncias de
desempenho, principais funes e procedimentos, ambientes onde se daro as
operaes, etc.. Enfim, consiste em estabelecer os limites de atuao e delimitar o
sistema que a misso ir abranger: a que se destina, o que e quem envolve e
como ser desenvolvida.
c) Determinao dos riscos principais: Identificar os riscos potenciais com
potencialidade para causar leses diretas e imediatas, perda de funo (valor),
danos equipamentos e perda de materiais.
d) Determinao dos riscos iniciais e contribuintes: Elaborar sries de riscos,
determinando para cada risco principal detectado, os riscos iniciais e contribuintes
associados.
e) Reviso dos meios de eliminao ou controle de riscos: Elaborar um
brainstorming dos meios passveis de eliminao e controle de riscos, a fim de
estabelecer as melhores opes, desde que compatveis com as exigncias do
sistema.
f) Analisar os mtodos de restrio de danos: Pesquisar os mtodos possveis que
sejam mais eficientes para restrio geral, ou seja, para a limitao dos danos
gerados caso ocorra perda de controle sobre os riscos.
g) Indicao de quem levar a cabo as aes corretivas e/ou preventivas: Indicar
claramente os responsveis pela execuo de aes preventivas e/ou corretivas,
designando tambm, para cada unidade, as atividades a desenvolver.
A APR tem grande utilidade no seu campo de atuao, porm, como j foi
enfatizado, necessita ser complementada por tcnicas mais detalhadas e
apuradas. Em sistemas que sejam j bastante conhecidos, cuja experincia
acumulada conduz a um grande nmero de informaes sobre riscos, esta tcnica
pode ser colocada em by-pass e, neste caso, partir-se diretamente para aplicao
de outras tcnicas mais especficas.

11.7.2 ) - ANLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (AMFE) Failure Modes

and Effects Analysis (FMEA)

A Anlise de Modos de Falha e Efeitos uma anlise detalhada, podendo ser

qualitativa ou quantitativa, que permite analisar as maneiras pelas quais um
equipamento ou sistema pode falhar e os efeitos que podero advir, estimando
ainda as taxas de falha e propiciado o estabelecimento de mudanas e
alternativas que possibilitem uma diminuio das probabilidades de falha,
aumentando a confiabilidade do sistema.
De acordo com HAMMER (1993), a confiabilidade definida como a probabilidade
de uma misso ser concluda com sucesso dentro de um tempo especfico e sob
condies especficas. A AMFE foi desenvolvida por engenheiros de confiabilidade
para permitir aos mesmos, determinar a confiabilidade de produtos complexos.
Para isto necessrio o
estabelecimento de como e quo freqentemente os componentes do produto
podem falhar, sendo ento a anlise estendida para avaliar os efeitos de tais
falhas.
Apesar de sua utilizao ser geral, a AMFE mais aplicvel s Indstrias de
Processos, principalmente quando o sistema em estudo possui instrumentos de
controle, levantando necessidades adicionais e defeitos de projeto, definindo
configuraes
seguras para os mesmos quando ocorrem falhas de componentes crticos ou
suprimentos.
A tcnica auxilia ainda na determinao e encadeamento dos procedimentos para
contingncias operacionais, quando o sistema colocado em risco e a
probabilidade de erro devido aes no estruturadas alta, dependendo da
ao correta dos operadores.
A AMFE realizada primeiramente de forma qualitativa, quer na reviso
sistemtica dos modos de falha do componente, na determinao de seus efeitos
em outros componentes e ainda na determinao dos componentes cujas falhas
tm efeito crtico na operao do sistema, sempre procurando garantir danos
mnimos ao sistema como um todo. Posteriormente, pode-se proceder anlise
quantitativa para estabelecer a confiabilidade ou probabilidade de falha do sistema
ou subsistema, atravs do clculo de probabilidades de falhas de montagens,
subsistemas e sistemas, a partir das probabilidades individuais de falha de seus
componentes, bem como na determinao de como poderiam ser reduzidas estas
probabilidades, inclusive pelo uso de componentes com confiabilidade alta ou pela
verificao de redundncias de projeto.

Para proceder ao desenvolvimento da AMFE ou de qualquer outra tcnica,

primordial que se conhea e compreenda o sistema em que se est atuando e
qual a funo e objetivos do mesmo, as restries sob as quais ir operar, alm
dos limites que podem representar sucesso ou falha. O bom conhecimento do
sistema em que se atua o primeiro passo para o sucesso na aplicao de

qualquer tcnica, seja ela de identificao de perigos, anlise ou avaliao de

riscos.
Conhecido o sistema e suas especificidades, pode-se dar seguimento a anlise,
cabendo empresa idealizar o modelo que melhor se adapte a ela. O quadro 5.2.
mostra esquematicamente um modelo para aplicao da AMFE.

