78.

OTROS TRANTORNOS DE LA EYACULACION

1.- Dr. Cristin Palma Ceppi.
Mdico Cirujano por la Universidad de Chile
Servicio de Androloga Fundaci Puigvert
Urlogo-Andrlogo Hospital Clnico Universidad de Chile
Urlogo-Andrlogo Clnica Las Condes
Email: palmaceppi@gmail.com
2.- Dr. Eduard Ruiz Casta, Mdico Urlogo-Andrlogo
Director Servicio de Androloga Fundaci Puigvert
Email: eruiz@fundacio-puigvert.es
NDICE DE CONTENIDOS:
78.1 Introduccin
78.2 Fenmenos de la eyaculacin normal
78.3 Diagnstico y evaluacin general
78.4 Clasificacin
78.4.1 Eyaculacin retardada
78.4.2 Eyaculacin dolorosa o Sndrome de Dolor post-orgasmo
78.4.3 Eyaculacin insensible o anhedonia eyaculatoria
78.4.4 Eyaculacin retrgrada
78.4.5 Aneyaculacin
78.4.6 Hipospermia
78.4.7 Eyaculacin astnica
78.5 Resumen

78.1 INTRODUCCIN
La eyaculacin precoz es la disfuncin eyaculatoria ms reconocida y con mayor prevalencia
en la poblacin general, patologa desarrollada en el capitulo 77. En este captulo se presentan otros
procesos patolgicos de la eyaculacin (Tabla 1) cuyo diagnstico y tratamiento debe individualizarse,
con el fin de proporcionar al paciente un adecuado abordaje de su patologa.
78.2 FENMENOS DE LA EYACULACIN NORMAL
Como ya se coment en el captulo de fisiologa, la eyaculacin consiste en una serie
coordinada de fenmenos musculares y neurolgicos, que dan lugar al depsito de los componentes
del eyaculado en la uretra posterior para su emisin antergrada a travs de la uretra.
Normalmente, el volumen del eyaculado es de 2 a 6 ml, que provienen en un tercio de la
prstata, y en dos tercios de las vesculas seminales (1). En la primera parte del eyaculado (0.1-0.2 ml)
se encuentran la mayora de los espermatozoides. La prstata produce el antgeno prosttico que
provoca la licuefaccin del cogulo seminal (2-4). Las vesculas seminales aportan 2-2.5 ml del
eyaculado, siendo adems las nicas fuentes de fructosa y de seminogelina de todo el semen (5). El pH
seminal est normalmente entre 7.2 y 8. Las secreciones prostticas son ligeramente cidas, mientras
que las de las vesculas seminales son alcalinas. Es importante conocer la contribucin de cada
estructura a la composicin del lquido seminal para orientar al diagnstico de ciertas patologas. As,
por ejemplo, un pH bajo del semen ms la ausencia de fructosa, indica la existencia de obstruccin en
las vesculas seminales, que a su vez produce una disminucin del volumen del eyaculado.
78.3 DIAGNSTICO Y EVALUACIN GENERAL
CONCEPTOS CLAVE El pilar bsico para diagnosticar los trastornos de la eyaculacin, es una
historia clnica completa, en la que se deben recoger y diferenciar todos los detalles sobre la consulta
principal. Esto es fundamental porque algunos pacientes no distinguen entre trastornos de la
eyaculacin y de la ereccin.
Es importante conocer todos los medicamentos utilizados por el paciente dado el gran nmero
de frmacos que se asocian a disfunciones eyaculatorias (Tabla 2). Por ejemplo, los tratamientos
antidepresivos con inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS) y antipsicticos,
disminuyen la lbido en un 40% y alteran la eyaculacin en ms del 50% de los varones que los
utilizan.(6)
Adems, hay que preguntar sobre las intervenciones, los traumatismos y las infecciones
genitourinarias. Es necesario conocer los posibles hechos desencadenantes (mdicos o psicolgicos) y
el tiempo de evolucin. En ocasiones ayudar saber si hay poluciones nocturnas; o si las eyaculaciones
son diferentes en distintas situaciones: coito o masturbacin, en solitario o en pareja, o con diferentes
parejas.
En la exploracin fsica se debe valorar el tamao y consistencia de los testculos y del
epiddimo, comprobar la presencia de los conductos deferentes e inspeccionar la permeabilidad y la
localizacin del meato uretral.
PRACTICA CLINICA Es conveniente solicitar un examen de orina post-orgasmo en
pacientes con sospecha de eyaculacin retrgrada y exmenes generales para descartar otras patologas
como la diabetes. Las hormonas foliculoestimulante (FSH) y testosterona son necesarias en pacientes
que consultan por infertilidad, o cuando en la exploracin fsica aparecen signos de hipogonadismo.

