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La neumona adquirida por adultos en la comunidad (NAC) permanece como una de las
infecciones ms serias que afectan a los pacientes ambulatorios, representando una
morbilidad y mortalidad significativa. En E.U.A. es la sexta causa principal de muerte. De
hecho, se estima que, aproximadamente, 5,6 millones de casos de NAC ocurren cada ao en
ese pas y al menos un milln de ellos requieren hospitalizacin.
Aunque la mayora de los lineamientos concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se
debe ajustar inicialmente a la gravedad de la infeccin o a la presencia de co-morbilidades
y a la epidemiologa, se puede notar una gran variabilidad entre los diferentes pases en
cuanto a la seleccin de la opcin primaria de los agentes antimicrobianos, an para los
casos considerados como de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a las mltiples
etiologas de la NAC y a las especialidades mdicas involucradas en la preparacin de las
guas, como as tambin a los diferentes sistemas de asistencia de salud que afectan la
disponibilidad o el costo de los antimicrobianos.
A pesar de que los diferentes grupos de lineamientos pueden ser de utilidad para abordar el
manejo adecuado de la NAC, cada uno de ellos tiene sus propias fortalezas y debilidades y
la mayora de las recomendaciones se basan en la evidencia local. Aun as, muchos pases o
regiones adoptan algunos de estos lineamientos o disean sus propias recomendaciones, en
forma independiente de los datos locales, probablemente debido a la escasez de dichos
datos. Sin embargo, la epidemiologa de la NAC, como as tambin las disponibilidades de
asistencia de la salud, pueden variar entre las diferentes regiones, especialmente en los
pases en desarrollo. Por ejemplo, la seleccin antimicrobiana recomendada por la mayora
de los lineamientos norteamericanos o europeos est fuertemente influenciada por la
probabilidad de implicacin de las especies de Legionella. No obstante, en Sudamrica los
casos de NAC atribuibles a estos microorganismos fueron infrecuentes. Por este motivo
desarrollamos lineamientos para el tratamiento inicial de la NAC en el ao 2002 sobre la
base de varias evidencias locales en Sudamrica. Sin embargo, varios temas merecen
discutirse nuevamente en la actualidad, a saber: ciertos puntajes clnicos adems del PSI se
hicieron ms populares en la prctica clnica (por ej. CURB-65, CRB-65) algunos
patgenos emergieron en la regin, tal como Staphylococcus aureus resistente a meticilina
adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y Legionella spp; se reportaron nuevas evidencias
sobre el desempeo de la prueba rpida para el diagnstico etiolgico de la NAC (por ej.
Legionella urinaria y antgenos de Streptococcus pneumoniae); se deben abordar nuevas
consideraciones teraputicas (por ej. reformulacin de la dosis, duracin del tratamiento,
emergencia de antimicrobianos nuevos e impacto clnico del tratamiento combinado).
De hecho, el presente documento intenta ser de utilidad para los mdicos que tienen un
papel en la prctica clnica habitual que involucra a los pacientes con NAC, tal como
mdicos clnicos de emergencias, medicina interna y mdicos de cuidados intensivos y
especialistas neumlogos, infectlogos y microbilogos.
Diagnstico clnico
Comentario general. Las infecciones del tracto respiratorio son, probablemente, una de las
situaciones ms frecuentes que llevan al abuso en la prescripcin de antimicrobianos. Tanto
el diagnstico errneo como la administracin de tratamiento a pesar de la falta de
infeccin bacteriana, se informaron como causas principales para el tratamiento
antimicrobiano inadecuado en los pases desarrollados. En los pases en desarrollo,
incluyendo Amrica Latina, el abuso en la prescripcin antimicrobianos se asoci con
infecciones respiratorias.
De hecho, el reconocimiento adecuado de la NAC, entre otras infecciones respiratorias (es
decir, aquellas asociadas con la etiologa viral), ya que la NAC bacteriana es una infeccin
que siempre requiere el inicio de tratamiento antimicrobiano.
Recomendacin. Los pacientes con tos productiva de esputo, falta de aire, crepitaciones en
la auscultacin, con o sin evidencia de fiebre o dolor torcico, deben efectuar una
radiografa (II). Si se evidencian nuevos infiltrados en la radiografa de trax, estos
pacientes deben considerarse como afectados por una NAC (I).