Quadro 5.2. - Modelo de aplicao de uma AMFE

De acordo com DE CICCO e FANTAZZINI (1994c), um procedimento proposto
para o preenchimento das vrias colunas o seguinte:
a) Dividir o sistema em subsistemas que podem ser efetivamente controlados;
b) Traar diagramas de blocos funcionais do sistema e subsistemas, para
determinar os inter relacionamentos existentes;
c) Preparar um Chek list dos componentes de cada subsistema e sua funo
especfica;
d) Determinar atravs da anlise de projetos e diagramas, os modos possveis de
falha que possam afetar outros componentes. Os modos bsicos de falha devem
ser agrupados em quatro categorias:
I- Falha em operar no instante prescrito;
II- Falha em cessar de operar no instante prescrito; III- operao prematura; IVfalha em operao;
e) Indicar os efeitos de cada falha sobre outros componentes e como esta afeta a
operao do mesmo;
f) Estimar a gravidade de cada falha especfica de acordo com as categorias de
risco, conforme o quadro 4.1., para possibilitar a priorizao de alternativas;
g) Indicar os mtodos usados para deteco de cada falha especfica;
h) Formular possveis aes de compensao e reparos que podem ser adotadas
para eliminar ou controlar cada falha especfica e seus efeitos;
i) Determinar as probabilidades de ocorrncia de cada falha especfica para
possibilitar a anlise quantitativa.
Como descrito, a AMFE analisa de forma geral os modos de falha de um produto.
Porm, em um produto podem existir certos componentes ou conjunto deles que
sejam especificamente crticos para a misso a que se destina o produto ou para a

segurana do operador. Portanto, de acordo com HAMMER (1993), a estes

componentes crticos deve ser dada especial ateno, sendo mais completamente
analisados do que outros. A anlise, similar a AMFE, que se preocupa com a
anlise detalhada destes componentes crticos conhecida como Anlise de
Criticalidade e Modos de Falha (FMECA Failure Modes an Criticality Analysis).
Tanto a AMFE como a FMECA so bastante eficientes quando aplicadas a
sistemas mais simples e de falhas mais singelas, porm, quando a complexidade
maior, recomenda-se o uso de outras tcnicas, como por exemplo a Anlise de
rvore de Falhas.
11.7.3 ) - ANLISE DE OPERABILIDADE DE PERIGOS HAZard and
OPerability Studies (HAZOP)
O estudo de identificao de perigos e operabilidade conhecido como HAZOP
uma tcnica de anlise qualitativa desenvolvida com o intuito de examinar as
linhas de processo, identificando perigos e prevenindo problemas.
Porm, atualmente, a metodologia aplicada tambm para equipamentos do
processo e at para sistemas.
O mtodo HAZOP principalmente indicado quando da implantao de novos
processos na fase de projeto ou na modificaos de processos j existentes. O
ideal na realizao do HAZOP que o estudo seja desenvolvido antes mesmo da
fase de detalhamento e construo do projeto, evitando com isso que
modificaes tenham que ser feitas, quer no
detalhamento ou ainda nas instalaes, quando o resultado do HAZOP for
conhecido. Vale ressaltar que o HAZOP conveniente para projetos e
modificaes tanto grandes quanto pequenas. s vezes, muitos acidentes
ocorrem porque subestima-se os efeitos secundrios de pequenos detalhes ou
modificaes, que primeira vista parecem insignificantes e
impossvel, antes de se fazer uma anlise completa, saber se existem efeitos
secundrios graves e difceis de prever. Alm disso, o carter de trabalho em
equipe que o HAZOP apresenta, onde pessoas de funes diferentes dentro da
organizao trabalham em conjunto, faz com que a criatividade individual seja
estimulada, os esquecimentos evitados e a compreenso dos problemas das
diferentes reas e interfaces do sistema seja atingida. Uma pessoa, mesmo
competente, trabalhando sozinha, freqentemente est sujeita a erros por
desconhecer os aspectos alheios a sua rea de trabalho. Assim, o
desenvolvimento do
HAZOP alia a experincia e competncia individuais s vantagens indiscutveis do
trabalho em equipe.
Em termos gerais, pode-se dizer que o HAZOP bastante semelhante a AMFE,
contudo, a anlise realizada pelo primeiro mtodo feita atravs de palavraschaves que guiam o raciocnio dos grupos de estudo multidisciplinares, fixando a
ateno nos perigos mais significativos para o sistema. As palavras-chaves ou

palavras-guias so aplicadas s variveis identificadas no processo (presso,

temperatura, fluxo, composio, nvel, etc.) gerando os desvios, que nada mais
so do que os perigos a serem examinados.
A tcnica HAZOP permite que as pessoas liberem sua imaginao, pensando em
todos os modos pelos quais um evento indesejado ou problema operacional possa
ocorrer. Para evitar que algum detalhe seja omitido, a reflexo deve ser executada
de maneira sistemtica, analisando cada circuito, linha por linha, para cada tipo de
desvio passvel de ocorrer nos parmetros de funcionamento. Para cada linha
analisada so aplicadas a srie de palavras-guias, identificando os desvios que
podem ocorrer caso a condio proposta pela palavra-guia ocorra.
O quadro 5.3. apresenta uma srie de palavras-guias utilizadas e os possveis
desvios gerados.
Identificadas as palavras - guias e os desvios respectivos, pode-se partir para a
elaborao das alternativas cabveis para que o problema no ocorra ou seja
mnimo. Convm, no entanto, analisar as alternativas quanto a seu custo e
operacionalidade.