78.4 CLASIFICACIN
78.4.1 Eyaculacin retardada (ER)
Es una patologa poco comn y de difcil manejo, con escasa evidencia cientfica sobre su
etiologa, tratamiento y resultados. Existe falta de consenso en la definicin por parte de la comunidad
cientfica. Las definiciones ms adecuadas son las proporcionadas por el DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders IV) y la Asociacin Europea de Urologa (EUA), que la
describen respectivamente como la dificultad recurrente o persistente en conseguir un orgasmo con
una estimulacin sexual suficiente y que produce ansiedad al paciente, y como la eyaculacin que
necesita una estimulacin anormal del pene erecto para conseguirla. Masters y Johnson afirman que
estos pacientes logran eyacular en un 85% de los casos por masturbacin y en un 50% con
estimulacin no coital de la pareja (7). Los estudios sobre la funcin sexual son difciles de disear y
de medir; y, por tanto, es muy complicado o imposible establecer un tiempo de latencia eyaculatoria
normal. Por esta razn, la definicin utilizada por el DSM IV y la Sociedad Europea de Urologa no
sealan dentro de los criterios diagnsticos el tiempo. La incidencia est entre el 3-11% (7-14).
Dentro de las etiologas descritas se encuentran: La edad, frmacos, causas psicolgicas y
orgnicas. La edad produce cambios psicolgicos y de comportamiento que afectan a la conducta
sexual (15). Se describe una prdida progresiva axonal sensorial con la edad, que empieza a
manifestarse en la tercera dcada de la vida y que puede llegar a producir alteraciones de la
eyaculacin (16-18).
Hay diferentes frmacos involucrados en la ER (15). Money en 1967 defini los llamados
orgasmos secos inducidos por drogas (38). McMahom por su parte, enumera los principales frmacos
asociados: alpha metildopa, diurticos, antidepresivos tricclicos, ISRS, fenotiazina y alcohol (17,19).
Todos los frmacos aprobados para el tratamiento de la depresin o del desorden obsesivo compulsivo
producen ER en diferentes porcentajes (ej: imipramina 30% (20), Fluoxetina 34,4%, paroxetina 48,2%
(21), haloperidol 27%, quetiapina 11,1%, risperidona 32,6% (22)) con la excepcin de nefazodona y
bupropin (19).
Dentro de las principales causas descritas se encuentran las psicolgicas. La mayora de ellas
estn asociadas a una reaccin inadecuada; y relacionadas con el temor a engendrar o fecundar,
rechazo al compromiso, ansiedad, presiones religiosas, etc. (23). Winzce y Carey postulan que un
hombre puede retrasar la eyaculacin como una forma de asumir el poder en una relacin con
problemas (23). Esta situacin se da en individuos controladores con sentimientos hostiles hacia su
pareja (24). Otra causa descrita es la falta de erotismo durante la relacin sexual (25), hombres
enfocados en entregar el placer a su pareja y que se distraen de sus propias sensaciones (26). El dolor
mientras se realiza la actividad sexual, puede tambin ser una experiencia inhibidora (27).
Dentro de las principales etiologas orgnicas descritas que pueden producir ER encontramos,
lesin medular, enfermedad vascular perifrica y Diabetes Mellitus (DM). Kamischke et al. llev a
cabo un metanlisis con 560 hombres y describi las causas de eyaculacin retardada. El 68,9% de
los casos en la serie correspondieron a lesionados medulares 21,6% en pacientes con linfanectoma
retroperitoneal (LR) previa , 2,1% a pacientes diabticos, 0,4% a esclerosis mltiple, 0,2% a pacientes
con ciruga de cuello vesical y 7,1% a casos idiopticos (28).
PRACTICA CLINICA Los frmacos son la causa ms frecuente de eyaculacin retardada.
eyaculaci
Tratamiento
El tratamiento depender de la identificacin de causas orgnicas especficas. El retiro o
disminucin de la dosis del frmaco es la estrategia ms utilizda. La Amantadina revierte la ER
causada por ISRI, porque induce la liberacin de dopamina central (29). Otros frmacos que se
podran utilizar son el Bupropion (30,31), Bhetanecol (32,33) y Ciproheptadina (34,35). La Terapia
psicolgica, reporta una efectividad entre el 42-82% (36,37).

78.4.2 Eyaculacin dolorosa o Sndrome de Dolor post-orgasmo

Sobre la eyaculacin dolorosa o, como sera ms adecuado llamarla, Sndrome de dolor postorgasmo, existen muy pocos estudios (38). La mayora de ellos tienen muchos sesgos, son
retrospectivos y estn realizados con encuestas no validadas.