Fundamento. Fiebre, tos nueva con produccin de esputo y dolor de trax estn presentes
con frecuencia en los pacientes que muestran alteraciones respiratorias focales al examen
fsico. Adems, estas caractersticas pueden ser de utilidad para evaluar la respuesta precoz
al tratamiento inicial en pacientes con NAC perteneciente a una clase de riesgo bajo
moderado, como se observ en un estudio clnico multicntrico efectuado en Argentina15.
En dicho estudio, la fiebre, tos productiva y dolor torcico estuvieron presentes en el
enrolamiento en la mayora de los pacientes con NAC. Entre los pacientes con xito clnico,
96% estuvieron afebriles dentro de los 3 das de tratamiento y la mayora de ellos resolvi
la tos productiva entre el 7 y el 10 da despus de iniciado el tratamiento. En contraste,
dos tercios de los pacientes que se quejaban de dolor torcico pleurtico al enrolamiento,
continuaron refiriendo este sntoma al da 3 a 5 del tratamiento.
El diagnstico diferencial de los sntomas respiratorios inferiores es extenso e incluye
causas infecciosas y no infecciosas, y la mayora de las infecciosas son de origen viral y no
requieren tratamiento antimicrobiano.
El examen fsico para la deteccin de las crepitaciones no es lo suficientemente sensible ni
especfico para asegurar el diagnstico de NAC. As, an en un escenario de recursos
limitados, la radiografa de trax se debe considerar obligatoria en pacientes con sospecha
de NAC. Adems, la radiografa puede ser ocasionalmente til para sugerir ciertos
diagnsticos alternativos o condiciones subyacentes, como as tambin para identificar
marcadores de un curso ms complicado de la enfermedad (es decir, neumona
multilobar o efusin pleural).
ureico en sangre 30 mg/dL y pH arterial < 7,35 se deben tomar en cuenta para un
aumento del riesgo de mortalidad en estos pacientes.
En resumen, el ConsenSur considera que a pesar de que las pruebas de laboratorio de rutina
podran ser de relativa importancia para los pacientes con NAC tratados en forma
ambulatoria, son obligatorias en los pacientes a hospitalizar o en aquellos en quienes se
sospecha un resultado incierto.
Observacin. panel confirma la recomendacin de no efectuar pruebas de laboratorio de
rutina en individuos que se tratarn en forma ambulatoria.
Estudios microbiolgicos
Comentario general. A pesar de la ventaja aparente de efectuar investigaciones
microbiolgicas en pacientes con NAC, tal como la deteccin de microorganismos de
importancia epidemiolgica o la evaluacin de susceptibilidad en especies con sensibilidad
impredecible a los antimicrobianos (por ej. S. pneumoniae o Haemophilus influenzae), el
costo/efectividad de efectuar los estudios en estos pacientes, tal como cultivo de esputo y
de sangre o deteccin de antgenos y anticuerpos, permanece como controversial. De
hecho, la realizacin de investigaciones microbiolgicas parece ser ms evidente para
internar, especialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aunque el grado de
utilidad de tales investigaciones para guiar la terapia en estos pacientes es desconocida las
siguientes evidencias recientes podran hacer conveniente la prueba de antgeno urinario
para Legionella y S. pneumoniae: ciertos antimicrobianos (levofloxacina) probaron ser
particularmente eficaces en la NAC por Legionella spp; algunos informes sugieren que el
resultado clnico de los pacientes con bacteriemia neumocccica pueden mejorar si se
aplica un tratamiento combinado.
Recomendacin. No se recomiendan los estudios microbiolgicos en los pacientes con
sospecha de NAC que se tratarn en forma ambulatoria (II). Todos los pacientes a ser
internados en una sala de clnica general o en una institucin asistencial deben efectuar
cultivo de sangre (dos frascos) y anlisis de esputo (tincin de Gram y Ziehl-Neelsen y
cultivo). En pacientes que ingresen a UCI, se deben efectuar pruebas de muestras sricas
pareadas para Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y antgeno urinario
para Legionella spp y S. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiolgica o clnica,
como as tambin en pacientes con mal resultado inexplicable, se pueden investigar los
siguientes organismos (II): Coxiella burnetii, hantavirus, virus respiratorios (virus
influenza, virus respiratorio sincicial, adenovirus, virus parainfluenza), Chlamydia psittaci
y Pneumocystis jiroveci (ex P. carinii).