O quadro 5.4. mostra um modelo de relatrio para o estudo HAZOP.

O Quadro 5.3. Palavras - guias do estudo HAZOP e respectivos desvios
Fonte: KLETZ (1984?)
Quadro 5.4. - Modelo de relatrio para um estudo HAZOP
Fonte: KLETZ (1984?)
De acordo com KLETZ (1984?), no HAZOP "A operabilidade to importante
quanto a identificao de perigos".
Geralmente neste tipo de estudo so detectados mais problemas operacionais do
que identificados perigos. Este no um ponto negativo, muito pelo contrrio,
aumenta sua importncia, pois a diminuio dos riscos est muito ligada a
eliminao de
problemas operacionais. A eliminao dos problemas operacionais recai numa
conseqente diminuio do erro humano, decrescendo assim o nvel de risco,
porm, impossvel eliminar qualquer perigo que seja, sem antes ter
conhecimento do mesmo, o que pode ser detectado pelo HAZOP.

11.8 ) - TCNICAS DE AVALIAO DE RISCOS

11.8.1 ) - ANLISE DE RVORE DE EVENTOS (AAE) Event Tree Analysis

(ETA)
A Anlise da rvore de Eventos (AAE) um mtodo lgico-indutivo para identificar
as vrias e possveis conseqncias resultantes de um certo evento inicial.
Conforme ESTEVES (198-?), a tcnica busca determinar as freqncias das
conseqncias decorrentes dos eventos indesejveis, utilizando encadeamentos
lgicos a cada etapa de atuao do sistema.
Nas aplicaes de anlise de risco, o evento inicial da rvore de eventos , em
geral, a falha de um componente ou subsistema, sendo os eventos subsequentes
determinados pelas caractersticas do sistema.
Para o traado da rvore de eventos as seguintes etapas devem ser seguidas:
a) Definir o evento inicial que pode conduzir ao acidente;
b) Definir os sistemas de segurana (aes) que podem amortecer o efeito do
evento inicial;
c) Combinar em uma rvore lgica de decises as vrias sequncias de
acontecimentos que podem surgir a partir do evento inicial;
d) Uma vez construda a rvore de eventos, calcular as probabilidades associadas
a cada ramo do sistema que conduz a alguma falha (acidente).
A rvore de eventos deve ser lida da esquerda para a direita. Na esquerda
comea-se com o evento inicial e segue-se com os demais eventos seqenciais. A
linha superior NO e significa que o evento no ocorre, a linha inferior SIM e
significa que o evento realmente ocorre.
O exemplo genrico do quadro
funcionamento da tcnica de AAE

5.5.

representa

esquematicamente

Um exemplo fictcio para proceder a anlise quantitativa pode ser tomado como o
esquema do quadro 5.6., que investiga a probabilidade de descarrilhamento de
vages ou locomotivas, dado que existe um defeito nos trilhos.
Quadro 5.5. - Esquema de funcionamento da AAE
Como pode-se observar no quadro 5.6., o descarrilhamento pode ser causado por
qualquer uma das trs falhas assinaladas e, portanto, a probabilidade de que um
defeito nos trilhos produza descarrilhamento a soma simples das trs
possibilidades,
ou seja, 0,6%.

Quadro 5.6. - Exemplo fictcio da aplicao da AAE

11.8.2 ) - ANLISE POR DIAGRAMA DE BLOCOS (ADB)

A anlise por diagrama de blocos se utiliza de um fluxograma em blocos do
sistema, calculando as probabilidades de sucesso ou falha do mesmo, pela
anlise das probabilidades de sucesso ou falha de cada bloco. A tcnica til
para identificar o
comportamento lgico de um sistema constitudo por poucos componentes.
Dependendo do sistema a anlise pode ser feita em srie ou em paralelo.
a) Exemplo de uma ADB para um sistema em srie:
Figura 5.1. - Exemplo da ADB em srie
Os valores P(A), P(B) e P(C) da figura 5.1., representam as probabilidades de
sucesso, ou seja, a confiabilidade de cada componente (bloco) do sistema.
Desta forma, a probabilidade de sucesso ou a confiabilidade do sistema como um
todo dada por:
Na ilustrao:
P = P(A) x P(B) x P(C)
Por conseqncia, a probabilidade de falha (insucesso) :
Q = (1- P) = (1 - ) = 1 - P(A) x P(B) x P(C)

b) Exemplo de uma ADB para um sistema em paralelo:

Figura 5.2. - Exemplo da ADB em paralelo
A probabilidade de sucesso para o esquema da figura 5.2. ser dada por:

Na ilustrao:
P = 1 - [(1 - P(A)) x (1 - P(B))]
A probabilidade de falha para um sistema em paralelo , ento, representada por:
Q = (1 - P) = = [(1 - P(A)) x (1 - P(B))]

Definidas as probabilidades de falha, pode-se determinar o risco de cada sistema,

juntando com estas, as perdas previstas devido a ocorrncia das mesmas.