La incidencia de dolor post-orgasmo se encuentra entre 1-9,7% de la poblacin masculina
(39,40,41-44), y representa un problema importante para la calidad de vida en el 88-91% de los
hombres afectados (45-47). Tanto es as que el paciente puede llegar a evitar la actividad sexual,
generando problemas en su relacin de pareja (48,49).
Se han descrito mltiples etiologas que no han sido confirmadas, como prostatitis, hiperplasia
prosttica benigna (HPB), reseccin transuretral de prstata (RTUP) y prostatectoma radical (PR). En
el caso de pacientes con prostatitis, el dolor post-orgasmo est presente en el 58% de los casos. Si
tenemos en cuenta sujetos con HPB, el porcentaje vara entre un 18% a un 25,9% (50-52), y alcanza
un 24% si se trata de sndrome de dolor plvico crnico (53). Despus de una ciruga de HPB se
describe una incidencia de dolor post orgsmico del 23% (54). Est descrito el dolor post-orgasmo
posterior a una PR en un 46% de los casos (55). Segn Barnas at al. el dolor se producira por un
espasmo de la anastomosis uretro-vesical (56).
Otras causas descritas que podran producir dolor post-orgasmo se encuentran: la obstruccin
del conducto eyaculatorio (OCE) (57,58); la medicacin antidepresiva, que aunque muy poco
frecuente, est descrito con imipramina, desipramina, clomipramina, fluoxetina y venlafaxina (60);
tambin postula como posible causa la neuropata pudenda. El dolor eyaculatorio posterior a una
vasectoma es poco frecuente y referido a nivel testicular (61).
El dolor puede ir desde una simple molestia inespecfica a un dolor que altera significativamente
la calidad de vida de los pacientes (47). La localizacin del mismo puede variar: en algunos pacientes
est ubicado en el pene, entre el 63% y el 72%, en abdomen 4-9%, en el recto 8-24%, y en testculos
4-12%. La duracin del dolor varia de 1 a 5 minutos en el 52% de los pacientes, y menos de un minuto
en el 32% (55).
Existen reportes de pacientes con lesiones incompletas de mdula en los que la eyaculacin y el
orgasmo van seguidos de un dolor intenso espinal, a nivel de la lesin. Es vivido como un calambre
(contaccin dolorosa o dolor elctrico) por el paciente, con irradiacin generalmente ascendente y
hacia la zona cervical; suele ser de difcil tratamiento en los pacientes afectados.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento descritas no son especficas. Se han utilizado frmacos de forma
emprica con efecto en el tracto genital como los alfa-bloqueantes. Segn Barnas et al, stos producen
una mejora del dolor en el 77% de los casos, y en el 13% la completa resolucin del mismo (56). La
limitacin de este estudio radica en la falta de una rama placebo y en la falta de una definicin de la
etiologa del dolor post-orgasmo. Otra publicacin realizada sobre una muestra aleatorizada con rama
placebo en 58 pacientes con prostatitis crnica y dolor post-orgasmo, mostr una disminucin de 3,6
puntos en la escala visual analgica del dolor (P=0,04) (62). Con la desobstruccin de la OCE
mediante RTU o dilatacin se describe alivio del dolor en el 60% de los pacientes (57,58,64,65).
Existen otras terapias descritas, desde la inyeccin con bupivacana y corticoides en el nervio pudendo
(63), y programas de proteccin perianal (47). Conviene sealar no obstante, que estos dos ltimos
tratamientos no tienen suficiente fundamento en la literatura.
78.4.3 Eyaculacin insensible o anhedonia eyaculatoria
Esta patologa se observa tanto en pacientes que eyaculan normalmente pero con anorgasmia,
como en aquellos que lo hacen con una sensacin reducida o ausente de orgasmo y presentan una
disminucin de las contracciones rtmicas eyaculatorias. La causa ms frecuente es la de origen
psicolgico (70-85%). Se caracteriza por ser espordica y situacional (66,67). Otras causas pueden ser
neurolgicas o farmacolgicas. Numerosos frmacos pueden producir anorgasmia incluyendo los
antidepresivos y alfa-bloqueantes (67-70).
CONCEPTO CLAVE En el grupo de pacientes donde la sensacin de orgasmo est reducida o

ausente y adems presentan un defecto en la fase de expulsin, debemos descartar alteraciones

neurognicas como lesiones medulares, esclerosis mltiple, DM, LR, simpatectoma, cirugas
colorrectales y obstrucciones uretrales(66,67,71).