Fundamento. Aunque la relacin costo/beneficio de efectuar estudios microbiolgicos no se
asegur en forma exhaustiva, estn bien descritas las evidencias del bajo impacto del
conocimiento del patgeno sobre el resultado clnico. Ciertamente, se demostr que es el
acierto en la eleccin de los antimicrobianos activos contra los agentes causales habituales
Resistencia bacteriana
Streptococcus pneumoniae. La emergencia en todo el mundo de cepas de S. pneumoniae
con una susceptibilidad disminuida a penicilina, es probablemente uno de los eventos que
indujo los ms significativos cambios en el campo de las enfermedades infecciosas en las
ltimas dos dcadas. Los ndices actuales de aislados de S. pneumoniae que muestran una
reduccin de la susceptibilidad a penicilina (S. pneumoniae resistente a penicilina- SPRP)
obtenidos por los estudios de vigilancia de los laboratorios de varias regiones diferentes
(incluyendo Amrica Latina) pueden variar entre menos de 10% y ms de 50%. Adems, se
puede presentar una resistencia asociada a otros antimicrobianos en varios aislados de
SPRP. Sin embargo, se debe notar que rara vez se tuvo en cuenta la discriminacin por
edad, muestra clnica y tipo de infeccin respiratoria (es decir, nios versus adultos, esputo
versus sangre o efusin pleural y exacerbaciones de bronquitis crnica versus NAC,
respectivamente), en la mayora de estos estudios.
As, en el escenario de las evidencias actuales, como otros, el panel considera que el
impacto clnico de SPRP sobre el manejo de la NAC, al menos en adultos, parece ser un
fantasma ms que la anterior creencia de un problema preocupante. Sin embargo, se debe
tener precaucin con la bacteriemia neumocccica en aquellos pacientes infectados por
VIH, dado que un estudio de Sudfrica describi un aumento de la frecuencia de SPRP
durante el curso de una dcada (desde 1986 hasta 1997) entre estos individuos, en
comparacin con pacientes seronegativos para el VIH en quienes no se observ ninguna
modificacin. La disminucin de la susceptibilidad de S. pneumoniae a las
cefalosporinas utilizadas con ms frecuencia en pacientes con NAC (es decir
cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona y en menor grado cefpodoxima, o cefprozil)
depende frecuentemente del nivel de resistencia a penicilina. As, las principales
consideraciones para estos frmacos son similares a las establecidas para las penicilinas.
Sin embargo, se debe hacer una distincin entre cefotaxima o ceftriaxona y cefuroxima o
cefpodoxima y cefprozil, dado que las cepas que muestran un bajo nivel de resistencia a
penicilina (es decir, CIM 2 g/ ml) pareceran permanecer susceptibles a cefotaxima y
ceftriaxona, pero probablemente muestren resistencia clnica relevante a cefuroxima y
cefpodoxima o cefprozil. Por cierto, mientras que los ndices de resistencia a cefotaxima
permanecen por debajo de 4% en la mayora de las regiones, las respectivas frecuencias
para cefuroxima o cefpodoxima varan entre 10 y 30%.
Tabla 1. Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes adultos
La resistencia de S. pneumoniae a macrlidos y azlidos, una opcin mayor ofrecida por la
mayora de los lineamientos, est ampliamente diseminada por el mundo, con ndices que
varan entre 10 y 39%. La mayora de los estudios de vigilancia de laboratorio de Amrica
Latina encuentran resistencia a macrlidos en hasta 15% de las cepas.
Adems, est bien demostrada una estrecha correlacin entre la frecuencia de cepas de S.
pneumoniae resistente a macrlidos y el amplio uso de estos frmacos. Un estudio los
autores encontraron que el fracaso del tratamiento con macrlidos, evidenciado por el
caso, la estratificacin clnica inicial de los pacientes efectuadas por normas validadas de
prediccin parece ser un paso inevitable para el manejo adecuado de la NAC. Adems,
recientemente se describieron estrategias para predecir qu pacientes requerirn apoyo
respiratorio intensivo o vasopresor (es decir la clasificacin SMART-COP, apndice).
Recomendacin. Cada paciente con presuncin de NAC se debe estratificar segn la clase
de riesgo. El panel considera que la clasificacin CRB-65 es un sistema de clasificacin
primaria adecuado. Luego de que el paciente es asignado a una categora, se debe decidir el
lugar de asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la Figura 1 (II).