11.8.3 ) - ANLISE DE CAUSAS E CONSEQUNCIAS (ACC)

A Anlise das Causas e Conseqncias (AAC) de falhas se utiliza das mesmas
tcnicas de construo da AAE e da Anlise da rvore de Falhas(AAF) que ser
vista detalhadamente a seguir.
Como descrito em HENLEY e KUMAMOTO (1981), o procedimento para
construo de um diagrama de conseqncias inicia por um evento inicial,
posteriormente cada evento desenvolvido questionado: - Em que condies o
evento induz a outros eventos?; - Quais as alternativas ou condies que levam a
diferentes eventos?; - Que outro componentes o evento afeta? Ele afeta mais do
que um componente?; - Quais os outros eventos que este evento causa?. De
acordo com estes autores, "a tecnologia causa-conseqncia um casamento da
rvore de falhas (mostra as causas) e a rvore de eventos (mostra as
conseqncias), todas elas tendo sua seqncia natural de ocorrncia".
Conforme DE CICCO (1989), trata-se de uma tcnica que permite avaliar
qualitativa e quantitativamente as conseqncias dos eventos catastrficos de
ampla repercusso e verificar a vulnerabilidade do meio ambiente, da comunidade
e de terceiros em geral.
O processo consiste, suscintamente, em escolher um evento crtico, partindo-se
para um lado, com a discretizao das consequncias e para outro, determinando
as causas. A estruturao, a exemplo da rvore de falhas, tambm feita atravs
de smbolos.
11.8.4 ) - ANLISE DE RVORE DE FALHAS (AAF) Fault Tree Analysis
(FTA)
A nlise de rvore de Falhas - AAF foi primeiramente concebida por H.A.Watson
dos Laboratrios Bell Telephone em 1961, a pedido da Fora Area Americana
para avaliao do sistema de controle do Mssil Balstico Minuteman.
A AAF um mtodo excelente para o estudo dos fatores que poderiam causar um
evento indesejvel (falha) e encontra sua melhor aplicao no estudo de situaes
complexas. Ela determina as freqncias de eventos indesejveis (topo) a partir
da combinao lgica das falhas dos diversos componentes do sistema.
Segundo LEE et alli (1985), o principal conceito na AAF a transformao de um
sistema fsico em um diagrama lgico estruturado (a rvore de falhas), onde so

especificados as causas que levam a ocorrncia de um especfico evento

indesejado de interesse, chamado evento topo.
O evento indesejado recebe o nome de evento topo por uma razo bem lgica, j
que na montagem da rvore de falhas o mesmo colocado no nvel mais alto. A
partir deste nvel o sistema dissecado de cima para baixo, enumerando todas as
causas ou combinaes delas que levam ao evento indesejado. Os eventos do
nvel inferior recebem o nome de eventos bsicos ou primrios, pois so eles que
do origem a todos os eventos de nvel mais alto.
De acordo com OLIVEIRA e MAKARON (1987), a AAF uma tcnica dedutiva
que se focaliza em um acidente particular e fornece um mtodo para determinar
as causas deste acidente, um modelo grfico que dispe vrias combinaes de
falhas de equipamentos e erros humanos que possam resultar em um acidente.
Consideram o mtodo como "uma tcnica de pensamento-reverso, ou seja, o
analista comea com um acidente ou evento indesejvel que deve ser evitado e
identifica as causas imediatas do evento, cada uma examinada at que o analista
tenha identificado as causas bsicas de cada evento".
Portanto, certo supor que a rvore de falhas um diagrama que mostra a
interrelao lgica entre estas causas bsicas e o acidente.
A diagramao lgica da rvore de falhas feita utilizando-se smbolos e
comportas lgicas, indicando o relacionamento entre os eventos considerados. As
duas unidades bsicas ou comportas lgicas envolvidas so os operadores "E" e
"OU", que indicam o relacionamento casual entre eventos dos nveis inferiores que
levam ao evento topo. As combinaes sequenciais destes eventos formam os
diversos ramos da rvore.
De acordo com DE CICCO e FANTAZZINI (1994d) a estrutura bsica de
construo de uma rvore de falhas pode ser sintetizada conforme a figura 5.3.
Figura 5.3 - Estrutura fundamental de uma rvore de falhas
A AAF pode ser executada em quatro etapas bsicas:

definio do sistema;
construo da rvore de falhas;
avaliao qualitativa e
avaliao quantitativa.