78.4.4 Eyaculacin Retrgrada
CONCEPTO CLAVE La eyaculacin retrgrada, es aquella que se produce cuando el semen
emitido en la uretra prosttica pasa a travs del cuello vesical a la vejiga. Esta alteracin se genera por
la incompetencia del esfnter interno durante las fases de emisin y expulsin. Funcionan por tanto
todos los componentes del reflejo eyaculatorio, excepto el cierre del cuello vesical (1)
Su incidencia es difcil de establecer pero se sabe, por ejemplo, que alrededor del 14-18% de
pacientes con azoospermia sufren este proceso (72). En un estudio de 1.400 parejas infrtiles se
descubri que el 0,7% de los varones padeca esta patologa (73). La causa ms frecuente de
eyaculacin retrgrada es la linfanectoma retroperitoneal representando hasta un 29% de los
pacientes con eyaculacin retrgrada (74).
El paciente con eyaculacin retrgrada puede notar cambios en el aspecto de la orina emitida
despus de un orgasmo, debido a la presencia de semen. El diagnstico de esta patologa se realiza,
adems de con la anamnesis, confirmando la presencia de espermatozoides en sedimento de orina
post-orgasmo.
La causas ms frecuentes son:
1.- Trastornos funcionales anatmicos sobre del cuello vesical
2.- Trastornos neuropticos sobre el cuello vesical
3.- Frmacos
1.- Trastornos funcionales anatmicos del cuello vesical
La ciruga del cuello vesical, en especial la RTUP y la prostatotoma, presentan una incidencia
de eyaculacin retrgrada del 40% (75,76). Aunque la mayora de los hombres que requieren una
intervencin quirrgica por uropata obstructiva han superado la edad de la reproduccin, se debe
explicar al paciente la elevada incidencia de estos trastornos de la eyaculacin despus de este tipo de
intervenciones quirrgicas.
2.- Trastornos neuropticos del cuello vesical
Todas las causas que producen aneyaculacin neurolgica pueden provocar una eyaculacin
retrgrada, ya que estos mecanismos se encuentran controlados por neuronas alfa-adrenrgicas. Todo
depende del grado de disfuncin neurolgica.
Ciruga retroperitoneal
Cualquier intervencin retroperitoneal o pelviana que lesione las cadenas simpticas o el plexo
hipogstrico puede causar trastornos de la eyaculacin. Dada la amplia diseccin que exigen la ciruga
de la aorta abdominal, la derivacin aortoiliaca con injerto y la reseccin abdominoperineal, es
habitual que muchos de estos pacientes tengan en el postoperatorio trastornos de la eyaculacin
(77). El mayor impacto, debido a la edad de los paciente, es generado por, la diseccin de los ganglios
linfticos retroperitoneales que se emplea para tratar las neoplasias germinales de testculo. La pauta
clsica de la LR consiste en resecar todos los tejidos que rodean a ambas cadenas simpticas, el plexo
hipogstrico y las fibras post-ganglionares procedentes de las cadenas simpticas, lo que provoca
disfuncin eyaculatoria en la mayora de los casos (78). Con las nuevas pautas de LR, que respetan la
inervacin, se puede conservar la eyaculacin antergrada en un amplio porcentaje de los pacientes sin
comprometer la eficacia del tratamiento oncolgico (79).
Esclerosis mltiple
La esclerosis mltiple es el proceso neurolgico incapacitante ms frecuente en los individuos
de 20 a 45 aos (80). La funcin genitourinaria suele estar afectada, y se han descrito trastornos
sexuales hasta en un 78% de los varones (81). Aunque el sntoma ms habitual es la disfuncin erctil,
los pacientes tambin presentan eyaculacin retrgrada o ausencia de eyaculacin entre un 34 y un
61% (81,82).

Diabetes mellitus (DM)

La DM tiene una prevalencia aproximada del 5 al 7% (83). La disfuncin erctil es una
manifestacin frecuente en los varones diabticos; pero, adems, la neuropata vegetativa puede
afectar a las fibras autonmicas del cuello vesical y causar eyaculacin retrgrada parcial o completa o
la falta total de eyaculacin. Existen, dificultades para la emisin o eyaculacin hasta en un 32% de
los pacientes diabticos (84,85).
Lesiones de la mdula espinal
La mayora de los varones que han sufrido lesiones de la mdula espinal son incapaces de
eyacular. En una revisin de ms de 2.000 pacientes afectados por lesiones medulares, menos del 20%
inform que poda hacerlo (86). Dada la juventud de muchos de ellos, tal disfuncin eyaculatoria es
causa importante de esterilidad en esta poblacin.
3.- Frmacos
Numerosos frmacos de uso habitual pueden producir trastornos de la eyaculacin, siendo los
ms frecuentes los antihipertensivos, los antidepresivos y los agentes antipsicticos (Tabla 2). Las
propiedades antiadrenrgicas de muchos hipotensores pueden impedir el cierre completo del cuello de
la vejiga y provocar eyaculacin retrgrada.