Cualquier paciente que presente persistencia de fiebre o que muestre signos o sntomas de
deterioro despus del tercer da de tratamiento, debe ser re-evaluado en forma clnica. Si no
se encuentra una evidencia causal del fracaso del tratamiento, se debe considerar un cambio
en el tratamiento (III), especialmente en aquellos pacientes que reciben la opcin primaria
(-lactmicos), dado que las bacterias atpicas no estn cubiertas por este esquema.
Fundamento. Las penicilinas son los antimicrobianos ms extensamente utilizados y
econmicos para tratar pacientes con NAC y su seguridad y eficacia estn ampliamente
documentadas en esta infeccin. Como se seal en el comentario general, S. pneumoniae
es el patgeno principal a considerar en la NAC y an cuando las bacterias atpicas
puedan ser la etiologa, no se espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacientes,
por lo que sera posible una modificacin del tratamiento en los pocos casos en que no se
observe una respuesta clnica precoz y se sospeche la presencia de esos microorganismos.
Amoxicilina fue el comparador en varios estudios clnicos que evaluaron la eficacia de
varias fluoroquinolonas nuevas. Todos estos estudios fueron asignados al azar y con doble
ciego y la eficacia de amoxicilina fue similar a la de quinolonas en todos ellos, an en un
escenario de SPRP fantasma.
Sobre la base de estas evidencias y debido a su bajo costo, el panel considera que
amoxicilina contina siendo una opcin primaria adecuada en pacientes pertenecientes al
Grupo 1a. Una opcin alternativa pueden ser los macrlidos, incluyendo aquellos pacientes
alrgicos a penicilina. En opinin del panel, se debe seleccionar la claritromicina dado que
existen varios estudios clnicos controlados, asignados al azar, doble ciego que demuestran
la eficacia de claritromicina oral. Eritromicina (excepto en la mujeres embarazadas
alrgicas a penicilina) y azitromicina no se recomiendan debido a las razones sealadas a
continuacin en el punto de observacin.
El Grupo 1b incluye pacientes con ciertas co-morbilidades o factores predisponentes.
Aunque no se reportaron estudios controlados diseados para demostrar el aumento de la
posibilidad de H. influenzae, M. catarrhalis y en menor grado, bacterias gramnegativas en
estos individuos, actualmente se asume este concepto en la mayora de los lineamientos.
Dado que estos microorganismos pueden producir -lactamasas en un grado significativo,
la recomendacin de utilizar una combinacin de amoxicilina ms un inhibidor de lactamasas parece ser razonable. Al menos dos de tales combinaciones estn disponibles en
Amrica del Sur. Amoxicilina/clavulanato administrada en forma oral demostr ser eficaz
en varios estudios clnicos, aun con un esquema de dos tomas diarias.
Amoxicilina/sulbactam, demostr ser eficaz cuando se administra en forma oral dos veces
por da para el tratamiento de pacientes con NAC con bajo riesgo.
Debido a la baja actividad de los macrlidos contra H. influenzae, el panel recomienda
evitar estos frmacos en pacientes del grupo 1b. En cambio, las nuevas fluoroquinolonas
pueden ser una opcin alternativa en individuos pertenecientes a este grupo, ya que se
publicaron varios estudios clnicos controlados para las quinolonas respiratorias
disponibles en Amrica del Sur (levofloxacina y moxifloxacina).
Observacin. El panel considera que los macrlidos y azlidos orales deben ser
considerados una alternativa pero no como opcin primaria en estos pacientes; la adecuada
eficacia de eritromicina fue demostrada en estudios clnico controlados, asignados al azar,
doble ciego153 y es un atractivo macrlido debido a su bajo costo.
Estas sean probablemente las razones por las cuales este antimicrobiano permanece como el
macrlido preferido entre algunos expertos. Sin embargo, debido a la baja tolerabilidad de
eritromicina, el panel recomienda limitar este medicamento a las mujeres embarazadas que
son alrgicas a penicilina.
Grupo 2 (CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados en sala general, SMART-COP < 3,
ausencia de criterios ATS modificados para la admisin en UCI). Este grupo de
pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividir en dos subgrupos:
Grupo 2a, pacientes a ser manejados en la sala general o en sala de enfermera del
hospital.