Embora tenha sido desenvolvida com o principal intuito de determinar

probabilidades, como tcnica quantitativa, muito comumente usada tambm por
seu aspecto qualitativo porque, desta forma e de maneira sistemtica, os vrios
fatores, em qualquer situao a ser investigada, podem ser visualizados. Segundo
HAMMER (1993), os resultados da anlise quantitativa so desejveis para muitos
usos, contudo, para proceder anlise quantitativa, deve ser realizada

primeiramente a anlise qualitativa, sendo que muitos analistas crem que deste
modo, obter resultados quantitativos no requer muitos esforos
adicionais.
Assim, a avaliao qualitativa pode ser usada para analisar e determinar que
combinaes de falhas de componentes, erros operacionais ou outros defeitos
podem causar o evento topo. J a avaliao quantitativa utilizada para
determinar a probabilidade de falha no sistema pelo conhecimento das
probabilidades de ocorrncia de cada evento em particular.
Desta forma, o mtodo de AAF pode ser desenvolvido atravs das seguintes
etapas:
a) Seleo do evento indesejvel ou falha, cuja probabilidade de ocorrncia deve
ser determinada;
b) Reviso dos fatores intervenientes: ambiente, dados do projeto, exigncias do
sistema, etc., determinando as condies, eventos particulares ou falhas que
possam vir a contribuir para ocorrncia do evento topo selecionado;
c) Montagem, atravs da diagramao sistemtica, dos eventos contribuintes e
falhas levantados na etapa anterior, mostrando o inter relacionamento entre estes
eventos e falhas, em relao ao evento topo. O processo inicia com os eventos
que
poderiam, diretamente, causar tal fato, formando o primeiro nvel - o nvel bsico.
A medida que se retrocede, passo a passo, at o evento topo, so adicionadas as
combinaes de eventos e falhas contribuintes. Desenhada a rvore de falhas, o
relacionamento entre os eventos feito atravs das comportas lgicas;
d) Atravs de lgebra Booleana so desenvolvidas as expresses matemticas
adequadas, que representam as entradas da rvore de falhas. Cada comporta
lgica tem implcita uma operao matemtica, podendo ser traduzidas, em ltima
anlise, por aes de adio ou multiplicao;
e) Determinao da probabilidade de falha de cada componente, ou seja, a
probabilidade de ocorrncia do evento topo ser investigada pela combinao das
probabilidades de ocorrncia dos eventos que lhe deram origem.
A simbologia lgica de uma rvore de falhas descrita no quadro 5.7.
Quadro 5.7 - Simbologia lgica de uma rvore de falhas
Para proceder ao estudo quantitativo da AAF, necessrio conhecer e relembrar
algumas definies da lgebra de Boole. A lgebra Booleana foi desenvolvida
pelo matemtico George Boole para o estudo da lgica. Suas regras e expresses
em smbolos matemticos permitem simplificar problemas complexos.
principalmente usada em reas de computadores e outras montagens

eletromecnicas e tambm em anlise de probabilidades, em estudos que

envolvem decises e mais recentemente, em segurana de sistemas.
O quadro 5.8. transcrito de HAMMER (1993), representa algumas das definies
de lgebra Booleana associadas aos smbolos usados na anlise quantitativa da
rvore de falhas. Em complemento,
O quadro 5.9. apresenta as leis e fundamentos matemticos da lgebra de Boole.
Quadro 5.8. - lgebra Booleana e simbologia usada na rvore de falhas
Quadro 5.9. - Relacionamento e leis representativas da lgebra de Boole
Desta forma, para a rvore de falhas representada na figura 5.4. as probabilidades
dos eventos, calculadas obedecendo-se s determinaes das comportas lgicas,
resultam em:
E = A intersec. D
D = B unio C
E = A intersec. B unio C
P(E) = P(A intersec. B unio C)
Figura 5.4 - Esquema de uma rvore de falhas
A AAF no necessariamente precisa ser levada at a anlise quantitativa,
entretanto, mesmo ao se aplicar o procedimento de simples diagramao da
rvore, possvel a obteno de um grande nmero de informaes e
conhecimento muito mais completo do sistema ou situao em estudo,
propiciando uma viso bastante clara da questo e das possibilidades imediatas
de ao no que se refere correo e preveno de condies indesejadas.
O uso da rvore de falhas pode trazer, ainda, outras vantagens e facilidades,
quais sejam: a determinao da sequncia mais crtica ou provvel de eventos,
dentre os ramos da rvore, que levam ao evento topo; a identificao de falhas
singulares ou localizadas importantes no processo; o descobrimento de elementos
sensores (alternativas de soluo) cujo desenvolvimento possa reduzir a
probabilidade do contratempo em estudo. Geralmente, existem certas sequncias
de eventos centenas de vezes mais provveis na ocorrncia do evento topo do
que outras e, portanto, relativamente fcil encontrar a principal
combinao ou combinaes de eventos que precisam ser prevenidas, para que a
probabilidade de ocorrncia do evento topo diminua.