Al comparar los alfa-bloqueantes utilizados para tratar la hiperplasia benigna de la prstata, se
ha observado que la tamsulosina produce fracaso de la eyaculacin en un 4.5% de los pacientes,
mientras que la alfuzosina y la terazosina impidieron la eyaculacin en menos del 1% de los
pacientes (87).
Tratamiento
Existen varias pautas teraputicas para los varones que padecen esta disfuncin eyaculatoria.
Si es posible, la interrupcin o reduccin de las dosis de cualquier frmaco causal puede mejorar los
sntomas. El tratamiento mdico se basa fundamentalmente en estimular la actividad simptica para
convertir la eyaculacin retrgrada en una emisin antergrada. PRACTICA CLINICA Con
frecuencia se utilizan frmacos simpaticomimticos. Entre ellos, la pseudoefedrina (30 mg Vo/ 30-60
min antes de la eyaculacin), la imipramina (25 mg/dia llegando hasta 50 mg/da si no hay respuesta),
o la fenilpropanolamina (75 mg 1-2 horas antes). Estos medicamentos tienen una tasa de xito del 5070% aproximadamente (74,88-91), aunque no estn exentos de efectos secundarios como sequedad de
boca, diplopia, etc (generalmente leves). Los pacientes que tienen ms probabilidades de mejorar con
el tratamiento mdico son los que padecen un proceso de aparicin reciente y que progresa
lentamente, como la diabetes o la esclerosis mltiple. Pacientes con un deterioro ms significativo de
la inervacin del cuello de la vejiga, como ocurre despus de la ciruga retroperitoneal, tienen peor
pronstico. RIESGOS Los frmacos simpaticomimticos estn contraindicados en los pacientes en
tratamiento con inhibidores de la monoamino oxidasa, o en los que tienen una cardiopata subyacente.
Los efectos secundarios de los agentes simpaticomimticos son hipertensin, cefalea e insomnio.
Pacientes sometidos a ciruga transuretral de prstata y que no hayan recuperado su eyaculacin
a los 6 meses postoperatorios, pueden beneficiarse de frmacos simpaticomimticos. El bloqueo del
cuello vesical mediante el baln de una sonda Foley durante la masturbacin constituye una alternativa
para la obtencin de semen para tcnicas de reproduccion asistida (74). Estn descritas cirugas de
reparacin en pacientes con antecedentes de ciruga sobre el cuello vesical y eyaculacin retrograda
con un xito del 50% (92,93).
Pacientes sometidos a ciruga retroperitoneal o con lesiones traumticas medulares
difcilmente podrn recuperar su eyaculacin. En pacientes con deseo de descendencia y fracaso
del tratamiento farmacolgico, podemos acudir a tcnicas de recuperacin y conservacin de esperma
procedente de orina post-orgasmo. Esta debe ser obtenida inmediatamente despus del coito o
masturbacin mediante cateterismo uretral o miccin espontnea, y recogerse en medios que
minimicen el efecto deletrio de la orina sobre la vitalidad espermtica.
En pacientes jvenes con eyaculacin retrgrada de reciente instauracin (especialmente en
diabticos), es frecuente una primera fase en que tienen ocasionalmente eyaculaciones antergradas.
Refieren que depende del estado de excitacin, la replecin vesical e incluso de algunas posturas. En

estas fases iniciales pueden resultar tiles los ejercicios de biofeedback para reeducacin del suelo
plvico. Tras una fase de aprendizaje en contraccin y relajacin perineal se debe focalizar en
relajacin el trabajo del paciente. En la experiencia de la unidad de Androloga del hospital Virgen del
Roco de Sevilla y con el gabinete de Urodinmica, en estos pacientes es posible obtener una
eyaculacin antergrada en ms del 50% de estos casos seleccionados cuando se usa esta terapia
combinada con los frmacos arriba mencionados.
78.4.5 Aneyaculacin
Como se ha visto en el captulo de introduccin, la ausencia de eyaculacin o aneyaculacin
comprende dos entidades muy bien distiguibles segn se acompae o no de orgasmo (tabla 76.1): La
aneyaculacin con orgasmo conservado se produce por fallo de la expulsin, y suele ser debida a una
eyaculacin retrgrada como hemos visto anteriormente. La verdadera aneyaculacin se produce por
un fallo de emisin y de expulsin; y cursa generalmente sin orgasmo, aunque puede haber, como
veremos a continuacin, algunas excepciones.