Grupo 2b, pacientes a ser manejados en el domicilio (tratamiento domiciliario).
Recomendacin
Grupo 2a. El panel recomienda una aminopenicilina asociada con un inhibidor de lactamasas administrados en forma oral o intravenosa (iv) (es decir, amoxicilina/
tambin se proponen como una alternativa adecuada para el Grupo 2a, dado que existen
varios estudios clnicos con asignacin al azar que demuestran su eficacia en este grupo de
pacientes.
Sin embargo, como lo sealamos nosotros (vase la seccin Resistencia) y otros, se debe
tener en cuenta la potencial variedad de la resistencia bacteriana a estos agentes. Por ende,
el panel prefiere posicionar a las fluoroquinolonas como una opcin alternativa en lugar de
la opcin primaria.
Para el Grupo 2b, las opciones propuestas son similares a las indicadas anteriormente, por
lo que el fundamento para el grupo 2a puede ser aplicable al Grupo 2b. No obstante, debido
a los diferentes grupos de pacientes, es necesario establecer una consideracin mayor. En
opinin del panel, ceftriaxona debe ser la opcin primaria en pacientes a ser manejados en
el domicilio o en hogares de ancianos debido a que su favorable farmacocintica permite
una inyeccin en bolo una vez por da aceptable xito clnico.
Observacin. Cualquier paciente tratado con -lactmicos que persista con fiebre o muestre
signos o sntomas de deterioro despus del tercer da de tratamiento, debe ser re-evaluado
clnicamente. Si no se encuentra una causa evidente de fracaso del tratamiento, se debe
considerar la modificacin del tratamiento para cubrir las bacterias atpicas (es decir
fluoroquinolonas o el agregado de macrlidos). Efectivamente, se destac la necesidad de
tener en cuenta la posibilidad de estos microorganismos como el patgeno causal en
pacientes hospitalizados con NAC. Adems, se sugiri que el uso de un macrlido como
parte del tratamiento inicial en pacientes con NAC internados en el hospital parece
asociarse con una menor estada.
Por lo tanto, el grupo de consenso considera que la cobertura inicial de bacterias atpicas
es innecesaria y baja relacin costo/efectividad, en pacientes pertenecientes al Grupo 2.
Adems, no se sugiere la cobertura de rutina inicial de SAMR-AC. Aunque se describieron
algunos casos de neumona causada por este patgeno en Amrica Latina, la frecuencia de
SAMR-AC entre pacientes con neumona en esta regin no justifica la inclusin de una
cobertura especfica en el tratamiento inicial. El panel considera que los pacientes con
sospecha de neumona por SAMR-AC podran ser tratados con medicamentos antiguos, tal
como vancomicina, clindamicina (cepas susceptibles) y cotrimoxazol, o algunos ms
nuevos como linezolid y tigeciclina.
Grupo 3 (CRB-65: 2-4, pacientes hospitalizados en UCI, SMART-COP 3, cumple los
criterios ATS modificados para admisin en UCI).
Este grupo incluye pacientes con NAC grave que requieren la internacin en UCI y se
deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa
(Grupo 3a y Grupo 3b, respectivamente).
Recomendacin
Fundamento.
Para el Grupo 3a, tanto el fundamento mencionado anteriormente para el Grupo 2 como
algunas evidencias adicionales sostienen la recomendacin de -lactmicos. Se informaron
bacterias atpicas con un amplio rango de frecuencias entre estos pacientes (vase Tabla 3
de ref 6). Adems, aparte de la potencial letalidad de Legionella spp, un estudio sugiere que
la incidencia de este patgeno en la NAC graves est siendo reemplazada por otras bateras
atpicas, tales como M. pneumoniae y C. pneumoniae.
Por ende, en vista del alto ndice de mortalidad de la NAC grave, aparece como obligatoria
la inclusin de un antimicrobiano de probada actividad contra las bateras atpicas, tales
como fluoroquinolonas o macrlidos, en el tratamiento inicial. En forma acorde, se revis
el rol de las nuevas fluoroquinolonas o de un macrlido. Un reciente estudio prospectivo
demostr que entre pacientes con NAC grave ingresados en la UCI, slo aquellos que
presentaron shock se beneficiaron (es decir, se logr un menor ndice de mortalidad) por el
tratamiento combinado. Es de notar que se observ dicho beneficio por el agregado de