Alm dos aspectos citados, a AAF encontra aplicao para inmeros outros usos,
como: soluo de problemas diversos de manuteno, clculo de confiabilidade,
investigao de acidentes, decises administrativas, estimativas de riscos, etc.

11.8.5 ) - MANAGEMENT OVERSIGHT AND RISK TREE (MORT)

O mtodo conhecido como MORT uma tcnica que usa um raciocnio
semelhante ao da AAF, desenvolvendo uma rvore lgica, s que com a
particularidade de ser aplicado estrutura organizacional e gerencial da empresa,
ilustrando erros ou aes inadequadas de administrao.
Segundo HAMMER (1993), o mtodo pode ser tambm usado para esquematizar
aes administrativas que possam ter contribudo para um acidente, o qual j
tenha ocorrido. Nesta rvore cada evento uma ao do operador ou
administrador, sendo que as falhas de equipamentos ou condies ambientais no
so consideradas.
A figura 5.5. mostra um ramo de um estudo MORT, publicado por W.G. Johnson
apud OLIVEIRA(1991).
Figura 5.5. - Esquema de um estudo MORT

APP ANLISE PRELIMINAR DE PERIGOS

DEFINIO Tcnica qualitativa utilizada para a identificao dos riscos
existentes em unidades operacionais, ou na realizao de servios e classificao
em termos de freqncia de ocorrncia, severidade e risco.
OBJETIVO Identificar os cenrios de possveis acidentes na empresa
envolvendo situaes acidentais com potencial para causar danos a pessoas,
equipamentos ou ao meio ambiente.
CONTRIBUICO DOS TCNICOS Os tcnicos podem contribuir com
conhecimento detalhado das atividades da empresa:
Funcionamento dos equipamentos;
Procedimentos operacionais, informaes tcnicas;
Manuteno, etc.
POTENCIAL DE DANO Situaes acidentais com potencial para causar danos a
pessoas, equipamentos ou meio ambiente:
Liberao de substncias perigosas (inflamveis, txicas, corrosivas e outras);

Liberao de respingos, fagulhas ou fasca (servios de solda);

Choques mecnicos (coliso, quedas de pecas ou equipamentos, quedas de
pessoas, prensamento ou esmagamento, atropelamentos, projeo de peas ou
fragmentos, etc);
Contato com superfcies energizada;
Contatos com superfcies quentes ou criognicas;
Contato com superfcies cortantes ou perfurantes;
Presena de substncias/objetos indesejada;
Reao descontrolada/indevida;
Exploso/incndio em equipamentos eltricos;
Exploso em equipamentos pressurizados;
Agresso fsica;
Descargas atmosfricas;
Ataque de animais peonhentos.

RISCO = POTENCIAL DE DANO

SALVAGARDAS

TIPOS DE ACIDENTES
Riscos de Acidentes
Relacionados ao processo produtivo
No relacionados ao processo produtivo
Riscos de operao normal
So decorrentes da exposio a agentes perigosos no ambientes de trabalho:
Qumicos;
Fsicos;
Biolgicos.

ANLISE DE RISCOS DE ACIDENTES

QUO FREQUENTE? OQUE PODE DAR ERRADO? QUAIS OS IMPACTOS?
APLICAO DA APP:
Inicialmente Aplicada apenas para anlise de riscos de processo
Atualmente tambm
Largamente empregada para anlise de tarefas de manuteno e obras

Anlise de riscos de acidentes no relacionados com o processo

FATORES ATENUANTES E FATORES AGRAVANTES

FATORES ATENUANTES: So fatores que dificultam a ocorrncia das situaes
de riscos ou que agravam os seus efeitos:
EX: Existncia de procedimentos
Sistemas de proteo dos equipamentos: alarmes, intertravamentos, bloqueios.
FATORES AGRAVANTES: So condies de processo que facilitam a ocorrncia
das situaes de riscos ou que agravam os seus efeitos:
Falta de procedimentos de inspeo ou manuteno preventiva;
Falta de proteo para o operador;
Nmero excessivo de pessoas na rea de risco.
CAUSAS
Eventos ou fatores responsveis pela ocorrncia dos perigos
Ruptura ou furo em tubulao de gua;
Ruptura ou furo em tubulaes;
Choque de panela com obstculo;
Erro operacional
Falta de energia eltrica para o eletro-im

EFEITOS
Possveis desfechos de ocorrncias de perigos causadores de danos aos
operadores ou outras pessoas na rea
Intoxicao, mal estar, desmaio, morte (vazamento de gs ou atmosfera asfixiante);
Queimaduras, ferimentos, mortes (exploso de gs).
Fraturas, ferimentos, morte (queda de objetos ou quedas para nveis inferiores).