CONCEPTO CLAVE La aneyaculacin es la ausencia completa de eyaculacin, tanto
antergrada como retrgrada (94). La falta idioptica de la eyaculacin es una entidad rara, pero bien
conocida, en la cual no hay eyaculacin durante la actividad sexual. Este trastorno va acompaando la
mayora de las veces de anorgasmia. Este proceso tiene una incidencia del 0,14% en la poblacin
general y del 0,39% en los varones que consultan por problemas de esterilidad (95). La etiologa se
desconoce, pero suele atribuirse a una educacin psicosexual anormal (95,96). Como factores
predisponentes estaran el temor al embarazo, la inmadurez emocional, la ortodoxia religiosa, el deseo
sexual hipoactivo, alteraciones de la percepcin de la imagen corporal, la situacin de ansiedad, el
miedo a la pareja, o la hostilidad hacia la misma (97). El diagnstico se apoya en que no existen
alteraciones neurolgicas demostrables. De hecho, en la historia clnica de algunos de ellos se observa
que logran eyacular y tener orgasmo con la masturbacin, o que presentan emisiones nocturnas.
Podemos extrapolar por tanto, que no existe una alteracin neurolgica (98). Algunos autores han
descrito la incapacidad de lograr la eyaculacin y el orgasmo durante la actividad sexual debido al uso
de tcnicas masturbatorias peculiares (99).
Una vez descartadas las causas psicolgicas de aneyaculacin, y cuando el paciente nunca ha
presentado una eyaculacin, se clasifica como primaria. Aqu, las causas pueden ser congnitas por
malformaciones tales como las extrofias vesicales, las epispadias o las imperforaciones de la cloaca
(100). La aneyaculacin secundaria puede presentarse por la ingesta de frmacos; y los diabticos
estn especialmente predispuestos a sufrirla. Cuando se trata de diabticos de larga duracin, stos
presentan un deterioro progresivo de la eyaculacion y, tpicamente, el primer sntoma es la
disminucin del volumen eyaculatorio, seguido de la eyaculacin retrgrada y por ltimo la prdida de
emisin (101).
La causa ms frecuente de aneyaculacin neurgena son las lesiones medulares, representando
el 86% de los pacientes con anaeyaculacin (74,102). En un estudio de ms de 2.461 pacientes
afectados por esta patologa, slo el 14% inform que poda eyacular (74). Como se ve en el captulo
correspondiente de este Tratado, los pacientes que la sufren responden de forma diferente a los
estmulos eyaculadores segn el nivel donde se produjo la lesin medular, ya que por ejemplo los
lesionados que tienen afectada la motoneurona superior, tienen erecciones reflejas y cierta capacidad
para practicar un coito vaginal, y pueden responder a frmacos orales o intracavernosos. La obtencin
de semen en estos pacientes puede lograrse mediante electroestimulacin rectal si la lesin es baja o
vibradores de alta frecuencia si la lesin es alta (103).
Cualquier intervencin retroperitoneal o pelviana que lesione los nervios simpticos que
discurren paravertebrales, especialmente los situados a nivel de la bifurcacin artica, pueden producir
trastornos eyaculatorios. Esto se puede observar en los pacientes que fueron sometidos a LR en el
contexto del tratamiento de un cncer testicular.
En el campo de reseccin quirrgica clsica se extirpan los nervios simpticos posganglionares
que salen de las cadenas simpticas y del plexo hipogstrico, por lo que se elimina la estimulacin
eferente para la emisin del semen y el cierre del cuello vesical (104). Los pacientes con disfuncin
eyaculatoria por LR conservan una sensacin normal de orgasmo y eyaculacin (105).
Existen otros trastornos neurolgicos menos frecuentes que pueden ocasionar aneyaculacin

por alteracin de la mdula espinal o sus aferencias simpticas. Estas son: esclerosis mltiple, espina
bfida, mielitis transversa y lesiones vasculares de la medula espinal.
Tratamiento
Se debe evaluar la existencia de hechos desencadenantes, tanto mdicos como psicolgicos.
Existen muchos frmacos que pueden provocar aneyaculacin. El tratamiento en ese caso, ir dirigido
a eliminar estos frmacos en la medida de lo posible.
Se puede realizar electroestimulacin o vibroestimulacin en pacientes con aneyaculacin por
lesin medular. PRACTICA CLINICA Para disminuir el riesgo de disreflexia autonmica se sugiere la
administracin de nifedipino (10-30 mg/vo) a todos los pacientes con lesiones sobre T6. Si la lesin se
encuentra sobre T11 se publican mejores resultados en la posibilidad de recoleccin de semen (74)
Los pacientes con aneyaculacin funcional se beneficiarn de una terapia psicolgica dirigida
a educar su sensibilidad y sexualidad (95). Si la terapia fracasa y se esta en presencia de varones
interesados en su fertilidad, los espermatozoides pueden ser obtenidos en un preservativo durante una
emisin nocturna, mediante masaje prosttico (106), por estimulacin vibratoria del pene (107) o por
electroeyaculacin (108).