CATEGORIAS DE FREQUNCIA
VALOR

CATEGORIA

FREQUENTE

PROVVEL

DESCRIO

Esperadas muitas ocorrncias a cada ano, ou erro

humano por inexistncia de treinamento ou
procedimento e condies de trabalho adversas
TMEO < 1 ano.
Esperada ocorrncia uma ou mais vezes na vida til
do sistema, ou erro humano por inexistncia de

treinamento ou procedimento e condies de trabalho

inadequadas TMEO > 100 anos.
OCASIONAL
A ocorrncia do cenrio depende de uma falha nica
de componentes ou erro humano em uma ao
eventual (descumprimento de procedimento ou
treinamento recebido) 10/2<TMEO<10/4
REMOTA
A ocorrncia do cenrio depende de falhas mltiplas
no sistema, (dois componentes) ou, erros humanos
em aes independentes e eventuais, falha de
equipamentos esttico sujeito a inspeo, falha de
componente eletrnico. 10/4 a 10/6 TMEO
EXTREMAMENTE Falha mecnica de vasos de presso. Falhas
REMOTA
mltiplas de sistema de proteo TMEO> 10/6
(improvvel)

TMEO Tempo Mdio Entre Falhas

CATEGORIAS DE SEVERIDADE
CATEGORIA DENOMINAAO
DESCRIAO/CARACTERTICAS
I
BAIXA
Acidente SAF ou desconforto em decorrncia do
INSIGNIFICANTE evento no processo da rea local, pequena
ocorrncia ambiental ou ocorrncia ambiental
sobre meio forte e resistente.
II
MODERADA
Com potencial para causar ferimentos ao
pessoal, ou pequenos danos ao meio ambiente
que necessite evacuao do pessoal para local
prximo.
III
CRTICA
Com potencial para causar vitimas com leses
incapacitantes permanentes ou vtimas fatais,
exigem aes corretivas imediatas para evitar
seu desdobramento em catstrofes, grandes
danos ao meio ambiente.
IV
CATASTRFICA Com potencial para provocar varias vtimas
fatais ou grande ocorrncia ambiental
provocando danos em vasta regio.

CATEGORIA DE RISCO
ACEITO - Aplicao de solues em longo prazo
NO ACEITO Aplicao de solues imediatas

PROCESSO DE REALIZAO DE UMA APP

MODULARIXAO

1 DA INSTALAAO

DEFINIO DOS

2 PRODUTOS/ATIVID
ADES PERIGOSA

PREENCHIMENTO DAS
PLANILHAS DE APP

ELABORA0 DO

4 RELATORIO DA APP
IMPLANTAO DE

5 MEDIDAS
REALIZAO DA ANLISE

AVALIAO DOS PRODUTOS

ATIVIDADES

DEFINIO DO LOCAL DA ANLISE

NOVA
AVALIAO
NO

EXISTE ALGUM RISC0? O

QUE PODE DAR ERRADO?

SIM

ANLISE DOS FATORES

AGRAVANTES E ATENUANTES
(DADOS DOS PRODUTOS, PROCESSO E ATIVIDADES
DESENVOLVIDAS)

EXECUTAR NOVA ANLISE

DETERMINA A
FREQUENCIA

APLICAO DE
MEDIDAS
MITIGADORAS
IMEDIATAS

NO

O RISCO
ACEITO?

DETERMINA A
SEVERIDADE
QUAIS OS
IMPACTOS?

DETERMINAO DA CLASSE DO

RISCO

SIM
APLICAO DAS MEDIDAS

NO OBRIGATORIAS OU MEDIDAS
OBRIGATORIAS A LONGO PRAZO.

PLANILHA DE APP

ANLISE PRELIMINAR DE PERIGOS (APP)

REA:
POTENCIAL DE
DANO

SUB-REA:
CAUSAS

FATORES
AGRAVANTES

FATORES
ATENUANTES

EFEITOS

DATA:
CAT.
CAT.
FREQ. SEV.

ESCOLA DE ENGENHARIA ELETROMENICA DA BAHIA

PROF:Robson
DISCIPLINA GESTO DE RISCO

CAT.
RISCO

RECOMENDAES

C ENRIO

2- A) QUAL O OBJETIVO DE UM SISTEMA DE PERMISSO DE PT.

INFORMAR AS EQUIPES ENVOLVIDAS NA MANUTENO (OPERAO E
MANUTENO) TODAS AS INFORMAES SOBRE O EQUIPAMENTO,
PROCEDIMENTOS DE SEGURANA, LOCALIZAO, CONDICIONAMENTO DO
MESMO E PARA QUE AS INFORMAES POSSAM FLUIR DE FORMA SEGURA
PARA REDUZIR OS ACIDENTES
B) QUAL A IMPORTNCIA DOS TREINAMENTOS NOS PROCEDIMENTOS DE
PERMISSO PARA TRABALHO?
TODO TREINAMENTO TEM COMO OBJETIVO TRANSMITIR CONHECIMENTO E
INFORMAR A TODOS OS ENVOLVIDOS OS PROCEDIMENTOS DO SISTEMA PT
NO FOGE A ESTA REGRA E SO NESTAS OPORTUNIDADES QUE
SURGENS BOAS SUGESTES PARA APRIMORAMENTO DO SISTEMA.
3 A) DESCREVA QUE CUIDADOS DEVEM SER TOMADOS PARA A
REALIZAO DE UM SERVIO EM ESPAO CONFINADO.
A) ANALISE DA COMPOSIO DO AR DENTRO DO ESPAO A SER
ADENTRADO
B) ANALISE DA EXPLOSIVIDADE
C) EPI (CINTO DE SEGURANA PARAQUEDISTA , CORDA PARA RESGATE,
CORDA QUIA , RADIO, 2 PESSOAS TREINADAS PARA REGATE NA
BOCA DE VISITA DURANTE A EXECUO DOS SERVIOS, MASCARA
DE AR RESPIRAVEL, ALIMENTAO CONSTANTE DE AR PARA DENTRO
DO EQUIPAMENTO.
4 FAA UMA ANALISE CRITICA DA FITA DESASTRE O ACIDENTE EM PIPER
ALFA E DETERMINE A IMPOTNCIA DE UM SISTEMA PT.
NESTE ACIDENTE PODEMOS CONSTATAR O QUANTO O SISTEMA DE
PERMISSO PODE REDUZIR ACIDENTES, NO ACIDENTE DA PLATAFORMA
PODEMOS DETECTAR UM CALAMAO DE CAUSAS PARA O ACIDENTE COMO
MUDANA NO PROJETO, PARADA DA BOMBA DE AGUA SALGADA PARA
COMBATE A INCNDIO , SUBSTUIO DA VLVULA DE DESCRAGA POR UM
FLANGE CEGO FORA DE ESPECIFICAO E ET. PORM, PODEMOS
CONCLUIR QUE A CAUSA PRINCIPAL DO ACIDENTE FOI UMA FALHA
SIMPLES ,PORM, CRUCIAL PARA A OCORRENCIA DO ACIDENTE .
ESTA FALHA FOI CAUSADA UM ELEMENTO QUE TINHA UM NIVEL
HIERARQUICO ALTO , COM ALTO NIVEL DE CONHECIMENTO POEREM
COLOCOU TUDO ISSO DE LADO COM UMA DECISO INFANTIL QUE
CARACTERIZA UMA FALTA DE TREINAMENTO .
CONCLUMOS QUE O SISTEMA DE PERMISSO DE TRABALHO DE
FUNDAMENTAL IMPORTANCIA DENTRO DE UMA EMPRESA , PORM, NO
ADIANTA IMPLANTAR TEM QUE HAVER TREINAMENO CONSTANTE E
MONITORAMENTO.

QUESTIONRIO DE REVISO
1 O que voc entende por gesto de risco.
2 Faa uma comparao entre risco e segurana
3 Cite 5 medidas de controle que podem ser aplicadas, para reduzir a gravidade da perda
humana. Uma vez que ser realizada uma atividades, a uma altura de 22 m. caso venha
ocorrer um acidente
4 Quais as quatro principais perdas acidentais diretas ou indiretas que podem ocorrer numa
empresa mediante a materializao dos riscos?
5 Quais so os itens que incidem sobre uma empresa por causar acidente?
6 O que voc entende por probabilidade.
7 O que voc entende por programa de fatores de risco.
8 Defina fator de risco
9 Como se classificam os fatores de risco.
10 O que voc entende por Hazop.
11 Como a quantidade de nodos de estudos, pode contribuir na aplicao do mtodo
Hazop.
12 O que voc entende por desvio.
13 Quais so as palavras guias usadas no hazop e quais os seus significados?
14 Quais so as diretrizes para utilizao do mtodo Hazop?
15 O que voc entende por fatores de compatibilidade
16 O que voc por PT ?
17 Faa um comentrio tcnico, de no mnimo dez linhas sobre Anlise Preliminar de
Risco APR.
18 Quando realizamos uma APR, devemos determinar a severidade, explique o que
significa isto.
19 Apresente as caractersticas das seguintes categorias de risco utilizadas numa APR:
(desprezvel, marginal, crtico, catastrfica)
20 Quais so os dois referenciais que utilizamos para determinar o grau de risco quando
realizamos uma APR.
21 No mtodo hexgono de falhas existem seis causas que podem gerar uma falha, explique
com suas prprias palavras cada uma delas.
22 Faa um comentrio tcnico, de no mnimo dez linhas sobre Anlise Preliminar de
Perigo - APP
23 Apresente trs pontos que devem fazer parte de um procedimento para emisso de PT.
24 Apresente cinco informaes que devem constar num formulrio de PT.
25 - Qual o objetivo de um sistema de permisso de trabalho PT?
26 Explique como funciona os sete passos de uma verificao de segurana.
27 Quais os princpios para elaborao de uma rvore de causa.
28 Descreva os dez passos para elaborao de um diagrama de causas e efeitos ( espinha de
peixe ).
29 Cite trs vantagens do mtodo espinha de peixe.
30 Cite dois erros que ocorrem nos mtodos de investigao de acidentes.