PRACTICA CLINICA En los pacientes con aneyaculacin neurolgica secundaria a LR,
puede intentarse farmacoterapia con alfa adrenrgicos con tasas de xito de hasta un 54% (74,109).
Sin embargo esto depender de la integridad de las fibras simpticas residuales que sigan inervando
las vesculas seminales, conductos deferentes y cuello vesical. Si no tenemos resultado, la
electroestimulacin transrectal es una opcin. En pacientes con anaeyaculacin orgnica pero sin
lesin medular, la Midodrina (7,5-15 mg /da) mostr una tasa de xito de ms del 50%, en un ensayo
clinico placebo controlado slo un 6% de los pacientes abandon el estudio por efectos adversos
(110).
78.4.6 Hipospermia
CONCEPTO CLAVE La hipoespermia o eyaculado de poco volumen se define como el
eyaculado menor a 2 ml. Su prevalencia actual se desconoce (111). Su diagnstico etiolgico puede
sospecharse por la composicin y el pH del eyaculado. Si es secundario a una aplasia de las vesculas
seminales o bien a una obstruccin de los conductos eyaculadores, en la muestra del semen se
apreciar un pH cido (menor de 7,2) y ausencia de fructosa, ya que sta es producida por vesculas
seminales. La porcin principal del eyaculado estar de esta manera, integrada por secreciones cidas
de la prstata. Tambin deben determinarse los niveles sricos de testosterona y de FSH , ya que el
hipogonadismo puede ser causa de un disminucin del volumen eyaculado.
Causas de Hipospermia
Artefactos
El momento de la recoleccin, as como el mtodo seguido, pueden afectar significativamente
al anlisis del semen (111). La organizacin mundial de la salud recomienda la obtencin despus de
2-3 das de abstinencia (112). En cuanto al mtodo, ste tambin es relevante en caso de no capturar
todo el contenido en el contenedor; es importante preguntar al paciente si pudo recolectar todo el
volumen del eyaculado. El volumen obtenido durante el coito, mediante un preservativo especial es
mayor a aquel obtenido con una masturbacin (113-114).
Obstruccin de los Conductos Eyaculadores (OCE)
Descrita por primera vez por Farley y Barnes (64), los pacientes que presentan esta patologa
pueden presentar azoospermia u oligozoospermia (115) y pueden consultar tambien por eyaculacin
dolorosa. Si se sospecha una obstruccin de los conductos eyaculadores, la realizacin de una
ecografa transrectal (ETR) est indicada como prueba bsica, mostrando una elevada sensiblilidad
pero baja especficidad. Se trata de una exploracin que se realiza desde el inicio debido a su bajo
costo y disponibilidad (111,115,116). La obstruccin se sospecha en la ETR cuando una vescula
seminal est dilatada ms de 15mm o cuando los conductos eyaculadores son mayores de 2.3 mm.
Otra forma de confirmar la OCE es por la aparicin de espermatozoides en el lquido de las vesculas

seminales que se ha obtenido por aspiracin despus de una eyaculacin (117). Si persiste la sospecha,
puede estar indicada una deferentovesiculografa (figura 78-1) para descubrir alteraciones sutiles de
los conductos eyaculadores (118,119); o una inyeccin de ndigo de carmn o azul de metileno en las
vesculas seminales (cromodeferentovesiculografa), y la observacin de la salida de stos mediante
uretrocistoscopia por el verumontanum (figura 78-2). Esta tcnica fue evaluada junto con la ecografa
transrectal, la aspiracin de vesculas seminales y la cromodeferentovesiculografa en un estudio
prospectivo, concluyndose como el modo ms preciso para diagnosticar una OCE (120). Actualmente
existe tambien la posibilidad de realizar una RM en fase T1 con sonda endorrectal, pero faltan estudios
que evalen adecuadamente su utilidad real (121,122).
Dentro de las causas de OCE se encuentran las anatmicas (agenesia de conductos
eyaculadores, quistes o hiperplasia prosttica benigna, cambios post operatorios, entre otros) (123), las
obstructivas (litiasis), y las causas funcionales o neurolgicas de las vesculas seminales que podran
provocar una OCE funcional, denominada Disfuncin de la vescula seminal (similar a la
disfuncin miccional por vejiga neurognica) (124,125). El diagnstico de esta OCE funcional se
realiza por exclusin cuando se descarta la obstruccin anatmica.
Ausencia congnita de vesculas seminales o Alteraciones de los conductos de Wolff
El desarrollo anormal de los conductos de Wolff puede manifestarse por hallazgos diversos
que van desde una ausencia parcial o completa del conducto deferente y de las vesculas seminales
hasta la ausencia incluso de los conductos eyaculadores. La ausencia bilateral congnita de los
deferentes (ABCD), se encuentra tpicamente asociada con la ausencia o hipoplasia de las vesculas
seminales. Aproximadamente el 80% de los hombres con ABCD tienen por lo menos una mutacin
del gen de la fibrosis qustica (126,127). La ausencia unilateral congnita de los vasos deferentes se
puede presentar con la ausencia o hipoplasia de las vescula seminale ipsilaterale (128), y tambin se
relaciona con la mutacin del gen de la fibrosis qustica. Adems, puede asociarse a anomalas
renales hasta en un 91% de los casos de ABCD (129,130). En la ausencia bilateral de los conductos
deferentes, los espermatozoides pueden recuperarse del epiddimo o de los testculos, pero antes de
intentar la concepcin se debe pedir consejo gentico respecto al riesgo de fibrosis qustica.
Quiste de los conductos de Mller (utriculares)
La falta de involucin completa de los conductos de Mller durante el desarrollo puede dar
lugar a un quiste del utrculo situado entre los conductos eyaculadores, que puede ser la causa de la
hipospermia. Estos pacientes mejoran con una RTU (131,132) (Figura 78-3).
Hipogonadismo
En el hipogonadismo primario o secundario, la testosterona es fundamental para mantener la
funcin de las estructuras del Wolff y la prstata (133,134). Se deduce por lo tanto que en cuadros de
hipogonadismo es frecuente encontrar hipoespermia.
Procesos postinfecciosos e inflamatorios.
Las infecciones complicadas del aparto genitourinario pueden obstruir la va seminal y afectar
el proceso de la eyaculacin. La cicatrizacin de las lesiones infecciosas del tracto urinario que
producen epididimitis pueden obstruir los conductos eyaculadores. Tambin se debe pensar en una
obstruccin de los conductos eyaculadores cuando el paciente tiene antecedentes de un cateterismo
urinario prolongado, ya que una inflamacin local puede producir cicatrices que llevaran a una
obstruccin que a su vez podra provocar la hipoespermia (135,136). Otras causas infecciosas menos
frecuentes son la tuberculosis y la esquitosomiasis.
Tratamiento
El tratamiento de la OCE puede estar indicado por infertilidad o por eyaculacin dolorosa.
Como punto de partida es importante suspender cualquier medicacin que altere la eyaculacin. El
tratamiento ms avalado de la OCE es la reseccin transuretral de los conductos eyaculadores
(RTUCE) (137,138). Se ha demostrado que los parmetros mejoran entre un 59 a un 94% de los casos
en que se realiza (138,139). Para comprobar la efectividad del tratamiento se debe indicar un
seminograma a las dos semanas y repetirlo a los tres meses para comprobar su permeabilidad

definitiva. Con la RTUCE se pueden tratar lesiones situadas hasta 1,5 cm de la uretra prosttica, se
puede inyectar intraoperatoriamente azul de metileno o ndigo carmn por la vescula seminal y as
comprobar la salida de ste al realizar la reseccin. Es importante tener en cuenta que el 10-15% de los
pacientes con obstruccin de los conductos eyaculadores pueden tambin presentar obstruccin
epididimaria y que por lo tanto no respondern con la salida de espermios despus de realizar una
RTUCE (115).
78.4.7 Eyaculacin astnica
La eyaculacin astnica se caracteriza por la salida sin fuerza del semen a travs del meato
uretral. Las principales causas descritas son: frmacos (ej.: alfa-bloqueantes) (140), ausencia de
contraccin de los msculos que impulsan el semen, estenosis uretrales, hipertonas del esfnter
externo y lesin medular por debajo de L1. Este tema se aborda con mayor profundidad en el capitulo:
repercusiones de la patologa uretral en Androloga
78.5 RESUMEN
Los trastornos de la eyaculacin son uno de los desrdenes sexuales ms comunes en la
poblacin masculina. Abarcan desde la eyaculacin prematura o precoz, pasando por la eyaculacin
retardada, hasta la completa incapacidad para eyacular (aneyaculacin). Un proceso normal exige una
coordinacin e integracin compleja de los fenmenos neurolgicos, fisiolgicos, anatmicos y
psicolgicos. Es esencial conocer estos procesos para evaluar y tratar correctamente a los pacientes
con trastornos de la eyaculacin. Muchas patologas en s mismas o combinadas, como trastornos
psicolgicos o mdicos, procedimientos quirrgicos o frmacos, que interfieran tanto con el control
central de la eyaculacin como en su aferencia perifrica, pueden resultar en alguno de estos
trastornos.
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